Вы находитесь на странице: 1из 188

является спасительной в тех случаях,

когда необходимо выиграть время, а


выполнить торакотомию нет воз-
можности. В нашей стране торакото-
мия должна быть внедрена в практи-
ку в отдаленных регионах, когда воз-
никают сложности с немедленной
доставкой раненого в ЦРБ. Это вме-
шательство продляет жизнь, ликви-
дируя острую тампонаду сердца, но
не решает основной проблемы —
окончательного гемостаза.
Послеоперационный период. Алго-
ритм послеоперационного ведения
пострадавших с ранением сердца
представлен на схеме 11.2.
Из специфических осложнений
Рис. 11.9. Методика субксифоидной пе- послеоперационного периода у пос-
рикардотомии. традавших с ранением сердца наибо-
550
лее часто развивается перикардит.
Клинически значимый перикардит
встречается в 8—35 % всех наблюде-
ний в зависимости от травматичное
-ти операции и мер, использованных
хирургом для профилактики этого
осложнения.
Факторами, способствующими воз-
никновению перикардита, являются
травма эпикарда, воспалительная ре-
акция сердечной сорочки на экспо-
зицию крови, вирусная или бактери-
альная инфекция.
Этот так называемый постпери-
кардиотомический синдром прояв-
ляется умеренной гипертермией, бо-
лью за грудиной с иррадиацией в
шею и спину. Диагноз устанавлива- Рис. 11.10. Коронарограмма при пересе-
ют в большинстве случаев исключе- чении коронарной артерии. Видна куль-
нием других причин гипертермии. тя артерии.
ЭКГ может позволить предположить
наличие перикардита. Однако наибо-
лее точно диагноз перикардита может цы, хорды, проводящих путей, как
быть установлен эхокардиографичес- правило, приводит к смерти до опе-
ки, при этом выявляется жидкость с рации или на операционном столе.
неоднородными включениями в по- С дефектом межпредсердной или
лости сердечной сорочки. межжелудочковой перегородки, об-
Эффективной мерой профилактики разовавшейся в результате ранения
и лечения перикардита в послеопе- сердца, пострадавшие выживают. В
рационном периоде является назна- таких случаях у больных с первых
чение нестероидных противовоспа- суток после операции отмечаются
лительных препаратов (индомета- нарастающий грубый систолический
цин) или преднизолона в дозе от 30 шум и стойкая тахикардия. Диагноз
до 150 мг/сут в течение 4—5 сут с подтверждается при эхокардиогра-
последующей постепенной отменой фии, допплерографии и контрастной
препарата. вентрикулографии, выявляющих
Наиболее грозным осложнением сброс крови слева направо (в правый
ранений сердца является острая ише- желудочек или предсердие). Такие
мия миокарда, развивающаяся не больные в течение первых несколь-
только в результате пересечения вет- ких месяцев с момента ранения под-
вей коронарных артерий (рис. 11.10), лежат повторному хирургическому
но и вследствие технических трудно- вмешательству в условиях искусст-
стей или ошибок, допущенных во венного кровообращения.
время операции (вынужденное или
случайное захватывание в шов коро-
нарной артерии). Основным методом 11.1.2. Закрытая травма сердца
диагностики в таких случаях является
электрокардиография. Лечение Повреждения сердца при закрытой
инфаркта миокарда, неизбежно травме грудной клетки обычно воз-
развивающегося при этом, проводят никают в результате дорожно-транс-
совместно с кардиологом. портных происшествий, падения с
Пересечение таких внутрисердеч- высоты, минно-взрывной травмы. Го-
ных структур, как папиллярные мыш- раздо реже травма сердца может на-
551
ступить вследствие локального силь- быстро исчезают, однако описаны
ного удара в грудную клетку: во вре- случаи моментальной смерти в ре-
мя игры в футбол, теннис, во время зультате некупированного мерцания
бокса, при ударе ногой, палкой и т.д. желудочков. На вскрытии, кроме
Первое описание закрытой травмы незначительной дилатации камер
сердца принадлежит M.Akensid сердца, никаких макро- и микроско-
(1764), который наблюдал мальчика пических изменений не обнаружи-
14 лет, умершего через 6 мес после вают.
того, как во время игры он получил Ушиб сердца. При более сильном
сильный удар в грудь. На вскрытии ударе сердце подвергается как непос-
был обнаружен старый участок не- редственно механическому воздейс-
кроза левого желудочка сердца, при- твию, так и гидравлическому удару
крытый рубцово-измененной сердеч- крови, заключенной в его камерах.
ной сорочкой. Перемещение и сдавление сердца в
Частоту возникновения закрытых грудной клетке приводят к перегруз-
повреждений сердца трудно опреде- ке магистральных сосудов, кровоиз-
лить, так как незначительную травму лияниям различной величины в тол-
легко просмотреть, тем более что пов- ще миокарда.
реждение сердца наблюдается при Различия в динамике развития со-
тяжелой сочетанной травме, когда на трясения и ушиба сердца можно
первый план выступают нарушения представить схематично (рис. 11.11).
сознания, функции дыхания, прояв- При значительном ушибе сердца
ления травматического шока, крово- развивается резорбционно-некроти-
потери, повреждений органов брюш- ческий синдром, обусловленный раз-
ной полости. Степень тяжести за- рывом большого количества мышеч-
крытой травмы сердца варьирует от ных волокон и их гибелью. Появля-
незначительного повреждения (со- ются лихорадка, сдвиг лейкоцитар-
трясение, ушиб) до серьезных разру- ной формулы влево, ускорение СОЭ.
шений сердечных структур (повреж- В то же время следует признать, что
дения клапанов, сосочковых мышц и при тяжелой сочетанной травме,
даже разрыва сердца). краш-синдроме эти признаки не-
Сотрясение сердца. Более 100 лет специфичны и поэтому неинформа-
назад Riedinger (1894) эксперимен- тивны.
тально доказал возможность резкого Более информативна оценка фер-
нарушения сердечной деятельности ментативной активности крови. При
после сильного удара в грудную клет- этом в динамике определяется посте-
ку без каких-либо заметных морфо- пенное увеличение активности транс-
логических признаков повреждения аминаз к 2—3-м суткам после ушиба
тканей. сердца, после чего к 5—7-м суткам их
При сотрясении сердца сразу после уровень приходит к норме.
травмы наступают различные рас- На ЭКГ в первые несколько суток
стройства сердечного ритма: экстра- после травмы можно обнаружить
систолия, мерцание желудочков и признаки ишемии миокарда. Отме-
предсердий, нарушения атриовентри- чаются преходящее смещение сег-
кулярной проводимости. На ЭКГ в мента ST, деформация зубца Т.
таких случаях фиксируется монофаз- При предшествующих патологи-
ный желудочковый комплекс, как ческих процессах в миокарде (коро-
при инфаркте сердца. При рентгено- нарокардиосклероз, дистрофия мио-
логическом исследовании и эхокар- карда) даже небольшое воздействие
диографии определяется дилатация механической энергии может при-
сердца. В подавляющем большинстве вести к значительным повреждениям
наблюдений функциональные рас- миокардиоцитов, спазму коронарных
стройства сердечной деятельности артерий с формированием травмати-
552
Рис. 11.11. Динамика
развития нарушений
сердечной деятельности
у пострадавших с
сотрясением и ушибом
сердца.
ческого инфаркта сердца. Инфаркт в лечении травматических поврежде-
миокарда может развиться также ний миокарда является нежелатель-
вследствие сдавления коронарной ность применения антикоагулянтов,
артерии экстравазатом (гематомой), так как обычно у таких пострадав-
образовавшимся при повреждении ших с повреждениями других орга-
мелких сосудов. нов и систем существует реальная уг-
Клинические проявления ушиба роза возобновления (или усиления)
сердца характеризуются теми же кровотечения.
признаками нарушения сердечной Таким образом, основанием для
деятельности, что и при сотрясении, диагностики сотрясения или ушиба
однако в отличие от сотрясения серд- сердца является наличие изменений
ца клинические симптомы ушиба на ЭКГ. Эти же изменения опреде-
сердца появляются не сразу и нарас- ляют и обычные в таких случаях ле-
тают постепенно. чебные меры.
При развитии очагов некроза мио- Разрывы перикарда. Величина раз-
карда с ишемией вокруг них на ЭКГ рыва перикарда при закрытой травме
наблюдаются изменения конечной варьирует от нескольких миллимет-
части желудочкового комплекса: ров до разрыва по всей длине. Чаще
сегмент ST смещается как вверх, так всего разрыв локализуется слева па-
и вниз от изолинии; изменяется раллельно диафрагмальному нерву.
форма зубца Т, который уплощается При физикальном исследовании
и становится двухфазным. Может можно обнаружить шум трения пе-
деформироваться и комплекс QRS: рикарда. На обзорной рентгенограм-
углубляется зубец Q, уменьшается ме груди в таких случаях выявляются
зубец S. пневмоперикард, смещение тени
Изменения ЭКГ обычно непосто- сердца.
янны. Пострадавшие подлежат хирурги-
Сотрясение и ушиб сердца имеют ческому лечению — наложению ред-
переходные формы, которые иногда ких швов на перикард с оставлением
трудно отдифференцировать. окна на заднебоковой стенке. Не-
Лечение сотрясения и ушиба сер- ушитый разрыв сердечной сорочки,
дца не является специфическим и особенно больших размеров, может
направлено на улучшение пропуль- привести к резкому нарушению сер-
сивной способности сердца, купиро- дечной деятельности из-за ущемле-
вание болевого синдрома, наруше- ния сердца в дефекте перикарда.
ний ритма. Повреждения коронарных артерий.
Одной из немногих особенностей Разрушение интимы коронарных со-
553
судов вследствие тяжелой закрытой дочка, возникшая вследствие разры-
травмы сердца приводит к тромбозу ва межжелудочковой перегородки,
этих сосудов и развитию травмати- требует экстренного хирургического
ческого инфаркта миокарда, лечение вмешательства.
которого не отличается от лечения Разрыв сердца. S.Santavirta, E.Ara-
инфаркта атеросклеротической эти- jarvi (1992), анализируя 1121 леталь-
ологии. ный исход при закрытой травме гру-
С учетом более молодого возраста ди, отметили, что разрыв сердца во
и отсутствия системного поражения время автодорожных происшествий
сосудов отдаленные результаты трав- имел место у 75 из 207 пострадавших,
матического инфаркта миокарда бо- которые использовали ремни безо-
лее благоприятные. При развитии пасности.
аневризмы сердца показано хирурги- Сила торможения в таких случаях
ческое лечение. вызывает разрыв сердца на границе
Имеются единичные публикации о подвижных и неподвижных отделов,
возникновении при закрытой травме т.е. у основания сердца, в области
сердца артериовенозных или ар- предсердия и впадения полых вен.
териокамерных свищей.
Повреждения внутренних структур Определенную роль играет и гидро-
(сердечных клапанов, сосочковых динамический эффект.
мышц и сухожильных хорд). L.F.Par- Клиническая картина складывает-
mley (1958) считает, что клапаны сер- ся из признаков тампонады сердца и
дца повреждаются в 9 % тяжелой за- кровотечения. Некоторые авторы
крытой травмы сердца. Чаще всего считают характерным для разрыва
страдает аортальный, затем митраль- предсердий "шум мельничного коле-
ный клапан. са". Крайне тяжелое состояние боль-
По данным M.Moront и соавт. ных затрудняет диагностику. В ис-
(1991), разрывы межжелудочковой пе- следовании, описанном G.Fulda и
регородки обычно возникают в мы- соавт. (1991), травма черепа отмече-
шечном отделе, около верхушки. на у 51 % пострадавших. Торакаль-
Клиническая картина поврежде- ные повреждения, включая разрыв
ний внутрисердечных структур до- грудной аорты, были очень частым
статочно яркая и выражается прежде явлением, а абдоминальные повреж-
всего в появлении аномальных шу- дения отмечались у 43 % пациентов.
мов. Диагноз в таких случаях уточня- У 40 % пострадавших выявлены со-
ют посредством эхокардиографии путствующие повреждения опорно-
или по показаниям контрастной ан- двигательного аппарата. Тем не ме-
гиокардиографии . нее некоторые больные живут в
Хирурги, имеющие опыт лечения стационаре несколько часов. Так,
таких повреждений, считают, что вы- A.S.Patton и соавт. (1981) сообщили,
бор метода лечения зависит от вели- что у 16 из 24 пострадавших с раз-
чины повреждения и выраженности рывом предсердий операция была
клиники. Дефекты перегородки, со- начата более чем через час после
провождающиеся небольшим сбро- поступления.
сом, можно лечить консервативно, Перспективным для быстрой и
так как во многих случаях такие де- точной диагностики таких поврежде-
фекты закрываются спонтанно. ний является применение ультрасо-
Дефекты с соотношением сброса нографии, при которой легко выяв-
слева направо как 2:1 требуют отсро- ляется гемоперикард.
ченной хирургической коррекции Установлено, что диагноз разрыва
[Fallah-Nejad M. et al., 1975; A.Rod- сердца служит абсолютным по-
rigez et al., 1990]. В то же время ост-
рая недостаточность левого желу- казанием к немедленной торакото-
мии.
554
I.H.Calhoon и соавт. (1986) ре- окарда и острой сердечной недоста-
комендуют начинать хирургическое точностью может быть использована
вмешательство с декомпрессии по- интрааортальная баллонная помпа.
лости перикарда посредством субкси- G.Fulda и соавт. (1991) отмечали
фоидной перикардиотомии. общий уровень летальности, равный
R.R.Ivatury (1996) считает, что 76 %, из которых 48 % приходилось
около 10 % пострадавших с разры- на пациентов без признаков жизни
вом сердца могут быть оперированы при поступлении. По сообщению
на сухом сердце в условиях искусст- K.Kato и соавт. (1993), из 63 наблю-
венного кровообращения. У паци- давшихся ими пациентов выжили
ентов со значительным ушибом ми- всего 6 человек (9,5 %).
11.2. Повреждения магистральных сосудов
До недавнего времени травмы и пов- 11.2.1. Организация неотложной
реждения сосудов считались патоло- помощи при повреждении
гией, специфической для военного магистральных сосудов
времени. Тем не менее многие отечес-
твенные и зарубежные авторы [Шали- В основу организации экстренной
мов А А, Дрюк Н.Ф., 1984; Шор НА, ангиохирургической помощи должен
1984; Новиков Ю.В. и др., 1989; быть положен принцип макси-
Ключевский В.В., 1999; Lopez Vie- мального приближения специализи-
go M.A., 1992] привели убедитель- рованной службы к больным с пов-
ные данные о значительном увеличе- реждениями магистральных сосудов,
нии числа травм магистральных кро- находящимся в лечебных уч-
веносных сосудов в мирное время, реждениях города и сельских райо-
которые в общей структуре травма- нов.
тизма достигают 2 %. Для анестезиологического обес-
Быстрое развитие промышлен- печения экстренных оперативных
ности и техники, механизация сель- вмешательств в состав выездной
ского хозяйства, быта способствуют бригады должна входить группа под-
высокому уровню травматизма. Сло- готовленных специалистов. При на-
жившееся положение увеличивает личии у больных сочетанных кост-
значение экстренной ангиохирургии но-сосудистых повреждений в бри-
в решении таких важных социаль- гаду необходимо включать травма-
ных задач, как уменьшение инвали- толога. Многолетний опыт совмест-
дизации и сокращение сроков не- ной работы ангиохирургов и травма-
трудоспособности, ранняя медицин- тологов свидетельствует об ее эф-
ская и трудовая реабилитация пост- фективности при оказании неот-
радавших. ложной помощи пострадавшим с со-
Дальнейшее улучшение качества четанной травмой.
лечения повреждений магистральных Готовность ангиохирургов выезд-
сосудов зависит от совершенствова- ной бригады должна быть круглосу-
ния методов диагностики, внедрения точной. Вызов дежурного ангиохи-
новой диагностической и лечебной рурга производят через станцию
аппаратуры, разработки операцион- скорой медицинской помощи при
ных приемов, внедрения современ- выезде в лечебные учреждения горо-
ных достижений науки, фармаколо- да и через отделение санитарной
гии, восстановительного лечения, авиации областной больницы при
рациональной организации ангиоло- выезде в другие города и районные
гической службы. центры. В зависимости от объема и
555
сложности оперативного вмешатель- рая требует громоздких приспособ-
ства (попытка реплантации конечнос- лений для транспортной иммобили-
ти, реконструкция аорты при разрыве зации. Травма сосудов конечностей
аневризмы, операции при тяжелых и шеи, сочетающаяся с тяжелыми
сочетанных травмах и др.) в состав повреждениями органов груди и жи-
выездной бригады необходимо вклю- вота, опасными развитием шока и
чать 1—2 ангиохирургов, анестезио- требующими торакальных или аб-
лога и при необходимости травмато- доминальных вмешательств, также
лога. является противопоказанием для
Помимо специальных циклов те- транспортировки пострадавшего.
матического усовершенствования для Мы считаем, что больных с пов-
сосудистых хирургов, изучение воп- реждениями сосудов надо опериро-
росов диагностики и лечения пов- вать силами выездных ангиохирурги-
реждений кровеносных сосудов и их ческих бригад в том лечебном уч-
последствий должны занимать значи- реждении, куда они первоначально
тельное место в учебных программах доставлены. Необходимость такой
для амбулаторно-поликлинических и тактики обусловлена также наличи-
абдоминальных хирургов, врачей ско- ем прогрессирующей ишемии конеч-
рой медицинской помощи, анестези- ности. До прибытия сосудистого хи-
ологов-реаниматологов. рурга следует проводить мероприя-
Особенность экстренной ангиохи- тия, направленные на улучшение
рургической помощи заключается в кровотока и по показаниям другие
том, что больных с повреждением лечебные мероприятия.
магистральных сосудов доставляют в Учитывая особенности течения
различные по укомплектованности послеоперационного периода, веро-
квалифицированными кадрами, ос- ятность развития осложнений, необ-
нащению и профилю работы меди- ходимость специфического лечения,
цинские учреждения. По данным считаем целесообразным перевод
Ю.В.Новикова и соавт. (1999), боль- больных после операции в специа-
шинство пострадавших доставляют лизированное отделение хирургии
преимущественно в районные боль- сосудов или, если имеется перелом
ницы и оперируют 63,1 % из них, в кости, в клинику травматологии.
больницах города — 11,3 %, а в
специализированном травматоло-
гическом центре и отделении хирур- 11.2.2. Повреждения сосудов
гии сосудов — соответственно 19,5 и конечностей
6,1 %.
Пострадавший с повреждением В мирное время на долю поврежде-
магистральных сосудов нуждается в ний магистральных сосудов верхних
постоянном врачебном контроле до и конечностей приходится 32,3 %,
после восстановления кровотока. нижних конечностей — 58,8 % [Спи-
Острая массивная кровопотеря, шок, ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989;
часто сопровождающие травму сосу- Покровский А.В. и др., 1997].
дов, требуют незамедлительного про- Клиническая классификация травм
ведения интенсивной терапии или ре- сосудов. Многообразие травм сосудов,
анимационных мероприятий именно полученных в мирное время, требует
в том лечебном учреждении, куда создания рациональной классифика-
больной доставлен. ции, на основании которой можно
Относительным противопоказа- решать вопросы хирургической так-
нием для перевода больного в специ- тики и избирать способы лечения.
ализированное отделение является Подробную классификацию приво-
травма костей конечностей в сочета- дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец
нии с повреждением сосудов, кото- (1973).
556
А. Острая травма артерии без нару- • боковое ранение;
шения анатомической непрерывности. • сквозное ранение;
1. Травматическая дистония артерии: • циркулярный перерыв сосуда с
а) артериальный спазм; потерей части сосуда по протя-
б) "артериальный ступор". жению;
2. Контузия артерии: • циркулярный перерыв сосуда без
а) без видимого нарушения целости потери части сосуда по протяже-
слоев стенки артерии; нию.
б) с кровоизлиянием в стенку сосу 3. По клиническим проявлениям:
да. • свежие ранения:
Б. Острая травма артерии с анато- а) наружное кровотечение;
мическими нарушениями стенки. б) анемия;
1. Колотые и резаные раны артерий: в) шок;
а) касательная рана, не проникаю г) ишемия;
щая в просвет сосуда; д) гангрена конечности.
б) боковое повреждение стенки со • осложненнные ранения:
суда; а) пульсирующая гематома;
в) сквозная рана с повреждением б) вторичное кровотечение;
обеих противостоящих стенок
сосуда; в) нагноение гематомы.
г) неполный перерыв артерии; 4. По степени повреждения окружаю
д) полный перерыв артерии. щих тканей:
2. Разрывы артерий: • изолированные повреждения ар
а) изолированные продольные и терии или вены:
поперечные разрывы внутренней а) одиночные;
стенки; б) множественные;
б) разрывы внутренней стенки и • сочетанное повреждение артерии
внешней оболочки; и вены.
в) полные разрывы всех слоев стен Закрытое повреждение.
ки артерии. 1. По механизму травмы:
3. Размозженные раны с дефектом ар- • удар;
терии. • сдавление;
4. Огнестрельные раны артерий: • растяжение.
а) касательная рана, не проникаю 2. По характеру повреждения сосуда:
щая в просвет сосуда; • ушиб сосуда без внутристеноч-
б) слепое ранение, проникающее в ной гематомы;
просвет сосуда; • ушиб сосуда с внутристеночной
в) сквозное ранение с разрушением гематомой;
всех слоев противоположных • разрыв отдельных слоев сосуда;
участков стенки сосуда; • разрыв всех слоев стенки:
г) перерыв артерии; а) пристеночный;
д) обширное разрушение сосуда. б) циркулярный;
5. Множественные смешанные пов • размозжение всех слоев стенки;
реждения. • сдавление сосуда отломком кости
или вывихнутым сегментом ко-
В 1984 г. НАШор и соавт. предло- нечности;
жили классификацию, отражающую • прокол стенки сосуда костным
механизм травмы, характер клинических отломком;
проявлений и последствия травмы • отрыв боковой ветви от ствола
сосудов. сосуда.
3. По клиническим проявлениям:
Открытое повреждение. • свежие повреждения:
1. По механизму травмы: а) шок;
• колотая; б) артериальный спазм;
• резаная; в) межмышечная гематома;
• рубленая; г) ишемия;
• размозженная; д) гангрена конечности;
• огнестрельная. • осложненные повреждения:
2. По характеру повреждения сосуда: а) пульсирующая гематома;
• касательное ранение, не прони б) контрактура в суставах пора
кающее в просвет; женной конечности;
557
в) венозная или артериальная не- артерий клиническая картина острой
достаточность. 4. По степени кровопотери может быть объяснена
повреждения окружающих тканей: не ранением артерии, а обширнос-
• изолированное повреждение; тью травмы, что вводит врача в за-
• сочетанное повреждение магист-
рального сосуда и окружающих блуждение при постановке диагноза.
тканей или внутренних органов. Половину пострадавших с открыты-
Последствия повреждений магистраль- ми повреждениями артерий достав-
ных сосудов: ляют в больницы в состоянии шока,
• травматическая артериальная еще больше утяжеляющего состояние
аневризма; больного и маскирующего признаки
• травматическая артериовенозная ранения артерии. В таких ситуациях
аневризма (артериовенозный
свищ); быстрое проведение трансфузион-
• болезнь перевязанного сосуда; ной терапии с кровезамещением и
• ишемическая (фолькмановская) восстановлением объема циркулиру-
контрактура. ющей жидкости помогает выявить
К свежим относят повреждения, ко- местные признаки травмы артерий.
торые диагностируют в первые 3 сут Местные признаки открытого пов-
после травмы; к осложненным — по- реждения артерий: локализация раны
вреждения, диагностируемые с конца в проекции сосудов, наличие на-
3-х суток в течение последующих 6 ружного артериального кровотече-
нед после травмы. ния, образование гематомы, явления
Несмотря на то что предложенная ишемии конечности.
классификация является громоздкой, При неполном перерыве артерии
она охватывает почти все варианты кровотечение обычно бывает более
травмы сосудов, полученной в длительным, чем при полном пере-
мирное время, и имеет практическое рыве сосуда, когда оно может остано-
значение, так как облегчает выбор виться вследствие сокращения арте-
рациональной тактики и сопоставле- рии, заворачивания интимы внутрь с
ние результатов лечения однородных последующим тромбозом просвета,
групп больных. чему способствует развивающаяся
Клинические признаки зависят от гипотония. Отсутствие кровотечения
характера раны и размера поврежден- не исключает возможности повреж-
ных сосудов, наличия повреждений дения магистральной артерии.
кости, нерва и обширности травмы При повреждении артерии часто от-
мягких тканей, общего состояния мечают наличие пульсирующей при-
больного, которое зависит от тяжести пухлости. При этом напряженная
кровопотери, наличия шока, степени пульсирующая гематома бывает огра-
ишемии конечности. ниченной, расположенной по ходу со-
При открытых повреждениях арте- суда. Диффузная гематома, не имею-
рий первыми клиническими призна- щая четких границ, не характерна
ками являются кровотечение и про- для ранения артерии. Важный и на-
явления выраженной анемии в виде иболее частый признак повреждения
бледности кожных покровов, сниже- артерии — отсутствие или ослабле-
ния артериального давления, тахи- ние пульса на сосудах, находящихся
кардии. У 50 % больных кровопотеря дистальнее зоны повреждения.
превышает 1000 мл и сопровождает- Патогномоничным симптомом
ся выраженными расстройствами ге- повреждения артерии с образовани-
модинамики, особенно у больных с ем пульсирующей гематомы являет-
ранениями таких артерий, как под- ся систолический шум над ней, од-
ключичная, подвздошная и бедрен- нако этот симптом обычно появляет-
ная. Более чем у половины больных с ся на 2—3-й день после ранения.
травматическими повреждениями У 80 % пострадавших отмечают
признаки недостаточности крово-
558
снабжения конечности в виде ише-
мических болей и нарушений чувс-
твительности.
Неотъемлемой частью алгоритма
обследования больных с поврежде-
ниями магистральных сосудов долж-
но являться ультразвуковое исследо-
вание. При допплерометрии измере-
ние давления следует проводить на
различных уровнях для определения
градиента давления в контралате-
ральной области (рис. 11.12).
В норме градиент давления не
превышает 20 мм рт.ст., градиент
давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи-
тают пограничным, и градиент более
30 мм рт.ст. можно считать патоло-
гическим, указывающим на пораже-
ние артерий на уровне измерения.
При повреждении артерий лечение
в первую очередь должно быть на-
правлено на спасение жизни постра-
давшего, затем на сохранение жизне-
способности и восстановление нор-
мальной функции конечности.
Даже при небольших повреждениях
и ранениях в проекции сосудов дейс-
твия хирурга должны быть активны- Рис. 11.12. Уровни измерения систоли-
ми и экстренными. Главное для спа- ческого артериального давления при трав-
сения жизни пострадавшего — оста- ме магистральных сосудов конечностей.
новить кровотечение. Этого можно
добиться следующими способами:
• пальцевым прижатием артерии понады зависит от правильного ее
проксимальнее или на уровне места выполнения. Чем ближе находится
повреждения; тампон к месту повреждения вены в
• наложением асептической давя- ране и чем он плотнее, тем быстрее
щей повязки на место кровотечения; будет достигнут желаемый результат.
• тампонадой раны в сочетании с Особенно это положение касается
давящей повязкой; тех случаев, когда повреждение нахо-
• наложением жгута; дится на задней стенке сосуда, а там-
• перевязкой артерии; понируют рану с его передней повер-
• наложением кровоостанавлива- хности. Важным моментом в этой
ющих зажимов. ситуации является одновременное
Тампонада раны как способ пред- наложение давящей повязки.
варительной или окончательной ос- Более надежным способом являет-
тановки кровотечения должна быть ся наложение кровоостанавливающе-
ограничена вследствие того, что она го зажима с оставлением и фиксаци-
зачастую не выполняет своей функ- ей его в ране. Однако выполнение
ции, способствует инфицированию этой манипуляции чревато поврежде-
раны и продолженному тромбозу. Од- нием близлежащего нервного ствола,
нако для спасения жизни пострадав- раздавливанием стенки магистраль-
шего тампонадой раны не следует ного сосуда на большом протяжении.
пренебрегать. Эффективность там- Эти обстоятельства должны ограни-
559
чивать применение зажимов, не пред- артерии выше отхождения ее глубо-
назначенных для остановки кровоте- кой ветви (56 %) и после перевязки
чения. В таких ситуациях целесооб- подмышечной артерии (43 %). Эти
разно использовать атравматический уровни повреждения сосудов счита-
сосудистый зажим, предложенный ются критическими при решении
M.De Bakey, имеющий микрозубча- вопроса о лигировании. Уровень пе-
тую поверхность (прямой, угловой, ревязки отдельных артерий также
Satinsky, изогнутый). Для пережатия имеет большое значение для исхода
небольших сосудов лучше использо- лечения. Так, при перевязке подко-
вать зажимы-"бульдоги". ленной артерии в проксимальной и
По возможности следует избегать средней ее трети результаты лечения
наложения жгута, так как он приво- лучше, чем при перевязке ее в дис-
дит к тотальной ишемии конечности. тальном отделе ниже отхождения
Кроме того, жгут является сильным ветвей к коленному суставу [Кова-
шокогенным фактором и увеличивает нов В.В., 1957].
опасность инфекционных осложне- Значительное повреждение мяг-
ний в ране. Неправильно наложенный ких тканей увеличивает число небла-
жгут приносит больше вреда, чем гоприятных исходов при перевязке
пользы. Жгут необходимо наклады- сосудов.
вать возможно ближе к месту ране- Сосуд следует перевязывать как
ния сосуда на конечность, защищен- можно ближе к месту повреждения,
ную мягкой подкладкой. Необходимо так как при этом сохраняется боль-
снимать его каждый час, производя в шее число функционирующих кол-
это время для остановки кровотече- латералей, обеспечивающих жизне-
ния пальцевое прижатие артерии. способность конечности. Кроме того,
Жгут должен быть наложен настоль- наложение лигатуры в непосредс-
ко туго, насколько этого достаточно твенной близости к месту травмы со-
для остановки кровотечения. При ра- суда позволяет избежать значитель-
нениях вен недостаточно туго нало- ного диастаза между его концами,
женный жгут усиливает кровотечение. что способствует выполнению вос-
Частота развития гангрены конеч- становительной операции. Если пе-
ности после перевязки магистральных ревязка сосуда служит временной
артерий зависит от калибра повреж- мерой, не следует при боковом ране-
денного сосуда и уровня его перевяз- нии сосуда его пересекать. Перевязка
ки, общего состояния пострадавшего, поврежденного сосуда в ране не
степени повреждения окружающих всегда выполнима, и возникает необ-
тканей, величины кровопотери, ходимость лигировать сосуд на про-
тяжести шока и т.д. Значение каждо- тяжении. Однако следует помнить,
го из этих факторов для исхода лече- что такой способ не всегда является
ния раненых показано в работах, ос- надежным и кровотечение из концов
нованных на опыте Второй мировой поврежденного сосуда может возоб-
войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт- новиться.
кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, На наш взгляд, лигирование сосу-
Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.]. да можно выполнять только по стро-
На нижней конечности наиболее гим показаниям. К ним относятся
опасна перевязка бедренной артерии крайне тяжелое состояние больного,
проксимальнее отхождения глубокой когда нельзя тратить время на восста-
артерии бедра и подколенной артерии, новительную операцию; вторичное
лигирование которых сопровождает- аррозионное кровотечение из сосуда
ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % в гнойной ране; повреждение сосуда,
наблюдений соответственно. На верх- осложнившееся гангреной конеч-
ней конечности гангрена часто раз- ности; повреждение сосудов, не име-
вивается после перевязки плечевой ющих функционально важного зна-
560
чения в кровообращении (например, терального кровообращения, состоя-
ягодичных артерий), или одной из ние гемодинамики и микроциркуля-
артерий предплечья или голени. Сле- ции. Результаты восстановительных
дует отметить, что все перечислен- операций хуже, если после травмы
ные показания к перевязке сосуда не прошло больше 6 ч [Покровский А.В.
являются абсолютными и во многом и др., 1997].
зависят от опыта хирурга и правиль- При ранениях артерии выполняют
ной оценки состояния пострадавше- первичную хирургическую обработку
го. Перевязка сосуда может быть вы- раны и восстанавливают целостность
полнена как временная мера для то- сосуда. Для ревизии сосудистого пуч-
го, чтобы в ближайшие часы после ка следует широко рассекать мягкие
травмы произвести повторную опе- ткани. В сомнительных случаях не-
рацию с целью восстановления ма- обходимо использовать интраопера-
гистрального кровотока. ционную ангиографию. Хирург в
Лигирование артерии может быть любых ситуациях должен стремиться
не только причиной возникновения к выполнению восстановительной
выраженной ишемии конечности, но операции на сосудах. Противопока-
и более опасного "синдрома включе- занием к реконструктивной операции
ния" после восстановления проходи- на сосудах, особенно с исполь-
мости магистральных сосудов. При- зованием синтетических материалов,
менение временного протезирования является гнойная инфекция в ране
позволяет остановить кровотечение, [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975].
восстановить регионарную гемоди- В инфицированной ране может воз-
намику, предотвратить необратимые никнуть вторичное аррозионное кро-
изменения в поврежденной конеч- вотечение. В подобных ситуациях
ности и создает благоприятные усло- имеются показания к экстраанатоми-
вия для выполнения операции, со- ческому шунтированию, т.е. восста-
храняющей конечность. новлению кровообращения в ишеми-
Временное протезирование (шун- зированном регионе за счет шунтиро-
тирование) может быть внутренним, вания кровотока из магистральной
наружным (внешним) и боковым. В артерии, кровоснабжающей другой
качестве протезов могут приме- сосудистый бассейн, путем проведе-
няться трубки, внутренняя поверх- ния сосудистого эксплантата вне по-
ность которых имеет силиконовое лостей организма (сонно-подключич-
покрытие. Подобному требованию ное, подмышечно-бедренное, пере-
соответствуют трубки от системы для крестное бедренно-бедренное и т.д.).
одноразового переливания крови. Операцию при повреждении арте-
Трубка должна быть введена в про- риальных сосудов начинают с выде-
свет поврежденного сосуда на глуби- ления артерии проксимальнее и дис-
ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли- тальнее места повреждения и нало-
гатурой как можно ближе к краю жения на нее сосудистых зажимов.
поврежденного сосуда. В настоящее При наличии обширной гематомы,
время методикой временного проте- особенно с признаками пульсации,
зирования сосудов должен владеть проксимальный конец артерии сле-
каждый хирург, оказывающий экс- дует выделить на протяжении и взять
тренную помощь пострадавшим. на держалку или турникет. Затем
Показания к восстановительным производят тщательную ревизию
операциям на артерии зависят от жиз- сосудов в ране.
неспособности конечности, которая Если травма закрытая, то, исполь-
не обязательно определяется време- зуя соответствующий поврежденно-
нем, прошедшим с момента травмы. му сосуду типичный доступ, обнажа-
Имеют значение локализация и ха- ют сосудистый сегмент и после оста-
рактер ранения, возможность колла- новки кровотечения осуществляют
36 - 4886
561
тщательную ревизию поврежденного жения линейного шва — набор одно-
сосуда. При ревизии необходимо оп- скобочных аппаратов СМТ и много-
ределить протяженность поврежде- скобочных аппаратов АЛШ-20.
ния, наличие и величину тромба, со- Применение сшивающих аппаратов
стояние окружающих тканей. Если возможно при соединении артерий
имеется подозрение на повреждение конечностей малого калибра. Меха-
внутренней оболочки сосуда, необ- нический шов создает благоприят-
ходимо произвести частичную или ные условия для роста сосуда в зоне
циркулярную артериотомию и реви- анастомоза у детей [Волколаков Я.В.,
зию. Если повреждение сосуда со- Тхор С.Н., 1979]. Несомненным до-
провождается тромбозом, необходи- стоинством механического шва яв-
мо выполнить тромбэктомию из ляется его устойчивость к инфекции
проксимального и дистального кон- [Вилянский М.П., 1968; Новиков
цов сосуда до получения удовлетво- Ю.В. и др., 1980, 1984].
рительного анте- и ретроградного К недостаткам механического со-
кровотока. Тромбы, как правило, судистого шва относятся ограничен-
удаляют баллонными катетерами ти- ные возможности его применения
па Фогарти, из мелких сосудов (и у при склерозе артерий, глубоких ра-
детей) — катетерами типа Грюнцига. нах и невозможности мобилизовать
Все манипуляции, начиная с первого концы сшиваемого сосуда на необхо-
этапа, следует проводить после вве- димую длину. Видимо, этим можно
дения 5000 ЕД гепарина для профи- объяснить, что при всех достоинс-
лактики вторичного тромбоза пов- твах механического шва более широ-
режденного сосуда. Восстанавливают ко применяют ручной шов.
целостность сосуда чаще всего боко- Если имеется расхождение концов
вым или циркулярным швом. Так, поврежденного сосуда, то перед на-
при боковых (пристеночных) ране- ложением анастомоза сосуд следует
ниях без размозжения стенки сосудов достаточно мобилизовать и перевя-
накладывают шов в поперечном или зать мелкие ветви. При значительном
продольном к оси сосуда на- диастазе концов сосуда (более 3—5
правлении; если он суживает просвет см) показана реконструктивная
сосуда, то на рану в его стенке целе- операция пластического замещения
сообразно наложить аутовенозную дефекта аутовенозным транспланта-
заплату. При ранениях стенки крове- том или синтетическим сосудистым
носных сосудов, занимающих 1/2 ок- протезом. При подозрении на инфи-
ружности и более, целесообразно его цирование раны допустимо приме-
полностью пересечь и наложить цир- нение аутовенозного трансплантата.
кулярный сосудистый шов. При пол- Лучшим материалом для реконс-
ном разрыве сосуда и незначитель- трукции сосудов в экстренных ситу-
ном размозжении краев последние ациях следует признать собственную
должны быть экономно резецирова- вену пострадавшего (большая под-
ны и соединены при помощи цирку- кожная вена бедра или подкожная
лярного шва. вена плеча). При выделении аутовены
Для сшивания кровеносных сосу- необходимо минимизировать травму
дов можно использовать механичес- ее стенки и тщательно перевязать все
кий шов. С этой целью применяют ветви. Диаметр аутовенозного транс-
сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, плантата должен превышать диаметр
АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые принимающего сосуда примерно в
позволяют накладывать циркулярный 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену
механический шов на сосуды реверсируют для устранения препятс-
диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас- твия кровотоку со стороны венозных
томоза по типу конец в бок созданы клапанов. В ряде случаев допустимо
аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало- гидравлическое блокирование.
562
При наложении анастомозов меж- собствуют распространению гемато-
ду артериями среднего калибра целе- мы в надключичную область. Нарас-
сообразно пересечение сосудов в ко- тающая гематома может сдавить пи-
сом направлении для увеличения щевод, трахею или прорваться в
просвета соустья. плевральную полость. При ранениях
Восстановительные операции на шеи часто возникает комбинирован-
поврежденных сосудах при ишемии ное повреждение артерии и вены.
конечности имеют свои особенности. Гематома в такой ситуации может
У таких больных возникает необходи- быть сравнительно небольшой и поч-
мость фасциотомии. Это обусловлено ти незаметной. Пальпаторно над ней
тем, что после реваскуляризации ко- определяется симптом "кошачьего
нечности, как правило, развивается мурлыканья". Над областью раны вы-
отек мягких тканей. Появление мас- слушивается постоянный грубый сис-
сивного отека приводит не только к тол одиастолический шум, распро-
сдавлению мелких сосудов и нару- страняющийся в проксимальном и
шению микроциркуляции, но может дистальном направлениях. Невроло-
сопровождаться нарушением крово- гические нарушения часто менее вы-
тока в магистральных сосудах, что не- ражены. При закрытых травмах шеи
редко влечет за собой некроз мышц. ранение артерии может быть ограни-
Показаниями к фасциотомии, по на- чено повреждением интимы с после-
шему мнению, служат ишемия ко- дующим локальным тромбозом и раз-
нечности, продолжающаяся более 6 ч, витием клинической картины невро-
сочетанные сосудисто-костные и ар- логического дефицита. Изолирован-
териовенозные повреждения, а также ные повреждения магистральных вен
все восстановительные операции, шеи опасны не столько кровотечени-
после которых жизнеспособность ем, сколько возможностью воздуш-
конечности сомнительна. ной эмболии.
При сочетанных травмах шеи кли-
ническая картина складывается из
11.2.3. Повреждения сосудов шеи симптомов, характерных для повреж-
Частота повреждений сосудов шеи в дения конкретного органа. Поврежде-
мирное и военное время составляет ние дыхательных путей (гортань, тра-
от 1,4 до 3,8 %. На них приходится хея) сопровождается свистящим ды-
11,8 % травм сосудов. Более 50 % ханием, хрипотой, диспноэ за счет
повреждений сосудов являются ко- сдавления дыхательных путей гема-
лото-резаными ранами, нанесенными томой или аспирированной кровью,
острыми бытовыми предметами. подкожной эмфиземой, засасывани-
Огнестрельные повреждения сосудов ем воздуха в рану, повреждения пи-
во время Второй мировой войны со- щевода — болями в груди, дисфаги-
ставили 5—10 % всех ранений. ей, подкожной эмфиземой в над-
Ранения сосудов шеи крайне опас- ключичной области, на шее и груди,
ны вследствие их близости к глотке, рвотой кровью. При травме шейного
пищеводу, гортани, трахее. Опас- отдела позвоночника или спинного
ность ранений сосудов шеи связана с мозга возникают неврологические
развитием угрожающего жизни кро- нарушения, боль в шее, нарушение
вотечения, неврологических или ды- сознания.
хательных расстройств. При повреж- Травма подъязычного нерва про-
дении артерий возможно активное является девиацией языка в сторону
кровотечение или на боковой по- травмы, диафрагмального нерва —
верхности шеи нередко формируется приподнятостью купола диафрагмы;
обширная пульсирующая гематома. добавочного нерва — параличом гру-
Значительный диаметр артерий и диноключично-сосцевидной и тра-
эластичность мягких тканей шеи спо- пециевидной мышц; блуждающего
36'
563
нерва с обеих сторон — хрипотой и мальным методом диагностики явля-
дисфагией; плечевого сплетения — ется ангиография. Из неинвазивных
двигательными или чувствительны- методик предпочтительны ультра-
ми нарушениями на верхней конеч- звуковое сканирование сосудов и
ности. допплерография (транс- и экстра-
Больных с повреждениями артерий краниальная).
шеи можно разделить на 3 группы: Хирургическое лечение. Выбор пра-
• с повреждением артерии, сопро- вильного доступа обеспечивает пол-
вождающимся кровотечением, при ное и быстрое обнажение повреж-
котором всегда требуются экстрен- денных сосудов. В зависимости от
ная ревизия и реконструкция сосуда; характера и локализации поврежде-
• с повреждением артерии без яв- ния применяют шейный, грудной и
ного кровотечения и неврологическо- шейно-грудной доступы. Обнажение
го дефицита или с незначительным сонных артерий и яремных вен на
неврологическим дефицитом, требу- шее осуществляют доступом по пе-
ющими ранней ангиографии и ре- реднему краю грудиноключично-со-
конструкции сосуда; сцевидной мышцы от сосцевидного
• с повреждениями, сопровожда- отростка до грудины. После рассече-
ющимися тяжелым неврологическим ния платизмы и поверхностной фас-
дефицитом без признаков кровоте- ции мышцу отводят кнаружи. Пере-
чения, обычно требующими консер- секающую операционное поле лице-
вативного лечения и наблюдения. вую вену, впадающую во внутреннюю
Показания к реваскуляризации при яремную вену, лигируют и пересека-
тяжелом ишемическом инсульте сом- ют. Влагалище сосудисто-нервного
нительны, так как операция может пучка рассекают в продольном на-
вызвать кровотечение в зону ишемии правлении, внутреннюю яремную
с летальным исходом у большинства вену и блуждающий нерв отводят ла-
больных [Brown M.F., Graham J.H., терально. Для расширения доступа к
1982]. внутренней сонной артерии пересе-
Помощь всем больным на догос- кают шилоподъязычную мышцу и за-
питальном этапе складывается из: днее брюшко двубрюшной мышцы,
• выполнения предварительного околоушную железу смещают вверх.
гемостаза (временное шунтирование, Повреждения первой порции об-
давящая повязка, прижатие, тампо- щей сонной артерии требуют шейно-
нада раны, наложение кровоостанав- грудного доступа. Им может быть
ливающих зажимов и т.д.); срединная стернотомия или резекция
• обеспечения проходимости ды- ключицы.
хательных путей; Характер повреждения сосудов
• противошоковых мероприятий, определяет объем реконструктивной
профилактики воздушной эмболии операции. Все нежизнеспособные
(при ранениях вен); ткани удаляют. При повреждениях
• профилактики инфекции (анти- наружных сонных артерий и их вет-
биотики, столбнячный анатоксин); вей, наружных яремных вен, как
• транспортировки больного в ста- правило, не требуются восстанови-
ционар для оказания специализиро- тельные операции и они могут быть
ванной помощи. ограничены лигированием повреж-
Диагностика. При наличии раны денных сосудов. При линейном пов-
шеи в проекции сосудистого пучка и реждении или неполном пересечении
активного кровотечения из нее ре- общих и внутренних сонных артерий
шение об операции принимается без накладывают сосудистый шов. При
дополнительных методов обследова- полном пересечении артерии после
ния. При ранениях шеи, сопровожда- резекции раздавленных краев
ющихся небольшой гематомой, опти- устраняют возникший диастаз путем
564
мобилизации концов сосуда и на- ты. При неполном разрыве аорталь-
кладывают циркулярный анастомоз. ной стенки формируется нарастающая
Травма сосуда, сопровождающаяся гематома, ограниченная адвентици-
значительным дефектом его стенки, ей и плеврой. Состояние больного
требует пластики аутовенозной за- при этом может оставаться относи-
платой или протезирования аутовен- тельно удовлетворительным. Так на-
ной (для чего используют большую зываемый "немой" разрыв аорты мо-
подкожную вену). При малом диа- жет быть выявлен спустя несколько
метре сосудов предпочтительны уз- недель после травмы на обзорной
ловые швы, наложение анастомозов рентгенограмме в виде аневризмы.
в косой плоскости или использова- Симптомы разрыва аорты таковы:
ние аутовенозной заплаты. боли в межлопаточном пространстве,
отсутствие перелома позвоночника,
гипотензия, возможны повышение
11.2.4. Травма грудной аорты и давления на верхних конечностях,
ее ветвей двусторонний дефицит пульса на
Травматические повреждения груд- нижних конечностях, дисфагия, иног-
ной аорты и ее ветвей в большинстве да развивается синдром верхней по-
наблюдений приводят к быстрой лой вены.
смерти пострадавшего вследствие При прорыве гематомы в плев-
массивной кровопотери. 90 % паци- ральную полость смерть наступает в
ентов с разрывом грудной аорты по- ближайшие минуты.
гибают на месте травмы, 25 % пост- Транспортировка больного в спе-
радавших — при транспортировке, у циализированное отделение, если
95 % имеется сочетанное поврежде- больной находится в хорошо осна-
ние других органов [Lee R.B., 1992]. щенном хирургическом стационаре,
При ранениях внутриперикардиаль- не имеет смысла. В таких случаях не-
ной части восходящей аорты быстро обходимо вызвать бригаду сосудис-
развивается тампонада сердца. Ране- тых хирургов.
ние аорты нередко сочетается с пов- Диагностика. При открытых ране-
реждением пищевода, легкого. При ниях подключичных сосудов, когда
таких повреждениях наблюдается имеются раны в соответствующих
симптомокомплекс острой кровопо- зонах и массивное наружное крово-
тери и большого гемопневмоторакса: течение, диагноз не вызывает сомне-
прогрессирующее ухудшение состоя- ний и требуется экстренная операция.
ния больного, нарастание одышки, При наличии ран в области шеи,
бледность и цианоз кожных покро- ключицы или верхней части грудной
вов с холодным липким потом, тахи- клетки с напряженными гематомами
кардия и гипотензия. Перкуссия и в надключичных областях, следует
аускультация грудной клетки позво- заподозрить повреждение подключич-
ляют укрепить подозрения о наличии ных сосудов. Обращают на себя вни-
гемопневмоторакса. мание цианоз, похолодание кожных
Закрытая травма грудной аорты покровов, двигательные или чувс-
имеет свои особенности. Как прави- твительные неврологические нару-
ло, она возникает при транспортных шения и изменение пульса на сторо-
катастрофах или падении с большой не поражения, его ослабление или
высоты. Возникает разрыв грудной исчезновение по сравнению со здо-
аорты по задней стенке на уровне ар- ровой конечностью. Особую слож-
териальной связки, ниже места от- ность для диагностики представляют
хождения левой подключичной арте- закрытые травмы груди с поврежде-
рии на границе плотно фиксирован- нием грудной аорты и ее ветвей при
ной нисходящей грудной аорты и относительно стабильном состоянии
относительно подвижной дуги аор- больного в ближайшем после травмы
565
периоде. В обязательный объем диа- обнажения 2-й порции подключич-
гностических исследований необходи- ной артерии. При сложных ранениях
мо включить рентгенографию органов выполняют комбинированные до-
грудной клетки, эхокардиографию, ступы: частичную стернотомию с ре-
ангиосканирование, транспищевод- зекцией ключицы, торакотомию + +
ную эхокардиографию, компьютер- стернотомию, чрездвухплевраль-ный
ную томографию, аортографию [Bro- поперечный доступ, стернотомию с
oks S.W., 1991]. На рентгенограммах продолжением на шею + резекцию
органов грудной клетки выявляют ключицы. После доступа к
расширение тени средостения, нечет- поврежденному участку аорты пред-
кость дуги аорты, смещение трахеи и варительную остановку кровотечения
пищевода (по отклонению назогаст- из дефекта осуществляют пальцевым
рального зонда), изменение положе- прижатием аорты. Кровотечение из
ния катетера в магистральной вене, ветвей дуги аорты, выявленное при
гемоторакс. В 7,3 % наблюдений аортографии, может быть временно
[Woodring J.N., 1990] на обзорных остановлено баллонным катетером
рентгенограммах грудной клетки Фогарти, введенным в поврежден-
пострадавших отмечают неизменен- ный сосуд.
ное средостение. Такая картина Реконструкцию артерий следует
встречается в тех ситуациях, когда выполнять в объеме от наложения ли-
формирование псевдоаневризмы не нейного или циркулярного шва при
сопровождается гематомой средосте- колото-резаных ранениях до шунти-
ния или ее образование не изменяет рования или протезирования с ис-
средостенный контур. Компьютерная пользованием аутовены или алло-
томография и транспищеводная протезов. При операциях на грудной
эхокардиография позволяют уточ- аорте всегда возникает проблема
нить локализацию повреждения аор- ишемии спинного мозга, для предуп-
ты. Однако эти диагностические мето- реждения которой нередко требуется
ды могут сопровождаться ошибками. искусственное кровообращение.
Оптимальным методом диагностики
повреждений грудной аорты и ее вет-
вей является ангиография. Однако 11.2.5. Операции на брюшной аорте
из-за тяжести состояния больного и ее ветвях
выполнение диагностических проце- Наиболее частыми причинами пов-
дур в должном объеме бывает затруд- реждения брюшной аорты и ее ветвей
нено и больного из приемного отде- являются проникающие ранения ко-
ления подают сразу в операционную. люще-режущими предметами и огне-
Лечение. Временная остановка кро- стрельная травма военного и мирно-
вотечения при ранениях грудной аор- го времени, которые составляют до
ты и ее ветвей тампонадой или при- 90 % всех повреждений сосудов этой
жатием затруднена вследствие внут- зоны. Основной причиной закрытой
ригрудного расположения сосудов. травмы живота, сопровождающейся
Поэтому пострадавшие поступают в повреждением сосудов (до 9 %), явля-
операционную с продолжающимся ются аварии на транспорте. Чаще пов-
или самостоятельно остановившимся реждается нижняя полая вена (41 %),
кровотечением. Операционным реже (17 %) аорта [Jackson M.R., 1992].
доступом к дуге аорты и первым пор- Клинические проявления заключа-
циям ее ветвей является продольная ются в симптомах внутреннего крово-
стернотомия. При повреждениях аор- течения и признаках повреждения
ты дистальнее отхождения левой органов брюшной полости. Изоли-
подключичной артерии выполняют рованные повреждения брюшной
левостороннюю торакотомию. Над- аорты составляют не более 2 %
ключичный доступ используют для [Lopez Viego M.A., 1992]. При по-
566
вреждении брюшной аорты и ее вет- опасно, выполняют экстраанатоми-
вей, когда происходит кровотечение ческое шунтирование (подмышеч-
в брюшную полость, пострадавшие но-двубедренное или бедренно-бед-
чаще умирают на месте происшест- ренное).
вия. Если кровотечение после трав- Диагностика закрытой травмы жи-
мы происходит в ретроперитонеаль- вота с повреждением сосудов при от-
ную клетчатку, формируется обшир- носительно стабильном состоянии
ная забрюшинная гематома и она больного бывает затруднена. Обсле-
может способствовать уменьшению дование следует начинать с ультра-
кровопотери. Наличие на теле боль- звукового метода диагностики для
ного раны, проникающей в брюш- обнаружения забрюшинной гемато-
ную полость или забрюшинное про- мы или свободной жидкости (крови)
странство, всегда служит показанием в брюшной полости. Редко — при
к операции. Успех лечения опреде- изолированной травме аорты — про-
ляется быстротой диагностики сосу- исходит разрыв интимы с последую-
дистого повреждения и остановки щим тромбозом аорты. Такой меха-
кровотечения. При открытых ранах и низм повреждения характерен для
нестабильном состоянии больного с больных пожилого возраста с грубы-
выраженной клиникой кровотечения ми атеросклеротическими измене-
реанимационные мероприятия и ниями сосудов, когда происходит от-
оперативное вмешательство произ- рыв бляшки. Определяющей симп-
водят одновременно. томатикой в таких случаях является
Оптимальным доступом к брюш- ишемия нижних конечностей и вис-
ной аорте следует считать срединную церальных органов. Забрюшинной
лапаротомию. Осуществляют вре- гематомы при этом может не быть.
менный гемостаз инструментальным При ультразвуковом сканировании
или пальцевым прижатием сосуда, можно определить уровень поврежде-
после чего выделяют его выше и ни- ния аорты. Разрыв интимы аорты мо-
же места повреждения для наложе- жет привести к расслоению ее стен-
ния зажимов. Супраренальные пов- ки, распространяющемуся в дисталь-
реждения аорты требуют перевода ном направлении до подвздошных
срединного доступа в торакофренола- артерий.
паротомию (дополнительный разрез Изолированные повреждения вис-
по седьмому межреберью). Зажим на церальных ветвей брюшной аорты
аорту накладывают над диафрагмой. встречаются редко, частой причиной
Выполняя ревизию органов брюш- их возникновения является травма
ной полости и восстановительную сосуда во время оперативных вмеша-
операцию, следует учитывать, что тельств. Закрытая травма почек в
толерантность паренхиматозных ор- большинстве наблюдений при УЗИ
ганов к полному прекращению кро- имеет вид паранефральной гематомы
вотока находится в пределах часа, и сопровождается нарушением пас-
поэтому выполняют сначала реконс- сажа мочи на экскреторных урограм-
трукцию сосуда, затем — реконс- мах. Наиболее частыми признаками
трукцию поврежденного органа. При закрытой травмы почечной артерии,
восстановлении целостности стенки протекающей в виде ее тромбоза, яв-
аорты и ее ветвей чаще накладывают ляются гипертензия, головные боли,
шов, при сложных повреждениях вы- протеинурия, микрогематурия, боли
полняют аутовенозную пластику и в поясничной области. Ангиоскани-
шунтирущие операции. У больных с рование позволяет выявить окклюзию
комбинированным повреждением почечной артерии, подтверждением
желудочно-кишечного тракта и аор- чего служит ретроградный кровоток
ты, когда использование синтетичес- по почечной вене. При односторон-
кого протеза в условиях перитонита ней травме почечной артерии, трав-
567
ме чревного ствола и устья верхней В ближайшем послеоперационном пери-
брыжеечной артерии следует выполнять оде обращали на себя внимание блед-
торакофренолюмботомию. При ность, адинамия больного, выраженная
двустороннем поражении выполняют анемия, несмотря на гемотрансфузии,
боль в спине и левой поясничной облас-
срединную или поперечную лапа- ти. При УЗИ выявлено пульсирующее
ротомию. Восстановительные операции аневризматическое образование с нечет-
заключаются в наложении шва, кими контурами, расположенное вблизи
ангиопластике с использованием аорты и на уровне почечной артерии сле-
аллотрансплантата или аутовены. ва. Отмечены смещение вверх верхней
Сложные ранения при невозможности брыжеечной артерии, расширение левой
выполнения восстановительной почечной вены, значительное увеличе-
ние левой почки. При экскреторной
операции заставляют выполнить урографии — выраженное замедление
нефрэктомию. выделительной функции левой почки.
На 26-й день после ранения больной пе-
Больной Р., 18 лет, оперирован в ЦРБ реведен в сосудистое отделение област-
по поводу проникающего ножевого ране- ной больницы. При ангиографии обна-
ния брюшной полости. Во время опера- ружены сброс контрастного вещества в
ции выявлены сквозное ранение тела же- расширенную нижнюю полую вену и от-
лудка, забрюшинная гематома. Раны же- сутствие контрастирования аорты выше
лудка ушиты, ревизию гематомы и почечных артерий (рис. 11.13). При ка-
сосудов забрюшинного пространства не вографии отмечено значительное увели-
производили. Брюшная полость дрени- чение диаметра нижней полой вены
рована. Через 11 дней обнаружено пуль- (НПВ) на уровне L1—L2. Во время селек-
сирующее образование в брюшной по- тивной флебографии левой почечной ве-
лости в зоне левого подреберья. Больной ны при введении катетера в ее устье кон-
переведен в городской сосудистый центр. трастирования вены не получено, конт-
Рис. 11.13. Травматичес-
кий аортокавальный свищ.
568
растное вещество полностью вымывается снижением требований к анестезии, при
из вены потоком крови (в норме вена этом необязательна лапаротомия. Эти
контрастируется до ворот почки). При преимущества T.Ohki (1997) успешно
более глубоком проведении катетера в использует для устранения
сосуд получено изображение значитель-
но расширенной извитой левой почечной травматических артериовенозных
вены и ее притоков. Высказано пред- фистул и ложных аневризм.
положение о наличии травматической
пульсирующей гематомы аорты и нали-
чии ее соустья с нижней полой веной че- 11.2.6. Особенности хирургической
рез левую почечную вену. На 33-й день с тактики при повреждениях
момента ранения выполнена операция. магистральных вен
Срединная лапаротомия, обнаружено
пульсирующее образование 6 х 7 х 8 см с В современной литературе практически
грубым систолодиастолическим дрожа- отсутствует освещение проблемы
нием. Все окружающие ткани инфиль- диагностики и лечения повреждений
трированы, имбибированы и склерози- вен. Летальность от кровотечения из
рованы. Гематома распластана на аорте, подвздошных вен у пострадавших с
интимно сращена с увеличенной в 2—2,5 переломами костей таза достигает 60 %
раза левой почкой. Верхняя брыжеечная
артерия (ВБА) оттеснена кверху и плотно [Новиков Ю.В. и др., 1984]. По данным
сращена с ней. Выделить аорту между ус- зарубежной литературы, летальность
тьем ВБА и гематомой не представляется больных с повреждениями нижней
возможным. С техническими трудностя- полой вены колеблется от 21 до 66 %
ми, частично вместе с окружающими [Ombrellaro M.P. et al, 1997; Kuehne J. et
тканями аорта отжата на уровне чревной al., 1999].
и нижней брыжеечной артерий. Выпол- Патогенетический диагноз, уста-
нена левосторонняя нефрэктомия с час-
тичной резекцией пульсирующей гемато- новленный с учетом классификации
мы. Затем от гематомы отключена НПВ повреждений вен, способствует более
путем лигирования с прошиванием устья правильному решению многих вопросов
левой почечной вены. Ввиду невозмож- лечения.
ности выделения гематомы из окружаю-
щих тканей дефект аорты ушит вместе с Классификация повреждений вен
расширенной извитой и утолщенной по- [Шевченко Ю.Л., 1999]
чечной веной. Течение ближайшего пос-
леоперационного периода без осложне- Закрытые повреждения
ний. Выписан в удовлетворительном со- Открытые повреждения
стоянии. Изолированные повреждения
Выявление забрюшинной гематомы Сочетанные с повреждением:
• одноименной артерии;
при лапароскопии или УЗИ должно • костей конечности;
являться показанием к аор-тографии, • мягких тканей;
если позволяет состояние больного. • крупного нерва;
Продолжающееся кровотечение, • комбинацией нескольких поврежде-
выявленное при аортогра-фии, может ний.
быть временно остановлено баллонным По характеру повреждения:
катетером Фогарти. Тщательная ревизия • полные разрывы;
гематомы возможна после
• неполные разрывы;
• размозжение, дефект вены;
предварительного выделения и • боковые, сквозные повреждения;
пережатия аорты выше и ниже • ушиб, дисторсия вены.
гематомы. Развитие эндоваску-лярной По клиническим проявлениям:
техники позволило при вос- • неосложненные;
становительных операциях по поводу • осложненные:
повреждений брюшной аорты и ее — кровотечением;
ветвей успешно применять эндопро- — кровопотерей, шоком;
тезы. Такие операции сопровождаются — венозной гематомой;
— флеботромбозом;
меньшим объемом кровопотери, — венозной недостаточностью;
569
—ишемией конечности; Нередко выполнение восстанови-
—травматической асфиксией; тельных сосудистых операций стано-
—воздушной эмболией. вится затруднительным вследствие
По локализации повреждения вен: того, что предварительную остановку
• шеи; кровотечения проводили грубо, не-
• груди;
• живота, таза; совершенно или же манипулировали
• верхних конечностей; на сосудах без наличия специального
• нижних конечностей. инструментария. Основными спосо-
бами надежной временной остановки
Частота и структура осложнений, кровотечения в лечебном учреждении
возникающих при повреждении являются тампонада раны, наложе-
крупных вен, во многом определя- ние кровоостанавливающих зажимов,
ются характером, масштабом и ло- перевязка поврежденных вен и вре-
кализацией травмы, а также сроками менное протезирование сосудов.
после нее. Тампонада раны как способ пред-
Хирургическое лечение поврежде- варительной или окончательной ос-
ний вен отличается рядом специфи- тановки кровотечения может иметь
ческих особенностей, обусловленных успех при правильном ее выполне-
низким давлением крови, замедлен- нии и сочетании с давящей повязкой.
ным кровотоком, тонкостью веноз- В большинстве случаев венозного
ной стенки и большой склонностью кровотечения правильно наложенная
венозной крови к тромбообразова- давящая повязка обеспечивает до-
нию. Восстановительные и реконс- статочно надежный гемостаз. Однако
труктивные операции на магист- более чем в половине наблюдений
ральных венах, особенно среднего и ранение вены сопровождается пов-
малого калибра, отличаются тех- реждением одноименной артерии. По
ническими трудностями, связанными этой причине применение давящей
с наличием клапанов, тонкостью и повязки может оказаться неэф-
легкой спадаемостью стенок. фективным и даже опасным, так как
Наиболее важными этапами ква- не исключает возможности повтор-
лифицированной хирургической по- ного кровотечения.
мощи при повреждении магистраль- Наложение кровоостанавливающе-
ных вен являются надежная времен- го зажима таит в себе опасность пов-
ная или окончательная остановка реждения близлежащего нервного
кровотечения, профилактика ослож- ствола, раздавливания магистраль-
нений и последствий травмы, прове- ных сосудов на большом протяже-
дение организационных мероприятий нии, что в последующем уменьшает
по обеспечению быстрой эвакуации возможность реконструктивной опе-
пострадавшего в специализирован- рации. Вследствие этого при ранени-
ное сосудистое отделение или вызов ях венозных стволов для остановки
ангиохирурга. кровотечения необходимо использо-
Кровотечение различной интен- вать исключительно атравматичес-
сивности при ранении вен практи- кие сосудистые зажимы.
чески неизбежно. Однако иногда ве- Перевязка магистральных вен как
нозное кровотечение, возникшее в лечебное мероприятие может выпол-
момент ранения вены или непос- няться в качестве временного или
редственно после него, вскоре само- окончательного способа остановки
стоятельно прекращается. Эту осо- кровотечения. Если в военных усло-
бенность венозного кровотечения не виях лигатура как метод окончатель-
следует забывать, так как она может ной остановки венозного кровотече-
стать причиной диагностических и ния имеет большое значение, то в
тактических ошибок на госпитальном мирное время отношение к перевязке
этапе лечения пострадавших. магистральных вен должно быть

