CapítulO 426 Os Distúrbios Psiquiátricos rla PrátiCa Médica r 2587
ta em ra tos, moscas-das-frutas ou outras espêcies. Modelos ani-
mais e5tao dispúníveis para muitas doenças neurológicas, tais
corn o a doença de Huntington, que antenonnente só eram ob-
servadas nos seres humanos, Estes modelos estão oferecendo
importantes aspectos dos mecanismos da doença e podem tam-
bém revolucionar o processo de identificar novos tratamentos.
Diferentes mutaçOcs no mesmo gene podem produzir diferen-
tes doenças. Por exemplo, as sindromes neurológicas da en."aque-
ta hemiplégica familiar, ataxia episódica ou ataxia espinocerebelar
progressiva podem ser causadas por mutações no gene CACNlJ A4,
que codifica um canal de cálcio neurnna\. O fenótipo em alguns
individuos combina elementos dos rrts disnlrbios.
Doenças uma vez consideradas como entidades clinicas e: patO-
lógicas ünicas são agora conhecidas como causadas por mUlações
independentes em dois ou mais genes. Por exemplo, mUlações em
qualquer um de rrts genes pode causar a doença de Alzheimer
làmiliar (Tabela 425-1). Cada uma das proteínas codificadas pare-
ce ter um papel no processamento pretoolitico da proteína amilói-
de pm:ursora, e as manifestações produzidas por estes diferentes
genes são indisúnguíveis pelos exames clinico convencional e pa-
tológico. Outros disturbios nos quais a heterogeneidade genética
semelhante resulta em um fenótipo virtualmente identico incluem
a doença de Parkinson hereditária, a esclerose lateral amiotróHca e
alguns tipos de atrofla espinocerebelar.
A influência genética sobre uma ampla gama de características
tão diversas quanto a personalidade ou a predisposiçãO para neu-
rodegcneração foi dL'ITlonstrada nos estudos com gêmeos. À medi-
da que o catálogo de variantes genéticas conhecidas, ou polimor-
fismos, no genoma humano se expa nde rapidamente, o processo
de. identifica.r os polimorl'tsmos que influenciam o comportamen ~
to ou a sw;cetibiliclade para a doença já começou. Para dar dois
exemplos, um polimorfismo no gene codificando um receptor da
dopamina está associado com o comportamento de b usca de novi-
dades e com os disturbios do déficit da atcnçãO'hipcratividade, e
os polimorflsmos do gene codificando a apolipoproteína E estio
2SSOciados com a doença de Alzheimer. A prova da causa e efeito é
mais difícil nestes polimorflsmos associados com doença que nas
mutações que causam doenças. Entretanto, a probabilidade de que
um polimOrflS1ll0 seja biologicamente significativo se toma fone
quando sua associação com uma doença ou ttaço comp:mamental
e confrrmada em muitaS diferentes populações e quando há evi~
dhJcia de que o polimOlflS1llo afeta a função bioquímica.
Com o reconhecimento de que fatores genéticos causam ou
tndispOem o paciente a muitaS d<xnças neurológicas, a história
bmiliaré uma parte importante porérncom uma rone carga emo~
cicma\ e potencialmente esrressa.nte da história do paciente. A
doenca d e Alzhetmer, epilepsia, sfndrome de Tourelte e outras
:3oenças com uns implicam um considerável risco para o paciente
QIJ. para os filhos do paciente, porem sao frequentemente n ega-
das na história familiar. A aus!ncia de uma hislória familiar da
:.oença é raramente um argumento contra a consideração do que
paciente p ossa ter u ma condição hereditária. Duas característi-
cas específicas dos disturbios neurológicos são importantes para
se considerar a Obtenção de uma história fami lar detalhada. Pri-
~ro, antecipaçdo, a piora de uma d<xnça em geraçOes sucessi-
"QS. é uma caracterlstica das doenças com repetições de ninucle-
oXideos. Segundo, muitas doenças genéticas mitocondriais são
~mitidas apenas pelas mães para seus filhos ou filhas; algu-
GIS vezes, esta forma de herança pode ser erroneamente inte r-
~da corno autossomica dominante. Apenas se a transmissao
:::asculino-masculino é observada, pode ser considerada como
5:iIbelecida urna herança autOSSOmica dominante.
....snJtAS SUGERIDAS
!Ic:: TO: Ri5b and bmtfitS of ON ... lesnng fOT nwroS'Cnelic dóSordCT$. s'm;n
"""ml 1999;19:253-159. TaleJ do DNIo ~ _ wj/j~odon com 'ltiddd.>so
}lllgamcnlh no (""luto dos pacltllla mdi~od....is e "'" f_IIi«j.
~n IM. l>awson Vl..: Ran: g<:nClic mut,UlOns s.!>(d Hghl on lhe palhogenm.
oI" Parkmson dlsc:~.J Clin ln~ lOO..l;lll :145-1 5 1. Cerco de lOS das PI1r-
'=sons que s4D familimn foram <luocrados <I 10 ~II(S "'fet<:nlJ:S. 4 dos qlt<li.
}an:m clonados.
~ JP. Hardy J. l'is<:h1xck KH: To:rlc proldns in ncUtodc:gertCrlllj~ d~.
:5ocncc 2002;296:1991-1995. Um "",iO' cnle>odimelllO dus m«<mlsmoscdula·
,..,. <k Ir~ de proldroas <trl0t"lll<lls t dos efeiUn do oe>lm"lo h J!1IIlC/nQs
ameas po<k pmnilir o a.s.envolvlmcnlo do fl"<UM!etllh r/di....,.
m NAOS PRÁTICA
DISTÚRBIOS PSIQUIATRICOS
M~DlCA
R. B. Schi.ffer
As principais doenças que acometem a populaçilO no século
XXI provave1mcntesão diferentes daquelas que receberam a ma i-
or pane dos recursos médicos du rante os últimos 100 anos. À
medida que a mortalidade especifica de cada faixa etária dimi-
nui constantemente, ocorre um desvio dos distúrbios infeccio-
sos agudos e dos distúrbios nutricionais, em favor dos dislur-
bios mais crõnicos, associados ao estilo de vida. De acordo com
a Organização Mundial de Saúde, :> das 10 causas-lideres de
incapacidade mundialmeme são distúrbios psiquiátricos: depres-
são unipo!ar, abuso de subSlilncias. lransLOrno bipolar, esqui-
zofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo.
A morbidade psiquiátrica é comum entre os pacientes no
cenário ambu latorial mt':dico geral nos países desenvolvidos e
subdesenvolvidos. Os médicos generalistas podem ler a expec-
tativa de que 1 dentre 4 p acientes viSIOS por eles apresente uma
doença psiquiátrica em atividade, passfvel de diagnóstico. Os
diagnósticos mais comuns no cenário m édico são a depressão,
o transtorno de ansiedade generali zada, os trans tornos somaLO-
formes, o abuso de subsliincias e os tran stornos de personalida-
de. A ma ioria destes dis túrbios tem a!.:entuada morbidade psi-
cossocial, e são todos tratáveis. O reco nh ecimen to inicial e o
tratamento destes distúr bios d evem ocorrer no cenário médico
geral devido à carência d e p siquiatras e à diflcu ldade de acesso
a especialistas da área p:;iquiátrica no cenário dos convênios
(managed care). Os dados indicam que menos que 25% dos pa-
cientes com estas doenças mentais neuróticas são reconhecidos
e tra tados por provedores de cuidados primários.
Os distúrbios psiquiátricos se apresentam como conjuntos
variáveis de sinais e simomas, ou sindromes. Os diagnósticos
psiquiátricos ainda sào feitos com base nestas caracteristicas
clínicas apesar do crescente conhecimento sobre as bases neu-
robiológicas destas situações. Ainda não existem testes labora-
toriais confiáveis para diagnóstico. Todos os distúrbios psiqu iá-
tricos têm um espectro de gravidade, e as terapias disponíveis
provavelmente fun cionam melhor durante as suas fases mais
brandas. Este capítulo esboça as características clfnicas e o tra-
tamento das principais síndromes psiquiátricas que ocorrem com
freqüência no cenário médico geral
SINDROMES
DEPRESSÃO E SUlCIDIO
DlagnósUco eManifestações Clinicas
Desde o advento da terceira versão do MataHl {Diagnósti-
co e Estatístico dos Tra ns torn os Mentais (DSM-lll) da Associa-
ção Americana de Psiquiatria, em 1979, os transtornos de-
pressivos têm sido diagnosticados por meio de critérios des-
critivos. Esta publicação marcou um grande avanço nos di-
agnósticos psiquiátricos p orque requeria que es tes fossem
substanciados por dados clínicos observáveis. Dive!."SOS trans-
to rnos do espectro depressivo estão incluídos na edição atual
do DSM (DSM-IV) . As principais características clfnicas dos
trans tornos d epressivos estio incluídas nos critérios diag-
nósti cos para um episódio depressivo maior e para a disti-
mia (Tabela 426-1). Estes transtornOS tendem a reco rrer, e
síndromes crônicas de depressãO leve. como a d!.Stimia. po-
dem evoluir n o tempo para transtornos depressivos mais
imponantes e mais graves. Quando o padrJo de recorrf:ncia
ê de apenas uma das slndromes depressivas, o transtOrno é
chamado de lmmtOTnO depre5sivo unipolar. Quando estão
incluídos episódios similares à mania (ver adiante). o trans-
torno é denominado lranstomo bipolar.
Os sintomas de depressão variam para cada indivfduo e
às vezes são difíceis de reconhecer. O componamento e a
2588 Capítulo 426 Os Distúrbios PsIQUiátricos na Prática Médica
cognição podem ser afetados, bem como o humor e o afeto.
Algumas pessoas experimentam a depressão como uma leu-
tificaÇão do pensamento e dos movime ntos_ Para alguns, as
caracteríSticas mais proeminentes s3.o o esquecimemo e a
dificuldade de concentração. Outros pacientes manifes tam
agi tação eaté mesmo experiências psicóticas quando o trans~
tomo é grave. Esla variabilidade de çaracteIisticas clínicas
entre pacientes pode ser utilizada como base para classifi-
car um episódio depressivo maior nos subtipos agitado, psi-
cótico e outros.
EUolngla
Diversas linhas de evidência sugerem que sindrome de de-
pressão maior tenha uma base gené tica. A ocorr~ncia de episó-
dios depressivos maiores aglom era-se clarament e em famílias.
Em geral, estão presentes elevadas proporções de transtornos
bipolares e unipolares entre parentes de primeiro grau de paci-
entes com um transtorno bipolar, e estão presentes elevadas
Tabela 426-1 • CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OS
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
1. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes
durante o mesmo período de 2 semanas e represenlaID uma
mudança em relação ao estado anterior; pelo menos um dos
sintomas é humor deprillÚdo ou perda do interesse ou prazer
A. Humor deprimido a maior parle do dia, quase lodos os dias
B. Interesse ou prazer acentuadamente reduzidos em todas.
ou quase todas, as atividades do dia, quase todos os dias
C. Perda de peso significativa OU ganho de peso sem estar de
dieta ou aumento ou reduçào no apetite quase todos os dias
D. Insônia ou hipersonia quase tcx:los os dias
E. Agitação psicomotora ou lemidão quase todos os dias;
observáveis por ou tras pessoas
F. Fadiga ou perda de energia qUõl5c todos os dias
G_ xnsaÇ<1o de Inutilidade ou culpa inadequada (que pode sa
delirante) quase todos os dias
H. Cap<tcidade dimmuída de pensar ou se concentrar, ou
indecisão, quase todos os dias
I. Pe!l5amentOS recorrentes de mone, ide-dçào suicida
recorrente sem um plano espedfico, ou uma lentalwa de
suicídio ou um plano especifico para comcter suiddio
2, A. Não pode ser estabelecido que um fator orgânico Iniciou c
manteve o distúrbio
B. O distúrbio n10 t uma r(aÇllo nonnal 11. morte d( (nte querido
3. Em nenhum mom(nto durante o dLstúrbio houve delfnos ou
alucinaçCes durante um penodo de 2 semanas na aus~ncia de
sintomas de humor proe minentes (i. e.. antes dos sintomas de
humor desenvolverem-se ou após sua remissão)
4 . Ausincia de sobreposiçao li esquizofrenia, disn1rbio
esquizofren.ifonne, distúrbio delirante ou tranStorno psk6tico,
nem a outro diagnóstico específico
OISilMIA
I. Humor deprimido a maior parte do dia por pelo menos 2 anos
2, Presença, cnquantO deprimido, de dois ou mais dos seguintes:
A. Apetite reduzido
B. Insónia ou hipersonia
C. Pouca energia ou fadiga
D. Bab:a auto-esLima
E. Pouca concemroção ou dificuldade em tomar dcclsóes
F. Sensação de desesperança
3. Durante o penodo de 2 anos, a pessoa nunca esleve sem os
sintomas por mais de 2 meses de c:~da vez
4. Nenhum (plSÓdio depressiva maLDr esteve presente durame os
primeiros 2 anos do distúrbio
5. Não hou'·c um episódio maníaco entremeado
6. O distúrbio não ocorrI! durante o curso de um transtorno
psic6tico
7. Os simomas rulo 530 causados pelos cfetlQS fisiológicos de uma
substância
8. Os sintomas provocam sofrimento significativo ou prejulzo
funcional
proporções de transtorno depressivo unipolar entre os parentes
de primeiro grau de pacientes com transtorno unipolar. Estes
parentes ttem um risco para transtornos depressivos maiores ao
longo da vida variando de 10 a 20%, com um maior risco talve::
para os transtornos do espectro depressivo. Este grau de au-
mento do risco é cerca de lrl:s a dnco vezes o da população
normal. Os estudos em gêmeos e de adoção solo consistentes
com uma contribuição genética para os transtornos dep!'eSS1--
vos maiores, mas eles sugerem que outros fatores também são
impoTlantes. Os fatores de risco ambientais para a depressao
não parecem ser passíveis de generali:zação, porém são específi-
cos para os individuos afetados. As têcnicas mais recentes de
genética molecular, tais como avaliação de não-concürdânci:!
genOmica, detecção de expansões de repetições e análise de DKA
mitocondrial não aumentaram a compreensão atual da genética
dos transtornos afetivos. É provável que múltiplos genes de vul-
nerabilidade operem em diferentes famJ1ias por diferentes me-
canismos e por m eio de interações complexas com os eventos
da vida.
f1slopatologla
Nos anos de 1960, foram apresentadas as primeiras hip6te.
5eS sobre a associaçã o entre o metabol ismo das catccolaminas
(norepinefrina, cpinefr ina, dopamina) e a depressao. As hipó-
teses neuroquímicas subseqüentes invocaram anonnalidades no
meubolismo da indolamina (scrotoni na) nos transtornos de·
pressivos. Estas temias neuroquimicas dos distúrbios afetivos
derivaram amplamente de observações farmacológicas nos anos
de 1950, que sugeriam que os depletores de indolamina e cate·
colamina, tais como a reserpina, poderiam provocar depressãO.
enquanto as drogas que implementam o metabolismo da cate-
colamlna c indolamina (p. ex., antidep ressivos tricíclicos) fo--
ram terapeuticas nos pacientes deprimidos. Estas hipóteses neu-
roquimicas iniciais para a depressão postulavam que a diminui-
ção na disponibilidade de serotonina e norepinefrina nas sinap-
ses transmissoras-específicas no cérebro eslava associada com
depressão, e que nlveis elevados deslas substãncias estavam as-
sociados com a mania. Os estudos subseqo.entes deram suporte
à hipótese de que os melabolismos da catccolamina e da indola·
mina são imporlantes nos estados de humor, embora as rela-
ções sejam complexas. Quase todas as drogas çom proprieda-
des antidepressivas afetam a disponibilidade de catecolamina e
de indolamina nas sinapses no sistema nervoso central.
As evidências também sugerem que em muitas pessoas com
transtornos depressivos maiores a função neuroendócrina este-
ja alterada. A hiperatividade do eixo hipotalamico-hipofisário-
adrenocortical tem sido o mais proeminente destes disturbios
neurocndócrinos. Esla hiperatividade se reflete no aumento dos
nfveis de cortisol circulante nos pacientes deprimidos em com-
paração aos controles, somando-se a níveis mais elevados de
conisol no líquido cefalorraquidiano, maior excreção de corti-
sol urinário livre, e resistência do conisol à s upressão pela de-
Xllmetasona.
Os pacientes com transtornos afeth·os frequentemente apro-
SCOlam distúrbios do ritmo circadiano que se rcl1etem em pa-
drões anormais de sono. Queixas de dificuldade em pegar no
sono e despertar prematuro pela manhã são indicadores cllni-
cos confiáveis de depressãO. Os estudos eletroencefalográficos
demonstraram uma au5tncia relativa de sono onda-lenla (eS tá-
gios 3 e 4) nos indivIduos deprimidos e um periodo abreviado
entre o início do sono e o primeiro período de sonho (Iatencia
de movimentos-oculares-rápidos). Estes distúrbios do sono
melhoram quando melhora o distúrbio do humor.
IncidêncIa 8 PrevalêncIa
As taxas de prevaléncia para transtornos depressivos maio-
res ao longo da vida são de 15 a 20% nos Estados Unidos. A
prevalência exala não é conhecida devido à variabilidade dos
métodos de verificação e de diagnóstico. As taxas de prevaltn-
da pontual para a depressão maior em populações urbanas nos
Estados Unidos variam de 2 a 4% para homens e de 4 a 6% para
mulheres.

