Вы находитесь на странице: 1из 739

Учебная литература

для студентов медицинских институтов

Г. Е. Островерхое
Ю. М. Бомаш
Д. Н. Лубоцкий

ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ИЗДАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ ДОПОЛНЕННОЕ

Допущено Главным управлением учебных заведений


Министерства здравоохранения и медицинской про­
мышленности РФ в качестве учебника для студентов
медицинских институтов

КУРСК
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УН И ВЕРСИ ТЕТ
1996 г.
Электронная версия
Рязань 4/V-2008 г.
УДК 616-089
ББК 54.54
0 78

Текст печатается по изданию. Островерхое Г. Е , Бомаш Ю. М ., Лубоцкий


Д. Н «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». — Москва:
Издательство «М единина». 1972 г.

Островерхое Г. Б., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н.


О 78 Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск;
Москва: АОЗТ «Литера», 1QQ#: г —70П п ни

ISBN 5 - 7 4 8 7 - 0 0 5 4 - 9

В учебнике изложен систематически! іи и топографической


анатомии для студентов медицинских ин ны в 25 главах. Внача­
ле предпосылаются две главы по общим вопросам оперативной хирургии и топографичес­
кой анатомии, далее — последовательно излагаются топографическая анатомия областей
человеческого организма и описание методики хирургических операций на них Этим до­
стигается методическое единство в изучении предмета и особенности хирургических опера­
ций в каждой топографо- анатомической области.
Максимальное место в учебнике отведено оперативной хирургии опорно- двигательного
аппарата и брюшной полости.
Учебник содержит 567 иллюстраций, предназначен для студентов медицинских институ­
тов и начинающих хирургов.

4113000000-87 Без объявл. ББК 54.54


42 В (03) - 9 6

© К ГМ У, 1996 г.
ISBN 5 - 7 4 8 7 - 0 0 5 4 —9 С АОЗТ «Литера», 1996 г.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


П РЕД И С Л О ВИ Е К 1-м у И 2-м у ИЗДАН И ЯМ

Авторы настоящего учебника руководствовались стремлением изло­


жить в концентрированном виде топографическую анатомию, приближа­
ющуюся в наибольшей степени к запросам клиники, а также основные
принципы и технику хирургических операций и анатомо-физиологичес-
кое обоснование их.
В главах по топографической анатомии много внимания уделено син-
топии и скелетотопии органов, проекции их на поверхность тела и воз­
можным отклонениям патологического характера. Добиваясь сокращения
объема учебника, авторы представили детальную топографию сосудисто­
нервных пучков конечностей в виде таблиц; это же относится к скелетото­
пии внутренних органов.
Учитывая большие трудности для учащ ихся в переходе на новую ана­
томическую номенклатуру (PN A), авторы сочли целесообразным, помимо
терминов Парижской номенклатуры, оставить старые обозначения (BN A ),
а в разделе оперативной хирургии целиком перейти на новую номенкла­
туру (PNA).
В разделах по оперативной хирургии в основном изложены принципы
оперирования при наиболее распространенных в хирургической практике
заболеваниях. Наряду с этим дано описание ряда сложных операций,
выходящих за рамки учебника для студентов, но отражающих достижения
современной хирургии.
Для устранения дублирования материала с другими смежными дис­
циплинами авторы сочли возможным не включать описания некоторых
операций на мягких тканях лица, челю стях и придаточгых полостях носа,
излагаемые в соответствующ их курсах хирургической стоматологии и
оториноларингологии.
В отличие от других руководств по оперативной хирургии в данном
учебнике больше внимания уделено общим вопросам подготовки к опера­
ции, описанию инструментария и оборудования, методам обезболивания
и пластическим оперциям, получившим большое распространение в вос­
становительной хирургии. В число операций включены разновидности
пластики и пересадки сухожилий при параличах периферических нервов,
достаточно подробно описаны способы остеосинтеза, артропластики,
замещения дефектов крупных артериальных стволов и пр.
Исходя из ограниченного объема учебника, авторы при изложении раз­
делов оперативной хирургии основное внимание уделили вопросам тех­
ники хирургических операций, учитывая главную задачу учебника по этой
дисциплине — прежде всего руководство к действию. Показания и проти­
вопоказания к хирургическим вмешательствам изложены сравнительно
коротко, так как они относятся преимущественно к курсу частной хирур-
ии.
В соответствии с общепринятым в наших медицинских институтах
т а н о м проведения лекций и практических занятий со студентами авто­
ры сочли целесообразным начать изложение частны х вопросов с более
доступных для изучения разделов, т. е. с топографической анатомии и
оперативной хирургии конечностей.
Иллюстрации для руководства частью составлены по собственным ма­
териалам, частью заимствованы из отечественных и зарубежных атласов,
руководств и монографий (Р. Д. Синельников, В. П. Воробьев, А. С.
Виш невский и А. Н. М аксименков, В. Н. Ш евкуненко, П. А. Куприянов,
lanz и Wachsmuth, Hafferl, Hirschfeld и др.), причем многие заим ствован­
ные рисунки подверглись значительным изменениям.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


В создании иллюстраций активное участие приняли художники изда­
тельства: Т. В. Беляева, Ю. Р. Гржешкевич, А. М. Гуревич, Р. И. Каган, В. С.
Калямин, Л . А. Оттесен, Б. П. Ш куратов и др., работавшие нод руководст­
вом художественного редактора Т . Н. Васильева, которому выражаем нашу
благодарность за проявленную энергию и большую помощь в иллюстра­
тивном оформлении книги.
* * *
В настоящем издании исправлены и улучшены некоторые рисунки,
уточнены подписи к ним, устранены вкравшиеся в предыдущее издание
опечатки.
Авторы стремились также к тому, чтобы по возможности улучшить и
уточнить описание некоторых операций, особенно в тех случаях, когда
отмечалось неполное соответствие между текстом и относящ имся к нему
рисунком. Отдельные главы дополнены. Наконец, в соответствии с поже­
ланиями рецензентов, авторы включили в настоящее издание список
основной литературы, которая может быть использована студентами и
врачами для более глубокого изучения соответгтвуюіцих разделов руко­
водства.

П РЕД И С Л О ВИ Е К 3-м у ИЗДАНИЮ

Положительная оценка учебника в опубликованных рецензиях и мно­


гочисленные пожелания преподавателей вузов послужили основанием и
стимулом для подготовки треч оСі о издания.
Перерабатывая учебник, авторы стремились дополнить некоторые раз­
делы новыми материалами (основны е операции на костях конечностей,
операции на суставах, топографическая анатомия и оперативная хирургия
позвоночника, операции на желудочно-кишечном тракте).
Значительно переработана глава 1. «Общие вопросы оперативной хи­
рургии»: опущено описание методики общего обезболивания (кроме эп-
дотрахеального наркоза) и расширен материал о регионарной анестезии
(перидуральная и сакральная анестезия), изъят текст, дублирующий курс
общей хирургии.
Переработана также глава 11. «Ампутации и экзартикуляции», в кото­
рой дана новая классификация операций и добавлено описание биоэлек­
трического протеза.
Разделы топографической анатомии подверглись небольшим измене­
ниям : расш ирено описание хирургической анатомии позвоночника,
включены новые материалы о сегментарной структуре печени, устранены
дублирующие материалы в различных главах.
Авторы сочли возможным изъять из текста сводные таблицы по топог­
рафической анатомии сосудов и нервов, которые мало используются сту­
дентами. Внесены небольшие изменения в главу 2 4 «Тонографическая
анатомия таза и промежности».
Улучш ены иллюстарции в некоторых разделах учебника. В переработ­
ке глав 7, 9 , 18 принимал участие новый соавтор — профессор И. А. М ов-
шович.
Авторы выражают благодарность рецензентам и преподавателям, внес­
шим ценные предложения по улучшению учебника, и надеются, что 3-е
издание учебника будет положительно оценено студентами и врачами.

П РЕ Д И С Л О В И Е К 4 -м у ИЗДАНИЮ

Настоящий учебник является стереотипным изданием, дополненным


в конце книги таблицами по топографической анатомии сосудов и нервов.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ВВЕДЕНИЕ

- . ', / > / с

О п е р а т и в н а я х и р у р г и я — учение о хирургических операциях.


Т о п о г р а ф и ч е с к а я а н а т о м и я — прикладная наука, изучающая
взаимное расположение органов и тканей в различных областях человече­
ского тела.
На основе современных анатомических и физиологических знаний опе­
ративная хирургия разрабатывает рациональные оперативные доступы к ор­
ганам и оперативные приемы, т. е. мероприятия, необходимые для обнаже­
ния органов и выполнения тех или иных воздействий на них.
Топографическая анатомия является синтезом анатомических знаний: она
дает четкое представление о взаимоотношениях органов и связях одних ор­
ганов с другими, соседними и отдаленными, а следовательно, служит тем
фундаментом, который позволяет практически решать сложные задачи диаг­
ностики и лечения различных заболеваний. В отличие от нормальной анато­
мии описывающей органы по системам (например, система органов движе­
ния, система органов кровообращ ения), топографическая анатомия
описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по облас­
тям.
К ак самостоятельная дисциплина топографическая анатомия начала
развиваться значительно позднее нормальной, или описательной, анатомии,
так как изучение деталей взаимоотношений органов требовало, естественно,
более точны х знаний их строения.
Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургической.
Появление сочинений по хирургической анатомии было ответом на запросы
практических врачей и в первую очередь хирургов, нуждавшихся в таких ана­
томических сведениях, которые помогали бы в их практической деятельно­
сти. Первые сочинения по хирургической анатомии и представляли собой
собрание таких сведений. Их написали итальянский хирург и анатом Дженга
в 1672 г. и бельгийский хирург и анатом Пальфен в 1718 г. Однако и более
поздние сочинения по хирургической анатомии, например, написанные в
X IX столетии французскими хирургами Вельпо, Бланденом, М альгенем и др.
. мало чем отличались от указанных трудов: разница состояла лишь в том,
что в этих, более поздних, сочинениях материал был расположен по облас­
тям тела. Но и эти труды были лишены в значительной мере научной ценно­
сти, поскольку точных методов топограф о -анатомического исследования то­
гда еще не сущ ествовало; это привело к тому, что в руководствах были
допущены грубые ошибки, а также отсутствовало направление, удовлетво­
ряющее запросам медицинской практики.
Основоположником топографической анатомии как науки является ге ­
ниальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов (1810— 1881). В
числе его предш ественников был выдающийся русский хирург и анатом

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


И. В. Буяльский (1789— 1866), который своими трудами и практической дея­
тельностью подчеркнул огромное значение анатомического направления в
хирургии, столь плодотворно развитого Н. И Пироговым.
Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о
том, как нужно изучать топографическую анатомию, и принесли ему миро­
вую славу Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдаю ­
щихся трудах: 1 “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”
(впервые напечатана в 1837 г. на немецком и латинском язы ках); 2. "Полный
курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия опи­
сательно-физиологическая и хирургическая” (вышло всего несколько выпус­
ков, посвящ енных конечностям, в 1843— 1848 гг. ); 3. “Топографическая ана­
томия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное
тело человека в трех направлениях” (печаталась отдельными выпусками с
объяснениями на латинском языке в течение 1851— 1859 гг. ).
В первом из этих трудов Н. И. Пирогов установил важнейшее для хи-
рургичсскон практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и
фасций, составляющ ие основу топографической анатомии как науки (см.
главу 2). Он описал положение артериальных стволов и покрывающих их
слоев так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время
операции. Именно такого рода сведения и должны составлять, по мнению
Н. И. Пирогова, содержание хирургической анатомии.
В “Топографической анатомии”, представляющей собой обширный ат­
лас распилов с объяснениями к ним, Н. И. Пирогов собрал ценнейший ма­
териал, характеризующий взаимное расположение органов во всех областях
человеческого тела. Ни один из существовавш их до Н. И. Пирогова методов
топогр.іфо-анатомического исследования нельзя считать подлинно научным,
ибо при них не соблюдалось основное требование к проведению такого и с­
следования: сохранение органов в их естественном , ненарушенном положе­
нии. Только метод поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов замо­
роженного трупа, впервые широко примененный Н. И. Пироговым, дал
наиболее точное представление о действительных взаимоотношениях орга­
нов.
Величайшеи заслугой Н И. Пирогова является то, что как в “ Приклад­
ной анатомии”, так и в “Топографической анатомии” он придал своим ис­
следованиям анатомо-физиологичсское направление. Гениальная идея Пи­
рогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов для изучения
не только морфологической статики, но и функции органов (например, су с­
тавов). а также различий в их топографии, связанны х с изменением положе­
ния тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Т ак, например,
он изменял положение конечностей, производя затем распилы при сгиба­
нии, разгибании, отведении и приведении в разных суставах. Для уточнения
топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа на­
полнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки — воздухом. Он вводил
жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещ ение сердца,
наблюдаемое при плеврите, или изменение положения брюшных органов,
возникающее при асците
Таким образом, Пирогов первым применил в большом масштабе эксп е­
римент на трупе. Это явилось принципиально новым подходом в разреше­
нии важнейших вопросов топографической анатомии и оперативной хирур­
гии.
Н. И Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о
наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных
оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и на­
ружной подвздошных артерий. Пирогов произвел серию распилов в направ­
лениях, соответствующ их кожным разрезам при этих операциях. Распилы

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его спо­
собов по сравнению с другими. Предложенный Пироговым внебрюшинный
пояснично-подвздош но-паховый разрез (sectio lumboilioin-guinalis) послужил
толчком к дальнейшей разработке доступов к за рТошинным’орГаннкт (в этом
отношении значительную роль сыграл, в частности, труд известного немец­
кого хирурга Барденгейера о внебрюшинном разрезе, вышедший в свет в
1887 г. ).
Предложенная Н. И. Пироговым костнопластическая ампутация голени
создала эпоху в учении об ампутациях и послужила Толчком итэсновой раз­
вития коснопластических операции на конечностях.
В истории развития оперативной хирургии и топографической анато­
мии видную роль играли и некоторые выдающиеся зарубежные ученые, с о ­
временники Пирогова. Наиболее крупным из них был немецкий хирург
Б. Л ангенбек, создатель многих способов операций, который не в пример
многим зарубежным хирургам проявлял значительный интерес к топографи­
ческой анатомии, его хирургическую деятельность и труды вы соко ценил
Н И. Пирогов.
Пирош вский метод распилов нашел многочисленных последователей
как в России, так и за границей. Во многих странах мира появились атласы
распилов различных областей тела человека. В числе их следует преждегвсс-
пГназвать классический чруд 1 тоследовател5ГПироюва — профессора Лейп­
цигского университета В. Брауна (Topograpiiisch-anatoniischer Atlas. Leipzig,
1872). Как в прошлом столетии, так и в настоящее время метод распилов
широко применяют в тех случаях, когда необходимо выяснить точные взаи ­
моотношения между органами.
Однако не только широко применявшийся Пироговым эксперимент на
трупе способствовал развитию хирургических знаний.
Он осуществил в больших масштабах и эксперимент на животных, при
чем экспериментально-хирургическая деятельность Н. 11 Пирогова со став­
ляет значительную часть его научного творчества. Еще в 1840 г. Н. И. Пиро­
гов писал: “Я считаю, ...что операция лишь тогда может рассматриваться как
действительное приобретение для науки, когда теория этой операции проч­
но обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патологоанатомиче
скими исследованиям и”. Уже в диссертации о перевязке брюшной аорты
выявился огромный талант Н. И. Пирогова как в постановке опытов, так и в
трактовке их результатов. Ему принадлежит приоритет в ряде вопросов па­
тологии кровообращения. Опыты Н. И. Пирогова с перерезкой ахиллова су­
хожилия и результаты изучения им процесса заживления ран сухожилии не
потеряли научной ценности до сих пор, а опыты по изучению действия
эфирных паров являются классическими.
Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической
анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. Со
времен Пирогова оба предмета ( “двуединая дисциплина") преподаются на
кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии наших вы с­
ших медицинских школ Среди руководителей этих кафедр были видные
ученые, из которых в первую очередь следует отметить проф ессоров М ос­
ковского университета А. А. Боброва (1850— 1904) и П. И. Д ьяконова (1855—
1908), сыгравших важную роль в развитии научных принципов, разработан­
ных Н И Пироговым.
А. А Бобров настойчиво пропагандировал взгляд, что “путь в хирурги
чсскую клинику должен быть через анатомический театр, и хирург-клини-
цпст, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего
призвания".
Теоретическое значение оперативной хирургии как дисциплины с боль­
шой ілубиной было раскрыто П И Дьяконовым. Главная задача оператив
ъ,

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ной хирургии, по его мнению, сводится к тому, чтобы обдумать и научно и с­
следовать новы е оперативные способы, выяснить, “возможно или невозмож­
но выполнить хирургическими приемами терапевтические запросы хирурги­
ческой клиники”. Реш ать это надо изысканиями н а трупах и опытами на
животных.
Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других
наших университетов возглавляли крупные учены е, ставш ие в дальнейшем
выдающимися деятелями советской медицины. К ним относятся В. И. Разу­
мовский (К азань), С. И Спасокукоцкий (С аратов), разработавшие новы е
операции в различных областях хирургии, и др.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие
получили в нашей стране после Великой Октябрьской социалистической ре­
волюции, что нашло отражение в трудах В. Н. Ш евкуненко, П. А. Герцена,
Н. Н. Бурденко, А. В М ельникова, А. Ю. Созон-Ярош свича, А. В. Виш нев­
ского, А. Н. М аксим снкова, Б. В . О гнева, В. В Ковановл и др.
Усилиями многих исследователей и прежде всего В. Н. Ш евкуненко и
его школы было создано оригинальное учение об индивидуальной изменчи­
вости формы и положения органов и систем человеческого тела.
Огромный фактический матерчял, накопленный школой В. Н. Ш евку­
ненко. позволил установить значительные различия в строении и топогра­
фии органов, а также выявить наблюдающуюся в ряде случаев корреляцию
признаков, определяющих эти различия, с формой телосложения.
Прикладное значение этих данных заключается в том, что они облегчают
диагностику ряда заболеваний, помогают уточнить патогенез и течение неко­
торых патологических процессов, объяснить осложнения, возникающие в ре­
зультате тех или иных операций, а также способствуют выработке рациональ­
ных оперативных доступов и приемов. Так, исследования в области
сосудистой системы показали значительный диапазон изменчивости формы и
ветвления артериальных и венозных стволов и тем самым обогатили наши зна­
ния в области изучения того субстрата, на базе которого развивается окольное
кровообращение, т. е вн е- и внутриорганных анастомозов. Подробные дан­
ные, относящиеся к строению вен , представлены в “Атласе периферической
нервной и венозной систем” (1949), вышедшем под редакцией В. Н. Ш евку­
ненко и составленном А. С. Вишневским и А. Н. Максименковым.
Возрастные различия в форме и положении органов также явились
предметом изучения в исследованиях учеников В. Н. Ш евкуненко. В этих
исследованиях нашли дальнейшее развитие наблюдения Н. И. Пирогова и
П. Ф . Леегафта. Следует отмстить, что серия работ в области изучения о со ­
бенностей топография органов у детей различного возраста выполнена со ­
трудниками Ф И. Валькера, теперь — под руководством Е. М. Маргорина.
Еще в 1836 г. Н И. Пирогов писал о необходимости изучить законы из­
менчивости положения органов и представить хирургам диагностические
признаки существующих вариаций. Но лишь после Великой Октябрьской
социалистической революции изучение индивидуальной изменчивости
строения и положения органов и систем человеческого тела стало на проч­
ные научные рельсы. Возглавивший эти исследования В. Н. Ш евкуненко и с­
ходил из того, что: 1) часто форма и положение органов, рассматриваемые в
руководствах как нормальные, не соответствую т тому, что хирург находит на
операционном столс; 2) оперативные доступы к органам разрабатываются
без учета индивидуальных различий во внеш нем строении и топографии ор­
ганов; 3) клинические симптомы одних и тех же болезней у разных больных
могут быть выражены различно и часто отличаются непостоянством.
В основе учения об индивидуальной изменчивости, которое развил
В. Н Ш евкуненко, лежит естественно исторический (генетический) метод
исследования, разработанный на данны х эмбрио- и филогенеза. Этот подход

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


позволяет выявить как сходства, так и различия в строении органов челове­
ка и животных и понять происхождение тех особенностей строения их, к о ­
торые харахтеры лишь для органов человека.
Чтобы выявить диапазон индивидуальной изменчивости органов, необ­
ходимо расположить анатомические признаки в виде вариационного ряда,
на концах которого будут находиться крайние формы строения и положения
органов, наиболее удаленные друг от друга.

