Вы находитесь на странице: 1из 14

Доктор медицинских наук, профессор Г.С.

Джулай

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое


прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью
гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой архитектоники печени с
формированием структурно-аномальных регенераторных узлов и развитием
функциональной недостаточности печени, портальной гипертензии и
синдрома гиперспленизма. В Международной классификации болезней
(МКБ-10) ЦП присвоен шифр К 74.
Статистические данные о распространенности ЦП в разных странах
Европы свидетельствуют о росте этого заболевания. Смертность от ЦП, по
данным ВОЗ, в Европе, США и Японии за последние 20 лет достигла 10-20
случаев на 100 тыс. населения и имеет стойкую тенденцию к росту. ЦП
относится к числу основных причин смерти людей в возрасте 35-64 лет.
Этиология ЦП. Выделяют 3 группы причин ЦП (табл. 1).
Таблица 1
Причины цирроза печени
Частые Нечастые Очень редкие
Хронические вирусные Первичный билиарный Гемохроматоз;
гепатиты В, С, D и др. ЦП; болезнь Вильсона-Коновалова;
(?); хронический дефицит 1-антитрипсина;
алкоголь; аутоиммунный гепатит. вторичный билиарный ЦП;
криптогенные (с кардиальный фиброз печени
неустановленным (застойный);
этиологическим действие лекарств и токсичных
фактором). веществ (метотрексат и др.);
синдром Бадд-Киари;
веноокклюзионная болезнь;
галактоземия;
гликогенозы;
неалкогольный стеатогепатит.

Сегодня инфекционисты и терапевты убеждены в существовании


этиологической цепочки: острый вирусный гепатит В, С, D, G и, возможно,
другие  хронический гепатит  цирроз печени  гепатоцеллюлярная
карцинома. При этом алкоголь может выступать как самостоятельный
этиологический фактор, а также как фактор, способствующий хронизации
вирусного заболевания печени. Криптогенными, вероятно, являются те виды
ЦП, которые обусловлены действием ряда гепатотропных вирусов,
идентификация которых еще не освоена, а также скрываемым алкоголизмом,
реже – неалкогольным стеатогепатитом.
Патогенез ЦП включает несколько механизмов, первичным из которых
являются некрозы гепатоцитов. Печеночные клетки могут быть повреждены
непосредственным воздействием этиологических факторов (алкоголь,
гепатотропные вирусы) либо продуктами воспаления, они могут также
становиться объектом иммунной и аутоиммунной агрессии. Некрозы
гепатоцитов при ЦП также связаны с развитием ишемии в центральных зонах
ложных долек в результате снижения кровотока, уменьшения количества
венозных и артериальных сосудов. Определенную роль в формировании
некрозов гепатоцитов играют иммунологические нарушения, обусловленные
дисфункцией Купфферовских клеток, синтезирующих провоспалительные
цитокины (фактор некроза опухоли-, интерлейкины и др.). Ключевую роль
в синтезе цитокинов играет эндотоксемия, которая при ЦП в первую очередь
связана с развитием избыточного бактериального роста в кишечнике,
транслокацией кишечных бактерий и их токсинов в систему воротной вены и
лимфу и поступлением их в печень.
Определенная роль в цитолизе гепатоцитов принадлежит холестазу в
результате задержки компонентов желчи в гепатоцитах и билиарной системе.
Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения метаболизма
и всасывания желчных кислот в кишечнике и повреждения ими
холангиоцитов.
Вторым чрезвычайно важным звеном патогенеза ЦП является
фиброгенез. Основным продуцентом компонентов соединительной ткани
являются звездчатые клетки (клетки Ито), располагающиеся в пространстве
Диссе. Клетки Ито, активированные цитокинами либо продуктом
метаболизма алкоголя – ацетальдегидом, секретируют тканевые ингибиторы
металлопротеиназ, что приводит к разрушению матрикса в пространстве
Диссе и отложению коллагена I, III и V типов с формированием фибрилл и
фибронектина. Данные процессы лежат в основе капилляризации
синусоидов, нарушающей обмен веществ между печеночной клеткой и
кровью и участвующей в формировании портальной гипертензии.
Субэндотелиальный фиброз приводит к утрате части фенестр с
последующим нарушением процессов желчеобразования, желчевыделения и
транспеченочного кровотока.