Risco do Sulcldlo
o sulcidio t. um çomponam~nto I!xclusivamente humano,
para o qual possuímos apenas Urrul hmitada compreensão psi_
cobio16gica . Os suiddios finaliUlclos são comuns nos Estados
Unidos, contribuindo para 30.000 mortes a cada ano. Um nú-
mero muito maior de pessoas tenta o suicídio, com graus variá-
veis d e lntencionalidade. As mais fortes caracterlsticas associa·
das ao suicídio com sucesso são a depressãO em curso, abuso de
álcool e enfumidade clínica crônica. As taxas de suicídio $lo
maiores para homens com idadcs su perio res a 69 anos, e as
taxas são maioTeS entre os brancos e americanos nativos do que
em outros grupos raciais.
A maioria das pcssoa5 que cometeram o suicfdio foi vista
por u m mtdico no mls anterior. A análise: das visitas preceden-
tes fornece evidl:ncia que indlcios en c:obt.nos e implícitos rela-
úvos ao suicldio foram transmitidos. Quando existe qualquer
suspeita sob re o potencial para o suicfdio, t imponanlc fazer
perguntas diretas ao paciente. Quando os sintomas depressivos
s.:'lo mais gr-.lVes, ou quando eles incluem características de agi-
laÇa0 ou idéias delirantes, é maior o risco d e suicídio (Fig. 426-
1). Idade avançad..1, sexo masculino e abuso intercorrente de
aleool tambtm silo fatores de risco. O isolamento socÍiIl é um
poderoso fator de risco, assim como a enfermidade clínica d e
do r crônica. Ê essencial para packmes de alto risco a consulta
com um psiquiatra.
" TllllmeDIII ProgufJsUce
o diagnóstico de um transtorno depressivo maior ê o
prmC.ipiado tnuamento. Os pac.lentes deprimidosgeralmen-
te ficam aliviados quando o seu sofrimento é reconhecido e
é permitido que eles discutam isto. O p1a.no terapêutico deve
ser indi,;dualizado. Uma esu:1tégia psicOlerapêutica (dis-
cutida mais adiante) deve ser considerada para cada pad-
ellle antes da escolha de uma droga. Evidencia forte e re-
ccl;ltc indicou que a combiT).ação de um amidepressivo. tal
como a nc.fazodona, com psicote.rnpia cognitiva comporta-
mental (ver mais adiame) melhorn o prognóstico na depres-
são crômca em comparação com cada uma das ~ernpias iso-
Iadamente. O Tem sido demonstrado que o tratamento inici-
aI da depressãO na prática de. cuidados primários utilizando
lntidepres.sivos combinados com lernpla cognitiva melhora
a qualidade de vida ea empregabilid3de, em comparação ao
tratamemo padrão.S
DROGAS PARA DEPRESSÃO
As drogas antidcpressivas dIsponíveis nos Estados Uni-
dos (Tabela 426-2) ,·ariam na sua estrutura e função.
''P-m smntOSlAIIlCII'TIÇIIIlSROT1lllia. Os inibi-
dores se:letivos da recaptaç:1O de sUOlonina (ISRS) marea-
ram um Importante avanço na farm3cologia antidepressiV1l
porque eles ttm deitos neuroquimicos mais especificas no
siStema nervoso central em comparação com outros agen-
tes. Os ISRS são o tratamento inicial para a doença depres-
siva. Eles :Huarn bloqueando a n:caplaçto de serOlonina nas
membranas pré-sinápticas. com um efeito relativamente
pequeno nos sistemas nomdrenérgicos, colinérgicos, hista-
mlllérgicos e em outros sistemas neuroquimicos. O resulta-
do é que. eles eslL10 associados com menos deitos colaterais
que os antidepressivos triddicos. Vantagens adicionais dos
ISRS sobre os antigos antidepresslvos tridelicos incluem
dosagem u ma vez ao dia e a possibilidade de iniciar o trata-
mento c om as doses-alvo na maioria dos pacientes. A dose
diána da se.rtralina t de 50 mg uma \'ez ao dia para quast:
todos os pacientes. A dosagem pode. ser aumentada até 100
m&'dia após 3 semanas se não h ouver evidencia de melho-
ra. Para não·respondedores, a dose pode ser aumentada até
150 ou 200 mgldia. A paroxetina pode ser iniciada com 20
rug uma vez ao dia e aumentada a intervalos sem elhantes
Z589
ISuspeita clíntea do risco de SUicídiol
I
Falo~s de risco:
lsofamento sOCial
Isolamento esplritt;(al
Sex,o mmlllino
Ooen~ çlínica crõnica;
Doença psiqlliátnca crõniCa
Abuso de substância
ou poucos --'-
I~m Itens positivos IDots ou mais itens positlvosl
j j
Tentar reduzir o sofrimento Consulta psiquiátrica
InIciar tratamento clínico imediata
com obsetvação rigorosa
nCURA C2&l • Abordagem do paciente depri mi do com risco
pol~1 de suicídio.
até 50 mg. O citalopram pode ser tomado uma vez. ao dra.
com«ando com 10 rngfdia e aumelllando a dose em inter-
valos de 2 semanas até. 40 rug. O citalopram gernll1;lente é
bem to lerado pelos pademes Idosos. Embora a dosagem
dos níveis plasmáticos destas drogas e de seus metab61itos
esteja disponivel em alguns laboratórios, grandes ensaios
clínicos sugerem que a aferição dos ní\·eis plasmáticos não
é um guia útil para a resposta clinica.
lIITIlIl.BISSrnS TlICICUCIS. Considera-se que os anti-
depressiVOs triciclicos afetem o humor deprimido inibin-
do a Tecaptação smáptica de norepinefrina e serotonina.
Alguns dcstes agentes. {aIS como a desipramina e :l. Dor~
mpuhna, tem um cfeito relauvamente maior nos siste-
mas de reatptação de norepinefrina. Outros, taIS como a
amitriptilina, têm um efeito m:l.is amplo nos sitemas se.-
rotoninérgicos. Corno um grupo, entretanto, os antide-
pressivos rricíclicos t~m a desvantagem de afetar sist.e-
mas neuroquimicos que não sao considerados essen,dais
para a eficácia anticlepressiva, incluln,do os sistemas his-
taminérgicos adrenérgicos e os acetilcolinérgicos. Os an-
tidepressivos tricídicos possuem uma ampla gama de efei-
tos colaterais. IUcluindo hipotensão onoslática, taquiar-
rilmias cardíacas, retenção urinária e constipação. Estas
drogas 5<10 consideradas agentes de segunda linha para o
tratamento da depressão, e são utilizadas em pacientes
nos quais o tratamento com ISRS falhou ou em pacientes
que possuem condições clínicas especiaiS compliatdoras,
como bexiga cspásuca e parkinsonismo. Nestas úlLimas
Sltuações, os efeitos colaterais dos anti depressivos mel-
dicos podem ser ben(:ficos.
INIBIDDIESDA MUNOAMINO OIIDASE. Os inibidores da mono-
ammo oxidase utilizados na prálica psiquiátrica são imbi-
dores irreversíveis de ambas as formas (A e B) da monoami-
no o xidade cerebral. Estas drogas raramellle são utilizadas
atualmente devido às suas inte.rações potenCialmente peri-
gosas com a tiramina dJetélÍca e com outros agentes com
propriedades simpancorruméticas ou se.rotoninérgicas.
IWIIIIEPlESSIIOSAnrn:as. A amoxapltUI é um antidepressi-
vo com algumas propriedades bloqueadoras da dopamina.
Ela está associada com efwos colaterais cxtrapiramidais.
Esta droga possui uma vantagem teõrlca nos pacientes de-
primidos com caraçterfsticas psicóticns.
2590 Capítulo 426 Os Distúrbios Psiquiá!riXJs na Prática Mé!b

A trazodona e a nefazodona jnfbem a reca:ptação da seroto-
nina (5-HJ") T).as sinapses e possuem alllago'nismo p:.n;a um
subtipo de receptor de serOlOnina (5-HT 2). Uma vantagem
especifica da nefazodona é a austncia de efeitos colaterais
anticolinérgicos proeminentes. A tmzodona tem algumas
propriedade sedativas, o que a toma 11tH em pacientes agi-
tados com distúrbio do sono, particularmente os idosos.
A venlafaxina é um antidepressivo fenileti lamínico que
inibe a recapatação de scrotonina e de norcpinefrina. Ela é
seletiva para estes dois sistemas neuroquimicos, demons-
trando pouca ligacão in vilro a receptores colinérgicos, his--
taminérgicos e serotonintrgicos.
A bugTOpiol)a é um ~ovo composto m,onocíclko que ini-
be a recaptação de doparoina mas pOSSUI pouço delto em
outros sistemas adrenérgicos. A mirlazapl.na 6 uma pipera-
zinoazepina tetracidica que é análoga à mtanserina, um an-
tidepressivo disponivelna Europa.. Ela é um bloqueador ex.,
pré-sináptico que aumenta a liberaçãO de norepinefrina ê
serotonina. Ela lam,bem bloqueia os receplores 5-m 2 e 5-
HT 3 e receptores de histamina Hl. Os seus efeitos colaterais
comuns incluem ganho de peso, boca seca c constipação.
Ela é uma alternativa razoável para pacientes que nilo res-
pondem aos ISRS.

