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Cabinet Laboratoire

Du projet esthétique
à la confirmation par les provisoires
Quelles méthodologies ?
J. Richelme
Chirurgien-dentiste
JP. CASU, P. VERMEULEN
Prothésiste dentaire

L
Quels sont les procédés
de réalisation des couronnes ors de la mise en œuvre d’un
provisoires ? plan de traitement esthé-
tique, l’ensemble des exa-
Comment réaliser l’isomoulage ?
mens nécessaires (clinique
Quelles sont les techniques faisant
et radiologique, étude de
intervenir le laboratoire modèles montés sur articulateur et sta-
de prothèse ? tut photo) ont été parfaitement décrits.
Comment comparer les résultats La confrontation de tous ces éléments
entre ces techniques ? de diagnostic à un ensemble de critères
esthétiques permet d’élaborer un pro-
jet esthétique et une stratégie de traite-
ment le plus souvent pluridisciplinaire.
(1, 2, 6, 16, 17).
Dans la succession des différentes
étapes, la phase de temporisation

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Enregistrement des rapports intermaxillaires

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constitue une étape capitale pour valider résultat final en matière d’appréciation
Fig. 1 et 2 Sourire notre traitement, tant d’un point de vue esthétique et fonctionnelle, ainsi qu’en
spontané de la patiente
esthétique que fonctionnel (13). Elle offre matière de transfert d’informations entre
le jour de la première
consultation. une véritable chance pour les différents le cabinet et le laboratoire.
acteurs de cette réhabilitation, ainsi que
Fig. 3 Wax up de
diagnostic après l’analyse
pour nos patients avant la réalisation des Cas clinique
esthétique. prothèses d’usage (3, 9). Mme G., 58 ans, se présente à notre
En général à partir de l’étude des photos consultation avec une demande de réha-
Fig. 4 Sourire après
et des modèles en étroite collaboration bilitation esthétique justifiée par le déla-
duplication du wax up
sous la forme d’un avec le laboratoire, des cires de diagnos- brement de son bloc incisif maxillaire,
masque d’esthétique en tic (ou wax up) sont confectionnées (18). provoqué par une parafonction associée à
composite bis acrylique. Ensuite, la duplication de ces cires dans d’anciennes restaurations en composites
Fig. 5 Utilisation du une phase clinique, à l’aide d’un moule nombreuses de gros volume (fig. 1 et 2).
masque d’esthétique en silicone et d’un composite pour res- Après une analyse esthétique maintenant
validé comme guide taurations temporaires (résines bis-acryl), bien codifiée par différentes écoles, (6,
de réduction. constitue une manière assez simple de 16) des wax up sont réalisées au labora-
Fig. 6 Calibrage des réaliser un masque d’esthétique et valider toire et validées par un masque d’esthé-
préparations au travers ces wax up ou les modifier (16). tique. Ayant obtenu l’assentiment de
du masque en composite. Une fois l’étape de validation de notre notre patiente à cette étape, nous pour-
projet esthétique effectuée, intervient rons alors passer à l’étape des couronnes
l’étape, non seulement de fabrication, temporaires et à la préparation des dents.
mais aussi de transfert précis en bouche (18, 19) (fig. 3 et 4).
des différentes provisoires (facettes, cou- Au moins quatre techniques s’offrent à
ronnes, bridge…) (10). nous, permettant de respecter scrupuleu-
Nous nous proposons de décrire quatre sement les données collectées par notre
techniques différentes et plus ou moins étude esthétique :
complexes de réalisation de provisoires, 1° technique : réalisation en clinique,
à partir d’une unique et même situation directement par une technique d’iso mou-
clinique. Ainsi, nous aboutirons au même lage des cires.

