Cuidados Paliativos, Envelhecimento e Terminalidade Da Vida PDF

Gerontologia e
Interdisciplinaridade
Cuidados Paliativos,
Envelhecimento
e Terminalidade
da Vida
MÓDULO I
Veronica C. Calbo de Medeiros

Professora Autora
Gerontologia e Interdisciplinaridade
Sumário
Conversa inicial�� 4
1. Aspectos fundamentais dos cuidados paliativos�� 5
1.1. Histórico��7
2. Estrutura da assistência em cuidados paliativos�� 9
3. Religiosidade e espiritualidade no processo de doença e final de vida��12
4. Comunicação interpessoal na prática dos cuidados paliativos��14
5. Indicação de cuidados paliativos��17
5.1. Plano de Cuidados: concepção e prática��19
5.2. Modelos de assistência��19
6. Controle da dor�� 23
7. Reabilitação em cuidados paliativos�� 27
8. Assistência à fase final da vida�� 29
9. Assistência ao luto nas diferentes fases da doença��32
10. Decisões em situações complexas�� 37
Referências�� 43
2
Cuidados Paliativos, Envelhecimento E Terminalidade da Vida
Objetivo Geral
• Capítulo 1: Abordar conceitos sobre Cuidados Paliativos, conhecendo as bases históricas a fim de
compreender a evolução do mesmo dentro da Oncologia;
• Capítulo 2: Conhecer a estrutura da assistência em cuidados paliativos;
• Capítulo 3: Abordar conhecimentos sobre religiosidade e espiritualidade nos processos de doença

e final da vido;
• Capítulo 4: Entender e auxiliar na comunicação interpessoal na prática dos cuidados paliativos;
• Capítulo 5: Compreender como é realizado a indicação dos cuidados paliativos;
• Capítulo 6: Aborda sobre manejos no controle da dor;
• Capítulo 7: Aborda sobre manejos em reabilitação em cuidados paliativos;
• Capítulo 8: Aborda o auxílio na assistência à fase final da vida;
• Capítulo 9: Compreender o papel do profissional na assistência ao luto nas diferentes fases da doença;
• Capítulo 10: Aborda sobre as dificuldades que o doente se encontra ao se deparar com as decisões
em situações complexas.
3
Conversa inicial
Olá,
Nesta disciplina vamos discutir sobre Cuidados Paliativos.
Serão horas destinadas a aprender sobre a importância desses cuidados no tratamento dos pacientes
oncológicos e seus familiares.
Boa disciplina!
4
1. Aspectos fundamentais dos cuidados paliativos
Os avanços científicos e tecnológicos são parte responsável na redução da taxa de mortalidade no

planeta, a maioria dos idosos acometidos por doenças de alta gravidade, como as crônico-degenerativas,
ainda não consegue se beneficiar dos recursos mais modernos à disposição da medicina.
Segundo registros da Organização Mundial da Saúde (OMS), dos 58 milhões de mortes por ano no
mundo, 34 milhões são por doenças crônico-degenerativas incapacitantes e incuráveis. O Brasil assiste
a um milhão de óbitos por ano, dos quais 650 mil deles por doenças crônicas. Cerca de 70% dessas
mortes ocorrem em hospitais, grande maioria em unidades de terapia intensiva. Eis um quadro bem
comum na fase de grande madureza da vida (Pessini; Bertachini, 2006; ONU, 2012).
Os avanços na área da medicina a partir de meados do século XX foram inúmeros. E, com isso,
a esperança de vida vem aumentando desde então. De acordo com as estimativas oficiais
brasileiras, a esperança de vida ao nascer da população brasileira experimentou um ganho
de 2,6 anos, ao passar de 66,0 anos, em 1991, para 68,6 anos, em 2000 (IBGE, 2010). Há uma
inversão da pirâmide populacional: o subgrupo de idade entre 80 e 89 anos é o que mais cresce na
sociedade moderna (Wilson; Cabe-Willians, 2009).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer se tornará um problema maior nas
próximas décadas; o número estimado de casos novos aumentará de 10 milhões em 2000 para 15 milhões
em 2020. No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontam a ocorrência de aproximadamente
518.510 casos novos de câncer (INCA, 2011).
Atualmente o câncer é responsável por 12% de todas as mortes no mundo. Em aproximadamente vinte
anos, o número de mortes anuais por câncer irá quase que duplicar, com mais de 60% dos casos novos
e mortes ocorrendo nos países menos desenvolvidos economicamente.
Em todo o mundo, a maioria dos indivíduos diagnosticados com câncer apresenta doença
avançada e incurável no momento do diagnóstico. Das 56 milhões de mortes que ocorrem
5
anualmente no mundo, 85% são nos países menos desenvolvidos economicamente. Cerca de 10%
destas mortes são devidas ao câncer.
Nos países desenvolvidos o câncer se apresenta como a segunda causa de morte por doença, enquanto
que nos países em desenvolvimento como terceira causa nesta categoria.
Entretanto, o aumento do tempo de vida não tem implicado, necessariamente, melhoria da qualidade
de vida na velhice ou após processos de adoecimento. Galriça Neto (2010) aponta que a intensidade
da luta pela busca de cura das doenças e a sofisticação dos instrumentos da área da saúde levaram a
uma cultura de negação da morte, relegando para um segundo plano as intervenções de saúde que
promovam um final de vida digno, sem a garantia da cura; a morte passou a ser negada e encarada
como derrota ou fracasso pelos profissionais de saúde.
O paciente fora de possibilidades terapêuticas de cura é rotulado como “terminal”. Isso traz a falsa
ideia de que nada mais pode ser feito. Porém, o paciente em fase terminal está vivo e tem necessidades
especiais que, se os profissionais de saúde estiverem dispostos a descobrir quais são, podem ser
atendidas e proporcionarão conforto durante essa vivência (Vasconcelos; Santana; Silva, 2012).
Quando não existe mais a possibilidade de cura, o foco da atenção ao paciente é a busca pela qualidade
de vida que deve ser alcançada por meio do conforto, alívio e controle dos sintomas, suporte espiritual,
psicossocial e apoio no processo de enlutamento.
A maioria das unidades hospitalares brasileiras não possui uma diretriz sobre como cuidar
de seus pacientes que estejam com um quadro terminal, mas também não há informações
sistematizadas sobre como esses últimos momentos são vividos, seja pelos pacientes,
seja por seus familiares (Rego; Palácios, 2006).
Cuidados paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos indivíduos e familiares na
presença de doenças terminais. Seus aspectos fundamentais são o controle dos sofrimentos físico,
emocional, espiritual e social.
Concepção de qualidade de vida é algo extremamente importante para paciente e família, sendo o
cuidado paliativo reconhecido como uma abordagem que melhora essa qualidade de vida com um
cuidado que se aproxima do ideal, por meio de medidas e condutas que respeitem e compreendam o
indivíduo como ser social, portador de valores, crenças e necessidades individuais.
O termo palliare tem sua origem no Latim significando proteger, amparar, cobrir, abrigar e objetiva, não
somente de curar, mas, o de cuidar como foco principal . Paliação expressa toda medida resultante do
alívio do sofrimento do paciente. No entanto, a ação paliativa não consiste em intenção curativa, mas,
qualquer medida terapêutica que vise diminuir as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar
do indivíduo, seja em ambiente hospitalar ou domiciliar (Monteiro; Oliveira; Vall, 2010).
Deve ser parte integrante da prática profissional de saúde, indepen-dente do estágio de evolução
da doença e pode ser prestada já no nível básico de atenção, tanto em casos irreversíveis como
em caso de doença crônica progressiva.
6
1.1. Histórico
Os Cuidados Paliativos surgiram oficialmente como prática distinta na área da atenção em saúde na
década de 1960, no Reino Unido, tendo como pioneira a médica Cicely Saunders. O trabalho dessa
médica (que também era assistente social e enfermeira) inicia o movimento dos cuidados paliativos,
que inclui a assistência, o ensino e a pesquisa. A criação do St. Christophers Hospice, em Londres, em
1967, é um marco nesta trajetória (Du Boulay, 2007).
Na década de 1970, esse movimento foi trazido para a América através de Elisabeth Kübler-Ross,
psiquiatra suíça radicada nos Estados Unidos, que teve contato com os trabalhos de Cicely Saunders.
Entre 1974 e 1975, foi fundado um hospice na cidade de Connecticut (Estados Unidos) e, a partir daí,
o movimento dissemina-se, passando a integrar os cuidados a pacientes fora de possibilidade de cura,
em diversos países (Matsumoto, 2012).
Em 1990, a OMS definiu pela primeira vez para 90 países e em 15 idiomas o conceito e os princípios de
cuidados paliativos, reconhecendo-os e recomendando-os. Tal definição foi inicialmente voltada para
os portadores de câncer, preconizando-os na assistência integral a esses pacientes, visando os cuidados
de final de vida. Junto com a prevenção, diagnóstico e tratamento, os cuidados paliativos passam a ser
considerados um dos pilares básicos da assistência ao paciente oncológico (OMS, 2012).
Em 2002, o conceito foi revisto e ampliado, incluindo a assistência a outras doenças como AIDS, doenças
cardíacas e renais, doenças degenerativas e doenças neurológicas. Em 2004, um novo documento
publicado pela OMS, The solid facts – Palliative Care, reitera a necessidade de incluir os cuidados
paliativos como parte da assistência completa à saúde, no tratamento a todas as doenças crônicas,
inclusive em programas de atenção aos idosos. O conceito atual da OMS amplia o horizonte de ação
dos cuidados paliativos, podendo ser adaptado às realidades locais, aos recursos disponíveis e ao perfil
epidemiológico dos grupos a serem atendidos.
Cuidados Paliativos são uma abordagem para melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares
que enfrentem uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento,
através da identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e outros problemas, físicos,
psicossociais e espirituais (OMS, 2012).
Só não é possível aplicar os princípios dos cuidados paliativos quando há morte súbita por doenças,
acidente ou violência, no entanto, depende em que fase se encontra a doença e a história
natural de cada um.
Estar bem informado sobre a doença, recebendo apoio e orientação quanto aos cuidados a serem
prestados, diminui a ansiedade de familiares e pacientes, criando um vínculo de confiança e segurança
com a equipe profissional.
Prestar um cuidado competente, qualificado e diferenciado na fase terminal de um indivíduo é

responsabilidade de todos os profissionais de saúde, cada um dentro da área de suas competências,
com o objetivo de oferecer um sistema de suporte que estimule o paciente a viver ativamente até
o momento final de seu viver, da mesma forma que auxilie a família e entes queridos a sentirem-se
amparados durante todo o processo da doença e respeitar a autonomia do paciente com ações que
elevem a sua autoestima e favorecer uma morte digna, no local de escolha do paciente.
7
A Qualidade de Vida é boa no cuidado paliativo quando os anseios individuais são atendidos e na
minimização da lacuna entre o ideal e o possível, no momento da terminalidade da vida (Monteiro F. F.;
Oliveira M; Vall, 2010).
A OMS pontua ainda que se deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente possível,
concomitantemente ao tratamento curativo, utilizando-se todos os esforços necessários para melhor
compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a qualidade de vida por meio do
controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias de vida (OMS, 2012).
Saiba Mais
HERMES, Hélida Ribeiro; LAMARCA, Isabel Cristina Arruda. Cuidados paliativos: uma
abordagem a partir das categorias profissionais de saúde. Disponivel em: https://www.
scielosp.org/article/csc/2013.v18n9/2577-2588/. Acessado em out, 2019.
8
2. Estrutura da assistência em cuidados paliativos
O cuidado domiciliar representa uma alternativa mais humana, permitindo ao paciente readequar-
se ao seu ambiente, obtendo um maior conforto e proximidade com a família. A equipe responsável
pelo cuidado domiciliar é interdisciplinar, que realiza atividades ligadas à terapêutica medicamentosa,
cuidados de enfermagem, assistência psicológica e social ao paciente e à sua família.
Hoje a tendência é não manter mais internadas as pessoas que estão vivenciando a fase final de
uma doença, ou seja, quando não há mais tratamento possível que lhes possibilite a reversão de sua
situação. Esses pacientes estão indo para suas casas, muitas vezes dependentes de cuidados básicos
como higiene, alimentação e conforto.
Incluir a família em ações de saúde exige uma aproximação progressiva entre profissionais de
saúde e famílias, a construção conjunta de saberes e decisões, além da troca de informações
sobre crenças, valores, direitos e conhecimentos sobre as responsabilidades de cada parte. Essa
junção possibilita diagnosticar os problemas, definir os objetivos e planejar as ações, envolvendo
o profissional no acompanhamento, na estimulação e no apoio para buscar as soluções, ao
mesmo tempo em que a família descobre sua capacidade para o cuidado de saúde e recorre aos
recursos da comunidade para as ações.
Nos últimos 10 anos os Cuidados Paliativos têm se disseminado fortemente em todo o mundo, e no
nosso país não tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto, diz respeito justamente aos
modelos de assistência empregados nos diversos países para atender à necessidade dos cuidados em
fim de vida. Desde o cuidado de nível 1, executado por equipes de saúde da família para necessidades
mais básicas, até o de nível 3, com equipes capacitadas para resolução de problemas complexos, os
cenários de atuação são diversificados.
De acordo com a Aliança Mundial de Cuidados Paliativos (Worldwide Palliative Care Alliance),
ainda que mais de cem milhões de pessoas se beneficiem de cuidados paliativos anualmente
9
(incluindo familiares e cuidadores), menos de 8% que precisam desse tipo de assistência têm seu
acesso de fato garantido. Infelizmente, a formação em cuidados paliativos é raramente incluída no
currículo educacional dos profissionais de saúde. Além disso, a disponibilidade de drogas para dor
– o tópico mais básico quando se fala em minimizar sofrimento dos pacientes – é lamentavelmente
inadequada na maior parte do mundo, muitas vezes devido a preocupações relativas ao seu uso i
lícito e ao tráfico de drogas (WPCA, 2014).
Podem-se (à luz das propostas do Fórum de Serviços Brasileiros de Cuidados Paliativos, promovido
pelo Hospital Premier) resumir os tópicos que compõem a linha mestra de toda e qualquer assistência
voltada para os cuidados paliativos (Othero, 2010):
• Controle da dor e outros sintomas;
• Conforto;
• Prevenção de agravos e incapacidades;
• Promoção da independência e autonomia;
• Manutenção de atividades e pessoas significativas para o doente;
• Ativação de recursos emocionais e sociais de enfrentamento do processo de adoecimento e