* * *
Всякая хирургическая операция заключает в себе элементы разрушения
тканей: разрез для обнажения органа, удаление части или целого органа и
т. д. Поэтому основны м требованием при выполнении операции является
анатомически обоснованный разрез, снижающий опасность повреждения
жизненно важных органов и тканей, особенно крупных кровеносны х со су­
дов, нервных стволов. Для подготовки к правильному решению этих задач
необходимо изучить послойную топографию тканей, взаиморасположение
органов во всех областях человеческого тела.
Без знания топографической анатомии немыслимо решение главной за­
дачи в диагностике патологического процесса — установление его локализа­
ции. Это положение довольно ярко охарактеризовал известный акуш ер-ги­
неколог А. П. Губарев: “ Без знания топографической анатомии нет ни
хирурга, ни терапевта остаются одни приметы и предрассудки”. А крупный
специалист в области гнойной хирургии В. Ф . Войно-Ясенецкий справедли­
во указывал, что “топографическая анатомия является важнейшей основой
для диагностики гнойных заболеваний и выработки оперативного лечения”.
Однако при выполнении хирургического вмеш ательства недостаточно
руководствоваться только топографо-анатомическими данными. Для этого
необходимо также знание физиологии, чтобы понимать и предвидеть во з­
можные функциональные расстройства, которые могут возникнуть как во
время операции, так и в результате ее. По мнению Н. Н. Бурденко, хирург
при производстве операции должен руководствоваться тремя основными по­
ложениями: анатомической доступностью, технической возможностью и фи­
зиологической дозволенностью .
Изучение функциональных особенностей органов и систем необходимо
и для того, чтобы избрать правильный метод восстановления функций при
травме или заболевании.
Таким образом, предметом оперативной хирургии является изучение
хирургических доступов и приемов, обеспечивающих наиболее рациональ­
ное и безопасное выполнение операции, а также сохранение функции орга­
на или системы.
Оперативная хирургия вооружает врача методикой и техникой выполне­
ния хирургических вмеш ательств; топографическая анатомия открывает пра­
вильный путь для выполнения их.
Следовательно, современная топографическая, или хирургическая, ана­
томия изучает взаимное расположение органов и тканей, проекцию их на по­
верхности человеческого тела, отнош ение этих органов к несмещающимся
костным образованиям (позвоночник, ребра, кости таза и пр. ), изменения
формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения,
возраста, пола и патологических процессов, а также васкуляризацию орга­
нов, иннервацию, лимфоотток. Изучение топографии органов при наличии
в них или в смежных органах патологических изменений некоторые авторы
считают предметом именно хирургической анатомии.
Однако чаще всего термин “хирургическая анатомия” употребляется в
том смысле, как сказано было выше.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Достижения медицинской науки и развитие хирургии ставят перед к а­
федрами оперативной хирургии новые задачи. Т ак, например, развитие хи ­
рургии органов грудной полости вызы вает необходимость тщательного изу­
чения топографии органоіз средостения с тем, чтобы разработать наиболее
рациональные доступы к различным отделам сердца, сегментам легких, пи­
щеводу, аорте и пр.
Чем выше уровень развития медицины, тем шире диапазон хирургиче­
ских операций и сложнее техника оперирования, тем больше возникает пе­
ред врочом необходимость изучать анатомию и физиологию. В осущ ествле­
нии соврем енны х сложных операций достижения физиологии сыграли
важную роль, так как дали хирургам возможность поддерживать жизненные
силы больного во время сложных операций. Это позволило применить хи­
рургические методы лечения при таких заболеваниях, при которых борьба с
расстройствами сердечной деятельности и дыхания во время операции пред­
ставляет собой не менее трудную задачу, чем выполнение самой операции
(при пороках сердца, опухолях мозга и др. ).
Таким образом, усоверш енствование методов операции и внедрение
медицинской техники в хирургию влекут за собой необходимость повыш е­
ния знаний прикладной анатомии.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


1 I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
гл ава I ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ


Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани
и оргады J5оЛьного, производимые врачом с цель/о лечения, диагностики или
восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помо­
щью разрезов и различных способов соединения тканей. Каждая хирургиче­
ская операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологиче­
ских функций организма. Поэтому при подготовке к операции и выполнении
ее принимают меры к нормализации основных физиологических функции
больного (кровообращение, дыхание, реактивность и др.).
Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональ­
ный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. В
большинстве хирургических операций, связанных с обнажением того или ино­
го органа, принято различать два основных элемен та — оперативный доступ и
оперативный прием
О п е р а т и в н ы м д о с т у п о м называют часть операции, обеспечи­
вающую хируріу обнажение органа, на котором намечено выполнение того
или иного хируріического вмешательства
Так, например, нижний отдел пищевода можно обнажить рассечением
плевры по седьмому межреберью либо подойти со стороны брюшной полости
с пересечением ножек диафрагмы Чтобы получить доступ к среднему отделу
пищевода, чаще применяют правосторонний разрез по шестому межреберью,
таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различны­
ми оперативными доступами.
О п е р а т и в н ы м п р и е м о м называют основную часть хирургиче­
ского вмешательства на пораженном органе, избранный способом устранения
патологического очага, особенности техники данной операции.
Например, хирург, обнажив желудок, в зависимости от характера патоло-
1 ического процесса производит либо удаление всего желудка (гасгрэктомия).
либо частичное удаление (резекция желудка), либо наложение гастроэнтероа­
настомоза.
Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же
виде операции могут быть различными в зависимости от индивидуальных осо­
бенностей больного (тип телосложения, ожирение и др ) и локализации пато­
логического процесса. Так, например, оперативный доступ к селезенке чаще
всего осѵиіесі вляют косым разрезом ниже левой реберной дуги, при значитель­
ном увеличении этою органа предпочитают торакоабдоминальный разрез, ко­
торый позволяет безопасно разделить спайки селезенки с диафрагмой.
Всякая операция состоит из нескольких последовательных элементов,
подютовки больного к операции, обезболивания и выполнения самого хирур-
) ического вмешательства.

11

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Хирурі ическое вмешательство включает: 1) разрез тканей с целью обнаже­
ния пораженного органа (скальпелем или электроножом); 2) производство опе­
рации на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.
По характеру и целям операции хирургические вмешательства можно раз­
делить на две группы: радикальные и паллиативные.
Р а д и к а л ь н ы м и о п е р а ц и я м и называются хирургические вме­
шательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг,
например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.
П а л л и а т и в н ы м и о п е р а ц и я м и называются хирургические вме­
шательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при не­
возможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих
жизни симптомов. Так, при неоперабельном раке пищевода производят нало­
жение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больно­
го через зонд.
Операции могут быть о д н о м о м е н т н ы м и , д в у х м о м е н т н ы м и
или м н о г о м о м е н т н ы м и .
Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого вы ­
полняет все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, —
это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех слу­
чаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позво-
,іяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтап­
ная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого).
Двухмоментные операции применяют также при необходимости подгото­
вить больного к длительному нарушению функции какого-либо органа после
операции. Например, при аденоме предстательной железы, еслилм еется цис­
тит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря отведе­
ния мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление
железы.
М ногоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластиче­
ской и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление
какои-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем
перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей, например
хряша для пластики носа.
Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по пово­
ду одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.
По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые
операции.
Э к с т р е н н ы е о п е р а ц и и требуют немедленного выполнения. На­
пример, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия),
тапаротомия при перфорации желудка или кишечника и др.
С р о ч н ы м и считаются о п е р а ц и и , выполнение которых можно
отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подго­
товки больного к операции.
П л а н о в ы м и о п е р а ц и я м и называют хирургические вмешательст­
ва, выполняемые после систематического обследования больного и проведения
соответствующей подготовки к операции.
Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две
группы: лечебные и диагностические.
Л е ч е б н ы е о п е р а ц и и имеют целью1 удаление очага заболевания
или восстановление нарушенной функции органов.
К д и а г н о с т и ч е с к и м о п е р а ц и я м относятся биопсия, проколы
плевры и суставов, вазография, в некоторых случаях — пробная лапаротомия,
торакотомия и др., т. е. вмешательства, направленные для уточнения диагноза.
Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наиме­
нований органа и хирургического вмешательства. Например- appendectomia —
удаление червеобразного отростка, gastrostomia — наложение свища на желу-
12

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


док, gastroctomia — удаление желудка, splenectomia — удаление селезенки,
thoracotomia — вскрытие грудной полости.
К особенностям техники выполнения хирургических операций следует от­
нести анодактильныи и абластический методы, играющие важную роль в бла­
гоприятных исходах хирургических вмешательств.
А п о д а к т и л ь н ы й м е т о д заключается в том что хирург выполняет
большинство манипуляций на тканях при помощи инструментов, избегая при­
косновения рук к оперируемому органу. Эго технически затрудняет выполне­
ние операции, но в значительной мере повышает асептичность ее. Такие прие­
мы помогают проникнуть в глубину небольших ран, например при операциях
на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным струк-

Рис. 1. Аподактильный шов.


о — вдевание нити в иглу; 6, в — завязывание узла.

турам головного мозга и др. При проведении наиболее распространенных опе­


раций (аппендэктомия, грыжесечение и др.) также надо стремиться к аподак-
тильному мегоду (рис. 1).
А б л а с т и ч е с к и й м е т о д используют в онкологии, он позволяет
осуществить удаление пораженного опухолью органа в пределах возможных
ближаиших метастазов. Хотя нож хирурга не может “обогнать” мстостдзов зло­
качественной опухоли, все же абластические операции, например, при раке
желудка с удалением пораженного органа, большого сальника с частью попе­
речноободочной кишки дают лучшие результаты, чем экономные резекции.
Наконец, о величине разреза для оперативных доступов. Оперативный
доступ должен обеспечить технические условия для выполнения операции без
излишней травмы и возможность зрительно контролировать патологический
очаг и ход выполнения операции. При полостных операциях стремление хи­
рурга к миниатюрным разрезам неизбежно влечет за собой излишнюю травму
и затруднит операцию.
О косметических разрезах следует помнить главным образом при опера­
циях на лице и шее

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА И ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Подготовка рук хирурга и операционного ноля относится к числу ответст­


венных моментов, предшествующих каждому хирургическому вмешательству
Смысл ее заключается в предупреждении проникновения в операционную ра­
ну микроорганизмов с окружающей операционную рану поверхности кожи
больного и рук хирурга Д е­
зинфекция рук хирурга и еі о
помощников очень сложна в
связи с невозможностью при­
менить для этой цели высо­
кую температуру и концен­
трированные растворы
антисептиков.
Основная задача при об­
работке рук хирурга, а также
кожи больного сводится к
растворению жирового слоя и
механической очистке кожи с
последующим дублением
спиртом с целью сократить
поры кожи и этим воспрепят­
ствовать выходу микроорга­
низмов в рану на время опе­
рации.
П одготовка рук хирурга.
Для подготовки рук хирурга к
операции предложено много
методов. Их можно разделить
на две группы: в основу одной
из них положена механиче­
ская очистка, дезинфекция и
дубление кожи различными
препаратами (70” спирт, иод,
танин и др ), другая группа
методов обработки рук хирур­
га основана на обезжирива­
нии (раствором нашатырного
спирта), дезинфекции и дуб­
Рис. 2. Положение больного на операционном
лении кожи.
столе при различных операциях,
о — положение при операциях на органах брюшной О б р а б о т к а р у к по
полости, 6 — положение при операциях на таловых С п а с о к у к о ц к о м у -
органах (положение Трендсленбурга); в — положение
при операциях на почках и других органах забрю- Кочергину. Свежепри­
шинного пространства.
готовленный теплый 0,5%
раствор нашатырного спирта (lig. ammonii caustici) наливают в два стерильных
таза. Стерильной салфеткой моют руки в течение 3 минут в одном, затем 3 ми­
нуты в другом тазу. После этого руки тщательно вытирают стерильным поло­
тенцем либо марлевой салфеткой и п течение 5 минут обрабатывают 96“ спир­
том. В заключение ногтевые ложа смазывают йодной настойкой.
Из методов механической обработки рук наиболее часто применяется
способ Альфреда Руки моют горячей проточной водой с мылом и щеткой в те­
чение 10 минут, после чего вытирают их стерильным полотенцем и обрабаты­
вают 96° спиртом в течение 5 минут.
Известные до настоящего времени способы обработки рук не обеспечива­
ют абсолютной стерильности, к концу операции при посевах отмечается рост

14

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


колонии. Поэтому рекомендуется в процессе операции обтирать руки салфет­
кой, смоченной физиологическим раствором, а загем спиртом.
Для повышения стерильности операции, по предложению Цеге-М антей-
феля, получило широкое распространение оперирование в резиновых перчат­
ках с предварительной обработкой рук по одному из способов. Наряду с этим
хирург обязан систематически поддерживать в надлежащем состоянии кожу
рук и перед операцией мыть руки с мылом в проточной воде, а затем обраба­
тывать их по одному из описанных выше методов.
Подготовка операционного поля. Если операцию производят на волосистой
части тела (голова, области живота), накануне перед операцией или в д е н ь опе­
рации кожу операционного поля бреют.
Непосредственно перед операцией (на операционном столе) кожу опера­
ционного поля смазывают 5—10% йодной насгойкой. Первое смазывание йод­
ной настойкой производят перед началом местной анестезии, второе — перед
разрезом, третье — перед зашиванием кожи, четвертое — после наложения
швов. После первого смазывания кожи йодом операционное поле отграничи­
вают стерильными простынями, которые прикрепляют к коже цапками, от­
дельными швами или клеолом.
Положение больного на операционном столе зависит от хирургического
вмешательства и направления разреза. Как правило, нижние конечности боль­
ного и одну верхнюю фиксируют поясом к операционному столу, другую верх­
нюю конечность остаііііяіот свободной для измерения кровяного давления или
для внутривенных вливаний крови, раствора глюкозы и других лекарственных
веществ, необходимость в которых может возникнуть по ходу операции.
При операциях на передней стенке живота и на органах брюшной полос­
ти больному придают горизонтальное положение, при операциях на органах
таза — положение Тренделенбурга; для выполнения операции на почках боль­
ному придают боковое положение (рис. 2).
При выполнении хирургического вмешательства расположение хирурга и
его помощников по отношению к больному и операционному столу должно
отвечать условиям лучшего доступа к ране и согласованного взаимодействия
хирургической группы. Расстановка хирургической группы производится в за­
висимости от вида операции (рис. 3).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание может быть достигнуто разным и способами введения в ор­


ганизм наркотических и анестезирующих веществ.
Вид обезболивания определяется областью воздействия анестезирующего
средства на различные отделы нервной системы — центральную, нервные про­
водники, нервные окончания. В хирургической практике применяют преиму­
щественно два вида обезболивания — общее и местное.
О б щ и м о б е з б о л и в а н и е м , или н а р к о з о м , называется такое
состояние, при котором выключены восприятия болевых и других ощущений в
центральной нервной системе.
М е с т н ы м называется такое обезболивание, когда выключаются пери­
ферические нервные рецепторные механизмы и нервные пути, по которым
боль проводится с периферии в центральную нервную систему.

НАРКОЗ

По способу введения наркотического вещества в организм выделяют нар­


коз ингаляционный и неингаляционный.

15

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Операционная
сестра

Первый
ассист ент

Второй
ассист ент

РисРагімложсііпс хирургической группы при различных операциях. Штриховкой


поім ( иі. ы г т і і . гдо 11роііг(по. i итс я разрез.