Tabela 426-2 • DROGAS PARA DEPRESSÃO (POR GRUPO ESTRUTURAL)

DROGA NOME COMERCIAL FAIXA DE DOSE INICIAL FAIXA DE DOSE-AlVO EFEITOS COLATERAIS CDMENTÃRIOS

TRIClcucos
Imlpramina Tofranil 10-75 mg 100-300 mg Boca seca, ronstipaçio,
Desipr.unina Norpramin 10·75 mg 100-200 mg hipotensao
posturaI,
Amitriptilina Elavil 10·50 mg 100-3OQmg taquiarritmia
Tlimipramina Sunnontil 25,]' mg 200-300 mg
Nomipnlina Pame\or 10·50 mg 75-1SOmg
Protliptilina Y"'1IctH [0-30 rng 20-50 mg
Doxepina Sinequan 25-75 rng 75· 300 mg
TETRACICLICOS
Maprotilina Ludiomil 25 -75 rng 100-300 mg
INIBlOORES SELETIVOS DA RECAPTACÃO DE SERDTDNlNA
fluoxetina Prou, 10-20 mgldla 10-80 rngfdia Nervosismo. insonia,
Senalina Zoloft 50 mgtdia :ID-200 mgfdia tumor, agilllç-Jo,
dor de cabeça,
l'aroxetina Paxil 20 mgldia 20·50 mgldia perda de peso
fluvo"amina Luvox 50 rngldia 50-300 mgldia
Citalopram Ce\exa 10 mgldia 10-40 mgldia
INIBlOORES DA MONOAMINO OXJO.ASE
fenelzina Naroil 15-45 mg 45-75 mg Crises hipenensi,',1$; Pacientes usando estas
sedaçâo, tumor drogas têm que
Tranilctpromi.na Pamate 10-20 mg 20·30 mg estar em dieta livre
de tiramina
ATfplCOS OU NÃO-TR1CfclICOS
Amoxapina Asendin 25-75 mg 100·300 mg
Trazodona D"",I 25-75 mgldia em doses 300 mg/dia em doses Prtapismo Útil como segunda
divididas divididas droga para
distúrbios do sono
Nefuodona Senone 100 mg 2 vezes ao dia 200-400 mg Cefaltia às vezes Tão. ef~ti'\'a quanto a
associada com lm!pramma
sonol~ncia
Venlafa"ina Effexor 25 rng 3 vezes ao dia 200-275 mgldia, tm Hipertensão Inihidor da reca plllçl0
3 vezes de serotonia e
norepinefrina, pode
ser detiva no
U'Ilamento da
depressão resistente
Mlrtazapina Remeroll 15 mg/dia 30-45 mgldia Sonolência, ganho Aumentos com
ponderaI intervalos de 1-2
semanas
Bupropiona Wcllhutlin 100 mg 2 ;'czes ao dia 300 mgldia. em 3 Afeta a recaptação de Pode ser especialmente
"ezes dopamina e de útil na depressão
norepinefrina atípica
PSICOESTlMUI..AN1ES
Dextroanfetamina Dexedlina 2,5 g 5-10 rng O pOlencial para abuso
deve ser
considerado
Pemolina Cylert 18,7' mg 37 rng 2 vczes ao dia
Metilfenidato Rillllina 2.5 rng 2 vezes ao dia 10 mg 3 '"ezcs ao dia

