Вы находитесь на странице: 1из 9

Обзоры Литературы

doi: 10.17116/onkolog20165463-71

Сопоставление различных классификаций радикальных


гистерэктомий: усложнение или помощь в понимании?
А.Д. Каприн, Е.Г. Новикова, С.В. Мухтарулина

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Рассмотрены классификации радикальных гистерэктомий при раке шейки матки, начиная от классификации M. Piver
(1974) и заканчивая D. Cibula (2011). Обсуждены имеющиеся отличия классификаций и показаны перспективы дальней-
шего развития.

Ключевые слова: рак шейки матки, классификация, радикальная гистерэктомия.

Comparison of different classifications of radical hysterectomies: Complexifying or helping our


understanding?
A.D. Kaprin, E.G. Novikova, S.V. Mukhtarulina

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia,
Moscow, Russia

The paper considers the classifications of radical hysterectomies for cervical cancer, from that developed by M.S. Piver (1974)
to that by D. Cibula (2011). It discusses existing differences in the classifications and shows prospects for further development.
Keywords: cervical cancer, classification, radical hysterectomy.

Общеизвестно, что хирургическое лечение рака шейки мат- казатели 5-летней общей выживаемости, которые составили при
ки (РШМ) насчитывает более чем столетнюю историю. Еще в I стадии РШМ 81,1% случаев и 61,8% наблюдений при II стадии
1898 г. E. Wertheim выполнил первую абдоминальную расширен- РШМ [7].
ную гистерэктомию, открыв новую эру в хирургическом лечении На рис. 1 схематично представлены пределы РГЭ при РШМ
РШМ [1]. А в 1912 г. автор уже опубликовал монографию, где был по E. Wertheim и по W. Latzko, где наглядно видно увеличение
представлен наиболее полный опыт применения этой операции у объема уносимых тканей и, следовательно, радикальности хирур-
500 больных инвазивным РШМ, получившей впоследствии на- гического вмешательства [8].
звание операция Вертгейма [2]. Необходимость стандартизирования подходов к выполне-
В дальнейшем W. Latzko (1919) и H. Okabayashi (1921) нию РГЭ привела к созданию M. Piver (1974) первой классифика-
описали более радикальную технику абдоминальной расширен- ции, в которой описано 5 классов расширенных гистерэктомий
ной гистерэктомии, дополненную тазовой лимфаденэктомией для хирургического лечения злокачественных новообразований
(ТЛЭ) для лечения РШМ [3, 4]. Первоначально авторы выполня- женского генитального тракта (табл. 1) [9]. При этом, по мнению
ли ТЛЭ с выделением околопузырного и околопрямокишечного авторов, для хирургического лечения РШМ применимы гистер­
пространств, а концепция радикальной гистерэктомии (РГЭ) бы- эктомии III и IV классов.
ла основана на расширенной резекции параметральных тканей, в Эта классификация на долгие годы вошла в практику онко-
состав которых входили три связочные структуры малого таза: гинекологов различных мировых клиник и использовалась в ка-
крестцово-маточная связка (КМС), кардинальная связка (КС) и честве единственно возможной классификации для описания
пузырно-маточная связка (ПМС). Необходимо отметить, что ос- оперативного вмешательства. К недостаткам предложенной ав-
новным отличием хирургического подхода H. Okabayashi было торами классификации расширенных гистерэктомий следует от-
выделение в отдельную анатомическую структуру заднего листка нести отсутствие единой терминологии и хирургических крите-
ПМС и ее полное иссечение при выполнении РГЭ. риев операции. Это привело к неправильной интерпретации
Операция, предложенная W. Latzko (1919) была модифици- классификации хирургами, к разительным отличиям в радикаль-
рована J. Meigs (1944) и заключалась в выполнении расширенной ности оперативных вмешательств, что не позволяло корректно
ТЛЭ [3, 5, 6]. При этом необходимо отметить, что метастазы в та- проводить сравнительное изучение послеоперационных ослож-
зовых лимфатических узлах (ТЛУ) были диагностированы в 17% нений и оценку показателей выживаемости больных (см. табл. 1).
наблюдений (n=8). Дальнейший анализ отдаленных результатов В 2007 г. хирургический комитет группы по изучению гине-
хирургического лечения 100 больных РШМ показал высокие по- кологического рака (GОG) Европейской организации по иссле-

© Коллектив авторов, 2016 Мухарулина Светлана Валерьевна — канд. мед. наук, e-mail:
svmukhtarulina@yandex.ru

онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016 63


Обзоры Литературы

гут быть лигированы на различном уровне [13]. Более того, боль-


шинство онкогинекологов полагают, что при микроинвазивном
РШМ нет необходимости в удалении верхней трети влагалища и
допустимым может быть иссечение влагалищной трубки на про-
тяжении 1—2 см [15].
Таким образом, РГЭ II типа может быть использована для
хирургического лечения РШМ IA1 стадии с инвазией в лимфова-
скулярное пространство, IA2 и IВ1 стадии с инвазией в строму
шейки матки на глубину до 1 см, а РГЭ III типа — для лечения
РШМ IВ1 и IIА стадий.
Сравнивая классификации F. Mota (2007) и M. Piver (1974),
можно с уверенностью утверждать, что хирургические критерии
РГЭ IV типа имеют отличия. Так, M. Piver описывает, что моче-
точник должен быть полностью выделен из лобково-пузырной
связки, верхняя пузырная артерия должна быть пересечена [9].
В то время как в F. Mota и соавт. [13], соглашаясь с тем обстоя-
тельством, что мочеточник должен быть полностью выделен из
окружающих тканей и изолирован, считают нецелесообразным
Рис. 1. Сравнение схем РГЭ по E. Wertheim и по W. Latzko перевязывать верхнюю пузырную артерию, так как этот факт не
при инвазивном РШМ [8]. повлияет на онкологическую безопасность операции.
Итак, расширенная РГЭ IV типа является обоснованным
объемом оперативного вмешательства для РШМ IIA2 стадии и
при выполнении радикальной операции в пределах здоровых
дованию и лечению рака (EORTC) принял и впервые опублико- тканей.
вал пересмотренный вариант оригинальной классификации В разделе классификаций, посвященных РГЭ V типа, не на-
M. Piver (1974) [13]. Авторы классификации уточнили основные блюдается принципиальных противоречий. Так, в классификации
хирургические критерии РГЭ, сделали ее более практичной и M. Piver (1974) к РГЭ V типа отнесена передняя эвисцерация, а в
клинически актуальной, что позволило стандартизировать опе- классификации F. Mota (2007) добавлена задняя эвисцерация [9,
рации в различных онкогинекологических клиниках Европы 13]. Больные с центральной локализацией местного рецидива
(табл. 2). РШМ или с продолженным ростом опухоли шейки матки после
Несмотря на то что гистерэктомия I типа не является по сути первичной химиолучевой терапии являются возможными кандида-
РГЭ, она была включена как в классификацию M. Piver (1974), так тами для выполнения таких ультрарадикальных операций [16—24].
и в классификацию F. Mota (2007) [9, 13]. Причиной этому служи- Очевидно, что рекомендуемая F. Mota классификация РГЭ
ло обстоятельство, что гистерэктомия I типа использовалась в ка- (2007) не отвечала всем практическим аспектам современной хи-
честве радикальной операции для лечения РШМ IA1 стадии без рургии РШМ, поэтому были продолжены попытки ее дальней-
признаков инвазии в лимфоваскулярное пространство [14]. шего совершенствования, которые и привели к созданию класси-
В классификации F. Mota (2007) при описании РГЭ II и III фикации, впервые представленной D. Querleu и C. Morrow спе-
типов встречаются различные анатомические термины: параме- циалистам на международной конференции по РГЭ и хирургиче-
тральные, околошеечные и околовлагалищные ткани. Было ской анатомии, проходившей в Киото (Япония) 9 февраля 2007 г.
предложено, что уровень пересечения маточных артерий при (табл. 3) [25].
РГЭ не оказывает влияния на радикальность операции и разви- По мнению авторов, краеугольным камнем классификации
тие послеоперационных осложнений и, следовательно, они мо- являются анатомические границы резекции параметральных тка-

Таблица 1. Классификация расширенных гистерэктомий M. Piver (1974) [10—12]


Класс
Критерии операции Эпонимы операции
гистерэктомии
Класс I Радикальность ограничена (экстрафасциальная гистерэктомия): —
— минимальная резекция влагалища;
— пузырно-маточная связка (ПМС) не иссекается;
— кардинальная связка (КС) пересекается у матки
Класс II Расширенная гистерэктомия с сохранением кровоснабжения дистальных отделов моче- Операция Бохмана
точника и мочевого пузыря:
— резекция 1—2 см верхней трети влагалища;
— пересекается «крыша тоннеля» мочеточника и иссекается передний листок ПМС;
— резекция медиальной части КС
Класс III Радикальное иссечение параметрия и паравагинальных тканей, двусторонняя ТЛЭ: Операция Вертгейма/
— резекция 1/3 — 1/2 влагалища; Лацко/Мейгса
— пересекается «крыша тоннеля» мочеточника и иссекается передний листок ПМС;
— резекция КС у стенки таза
Класс IV В отличие от гистерэктомии III класса: Операция Окабаяши
— пересекается «крыша тоннеля» мочеточника и иссекаются передний и задний листки
ПМС;
— пересекается верхняя пузырная артерия
Класс V Резецируют вовлеченный в опухолевый процесс дистальный отдел мочеточника или —
мочевой пузырь

64 онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016


Таблица 2. Классификация радикальных гистерэктомий хирургического комитета группы по изучению гинекологиче­
ского рака Европейской организации по исследованию и лечению рака (2007 г.) [13]
Тип РГЭ Критерии операции Стадия РШМ по FIGO (2008)
Тип I Простая гистерэктомия IA1 стадия без признаков инвазии в лимфова-
скулярное пространство
Тип II Модифицированная радикальная гистерэктомия: IA1 стадия с инвазией в лимфоваскулярное про-
— матка, околошеечные ткани и влагалище длиной 1—2 см удаля- странство; IA2 и IВ1 стадии с инвазией в строму
ются после выделения мочеточников до места впадения в мочевой шейки матки на глубину до 1 см
пузырь;
— маточные артерии перевязываются, резецируются медиальные
части параметральных тканей и проксимальные части крестцово-
маточных связок
Тип III Радикальная гистерэктомия: IВ1 и IIА1 стадии
— удаление единым блоком (en bloc) матки, верхней трети влагали-
ща с прилежащими околовагинальными и околошеечными тканя-
ми;
— маточные сосуды пересекаются у основания и параметральные
ткани резецируются полностью, иссекаются крестцово-маточные
связки полностью
Тип IV Расширенная радикальная гистерэктомия: IIA2 стадия
— в отличие от гистерэктомии III типа удаляются 3/4 влагалища и
околовагинальные ткани
Тип V Передняя или задняя надлеваторная эвисцерация: Центральная локализация местного рецидива
— удаление матки и параметральных тканей с резекцией нижней РШМ или продолженный рост опухоли шейки
трети мочеточника или части мочевого пузыря, или прямой кишки матки после первичной химиолучевой терапии
Дополнение РГЭ II—V типов дополняется выполнением ТЛЭ. Границы лимфаденэктомии начинаются от середины длины общей
подвздошной артерии вниз до пахового кольца. ТЛЭ включает удаление пресакральных, наружных и внутренних под-
вздошных, обтураторных лимфатических узлов