Ингаляционным называется наркоз, который достигается путем вдыхания,


ингаляция (от латинского слова inhalare — дышать), паров различных летучих
наркотических веществ и газов (эфир, хлорэтил, закись азота, флюоган, цик­
лопропан, трилен и др.). Ингаляционный наркоз может быть выполнен откры
тым, закрытым и полузакрытым способами.
При о т к р ы т о м с п о с о б е пары наркотического вещества больной
вдыхает вместе с атмосферным воздухом, например через маску Эсмарха, ап­
парат “Э М О ” и др.
Ингаляционный наркоз но з а к р ы т о м у с п о с о б у характеризуется
тем, что пары или газы наркотических веществ вводят в полной изоляции от
атмосферного воздуха непосредственно в легкие. Этот способ осуществляют
при помощи современного наркозного аппарата через герметически закрываю-

16

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


іцую нос и рот больного маску или через трубку, введенную в трахею (эндотра-
хеальный наркоз). При этом выдохнутая газовонаркотическая смесь вновь
вдыхается больным. Так как выдыхаемая смесь содержит много С 0 2 (до 5—
6%), то при всех способах наркоза, когда выдыхаемая смесь поступает обратно
в легкие целиком (закрытый способ) или частично (полузакрытый), она обяза­
тельно должна пройти через абсорбер с поглотителем СОг Чаще всего для этой
цели используют натронную известь.
При п о л у з а к р ы т о м с п о с о б е наркотические вещества ввогят в
легкие, как при закрытом способе, но выдыхаемая газовонаркотическая смесь
частично выделяется наружу (в атмосферу), частично поступает обратно в лег­
кие.
Неингаляционным называется такой вид общего обезболивания, при кото­
ром наркотические вещества вводят не через легкие, а другими путями, внут­
ривенно, внутримышечно и через прямую кишку. Наиболее распространен­
ным видом неингаляционного наркоза является внутривенный наркоз.
Основными требованиями к любому виду обезболивания являются: безо­
пасность для оперируемого, предотвращение чрезмерных раздражений и исто­
щения центральной нервной системы в дооперационном периоде и во время
операции, обеспечение наиболее благоприятных условий для выполнения опе­
рации любого объема и длительности.

ЭНДОТРАХЕАЛЪНЫ Й НАРКОЗ

Из всех способов ингаляционного наркоза эидотрахеальный в наиболь­


шей степени устраняет возможность нарушения свободной проходимости верх­
них дыхательных путей от ларингосиазма, аспирации рвоіны х масс, а также
создает наилучшие условия для проведения управляемого дыхания. При эндот-
рахеальном наркозе пары наркотического вещества поступают непосредствен­
но в легкие через трубку, проведенную в трахею.
Для выполнения эндотрахеального наркоза необходимо следующее осна­
щение и оборудование современный наркозный аппарат (рис. 4), эндотрахе-
альные трубки без манжетки и трубки с раздувной манжеткой (рис. 5), провод­
ники или мапдрены для них, щипцы Мэгилла для захватывания трубок,
переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной
трубкой, межзубные распорки, роторасширитель, ларингоскоп, бронхоскоп,
вакуум-аппарат для отсасывания секрета из трахеи и бронхов.
Техника интубации. Методом выбора введения трубки в трахею в настоя­
щее время является проведение ее через рот под контролем ларингоскопа (при­
бор, позволяющий осматривать гортань через рот) (рис. 6). Реже трубку вводят
“вслепую” — через нос.
Наиболее целесообразно проводить интубацию трахеи под поверхностным
внутривенным барбитуровым наркозом в сочетании с мышечными релаксанта­
ми короткого действия (дитилин и его аналоги). До введения дитилина дают
вводный наркоз (лучше гексеналом или тиопснтал-натрисм, реже — эфиром
или закисью азота). Как только достигается поверхностный наркоз, легкие на­
сыщаются кислородом 3—5 минут, в вену вводят 30—60 мг дитилина; через 30
секунд наступает расслабление мускулатуры, продолжающееся 4 —7 минут.
Для осуществления интубации весьма важным является положение головы
и шеи больного. Голову необходимо откинуть кзади, чтобы ось рта приближа­
лась к оси гортани — классическое положение для интубации трахеи по Джексо­
ну. Лучшие условия для интубации создаются при использовании “улучшенного
положения Джексона” голова приподнята па подушке высотой 12— 14 см и от­
кинута кзади, при этом оси рта и трахеи почти совпадают (рис. 7).
Ларингоскоп вводят по средней линии. По мере продвижения ларинго­
скопа в глубь полости рга и к корню языка становится виден язы чок, затем

2 Хирургия 17

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


надгортанник. Конец клинка ларинго­
скопа подводят к надгортаннику и по­
следний отдавливают кпереди, к кор­
ню языка. При этом становится видна
голосовая шель. Глотку, гортань и го­
лосовую щель в большинстве случаев
опрыскивают местным анестетиком —
1% дикаином и 5% ксилокаином За­
тем в голосовую ще ль без особых за­
труднений под контролем зрения про­
водят эпдотрахеальную трубку (рис. 8).
Как только трубка введена в тра­
хею, полость глотки тампонируют
влажным широким бинтом, чтобы воз­
дух не попадал в пищевод. Для преду-
іірсжления аспирации слизи в дыха­
тельные пути, а іакжс в целях
предотвращения выхода наркотической
Ги [арі.о iiii'M а п п а р а т Ѵ ІІЛ П 2. смеси в щель между эндотрахеальной
трубкой и трахеей применяют специ­
альные труоки с раздувпыми манжета­
ми. Накачиванием воздуха в манжету
создастся герметизация трахсобронхи
алыюго дерева. Закончив интубацию,
соединяют эпдотрахеальную трубку со
шлангом наркозного аппарата.
Д тя введения трубки через нос
больному придают горизонтальное по­
ложение с откинутой головой. В одну
из ноздрей вводят гладкую эндотрахе-
альную трубку вглубь до задней стенки
глотки или до надгортанника. Трубку
перед использованием смазывают н а 2/ 3
ее длины пиперином или глицерином
с кокаином. Как только трубка попала
(провалилась) в полость глотки, анесте-
зиолоі оттягивает левой рукой нижнюю
Гп с . Гі Трупі.н с р а л д у в і ш м и м ан ж етам и челюсть больного и продолжает правой
разні іх р.і імі‘р(ііі. рукой проталкивать трубку (рис. 9)
Следует помнить, что трубку надо вво­
дить без всякого насилия
Ввести трубку в трахею через нос.
“ вслепую ", не всегда удается. Тогда
вводят эпдотрахеальную трубку ком
бипированпым способом под контро­
лем ларингоскопа, введенного через
рот
Интубацию трахеи как через рот,
так и через нос можно осуществить
под местной анестезией, но этот метод
очень неприятен больному и должен
применяться крайне редко
Поддержание наркоза осущ еств­
Рис. (>. II оПрагіпый ларнпгоскоп (в ве р х у — ляется эфиром, циклопропаном, заки­
в собранном виде, внизу — разобран на со­
ставные часгн). сью азота и г д.. обычно в сочетании с
кислородом. В настоящее время обще-
IS

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


признано, что наилучшим является поверхностный наркоз, не глубже начала
хирургической стадии или даже стадии анальгезии. При этом расслабления
мышц достигают мышечными релаксантами.
Мышечные релаксанты — диплацин, дитилин, тубарин и др. — применя­
ют не только для облегчения интубации трахеи. Они широко используются в
клинике для проведения операции под поверхностным наркозом, для выклю­
чения спонтанного дыхания, для расслабления мышц при репозиции отлом­
ков, вправления вывихов и т. д. Учитывая свойства релаксантов расслаблять
дыхательную мускулатуру и вызывать этим асфиксию у больною , в случае ис­
пользования этих препаратов необходимо прибегать к управляемому или вспо­
могательному дыханию до полного прекращения действия мышечных релак­
сантов. Наркоз с применением мышечных релаксантов может проводить

Рис. 7. Положение ио.іьгюгс ті


общая огь рта. горіани и тра­
¥ хеи при интубации.

Рис. 8. С х е м а интубации трп


ііом оіци ларингоскопа.
п КОНЦОМ Ш П Я Т«Ѵ Ш Л>'1 p H I I I H C b 'H i >
Н аД П ф ТаШ Ш К П Т М Д ІІИ Н Ѵ Г К і}г | И - I I I ,
H fU M i* Ч «*ГО 1 Т И І П К И Т І II j;H
ц\од и го|іт;іні>; п черкі к.ш.і і
шпате DI і.фпнгоплона к тімхен.
ішодат трѵпі.у.
I

Рис. 9. Путь трубки при интубации через нос.


о — конец трубки достиг входа в гортань; б — трубка проведена в трахею, иктуоацин завер

19
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
только специально подготовленный врач-анестезиолог там, где имеются аппа­
раты для искусственного дыхания.
При ингаляционном наркозе эфиром и циклопропаном нельзя пользо­
ваться электроножом, гак как может возникнуть взрыв. Безопасно в этом от­
ношении применение флюотана, закиси азота или трилена.

М ЕСТН АЯ А Н ЕС ТЕЗИ Я

Среди всех видов обезболивания местная анестезия является наиболее


безопасной, хотя при этом ограничивается выполнение сложных операций, а
также травмируется психика больного, сохраняющего сознание в процессе опе­
рации.

1‘іІС 10 Кожный /КРЛШІК по ли ІІІІІ рплрояп.

I’ nc 11 Ііпедоііііс раствора шшокаіша но влагалище прямых мышц жппота.

Наиболее распространенным методом местного обезболивания является


инфильтрационная, послойная анестезия (метод тугого ползучего инфильтра),
разработанная в 1929 г. А. В. Вишневским При этом вице анестезии обезболи­
вание производят послойно тугой инфильтрацией кожи и подкожной клетчат­
ки, а далее заполняют раствором новокаина фасциально-апоневротические
футляры мышц и глубжерасположенные ткани.
Т е х н и к а а н е с т е з и и . Острой иглой внутрикожно через несколько
вколов вводят раствор новокаина по линии предполагаемого разреза. В результате
на коже образуется валик (желвак), имеющий вид лимонной корки (рис 10).
Затем по линии инфильтрата производят разрез кожи и подкожной клет­
чатки и под контролем глаза осуществляют тугую инфильтрацию мыш ечно­
апоневротических футляров. Так, при лапарогомии инфильтрируют с обеих
сторон атагалиша прямых мышц живота (рис 11). Далее вскрывают брюшную
полость и отдельными вколами инфильтрируют брюшину, стремясь распро­
странить раствор со всех сторон от раны и подальше от краев ее (рис. 12). При
необходимости анестезировать на определенном уровне все мягкие ткани ко­
нечности производят анестезию по типу поперечного сечения конечности (рис.
13), при которой заполняются раствором новокаина все фасциально-мышеч­
ные футляры.

20
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Так как отдельные группы мышц заключены в замкнутые фасциальные
футляры, веденный анестезирующий раствор рассасывается медленно и таким
образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы.
Послойная анестезия “тугим ползучим инфильтратом” новокаина позво­
ляет оперировать почти во всех участках тела.

Рис. 12. Анестезия париетального лпстка брюшипы после вскрытия


брюшной полости.

Регионарная, или проводниковая, анестезия. В этих случаях раствор ново­


каина вводят на некотором расстоянии от операционного ноля или в окруж­
ность его с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое
воздействие на нервные ветви, ин­
нервирующие данную область. Наи­
более целесообразно при этом ко н ­
центрированные растворы (1 —2%)
новокаина вводить в клетчатку, о к­
ружающую нерв, что избавит от
различных осложнений. Примером
может служить введение новокаина
в окружающую крупные нервы
клетчатку, что вызывает обезболи­
вание большого участка тела, на­
пример всей верхней конечности
при инфильтрации раствором ново­
каина плечевого сплетения.
Особенно широкое применение
регионарная анестезия находит в
стоматологической практике при
экстракции зубов, когда приходится
блокировать отдельные ветви трой­
ничного нерва.
Для производства местной ане­
стезии пользуются 0.25 или 0,5%
раствором новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением рас­
твор новокаина следует подогреть до 20—30°. Для усиления анестезирующего
действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна ка­
пля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора
для одной операции.

21

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


С П И Н Н О М О ЗГО ВА Я А Н ЕС ТЕЗИ Я

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой.


Сущность этого метода обезболивания заключается во введении в субарахнои-
далыюс пространство спинномозгового канала раствора анестезирующего ве­
щества при ПОМОЩИ иглы.
Анестезирующее вещество быстро смешивается со спинномозговой жид­
костью и воздействует на корешки спинного мозга, вызывая этим блокаду чув­
ствительных и двигательных проводников всех спинальных сегментов, распо­
ложенных ниже места прокола.
Для спинномозговой (люмбальной) анестезии применяют 5-граммовый
шприц и тонкие иглы с мандреном длиной 8— 10 см с острыми короткими ско ­
сами.
Шприц и иглы кипятят в дистиллированной воде отдельно от других ин­
струментов. Спинномозговая пункция1 требует соблюдения строгой асептики
Обычно ддя люмбальной анестезии применяют 3—4 мл 5% раствора новокаи­
на либо 0 .5 —1 мл 1°і раствора совкаина.
С пинномозговую анестезию осуществляют чаще всего пункцией между
остистыми отростками ill и IV поясничных позвонков (технику люмбальной
пункции см. на сгр. 487)
Больного усаживают поперек операционного стола и сгибают ему спину,
благодаря чему у вс іичиваются промежутки между остистыми отростками.
Иногда больного укладывают на бок.
После прокола, как только появится струя или капли спинномозговой
жидкосіи. к игле присоединяют шприц с точно оі меренным количеством ане­
стезирующего вещества и набирают в него 2 —5 мл спинномозговой жидкости.
Смесь спинномозговой жидкости и анестезирующего вещества вводят медлен­
но в суо ірахпоцдалыюе пространство. Затем иглу извлекают, место вкола сма­
зывают иолом и іаклепьаюг ко.ілодием
Гюлыюго укладывают на стол с приподнятым головным концом, чтобы
избежать интоксикации выше расположенных отделов спинного мозга.

ГІЕРИДУРАЛЬНАЯ А Н ЕС ТЕЗИ Я

Этот вид обезболивания заключается в том, что анестезирующий раствор


вводят в неридуралыюс пространство позвоночного канала, расположенное
между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки (в анато­
мии оно чаще называется эпидуральным), с целью блокады спинномозговых
корешков. Перидуральная анестезия показана при операциях на органах
брюшной полости, малого таза и нижних конечностей.
В отличие от спинномозговой анестезии анестезирующий раствор при пе-
рилураіыюй анестезии распространяется вне твердой мозговой оболочки — в
перидуралыюм пространстве, что исключает возможность проникновения ане­
стетика в субарахноидальнос пространство и большую цистерну головного моз­
га.
Противопоказания при перидуральной анестезии те же, что и для спинно­
мозговой: снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, резкое
истощение больного, деформация позвоночника и наличие воспалительного
процесса в области предполагаемого прокола.
Наиболее опасным осложнением при перидуральной анестезии является
незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение в субарахнои-

1 Термин «спинномозговая пункция», хотя и употребляется в практике наравне с


термином «люмбальная пункция», не точен, так как проколу подвергаются оболочки
спинного мозга, а не сам мозг.

22

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


дальние пространство дозы анестетика, в 5—6 pat превышающем допустимую
для спинномозговой анестезии. Это может привести к роковым последствиям
д ія больного. Поэтому при выполнении перидуральной анестезии должна быть
полная уверенность в том, чтобы игла не проникла через твердую мозговую
оболочку в субарахноидалыюе пространство.
Положение больного — как при спинномозговой анестезии
За 30 минут до начала перидуральной анестезии больному вводят I мл 5%
рас гвора эфедрина.
Анестезируют раствором новокаина мягкйс ткани избранного промежут­
ка между остистыми отростками. Тонкой иглой с мапдреном длиной 6 см, тол­
щиной I мм прокалывают кожу и lig. interspmale и Iig flavum между остистыми
отростками строго по средней линии на глубину 2 см. Извлекаюі манлрен и
присоединяют к игле шприц, наполненный физиологическим раствором.
Продвигают иглу вглубь с легким надавливанием на поршень шприца. По­
ка игла проходит через плотные ткани, физиологический раствор не вытекает и
поршень шприца пружинит. Как только игла прошла через желтую связку и на­
ружный листок твердой мозговой оболочки, физиологический р ас! вор свободно
проходит в эиидуральное пространство. Дальнейшее движение иглы прекраща­
ют, чю бы не проколоть внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Ширин
снимают и проверят, не вытекает ли спинномозговая жидкость и гоі іа порция­
ми вводят анестезирующий раствор Сначала вводят одну порцию раствора ди-
каина (5— 10 мл), а затем через 5—6 минул — остальную часть раствора (15—20
мл двумя порциями на протяжении 5—6 мипут). Для перидуральной анестезии
пользуются раствором дикаина 3 1ООО или 1% раствором поі окаина. Через 30—
40 минут наступает хорошая анестезия продолжающаяся 3 5 часоь.
Раствор дикаипа 3:1000 готовят в д е н ь операции; непосредственно і сред
анестезией добавляют 5—7 капель 0 \9! раствора адреналина. Учитывая высо­
кую токсичность дикаина, необходимо следить за состояли.м больного и пе
віюдить больше 20 -2 5 мл раствора 3 1000 па он. ранию в то время как макси­
мальная цоза раствора новокаина может бы ь доведена до 50 60 мл. Уро
вень для пункции псридура іыюго пространства избирают в зависимости от ха­
рактера операции При впутрибрюшпых гинекологических операциях
пункцию нрон ів о н " «еж іу I и 1! Ч и ] ! I поясничным позвонком, при :чicpa-
циях па нижних конечноеіяч — между 1 и II поясничным п мьоііком

САКРАЛЬН АЯ Ѵ Н Е С ІЕ З И Я

Сакральная (каудальная.) анестезия один из видов перидуральной ипи


дуральной) анестезии — была предложена впервые Catlielin (1901) для урологи
ческнх операций. Stoeckcl (1909)
применил эгог вид обезболивания
при гинекологических операциях.
Анестезирующее вещество при л о м
способе обезболивания вводят в
кресіцовый капал (spatium epiduralc)
через крестцовое оіверс тис (hiatus
sacralis), вследствие чего анестетик
быстро входит в контакт с корешка
мн сакрального сплетения.
Для сакральной анестезии при
меняют 25—30 мл 2% раствора ново­
каина. Положение больного колен­
но-локтевое или на левом боку с
приведенными к животу бедрами.
Иглу вкалывают на середине линии,
Рис. 1і. Сакральная анестезия.

