Россия, Чувашская Республика, 428018, г. Чебоксары, ул. Афанасьева 8, офис 223, Web-сайт: NYC-Brooklyn.

ru

Редакция v7.1 на 2019 г.

Форма DS-160.
Анкета на визу в
США

NYC-BROOKLYN – ООО «ВИЗА ПРИМ»

Skype: NYC-Brooklyn
Viber: +7 (927) 666-99-11
WhatsApp: +7 (927) 666-99-11
Telegram: +7 (927) 666-99-11
Email: NYC-Brooklyn@mail.ru
Web-сайт: NYC-Brooklyn.ru
Страницы: Вконтакте, Instagram, Одноклассники, Facebook, Twitter,
YouTube
Телефон: +7 (927) 666-99-11
23 августа 2020 г.

Место подачи анкеты (в каком посольстве США Город Страна

планируется собеседование)            

Данные по личному кабинету для записи на собеседование (кому требуется)

Пропускаем эту таблицу, если помощь требуется только по анкете. В этом случае запись на собеседование
самостоятельно.

Пояснения по вопросам в таблице смотрим ниже (под таблицей)

Email для аккаунта      

Забрать самостоятельно в
Город:      
отделении курьерской службы

Адрес доставки
загранпаспорта Или на указанный ниже адрес

Край | Область | Почтовый

Адрес (улица, дом, квартира) Город
Республика индекс
                       
Телефон для
     
курьерской службы

Email – для регистрации личного кабинета нужен любой электронный адрес. Этот Email будет привязан к вашему
аккаунту на сайте посольства США и будет использоваться для доступа в личный кабинет.

Адрес доставки загранпаспорта – после одобрения визы США в день собеседования заберут загранпаспорт
для того, чтобы наклеить визу. Этот процесс занимает обычно до трех дней. Дальше загранпаспорт передают
курьерской службе и здесь два варианта:
 Самостоятельно – доставят до отделения курьерской службы в городе «который указали». Забираете
самостоятельно после звонка.
 На указанный адрес – доставит курьер до указанного адреса (до вашей квартиры). Обычно плюс 1-2 дня ко
времени доставки по сравнению от способа доставки «самостоятельно».

Телефон для курьерской службы – данный номер телефона потребуется курьерской службе для связи с вами,
когда ваш загранпаспорт будет готов к выдаче.
1. Персональная информация
ФИО (как указано в загранпаспорте)      
ФИО (на родном языке)      
Использовали ли Вы другие имена
Да | Нет
(девичья фамилия, проф. псевдоним,
Укажите все ФИО использованных ранее:      
духовный сан и т.п.)
Пол М | Ж
Семейный статус Выберите из списка
Дата рождения (день/месяц/год)      
Город Край | Область | Республика Страна
Место рождения
                 
Гражданство      
Номер гражданского национального
     
паспорта (не загран)

Да | Нет
Укажите другое гражданство (страна):      
Было ли у Вас другое гражданство
Имеете ли Вы паспорт страны другого гражданства: Да | Нет
Номер паспорта:      

Есть ли у вас ПМЖ в другой стране Страна:      

Номер социального страхования США (SSN - Social Security Number)       | Нет
Номер налогоплательщика США (U.S. Taxpayer ID Number)       | Нет

2. Контактная информация
Адрес проживания Край | Область | Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город
(фактический, где Республика индекс
живем – не прописка!)                        
Почтовый адрес Край | Область | Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город
(обычно совпадает с Республика индекс
фактическим)                        

Телефоны Сотовый Домашний Рабочий

(формат: 89191230000)                  
Email      

3. Загранпаспорт
Номер загранпаспорта (обязательно)       

Место выдачи Город Край | Область | Республика Страна

загранпаспорта                  

Срок действия Дата выпуска (день/месяц/год) Дата окончания (день/месяц/год)

загранпаспорта            
Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден Да | Нет

Номер утерянного загранпаспорта       | Не знаю

Страна, в которой был выдан утерянный загранпаспорт      

4. Цель поездки
Выберите из списка
Укажите цель поездки в США
Если ответили «Другое»: Выберите из списка
Предполагаемая дата въезда в США (день/месяц/год) Предполагаемый срок пребывания в США (в днях)

           
Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат
Адрес, где Вы планируете индекс
остановиться в США
                       

Выберите из списка

ФИО Номер телефона Email Отношение к Вам

                  Выберите из списка

Другой
человек Край | Область | Почтовый
Данные Адрес (улица, дом, квартира) Город
Республика индекс
человека /
организации                        
оплачивающую
Вашу поездку Наименование организации/компании Номер телефона

           
Организация
Край | Область | Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город
Республика индекс
                       

5. Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке в США

Сопровождает ли Вас кто-то в поездке Да | Нет
Выезжаете ли Вы в составе группы или организации

Да Нет
Название группы, в
составе которой Вы ФИО выезжающего с Вами
выезжаете в США
     
     
По отношению к Вам: Выберите из списка

6. Информация о предыдущих поездках

Да | Нет
Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США
Дата прибытия Срок Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское
(день/месяц/год) пребывания водительское удостоверение Да | Нет
Бывали ли Вы ранее Штат, в котором было
в США             Номер удостоверения
выдано удостоверение
           
           
                  | Не знаю      
           
Была ли Вам когда- Да | Нет
либо выдана
американская виза Дата выдачи последней визы (день/месяц/год)      
Номер визы (справа внизу красными
      | Не знаю
символами)
В настоящий момент Вы обращаетесь за тем
Да | Нет
же типом визы
Вы обращаетесь за визой в той же стране, в
Да | Нет
которой обращались за предыдущей визой
Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 Да | Нет
 отпечатков пальцев (если последнее
собеседование было после 2007 года, то «Да»)
Да | Нет
Была ли Ваша виза когда-либо
утеряна/украдена В каком году Ваша виза
    