Таблица 3. Классификация радикальных гистерэктомий D. Querleu и C. Morrow (2007 г.) [25]


Тип РГЭ Критерии операции
Тип А Минимальное иссечение околошеечных тканей:
— положение мочеточников определяется с помощью пальпации или после его непосредственной визуализа-
ции без выделения из окружающих тканей;
— околошеечные ткани пересекаются медиальнее мочеточника, но латеральнее шейки матки;
— крестцово-маточные и пузырно-маточные связки пересекаются у матки; резекция влагалища — минималь-
ная (на уровне сводов), обычно менее 10 мм
Тип В (B1, В2) Иссечение околошеечных тканей на уровне мочеточника:
— резекция крестцово-маточных и пузырно-маточных связок на протяжении;
— пересекается «крыша тоннеля» мочеточника, который отводится латерально, что дает возможность пере-
сечь околошеечные ткани на уровне мочеточника;
— каудальная (задняя, глубокая) нервная часть околошеечных тканей ниже глубокой маточной вены не иссе-
кается;
— резекция 10 мм влагалища от шейки матки или от границы опухоли;
— В2 — дополнительно удаляются латеральные околошеечные лимфатические узлы
Тип С (С1, С2) Иссечение околошеечных тканей на уровне внутренних подвздошных сосудов:
— иссечение крестцово-маточных связок у прямой кишки и пузырно-маточных связок у мочевого пузыря;
— полное выделение мочеточников;
— резекция 15—20 мм влагалища от опухоли или шейки матки и иссечение соответствующих околошеечных и
околовагинальных тканей;
— С1 — сохранение ВНС малого таза; С2 — без сохранения ВНС малого таза
Тип D (D1, D2) Латеральная расширенная резекция околошеечных тканей:
— D1 — полное иссечение околошеечных тканей от стенки таза с гипогастральными сосудами и ее системой
(нижние ягодичные, внутренние половые, обтураторные сосуды) и выделением корешков седалищного нерва;
— D2 — полное иссечение околошеечных тканей с гипогастральными сосудами, фасциальными или мышечны-
ми тканями. Эта операция соответствует латеральной расширенной внутритазовой резекции (LEER операция)
Лимфаденэктомия Уровень 1 (ТЛЭ): удаление наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлов (ЛУ);
Уровень 2 (ТЛЭ, ПАЛЭ): удаление общих подвздошных ЛУ, включая пресакральные;
Уровень 3 (ПАЛЭ): удаление ПАЛУ от уровня нижней брыжеечной артерии (НБА);
Уровень 4 (ПАЛЭ): удаление ПАЛУ от уровня ЛПВ

онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016 65


Обзоры Литературы

Таблица 4. Классификация РГЭ D. Cibula (2011) [36]

Тип РГЭ Критерии операции


Тип А Экстрафасциальная гистерэктомия:
— выделение мочеточников — не требуется;
— параметрий — вентральный, латеральный и дорсальный параметрии не резецируются;
— нижнее гипогастральное сплетение полностью сохранено
Тип В Модифицированная радикальная гистерэктомия:
— выделение мочеточников — пересекается «крыша тоннеля» мочеточника, он выделяется от шейки (см. рис. 4);
— вентральный параметрий — иссекается начальная часть медиального листка вентрального параметрия после
пересечения тканей «крыши тоннеля» мочеточника (см. рис. 4, 5);
— латеральный параметрий — линией резекции является медиальная граница ложа мочеточника (см. рис. 4, 5);
— дорсальный параметрий — горизонтальное иссечение 1—2 см длины параметральных тканей от шейки (см. рис. 6);
— вертикальная граница иссечения латерального и дорсального параметриев находится на уровне резекции вла-
галища;
— выделение ВНС МТ не требуется, гипогастральное сплетение не затрагивается при операции этого типа
Тип С (С1, С2) Радикальная гистерэктомия С1 и С2 типов:
— выделение мочеточников — при С1 типа пересекается «крыша тоннеля» мочеточника, он выделяется от шейки
и от латерального параметрия, от вентрального параметрия — только частично (1—2 см); при С2 типе выполняет-
ся полное выделение мочеточника от вентрального параметрия до стенки мочевого пузыря;
— вентральный параметрий — (1) горизонтальное иссечение 1—2 см тканей вентрального параметрия при С1 ти-
пе и полная резекция вентрального параметрия до стенки мочевого пузыря при С2 типе (см. рис. 4, 5); (2) верти-
кальная граница резекции вентрального параметрия при С1 типе — это пузырные веточки нижнего гипогастраль-
ного сплетения (НГС), при С2 типе вертикальная граница находится на уровне резекции околовлагалищных тка-
ней и влагалища. При этом пузырные веточки тазового сплетения удаляются (см. рис. 5);
— латеральный параметрий — (1) граница горизонтального иссечения латерального параметрия проходит по ме-
диальному краю внутренней подвздошной артерии и вены при С1 и С2 типах; (2) вертикальная граница иссече-
ния латерального параметрия находится на уровне глубокой маточной вены при С1 типе, так как каудальная
часть латерального параметрия содержит тазовые внутренностные нервы (ТВН), которые необходимо сохранить
(см. рис. 3). При С2 типе вертикальная граница резекции латерального параметрия — это тазовое дно, линия ре-
зекции продолжается вдоль медиального края внутренних подвздошных и половых сосудов каудально до тазового
дна (см. рис. 2). При этом тазовые внутренностные нервы полностью удаляются с каудальной частью латерально-
го параметрия;
— дорсальный параметрий — (1) линия горизонтального иссечения дорсального параметрия при С1—С2 типах
проходит у места прикрепления прямокишечно-маточной связки к прямой кишке (см. рис. 6); (2) вертикальная
граница иссечения дорсального параметрия при С1 типе — тазовое сплетение и гипогастральный нерв. Гипога-
стральный нерв выделяют от прямокишечно-маточной и прямокишечно-влагалищной связок, а основные веточ-
ки тазового сплетения сохраняются на латеральной части (мезоуретер) (см. рис. 6, 7); (3) при С2 типе выполняется
полное иссечение дорсального параметрия с удалением всех веточек гипогастрального сплетения глубже уровня
прикрепления связок к прямой кишке (см. рис. 6, 7)
Тип D Латеральная расширенная параметральная резекция:
— РГЭ D типа отличается от С2 типа латеральной расширенной резекцией латерального параметрия: перевязка и
удаление внутренней подвздошной артерии и вены, их веточек в латеральном параметрии. Граница латеральной
резекции находится на уровне пояснично-крестцового нервного сплетения, грушевидной и внутренней обтура-
торной мышц

