17/7/2020 Historia clínica - 1061823748-6 - Medical Cloud S.A.S.

- ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA

ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA Historia clínica 1061823748-6

NIT 817.001.773-3 Fecha de atención: 16/07/2020
CARRERA 11 # 12 N - 75 BARRIO SANTA CLARA Fecha de impresión: 17/07/2020 07:37:27
0328324014 POPAYAN, CAUCA Num autorización

HISTORIA CLINICA - NEUROLOGIA PEDIATRICA

MUNICIPIO LA VEGA - CAUCA ZONA RURAL

NOMBRES SAMARA ISABELL PALECHOR MELENJE SISBEN/GRUPO P NO APLICA / COMUNIDADES INDIGENAS
TIPO AFILIACIÓN SUBSIDIADO GRUPO INDÍGENA NASA
EPS ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA NUM IDENTIFICACIÓN RC 1061823748
GÉNERO FEMENINO RESPONSABLE VICTORIA
OCUPACIÓN NO APLICA TELÉFONO 3113359285--3215344284--3207955836
DIRECCIÓN GUACHICONO - JUANCHITO GRUPO POBLACIONAL COMUNIDADES INDIGENAS
FECHA DE NACIMIENTO 03/07/2018 EDAD 2 AñOS, 0 MESES, 13 DIAS
ESPECIALIDAD NEUROLOGIA PEDIATRICA PROFESIONAL DE SALUD ALBERTO BLADIMIR ZAMBRANO NIETO
ACOMPAÑANTE PARENTESCO NINGUNO

MOTIVO DE LA CONSULTA
PACIENTE CON MIELO OCULTO QUE SE MANEJO Y MEDULA ANCLADA HAY IDO AVANZANDO PERO AUN REQUEIRE APOYO EL APARTO LARGO LE SIRVIO
MUCHO AHORA REQUEIRE UN APOYO CON ENTRENADOR DE MARCHA YS E CITA EN 4 MESES POR ORTOPEDIA IFNANTIL CON RX AP PELVIS SE ENVIA A
FISIATRIA APRA LA FORMULACIOND EL ENTRENADOR Y LA REHABILITACION QUE ES LO MAS IMPORTANTE DEBE CONTINUAR CON NEUROLOGIA Y
NEUROCIRUGIA APRA VIGILANCIA DE LA EVOLUCIOND E LA LESION MEDULAR;
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON DISRAFISMO OCULTO QUE SE OPERO EN JUNIO 14 CON BUENA EVOLUCION. LA ECOGRAFIA LUMBOSACRA NO REVELA MAYOR ALTERACION
MEDULAR. LA MADRE CLINICAMENTE NOTA MEJORIA EN CUANTO AL MOVIMIENTO Y TONO DE LAS EXTREMIDADES AUQUE LA EVALUACION DEMUSTRA AUN
HIPORREFLEXIA E HIPOTONIA. SEGUIR CON LOS APOYOS DE ORTOPEDIA, TERAPIA FISICA. EN CASO DE NO AVANZAR SE REALIZARA NUEVA RESONANCIA
LUMBOSACRA. LA PACIENTE FUE OPERADA POR EL DR SANTACRUZ EN EL CLUB NOEL EL 14 DE JUNIO CON BUENA RESPUESTA. PENDIENTE TAC DE
CRANEO PARA ESTUDIO DE HIDROCEFALIA.
SE REALIZA TELEMEDICINA (EXPERTICIA - INTERACTIVA -TELE ORIENTACIÓN) ENTRE EL DR. ALBERTO BLADIMIR ZAMBRANO CC 13068688 Y EL
RESPONSABLE DEL PACIENTE VICOTIRA MELENJE SUSTENTADA EN LA LEY 1419 DE 2010, RESOLUCIÓN 2654 DE 2019, RESOLUCIÓN 3100 DE 2019,
RESOLUCIÓN 3512 DE 2019, RESOLUCIÓN 385 DE 2020, RESOLUCIÓN 502 DE 2020, RESOLUCIÓN 521 DE 2020, RESOLUCIÓN 536 DE 2020 Y DECRETO 538 DE
2020.
NO ES POSIBLE GARANTIZAR CONSENTIMIENTO INFORMADO POR DIFICULTADES DE CONEXIÓN TÉCNICA DEL PACIENTE: SE INFORMA EN QUE CONSISTE LA
CONSULTA POR TELEMEDICINA, SU ALCANCE, EL PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTA DE FORMA LIBRE, VOLUNTARIA Y CONSCIENTE. DE ACUERDO AL
ARTÍCULO NO.8 PÁRRAFO 2 DEL DECRETO 538 DE 2020. LA MADRE NIEGA CONVULSIONES. NIEGA INFECCION DEL SITIO LOCAL, SI PRESENTA IVU QUE SE
HOSPITALIZA. ESTA ORINANDO NORMAL. LAS ECOGRAFIAS RENALES NORMALES Y LA URETRO NO SE HAN PODIDO REALIZAR. LA CONCLUSION DEL TAC
QUE SE REALIZO EN ENERO ES QUISTE ARACNOIDE TEMPORAL IZQ 14 POR 27 MM. NO COLECCIONES NO HABLA NADA EL REPORTE DE HIDROCEFALIA. SE
EXPLICA EL RESULTADO DEL TAC QUE EN GENERAL ES NORMAL. SEGUIR TERAPIA. LA MADRE REFIERE QUE PRESENTA UNA MASA "BOLITA" EN EL SITIO DE
LA CIRUGIA Y UNA MANCHA EQUIMOTICA. SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE LA PIEL DEL AREA DE LA CICATRIZ. DE LA PARTE DEL
DESARROLLO NO CAMINA, SE SIENTA, ESTA CON APARATOS CON LO CUAL LOGRA BIPEDO. DE LA PARTE DEL LENGUAJE ES MAS CLARO Y NO HA TENIDO
MAYOR DIFICULTAD

