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294 J. Bras. Nefrol.

1997; 19(3): 294-300

Comentário Editorial

Síndrome hemolítico-urêmica e suas


diferentes formas de apresentação: uma
patologia atual da Nefrologia

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma entidade muito


conhecida dos nefrologistas pediátricos, especialmente no sul do
Brasil. Observa-se, ao longo dos anos, um aumento crescente no
número de casos que pode corresponder a um aumento real na
sua incidência ou à realização de mais diagnósticos, em função de
um maior conhecimento desta patologia. Prevalências aumentadas
de SHU foram descritas na Argentina, Canadá, Inglaterra e Estados
Unidos, mas ela ocorre em todo o mundo.
Em 1955, foi publicada em alemão por Gasser e cols.1 uma
descrição da SHU. Embora este não tenha sido o primeiro relato,
ele é considerado seu marco inicial. Os autores individualizaram a
SHU da púrpura trombocitopênica trombótica e definiram suas
manifestações clínicas cardinais (concomitância de anemia
microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda).
Eles observaram a ocorrência de duas formas, uma familiar
recorrente e outra que se associava a um prognóstico favorável a
longo-prazo. No estudo da SHU, três autores contribuíram
significativamente para o entedimento da doença: Renée Habib
(França), Carlos Gianantonio (Argentina), falecido em 1995, e
Bernard Kaplan (Canadá, Estados Unidos). Habib 2 definiu a
histopatologia da SHU. Gianantonio 3 foi responsável por
descrições detalhadas do quadro clínico da SHU clássica (associada
à diarréia) e a introdução da diálise peritoneal no tratamento da
doença. Desde então, várias tentativas de tratamento da SHU
(heparina, dipiridamole, agentes trombolíticos e plasmaferese,
entre outras) foram feitas. Apesar do número restrito de estudos
controlados até o momento, o diagnóstico precoce e os avanços
introduzidos no tratamento da insuficiência renal aguda foram os
únicos, nos últimos 30 anos, que modificaram, de forma
irrefutável, a mortalidade da SHU. 4 Kaplan 5 disseminou o
conceito de que a SHU é uma síndrome (portanto, pode ter várias
formas clínicas e diferentes etiopatogenias) e é responsável por
estudos sobre a SHU familiar e sua transmissão genética. 6
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No Brasil, o primeiro caso de SHU foi relatado por Penna,


