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ANNEE 2014 N°
THESE
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
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DIRECTEUR DE THESE :
Dr DUPUY Olivier
Remerciements
A mes amies, à ces belles surprises qui ont fait de mon internat trois années
inoubliables. Merci à Julie, Aude et Sarah,
Enfin, merci à tous les personnels des équipes médicales de l’hôpital Bégin,
de la BSPP et de la Gendarmerie,
merci à mes Chefs de service,
merci à Christie et Agnès, Danitza et Florence, Elise et sa troupe,
sans oublier l’équipe des urgences et de la maternité.
Sommaire
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE ............................................................................................................ 8
1.1 Définitions ............................................................................................................................................ 8
1.2 Prévalence ............................................................................................................................................ 9
1.3 Déterminants ...................................................................................................................................... 10
1.3.1 Le patient .................................................................................................................................... 10
1.3.2 Les facteurs socio-économiques ................................................................................................ 12
1.3.3 La maladie ................................................................................................................................... 12
1.3.4 Le traitement .............................................................................................................................. 13
1.3.5 Le système de soins ................................................................................................................... 13
1.4 Méthodes d’évaluation de l’observance ............................................................................................ 14
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ............................................................................................................ 17
2.1 Définition et finalités .......................................................................................................................... 17
2.1.1 Définitions ................................................................................................................................... 17
2.1.2 Finalités ....................................................................................................................................... 17
2.2. Modèles pédagogiques et relationnels de l’éducation thérapeutique ............................................. 18
2.3 Des modèles théoriques à la pratique de l’éducation thérapeutique ............................................... 20
2.4 Cadre légal .......................................................................................................................................... 21
2.5 Programme d’éducation thérapeutique du service d’endocrinologie de l’HIA BEGIN ...................... 22
ETUDE OBSERVATIONNELLE .................................................................................................................. 24
3.1 Genèse du travail................................................................................................................................ 24
3.2 Matériel et méthode .......................................................................................................................... 24
3.2.1 Population ................................................................................................................................... 24
3.2.2 Modalités de recueil des données............................................................................................... 25
3.3 Description du questionnaire ............................................................................................................. 25
3.3.1 Données biométriques et médicales ........................................................................................... 25
3.3.2 Relation entre le patient et l’équipe médicale ............................................................................ 26
3.4 Analyse statistique ............................................................................................................................. 26
RESULTATS ............................................................................................................................................. 27
4.1 Caractéristiques générales de la population ...................................................................................... 27
4.2 Prévalence de l’observance thérapeutique........................................................................................ 28
4
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 40
ANNEXES................................................................................................................................................ 45
Annexe 1. Questionnaire de l’étude ........................................................................................................ 45
Annexe 2. Caractéristiques de la population ........................................................................................... 47
Annexe 3. Questionnaire de MORISKY à 8 questions.............................................................................. 48
Annexe 4. Questionnaire pour évaluer l’observance fourni par l’assurance maladie ............................. 49
RESUME ................................................................................................................................................. 50
ABSTRACT .............................................................................................................................................. 51
SERMENT D’HIPPOCRATE ...................................................................................................................... 52
5
DU Diplôme universitaire
INTRODUCTION
Le diabète est une maladie chronique [11] avec les difficultés de prise en charge
propres au caractère permanent et tenace de l’affection. Selon l’étude internationale
DAWN 2 [25], la qualité de vie des patients diabétiques est fortement altérée : 39% des
patients estiment que le traitement empêche de mener une vie normale, 13.8% souffrent de
dépression et 60% de leurs proches considèrent que la maladie est pesante. Certains travaux
récents rapportent que 80% des patients ne suivent pas un régime équilibré et que 50%
oublient un comprimé au moins deux fois par semaine [11] [37]. L’éducation thérapeutique
du patient (ETP) tient une place importante pour tenter d’optimiser tous les volets de la
prise en charge. En 2012, 47.3% des patients et 14.5% de leurs proches en ont bénéficié et la
majorité la juge utile [25].
L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
1.1 Définitions
Il y a plus de 2500 ans, Hippocrate expliquait à ses disciples : « Les malades mentent
souvent lorsqu’ils disent qu’ils prennent leurs médicaments » [41].