Морфологическая характеристика. В развитии ЦП вирусной и
алкогольной этиологии имеет значение некроз гепатоцитов с последующим
развитием их аномальной регенерации и фиброзных септ, присоединением
иммунного воспаления, дистрофических процессов и, в первую очередь,
жировой дистрофии гепатоцитов. Важно, что при развитии ЦП не
происходит восстановления архитектоники сосудистой системы органа и
системы желчных капилляров, а развиваются внутрипеченочные анастомозы,
причем эти явления развиваются диффузно в паренхиме печени. В развитии
цирротических узлов принимают участие несколько механизмов:
возобновление тканевого роста после некроза, расчленение долек в
результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой
перестройки.
Темпы развития фиброза и цирротических узлов неодинаковы при
различных вариантах заболевания. При вирусном и алкогольном ЦП
структура долек нарушается уже на ранней стадии болезни, причем
начальные проявления алкогольного ЦП развиваются преимущественно в
зоне центральных вен. Происходит формирование мелких узлов регенерации
диаметром 1-3 мм (мелкоузловая или микронодулярная форма).
Крупноузловая или макронодулярная форма характеризуется узелками
диаметром свыше 3 мм и регистрируется чаще после вирусных гепатитов и
на поздних стадиях болезни. У части пациентов имеет место картина
смешанного поражения печени, сочетающая микро- и макронодулярное
поражение.
Клиническая картина и патогенез основных синдромов.
Клинические проявления ЦП очень демонстративны, в своем развитии
заболевание проходит последовательно стадию начальных проявлений,
развернутую стадию, в которой выделяют периоды компенсации и
декомпенсации, а также терминальную (дистрофическую) стадию.
Стадия начальных проявлений ЦП аналогична клиническим
проявлениям хронического вирусного гепатита. Границей между этими
состояниями является сформированный синдром портальной гипертензии.
Синдром портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом носит
транзиторный характер и выявляется, как правило, только в период
активного гепатита в связи с репликацией вируса и некрозом гепатоцитов. В
обоих случаях типично наличие умеренной гепатомегалии, желтухи,
неопределенных тупых болей в верхних отделах живота, кожного зуда,
снижения массы тела, субфебрилитета, носовых кровотечений.
Развернутая стадия ЦП характеризуется наличием больших и малых
гепатологических синдромов.
Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, бессонницей,
снижением работоспособности, эмоциональными расстройствами.
Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности обусловлен
гиперплазией ретикулогистиоцитарных клеток ткани печени и селезенки, а
также выраженным венозным застоем. Консистенция органов, как правило,
плотная.
Значительное увеличение селезенки при ЦП часто сопровождается
синдромом гиперспленизма. Он проявляется сочетанием анемии, лейкопении
и тромбоцитопении при достаточном или увеличенном числе клеточных
элементов костного мозга. Эти явления обусловлены депонированием и
усиленным разрушением клеток периферической крови в пульпе селезенки, а
также в связи с выработкой антител против форменных элементов крови.
Помимо селезеночного гемолиза в развитии анемии у больных ЦП
имеют значение повторные кровопотери при кровотечениях из
пищеварительного тракта, а также нарушение обмена витамина В12 и
фолиевой кислоты при поражении печени.
В основе синдрома печеночно-клеточной недостаточности лежит
нарушение функций печени. Он проявляется энцефалопатией, для которой,
прежде всего, типично нарушение чередования периодов сна и
бодрствования с ночным беспокойством и дневной сонливостью.
Энцефалопатия объясняется нарушением дезинтоксикационной функции
печени, в первую очередь, по отношению к свободному аммиаку,
вырабатываемому кишечной микрофлорой.
Характерны геморрагические нарушения в виде повышенной
кровоточивости, предрасположенности к кровотечениям из слизистых
оболочек пищеварительного тракта, связанной как с недостаточной
продукцией цирротически измененной печенью факторов свертывания
крови, так и с тромбоцитопенией.
В связи с нарушением белковосинтезирующей функции печени у
больных развивается недостаточность питания, в отдельных случаях
достигающая степени кахексии. Уменьшение продукции альбуминов и,
соответственно, понижение коллоидно-осмотического давления плазмы
крови приводит к задержке жидкости и появлению отеков.
С этим синдромом связано появление так называемых «внепеченочных
знаков цирроза» или кожных стигм. К их числу относят «печеночный»
(малиновый) язык и губы, пальмарную эритему, гинекомастию и нарушение
соответствующего полу типа оволосения, ксантомы и ксантелазмы, кожную
пигментацию бронзового оттенка, телеангиэктазии в виде «сосудистых
звездочек» на коже лица, шеи, верхнего плечевого пояса. Эти многообразные
признаки объясняются снижением скорости инактивации печенью
биологически активных веществ и гормонов.
