1. Специальные инструментальные методы исследования больного в экстренной хирургии.

1. а) Рентгенологические исследования- рентгеноскопия- рентгенография- томография-

флюрографияб) Для исследования полостных органов- холицистография- холеграфия-
пиелография- бронхография- ангиография- пневмоперитонеум- фистулография-
маммографияв) Для исследования движущихся органов- рентгенокимография-
рентгенокинематография- рентгенотелефидение2. ЭндоскопияЖ К Т Дыхательная система
Выделительная система- эзофагоскопия - трахеоскопия - цистоскопия- гастроскопия -
бронхоскопия - урография- дуоденоскопия - пиелография- ректороманоскопия -
пневмопиелография- колоноскопия - нефрограмма- ректоскопия- офтальмоскопия-
капилляроскопия3. Другие методы инструментального исследования.- сцинтиграмма -
ксерорадиография- термография - компьютерная томография- радиосцинтиграфия -
электрокимография- УЗИ - ядерно-магнитный резонанс- эхограмма - спирометрия }-
сонограмма - динамометрия}физиологические- ультразвуковая сканограмма - измерение АД}
методы- скенирование - барография- ультрафиолетовое излучение- радио-изотопный
методОсновные методыискусственного контрастирования органов и систем1. ОРГАНЫ
ГОЛОВЫ И ШЕИ- каротидная ангиография- вертебральная ангиография- вентрикулография-
пневмоэнцефалография- дакриоцистография- сиалография2. ПОЗВОНОЧНИК И СПИНОЙ МОЗГ-
дискография- миелография- пневмомиелография3. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ- бронхография-
онгиопульмонография- торакальная аортография4. СЕРДЦЕ И АОРТА- ангиокардиография-
коронарография- 2 -- торакальная аортография5. ПИЩЕВОД И ДР.ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ-
контрастирование пещевода- пневмомедиастинография- париетография пищевода6.
ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА- контрастирование желудка и кишки-
пневмография желудка- париетография желудка- релаксационная дуоденография7.
КИШЕЧНИК- пероральное контрастирование прямой кишки- "энтероклизма"- ирригоскопия-
ректороманоскопия- колоноскопия- ректоскопия8. ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ, СЕЛЕЗЕНКА-
холецистография- холеграфия- чреспеченочная холангиография- пневмоперитонеум9.
КРУПНЫЕ СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ- целиакография- мезинтерикография(верхняя или
нижняя)- спленопортография- трансумбиликальная портография- гепатовенография10.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ДР. ЗАБРЫШИННЫЕ ОРГАНЫ- урография- пиелография-
пневморетроперитонеум- абдоминальная аортография- селективная артериография почки-
селективная венография почки- венокавография- лимфография забрюшинного пространства11.
ОРГАНЫ ТАЗА И ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ- цистография- пневмоцистография- осадочная
пневмоцистография- париетография мочевого пузыря- уретрография- гистеросальпинграфия-
пневмопельвиграфия- артериография таза12. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА- артография
(пневмоартография)- пневмомиография- артериография конечности- венография конечноси-
лимфография конечностей и таза- фистулография

2.Плевральная пункция (для эвакуации жидкости).

Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно

разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место
пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать
максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов
поддиафрагмального пространства. Затем больного усаживают на край кровати так, чтобы он
несколько наклонился вперед и оперся локтями о прикроватный столик (А). Кожу
обрабатывают антисептическим раствором. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны.
Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком.
В продаже имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной
системой с односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных
промежутков на заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить нерв или сосуды,
игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы-
катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Затем, придерживая иглу, продвигают
вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к вакуумной дренажной
системе. Более полному дренированию способствуют кашель, глубокое дыхание, изменение
положения больного (в это время катетер нужно придерживать). Через заднюю поверхность
груди пункцию не проводят из-за высокого риска повреждения нервно-сосудистых пучков.
После пункции показана рентгенография грудной клетки. В — вена; А — артерия; Н — нерв

3.Лапароцентез

Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место

пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных
рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры
больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют
стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются
готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процедуру. Кожу и фасции
инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь
фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу
свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и
подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции
закрывают лейкопластырем

4. Диференциальная диагноз острого аппендицита. Дифференциальный диагноз острого

аппендицита проводится с целым рядом заболеваний. 1. Правостороняя почечная колика (при
ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой
подздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по
поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для
острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально.
При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное
мочеиспускание). При исследовании мочит отмечается макро- или микрогематурия. В
сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при
которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника,
признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое
исследование. Иногда с целью дифферениальной диагностики полезно осуществить
новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к
быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта
при остром аппендиците. 2. Острый холецистит (особенно часто приходится
дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный
пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и
напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и
трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление
червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый
холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез
(указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в
правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый
желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования. 3. Острый панкреатит. При этом
заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают
опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает
многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя.
При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым.
снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же
определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для
острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче -
диастазы. 4. Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания
заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных
пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие
признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и
асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление
перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить "чаши" Клойбера. 5.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы
характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных"

5. Основные этапы аппендэктомии

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой

подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием доступа
Волковича-Дьяконова. Для проведения кожного разреза при этом доступе служат следующие
ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на
три равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно
к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и
2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).

Если операцию производят под местным обезболиванием, то вначале в проекции разреза

анестезируют кожу, нагнетая в нее 0,25 % раствор новокаина до образования «лимонной
корочки». Затем инфильтруют новокаином подкожную жировую клетчатку и лишь после этого
производят разрез кожи. Одномоментная анестезия на всю толщу брюшной стенки, так же как
и ромбовидная анестезия из четырех точек по Биру, нежелательна, так как она может
привести к образованию гематом, проколу подлежащей кишки и другим осложнениям, не
говоря уже о неудовлетворительном качестве обезболивания.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см; именно такой разрез
создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо
подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведет к
большей травме тканей во время операции и создает дополнительные предпосылки для
послеоперационных осложнений.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. При
местной анестезии вводят новокаин под апоневроз наружной косой мышцы, надсекают его
скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно надсекают
и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого ее окончания приходится надсекать
мышцу на значительном протяжении, но также по ходу ее волокон.

После рассечения апоневроза анестезируют подлежащие внутреннюю косую и поперечную

мышцы, надсекают перимизий и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т. е. в
перпендикулярном направлении по отношению к кожной ране. Именно поэтому доступ
Волковича-Дьяконова в некоторых руководствах называют также переменным
крестообразным доступом. Обычно при разведении мышц удается вскрыть прилежащую к ним
снизу поперечную фасцию и обнажить непосредственно брюшину.

Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют марлевые салфетки во
избежание высыхания обнаженных тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно
внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. С этой целью брюшину
осторожно приподнимают пинцетом и надсекают ее, следя, чтобы противоположная бранша
ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо
приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в нее начнет
изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для
бактериологического посева.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому мешают петли тонких
кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая область бокового канала и
подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные,
продольные мышечные ленты (taenia coli ). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью
и, как правило, ее удается извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их
рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки
находятся в месте слияния всех трех лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего
вместе с куполом слепой кишки удается извлечь в рану и червеобразный отросток. Если же
дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо
подвести под его основание толстую лигатуру или влажную узкую марлевую тесемку и
опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. При потягивании затем за тесемку
удается увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка.
Необходимо помнить, что форсированное извлечение воспаленного червеобразного отростка
недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от
слепой кишки и брыжеечки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный
отросток все же не выводится в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии,
техника которой описана ниже.

После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию его брыжеечки (при
наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на нее лигатуру. С этой целью у основания
отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжеечку,
следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в
лигатуру. При рыхлой и отечной брыжеечке лучше накладывать лигатуру на нее с
предварительным прошиванием, что предотвратит в последующем ее соскальзывание.

Перевязав брыжеечку, отсекают ее от отростка на всем протяжении. Вслед за этим

пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 5.3-А)
тонким кетгутом (викрилом, либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток
отводят кверху и, отступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный)
серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на
атравматической игле (рис. 5.3-Б). Манипуляция эта очень ответственна, так как при
глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим
необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла четко контурировалась в
стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см
выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 5.3-В). Культю
червеобразного отростка смазывают 5 % спиртовым раствором йода, затем помощник
захватывает ее анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который
затягивает хирург (рис. 5.3-Г). Поверх кисетного шва, аналогичной синтетической нитью на
атравматической игле накладывают ещё один Z-образный серо-серозный шов. После этого
купол слепой кишки погружают в брюшную полость.

6.аппендикулярный инфильтрат и абсцесс

По клиническому течению можно выделить ранние инфильтраты, возникающие в первые 2

сут. от начала заболевания (появление их обычно связано с острыми деструктивными
изменениями в червеобразном отростке), и инфильтраты, возникающие на 3—5 день от
начала приступа острого аппендицита. Наиболее частым исходом ранних инфильтратов
является образование периаппендикулярного абсцесса. Клиническая симптоматика такого ин-
фильтрата не имеет существенных особенностей по сравнению с клиникой острого
деструктивного аппендицита, но при обследовании больного, как правило, имеется
напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, которое препятствует
обнаружению инфильтрата. Лишь в случае отсутствия защитного напряжения брюшной стенки
инфильтрат может быть определен как болезненное плотноватой консистенции образование,
иногда подвижное, без четких границ.При возникновении инфильтрата в более поздние (3—5
дней) сроки от начала заболевания первоначальные боли обычно уменьшаются и принимают
характер тупых, тянущих и локализующихся в правой подвздошной области. Сохраняется
«кашлевой симптом» и болезненность в правой подвздошной области, определяется
болезненное, без четких границ, образование. Признаки раздражения брюшины отсутствуют
или слабо выражены лишь в этой области.При благоприятном течении поздний инфильтрат
вскоре четко отграничивается и, начиная с 7—8 дня заболевания, размеры его постепенно
уменьшаются; в зависимости от темпов обратного развития воспалительного процесса через 3
—5 нед. инфильтрат перестает определяться. К этому времени часто исчезает и болезненность
при глубокой пальпации.Увеличение или стабильность размеров, а также слишком
замедленное рассасывание инфильтрата с большой вероятностью указывают на деструкцию
червеобразного отростка и образование абсцесса или опухолевую природу пальпируемого
образования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обычно применяется

консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде
чем применить физиотерапевтические процедуры, необходимо (особенно у больных
пожилого возраста) убедиться, что образование не является опухолью. Больной должен
находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнительных
(относительно опухолевой природы определявшегося образования) случаях может быть
выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.
Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу
аппендикулярного инфильтрата, рекомендуется аппендэктомия или непосредственно после
полного рассасывания, или через 4—6 недель после выписки из стационара.При раннем
аппендикулярном инфильтрате или инфильтрате, возникшем в более поздние сроки, но
подвижном и рыхлом, по опыту клиники, вполне допустима аппендэктомия, с резекцией
припаянного к отростку инфильтрированного и отечного участка большого сальника. В этих
случаях операция заканчивается введением микроирригатора в правую подвздошную область,
через который в течение 3—4 суток осуществляется внутрибрюшинное введение анти-
биотиков.Если по клиническим признакам (повышение температуры, иногда с ознобом,
усиление болей и увеличение размеров инфильтрата, повышение лейкоцитоза и нарастание
сдвига влево в лейкоцитарной формуле) предполагается абсцедирование, показано
оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление из гнойной полости фибринозно-
некротических наложений и активное дренирование ее через операционную рану или
дополнительный поясничный разрез). Такое дренирование лучше проводить двухпросветной
трубкой, обеспечивающей возможность орошения гнойной полости антисептическими
растворами и длительного сохранения системой дренажной функции.

Аппендикулярный абсцес

Гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците. Частое осложнение при
остром воспалении червеобразного отростка. Различают первичные гнойники, развивающиеся
возле самого отростка, и вторичные, возникающие на расстоянии. Образованию гнойника
предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного
отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости. Инфильтрат
образуется в результате фибринозного выпота и спаяния большого сальника, петель
кишечника, брюшной стенки и самого отростка. При затухании воспалительного процесса в
червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной
инфекции за пределы отростка, что чаще наблюдается при деструктивном аппендиците,
развивается нагноение инфильтрата.

