14/7/2020 FORMULARIO AFILIACION ACTUALIZACION CREDITO IMPRESION : COMUNA

14-Jul-2020 14:06:18 E Consecutivo SC: 619637 CC: 94072084

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C.C.
D M A HORA
Afiliación .0

F. Entrega
Actualización
F. respuesta
Crédito

Nombre empleado .

SEDE NEIVA ESTUDIANTIL LIBRE INVERSION LIBRANZA EMPLEADO CREDI APORTES NUEVO ANTIGUO

VALOR SOLICITADO$ 4,151,600 PLAZO 6 NRO. DE CREDITO SALDO ACTUAL$ VALOR EN APORTES$ UCC SLD SI NO

NOMBRES COMPLETOS Raul Andres. Ana Derly . .

APELLIDOS COMPLETOS Herrera Suaza. Medina Cabrera . .

Nro: Nro: Nro:

IDENTIFICACION CC TI NIT OTRO CC TI NIT OTRO CC TI NIT OTRO
94072084 26431250 .

LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
Ciudad: Cali Ciudad: Neiva Ciudad: .
NACIMIENTO 25 04 1983 22 04 1985 00 00 0000

CIUDAD RESIDENCIA HOBO NEIVA ACEVEDO

DIRECCION RESIDENCIA Carrera 5A N 3A-16 Calle 55A Nº 2W-45 .

Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONO RESIDENCIA Fijo: 0000000 Cel: 3147607094
0000000 3153324030 . .

Soltero: Viudo: Casado: Separado: Soltero: Viudo: Casado: Separado: Soltero: Viudo: Casado: Separado:
ESTADO CIVIL
Uniòn Libre Divorciado Uniòn Libre Divorciado Uniòn Libre Divorciado

ESTRATO Estrato: 2 Sexo M F Estrato: 3 Sexo M F Estrato: 0 Sexo M F

SEXO
PERSONAS A CARGO Nro. de personas a cargo: 0 Nro. de personas a cargo: 1 Nro. de personas a cargo: 0

CORREO ELECTRONICO PARA raulherrera8312@hotmail.com ademeca3567@hotmail.com .

NOTIFICACION

PROFESION DOCENTE DOCENTE SELECCIONE

EGRESADO UCC S N S N S N

Actividad: Actividad: Actividad:

ACTIVIDAD ECONOMICA Por defecto Por defecto Por defecto
CODIGO CIIU
No. 9999 No. 9999 No. 9999

EMPRESA DONDE LABORA Bibloamigos Secretaria de Educación Departamental .

CARGO U OFICIO Promotor de Lectura Docente de Aula .

DIRECCION EMPRESA Calle 82 Nº 22-16 Carrera 4 con calle 8 esquina .

Fijo: Cel: Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONO EMPRESA
9371053 000000 88671300 00000 . .

TIEMPO SERVICIO 3 25 .
Indefinido: Fijo: Prestación de servicios: Otros: Indefinido: Fijo: Prestación de servicios: Otros: Indefinido: Fijo: Prestación de servicios: Otros:
TIPO CONTRATACION
* *

FONDOS DE PENSIÓN COLPENSIONES. FOMAG .

SALARIO O REMUNERACION 1,000,000.00 3,698,271.00 0.00

OTROS INGRESOS 300,000.00 560,288.00 0.00

CONCEPTOS OTROS
Archivista Bonificaci .
INGRESOS

GASTOS MENSUALES 300,000.00 600,000.00 0.00

DEUDAS 0.00 0.00 0.00

SALDO DISPONIBLE 1,000,000.00 3,658,559.00 0.00

Casa: Apto: Finca: Local: Bodega: Otro: Casa: Apto: Finca: Local: Bodega: Otro: Casa: Apto: Finca: Local: Bodega: Otro:
BIENES RAICES SI POSEE

DIRECCION 0. 0 .

MATRICULA INMOBILIARIA 0. 0 .
VALOR COMERCIAL

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0.00 0.00 0.00

VEHICULO SI POSEE MARCA: 0 MODELO: 0. MARCA: . MODELO: 0. MARCA: . MODELO: .

VALOR COMERCIAL 0.00 0.00 0.00

TOTAL PATRIMONIO 0.00 0.00 0.00

14-Jul-2020 14:06:19 E

NOMBRES Fijo: Cel:

. DIRECCION . TELEFONOS
COMPLETOS . .

NIT/RUT . REPRESENTANTE LEGAL .

BANCO SELECCIONE PAIS SELECCIONE DEPARTAMENTO SELECCIONE

CUENTA TIPO
CIUDAD SUCURSAL VICHADA SANTA RITA
0 SELECCIONE

NOMBRES COMPLETOS Maria Olga Suaza Torres Yisela Paola Medina Cabrera .

Fijo: Cel: Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONOS
000000 3133336865 000000 3103212943 . .

NOMBRES COMPLETOS Balbina Herrera Suaza Yair Steven Cabrera Serrato0 .

Fijo: Cel: Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONOS
0000000 3102847315 000000 3185428863 . .

NOMBRES COMPLETOS Yhon Alber Mora Lizcano ANDREA YANETH POLO .

Fijo: Cel: Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONOS
0000000 3212504492 000000 3102007594 . .

NOMBRES COMPLETOS BRIAN VARGAS LAVAO OFIR ALBORNOZ .

Fijo: Cel: Fijo: Cel: Fijo: Cel:

TELEFONOS
00000000 3144263482 0000000 3102323092 . .

¿Maneja dineros públicos de la Nación, Departamento, Municipio o algún ente descentralizado? Si No ¿Hace parte de alguna comunidad religiosa? Si No
¿Es contratista con el Estado, Departamento, Municipio o algún ente descentralizado? Si No ¿Se considera una persona de reconocimiento público? Si No
¿Actualmente es líder comunitario o miembro de alta jerarquía en algún partido político?? Si No

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