Dans les années 1970, la « compliance » apparait dans le langage anglo-saxon et signifie
consentement, obéissance. Elle permet de remplacer l’expression « fuite du patient »
précédemment utilisée [46]. On cherche alors à définir le degré de respect ou d’écart entre
les prescriptions et les pratiques du patient en termes de santé [8].
En Français, cette notion est traduite par « observance ». Quand on recherche la définition
de l’observance, par exemple dans le dictionnaire Robert, on retrouve «obéissance à la règle
(religieuse), par extension observance d’une règle sociale ». On note que son emploi dans le
domaine médical renvoie à demander à la personne de suivre, dans la passivité complète, ce
que le médecin lui ordonne [28].
Des définitions appliquées à la médecine sont possibles et les plus utilisées sont celles de
Haynes (1979) « importance avec laquelle les comportements en terme de prise de
médicaments, de suivi des régimes, ou des changements des habitudes de vie d’un individu,
coïncident avec les conseils médicaux ou de santé » et de Sacket « la compliance au
traitement est le degré de concordance entre le comportement d’un individu (prise de
médicament, suivi d’un régime, modification du mode de vie) et la prescription médicale »
[32].
Cependant, pour d’autres, le terme d’adhésion est un terme global qui englobe l’adhésion
primaire au traitement, l’observance et enfin la persistance.
Par soucis de simplicité, il a été décidé d’utiliser le terme d’observance dans cette étude
pour les données d’adéquation entre ce qui a été « ordonné » et ce qui est réellement fait.
9
- Arrêts définitifs : formes aigues de non observance. Dans les études cliniques, une
partie des patients ayant ce type de comportements appartient aux « perdus de
vue ».
1.2 Prévalence
La non observance est un problème majeur pour la prise en charge des maladies
chroniques.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé dans son rapport « Adherence to long-
term therapies, evidence for action », publié en 2003 que, dans les pays dits développés,
seuls 50% des patients atteints de maladies chroniques respectaient leur traitement. Pour
les diabétiques de type 2, l’observance aux antidiabétiques oraux (ADO) est estimée à 75%
et celle à l’insuline à 60% [49].
L’étude ENTRED réalisée de 2007 à 2010 s’est attachée à décrire l’observance thérapeutique
de patients diabétiques de type 2 à l’aide d’un auto-questionnaire. Elle concerne des
patients présentant un diabète de type 2 traités par insuline et/ou ADO. 3637 questionnaires
ont été analysés. Elle est décrite comme bonne chez 39% des patients, moyenne chez 49%
et mauvaise chez 12% [47].
10
1.3 Déterminants
Différents éléments peuvent être mis en relation avec une mauvaise observance des
patients. L’OMS définit cinq dimensions l’influençant [42] (Figure 1) :
Patient
Système de
Maladie
soins
Facteurs socio-
Traitement
économiques
Nous allons aborder de façon plus détaillée les différents champs ayant montré une
influence sur l’observance.
connaissances et
croyances âge
statut émotionnel
Patient
L’âge a également été retenu comme un facteur influençant l’observance thérapeutique [31]
[47].
Facteurs
socio-économiques
symptômes
Maladie
durée gravité
L’observance est plus difficile si la maladie est asymptomatique, comme c’est souvent
le cas lors du diagnostic du diabète de type 2. De plus, dans les pathologies chroniques,
l’observance à tendance à diminuer avec le temps, pour plusieurs raisons : par lassitude, par
la lenteur ou la difficulté d’obtention d’un résultat jugé peu satisfaisant, par sentiment
d’échec, autre.
13
coût durée
Concernant les prises journalières, si leur nombre est élevé, il peut exister une moins bonne
observance. Cependant, l’étude de Paes décrit également le risque d’hyperconsommation
chez les patients ayant une prise unique en raison du doute effectif du patient concernant la
prise matinale [30].
Système de
soins
isolement
financement manque de
coordination
L’observance thérapeutique est un processus dynamique. Elle doit être évaluée tout
au long du traitement et particulièrement en cas d’échec.
