Financiado por:

FORMATO ÚNICO DE PRE CONVERSIÓN GNV

DATOS DEL TALLER

Nombre del taller: AGN INGENIEROS RUC: 20512510168

Dirección del taller: AV. ANGAMOS ESTE 1600 SURQUILLO Teléfono: (01)2190800

DATOS DEL SOLICITANTE Y DEL VEHÍCULO (datos de la tarjeta de propiedad)

Nombre del solicitante: LIZ MILAGROS TORRES TORIBIO DNI/CE: 43191241

Dirección del solicitante: JR CALLAO 168 A.H. 22 HECTAREAS CARMEN DE LA
Teléfono: 989870280
LEGUA
Marca y modelo: RENAULT LOGAN Año: 2016 Placa: APW-310 Color: BEIGE CENDRE

Combustible actual: GASOLINA Cilindrada: 1.598 Categoría: M1

PROFORMA DE CONVERSIÓN
Fecha de la proforma: 18/07/2020 Cantidad de Cilindros GNV: 1 Ubicación de cilindro: ARRIBA

Kit GNV/Marca: TOMASETTO ACHILLE Capacidad Cilindro GNV:

55 Lts
5TA GENERACION 4 GAL.
Precio Conversión (A): Precio certificación (B): Precio total del financiamiento (A+B): Certificadora:
3430 60 3490 BUREAU VERITAS

Firma del solicitante Firma del representante del taller

PREINSPECCIÓN
Kilometraje real:48000 Fecha:18/07/2020
REVISIONES (Conforme marca S o N )
1. Batería arranque S N 5. Sistema de escape S N

2. Bobina / cableado / bujías S N 6. Sistema de enfriamiento S N

3. Sistema de inyección S N 7. Sistema eléctrico S N

4. Sistema de admisión S N 8. Carrocería y chasis S N

9. Verificación de balance y compresión de cilindros:

Número de cilindros del motor 1 2 3 4 5 6 7 8

Compresión obtenida (se sugiere que no sea

menor de 130 psi)
10. Verificación de sistemas con escaner
S N
automotriz
RESULTADO DE LAS REVISIONES
Resultado general (Aprobado/No aprobado): Nombre del responsable de la revisión: V° B° o firma

Importante: Llenar la encuesta que se encuentra en la parte posterior del formato

 Financiado por:

FORMATO ÚNICO DE PRE CONVERSIÓN GNV

Observaciones:

ENCUESTA FISE

Frecuencia de recarga del vehículo: O Diario O Semanal O Quincenal O Mensual

Monto de la recarga: Diaria: S/ 25 Mensual: S/ 650

Kilometros que recorre con el Kms. Diario: Kms. Mensual:

monto recargado (aprox.) 40 1040
Kilometraje actual Cantidad de meses
48000 Kms. 60 meses.
(acorde a tablero): conduciendo el vehículo:
Combustible que
O Gasolina O Petróleo O GLP
usa el vehículo:

Tipo de vehículo
O Nuevo O Semi Nuevo
que maneja: Firma del solicitante