POLITÉCNICO INTERNACIONAL

TICS EN SALUD II

JEFE: ANGELA LORENA PARADA PARRA

FORMATOS DE HISTORIA CLÍNICA

PRESENTADO POR: ANDRÉS FELIPE PIERNAGORDA PERALTA

MAIDY SELENE OSTOS RAMÍREZ

BOGOTÁ D.C.
2020
 HOJA DE TRIAGE

HOSPITAL N° DE FOLIO FECHA Y HORA

Hospital Paso Al Infierno
Nombre del paciente C.C.
Edad Género Motivo de Consulta

M F
ASPECTO
Grave Inestable Tranquilo
SIGNOS VITALES
Tensión PAM Frecuencia Frecuencia Temperatura Glucosa
Arterial Cardiaca Respiratoria Corporal Capilar

ESCALA GLASGOW
Ocular: (1 - 4) Verbal: (1 - 5) Motora: (1 - 6) Total: (15)

Alerta Obnubilado Estupor Coma

ANTECEDENTES RELEVANTES
Antecedentes SI NO
Diabetes
Hipertensión Arterial
Alergias
Ultima cirugía
Enfermedad Cardiaca
Otras
ROJO AMARILLO VERDE
Marque con una "X" en
Urgencia de atención Urgencia calificada Urgencia sentida
base a la tarjeta de acción:
(Color) inmediata valoración secundaria Clínica de adscripción

Nombre completo y firma del médico Nombre completo de Enfermería Nombre completo y firma del
familiar o paciente
 ANAMNESIS

Clínica: Hospital Paso Al Infierno

Fecha:
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos: Nombres: Edad: C.C.

Fecha de nacimiento: Móvil: Dirección: Trabajo:

Sexo: Fijo: Fecha de Ingreso: Cabeza de Familia:

Escolaridad: Otros: N° de Hijos:

Motivo de Consulta:

DATOS DE FAMILIARES
Apellidos: Nombres: Edad: C.C.

Fecha de nacimiento: Móvil: Dirección: Trabajo:

Sexo: Fijo: Cabeza de Familia:

Escolaridad: Otros: N° de Hijos:

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedad Coronaria: Cirugías: Alergias:

Enfermedad Cardiovascular: Gineco-obstétricos Traumáticos:

Otros:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedad Coronaria: Cirugías: Congénito:

Enfermedad Cardiovascular: Gineco-obstétricos Traumáticos:

Otros:

MUSCULO-ESQUELÉTICO
Sedentarismo: Tonicidad Muscular: Rango de Movilidad:

Fuerza Muscular: Malformaciones: Otros:

NEUROLÓGICO
GLASGOW
Ocular: (1 - 4)
Verbal: (1 - 5)
Motora: (1 - 6)
Total: (15)
RESPUESTA PUPILAR
Anisocóricas: Isocóricas: Discóricas:
Mióticas: Midriáticas: Medias:
Reactivas: Arreactivas:
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Permeabilidad de fosas nasales: Hipoacusia: Aleteo nasal:
Hiperacusia: Cuerpos extraños: Epistaxis:
Queilitis: Aftas: Impétigo:
Dientes de Hutchinson: Gingivorragia: Estomatitis:
Otros:
 SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria: FIO2: SPo2:
Dispositivos de terapia respiratoria: Simetría torácica: Hallazgos a la auscultación:
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca: Tensión arterial: Gases arteriales/venosos:
Taquicardia: Bradicardia: Auscultación:
EKG: Imagenología: Catéter cardiaco:
Angiografía: Anginas: Edema:
Otros:
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Dolor abdominal: Emesis: Disfagia:
Percusión: Auscultación: Dispositivos:
Hipocondrio derecho: Epigastrio: Hipocondrio izquierdo:
Flanco derecho: Mesogastrio: Flanco izquierdo:
Fosa iliaca derecha: Hipogastrio: Fosa iliaca izquierda:
SISTEMA EXCRETOR
Coprológico: Cultivo: Valoración física (abdomen):
Colonoscopia: Laxantes/otros: Diarrea:
SISTEMA GENITO-URINARIO
Palpación: Poliuria: Anuria:
Color de la orina: Disuria: Aspecto de la orina:
Enuresis: Hematuria: Orquialgia:
Oliguria: Piuria: Piospermia:
Uretrorragia: Globo vesical: Dispositivos:
Edemas:
SISTEMA TEGUMENTARIO
Sensibilidad: Temperatura: Palpación:
Coloración: Intertrigo: Úlceras por presión:
Liquenificación: Pústula: Dispositivos:
Otros:
TOXICOLÓGICOS
Cigarrillo: Bebidas alcohólicas: Estrés:
Actividad física: Otras sustancias:
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
¿Cuáles?
 NOTA DE ENFERMERÍA