23
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
соединяющей cornua sacralia laterales, которые легко прощупываются пальцем.
Концом иглы отыскивают запирательную перепонку и толчкообразным движе­
нием вводят иглу в hiatus sacralis, удерживая ее по срединной линии под углом
20° к поверхности кожи (рис. 14).
Иглу проводят осторожно на глубину 4 см, придерживаясь направления
крестцового канала, и медленно вводят анестетик. Возможные осложнения и
опасности при сакральной анестезии те же, что и при эпидуральном обезболи­
вании.
\

ВН УТРИ КО СТН А Я А Н ЕС ТЕЗИ Я

Принцип этого вида обезболивания заключается в том, что анестезирую­


щее вещество, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпи­
физ), распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с
внутрикостными венами. Поэтому внутрикостную анестезию можно отнести к
одной из разновидностей внутривенного обезболивания.
Внутрикостная анестезия применяется чаще всего при операциях на ко ­
нечностях по поводу ранений, переломов, остеомиелита и т. п.

ОСНОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ


И ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИМИ

ХИ РУРГИ ЧЕСКИ Е И Н СТРУМ ЕН ТЫ

Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждой


операции, можно объединить по их назначению в четыре группы: 1) инстру­
менты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.); 2) инструмен­
ты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3) инстру­
менты вспомогательные (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны,
зонды и пр.); 4) инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами,
скобки Мишеля и др.).
Хирургичсские инструменты должны обладать достаточной прочностью.
Поэтому их изготовливают преимущественно из нержавеющей или углероди­
стой стали. Инструменты изготовленные из углеродистой стали, покрывают
никелем или хромом. Каждый инструмент должен удовлетворять определен­
ным техническим условиям. Так, ножницы должны разрезать во всю длину
лезвия и не мять смоченную водой папиросную бумагу или марлю.
В выработке правильных навыков обращения с инструментами огромное
значение имеет упорная, систематическая тренировка. Тренировку эту нужно
начинать еще в студенческие годы, применяя самые несложные приспособле­
ния Используя, например, в качестве объекта упражнений кусок плотной тка­
ни, можно научиться накладывать и снимать кровоостанавливающие и другие
зажимы, действовать иглодержателем и иглой и т. д. При этом можно вырабо­
тать и крайне важное для хирурга умение пользоваться при работе одинаково
свободно обеими руками. Совершенно беспомощным выглядит тот хирург, ко­
торый при снятии зажима вынужден менять руку или, того хуже, действовать
обеими руками. На тренировку в пользовании инструментами не нужно жалеть
времени. Потеря его с избытком компенсируется тем, что разрабатываемые
приемы станут в конце концов автоматическими. Дальнейшие упражнения на
трупах и животных, а затем и участие в операциях только помогут окончатель­
но закрепить уже выработанные основные навыки.
При пользовании любыми хирургическими инструментами необходимо
соблюдать некоторые общие правила.

24

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне
исправными инструментами.
2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямо­
му назначению. Например, скальпелем, предназначенным для рассечения мяг­
ких тканей, нельзя работать на кости Вместо специальных зажимов (цапок) не
следует закреплять покрывающие операционное поле простыни кровоостанав­
ливающими зажимами — они от этого портятся. Нельзя обычным анатомиче­
ским пинцетом вынимать из стерилизатора инструменты: пружинящая часть
пинцета слабеет и оп становится негодным для тонких манипуляций.
3 Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, по вместе с тем
легко Хирург должен всячески добиваться того, чтобы рука его привыкла чув­
ствовать не рукоятку инструмента, а работающую, конечную его часть: лезвие
скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима, режущую часть ножниц,
острие и п ы в иглодержателе и т. д. Чрезмерно сильное давление уничтожает
это тонкое ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми, неотчет­
ливыми
4 Все инструментальные манипуляции должны производится не порыви­
сто, а плавно, ритмично. При работе инструментами следует неустанно доби­
ваться максимальной согласованности, целесообразности, мягкости мышечных
усилий Везде нужно придерживаться старинного девиза: “non vi, sed arte” — не
силои, а искусством
5 Исключительное внимание при работе инструментами нужно уделяіь
бережному обращению с живыми тканями Всякие манипуляции, ведущие к
ушибу, размозжению, расщеплению тканей, крайне вредно отражаются на по­
следующем заживлении раны и, следовательно, на выздоровлении больного. В
этом отношении особенно нежелательны такие травмирующие приемы, как
грубое растяіивание краев раны или нерассеченных тканей (мышц) крючками,
особенно острыми, захватывание зажимами всей толщи кожи, перекусывание
костными ножницами тонких трубчатых костей (образование осколков) и т. д.
Раздирание тканей тупым путем в тех местах, где можно их рассечь, ведет к об­
разованию обрывков, лишенных жизнеспособности, а потому легко инфици­
руемых
Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании ин­
струментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе много­
летнего опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности.

Скальпели

Скальпель, или хирургический нож, является основным инструментом


хирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк: от глубокого
разреза до тончайших мелких сечений.
К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть ост­
рым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обез­
зараживанию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроко­
нечные и брюшистые; последние наиболее употребительны (рис. 15).
Весьма существенное значение при производстве разреза имеет скорость
движения режущего инструмента. При прочих равных условиях быстрое про­
ведение по ткани режущих частей инструмента дает по сравнению с медлен­
ным проведением более глубокое, ровное и гладкое сечение (с разрушением
наименьшего количества клеток).
Сила давления на скальпель должна быть минимальной, строго дозиро­
ванной. Общеизвестно старинное правило, приписываемое Лангенбеку
(Langenbeck): “Kein Druck, nur Zug” (не давление — только тяга).
Существует три основных способа держания в руке скальпеля: в виде
смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис. 16)

25

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Способ держания скальпеля в виде смычка наиболее удобен при произ­
водстве широких, свободных разрезов — преимущественно таких, которые не
проникают на большую глубину. Держание по способу писчего пера, не допус­
кая большого размаха движений ножа, дает возможность строго соизмерять
длину и глубину сечений и полом у особенно удобно при выполнении более
топких манипуляции: рассечение внутрибрюшинных сращений, вылущивание

||і

Рис, 1") Виды скальпе*


лги.
« сі-альи' ль;
б - остроконечный скаль­
пе и.

Рис. 10. Способы пользо­


вания скальпелем.
а — нож н позиции писче­
го пера; б — нож в пози­
ции столового ножа; в —
нож в позиции смычка.

опухолей, при операциях на сухожилиях, сосудах, нервах, при пластических


операциях. Наконец, держание скальпеля наподобие столового ножа, когда
указательный палец упирается в спинку скальпеля, показано в случаях, если
требуется проникнуть на большую глубину, рассечь плотные, трудно поддаю­
щиеся ткани. Рассечение кожи скальпелем чаще производят в позиции писче­
го пера.
Существует еще способ держания рукоятки ножа всей кистью (“ в кула­
ке "). Он рекомендуется только при работе ампутационным ножом. Однако и
ампутационный нож, по авторитетному мнению Н. И. Пирогова, более целесо­
образно держать или как смычок, или упирая черенок в ладонь, а указательный
палец вы тянув вдоль спинки ножа. Такой способ дает возможность произво­
дить плавные, лишенные ненужного нажима движения.

26

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Хирургические ножницы

Необходимым при операциях режущим инструментом являются также хи­


рургические ножницы. Различают несколько видов ножниц: прямые тупоко­
нечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные и
др. ( рис. 17). Наиболее употребительные тупоконечные ножницы — прямые и
изогнутые по плоскости. Прямые остроконечные ножницы используют пре­
имущественно для снятия швов, иногда для вскрытия абсцессов, для рассече­
ния полых органов.

нож ницами.

Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет


состояние их конечной части: концы ножниц должйы иметь одинаковую дли­
ну. хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Эго особенно не­
обходимо при рассечении нежных перемычек, спаек и т. д.
Работа ножницами может быть вполне четкой только при юм условии, е с­
ли хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой
бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании нож­
ниц; ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III
палец ложится на кольцо, указательный — на замок (винт) (рис. 18). Таким об­
разом, одна из браншей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо
другой бранши продевают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью к о ­
торого хирург точно направляет кончики ножниц и контролирует все измене­
ния их положения.
Ножницы обладают не только режущим свойством, но в некоторой степе­
ни и раздавливающим, что не всегда безразлично для живых тканей. Поэтому
нельзя рекомендовать применение ножниц для рассечения более объемистых
тканей: мышц, кожи с подкожной клетчаткой, паренхиматозных органов, су-

27

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


хожилии и т. д. Ножницы более подходят для рассечения тонкослойных обра­
зовании, например апоневрозов, листков брюшины, слизистой оболочки желу­
дочно-киш ечного гракта.
Так же как и скальпелем, режущие движения ножницами нужно произво­
дить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание приводит к излишней трав-
матизации тканей, образованию лишенных питания лоскутов и поэтому недо­
пустимо
При удалении опухолей, отделении сращений и других манипуляциях
ножницы Купера нужно держать вогнутой поверхностью к удаляемой опухоли
или высвобождаемому органу. Погягивание за опухоль или соответствующий
орган облегчает выявление, натяжение и последовательное пересечение всех
встречающихся на пути перемычек, спаек и пр

Хирургические иглы и иглодержатели

Хирургические иглы являются частично режущими, а главным образом ко ­


лющими инструментами. Они служат для соединения или прошивания тканей
и органов.
В зависимости от назначения хирургические иглы бывают самой разнооб­
разной формы, величины, сечения. Наиболее употребительны иглы изогнутые,
с трехгранным режущим поперечником, а также круглые — прямые и изогну-

Р ііс. 19. Иглодержатели и хирургические иглы.


і — иглодержатель с изогнутыми ручками (М атье); 2 — иглодержатель Троянова;
3 — иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Х сгар а); а а — поперечное
сечение режущей хирургической иглы; 66 - поперечное сечение круглой хи­
рургической иглы; в — ушко хирургической иглы.

тые (киш ечные). Современные хирургические иглы снабжены не обычным


ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим почти автоматически вдевать
шовные нити. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к уш­
ку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгран­
ной режущей части, заканчивающейся острием
В настоящее время при шитье очень редко держат иглы пальцами (иногда
этим приемом пользуются при употреблении прямых игл). Как правило, шьют

28

w w w .R zG M U .N arod.R u=ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


при помощи специальных, прочно удерживающих иглы инструментов — игло­
держателей. Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не каса­
ясь руками тканей и не боясь поранить пальцы.
При проведении хирургической иглы с нитью через ткани нить, естест­
венно, удваивается, что усиливает травматизацию тканей. Поэтому при нало­
жении швов на органы, травматизация которых должна быть минимальной
(сердце, кровеносные сосуды и пр.), пользуются так называемыми атравмати-
ческими иглами. Один конец этих игл заточен, другой имеет просвет, в кото­
рый прочно завальцовывают нить.
Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространен­
ные — иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье) и иглодержатель с коль­
цевыми ручками (Хегара) (рис. 19). Преимуществом иглодержателя Матье яв­
ляется его большая автоматичность. При надлежащей предварительной
тренировке прочное захватывание и быстрое отпускание иглы, достигаемое
только простым сжиманием в ладони рукоятки иглодержателя Матье, стано­
вятся актом подсознательным и поэтому весьма целесообразным.
Захватывать иглу нужно наиболее узкой частью хватательных поверхно­
стей иглодержателя — его кончиком. Захватывание более широкой частью ин­
струмента, даже при наличии продольных желобков на его щечках, вызывает
поломку игл.

6
Рис. 20. Положение кисти при пользовании Рис. 21. Виды пинцетоп.
иглодержателем. а — анатомический; б — хирурги­
а — кисть в положении пронации; 6 — кисть в ческий; в — лапчатый.
положении супинации.

Как правило, иглу захватывают ближе к ушку (но не за ушко!) таким об­
разом, чтобы не менее 2/ 3 длин ника иглы (считая от острия) было свободно.
При работе иглодержателем следует помнить, что работающей частью со ­
четанного инструмента (игла + иглодержатель) является игла. Поэтому все
приемы хирурга должны быть приспособлены к движениям именно иглы.
Вкладывая иглу, острие ее надо ставить перпендикулярно прокалываемой по­
верхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти: переводом
ее из положения пронации в положение супинации (рис. 20). Это движение
29

*
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
кисти должно совершаться быстро и легко. При правильном выполнении его
игла проходит сквозь ткани как бы сама.
Совершенно обязательным дополнительным инструментом при наложе­
нии любого шва является пинцет, служащий как дня удерживания прошивае­
мых тканей, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции
пальцами недопустимо.

Пинцеты

Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов анатомиче­


ские, хирургические и лапчатые (рис. 21). Различаются они в основном устрой­
ством своих хватательных щечек На щечках анатомических пинцетов имеются
тупые поперечные насечки, у хи­
рургических пинцетов — острые
зубчики, у лапчатых — округлые
лапки с зазубринами.
Соответственно этим особен­
ностям анатомические пинцеты
применяют в тех случаях, когда
нужно бережно удерживать или
препарировать какую-либо нежную
ткань, но не нарушая ее целости.
Поэтому анатомическими пинцета­
ми пользуются для приподнимания
брюшины при ее рассечении, извле­
чения кишечных петель или саль­
ника из брюшной полости, выделе­
ния кровеносных сосудов, при
операциях на нервах и т. д.
Помимо своего прямого назна­
чения, анатомические пинцеты мо­
гут оказаться весьма полезными и в
других случаях Так, они очень
удобны при разделении различного
1'iic. 22. Ііггфаііімыюе (п ) п правильное рода пластинчатых спаек, пленча­
(<*) І0 |м ;л н іір і і и и иста. тых наслоений.
Зубчики хирургических пинце­
тов хорошо фиксируют захваченную ткань, но прокалывают ее, вследствие чего
эти пинцеты применяют преимущественно для удерживания более грубых обра­
зований: кожи, апоневроза, мышц и др. Нередко перед хирургическими пинце­
тами имеют преимущество пинцеты лапчатые. Очень хорошо и устойчиво удер­
живая ткани, лапчатые пинцеты сравнительно меньше их травмируют, почему и
заслуживают широкого применения, в частности при наложении швов.
Обычная длина пинцетов около 15 см. Некоторые пинцеты, в частности
анатомические, выпускаются и большей длины (20 см и более). Такие пинцеты
особенно удобны при работе в глубине ран, в брюшной и грудной полостях,
при гинекологических операциях и т. д. При этом руки хирурга и его помощ­
ников меньше заслоняют операционное поле.
Пинцет — инструмент пружинящий. Пружина его должна быть меткой.
При иаличии тугой пружины во время работы теряются тонкие ощущения и,
кроме того, быстро устает рука. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в
средней его части (па некоторых моделях имеются предназначенные для этого
накладки с поперечными бороздками). Если держать пинцет слишком близко
к пружине, ткани легко выскальзывают, если держать ближе к кончику, теря­
ется точность манипуляций и тонкость ощущений.

30
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Нередко приходится наблюдать, что пинцет держат в руке под ладонью
(рис. 22) Это порочный прием. Пинцет нужно удерживать с одной стороны
большим пальцем, а с другой стороны указательным и средним.

Кровоостанавливающие зажимы

Особый вил пинцетов, наличие которых обязательно почти при каждой


операции, — пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажи­
мы с кремальерой (рис. 23).
Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубча­
тый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота)

Рпс. 23. Виды кровоостанавливающих зажимов


а — зажим с овальными губками (П еана); б — зажим зубчатый (К п хгра); в — зажим
с Длинными губками без зубцов (Бильрота); г — зажим типа «москит».

и зажим с овальными губками (Пеана) Зубчатый зажим держит прочнее, чем


остальные, но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и в ней­
рохирургии применяют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров
— “москиты”.
Основное внимание при отборе для операции кровоостанавливающих за­
жимов нужно обращать на исправное состояние кремальеры и носика. Зажим
должен действовать мягко, но в то же время важно, чтобы зубцы кремальеры
сцеплялись прочно. Хватательные части (носик) зажима должны быть пригна­
ны точно и быть абсолютно одинаковой длины. Только при этом условии зуб­
чики зажима Кохера точно входят одші в другой, не перекашиваются. Зажимы
с малейшей неисправностью не следует подавать хирургу во время операции.
Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так, как это было ска­
зано в отношении ножниц: ногтевая фаланга большого пальца — в одном коль­
це, та же фаланга IV или III палыіа — в другом, вытянутый указательный па­
лец — на замке (винте). Только при таком положении этого пальца можно
точно нацелить зажим куда нужно.
( При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по
возможности перпендикулярно соответствующему объекту.

31

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzG M U.3BB.Ru=w ww .RzGM U.Info-


Если в ране виден зияющий просвет сосуда, его можно захватывать по
длиннику. Более крупные сосуды или еще не перерезанные захватывают попе­
рек так, чтобы кончик инструмента слегка выступал. Если с этой целью поль­
зуются зажимом Кохера, то такой прием обязателен — лучше, если зубчики
прокалывают не сосуд, а околососудистую ткань.
При захватывании кровеносных сосудов следует стремиться к тому, чтобы
в зажим попадало по возможности меньше окружающих тканей; в противном
случае после наложения лигатуры в ране образуются более или менее объеми-

Гис. 24. Способы затягиваппя лигатур: слова — с помощью больших


пальцев, справа — с помощью указательных пальцев.

