20/10/2019

Schwartz. Principios de cirugía. Autoevaluación y repaso, 10e

Capítulo 30: El apéndice

Capítulo 30: El apéndice

La incidencia de apendicectomía por apendicitis aguda disminuyó en Estados Unidos hasta el decenio de
1990-1999; desde entonces, la frecuencia de apendicectomía por apendicitis no perforada empezó a
elevarse. ¿Cuál es una explicación potencial para esta observación?

A. El uso mayor de la imagenología diagnóstica y la detección de apendicitis que de otra manera se habrían
resuelto.

B. El aumento en la incidencia de obesidad y el impacto de la grasa periapendicular en la obstrucción de su

luz.

C. La incidencia en aumento de la enfermedad inflamatoria del intestino y la potencial atenuación de los

síntomas de colitis ulcerativa que sigue a la apendicectomía.

D. En Estados Unidos, cambiaron los patrones de reembolso y ello favoreció la toma de decisiones
quirúrgicas.

Respuesta: A

Mientras se desconoce la verdadera razón, algunos autores sugieren que la calidad y uso de la imagenología
diagnóstica en los pasados 20 a 30 años motivó la detección de más casos de apendicitis aguda que se
hubieran resuelto de manera espontánea. No obstante que la apendicectomía puede mitigar los síntomas
clínicos de la colitis ulcerativa, no se le puede adjudicar ser la causa de la gran reducción en la
apendicectomía observada. Se sabe que la obesidad impacta en la incidencia de apendicitis. Los patrones de
reembolso no se espera que impacten la toma de decisiones de forma tan directa. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué hallazgo de imagenología excluye la apendicitis?

A. Una tomografía computarizada (CT) en la que no se visualiza el apéndice

B. Un enema con bario donde se identifica con claridad un apéndice corto (2 cm)

C. Un estudio de ultrasonido con un apéndice compresible menor de 5 mm de diámetro

D. Una CT que muestra un apéndice edematoso pero retrocecal

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Respuesta: C

La ultrasonografía por compresión graduada es barata y rápida. El apéndice se identifica como un asa
terminal de intestino sin peristalsis y ciega. Se mide la compresibilidad y la dimensión anteroposterior. El
engrosamiento de la pared así como el líquido periapendicular con un apéndice no compresible son
sugestivos de apendicitis, mientras que un apéndice sencillo de comprimir y estrecho excluye el diagnóstico.
La incapacidad para identificar el apéndice en la imagenología no excluye la apendicitis. Un fecalito en la
parte media del apéndice puede permitir el llenado proximal del órgano con bario en presencia de
apendicitis. La sensibilidad sonográfica para apendicitis es de 55 a 96%, mientras que la especificidad es de
85 a 98%. (Véase Schwartz, 10e)

Un varón de 25 años de edad se presenta con un dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho (RLQ) del
abdomen, leucocitosis y una CT consistente con apendicitis aguda, no complicada. El estado fisiológico del
paciente es normal y son las 2 a.m. Se planea la apendicectomía. ¿Qué diferencia puede esperarse en su
evolución si su cirugía se pospone hasta la siguiente mañana?

A. Riesgo aumentado de un absceso intraabdominal

B. Riesgo aumentado de infección en el sitio quirúrgico

C. Disminución en el tiempo quirúrgico

D. Riesgo aumentado de perforación

E. No hay diferencia en las tasas de perforación, infección del sitio quirúrgico, absceso, tasa de conversión o
tiempo quirúrgico

Respuesta: E

En tres estudios retrospectivos se comparó la apendicectomía urgente contra la emergente. No hubo

diferencias en la incidencia de apendicitis complicada, infección del sitio quirúrgico, formación de absceso, o
conversión a un procedimiento abierto. Mientras la duración de la estancia hospitalaria fue más prolongada
en el grupo urgente (como se esperaba, dado el retraso en los cuidados quirúrgicos definitivos), no implicó
una diferencia estadística o clínica con el grupo emergente. En los pacientes con normalidad fisiológica y una
apendicitis sin complicaciones, puede ser más seguro esperar 12 a 24 horas y programarlos como un caso
“urgente”. (Véase Schwartz, 10e)

Un varón de 55 años de edad tiene evidencia de apendicitis complicada con un absceso contenido en el RLQ
del abdomen por CT. Presenta taquicardia leve, está afebril, la presión sanguínea es normal, pero con
hipersensibilidad focal en el RLQ, sin datos de peritonitis. ¿Cuál es el tratamiento óptimo de este paciente?

