Вы находитесь на странице: 1из 115

ШЕЙКИ

МАТКИ

Морфологическая
диагностика и генетика
— — — — ^ ^

Под редакцией
Ю.Ю. Андреевой, Г.А. франка
СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ 5

аг- СОКРАЩЕНИЯ 6
-е- ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ 7
ии
Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки 8
Плоскоклеточная карцинома 20
Микроинвазивная карцинома 20
'6
Инвазивная плоскоклеточная карцинома 29
5
Ороговевающая карцинома 31
Неороговевающая карцинома 31
Базалоидная карцинома 31
Муцинпродуцирующая карцинома 33
о-
о-
Веррукозная карцинома 33
1(0 Бородавчатая карцинома 34
1В Лимфоэпителиомоподобная карцинома 34
Папиллярная плоско-переходноклеточная карцинома 35
Предопухолевые изменения железистого эпителия шейки матки 36
Аденокарцинома шейки матки 40
Микроинвазивная аденокарцинома 40
Инвазивная аденокарцинома 43
Муцинозные аденокарциномы 45
Аденокарцинома эндоцервикального типа 45
Аденокарцинома кишечного типа 47
Перстневидноклеточная аденокарцинома 50
Коллоидная аденокарцинома 50
Злокачественная аденома 50
Виллогландулярная аденокарцинома 56
Эндометриоидная аденокарцинома 58
Мезонефральная аденокарцинома 61
Светлоклеточная аденокарцинома 62
Серозная аденокарцинома 65
Другие эпителиальные опухоли шейки матки 68
Железисто-плоскоклеточная карцинома 68
Стекловидноклеточный вариант 70

_
Аденокистозная карцинома 72
Аденоидная базальная карцинома 74
Нейроэндокринные опухоли 79
Типичный карциноид 79
Атипичный карциноид 79
Мелкоклеточная карцинома 79
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 82
Недифференцированная карцинома 83
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ 83
Мезенхимальные опухоли шейки матки 84
Лейомиосаркома 84
Эндометриоидная стромальная саркома низкой степени злокачественности 85
Недифференцированная эндоцервикальная саркома 86
Мезодермальный стромальный полип 86
Ботриоидная саркома 86
Альвеолярная саркома мягких тканей 89
Другие злокачественные мезенхимальные опухоли 89
Лейомиома 89
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки 89
Злокачественная смешанная мезодермальная опухоль 89
Аденосаркома 90
Опухоль Вильмса 91
Папиллярная аденофиброма 91
Аденомиома 91
Меланоцитарные опухоли шейки матки 92
Голубой невус 92
Меланома шейки матки 92
Герминогенные опухоли шейки матки 96
Зрелая тератома 96
Опухоль желточного мешка 96
Опухоли лимфоидной ткани 96
Лимфома и лейкоз 96
Вторичные опухоли шейки матки 96
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ 98
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ
ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ 101
ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ,
НОЖЕВОЙ АМПУТАЦИИ И ТРАХЕЛЭКТОМИИ 105
ЛИТЕРАТУРА 107

4 I ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ГЕНЕТИКА


72
74
79
79
79
79
82
83

....83
....84
....84
....85
....86
....86
....86 Заболеваемость раком шейки матки в России среди женщин детородного
....89
возраста составляет 11,2 случая на 100 ООО населения и занимает 2-е место после
....89
рака молочной железы. К а ж д ы й год в мире регистрируется более 370 000 новых
....89
случаев.
....89
...89 Материал в руководстве изложен в соответствии с последней классификацией
...90 ВОЗ 2003 г., приведено подробное описание морфологических вариантов
...91 строения опухолей с особенностями иммунофенотипа и генетических нарушений.
...91 Подробно рассмотрены эпителиальные опухоли шейки матки, уделено большое
...91 внимание железистым опухолям и их дифференциальной диагностике. Также
...92 в руководстве представлены наиболее характерные мезенхимальные опухоли
...92 шейки матки.
...92 Издание иллюстрировано оригинальными микрофотографиями, отражаю-
...96 щими ключевые моменты диагностики опухолей.
...96 Руководство будет полезно для врачей-патологоанатомов, может быть
...96 рекомендовано в качестве учебного пособия для последипломной подготовки
...96 специалистов.
...96
Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
...96
доктор медицинских наук, профессор
Гзоргий Авраамович Франк

...98 Доктор медицинских наук


Юлия Юрьевна Андреева

.101

.105
, 107
СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения


AIS — аденокарцинома in situ
CGIN — цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия
GIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия
CIS — карцинома in situ
СК — цитокератины
CK-L — цитокератины низкой молекулярной массы
СК-Н — цитокератины высокой молекулярной массы
ЕМА — эпителиальный мембранный антиген
ER — рецепторы эстрогенов
FIG0 — Международная федерация акушеров и гинекологов
HGSIL — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени
HPV — папилломавирус человека
LGSIL — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени
МММТ — злокачественная смешанная мезодермальная опухоль
NSE — нейронспецифическая енолаза
PR — рецепторы прогестерона
SIL — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
СЕА — раково-эмбриональный антиген
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация ВОЗ 2003 г. включает следующие эпителиальные опухо-


ли шейки матки [156]:
1. Плоскоклеточные опухоли и их предшественники
1.1. Плоскоклеточная карцинома неуточненная (8070/3)
1.1.1. Ороговевающая (8071/3)
1.1.2. Неороговевающая (8072/3)
1.1.3. Базалоидная (8083/3)
1.1.4. Веррукозная (8051/3)
1.1.5. Бородавчатая (8051/3)
1.1.6. Папиллярная (8052/3)
1.1.7. Лимфоэпителиомоподобная (8082/3)
1.1.8. Папиллярная плоско-переходноклеточная карцинома (8120/3)
1.2. Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома (8076/3)
1.3. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (8077/2)
1.4. Плоскоклеточная карцинома in situ (8070/2)
1.5. Доброкачественные плоскоклеточные поражения
1.5.1. Остроконечная кондилома
1.5.2. Плоскоклеточная папиллома (8052/0)
1.5.3. Фиброэпителиальный полип
2 . Железистые опухоли и их предшественники
2.1. Аденокарцинома (8140/3)
2.1.1. Муцинозная аденокарцинома (8480/3)
2.1.1.1. Эндоцервикальная аденокарцинома (8482/3)
2.1.1.2. Кишечная аденокарцинома (8144/3)
2.1.1.3. Перстневидноклеточная аденокарцинома (8490/3)
2.1.1.4. Злокачественная аденома (8480/3)
2.1.1.5. Виллогландулярная аденокарцинома (8262/3)
2.1.2. Эндометриоидная аденокарцинома (8380/3)
2.1.3. Мезонефральная аденокарцинома (9110/3)
2.1.4. Светлоклеточная аденокарцинома (8310/3)
2.1.5. Серозная аденокарцинома (8441/3)
2.2. Микроинвазивная аденокарцинома (8140/3)
2.3. Аденокарцинома in situ (8140/2)
2.4. Дисплазия железистого эпителия

I 7
ищу, yjqgg»: - w . . , •-,

3 . Другие эпителиальные опухоли 76, 91, 93].


3.1. Железисто-плоскоклеточная карцинома (8560/3) и 56-й), а т£
3.1.1. Стекловидноклеточный вариант (8015/3) занные с HI
3.2. Аденокистозная карцинома (8200/3)
3.3. Аденоидная базальная карцинома (8098/3)
Наиболее ра
3.4. Нейроэндокринные опухоли
3.4.1. Карциноид (8240/3)
Тш
3.4.2. Атипичный карциноид (8249/3)
3.4.3. Мелкоклеточная карцинома (8041/3) Более pacnpoci
3.4.4. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (8013/3) 6,11
3.5. Недифференцированная карцинома (8020/3) 16
18

Менее распрос
ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО 30,40,58, 69
ЭПИТЕЛИЯ Ш Е Й К И М А Т К И 31,33, 35, 39. 4
42, 43,44
Существует несколько классификаций предопухолевых изменений шейки мат-
53
ки. Одна из первых, предложенная J.W. Reagan и соавт. в 1956 г., включает тер-
54
мин «дисплазия». В зависимости от ширины зоны, занимаемой атипичными
55
базалоидными клетками в эпителиальном пласте, выделяют три степени ди-
59
сплазии: слабая (нижняя треть эпителиального пласта), умеренная (не более 1/2),
61,62, 64,67
тяжелая (более 2/3), что аналогично I, II и III степеням [4, 129]. Отдельно обознача-
66
лась карцинома in situ.
_70
Позднее были проведены исследования, продемонстрировавшие отсутствие
SIL (squamous
четких морфологических критериев для дифференциации тяжелой дисплазии и
карциномы in situ [36, 82]. Кроме того, показано, что оба состояния характеризу-
ются наличием моноклоновой пролиферации аномальных клеток плоского эпи- В связи
телия, содержащих анеуплоидную ядерную Д Н К [51]. стопатолог
Учитывая данные исследований, R.M. Richart [132] изложил новую концеп- Bethesda S
цию, согласно которой все предопухолевые изменения эпителия представ- эпителиал!
ляют собой единый патологический процесс, и предложил для его обозначения Lesion, LGS
пени (High-
термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (Cervical Intraepithelial
ствует CIN
Neoplasia, CIN). Считалось, что CIN — облигатный предрак в виде многостадий-
Разделе
ного процесса, который при прогрессировании неизбежно приводит к инвазив-
трех оправ
ному раку, если не проведено адекватное радикальное лечение. Классифика-
отличный с
ция включает три степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии: CIN I,
типам HPV
CIN II и CIN III [170]. CIN I соответствует слабой дисплазии, CIN II — умеренной, а
CIN III объединяет тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIS). СОМНЫХ ЛО!

В последние десятилетия появилась новая информация о патогенезе рака


шейки матки [181]. Показано, например, что CIN I морфологически соответст-
вует продуктивной папилломавирусной инфекции и чаще всего обратима [170].
Таким образом, CIN I, строго говоря, не есть облигатный предрак и по сути пред-
ставляет собой регенераторно-воспалительный процесс. Морфологические
признаки, соответствующие CIN II и CIN III, чаще всего обсуждаются в контек- Слабая диспла
сте неоплазии [37]. Умеренная дис

Из 150 известных типов папилломавируса человека (HPV) только 3 0 - 4 0 по- Тяжелая диспл

ражают половую систему, а из них только 15 имеют клиническое значение [20, Карцинома in s

8 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
76, 91, 93]. Онкогенными считаются 16-й и родственные ему типы (31, 33, 35
и 56-й), а т а к ж е 18-й и 45-й. Наиболее распространенные типы HPV, а т а к ж е свя-
занные с ними гинекологические заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1
Наиболее распространенные типы папилломавируса человека и вызываемые ими заболевания
(по S.J. Robboy [134])

Типы HPV Заболевания

Более распространенные

6,11 Остроконечная кондилома, SIL низкой степени (CIN)


16 Все степени SIL, плоскоклеточная карцинома, реже другие типы рака
18 Все степени SIL, аденокарцинома, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак

Менее распространенные

30,40,58,69 Все степени SIL


шш 11
31,33,35,39,45, 51,52,56 Все степени SIL, плоскоклеточная карцинома
42,43,44 SIL низкой степени (CIN)
53 Нормальный цервикальный эпителий
54 Остроконечная кондилома
55 Бовеноидный папулез
59 Интраэпителиальная неоплазия вульвы
61,62, 64, 67 Интраэпителиальная неоплазия влагалища
66 Плоскоклеточная карцинома
70 Папиллома вульвы

SIL (squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения.

В связи с появлением новых данных было предложено использовать для ги-


стопатологического исследования термины цитологической классификации
Bethesda System [149], предусматривающей выделение плоскоклеточных интра-
эпителиальных поражений низкой степени (Low Grade Squamous Intraepithelial
Lesion, LGSIL) и плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой сте-
пени (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, HGSIL) [14, 170]. LGSIL соответ-
ствует CIN I, a HGSIL — CIN II и CIN III (табл. 2) [92].
Разделение предопухолевых изменений шейки матки на две группы вместо
трех оправдано, т. к. первая группа (LGSIL) представляет собой биологически
отличный от второй группы (HGSIL) процесс. LGSIL гетерогенны по выявляемым
типам HPV, клональности, плоидности и гетерозиготны в специфических хромо-
сомных локусах, в то время как HGSIL характеризуются преимущественной мо-

Таблица2
Термины, используемые в различных классификациях
(по Т.С. Wright, R.J. Kurman, A. Ferenczy [170], с изменениями)

ВОЗ [129] R.M. Richart [132] Bethesda System [149]


Слабая дисплазия CIN I LGSIL
Умеренная дисплазия CIN II HGSIL
Тяжелая дисплазия CIN III HGSIL
Карцинома in situ CIN III HGSIL

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки ! 9


I 1 Д Д „ s д и м i 'вi а д -

ноклональностью, анеуплоидией и потерей гетерозиготности [67]. Более того, ное увеличение


LGSIL нередко подвергаются спонтанной регрессии и имеют значительно более (рис. 2-5), боль
низкий риск прогрессии в инвазивный рак [170]. ницы клеток тр
Преимуществом классификации SIL служит более точное отражение биоло- наруживаются
гии процесса и общая терминологическая база, предлагаемая для гистологиче- клеация). В ПОЕ
ской и цитологической классификаций, что особенно важно для преодоления HGSIL неос
трудностей клинической интерпретации. атрофией плос
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени с артифициаль
(LGSIL). Наиболее характерные морфологические признаки LGSIL следующие: Плоскокле
объем распространения, не превышающий 1/3 эпителиального пласта, нали- мин «незрелая
чие в клетках эпителия перинуклеарной цитоплазматической вакуоли, утолще- для обозначен
ние клеточной мембраны, анизоцитоз, кариопикноз, мультинуклеация (рис. 1) зального типа
[32, 127]. При LGSIL часто встречается полиплоидия [67]. Следует иметь в виду, ровки, которь
что отсутствие атипии при наличии вакуолизации цитоплазмы служит неспеци- метаплазия рг
фическим признаком присутствия других инфекционных агентов (Trichomonas викозов шейк1
vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) и не может быть морфологиче- дифференцир 1
ским критерием LGSIL. Необходимо обращать внимание не только на очевид- щего эпителия
ные признаки (вакуолизация цитоплазмы), но и внимательно изучать ядра кле- викального THI
ток для обнаружения их атипических изменений. Термин «ме
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени ференцирован
(HGSIL). Характеризуются пролиферацией незрелых клеток типа базальных, рас- листка. Употре
пространяющихся более чем на 1/3 эпителиального пласта [32]. Для этих клеток на первый взгг
типична преимущественная моноклональность, анеуплоидия и потеря гетеро- является на ме
зиготности в специфических хромосомных локусах [58]. Выявляется значитель- подрастающий
телий эндоцер
ного железист
В фокусах
ток парабазаг
8]. Ядра, как г
морфны, как t
гические митс
полярность кл
наблюдается н
стает» под
этому на пове
сненные им к г
Репаратив
лительной инс
или с незначи
деленный. Яд|
экзоцитоз кле
и митозы отсу
Т о н к и й эп
ется часть ПОЕ
ния позволяет
Артифици
Термическое

ю ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


ное увеличение размера ядер, ядерный полиморфизм, потеря полярности клеток
(рис. 2-5), большое количество митозов, в т. ч. и патологических (рис. 6 и 7), гра-
ницы клеток трудноразличимы. При HGSIL значительно реже, чем при LGSIL, об-
наруживаются цитопатические эффекты HPV в эпителии (койлоцитоз и мультину-
клеация). В поверхностных слоях эпителия может наблюдаться дискератоз.
HGSIL необходимо дифференцировать с плоскоклеточной метаплазией,
атрофией плоского эпителия шейки матки, реактивными изменениями, а также
с артифициальными изменениями при термических повреждениях ткани.
П л о с к о к л е т о ч н а я м е т а п л а з и я (син.: резервноклеточная гиперплазия). Тер-
мин «незрелая плоскоклеточная метаплазия» впервые введен С.P. Crum (1983)
для обозначения изменений, характеризующихся пролиферацией клеток ба-
зального типа, с гиперхромией ядер и отсутствием признаков дифференци-
ровки, которые нельзя было отнести к CIN [38]. На сегодня плоскоклеточная
метаплазия рассматривается как один из способов эпидермизации эндоцер-
викозов шейки матки и представляет собой пролиферацию резервных клеток,
дифференцирующихся в направлении многослойного плоского неороговеваю-
щего эпителия с вытеснением эктопированного железистого эпителия эндоцер-
викального типа [170].
Термин «метаплазия» означает стойкую трансформацию одного вида диф-
ференцированной зрелой ткани в другую в пределах одного зародышевого
листка. Употребление этого термина по отношению к процессам эпидермизации
на первый взгляд кажется неуместным, т. к. многослойный плоский эпителий по-
является на месте, где и должен быть в норме. Однако в случае эндоцервикозов
подрастающий плоский эпителий вытесняет эктопированный железистый эпи-
телий эндоцервикального типа, т. е. происходит трансформация эктопирован-
ного железистого эпителия в плоский (рис. 8) [170].
В фокусах плоскоклеточной метаплазии эпителий состоит из незрелых кле-
ток парабазального типа с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом [6,
8]. Ядра, как правило, располагаются вертикально и никогда не бывают поли-
морфны, как при HGSIL. Обнаруживаются типичные фигуры митозов, патоло-
гические митозы не встречаются никогда. В дополнение к этому сохраняется
полярность клеток, четко определяются цитоплазматические мембраны. Часто
наблюдается неглубокий акантоз. Метапластический плоский эпителий «подра-
стает» под цилиндрический эпителий эндоцервикального типа (рис. 9 и 10), по-
этому на поверхности новообразованного плоского эпителия выявляются выте-
сненные им клетки эндоцервикального эпителия (табл. 3) [170].
Р е п а р а т и в н о - р е а к т и в н ы е и з м е н е н и я сопровождаются выраженной воспа-
лительной инфильтрацией стромы, ядра эпителиальных клеток мономорфные
или с незначительным плеоморфизмом, хроматин тонкий, равномерно распре-
деленный. Ядрышки в виде «бычьего глаза» или макронуклеолы. Наблюдается
экзоцитоз клеток воспалительного инфильтрата в эпителиальный пласт. Атипия
и митозы отсутствуют (рис. 11 и 12).
Т о н к и й э п и т е л и й имеет артифициальное происхождение, когда утрачива-
ется часть поверхностных клеточных слоев. Отсутствие выраженного воспале-
ния позволяет поставить диагноз дисплазии без уточнения ее степени.
А р т и ф и ц и а л ь н ы е и з м е н е н и я п р и т е р м и ч е с к о м в о з д е й с т в и и на т к а н ь .
Термическое повреждение может создавать сложности при постановке диаг-

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки I 11


I— — J K ^ » ^ т д и ^ — 1 У

Р и с . 2 . Дисплазия плоского эпителия ш е й к и матки II степени (CIN li, HGSIL). Пролиферация база-
лоидных клеток распространяется на 2/3 эпителиального пласта. Наблюдаются более выраженная
ядерная атипия, полиморфизм, митозы. Окраска гематоксилином и эозином, х 4 0 0

Р и с . 4 . Диспла
идных клеток р;
ких поверхност
выраженная яд
О к р а с к а гематс

ноза. Данны
приборов д ;
элементов с
(рис. 13). Кл
с образован
вается, а ак;
ких случаях
тефакта ка^
процесса.

Р и с . 3 . Дисплазия плоского эпителия ш е й к и матки III степени (CIN III, HGSIL). Пролиферация
базалоидных клеток распространяется практически на весь эпителиальный пласт, за исключением
нескольких поверхностных слоев клеток, сохраняющих плоскоклеточную дифференцировку.
Наблюдается выраженная ядерная атипия, полиморфизм, большое количество митозов, в т. ч.
патологических. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

12 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


тШй
v J P ® л
.3d

•• Л 0 # e *

F
f j
£

рация база-
5ыраженная

Р и с . 4 . Дисплазия плоского эпителия ш е й к и матки III степени (CIN III, HGSIL). Пролиферация базало-
идных клеток распространяется практически на весь эпителиальный пласт, за исключением несколь-
ких поверхностных слоев клеток, сохраняющих плоскоклеточную дифференцировку. Наблюдается
выраженная ядерная атипия, полиморфизм, большое количество митозов, в т. ч. патологических.
О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

ноза. Данный артефакт появляется в ткани при использовании низковольтных


приборов для биопсии и в плоском эпителии характеризуется исчезновением
элементов строения клеток, ядра становятся вытянутыми, плотными и темными
(рис. 13). Клетки базального слоя подвергаются дистрофическим изменениями
с образованием крупных вакуолей (рис. 14). Иногда покровный эпителия отры-
вается, а акантотические тяжи приобретают «инвазивные» черты (рис. 15). В та-
ких случаях необходимо отмечать в гистологическом заключении наличие ар-
тефакта каутеризации и невозможность адекватной оценки патологического
процесса.

иферация
пючением
чцировку.
з. в т. ч.

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки 13


Г'ЛТГ/'лавВЯ " 7 - • м и д и ^ ч

Р и с . 5 . Карцинома in situ шейки матки (CIN III, HGSIL). Пролиферация базалоидных клеток распро- Рис. 7. Пак
страняется на всю толщу эпителиального пласта, в т. ч. и поверхностный слой клеток. Наблюдается эозином, х 4 0
наиболее выраженная ядерная атипия, большое число патологических митозов. О к р а с к а гематокси-
лином и эозином, х 4 0 0

Р и с . 6 . Патологические митозы в карциноме in situ ш е й к и матки. Множественные мультиполярные Р и с . 8 . Пло


митозы. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0 железистый

14 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
ш
ш

Р и с . 7 , Патологические митозы в карциноме in situ ш е й к и матки. О к р а с к а гематоксилином и


эозином, х 4 0 0

? £

«
9
»•

i
I %

'.•льтиполярные Р и с . в. Плоскоклеточная метаплазия. Подрастающий плоский эпителий вытесняет эктопированный


железистый эпителий эндоцервикального типа. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки I 15


-''-

(Щ\
AB

Р и с . 9 . Плоскоклеточная метаплазия. В метаплазированном эпителии сохраняется полярность кле-


ток, митозы немногочисленны, на поверхности выявляются вытесненные клетки эндоцервикального
эпителия. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Эj I
ПАРА;
• Вк
• о

• Вь
• Р<
• Бе
• Hv
• Чб
А'
Р и с . 1 0 . Плоскоклеточная метаплазия. Отсутствует ядерный полиморфизм и атипия, сохраняются

ST,
полярность клеток, четкие клеточные мембраны, на поверхности выявляются клетки цилиндрического
эпителия. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

16 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


АВТОМАТЫ ОКРАСКИ

пярность кле-
ервикального

э м к
ГЕМАТОЛОГИЯ, МИКРОБИОЛОГИЯ,
ПАРАЗИТОЛОГИЯ, ЦИТОЛОГИЯ, ГИСТОЛОГИЯ
• Высококачественная однотипная окраска препаратов
• Открытая система (любые реагенты и методики)
• Высокая производительность
• Реализация сложных методик (окраска по Папаниколау)
• Безопасные условия труда
• Низкая себестоимость окраски
• Четыре модификации - 6-8-13 станций:
АФОМК-6, АФОАЛК8-Г-01, АФОМК8-В-ОТ, АФОМК-13-ПАП
хэхраняются
-щрического д ш и ш ^ - . р , — __ _ _ 129301, г. Москва, ул. Касаткина, д. 11, стр.1;
O T A I N E R . R U тел./ факс: +7 (495) 287-81-00, 287-84-00;
www.stainer,emco@bk.ru
Таблица 3
Критерии дифференциальной диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных
поражений высокой степени и незрелой плоскоклеточной метаплазии
(по S.J. Robboy [134])

Незрелая плоскоклеточная
Признак метаплазия HGSIL/CIN 11-111

Ядра Округлые Вариабельные


Хроматин Гомогенный Глыбчатый
Ядрышки Одиночные, мелкие Часто крупные, множественные
Цилиндрические клетки Служат доказательством, если присутствуют, Отсутствуют
но часто отсутствуют
MIB1 (Ki-67) Низкая экспрессия, dot-like* Ядерная, выраженная
р16 Фокальная экспрессия или отсутствует Выраженная более чем в 90% клеток
эпителиального пласта

* Dot-like — экспрессия в виде зернистого окрашивания цитоплазмы.

Р и с . 1 1 . Реактивные изменения плоского эпителия вследствие выраженного воспаления. Выражен-


ная воспалительная инфильтрация стромы, ядра мономорфные с незначительным полиморфизмом.
О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки I 17


IB

Р и с , 1 2 . Реактивные изменения плоского эпителия. Выраженная воспалительная инфильтрация ст- Р и с . 1 4 . Ар


ромы, ядра мономорфные с незначительным полиморфизмом. Наблюдается экзоцитоз клеток воспа- вергаются flv
лительного инфильтрата в эпителиальный пласт. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0 и эозином, х

Р и с . 1 3 . Артифициальные изменения плоского эпителия при термическом воздействии. Ядра ни- Р и с . 1 5 . Af


ж н е й трети эпителиального слоя сильно вытянуты, создается впечатление наличия дисплазии, опре- ется, а акант
деление ядерных характеристик становится невозможным. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 100 х 100

18 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


>ация ст- Р и с . 1 4 , Артифициальные изменения при термическом воздействии. Клетки базапьного слоя под-
iK воспа- вергаются дистрофическим изменениям с образованием крупных вакуолей. О к р а с к а гематоксилином
и эозином, х Ю О

ia ни- Р и с . 1 5 . Артифициальные изменения при термическом воздействии. Покровный эпителия отрыва-


опре- ется, а акантотические тяжи приобретают «инвазивные» черты. О к р а с к а гематоксилином и эозином,
хЮО хЮО

Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки i 19


ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

МИКРОИНВАЗИВНАЯ К А Р Ц И Н О М А
(microinvasive/early invasive carcinoma, 8076/3)

В 1994 г. Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) предложи-


ла обновленную систему стадирования рака шейки матки. Диагноз микроинва-
зивной карциномы ставится при наличии двух условий:
• опухоль должна выявляться только при микроскопическом исследовании.
Если поражение определяется макроскопически при клиническом исследо-
вании, то независимо от размера оно должно относиться минимум к стадии
IB;
• глубина инвазии не превышает 5 мм от базальной мембраны плоского эпи-
телия или эпидермизированной железы, из которой карцинома исходит, а
максимальная ширина (протяженность) опухоли не превышает 7 мм. Таким
образом, микроинвазивная карцинома относится к стадии IA, а поражения,
превышающие данный размер, — к стадии IB (табл. 4).
Таблица 4
Стадирование рака шейки матки

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли TX


0 Первичная опухоль не определяется ТО
Карцинома in situ (преинвазивная карцинома) Tis
1 Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки) Т1
IA Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Все макроскопически Т1а
определяемые поражения, даже с минимальной стромальной инвазией, относят к
стадии IВ/Т1b
IA1 Инвазия в строму до 3 мм в глубину и до 7 мм по поверхности Т1а1
IA2 Инвазия в строму от 3 до 5 мм в глубину и до 7 мм по поверхности' Т1а2
IB Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микро- T1b
скопически определяемое поражение большего размера, чем 1А2/Т1а2
IB1 Клинически определяемый очаг поражения до 4 см в наибольшем измерении Т1Ы
IB2 Клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении Т1Ь2
II Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стен- Т2
ки таза или нижней трети влагалища
ПА Опухоль без инвазии впараметрий Т2а
ИВ Опухоль с инвазией впараметрий Т2Ь
III Опухоль шейки матки с распространением на стенку таза, и/или поражением нижней ТЗ
трети влагалища, и/или гидронефрозом либо нефункционирующей почкой
IIIA Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза и ТЗа
не повреждает почки
IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункци- ТЗЬ
онирующей почке
IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой киш- Т4
ки и/или выходит за пределы малого таза"
JVB Отдаленные метастазы М^!
' Глубина инвазии не должна превышать 5 мм от базальной мембраны плоского или железистого эпителия,
из которого она происходит. Сосудистая инвазия не влияет на стадирование.
" Наличие буллезного отека не позволяет отнести опухоль к категории Т4.

2 0 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
Диагноз микроинвазивной карциномы подразумевает локальную инва-
зивную опухоль, имеющую ничтожную способность к метастазированию. Это
зажно, т. к. встречаемость данной категории опухолей резко возросла за по-
следние 25 лет [87]. Скорее всего, это связано с улучшением методов цитологи-
ческого скрининга, поскольку данная патология проявляется в мазках призна-
ками CIN Ill/CIS. Микроинвазивная карцинома чаще бывает случайной находкой
при исследовании конуса шейки матки у пациенток, у которых при предыдущих
биопсиях выявлялась только CIN 111.
Стадия IA далее подразделяется на опухоли с глубиной инвазии менее 3 мм
(IA1; рис. 16) и опухоли с глубиной инвазии 3 - 5 мм (IA2). Диагноз ставится только
при микроскопическом исследовании. Следует отметить, что несмотря на это
определение микроинвазивной карциномы, большинство гинекологов-онколо-
гов за истинную микроинвазивную карциному принимают только стадию IA1. На-
личие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах не влияет на стадирова-
ние, но должно дополнительно отмечаться в заключениях, поскольку от этого
зависит тактика лечения.
Микроинвазивная карцинома встречается у женщин в возрасте от 20 до
70 лет, однако чаще в 3 5 - 4 6 лет. В популяционных исследованиях показано,
что распространенность микроинвазивной карциномы составляет 4,8 случая
на 100 ООО населения, a CIS — 316 случаев на 100 000. Также сообщается, что
кольпоскопически неопределяемая микроинвазивная карцинома выявляется в
0 , 4 - 3 % случаев конизаций у пациенток с диагнозом CIN III при морфологиче-
ском исследовании [111].