С высоким уровнем циркулирующего свободного гистамина и
глюкокортикоидов связывают развитие эрозивных и язвенных поражений
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Кроме того, нарушается и метаболизм лекарственных препаратов,
что требует осторожности при их назначении.
Синдрому печеночно-клеточной недостаточности соответствует
комплекс изменений со стороны биохимических тестов. Он проявляется
снижением уровня общего белка крови и, в частности, количества
альбуминов, а также активности протромбина, II, V и VII факторов
свертывания крови, холинэстеразы, а также повышением уровня билирубина.
Диагностическое значение имеет изменение белково-осадочных
(флоккуляционных) проб - повышение тимоловой и снижение сулемовой.
Синдром цитолиза связан с нарушением целостности гепатоцитов. Его
наличие свидетельствует об активной фазе ЦП, в которую происходит некроз
гепатоцитов с распадом их мембранных структур в связи с репликацией ви-
русов гепатита. Синдром характеризуется, прежде всего, повышением в
крови уровня внутрипеченочных ферментов – аминотрансфераз или
трансаминаз (АСТ и АЛТ), изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ-4 и
ЛДГ-5), глутаматдегидрогеназы и ряда других, а также
гипербилирубинемией с повышением прямой фракции.
Иммуновоспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром
обусловлен сенсибилизацией иммунокомпетентных клеток и активацией
ретикулогистиоцитарной системы. Его наличие подтверждается следующими
тестами: повышением уровня -глобулинов, нередко с одновременным
повышением уровня общего белка; изменением белково-осадочных проб,
информативность которых невелика и которые дублируют результаты
исследования белковых фракций крови, но по-прежнему применяются во
многих лечебных учреждениях (повышение тимоловой пробы свыше 4 ед. и
снижение сулемовой пробы ниже 1,8 мл); повышение содержания
иммуноглобулинов М и G при вирусных циррозах и иммуноглобулинов А –
при алкогольных. Для иммуновоспалительного синдрома характерно также
появление неспецифических антител, включая антитела к ДНК,
гладкомышечным волокнам, митохондриям. Регистрируется изменение
количества и соотношений субпопуляций лимфоцитов – хелперов,
супрессоров.
Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной
функции печеночных клеток и поражением мельчайших желчных ходов. Его
клиническим проявлением является упорный кожный зуд, появление ксантом
и ксантелазм. При биохимическом исследовании крови в этом случае
определяется повышение уровня холестерина, фосфолипидов и -
липопротеидов, желчных кислот, билирубина, активности щелочной
фосфатазы, -глутамилтранспептидазы (ГГТП).
Синдром портальной гипертензии является непременным
диагностическим критерием развернутой стадии ЦП. Он обусловлен
нарушением внутрипеченочного кровотока вследствие изменений
естественной архитектоники органа с повышением давления в системе
воротной вены. При этом происходит расширение диаметра воротной вены и
вен брюшной полости, входящих в ее систему. Нормальное давление в
области ствола воротной вены, определяемое методом спленопортометрии,
не превышает 120-150 мм водного столба. При умеренной портальной
гипертензии оно составляет 200-300, а при значительной – 350-500 и более
мм водного столба.
Для портальной гипертензии характерно увеличение селезенки
вследствие нарушения венозного оттока от этого органа, а также развитие
порто-кавальных анастомозов. Они проявляются появлением варикозно
расширенных вен в нижней трети пищевода, геморроидальных, а у лиц,
сохранивших просвет пупочной вены открытым (чаще происходит ее
облитерация вскоре после рождения), выявляется сеть расширенных
подкожных вен передней брюшной стенки с центром в области пупка. В
сочетании с асцитом такая картина получила название «головы Медузы».
Выявление отечно-асцитического синдрома свидетельствует о
декомпенсации ЦП. В его патогенезе имеют значение ряд факторов:
повышение давления в венозной системе брюшной полости; снижение
коллоидно-осмотического давления плазмы крови вследствие
гипоальбуминемии; вторичный гиперальдостеронизм и снижение выработки
антидиуретического гормона. Нужно отметить типичную очередность
появления отеков у больных ЦП – сначала формируется асцит, затем отеки
нижних конечностей, в последнюю очередь – полостные отеки (гидроторакс
и гидроперикард).