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Les trois autres techniques font appel au délais prothétiques, mais


laboratoire de prothèses (techniques dites pas en matière de durée de
indirectes) : séance clinique.
2° technique : utilisation d’une méthode Une fois les dents prépa-
de stratification de résine composite de rées, nous réalisons une
laboratoire fois encore une duplication
3° technique : utilisation de dents du de notre projet en cire, dans
commerce pour prothèses amovibles la teinte de base désirée. Le 10
4° technique : utilisation d’une méthode matériau utilisé peut être de
de CFAO par usinage de bloc en la résine polyméthacrylate
composite polychrome. de méthyle (unifast photo
Remarque par exemple) ou mieux
Pour des raisons didactiques, nous allons comme ici, un composite
réaliser lors de ce cas clinique peu com- pour provisoire, dit résines
plexe un jeu direct de couronnes transi- bis-acryl ou résines dimé-
toires (provisoires de première génération) thacr yliques ( Luxatemp
avec chaque méthodologie (dans les trois Star de DMG, Protemp 3M,
techniques indirectes les couronnes seront ici le Télio C &B de Ivoclar. )
préparées à l ‘avance par le laboratoire). (4, 15) (fig. 8). 11
Toutefois, ces métodes sont totalement Ce nouveau masque, une
adaptées à des situations plus complexes fois retiré, est rebasé, soit avec le même Fig. 7 Préparations des
où il s’agirait de provisoires de seconde Telio C &B, soit avec un composite fluide, six dents antérieures
terminées avant la
génération effectuées après un démon- en ayant pris la peine d’enduire la périphérie
réalisation des couronnes
tage préalable d’anciennes prothèses par des provisoires d’un adhésif pour compo- transitoires.
exemple, trop volumineuses ou beaucoup site polymérisé (ce protocole peut s’appli-
Fig. 8 Vue des couronnes
trop différentes en forme, en position, quer également pour rebaser les provisoires obtenues après iso
pour exploiter notre masque d’esthétique fait en résine de type Unifast). (8). Pour moulage avant leur
ou après des extractions, assainissements éviter tout souci de retrait, il est conseillé rebasage (deuxième
parodontaux, aménagements tissulaires, de lubrifier au préalable les piliers dentaires duplication du wax up).
et voire de l’implantologie (18, 19). avec un isolant de type glycérine. Retirées, Fig. 9 Aspect des
Pour les quatre procédés décrits, la pré- ébarbées et pré polies, ces couronnes tem- couronnes après
paration des dents naturelles est bien poraires sont réessayées (fig. 9). dégrossissage et
sûr commune, donc identique. Le jour C’est également à cette étape qu’il séparation médiane.
de cette séance clinique, une nouvelle convient, si on le désire ou si cela est Fig. 10 Phase de
duplication du masque d’esthétique nous nécessaire, d’individualiser les couronnes caractérisation des
servira de guide de réduction pour la pré- provisoires. Ceci constitue une étape sup- couronnes transitoires.
paration des dents (7) (fig. 5, 6, 7). plémentaire longue et délicate de réadap- Fig. 11 Sourire de
tation des faces proximales, même en la patiente avec les
1° technique : l’iso moulage utilisant un disque très fin pour les séparer. couronnes réalisées en
C’est certainement la méthode la plus Cette solidarisation de l’ensemble pro- technique directe par iso
moulage.
simple et la plus rapide en matière de thétique inhérent à la technique d’iso

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12 13 14

15 16 17

Fig. 12 Clef complète, en deux parties, avant ébouillantage du modèle.


Fig. 13 Vue du modèle supérieur, ébouillanté, avec les dents préparées a
minima sur le plâtre pour la fabrication des couronnes provisoires, avant
une quelconque préparation intrabuccale.
Fig. 14 Aspect des dents provisoires après une première « pressée » de
résine dans la clef en silicone.
Fig. 15 Technique de caractérisation des couronnes par une méthode de
« cut back ».
Fig. 16 Nouvelle « pressée » dans la clef en silicone de résine de type incisal.
18
Fig. 17 Aspect des provisoires après le durcissement de la masse incisale
et avant le polissage, on devine la zone de jonction des deux parties de la
clef en face palatine qui va totalement disparaître à la finition.
Fig. 18 Aspect très flatteur des couronnes réalisées par stratification
au laboratoire.