Manissadjian e Okay.7 Deve-se a Lobato e cols., 8, 9 de Porto
Alegre, a difusão da entidade em nosso meio e a maior
experiência brasileira relatada na década de 60. Riella, 10 em 1976,
foi o primeiro autor de um trabalho, realizado em Seattle, sobre
SHU na infância, publicado no Nephron.
Embora em muitos países a SHU seja a principal causa de
insuficiência renal aguda em lactentes e pré-escolares, 11 somente
em 1983, no 6th International Congress of the International Society
for Pediatric Nephrology, realizado em Hannover, Alemanha, é que
se realizou, pela primeira vez, uma mesa-redonda totalmente
dedicada à SHU. 12 Em congressos de Nefrologia, a SHU é muito
pouco discutida. No XIX Congresso Brasileiro de Nefrologia, que
se realizará em Porto Alegre, em 1998, haverá, pela primeira vez
no Brasil, um simpósio inteiramente dedicado à SHU, com a
participação de Bernard Kaplan.
Em adultos, situações predisponentes da SHU incluem gravidez,
uso de anticoncepcionais orais, doenças sistêmicas, hipertensão
arterial maligna, infecção por HIV, câncer e tratamento com
antiblásticos. 13, 14, 15 As formas associadas com gestação, em geral,
ocorrem próximo ao termo, como uma complicação da pré-
eclâmpsia, e na maioria há recuperação completa com o parto. 15, 16
A SHU pós-parto é uma entidade nebulosa, caracterizada pela
ocorrência de hipertensão severa e prognóstico desfavorável. 15, 16, 17
A SHU associada ao vírus HIV é hoje a causa mais comum de
púrpura microangiopática em adultos. 15
A SHU pode ser classificada em (1) clássica, típica, epidêmica ou
D+: ocorre predominantemente em lactentes e pré-escolares e se
associa, em geral, com infecção por bactérias (Escherichia coli,
Shigella dysenteriae e Streptococcus pneumoniae) produtoras de
uma toxina, que é chamada tanto de Shiga-like toxin, como de
verotoxina. A Escherichia coli O157:H718 é, nos Estados Unidos e
no Canadá, o germe mais comumente isolado em pacientes com
SHU. Na Argentina, onde é relatada a maior prevalência mundial
de SHU clássica, a Escherichia coli O157:H7 foi identificada em
apenas 2% das crianças com esta doença. 18 A transmissão desta
bactéria se dá predominantemente através de comida contaminada.
A ingestão de hamburgers contaminados é responsável por
epidemias de SHU. Em alguns estados canadenses, a infecção por
esta Escherichia coli é de notificação compulsória. A infecção pode
ocorrer também por disseminação pessoa-pessoa em famílias,
creches, escolas, tanto com a Escherichia coli O157:H7, como com
a Escherichia coli O111. 18, 19 Evidências de infecção por
Escherichia coli produtora de verotoxina foram relatadas em 75%
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das crianças com SHU típica. 16 Por outro lado, 30% dos pacientes
com colite hemorrágica associada a Escherichia coli 0157:H7
desenvolvem SHU. 15 Há relatos isolados de SHU causada por
Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Versinia pseudotuberculosis,
Pseudomonas, Bacteroides e vírus (portillo, HIV, coxsackie, Epstein-
Barr, influenza, entre outros). Muitos destes agentes podem, na
verdade, não estar implicados a patogênese da SHU; 5 (2) atípica,
esporádica ou D-: não apresenta variação sazonal, tal como a
forma típica. Está associada ao uso de fármacos (ciclosporina A,
mitomicina, contraceptivos orais), herança genética autossômica
recessiva ou dominante, gravidez, transplante (renal, de medula,
fígado, pulmão, coração). 13, 15, 19 SHU atípica foi relatada em 12%
das 192 crianças atendidas em Londres 20 e em 35% das 66
hospitalizadas na Suiça.21 A SHU D- é, portanto, um grupo
heterogêneo, que se diferencia da SHU D+, por suas características
epidemiológicas, clínicas, laboratoriais, histológicas e pelo
prognóstico, que é mais desfavorável. 20,21
O risco de recorrência da SHU após transplante renal e o papel da
ciclosporina (se é que ele existe) também é motivo de
controvérsias. 15, 19, 20, 22, 23 Não há relatos de recorrências na forma
típica de SHU. 20, 22 Numa série de 91 pacientes com SHU pós-
transplante de órgãos sólidos, verificou-se que em 90% deles sua
ocorrência estava relacionada a transplante de rim. 19
Do ponto de vista histopatológico foram definidos três grupos: (1)
necrose cortical; (2) predominância de lesões glomerulares; (3)
predominância de lesões arteriolares. Pode haver concomitância de
lesões glomerulares e arteriolares. Sugere-se que os casos típicos
apresentem lesões predominantemente glomerulares e que a lesão
mais significativa da forma atípica é arteriolar. 24, 25, 26
Estima-se que na Europa 10% dos casos de SHU atípica sejam
familiares. 21 Na Argentina, a prevalência descrita de casos
familiares foi de 3% entre pacientes com SHU, atendidos entre
1960 e 1992. 27 Em 1975, Kaplan e cols., 6 baseados no estudo de
83 irmãos em 41 famílias, propuseram a divisão da SHU familiar
em dois grupos. O prognóstico e intervalo entre o início da
doença é que os diferenciava. No grupo I, os casos foram
esporádicos e o prognóstico mais favorável. O intervalo entre o
início da doença, em irmãos, variou de dias a semanas. Esta
forma seria adquirida. Grupo II: Casos, em geral, recorrentes.
Prognóstico desfavorável com mortalidade elevada (68%). O
intervalo entre o início da doença, em irmãos, foi maior que 1
ano. Esta forma seria herdada, 6 com um padrão de herança
autossômico recessivo 26 ou dominante. 23, 28 Voyer e cols. 27
classificaram seus casos de SHU familiar em: 1) concomitante; 2)
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não-concomitante; 3) recorrente. Alguns pacientes com SHU