Р и с , 1 6 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Инвазия на глубину до 3 мм. О к р а с к а гема-


токсилином и эозином, х 5 0

Плоскоклеточная карцинома I 21
Было продемонстрировано, что объем опухоли служит важным параметром
для определения ее склонности к метастазированию [23]. Однако метод, с по-
мощью которого вычисляется объем поражения, предполагает тотальное ис-
следование препарата после конизации шейки матки и изготовление серийных
срезов. В дальнейших исследованиях было показано, что глубина инвазии, про-
тяженность опухоли и наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах
по прогностической ценности в предсказании риска метастазирования не усту-
пают объему опухоли [95, 142, 146, 164].
При кольпоскопическом исследовании микроинвазивная карцинома прояв-
ляется такими же особенностями, как и интраэпителиальная неоплазия. Наибо-
лее специфичным признаком служит наличие аномальных сосудов.
Гистологически микроинвазия проявляется пальцевидными выпячиваниями
эпителия неправильной формы, исходящими из основания зоны CIN. Обычно
в фокусе инвазии происходит повышение дифференцировки неопластических
клеток. Инвазивные клетки имеют более ш и р о к у ю эозинофильную цитоплазму,
чем клетки прилежащей зоны CIN. Ядра становятся везикулярными с хорошо
различимыми ядрышками в отличие от гиперхромных относительно плотных
ядер при CIN. Клетки в микроинвазивной карциноме могут иметь признаки ро-
говой дифференцировки. Контуры инвазивных комплексов обычно неровные и
нечеткие. Часто в окружности наблюдается десмопластическая реакция стромы
с воспалительной инфильтрацией.
При исследовании материала после конизации шейки матки при наличии CIN
или инвазивного рака в крае резекции диагноз микроинвазивной карциномы
становится сомнительным, т. к. нет уверенности, что в вышележащих отделах
цервикального канала нет более глубокой инвазии.
В рамках микроинвазивной карциномы необходимо обозначить понятие ран-
ней стромальной инвазии. Ранняя с т р о м а л ь н а я и н в а з и я определяется как на-
личие мелких комплексов и гнезд опухолевых клеток, которые либо представ-
лены каплевидной инвазией в строму CIS и непосредственно связаны с ней,
либо находятся на расстоянии менее 1 мм от базальной мембраны зоны CIS по-
крова или эпидермизированной железы (рис. 17-20). Из определения следует,
что ранняя стромальная инвазия может быть обнаружена только микроскопиче-
ски и представляет собой отдельную гистологическую категорию с очень хоро-
шим прогнозом. Методика измерения глубины стромальной инвазии представ-
лена на рис. 21.
Способ распространения микроинвазивного рака в виде множественных
мелких гнезд опухолевых клеток, рассыпанных по строме и не связанных с по-
верхностной опухолью (CIS), называется «spray bud» (рис. 22 и 23). Подобный
характер роста опухоли наблюдается, как правило, на глубине 1 - 2 мм, реже —
3 мм. Многие опухоли с распространением типа «spray bud» имеют сопутствую-
щую раннюю стромальную инвазию, поэтому предполагают, что «spray bud» слу-
ж и т одним из этапов последовательной прогрессии заболевания [87].
Практически все исследования показывают, что частота возникновения ме-
тастазов при микроинвазивном раке шейки матки с глубиной инвазии менее
3 мм не превышает 1 - 2 % (табл. 5) [18]. Однако данная категория включает в
себя 2/3 случаев ранней стромальной инвазии [24], которые не метастаз и ру ют,
поэтому очевидно, что 1 - 2 % представляют собой среднее значение и включают

22 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
параметром
метод, с по-
вальное ис-
t'e серийных
нвазии, про-
ч и х сосудах
1ния не усту-

нома прояв-
1зия. Наибо-

яниваниями
HN. Обычно
шстических
цитоплазму,
и с хорошо
но плотных
зизнаки ро-
неровные и
ция стромы
Р и с . 1 7 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Каплевидная инвазия с десмопластической
аличии CIN реакцией окружающей стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х 1 0 0

карциномы
их отделах

>нятие ран-
тся как на-
представ-
аны с ней,
ны CIS по-
я следует,
юскопиче-
нень хоро-
представ-

5ственных
иных с по-
Подобный
л, реже —
путствую-
bud» слу-

зения ме-
ии менее
лючает в
"азируют, Р и с . 1 8 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Каплевидная инвазия с десмопластической
;ключают реакцией окружающей стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х 5 0

Плоскоклеточная карцинома I 23
:
:

Р и с . 2 1 . Метод
матки (по R.J. К

в себя еще
зом, чем pai
ных в метаа
Р и с . 1 9 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Каплевидная инвазия с десмопластической
ния 0 % , а 1/3
реакцией о к р у ж а ю щ е й стромы. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0
(5%) прибли

Изменен

<3
4-5
6-11
11-1

>1Е

Таким о(
ется весьмс
ней строма
лее выигрь
этой группь
зится к такс
Диффе|
вать с CIN I
цервикальк
циальные с
железы с С
Р и с . 2 0 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. Ранняя стромальная инвазия на глубину ме-
микроинва
нее 1 мм. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

24 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
Базальная мембрана Базальная мембрана
плоскоэпителиального эпидермизированной

к
Р и с . 2 1 . Методика измерения глубины стромальной инвазии при микроинвазивной карциноме шейки
матки (по R.J. Kurman и соавт. [87])

в себя еще 1/3 случаев с глубиной инвазии 2 - 3 мм с гораздо худшим прогно-


зом, чем ранняя стромальная инвазия. При пересмотре всех статей, включен-
:есмопластическои ных в метаанализ, выявлено, что 2/3 случаев имеют вероятность метастазирова-
ния 0 % , а 1/3 — 5 % , что в совокупности дает 1 - 2 % в стадии IA1. Данные значения
(5%) приближаются к таковым при раке с глубиной инвазии 3 - 5 мм (стадия IA2).

Таблица 5
Изменение прогностических факторов в зависимости от глубины инвазии опухоли
(по S.J. Robboy [135])

Глубина инвазии, Сосудистая Позитивные 5-летняя


мм инвазия, % лимфоузлы, % выживаемость, %
<3 3 1-2 99
4-5 11 3-5 96
6-10 21 6 91
11-15 65 31 72
>19 69 47 63

Таким образом, в настоящей классификации FIGO стадия IA1 представля-


ется весьма размытой категорией, включающей большое число больных с ран-
ней стромальной инвазией, что делает результаты лечения при этой стадии бо-
лее выигрышными. Если случаи с ранней стромальной инвазией исключить из
этой группы, то смертность среди пациенток с глубиной инвазии 2 - 3 мм прибли-
зится к таковой у пациенток с глубиной инвазии 3 - 5 мм.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Микроинвазию необходимо дифференциро-
вать с CIN III или незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлекающими эндо-
цервикальные железы, особенно если имеются выпячивания в строму, танген-
циальные срезы желез или краш-феномен в препарате. Эпидермизированные
ия на глубину ме- железы с CIN имеют округлую форму и ровные контуры, что отличает их от гнезд
микроинвазивной плоскоклеточной карциномы (рис. 24 и 25). Клетки инвазив-

Плоскоклеточная карцинома I 25
- _ л.

Р и с . 2 2 . Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. «Spray bud» — распространение в виде мно-


жественных мелких гнезд опухолевых клеток на глубину 1 - 2 мм. О к р а с к а гематоксилином и эозином
х50

v v -
\ Л Л -г- -
а*-

Р и с . 2 3 . Микроинвазивная плоскокпеточная карцинома. «Spray bud» — распространение в виде множе-


ственных мелких гнезд опухолевых клеток на глубину 1 - 2 мм. Окраска гематоксилином и эозином, х Ю О

26 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


ных комплексов отличаются более эозинофильной цитоплазмой и везикуляр-
ными ядрами (парадоксальное созревание). Некроз или формирование раковых
жемчужин в комплексах т а к ж е косвенно свидетельствуют о наличии инвазии.
В таких случаях может быть полезным исследование последовательных срезов.
При дифференцировке с незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлека-
ющей эндоцервикальные железы, обращают на себя внимание четкие границы
плоскоклеточных комплексов и отсутствие ядерной атипии (рис. 26).
В настоящее время нередко наблюдается гипердиагностика микроинва-
зивной карциномы. За микроинвазию чаще всего принимают тангенциаль-
ные срезы эпидермизированных желез с CIN III. В исследовании Gynecologic
Oncologic Group установлено, что около 5 0 % случаев, присланных на пересмотр
как микроинвазивные карциномы, представляют собой CIN III эпидермизирован-
ных желез. Следует обратить внимание, что солидные гнезда CIN III находятся в
строме, однако периферия этих комплексов имеет правильную форму и четкий
ровный контур, что помогает поставить правильный диагноз. В случае истинной
инвазии опухолевый комплекс приобретает неровный контур с каплевидными
выпячиваниями, изолированные опухолевые клетки могут также присутство-
вать в строме. Вокруг инвазивной опухоли появляется фиброз и воспалитель-
ная инфильтрация. Имитировать микроинвазию может хронический цервицит,
при котором в строме выявляется выраженный воспалительный инфильтрат, ба-
зальная мембрана выглядит нечеткой. В таких случаях иммуногистохимическое
исследование компонентов базальной мембраны оказывается малоэффектив-
ным. Лучше ориентироваться на фиброз и наличие опухолевых клеток в строме.

Р и с . 2 4 . Карцинома in situ эпидермизированных желез, имитирующая микроинвазию, поперечный


срез. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

Плоскоклеточная карцинома I 27
11 I

Для ПО
операцион
шейки мат

По данн
любого во
селения. О
емость ра
только рак
ными ново
селения Р
чаев, в Ро
карцинома
матки. В н
неоплазии
В после
рака сниж
чески забо
Р и с . 2 5 . Карцинома in situ эпидермизированных желез, имитирующая микроинвазию. Окраска гема- галищным
токсилином и эозином, х Ю О шейки мат
ракция ТА
Макрос
и эндофит
шейки мат
Микрос
анастомоз
щими из л
очертания
ференциро
митозы мн
комедо-не
сти от нее
Опреде
н о м ы . Бо
плоскоклет
ную. BblCO
венно зре
цитоплазм
минимальн
клеточные
Умерен
менее обш
границы в
Р и с , 2 6 . Эпидермизирующийся эндоцервикоз, имитирующий CIN эпидермизированных желез. Окра-
ференцир
ска гематоксилином и эозином, х 2 0

28 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


Для полноценной верификации диагноза необходима тщательная вырезка
операционного материала (см. разд. «Обработка материала после конизации
шейки матки, надвлагалищной ампутации и трахелэктомии»).

ИНВАЗИВНАЯ П Л О С К О К Л Е Т О Ч Н А Я К А Р Ц И Н О М А

По данным ВОЗ, заболеваемость раком шейки матки в России среди женщин


любого возраста находится на 5-м месте и составляет 13,4 случая на 100 ООО на-
селения. Однако среди женщин детородного возраста (15-44 года) заболева-
емость равна 11,2 случая на 100 ООО населения и занимает 2-е место, уступая
только раку молочной железы [67]. В структуре заболеваемости злокачествен-
ными новообразованиями рак шейки матки составляет 5 , 3 % среди женского на-
селения России [7]. К а ж д ы й год в мире выявляется более 370 000 новых слу-
чаев, в России — 14 350 [7]. Несколько десятилетий назад плоскоклеточная
карцинома составляла около 9 0 % злокачественных новообразований шейки
матки. В настоящее время из-за роста числа аденокарцином плоскоклеточные
неоплазии составляют 6 0 - 8 0 % .
В последние десятилетия заболеваемость и смертность от плоскоклеточного
рака снижаются, в первую очередь за счет цитологического скрининга. Клини-
чески заболевание манифестирует транзиторными, иногда болезненными вла-
галищными кровотечениями. В сыворотке у больных плоскоклеточным раком
шейки матки выявляется раково-эмбриональный антиген (СЕА), СА-125 и субф-
ракция ТА-4, называемая антигеном плоскоклеточного рака [87].
Макроскопически опухоль чаще представлена экзофитом, однако может расти
и эндофитно без видимого повреждения слизистой оболочки влагалищной части
шейки матки — оккультная карцинома (рис. 27). Нередко опухоль изъязвляется.
Микроскопически плоскоклеточные карциномы представлены широкими
анастомозирующими тяжами, угловатыми или округлыми островками, состоя-
щими из легко опознаваемых как «плоские» клеток, с четкими полигональными
очертаниями. В центре комплексов могут наблюдаться признаки роговой диф-
ференцировки. Ядерный и клеточный полиморфизм выражен в разной степени,
митозы многочисленные. Часто в центре опухолевых комплексов наблюдается
комедо-некроз. В ранних стадиях над опухолью или в непосредственной близо-
сти от нее обнаруживается CIN.
Определение степени дифференцировки плоскоклеточной карци-
н о м ы . Большинство исследователей выделяют три степени дифференцировки
плоскоклеточной карциномы: высоко-, умеренно- и низкодифференцирован-
ную. Высокодифференцированная (G1) карцинома построена из преимущест-
венно зрелых «плоских» клеток, содержащих большое количество кератина в
цитоплазме, формированием «раковых жемчужин». Митотическая активность
минимальная. Ядра мелкие, пикнотичные, плеоморфизм выражен слабо. Меж-
клеточные мостики хорошо заметны.
Умереннодифференцированная (G2) карцинома представлена клетками с
менее обширной цитоплазмой. Ядерный полиморфизм нарастает, клеточные
границы выражены слабее. Митотическая активность выше, чем в высокодиф-
ференцированных опухолях.

Плоскоклеточная карцинома I 29
ы
Р и с . 2 7 . Оккультная карцинома шейки матки. Инфильтративный рост опухоли под интактным пло- Р и с . 2 8 . Эпи
ским эпителием шейки матки. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0 ном и эозино

Низкодифференцированные (G3) карциномы характеризуются наличием Малоди


пластов и гнезд из мелких примитивных овальных клеток с малым количест- из мелких
вом цитоплазмы. Ядра крупные, уродливые, иногда приобретают веретеновид- докринным
ную форму. Митотическая активность высокая. Ороговение минимальное или
отсутствует.
Наряду со степенью дифференцировки большое значение для прогноза и Синоним
выбора тактики лечения имеет наличие опухолевых эмболов в лимфатических Состав
и кровеносных сосудах и глубина инвазии опухоли. Данные параметры следует жемчужин
обязательно отражать в гистологическом заключении. комплексы
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Инвазивный плоскоклеточный рак (пре- крупными
имущественно G1) необходимо дифференцировать с плоскоклеточной мета- такой диа
плазией с вовлечением глубоко лежащих желез и о к р у ж а ю щ и м воспалением тотическа
(рис. 28). Отличительные черты — отсутствие атипии ядер и низкий уровень ми-
Не
тотической активности.
Узелок плацентарной области т а к ж е требует дифференциальной диагно- Синоним
стики с плоскоклеточной карциномой. Трофобластические клетки децидуаль- Предст
ного узелка объединены в гнезда, подобные гнездам «плоских» клеток, окру- клеток. Гр
женные гиалинизированной стромой с низкой митотической активностью. При Встречают
иммуногистохимическом исследовании экспрессируется CD146, ингибин и пла- пление ке
центарный лактоген, не выявляющиеся при плоскоклеточном раке. жин» неха
Если клетки плоскоклеточной карциномы содержат большое количество гли-
когена, солидные участки могут напоминать светлоклеточную аденокарциному.
Однако при светлоклеточном раке помимо солидных имеются участки тубуляр- Базало
ного и папиллярного строения, клетки типа «шляпок гвоздей». ной неоро

30 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
>д интактным пло- Р и с . 2 8 . Эпидермизирующийся эндоцервикоз, имитирующий инвазивный рак. О к р а с к а гематоксили-
ном и эозином, х 5 0

тся наличием Малодифференцированную плоскоклеточную, состоящую преимущественно


пым количест- из мелких клеток карциному иногда приходится дифференцировать с нейроэн-
веретеновид- докринным мелкоклеточным раком.
имальное или
О р о г о в е в а ю щ а я к а р ц и н о м а (keratinizing carcinoma, 8071/3)
пя прогноза и Синоним: кератинизирующая карцинома.
эмфатических Составляет 1/6 всех случаев карцином. Содержит многочисленные «раковые
иетры следует жемчужины» в центре клеточных комплексов. Опухолевые клетки формируют
комплексы и гнезда, характерны четкие клеточные границы. Ядра могут быть
ы й рак (пре- крупными или пикнотичными (рис. 29 и 30). В отсутствие «раковых жемчужин»
эточной мета- такой диагноз поставлен быть не может. В сравнении с другими вариантами ми-
воспалением тотическая активность низкая [156].
|й уровень ми-
Н е о р о г о в е в а ю щ а я к а р ц и н о м а (non-keratinizing carcinoma, 8072/3)
р н о й диагно-
Синоним: некератинизирующая карцинома.
<и децидуаль-
Представлена пластами и гнездами из атипичных плоскоэпителиальных
клеток, окру-
клеток. Границы клеток четко различимы, ядра содержат глыбчатый хроматин.
жностью. При Встречаются многочисленные фигуры митозов [156]. Может наблюдаться нако-
1нгибин и пла- пление кератина в отдельных клетках, однако образование «раковых жемчу-
а
жин» нехарактерно (рис. 31).
т и ч е с т в о гли-
!Нокарцииому. Б а з а л о и д н а я к а р ц и н о м а (basaloid carcinoma, 8083/3)
ютки тубуляр- Базалоидная плоскоклеточная карцинома, ранее называемая мелкоклеточ-
ной неороговевающей карциномой, составляет 1 / всех случаев карцином. Пред-

Плоскоклеточная карцинома I 31
Р и с . 2 9 . Ороговевающая плоскоклеточная карцинома. Представлена зрелыми опухолевыми клетка- Р и с . 3 1 . Плс
ми с формированием «раковых жемчужин». О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О лиальных кпе
ЛИНОМ И Э03И1

ставлена i
топлазмоР
мелкие, гк
некроз [87
и кератин
(рис. 32).

N
Около
железист!
мами (pat
клиничес!

Рассм
экзофитн
размера
теризует
активное
опухоль
вирован!
Р и с . 3 0 . Ороговевающая плоскоклеточная карцинома. Представлена зрелыми опухолевыми клетка-
ми с формированием «раковых жемчужин». О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0 [156].

32 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
юлевыми клетка- Р и с . 3 1 . Плоскоклеточная неороговевающая карцинома. Пласты и гнезда атипичных плоскоэпите-
00 лиальных клеток, выраженный ядерный полиморфизм, частые фигуры митозов. О к р а с к а гематокси-
лином и эозином, х 2 0 0

ставлена преимущественно мелкими базалоидными клетками со скудной ци-


топлазмой, формирующими гнезда и комплексы. Ядра обычно мономорфные,
мелкие, гиперхромные, митотическая активность высокая. Часто наблюдается
ЗЯ некроз [87]. Могут присутствовать участки плоскоклеточной дифференцировки
и кератинизации, однако образования «раковых жемчужин» не наблюдается
(рис. 32).

М у ц и н п р о д у ц и р у ю щ а я к а р ц и н о м а (mucin-producting carcinoma)
Около 2 5 - 3 5 % карцином содержат внутриклеточный муцин без образования

Я
железистых структур. Эти опухоли называют муцинпродуцирующими карцино-
мами (ранее — мукоэпидермоидный рак). Они отличаются более агрессивным

Л
клиническим течением [87].

I
h'v.
ВЕРРУКОЗНАЯ К А Р Ц И Н О М А (verrucous carcinoma, 8051/3)

Рассматривается как вариант плоскоклеточного рака. Представляет собой


экзофитное грибовидное или изъязвленное образование, обычно большого
^ к ^
Е ^ размера на ш и р о к о м основании. Как правило, связана с HPV 6-го типа. Харак-
I t 7 ! теризуется доброкачественными цитологическими признаками, митотическая
активность низкая и ограничивается базальными отделами эпителия. Данная
опухоль редко метастазирует, однако имеет склонность к локальному рециди-
элевыми клетка- вированию. Для корректного диагноза поверхностной биопсии недостаточно
00 [156].

Плоскоклеточная карцинома I 33
щ®
л * .- '

Р и с . 3 2 . Базалоидный вариант плоскоклеточной карциномы. Состоит из мелких клеток базалоидно-


го типа со скудным количеством цитоплазмы, по периферии отмечается палисадообразное располо-
жение ядер. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

БОРОДАВЧАТАЯ К А Р Ц И Н О М А
(warty carcinoma, 8051/3)

Синоним: кондиломатозная карцинома.


Данное поражение определяется как высокодифференцированная плоско-
клеточная карцинома с бородавчатой поверхностью и цитологическими призна-
ками HPV-инфекции. Как правило, в данной опухоли выявляется Д Н К HPV вы-
сокого онкогенного риска [156].

ЛИМФОЭПИТЕЛИОМОПОДОБНАЯ КАРЦИНОМА
(lymphoepithelioma-like carcinoma, 8082/3)

Синоним: лимфоэпителиальная карцинома.


Это подтип плоскоклеточной карциномы, представлена низкодифференци-
рованными клетками, окруженными обильным воспалительным инфильтратом
[64]. Аналогичные опухоли описаны в носоглотке, слюнной железе, молочной
железе, тимусе, к ним применяются термины «лимфоэпителиома» и «медулляр-
ная карцинома» [59, 61, 62]. При локализации в шейке матки предпочтительнее
использовать термин «лимфоэпителиомоподобная карцинома».
Редкая опухоль, составляет менее 1 % всех опухолей шейки матки, более
распространена в Азии. HPV высокого онкогенного риска в этих опухолях обна-
руживается гораздо реже, чем при типичной плоскоклеточной карциноме [161]. р и с , 33
Также не выявлено связи с вирусом Эпштейна—Барр. стромой,

34 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


М и к р о с к о п и ч е с к и опухоль характеризуется наличием гнезд и рассеянных
единичных клеток в строме с о б ш и р н о й цитоплазмой, в е з и к у л я р н ы м ядром
и хорошо в и д и м ы м ядрышком. К л е т к и о к р у ж е н ы плотным воспалительным
инфильтратом, представленным л и м ф о ц и т а м и , п л а з м а т и ч е с к и м и к л е т к а м и
и э о з и н о ф и л а м и . Опухоль четко отграничена от о к р у ж а ю щ е й нормальной
ткани.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает стекловидноклеточную карциному,
неороговевающую плоскоклеточную карциному и лимфому.
Прогноз относительно благоприятный.

ПАПИЛЛЯРНАЯ ПЛОСКО-ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ К А Р Ц И Н О М А
(papillary squamotransitional cell carcinoma, 8120/3)

Редкая форма рака шейки матки. Опухоль состоит из сосочков, покрытых


плоским или переходным эпителием, и напоминает уротелиальный рак моче-
выделительной системы [12, 114]. Возраст пациенток значительно варьирует
(средний — 50 лет). Первыми признаками опухоли бывают аномальные кровя-
нистые выделения или атипичные клетки в цитологическом мазке. В подавляю-
щем большинстве папиллярных плоско-переходноклеточных карцином выявля-
ется HPV 16-го типа [89]. Размер описанных опухолей от 0,7 до 6 см, клиническая
стадия от 0 (интраэпителиальная опухоль) до IIIB.
Наиболее характерные микроскопические признаки — наличие папиллярных
структур с фиброваскулярной стромой, покрытых многослойным атипичным
эпителием, плоским и переходным в разных пропорциях (рис. 33 и 34). Практи-

Р и с , 3 3 . Папиллярная плоскоклеточная карцинома. Папиллярные структуры с фиброваскулярной


стромой, покрытые атипичным плоским эпителием. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0

Плоскоклеточная карцинома I 35
Микроскоп
ные архитект
лезы располг
лежать и глу
полагаться н;
может быть
мальных жел
Обычно анот.
туннельными
Нормальн
с обширной,
ными с база!
терна и долж
При I сте -
нормальная
увеличивают
ТОЧНЫЙ ПОЛИ1
ствуют, може
II степень
мом, появле
Р и с , 3 4 . Папиллярная плоскоклеточная карцинома. Папиллярные структуры с фиброваскулярной тина. Имеет<
стромой, покрытые атипичным плоским эпителием. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О располагают
патологичес
чески все опухоли демонстрируют положительную реакцию с цитокератином 7
(СК7) и только 10% — с СК20.
Эти потенциально агрессивные карциномы необходимо отличать от других
|.«<

&
папиллярных опухолей шейки матки. Также их следует дифференцировать с
виллогландулярной аденокарциномой шейки матки, в которой сосочки покрыты
многорядным цилиндрическим эпителием, не имеющим никаких черт плоского.
I'
ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛЕЗИСТОГО
ЭПИТЕЛИЯ Ш Е Й К И М А Т К И
Синонимы: цервикальная гландулярная атипия, гландулярная дисплазия, эн- is
доцервикальная дисплазия, аденокарцинома in situ (AIS).
Цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия (CGIN) — изме-
нения железистого эпителия шейки матки, предшествующие аденокарциноме.
В настоящее время большинство авторов выделяют две степени CGIN: высокую
с
и низкую. Примерно у 50 % больных сочетается с дисплазией плоского эпителия.
9
Как правило, наблюдается связь с вирусной инфекцией, HPV 18-го типа выявля-
ется в 4 3 % случаев CGIN, HPV 16-го типа — в 23%. it
Дисплазия (CGIN) любой степени редко имеет макроскопические особенно-
сти и почти никогда не обнаруживается при кольпоскопии. В ряде случаев по-
(
верхностный эпителий оказывается нормальным, а в процесс вовлечены только
крипты желез. Поскольку аномальный железистый эпителий только немного
Р и с . 3 5 . Дисг
толще, чем нормальный, процесс трудно обнаружить кольпоскопически, даже ся в размере, i
если он находится в зоне трансформации. и эозином, х 4

36 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
I
Микроскопически при малом увеличении железы с дисплазией имеют замет-
ные архитектурные и цитологические аномалии. К а к правило, атипичные же-
лезы располагаются в поверхностных (до 5 мм) слоях эндоцервикса, но могут
лежать и глубже. В исключительных случаях нормальные железы могут рас-
полагаться на глубине до 8 мм, поэтому абсолютная глубина расположения не
может быть самостоятельным диагностическим признаком для отличия нор-
мальных желез от диспластических или даже от инвазивной аденокарциномы.
Обычно аномальные железы объединяются в дольки, которые легко спутать с
туннельными скоплениями (tunnel clusters) из доброкачественных желез.
Нормальный цилиндрический эпителий эндоцервикса представлен клетками
с обширной, богатой муцином цитоплазмой, высокими, цилиндрическими, ров-
ными с базально расположенными ядрами. Митотическая активность нехарак-
терна и должна наводить на мысль о наличии дисплазии.
При I степени дисплазии изменения затрагивают только ядро. Нарушается
нормальная базальная ориентация ядер, которые становятся гиперхромными,
увеличиваются в размере, становятся вариабельными по размеру и форме. Кле-
точный полиморфизм выражен слабо, митозы редки, аномальные митозы отсут-
ствуют, может быть очаговая пролиферация клеток (рис. 35).
II степень дисплазии отличается более выраженным ядерным полиморфиз-
мом, появлением заметных ядрышек, неравномерным распределением хрома-
'васкулярной тина. Имеется выраженное нарушение рядности эпителия, ядра беспорядочно
хЮО располагаются между просветом железы и базальной мембраной. Встречаются
патологические митозы (рис. 36).
ратином 7

от других
ировать с
<1 покрыты
плоского.