Les signes d’alerte devant amener à s’interroger sur un problème d’observance sont : une
absence d’amélioration des résultats malgré une augmentation des posologies, la nécessité
de recourir à un plus grand nombre de prises, un plus grand nombre de comprimés et de
classes thérapeutiques et la présence de plaintes concernant des effets secondaires [8] [10] .
Son identification est délicate et nécessite une mise en confiance du patient pour ne pas le
culpabiliser. L’alliance entre le soignant et le malade est primordiale.
Les différentes méthodes décrites, directes (Tableau 1) ou indirectes (Tableau 2), sont les
suivantes [8]:
15
Méthodes directes :
Avantages Inconvénients
- onéreux et invasif
- variabilité intra et
interindividuelle des
concentrations plasmatiques
en médicament
- variabilité intra et
interindividuelle
Méthodes indirectes :
Avantages Inconvénients
- onéreux
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
2.1.1 Définitions
Selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique a pour objet de former le malade pour qu’il
puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le
contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique du patient est un processus
continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’éducation thérapeutique du patient
comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés
à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de
mieux collaborer avec les soignants.» [29]
2.1.2 Finalités
surveillance glycémique [2]. Ces décisions sont prises sur la base d’éléments personnels,
émotionnels, culturels et sociaux [27].
L’ETP ayant pour objectif que le patient soit capable de résoudre des problèmes
thérapeutiques quotidiens et personnels, cela suppose [11] :
Plusieurs techniques pédagogiques peuvent être utilisées pour l’ETP [11] [13] :
- Frontale : de type émetteur récepteur, utilisée pour les conférences et les cours
magistraux.
de façon optimale en groupes, qui pour être efficaces, ne doivent pas dépasser 8
personnes.
- Pédagogie de la liberté : on considère alors que le patient choisit son but et son
chemin car il est régi par un principe de régulation rationnelle visant à la sauvegarde
de sa santé. Le soignant a pour rôle de le mettre dans un climat de confiance et de
répondre à ses demandes. Cette technique sous-estime les contradictions du patient
et ne peut être retenue comme telle. Elle appartient à un courant de pensée
postmoderne.
Il est important de souligner également que le processus d’ETP ne peut être dissocié de la
relation qui va être instaurée entre le soignant et le patient. Elle peut être de plusieurs
types :
- infantilisante
- objectivante du médecin par le patient : le médecin peut alors être considéré comme
un simple prestataire ou un producteur de soins
- postmoderne, relativiste
Selon la Haute autorité de santé (HAS), la mise en œuvre de l’ETP à travers les
programmes d’éducation, avec l’accord du patient, nécessite quatre étapes fondamentales
s’inscrivant dans un cadre logique et cohérent [35]:
spécifiques que le patient devra mettre en place pour établir un changement. Il s’agit
d’une relation dynamique entre un soignant et un soigné [34].
Selon l’article L1161-5 du CSP, les programmes d’apprentissages ont pour objet
«l’appropriation par le patient des gestes techniques permettant l’utilisation d’un
médicament le nécessitant ».
Mis en œuvre par des professionnels de santé, les programmes d’apprentissages et les
actions peuvent être financés par le secteur privé, notamment l’industrie pharmaceutique,
sans qu’il y ait un contact direct avec le patient.
Le service d’endocrinologie de l’HIA Bégin, conscient des difficultés de prise en charge des
patients diabétiques, a mis en place des séances d’ETP individuelles et collectives. L’objectif
est axé sur la recherche d’une meilleure compréhension de la maladie de la part du patient.
Les séances s’articulent sur différents domaines :
- le pied diabétique : ces séances sont animées par une pédicure-podologue afin
d’aborder les facteurs de risque de plaie du pied et les mesures de prévention. Un jeu
de carte éducatif a été créé par le service en 2007 (le jeu des 7 pieds).
- la diététique
Ce projet d’ETP a été validé par l’Agence régionale de Santé en 2010. De ce fait, il nécessite
comme cela est défini par la loi HPST d’être réévalué de façon annuelle et quadriennale.