была утеряна/украдена
Да | Нет
Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована
Причина      
Было ли Вам когда- Да | Нет
либо отказано в
американской визе Причина      
или во въезде в США

7. Информация о приглашающей стороне в США

ФИО Название Организации
           
Почтовый
Отношение к Вам Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат Телефон Email
индекс
Выберите из списка                                    

8. Информация о членах семьи: родственники

ФИО отца       | Не знаю
Дата рождения (день/месяц/год)       | Не знаю
Находится ли Ваш отец в США Да | Нет

Статус пребывания отца Выберите из списка

ФИО матери (включая девичью)       | Не знаю

Дата рождения (день/месяц/год)       | Не знаю

Находится ли Ваша мать в США Да | Нет

Статус пребывания матери Выберите из списка

Находится ли кто-либо из
Ваших родственников в США Да | Нет
(не учитывая родителей)
Степень родства по Укажите статус Ваших
ФИО
отношению к Вам родственников
      Выберите из списка Выберите из списка

9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга (в том числе – бывших)

Дата рождения
ФИО (включая девичью) Национальность Город рождения Страна рождения
(день/месяц/год)
                             
Почтовый
Адрес супруга/супруги (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс
                             
Дата регистрации брака Дата окончания брака
           
(день/месяц/год) (день/месяц/год)
10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время
Предоставьте следующую информацию Выберите из списка
о Вашей работе/учебе в настоящее время Если ответили «Другое», то поясните:      
Название компании-работодателя /
     
учебного заведения
Почтовый Номер
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс телефона
                                   
Дата начала работы/учебы
     
(день/месяц/год)
Размер месячной зарплаты в местной
      | Нет
валюте (если работаете)
Представьте краткое описание Ваших
     
обязанностей

11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Работали ли Вы ранее? Да | Нет
Места работы за последние 5 лет

Компания-работодатель      
Название Дата поступления в
ФИО руководителя Дата увольнения
занимаемой должность
(полностью! вспоминаем) (день/месяц/год)
должности (день/месяц/год)
                       
Почтовый Номер
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс телефона
                                   
Опишите кратко свои обязанности      

Компания-работодатель      
Название Дата поступления в
ФИО руководителя Дата увольнения
занимаемой должность
(полностью! вспоминаем) (день/месяц/год)
должности (день/месяц/год)
                       
Почтовый Номер
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс телефона
                                   
Опишите кратко свои обязанности      

Компания-работодатель      
Название Дата поступления в
ФИО руководителя Дата увольнения
занимаемой должность
(полностью! вспоминаем) (день/месяц/год)
должности (день/месяц/год)
                       
Почтовый Номер
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс телефона
                                   
Опишите кратко свои обязанности      

Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном

Да | Нет
заведении
Предоставьте информацию об учебных заведениях, в
которых Вы проходили обучение (которые окончили)
Наименование учебного заведения      
Дата поступления в учебное Дата окончания обучения
Специализация
заведение (день/месяц/год) (день/месяц/год)
                 
Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс
                             

Наименование учебного заведения      

Дата поступления в учебное Дата окончания обучения
Специализация
заведение (день/месяц/год) (день/месяц/год)
                 
Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс
                             

Наименование учебного заведения      

Дата поступления в учебное Дата окончания обучения
Специализация
заведение (день/месяц/год) (день/месяц/год)
                 
Почтовый
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Страна
индекс
                             

12. Дополнительная информация о Вашей Деятельности

Какие страны Вы посетили за последние 5 лет       | Нет
Принадлежали ли Вы или когда-либо
сотрудничали или работали в какой-либо
      | Нет
профессиональной, общественной или
благотворительной организации
Проходили ли Вы службу в армии Да | Нет
Страна, где Дата начала
Род Военная Дата окончания службы
проходили Звание / должность службы
войск специальность (день/месяц/год)
службу (день/месяц/год)
                                   
Какими языками владеете      

13. Нарушение иммиграционного законодательства

Был ли у Вас отказ во въезде в США, являлись
Причина:       | Нет
ли Вы обвиняемым по делу о депортации
Находились ли Вы когда-либо незаконно на
территории США? Превышали ли Вы когда-либо
срок пребывания в стране, разрешенный
Причина:       | Нет
представителями иммиграционной службы или
каким-либо другим способом нарушали условия
оговоренные в американской визе

14. Дополнительные вопросы ТОЛЬКО для типов виз (F,J,M,Q) – дальше не для «туристов»!
Укажите минимум 2-х людей в стране Вашего постоянного пребывания, которые могут подтвердить информацию,
указанную в Вашем заявлении на визу за исключением родственников.
ФИО Номер телефона Email
Данные Первого
                 
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Почтовый индекс Страна
                             

ФИО Номер телефона Email

Данные Второго
                 
Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат/Край/Область Почтовый индекс Страна
                             

15. Данные об учебном заведении США

Почтовый
Название школы Специализация Адрес (улица, дом, квартира) Город Штат
индекс
                                   

Номер SEVIS N     

Документы мы ждем на указанный E-mail: NYC-Brooklyn@mail.ru

Веб-сайт: NYC-Brooklyn.ru
Skype: NYC-Brooklyn
Viber/WhatsApp/Telegram/WeChat: +7 (927) 666-99-11
Контактные телефоны в России: +7 (927) 666-99-11
Все контактные данные указаны на нашем сайте в разделе: Контакты.

С Уважением,
NYC-Brooklyn - ООО «ВИЗА ПРИМ»