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• 2 objectifs
– Guérir et Eviter la récidive locorégionale
• Extension tumorale en profondeur
• Extension tumorale vasculaire
• Marge de résection circonférentielle
• Statut ganglionnaire
• Notion d’anatomie
• Notion de chirurgie
• Notion de cancérologie
• Notion d’anatomie
• Notion de chirurgie
• Notion de cancérologie
= marge de résection
longitudinale
Haut Rectum
Moyen Rectum
Bas Rectum
Canal anal
15 cm
Haut Rectum
10-15 cm de l’anus
10 cm
Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus
5 cm
Bas Rectum
2 cm 3-5 cm de l’anus
3 cm Canal anal
0-3 cm de l’anus
0
Haut Rectum
10-15 cm de l’anus
Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus
Bas Rectum
3-5 cm de l’anus
Canal anal
0-3 cm de l’anus
Haut Rectum
Moyen Rectum
Bas Rectum
Canal anal
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Canal anal
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Haut Rectum
7-12 cm du plancher
7 cm
Moyen Rectum
2-7 cm du plancher
2 cm
Bas Rectum
0-2 cm du plancher
0
Localiser la tumeur
en profondeur
La séreuse = péritoine
rectum
Rectum Péritonisé
Péritonisé Réflexion
péritonéale rectum
non
Péritonisé
Rectum
non
Péritonisé
Schéma 3 bis
Péritoine
Haut
Haut
Rectum
Rectum
CMR
Mésorectum
Fascia recti
Péritoine
Moyen rectum
Rectum
CMR Péritonisé
Mésorectum non
Péritonisé
Bas
CMR
Rectum
Schéma 3 tierce
La séreuse = péritoine
Haut rectum
5cm
Moyen rectum
5cm
Bas rectum
2cm
Le mésorectum et son fascia
Haut
Rectum
Bas
Rectum
Gradient en Hauteur
de l’épaisseur du mésorectum
Haut
Rectum
Bas
Rectum
Gradient en Hauteur
de l’épaisseur du mésorectum
Haut
Rectum
Bas
rectum
Schéma10
Haut
Rectum
Bas
rectum
Schéma10
Haut
Rectum
Haut Haut
rectum rectum
Moyen
Moyen rectum
rectum
Bas
rectum
Bas
rectum Bas
rectum
Schéma10
Ant
Péritoine
Haut
Rectum
CMR
Mésorectum
Post
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Ant
Péritoine
Haut
Rectum
CMR
Mésorectum
Post
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Le mésorectum et son fascia
3
Rectum
4
2 Mésorectum 1
5
1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
Le mésorectum et son fascia
Echoendoscopie IRM
Le mésorectum et son fascia
Echoendoscopie IRM
Aponévrose de Denovilliers
Aponévrose de Denovilliers
Appareil sphinctérien
2. Sphincter interne
3. Sphincter externe, fx superficiel
4. Sphincter externe, fx profond
5. Puborectal
9. Espace intersphinctérien
Le sphincter
Résection intersphinctérienne
Le sphincter
Résection intersphinctérienne
Un peu de chirurgie…
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
7 cm
2 cm
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
5 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
5 cm
Moyen Rectum
2 cm 4cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
Résection antérieure du rectum
12 cm
Haut Rectum
7 cm 5 cm
5 cm
Moyen Rectum
2 cm 4cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
Résection antérieure du rectum
12 cm
7 cm
2 cm
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Rectum
4
2 Mésorectum 1
5
1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
12 cm
7 cm
Fascia recti Moyen Rectum
2 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
>1cm
Bas Rectum
0
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
1cm
12 cm
Haut Rectum
7 cm 1cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
1cm
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
Quel rectum ?
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
12 cm
Haut Rectum
7 cm
Moyen Rectum
2 cm
Bas Rectum
0
AAA
Stade 1 Stade 2
Envahissement partiel du sphincter interne <1cm
Envahissement complète du sphincter interne
Avec respect de l’espace intersphinctérien
Stade 3 Stade 4
Envahissement de l’espace intersphinctérien Envahissement
<1cm du sphinctère externe
Envahissement des releveurs
12 cm
7 cm
Les
2 cm
releveurs
Bas Rectum
0
Appareil sphincterien
Fascia recti
Les
releveurs
Appareil sphincterien
SI tumeur antérieur
SI tumeur postérieur ou latéral ?
Localiser la tumeur
Un peu de cancérologie…
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
Préciser l’extension tumorale pariétale
T4
T1
Tis
T3
T2
T3
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
Préciser l’extension tumorale pariétale
T4
T1
Tis
T3
T2
T3
Préciser l’extension tumorale pariétale
T4
Extension tumorale en profondeur
T1
Tis
T3
T2
T3
Merkel S et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001
Préciser l’extension tumorale pariétale
Marge circonferentielle
T4
T1
Tis
T3
T2
T3
2007
T3
Extension en profondeur identique
mais CMR ≠ donc pronostic différent
Rectum
T3
CMR
T3
Extension en profondeur
Marge de résection circonférentielle
Fascia recti
Distance Fascia recti – tumeur:
- Groupe 1: ≤ 1mm
- Groupe 2: > 1 à 5mm
- Groupe 3: > 5mm
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
Péritoine
T1
T4a T2
T4b
T3c/d =Extension en
profondeur
>5mm
Organes Mésorectum
adjacents
Fascia recti
Comment est défini le résidu tumoral ?
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0
• R1
• R2
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Quelle est la performance de l’IRM dans la mesure
de la marge de résection circonférentielle ?
T2
T3 T3
T2
T3 T3
Extension ganglionnaire
- Tous les ganglions sont mesurés selon leur petit axe
- Ganglions dans le mésorectum
Absence
Présence
Nombre
Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm)
Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N
Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti (en mm)
- Autres ganglions pelviens : Oui (siège) / Non
1
3
Drainage
1. Mésentérique inférieur
2 2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal
4
1
3
Drainage
1. Mésentérique inférieur
2 2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal
4
1
4
Préciser le statut ganglionnaire
Rechercher des adénomégalies en dehors du mésorectum
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
CMR de l’EMVI
Rectum
CMR
CMR de la tumeur
CMR des N+
Fascia recti
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
Extension vasculaire
Un peu de radiologie…
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
Distance between the rectal wall and mesirectal fascia mesured by MRI: effect of rectal distension and
implications for propérative prediction of a tumor-free circumferential resection margin. Clin Radiol 2006. Slater et al
Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale
A B
Cas 8
12 cm
Haut Rectum
7 cm
10 cm
2 cm
Bas Rectum
0
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Canal anal
Place de l’IRM
dans le bilan d’extension initial
du cancer du rectum
Place de l’IRM
dans le bilan d’extension initial
du cancer « des rectums »
Les
releveurs
Appareil sphincterien
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
+ T3 « faible »
TTT néoadjuvant
La « zone interdite » du mésorectum
• Mésorectum = 5cm
IRM
Cancer du Rectum
Bilan initial
Avant Après
Marge longitudinale?
53 mm = Moyen rectum
ETM
TTT néoadjuvant? Si T3 ou N+
Petit T3 ou T2 avec réaction desmoplastique
avec Marge de sécurité latérale > 5 mm
Radiothérapie néoadjuvante?
Radiothérapie néoadjuvante?
Synthèse et Conclusion
• Classification T et N proposée
– T3 « faible » N+
• Classification T et N proposée
– T3 « faible » N+