TRANSTORNOS BIPOLARES
Os transtornos bipolares (antertonneme denominados trans-
tornos maníaco-depressivos) siio caracterizados por acentua-
das valiaçõe5 no humor de episódios depressivos a episódios
maniacos. Geralmente se observa um comportamento nonnal
entre os episódios. As fases maniacas destes distúrbios podem
ser acompan hadas de características psicóticas. Existe pouca
dificuldade no reconhecimento da doença ao longo de um cur-
so longitudinal. Porêm, se os pacientes são examinados apenas
sucintamente em um momento particular no tempo, a excita-
ção maniaca pode ser confundida com psicose esquizofrenica.
A fase depressiva grave do transtorno bipolar também pode ser
confundida com um estado catatÔnico. Durante as fases agudas,
os transtornos bipolares devem ser tratados por psiquiatras.
DlagnósUco 8 Manifestações Clinlca.
A fase manlaca dos transtornos bipolares é caracterizada
por um humor eufórico expansivo no qual o paciente está
sujeitO a planos e idéias grandiosas (Tabela 426-3). A des-
peito dessas expansividade e grandiosidade, os pacientes
que são frustrados ou confrontados tornam-se frequ ente-
mente irritá veis e às vezes agressivos. O paciente pode ser
psicótico na fase maniaca, com delírios e alucinações con-
sistentes com grandiosidade; delírios persecutórios (i. e.,
sensaç;1o de estar sendo conuolado) também podem estar
presentes. Às vezes, é dificil distinguir um paciente esqui-
zofrênico excitado de um paciente maniaco até que um epi-
sódio dep ressivo ocorra ou o curso deteriore em u m pro-
cesso esqui zofrênico. Em todos os casos, é crucial excluir
distú rbios me tabólicos ou outros distúrbios clínicos, pri n-
cipalmente em pacientes mais idosos.
A mMia de idade de início do transtorno bipolar é por
voha dos 30 anos, porém celCa de 20% dos pacientes h'!m
inicio antes dos 20 anos. Em mulheres, o inicio da condição
tem uma distribuição bimodal, com um pico situado entre
os 20 e os 30 anos e outro situado mais precocemente, po-
rém a idade de início do transtorno bipolar sobrepõe-se bas-
tante, de forma que em uma pessoa jovem, é difícil a dife-
renciação de um distúrbio psicótico. e o diagnóstico pode
alterar-se conforme o quadro clínico evolua ao longo do
tempo. Quase metade dos pacientes com transtornos bipo-
lares tem dois ou três episódios da doença, e um terço expe-
rimenta sete ou mais episódios após O padrão ter co.meça-
do . Cada episódio, tamo maníaco quanto dep ressi,vo, pode
durar de 4 a 13 meses: alguns se tomam crônicos, e algu ns
cessam muito rapidamente. As durações mais curtas geral-
mente estão relacionadaS com um tratamento eficaz.. Alguns
pacientes alternam rapidamente enue os extremos em. 2 a 4
dias, porém a maiona dos episódios tem uma. du ração mais
longa, e a fase maniaca freqüentemente segue a fase depres-
siva. Em contraSte com a esquizofrenia, o maior p roblema
do transtorno maníaco-depressivo não é a cronificação (1%
em alguns estudos). A mortalidade do distúrbio biplolar é
em média 2 a 2,5 vezes a taxa esperada para a idade; 8 a
10% dos pacientes cometem o suicídio.
Epidemiologia e FislopalOlogia
o risco de desenvolvimento de distúrbio bipolar ao longo da
vida varia de 0,6 a 0,9%. A incidência anual de novos casos é de
9 a 15 por 100.000 em homens e de 7,4 a 32 por 100.000 em
mulheres. O risco aumenta com a história familiar positiva para
distúrbio bip-olaL O padrao ge nético no distúrbio bipolar não
está defmido mas sugere-se que seja autossOmico dominante
com pelletrãncia incompleta. Existe uma cOllcorcl.1nda de 72%
em gêmeos monozigóticos e uma concordância de 19% em ge-
meos dizigó ticos do mesmo sexo. O curso da enfermidade e a
resposta ao tratamento são semelhantes em pacientes aparenta-
dos. Em uma bem estudada família Amish , foi localizado um
gene anormal no cromossomo 11. Outrns famílias com padrões
2591
Tabela 426~3 • PRINCIPAIS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PARA UM EPISÓDIO MANIACO
Um período distinto de humor anormalmente e peISÍ5tentemente
c\~'ado, expans1\'O ou irrilá\'~l, durando pelo mrnO$ 1 sel1Uina
(ou qualquer duração se a hOSpitaliza.çJ.o for neCessária)
Durante o período de perturbação do humor, pelo menos tr!s dos
seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor era apenas
irritável) e estiveram presentes em um grau signiftcativo:
1. Auto-estima inflada ou grandiosidade
2. Necessidade reduzida de sono (I'. ex., sente-se repousado
depois de apenas 3 hOTaS de sonO)
3. Mais loquaz que o h3bitual ou sente-se pressionado a
continuar falando
4. Fuga de idêias ou experii!ncia Subjeth"3. de que os
pensamentos estão correndo
5. Ois1r.\tibilidade (i. e., atenção desviada com excessiva
facilidade para u m estímulo externo irrelevante ou
insignificante)
6. Aumento da atividades dirigida a objetivos (socialmente,
no trabalho ou na =b, ou sexualmente} ou agita~o
psicomotora
7. EngajamentO excc:ssi\"o em ath1dades prazerosas com um
alto potencial de consequtncias dolorosas Cengajamemo
em surtOS lllcontidos de compras. indiscriçóes sexuais.
investimentos financeiros tolos)
O distúrbio de humor é suficientemente grave para causar prejuízo
acentuado no funcionamento ocupacional ou nas ati\"Ídades
sociais de ro~ina ou no relacionamento costumeiro com os
outros, ou para exigir hospitaliz.ação, como meio de evlt:lr dano
a si pOprio ou aos outros
Os sintomas n40 540 devidos ao efeito direto de uma subst4ncia (I"
ex., abuso de drogas, medicamentos) ou a uma condiçào clínica
geral Cp. ex., hlperti reoidismo)
genéticos igualmente fortes nào possuiam esta localizaçto cro-
mossômica particular. A fisipatologia do distúrbio bipolar, até
onde se conhece, é semelhante à biologia dos distú rbios de-
pressivos maiores.
• Tratamento
Tratamento dos distúrbios bipolares possui tr~ aspectos
dístimos: o episódio maniaco, o episódio depressivo maio r
e a terapia de manutençào a longo prazo. Antes do inicio de
qual9,uer tratamento é necessáriO uma avalia'X"0 díl).i,Cl ade-
quada para assegurar que o Raoente tenha uma doença afe-
tiva primária. O pacieJ;tte em um estado maníao:;o a&udo é
tipicamente delirante, grandioso e b:iperaúvo. Nesta condi-
ção, ele parece fgual a qualquer paciente com psicose. No
primeiro episódio, não é possivel difereQciar pelas carac~e­
rísticas clínicas este estado de um primeiro epIsódiO de es-
qu izofrenia ou de úma psicose causada por um dislúrblO
nsico. O diagnóslico diferencial nos primeiros episód~os
apóia-se em uma história cl(nica cuidadosa, história famili-
ar, e em CJ:;affies físico e laboratoriais. Os cpisódios psicóti-
cos agudos devem ser avaliados por psiquiatras.
O tratamento da fase maníaCl aguda geralmente é reali-
zado no hospital porque é imperativo proteger os pacientes
de seus próprios atos (p. ex., gastar quantidades absuri:las
de dinheiro ou fazer discursos constrangedores). Entretan-
to, se os familiares dão suporte e acreditam que eles silo
capazes de controlar a situação, O tratamento pode ser ini-
ciado fora do hospital. O valpro<ltO é tão eficaz qU<lmo O
lítio no tratamento de um episódio maníaco e das fases mis-
tas do transtorno bipolar.1l A olanzapina também se mos-
trou eficaz no tratamento agudo do transtorno hipolar, es-
pecialmente quando as caractcrfstiCls psicóticas estão pre-
sentes. Nas raras situações nas quais a agitação não pode
ser controlada com medicação, o clfnico pode considerar a
utilizaçãO de terapia cletroconvulsiva para controlar a exci-
tação maníaca. As fases depressivas agudas do transtorno
bipolar são tratadas da mesma forma que os episódiOS de-
pressivos maiores (ver anteriormen te).
2592 Capitulo 426 Os DiStúrbios PSÍQuiátricos na Prática Médica
~ mp eRis6d!o maníaco, os pacientes com
Golocados elR tratamento de manu-
tençâo . to quanto com lítio. Amda resta ip.-
certeza sdtr6~ d,o !;p.tamento de manutenção e sobre a
dWga de W;olha.
Ap tes de se iniciar o tratamento COpllÍtio, devem§q!ea.Íi-
iàg,os U!.);l hel;llograma completo, anál,i.Se da uJ,ipa r eletr6l,lto;>,
·m;'i.!sl de creatinina, nível d:~ U:~éial esrua~ dos Ijpr;m.Opios ti~
:lfoideanos e um e.l,etroca.rdiogram? d e base. O liti6 pode estar
contra-indicado na vigência de él,oéç.:ças Çynifl<lS crônicas, es-
pepflmente insunciêçcia re.nal. G W E!o::!"lato de lit~o está dis-
po"~úve~ em ~te1.f5 ou cáJ?Sulas de, 300 IIl1g~ e em taBlet~ de
300 mg de Íil5eração lenta. Na mania aguda, a dose inj,t.W, de
carl;lo.n ato de lítio é, geralmewe, de 300 l\lg n;és a quatro vezes
ªo dia" O litlo tem uma meia~vida de 24 a 36 ;horas', e leva pelo
~enos 4 dias para m;ingi;\" um estado estacioflãrjo. Sua efi6icia
terapêutica es.p.~ctfj,ca não é evidente até- pelo menos 4' a 10
dias após o inícIO do tratamento. O nfvel sér.ico de lítio deve
ser monitorizado ea dpse aeve ser ajustada de acordo. A dose
deve ser ajustada para cima com a adl!lÍnistração deUl:n tal:l1ete
inteiro ou metadt; de um tablete depois de cheear o nível sérico
dl! l,J:oga I).este intervalo. Os niyeis séricos adequados para o
tratamento da doença aguda situam-se entre 0,8 e 1,4 mEq/L.
Para o tratamento de manutenção, são deseJáveis níveis séJ;i-
cos em torpo deO,:+ mEq(L. As aoses e o nível sérico, entretan-
to, devem ser dimin,uídos gradativamente para, cadà p.aciente
de acordo com a eficáilla clímea. As doses geralmente são ad-
l;llinistradas duas vezes ao dia porque a absorção pelo trato
gastrointestinal é. rá]?ida, e os níveis da droga atigem pico no
soro em 1 a l .horas.
Níveis séricos, de lítio maiores que 2 mEq/L sào tóxicos e
sào uma emergência medica que requer hospitalização e possi-
velniente hemodiálise (Cap. 106). Os efeitos colaterais duran-
te o uso crónico do lítio incluem o desenvolvimento de leuco-
citose leve, hipotireoidismo, diabetes insípido e dano tubular
renal. Muitos pacientes apresentam um tremor que pode ser
embaraçoso e que ocasionalmente interlere com as atividades.
O valproato é iniciado com dose de 750 mgldia em toma-
das divididas, aumentando-se a cada tres a quatro dias até que
a concentração sérica seja maior que 50 ].lglmL. Muitos paci-
entes requerem doses de 1.000 a 2.500 mglkgldia, administra-
das duas a três vezes ao dia. A olanzapina é administrada uma
vez ao dia, iniciahnente na dose de 10 mg e, posterionnente,
com aumentos de 5 mg até 20 rngldia, se necessários. A carba-
mazepina e outras drogas antkpiléticas, tais como a lamotrigi~
na, gabapentina e o topirarnato, também podem ser eficazes
no tratamento agudo e a longo prazo dos distúrbios bipolares.
Prognóstico
Os episódios maníacos ou depressivos produzem prejuízos
importantes nas [unções psicológicas, social e vocacional. São
comuns o divórcio e a perda do emprego. A psicoterapia de
suporte a longo prazo geralmente está indicada em adi(ão ti
fannacoterapia, com o objetivo de ajudar o paciente a se ajustar
a estas conseqüências psicossociais da doença. Os sintomas de
alguns pacientes bipolares não se resolvem completamente mas,
de fato, produzem deterioração psicossocial permanente. En-
tretamo, os pacientes bipolares tem um curso recidivante, e fi-
cam livres de sintomas entre os episódios. Os seus prognósticos
funcionais dependem da freqüência e de gravidade dos episódi-
os afetivos e da resposta destes ao tratamento. O manejo de
todos os pacientes bipolares envolve cuidadosa monitorização
dos sinais precoces de instabilidade afe tiva e seu tratamento
imediato para minimizar danos psicossodais a longo prazo
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os transtornos de ansiedade ocorrem em qualquer idade e
estão associados com uma variedade de sintomas de aflição,
incluindo nervosismo, insónia, hipocondria e queixas sow±l-
caso É clinicamente útil considerar dois padrões diferentes de
tranSlOrnos de ansiedade: (1) ansiedade crônica, generalizada ~
(2) ansiedade episódica, semelhante ao pânico. A ansiedade epi-
sódica frequentemente é dependente do contexto, tal como:<
ansiedade quanto ao desempenho de um músico antes de Ill!:::<.
apresentação. Quando ocorrem ataques de pânico, entretAllic.
eles são qualitativamente diferentes da ansiedade generalizad:a-
O paciente tipicamente experimenta início súbito de medo in-
tenso, excitação e até de angústia respiratória, sem [alores pro-
vocativos. Os ataques de pãnico freqüentemente são confundl-
dos com doenças médicas sist~micas, tais como angina de pelll:l
ou epilepsia. Existe também um espectro de distúrbios mentais
relacionados que incluem caraneristicas ansiosas, tais como 2S
fobias e o distúrbio do eSLIesse pós-traumático
Incidência 8 Prevalência
As taxas de prevalência dos LIansto=os de ansiedade ao lon-
go da vida diagnosticáveis pelo DSM são de 30% para mulheres
e 19% para os homens. As taxas de prevaltncia pontual sào de 1
a 6% para a ansiedade generalizada e de 1% para o transtorno
do pânico. Os transtornos de ansiedade podem ser os distúrbi-
os psiquiátricos mais comuns na prática médica geral.
Flslopalologia
De forma semelhante aos transtornos depressivos, os traTl5-
tornos de ansiedade agrupam-se em famílias. Os estudos com
gemeos indicam mais claramente a existência de um risco fa mi-
liar compartilhado que é maior para o transtorno de pânico que
para o de ansiedade generalizada. A neurofisiologia e a nemo-
química subjacentes aos transtornos de ansiedade implicam urna
hiperatividade dos sistemas noradrenérgicos que se projeta do
locus n:mlcus para as regiões prosencefálicas.
Dlagnósuco OMann.slações Clínicas
Os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade
generalizada (DSM-IV) enfatizam a presença de uma preo-
cupação excessiva ou irreal sobre duas ou ,mais cin:unstân,ci-
as da vida, durante um periodo de 6 meses ou mais, no qual
a pessoa passa mais dias perturbada por estas preocupaçàes
do que dias livres delas. Pelo menos seis sintomas da Tabela
426-4 devem estar presentes durante estes periodos.
Os ataques de pânico são caracterizaaos pelo início sú-
bito de intensa apreensão, medo, ou sensação de destruição
iminente. Estes ataques são freqúentemente espontâneos e
podem estar sobrepostos ao transtorno de ansiedade gene-
ralizada descritos anterionnente (Tabela 426-5).
• Tratamento
A eficáciq, 4,os a~é"p~es fa qp.aw!ógtcos no tq!1stOff.19: Se
pânico ou no tliagstoFl,1.0 .d~ al.},s~e,iaae aguda, ~edida P.01'
meio da f:re,.qclêncía ae slluaçÔes hv~es âe 1?âmco, é alta,
co,rn taxas de suc~ de 50 a 70%. pemonsr;rou-;?\"i que
qUatr0 classes de medicaç<:ies são eficazes em oredu~ir os
ataques de 'pânico recorrentes: ISR~, antidep~essivos trie,í~
clicos, bt;nzodiaze,Plnicos e. inib~dores da m"onoamino oxi~
dase, Todas as drogas aestas quatro classes têm eficácias
semelhantes. O tratamento geralmente t iniciad0 com ISfi,8
ou co.m benzodiazepínicos. Os ensaios clínicos dão supor-
re para tratamento do transtorno do pânico com todos os
ISRS disponíveis nos EUA: fluoxetina, sertralina, paroxe-
tina e fluvoxamina. As doses dos ISRS para transtorno do
pânico devem ser aquelas aos ljmites superiores das faixas
apresentadas na Tabela 426-2. O alprazolam tem sido o
benzodiazepínico mais estudado para O tratamento do
transtorno de pânico. Tipicamente, sua dose inicial é de
0,5 mg duas vezes ao dia, com possibilidade de aumento
 capitulo 426 Os C/ist(rl)i:)s F'SIqWtrlcos na Práoca Médca 2593

para 6 a 8 mgfdia se necessário. pela avahação clínica. para Tabela 426-5 • CRITÊRIOS DIAGNÔSTICOS PARA O
o controle dos sintomas. Muitos pacientes requerem far- TRANSTORNO DO PÂNICO
macoterapia de manutenção, e outros apresentam sinto- Um ou maiS ataques de panico (penados continuos de medo
mas apesar do tratamento. intenso ou desconforto) ocorreram e (1) eram inesperados (L.
Os antidepressivos são muito menos eficazes para a an- e.• não OCOrreram Imediatamente antes ou durante a exposiciO
siedôlde cr ônica ou gcner alizadôl. Quase lodos os benzodi- a alguma sltuaçâo que quase sempre causa ansiedade) e (2) MO
azepinicos propiciam um alMo a CUrtO prazo q ue é dra- foram di!Sencadeados por situações nas quais a pessoa era o
mático na ansiedad e generalizada, porém são comuns o foco de ateny10 de outros.
hábito e a dependência, de forma que é necessário caUlela. Ou quatro ataques ocorreram dentro de um penado de .. semanas
Se os smtomas de ansiedade apresentarem qualquer carac- ou um ou mais ~{aques foram seguidos por pelo menos I mts
teríStica slluacional generalizada. Outras medidas teraptu- de medo ~istente de ter OUtrO :laque.
Pelo menos quatro dos silllOlllllS segumteS desenvol\"t.ram-se
ticas devem ser consideradas antes de prescre\-er ben- durante pelo menos um dos aaques
zodlazepinicos. Devem ser tentadas todas as variações da Encurumento da respiraç:lo (diSpnéia) ou serwções de
psicOterapia cognitivo-componam~tal, inclusive tranqui- sufocamemo
hzaçâo, educação, exercicios de relaxamento. hiPnose e Vertigem, tontura ou sensaç;l;o de desmaio
omras psicolerapias. As alteraçOes ambientais podem ser Palpitacões ou freqíle.ncta cardiaca acelerada (taquicardia)
consideradas em casa e no trabalho. dependen do dos sin- Tremores
tomas de ansiedade específicos para cadôl indivíduo. Quan- Sudorcse
do for prescrita a intervenção pslcofarmacológica, ela deve Sufocaç"-o
Náusea ou desconforto abdominal
set oferecida por um período defmido de 1 a 4 semanas, Despersonali2~ç;I;o ou desrealli:açl0
enquantO a situação é tranq\'ull,zada pelo médico. Pode-se Donntnda ou sensações de fonm.gamento (parestcsias)
fazer uma tentativa com anti-histamilllcos, tais CQmo a di- Ondas de calor ou calafrios
fenilidramina. 2S mg uts vezes ao dia , para alguns paci- Dor ou desconfono !Onoco
entes. A buspirona é um agente ansiolitico não-benzodia- Medo de morrer
zeplnlco que a lgumas vezes oferece alfvio em doses imci- Medo de · ficar louco" ou de fazer alguma COISa
ais de 5 IUg duas vezes ao dia. Os benzodiazepini cos apre- descontroladamentc
sentados na Tabela 426-2 s:lo eficazes em muitos pacien- Durnnte alguns destes ataques pelo menos quatro dos SIntOmas
dcsenvoh'eram-se subitamente e atingiram Um pico nos 10
tes. O lorazepam é frequentemente o primeiro a ser utili-
mmutos miciais do primeiro slnlQma notado durnnte o aaque
zado devido a seu relativamente curto tempo de ação (meia-
vida de 10 a IS horas) e pela ma Ior faci lidade de ajuste de
doses em pacientes idosos ou doentes. O lorazepam deve
ser administrado pelo menos duas vezes ao dia e: [requen-
temente t rês vezes ao dia, dev ido à sua meia-vida ma is TRANSTORNOS SOMATOFORMES
curta em comparação com outras drogas, tais como o dia-
zepam. A dosagem inicial para a maioria dos pacientes é
Os transtornos somatofonnes (Tabela 426-7) são um grupo
heterose:neo de: transtornos que companilham as caraClertsLi-
de 0,5 mg duas vezes ao dia. A dose deve ser aumentada
CllS comuns de mimet1zar doençasclfniCllS. Este mimetismo pode
em 0,5 mgld ia a cada trts dias alé que os si n tomas-alvo se
envolver um exagero da gravidade ou da incapacidade de uma
resolvam ou sobrevenham efeitos colaterais sed ativos. A
doe.nça clínica real. ou pode consisli r inteiramente na simula-
paroxetina em dose de 20 a 40 mgldia também é eficaz. Os
çto de uma doença dfnica que rtao está presente. Diversos dis-
pacientes idosos devem ser acompanhados cuidadosamente
tllrbios em evolução são ~somatoformes~ no todo ou em pane,
para o desenvolvimento de ataxia de marcha. Devem ser
mas não são estritamente classificados na categoria de lranslor-
dadas oponunidades para todos os pacientes de desconti-
no somatOrorme:.
nua r ou reduzir a dose.