стые обрывки лишенной питания ткани, наличие которых отрицательно сказы ­


вается на последующем заживлении
Наложенный кровоостанавливающий зажим не следует без особой надоб­
ности смещать, тянуть за него и т. д.
Особую осторожность нужно соблюдать при наложении лигатуры на за­
хваченный сосуд; его можно только слегка подтянуть кверху. Достигается это
переводом зажима в более горизонтальное положение и последующим припод­
ниманием (без смещения в стороны) носика. Это облегчает затягивание лига-
і >ры, узел которой д о л ж е н лечь под носик. При наложении одной лигатуры на
два небольших рядом расположенных сосуда нужно сблизить и приподнять но­
сики зажимов и развести ручки
Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда пер­
вый виток лигатуры затянут. Затягивают лигатуру либо двумя большими, либо
двумя указательными пальцами (рис. 24)
Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил
широкое распространение метод диатермокоагуляции. Для этого применяют
специальный наконечник (электрод), который соприкасается с кровоостанав­
ливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд, и этим вызывает
коагуляцию сдавленного края сосуда (см. рис. 28, 29). После этого зажимы сни­
мают — кровотечение остановлено без наложения лигатур. Диатермокоагуля­
ция значигельно сокращает время операции. Не следует применять диатермо­
коагуляцию в тех случаях, если рядом с участком, подлежащим прижиганию,
расположены крупные сосуда или нервные стволы.
Большая осторожность требуется при выполнении операций под эфирным
наркозом.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Хирургические пилы

Существует два основных вида ручных хирургических пип: пилы дуговые


со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки) (рис. 25). При работе пи­
лой любого вида нужно руководствоваться советами Н И. Пирогова: “Пилою,
так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операци­

Рис. 25. Виды хирургических пил.


о — дуговая пила; 6 — листовая пила; в — прово­
лочная пила; г — рукоятки для проволочных пил.

ях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тон ь­
ше полотенце, тем меньше оно переносит давление.
ТТрч перепиливании костей сначала нужно сделать несколько коротких
движений и, только получив своего ро 4а зарубку, давать пиле полный размах.
Не следует пилить слишком быстро — полотно чрезмерно нагревается, что мо-
жег быть небезразличным для живой костной ткани.
Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными ру­
коятками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно ма­
нипулировать на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней че­
люсти)

'< Хирургия 33

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндри­
ческой или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными элек­
трическими пилами. Эти пилы являются одной из составных частей “электро­
аппарата для обработки костей” , позволяющего производит на костях ряд
тонких манипуляций.

Разъединение тканей

К ак указано выше, разъединение мягких тканей при операциях произво­


дят с помощью режущих инструментов — скальпеля и ножниц.

Рис. 27. Рассечение кожи (а) и рассечение


фасции по желобоватому вонду (б ).

Рис. 26. Линии Лангера на коже.

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном


разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу
крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.
Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует произво­
дить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозна­
чаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление со­
единительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый
участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать к о ­
жу следует по возможности параллельно линиям Лангера (рис. 26). Разрезы ко­
жи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении,
дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к больше­
му знанию раны и образованию более грубых рубцов.
Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу
и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движе-

34
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
нием ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец.
Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией
расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя
пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый
зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: >тот прием устра­
няет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов (рис. 2 7 ).
Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмен­
та, либо рассечением их
В онкологической практике для проведения операционных разрезов мяг­
ких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими
разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат при-

Рис. 2S Положение электрода под углом. Рис. 29. Правильное положение


прямого электрода.

способлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной


коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды) (рис.
28, 29). Элекгрокоагуляция достигается в результате сильного нагревания при­
легающей ткани и сваривания ее Глубина коагуляции зависит от силы и напря­
жения тока, а также от сопротиаіения тканей электрическому току.
Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого
наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой
ткани. При быстром проведении элекгроножа по линии разреза остается тон­
чайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов зажив­
ления после наложения швов.
Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутст­
вует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроно­
жа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой темпера­
туры. что способствует абластичности выполнения операции.

Соединение тканей

С о ч и н ен и е тканей производят либо кровазым способом (наложением


швов), ;іибо пекровавым (например, с помощью липкого пластыря или метал­
лических скобок).
Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом
для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Ш вы накладывают с
помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28.
Ш вы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непре­
рывный швы.

35
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из
которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим уз­
лом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратно­
го перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного пе-

Рис. 30. Виды узлов.


а — хирургический увел; б —
простой (женский); в — мор­
ской.

Рис. 31. Наложение скобок


Мишеля.
і

рекрещивания, причем простой узел может быть двух видов; женский и мор­
ской, различие между которыми ясно из рис. 30.
Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевяз­
ке крупных сосудов
При наложении узлового шьа на кожу следует соблюдать некоторые пра­
вила: вкол и выкол произво­
дить на одинаковом расстоя­
нии от краев разреза и на
одинаковую глубину, затяги­
вать края нужно только до со­
прикосновения их, следить за
тем, чтобы края не подверты­
вались внутрь и чтобы узлы
располагались не на линии
разреза, а сбоку от нее, с од­
ной стороны. Ш вы наклады­
вают на расстоянии 1—2 см
один от другого.
Эти правила применимы
в основном и для наложения
узловых швов на глубокие
ткани.
Наложение одиночных
швов с помощью металличе­
Рис. 32. Виды шнов. ских скобок Мишеля показа­
а — угловатый шов; б ■непрерывный шов; в — шов но на рис. 31.
Чультановского; * — одиночные матрацные швы; 0 •
непрерывный матрацный шов.
36
=www.RzGMU.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Непрерывный шов может быть разных видов (рис. 32): обычный непре­
рывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Хирургическое лечение ран имеет целью создание условий наискорейше­


го неосложненного их заживления. Он осуществляется методом первичной хи­
рургической обработки, которая в зависимости от вида и характера раны состо­
ит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим
иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для
устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития ране­
вой инфекции Полное иссечение возможно при условии, если с момента ра­
нения прошло не более 16—24 часов и если рана имеег несложную конфигура­
цию при небольшой зоне повреждения.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с
большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состо­
ит из следующих моментов: 1) широкого рассечения раны, 2) иссечения ли­
шенных питания и загрязненных мягких тканей раны, 3) остановки кровотече­
ния, 4) удаления свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы
отломков костей, 5) широкого дренирования раны, 6) иммобилизации повре­
жденной конечности.
Полное иссечение чаще всего производят при ранах мирного времени (ре­
заных, ушибленных), рассечение с иссечением находит применение в военное
время при оі нестрельных осколочных ранах, особенно на конечностях. Опера­
ции Должно предшествовать, как правило, введение 1500—3000 АЕ противо­
столбнячной сыворотки.
Первичную хирургическую обработку раны начинают с того, что кожу во­
круг раны очишают бензином или эфиром» а затем обрабатывают спиртом и
йодной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­
рительно сбривают вотосы на 4 —5 см в окружности, стремясь брить от раны к
периферии. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Затем приступа­
ют к обезболиванию; при небольших ранах обычно применяют местную ане­
стезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажи­
мом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят
постепенное иссечение кожи по всей окружности раны (рис. 33). После иссе­
чения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючка­
ми, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза
и мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться
ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительны­
ми разрезами.
При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе
операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. Первичную обработку про­
изводят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, за­
тем ее стенки и. наконец, дно раны.
Если в ране имеются отломки размозженных костей, необходимо удалить
те, которые утратили связь с надкостницей При первичной хирургической об
работке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами вы ­
ступающие в рану острые края отломков, которые могут вызвать вторичную
травму мяіких гканей, сосудов и нервов. Необходимо также удалить сильно за­
грязненные концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению ко ­
стных отломков и зашиванию раны Производят тщательный гемостаз, в рану
засыпают антибиотики, вводят рыхлый марлевый тампон или лренажную труб­
ку Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам
тампона или дренажа и покрывают стерильной повязкой.

37

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


К наложению швов на кожу после первичном хирургической обработки
имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех
случаях, если операция произведена в срок не более 6—12 часов после ранения
и удалось иссечь стенки и дно раны В случаях з а п о з д а ю т иссечения краев ра­
ны — через 24 часа после травмы — края раны рекомендуется прошить, но швы

оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Ш вы


завязывают через 4 —5 дней, если нет признаков воспаления в ране.
Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяже­
ния, так как это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за
собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить
большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к
первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.

ПРОКОЛ ВЕНЫ (VENEPUNCTIO)

Эта манипуляция имеет широкое распространение в практической меди­


цине. ее применяют для взятия крови с диагностической или лечебной целью
и для введения лекарственных веществ. Местом для пункции обычно служат
поверхностные вены локтевого сгиба.
При недостаточно выраженных венах локтевого сгиба можно произвести
пункцию вены на тыле сгопы или в области внутренней лодыжки.
Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю греть плеча накла­
дывают жгут, не сдавливая артерию (сдавление артерии определяют по исчез­
новению или ослаблению пульса) Больной несколько раз сжимает и разжима­
ет пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью.
Место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой, а затем протирают спир­
том, чтобы не затемнить проекцию вены на поверхность кожи. Пункция может
быть произведена только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу
вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слег­
ка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены
Как только получено ощущение, что игла в вене, и показалась каты я кро­
ви, иілу слеіка опускают книзу и продвигают по ходу сосуда. Если прокол про-

38

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


изводится для внутривенной инъекции, то после появления капли крови в игле
жгут немедленно снимают; при взятии крови из вены жгут оставляют до конца
манипуляции.
В процессе взятия крови из вены иглу удерживают все время правой ру­
кой, избегая каких-либо движений.
Если пункцию вены производят с целью вливания каких-либо медикамен­
тозных ж и д к о с т е й (глюкоза, раствор хлористого кальция и д р .), правиль­
ность попадания иглы в сосуд проверяют потягиванием поршня шприца к се­
бе. При правильном попадании иглы струя крови свободно потечет в шприц.
Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают
стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодом. Больной сгибает руку в
локте, сдавливая таким образом оставленную марлевую салфетку, — отверстие
в вене сразу закрывается.

ВСКРЫТИЕ ВЕНЫ (VENESECTIO)

Вскрытие вены (венесекцию) производят для внутривенного вливания


жидкостей при помощи канюли (переливание крови, вливание физиологиче­
ского раствора и др.), а также в тех случаях, когда пункция вен иглой затрудне­
на. Так, в дегском возрасте в связи с небольшим калибром вен и у взрослых со
слабо выраженными венами чаще прибегают к венесекции.
Для венесекции на конечностях также накладывают жгут, как и для пунк­
ции вены. Дезинфицируют ко­
жу обычным способом, место
разреза анестезируют 3—5 мл
0,5% раствора новокаина. Про­
изводят неглубокий разрез дли­
ной 2—3 см в поперечном на­
правлении к длинной оси вены
(можно и вдоль вены). Найдя
венѵ, снимают жгут и под нее
подводят две лигатуры, затем
рассекают вену тонкими нож­
ницами на половину диаметра
ее. В отверстие вены вставляют
канюлю (или иглу Дюфо) и за­
крепляют ее лигатурой (рис. 34).
Затем рану суживают двумя уз­
ловыми швами; под иглу или
канюлю подкладывают стериль­
ную марлевую салфетку. Иглу
вместе с резиновой трубкой
сисгемы для переливания закре­
пляют двумя полосками липко­
го пластыря. После удаления
канюли вену перевязывают.

Рис. 34. Венесекция и укрепление


иглы для внутривенных вливаний,
о — наложен ж гут; б — вена обна­
жена; в — вена рассечена; г — каню­
ля введена и закреплена лигатурой;
д — после введения канюли или иглы
наложены швы на рану; иглу и рези­
новую трубку фиксируют к коже
■олосками липкого пластыря.

39

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНЫЕ ВЛИВАНИЯ

В настоящее время широко распространены внутриартериальные инъек­


ции контрастных веществ с диагностической целью (артериография), внутри-
артериалъное введение антибиотиков, а также переливание крови. Внутриарте­
риальные инъекции производятся по тому же принципу, что и внутривенные.
Крѵпные артерии, неглубоко расположенные, например бедренную артерию в
области скарповского треугольника, пунктируют тонкой иглой через кожу.
Внутриартериальные вливания иногда производят после обнажения кровенос­
ного сосуда соответствующим разрезом.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА КОЖЕ

Пластические операции на коже производили еще врачи Древней Индии,


Египта, Тибета и других восточных государств.
В 1597 г. известный итальянский профессор анатомии и медицины Талъя-
коцци (Tagliacozzi) подробно изложил способ переноса тканей с плеча для за­
крытия дефектов лица. Этот способ приобрел широкую известность и получил
название “итальянский способ".
В 1865 г. ученик Н. И. Пирогова, киевский профессор Ю. К. Ш иманов­
ский, выпустил обширный труд по пластической хирургии, в котором указал
на необходимость планирования и расчетов для выкраивания кожных лоскутов
при выполнении той или инои пластической операции.
Предложения Ревердена (Reverdin) в 1869 г. и русского врача С. П. Я н о -
вича-Чайнского послужили основой для разработки свободной пересадки кож­
ных трансплантантов. Способы свободной пересадки лоскутов кожи в дальней­
шем подверіались различным модификациям и усовершенствованиям и нашли
широкое применение в хирургической практике. Особенно важным этапом в
развитии іиастической хирургии явились работы В. П. Филатова, предложив­
шего в 1916 г. оригинальный способ переноса тканей на круглом стебле, свя ­
занном с материнской почвой питающей ножкой.
Разработке теоретических и практических вопросов пересадки кожи уде­
лили много внимания Н. А. Богораз, Ю. Ю. Джанелидзе, А. Э. Рауэр, А. А.
Лимберг, Н. М Михельсон, Н. Н Блохин и др
Различают три вила пластических операций на коже 1) пластика местны­
ми тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке; 3) свободная
пересадка лоскутов кожи.
Каждый вид пересадки кожи имеет определенные показания к примене­
нию в зависимости от размера и локализации дефекта кожи, а также глубины
ее поражения.

ЗА М Е Щ Е Н И Е Д ЕФ ЕК ТО В КОЖИ М Е С Т Н Ы М И ТКАНЯМ И

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (по­


сле операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих уча­
стков здоровой кожи.
Наиболее простым способом использования местных тканей является
сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в сто­
роне от раны, позволяющие сузить зияние ее.
Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для
мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят
несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного де­
фекта (рис. 35). Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время опера-

40

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Риг. 3.1 Варианты перемещеппя кожпых лоскутов для закрытия различной формы
дефекте».
а — овальным пунктиром показано иссечение раны; по бокам — линии разрезов для мобили­
зации ьожн; б — отслоение лоскутов кожи; в — вид раны после наложения ш вов; в — пункти­
ром покачано иссечение раны, сбоку линия разреза для мобилизации кожи; д — отслоение
лоскута кожи; е — вид раны после наложения швов.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется неболь­
шой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших руб­
цов кожи и т. п.)
Основным методом местнопластических операций является перемещение
встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы)
(рис. 36).
А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования
местнопластических операций, применив математический расчет для рацио­
нального использования местных запасов тканей.
Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план пере­
мещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы за­
крыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить
омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для
перемещения выкраивают лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией.
Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации ли­
ца, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции,
например ампутации молочной железы. Важным моментом, обеспечивающим
приживление лоскутов на новой почве (при всех способах пластики кожи), я в­
ляется обработка раны, куда намечена пересадка. Для этого необходимо осве­
жить рану, иссечь грануляции и рубцовые ткани до появления капиллярного
кровотечения, свидетельствующего об уровне достаточно кровоснабжаемых
тканей.

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ


Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В. П. Ф и ­
латова.

Итальянский метод пластики


И таіьянский метод пластики заключается в одновременной заготовке
лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в та­
ких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, напри­
мер на руках или ногах (рис. 37).
Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту д е­
фекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения
лоскута, а также не создавать тяжелого для больного вынужденного положе­
ния.
Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а при­
крывают стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута
(на донорском участке) ограничивает возможности пересаживать большие
трансплантанты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину
питающей ножки больше чем в 2 раза.
И з-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудоб­
ной позе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная
методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудоб­
ства и дает более жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову


Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинно­
го стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который
после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним ко н ­
цом к месту дефекта кожи

42

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 37. Разновидности пересадки кожи итальянским методом.
о — пластика носа; 6, в, г, д, ек ж — закрытие дефектов кожи на нижних конечно­
стях.

