Вы находитесь на странице: 1из 10

МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013,  № 1

УДК 616.33-006.6-089:616.37-089

ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ


КОМБИНИРОВАННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Проф. В. В. БОЙКО1,2, канд. мед. наук В. А. ЛАЗИРСКИЙ2,
д-р мед. наук С. А. САВВИ1, д-р мед. наук В. Н. ЛЫХМАН1
1 ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», Харьков,
2 Харьковский национальный медицинский университет

Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспростра-


ненным раком желудка. Отмечено, что осложнений, связанных с выполненной лимфодиссекцией,
не было, послеоперационные осложнения возникли у 128 (37,9 %) больных, послеоперационная
и общая летальность составили 18,3 и 22,8 % (62 и 77 больных) соответственно.
Ключевые слова: осложненный местнораспространенный рак желудка, хирургическое лечение, лимфо-
диссекция.

Несмотря на тенденцию снижения заболева- Низкодифференцированная аденокарцинома


емости раком желудка, проблема лечения его ос- выявлена у 156 (46,2 %) больных, с разной степе-
ложненных форм остается одной из актуальных нью дифференцировки аденокарциномы  — у  121
и  наиболее сложных [1, 2]. Значительная часть (35,8 %) и  перстневидно-клеточный рак  — у  61
больных (60–80 % всех госпитализированных) (18,0 %).
поступает на лечение с  запущенными формами В  соответствии с  классификацией А.  А.  Ша-
www.imj.kh.ua

заболевания при наличии тяжелых осложнений лимова и  В.  Ф.  Саенко [10] кровопотеря легкой
[3,  4]. Так, кровотечение, осложняющее течение степени была у  68 (20,1 %) больных, средней тя-
рака желудка у 2,7–41,0 % больных, является наи- жести  — у  136 (40,2 %), тяжелой степени  — у  39
более частой причиной госпитализации в общехи- (11,5 %).
рургические стационары. В  настоящее время не По классификации ТNM у всех больных рас-
существует единой системы взглядов на хирур- пространение опухоли соответствовало стадии
гическое лечение местнораспространенного рака Т4. У  всех пациентов опухоль распространилась
желудка. Учитывая стадию заболевания, наиболее на близлежащие органы: поджелудочную желе-
общепринятой является выжидательная тактика, зу  — у  81 (32,9 %), мезоколон и  ободочную киш-
при этом проводится симптоматическая и  хи- ку  — у  62  (25,2 %), печень  — у  46 (12,2 %), пи-
миотерапия [2,  4, 5]. Медиана жизни составляет щевод  — у  38 (10,6 %), селезенку  — у  21 (5,0 %),
в  среднем 6  мес. Отдаленные результаты опера- диафрагму  — у  16 (4,3 %), гепатодуоденальную
тивного лечения данной категории больных во связку — у 19 (4,0 %), двенадцатиперстную кишку
многом зависят от объема выполненной лимфо- (ДПК) — у 9 (3,6 %), инвазия в несколько органов
диссекции [1, 2, 6–9]. отмечена у  46 (18,2 %) больных.
Цель исследования — улучшение результатов В  данной работе анализируются результаты
лечения больных с  осложненным местнораспро- оперативного лечения больных, которым выпол-
страненным раком желудка. нены комбинированные гастрэктомии и резекции
Исследование основано на анализе результа- желудка с  лимфодиссекцией D2.
тов лечения 338 больных местнораспространен- Лимфаденэктомию в  хирургии желудочно-
ным раком желудка, находившихся на лечении кишечного тракта впервые предложил В.  Милес
в  ГУ  «Институт общей и  неотложной хирургии (1910), который, совершенствуя операции при
АМН Украины» с  1998 по 2010  г. Возраст паци- раке толстой кишки, развивал идеи онкогинеколо-
ентов  — от 29 до 86  лет, средний  — 62,9±7,0  лет. гов в лечении рака яичников и матки [цит. по 3].
Мужчин  — 208 (61,5 %), женщин  — 130 (38,5 %). G.  Mc.  Neer et al. [11] и  O.  Wangensteen [12]
Поражение кардиального отдела желудка от- удаляли желудок в  одном блоке с  телом и  хво-
мечено у  39 (11,4 %) больных, тела желудка  — стом поджелудочной железы, селезенкой, боль-
у  138 (41,1 %), выходного отдела  — у  98 (29,0 %), шим и малым сальником, лимфоузлами чревного
субтотальное поражение желудка — у 38 (11,2 %), ствола, ретропанкреатическим лимфоколлектором
тотальное  — у  25 (7,3 %) больных. Кровотечение и  гастродуоденальной связкой.
наблюдалось у 211 (62,4 %) больных, стеноз — у 81 А.  В.  Комиссаров и  соавт. [13] отметили две
(31,6 %), перфорация  — у  14 (4,2 %) и  их сочета- взаимоисключающие тенденции в  лечении рака
ние  — у  32 (9,4 %) пациентов. желудка: сторонники одной видят повышение