terminalidade;
• Ativação de redes sociais de suporte;
• Apoio e orientação à família e cuidadores.
Assim, torna-se possível elencar como principais norteadores da assistência em cuidados paliativos:
• Prevenção e controle de sintomas;
• Intervenção psicossocial e espiritual;
• Paciente e família como unidade de cuidados;
• Autonomia e independência, comunicação e trabalho em equipe multiprofissional.
Governos, sociedades médicas e de enfermeiros e organizações não-governamentais reconhecem a

importância dos cuidados paliativos e reafirmam a integração dos seus princípios aos programas de
saúde pública, principalmente os Programas Nacionais de Controle de Câncer (como também AIDS).
Todos os países deveriam implementar programas de cuidados paliativos com a finalidade de melhorar
a qualidade de vida da maioria dos indivíduos com câncer (e outras doenças potencialmente fatais)
e seus familiares. Esses programas estariam em condições de oferecer serviços de controle da dor (e
outros sintomas), suporte social, espiritual e psicológico.
No entanto, sua organização é complexa pois depende da disponibilidade de recursos das mais variadas
ordens. Se os recursos são escassos, seria aconselhável garantir que padrões mínimos de controle da
dor e cuidados paliativos fossem incorporados progressivamente em todos os níveis de atenção e que
se alcançasse uma grande cobertura de indivíduos por meio de atendimento domiciliar.
Das doenças crônicas degenerativas, o câncer é uma das que mais trazem transtornos aos indivíduos
e seus familiares. Sofrimentos de diversas dimensões acometem tanto os portadores da doença
10
como seus familiares e cuidadores. Entender o impacto do câncer nos indivíduos é essencial
para estabelecer estratégias de cuidados.
Geralmente os cuidados paliativos são oferecidos por meio de programas inseridos ou não em
instituições hospitalares. Nos programas vinculados a instituições hospitalares, torna-se claro o esforço
individual de alguns profissionais considerados inovadores por perceberem a necessidade de oferecer
cuidados paliativos em suas unidades de saúde.
Recentemente, nos Estados Unidos, os cuidados paliativos foram reconhecidos como um

componente essencial nos cuidados do câncer. Embora o número de programas em cuidados
paliativos tenha crescido, o número de programas inseridos em instituições hospitalares
ainda é pequeno (SILVA; HORTALE, 2006).
Quando não inseridos em uma instituição hospitalar, os programas de cuidados paliativos podem estar
inseridos em asilos, casas de repouso, moradias assistidas, hospices, clínicas e no domicílio (home care).
Iniciativas para implantar e manter programas de cuidados paliativos deveriam estar adequadas às
necessidades quer dos usuários, dos provedores, dos serviços de saúde, quer da comunidade. Modelos
de programas para adultos não são considerados adequados para atender às necessidades de crianças
e adolescentes.
Os modelos de programas e sua inserção no sistema de saúde podem se dar das seguintes formas:
(SILVA; HORTALE, 2006).
1. Consultoria – consiste de avaliações de médico, enfermeiro e/ou assistente social, geralmente em

um hospital, clínica, hospice, asilo ou em domicílio (home care);
2. Unidade para pacientes internos – geralmente localizada num hospital, hospice ou asilo;
3. Consultoria e unidade para pacientes internos – geralmente localizado em um hospital, hospice ou

asilo;
4. Unidade para pacientes externos e consultoria – geralmente localizada em um hospital, hospice ou

clínica (com/sem home care);
5. UInidade para pacientes externos e internos e consultoria – geralmente localizado em um hospital

ou hospice (com/sem home care).
11
3. Religiosidade e espiritualidade no processo de doença e final

de vida
Para lidar com a condição do câncer, as pessoas utilizam diferentes estratégias de enfrentamento,
podendo destacar a religiosidade e a espiritualidade, que predominam em grande parte da população
acometida por essa enfermidade.
Folkman, Lazarus, Gruen e De Longis (1986), definem enfrentamento como “esforços cognitivos
e comportamentais voltados para o manejo de exigências ou demandas internas ou externas, que
são avaliadas como sobrecarga aos recursos pessoais” (p. 572). Dessa forma, muitos indivíduos
utilizam estratégias de enfrentamento para lidar com determinada situação estressora. Estratégias de
enfrentamento são classificadas de acordo com suas funções e podem estar focadas no problema ou
na emoção. O enfrentamento focado no problema constitui-se de estratégias ativas (planejamento e
solução de problemas) de aproximação em relação ao estressor (FORNAZARI; FERREIRA, 2011).
A estratégia de enfrentamento focada na emoção tem como função a regulação da resposta emocional
causada pelo estressor, podendo ser representada por atitudes como a esquiva e a negação. O
enfrentamento religioso pode estar relacionado tanto às estratégias focadas no problema quanto às
estratégias focadas na emoção (FORNAZARI; FERREIRA, 2011).
De forma positiva, o enfrentamento religioso está associado a estratégias de enfrentamento ativo,

planejamento, reinterpretação positiva e suporte social instrumental e emocional (Seidl & cols., 2001).
Assim, a religiosidade/ espiritualidade constitui uma estratégia de enfrentamento importante diante de
situações consideradas difíceis, como é o caso do diagnóstico do câncer que produz um forte impacto
na vida do indivíduo e cujo tratamento é permeado de eventos estressores.
Na vigência da doença, a espiritualidade apresenta-se como um apoio importante na construção dos

significados da vida para a família. A religiosidade pode aumentar o apoio social e estabelece formas
de assistência, como cuidado espiritual nas fases de angústia aguda. O suporte religioso está associado
12
à melhor saúde mental, melhor adaptação psicológica dos pacientes e seus familiares, com diminuição
da depressão. Os profissionais de saúde precisam ganhar compreensão cultural apurada sobre recursos
baseados na espiritualidade, usados em enfrentamento e adaptação para sobreviventes de câncer
avançado (SANCHEZ et al, 2010).
A religiosidade e a espiritualidade aparecem como importantes aliadas para as pessoas que se

encontram enfermas. Contudo, são as consequências do enfrentamento religioso que predirão se os
resultados refletidos na saúde do paciente aparecem de forma positiva ou negativa.
Importante que estratégias positivas sejam utilizadas para que resultem em melhoras na
saúde mental, redução de estresse, “crescimento espiritual” e cooperatividade. As estratégias
negativas estão relacionadas com resultados que apontam correlações negativas referentes à
qualidade de vida, depressão e saúde física, como por exemplo, uma atitude de não adesão ao
tratamento por acreditar em cura divina.
13
4. Comunicação interpessoal na prática dos cuidados paliativos
Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicação interpessoal e o relacionamento humano são
ressignificados, representando a essência do cuidado que sustenta a fé e a esperança nos momentos
mais difíceis de enfrentamento (ARAUJO, 2006). O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser
compreendido como um ser humano que sofre porque, além da dor física, possui conflitos existenciais
e necessidades que os fármacos ou os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir. Assim, além
de compartilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus pares, estes pacientes necessitam
sentir-se cuidados, amparados, confortados, compreendidos pelos profissionais de saúde que deles
cuidam. Expressões de compaixão e afeto na relação com o paciente trazem a certeza de que ele é
parte importante de um conjunto, o que ocasiona sensação de proteção e consolo, além de paz interior
(HAWTHORNE, 2003).
Para que estas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao fim da vida seja bem-sucedido, é
necessário que os profissionais de saúde resgatem a relação interpessoal empática e compassiva
como base para suas ações e condutas. Mais do que habilidades técnicas para diagnosticar e tratar
e além de informações sobre a doença e tratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade
esperam que a relação com os profissionais de saúde seja alicerçada na compaixão, humildade,
respeito e empatia. E a implementação e sustentação, na prática, desses conceitos subjetivos,
é possível com o uso adequado de habilidades de comunicação.
Independentemente da área de formação básica ou da categoria profissional, os profissionais de saúde

têm como base de seu trabalho as relações humanas e, por isso, precisam aprimorar suas habilidades de
comunicação. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e outros especialistas que trabalham
com seres humanos em situação de doença e sofrimento e, principalmente, com aqueles que vivenciam
a terminalidade necessitam saber não apenas o quê, mas quando e como falar. Precisam saber até
mesmo quando calar, substituindo a frase por um toque afetivo ou como potencializar o efeito de um
ansiolítico com um bom par de ouvidos, estando mais próximos e acessíveis às reais necessidades dos
pacientes. Comunicação interpessoal não se resume à troca de mensagens entre duas ou mais pessoas,
tampouco à mera transmissão de informações. Trata-se de um processo complexo que envolve a
percepção, a compreensão e a transmissão de mensagens por parte de cada sujeito envolvido na
interação, considerando-se o contexto, a cultura, os valores individuais, as experiências, interesses e
expectativas próprios de cada um (LITTLEJOHN, 1998).
14
Todo processo de comunicação é constituído por duas dimensões, a verbal e a não verbal. A comunicação
verbal é aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pensamento,
clarificar um fato ou validar a compreensão de algo (SILVA, 1996). Porém, ela é insuficiente para
caracterizar a complexa interação que ocorre no relacionamento humano. É necessário qualificá-la,
oferecer-lhe emoções, sentimentos e adjetivos, para que seja possível perceber e compreender não
só o que significam as palavras, mas também os sentimentos implícitos na mensagem. É a dimensão
não verbal do processo de comunicação que permite a demonstração e compreensão dos sentimentos
nos relacionamentos interpessoais. A linguagem verbal é qualificada pelo jeito e tom de voz com que
as palavras são ditas, por gestos que acompanham o discurso, por olhares e expressões faciais, pela
postura corporal, pela distância física que as pessoas mantêm umas das outras, e até mesmo por suas
roupas, acessórios e características físicas.
Propõe-se uma classificação para a comunicação não verbal (SILVA, 1996) que facilita seu estudo:
paralinguagem, cinésica, proxêmica, características físicas, fatores do meio ambiente e tacêsica. A
paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e utilizado no processo
de comunicação, ou seja, o modo como falamos. Representam-na os ruídos, a entonação da voz, o
ritmo do discurso, a velocidade com que as palavras são ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro.
É também chamado paraverbal e confere emoção às informações transmitidas verbalmente.
O toque e todas as características que o envolvem são estudados pela cinésica. O contato físico é
capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alterações neuromusculares, glandulares
e mentais. Não apenas em seu caráter técnico e instrumental, mas também como forma de oferecer
apoio e demonstrar afeto, o toque é um instrumento terapêutico valioso na área da saúde (SILVA,
1996). A comunicação não verbal é fundamental para o estabelecimento do vínculo que embasa o
relacionamento interpessoal, imprescindível na relação entre profissionais de saúde e pacientes
(ARAUJO, 2006; SILVA, 2003; CARVALHO, 2003). Com frequência, mesmo antes que a interação
direta com o paciente aconteça, este já faz um julgamento prévio a respeito do profissional, com
base na análise de seu comportamento e características não verbais, expressos nos corredores do
hospital ou na interação com os outros colegas! E pode até ser neste momento que o paciente decida
se o profissional é ou não digno de sua confiança e se quer ou não ser cuidado por ele, sem que
nenhuma palavra seja trocada entre ambos. É principalmente por meio da emissão dos sinais não
verbais pelo profissional de saúde que o paciente desenvolve confiança e permite que se estabeleça
uma relação terapêutica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o não verbal do
profissional deve demonstrar empatia e transmitir segurança.
Os profissionais e familiares evitam falar sobre terminalidade e morte para poupar o paciente, por
achar que poderão aumentar seu sofrimento e deprimi-lo. Por sua vez, o paciente, visando proteger
suas pessoas queridas, também evita abordar o assunto. Cria-se, assim, uma espécie de isolamento
emocional, de um lado o paciente e de outro a família, todos com sentimentos, dúvidas e anseios
semelhantes, mas não compartilhados. Receber boas informações (honestas, claras e compassivas)
é um desejo universal dos pacientes em estado avançado da doença, conforme evidencia a literatura
(STEINAUSER, 2000; VOOGT, 2005). Em estudo realizado no Brasil, com 363 pacientes, identificou-se
que mais de 90% dos entrevistados desejam ser informados sobre suas condições de saúde, incluindo
eventuais diagnósticos de doenças graves (GULINELLI, 2004).
Embora a maioria dos pacientes queira saber a respeito de sua condição de saúde, os mesmos
também têm o direito de não querer receber informações a este respeito. Neste caso, seu desejo
15
precisa ser respeitado e torna-se necessário identificar um familiar ou alguém próximo a ele que
possa receber as informações e ser seu interlocutor. A comunicação de notícias difíceis ou más
notícias é uma das mais penosas tarefas do profissional de saúde. Isto porque os mesmos aprendem
nos bancos da academia a salvar vidas e buscar a saúde, e não a lidar com situações de perdas de
saúde, vitalidade, esperança e morte. Assim, uma das dimensões na qual o profissional de saúde mais
almeja desenvolver habilidades é a comunicação de notícias difíceis, tais como informar o diagnóstico
de uma doença sem possibilidades de cura, a piora irreversível do quadro ou mesmo comunicar a
morte para os familiares (CARVALHO, 2012).
Ao comunicar notícias difíceis, é importante que o profissional mostre atenção, empatia e carinho
com seu comportamento e sinais não verbais. A expressão facial, o contato visual, a distância
adequada e o toque nas mãos, braços ou ombros ajudam, conforme já referido, a demonstrar
empatia, oferecer apoio e conforto. O paciente precisa sentir que, por pior que seja sua situação, ali
se encontra alguém que não irá abandoná-lo a sua própria sorte, alguém em quem ele pode confiar,
que poderá cuidar dele (CARVALHO, 2012).
16
5. Indicação de cuidados paliativos
Pela definição da Organização Mundial de saúde para Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores
de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida deveriam receber
a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnóstico. Entretanto, sabemos que, se esta
referência tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma assistência
paliativa, pois não temos ainda disponibilidade de profissionais e serviços que pudessem dar conta do
atendimento desta população (OMS,2012).
Por conta desta dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns critérios de
recomendação para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles
pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de manutenção ou prolongamento
da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por manutenção de conforto
e dignidade da vida. Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de
vida do paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para
indicação de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que este critério foi importado do MEDICARE
americano (FINE), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos critérios de indicação
para assistência de HOSPICE. São os critérios do MEDICARE:
1. A expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses;
2. O paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de
prolongamento da vida;
3. O paciente deve ser beneficiário do MEDICARE.
A arte de prever o futuro ainda não se tornou suficientemente científica a ponto de especializar o
médico no exercício de prognosticar. Esta avaliação busca reforços constantes em escalas, sinais e
sintomas que podem identificar o processo de morte em fases precoces, mas ainda envolve julgamentos
fisiológicos e sociais bastante complexos.
17
Mesmo que a morte seja um fenômeno biológico claramente identificado, as percepções do significado,
tempo e circunstâncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem ainda permanecem num
conhecimento pouco estabelecido e ensinado. O maior perigo deste exercício de avaliar tempo de
sobrevida de uma pessoa é determinar a morte “social” antes da morte física propriamente dita.
Uma vez que se estabelece que um paciente tenha uma expectativa de vida pequena, em dias ou
semanas, corremos o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto
real dentro da avaliação do paciente e de sua família.
Em geral, a avaliação prognóstica de pacientes em fases avançadas de doenças graves ainda apresenta
erro otimista considerável, principalmente quando avaliamos pacientes com doenças não neoplásicas.
Um estudo em 2000, por Christakis e colegas (CHRISTAKYS, 2000) demonstrou que a acurácia de
prognóstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas 20% dos médicos têm acurácia
de prognóstico de 33% dos pacientes dentro do período atual de sobrevida, sendo que 63% são muito
otimistas e 17% subestimam o tempo de sobrevida. Uma conclusão interessante foi que à medida que
aumenta o tempo de relação médico paciente, a acurácia de prognóstico diminui, demonstrando que o
vínculo que se estabelece entre o médico e seu paciente determina um “desejo” do médico de prever
uma condição que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Este resultado nos permitiria iniciar
uma discussão pertinente de o quanto os desejos e expectativas do próprio médico não poderiam
interferir na avaliação do prognóstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponíveis na avaliação de prognóstico diz respeito à capacidade
funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode estar diretamente
relacionada com uma condição de sofrimento intensa, não avaliada ou não tratada adequadamente e
que deforma a avaliação de prognóstico.
A escala de performance status de Karnofsky, foi desenvolvida para pacientes com câncer como
um meio objetivo de documentar o declínio clínico do paciente, avaliando a capacidade de realizar
determinadas atividades básicas. A maioria dos pacientes com uma escala Karnofsky inferior a 70%
tem indicação precoce de assistência de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nesta escala é um
indicador de terminalidade, reafirmando que estes são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos, a
menos que exista um ganho previsivelmente benéfico em sustentar terapia para a doença de base, que
seja simultaneamente disponível e possam ser tolerados. Outro instrumento útil para medir a condição
clínica do paciente é a Escala de Performance Paliativa (PPS) que foi desenvolvida em 1996, em Victoria,
British Columbia, e revisto em 2001.
Escala de Performance de Karnofsky
100 % Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
90 % Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço.
80 % Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.
70 % Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.
60 % Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar.
50 % Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.
40 % Necessita de cuidados médicos especiais.
30 % Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
20 % Muito doente, necessita de suporte.
10 % Moribundo, morte iminente.
18
Para contornar a dificuldade de avaliação prognóstica, foram estabelecidos alguns critérios clínicos para
cada doença ou para cada condição clínica, que auxiliam nesta decisão de encaminhar aos Cuidados
Paliativos. Alguns destes critérios dizem respeito a condições mórbidas específicas, como Insuficiência
Cardíaca Congestiva, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Câncer, Esclerose Lateral Amiotrófica,
Demência e outras doenças degenerativas progressivas. Indicadores não específicos, como perda
ponderal progressiva, declínio de proteínas plasmáticas, perda funcional também são utilizados.
5.1. Plano de Cuidados: concepção e prática
A primeira publicação sobre implantação de um serviço de Cuidados Paliativos no Brasil data de 1993, na
Revista Brasileira de Cancerologia (DATASUS), onde Dra. Magda Cortes Rodrigues Rezende, oncologista
do Instituto Nacional de Câncer, ao lado de outros colegas, descreve a implantação do CSTO – Centro
de Suporte Terapêutico Oncológico naquela instituição. Embora tenhamos informações não publicadas
sobre outros hospitais e grupos com iniciativas semelhantes, entendemos ter sido esse o primeiro serviço
implantado em uma Instituição. Desde então temos assistido a um forte crescimento no movimento
dos profissionais de saúde em torno dos Cuidados Paliativos no nosso país, principalmente de meados
da primeira década de 2000 até os dias de hoje, seguindo uma tendência mundial. O contraste que
observamos, no entanto, diz respeito justamente aos modelos de assistência empregados nos diversos
países para atender à necessidade dos cuidados em fim de vida.
Na Europa, a referência aos hospices como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo
intensivo como presença intensa junto ao paciente visando à execução de reavaliações e ajustes
constantes de medidas para alívio de sofrimento e não emprego de maquinário de tecnologia avançada)
evidencia o quão diferente a organização dos serviços pode ser. Desde o Cuidado de nível 1, executado
por equipes de saúde da família para necessidades mais básicas, até os de nível 3, com equipes
capacitadas para resolução de problemas complexos, os cenários de atuação são diversificados (FINE).
5.2. Modelos de assistência
A) Hospital Historicamente, quando falamos em cuidado de saúde, e principalmente quando falamos