24
ETUDE OBSERVATIONNELLE
3.2.1 Population
Tous les patients étaient suivis en ambulatoire par leur médecin traitant et
bénéficiaient d’une prise en charge annuelle en HDJ sur la base du volontariat. Ils ont été
inclus de façon consécutive lors de leur journée d’hospitalisation. Les critères d’inclusion
étaient le volontariat, le fait d’être inclus dans le programme d’éducation thérapeutique, ce
qui était le cas de tous les patients. Ont été exclus les patients suivis pour un diabète de type
1 ou secondaire, les patients venant en HDJ pour un autre motif, les patients incapables de
répondre du fait de la barrière linguistique ou de problèmes psychiatriques.
25
Les questionnaires anonymes étaient ensuite récupérés à la fin de la journée lors de leur
sortie.
Il comprenait différents éléments : biométrie (âge, sexe, poids, taille), un chapitre sur la
pathologie (durée du diabète, traitement, HTA, dyslipidémie), une partie sur la prise
médicamenteuse (ressenti par rapport à la prescription, oubli des traitements) et une partie
sur leur relation avec les personnels de santé (relation de confiance, sentiment d’être
suffisamment informés, professionnels sollicités).
Différentes données biométriques ont été explorées pour qualifier l’échantillon mais
également pour rechercher des facteurs pouvant avoir un effet sur l’observance
thérapeutique (âge, sexe, poids et taille afin de calculer l’indice de masse corporelle (IMC)).
La durée du diabète a été relevée ainsi que le type de traitement : comprimés, analogues du
GLP1 (victoza/byetta), insuline ou associations. Il a été mis en parallèle le ressenti du patient
concernant sa prise médicamenteuse à l’aide de la question : « Prenez-vous le traitement
26
contre le diabète tel qu’il est prescrit par le médecin ? » et la prise effective : « Vous est-il
arrivé d’oublier de prendre des comprimés sur les 30 derniers jours ? » et chez les patients
sous insuline : « Oubliez-vous parfois certaines injections ? ». La pratique de l’auto-
surveillance glycémique était également évaluée avec, si elle était pratiquée, le nombre de
contrôles réalisés et les raisons justifiant un écart entre les mesures théoriques, supposées
du patients, et les mesures réelles.
La saisie des données a été réalisée sur le logiciel Epi info v7. Les variables
qualitatives ont été analysées de façon indépendantes et présentées sous forme d’effectifs
(n) et de proportions dans la population (%). Les variables quantitatives ont été présentées
sous la forme de moyennes et écarts types.
RESULTATS
91 patients ont été inclus lors de leur passage en HDJ : 69,23% d’hommes avec un âge
moyen de 64 ans. 72,53% des patients avaient un traitement par comprimés, 53,85%
prenaient un traitement contre le cholestérol et 64,84% contre l’HTA. Les patients sous
insuline avaient un nombre d’injections variant de 1 à 4 par jour (Tableau 3).
VARIABLES N % Moyenne
Age
< 45 ans 3 3.30
45-65 ans 48 52.74
> 65 ans 40 43.96
Sexe masculin 63 69.23
Poids (kg) 84.2 ±16.72
Taille (m) 1.70 ±0.1
IMC (kg/m2) 28.97 ± 5.26
Durée d’évolution du diabète (années) 12.2 ±9.8
Type de traitement
ADO (comprimés) 66 72.53
Analogues du GLP 1 (Victoza/Byetta) 14 15.38
Insuline 32 35.16
Nombre d’injections d’insuline 2.3 ± 1.4
1 13 40.63
2 1 3.13
>2 12 37.51
Non renseigné 6 18.75
Prise d’antihypertenseur associée
Oui 49 53.85
Non 26 28.57
Ne sait pas 3 3.30
Non renseigné 13 14.29
Prise d’hypocholestérolémiant associée
Oui 59 64.84
Non 20 21.98
Ne sait pas 1 1.10
Non renseigné 11 12.09
Tableau 3. Caractéristiques de la population (disponible en annexe 2)
28
92,22% des patients déclaraient prendre le traitement contre le diabète tel qu’il est
prescrit par le médecin et 28,40% des patients déclaraient avoir oublié un comprimé sur les
30 derniers jours. 81,82% n’ont pas su nommer leurs comprimés. 73,42% des patients
acceptaient les génériques. Le principal motif de refus était le manque de confiance décrit
par 5 patients.