ней. Широта их иссечения может быть причиной развития таких этой причине выделяют РГЭ В1 типа, где выполняют удаление
послеоперационных осложнений, как дисфункция мочевого пу- только медиальной части околошеечных тканей и РГЭ В2 типа,
зыря (ДМП) в связи с повреждением вегетативных нервных спле- дополненную удалением обозначенных ранее лимфатических уз-
тений (ВНС) малого таза. Более того, она же служит ведущим по- лов [25].
казателем радикальности операции, влияя на ее лечебный эф- Вторым, не менее важным, обстоятельством является разде-
фект. ление РГЭ С типа по подтипам в зависимости от воздействий на
В табл. 3 представлен каждый тип РГЭ и описаны основные ВНС малого таза: РГЭ С1 типа — это нервосберегающая РГЭ, а
этапы, имеющие решающее значение для успешного выполне- под РГЭ С2 типа обозначается традиционная РГЭ III типа с уда-
ния радикального оперативного вмешательства. лением нервных сплетений [26—28]. Парадоксально, но факт,
Остановимся на обсуждении имеющихся отличий класси- что несмотря на использование нервосберегающего подхода он-
фикации D. Querleu и C. Morrow (2007). Так, в разделе классифи- когинекологами в течение последних десятилетий, лишь в 2007 г.
кации, описывающей РГЭ В типа, проводится разделение опера- РГЭ С1 типа была впервые включена в классификацию.
ций на два подтипа в зависимости от объема удаления околоше- Третье обстоятельство заключается в том, что техническое
ечных тканей. В этой связи необходимо отметить, что выделяют описание основных этапов РГЭ D типа более соответствует и, как
медиальную часть околошеечных тканей, включающую элемен- правило, используется при выполнении редких ультрарадикаль-
ты соединительной ткани и латеральную часть, выполненную ных операций, например, LEER операции или эвисцерации ор-
жировой тканью и содержащую латеральные околошеечные лим- ганов малого таза. Так, при D1 подтипе РГЭ производится пол-
фатические узлы. Анатомической границей между этими частя- ное иссечение околошеечных тканей от стенки таза с гипога-
ми служит мочеточник, а боковой границей латеральной части стральными сосудами и ее системой (нижние ягодичные, вну-
околошеечных тканей — обтураторный нерв. Как полагают авто- тренние половые, обтураторные сосуды) и выделением корешков
ры, радикальность РГЭ В типа может быть усилена в результате седалищного нерва [25, 29]. В то же время D2 тип РГЭ заключает-
иссечения латеральных околошеечных лимфатических узлов. По ся в полном иссечении околошеечных тканей с гипогастральны-

66 онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016


Рис. 2. Вентральный, латеральный и дорсальный параме­ Рис. 3. Латеральный параметрий и границы его резекции
трии и пространства малого таза [36]. при РГЭ С1 и С2 типов [36].
А — вентральный параметрий; В — околопузырное пространство; С — ла- А — околопузырное пространство; В — глубокая маточная вена (вагиналь-
теральный параметрий; D — мочеточник; Е — околопрямокишечное про- ная вена); С — внутренняя подвздошная вена; D — поверхностная маточ-
странство; F — дорсальный параметрий; G — крестцово-маточное про- ная вена; Е — маточная артерия; F — околопрямокишечное пространство;
странство; H — прямая кишка; I — шейка матки. С1, С2 — линия резекции латерального параметрия при РГЭ С1 и С2 типов.