;
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES MENTALES: SIN HALLAZGOS; FARMACOLOGICOS: NINGUNO; TOXICOS: NINGUNO; NUTRICIONALES: NORMAL; INMUNOLOGICOS: NO;
ALERGICOS: NINGUNO; TRAUMATICOS: SIN HALLAZGOS; QUIRURGICOS: SIN HALLAZGOS; ENFER. DE ITS: NO; CONSUMO SPA: NINGUNO; VIOLENCIAS NO
SEXUAL: NINGUNA; VIOLENCIAS SEXUAL: NINGUNA; SEDENTARISMO: NO; TBC: NINGUNO; AMPLIACION DE HALLAZGOS: SIN HALLAZGOS; ENFERMEDADES
PROPIAS: NO; CUAL ENFERMEDAD PROPIA: SIN HALLAZGOS;
ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES: NO; TBC: NINGUNO; HTA: NO; CANCER: NO; CARDIOPATIA: NO; INSUFICIENCIA RENAL: NO; INMUNODEFICIENCIA: NO; VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR: NO; AMPLIACION DE HALLAZGOS: SIN HALLAZGOS; RETRASO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE: NO;
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
EDAD MENARQUIA: ; EDAD MENOPAUSIA: ; G: ; P: ; A: ; C: ; V: ; M: ;
REVISION POR SISTEMAS
DIGESTIVO: NORMAL; CARDIOVASCULAR: NORMAL; RESPIRATORIO: NORMAL; METABOLICO: NORMAL; ENDOCRINO: NORMAL; GENITOURINARIO: NORMAL;
HEMATOPEYETICO: NORMAL; OSTEO MUSCULAR: NORMAL; NERVIOSO: NORMAL; PIEL Y ANEXOS: NORMAL; SINTOMATICO DE PIEL: NO;
SIGNOS VITALES
PESO (KGS): 1; TALLA (CMS): 1; ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 10000 OBESIDAD GRADO III; TENSIÓN ARTERIAL (SENTADO): /; PRESIÓN MEDIA: ; FRECUENCIA
CARDIACA: ; PULSO: ; FRECUENCIA RESPIRATORIA: ; TEMPERATURA (°C): ; PERÍMETRO CEFÁLICO (CMS): ; PERÍMETRO TORÁCICO (CMS): ; PERÍMETRO
ABDOMINAL (CMS): ; SISTOMÁTICO RESPIRATORIO (SR/SP): No; EDAD GESTACIONAL: ; ALTURA UTERINA: ; PRESENTACIÓN UTERINA: ; FCF_LPM: ; PRESIÓN
VENOSA CENTRAL: ; MOVIMIENTOS FETALES: ;
EXAMEN FISICO
CABEZA: NORMAL; CUELLO: NORMAL; OJOS: NORMAL; CAVIDAD ORAL: NORMAL; TORAX: NORMAL; CARDIO PULMONAR: NORMAL; ABDOMEN: NORMAL;
GENITOURINARIO: NORMAL; EXTREMIDADES Y PELVIS: NORMAL; COLUMNA: NORMAL; PIEL: NORMAL; NEUROLOGICO: TELEMEDICINA; VALORACION
PSICOLOGICA: NORMAL;
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Q069 - MALFORMACION CONGENITA DE LA MEDULA ESPINAL, NO ESPECIFICADA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 1:
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 2:
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 3:
TIPO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: CONFIRMADO REPETIDO
FINALIDAD DE CONSULTA: NO APLICA
CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
ÓRDENES MéDICAS

SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

ACTIVIDAD CANTIDAD OBSERVACIÓN
881301 ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS 1 DE LA REGION LUMBAR AREA DE LA CIRUGIA

SOLICITUD DE CONSULTAS
ACTIVIDAD CANTIDAD OBSERVACIÓN
890375 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA PEDIATRICA 1 CONTROL 3 MESES

ANALISIS Y PLAN/EVOLUCION
PACIENTE CON DISRAFISMO OCULTO QUE SE OPERO EN JUNIO 14 CON BUENA EVOLUCION. LA ECOGRAFIA LUMBOSACRA NO REVELA MAYOR ALTERACION
MEDULAR. LA MADRE CLINICAMENTE NOTA MEJORIA EN CUANTO AL MOVIMIENTO Y TONO DE LAS EXTREMIDADES AUQUE LA EVALUACION DEMUSTRA AUN
HIPORREFLEXIA E HIPOTONIA. SEGUIR CON LOS APOYOS DE ORTOPEDIA, TERAPIA FISICA. EN CASO DE NO AVANZAR SE REALIZARA NUEVA RESONANCIA
LUMBOSACRA. LA PACIENTE FUE OPERADA POR EL DR SANTACRUZ EN EL CLUB NOEL EL 14 DE JUNIO CON BUENA RESPUESTA. PENDIENTE TAC DE
CRANEO PARA ESTUDIO DE HIDROCEFALIA. LA MADRE NIEGA CONVULSIONES. NIEGA INFECCION DEL SITIO LOCAL, SI PRESENTA IVU QUE SE HOSPITALIZA.
ESTA ORINANDO NORMAL. LAS ECOGRAFIAS RENALES NORMALES Y LA URETRO NO SE HAN PODIDO REALIZAR. LA CONCLUSION DEL TAC QUE SE REALIZO
EN ENERO ES QUISTE ARACNOIDE TEMPORAL IZQ 14 POR 27 MM. NO COLECCIONES NO HABLA NADA EL REPORTE DE HIDROCEFALIA. SE EXPLICA EL
RESULTADO DEL TAC QUE EN GENERAL ES NORMAL. SEGUIR TERAPIA. LA MADRE REFIERE QUE PRESENTA UNA MASA "BOLITA" EN EL SITIO DE LA CIRUGIA
Y UNA MANCHA EQUIMOTICA. SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE LA PIEL DEL AREA DE LA CICATRIZ. DE LA PARTE DEL DESARROLLO NO
CAMINA, SE SIENTA, ESTA CON APARATOS CON LO CUAL LOGRA BIPEDO. DE LA PARTE DEL LENGUAJE ES MAS CLARO Y NO HA TENIDO MAYOR DIFICULTAD /
17/7/2020 Historia clínica - 1061823748-6 - Medical Cloud S.A.S. - ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA - IPS I MINGA
;
PARACLINICOS
LA MADRE NIEGA CONVULSIONES. NIEGA INFECCION DEL SITIO LOCAL, SI PRESENTA IVU QUE SE HOSPITALIZA. ESTA ORINANDO NORMAL. LAS ECOGRAFIAS
RENALES NORMALES Y LA URETRO NO SE HAN PODIDO REALIZAR. LA CONCLUSION DEL TAC QUE SE REALIZO EN ENERO ES QUISTE ARACNOIDE
TEMPORAL IZQ 14 POR 27 MM. NO COLECCIONES NO HABLA NADA EL REPORTE DE HIDROCEFALIA. SE EXPLICA EL RESULTADO DEL TAC QUE EN GENERAL
ES NORMAL. SEGUIR TERAPIA. LA MADRE REFIERE QUE PRESENTA UNA MASA "BOLITA" EN EL SITIO DE LA CIRUGIA Y UNA MANCHA EQUIMOTICA. SE
SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE LA PIEL DEL AREA DE LA CICATRIZ. DE LA PARTE DEL DESARROLLO NO CAMINA, SE SIENTA, ESTA CON
APARATOS CON LO CUAL LOGRA BIPEDO. DE LA PARTE DEL LENGUAJE ES MAS CLARO Y NO HA TENIDO MAYOR DIFICULTAD

ALBERTO BLADIMIR ZAMBRANO NIETO - NEUROLOGIA PEDIATRICA

Registro: 192825 Atendió