34,62% des femmes déclaraient un oubli contre 25,45% des hommes (p=0.39). Cela
concernait 25% des patients ayant un diabète évoluant depuis plus de 2 ans (p=0.95). Les
patients entre 50 et 70 ans décrivaient un plus grand nombre d’oublis de comprimés dans
les 30 derniers jours (p=0.92) (Figure 9).
29
0
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
âge
non respectée 2 2
Ressenti
concernant la prise
respectée 21 56
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nombre de patients
Réalité
oubli pas oubli
Figure 10. Réalité des oublis chez les patients déclarant bien prendre le traitement
Aucun patient ne décrivait comme motif d’oubli les effets indésirables, 1 patient évoquait un
trop grand nombre de comprimés. Les autres motifs cités impliquaient les déplacements (2
patients), la négligence (5 patients) et la gestion des repas (3 patients). Si le repas était pris à
l’extérieur, moins abondant ou non pris, les patients déclaraient adapter leur prise
médicamenteuse.
Sur les 26 patients sous insuline ayant décrit le nombre d’injections quotidiennes, 29,03% en
avaient oublié au moins une sur les 30 derniers jours. Le plus grand nombre d’oublis
30
concernait les patients réalisant une seule injection par jour soit 5 patients sur 13 (p=0.18)
(Figure 11).
3
nombre
d'injections/j
2
0 2 4 6 8 10 12 14
nombre de patients
Les patients sous hypolipémiants étaient 22,03% à avoir oublié leur traitement contre le
diabète (p=0,75) contre 28,57% des patients prenant un antihypertenseur (p=0.09). 25%
prenant à la fois un traitement contre l’HTA et le cholestérol déclaraient un oubli de
comprimé dans les 30 derniers jours (p=0.17) (Figure 13).
31
50,00%
45,00%
40,00%
Prévalence des oublis
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
ADO Insuline Antihypertenseur Hypolipémiant
30,00%
25,00%
Prévalence des oublis d'ADO
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
ADO ADO + ADO + ADO +
antihypertenseur hypolipémiant antihypertenseur
+ hypolipémiant
Figure 13. Oublis des comprimés contre le diabète en fonction des traitements associés
32
Les patients sous ADO seuls étaient 58,93 % à pratiquer l’auto-surveillance glycémique avec
4,00 ± 3,19 contrôles par semaines. Concernant les patients sous insuline avec 1 injection
par jour, ils étaient 84,62 % à faire des contrôles (11,77 ± 6,29 par semaine) et 76,92 % si le
schéma comportait plusieurs injections par jour (22,00 ± 7,82 par semaine) (Figure 14).
25
20
Nombre de 15
contrôles
glycémiques
hebdomadaires 10
0
ADO seuls 1 injection > 1 injection
d'insuline/j d'insuline/j
Chez les répondeurs, 94,29% décrivaient une relation de confiance avec le médecin
leur permettant d’aborder les questions d’oublis ou de non prise des médicaments. Les
patients n’ayant pas une relation de confiance ont évoqué des consultations trop courtes
33
(3 patients), une gêne (2 patients) et la peur de décevoir (1 patient). 90 ,91% des patients
avaient suffisamment d’informations sur leur traitement.
Les patients déclarant un oubli étaient 25,42% à avoir une relation de confiance avec le
médecin (p=0.76) et 25,81% considéraient avoir suffisamment d’informations sur leurs
traitements (p=0.50).
Les personnels de santé vers lesquels ils se tournaient pour avoir des informations étaient en
majorité le médecin diabétologue pour 58 patients (63,74%) et le médecin traitant pour 51
patients (56,04%) (Figure 15).
infirmière; 3 cardiologue; 1
internet; 8
pharmacien; 14
médecin
traitant; 51
diabétologue;
58
DISCUSSION
Il nous a paru pertinent de mettre en parallèle le ressenti des patient, soit 92,22%
considérant bien prendre le traitement prescrit par le médecin et la fréquence des oublis,
soit 28,40% des patients déclarant avoir oublié un comprimé sur les 30 derniers jours et
29,03% déclarant un oubli d’injection d’insuline. Cette contradiction reflète une image
faussée de leur comportement vis-à-vis des traitements. On note également que la majorité
des patients n’ont pas su nommer leurs traitements (plus de 80% pour les antidiabétiques et
environ 50% concernant les traitements associés). Des valeurs comparables ont déjà été
retrouvées, avec environ 50% des patients qui ne savaient pas nommer leurs traitements et
70% qui ne connaissaient pas leurs indications [37]. L’ETP a un rôle primordial car elle va
permettre au patient de gagner en autonomie, de mieux appréhender sa maladie et son
traitement.
