Investigación de

Incidentes y Accidentes
Laborales
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2
1
 Índice

1 Accidente e Incidente.......................................................................................................................................3
2 Teoría de las Causas de los Accidentes ............................................................................................... 8
2.1 Teoría del Dominó ................................................................................................................................. 8
2.2 Teoría de la Causalidad Mú ltiple.................................................................................................. 9
2.3 La teoría de la casualidad pura ..................................................................................................... 9
2.4 Teoría de la Probabilidad Sesgada ............................................................................................. 9
2.5 Teoría de la Propensió n al Accidente ....................................................................................... 9
2.6 Teoría de la Transferencia de Energía .................................................................................... 10
2.7 Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas” ................................................................... 10
2.8 Estructura de los Accidentes ....................................................................................................... 10
3 Investigació n de Accidentes de Trabajo.............................................................................................. 11
3.1 ¿Qué Accidentes se deben Investigar? ................................................................................... 11
3.2 ¿Quién debe Investigar?...................................................................................................................13
3.2.1 Investigació n de línea ..........................................................................................................13
3.2.2 Investigació n Especializada..............................................................................................13
3.3 Có mo se hace la Investigació n de Accidentes e Incidentes ......................................14
3.4 Informe de Investigació n de Accidente ..................................................................................17
3.5 Consideraciones Legales sobre la Investigació n de Accidentes ............................ 19
3.5.1 Colombia ....................................................................................................................................20
3.5.2 Españ a ..........................................................................................................................................21
4 Resumen................................................................................................................................................................ 22
5 Referencias Bibliográ ficas ........................................................................................................................... 23
5.1 Legislació n y reglamentació n de Colombia: ....................................................................... 23
5.2 Legislació n y reglamentació n de Españ a: ............................................................................ 23

3

“Accidente laboral es un suceso anormal, no
querido ni deseado que se presenta de forma
brusca e inesperada, normalmente es
evitable, interrumpe la continuidad del
trabajo y puede causar lesiones a las
personas.”
“Incidente es cualquier suceso no esperado ni
deseado que NO dando lugar a pé rdidas de la
salud o lesiones a las personas, puede
ocasionar dañ os a la propiedad, equipos,
productos o al medio ambiente, pé rdidas
de producció n o aumento de las
responsabilidades legales.”
Objetivos
Los objetivos para este bloque didá ctico sobre la INVESTIGACIÓ N DE LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES que se producen en los centros de trabajo son:
 Establecer las diferencias entre accidente e incidente en funció n de que haya o no
dañ os a la salud de los trabajadores.
 Justificar la necesidad de investigar todos los incidentes y accidentes laborales, no
precisamente para identificar responsables, sino como un medio para detectar las
causas originarias y poder actuar sobre las mismas para eliminarlas o solucionarlas.
 Conocer las teorías que referente a las causas de los accidentes se han elaborado.
 Conocer las fases que incluye la realizació n de una adecuada investigació n de
incidentes y accidentes.
 Establecer las responsabilidades en la realizació n de las investigaciones de
incidentes y accidentes en el trabajo.
1 Accidente e Incidente
El accidente de trabajo es un suceso anormal e indeseado que causa lesiones a los
trabajadores y que se presenta de forma brusca e inesperada, interrumpiendo la
actividad del trabajo.
Existe otro concepto, el de incidente, habitualmente relacionado con la prevenció n de
riesgos, que se puede confundir fá cilmente con el concepto de accidente. Un incidente es
cualquier suceso, ni esperado ni deseado, que no produce pérdidas de la salud o lesiones a
las personas, pero sí ocasiona dañ os en las instalaciones, equipos, productos, procesos,
pérdidas de producció n, al medio ambiente, etc.
También se puede entonces considerar el accidente de trabajo como “todo incidente con
potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”.
Los accidentes de trabajo no tienen una sola causa, sino que son una secuencia de una serie
finita de fenó menos, conocidos como fenó menos causales, y que se pueden agrupar en:
 Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.
 Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja.
Estos fenó menos, fuentes y conductas, presentes siempre en todo trabajo, cuando
coinciden en un tiempo (T) determinado, ocurren en un lugar (L) concreto y se
presentan en un orden (O), aparece el suceso incidente (cuando no hay má s que dañ os
materiales) o el evento accidente (cuando hay dañ os en personas).

FUENTES CONDUCTAS

CAUSAS

Tiempo + Lugar + Orden

ACCIDENTE DE TRABAJO

DAÑOS DAÑOS
MATERIALE EN
S PERSONA
S

Ejemplo:

Considérese un trabajador cortando tablones de madera con una sierra eléctrica. De pronto,
la hoja de corte de la sierra se rompe, y un trozo que sale disparado acaba golpeá ndole en
la cara ocasioná ndolo un pequeñ o corte.