HOSPITAL SERVICIO N° DE EXPEDIENTE

Hospital Paso Al Infierno
Nombre del paciente
Edad Género Motivo de Consulta Cama

M F
FECHA Y HORA OBSERVACIONES
 CONTROL DE LÍQUIDOS

Día de hospitalización:
Nombre del paciente:
Edad Género Cama Servicio

M F
INGRESOS EGRESOS
HORA
Oral Solución I.V Sangre Plasma Sonda Otros Orina Evacuación Emesis Hemorragia Succión Canalización Respiración/sudor

INGRESOS EGRESOS
Oral Orina
Solución I.V Evacuación
Sangre Emesis
Plasma Hemorragia
Sonda Succión
Canalización
Otros
Respiración/sudor
TOTAL TOTAL
BALANCE EN 24 HORAS (ML)
Total de Ingresos
Total de Egresos
Resultado
OBSERVACIONES

Nombre del Enfermero a cargo

Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche
 KARDEX DE MEDICAMENTOS

CLÍNICA FORMATO
Hospital Paso Al Infierno
Nombres y apellidos Cama
Diagnóstico: Edad: Dirección:

Teléfonos:

Dieta Oxígeno
Dispositivos Biomédicos
Cateterismos: Central: Periférico:

Miembros superiores: Miembros inferiores:

INTERCONSULTAS APOYOS DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fecha Medicamento Dosis Vía Horario Mañana Tarde Noche
 REGISTRO DE SIGNOS VITALES

Nombres y Apellidos del paciente:

Fecha Diagnóstico Edad Género

M F
INTERACCIÓN SIGNOS VISIBLES
PRESIÓN ARTERIAL
Día Fecha Hora T° F.R F.C PAM PO2 FIO2
Sístole Diástole
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Nombre y Apellidos del paciente:

Fecha Diagnóstico Edad Género

M F
4: Espontánea
3: Orden verbal
OCULAR
2: Dolor
1: No responden

5: Orientado y conversando
4: Desorientado y hablando
VERBAL 3: Palabras inapropiadas
2: Sonidos incomprensibles
1: Ninguna respuesta

6: Obedece a la orden verbal

5: Localiza el dolor
4: Retirada y flexión
MOTORA
3: Flexión anormal (rigidez de decorticación)
2: Extensión (rigidez de decerebración)
1: Ninguna respuesta

3 puntos: Puntaje más bajo

TOTAL
15 puntos: Puntaje más alto

DESCRIPCIÓN

Nombres y Apellidos del paciente:
Fecha
Bueno (4)
4 comidas diarias
4 raciones de proteínas
Menú 2.000 Kcal
Toma todo el menú
Bebe 1.500 - 2.000 Ml
T° 36 - 37 °C
Mucosas húmedas
IMC 20-25 / NPT y SNG
Alerta (4)
Diga su nombre, día, lugar y hora
Ambulante (4)
Independiente, capaz de caminar Capaz de caminar con ayuda de una No puede caminar ni ponerse en
solo aunque se sirva de aparatos persona o aparatos con más de un pie, pero puede movilizarse en
de un punto de apoyo (bastón)
Total (4)
Completamente autónomo
Ninguna (4)
Control voluntario de esfínteres.
Igual puntuación si es portador de
sonda vesical o rectal
TOTAL
DESCRIPCIÓN
ESCALA DE NORTON
Diagnóstico Edad Género
M F
ESTADO FÍSICO
Mediano (3) Regular (2) Muy malo (1)
3 comidas diarias 2 comidas diarias 1 comida diaria
3 raciones de proteínas 2 raciones de proteínas 1 ración de proteína
Menú 1.500 Kcal Menú 1.000 Kcal Menú < 1000 Kcal
Toma más de 1/2 menú Toma 1/2 del menú Toma 1/3 del menú
Bebe 1.000 - 1.500 Ml Bebe 500 - 1.000 Ml Bebe < 500 Ml
T° 37 - 37.5 °C T° 37.5 - 38 °C T° < 35,5 > 38
Relleno capilar lento Piel seca, escamosa Edemas generalizados, piel seca
IMC > 20 < 25 IMC > 50 IMC > 50
ESTADO MENTAL
Apático (3) Confuso (2) Estupor/coma (1)
Muy desorientado, agresivo
Pasivo, torpe, órdenes sencillas Valorar el reflejo corneal, pupilar
o somnoliento
ACTIVIDAD
Camina con ayuda (3) Sentado (2) Encamado (1)
Dependiente total
punto de apoyo (muletas) silla o sillón
MOVILIDAD
Disminuida (3) Muy limitada (2) Inmóvil (1)
Inicia movimientos voluntarios, Inicia movilizaciones con escasa Incapaz de cambiar de postura
pero requiere ayuda para completar frecuencia y necesita ayuda para por sí mismo
o mantenerlos realizar los movimientos
INCONTINENCIA
Ocasional (3) Urinaria o fecal (2) Urinaria + Fecal (1)
Pérdida involuntaria de orina Pérdida permanente del control No hay control de ninguno
y heces una o más veces al día de uno de los dos esfínteres. Igual de los dos esfínteres
puntuación a portador de colector
5 - 20 Puntos
 ESCALA DE BARTHEL