patients supposent être la bonne attitude (13 contrôles par semaine en moyenne) et ce
qu’ils réalisent (moins de 10). Etant donné qu’il n’existe pas de consensus sur ce point et que
son indication ne sera pas la même en fonction du traitement (ADO ou insuline), nous
pouvons comprendre les difficultés rencontrées par le patient pour organiser ses contrôles.
Chez les patients pratiquant cette surveillance presque 30% ont oublié des comprimés ou
des injections sur le mois précédent l’HDJ.
L’HAS préconise une utilisation très ciblée de l’auto-surveillance glycémique [16]. Elle se
justifie pour les patients insulinotraités (2 à 4 contrôles par jour en fonction du nombre
d’injections), ceux pour qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme (2 à
4 contrôles par jour), ceux prenant un traitement insulinosécréteur (de 2 par semaine à 2 par
jour) et enfin, les patients n’atteignant pas les objectifs glycémiques malgré le traitement (2
par semaine à 2 par jour).
La qualité de la relation
Nous pouvons également remarquer qu’une grande majorité des patients semble
satisfaite de la relation existant avec les soignants. En effet, 94% des patients décrivent une
relation de confiance et 90% considèrent être suffisamment informés sur leur traitement. La
communication a également montré son influence sur l’observance thérapeutique avec,
pour les patients ayant un médecin ayant bénéficié d’une formation en communication, un
taux d’observance meilleur de 60% par rapport à ceux ayant un médecin n’ayant pas cette
compétence [23].
On peut de ce fait établir que l’éducation thérapeutique nécessite trois compétences chez le
soignant : thérapeutique, pédagogique et psychologique [12].
[41] mais une étude réalisée en 2006 a montré que le nombre de prise quotidienne de
médicaments n’influençait pas l’observance [4].
De plus, vouloir que les patients soient observants soulève un problème d’ordre éthique
depuis l’apparition de nouveaux paradigmes médicaux.
En 1979, Beauchamp et Chilress énoncent les quatre principes de l’éthique médicale : ils
proposent de rajouter aux principes hippocratiques de bienfaisance et de non-malfaisance,
un principe de justice et le principe de respect de l’autonomie du patient [33]. La loi du 4
mars 2002 concernant le droit des malades énonce qu’aucun traitement ne peut être
entrepris sans l’accord du patient, exprimant alors que celui-ci a le droit de ne pas être
observant. Ce travail s’inscrit au cœur d’un problème éthique avec la nécessité de respecter
le patient sans chercher à lui faire prendre le traitement à tout prix.
« L’observance insuffisante est la raison principale pour laquelle les patients ne retirent pas
tous les bienfaits qu’ils pourraient attendre de leurs médicaments. Elle entraine des
complications médicales et psychosociales, diminue la qualité de vie des patients, augmente
la probabilité de développer des pharmaco-résistances et provoque un gaspillage des
ressources » [49].
Selon les prévisions 2030, il y aura 552 millions de cas de diabète dans le monde,
représentant 40% des dépenses des budgets de santé nationaux et la 7e cause de décès
dans le monde [25].
La HAS en 2014, préconise d’interroger les patients sur leurs difficultés d’observance
notamment lorsque les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints [20]. L’échelle de
MORISKY (annexe 3), comprenant 8 questions notées de 0 à 1, permet de définir si
l’observance est bonne (score égal à 8), moyenne (6 ou 7 points) et faible (moins de 6) [14].
L’assurance maladie met également à disposition des médecins un questionnaire pour
évaluer l’observance des patients [1] (annexe 4).
On peut tout d’abord citer les limites propres aux études observationnelles, sources
de nombreux biais [6]. Elle sont propices à des biais de sélection, de recrutement mais
également à des erreurs de mémorisation (potentialisée par l’utilisation d’un questionnaire)
et des facteurs de confusion [26]. Ce sont des études à faible niveau de preuve [19].