лазия, эн-

I) — изме-
арциноме.
: высокую
эпителия,
а выявля-

эсобенно-
|учаев по-
ны только
) немного
Р и с . 3 5 . Дисплазия железистого эпителия I степени. Ядра становятся гиперхромными, увеличивают-
ски, даже ся в размере, наблюдается слабовыраженный полиморфизм, митозы редки. О к р а с к а гематоксилином
и эозином, х 4 0 0

Предопухолевые изменения железистого эпителия шейки матки I 37


Р и с . 3 6 . Дисплазия железистого эпителия II степени. Более выраженный ядерный полиморфизм, Рис. 37.
появление ядрышек. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0 в эпителиаг
и Э03ИН0М-

При дисплазии III степени клетки полиморфны, хаотически расположены в


пласте. Ядра гиперхромные, в основном с наличием ядрышек. Нередко имеются
патологические митозы [5] и апоптотические тельца [109]. Иногда отмечаются
признаки псевдостратификации эпителия. Ядерно-цитоплазматическое соотно-
шение увеличено, в цитоплазме отсутствует муцин (рис. 37). Некоторые авторы
считают, что железы при дисплазии III степени могут образовывать криброзные
структуры [3,133]. Аденокарцинома in situ шейки матки отличается от дисплазии
III степени нарастанием ядерной атипии, выраженной пролиферацией эпителия
и образованием сосочков (рис. 38).
Теоретически дисплазия железистого эпителия может обнаруживаться во
всех отделах цервикального канала, но обычно она локализуется вблизи гра-
ницы плоского и цилиндрического эпителия, в крае CIN, плоскоклеточного рака
или аденокарциномы. Процесс может затрагивать как поверхностный эпите-
лий, так и эпителий железистых крипт [133]. Распределение дисплазии может
быть фокальным, мультицентрическим или диффузным. Это требует правиль-
ной и объемной вырезки материала, чтобы не пропустить инвазивную адено-
карциному [177]. Дисплазия железистого эпителия может поражать крипты,
располагающиеся под нормальным поверхностным эпителием, хотя чаще об-
наруживается под метапластически измененным плоским эпителием или CIN.
Диспластические железы не инфильтрируют подлежащую строму, и вокруг них
не наблюдается десмопластической реакции, как при инвазивной аденокарци-
номе.
Описано несколько гистологических типов дисплазии железистого эпителия Рис. 38.
[133, 177]. Кроме эндоцервикального типа, представленного выше, выделяют эн- ция эпите.

38 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
>1Й полиморфизм, Р и с . 3 7 . Дисплазия железистого эпителия III степени. Клетки полиморфны, хаотически расположены
в эпителиальном пласте, ядра гиперхромные, большое количество митозов. О к р а с к а гематоксилином
и эозином, х 4 0 0

асположены в
>едко имеются
а отмечаются
юское соотно-
торые авторы
ъкриброзные
I
I от дисплазии
дией эпителия

уживаться во
:я вблизи гра-
еточного рака
эстный эпите-
плазии может
бует правиль-
1ивную адено-
1жать крипты,
котя чаще об-
пием или CIN.
,'. и вокруг них
й аденокарци-

:того эпителия Р и с . 3 8 , Аденокарцинома in situ ш е й к и матки. Нарастание ядерной атипии, выраженная пролифера-
выделяют эн- ция эпителия с образованием сосочков. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Предопухолевые изменения железистого эпителия шейки матки 39


дометриоидный и кишечный варианты. Эндометриоидный тип характеризуется
наличием желез со стратификацией ядер, отсутствием муцина в цитоплазме кле-
ток, что напоминает железы высокодифференцированной эндометриоидной аде-
ч
р
нокарциномы. При кишечном варианте (тонкокишечный, толстокишечный) же-
лезы содержат клетки типа бокаловидных. Они секретируют О-ацетилированные
кислые сиаломуцины, которые в норме отсутствуют в клетках цервикальных же-
лез. Иногда встречаются аргирофильные клетки и/или клетки типа Панета.
Возможно, существуют и другие типы дисплазии железистого эпителия, со-
ответствующие каждому описанному типу аденокарциномы шейки матки: желе-
зисто-плоскоклеточный, злокачественная аденома, стекловидноклеточный, се-

>
розный и светлоклеточный [133].

АДЕНОКАРЦИНОМА Ш Е Й К И МАТКИ

МИКРОИНВАЗИВНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
(microinvasive/early invasive adenocarcinoma, 8140/3)

Выявление ранней стромальной инвазии при плоскоклеточных неоплазиях


шейки матки, несмотря на многочисленные тонкости, представляется сравни-
тельно легкой задачей. Это обусловлено четкостью эпителиально-стромальной Р и с , 3 9 . Мик|
границы и архитектурными особенностями многослойного плоского эпителия. в строме. О к р
Каплевидная инвазия в зоне CIN распознается относительно легко, чего нельзя
сказать об аденокарциноме in situ (AIS) шейки матки. Чтобы идентифицировать
инвазию, необходимо четко различать железистые структуры с AIS, вовлека-
ющей предсуществующие крипты и инвазивные железы, что бывает непросто,
Р
|
особенно в высокодифференцированных аденокарциномах.
На сегодня не существует единого мнения относительно критериев микро-
инвазивной аденокарциномы. Несмотря на то что в некоторых случаях удается
обнаружить явные признаки минимальной инвазии, распознавание ранней ст-
ромальной инвазии чрезвычайно сложно. Более того, в отличие от плоскокле-
точной карциномы глубина инвазии, связанная с наиболее низким риском ме- I
тастазирования, для аденокарциномы шейки матки не определена. Существует
множество морфологических признаков, помогающих заподозрить и идентифи-
цировать раннюю стромальную инвазию [125].
• Мелкие пальцевидные отростки, внедряющиеся в строму от базальных от-
делов эпителия, или мелкие кластеры клеток, свободно лежащие в строме.
Клетки в инвазивных комплексах обычно крупнее, чем в AIS, имеют более
8
обширную эозинофильную цитоплазму (рис. 39 и 40).
• «Щупальцеобразная» инвазия с вариабельными формой и размером ана-
плазированных желез в сочетании с выраженной стромальной (десмопла-
стической) реакцией.
• Значительный компонент криброзных структур или внутрижелезистых со-
сочков (рис. 41).
• В ряде случаев имеется инвазия «широким фронтом» с наличием прерыви-
стой границы между эпителиальными комплексами и окружающей стромы.
Р и с . 4 0 . Mi
• Изредка встречается солидный рост с наличием лишь небольшого количе-
опухолевых
ства хорошо сформированных железистых структур. Может наблюдаться
40 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
теризуется
лазме кле-
идной аде-
эчный) же-
ированные
альных же-
нета.
иелия, со-
п к и : желе-
очный, се-

еоплазиях
;я сравни-
юмальной Р и с . 3 9 . Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Мелкие группы желез, свободно лежащие
эпителия, в строме. Окраска гематоксилином и эозином, х 2 0 0
эго нельзя
ицировать
. вовлека-
непросто,

ев микро-
™ удается
эанней ст-
лоскокле-
иском ме-
/ществует
1дентифи-

альных от-
! в строме.
еют более

ером ана-
цесмопла-

5ИСТЫХ СО-

Iпрерыви-
!Й стромы.
го количе- Р и с . 4 0 . Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Мелкие пальцевидные отростки и гнезда
Злюдаться опухолевых клеток в строме. Окраска гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Аденокарцинома шейки матки I 41


Р и с . 4 1 . Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Формирование внутрижелезистых сосоч Р и с . 4 2 . Микрои
ков и фиброзных структур. Десмопластическая реакция стромы отсутствует. Окраска гематоксили ную к стенке кроЕ
ном и эозином, х 5 0

распространение инвазивной опухоли между нормальными криптами цер- Вероятное


викального канала. стает с увели
• Расположение атипичных желез вокруг нормальных крипт служит еще од- бина инвазии
ним маркером ранней стромальной инвазии. сих пор не оп
• Тесное расположение желез по отношению к толстостенным кровеносным нокарцинома
сосудам (на расстоянии меньше или равном толщине стенки кровеносного теризуется те
сосуда) (рис. 42) [169]. цинома.
Особую сложность для д и а г н о с т и к и представляют высокодифференци- Таким обр
рованные ж е л е з и с т ы е структуры, отдельные или расположенные группами, единичные м
вблизи наиболее глубоко л е ж а щ и х нормальных крипт, без реакции о к р у ж а ю - средственно!
щей стромы. Такой характер роста имитирует д и ф ф у з н о - и н в а з и в н у ю аденокар- начала инва;
циному тела матки. кровного эпи
В литературе не существует единого мнения относительно способа измере-
ния глубины стромальной инвазии, поскольку чрезвычайно трудно, а иногда и не-
возможно отличить железы с AIS от поверхностной аденокарциномы и поэтому
нельзя точно определить уровень начала инвазии. В последней классификации З а после/:
ВОЗ рекомендуется измерять не глубину стромальной инвазии, а толщину опу- ело: в 1950-1
холи от поверхностного эпителия до наиболее глубокой точки инвазии [156]. Сле- в настоящее
дует т а к ж е указывать протяженность опухоли. В наиболее крупном исследовании гают выявля'
[120], посвященном аденокарциноме ш е й к и матки, опухоли с глубиной инвазии до около 55 л е т
5 мм (измеренной от базальной мембраны поверхностного эпителия) не имели ре- холь связанг
гионарных и отдаленных лимфогенных метастазов. В других работах сообщается Макроско
о наличии метастазов у некоторых пациенток с глубиной инвазии 2 - 5 мм [19, 48]. видные или i

42 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


к .

железистых сосоч- Р и с . 4 2 . Микроинвазивная аденокарцинома ш е й к и матки. Атипичные железы располагаются вплот-


;аска гематоксили- ную к стенке кровеносного сосуда. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

криптами цер- Вероятность появления метастазов при аденокарциноме шейки матки нара-
стает с увеличением глубины инвазии опухоли [177], однако максимальная глу-
;лужит еще од- бина инвазии, при которой риск метастазирования отсутствует или ничтожен, до
сих пор не определена. Поэтому употребление термина «микроинвазивная аде-
.1 кровеносным нокарцинома» не рекомендуется, т. к. может возникнуть иллюзия, что она харак-
а кровеносного теризуется теми же параметрами, что и микроинвазивная плоскоклеточная кар-
цинома.
одифференци- Таким образом, рекомендуется измерять глубину инвазии, когда имеются
ные группами, единичные мелкие комплексы опухолевых клеток, лежащие в строме в непо-
щии окружаю- средственной близости от AIS. При невозможности установления точного места
щую аденокар- начала инвазии следует измерять толщину опухоли от базальной мембраны по-
кровного эпителия до самой глубокой точки инвазии.
особа измере-
. а иногда и не-
ИНВАЗИВНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
омы и поэтому
лассификации За последние 50 лет число аденокарцином шейки матки значительно выро-
i толщину опу- сло: в 1950-1960 гг. они составляли около 6 % карцином, в 1990 г. — около 12%,
13ИИ [156]. Сле- в настоящее время — до 20%. Скрининговые программы лишь отчасти помо-
исследовании гают выявлять аденокарциномы на ранних стадиях. Средний возраст пациенток
ной инвазии до около 55 лет, в 1/3 случаев болезнь протекает бессимптомно. В ряде случаев опу-
я) не имели ре- холь связана с HPV, обычно выявляется сочетание 16-го и 18-го типов.
ах сообщается Макроскопически около половины аденокарцином — экзофитные, полипо-
>-5 мм [19, 48]. видные или папиллярные разрастания. Другие представляют собой узлы с диф-

Аденокарцинома шейки матки 43


фузным утолщением стенки цервикального канала и изъязвлением. Приблизи-
тельно у 15% пациенток шейка матки не изменена, поскольку аденокарцинома
находится в цервикальном канале или эндофитно прорастает стенку шейки
матки. Д а ж е при отсутствии видимого поражения шейки матки опухоль может
очень глубоко внедряться в стенку цервикального канала.
Большинство инвазивных аденокарцином шейки матки (более 3/4) весьма по-
хоже друг на друга. Традиционно эти опухоли классифицировались как муци-
нозные эндоцервикального типа, несмотря на то что они не содержат муцина
как при окраске гематоксилином и эозином, так и при специальных окрасках
на муцин. Такие аденокарциномы имеют типичное микроскопическое стро-
ение и содержат смешанный муцинозный и эндометриоидный эпителий с вы-
сокими гиперхромными вытянутыми ядрами и небольшим объемом эозино-
фильной цитоплазмы. Ф и г у р ы митоза многочисленные с преимущественным
расположением в апикальной части клетки, часто встречаются апоптотические
тельца. Микроскопическая картина сильно отличается от типичных эндометри-
оидных аденокарцином тела матки, в связи с чем для этих аденокарцином был
предложен термин «эндоцервикальная карцинома обычного типа» (endocervical
adenocarcinoma of usual type) [173].
В оставшейся 1/4 случаев аденокарциномы представляют собой чрезвычайно
гетерогенную группу, где разные гистологические типы могут встречаться в
комбинации друг с другом. При наличии смешанной аденокарциномы тип опре-
деляется по преобладающему компоненту. В большинстве случаев указывать
тип второго компонента нет необходимости, поскольку это не влияет на прогноз
и лечение. Исключением служит наличие второй составляющей в виллогланду-
лярной аденокарциноме — в таких случаях резко ухудшается прогноз заболе-
вания. Более того, консервативное лечение, предусмотренное при высокодиф-
ференцированной виллогландулярной аденокарциноме, противопоказано при
наличии очагов опухоли другого гистологического варианта. Несмотря на то что
нет подробной информации о поведении смешанных опухолей, содержащих в
своем составе серозный тип, по данным отдельных исследований, рекоменду-
ется указывать в ответе наличие серозного компонента по аналогии с опухо-
лями тела матки [87].
Иммуногистохимическое исследование полезно при проведении дифферен-
циальной диагностики аденокарцином шейки и тела матки, а т а к ж е помогает от-
личить AIS от доброкачественных железистых поражений, однако различить AIS
и изначально инвазивную аденокарциному с помощью иммуногистохимических
методов не представляется возможным.
Для дифференцировки аденокарциномы тела и шейки матки рекомендуется
использовать СБА и виментин [26, 39, 103]. Несмотря на то что большинство эн-
доцервикальных аденокарцином СЕА-позитивные, а тела матки — СЕА-негатив-
ные, в аденокарциномах эндометрия с муцинозной дифференцировкой может
наблюдаться выраженная экспрессия СЕА, что ограничивает диагностическую
ценность данного маркера [33, 40]. СЕА также может быть полезен для диф-
ференцировки доброкачественных поражений шейки матки и аденокарциномы,
поскольку в нормальном эндоцервикальном эпителии и в большинстве доброка-
чественных поражений он не выявляется (исключение составляет микрогланду-

44 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
лярная гиперплазия). Следует принимать во внимание, что СЕА — неспецифич-
ный маркер и может быть лишь дополнительным аргументом при постановке
диагноза.
Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов эстрогенов
(ER) и прогестерона (PR), а также р16 может быть использовано для дифферен-
цировки эндометриоидных аденокарцином тела и шейки матки [16, 53, 54, 70,
102, 116, 151, 180]. В большинстве эндометриоидных аденокарцином тела матки
наблюдается выраженная экспрессия ER и PR, в то время как р16 не выявля-
ется. Напротив, в аденокарциномах шейки матки, связанных с HPV высокого он-
когенного риска, обнаруживается гиперэкспрессия белка р16 и отсутствует ре-
акция с ER и PR.

МУЦИНОЗНЫЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ
(mucinous adenocarcinomas, 8480/3)

Группа муцинозных аденокарцином включает пять типов: эндоцервикальный,


кишечный, перстневидноклеточный, злокачественная аденома и виллогланду-
лярная аденокарцинома. Некоторые исследователи выделяют микрокистозный
вариант аденокарциномы эндоцервикального типа.

А д е н о к а р ц и н о м а эндоцервикального типа
(endocervicai type adenocarcinoma, 8482/3)
Эндоцервикальный тип составляет около 8 0 % аденокарцином шейки матки.
В качестве синонима часто употребляют термин «муцинозная», хотя не во всех
случаях опухоль продуцирует муцин, что зависит от степени дифференцировки.
К этому варианту относят опухоли, эпителий которых в большей степени на-
поминает цервикальный: для него характерно наличие атипичных желез, выст-
ланных анаплазированным призматическим эпителием, ядра эпителиальных
клеток чаще расположены базально. В цитоплазме присутствует муцин, митозы
многочисленные (рис. 43 и 44). С понижением дифференцировки отмечается со-
лидизация комплексов опухолевых клеток, нарастание клеточного и ядерного
полиморфизма. Опухоль железистого строения, содержащая менее 10% солид-
ных структур, оценивается как высокодифференцированная (G1). Если опухоль
содержит более 50 % солидных структур — как низкодифференцированная (G3).
При понижении дифференцировки возможно формирование псевдорозеток и
палисадообразных структур, отмечается низкое содержание внутриклеточного
муцина. Следует отметить, что при нарастании клеточной атипии возникают
трудности в дифференциальной диагностике с эндометриоидной или серозной
аденокарциномой. Существенные различия в характере стромы или выражен-
ности слизеобразования отсутствуют и, следовательно, эти признаки не имеют
значения для дифференциального диагноза данных новообразований. При им-
муногистохимическом исследовании опухоль экспрессирует СЕА, не содержит
виментин и ER. На сегодня не существует надежных иммуногистохимических
маркеров для дифференциальной диагностики эндоцервикальной и других ти-
пов аденокарциномы.
М и к р о к и с т о з н ы й т и п . Представляет собой вариант эндоцервикальной аде-
нокарциномы, при котором железы кистозно-расширены, выстланы в разной

Аденокарцинома шейки матки I 45


•Л*

Р и с . 4 3 . Аденокарцинома цервикального типа. Атипичные железы, выстланные анаплазированным Рис.


призматическим эпителием, ядра эпителиальных клеток расположены преимущественно базально. кистоз
О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0 гемато

степе
цино
вним
ваетс
и 47)
карци
ным
ном

Сх
ковое
домн
ются
Пане
и мет
П
ется
чаще
Р и с . 4 4 . Аденокарцинома цервикального типа. Анаплазированный призматический эпителий с ба-
бочн
зально расположенными гиперхромными ядрами, отчетливыми фигурами митозов. О к р а с к а гематок- опухо
силином и эозином, х 4 0 0

46 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


тлазированным Р и с . 4 5 . Микрокистозный вариант аденокарциномы эндоцервикального типа. Опухоль представлена
зенно базально. кистозно-расширенными железами, выстланными в разной степени уплощенным эпителием. О к р а с к а
гематоксилином и эозином, х 5 0

степени уплощенным эпителием (рис. 45). Микрокистозный вариант аденокар-


циномы необходимо дифференцировать с туннельными кластерами типа В. При
внимательном изучении аденокарциномы при большом увеличении обнаружи-
вается более пышная эпителиальная выстилка с признаками атипии (рис. 46
и 47). В подобных опухолях нередко встречается компонент муцинозной адено-
карциномы (рис. 48). При затрудненной дифференциальной диагностике цен-
ным маркером служит р16, который выявляется в 9 5 % муцинозных аденокарци-
ном шейки матки (рис. 49).

Аденокарцинома кишечного типа


(intestinal type adenocarcinoma, 8144/3)
Сходна по строению с раком ЖКТ. Опухоли могут иметь железистое и сосоч-
ковое строение. Выстилка железистых структур представлена одно- или псев-
домногорядным высоким цилиндрическим эпителием, в составе которого име-
ются клетки типа бокаловидных, иногда — нейроэндокринные и клетки типа
Панета (рис. 50). Диагноз может быть поставлен после исключения прорастания
и метастазирования из других органов.
При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявля-
ется кишечный онкофетальный белок (31МА и СК7. Реакции с С К 2 0 и CDX2
чаще отрицательные. Кишечная аденокарцинома при биопсии может оши-
эпителий с ба- бочно приниматься за ворсинчатую аденому или другую доброкачественную
;раска гематок- опухоль.

Аденокарцинома шейки матки 47


Р и с . 4 6 , Микрокистозный вариант аденокарциномы эндоцервикального типа. Пышная эпителиаль- Рис.


ная выстилка с признаками атипии. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О
токсилином и

Р и с . 4 7 . Микрокистозный вариант аденокарциномы эндоцервикального типа. Пышная эпителиаль- Р и с . 4 9 . Ми1


ная выстилка с признаками атипии. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0 сия м а р к е р а |
ми к р16. х 5 (

48 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
| .иная эпителиаль- Р и с . 4 8 . Микрокистозный вариант аденокарциномы эндоцервикального типа. Наряду с кистозно-
расширенными железами имеется компонент типичной муцинозной аденокарциномы. О к р а с к а гема-
токсилином и эозином, х 5 0

ш н а я эпителиаль- Р и с . 4 9 . Микрокистозный вариант аденокарциномы эндоцервикального типа. Выраженная экспрес-


сия маркера р16 в 1 0 0 % клеток аденокарциномы. Иммуногистохимическое исследование с антитела-
ми к р16, х 5 0

Аденокарцинома шейки матки I 49


Р и с . 5 0 . Аденокарцинома кишечного типа. Атипичные железы, выстланные преимущественно бока- Р и с . 5 1 . Персл
ловидными клетками. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0 роме шейки мат

Перстневидноклеточная аденокарцинома
(singlet-ring cell adenocarcinoma, 8490/3)
Редкий вариант рака, характеризующийся наличием в строме шейки матки
мелких групп и комплексов перстневидных клеток (рис. 51 и 52). Некоторые
авторы отмечают, что «чистые» перстневидноклеточные карциномы редки и
иногда представляют собой метастазы рака желудка или молочной железы, что
необходимо помнить при дифференциальной диагностике. Отдельные перстне-
видные клетки или их группы могут встречаться и в других карциномах шейки
матки, в т. ч. кишечной и железисто-плоскоклеточной. В этих случаях отмеча-
ется более агрессивное клиническое течение опухоли.

К о л л о и д н а я а д е н о к а р ц и н о м а (colloid adenocarcinoma)
Крайне редко встречается в шейке матки. Иногда содержание слизи может
быть настолько значительным, что опухоль представлена практически целиком
бесклеточными скоплениями муцина (рис. 53). Выявляются лишь редкие мелкие
скопления клеток в «озерах» слизи (рис. 54). Метастазы могут иметь аналогич-
ное строение (рис. 55).

З л о к а ч е с т в е н н а я а д е н о м а (adenoma malignum, 8480/3)


Синоним: minimal deviation adenocarcinoma.
Злокачественная аденома представляет собой редкую высокодифференци-
рованную аденокарциному, которую по цитологическим характеристикам почти
невозможно отличить от нормальных желез. Злокачественная аденома состав-

50 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
и м у щ е с т в е н н о бока- Р и с . 5 1 . Перстневидноклеточная аденокарцинома. Комплексы и гнезда перстневидных клеток в ст-
роме шейки матки. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

ме шейки матки
52). Некоторые
<иномы редки и
ной железы, что
эльные перстне-
щиномах шейки
случаях отмеча-
ла)
ие слизи может
ически целиком
= редкие мелкие
1меть аналогич-

)/3)

кодифференци-
ристикам почти Р и с . 5 2 . Перстневидноклеточная аденокарцинома. Комплексы и гнезда перстневидных клеток в ст-
щенома состав- роме шейки матки. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

Аденокарцинома шейки матки i 51


Р и с , 5 5 . Mi
Р и с . 5 3 . Коллоидная аденокарцинома ш е й к и матки. Бесклеточные «озера» слизи в строме. О к р а с к а токсилином
гематоксилином и эозином, х 5 0

ляет око;
рует от 25
имеют по
зоной хрс
карцинок/
лять так»
Клини
соватым!
цитологи
все друг
ков [77,
вого тяж
SCTAT) [
мом Пей
Макр<
ного кан
менена[
При г
бывает
матки уг
инфильт
цервика
точной с
Р и с . 5 4 . Коллоидная аденокарцинома ш е й к и матки. Единичные опухолевые клетки в «озерах» слизи.
О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

52 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
Р и с . 5 5 . Метастаз коллоидной аденокарциномы ш е й к и матки в тазовом лимфоузле. О к р а с к а гема-
токсилином и эозином, х 5 0

ляет около 1 % цервикальных аденокарцином [78]. Возраст пациенток варьи-


рует от 25 до 72 лет (средний — 42 года). Больные с синдромом Пейтца—Егерса
имеют повышенный риск злокачественной аденомы, это связано с теломерной
зоной хромосомы 19р. Злокачественную аденому относят к муцинозным адено-
карциномам шейки матки, однако некоторые исследователи предлагают выде-
лять т а к ж е эндометриоидный и светлоклеточный варианты.
К л и н и ч е с к и злокачественная аденома проявляется слизистыми или беле-
соватыми выделениями из половых путей и наличием атипичных клеток при
цитологическом исследовании [75, 153]. Злокачественная аденома чаще, чем
все другие аденокарциномы ш е й к и матки, сочетается с опухолями яични-
ков [77, 176], как правило, с муцинозными и редкой опухолью стромы поло-
вого тяжа с кольцевидными трубочками (Sex Cord Tumor with Annular Tubules,
SCTAT) [104, 176]. SCTAT, как и злокачественная аденома, связана с синдро-
мом Пейтца—Егерса.
Макроскопически выявляется диффузная инфильтрация стенки цервикаль-
ного канала (рис. 56), однако на ранних стадиях шейка матки может быть не из-
менена [56, 77]. Встречаются изъязвленные и полиповидные формы.
При поверхностной биопсии установить диагноз злокачественной аденомы
бывает невозможно. Характерно большое количество желез в стенке шейки
матки угловатой неправильной формы, различного размера, демонстрирующих
инфильтративный характер роста и расположенных глубже, чем нормальные
цервикальные железы. Выстилка желез преимущественно без признаков кле-
точной атипии. Железы могут ветвиться или иметь сосочки.

Аденокарцинома шейки матки I 53


Р и с . 5 6 . Злокачественная аденома. Многочисленные угловатые железы с минимальными признака-
ми атипии. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

Просветы их выстланы одним слоем муцинозных клеток, напоминающих эпи-


телий эндоцервикальных желез. Большинство желез выглядит совершенно нор-
мально, за исключением их формы. Однако в части желез клеточная атипия все-
таки наблюдается и выражается в наличии гиперхромных везикулярных ядер,
появлении ядрышек. Опухоль отличается минимальной клеточной атипией
(рис. 57 и 58), митозы редки, однако пролиферативная активность выше, чем в
нормальном железистом эпителии [56].
Гематогенная диссеминация нехарактерна, могут быть рецидивы в области
малого таза. В исследовании, посвященном изучению прогноза злокачествен-
ной аденомы, у 5 0 % больных выявлена I стадия заболевания, 8 0 % пациенток со
II стадией умерли от рецидива, несмотря на радикальное хирургическое лече-
ние.
При иммуногистохимическом исследовании с антителами к СЕА обнаружива-
ются значительные вариации. Как правило, в клетках злокачественной аденомы
наблюдается фокальная экспрессия, в то время как высокодифференцирован-
ная аденокарцинома эндоцервикального типа демонстрирует диффузную эк-
спрессию маркера. Все доброкачественные железистые изменения, кроме ми-
крогландулярной гиперплазии, не экспрессируют СЕА [105,152]. Таким образом,
СЕА может быть полезен в дифференциальной диагностике. Недавние исследо-
вания показали, что 9 5 % злокачественных аденом экспрессируют желудочные
муцины, в то время как нормальные железы только в 2 - 8 % случаев имеют поло-
жительную реакцию [68, 106]. Отдельные случаи злокачественной аденомы свя-
заны с дольковой эндоцервикальной железистой гиперплазией, и оба процесса

5 4 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
I
1альными признака- Р и с . S 7 . Злокачественная аденома. Многочисленные угловатые железы с минимальными признака-
ми атипии. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

1МИНЭЮЩИХ эпи-
эвершенно нор-
н а я атипия все-
1кулярных ядер,
'очной атипией
я ъ выше, чем в

дивы в области
1 злокачествен-
но пациенток со
эгическое лече-

ЕА обнаружива-
юнной аденомы
ференцирован-
диффузную эк-
эния, кроме ми-
Таким образом,
1,авние исследо-
'ют желудочные
ю в имеют поло-
)й аденомы свя- Р и с . S 8 . Злокачественная аденома. Многочисленные угловатые железы с минимальными признака-
и оба процесса ми атипии; встречаются фигуры митозов. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

Аденокарцинома шейки матки ! 55


сопровождаются экспрессией желудочно-кишечных маркеров. ER и PR выявля-
ются в нормальных железах шейки матки и практически никогда не обнаружи-
ваются в злокачественной аденоме [107, 158]. По сравнению с нормальными же-
лезами в клетках злокачественной аденомы наблюдается снижение экспрессии
СА-125. В опухоли не определяется маркер р16 [106], что косвенно подтвержда-
ется рядом исследований, в которых не обнаружено связи злокачественной аде-
номы и HPV высокого онкогенного риска [15, 50, 124, 159]. В большинстве злока-
чественных аденом в отличие от HPV-ассоциированных аденокарцином шейки
матки выявляется повышение экспрессии р53 [29] вследствие взаимодействия
онкопротеина Е6 HPV с р53.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводится с глубокими наботовыми ки-
стами, туннельными кластерами типа А, микрогландулярной гиперплазией, ги-
перплазией незаращенных остатков мезонефроса, AIS, кишечной метаплазией.
Нормальные железы шейки матки обычно располагаются на глубине не бо-
лее 5 мм, но изредка могут обнаруживаться и по всей толще стенки. В зарубеж-
ной литературе употребляется термин «deep glands» (глубокие железы). Если
подобные железы претерпевают кистозные изменения, они называются глубо-
кими наботовыми кистами. От злокачественной аденомы они отличаются отсут-
ствием малейших признаков атипии, митозов и правильной формой желез.
В отличие от туннельных кластеров злокачественная аденома имеет значи-
тельные вариации в размере и форме желез, большую глубину распростране-
ния и характеризуются нечеткостью инвазивного края.
Микрогландулярная гиперплазия отличается поверхностным расположе-
нием, никогда не распространяется ниже уровня нормальных цервикальных же-
лез. Железы плотно упакованы, характерна плоскоклеточная метаплазия и ба-
зальноклеточная пролиферация. Отсутствуют причудливо ветвящиеся железы.
В отличие от незаращенных остатков мезонефроса и гиперплазии мезоне-
фроса в злокачественной аденоме железы не объединены в дольки, имеют бо-
лее угловатые контуры.
Прогноз злокачественной аденомы не определен. Несмотря на то что ее счи-
тают одной из форм высокодифференцированной аденокарциномы, которая
должна иметь относительно благоприятный прогноз, большинство исследовате-
лей сообщают о плохом прогнозе.

Виллогландулярная аденокарцинома
(well differentiated villoglandular adenocarcinoma, 8262/3)
Вариант эндоцервикальной аденокарциномы, описан относительно недавно.
Представляет собой очень высокодифференцированную папиллярную опухоль
и напоминает ворсинчатую аденому толстой кишки. Выявляется преимущест-
венно у молодых женщин, средний возраст 3 5 - 4 5 лет. Чаще ассоциирована с
HPV 16-го типа [15, 72, 100, 124]. Макроскопически представлена полиповидным
сосочковым образованием в просвете цервикального канала.
При микроскопическом исследовании обнаруживается древовидно ветвя-
щаяся опухоль. Сосочки могут быть тонкими или утолщенными со множеством
отростков (рис. 59 и 60). Инвазивный компонент опухоли представляет собой
продолжение удлиненных ветвящихся желез, разделенных фиброзированной
стромой. Сосочки покрыты цилиндрическим эпителием, лежащим в несколько

56 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
R выявля-
эбнаружи-
зными же-
<спрессии
^твержда-
1НН0Й аде-
гве злока-
ом шейки
^действия

выми ки-
азией, ги-
аплазией.
1не не бо-
i зарубеж-
ны). Если
гея глубо-
тся отсут-
елез.
;ет значи-
ростране- Р и с . 5 9 , Виллогландулярная аденокарцинома шейки матки. Опухоль представлена множественными
тонкими древовидно ветвящимися сосочками. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

юположе-
пьных же-
азия и ба-
ч железы,
и мезоне-
1меют бо-

то ее счи-
I, которая
педовате-

) недавно,
о опухоль
!имущест-
фована с
ювидным

но ветвя-
ожеством
яет собой
Р и с , 6 0 , Виллогландулярная аденокарцинома шейки матки. Опухоль представлена множественны-
|рованной ми тонкими древовидно ветвящимися сосочками, покрытыми атипичным цилиндрическим эпителием.
несколько О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

Аденокарцинома шейки матки 57


рядов с вытянутыми сигарообразными ядрами. Клетки, содержащие муцин,
встречаются редко. Цитологическая атипия выражена слабо. Строма опухоли
может быть десмопластической или миксоидной. Часто сочетается с AIS эндо-
цервикальных желез.
К диагнозу виллогландулярной аденокарциномы нужно подходить чрезвы-
чайно тщательно и ставить его только при условии наличия папиллярной опухоли
с низкой цитологической атипией, не имеющей компонентов других гистологи-
ческих типов опухолей. Аденокарциномы эндоцервикального и эндометриоид-
ного типов могут иметь папиллярное строение, однако в них более выражена
атипия и митотическая активность.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Поверхностные виллогландулярные адено-
карциномы тяжело отличить от папиллярного эндоцервицита, сосочковой адено-
фибромы и мюллеровой папилломы. Во всех этих доброкачественных пораже-
ниях степень ядерной атипии ниже, чем в виллогландулярной аденокарциноме.
Прогноз виллогландулярной карциномы, как правило, благоприятный. Ни
одна из 37 описанных опухолей не прорастала за пределы матки [74,174]. В ред-
ких случаях описано глубокое врастание в стенку шейки матки и распростране-
ние на эндометрий. В небольшом числе наблюдений были выявлены метастазы
в тазовых лимфоузлах, сочетавшиеся с наличием сосудистой инвазии в первич-
ной опухоли. Характерна гиперэкспрессия Ki-67 и отсутствие экспрессии р53,
ER, PR.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
(endometrioid adenocarcinoma, 8380/3)

Эндометриоидный вариант, по данным разных авторов, составляет от 7


до 5 0 % аденокарцином шейки матки (некоторые исследователи считают его
разновидностью эндоцервикального типа). Опухоль идентична по строению
типичному эндометриоидному раку эндометрия, как правило, имеет желе-
зисто-сосочковое строение. Ж е л е з ы и сосочки выстланы одно- и многоряд-
ным цилиндрическим эпителием, ядра клеток расположены на разных уровнях
(рис. 61-63). При снижении д и ф ф е р е н ц и р о в к и отмечается появление солид-
ных и криброзных структур, усиление ядерного полиморфизма. Иногда опу-
холь представлена только экзофитным компонентом, без выраженной инвазии
в строму органа (рис. 64).
Могут присутствовать очаги п л о с к о к л е т о ч н о й метаплазии и реснитчатые
клетки. При наличии п л о с к о к л е т о ч н о й метаплазии д и а г н о з становится более
очевидным. Для того чтобы к л а с с и ф и ц и р о в а т ь опухоль как э н д о м е т р и о и д н у ю
аденокарциному, необходимо, чтобы п л о с к о к л е т о ч н ы й компонент был очень
в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м . Если п л о с к о к л е т о ч н ы е с т р у к т у р ы явно з л о к а -
чественные, то к а р ц и н о м а д о л ж н а быть отнесена к ж е л е з и с т о - п л о с к о к л е т о ч -
ной. В к л а с с и ф и к а ц и и а д е н о к а р ц и н о м тела матки употребляется термин «эн-
дометриоидная а д е н о к а р ц и н о м а с п л о с к о к л е т о ч н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к о й » ,
которая устанавливается в з а в и с и м о с т и от степени д и ф ф е р е н ц и р о в к и желе-
зистого компонента, а у ч а с т к и п л о с к о к л е т о ч н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и не учи-
тываются. П о с к о л ь к у ж е л е з и с т о - п л о с к о к л е т о ч н ы й рак ш е й к и матки имеет
с п е ц и ф и ч е с к и е к л и н и ч е с к и е и п р о г н о с т и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и , его необ-

58 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
Р и с , 6 1 . Аденокарцинома эндометриоидного типа. Опухоль образует длинные сосочки, покрытые
атипичным эпителием с гиперхромными сигарообразыми ядрами, в цитоплазме клеток отсутствует
муцин. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

итчатые
-
:я более
юидную
л очень
эзлока-
клеточ-
1ИН « э н -
'ОВКОЙ»,
и желе-
не учи- Р и с . 6 2 . Аденокарцинома эндометриоидного типа. Опухоль железисто-сосочкового строения, ати-
1 имеет пичный эпителий с гиперхромными сигарообразыми ядрами, в цитоплазме клеток отсутствует муцин.
о необ- О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

Аденокарцинома шейки матки 59


ходимо
ную кар
держит
Крайне
оза. След
возникать
шинстве
отсутстви
и адено
лении п

Мезе
1981 г.
очевидно
Предп
перплазк
Р и с , 6 3 , Аденокарцинома эндометриоидного типа. Атипичный эпителий с гиперхромными сигароо- 72 лет (с|
бразыми ядрами, расположенными в несколько рядов, в цитоплазме клеток отсутствует муцин. Окра- обычно
ска гематоксилином и эозином, х 4 0 0 Компоне
Клетки,
слой. Ц|
чает ее
подобно
ные пол$
Иногда
логичны
Диф<
вать ме~
мезонес}
высокой
определ
нома пр
нены в
протока
аденокг
и слива
Мезе
нокарцк
карцинс
Дополн
Р и с . 6 4 . Эндометриоидная аденокарцинома ш е й к и матки. Опухоль представлена преимущественно
тание с
экзофитным компонентом. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 риала в

60 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1 ш
ходимо выделять как отдельную г и с т о л о г и ч е с к у ю форму. Мукоэпидермоид-
ную карциному относят к п л о с к о к л е т о ч н о м у раку, часть клеток которого со-
д е р ж и т муцин.
Крайне редко эндометриоидная карцинома развивается на фоне эндометри-
оза. Следует отметить, что при распространении процесса на тело матки могут
возникать трудности при определении первичной локализации опухоли. В боль-
шинстве эндометриоидных аденокарцином цервикального канала наблюдается
отсутствие экспрессии СЕА (в противоположность аденокарциноме тела матки
и аденокарциноме шейки эндоцервикального типа), что может помочь в опреде-
лении первоисточника опухоли.

МЕЗОНЕФРАЛЬНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
(mesonephric adenocarcinoma, 9110/3)

Мезонефральная и светлоклеточная аденокарциномы в классификации ВОЗ


1981 г. объединены, оба термина употреблялись как синонимы, однако из-за
очевидного различия в строении в дальнейшем были разделены.
Предположительно мезонефральная аденокарцинома развивается из ги-
перплазированных остатков мезонефроса. Возраст больных варьирует от 24 до
72 лет (средний — 40 лет). Карциномы из незаращенных остатков мезонефроса
обычно глубоко расположены, формируют тубулярные структуры и железы.
Компоненты опухоли, как правило, плотно упакованы, инфильтрируют строму.
Клетки, выстилающие их, цилиндрической или кубической формы, лежат в один
слой. Цитоплазма более темная, содержит многочисленные гранулы, что отли-
чает ее от светлоклеточной аденокарциномы. В просветах содержится гиалино-
подобное эозинофильное вещество. Крайне редко опухоль формирует солид-
ные поля и папиллярные структуры, напоминающие серозную аденокарциному.
Иногда опухоль содержит саркоматоидный компонент, представленный гетеро-
логичными элементами [148].
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Прежде всего необходимо дифференциро-
вать мезонефральную аденокарциному с гиперплазией незаращенных остатков
мезонефроса. Аденокарцинома отличается наличием цитологической атипии и
высокой митотической активностью. Мезонефральная гиперплазия обычно не
определяется макроскопически, в то время как мезонефральная аденокарци-
нома представляет собой узел. При гиперплазии тубулярные железы объеди-
нены в дольки и могут быть сконцентрированы вокруг центрального крупного
протока, чего не наблюдается при аденокарциноме. Тубулярные структуры в
аденокарциноме расположены кучнее в десмопластически измененной строме
и сливаются между собой в отличие от гиперплазии.
Мезонефральную аденокарциному бывает трудно дифференцировать от аде-
нокарциномы эндоцервикального типа, особенно если мезонефральная адено-
карцинома плотно прилежит к эндоцервикальным железам или вовлекает их.
Дополнительными признаками мезонефральной аденокарциномы служит соче-
тание с гиперплазией мезонефроса и наличие плотного эозинофильного мате-
риала в просветах железистых структур.

Аденокарцинома шейки матки I 61


Светлоклеточную аденокарциному отличает более светлая цитоплазма кле-
ток и наличие клеток типа «шляпок гвоздей», а т а к ж е тубулокистозный, папил-
лярный и солидный типы роста.
При иммуногистохимическом исследовании мезонефральные аденокарци- •Я
номы экспрессируют эпителиальные маркеры (СК7, эпителиальный мембран-
ный антиген — ЕМА), кальретинин, CD10. СК20, ER, PR и СЕА не выявляются.
Большинство опухолей обнаруживается на ранних стадиях и имеет более ин-
долентное течение, чем аденокарциномы шейки матки других типов. На ран-
них стадиях заболевания прогноз более благоприятный, чем у мезонефральных
4V
аденокарцином других локализаций. Смешанные мюллеровы опухоли (с нали-
чием саркоматозного компонента; см. далее) отличаются агрессивным тече-
*
нием.

СВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
(clear cell adenocarcinoma, 8310/3)

Светлоклеточная карцинома составляет около 4 % аденокарцином шейки


матки [117]. Чаще выявляется в постменопаузе, отмечены случаи заболевания у
1
молодых женщин, принимавших диэтилстильбэстрол. 1
Макроскопически варьирует по размеру и форме от крупных узловых красно-
Рис.65.Светл
ватых образований до небольших язвочек. ядерным поли»
Микроскопически опухоль аналогична по строению светлоклеточным адено-
карциномам других локализаций (тело матки, яичник, влагалище). Выявляются
папиллярные (рис. 65 и 66), тубулокистозные и солидные структуры (рис. 67).
Клетки имеют светлую или эозинофильную зернистую цитоплазму, часто по
форме напоминают шляпки гвоздей — hobnail-cells (рис. 68), с укрупненными
ядрами и скудным количеством цитоплазмы, пролабирующие в просвет кистоз-
ных или тубулярных структур. Светлоклеточная карцинома шейки матки и вла- iv;v
галища часто связана с вагинальным аденозом и цервикальной эктопией.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Некоторые плоскоклеточные карциномы со-
стоят из светлых клеток, содержащих большое количество гликогена, не фор-
•й *

к
мирующих железистые или тубулярные структуры. Светлоклеточную карциному
т а к ж е необходимо дифференцировать с феноменом Ариас-Стеллы, микроглан-
дулярной гиперплазией и незаращенными остатками мезонефроса.
h -
Микрогландулярная гиперплазия представлена скоплениями мелких же-
лез, выстланных одним слоем кубических клеток без признаков атипии, и, как
правило, сопровождается плоскоклеточной метаплазией. Иногда встречаются
участки светлых клеток, однако морфология ядер и низкая митотическая актив-
к
ность позволяют отличить ее от светлоклеточной карциномы. М-'.',

Феномен Ариас-Стеллы возникает как при беременности (в т. ч. внематоч- f \ j

ной), так и при гестационной трофобластической болезни. Наблюдается фокаль-


ное увеличение ядер, гиперхромия. Фигуры митоза отсутствуют. Цитоплазма со-
держит большие секреторные вакуоли и не имеет гранулярных эозинофильных
включений, как при светлоклеточной аденокарциноме. Рядом с железами, в ко- ..V.

торых наблюдается феномен Ариас-Стеллы, часто обнаруживается децидуаль- Р и с . 6 6 Све1


ная трансформация стромы шейки матки. ЗИНОМ, X 200

62 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИКИ МАТКИ

I
ш

Р и с . 6 5 . Светлоклеточная аденокарцинома. Папиллярныеструктуры,покрытыеклеткамисвыраженным


ядерным полиморфизмом и оптически густой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Аденокарцинома шейки матки 63


Р и с . 6 7 . Светлоклеточная аденокарцинома. Солидные структуры из светлых клеток с мелкозерни-
стой или оптически пустой цитоплазмой. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Р и с . 6 8 . Светлоклеточная аденокарцинома. Клетки имеют светлую цитоплазму и часто по форме


напоминают шляпки гвоздей — hobnail cells. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

64 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


Незаращенные остатки мезонефроса, как правило, локализуются глубоко в
латеральной стенке шейки матки ниже уровня эндоцервикальных желез. Они
представлены множественными мелкими трубочками, концентрирующимися во-
круг центрального протока; не связаны с аденозом влагалища.
Более 8 5 % светлоклеточных карцином обнаруживаются на 1-11 стадии забо-
левания [136]. Выживаемость больных с I стадией заболевания достигает 9 0 % .
Большинство рецидивов наблюдается в первые 3 года после лечения. 10-летняя
выживаемость составляет 57%. Факторы, связанные с лучшим прогнозом: ма-
лый размер опухоли, старший возраст пациенток (более 19 лет), тубулокистоз-
ный вариант микроскопического строения [136].

СЕРОЗНАЯ А Д Е Н О К А Р Ц И Н О М А
(serous adenocarcinoma, 8441/3)

Редкая опухоль, составляет 1 % всех а д е н о к а р ц и н о м . Идентична сероз-


ной а д е н о к а р ц и н о м е эндометрия. Опухоль состоит из желез с щ е л е в и д н ы м и
просветами, выстланными к л е т к а м и с п л е о м о р ф н ы м и ядрами (рис. 69). Име-
ются множественные т о н к и е с о с о ч к и , покрытые ц и л и н д р и ч е с к и м эпителием
с наличием клеток типа секреторных, н а п о м и н а ю щ и м эпителий маточной
трубы (рис. 70). Часто наблюдаются п с а м м о м н ы е тельца (рис. 71-73). В лите-
ратуре этот тип описывается как редкий, и авторы настаивают на том, что ди-
агноз первичного серозного рака может быть поставлен только после и с к л ю -
чения прорастания или метастатического поражения из других органов [55,
125, 175].

Р и с . 6 9 . Серозная аденокарцинома ш е й к и матки. Опухоль из желез с щелевидными просветами,


выстланными атипичным цилиндрическим эпителием с наличием клеток типа секреторных, напоми-
нающим эпителий маточной трубы. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

Аденокарцинома шейки матки I 65


I —•

Р и с . 7 0 . Серозная аденокарцинома ш е й к и матки. Выраженные атипия и полиморфизм ядер, замет- Р и с . 72


Окраска
ные ядрышки. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

опухоли. Рис. I
Р и с . 7 1 . Серозная аденокарцинома ш е й к и матки. Многочисленные псаммомные тельца в
и чета
О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О
эозине

66 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


В самой к р у п н о й серии наблюдений серозных а д е н о к а р ц и н о м ш е й к и матки
было показано, что прогноз этой опухоли не отличается от такового при аде-
н о к а р ц и н о м е э н д о ц е р в и к а л ь н о г о типа [179]. Однако, поскольку это исследо-
вание в к л ю ч а л о только 17 случаев, данный вывод остается спорным, кроме
того, аналогичная а д е н о к а р ц и н о м а тела матки имеет гораздо худший про-
гноз.
По нашим данным, серозная аденокарцинома характеризуется агрессивным
течением, с глубокой инвазией в стенку цервикального канала и наличием отда-
ленных гематогенных метастазов, в ряде случаев без поражения регионарных
лимфоузлов [1, 2].

ДРУГИЕ Э П И Т Е Л И А Л Ь Н Ы Е ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И

ЖЕЛЕЗИСТО-ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ К А Р Ц И Н О М А
(adenosquamous carcinoma, 8560/3)

Железисто-плоскоклеточные карциномы — опухоли диморфного строения с


наличием плоскоклеточного и железистого компонентов. В подавляющем боль-
шинстве случаев аденогенный элемент представлен эндометриоидным или эн-
доцервикальным вариантом, реже — серозным или светлоклеточным. Чаще
всего плоскоклеточный компонент соответствует малодифференцированному
раку и преобладает над железистым (рис. 74 и 75).
Железисто-плоскоклеточный рак составляет около 4 % всех цервикальных
карцином [128, 143, 155, 157]. Средний возраст пациенток 57 лет, однако в ред-
ких случаях страдают и молодые женщины. Опухоль может сопутствовать бере-
менности. По сравнению с другими аденокарциномами железисто-плоскокле-
точный рак чаще бывает низкодифференцированным и чаще демонстрирует
лимфоваскулярную инвазию. Имеет более агрессивное течение, чем другие
типы аденокарцином шейки матки. В подавляющем большинстве случаев свя-
зан с HPV 16-го и 18-го типов.
Макроскопически не отличается от других аденокарцином шейки матки и
представляет собой полиповидное или изъязвленное образование.
Микроскопически железистый компонент, как правило, эндоцервикальный
или эндометриоидный, малодифференцированный. Плоскоклеточные участки
т а к ж е малодифференцированные, иногда со слабыми признаками роговой
дифференцировки (рис. 76). При различии в степени дифференцировки опухоль
оценивается по наименее дифференцированным структурам.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Необходимо исключить распространение
первичной аденокарциномы эндометрия с плоскоклеточной дифференциров-
кой на шейку матки. Если опухоль вовлекает шейку и тело матки в равном со-
отношении и не удается выявить предраковые изменения в виде дисплазии или
AIS, установить первоисточник новообразования невозможно даже по результа-
там гистерэктомии.
Мнение о том, что эти опухоли имеют худший прогноз, чем «чистые» плоско-
клеточные или железистые карциномы, постоянно оспаривается. Скорее всего,
ведущим прогностическим фактором служит стадия заболевания.

68 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


иейки матки
эго при аде-
ITO исследо-
>ным, кроме
:удший про-

1грессивным
шчием отда-
югионарных

АТКИ

dстроения с
1ющем боль-
н ы м или эн-
чным. Чаще Р и с . 7 4 . Железисто-плоскоклеточная карцинома. Опухоль диморфного строения, представленная
железистым компонентом эндометриоидного типа и неороговевающим плоскоклеточным компонен-
,ированному
том. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 5 0

!рвикальных
цнако в ред-
зовать бере-
i-плоскокле-
ионстрирует
чем другие
;лучаев свя-
зки матки и

рвикальный
ные участки
ми роговой
|вки опухоль

)остранение
эеренциров-
!равном со-
сплазии или
по результа-

ые» плоско- Р и с . 7 5 . Железисто-плоскоклеточная карцинома. Опухоль представлена железистым компонентом


корее всего, эндометриоидного типа и неороговевающим плоскоклеточным компонентом. О к р а с к а гематоксили-
ном и эозином, х 2 0 0

Другие эпителиальные опухоли шейки матки I 69


Р и с . 7 6 . Железисто-плоскоклеточная карцинома. Опухоль представлена железистым компонентом
эндометриоидного типа и плоскоклеточным компонентом со слабыми признаками ороговения. Окра-
ска гематоксилином и эозином, х Ю О

С т е к л о в и д н о к л е т о ч н ы й вариант
(glassy cell carcinoma variant, 8015/3)
Стекловидноклеточная карцинома — разновидность малодифференциро-
ванной аденокарциномы, сходна по строению с плоскоклеточным раком. Для
этой опухоли нехарактерно образование железистых структур, и она часто оши-
бочно расценивается как своеобразный вариант плоскоклеточной карциномы с
участками анаплазированного строения.
Стекловидноклеточные карциномы составляют 1 % цервикальных карцином.
В большинстве случаев они связаны с HPV 18-го типа, реже — 16-го, чаще выяв-
ляются у молодых женщин (средний возраст 44 года).
Микроскопически опухоль представлена солидными полями клеток со свет-
лой обильной гранулированной цитоплазмой, разделенными фиброваскуляр-
ными перегородками. Обращают на себя внимание четкие клеточные мем-
браны, которые в сочетании с обильной цитоплазмой и крупным размером
клеток придают им вид притертых стекол (отсюда и название опухоли) (рис. 77)
[87]. В ядрах отчетливо визуализируются ядрышки. Характерны высокая ми-
тотическая активность и ядерный полиморфизм (рис. 78). Могут встречаться
мелкие фокусы кератинизации, межклеточные мостики и интрацитоплазмати-
ческий муцин [94]. В окружающей строме — плотный воспалительный инфиль-
трат с большим количеством эозинофилов и плазматических клеток. Участки
стекловидноклеточной карциномы, как правило, встречаются в составе других
высокодифференцированных аденокарцином, «чистые» опухоли наблюдаются
крайне редко.

7 0 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
г-

• pit
• ж *

М ш
Шт.

1стым компонентом Р и с . 7 7 . Стекповиднокпеточная карцинома ш е й к и матки. Опухоль состоит из крупных клеток с обиль-
I ороговения. Окра- ной цитоплазмой и четкими клеточными границами, придающими им вид притертых стекол. О к р а с к а
гематоксилином и эозином, х 2 0 0

(ифференциро-
ым раком. Для I
она часто оши-
эй карциномы с

ьных карцином,
-го, чаще выяв-

клеток со свет-
[зиброваскуляр-
— — > Ш1 J -f. 0>* \ % fek" Ф-
леточные мем-
1ным размером
ухоли) (рис. 77)
п ' ^ * л А % — V .
1ы высокая ми-
•ут встречаться
К к г ^ г И 5 ^ & ФЛ* ч-' - г,
ацитоплазмати-
)льный инфиль-
слеток. Участки ж . д ш и д ш м и и и
составе других
Р и с . 7 8 . Стекповиднокпеточная карцинома ш е й к и матки. Опухоль состоит из крупных клеток с обиль-
и наблюдаются
ной цитоплазмой и четкими клеточными границами, придающими им вид притертых стекол. О к р а с к а
гематоксилином и эозином, х 4 0 0

Другие эпителиальные опухоли шейки матки I 71


При иммуногистохимическом исследовании в опухоли выявляются цитокератины
высокой (СК-Н) и низкой молекулярной массы (CK-L). Кроме того, в клетках стекло-
видноклеточной карциномы обнаружен мутантный ген Р53 и циклин D1, что под-
тверждает данные о неблагоприятном прогнозе по сравнению с плоскоклеточным
раком. В некоторых исследованиях отмечается развитие стекловидноклеточной
карциномы на фоне плоскоклеточного рака in situ со значительно более быстрым
прогрессированием, чем при классическом плоскоклеточном раке [90,122]. Стекло-
видноклеточные карциномы отличаются агрессивным клиническим течением.

АДЕНОКИСТОЗНАЯ К А Р Ц И Н О М А
(adenoid cystic carcinoma, 8200/3)

Сходна по строению с аденокистозным раком слюнных желез и респиратор-


ного тракта. Это редкая опухоль, составляющая менее 1 % цервикальных адено-
карцином [113]. В более ранних сообщениях аденокистозную карциному путали
с аденоидным базальным раком ввиду наличия некоторых общих морфологи-
ческих черт. Однако позднее установлено, что две эти опухоли различаются по
клиническому течению. Преимущественно страдают женщины в постменопаузе
(средний возраст 72 года). Иногда прослеживается связь с HPV 16-готипа, не-
редко сочетаются с муцинозными опухолями яичников.
Макроскопически формирует твердые полиповидные образования, хотя
встречаются и изъязвленные формы.
Микроскопически выявляются комплексы и тяжи клеток с образованием кри-
брозных или железистых структур, нередко кистозно-расширенных, заполнен-
ных белковым секретом (рис. 79-81). Ядра мелкие, темные, округлые или поли-

Р и с . 7 9 . Аденокистозный рак шейки матки. Комплексы клеток с образованием криброзных структур,


иногда кистозно-расширенных и заполненных белковым секретом. О к р а с к а гематоксилином и эози-
ном, х Ю О

72 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
тся цитокератины
в клетках стекло-
клин D1, что под-
плоскоклеточным
овидноклеточной
о более быстрым
! [90,122]. Стекло-
iM течением.

ез и респиратор-
с к а л ь н ы х адено-
арциному путали
щих морфологи-
1 различаются по
в постменопаузе
э \/ 16-готипа, не-

^разования, хотя
Р и с . 8 0 . Аденокистозный рак шейки матки. Комплексы клеток с образованием криброзных и кистоз-
но-расширенных структур, заполненных белковым секретом. Окраска гематоксилином и эозином,
>разованием кри-
х200
энных, заполнен-
руглые или поли-

<риброзных структур, I Р и с . 8 1 . Аденокистозный рак шейки матки. Тяжи клеток с образованием криброзных и кистозно-
"/атоксилином и эози- расширенных структур, заполненных белковым секретом. О к р а с к а гематоксилином и эозином,
х200

Другие эпителиальные опухоли шейки матки I 73


тональные, плеоморфизм выражен слабо. Могут присутствовать мелкие очаги
и плоскоклеточной дифференцировки. Часто встречаются фигуры митоза и фо-
кусы некроза, в строме наблюдается гиалиноз. В отличие от аналогичной аде-
нокарциномы слюнной железы в аденокистозном раке шейки матки отсутст-
вует слой миоэпителиальных клеток и тенденция к периневральной инвазии.
Экспрессируют широкий спектр цитокератинов (MNF116, САМ5.2, СК7), ЕМА, в
ряде случаев — СЕА.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з необходимо проводить с аденоидной базаль-
ной карциномой и мелкоклеточной карциномой. В комплексах аденоидной ба-
зальной карциномы по периферии имеются базалоидные клетки, образующие
«палисад», часто встречаются очаги плоскоклеточной или железистой диффе-
ренцировки, однако в просветах желез нет белкового секрета. Мелкоклеточная
карцинома не формирует просветы желез, заполненные белковым содержимым.
Аденокистозные карциномы отличаются агрессивным клиническим тече-
нием, примерно в половине случаев были выявлены метастазы или локальный
рецидив в срок от 8 мес. до 8 лет после установленного диагноза.

АДЕНОИДНАЯ БАЗАЛЬНАЯ К А Р Ц И Н О М А
(adenoid basal carcinoma, 8098/3)

Составляет менее 1 % всех карцином шейки матки. Преимущественный воз-


растной диапазон — 5 5 - 7 5 лет, средний возраст 60 лет. В большинстве случаев
бессимптомна и связана с HPV 16-го и 33-го типов [57, 71]. Опухоль чаще об-
наруживают случайно, при исследовании материала после конизации по по-
воду HGSIL. Макроскопически шейка матки может быть не изменена или иметь
слегка бугристую поверхность.
Микроскопически напоминает базальноклеточный рак кожи (рис. 82). Опу-
холь представлена мелкими мономорфными гиперхромными клетками со скуд-
ным количеством цитоплазмы, формирующими гнезда и тяжи с палисадоо-
бразным окружением по периферии, иногда с очагами плоскоэпителиальной
дифференцировки (рис. 83). Чаще встречаются участки железистой дифферен-
цировки, представленные кистозными полостями в центре комплексов, иногда
выстланными цилиндрическим эпителием (рис. 84-87). Десмопластическая ре-
акция стромы отсутствует. Большинство опухолей располагается ниже уровня
эндоцервикальных желез без вовлечения поверхности. Аденоидные базальные
карциномы могут сочетаться с другими видами аденокарцином.
При иммуногистохимическом исследовании выявляются СК7, ЕМА, СЕА.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Аденоидную базальную карциному необхо-
димо дифференцировать с плоскоклеточной метаплазией, поскольку при эпи-
дермизации незрелый плоский эпителий может заполнять эндоцервикальные
железы, образуя округлые гнезда в строме, напоминающие комплексы адено-
идной базальной карциномы. Однако аденоидная базальная карцинома форми-
рует гнезда различной формы, беспорядочно ориентированные в окружающей
строме, располагающиеся ниже уровня эндоцервикальных желез, и редко свя-
зана с воспалением.
Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с аденокистоз-
ным раком и базалоидным вариантом плоскоклеточного рака. Аденокистозная

74 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


мелкие очаги
митоза и фо-
ю г и ч н о й аде-
атки отсутст-
>ной инвазии.
СК7), ЕМА, в

1дной базаль-
,еноидной ба-
образующие
ютой диффе-
пкоклеточная
содержимым,
ческим тече-
1и локальный

твенный воз- Р и с . 8 2 . Аденоидная базальная карцинома. Гнезда из мелких клеток с гиперхромными ядрами и
ютве случаев малым количеством цитоплазмы, напоминающие базальнокпеточный рак кожи. О к р а с к а гематокси-
лином и эозином, х Ю О
эль чаще об-
зации по по-
на или иметь

>ис. 82). Опу-


сами со скуд-
; палисадоо-
1ителиальной
й дифферен-
жсов, иногда
:тическая ре-
ниже уровня
ie базальные

J\А, СЕА.
ному необхо-
1ьку при эпи-
эрвикальные
1ексы адено-
нома форми-
окружающей
и редко свя-

щенокистоз- Р и с . 8 3 . Аденоидная базальная карцинома. Гнезда опухолевых клеток с палисадообразным окруже-


(нокистозная нием по периферии. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Другие эпителиальные опухоли шейки матки I 75


Ш'1
й( • ;
г я- 'i

vfetM
Щш
Шк

Р и с . 8 4 . Аденоидная базальная карцинома. Участки железистой дифференцировки, представленные


кистозными полостями в центре базалоидных комплексов. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х Ю О

Р и с . 8 5 . Аденоидная базальная карцинома. Участки железистой дифференцировки, представленные


кистозными полостями в центре базалоидных комплексов. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

76 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


• 4v!'
щ
Ь'у •
р
'".Jti^l
H
С
i
«Я6 г
• '7-И»
ц-Ж ' ' Л 4
lilt Л л*
•• • ? -. >« »

Г*К '
%
I • ;<.;< Л

Ш • ' ж1

. представленные Р и с . 8 6 . Аденоидная базальная карцинома. Вовлечение предсуществующих цервикальных желез.


I и эозином, х Ю О О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

•At» % Г
JVi

• ' «Л,* . * vS
щ -"В. Аj u r a *
ш
V.'...
Г/.'Л-5
J? " i

й - 8 ?
Л

* Ч % • • • * Z-% % N
- 4 « V %* С 4 О * Я Г | V ч э > *
i # » ч 5 о* vv ^ > !

и. представленные Р и с . 8 7 . Аденоидная базальная карцинома. Многочисленные фигуры митозов в опухолевых комплек-


>м и эозином, х 2 0 0 сах. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0

Другие эпителиальные опухоли шейки матки 77


карцинома имеет более выраженную тенденцию к формированию кистозно-рас-
ширенных желез, содержащих в просвете белковый материал. Аденокистозный
рак, как правило, более распространен, чаще вовлекает поверхностные железы
и редко формирует гнезда из базалоидных клеток в строме. С другой стороны,
в базалоидном варианте плоскоклеточной карциномы отсутствует аденоидная
дифференцировка, свойственная аденоидной базальной карциноме.
Прогноз описанных аденоидных базальных карцином исключительно благо-
приятный, без регионарных и отдаленных метастазов.
Дифференциально-диагностические подходы при аденокарциномах шейки
матки представлены в табл. 6.
Таблица 6
Дифференциальная диагностика аденокарцином шейки матки

Тип Доброкачественные Другие


аденокарциномы железистые поражения типы аденокарцином
Эндоцервикальная Микрогландулярная гиперплазия, глу- Эндометриоидная,виллогландулярная и се-
бокие железы,эндоцервикоз, эндо- розная аденокарциномы, злокачествен-
сальпингоз ная аденома
Микрокистозная Туннельные кластеры типа В
Кишечная Метастазы других опухолей в шейке матки
Злокачественная Глубокие наботовы кисты, туннельные Высокодифференцированная аденокарци-
аденома кластеры типа А, микрогландуляр- нома эндоцервикального типа, адено-
ная гиперплазия, гиперплазия неза- миома
ращенных остатков мезонефроса,
диффузная ламинарная эндоцерви-
кальная железистая гиперплазия
Виллогландулярная Папиллярный эндоцервицит, папилляр- Аденокарцинома эндоцервикального типа
ная аденофиброма, мюллерова
папиллома, виллогландулярная
аденома
Эндометриоидная Эндометриоидная аденокарцинома тела
матки
Серозная Метастатическое поражение или прораста-
ние из других органов(маточная труба,
яичник, брюшина) или из тела матки
Микрогландулярная гиперплазия, фено- Плоскоклеточная карцинома со светлыми
Светлоклеточная мен Ариас-Стеллы, незаращенные клетками, мезонефральная аденокар-
остатки мезонефроса цинома, опухоль желточного мешка,
альвеолярная саркома мягких тканей
Гиперплазия незаращенных остатков Светлоклеточная аденокарцинома,адено-
Мезонефральная мезонефроса карцинома эндоцервикального типа,
злокачественная смешанная мезодер-
мальная опухоль
Железисто-плоскокле- Плоскоклеточная метаплазия при эпи- Эндометриоидная аденокарцинома тела
точный рак дермизации эндоцервикозов матки с плоскоклеточной дифференци-
ровкой, плоскоклеточная карцинома
с цитоплазматическим муцином
Стекловидноклеточный Крупноклеточная неороговевающая плоско-
вариант клеточная карцинома, лимфоэпителио-
моподобная карцинома
Аденокистозная Плоскоклеточная метаплазия при эпи- Аденоидная базальная карцинома, мелко-
карцинома дермизации эндоцервикозов клеточный рак, базалоидный вариант
плоскоклеточной карциномы
Аденоидная базальная Плоскоклеточная метаплазия при эпи- Аденокистозный рак. базалоидный вариант
карцинома дермизации эндоцервикозов, адено- плоскоклеточной карциномы, желези-
идная базальная гиперплазия сто-плоскоклеточный рак

78 I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

I
кистозно-рас-
1енокистозный
ютные железы
)угой стороны,
эт аденоидная
Н Е Й Р О Э Н Д О К Р И Н Н Ы Е ОПУХОЛИ

Опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой редко встречаются в


шейке матки, вследствие чего имеется значительная терминологическая пута-
ница. Ранее использовались следующие термины: «карциноид», «эндокринная
I
ме. карцинома», «аденокарцинома с нейроэндокринными гранулами», аргирофиль-
ноклеточная карцинома» и «нейроэндокринная карцинома». На консенсусной
1тельно благо- встрече, организованной Коллегией американских патологов (САР) и Нацио-
нальным институтом рака США, предложено использовать терминологию, при-
1номах шейки меняемую в классификации нейроэндокринных опухолей легкого [13]. Таким
Таблица 6 образом, нейроэндокринные опухоли шейки матки подразделяют на типичный
I карциноид, атипичный карциноид, крупноклеточую нейроэндокринную карци-
ному и мелкоклеточную карциному.
Нейроэндокринные опухоли шейки матки могут синтезировать различные
ландулярная и се- полипептиды: соматостатин, кальцитонин, вазоактивный интестинальный пеп-
иы, злокачествен-
тид, антидиуретический гормон, панкреатический полипептид, адренокортико-
тропный гормон, глюкагон, инсулин, гастрин, серотонин и гистамин [69, 99, 144,
!и в шейке матки 171]. Параэндокринные синдромы при нейроэндокринных опухолях шейки матки
ная аденокарци- возникают редко и включают синдром Кушинга, карциноидный синдром и гипо-
эго типа, адено- гликемию. Данные синдромы, как правило, сопровождают мелкоклеточную кар-
циному шейки матки.

Т и п и ч н ы й к а р ц и н о и д (typical carcinoid, 8240/3)


икального типа
Среди нейроэндокринных опухолей шейки матки типичный карциноид встре-
чается редко. Макроскопически представлен небольшим узлом с четкой ровной
границей. Микроскопически новообразование состоит из полей, гнезд и тяжей
зцинома тела
опухолевых клеток, разделенных фиброзной стромой. Клетки полигональные
е или прораста- или цилиндрические, изредка веретеновидные. Ядра единообразные, округлые
маточная труба, или овальные. Количество фигур митоза 2 и менее в 10 полях зрения при увели-
из тела матки
чении 400. Диагноз карциноида необходимо подтверждать иммуногистохимиче-
ia со светлыми
ьная аденокар- ски (NSE+, хромогранин+, синаптофизин+, CD56+).
чного мешка,
м я г к и х тканей
А т и п и ч н ы й к а р ц и н о и д (atypical carcinoid, 8249/3)
|инома, адено-
ш ь н о г о типа, Наиболее распространенная нейроэндокринная опухоль шейки матки. Микро-
1нная мезодер- скопически сходны по строению с типичными карциноидами, однако отличаются
более выраженной степенью ядерной атипией, большим количеством митозов ( 2 -
циноматела
1й д и ф ф е р е н ц и - 10 митозов в 10 полях зрения при увеличении 40) и наличием коагуляционного не-
1Я карцинома кроза. Клинически более агрессивны, чем типичные карциноиды [97].
иуцином
вающая плоско-
имфоэпителио- М е л к о к л е т о ч н а я к а р ц и н о м а (small cell carcinoma, 8041/3)
Составляет 0,5-1 % карцином шейки матки. Средний возраст пациенток —
лнома, мелко- 42 года. Клинические проявления опухоли связаны с аномальной секрецией
цный вариант
-юмы гормонов. Описаны случаи, связанные с HPV 16-го и 18-го типов.
идный вариант Макроскопически чаще представлена изъязвленной формой.
юмы, желези- Микроскопически построена из солидных участков плотно лежащих мел-
k
ких клеток со скудной цитоплазмой (рис. 88). В некоторых участках может вы-

Другие эпителиальные опухоли шейки матки 79


Р и с , 8 8 . Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома ш е й к и матки. Солидные поля и гнезда плот-
но л е ж а щ и х мелких клеток со скудной цитоплазмой. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

являться железистая или плоскоклеточная дифференцировка, однако данные


участки не должны занимать более 10% опухоли. Ядра клеток округлые, оваль-
ные или слегка веретеновидные, гиперхромные. Митотическая активность высо-
кая: до 3 митозов в к а ж д о м поле зрения при увеличении 400. В 6 0 - 9 0 % случаев
наблюдается инвазия в лимфатические сосуды. Характерны ландкартообраз-
ные некрозы. Мелкоклеточная аденокарцинома может сочетаться с другими ти-
пами аденокарцином шейки матки, в частности с аденокарциномой цервикаль-
ного типа (рис. 89 и 90).
При иммуногистохимическом исследовании практически во всех опухолях
выявляется общий цитокератин, около 5 0 % экспрессируют один или более эн-
докринных маркеров (хромогранин, синаптофизин, серотонин, соматостатин).
Нейронспецифическая енолаза (NSE) служит неспецифичным, но надежным
маркером нейроэндокринной дифференцировки. Практически все мелкокле-
точные карциномы экспрессируют NSE, а также CD56.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з в первую очередь проводится с другими низ-
кодифференцированными опухолями. При наличии в мелкоклеточной карциноме
железистого или плоскоклеточного компонента необходимо ориентироваться
на занимаемый ими объем. Если данный компонент составляет менее 10% опу-
холи, то диагноз мелкоклеточной карциномы может быть правомерен; если более
10% — необходимо расценивать данную опухоль как аденокарциному или пло-
скоклеточную карциному с участками нейроэндокринной дифференцировки.
Мелкоклеточная карцинома — крайне агрессивная опухоль (общая 5-летняя
выживаемость составляет 2 9 - 3 3 % ) . Отдаленные метастазы выявляются в лег-
ких, печени,костях.

80 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


JL^V'T» ч

• ' * *
Ч
f g- ! • 4
* г

Р и с . 8 9 . Сочетание нейроэндокринной карциномы и аденокарциномы эндоцервикального типа.


!1ные поля и гнезда плот-
м и эозином, х 2 0 0 Окраска гематоксилином и эозином, х Ю О

ка, однако данные


ж округлые, оваль-
я активность высо-
В 6 0 - 9 0 % случаев
>i ландкартообраз-
1ться с другими ти-
1номой цервикаль-

во всех опухолях
цин или более эн-
1н, соматостатин).
>IM, но надежным
(и все мелкокле-

ся с другими низ-
"очной карциноме
ориентироваться
г менее 10% опу-
юрен; если более
щиному или пло-
|ренцировки.
(общая 5-летняя
.1являются в лег- Р и с . 9 0 . Сочетание нейроэндокринной карциномы и аденокарциномы эндоцервикального типа.
Окраска гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Другие эпителиальные опухоли шейки матки 81


Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
(large cell neuroendocrine carcinoma, 8013/3)
Среди всех нейроэндокринных опухолей шейки матки описана совсем не-
давно [87]. В прошлом эти опухоли классифицировались как атипичные кар-
циноиды или варианты мелкоклеточной карциномы. Микроскопически выявля-
ются солидные или трабекулярные участки, состоящие из средних или крупных
клеток. Часто встречаются структуры аденокарциномы. Митотическая актив-
ность высокая (более 10 митозов в 10 полях зрения). Наблюдаются обширные
некрозы и лимфоваскулярная инвазия.
При иммуногистохимическом исследовании опухоль может экспрессировать
любые нейроэндокринные маркеры, но наиболее часто хромогранин.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает малодифференцированную круп-
ноклеточную плоскоклеточную карциному и малодифференцированную адено-
карциному.
Клинически опухоль высокоагрессивна, имеет плохой прогноз.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КАРЦИНОМА
(undifferentiated carcinoma, 8020/3)

Опухоль, не имеющая специфических черт дифференцировки, позволяющих


отнести ее к какому-либо типу карцином. Имеет неблагоприятный прогноз.

82 IНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


>ма

1сана совсем не-


; атипичные кар-
л и ч е с к и выявля-
1них или крупных
>тическая актив-
аются обширные

экспрессировать
>анин.
фованную круп-
юванную адено-

>з. Классификация ВОЗ 2003 г. включает следующие неэпителиальные опухоли


шейки матки [156].
Мезенхимальные опухоли шейки матки:
• Лейомиосаркома (8890/3)
• Эндометриоидная стромальная саркома низкой степени злокачественности
л, позволяющих
(8931/3)
1Й прогноз.
• Недифференцированная эндоцервикальная саркома (8805/3)
• Ботриоидная саркома (8910/3)
• Альвеолярная саркома мягких тканей (9581/3)
• Ангиосаркома (9120/3)
• Злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов (9540/3)
• Лейомиома (8890/0)
• Генитальная рабдомиома (8905/0)
• Послеоперационный веретеноклеточный узел
• Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:
• Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль, мета-
пластическая карцинома) (8980/3)
• Аденосаркома (8933/3)
• Опухоль Вильмса (8960/3)
• Аденофиброма (9013/0)
• Аденомиома (8932/0)
Меланоцитарные опухоли:
• Злокачественная меланома (8720/3)
• Голубой невус (8780/0)
Другие опухоли
• Герминогенные опухоли:
Опухоль желточного мешка (9071/3)
Дермоидная киста (9084/0)
Зрелая тератома (9080/0)
Опухоли лимфоидной ткани:
• Лимфома
• Лейкоз
Вторичные опухоли шейки матки

I 83
М Е З Е Н Х И М А Л Ь Н Ы Е ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И

ЛЕЙОМИОСАРКОМА (leiomyosarcoma, 8890/3)

Самая распространенная первичная саркома шейки матки [9]. Обычно встре-


чается в период перименопаузы, однако описан клинический случай лейомиосар-
комы у женщины 34 лет. Как и все первичные опухоли шейки матки, лейомиосар-
кома может возникать в культе после надвлагалищной ампутации матки [138].
Макроскопически представлена полиповидным образованием, однако в от-
личие от лейомиомы имеет больший размер, мягкую консистенцию, нечеткие
границы. В них чаще встречаются участки кровоизлияния и некроза.
Микроскопически лейомиомаркома представлена плотно переплетающи-
мися пучками гладкомышечных клеток с крупными гиперхромными полимор-
фными ядрами (рис. 91). Диагностические критерии лейомиосаркомы шейки
матки совпадают с таковыми в теле матки.
Они включают выраженную ядерную атипию, высокую митотическую актив-
ность (более 6 митозов в 10 полях зрения) и наличие некроза в опухоли. Исклю-
чением служит миксоидная лейомиосаркома, в которой митотический индекс
намного ниже.
Для адекватной диагностики и оценки митотической активности должны со-
блюдаться следующие правила:
• быстрая и качественная фиксация материала;
• гистологические срезы толщиной не более 4 - 5 мкм;

Р и с . 9 1 . Лейомиосаркома шейки матки. Опухоль построена из плотно переплетающихся пучков глад-


комышечных клеток с крупными гиперхромными полиморфными ядрами. О к р а с к а гематоксилином и
эозином, х 2 0 0

84 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ

1
• исследование адекватного размеру опухоли числа фрагментов;
• подсчет должен включать не менее 4 участков по 10 полей зрения;
• только достоверные митозы учитываются при подсчете;
• необходимо избегать участков ишемии и некроза.
Оценка экспрессии Ki-67 может использоваться лишь как вспомогательный
метод (индекс Ki-67 > 15% свидетельствует в пользу злокачественного харак-
тера процесса).
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать лейомиосаркому
шейки матки необходимо с эндометриальной стромальной саркомой. Для диф-
ференциальной диагностики применяют иммуногистохимическое исследова-
ние. Для лейомиосаркомы характерна экспрессия десмина, а-актина и каль-
десмона.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА


Н И З К О Й СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
(endometrioid stromal sarcoma, low grade, 8931/3)

Редкая опухоль шейки матки, аналогичная таковой в теле матки (рис. 92).
Может возникать из очагов эндометриоза. Ее необходимо дифференцировать
с распространением первичной эндометриальной стромальной саркомы тела
матки на шейку матки.
При иммуногистохимическом исследовании выявляется CD10, ингибин, каль-
ретинин, иногда — а-актин.

Р и с . 9 2 . Эндометриоидная стромапьная саркома низкой степени злокачественности. Представлена


пучками мелких гиперхромных клеток, напоминающих строму эндометрия пролиферативной фазы
цикла, митозы отсутствуют. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 2 0 0

Мезенхимальные опухоли шейки матки 85


Н Е Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И Р О В А Н Н А Я Э Н Д О Ц Е Р В И К А Л Ь Н А Я САРКОМА
(undifferentiated endocervical sarcoma, 8805/3)

Опухоль редко встречается в шейке матки, в литературе описано 12 наблю-


дений [9]. Возраст пациенток варьирует от 29 до 72 лет, средний — 54 года.
У всех больных первыми симптомами были кровянистые выделения из влага-
лища.
Макроскопически опухоль формирует полиповидное образование, выбухаю-
щее в наружный зев, с выраженным инфильтративным ростом в толщу стенки
шейки матки. Часто выявляется поверхностное изъязвление и кровоизлияние.
Микроскопически опухоль построена из мелких веретеновидных или углова-
тых клеток с плохо различимыми границами.

М Е З О Д Е Р М А Л Ь Н Ы Й С Т Р О М А Л Ь Н Ы Й ПОЛИП
(mesodermal stromal polyp)

Синоним: ботриоидная псевдосаркома.


Как правило, локализуется на влагалищной порции шейки матки у пациенток
репродуктивного возраста. Часто возникает во время беременности. На шейке
матки встречаются гораздо реже, чем во влагалище, где они были впервые опи-
саны.
Микроскопически состоит из отечной стромы, покрытой многослойным пло-
ским эпителием. В строме обнаруживаются единичные веретеновидные клетки
со скудной цитоплазмой, без признаков ядерной атипии, т а к ж е можно обнару-
жить единичные многоядерные гиперхромные клетки. В отличие от ботриоидной
саркомы отсутствуют высокая клеточность, фигуры митоза и рабдомиобласты.
Относится к доброкачественным опухолям, однако может рецидивировать
при неполном удалении.

БОТРИОИДНАЯ САРКОМА
(sarcoma botryoides, 8910/3)

Синоним: эмбриональная рабдомиосаркома.


Опухоль чаще возникает во влагалище, но может встречаться и в шейке
матки [119]. В отличие от ботриоидной саркомы влагалища, как правило возни-
кающей у детей, в шейке матки такая опухоль встречается и у женщин более
старшего возраста.
Опухоль формирует красноватое полиповидное образование мягкой конси-
стенции с гладкой поверхностью, напоминающее гроздь винограда.
Микроскопически в поверхностных отделах опухоли под эрозированным эпи-
телием и вокруг замурованных эндоцервикальных желез выявляются участки
повышенной клеточности (камбиальный слой). Клетки опухоли веретеновидные,
отростчатые с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В строме может
наблюдаться выраженное воспаление, маскирующее неопластический процесс.
Большинство ботриоидных сарком имеет в своем составе рабдомиобласты. Это
крупные вытянутые клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, экспрес-
сирующие десмин, миоглобин и миогенин (рис. 93-95). Глубже камбиального
слоя наблюдается выраженный отек и миксоматоз стромы с различной клеточ-

86 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


АРКОМА

юано 12 наблю-
ний — 54 года,
пения из влага-
'» е

с
;ание, выбухаю-
в толщу стенки м i
ровоизлияние.
Л
> А» 1 »
•т t . Г-. - -1
ных или углова- - :< » Щ л-Ч

k J » " *
'
е'
?
щ
г •
V.
• > I
- «г,
А
» % Г »
*» «V

гки у пациенток
ости. На шейке
in впервые опи-
S

'ОСЛОЙНЫМ п л о - Р и с . 9 3 . Ботриоидная саркома ш е й к и матки. В отечной строме единичные вытянутые отростчатые


рабдомиобласты, напоминающие по форме теннисные ракетки, выраженная воспалительная инфиль-
)видные клетки
трация в строме. О к р а с к а гематоксилином и эозином, х 4 0 0
можно обнару-
этботриоидной
эдомиобласты.
ецидивировать
' Vi
>V а» I

, *'»
V. к

*
.it л • t
I
ься и в шейке
правило возни- * - t *
женщин более 1
О

мягкой конои- » 0Щ V J
да. - • V v ^
' » «• 4 • « Щ * *
рованным эпи- Vf
1яются участки
- '
ретеновидные,
A %
строме может /
еский процесс.
1иобласты. Это
змой, экспрес- • « r
/•,; _ C- - * «
камбиального Р и с . 9 4 . Ботриоидная саркома ш е й к и матки. Положительная реакция в клетках опухоли. Иммуноги-
тичной клеточ- стохимическое исследование с антителами к десмину, х 4 0 0

Мезенхимальные опухоли шейки матки 1 87


-

* 9

1 * В шей
* Возраст п
рошо отгр>
€ » & - тре и наш
* * & Клетки с
%*
4 различимь
* % ^ m
* •JK При им
мышечно-
; ф *

& • * Диффб
t
Я рака, свет
s $
<* 0
4 <* * _
Jb Д

*
>

ф
* * *
'
*
Г -
В шей
из оболоч
* ©
л * злокачес
& -»# * I» Ф *
1. -« » #
» ? 'Ш *

Р и с . 9 5 . Ботриоидная саркома ш е й к и матки. Положительная реакция в клетках опухоли. Иммуноги-


стохимическое исследование с антителами к саркомерному актину, х 4 0 0 Лейом
омы тела
ностью. Митозы редки, однако в разных участках опухоли их число может варьи- зывать кр
ровать от 2 до 12 в 10 полях зрения [43]. В 5 0 % случаев выявляются очаги хон- Макро
дроидной дифференцировки. волокнис
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Опухоль необходимо дифференцировать с Микро
аденосаркомой и отечным мезодермальным цервикальным полипом (ботрио- большую
идной псевдосаркомой). В аденосаркоме также выявляется значительное коли- В зоне п
чество клеток под поверхностным эпителием и вокруг желез, напоминающих активност
камбиальный слой ботриоидной саркомы. В отличие от ботриоидной саркомы зрения. М
строма в аденосаркоме фиброзирована и редко подвергается миксоматозу. Ма-
кроскопически аденосаркома не формирует структуры типа гроздьев виног-
рада. Если в ботриоидной саркоме встречаются доброкачественно выглядящие
железы, они имеют разрозненный характер и как будто замурованы в опухоль,
И
в отличие от аденосаркомы, в которой доброкачественные железы — полноцен-
ный компонент опухоли. ЗЛ0
Отечный мезодермальный полип шейки матки представляет собой солитар-
ное образование, диаметр которого редко превышает 1,5 см. В строме может на- Синони
блюдаться отек и миксоматоз, однако отсутствует камбиальный слой рабдоми- Злокач
областов. злокачес
Прогноз и к л и н и ч е с к о е течение опухоли в л а г а л и щ а и ш е й к и матки зна- кает перв
чимо различаются. Ботриоидная с а р к о м а ш е й к и матки менее агрессивна, ричным в
чем аналогичная опухоль в л а г а л и щ а [42, 118]. В последнее время подход к Ряд ав
ведению т а к и х больных изменился и при наличии изолированного пораже- скольку к
ния без глубокой инвазии в строму ш е й к и матки в о з м о ж н о органосохраняю- ческие на
щее лечение. прогноз

88 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


ДЛЬВЕОЛЯРНАЯ САРКОМА М Я Г К И Х Т К А Н Е Й
(alveolar soft-part sarcoma, 9581/3)

В шейке матки описано 6 наблюдений альвеолярной саркомы мягких тканей.


Возраст пациенток был 3 0 - 4 0 лет. Микроскопически опухоль относительно хо-
рошо отграничена и представлена гнездами клеток, с наличием полости в цен-
тре и напоминающими альвеолы, разделенные сосудистыми перегородками.

f
Клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой, мелкими ядрами и хорошо
различимым ядрышком.
При иммуногистохимическом исследовании опухоль экспрессирует десмин,
г мышечно-специфический актин, NSE и белок S-100.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает метастазы почечноклеточного
рака, светлоклеточную аденокарциному и параганглиому.

ДРУГИЕ З Л О К А Ч Е С Т В Е Н Н Ы Е М Е З Е Н Х И М А Л Ь Н Ы Е ОПУХОЛИ

В шейке матки также описаны остеосаркома [25], злокачественная опухоль


из оболочек периферических нервов [80], липосаркома [154], ангиосаркома [131],
злокачественная фиброзная гистиоцитома [31] и гемангиоперицитома [25].

ЛЕЙОМИОМА (leiomyoma, 8890/0)


1ухоли. Иммуноги-
Лейомиомы шейки матки обнаруживаются у 8 % женщин, имеющих лейоми-
омы тела матки, и протекают, как правило, бессимптомно, но изредка могут вы-
) может варьи- зывать кровотечения.
тся очаги хон- Макроскопически опухоль представлена плотным узлом белесоватого цвета,
волокнистого вида на разрезе.
эенцировать с Микроскопически идентичны лейомиомам тела матки (рис. 96), однако имеют
ипом (ботрио- большую склонность к отеку, кровоизлиянию и поверхностному эрозированию.
1тельное коли- В зоне поверхностных эрозий может наблюдаться повышенная митотическая
апоминающих активность, однако даже в этой зоне число митозов не превышает 4 на 10 полей
дной саркомы зрения. Может определяться липоматозная дифференцировка.
ссоматозу. Ма-
оздьев виног-
ю выглядящие
СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
1ны в опухоль, И М Е З Е Н Х И М А Л Ь Н Ы Е ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И
— полноцен-
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ МЕЗОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
обой солитар- (malignant mixed mesodermal tumor, 8980/3)
юме может на- Синоним: карциносаркома.
глой рабдоми- Злокачественная смешанная мезодермальная опухоль (МММТ) состоит из
злокачественных эпителиальных и мезенхимальных элементов. Редко возни-
ки матки зна- кает первично в шейке матки, гораздо чаще наблюдается в теле матки со вто-
е агрессивна, ричным вовлечением шейки.
)емя подход к Ряд авторов рекомендуют рассматривать МММТ как вариант карциномы, по-
ж о г о пораже- скольку карциноматозный и саркоматозный компоненты имеют сходные генети-
аносохраняю- ческие нарушения, экспрессируют общий цитокератин, а клиническое течение и
прогноз определяются карциноматозным компонентом [52, 137].

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки I 89


Аденоса
на широко
матку.
Микроск
турами, пок
левидные п
абельна, од
эпителием
ется повыш
ках встреч
ток стромы
также разн
число мито
имеют в со
ткани, хрящ
преобладан
бластов, чт

Опухоль
Р и с . 9 6 . Лейомиома ш е й к и матки. Опухоль представлена причудливо переплетающимися пучками
гладкомышечных волокон; ядра клеток вытянутые, митозы отсутствуют. О к р а с к а гематоксилином и ЫЧНО НОВО
эозином, х 2 0 0 бластемы.
Макроск
Средний возраст пациенток — 62 года. В отличие от опухолей тела матки по- вато-бурог
давляющее большинство МММТ шейки матки на момент постановки диагноза Бластем
имеет стадию IB (ограничены шейкой матки). лым 06beM
Макроскопически МММТ формирует полиповидное экзофитное образование Эпителиал
с участками некроза. ный — фе
М и к р о с к о п и ч е с к и эпителиальный компонент представлен чаще всего пло- локнами и
скоклеточной карциномой, а не эндометриоидной, светлоклеточной или сероз- Опухоль
ной, как в опухолях тела матки. Иногда плоскоклеточные структуры имеют ба- номы, глом
залоидную дифференцировку. Реже выявляется аденоидная базальная или
аденокистозная карцинома. Мезенхимальный компонент имеет участки фи- ПА
бробластической, рабдоидной, хондроидной или липосаркоматозной диффе-
Доброка
ренцировки и отличается от саркоматозной составляющей МММТ тела матки
ство этих
меньшей частотой встречаемости гетерологичных элементов [145]. Редко сар-
одна перви
коматозный компонент может быть представлен эндометриальной стромаль-
Опухол
ной саркомой.
~ые уплощ
По сравнению с опухолями тела матки прогноз более благоприятный.
йерации. М
Диффе
АДЕНОСАРКОМА (adenosarcoma, 8933/3) Прогноз
Представлена сочетанием доброкачественного эпителиального и злока-
чественного м е з е н х и м а л ь н о г о компонентов. Возраст пациенток варьирует от
16 до 37 лет, средний — 37 лет, что значительно ниже, чем у пациенток с аде-
Предста
носаркомой тела матки, большая часть которых находятся в постменопаузе
"гадкомыш
[15].

90 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


Аденосаркомы ш е й к и матки представляют собой экзофитные образования
на широком основании, достигающие большого размера и деформирующие
матку.
Микроскопически опухоль представлена листовидными сосочковыми струк-
турами, покрытыми эпителием, которые вдаются в многочисленные кисты и ще-
левидные пространства, находящиеся в строме. Эпителиальная выстилка вари-
абельна, однако чаще представлена муцинозным цилиндрическим или плоским
эпителием (в отличие от аденосарком эндометрия). Аденосаркома характеризу-
ется повышенной клеточностью стромы в окружности желез. В отдельных участ-
ках встречаются фокусы эндометриальной стромальной саркомы. Атипия кле-
ток стромы значительно варьирует в разных участках опухоли. Число митозов
также разнообразно — от полного отсутствия до 1 - 2 в 1 поле зрения. Среднее
число митозов составляет 4 на 10 полей зрения. Около 2 5 % всех аденосарком
имеют в составе гетерологичные элементы в виде рабдомиобластов, жировой
ткани, хряща, остеоида и гладких мышц. В редких случаях встречается резкое
преобладание саркоматозного компонента с большим количеством рабдомио-
бластов, что имитирует ботриоидную рабдомиосаркому.

ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА (Wilms tumor, 8960/3)

Опухоль Вильмса шейки матки идентична аналогичной опухоли почки. Об-


ычно новообразование состоит из трех компонентов: эпителия, мезенхимы и
бластемы.
Макроскопически представляет собой солидный узел сероватого или желто-
вато-бурого цвета.
Бластема состоит из мелких круглых плотно расположенных клеток с ма-
лым объемом цитоплазмы и незначительными признаками дифференцировки.
Эпителиальный компонент представлен тубулярными структурами, а стромаль-
ный — фетальными поперечнополосатыми мышцами, гладкомышечными во-
локнами и участками хряща.
Опухоль Вильмса отличается от МММТ отсутствием участков аденокарци-
номы, гломерулоидной дифференцировкой и наличием канальцевых структур.

ПАПИЛЛЯРНАЯ А Д Е Н О Ф И Б Р О М А (papillary adenofibroma, 9013/0)

Доброкачественная опухоль, редко встречающаяся в шейке матки, большин-


ство этих опухолей наблюдается в эндометрии. Из 10 описанных случаев только
одна первично локализовалась в шейке матки.
Опухоль формирует фиброзные, относительно малоклеточные узлы, покры-
тые уплощенным кубическим эпителием с минимальными признаками проли-
ферации. Митозы, как правило, не выявляются.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з необходимо проводить с аденосаркомой.
Прогноз благоприятный.

АДЕНОМИОМА (adenomyoma, 8932/0)

Представлена эндоцервикальными муцинозными железами, окруженными


гладкомышечными элементами. При появлении в эпителии признаков атипии

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки ! 91


диагноз может быть сформулирован как атипическая полипоидная аденомиома.
Возраст пациенток составляет 2 1 - 5 5 лет. Железы различных формы и размера,
иногда кистозно-расширены и могут быть окружены скоплением более мелких
желез, формирующих дольки.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает злокачественную аденому.

МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И

ГОЛУБОЙ НЕВУС (blue naevus, 8780/0)

Голубой невус ш е й к и матки впервые описан в 1959 г., на сегодня в литера-


туре имеются сведения о 50 случаях [44, 123]. Возраст пациенток варьирует от
22 до 73 лет. Преимущественно локализуется в нижней трети цервикального
канала и представляет собой четко отграниченное синеватое или черное об-
разование до 2 см в диаметре. Может находиться в полипах цервикального
канала. Около 2 0 % пациенток имели множественные голубые невусы ш е й к и
матки.
Микроскопически напоминает аналогичную опухоль кожи и представлен ско-
плениями удлиненных отростчатых меланоцитов, расположенных параллельно
эндоцервикальному эпителию. Отмечается слабая макрофагальная инфильтра-
ция. Меланоциты обычно содержат большое количество пигмента.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Голубой невус необходимо дифференциро-
вать с меланозом шейки матки и злокачественной меланомой.

МЕЛАНОМА Ш Е Й К И М А Т К И (malignant melanoma, 8720/3)

Злокачественная меланома — это клинически агрессивная опухоль мелано-


цитарного происхождения. В мировой литературе описано 44 наблюдения пер-
вичных злокачественных меланом шейки матки [30]. Меланомы шейки матки
встречаются в 5 раз реже, чем первичные меланомы вульвы или влагалища. Вы-
является обычно у женщин в возрасте от 26 до 74 лет, средний возраст состав-
ляет 5 0 - 7 0 лет. Первыми симптомами бывают вагинальное кровотечение или
задержка менструации на короткий период [60,108,110]. Около 5 0 % случаев ме-
ланом шейки матки на момент постановки диагноза имели распространение на
влагалище (стадия II) [108, 110].
Макроскопически обычно представляет собой изъязвленный серовато-голу-
бой или черный узел. Опухоль состоит из плеоморфных округлых или веретено-
видных клеток с различным количеством меланина (рис. 97). Микроскопическая
картина значительно варьирует, может быть похожа на меланому кожи или ме-
ланому влагалища. Наиболее распространены мелкоклеточный и веретенокле-
точный варианты. Д а ж е в эпителиоклеточном варианте меланомы могут встре-
чаться очаги мелкоклеточной или недифференцированной меланомы. Связь с
поверхностным эпителием (junctional activity) обнаруживается лишь в 5 0 % слу-
чаев первичных меланом шейки матки (рис. 98 и 99) [110, 140]. Меланин в пиг-
ментных формах меланомы может быть хорошо заметен при окраске гематок-
силином и эозином.

92 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


дная аденомиома.
формы и размера,
ием более мелких

э аденому.

ЛАТКИ

сегодня в литера-
нток варьирует от
ти цервикального
эе или черное об-
ах цервикального
ые невусы шейки

I представлен око-
нных параллельно
т ь н а я инфильтра- Р и с . 9 7 , Беспигментная меланома ш е й к и
ента. формы с укрупненными ядрами. О к р а с к а ге

о дифференциро-

5720/3)

я опухоль мелано-
• наблюдения пер-
омы шейки матки
ти влагалища. Вы-
1й возраст состав-
кровотечение или
о 5 0 % случаев ме-
опространение на

ый серовато-голу-
пых или веретено-
,1икроскопическая
юму кожи или ме-
э1й и веретенокле-
номы могут встре-
1еланомы. Связь с
лишь в 5 0 % слу-
0]. Меланин в пиг-
окраске гематок- Р и с . 9 8 , Беспигментная меланома ш е й к и матки. Связь с эпителием. О к р а с к а гематоксилином и
эозином, х 2 0

Меланоцитарные опухоли шейки матки I 93


Рис, 1 0 0 . Беспигментная меланома шейки матки. Связь с эпителием. Иммуногистохимическое
исследование с антителами к Melan-A, х 2 0

94 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


Р и с . 1 0 1 . Беспигментная меланома шейки матки. Иммуногистохимическое исследование с ан-
тителами к S-100, х 2 0 0

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает метастазы в шейке матки мела-


ном, первично локализующихся во влагалище или на коже вульвы. В отличие от
первичной метастатическая меланома не имеет связи с покровным эпителием.
Если пигмент отсутствует, то дифференциальный диагноз с недифференциро-
ванной карциномой или саркомой представляет трудности и практически не-
возможен при рутинной окраске. Для дифференциальной диагностики полезны
маркеры меланомы НМВ-45, Melan-A, S-100 (рис. 100 и 101). Реакции с керати-
нами отрицательные. Если опухоль небольшого размера и состоит из беспиг-
ментных веретеновидных клеток, то ее бывает трудно отличить от воспаления
с фиброзом стромы.
Меланомы шейки матки имеют плохой прогноз. При анализе прогноза
N. Mordel и соавт. [108] выявили, что 5-летняя выживаемость при I стадии забо-
левания составляет 4 0 % и только 14% у больных с более поздними стадиями.
Большинство пациенток умирают от опухолевой прогрессии через 1 год после
постановки диагноза. Часто и раньше всего меланома с шейки матки распро-
страняется на влагалище либо путем прорастания, либо путем метастазирова-
ния. Примеров успешного лечения в литературе не описано.

Меланоцитарные опухоли шейки матки I 95


ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И

ЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА (mature teratoma, 9080/0)

Тератомы шейки матки состоят из зрелых элементов, включая структуры


кожи с сальными железами, волосами и подкожной жировой клетчаткой. Также
встречаются участки кости, хряща, зрелой лимфоидной ткани, хориального
сплетения. Все тератомы шейки матки доброкачественные и имеют благопри-
ятный прогноз.

ОПУХОЛЬ ЖЕЛТОЧНОГО М Е Ш К А (yolk sac tumour, 9071/3)

Редко встречается первично в шейке матки и развивается у детей 14-27 мес.


жизни [34]. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища.
Микроскопически аналогична опухолям желточного мешка других локализа-
ций, тельца Шиллера—Дюваля визуализируются четко.
Прогноз благоприятный [101].

ОПУХОЛИ Л И М Ф О И Д Н О Й Т К А Н И

Л И М Ф О М А И Л Е Й К О З (malignant lymphoma and leukaemia)

Лимфома редко локализуется первично в шейке матки, гораздо чаще шейка


вовлекается вторично при генерализации опухоли [28, 63, 84, 96, 165]. Крайне
редко возникают другие варианты гематосарком. Описаны поражения шейки
матки при болезни Розаи—Дорфмана.
Средний возраст пациенток составляет 40 лет [28, 63]. На момент постановки
диагноза большинство пациенток имеют II-III стадию заболевания.
Макроскопически проявляется диффузным увеличением и уплотнением
шейки матки, однако эпителий остается интактным.
Лимфома шейки матки имеет два различных микроскопических типа роста:
инфильтративный и нодулярный. Наиболее часто в шейке матки встречается
фолликулярная лимфома и диффузная В-крупноклеточная лимфома. В опухоли
могут быть участки склероза и краш-феномен.
Иммуногистохимический профиль совпадает с лимфомами других локали-
заций.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з включает фолликулярный цервицит, мелко-
клеточную карциному. Недифференцированную карциному и метастазы опухо-
лей из других органов.

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ Ш Е Й К И М А Т К И
Около 5 0 % вторичных опухолей шейки матки возникают в результате пря-
мого распространения опухолей тела матки на шейку [10]. Наиболее часто в
шейку врастает малодифференцированная аденокарцинома эндометрия. При
поражении тела и шейки матки диагноз первичной аденокарциномы эндоме-

96 I НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ


трия ставится при условии, что опухоль эндометрия больше по распростране-
нию, повреждение шейки матки поверхностное и микроскопическое строение
идентично аденокарциноме эндометрия. Наличие сопутствующей атипической
гиперплазии предполагает эндометриальное происхождение опухоли, а присут-
ствие SIL или AIS — цервикальное.
Экстрагенитальные опухоли гораздо чаще метастазируют в яичник и влага-
лище, чем в шейку матки. При анализе 1000 случаев злокачественных новоо-
бразований метастазы в шейке матки выявлены только в 0,3% наблюдений [10].
В шейку матки метастазируют опухоли молочной железы, желудка и толстой
кишки, реже — рак легкого, поджелудочной железы, мочевого пузыря, печени,
почки и желчного пузыря [10, 88, 168]. Наиболее часто в шейку матки метастази-
рует рак молочной железы [172]. В 8 0 % случаев метастазы в шейке матки выяв-
ляются через 1 год после постановки диагноза, в остальных случаях они бывают
обнаружены одновременно с первичной опухолью, и только в 1 из 24 наблюде-
ний метастаз в шейке матки манифестировал первым. Средняя выживаемость
больных после выявления метастазов в шейке матки составляет 1 год.
Описано более 30 случаев аденокарцином желудка, метастазирующих в
шейку матки, и в 1/3 из них в цервикальном мазке обнаруживались атипичные
клетки.
Из карцином легкого в шейку матки наиболее часто метастазирует мелко-
клеточная карцинома.
Независимо от локализации первичного очага 9 0 % женщин с метастазами в
шейке матки имели распространенный опухолевый процесс. Наиболее частым
(75%) симптомом было кровотечение из половых путей. Макроскопически чаще
всего шейка выглядит нормально, хотя могут наблюдаться неравномерное утол-
щение и мелкие эрозии. Микроскопически метастазы представлены узловыми
образованиями с относительно четкими границами, расположенными субэпите-
лиально. Большинство опухолей малодифференцированное. Метастатическую
природу процесса косвенно подтверждает отсутствие дисплазии и CIS эпителия
шейки матки, наличие множественных эмболов в лимфатических сосудах даже
при небольшом объеме поражения.

Меланоцитарные опухоли шейки матки I 97


ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ШЕЙКИ МАТКИ

Иммуногистохимическое исследование помогает в некоторой степени про-


яснить вопросы гистогенеза, биологической сущности, прогностической зна-
чимости, дифференциальной диагностики отдельных вариантов рака шейки
матки.
Один из наиболее значимых маркеров — антиген р16, который выявляется в
плоскоклеточных карциномах и большинстве аденокарцином шейки матки (за
исключением злокачественной аденомы).
Результаты исследований экспрессии р16 при SIL противоречивы [65, 81, 83,
139]. Большинство ученых полагают, что интенсивность реакции коррелирует с
тяжестью неопластического процесса [11, 46, 79, 83, 98, 112, 160, 167, 178]. При
HGSIL р16 экспрессируется, по некоторым данным, в 100% случаев [79], при
LGSIL — в 81,3-100% [79, 126]. В нормальном плоском эпителии маркер наблю-
дается только в 12% случаев [79].
Присутствие HPV высокого онкогенного риска коррелирует с интенсивностью
экспрессии р16 [11, 78, 79, 83, 139, 178]. В связи с этим было предложено исполь-
зовать р16 как маркер наличия HPV [150] в ткани и делить все поражения эпите-
лия шейки матки на HPV-ассоциированные и HPV-неассоциированные с его по-
мощью [130]. Маркер имеет важное значение для дифференциального диагноза
HGSIL и других состояний. р16 не связан с воспалением и гормональным стату-
сом [11], не выявляется в атрофическом эпителии в постменопаузе [126]. При не-
зрелой плоскоклеточной метаплазии в большинстве случаев экспрессия р16 от-
сутствует [131, 147].
Экспрессия р16 помогает дифференцировать эндометриоидную аденокар-
циному шейки матки с аналогичной опухолью тела матки. Данный маркер вы-
является в 9 0 - 9 5 % случаев при тяжелой дисплазии и CIS как плоского, так и
железистого эпителия. Однако, поскольку р16 фокально экспрессируется в ту-
боэндометриоидной метаплазии и в эндометрии, его изолированное использо-
вание нежелательно для проведения дифференциального диагноза.
Выявление в клетках опухоли СЕА позволяет провести дифференциальную
диагностику эндометриоидной аденокарциномы тела и шейки матки, что, без-
условно, важно при определении первичной локализации процесса в тех слу-
чаях, когда опухоль расположена на границе внутреннего зева или распростра-

98 I
ненность ее достаточно велика. В эндометриоидной карциноме шейки матки
реакция с антителами к СЕА отрицательная в противоположность яркому специ-
фическому окрашиванию в клетках рака эндометрия. Следует отметить, что ин-
тенсивность реакции с антителами к СЕА зависит от степени дифференцировки
аденокарциномы и в малодифференцированных опухолях СЕА не выявляется
или его экспрессия очень слабая. Интересно, что в большинстве светлоклеточ-
ных аденокарцином наблюдается слабая позитивная реакция с антителами к
СЕА, в то время как мезонефральные опухоли, как правило, СЕА-негативны, что
может служить дополнительным свидетельством различного гистогенеза этих
вариантов [87].
Цитокератины низкой молекулярной массы (CK-L), характерные для желе-
зистого эпителия, выявляются во всех типах аденогенного рака шейки матки,
включая стекловидноклеточный. Определение цитокератинов высокой молеку-
лярной массы (СК-Н характерен для плоского эпителия) в малодифференциро-
ванном железистом компоненте железисто-плоскоклеточной, светлоклеточной
и стекловидноклеточной карциномах, а также в резервных клетках анаплазиро-
ванных желез служит, на наш взгляд, подтверждением способности полипотен-
тных стволовых клеток к разнонаправленной дифференцировке. Это в некото-
рой степени объясняет наличие смешанных опухолей, представленных разными
клеточными вариантами, иногда даже в пределах одной железистой структуры.
Во многих исследованиях подчеркивается прогностическая значимость про-
тоонкогена с-егЬВ-2, который локализуется на хромосоме 17. Считается, что
выявление белка с-егЬВ-2 в опухоли свидетельствует о плохом прогнозе [35,
41]. Выраженная экспрессия с-егЬВ-2 (HER-2/neu) отмечена в серозной, мезо-
нефральной, стекловидноклеточной, малодифференцированной аденокарци-
номах, что коррелирует с клиническим течением и позволяет отнести их к про-
гностически неблагоприятным типам.
Данные о прогностической значимости выявления продукта мутантного гена
Р53 в опухоли весьма противоречивы. Также отсутствует определенная законо-
мерность в распределении экспрессии соответствующего белка по типам аде-
нокарциномы, хотя преимущественно это малодифференцированные опухоли.
В тех случаях, когда продукт мутантного гена Р53 обнаруживался в высокодиф-
ференцированных железисто-плоскоклеточных и эндоцервикальных аденокар-
циномах, стадия заболевания была II и III с развитием регионарных и отдаленных
метастазов. Мутантный ген Р53 считается своеобразным маркером опухолевой
прогрессии и, по данным ряда исследователей, свидетельствует об усиленном
инвазивном росте и биологической агрессивности опухоли [22, 29].
Исследование с антителами к циклину D1 подтверждает мнение о биологиче-
ской агрессивности таких типов, как светлоклеточная, стекловидноклеточная и
недифференцированная карцинома. Характерно, что именно эти опухоли дают
положительную реакцию с антителами к HER-2/neu и продукту р53.
Экспрессия ядерного белка пролиферирующих клеток (PCNA) не зависит от
гистологического варианта опухоли и степени ее дифференцировки, при этом
имеется четкая связь со стадией заболевания. Отмечалось выраженное увели-
чение пролиферативной активности с повышением стадии процесса. Так, при
стадии IA средний показатель составил 33%, а при IB — 66,4%.

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ I 99


Экспрессия ER и PR связана в основном со степенью дифференцировки опу-
холи. Данные некоторых исследователей о связи рецепторного статуса опухоли
с возрастом пациенток, стадией заболевания и прогнозом заболевания проти-
воречивы [53]. Кроме того, ER и PR содержатся преимущественно в элементах
эндоцервикального и эндометриоидного вариантов аденокарциномы, которые
большинство авторов относят к прогностически более благоприятным [17, 35].
Необходимо дальнейшее изучение рецепторного статуса цервикальных адено-
карцином, возможно, на большой серии наблюдений удастся проследить связь с
прогнозом заболевания. Не менее важным представляется определение нейро-
эндокринной дифференцировки в опухолях, т. к. имеются данные о худшем про-
гнозе таких новообразований [66, 162].

100 I ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ


ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ШЕЙКИ МАТКИ

Особое место занимает исследование по выявлению Д Н К HPV в клетках опу-


холи. Для этих целей используется метод гибридизации in situ, дающий возмож-
ность определить точную локализацию вируса в конкретных структурах и тка-
нях. HPV 16-го и 18-го (высокоонкогенных) типов обнаруживается не только в
койлоцитах плоскоэпителиального покрова, но и в клетках аденокарциномы.
При этом сравнительно более частый и интенсивный сигнал получен в серозном
раке. Следует отметить, что во всех изученных наблюдениях более интенсивный
сигнал с ДНК-зондом выявлялся в койлоцитах плоскоэпителиального покрова
эктоцервикса, в то время как в клетках аденокарциномы сигнал был редким и
слабым. Этот факт подтверждает данные о том, что определенный участок Д Н К
HPV встраивается в геном клеток и запускает механизм канцерогенеза. В даль-
нейшем при делении опухолевых клеток копируется лишь часть генома вируса,
что и проявляется снижением интенсивности реакции. Таким образом, вирусная
инфекция играет несомненную роль не только в патогенезе плоскоклеточного
рака, но и аденогенного.
Функционирование вирусных онкобелков вызывает дестабилизацию хромо-
сом, что может стать причиной активации онкогенов или инактивации генов-
супрессоров. Исследование роли онкогенов в патогенезе рака шейки матки
не выявило принципиальных изменений в экспрессии большинства из них, за
исключением с-MYC, c-FOS и EGFR, причем экспрессия EGFR на ранних стадиях
свидетельствует о плохом прогнозе [182]. Повышение уровня экспрессии EGFR,
так же как и степень инфицированности ВПЧ 16-го и 18-го типов, коррелирует с
глубиной инвазии рака, но статистически значимых связей между EGFR и ВПЧ
16-го и 18-го типов не выявлено [49].
При поиске районов локализации возможных генов-супрессоров, инактиви-
рованных в цервикальной карциноме, более чем в 3 0 % случаев были выявлены
аллельные потери на хромосомах Зр, 6р, 10q и 17р [27, 166]. Потеря генетиче-
ского материала и микросателлитная нестабильность локусов 2q, Зр, 17р, Xq об-
наружены в 4 - 4 0 % случаев карциномы шейки матки [47]. Потеря гетерозигот-
ности локусов 2р, Зр, 18q21.3 и 11 р15.5 служит маркером плохого прогноза при
лучевой терапии пациенток с раком шейки матки [86].
Делеции в локусах, в которых располагаются гены Р53 (17р), FHIT (Зр14.2) и
RB1 (13q), встречаются с частотой до 4 6 % при данном заболевании.

I 101
Важность тех или иных генетических нарушений при плоскоклеточной карци-
номе шейки матки можно оценить по корреляции с клиническими стадиями за-
болевания. Показано, что нарушения в локусах Зр14.2 и 6р21.3 появляются еще
при дисплазии, тогда как потеря гетерозиготности в локусах 6q16—21 и 11q22—23
связана с возникновением метастазов в лимфоузлах.
Одним из основных генетических событий, необходимых для развития опу-
холи, выступает инактивация генов-супрессоров опухолевого роста. Самым рас-
пространенным механизмом подобной инактивации служит метилирование CpG-
островков промоторных и регуляторных областей этих генов. Гиперметилирование
генов, вовлеченных в канцерогенез, — ранний этап канцерогенеза и часто обна-
руживается при предраковых состояниях. Идентификация гиперметилирования
различных генов, по мнению некоторых авторов, может служить молекулярным
маркером ранней диагностики, мониторинга и клинического прогноза опухолей.
Проведено исследование метилирования генов piffNK4A, MLH1, HIC1, MGMT,
RB1 и N33 на самых ранних этапах канцерогенеза — от фоновых изменений до
дисплазии II-III степени, а также анализ уровня микросателлитной нестабильно-
сти локусов 5q11.2-q14.3 и 13q14-q14.3 [85, 163].
Высокая частота гиперметилирования при диспластических процессах III сте-
пени была выявлена для генов Р16 (58%), MLH1 (51 %), HIC1 (84%) и N33 (27%),
в то время как частота метилирования генов MGMT и RB1 была незначительно
выше, чем в контроле (8 и 15% соответственно).
В образцах из ткани, смежной с дисплазией, но морфологически не отличаю-
щейся от нормы, частота метилирования близка к таковой при диспластическом
процессе (Р16 — 50%, MLH1 — 36%, HIC1 — 79%, N33 — 10%, MGMT — 4 % ,
RB1 — 12%). Статистически значимой разницы между частотой метилирования
этих генов при диспластических процессах и в морфологически не измененной
ткани не выявлено.
При заболеваниях шейки матки наибольшая частота метилирования пока-
зана для гена HIC1:17% в контрольной группе, 8 4 % (р < 0,001) в группе с диспла-
зиями и 7 9 % (р < 0,001) в группе тканей, смежных с дисплазией, но морфологи-
чески нормальных. Метилирование генов Р16 и MLH1 возросло соответственно
с 8 и 3 % у женщин без патологии до 51 и 5 8 % (р < 0,0001) при диспластических
состояниях. Наименьшая частота аберрантного метилирования выявляется в ге-
нах MGMT и RB1. Аномальное метилирование гена N33 обнаруживается только
в образцах дисплазии III степени (27%) и в смежной с ней ткани (10%) (рис. 102).
Ген-супрессор Р16 (CDKN2A) кодирует ядерный белок, один из основных регу-
ляторов белка RB1; его инактивация происходит главным образом за счет абер-
рантного метилирования. Гиперметилирование промотора гена Р16 связано с
инактивацией этого гена в клеточных линиях и тканях различных опухолей. Ме-
тилирование этого гена выявляется при дисплазии III степени и в морфологиче-
ски не измененной ткани (58 и 5 0 % соответственно), при нормальной частоте
метилирования не более 8%.
Продукт гена MLH1 участвует в репарации неспаренных оснований, возни-
кающих вследствие ошибок репликации ДНК. Инактивация MLH1 ведет к воз-
никновению микросателлитной нестабильности, причем в 7 0 - 8 0 % случаев
инактивация MLH1 обусловлена гиперметилированием промотора. Гипермети-
лирование промоторной области гена MLH1 выявляется в 51 % случаев.

1 0 2 I ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ


Цервикалычые Ц е р в и к а л ь н ы е Смежная Дисплазия
мазки мазки ткань 11-111 степени
здоровых с фоновыми
женщин изменениями

Р и с . 1 0 2 . Изменение частот метилирования генов при воспалительных и предраковых состояниях


_ е й к и матки

Ген MGMT кодирует фермент репарации метилгуанинметилтрансферазу. Его


'етилирование обнаруживается в 8 % всех дисплазий, что свидетельствует о
-езначительном вкладе метилирования MGMT в патогенез рака шейки матки,
-астота метилирования MGMT и при более поздних стадиях рака шейки матки
-арцинома, аденокарцинома) т а к ж е не превышает 1 0 - 1 5 % [45].
Ген HIC1, предполагаемый ген-супрессор, кодирует белок, относящийся к се-
ейству факторов транскрипции. В промоторной области HIC1 содержится уча-
:~ок связывания белка р53, что указывает на его возможное участие в этом
^•"нальном пути. Максимальным уровнем метилирования характеризуется ген
- 01: 8 4 % в дисплазиях и 7 9 % в прилегающей ткани.
Ген N33 обладает супрессорными функциями и проявляет высокий уровень
•етилирования в опухолях различного типа, особенно при раке простаты. В нор-
альных тканях мы не обнаружили метилирования этого гена, а в дисплазиях
его частота составляет 27%.
Ген-супрессор RB1 участвует в регуляции клеточного цикла по сигнальному
- . - и C d k - R b - E 2 F . Инактивация этого гена приводит к развитию ретинобла-
ггомы, хотя его аномальное метилирование часто встречается в опухолях раз-
- - н о г о т и п а . Гиперметилирование гена RB1 при дисплазиях выявляется в 15%
:5эазцов. Согласно G. Narayan и соавт., метилирование RB1 нехарактерно для
га<а шейки матки [115].
Таким образом, выявлен высокий уровень метилирования генов Р16, MLH1
Ч1С1 при диспластических процессах, причем ген N33 метилирован только
~ZA диспластических процессах (27%). Предполагается, что инактивация генов
='6'-<-А, MLH1, HIC1 и N33 в результате аномального метилирования имеет зна-
- е - / е для перехода обратимых диспластических изменений шейки матки в не-
: с э а т и м ы е злокачественные. Кроме того, эпигенетические изменения (метили-
: : в а н и е генов-супрессоров), характерные для опухолей, начинаются на стадии
^ п л а с т и ч е с к и х процессов.

103 I ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ


Принимая во внимание высокую частоту гиперметилирования генов при ди-
спластических процессах и статистически значимые их различия с нормальными
и фоновыми изменениями, метилирование генов P16INK4A, MLH1 и N33 можно
определить как возможную систему молекулярно-генетических маркеров для
выявления диспластических нарушений, приводящих к раку шейки матки. Вы-
сокий уровень метилирования гена HIC1, определенный во всех исследуемых
образцах (в т. ч. и в образцах с фоновыми изменениями), позволяет исключить
этот ген из системы маркеров для определения патологии шейки матки.
Определение гиперметилирования генов-супрессоров вместе с цитологиче-
ским исследованием и тестированием HPV может служить основой для скри-
нинга тяжелых дисплазий у женщин с риском рака шейки матки.

1 0 4 I ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ


я генов при ди-
с нормальными
1 и N33 можно О Б Р А Б О Т К А МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ
маркеров для
йки матки. Вы-
КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ,
х исследуемых НОЖЕВОЙ АМПУТАЦИИ
тяет исключить
I матки. И ТРАХЕЛЭКТОМИИ
г с цитологиче-
эвой для скри-

Благодаря повсеместному внедрению скрининговых программ растет выяв-


"яемость рака шейки матки на ранних стадиях, в т. ч. микроинвазивной карци-
- о м ы , и все чаще выполняются экономные операции, такие как конизация, но-
кевая ампутация шейки матки и радикальная трахелэктомия. Однако, несмотря
- а малый объем операционного материала, от патологоанатома требуется чрез-
Вэ чайно тщательная его оценка и указание максимального числа параметров.
Конизация шейки матки — одновременно диагностическая и лечебная про-
_едура. Изначально конизация выполнялась с помощью скальпеля (холодным
-ожом), однако сегодня чаще используют лазер или низковольтные методы
_ЕЕР — loop electrocautery excision procedure). Преимущество этих методов со-
стоит в меньшем объеме кровотечения после операции и заживлении шейки
•атки с лучшим сохранением анатомических структур. Процедура выполняется
а'.'булаторно, не требует общего наркоза. Единственный ее недостаток — тер-
' / ч е с к о е повреждение образца, иногда очень выраженное, что затрудняет по-
:~ановку диагноза и оценку края резекции. Некоторые исследователи считают,
что при выполнении конизации по поводу железистых поражений шейки матки
_ЕЕР нельзя использовать вовсе, т. к. оценка края резекции становится чрез-
= = чайно сложной. Препарат после конизации, как правило, имеет коническую
хорму, включает влагалищную порцию шейки матки, наружный зев, цервикаль-
-=1й канал и различный объем глубоких тканей шейки матки. Точка на 12 часов
обязательно должна быть маркирована ниткой.
В макроскопическом описании обязательно указывают размер образца,
^~ину цервикального канала, состояние слизистой оболочки шейки матки и
_еэвикального канала и любые имеющиеся патологические изменения. Если
образец уже разрезан хирургом, необходимо указывать его протяженность по
_еэвикальному каналу, толщину и длину окружности разреза. Края резекции
желательно маркировать специальной краской. Перед вырезкой материал не-
с в о д и м о фиксировать в формалине в течение как минимум 3 ч.
Вырезку можно проводить разными способами.
1 Радиальный. Необходимо разрезать образец острыми ножницами по цер-
5.-сальному каналу и затем ножом делать параллельные разрезы (рис. 103, а)
- е о е з каждые 3 - 4 мм. Материал должен быть взят в работу тотально. Данная

I 105
Препарат после конизации
шеики матки

Препарат после
ножевой ампутации
или трахелэктомии

Край резекции шейки матки


Верхняя треть цервикального канала
Средняя треть цервикального канала

f
Нижняя треть цервикального канала

Влагалищная порция
шейки матки вырезается
радиально

Р и с . 1 0 3 . С х е м а в ы р е з к и ш е й к и м а т к и : а — в ы р е з к а м а т е р и а л а после к о н и з а ц и и ш е й к и м а т к и , ра-
д и а л ь н ы й метод; б — в ы р е з к а м а т е р и а л а после н о ж е в о й а м п у т а ц и и или т р а х е л э к т о м и и , радиально-
г о р и з о н т а л ь н ы й метод

методика дает хорошие результаты, на к а ж д о м препарате видно и влагалищ-


ную порцию, и цервикальный канал, и край резекции. Не возникает трудностей
в оценке края резекции.
2. Радиально-горизонтальный. Используется, как правило, при вырезке пре-
парата после ножевой ампутации шейки матки или радикальной трахелэктомии.
Делают три среза в горизонтальной плоскости, отсекая край резекции шейки
матки, верхнюю, среднюю и нижнюю трети цервикального канала. Влагалищную
порцию шейки матки кладут слизистой оболочкой вверх и далее разрезают ра-
диально (рис. 103, б).
Гистологическое заключение должно включать наличие диспластических из-
менений и их степень, фоновых изменений плоского и железистого эпителия,
глубину инвазии рака, если таковой присутствует в образце. В случае, если ма-
териал при конизации взят в пределах поражения, формулировать заключение
необходимо следующим образом: «Инфильтративный рост... рака на всю толщу
удаленного фрагмента (не менее... мм)» — с обязательным указанием толщины
фрагмента. Также при наличии инвазивного рака следует отмечать его протя-
женность, наличие опухолевых эмболов в сосудах и описывать предраковые
процессы. Если имеется участок стенки влагалища, необходимо указывать его
минимальную и максимальную длину.

106 ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ КОНИЗАЦИИ ШЕИКИ МАТКИ..


жныи
7-

Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., and detection of high-risk HPV types // Mod.
Франк Г.А. Клиническая морфология и Pathol. — 2003. — Vol. 16. — No. 7. — P. 6 6 5 -
юрция морфогенез неплоскоклеточного рака 673.
>езается шейки матки. — М., 2003. Al-Nafussi A.I., Al-Yusif R. Papillary
ю Завалишина Л.Э., Новикова Е.Г., Петров squamotransitional cell carcinoma of the uter-
А.Н. и др. Неплоскоклеточный рак шейки ine cervix: an advanced stage disease despite
матки // Рос. онкол. журн. — 1999. — superficial location: report of two cases and re-
ли шейки матки, ра- № 5 . — С. 7-12. view of the literature // Eur. J. Gynaecol. On-
1КТ0МИИ, радиально- Кондриков Н.И. Патология матки: col. — 1998. — Vol. 19. — No. 5. — P. 4 5 5 -
Иллюстри-рованное руководство. — М.: 457.
Практическая медицина, 2008. 13. Albores-Saavedra J., Gersell D., Gilks C.B.
Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. et al. Terminology of endocrine tumors of the
но и влагалищ-
Предрак ш е й к и матки. — М.: Аэрограф- uterine cervix: results of a workshop spon-
<ает трудностей медиа, 2001. sored by the College of American Patholo-
Франк Г.А., Андреева Ю.Ю., Завалишина gists and the National Cancer Institute // Arch.
)и вырезке пре- Л.Э. и др. Аденокарцинома ш е й к и матки // Pathol. Lab. Med. — 1997. — Vol. 121. — No.
трахелэктомии. Арх. патол. — 1999. — № 5. — С. 6 1 - 6 5 . 1, — P . 3 4 - 3 9 .
езекции шейки Хмельницкий O.K. Цитологическая и 14. Ambros R.A., Kurman R.J. Current concepts in
гистологическая диагностика заболеваний the relationship of human papillomavirus infec-
J. Влагалищную
ш е й к и и тела матки. — СПб.: Сотис, 2000. tion to the pathogenesis and classification of
з разрезают ра-
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова precancerous squamous lesions of the uterine
Г.В. Злокачественные новообразования c e r v i x / / S e m i n . Diagn. Pathol. — 1990. — Vol.
пастических из- в России в 2009 г. (заболеваемость и 7. — No. 3. — P. 158-172.
:того эпителия, смертность). — М., 2011. 15. An H.J., Kim K.R., Kim I.S. et al. Prevalence
ЯковлеваИ.А.,КукутэБ.Г.Морфопоплческая of human papillomavirus DNA in various histo-
лучае, если ма-
- и а г н о с т и к а предопухолевых процессов и logical subtypes of cervical adenocarcinoma:
ать заключение a population-based study // Mod. Pathol. —
опухолей матки по биопсиям и соскобам. —
а на всю толщу Кишинев: Штиинца, 1979. 2005. — Vol. 18. — No. 4. — P. 5 2 8 - 5 3 4 .
анием толщины Abell M.R., Ramirez J.A. Sarcomas and carci- 16. Ansari-Lari M.A., Staebier A., Zaino R.J. et
чать его протя- nosarcomas of the uterine cervix // Cancer. — al. Distinction of endocervical and endome-
ь предраковые 1973. — Vol. 31. — No. 5. — P. 1176-1192. trial adenocarcinomas: immunohistochemical
Abrams H.L., Spiro R., Goldstein N. Metasta- p16 expression correlated with human papillo-
) у к а з ы в а т ь его
ses in carcinoma; analysis of 1000 autopsied mavirus (HPV) DNA detection // Am. J. Surg.
cases // Cancer. — 1950. — Vol. 3. — No. 1. — Pathol. — 2004. — Vol. 28. — No. 2. — P. 1 6 0 -
P. 7 4 - 8 5 . 167.
Agoff S.N., Lin P., Morihara J. etal. p16(INK4a) 17. Atlas I., Gajewski W., Faikenberry S. et al. Ab-
expression correlates with degree of cervical sence of estrogen and progesterone receptors
neoplasia: a comparison with Ki-67 expression in glassy cell carcinoma of the cervix // Obstet.

' JEHKI/I МАТКИ.. 107


Gynecol. - 1998. — Vol. 91. — No. 1. — P. differential diagnosis of glandular lesions of the
136-138. c e r v i x / / M o d . Pathol. — 1997. — Vol. 10. — N o .
18. Benedet J.L., Anderson G.H. Stage IA carcino- 3. — P. 176-180.
ma of the cervix revisited // Obstet. Gynecol. — 30. Clark K.C., Butz W.R., Hapke M.R. Primary ma-
1996. — Vol. 87. — No. 6. — P. 1052-1059. lignant melanoma of the uterine cervix: case
19. Berek J.S., Hacker N.F., Fu Y.S. et al. Adeno- report with world literature review // Int. J. Gy-
carcinoma of the uterine cervix: histologic vari- necol. Pathol. — 1999. — Vol. 18. — No. 3. —
ables associated with lymph node metastasis P. 2 6 5 - 2 7 3 .
and survival // Obstet. Gynecol. — 1985. — 31. Clement P.B. Miscellaneous primary tumors
Vol. 6 5 . — No. 1, — P. 4 6 - 5 2 . and metastatic tumors of the uterine cervix //
20. Bergeron C., Barrasso R., Beaudenon S. et al. Semin. Diagn. Pathol. — 1 9 9 0 . — V o l . 7. — No.
Human papillomaviruses associated with cer- 3. — P. 2 2 8 - 2 4 8 .
vical intraepithelial neoplasia. Great diversity 32. Cooper K., Evans M., Mount S. Biology and
and distinct distribution in low- and high-grade evolution of cervical squamous intraepithelial
lesions // Am. J. Surg. Pathol. — 1992. — Vol. lesions: a hypothesis with diagnostic prognos-
1 6 . — No. 7 . — P. 6 4 1 - 6 4 9 . tic implications // Adv. Anat. Pathol. — 2003. —
21. Bloch Т., Roth L.M., Stehman F.B. et al. Osteo- Vol. 10. — No. 4. — P. 2 0 0 - 2 0 3 .
sarcoma of the uterine cervix associated with 33. Cooper P., Russell G., Wilson B. Adenocar-
hyperplastic and atypical mesonephric rests // cinoma of the endocervix—a histochemical
Cancer. — 1988. — Vol. 62. — No. 8. — P. study // Histopathology. — 1987. — Vol. 11. —
1594-1600. No. 12, — P . 1321-1330.
ш 22. Bosari S., Roncalli M„ Viale G. et al. p53 im- 34. Copeland L.J., Sneige N., Ordonez N.G. et al.
munoreactivity in inflammatory and neoplas- Endodermal sinus tumor of the vagina and cer-
tic diseases of the uterine c e r v i x / / J. Pathol. — v i x / / C a n c e r . — 1985. — Vol. 55. — No. 11. —
1993. — Vol. 169. — No. 4. — P. 4 2 5 - 4 3 0 . P. 2 5 5 8 - 2 5 6 5 .
23. Burghardt E., Holzer E. Diagnosis and treat- 35. Costa M.J., Mcllnay K.R., Trelford J. Cervical
ment of microinvasive carcinoma of the cervix carcinoma with glandular differentiation: histo-
uteri // Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 49. — logical evaluation predicts disease recurrence
No. 6 . — P. 6 4 1 - 6 5 3 . in clinical stage I or II patients / / H u m . Pathol. —
24. Burghardt E., Ostor A., Fox H. The new FIGO 1995. — Vol. 26. — No. 8. — P. 8 2 9 - 8 3 7 .
definition of cervical cancer stage IA: a cri- 36. Crocker J., Fox H., Langley F.A. Consistency
tique // Gynecol. Oncol. — 1997. — Vol. 65. — of the histological diagnosis of epithelial abnor-
No. 1, — P . 1 - 5 . malities of the cervix uteri // J. Clin. Pathol. —
25. Buscema J., Rosenshein N.B., Taqi F. et al. 1 9 6 8 . — Vol.21. — P . 67-70.
Vaginal hemangiopericytoma: a histopatholog- 37. Crum C.P. Contemporary theories of cervical
ic and ultrastructural evaluation // Obstet. Gy- carcinogenesis: the virus, the host, and the
necol. — 1985. — Vol. 66. — No. 3 (Suppl.). — stem cell // Mod. Pathol. — 2000. — Vol. 13. —
P. 8 2 S - 8 5 S . No. 3. — P. 2 4 3 - 2 5 1 .
26. Castrillon D.H., Lee K.R., Nucci M.R. Distinc- 38. Crum C.P., Egawa K., Fu Y.S. et al. Atypical im-
tion between endometrial and endocervical mature metaplasia (AIM). A subset of human
adenocarcinoma: an immunohistochemical papilloma virus infection of the cervix // Can-
study // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2002. — Vol. cer. — 1983. — Vol. 51. — No. 12. — P. 2 2 1 4 -
2 1 — N o . 1, — P . 4 - 1 0 . 2219.
27. Choi C.H., Lee K.M., Choi J.J. et al. Hyper- 39. Dabbs D.J., Sturtz K., Zaino R.J. T h e immuno-
methylation and loss of heterozygosity of tu- histochemical discrimination of endometrioid
mor suppressor genes on chromosome 3p in adenocarcinomas // Hum. Pathol. — 1996. —
cervical cancer // Cancer Lett. — 2007. — Vol. Vol. 27. — No. 2. — P. 172-177.
2 5 5 . — No. 1, — P . 2 6 - 3 3 . 40. Dallenbach-Hellweg G., Lang-Averous G.,
28. Chorlton I., Karnei R.F. Jr., King F.M. et al. Pri- Hahn U. The value of immunohistochemistry in
mary malignant reticuloendothelial disease in- the differential diagnosis of endometrial carci-
volving the vagina, cervix, and corpus uteri // nomas // APMIS (Suppl.) — 1991. — Vol. 23. —
Obstet. Gynecoi. — 1974. — Vol. 44. — No. P. 9 1 - 9 9 .
5. — P. 7 3 5 - 7 4 8 . 41. Davidson В., Goldberg I., Gotlieb W.H. et al.
29. Cina S.J., Richardson M.S., Austin R.M. et al. C D 4 4 expression in uterine cervical intraep-
Immunohistochemical staining for Ki-67 anti- ithelial neoplasia and squamous cell carcino-
gen, carcinoembryonic antigen, and p53 in the ma: an immunohistochemical study // Eur. J.

1 0 8 I ЛИТЕРАТУРА
: glandular lesions of the Gynaecol. Oncol. — 1998. — Vol. 19. — No. of gynecological carcinosarcoma and its influ-
-1997, — V o l . 10. — N o . 1, — P . 4 6 - 4 9 . ence on phenotypic diversity // Cancer Res. —
-12. Davidson S.E., Symonds R.P., Lamont D. et al. 2 0 0 0 . — V o l . 6 0 . — No. 1, — P . 114-120.
iapke M.R. Primary ma- Does adenocarcinoma of uterine cervix have 53. Fujiwara H., Tortolero-Luna G., Mitchell M.F. et
le uterine cervix: case a worse prognosis than squamous carcinoma al. Adenocarcinoma of the cervix. Expression
ure review // Int. J. Gy- when treated by radiotherapy? // Gynecol. On- and clinical significance of estrogen and pro-
— Vol. 18. — No. 3. — col. — 1989. — Vol. 33. — No. 1. — P. 2 3 - 2 6 . gesterone receptors // Cancer. — 1997. — Vol.
-13. Daya D.A., Scully R.E. Sarcoma botryoides of 79. — No. 3. — P. 5 0 5 - 5 1 2 .
neous primary tumors the uterine cervix in young women: a clinico- 54. Ghandour F.A., Attanoos R., Nahar K. et al. Im-
of the uterine cervix // pathological study of 13 cases // Gynecol. On- munocytochemical localization of oestrogen
-1990, —Vol.7. — N o . col. — 1988. — Vol. 29. — No. 3. — P. 2 9 0 - and progesterone receptors in primary adeno-
304. carcinoma of the cervix // Histopathology. —
Mount S. Biology and Diaz De Molnar A.M., Guralnick M., Ferenczy 1994. — Vol. 24. — No. 1. — P. 4 9 - 5 5 .
luamous intraepithelial A. Blue nevus of the endocervix: report of two 55. Gilks C.B., Clement P.B. Papillary serous ad-
th diagnostic prognos-
cases and ultrastructure // Gynecol. Oncol. — enocarcinoma of the uterine cervix: a report
lat. Pathol. — 2 0 0 3 . —
1978. — Vol. 6. — No. 4. — P. 3 7 3 - 3 8 2 . of three cases // Mod. Pathol. — 1992. — Vol.
00-203.
Dong S.M., Kim H.S., Rha S.H. et al. Promoter 5 . — No. 4 . — P. 4 2 6 - 4 3 1 .
Wilson B. Adenocar-
hypermethylation of multiple genes in carcino- 56. Gilks C.B., Young R.H., Aguirre P. et al. Adeno-
rvix—a histochemical
ma of the uterine cervix // Clin. Cancer Res. — ma malignum (minimal deviation adenocarci-
— 1987. — Vol. 11. —
2001. — Vol. 7. — No. 7. — P. 1982-1986. noma) of the uterine cervix. A clinicopatholog-
Duggan M.A., Akbari M., Magliocco A.M. Atyp- ical and immunohistochemical analysis of 26

i
L Ordonez N.G. et al.
ical immature cervical metaplasia: immuno- cases // Am. J. Surg. Pathol. — 1989. — Vol.
of the vagina and cer-
profiling and longitudinal outcome // Hum. 1 3 . — No. 9. — P. 717-729.
Vol. 5 5 . — No. 1 1 , —
Pathol. — 2006. — Vol. 37. — No. 11. — P. 57. Grayson W., Taylor L.F., Cooper K. Adenoid
1473-1481. basal carcinoma of the uterine cervix: detection
., Trelford J. Cervical
Edelmann J., Richter K., Hanel C. et al. X chro- of integrated human papillomavirus in a rare tu-
differentiation: histo-
mosomal and autosomal loss of heterozy- mor of putative "reserve cell" origin // Int. J. Gy-
s disease recurrence
gosity and microsatellite instability in human necol. Pathol. — 1997. — Vol. 16. — No. 4. —
i n t s / / H u m . Pathol. —
cervical carcinoma // Int. J. Gynecol. Can- P. 3 0 7 - 3 1 2 .
. — P. 8 2 9 - 8 3 7 .
cer. — 2006. — Vol. 16. — No. 3. — P. 1 2 4 8 - 58. Grote H.J., Nguyen H.V., LeickA.G. et al. Iden-
ley F.A. Consistency
;is of epithelial abnor- 1253. tification of progressive cervical epithelial cell
i // J. Clin. Pathol. — Elishaev E., Gilks C.B., Miller D. et al. Syn- abnormalities using DNA image cytometry //
70. chronous and metachronous endocervical and Cancer. — 2004. — Vol. 102. — No. 6. — P.
' theories of cervical ovarian neoplasms: evidence supporting inter- 373-379.
. the host, and the pretation of the ovarian neoplasms as metastat- 59. Hafiz M.A., Kragel P. J., Toker C. Carcinoma of
- 2 0 0 0 . — Vol. 1 3 , — : endocervical adenocarcinomas simulating the uterine cervix resembling lymphoepithelio-
primary ovarian surface epithelial neoplasms // ma // Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 66. —
'.S. etal. Atypical im- Am. J. Surg. Pathol. — 2005. — Vol. 29. — No. No. 6. — P. 8 2 9 - 8 3 1 .
A subset of human 3. — P. 2 8 1 - 2 9 4 . 60. Hall D.J., Schneider V., Goplerud D.R. Primary
)f the cervix // Can- Feng S.Y., Zhang Y.N., Liu J.H. et al. Expres- malignant melanoma of the uterine cervix// Ob-
No. 12. — P. 2 2 1 4 - s'on of epidermal growth factor receptor and stet. Gynecol. — 1980. — Vol. 56. — No. 4. —
:ne correlation with HPV16/18 infection in cer- P. 5 2 5 - 5 2 9 .
o R.J. The immuno- . :cal intraepithelial neoplasia and cervical 61. Halpin T.F., Hunter R.E., Cohen M.B. Lympho-
on of endometrioid carcinoma // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. — epithelioma of the uterine cervix // Gynecol.
Pathol. — 1996. — 2007. — Vol. 29. — No. 10. — P. 7 5 9 - 7 6 3 . Oncol. — 1 9 8 9 . — Vol. 3 4 . — No. 1, — P . 101-
-177. -erguson A.W., Svoboda-Newman S.M., Frank 105.
Lang-Averous G., ~ S . Analysis of human papillomavirus infection 62. Hamazaki M., Fujita H., Arata T. et al. "Medul-
nohistochemistry in and molecular alterations in adenocarcinoma lary carcinoma with lymphoid infiltration" of the
f endometrial carci- of the cervix // Mod. Pathol. — 1998. — Vol. uterine cervix — pathological picture of a case
1991, — V o l . 2 3 , — " — No. 1, — P . 11-18. of cervix cancer with a favorable prognosis //
Fu Y.S., Reagan J.W., Richart R.M. Definition of Gan. No. Rinsho. — 1968. — Vol. 14. — No.
Gotlieb W.H. et al. precursors // Gynecol. Oncol. — 1981. — Vol. 9. — P. 787-792.
э cervical intraep- 12. — No. 2 (Pt. 2). — P. S 2 2 0 - S 2 3 1 . 63. Harris N.L., Scully R.E. Malignant lymphoma
mous cell carcino- Fujii H., Yoshida M., Gong Z.X. et al. Frequent and granulocytic sarcoma of the uterus and va-
za\ study // Eur. J. genetic heterogeneity in the clonal evolution gina. A clinicopathologic analysis of 27 cases //

ЛИТЕРАТУРА I 109
Cancer. — 1984. — Vol. 53. — No. 11. — P. the uterine cervix: a clinicopathological study of
2530-2545. 24 cases // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1993. —
64. Hasumi K., Sugano H., Sakamoto G. et al. Cir- Vol. 1 2 . — No. 1, — P . 1-7.
cumscribed carcinoma of the uterine cervix, 75. Kaku Т.. Enjoji M. Extremely well-differentiated
with marked lymphocytic infiltration // Can- adenocarcinoma ("adenoma malignum") of the
cer. — 1977. — Vol. 39. — No. 6. — P. 2 5 0 3 - cervix //Int. J. Gynecol. Pathol. — 1983. — Vol.
2507. 2 . — No. 1, — P . 2 8 - 4 1 .
65. Hirama Т., Miller C.W., Wilczynski S.P. et al. p16 76. Kaiantari M„ Karisen F„ Johansson B. et al.
(CDKN2/cyclin-dependent kinase-4 inhibitor/ Human papillomavirus findings in relation to
multiple tumor suppressor-1) gene is not altered cervical intraepithelial neoplasia grade: a study
in uterine cervical carcinomas or cell lines // on 476 Stockholm women, using PCR for de-
Mod. Pathol. — 1996. — Vol. 9. — No. 1. — P. tection and typing of HPV // Hum. Pathol. —
26-31. 1997. — Vol. 28. — No. 8. — P. 8 9 9 - 9 0 4 .
66. Horn L.C., Fischer U., Bilek K. Neuroendocrine 77. Kaminski P.F., Norris H.J. Minimal deviation
differentiated carcinoma of the uterine cervix // carcinoma (adenoma malignum) of the cervix //
Zentralbl. Gynakol. — 1996. — Vol. 118. — No. Int. J. Gynecol. Pathol. — 1983. — Vol. 2. —
12. — P. 6 7 9 - 6 8 3 . No. 2 . — P. 141-152.
67. IARC. Cervix cancer screening. International 78. Kanao H„ Enomoto Т., Ueda Y. et al. Correla-
Agency for Research on Cancer (IARC) Work- tion between p14(ARF)/p16(INK4A) expression
ing Group on the Evaluation of Cancer-Preven- and HPV infection in uterine cervical cancer //
tive Strategies. IARC Handbooks of Cancer
Cancer Lett. — 2004. — Vol. 213. — No. 1. —
Prevention. — Lyon: IARC Press, 2005. — Vol.
P. 31-37.
10.
79. Keating J.T., Cviko A., Riethdorf S. et al. Ki-
68. Ichimura Т., Koizumi Т., Tateiwa H. et al. Immu-
67, cyclin E, and p16INK4 are complimentary
nohistochemical expression of gastric mucin
surrogate biomarkers for human papilloma vi-
and p53 in minimal deviation adenocarcinoma
rus-related cervical neoplasia // Am. J. Surg.
of the uterine c e r v i x / / Int. J. Gynecol. Pathol. —
Pathol. — 2001. — Vol. 25. — No. 7. — P. 8 8 4 -
2001. — Vol. 20. — No. 3. — P. 2 2 0 - 2 2 6 .
891.
69. Inoue Т., Yamaguchi K., Suzuki H. et al. Pro-
80. Keel S.B., Clement P.B., Prat J. et al. Malig-
duction of immunoreactive-polypeptide hor-
nant schwannoma of the uterine cervix: a study
mones in cervical carcinoma // Cancer. —
of three cases // Int. J. Gynecol. Pathol. —
1984. — Vol. 53. — No. 7. — P. 1509-1514.
1998. — Vol. 17. — No. 3. — P. 2 2 3 - 2 3 0 .
70. Ishikawa M., Fujii Т., Masumoto N. et al. Corre-
81. Kim J.R., Kim S.Y., Kim M.J. et al. Alterations
lation of p16INK4A overexpression with human
of C D K N 2 (MTS1/p16INK4A) gene in paraf-
papillomavirus infection in cervical adenocar-
fin-embedded tumor tissues of human stom-
cinomas // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2003. —
ach, lung, cervix and liver cancers // Exp. Mol.
Vol. 22. — No. 4. — P. 3 7 8 - 3 8 5 .
Med. — 1998. — Vol. 30. — No. 2. — P. 1 0 9 -
71. Jones M.W., Kouneiis S., Papadaki H. et al. The
114.
origin and molecular characterization of ade-
noid basal carcinoma of the uterine cervix // Int. 82. Kirkland J.A. Atypical epithelial changes in the
J. Gynecol. Pathol. — 1997. — Vol. 16. — No. uterine c e r v i x / / J . Clin. Pathol. — 1963. — Vol.
4, — P . 3 0 1 - 3 0 6 . 1 6 . — P. 150-154.
72. Jones M.W., Kouneiis S., Papadaki H. et al. 83. Klaes R„ Friedrich Т., Spitkovsky D. et al. Over-
Well-differentiated villoglandular adenocar- expression of p16(INK4A) as a specific marker
cinoma of the uterine cervix: oncogene/tu- for dysplastic and neoplastic epithelial cells of
mor suppressor gene alterations and human the cervix uteri // Int. J. Cancer. — 2001. — Vol.
papillomavirus genotyping // Int. J. Gynecol. 92. — No. 2. — P. 2 7 6 - 2 8 4 .
P a t h o l . — 2 0 0 0 , — V o l . 1 9 . — No. 2, — P . 1 1 0 - 84. Komaki R„ Cox J.D., Hansen R.M. et al. Ma-
117. lignant lymphoma of the uterine cervix // Can-
73. Jones M.W., Lefkowitz M. Adenosarcoma of the cer. — 1984. — Vol. 54. — No. 8. — P. 1 6 9 9 -
uterine cervix: a clinicopathological study of 12 1704.
cases // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1995. — Vol. 85. Kondo V., Shen L., Issa J.P. Critical role of his-
14. — No. 3. — P. 2 2 3 - 2 2 9 . tone methylation in tumor suppressor gene si-
74. Jones M. W., Siiverberg S.G., Kurman R.J. Well- lencing in colorectal c a n c e r / / Mol. Cell Biol. —
differentiated villoglandular adenocarcinoma of 2 0 0 3 . — Vol. 2 3 . — No. 1, — P . 2 0 6 - 2 1 5 .

110 I ЛИТЕРАТУРА

1
Kozlowski L., Filipowski Т., Rucinska M. et al. evaluation for loss of heterozygosity on 1p, 3p,
Loss of heterozygosity on chromosomes 2p, 11q, and 17p // Cancer. — 1998. — Vol. 83. —
3p, 18q21.3 and 11p15.5 as a poor prognos- No. 7. — P. 1391-1400.
tic factor in stage II and III (FIGO) cervical can- 98. Marjoniemi V.M. Immunohistochemistry in gyn-
cer treated by radiotherapy // Neoplasma. — aecological pathology: a review// Pathology. —
2006. — Vol. 53. — No. 5. — P. 4 4 0 - 4 4 3 . 2004. — Vol. 36. — No. 2. — P. 109-119.
Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., 99. Matsuyama M., Inoue Т., Ariyoshi Y. et al. Ar-
Wilkinson E.J. Tumors of the Cervix. In: AFIP gyrophil cell carcinoma of the uterine cervix
Atlas of Tumor Pathology. Series 4: Tumors of with ectopic production of ACTH, beta-MSH,
the Cervix, Vagina, and Vulva / Ed. by S.G. Sil- serotonin, histamine, and amylase // Cancer. —
verberg. — Silver Spring: A R P Press, 2010. — 1979. — Vol. 44. — No. 5. — P. 1813-1823.
P. 6 7 - 2 5 5 . 100. Matthews-Greer J., Dominguez-Malagon H.,
Lin H„ Chang Chien C.C., Huang E.Y. et al. The Herrera G.A. et al. Human papillomavirus typ-
role of pretreatment squamous cell carcinoma ing of rare cervical carcinomas // Arch. Pathol.
antigen in predicting nodal metastasis in ear- Lab. Med. — 2004. — Vol. 128. — No. 5. — P.
ly stage cervical cancer // Acta Obstet. Gyne- 553-556.
col. Scand. — 2000. — Vol. 79. — No. 2. — P. 101. Mauz-Korholz C., Harms D., Caiaminus G. et
140-144. al. Primary chemotherapy and conservative
Lininger R.A., Wistuba I., Gazdar A. et al. Hu- surgery for vaginal yolk-sac tumour. Maligne
man papillomavirus type 16 is detected in Keimzelltumoren Study Group // Lancet. —
transitional cell carcinomas and squamotran- 2000. — Vol. 355. — No. 9204. — P. 625.
sitional cell carcinomas of the cervix and endo- 102. McCluggage W.G., Jenkins D. p16 immunore-
metrium // Cancer. — 1998. — Vol. 83. — No. activity may assist in the distinction between
3. — P. 521-527. endometrial and endocervical adenocarcino-
Littman P., Clement P.В., Henriksen B. et al. ma // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2003. — Vol.
Glassy cell carcinoma of the cervix // Can- 2 2 . — No. 3, — P . 2 3 1 - 2 3 5 .
cer. — 1976. — Vol. 37. — No. 5. — P. 2 2 3 8 - 103. McCluggage W.G., Price J.H., Dobbs S.P. Pri-
2246. mary adenocarcinoma of the vagina arising
Lorincz A.T., Reid R., Jenson A.B. et al. Hu- in endocervicosis // Int. J. Gynecol. Pathol. —
man papillomavirus infection of the cervix: rela- 2001. — Vol. 20. — No. 4. — P. 3 9 9 - 4 0 2 .
tive risk associations of 15 c o m m o n anogenital 104. McGowan L., Young R.H., Scully R.E. Peutz-
types // Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 79. — Jeghers syndrome with "adenoma malignum"
No. 3. — P. 3 2 8 - 3 3 7 . of the cervix. A report of two cases // Gynecol.
Luff R.D. T h e Bethesda System for reporting Oncol. — 1 9 8 0 . — Vol. 1 0 . — No. 2 . — P. 1 2 5 -
cervical/vaginal cytologic diagnoses: report of 133.
the 1991 Bethesda workshop. The Bethesda 105. Michael H., Grawe L., Kraus F.T. Minimal de-
System Editorial Committee // Hum. Pathol. — viation endocervical adenocarcinoma: clinical
1992. — Vol. 23. — No. 7. — P. 719-721. and histologic features, immunohistochemical
Lungu 0., Sun X.W., Felix J. et al. Relation- staining for carcinoembryonic antigen, and dif-
ship of human papillomavirus type to grade of ferentiation from confusing benign lesions // Int.
cervical intraepithelial neoplasia // J A M A . — J. Gynecol. Pathol. — 1984. — Vol. 3. — No.
1992. — Vol. 267. — No. 18. — P. 2 4 9 3 - 2 4 9 6 . 3. — P. 2 6 1 - 2 7 6 .
Maier R.C., Norris H.J. Glassy cell carcinoma 106. Mikami Y., Kiyokawa Т., Hata S. et al. Gastro-
of the cervix // Obstet. Gynecol. — 1982. — intestinal immunophenotype in adenocarcino-
Vol. 60. — No. 2. — P. 2 1 9 - 2 2 4 . mas of the uterine cervix and related glandular
Maiman M.A., Fruchter R.G., DiMaio T.M. et al. lesions: a possible link between lobular endo-
Superficially invasive squamous cell carcino- cervical glandular hyperplasia/pyloric gland
ma of the c e r v i x / / Obstet. Gynecol. — 1988. — metaplasia and 'adenoma malignum' // Mod.
Vol. 72. — No. 3 (Pt. 1). — P. 3 9 9 - 4 0 3 . Pathol. — 2004. — Vol. 17. — No. 8. — P. 9 6 2 -
Mann R., Roberts W.S., Gunasakeran S. et al. 972.
Primary lymphoma of the uterine cervix // Gy- 107. Mikami Y., Kiyokawa Т., Moriya T. et al. Immu-
necol. Oncol. — 1987. — Vol. 26. — No. 1. — nophenotypic alteration of the stromal compo-
P. 127-134. nent in minimal deviation adenocarcinoma ('ad-
Mannion C., Park W.S., Man Y.G. et al. Endo- enoma malignum') and endocervical glandular
crine tumors of the cervix: morphologic assess- hyperplasia: a study using oestrogen receptor
ment, expression of human papillomavirus, and and alpha-smooth muscle actin double immu-

ЛИТЕРАТУРА I 111
nostaining // Histopathology. — 2005. — Vol. Mt. Sinai J. Med. — 1971. — Vol. 38. — No.
4 6 . — No. 2 . — P. 130-136. 4. — P. 3 6 3 - 3 7 4 .
108. Mordel N., Mor-Yosef S„ Ben-Baruch N. et al. 120. OstorA., Rome R., Quinn M. Microinvasive ad-
Malignant melanoma of the uterine cervix: case enocarcinoma of the cervix: a clinicopatholog-
report and review of the literature // Gynecol. ic study of 77 w o m e n // Obstet. Gynecol. —
Oncol. — 1989. — Vol. 32. — No. 3. — P. 3 7 5 - 1997. — Vol. 89. — No. 1. — P. 8 8 - 9 3 .
380. 121. Ostor A.G. Early invasive adenocarcinoma of
109. Moritani S„ loffe O.B., Sagae S. et al. Mitotic the uterine cervix // Int. J. Gynecol. Pathol. —
activity and apoptosis in endocervical glandu- 2 0 0 0 . — V o l . 1 9 . — No. 1, — P . 2 9 - 3 8 .
lar lesions // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2002. — 122. Рак H.Y., Yokota S.B., Paladugu R.R. et al.
Vol. 21. — No. 2. — P. 125-133. Glassy cell carcinoma of the cervix. Cytolog-
110. Morrow C.P., DISaia P.J. Malignant melanoma ic and clinicopathologic analysis // Cancer. —
of the female genitalia: a clinical analysis // Ob- 1983. — Vol. 52. — No. 2. — P. 307-312.
stet. Gynecol. Surv. — 1976. — Vol. 31. — No. 123. Patel D.S., Bhagavan B.S. Blue nevus of the
4 . — P. 2 3 3 - 2 7 1 . uterine cervix // Hum. Pathol. — 1985. — Vol.
111. Murdoch J.В., Grimshaw R.N., Morgan P.R. et 1 6 . — No. 1, — P . 7 9 - 8 6 .
al. The impact of loop diathermy on manage- 124. Pirog E.C., Kleter В., Olgac S. et al. Prevalence
ment of early invasive cervical cancer // Int. J. of human papillomavirus DNA in different histo-
Gynecol. Cancer. — 1992. — Vol. 2. — No. logical subtypes of cervical adenocarcinoma //
3. — P. 129-133. Am. J. Pathol. — 2000. — Vol. 157. — No. 4. —
112. Murphy N., Ring M., Heffron C.C. et al. P. 1055-1062.
p16INK4A, CDC6, and MCM5: predictive bio- 125. Prat J., Oliva £., Lerma E. et al. Uterine papil-
markers in cervical preinvasive neoplasia and lary serous adenocarcinoma. A 10-case study
cervical cancer // J. Clin. Pathol. — 2005. — of p53 and c-erbB-2 expression and DNA con-
Vol. 58. — No. 5. — P. 5 2 5 - 5 3 4 . tent // Cancer. — 1994. — Vol. 74. — No. 6. —
113. Musa A.G., Hughes R.R., Coleman S.A. Ade- P. 1778-1783.
noid cystic carcinoma of the cervix: a report of 126. Qiao X., Bhuiya T.A., Spitzer M. Differentiat-
17 cases // Gynecol. Oncol. — 1985. — Vol. ing high-grade cervical intraepithelial lesion
2 2 . — No. 2 . — P. 167-173. from atrophy in postmenopausal w o m e n using
114. Nakamura E., Shimizu M., Fujiwara K. et al. Ki-67, cyclin E, and p16 immunohistochemical
Papillary squamous cell carcinoma of the analysis // J. Low Genit. Tract Dis. — 2005. —
uterine cervix: diagnostic pitfalls // APMIS. — Vol. 9 . — No. 2 . — P. 100-107.
1998. — Vol. 106. — No. 10. — P. 9 7 5 - 9 7 8 . 127. Queiroz C., Silva T.C., Alves V.A. et al. Com-
115. Narayan G., Arias-Pulido H., Koul S. et al. Fre- parative study of the expression of cellular cy-
quent promoter methylation of CDH1, DAPK, cle proteins in cervical intraepithelial lesions //
RARB, and HIC1 genes in carcinoma of cervix Pathol. Res. Pract. — 2006. — Vol. 202. — No.
uteri: its relationship to clinical outcome // Mol. 10. — P. 731-737.
Cancer. — 2003. — Vol. 2. — P. 24. 128. Randall M.E., Constable W.C., Hahn S.S. etai.
116. Negri G., Egarter-Vigl E., Kasal A. et al. Results of the radiotherapeutic management
p16INK4a is a useful marker for the diagno- of carcinoma of the cervix with emphasis on
sis of adenocarcinoma of the cervix uteri and the influence of histologic classification // Can-
its precursors: an immunohistochemical study cer. — 1988. — Vol. 62. — No. 1. — P. 4 8 - 5 3 .
with immunocytochemical c o r r e l a t i o n s / / A m . J. 129. Reagan J.W., Hamonic M.J. Dysplasia of the
Surg. Pathol. — 2003. — Vol. 27. — No. 2. — uterine c e r v i x / / A n n . N.Y.Acad. Sci. — 1 9 5 6 . —
P. 187-193. Vol. 63. — No. 6. — P. 1236-1244.
117. Noller K.L., Decker D.G., Dockerty M.B. et al. 130. Redman R„ Rufforny /., Liu C. et al. The utili-
Mesonephric (clear cell) carcinoma of the va- ty of p16(lnk4a) in discriminating between cer-
gina and cervix. A retrospective analysis // Ob- vical intraepithelial neoplasia 1 and nonneo-
stet. Gynecol. — 1974. — Vol. 43. — No. 5. — plastic equivocal lesions of the cervix // Arch.
P. 6 4 0 - 6 4 4 . Pathol. Lab. Med. — 2008. — Vol. 132. — No.
118. Nyirjesy I. Atypical or suspicious cervical 5. — P. 7 9 5 - 7 9 9 .
smears. An aggressive diagnostic approach // 131. RegauerS., Reich О. CK17 and p16 expression
JAMA. — 1972. — Vol. 222. — No. 6. — P. patterns distinguish (atypical) immature squa-
691-693. mous metaplasia from high-grade cervical in-
119. Ober W.B. Sarcoma botryoides of the cervix traepithelial neoplasia (CIN III) // Histopatholo-
uteri: a case report in a 75-year-old w o m a n // gy. — 2007. — Vol. 50. — No. 5. — P. 6 2 9 - 6 3 5 .

112 I ЛИТЕРАТУРА

1
* 32. Richart R.M. Cervical intraepithelial neopla- Gynecol. — 1981. — Vol. 139. — No. 7. — P.
sia // Pathol. Annu. — 1973. — Vol. 8. — P. 799-814.
301-328. 144. Silva E.G., Kott M.M., Ordonez N.G. Endocrine
"33. Robboy S.J., Anderson M.C., Russel P. et al. carcinoma intermediate cell type of the uter-
Cervical Precancer. In: Pathology of the fe- ine cervix // Cancer. — 1984. — Vol. 54. — No.
male reproductive tract / Ed. by S.J. Rob- 8. — P. 1705-1713.
boy, M.C. Anderson, P. Russel. — Edinburgh: 145. Silverberg S.G., Major F.J., Blessing J.A. et al.
Churchill Livingstone, 2002. — P. 186-195. Carcinosarcoma (malignant mixed mesoder-
- 3 - Robboy S.J., Anderson M.C., Russel P.R. et mal tumor) of the uterus. A Gynecologic Oncol-
al. Cervical Precancer. In: Pathology of the ogy Group pathologic study of 203 cases // Int.
female reproductive tract / Ed. by S.J. Rob- J. Gynecol. Pathol. — 1990. — Vol. 9. — No.
boy. M.C. Anderson, P. Russel. — Edinburgh: 1, — P . 1-19.
Churchill Livingstone, 2002. — P. 165-194. 146. Simon N.L., Gore H„ Shingleton H.M. et al.
" 35. Robboy S.J., Anderson M.C., Russel P.R. et al. Study of superficially invasive carcinoma of
Cervix — malignant tumors. In: Pathology of the cervix // Obstet. Gynecol. — 1986. — Vol.
the female reproductive tract / Ed. by S.J. Rob- 6 8 . — No. 1, — P . 1 9 - 2 4 .
boy, M.C. Anderson, P. Russel. — Edinburgh: 147. Smedts F., Ramaekers F.C., Hopman A.H.
Churchill Livingstone, 2002. — P. 1 9 5 - 2 4 0 . CK17 and p16 expression patterns distinguish
' 3c. Robboy S.J., Young R.H., Herbst A.L. Female (atypical) immature squamous metaplasia from
genital tract changes related to prenatal dieth- high-grade cervical intraepithelial neoplasia //
. Istilbestrol exposure. In: Pathology of the fe- Histopathology. — 2008. — Vol. 52. — No.
male genital tract / Ed. by A. Blaunstein. — 4. — P. 515-516; author reply 516-517.
New York: Springer-Verlag, 1982. — P. 99-118. 148. Smith H.O., Tiffany M.F., Quails C.R. et al. T h e
": ~ Ronnett B.M., Zaino R.J., Hendrlck Ellenson L. rising incidence of adenocarcinoma relative to
et al. Endometrial carcinoma. In: Blaunstein's squamous cell carcinoma of the uterine cer-
pathology of the female genital tract / Ed. by vix in the United States-a 24-year population-
4.J. Kurman. — New York: Springer-Veerlag, based s t u d y / / G y n e c o l . Oncol. — 2000. — Vol.
2002. — P. 5 0 1 - 5 6 0 . 78. — No. 2. — P. 97-105.
3: Rotmensch J., Rosenshein N.B., Woodruff J.D. 149. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The
Cervical sarcoma: a review // Obstet. Gynecol. 2001 Bethesda System: terminology for re-
Surv. — 1983. — Vol. 38. — No. 8. — P. 4 5 6 - porting results of cervical cytology // JAMA. —
460. 2002. — Vol. 287. — No. 16. — P. 2114-2119.
"35. Sano Т., Masuda N., Oyama T. et al. Overex- 150. Soslow R.A., Isacson C., Zaloudek C. Im-
cression of p16 and p14ARF is associated muohistology of the Female Genital Tract.
ivrtti human papillomavirus infection in cervi- In: Diagnostic Immunohistichemistry / Ed. by
ca - squamous cell carcinoma and dysplasia // D.J. Dabbs. — Elsevier Inc., 2006. — P. 6 9 9 -
Pathol. Int. — 2002. — Vol. 52. — No. 5 - 6 . — 745.
P. 3 7 5 - 3 8 3 . 151. Staebler A., Sherman M.E., Zaino R.J. et al.
- 1 Santoso J.Т., Kucera P.R., Ray J. Primary ma- Hormone receptor immunohistochemistry and
gnant melanoma of the uterine cervix: two human papillomavirus in situ hybridization are
case reports and a century's review // Ob- useful for distinguishing endocervical and en-
sret. Gynecol. Surv. — 1990. — Vol. 45. — No. dometrial adenocarcinomas // Am. J. Surg.
— P . 733-740. Pathol. — 2002. — Vol. 26. — No. 8. — P. 9 9 8 -
Sonammel D.P., Tavassoli F.A. Uterine angio- 1006.
sarcomas: a morphologic and immunohisto- 152. Steeper T.A., Wick M.R. Minimal deviation ad-
:~emical study of four cases // Am. J. Surg. enocarcinoma of the uterine cervix ("adenoma
3aihol. — 1998. — Vol. 22. — No. 2. — P. 2 4 6 - malignum"). An immunohistochemical compar-
250. ison with microglandular endocervical hyper-
- 1 Sec s A., Sail S., Tsukada Y. et al. Microinva- plasia and conventional endocervical adeno-
s .= carcinoma of the uterine cervix: a clinical- c a r c i n o m a / / C a n c e r . — 1986. — Vol. 58. — No.
cathologic study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 5 . — P. 1131-1138.
"979. — Vol. 133. — No. 1. — P. 6 4 - 7 4 . 153. Szyfelbein W.M., Young R.H., Scully R.E. Ad-
-: 5 - ngleton H.M., Gore H., Bradley D.H. et al. enoma malignum of the cervix. Cytologic find-
- p e n o c a r c i n o m a of the cervix. I. Clinical evalu- ings // Acta Cytol. — 1984. — Vol. 28. — No.
a t on and pathologic features // Am. J. Obstet. 6. — P. 6 9 1 - 6 9 8 .

ЛИТЕРАТУРА I 113
154. Takeuchi К., Murata К., FunakiК. etal. Liposar- Pathol. — 2 0 0 0 . — Vol. 1 3 . — No. 1, — P . 1 9 -
c o m a of the uterine cervix: case report // Eur. J. 28.
Gynaecol. Oncol. — 2000. — Vol. 21. — No. 166. Vermeulen C.F., Jordanova E.S., ter Haar
3. — P. 2 9 0 - 2 9 1 . N.T. et al. Expression and genetic analysis of
155. Tamimi H.K., Figge D.C. Adenocarcinoma of transporter associated with antigen process-
the uterine c e r v i x / / G y n e c o l . Oncol. — 1982. — ing in cervical carcinoma // Gynecol. Oncol. —
Vol. 13. — No. 3. — P. 3 3 5 - 3 4 4 . 2007. — Vol. 105. — No. 3. — P. 5 9 3 - 5 9 9 .
156. Tavassoli F.A., Devilee P. Pathology & Genet- 167. Wang J.L., Andersson S., LiX. etal. p16INK4a
ics of Tumours of the Breast & Female Gen- and Iaminin-5gamma2 chain expression dur-
ital Organs. lARC/World Health Organiza- ing the progression of cervical neoplasia //
tion Classification of Tumours. — Lyon: W H O Acta Oncol. — 2006. — Vol. 45. — No. 6. —
Press, 2003. — Vol. 5. P. 6 7 6 - 6 8 4 .
157. Tock E.P., Shilkin K.B. Pathological studies on 168. Way S. Carcinoma metastatic in the cervix //
adenocarcinoma of the uterine cervix in Sin- Gynecol. Oncol. — 1980. — Vol. 9. — No. 3. —
gapore // Pathology. — 1974. — Vol. 6. — No. P. 2 9 8 - 3 0 2 .
3. — P. 2 7 5 - 2 8 6 . 169. Wheeler D.T., Kurman R.J. The relationship of
158. Toki Т., Shiozawa Т., Hosaka N. et al. Minimal glands to thick-wall blood vessels as a marker
deviation adenocarcinoma of the uterine cervix of invasion in endocervical adenocarcinoma //
has abnormal expression of sex steroid recep- Int. J. Gynecol. Pathol. — 2005. — Vol. 24. —
tors, CA125, and gastric mucin // Int. J. Gyne- No. 2 . — P. 125-130.
col. Pathol. — 1997. — Vol. 16. — No. 2. — P. 170. Wright T.C., Kurman R.J., Ferenczy A. Precan-
111-116. cerous lesions of the cervix. In: Blaunstein's
159. Toki Т., Zhai Y.L., Park J.S. etal. Infrequent oc- pathology of the female genital tract / Ed. by
currence of high-risk human papillomavirus R.J. Kurman. — New York: Springer, 2002. —
and of p53 mutation in minimal deviation ad- P. 2 5 3 - 3 2 5 .
enocarcinoma of the cervix // Int. J. Gynecol. 171. Yamasaki M., Tateishi R., Hongo J. et al. Argyr-
Pathol. — 1999. — Vol. 18. — No. 3. — P. 2 1 5 - ophil small cell carcinomas of the uterine cer-
219. vix // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1984. — Vol.
160. Tringler В., Gup C.J., Singh M. et al. Evalua- 3. — No. 2. — P. 146-152.
tion of p16INK4a and pRb expression in cervi- 172. Yazigi R„ SandstadJ., MunozA.K. Breast can-
cal squamous and glandular neoplasia // Hum. cer metastasizing to the uterine cervix // Can-
Pathol. — 2004. — Vol. 35. — No. 6. — P. 6 8 9 - cer. — 1988. — Vol. 61. — No. 12. — P. 2 5 5 8 -
696. 2560.
161. Tseng C.J., Pao C.C., Tseng L.H. et al. Lym- 173. Young R.H., Clement P.B. Endocervical ade-
phoepithelioma-like carcinoma of the uterine nocarcinoma and its variants: their morphology
cervix: association with Epstein-Barr virus and and differential diagnosis // Histopathology. —
human papillomavirus // Cancer. — 1997. — 2002. — Vol. 41. — No. 3. — P. 185-207.
Vol. 8 0 . — No. 1, — P . 91-97. 174. Young R.H., Scully R.E. Mucinous ovarian tu-
162. Tsou M.H., Tan T.D., Cheng S.H. et al. Small mors associated with mucinous adenocar-
cell carcinoma of the uterine cervix with large cinomas of the cervix. A clinicopathological
cell neuroendocrine carcinoma component // analysis of 16 cases // Int. J. Gynecol. Pathol. —
Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 68. — No. 1988. — Vol. 7. — No. 2. — P. 99-111.
1, — P . 6 9 - 7 2 . 175. Young R.H., Scully R.E. Invasive adenocarci-
163. Uehara E., Takeuchi S., Tasaka T. et al. Aber- noma and related tumors of the uterine cervix //
rant methylation in promoter-associated CpG Semin. Diagn. Pathol. — 1 9 9 0 . — Vol. 7. — No.
islands of multiple genes in therapy-related leu- 3. — P. 2 0 5 - 2 2 7 .
kemia // Int. J. Oncol. — 2003. — Vol. 23. — 176. Young T.W., Thrasher T.V. Nonchromaffin para-
No. 3. — P. 6 9 3 - 6 9 6 . ganglioma of the uterus. A case report // Arch.
164. van NagellJ.R.,Jr„ GreenwellN., Powell D.F. et Pathol. Lab. Med. — 1982. — Vol. 106. — No.
al. Microinvasive carcinoma of the cervix // Am. 12. — P. 6 0 8 - 6 0 9 .
J. Obstet. Gynecol. — 1983. — Vol. 145. — No. 177. Zaino R.J. Symposium part I: Adenocarcino-
8 . — P. 981-991. ma in situ, glandular dysplasia, and early inva-
165. Vang Д., Medeiros L.J., Ha C.S. et al. Non- sive adenocarcinoma of the uterine cervix //Int.
Hodgkin's lymphomas involving the uterus: a J. Gynecol. Pathol. — 2002. — Vol. 21. — No.
clinicopathologic analysis of 26 cases // Mod. 4. — P. 3 1 4 - 3 2 6 .

114 I ЛИТЕРАТУРА
. — No. 1, — P. 1 9 - 8. Zhao X.L., Cheng S.X., Kong X.D. Expression points to high-risk HPV as the main causative
and significance of P16INK4A and PTEN in agent for adenocarcinoma in situ and adeno-
)va E.S., ter Haar high-risk human papillomavirus-related cervi- carcinoma of the cervix// J. Pathol. — 2003. —
genetic analysis of cal cancer // Ai Zheng. — 2007. — Vol. 26. — Vol. 201. — No. 4. — P. 5 3 5 - 5 4 3 .
th antigen process- No. 5. — P. 4 8 0 - 4 8 3 . 181. zur Hausen H. Human papillomaviruses and
Gynecol. Oncol. — Zhou C., Gilks C.B., Hayes M. et al. Papillary their possible role in squamous cell carcino-
. — P. 5 9 3 - 5 9 9 . serous carcinoma of the uterine cervix: a clini- mas//Curr. Top Microbiol. Immunol. —1977. —
LiX. etal. p16INK4a copathologic study of 17 cases // Am. J. Surg. Vol. 78. — P. 1 - 3 0 .
ain expression dur- Pathol. — 1 9 9 8 . — V o l . 2 2 . — No. 1, — P . 113- 182. zur Hausen H. Papillomaviruses causing can-
ervical neoplasia // 120. cer: evasion from host-cell control in ear-
/ol. 45. — No. 6. — =0 Zielinski G.D., Snijders P. J., Rozendaal L. et al. ly events in carcinogenesis // J. Natl. Cancer
The presence of high-risk HPV combined with Inst. — 2000. — Vol. 92. — No. 9. — P. 6 9 0 -
tatic in the cervix // specific p53 and p16INK4a expression patterns 698.
- V o l . 9 . — No. 3 . —

. The relationship of
vessels as a marker
[I adenocarcinoma //


2005. — Vol. 24. —

Ferenczy A. Precan-
vix. In: Blaunstein's
lenital tract / Ed. by
с Springer, 2002. —

-longo J. et al. Argyr-


is of the uterine cer-
lol. — 1984. — Vol.

nozA.K. Breast can-


rterine cervix // Can-
• No. 12. — P. 2 5 5 8 -

!. Endocervical ade-
its: their morphology
// Histopathology. —
— P. 185-207.
Mucinous ovarian tu-
nucinous adenocar-
\ clinicopathological
.. Gynecol. Pathol.—
- P . 99-111.
Invasive adenocarci-
)f the uterine cervix//
9 9 0 . — Vol. 7 . — No.

Nonchromaffin para-
V case report // Arch.
>. — Vol. 106. — No.

art I: Adenocarcino-
asia. and early inva-
le uterine cervix// Int.
)2. — Vol. 21, — N o .

ЛИТЕРАТУРА I 115