El orden y secuencia de los fenó menos causales que han desembocado en este
accidente (se han producido en la secuencia adecuada y han coincidido en el espacio y en el
tiempo) es el siguiente:

1. Un equipo con un elemento de corte en movimiento.

2. Rotura del elemento de corte.
3. Proximidad del trabajador.
Cuando ocurre un accidente, pues, las consecuencias que del mismo se derivan pueden
ser:

 Dañ os materiales: objetos, ú tiles de trabajo, pérdidas de producció n.


“Cuando los fenó menos causales coinciden en
un tiempo (T) determinado, ocurren en un
lugar (L) concreto y se suceden en un orden
(O), aparece el fenó meno accidente.”
 Dañ os a la salud: lesiones personales, dañ os físicos o psíquicos a las personas.
Atendiendo a estas consecuencias, se puede establecer la siguiente tipología:
CONSECUENCIA DAÑ OS MATERIALES DAÑ OS A LA SALUD
ACCIDENTE SÍ SÍ
ACCIDENTE RARO NO SÍ
ACCIDENTE BLANCO NO NO
INCIDENTE SÍ NO
Ejemplo:
De los tipos considerados seguramente el que puede quedar menos claro es el de accidente
blanco (que propiamente no es un accidente por no haber dañ o para la salud de ningú n
trabajador, ni un incidente por la ausencia también de dañ os materiales u operativos).
Considérese el caso de unas instalaciones de una empresa en cuyo interior se produce una
fuga de gas. Esta fuga, debido al olor que desprende el gas, es detectado por un trabajador
alertando al resto de compañ eros para evitar cualquier acció n que pudiese generar alguna
chispa que alcanzando al gas produjese una explosió n, procediendo al cierre de la apertura
del gas (que estaba cerrada completamente) y ventilando el edificio para dejar su interior
libre del gas.
Este es un ejemplo de un incidente ocasionado por el fenó meno causal “cierre
inadecuado de la salida del gas” pero que oportunamente detectado, se han evitado otros
fenó menos causales que unidos al anterior podría haber ocasionado un accidente. Este incidente
que afortunadamente se ha resuelto sin que se ocasionasen dañ os materiales ni en la
salud de ningú n trabajador es lo que se conoce como accidente
blanco.
¿Qué interés tiene un accidente blanco, en el que no ha habido dañ o alguno? El interés es
eminentemente preventivo. Ese mismo fenó meno del cierre inadecuado de la válvula de
salida del gas, podría repetirse con resultados má s dramá ticos. En la medida que tal
situació n no se quiere que llegue a producirse, es interesante investigar también los
accidentes blancos y cualquier otro incidente o accidente leve, porque si no se les pone
remedio (prevenció n) pueden volver a repetirse y con consecuencias má s graves.
Diversos estudios han tratado de buscar la relació n existente entre accidente e incidente, es decir
la proporció n con que tienden a aparecer, recogiéndose seguidamente alguno de ellos.

 Herbert William Heinrich, en 1950, teniendo en cuenta los datos que poseía sobre la
frecuencia de los accidentes con potencialidad de dañ o, estimó que, en un grupo de
accidentes de la misma clase e involucrando a la misma persona, habría 1
accidente grave o una pérdida de tiempo por lesió n, 29 lesiones leves y
300 accidentes sin lesiones.

 Frank E. Bird Jr., en 1969, a partir del aná lisis de 1.753.498 accidentes, notificados

1 Accidentes Graves

29 Accidentes Leves

300 Accidentes sin lesión

ESTUDIO DE H. W. HEINRICH
por 297 organizaciones estadounidenses, representando a 21 tipos distintos de
establecimientos y con 1.750.000 trabajadores, que hicieron má s de
3.000.000.000 de horas de trabajo, durante el periodo analizado, obtuvo la
siguiente relació n: por cada accidente grave o con lesió n incapacitante, había 10
accidentes leves, 30 incidentes con dañ os materiales y 600 accidentes sin dañ o ni
perdida visible (incidentes muy leves o incluso accidentes blancos).
 1 Accidentes Graves

10 Accidentes Leves

Incidentes con
30 Daños Graves
Accidentes blancos o
600
Incidentes muy leves

ESTUDIO DE FRANK E. BIRD

 Un tercer estudio es el abordado por Tye y Pearson durante el bienio 1974-75

(British Safety Council 5) que con base en casi 1 milló n de accidentes en la
industria britá nica, obtuvo la siguiente relació n: por cada accidente fatal o con lesió n
grave, había 3 accidentes con baja, 50 accidentes con lesiones que requirieron
primeros auxilios, 80 incidentes con dañ os materiales, y 400 incidentes sin
aparentes dañ os ni lesiones (accidentes blancos o incidentes muy
leves).

1 Accidentes Graves

Accidentes Leves con baja

3
laboral

50 Accidentes Leves sin baja

Accidentes con Daños

80 Materiales

Accidentes blancos o
400 Incidentes muy leves

ESTUDIO DE TYE Y PEARSON

Al margen de los valores, todos estos estudios ponen de manifiesto que antes que se
produzca un accidente, se presentaran numerosos incidentes, los cuales deberá n ser
analizados, de cara a aplicar medidas preventivas que eviten futuros accidentes.