De plus, cette étude s’inscrit au sein d’une population et d’une équipe médicale
particulières, entrainant des difficultés de reproductibilité et d’application à la population
générale.
5.3 Perspectives
CONCLUSION
Les patients diabétiques de type 2 inclus dans un programme d’ETP présentent une
observance comparable à ce qui est déjà décrit pour les pathologies chroniques, c’est-à-dire
médiocre. L’OMS considère ce problème comme une préoccupation majeure compte tenu
des conséquences en termes de morbi-mortalité et d’économie de la santé. L’éducation
thérapeutique semble être une réponse adaptée au problème de l’observance. L’impact de
l’éducation thérapeutique est étudié par la méta-analyse de Cochrane en 2005, qui montre
qu’elle améliore les taux d’HbA1c ainsi que les connaissances du patient [7]. Pour s‘inscrire
dans une démarche de qualité, il est important de réévaluer les programmes mis en place de
façon régulière, de les améliorer et que les soignants soient formés.
Au terme de cette étude, nous pouvons retenir que le patient n’est pas le seul responsable
d’une mauvaise observance thérapeutique. C’est tout le système de soins, les facteurs socio-
économiques, la maladie et le type de traitement qui vont entrer en ligne de compte. Nous
sommes interpellés par le fait que, malgré l’ampleur des nouvelles techniques et
thérapeutiques, la relation entre le patient et le soignant reste fondamentale et prioritaire.
40
BIBLIOGRAPHIE
[2] Anderson RM. Patient Empowerment and the Traditional Medical Model: A case of
irreconcilable differences? Diabetes Care. 1995 Jan 3;18(3):412‑415.
[5] Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance.
Psychother Theory Res Pract. 1979;16(3):252‑260.
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45
ANNEXES
3. Prenez vous le traitement contre le diabète tel qu'il est prescrit par le médecin?
OUI NON
Vous est-il arrivé d'oublier de prendre des comprimés sur les 30 derniers jours? OUI NON
6. Le médecin vous a-t-il prescrit un traitement pour le cholestérol? OUI NON je ne sais pas
Si OUI lequel :
Avez vous eu des oublis au cours des 30 derniers jours? OUI NON
En cas d'oubli, que faites vous : rien prise immédiate autre
7. Le médecin vous a-t-il prescrit un traitement pour la tension artérielle? OUI NON je ne sais pas
Si OUI lequel :
Avez vous eu des oublis au cours des 30 derniers jours? OUI NON
En cas d'oubli, que faites vous : rien prise immédiate autre
8. Avez-vous une relation de confiance avec le médecin vous permettant d'aborder facilement les
problèmes d'oubli ou de non prise des traitements?
OUI NON
10. Auprès de quel(s) professionnel(s) de santé vous tournez-vous pour obtenir des informations sur
votre traitement?
- médecin traitant
- médecin diabétologue
- pharmacien
- infirmière
- Internet
- autres :
VARIABLES N % Moyenne
Age
< 45 ans 3 3.30
45-65 ans 48 52.74
> 65 ans 40 43.96
Sexe masculin 63 69.23
Poids (kg) 84.2 ±16.72
Taille (m) 1.70 ±0.1
IMC (kg/m2) 28.97 ± 5.26
Durée d’évolution du diabète (années) 12.2 ±9.8
Type de traitement
ADO (comprimés) 66 72.53
Analogues du GLP 1 (Victoza/Byetta) 14 15.38
Insuline 32 35.16
Nombre d’injections d’insuline 2.3 ± 1.4
1 13 40.63
2 1 3.13
>2 12 37.51
Non renseigné 6 18.75
Prise d’antihypertenseur associée
Oui 49 53.85
Non 26 28.57
Ne sait pas 3 3.30
Non renseigné 13 14.29
Prise d’hypocholestérolémiant associée
Oui 59 64.84
Non 20 21.98
Ne sait pas 1 1.10
Non renseigné 11 12.09
48
RESUME
ANNEE : 2014
Observance thérapeutique des patients diabétiques de type 2 inclus dans un programme d'éducation
Introduction : L’observance est un outil de mesure de la pertinence des outils d’éducation. Nous avons
réalisé une enquête chez des diabétiques de type 2 inclus dans un programme d’éducation.
Patients et méthode : Etude observationnelle réalisée sur l’hôpital Bégin. Un questionnaire distribué
aux patients admis en hôpital de jour (HDJ) en endocrinologie pendant 6 mois, anonyme, visait à évaluer
l’observance. Les patients inclus étaient ceux présentant un diabète de type 2, ont été exclus les patients
avec un diabète de type 1 et ceux incapables de répondre (barrière linguistique principalement).
Résultats : 91 patients ont été inclus avec un sex ratio de 2.3, un âge moyen de 64 ans ± 10 ans et un
IMC de 29 kg/m2. Le diabète évoluait depuis 12.2 ans ± 9.8 ans. Le traitement comportait dans 72.5 %
des cas des ADO, 15.4% des analogues du GLP1 et 35.2 % de l’insuline avec 2.3 injections par jour ± 1.4.
92.2% déclaraient prendre le traitement tel que prescrit par leur médecin mais 28.4% avaient omis de
prendre des comprimés sur les 30 derniers jours. Chez les patients réalisant des injections d’insuline,
29% sur un mois avaient oublié certaines injections. 66% pratiquaient l’auto-surveillance glycémique
capillaire avec 10 contrôles par semaine. 94.3% des patients déclaraient avoir une relation de
confiance avec le médecin leur permettant d’aborder facilement les problèmes d’oubli ou de non prise
des médicaments et 9.1% n’avaient pas le sentiment d’avoir suffisamment d’information sur leurs
traitements. 73.4% acceptaient les génériques. Les sources d’informations des patients sur les
traitements étaient préférentiellement le médecin diabétologue (63.7%) et le médecin traitant (56%).
Discussion : Réalisée dans un service spécialisé avec des moyens d’éducation confirmés, cette étude met
en lumière les progrès restant à faire concernant l’observance des patients. On observe une
inadéquation entre la « déclaration d’observance » et la réalité. Ces résultats incitent à rechercher
des solutions pour améliorer les pratiques.
MOTS-CLES :
- observance de la prescription
- diabète de type 2
- éducation du patient comme sujet
- programmes d’éducation pour la santé
- relation médecin-malade
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
51
ABSTRACT
YEAR : 2014
Compliance of patient with diabetes mellitus type 2 included in an healthy people program
Introduction: Compliance is a tool for measuring the relevance of healty people program. We conducted
an investigation on patients with diabetes mellitus type 2 included in an healthy people program.
Patients and method: Observational study conducted in Bégin hospital. A questionnaire distributed to
patients admitted to day care center of endocrinology, during 6 months, anonymous, was to assess
compliance. Included patients were those with diabetes mellitus type 2, were excluded patients with
diabetes mellitus type 1 and those unable to answer (mainly language barrier).
Results: 91 patients were included, with a sex ratio of 2.3, a mean age of 64 ± 10 years and a BMI of 29
kg/m2. Diabetes duration was 12.2 years ± 9.8 years. The treatment included, OAD for 72.5% of cases,
GLP1 analogues for 15.4% and insulin injections for 35.2% with 2.3 ± 1.4 injections per day. 92.2%
reported taking the treatment as prescribed by their doctor, but 28.4% had failed taking tablets for the
last 30 days. Out of patients using insulin injections, 29 forgot some injections the last month. 66%
practiced capillary blood glucose self-monitoring with 10 checks per week. 94.3% of them reported
having a trustful relationship with their doctor allowing them to easily acknowledge the problem of
forgetting or not taking medications and 9.1% did not feel they had enough information about their
treatments. 73.4% agreed to take generics medicine. Sources of information to patients on treatment
were preferentially the endocrinologist (63.7%) and the general practitioner (56%).
Discussion: Made in a specialized service with a confirmed healthy people program, this study highlights
the progress still to be done on patient compliance. A mismatch between the "declaration of
compliance" and the reality is observed. These results encourage to seek solutions to improve practices.
KEYWORDS :
- patient compliance
- diabetes mellitus, type 2
- patient education as topic
- healthy people programs
- physician-patient relations
SERMENT D’HIPPOCRATE
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.