atípica (sem diarréia nos pródromos, com episódios recorrentes,
curso progressivo e comprometimento arteriolar grave), podem
ter a forma autossômica recessiva, mesmo que não existam outros
familiares acometidos. Nestes é que haveria recorrência da
doença, após transplante renal. 26, 27 Em 1994, demonstrou-se que
a herança do HLA-B40 aumenta o risco de desenvolver SHU. 29
Evidenciou-se, posteriormente, que a freqüência do HLA-B40 na
população branca era significativamente maior que na população
afro-americana da mesma área. 30 Isto explicaria a ocorrência
maior de SHU em indivíduos caucasianos. 30, 31 A forma
autossômica dominante, embora menos freqüente é mais fácil de
ser identificada. Caracteriza-se pela presença de hipocomple-
mentenemia e de haplótipo HLA-A3, B7. 26, 32 Acomete mais
adultos, o controle da hipertensão arterial é mais difícil e a
mortalidade mais elevada (maior que 90%). 28 Em 1997, foi
relatado um caso de SHU recorrente com hipocomplementenemia
e linfangiectasia intestinal que poderia ser uma nova associação
dentro dos subgrupos da SHU que cursam com complemento
diminuído. 33
Neste número do J.B.N., Furusawa e cols. 34 nos brindam com o
relato de uma família, provavelmente portadora de SHU familiar,
forma autossômica dominante, na qual a doença se manifestou em
três gerações. Tal como relatado, a SHU em mulheres adultas foi
precipitada por gravidez. 35
Este artigo propicia a reflexão sobre vários aspectos da medicina
moderna, na qual se constata a pouca integração entre os diversos
especialistas, que atendem os pacientes. Na área de Nefrologia,
nos principais hospitais brasileiros, há uma quase total falta de
comunicação entre as Unidades de Nefrologia e Nefrologia
Pediátrica. Com isso, ambas saem perdendo, porque nenhuma
delas acompanha longitudinalmente a história natural de doenças
que se iniciam na infância e evoluem até a idade adulta. Não há
troca de experiências entre profissionais que atendem uma mesma
patologia, mas que têm apresentações clínicas diversas, em
diferentes grupos etários. Enfatiza, também, a importância da
anamnese, tão negligenciada atualmente diante de enorme
disponibilidade de métodos diagnósticos muito sofisticados. Esta
publicação ressalta a imperativa integração entre a clínica e a
patologia para a interpretação correta das anormalidades da
biópsia renal. Deixa evidente, também, a necessidade urgente de
uma maior colaboração da Nefrologia com a Unidades de
Genética.
Tenho certeza que foi a determinação dos autores do presente
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estudo que resgatou e integrou os dados dos outros familiares


acometidos. Lamentavelmente, o diagnóstico de SHU familiar,
forma autossômica dominante não foi feito, por não terem sido
solicitadas, para nenhum deles, as determinações de complemento
e de HLA. Isso impediu o diagnóstico de certeza desta forma rara
de SHU. Ficaram prejudicadas medidas preventivas, tais como
orientações quanto ao uso de anticoncepcionais e gravidez nas
outras mulheres da família.

Noemia Perli Goldraich


Professora Adjunta, Depto. de Pediatria,
Faculdade de Medicina, Porto Alegre, UFRGS

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