“Frecuentemente la suerte o el destino avisan
anticipadamente de posibles accidentes graves
por medio de accidentes leves o incidentes sin
lesiones en los trabajadores. Las empresas
deben percibir estos fenó menos leves como
anuncios de otros má s graves, y actuar a raíz
de los incidentes o accidentes leves para poner
remedio y prevenir que los accidentes graves
lleguen a producirse algú n día.”
El objetivo final de cualquier actuació n en materia de prevenció n de riesgos laborales es la
protecció n de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que se produzcan los accidentes
existen unos indicadores que nos advierten de que éstos pueden ocurrir, lo ideal será investigar
los incidentes para poder corregir las situaciones anó malas y evitar el accidente.
2 Teoría de las Causas de los Accidentes
Los accidentes son muy difícil de prevenir si no se comprenden sus causas.
Investigadores de diferentes campos de la ciencia y de la técnica han intentado
desarrollar una teoría sobre las causas de los accidentes que ayude a identificar, aislar y, en
ú ltima instancia, eliminar los factores que causan o contribuyen a que ocurran accidentes,
pero ninguna de ellas ha contado, hasta ahora, con una aceptació n unánime. Vamos a
ver brevemente algunas de las diferentes teorías sobre las causas y estructura de los
accidentes.
2.1 Teoría del Dominó
Fue Herbert William Heinrich quien desarrolló la denominada teoría del “efecto dominó ”. De
acuerdo con esta teoría un accidente se origina por una secuencia de hechos. Herbert W.
Heinrich propuso una secuencia de cinco factores en el accidente, en la que cada uno actuaría
sobre el siguiente de manera similar a como lo hacen fichas de dominó puestas en pie y en
fila, una tras de otra, de manera que al caer la primera, se sucede la caída secuencial de
las restantes, una encima de otra. Los factores del accidente contemplados, con su
secuencia, son:
1. Antecedentes y entorno social.
2. Fallo del trabajador.
3. Acto inseguro unido a un riesgo mecá nico y físico.
4. Accidente.
5. Dañ o o lesió n.
Herbert W. Heinrich consideró que, del mismo modo en que la retirada de una ficha de
dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída, la eliminació n de uno de los
factores evitaría el accidente y el dañ o resultante, siendo la ficha cuya retirada es
esencial la nú mero 3. Si bien Herbert W. Heinrich no ofreció dato alguno en apoyo de su
 teoría, é sta presenta un punto de partida ú til para la discusió n y una base para futuras
investigaciones.

2.2 Teoría de la Causalidad Múltiple

Aunque procede de la teoría del dominó , la teoría de la causalidad mú ltiple establece que
por cada accidente pueden existir numerosos factores, causas y sub-causas que contribuyan
a su aparició n, y que determinadas combinaciones de éstos provocan los accidentes. De
acuerdo con esta teoría, los factores propicios pueden agruparse en las
dos categorías siguientes:

 De comportamiento. En esta categoría se incluyen factores relativos al trabajador, como

“La teoría de la causalidad mú ltiple que en una actitud incorrecta, la falta de conocimientos, una condició n física y mental
cada accidente confluyen mú ltiples
inadecuada.
fenó menos causales, los cual está en
consonancia con lo que sucede si no en todos,  Ambientales. En esta categoría se incluye la protecció n inapropiada de otros
sí en casi todos los accidentes e incidentes
elementos de trabajo peligrosos y el deterioro de los equipos por el uso y la
laborales.”
aplicació n de procedimientos inseguros.

La principal aportació n de esta teoría es poner de manifiesto que un accidente pocas veces,
por no decir ninguna, es el resultado de una ú nica causa o acció n.

2.3 La teoría de la casualidad pura

De acuerdo con ella, todos los trabajadores de un conjunto determinado tienen la

misma probabilidad de sufrir un accidente. Se deduce que no puede discernirse una ú nica
pauta de acontecimientos que lo provoquen. Segú n esta teoría, todos los accidentes se
consideran incluidos en el grupo de hechos fortuitos de Herbert W. Heinrich y se
mantiene la inexistencia de intervenciones para prevenirlos.

2.4 Teoría de la Probabilidad Sesgada

Se basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufre un accidente, la

probabilidad de que se vea involucrado en otros en el futuro aumenta o disminuye respecto
al resto de los trabajadores. La contribució n de esta teoría al desarrollo de acciones
preventivas para evitar accidentes es escasa o nula.

2.5 Teoría de la Propensión al Accidente

De acuerdo con esta teoría, existe un subconjunto de trabajadores en cada grupo

general cuyos componentes corren un mayor riesgo de padecer un accidente. Los
 investigadores no han podido comprobar tal afirmació n de forma concluyente, ya que la
mayoría de los estudios son deficientes y la mayor parte de sus resultados son
contradictorios y poco convincentes. Es una teoría, en todo caso, que no goza de la
aceptació n general. Se cree que, aun cuando existan datos empíricos que la apoyen,
probablemente no explica má s que una proporció n muy pequeñ a del total de los
accidentes, sin ningú n significado estadístico.