moulage représente un inconvénient non Cette première technique est de loin la


négligeable et peut constituer une contre- technique la moins onéreuse, quoique
indication dans certaines situations, nous beaucoup plus longue cliniquement. Elle
obligeant à opter pour une technique de donne, avec les nouveaux composites
laboratoire. Nous pouvons alors passer pour provisoires, un très bon résultat
aux caractérisations de surface, par des dimensionnel et morphologique (8) (fig.
maquillants pour résines déposés au pin- 11), mais nettement moins performant
ceau (il en existe chez différents fabri- en matière de rendu esthétique que les
cants : système Télio Ivoclar, ou autres procédés de laboratoire (translucidité, état
stains colorés à diluer dans un solvant de surface, dégradé de la teinte, rendu
photo polymérisable comme le Palaseal global). Toutefois, ces dents provisoires
par exemple) (fig. 10). dites de première génération peuvent être

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totalement satisfaisantes pour finir le trai- les dents sont préparées à minima sur le Fig. 19 Fabrication
tement ou peuvent, dans certaines situa- plâtre (fig. 13). d’une clef particulière
tions, après une phase parodontale par La clef est alors chargée en résine ou com- en silicone (avant la
exemple ou selon l’exigence du patient, posite de teinte de base et repositionnée préparation a minima des
dents), se référant aux
précéder des couronnes provisoires de sur le modèle. Cette clef est retirée une
bords incisifs du wax up
deuxième génération qui seront faites au fois le matériau durci (fig. 14). Il est pro- (dupliqué en plâtre) pour
laboratoire à partir d’une empreinte des cédé secondairement à une soustraction la méthode faisant appel
dents préparées (9, 10, 14). de résine sur les provisoires (technique de aux dents du commerce.
Pour les techniques faisant appel au labo- « cut back ») pour réaliser des caractérisa- Fig. 20 Dents du
ratoire, dans le cadre de provisoires de tions colorées dans la masse (fig. 15). commerce sélectionnées
première génération (et contrairement à Ceci étant fait, la clef va être à nouveau et évidées.
ceux de seconde génération), les dents chargée de matériaux translucides cette Fig. 21 Positionnement
ne sont pas encore préparées lorsque le fois et repositionnée sur les dents pro- des dents, une à une, sur
laboratoire confectionne les couronnes. visoires toujours fixées sur le modèle le modèle à l’aide de la
Le prothésiste prépare lui-même les (fig. 16 et 17). Les dents provisoires sont clef de référence et du
dents sur le modèle de plâtre à minima, ensuite dégrossies et polies (fig. 18). collet gingival.
afin d’anticiper la séance clinique. Les
couronnes transitoires ainsi réalisées à 3° technique : utilisation
l’avance seront toujours repositionnées de dents du commerce
en bouche avec une parfaite exactitude et Pour l’utilisation de dents du commerce,
toujours conformément au projet esthé- la méthode est un peu différente : la dif-
tique, par l’intermédiaire d’une clef de ficulté réside dans le choix de forme et
transfert en silicone très rigide. Ceci per- de taille de dents comparables au projet
mettant de s’affranchir de cette néces- esthétique.
saire différence de réduction des dents Étant donné le nombre de manipulations
naturelles en clinique, de celle prati- à effectuer, le modèle des wax up, pour
quée préalablement au laboratoire sur le des raisons de commodité et de solidité,
modèle de plâtre. a été dupliqué au laboratoire sous forme
d’un modèle de référence intégralement
2° technique : stratification en plâtre.
« classique » Une clef de référence du wax up un peu
au laboratoire différente est réalisée, à savoir qu’elle ne
Notre référence reste toujours le wax up tient compte que de la position des bords
qui a été validé dans la séance clinique du incisifs du projet esthétique (fig. 19).
masque esthétique (12, 18). Puis le modèle de travail est préparé à
Le prothésiste réalise alors une clef en minima comme précédemment et les
deux parties de ces cires (des entailles dents du commerce évidées sont position-
dans le modèle plâtre permettant le repo- nées grâce à cette clef sur le modèle pré-
sitionnement parfaitement de ces clefs) paré (fig. 20 et 21). Parfaitement repérées
(fig. 12). Puis le modèle est ébouillanté et dans le sens vertical et antéropostérieur