DlagDóS1lcee Mannestações Clínicas ITQI

Tabela 426-4 • SINTOMAS OIAGNOSTICOS PARA TIOSTOINOCON1lRSIII. A caracteriSlica essencial de um
ANSIEDADE E PÂNICO transtorno conversivo é a presença de um Sintoma ou de
uma deficie:ncia que afeta a função sensitiva ou motora
TENSÃO MOTORA. vo luntária e que sugere uma condição neuro lógica ou clf-
Tremores, c;ontraç0c5 ou sensaç~o de aguaclo nica ge ral. O fen ômeno conversivo tipicamente nao se
Tcnsa,o muscubr, dores ou sensibilicladl: encaixa nos sistemas anatômicos conheCidos mas, em vez
Agilaç:lo disso, segue o concei to inconsciente Individual da fun-
CallSllço f:lcil Çao neurológica. Os transtornos conversivos podem ser
epISÓdicos, como as crises eplléticas conversivas, ou crO-
íFEAATMOADE AUTONOMICA nicos e persistentes, como no caso de perda sensitiva ou
Encurtamento da respiração ou seosaçOe:s de $ufocamcuto fraqueza. Para se fazer um diagn6stico válido de trans-
Põdpilaçócs ou freqüencia cardíaca acc!eroda (taquicardia) lorno conversivo. as seguintes caraCterfslicas devem es-
Sudores.t fria, mãos úmidas tar presentes: falh a do transtorno em respeitar a neuro-
Boca seca anatomia e a ncurofisiologia conheCidas, e algu ma as-
" ertlgem ou 5Cnsaç;lo de cabeça lev~
:-:âusea, dia rréia, Ou outros problemas abdominais sociaçllo positiva com mOlivaçlo psicológica n ilo-inten-
On~ de calor ou calafrios
cionaL
\1 icç>1o freqüente TlOSTO•• OfIeTlel •. No transtorno ficticio, a produ-
?roblemas na deglutil;10 ou "n6 na garpna" ção de smais ou sintomas é maIs deliberada. O individuo
pode auto-admmistrar uma droga ou outro material para
l'IifuA EATENÇÃO EM VARREIJUP.A criar sinais físicos. A motivação das ações pode ser in-
Sentir-se tenso ou agiado conscl~te, mas a própna açAo é ddiberada.
Resposta exagcr.:tda ao susto A sfndromede Munchausen, que talvez seja o mais bem
DiflCUldade. de concenua.çlo ou um "branco na mente- por causa conhecido dos distúrbios ficticios, é defmida como um
da anSiedade padrão repetitivo de compOrtamentos de procurar aten-
Problemas para dormir ou manter o sono ção médica no qua l o indivíduo tem queixas dra máticas,
Irritabilidade porém fa lsas. As qu eixas somáticas lipicamen te envol-
2594 Capituto 425 Os DisItrbkls PsiqJjátricos na Prática Médica

vem sistemas orgân icos, tais como do r abdominal ou hc-
m orraglil.
SIMUlAÇÃO. Simul;lção ê a produÇão de sintomas físicos
ou psicológicos falsos ou grosseiramente exagerados quan-
do esta produção dos sintomas e a motivação são conscien-
temente compreendidas pelo paciente. No caso da simula-
Ção, o ganho secundaria ou reforço ambiental para o com-
ponamento estão geralmente transparentes, Estes reforços
ambientais tipicamente incluem o alívio de trabalho duTO
ou de responsabilidades, como n o treinamento mili tar, ou
um panorama de recompensa financei:ra significa tiva, como
nos litígios.
$' i • DA RIDUiI CRINICA. Em meados dos anos de 1980,
surgiram relatos nos EUA de uma síndrome de fatigabilida-
de patológica. Em alguns pacientes com esta sindrome, fa-
tores psicológicos inconscientes slo con tribuintes pratica-
me:nte: certos. Outros fa tores contr ibuin tes, incl u indo dis-
função do sistema imunológico, hipotensão ortostática e
sistema endocrinológico, estão sob investigação.
RBROmllGlA. Existe uma considerável sobreposiçãO en-
tre pacientes que se queixam de fadiga crônica e o co njunto
d e sintomas miá!gicos que é denominado fibromialgia (Cap.
289). A fibromialgia é uma constelação de sintomas vagos,
incluindo hipersensibilidade d isseminada, pontos de gati-
lho e dor generalizada_Apesar de sua causa ser pouco clara
no presen te, a fibromialgia parece ser uma síndrome dolo-
rosa, mais especificamente um distúrbio com sensibilidade
anormal à dor.
Patolenla
Ainda não existem explicações neurobiológicas verossímeis pu
os tra nstornos soffiatoformes. Eles devem ser compreendidos COI»a
um fenómeno psicológico, com níveis VOlriáveis de autocoIlSCil&,
da em cada individuo para com a natureza fictiOa do Inmstomr.
Freud e seus rol.aborndores acredilavam que os sintomas ~
riam ser produzidos por um processo de dissociação - a eKpu1s:k..
da conscirncia uma memória ou de sentimentos dolorosos e se.
TCposiçãO por um si ntoma físico. A vantagem que o transtom.:
co nversivo gera para o paciente é a prote~'âo propiciada pela &.-
física, !XJrque esta dor está assodada ou simboliza um simom.
físico. Esta proteção propiciada pela dor psicológica e pelo estn::ssr
é denominada ganho primdrio do distúrbio somatofonne. O ga-
ho primário não é sempre prontameme discernível. porque o pa-
dente estâ qua<;e sempre inconsciente dele.
O ganho secundarlo associado co m o trans torno conversil
rdere-se a um ganho financeiro claram ente \isívd ou alívio da
responsabilidade que um estado de doença co nfere. Estes gan-
hos podem ser vistos por meio de muitos pretextos, tais como
pensões por incapacidade, alivio do trabalho, aumento da aten-
ção da famma e dos méd icos e pagamentos de inde nização.
InCidência a Prevalência
Não existem bons dados epidemiológicos sobre os transtor-
nos somatoformes. Esludos transversa is de pacientes assistidos
por se rviços de neurologia geral indiCllill taxas de prevaléncia
de 15 a 2 0% nas populações_ Não estão disponíveis eslUdos
populacionais especfficos para este distúrbio .

Tabela 426-6 • DROGAS PARA ANSIED ADE E PÂNICO

DROGA DOSE INICIAl FAIXA-ALVO DA DOSE EfEITOS COLATERAIS COMENTÁRIOS

SEDATIVOS HIPNÓTICOS
Hidrato de cloral 500 rog SOO-I .OOO mg Sedação; riSço de Raramente apropriado
5uperdosagem
MeprobamatO 200 mg 3 vezes ao dia 1.200-1.600 rng
ANTl-HISTAMINICOS
Difenidramina 25 mg VO a qualquu hora .sOmg Boca 5eCI., confusão Mais útil ao deitar, pelo
mental sono associado
HidrOKizina
BENZODIAZEPiNICOS
Lorazepam 0.5 mg VO 2-10 mg divididos ) ,·tzes Também efetivo para
ao dia ansiedade generalizada
Oiuepam S mgVO 5-10 mg 2 ve:es ao dia Possibilidade dt Potencial pa ra abuso por
drogadi~o mui tos usuários
Triazolam 0.125 mg 0,25-0.5 mg ao deitar
Clordiazepóxido 5 mg 2 vezes ao dia 10-30 mg
Tenuzepam 7,5 mg ao deitar 15-30 rng
Alprazolam 0,25 mg 2 "czes ao dia 2-8 mydia Ataxia, sonolbcia
Clorazepaw 7,5 mg ao dcitar 15-60 mgfdia
Flurcepam 15 mg ao dcitar 30-60 mg Ataxia, sonol~ ncia PotenCial para abuso
O:><azepam 10 mg 2 vezes ao dia 60-120 rng/dia
Clonazepam 0,25 mg qd 1.3 mg/dia Sedaçao, ataxia A longa duraç;\o da açãO
pennite d ose única
diária
Buspirona 5 mg 2 vezes ao dia 20-30 mgfdia Nel.... osismo. dor de Sem dependência mesmo

""'"
com uso prolongado
Zolpidem 10 mg ao deitar 10 mg ao deitar Hábito, sonol!ncia Ma is usado oonforrnt a
necessidade
IHLOOUEADORES
Propranolol 20 Jng 2 vezes ao dia Individualizar entre -+{l e Bradjcardia, confusão Nao bloqueia o
120 mg/dia mental componente medo da
ansiedade ou do
plnico

