Вы находитесь на странице: 1из 6

6

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ
АНОМАЛИЯ МАТКИ
М.В. Медведев, И.М. Басист

Артериовенозная аномалия матки яв стрым кровотоком (артериовенозные соус


ляется очень редкой патологией. Ее на тья). Иногда встречаются образования сме
зывают также артериовенозной фисту шанного типа [4].
лой, ветвистой аневризмой, гемангиомой, Хотя есть данные о том, что артерио
пульсирующей ангиомой, кавернозной венозная аномалия матки может выяв
ангиомой [1, 2]. Впервые это заболевание ляться у пациенток моложе 18 лет [5],
было описано G. Dubreuil и E. Loubat в обычно она диагностируется в возрасте
1926 г. [3] как «ветвистая аневризма». старше 30 лет. Артериовенозные анома
Эта аномалия является причиной лии могут быть врожденными. J. Kasznica
необъяснимых маточных кровотечений, и N. Nissar [6] приводят наблюдение изо
выраженность которых во многом зависит лированной артериовенозной аномалии
от непосредственной причины их возник матки у мертвого плода. Большинство
новения и диаметра кровоточащего сосу описанных врожденных артериовеноз
да. Нередко единственным способом ос ных аномалий были диагностированы с
тановки такого кровотечения является хи помощью эхографии в пренатальном и по
рургический. стнатальном периодах при обследовании
Описываемая аномалия представляет головного мозга [7].
собой непосредственные коммуникации Приобретенные артериовенозные ано
между артериями и венами, формирующи малии матки чаще всего обнаруживаются у
еся из внутренней подвздошной артерии пациенток после трофобластической болез
или ее ветвей. Они состоят из диспластичес ни [8] или перенесенных операций на мат
ких сосудов с аномальным строением стен ке. Следует отметить, что артериовенозные
ки и обычно сохраняются на протяжении аномалии матки редко встречаются у жен
всей жизни, часто не проявляясь длитель щин, которые не были беременными. По
ное время какимилибо симптомами. Все видимому, беременность имеет определен
сосудистые аномалии делятся на два основ ное значение в их возникновении [9]. Не
ных типа: с медленным кровотоком (капил редко заболевание сочетается с самопроиз
лярные, венозные, лимфатические) и с бы вольными выкидышами.

87
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
6 глава

ЭХОГРАФИЯ

Эхография является одним из наиболее которых случаях отмечается пульсирую


информативных неинвазивных методов щий характер образования [12]. Согласно
исследования, позволяя оценить размеры опубликованным данным, максимальный
артериовенозной аномалии матки, ее ана диаметр образований обычно составляет
томическое расположение и строение. 3 см [12, 13]. В некоторых наших наблю
Впервые об ультразвуковой диагностике дениях он превышал 4 см (рис. 6.2).
этого заболевания сообщили W. Torres и со Несмотря на то что артериовенозная
авт. в 1979 г. [10]. аномалия может быть легко обнаружена
При ультразвуковом исследовании ар при ультразвуковом исследовании, уста
териовенозные аномалии матки визуали новление точного, окончательного диаг
зируются в миометрии в виде одиночных ноза невозможно при использовании
или множественных анэхогенных либо ги только Врежима, поскольку аналогичная
поэхогенных образований округлой или эхографическая картина бывает и при дру
неправильной формы (рис. 6.1) [11]. В не гих заболеваниях матки. На рис. 6.3 пред

Рис. 6.1. Эхограммы трансабдоминального продоль Рис. 6.2. Трансвагинальная эхограмма матки при ар
ного и поперечного сканирования матки при арте териовенозной аномалии (стрелка).
риовенозной аномалии (стрелки).

Рис. 6.3. Трансвагинальная эхограмма матки. В ми Рис. 6.4. То же наблюдение в режиме цветового доп
ометрии отчетливо видно анэхогенное образование плеровского картирования. Объяснение в тексте.
(стрелка).

88
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНОМАЛИЯ МАТКИ

Рис. 6.5. Трансвагинальное сканирование попереч Рис. 6.6. Эхограмма матки при артериовенозной
ного сечения тела матки. Отчетливо виден турбулен аномалии в режиме цветового допплеровского кар
тный характер кровотока в артериовенозной анома тирования при трансректальном доступе.
лии матки.

Рис. 6.7. Трансвагинальная эхограмма матки при ар Рис. 6.8. То же наблюдение при использовании цве
териовенозной аномалии (стрелки). Отчетливо вид тового допплеровского картирования. Отчетливо
ны множественные анэхогенные включения в мио виден турбулентный характер кровотока в артерио
метрии. венозной аномалии.