82 ©  В. В. БОЙКО, В. А. ЛАЗИРСКИЙ, С. А. САВВИ, В. Н. Лыхман, 2013


Хирургия

эффективности лечения в применении различных Лимфодиссекция D3 выполняется путем мо-


вариантов лучевой или химиотерапии и стандарт- билизации панкреато-дуоденального комплекса,
ном хирургическом вмешательстве; приверженцы удаления лимфоузлов и  жировой клетчатки аор-
другой — в выполнении операции с расширенной токавального промежутка до предпозвоночной
лимфодиссекцией. фасции (осуществляется доступ к  нижней полой
Различают следующие виды метастазов при вене с почечными венами, правой гонадной вене,
раке желудка: аорте, нижней брыжеечной артерии). Затем про-
Вирховского  — метастаз на шее слева, над водится спленэктомия, мобилизуются хвост и тело
ключицей, относится к  признакам неоперабель- поджелудочной железы, удаляются лимфоузлы
ности, тем не менее А. В. Мельников считает, что и жировая клетчатка левого аорто-почечного про-
при резектабельности опухоли в животе возможно странства, вокруг почечных сосудов, основания
удаление опухоли и  на шее, а  через 3–4  нед уда- чревного ствола и  верхней брыжеечной артерии.
ление очагов рака в  средостении груди методом Удаляется 35 лимфоузлов.
левосторонней торакотомии [цит. по 10]; Трансторакальная лимфодиссекция  — меди-
Шницлера — метастазы на дне малого таза (за- астинальная лимфодиссекция от уровня нижней
брюшинная тазовая клетчатка — ректовагинальное легочной вены с  удалением жировой клетчатки
углубление), метастазы по брюшине малого таза вокруг грудной аорты и  пищевода (при левосто-
операции не подлежат; ронней торакотомии); вокруг трахеи, непарной
Крукенберга — метастазы в яичники, по брю- вены, аорты (при правосторонней торакотомии).
шине яичника, в один или оба яичника (имплан- Удаляется до 48 лимфоузлов.
тационные переносы). Удаление брюшины малого Международной ассоциацией рака желудка
таза вряд ли окажет влияние на развитие мета- (IGCA) в качестве стандартного объема операции
стазирования. признана только лимфодиссекция в  объеме D2.
Выделяют метастазы в желудок, печень, под- Подвергается сомнению онкологическая целесо-
желудочную железу, селезенку, поперечно-обо- образность D3-лимфодиссекции из-за увеличения
дочную кишку, тонкую кишку и  ее брыжейку показателя летальности, ухудшения отдаленных
(«местный канцероматоз»), надпочечники (чаще результатов [14].
в  левый), почки, в  забрюшинные лимфоузлы. Р.  А.  Хвастунов и  соавт. [7] вводят понятие

www.imj.kh.ua
Канцероматоз серозных оболочек (имплантация «вектор лимфогенной диссеминации»: 1) правый
метастазов по серозной оболочке)  — показатель вектор  — поражение N5, 6, 12, 13  в направле-
неоперабельности, к  ним относят канцероматоз нии к  печени и  головке поджелудочной железы;
брюшины, плевры, перикарда, оболочек головного 2)  центральный вектор  — поражение N4, 7, 8, 9
и  спинного мозга. у  основания оттоков чревного ствола; 3)  левый
В соответствии с классификацией Японского вектор — поражение N1, 2, 10, 11 по направлению
общества по изучению рака желудка (JGCA, 1998) от кардии к селезенке. С учетом вектора пораже-
лимфатические коллекторы желудка разделяются ния лимфоузлов авторы рекомендуют хирурги-
на 16 групп, формирующих три последовательных ческую активность при пилороантральных раках
этапа метастазирования опухоли из различных сместить в сторону удаления лимфоколлекторов
отделов желудка: I  этап (N1)  — перигастраль- чревной трифуркации, гепатодуоденальной связ-
ные связочные лимфоузлы N1–6 (рис. 1); II этап ки, ретропанкреатического и аортокавального про-
(N2) — лимфоузлы по ходу чревного ствола и его странств. При раках тела и кардии преобладают
ветвей N7–11 (рис. 2); III этап (N3) забрюшинные центральный и левый векторы, в связи с чем ре-
лимфоузлы N12–16 (рис.  3) [13]. комендуется лимфодиссекция D3 со спленэкто-
Парааортальные лимфоузлы делятся на мией, двухсторонним удалением паракавальной
4  группы: 16а1  — от диафрагмы до чревного и  парааортальной жировой клетчатки с  лимфо-
ствола; 16а2  — от чревного ствола до нижнего узлами. Авторы также вводят термин «прыжко-
края левой почечной вены; 16b1  — от края левой вые» метастазы, т. е. такие, которые выявляются
почечной вены до нижней брыжеечной артерии; при нарушении этапности метастазирования. При
16b2 — от нижней брыжеечной артерии до бифур- D  >  N  прогноз операции соответствует резуль-
кации брюшной аорты (рис.  4). татам радикальных вмешательств; при D  =  N  —
Существует несколько методик лимфодис- адекватность лимфодиссекции сомнительна; при
секции. D  <  N  — лимфодиссекция неэффективна, про-
Лимфодиссекция D1 — удаляются связочные гноз плохой.
лимфоузлы (всего 11 лимфоузлов). А.  Н. Яицкий и  И.  Н.  Данилов [15] для кар-
Лимфодиссекция D2 проводится на ветвях тирования и интраоперационной идентификации
чревной трифуркации и  забрюшинно от ножек лимфоузлов предложили использовать лимфотроп-
диафрагмы до проекции отхождения нижней бры- ный краситель Blue patente V, который вводили
жеечной артерии. Латерально границами хирур- субсерозно над опухолью (через несколько секунд
гической интервенции являются правая гонадная окрашивался «основной вектор лимфооттока»), на
вена и левая полуокружность аорты. Удаляется до вершине «основного вектора» определялся «сиг-
19 лимфоузлов. нальный», или «сторожевой», лимфоузел.

