2015 Evaluation Des Pratiques Professionnelles

L’Evaluation des Pratiques
Professionnelles
ou
L’EPP en Pratique !
A. GENESTIER, d'après le diaporama

Mars 2015 de N.HERMAN 1
Définitions
Évaluer….(v. tr.)
« C’est donner une valeur, un prix, une importance »
Cela implique :
de mesurer et de comparer à une référence
dans un domaine défini
avec un objectif précis

de N.HERMAN 2
Définitions
L’évaluation de la qualité des soins
« C’est une démarche qui permet de garantir à
chaque patient des actes diagnostiques et
thérapeutiques assurant le meilleur résultat en
terme de santé conformément à l’état actuel de
la science médicale au meilleur coût pour le
meilleur résultat, au moindre risque iatrogène et
pour sa plus grande satisfaction en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains
à l’intérieur du système de soins .»
Définition de l’OMS

de N.HERMAN 3
Définitions
Évaluer…c’est s’assurer d’avoir
De bonnes structures qui augmentent la

probabilité de…
de bons processus qui augmentent la

probabilité de…
de bons résultats
D’après A. Donnabedian 1960s
Pr. Public Health Michigan

de N.HERMAN 4
Pourquoi évaluer la
qualité des soins ?

de N.HERMAN 5
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Tout va bien…
Mais « dans la vraie vie »…?
Tout ne va pas si bien…
Etude nationale des événements indésirables associés aux soins en

2009:
EIG survenus pendant l’hospitalisation : 6,2 ‰ ; plus de 40%
d’entre eux seraient évitables…
Les malades s’interrogent sur l’efficacité et l’innocuité des actes et

des traitements dont ils bénéficient
Les décideurs ne peuvent justifier les dépenses en termes de « coût-

efficacité »
de N.HERMAN 6
Les patients sont bien soignés mais :
le dossier est perdu
l’examen complémentaire n’est pas reçu
le patient n’était pas à jeun
l’ordonnance est incomplète
le résultat n’est pas celui attendu
le patient n’est pas satisfait
« le genou » c’est vous ?…

de N.HERMAN 7
Pourquoi évaluer la Qualité des
Soins ?
Les événements indésirables
associés aux soins
« Les événements indésirables graves associés
aux soins (EIG) sont définis comme des
événements défavorables pour le patient, ayant
un caractère certain de gravité (à l’origine d’un
séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une
incapacité ou d’un risque vital) et associés à des
soins réalisés lors d’investigations, de traitements
ou d’actions de prévention » (HAS)
de N.HERMAN 8
Pourquoi évaluer la Qualité des
Soins ?
Des bénéfices sont attendus
L’EPP (finalités)
« a pour but l’amélioration de la qualité des
soins et du service rendu aux patients par
les professionnels de santé… »
Elle vise à promouvoir …
La sécurité
L’efficacité
L’efficience
… des soins et de la prévention
de N.HERMAN 9
Être certain est ridicule

Être incertain est inconfortable
Goethe

de N.HERMAN 10
Définition de l’évaluation des pratiques
professionnelles
Selon la HAS : l’ EPP peut être définie

comme l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des
recommandations et selon une méthode
validée comportant la mise en œuvre et le
suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

de N.HERMAN 11
Réglementation
Une obligation de formation médicale continue,
depuis 1996
Une obligation d’évaluation des pratiques depuis

2004
Loi du 13 août 2004 (art.14)
Décret du 14 avril 2005 : concerne les médecins,
EPP à renouveler tous les 5 ans, « participation à un
degré suffisant »

de N.HERMAN 12
H2
L’EPP, un outil Qualité

La Roue de la Qualité…dans la Pratique
Les méthodes utilisées en EPP s’appuient généralement sur le
modèle décrit par Deming dans les années 60: La roue de Deming

de N.HERMAN 13
Diapositive 13
H2 HUAL2203730; 26/02/2014
La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
1- PLAN: Préparer, planifier (ce que l’on

va réaliser). Se déroule en 3 étapes:
Identifier le problème (grâce à l’hexamètre de
Quintilien= QQOQCCP)
Conduire la recherche des causes racines
(grâce au diagramme d’Hishikawa par ex)
Rechercher des solutions avec cahier des
charges et planning de réalisation
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 14

La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
2- DO: Développer, réaliser, mettre en

œuvre.
Le plus souvent, on commence par une
phase de test.
C’est l’étape de la construction, du
développement, de la réalisation de l’œuvre.