570
иным. В настоящее время круг пока- ного сосуда наблюдалось сильное
заний к перевязке вен суживается. кровотечение. Остановка кровотече-
При неинфицированной ране, удов- ния пальцевым прижатием с быстрой
летворительном состоянии больного мобилизацией периферического
оправдана перевязка только мелких отрезка вены позволяет продолжить
и подкожных вен с сохранением кро- операцию.
вотока по глубоким венозным магис- Из периферического и центрально-
тралям. го концов вены методом аспирации,
По сообщениям американского выдаивания или с помощью баллон-
сосудистого регистра, основанного ных зондов удаляют тромботические
на анализе 6500 наблюдений, гангре- массы. Венозное русло промывают
на конечности часто наступает из-за изотоническим раствором хлорида
невосстановленной целости повреж- натрия с гепарином в объемном со-
денных вен [Levin Ph.M. et al., 1971]. отношении 100:1. Концы повреж-
В связи с этим при сочетанной сосу- денного сосуда обрабатывают, уда-
дистой травме восстановление магис- ляя на протяжении 0,5 см от края ад-
тральной вены имеет очень важное вентицию, чтобы предупредить ее
значение для сохранения жизнеспо- попадание в просвет сосуда. Необхо-
собности конечности. Если рас- димо стремиться накладывать анас-
стройство венозного кровообраще- томоз в косой плоскости, а не пер-
ния при лигировании вен относи- пендикулярно оси сосуда, что пред-
тельно редко приводит к ампутации отвращает сужение зоны анастомоза
конечности и смерти больного, то и уменьшает вероятность стенозиро-
хроническая венозная недостаточ- вания вены.
ность часто становится причиной тя- При формировании анастомоза
желой инвалидности. можно использовать прецизионную
Как и другие авторы, мы считаем, технику, оптические приборы (опе-
что показаниями к перевязке веноз- рационная лупа, линзы) и тонкий
ных стволов служат крайне тяжелое шовный материал (атравматические
состояние больного, обширная гной- нити 6/0—8/0). При восстановлении
ная рана, ранение парных или под- кровотока сначала снимают сосудис-
кожных вен при сохранении веноз- тый зажим с периферического конца
ного кровотока по глубоким магист- вены и ее притоков.
ралям, а также невозможность плас- Успех восстановительной опера-
тического замещения поврежденного ции во многом зависит от полного
сосуда вследствие ограниченных удаления из просвета сосуда тромбов.
возможностей аутопластики. Появление кровотока из перифери-
Особенности операций при повреж- ческого отрезка вены может быть
дениях вен. Оперативные вмешатель- обусловлено освобождением круп-
ства при ранениях магистральных вен ной венозной коллатерали. Оставле-
выполняют под местным или общим ние тромботических масс в просвете
обезболиванием. После ревизии ма- магистрального венозного ствола
гистральных сосудов на перифери- приводит к восходящему тромбозу
ческий и магистральный концы пов- венозного русла после операции. В
режденной вены и ближайшие прито- связи с этим для определения пол-
ки накладывают сосудистые зажимы ноты удаления продолженных тром-
и держалки. В большинстве случаев бов из дистального и центрального
при выполнении этих манипуляций отрезков вены большое значение
значительного венозного кровотече- имеют интраоперационное дуплекс-
ния не наблюдается, так как просвет ное сканирование, контрастная фле-
сосуда заполнен тромботическими бография, иногда эндовазальная ан-
массами. При отсутствии в вене тром- гиоскопия.
бов во время выделения поврежден- При сшивании мелких вен и вос-
571
становлении их целостности у детей сосудистого шва, и требуется его
предпочтителен механический шов. пластическое замещение.
Противопоказаниями к применению Известны способы замещения де-
сшивающих аппаратов являются не- фекта бедренной вены под паховой
соответствие диаметров сшиваемых связкой аутовенозными трансплан-
сосудов и их атеросклеротические татами из большой подкожной вены.
изменения. Наложение удлиненных Однако в большинстве наблюдений
или овальных анастомозов сшиваю- при повреждении бедренной вены
щим аппаратом невозможно. под паховой связкой в область трав-
Аутовенозную пластику рекомен- матического повреждения попадает
дуют выполнять при большом де- устье большой подкожной вены. Кро-
фекте вены, при невозможности со- ме того, диаметр большой подкож-
поставления концов сосуда после их ной вены значительно меньше диа-
обработки, а также при наличии ми- метра общей бедренной вены. Все
нимального натяжения по оси. При это неизбежно приводит к тромбозу
восстановлении целости вен средне- в зоне реконструкции. Поэтому у ря-
го калибра (подколенная, плечевая, да больных усиление венозного кро-
подкожные магистральные вены бед- вотока путем наложения временного
ра и плеча) целесообразно использо- артериовенозного соустья является
вание сосудосшивающего аппарата. оправданным и способствует улучше-
Обязательным условием для вы- нию исходов операции. В качестве
полнения реконструктивно-пласти- примера приводим одно наблюдение.
ческой операции мы считаем удов-
летворительное состояние больного Больной Н., 22 лет, получил ножевое
(выведение из шока, восполнение ранение нижней трети левого бедра. На
кровопотери, стабильные показатели месте происшествия было очень сильное
гемодинамики). При крайне тяжелом кровотечение из раны.
состоянии пациента и наличии Во время операции обнаружено изоли-
рованное повреждение бедренной вены в
гнойной раны пластика вен противо- нижней трети на протяжении 5 см. Де-
показана. журным врачом межобластной сосудис-
При ранениях паховой области, в той бригады произведена аутовенозная
том числе во время оперативных вме- пластика поврежденного участка вены
шательств (венэктомии по поводу трансплантатом из большой подкожной
варикозной болезни, грыжесечения, вены бедра с помощью двух сосудосши-
операции Дюкена, катетеризации вающих аппаратов на втулках диаметром
вен), довольно часто встречаются 5,7 и 6,6 мм. Больной переведен для ле-
чения в отделение хирургии сосудов, од-
повреждения проксимального отдела нако на 3-й день, несмотря на проводи-
бедренной вены. мую антикоагулянтную и дезагрегантную
В большинстве наблюдений при терапию, у него развился тромбоз бед-
повреждении бедренной вены под ренной вены в зоне операции. В связи с
паховой связкой возникает очень этим он оперирован повторно — произ-
сильное кровотечение, обусловлен- ведена тромбэктомия из вен голени и
ное невозможностью спадения ее сте- бедра, венозное русло промыто изотони-
нок вследствие фиксации их к фас- ческим раствором хлорида натрия с гепа-
рином. Для предупреждения повторного
циальным отрогам. При остановке тромбоза в зоне реконструкции и созда-
такого кровотечения нередко допол- ния ускоренного кровотока в магист-
нительно повреждают вену на протя- ральных венах конечности наложено
жении во время наложения кровооста- временное артериовенозное соустье меж-
навливающих зажимов и прошивания ду тыльной артерией стопы и веной. Ар-
окружающих тканей. Возникающий териовенозное соустье успешно функци-
вследствие этого дефект в стенке онировало и было закрыто на 26-е сутки
бедренной вены, как правило, не мо- после операции. При выписке у больного
клинических симптомов нарушения ве-
жет быть ликвидирован с помощью нозного кровотока в голени нет. На фле-
572
Рис. 11.14. Варианты пластики бедренной
вены (а, б).
бограмме отмечена хорошая проходи- наружную подвздошную вены выше
мость трансплантата. зоны повреждения сосуда по типу
Предложенный В.К.Миначенко конец в конец. Дистальный отдел пе-
(1979) способ замещения дефекта ресеченной поверхностной бедрен-
бедренной вены под паховой связкой ной вены перевязывают или вшива-
сегментом поверхностной бедренной ют конец в бок в ствол глубокой ве-
вены обеспечивает более полное со- ны бедра.
ответствие диаметрам вены и транс- Соответствие диаметров анасто-
плантата (рис. 11.14, а). В 1982 г. мозируемых вен исключает возмож-
Ю.В.Новиковым и соавт. было пред- ность турбулентного тока крови и тем
ложено замещение бедренной вены самым предупреждает тромбоз в зоне
сегментом поверхностной бедренной реконструкции. В ряде случаев, если
вены без полного пересечения транс- позволяет состояние больного, целе-
плантата (рис. 11.14, б). сообразно формировать анастомоз по
Приблизительно в 90 % наблюде- типу конец в бок между отсеченным
ний в поверхностной бедренной вене дистальным концом поверхностной
ниже зоны впадения глубокой вены бедренной вены и стволом глубокой
бедра встречается венозный клапан, вены бедра. Наложение такого
который разрушают стриппером ли- соустья способствует улучшению
бо после выворачивания (эверсии) кровотока в венах конечности, что в
сосуда иссекают. После этого прок- свою очередь уменьшает возможность
симальный отдел пересеченной по- тромбоза в зоне реконструкции.
верхностной бедренной вены пере- Описанный метод восстановления
мещают в краниальном направлении венозного кровотока при ранениях
и вшивают в общую бедренную или проксимального отдела бедренной
573
вены с успехом применен нами в к месту перелома или вывиха. Имен-
клинической практике. Так, у одного но ими прежде всего объясняют тя-
пациента, оперированного по поводу жесть состояния больного и другие
огнестрельного ранения правого клинические проявления. Как пра-
бедра с обширным повреждением вило, лечебную тактику при костно-
мягких тканей, кровеносных сосудов сосудистых повреждениях на неспе-
и промежности, артериальный кро- циализированном этапе оказания
воток в конечности был восстанов- помощи определял характер перело-
лен с помощью аутовенозного транс- ма или вывиха. Накладывали гипсо-
плантата из большой подкожной вены вую повязку, осуществляли скелет-
противоположной стороны, магист- ное вытяжение или выполняли осте-
ральный венозный кровоток — по осинтез. В гипсовой повязке или
описанной выше методике. шине Беллера (конечность предва-
рительно обрабатывали настойкой
йода, стопу накрывали простынями)
11.2.7. Основные принципы оказания оставались незамеченными блед-
помощи при сочетанных ность кожи травмированной конеч-
повреждениях кровеносных сосудов ности, ее похолодание, начинающа-
Сочетанные повреждения магист- яся тугоподвижность в суставах или
ральных кровеносных сосудов харак- ишемическая контрактура. После
теризуются сложностью и вариабель- операции и во время вытяжения вво-
ностью клинических проявлений. дили наркотики и анальгетики. Это
В наших наблюдениях наибольшее снижало ценность такого симптома,
число костно-сосудистых поврежде- как ишемическая боль. Хирурги и
ний отмечено на бедре (33,8 %) и го- травматологи не уделяли должного
лени (16,6 %). Преобладали откры- внимания пульсу на периферических
тые переломы. Среди больных с кос- артериях поврежденной конечности.
тно-сосудистыми повреждениями 60 Поэтому большое значение для свое-
% были доставлены в травмато- временной диагностики имеет пос-
логические отделения областных и тоянная настороженность травмато-
городских больниц, 36 % госпитализи- лога и хирурга в отношении возмож-
рованы в общехирургические отделе- ности повреждения магистральных
ния, в отделение хирургии сосудов — сосудов при закрытых и открытых
только 4 %. переломах и вывихах. В затрудни-
Большинство больных (76,6 %) с тельных случаях необходимо ис-
костно-сосудистыми повреждени- пользовать ультразвуковое сканиро-
ями, доставленных в клинику трав- вание сосудов поврежденной конеч-
матологии, были оперированы анги- ности.
отравматологической бригадой в те- Сроки выполнения операции во
чение первых трех часов с момента многом определяла ишемия конеч-
травмы. ности. При компенсированной ише-
Это указывает на целесообраз- мии вначале проводили противошоко-
ность сосредоточения данного кон- вую терапию, а затем выполняли пер-
тингента пострадавших в крупных вично-реконструктивную операцию.
многопрофильных стационарах. При некомпенсированной ишемии
До настоящего времени врачи со- операцию начинали одновременно с
вершают большое число диагности- выведением пострадавшего из шока.
ческих ошибок при травме сосудов у При прогрессировании ишемии ко-
больных с костно-сосудистыми пов- нечности выполняли временное про-
реждениями. По нашему мнению, это тезирование сосуда на фоне проти-
связано с тем, что при таких пов- вошоковой терапии.
реждениях внимание хирурга и трав- У больных с костно-сосудистыми
матолога в первую очередь приковано повреждениями мы придерживаемся
574
четкой последовательности этапов ближних к поврежденному сегменту
операции: наркоз, подготовка кожи, суставов.
промывание и расширение раны для Гипсовые повязки могут быть цир-
уточнения объема повреждения ана- кулярными (глухие), лонгетными,
томических структур, подготовка со- окончатыми, мостовидными. Приме-
судов к восстановительной операции няя гипсовые повязки, хирург должен
(выполняется сосудистым хирургом), помнить об их недостатках и пред-
иссечение нежизнеспособных тка- принять все для уменьшения вероят-
ней, повторное промывание раны, об- ности возможных осложнений.
работка кости и фиксация отломков Для иммобилизации верхней ко-
(выполняется травматологом); сши- нечности накладывали мостовидные
вание и пластика сосудов, дрениро- гипсовые лонгеты, которые позволя-
вание, восстановление анатомичес- ют осуществлять контроль за состо-
ких взаимоотношений мягких тканей, янием операционной раны и регио-
экономное иссечение кожи [Мина- нарной гемодинамикой.
ченко В.К., 1984]. При иммобилизации нижней ко-
Первоначально необходимо вос- нечности лонгету длиной 80—120 см
становить кость (кости) поврежден- накладывали по задней поверхности
ной конечности, после этого выпол- ноги от кончиков пальцев до подъ-
нить операцию на сосудах и нервах. ягодичной складки.
Лечение переломов при костно-со- Лечение переломов при костно-
судистых повреждениях конечности сосудистых повреждениях скелетг
начинаем с первичного остеосинтеза. ным вытяжением способствует спаз-
Остеосинтез стержнями имеет следу- му коллатералей, в результате чего в
ющие преимущества: возможность значительной мере страдает остаточ-
фиксации любых диафизарных пере- ный кровоток. Предотвратить это
ломов; операция не сложная и не тре- можно за счет использования грузов
бует множества специальных приспо- и применения демпферированного
соблений и инструментов; большая скелетного вытяжения.
протяженность стержней в отломках Внеочаговый компрессионно-дис-
кости обеспечивает прочность со- тракционный остеосинтез применя-
единения [Ключевский В.В., 1999]. ют в лечении костно-сосудистых пов-
Крупные костные отломки фикси- реждений в остром периоде.
ровали шурупами из титана или цир- В основе внеочагового остеосинте-
кляжными швами. за лежит 4 основных принципа: ком-
Лечение переломов гипсовыми прессия, дистракция, фиксация и
повязками мы считаем нефункцио- функциональная нагрузка. При све-
нальными методами лечения, так как жих переломах компрессию осущест-
данный метод имеет ряд недостат- вляют одномоментно, дистракцию не
ков. Основными из них при сочетан- выполняют, фиксация жесткая (сте-
ных костно-сосудистых повреждени- пень ее регулируемая), дозирован-
ях являются нарушение артериально- ные функциональные нагрузки поз-
го кровоснабжения мышц и нервных воляют улучшить кровоснабжение
стволов, нарушение венозного кро- поврежденной конечности.
вотока. Операция на сосудах при костно-
Несмотря на имеющиеся при им- сосудистых повреждениях. При пере-
мобилизации перелома недостатки, ломах и вывихах наиболее уязвимым
гипсовую повязку применяют в ка- является бедренно-подколенный сег-
честве самостоятельного метода ле- мент. Этот факт необходимо учиты-
чения. вать при оказании помощи постра-
Непременным условием лечения давшим с переломами в области ко-
свежих переломов гипсовыми повяз- ленного сустава. В зависимости от
ками считается обездвиживание двух механизма травмы в 93,17 % наблю-
575
дений отмечены ранения сосудов ушивания дефекта стенки. Разрыв и
(преимущественно рвано-ушиблен- размозжение сосуда являлись пока-
ные раны и разрывы магистральных заниями для аутовенозной пластики.
артерий и вен). Учитывая важность адекватного
При костно-сосудистых поврежде- венозного оттока, стремились вос-
ниях нарушался магистральный кро- станавливать поврежденные вены.
воток и существенно страдали колла- При тяжелых травмах мы восстанав-
теральные пути в результате сдавле- ливали целостность не одной, а не-
ния отломками, гематомой, отечны- скольких повреждений магистраль-
ми тканями, обтурации продолжен- ных вен, используя шов и аутовеноз-
ными тромбами. Этим объясняется ную пластику.
тот факт, что у большинства постра- Особое значение восстановление
давших имелась декомпенсирован- венозного оттока имело при мета-
ная ишемия конечности. эпифизарных, внутрисуставных и
Степень выраженности ишеми- множественных переломах, при ко-
ческих расстройств обусловливала торых в значительной мере страдал
хирургическую тактику. При необра- внутрикостный отток. В этих ситуа-
тимой ишемии конечности выпол- циях при выполнении остеосинтеза
няли ее первичную ампутацию. Ком- стремились более полно и плотно со-
пенсированная ишемия дистальных поставить костные фрагменты, рас-
отделов конечности и прогрессирую- считывая на быстрое возобновление
щая ишемия на фоне консервативно- внутрикостного венозного оттока че-
го лечения заставили хирургов осу- рез губчатое вещество.
ществить временное протезирование Хирургическое лечение поврежде-
сосудов, что позволило транспорти- ний нервов. При костно-сосудистых
ровать пострадавших в специализи- травмах в ряде наблюдений отмечает-
рованное травматологическое отде- ся повреждение нервов. При откры-
ление. тых повреждениях, когда нарушение
Выбор способа восстановления со- целостности нерва очевидно, хирур-
судов зависел от степени поврежде- гическая операция является единс-
ния, которую выявляли при ревизии твенным способом восстановить ут-
зоны повреждения. Операции на со- раченную функцию конечности. При
судах при костно-сосудистых трав- этом качество хирургического посо-
мах имели свои особенности. Для бия определяет функциональный ре-
уточнения локализации повреждения зультат.
артерии, проходимости перифе- Первичный шов нерва производи-
рического русла, выявления путей ли не позднее 12 ч с момента повреж-
коллатерального кровотока выпол- дения, в операционной использовали
няли ангиографию во время опера- увеличительную оптику, микрохирур-
ции, что в ряде наблюдений позво- гический инструментарий и атравма-
лило дифференцировать поврежде- тический шовный материал. Вмеша-
ния артерии от спазма. тельство могло быть отсрочено из-за
Особенности повреждения сосуда тяжести состояния, тогда применяли
при переломе обусловливал тромбоз вторичный шов через 6—8 нед.
периферического и центрального кон- Первичный шов нерва сопровож-
цов. Поэтому перед восстановитель- дается лучшими результатами, чем
ной операцией всегда освобождали вторичный, при соблюдении следу-
периферическое сосудистое русло от ющих принципов хирургического
продолженных тромбов с помощью лечения: восстановление нерва сле-
баллонного зонда Фогарти. У боль- дует выполнять без натяжения (когда
шинства пострадавших методом вы- шов нерва без натяжения невозмо-
бора было восстановление целост- жен, необходима его пластика); шов
ности магистральных сосудов путем и пластику нерва следует выполнять
576
на конечности, находящейся в фи- ности. При одновременном повреж-
зиологичном положении. дении артерии и вены целесообразно
Нами использованы три вида шва протезировать оба сосуда.
нерва: Большая часть больных (72,3 %)
• эпиневральный шов; были оперированы на месте первич-
• шов между группами пучков; ной госпитализации ангиохирургами
• шов межпучковый. выездной бригады.
Чаще применяли наименее слож- У детей выбор способа восстанов-
ный способ восстановления целост- ления магистральных сосудов опре-
ности нерва — эпиневральный шов. деляется их малым диаметром, повы-
Использовали атравматический шов- шенной наклонностью к спазмиро-
ный материал 8/0. В шов захватыва- ванию, тонкостью интра- и пара-
ли эпиневрий, узлы затягивали до вазальных структур. Наш опыт
сопоставления эпиневрия. Наклады- подтвердил положительные качества
вали от 2 до 8 узловых швов. сосудосшивающего аппарата: он
позволяет быстро восстановить це-
лостность сосуда, не вызывает суже-
11.2.8. Хирургическое лечение ния в области анастомоза, создает
повреждений магистральных сосудов условия для роста сосуда в зоне швов
у детей за счет промежутков между скрепка-
По нашим данным, число детей и ми, позволяет у ряда пациентов со-
подростков с повреждением магист- единить концы поврежденного сосу-
ральных сосудов за последние годы да по типу конец в конец, обходясь
увеличилось. без его пластики и протезирования.
Сочетанные повреждения сосудов Этому способствуют большая растя-
были следующими: травма артерии и жимость артерий у детей и отсутс-
вены одновременно у 30,9 % больных, твие в них атеросклеротических из-
повреждение сосудисто-нервного менений.
пучка — у 38,2 % и костно-сосудис- Мы считаем, что у детей и подрос-
тая травма — у 30,9 %. Чаще повреж- тков перевязку поврежденного сосу-
дались магистральные сосуды бедра, да следует рассматривать как метод
подколенной области и плеча. временной остановки кровотечения
Огнестрельные ранения наблюда- на период выведения пострадавшего
лись у 29,4 % больных. из шока, восполнения кровопотери,
По нашим данным, в первые 3 ч с транспортировки в стационар или до
момента травмы доставлены в лечеб- прибытия ангиохирурга.
ные учреждения 92,5 % пострадав- При выполнении операции мы ис-
ших из числа городских жителей и пользовали микрохирургический инс-
только 63,3 % — жителей сельской трументарий, операционный микро-
местности. скоп, бинокулярную лупу-очки. При
Диагностика сочетанной травмы наложении ручного шва в зависи-
сосудов у детей и подростков должна мости от возраста ребенка формиро-
быть основана на тщательной оценке вали сосудистый анастомоз отдель-
симптомов с учетом механизма и ными узловыми швами или комби-
характера травмы, локализации пе- нацией узлового и непрерывного
релома. швов, что создает более благоприят-
Мы считаем, что в тех ситуациях, ные условия для увеличения диамет-
когда оказание специализированной ра анастомоза при росте ребенка.
ангиохирургической помощи в силу Восстановительные операции при
различных причин бывает отсрочен- костно-сосудистых травмах необхо-
ным, у детей можно применять вре- димо начинать с остеосинтеза, после
менное протезирование сосуда, что этого выполняют операцию на сосу-
позволяет избежать ишемии конеч- дах. С целью предупреждения про-
577
грессирования ишемических рас- мы (наличие длинного и узкого ране-
стройств, остеосинтез можно осущест- вого канала, пристеночное ранение
влять на фоне временного внутрисо- сосуда, отсутствие вирулентной ин-
судистого протезирования силико- фекции, сохранение кровотока по
новой трубкой. поврежденному сосуду), однако ос-
При восстановлении сосудов, осо- новное значение в ее развитии име-
бенно при аутовенозной пластике, ют ошибки в диагностике.
отдавали предпочтение механичес- Частота этого осложнения колеб-
кому шву, что сокращало продолжи- лется в широких пределах. Наиболее
тельность операции. часто возникновение травматической
аневризмы отмечено в военное время
11.2.9. Хирургическая тактика после 7,3—65 % ранений сосудов
при травматических аневризмах [Крымов А.П., 1943; Петровский Б.В.,
1970; binder, Vollmar, 1972]. В
Повреждения магистральных сосу- условиях мирного времени частота
дов могут привести к образованию травматической аневризмы состав-
травматических аневризм. Появле- ляет 6-18 % [Штучная Л.П., 1970;
нию аневризмы способствует ряд ус- Patman, 1994]. В наших наблюдениях
ловий, возникающих во время трав- травматическая аневризма образова-
лась у 14,8 % больных с повреждени-
ем сосудов.
Разнообразный характер повреж-
дений магистральных сосудов обус-
ловливает многочисленные варианты
артериальных и артериовенозных
аневризм. В клинической практике
имеет значение выделение 5 видов
артериальной и 5 видов артериове-
нозной аневризмы (рис. 11.15).
Для развития травматической
аневризмы необходимо определен-
ное время, в течение которого вокруг
возникшей пульсирующей гематомы
образуется фиброзная капсула. Пе-
риод формирования травматической
аневризмы может быть различным.
Так, у одних пострадавших образова-
ние капсулы аневризмы происходит
Рис. 11.15. Варианты артериальных (I) и в течение 4—8 нед после ранения, у
артериовенозных (II) травматических других на это требуется меньше 4
аневризм. нед. В связи с этим часто трудно
а — типичная боковая аневризма; б — боковая отличить пульсирующую гематому от
аневризма больших размеров с широким ос- травматической аневризмы.
нованием; в — веретенообразная аневризма
после полного пересечения артерии; г — анев- Наиболее часто травматические
ризма при полном пересечении артерии (анев- аневризмы локализуются на бедрен-
ризматический мешок располагается между ной артерии (рис. 11.16), реже — на
концами пересеченной артерии); д — двух-
мешковая аневризма; е, ж — артериовенозный подколенной, плечевой и общей
свищ; з — артериовенозное соустье с аневриз- сонной.
матическим мешком, исходящим из артерии; Диагностика травматических анев-
и — артериовенозное соустье с аневризмати-
ческим мешком, исходящим из артерии, и ризм в большинстве наблюдений не
промежуточным мешком, расположенным представляет трудностей. Наиболее
между артерией и веной; к — артериовенозный характерным клиническим призна-
свищ с аневризматическим выпячиванием ве- ком заболевания является наличие
ны на противоположной от свища стенке.