83
Хирургия

4
2

1 10
7
11
8 11
9

5 3
4s

4d

Рис. 1. Лимфодиссекция D1: 1–4, 4s, 4d, 5, 6 — Рис. 2. Лимфодиссекция D2: 7–11 — местоположение
местоположение удаляемых узлов удаляемых лимфоузлов

16a1

16a2
www.imj.kh.ua

12

16a1
14
13

16a2

16

15

Рис. 3. Лимфодиссекция D3: 12–16 — местоположение Рис. 4. Лимфодиссекция N16: 16а1– 16в2 — уровни
удаляемых узлов удаляемых групп лимфоузлов

Нами при выполнении комбинированных изменения могут быть следствием гиперплазии


гастрэктомий применялась лимфодиссекция по или фибролипоматоза.
методике А.  Ф.  Черноусова и  С.  А.  Поликарпова Центральным вопросом вазальной лимфо-
[16]. На  рис.  5, 6  показана лимфодиссекция при диссекции является возможность перевязки того
правом векторе метастазирования по ходу общей или иного питающего желудок сосуда и  уровня
печеночной артерии и  в  области ворот печени. его отсечения. В  наших наблюдениях в  процессе
Э. В. Луцевич и соавт. [8] отмечают, что лишь лечения больных раком желудка лимфодиссекция
в  25–30 % наблюдений в  удаленных при лимфо- касалась чревного ствола, его ветвей (левая желу-
диссекциях препаратах выявляются метастазы при дочная, общая печеночная, селезеночная артерии),
гистологических исследованиях (т. е. в нашей ин- правой и левой желудочно-сальниковых артерий,
терпретации 65–75 % «напрасных» лимфодиссек- собственно печеночной артерии, желудочно-две-
ций); при ранних раках в 7–15 % обнаруживаются надцатиперстной артерии, верхней брыжеечной
неудаленные вовремя не выявленные метастазы артерии и  аорты.
(т. е. «неадекватные» лимфодиссекции). Визуаль- Перевязка левой желудочной артерии и вены
ная оценка лимфоузлов не объективна, видимые входит в общепринятый стандарт лимфодиссекции

84
Хирургия

ВВ
ВВ

N12
a

N8
a N12
p

СПА
СПА ОПА
ОПА
ПЖА ПЖА
ГДА
ГДА

Рис. 5. Лимфодиссекция групп N8а и N12а: Рис. 6. Лимфодиссекция группы N12р


СПА — собственно печеночная артерия;
ПЖА — правая желудочная артерия;
ГДА — гастродуоденальная артерия;
ОПА — общая печеночная артерия;
ВВ — воротная вена. То же на рис. 6

при раке желудка. Способ ее выполнения зависит


от анатомических особенностей и  практического
опыта конкретного хирурга и  клиники. Обыч-
но применяется выделение этих сосудов через