La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
3- CHECK: Contrôler, vérifier.

Contrôler l’efficacité de la solution mise en
place
Vérifier si la solution mise en place résout
bien le problème rencontré.
A cette étape, utilisation d’indicateurs de
performance.

La roue de Deming:
PLAN-DO-CHECK-ACT
4- ACT: Agir, ajuster, réagir…

Afin de corriger et d’améliorer la solution mise
en place.
L’étape « ACT » amène donc un nouveau
projet à réaliser et, de ce fait, une nouvelle
planification à établir.

L’EPP, pratique exigible prioritaire
(PEP)
Consolidée dans la V2010, l’EPP représente une PEP:
Ces pratiques exigibles prioritaires sont des
critères pour lesquels des attentes
particulièrement signalées sont exprimées. La
sélection de ces pratiques est fondée sur l’identification
de sujets jugés fondamentaux pour l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les
parties prenantes et les experts nationaux et
internationaux ainsi que sur la capacité de la certification
à générer des changements sur ces sujets. La non-
atteinte d’un niveau de conformité important sur ces
exigences conduira systématiquement à une décision
de certification péjorative voire à une non-
certification.

Enjeu de la V2014: Consolider les
PEP
acquis sur les PEP de la V2010
Critère 1.f: Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP).
Critère 8.b Fonction “gestion des risques”.
Critère 8.f Gestion des événements indésirables.
Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux.
Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations.
Critère 12.a Prise en charge de la douleur.
Critère 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
Critère 14.a Gestion du dossier du patient.
Critère 14.b Accès du patient à son dossier.
Critère 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge.
Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du
patient.
Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
Critère 26.a Organisation du bloc opératoire.
19
L’EPP dans le manuel de certification HAS
Critère 1f – Politique et Organisation de l’EPP

PEP
Structuration institutionnelle
Critère 28a – Mise en œuvre des démarches d’EPP

Déploiement de l’EPP dans tous les secteurs cliniques et médico-techniques
Existence de RMM en chirurgie, anesthésie-réa, cancérologie
Mise en œuvre de RCP (Réunion de concertation pluridisciplinaire) en cancérologie
Critère 28b – Pertinence des soins
Critère 28C – Démarches EPP, liées aux indicateurs de pratique

clinique
de N.HERMAN 20
Comment entrer en EPP?
Les principes essentiels
L’auto-évaluation est au cœur de l’EPP

L’acteur principal est le professionnel
L’EPP doit être utile
Au patient
Au professionnel
L’EPP doit, au mieux, être intégrée dans le contexte
« journalier »

de N.HERMAN 21
Comment entrer en EPP ?
Un professionnel peut s'engager seul dans un programme d'EPP

(= validation individuelle)
Mais l’évaluation aura beaucoup plus de sens si elle est réalisée en