Tabela 426-7 • TRANSTORNOS SOMATOFORMES
TRANSTORNO CARACTERfsTICAS
Tnnstomo de Trare>tomo crônico, rnullissistêmico,
somatizaçâo caT1lcterizado por qut:!xas de dor,
disfunçõ<::s sexual e gastrointestinal c
sintomas pseuuoneurol6gicos. Inicio
geT1l1meme precoce na \~da , e as
realizaçó<::s psicossociais e
vocacionais slo limuadas
Transtorno cooversivo Síndrome de sintoma5 ou ddicitncias
que mimeUzam doenças clínicas ou
neurológicas na5 quais os fatores
psicológicos Sâo considerados de
import~ncia etiológica
Tram;torno doloroso Síndrome clínicll cQnctenzada
predominantemente por dor, na qu~l
os faton:s ~ico16gicos slo
considerados de importância
etiológica
Hipocondri<l Preocupação crônica com ~ idéia de ter
uma doença gr.n·e. A preocup~çao t
geralmente pouco ameniz:;vcl pda
tranqüilizaçlo
TranstOrno dismórfico Preocupaçao com defeito imaginado ou
corporal exagerado na apartncia flsica
OUTROS TRANSTORNOS SOMATOFOFtME-SfMILES
Tram;LQrno fictício Produção intenClOlUI1 ou fingimento de
sinais físicos OU psicológicos quando
não está clar:lmente presente um
rdorço externo (p, ex,. evitar
responsabilidades, ga nho financeiro)
Simulação PToduçâo intencional ou fingimento de
Sinais físicos ou psicológicos quando
estão presentes reforços exlunos (p.
e>:., evitar responsabilidades, ganho
financeiro)
Transtornos Distúrbios da consciência. da memória,
dissocia tivos da identidade ou da percepçJo,
considerados provenientes de fatores
psicológil.-'Os
~ Tratamento
o objetivo a longo prazo do tratamtnto dos transtornos
soma,tofor:r.nes é permilir que o pacifime se Gonverta de pa-
ciente clfnico para paciente ps~quiálrico. Este processo re-
quer paciência e fle:<.:ibilidade por parte do médico_ lmer-
vençOes médicas gerais podem ser realizadas inicialmente,
incluindo testes biológicos, reabilita<:ao médica e farmaco-
terapia. Estas intervençOes podem fazer sentido se estiver
presente uma doença clütica ou se o paciente. enxerga inf1e-
xivelmeJ) te sua enfennidade como um problema físico. O
perigo das intervenções biológicas é que elas podem refor-
çar a convicção do paciente de que sua enfennidade é física.
Se o fenômeno conversivo for acompanhado de sinto-
mas fannacologicamente acessíveis, tais como ansiedade ou
depressão, pode ser util iniciar o tratamento psicofarmaco-
lógico. Nã o está claro o quão freqüentemente o tratamento
dos sintomas emocionais associados resulta em melhora dos
sinlomas conversivos, mas este procedimento ocasionalmen-
te é eficaz.
TRANSTORtWS DO CARATER
o comportamento abrange mais que a cognição e emoção; a
lçãO e o estilo são dimensões adicionais, essenciais para o su-
cesso e a satisfaçãO na vida. Padrões disfundonais de lidar com
o mundo sãQ denominados transtornos do cardter. Cada pCSSO<l
tem um conjUnlO duradouro de troços comp<lrtamentais com
os quais ela encara os desafios da vida, Para a maioria, esw
Capitulo 426 Os Distúrbios Psi~iátrkXls na Práti:a Mé!Ica 2595
Tabela 426-8 • TRANSTORNOS DE CARÁTER
TIPO DE PADRÕES CARACTERíSTICOS DE
PERSONALIDADE COMPORTAMENTO
Paranóide DesconfIança e suspeição
Esquizóide Distanciamento das relações sociais, 2
EsquizoUpico
com uma faixa restrita de expresSOcs
emocionais
Comportamento exctntrico to distorções
j
cognitivas; desconfono agudo nos
re!aciol\:lmentOS íntimos
A.llLi--wcta1 DesrespeitOaos dircitos dO!> outros; um
dereitO no S(:ntimento de remorso ou
compulsão por machucar OS outros
Limítrofe Instabilidade nos relacionamentos
interpessoais, na auto-imagem e nu
regula~'lo do afeto
Histriônico Hiper-reati\1dade emocional,
comporl3menlos teatrais e de
s«Iuç1o
Narcisista GT1Indiosidade persistente, necessidade
de aumiraçl0 e falta de empalia
pelos outros
Esquivo Inibição social. senlÍml.-'TItos de
inadcquaç10 e hiperse~ibilidade à
avaliaç10 ncgaliva
Dependente Comportamentos submisso e adereme
Obsessivo-compulsi,·o Comporl3mentos rigidos direcionados a
detalhes, freqfrentemcnte assoclados
a I.-'Ompulsoes para realizar tarefas
repetida e desnecessanamente
predisposições não dependem do contexto, e não são facilmen-
te <llteradas de uma hora para OULra. Esses traços manifestam-se
no estilo e na <lção. Um individuo tipicamente não tem consei-
t ncia dessas qualidades porque elas são fonnadas na infância
sob a fonna de aspectos duradouros da personalidade. As qua-
lidades do caráter incl uem honestidnde, extemporaneidade,
confiança, agressividade e submissão.
Alguns individuos apl"CSel1tam grupos de traços mal-adapta-
tivos que causam dificuldades psicossociais recorrentes (Tabela
426-8). No DSM-lY, estes transtOrnos eslão classificados como
transtOmos do Eixo TI em oposição a classificação no Eixo 1 dos
transtornos psiquilitricos principaiS, mais evidentes, A pesqui-
sa clínica descritiva que motiva e valida estes transtornos como
entidades cltnicas distintas é ainda mais limitada que aquela
para os transtornos do Eixo L Os transtornos de personalidade
ttm um espectro de gravidade, com fronteiras especificas e li-
miares pouco especificados_Quando os traços mal-adaplativos
são menos graves faz. sentido pensar clinicamente em "estilos
de personalidade~. 05 transtornos de personalidade também
diferelll dos transtornos do Eixo I porque eles tendem a ddinir
mais as relações interpessoais do que os sintomas intrapSiqui-
cos em um dado individuo. É difícil imaginar o diagnóstico de
um estilo de personalidade passivcw'agressivo em um contexto
que não incluísse outras pessoas. Freqüenlemente, o melho r
dado para o diagnóstico de uma palologia do caráter é o padrão
de comportamento que o paciente demonstra ao se relacionar
com o médico.
Tratamento
Os transtornos de pt'XSQnalidade s10 difíceis de reconhe-
cer e de trat:.lr. Os pacientes não estão conscientes das ca-
racterísticas que validam seus diagnósticos, e eles são tipi-
camen te sensíveis quando os padrões disfundonais do com-
portamento são esclarecidos. A psicofarmacologia não está
indicada para estes disturbios. O objetivo do tratamento é
ajudar o paciente a aumentar a sua consciblcia dos traços
interpessoais disfuncionais de fo rma que eles possam cons-
 2596 Capitulo 426 Os Distúrbios Psiquiátocos na Prática Médica
cientemen~e !;;pl)g'olai os efeitos adversos. Embora a psico-
terapia a longo prazo deva ser realizada por psiquiatras, os
médicos generalistas frequenlemcme podem oferecer a es-
clarecedora in~eFvenção iniciaL O procedimento mais efi-
caz"[)!lW pacientes que demonstram paarões comportamen-
tais de transtOITIO ae personalidade na prática médica sào
•f
as variantes do lipo de psicoterapia descritas ç:omo ~inter­
pessoais~ (ver adiante).
TRANSTORNOS ESQUIZOFRÊNICOS
A esquizofrenia é o principal transtorno mental psiC6lico
arquetípico. A psicose é definida como um distúrbio psiquiátri-
co que rompe com a realidade experimental ou com os proces-
sos de pensamento. A esquizofrenia tem início mais frequente-
mente na adolescência tardia. Os sintomas caractelisticos de
esquizofrenia situam-se em duas amplas categorias descritas
como sintomas positivos e negativos. As características positi-
vas incluem comportamentos tais como os delírios e as alucina-
ções. As características negativas incluem sintomas tais como o
embotamento do afeto, a anedonia e a apatia. Quando a carac-
telÍstica clínica predominante é um distúrbio dos processos de
pensamento, o transtorno esquizofrênico é descrito como de-
sorganizado. O curso da esquizofrenia geralmente é marcado
por um declínio no funcionamento psicossocial, com uma ten-
dência de o paciente ficar cada vez mais pard baixo no estrato
social. Para a maioria dos pacientes ela se torna uma enfermida-
de crônica, caracterizada por reincidências.
DlagnOsUco eManifestações Clinicas
A esquizofrenia é definida como um distúrbio mental de
longa duração, pois é necessário que suas caracteristicas psi-
cológicas persistam por 6 meses (Tabela 426-9) . Também é
necessário que haja deterioração psicossocial a partir de um
nível anterior de funcionamento como parte da definição
de esquizofrenia. Quando um distúrbio mental psicótico
persistiu por menos de 6 meses, não é recomendável utili-
zar o diagnóstico de esquizofrenia. A esquizofrenia também
tende a se caracterizar por reincidências agudas de caracte-
rísticas pSicológicas ao longo do tempo. Durante primei- ° clínica geral
ro episódio de qualquer distúrbio psicótico, devem ser con-
siderados um transtorno afetivo ou uma doença clínica sis-
têmica; os episódios psicóticos secundários a reações tóxi-
cas a drogas, privação de sono, e causas médicas invariavel-
mente persistem por menos de 6 meses.
Os subtipos de esquizofrenia são definidos pelos sinto-
mas predominantes no momento da avaliação clínica mais
recente. Os subtipos incluem o tipO paranóide, O tipo de-
sorganizado, o tipo catatônico e um tipo indiferenciado. Os
sintomas cata tônicos envolvem tanto o componamento mo-
tor acentuadamente retardado (freqüentemente ao ponto de
não apresentar nenhum movimento voluntário; padente ° pico é de l5 a 24 anos em homens e de 25 a 34 anos em mulhe-
mantém qualquer postura na qual foi passivamente coloca-
do) quanto O comportamento motor acentuadamente agi-
tado. Nas fonnas paranóides da esquizofrenia, os plincipais
sintomas são freqüentemente os delírios paranóides, e estes
tendem a permanecer constantes ao longo do tempo. O ter-
mo esquizofrenia tipo TCsidual, é utilizado quando os sinto-
mas positivos de psicose regredimm, porém o paciente man-
tém uma função psicossocial ruim.
Epidemiologia
A prevalência de esquizofrenia na população geral é por vol-
ta de I %, com uma incidência em tolTlO de 0,5 por 1.000 pesso-
as/ano. As taxas de prevalência são oito vezes maiores nas ca-
madas socioeconômicas desfavorecidas. Os pais de esquizofrf'-
nicos possuem uma distribuição de classes semelhantes àqucla
Tabela 426-9 • A ESQUIZOFRENIA E OUTROS
TRANSTORNOS PSICÓTICOS
SINTOMAS CARACTERfSTICOS
Pelo menos dois dos seguintes estiveram presentes a 1p.aior pane
do tempo durante um período de 1 mes (ou menos, se tral3d:
com sucesso):'
Delirios
Alucinaçlies
Fala desorganizada (p. ex., descanilamentos frequentes, ~sa' -­
de um tópico ao outro", ou incOt:ri';ncia)
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatõnioo
Sintomas negativos ú. e., embotamentO afetivo, alogia ou
avoliç:'\o)
OISFUNÇÃO SOCIAUOCUPACIONAL
Durante uma porção significativa do tempo desde o inicio do
distúrbio, uma ou mais das principais áreas de funcionamenw
(p. ex., trabalho, relações pessoais, autocnidado) estão
acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do inIcio
(ou quando o início for na infância ou adolescência, falha em
atingir o nlve! esperado de funcionamento ocupacional,
acadêmico e de relações interpessoais)
DURAÇÁO
Sinais continuos do distúrbio persistem por pelo menOS 6 meses.
Este período de 6 meses deve incluir pelo menos I més de
Sintomas característicos como os descritos anteriormente
(i. C., sintomas da fase ativa) e pode incluir fases de sintomas
prodi'lmicos ou residuais. Durante essas fases residuais ou
prodrómicas, os sinais do distúrbio podem ser apenas a
manifestação de sintomas negativos ou dois ou mais dos
sintomas característicos presenles em uma forma atenuada
Cp. ex., crenças estranhas, experiências sensitivas incomuns)
EXCLUSÃO DE TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO ETRANSTORNO DO
HUMOR
Os transtornos esquizoafctivos e o transtorno do humor com
çaracteríCilS psicóticas foram descartados porque (1) nenhum
episódio depressivo maior Ou epis6d..ios maniacos ocorreram
concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou (2) se os
episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase
ativa, sua duração total foi breve em relação à duração dos
períodos ativo e residual
EXCLUSÃO DE DEPENDt.NCIA DE SUBSTÂNCIAlSITUAÇÁO CÚNICA GERAL
O distúrbio não é devido a efeitos diretos de uma substância
(p. ex., abuso de drogas, medicamenlos) ou a uma situaçâo
*NOla; apenas umsimoma caraCteríslico é necessário se os deHrios 5âo
bizarros ou se as alucinações consistem em uma voz fazendo comentários
constantes no comportamento ou nos p.nsamentos da Jl<'S5O', ou envolvem
duas ou mais vOzes conversando umas cOm as OUlTOS.
da populaçãO geral; desta forma, a posiÇãO inferior dos pacientes
parece ser mais o resultado da enfermidade do que sua causa.
Em 70% dos esquizofrênicos, a doença tem início entre 15 e
35 anos. A doença afeta homens e mulheres em igual proporção
ao longo da vida. A idade na qual o risco de início atinge um
res. Existem diferenças étnicas sutis, com uma maior inciden~
cia nos países escandinavos e em raças diferentes da branca.
Fisiopatologia
A fisipatologia da esquizofrenia é desconhecida, e ainda não
foi determinada a origem anatõmica dos sintomas. Entretanto,
muitas situaçOes (p. ex., trauma, distúrbios convulsivos e do-
ença de Huntington) podem produzir delírios e alucinações se-
melhantes aos da esquizofrenia. Muitos especialistas relataram
na esquizofrenia uma incidência acima da média de anormali-
dades neurológicas não-localizatórias, alterações que não estão
presentes em outras situações psiquiátricas.
Dentre os pacientes esquizofrênicos hospitalizados, 25%
mostram traçados eletroencdalográHcos anormalmente lentos
com o uso das técnicas de registro padronizadas. A tomografIa
computadorizada e a ressonância magnética mostraram alarga-