www.imj.kh.ua
сальниковую сумку либо через малый сальник.
Мы применяем следующую методику (рис. 7). Рас-
секается пищеводно-желудочная связка, пищевод
тупо выделяется из окружающих тканей, берется
на держалку и подтягивается кверху. При этом хо-
рошо контурируются левые желудочные сосуды,
вскрывается малый сальник, надсекается брюшина
у основания левой желудочной артерии и сосуды
полностью выделяются у  основания с  перемеще-
нием лимфатических тканей к  желудку. Артерия
и вена перевязываются с прошиванием, изолиро-
ванно друг от друга. Адекватность левожелудочной
лимфодиссекции подтверждается неизмененными
лимфатическими тканями в окружности чревного
ствола и  аорты, хорошей визуализацией без жи- Рис. 7. Левожелудочная лимфодиссекция через малый
ровых напластований ножек диафрагмы и  ее пи- сальник
щеводного отверстия, пересечением блужда­ющих
нервов и  иссечением пищеводно-кардиальной селезеночной артерии: 1  — у  устья; 2  — в  проек-
связки с  лимфоузлами. ции тела поджелудочной железы; 3 — в проекции
Перевязку селезеночной артерии впервые на- хвоста поджелудочной железы; 4  — в  воротах
учно обосновал В. Р. Брайцев [17] при лечении пор- селезенки (рис.  8). При перевязке этой артерии
тальной гипертензии, используя артериализу­ющий в  воротах селезенки обязательным является вы-
эффект данного оперативного вмешательства (на полнение спленэктомии с  паравазальной лимфо-
15–30 %). Следует отметить, что селезеночная диссекцией (а) до места перевязки. В случаях пе-
артерия участвует в  кровоснабжении селезенки, ревязки селезеночной артерии в проекции хвоста
поджелудочной железы. Если удаление селезенки поджелудочной железы целесообразно выполнять
при перевязке селезеночной артерии не вызывает резекцию хвоста поджелудочной железы и  селе-
каких-либо осложнений, то перевязка этого сосуда зенки, а  также паравазальную лимфодиссекцию
может в ряде случаев (особенно при одновремен- до устья в  проекции чревного ствола (рис.  9).
ной перевязке других сосудов при раке желудка) Перевязка селезеночной артерии в  области тела
способствовать некоторой ишемизации поджелу- поджелудочной железы требует последующей кор-
дочной железы с развитием острого панкреатита. порокаудальной ее резекции с селезенкой и пара-
В связи с этим нами выделены уровни перевязки вазальной лимфодиссекцией до устья этой артерии.

85
Хирургия

Рис. 8. Схематическое изображение уровней перевязки Рис. 9. Схема вазальной селезеночной


селезеночной артерии (1–4): а — у ворот селезенки, лимфодиссекции
б — в области хвоста поджелудочной железы,
в — в области тела, г — у устья

При перевязке селезеночной артерии у  ее устья правая, и левая, и добавочные печеночные артерии
необходимо обязательное удаление селезенки; могут иметь раздельные источники (Л.  А.  Один-
в  то же время резекция поджелудочной железы цова и  В.  А.  Войтенко) [цит. по 3]. Это требует
из-за адекватного коллатерального кровотока у от- выполнения до операции ангиографического ис-
дельных пациентов требуется не всегда. В наших следования. Некоторые авторы описывают 26 воз-
наблюдениях ангиографическая эмболизация се- можных путей коллатерального кровоснабжения
лезеночной артерии, а  также интраоперационная печени. Накопленный различными исследова-
перевязка ее ни у  одного пациента не вызывали телями опыт все же свидетельствует о  том, что
тех или иных осложнений, что может быть убе- перевязка общей печеночной артерии не являет-
дительным доказательством возможности выпол- ся абсолютно безопасной операцией, а  у  22,8 %
нения этой операции для повышения радикализ- пациентов сопровождается развитием острых
ма оперативных вмешательств при раке желудка. жизнеугрожающих осложнений: печеночной не-
www.imj.kh.ua

Лимфодиссекция общей печеночной артерии достаточностью, патологическим фибринолизом


может существенно повысить радикализм опера- и  геморрагическим диатезом, недостаточностью
ций при раке желудка. Мы  используем электро- кровообращения, гнойно-септическими ослож-
хирургическую аппаратуру и прецизионную опера- нениями [3, 4]. На  рис.  10  представлены уровни
тивную технику; осложнений этого вмешательства возможной перевязки общей печеночной артерии
не наблюдалось. В  ряде случаев мы столкнулись и  ее ветвей.
с  хирургическими ситуациями, требу­ющими ва- В  случаях необходимости перевязки об-
зальной лимфодиссекции с  обязательной пере- щей печеночной артерии мы считаем обяза-
вязкой общей печеночной артерии. Многими ис- тельным проведение ряда мероприятий, на-
следователями изучался вопрос возможности правленных на предупреждение осложнений:
перевязки этого сосуда. Долгое время считалось,
что прекращение артериального кровоснабжения
печени является жизнеугрожающим состоянием.
Наблюдение случайной или вынужденной пере-
вязки печеночной артерии, тромбоз ее при неко-
торых патологических состояниях показали, что
большинство больных переживают острую деар-
териализацию печени без осложнений. Особого
внимания заслуживает предложение J. Markowitz
et al. [18] о перевязке печеночной артерии с целью V
IV
лечения вторичных опухолей печени, в  том чис- III II I