578
Рис. 11.16. Травматическая аневризма бедренной артерии (а, б).
пульсирующего выпячивания, над При длительном существовании
которым выслушивается систоличес- артериовенозной аневризмы иногда
кий шум (при артериовенозной — наступает декомпенсация сердечной
шум "волчка"), определяется симп- деятельности с возникновением
том "кошачьего мурлыканья". Пуль- одышки, цианоза, увеличением пе-
сирующее выпячивание обычно ло- чени и появлением отеков на нижних
кализуется в проекции сосудистого конечностях. Эти симптомы могут
пучка, и по его ходу может быть виден доминировать в клинической картине
рубец (следствие ранения). Иногда заболевания, и поэтому нередко
пульсирующее образование может больные с травматической артерио-
появиться после закрытой травмы. венозной аневризмой безуспешно
Характерным симптомом травмати- лечатся по поводу ошибочно предпо-
ческой аневризмы является исчезно- лагаемого порока сердца.
вение пульсации в области аневриз- Осложнения травматических анев-
матического мешка при сдавлении ризм:
приводящего конца артерии с одно- —разрыв аневризматического меш
временным уменьшением объема и ка с внутритканевым или наружным
напряжения выпячивания. кровотечением;
При одновременном ранении ар- — тромбоз артерии в зоне анев-
терии и расположенной рядом с ней ризмы;
вены может образоваться артериове- — эмболия содержимым аневриз-
нозная аневризма (рис. 11.17). матического мешка;
37*
579
Рис. 11.17. Травматическая артериовенозная аневризма.

— бактериальный эндартериит и иногда создает гораздо большие труд-


эндокардит; ности для гемостаза, чем артериаль-
— хроническая венозная недоста- ное кровотечение. При кровотечении
точность. из поврежденного сосуда не следует
Лечение травматических аневризм накладывать кровоостанавливающие
до настоящего времени остается од- зажимы без зрительного контроля.
ним из сложных разделов сосудистой Следует прижать сосуд пальцем или
хирургии. Метод оперативного вме- тупфером, осушить рану отсосом и
шательства при травматических анев- произвести ревизию зоны поврежде-
ризмах зависит от вида аневризмы, ния. Мы разделяем мнение В.Я.Ва-
ее локализации, времени существо- сюткова (1976, 1978), А.Н.Веденско-
вания и общего состояния больного. го (1978) и М.П.Вилянского (1984) о
том, что в подобной ситуации боль-
шую опасность представляет, как
11.2.10. Хирургическая тактика правило, не столько кровотечение,
при ятрогенных повреждениях сколько неправильные меры, кото-
сосудов
рые предпринимают хирурги для его
Около 1—1,8 % диагностических ис- остановки. Эти действия могут при-
следований аорты и магистральных вести к еще более тяжелым осложне-
сосудов осложняется травмой арте- ниям.
рий [Покровский А.В. и др., 1997]. Для остановки кровотечения хи-
Повреждения магистральных вен рурги нередко пытаются выделить
могут возникнуть при их катетериза- сосуды путем расширения раневого
ции. После катетеризации верхней и канала. Возобновляющееся при этом
нижней полых вен мы наблюдали кровотечение очень затрудняет ори-
кровотечение из подключичной вены ентировку в ране, кровоостанавлива-
в плевральную полость, гемоме- ющие зажимы накладывают на место
диастинум, тромбоз подключичной и предполагаемого повреждения без
подвздошной вен, возникновение визуального контроля. Таким спосо-
большой паравазальной гематомы бом редко удается остановить крово-
при отсутствии повреждения магис- течение, и, кроме того, дополнитель-
тральной артерии. но травмируются сосуды и нервные
Венозное кровотечение как ослож- стволы. Ревизию магистральной арте-
нение хирургических вмешательств рии и вены в данной ситуации всегда
580
Рис. 11.18. Временное проте-
зирование поврежденных со-
судов после ятрогенного ра-
нения левого бедра (а) под
паховой связкой с последую-
щим линейным швом бед-
ренной вены (б), циркуляр-
ным — общей бедренной
артерии и аутовенозным про-
тезированием глубокой арте-
рии бедра (в).
1 — бедренная вена; 2 — общая
бедренная артерия; 3 — аутовена;
4 — глубокая артерия бедра.
необходимо производить в проекции не только медицинский, но и юриди-
сосудисто-нервного пучка. ческий аспект.
После остановки кровотечения
должен быть аккуратно расширен
доступ к поврежденному сосуду, мо- 11.2.11. Особенности
послеоперационного периода у
билизованы центральный и перифе- больных с травмой сосудов
рический концы артерии или вены.
Выполнение этих действий позволя- Особенности течения послеопераци-
ет остановить профузное кровотече- онного периода у больных с травмой
ние и успешно завершить оператив- сосудов определяются тяжестью об-
ное вмешательство. Мы неоднократно щего состояния, объемом кровопо-
наблюдали эффективность остановки тери, характером повреждения сосу-
кровотечения пальцевым прижатием дов и степенью ишемии, видом опе-
и тампонадой раны при ятрогенных ративного вмешательства, временем,
ранениях бедренных, подвздошных, прошедшим с момента повреждения
почечных и других сосудов, полых до операции, и другими факторами.
вен и даже дуги аорты. Наряду с общими принципами лече-
Опасной следует считать попытку ния повреждений тканей имеются
остановки кровотечения путем про- особенности ведения больных после
шивания зоны кровоточащего сосуда восстановительных операций на арте-
с захватом в шов большого объема риальных и венозных магистралях.
окружающих тканей. В такой ситуа- Больных после операции переводят в
ции часто прошивают не только ве- реанимационное отделение для
ну, но и рядом лежащую артерию. проведения интенсивной терапии и
При повреждениях магистральных контроля витальных функций орга-
артерий и вен, как правило, требуют- низма, продолжения противошоко-
ся восстановительные операции. Не- вой терапии.
значительные повреждения сосудов С первых часов лечения важное
можно устранить с помощью ушива- значение имеет профилактика нагно-
ния дефекта в поперечном направле- ения операционной раны. Для этого
нии или пластики; обширные пов- повышенные требования предъявля-
реждения устраняют с помощью шун- ются к первичной хирургической об-
тирующих или восстановительных работке раны. При обширном раз-
операций с использованием ауто- или мозжении тканей хирургическую об-
гетерогенного материала (рис. 11.18). работку необходимо выполнять в два
Ятрогенные повреждения в пос- этапа: сначала широко иссекают за-
леднее время все чаще приобретают грязненные и размозженные ткани,
581
затем после выполнения реконс- тал, тиклид, аспирин, реополиглюкин.
трукции сосудов повторно иссекают Важной задачей послеоперационно-
нежизнеспособные ткани [Новиков го периода у больных с повреждени-
Ю.В., 1977]. Антибиотикотерапию ями сосудов является борьба с пост-
необходимо начинать интраопераци- ишемическим синдромом.
онно, используя антибиотики широ- Лечение постишемического синдро-
кого спектра действия и их комбина- ма. Одним из наиболее тяжелых ос-
ции, и продолжать лечение в течение ложнений острой ишемии конечнос-
5—7 дней после операции. ти является реакция организма в от-
Важной проблемой лечения боль- вет на включение в общий кровоток
ных с повреждениями сосудов в пос- ишемизированного органа.
леоперационном периоде является Развитие нарушений гомеостаза в
предупреждение тромбоза реконс- ответ на реваскуляризацию длитель-
труированного сосуда. С этой целью но ишемизированной конечности,
широко применяются антикоагулян- получивших в литературе название
ты прямого и непрямого действия, в синдрома "включения", связывают с
первую очередь гепарин. Однако до поступлением в кровоток из ишеми-
настоящего времени нет единого зированного органа веществ, обла-
мнения о необходимости применения дающих токсическими свойствами и
антикоагулянтов после восстано- образующихся в тканях в условиях
вительных операций на кровеносных циркуляторной гипоксии. После
сосудах. Одни авторы рекомендуют восстановления магистрального кро-
назначать гепарин, другие считают вотока у больных с наличием острой
антикоагулянтную терапию недоста- ишемии конечности необходимо в
точно обоснованной, так как у боль- послеоперационном периоде прово-
ных с обширным повреждением мяг- дить интенсивное лечение, направ-
ких тканей, переломами костей его ленное на борьбу с интоксикацией и
применение может привести к обра- нарушением гемодинамики. Важное
зованию обширных гематом или кро- значение имеет профилактика отека
вотечению. Если целесообразность конечности. С этой целью широко
гепаринотерапии после операций на используют ингибиторы протеаз, в
артериях среднего и большого диа- частности контрикал.
метра спорна и должна решаться ин- И.И.Затевахин и соавт. (1978) на
дивидуально, то после операций на основании экспериментальных ис-
артериях и венах малого диаметра следований предложили при острой
вопрос решается в пользу примене- ишемии конечности с целью профи-
ния гепарина. Длительность антико- лактики развития постишемических
агулянтной терапии в послеопераци- нарушений использовать метод ге-
онном периоде в среднем составляет мосорбции.
7—10 дней. В первые 3—4 дня суточ- Мы тоже являемся сторонниками
ная доза гепарина — 30 000 ЕД, в те- широкого внедрения в клиническую
чение следующих 3—4 сут дозу пре- практику гемосорбции при острой
парата уменьшают до 20 000 ЕД. В ишемии конечности.
последующие дни вводят 10 000 ЕД Гемосорбцию производят с исполь-
гепарина. Достойной заменой гепа- зованием отечественного аппарата
рину в настоящее время является экстракорпоральной гемосорбции
фраксипарин. Антикоагулянтную те- АЭГ-01-4, при оказании помощи вне
рапию обязательно проводят под кон- специализированного отделения — с
тролем времени свертывания крови. применением портативного аппарата
Наряду с антикоагулянтной тера- (перистальтический дозирующий
пией с первых суток необходимо насос, колонка с сорбентом, щелевые
применение дезагрегантов. Широкое насадки и магистрали). Для сорбции
применение нашли препараты трен- используют насадки на гемо-
582
сорбционные колонки объемом 200
—250 мл3 и сорбент марки ИГИ и
СКТ. Продолжительность сеанса ге-
мосорбции от 30 до 60 мин, скорость
перфузии 100—150 мл/мин. В зави-
симости от выраженности клини-
ческих проявлений интоксикации и
результатов токсикологических ис-
следований проводим 2—3 сеанса де-
токсикации каждому больному.
Нами предложено сочетание интра-
операционной гемосорбции аппара-
том АЭГ-01-4 с одновременным про-
ведением внутриартериальной инфу-
зии. Целесообразным является соче-
тание гемосорбции с оксигенирова-
нием крови. Кроме того, аппарат
АЭГ-01-4 благодаря своим техничес-
ким данным может быть использован
для проведения длительной внутри-
артериальной инфузии.
После проведения экстракорпо-
ральной детоксикации мы всегда от-
мечали улучшение общего состояния
больных, стабилизацию показателей
гемодинамики, восстановление фун-
кций жизненно важных органов, в
первую очередь почек. Рис. 11.19. Подключение аппарата гемо-
сорбции (объяснение в тексте).
Предложенная нами методика за-
ключается в следующем (рис. 11.19).
После ревизии дистального сосудис- продуктов нарушенного метаболизма
того русла и удаления продолженных возвращается по подвздошной вене в
тромбов мы мобилизуем устье боль- общее русло. По окончании гемо-
шой подкожной вены в овальной ям- сорбции катетеры из венозного русла
ке и перевязываем все ее притоки. извлекали, на устье большой под-
Через культю большой подкожной кожной вены накладывали лигатуру.
вены вводим два силиконовых кате- Предложенный способ исключает
тера из одноразовой системы для за- необходимость выключения конеч-
бора или переливания крови: один — ности из общего кровотока на период
в центральном направлении в под- аутогемоперфузии, в том числе при
вздошную вену, другой — в ретрог- проведении регионарной перфузии
радном направлении в общую бед- аппаратом; исключается поступление
ренную вену. На вены поверх катете- токсинов в центральное русло
ров накладывали мягкие турникеты- вследствие блокирования венозного
держалки, что исключало прямое кровотока по поверхностной крове-
поступление венозной крови из ко- носной системе в области овальной
нечности в центральное русло. Кро- ямки; максимально увеличивается
воток в артерии восстанавливали на- эффективность детоксикации за счет
ложением сосудистого шва, силико- поступления крови на гемосорбцию
низированные катетеры подключали непосредственно из ишемизирован-
к аппарату гемосорбции. Кровь из ного органа; сокращается длитель-
бедренной вены поступает в сорбци- ность оперативного вмешательства в
онный контур и после очистки от связи с отсутствием необходимости
583
катетеризации магистральной арте- инфузировали больному 100 мл фи-
рии и наложения сосудистого шва на зиологического раствора. По показа-
магистральную вену; исключается ниям проводили 2—3 сеанса плазма-
повреждение макро- и микрососу- фереза с интервалом 2—3 дня. В
дистого русла перфузатом и др. течение одного сеанса у пациента
В последние годы при лечении удаляли в среднем 316 ± 27 мл плаз-
постишемического синдрома мы мы. Вся процедура плазмафереза за-
применяем центрифужный преры- нимала 50—60 мин. Использовали
вистый (дискретный) плазмаферез на одну вену больного. Данная методи-
центрифуге РЦ-6. ка требует специального оборудова-
Для этого периферическую вену ния и может применяться только в
пунктируем иглой от одноразового специализированном отделении.
пластикового контейнера для забора Большое значение в послеопера-
крови СРД-А1-Д вместимостью 500 ционном периоде имеют лечебная
мл, имеющего контейнер-спутник физкультура и массаж. Активные и
(аналог отечественного "гема-кон" пассивные движения в суставах пов-
450/300), содержащий консервант режденной конечности больные спо-
"глюцинар" с добавлением аде-нина. собны производить в первые дни пос-
С целью профилактики гипотонии ле операции. Объем движений следу-
через магистраль контейнера боль- ет увеличивать постепенно, чтобы не
ному внутривенно переливаем 200— нарушить целостность сосудистого
300 мл изотонического раствора на- шва. Ходить разрешают обычно к 10-
трия хлорида. Производим забор кро- му дню после операции. Лечебную
ви в контейнер в объеме 550 ± 50 мл, физкультуру и массаж сочетают с
который центрифугируем в течение физиотерапевтическими процеду-
20 мин со скоростью 1500 об/мин. Во рами (парафин или озокерит на об-
время центрифугирования через эту ласть суставов, УВЧ или ионофорез
же вену производим замещение плаз- на область рубца), при повреждении
мы раствором реополиглюкина в нервных стволов применяют элект-
объеме 400 мл. ростимуляцию мышц.
По окончании процедуры в кон- Наличие у больных с травмой сосу-
тейнер-спутник с помощью плазма- дов ишемии IV степени, т.е. тоталь-
экстрактора переводили плазму, ко- ной контрактуры мышц при полном
торую впоследствии утилизировали. отсутствии чувствительности и дви-
С целью снижения вязкости эритро- жений или гангренозных изменений
цитарной массы в нее вводили и ре- тканей, является показанием к ампу-
тации конечности.
11.3. Огнестрельные ранения и повреждения
сосудов конечностей
Истоки учения о хирургической по- ди врачей александрийской школы в
мощи при огнестрельных ранениях 330—250 гг. до н.э. Наложение лига-
сосудов имеют давнюю историю. С туры на кровеносный сосуд практи-
древних времен была известна связь ковали и греческие врачи при анев-
между кровопотерей и повреждением ризмах еще в III веке до н.э., однако
тканей. Для остановки кровотечения эти методы применялись редко и бы-
применяли холод, рану прижигали ли забыты. В эпоху огнестрельного
каленым железом, сдавливали рану оружия приоритет применения лига-
компрессами. Лигатура сосуда туры, очевидно, принадлежит Амбру-
получила распространение сре- азу Парэ (1570). Заслуга его состоит
584
в том, что он прочно ввел этот метод тики лечения раненых в первую ми-
в употребление. С тех пор перевязки ровую войну.
поврежденного кровеносного сосуда Ранения сосудов в первую миро-
применялись постоянно и стали пред- вую войну составляли 0,3—1,5 % от
метом изучения, которое продолжа- всех ранений. Летальность была вы-
ется и в наши дни. сокой — 15—20 %. Из опубликован-
Большой вклад в раздел хирургии ных работ известно, что французские
сосудов внес Н.И.Пирогов. Глава "Ра- хирурги лигировали сосуд, а немец-
ны сосудов и травматические крово- кие — накладывали сосудистый шов,
течения" вошла в историю хирургии англичане и американцы производили
как основной труд по данному воп- двойное лигирование, русские — вы-
росу. В сложный период до открытия полняли преимущественно перевязку
антисептики он дал исчерпывающие сосудов. Русские хирурги Н.А.Бо-
описания клиники ранения сосудов и гораз, К.М.Сапежко, В.П.Брайцев
их осложнений. Он доказал, что предлагали сосудистый шов при ра-
первичное кровотечение на войне нениях артерий. На XIV съезде рос-
встречается часто, но не распознает- сийских хирургов в 1916 г. по этой
ся, так как нередко останавливается проблеме развернулась всесторонняя
самопроизвольно. Причины само- дискуссия, однако съезд не вынес
произвольной остановки следующие: определенного решения. Высказыва-
уменьшение артериального давления ния К.М.Сапежко характеризуют со-
вследствие "травматического ступо- стояние вопроса в те годы: "Встречая
ра", изменение струи крови, которая отверстие в артерии конечности, хи-
направляется в боковые ветви сосуда, рург перевязывает ее, затем ампута-
перегиб сосуда, потерявшего связь с ция, и делается стыдно за свое искус-
мышцей, закручивание оболочек и ство". В 1916 г. издана монография
тромбоз сосуда. А.А.Розена "Огнестрельные повреж-
Н.И.Пирогов считал, что в боль- дения кровеносных сосудов".
шинстве случаев вскоре после пов- В отечественной хирургии сосу-
реждения как в огнестрельной, так и дов большое значение имел XV
во всякой другой ране артерии обра- съезд российских хирургов (1922), на
зуется кровяной сгусток — тромб. котором выступали В.Н.Шевку-
"На нем вся надежда, он первый оп- ненко, В.В.Москаленко, В.А.Оппель,
лот крови". Н.И.Пирогов большое М.С.Лисицин с докладами о колла-
значение в сращении артериальных теральном кровообращении и такти-
ран придавал адвентиции, выделяя ке хирургов при травмах сосудов. К
ей такую же роль, как надкостнице 1938 г. советские хирурги уже рас-
для кости. полагали значительным опытом ле-
Во время русско-японской войны чения поврежденных сосудов. На-
(1904) на долю ранений сосудов при- копленный опыт во время событий у
озера Хасан (1938) и на реке Хал-
ходилось 2,5 %. В опубликованных хин-Гол (1939) позволил выработать
работах Н.С.Короткова, А.И.Моро- следующую тактику:
зовой, С.К.Софотерова и др. обоб- • правильная сортировка раненых;
щен опыт лечения раненых с пов- • своевременная остановка крово-
реждениями сосудов. В своей моно- течения непосредственно на поле боя;
графии П.А.Герцен подвел итоги • приближение передовых хирур-
большого личного опыта, касающе- гических учреждений к линии боя и
гося хирургического лечения раненых в связи с этим — сокращение време-
с повреждениями сосудов (1911 г., ни между повреждением и оконча-
цит. по Б.В.Петровскому). тельной остановкой кровотечения;
Проведенные исследования имели • организация мощной службы
большое значение в выработке так- переливания крови;
585
• применение лигатуры в ране как лечения раненых с повреждениями
метода окончательной остановки кро- сосудов внес Борис Васильевич Пет-
вотечения. ровский. Свой опыт он обобщил в
На основании использования опы- монографии "Хирургическое лечение
та предыдущих войн, эксперимен- ранений сосудов" (1949), не потеряв-
тальных и клинических данных к на- шей значения и в наши дни. Опыту
чалу Отечественной войны определи- лечения раненых были посвящены
лась следующая установка в хирургии монографии и статьи известных хи-
огнестрельных ранений сосудов. рургов М.Н.Ахутина, П.А.Куприяно-
1. Каждая огнестрельная рана счи- ва, С.И.Банайтиса, А.А.Арутюнова,
талась первично-инфицированной. А.А.Вишневского, А.А.Полянцева и
2. Методом выбора при операциях др. Несмотря на технические трудно-
по поводу первичного кровотечения сти, отсутствие специальных инстру-
являлось двойное лигирование сосу- ментов и шовного материала, резуль-
дов в ране. таты лечения раненых с повреждени-
3. При вторичном кровотечении ями сосудов во время Великой
считали показанной перевязку сосуда Отечественной войны значительно
в ране и на протяжении. улучшились.
4. Шов артерии мог быть приме- Опыт Великой Отечественной вой-
нен при свежих ранениях только в ны показывает, что кровотечение бы-
условиях несомненной асептики и ло основной причиной смерти (35 %)
при возможности проведения пос- у погибших на поле боя (не считая
леоперационного периода на этапе, смерти от шока в сочетании с крово-
где была произведена операция потерей).
(Н.Н.Бурденко). Смертельным может быть кровоте-
5. При травматических аневризмах чение и в случаях, когда раненый те-
операции целесообразнее произво- ряет большое количество крови за бо-
дить через 1,5—2 мес после ранения. лее продолжительное время, вследс-
Однако выполнить эти рекоменда- твие чего развивается резкое обес-
ции было трудно. Два препятствия кровливание организма. Причиной
возникли на пути широкого распро- смерти в этих случаях является собс-
странения сосудистого шва при ог- твенно малокровие.
нестрельных ранениях: раневая ин- Если острая кровопотеря не до-
фекция и техническая трудность ме- стигает больших размеров, она мо-
тода. И то и другое имеет особое жет компенсироваться самим орга-
значение в военной обстановке: мас- низмом. Основными механизмами
совое поступление раненых, 100 % компенсации служат:
инфицированность ран, невозмож- • сокращение мелких артерий и
ность длительной госпитализации и вен и мобилизация крови из кровя-
необходимость привлекать к опера- ных депо, которая в сочетании с та-
тивной работе большое число недо- хикардией и ускорением кровотока
статочно квалифицированных хи- способствует восполнению массы
рургов. Эти обстоятельства и послу- циркулирующей крови и приведе-
жили причиной того, что за полвека нию ее в соответствие с емкостью со-
своего существования сосудистый судистого русла;
шов не только не вытеснил из прак- • поступление в сосудистое русло
тики военного хирурга лигатуру со-
суда, но и не стал даже широко ис- жидкости из тканей;
пользуемым. • уменьшение циркуляторной и
Все эти положения подверглись гемической гипоксии за счет увели-
серьезной проверке во время Вели- чения легочной вентиляции и погло-
кой Отечественной войны. Огром- щения кислорода гемоглобином кро-
ный вклад в разработку проблемы ви в легких при учащении дыхания.

