Вы находитесь на странице: 1из 3

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

для наведения архивных справок

1. Ф.И.О., дата рождения лица, о котором


запрашивается архивная справка
(для женщин дополнительно указать: какая была
фамилия в запрашиваемый период)
2. Ф.И.О., адрес заявителя

Контактный телефон

3. Содержание запроса
Полное наименование организации – места работы
Местонахождение организации
(область, округ, район, город)

Наименование вышестоящей организации


Наименование структурного подразделения (цех,
участок, отдел)
Период работы Начало Окончание Должность
трудовой трудовой
деятельности деятельности

о подтверждении трудового стажа, размера заработной платы (нужное подчеркнуть)

Дополнительно указать (для женщин):


- периоды нахождения в отпусках по беременности и родам;
- отпусках по уходу за ребенком;

необходимо ли подтвердить:
- работу в районах и местностях Крайнего Севера

- льготный характер работы

о подтверждении факта награждения (дополнительно указать)


Наименование награды
Вид награды
Дата награждения
Наименование документа, на основании которого
вручена награда
о подтверждении факта учебы
Полное наименование учебного заведения

Местонахождение учебного заведения


(область, округ, район, город)
Факультет/институт (специальность)

Специалитет/магистратура/бакалавриат/аспирантур
а

Форма обучения (очная/заочная/вечерняя)

Период учебы Начало учебы Окончание учебы

дата подпись

В соответствии с пунктом 5 статьи 26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в
Российской Федерации» порядок использования архивных документов в государственных органах, органах
местного самоуправления, государственных и муниципальных организациях, государственных и муниципальных
музеях, библиотеках, организациях Российской академии наук определяется ими в соответствии с
законодательством Российской Федерации, в том числе в соответствии с правилами, установленными
специально уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной
власти.
Согласно Правилам организации хранения, учета и использования документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов в государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках,
организациях Российской академии наук, утвержденных приказом Министерства культуры и массовых коммуникаций
Российской Федерации от 18 января 2007 г. № 19 в архивной справке все данные воспроизводятся так, как они
изложены в архивных документах (пункт 5.9.подпункт 5.9.1.);
Архивная справка, архивная выписка и архивная копия в случае личного обращения гражданина или
его доверенного лица в архив выдаются ему под расписку при предъявлении паспорта или иного
удостоверяющего документа; доверенному лицу – при предъявлении доверенности, оформленной в
установленном порядке (пункт 5.10.).

Ознакомлен_____________________________
подпись заявителя
СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие на обработку в ГБУТО «Государственный архив социально-
политической истории Тюменской области (г. Тюмень, ул.Хохрякова, 59)моих
персональных данных, к которым относятся:
фамилия, имя, отчество;
год рождения;
место жительства;
номер телефона;
прочие сведения.
Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях исполнения
моего запроса социально-правового характера.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание,
блокированиеперсональных данных, а также осуществление любых иных действий с
моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством
Российской Федерации.
ГБУТО Государственный архив социально-политической истории Тюменской
области» гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что ГБУТО Государственный архив социально-политической
истории Тюменской области» будет обрабатывать мои персональные данные как
неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки моих персональных
данных, установленных действующим законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих
интересах.

Дата:_______________Подпись______________ /________________/

Оценить