équipe, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle
soit en s’organisant dans le cadre de son exercice
soit avec l'aide d'Organismes Agréés
Au CHU de Dijon, la validation finale de l’EPP est faite par

la sous-commission DPC (EPP-FMC) de la CME, en
présence d’un médecin expert extérieur.
de N.HERMAN 22
Comment entrer en EPP ?
En sachant reconnaître et formaliser l’EPP dans

le cadre d’un exercice clinique « habituel »
« En ferais-je sans le savoir ? »
En utilisant (ou en y ajoutant), si nécessaire,

différentes « méthodes » et outils

de N.HERMAN 23
Comment construire une EPP ?
EPP : les invariants d’un programme
Le choix du thème
thèmes prioritaires
porteurs d’enjeux d’amélioration
fréquence, gravité, existence de dysfonctionnements
Les objectifs
en référence à des priorités de santé publique; basés sur des données de la
science
objectifs de qualité et de sécurité explicites
Le choix d’une méthode
en fonction des objectifs retenus
analyse de la pratique professionnelle selon une méthode validée
La prise en compte des références professionnelles
en préciser la nature : recommandations de pratiques, conférence de consensus
Conduite du projet
basé sur un groupe pluriprofessionnel, avec implication médicale
Plan d’action
avec calendrier de mise en œuvre et
A. GENESTIER, suivile des
d'après résultats
diaporama
de N.HERMAN 24
S’appuyer sur des recommandations
professionnelles:
www.has-sante.fr +++
www.chu-rouen.fr
www.blmweb.org/consensus_lien.htlm +++
http://nosobase.chu-lyon.fr
Site internet des sociétés savantes
(SRLF/SFUM/SFAR…) et autres.
Réglementation: www.legifrance.gouv.fr
Liste plus exhaustive sur: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_484119/les-references-
professionnelles-ou-les-chercher
25
la méthode retenue
Objectifs Mode Approches Méthodes utilisées
Revue de pertinence
Réaliser le bilan d’une Approche par
Ponctuel ± Audit clinique
pratique au regard de répété
comparaison à un
l’état de l’art référentiel Audit clinique ciblé
Enquête de pratique
Améliorer une prise en Analyse de processus
charge Approche par
Ponctuel Chemin clinique
Maîtriser les risques d’un processus
secteur ou d’une activité AMDEC
Méthode de résolution de
Traiter un problème
dysfonctionnement Permanent (ou
Approche par problème Analyse des processus
Analyser et traiter des répété)
Revue de mortalité-morbidité
évènements indésirables
Méthode d’analyse des causes
Surveiller un phénomène Mise en place et analyse des

Permanent + Approche par indicateurs
important et agir en ponctuel indicateur
fonction du résultat de N.HERMAN Maîtrise statistique des processus
26
Approche par comparaison
REVUE DE PERTINENCE : DEFINITION
Méthode évaluant le caractère approprié ou non d’un
soin, d’une prescription, d’un examen complémentaire,
d’une hospitalisation en rapport aux besoins du
patient: existe-t-il un motif – validé par un référentiel –
justifiant l’indication?
Ou, plus simplement : lors de la prise de décision médicale,
pour un patient donné, elle fait s’interroger sur l’indication de
celle-ci.
Comment puis-je argumenter la décision médicale prise ?
Mon indication est-elle bien posée ?
Ai-je proposé au patient ce qui est le mieux pour lui en tenant
compte des données de la science, de sa situation, de ses
besoins et du coûtA. ?GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 27
REVUE DE PERTINENCE
Elle repose sur la comparaison de la pratique à un

référentiel (ensemble de critères objectifs,
prédéterminés, standardisés et validés, présentés
sous forme d’une grille).
Ce référentiel est construit à partir de données de la
science, d’avis d’experts… En l’absence de
références, l’analyse de la pertinence n’est pas
possible.
Elle permet d’évaluer la qualité des soins en
matière de validité, sécurité et coût.

de N.HERMAN 28
REVUE DE PERTINENCE
Les enjeux:
Déontologique
« limiter les actes et les prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité,
la sécurité et l’efficacité des soins »,
en tenant « compte des avantages par rapport aux inconvénients et aux
conséquences des actes » et « diminuer les variations de pratiques non
justifiées »
Pour une juste utilisation (sans sous ni sur utilisation)
Médico-économique : seul rempart à la régulation