Рис. 38. Формирование кожного стебля по способу Филатова,


о — выкроен кожный лоскут; б — края кожного лоскута и кожной раны сшиты уз­
ловыми швами, у основания стебля остались треугольные дефекты; в — дополни­
тельными швами сшивают оставшиеся треугольные дефекты.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Пол местной новокаиновои анестезией двумя параллельными разрезами,
несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой
длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10
см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования
стебля — передняя брюшная стенка.
Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины
подкожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пла­
стическом материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной
кожного лоскута определяется необходимостью сшить края кожи после выде­
ления лоскута и образовать транс­
плантат в виде длинной трубки.
Во время отслойки кожной
ленты следят, чтобы толщина ее на
всем протяжении была одинаковой.
В лоскут входят все слои кожи с жи­
ровой клетчаткой и поверхностной
фасцией.
Когда кожный лоскут выкроен,
Рис. 39 Перенос кожного стебля путем тщательно останавливают кровоте
подшивания его к кисти руки. чение и приступают к сшиванию его
краев в виде трубки (рис 38). Чтобы
сшивание произошло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой
ткани. Для удобства наложения швов кожную ленту слегка перекручивают, по­
сле чего становится видна ее раневая поверхность.
Перед сшиванием с.ебель необходимо поднять на тупых крючках кверху
Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к кра
ям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям
кожной трубки не вызывали сдааіения. После зашивания стебля приступают к
сшиванию кожи под ним. Затем ушивают треугольники на месте перехода с ма­
теринской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не
нарушить герметизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или н а­
клейкой. Ш вы снимают через 8—10 дней.
О чень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных
кровеносных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для
этого после снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой
резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего пе­
ремещения. Тренировку начинают с 5 минут и доводят ее продолжительность
до одного часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 недели: сначала
лоскут бледнеет, но в дальнейшем, по мере развития коллатералей из другой
ножки, окраска его перестает изменяться.
Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: по­
сле соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из н о ­
жек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез (рис. 39). После при­
живления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки,
связанной с туловищем. Через 2—3 недели эту ножку пересекают и переводят
лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассе­
кают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до
полного приживления. Только после этого пересекают ножку на кисти и пол­
ностью исиользуют взятый трансплантат.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: 1) пересадка


тонких кожных лоскутов толщиной 0.2 —0,3 мм, в состав которых входят эпи­
дермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Гирша (Tiersch)|, 2) пе-

44

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ресадка кожных лоскутов средней толщины — 0 ,4 —0 ,ь мм, т. е. 2/ з ~ 3/« всей
толщи кожи (способы Яновича-Ч айнского, Педжета); 3) пересадка кожи во
всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Ларина, Ю. Ю.
Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или гра­


нуляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты
эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические
примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножница­
ми После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пере­
саженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.
Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут ча­
ще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно
обмывают водой с мылом, а затем
обрабатыва от спиртом. Йодной
настойкой смазывать кожу нельзя,
так как это понижает жизнеспо­
собность трансплантата.
Подкожный слой инфильтру-
ют 0,25% раствором новокаина в
пределах границ взятия трансплан­
татов. Ассистент оттягивает кожу в
противоположную сторону, а хи­
рург в это время специальным ши­
роким ножом или бритвой пиля­
щими движениями срезает гонкий
слой эпидермиса в виде ленты ши­
риной 1,5—2 см и длиной в не­
сколько сантиметров (рис. 40).
Чтобы лоскуты не сворачивались,
их осторожно расправляют на
плоскости ножа, орошая каплями
теплого физиологического раство­ Рис. 40. Пересадка поверхностного слоя ко­
ра. Трансплантаты переносят на жи по 'Іиршу. Вверху показано иссечение
подготовленную заранее поверх­ плоским ножом тонких кожных пластинок,
внизу — укладывание трпнеплантатов на
ность раны и укладывают полоска­
область дефекта кожи.
ми на незначительном расстоянии
друг от друга. Закончив пересадку,
рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и при­
клеивают ее вокруг раны клеодом Сверху накладывают марлевые салфетки,
которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. По­
вязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают
повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоску­


тами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после спежей
травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхожде­
ния, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п.
(А. Н Филатов) Операцию начинают с иссечения необходимой величины
кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана,
по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис 41). Расстоя-
45
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
ние между ножом и барабаном
регулируется микрометриче­
ским винтом в зависимости от
необходимой толщины лоску­
та.
Предварительно опреде­
ляют размеры лоскутов, необ­
ходимых для пересадки, и ме­
сто, откуда их можно иссечь.
На барабан дерматома наклеи­
вают фибринную пленку тол­
щиной 0,12—0,15 мм. Наруж­
ную поверхность пленки и
кожу на донорском участке
смазывают тонким слоем клея
(по М В. Колокольцеву). Дви­
жениями ножа дерматома сре-
Рис. 41. Иссечение тонкого лоскута кожи при по- зают необходимого размера
мощи дер м ато м а. „ „ . ,
кожный лоскут толщинои 4—6
мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной плен­
ке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой пере­
носят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов
на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой
гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вме­
сте с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за преде­
лы границ раны на 0,3 —0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонки­
ми и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей
повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пере­
садке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую пере­
вязку делают через 8—10 дней после опеоации; излишки трансплантата по кра­
ям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо
антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую


ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям,
практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и
дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных
кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так
как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не
эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что
ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.
В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю тол­
щу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет обра­
зования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа,
Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.) (рис. 42).
Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем пристука
ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличе­
ния площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом
крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лос­
кута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное
ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими ка­
проновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом), накла­
дывают повязку.

46
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 42. Пересадка кожи по
Ю. ІО. Джанелидзе.
а. — кожа накатывается на зажим
во время ее отпрепаровки; б — на
отпрепарованном лоскуте делают
насечки; в — свободный лоскут
кожи подводят под сближающие
швы.

Все описанные выше


способы пересадки кожи от­
носятся к аутопластике, т. е.
взятию трансплантатов на
здоровых участках кожи
больного. В последнее время
стали применять гомопла­
стику преимущественно в
виде пересадки лоскутов ко­
жи взятой от неинфициро-
ванных трупов
Пересадка трупной ко ­
жи незаменима при обшир­
ных дефектах кожи, так как
представляется возможность
взять материал в неограни­
ченном количестве. При го-
мотрансплантации стремят­
ся применять
консервированную кожу со­
вместимой группы крови.
Консервирование осущ еств­
ляется методом быстрого за­
мораживания (до 70—79°) и
высушивания в вакуум-ап­
парате (лиофилизация). На
подготовленную к пересадке раневую поверхность (чаще при ожогах) уклады­
вают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми
швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживает, но создает бла­
гоприятные условия для регенерации тканей и защищает большую поверхность
раны от высыхания и потери тканевой жидкости (А. Н. Филатов).

47

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


2 I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Глава I ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ
Чтобы определить границы области, наметить линию разреза при опера­
тивном вмешательстве, описать положение раны или локализацию патологиче­
ского процесса, врач в первую очередь пользуется так называемыми наружны­
ми ориентирами. К ним относятся прежде всего заметные на глаз и
прощупываемые костные образования (костные ориентиры). Нередко можно
ощупать также мышцы и сухожилия (мышечные и сухожильные ориентиры).
При известных положениях частей тела сухожилия и мышцы определяются на
глаз; так, при согнутой и сжатой в кулак кисти хорошо выявляются в нижней
грети предплечья сухожилия сгибателей кисти и пальцев. То же относится и к
поверхностным венам, обычно хорошо заметным во многих областях тела, осо­
бенно на конечностях после наложения жгута.
Наружные ориентиры служат для определения положения глубоко лежа­
щих образований, так как ими пользуются дня проведения так называемых
проекционных линий сосудов, нервов, внутренних органов. Эти линии прово­
дятся на поверхности тела: они отвечают расположению заложенных в глубине
области органов. Так, для определения положения локтевого нерва на предпле­
чье проводят линию (проекционную), соединяющую медиальный надмыщелок
плечевой кости с гороховидной косточкой запястья Знание проекционных ли­
ний значительно облегчает отыскание сосудов и нервов при операции.
Проецируя на поверхность тела контуры органа, мы получаем представле­
ние о его границах (границы сердца, печени и т. д.)

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ
СОСУДОВ И ФАСЦИЙ

Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, особенно


на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков. Их топогра­
фия определяется двумя факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к
мышцам и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием
последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н. И.
Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повре­
ждениях сосудов, участвуют в образовании сгенок аневризм, являю іся путями
распространения гнойных затеков.
Н И. Пирогов говорил, что отыскать артерию точно и быстро можно
только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого
влагалища с окружающими образованиями.
Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается в том. что он первый
сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ; эти зако­
ны остаются и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний

48
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
в этой области и руководством к деисгвию при перевязках сосудов. Приводим
некоторые из них.
І і е р в ы й и о с н о в н о й з а к о н заключается в том, что в с е с о с у ­
дистые влагалищ а о б р а з о в а н ы ф асц иям и мыінц, р а с ­
п о л о ж е н н ы х в о з л е с о с у д о в . Другими словами, задняя стенка вла­
галища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища
сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы. Так, влагалище
плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва образовано расщеплением
задней стенки влагалища двуглавой мышцы (рис. 43). Для локтевого сосудисто-

V
Риг. 43. <Т>агциалънътр влагалища мышц и госудпето-нервных пуч­
ков в средней трети правого плеча на поперечном разрезе (по
Н. И Пирогову).
J — a . b ra e h ia lis и n. m ecliam is; 2 — v . b a s ilic a и ветви п. cu tan eu s a n te -
b ra ch ii m ed iatis; 3 — n. ulnar«s; 4 — m . tr ire p s b ra c h ii; 5 — n. ra d ia lis; —
m. b ra c h ia iis ; 7 — v . c e p h a lic a ; 6 — n . mi scu lo cu ta n eu s; 9 — m . b icep s
b rach ii.

нервного пучка влаіалище образуется за счет задней стенки влагалища m. flexor


(.apri ulnaris. Равным образом на бедре, в его средней трети и у вершины бед­
ренного треугольника, передняя стенка влагалища бедренной артерии, бедрен­
ной чены и п. saphenus образована задней стенкой влагалища in. sartorius.
I jj o р о й з а к о н Пирс; » а касается формы сосудистого влагали­
ща. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосу­
дам, г о форма арісриал^ных влагалищ п р едстави тся
п р н з ч а т й 'Те і, к о й (в поперечном разрезе — треугольной). Пирогов имеет
в виду при л о м грехгранную призму, расположенную таким образом, что одна
грань обращена кнереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи от сосудов.
Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обра­
щенную к іереди, основанием призмы.
* Хирургия 49

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3B В. Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 44. Белая линия пред
плечья (левая сторона) (по
Н. И. Пирогову).
I — ѵ. cephallca; 2 — фасция
плеча, покрывающая m. biceps
brachii; 8 — v. medlana cepha-
Iica; 4 — m. biceps; 5 — ствол
n. musculocutanens: « — глубо­
кий листок фасции плеча, по­
крывающий m. brachialis, ? ~
а. и ѵѵ. brachiales; 8 — су хо ­
жилие m. biceps brachii; 9 —
анастомоз, связывающий по­
верхностные и глубокие вены
локтевой области; Ю — фасция
предплечья, покрывающая
m. brachioradialis, 11 — «нерв­
ная дуга», связывающ ая п.
muscuiocutaneus с его ветвью ;
12 — белая линия предплечья;
13 — ѵ. medians basilica; 14 —
fascia trapezoides Пирогова
(la^ertus fibrosus <no PNA —
aponeurosis m bicipitis bra­
ch ii); 15 — epicondylue media-
lis; 16 — ветви n. cutaneus an-
♦ebrachii m edialis; 17 -=- v. ba­
silica и ее влагалище, обра­
зованное плечевой фасцией.
В трех местах видны кусочки
кожи, к которым подходят
ветви кожных нервов.

Т р е т и й з а к о н П и р о г о в а об отношении сосудистых влагалищ к


глубоким тканям. В е р ш и н а п р и з м а т и ч е с к о г о в л а г а л и щ а ^ к а к
п р а в и л о, прямо или п о с р е д с т в е н но соединяется с
б л й Т л е ж а т ц е й к о с т ь ю и л и к а п е у л о й с у с т а в а . Это соедине­
ние осуществляется'либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостни­
цей рядом лежащей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, иду­
щего к кости, к капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою
очередь связанной с костью. Так, отрог фасции плеча соединяет влагалище
плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегород­
кой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного тре­
угольника влагалище бедренной артерии и вены связано с капсулой тазобед­
ренного сустава.
Важной деталью, значительно помогающей ориентировке при отыскании
сосудов, является наличие б е л о в а т ы х п о л о с о к на фасциях в местах,
соответствующих межмышечным промежуткам и расположениям сосудисто­
нервных пучков. Эти беловатые полоски на собственной фасции отвечают мес­
ту слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в
пределах полосок, как указывает Пирогов, вернее всего приводит к сосудисто­
нервному пучку при его обнажении. Весьма наглядно представлена Пироговым
беловатая полоска на фасции предплечья (рис. 44). В верхней трети предплечья
она соответствует промежутку между ш. brachioradialis (латерально) и т .
pronator teres (медиально); в средней трети беловатая полоска отвечает проме­
жутку между m. brachioradialis и т . flexor саргі radialis Она располагается почти
по середине передней поверхности (Пирогов называет ее даже белой линией
предплечья). По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край

50
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
m. brachioradialis и, отодвинув мышцу кнаружи, открывает заднюю фасциаль­
ную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Беловатые полоски на
фасциях Н. И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения со­
судов.

ФУТЛЯРНОЕ СТРОЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНО­


МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосудов и


фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной
системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро,
голень) предсташіяет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров,
расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.
Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных
футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются
различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того
же отдела конечности. Сугь дела заключается в том, что изменения в количе­
стве мышц, начинающихся и приклепляющихся на разных участках конечно­
стей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняю­
щих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), и, наконец,
переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. По­
следние, как показал Пирогов, многократно делятся, и этим объясняется то об­
стоятельство, что количество и взаимоотношения отдельных фиброзных вме­
стилищ меняются на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе
предплечья, в окружности лучезапястного сустава, Пирогов насчитывает 14
фасЦиальных футляров, тогда как в проксимальном отделе предплечья, в об­
ласти локтевого сустава, их всего 7—8.
В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межко­
стной перепонке, и в таких случаях приходится говорить не о полных влагали­
щах. а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к
надостпой и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце
предплечья, к мышцам передней поверхности голени.
Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое зна­
чение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продви­
жении затеков, гематом и т. д.
В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о ме­
стном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанном А. В.
Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название фут­
лярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образован­
ный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго поряд­
ка. образованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и
заключающими мышцы, сосуды, нервы. К ак выражается А. В. Виш невский, в
фасциальном футляре должна быть создана “ванна” для нервов, и тогда анесте­
зия наступает почти мгновенно.

РАЗЛИЧИЯ ВО ВНЕШНЕМ СТРОЕНИИ


КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОБ И НЕРВОВ

С точки зрения практики (перевязка сосудов, развитие коллатерального


кро юобращения после таких перевязок и т. д.) важное значение имеют разли­
чия во внешнем строении артерий и вен
Если рассматривать те изменения, которые претерпевает на протяжении
фило- и онтогенеза сосудистая система, то окажется, что первоначально она
51

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Гис. 45 Рассыпной (а) и магистральпый (б) типы ветвлеппя бедрепной ар­
терии (схема; по собственным материалам).
J — пупартова связка, £ — a epigastrica ouperficialis; а — a. pudenda externa; 4 —
a cirrum flexa femoris m edialis; S — a. femoralis; fi — a perforans I; 7, 8 — ramus
tl'-scendens и ramus ascendens a. circum fle.'ae femorls lateialis; s — a. prolunda femo-
г.ь , 10 — a. circum flexa ilium superficialis.

Гиг. 46 Различия в строения повертпостпых пен бедра (из атласа А С. Виш­


нев» кою и А. П. Максименкова. с изменениями).
л сетевидно строение поверхностных вен бедра (наличие тройного с-вола
V saphena magna) Б — одиночный ствол v saphena magna; не рачительное количе­
ство анастомозов; 1 — т. sap h ei.. magna' 2 — v v. saphenae accessoriae, 3 — анасто­
моз между v. saphena magna и глубокими венчай бодра

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


построена в виде сети, которая затем путем слияния одних частей и обратного
развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Если основные
артериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи места
отхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуется
много анастомозов, говорят о р а с с ы п н о й ф о р м е с о с у д о в . Когда же
сосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающе
го вторичные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о м а г и ­
с т р а л ь н о й ф о р м е с о с у д о в . Так, при рассыпной форме ветвления
бедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на ряд
ветвей, причем и глубокая артерия бедра, и огибающая бедренную кость арте­
рии (медиальная и латеральная), и первая прободающая артерия возникают из
одного и того же источника — бедренной артерии При магистральной форме
строения ветви от бедренной аптерии отходят постепенно и последовательно
(рис. 45).
Поверхностные вены конечностей могут отражать в их строении задер­
жанную редукцию первичной венозной сети: тогда отмечается сетевидное
строение поверхностных вен, удвоение (и даже утроение) магистральных ве­
нозных стволов, наличие значительного количества анастомозов. При резко

Б
Рис. 47 Рис. 48

Рис. 47. Различия в строении седалищного нерпа (по материалам Л П. Тийвель).


А — высокое деление седалищного нерва (рассыпная форма); Ь — низкое деление (магист­
ральная форма).

Рис. 48. Зина перекрытия кожных нервов на бедре (по собственным материалам)
1 — п, genltofemoralis и его ветви, 2 — ram us genitalis,, з — ramus feinoralis, 4 — n. cutaaeus
feiuoris lateralis

53

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 49. Нервный комплекс saphenus — ob-
tu ratorius на передней поверхности бедра
(но собственным Материалам).
1 — a. fcm oralis; г — т . pectineus; 3 — ramus
anterior n. obturatorii; 4 — m. adductor longue;
5 — m. g racilis; 6 — ramus cutaneue n obtura­
torii; 7 — связи между ветвями n. obturatorius;
S — связи между n. saphenye и n. obturatoriue;
9 — кожные ветви, содержащие волокна
n. saphenue и n. obturatorius; 10, 17 — m. sarto-
riue; И — сухожилие m. adductor magnus;
J2 — m. vastus medialie; 13 — lamina vastoad-
ductoria; 14 — n. saphenus; i s — m. rectue femo-
ris; 16 — m. tensor fasciae latae; IS — n; femo-
ralis; 19 — m. iliopsoas.