19 20 21

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Enregistrement des rapports intermaxillaires

bouche et le modèle issu d’une empreinte,


comme c’est le cas ici (nous avions prévu
au départ de réaliser toutes les techniques
à partir d’un même modèle où les dents
étaient préparées à l’avance à minima. Par
suite d’un problème de retard de livraison
de ces nouveaux matériaux à fraiser cette
dernière méthode n’a pu avoir lieu en même
22 23 temps que les deux autres. Après que les
dents aient été préparées en clinique, nous
avons donc utilisé cette dernière méthode
dans les conditions de dents provisoires
de deuxième génération ). Comme nous
l’avons énoncé plus haut, le principe de
ces techniques reste totalement inchangé,
qu’il s’agisse de provisoires de première ou
de seconde génération.
Dans un premier temps, pour être scan-
nés, les modèles doivent être enduits
24 25 d’un produit spécifique (fig. 26).
Le modèle du wax up est tout d’abord
scanné, puis un deuxième scannage est
au niveau des bords incisifs par la clef, les réalisé du modèle ébouillanté (comportant
Fig. 22 Ensemble des
dents sont appuyées contre le modèle au indifféremment, soit les dents préparées
dents positionnées
et collées à la cire sur niveau du collet et maintenues en place au laboratoire à minima comme précé-
modèle. par de la cire (ce type de clef permet de demment, soit comme ici, les dents pré-
reproduire parfaitement des éventuelles parées en clinique, comme s’il s’agissait
Fig. 23 Remplissage à la
résine des dents, dans animations : rotations, chevauchements de provisoires de seconde génération).
la nouvelle clef avant sa etc.) (fig. 22). Ces deux images brutes (fig. 27) sont
remise en place sur le À ce stade, une nouvelle clef des dents alors converties en images informatisées
modèle. collées en place sur le modèle est réali- et superposées l’une sur l’autre. Ainsi, par
Fig. 24 Remise en place sée ; puis le modèle et les dents sont ce double scannage, le logiciel est capable
sur le modèle de la clef ébouillantés. de procéder à l’usinage interne et externe
contenant les dents et la Replacées et collées dans la clef, les dents des couronnes, de façon unitaire ou soli-
résine de rebasage. peuvent être alors chargées en résine et darisée, selon la taille des éléments pro-
Fig. 25 Aspect des l’ensemble parfaitement remis en place thétiques et celle du bloc utilisé (fig. 28).
couronnes provisoires sur le modèle (fig. 23 et 24). Il faut bien sûr visualiser et repérer, avant
terminées réalisées Les couronnes provisoires sont ainsi obte- usinage, les limites des éléments pro-
à partir de dents du
nues après dégrossissage, individualisa- thétiques. Il est également possible de
commerce.
tion si nécessaire et polissage (fig. 25). positionner ces futures couronnes par
rapport aux différentes couches du bloc
4° technique : utilisation polychrome. (fig. 29).
d’une technique L’usinage se fait en quelques minutes, du
d’usinage informatique fait de la faible résistance du matériau par
Cette dernière technique est complète- rapport à la capacité de la fraiseuse (fig. 30).
ment différente des deux autres : la CFAO Une fois usinées, il ne reste plus qu’à
consiste à usiner les dents dans des séparer les dents du reste du bloc et à les
blocs de composite polychrome (5) avec polir (l’usinage donnant actuellement un
le système Cérec Inlab, après un double état de surface assez lisse) (fig. 31).
« scannage ». Sont en effet scannés : le Il est tout à fait possible de procéder à un
modèle du wax up d’une part et le modèle usinage individuel dent par dent ou à un
des dents préparées d’autre part, qu’elles usinage avec des dents solidarisées dans
le soient à minima, ou déjà préparées en la limite de la taille des blocs en résine.