ТечениеАппендикулярные абсцессы обычно формируются на 2—3-й неделе от начала острого

приступа аппендицита. Наличие абсцесса ведет к расплавлению тканей и прорыву гнойника
или в свободную брюшную полость, или в просвет кишки, иногда в мочевой пузырь, во
влагалище и реже наружу через брюшную стенку.Осложнения – разлитой гнойный перитонит;
абсцессы печени, поддиафрагмальный нарыв, гнойный тромбофлебит воротной вены,
инфекция мочевых путей, спаечная непроходимость кишечника, свищ брюшной
стенки.Прогноз при своевременном и правильном оперативном лечении
хороший.Аппендикулярный абсцесс лечениеВ стадии инфильтрата строгий постельный режим
под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот. Пенициллин
внутримышечно в дозе от 400 000 до 1 000 000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта — овощные
протертые супы, жидкая каша, -вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные и
наркотики.При тазовых инфильтратах рекомендуются горячие (40°) микроклизмы 2—3 раза в
день. Такие клизмы нередко способствуют рассасыванию инфильтрата или ускоряют
формирование гнойника.При сформировании гнойника или при внезапном ухудшении общего
состояния, указывающего на прорыв гнойника в свободную брюшную полость, показано
неотложное оперативное вмешательство. При оперативном вскрытии гнойника следует
ограничиться удалением гноя и выпавших в полость каловых камней. Отросток не удаляют,
полость гнойника засыпают пенициллином, норсульфазолом, стрептомицином и
тампонируют; рану швами не сужают.
7. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯСуществует огромное количество операций при паховой
грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового
канала. остальные этапы операции производятся однотипно.Первый этап — доступ к паховому
каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см,
от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота
полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала
вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала.
Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют
от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный —
от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.Второй
этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой
грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой
мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем
предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного
канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков
грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет
выхождения органов хорошо контурируется.Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы
Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение
производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно
и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться
гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка
и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После
рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость.
Прошивают и перевязывают шейку мешка.Третий этап — ушивание пахового отверстия
до нормальных размеров.Четвертый этап пластика пахового
канала.Медикус.ру:http://www.medicus.ru/surgery/patient/kogda-organam-stanovitsya-tesno-
24296.phtml

8. Особенности при ущемленной грыже

При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание,

удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота,
вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого
определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную
полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей
части в пределах явно жизнеспособных тканей. В отличие от грыжесечения при
неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми
салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия
грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо,
частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если
ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены
из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного
ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная
кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются
перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-
багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то
кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее
обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и
оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется,
производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок
сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности
ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на
некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в
сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в
брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.

9. Обследование молочной железы

Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной

пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы
железы - последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а
затем - от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности
производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При
выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер
поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные,
подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки,
положив их себе на талию или на плечи исследующего. При пальпации надключичных
лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в
сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Определяют велответ не исключает наличия злокачественной опухоли. Только обнаружение
опухолевых клеток дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить план лечения больной
до операции. Окончательный ответ в сомнительных случаях может быть получен только после
гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухоль. Биопсию следует
производить только в тех лечебных учреждениях, где возможно затем выполнить срочную
радикальную операцию.

10.Методы лечения доброкачественных и злокачественных образований молочной железы.

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое

лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная
терапия[17].Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной
железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе).
В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной
железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия
показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2[18]. В последнее
время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только
опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной
железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков
лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой
надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C;
при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной
шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом[19][20].Лучевая терапия обычно
применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и
осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения
раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива
заболевания.Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими
препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и
вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому
вмешательству).Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета
пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.Таргетная
терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует
специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб[en] —
препаратмоноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках
опухоли молочной ж

11. Методы исследования при заболеваниях щитовидной железы.

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной

железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и
степени увеличения щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы
на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших paзмеpax
железы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при
глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.При беседе с больным необходимо
прежде всего выяснить место проживания, что позволяет выделить эндемический и
спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей
радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния
щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будуг связаны с увеличением щитовидной
железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что
обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной,
эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.). Совсем иной,
противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.Физикальное
обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба, характер поражения (диффузный
зоб, узловой), локализацию узлов, подвижность железы при глотании, характерные для
нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления
болезни. Важен осмотр лица больного - спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное,
одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и
испуганным взглядом - при тиреотоксикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом
иногда видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.
Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз,
энофтальм).Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу,
а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи
расслабляются и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном
расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с
подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см. в диаметре часто не
пальпируются и являются случайной находкой при УЗИ.Осмотр и пальпация позволяют
определить степень увеличен

Определение поглощения I131 щитовидной железой с помощью сцинтилляционного датчика

позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощаемого ею
радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение
I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5-10 %, через 24 ч - 20-30 %. Повышение
поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе, понижение - при гипотиреозе.Период
полураспада I131 - около 8 сут, поэтому в последнее время часто применяют I123 с периодом
полураспада 2 1/4 ч. или Tc99m (пертехнетат) с периодом полураспада 5 ч.Радионуклидное
сканирование щитовидной железы основано на определении пространственного
распределения I131 в щитовидной железе . Это позволяет определить контуры железы и ее
размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную
аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие метастазы рака
щитовидной железы). УЗИ позволяет также оценить функци нальную активность железы при
диффузном токсическом зобе. Повышенное накопление I131 автономной аденомой (узлом)
указывает на его функциональную гиперактивность ("горячий" узел). Узел, не накапливающий
радиофармпрепарат (РФП), называют "холодным" . Такие узлы в 10-15 % наблюдений бывают
злокачественной природы. Не накапливают РФП также кисты, участки фиброза, кальцификаты
щитовидной железы. В последние годы для сканирования чаще применяют Тс99m и I123,
обладающие меньшей лучевой нагрузкой на организм.Ларингоскопию проводят у каждого
больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен
скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс
возвратных гортанных нервов.Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных
артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с
сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ и М

12.Методы обследования и лечения острого холециста

   1. Ультразвуковое исследование органов гепато-панкреатобилиарной зоны. Динамическое

УЗИ.   УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-
98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного
пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических
проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря данные УЗИ
позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками
острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, "двойной
контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного
протока (рис. 1), перивезикальной жидкости, положительного УЗ-при-знака Мерфи (локальное
напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме
воспаления желчного пузыря.   В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь
информативно, поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не
столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках
прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных
желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются
важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует
проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.   Чрезвычайно
важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции.
Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: -
отсутствие свободного просвета желчного пузыря; - утолщенная или истонченная стенка
пузыря; - крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Хартмана; -
перивезикалыюе скопление жидкости.   Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое
исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни
(утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравези-кально
расположенной жидкости в брюшной полости -признаки прогрессирования воспалительного
процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного
пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.   2. Биохимическое
исследование крови   Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: -
гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; -
увеличение уровня

Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических

вмешательств   В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита,
сегодня имеются три основные технологии:   - традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из
срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая
вмешательством па протоках;   - видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);   -
"открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием
комплекта инструментов "Мини-Ассистент".   Традиционная холецистэктомия   С момента
первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. ТХЭ оставалась единственным
эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла
своего совершенства.   Показания, любые формы острого холецистита, требующие
оперативного лечения.   Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая
анестезия.   Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые
подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному
пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе,
двенадцатиперстной кишке.   Выполнимы все методы интраоперационной ревизии
внепеченочных желчных путей, включая иптраопе-рационную холангиографию;
интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной
холедохоскопией.   ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое адекватное
хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным
перитонитом.   Недостатки метода.   - операционная травма средней тяжести, ведущая к
развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям
функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;   - значительная
травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение
кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних
и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);   -
существенный косметический дефект;   - длительный период посленаркозной и
послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.   Видеолапароскопическая
холецистэктомия   ЛХЭ - современный, малотравматичный метод хирургического
вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд
некоторых ограничений.   Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала
заболевания).   Противопоказания:   - выраженные сердечно-легочные нарушения;   -
некорригируемые нарушения свертывания крови;   - диффузный перитонит;   - воспалительные
изменения передней брюшной стенки;   - поздние сроки беременности (П-Ш триместр);   -
ожирение IV степени;   - острый холецистит после 48 ч от начала заболев

13. Дифференциальная диагностика острого холецистита.

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей,

прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым
панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний
брюшной полости и грудной клетки.Дискинезия желчных путей сопровождается
кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией,
характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических
признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и
биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме.
При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не
обнаруживаются признаки их органического поражения.При приступе печеночной колики, так
же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье.
Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение
мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого
холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным
анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения
болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.В отличие от
прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко
наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными"

14.Особенности клинического течения и лечения острого обтурационного холецистита.

Клиническая картина острого холецистита

зависит от патологоанатомического

изменения или изменений в желчном

пузыре, течения и длительности

заболевания, реактивности организма и

наличия осложнений.

Ведущим симптомом является постоянная и

сильная боль в животе, ее интенсивность

нарастает по мере прогрессирования

болезни. Отличительной чертой боли

является ее локализация в правом

подреберье и отдает эта боль в правую

подключичную область, лопатку, плечо, или

же в поясничную область. Иногда боль

может иррадиировать в область сердца, что

может расцениваться приступом

стенокардии.

Постоянными симптомами острого

холецистита являются тошнота и повторная

рвота, рвота не приносит облегчения

больному, горечь во рту . С первых же дней

наблюдается повышение температуры тела.

Характер повышения температуры зависит

во многом от глубины поражения желчного

пузыря. Пульс учащается соответственно

температуре тела, при деструктивном и

особенно перфоративном холецистите с

развитием перитонита отмечается тахикардия

до 110-120 ударов в минуту, что является

грозным симптомом при остром

холецистите.

У больных отмечается иктеричность

(пожелтение) склер, выраженная желтуха

может возникнуть при нарушении

проходимости общего желчного протока из-

за обтурации камнем из желчного пузыря

или же воспалительными и другими

изменениями.

Течение заболевания острого простого

первичного бескаменного холецистита в

половине случаев заканчивается полным

выздоровлением в течение 6-10 дней от

начала заболевания. Но острый холецистит

может иметь очень тяжелое течение с

быстрым развитием гангрены и пробадением

(перфорацией) желчного пузыря, особенно

часто это наблюдается у лиц старческого и

пожилого возрастов.

Но значительно чаше воспалительные

явления нарастают постепенно. В течение

двух трех суток определяется характер

течения болезни с затиханием или наоборот

прогрессированием воспалительных

изменений. Что дает достаточно времени для

правильной оценки течения воспалительного

процесса, общего состояния больного и

правильного выбора лечения.

Лечение острого катарального и острого

флегмонозного холецистита начинают с

консервативной терапии, которая является и

подготовкой к возможной операции. Она

включает предоставление функционального

покоя органу за счет голода; местное

применение холода; назначение

спазмолитиков для расслабления гладкой

мускулатуры ЖП и обезболивания;

инфузионную терапию, включающую

полийонные растворы кристаллоидов,

глюкозу. Возможно проведение

антибактериальной терапии

цефалоспоринами II-III поколения или

защищенными пенициллинами в сочетании с

метронидазолом. Следует помнить о том, что

при остром обтурационном холецистите из-

за резкого повышения давления в просвете

ЖП и нарушения микроциркуляции в его

стенке необходимая концентрация

антибактериальных препаратов в стенке ЖП

и его просвете может не достигаться.

Назначение антибиотиков направлено в

первую очередь на предупреждение

распространения инфекционного процесса за

пределы ЖП. Бесспорным свидетельством

эффективности консервативной терапии

является снижение интенсивности или

исчезновение болей в животе и уменьшение

размера или исчезновение ранее

пальпировавшегося ЖП. При динамическом

УЗИ размеры ЖП уменьшаются,

фиксированный камень, ранее

определявшийся в области шейки пузыря,

смещается в его просвет. В случаях, когда

боли уменьшаются или исчезают, но ЖП

продолжает пальпироваться, консервативная

терапия не может быть признана

эффективной. Объективную информацию об

эффективности лечения позволяют получить

динамическое УЗИ, а также данные

лабораторных исследований.

При гангренозном холецистите,

околопузырном абсцессе, эмпиеме ЖП

должна быть выполнена экстренная

операция (при отсутствии

противопоказаний).

При «плотном» инфильтрате удаление ЖП

может быть сопряжено с большой

сложностью его выделения из

инфильтрированных тканей, однако и в

таких случаях показано оперативное

лечение.

15.Показания и виды холеграфии.

Основными показаниями,

которые рекомендуется устанавливать на

основании результатов ультразвукового

исследования желчных путей, являются

хронический холецистит и желчнокаменная

болезнь, дискинезия желчных путей,

постхолецистэктомический синдром. X.

противопоказана при декомпенсации

функций сердечно-сосудистой системы,

печени, почек, щитовидной железы,

повышенной чувствительности организма

исследуемого к йоду. Холеграфию выполняют натощак.

Предварительно пациенту рекомендуют

выпить 2—3. стакана теплой воды или чая,

что уменьшает реакцию на процедуру.