mento do ventrfculo lateral e do terceiro ventrículo, alargamen-
tO dos sulcos corticais, atrofia cerebelar, assimetria cerebral e
diminuição da densidade do cérebro. Apesar de não serem da-
ras as implicações destes achados, eles se correlacionam com a
piora do distlirbio cognitivo, ajustamento pré-mórbido ruim e
du ração mais longa da doença.
Fortes evidencias implicam falores genéticos na esquizofre-
nia. Dez a 15% dos filhos de pacientes esquizofrênicos têm a
doença. A coincidtncia de esquizofrenia em gêmeos monozigó-
ticos gira em tomo de 60%. Uma evidencia adicional para um
~ tor genético veio de estudos de crianças filhas de pais esqui-
=ofrênicos que fo ram criadas pelos seus pais naturais ou por
pais adotivos rulG-esquizofrênicos: a probabilidade de destn-
\""Olver a doença é idêntica em ambas as circunstâncias, inde-
pendentemen te do ambiente. Apesar desses achados, fatores
fa miliares foram implicados de outras maneiras. Em famílias
co m interação emocional exagerada, os pacientes esquizofrêni-
COS parecem se sair pior. Os ambientes com menor estimulo
emocional parecem permiti r que os pacientes esquiz.ofrf nicos
funcionem melhor.
• Tratamento e Prognóstico
Dürante um
período de 25 a 30 anos, cerca de um terço
dos pacientes com esquizofrenia demonstrou alguma recu-
peração ou remissão, mas o restante dos pacientes penna-
neceu com sintomas residuais impo rtantes ou necessitou
de hospitalização prolongada. O tratamento requer o esta-
belecimento de uma relação psi<:otcrapêutica a long'o prazo
com o paciente ou com sua fam(lia, O que pode facilitar a
monito rização do curso clínico, o reconhecimento de sin-
lomas precoces de descompensaçao, e melhorar a aderência
a tratamenlOS psicofarmacol6gicos. A psicoterapia para a
esquizofrenia é de supone (ver adiante), educacional e rea-
bilitativa, em uma tentativa de prevenir ou minimizar a d e-
terioração psicossocial crônica que pode ocorrer durante o
curso da doença.
Capflulo 426 OS DistiI1Xos l'sã1uiâtriOOs na Prátk:a MéOCa 2597
.----_-''''',._-.. ,.-.''''-111..__''''1
A adminiStraÇão de drogas antipsicóticas a longo prazo é
essencial pa;i"a,re.duzir recaídas (Iabela 426-1O). O tratamen-
to farmacológico inicial da psicose deve começar coma ad-
ministração de uma daS drogasantipsicóticas -atipicas~ mais
recentes. Este grupo de dJ;ogas indui a olanzapina, a rispe--
ridona, a que,tiapina, a ziprasidona e a clozapina. O uso da
clozap,iria não pode ser considerado um ttatamento de pri-
meira linha dev~do à sua, tOxicidade .hematopoética e hepá-
tica. Estes agentes s1l0 denominados adpicos devido aO es-
pectro de efeitos colaterais, que difere significativame.nte
daquele das drogas antipsicólicas mais antigas e tradicio-
nais, como o haloptridol e a c1orpromazina. As novas dro-
gas, como grupo, possuem menos efeitos colaterais agudos
no sistema motor do que as drogas mais antigas c p,oaem ter
um risco mais baixo a longo prazo para discincsia tardia.
Estes agentes também são mais eficazes para OS sintomas
psicó~icos negativos da esquizofrenia, como a apatia e a
anergla.
O regime inicial típico inclui risperidona, 2 mg d,uas vezes
ao dia, com aumento para 6 a lO mgfdia de dose total depois
de 1 semana, se for bem tolerado. Geralmente se observa eficá-
cia antipsicótica nesta faixa de dose-alvo da rispertdona, com
uma defasagem de 4 a 6 semanas para alguns efeitos. Uma
outra alternativa é a olanzapina, que pode ser administrada
uma vez ao dia. A dose inicial de olanzapina é de 5 mg ao dia
com aumenlosde 5 mga intervalos semanais até atingira faixa
de 15 a 20 rng caso os sintomas não melhorem e os efeitos
colaterais sej am toleráveis. A agre5Shidade do regime de doses
é ditada pela quali&de e gravidade dos sin tomas psicóticos. O
início do efeito de qualquer droga antipsicótica é defasado,
assim, agentes psicotrópicos adicionais podem ser administra-
dos durante os primeiros dias de tratamento. Um benzodiaze-
pínico (p. ex., alpnuolam., 0,25 mg ttts vezes ao dia) pode ser
adicionado quando a agitação e o distúrbio do sono forem gra-
ves. O fator que mais freqUentemente limita a administr.lção
de drogas antipsicóócas é o aparecimento de efeitos colaterais
extrapiramidais, incluindo distonia, acatisia e parkinsonismo.

Tabela 426- 10 • DROGAS PARA PSICOSE

ClASSf NOME GENERICO DOSE AGUDA POR 24 HORAS DOSE DE MANUIDlÇAO EFEITOS COLAT8WS
Fenotiazina Clorpromazina 25-1.000 mg VO 25-400 mg VO AEPM; hlperprolactinemia
.-'.lifátiço 25·<Kl(l mg IM
f enotia:dna Perfenazina 64 mgVO 12-24 mg VO AEPM
?iperazina 15-30 mg IM 12,5-50 rng 1M de
Aufenazina 2,5-40mg VO decanoat()'" sellUlna
5-20 rng IM
Trifluorperarina 1-5 mg VO
Feno tiazina Tioridazina 25-S00 mgVO 25-30 mg VO AEPM; risco de degeneraçi.O
retiniana
?iperidina Mesoridazina 50-400mgVO 200-400 mg VO 300 rngldia
Butirofenona Haloperidol 2-25 mg VO 1-15 mg VQ AE"rM; pode causar disforia em
6-30mg IM 25-200 mg IM de doses baix:ls ou moderadas
decanoato por m~
TlOxantena Clorprorixene 30-100 rng VO 100-300 mg Forma immmus<:ular disponível
Tiotixeno 2-5 mg VO 5-10 mg VQ
Dibensoxazepina Loxapina 50-250rng VO 60-100 mg
Diidromdol Molindone 50-225 mg VO 20-200 mg Menor probabilidade de reduçao
do limiar convulsivo
Ben<:isoxazo Risperidona 2"'mgVO 2-20 mg Baixa incidencia de efeitOS
extrapiramidais
::>i!x.m:odiazepina Olamap'na 5-15 m& VO 5-10 mg VO Menos efeitos extr-apiramidalS:
Cloupina 200-400 mg 200-600 rng agranulocitose fatal; sedac~o
Difenilbutilpiperidina Pimozida 10-30 mg 10-30 mg
Fenilindol Quetiapina 25 mg 2 vezes ao dia 300-400 mgldia Baixa incldfncia de efeitos
Ziprasidona -w.80 mg 2 vezes ao dia extrapiramldais

AEP"M _ A1~ut no.pi ",~dos movimontO$.

 2598 capitlllo 426 OS Distúrbios PsGuiátrb:ls na Prática Médica
tJ,ro ~isco adicional para o üso c.l.e drogas antipsicóticas e
o desenvolvimep to da discinesia lliroia.. iJ.. disdnesia tardia
é uma sl'ndrome d e movimentos involuntários, ge.rnlmcnte
corcoatctóides, que podem afeta~ a boca, lábios, língua. cx-
ttentidadcs ou tronco. Apesar de geralmente associada ao
uso de neurolépticos por um período de 6 meses ou mais, a
I discinesia tardia pode ocorrer após um período mais OJno
de administração. Os pacientes que recebem ncurolépticos
devem ser avaliados periodicamente para estes movimen-
tos anonnais. As taxas de discinesia tardia com as medica-
ções antipsicóti cas atípicas são consideravelmente menores
do que aquelas das drogas tradicionais, porém nãosão iguais
a zero. A causa da discinesia tardia não é conhecida, mas
acredita-se que represente uma hiperscnsibilidade dopam!-
nérgica nos sistemas motores extrapiramidais.
DROGAS PARA PSICOSE
As drogas que afetam a [unção dopaminêrgica bloqueando
os receptores mesolfmbicos de d opamina demonstraram capa-
cidade de melhorar uma vari edade de sintomas pskótkos. As
drogas antipsicóticas mais antigas apresentam um espectro mais
amplo de bloqueio de receptor dopaminérgico, afetando todos
os subtipos de receptores e neurônios dopaminérgicos nigroes-
tnatais (subs tância nigra pars compacta, A9) e lfmbicos (área
do tegmentO ventral, AIO) . Consequentemente, essas drogas
tem muitos efeitos colaterais relacio nados com O sistema mo-
tor. A nova geração de agentes antipsicóticos tem variáveis efei-
lOS nos subtipos de receptor de dopam ina e em OUtros sistemas
neuroquim icos, tais como o da serolOnina.
RISPUIDONA. Presume-se que o bloqueio concomitante de re-
ceptores D2 nos núcleos da base seja respOnsável pela produção
das síndromes extr"-pi ramidais pelas drogas antipsic6ticas mais
antigas. Mais recentemente, a pesquisa psicofarmaeológica se
voltou para agentes que bloqueiam simultaneamente os recep-
tores O 2 e os da serotonina (5-HT 2). Algumas evidências suge-
rem que esses agen tes têm menos efeitos colaterais extrapira-
midais e que podem ser muito eficazes n o combate aos sinto-
mas negativos da esquizofrenia em comparação com as drogas
antipsic6ticas tradicionais. Evidências in viiro indicam que a
risperidona tem uma afinidade 20 vezes maior para os reçeplo-
res 5-HT"I.ft. que para os receptores O 2,
ClOlAPllll. A clozapina foi desenvolvida na Áustria e na Ale-
manha nos anos de 1960. Devido à sua estrutura tricidico-sí-
mile, acreditou-se que ela poderia ser um anúdepressivo. Ao
invés disso, ela se mostrou uma d roga antipsicótica sem efeÍlos
colaterais extrapiramidais. A clozapina é um dibcnzodia tepini-
co com propriedades e efeitos colaterais atipicos. Ela possui ror-
tes propriedades anticolinérgicas em adição às propriedades blo-
queadoras de serotonina. Ela produt uma supressão proporcio-
nalmente maior do sistema mcsolímbico em relação ao sistema
dopaminérgico estria!a!. A clozapina bloqueia os rt'Ceptores D 2
da mesma fonna que outras drogas antipsicóticas, porém ela
U\mbém produz um bloqueio relativ;J,mente maior dos sistemas
DI, que pode contribuir para seu p adrão modificado de eficácia
e para a ausência de discin esia como efeitO colateral.
A dozapina pode causar agranulocitose fatal. Uma revisao
dos relatos disponíveis indica que a agranulocitoSe ocorre cm
0,5 a 2% dos pacientes recebendo dozapina. uma taxa mais alta
do que aquela encontrada em pacien tes recebendo OUtras dro-
gas antipsic6ticas. A agranulocitose não parece ser dose-depen-
dente. Na ma ioria dos casos, existe um período prodrOmico de
dive rsas $emanas no qual a contagem de leucócitos declina,
porém este pródromo nem semp re é observado. A descontinua-
ção da medicaç-do ne m sempre previne a progressão para agra-
nu loçitose. A maioria dos casos ocorre dentro de 3 meses após
o inicio do tra tamento. A monitorização semanal da função
hematológica está indicada para todos os pacientes que rece-
bem clozapina.
OlAMlAPllO.. A Ola=pina bloqueia os receptores 5-HT2 além
de um espewo de subtipos de receptores dopamin érgiços, in-
c1uindo os recep tores Dl , D2 e 04. Ela também ter::.
propriedades anticolin érgicas e de bloqueio de recept~ci
espectro fannacológico gera menos efeitos colaterais a",,,,.
midais que a maioria das drogas antipsicóticas mais ~
IlUfIIAI'INA. A quetiapina tem ações e usos semelhan:ts
clozapina. Ela está associada a menor incidencia de ~
tose. Está indicado um exame oftalmológico semi-anuaI~..._
pada de [cnda para pacient.es em uso de quetiapina ~
relatos de catarata associada ao uso prolongado desta C::::p..
DI'BASlBOIl. A riprasidona é uma recém-apro\-ada ê:;:.o
tipsicótica que atua favorave lmente sobre os SinlOm:5 xs.:..
e negativos da esquizofrenia. Ela tem baixas laxas &.
colaterais cxtrapiramidais, porém pode causar acalÍSl2.. ~
associada a QT prolongado no eletrocardiogr:una.
ABORDAGEM GERAL DA PSICOIARMACOlOGIA
Devem -se seguir algumas diretrizes clínicas geraispz::i.
de qualq uer droga psicotrópica. O médico deve, ~="'~
mente, selecionar os si ntomas, tais como agitação, dist!
so no, ou perda de peso, que serão o alvo do tratamento.
isso, o clin ico deve estabelecer guias clinicas para julga:-.J.
cia do tratamento. Se os sintomas-alvo nJo melhora." =_
um periodo definido de tempo, o tratamento de\"er.J 'Se""
penso ou trocado, ou um esyecialista deverá ser consc:b.:-
DOSE ElIMPO PABA AVAlIAÇAO_ Os dois erros mais COI:lllll!.
metidos por médicos nào-psiquiatras que utilizam agc:25
cofarmacológicos são a prcS<.';ção de dose inadequa6.
esperar o tempo suficiente para a observação do efeito
do. Para todos os agentes. a primeira abordagem de t:=I.
posta abaixo da ideal deve ser o aumento da dose da drog:r
donada até a dose -alvo diária LOtai predeterminada ou n-.
dose málCÍma tolerada. Em segundo lugar, o médico ~
rar por um tempo pn:deu.:nninado, geralmente de ... a 6
nas, para drogas antidepressivas e antipsiçóticas, para pc::m.
que as evidências clínicas de eficácia apareçam.
FAMILlABIDADECÚNICA. O uso efetivo destas drogas, CIJGD<
outros agentes farmacológicos, requer uma habilidade: _
que é ob tida unicamen te com a experiência. Os clínitX!5
devem ten tar se familiarizar igualmente com t.(Xias:t.5 -
psicofarmacológicas, devem porém desenvolver uma
dade fundamentada na experiência com um ou dois agmzs.
cada categoria.
ABORDAGEM GERAl DA PSICIITfRAPIA
Do escopo toral das morbidadcs psiquiá tricas amb"!-T.,...,...
90% são tratadas por médicos da atenção primária à saúrlee
outros médicos não-psiquiatras. A restrição destes tr:l.t~
médicos gerais à psicofarmacologia é muito estreita.
rando O aumento persuasivo das evidencias da eficácia àz;;
coterapias nas doenças psiquiátricas neuróticas. :! Atu1!',.,~...
entretanto, não há modelo algum aceito gencralizadamertlt_
qual as capacidades psicotcrapêuticas possam ser incorpa::x....=:
ao cenário médico generalista. O argumento persuash·o <=
que, durante décadas, os médicos nolo-psiquiauas "xx,?~.
várias fo nnas de psicoterapia regulannente através das •
que eles j á estabeleceram com seus pacientes. Estes pl"ClÔslsl.
nais podem traba lhar para melhorar a sua efetividade psac::k
rapêu tica.
TEORIA DO RnACIDNAMEIfIlITERAPrmCO. O paciente pr<><==. DI
médico por causa de uma necessidade vivenciada. Quase: 5i!2
pre elCÍste uma sensação de necessidade de ajuda, que poõe
mais ou menos desenvolvida e conceitualizada, depenck:Dd:;
cada paciente. t a panir desta necessidade fundamenul::k
sistência que se origina a possibilidade de uma relacio~
terapl!utico. Médicos nào-psiquiatras podem subest.im::u".l._
fundidade emocional e o potencial poder psicoterapW~ h-
ta relação. Este relacionamento já existe em uma fonna p;::::=!I..
va com muitos de seus pacien tes e constilUi uma feo,",=~a
terapfutica subutilizada
ESTUIttIAS PSlCOTERAPIUTlCIS.. As habilidades psicot~
ticas básicas são universais entre os tratamentos be~
dos a despeito da especialidade. Estas habilidades incluec ~

