EER : technique de dialyse

intermittente
 Pourquoi dialyser en réa?

• IRA en réa et dialysés : 2 à 10%

– 6% d’après Uchino
• NTA +++ : EER dans 70% des cas

• Mortalité : 60% ;
• Dépendance à la dialyse : 13%

Uchino J Am Med Assoc 2006

Spurny CCM 1991
 Pour faire quoi?
• Homéostasie du milieu intérieur
Na, K, A/B

• Contrôle / maintien de la volémie

• Épuration des substances endogènes toxiques

Urée, médiateurs de l’inflammation?

• Épuration des substances toxiques exogènes

Lithium, MTX…
 Quand dialyser au cours d’une insuffisance
rénale?

• Hyperkaliémie symptomatique
• OAP de surcharge / anurie
• Acidose majeure < 7,1
• Complications de l’urémie (encéphalopathie,
péricardite, hémorragie)
• Oligo-anurie (?)
• Urée > 35 mmol/L (?) :Pronostic des patients meilleurs si dialyse
Urée < 33mmol/L

Kleinknecht KI 1972
 Toxines urémiques

Toxicité neurologique Toxicité pulmonaire

Toxicité tubulaire
Herget-Rosenthal sem dial 2009
 Comment : la voie d’abord
• KTVC de gros calibre pour débits sanguins élevés
(>150ml/min)

• Un monolumière : Flux sanguin alternatif

• Deux monolumière : 2X ponction ; site d’insertion
distant de 2 cm

• Une bilumière

– Polyuréthane : Incompatibilités chimiques alcools

– Silicone : Incompatibilités chimiques bétadine
– Copolymères polyuréthane-polycarbonate

• EER intermittente 13,5 à 14 Fr

• EER continue 11 à 12 Fr
 Comment : la voie d’abord
Position, longueur
• Kt fem >> 20 cm (24cm)

• KT jug int D :16 cm – Kt Jug int G :20 cm

• Proscrire ss clav : Risque de sténose veineuse

+/- 50% en cas d’IRCt
 Comment : l’anticoagulation en pratique

• En général si risque faible : HNF 5000 UI IVD

branchement puis 500 UI/h

• Risque hémorragique modéré : 200 UI/h et rinçage

sérum physiologique +/- membrane en AN69ST

• Hémorragie active : pas d’héparine et rinçage seul.

• Attention à prendre en compte le rinçage dans l’UF de

la séance
 Comment : l’anticoagulation
• Une nécessité : risques de coagulation du circuit
– Réduction dose d’épuration
– Déperdition volémique (un circuit complet non restitué = 1
CG…)
– Augmentation de la charge en soins

• HNF : pratique, peu cher, antagonisable

• HBPM : un seul bolus mais demi vie longue, élimination rénale,

surveillance complexe

• Orgaran en cas de TIH : monitorage de l’antiXa

• Citrate : injection sur circuit EER, chélation Ca2+, moins d’hémorragies, moins
de coagulation des circuits, moins de thrombopénies.
MAIS
attention à la calcémie des malades, mal validé, abaques complexes
d’administration et d’antagonisation, pas encore au point!
Comment : l’anticoagulation

•Adsorption massive de HNF

Après « priming »

• Surface « cationique »
Comment : les principes d’échange
 Les principes d’échange
diffusion convection adsorption
Compartiment
sanguin Bain de dialyse

Avant

P hydrostatique
Après

UF
 Les principes d’échange
diffusion convection adsorption
Compartiment
sanguin Bain de dialyse

Avant

P hydrostatique
Après

UF
 Les principes d’échange
diffusion convection adsorption
Compartiment
sanguin Bain de dialyse

Avant

P hydrostatique
Après

UF
 La diffusion = dialyse
• Transfert passif des molécules (pas d’eau), selon un
gradient de pression Surface d’échange Nature de la Mb

Qdx=S.Δ[x]/Rx
 Augmentation du débit diffusif d’une substance

Paramètres trans membranaires

Augmentation surface
Diminution de la R membranaires (géométrie, épaisseur, pores)
Le sang
Augmentation du débit

Liquide de dialysat
Augmentation du débit
Faible [x]

La substance
Forte [x] pl
Faible PM
Faible fixation protéique
 Hémodialyse intermittente : le dialysat
• Bicarbonate : passage transmembrane de dialyse (perf
de bicar) 30 mmol/L (voire 35 si HK+)
• Na+ : passage transmembrane selon gradient de
pression ou de concentration. Maintien vol. plasmatique
pour Na+ 150 mmol/L (→ conductivité )
• K+ : à adapter à la kaliémie du patient (bain réglé de
principe à 2 mEq/l)
• T° : prévention de la vasodilatation per-EER, donc 2 à
2,5°C de moins que T° patient
• Glucose : bain à 1g/L limite les hypoglycémies
• Ca2+ : éviter les hypocalcémie (bain ≥ 1,75 mmol/L)
• 1ère dialyse d’une insuff rénale
chronique : 1 à 2h
• insuff rénale aigue 4 h
• HK+ : selon décroissance de la
Kaliémie
• UF seule en plus?
200 mL/min
500 mL/min
200 mL/min 500 mL/min

Déterminants de la diffusion
200 mL/min 500 mL/min

Selon risque hémorragique (cf)

200 mL/min 500 mL/min

Selon risque hémorragique (cf)

Selon état
hémodynamique,
nécessité de déplétion,
indication EER…
200 mL/min 500 mL/min

Selon risque hémorragique (cf)

Selon état
Interêt du iono pré-EER +/-
hémodynamique,
nécessité de déplétion, per EER
indication EER…
200 mL/min 500 mL/min

Prescrit en ml

Prescrit en ml/h Tolérance

hémodynamique de l’EER
(= prescrire la conductivité)
 Interprétation des modifications de régime de pression
et CAT

• Voie artérielle • Voie veineuse

<-150 mm Hg  300 mm Hg
- Vaisseau : hypovolémie, malposition du
cathéter (plaqué contre paroi)
 expansion volémique, repositionnement
du cathéter

- Cathéter : coudure, plicature,

thrombose - Cathéter : coudure, plicature,
 cathéter de plus gros calibre thrombose
 cathéter de plus gros calibre
- Ligne : clamp oublié

Dans tous les cas : réduire Qs, envisager une inversion des lignes
Repositionner le KT
 La dose de dialyse, comment l’apprécier

• Kt/V de l’urée : développé pour HDc

K : Clairance de l’urée
– PM
– Diffusion à travers la membrane
– Propriétés de la membrane (surface, coefficient de perméabilité
– Qs ; Qd
– Technique de dialyse : convection/diffusion

• TRU : Uréepost/Uréepré

– Effet rebond post dialyse : parfois 45% en qques heures !!

• Dialysance ionique (Diascan)

 Principaux réglages de l’HDI selon le contexte clinique
Qs Qd UF (mL/h) Durée Na+ Bicar Td-Tc (°C=)
(mL/min) (mL/min) (h) (mmol/L) (mmol/L)

Choc
septique
--VP en 200-250 500 Mini 4h-6h 145-150 31 -2,5°C
cours
--VP en 200-250 500 250-500
baisse
--Sevrage V 200-250 500 500-1000

ICG 200-250 500 500-1000 4h 145 31 -2,5°C

HyperK+ Max la Max la Selon 2h-6h 145 35 + ↑ -2,5°C

menaçante 1°h 1°h besoin Vmin
HypoNa+ 200-250 500 Selon 3h-4h Max +10 31 -2,5°C
besoin Mmol/L

1° séance 200 500 Selon 1h -2h 150 31 -2,5°C

Avec IRCt besoin