ле при ее метастатическом поражении, что может


быть операцией выбора [14]. Первые результаты
клинического испытания перевязки печеночной
артерии при метастатическом поражении печени
представил L.  A.  Nilsson [19], который предла-
гал перевязывать долевые артерии, дистальные Рис. 10. Уровни вазальной печеночной лимфодиссек-
отделы печеночной артерии. Как показали даль- ции: I — перевязка общей печеночной артерии у устья;
нейшие исследования, результаты этой операции II — перевязка на уровне правой желудочной и желу-
существенно зависят от индивидуальных особен- дочно-дуоденальной артерии; III — перевязка на уров-
ностей печеночного кровотока: печеночная арте- не собственной печеночной артерии; IV — перевязка
рия делится на две ветви только в  66 % случаев на уровне дистальнее отхождения пузырной артерии;
(В. С. Шапкин), необходимо учитывать также, что V — перевязка на уровне долевых артерий

86
Хирургия

ЛЖА

ОПА

СА

Рис. 11. Схема превентивного Рис. 12. Схема превентивного Рис. 13. Схема лимфодиссекции
печеночного шунтирования: а — б — печеночного протезирования чревного ствола: ОПА — общая
аорто-печеночное; в — подвздошно- синтетическим протезом или печеночная артерия; ЛЖА — левая
печеночное аутовеной: а — б — аорто-печеноч- желудочная артерия; СА — селезе-
ное; в — подвздошно-печеночное ночная артерия. То же на рис. 14

1)  ангиографического исследования для выявле-


ния коллатералей; 2) предварительного пережатия

www.imj.kh.ua
артерии до перевязки с  оценкой жизнеспособно-
сти ткани печени путем прижизненной биопсии, ЛЖА

рассечения паренхимы с оценкой кровоточивости


II
ткани печени; 3) тактики упреждающего печеноч-
ного шунтирования либо протезирования. Ангио-
III
графические исследования позволяют выявить
группу пациентов, которым перевязка печеночной
ОПА
артерии не угрожает развитием некроза парен- I
химы печени, а  коллатерали хорошо выражены. IV СА
В  некоторых случаях в  качестве подготовитель-
ной операции мы выполняем ангиографическую
пломбировку спиралями Гиантурко тех или иных
участков печеночной артерии. Во время лапарото- Рис. 14. Схема раздельной перевязки артерий чревного
мии можно видеть последствия этих вмешательств ствола с последующей вазальной лимфодиссекцией:
и учитывать их при выполнении основного этапа I — селезеночной артерии; II — левой желудочной
операции при раке желудка. артерии; III — общей печеночной артерии; IV — аорты
Интраоперационно для установления возмож-
ности перевязки общей печеночной артерии мы в  комплексе методов лимфодиссекции и  ради-
применяем простой прием, который заключает- кального удаления желудка. При этом удаляется
ся в  наложении «мягкого» сосудистого зажима, вся клетчатка с  лимфоузлами по ходу общей пе-
оценке изменения окраски, кровоснабжения пе- ченочной артерии.
чени. При такой возможности применяем вазаль- Показанные нами ранее возможности перевяз-
ную печеночную лимфодиссекцию, не опасаясь ки и пересечения левой желудочной, селезеночной
ишемических осложнений со стороны печени. и  общей печеночной артерий позволили разра-
В случаях высокого риска развития ишемических ботать принципиально новый тип чревной лим-
осложнений со стороны печени мы применяем фодиссекции. Суть ее состоит в  том, что берется
тактику упреждающего печеночного шунтирова- на держалку пищевод, отводится левее и  кверху,
ния либо протезирования. На рис. 11 схематично вскрывается широко брюшина по верхнему конту-
показана технология печеночного шунтирования, ру поджелудочной железы вдоль общей печеноч-
на рис.  12  — протезирования. ной артерии. Тупо и  остро выделяется чревный
Выполнение аорто- или подвздошно-пече- ствол в месте отхождения от аорты, выполняется
ночного шунтирования позволяет произвести раздельная перевязка указанных артерий у устьев
полное пересечение общей печеночной артерии (рис.  13, 14).

87
Хирургия

III VP
Протез
VP
II

ЛУ

ОПА VL
ВВ
ГХ СПА ДПК
ГЕА
VMS
I
Ао
Рис. 15. Схема резекции гепатодуоденальной связки ППА
при раке желудка: ОПА — общая печеночная артерия;
ЛПА
ВВ — воротная вена; ГХ — гепатикохоледох; ЛУ —
ППАШ
лимфатический узел; І — уровень резекции до бифур-
кации; ІІ — уровень резекции подпеченочный
бифуркационный; ІІІ — уровень резекции с сегментар-
Рис. 16. Схема восстановительного этапа после комби-
ной и долевой резекцией печени
нированной гастрэктомии с резекцией гепатодуоде-
нальной связки при раке желудка: VP — V. porte;
VL — v. lienalis; ДПК — двенадцатиперстная кишка;
АНР
VMS — v. mesenterica superior; Ao — аорта; ППА — пра-
вая подвздошная артерия; ЛПА — левая подвздошная
VP
артерия; ППАШ — подвздошно-печеночный артери-
альный шунт; ГЕА — гепатикоеюноанастомоз;
СПА — собственно печеночная артерия