586
Однако острая кровопотеря являет- По данным И.А.Юрихина и соавт.
ся фактором, значительно отягощаю- (1991), в Афганистане частота ране-
щим течение раневого процесса в си- ний сосудов составила 3 %. Изолиро-
лу развивающихся при этом грубых ванные огнестрельные ранения арте-
нарушений микроциркуляции, кис- рий отмечены у 67,6 % раненых. В
лородного голодания тканей и сни- 43.4 % случаев имелись огнестрель-
жения иммунобиологических меха- ные ранения артерий и вен, а у 42,6 %
низмов защиты организма. Кроме они сочетались с повреждением
того, постгеморрагическая анемия трубчатых костей и у 45 % — нервов,
способствует развитию таких ослож- изолированное ранение вен наблю-
нений, как гнойная и анаэробная далось у 21 % раненых. Ранения сон-
инфекции. ных артерий составили 4 %, подклю-
При комбинированных радиаци- чичных — 3 %, подмышечных — 2 %,
онных поражениях кровопотеря усу- бедренных — 27,8 %, подколенных —
губляет синдром взаимного отягоще- 12.4 % и артерий голени — 2 %. Та-
ния. Геморрагические расстройства, ким образом, преобладали ранения
особенно в период разгара лучевой нижних конечностей — 57,8 %. Шок
болезни, в высокой степени способс- при повреждении магистральных со-
твуют возникновению вторичных судов в Афганистане диагностирова-
кровотечений. ли у 83,8 % раненых.
Таким образом, опыт прошедших В вооруженном конфликте в Че-
войн показывает, что кровопотеря ченской республике (1999—2000) час-
является одной из наиболее частых тота огнестрельных повреждений ма-
причин гибели раненых на поле боя. гистральных сосудов составила 2,5—
При этом в большинстве случаев ис- 3,5 %. Повреждения нижних конеч-
точником смертельной кровопотери ностей наблюдались у 56,4 %, верх-
были повреждения сосудов грудной них — у 38,3 % раненых. Сочетанные
полости и живота. Это объясняется, повреждения отмечены в 30 % случа-
с одной стороны, тяжестью ранений, ев. Выраженная кровопотеря и шок
а с другой — невозможностью на по- выявлены у 82,7 %.
ле боя остановить кровотечение из Полная классификация ранений
крупных сосудов грудной и брюш- сосудов очень сложна ввиду множес-
ной полостей. тва вариантов ранений самого сосуда,
комбинаций с повреждением окружа-
11.3.1. Классификация ранений ющих тканей, определяющих даль-
и закрытых повреждений нейшее течение травмы, вида пов-
кровеносных сосудов режденного сосуда, его местополо-
жения и других признаков.
По материалам Великой Отечествен- Следует различать три основных
ной войны, на этапах медицинской вида повреждений кровеносных со-
эвакуации 96 % всех ранений сосудов судов:
составляют ранения сосудов конеч- • изолированные ранения артерий;
ностей. На долю изолированных ра- • изолированные ранения вен;
нений артерий приходилось 47,1 %, • сочетанные ранения артерий и
сочетанных ранений артерий и вен — сопровождающих вен.
49,2 %, изолированных ранений вен — В отдельную группу принято вы-
3,7 %. Частота ранений крупных ар- делять отрыв или размозжение ко-
терий различных областей составля- нечности с повреждением сосудисто-
ла: головы и шеи — 1,21 %, груди — нервного пучка.
0,54 %, таза и живота — 1,13 %, вер-
хней конечности — 38,5 %, нижней П.Г.Брюсов (1996) предлагает сле-
конечности — 56,47 % [Петровский дующую классификацию поврежде-
Б.В., Плоткин Ф.М., 1949]. ний магистральных сосудов.
587
Клиническая картина ранений сосудов. Кровотечение является основным
признаком ранения сосуда, пато-гномоничным для этого вида травмы. Характер
кровотечения позволяет поставить диагноз ранения и определяет объем
неотложной помощи. Кровотечения, возникающие при огнестрельных
ранениях, классифицируются в зависимости от времени их возникновения,
характера и калибра сосудов, места излияния крови.
По виду различают артериальное, венозное, артериально-венозное (сме-
шанное), капиллярное и паренхиматозное кровотечения. По направлению —
наружное, внутритканевое и внутриполостное. По срокам — первичное,
вторичное, раннее, позднее, рецидивирующее или повторное.
Диагностика ранения сосуда предельно проста при наличии наружного
кровотечения. Если раненый
сосуд закрыт тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрыто
сдвинувшимися тканями и отсутствует наружное кровотечение, диагноз
затруднен. Особенно трудной диагностика кровотечения, в том числе и
наружного, становится на поле боя, в темное время суток, в зимний период и
т.д. В такой ситуации приходится ориентироваться на косвенные признаки
кровотечения и крово-потери. Если учесть, что первую помощь на поле боя
оказывают лица младшего и среднего медицинского персонала, становятся
понятными ошибки, допускаемые в определении показаний к наложению
давящей повязки или кровоостанавливающего жгута.
Выше было сказано, что первичное кровотечение при определенных
обстоятельствах может остановиться самостоятельно. Этому способству-
588
ют такие факторы, как вворачивание • пульсация и патологические шу-
интимы в просвет поврежденного мы, определяемые при аускультации
сосуда при его разрыве, падение ар- по ходу крупных сосудов;
териального давления, рефлектор- • ишемические боли в раненой
ный спазм сосуда, тромбообразова- конечности;
ние, нарастание давления в окружа- • ишемическая контрактура.
ющих тканях в связи с увеличением Принципы оказания медицинской
внутритканевой гематомы и травма- помощи и лечение раненых с повреж-
тическим отеком тканей, скоплени- дением магистральных сосудов на эта-
ем тромбокиназы из поврежденных пах медицинской эвакуации. Лечение
мышц, сдвигом в свертывающей огнестрельных ранений кровеносных
системе крови в сторону гиперкоагу- сосудов является сложной задачей на
ляции. всех этапах эвакуации. Такие
Гематомы, скапливающиеся в ра- грозные осложнения, как кровотече-
невом канале при венозных и капил- ние, эмболия, ишемическая гангрена,
лярных кровотечениях, либо рассасы- острое малокровие мозга, параличи и
ваются, либо нагнаиваются. Большую др., привлекают к себе внимание ме-
опасность представляют гематомы, дицинской службы, начиная с поля
возникающие при ранениях артерий, боя, и вызывают необходимость пра-
— так называемые пульсирующие вильной организации экстренных
гематомы. Всегда имеется опасность мероприятий.
разрыва пульсирующей гематомы и В остановке кровотечения, поми-
возникновения внезапного мо медицинского персонала, прини-
артериального кровотечения. Такие мают участие сам пострадавший (са-
гематомы обычно превращаются в мопомощь) и окружающие его лица
травматические артериальные или ар- (взаимопомощь). Поэтому необхо-
териовенозные (ложные) аневризмы, димо обучать солдат и офицеров ме-
лишь в редких случаях теряют сооб- тодам временной остановки крово-
щение с просветом артерии и в даль- течения, которая во многом обус-
нейшем могут рассосаться. ловливает исходы ранения сосудов и
Диагностика ранений сосудов ос- является первым и необходимым ус-
новывается на учете общих призна- ловием лечения пациентов с такой
ков кровопотери и местных симпто- патологией.
мов повреждения сосуда: А.А.Вишневский в "Дневнике хи-
• указание в анамнезе на сильное рурга" на страницах, посвященных
кровотечение после ранения; первому году войны, пишет: "...Не-
• общие признаки значительной мало людей погибает только потому,
кровопотери, такие как жажда, серд- что наши красноармейцы и даже ко-
цебиение, мелькание "мушек" перед мандиры не умеют остановить крово-
глазами, бледность кожных покровов течение при ранениях конечностей.
и слизистых оболочек, учащение и При виде струи, бьющей из раны,
ослабление пульса, одышка, сужение многие теряются и пострадавшего с
зрачков, иногда потеря сознания; неостановленным кровотечением
• расположение раневого канала в стараются поскорее эвакуировать в
зоне крупных сосудов; тыл. Это во многом связано с отсутс-
• изменение окраски кожи и похо- твием правильной санитарной про-
лодание конечности; паганды среди населения до войны.
Обучение приемам первой помощи
• наличие гематомы, распростра- было поставлено у нас из рук вон
няющейся по ходу крупных сосудов; плохо. Теперь это сказывается на
• отсутствие или резкое ослабле- уровне взаимопомощи среди ране-
ние периферического пульса дис- ных. Плохо, что кровотечения боятся
тальнее раны на стороне поражения; не только красноармейцы и коман-
589
диры, но и некоторые санитары, са- лась по сравнению с данными афган-
нинструкторы и даже фельдшеры". ской войны и составляет 18,9 % за
Лечение ранений сосудов предпо- счет более широкого применения да-
лагает проведение на этапах меди- вящей повязки [Гуманенко Е.К., Са-
цинской эвакуации следующих ме- мохвалов И.М., 2000].
роприятий: На этапе первой врачебной помо-
• предварительной (временная) щи проводят следующие мероприя-
остановки кровотечения, после ко- тия: временную остановку кровоте-
торой необходимо срочно доставить чения, проверку правильности нало-
раненого в хирургическое отделение; жения давящей повязки или жгута,
• оперативного вмешательства по возмещение кровопотери кровеза-
поводу повреждения кровеносного менителями, профилактику инфек-
сосуда (окончательная остановка ционных осложнений. При сортиров-
кровотечения); ке всех раненых с продолжающимся
• лечения острой кровопотери и кровотечением, с наложенными давя-
профилактики ее последствий; щими повязками или жгутами на-
• профилактики ишемической ган- правляют в перевязочную, где выпол-
грены конечности, инфекции раны и няют временную остановку кровоте-
других послеоперационных ослож- чения или контролируют наложенные
нений; ранее жгуты. При возобновлении кро-
• функционального лечения со- вотечения вновь накладывают давя-
путствующих повреждений мягких щую повязку или производят тампо-
тканей, костей и нервов. наду раны. Наложить кровоостанав-
Опыт войн XIX и XX столетий убе- ливающий зажим на видимый в ране
дительно свидетельствует, что нало- сосуд удается в очень редких случаях.
жение жгута является нередко единс- При отсутствии кровотечения после
твенным средством спасения жизни снятия жгута необходимо проверить
раненого на поле боя, а также пост- состояние периферических сосудов
радавших в мирное время от травм, раненой конечности. Если рана дыр-
сопровождающихся сильным крово- чатая, жгут остается на конечности
течением. незатянутым (провизорный жгут).
В период Великой Отечественной Такой же тактики придерживаются
войны остановка кровотечения у ра- при обширных ранах, если нет при-
неных на поле боя проводилась стан- знаков повреждения крупных магис-
дартным жгутом в 70 %, импровизи- тральных сосудов. Во время эвакуа-
рованным жгутом — в 3 % и давящей ции раненых сопровождающего инс-
повязкой — в 27 % случаев. При на- труктируют о необходимости приме-
ложении жгута допускались ошибки, нения давящей повязки или жгута
т.е. там, где можно было ограничиться при первых признаках возобновле-
давящей повязкой, применяли жгут. ния кровотечения.
В последних вооруженных конфлик- В МПП должна быть определена
тах эти ошибки стали реже. Измени- величина кровопотери (методом оп-
лись характер и качество догоспи- ределения относительной площади
тальной помощи. Первая врачебная крови, по таблице Барашкова и др.).
помощь в последнем вооруженном Различают три степени кровопотери
конфликте в Чеченской республике (О.К.Гаврилов): легкой степени —
(1999—2001) стала основным видом 0,75—1 л; средней степени — 1,5—2 л;
догоспитальной помощи. Использо- тяжелой степени — 2—2,5 л и больше.
вание вертолетной эвакуации ране- При тяжелой и средней степени
ных позволило реализовать концеп- кровопотери при условии останов-
цию ранней специализированной ленного кровотечения раненому не-
помощи. Частота применения жгута обходима трансфузия 500—1000 мл
для остановки кровотечения снизи- полиглюкина или другого кровеза-
590
менителя. Всем раненым с кровопо- • восстановление целости сосуда
терей назначают обильное питье (сосудистый шов, протезирование);
(щелочные растворы). Адекватная • перевязка сосуда в ране;
иммобилизация раненой конечности • перевязка сосуда на протяжении;
обязательна. Раненых с повреждени- • тампонада раны (как вынужден-
ем сосудов эвакуируют в первую оче- ный метод).
редь. Экстренная эвакуация санитар- Методом выбора окончательной
ным транспортом — залог благопри- остановки кровотечения из крупных
ятного исхода ранения и сохранения сосудов в период ВОВ являлась пе-
конечности. ревязка в ране обоих концов сосуда,
Квалифицированную хирургичес- сочетавшаяся с активной хирургичес-
кую помощь оказывают хирурги об- кой обработкой раны. Если после ли-
щего профиля; она направлена на гирования артерии отмечалось резкое
спасение жизни раненого устранени- побледнение конечности, производи-
ем острой кровопотери, выведением ли перевязку вены по В.А.Оппелю. В
его из шока, окончательной останов- настоящее время это положение не
кой кровотечения. При необходи- находит широкого применения. При
мости и при достаточной квалифика- соответствующей обстановке может
ции хирургов может быть наложен быть произведена поясничная сим-
сосудистый шов. На этапе квалифи- патэктомия на стороне ранения со-
цированной хирургической помощи суда. В условиях современной войны
(ОМедБ, ОМО) раненых с поврежде- применяют все виды окончательной
нием сосудов направляют в перевя- остановки кровотечения. Однако по-
зочную или операционную в первую казания к тому или иному виду опе-
очередь. Показанием к операции яв- рации определяются не только чисто
ляются признаки ранения сосуда. хирургическими показаниями, но
Если симптомы повреждения сосуда прежде всего боевой, тыловой и ме-
неотчетливые, то ревизия сосудисто- дицинской обстановкой. На этапе
нервного пучка обязательна в следу- квалифицированной медицинской
ющих случаях: помощи применяют восстановитель-
• при обширной зияющей ране, ные операции на сосудах.
создающей вероятность внезапного Сосудистый шов наиболее полно
и обильного кровотечения; воплощает принципы современной
• при наличии раны, которая не восстановительной хирургии. Он по-
допускает наложения давящей по- казан прежде всего при явной недо-
вязки или жгута; статочности коллатерального крово-
• при не пульсирующей, но значи- обращения в раненой конечности, о
тельной по размерам гематоме. чем свидетельствуют отсутствие кро-
Отсрочка операции допустима вотечения из периферического конца
только с ранениями дырчатого харак- пересеченной артерии (симптом
тера, с раневым каналом, проходя- Кенона—Генле—Лексера), отсутс-
щим через толстые слои мышц, при твие набухания подкожных вен при
отсутствии наружного кровотечения, их сдавлении. Опыт сосудистых хи-
значительно или быстро нарастаю- рургов показывает, что наиболее
щей гематомы и признаков наруше- простым и надежным является руч-
ния кровоснабжения конечности. При ной шов по методике Карреля или
комбинированных радиационных по- Морозовой, хотя в ряде случаев мо-
ражениях, в скрытом периоде луче- жет применяться механический шов,
вой болезни отсрочка операции даже наложенный сосудосшивающим ап-
в крайних случаях нежелательна. паратом.
Основными методами окончатель- В тех случаях, когда сближение
ной остановки кровотечения при ра- концов поврежденной магистраль-
нении крупного сосуда являются: ной артерии невозможно из-за боль-
591
шого ее дефекта (более 4 см), приме- тый шов был выполнен у 36,9 %,
няется протезирование сосуда с по- пластика аутовеной — у 41,1 %, пе-
мощью аутовены, консервированных ревязка артерии — у 15,9 % раненых.
гомотрансплантатов или искусствен- Синтетические протезы для артерий
ных протезов. Наиболее эффективной применялись в единичных случаях.
оказалась пластика артерии с помо- На этапе квалифицированной помо-
щью аутовенозного трансплантата. щи временное шунтирование прове-
На втором месте стоят искусственные дено у 16 % раненых. В 40 % случаев
протезы. Их применяют при диамет- шунт тромбировался в первые 5 ч
ре поврежденного сосуда не менее 6 [Ерюхин И.А., 1991].
—8 мм. При невозможности восста- Из 169 раненых в чеченской войне
новить целость сосуда может быть с повреждением магистральных арте-
использовано временное шунтирова- рий конечностей циркулярный сосу-
ние. Техникой этой операции должен дистый шов применен у 34 (20,1 %),
владеть каждый военно-полевой боковой — у 8 (4,7 %), аутовенозное
хирург. Однако широкое применение протезирование — у 45 (26,6 %), пере-
временного внутрисосудистого вязка сосуда — у 63 (37,2 %), времен-
протезирования поврежденных арте- ное протезирование — у 18 (10,6 %)
рий конечностей на этапе квалифи- раненых. При выполнении сосудис-
цированной хирургической помощи того шва общими хирургами в меди-
в ходе последних локальных войн со- цинских отрядах специального на-
провождалось большим числом ам- значения частота тромбозов сосудов
путаций [Самохвалов И.М., 2000]. составила 45,5 %, в специализиро-
Сосудистый шов не должен при- ванном госпитале частота ретромбо-
меняться при развитии инфекцион- зов была в 4 раза меньше.
ного процесса в ране, если над сши- Необходимость восстановления
тым сосудом рана полностью открыта, магистрального кровотока определя-
при загрязнении ран радиоактивны- ется степенью ишемии тканей дис-
ми и отравляющими веществами. тальнее ранения сосуда. Наиболее рас-
Операция на сосуде может быть пространенной среди военно-полевых
разделена на два этапа: в ОМедБ или хирургов классификацией, применя-
ОМО сосуд перевязывают, раненого емой при клинической оценке тя-
в экстренном порядке доставляют в жести ишемических расстройств в
специализированный госпиталь, где тканях поврежденной конечности,
и производят операцию на сосуде. является классификация В.А.Корни-
При невозможности восстановитель- лова. Он выделил три степени ише-
ной операции на сосуде прибегают к мии тканей:
перевязке обоих его концов в ране. ■ компенсированную ишемию —
На этапе специализированной хи- активные движения в конечности и
рургической помощи выполняют все чувствительность дистальнее места
виды восстановительных операций ранения сохранены, восстановитель-
на сосудах, компенсируют кровопо- ные операции на поврежденном со-
терю, проводят лечение и профилак- суде не проводятся;
тику ишемического синдрома. Опти- ■ некомпенсированную ишемию —
мальными сроками для оказания отсутствуют активные движения, рез-
специализированной помощи при ко снижаются тактильная и болевая
повреждениях магистральных сосу- чувствительность в конечности, вос-
дов принято считать 6—8 ч после ра- становление кровотока необходимо в
нения. Наложение циркулярного со- ближайшие часы после ранения;
судистого шва остается самым рас- ■ необратимую ишемию — локаль-
пространенным видом сосудистых ная или тотальная мышечная конт-
операций. В Афганистане при ране- рактура, операции на сосудах не по-
нии магистральных артерий сосудис- казаны.
592
П.Г.Брюсов предложил следую- кровотечения из периферического
щую классификацию острой ише- конца сосуда за счет коллатералей.
мии конечностей при повреждении Эти отрицательные стороны резко
магистральных артерий и лечебную ограничивают показания к перевязке
тактику при этом (табл. 11.1). сосудов на протяжении.
Правильная оценка клинических Остановка кровотечения тампона-
симптомов, основанная на оценке дой является вынужденной, ее про-
времени возникновения острого на- изводят в тех случаях, когда по тех-
рушения кровообращения, быстроты ническим причинам не удается найти
прогрессирования ишемии, позволя- концы поврежденного сосуда и пере-
ет выработать наиболее правильную вязать его, если выполнить эту про-
тактику лечения. цедуру не позволяет оперативно-так-
Широкое признание и применение тическая обстановка или состояние
среди хирургов получила клас- раненого. В современной войне для
сификация острой ишемии при эм- тампонады ран применяют гемоста-
болиях и тромбозах магистральных тическую рассасывающуюся марлю
артерий, разработанная В.С.Савель- и вату из восстановительной окси-
евым (1974). Он предложил выделять целлюлозы (К.М.Лисицын и др.), ге-
ишемию напряжения (ИН) при от- мостатический биологический там-
сутствии признаков ишемии в покое пон (А.Н.Филатов) и т.д.
и появление их при нагрузке и ише- Первичные ампутации при пов-
мию I, II, III степени, которые в реждениях магистральных сосудов
свою очередь при III степени делятся показаны при обширных разрушениях
на стадии А, Б и В. мягких тканей, костей и нервов ко-
Перевязку сосуда на протяжении нечностей. Эти показания расширя-
применяют при ранении ягодичной ются при комбинированных радиа-
артерии (производится перевязка ционных поражениях. Так, недоста-
внутренней подвздошной артерии) и точность коллатералей после пере-
ранений артерий полости рта (пере- вязки сосудов при комбинированном
вязка наружной сонной артерии), а радиационном поражении является
также иногда при вторичных крово- показанием к срочной (до разгара
течениях из гнойных ран. Однако пе- лучевой болезни) ампутации конеч-
ревязка сосуда на протяжении имеет ности.
отрицательные стороны, так как на- После перевязки магистрального
рушает кровообращение обширной сосуда раненый нуждается в наблю-
области и не исключает возможности дении в течение 6—12 ч, до выясне-
593
38 - 4886
ния вопроса о достаточности колла- ны образованием пролежней стенки
терального кровообращения. Затем поврежденного сосуда от давления
раненого эвакуируют, если позволяет прилежащих металлических или кос-
его состояние. После успешной тных отломков и других инородных
восстановительной операции на со- тел. Иногда причиной образования
судах раненый нуждается в наблюде- пролежней могут стать дренажи,
нии на этапе оказания помощи не тампоны, длительное время находя-
менее 10 дней, однако при неблаго- щиеся около раненого сосуда.
приятной боевой обстановке он мо- Вторичные кровотечения, возни-
жет быть эвакуирован на другой этап, кающие в результате разрыва пуль-
желательно авиатранспортом. Опе- сирующей гематомы или травмати-
рированная конечность при транс- ческой аневризмы, рассматриваются
портировке должна быть иммобили- как их осложнение. Для клинической
зована с наложенным провизорным картины вторичного кровотечения
жгутом. типична его внезапность. К пред-
Вторичные кровотечения. При ра- вестникам близкого кровотечения
нениях сосудов, кроме первичного относятся:
кровотечения, могут возникать кро- • внезапное повышение темпера-
вотечения в более поздний период туры тела без признаков задержки
после того, как первичное кровотече- гноя в ране;
ние было остановлено или останови- • появление пульсации в местах,
лось самопроизвольно. Такие крово- где до того имелись лишь шумы;
течения всегда представляют очень • присоединение шумов к имею-
большую опасность, потому что, во- щемуся нарушению пульса;
первых, они возникают всегда вне- • появление кровянистого окра-
запно и, как правило, бывают обиль- шивания или мелких сгустков крови
ными, во-вторых, такие кровотече- в раневом отделяемом.
ния происходят у анемизированного Начавшееся кровотечение, кото-
раненого, ослабленного раневой бо- рое может быстро самостоятельно
лезнью. остановиться ("сигнальное кровоте-
Ранние вторичные кровотечения чение"), служит показанием к не-
могут возникать в связи с выталкива- медленной радикальной операции.
нием тромба из поврежденного сосуда Лечение вторичных кровотечений
после выхода раненого из состояния представляет очень трудную задачу,
травматического шока и восстанов- так как события в инфицированной
ления нормального артериального
давления. Значительную роль в воз- ране развиваются на фоне постге-
никновении ранних вторичных кро- моррагической анемии. Для останов-
вотечений играют несовершенная ки вторичных кровотечений приме-
иммобилизация и грубая транспорти- няют перевязку сосуда в ране, что
ровка, которые способствуют травма- удается далеко не всегда. Чаще при-
тизации раны, смещению отломков ходится перевязывать сосуды на про-
кости и инородных тел, закупори- тяжении, что, как отмечалось выше,
вавших рану сосуда. Такие кровоте- имеет ряд отрицательных моментов.
чения возникают на 1—5-е сутки Вторичные кровотечения склонны к
после ранения. рецидивам, поэтому резко отягоща-
Поздние вторичные кровотечения ют раневой процесс и ухудшают про-
возникают в связи с развитием ин- гноз. При вторичных кровотечениях
фекции в ране, в результате которой иногда приходится ампутировать ко-
может произойти расплавление тром- нечность, так как это единственное
ба или некротизация (аррозия) стенок средство спасения жизни раненого.
сосуда. Кроме того, вторичные Улучшение результатов лечения
кровотечения могут быть обусловле- может быть обусловлено:
594
▲ ускорением эвакуации кальных военных конфликтах позво-
раненых с поля боя. Средний срок лило выработать принципиальные
поступления в госпиталь равен 1,5 установки лечения огнестрельных
ч; ранений магистральных сосудов, на-
▲ усовершенствованием методов несенных современным оружием.
реанимации (гемотрансфузии до пос- Современные огнестрельные ранения
тупления в госпиталь); артерий являются сложными и со-
▲ восстановительными провождаются обширными разруше-
операциями на сосудах. Соблюдается ниями тканей с повреждением костей
принцип: реанимация, эвакуация, (55 %), нервов (47,7 %) и магистраль-
специализация. ных вен (50,3 %).
Повреждения вен. По статистике Для остановки кровотечения при
Великой Отечественной войны, час- ранении сосудов конечностей на до-
тота изолированного повреждения вен госпитальном этапе показания к на-
в лечебных учреждениях воинского ложению кровоостанавливающего
и армейского районов наблюдалась в жгута должны быть строго ограниче-
2,5—3,2 % случаев. По отношению ны. Его следует применять при отры-
ко всем ранениям сосудов поврежде- ве и разрушении конечности, а также
ния вен составили 13,7 %. По дан- при неэффективности остановки ар-
ным Rich (1970), во Вьетнаме изоли- териального кровотечения более ща-
рованные ранения вен встречались в дящими методами (давящая повязка,
5,6 %, а ранения вен нижних конеч- тугая тампонада).
ностей — в 65 % случаев. В Афганис- Наличие сложных ранений с одно-
тане изолированное ранение вен за- временным повреждением артерии,
регистрировано у 21 % раненых. вен, нервов и костей сопровождается
Признаки повреждения вен — шоком у 90 % пострадавших, что тре-
обильное кровотечение, гематома в бует проведения реанимационных ме-
области сосуда, расположение раны роприятий: эффективной временной
в проекции вены, цианоз кожи, на- остановки кровотечения, инфузион-
бухание периферических подкожных но-трансфузионной терапии, стаби-
вен, отек конечности. лизации гемодинамики.
Остановку венозного кровотече- Должна быть выполнена полно-
ния производят следующим образом: ценная хирургическая обработка с
перевязка обоих концов вены в ране, восстановлением разрушенных ана-
боковой шов, циркулярный шов, томических образований. При воз-
пластика вены, наложение зажимов с никновении трудностей восстанов-
оставлением их в ране. ление нервных стволов может быть
Лечение огнестрельных ранений и осуществлено в позднем периоде.
закрытых повреждений магистраль- Основным методом лечения ране-
ных кровеносных сосудов — трудный ний сосудов должно быть восстанов-
раздел военно-полевой хирургии. ление магистрального кровотока на-
При оказании помощи раненым с ложением сосудистого шва. При де-
повреждением сосудов фактор вре- фекте более 2 см показано использо-
мени (сроки восстановления крово- вание для пластики аутовены. Приме-
тока в поврежденном сосуде) имеет нение протезов допустимо в крайних
решающее значение. случаях.
На 6-й (XI) Международной кон- Необходимо стремиться к восста-
ференции Российского общества ан- новлению артерии в сроки, не пре-
гиологов и сосудистых хирургов вышающие 6 ч после ранения. Одно-
(Москва—Красногорск, 1997) была временно следует восстанавливать и
принята резолюция по лечению ра- поврежденную магистральную вену.
нений и повреждений магистральных При ишемии конечности свыше 6 ч
сосудов. Обобщение опыта работы одновременно с пластикой артерии
специализированных групп травма-
тологов и сосудистых хирургов в ло-
38*
595
выполняют фасциотомию всех фут- Литература
ляров конечности. Раны дренируют
двухпросветными трубками. Целесо- Ерюхин И.А., Корнилов В.А., Самохвалов КМ.
Особенности диагностики и лечения совре-
образно производить наружную фик- менной боевой травмы кровеносных сосу-
сацию костных отломков. дов//Воен.-мед. журн. — 1991. — № 8. —
Применение временного шунти- С. 22-25.
рования поврежденных артерий и Ефименко Н.А., Зуев В.К., Самохвалов КМ.
вен зависит от характера поврежде- и др. Кровоостанавливающий жгут и ре-
ния, наличия условий выполнения зультаты лечения огнестрельных ранений
восстановительной операции и ме- магистральных сосудов в вооруженном
дико-тактической обстановки. конфликте//Проблемы оказания хирурги-
Реконструктивные операции це- ческой помощи раненым с повреждениями
кровеносных сосудов в вооруженных кон-
лесообразно дополнять поясничной фликтах: Тезисы научно-практической
симпатэктомией, значительно улуч- конференции "Стратегия и тактика хирур-
шающей результаты реконструкций. гической, терапевтической и анестезиоло-
Признание преимущества восста- гической помощи раненым и больным в ус-
новительных операций перед лигату- ловиях локальных военных конфликтов". —
рой не решило полностью проблему М., 2000. - С. 56-58.
лечения раненых с повреждением Захарова Т.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Ле-
сосудов. Еще высоки летальность — чение повреждений магистральных крове-
9,8 % и частота ампутаций — 20—25 %. носных сосудов конечностей. — Саратов,
Улучшение исходов лечения боль- 1979.
ных с травмой сосудов может быть Лыткин М.И., Коломиец В. П. Острая травма
достигнуто только при хорошо пос- магистральных кровеносных сосудов. —
тавленной организации и преемс- М, 1973.
твенности лечебных мероприятий. Петровский Б. В. Хирургическое лечение
Совершенствование техники вос- ранений сосудов. — М., 1949.
становительных операций, примене- Самохвалов И.М. — В кн.: Проблемы оказа-
ние новых способов сохранения жиз- ния хирургической помощи раненым с пов-
неспособности конечности при тяже- реждениями кровеносных сосудов в воору-
лой ишемии, организация и преемс- женных конфликтах: Тезисы научно-прак-
твенность в лечении больных являют- тической конференции "Стратегия и тактика
ся непременными условиями приме- хирургической, терапевтической и анесте-
зиологической помощи раненым и боль-
нения сберегательных реконструктив- ным в условиях локальных военных конф-
ных операций при травме сосудов. ликтов". - М., 2000. - С. 52-53.
11.4. Острая артериальная непроходимость
Острая артериальная непроходимость артериального кровотока в конеч-
(ОАН) — собирательное понятие, ности и вызывающим потенциаль-
которое включает эмболию, тромбоз ную угрозу ее жизнеспособности.
и спазм артерий. Термин "острая ар- При этом выраженность острой
териальная непроходимость" как объ- ишемии и темпы ее прогрессирова-
единяющий образ прочно укоренился ния могут быть различными и зави-
в практической медицине, поскольку, сят от сочетания многих факторов,
несмотря на различные причинные начиная от первопричины, ее вы-
факторы и особенности клинического звавшей, до различных сопутствую-
течения, он всегда проявляется щих заболеваний органов и систем.
острым ишемическим синдромом, Это состояние не следует смешивать
связанным с внезапным прекраще- с прогрессированием хронической
нием или значительным ухудшением ишемии, хотя темп этих изменений
596
(в частности, переход из стадии "пе- должительности жизни больных с
ремежающейся хромоты" к ночным кардиальной патологией и более час-
болям и далее дистальным некрозам) тым применением сердечных и сосу-
может быть относительно быстрым и дистых эксплантатов, а также увели-
занимать несколько недель или ме- чением инвазивных методов иссле-
сяцев. дования.
Эмболия — термин, введенный в Изучение проблемы острой арте-
практику R.Virchov для обозначения риальной непроходимости привлекает
ситуации, при которой происходят внимание исследователей с давних
отрыв тромба от места его первона- времен. Первые основные положения
чального образования, перенос его учения о тромбозах и эмболиях были
по сосудистому руслу с током крови сформулированы в работах R.Virchov
и последующей закупоркой артерии. (1846—1856), который ввел понятие
Острый тромбоз — внезапное ост- "эмболия" и теоретически обосновал
рое прекращение артериального эмболическую непроходимость арте-
кровотока, обусловленное развитием рий. Термин "эмбол" произошел от
обтурирующего тромба на месте греческого "embolos", что обозначает
измененной в результате заболева- "затычка" или "закупорка". В России
ния (тромбангиит, атеросклероз) со- уже в 1863 г. появилось сообщение
судистой стенки или ее травмы. И.Ф.Клейна "О тромбозе, эмболии и
Спазм — функциональное состоя- хоремии", в котором автор рассмат-
ние, развивающееся в артериях мы- ривал острую артериальную непро-
шечного и смешанного типа в ответ ходимость не как механическое на-
на внешнюю или внутреннюю трав- рушение кровотока в магистральных
му (ушибы, переломы, флебит, ятро- сосудах, а как общее заболевание. В
генные повреждения — пункция, ка- 1895 г. И.Ф.Сабанеев впервые в мире
тетеризация). попытался удалить эмбол из бедрен-
ОАН — одно из наиболее опасных ной артерии, однако, к сожалению,
осложнений заболеваний сердца и попытка была неудачной и пришлось
магистральных сосудов (ревматичес- ампутировать конечность. Через 2
кие пороки сердца, ишемическая бо- года русский хирург Р.Р.Вреден вы-
лезнь сердца, атеросклероз аорты и полнил ретроградную эмболэктомию
крупных артерий). Основными при- из бифуркации аорты через бедрен-
чинами ОАН являются эмболии (до ную артерию. Операция имела час-
57 %) и острые тромбозы (до 43 %) тичный успех. Лишь в 1911 г. Georges
[Haimovici Н., 1996]. По данным оте- Labey произвел первую в мире ус-
чественных и зарубежных хирургов, пешную эмболэктомию из бедренной
развитие острой окклюзии аорты и артерии; случай был доложен
артерий конечностей приводит к ги- M.Mosny и M.J.Dumont на заседании
бели 20—30 % и инвалидизации 15— Медицинской академии в Париже
25 % больных [Савельев B.C., 1987]. [Panetta T. et al., 1986]. Чрезвычайно
Частота ОАН в последние годы много для популяризации этой опе-
имеет тенденцию к увеличению. Дан- рации сделал шведский хирург Е.Кеу.
ные, полученные госпиталем Форда, В нашей стране первые крупные оте-
показывают увеличение числа посту- чественные исследования проведены
пивших больных с эмболиями в в клинике им.С.И.Спасокукоцкого
среднем с 23,1 на 100 тыс. поступле- [Жмур В.А., 1940; Савельев B.C., За-
ний в 1950-1964 гг. до 50,4 на 100 тевахин И.И., 1970]. Первая моно-
тыс. (в 1960—1979 гг.). Это связано графия по данной проблеме вышла в
не только с улучшением диагностики свет в 1955 г. и принадлежит перу
и распознавания этой патологии, но, З.В.Оглобиной. Дальнейшее разви-
без сомнения, и с ростом числа по- тие эта проблема получила в школах
жилых пациентов, увеличением про- В.С.Савельева и Б.П.Петровского.
597
Этиология. В 90—96 % случаев наиболее частая причина артериаль-
причиной артериальных эмболии ной эмболии. Исследование T.Panetta
являются заболевания сердца, такие и соавт. (1986) из Далласа (США),
как атеросклеротические кардиопа- основанное на 34-летнем опыте ле-
тии, острый инфаркт миокарда и чения 400 больных, доказало, что
ревматический порок. Статистика причиной артериальной эмболии в
последних лет связывает 60—70 % 20 % случаев являлся инфаркт мио-
эмболии с ИБС и ее осложнениями карда, приводящий к образованию
[Fogarty T.Y. et al., 1971; Abbott W.M. тромба в левом желудочке при перед-
et al., 1982]. Примерно в 6—10 % слу- них трансмуральных инфарктах и в
чаев причиной эмболии является ос- области верхушки левого желудочка
трая или хроническая аневризма ле- при субэндокардиальном инфаркте
вого желудочка сердца. При ревма- или инфаркте задней стенки.
тических пороках тромботические По данным H.K.Hellerstein (16),
массы чаще локализуются в полости пристеночный тромб был найден в
левого предсердия, в то время как 44 % аутопсий больных, умерших от
при атеросклеротической кардиопа- инфаркта миокарда. Однако, не-
тии источник эмболии — левый же- смотря на то что тромб образуется
лудочек. приблизительно у 30 % больных с ос-
Удельный вес ревматических по- трым трансмуральным передним ин-
ражений сердца (в основном стено- фарктом, эмболия возникает лишь" в
зов митрального клапана) как при- 5 % случаев (7, 18).
чины артериальных эмболии ста- Darling R.C. и соавт. (1967) из
бильно снижается. Изолированное Массачусетского госпиталя приводят
поражение аортального клапана ред- данные, что острый инфаркт ми-
ко осложняется эмболией ввиду ред- окарда был источником артериаль-
кости возникающей фибрилляции ной эмболии более чем у половины
предсердий. больных, поступивших без мерца-