ставлена трансвагинальная эхограмма мат выраженная васкуляризация вокруг, а не


ки с анэхогенным образованием округлой внутри образования (рис. 6.4). Следова
формы, расположенным в миометрии. Та тельно, для окончательного заключения о
кая эхографическая картина может быть наличии артериовенозной аномалии сле
при артериовенозной аномалии, однако дует использовать цветовое допплеровс
при применении цветового допплеровско кое картирование (рис. 6.5).
го картирования отчетливо обозначилась

ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Авторы публикаций, посвященных ского картирования имеют решающее


ультразвуковой диагностике артериове значение в установлении правильного ди
нозных аномалий матки, единодушны в агноза. Учитывая небольшое число приво
мнении, что данные цветового допплеров димых в отечественной и зарубежной ли

89
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
6 глава

тературе наблюдений, считаем целесо картировании был выявлен выраженный


образным сообщить о некоторых из них. турбулентный поток крови в передней стен
T. Sugiyama и соавт. [12] диагностиро ке перешейка матки. Проведенная ангиог
вали артериовенозную аномалию матки рафия подтвердила диагноз артерио
у пациентки 33 лет, перенесшей инвазив венозной аномалии матки. Была предпри
ный пузырный занос. При трансвагиналь нята попытка облитерации аномалии с ис
ном ультразвуковом исследовании в левой пользованием поливинила; она оказалась
боковой стенке матки было обнаружено успешной. После операции кровотечение
пульсирующее образование диаметром прекратилось, при цветовом допплеровс
3 см, для которого при цветовом доппле ком картировании турбулентный поток
ровском картировании было характерно крови в зоне локализации артериовеноз
наличие турбулентного артериального и ной аномалии не регистрировался.
венозного кровотока. Индекс резистент B. McFarlin и соавт. [15] описывают два
ности составил 0,432. наблюдения артериовенозной аномалии
В наблюдении, представленном Б.С. матки, диагностированной у женщин с кро
Демидовым [13], при исследовании в Вре вотечением, возникшим через 5–8 мес пос
жиме в толще миометрия были выявлены ле родов. В обоих случаях при трансваги
множественные анэхогенные образова нальном ультразвуковом исследовании в
ния, локализовавшиеся преимущественно миометрии в области дна матки были об
в передней стенке и по периферии тела наружены анэхогенные образования с
матки. Образования имели округлую или четкими контурами. Применение магнит
неправильную форму. Наибольшее из них норезонансной томографии не дало до
достигало 27 мм и деформировало полость полнительной информации, а при ис
матки. В ходе исследования в режиме цве пользовании цветового допплеровского
тового допплеровского картирования в картирования установлен сосудистый ге
этих анэхогенных образованиях были за нез образований. На основании получен
регистрированы турбулентные потоки ных данных был поставлен диагноз арте
крови. Скорость кровотока варьировала от риовенозной аномалии. Одной женщи
0,25 до 1,9 м/с. При этом систолодиасто не произведена успешная эмболизация,
лическое отношение составило в среднем другой – гистерэктомия.
1,7. В ходе ангиографического исследова В наблюдении Л.Е. Терегуловой [5] ди
ния было подтверждено наличие артерио агноз артериовенозной аномалии матки
венозной аномалии матки. Она представля установлен у девочки 10 лет. При трансаб
ла собой множественные артериовенозные доминальном ультразвуковом исследова
шунты, расположенные преимущественно нии в матке выявлено опухолевидное об
в толще миометрия, а приносящий сосуд разование диаметром 5 см. Эхоструктура
являлся ветвью левой внутренней под его была гетерогенной, крупноячеистой,
вздошной артерии. контуры – неровными, границы с окружа
N. Ginsberg и соавт. [14] удалось диаг ющими тканями – четкими. При цветовом
ностировать артериовенозную аномалию допплеровском картировании образова
матки у пациентки 42 лет, перенесшей ние интенсивно окрашивалось во всех уча
операцию кесарева сечения. У женщины стках. При спектральном анализе регист
отмечались кровянистые эпизодические рировались кривые, характерные для ар
выделения из половых путей на протяже териовенозных анастомозов. С целью
нии первого месяца после кюретажа в свя уточнения диагноза было проведено
зи с несостоявшимся абортом. При обыч трансректальное ультразвуковое исследо
ном ультразвуковом исследовании патоло вание, которое показало, что сосудистое
гических изменений матки обнаружено не образование занимает все слои передней
было. Однако при цветовом допплеровском стенки и дна матки (рис. 6.6).