em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos remete ao cuidado
hospitalar, já que quem está muito doente, em nossa cultura, deve procurar por um hospital. E é nesse
ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos principais serviços de Cuidados Paliativos no Brasil.
Na América do Norte (EUA e Canadá), os Cuidados Paliativos são realizados preferencialmente em

dois cenários: Hospitais e Domicílio (CHRISTAKIS, 2000). A estrutura tipo “hospice”, por sua vez, está
profundamente arraigada na cultura europeia de forma natural. Os registros mostram presença dessas
instalações dirigidas a “...ajudar e confortar os pobres, doentes, cegos, idosos e pessoas incapazes de se
autocuidar e sem ter um lugar onde possam ser alojados, protegidos ou recuperados” nas palavras de Sir
Thomas Vicary, cirurgião inglês do século XVI descrevendo a função paliativa do Hospital São Bartolomeu
de Londres para o rei Henrique VIII (EMANUEL, 2001). Em uma recente revisão não sistematizada sobre
fatores que influenciam o óbito no domicílio, todos os estudos revisados mostraram que, embora a
preferência do lugar para morrer da maioria das pessoas seja o domicílio, o ambiente Hospitalar, com
suas peculiaridades, aparece como o lugar onde a maioria das mortes.
19
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar é o fato de o paciente estabelecer associação
com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punções venosas ou arteriais, sondagens
(urinárias, nasogástricas, etc.), drenagens e entubação. Os pacientes portadores de doenças graves têm
necessidade de controle de sintomas especializados, suporte para comunicação e tomada de decisão e
cuidado coordenado (WEEKS, 1998).
O Cuidado Paliativo em ambiente hospitalar pode ser feito de três maneiras (BOUVY, 2003):
• Uma Unidade de Cuidados Paliativos – Implica um conjunto de leitos em uma determinada
área do Hospital onde se trabalha dentro da filosofia dos Cuidados Paliativos. Existe uma
equipe treinada e capacitada para trabalhar nessa unidade com foco em alívio de sintomas
físicos e resolução de problemas psico-sócio-espirituais, bem como entender a morte como um
processo natural da vida. Entre as vantagens de se ter uma unidade específica para Cuidados
Paliativos, observa-se a oportunidade de a equipe trabalhar de forma mais coesa, com expertise
e com probabilidade maior de atingir as metas do cuidado. Entre as desvantagens estão a
estigmatização da unidade como “o lugar que mandam para morrer”, a percepção equivocada
dos referenciadores que é uma Unidade para cuidado de final de vida exclusivamente ou o
oposto disso, pacientes que são elegíveis para Cuidados Paliativos mas que têm prognóstico de
vida prolongado (acima de 6 meses), tornando-se pacientes de longa permanência;
• Equipe Consultora ou Volante – Não existem leitos específicos para Cuidados Paliativos. Existe
uma Equipe Interdisciplinar Mínima que é acionada conforme a percepção do médico assistente,
e que se dirige até onde o paciente está. Geralmente, a equipe consultora não assume a
coordenação dos cuidados, servindo como um grupo de suporte que orienta condutas. A
vantagem dessa equipe é que se torna uma rápida disseminadora da filosofia de cuidado de
final de vida, pois está em contato frequente com várias alas e equipes do hospital, contribuindo
para o papel educador dos profissionais da assistência. A desvantagem é ter que trabalhar com
equipes não preparadas e que podem ter dificuldades em aceitar alguns aspectos do Cuidados
Paliativos de forma pronta, necessitando de um certo tempo para essa adaptação;
• Equipe Itinerante – Também é acionada conforme a percepção do médico assistente, mas,

nesse caso, assume os cuidados, sendo uma prerrogativa do médico assistente continuar
acompanhando o caso em conjunto ou não. Não há leitos específicos. Os pacientes elegíveis
para Cuidados Paliativos estão inseridos em enfermarias gerais, junto a outros pacientes. Como
vantagem, tem a mesma possibilidade de disseminação de conhecimento como na equipe
volante, sendo as desvantagens as mesmas. Uma desvantagem adicional, em qualquer dos três
aspectos que envolvem o cuidado hospitalar é que a presença de uma equipe especializada nas
unidades de Cuidados Paliativos cria uma zona de conforto para as outras equipes das outras
unidades, e acabam não tendo a oportunidade de se envolver de maneira mais intensa com o
cuidado de final de vida, esquivando-se, dessa forma, dessa tarefa;
B) Domicílio Como afirmado no item anterior, a maioria das mortes ocorrem nos hospitais a despeito
da preferência das pessoas por morrer em casa. Um viés dessa afirmação é que, na metodologia
utilizada para averiguar essa preferência, os autores partiram de entrevistas feitas com os parentes que
cuidaram desses pacientes no final da vida, sendo uma opinião, portanto, deduzida e não declarada
pelos pacientes. A maior causa de óbito de pacientes em hospitais nos países desenvolvidos está
relacionada com controle de sintomas inadequados (MURRAY, 2002) Em nosso país, tanto no âmbito
do SUS como no da Saúde Suplementar, e mesmo na rede privada, existe carência de informações
20
sobre o número, a localização, a conformação e a qualificação das equipes interdisciplinares de atenção

domiciliar, o que não permite a difusão das técnicas de Cuidados Paliativos pelas Equipes de Saúde da
Família e outras de Atenção Domiciliar. No entanto, quando os profissionais conseguem conduzir seu
mister (de tratar dos pacientes fora de possibilidade terapêutica de cura dentro da ótica dos Cuidados
Paliativos) de maneira ótima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questões relativas
ao diagnóstico, prognóstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente faz um movimento de
solicitar os cuidados em sua própria residência. Isso lhe confere mais conforto e serenidade, além de
poder garantir sua autonomia. Embora possa parecer tendencioso defender o domicílio como local
preferencial de cuidados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente,
devemos avaliá-lo de maneira crítica e observar seus prós e contras (Tabela 1).
Tabela 1 - Vantagens e Desvantagens do Cuidado Domiciliar
A. A. Vantagens Atender as necessidades na medida da preferência do paciente Maior sensação de
conforto e proteção Disponibilidade dos cuidadores é direcionada totalmente ao paciente.
B. Desvantagens Dependendo da forma como está estruturado o serviço, a disponibilização
de drogas pode não ser imediata. Para pacientes que residem a grande distância de recursos
complementares de saúde, como a zona rural. Para pacientes que optam por morrer em casa, a
declaração de óbito pode ser difícil de conseguir.
Uma das grandes vantagens observadas é o fato de permitir ao indivíduo ter as suas necessidades
atendidas na medida de suas preferências, sem a necessidade de seguir a rigidez das regras e horários
do hospital. Simbolicamente, o domicílio representa o retorno ao ventre materno, local de aconchego,
calor e proteção, situações que são buscadas pelas pessoas portadoras de doença ameaçadora da vida
e que se encontram em situação de vulnerabilidade. Como diz Rubem Alves, “...a morte é o parto ao
contrário...”, e, para se fazer o caminho inverso, é necessário retornar ao útero. Como isso é fisicamente
impossível, a busca do refúgio do lar cria a sensação de proteção almejada pelo paciente. No entanto,
para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque paliativo, é necessário reunir uma
série de condições que irão propiciar um cuidado eficaz, como podemos verificar na Tabela 2.
É importante destacar que, para esta modalidade de atenção, a anuência do paciente e/ou família é
extremamente importante e que, apesar de ser possível que o óbito aconteça em casa, é necessário
checar se paciente e família conseguirão desenvolver a capacidade de lidar com essa situação durante
a evolução do período de cuidado.
Tabela 2 - Critérios para Inclusão no Atendimento Domiciliar
1. Ter diagnóstico definido;
2. Ter um plano terapêutico definido e registrado;
3. Residir em domicílio que ofereça as condições mínimas para higiene (luz e água encanada);
4. Ter cuidador responsável e capaz de compreender as orientações dadas pela equipe;
5. Desejo e/ou permissão expressa para permanecer no domicílio dado pelo paciente ou familiar no
impedimento deste.
Obs.: De acordo com RDC 11 da Anvisa de 28/01/2006 e portaria MS2529 de 19/10/2006 (15).
Ambulatório Há pouca matéria escrita sobre os Cuidados Paliativos em nível ambulatorial, muito menos
sobre Cuidado Paliativo na Atenção Primária (STEWART, 2002; MURRAY, 2005). Seria desejável que, a
exemplo do que ocorre no Reino Unido ou na Espanha (países onde a rede de Cuidados Paliativos
está bem estabelecida), a atenção básica do nosso Sistema Único de Saúde estivesse apta a ofertar
21
Cuidados Paliativos de qualidade, de acordo com o que esse nível de atenção permite realizar. Em uma
consulta de Cuidados Paliativos em nível ambulatorial, não apenas os aspectos físicos são passíveis de
ser abordados, mas é inerente a esse tipo de consulta que tenham que ser dadas más notícias, discutir
a morte, explorar emoções profundas e explicar as opções complexas de manejo (MURRAY, 2005). Isso
pode ser particularmente difícil e complicado em uma estrutura como as de nossas unidades de saúde
que convivem com a realidade de agendas saturadas, má remuneração dos profissionais da saúde
pública e oferta precária de recursos humanos e materiais.
No entanto, o gestor público ou o administrador privado que intencione ofertar Cuidados Paliativos
no nível primário não pode, em hipótese alguma, sacrificar o aspecto de comunicação e os aspectos
subjetivos da consulta em detrimento de melhorar a produtividade. Uma única consulta ambulatorial
pode mesmo não ser suficiente para abordar todos os aspectos envolvidos no planejamento dos
cuidados. Assim, uma sequência de consultas por períodos de semanas ou meses deve ser planejada
a fim de se permitir que as dimensões psíquicas, emocionais, sociais e espirituais possam ser avaliadas
adequadamente. As perguntas abertas – “Como você está?” ou “Como você tem enfrentado esta
situação?” – seguidas de escuta atenta, não devem ser economizadas (MURRAY, 2005).
O papel da Unidades Básicas de Saúde, ou mais contemporaneamente falando, da Unidades de