A. Una laparotomía inmediata

B. La exploración laparoscópica con drenaje del absceso

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C. El drenaje percutáneo, líquidos intravenosos, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro

D. Líquidos IV, reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro

Respuesta: C

El manejo conservador del paciente con apendicitis complicada pero con estabilidad fisiológica ha mostrado
evolucionar con menos complicaciones, obstrucciones intestinales, abscesos intraabdominales y
reoperaciones. Mientras que los enfermos con peritonitis o inestabilidad hemodinámica deben pasar de
inmediato al quirófano, se prefiere el manejo conservador de los más estables con apendicitis complicada.
Sin embargo, lo anterior puede no ser válido en la población pediátrica, ya que dos estudios aleatorios
prospectivos en niños demostraron evoluciones equivalentes o superiores con la intervención quirúrgica
temprana. (Véase Schwartz, 10e)

Una mujer de 23 años de edad con 28 semanas de embarazo se presenta con dolor abdominal derecho,
leucocitosis y un ultrasonido abdominal en el que no se visualiza el apéndice. ¿Qué intervención se
recomienda?

A. Una laparoscopia exploradora

B. Una CT abdominal

C. Un estudio de resonancia magnética (MRI) abdominal

D. Observación clínica con exámenes seriados

Respuesta: C

La apendicitis complica 1/766 nacimientos y es rara en el tercer trimestre. En la embarazada, la tasa de

apendicectomía negativa parece ser un 25% más alta que en la no embarazada. Pese a lo que se pudiera
suponer, éste no es un procedimiento inocuo, ya que una apendicectomía negativa va seguida de pérdida
fetal de 4% y de 10% de riesgo de parto prematuro. El American College of Radiology recomienda el uso de
técnicas con radiación no ionizante como estudios de imagen de primera línea en mujeres embarazadas. Los
exámenes seriados serían inadecuados ya que las tasas de pérdida fetal son mucho más altas en pacientes
con apendicitis complicada y la mayor oportunidad de mejorar los resultados fetales es optimizar la
precisión diagnóstica. (Véase Schwartz, 10e)

Un varón de 34 años de edad se presenta a la consulta clínica para solicitar una apendicectomía electiva. No
tiene datos clínicos sugestivos de apendicitis. ¿Cuáles son las posibles indicaciones de apendicectomía en
este tipo de pacientes?

A. Planes de viajar a un sitio remoto sin cuidados quirúrgicos.

B. Pacientes con enfermedad de Crohn en quienes el ciego esté libre de enfermedad macroscópica.

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C. Como parte del procedimiento de Ladd.

D. Todas las anteriores.

Respuesta: D

Por lo general, no está indicada la apendicectomía incidental. Podrían considerarse unas cuantas
indicaciones selectivas que incluyen a niños en los que se planea iniciar una quimioterapia, en el
discapacitado que no puede describir el dolor o reaccionar con normalidad a éste, pacientes con
enfermedad de Crohn cuyos ciegos están libres de enfermedad macroscópica, y aquellos que planean viajar
a áreas remotas con cuidados quirúrgicos limitados. No obstante la enseñanza tradicional, la ubicuidad de
los antibióticos y el conocimiento actual para tratar cuando menos algunas apendicitis con recursos médicos
pueden limitar más las indicaciones de la apendicectomía electiva, incidental. (Véase Schwartz, 10e)

Al revisar el estudio de histopatología de una apendicectomía laparoscópica reciente, se encuentra

apendicitis aguda y un tumor carcinoide de 1.5 cm localizado en la base del apéndice. El paciente está sano y
en recuperación de la cirugía. ¿Qué se recomienda?

A. No es necesaria ninguna otra cirugía

B. Una hemicolectomía derecha

C. Una apendicectomía radical

D. Quimioterapia adyuvante

Respuesta: B

El carcinoide del apéndice es una de las neoplasias más comunes identificadas en un espécimen de
apendicectomía. Por lo general, las neoplasias menores de 1 cm no requieren tratamiento adicional. Las
mayores de 1 o 2 cm que afectan la base del apéndice o con metástasis ganglionares por invasión
mesentérica ameritan una hemicolectomía derecha. La apendicectomía radical no es una cirugía descrita y
podría considerarse la quimioterapia adyuvante sólo después del tratamiento quirúrgico definitivo. (Véase
Schwartz, 10e)

Un niño de ocho años se presenta al servicio de urgencias con quejas de dolor abdominal generalizado
durante las últimas 24 horas. Las pruebas de laboratorio revelan leucocitosis de 13 000 y a la exploración
física hay hipersensibilidad en el RLQ del abdomen. Es llevado al quirófano para practicarle una
apendicectomía laparoscópica. La ablación del apéndice se ha vinculado con efectos protectores ¿de cuál de
los siguientes?