Вне зависимости от основного забо- тельной аритмии, и обычно развивал-
левания мерцательная аритмия имеет ся в среднем за 14 дней до эмболии.
место в 60—80 % случаев. С высокой Перенесенный инфаркт миокарда
долей вероятности это позволяет го- может быть причиной эмболии и
ворить о ее значении в формирова- после длительных промежутков вре-
нии и мобилизации сердечных тром- мени в связи с образованием зон ги-
бов, что приводит к периферической покинезии или желудочковых анев-
тромбоэмболии [Abbott W.M. et al., ризм. Несмотря на то что тромб нахо-
1982; Freischlag G.A. et al., 1989]. дится внутри аневризмы у половины
Образование тромба особенно пациентов, эмболия наступает всего в
часто происходит в ушке левого 5 % случаев [Machleder H.I. et al.,
предсердия и является вторичным по 1986]. Обычно эмболия возникает в
отношению к возникающему стазу течение 2—6 нед после инфаркта, но
крови в несокращаемом предсердии. может наблюдаться и в более дли-
При этой локализации стандартная тельные промежутки времени
эхокардиография часто недостоверна [Levine J.P. et al, 1986].
для выявления тромба. Поэтому Искусственные клапаны также яв-
отсутствие интракардиального тром- ляются источниками эмболии, так
ба по данным эхокардиографии не как образование тромба может про-
позволяет исключить сердце как ис- исходить вокруг фиксирующего коль-
точник эмболии, т.е. сердечная арит- ца клапанов.
мия является надежным индикатором Источниками эмболии могут слу-
причины эмболии при острой жить предсердная миксома [Campbell
артериальной непроходимости. Н.С. et al., 1980; Elliott J.P. et al.,
Инфаркт миокарда — следующая 1980] и вегетации на клапанах у
598
больных с эндокардитами. Частота жет быть выявлен ни клинически, ни
бактериальных эндокардитов увели- даже на вскрытии.
чивается в последние годы из-за рас- Анализ популяции пациентов с ар-
пространения наркомании среди мо- териальной эмболией выявил посте-
лодых людей [Galbraith К. et al., 1985]. пенное, но определенное увеличение
Поэтому тщательное исследование частоты факторов риска у типичного
эмболических масс, включающее больного с эмболией (старческий
макро- и микроскопические методы, возраст, тяжелые сопутствующие со-
и бактериологический анализ необ- матические заболевания, хроничес-
ходимы во всех случаях эмболии. кая артериальная недостаточность),
Аневризмы аорты и ее ветвей явля- которые нивелируют технические
ются источником эмболии в 3—4 % достижения в хирургическом лече-
всех случаев. Наиболее часто проис- нии и ведении послеоперационного
ходит эмболизация пристеночным периода и не позволяют значительно
тромбом из аневризм аортоподвздош- снизить летальность у этой катего-
ной зоны, бедренной и подколенной рии больных. Указанные особеннос-
артерий. Изъязвленные проксималь- ти были отражены в серии исследо-
но расположенные атеросклероти- ваний [Campbell Н.С. еу al., 1980],
ческие бляшки также могут являться проведенных Массачусетским гос-
местом образования тромба и после- питалем (773 больных с 974 эмболи-
дующей эмболизации [Lapeyre A.S., ями, церебральные эмболии исклю-
1985]. чены) (табл. 11.2).
К редким причинам артериальной Наиболее частой причиной острых
эмболии относятся пневмония, опу- тромбозов является атеросклероз,
холи легких, тромбоз вен большого при котором тромбоз может разви-
круга кровообращения при врожден- ваться как первичный на фоне асим-
ных пороках сердца (дефекты меж- птомной изъязвленной бляшки либо
предсердной или межжелудочковой как вторичный на фоне длительно
перегородки), незаращении овально- существующего окклюзионно-сте-
го окна или открытом артериальном нотического процесса. Первичные
протоке, при которых возникают так острые тромбозы (42 %) клинически
называемые парадоксальные эмбо- мало отличаются от артериальных
лии. При пневмонии тромботичес- эмболии. Характерно внезапное на-
кие массы образуются в легочных ве- чало. Вторичные острые тромбозы
нах и затем с током крови попадают (62 %) отличаются меньшей внезап-
в левое предсердие, левый желудочек
и после этого — в артерии большого
круга кровообращения. При опухоли
легкого возможна эмболия как опухо- Таблица 11.2. Причина эмболии в
разные периоды исследования (в
левыми клетками [Groth K.E., 1940], процентах)
так и тромбами из легочных вен
вследствие их тромбоза, вызванного
опухолью.
Одной из причин эмболии верхних
конечностей является добавочное
шейное ребро, что может привести к
сегментарному стенозу под-
ключичной артерии и развитию
постстенотического расширения, в
котором образуются пристеночные
тромбы.
В 5—10 % случаев источник эмбо-
лии остается неизвестным и не мо-
599
ностью и драматичным началом. Вы- эмбол почти всегда расположен в би-
явление острых артериальных тром- фуркации артерии. В случаях же ос-
бозов и дифференциальный диагноз трого тромбоза уровень окклюзии за-
с артериальной эмболией часто за- висит от существующего артериаль-
труднен, а иногда и невозможен, осо- ного поражения (табл.11.3).
бенно у пожилых пациентов с карди- Среди причин ОАН эмболии со-
омиопатией и периферическим ате- ставляют в среднем 56,6 %, а частота
росклерозом, поэтому все эпизоды тромбозов приблизительно 43,4 %;
острой артериальной обструкции не- эти данные представлены H.Haimovici
зависимо от причины классифици- (1996), проанализировавшим 1576 слу-
руются как острая артериальная не- чаев ОАН по данным современной
проходимость. зарубежной литературы.
Определенную пользу в верифика- Патогенез острой артериальной не-
ции причины острой артериальной проходимости. Эмболия чаще всего
непроходимости может иметь лока- происходит в зоне бифуркации, при
лизация острой окклюзии. Наиболее этом если эмбол остро перекрывает
типичные уровни эмболических ок- до этого нормальную артерию, мо-
клюзии — это бифуркации, в част- жет развиться тяжелая дистальная
ности бифуркация аорты, подвздош- ишемия ввиду неразвитости коллате-
ной, бедренной, подколенной, под- рального кровообращения. Даже ма-
ключичной и плечевой артерий. По лый по диаметру эмбол может резко
локализации эмболии превалирует ухудшить кровообращение в дис-
бедренная артерия — 34—40 %, на до- тальных отделах конечности с исход-
лю бифуркации аорты и подвздош- но скомпрометированным кровооб-
ных артерий приходится 22—28 %, ращением. Это происходит тогда,
артерии верхних конечностей пора- когда артерия и коллатерали уже зна-
жаются у 14—18 % и подколенная ар- чительно поражены окклюзионно-
терия — у 9,5—15 % больных [Саве- стенотическим процессом.
льев B.C. и др., 1987; Abbott W.M. et В то же время хорошо известны
al, 1982; Freischlag J.A., 1989]. В 25 % случаи, когда внезапная окклюзия до
случаев наблюдаются множествен- этого стенозированного сосуда с хо-
ные эмболии в сосуды одной и той рошо развитой коллатеральной се-
же конечности. Выделяют "комбини- тью вызывала лишь легкие клини-
рованные" эмболии — при пораже- ческие проявления. Это относится в
нии сосудов 2 или 4 конечностей; большей степени к острым артери-
"этажные", когда на разных уровнях альным тромбозам.
поражаются артерии одной и той же После первичной обструкции воз-
конечности; "сочетанные", для кото- можны следующие варианты разви-
рых характерно поражение одновре- тия процесса.
менно одной из артерий конечности, ▲ Проксимальный или значитель-
а также висцеральной или цереб- но чаще дистальный рост тромба, ко-
ральной артерии. торый приводит к закрытию колла-
Частота локализаций тромботи- тералей и нарастанию ишемии ко-
ческих артериальных окклюзии от- нечности. При этом образованный
личается от эмболии, при которых вторичный тромб может возникать
600
как в зоне эмболии (63 %), так и об- Нарушение проницаемости кле-
разовываться самостоятельно в дис- точных мембран, влекущее гибель
тальных артериях (37 %). клеток, приводит к тому, что внут-
▲ Фрагментация эмбола с риклеточные ионы калия попадают в
последующей миграцией в более межклеточную жидкость и затем в
дистальные отделы ухудшает течение кровь, следствием чего является
ишемии, однако частичный лизис гиперкалиемия. В ишемизирован-
тромба и его фрагментация могут ных тканях конечности появляются
служить объяснением регресса активные ферменты (кинины, креа-
ишемии у некоторых пациентов с тинфосфокиназа), а при тяжелой
артериальной эмболией. ишемии как результат разрушения
▲ Ассоциированный венозный мышечных клеток в межтканевой
тромбоз может встречаться вместе с жидкости накапливается миогло-бин.
тяжелой ишемией из-за комбинации В ишемизированных тканях име-
сладжирования крови и острого ются все факторы для местного тром-
флебита в связи с поперечным вос- бообразования: стаз крови, ацидоз,
палением в сосудистом пучке. При наличие активных клеточных фер-
выраженной ишемии сопутствую- ментов. Возникает "временное тром-
щий венозный тромбоз ухудшает ре- ботическое состояние", которое харак-
зультаты реваскуляризации из-за теризуется гиперкоагуляцией, гипер-
возникающей венозной гипертензии агрегацией и торможением фибри-
и нарушения оттока крови. нолиза. Образование макроагрегатов
Последовательность изменений при форменных элементов и микротром-
синдроме острой ишемии выглядит бов в мелких артериях и капиллярах
следующим образом: сначала имеют- значительно усугубляет ишемию и
ся умеренные нарушения макрогемо- способствует развитию необратимых
динамики без динамики микроцир- изменений в тканях конечности.
куляции. В дальнейшем происходит Большое значение имеет тот факт,
резкое ухудшение в системе микро- что в мелких, а в ряде случаев (5,8 %)
циркуляции, которая является пос- и в крупных магистральных венах
ледним звеном в цепи компенсации также образуются тромбы.
гемодинамических расстройств. Вслед
за этим наступают качественные из-
менения функционального состояния 11.4.1. Постишемический синдром
нервно-мышечного аппарата ко-
нечности и выраженные структурные Изменения в организме, возникаю-
и метаболические нарушения в щие после восстановления кровооб-
тканях. Как следствие нарушения ращения в конечности (эмбол- или
клеточной проницаемости развива- тромбэктомии), принято называть
ется субфасциальный отек мышц со постишемическим синдромом, кото-
значительным сдавлением тканей, рый имеет много общих черт с так
находящихся в фасциальном футля- называемым краш-синдромом, или
ре, что в свою очередь еще более синдромом жгута. Тяжесть выражен-
ухудшает тканевый кровоток. ности постишемического синдрома,
При острой ишемии конечности как правило, прямо пропорциональна
развивается острое кислородное го- степени ишемии конечности, однако
лодание тканей, в связи с чем нару- зависит также от полноты восстанов-
шаются все виды обмена. В первую ления кровообращения и компенса-
очередь следует учитывать возникно- торных возможностей организма. Ус-
вение ацидоза, связанного с образо- ловно постишемические расстройс-
ванием избыточного количества не- тва можно разделить на общие и
доокисленных продуктов обмена (мо- местные.
лочной и пировиноградной кислот).
601
Под местными нарушениями под- недостаточности, которая проявляет-
разумевается развитие отека дисталь- ся гипотонией и инфарктоподобны-
ных отделов конечности, при этом ми изменениями на ЭКГ. Таким об-
отек может быть как тотальным, за- разом, постишемический синдром
хватывающим мышцы и подкожную может проявляться поражением как
клетчатку, так и субфасциальным, всех трех систем, так и возможным
поражающим лишь мышцы. превалированием острой почечной,
Возникающее повреждение нервов дыхательной или сердечно-сосудис-
вследствие тяжелой ишемии пропор- той недостаточности.
ционально ее длительности. Потеря Клинически достоверно установ-
чувствительности в пальцах и стопе лено, что восстановление кровообра-
свидетельствует о высокой вероят- щения в конечности, находящейся в
ности развития нейротрофических тотальной контрактуре, несовмести-
повреждений. Возникающая после мо с жизнью из-за развития смер-
реваскуляризации полиневропатия тельного постишемического синдро-
(или так называемый постишемичес- ма. Именно поэтому в таких случаях
кий неврит) связана с повреждением показана первичная ампутация.
мелких мышц стопы. Внезапное пос- При меньшем объеме и степени
тупление оксигенированной крови к ишемического повреждения включе-
ишемически пораженным мышцам ние этих зон после реваскуляризации
сопровождается появлением и происходит не сразу, а постепенно,
освобождением свободных радика- мозаично, достигая максимума
лов кислорода и дальнейшим пов- обычно на 3-й сутки. В связи с этим
реждением клеток. при хорошем восстановлении крово-
Общие нарушения обусловлены обращения и наличии дистального
попаданием в кровоток большого ко- пульса не следует обманываться воз-
личества веществ, обладающих ток- можным мнимым благополучием в
сическим действием, и заключаются первые часы и сутки. Драма может
в поражении всех систем и функций наступить позже. Поэтому всех боль-
организма. Поступление в организм ных с исходно тяжелой ишемией ко-
большого количества недоокислен- нечности необходимо наблюдать и
ных продуктов из очага ишемии ве- лечить в течение первых 3 сут в от-
дет к общему ацидозу. Миоглобин из делении реанимации.
разрушенной мышечной ткани вы-
водится почками. Миоглобинурия в
условиях ацидоза способствует раз- 11.4.2. Клиническая картина острой
витию миоглобинурического тубу- артериальной непроходимости
лярного нефроза. Развитию острой
почечной недостаточности способс- Клиническая картина острой арте-
твуют эпизоды гипотонии, которые риальной непроходимости чрезвы-
могут сопровождать период реваску- чайно разнообразна и зависит от
ляризации. Вымывание из венозного уровня окклюзии и степени ишемии
отдела капиллярного русла и вен в конечности. В подавляющем боль-
зоне ишемии макроагрегатов фор- шинстве случаев заболевание начи-
менных элементов и микротромбов нается остро, когда на фоне "полного
(а тем более макротромбов) вызывает благополучия" после внезапного
развитие макроэмболизации легоч- начала быстро развивается тяжелая
ных артерий и тем самым дыхатель- ишемия конечности, нередко приво-
ной недостаточности. дящая к гангрене. В других случаях
Ацидоз, поступление большого ко- расстройства кровообращения воз-
личества токсичных продуктов пов- никают постепенно, клинические
режденных тканей способствуют воз- проявления минимальны, течение
никновению сердечно-сосудистой регрессирующее и заканчивается
602
формированием хронической арте- является в большинстве случаев пер-
риальной недостаточности. вым признаком острой артериальной
Опыт свидетельствует о том, что непроходимости. Особенно ярко вы-
значительная часть диагностических ражен болевой синдром при эмболи-
ошибок на догоспитальном этапе ях. Резкое (чаще) или постепенное
обусловлена тем, что врачи "скорой (реже) начало, интенсивность боли,
помощи" и поликлиник, которые прогрессирование или регресс боле-
обычно первыми наблюдают таких вого синдрома — это узловые момен-
больных и ожидают увидеть яркую ты, отражающие его вариабельность
симптоматику, не придают значения и часто позволяющие дифференци-
"малым" признакам ишемии, что ровать генез острой артериальной
приводит к постановке таких диагно- непроходимости.
зов, как "радикулит", "миалгия", "пе- 2. Чувство онемения, похолода
риостит" и т.д. ния, парастезии — патогномоничные
Клиническая картина заболевания симптомы острой артериальной не
зависит от множества разнообразных проходимости. Пациенты жалуются
факторов, которые можно сгруппи- на ощущение того, что они "отсидели
ровать следующим образом. ногу", им кажется, что по конечнос
I. Фон, на котором развивается ос- ти у них "ползают мурашки", "прохо
трая окклюзия магистральной арте- дит электрический ток", будто им "в
рии: 1) эмболо- или тромбогенное ногу вонзается множество мелких
заболевание; 2) степень декомпенса- иголок" и т.д.
ции сердечной деятельности; 3) со- 3. Изменение окраски кожных пок-
путствующие заболевания;4)возраст ровов. Почти во всех случаях выяв-
больного. ляется бледность кожных покровов.
П. Характер острой артериальной Впоследствии присоединяется си-
непроходимости: 1) эмболия; 2) ост- нюшный оттенок, который может
рый тромбоз. превалировать. При тяжелой ишемии
III. Уровень окклюзии, состояние отмечается "мраморный рисунок".
коллатерального русла, наличие со- 4. Отсутствие пульсации артерий на
путствующего артериального спазма всех уровнях дистальнее окклюзии.
и продолженного тромба. Необходимо отметить, что отсутс-
III. Степень ишемии конечности. твие пульсации артерии дистальнее
V. Характер течения ишемии. окклюзии является единственным
Фон, на котором развивается ост- клиническим признаком, позволяю-
рая артериальная непроходимость, щим определить локализацию эмбола
полностью определяется возрастом и или тромба. При тщательном паль-
терапевтическим статусом больных. паторном определении пульсации
В подавляющем большинстве случа- артерий конечности можно доста-
ев это лица старше 60 лет с тем или точно точно определить проксималь-
иным тромбоэмбологенным заболе- ный уровень острой артериальной
ванием. У многих пациентов при окклюзии без каких-либо дополни-
поступлении в хирургический стаци- тельных инструментальных методов
онар отмечается выраженная деком- исследования. Кроме этого, необхо-
пенсация сердечной деятельности димо наряду с пальпацией проводить
вплоть до отека легких. аускультацию аорты и крупных ма-
Клиника острой артериальной не- гистральных артерий. Выявление
проходимости проявляется "синдро- при этом систолического шума поз-
мом острой ишемии конечности", воляет заподозрить стенотическое
который отличается полиморфиз- поражение проксимально располо-
мом. Для данного синдрома харак- женных сосудов, что в свою очередь
терны следующие симптомы. может принципиально изменить так-
1. Боль в пораженной конечности тику обследования и лечения.
603
5. Снижение температуры кожи, весьма сходном с трупным окочене-
наиболее выраженное в дистальных нием.
отделах. Разнообразие клинических прояв-
6. Расстройство поверхностной и лений и степень их выраженности
глубокой чувствительности от легкого зависят от многих факторов, прежде
снижения до полной анестезии. всего от состояния кровообращения
Чувствительность всегда нарушена в пораженной конечности. Чем тя-
по типу "чулка". желее расстройства кровообращения,
7. Нарушения активных движений тем более выражены проявления
в конечности характерны для выра- ишемии.
женной ишемии и проявляются в ви- Специальные методы исследова-
де снижения мышечной силы (парез) ния. При назначении диагностичес-
или отсутствия активных движений кой программы при острой артери-
(паралича) сначала в дистальных, а альной непроходимости надо учиты-
затем и в проксимальнее располо- вать, что время обследования крайне
женных суставах, вплоть до полной ограничено, в связи с чем необходи-
обездвиженности конечности. Прок- мо использовать наиболее информа-
симальная граница ишемических на- тивные методики, которые позволяют,
рушений зависит от уровня окклюзии во-первых, уточнить уровень, характер
и степени ишемии конечности. и распространенность окклюзии и,
8. Болезненность при пальпации во-вторых, установить состояние ма-
ишемизированных мышц наблюда- гистральных артерий, расположенных
ется при тяжелой ишемии и является как проксимально, так и дистально
неблагоприятным прогностическим по отношению к тромбу или эмболу.
признаком. Чаще отмечается болез- Этим требованиям отвечают ультра-
ненность икроножных мышц (мышц звуковое исследование артериально-
предплечья), при высоких окклюзи- го и венозного кровотока, в том чис-
ях — болезненность мышц бедра ле ультразвуковое дуплексное ангио-
(плеча). сканирование и ангиография.
9. Субфасциальный отек мышц го- Ультразвуковое исследование па-
лени также встречается лишь при тя- циентов с острой артериальной не-
желой ишемии, характеризуется чрез- проходимостью должно включать
вычайной плотностью и не распро- аускультативный анализ кровотока и
страняется выше коленного сустава измерение регионарного систоличес-
на ногах. Отек может охватывать все кого давления на различных уровнях.
мышцы голени, т.е. быть тотальным, При I степени ишемии ультразвуко-
или ограничиваться передней или за- вое допплеровское исследование поз-
дней группой мышц. воляет определить на лодыжечном
10. Ишемическая мышечная конт уровне как артериальный, так и ве-
рактура является самым грозным нозный кровоток. При II степени ар-
териальный кровоток отсутствует, но
симптомом острой артериальной не выслушивается венозный. Полное
проходимости и свидетельствует о отсутствие как венозного, так и арте-
начинающихся некробиотических риального кровотока характерно для
явлениях. Различают: III степени ишемии. Таким образом,
а) дистальную (частичную) конт ультразвуковое исследование оказы-
рактуру, при которой пассивные дви вает существенную помощь не толь-
жения невозможны лишь в дисталь ко в определении локализации ок-
ных суставах конечности; клюзии, но и в установлении степени
б) тотальную (полную) контракту ишемии и тем самым в прогнозе
ру, при которой движения невоз жизнеспособности конечности.
можны во всех суставах конечности, Ниже приведены дифференциаль-
находящейся при этом в состоянии, но-диагностические признаки ост-
604
рых артериальных тромбозов и эмбо- При эмболии начало заболевания в
лии по данным ультразвукового ис- большинстве случаев внезапное,
следования. острое, особенно сильные боли на-
блюдаются в момент закупорки арте-
рии ("артериальная колика"). Рас-
пространенное мнение, что при эм-
болии ишемия всегда выражена
резко, быстро прогрессирует и без
адекватного лечения приводит к раз-
витию гангрены в ближайшие не-
сколько суток, в то время как при ос-
тром тромбозе выражена умеренно и
не столь опасна развитием гангрены,
в последние годы подвергается зна-
чительной критике. Наши наблюде-
ния показывают, что объективные
проявления ишемии, развивающиеся
при эмболии, часто мало отличаются
от таковых при остром тромбозе, в
Выполнение ангиографии целесо- связи с чем при проведении
образно в следующих случаях: дифференциального диагноза основ-
• для уточнения диагноза и выбо- ное внимание необходимо уделять
ра метода лечения у пациентов с ис- тщательному сбору анамнеза. Так,
ходной хронической артериальной например, у больных с эмболией
недостаточностью; имеется заболевание сердца, в боль-
• при подозрении на наличие со- шинстве случаев сопровождающееся
четанной либо "этажной" эмболии; нарушениями ритма. У пациентов с
• при несоответствии между уров- острым тромбозом имеются призна-
нем отсутствия пульса и границами ки хронического облитерирующего
ишемии; поражения артерий (чаще атероскле-
• при дифференциальном диагнозе ротического генеза), ведущий при-
между эмболией, тромбозом и ар- знак которого — перемежающаяся
териальным спазмом; хромота. Редко острый тромбоз воз-
• при подозрении на наличие никает вследствие травмы, пункции
шейного ребра. или катетеризации артерии. Как пра-
Интраоперационная ангиография вило, начало заболевания при остром
показана тогда, когда не удается до- тромбозе на фоне облитерирующего
биться адекватного восстановления атеросклероза или артериита не столь
центрального и периферического бурное, как при эмболии. Однако ряд
кровотока. авторов (W.Laszczak, S.Wiechvski)
В послеоперационном периоде ан- еще в 1971 г. обратили внимание на
гиографию необходимо выполнять то, что артериальный тромбоз иногда
при подозрении на ретромбоз, пов- может протекать молниеносно
торную эмболию и при отсутствии ("псевдоэмболия"). По их мнению,
положительного эффекта от опера- это обусловлено так называемой
ции. тромботической готовностью
Дифференциальная диагностика. (значительные изменения сосу-
Для установления характера острой дистой стенки на большом протяже-
артериальной непроходимости необ- нии, резкая гиперкоагуляция и т.д.).
ходимо прежде всего провести диф- Наши данные также подтверждают,
ференциальный диагноз между эмбо- что подобный характер течения ише-
лией, острым тромбозом и спазмом. мии чаще развивается у пациентов с
исходной хронической артериальной
605
недостаточностью и, как правило, нюю половину брюшной стенки, че-
полисегментарным и многоэтажным го никогда не наблюдается при О АН.
характером поражения. По консистенции отек более мягкий,
Особенно трудна дифференциаль- захватывает подкожную жировую
ная диагностика у больных пожилого клетчатку. При эмболии отек всегда
и старческого возраста, поскольку у плотный и только субфасциальный.
подавляющего большинства из них Возникает он значительно позже,
одновременно имеются заболевания при наступлении тяжелых органи-
как эмбологенные (диффузный или ческих изменений в мышцах голени.
постинфарктный кардиосклероз), так Острое расслоение аорты также
и способствующие развитию ар- может симулировать эмболию би-
териального тромбоза (атеросклероз фуркации аорты. Одним из отличий
сосудов конечностей). острого расслоения аорты от эмбо-
Артериальный спазм наиболее лии является то, что внезапно возни-
часто возникает в сосудах мышечно- кающая резкая боль локализуется
го типа — подколенной, плечевой преимущественно в области спины,
артерии и т.п. Спазм развивается как поясницы и, как правило, иррадии-
в ответ на внешнее воздействие рует в нижние конечности. Одним из
(удар, сдавление, перелом), так и на признаков заболевания являются ар-
воспаление в сосудистом ложе териальная гипертензия, расширение
(тромбофлебит). Причиной спазма тени средостения на рентгенограмме.
может послужить атероэмболия мел- Ишемия конечностей при расслоении
ких дистальных артерий. Спазм бы- аорты не столь резкая, как при
вает распространенным либо сег- эмболии (сохраняются движения,
ментарным. отсутствует мраморная пятнистость
Следующее, с чем приходится кожных покровов). При расслаиваю-
проводить дифференциальный диа- щей аневризме аорты расстройства
гноз, — острый илеофеморальный чувствительности локализуются зна-
флеботромбоз, причем наибольшие чительно выше уровня похолодания.
трудности возникают при дифферен- Особые диагностические трудности
циальном диагнозе эмболии с фор- представляют случаи расслоения
мами молниеносно протекающих ве- аорты с образованием интрамураль-
нозных тромбозов, известными как ного тромба и закрытием устьев обе-
"голубая флегмазия", "псевдоэмбо- их подвздошных артерий. Диагноз
лический флебит", "голубой флебит подтверждается ультразвуковым ан-
Грегори", которые сопровождаются гиосканированием, аортографией,
резким артериальным спазмом. На- компьютерной томографией, маг-
чало заболевания по остроте схоже с нитно-резонансной томографией и
картиной эмболии: внезапно появ- транспищеводной эхокардиографи-
ляется сильная боль в конечности, в ей. Иногда ишемия конечности мо-
дальнейшем чувство онемения. Кожа жет быть транзиторной — в случаях
становится бледной, цианотич-ной, образования дистальной фенестра-
фиолетовой и голубой. Нередко ции в отслоенной интиме.
развивается картина вялого паралича Кроме заболеваний сосудов, ост-
конечности с потерей всех видов рую артериальную непроходимость
чувствительности. Почти у 30 % та- необходимо дифференцировать от па-
ких больных возникает гангрена. Ос- тологии центральной и перифери-
новным дифференциально-диагнос- ческой нервной системы. В частнос-
тическим признаком заболевания ти, поперечный миелит может при-
служит отек конечности, который вести к ошибочной диагностике эм-
развивается вслед за появлением бо- болии бифуркации аорты. Заболева-
лей и доходит до паховой складки, а ние характеризуется развитием в
иногда распространяется и на ниж- течение 1—2 ч вялого паралича ниж-
606
них конечностей, сопровождающего- Деление на три степени позволяет
ся потерей чувствительности. Пра- характеризовать состояние конеч-
вильный диагноз позволяет устано- ности на момент осмотра, прогнози-
вить анамнез и исследование пуль- ровать ее судьбу при спонтанном те-
сации артерий, которая всегда со- чении и на основе этого принципи-
хранена. ально определять тактику лечения
вне зависимости от причины ише-
мии.
11.4.3. Клиническая классификация Классификация построена только
острой ишемии и тактика лечения на клинических признаках, что никак
острой артериальной непроходимости
не ограничивает возможности ее
Клиническая классификация острой применения. Каждая из степеней
ишемии и тактика лечения — две не- ишемии имеет свой основной клас-
разрывно связанные позиции, в свя- сифицирующий признак. По мере
зи с чем они рассматриваются в од- возрастания степени ишемии появ-
ном разделе. Алгоритм действий ляются новые признаки с сохранени-
врача у постели больного последова- ем присущих более низким степеням
тельно складывается из решения ря- ишемии.
да задач: Ишемия I степени — появление
• установить диагноз острой арте- боли и(или) парастезий в покое либо
риальной непроходимости; при малейшей физической нагрузке.
• уточнить характер окклюзии — Эта степень при стабильном течении
эмболия, острый тромбоз, эмболия не угрожает жизни конечности. По
на фоне хронической артериальной сути I степень острой ишемии по-
непроходимости; добна "критической ишемии" при
• определить степень ишемическо- хронической артериальной недоста-
го повреждения тканей конечности. точности. При этом необходимости в
Первая задача обычно не пред- экстренных мероприятиях нет. Есть
ставляет больших проблем. Вторая возможность для обследования боль-
задача важна, но, к сожалению, не ного, проведения пробной консерва-
всегда разрешима, и наконец третья, тивной терапии и выбора оконча-
основная, заключается в выборе так- тельного метода лечения, будь то
тики лечения. простая эмболэктомия, сложная ар-
До настоящего времени широко териальная реконструкция, тромбо-
используется классификация острой лизис или эндовазальные вмеша-
ишемии при эмболии, разработанная тельства.
в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт. Ишемия II степени объединяет
Наш многолетний опыт работы с ишемические повреждения, угрожа-
этой классификацией показал, что ющие жизнеспособности конечнос-
она полностью соответствует степе- ти, т.е. прогрессирование ишемии
ни ишемических расстройств при неминуемо ведет к гангрене. Это
эмболии и не всегда отражает выра- диктует необходимость восстановле-
женность ишемии при острых арте- ния кровообращения в конечности,
риальных тромбозах. что приводит к регрессу ишемии и
В связи с этим мы разработали но- восстановлению ее функции. В связи
вую классификацию острой ишемии с этим ишемию II степени целесооб-
конечности, которая применима как разно из тактических соображений
к эмболии, острому тромбозу, так и к разделить на три подгруппы соот-
тем ситуациям, когда острая ок- ветственно тяжести ишемического
клюзия наступает на фоне хроничес- повреждения, скорости обследования,
кой артериальной непроходимости. возможности "пробного" консерва-
Классификация основана на глубине тивного лечения или немедленной
ишемического повреждения тканей. операции. В целом для всех больных
607
с ишемией II степени характерно по- надо помнить, что некоторый запас
явление двигательных расстройств: времени для уточнения диагности-
IIА степень — это парез конечности, ческих и тактических позиций есть.
IIБ — паралич и ИВ — паралич в со- Клинический опыт показывает, что
четании с субфасциальным отеком только в тех случаях, когда ишемия
мышц. не нарастает, можно располагать пе-
При ПА степени (парез, проявля- риодом, равным приблизительно 24 ч;
ющийся снижением мышечной силы обычно этого времени достаточно,
и объемом активных движений пре- чтобы принять решение о методах и
жде всего в дистальных суставах) еще способах реваскуляризации.
есть возможность для пробной анти- Ишемия ПБ степени — это пара-
коагулянтной или тромболитической лич конечности. Активные движения
терапии. Возможно полноценное об- отсутствуют, подвижность суставов
следование, включая УЗДГ, УЗДС и сохранена. Данное состояние требует
ангиографию. В результате может немедленной реваскуляризации.
быть принято оптимальное решение Только при этом конечность, а под-
для каждого конкретного больного: час и жизнь больного может быть
тромболитическая терапия, включая спасена. Обследование и подготовка
локальный тромболизис, в том числе к операции не должны превышать 2
тромболизис с аспирационной тром- —2,5 ч. При уверенности в диагнозе
бэктомией; различного рода эндова- эмболии потеря времени вообще не-
зальные вмешательства или открытые допустима. Эмболэктомию в степени
операции с необходимым объемом ПБ следует рассматривать как реани-
реконструкции сосудов, обеспечива- мационное мероприятие. В случаях
ющие реваскуляризацию, с обяза- острого тромбоза или при сомни-
тельной оценкой способности боль- тельных ситуациях (тромбоз, эмбо-
ного перенести операцию. лия на фоне хронической артериаль-
Реконструктивные операции на- ной недостаточности) экстренная
иболее радикальны по своей сути. операция также не имеет альтернати-
Область их применения — острые
тромбозы или эмболии на фоне тром- вы, поскольку на следующем этапе
бооблитерирующих заболеваний. (при промедлении) придется выби-
Однако их выполнение часто про- рать не способ реваскуляризации, а
блематично из-за тяжелого общего уровень ампутации: операция, вы-
статуса больных. полняемая даже в плановом порядке,
Эмболэктомия остается "золотым дает 30 % летальность.
стандартом" для "чистых" эмболии. В Ишемия IIВ степени — это даль-
этих ситуациях особой необходимос- нейшее прогрессирование процесса
ти для детального обследования боль- ишемии, характеризующееся появ-
ных или траты времени на пробное лением отека мышц (субфасциаль-
консервативное лечение нет. При уве- ный отек). Фасция в этом случае на-
ренности, что перед нами больной с чинает играть роль удавки. В этой
не отягощенным перемежающейся стадии недостаточно освободить ар-
хромотой анамнезом и клиникой ост- териальное русло — надо освободить
рой артериальной непроходимости, и мышцы, поэтому при IIВ степени
операцией выбора следует считать эм- ишемии реваскуляризация должна
болэктомию. Травматичность этой сопровождаться фасциотомией.
операции с использованием баллон- Ишемия III степени — финальная
катетеров и местной анестезии ми- стадия ишемических повреждений
нимальна при огромной эффектив- тканей конечностей, прежде всего
ности. В то же время при сомнении в мышц. Ишемия при этом носит не-
характере ОАН (эмболия, острый обратимый характер. Клиническое
тромбоз, эмболия на фоне облитери- проявление этой стадии — развитие
рующего атеросклероза) в стадии IIА мышечных контрактур.
608
Восстановление магистрального Изложенное выше целесообразно
кровотока всегда чревато развитием дополнить следующими положения-
постишемического синдрома, при ми, которые необходимо учитывать
этом, как показывают многочислен- при принятии решения в каждой
ные клинические наблюдения, ревас- конкретной ситуации:
куляризация конечности при тоталь- • лучшим решением проблемы ос-
ных контрактурах смертельна. В то же трой окклюзии является возможно
время при ограниченных контракту- быстрое ее разрешение;
рах (голеностопный сустав, пальцы • лишь полноценное устранение
стопы) речь может идти о необрати- окклюзии обеспечивает не только
мых повреждениях только мышц го- сохранение конечности, но и восста-
лени (частичных или полных). новление ее функции;
Восстановление магистрального • у больных с эмболией и исходно
кровообращения в этих случаях, без- "хорошим" состоянием сосудов мето-
условно, целесообразно, поскольку дом выбора является эмболэктомия
последующая ампутация на более баллон-катетером через поверхност-
низком уровне или тем более не- но-расположенные и легко доступ-
крэктомия значительно повышает ные под местной анестезией артерии.
шансы на выживание таких больных. Такие вмешательства оправданы у
Таким образом, с тактических пози- очень тяжелых соматически больных;
ций ишемию III степени целесооб- • острая окклюзия (эмболия или
разно делить на 2 группы: ША сте- тромбоз), возникающая на фоне хро-
пень — ограниченные, дистальные нической артериальной недостаточ-
контрактуры и IIIБ степень — то- ности в результате исходного пора-
тальная контрактура конечности. жения артериального русла, может
При IIIА степени показана экстрен- быть надежно и радикально устране-
ная операция с последующей отсро- на только реконструктивной опера-
ченной ампутацией или некрэктоми- цией. Характер операции и ее объем
ей, при IIIБ степени — первичная определяют на основании специаль-
высокая ампутация конечности. ных методов исследования;
Классификация острой ишемии • тяжелое общесоматическое со-
конечности и тактика лечения острой стояние, проблемность "перенесения"
артериальной непроходимости пред- оперативного пособия обосновывают
ставлены на рис. 11.20 и в табл. 11.4. решение о паллиативном способе
Рис. 11.20. Классификация острой ишемии конечностей. 609