Saúde da Família, no âmbito dos Cuidados Paliativos, tem que ser entendido dentro de um modelo
de atenção à saúde que pode ser descrito como um modelo de atenção compartilhada (16), ou, na
linguagem brasileira, o modelo de atenção em rede e linhas de cuidado. Desta forma, as unidades
de Cuidados Paliativos devem compartilhar a responsabilização pelo cuidado dos pacientes em etapa
final de enfermidade, oferecendo suporte do nível II ou III, com equipes especializadas em resolução
de problemas difíceis. No modelo de atenção compartilhada, a estrutura de comunicação bem como
a presença de protocolos terapêuticos e diretrizes clínicas, além dos procedimentos padrões para
a dimensão administrativa do serviço são vitais para o bom funcionamento e oferta de assistência
adequada para o paciente e sua família (STEWART, 2002).
Outro problema que não pode deixar de ser abordado na organização de serviço no nível ambulatorial
é a dispensação de analgésicos, principalmente os opioides. É um desafio a ser enfrentado no nosso
país, dada a legislação fortemente controladora do armazenamento, prescrição e dispensação desses
medicamentos no território brasileiro conforme determina a Portaria 344 da ANVISA que normatiza e
regula o tema. Na atenção básica, a tarefa de prescrever e dispensar os opioides ainda permanece uma
situação de difícil desfecho. Programas estaduais, como o Programa Paraná sem Dor, tentam minimizar
a dificuldade de acesso aos opioides mediante cadastramento de prescritores, usuários e unidades
dispensadoras, descentralizando a disponibilidade dessas drogas (HAUPTMAN, 2005).
Multimídia
Biutiful - Trailer
https://youtu.be/olI9_rVVGek
22
6. Controle da dor
A dor é uma experiência única e individual, modificada pelo conhecimento prévio de um dano que
pode ser existente ou presumido, portanto, em qualquer situação, a dor é o que o paciente refere e
descreve.
Na prática clínica, a falta de sistematização na avaliação da dor frequentemente leva a um subtratamento

apesar dos avanços terapêuticos. A elucidação das possíveis causas e dos efeitos da dor na vida do
paciente, investigando fatores desencadeantes e atenuantes além dos fatores psicossociais que possam
estar influenciando o seu impacto são frequentemente negligenciados. Portanto, na avaliação da dor,
a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante a um autorrelato, é o ponto de partida
para o diagnóstico, implementação terapêutica e posterior avaliação de sua eficácia. Nesse sentido,
as equipes multiprofissionais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer precocemente vias
de comunicação clara para esta avaliação, dado o caráter progressivo, individual e multidimensional
(sensitivo-descriminativo; afetivo-emocional e comportamental) da dor crônica.
A estratégia de base científica em Cuidados Paliativos, segundo Twycross (2003), para a avaliação
e controle adequado da dor se resume na sigla “EEMMA”: Evolução, Explicação da causa, Manejo
terapêutico, Monitorização do tratamento e Atenção aos detalhes.
Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos básicos na evolução:
1. A causa da dor;
2. O mecanismo da dor;
3. Os fatores não físicos envolvidos com a expressão de dor;
4. A discriminação detalhada da dor.
Partindo-se do princípio de que a doença terminal é progressiva, com grande variabilidade individual
associada a múltiplos sintomas intensos e oscilantes, cada indivíduo tem suas próprias vivências que
23
induzem a uma subjetividade de resposta diante da expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e
cognitivas. Portanto, é necessário se reconhecer o termo “Dor total” introduzido por Cicely Saunders e
explicado através de um esquema por Twycross (2003).
Este conceito mostra a importância de todas as dimensões indissociáveis do sofrimento humano (físico,
mental, social e espiritual), que devem ser igualmente investigadas e avaliadas. A explicação através de
uma linguagem simples para o paciente e sua família das causas de dor, dos mecanismos envolvidos e
dos fatores que podem modificar a sua intensidade, habitualmente contribui para aumentar confiança
e a qualidade de avaliação da dor.
O envolvimento direto pelo tumor é a causa mais frequente de dor nos pacientes oncológicos (70%),
porém em 17% dos pacientes a dor está relacionada ao próprio tratamento antitumoral. O uso do
antineoplásico paclitaxel (Taxol®) no tratamento de tumores refratários a quimioterapia convencional
está relacionado ao aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias periféricas incapacitantes e
limitantes do tratamento (CARDOSO, 2003).
Objetivamente durante a anamnese e o exame físico, deve-se buscar a discriminação detalhada da

dor, como: localização, duração, irradiação, intensidade, fatores temporais, fatores de agravamento
e alívio, grau de interferência nas atividades diárias (sono e relação interpessoal) e na capacidade
funcional, além da resposta prévia a fármacos. Isto facilitará a caracterização das principais síndromes
dolorosas através do reconhecimento de seus descritores: alfinetada, queimação, formigamento,
choque, ardência (dor neuropática); cólica (dor nociceptiva visceral); dor difusa ou irradiada de difícil
discriminação pelo paciente (disfunção miofascial) (CARDOSO, 2009).
Com base no que o próprio paciente refere para avaliação da intensidade da dor, se sugere como
instrumento de avaliação as escalas unidimensionais e as multidimensionais.
Destaca-se a escala visual analógica (EVA) por ser considerada sensível, simples, reproduzível e
universal, podendo ser compreendida em distintas situações onde há diferenças culturais, intelectuais
ou mesmo de linguagem do avaliador. É um método de autoavaliação representado por uma linha reta
de 10 cm, onde em um dos extremos descrimina a ausência de dor e o outro a dor insuportável, como
representado abaixo (SOUZA, 2005):
Sobre esta linha o paciente deve marcar a posição mais aproximada à intensidade da sua dor. Podemos
utilizar a escala numérica para qualificar a dor. A dor é considerada leve quando a intensidade é de 1-3
na EVA, a intensidade de 4-7 é considerada dor moderada e 8-10 dor severa. O registro da intensidade
deve incluir não somente o momento da dor, mas também quando a mesma é aliviada ou exacerbada.
Por esta razão o médico deve ensinar os pacientes e familiares a utilizar as escalas de avaliação da
intensidade da dor (MCCARFFERY, 2001).
24
As escalas multidimensionais servem para medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas atividades
diárias e na qualidade de vida. Algumas já são validadas e traduzidas para o português, como:
Questionário McGill de Dor (multissensitivo) é o mais conhecido de todos e também mede a localização
da dor. Inventário Breve de Dor, que mede a interferência da dor na qualidade e vida do doente. Escala
de Ansiedade e Depressão, que avalia alteração de humor relacionada com a intensidade da dor
(MELZACK, 2001; MORENO, 2000).
Atenção especial deve ser dada ao paciente idoso e aos portadores de demência em qualquer grau.
Nestes, as alterações de humor e de comportamento podem ser interpretados como dor e modificam
se adequadamente tratados. De maneira geral, os idosos são mais lentos para descrever seu sintoma e
alguns têm dificuldades para entender e lidar com escalas.
Os cinco princípios básicos da escada analgésica são:
1. Pela boca, a medicação deve ser preferencialmente dada pela boca;
2. Pelo relógio, é fundamental respeitar os intervalo da administração da medicação de acordo com

a meia vida de cada droga;
3. Individualizado para cada paciente, uma avaliação contínua deve ser empregada durante todo
tratamento antecipando os efeitos colaterais e ajustando doses sempre que necessário. A troca de
opioides deve ser feita em caso de falha de analgesia;
4. Rela escada;
5. Reavaliações frequentes, permitem reajuste de doses de maneira mais eficiente assim como
diagnósticos mais precisos em relação ao quadro álgico.
Degrau 1:
Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada. Inicia-se
25
com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada a efeitos colaterais

limitam sua eficácia.
Degrau 2:
Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser adicionado ao tratamento,
opioides fracos como tramadol e codeína. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2
para pacientes com dor moderada e sem tratamento prévio.
Degrau 3:
Deve ser reservado para os pacientes que não obtiveram controle da dor com opioides fracos e
AINE. Nesse degrau substituímos os opioides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona,
oxicodona e fentanil. É importante lembrar que não existe limite de dosagem para os opioides
fortes, e a dose considerada máxima é aquela que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e
efeitos colaterais.
Publicações recentes têm chamado a atenção para a necessidade de um manejo mais eficiente da
dor oncológica. Embora a escada analgésica, quando bem utilizada, pode aliviar a dor em até 90%
dos pacientes, estudos recentes mostram uma realidade de falha de controle da dor em 30% ou mais
dos pacientes no Reino Unido. Isso adicionado aos problemas referentes aos efeitos colaterais das
medicações torna a situação pior. Apesar dos percentuais entre 70 a 90% dos pacientes com controle
da dor utilizando a escala, algumas questões desafiam esse algoritimo:
• 10 a 30% dos pacientes não têm sua dor controlada quando são utilizados os três degraus
da escada, isso significa que uma quantidade significativa de pacientes não obtêm alívio
satisfatório da dor e necessita de outras estratégias como outra vias de administração de drogas,
bloqueios de nervos e plexos e procedimentos intervencionistas;
• A escada não informa o tempo para alcançar uma boa analgesia;
• Algumas evidências sugerem que a aplicação de métodos intervencionistas podem propiciar

melhor analgesia e diminuir os efeitos colaterais.
Enquanto o uso dos degraus 1 e 3 é largamente aceito, o uso clínico de opioides fracos (degrau 2)
tem sido desafiado. Alguns autores, após publicação de metanálise, onde a combinação de AINES
e opioides fracos produziram significamente mais efeitos colaterais sem melhora de considerável
de analgesia, levantaram a questão se o degrau 2 deve ser abolido passando do degrau 1 para o 3
em face de dor persistente. A utilidade clínica dos opioides fracos no controle da dor oncológica
tem sido questionada e alguns especialistas especulam que o degrau 2 deve ser omitido. Esse
opioides são caros e pacientes que iniciam o tratamento da dor com opioides fortes como primeira
linha parecem ter melhor alívio da dor.
26
7. Reabilitação em cuidados paliativos
O declínio funcional é vivenciado por muitos pacientes em cuidados paliativos e o que certamente
causa repercussões diferentes aspectos de suas vidas. Interferências na habilidade de executar tarefas
do cotidiano elevam a probabilidade de perturbações psicológicas.
A perda da funcionalidade e o receio de se transformar em um fardo para o cuidador e a

família são preocupações frequentes, continuadamente citadas entre os motivos para desejar
o final da vida (JORDHOY, 2007).
A reabilitação em cuidados paliativos tem o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos enfermos,
auxiliando-os a atingir seu pleno potencial físico, psicológico, social, vocacional e cognitivo, com o
mínimo de dependência, independentemente da expectativa de vida.
Para atingir esse objetivo, muitos são os elementos destacados pelos estudos, como: o estabelecimento
de objetivos realistas, o trabalho em equipe multidisciplinar, a capacidade de responder rapidamente
às necessidades que irrompem, entre outros.(JAVIER, 20ONES, 2013; SON, 2014). Apesar do aumento
da atenção à qualidade de vida nos cuidados paliativos, o papel da reabilitação continua a suscitar
dúvidas, pois à primeira vista seus objetivos podem parecer incompatíveis com os cuidados paliativos.
Pacientes terminais frequentemente são forçados a tomar decisões importantes em relação

a sua saúde, futuro, família e patrimônio e as intervenções de reabilitação podem parecer
inapropriadas face às circunstâncias (EYIGOR, 2014).
No entanto, um número crescente de estudos assegura que a reabilitação vai ao encontro de

muitas das necessidades não satisfeitas de pacientes em cuidados paliativos e, embora não elimine
os danos causados pelas doenças, certamente pode atenuá-los. (KASVEN, 2010; JORDHOY, 2007;
SON, 2014; EYIGOR, 2010).
Além disso, parece unir pacientes e suas famílias por meio de um objetivo comum, ou seja, atuar contra
o declínio funcional de maneira que este não seja experimentado de maneira solitária, isolada da família
27
e da equipe de saúde. Os estudos analisados evidenciaram os benefícios da reabilitação funcional:

diminuição de sintomas como dor, dispneia e fadiga; melhoria do estado nutricional e emocional;
fortalecimento muscular e aumento da amplitude de movimentos, do equilíbrio e sensação de controle
sobre o corpo, resultando em maior qualidade de vida para os pacientes estudados (BARAWID, 2015;
CORSONELLO, 2015; OSBORNE, 2014).
Também têm o potencial de promover a redução do estresse e influenciar positivamente

a percepção de independência do paciente (KASVEN, 2010). Efeitos da reabilitação
relacionados ao âmbito psicossocial como ansiedade, stress e depressão também foram
encontrados, assim como o desejo dos pacientes de se sentir melhor fisicamente,
mesmo quando têm conhecimento de que a morte se aproxima (KARAWID, 2015).
Foi destacada a importância de ambientes com uma atmosfera calma, de relaxamento e de confiança
para potencializar os efeitos das intervenções. Como nas demais situações relacionadas à intervenções
terapêuticas, um vínculo forte com o profissional de saúde também é fundamental. 38 As decisões
sobre o tratamento em cuidados paliativos, muitas vezes, são motivadas por aspectos relacionadas à
qualidade de vida e, em diversas ocasiões, a visão dos pacientes difere das dos profissionais.
Um estudo recente de natureza qualitativa revelou que a carga de sintomas, por si só, não afeta
necessariamente a qualidade de vida. Na verdade, é sua relação com as consideradas dimensões
fundamentais da qualidade de vida que assim o faz. Uma dessas dimensões seria a atividade e a
participação. (OSBOURNE, 2014) São muitas as potenciais contribuições da reabilitação para melhorias
nesse domínio. Porém, para aumentar a probabilidade de sucesso, é preciso que o profissional de saúde
considere as limitações dos pacientes e altere a programação sempre que necessário (KASVEN, 2010).
As intervenções de reabilitação ainda não são consideradas muito relevantes em cuidados paliativos e
certamente poderiam ser utilizadas de maneira mais frequente e eficaz. A pesquisa sobre reabilitação
em CP e permanece reduzida e há necessidade de mais estudos nesta área, com níveis mais elevados
de evidência. São necessárias investigações que levem a resultados confiáveis, como ensaios clínicos
randomizados. Uma das dificuldades citadas para sua realização é a dificuldade para o estabelecimento
de grupos-controle, pois excluir pacientes em CPs de potenciais benefícios, dado o seu diminuto tempo
de vida, revela-se uma tarefa complexa. (CLEMENS, 2010).
Saiba Mais
FLORENTINO, Danielle; SOUSA, Flavia de; MAIWORN, Adalgisa Ieda; CARVALHO,
Ana Carolina; SILVA, Kenia Maynard. A Fisioterapia no Alívio da Dor:UmaVisão
Reabilitadora em Cuidados Paliativos. Acesso: https://www.e-publicacoes.uerj.br/
index.php/revistahupe/article/view/8942. Acessasdo em: out, 2019.
MARCUCCI; Fernando Cesar Iwamoto.O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos

a pacientes com câncer. Acesso:http://www1.inca.gov.br/rbc/n_51/v01/pdf/revisao4.
pdf. Acessasdo em: out, 2019.
28
8. Assistência à fase final da vida
Aprender a reconhecer a proximidade da morte é importante não só para quem recebe o cuidado,
no caso do paciente e cuidador, como também para a equipe multidisciplinar que assiste o doente.
A abordagem interdisciplinar também é essencial para o cuidado, visando uma assistência mais
humanizada no final da vida (DOYLE, 2005).
A equipe deve estar sintonizada, compartilhando informações e trabalhando cooperativamente,

entendendo quais são os objetivos a serem atingidos nesta fase do cuidar. É também necessário
rever quais são as medicações essenciais, deixando preferencialmente a medicação para controlar os
sintomas, que geralmente são para a dor, dificuldade respiratória, delírio, hipersecreção e convulsões.
Reforçar também com prioridade as medidas de higiene e conforto (BARBOSA, 2006).
Os sintomas mais comuns que surgem nas últimas semanas de vida são: anorexia, astenia, confusão
mental, constipação, boca seca, dispneia, náuseas e vômitos, dor, delírio, sudorese e disfunção urinária,
além de alteração do sono/vigília e depressão (BARBOSA, 2006).
Na medida em que a morte se aproxima, temos que observar sinais e sintomas sinalizadores, para os
quais a equipe de saúde deve estar atenta para informar os familiares, especialmente se o paciente
estiver em casa (BONICA, 1990).
É possível que tais sintomas não ocorram sequencialmente e que a morte ocorra rapidamente. Contudo,
eles costumam acontecer principalmente se a doença é progressiva.
• Fraqueza e fadiga intensas: o paciente fica sonolento a maior parte do tempo, mesmo que antes
estivesse mais ativo;
• Inapetência e desidratação: o paciente para de comer e diminui a aceitação de líquidos;
• Alterações neurológicas manifestadas principalmente por delírio, mas também pode ocorrer
diminuição do nível de consciência;
29
• Decréscimo do nível de consciência: o paciente quase não fala e não quer mais receber visitas;
• Alterações respiratórias, que vão desde dificuldade respiratória evoluindo para a respiração agônica
e até o desenvolvimento de ronco da morte, a “sororoca”;
• Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspiração e a sensação de asfixia;
• Perda de controle esfincteriano, levando geralmente à incontinência fecal e urinária aumentando
ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas podem ocorrer constipação e retenção urinária
também;
• Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes muito emagrecidos;
• Avaliar os sintomas do paciente e manejá-los conforme recomendado;
• Avaliar integridade da pele e instituir medidas preventivas para prevenção de lesões conforme
procedimento (manutenção da integridade da pele);
• Discutir com equipe médica situação de terminalidade e instituir de medidas paliativas, sempre
com consentimento dos familiares;
• Retirar monitorização contínua, verificação de sinais vitais rigorosos, medidas não invasivas,
minimizando os procedimentos dolorosos;
• Realizar hidratação corporal, com emulsão à base de produtos de origem vegetal;
• Realizar posicionamento no leito priorizando o conforto (a mudança de decúbito deve ser aprazada
individualmente);
• Avaliar o grau de hidratação da pele diariamente e alterar conduta sempre que necessário;
• Avaliar a indicação de placas de hidrocoloide nas proeminências ósseas e região sacra;
• Utilizar lençóis para movimentação do mesmo;
• Manter o leito livre de umidade, realizar trocas de fralda a cada 3 horas e/ou sempre que necessário;
• Verificar prescrição de enfermagem e adequar ao estado atual do paciente;
• Preferencialmente, alocar o paciente em quartos individuais, de acordo com a disponibilidade de

leitos;
• Permitir que os familiares permaneçam junto ao paciente, orientando os mesmos a se revezar entre
eles;
• Flexibilizar horários de visita e permitir a entrada de crianças, sempre de acordo com equipe médica
e do serviço social;
• Priorizar o conforto;
• Apoiar o paciente e familiares. Neste momento é muito importante identificar e sinalizar para
o enfermeiro os sintomas para que eles possam ser tratados de maneira efetiva, tornando esse
processo menos doloroso para o paciente e sua família.
Como descrevemos acima, o paciente passa a maior parte do tempo acamado, totalmente dependente
de cuidados, e com diversos sintomas. Um dos cuidados primordiais é a priorização da higiene e conforto.
30
A higiene oral, do couro cabeludo, os banhos propriamente ditos são essenciais. Muitas vezes temos
medo de “mexer” com o paciente, tamanha sua fragilidade. A equipe pensa que quanto menos
incomodar, melhor, que a pessoa não precisa de um banho, apenas uma higiene íntima. Isso não é
verdade.
Dentre os princípios dos Cuidados Paliativos, sempre destacamos o conforto, o alívio, e deixar de
oferecer o banho é trazer ao paciente, nesta fase de agonia, mais um sofrimento.
Outra prática contemplada nos Cuidados Paliativos é a sedação paliativa, que é a administração
deliberada de fármacos que reduzem o nível de consciência, com o consentimento do paciente ou de
seu responsável, que tem como objetivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em
pacientes com doença avançada terminal (MORITA, 2002).
A sedação paliativa é indicada para tratar de algum sintoma refratário, ou seja, após várias tentativas
de aliviar um sintoma, sem sucesso, é considerada a utilização da sedação paliativa. Cada paciente deve
receber sedativo e dose adequados para paliar o seu sintoma refratário específico. Deve ficar muito
claro que instalar a sedação paliativa não significa “apressar” a morte da pessoa.
O objetivo da sedação é o conforto e alívio dos sintomas refratários, podem ser eles físicos como a dor,
dispneia, hemorragias e sangramentos maciços, sejam eles emocionais como angústia e sofrimento
existencial intenso e intratável.
É comum, ao instalar a sedação paliativa, sermos questionados pelos cuidadores dos pacientes: estou
matando o meu ente querido? Para minimizar a angústia dos mesmos, é preciso passar segurança para
a família e reforçar as orientações da equipe que a sedação não vai antecipar nem causar a morte,
mas sim fazer com que o paciente durma, pois ele está sofrendo muito por estar acordado com esses
sintomas.
A morte é um evento esperado nos pacientes em Cuidados Paliativos. Quando o paciente para de
respirar, ele não apresenta uma parada cardiorrespiratória com indicação de reanimação, ele morre.
Isso quer dizer que, ao ser constatada a ausência de pulso e movimentos respiratórios, é importante
avisar o enfermeiro, que vai acionar o médico para constatar o óbito. Apesar de todo o preparo, é
sempre um momento difícil para a família. É importante apoiar a família, permitir que ela tenha alguns
momentos finais de despedida, muitas vezes não é preciso falar nada. Na sequência, enquanto o
médico providencia o registro do óbito no prontuário, sua finalização (epicrise) e a declaração do óbito,
a família se retira do quarto para que a enfermagem proceda aos cuidados com o corpo, que são feitos
com muito respeito e reserva.
Se houver alguma solicitação especial de cunho religioso ou de crença pessoal no cuidado do corpo,
é feito um esforço para que seja atendido. A morte tem significados diferentes de acordo com cada
crença religiosa. É importante saber se o paciente e/ou a família têm alguma solicitação especial no
preparo do corpo.
31
9. Assistência ao luto nas diferentes fases da doença
Em Cuidados Paliativos, pressupõe-se que no final da vida equipe e família já tenham estabelecido
um vínculo adequado e que os dois lados já tenham ciência das possibilidades e dos próprios limites.
Porém, esse vínculo nem sempre é possível e apenas se efetiva quando há tempo hábil, espaço e
interesse de ambas as partes. Muito se fala de vínculos entre paciente e família ou entre paciente e
cuidador, mas pouco da necessidade de confiança mútua entre paciente/família e equipe de cuidados.
(MATSUMOTO, 2012).
O reconhecimento dos limites e possibilidades de cuidado e atenção de todos os envolvidos na questão

(paciente, família e equipe) é ponto crucial para que a assistência proposta surta o efeito desejado.
Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessária para a equipe atuar adequadamente, nem
exigindo e solicitando em excesso ou insuficientemente da família e paciente; não indo nem além e
nem aquém do que cada um pode oferecer (MATSUMOTO, 2012).
A “justa medida” deve ser buscada e pode ser obtida, visto que cuidar em nenhum momento
pode se configurar como uma imposição, e ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade e não
uma tortura. No que se refere à equipe, é imprescindível a clareza em relação ao que o serviço
se compromete a oferecer.
Dessa forma, é de extrema importância a abordagem junto à família sobre o tipo de atenção
dispensada, horário de funcionamento, o que se espera do cuidador familiar, critérios de dispensação
de medicamentos, frequência das consultas ou visitas domiciliares, etc.
O reconhecimento destes limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do desconforto, a