Сначала вводят внутривенно 1—2 мл

рентгеноконтрастного вещества, при

отсутствии через 4—5 мин реакции очень

медленно вливают остальное его

количество. Обычно используют подогретый

до температуры тела 50% раствор

билигноста (20 мл) либо аналогичные ему

средства. Детям препараты вводят в дозе 0,1

—0,3 г на 1 кг массы тела. Рентгенограммы

производят через 15—20, 30—40 и 50—60

мин после инъекции при горизонтальном

положении пациента. Для изучения функции

желчного пузыря выполняют прицельные

снимки в вертикальном положении

обследуемого. При подозрении на камни в

желчных протоках прибегают к томографии.

Если на снимках через 20 мин после

введения рентгеноконтрастного вещества

изображение желчных протоков отсутствует,

под кожу (чтобы вызвать сокращение

сфинктера общего желчного протока) вводят

0,5 мл 1% раствора пилокарпина

гидрохлорида.

У ряда пациентов при Х. наблюдаются

побочные явления в виде ощущения жара в

голове, металлического вкуса во рту,

головокружения, тошноты, иногда

небольших болей в животе. Чтобы их

избежать и, кроме того, увеличить четкость

изображения, у лиц, склонных к сосудистым

реакциям, а также с умеренным нарушением

функции печени, используют инфузионную

методику — внутривенное капельное (в

течение 15—20 мин) введение

рентгеноконтрастного вещества (в дозе 1 мл

на 1 кг массы тела в сочетании со 150—200

мл 5% раствора глюкозы).

16.Показания к холецистостомии. Виды холецистостомии.

Холецистостомия обычно показана в трех

ситуациях:

1. Пациентам с камнями в желчном пузыре,

имеющим высокий операционный риск из-за

сопутствующих тяжелых кардиологических,

легочных, почечных или неврологических

заболеваний. Таким пациентам

рекомендуется выполнять операцию менее

рискованную, чем холецистэктомия.

Холецистостомию в таких случаях можно

выполнять через небольшой разрез под

местной анестезией. У таких пациентов

следует ограничиться удалением легко

доступных конкрементов, оставляя

вколоченные камни воронки, шейки

желчного пузыря или пузырного протока.

При этом необходимо оставлять трубку для

дренирования желчного пузыря.

2. Некоторым пациентам с острым

деструктивным холециститом и

выраженными патологическими

изменениями (например, множественными

сращениями), затрудняющими выполнение

операции или не позволяющими

идентифицировать анатомические структуры

в воротах печени. Это превращает

холепистэктомию в очень рискованную

операцию из-за возможности повреждения

общего желчного протока или печеночной

артерии.

3. При особых обстоятельствах хирурги с

недостаточным опытом операций на

желчных путях, вынужденные прибегнуть к

оперативному вмешательству по поводу

тяжелого острого холецистита, должны

склоняться в пользу холецистостомии как

более простой и менее рискованной

операции.

Холецистостомию выполняют путём

чрескожного дренирования жёлчного пузыря

под ультразвуковым контролем,

лапароскопическим способом или путём

открытой лапаротомии. Во всех случаях

применяют местное обезболивание при

обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и

последующее дренирование жёлчного

пузыря, проводимое чрескожно и

транспечёночно под УЗИ-контролем (рис. 1).

В полость жёлчного пузыря устанавливают

дренаж, позволяющий отводить наружу

гнойную жёлчь и активно осуществлять его

санацию. Воздерживаются от применения

этого метода при распространённом

перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в

случае заполнения всей его полости

камнями.

Лапароскопическую холецистостомию

выполняют под контролем видеоэндоскопии

после визуальной оценки характера

воспалительного процесса в брюшной

полости и при условии свободного от

сращений с соседними органами дна

жёлчного пузыря. Из многочисленных

модификаций этого способа хорошо

зарекомендовала себя методика прямой

пункции жёлчного пузыря троакар-катетером

с оставлением в его полости баллонного

катетера, благодаря которому

обеспечивается герметичность стомы и

формируется доступ в полость жёлчного

пузыря для его активной санации и удаления

конкрементов. Несмотря на малоинвазивный

характер и эффективность

лапароскопической холецистостомии,

применяют её редко, что связано с

необходимостью создания

пневмоперитонеума и возможным

ухудшением состояния больного во время

процедуры.

Открытую холецистостомию (рис. 2)

выполняют под местным обезболиванием из

лапаротомного доступа в правом

подреберье. Формируют холецистостому

подшиванием дна жёлчного пузыря к

париетальной брюшине, а в случае

невозможности подшить жёлчный пузырь к

брюшной стенке его отграничивают

тампонами. При открытой холецистостомии

образуется широкий канал для доступа в

полость жёлчного пузыря и его санации, что

важно в профилактике рецидива

заболевания. Однако этот способ создания

холецистостомии наиболее травматичен в

связи с разрезом брюшной стенки.

17. Дренирование желчных путей. Показания. Виды.

Принципиально существует несколько видов

дренирования:

а) наружное,

б) наружновнутреннее,

в) внутреннее (установка эндопротезов).

У больных МЖ опухолевой этиологии

вначале предпочтение следует отдавать

наружновнутреннему или, если это

технически невозможно, наружному

дренированию. Оба метода эффективны при

предоперационной подготовке, а также как

окончательный метод лечения.

Достоинствами этих методов являются

постоянный контроль за поступлением

желчи, возможность активного удаления из

протоков гноя, крови, микролитов,

промывание протоков асептическими

растворами, динамическое

рентгенологическое наблюдение за

нахождением дренажной трубки.

Под местной анастезией или другим видом

обезболивания с помощью иглы Шиба туго

заполняют контрастным веществом желчные

протоки и, не извлекая иглу, на одно

межреберье выше или ниже осуществляют

пункцию одного из сегментарных протоков

длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по

которой затем проводят проволочный

проводник. Конец проводника стремятся

провести дистальнее сужения, а уже затем

по нему выполняют расширение места

сужения бужами и устанавливают

дренажную трубку. Заканчивают эту

манипуляцию фиксацией дренажной трубки к

коже и промыванием желчных протоков

стерильными растворами (физиологический

раствор, 0,25% раствор новокаина и др.)

Сложность этого вмешательства состоит не

столько в пункции иглой желчного протока,

сколько в проведении проволочного

проводника дистальнее области обтурации.

К недостаткам метода с отнести угрозу

подтекания желчи и крови в брюшную

полость в момент извлечения иглы наружу,

при проведении проводника и бужировании

канала. Кроме того, с этим осложнением

можно столкнуться при несоответствии

диаметра иглы и проводника (наружный

диаметр иглы больше наружного диаметра

проводника).

Для и числа осложнений, связанных с

пункцией печени, более целесообразно

использовать методику установки

холангиостомы с помощью стилет-катетера.

В этих случаях после пункции желчного

протока иглой Шиба и холангиографии под

рентгенологическим контролем

осуществляют пункцию уже

контрастированного желчного протока

длинной иглой, на которую надет катетер.

По мере продвижения стилет-катетера в

ткани печени обращают внимание на

смещение желчных протоков иглой. В

момент пункции протока он как бы

прогибается под воздействием кончика

иглы. В дальнейшем по игле вводят в

проток 2-5 мл рентгенконтрастного

вещества, убеждаясь, что игла находится в

протоке, после чего ее извлекают. При этом

катетер оказывается в просвете протока.

Через него проводят проволочный

проводник и низводят катетер. Манипулируя

проводником и катетером, стараются ввести

проводник дистальнее зоны обтурации

желчных протоков . Если это удается, то

после извлечения катетера по проводнику

устанавливают специальную дренажную

трубку. В таких случаях говорят о

наружновнутреннем дренировании, так как

дренаж, кроме основного канала, имеет 5-15

боковых отверстий и желчь по трубке

поступает как в дистальном (наружу), так и в

проксимальном ( внутрь ) направлении.

В случаях невозможности проведения

проволочного проводника за область

обтурации ограничиваются оставлением

катетера в одном из желчных протоков с

наружным его дренированием.

При одноэтапной методике ЧЧХС все

манипуляции, связанные с холангиографией

и установкой дренажа, осуществляются из

одного прокола. Сначала иглой Шиба

пунктируют один из сегментарных желчных

протоков, выполняют холангиографию и по

этой игле устанавливают тонкий мандрен-

проводник, после чего иглу извлекают

наружу. Далее, используя проводник,

бужируют пункционный канал и

устанавливают дренаж или эндопротез.

18. Специальные методы исследования в диагностике желтух.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в

диагностике механической желтухи. Оно

позволяет подтвердить обтурационный

характер заболевания при выявлении

расширения жёлчных протоков. В 75-90%

случаев можно определить

непосредственную причину механической

желтухи (рис. 45-3).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:

скрининговый характер исследования;

неинвазивность, отсутствие осложнений;

возможность использования при любой

степени тяжести больных и во время

беременности;

одновременная оценка других анатомических

структур (печень, поджелудочная железа,

забрюшинное пространство и др.);

возможность ультразвукового наведения при

пункционных методах декомпрессии

жёлчных путей и проведении биопсии;

объективное обоснование выбора метода

декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время УЗИ не всегда позволяет

получить необходимые данные о характере

патологии жёлчных путей, достаточные для

решения вопроса о методе декомпрессии

протоков. Для предсказания эффективности

вмешательств [в частности,

эндоскопической папиллосфинктеротомии

(ЭПСТ)] необходимы точные данные о

размере, форме, количестве камней,

протяжённости и уровне стриктур протоков и

другие важные особенности. По этой

причине главной задачей УЗИ следует

считать подтверждение обтурационного

характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин

механической желтухи - прямое

контрастирование жёлчных путей методом

ЭРХПГ (рис. 45-4).

Наряду с отображением жёлчных протоков

этот метод позволяет оценить состояние

желудка и двенадцатиперстной кишки,

большого дуоденального сосочка и

периампулярной области, а также

определить, поступает жёлчь в

двенадцатиперстную кишку или нет. С этих

позиций возможности ЭРХПГ, безусловно,

превосходят многие методы исследования

желчевыводящих путей, включая

интраоперационные.

Чрескожная чреспечёночная

холангиография

У 10% больных с холедохолитиазом

возможности эндоскопического

ретроградного контрастирования жёлчных

протоков при желтухе могут быть

ограничены вследствие ранее перенесённых

операций на желудке, расположением

большого дуоденального сосочка в полости

крупных дивертикулов, наличием

непреодолимого препятствия в устье общего

жёлчного протока (стеноз, вклиненный

камень, опухоль дистального отдела

протока). В таких случаях выполняют

чрескожную чреспечёночную

холангиографию.

Для пункции внутрипечёночных жёлчных

протоков применяют специальные тонкие

иглы, строение которых позволяет избежать

осложнений (кровотечений и поступления

жёлчи в брюшную полость). При

расширении внутрипечёночных жёлчных

протоков чрескожная чреспечёночная

холангиография позволяет получить данные

об их состоянии у 97-100% больных (рис.

45-5), при отсутствии расширения протоков

- только у 60-80%.

Фистулография

Распространённым путём введения

рентгеноконтрастного препарата служит

дренаж жёлчного пузыря, установленный

под контролем УЗИ или лапароскопии либо

методом традиционной хирургической

холецистостоми. В этом случае

контрастирование жёлчных путей выполняют

с помощью фистулографии. Необходимое

условие для успешного выполнения

подобного исследования - проходимый

пузырный проток, о чём свидетельствует

поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном

дренировании жёлчного пузыря возникает

при сочетании механической желтухи с

острым деструктивным холециститом или

при опухолях головки поджелудочной

железы (дистального отдела общего

жёлчного протока), когда на фоне крайне

тяжёлого состояния больных нельзя

выполнить традиционное паллиативное или

радикальное хирургическое вмешательство.

У половины больных с механической

желтухой, сочетающейся с острым

калькулёзным холециститом, проходимость

пузырного протока восстанавливается спустя

3-5 дней после наружного дренирования

жёлчного пузыря. По этой причине при

выраженной прогрессирующей желтухе

следует предпринимать попытки прямого

контрастирования и декомпрессии жёлчных

путей (ретро- или антеградного), не

дожидаясь восстановления проходимости

пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую

способность при оценке причин

механической желтухи. С её помощью

наряду с выявлением расширения протоков

и причины их обструкции удаётся выполнить

прицельную биопсию или декомпрессивное

вмешательство. В отличие от УЗИ на

диагностические возможности КТ не влияют

метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная

холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике

причин механической желтухи, особенно при

оценке характера и протяжённости стриктур

жёлчных путей и внутрипротоковых

образований. Но этот метод лишён

возможности выполнения пункционно-

дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее

время её применяют редко, в основном для

подтверждения первичного или

метастатического опухолевого процесса

гепатодуоденальной области и определения

возможности хирургического лечения либо

прицельной биопсии.

19. Методы диагностики острого панкреатита.

Обычная рентгенография брюшной

полости может выявить кальцификацию

в области панкреатических протоков

(свидетельствующую о предшествующем

воспалении и, следовательно, явлениях

хронического панкреатита),

кальцифицированные желчные камни

или локальную кишечную

непроходимость в левом верхнем

квадранте живота или в мезогастрии

(«раздутая петля» тонкой кишки,

расширение поперечноободочной кишки

или дуоденальная непроходимость).