39-4886
Таблица 11.4. Тактика лечения острой артериальной непроходимости*

*Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина не-


медленно при поступлении независимо от степени ишемии.
**Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения в I и ПА степени служит по-
казанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму, свертывае-
мость крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗДС.
лечения в расчете на сохранение ко- единственным мероприятием в борь-
нечности с возможной в той или бе за жизнь пациента;
иной мере потерей функции; • лечение больных с острой арте-
• абсолютным противопоказанием риальной непроходимостью должно
к оперативному лечению является начинаться с немедленного введения
атональное состояние пациента или гепарина в приемном покое тотчас
крайне тяжелое общее состояние после установления диагноза ОАН.
больного при I степени ишемии;
• относительными противопока- 11.4.4. Лечение
заниями к оперативному лечению
считают тяжелые сопутствующие за- Консервативная терапия острой арте-
болевания (острый инфаркт миокар- риальной непроходимости. Консерва-
да, инсульт, неоперабельные опухоли тивную терапию применяют у паци-
и т.д.) при легкой ишемии (I степень) ентов с ОАН как самостоятельный
и отсутствие ее прогрессиро-вания; метод лечения или в сочетании с
• при тотальной ишемической кон- оперативным вмешательством, в ка-
трактуре конечности (ишемия ШБ честве предоперационной подготов-
степени) восстановительная операция ки и для послеоперационного веде-
противопоказана в связи с развитием ния. Как самостоятельный метод
некорригируемого "синдрома лечения консервативная терапия по-
включения". Экстренная первичная казана при наличии абсолютных или
ампутация конечности может быть относительных противопоказаниях к
операции.
610
Консервативное лечение ОАН Тромболитическая терапия в ка-
должно решать следующие задачи: честве самостоятельного метода име-
• профилактика нарастания и рас- ет весьма ограниченное применение
пространения тромба; и может быть использована лишь у
• лизис тромба; пациентов с острыми тромбозами в
• улучшение кровообращения в сочетании с внутрипросветной бал-
ишемизированных тканях; лонной ангиопластикой и катетерной
• улучшение функции жизненно аспирационной тромбэктомией. В на-
важных органов (сердце, почки, лег- стоящее время наиболее часто приме-
кие, печень). няют следующие тромболитические
Пациентам проводят антитромбо- препараты: фибринолизин, стрепто-
тическую терапию, основным при- киназу, урокиназу, стрептодеказу
нципом которой является необходи- (3,5).
мость устранения тромботического Хирургическое лечение острой ар-
состояния системы гемостаза путем териальной непроходимости. Хирур-
одновременной коррекции патоло- гическое лечение пациентов с ОАН
гических изменений во всех трех должно проводиться только в специ-
звеньях этой системы (гемокоагуля- ализированных отделениях сосудис-
ция, фибринолиз и агрегация тром- той хирургии; операции в большинс-
боцитов). тве случаев выполняют в экстренном
Целесообразно проведение комп- порядке.
лексной антитромботической тера- С момента поступления пациента
пии, которая включает непрерывное в стационар до операции необходимо
внутривенное введение в течение 5 провести полный комплекс кон-
сут гепарина (450—500 ЕД/кг), рео- сервативных мероприятий. За 30 мин
полиглюкина (0,8—1,1 мл/кг), нико- до операции больным в экстренном
тиновой кислоты (5 мг/кг), трентала порядке обязательно вводят 5000—
(2 мг/кг) в сутки. После окончания 10 000 ЕД гепарина внутривенно,
непрерывной инфузии следует дроб- сердечные средства и наркотики.
ное внутривенное или внутримышеч- Обычно эмболэктомию выполня-
ное введение гепарина по 75 ЕД/кг ют под местным обезболиванием,
каждые 3 ч и никотиновой кислоты однако в ряде случаев применяются
по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная те- перидуральная анестезия и эндотра-
рапевтическая гепаринизация про- хеальный наркоз.
должается от 1 до 10 сут в зависимос- Эндотрахеальный наркоз показан
ти от состояния системы гемостаза. больным с сочетанными эмболичес-
Затем разовую дозу гепарина еже- кими окклюзиями артерий конеч-
ности и висцеральных сосудов либо
дневно снижают на 2500—1250 ЕД. при необходимости одномоментного
За сутки до первого снижения дозы устранения причины эмболии (ре-
гепарина назначают таблетированные зекция добавочного шейного ребра,
антикоагулянты непрямого действия. митральная комиссуротомия, резек-
Спустя сутки после отмены гепарина ция аневризмы). Кроме того, к эн-
дозу антикоагулянтов непрямого дотрахеальному наркозу прибегают
действия постепенно снижают. при острых тромбозах, когда необхо-
Использование низкомолекуляр- димость реконструкции требует экс-
ных гепаринов (клексан, фраксипа- плорации брюшной аорты и артерий
рин) более оправдано, так как эти таза.
препараты эффективнее и не требуют Оперативные доступы. Операцион-
постоянного лабораторного кон- ным полем должна являться вся пора-
троля. Кроме того, с 1-го дня лечения женная конечность, поскольку в ряде
больным назначают ацетилсали- случаев требуется обнажить дисталь-
циловую кислоту в дозе 100 мг/сут.
39*
611
нее и дистальнее артериотомического
отверстия (сосудистым кольцом либо
баллон-катетером). Распростране-
нию метода непрямой тромбэктомии
способствовало внедрение в практи-
ку баллонных катетеров Фогарти,
позволяющих эффективно удалять
эмболы и продолженные тромбы че-
рез поверхностные, легко доступные
артерии, что привело к стандартиза-
ции оперативных доступов для эмбол-
эктомии как нижних, так и верхних
конечностей (рис. 11.21).
Эмболэктомию из бедренной и
подвздошной артерий выполняют из
типичного бедренного доступа с об-
нажением бифуркации бедренной
артерии. При эмболии бифуркации
аорты применяют двусторонний бед-
ренный доступ, позволяющий пов-
торными ретроградными зондирова-
ниями фрагментировать и по частям
удалять проксимально расположен-
ный эмбол.
Прямые доступы к аорте и под-
вздошным артериям применяют:
• при невозможности ретроград-
ного удаления фиксированного эм-
бола;
• при необходимости одномомен-
Рис. 11.21. Типичные доступы, применяемые тного устранения причины эмболии,
при операциях по поводу острой
непроходимости артерий верхних и нижних например аневризмы аорты или под-
конечностей. вздошной артерии;
1 — доступ к бедренной артерии; 2 — тибио- • при сочетании эмболэктомии с
медиальный доступ к подколенной артерии; реконструкцией аортоподвздошного
3 — доступ к задней большеберцовой артерии; сегмента.
4 — доступ к передней большеберцовой арте-
рии; 5 — доступ к лучевой артерии; 6 — доступ Оптимальным доступом для эмбол-
к локтевой артерии; 7 — чрезбрюшинный до- эктомии из подколенной артерии яв-
ступ к аорте и подвздошным артериям; 8 — до- ляется тибиомедиальный доступ.
ступ к плечевой артерии; 9 — доступ в локте- Этот же доступ используют для рет-
вой ямке для эмболэктомии из артерии
верхних конечностей; 10 — доступ к подклю- роградного удаления эмболов и
чичной артерии. тромбов из берцовых артерий. Досту-
пом позади медиальной лодыжки об-
нажается задняя большеберцовая ар-
ные артерии. Эмболэктомия может терия. Ревизию передней больше-
быть прямой и непрямой. Под пря- берцовой артерии производят через
мой эмболэктомией подразумевается тыльную артерию стопы.
удаление эмбола через доступ непос- Для эмболэктомии из любой арте-
редственно к зоне острой окклюзии. рии верхней конечности используют
Под непрямой эмболэктомией подра- единый доступ — в локтевой ямке с
зумевается удаление эмболов и тром- обнажением бифуркации плечевой
ботических масс из артериальных сег- артерии. Это дает возможность под
ментов, расположенных проксималь- контролем зрения удалять тромботи-
612
Рис. 11.22. Типичный доступ к
бедренной артерии.
1 — латеральная вена, огибаю-
щая бедро; 2 — глубокая артерия
бедра; 3 — длинная отводящая
мышца бедра; 4 — первая перфо-
рантная ветвь глубокой артерии
бедра.
ческие массы как из проксимально ви, отходящие между основными тур-
расположенных подключичной и под- никетами. В противном случае кро-
мышечной артерий, так и из обеих вотечение, даже умеренное, будет
магистральных артерий предплечья. препятствовать качественному нало-
Прямой доступ используют чрезвы- жению сосудистого шва.
чайно редко, например при резекции Латеральный бедренный доступ.
шейного ребра. В ряде случаев при Разрез кожи длиной 10—12 см прово-
невозможности адекватной эмболэк- дят на 3 см латеральнее проекции со-
томии или продолженном тромбозе судистого пучка в верхней трети бед-
приходится использовать доступы к ра, верхняя точка разреза на 2—3 см
артериям на запястье. Доступ к пле- выше паховой складки (рис. 11.22).
чевой артерии в средней трети плеча Послойно рассекают кожу, подкож-
применяют чрезвычайно редко — ную клетчатку, широкую фасцию
как правило, при необходимости ре- бедра. Латеральный доступ снижает
визии глубокой артерии плеча. риск травмы большой подкожной ве-
Общие требования к операцион- ны и повреждения лимфатических
ным доступам: узлов и сосудов.
▲ достаточно широкий доступ, не После рассечения широкой фас-
затрудняющий манипуляции на со- ции бедра продольно вскрывают
суде. Расстояние от краев предпола- фасциальное влагалище сосудистого
гаемого артериотомического отверс- пучка и обнажают общую и поверх-
тия до турникетов должно быть не ностную бедренные артерии. Следу-
менее 1—1,5 см; ющим этапом является обнаружение
▲ перед тем как вскрыть просвет глубокой артерии бедра, которая от-
артерии, необходимо тщательно вы- ходит по заднелатеральной поверх-
делить и взять на турникеты, помимо ности общей бедренной артерии. Не-
магистральных, все, даже мелкие вет- обходимо учитывать, что нередко
613
Рис. 11.23. Тибиомеди-
альный доступ к подко-
ленной артерии.
1 — подколенная артерия;
2 — подколенная вена; 3 —
болыпеберцовый нерв; 4 —
икроножная мышца; 5 —
подколенная мышца.
глубокая артерия бедра может иметь но пересекают сухожильную часть
два ствола. Выделив все три бедрен- камбаловидной мышцы. Медиальную
ные артерии, их берут в турникеты. головку икроножной мышцы отводят
Тибиомедиалъный доступ к подко- кзади, после чего на дне раны обнажа-
ленной артерии. Конечность согнута ют сосудистый пучок. Подколенная
под углом около 30° и несколько ро- артерия располагается за большебер-
тирована кнаружи. Разрез кожи дли- цовым нервом и подколенной веной,
ной 10—12 см проводят начиная от в связи с чем их для выделения арте-
медиального мыщелка бедра парал- рии необходимо взять на держалки,
лельно и на 1—2 см кзади от меди- отвести назад.
ального края болыпеберцовой кости Ввиду того что расположение ус-
(рис. 11.23). тий тибиоперонеального ствола и пе-
Осторожно, без повреждения боль- редней болыпеберцовой артерий от-
шой подкожной вены, расположен- личается крайней вариабельностью,
ной в этой зоне, рассекают кожу, основным ориентиром в их обнару-
подкожную жировую клетчатку, фас- жении является передняя большебер-
цию голени. цовая вена, которую, как правило,
Для достижения адекватного опе- необходимо пересечь и перевязать.
рационного поля у места прикрепле- Доступ к задней болъшеберцовой ар-
ния к болыпеберцовой кости частич- терии. Выполняют разрез 3—4 см по-
Рис. 11.24. Доступ к задней
болыпеберцовой артерии.
1 — задняя болыиеберцовая
артерия; 2 — задняя больше-
берцовая вена; 3 — больше-
берцовый нерв.
614
Рис. 11.25. Доступ к перед-
ней большеберцовой арте-
рии.
1 — передняя большеберцовая
артерия; 2 — передние боль-
шеберцовые вены.
зади медиальной лодыжки. Рассекают вождении двух одноименных вен
кожу, подкожную жировую клетчатку, (рис. 11.24).
удерживатель сухожилий-сгибателей Доступ к передней большеберцовой
(retinaculum mm. flexorum), под которым артерии. Ревизию этой артерии про-
проходит артерия в сопро- изводят ретроградным зондировани-
Рис. 11.26. Доступ в лок-
тевой ямке для эмболэк-
томии из артерий верхних
конечностей.
1 — плечевая артерия; 2 —
локтевая артерия; 3 — луче-
вая артерия.
615
Рис. 11.27. Доступы к лу-
чевой и локтевой артери-
ям.
1 — лучевая артерия; 2 —
локтевая артерия.
ем баллон-катетером через тыльную Разрез длиной 6—7 см выше меди-
артерию стопы из разреза 3—4 мм альной головки плечевой кости к ла-
(рис. 11.25). теральному краю брахиорадиальной
Оперативные доступы для эмбо- мышцы. Послойно рассекают кожу,
лэктомии из артерий верхних конеч- подкожную жировую клетчатку, пос-
ностей. Основным доступом являет- ле чего обнажают апоневроз двуглавой
ся доступ к бифуркации плечевой ар- мышцы плеча (фасция Пирогова),
терии в локтевой ямке (рис. 11.26). рассекают ее продольно и обнажают
Рис. 11.28. Доступ к пле-
чевой артерии.
1 — срединный нерв; 2 —
плечевая артерия; 3 — плече-
вая вена.
616
сосудистый пучок, расположенный че. Кожный разрез длиной 6—7 см
медиально от сухожилия двуглавой производят в проекции медиальной
мышцы плеча. Этим ориентиром борозды двуглавой мышцы плеча.
удобно пользоваться во время опера- После рассечения кожи, подкожной
ции, так как сухожилие может быть жировой клетчатки, фасции обнажа-
пропальпировано, а при окклюзии ют сосудисто-нервный пучок — пле-
подключичной, подмышечной и пле- чевую артерию и вены, срединный
чевой артерий в верхней трети плеча нерв (рис. 11.28).
пульсация в локтевой ямке не опре- Доступ к подмышечной артерии.
деляется, в связи с чем поиск арте- Ввиду того что эмболы локализуют-
рии бывает затруднен. ся, как правило, в области отхожде-
В подавляющем большинстве слу- ния подлопаточной артерии, при
чаев бифуркация плечевой артерии эмболиях наиболее часто использу-
располагается в пределах локтевой ется субпекторальный доступ к дис-
ямки, однако в 8—20 % случаев на- тальной порции артерии. Кожный
блюдается высокое деление плечевой разрез длиной 10 см производят по
артерии, иногда даже в подмышеч- нижнему краю большой грудной
ной ямке. мышцы. После послойного рассече-
Доступ к лучевой и локтевой арте- ния кожи, подкожной жировой
риям на запястье. Обнажение этих клетчатки, фасции большую грудную
артерий на запястье производят из от- мышцу сдвигают кверху и медиально,
дельных разрезов длиной 2—3 см в обнажают подмышечную артерию,
проекции сосудов. Послойно рассе- вену, срединный и локтевой нервы
кают кожу, подкожную клетчатку, (рис. 11.29).
удерживатель сгибателей (рис. 11.27). Доступ к подключичной артерии.
Доступ к плечевой артерии на пле- Больной лежит на спине с подложен -
Рис. 11.29. Субпектораль-
ный доступ к подмышеч-
ной артерии.
1 — подмышечная артерия;
2 — подмышечная вена; 3 —
срединный нерв; 4 — локте-
вой нерв.
617
зекции добавочного шейного ребра в
случаях, когда оно служит причиной
эмболии.
Артериотомия. Основное требо-
вание — отсутствие сужения после
ушивания. При эмболиях предпоч-
тительна поперечная артериотомия
над бифуркацией артерии. Перед пе-
режатием артерии необходимо внут-
ривенно ввести 5000 ЕД гепарина.
Показанием к продольной артери-
отомии является выраженное атеро-
склеротическое поражение сосуда,
так как при этом может понадобить-
ся реконструктивная операция.
Удаление эмбола и продолженного
тромба. В арсенале ангиохирурга су-
ществуют многочисленные методы
удаления эмбола и продолженного
тромба. В случае прямой эмболэкто-
мии предлежащий эмбол удаляют
методом "выдаивания" (рис. 11.30).
В настоящее время наибольшее
распространение получил метод эм-
бол- и тромбэктомии баллон-катете-
Рис. 11.30. Тромбэктомия методом "вы-
даивания".

ным под лопатки валиком. Голова


ротирована в сторону, противополож-
ную операционному полю, верхняя
конечность приведена к туловищу.
Кожный разрез длиной 10 см произ-
водят параллельно и на 1 см выше
ключицы начиная от уровня груди-
но-ключичного сустава. Послойно
рассекают кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку, поверхностную фас-
цию. Наружную яремную вену пере-
секают и перевязывают. Ключичную
головку грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы пересекают на расстоя-
нии 1 см над ключицей. Пересекают
лопаточно-подъязычную и переднюю
лестничную мышцы. Необходимо
соблюдать осторожность, чтобы не
повредить идущий по передней по-
верхности сверху вниз и медиально
диафрагмальный нерв. Этот же до- Рис. 11.31. Эмболэктомия из бедренного
ступ можно использовать и для ре- доступа катетером Фогарти.
618
ром, предложенным в 1963 г. амери-
канским хирургом T.J.Fogarty. Эф-
фективность этого метода достигает
95 % [Darling R.C. et al., 1967]. Кате-
теры Фогарти имеют различные раз-
меры, что дает возможность исполь-
зовать их на сосудах различного диа-
метра [Fogarty T.J. et al, 1971; Frei-
schlagYA, 1989] (рис. 11.31; 11.32).
Из особенностей катетерной тром-
бэктомии необходимо подчеркнуть
важность плотного прилегания бал-
лона к сосудистой стенке во время
удаления тромботических масс. Опе-
рирующий хирург должен чувство-
вать артериальную стенку и не допус-
кать чересчур сильного сокращения
баллона. Перед извлечением баллон
должен полностью сократиться. Ме-
тодика ретроградного промывания
может быть использована при пери-
ферическом тромбозе артерий стопы
(рис. 11.33) или кисти, когда катетер-
ная тромбэктомия неэффективна и
отсутствует ретроградный кровоток.
В этих случаях используют промыва-
ние артериальной дуги стопы (или
кисти). Рис. 11.32. Ретроградное удаление тромбов
Ушивание артериотомического от- из магистральных артерий предплечья.
верстия. Перед ушиванием сосуда
обязательна проверка восстановле- ны или синтетического материала. В
ния проходимости сосуда. Прокси- качестве шовного материала при-
мальная проходимость верифициру- меняют мононить или чаще поли-
ется наличием хорошей пульсирую- пропилен.
щей струи крови. Более сложно Перед окончанием операции необ-
оценить дистальные отделы. Следует ходимо убедиться в наличии пульса-
помнить, что наличие хорошего рет- ции на стопе или артериях запястья.
роградного кровотока не всегда отра- При появлении пульсации на подко-
жает дистальную проходимость. ленной артерии и отсутствии пуль-
Основное требование к ушиванию сации на стопе в ряде случаев целе-
артериотомического отверстия — от- сообразно выполнить ревизию подко-
сутствие сужения сосуда. Одним из ленной артерии тибиомедиальным
наиболее распространенных спосо- доступом для исключения этажной
бов является ушивание отдельными эмболии, так как в этом случае воз-
узловыми швами. На артерии малого можно оставление эмбола или продол-
диаметра предпочтительнее накла- женного тромба в берцовых артериях.
дывать узловые швы, причем первый Отсутствие пульсации на стопе требу-
шов должен быть в середине разреза. ет прямой ревизии берцовых артерий.
Продольную артериотомию ушивают Полное восстановление кровообраще-
непрерывным обвивным швом. При ния возможно только после адекват-
вероятности стенозирования про- ной катетерной ревизии артерий.
дольную артериотомию закрывают с Перед ушиванием раны необхо-
использованием заплаты из аутове- дим тщательный гемостаз, так как
619
Рис. 11.33. Ретроградное промывание магистральных артерий конечности.
после включения кровотока воз- Рассекают кожу, подкожную клет-
можно кровотечение из мелких арте- чатку, после чего через эти разрезы
риальных и венозных ветвей. Рана формируют туннели в подкожной
может быть ушита наглухо. Однако в клетчатке вверх и вниз. Затем длин-
ряде случаев при диффузной крово- ными ножницами рассекают фасцию
точивости тканей целесообразно ак- на всем протяжении голени. После
тивное дренирование раны через этого мышцы обычно резко выбуха-
контрапертуру. ют в рану; мышцы тупо разделяют до
Фасциотомия. При ишемии ИВ межкостной перегородки, что созда-
степени операция должна завер- ет лучшую декомпрессию. В случаях
шаться фасциотомией сразу после незначительного выбухания мышц на
восстановления кровотока. Кроме кожу лучше наложить редкие швы.
того, выполнение фасциотомии при При выраженном отеке мышц на ра-
появлении субфасциального отека ны накладывают стерильные салфет-
целесообразно в послеоперационном ки с вазелиновым маслом или лево-
периоде даже у пациентов после ре- миколем.
васкуляризации при более низких Интраоперационное ведение. Во
степенях ишемии. время операции следует проводить
В средней трети голени произво- мероприятия, направленные на борь-
дят два вертикальных кожных разре- бу с возникающим в послеопераци-
за длиной от 5—6 до 10 даже 15 см (в онном периоде постишемическим
зависимости от выраженности отека). синдромом. Возможность наступле-
Первый разрез — по передне- ния острого ацидоза или гиперкали-
латеральной поверхности на 3—4 см емии требует внутривенного введе-
кнаружи от гребня большеберцовой ния соды или глюкозы, стимуляции
кости; второй разрез — по заднеме- диуреза, что может предотвратить
диальной поверхности на 8—10 см осаждение миоглобина в почечных
кнутри от медиального края больше канальцах и уменьшит шансы разви-
-берцовой кости (рис. 11.34). тия ОПН [Mosny E., Dumont Y., 1911].
Рис. 11.34. Фасциотомия
голени.
620
Гепарин показан в интраопераци- следования и подготовки. Как пра-
онном и послеоперационном перио- вило, ситуация экстренная и верный
де с целью профилактики повторной выбор объема операции подчас спа-
эмболии и снижения риска ретром- сает не только конечность, но и
боза [Keating E.C. et al., 1983]. Введе- жизнь больного. Спектр оператив-
ние гепарина в раннем послеопераци- ных вмешательств включает различ-
онном периоде показано также с це- ные виды эндартерэктомий (откры-
лью уменьшить риск возникновения тая, полуоткрытая, закрытая), шун-
ассоциированных венозных тромбо- тирование и протезирование.
зов и эмболии легочной артерии. Хо- При остром тромбозе аорты или
тя использование гепарина увеличи- подвздошных артерий выполняют
вает частоту раневых гематом, они различные виды шунтирующих опе-
обычно не требуют повторных опе- раций. В зависимости от тяжести со-
раций. Применение гепарина счита- стояния больного, объема оклюзи-
ется стандартом для улучшения про- онно-стенотического поражения это
ходимости и снижения риска ранних могут быть операции в ортотопной
повторных эмболии [Turnipseed W.D. позиции — аортобедренное или под-
et al., 1986]. вздошно-бедренное шунтирование
В последние годы широко исполь- либо экстраанатомическое шунтиро-
зуют низкомолекулярные- гепарины вание (перекрестное подвздошно-бед-
(фраксипарин, клексан). ренное, бедренно-бедренное шунти-
Эмболия на фоне атеросклероза. рование или подмышечно-бедренное
Окклюзионно-стенотические про- шунтирование).
цессы и сопутствующий сахарный При остром тромбозе бедренно-
диабет, бесспорно, влияют на ре- подколенного сегмента возможны
зультаты эмболэктомии. У этих боль- такие операции, как бедренно-под-
ных очень часто одной эмболэктомии коленное шунтирование в прокси-
недостаточно для восстановления мальную или дистальную порцию
кровотока, что диктует необходи- подколенной артерии, бедренно-ти-
мость дополнять операцию реконс- биальное шунтирование, различные
трукцией. По нашим данным, в ан- виды профундопластики. В качестве
гиохирургических стационарах Мос- шунтирующего материала предпоч-
квы ежегодно у 9,8—12,2 % больных тительно использовать аутовену, од-
во время эмболэктомии возникает нако, как показывает опыт, при шун-
необходимость в артериальной ре- тировании в проксимальную порцию
конструкции. подколенной артерии результаты ис-
пользования современных синтети-
ческих протезов сопоставимы с ре-
11.4.5. Операции при острых зультатами использования аутовены.
тромбозах бифуркации аорты Важное значение в реконструктив-
и артерий конечностей
ной хирургии при ОАН имеют вре-
Оперативные вмешательства при ос- менной фактор и уменьшение опера-
трых тромбозах принципиально от- ционной травмы.
личаются от операций при эмболиях Операции прямого протезирова-
необходимостью одновременно с ния применяют редко; их выполне-
тромбэктомией выполнять те или ние целесообразно при небольших
иные артериальные реконструкции. окклюзиях, расположенных на пря-
Требования к реконструктивным мых, легко доступных участках.
операциям у пациентов с ОАН осно- Аспирационная чрескожная громб-
ваны на принципе "достаточной эф- эмболэктомия. Аспирационная чрес-
фективности при минимальном кожная тромбэмболэктомия (АЧТ)
вмешательстве", так как отсутствует впервые была выполнена Greenfield в
достаточное время для полного об- 1968 г. [Haimovici H., 1996] для лече-
621
ния ТЭЛА. W.D.Turnipseed и соавт. аорты и магистральных артерий конечнос-
(1986) расширили возможности АЧТ, тей.—М.: Медицина, 1987.—307 с.
применив ее для острых артериаль- Abbott W.M., Maloney R.D., McCabe С.С etal.
ных окклюзии. АЧТ обычно эффек- Arterial embolism: A 44 year perspective// Am-
тивно используют во время ангиогра- er. J. Surg.-1982.-Vol. 143.-P. 460.
фического исследования, когда эмбо- Asinger R. W., Mikell F.L., ElspergerJ. et al. In-
лизирующий материал может быть cidence of left ventricular thrombosis after acute
transmural myocardial infarction. Serial
напрямую удален с помощью аспира- evaluation by two-dimensional echocardio-
ционного катетера при свежих тром- graphy//New. Engl. J. Med.-1981.-Vol. 305.-P.
бах, возникающих во время выполне- 297.
ния ангиопластики. Эффективность Campbell H.C, Hubbart S.G., Ernst CB. Con-
АЧТ значительно ниже при организо- tinuous heparin anticoagulation in patients with
ванных тромбах и атеросклеротичес- arteriosclerosis and arterial emboli//Surg.
ких бляшках. Самый простой тип ас- Gynec. Obset.—1980.-Vol. 150.-P. 54.
пирационной тромбэктомии заклю- Darling R.C., Austen W.G., Linton R.R. Arterial
чается в аспирации частей или всего embolism// Surg. Gynecol. Obstet.—1967.—
Vol. 124.-P. 106.
тромба в просвет полого катетера. В
настоящее время применяют также Elliott J.P. Jr., Hageman J.H., Szilagyi D.E. et al.
Arterial embolization: Problems of source,
атерэктомию и другие методики multiplicity, recurrence, and delayed treat-
распыления и дробления тромба. В ments/Surgery.-I980.-Vol. 88.-P. 833.
случаях острых артериальных ок- Fogarty T.J., Daily P.O., Shumway N.E. et al.
клюзии мелких периферических ар- Experience with balloon catheter technic for
терий у больных с высоким операци- arterial embolectomy//Amer. J. Surg.—1971.—
онным риском метод АЧТ может Vol. 122.-P. 231.
быть альтернативой открытой эмбол- Freischlag J.A., Asbun H.A., Sedwitz M.M. et al.
эктомии. Septic peripheral embolization from bacterial
Анализируя данные современной and fungal endocarditis//Ann. Vase. Surg.—
1989.-Vol. 3.-P. 318.
литературы и наш собственный опыт
лечения пациентов с острой артери- Galbraith K., Collin J., Morris P.J. et al. Recent
experience with arterial embolism of the limbs
альной непроходимостью, следует in vascular unit//Ann. R. Coll. Surg. Engl.—
отметить, что летальность среди опе- 1985.-Vol. 67.-P. 30.
рированных больных в зависимости Haimovici H. Arterial embolism of the extrem-
от причины (эмболия или тромбоз), ities and technique of embolectomy. Acute ar-
локализации зоны окклюзии, степени terial trombosis. Haimovicis vascular surgery.—
ишемии, возраста больного и тяжести Cambridge: Blackwell Science, 1996.—P. 423-
сопутствующей патологии может 444, 458-465.
колебаться от 15,7 до 38,5 %. Hinton R.C., Kisler J.P., Fallon J.T. et al. In-
Гангрена конечности развивается у fluence of etiology of atrial fibrillation on inci-
dence of systemic embolism//Amer. J. Cardiol.-
5—24 % больных с эмболиями и у 1977.-Vol. 40.-P. 509.
28,3—41,9 % больных с острыми
Keating E. С, Gross S.A., Schlamovitz R.A. Mu-
тромбозами. ral thrombi in myocardial infarction//Amer. J.
Med.-1983.-Vol. 74.-P. 989.
Литература Kempczinski R.F. Lower-extremity arterial em-
boli from ulcerating atherosclerotic
Жмур В. А. О формах эмболии магистраль- plaques//J.A.M.A.-1979.-Vol. 241.-P. 807.
ных стволов без гангрены конечностей.— Lapeyre A.S. Ill, Steele P.M., Kasmier F.J. et al.
Хирургия.-1940.—№ 8.-С.97-102. Systemic embolism in chronic left ventricular
Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии би- aneurysm: incidence and role of anticoagula-
фуркации аорты и магистральных артерий tion//.!. Amer. Coll. Cardiol.-1985.-Vol. 6.-P.
конечностей (клиника, диагностика, лечение). 534.
—М.: Медицина, 1970.—167 с. Levine J.P., Pauker S.G., Salzman E.W. Anti-
Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов thrombotic therapy in valvular heart dis-
Н.В. Острая непроходимость бифуркации ease//Chest.-1986.-Vol. 89.-P. 368.