A. Colitis de Crohn

B. Colitis ulcerativa

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C. Clostridium di icile

D. Carcinoide

Respuesta: B

El apéndice es un órgano inmunitario involucrado en la secreción de inmunoglobulinas. Se reportó una

relación inversa entre la apendicectomía y el desarrollo de colitis ulcerativa. Por lo general, la resección del
apéndice normal no está indicada para mejorar la evolución clínica de la colitis ulcerativa. (Véase Schwartz,
10e)

¿Cuál de los siguientes signos físicos se relaciona con la definición correcta sugestiva de apendicitis aguda?

A. Signo de Rovsing: dolor en el RLQ a la palpación del cuadrante inferior izquierdo

B. Signo de Dunphy: dolor en el RLQ con la palpación del lado izquierdo

C. Signo del obturador: dolor al extender la pierna

D. Signo del psoas ilíaco: dolor a la rotación interna de la cadera derecha

Respuesta: A

Por lo regular, la apendicitis comienza con dolor periumbilical que migra al RLQ. Los enfermos lo relacionan
con síntomas digestivos como anorexia, náusea y vómito. A la exploración física, prefieren yacer en posición
supina y antálgica debido a la irritación peritoneal. La hipersensibilidad de rebote se produce cuando se
presiona el RLQ y se experimenta dolor agudo al retirar la mano en forma súbita. El signo de Rovsing es el
dolor en el RLQ que se induce al palpar el cuadrante inferior izquierdo y es muy sugestivo de un proceso
inflamatorio en el RLQ. El signo de Dunphy provoca dolor al toser y se relaciona con la inflamación del
peritoneo. El signo del obturador se produce con la rotación interna de la cadera derecha. Por último, el del
psoas ilíaco es el dolor que surge con la extensión de la cadera derecha, atribuido a un apéndice retrocecal.
(Véase Schwartz, 10e)

Una mujer de 29 años se presenta con dolor en el RLQ, fiebre y leucocitosis. Antes de los estudios de imagen,
se usa la escala de Alvarado para determinar la probabilidad de que la paciente tenga apendicitis. Todas las
variables siguientes constituyen la escala de Alvarado, EXCEPTO:

A. Anorexia

B. Desviación a la izquierda de los neutrófilos

C. Signo del psoas ilíaco

D. Dolor en el RLQ

E. Fiebre
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Respuesta: C

La escala de Alvarado es el sistema de puntuación más usado para descartar apendicitis y seleccionar a los
pacientes para estudios posteriores de imagen u otras intervenciones (Cuadro 30-1.) Esta puntuación se
calcula con el uso de hipersensibilidad en el RLQ, fiebre, hipersensibilidad de rebote, migración del dolor,
anorexia, náusea/vómito, leucocitosis con desviación a la izquierda, como factores predictivos. Están
disponibles gratis algunos calculadores en línea. (Véase Schwartz, 10e)

A un varón de 34 años de edad se le realiza una apendicectomía sin incidentes por una apendicitis aguda no
perforada. El estudio de histopatología reporta inflamación aguda con un adenocarcinoma de 1 cm en el
medio del apéndice. La atención posterior es:

A. No más tratamiento

B. Quimioterapia

C. Radioterapia regional

D. Hemicolectomía derecha

E. Ileocecectomía

Respuesta: D

El adenocarcinoma primario del apéndice es raro. Existen tres tipos: mucinoso, colónico y adenocarcinoideo.
La presentación más común del adenocarcinoma es por apendicitis aguda. El tratamiento recomendado en
todos los pacientes es la hemicolectomía derecha. Los enfermos están en riesgo de neoplasias sincrónicas y
metacrónicas—la mitad de las cuales se origina en el tubo digestivo. (Véase Schwartz, 10e)

Una mujer de 45 años de edad se presenta con dolor en el RLQ. Se le realiza un estudio de CT. ¿Qué hallazgo
es más sugestivo de linfoma del apéndice?

A. Diámetro del apéndice mayor de 2.5 cm o tejidos blandos vecinos engrosados

B. Ausencia de medio de contraste en el interior del apéndice

C. Masa de 1 cm en la base del apéndice

D. Ganglios linfáticos aórticos prominentes

Respuesta: A

El linfoma del apéndice es poco común. En orden descendente, los tipos más frecuentes son el de no
Hodgkin, de Burkitt y el leucemoide. Los hallazgos en la CT incluyen un diámetro apendicular mayor de 2.5
cm o engrosamiento de los tejidos blandos vecinos. El manejo consiste en practicar una apendicectomía. La
hemicolectomía derecha está indicada si el tumor infiltra más allá del apéndice, el ciego o el mesenterio. Si
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se realiza este último procedimiento, el enfermo requiere estadificación posoperatoria y posible

quimioterapia adyuvante. (Véase Schwartz, 10e)

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