Гепаторенальный синдром представляет собой почечную
недостаточность, развившуюся в связи с тяжелым течением ЦП. Патогенез
данного синдрома в деталях не изучен. Предполагается, что в формировании
снижения почечного кровотока и ХПН важная роль может принадлежать
повышенному уровню циркулирующего эндотелина-1. Для гепаторенального
синдрома типично наличие асцита, резкое снижение уровня натрия в моче
(менее 10 мэкв/л), олигурия. Наличие гепаторенального синдрома у больных
ЦП указывает на терминальную стадию болезни.
В терминальную (дистрофическую) стадию ЦП развиваются ослож-
нения заболевания, обусловленные печеночно-клеточной недостаточностью
и связанными с ней тяжелыми нарушениями белкового, водно-электролит-
ного метаболизма и интоксикацией центральной нервной системы.
Клинические особенности циррозов печени разной этиологии.
Вирусные циррозы могут развиваться в течение первого года после
перенесенного острого вирусного гепатита (ранний) и после длительного
латентного периода (поздний). Независимо от варианта развития болезни
клиническая картина в активную фазу напоминает проявления острого
вирусного гепатита и протекает со стойкой желтухой, астеновегетативным и
диспепсическим синдромами, лихорадкой. Функциональная недостаточность
печени появляется рано, усугубляясь в периоды обострения болезни. Для
стадии развернутого ЦП типичны синдром портальной гипертензии с
расширением вен пищевода и геморрагический синдром. У большинства
больных имеет место спленомегалия с гиперспленизмом. Переход в
терминальную стадию болезни проявляется усилением печеночно-клеточной
недостаточности, развитием асцита, присоединением бактериальной
инфекции. Причиной смерти большинства больных является печеночная
кома, реже – осложнения портальной гипертензии.
Алкогольный цирроз может развиваться у людей, злоупотребляющих
алкоголем в сроки от 5 до 20 лет, морфологически он чаще соответствует
микронодулярному типу. Количество потребляемого алкоголя напрямую не
коррелирует со степенью и скоростью поражения печени, но ВОЗ считает
гепатотоксичными суточные дозы, превышающие 40 г чистого этанола для
мужчин и 25 г – для женщин.
Начальная стадия алкогольного цирроза малосимптомна, наиболее
типична гепатомегалия. Активность алкогольного ЦП определяется острым
алкогольным (токсическим) гепатитом на фоне злоупотребления алкоголем.
В развернутую стадию заболевания цирроз часто сочетается с другими
признаками алкоголизма – полинейропатией, контрактурой Дюпюитрена,
увеличением околоушных желез, атрофией яичек, выпадением волос,
признаками алкогольной миокардиодистрофии и др. Асцит у этих больных
появляется значительно раньше, чем у больных с вирусными ЦП. Характерно
появление «сосудистых звездочек». Увеличение селезенки незначительно,
либо появляется поздно. У данной категории больных терминальная стадия
заболевания развивается с присоединением признаков гиповитаминоза,
функциональной недостаточности поджелудочной железы, синдрома
мальдигестии и значительным снижением массы тела.
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) требует отдельного
обсуждения. Распространенность его невелика (23-50 случаев на 1 млн
взрослого населения). Этиология заболевания неизвестна. Высказываются
соображения о роли латентной вирусной инфекции. Описаны случаи
семейных заболеваний.
Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные
реакции по типу «трансплантат против хозяина», при этом в качестве
трансплантата выступает собственная печень больного. Формирование
заболевания происходит в 4 морфологические стадии:
 хронический негнойный деструктивный холангит;
 пролиферация холангиол в перидуктальный фиброз;
 фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации
паренхимы печени;
 цирроз печени со всеми морфологическими признаками
монолобулярного поражения органа.
Заболевание в абсолютном большинстве случаев развивается у женщин
старше 35 лет.
В начальной стадии ПБЦ наиболее характерен синдром холестаза с
упорным кожным зудом, который сначала имеет перемежающий характер, а
со временем становится постоянным, нередко мучительным. Зуд сочетается с
желтухой холестатического типа, приобретающей прогрессирующее течение.
Она сопровождается повышением содержания в сыворотке крови как
прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом
и мочой понижено либо отсутствует. Характерно повышение активности
ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, ГГТП), желчных кислот,
холестерина, -липопротеидов, фосфолипидов и неэстерифицированных
жирных кислот. Типично развитие ксантелазм, образование которых прямо
зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Внепеченочные
знаки в виде телеангиэктазий и пальмарной эритемы встречаются нечасто.
Степень гепатомегалии весьма варьирует, спленомегалия не сочетается с
явлениями гиперспленизма. Характерна деминерализация костей и признаки
остеопороза.