Рентгенография грудной клетки может

выявить ателектазы или плевральный

выпот (обычно левосторонний или

двусторонний, но редко только в правой

плевральной полости).

Если исследования неинформативны,

необходимо выполнить УЗИ для

диагностики холелитиаза или дилатации

общего желчного протока (что указывает

на обтурацию билиарного тракта). Может

визуализироваться отек поджелудочной

железы, но газ в кишечнике часто

затеняет поджелудочную железу.

КТ с внутривенным контрастированием

обычно позволяет идентифицировать

некроз, скопление жидкости или

псевдокисты в случае диагностики

панкреатита. Это исследование особенно

рекомендуется в случае тяжелого течения

панкреатита или развития осложнений

(напр., гипотония или прогрессирующий

лейкоцитоз и повышение температуры

тела). Внутривенное контрастирование

облегчает распознавание панкреонекроза,

однако это может вызвать панкреонекроз

в зонах с низкой перфузией (т. е.

ишемии). Таким образом, КТ с

контрастным усилением должно

выполняться только после проведения

адекватной инфузионной терапии и

ликвидации дегидратации.

При подозрении на инфицирование

показана чрескожная пункция кисты,

зоны скопления жидкости или некроза

под контролем КТ с аспирацией

жидкости, окраской ее по Граму и

выполнение бактериологического посева.

Диагноз подтверждается положител ьны

ми резул ьтатами посева крови, и

особенно присутствием пневматизации

забрюшинного пространства при КТ

брюшной полости. Внедрение в практику

MP холангиопан-креатографии (МРХПГ)

позволяет сделать инструментальное

обследование поджелудочной железы

более простым.

20. Показания к лапароскопии у больных острым панкреатитом.

Протокол лапароскопической операцииЛапароскопия показана: - пациентам с
перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в
брюшной полости; - при необходимости дифференцировки диагноза с другими
заболеваниями органов брюшной полости.Задачи лапароскопической операции могут быть
диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения
лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.Задачи
лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и,
соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой
хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся: -
наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой
активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); - наличие
стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: - геморрагический характер
ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); - распространённые
очаги стеатонекрозов; - обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки,
выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;Верификация серозного
("стекловидного") отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего
состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в
ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в
дальнейшем может прогрессировать. в) лечебные задачи: - удаление перитонеального
экссудата и дренирование брюшной полости; - лапароскопическая декомпрессия
забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического
пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок
в зонах максимального поражения); - холецистостомия показана при наличии
прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не
ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; - при сочетании острого панкреатита
с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям
холецистэктомия с дренированием холедоха;Лапароскопия противопоказана при: -
нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); - после множественных операций на
брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских
вентральных грыжах).

21. Показания и методы хирургического лечения острого панкреатита.

Показаниями к хирургическому лечению является прогрессирование перитонита, ухудшение

состояния больного, несмотря на проведение интенсивной терапии, возникновение и
прогрессирование гнойного панкреатита, арозивного кровотечения или перфорация полого
органа у больных острым панкреатитом и подозрением на наличие второй острой патологии
органов брюшной полости.

Показания к хирургическому вмешательствуАбсолютное показание к хирургическому

вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза(распространённый
инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное
образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит,
инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического
вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и
степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза
использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском
инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений,
ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.Стерильные формы панкреонекроза -
показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического
лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии
ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в
забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство
путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда
будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция,
выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго
обоснована.Показаниями к ней могут быть:сохранение или прогрессирование полиорганных
нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования
малоинвазивных оперативных вмешательств;распространённое поражение забрюшинного
пространства;невозможность достоверного исключения инфицированного характера
некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного
хирургического вмешательства.Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в
экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу
заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными
заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии -
необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие

Виды хирургических вмешательствВ зависимости от характера хирургических вмешательств,

выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные
(удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие
(абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды
операций.Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим
показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела
поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана
корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её
сохранением).

22. Методы диагностики острой кишечной непроходимости.

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его

вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в
зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.Боли обычно
возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо
предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами
гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной
полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они
обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные
резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли,
как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника
прекращает. Симптомы и синдромы характерные для остр. киш. непроход. (важно!!!).

23. Особенности лечения обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости.

В первую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж,
как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI),
должно быть выполнено экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-
либо сложного инструментального обследования.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза

кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует
обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем
аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во
время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при
их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую
кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При
опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки
для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных
нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе
III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и
диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом
пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия,
так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств
гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив-
ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна
нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси
аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует
воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и
схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и
др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной
трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг
массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты,
например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по
порядку, но не по значению), еалъный наркоз с миорелаксантами (подробности
анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществляют широкую
срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем

24.Специальные методы исследования при перфоративной язве желудка и 12-ти перстной

кишки.
Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется метод
иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с
целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует
проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот
метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку
изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после
эрадикации. В последние годы появились серологические методы, позволяющие определить
патогенные штаммы HP. Микробиологический (бактериологический) метод получения
культуры HP имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность
микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод
достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями,
обусловленными необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры,
влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Это приводит к тому, что рост колоний
микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и с тем, что
его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В клинической практике
он применяется в основном в случаях инфекции HP, резистентной к обычным схемам
антигеликобактерной терапии. Морфологический (гистологический) метод относится в
настоящее время – наряду с быстрым уреазным тестом – к наиболее распространенным
методам первичной диагностики инфекции HP. Исследование биоптатов слизистой оболочки
желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы.
серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности
выявить наличие HP, но и количественно определить степень обсеменения. Биохимические
методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест, являются в настоящее
время наиболее популярными п< 104, в связи с чем он может давать ошибочные заключения
при контроле полноты эрадикации.При использовании эндоскопических методов диагностики
HP берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела.
Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два
метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный
тест). Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с
использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, предполагают применение
масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. За рубежом
дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной
терапии, поскольку является неинвазивным и

25.Основные этапы лечения перфоративной язвы желудка и 12-ти перстной кишки.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:?   техники выполнения; а) открытые;

полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с
пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом
или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера
позволяет достичь более полного гемостаза со стерилизацией краев разреза, создает эффект
биосварки рассекаемых тканей с минимальной зоной термического некроза;?    локализации
иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;?   размеров резекции —
обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные
(гемигастрэктомия, антрумэктомия).Тотально-субтотальная резекция проводится по линии
кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).Половина желудка (гемигастрэктомия)
отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см отступив от
пищевода, на большой кривизне точку, отделяющую левую наружную треть желудочно-
ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пи-
щевода).Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его
стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.Наиболее
физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция
желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, которая
играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования
гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения
сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки,
дуоденостаза.Недостатком резекции желудка является разрушение клапанного аппарата
привратника, что в последующем приводит к развитию дуоденогастрального рефлюкса,
щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических ферментов в
культю желудка способствуют резекции желудка с сохранением пилорического жома (по
Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с
тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я.
Макшанову и др.).Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицательными сторонами
резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеопе-
рационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %),
протекающих нередко тяжелее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся
терапевтической или хирургической коррекции, выход более половины больных в течение
первого послеоперационного года, на инвалидность.Этих недостатков во многом лишены
органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.Разработаны
три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

чника нейрогенного характера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек,

сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разлитой перитонит. К
противопоказаниям, обусловленным характером и локализацией язвенного процесса,
относятся: 1) подозрение на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой
секрецией. Технические противопоказания: 1) высокое расположение диафрагмы; 2)
обширные диафрагмальные грыжи; 3) выраженные спаечный процесс в зоне
кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.Противопоказаниями к выполнению
селективной проксимальной ваготомии являются:Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою
продуцирующая функция желудка.Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствую-
щей патологией, требующей минимального хирургического вмешательства.Грубые рубцово-
язвенные изменения в малом сальнике, затрудняющие идентификацию нервов
Латтарже.Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.Большие (свыше 10 мм в диаметре)
пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их
заживления после парасимпатической денервации.Дуоденостаз.Ожирение.Подозрение на
синдром Золлингера-Эллисона.
26. Методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.

Исследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного

выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого
ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на
коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом
диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном
расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления
желудочно-кишечного кровотечения.Из лабораторных показателей проводится подсчет
эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов;
исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных
проб.В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-
кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические
методы:рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография
мезентериальных сосудов, целиакография.Наиболее быстрым и точным методом
обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия),
позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный
источник желудочно-кишечного кровотечения.Для подтверждения желудочно-кишечного
кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные
исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия
пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной
полости.Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать
от легочных иносоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и
эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной

госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и
интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.При массивной кровопотере
проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная
тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии,
развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний
(сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов,
тяжелого лейкоза.При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может
проводиться егоэндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования
измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке
гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием
кровоточащих сосудов.В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-
кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего
дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной
кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией ипилоропластикой либо
антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом,
производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.Прогноз
при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и
общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск
неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
27. Гастростомия. Показания. Виды.

Гастростоми́ я (от др.-греч. γαστήρ — желудок и στóμα — отверстие, проход) — хирургическая

операция, заключающаяся в создании искусственного входа в
полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при
невозможности приёма пищи через рот[1]. Является самой распространённой
изпаллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода, как в России, так и
за рубежом. В зависимости от патологического процесса (опухоль, рубцовое сужение и т. д.)
эта операция может производиться с различными целями: для питания больных,
ретроградного бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе,
применении лучевой и комбинированной терапии по поводу неоперабельного рака
пищевода, как этап подготовки ослабленных, истощённых больных к пластическим операциям
на пищеводе и кардии.

Показания

стенозирующие нерезектабельные (хирургически радикально не удалимые из-за

распространённости опухолевого процесса) и неоперабельные опухоли пищевода[1]
[11], кардиального отдела желудка[12];послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода
(для энтерального питания и проведения ретроградногобужирования пищевода)
[13];ротоглоточная дисфагия, вызванная инсультом, дегенеративными
заболеваниями ЦНС, злокачественными опухолями головы и шеи или диффузными
повреждениями головного мозга[13];ранения пищевода (как предварительный этап основной
операции на пищеводе)[14][15][16];атрезия пищевода (полная врождённая
непроходимость) — как предварительный этап пластической операции на пищеводе при
отсроченном и этапном хирургическом лечении[17];трахео-пищеводные или бронхо-
пищеводные свищи.

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Кадеру (Штамму — Сенну — Кадеру)

Штамм (Stamm) в 1894 году в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с

образованием прямого канала. Методику Штамма на человеке впервые применил Сенн (Senn,
1896 год). Выполнена Кадером (Cader) в 1896 году[10], предусматривает образование прямого
гастростомического канала в просвет желудка. Применяется при малых размерах желудка (при
обширном раковом поражении стенки желудка, у детей).Положение больного на
операционном столе: На спине.Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при
гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так,
чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета
рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся
отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и
затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1,5 см к периферии последовательно
концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых
трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны
и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля[19][20].Преимущества:техническая
простота;быстрота выполнения;обеспечение более надёжной герметизации полости желудка
в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет
желудка по типу «чернильницы-невыливайки».гастростома, наложенная по данной методике,
как правило, легко спонтанно закрывается после удаления
трубки[13].Недостатки:необходимость постоянного ношения резиновой трубки[21];нарушение
кровоснабжения и иннервации стенки желудка в месте стомы;невозможность осуществления
визуального контроля полноты гемостаза сосудов слизистой и подслизистого слоя,
расположенных кнутри от кисетных швов, и, вследствие этого, высокая вероятность
возникновениякровотечений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Гастростомия по Топроверу

Впервые опубликована советским хирургом Г. С. Топровером в 1934 году[10], предполагает

образование губовидного свища желудка для длительного использования.Положение
больного на операционном столе: На спине.Техника выполнения: Левый трансректальный
доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде
конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса
концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга
1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине
конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка
диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что
приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения
образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на
уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной
брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний
участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы
накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над
ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после
окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с
клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого.
Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка[19][20].Преимущества:отсутствие
необходимости постоянного ношения резиновой трубки;обеспечение достаточного
герметизма тремя клапанами, образованными из складок слизистой;нет опасности
самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой
оболочкой желудка.Недостатки:для наложения свища по Топроверу требуется свободная п

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ)

Впервые чрескожная эндоскопическая гастростомия была произведена в 1979 году в
Кливленде эндоскопистом Ponsky и детским хирургом Gauderer[23] у 4,5-месячного ребёнка.
Методика впервые опубликована в 1980 г. в как альтернатива гастростомии из лапаротомного
доступа и получила название pull-метод (метод вытягивания трубки)[24]. Впоследствии были
разработаны модификации данной методики: push-метод (Sacks-Vine), при котором
гастростомическая трубка может быть втянута или вставлена в желудок извне[2][25], и
методика Russell с использованием проводника и ряда расширителей для увеличения размера
гастростомического свища, при которой возможная постановка более толстой трубки
(катетер Фолея)[24].

Техника выполнения: Первым этапом проводится фиброгастроскопия, во время которой

выбирают наименее измененный и васкуляризированный участок на передней стенке
желудка. В желудок нагнетают воздух, затем помещение, в котором проводят манипуляцию,
затемняют. Кончик эндоскопа упирают в переднюю стенку желудка с целью определения
места наложения гастростомы за счет диафаноскопии передней брюшной стенки (обычно за
пределами белой линии живота). Для уточнения локализации этой точки переднюю брюшную
стенку придавливают пальцем. После обработки операционного поля антисептиком и
выполнения местной анестезии на всю толщину передней брюшной стенки производится
надсечку кожи тонким скальпелем в выбранной точке длиной 3 мм.
Специальным троакаром под эндоскопическим контролем пунктируют желудок через кожу.
После удаления стилета через канюлю троакара в желудок заводится длинную нить, которая
захватывается биопсийными щипцами, эндоскоп извлекается. Проведенный через канюлю и
извлечённый через рот конец нити связывается с нитью на конусе гастростомического
катетера, последний при помощи нити заводится в желудок таким образом, чтобы его конус
уперся в канюлю трокара. Гастростомический катетер вместе с канюлей проводят через стенку
желудка и переднюю брюшную стенку до упора его торцевой опорой в переднюю стенку
желудка. Пластиковый конус гастростомического зонда пропускают через центральное
отверстие фиксирующей платы, а после этого через её туннель. Плату смещают по катетеру до
её плотной фиксации, после чего конус отсекается и на внешнем конце стомы
прикрепляется канюля для введения смеси для энтерального питания[9]
[26].Преимущества:возможность выполнения у пациентов с высоким операционным
риском[24];требует только минимальной седации (нет необходимости в общем наркозе)
[24];может быть произведена в течение 15-30 мин[27];возможность проведения у постели
больного;имеет меньшую стоимость, чем гастростомии из лапаротомного доступа[24];уход за
гастростомой, наложенной эндоскопическим методом, не требует никаких дополнительных
мероприятий, прост и безопасен для больного[27].Недостатки:невозможность выполнения
при выраженных нарушениях проходимости ротоглотки и пищевода[26];необходимость
совместить переднюю стенку желудка с передней брюшной стенкой, что затруднительно у
пациентов с предшествующей субтотальной гастроэктомией, асцитом или значительной
гепатомегалией, а также при выраженном ожирении[26].

28. Методы диагностики и лечения абсцесса и гангрены легкого.

Диагностика абсцесса. Особенности клинической симптоматики до прорыва абсцесса —
прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка на фоне прогрессирующей пневмонии,
документированной рентгенограммой; после прорыва — отделение зловонной мокроты из
полости в легком, определяемой на рентгенограмме, или развитие
пиопневмоторакса. Полость абсцесса хорошо видна на рентгенограмме, однако следует иметь
в виду, что подобные полости образуются при множестве заболеваний (туберкулез,
актиномикоз, рак, лимфома, васкулиты, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом
легкого). Проводят посев мокроты на микобактерии и грибы, ставят туберкулиновую
пробу. При подозрении на опухоль или инородное тело показана бронхоскопия. В анализах
крови при остром абсцессе легкого выявляются гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в
лейкоцитарной формуле крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резко
выраженные острофазовые реакции, возможна анемия. Патологические изменения в
биохимических анализах крови и анализах мочи при остром абсцессе легкого не являются
обязательными признаками самостоятельного патологического состояния других внутренних
органов, а могут быть следствием тяжелой токсемии и исчезают при излечении основного
заболевания. Особое значение имеет исследование мокроты, которое позволяет установить
характер бактериальной флоры, вызвавшей развитие абсцесса легкого, и, что особенно важно,
исключить или выявить специфическую этиологию инфекционной деструкции легких. На
рентгенограммах в первом и втором периодах определяется массивное затенение с
нечеткими контурами (пневмоническая инфильтрация); после дренирования абсцесса через
бронх выявляется полость с толстыми, инфильтрированными стенками, содержащая жидкость
с горизонтальным уровнем, а при прорыве абсцесса легкого в плевру — свободная жидкость и
газ в плевральной полости. 

Диагностика гангрены. Для гангрены легкого характерно появление при обширной,

прогрессирующей пневмонии симптомов ихорозной (гнилостной) деструкции
легкого. Лабораторные исследования выявляют еще более выраженные, чем при абсцессе
легкого, изменения клинического анализа и биохимических показателей
крови. Бактериологическое исследование мокроты при гангрене легкого неинформативно,
если оно проводится обычными методами. Так как анаэробы в воздушной среде не растут, то
при обычном посеве мокроты их роста не будет. Поэтому необходимо делать посевы
материала в жидкие среды под слой растительного масла. Наряду с этим необходима
бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, при которой обнаруживаются
спиралевидные и веретенообразные формы бактерий, характерные для
анаэробов. Рентгенологически определяется массивная инфильтрация без четких границ,
занимающая одну—две доли или больше, с появлением на ее фоне множественных
сливающихся полостей неправильной формы. Дифференциальную диагностику обычно
проводить не требуется из-за уникально быстрого утяжеления состояния пациента вследствие
нарастающей гнилостной интоксикации и дыхательной недостаточности. Формально
дифференциальная диагностика проводится с абсцессом легкого по характерным для него
признакам: стадийность заболевания, гнойный характер процесса, характерная
рентгенологическая картина. 

Лечение абсцесса и гангрены легкого

Терапия нагноительных заболеваний легких включает мероприятия по восстановлению
дренажа и ликвидации гноя в очаге поражения, воздействие на микрофлору, борьбу с
интоксикацией, стимуляцию защитных сил больного и применение симптоматических средств.
При наличии показаний проводится хирургическое лечение.Ликвидация гноя в очагах
поражения, санация полости и бронхов достигается путем промывания бронхиального дерева
через трубку Карленса, применения лечебных бронхоскопий, трансторакальных пункций. Этой
же цели служат постуральный дренаж, заключающийся в придании телу больного тех
положений, в которых наступает эффективное отхождение мокроты, аэр зольная терапия,
лечебная гимнастика.Важным компонентом комплексной терапии - является применение
массивных доз антибиотиков (до 4 000 000—8 000 000 БД пенициллина в сутки), которые
вводятся парентерально (предпочтительно внутривенно), а также интратрахеально. Лечение
проводят с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, используют комбинации из
2—3 совместимых препаратов, сочетают различные пути их введения.Широко используются
промывания через бронхоскоп физиологическим раствором, растворами перманганата калия,
фурагина. Лечебные бронхоскопии заканчивают введением в бронхиальное дерево
протеолитических ферментов, бронхолитиков, антибиотиков.Дезинтоксикационная терапия
включает внутривенное введение жидкостей (гемодез, полиглюкин), витаминов, переливание
плазмы. Вводят также 40% раствор глюкозы с добавлением 8—14 единиц инсулина и
препаратов, содержащих ионы калия. При стафилококковой этиологии абсцесса назначают
антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, стафилококковый
анатоксин.Терапия, направленная на стимуляцию защитных сил, предусматривает дробные
переливания крови, переливание плазмы, белоксодержащих препаратов (казеин,
аминопептид), назначение анаболических гормонов (неробол, ретаболил).Показаниями к
хирургическому лечению служат осложнения острых абсцессов: кровотечение,
пиопневмоторакс, эмпиема плевры, а также подозрение на опухоль. Хронические абсцессы
подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при наличии рентгенологически
определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой,
кровохарканье, лихорадка, склонность к простудам) сохраняются в течение 3—6 мес после
ликвидации острого периода.

29. Способы временной и постоянной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения Наружное венозное и капиллярное кровотечение

останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального
кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке
проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового
жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент
конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии,
например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно. В ране, в том
числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих
сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем
наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима. Окончательная остановка кровотечения.
Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на
протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая
клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью
(лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы
(капрон, дакрон, пролен и др.). В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая
оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях
кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает
кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить
время, затрачиваемое на остановку кровотечения. При повреждении крупных сосудов следует
прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке. Для соединения
тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным
материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления
(металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и
пр.), склеивание различными клеями и т.п.

30. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости

Диагностика абсцессов брюшной полости

Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение пациента,

которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя,
согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут.
Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах,
соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.).
Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки,
выпячиваем межреберий и нижних ребер.В общем анализе крови при абсцессе брюшной
полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.Решающая роль в
диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как
правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное
образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии
пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или
петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов
контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.УЗИ брюшной полости
наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях
дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости показано проведение
КТ, диагностической лапароскопии.

Лечение абсцессов брюшной полости

Хирургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием
антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов,
производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры.Принципы
оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии
гнойника, его адекватном дренировании и санации. Доступ к абсцессу брюшной полости
определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или
чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально;
псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов
выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для
активной аспирации и промывания.Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы
могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной
эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте
субдиафрагмального пространства.

31. Показания и техника катетеризации мочевого пузыря

Основные показания для процедуры

острая и хроническая задержка мочи (поражения спинного мозга с развитием пареза или
паралича мочевого пузыря, аденома простаты, закупорка уретры опухолью, конкрементом,
стриктуры мочеиспускательного канала);воспалительные заболевания мочевого пузыря (для
промывания);необходимость получения пузырной мочи для анализа.

Техника введения

Важно учитывать правила асептики и антисептики, чтобы во время процедуры не произошло

инфицирования уретры или мочевого пузыря. С этой целью руки специалиста обрабатываются,
используется только стерильный катетер. Женщин перед процедурой подмывают, а у мужчин
протирают головку полового члена ватным шариком, смоченным в растворе антисептика.
Пациент при этом лежит на спине с согнутыми и расставленными ногами. Введение катетера
обычно проводит медицинская сестра. Металлический катетер пациентам мужского пола
вводит врач, так как это более сложная процедура, которая может привести к осложнениям
при неумелом введении.

Проведение процедуры у женщин

Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет сложностей. Медсестра становится

справа от больной, левой рукой разводит половые губы, правой обрабатывает половые органы
раствором антисептика. Внутренний конец катетера, смазанный вазелиновым маслом,
осторожно вводится в наружное отверстие уретры. Выделение мочи из трубки означает, что
катетер достиг мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал у женщин короче (около 4-6 см),
чем у мужчин, поэтому поцедуру несложно выполнить как мягким катетером, так и жестким.
Мочу выводят в специальный сосуд, который располагают между ног пациента.

Проведение процедуры у мужчин

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин – более сложная процедура, так как длина
мочеиспускательного канала у них равна 20-25 см. При этом уретра имеет два
физиологических сужения, которые создают своеобразные препятствия для проведения
катетера. Жесткий катетер используется в тех случаях, когда невозможно ввести мягкий.
Например, при стриктурах уретры или аденоме простаты. После обработки головки полового
члена и наружного отверстия уретры мягкий катетер, смазанный вазелиновым маслом и
удерживаемый с помощью пинцета, вводят в мочеиспускательный канал. Постепенно и без
особого усилия его продвигают вглубь канала до появления мочи. При катетеризации
металлическим катетером врач удерживает рукоятку инструмента в одном и том же
положении относительно оси, чтобы не повредить стенки канала. В местах сужений, которые
определяются по затруднению дальнейшего продвижения, просят пациента сделать 4-6
глубоких вдохов, во время которых происходит расслабление гладких мышц. При этом с
небольшим усилием проводят катетер до мочевого пузыря. Если инструмент упирается в
стенку мочевого пузыря, то отток мочи резко прекращается. В этом случае надо слегка
оттянуть трубку на себя (на 1-2 см).

Промывание мочевого пузыря

Промывание мочевого пузыря через катетер проводится при острых или хронических
циститах, особенно, если в полости органа находится гной. Таким способом иногда можно
вывести мелкие камни и продукты распада тканей при опухоли или воспалении. С этой целью
после выведения мочи через катетер вводят антисептический раствор. Жидкость для
промывания для этого наливают в кружку Эсмарха, на резиновой трубке которой надет
катетер. Затем промывную жидкость аспирируют и вводят новую порцию
антисептика. Промывание продолжают до тех пор, пока выходящая из катетера жидкость не
станет чистой. При необходимости вводят антибиотики или противовоспалительные средства.
После процедуры пациент должен находиться в положении лежа около 40-60 минут.

32. Принципы операций при нагноительных заболеваниях мягких тканей

ФОЛЛИКУЛИТФолликулит - это гнойное воспаление волосяных мешочков, возникающее при

попадании в них бактерий с загрязненной кожи.На лице, волосистой части головы, коже шеи,
предплечий, кисти появляются розовые твердые узелки. Быстро образуются конусообразные
гнойнички. На верхушке гнойничка виден волос, кожа вокруг гнойничка красного цвета, зудит.
Через 3-5 дней из гнойничка выделяется густой гной желтого цвета, образуются струпья,
которые через 2-3 дня отпадают. Иногда на коже остаются небольшие следы.Заболевание
имеет тенденцию повторяться, может возникнуть осложнение - фурункул.ЛечениеГнойнички
смазать 2% борным спиртом. Категорически запрещается их выдавливать. Большие гнойники
можно вскрыть стерильным пинцетом, затем смазать спиртовым раствором бриллиантовой
зелени.ФУРУНКУЛФурункул (чирей) - это острое гнойное воспаление волосяного мешочка и
сальной железы. Поражаются ткани вокруг волосяного корня, иногда и более глубокие. В
большинстве случаев они появляются в области шеи, лица, предплечий в результате трения о
кожу загрязненной одежды, при заболеваниях фолликулитом, экземой.В месте воспаления
кожа краснеет и твердеет, формируется болезненный, плотный узел размером с вишню.
Больной ощущает боль в месте фурункула, может ухудшиться самочувствие, повыситься
температура. Через 4-6 дней вскрывается образовавшийся на верхушке фурункула гнойничок.
Из образовавшегося отверстия выделяется желтая или зеленоватожелтая пробка из отмерших
тканей, называемая стержнем. После его удаления полость заживает и остается шрам. От
начала заболевания до заживления проходит 10-14 дней. Опасными являются фурункулы
области лица, особенно носа, так как они могут вызвать различные осложнения (воспаление
мозговой оболочки, заражение крови и т.д.).Фурункулез - это образование нескольких
фурункулов одновременно или друг за другом в разных частях тела. Фурункулезом чаще
страдают лица, не соблюдающие правил личной гигиены, злоупотребляющие алкоголем,
страдающие кожными заболеваниями, диабетом.ЛечениеКожу вокруг фурункула смазать 5%
спиртовым раствором йода. На фурункул наложить повязку с мазью Вишневского,
диоксиколовой или "Abscessus". На повязку наложить целлофан. Перевязки делать один раз в
день. При вскрытии гнойника пинцетом удаляется стержень, рана очищается от гноя,
промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилина. Затем наложить повязку с
гипертоническим раствором (2 чайные ложки соли на стакан кипяченой воды) и мазью
Вишневского поверх него. Перевязывать каждые 6 часов. После очищения гнойника
использовать для заживления повязки с мазью Вишневского или другими мазями.Если
фурункул образовался на лице или если у больного держится температура, назначают
антибиотики: доксициклин или ампициллин согласно схеме.Фурункул нельзя выдавливать,
особенно на лице.Фурункулез лечится аналогично.КАРБУНКУЛКарбункул - это гнойное
воспаление группы волосяных мешочков и сальных желез. Он образуется при попадании
инфекции в расположенные рядом волосяные мешочки и сальные железы. Чаще он возникает
в области шеи, спины, поясницы, то есть в местах наибольшего трения.Появляется быстро
увеличивающийся в размерах плотный, болезненный, ограниченный воспалительный
инфильтрат багрового или синюшного цвета, размером с гусиное яйцо. Через некоторые
время в середине его образуются несколько гнойничков, из которых выделяется жидкость,
гной с кровью. Позднее образуются гнойные пробки, отмирает, некротизирует середина
карбункула, при ее прорыве образуется большая полость с гнойным содержимым. Часто
возникает воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов.Больной жалуется на
нарастающие боли в области карбункула, головную боль, озноб, высокую температуру. В
тяжелых случаях больной бредит, его сознание спутано.ЛечениеПостельный режим. Кожу
вокруг карбункула смазать 5% спиртовым раствором йода. На карбункул наложить повязку с
мазью Вишневского, диоксиколовой или "Abscessus". Перевязывать один раз в день.При
вскрытии гнойников гной смыть 3% раствором перекиси водорода или раствором фурацилина.
Затем наложить повязку с гипертоническим раствором и мазью Вишневского поверх
него.Внутримышечно вводить антибиотики (ампициллин, гентамицин) согласно схеме. Для
обезболивания вводить 1 мл трамала или 2 мл 50% анальгина 2-3 раза в день, 1 мл 1%
димедрола 1-2 раза в день. Давать валокордин по 20 капель 3 раза в день.Обильное питье
(чай, кофе).Больного направить в ближайший порт для хирургического
лечения.ГИДРАДЕНИТЭто острое гнойное воспаление подмышечных потовых желез.
Благоприятные условия для попадания инфекции создает сильная потливость, загрязнение
кожи, расчесы, сбривание волос.В подмышечной впадине появляются твердые, подвижные,
болезненные узелки размером с горошину. При нагноении они размягчаются и лопаются.
Выделяется густой гной желтоватого цвета. Заболевание длится около 2 недель, иногда
дольше, нередко может повториться.Больной жалуется на болевые ощущения в подмышечной
впадине, усиливающиеся во время движений. Может повыситься
температура.ЛечениеПодмышечную впадину смазать 5% спиртовым раствором йода.
Наложить повязку с мазью Вишневского, диоксиколовой или "Abscessus". Перевязывать один
раз в день. Назначить антибиотики: доксициклин или тетрациклин согласно схеме в течение 5-
7 дней.При вскрытии гнойников кожу очистить спиртом, а гнойники промыть 3% раствором
перекиси водорода и раствором фурацилина. Затем наложить повязку с гипертоническим
раствором и мазью Вишневского поверх него. Перевязывать каждые 1-2 дня. Когда перестанет
гноиться, накладывать мазевые повязки.АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНААбсцесс (гнойник) -
ограниченное гнойное воспаление под кожей, в мышцах, полостях тела, различных органах.
Абсцессы бывают одиночные и множественные, поверхностные и глубокие. Чаще они
образуются в подкожной клетчатке при попадании инфекции через небольшие раны, в
гематомах (местах кровоизлияния), образовавшихся вследствие ушибов, в результате
введения лекарств без соблюдения правил асептики, при попадании инфекции по
кровеносным или лимфатическим сосудам из гнойного очага, расположенного в другой части
тела. Гнойник отделяет образовавшаяся вокруг него капсула.В области абсцесса появляется
припухлость, больной ощущает ноющие боли. Кожа краснеет, становится горячей. Повышается
температура тела. При образовании большого количества гноя при ощупывании ощущается
ограниченное размягчение под покрасневшей кожей, а также флюктуация - переливание
жидкости.Флегмона - это разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки, межмышечного
пространства, других тканей при попадании в них гноеродных бактерий. Воспаление
начинается внезапно. Температура повышается до 40 градусов С, возникает озноб, общая
слабость, головная боль, а в области воспаления -боль, ощущение сдавления на большом
участке, припухлость. Покраснение кожи отмечается редко. Ткани некротизируют, отмирают.
Ощупывание болезненное. При ощупывании ощущается флюктуация. Состояние больного
тяжелое.Неотложная помощьЛечение для абсцесса и флегмоны одно - вскрытие гнойника.
Гнойник следует вскрывать в лечебном учреждении. До лечебного учреждения назначить
постельный режим, покой. Наложить повязку с мазью Вишневекого, диоксиколовой или
"Abscessus". На повязку наложить вату и целлофан. Затем приложить теплую грелку.
Внутримышечно вводить гентамицин по 0,08 г каждые 8 часов и ампициллин по 0,5 г каждые 4
часа. Для обезболивания давать трамал в капсулах по 50 мг 3-4 раза в день, аспирин по 0,5 3
раза в день.НОГТОЕДАНогтоеда (панариций) - это гнойное воспаление пальцев руки, реже
ноги. Оно возникает вследствие проникновения под кожу или в более глубокие ткани
инфекции через небольшие повреждения кожи при уколах, порезах, занозах, с инородными
телами.В зависимости от местоположения очага воспаления различают следующие формы
панариция.Кожный панариций развивается при попадании инфекции на кожу. На коже пальца
появляется небольшой гнойный пузырек, вокруг которого кожа краснеет, опухает, становится
болезненной.Иногда в качестве осложнения развивается воспаление лимфатических сосудов.
Данная форма панариция считается простейшей.Подкожный панариций встречается чаще
остальных. В этом случае инфекция попадает под кожу. Очаг воспаления в большинстве
случаев расположен на внутренней поверхности ногтевой фаланги. Возникают сильные
пульсирующие боли, больной не может уснуть. Палец опухает, иногда краснеет. Ухудшается
общее состояние больного (головная боль, общая слабость, озноб), повышается температура.
Часто начинается воспаление лимфатических узлов и сосудов. Место воспаления определяется
с помощью нажатия кончиком пинцета на кожу. Место воспаления самое
болезненное.Околоногтевой панариций - в области околоногтевого ложа при попадании
инфекции образуется покрасневшая болезненная припухлость, под которой скапливается
гной.Подногтевой панариций - развивается при попадании инфекции под ноготь. Под ногтем
образуется гнойник, могущий выпятить ноготь. Больной ощущает в пальце сильную
пульсирующую боль. Даже малейшее прикосновение бывает очень
болезненным.Сухожильный панариций - развивается при попадании инфекции в сухожильное
влагалище из кожи, подкожного или подногтевого панариция. Сильно опухает и краснеет не
только палец, но и вся кисть. Нарушаются движения пальца и лучезапястного сустава, пальцы
слегка согнуты. Больной жалуется на сильную боль в пальцах и ладони. Кисть сильно опухает.
Общее состояние тяжелое, температура часто повышается.Костный панариций - развивается
при попадании инфекции в костную ткань. Костная ткань отмирает (некротизирует). Начало
заболевания характеризуется сильными болями в области фаланг, которая распространяется
во всему пальцу, палец сильно опухает, краснеет. Образовавшийся в кости гной и кусочки
кости могут прорваться сквозь мягкие ткани и выйти наружу. Общее состояние больного
тяжелое.ЛечениеПри появлении в пальце болей, припухлости, покраснения делать горячие
ванночки с калия парманганатом 1-2 раза в день по 10-20 минут. После ванночки палец
смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить повязку с мазью Вишневского,
диоксиколовой или "Abscessus". Палец иммобилизовать шиной. Назначить для внутреннего
употребления антибиотики по схеме. Для обезболивания давать трамал в капсулах по 50 мл 3
раза в день. В тяжелых случаях (при высокой температуре, опухании кисти, возникновении
воспаления лимфатических сосудов и узлов) внутримышечно вводить ампициллин или
гентамицин согласно схеме.Если боль и опухоль не уменьшаются (кожный, подкожный,
околоногтевой, подногтевой панариций), гнойник разрезать. Для вскрытия подногтевого
панариция в ногте проделать небольшое отверстие. Затем наложить повязку с
гипертоническим раствором, а поверх него повязку с мазью Вишневского или диоксиколовой
мазью. Перевязывать каждые 6 часов, во время перевязок делать ванночки с калия
перманганатом. При уменьшении или завершении процесса нагноения рану перевязать,
наложив антибиотическую мазь или мазь Вишневского. Если после нескольких суток лечения
не наступает положительный эффект (боли не уменьшаются, больной не спит ночами), срочно
направить его в ближайший порт для консультации хирурга.РОЖАЭто острое воспаление кожи
или слизистой, вызываемое стрептококком. Инфекция проникает через мелкие повреждения
кожи (небольшие ранки, царапины), иногда по лимфатическим путям - из гнойных очагов
(кариес зубов, флегмона, остеомиелит и др.).В большинстве случаев поражается кожа лица и
рук. Кожа краснеет, опухает, становится болезненной. Пораженный участок четко очерчен, его
края зубчатые, очертания напоминают контуры географической карты. Иногда на
покрасневших участках образуются пузырьки разной величины, наполненные прозрачной или
мутной жидкостью.Заболевание начинается внезапно, ознобом, головной болью, общей
слабостью. Температура повышается до 39-40 градусов С.ЛечениеПораженный участок кожи
смазать 5% спиртовым раствором йода (кроме кожи блондинов и лиц, чувствительных к йоду).
Кожу лица смазать, а на другие места наложить повязку с антибиотической мазью.
Перевязывать один раз в день. Принимать внутрь антибиотики (доксициклин, ампициллин)
согласно схеме. Давать димедрол в таблетках по 1 таблетке 1 раза в день, раствор 10%
хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день. Пораженный участок кожи не
мочить.СВИНАЯ РОЖАЭто инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее
рожу, вызываемое палочками эризипелоида свиней. Заражение происходит через небольшие,
часто незаметные повреждения кожи пальцев, при обработке сырого мяса свиней, больных
эризипелоидом, а также рыбы.На коже кисти и пальцев, на ее тыльной стороне образуются
четко очерченные багровосинюшные пятна. Покрасневшая кожа опухает. В отличие от рожи в
случае свиной рожи температура не повышается, состояние больного остается нормальным.
Заболевание длится 2-3 недели.ЛечениеПораженную кожу смазывать антибиотической мазью.
Можно назначить прием антибиотиков внутрь по схеме.

33. Методы исследования при варикозной болезни нижних конечностей.

Общий анализ крови. Число эритроцитов и уровень гемоглобина говорит о степени сгущения
крови, по уровню тромбоцитов  можно судить о заболевании системы свертывания крови
(предрасположенность к тромбозу), увеличение  числа лейкоцитов  характеризует воспаление
(подтверждает тромбофлебит)."Золотым" стандартом диагностики варикозной болезни
считается УЗИ вен нижних конечностей,  при котором определяются пораженные участки вен.
На этом принципе строится анатомическая классификация варикозной болезни с указанием
измененного сосуда. Например, поражение большой подкожной вены выше или ниже колена,
малой подкожной вены. УЗИ сосудов нижних конечностей рекомендовано при выявлении из
вышеизложенных  признаков варикозной болезни, даже при появлении «сосудистых
звездочек».Реовазография - метод определения недостаточности кровенаполнения (питания)
тканей путем вычисления реографического индекса. На основании данного показателя
выявляется стадия заболевания: компенсация, субкомпенсация или декомпенсация.При
сомнительных данных неинвазивных методов прибегают к хирургическим методам
исследования, например флебографии (внутривенное введение контрастного вещества с
целью оценки состояния венозной системы).

ДиагностикаНа основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК? Первая форма

варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается прежде всего
жалобами на косметический дефект. В большинстве случаев, когда диагноз очевиден и при
осмотре нет явных указаний на наличие более серьезной сосудистой патологии, эта группа
пациентов должна направляться в специализированные учреждения для проведения
вмешательств из области эстетической флебологии (компрессионная склеротерапия, лазерная
и радиочастотная флебооблитерация, диатермокоагуляция и т.д.). При необходимости, если у
специалиста–флеболога возникают сомнения, в этих учреждениях больным проводится
дообследование (ультразвуковое ангиосканирование и др.).Вместе с тем, к огромному
сожалению, большая часть пациентов, особенно в системе муниципального здравоохранения,
впервые обращаются к врачу, уже имея признаки венозной недостаточности. В первую
очередь это отеки, чувство тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикоз-
но–измененных подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже
полное исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и,
напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках. Инструментальная диагностикаНа
сегодняшний день ведушая роль, несомненно, принадлежит ультразвуковым
методам. Основные задачи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ):• оценка проходимости
сосуда,• определение лодыжечно–плечевого индекса,• оценка состояния клапанного
аппарата вен.Однако нельзя забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом
и позволяет только заподозрить наличие какой–либо сосудистой
патологии. Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с
помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием
кровотока (УЗАС, синонимы – дуплексное или триплексное сканир

Диагностика заболевания включает клинические и инструментальные методы обследования.

Клиническое обследование включает выяснение жалоб, анамнез, осмотр. Учитывая большое
количество рецидивов варикозной болезни, основой успешного лечения варикозного
расширения вен нижних конечностей у больных старшей возрастной группы является
тщательная диагностика. Результаты обследования позволяют нам выбрать адекватную
тактику лечения [6].К настоящему времени имеется большой набор инструментальных
методик, однако наиболее часто применяются ультразвуковая диагностика в В-режиме,
допплеровское исследование, метод рентгеноконтрастной флебографии [7, 8].Ультразвуковое
исследование обладает малой инвазивностью, с его помощью можно оценить состояние
стенок вен нижних конечностей, их варикозную трансформацию, особенно у тучных больных,
отметить устье малой подкожной вены. Ультразвуковая допплерография с цветным
допплеровским картированием позволяет определить недостаточность клапанов сафено-
бедренного, сафенопоплитеального соустья, определить и разметить перфорантные вены,
имеющие несостоятельные клапаны.Диагностические мероприятия позволяют ответить на
следующие вопросы: наличие рефлюкса крови по глубоким магистральным венам нижних
конечностей, наличие рефлюкса через сафенопоплитеальное и сафенофеморальное соустье,
где расположенно сафенопоплитеальное соустье, наличие рефлюкса по поверхностным
венам, выявление варикозно расширенных вен у тучных больных, наличие рефлюкса по
перфорантным венам [1]. Анализ клинических и ультразвуковых данных обследования
позволяет определить тактику оперативного лечения [9].Лечебные мероприятия при
варикозной болезни направлены на устранение симптомов болезни, предотвращение
осложнений, улучшение качества жизни больных. Для достижения данных результатов
необходимо решить следующие задачи: лечение нарушений гемодинамики, улучшение
микроцикруляции, устранение косметического дефекта. Существуют консервативны,
хирирургические, флебосклерозирующие методы лечения

Наиболее распространенным методом первичной диагностики заболеваний вен нижних

конечностей является сегодня ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Этот метод основан на
эффекте Допплера, который заключается в том, что ультразвуковые волны, проходя через
ткани, отражаются от движущихся форменных элементов крови и меняют при этом свою
частоту. Высокочувствительные датчики, фиксируя эти изменения, воспроизводят их
специальным аппаратом (допплерографом) в виде звуковых сигналов, напоминающих шум
ветра, или графической кривой. Современные допплерографы – в зависимости от назначения
– весьма разнообразны. Скажем, портативные свободно помещаются в кармане халата врача-
флеболога, а очень дорогие конструкции представляют собой весьма сложные приборы,
совмещенные с видеосистемой и компьютером. УЗДГ позволят быстро и точно определить
проходимость глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанного аппарата, скорость
кровотока. А этого вполне достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз при
варикозе и выработать рациональную тактику лечения – то есть определить, нужно ли
проводить склеротерапию или оперативное вмешательство или ограничиться консервативным
лечением. Для УЗДГ характерны простота выполнения, абсолютная безвредность, высокая
диагностическая ценность, возможность многократного применения. По правилам, принятым
в нашей стране и за рубежом, без проведения ультразвуковой допплерографии не может
осуществляться ни постановка первичного диагноза при варикозе, ни выбор лечебной
тактики. Дуплексное (двухмерное) ангиосканирование позволяет регистрировать на экране
монитора изображение венозного сосуда в реальном масштабе времени с допплеровской
оценкой кровотока в нем. Триплексное (трехмерное) ангиосканирование, помимо
вышеперичисленного, позволяет получить цветное изображение кровотока. 

34. Методы диагностики и лечения острого тромбофлебита вен нижних конечностей

Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные

инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым
исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским
картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать
состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также
скорость и направление кровотока. Один из безопасных методов обнаружения
флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат
вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и
бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии
тромбов в просвете вены. Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии 
возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится
ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в
нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или
яремную вену, и серию рентгеновских снимков.   Лечение.  При остром тромбофлебите
поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение
(неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.;
антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.;
местное лечение). Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует
экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на
бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном
случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия). При тромбозе
глубокой венозной системы основные принципы лечения включают: Иммобилизацию
конечности, Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
Противовоспалительные средства, Флеботоники, Дезагреганты. Лечение направлено на
достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения. В
случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или
установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.

35. Показания к неотложной операции у больных с острым тромбофлебитом нижних

конечностей. Виды операции

Хирургическое лечение тромбофлебитаПо завершении острой фазы заболевания (обычно -

через месяц после применения консервативной терапии) необходимо устранить его
причины.При варикозной болезни - выполнить удаление варикозно-расширенных вен или
альтернативную радикальную терапию в плановом порядке. При спонтанном тромбофлебите
необходимо исследовать свертывающую систему крови и при ее нарушениях назначать
специальное лечение.Основными показаниями к экстренному оперативному лечению
тромбофлебита являются, подтвержденные дуплексным сканированием:Подвижный
(флотирующий)тромб;Нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней
трети бедра;Наличие тромба в просвете бедренной или наружной повздошной вены.

Венозная тромбэктомияИзвестны различные формы острого тромбоза магистральных вен

конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс
прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное
оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие
событий чревато возможной ампутацией конечности.При возникновении острого венозного
тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин,
стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять
фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или
когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось
выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В
этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии.Операция
производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее
обезболивание нецелесообразно, так как уда ление тромба из подвздошной и нижней полой
вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.В паховой области делают
продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена
бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в
продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на
этих ветвях временно затягиваются.Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а
затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и
вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих
концов вены.Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой
манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уро

36. исследования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

дования обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп,

уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень поражения
сосуда.При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом
выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах
пораженной конечности (рис. 51, а, б) Решающее значение имеет ангиографическое,
исследование.На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных
и бедренных артерий; подколенная артерия сужена (рис. 52, а, б), нередко окклюзирована,
артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных
коллатералей. Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то на себя обращает
внимание, что контуры их, как правило, ровные, отсутствуют "фестончатость" краев, столь
характерная для облитерирующего атеросклероза. артерия конечность облитерация
эндартериит.

37. Показания и методы хирургического лечения при облитерирующих заболеваниях артерий

нижних конечностей

Хирургические вмешательства при облитерирующем эндартериите вместе с медикаментозной

терапией составляют неотъемлемую часть лечении больных, у которых консервативная
терапия оказывается неэффективной и возникает угроза развития гангрены. Оперативные
вмешательства при облитерирующем эндартериите можно разделить на три группы: операции
на симпатических нервах, органах эндокринной системы и сосудах. Операции на
симпатических нервных стволах направлены на ликвидацию спазма периферических артерий.
С этой целью производят периартернальную симпатэктомию бедренной артерии (операция
Лериша), что достигается удалением адвентиции на протяжении 3—5 см. Однако это
вмешательство часто оказывается неэффективным и в настоящее время производится редко.
Значительно большее распространение получила поясничная (люмбальная) симпатэктомия с
удалением 2—3 поясничных симпатических ганглиев. Такая операция была впервые
выполнена в 1925 г. Диецом. При симпатэктомии происходит перерыв вазокоистрикториых
связей, что вызывает длительный парез артерий мышечного типа па всей конечности. Б. В.
Огнев рекомендовал удалять третий левый грудной симпатический ганглий, считая его
преимущественно «артериальным». При хорошем первичном эффекте поясничной
симпатэктомин для усиления эффекта люмбалыюй десимпатизации у ряда больных через 2—3
мес целесообразно произвести и грудную симпатэктомию.

Относительно эффективным вмешательством при облитерирующем эндартериите

зарекомендовала себя предложенная В. А. Оппслсм операция удаления надпочечника —
эпинефрэктомия. В. А. Оппель связывал имеющийся спазм артерий при облитерирующем
эндартериите с гиперфункцией надпочечников, его мнение полностью разделял Лериш,
который указывал, что эпинефрэктомия по действию равна трем поясничным
симпатэктомиям. Во Всесоюзном научном центре хирургии с хорошими результатами
проведены одномоментные операции поясничной симпатэктомии и эпинефрэктомии. Как
поясничную симпатэктомию, так и эпинефрэктомию целесообразно выполнять в основном
тогда, когда еще отсутствуют трофические язвы и некрозы пальцев. В последней стадии
заболевания единственным методом, позволяющим предотвратить ампутацию конечности,
является реконструктивная операция на сосудах. При окклюзии подвздошной артерии
методом выбора следует считать резекцию сосуда с последующим протезированием его
синтетическим протезом. При закупорке бедренных и подколенных артерий наилучшими
вмешательствами являются аутовенозное протезирование и шунтирование с использованием
большой подкожной вены бедра. Достижением последних лет могут считаться
реконструктивные операции на артериях голени, которые ранее почти не выполнялись.
Наиболее целесообразно производить их с использованием специального инструментария и
оперативного микроскопа. Чаще всего в этих случаях выполняют бедренно- и подколенно-
берцовое шунтирование с использованием аутовены. Следует отметить, что практически все
реконструктивные операции на артериях при облитерирующем эндартериите следует сочетать
е поясничной симпатэктомией, предпосылая последнюю реконструкции сосудов. Учитывая
трудности как консервативного, так и хирургического лечении облитерирующего
эидартериита, большое внимание нужно уделять профилактике обострений этого опасного
заболевания. Профилактические меры направлены на создание условий, препятствующих
действию неблагоприятных факторов (устранение повторных воздействий низких температур,
исключение никот

38. Методы диагностики портальной гипертензии.