ми сосудами, фасциальными или мышечными тканями — вну-


тренней обтураторной и грушевидной мышцами, что полностью
отвечает требованиям к выполнению LEER операции [30—33].
Необходимо отметить, что некоторые ученые предлагают
использовать эту операцию для первичного хирургического лече-
ния РШМ IB стадии с метастатическим поражением ТЛУ и РШМ
IIB стадии [32—34]. Однако следует подчеркнуть, что в класси-
фикации D. Querleu и C. Morrow (2007) РГЭ D типа не совпадает
с описанием РГЭ IV типа в классификации F. Mota (2007) [13,
25].
К немаловажным «положительным» сторонам классифика-
ции D. Querleu и C. Morrow (2007) следует отнести впервые вне-
сенное подразделение лимфаденэктомии по уровню (см. табл. 3).
Включение парааортальной лимфаденэктомии (ПАЛЭ) в класси-
фикацию можно расценивать как свидетельство актуальности и
необходимости изучения этого аспекта хирургического лечения
РШМ. При этом ПАЛЭ может носить как диагностический, так и
лечебный характер [35].
Наконец в 2011 г. D. Cibula и соавт. [36] представил класси-
Рис. 4. Линия горизонтального иссечения вентрального
фикацию РГЭ, основой которой послужила классификация
D. Querleu и C. Morrow [25] (табл. 4). По мнению авторов, пред- параметрия при РГЭ В, С1 и С2 типов [36].
посылками к усовершенствованию классификации явилась не- А — околопузырное пространство; В — пупочная связка; С — мочеточник;
обходимость более точного определения границ иссечения пара- В, С1, С2 — линия горизонтальной резекции вентрального параметрия при
РГЭ В, С1 и С2 типов.
метральных тканей в трех измерениях, используя при этом обще-
принятые анатомические термины. Целый ряд исследователей
полагают, что это обстоятельство имеет принципиальное значе-
ние для хирурга, особенно при выполнении РГЭ С1 и С2 типов, но: крестцово-маточное (медиальное околопрямокишечное) и
так как определение линии резекции параметральных тканей, околопрямокишечное (латеральное околопрямокишечное), а
особенно в вертикальном измерении, является определяющим одно пространство локализуется вентрально — это околопузыр-
фактором для развития ДМП [15, 37—40]. На сегодняшний день ное пространство. Общеизвестно, что границами крестцово-ма-
эта классификация несет в себе оптимальный симбиоз современ- точного пространства являются прямая кишка и дорсальный па-
ной анатомической терминологии и подходов к хирургическому раметрий, околопрямокишечное пространство располагается
лечению РШМ. между дорсальным параметрием и подвздошными сосудами, а
Основой к пониманию классификации служит термин «па- околопузырное пространство между вентральным параметрием и
раметрий», который включает в себя три анатомические части: подвздошными сосудами [12, 36, 41—44].
— вентральный параметрий — это пузырно-маточная и пу- Необходимо подчеркнуть, что важным анатомическим ори-
зырно-влагалищная связки; ентиром латерального параметрия служит глубокая маточная ве-
— латеральный параметрий — это околошеечные ткани на (ГМВ), которая является вертикальной границей резекции
(или КС); латеральных параметральных тканей при РГЭ С1 типа. Эта вена
— дорсальный параметрий — это прямокишечно-маточная и обнаруживается при диссекции латерального параметрия в кау-
прямокишечно-влагалищная связки (или КМС) [26, 36]. дальном направлении и располагается на 1—2 см ниже маточной
На рис. 2 представлен интраоперационный вид вентрально- артерии и поверхностной маточной вены (рис. 3) [12, 36].
го, латерального и дорсального параметриев и выделены три про- Хирургические критерии различных типов РГЭ приведены
странства малого таза. Два пространства расположены дорсаль- на рис. 4—7.

онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016 67


Обзоры Литературы

Рис. 5. Линия резекции вентрального параметрия при Рис. 7. Линия резекции мезоуретера при РГЭ В, С1 и С2
РГЭ В, С1 и С2 типов [36]. типов [36].
А — мочевой пузырь; В — мочеточник; С — шейка матки; В, С1 и С2 — ли- А — прямокишечно-маточная связка; В — пространство между прямо-
ния резекции вентрального параметрия при РГЭ В, С1 и С2 типов. кишечно-маточной связкой и мезоуретером (гипогастральным сплетени-
ем); С — веточки нижнего гипогастрального сплетения; D — мезоуретер;
Е — мочеточник; С1, С2 — линия резекции при РГЭ С1 и С2 типов.

IB—IIA стадий по международной системе классификации FIGO


(2008) в значительном числе клиник России, Европы, США. При
этом некоторые онкогинекологи считают допустимым использо-
вание РГЭ С типа для хирургического лечения РШМ IIB стадии
после проведения неоадъювантной химиотерапии. Тем не менее
в странах Азии, особенно в Японии и в немногочисленных кли-
никах Европы, оперативные вмешательства С и D типов приме-
няют для первичного хирургического лечения больных РШМ IIB
стадии [15, 32—34, 47—57].
Какое же место РГЭ С1 типа в хирургическом лечении
РШМ в настоящее время? Безусловно, объективные трудности в
оценке эффективности этого объема хирургического вмеша-
тельства в связи с отсутствием стандартизации и неоднород-
ность клинико-морфологической характеристики пациенток,
Рис. 6. Линия резекции дорсального параметрия при РГЭ действительно учитываются в опубликованных обзорах литера-
В, С1 и С2 типов [36]. туры [58—60]. Однако постепенное увеличение клинических ис-
следований, касающихся нервосберегающего подхода, объеди-
А — мочеточник; В — мезоуретер; С — пространство между прямокишеч-
нение накопленного хирургического опыта и клинических дока-
но-маточной связкой и мезоуретером (гипогастральным сплетением), D —
веточки гипогастрального сплетения; Е — прямокишечно-маточная связ- зательств его онкологической безопасности в будущем скорее
ка; F — шейка матки; В, С1, С2 — линия резекции дорсального параметрия всего позволит рассмотреть РГЭ С1 типа в качестве нового стан-
при РГЭ В, С1 и С2 типов. дарта хирургического лечения РШМ. Кроме того, с развитием
нервосберегающего подхода возникает необходимость обсужде-
ния вопроса о классифицировании ПАЛЭ не только в зависимо-
сти от ее уровня, но и от сохранения нервных сплетений забрю-
Следует отметить, что во всех предложенных классификаци- шинного пространства.
ях РГЭ, начиная от M. Piver (1974) и заканчивая D. Cibula (2011),
удаление яичников не включено в описание оперативных вмеша- Заключение
тельств, так как их сохранение у больных РШМ не влияет на ра-
дикальность выполненной операции. Этому имеются довольно Таким образом, существующие в настоящее время различ-
существенные подтверждения. Так, в исследовании, проведен- ные классификации и терминология связочного комплекса та-
ном GOG, продемонстрировано, что частота метастазов в яични- зовой фасции используются для описания радикальной гисте-
ках при плоскоклеточном РШМ IB стадии составляет 0,5% на- рэктомии. Так, к синонимам кардинальной связки относят око-
блюдений (n=4 из 770 случаев) и 1,7% наблюдений (n=2 из 121 лошеечные ткани или латеральный параметрий, под анатомиче-
случая) при аденокарциноме шейки матки IB стадии [45]. По ским термином крестцово-маточная связка объединены прямо-
данным F. Landoni и соавт. [46], риск метастатического пораже- кишечно-маточная и прямокишечно-влагалищная связки или
ния яичников при РШМ IA2—IIA стадий оказался минимален и дорсальный параметрий, а к вентральному параметрию относят
не превысил 0,9% наблюдений. Таким образом, логичным выгля- пузырно-маточную и пузырно-влагалищную связки. Термины
дит заключение, что для женщин моложе 45 лет целесообразно латеральный, дорсальный и вентральный параметрии были ис-
производить транспозицию яичников в боковые каналы брюш- пользованы в новой классификации D. Cibula, появившейся в
ной полости [13]. 2011 г., как альтернатива предшествующим классификациям
В заключение необходимо обратить внимание на еще одно M.  Piver (1974 г.), F. Mota (2007 г.), D. Querleu (2007 г.). Класси-
важное обстоятельство. В настоящее время именно РГЭ С2 типа фикация D. Cibula (2011) наиболее полно отражает границы ре-
является стандартом хирургического лечения больных РШМ зекции связочного комплекса тазовой фасции в трех измерени-