622
Machleder H.I., TakiffH., Lois J.F. et al. Aortic Sheiner N.M., Zeltzer J., Macintosh E. Arterial
mural thrombus: An occult source of arterial embolectomy in the modern era//Can. J. Surg.-
thromboembolism//.!. Vase. Surg.—1986.— 1982.-Vol. 25.-P. 273.
Vol. 4.-P. 473. Turnipseed W.D., Starck E.E., McDermott J.C.
Mosny E., Dumont J. Embolie fe mo rale au et al. Percutaneous aspiration tromboembolec-
coursd'un restrecissement mitral pur. Arteriot- tomy (PAT): An alternative to surgical balloon
omie. Guerison//Bull. Acad. Med. (Paris).— techniques for clot retrieval//.!. Vase. Surg.—
1911.—Vol. 66.-P. 358. 1986.-Vol. 3.-P. 437.
Panetta Т., Thompson J.E., Talkington CM. et White R.A. Percutaneus aspiration trom-
al. Arterial embolectomy: A 34-year experience boembolectomy. Haimovicis vascular surgery.
with 400 cases//Sur. Clin. North. Amer.— Cambridge: Blackwell Science, 1966.— P. 454-
1986.-Vol. 66.-P. 339. 457.
11.5. Тромбозы и эмболии артерий
верхних конечностей
Острая ишемия верхних конечностей больных связано с пункцией или ка-
наиболее часто наблюдается при тетеризацией артерии, например во
тромбозах и эмболиях магистраль- время проведения ангиографического
ных артерий. Как известно, верхние исследования. По данным H.I.Mach-
конечности по сравнению с нижними leder (1988), тромбоз подмышечной
имеют наиболее развитую колла- артерии после катетеризации встре-
теральную сеть, а на пальцах более чается в 0,9—1,4 % случаев.
развитые артериовенозные соустья. Травма сосудов верхних конечнос-
Несмотря на это, при развитии тром- тей в результате ушиба или сдавления
боза или эмболии возникает острая также может быть причиной острого
ишемия верхних конечностей. Ис- тромбоза. По данным различных ав-
ключением может быть возникнове- торов, частота тромбозов магистраль-
ние тромбоза или эмболии на месте ных артерий травматического проис-
длительно существующего стеноза хождения колеблется от 15 до 25 %
артерии, когда имеются хорошо раз- случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-
витые коллатерали. феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].
Этиология и патогенез. Наиболее Закупорка мелких артерий отно-
частым источником эмболии артерий сится к редким формам тромбоза.
верхней конечности является эмбо- Она возникает при первичных изме-
лия из полости аневризмы сердца или нениях крови (появление холодовых
левого предсердия при мерцательной агглютининов, криоглобулинемия,
аритмии. Наличие мерцательной эссенциальная тромбофилия), в связи
аритмии на фоне ревматического мит- с увеличением числа тромбоцитов и
рального стеноза повышает риск эм- повышением свертываемости крови.
болии в 17 раз. Источником эмболии Тромбоз или эмболия могут воз-
также может быть аневризма под- никнуть при инфекционных заболе-
ключичной или подмышечной арте- ваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).
рии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., Длительное сдавление подклю-
1983]. При незаращении овального чичной артерии у больных с синдро-
отверстия, встречающемся более чем мом выхода из грудной клетки также
у 20 % людей, следует учесть возмож- может явиться причиной тромбоза
ность перекрестной эмболии при подключичной артерии.
флеботромбозах. Клиническая картина тромбоза и
Крайне редким источником эмбо- эмболии артерий верхних конеч-
лии может быть миксома предсердия. ностей характеризуется внезапным
Возникновение тромбоза у ряда появлением интенсивных болей, по-
623
холоданием, нарушением чувстви- ке артерии эмбол прослеживается в
тельности, реже судорогами конеч- виде овального или округлого обра-
ности. При тяжелой ишемии развива- зования, обтекаемого контрастным
ются контрактура и гангрена конеч- веществом. В ряде случаев на сним-
ности. Исчезновение пульсации арте- ках плохо контрастируются ладон-
рий является основным признаком ные и пальцевые артерии в связи со
тромбоза или эмболии артерий, что спазмом артерий на введение конт-
позволяет определить уровень тром- растного вещества. Это состояние
боза. необходимо дифференцировать от
Острые тромбозы вен верхних ко- артериальной окклюзии как круп-
нечностей могут быть причиной реф- ных, так и мелких артерий.
лекторного артериального спазма. В Важная роль отводится дуплексно-
отличие от артериальной эмболии му сканированию (ДС) артерий, при
при венозном тромбозе конечность котором удается определить уровень
теплая, цианотичная. тромбоза артерии.
Диагностика тромбоза и эмболии в Лабораторные методы исследова-
основном основывается на клини- ния дополняют и уточняют диагноз.
ческой картине и данных физикаль- В частности, повышенное содержа-
ного осмотра (пальпации и аускуль- ние тромбоцитов и повышение свер-
тации артерий). тываемости крови характерны для
Пульсацию определяют в четырех эссенциальной тромбофилии.
точках конечности — в подмышеч- Лечение. Тромбозы и эмболии ар-
ной ямке, локтевом сгибе и дисталь- терий верхних конечностей являются
ных отделах предплечья, где наибо- ситуациями, требующими от хирурга
лее поверхностно расположены лу- неотложных вмешательств. Для
чевая и локтевая артерии. сохранения конечности требуется
При пальпации над- и подключич- восстановление кровотока в течение
ных областей можно выявить патоло- ближайших часов от момента окклю-
гические образования, которые могут зии артерии. При окклюзии вследс-
являться причинами сдавления под- твие предшествующего тяжелого сте-
ключичной артерии или источником ноза шансы на сохранение конеч-
эмболии (аневризма подключичной ности выше ввиду наличия развитой
артерии, шейное ребро). коллатеральной сети.
Инструментальная диагностика. При эмболиях окклюзирующий
Сегментарное определение пульса- субстрат, как правило, располагается
ции с измерением давления на конеч- в бифуркации плечевой артерии,
ности позволяет установить уровень поэтому операцию начинают с выде-
окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ сущес- ления именно этого участка артерии.
твенно помогают выявить причину Кожный разрез производят в локте-
возникновения эмболии. В диагнос- вой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рас-
тике источника тромбоэмболии транс- секают фасцию и выделяют бифур-
пищеводная эхокардиография явля- кацию плечевой артерии. После сис-
ется более чувствительным методом темной гепаринизации (5000 ЕД на
по сравнению с обычной ЭхоКГ. 70 кг массы тела больного) выполня-
При необходимости более точной ют поперечный разрез плечевой ар-
диагностики выполняют ангиогра- терии выше места тромбоза. Катете-
фию. Предпочтение отдается селек- ром Фогарти производят эмбол экто-
тивной ангиографии верхней конеч- мию из дистального и при необходи-
ности по методике Сельдингера. При мости проксимального русла до
полной обтурации сосуда на ангиог- получения хорошего ретроградного и
раммах определяется четкий обрыв антеградного кровотока. Ушивание
тени сосуда и хорошо видна верхняя артериотомического отверстия
тень эмбола. При неполной закупор- производят в поперечном направле-
624
нии с помощью атравматической урокиназы составляет от 400 000 до
нити (7/0 или 6/0) отдельными узло- 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-
выми швами. ческим препаратом является фибри-
Если эмболэктомия произведена нолизин. Его суточная доза — 40
до развития необратимых измене- 000-60 000 ЕД с 12-часовым ин-
ний, то вероятность сохранения ко- тервалом введения. Одновременно с
нечности высока. тромболитическими препаратами
При острой закупорке артерии, да- назначают гепарин. Лечение прово-
же при отсутствии клинической кар- дят под строгим контролем показате-
тины, предпочтение отдается ран- лей коагулограммы крови. Через 4—
ним реконструктивным операциям. 5 дней после достижения клиничес-
При травматических повреждениях кого эффекта тромболитик отменя-
проксимальной части подключичной ют, оставляя введение гепарина еще
артерии используется надключич- на 5—7 дней. В последующем пере-
ный доступ. Для лучшей визуализа- ходят на антикоагулянты непрямого
ции подключичной артерии может действия.
потребоваться резекция средней час- Наиболее популярным и эффек-
ти ключицы. тивным антикоагулянтом является
Нарастающую гематому подмы- гепарин, который препятствует
шечной области также необходимо образованию тромбина, блокируя
ликвидировать в кратчайшие сроки, свертывание крови. Суточная доза
из-за опасности сдавления сосудис- при тромбозах составляет 30 000—
то-нервного пучка. 50 000 ЕД. Гепаринотерапия счита-
Хирургическое лечение тромбоза ется эффективной при увеличении
магистральных артерий также сво- времени свертываемости крови бо-
дится к тромбэктомии с помощью лее чем в 2—2,5 раза по сравнению с
катетера Фогарти. При необходимос- исходной.
ти возможно выполнение реконс- Передозировка гепарина чревата
труктивных операций (резекция с геморрагическим синдромом, при
протезированием, обходное шунти- котором необходима нейтрализация
рование). гепарина 1 % раствором протамина
После любого хирургического ле- сульфата, 1 мг которого нейтрализует
чения назначают антикоагулянтную 100 ЕД гепарина.
терапию гепарином или низкомоле- Лечение гепарином продолжают в
кулярными гепаринами в профилак- течение 7—10 дней; в конце лечения
тических дозировках в течении 7—10 (на 8—10-й день) дозу гепарина сни-
дней. В последующем переходят на жают в 1,5—2 раза и в последующем
пероральные антикоагулянтные пре- переходят на антикоагулянты не-
параты, предпочтение отдается Тром- прямого действия — неодикумарин,
боАсс 100. синкумар, фенилин, пелентал и др.).
В пред- и послеоперационном пе- Действие их начинается через 18—48 ч
риоде необходимо проводить консер- и продолжается 2—3 сут. Дозировку
вативную терапию, которая включает считают эффективной при снижении
парентеральное введение тромболи- протромбинового индекса до 45— 50
тических, дезагрегантных, антикоа- %. При передозировке назначают
гулянтных и спазмолитических пре- викасол (витамин К).
паратов. Неотъемлемой частью лечения яв-
Одними из наиболее распростра- ляется назначение дезагрегантных
ненных тромболитических препаратов препаратов — раствора реополиглю-
являются стрептокиназа и урокиназа, кина в сочетании с раствором трен-
которые активируют профибриноли- тала, курантила. Лечение дезагреган-
зин. Суточная доза стрептокиназы тными препаратами проводят в тече-
800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка ние минимум 7—10 дней.
40 - 4886
625
Спазмолитические средства (но-шпа, войны. Автореф. дис. ... док.мед.наук.—М.,
папаверин, глюкозоновокаиновая 1996.-42 с.
смесь и др.) вводят внутривенно. Евстефеев JI.K. Травмы магистральных кро-
При кардиогенном источнике эм- веносных сосудов мирного времени: Авто-
реф. дис. ... докт.мед.наук.—Тверь, 1995.
болии, например при постоянной
форме мерцательной аритмии, на- Комаров И.А., Киселев В.Я. Травматическая
окклюзия магистральных артерий//Хирур-
значают длительную терапию анти- гия.-1983.-№ 12.-С.15-19.
коагулянтами для приема внутрь. Hobson R.W., Sarkaria J., О Donneel J. A.
Atherosclerotic aneurysms of the subclavian
Литература artery//Surgery.-1979.-Vol.85.-P.368-371.
Machleder H.I. Vaso-occlusive disorders of the
Гаибов Л.Д. Хирургическое лечение крове- upper extremity//Curr.problems in Surg.—
носных сосудов в условиях гражданской 1988.-Vol.25(l).-P.l-67.
11.6. Острая мезентериальная непроходимость
Острая мезентериальная непроходи- ков Н.К. и др., 1956, 1968; Беляев
мость — одно из тяжелейших и вмес- М.П., Жукова Е.И., 1949, 1968).
те с тем недостаточно изученных за- Естественно, что приведенные циф-
болеваний, с которым довольно часто ры не отражают в полной мере час-
приходится сталкиваться в клини- тоту заболевания, так как при этом
ческой практике. Летальность при не учитываются выжившие больные
остром нарушении мезентериально- после оперативных вмешательств, а
го кровообращения остается крайне также пациенты, у которых наступа-
высокой и достигает 85—100 % [Фе- ет компенсация кровообращения.
доров В.Д., 1965; Лепедат П., 1975; По данным В.С.Савельева и
Савельев B.C. и др., 1979; Pierce et al., И.В.Спиридонова (1979), основной
1970; Havia et al., 1975]. Столь высо- причиной возникновения острого
кая летальность обусловлена недо- нарушения мезентериального кро-
статочно разработанной клинической вообращения является эмболия,
диагностикой заболевания и как которая наблюдалась у 44,2 % боль-
следствие этого запоздалым и потому ных.
малоэффективным хирургическим Тромбозы артерий, по данным ав-
вмешательством. торов, встречались несколько реже —
Среди острых заболеваний брюш- в 32,9 % наблюдений. Неокклюзион-
ной полости острое нарушение ме- ные нарушения возникали в 12,8 %
зентериального кровообращения за- случаев, а тромбоз вен — у 10,1 %
нимает довольно весомое положение, пациентов. Таким образом, эмболия
и число умерших от инфаркта и тромбоз брыжеечных артерий яв-
кишечника превосходит число умер- лялись наиболее частыми причинами
ших от таких распространенных за- нарушений брыжеечного кровотока.
болеваний, как острый аппендицит, Mondor (1960) в своем известном
прободная язва, кишечная непрохо- трактате по вопросам неотложной хи-
димость. Наиболее демонстративно рургии живота ("Diagnostics urgents")
частоту заболевания подтверждает утверждал, что "брыжеечный ин-
анализ общебольничной летальности фаркт кишечника является одним из
от острой мезентериальной непрохо- невыясненных разделов этой хирур-
димости, которая составляет 1—2,5 % гии". Следует признать, что, начиная
от числа всех вскрытий [Дудко Н.Е., с 1834 г., когда появились первые на-
Безверхий В.Д., 1944, 1959; Пермя-
626
блюдения инфаркта кишечника и до казали, что инфаркт кишечника пос-
настоящего времени, в литературе ле лигатуры верхней брыжеечной ар-
опубликованы достаточно много- терии наступает только при одно-
численные сообщения об этом забо- временном прекращении кровооб-
левании. ращения в соответствующей вене.
Этапы изучения острых наруше- В 1921 г. Moore и Gosset сообщили
ний мезентериального кровообраще- о первом случае инфаркта кишечни-
ния объективно могут быть разделе- ка без анатомических поражений
ны по 3 направлениям: анатомо-кли- брыжеечных сосудов с последующим
нические исследования; патофизио- спонтанным выздоровлением.
логические исследования и клини- Основными перспективными эта-
ческие и экспериментально обосно- пами клинических исследований в
ванные терапевтические исследова- истории этого вопроса были иссле-
ния. дования, связанные с применением
Этап анатомо-клинических иссле- гепарина. Основополагающие рабо-
дований начинается первым сообще- ты в этом направлении проведены
нием относительно кишечного ин- Laufman (1942), Abreu (1945), Nelson
фаркта, автором которого был Despre. и Kremen (1950).
Сообщение было опубликовано в Достижения хирургии, особенно
бюллетене Парижского анатомичес- сосудистой, оказались ключевыми в
кого общества в 1834 г. В нем был решении проблемы острого нару-
описан случай кишечной гангрены у шения мезентериального кровооб-
женщины с упорным запором и об- ращения.
литерацией верхней брыжеечной ар- Первый успех в мире по праву
терии. принадлежит Shaw и Rutledge (1957),
Первое клиническое описание ки- сообщившим о первом случае выздо-
шечного инфаркта принадлежит мор- ровления после эмболэктомии из вер-
фологам Tiedemann и Virchov (1847). хней брыжеечной артерии. В 1955 г.
Оба этих немецких автора настаива- Veil выполнил эмболэктомию в соче-
ли главным образом на сосудистых тании с сегментарной резекцией киш-
причинах закупорки, что и было ос- ки, закончившуюся выздоровлением
нованием для проведения опытов по больного.
перевязке верхней брызжеечной ар- Первое же прямое вмешательство
терии и вены, что позволило Litten по поводу "брюшной жабы" вследс-
впервые экспериментально воспро- твие стеноза верхней брыжеечной
извести инфаркт кишечника. артерии произвели Shaw и Mainhard
Opolzer (1862) является первым ав- (1957), выполнившие тромбэндар-
тором, который на основании клини- терэктомию из верхней брыжеечной
ческих данных поставил диагноз эм- артерии у пациента 58 лет, страдав-
болии верхней брыжеечной артерии, шего кишечным ангором и потеряв-
после чего Kuesmo впервые описал и шим 15 кг массы тела.
классифицировал клинические ас- В настоящее время основным ме-
пекты кишечного инфаркта, a Aellio тодом лечения острого нарушения
(1895) сообщил о первом случае ин- мезентериального кровообращения
фаркта кишечника с выздоровлением является оперативный. Консерва-
в результате произведенной ре- тивные способы терапии (антикоагу-
зекции кишки. лянты, фибринолитические препара-
Этап патофизиологических иссле- ты, антиагреганты и др.) в большинс-
дований инфаркта кишечника связан тве случаев малоэффективны. Можно
с началом XX столетия, причем ини- утверждать, что они могут приме-
циатива в этом направлении прина- няться в качестве вспомогательного
длежит французской школе. Так, лечения или использоваться в после-
Begyen (1898) и Bolonyezi (1909) по- операционном периоде.
40*
627
11.6.1. Виды нарушения поражения стенки кишки". Между
мезентериального кровообращения обоими полюсами лежит то, что бы-
ло названо Weyte и Helwig "суб-
В конце XIX — начале XX в. появи- некротической ишемией". В этой
лись первые сообщения и клини- промежуточной форме, как считали
ческие наблюдения острых наруше- авторы, сосудистые поражения не
ний мезентериального кровообра- приводят к гангрене всех слоев стен-
щения. ки кишки, а ишемические изменения
Первоначально они описывались локализуются в слизистой и час-
отдельно от кишечной непроходи- тично в мышечной оболочке кишеч-
мости, в дальнейшем их стали отно- ной стенки.
сить к кишечной непроходимости. В В.С.Савельев и И.В.Спиридонов
1930 г. В.А.Оппель ввел понятие о (1979) течение острых нарушений
гемостатической кишечной непрохо- мезентериального кровообращения
димости, к которой автор отнес эм- подразделяют на три возможных ва-
болическую и тромбофлебитическую рианта:
формы этого заболевания. • с последующей компенсацией
Первоначально многие исследо- кровотока;
ватели рассматривали нарушения • с последующей субкомпенсаци-
мезентериального кровообращения ей кровотока;
как паралитическую кишечную не- • с декомпенсацией кровотока.
проходимость [Соловьев А.Г., 1948; При первом варианте наступает
Самарин Н.Н., 1952; Щекотов Г.М., полное восстановление всех функ-
1966; Дробни Ш., 1983, и др.]. Се- ций кишечника без каких-либо по-
годня принято считать острое нару- следствий.
шение мезентериального кровооб- Выздоровление больных наступает
ращения самостоятельным заболе- спонтанно или под влиянием кон-
ванием. Рассматривая такие нару- сервативной терапии.
шения в целом, приходится учиты- Нарушение мезентериального кро-
вать острые и хронические формы вотока с последующей субкомпенса-
заболевания. При этом острые нару- цией вызывает ряд заболеваний ки-
шения мезентериального кровообра- шечника: angina abdominalis, язвы ки-
щения в большинстве случаев приво- шечника, энтериты, колиты. В после-
дят к развитию инфаркта кишечника, дующем у больных могут возникать
хронические — к функциональным различные осложнения: кровотече-
нарушениям желудочно-кишечного ния, перфорации, флегмона кишеч-
тракта. ной стенки, сегментарные стенозы
Хронические нарушения мезенте- различных отделов кишечника.
риального кровообращения, как При нарушениях с декомпенсаци-
правило, приводят в конечном итоге ей мезентериального кровообраще-
к острому расстройству кровотока и ния формируется инфаркт кишечни-
развитию инфаркта кишечника. По- ка нередко на значительном протя-
этому правильнее их рассматривать жении, заканчивающийся перитони-
как продромальную или промежу- том и при отсутствии лечения смер-
точную стадии острого нарушения тью больных.
мезентериального кровообращения. Выделяют окклюзионные и неок-
"На одном полюсе клинического клюзионные виды острого наруше-
спектра, — пишут Mozes и Adap ния мезентериального кровообраще-
(1972), мы находим инфаркт кишок с ния. К окклюзионным причинам от-
необратимыми поражениями, на носят эмболию, тромбоз артерии,
другом — кишечную ангину с функ- тромбоз вен, стенозирование устий
циональным дефицитом, но без мак- висцеральных артерий со стороны
роскопических признаков тканевого аорты вследствие атеросклероза, а
628
также другие заболевания — тромбоз Интестинальные ветви, анастомо-
артерии, окклюзию ее при расслаива- зируя между собой, образуют сосу-
ющей аневризме аорты, сдавление дистые аркады, играющие важную
(прорастание) сосуда опухолями, пе- роль в коллатеральном кровообра-
ревязку сосудов. Среди неокклюзи- щении. От маргинальных аркад отхо-
онных видов нарушения мезентери- дят прямые сосуды; отдав тонкие ве-
ального кровообращения выделяют точки к серозной оболочке, они про-
следующие: с неполной окклюзией никают в подслизистый слой, где
артерии; ангиоспастические; причи- образуют сосудистое сплетение, от
ны, связанные с централизацией ге- которого отходят мелкие ветви ко
модинамики. всем слоям кишечной стенки. Сли-
Анализ клинико-морфологичес- ваясь между собой, венозные сосуды
ких сопоставлений позволяет выде- проходят в подслизистый слой, где
лить при острых нарушениях мезен- также образуются венозные сплете-
териального кровообращения три ния, от которых кровь оттекает в ме-
зентериальные вены. Мезентериаль-
стадии заболевания: ные вены формируют верхнюю бры-
• I — стадию ишемии (геморраги- жеечную вену — главный приток
ческого пропитывания при венозном воротной вены.
тромбозе); Левая половина толстой кишки
• II — стадию инфаркта; получает кровь из нижней брыжееч-
• III — стадию перитонита. ной артерии, имеющей богатые кол-
Стадия I является обратимой, ста латеральные связи с верхней брыже-
дии II и III — необратимыми. ечной артерией через анастомозы
Патогенез. Основные механизмы между левой и средней ободочными
патогенеза острого нарушения ме- артериями (дуга Риолана) и с внут-
зентериального кровообращения от- ренней подвздошной артерией по
личаются многообразием морфологи- анастомозам между верхними, сред-
ческих и функциональных изменений, ними и нижними ректальными арте-
обусловленных сложными взаимоот- риями.
ношениями нервнорефлекторных, Отток крови из левой половины
гемодинамических, метаболических толстой кишки осуществляется по
и биологических реакций. нижней брыжеечной вене в ворот-
Кровоснабжение кишечника осу- ную вену и через ректальное веноз-
ществляется двумя непарными вет- ное сплетение — в систему нижней
вями брюшной аорты — верхней и полой вены.
нижней брыжеечными артериями. К кишечнику в нормальных усло-
Верхняя брыжеечная артерия отхо- виях притекает около 20 % минутно-
дит от брюшной аорты на уровне от го объема сердца, или 25 % общего
XII грудного до III поясничного поз- объема крови [Bashour, 1967]. Сли-
вонка и отдает ветви к поджелудочной зистый и подслизистый слои получа-
железе, двенадцатиперстной кишке, ют наибольшую часть притока кро-
тонкой кишке и правой половине ви, в то время как в слизистую обо-
толстой. В тонкой кишке она делится лочку кишечника поступает около 38
на 5—30 ветвей. К толстой кишке % притекающей к кишечнику крови
отходят средняя ободочная и под- даже в условиях физиологического
покоя [Дуда Я.Д., 1965]. В условиях
вздошная ободочная артерии, правая пищеварения кровообращение в
и добавочная средняя ободочные ар- кишечнике значительно возрастает.
терии. По мере деления верхней бры- В основе заболевания лежат мик-
жеечной артерии просвет ее обычно роциркуляторные нарушения. Если
сужается. Наибольшие сужения на- при неокклюзионных видах наруше-
блюдаются в местах отхождения
крупных ветвей.
629
ния мезентериального кровообраще- этиопатогенетическом и клиничес-
ния микроциркуляторное русло ки- ком проявлениях.
шечника поражается первично, то Независимо от этиологии и пато-
при окклюзиях сосудов брыжейки генетических механизмов различные
микроциркуляция страдает вторично. картины инфаркта кишечника могут
В конечном же итоге нарушения обусловливать одинаковые клини-
микроциркуляции в кишечной стенке ческие симптомы, в которых доми-
обусловливают развитие инфаркта нируют непереносимые боли в жи-
кишечника. воте, сопровождающиеся коллапсом
Как показали проведенные экспе- и кишечными сокращениями раз-
риментальные исследования [Ба-нин личной интенсивности, как правило,
В.В., 1973], острая окклюзия без перистальтических волн. Следует
брыжеечной артерии вызывает со- признать, однако, что известные эти-
кращение стенок мелких артерий и опатогенетические вариации инфар-
артериол, что влечет за собой замед- кта кишечника имеют и весьма со-
ление капиллярного кровотока. По лидные органические основания.
мере нарастания спазма артериаль- Выделяют следующие разновид-
ных сосудов просвет их настолько ности инфаркта:
уменьшается, что эритроциты с боль- • артериальный;
шим трудом проходят через сужен- • венозный;
ный участок. При низких скоростях • смешанный;
кровотока резко ухудшаются реоло- • инфаркт без сосудистых пораже-
гические свойства крови (увеличива- ний (аллергический, белый, анеми-
ется ее вязкость). Углубление гипок- ческий, инфаркт при шоке).
сии ведет к изменению физико-хими- В подавляющем большинстве слу-
ческих свойств пораженных тканей и чаев артериальный инфаркт кишечни-
угнетению тонических реакций ка возникает как осложнение различ-
гладкомышечных элементов артерио- ных заболеваний сердечно-сосудистой
лярной стенки. Спазм сменяется па- системы (атеросклероз, неспецифи-
раличом сосудов. Образуются эрит- ческий аортоартериит, облитерирую-
роцитарные агрегаты, выключающие щий тромбангиит, гипертоническая
сосудистое русло из кровообращения. болезнь, ревматизм и ревматические
Увеличение сосудистой проницаемос- пороки сердца, нарушения сердеч-
ти сопровождается не только выходом ного ритма, васкулиты), заболеваний
жидкостной части крови. Эритроци- печени и селезенки (цирроз, сплено-
тарный стаз вызывает локальные мегалия), крови (эритремия, лейкозы
диапедезные кровоизлияния в облас- и др.), злокачественных новооб-
ти венул и посткапилляров. разований и пр.
Инфаркт стенки кишки объясня- Принципиально выделяют два ме-
ется воздействием двух факторов: ханизма острых нарушений мезенте-
"боковым" притоком артериальной риального кровообращения при ар-
крови в зону окклюзии и ретроград- териальном инфаркте — эмболию и
ным притоком венозной крови. тромбоз брыжеечных артерий. Эмбо-
Морфологические изменения при лия — самая частая причина острой
остром нарушении мезентериального закупорки висцеральных артерий. Ос-
кровообращения в существенной новным источником эмболии бры-
мере зависят от вида нарушения кро- жеечных артерий является левая по-
вообращения, а также сроков, про- ловина сердца. При ревматических
шедших с начала заболевания. пороках тромбы локализуются оди-
При инфаркте кишечника — этой наково часто в левом ушке сердца,
"большой брюшной драме" — отме- левом предсердии и на митральном
чаются различные патогенетические клапане. При атеросклерозе тромбы
вариации, весьма схожие в своем локализуются в левом желудочке или
630
аорте, редко в левом ушке. При ин- факторы крови, которые осложняют
фаркте миокарда тромбы образуют- целый ряд внутренних заболеваний.
ся в результате эндокардита. Обра- Наиболее часто причинами пер-
зованию тромбов в ушке и предсер- вичного тромбоза являются флебиты
дии способствуют аритмии. Тромбы, брыжеечных вен вследствие гнойных
как правило, фиксированы. Чаще или воспалительных заболеваний ор-
всего эмболия наступает на 2-й и 12- ганов брюшной полости. Вторичный
й дни. тромбоз возникает в основном при
Причинами эмболии могут явиться заболеваниях печени и селезенки. В
атеросклеротические бляшки в отличие от тромбоза артерий тромбоз
аорте, а также тромботические мас- вен охватывает значительно большее
сы, содержащиеся в аневризме аор- количество венозных стволов, часто
ты. В литературе описаны и другие наступает тотальный тромбоз всей
виды эмболии брыжеечных артерий: портальной системы.
бактериально-грибковая, жировая; При смешанном виде инфаркта
эмболия тканью опухоли. Эмболия кишечника развивается одновремен-
брыжеечных сосудов часто сопро- ная окклюзия артерий и вен кишеч-
вождается эмболией артерий других ника. Какие сосуды поражаются пер-
бассейнов, что значительно ухудшает выми — артерии или вены — весьма
прогноз заболевания. Более редкие трудный вопрос, но все же, по-види-
источники эмболии — аневризмы мому, прежде всего поражаются ар-
аорты, тромбоз легочных вен, фле- териолы.
ботромбозы различной локализации Случаи инфаркта кишечника без
(незаращенное овальное межпред- сосудистых поражений (неокклюзи-
сердное отверстие). онные инфаркты) наблюдаются срав-
Типичной локализацией эмбола нительно часто и сопровождаются
является ствол верхней брыжеечной крайне высокой летальностью. Неок-
артерии. Однако описаны редкие клюзионные виды нарушения мезен-
случаи эмболии ее ветвей, а также териального кровообращения возни-
нижней брыжеечной артерии. кают на уровне микроциркуляторного
Тромбозы у большинства больных русла кишечной стенки. Первосте-
развиваются в ранее пораженных пенное значение при этом имеют ан-
различными окклюзирующими забо- гиоспазм, парез сосудов и падение
леваниями висцеральных артериях. перфузионного давления (острая или
Основной причиной тромбоза слу- хроническая сердечно-сосудистая не-
жит атеросклероз, реже неспецифи- достаточность, различные виды шо-
ческий аортоартериит, облитерирую- ка, кровопотеря, острый инфаркт ми-
щий тромбангиит, другие заболева- окарда и др.). Играют роль и наруше-
ния сосудов. ния реологических свойств крови.
При венозном инфаркте кишеч- Следует также отметить, что ок-
ника на первый план выходит тром- клюзионные и неокклюзионные ме-
боз брыжеечных вен. Различают вос- ханизмы нарушения мезентериаль-
ходящий (или первичный) и нисхо- ного кровообращения нередко ком-
дящий (или вторичный) тромбозы бинируются (эмболия или острый
мезентериальных вен. При восходя- тромбоз сопровождаются ангиоспаз-
щем тромбозе вначале тромбируются мом либо, наоборот, при неокклюзи-
интестинальные вены, а затем круп- онном виде нарушения мезентери-
ные венозные стволы; при нисходя- ального кровообращения возникают
щем — тромбоз воротной или селезе- вторичные тромбозы).
ночной вены предшествует тромбозу Как показали морфологические
мезентериальных вен. В патогенезе исследования, инфаркт кишечника
венозных тромбозов главную роль может быть артериальным (анеми-
играют гемодинамические условия и ческим, геморрагическим и смешан-
631
ным) и венозно-геморрагическим. перепадов артериального давления,
Формирование артериального ин- аутолиза, гипокоагуляции). Проник-
фаркта сопровождается прекраще- новение эмболов в те или иные сосу-
нием кровотока в кишечной стенке и ды возможно лишь тогда, когда их
выраженным ангиоспазмом. В этот размеры меньше устий артерий. Как
период пораженный кишечник ста- правило, эмболы фиксируются в би-
новится бледным, спазмированным фуркациях сосуда, где просвет их су-
(анемический инфаркт). В последу- жается. Реже эмбол фиксируется в
ющем, когда сосудистое русло стано- устье артерии.
вится проницаемым, стенка кишки Эмболы локализуются преиму-
пропитывается кровью и приобретает щественно в стволе верхней брыже-
красный цвет (геморрагический ечной артерии, реже в ее ветвях, ус-
инфаркт). Параллельно идет де- тье и ветвях нижней брыжеечной ар-
струкция тканей кишечной стенки. терии. По мнению В.С.Савельева и
Интоксикация начинает развиваться И.В.Спиридонова (1979), Ш.Дробни
с момента возобновления циркуля- (1983), преимущественная локализа-
ции и формирования геморрагичес- ция эмбола в верхней брыжеечной
кого инфаркта кишечника, усугубля- артерии по сравнению с нижней объ-
ясь с появлением перитонита. Полная ясняется более высоким расположе-
ишемия кишечной стенки, продол- нием сосуда, острым углом отхожде-
жающаяся более 3 ч, заканчивается ния от аорты, большим диаметром
омертвением тканей даже после вос- просвета.
становления циркуляции оператив- Существует достаточно аргументи-
ным путем. рованное мнение, что истинная эм-
Формирование венозного инфаркта болизация нижней брыжеечной арте-
кишечника отличается от артери- рии встречается гораздо чаще, чем
ального. Процесс пропотевания на- диагностируется, но проходит неза-
чинается с момента возникновения меченной вследствие хорошей ком-
окклюзии. Кишечная стенка и бры- пенсации кровотока. То же самое от-
жейка значительно отекают, кишка носится и к эмболизации ветвей вер-
становится малиново-красного цвета. хней брыжеечной артерии. В связи с
Аноксия кишечной стенки выражена этим В.С.Савельев и И.В.Спиридо-
в меньшей степени, поэтому нов (1979) выделяют в стволе верх-
интоксикация в первые часы и даже ней брыжеечной артерии по крайней
дни заболевания бывает не такой мере три сегмента, где наиболее час-
сильной, как при артериальном ин- то локализуются эмболы. При эмбо-
фаркте. При венозном инфаркте ки- лии каждого из них наблюдаются ти-
шечника преобладают нарушения, пичные по локализации поражения
связанные с гиповолемией и обезво- кишечника (рис. 11.35). Верхний сег-
живанием. мент (I) — участок артерии от устья
Локализация и протяженность ин- до места отхождения средней обо-
фаркта кишечника обусловливаются дочной артерии, средний сегмент (II)
видом нарушения мезентериального — участок артерии от отхождения
кровообращения и брыжеечного со- средней ободочной артерии до
суда. отхождения подвздошно-ободочной
артерии, нижний сегмент (III) —
участок ствола артерии ниже отхож-
11.6.2. Окклюзионные виды острого дения подвздошно-ободочной арте-
нарушения мезентериального рии.
кровообращения
Длина эмбола обычно не превы-
Мобилизация тромба происходит шает 1—3 см. При локализации эм-
вследствие многих причин (повы- бола на протяжении I сегмента арте-
шенных по силе сокращений сердца, рии у большинства больных обычно
632
наблюдается тотальное поражение
тонкой кишки, причем более чем у
половины пациентов оно сочетается с
поражением слепой или всей правой
половины толстой кишки (рис. 11.36).
Жизнеспособным остается лишь не-
большой сегмент тощей кишки (10—
15 см). Наибольшие деструктивные
изменения определяются в терми-
нальном отделе тонкой кишки и в
слепой кишке, так как этот отдел ки-
шечника, как известно, находится в
худших условиях кровоснабжения
по сравнению с другими.
При локализации эмбола во II сег-
менте ствола верхней брыжеечной
артерии поражаются терминальная
часть тощей кишки и вся подвздош-
ная кишка. Значительно реже проис- Рис. 11.35. Локализация эмболов в ство-
ходит некротизирование слепой и ле верхней брыжеечной артерии (по B.C.
частично восходящей толстой ки- Савельеву и И.В. Спиридонову).
шок. При локализации эмбола в III а — a. colica media; б — a. ileocolica; 1 —
сегменте ствола верхней брыжеечной устье (5,2 %); 2 — I сегмент (64,5 %); 3 - II
артерии наступает инфаркт только сегмент (27,6 %); 4 - III сегмент (7,9 %).
подвздошной кишки.
Тромбоз брыжеечных артерий по
частоте занимает второе место после I сегменте артерии, при этом насту-
эмболии. Основными причинами пает некроз всей тонкой и правой по-
тромбоза брыжеечных артерий явля- ловины толстой кишок, реже только
ются атеросклероз и гипертоничес- тонкой кишки. На фоне атероскле-
кая болезнь. Значительно реже тром- роза тромбоз сосуда в большинстве
боз может наблюдаться при неспеци- случаев возникает не так быстро, как
фическом аортоартериите, облите- эмболия. Тромбоз может развиваться
рирующем тромбангиите и других в течение нескольких часов, суток, а
васкулитах. иногда и дольше. Вместе с тем пос-
Тромбоз в системе верхней брыже- тепенное клиническое развитие за-
ечной артерии может локализоваться болевания (с продромальным синд-
на одном или нескольких уровнях ромом) отмечается редко.
артериальной системы брыжейки. По Острые нарушения мезентериаль-
В.С.Савельеву (1979), выделяют ного кровообращения в системе
четыре уровня поражений: нижней брыжеечной артерии по
• ствол верхней брыжеечной арте- сравнению с верхней встречаются
рии; довольно редко. Между тем окклю-
• ее ветви; зия нижней брыжеечной артерии, в
• проксимальные аркады; частности при атеросклерозе, на-
• дистальные аркады и прямые со- блюдается значительно чаще, чем
суды. верхней брыжеечной артерии. Срав-
Сосудистая операция выполнима нительно редкое поражение левой
при поражении артерии на первом половины толстой кишки, кровос-
уровне. набжающейся из нижней брыжееч-
В отличие от эмболии тромбоз ной артерии, объясняется хорошими
ствола верхней брыжеечной артерии коллатеральными связями верхней и
локализуется преимущественно в нижней брыжеечных артерий через
633
Рис. 11.36. Локализация и протяженность поражения кишечника при эмболиях вер-
хней брыжеечной артерии (по B.C. Савельеву и И.В. Спиридонову).
а — I сегмент; б — II сегмент; в — III сегмент; г — эмболия I сегмента на фоне окклюзии нижней
брыжеечной артерии.

дугу Риолана, когда дефицит крово- артерии некроз левой половины тол-
тока в системе нижней брыжеечной стой кишки возможен при возник-
артерии компенсируется за счет вер- новении острых окклюзии (эмболия,
хней брыжеечной артерии. В случаях тромбоз) и верхней брыжеечной
же окклюзии нижней брыжеечной артерии.
634
11.6.3. Неокклюзионные виды
нарушения мезентериального
кровообращения