Неинвазивные методыПри осмотре пациента могут быть выявлены клинические проявления

портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен в околопупочной
области (голова медузы), на передней и боковых поверхностях живота, проявления
гипердинамического кровообращения.Цветное дуплексное исследование является
неинвазивным высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики и
гемодинамической оценки портальной гипертензии. В традиционном В-режиме могут быть
выявлены основные признаки портальной гипертензии: спленомегалия, увеличение диаметра
селезеночной вены, асцит.Цветное дуплексное исследование ирургической желатиновой
губкой по мере извлечения катетера из печени помогает избежать кровотечений.
Бессимптомные артериопортальные внутрипеченочные фистулы в проекции пункционного
канала после чре-скожной портографии выявляются у 10% больных.После использования
стандартного бедренного и подмышечного доступов редко наблюдается развитие небольших
локальных гематом.Несмотря на перенесение акцента на неинвазивную диагностику
состояния печени, селезенки и портальной системы, данные ангиографи-ческого исследования
в сложных клинических ситуациях способствуют окончательной формулировке диагноза и
уточннению характера течения процесса и степени перестройки сосудистых систем
гепатолиенальной зоны при циррозе печени. Низкая частота осложнений при использовании
современного инструментария позволяет относить ангиографию к числу методов уточненной
диагностики у больных циррозом печени.

39. Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно

разделить на 4 группы:фармакологические;эндоскопические;баллонная
тампонада;хирургические.Мы уделим основное внимание первым двум подходам.

Медикаментозная терапия
Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при

варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные
типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности
того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл
склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс.
Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется
комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены,
которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый
венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода.
Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае
рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2
минуты.Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается
исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при
использовании этой методики у 91 % больных [8]. Другие авторы приводят сходные
результаты [22].Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее
результаты [20].Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода
основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами.
Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на
которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок
вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля
зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный
участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый
венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном
направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев [18].Множество
исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с
целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [13, 14], так и метта-
анализ [12], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при
лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше
сеансо

Баллонная тампонада
Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд
Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 %
случаев [3], но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время
нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в

создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным
стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта
методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное
к другим видам терапии [15]. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы
включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену,
пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала
баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным
недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной
энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей
страны.Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа
сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие
энцефалопатии также является серьезной проблемой.Деваскуляризирующие операции. К ним
относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с
одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастро-эзофагиального
соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и
переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не
устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного
расширения вен пищевода.

40. Этапы операции при разлитом перитоните.

Предоперационная подготовка 

Предоперационная подготовка наряду с общепринятыми гигиеническими мерами включает, с

учётом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела
(которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний, следующие
мероприятия:струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности — капельное)
внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в
количестве до 1000—1500 мл под контролем ЦВД;введение 400—500 мл коллоидных
растворов для восполнения ОЦК;внутривенное применение антибиотиков широкого спектра
действия за 30-40 мин до начала операции;коррекцию нарушений центральной и
периферической гемодинамики.Необходимость внутривенного введения антибиотиков в
предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе
хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область
инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при
перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации
антибактериальных препаратов.Предоперационная подготовка начинается сразу после
установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в
анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу
распространённого (разлитого) перитонита всегда выполняют под многокомпонентной общей
анестезией с ИВЛ. 

Оперативное вмешательство 

Оперативное вмешательство при распространённом (разлитом) перитоните предусматривает

выполнение следующих основных задач:устранение источника
перитонита;интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной
полости;создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в
послеоперационном периоде;дренирование кишечника, находящегося в состоянии
пареза;создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и
транспорта токсинов (по специальным показаниям). 

Доступ 

Наиболее рациональный доступ при распространённом перитоните — срединная

лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов
брюшной полости.

Ревизия

После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое содержимое —

гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это
можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным
наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника.
Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные
пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем производят тщательную ревизию
органов брюшной полости для выявления источника перитонита. 
Устранение источника перитонита

Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый способ. При
этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не
расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного
заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций
органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением. 

Санация брюшной полости

Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его

не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. В ряде
ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации брюшной полости,
закономерным становится выполнение релапаротомии («программной» или «по
требованию»). Уместно сказать, что от довольно популярной в 80-х годах XX века
лапаростомии отказались подавляющее большинство хирургов в связи с большим
количеством осложнений, прежде всего, кишечных свищей.

Дренирование тонкой кишки 

После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных
признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко
растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми
фибрином, с тёмными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для
дренирования кишечной трубки.

Дренирование брюшной полости 

Заключительный этап хирургического этапа — рациональное дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направлено на компенсацию

всех жизненно важных органов и систем, обеспечивающих функционирование организма.
Крайне важным элементом является восстановление перистальтики кишечника, что позволяет
переходить на полноценное энтеральное питание, существенно повышающее шансы на
благоприятный исход заболевания. Основное внимание хирурга должно быть направлено на
контроль за функционированием дренажей, установленных в свободной брюшной полости.
Как правило, через 3 сут после постановки дренажи перестают адекватно функционировать и
требуется решение о их удалении или перестановке.

Основные принципы антибактериальной терапии при перитоните 

После адекватной хирургической санации очага перитонита рациональное использование

антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на
первое место. Считают, что неадекватная антибактериальная терапия определяет до 20%
летальности при перитоните.Ведущий фактор, диктующий выбор схемы антибактериальной
терапии, — тип перитонита, под которым понимают первичный, вторичный или третичный его
характеры. Каждому из них присущ свой типичный набор микроорганизмов, знание которых
позволяет спланировать грамотную терапию. После получения результатов
микробиологического исследования может проводиться корректировка схем
антибактериальной терапии, но только в тех случаях, когда она неэффективна.

41. Перитонеальный лаваж(диализ)

Главные показания для перитонеального лаважа • Недостоверность физикального

обследования вследствие измененного уровня сознания пациента. • Отсутствие возможности
неоднократного обследования пациента, который нуждается в оперативном пособии по
другому поводу (например, краниотомии или остеосинтезе) и таким образом не может быть
повторно обследован в течение многих
часов.Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/158.html MedUniver

Сущность перитонеального диализа состоит в орошении брюшной полости большим

количеством жидкости различного состава (содержит антисептики, антибиотики,
микроэлементы). Для большей эффективности лаважа используют диализирующие растворы с
осмотическим давлением, превышающим осмотическое давление лимфы и крови. Жидкость
вводится в брюшную полость через верхние дренажи, а выводится через нижние. Больной
находится в положений Фаулера.При использовании перитонеального диализа два дренажа
располагают на одном из уровней верхнего этажа брюшной полости: под правым и левым
куполом диафрагмы (в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространствах,
под правым подпеченочным пространством и ниже поперечной ободочной кишки). Два
дренажа устанавливаются в нижнем этаже через проколы справа и слева: один в правой
подвздошной ямке, другой — в прямокишечно-маточном углублении (у женщин) и
прямокишечно-пузырном углублении (у мужчин). Иногда дополнительно дренаж подводится в
брюшную полость под мечевидным отростком. Брюшная полость при планируемом
проведении перитонеального диализа ушивается наглухо.Перитонеальный диализ проводится
фракционно или проточно. По методике фракционного перитонеального лаважа диализат
вводится через верхние дренажи при закрытых нижних со скоростью 100-120 капель в 1 мин.
Заполнение брюшной полости указанным объемом происходит за 1-1,5 ч. Затем верхние
трубки перекрываются на 1 ч. По истечении этого времени открываются нижние дренажи, и в
течение 1-2 ч брюшная полость опорожняется от диализата, В последующем нижние трубки
перекрываются, а через верхние брюшная полость вновь заполняется промывным
раствором.Лаваж повторяется 5-6 раз в сутки с общим расходом на орошение 8-12 л
раствора.По методике проточного перитонеального лаважа диализат поступает в брюшную
полость непрерывно через верхние дренажи капельно или струйно, а оттекает через нижние.
За сутки для орошения используется 10-16 л раствора.

При проведении перитонеального диализа строго следят за количеством вводимого и

выводимого раствора, суточным диурезом, КЩС плазмы, содержанием остаточного азота,
калия, натрия, общего белка и его фракций в плазме крови и в общем объеме выведенного за
сутки диализата. Выполняют цитологическое и бактериологическое исследования диализата. В
течение первых 1-2 суток может наблюдаться дефицит вышедшего  раствора до 2 л в сутки. Это
связано с резорбцией жидкости брюшиной на фоне имеющейся гиповолемии. На 3-4-е сутки
объемы вводимого и выводимого растворов совпадают. В случае значительного превышения
количества введенного диализата над количеством выведенного при хорошей проходимости
дренажей к диализату добавляется 500 мл 2,5 % раствора глюкозы, что повышает
осмотическое давление промывной жидкости и уменьшает ее резорбцию.При наличии
отклонений в КЩС, электролитном и белковом балансах проводят их коррекцию
переливанием растворов электролитов, 4 % раствора соды (у больных с ацидозом), калия хло-
рида (у больных алкалозом), белковых растворов, крови, крове-
заменителей.Продолжительность перитонеального диализа составляет 3~ 5 суток. Этого
достаточно для достижения лечебного эффекта. Дальнейшее проведение брюшного диализа
нецелесообразно из-за образования сращений, препятствующих полноценному ее орошению.
Вначале удаляются верхние дренажи, а через 2-3 суток и нижние.У большинства больных
перитонеальный диализ позволяет быстро вывести экзо-, эндотоксины и тем самым
уменьшить токсические влияния на печень, почки, сердце, легкие и другие органы и ткани,
добиться быстрого механического очищения брюшной полости, скорригировать водно-
электролитные нарушения, поддержать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной
полости, в крови и лимфе.Вместе с тем методика перитонеального диализа имеет ряд
недостатков. К ним относятся:? образование гидроперитонеума при плохом функциониро-
вании нижних дренажей;? невозможность достижения адекватного равномерного смывания
всех петель кишечника, отделов брюшной полости из-за образования сращений и каналов для
тока промывной жидкости;? осумкование промывной жидко

42. Принципы лечения химических ожогов и рубцовых сужений пищевода.

Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию

– введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина,
гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. Для нормализации
деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды,
кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5%
раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание
больных в течение 3–4 дней. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают
антибиотики широкого спектра действия. С целью предупреждения развития рубцового
сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры,
содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их
кормят охлажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое"
бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначение
кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие
фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время
признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в
течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2
нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный
эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.
Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит
установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.Бужирование
пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного
медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.Для
профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО),
которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию,
способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го
месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более
рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода. При возникновении ранних кровотечений
проводят гемостатическую терапию.При отравлении уксусной эссенцией и развитии
внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающе

43. Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной

полости.

Показания к диагностической лапароскопии

Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными,

сомнительными клиническими симптомами. Острый панкреатит — с целью уточнения
патоморфологических изменений поджелудочной железы и брюшины. Диагностика
жизнеспособности внутреннего органа, например, в случае самопроизвольного вправления
ущемленной грыжи живота.Желтуха — дифференциальная диагностика печеночной и
подпеченочной желтухи. Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов
печени в двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного про-
токов, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.Закрытая травма живота, сочетанные
закрытые повреждения туловища, головы и конечностей, особенно у лиц в состоянии
алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы — при
отсутствии достоверных клинических признаков кровотечения в брюшную полость и пери-
тонита.Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота — для диагностики
проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную
полость, воспалительных осложнений.Асцит неясного происхождения.Послеоперационный
перитонит с сомнительными клиническими симптомами.Опухоли органов брюшной полости
— с целью установления топического и морфологического диагноза, уточнения границ
распространения опухоли и выявления метастазов, в том числе рака внебрюшной
локализации.

Противопоказания к диагностической лапароскопии

- крайне тяжелое состояние больного, резкое вздутие живота, распространенный спаечный

процесс в брюшной полости, вентральные послеоперационные грыжи, распространенный
перитонит с достоверными клиническими симптомами, множественные гнойные и кишечные
свищи передней брюшной стенки.Обезболивание, местная инфильтрационная анестезия или
эндотрахеальный наркоз осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации
и планируемых лечебно-диагностических действий в брюшной полости. Подготовка больного
к экстренной диагностической лапароскопии минимальная: удаление желудочного
содержимого с помощью зонда, опорожнение мочевого пузыря, бритье операционного поля и
премедикация — подкожное введение 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 1% раствора
димедрола. Перед плановой лапароскопией необходимо очистить желудочно-кишечный
тракт.

Методика диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума,

введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной полости через оптические
телескопы или наблюдение эндоскопической картины, передаваемой видеокамерой на
телеэкран монитора, инструментальные исследования (пальпация, прицельная биопсия и др.),
завершение операции. Для наложения пневмоперитонеума и проведения лапароскопии
используют точки Калька, которые расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см
слева и справа от срединной линии, а также точки непосредственно по этой линии на 1—4 см
ниже пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических
образований и послеоперационных рубцов, к которым могут быть приращены петли кишок.
Необходимо учитывать расположение резко расширенных порто-кавальных анастомоз

44. Важнейшие правила ведения послеоперационного периода при острых хирургических

заболеваниях органов брюшной полости.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ

ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную
агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь
организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с
операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом
боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается.
Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная
активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника
восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс
могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением
самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа
при глубокой пальпации. Лабораторные показатели: пропорционально операционной
кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л),
повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов.
Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с
тенденцией к нормализа