« purement comptable »
Médico-légal
Réglementaire : au travers de l’EPP notamment dans le
cadre de la certificationA. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 29
AUDIT CLINIQUE
Ciblé
Comparaison de la pratique à un référentiel
L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques

professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de
critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des
références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et
des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer» (ANDEM=
Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ).
L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC
mais, qui comporte un nombre limité de critères.
L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis
d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les
professionnels de santéd'après
A. GENESTIER, concernés
le diaporama puis, évalué.
de N.HERMAN 30
AUDIT CLINIQUE
ciblé
1 - Sélectionner un
Caractéristiques thème
de la méthode
2 - Choisir un ou des
référentiels
d’évaluation
5 - Décider des
actions 3 - Observer la
d’amélioration pratique
4 - Analyser les
résultats
de N.HERMAN 31
AUDIT CLINIQUE ciblé
Impliquer les acteurs
La structure qualité :
pilote ou soutient la démarche d’audit clinique et coordonne les actions d’amélioration au
niveau institutionnel.
Le demandeur ou commanditaire :
prend l’initiative de réaliser un audit clinique, nomme le chef de projet et valide avec lui la
composition de l’équipe projet, détermine les délais et négocie les moyens à allouer,
s’assure de l’avancement du projet …
Le chef de projet :
possède une expérience dans le gestion de projet, maîtrise la méthode de l’audit
clinique, sait conduire le changement et communiquer,
coordonne l’ensemble du travail et guide l’équipe projet, rédige le rapport.
Les autres partenaires

les professionnels des unités de soins participent à l’audit clinique et conduisent le plan
d’amélioration ;
les autres partenaires susceptibles d’ajouter
A. GENESTIER, d'après leune contribution directe à la réalisation du
diaporama
projet sont à mobiliser. de N.HERMAN 32
La communication (1/2)
Le plan de communication :
est porté tout au long du projet par le chef de projet, il doit être
simple, compréhensible et faire l’objet d’un document écrit.
À chaque étape du projet, il faut :

identifier les destinataires de l’information,
définir les objectifs de communication,
déterminer les messages prioritaires,
choisir et positionner les acteurs,
sélectionner les modes de communication,
prévoir l’organisation. de N.HERMAN 33
La communication (2/2)
L’information et la communication auprès des différents acteurs :
Elles s’effectuent
au niveau institutionnel :
donner de la visibilité à la démarche et valoriser les bénéfices obtenus
et l’implication des professionnels ;
au sein de l’équipe projet :

mettre en place un système d’information et communiquer pour
fédérer l’équipe projet ;
au niveau des services concernés :

choisir des méthodes de communication appropriées au
fonctionnement des équipes pour être efficace et gagner leur
confiance.
de N.HERMAN 34
Préparer les supports
1. Élaborer le référentiel d’évaluation.
2. Construire la grille de recueil des données et rédiger le guide

d’utilisation.
3. Définir le protocole d’audit (champ d’application, type d’étude,

critères d’inclusion-d’exclusion, taille de l’échantillon, etc.)
4. Établir les modalités de recueil et de traitement des données.

de N.HERMAN 35
Analyser les résultats
Identifier les points forts.

Analyser les écarts, leurs causes et leurs conséquences.
Choisir les axes d’amélioration.
Rédiger le rapport d’audit.
Définir un plan de communication adapté à la taille de
l’établissement de santé et en fonction de l’ampleur de
l’audit.

de N.HERMAN 36
AUDIT CLINIQUE (Résumé)