90
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНОМАЛИЯ МАТКИ

довании в режиме цветового допплеровс


кого картирования кровоток в артерио
венозной аномалии характеризуется выра
женной турбулентностью, что проявляет
ся яркой мозаичной картиной. Обычно
кровотоку в артериовенозной аномалии
матки присуще низкое периферическое
сосудистое сопротивление (рис. 6.9).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ggosh T. Arteriovenous malformation of the
uterus and pelvis // Obstet. Gynecol. 1986. V.
68. P. 40–43.
Рис. 6.9. Артериовенозная аномалия матки. Крово
2. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуко
ток характеризуется высокой скоростью и низким со
противлением. вое исследование матки // Клиническое
руководство по ультразвуковой диагности
ке / Под ред. Митькова В.В., Медведева
В.С. Бойчук и соавт. [16] диагностиро М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 76–119.
вали артериовенозную аномалию матки у 3. Dubreuil G., Loubat E. Aneurisme circoid de
больной 30 лет с обильными кровянисты l’uterus // Ann. Anat. Pathol. 1926. V. 3. P.
ми выделениями из половых путей. При 697–718.
трансвагинальном ультразвуковом иссле 4. Enjolras O., Mulliken J.B. The current
довании в толще миометрия выявлена зона management of vascular birthmarks // Pediatr.
размером 33,1 х 26,3 мм неправильной Dermatol. 1993. V. 10. № 4. P. 311–313.
овальной формы без четких контуров с 5. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагности
множеством анэхогенных участков, име ка гемангиом с помощью цветового доппле
ющая вид многокамерного кистозного об ровского картирования // Ультразвук. ди
разования. При исследовании в режиме агн. 1996. № 2. С. 14–16.
цветового допплеровского картирования 6. Kasznica J., Nissar N. Congenital vascular
кровоток в образовании характеризовался malformation of the uterus in a stillborn: a case
выраженной мозаичной картиной и низ report // Hum. Pathol. 1995. V. 26. № 2. P.
ким периферическим сопротивлением. 240–241.
Произведена надвлагалищная ампутация 7. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Примене
матки. Патогистологическое исследова ние допплерэхографии при экстракарди
ние подтвердило диагноз артериовеноз альных аномалиях у плода // Допплерогра
ной аномалии. фия в акушерстве / Под ред. Медведева
Суммируя представленные наблюде М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. М.: РА
ния, следует отметить, что артериовеноз ВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С. 113–
ная аномалия может быть заподозрена уже 144.
при исследовании матки в Врежиме. При 8. Чекалова М.А. Трофобластическая болезнь
этом в толще миометрия обычно опреде // Допплерография в акушерстве / Под ред.
ляются одиночное или множественные Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В.
анэхогенные образования, средний диа М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С.
метр которых, как правило, составляет 145–157.
менее 2–4 см (рис. 6.7). Для подтвержде 9. Vogelzang R., Nemcek A., Skrtic Z. et al.
ния диагноза необходимо использовать Uterine arteriovenous malformations: primary
цветовое допплеровское картирование, в treatment with therapeutic embolization // J.
ходе которого устанавливается сосудистый Vascular International Radiol. 1991. V. 2. P.
генез образований (рис. 6.8). При иссле 517–522.

91
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
6 глава

10.Torres W.E., Stones P.J., Thames F.M. Ultra 14. Ginsberg N.A., Hammer R., Parihk S. et al.
sound appearance of pelvic arteriovenous mal Arteriovenous malformation of the uterus asso
formation // J. Clin. Ultrasound. 1979. V. 7. P. ciateed with a missed abortion // Ultrasound
383–385. Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. № 3. P. 235–237.
11. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., 15. McFarlin B.L., Toffle R.C., Gibson M., Stoltfus
Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ульт P.B. Color Doppler diagnosis of arteriovenouss
развуковая диагностика в гинекологии. М.: malformations of the uterus presenting as
Видар, 1997. delayed postpartum hemorrhage // Abstr. 7th
12. Sugiyama T., Honda S., Kataoka A. et al. Di World Congress on Ultrasound in Obstetrics and
agnosis of uterine arteriovenous malformation Gynecology. Washington, October 26–30,
by color and pulsed Doppler ultrasonography / 1997. A24.
/ Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 5. 16. Бойчук В.С., Павлов В.В., Керцман Я.И.
P. 359–360. Случай ультразвуковой диагностики арте
13. Демидов Б.С. Артериовенозная аномалия риовенозной аномалии матки // Ультра
матки // Ультразвук. диагн. 1996. № 1. С. звук. диагн. 1999. № 3. С. 45–46.
55–63.

92
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ

Оценить