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Cabinet Laboratoire

26 27

28a b c

Fig. 26 Aspect du wax up


après passage du spray.
Fig. 27 Images brutes
après scannage du wax
up et du modèle des
dents préparées.
Fig. 28a Images
informatisées des deux
modèles scannés qui
sont superposables afin
de définir les limites
29a b des préparations et
l’enveloppe de la ou des
futures dents provisoires.
b Exemple de
détermination des limites
Dans le cadre de notre exemple clinique, traire, pourtant il est impératif de reposi-
d’ajustage superposées
après avoir exécuté un premier usinage tionner parfaitement ces couronnes telles au volume de la future
des dents de façon individuelle, nous qu’elles ont été élaborées depuis le départ, couronne, au niveau de
avons finalement opté pour un usinage selon un raisonnement qui commence la 13. c Simulation de la
des dents trois par trois, droites et gauches dès l’analyse esthétique, qui se prolonge future dent sur l’image du
pour passer à la phase clinique (fig. 32). par les cires de diagnostic, elles-mêmes modèle préparé.
validées par le masque esthétique, avec Fig. 29a Positionnement
informatique de la future
Transfert des dents lequel nous calibrons également la pré-
dent par rapport aux
provisoires du paration des dents piliers. Il serait donc strates polychromes du
laboratoire à la clinique dommage d’interrompre cette chaîne de bloc de composite à fraiser.
La séance clinique de mise en place de raisonnement lors de la mise en place de b Aspect des blocs
ces provisoires, conformément au projet ces couronnes temporaires (16). polychromes en résine
esthétique, constitue une étape cruciale Pour ce faire, une fois les couronnes provi- composite dans lesquels
du plan de traitement. Souvent, cette soires terminées sur le modèle de travail, vont être fraisées les
dents provisoires.
étape est mal décrite ou réputée arbi- le laboratoire confectionne une clef de

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Enregistrement des rapports intermaxillaires

30a b c

31a b c

Fig. 30a Positionnement du bloc dans


la machine outil prête à commencer
l’usinage des dents.
b La phase d’usinage sous spray qui ne
dure que quelques minutes.
c Phase d’usinage terminée.
Fig. 31a Aspect des dents en fin de
fraisage, avant leur séparation du bloc.
b Séparation de la dent au disque par
section du petit « cordon ombilical » qui
la retient au bloc.
c Ultime phase de polissage des dents
usinées.
Fig. 32 Les six dents provisoires sur
32 le modèle de travail qui finalement
auront été usinées trois par trois dans
un deuxième temps, par similitude aux
autres techniques de fabrication.
Fig. 33 Vue des dents positionnées
dans la clef, telles qu’elles seront
transférées dans la bouche de la patiente
et légèrement engrainées au niveau de
l’arcade antagoniste.
Fig. 34 Pour chaque jeu de dents
provisoires fabriquées au laboratoire
(quelle que soit la technique), une clef
indentée entre les deux arcades nous
permet de retrouver avec précision leur
position en bouche.
33 34