Intérêts:
Permet d’analyser une pratique professionnelle et de la comparer
avec des recommandations de bonne pratique.
Simple à appréhender, bien rodée
Audits « clés en mains » (HAS+++)
Limites:
Chronophage, d’où le choix de s’orienter vers des audits cliniques
ciblés sur un point précis d’une PEC avec un nombre restreint de
critères
Méthode recommandée:
Pour vérifier qu’une pratique est conforme aux RPC
(recommandations pour la pratique clinique)
Pour sécuriser une pratique
de N.HERMAN 37
Approche par processus
LE CHEMIN CLINIQUE
Objectif
Optimiser ou améliorer une PEC spécifique (Approche
PROCESSUS) (grossesse, schizophrénie, diabète gestationnel,
cancer du colon, parcours du greffon, ...)
Principe
Elaboration pluridisciplinaire de la PEC idéale d'un problème de
santé
Intérêt
Approche globale et transversale par tous les intervenants
Evite les oublis ou examens redondants
Permet d’analyser les pratiques et les interfaces
organisationnelles
Permet d’identifier et améliorer les étapes critiques de la prise en
charge et les écarts de PEC
de N.HERMAN 38
CHEMIN CLINIQUE: DEFINITION

« Description, pour une
pathologie donnée, de tous les
éléments du processus de prise
en charge, en suivant le parcours
du patient au sein de l’institution»
HAS
=>PEC optimale et efficiente à partir des Règles de Bonnes

pratiques.

de N.HERMAN 39
Chemin clinique
Il vise à
Planifier
Rationaliser en améliorant
Réduire la variabilité non justifiée
Sécuriser
La prise en charge
pluridisciplinaire,
pour des patients ayant un problème de santé
comparable,
sur la base de règles de bonne pratiques
de N.HERMAN 40
Chemin clinique
Il se traduit par:
Une liste d’actes à réaliser :check-list (ex:
checklist_secu_bloc_v2011_01.pdf ) ou
planification horaire et/ou journalière
Un document spécifique intégré au dossier
(papier ou informatisé); un ou des arbres
décisionnels
Un système de traçabilité permettant à chaque
intervenant de connaître la progression de la
prise en charge
Une meilleure intégration des recommandations
professionnelles à la pratique journalière
de N.HERMAN 41
Chemin clinique: Méthode

Il nécessite
De délimiter un processus de prise en charge
d’une affection
De définir de manière précise les différentes
étapes de cette PEC ainsi que de leur ordre
logique de succession et les intervenants
D’identifier des recommandations pour la pratique
s’appliquant au domaine
De définir les résultats attendus à la fin de chaque
séquence de soins (la consultation, la journée ou
une période)

de N.HERMAN 42
Chemin clinique
Développer le système d’analyse des écarts

• Au cours de la prise en charge, peut survenir un
« écart » par rapport à l’état attendu
Positif : amélioration plus rapide
Négatif : altération non prévue
• Nécessitant une modification de la « trajectoire »

définitive ou temporaire
• Ces écarts doivent être par ailleurs enregistrés et

documentés afin d’effectuer une analyse ultérieure

de N.HERMAN 43
Chemin clinique
L’évaluation du chemin clinique
• Porte sur
Le pourcentage de patients réellement pris en
charge parmi les « candidats » potentiels
Les écarts de prise en charge avec leurs causes
et leurs conséquences
Les patients sortis définitivement du chemin
clinique
L’actualisation éventuelle des protocoles et des
documents utilisés si de nouvelles RBP (règles de
bonnes pratiques) apparaissent
de N.HERMAN 44
Chemin clinique
L’évaluation du chemin clinique (2)
• Elle doit être faite rapidement lors

de la création du chemin
• Puis avec une périodicité
préétablie
• Elle permet le réajustement rapide
si nécessaire
de N.HERMAN 45
CHEMIN CLINIQUE: CONCLUSION
Intérêts de la méthode:
Planifier le parcours du patient ou le déroulement d’une pratique
(gestion prévisionnelle des soins)
Améliorer la coordination et la communication entre les
différents professionnels intervenant dans la PEC
Déterminer les résultats attendus des différentes composantes
de la PEC
Réduire la variabilité des durées de séjour et des modes de PEC
Diminuer les risques d’erreurs, les répétitions inutiles et les
oublis
Alléger la charge de travail des professionnels en l’utilisant
comme fiche de recueil des données
Optimiser les ressources
Limites de la méthode:
Sa mise en œuvre nécessite le plus souvent une modification du
dossier du patient
L’analyse des RBP (règles de bonnes pratiques) pour chaque étape de
la PEC nécessite une motivation et une implication médicale
majeure (fort leadership et management de haut niveau)