ОПА
www.imj.kh.ua

VP

Рис. 17. Схема экстирпации общего желчного протока,


холецистэктомии с парахоледохеальной лимфодиссек- Рис. 18. Холецистэктомия с парахоледохеальной
цией, удалением аортокавальной клетчатки и нижних лимфодиссекцией, удалением аортокавальной
панкреатических лимфоузлов: AHP — arteria hepatica клетчатки и нижних панкреатических лимфоузлов;
propria, VP – v. porte ОПА — общая печеночная артерия, VP – v. porte

В последующем проводятся описанные ранее операция состоит из пластики собственной пече-


селезеночная, левожелудочная и печеночная лим- ночной артерии, гепатикохоледоха, воротной вены
фодиссекции по вазальному типу. В ряде случаев и лимфодиссекции. В отдельности каждая из них
лимфодиссекция чревного ствола может быть до- разработана и  применяется в  онкохирургии при
полнена парааортальной лимфодиссекцией (IV). раках желудка, желчного пузыря и внепеченочных
Для ее безопасного выполнения иногда счита- желчных протоков, большого дуоденального со-
ем целесообразным подведение под аорту выше сочка и головки поджелудочной железы. В то же
и  ниже уровней лимфодиссекции тесьмы; для время их сочетание при раке желудка в  доступ-
выполнения денудации аорты целесообразно ис- ной литературе мы не встретили, что позволяет
пользование диатермии. более подробно остановиться на данной техноло-
Метастатическое поражение гепатодуоденаль- гии (рис.  15–18).
ной связки и ворот печени требует лимфодиссек- Принципиальные положения лимфодиссек-
ции, выполняемой нами по методике, описанной ции при раковом перерождении внепеченочных
в  монографии В.  И. Чиссова и  соавт. [1]. желчных протоков:
Нами разработана и  у  3  больных выполнена лимфодиссекция выполняется прецизион-
операция полного удаления гепатодуоденальной но при помощи электрокоагуляции, желательно
связки в связи с ее раковым поражением. Данная «футлярным» способом одним блоком;

88
Хирургия

уровень лимфодиссекции определяется выяв-


лением и верификацией «сторожевого» лимфоузла;
уровень резекции общего желчного протока
определяется морфологическим подтверждением
уровня опухолевой инфильтрации подслизистого
слоя стенки желчного протока.
Классификация лимфодиссекций:
лимфодиссекция D1  — удаление паравези-
кальных лимфоузлов;
лимфодиссекция D2 — удаление парахоледо-
хеальных лимфоузлов;
лимфодиссекция D3 — удаление паравезикаль-
ных, парахоледохеальных лимфоузлов и  лимфо-
узлов Москаньи;
лимфодиссекция D4 — удаление паравезикаль-
ных, парахоледохеальных лимфоузлов Москаньи,
а  также аортокавальной клетчатки, сегментов
печени и  нижних панкреатических лимфоузлов
(рис.  19).
Рис. 19. Лимфоузлы гепатопанкреатодуоденальной
При выполнении комбинированных гастрэк-
зоны: 1 — везикальные лимфатические зоны и сплете-
томий с резекцией элементов гепатодуоденальной
ния (в зоне везикогепатального перехода — в проекции
связки у 3 больных нами использовалась пласти-
ходов Люшке); 2 — лимфоузел треугольника Кало
ка воротной вены с  временным шунтированием.
(«сторожевой» лимфоузел — показания к парахоледо-
Техника операции пластики воротной вены пред-
хеальной лимфодиссекции); 3 — парахоледохеальные
ставлена на рис.  20–22.
лимфоузлы (3I — верхняя группа; 3II — средняя
Нами выполнены комбинированные гастрэкто-
группа; 3III — нижняя группа); 4 — лимфоузлы Моска-
мии (34 случая) и субтотальные резекции желудка
ньи ворот печени; 5 — сегментарные лимфоузлы
(12 больных) с  резекцией печени. Из  них резек-
печени; 6 — нижние панкреатические лимфоузлы;

www.imj.kh.ua
ция 2-го сегмента печени выполнена у  11 боль-
6I — клетчатка аортокавального промежутка
ных, 3-го — у 12, 2-го и 3-го — у 16. У 7 больных
проведена левосторонняя гемигепатэктомия. Всем тромбоз воротной вены с  летальным исходом.
этим больным, учитывая правый вектор распро- У остальных больных выполнена лимфодиссекция,
странения опухолевого процесса, выполнена рас- в том числе и вазальная (у 2 больных с перевязкой
ширенная лимфодиссекция D2 с удалением лим- общей печеночной артерии) по вышеописанной
фоузлов ворот печени групп N8а, N12а и  N12р. методике. Осложнений, связанных с расширенной
Из  19 больных с  инвазией опухоли в  гепато- лимфодиссекцией D2 и  вазальной лимфодиссек-
дуоденальную связку троим выполнена операция цией печеночной артерии, мы не наблюдали.
тотального удаления и протезирования элементов Из  62 больных, которым выполнена комби-
гепатодуоденальной связки. У  одного больного нированная гастрэктомия с резекцией попе­речно-
в  раннем послеоперационном периоде развился ободочной кишки, у  53 выявлена локализация

