FORMATO DE INSPECCIÓN BOTIQUIN

EMPRESA FRECUENCIA FECHA DE INSPECCION

RESPONSABLE MENSUAL HORA INICIO
EJECUTOR DE LA INSPECCIÓN HORA TERMINO
UBICACIÓN DEL BOTIQUIN

INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN
ESTADO FECHA DE VENCIMIENTO (SI
NO.DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS UNIDADES CANTIDAD OBSERVACIONES
BUENO MALO APLICA)
1 Estado del botiquín Unidad 1
2 Paquetes de guantes quirúrgicos Unidad 2
3 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico Unidad 1
4 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml Unidad 1
5 Frasco de alcohol mediano 250 ml Unidad 1
6 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm Unidad 5
7 Paquetes de apósitos Unidad 8
8 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m Unidad 1
9 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas Unidad 2
10 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas Unidad 2
11 Paquete de algodón x 100 g Unidad 1
12 Venda triangular Unidad 1
13 paletas baja lengua Unidad 10
14 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9%X 1000 Unidad 1
15 Paquetes de gasa tipo jelonet Unidad 2
16 Frascos de colirio de 10 ml Unidad 2
17 Tijera punta roma Unidad 1
18 Pinza Unidad 1
19 Camilla rígida Unidad 1
20 Frazada. Unidad 1

LEYENDA
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN INSPECCIONO

BUEN ESTADO ✔

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

MAL ESTADO X