68 онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016


ях, что имеет принципиальное значение как для радикальности йти не только к единому знаменателю в вопросах анатомиче-
операции, так и для профилактики развития послеоперацион- ской номенклатуры, но и обсудить проблему классифицирова-
ных осложнений. Тем не менее ее использование в качестве ния ПАЛЭ с позиции сохранения ВНС забрюшинного про-
единственно возможной классификации до настоящего време- странства.
ни является предметом обсуждения среди онкогинекологов раз-
личных стран. В настоящее время созрела необходимость при- Конфликт интересов отсутствует.

Литература
1. Dursun P, Gultekin M, Ayhan A. History of radical hysterectomy. 17. Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exentera-
J Low Genit Tract Dis. 2011;15(3):235-245. tion for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbid-
doi:10.1097/LGT.0b013e31820eb038 ity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol.
2005;99:153-159.
2. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcino-
ma uteri (based on 500 cases). Am J Obstet Dis Women Childh. doi:10.1016/j.ygyno.2005.05.034
1912;66(2):169-232. 18. Sharma S, Odunsi K, Driscoll D, Lele S. Pelvic exenterations
3. Latzko W, Schiffmann J. Klinisches und anatomisches zur radi- for gynecological malignancies: twenty-year experience at Ro-
kaloperation des gebarmutterkrebses (nach einem an 24 juni 1919 swell Park Cancer Institute. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:475-
gehaltenen vortrag). Dikussinsbemerkungen, Weibel W. und Wert- 482.
heim E. Zbl Gynäk. 1919;43:715-719. 19. Maggioni A, Roviglione G, Landoni F, Zanagnolo V, Peiret-
4. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the ti  M, Colombo N et al. Pelvic exenteration: ten-year experience
cervix uteri. Surg Gynecol Obstet. 1921;33:335-341. at the European Institute of Oncology in Milan. Gynecol Oncol.
2009;114(1):64-68.
5. Meigs JV. Carcinoma of the cervix: The Wertheim operation. Surg
Gynecol Obstet. 1944;78:195-199. doi:10.1016/j.ygyno.2009.03.029

6. Meigs JV. The Wertheim operation for carcinoma of the cervix. Am 20. Fotopoulou C, Neumann U, Kraetschell R, Schefold JC, Weide-
J Obstet Gynecol. 1945;49:542-553. mann H, Lichtenegger W, Sehouli J. Long-term clinical outcome
of pelvic exenteration in patients with advanced gynecological ma-
7. Meigs JV. Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymph node lignancies. J Surg Oncol. 2010;101(6):507-512.
dissections. A report of 100 patients operated on five or more years
ago. Am J Obstet Gynecol. 1951;62:854-870. doi:10.1002/jso.21518

8. Gitsch E, Palmrich AH. Gynecological Operative Anatomy: The 21. Benn T, Brooks RA, Zhang Q, Powell MA, Thaker PH,
Simple and Radical Hysterectomy. Atlas. Appendix: The Radioiso- Mutch  DG, Zighelboim I. Pelvic exenteration in gynecologic
tope Radical Operation. Berlin: Walter de Gruyter; 1977. oncology: a single institution study over 20 years. Gynecol Oncol.
2011;122(1):14-18.
9. Piver MS, Rutledge FN, Smith PJ. Five classes of extended
hysterectomy of women with cervical cancer. Obstet Gynecol. doi:10.1016/j.ygyno.2011.03.003
1974;44:265-267. 22. Ramamurthy R, Duraipandian A. Morbidity and outcome of pel-
10. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. vic exenteration in locally advanced pelvic malignancies. Indian J
Атлас. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина; 1999. Surg Oncol. 2012;3(3):231-235.

11. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фоли- doi:10.1007/s13193-012-0129-3


ант; 2002. 23. Petruzziello A, Kondo W, Hatschback SB, Guerreiro JA, Fil-
12. Sakuragi N, Todo Y, Sato T. Functional and anatomical consider- ho  FP, Vendrame C et al. Surgical results of pelvic exentera-
ation of systematic nerve-sparing radical hysterectomy in invasive tion in the treatment of gynecologic cancer. World J Surg Oncol.
cervical cancer. In: Cervical cancer research trends. New York, NY: 2014;8(12):279-286.
Nova Science Publ.; 2007:33-68. doi:10.1186/1477-7819-12-279
13. Mota F, Vergote I, Trimbos JB, Amant F, Siddiqui N, Del Rio  A, 24. Huang M, Iglesias DA, Westin SN, Fellman B, Urbauer D,
Verheijen R, Zola P. Classification of radical hysterectomy ad- Schmeler KM et al. Pelvic exenteration: impact of age on surgical
opted by the Gynecological Cancer Group of the European Or- and oncologic outcomes. Gynecol Oncol. 2014;132(1):114-118.
ganization for Research and Treatment of Cancer. Int J Gynecol doi:10.1016/j.ygyno.2013.11.014
Cancer. 2008;18(5):1136-1138.
25. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy.
doi:10.1111/j.1525-1438.2007.01138.x Lancet Oncol. 2008;9:297-303.
14. Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of the cervix: treat- doi:10.1016/S1470-2045(08)70074-3
ment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(6):505-509.
26. Trimbos JB, Maas CP, Deruiter MC, Peters AA, Kenter GG.
doi:10.1034/j.1600-0412.2003.00124.x A nerve-sparing radical hysterectomy: guidelines and feasibility in
15. Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, western patients. Int J Gynecol Cancer. 2001;11:180-186.
Mangioni C. Class II versus class III radical hysterectomy in stage 27. Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, Yamamoto R, Sato T. A systematic
IB-IIA cervical cancer: a prospective randomized study. Gynecol nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical
Oncol. 2001;80:3-12. cancer for preserving postsurgical bladder function. Int J Gynecol
doi:10.1006/gyno.2000.6010 Cancer. 2005;15:389-397.
16. Rutledge S, Carey MS, Pritchard H, Allen HH, Kocha W, 28. Kato K, Suzuka K, Osaki T, Tanaka N. Unilateral or bilateral
Kirk  ME. Conservative surgery for recurrent or persistent car- nerve-sparing radical hysterectomy: a surgical technique to pre-
cinoma of the cervix following irradiation: is exenteration always serve the pelvic autonomic nerves while increasing radicality. Int J
necessary? Gynecol Oncol. 1994;52:353-359. Gynecol Cancer. 2007;17(5):1172-1178.
doi:10.1006/gyno.1994.1061 doi:10.1111/j.1525-1438.2007.01014.x

онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016 69


Обзоры Литературы

29. Mibayashi R. Results in the treatment of cervical cancer at the gie des lésions d’endométriose profonde. Gynecol Obstet Fertil.
Kyoto University obstetrical and gynecological clinic. Jpn Obstet 2013;41(3):179-183.
Gynecol Soc. 1962;14:471-472. doi:10.1016/j.gyobfe.2013.01.004
30. Höckel M. Laterally extended endopelvic resection. Novel surgi- 44. Nakamura M, Fujii T, Imanishi N, Jinzaki M, Yamada M, Kurib-
cal treatment of locally recurrent cervical carcinoma involving the ayashi S, Aoki D. Surgical anatomy imaging associated with cervical
pelvic side wall. Gynecol Oncol. 2003;91(2):369-377. cancer treatment: A cadaveric study. Clin Anat. 2014;27(3):503-510.
doi:10.1016/S0090-8258(03)00502-X doi:10.1002/ca.22319
31. Höckel M, Horn LC, Manthey N, Braumann UD, Wolf U, 45. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, Kuzuya K,
Teichmann G et al. Resection of the embryologically defined Nakanishi T et al. Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine
uterovaginal (Müllerian) compartment and pelvic control in pa- cervix. Gynecol Oncol. 2006;101(2):234-237.
tients with cervical cancer: a prospective analysis. Lancet Oncol.
2009;10(7):683-692. doi:10.1016/j.ygyno.2005.10.004

doi:10.1016/S1470-2045(09)70100-7 46. Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, Maneo A, Rossi R,


Gadducci A et al. Ovarian metastases in early-stage cervical can-
32. Höckel M, Horn LC, Einenkel J. Laterally extended parametrec- cer (IA2-IIA): a multicenter retrospective study of 1965 patients (a
tomy in nodal positive early stage cervical cancer: Right direction, Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623-
wrong track. Gynecol Oncol. 2012;125(3):765-766. 628.
doi:10.1016/j.ygyno.2011.12.447 doi:10.1111/j.1525-1438.2006.00854.x
33. Ungár L, Pálfalvi L, Tarnai L, Nechushkina V, Lintner B, 47. Matsuyama T, Inoue I, Tsukamoto N, Kashimura M, Kamura T,
Novák  Z. Surgical treatment of stage IB cervical cancer. Int J Gy- Saito T, Uchino H. Stage Ib, IIa, and IIb cervix cancer, postsurgi-
necol Cancer. 2012;22(9):1597-1603. cal staging, and prognosis. Cancer. 1984;54(12):3072-3077.
doi:10.1097/IGC.0b013e3182725ecd doi:10.1002/1097-0142(19841215)54:12<3072:AID-CNCR2820541244
34. Ungar L, Palfalvi L, Tarnai L, Horanyi D, Novak Z. Surgical ­>3.0.CO;2-E
treatment of lymph node metastases in stage IB cervical cancer. 48. Inoue T, Okumura M. Prognostic significance of parametrial
The laterally extended parametrectomy (LEP) procedure: experi- extension in patients with cervical carcinoma stages IB, IIA, and
ence with a 5 year follow-up. Gynecol Oncol. 2011;123(2):337-341. IIB. A study of 628 cases treated by radical hysterectomy and
doi:10.1016/j.ygyno.2011.07.001 lymphadenectomy with or without postoperative irradiation. Can-
35. Denschlag D, Gabriel B, Mueller-Lantzsch C, Tempfer C, Henne  K cer. 1984;54:1714-1719.
et al. Evaluation of patients after extraperitoneal lymph node dissec- doi:10.1002/1097-0142(19841015)54:8<1714::AID-CNCR2820540838
tion for cervical cancer. Gynecol Oncol. 2005;96(3):658-664. ­>3.0.CO;2-S
doi:10.1016/j.ygyno.2004.08.053 49. Inoue T, Morita K. The prognostic significance of number of pos-
36. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, Köhler C, itive nodes in cervical carcinoma stages IB, IIA, and IIB. Cancer.
Raspagliesi F, Querleu D, Morrow CP. New classification sys- 1990;65:1923-1927.
tem of radical hysterectomy: emphasis on a three-dimensional doi:10.1002/1097-0142(19900501)65:9<1923::AID-CNCR2820650909
anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol. ­>3.0.CO;2-M
2011;122(2):264-268. 50. Burghardt E, Pickel H, Haas J, Lahousen M. Prognostic factors
doi:10.1016/j.ygyno.2011.04.029 and operative treatment of stages IB to IIB cervical cancer. Am J
37. Possover M, Stöber S, Plaul K, Schneider A. Identification and Obstet Gynecol. 1987;156:988-996.
preservation of the motoric innervation of the bladder in radical doi:10.1016/0002-9378(87)90374-7
hysterectomy type III. Gynecol Oncol. 2000;79(2):154-157. 51. Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P
doi:10.1006/gyno.2000.5919 et al. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for
38. Raspagliesi F., Ditto A., Fontanelli R., Zanaboni F., Solima E., stage Ib—IIa cervical cancer. Lancet. 1997;350:535-540.
Spatti G. et al. Type II versus Type III nerve sparing radical hyster- doi:10.1016/S0140-6736(97)02250-2
ectomy: comparison of lower urinary tract dysfunctions. Gynecol 52. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS et
Oncol. 2006;102:256-262. al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy com-
doi:10.1016/j.ygyno.2005.12.014 pared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after
39. Cibula D, Sláma J, Velechovská P, Fischerova D, Zikán M, Pinka- radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin
vová I, Hill M. Factors affecting spontaneous voiding recovery after Oncol. 2000;18:1606-1613.
radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(4):685-690. doi:0732-183X/00/1808-1606
doi:10.1111/IGC.0b013e3181d80ae3 53. Togami S, Kamio M, Yanazume S, Yoshinaga M, Douchi T. Can
40. Ditto A., Martinelli F., Hanozet F., Reato C., Solima E., Zana- pelvic lymphadenectomy be omitted in stage IA2 to IIB uterine
boni F. et al. Class III NSRH: oncological outcome in 170 cervical cervical cancer? Int J Gynecol Cancer. 2014;24(6):1072-1076.
cancer patients. Gynecol Oncol. 2010;119:192-197. doi:10.1097/IGC.0000000000000163
doi:10.1016/j.ygyno.2010.07.030 54. Minig L, Patrono MG, Romero N, Rodríguez Moreno JF, Gar-
41. Kato T, Murakami G, Yabuki Y. A new perspective on nerve-spar- cia-Donas J. Different strategies of treatment for uterine cervical
ing radical hysterectomy: nerve topography and over-preservation carcinoma stage IB2—IIB. World J Clin Oncol. 2014;5(2):86-92.
of the cardinal ligament. Jpn J Clin Oncol. 2003;33(11):589-591. doi:10.5306/wjco.v5.i2.86
doi:10.1093/jjco/hyg107 55. Chai Y, Wang T, Wang J, Yang Y, Gao Y, Gao J et al. Radical hys-
42. Niikura H, Katahira A, Utsunomiya H, Takano T, Ito K, Na- terectomy with adjuvant radiotherapy versus radical radiotherapy
gase  S et al. Surgical anatomy of intrapelvic fasciae and vesico- for FIGO stage IIB cervical cancer. BMC Cancer. 2014;14:63-71.
uterine ligament in nerve-sparing radical hysterectomy with fresh doi:10.1186/1471-2407-14-63
cadaver dissections. Tohoku J Exp Med. 2007;212(4):403-413. 56. Aoki D. Annual report of Gynecologic Oncology Committee, Ja-
doi:10.1620/tjem.212.403 pan Society of Obstetrics and Gynecology. J Obstet Gynaecol Res.
43. Azaïs H, Collinet P, Delmas V, Rubod C. Rapport anatomique 2014;40(2):338-348.
du ligament utérosacré et du nerf hypogastrique pour la chirur- doi:10.1111/jog.12360

70 онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016


57. Guo L, Liu X, Wang L, Sun H, Huang K, Li X et al. Outcome 59. Aoun F, van Velthoven R. Lower urinary tract dysfunction
of international Federation of gynecology and obstetrics stage after nerve-sparing radical hysterectomy. Int Urogynecol J.
IIb cervical cancer from 2003 to 2012: an evaluation of treat- 2015;26(7):947-957.
ments and prognosis: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer. doi:10.1007/s00192-014-2574-8
2015;25(5):910-918.
60. Basaran D, Dusek L, Majek O, Cibula D. Oncological outcomes
doi:10.1097/IGC.0000000000000430 of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a sys-
58. Long Y, Yao DS, Pan XW, Ou TY. Clinical efficacy and safety of tematic review. Ann Surg Oncol. 2015;22(9):3033-3040.
nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a system- doi:10.1245/s10434-015-4377-7
atic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(4):e94116.
doi:10.1371/journal.pone.0094116 Поступила 10.03.2016

онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 4, 2016 71