palia, sensibilidad~ a padr~ ~mocionais, capacidad~ d~ ouvir
ativam~nt~ ~ a habilidad~ d~ int~rvi.r com infonnaçoes correti-
~1lS em pont05 t~mporais ac~itáv~is. Quando os agentes psico-
farmacológicossao prescritos, os clinicos devem introduzir uma
psicoterapia complementar paralelamente. Diversas abordagens
técnicas gerais podem ser utilizadas.
TDIAPII COBlIlTIIUIMPOftTIMlIfDl. A terapia componamen-
tal é uma psicoterapia fundamentada no p rincipio &eral de que
as intervençoes devem focalizar os companamentos, pensamen-
tos e emoções que esll10 p~ntes num dctcnninado momento.
Tal hipÓtese moti va a maioria de nossos esforços educacionais
~ é promamente compreensivel para a maioria dos médicos. Os
e1ementos-chavc desta ttcnica psicoleraptutica 5ao O esclareci-
mento. a aiucação e o suporte emocional. Esta esLralégia tera-
pêutica é rttO lllendada como a estratégia dc primeira linha para
a maior pane dos problemas psiquiáUicos leves. Este procedi-
mento é semelhante aos utilizados por muitos médicos para
outros problemas terapeuticos e diagnósticos.
TDIIPIA PSlcooldNlCA. A psicoterapia psicodinamica é uma
~·ersao de psicoterapia derivada da tcoria psicanalitica que utili-
za maior limite de tempo. Um dos conceitos básicos da teoria
psicanalílica é o d eterminismo imrapsfquico. Este principio
defende que os eventos psicológicos não sao produzidos alea-
tOriamente, porém, pelo l'On trário, por forças causais operan-
tes, frequem emente de ro rma inconsciente, dentro do indivi-
duo. Estas fo rças causais geralmente incluem os impulsos bisi-
oos humanos, sexualidade e agressão, e a experiência de vida e
o desenvolvimento precoce do individuo.
Freud per mitiu que seus pacientes pensassem e falassem li-
\"Ume nle durante as sessões, enquanto cle ouvia alentamente
para indícios sobre os significados e motivaçOcs que não esti-
vessem ainda compreendidos de forma consciente pelos paei-
alies. Ele descreveu a resist!ncia qu~ os pacientes demonstra-
\"aIIl para im~dir que os suatimentos e connitos dolorosos
anergisscm paa a vida conscteme, ~ escreveu sobre a rransf~­
:encia. a aplicação ao médico dos comportamen tos com com-
p<>ncntes emocionais que derivam de outras áreas da experil'n-
da de vida do paciente. Uma das maiores vantagens desta pers-
pectiva t:: que ela pennit~ ao clínico conhect:r completamente as
forças dos indivíduos confonne eles ~ expressaram ao longo
de suas vidas. As habmdades técnicas mais imponantes desta
ttc.nica incluem audiclo ativa, conexOes empáticas com o paci-
auc e capacidade de fazer conexOes interpretativas com even-
tos prévios d a vida.
nRAPIA IIfIlIIPlSSOIL A abordagem intc~ssoal à psicotera-
pia é dirigida explicitamente ao sistema de grupo no qual o
paciente vive: ou trabalha, em oposiÇãO ao paciente como indi-
~iduo. "Ela é uma psicoterapia orientada pelos relacionamentos.
:\. abordagem fami liar é uma variação da terapia interpcssoal e é
ralizada sempre que o mt::dlco traz pata o consultório mem-
bros da família. A terapia de casais também é urna forma de
psicoterapia interpessoal e é o tipo mais comum de terapia
famüia r realizada por mtdicos nilo-psiquiatras. Nestas tempi-
25. o rnt::dico aborda alguma diflculdade no sistema imerpes-
soai. Os padrões d~ relacionamento do sistema devem ser con-
:>iderados, c as forças positivas devem ser identificadas. O p ro-
ruema tem qu~ permitir uma definição dentro deste sistema
de relacionamento. A metáfora mais simples para usar para a
terapia inU'.:rpe5S0al no cenlirio clínico t:: a do impacto slstt::mi-
co amplo d e uma doe:n~ clinica ~xperimentado por um paci-
ente identificado.
DllfTllms. Uma diretriz básica para o desenvolvimento de
um. plano de trabalho para uma psicoterapia clínica deve con-
sidera r os .seguin tes pontos técnicos:
Diagnóstico: Definir o problema com alguma dimensão psicos-
social que faça ~ ntido para o paciente e para a famJlia.
Piano de tralxllho: Estabelecer um n umero inicial de visitas para
conversas, ~pecificando a freqüê ncia e a duração de cada
visita.
Estrultgiu: Considerar as estratégias gerais aqui definidas, e con-
siderar quais estratégias podem ser mais bem aplicadas a cada
situação.
P~cu. Estar pn:parado para solicitar o pan:cer de um psiquiatra.
capitulo 427 ShIromes Dolorosas Especificas 2599
KeUeTMB, McCuUoo~jP, I(I~in 0:-1 , (1,,1 , A oompartson or ncfazodo.
ne, lhe rogniu,,", b<ha"ior,d-atW)"Sissysl~m or psyd>cuhmo.py. ~ud lhdt
combiruUOll for d-..c. ltt.ume-ru of chronIc dêp~n. N Engl j Mcd
2000;}4Z.1162-1170.
2 Sc:hotnhlollm M, UnlllUl" J. Sherboumt C. ec .1: eo.;c-dfecti~ness of
pnocrice·lnítialN quallly ImJ>fO'-vneru fordqmsston: Resuhs of ~~.
domtzro corurolled uul.jAMA 2OO1 ;Z86, l)~Il30.
3. Bowdt:n CL Ilnogg~' AM, Swann AC, tI ai: Efna<:)' oi dlvalproex Y$
hthium .00 pbotdlo in Ih~ lmltmenl oi mania. Thc Dcpokole Mania
Stud)' G""'p. J AMA 1991:171 :918--9H.
i. Jureu RB, Knlr,D. l)oylcj, tI li: Pt-evrollng rtCur",nl d"l'ression U5lng
rognilr.·c lher.tpy wilh aoo wilhoUI a conlinll'llÍon p~. An:h Gcn
Psychialry 2001 ;58:381-388.
lBT1JRAS SlIGfRJOAS
Sc:h1ffer RB. Ibo s..\t: Ntumpsych.:ury, 2nd cd. Baltimore. Upp.ncotl 'M11imIs &"
W,llmlS, 2002. thn~JOI"IIIQdo".".vdriosau!(M:> ",,~d<o/>
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Young AS, I(lap R, Sherboume CO. cl ai: TIle q .... lil)' or <2K for ckprcssI~ and
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U..... amontra "",'0II<I! Ik qualidmk "" almd,,,,,,,uo de "••clt"!n tm altllC<lo pn-
""'na ~ ,,~<ltk41 Q"tda/f~.
m ESPECiFICAS
SINDRDMES DOLOROSAS
Michael C. Rowootham
TRANSIÇÃO DA DOR AGUDA PIUIA DOR CRONICA
Embora trauma, infeCçiO, inflamação e degeneraçto tecidual
graves o suficiente para causar dor aguda sejam cxpe.ritncias
umversais, apenas algumas poucas dores agudas evoluem para
dor O"Õnica grave, incessante e incapacitante. ürot de 1O'r. dos
casos de herpes zoster agudo progridem para se tomar uma neu-
ralgia pós-herpélica estabelecida. ~ menos de 5% das lesões trau-
máticas dos membros ou dos nervos perift::ricos persistem como
a sfndrome da dor regional complexa (SDRC I) ou como causal-
gia (SDRC li). Uma porcentagem ainda menor de lesões múscu-
Io-esqucléticas evolui para a dor somática difusa da fibromialgia.
Os fatores que detenninam que dores agudas venham a se
tornar crônicas $Ao incompletamente compreendidos, porém
podem ser agrupados em quatro categorias: (1) doença com
les:1o tecidual persistente, (2) funç:1O anormal do sistema ner-
voso, (3) lesão do sistema nervoso e (4) fatores psicológicos. A
dor persiste enquanto continuar a haver destruição tecidual ati-
va e inflamaçao (I. e., o sistema nervoso estiver cumprindo sua
função nanual de sinalizar com dor, em resposta a uma lesão
tecidua\). Nos distúrbios anterionnente mencionados, não há
evidência de destnllçl10 tecidual continuada ou de infiltração
por ct::lulas inflamatÓnas. Em vez disso, o sistema nervoso cen-
tral (SNC) responde de uma maneira patolo&icamente amplifi-
cada a todos os impulsos sensitivos da região dolorosa, não
importando como eles foram gerados. Na neuralgia póS-herpé-
lica e na SDRC li . os nervos periféricos estão lesados, às vezes
&ravem~nte o bastante para produzir desaferenciaçjO e reorga-
nização no SNC, levando à hiperatividade em alguns neuronios
do SNC e a padrOes anonnais de resposta em outros. Os nervos
sensitivos lesados podem, variavelmente, ser sensfveis de for-
ma incomum aos seus estlmulos habituais, podem ser ativados
espontaneamente, ou podem geral impulsos em resposta à ati-
vidade do sistema nervoso simpático. A neuralgia pó.s-herpéti-
ca é um distúrbio dolo roso comu m e sem controvérsias com
uma causa conh~cida (reativação do vlIUS da varicela lalente na
fonna de lesões herpéticas; Cap. 435), sinto mas consistentes,
mecanismos clinicos que estão cada vez mais bem compreendi-
dos e pelos menos quatro lralamentos comprovados. Ao con-
trário, a SDRC I e a fibromial&ia (Cap. 289) 5<10 entidades con-
troversas de etiologia incerla e com poucos tratamentos com-
provados. f atores psicológicos, incluindo depressãO e ganho
.secundário, podem ser suspeitados como a causa primária em