Рис. 20. Резекция воротной вены Рис. 21. Протезирование воротной Рис. 22. Окончательный вид
в условиях шунтирования вены при функционирующем операции
временном шунте

89
Хирургия

опухоли в  пилороантральном отделе желудка Радикальные операции (R0) выполнены


и,  соответственно, центральный вектор лимфо- у  131  больного. Отдельную группу составляют
генной диссеминации с  поражением групп N4, 7, 46 больных, которым проведены мультивисце-
8, 9. У всех больных выполнена лимфодиссекция ральные резекции (более двух органов). Анализ
D2 с удалением лимфоколлекторов чревной три- результатов лечения данной категории больных
фуркации, гепатодуоденальной связки, ретропан- не включен в  работу.
креатического и  аортокавального пространства. Всего послеоперационные осложнения воз-
Дополнительно удалялись лимфоузлы по ходу никли у 128 (37,9 %) больных, послеоперационная
средних толстокишечных сосудов. Интраабдоми- и  общая летальность составили 18,3  и 22,8 % (62
нальных осложнений, связанных с лимфодиссек- и  77 больных) соответственно. Необходимо от-
цией, не возникло ни в  одном случае. метить, что в  группе радикально оперированных
При анализе результатов оперативного лечения больных непосредственные результаты лечения
81 больного с  инвазией опухоли желудка в  под- лучше, несмотря на больший объем выполненных
желудочную железу, которым выполнены комби- оперативных вмешательств. Нами отмечены после-
нированные гастрэктомии или резекции желудка операционные осложнения у 38 (29,0 %) больных,
D2 с резекцией поджелудочной железы, нами от- летальность составила 24 (18,3 %) случая.
мечено преобладание левого вектора лимфогенной Отдаленные результаты прослежены у 168 боль-
диссеминации. Так, у  61 больного с  расположе- ных, медиана выживаемости составила 18,1  мес.
нием опухоли в теле и пилороантральном отделе Таким образом, суммируя наши данные, можно
желудка отмечена инвазия рака в  тело и  хвост утверждать, что инвазия опухолей желудка в  со-
поджелудочной железы с  наличием пораженных седние органы с лимфаденопатией не является при-
лимфоузлов в  воротах селезенки. У  48 больных знаком нерезектабельности даже при наличии жиз-
выполнена резекция тела или дистальная резек- неугрожающих осложнений. Разработаны принци-
ция поджелудочной железы со спленэктомией пиальные подходы к решению данной проблемы:
и  лимфодиссекцией D2. Вазальная лимфодис- выполнение комбинированной гастрэктомии или
секцией селезеночной артерии проведена у устья резекции желудка в сочетании с лимфодиссекцией
13 больным, на уровне тела поджелудочной желе- позволяет провести радикальное с онкологической
зы  — 5, в  проекции хвоста панкреас — 22  и в  во- точки зрения оперативное вмешательство. Кроме
www.imj.kh.ua

ротах селезенки — 8. Из них послеоперационные того, выполнение двухэтапных операций с  при-


осложнения возникли у  28 (31,4 %) больных, по- менением на первом этапе паллиативных или
слеоперационная и общая летальность составили малоинвазивных вмешательств дает возможность
13,4 и  19,1 % (12 и  17 больных) соответственно. решить проблему оказания неотложной помощи
Среди интраабдоминальных осложнений преобла- онкохирургическим больным. Накопленный опыт
дали: кровотечение — у 7 пациентов, формирова- подобных комбинированных оперативных вме-
ние панкреатического свища  — у  5, поддиафраг- шательств свидетельствует об их переносимости,
мальный абсцесс  — у  2. неплохих ближайших и  отдаленных результатах.

Литература

1. Чиссов  В.  И. Атлас онкологических операций  / 7. Расширенная D3 лимфаденэктомия в хирургическом