2.6 Teoría de la Transferencia de Energía

Sus defensores sostienen que los trabajadores sufren lesiones, o los equipos e
instalaciones dañ os, como consecuencia de un cambio de energía en el que siempre existe
una fuente, una trayectoria y un receptor, y el nivel de energía supera lo que puede
soportar el receptor. La utilidad de la teoría radica en determinar las causas de las lesiones
y evaluar los riesgos relacionados con la energía y la metodología de control. Pueden
elaborarse estrategias para la prevenció n, la limitació n o la mejora de la transferencia de energía.

2.7 Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas”

No es tanto una teoría cuanto una advertencia que debe tenerse en cuenta si se trata de
comprender la causalidad de los accidentes. Cuando se investiga un accidente, se tiende a
centrar la atenció n en sus causas inmediatas, obviando las originarias o bá sicas. Las situaciones
y los actos peligrosos (causas pró ximas) son los síntomas y no las causas fundamentales
de un accidente.

2.8 Estructura de los Accidentes

La creencia de que los accidentes tienen causas y pueden prevenirse nos obliga a estudiar
los factores para prevenirlos. Al analizar estos factores, pueden aislarse las causas
primordiales y adoptarse las medidas necesarias para impedir que se repitan.

Las causas esenciales pueden clasificarse en “inmediatas” y “concurrentes”. En el primer caso se

trata de actos peligrosos del trabajador y de condiciones de trabajo inseguras. En el
segundo, de factores relacionados con la gestió n y de las condiciones físicas y mentales del
trabajador. Tienen que converger varias de estas causas para que se produzca un accidente.

Con todo, es necesario comprender la relació n de “causa-efecto” de los factores

“Es necesario conocer la relació n causas – inductores de accidentes para emprender una mejora continua de los procesos de seguridad.
efectos para poder determinar los fenó menos
causales originarios de los incidentes y
accidentes y poder solucionarlos.”

“La investigació n de accidentes es una té cnica
analítica posterior al accidente (Té cnica
reactiva), que nos permite determinar las
causas que han originado el accidente,
obteniendo la informació n má s completa y
precisa de có mo se desarrollaron los hechos.”
3 Investigación de Accidentes de Trabajo
Todas las técnicas analíticas tienen como misió n fundamental el obtener la informació n
necesaria para que, a partir de esa informació n, podamos conocer: ¿qué ha ocurrido? o
¿qué puede ocurrir?, ¿de qué forma ha ocurrido?, o ¿de qué forma puede ocurrir? y qué
consecuencias se derivan o se pueden derivar.
Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del
futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevenció n.
La técnica analítica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la
investigació n de incidentes y accidentes.
La investigació n de accidentes es una técnica analítica “a posteriori” (reactiva) que tiene
como finalidad obtener la informació n má s completa y precisa sobre las causas y
circunstancias del accidente.
Los objetivos principales de la investigació n de accidentes son:
 Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.
 Descubrir nuevos peligros que pueden materializarse en otros accidentes.
 Implantar medidas correctoras
La implantació n de las medidas correctoras no debe consistir ú nicamente en una correcció n
puntual de los hechos pró ximos que han dado lugar a ese accidente. Se debe ir má s allá y se
deberá revisar el sistema de gestió n de la prevenció n de riesgos laborales implantado, pues
la existencia del accidente equivaldría a una no conformidad en el mismo, lo que daría origen a una
revisió n del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orígenes de otros accidentes.
El valor de la investigació n de incidentes y accidentes se ve potenciado si los datos
recogidos en el curso de la investigació n se acompañ an de otros datos relevantes para
formar así la base de la valoració n estadística o si se hace circular ampliamente el informe en un
accidente poco comú n para atraer la atenció n de las personas enfrentadas con una situació n
semejante.
La informació n es el punto de partida para una buena investigació n. Si la informació n no es
buena, todo lo que venga a continuació n no nos servirá para el objetivo que perseguimos.
3.1 ¿Qué Accidentes se deben Investigar?
Independientemente de las exigencias legales de cada país en cuanto a investigació n de los
accidentes laborales, la investigació n debería realizarse a todos los accidentes e
incidentes. Su estudio permitiría identificar situaciones de riesgo desconocidas o
infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras para su control, sin que fuera
necesario esperar a la aparició n de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos.

Sin embargo, no siempre se dispone de recursos suficientes para investigar todos los
incidentes y accidentes laborales, y tampoco parece conveniente burocratizar la prevenció n e
investigar todos los accidentes con la misma intensidad.

La Organizació n Internacional del Trabajo (OIT) establece los siguientes criterios para
seleccionar los accidentes e incidentes que se deben investigar:

 Los accidentes de trabajo que ocasionen muerte o lesiones graves.

 Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan

situaciones o prá cticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que
ocasionen un accidente má s grave.

 Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la

prevenció n de la empresa (Servicio de Prevenció n, Comité de Seguridad y Salud,
Delegados de Prevenció n,...) o la Administració n (autoridad laboral o sanitaria)
consideren necesario investigar por sus características especiales.

Otro criterio para seleccionar los incidentes y accidentes a investigar, en el caso que sea
imposible investigar todos los que se produzcan, es el siguiente:

 Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser
investigados por distintos motivos:

1. El efecto psicoló gico que un accidente mortal produce en el entorno de la

empresa en que acontece.

2. Consecuencias demostradas.
3. Posibles exigencias legales.
 Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes blancos en los que
se dé alguna de las características siguientes:

1. Notable frecuencia repetitiva.

2. Riesgo potencial de originar lesiones graves.
3. Que presenten causas no bien conocidas.
 3.2 ¿Quién debe Investigar?

La respuesta a esta cuestió n está muy condicionada por tipo y estructura de la

empresa, por lo que no cabe hacer consideraciones generales, pero si puede ser
oportuno hacer recomendaciones o propuestas.

3.2.1 Investigación de línea

Este tipo de investigació n debería hacerse en todos los incidentes y accidentes y la persona
clave para realizarla es el responsable del á rea, departamento o proceso donde ocurrió
el hecho del dañ o, debido a que:

 Conoce perfectamente el trabajo y su ejecució n.

 Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.

 Presumiblemente, será el que aplicará las medidas preventivas.

El mando correspondiente puede asistirse del asesoramiento y ayuda de especialistas en

“La investigació n de línea es la que realiza,
casos en que surjan dificultades en la identificació n de las causas o en el diseñ o de las
despué s de un incidente o accidente, el jefe,
medidas a implantar.
supervisor, encargado o responsable del
sector donde ocurrió el accidente.”
3.2.2 Investigación Especializada

La realiza el Técnico de Prevenció n asesorado, en su caso, por especialistas técnicos de las

diversas á reas y acompañ ado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado
con el caso.

Esta investigació n se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales,
entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

 Accidentes graves o mortales.

 Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.

 Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.

 En los casos dudosos del informe de la línea.

 En supuestos repetitivos.

Dado que el objetivo principal y ú ltimo de toda investigació n es identificar las causas del
accidente y éstas son normalmente mú ltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el aná lisis causal a fin de obtener de la investigació n la mayor y la mejor
informació n posible.
 Ello entrañ a un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigació n y por ello, el
ideal a conseguir sería que toda investigació n fuera realizada por un grupo o equipo en el
que estuvieran presentes el Técnico de Prevenció n, el Mando Directo y otro personal de
línea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas técnicos en la
materia que se investigue.

Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigació n y ante
la necesidad técnica, y en ocasiones obligatoriedad legal, de investigar los accidentes, la línea debe
identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante la
implantació n de medidas correctoras, garantice la "no repetició n" del mismo accidente o
similares y recabar la intervenció n de especialistas, sean propios o externos a la empresa,
cuando la línea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer
un control eficiente del riesgo.

La distribució n de la responsabilidad y trabajos de investigació n de incidentes y accidentes entre

otros miembros de la organizació n como son los mandos de áreas o procesos, permite
abarcar mayor nú mero de incidentes y accidentes laborales a investigar.

3.3 Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes

Para que la investigació n del accidente se realice de forma operativa y eficaz, debemos
descomponer el proceso de investigació n en etapas, estudiando cada una de ellas de forma
independiente. Se contemplan seis etapas fundamentales:

1. TOMA DE DATOS: Esta fase persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias dieron lugar al
accidente o al incidente. Para ello es necesario recoger toda la informació n posible del
mismo, con las consideraciones siguientes:

 .

 Solamente se aceptan hechos reales probados.

 Evitar interpretaciones (es frecuente en las investigaciones de accidentes encontrar

frases en las que para informar de algo respecto al accidentado o a instalaciones o
equipos, se califica como “deficiente” sin que se justifique indicando de qué adolece).

 Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos (también se encuentra con
frecuencia en las investigaciones de accidentes frases que incluyen expresiones como
“debía estar...” (en el sentido de supuesto), bien para ubicar al trabajador, el equipo o
emplazamiento donde ocurre el accidente; esto representa un juicio de valor, ya que
no referencia hechos realmente producidos. Lo correcto es indicar la posició n real y no
una supuesta).
  Realizar la investigació n lo má s inmediatamente posible al acontecimiento.

 Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos de modo individual (de haber
contradicciones, en una fase avanzada de la investigació n puede ser ú til el hacer
careos).

 Preocuparse de los aspectos técnicos y humanos, analizando todas aquellas

cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo como son
instalaciones, equipos, medios de trabajo, como de las organizativas, métodos y
procedimientos de trabajo y del comportamiento humano como es la preparació n
profesional, aptitud, formació n, etc.…

Ejemplo:

Indicar cuál de las siguientes expresiones responden a “hechos reales”:

a) Omisió n negligente.

b) El trabajador debía estar en la otra esquina. c)

Instrucció n de trabajo no realizada.

d) Insuficiencia en cuanto a la instrucció n de la tarea.

e) Trabaja en posició n peligrosa.