Nombres y Apellidos del paciente:

Fecha Diagnóstico Edad Género

M F
0: Incapaz
COMER 5: Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc
10: Independiente (la comida está al alcance de la mano)

0: Incapaz, no se mantiene sentado

TRASLADARSE ENTRE LA 5: Necesita ayuda importante (una o dos personas entrenadas), puede estar sentado
10: Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o verbal)
SILLA Y LA CAMA
15: Independiente

0: Necesita ayuda con el aseo personal

ASEO PERSONAL
5: Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse

0: Dependiente
USO DEL RETRETE 5: Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
10: Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

0: Dependiente
BAÑARSE / DUCHARSE
5: Independiente para bañarse o ducharse

0: Inmóvil
5: Independiente en silla de ruedas en 50 m
DESPLAZARSE
10: Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15: Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador

0: Incapaz
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 5: Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta
10: Independiente para subir y bajar escaleras

0: Dependiente
VESTIRSE Y DESVESTIRSE 5: Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente sin ayuda
10: Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc

0: Incontinente (o necesita que le suministren enema)

CONTROL DE HECES 5: Accidente excepcional (uno/semana)
10: Continente

0: Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa

CONTROL DE ORINA 5: Accidente excepcional (máximo uno/24 horas)
10: Continente, durante al menos 7 días

0 - 100 Puntos
TOTAL
0 - 90 Puntos, si usan silla de ruedas

DESCRIPCIÓN:
 ESCALA DE BRADEN

Nombres y Apellidos del paciente:

Fecha Diagnóstico Edad Género

M F
1: Completamente limitada
2: Muy limitada
PERCEPCIÓN SENSORIAL
3: Ligeramente limitada
4: Sin limitación

1: Siempre húmeda
2: A menudo húmeda
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD
3: Ocasionalmente húmeda
4: Raramente húmeda

1: Encamado
ACTIVIDAD FÍSICA 2: En silla
3: Deambula ocasionalmente
DEAMBULACIÓN
4: Deambula frecuentemente

1: Inmóvil
MOVILIDAD 2: Muy limitada
3: Levemente limitada
CAMBIOS POSTURALES
4: Sin limitación

1: Muy pobre
2: Probablemente inadecuada
NUTRICIÓN
3: Adecuada
4: Excelente

1: Riesgo máximo
CIZALLAMIENTO Y ROCE 2: Riesgo potencial
3: Sin riesgo aparente

15 puntos o más: Riesgo bajo

TOTAL 13 - 14 puntos: Riesgo moderado o intermedio
Menos de 12 puntos: Riesgo alto o elevado

DESCRIPCIÓN
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS MORSE

Nombres y Apellidos del paciente:

Fecha Diagnóstico Edad Género

M F
CAÍDAS RECIENTES No
(ÚLTIMOS 3 MESES) Si

No
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
Si

Reposo en cama. Asistencia de Enfermería

AYUDA PARA DEAMBULAR Bastón / Muletas / Andador
Se apoya en los muebles

No
VÍA VENOSA
Si

Normal / Inmovilizado / En reposo en cama

DEAMBULACIÓN Débil
Alterada, requiere asistencia

Consciente de sus limitaciones

CONCIENCIA / ESTADO MENTAL
No consciente de sus limitaciones

0 - 24: Sin riesgo (Implementar cuidados básicos de Enfermería)

TOTAL 25 - 50: Riesgo bajo (Implementar plan de prevención de caidas estándar)
> 51: Riesgo alto (Implementar medidas especiales)

DESCRIPCIÓN