ciência do diagnóstico, a possibilidade de optar pelo local de sua própria morte – se assim desejar
– e orientação realista para realização dos últimos desejos e resolução de pendências legais podem
garantir a tão almejada qualidade de vida nos momentos finais e morte digna.
Os estágios, ou fases, pelos quais passariam os pacientes em processo de finalização de vida, propostos
32
por Klüber-Ross, ainda nos oferecem, nos dias atuais, parâmetros para o melhor cuidado e atenção
aos pacientes. A surpresa, a negação, a barganha, a revolta e a aceitação são ainda passíveis de serem
reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famílias destes. É necessário dizer que não
há passagem obrigatória pelas fases citadas nem tampouco na ordem citada, mas o conhecimento
das mesmas auxilia a melhor atender paciente e família, já que nem sempre o “desconhecimento” a
respeito da doença é uma realidade (MATSUMOTO, 2012).
Em algumas situações estamos lidando com a negação, e nem sempre a busca de uma “segunda
opinião” ou o não crédito em relação ao que é explicado pela equipe revelam “uma família difícil” ou
“não aderente”, mas traduzem a surpresa pelo diagnóstico e pelas afirmações de que o tratamento
curativo não se faz mais possível. A não aceitação do tratamento proposto e a recusa de medicação
e de medidas de conforto, que tanto angustiam familiares e equipe, pode ser “apenas” revolta pela
finalização da vida, pela impossibilidade de cura e pela inexistência de tanto tempo de vida como cada
um gostaria de determinar. Aqui é importante pontuar que a não aceitação também pode ser reflexo
da desigualdade social ainda vigente no país, que condena muitos pacientes ao não acesso adequado
aos serviços de saúde em diferentes estados brasileiros, aos diagnósticos tardios e, às vezes, à
impossibilidade de tratamento curativo somente pelo estágio avançado da doença quando descoberta.
Nesses casos, que não são raros (BROMBERG, 2000), o paciente em questão não passou pelas fases de
diagnóstico em tempo hábil e tratamentos com intenção curativa; simplesmente já se vê em fase final
de doença e cuidados, sem nenhuma outra proposta, o que pode gerar revolta e negação por parte
deste e da família envolvida.
E finalmente a tristeza, como apontado por Klüber-Ross (BOSS, 1998), o recolhimento em si mesmo, a
necessidade que alguns pacientes apresentam de ficarem sozinhos, em silêncio, de não participarem das
atividades em família e de estarem mais consigo mesmos, não necessariamente se caracterizam como
sinais de depressão, mas sim de aceitação da situação que vivenciam e de desligamento progressivo
da vida. A grande preocupação e foco do assistente social em Cuidados Paliativos, nessa fase final de
vida, podem ser resumidos em: garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna para
o paciente e auxílio na manutenção do equilíbrio possível para a família. Tal equilíbrio familiar refere-se
ao respeito a tudo o que já foi mencionado e também ao trabalho efetivo junto às famílias de não só
entendê-las, mas, e principalmente, de junto a estas propor alternativas que amenizem o sofrimento
e a preocupação enfrentados.
As orientações e providências tomadas junto ao paciente estão, obviamente, relacionadas com o grau
de consciência e poder de decisão mantidos por ele.
Se consciente e lúcido, o paciente deve ser ouvido a respeito de seus últimos desejos, pendências
e providências, cujas resoluções dependem de sua vontade e anuência. Testamentos, registros de
filhos, regularização de uniões, obtenção de tutelas e curatelas demandam tempo e profissionais
tecnicamente preparados para orientações seguras e adequadas. Tais providências devem ser tomadas
junto ao paciente e seu familiar mais próximo e legalmente autorizado, evitando-se que essas situações,
que porventura não sejam adequadamente resolvidas, possam trazer preocupações e dificuldades nos
momentos finais. Cabe ao assistente social propiciar essa abordagem a fim de que o paciente seja
orientado na busca do profissional indicado (FONSECA, 2004).
São necessários cuidados especiais no que se refere a situações de famílias monoparentais (famílias
compostas por um único indivíduo adulto acompanhado de seus filhos menores) (CARTER,1995),
33
quando é o adulto quem está em Cuidados Paliativos: a guarda dos filhos deve ser adequadamente
trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em questão. O Conselho Tutelar da região e a Vara da
Infância devem ser acionados em casos de conflito pela guarda ou inexistência de responsável.
É sempre indicada a realização de uma reunião de família com o objetivo de clarificar os demais
membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as informações, geralmente centralizadas
no cuidador principal. Essa prática quase sempre traz tranquilidade para este indivíduo, que passa a
não se ver como único detentor de informações e angustiado pela cobrança dos demais familiares pela
“cura que não vem”.
A realização desta reunião deve ser uma prática adotada pelas equipes de atenção em Cuidados
Paliativos, principalmente nos âmbitos hospitalar, ambulatorial e de enfermaria, onde geralmente é
possível a presença de somente um ou dois familiares mais próximos ao paciente, o que invariavelmente
impossibilita a participação de outros interessados. No domicílio é mais comum, principalmente nos
dias finais, a presença de mais pessoas que se envolvem no cuidado e, assim, estão mais esclarecidas
sobre o processo de doença ou de morte pelo qual passa aquele paciente. As situações em que há mais
de uma família envolvida, nos casos de uniões anteriores, o cuidado na abordagem é imprescindível.
Nem sempre as separações ocorreram de forma consensual e há casos em que a mágoa ainda permanece
em ambos os lados. Quando é desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes pela
separação anterior, tal providência deve ser tomada em consonância com a família atual, do contrário
essa atitude poderá exacerbar conflitos antigos ou fazer surgir novas mágoas. Como já afirmamos, cabe
à equipe o auxílio na manutenção do equilíbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha após
o falecimento do paciente.
Diante do exposto, cabe aos profissionais entender e respeitar o significado da morte para paciente
e família: questões religiosas e crenças devem ser sempre abordadas, que em uma análise superficial
parecem sem sentido, consideradas pela equipe na avaliação sobre o local onde ocorrerá o óbito. Por
exemplo: resguardados os devidos cuidados e preparos, o domicílio pode ser ponderado como local
mais indicado para o óbito nas situações em que a religião professada pelo paciente regulamenta que
somente um membro designado pelo grupo religioso poderá tocar no corpo após o falecimento.
Já nos casos em que se espera que não haja a ocorrência da autópsia para preservação do corpo e,
tanto a equipe quanto a família não conseguirão garantir o fornecimento do Atestado de Óbito, o mais
indicado é que o paciente faleça durante uma internação, em que a equipe tenha ciência do caso e
possa auxiliar adequadamente nos momentos finais.
Nas situações em que, apesar de todo o trabalho realizado pela equipe, o núcleo familiar não consegue
perceber a morte daquele indivíduo como uma ocorrência natural, mas a vivência como uma situação
extremamente traumática, não há porque incentivar a ocorrência do óbito no domicílio, mesmo que
seja esse o desejo do paciente.
Deve-se abordar tal assunto demonstrando o quanto essa ocorrência pode ser traumática para esses
familiares e o quanto isso pode representar um processo de luto complicado para os que ficam. Há que
se respeitar a autonomia do paciente, mas essa autonomia é sempre relativa e partilhada quando se
vive em família e principalmente quando se vive uma situação de dependência de outrem, como nos
casos de doenças em fase final de cuidados.
Um cuidado especial deve existir por parte da equipe nas situações em que há o envolvimento de
34
crianças, e caso seja um dos pais que está em Cuidados Paliativos. É um direito deste indivíduo deixar
ou recusar a participação de seus filhos em seu processo de morte. Muitos adultos ainda optam por
seus filhos pequenos não estarem próximos quando ocorrer o óbito, não com o intuito de negar a
morte, mas de não forçá-los a presenciar esse desenlace.
Essa participação nunca deve ser motivo de insistência da equipe com a justificativa de que é necessária
a naturalização da morte; paciente e família são autônomos para decidir o que querem para si e para
seus filhos; devem ter o direito de, até o final, definir qual a imagem que querem que seus filhos
mantenham de si próprios.
Existem alguns princípios apontados por Worden (1998) referentes às tarefas que os membros da
família vivenciam durante o processo de luto. A primeira diz respeito à necessidade de tornar-se
mais ciente de que a perda realmente ocorreu, pois geralmente há a sensação de irrealidade e de
que tudo permanece igual. O segundo princípio consiste em auxiliar as pessoas que sobrevivem à
morte a identificar e expressar seus sentimentos mais comuns nesse tipo de situação, como raiva,
culpa, ansiedade, desamparo e tristeza. A maior parte dos enlutados procura ajuda para eliminar esses
sentimentos e, de forma recorrente, por meio de medicação, o que não é absolutamente benéfico, já
que não soluciona a fonte do problema.
Para isso, é importante estimular os sobreviventes a falarem sobre os sentimentos evocados pela
morte, bem como descrevê-la: como aconteceu, quem lhe contou, o que sentiu, onde estava quando
ficou sabendo etc. O papel do terapeuta consiste em ajudar as pessoas a entenderem seus sentimentos,
aceitá-los e, na maior parte das vezes, desmistificar muitos deles, uma vez que por meio da terapia
podemos revisitar com o paciente várias cenas vividas e entender que não há culpados. O terceiro
princípio baseia-se em ajudar o paciente a viver sem a pessoa falecida, facilitando a sua habilidade em
tomar decisões de forma independente.
Worden (1998) descreve como “ajustar-se a um ambiente onde está faltando a pessoa que
faleceu”. Já o quarto princípio está relacionado com o fornecimento de tempo para o luto, pois a
família geralmente tem dificuldades em entender e aceitar essa necessidade, e elucidá-la facilita o
processo de elaboração; é como autorizar as famílias a se permitirem esperar o tempo necessário
para que as coisas se encaixem no seu lugar.
Outro ponto importante é identificar para as famílias o comportamento dito “normal” do luto (salvo
que o curso do luto seja complicado), uma vez que, frente a uma perda importante, principalmente de
um filho, muitas pessoas têm a sensação de que estão enlouquecendo ou vão enlouquecer. Clarificar
reações normais desse processo traz maior segurança e noção de realidade às famílias e pode ser
tarefa de um aconselhamento de luto.
Ainda com relação ao quarto princípio, Worden (1998) diz que “a tarefa do profissional não é a de
ajudar o enlutado a desistir de sua relação com a pessoa que faleceu, mas a de ajudá-lo a encontrar
um local adequado para o falecido em sua vida emocional”. Ao longo de tarefas, estratégias e recursos
(como linguagem evocativa, utilização de simbolismos e analogias, escrita, desenho, encenação,
reestruturação cognitiva, evocação de memórias e imaginação dirigida) podem ser utilizados seguidos
por resultados bastante positivos.
Com relação aos procedimentos pós-morte, é interessante que a equipe de cuidados possa encorajar
a família a planejar e participar de rituais memoriais, funerais, visitas ao túmulo, etc. O ritual funerário,
35
de acordo com Walsh e McGoldrick (1998), tem o objetivo de colocar o ente querido em contato íntimo
com os familiares e amigos sobreviventes, oferecendo possibilidades de despedida e de encerramento
da relação para que possam, então, seguir em frente com suas vidas. O objetivo do funeral é atingido
quando ele possibilita que as pessoas envolvidas na perda estejam no melhor contato funcional possível
umas com as outras e com o fato da morte.
A intervenção da equipe de saúde responsável pelos cuidados pós-morte com a família sobrevivente
poderá ser um telefonema de condolências, aproveitando para oferecer um momento de acolhida,
podendo ser dentro ou fora do ambiente hospitalar. Para as famílias, esse é um momento que favorece
o fechamento de um ciclo, composto muitas vezes por desgaste de energia psíquica e de longo tempo
de suas vidas, carecendo de um ritual de passagem para o retorno à vida social. Um telefonema na
primeira semana, ou o envio de uma carta de condolências em torno de 15 dias após a morte também
costuma ser bem recebido pelos familiares.
As equipes de saúde que trabalham amparadas na filosofia dos Cuidados Paliativos têm a possibilidade
de encerrar suas intervenções no acompanhamento do processo de luto de familiares, tanto em
atendimento individual como em grupo, sempre que possível e necessário. O tempo de duração da
prestação desses serviços é variável e está intimamente relacionado com a disponibilidade da equipe
em conjunção com a demanda do enlutado. Poderão ser feitos encaminhamentos para serviços
especializados quando não for possível o acompanhamento a longo prazo.
Os objetivos específicos do trabalho do profissional no processo de luto familiar são correspondentes

às quatro tarefas descritas por Worden (1998): aumentar a realidade da perda; ajudar a pessoa a lidar
com afetos manifestos e latentes; ajudar a pessoa a superar obstáculos para se reajustar depois da
morte e encorajar a pessoa a dizer “adeus” adequado e sentir conforto ao reinvestir novamente na vida
sem se esquecer da pessoa.
Um fator que auxilia os profissionais de saúde a manejar com a dor das famílias é reconhecer a
importância da espiritualidade para a manutenção da saúde mental em momentos de intensa dor.
Conforme Walsh (2005), a capacidade de fundamentar-se dentro do sistema de crenças espirituais
da família proporciona significado, consolo e conforto, podendo promover a aceitação tão necessária
nessa fase do ciclo vital.
Segundo Franco (2005), a fé é um instrumento importante para o restabelecimento daquele que

enfrenta o processo do luto, pois traz a possibilidade de aproximação com o sagrado, confortando e
atenuando os sentimentos de desamparo. Diante desse aspecto, é relevante que o profissional esteja
atento à existência de alguma religiosidade na família, incentivando a busca de amparo nessas crenças
que, antes da perda, eram fonte de acalento, caso a pessoa verbalize tal importância.
36
10. Decisões em situações complexas
Os Cuidados Paliativos podem ser definidos, segundo a World Health Organization (WHO, 2002), como
assistência multiprofissional, ativa e integral aos pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento
curativo, com o objetivo principal de garantir ao doente e a seus familiares melhor qualidade de vida.
Nesse contexto, devemos avaliar em que momento esses procedimentos invasivos e agressivos se
encaixam, ou melhor, se eles realmente têm alguma utilidade quando falamos em Cuidados Paliativos
ou se podemos considerá-los futilidade terapêutica. Com a evolução técnico-científica atingida nos
últimos 50 anos, a expectativa de vida praticamente dobrou, modificando todo o panorama; as pessoas
deixaram de morrer por doenças infectocontagiosas e passaram a ser vitimadas por doenças crônico-
degenerativas (PINTO, 2008).
Nesse momento começaram a surgir questões não somente relacionadas com a cura das doenças,
mas também com o controle e, principalmente, a qualidade de vida dos pacientes com doenças
crônicas (PINTO, 2008). Quanto mais a medicina evoluiu em suas técnicas, com o surgimento de novos
tratamentos e aparelhos para a manutenção da vida orgânica, mais nos deparamos com questões
éticas relacionadas com aqueles que, mesmo com todas as técnicas disponíveis, não poderão obter a
cura ou mesmo um prolongamento de vida com qualidade (PINTO, 2008).
O profissional que começa seu trabalho na seara dos Cuidados Paliativos depara-se inicialmente com
uma importante mudança no foco da atenção. Ele, que foi inicialmente “treinado” para lidar com o
conceito de saúde, passa a trabalhar com o conceito de doença em progressão, e a tão perseguida
cura começa a dar lugar à busca pela qualidade de vida. Mas o que é qualidade de vida? É um conceito
pessoal e intransferível e ninguém tem condições de definir o que realmente é melhor para o outro.
Nesse sentido o Cuidado Paliativo se cruza com um dos princípios da bioética que será descrito
posteriormente: autonomia (PINTO, 2008). A seguir, encontra-se analogia dos conceitos utilizados em
Cuidados Paliativos pela ótica da dos princípios bioética.
37
Princípio da beneficência: A moralidade requer não apenas que tratemos as pessoas como autônomas
e que nos abstenhamos de prejudicá-las, mas também que contribuamos para o seu bem-estar. O
princípio da beneficência é uma obrigação moral de agir em benefício de outros (BEAUCHAMP, 2002).
Quando falamos em agir em benefício de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos referindo
principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
A doença em progressão é capaz de infligir extremo sofrimento àqueles que dela padecem. Por isso
precisamos conhecer profundamente a história natural da doença, para que possamos antecipar as
complicações que dela surgirão e, com isso, controlar os sintomas da doença incurável. Procuramos
manter a maior qualidade de vida possível em cada caso, sempre respeitando os desejos do paciente.
Princípio da não-maleficência: Tal princípio determina a obrigação de não infligir dano intencionalmente.
Na ética médica, ele está intimamente ligado com a máxima primum non nocere: “acima de tudo (ou,
antes de tudo), não causar dano” (BEAUCHAMP, 2002). Dentro dos Cuidados Paliativos, a prática da
distanásia (prolongamento da morte com sofrimento) é evitada na medida em que procedimentos
invasivos e agressivos, que não trarão benefício aos pacientes, não são instituídos.
Princípio da autonomia: Autonomia, derivada do grego autos (próprio) e nomos (regra, governo
ou lei), era inicialmente utilizada como referência à autogestão das cidades-estados independentes
gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivíduo com direitos de liberdade, privacidade, escolha
individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo (BEAUCHAMP, 2002). Em Cuidados
Paliativos a preservação da autonomia dos pacientes é considerada um dos princípios mais importantes
no processo de tomada de decisão, pois evita os abusos potenciais de um julgamento unilateral (REGO,
2006). É nesse momento que se resgata a relação médico-paciente, perdida ao longo do avançar
técnico-científico.
Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual, é imprescindível ouvir o outro, com todas
as suas dúvidas e experiências. No momento em que trabalhamos com o desejo do paciente e não
com a vontade do médico, abandonamos o antiquado paternalismo médico. É nessa perspectiva que
se insere o cuidado no fim da vida: algo que é pensado e realizado, em cada caso concreto e de forma
compartilhada, entre seres autônomos que se respeitam e constroem um processo de morte, no qual
os profissionais, por meio de conhecimento técnico, podem contribuir para que esse caminho final seja
vivido dignamente com o mínimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores (PELLEGRINO, 2000).
Princípio da justiça: Nos tratamentos médicos a probabilidade de sucesso é critério relevante, pois
um recurso médico finito só deve ser distribuído entre os pacientes que tenham chance razoável de
se beneficiar. Ignorar esse fator é injusto, pois resulta em desperdício de recursos(BEAUCHAMP, 2002).
A futilidade terapêutica é difícil de ser definida e aceita em muitos casos, pois o profissional da área
de saúde, principalmente os médicos, é treinado para sempre fazer todo possível para salvar a vida
do indivíduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra idade, que a vida é sagrada (princípio da
sacralidade da vida). Porém, quando trabalhamos com pacientes com doença avançada e em progressão,
percebemos que a obstinação terapêutica não tem lugar em Cuidados Paliativos.
O que queremos é que nossos pacientes tenham uma morte digna e sem sofrimento. A razão de ser da
obstinação terapêutica tem sido atribuída, por muitos, à medicina defensiva, prática que, infelizmente,
tem se alastrado cada vez mais.
Entende-se como uma decisão ou ação clínica do médico, motivado total ou parcialmente, com a
38
intenção de se proteger de uma possível acusação de má prática médica (BEAUCHAMP, 2002). Para
que não sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo de alguma acusação,
precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente. Em Cuidados Paliativos a população de
pacientes é muito heterogênea. Temos pacientes com doença avançada e que se mantêm com bom
karnofsky performance status (KPS) e temos aqueles que, como preferimos classificar em nosso manual,
encontram-se em fase final da vida. Para que não deixemos de tratar aqueles que se beneficiariam
com determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem sejamos
agressivos com aqueles que não obterão benefício, devemos estudar minuciosamente cada caso,
utilizando adequadamente os índices de prognóstico.
Sabemos que alguns índices se encontram bem documentados na literatura médica e podem ajudar-
nos a nortear e definir nossas condutas. Outros ainda estão sendo definidos adequadamente por meio
de vários estudos. O KPS, a síndrome de anorexia e caquexia, a presença de dispneia e os fatores
metabólicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia, servem como guia para os
profissionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No Brasil, o Palliative Prognostic Score
(PaP score) já se encontra validado e pode ser considerado uma das melhores ferramentas atuais para
a avaliação prognóstica (DENDASS, 1995; HIGGINSON, 2002; MALTONI, 2002; MALTONI, 1994).
Quando falamos de futilidade terapêutica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar de algumas