De todas las expresiones enumeradas solamente la c) es un hecho real.

2. INTEGRACIÓ N DE DATOS: Recopilada la má xima informació n posible sobre el caso, se debe

“La investigació n de un accidente o de un
proceder al tratamiento y a la valoració n global de la informació n atendiendo a su fiabilidad y
incidente, persigue conocer lo má s
ligarla con el contexto total, lo que permite llegar a la comprensió n del desarrollo del
fidedignamente posible cuales son las
circunstancias y situaciones de riesgo accidente (se busca dar respuesta a la pregunta “¿qué sucedió ?”).
que dieron lugar a su materializació n en
un accidente, todo ello con el fin
3. DETERMINACIÓ N DE LAS CAUSAS: Se trata de analizar los hechos con el fin de obtener las causas
de efectuar un aná lisis de causas.” del accidente (responder a la pregunta “¿por qué sucedió ?”). Para determinar las causas se
deben aplicar los criterios siguientes:

 Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente

existentes en el acontecimiento.

 Se aceptarán como causas los motivos demostrados. Tambié n conviene diferenciar

entre aquellas causas mayoritariamente de tipo técnico de aquellas otras debidas a
fallos humanos:

- Causas Técnicas: Las que provienen principalmente de fallos o deficiencias en

instalaciones, equipos o método de trabajo establecido.
 - Causas Humanas: Proceden fundamentalmente de la actuació n de la persona, tanto
en lo que se refiere a su aptitud (capacidad y preparació n) como a su actitud
(forma de actuar).

4. SELECCIÓ N DE CAUSAS: Del aná lisis anterior puede surgir un nú mero de causas elevado.
Por ello, conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participació n decisiva en el
accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en mayor
o menor grado en el accidente, su participació n no ha sido clave (causas secundarias).
El objetivo de esta etapa de selecció n de causas es la obtenció n de las principales para su
eliminació n. Para poder valorar si la causa es principal o no, nos podemos apoyar en los
siguientes criterios:

 Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente para su
eliminació n, dentro de posibilidades tecnoló gicas, econó micas y socioló gicas.

 Las causas principales deben ser causas cuya eliminació n individual evite la
repetició n futura del accidente o sus consecuencias, en todos los casos o en un tanto por
ciento elevado.

5. ORDENACIÓ N DE CAUSAS: Todo proceso de investigació n debe concluir con una serie de
propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente. De ahí la
importancia de ordenar las diferentes causas que hicieron posible que el accidente se
materializara, con el fin de priorizar las medidas correctoras a tomar para evitar la aparició n de
futuros accidentes. Para ello, se debe actuar sobre el grupo de las causas principales.

6. APLICACIÓ N DE MEDIDAS: Todo proceso de investigació n debe concluir con una serie de
propuestas que pueden evitar que se vuelva a producir la situació n. Esto debe concretarse en una
planificació n de medidas correctoras.
 FASE OBJETIVO ACTIVIDADES

– No se buscan culpables sino causas.

– Aceptar só lo hechos probados.

– No hacer juicios de valor.

1 TOMA DE DATOS
– Reconstrucció n “in situ”.

– Participació n de los implicados.

– Considerar aspectos técnicos y humanos.

– Hacer un relato ordenado

2 INTEGRACIÓ N DE DATOS
– Conectar los datos

Determinar:

3 DETERMINACIÓ N DE CAUSAS – Causas técnicas

– Causas humanas

Seleccionar:

4 SELECCIÓ N DE CAUSAS – Causas principales

– Causas secundarias

5 ORDENACIÓ N DE CAUSAS Proponer medidas que eviten las causas.

Planificar, discutir y proponer un plan de
6 APLICACIÓ N DE MEDIDAS
medidas preventivas.

3.4 Informe de Investigación de Accidente

La investigació n realizada de los incidentes y accidentes que se produzcan en las empresas debe
quedar recogida en un documento o informe de investigació n que debe responder a las siguientes
consideraciones y propó sitos:

 Debe reunir la investigació n de forma resumida.

 Sirve para comunicar los hechos a los responsables de actuar sobre ellos.
  Aunque exista un modelo prefijado en cada organizació n, siempre deberá dar
cumplimiento a varias preguntas:

- ¿Qué sucedió ?

- ¿Dó nde sucedió ?

- ¿Cuá ndo sucedió ?

- ¿Có mo sucedió ?

- ¿Cuá l fue la pérdida?

- ¿Cuá les fueron las causas?

- ¿Cuá l es el potencial de pé rdida?

- ¿Qué se había hecho para controlar las pé rdidas?

- ¿Qué se debe hacer?

- ¿Es completo y exacto el informe?

 La investigació n sirve para compartir la informació n con el resto de los centros de la

organizació n.

 Permite un aná lisis estadístico.

 Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.

 Puede servir para un efectivo control de pérdidas.

 Debe ser sencillo pero veraz.