выраженной редукции первичной веноз­


ной сети наблюдается обратная к а р т и т :
наличие одиночных магистральных ство­
лов при относительно незначительном ко ­
личестве боковых ветвей и анастомозов
между ними (рис. 46). Аналогичные раз­
личия отмечаются и среди вен, сопровож­
дающих артерии.
Школой В. Н. Ш евкуненко установ­
лены значительные различия в формиро­
вании, ходе, ветвлении и связях перефи-
рических нервов. Нервы могут высоко
делиться на ряд ветвей; поэтому такая
форма изменчивости строения нерва мо­
жет быть названа рассыпной; при ней на­
блюдается образование многочисленных
связей, придающих нервам характер сети,
сплетения. Нервные стволы'могут делить­
ся низко и отдавать ветви постепенно и
последовательно, отсюда название “маги­
стральная форма”; при ней связей между
ветвями обычно на отмечается и сети не
образуется. Так. при магистральной фор­
ме строения седалищного нерва деление
его на конечные ветви (пп. tibialis и
peroneus communis) происходит в нижнем углу подколенной ямки; при рассып­
ной форме ветвления его n. tibialis и п. peroneus communis выходят из таза са­
мостоятельными стволами, отделенными один от другого грушевидной мыш­
цей (рис. 47).
Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут
достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе разных нер­
вов. Наблюдаются случаи так называемого з а м е щ е н и я з о н и н н е р в а ­
ц и и , когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв,
получает иннервацию из другого источника.
В ходе перифирических нервов нередко (особенно при их сетевидном
строении) образуются з о н ы п е р е к р ы т и я , когда один нерв, заходя на
территорию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго.
Примером зоны перекрытия может служить латеральный отдел передней об­
ласти бедра, где ветви п. cutaneus femoris lateralis перекрываются ветвями ramus
fcmoralis n. genitofemoralis (рис. 48). Если наблюдается значительный обмен во­
локнами как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании
сложного н е р в н о г о к о м п л е к с а . Под нервным комплексом школа В. Н.
Ш евкуненко понимает систему нервов, обладающих общностью происхожде­
ния из одних и тех же сегментов спинного мозга (сегментарная общность),

54
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
общностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей между
ними. Одним из таких нервных комплексов из нижней конечности является
комплекс ramus anterior n. obturatorii — n. saphenus (рис. 49).
При сетевидной форме строения периферических нервов наблюдается об­
разование большого количества нервных дуг и кругов. Последние представля­
ют собой коллатеральные пути при проведении нервных импульсов: их суще
ствование объясняет частичное сохранение функции при повреждении
основного нервного ствола.

ПОЛОЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Положение внутренних органов целиком определяется их отношением:


1) к телу и его областям —- г о л о т о п и я ; 2 ) к скелету — с к е л е т о т о п и я ;
3) к соседним органам — с и н г о п и я . Например, селезенка голотопически

Рис. 50. Варианты высокого латерального (а) и низкого Ме­


диального (б) положения селезенки (по М Ф Амбросовско-
му).

лежит в левом подреберье, скелетотопически — в пределах IX —XI ребер, сйн-


топичсски снаружи примыкает к диафрагме, снутри и сперс ш — к желудку,
снутри и сзади — к . іевой почке и левому надпочечнику, снутри и снизу — к
чпосту поджелудочной железы и селезеночной кривизне ободочной кишки.
Как внешнее строение, так и положение внутренних органов подвержено
большой вариабельности, которую приходится учитывать в хирургической
практике. Так, в одних случаях длинная ось селезенки приближается к верти­
кали и орган располагается на значительном расстоянии от срединной линии,
в других случаях эта ось приближается к горизонтали и орган располагается
ближе к срединной линии (рис 50). Существуют, естественно, и многие вари­
анты промежуточного положения органа. Отсюда понятно, что у одних боль
ных доступ к селезенке легко осуществляется срединным разрезом, тогда как у
других потребуется для этой цели более сложное оперативное вмешательство
(угловой разрез в сочетании с резекцией IX ребра, надсечением внеплевраль
ной части диафрагмы или другими приемами).

55

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ФОРМЫ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ

Различия в форме и положении внутренних оріанов обычно совпадают с.-


различиями в пропорциях телосложения. В. Н. Ш евкуненко и его сотрудники
(А. М. Геселевич и др ) различают две крайние формы телосложения (рис. 51),
между которыми имеются переходные формы Брахиморфное (коротко-широ-

А Б

Риг. 51 Долихсморфпая (И) и брахиморфная (Б ) фор­


мы телосложении.

кое) телосложение характеризуется следующими основными признаками: сред­


ним или низким ростом, короткой и широкой шеей, широкой грудной клеткой
с большим эпигастральным утлом, большой относительной длиной туловища
(больше 3 1 ,5 )', короткими нижними конечностями Долихоморфное (узко­
длинное) телосложение характеризуется следующими признаками: чаще высо
ким ростом, длинной шеей, узкой грудной клеткой с малым эпигастральным
углом, малой относительной длиной туловища (меньше 28,5), длинными ниж
ними конечностями.
Брахиморфному телосложению соответствуют для примера такие призна­
ки: высокое стояние диафрагмы, поперечное положение сердца,.косое высокое
1 Относительная длина туловища определяется по формуле:
distantia jugolopubica
рост стоя
distant in jugolopubica — расстояние or яремной вырезки до лонного сращения

56

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


положение желудка, широкое внебрюшинное поле печени, высокое положение
слепой кишки. Долихоморфному телосложению соответствует низкое стояние
диафрагмы, вертикальное положение сердца, низкое горизонтальное положе­
ние желудка, узкое внебрюшинное ітоле печени, низкое положение слепой
кишки.
* * *
Школой В Н. Ш евкуненко разработано учение о рациональных опера­
тивных доступах и приемах. Рациональным доступом нужно считать такой, ко ­
торый разработан с учетом топоі рафо-анатомичсских особенное гей данной об-
іасти и дает возможность с наименьшей травмой и наилучшим образом
обнажить орган при дантюй форме телосложения
Рациональными оперативными приемами нужно считать такие, которые
основаны на юпографо-анатомических, физиологических и патологоанатоми­
ческих данных и лают наилу чшие клинические результаты Для примера при­
ведем операцию К. М. Фигурнова, разработанную им на кафедре В. Н. Ш евку­
ненко и предложенную для лечения недержания мочи у рожавших женщин.
Недержание мочи у них обусловливается не только слабостью сфинктера моче­
ного пузыря, но и низким положением дна его, образованием cystocele (опуще­
ние мочевою пузыря с передней стенкой влагалиша) и горизонтальным на­
правлением уретры Поэтому с анатомофизчологической точки зрения
рациональным оперативным методом лечения в этих случаях будет тот, кото­
рый, во-первых, устраняет последствия травмы, нанесенной при родах замыка-
тельному аппарату мочевого пузыря, и, во-вторых, исправляет положение дна
пузыря и уретры Операция К. М. Фигурнова состоит в том, что на разошед­
шиеся волокна сфинктера и растянутую заднюю стенку пузыря накладывают
ряд поперечных швов, а переднюю стенку влагалища фиксируют к задней по­
верхности лобковой кости. Способ, проверенный в клинике, дает хорошие ре­
зультаты

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


з IТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава IВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Естественной границей между шеей с одной стороны, грудью и верхней
конечностью — с другой являются вырезка грудины и обе ключицы. На грани­
це между верхней конечностью и грудью находится так называемое надплечье,
описываемое обычно в разделе “ Верхняя конечность”. Надплечье составляется
из четырех областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышеч­
ной.
На верхней конечности в целом различаются следующие области:
1. Лопаточная — regio scapnlaris.
2. Дельтовидная — regio deltoidea.
3. Подключичная — regio infraclavicularis.
4. Подмышечная — regio axillaris.
5. Область плеча, передняя и задняя — regio brachii, s. humeri, anterior
et posterior.
6. Локтевая область, передняя и задняя — regio cubiti, anterior et posterior.
7. Область предплечья, передняя и задняя — regio antebrachii, anterior et
posterior.
8. Область кисти — regio manus. состоящая из области запястья (regio
саргі), области пясти (regio metacarpi) и пальцев (digiti).
Рельеф костей, мышц, сухожилий и поверхностных вен на руке живого
человека показан на рис. 52 и 53, а проекции кожных нервов — на рис. 54.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ НАДПЛЕЧЬЯ

Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний ко ­


нец определяется в яремной вырезке, а для определения наружного следует
сначала прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от нее
находится наружный конец ключицы.
От медиальной половины нижнего края ключицы начинается m. pectoralis
major, а от латеральной трети — m. deltoideus. Промежуток между этими частя­
ми, составляющий 7 6 нижнего края ключицы, остается свободным от мышц,
это — основание треугольника, называемого trigonum deltoideopectorale. Грани­
цами треугольника являются: сверху — ключица, снаружи — m. deltoideus,
снутри — m jie c to ra lis major. На коже этому треугольнику соответствует-под­
ключичная ямка (fossa infraclavicularis), в глубине которой всегда можно про­
щупать клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus).
Сзади, на лопатке, отчетливо прощупывается лопаточная ость (spina
scapulae) с акромиальным отростком. Ниже последнего может быть прощупан

58

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 52. Кожно-мышечно-костные ориентиры и мышцы верхней конечнос­
ти (вид спереди). Рельефы мышц на коже обозначены теми же цифрами,
что и мышцы на правом рисунке.
1 — ключица; 2 — fossa infraclavicularis; 3 — m. pectoralis m ajor; 4 — in coraco-
bra hialis, 5 — caput longum m. trlcip itis brachii; 6 — m biceps brachii; 7 — caput
mediale m. trlcip itis brachii; 8, 31 — m. brachialls, 9 — m. pronator teres- 10 —
aponeurosie m bicipitis brachii (lacertus ribrosue — BN A ); 11 — m. flexor carpi
radialis; i s — m palmaris longus; i s — m flexor carpi ulnarie; i t — m. flexor,
digitom m superficialiB; 15 — lig carpi volare (BN A ), 16 — m. раіш апв brevis;
17 — mm flexor et abductor digiti m inim i; IS — аропеиговів palm aris; 19 — m. ln-
terosseuB dorsalis I; °0 — m. abductor pollicle; 21 — m. fiexor pollieie brevis; 22 —
m. abductor pollicis brevis; 23 — m. extensor pollicis brevis; 24 — in. pronator
quadratus; 25 — m. abductor pollicis longue; 26 — m. flexor pollicis longus; 27 —
m extensor carpi radialis brevis; 28 — m. extensor carpi radialis loneus; 29 —
m. brachioradialis, 30 — tendo m. bicipitis brachii; 32 — caput laterale m tricipi-
tis brachii; 33 -- m deltoideus; 34 — m trapezius, 35 — проксимальная складка
запястья; 36 — средняя складка запястья; 37 — дистальная складка запястья;
38 проксимальная поперечная линии ладони; 49 — дистальная поперечная
линия ладони; 40 — линия тенара.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 53. Кожно мышечно костные ориентиры п мышцы верхней копечнос-
ти (вид сзади).
1 — пі. trapezius; 2 — spina scapulae; з — m. deltoideus; 4 — caput laterale m. tri-
clpitie brachii; 5 — ш. brachialis; 6 — tendo m. tricip itis: 7 — caput mediale
m. tricip itis; 8 — in. brachioradialis; 9 — olecranon; JO, 15 — ni. extensor carpi
radlalie longus; U — m. anconeus; 12 — m. extensor digitorum; 13 — m. extensor
сйгрі radialis brevis; 14 — m. extensor digiti m inimi; 16 — m. abductor pollicis
longus; 17 — m. extensor pollicis brevis; 18 — сухожилия mm. extensores carpi
radiales longus et brevis; 19 — m. interosseus dorsalis I; 20 — m. adductor pollicis;
21 — mm. interossei dorsalee; 22 — processus styloideus; 23 — m. extensor pollicis
longus; 24 — m. flexor carpi ulnaris; 25 — m. extensor carpi uJnaris; 26 — ulna;
27 — epicondylus medialis hum eri; 28 — caput longum m. tricip itis; 29 — m. la-
tissimus dorsi; 30 — ш teres m ajor; 31 — m, tei m inor; 32 — in. infraspinatus.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 54. Кожная иннервация верхней конечности (схема; по Г anz и
W achsm u th). Темно-серым цветом изображены кожные ноля, имеющие
автономную пннервапию (т. е. иннервацию из одпого источника); свет­
ло-серым цветом — поля, иннервируемые несколькими источниками.
А (передняя поверхность)- 1 — n cutaneus brachii medialis (вклю чая n. inter-
costobrachialis); 2 — n. cutaneus antebrachii medialis; Л — ramu« cutaneus р аітагія
n. ulnaris; 4 — ramus palmaris n mediani; S — nn. digitales palmares proprii n. ul-
naris: 6 — nn. cligitales palmares proprii n. mediani; 7 — ram us superficialis n. ra-
dialis; 8 — n. cutaneus antebrachii lateralis; s — n. cutaneus brachii posterior, 10 -
n. cutaneus brachii lateralis. Б (.ійдппя поиеркносіь): / — n. cutaneus brachii
lateralis, 2 — n. cutaneus brachii posterior; S — n. cutaneus antebrachii posterior;
4 — n cutaneus a u teb rach i lateralis, S — ramus superficialis n radialis; 6 9 —
nn. dlgitales dorsales, 7 — nn. digites palmares proprii n m id iani; К — nn. dipritales
palmares proprii n. ulnaris; 1 0 — ramus dorsalis manus n. ulnaris, 11 — u. cutaneus
antebrachii m edialis; 1? — n. cutaneus brachii medialis.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супи­
нации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Он проходит
книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде пле­
чевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бу­
горка прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движени­
ях плеча.
При отведении руки выявляется подмышечная ямка. Спереди ее ограни­
чивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы.
Тотчас под ним^можно прощупать сухожилие короткой головки дву лавой
мышцы и лежащую вдоль него с внутренней стороны клювогплечевую мыщцу.
У внутреннего края последней лежит a axillaris (в сопровождении вены и нер­
вов), пульсация которой хорошо определяется.
В глубине подмышечной впадины на ее наружной стенке можно прощу­
пать головку плечевой кости. Задняя стенка впадины хорошо определяется на
глаз и прощупывается: она образована двумя мышцами — m. latissimus dorsi и
т teres major.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO SCAPULARIS)


Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности
лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: надостную и по-
достную.
Под покровами и тонкой собственной фаспией спины лежат m. trape ;ius и
т . latiss mus dorsi Они покрывают собой не всю лопатку: наружная часть по-
цоетной ямки остается свободной от поверхностных мышц (см. рис 54).

1*. і

Рис. 55 Лопаточный артериаіьный круг (схема; по Lanz и W achsm uth, с измено-


ПИЯМИ)
л — a subclavia; 2 — truncus thyreocervicalls; 3, б — a. suprascapularis (a transversa scapu­
l a e — BNA) 4 — a transversa co lli; 5 — a. axillaris; 7 — a. thoracoacrom ialis; 8 — a. circum flexa
humen anterior; 9 — a. circum flexa humeri posterior; 10 — a. profunda bracliii; 11 — a. bra-
chi .lis 12 ~ й subscapulariB, IS — a. circum flexa scapulae; 14 — a. tboracodorsalis; IS — ramuo
deseenaens и 16 — ramus ascertdene a. transversae e d i t

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Под трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины находятся плот­
ные апоневротические листки над- и подостной фасции (fascia supra- и
infraspinata), которые вместе с задней поверхностью лопатки обра і\ ют костно­
фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчат­
ки. В надое гном ложе находится ш supraspinatus, в подосгном — m
infraspinatus От наружного края лопатки начинается m teres minor, а от ниж-
jie r o угла ее — m. teres maj ir
В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них
составляют a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA), сопровождающие ее
вены и п. suprascapularis. иннервирующий надостную и полостную мышцы. Со-
судьмщ а р в располагаются сначала под надостной мышцейѵ а затем, обогнѵв
бодный край лопаточной ости, проникают в по остное оже. Здесь надло­
паточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии,
дгибающеи лопатку (fi. circumflexa scapulae).
I Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви попереч-
Ц&и артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), одно т и п ных вен и
тыльного нерва лопатки (n, dorsalis sc.apnl.ia> которые идут по внутреннему, по­
звоночному, краю лопагк и І Арт рия(принимает участие в образовании лопа­
точного анастомотического і те иального круга, расположенного непосредст­
венно на кости в подостной ямке (рис. 55). Анастомозы перечисленных
артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообраще­
ния при перевязке подмышечной артерии.

Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными про­


странствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное про­
странство между m. ttapezius и т supraspinatus сообщается с таковым наружного шейного
треугольника. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истонча­
ются, и здесь клетчатка надое т о го и нодостного л р а ^ о б щ а ется с клетчаткой поддельто-
видного пространства. По ходу vasa circumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообща­
ется с ктстчаткой подмышечной области.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO DELTOIDEA)


И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ (ARTICULATIO HUMERI)

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO DELTOIDEA)


Дельтовидная область соответствует месту расположения дельтовидной
мышцы и плечевого сустава. Мышца придает области округлую форму и по­
крывает снаружи плечевой сустав.
Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дель­
товидной мышцы, причем от фасции идут к мышце многочисленные отросж и,
проникающие в глубину между ее пучками.
Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется
клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в кото­
ром, помимф клетчатки, располагаются сухожилия мышц,' прикрепляющихся к
проксима. іьному концу плечевой кости, синовиальные сумкц,1.сосуды и нервы.
Подмышечн ой тіегл- !r\ axillaris — из сегментов С 7—С 5), Содержащий дви-
1 атеЛьныё волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовщ ное
пространство из подмышечной области, откуда направляется в сопровождении
_yasa circumflexa"humeri posteriora, огибая сзади наперед хирургическую шейку
плечевой кости Nl axillaris дает также ветви к плсчевомусуставу й коже.
Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная пе­
редняя ветвь подмышечной артерии — a. circumflexa humeri anterior.

63
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Клетчатка поддельговидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного
пучка с клетчаткой подмышечной области, а но ходу клетчатки, сопровождающей сухожи
лия надостной и подостной мышцы, — с одноименными кожно фиброзными ложами лопа
точной области. При Флегмоне поллельтоиилного пространства гной достигает дельтовидно -
грудной борозды и здесь приближается к покровам.