de N.HERMAN 46
Approche par problème
Méthode de résolution de problèmes
Cette méthode permet de traiter des

dysfonctionnements
Un problème est défini comme la différence entre la situation

existante et la situation attendue.
La MRP se déroule en 3 étapes :

identifier le problème
rechercher les causes
rechercher les solutions
de N.HERMAN 47
Méthode de résolution de problèmes:
Caractéristiques de la méthode: Les 3 étapes de

la méthode:
1- Pour identifier le problème il faut :

analyser la situation
lister les problèmes
choisir un problème (ne travailler que sur
un problème à la fois).

de N.HERMAN 48

la méthode:
2 - Pour rechercher les causes il faut :

identifier les causes possibles
déterminer le poids de chaque cause
retenir les causes essentielles

de N.HERMAN 49

la méthode:
3 - Pour rechercher les solutions il faut :

Lister les solutions possibles
Choisir « la » solution
Mettre en œuvre la solution
Mesurer les résultats
de N.HERMAN 50
Revue de Morbi-Mortalité:
Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués

par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un
événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a
pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer
la prise en charge des patients et la sécurité des soins

de N.HERMAN 51
Définition : points essentiels
ANALYSE COLLECTIVE
EVENEMENTS « INDESIRABLES »
IDENTIFIER LES CAUSES
PROPOSER DES RECOMMANDATIONS
EVITER LEUR RECIDIVE

de N.HERMAN 52
Sélection des Cas: Quels cas, et combien

seront sélectionnés pour une séance de RMM?
1. Les DECES
• Analyse globale
• Analyse sélective pour les cas intéressants ou évitables
2. Les COMPLICATIONS
• Analyse statistique globale
• Analyse sélective des cas pertinents
3. Les Evénements Porteurs de Risque ?
Pouvant causer un dommage au patient

de N.HERMAN 53
Revue de Morbi-Mortalité
Sélection des Cas : Quand?
1. Au moment de la clôture du dossier

(résumé de sortie)
2. Au moment des « STAFF »
3. Utilisation d’un registre, d’un
observatoire ou d’une base de données
informatique
4. Si problème Médico-légal
de N.HERMAN 54
Revue de Morbi-Mortalité
Participants: Qui?
1. Tous les Médecins (Du chef de service à

l’étudiant)
2. Paramédicaux (Du cadre de santé à l’aide
soignant sur volontariat)
3. Kinés, Diététiciennes, Psychologues…
4. En tout cas, jamais de PATIENT ou leur
FAMILLE
de N.HERMAN 55
de N.HERMAN 56
Comment mettre en œuvre une EPP?
Choisir les thèmes et définir leurs objectifs

Faire valider par les instances de l’Etablissement
Choisir la méthode d’évaluation en fonction des
objectifs (Audit clinique, RMM, AMDEC…)
Identifier les acteurs du projet et leurs rôles
Planifier et réaliser les EPP
Restituer et valider les résultats
Définir les plans d’action d’amélioration
Faire le suivi des actions et mesurer les résultats.
de N.HERMAN 57
L’organisation sur le terrain !!!

de N.HERMAN 58
L’EPP, vécu au CHU
Au départ,
Une contrainte administrative
Perception
des
médecins
Une perte de temps Un effet de mode

de N.HERMAN 59
L’EPP en pratique….
…L’expérience du CHU
Nécessité de mettre à disposition des

professionnels un dispositif aidant.
Une sous-commission de la CME

Un accompagnement méthodologique
Un dispositif de validation

de N.HERMAN 60
L’EPP: vécu au CHU
Une sous-commission de la CME
Créée en septembre 2006
Dont les missions sont :
1.Inventaire
Elle recense les actions réalisées ou en cours dans le cadre et hors
champ de la certification, pour l’Accréditation des médecins
2.Soutien méthodologique par la cellule Qualité-Risques
Q:\Direction Qualité, Gestion des Risques et Coordination Projets\EPP - Evaluation des pratiques
professionnelles\Fiche Déclaration EPP.doc
3.Validation des EPP