 Se debe cumplimentar en su totalidad.

 Debe decir cuá l fue el verdadero potencial de pérdida.

 Debe decir, si no se toman medidas, con qué frecuencia se presentará la situació n de

riesgo.

 Debe decir cuá l ha sido el resultado del aná lisis de causas.

 Debe decir cuá l ha sido el plan de acció n. Es decir, las primeras medidas
correctoras, y debe exponer las sugerencias.

 Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se puede presentar un

informe provisional.

En lo que respecta a su redacció n, debe ser claro y simple, utilizando palabras comunes,
cortas y específicas.
El informe debe comprender diferentes secciones:

Identificació n de la informació n: esta secció n proporciona detalles, por lo que se deben

emplear los términos y nú meros específicos concretos. Se debe cumplimentar en su
totalidad.

Descripció n: se debe contar lo que sucedió realmente, las acciones que ocasionaron el
accidente, el accidente y lo que sucedió despué s de éste para reducir las pé rdidas.

Evaluació n: se deben responder las preguntas: ¿Cuá l fue el potencial real de pérdida? y, si no se
tomaran las medidas correctoras, ¿con qué frecuencia se podría esperar que se repita el
acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe limitar a exponer lo
sucedido.

Aná lisis de causas: se enumerará n los actos y condiciones inseguras y las causas bá sicas.
Enumere en pocas palabras cada causa. Preparar un listado de las causas bá sicas, poniendo
primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.

Plan de acció n: se debe contar la forma en que se actuó inmediatamente. Exponer las
sugerencias, preferiblemente en el mismo orden que se redactaron las causas bá sicas para facilitar
su relació n.

La investigació n debe comenzarse cuanto antes, aprovechando que la informació n está aú n fresca,
y resolverse lo má s rápidamente posible y en consecuencia también la edició n del informe
correspondiente. De esta forma también se acelera la toma e implantació n de las medidas
correctoras.

El informe debe presentarse siempre a la Direcció n, y es conveniente lo conozca también los

responsables de las áreas o procesos donde haya tenido lugar el incidente o accidente.

3.5 Consideraciones Legales sobre la Investigación de Accidentes

Las legislaciones laborales, seguridad social o de seguridad y salud en el trabajo de los

diferentes países acostumbran a contemplar, ademá s de las consideraciones a efectos legales
de enfermedades profesionales y accidentes laborales, en qué circunstancia los accidentes
laborales deben ser investigados y a quien corresponde tal responsabilidad.

Las legislaciones destinadas a velar por la seguridad y salud de los trabajos no siempre
contemplan el fenó meno de los incidentes y su investigació n, al no haber dañ os en los
trabajadores.

A modo de ejemplo vamos a ver el caso de Colombia y Españ a.

3.5.1 Colombia

El 14 de mayo de 2007 se promulgó la Resolució n 1401 de 2007 por la cual se

reglamenta la investigació n de incidentes y accidentes de trabajo, y que tiene como objeto
“establecer obligaciones y requisitos mínimos para realizar la investigació n de incidentes y
accidentes de trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y situaciones que los
han generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar
condiciones de riesgo y evitar su recurrencia.” (Artículo 2º).

Los aportantes tienen las siguientes obligaciones (artículo 4):

1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de

conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolució n.

2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días
siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo determina la
presente resolució n.

3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de
trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la presente
resolució n, siendo procedente adoptar los diseñ ados por la administradora de riesgos
profesionales.

4. Registrar en el formato de investigació n, en forma veraz y objetiva, toda la

informació n que conduzca a la identificació n de las causas reales del accidente o
incidente de trabajo.

5. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la

investigació n, recomienden el Comité Paritario de Salud Ocupacional o Vigía
Ocupacional; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la
Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador, la
empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los
organismos de trabajo asociado y cooperativo, segú n sea el caso.

6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las
medidas correctivas que resulten de la investigació n, a fin de evitar la ocurrencia de
eventos similares, las cuales deberá n ser parte del cronograma de actividades del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de
ejecució n.

7. Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a partir de cada
investigació n de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la empresa o fuera de ella, al
personal vinculado directa o indirectamente.
 8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las
acciones tomadas.

9. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de

investigació n de los accidentes de trabajo, los cuales deberá n ser firmados por el
representante legal del aportante o su delegado.

10.Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos

implementados, los cuales deberá n estar a disposició n del Ministerio de la
Protecció n Social cuando este los requiera.

Donde los aportantes son los empleadores pú blicos y privados, contratantes de personal bajo
modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de
economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para
realizar la afiliació n colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social
Integral.

Por su parte, las administradoras de riesgos profesionales tienen la obligació n de

proporcionar asesoría a sus afiliados, en materia de investigació n de incidentes y
accidentes de trabajo (artículo 5º).

Respecto a la metodología de investigació n a emplear, el aportante podrá utilizar la

metodología de investigació n de incidentes y accidentes de trabajo que má s se ajuste a sus
necesidades y requerimientos de acuerdo con su actividad econó mica, desarrollo técnico o
tecnoló gico, de tal manera que le permita y facilite cumplir con sus obligaciones legales
y le sirva como herramienta técnica de prevenció n (artículo 6º).