В развернутую стадию заболевания происходит нарастание желтухи,
истощение больных вплоть до кахексии, чему способствует развитие
синдрома мальабсорбции вследствие билиарной недостаточности, стеатореи
и нарушения всасывания жирорастворимых витаминов. Часто ПБЦ
сопровождается полигландулярной эндокринной недостаточностью
(гипофункция коры надпочечников, яичников, диэнцефальная патология). По
мере прогрессирования болезни нарастает печеночно-клеточная
недостаточность, гепатоспленомегалия, появляются признаки портальной
гипертензии, однако асцит, как правило, развивается лишь в терминальной
стадии болезни.
ПБЦ может сопровождаться системными заболеваниями
преимущественно аутоиммунной природы - склеродермией, ревматоидным
артритом, синдромом Шегрена, тиреоидитом Хашимото, миастенией и др.
Диагностические критерии ПБЦ:
1. интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на
аутоиммунную природу заболевания;
2. повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 раза сравнительно с
нормой;
3. нормальные внепеченочные желчные ходы, выявляемые при УЗИ;
4. обнаружение антимитохондриальных антител в титре,
превышающем 1:40;
5. повышение уровня IgM в сыворотке крови;
6. типичные для ПБЦ морфологические изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ ставят при обнаружении 4 и 6-ого критериев либо трех-
четырех из указанных признаков.
Вторичный билиарный цирроз печени формируется вследствие
длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных
и внепеченочных желчных протоков. Причиной его служат желчнокаменная
болезнь, воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей,
первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны,
врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей.
В его клинической картине холестаз может сочетаться с признаками
восходящей бактериальной инфекции печени – холангиогепатитом, который
чаще имеет место при стриктурах и холелитиазе и протекает как септическое
состояние. В этих случаях типичны повышения температуры тела до
фебрильных цифр, длящиеся от нескольких часов до суток, с ознобами,
обильным потоотделением, болями в области печени.
Течение ЦП определяется активностью патологического процесса,
выраженностью печеночно-клеточной недостаточности и портальной
гипертензии.
Активность цирроза определяется выраженностью цитолитического и
иммуновоспалительного синдромов. Умеренная активность ЦП
диагностируется при повышении показателей тимоловой пробы до 8 ед. и -
глобулинов до 30%, превышение этих границ свидетельствует о резко
выраженной активности ЦП.
Показателем активности процесса выступает повышение уровня
внутрипеченочных ферментов, в первую очередь, трансаминаз.
Дополнительным критерием служит отклонение иммунологических
показателей – повышение уровня иммуноглобулинов всех классов,
выявление антител к различным компонентам гепатоцита, снижение
комплиментарной активности, угнетение бластной трансформации
лимфоцитов, повышение числа супрессорных/цитотоксических клеток.
В гистологическом материале морфологическими признаками
активности ЦП служат появление большого числа ступенчатых некрозов,
крупных участков некроза, большого количества очаговых скоплений
гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов регенератов,
резко выраженной гидропической дистрофии, воспалительной клеточной
реакции с нарушением целостности пограничной пластинки.
Декомпенсация ЦП определяется сочетанием признаков печеночно-
клеточной недостаточности и осложнений портальной гипертензии.
Печеночно-клеточная (паренхиматозная) декомпенсация является следствием
уменьшения массы функционирующих гепатоцитов со снижением их
основных функций. Сосудистая декомпенсация обусловлена развитием
осложнений портальной гипертензии, главным образом, резистентного к
терапии отечно-асцитического синдрома, развитием системной
портокавальной энцефалопатии и кровотечений из варикозно расширенных
вен пищевода, желудка и прямой кишки.
Диагностика ЦП основана на выявлении признаков заболевания,
оценке его стадии, активности, фазы, степени нарушения функций печени
уточнении этиологии.
Инструментальная диагностики невозможна без ультразвукового ска-
нирования органов брюшной полости. Оно позволяет оценить изменения
размеров и плотности органа (жировая дистрофия и фиброз приводят к уве-
личению плотности паренхимы печени), выявить неровность поверхности,
обеднение и перестройку сосудистого русла, обнаружить увеличение селе-
зенки. Исследование позволяет количественно оценить диаметр воротной,
печеночной и селезеночной вен.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют
визуализировать гепатоспленомегалию и расширение венозных
коллатералей. Оба исследования широко используются для диффе-
ренциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, метастатических
поражений печени и гемангиом.
Эзофагогастродуоденоскопия незаменима для выявления варикозно
расширенных вен пищевода и, при необходимости, их склеротерапии, а
также для диагностики состояния слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны.
Оценка степени функциональной недостаточности печени и
активности воспалительного процесса проводится с использованием
биохимических тестов (печеночных проб), при необходимости - в динамике
обследования и лечения пациента. Подлежат оценке общий белок и белковые
фракции, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, общий и прямой
билирубин, мочевина, калий и натрий крови, активность трансаминаз, ГГТП,
щелочной фосфатазы. При исследовании клинического анализа крови
обращают внимание на число форменных элементов крови, включая
ретикулоциты. Учитывая высокую вероятность кровотечений, у больных ЦП
должна быть определена групповая принадлежность крови и Rh-фактор, а
при необходимости исследована коагулограмма.
Для изучения этиологических факторов ЦП исследуют маркеры
вирусного поражения печени (антитела к вирусам гепатита В, С, D и др.)
методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной
реакции (ПЦР), иммуноглобулины крови.
Точная диагностика степени и стадии вирусного поражения печени
возможна при изучении морфологических характеристик органа с
применением чрескожной либо прицельной (лапароскопической) биопсии
печени и гистологического изучения биоптата.
При подозрении на первичный билиарный ЦП проводят исследование
уровня антигладкомышечных, антимитохондриальных и антинуклеарных
антител.
Для исключения болезни Вильсона-Коновалова необходимо изучение
уровня меди крови и церулоплазмина. При подозрении на наследственный
гемохроматоз показано изучение уровня сывороточного железа, ферритина и
общей железосвязывающей способности сыворотки. В этих случаях
применением специальных методов окрашивания биопсийного материала
уточняют депозиты меди и железа в гепатоцитах.
Всем больным ЦП молодого возраста необходимо исследование уровня
меди и 1-антитрипсина.
Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основывается на
критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной
недостаточности. Для этого во всех гепатологических клиниках применяется
клиническая шкала Чайлда-Пью (A. Child – R.H. Pugh), учитывающая в
баллах уровень сывороточного билирубина, альбумина и протромбиновое
время, а также признаки печеночной энцефалопатии и асцита (табл. 2).
Таблица 2
Определение степени тяжести цирроза печени
Баллы Билирубин, Альбумин, Протромбиновое Печеночная Асцит
мг/% г/% время, с энцефалопатия
1 <2 >3,5 1-4 Нет Нет
2 2-3 2,7-3,5 4-6 I-II Ненапряженный,
легко
контролируемый
3 >3 <2,8 >6 III-IV Напряженный,
трудно
контролируемый
.

К классу А (компенсированный ЦП) по шкале Чайлда-Пью отнесены


случаи с суммарным баллом 5-6, к классу В (субкомпенсированный ЦП) – 7-
9, к классу С (декомпенсированный ЦП) – свыше 9 баллов.
Классификация циррозов печени и формулировка диагноза. В
настоящее время лечебная тактика зависит от этиологического фактора
заболевания, поэтому основная классификационная составляющая –
этиологическая. Например, «цирроз печени в исходе гепатита С» или
«криптогенный цирроз печени». Морфологические составляющие диагноза
(«микро»- и «макронодулярный» ЦП) можно применять при одновременном
указании на этиологию заболевания. При формулировке диагноза должна
быть оценена стадия болезни – начальная, развернутая (с указанием периода
компенсации или декомпенсации), терминальная, а также тяжесть течения (с
оценкой по шкале Чайлда-Пью) и активность воспалительного процесса в
печени (по выраженности цитолитического и мезенхимально-
воспалительного синдромов).
Дифференциальная диагностика ЦП в соответствии с критериями
доказательной медицины должна базироваться на изучении
морфологических характеристик печени по данным гистологического
исследования ее биоптатов. Это позволяет наиболее точно
дифференцировать между собой циррозы разной этиологии.
Кроме того, дифференциальная диагностика проводится во всех
случаях гепатоспленомегалии. Она может быть проявлением
сублейкемического миелоза и парапротеинемических гемобластозов,
амилоидоза внутренних органов и, в частности, печени, кардиального
фиброза печени, развивающегося при длительном существовании
правосторонней (правожелудочной) сердечной недостаточности,
альвеолярного эхинококкоза, первичного и метастатического рака печени,
болезней накопления, неалкогольного стеатогепатита и ряда других
заболеваний.
Осложнения циррозов печени. Наиболее тяжелыми осложнениями
ЦП являются: печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода или желудка, тромбоз в системе воротной вены,
гепаторенальный синдром, гепатоцеллюлярная карцинома, а также
инфекционные осложнения (сепсис, асцит-перитонит, пневмония), более
характерные для больных алкогольными ЦП.
Лечение в соответствии с требованиями «Стандартов диагностики и
лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) должно
обеспечить стабильную компенсацию болезни и предупредить развитие
осложнений (кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта,
печеночной энцефалопатии, перитонита).
Общие мероприятия предполагают в первую очередь лечебно-
охранительный режим и диетические мероприятия.
Режим для больных ЦП должен быть всегда щадящим. При
активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.
При всех видах ЦП необходимо полное исключение алкогольных
напитков и контактов с гепатотоксичными веществами.
Диета должна быть полноценной, однако следует проявлять
осторожность в употреблении большого количества белков. При
энцефалопатии потребление белка ограничивают до уровня, при котором не
проявляются признаки аммиачной интоксикации (0,5 г/кг массы тела).
Поваренную соль ограничивают, при асците назначают практически
бессолевую диету.
Больным ЦП вне зависимости от их этиологии максимально ограничи-
вают симптоматические лекарственные препараты, исключая прием тран-
квилизаторов, снотворных, нестероидных противовоспалительных средств.
Этиологическая терапия. При алкогольном ЦП отмена алкоголя
повышает 5-летнюю выживаемость с 30 до 70% даже в терминальную
стадию болезни.
Терапия -интерфероном по поводу циррозов, ассоциированных с
вирусами гепатита В и С, в период репликации вируса и при высокой
активности гепатита способствует улучшению биохимических показателей,
характеризующих функции печени, но не влияет на показатели смертности.
При гемохроматозе кровопускания и назначение десферала
(дефероксамина) могут привести к улучшению гистологической картины
печени, однако развившийся цирроз необратим.
При болезни Вильсона-Коновалова показано лечение пеницилламином
(купренилом).
При первичном билиарном циррозе печени в ожидании трансплантации
органа может быть эффективным назначение урсодеоксихолевой кислоты и
холестирамина для уменьшения явлений холестаза.
При наличии внепеченочных стриктур либо атрезии желчных
протоков показано раннее хирургическое лечение.
В активной фазе ЦП в исходе аутоиммунного гепатита и при
выраженном гиперспленизме показаны кортикостероиды (преднизолон) и
цитостатики (азатиоприн).
Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма гепатоцитов,
не всегда эффективны, однако широко назначаются. Они включают в себя
назначение витаминов (рутин, пиридоксин, рибофлавин, цианкобаламин,
аскорбиновую, фолиевую кислоты), липоевой кислоты, легалона (карсил),
препаратов эссенциальных фосфолипидов. При синдроме холестаза
назначаются адеметеонин (гептрал) и урсодеоксихолевая кислота
(урсофальк).
Явления печеночно-клеточной недостаточности в виде
прекоматозного состояния или выраженный холестаз требуют проведения
дезинтоксикационной терапии с использованием 5% раствора глюкозы с
витаминами группы В и С, гемодеза, полиионных буферных растворов с
одновременной дегидратацией диуретиками (лазикс, маннитол) и
назначением кортикостероидов для профилактики и лечения отека мозга.
Для стерилизации кишечника с целью уменьшения продукции аммиака
кишечной микрофлорой назначают антибактериальные препараты
(мономицин, канамицин или ампициллин), высокие очистительные клизмы, а
также синтетический дисахарид лактулозу (дюфалак), дающий осмотический
послабляющий эффект.
Для усиления метаболизма аммиака назначают орницетин (-кето-
глюконат орнитина) и гепа-мерц (L-орнитин аспартат).
Что касается назначения больших доз кортикостероидов при ведении
больного с печеночной энцефалопатией, то отношение к ним в последние
годы пересмотрено и их использование считается в этой ситуации
нецелесообразным.
При ведении больного с отечно-асцитическим синдромом помимо
бессолевой диеты используется сочетание калийсберегающих препаратов
(спиронолактоны) и салуретиков (гипотиазид, фуросемид), при этом
необходим мониторинг содержания ионов калия и натрия и кислотно-
щелочного состояния крови.
Учитывая, что в основе отечно-асцитического синдрома у больных ЦП
лежат в первую очередь белковые нарушения в связи с гипоальбуминемией и
снижением коллоидно-осмотического давления плазмы, показано курсовое
внутривенное введение нативной плазмы или донорского либо
плацентарного альбумина.
При наличии стойкого асцита части больным ЦП показан
абдоминальный парацентез с обязательной коррекцией белкового баланса
введением раствора альбумина из расчета 6-8 г на каждый литр удаленной
асцитической жидкости. Разрабатываются различные модификации
наложения портосистемных шунтов (перитонеоюгулярный, трансюгулярный
внутрипеченочный) для обеспечения дозированного возврата асцитической
жидкости в венозное русло, однако обнадеживающих результатов пока не
получено в связи с высоким числом осложнений.
В качестве перспективного лечения ЦП с радикальным его излечением
используется ортотопическая (с замещением донорским органом печени
реципиента) трансплантация печени, которая у человека впервые успешно
была проведена в 1963 году в США. В России первая удачная
трансплантация печени была проведена в 1990 г. Появление в клинической
практике в 80-х годах эффективного иммуносупрессивного препарата
циклоспорина обеспечило стабильно хорошие результаты пересадки печени.
Больные с ЦП составляют наиболее многочисленный контингент для
пересадки печени. Одним из важных критериев отбора больных ЦП на
трансплантацию печени считаются наличие одного или нескольких
угрожающих жизни осложнений (кровотечения, асцит, энцефалопатия,
перерождение в гепатоцеллюлярную карциному), а также неэффективность
консервативного и паллиативного хирургического лечения.
Отличные и хорошие результаты трансплантации печени у взрослых
достигаются при первичном билиарном циррозе и первичном
склерозирующем холангите, метаболических нарушениях (болезнь
Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, болезнь Гоше, галактоземия и др.). При
условии полного прекращения приема алкоголя у больных с алкогольными
ЦП результаты пересадки печени также хорошие (5-летняя выживаемость
достигает 71%). При вирусных ЦП результаты существенно хуже, поскольку
происходит заражение вирусами гепатита донорской печени и рецидив
заболевания (5-летняя выживаемость при гепатите В в пределах 20%).
Большие сложности для более широкого использования
трансплантации печени связаны со слабостью правовых норм донорства, а,
соответственно, и небольшого числа возможных доноров печени,
технической сложностью и высокой стоимостью как самой операции, так и
пожизненного иммуносупрессивного лечения.
Прогноз цирроза печени зависит от этиологического фактора,
функционального состояния печени, осложнений. К сожалению, и сегодня
еще не разработано лечение, позволяющее считать ЦП обратимым
заболеванием. При декомпенсированном циррозе через 3 года в живых
остается 11-40% больных, а продолжительность жизни больных с асцитом
редко превышает 3-5 лет. Прогноз заболевания тем серьезнее, чем выше
класс по клинической шкале Чайлда-Пью.
Трудоспособность больных на ранней стадии ограничена, а в
развернутую стадию при декомпенсированных и активных формах, а также
при присоединении осложнений утрачивается, соответствуя инвалидности II-
I групп.
Диспансеризация больных ЦП предполагает регулярную оценку
функционального состояния печени, активности цитолитического синдрома
и портальной гипертензии.
Не реже двух раз в год следует проводить мониторинг содержания
билирубина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы,
протромбина, общего белка и белковых фракций, концентрации
электролитов для оценки функционального состояния печени.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью динамического
наблюдения за состоянием гастродуоденальных слизистых и варикозно
расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Ультразвуковое
сканирование печени, селезенки, портального тракта осуществляется для
оценки динамики диффузных и очаговых изменений печени и ее сосудистого
русла, а также степени выраженности портальной гипертензии.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарственные средства,
больным ЦП предписываются пожизненно. Следует внимательно наблюдать
за состоянием пациента при назначении ему лекарственных средств с
выраженными побочными эффектами, таких как кортикостероиды и др.
Профилактика развития ЦП должна обсуждаться очень широко с
учетом многообразия этиологических факторов заболевания. В первую
очередь, речь должна идти о первичной профилактике острых вирусных
гепатитов, включая вакцинацию населения. Важнейшим аспектом
профилактики является выработка у населения здравомыслия в употреблении
алкогольных напитков. Что касается этиологических факторов ЦП,
связанных с наследственно детерминированными заболеваниями
метаболизма, то следует говорить об эффективном медико-генетическом
консультировании семейных пар и совершенствовании перинатальной
диагностики этих заболеваний. Адекватная терапия всех этих заболеваний
служит залогом эффективной вторичной профилактики ЦП, соответственно
своевременное лечение уже сформированных ЦП может и должно являться
программой третичной профилактики.