4.Orientation stratégique
Elle propose une Politique d’évaluation en lien avec le projet médical,
avec la gestion des risques, avec les départements de FMC
5.Information desA.équipes médicales

GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 61
Les résultats !!!

de N.HERMAN 62
Tableau de bord EPP
142 EPP recensées depuis 2007
139 EPP effectivement déclarées à la

sous-commission,
avec une fiche projet
et le tableau de bord complété
inscrites dans le document adressé
à la HAS, dans le cadre de notre
certification
de N.HERMAN 63
Analyse du tableau de bord EPP
Toutes les méthodes HAS représentées
Audits : 37 EPP (27 %)
RCP : 19
Suivi d’indicateurs : 16 EPP
RMM : 14 EPP ne répondant pas forcément exigences HAS
Registres /bases de données : 11 EPP
Des EPP dans chaque pôle

des chefs de projet médicaux, mais équipe pluridisciplinaire
Un pôle n’a pas déclaré d’EPP mais bénéficie d’une EPP
transversale
Beaucoup de projets valant EPP non déclarés
Déclaration émanant des services, deux pôles non
répondants
de N.HERMAN 64
Au final, au CHU
Motivation Coopération
Mobilisation Décloisonnement
Pour les équipes

Une remise en cause non culpabilisante
Perception
des
personnels
Une amélioration de la
Diffusion
prise en charge
des actions
Pour l’institution Pérennisation
Bien-être Pour les patients
Implication Avec
Adhésion Implication des filières Dynamisme les usagers
Satisfaction de N.HERMAN des pôles 65
Exemple d’AMDEC

de N.HERMAN 66
LA COMPETENCE
INFIRMIERE DANS LE POLE
DES PATHOLOGIES
MEDICALES
67
Contexte
CHU de DIJON: Plans de Retour à l’Equilibre
Pôle PM: 12 services+ pool de suppléance
258 IDE dont 53% de novices+débutants
(ancienneté<3 ans dans leur service d’affectation)
57% des novices et débutants ont moins de 30 ans
PROBLEMATIQUE:
PROBLEMATIQUE Comment gérer le turn-over
IDE?
68
Le turn-over
Causes:
Inévitables
Evitables
Souhaitables
Conséquences:
Perte de compétences
Perte de temps et d’argent
Sentiment d’insécurité
69
Les Ressources Humaines
Identité professionnelle
Sens du travail
Reconnaissance:
De la personne
Des résultats
De l’effort
Des compétences
Compétence
Attachement à l’entreprise
Génération « Y »
=> OBJECTIF:
OBJECTIF Réduire/limiter le turn-over IDE
70
AMDEC
Champ d’analyse:
analyse De l’entretien de recrutement avec le CSS,
à l’atteinte d’un niveau d’expertise de l’IDE
Les étapes:
tapes
Entretien de recrutement avec le CSS du pôle PM
Entretien d’accueil avec le CS de l’unité
Le novice: Comportement limité et rigide; actes éventuellement
inutiles ou inadaptés
Le débutant: Capable de reproduire dans situations identiques;
incapacité à prioriser
Le compétent: Maîtrise+capacité à faire face à l’imprévu
Le performant: Apprentissage par l’expérience; a développé la
compétence « signal d’alarme précoce »
L’expert: Niveau élevé d’adaptation et de compétence
71
LE GROUPE DE TRAVAIL
11 personnes du pôle PM:
1 CSS
6 CS
4 IDE