3.5.2 España

Ley 31/1995 de Prevenció n de Riesgos Laborales (incluidas las modificaciones

introducidas por la Ley 54/2003 de Reforma del Marco Normativo de la Prevenció n de
Riesgos Laborales) establece en cuanto a la investigació n de los accidentes laborales:

 “Cuando se haya producido un dañ o para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasió n
de la vigilancia de la salud prevista en el artículo 22, aparezcan indicios de que las
medidas de prevenció n resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una
investigació n al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos” (Artículo
16.3).

Por tanto, la responsabilidad legal de investigació n de los accidentes laborales corresponde al

empresario y se limita exclusivamente a aquellos accidentes con consecuencias lesivas para
los trabajadores afectados.
A su vez, el Reglamento de los Servicios de Prevenció n (Real Decreto 39/1997) al
referirse a la necesaria evaluació n de riesgos, establece que:

“se deberá revisar la evaluació n correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados

cuando se hayan detectado dañ os a la salud de los trabajadores o se haya apreciado a
través de los controles perió dicos, incluidos los relativos a la vigilancia de la salud, que las
actividades de prevenció n pueden ser inadecuadas o insuficientes. Para ello se tendrá n en cuenta
los resultados de: a) La investigació n sobre las causas de los dañ os para la salud que se hayan
producido.” (Artículo 6.1).

4 Resumen
 Accidente de trabajo es todo suceso inesperado durante la actividad laboral que
ocasiona dañ os en la salud de trabajadores.

 Incidente es cualquier suceso no esperado ni deseado que aunque produzca dañ os en las
instalaciones, los equipos, los productos, interrupciones en los procesos, pérdidas de
producció n, etc., no origina ni perdidas de la salud, ni lesiones en las personas.

 Aunque las exigencias legales en cada país en cuanto a la investigació n de

incidentes y accidentes laborales no abarca todos los que tienen lugar, sin embargo desde
el punto de mejorar el sistema de prevenció n es deseable se investiguen todos los
accidentes e incidentes por leves que sean é stos, para detectar las causas y poner solució n a
las mismas.

 Está estudiado que los incidentes y accidentes leves son avisos de accidentes
graves que pueden producirse en el futuro. De ahí por qué investigar los accidentes e
incidentes leves: para evitar que puedan ser graves en el futuro.

 Para una adecuada investigació n de incidentes y accidentes es primordial disponer de

una informació n completa y veraz. Por eso las fases de recogida de informació n,
ordenació n y selecció n son muy importantes. Por eso tambié n es conveniente
empezar la investigació n cuanto antes, aprovechando que los hechos está n aú n frescos
en las mentes de los testigos.

 Si la realizació n de las investigaciones de incidentes y accidentes se distribuyen entre los

responsables de áreas, departamentos o procesos, es posible abarcar y realizar má s
investigaciones, que contribuirá n a mejorar el sistema de prevenció n de riesgos laborales.
5 Referencias Bibliográficas
 Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. (Organizació n Internacional del
Trabajo).

 Bestratén Belloví, Manuel [et al]: Seguridad en el trabajo (2011; Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo).

 Botta, Néstor Adolfo: Teorías y modelizació n de los accidentes. (Red Proteger; 3ª

edició n – Marzo de 2010).

 Rodríguez de Prada, Antonio: Investigació n de accidentes por el mé todo del árbol

de causas. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 2ª edició n –
Noviembre 2012).

 Piqué Ardanuy, Tomá s: NTP 442: Investigació n de accidentes – incidentes:

procedimiento. (1997; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

 Bestraten Belloví, Manuel - Gil Fisa, Antonio - Piqué Ardanuy, Tomá s: NTP 592: La gestió n
integral de los accidentes de trabajo (I): tratamiento documental e investigació n
de accidentes. (2001; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

5.1 Legislación y reglamentación de Colombia:

 Resolució n 1401 de 2007 por la cual se reglamenta la investigació n de incidentes y

accidentes de trabajo. (Ministerios de la Protecció n Social. Promulgada el 14 de mayo de
2007 y publicada en el Diario Oficial No. 46.638 de 24 de mayo de 2007).

5.2 Legislación y reglamentación de España:

 Ley de Prevenció n de Riesgos Laborales. (Ley 31/1995, de 8 de noviembre de

1995, publicada en el Boletín Oficial del Estado nº 269 de 10 de noviembre de
1995).

 Reforma del Marco Normativo de la Prevenció n de Riesgos Laborales (Ley

54/2003, de 12 de diciembre de 2003, publicada en el Boletín Oficial del Estado, nº
298 de 13 de diciembre de 2003).

 Reglamento de los Servicios de Prevenció n (Real Decreto 39/1997, de 17 de enero

de 1997 publicada en el Boletín Oficial del Estado nº 27 de 31 de enero de
1997).