В.  И.  Чиссов, А.  Х.  Трахтенберг, А.  И.  Пачес.— М.: лечении рака желудка / Р. А. Хвастунов, А. Ю. Ше-
ГЭОТАР-Медиа, 2008.— 624  с. решков, О. В. Широков [и др.] // Хирургия.— 2007.—
2. Диагностика и  лечение распространенного рака №  1.— С.  34–38.
желудка  / М.  С.  Громов, Д.  А.  Александров, 8. Поиск сторожевого лимфатического узла  — путь
А. А. Кулаков [и др.] // Хирургия.— 2003.— № 4.— к  оптимизации объема лимфодиссекции при опу-
С.  20–23. холях различной локализации  / Э.  В.  Луцевич,
3. Березов  Е.  Л. Расширенные и  комбинированные Э.  Н.  Праздников, З.  Р.  Габуния [и  др.]  // Вестн.
резекции желудка при раке  / Е.  Л.  Березов.— М.: хирургии.— 2002.— №  2.— С.  120–123.
Медгиз, 1957.— 207  с. 9. Medina-Franko H. Surgery for stage IV gastric Cancer /
4. Мультивисцеральные резекции при распространен- H.  Medina-Franko, A.  Contreras-Saldivar, A.  Ramos-
ных опухолях брюшной полости  / Ю.  И.  Патютко, De La Medina // Am. J. Surg.— 2004.— № 187 (4).—
И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников [и др.] // Хирур- Р.  543–546.
гия.— 2008.— №  1.— С.  8–12. 10. Шалимов  А.  А. Хирургия пищеварительного трак-
5. Бондарь В. Г. Хирургическое лечение местнораспро- та  / А.  А.  Шалимов, В.  Ф.  Саенко.— К.: Здоровье,
страненного рака дистального отдела желудка  / 1987.— 563  с.
В.  Г.  Бондарь, Ю.  В.  Остапенко, Г.  В.  Бондарь  // 11. McNeer  G. Neoplasm of the stomach  / G.  McNeer,
Клін. хірургія.— 2003.— №  6.— С.  5–7. G.  T.  Pack.— Philadelphia; London, 1967.
6. Расширенные операции в хирургии рака желудка / 12. Wangensteen  O.  H. Cancer  / O.  H.  Wangensteen.—
М.  И.  Давыдов, А.  Б.  Германов, И.  С.  Стилиди, 1957.— №  7.— P.  170.
В.  А.  Кузьмичев  // Хирургия.— 1995.— №  2.— 13. Расширенная лимфодиссекция D2 в  комбиниро-
С.  41–44. ванном лечении рака желудка: объединение лечеб-

90
Хирургия

ных подходов  / А.  В.  Комиссаров, А.  В.  Важение, в  хирургии рака желудка  / А.  Ф.  Черноусов,
А. В. Привалов [и др.] // Вестн. хирургии.— 2007.— С.  А.  Поликарпов.— М.: ИздАТ, 2000.— 157  с.
Т.  166, №  2.— С.  27–30. 17. Брайцев  В.  Р. К  лечению рака и  круглой язвы ре-
14. Japanese Gascric Cancer Assotiation. Japanese Clas- зекцией. Наблюдения по резекции желудка при раке
sification of Gastric Carcinoma — 2nd English Edition. и  круглой язве  / В.  Р.  Брайцев  // Арх. клин. эксп.
Special Article  // Gastric Cancer.— 1998.—Vol.  1.— мед.— 1922.— №  1.— С.  39–62.
P.  10–24. 18. Markowitz J. Prevention of Liver necrosis following Liga-
15. Яицкий  А.  Н. Особенности лимфодиссекции при tion of the Hepatic Artery / J. Markowitz, A. Rappaport,
операциях по поводу рака желудка / А. Н. Яицкий, C.  Scott  // Arch. Surg.— 1952.— Vol.  64.  — P.  74.
И. Н. Данилов // Вестн. хирургии.— 2008.— № 2.— 19. Nilsson  L.  A. Therapeutic hepatic artery ligation in
С.  22–25. patients with secondary liver thumor / L. A. Nilsson //
16. Черноусов  А.  Ф. Расширенная лимфаденэктомия Rev. Surg.— 1966.— Vol.  23 (5).— P.  374–376.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІМФОДИСЕКЦІЇ ПРИ КОМБІНОВАНІЙ ГАСТРЕКТОМІЇ


У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ МІСЦЕВОПОШИРЕНОГО РАКУ ШЛУНКУ
В. В. БОЙКО, В. О. ЛАЗИРСЬКИЙ, С. О. САВВІ, В. М. ЛИХМАН

Проведено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих на ускладнений місцевопоширений


рак шлунку. Відзначено, що ускладнень, пов’язаних із виконанням лімфодисекції, не було, після-
операційні ускладнення виникли у 128 (37,9 %) хворих, післяопераційна та загальна летальність
становили 18,3 і 22,8 % (62 і 77 хворих) відповідно.
Ключові слова: ускладнений місцевопоширений рак шлунку, хірургічне лікування, лімфодисекція.

THE PECULIARITIES OF LYMPHODISSECTION AT COMBINED GASTRECTOMY


AT SURGICAL TREATMENT FOR LOCAL CANCER OF THE STOMACH
V. V. BOYKO, V. A. LASIRSKY, S. A. SAVVI, V. N. LYKHMAN

www.imj.kh.ua
The authors analyzed the results of surgery of 338 patients with complicated local cancer of the sto­mach.
It was noted that the complications associated with the performed lymphodissection were absent. Post-
operative complications occurred in 128 (37,9 %) of the patients. Post-operative and general death rate
were 18,3 and 22,8 % (62 and 77 patents), respectively.
Key words: complicated local cancer of the stomach, surgery, lymphodissection.
Поступила 29.10.2012

91