questões importantes:
• O tratamento para a cura da doença foi finalizado por ser considerado fútil, ou seja, tais pacientes
já se encontram com suas possibilidades terapêuticas limitadas;
• Os índices de prognóstico servem para nortear nossa conduta, mas são apenas um complemento
ao estudo individual. Várias dúvidas surgem nos profissionais da área quando começamos a avaliar
determinada ação como fútil, portanto algumas questões necessitam de esclarecimento;
• Quais as implicações em se suspender um tratamento considerado fútil? É importante saber que

os profissionais não são obrigados a instituir tratamentos que considerem ineficazes. Porém, não
devemos apenas dizer “não”, mas dialogar com paciente (quando suas condições clínicas permitirem)
e familiares, proporcionando ferramentas para compreender e decidir. Os médicos devem sempre
estar convencidos de que o cuidado nunca é fútil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir
entre um tratamento agressivo e o que proporciona conforto. Nesse contexto, é importante que a
família esteja ciente de tudo o que acontece com o paciente (KASMAN, 2004);
• O que é importante para que a família não insista na futilidade terapêutica? Os familiares precisam
sentir-se incluídos no processo decisório, saber a importância de se evitar o prolongamento da
morte, receber explicações claras sobre o papel familiar, ajudar para chegar a um consenso e uma
informação de qualidade, em boa quantidade e no momento adequado (GARROS, 2003);
• Como saber quando um tratamento é fútil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa conduta,
devemos sempre responder as seguintes perguntas: - qual o prognóstico do paciente?- que benefício
trará tal medida ao paciente? (beneficência); - que danos tal medida poderá acarretar? (não-
maleficência); - qual a opinião do paciente e da família a respeito? (autonomia); - que implicações
tal conduta trará aos outros pacientes? (justiça).
Com esses parâmetros teremos mais condições de definir a conduta a ser tomada. Acreditamos que
os procedimentos que mais ocasionam dúvidas não são quimioterapia, radioterapia ou cirurgias, pois,
39
quando conhecemos bem a evolução das doenças, nossas dúvidas são mais facilmente sanadas. A
seguir, serão abordados separadamente os procedimentos que mais angustiam os profissionais.
Ressuscitação cardiopulmonar: A escolha pela ordem de não ressuscitar (ONR) ainda é pouco discutida
com os pacientes em nosso país. Nos EUA, mediante as informações passadas a respeito do prognóstico,
pela equipe assistente na figura do médico, o paciente escolhe se quer ou não ser submetido a manobras
de ressuscitação. No Brasil essas questões estão apenas engatinhando, por meio da bioética e do
conceito de autonomia. Entretanto, nossa prática médica, ainda muito paternalista, propicia imensa
dificuldade em aceitar a ideia de não ressuscitar. Para nossos pacientes, optar pela ONR significa
escolher morrer. A aceitação da morte não ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os
indivíduos. Muitas vezes paciente/família veem na ressuscitação pulmonar (RCP) uma última chance
para continuar vivendo. O ideal é que a decisão seja tomada em conjunto: paciente, família e equipe,
que tem como papel principal o fornecimento do conhecimento técnico que irá auxiliar na tomada de
decisão. Precisamos esclarecer aos envolvidos que, após as manobras de RCP, não surgirão alternativas
milagrosas para o controle da doença, e as perspectivas de prognóstico não se alterarão (BERGUER,
2003; URBAN, 2001). Optar pela ONR não é sinônimo de eutanásia ou suicídio assistido, mas uma opção
consciente pela melhor conduta, com a intenção de viver da melhor forma possível, não sendo realizadas
manobras invasivas e agressivas para manutenção de funções e sinais vitais que não traduzem uma vida
com mínima qualidade quando chegar o fim. Alguns serviços de Cuidados Paliativos já possuem bem
embasadas e documentadas suas políticas de não-ressuscitação, esclarecendo ao paciente no momento
de seu ingresso no serviço e implicando a aceitação prévia desse conceito para o seu acompanhamento.
No Brasil, essa ainda é uma questão que, embora bem organizada nos preceitos dos Cuidados Paliativos
e da bioética, gera controvérsia do ponto de vista jurídico ou mesmo junto aos conselhos profissionais
(Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho Federal de Medicina [CFM]).
Ventilação mecânica: A ventilação mecânica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas:
quando não implementamos a ação, ou seja, não intubamos o paciente, e quando retiramos a ação, ou
seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em nosso país, a questão da
extubação sequer aparece nas discussões, pois está intimamente ligada às interpretações duvidosas
sobre eutanásia. Nos Estados Unidos, essa prática, embora não seja tão frequente, aparece bem
documentada e é bastante diferenciada da eutanásia (O`MAHONY, 2003). Neste estudo será abordada
apenas a questão da não-intubação. Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentará
dispneia em seus momentos finais, seja por doença primária, secundária ou mesmo pela fadiga
intensa. Nesses casos, colocar o paciente em prótese ventilatória não só implica futilidade terapêutica,
pois sabemos da não-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento, como pode implicar
distanásia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses casos, possuímos um grande
arsenal terapêutico para o controle da dispneia e, caso nada gere o resultado esperado, podemos
lançar mão da sedação paliativa, cuja tarefa é controlar sintomas refratários, que não podem ser
controlados de outra forma. É uma ação restrita, com indicações específicas e que deve ser ministrada
por profissional habilitado tecnicamente, porém já se apresenta amplamente conhecida no cenário
dos Cuidados Paliativos mundial e muito bem documentada na literatura científica (MERCADANTE,
1995; BEAUCHAMP, 2002; MORITA, 2005; VERKERK, 2007). Com isso, teremos a certeza do não-
sofrimento do paciente e de seus familiares (que deverão estar esclarecidos quanto ao procedimento)
e a segurança da não-obstinação terapêutica ou distanásia.
Hidratação artificial: A hidratação artificial tem sido um desafio constante na prática dos Cuidados
40
Paliativos até mesmo para os médicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com a sua
retirada ainda paira no ar. Sabemos, porém, que pacientes na fase final da vida não se beneficiarão
da hidratação artificial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela. O fornecimento de fluidos
pode aumentar a secreção broncopulmonar (gerando esforço respiratório e até mesmo dispneia), a
quantidade de líquidos cavitários (como derrame pleural e ascite), o grau de edema periférico (em
geral pacientes nesse momento apresentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreção
gástrica (podendo ocasionar episódios eméticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente
à mobilização) e, por fim, a sobrecarga circulatória (BERGUER, 2007; ELLERSHAW, 1995). A maior
queixa nesses pacientes é a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o uso de medicações
do que com a própria desidratação. Tal queixa é mais bem combatida com a atuação da equipe de
enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que com hidratação artificial. Alguns
pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as causas mais comuns:
hipoxemia, febre, medicações e, por fim, desidratação.
Nutrição artificial: A suspensão ou não-introdução da dieta em nossos pacientes é uma questão

bastante angustiante, principalmente para os familiares, pois a questão da alimentação está
intimamente ligada ao cuidado para eles. Não há estudos randomizados sobre alimentação artificial
em pacientes com neoplasia avançada, porém estudos observacionais evidenciam que não há melhoria
na qualidade de vida dos doentes em fase final quando recebem alimentação por sonda enteral
(BERGUER, 2007). A nutrição parenteral total (NPT) também não demonstra benefício na sobrevida
nem mesmo resposta ou tolerância maior à quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacientes
apresentam risco de febre e infecção quatro vezes maior (BERGUER, 2007). Há muitas complicações no
suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cateter venoso central é associado a complicações
como pneumotórax, hidrotórax, sepsis e trombose venosa. O cateter enteral pode causar epistaxe,
necrose da asa do nariz, broncoaspiração, obstrução de vias aéreas, sinusite, náusea, vômito e diarreia
(dependendo da quantidade, qualidade e velocidade de infusão da dieta) (MITCHELL, 2004). Em seus
últimos dias de vida, o metabolismo encontra-se alterado e o gasto de energia dispensado para a
digestão, mesmo de pequena quantidade de alimento, torna-se muito oneroso para os pacientes. No
estado de jejum, o glicogênio é quebrado para a produção de glicose, essencial para o metabolismo
cerebral, enquanto tecidos periféricos são capazes de utilizar ácidos graxos como combustível. Quando
o glicogênio se esgota, aminoácidos musculares podem ser utilizados para produzir glicose, por meio
da neoglicogênese hepática. O jejum por tempo prolongado, mais de uma semana, torna o cérebro
capaz de utilizar cetonas como fonte de energia. A cetonemia marcadamente suprime neoglicogênese,
preservando, assim, o músculo esquelético. Ela também provoca estado de euforia, proporciona alívio
da dor, provavelmente por meio da liberação de substâncias endógenas opioides-like e, principalmente,
é marcadamente importante para suprimir a fome. Se for revertida, mesmo que por alguns momentos,
com até 400 calorias por dia, a dor aumenta e a fome volta. Portanto, há uma forte razão fisiológica
para não tentarmos reverter a cetonemia do paciente em seus últimos dias, salvo se houver algum
processo reversível em jogo (BERGUER, 2007).
Não possuímos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prática, nossos dados são precários
e a prática, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatísticas estrangeiras, embora tenhamos
grande número de pacientes atendidos diariamente. Faz se necessário construir rotinas consistentes e
direcionadas ao nosso perfil de pacientes, principalmente no que diz respeito ao perfil socioeconômico,
pois no aspecto clínico não diferem dos demais.
41
Multimídia
Trailer de O ESCAFANDRO E A BORBOLETA
https://youtu.be/N4yY1yedPEc
Como Eu Era Antes de Você - Trailer Oficial
https://youtu.be/ljhdQS4gZvg
Menina de Ouro
https://youtu.be/dCdNCQJ0pUE
42
Referências
Heart and Stroke Statistics. American Heart Association. 2006. http://www.americanheart.org
ARAÚJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades
e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. Dissertação - Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006. 5.
ARAÚJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer, v. 6,
n. 23, p. 16-20, 2003.
BARAWID E, COVARRUBIAS N, TRIBUZIO B, LIAO S. The benefits of rehabilitation for palliative care
patients. Am J Hosp Palliat Care. 2015; 32(1):34-43.
BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa, Faculdade de Medicina de Lisboa,
2006
BARDY, G. H.; LEE, K. L.; MARK, D. B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de ética biomédica. São Paulo: Edições Loyola, 2002.
BERGUER, A. M.; SHUSTER, J. L. Jr.; VON ROENN, J. H. Principles and practice of palliative care and
supportive oncology. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 3. ed. 2007.
BOSS, P. A perda ambígua. In: WALSH; MCGOLDRICK. Morte na família: sobrevivendo às perdas. Porto
Alegre: Artmed, 1998.
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. (2010). Censo Demográfico 2010 –
características da população e dos domicílios: resultados do universo.
BROMBERG, M. H. P. F. A psicoterapia em situações de perdas e luto. Campinas: Editorial Psy II, 2000.
CARDOSO, M. G. M. Cuidados Paliativos em Dor. In: Alves Neto, O.; Castro Costa, C. M.; Siqueira, J. T.
T.; Teixeira, M. J., Dor. Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed Ed. 2009, p. 335.-343.
CARDOSO, M. G. M. Efeito potencializador do antineoplásico paclitaxel (taxol®) na hiperalgesia

inflamatória experimental induzida pelo zymosan. Dissertação de Mestrado apresentada ao Depto.
de Fisiologia e Farmacologia – UFC, 2003
CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanças no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia
familiar. Tradução de M. A. V. Veronese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepção das mulheres com câncer: uma
atitude fenomenológica. Tese – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.
CHRISTAKIS, N. A.; LAMONT, E.B. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses in terminally
ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000;320:469-472.
CLEMENS KE, JASPERS B, KLASCHIK E, NIELAND P. Evaluation of the clinical effectiveness of

physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients.Jpn J Clin Oncol. 2010;
40 (11): 1068 - 72
43
COHN, J.N.; JOHNSON, G.; ZIESCHE, S., et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide
dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. NEngl JMed 1991;325:303-10
CORSONELLO A, SCARLATA S, PEDONE C, BUSTACCHINI S, FUSCO S, ZITO A, et al. Treating COPD in

older and oldest old patients. Curr Pharm Des. 2015; 21(13):1672-89.
D. et al. Palliative Medicine. [An Expert Consult Title]. Philadelphia, USA: Saunders
DAUBERT, J. P.; ZAREBA, W.; HALL, W. J. et al. Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for
subsequent ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in multicenter automatic defibrillator
implantation trial (MADIT) II patients. J Am Coll Cardiol 2006;47:98-107. 12.
WEEKS, J. C.; COOK, E. F.; O’DAY, S. J. et al. Relationship between cancer patients’ predictions of
prognosis and their treatment preferences. JAMA 998;279:1709-14
Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational
criteria. Journal of Pain and Symptom Management, v. 24, n. 4, 2002.del Chile: OPS/OMS, 2006.
p.231-42.
DEN DAAS, N. Estimating length of survival in end-stage cancer: a review of literature. J Pain Symptom
Manage, v. 10, n. , p. 548-55, 1995. Comment In: J Pain Symptom Manage, v. 12, n. 4, p. 205, 1996
DOYLE, D.; HANKS, GEOFFREY. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3nd ed. Oxford University
Press. Oxford, 2005.
DU BOULAY, S. Changing the face of death. The story of Cicely Saunders. 2.ed. GreatBritain: Brightsea
Press. 2007. 24p.
Eyigor S, Akdeniz S. Economou D. Palliative care needs of cancer survivors. Semin Oncol Nurs. 2014;
30(4):262-7. 33. Is exercise ignored in palliative cancer patients? World J Clin Oncol. 2014; 5(3):554-9.
ELLERSHAW, J.; SUTCLIFFE, J.; SAUNDERS C. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom
Manage, v. 10, n. 3, p. 192-, 1995.
Elsevier, 2009. p.8-13.
EMANUEL, L. L.; BONOW, R. O. Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular

Medicine, 8th ed. CHAPTER 30 – Care of Patients with End-Stage Heart Disease.
EYIGOR S. Physical activity and rehabilitation programs should be recommended on palliative care
for patients with cancer. J Palliat Med. 2010; 13 (10): 1183 - 4.
Ferreira, R. E. R., & Fornazari, S. A. (2007). A influência da fé na qualidade de vida em pacientes

oncológicos. Relatório Final de Trabalho de Conclusão de Curso, Universidade Paulista, Assis.
FINE, P. Hospice Referral and Care: Practical Guidance for Clinicians http://cme. medscape.com/
viewarticle/487401.
Folkman, S., Lazarus, R. S., Gruen, R. J., & De Longis, A. (1986). Appraisal, coping, health status and
psychological symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 571-579
FONSECA, J. P. Luto antecipatório. Campinas: Editora Livro Pleno, 2004.
44
GALRIÇA NETO, I. (Org.) Manual de Cuidados Paliativos. 2.ed. Lisboa: Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa, 2010. p.1-42.
GALRIÇA NETO, I. Princípios e filosofia dos Cuidados Paliativos. In: BARBOSA, A.;
GARROS D. Uma boa morte em UTI pediátrica: Isto é possível? J. Pediatr, v. 9 Suppl 2, p. S35-8, 2003.
GULINELLI, A.; AISAWARA, R. K.; KONNO, S. N.; MORINAGA, C. V.; COSTARDI, W. L.; ANTONIO, R. O.; et
al. Desejo de informação e participação nas decisões terapêuticas em caso de doenças graves em
pacientes atendidos em um hospital universitário. Rev Assoc Med Bras, v. 5. 0, n. 1, p. 41 - 47, 2004.
HAUPTMAN, P. J.; HAVRANEK, E. P. Integrating palliative care into heart failure care. Arch Intern Med
2005;165:374-8.
HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care.
Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 261-265.0, 2003. 6.
HIGGINSON, I. J, CONSTANTINI, M. Accuracy of prognosis estimates by four Palliative Care teams: a

prospective cohort study. BMC Palliat Care, v. 1, n. 1, p. 1, 2002. Incidência de câncer no Brasil. Rio de
Janeiro: INCA; 2011.
JAVIER NS, MONTAGNINI ML. Rehabilitation of the hospice and palliative care patient. J Palliat Med.
2011; 14 (5):638 - 48.
JONES L, FITZGERALD G, LEURENT B, ROUND J, EADES J, DAVIS S, et al. Rehabilitation in advanced,

progressive, recurrent cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2013; 46 (3):
315 - 25. e3.
JORDHOY MS, INGER RINGDAL G, HELBOSTAD JL, OLDERVOLL L, LOGE JH, KAASA S. Assessing physical
functioning: a systematic review of quality of life measures developed for use in palliative care.
Palliat Med. 2007; 21(8): 673 - 82
KASMAN, D. When is Medical Treatment Futile? J Gen Intern Med, v. 19, n. 10, p. 1053-, 2004. Comment
In: J Gen Intern Med, v. 19, n. 10, 10 -, 2004. 12.
MALTONI, M., AMADORI, D. Prognosis in advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am, v. 1, n. 3, p.
15-29, 2002.
KASVEN-GONZALEZ N, SOUVERAIN R, MIALE S. Improving quality of life through rehabilitation in

palliative care: case report. Palliat Support Care. 2010; 8(3):359-69
LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos teóricos da comunicação humana. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988.

7.
SILVA, M. J. P. Comunicação com pacientes fora de possibilidades terapêuticas: reflexões. Mundo

Saúde, v. 27, n. 1, p. 64-70, 2003. 8.
MALTONI, M. et al. Clinical prediction of survival is more accurate than the Karnofsky performance
status in stimating life span in terminally ill cancer patients. Eur J Cancer, v. 30A, n. , p. 4-, 1994.
MATSUMOTO, D. Y. Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princípios. In: CARVALHO, R. T.;

PARSONS, H. A. (Org.) Manual de Cuidados Paliativos.
45
McCARFFERY, M. Using the 0-to- pain rating scale. AM J Nurs., 10, p.81-82, 2001. 16.
MELZACK, R. The short-form McGill Pain Questionaire.Pain,v.30,n2,p.191-7, 1987.
MERCADANTE, S.; DE CONNO, F.; RIPAMONTI, C. Propofol in terminal care. J Pain Symptom Manage, v.
10, n. 8, p. 39-42, 1995.
Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010:
MITCHELL, S. L.; KIELY, D. K.; HAMEL, M. B. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch
Intern Med, v. 14, p. 321-, 2004.
Monteiro F F; Oliveira M; Vall J. A importância dos cuidados paliativos na enfermagem. Rev Dor. São
Paulo, 2010 jul-set;11(3):242-248
MORENO, R. A.; MORENO, D. H. Escalas de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D) e

Montgomery-asberg (MADRS). In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW. Escalas de Avaliação
Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. SP: Lemos Editorial, p.7187, 2000.
MORITA, T.; MIOSHY, M. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective,
observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage,
v. 30, v. 4, p. 308-19, 2005.
MURRAY, S. A.; BOYD, K.; KENDALL, M. et al. Dying of lung cancer or cardiac failure: prospective
qualitative interview study of patients and their carers in the community. BMJ 2002;325: 929-33.
MURRAY, S. A.; BOYD, K.; SHEIKH, A. Palliative care in chronic illness: we need to move from prognostic
paralysis to active total care. BMJ 2005;330:611-2. 18.
O’MAHONY, S. et al. Ventilator withdrawal: procedure and outcomes. Report of a collaboration

between a critical care division and a palliative care service. J Pain Symptom Manage, v. 2, p. 954 - 1,
2003.
OMS. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. Genève: OMS, 2012.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. (Org.) Acta Bioethica. Santiago.
OSBORNE TR, RAMSENTHALER C, WOLF-LINDER S, SCHEY SA, SIEGERT RJ, EDMONDS PM, et al.
Understanding what matters most to people with multiple myeloma: a qualitative study of views on
quality of life. BMC Cancer. 2014; 14(1): 496
PELLEGRINO, E. D. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA, v. 283,

n. 8, p. 105-, 2000. Comment In: JAMA, v. 284, n. 11, p. 1380 - 1, 2000, author reply 1381-2.
PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. In: PROGRAMA DE BIOÉTICA
DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
PINTO, C. S. Quando o tratamento oncológico pode ser fútil? Do ponto de vista do Paliativista. Rev
Bras de Cancerologia, v. 54, n. 4, p. 393 -, 2008.
REGO, S.; PALÁCIOS, M. A finitude humana e a saúde pública. Cadernos de Saúde Pública, v.22, n.8,
p.1755-60, 2006.
REGO, S.; PALÁCIOS, M. A finitude humana e a saúde pública. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Pública, v. 22,
46
n.8, 2006.
S. A. Fornazari, S.A.; Ferreira, R.E.R. Religiosidade/Espiritualidade em Pacientes Oncológicos:

Qualidade de Vida e Saúde. Psicologia: Teoria e Pesquisa Abr-Jun 2010, Vol. 26 n. 2, pp. 265-272
SANCHEZ Kol NMLA, Dupas G, COSTA DB. Apoio social e famíliar com câncer: identificando caminhos
e direções. Rev Bras Enferm. 2010;63(2):290-9.
São Paulo: Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), 2012. p.23-30.
SILVA RCF, HORTALE VA. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o debate de diretrizes nesta
área. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(10): 2055 - 2066, out, 2006.
SILVA, M. J. P. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. São
Paulo: Gente, 1996
SOUZA, F. F.; SILVA, J. A. A métrica da dor: problemas teóricos e metodológicos. Revista Dor, 6:1, 469-
5. 13, 2005.
STEINHAUSER, K. E.; CHUSTAKIS, N. A.; CLIPP, E. C.; MCNEILLY, M.; MCINTYRE, L.; TULSKY, J. Á. Factors
considered important at the end of life by patients, family, physicians and other care providers.
JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476 - 2482, 2000A
STEWART, S.; MCMURRAY, J. J. V. Palliative care for heart failure: time to move beyond treating and
curing to improving the end of life. BMJ 2002;325:915-6. 17.
the End of Life. WHO. England. 2014. Disponível em: http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_

Palliative_Care.pdf.
TWYCROSS, R. Introducing Palliative Care. 4° Ed Radcliff Med Press,p.4-8, 2003.
URBAN, C. A. et al. Implicações éticas das ordens de não ressuscitar. São Paulo: Rev. Assoc. Med. Bras,
v. 47, n. 3, 2001.
VASCONCELOS EV, SANTANA ME, Silva SED. Desafios da enfermagem nos cuidados paliativos: revisão
integrativa. Enfermagem em Foco 2012; 3(3): 127-130
VERKERK, M. et al. A national guideline for palliative sedation in the Netherlands. J Pain Symptom
Manage, v. 34, n. , p.666-70, 2006.
VOOGT, E.; LEEUWEN, A. F.; VISSER, A. P.; HEIDE, A.; MAAS, P. J. Information needs of patients with
incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13, n. 11, p. 943-948, 2005.
WILSON, D. M.; CABE-WILLIANS, B. E. Death in modern society. In: WALSH, D. et al. Palliative Medicine.
[An Expert Consult Title]. Philadelphia, USA: Saunders Elsevier, 2009. p. 8 - 13.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. S. d.
47

Cuidados Paliativos, Envelhecimento e Terminalidade Da Vida PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Cuidados Paliativos, Envelhecimento e Terminalidade Da Vida PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Gerontologia e

Veronica C. Calbo de Medeiros

• Capítulo 2: Conhecer a estrutura da assistência em cuidados paliativos;

• Capítulo 3: Abordar conhecimentos sobre religiosidade e espiritualidade nos processos de doença

• Capítulo 4: Entender e auxiliar na comunicação interpessoal na prática dos cuidados paliativos;

• Capítulo 5: Compreender como é realizado a indicação dos cuidados paliativos;

• Capítulo 6: Aborda sobre manejos no controle da dor;

• Capítulo 7: Aborda sobre manejos em reabilitação em cuidados paliativos;

• Capítulo 8: Aborda o auxílio na assistência à fase final da vida;

Nesta disciplina vamos discutir sobre Cuidados Paliativos.

1. Aspectos fundamentais dos cuidados paliativos

Os avanços científicos e tecnológicos são parte responsável na redução da taxa de mortalidade no

Prestar um cuidado competente, qualificado e diferenciado na fase terminal de um indivíduo é

2. Estrutura da assistência em cuidados paliativos

• Controle da dor e outros sintomas;

• Prevenção de agravos e incapacidades;

• Promoção da independência e autonomia;

• Manutenção de atividades e pessoas significativas para o doente;

• Ativação de recursos emocionais e sociais de enfrentamento do processo de adoecimento e

• Ativação de redes sociais de suporte;

• Apoio e orientação à família e cuidadores.

• Prevenção e controle de sintomas;

• Intervenção psicossocial e espiritual;

• Paciente e família como unidade de cuidados;

• Autonomia e independência, comunicação e trabalho em equipe multiprofissional.

Governos, sociedades médicas e de enfermeiros e organizações não-governamentais reconhecem a

Recentemente, nos Estados Unidos, os cuidados paliativos foram reconhecidos como um

1. Consultoria – consiste de avaliações de médico, enfermeiro e/ou assistente social, geralmente em

3. Consultoria e unidade para pacientes internos – geralmente localizado em um hospital, hospice ou

4. Unidade para pacientes externos e consultoria – geralmente localizada em um hospital, hospice ou

5. UInidade para pacientes externos e internos e consultoria – geralmente localizado em um hospital

3. Religiosidade e espiritualidade no processo de doença e final

De forma positiva, o enfrentamento religioso está associado a estratégias de enfrentamento ativo,

Na vigência da doença, a espiritualidade apresenta-se como um apoio importante na construção dos

A religiosidade e a espiritualidade aparecem como importantes aliadas para as pessoas que se

4. Comunicação interpessoal na prática dos cuidados paliativos

Independentemente da área de formação básica ou da categoria profissional, os profissionais de saúde

5. Indicação de cuidados paliativos

1. A expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses;

3. O paciente deve ser beneficiário do MEDICARE.

5.1. Plano de Cuidados: concepção e prática

5.2. Modelos de assistência

A) Hospital Historicamente, quando falamos em cuidado de saúde, e principalmente quando falamos

Na América do Norte (EUA e Canadá), os Cuidados Paliativos são realizados preferencialmente em

• Equipe Itinerante – Também é acionada conforme a percepção do médico assistente, mas,

sobre o número, a localização, a conformação e a qualificação das equipes interdisciplinares de atenção

O papel da Unidades Básicas de Saúde, ou mais contemporaneamente falando, da Unidades de

Na prática clínica, a falta de sistematização na avaliação da dor frequentemente leva a um subtratamento

Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos básicos na evolução:

3. Os fatores não físicos envolvidos com a expressão de dor;

4. A discriminação detalhada da dor.

Objetivamente durante a anamnese e o exame físico, deve-se buscar a discriminação detalhada da

Os cinco princípios básicos da escada analgésica são:

1. Pela boca, a medicação deve ser preferencialmente dada pela boca;

2. Pelo relógio, é fundamental respeitar os intervalo da administração da medicação de acordo com

com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada a efeitos colaterais

• A escada não informa o tempo para alcançar uma boa analgesia;

• Algumas evidências sugerem que a aplicação de métodos intervencionistas podem propiciar

7. Reabilitação em cuidados paliativos

A perda da funcionalidade e o receio de se transformar em um fardo para o cuidador e a

Pacientes terminais frequentemente são forçados a tomar decisões importantes em relação

No entanto, um número crescente de estudos assegura que a reabilitação vai ao encontro de

e da equipe de saúde. Os estudos analisados evidenciaram os benefícios da reabilitação funcional: