Вы находитесь на странице: 1из 6

・144 ・ 第 35 卷第 3 期 , 2008

冲突问题 , 结果也许导致多种可能 。咨询师和来访 models. In Bollen KA & Long JS ( Eds ) , Testing structural

者需要从父母的角度来重新定义问题情景 , 从而获 equation models. Newbury Park , CA , Sage , 1993.


7. Gim RH , Atkinson DR , Whiteley S. Asian2American accul2
得额外的信息 ; ②与他人讨论伦理冲突时 , 要保持
turation , severity of concerns , and willingness to see a counsel2
开放的态度 , 这可能需要督导和专业指导 。咨询师
or. Journal of Counseling Psychology , 1990 ; 37 : 2812285.
可能要与熟悉亚洲文化的同事探讨这些问题 ; ③采
8. Atkinson DR , Poston WC , Eurlong MJ , et al. Ethnic group
用头脑风暴法 , 让所有牵连在内的多方一起探索 ,
preferences for counselor characteristics. Journal of Counseling
冲突是如何产生 。咨询师需要与来访者合作 , 确认 Psychology , 1989 ; 36 : 68272.
可能会发生的相似情景 , 然后在理解的基础上找到 9. Gim RH , Atkinson DR , Kim SJ . Asian2American accultura2
答案 ; ④让每种解决办法都能与伦理冲突匹配 , 分 tion , counseolr ethnicity and ratings of counselors. Journal of
析各个方案符合的程度 。来访者和咨询师需要更多 Counseling Psychology ; 1991 ; 38 : 57262.
探索更好地方法来评价这个特殊案例的解决方法 。 10. Atkinson DR , Matsuhita YJ . Japanese2American accultura2
tion , counseling style , counselor ethnicity , and perceived
counselor credibility. Jouranl of Counseling Psychology ,
参 考 文 献 1991 ; 38 : 4372478.
11. Meer D , Vandecreek L. Cultural considerations in release of
1. Smith PB , Bond MH. Social psychology across cultures : Anal2
information. Ethics and Behavior , 2002 ; 12 : 1432156.
ysis and perspectives. London : Allyn & Bacon. 1994.
12. Atkinson DR , Maruyama M , Matsui S. The effects of coun2
2. Kim BS , Abreu JM. Acculturation measurement : theory , cur2
selor rac and counseling approach on Asian American’s per2
rent instruments , and future directions. In Ponterotto J G Casas
ceptions of counselor credibility and utility. Journal of Coun2
J , Suzuki LA , Alexander M ( Eds) , Handbook of multicultur2
nd seling Psychology , 1978 ; 25 : 76283.
al counseling (2 ) , Thousand Oaks , CA , Sage , 2001.
13. Sue S , Zane N. The role of culture and cultureal techniques
3. Kim BS , Atkinson DR , Yang PH. The asian values scale :
in psychologists , 1987 ; 42 : 37245.
development , fctor analyiss , validation , and reliability. Jour2
14. Ridley CR , Liddle MC , Hill CL , et al. Ethical decision
nal of Counseling Psychology , 1999 ; 46 : 3422352.
making in multicultural counseling. In Ponterotto J G, Casas
4. Sue DW , Sue D. Counseling the culturally different : theory
th JM , Suzuki LA , Alexander CM ( Eds) , Handbook of multi2
and practice (4 ed. ) New York Wiley , 2003. nd
cultural counseling ( 2 ed ) . Thousand Oaks , CA , Sage ,
5. Atkinson DR , Morten G, Sue DW. Counseling American mi2
2001.
norities (5 ed) . Boston McGraw2Hill , 1998.
th

( 收稿日期 : 2002 年 7 月 6 日)
6. Tanaka JS. Multifaceted concepitons of fit in structural equation


澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南
申  远  吴文源  李春波  李清伟 ②

  
【摘要】  本文为澳大利亚成人急性应激障碍与创伤后应激障碍治疗指南 ( 2007 年版) 编译
稿 。期望能为汶川地震灾后的心理障碍患者的治疗康复提供参考 。
【关键词】  急性应激障碍 ; 创伤后应激障碍 ; 诊断 ; 治疗 ; 指南
【中图分类号】R74915  【文献标识码】A  【文章编号】167322952 (2008) 0320144205
  

  美国和英国于过去 2 ~ 3 年间相继制订了创伤 急性应激障碍 ( acute stress disorder , ASD) 的临床


后应激障碍 (post traumatic stress disorder , PTSD) 和 实践指南 ( clinical practice guidelines , CPGs) 。为制

① 〔作者工作单位〕同济大学附属同济医院精神医学科 ( 上海市 , 200065)


② 〔第一作者简介〕申远 (1975 —) , 女 , 硕士研究生 。研究方向 : 焦虑障碍 。
国际精神病学杂志 ・145 ・

订适合本国卫生保健国情的相关指南 , 澳大利亚创 ASD 和 PTSD 的定义及主要特点


伤后精神卫生中心与全国应激创伤专家合作 , 于近 暴露于创伤情景而出现一定程度的情感失衡是
期制订了澳大利亚成人 ASD 和 PTSD 的临床指南 , 很常见的 , 可以理解为一种正常反应 。然而如果心
并已得到国立卫生医疗研究委员会 ( National Health 理不良应激持续存在 , 且严重到足以影响一些重要
and Medical Research Council , NHMRC) 认可 。指南 的心理功能时 , 就应该考虑有创伤后精神问题的可
工作组首先与多学科顾问小组 ( multidisciplinary ref2 能。
erence panel , MDP) 咨商后确定研究主题 , 进而就 DSM - Ⅳ中 , PTSD 的诊断标准有 6 条 。标准 A
不同问题对现有证据进行系统综述 ( 遵照 NHMRC 为应激源的定义 , 包括事件本身的相关特征 ( 标准
程序) 。在此综述基础上再次同 MDP 咨商后 , 形成 A1) 和对应激源的反应 ( 标准 A2) 。标准 B 、C 和
一系列针对性指导意见 。要点包括 : 创伤针对性心 D 涉及重复的创伤性体验 、回避创伤情境 、情感麻
理治疗 ( 认知行为疗法或重复眼动脱敏 , 以及实体 木以及持续的过度警觉等症状 。标准 E 要求症状
暴露) 是治疗 ASD 和 PTSD 的最有效方法 ; 成人患 需存在至少 1 月 , 标准 F 要求伴有功能明显受损 。
者如需药物治疗 , 选择性五羟色胺再摄取抑制剂是 在慢 性 形 式 中 ( 持 续 超 过 创 伤 后 3 个 月 )
首选 , 但是应首先使用创伤针对性心理治疗而非药 PTSD 很少单独存在 。伴随症状如易激惹 、自罪 、
物治疗 ; 创伤发生后专业人员应以 “观察中等待 躯体不适 、抑郁 、物质滥用等也较常见 。
(watchful waiting) ”的姿态随时提供紧急援助 。结 ASD 是相对较新的诊断名称 , 在 DSM - Ⅳ中首
构式干预如着重于重述创伤事件和公开讨论感受的 先被提出 。诊断标准同 PTSD , 且增加了创伤时或
心理任务报告等手段不建议常规开展 。 之后出现明显解离症状一条 。症状持续至少 2 天 ,
精神卫生政策制定和实践指南越来越多地重视 最多 4 周 。如果持续超过 4 周则应考虑 PTSD 的可
基于证据的研究 。过去二十年间 , 澳大利亚 、美国 能 。越来越多的研究证据显示 ASD 患者进展成为
和英国相继制订了基于证据的临床实践指南 PTSD 的风险很高 。
( CPGs) , 包括澳大利亚和新西兰皇家精神病专家 DSM2 Ⅳ急性应急障碍诊断标准 :
学院 ( Royal Australian and New Zealand College of Psy2   A1 经历创伤性事件 , 并且 : 1) 该事件涉及死亡或
chiatrists , RANZCP) 在 2003 年发表的惊恐 、广场 死亡威胁或严重伤害 , 或危及躯体完整性 , 当事人亲
恐怖 、抑郁 、双相障碍 、精神分裂症和厌食症的 历 、目睹 、或面临该事件 ; 2) 当事人的反应为严重的
CPGs 。以期在结合专家临床观点与完整综述高质 害怕 、无助或恐惧 。

量研究证据的基础上 , 为以上疾病治疗提供全面而   B1 在经历创伤性事件时或之后 , 当事人出现以下


简明的建议 。需要强调 , 指导意见并不能替代基本 三种以上解离症状 : 1) 麻木 、分离或缺乏情感反应的
知识和专业人员的技能 , 也不限制他们对治疗做必 主观感觉 ; 2) 对周围环境的意识程度减低 ( 如说自己
‘迷迷糊糊’
) ; 3) 不真实感 ; 4) 人格解体 ; 5) 分离性
要创新 。
遗忘 ( 如 : 不能够回忆创伤的要点) 。
在国际创伤应激研究学会 ( International Trau2
maic Stress Studies , ISTSS) 发表的研究总结及指南   C1 对创伤事件持续的重复体验 , 通过以下一种以
上方式 : 再现景象 、思维 、梦境 、幻觉 、闪回 、错觉 、
领导下 , 美国荣军事务及防御部 ( VAΠDoD) 和美
再度体验感 ; 或当暴露于创伤事件提示时痛苦感 。
国精神病学会已经发表了 PTSD 临床治疗指南 , 英
  D1 对唤起创伤的回忆有显著回避 ( 如 : 思维 、感
国国立临床研究所 ( NICE) 也发表了相关指南 。
觉 、谈话 、活动 、场所或相关人) 。
然而仍很需要更新和发展现有的指南以适合澳大利
  E1 焦虑症状和觉醒程度增高 ( 如难以入睡 、易激
亚国情 。 惹 、注意力难以集中 、警觉过度 、夸大的惊恐反应 ,
以下 PTSD 和 ASD 指南由设在墨尔本大学的创 运动不安等) 。
伤后精神卫生中心完成 , 受到 NHMRC 资助 。制订   F1 上述症状导致临床上显著的不良应激或社会 、
工作由澳大利亚创伤应激领域的杰出专家工作组实 职业或其他领域的功能受损 , 影响其完成重要任务的
施 , 并与 MDP ( 由主要专业团体 、不同创伤人群 能力 , 如获取必须的帮助 、或将创伤经历告知家庭成
研究 专 家 和 病 人 代 表 组 成 ) 进 行 咨 商 。指 南 于 员以动员社会支持 。
2007 年 2 月得到 NHMRC 批准通过 。
・146 ・ 第 35 卷第 3 期 , 2008

  G1 症状在创伤性事件发生后 4 周内出现 , 最少持 内会有相当改善 , 且在随后 6 年内持续减少 , 但是


续 2 天 , 最多持续 4 周 。 40 %的首发患者可持续多年得不到缓解 。有研究发
  H1 症状不是由于特定物质 ( 如 : 药物滥用 ) 或一 现高未缓解率存在于某些特殊人群 , 如越南退伍军
般医疗环境所导致的躯体反应 , 并非由于精神病性障 人和消防队员 。
碍所引起 , 也不仅仅是原有的轴 Ⅰ或轴 Ⅱ障碍的恶化 。
PTSD 如得到有效治疗较少转为慢性病程 。研
  现有的 PTSD 筛查工具较多 , 包括 : SPAN ( 4 究资料提示 , 有效治疗后约三分之一患者可获很好
项 , Meltzer2Brody 等 , 2004 ) 、BPTSD ( Fullerton 等 , 恢复 , 约三分之一适当恢复 , 而仍有三分之一似乎
2000) 、DRPST ( 7 项 , Chou 等 , 2003 ) 和美国 VAΠ 不能从治疗中获益 。
DoDPTSD 治疗指南中的四条目问卷 ( US VAΠDoD , 研究方法
2004) 。 澳大 利 亚 指 南 的 制 订 包 括 几 个 阶 段 。首 先
该问卷 (Breslau 等 , 1999) 广泛使用 、较为可 ACPMH 向 NHMRC 提交一项研究方案 , 方案被接受
靠: 后 NHMRC 会指定一名指南评估注册 ( guideline as2
sessment registar , GAR) 顾问负责整个方案的监督 。
 你是否刻意远离特定的场所 、人群或某些活动
1
以避免想起创伤经历 ? 随后草拟项目涉及的专业名词 。在反复斟酌后决
定 , 儿童时期创伤性应激反应作为一个特殊主体不
 你是否对非常重要或曾经很喜欢的事情丧失了
2 例入本指南范畴 , 因此研究参考文献被严格地限定
兴趣 ?
为成人 PTSD 和相关疾患 。然后形成由指导小组构
3  你是否开始觉得孤独或远离人群 ? 成的组织机构负责全过程监督 , 由该领域的领先专
4  你发现很难感受旁人的关爱或情感吗 ? 家组成工作组完成指南制订 , 由多学科顾问小组
5  你是否开始觉得对未来茫然无措 ? (MDP) 负责咨询和文献工作 。MDP 由指南最终受

6  你是否比以往难以入睡或易醒 ? 益的相关个人和团体代表组成 。它包括精神卫生专


业协会 、全科医师 、各职业领域的创伤专家 、特殊
7  你是否变得易受普通声音或动作惊吓 ?
人群治疗专家 ( 如 : 土著 、Torres 海峡岛民 、寻求
  研究表明 , 对于暴露于创伤的患者 , 该问卷回 收容站或避难所者 ) 、创伤特质 ( 如性攻击 ) 人群
答四项以上阳性者 PTSD 诊断率达 71 % , 四项以下 以及患者 。
阳性者 98 %不符合 PTSD 诊断 。因此 , 如果四项以 在第二阶段 , ACPMH 通过与英国 ( NICE) 和
上回答为阳性 , 可作为疑似 PTSD 诊断 。该问卷的 VAΠDoD 的 PTSD 指南制订者联系查阅他们使用的
准确率与其他更长的评估工具相等 。 系统综述 。GAR 顾问审查后认为该综述结果适合
据研究估计 , 澳大利亚 65 %男性和 50 %女性 作为制订澳大利亚指南的研究基础 。工作小组研究
一生中均经历过创伤性事件 。据其报导 , 澳大利亚 了 NICE 和 VAΠDoD 指南后与 MDP 进行商讨 , 决定
总人口 PTSD 患病率为 113 % ( 12 个月) , 每年约有 适合澳大利亚国情的部分 ( 仍需改进) 和仍有待补
200 , 000 例患者 。该研究并未评价 PTSD 的终生患 充的部分 。然后根据 NHMRC 的详细指导确定澳大
病率 , 但其它研究报导其终生患病率约为年患病率 利亚指南的研究问题 ( research questions) 草案 。
的 2 倍 。ASD 在普通人群中的患病率不详 , 但交通 第三阶段 , ACPMH 与阿德莱德 ( Adelaide ) 大
事故后 ASD 患病率已被证实大约在 1611 %到 21 % 学签订合约 , 采用阿德莱德健康技术评估 ( AHTA)
之间 。 工具对特定主题的参考文献进行系统综述 。检索的
PTSD 很大程度上取决于所暴露创伤情境的特 数据包括 Medline 等 , 与 NICEΠVAΠDoD 更新所使用
质 。Creamer 等发现 , 澳大利亚 PTSD 年患病率最高 的数据库一致 。为满足 NHMRC 要求 , 还检索了公
的是有既往强暴史 ( 男性和女性分别为 814 % 和 共服务网络 。检索的时间跨度为 1996 年至 2005 年
912 %) 和性骚扰史 ( 男性和女性分别为 1118 %和 8 月。
515 %) ; 年患病率最低的人群男性为遭遇自然灾难 第四阶段 , 工作小组总结所有系统综述结果后
( 013 %) , 女性则是目睹他人受虐或被杀 ( 016 %) 。 形成临床实践指南 。同 NHMRC 相一致 , 该指南也
虽然总体而言 PTSD 症状在创伤暴露后 12 个月 根据基于证据的统计强度进行分级 , 从强度最大的
国际精神病学杂志 ・147 ・

A 级到强度最弱的 D 级依次排列 。最终 , 指南于 疗的组成部分 。


2006 年 9 月证实提交给 NHMRC , 并于 2007 年 2 月 研究还分析了两项非创伤针对性干预研究的有
证实签发 。 效性 。两项研究分别采用焦虑管理 ( anxiety man2
证据综述和指南 agement , AM) 和 应 激 转 移 训 练 ( stress inoculation
这里总结了各研究领域现有证据并提出指南纲 training , SIT) 方法 。结果提示 , 相对于不采取任
要 。由于篇幅所限 , 这里不列出所有相关研究的详 何干预 , 这两种干预方法对 PTSD 症状有显著改
细 信 息 , 如 需 要 可 到 以 下 网 站 www. acpmh. 善 , 对合并的焦虑和抑郁也有所改善 。然而 , AM
unimelb. edu. au 中查找完整版本的指南 。 和 SIT 在减少干预后 PTSD 确诊率 、减少远期 PTSD
筛查 、评估和治疗计划 症状发生率以及改善生活质量等方面不如创伤针对
该指南涵盖了包括筛选 、评估和治疗计划的系 性 CBT 和 EMDR 有效 。
列操作规范 ( good practice point GPPs) 。这些 GPPs 基于以上研究证据提出的指南要点 :
包括 : Ⅰ) 对于以不典型躯体症状至初级保健机构 (1) 诊断为 PTSD 的成人应首先采用创伤针对
就医者 , 建议从业者应询问患者是否经历过创伤性 性干预方法 ( 结合实体暴露方法的 CBT 或 EMDR
事件 , 并举例描述 ; Ⅱ) 心理治疗开始前必须建立 治疗) (A 级) ;
初步治疗性医患联盟 , 对于那些长期或反复暴露于 (2) 治疗 PTSD 成人患者 , 优先采用创伤针对
创伤情景中的患者 , 需要花更多的时间 ; Ⅲ) 应尽 性干预 , 不推荐首先采用非创伤针对性干预方法 ,
可能的将家庭成员纳入评估 、教育和治疗过程中 ; 如 : 支持性会谈 、放松疗法等 (B 级) ;
Ⅳ) 精神卫生专业人员应及时记录是否存在共病及 ( 3) 如各种创伤针对性干预手段均未能使症状
其严重程度 , 以指导制定治疗计划 ; Ⅴ) 精神卫生 得到缓解 , 则考虑使用基于证据的非创伤针对性干
专业人员应该为治疗提供清晰的基本理论 , 切实可 预方法 , 如应激策略和Π或药物治疗 ( C 级) ;
行地促进治疗向积极方向发展 。 ( 4) 创伤情景暴露疗法以 90 分钟为一单元 ( C
PTSD 成人患者的心理治疗 级) ;
证据综述和总结 ( 5) 充分的干预包括跟踪评估 、明确诊断 、规
在 NICE 综述中 , 比较了 24 项创伤针对性认知 划治疗以及 8~12 个创伤针对性治疗单元 (D 级) 。
行为治疗 ( cognitive behavior therapy , CBT) 研 究 、 创伤针对性 CBT
11 项眼动脱敏治疗 ( eye movement desensitization and CBT 起源于学习和行为理论 , 是一种短期的结
reprocessing , EMDR) 研究 、7 项应激策略研究 、4 构性心理干预手段 , 以暴露于创伤情境后的情感 、
项集体 CBT 治疗研究 、6 项包括支持性心理治疗 、 认知和行为后遗症为靶点 。它包括以心理教育为形
精神动力治疗和催眠在内的特定治疗相关研究的差 式的前期准备 、警觉策略 、暴露技巧和认知治疗 。
异。 暴露治疗是治疗各种焦虑障碍的有效手段 。其
总体 而 言 , 30 项 研 究 结 果 提 示 创 伤 针 对 性 关键目标是帮助当事人面对使其产生焦虑的客观事
CBT 和实体暴露 EMDR 可作为成人 PTSD 的首选治 物 。暴露过程的基本原理是习惯化 , 即如果个体能
疗方法 。经证实其不仅对 PTSD 症状有效 , 对于合 持久地接触唤起焦虑的应激源 , 则焦虑必然弱化 。
并的焦虑 、抑郁也有良好效果 , 并且多维度的改善 对于 PTSD 患者 , 意味着在安全 、可控的环境下暴
生活质量 ( SMDs 值 0176~1120) 。创伤针对性 CBT 露于创伤性体验 ( 想象暴露 ) , 或暴露于所回避的
和 EMDR 有两个共同关键元素 : 暴露于创伤以及对 创伤相关性环境 。起源于 Foa 的持续暴露技术的暴
创伤的认知评价或阐述 。和 NICE 不同之处在于 , 露疗法 , 已经成为治疗 PTSD 的里程碑 。
本指南推荐结合实体暴露的 EMDR 。事实上 , 所有 Beck 于 1970 年代创建的认知疗法首先用于治
创伤针对性 CBT 研究中 , 其治疗均纳入了实体暴 疗抑郁 , 其后被应用于一系列情感障碍治疗中 , 包
露治疗 ; 两项 EMDR 研究中 , 一项关于长期治疗结 括焦虑障碍 , 并取得了良好效果 。在 PTSD 治疗
局者在 EMDR 基础上结合了实体暴露治疗 。因此 , 中 , 认知治疗帮助个体澄清 、挑战并改正对于创伤
本指南明确指出 , 使用 EMDR 治疗时应合并实体暴 性体验的偏倚 、曲解的观念或回忆 , 及其继发的适
露治疗 , 并考虑将其作为创伤针对性 CBT 综合治 应不良或对自我及环境的无益观念 。
・148 ・ 第 35 卷第 3 期 , 2008