При неокклюзионных видах наруше-


ния мезентериального кровообра-
щения артерии и вены брыжейки ос-
таются проходимыми. Сами же рас-
стройства микроциркуляции начи-
наются на уровне артериол, венул и
капилляров. В дальнейшем тромбоз
распространяется в краниальном на-
правлении, и постепенно в тромботи-
ческий процесс вовлекаются все бо-
лее крупные артерии и вены вплоть
до основных сосудистых стволов
брыжейки.
По мнению В.С.Савельева и
И.В.Спиридонова (1979), с практи-
ческой точки зрения неокклюзионные
нарушения мезентериального крово-
обращения целесообразно и право-
мочно рассматривать при следующих
условиях:
• при неполных окклюзиях арте-
рий;
• вследствие ангиоспазма; Рис. 11.37. Типичные места поражения
• в результате централизации ге- кишечника при неокклюзионном нару-
модинамики. шении мезентериального кровообраще-
Неполные окклюзии артерий могут ния (по B.C. Савельеву и И.В. Спиридо-
нову).
быть обусловлены рядом заболе-
ваний аорты и артерий, однако ос-
новной причиной является все же
атеросклероз. Атеросклеротическая Вторым, наиболее значимым, фак-
бляшка, располагающаяся в устье тором в развитии неокклюзионных
верхней или нижней брыжеечной ар- нарушений мезентериального крово-
терии, может вызвать расстройства обращения является ангиоспазм.
микроциркуляции в случаях, когда К третьей группе причин относят
наблюдается ангиоспазм или резко заболевания, при которых развивают-
падает перфузионное давление (ги- ся сердечно-сосудистая недостаточ-
потония, гиповолемия, снижение ность, нарушения сердечного ритма,
ОЦК, МОС и другие причины). В ря- синдром низкого сердечного выбро-
де случаев может возникать микро- са, гиповолемия, гемоконцентра-ция.
эмболизация микроциркуляторного При этом брыжеечные сосуды могут
сосудистого русла кусочками фраг- быть полностью интактны (ге-
ментированной атеросклеротической моррагическая некротическая энте-
бляшки или эритроцитарными сгуст- ропатия, первичный мезентериаль-
ками. Типичное проявление этого ви- ный инфаркт). Типичные места по-
да патологии — angina abdominalis, ражения кишечника представлены на
возникающая при функциональной рис. 11.37.
нагрузке и в большинстве случаев яв- Тромбоз брыжеечных вен встречает-
ляющаяся обратимой. ся значительно реже патологии бры-
жеечных артерий и наблюдается
635
приблизительно у 10 % пациентов. связана с внутренними подвздошны-
Выделяют первичный и вторичный ми венами. Последние анастомозы
венозные тромбозы. При первичном, играют большую роль при тромбозах
или восходящем, тромбозе вначале в районе нижней брыжеечной вены;
тромбируются интестинальные вены, при тромбозе верхней брыжеечной
а затем более крупные венозные вены отток через нижнюю брыжееч-
стволы. При вторичном, или нисхо- ную вену осуществляется редко, так
дящем, тромбозе сначала возникает как вены (при тромбозах селезеноч-
тромбоз воротной или селезеночной ной вены или ствола верхней брыже-
вены, который впоследствии рас- ечной) оказываются разобщенными.
пространяется в нисходящем на- Эти анатомические особенности
правлении. строения венозного русла кишечника
Первичный тромбоз брыжеечных предопределяют при тромбозах
вен обычно наблюдается при гнойно- воротной системы развитие преиму-
септических заболеваниях брюшной щественно инфарктов лишь одной
полости, а также осложненных тонкой кишки (сегментарных или
гинекологических заболеваниях и тотальных).
встречается реже. Вторичный же К смешанному виду окклюзии от-
тромбоз, связанный в основном с за- носят одновременную закупорку ар-
болеваниями печени, злокачествен- терий и вен кишечника. Этот вид на-
ными новообразованиями, сплено- рушения брыжеечного кровотока на-
мегалией, сердечной декомпенсаци- блюдается довольно редко — в 3,7—
ей, наблюдается чаще. 4,9 % случаев [Лепэдат П., 1975].
В отличие от тромбоза артерий В клинической практике одновре-
тромбоз брыжеечных вен распро- менное прекращение кровотока по
страняется, как правило, на большое артериям и венам наблюдается при
количество венозных коллекторов, травме с отрывом обоих сосудов или
часто можно наблюдать тотальный при перевязке их во время операции.
тромбоз всей портальной системы.
Окклюзия воротной вены обычно
не приводит к нарушениям жизнеспо- 11.6.4. Клиническая картина
собности кишечника, так как компен- При остром нарушении мезентери-
сация осуществляется через портока- ального кровообращения начало за-
вальные анастомозы. Условия оттока болевания может быть острым, посте-
значительно ухудшаются, если бло- пенным и в два этапа — с продромой.
кируются пути в верхнюю полую ве- Острое начало заболевания харак-
ну. Кровь из кишечника в подобных теризуется внезапным появлением
ситуациях может оттекать только че- сильных, трудно переносимых болей
рез портокавальные анастомозы с в животе, рвоты, позывов на дефека-
нижней полой веной. В худших усло- цию, диареи, что особенно характер-
виях оказывается тонкая кишка, так но для окклюзии ствола верхней
как она не имеет коллатералей с дру- брыжеечной артерии.
гими венозными системами, связан- Постепенное начало заболевания
ными с нижней полой веной. Толстая наблюдается при медленной об-
же кишка, наоборот, имеет такие свя- струкции артерий и вен, как правило,
зи. Слепая и восходящая толстая киш- при тромбозе.
ки имеют анастомозы с венами забрю- Начало заболевания в два этапа, по
шинной клетчатки, правой почки, мнению В.С.Савельева и И.В.Спири-
яичка или яичника, венами попереч- донова (1979), встречается редко и
ной мышцы живота. Нисходящая тол- только при эмболиях. После острого
стая кишка связана с венозной систе- начала наступает пауза, во время ко-
мой левой почки и забрюшинной торой все симптомы абдоминальной
клетчатки. Нижняя брыжеечная вена катастрофы исчезают, однако через
636
несколько часов или дней возникают Важным диагностическим призна-
вновь. ком служит появление после начала
Стадия ишемии обычно возникает болей одно-двукратно го жидкого
сразу же после начала нарушения стула, в основном при высоких ок-
мезентериального кровообращения клюзиях верхней брыжеечной арте-
и, как правило, продолжается от 6 до рии, особенно при ее эмболиях.
12 ч с момента заболевания. Стадия У ряда больных в стадии ишемии
инфаркта наступает после стадии наблюдается длительный понос. Этот
ишемии и заканчивается в течение симптом называют ишемическим
12—24 ч. Затем начинается стадия опорожнением кишечника, он явля-
перитонита. ется ответом кишечника на остро
Боли в животе — основной и на- возникшую ишемию спастическими
иболее типичный симптом заболева- сокращениями. При отсутствии ки-
ния. Характерной отличительной шечного содержимого или при сла-
чертой болей в животе при остром бых спастических сокращениях воз-
нарушении мезентериального крово- никает лишь чувство позыва на де-
обращения является их большая ин- фекацию.
тенсивность. Наиболее жестокие бо- Появление крови в испражнениях
ли испытывают больные в начале за- возникает в стадии инфаркта. При-
болевания, т.е. в стадии ишемии. месь крови в кале наблюдается при
Между тем интенсивность болей на- всех видах нарушения мезентериаль-
ходится в прямой зависимости от ного кровообращения, несколько ча-
объема выключенных из кровообра- ще при венозных тромбозах.
щения участков кишечника. Нарко- Для заболевания характерна выра-
тические средства обычно не купи- женная тахикардия. Аритмия отме-
руют болевой синдром. чается приблизительно у половины
В стадии инфаркта боли несколько больных, наиболее часто — при эм-
стихают, а при возникновении пери- болиях.
тонита вновь усиливаются. Первона- По величине артериального дав-
чально боли носят схваткообразный ления оценивают общее состояние
характер, затем становятся постоян- больных и определяют возможность
ными. Локализация болей зависит от выполнения оперативного вмеша-
объема поражения и вовлечения того тельства. По мнению Mondor (1940),
или иного отдела кишечника. Наибо- заболевание часто начинается с кол-
лее часто боли наблюдаются в эпигас- лапса.
тральной области и в области пупка. Язык остается обычно влажным. В
Вторыми по частоте симптомами первые часы заболевания живот, как
являются тошнота и рвота. Большое правило, не вздут, участвует в акте
диагностическое значение приобре- дыхания. Вздутие живота появляется
в терминальной стадии заболевания.
тает рвота с примесью крови. Источ- Болезненность брюшной стенки
ником кровотечения нередко могут возникает до развития перитонита и
быть остро развивающиеся эрозии обусловлена ишемией и инфарктом
желудка. кишки. В стадии перитонита появля-
Если для кишечной непроходи- ются симптомы раздражения брю-
мости характерны неотхождение стула шины. В стадии инфаркта кишечника
и газов, то для острого нарушения ме- может наблюдаться синдром Мондо-
зентериального кровообращения — ра (при пальпации живота обнару-
сохранение эвакуаторной функции живается умеренное болезненное
кишечника: оформленный и жидкий опухолевидное образование тестова-
стул часто с примесью крови. За- той консистенции без четких границ,
держка стула и газов наблюдается слегка подвижное), обусловленный
значительно реже. резким отеком пораженной инфарк-
637
том кишки или брыжейки. В начале шечной стенки, когда процесс рас-
заболевания у больных отмечается пространяется на достаточно большом
нормальная или даже усиленная пе- протяжении, чаще обусловлены эм-
ристальтика, однако очень скоро она болией ствола верхней брыжеечной
ослабевает. Характерным признаком артерии и без лечения заканчиваются
является полное отсутствие аускуль- смертью больных. Большинство
тативных шумов в животе вслед- больных погибают в 1—4-е сутки от
ствие гангрены и паралича кишеч- начала заболевания.
ника. Диагностика. При подозрении на
Течение заболевания. Классически острое нарушение мезентериального
выделяют две формы течения забо- кровообращения необходимо в крат-
левания: при первой наблюдается чайшие сроки подтвердить или от-
диарея, при второй — непроходи- вергнуть диагноз. Помимо клини-
мость. В.С.Савельев и И.В.Спиридо- ческого и лабораторного обследова-
нов (1979) предлагают выделять три ния, очень важна специальная часть
формы течения заболевания: диагностики, включающая дуплекс-
• с клинической картиной, симу- ное сканирование верхней брыжееч-
лирующей острый аппендицит; ной артерии и ангиографическое ис-
• токсико-инфекционную (диа- следование.
рейную) форму; В середине 80-х годов появилась
• протекающую по типу гастроду- новая методика — дуплексное скани-
оденального кровотечения. рование с цветовым допплеровским
Течение патологии зависит от ряда картированием потока крови, суть
факторов: возраста больных, основно- которого состоит в кодировании раз-
го заболевания, вида нарушения ме- ными цветами направления скоро-
зентериального кровообращения, со- стей кровотока в просвете сосуда.
стояния коллатеральных путей кро- Нижняя брыжеечная артерия при
вообращения. Положительное или дуплексном сканировании трудно ви-
отрицательное влияние всех факторов зуализируется в связи с небольшим ее
в конечном итоге можно оценить по диаметром, верхняя же брыжеечная
степени нарушения мезентериального артерия представляет собой крупный
кровообращения. В течении острых сосуд, поэтому продольное сканиро-
его нарушений выделяют три формы: вание в эпигастральной области поз-
• с последующей компенсацией воляет получить изображение верх-
висцерального кровообращения; ней брыжеечной артерии, которая
• с последующей субкомпенсацией; анатомически расположена ниже
• с последующей декомпенсацией. чревного ствола, направляется ка-
Компенсация мезентериального удально под углом 60° и обычно визу-
кровообращения возможна при раз- ализируется на протяжении 5—7 см от
витии ишемии или инфаркта только устья; используют датчик 2,5—3,5 мГц
слизистой оболочки кишечной стен- (рис. 11.38).
ки или частично мышечного слоя. Качественные характеристики
Нарушение мезентериального крово- спектра кровотока по верхней бры-
обращения с последующим развити- жеечной артерии отличаются сниже-
ем стадии субкомпенсации возможно нием уровня конечной диастоличес-
при инфаркте слизистого и мышеч- кой скорости, прерывистым звуко-
ного слоев с частичным вовлечением вым сигналом, свидетельствующими
серозной оболочки на ограниченных о высоком периферическом сопро-
по объему отделах кишечника. Ост- тивлении в бассейне артерии, участ-
рые нарушения мезентериального вующей в кровоснабжении кишеч-
кровообращения с декомпенсацией ника (рис. 11.39).
кровотока возникают при одновре- Независимо от причины, приводя-
менном поражении всех слоев ки- щей к сужению просвета артерии бо-
638
Рис. 11.38. Ультразвуко-
вая эхограмма (М-режим)
брюшной аорты и верх-
ней брыжеечной артерии,
которая не поражена и
визуализируется на боль-
шом протяжении.
лее чем на 60 %, у больных увеличи- ведения исследования в динамике.
вается линейная скорость кровотока Однако ультразвуковое исследование
с локальными изменениями кровото- не дает информации о состоянии
ка, приобретающего турбулентный нижней брыжеечной артерии и о ха-
характер, что находит подтверждение рактере коллатерального кровообра-
при анализе спектрограмм и цветово- щения, в связи с чем оценка процес-
го допплеровского картирования. сов компенсации между непарными
В случаях окклюзии верхней бры- висцеральными ветвями аорты не-
жеечной артерии метод импульсной возможна.
допплерографии не дает возможнос- Таким образом, при остром мезен-
ти зарегистрировать спектр кровото- териальном тромбозе дуплексное ска-
ка, а цветовое допплеровское картиро- нирование информативно при лока-
вание не окрашивает поток в сосуде. лизации поражения в I сегменте ар-
При гемодинамически незначимом терии и при стенозе ее от 60 до 90 %.
стенозе (менее 50 %) информатив- При дуплексном сканировании
ность импульсной допплерографии представляется возможность опре-
существенно снижается и оценку делять характер и направление кро-
степени стеноза проводят, используя вотока по воротной вене, визуализи-
режим ЦДК с расчетом процента ровать верхнюю брыжеечную вену,
стеноза и площади поперечного се- выявляя таким образом венозные
чения или по диаметру. тромбозы, и дифференцировать их от
Существенным преимуществом ме- артериальных.
тода ультразвукового исследования в Весьма информативными и обяза-
сравнении с рентгеноконтрастной тельными методами диагностики при
ангиографией являются неинвазив- показаниях являются рентгеноскопия
ность методики и возможность про- органов брюшной полости, рентге-
Рис. 11.39. Спектрограм-
ма измененного кровото-
ка в верхней брыжеечной
артерии.
639
носкопия желудка, ирригоскопия, мезентериального кровообращения
гастроскопия, лапароскопия, ангио- необходимо соблюдение следующих
хромолапароскопия. Завершает диа- принципов:
гностику ангиографическое исследо- ▲ ранняя госпитализация
вание, которое можно считать одним больных в хирургический
из основных при острых нарушениях стационар;
мезентериального кровообращения: с ▲ использование специальных ме-
помощью ангиографии точно опре- тодов исследования, позволяющих
деляют вид нарушения, его локали- своевременно поставить диагноз;
зацию, протяженность поражения, ▲ разработка и внедрение опера-
пути коллатерального кровообраще- тивных вмешательств, ведущими из
ния, что в значительной степени которых должны стать реконструк-
предопределяет хирургическую так- тивные сосудистые операции;
тику. Ангиографическое исследова- ▲ использование достижений сов-
ние в первую очередь показано при ременной анестезиологии и реани-
неясных случаях заболевания, когда матологии.
возникает подозрение на тромбоз Оперативные вмешательства у
мезентериальных сосудов, а также для больных с острыми нарушениями
определения локализации окклюзии. мезентериального кровообращения
В послеоперационном периоде ан- должны быть направлены на коррек-
гиографическое исследование пока- цию мезентериального кровотока,
зано в двух случаях: для исключения удаление подвергшихся деструкции
ретромбоза мезентериальных сосу- участков кишечника, борьбу с пери-
дов и при продолжающейся гангрене тонитом.
кишечника. В отдаленные сроки Тактика лечения больных зависит
после операции исследования про- от формы и стадии заболевания. При
водят для контроля за проходимос- компенсации мезентериального кро-
тью сосудистого русла. вообращения показано консерватив-
Диагностическая ценность ангио- ное лечение спазмолитиками, антико-
графического исследования опреде- агулянтами, антиагрегантами и други-
ляется правильностью выбора мето- ми препаратами. При субкомпенса-
дики. Считается, что при острых на- ции висцерального кровообращения
рушениях мезентериального крово- первым этапом показано проведение
обращения необходимо применять консервативной терапии. В последу-
как аортографию, так и селективную ющем ставят показания к продолже-
мезентерикографию. Аортография нию консервативного или хирургичес-
показана при окклюзии на протяже- кому лечению в зависимости от кли-
нии I сегмента верхней брыжеечной нической формы заболевания (angina
артерии, пристеночных и восходящих abdominalis, ишемический энтероко-
тромбозах аорты с окклюзией устьев лит, стенозы кишечника и др.). При
брыжеечных артерий, аневризмах декомпенсации мезентериального
аорты. Мезентерикография показана кровообращения лечение только
при окклюзиях II—III сегментов вер- оперативное. При этом стадия
хней брыжеечной артерии, а также ишемии является показанием к про-
при неокклюзионных нарушениях ведению только сосудистой реконс-
висцерального кровообращения и труктивной операции, стадия инфар-
венозных тромбозах. Обычно ангио- кта — операции на сосудах в сочета-
графию выполняют по методике нии с резекцией кишечника, стадия
Сельдингера. Исследование проводят перитонита диктует необходимость
как в переднезадней, так и левой выполнения операции на кишечнике
боковой проекциях. в сочетании с лечением перитонита и
Лечение. Для успешного лечения сосудистыми реконструкциями.
больных с острыми нарушениями Хирургический доступ — полная
срединная лапаротомия.
640
В.С.Савельев и соавт. (1979) пред- производить резекцию гангренозных
ложили пользоваться понятиями о петель кишечника с экономным ис-
хирургической и физиологической сечением брыжейки и оставлением
радикальности оперативных вмеша- участков кишки сомнительной жиз-
тельств. Физиологически радикаль- неспособности. Культи резецирован-
ной операцией можно назвать, по ной кишки прошивают аппаратами и
мнению автора, вмешательство, при укладывают в брюшную полость. За-
котором остается весь кишечник или тем, после ликвидации закупорки со-
вполне достаточная его часть для суда, окончательно оценивают жиз-
осуществления функции пище- неспособность кишечника, а также
варения. Хирургически радикальной решают вопрос о необходимости до-
считается операция, в результате ко- полнительной резекции кишки и на-
торой остается часть кишечника, не- ложения анастомоза.
достаточная для пищеварения. Хи- Если по тем или иным причинам
рургически радикальная операция операция на брыжеечных сосудах не
направлена на спасение жизни боль- производится, то резекцию кишеч-
ного. ника следует стремиться выполнять в
Сосудистые вмешательства наибо- пределах бассейна кровоснабжения
лее целесообразны, так как они на- окклюзированного сосуда. При вы-
правлены на сохранение всего ки- соких окклюзиях брыжеечных арте-
шечника. Резекция кишечника и ре- рий считают недопустимыми неболь-
зекция его в сочетании с сосудистым шие по протяженности резекции ки-
вмешательством могут быть или фи- шечника. Определяют направление
зиологически, или хирургически ра- распространения гангрены кишеч-
дикальными. ника и удаляют от 0,5 до 1 ми более
При нарушениях мезентериального макроскопически не измененного
кровообращения основными должны кишечника. При ограниченных его
стать операции на брыжеечных сосу- поражениях вследствие тромбирова-
дах, которые, если позволяет состоя- ния сосудов стенки кишки или мел-
ние больных, необходимо выполнять ких сосудов брыжейки граница ре-
в любые сроки с момента начала за- зекции может быть проведена ближе
болевания. Ликвидация закупорки к видимым изменениям кишки, при-
сосуда в первые 4—6 ч с момента ок- мерно на расстоянии 20—25 см от
клюзии позволяет надеяться на пол- них. В тех случаях, когда мезентери-
ное восстановление кровообращения альный кровоток восстанавливают
в кишечнике и его функции. В лите- оперативным путем, удалению под-
ратуре приводятся и более поздние лежат только явные гангренозные
сроки успешной реваскуляризации участки кишечника, граница резек-
без резекции кишечника [Лепэдат П., ции может проходить ближе к некро-
1983]. тизированным тканям.
При необратимых изменениях ки- Целесообразно также выполнять
шечника операция на брыжеечных релапаротомию через 12—24 ч после
сосудах обусловлена необходимостью операции по поводу инфаркта ки-
восстановления кровоснабжения его шечника с целью ревизии брюшной
остающихся участков, надеждой на полости и выявления необходимости
спасение петель кишечника сомни- своевременной дополнительной ре-
тельной жизнеспособности. Кроме зекции кишечника.
того, устранение закупорки препятс- После вскрытия брюшной полости
твует прогрессированию внутрисосу- перед хирургом встают следующие
дистого тромбообразования. задачи: определить вид нарушения
При гангрене кишечника и выявле- кровотока, найти место окклюзии,
нии окклюзии крупного брыжеечного выявить протяженность поражения
сосуда первоначально целесообразно кишечника, более точно установить
41 -4886
641
Рис. 11.40. Передний (а) и задний (б) доступы к верхней брыжеечной артерии (по B.C.
Савельеву и И.В. Спиридонову).
а — передний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 — ствол верхней брыжеечной артерии;
2 — средняя ободочная артерия; 3 — интестинальные артерии; 4 — подвздошно-ободочная ар-
терия; б — задний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 —
левая почечная вена; 3 — аорта; 4 — нижняя брыжеечная артерия; 5 — нижняя полая вена.

стадию заболевания [Савельев B.C., на разреза 8—10 см. Более точно най-
Спиридонов И.В., 1979]. ти ствол верхней брыжеечной арте-
Ревизию сосудов начинают с по- рии помогает пальпация сосуда. Мо-
исков пульсации прямых сосудов и билизуют стволы системы верхней
аркад. Затем определяют пульсацию брыжеечной вены, лежащие над ар-
сосудов брыжейки, верхней и нижней терией. Ствол и ветви верхней бры-
брыжеечных артерий, оценивают жеечной артерии обнажают на про-
состояние воротной и верхней бры- тяжении 6—8 см (рис. 11.40, а).
жеечной вен. В диагностически неяс- При заднем доступе к верхней
ных случаях выполняют интраопера- брыжеечной артерии (слева по отно-
ционную ультразвуковую допплеро- шению к корню брыжейки тонкой
графию и ангиографию, хромоско- кишки) в рану также выводят попе-
пию, трансиллюминационную ангио- речную ободочную кишку и натяги-
скопию, термометрию. вают ее брыжейку. Петли кишок пе-
Оперативные вмешательства на ремещают вправо и вниз. Натягива-
брыжеечных сосудах. Обнажение вер- ют трейтцеву связку подтягиванием
хней брыжеечной артерии возможно за начальный отдел тощей кишки.
выполнить из двух доступов — перед- Затем связку рассекают и мобилизу-
него и заднего. При переднем досту- ют этот отдел тощей кишки вплоть
пе (справа по отношению к корню до двенадцатиперстной кишки. Рас-
брыжейки тонкой кишки) в рану вы- секают брюшину над аортой. Обна-
водят поперечную ободочную кишку жают аорту, затем левую почечную
и натягивают ее брыжейку. Брыжей- вену, которую мобилизуют и отводят
ку тонкой кишки расправляют, петли книзу. Кверху от вены обнаруживают
кишок отодвигают влево и книзу. устье верхней брыжеечной артерии
Брюшину рассекают от трейтцевой (рис. 11.40, б).
связки по линии, соединяющей эту Эмболэктомия. Первую успешную
связку с илеоцекальным углом. Дли- эмболэктомию из верхней брыжееч-
642
Рис. 11.41. Непрямая (а)
и прямая (б) эмболэкто-
мия из I сегмента верхней
брыжеечной артерии (по
B.C. Савельеву и И.В.Спи-
ридонову).
ной артерии при остром мезентери- первых интестинальных артерии,
альном тромбозе выполнил Steward можно произвести прямую эмболэк-
(1951). В России первая успешная томию.
эмболэктомия произведена А.С. Люб- При обоих видах операции обна-
ским (1961). жают устье средней ободочной арте-
Выделяют прямую и непрямую рии, ствол верхней брыжеечной ар-
эмболэктомию (рис. 11.41). При по- терии выше и ниже устья средней
ражении I сегмента верхней брыже- ободочной артерии примерно на
ечной артерии возможна как прямая, протяжении 2 см и все интестиналь-
так и непрямая эмболэктомия. При ные артерии. На ствол и на ветви
окклюзии II и III сегментов предпоч- верхней брыжеечной артерии накла-
тение отдают прямой эмболэктомии. дывают турникеты. Затем, после пе-
При любой локализации эмбола по- рекрытия ствола и ветвей верхней
казан передний доступ к артерии. брыжеечной артерии, производят ар-
При переднем доступе к артерии териотомию. Целесообразнее рассе-
обычно не обнажают первые 2—3 см кать артерию в поперечном направ-
ствола и ее устье. При локализации лении, так как в этой ситуации после
эмбола в проксимальном участке I наложения швов не наступает ее су-
сегмента ствола артерии его извле- жения. Артериотомию обычно выпол-
кают зондом Фогарти из поперечной няют в месте чуть выше отхождения
артериотомии. Если эмбол распола- устья средней ободочной артерии.
гается ниже, на уровне отхождения При непрямой эмболэктомии ис-
41*
643
Рис. 11.42. Тромбинтим-
эктомия из верхней брыже-
ечной артерии (по B.C. Са-
вельеву и И.В. Спиридоно-
ву).
пользуют зонды Фогарти. При выпол- Дробни Ш., 1983]. Тромбэндартерэк-
нении прямой эмболэктомии эмбол томию применяют в основном при
(при больших его размерах) извлека- хронических окклюзирующих пора-
ют по частям. После извлечения жениях висцеральных артерий. При
тромба выполняют ревизию ствола локализации окклюзирующего про-
верхней брыжеечной артерии выше и цесса в пределах 1,5—2 см от устья
ниже артериотомического отверстия. аорты предпочтительнее трансаор-
О хорошем восстановлении артерии тальная эндартерэктомия. Если вы-
судят по антеградному и ретроград- полняют чрезартериальную эндар-
ному кровотокам, пульсации ствола терэктомию, то операцию заканчи-
и ветвей верхней брыжеечной арте- вают наложением аутовенозной или
рии, появлению розовой окраски ки- синтетической заплаты (рис. 11.42).
шечника и перистальтики. При синдроме хронической абдо-
При локализации эмбола во II сег- минальной ишемии операциями вы-
менте артерии обнажают устье сред- бора являются одномоментная транс-
ней ободочной артерии, ствол верхней аортальная эндартерэктомия из аорты
брыжеечной артерии, устье под- и висцеральных артерий, протезиро-
вздошно-ободочной артерии, интес- вание и реплантация артерий. Шун-
тинальные артерии. Артериотомию тирующие виды вмешательств на
выполняют над эмболом. Если эмбол висцеральных артериях, а также опе-
располагается в III сегменте артерии, рации "переключения" в настоящее
то следует обнажить место его нахож- время не применяют (см. Синдром
дения, ствол выше и ниже эмбола, а хронической абдоминальной ишемии).
также отходящие интестинальные В послеоперационном периоде
артерии. При небольшом диаметре применяют дезагреганты (аспирин,
артерии артериотомическое отверс- тиклид и др.), спазмолитические пре-
тие формируют выше и выполняют параты, стимуляцию кишечника и
непрямую эмболэктомию. при необходимости релапаротомию
Участки кишки с явными некроти- для определения жизнеспособности
ческими изменениями резецируют. оставшихся участков кишечника.
Участки сомнительной жизнеспо- Результаты хирургического лече-
собности оставляют или резецируют; ния. Данные литературы о результа-
при их оставлении показана релапа- тах хирургического лечения острых
ротомия. нарушений мезентериального крово-
Операции при артериальном тром- обращения довольно противоречивы.
бозе. Сосудистые операции при арте- Некоторые авторы, суммируя статис-
риальном тромбозе сложнее и сопро- тические исследования, пришли к до-
вождаются худшими результатами статочно оптимистическим выводам.
[Норенберг-Чарквиани А.Е., 1967; По сообщению А.Е. Норенберг-Чар-
Арапов Д.А., Никольская A.M., 1976; квиани (1967), благоприятный исход
644
после хирургического лечения насту- В заключение можно подчеркнуть,
пает у 32,7 % больных, по данным что за последние годы констатирует-
В.Д.Федорова (1965) — у 42 % паци- ся значительный прогресс в проблеме
ентов. М.И.Лыткин и соавт. (1974) реконструктивной сосудистой хирур-
на основании сборной статистики гии, в частности при остром мезенте-
сообщают о 40 % выздоровлений. риальном тромбозе. Значительно рас-
Более сдержанную оценку оператив- ширились показания к выполнению в
ному лечению больных с острыми остром периоде реконструкции вер-
мезентериальными тромбозами дают хней брыжеечной артерии, а также к
другие хирурги, в статистике кото- превентивным сосудистым вмеша-
рых летальность от этого заболева- тельствам при последствиях острого
ния остается крайне высокой — мезентериального тромбоза (angina
92,4-100 % [Гагушин В.А. и др., abdominalis). Этот прогресс, к сожа-
1968; Шабанов А.Н. и др., 1973; Лыт- лению, умаляется еще высоким про-
кин М.И. и др., 1974; Pierce et al., центом летальности как при естест-
1970; Havia et al., 1975]. венном течении, так и после выпол-
Вместе с тем В.С.Савельеву и нения сосудистых реконструкций, а
И.В.Спиридонову (1979) удалось также обширных резекций кишеч-
значительно снизить послеопераци- ника, что диктует настоятельную не-
онную летальность и довести ее до обходимость дальнейшего изучения
64 %. Авторы считают, что успех опе- указанной сложной и противоречи-
ративного вмешательства всецело оп- вой проблемы.
ределяется радикализмом оператив-
ных вмешательств, ибо пробные лапа- Литература
ротомии и паллиативные вмешательс-
тва сопровождаются обычно 100 % Витебский ЯД. Очерки хирургии илеоце-
смертностью. Наиболее высокие по- кального отдела кишечника.—М.: Медицина,
казатели были получены авторами при 1973.
изолированных сосудистых операциях Норенберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эм-
(66,6 % выздоровлений). При этом болии брыжеечных сосудов.—М.: Медицина,
1967.
анализ летальности радикально опе-
рированных больных показал, что у Руководство по ангиографии/Под
33,9 % больных она была обусловлена ред.И.Х.Рабкина.—М.: Медицина, 1977.
продолжающейся гангреной кишеч- Дробни Ш. Хирургия кишечника.—Буда-
ника и перитонитом, у 28,4 % паци- пешт, 1983.
ентов — сердечно-сосудистой недо- Лепэдат П. Инфаркт кишечника.—Бухарест,
статочностью и другими причинами. 1975.
11.7. Острые окклюзии почечных сосудов
В мировой литературе намного чаще короткое время выбрать оптималь-
обсуждаются вопросы стенозирующих ную тактику оказания помощи боль-
и окклюзионных поражений почеч- ному.
ных сосудов, чем случаи острой па-
тологии (тромбозы и эмболии), хотя 11.7.1. Тромбоз почечной артерии
последние являются такой же важной
проблемой ангиологии. Эффектив- Gilbert и соавт. (1997) отмечают, что
ность лечения этой группы больных наиболее высокий риск развития
во многом определяется своевре- тромбоза возникает у больных с тя-
менностью и точностью диагности- желыми атеросклеротическими по-
ки, а специфика острых заболеваний ражениями брюшной аорты в соче-
нередко диктует необходимость в тании со стенозами устьев почечных
645
артерий или при наличии фибромы- единичны, а отдаленные результаты
шечной дисплазии. Клиническое те- неизвестны.
чение заболевания может протекать Следует воздерживаться от прове-
по-разному у больных с развитой дения ангиографического исследо-
системой коллатерального крово- вания интраоперационно и в бли-
снабжения в системах надпочечни- жайшем послеоперационном периоде
ковых, капсулярных, поясничных ввиду нефротоксического действия
артерий и больных с единственной контрастных веществ непосредс-
функционирующей почкой. В одном твенно после периода ишемии. Кон-
случае явлений острого тромбоза мо- трольное цветное дуплексное скани-
жет и не быть, в то время как у па- рование позволяет получить полно-
циентов с острым тромбозом и пло- ценную информацию о техническом
хим коллатеральным кровообраще- успехе операции.
нием почки проявляются синдром
вазоренальной гипертензии и явле- 11.7.2. Эмболия почечных артерий
ниями почечной недостаточности. В
современной литературе описыва- Значительное число эмболии проис-
ются случаи острого тромбоза почеч- ходит спонтанно из левых отделов
ных артерий как результата транслю- сердца. Этому способствует наличие
минарной баллонной ангиопластики нарушений ритма, поражения кла-
при атеросклеротическом стенозе панного аппарата сердца или наличия
[Komeyama, 1993]. эндокардита или постинфарктной
Среди инструментальных методов аневризмы, состояний после протези-
исследования, которые могут под- рования митрального и/или аорталь-
твердить у больного тромбоз почеч- ного клапанов. Реже эмболии имеют
ной артерии, основное значение артериальное происхождение: атеро-
имеют цветное дуплексное сканиро- матозные и старые тромботические
вание, ангиография, компьютерная массы из зоны аневризмы супраре-
томография в сочетании с изотопной нального отдела аорты или изъязв-
ренографией и сцинтиграфией. При ленной атеросклеротической бляшки.
ангиографии у больных с развитой Введение в клиническую практику
коллатеральной системой дисталь- рентгенэндохирургических вмеша-
ное русло обычно сохранено, может тельств привело к появлению ятро-
быть проходимым и поэтому конт- генных эмболии атероматозными
растируется. частицами во время катетерных ма-
Стойкое устранение ишемии орга- нипуляций. В 70 % случаев эмболия
на или гипертензии с восстановлени- происходит в почечную артерию с од-
ем магистрального кровотока без ре- ной стороны, а в 30 % билатерально.
конструктивной операции невозмож- Как правило, эмболии предшествует
но. Хирургическое лечение включает нарушение ритма сердца. Кли-
в себя аортопочечное, подвздошно- ническая симптоматика эмболии ос-
почечное шунтирование, а в случаях тается скудной или может отсутство-
тяжелого атеросклеротического по- вать полностью пока не наступит ин-
ражения этих сегментов целесооб- фаркт почки. Симптоматика инфар-
разно выполнение спленоренально-го кта почки является неспецифичной и
шунтирования. В качестве плас- проявляется субфебрильной тем-
тического материала используются пературой, болями во всех отделах
большая подкожная аутовена, внут- живота, тошнотой, рвотой, гематури-
ренняя подвздошная аутоартерия или ей. Больные отмечают головную боль,
синтетические протезы. Сообщения головокружения, сердцебиение, но-
об успехе тромболитической терапии ющие боли в области сердца. При од-
с последующим стентированием новременной эмболии в другие арте-
риальные бассейны могут присоеди-
646
ниться клиника нарушении мозгового дартную коррекцию водно-электро-
и висцерального кровообращения, литного баланса и метаболических
симптомы ишемии конечностей. По нарушений. Техника операции при
данным лабораторных методов иссле- эмболии почечных артерий анало-
дования отмечается лейкоцитарный гична плановым хирургическим вме-
сдвиг в сторону юных форм, повыше- шательствам у больных вазореналь-
ние уровня ACT и ЛДГ, а в анализах ной гипертензией.
мочи макро- и микрогематурия, про- Оценка эффективности тромбэк-
теинурия, лейкоцитурия. О наруше- томии осуществляется интраопера-
нии функции почек могут свиде- ционным дуплексным сканировани-
тельствовать результаты изотопной ем, что позволяет избежать нефро-
ренографии и сцинтиграфии. Однако токсического действия контрастного
эти методы не позволяют судить о вещества при ангиографии. После
локализации поражения и диффе- включения магистрального кровото-
ренцировать тромбоз и эмболию. ка в почку возможен отек паренхимы
Ангиографическое исследование по- органа, поэтому рекомендуется дека-
могают установить диагноз и диффе- псуляция почки.
ренцировать тромбоз и эмболию.
Исследование может быть дополнено
цветным дуплексным сканирова- 11.7.3. Расслоение почечной артерии
нием. Различают первичное и вторичное
Сохранение функции почки при расслоение. Первичное расслоение
наличии симптомов острой ишемии возникает в случаях заболеваний по-
более 12 ч маловероятно. Для реше- чечных артерий (фибромышечная
ния вопроса об оперативном вмеша- дисплазия, атеросклероз), вторичное
тельстве имеют значение не только — как осложнение при расслаи-
продолжительность и степень ише- вающей аневризме аорты I или III
мии, но и состояние другой почки, типа, при катетерных манипуляциях
выраженность явлений почечной не- и травме. Морфологически первич-
достаточности, наличие сопутствую- ное расслоение почечной артерии
щей сердечно-сосудистой патологии. представляет собой интрамуральную
Выполнение оперативного вмеша- гематому в глубоком медиальном
тельства в группе больных с высоким слое, а посттравматическое начина-
риском осложнений не оправдано ется с надрыва интимы и распро-
даже при использовании метода се- страняется субинтимально.
лективной тромболитической тера- Выраженность клинических прояв-
пии и оперативной эмболэктомии, лений зависит от степени сохранен-
адекватного до-, интра- и послеопе- ного просвета сосуда, развития систе-
рационного лечения. У больных, на- мы коллатерального кровоснабжения.
ходящихся в тяжелом состоянии, Расслоение почечной артерии может
предпочтительнее обычное тромбо- протекать без каких-либо клиничес-
литическое лечение, оно неэффек- ких проявлений, а при полной окклю-
тивно в случаях эмболизации клапан- зии артерии и неразвитой коллате-
ными вегетациями, атероматозными ральной артериальной сети приводит
массами и при организовавшемся к развитию тяжелой вазоренальной
тромбе. При осложнении эмболии гипертензии или инфаркту почки.
почечной артерии инфарктом почки Трудно корригируемая вазореналь-
вероятность сохранения органа оста- ная гипертензия является основным
ется низкой. Хирургическое лечение симптомом расслоения и может со-
показано у больных с низким опера- провождаться болью в верхних или
тивным риском и локальной окклю- боковых отделах живота, гематурией.
зией почечной артерии. Предопера- Основными диагностическими ме-
ционная подготовка включает стан- тодами являются селективная ангио-
647
графия, которая позволяет определить а также расслоению почечной арте-
характер поражения, возможности и рии с полной или частичной обструк-
объем оперативного вмешательства, а цией магистрального кровотока.
также изотопная ренография, пос- Диагностика повреждения почеч-
ледняя может быть полезной в оцен- ной артерии при тупой травме осно-
ке степени ишемии почки. Дуплекс- вывается на характерном анамнезе.
ное сканирование при данной патоло- Проведение ангиографических мето-
гии является менее ценным методом, дов является самым надежным диа-
так как часто не позволяет диффе- гностическим критерием. Внутри-
ренцировать расслоение и ранее венная пиелография позволяет су-
имевшуюся патологию. дить о состоянии контралатеральной
Лечение выбирается индивидуаль- почки. Если исключены сочетанные
но на основании тяжести клиничес- повреждения, то показано шунтиро-
ких симптомов и характера пораже- вание почечной артерии по класси-
ния сосудов. При расслоении арте- ческой методике. Чаще всего боль-
рии, распространяющемся до ветвей ные такого профиля поступают в ста-
первого порядка, целесообразно вы- ционар в тяжелом состоянии, что не
полнение реконструкции сосуда in позволяет провести необходимые диа-
situ, если расслоение распространя- гностические мероприятия и восста-
ется на ветви второго порядка, то на- новительную реконструктивную опе-
иболее приемлемым вариантом яв- рацию. Обычно у таких пациентов
ляется методика ex vivo. В случае не- выполняется нефрэктомия. В миро-
успеха реконструктивной операции вой практике успешное экстренное
показана нефрэктомия. хирургическое лечение при тупой
В связи с широким применением травме почечной артерии является
рентгенэндоваскулярных вмешате- редким. Stables и соавт. сообщили
льств на почечных артериях, возросло только о 2 из 26 повреждений почеч-
количество ятрогенных расслоений. ной артерии, при тупом механизме
Каждая дилатация вызывает локаль- травмы, закончившихся хорошим
ное расслоение стенки артерии, ко- результатом.
торое корригируется последующим
стентированием. Если расслоение
основного ствола протяженное и со- 11.7.5. Тромбоз почечной вены
провождается окклюзией основного Основным фактором, приводящим к
ствола или крупной ветви, то необ- тромбозу почечной вены, являются
ходимо прибегнуть к экстренному опухолевый процесс в почке, наруше-
открытому оперативному вмеша- ние коагуляционного статуса больно-
тельству. го при дегидратации вследствие рво-
ты, диареи, повышенного диуреза
11.7.4. Травма почечной артерии при гипергликемии, септического
состояния у новорожденных, и поте-
Изолированная травма почечной ар- ря организмом низкомолекулярных
терии встречается редко. Механизм белков с мочой при нефротическом
повреждения артерии при проника- синдроме у взрослых.
ющем ранении очевиден. При тупой У младенцев клиника тромбоза
травме живота возможен надрыв ин- протекает в виде болей в животе, ге-
тимы или разрыв сосудов при растя- матурии, протеинурии, возможно на-
жении почечной ножки вследствие личие опухолевидного образования в
резкого смещения органа или при- поясничной области. При двусторон-
давливание почечной артерии к поз- нем тромбозе быстро прогрессирует
воночнику при резкой компрессии острая почечная недостаточность. У
передней брюшной стенки. Эти со- взрослых тромбоз проявляется в виде
стояния могут приводить к тромбозу, болей в боковых отделах живота
648
и пояснице, протеинурии, микро-и вмешательства. Хороший эффект до-
макрогематурии. Количество мочи и стигается антикоагулянтной терапи-
ее концентрация резко снижаются, ей с одновременной коррекцией ме-
значительно возрастает содержание таболических нарушений. Возможна
креатинина и мочевины в крови инфузия тромболитического препа-
[Савельев B.C. и др., 2001]. Ввиду рата непосредственно в почечную
выраженного венозного стаза артерию и вену. При неэффектив-
возможны развитие инфаркта и раз- ности консервативного лечения или
рыв почки. наличии противопоказаний к тром-
Основным диагностическим ме- болитической терапии, быстром
тодом является дуплексное сканиро- прогрессировании почечной недо-
вание, при необходимости в сочета- статочности показана тромбэктомия
нии с магнитно-резонансной томо- из почечной вены. Учитывая воз-
графией, которой отдается предпоч- можность тромбоэмболических ос-
тение, так как при этом не требуется ложнений у данной категории боль-
введения нефротоксичного контрас- ных, целесообразна их профилактика
тного вещества. путем установки кава-фильтра в
При лечении тромбоза почечной супраренальный отдел нижней полой
вены редко требуются оперативные вены.
11.8. Атероэмболизм
Окклюзии артерий фрагментами ате- заключил, что эти поражения явля-
росклеротической бляшки в литера- ются следствием эмболии фрагмен-
туре встречаются под различными тами атеросклеротических бляшек.
терминами: атероматозная эмболиза- Первый прижизненно диагностиро-
ция, острая локальная ишемия, син- ванный случай эмболии в сосуды
дром "голубого пальца", перифери- нижних конечностей, связанный с
ческий атероэмболизм. распадом атеросклеротической бляш-
Хорошо известно, что атероматоз- ки, был описан Venet в 1952 г.
ные бляшки неоднородны по своей Thurlbeck и Castleman (1957) обра-
структуре, склонны к изъязвлению и тили внимание на риск ятрогенного
фрагментации. Фрагменты атеро- атероэмболизма, который нередко
склеротической бляшки, тромботи- сопровождает хирургические вмеша-
ческие массы, холестериновые крис- тельства на аорте.
таллы, фибриновые агрегаты, а также Периферическую гангрену, вы-
микроагрегаты тромбоцитов в званную холестериновыми эмбола-
зависимости от их диаметра могут ми, — "синдром голубого пальца" —
вызывать окклюзию артерий с пос- впервые описали Ноуе и соавт.
ледующим развитием ишемического (1959).
синдрома различной степени выра- Таким образом, термин "атероэм-
женности. болизм" подразумевает дистальную
Термин "атероэмболизм" впервые эмболию артерий фрагментами ате-
предложил Раnum в 1862 г. при опи- росклеротической бляшки, которая
сании смертельного случая окклюзии может располагаться в любом сегмен-
левой коронарной артерии фраг- те аорты и магистральных артерий.
ментом атеросклеротической бляшки. Наиболее часто встречаются арте-
В 1945 г. Flory описал холестериновые рио-артериальные эмболии. Они на-
"тромбы" в висцеральных и мышеч- блюдаются также при фибромуску-
ных артериях. Автор связал эти на- лярной дисплазии, могут сопровож-
ходки с распространенным атеро- дать травматические повреждения
склеротическим процессом в аорте и артерий.
649