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Cabinet Laboratoire

35a b 36

Fig. 35a les dents à


transfert en silicone très rigide qui vient Discussion transférer sont très
englober les couronnes jusqu’au bord inci- En comparant les quatre vues cliniques légèrement colées dans
sif vestibulaire, pour pouvoir en contrôler des différents jeux de couronnes provi- la clef.
le positionnement intrabuccal et l’enfon- soires, on peut constater leur totale res- b Vérification du parfait
cement lors de leur mise en place. Cette semblance, quelle que soit la technique positionnement de la clef
clef doit venir s’indenter sur les dents utilisée, notre projet esthétique est donc en bouche sans contrainte
après préparation des
postérieures pour servir de positionne- toujours bien respecté (fig. 37). On peut
dents piliers et avant le
ment (en l’absence complète de dents noter une légère différence de forme des rebasage.
postérieures ou de réhabilitation globale, provisoires faites directement au fauteuil.
Fig. 36 Rebasage des
l’extension de la clef sur la voûte palatine Ceci est lié essentiellement aux phases
dents provisoires de
servira de repère de positionnement). À la de remodelage lors de la séparation des laboratoire en parfaite
face « occlusale », cette clef de position- couronnes et des phases retouche et de position grâce à la clef en
nement comporte également une légère polissage importantes à cause de porosi- silicone très rigide.
indentation des dents antagonistes, de
sorte que, lors de la séance clinique, la
fermeture délicate de la mandibule du
patient sur la clef constitue un contrôle auto-évaluation
supplémentaire du bon positionnement et 1. Le masque d’esthétique est une étape de travail optionnelle
de la stabilité de des provisoires lors de dont on peut aisément se passer n Vrai n Faux
leur rebasage (fig. 33, 34).
2. Quelle que soit la méthode de fabrication des couronnes provi-
Lors de cette séance clinique, les provi-
soires, le résultat esthétique est toujours globalement le même,
soires sont collées avec une petite goutte
fidèle au projet esthétique n Vrai n Faux
de cyanoacrylate dans la clef. Ainsi, après
avoir préparé les dents de notre patient de 3. La duplication dans une séance clinique des cires de diagnostic
sous la forme d’un masque d’esthétique sert :
façon optimale, nous allons contrôler que
-à valider notre projet esthétique avant la fabrication des cou-
les couronnes et la clef s’enfoncent libre-
ronnes provisoires n Vrai n Faux
ment et sans contrainte jusqu’à la bonne
- de guide de réduction lors de la préparation des dents
position (fig. 35).
Ensuite nous pouvons alors passer à la n Vrai n Faux
phase de rebasage, stabilisée en dou- - à la réalisation des provisoires en technique directe dite d’iso
moulage n Vrai n Faux
ceur par la fermeture buccale du patient
(fig. 36). 4. Lors de la fabrication de couronnes provisoires en méthodes
Ainsi, par cette procédure simple mais indirectes quelle que soit la technique employée au laboratoire, il
rigoureuse, nous pouvons « gommer » la est toujours possible de se passer d’une clef de transfert pour la
différence entre la préparation à minima mise en place clinique fidèle de ces couronnes n Vrai n Faux
du modèle de plâtre, et la véritable prépa- 5. La technique de fabrication des transitoires par CFAO est encore
ration plus importante intrabuccale guidée peu fiable et trop onéreuse n Vrai n Faux
par notre masque.

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Enregistrement des rapports intermaxillaires

Fig. 37a à d Vues des


dents provisoires en place.
a dents réalisées par iso
moulage
b par stratification au
laboratoire
c avec des dents du
commerce
d usinées en CFAO. Fig. 37a b
38a à e Sourire de la
patiente.
a Avec les dents
confectionnées par iso
moulage.
b Les dents de laboratoire
stratifiées.
c Les dents réalisées avec
les dents du commerce.
d Les dents usinées en c d
CFAO.
e L’état initial.

38a b

d e f

tés plus importantes que pour les provi- toute particulière doit être apportée au
soires élaborées au laboratoire. double scannage et dans ces conditions,
Esthétiquement, les provisoires strati- le matériau usiné présente est d’une den-
fiées au laboratoire sont celles qui nous sité et d’une qualité intéressante pour un
donnent le meilleur rendu, suivi d’assez coût financier intermédiaire, entre la tech-
près par les provisoires élaborées à partir nique d’iso moulage et celle plus clas-
des dents du commerce et des dents usi- sique de laboratoire.
nées (surtout si ces dernières sont termi- Après l’utilisation par notre patiente d’un
nées avec un léger maquillage de surface) jeu de provisoires pendant quelques
(fig. 38). semaines, nous pouvons finir son traite-
En revanche, la technique de CFAO nous a ment par des couronnes tout céramique
surpris par son efficacité de reproduction sur dents vitales en céramique E-max.
et sa rapidité d’exécution avec une inter- (fig. 39).
vention artisanale minimale. Une attention

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Cabinet Laboratoire

Fig. 39a Cas clinique


terminé, jour de la mise
en place des couronne
d’usage en IPS Emax.
b La situation initiale.
c et d Sourire de la
patiente en fin de
réhabilitation conforme
au projet esthétique.
39a b

c d

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355-62.

COORDONNéES des auteurs :


Jean RICHELME 25 boulevard Victor Hugo 06000 Nice
Jean-Pierre Casu - Laboratoire Kosmeteeth 51 bd Maréchal Joffre 06000 Nice
Laboratoire Pierre VERMEULEN 970 avenue Général de Gaulle 06700 St Laurent du Var

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