重复眼动脱敏疗法 ( EMDR) 结果 。
个体经历创伤事件时 , 先占情绪或解离性过程 近两 年 来 没 有 充 分 的 新 研 究 结 果 足 以 修 正
会干扰大脑信息处理 , 并使得创伤性经历与正常记 NICE 指南 。总之本指南不认为任何一种 SSRIs 效果
忆网络分离而以一种未经处理的方式储存 , EMDR 优于同类其他药物 ; 此外 , 如果临床医生决定使用
的原理正是基于这一观点 。在 EMDR 中 , 要求当事 药物治疗 , 本指南建议 SSRIs 为首选 。虽然 NICE
人随同治疗师手指的移动来回转动眼球 , 同时集中 指南 中 收 集 了 米 氮 平 、阿 米 替 林 和 苯 乙 肼 治 疗
注意力体验创伤相关性意象 、消极思想和身体感 PTSD 的数据 , 但本指南不认为米氮平作为一种二
觉 , 持续 20 至 30 秒以上 , 可重复多次 。EMDR 的 线抗抑郁剂治疗 PTSD 疗效优于 SSRIs 。对于后两
确切机理不明确 , 可能是这种双重注意使得创伤性 者 , 临床使用非常有限 。因此 , 这三种药物均不作
回忆过程回归正常记忆网络 。 为首选用药 。
PTSD 成人患者的药物治疗 关于何时使用抗抑郁剂较为恰当 , 几项 GPPs
NICE 对 23 项药物治疗研究进行了系统综述 , 证据显示 , 当患者出现以下情况时可以考虑药物治
在此基础上本指南对 2004 ~ 2005 年间的 5 项安慰 疗 : 不愿或不能进行创伤针对性心理治疗 、参加心
〔1〕
剂对照研究 和 2 项平行对照研究进行了补充综 理治疗不够充分和稳定 、未能通过心理治疗获益 、
述 。结果发现 , 总体上药物治疗的效应值相对较 创伤针对性治疗导致解离症状加重 。如患者出现睡
小 , 例如 , 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 ( SSRIs) 眠障碍 , 且心理援助 、安抚或其他非药物治疗无法
相对于安慰剂 , 疗效差异的标准化均值 ( standard 改善 , 则考虑短期使用镇静药物 , 一般不超过一
mean difference effect size , SMD) 为 013~015 。不过 月 。如睡眠障碍持续 , 则考虑适当使用抗抑郁剂 。
这里需要指出 , 该结果需在更大规模安慰剂对照研 药物治疗指南要点
究的基础上谨慎解释 。 ( 1) 对全科医生或精神专科医生 , 药物治疗均
NICE 指南总结 , 药物治疗不应作为 PTSD 治疗 不应作为常规一线治疗手段 (A 级) ;
的一线方案 , 患者的治疗取向 ( 心理干预与药物治 ( 2) 对全科医生或精神专科医生 , 考虑使用药
疗) 应纳入临床治疗方案的考虑中 。NICE 指南发 物治疗时 SSRIs 是首选用药 (B 级) ;
现仅有帕罗西汀 、米氮平 、阿米替林和苯乙肼采用 ( 3) 其他新型抗抑郁剂 ( 尤其是米氮平) 和三
了 015 预设效应值 。Cochrane 数据库发表了对 35 项 环类抗抑郁剂应作为二线用药 , 对于有拮抗治疗症
关于药物治疗 PTSD 的短期随机对照研究的综述结 状的患者 , 可以考虑有精神科专科医生处方苯乙肼
果 ( 4957 例患者) , 认为没有明确证据显示任何特 (B 级) ;
定等级药物较其他药物更有效或耐受性更佳 ; 显示 (4) 对 PTSD 患者 , 若药物治疗有效则至少持
SSRIs 有效的研究数量最多 。因此 , 药物治疗中推 续用药 12 个月后才考虑撤药 (B 级) 。
荐 SSRIs 作为首选 , 它在长期治疗中的价值也得到 相关推荐
了相关数据支持 。 指南就治疗顺序问题进行了专门探讨 , 但在这
在这部分必须指出几个重要问题 。首先 , 所有 方面资料非常有限 , 未能得出 A 级指导意见 。但
药物都有副作用风险 , 患者对药物治疗可能存在顾 基本一致的是 , 对于合并抑郁的患者 , 通科医生首
虑 , 并导致随后停药 。SSRIs 常见的副作用如头疼 、 先考虑治疗 PTSD , 因为抑郁症状通常随着 PTSD 症
恶心 、性欲减退 、易激惹等 , 非典型抗精神病药特 状的改善而缓解 。但若患者合并严重抑郁 , 有自杀
别是奥氮平则与体重增加和 Ⅱ型糖尿病患病风险增 风险 , 则通科医生应首先给予抗抑郁治疗以减低自
加相关 。因此 , 对于初发和持续的 PTSD 患者 , 不 杀危险 。对于合并物质滥用的患者 , PTSD 和物质
能将药物治疗作为当然之选 。其次 , 对于药物合并 滥用的治疗应同时进行 , 而且创伤针对性心理治疗
心理治疗的应用缺乏充分研究 , 这是目前的一大缺 可以不通过药物或饮酒来应对压力后再开展 。
陷 。临床上 , 许多患者同时接受药物和心理治疗 预防 : 心理和药物干预
者 , 还有部分在进行心理治疗前就已经习惯服药 综述和总结
了 。再次 , 其他药物如心境稳定剂 、非典型抗精神 NICE 综述了 11 项对一月内幸存者的非药物治
病药以及抗高血血药的相关研究已经有了一些积极 疗研究 。涉及 4 种早期干预 ; 教育 、共同关心 、创
国际精神病学杂志 ・149 ・