de N.HERMAN 72
Les défaillances
A priori
Incompréhension
Malhonnêteté
Manipulation
Poste inadapté
Promesses abusives
Entretien bâclé/Absence d’entretien
Agent « désorienté »/Agent impressionné
Locaux désuets, matériel ancien
Erreurs/Manque de vigilance
Exclusion/Mise à l’épreuve
Manque de temps/Tuilage écourté
Incapacité à faire face
Lassitude/Démotivation
Résistance au changement/Difficultés à se familiariser à de nouvelles
techniques
Monopolisation de compétences/ Toute puissance
Clans,…
73
Les causes
Méconnaissance/Réputation/Représentations
Agent prêt à tout pour intégrer le CHU
Agent imposé par les instances
Environnement inapproprié/Indisponibilité du CS
Pas de support écrit/Entretien non structuré
Suractivité/Gestion de crise
Absence de motivation/Mauvaise volonté
Manque de connaissances/Absence de curiosité/Encadrement
défectueux/Limites intellectuelles/Manque d’expérience
Génération Y/Manque de confiance de la part des autres
Manque d’effectif/Tuilage écourté/Charge de travail accrue
Turn over/Routine
Habitudes ancrées/Se repose sur ses acquis
Besoin de se sentir « indispensable »/ notion de « pouvoir »
Expertise reconnue par tous/ « Pilier » du service
74
Les effets
Relation erronée
Renoncement au poste/demande de mutation
Entretien dirigé
Difficultés/Lacunes/Inefficacité
Iniquité/Management difficile
Tensions/Stress/Risques psychosociaux/Intolérance
Manque de considération
Mise en danger du patient/Décès du patient
Insécurité de l’agent/Déstabilisation/Remise en question
Opposition au manager/Mutinerie
Compétition/Rétention d’informations/Absence de solidarité
75
DEGRE GRAVITE FREQUENCE
6 Très grave Très fréquent
(concerne tous les IDE)
5 Importante Fréquent
(concerne 1IDE/2)
4 Modérée Peu fréquent
(concerne 1IDE/4)
3 Mineure Occasionnelle
(concerne 1IDE/8)
2 Sans conséquence Rare
(concerne 1IDE/15)
1 Nulle Pratiquement inexistant
MATRICE DE CRITICITE
Gravité
6 6 12 18 24 30 36
5 5 10 15 20 25 30
4 4 8 12 16 20 24
3 3 6 9 12 15 18
2 2 4 6 8 10 12
1 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
Fréquence
CLASSE DE CRITICITE NIVEAU DE RISQUE ACTIONS

Aucune action
C1= de 1 à 9 Acceptable en l’état
n’est nécessaire
On doit organiser un suivi
C2= de 10 à 17 Tolérable sous contrôle en matière de gestion du
risque
On doit refuser cette
situation et prendre des
C3= de 18 à 36 Inacceptable
mesures de réduction du
risque
76
Extrait de la synthèse de grille de criticité

de N.HERMAN 77
Pistes d’action
Un espace dédié pour entretien de recrutement
Profils de poste
Trame d’entretien du CSS
« Check list » du cadre de santé
Journée d’immersion
Tutorat
Cours IDE
Fiches techniques, modes opératoires
Cours médicaux
Ateliers « Mise en pratique »
Communication d’informations
Actions visant à renforcer le sentiment d’appartenance
78
Conclusion
L’EPP favorise la mise en œuvre des
recommandations professionnelles.
Elle est formative (importance de la formation

continue) et non pénalisante.
L’EPP doit, le plus souvent possible, être intégrée à

l’exercice clinique.
La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques, qui n'est

qu'un moyen, mais bien l’amélioration des
pratiques…et donc de la qualité des soins
de N.HERMAN 79

2015 Evaluation Des Pratiques Professionnelles

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2- DO: Développer, réaliser, mettre en

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3- CHECK: Contrôler, vérifier.

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4- ACT: Agir, ajuster, réagir…

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