伤针对性咨询和心理报告 。这 11 项对照研究结果 略 、放松技巧训练和自助小册子 。


显示 : 在减少 PTSD 诊断率方面 , 心理报告并未显 与 NICE 一致的是 , 对于急性 PTSD 和 ASD 患
示出临床价值 。因此 , 结构式心理报告 , 包括公开 者 , CBT 较其他干预手段有效 , 两者治疗时间长短
讨论情感 、讲述事件经过等不应作为常规使用 。取 一样 。NICE 和本指南均未能确认药物治疗 ASD 有
而代之 , 应鼓励专业人士采取一种 “观察中等待 效 , 因此 , 不推荐药物作为 ASD 的早期干预方法 。
(watchful waiting) ”姿态 , 视情况随时随地提供一 但是也不完全排除药物对某些特殊患者有益 。
般心理急救 。一般心理急救包括 : 及时传递资讯 、 虽然没有直接研究证据 , 但是指南 GPPs 建议
提供情感和物质上的援助 。可根据个别情况给予额 创伤针对性干预应在创伤暴露两周后开始 。GPPs
外帮助 。公开讨论情感或讲述事件经过的方法目前 建议 , 除心理治疗所不能缓解的严重抑郁外 , 药物
没有充分证据支持有效 。不过 , 如果当事人迫切希 治疗不应用于治疗 ASD 。因此相关药物研究资料非
望谈论事情经过 , 并且表现出具有承受所唤起的负 常有限 。仅仅对既往有抑郁病史 , 且对抗抑郁剂起
性情绪的能力 , 这时应支持他们的举动 。 效的患者 , 如果出现临床症状则可考虑用药 。
指南要点 : 对暴露于创伤的成人 , 结构式心理 心理康复指南要点 : 由于缺乏任何医疗结局相
干预如心理报告等不应作为常规干预手段 。 关研究 , GPPs 仅从以往文献和专家经验中总结出
ASD 治疗 : 心理和药物干预 以下指导意见 : 实施者应从康复伊始即着力于开展
NICE 中纳入了 9 项对急性 PTSD 和 ASD 进行早 职业 、家庭和社会多维的综合康复计划 。
期干预的研究 。包括五种干预手段 : 单独采用创伤
针对性 CBT、CBT 结合催眠 、CBT 结合焦虑应对策 ( 收稿日期 : 2008 年 5 月 20 日)


精神分裂症与自身免疫的研究进展

1 1 1 ,2
熊  鹏  张秀   王继才

  【摘要】  越来越多的证据表明 , 精神分裂症具有自身免疫性疾病的特点 , 其发病可能与自


身免疫有关 , 因此 , 在治疗中加入免疫调节剂 , 可以减轻免疫激活 , 改善病人的临床症状 , 为精
神分裂症的临床治疗提供了新的思路 。
【关键词】  自身免疫 ; 精神分裂症 ; 细胞因子 ; COX - 2 抑制剂
【中图分类号】R74913  【文献标识码】A  【文章编号】167322952 (2008) 0320149203
  

  精神分裂症 ( schizophrenia ) 以精神活动与环 性疾病存在联系 。有报道表明一些自身免疫性疾病


境不协调为特征 , 具有思维 、情感 、行为等多方面 在精神分裂症患者中的发病率更高 , 这也说明精神
的障碍 , 其病因和发病机制一直是人们关注的焦 分裂症和自身免疫性疾病之间存在联系 。随着免疫
点 。七十年前 , Lehman2Facius 提出精神分裂症的病 学研究的深入和免疫学技术的发展 , 越来越多的证
理生理过程中可能有自身免疫因素的参与 。在以后 据表明精神分裂症患者存在免疫功能的异常 , 精神
〔1〕
的研究中也不断发现 , 精神分裂症和其他一些自身 分裂症具有自身免疫性疾病的特点 。有人据此提
免疫性疾病如 Graves’s 病 、系统性红斑狼疮等有共 出了精神分裂症的自身免疫假说 。虽然目前此假说
同的临床特征 : ①青少年发病 ; ②病程迁延 , 有复 还未得到证实 , 但相关的研究正成为一个热点 , 有
发的趋势 ; ③病人出生具有一定的季节性 ; ④因感 理由相信通过精神分裂症和自身免疫关系的研究将
染 , 药物滥用和躯体损伤诱发 ; ⑤与其他自身免疫 会对揭示精神分裂症的病因 、发病机制及探索新的

① 〔作者工作单位〕11 昆明医学院第一附属医院 ( 昆明 , 650032) ; 21 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所


② 〔第一作者简介〕熊鹏 (1969 —) , 男 , 云南昆明人 , 学士 , 主治医师 , 研究方向 : 临床精神病学和精神药理学 。