П Л ЕЧ ЕВ О Й СУСТАВ (ARTICULATIO H U M E R I)

Плечевой сустав образован і оловкой плечевой кости (caput humeri) и со­


членовной поверхностью лопатки (cavrtas glenoidalis scapulae). Сверху нал су с­
тавом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростка-
ми лопатки с перекидывающейся между ними связкой — lig. coracoacromiale
Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis (прикрепляется к мало-
ѵіу бугорку плечевой кости), m coracobrachial is и короткая головка m biceps
(начинаются на клювовидном отростке лопатки , а ближе псего к поверхности
— m. pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади —
mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor (прикрепляется к большому бугор
ку плечевой кости): снаружи сустав покрывает m deltoideus, под которым рас
полагается сухожилие длинной головки m. biceps, начинающееся на tuberculum
supraglcnoidale scapulae и проходящее через полость сустава (рис 56 и 57) На
tuberculum infraglenoidalc начинается длинная головка m. triceps.
Вблизи сустава располагаются с и н о в и а л ь н ы е сумки Поверх
большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежиг зна­
чительного размера bursa subdcKoidea. с которой часто сообщается лежащая вы ­
ше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не со­
общаются. На границе дельтовидной области и подключичной, между шейкой
лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется buisa m. subscapularis;
эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с
bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.
С у с т а в н а я к а п с у л а прикрепляется к анатомической шсііке плече­
вой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости
сустава Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плот­
ные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (ligg
gleuohumeralia).:Qj|li£. glenohumerale superius — в в е р х у lg. glcnohumerale
medium — изнутри/3))і£. glenohumerale inferius — снизу. РТз названных связок
наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии
этой связки (что наблюдается примерно в '/ ь случаев) легко может быть полу­
чен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе (В Г. Вайнштейн).
Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы
сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подосгная, под­
лопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой.
Полость плечевого сустава расширена за счет т р е х з а в о р о т о в под­
мышечного, подлопаточного и межбугоркового. П о д м ы ш е ч н ы й з а в о ­
р о т (recessus axillaris) соответствует передне-нижнему отделу капсулы, кото
рый расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длин ной
головки трехглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота прохо­
дит п. axillaris, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается
Подлопат 1 у з о т (recessus ciibscapulars) находится на
уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой . инови
альную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщаю­
щуюся с полостью сустава (см рис 58)
М е ж б у г ор_к о в ы й з а в о р о т образуется за счет выпячиваі і ия сино­
виальной о олочки в меж б у горковои ТТорозде вдоль сухожилия длинной голов­
ки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis), это выпячивание оканчива­
ется слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

64

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


5 Хирургия

Рис. 56. Пр. ііый плечевой сустав на распи­


лах, прогеденных в трех плоскостях (цолу-
схематлчію; по Brauno и др.).
А (распил во фронтальной плоскости);. і —
acromion; 2 — сухожилие длинной головки
in. biceps; 3 — bursa subacromialis; 4 — buisa
in. subscapularis, 5 — bursa subcoracoidea; 6 —
processus coracoideus 7 — ciavicula; 8—
m. subciavius; s — а и n. suprascapularis; 70 —
m. omohyoideus, 11 — plexus brachialis; 12 —
a thoracoacrom ialis; 13 — v. axillaris; 14 —
m. subscapularis; 15 — a. axillaris; 16 - in. pecto­
ralis minor; 17 — u. musculocutaneus, 18 —
m. pectoralis m ajor: l'J — m. serratus anterior;
20 — caput breve in bicipitis; 21 — in. coraco-
brachialis; 22 — m. deltoideus; 23 — tendo m. te-
retis inajoris; 24 — tendo m. latissim i dorsi;
25 — ветви a. circum flexa humeri posterior; 26 —
подмышечный заворот плечевого сустава; 27 —
неловка плечевой кости, 28 — полость сустава.
( £ /р асп и л в плоскости, близкой к сагитталь­
ной); 1 — m. supraspinatus; 2 — сухожилие
длинной головки т . biceps; 3 — v. cephalica,
4 — т . pectoralis m ajor; 5 — bursa m- subsca­
pularis; 6 — caput breve m bicipitis; 7 — n. mus­
culocutaneus; 8 — in. subscapularis; 9 — m. cora-
cobrachialis; 10 — n radialis; 11 — a. axillaris и
n. medianus; 1 2 — n. ulnaris; 13 — j^'T U jllu ris;
14 — n. axillaris и a. circum flexa HumeiT"po5te-
rior; 15 — tendo m. latissim i dorsi; 16 — m. te­
res m ajor; 17 — caput longum m. tricipitis;
18 — in. teres minor; 19 — caput humeri; 20 —
m. infraspinatus; 21 — полость сустава; 22 —
in deltoideus; 23 — bursa subdeltoidea. П » (рас­
пил в горизонтальной плоскости): 1 — т . сога-
cobrachialis и caput breve ш. bicipitis; 2 —
v. cephalica; 2 — m. pectoralis minor; 4—
m. pectoralis m ajor; 6 — v. axillaris; 6 — a. axil­
laris; 7 — plexus brachialis; 8 — in. serratua
anterior; 9 — in subscapularis; Ю — scapula,
11 — a. suprascapularis, 12 — m. infraspinatus;
13 — полость сустава, 14 — m. deltoideus; 15 —
m. teres minor, 16 — caput humeri; 17 — сухо­
жилие длинной головки m biceps.

=www.RzGMU.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 57. Синовиальные сумки в окружности плечевого сустава
(Л), положение длинной гиЛивки двуглавой мышцы (/>) (по
llafferl и T eslu t— Jaco b , с изменениями).
А: і — bursa s u b a e lto id e a ; 2 — tu b ercu lu m m inus h u m eri; з — bursa
su b a cro m ia l is (под І і г c o ra c o a cro im a te), / — processus co racoid eu s;
5 in peclorahs minor; 6 — Ii" coracoclaviculare и заключенная в
ней сум ка, ? — bursa subcoracoidea, 6 — полость плечевого су сіан а,
увеличенная за счет bursa m subscapularis, 9 — m subscapularis;
10 iu teres m ajor; и — caput int’diah' in tricip itis, 12 — caput lon-
ігиіі» in tricip itis, 13 — ioramen lri later uni. и — сухожилие m tatissi-
im is dorsi. / 5 — bursa m pectoralis inajoris; 16 — hi pectoralis m ajor;
l? l-ursa m teretis inajoris; 18 — bursa in latissim i dorsi; 19 — fo ra ­
men ([n.id nlaler nm . 20 — vagina synovialis interiubercularis (содержит
сухожилие д л и т ill головки двуглавой мышцы). 21 — m coraoobra-
ctn.ilis и caput breve m bicipitis. 22 — tuberculum m ajus humeri
L, i - acrom ion, 2 — сухожилие длинной головки ш biceps, окружен-
i»ne 'иноыіальиой оболочкой, -i — m deltoideus, i — lie enracoarro-
nnale. i — processus coracoideus, 6 — cavitas srlenoidalis scapulae. ? in.
cu ran'brach ialis и короткая головка ш biceps, 8 — сухой и ше длинной
го-ювки m biceps, окруженное фиброзным и синовиальным влагалищем.

В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давле­


нию со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспале­
нии плечевого сустава (гнойном омартрите) именно здесь происходит прорыв
гноя в соседние области. Если разрыв синовиальной оболочки возникает в мес­
те расположение подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное
костно-фиброзной ложе, где находится гп. subscapularis, или в подкрыльцовую
впадину. При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной
попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO INFRACLAVICULARIS)

В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю


стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать: вверху —
ключицу, внизу — горизонтальнуіо";ійнию, проходящую через III ребро у муж-

66

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


чин и верхний край молочной железы у женщин, изнутри — наружный край
грудиіш„снаружи — передний край дельтовидной мышцы.

СЛОИ

Под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверх­


ностных нервов, тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного спле­
тения, на остальном протяжении области — передние и латеральные ветви
межреберных нервов. Под поверхностной фасцией расположена собственная
фасция, lascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую
грудную мьулцу Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую
мышцу, а^йлсе, кзади, — мышцы спины. Внизу она репехолф- в собственную
фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху — на ключице —
встречается со второй фасцией шеи,, в подмышечной ооласти соединяется с
fascia axillaris, а в*дельтовиднои области переходит в fa s rj.i ddtoidaa и далее в
fascia bracliu
Под собственной фасциеи располагается m. pectoralis major; различают три
части мышцы, брюшную, грудинно-реберную и ключичную.
Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus
deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена верхней конечности 1 (ѵ.
cephalica), которая д альше н аправляется ^ J jig nnyn^ i.ieltoKTeopcclorafe' n впадает
в \ axillaris.
Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство
так называемое поверхностное субпекторалыюе пространство (spatium
subpectorale), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше
нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично-
реберная, fascia сога/ч~>гIqvimstalis (В,—JI. Грубер), иначе fascia clavipectoralis
(PNA). Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному
отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовид­
ного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Глубже фасции
располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище.
Между задней поверхностью малой ірудной мышцы и глубоким листком fa cia
clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство.
У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis
продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмы­
шечной области. Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с
собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление
впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасци­
ей, нередко называют поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig.
suspensorium axillae) (рис. 58).
В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи
от ключицы, выделяют три треугольника^ в пределах которых проходит сосуди-
сто-нервныи пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и воз­
никающие от него нервы),
1) trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, сни ­
зу — верхним краем малой грудной мьпнпы; основание треугольника обраще­
но к грудине,
trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы;
Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной
мышцы, снизу — свободным к аем большой грудной; основание треугольника
образуеТ"дельтовидная мышца.

1 Термины «лучевая подкожная вена» и «локтевая подкожная вена» применялась Н. И.


Пироговым.

67
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 5£ Фасции подключичной и подмышечной областей (по H afferl, с изменениями)
М. pectoralis m ajor в большей части иссечен; часть m. pectoralis minor удалена.
1 — т . pectoralis m ajor; 2 — a. thoracoacroiuialis; з — rascta clavipoi-toralis (поверхностный
и глубокий листки); 4 — nn. thoracales anteriores (BNA) и rr thoracales antrriores; .5 , i s — in.
pectoralis minor; 6 — vasa thoraclca lateralia. 7 — vasa throracodorsalia и одноименный н. рв;
8 — rascla in. subscapularis; у — fascia a x illaris (li^. suspcnsorium a xillae ); 10 — nn. intcr-
costobrachiales; и — v axillaris; 12 in. pectoralis m ajor и задняя стенка его влагалища;
13 — п cutaneus antebrachii m edialis; 14 — a. axillaris; 14 — n. medianus; 16 — n. mus-
culocutaneus; 17 — края рассеченного влагалища сосудисто-нервного пучка, 19 — v, cepha­
lica; 20 — fascia deltoidea и рельеф m. deltoideus; 21 — fascia clavipectoralis; 22 — m. sub-
clavius и покрывающая ее fascia clavipectoralis.
Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела под­
мышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной об­
ласти, остальные два — к подмышечной.
В пределах trigonum clavipectoj^le глубокую фасцию прободают сосуды и
нервы, часть которых направляется Из более поверхностных слоев подключич­
ной области в более глубокие,,.а часть, наоборот, из более глубоких слоев в бо­
лее поверхностные. К первым относятся поверхностные вены, в частности
V. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной
мышцы и покрывающей ее фасции (положение этого отрезка вены соответст­
вует дельтовидно-грудной борозде) В пределах ключично-грудного треуголь­
ника ѵ. cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v. axillaris. Из глуби­
ны к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви
a. thoracoacromialis п nn. thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мыш­
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
цы. По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекто-
ральное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треуголь­
ника, а по ходу сосудов и нервов, прободающих глубокий листок fascia
clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства
с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства).

В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпек


торальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного по­
ражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую
грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa
thoracoacromialia, v. cephalica, nn. thoracici anteriores), либо путем расплавления фасции в ее
наиболее податливых местах (у нижнего края) Чаще, однако, субпекторальная флегмона
развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales.
В запущенных случаях гной при субпекторалъной аденофлегмоне, расплавляя ткани,
может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между во­
локнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всеш он проходит между большой и ма­
лой груднои мышцей и достигает свободнош края передней стенки подмышечной впадины.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO AXILLARIS)


о
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суста­


вом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой.
Г р а н и ц ы : передняя — н ижний край большой грудной мышцы; задняя
нижнии край широк о и мышцы спины и большой круглой, внутренняя —
линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; на­
ружная — линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.
При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) —
fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов
превращается в полость (cavum, s. spatium axillare).

СЛОИ

К о ж а покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых


(больших потовых) и сальных желез.
П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я почти не выражена, поскольку подкож­
ная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.
С о б с т в е н н а я ф а с н и м (fascia axillaris) — более плотная у краев
подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные
кровеносные и лимфатические сосуды и нервы На этом основании собствен­
ную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышеч­
ной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная
под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная
часть клетчатки подмышечной впадины.
После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие
подмышечную полость Последняя имеет форму усеченной четырехугольной
пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху
(к промежутку между ключицей и 1 ребром, несколько латерально от середины
ключицы).
С т е н к и подмышечной полости (рис. 59); передняя — mm. pectoralis
major и minor; задняя — mm subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутрен­
няя — іатеральная часть грудной клетки (до ГѴ ребра включительно), покры­
тая m serratus anterior, наружная — медиальная поверхность плечевой кости с

69
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
покрывающими ее ш. coracobrachialis и короткой головкой ш. biceps. На перед­
ней стенки выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и
subpectoral'e), стороны которых описаны выше (стр. 67).
В задней стенкс подмышечной впадины между мышцами образуются .два
отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружаюшей их клетчат-
ТГои) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.
Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его
ограничивают: сверху — mm.
3 * subscapularis и teres minor, снизу —
m. teres major, латерально —
длинная головка m. triceps. Через
него проходят vasa circumflexa
scapulae.
Латеральное отверстие на­
зывается четырехсторонним
(foramen quadrilaterum). Его ог­
раничивают: сверху — mm.
subscapularis и teres minor, снизу —
m. teres major, медиально —
длинная головка m. triceps, лате­
рально — хирургическая шейка
плечевой кости. Через него про­
ходят п. axillaris и vasa circumflexa
humeri posterTora.'
Pirc. .">!). Стенкп подмышечной впадипы (по Lanz Содержимое подмышечной
n Wachsmuth,с изменениями). ВПЭДИНЫ составляют: 1) рыхлая
1 — ш pectoralis m ajor; г — m. subscapularis; 3 — ж и р о в а я клетчатка; 2 ) ЛИМфаТИ-
m. pectoralis minor- 4 — т . serratus anterior; 5 — r -
m. latissiinus dorsi; 6 — in. teres minor; 7 — foramen чСС К И е УЗЛЫ* 3 ) a . a X llla riS С CC
trilaterum ; 8 — m. teres m ajor; 0 — caput longum _ . . . . Л\ ,, ~
m. tricip itis; JO — caput mediale m. tricip itis; 11 — ca- ВСТВЯМИ, 4 ) V. RXlll& nS С CC ІіриТО
IorjinenVqualirUaterum' 12 ~ In~ coracot)racllialis- 13 — ками; 5) plexus brachialis с отхо­
дящими от него нервами; 6 )
кожные всгви II и (нередко) 111 межреберного нерва, участвующие в образова­
нии п. intercostobrachialis, который соединяется с п. cutaneus brachii medialis.
К л е т ч а т к а п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и сосредоточена:
1 ) в стенках и между стенками подмышечной полости;
2 ) под подмышечной фасцией, в нодфасциальном пространстве;
3) во влагалище сосудисто-нервного пучка.
О клетчатке передней стенки подмышечной полости (субпекторальные
пространства) уже сказано на стр. 67—68. Между задней стенкой подмышечной
полости (m. subscapularis) и внутренней стенкой ее ( т . serratus anterior) нахо­
дится так называемая п р е д л о п а т о ч н а я (антескапулярная) щель, являю­
щаяся продолжением подмышечной впадины, направленной кзади и кнутри.
Клетчатка этой щели сообщается с клетчаткой подфасциального пространства.

Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare


subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяет­
ся листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка — его влагалищем. От
последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II реб­
ра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уров­
не spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехсторон­
нее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного
пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium
subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и
cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии.
Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной об­
ласти, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано

70

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


с. СО. Поверхностные лимфатические сосуды п
іы (діны черным цветом) и нервы (даны Се-
м цветом) верхней конечности (на атласа
Д. Синельникова, с изменениями),
nn. supraclaviculares; 2 — nodi lymphatici axilla-
; -i — п. intercostobrachialis, 4 — v. basilica, n cu-
eus antebrachii medialis; 5 — nodi lym phatici cubi-
es superficlales; 6 — ramus cutaneus palmaris n. til-
is; 7 — ramus palmaris n. mediani; S — n. cutaneus
elirachii lateralis; 9 - v. cephalica; 10 — n cutaneus
ichii in nil.ills, i i — ветііи n. cutaneus brachii late-
is.

расщеплением задней стенки влагалища т. jj


coracobrachiahs причем v. axillans отделе на пере­
городкой от артерии и нервов Вверху клетчатка, ок- 10
ружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (не­
посредственной связи с клетчаткой наружного
шейного треугольника она не имеет) а по направле­
нию книзѵ она переходит в клетчатку, сопровождаю­
щую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осу­
ществляется связь клетчатки подмышечной области с
клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda
brachii) областей плеча.

Лимфатические у з л ы подмы­
шечной области (nodi lymphatici axillares) со­
ставляют пять связанных между собой групп
(рис. 60 и см. рис. 315) Подмышечные узлы
окружены рыхлой жировой клетчаткой и от­
делены от сосудисто-нервного пучка его вла­
галищем Поэтому удаление узлов может
быть произведено без обнажения крупных
сосудов и нервов.
1. Узлы, лежащие у латеральной стенки
подмышечной впадины, кнутрйот сосудисто-
нервного пучка (nodi lymphatici axillares
laicralcs)1, принимают лимфу от мышц кос-
тей и суставов верхней конечности, от молоч­
ной железы.
2. Узлы, лежащие на медиальной стенке
впадины (на пердней зубчатой ’мышце), по
ходу a. thoracica lateralis, называются грудны­
ми (nodi lymphatici axillares pectorales). Они
принимают лимфу от покровов передне-бо-
ковой поверхности груди и живота (выше
пупка), от молочной железы.
3 Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных со­
судов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares. Они принимают лим­
фу от кожи и мыши вепхней части спины (включая лопаточную область), от
плечевого сустава.
4 Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной
полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть
узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под
подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмы­
шечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются по­
верхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть
сосудов молочной железы.

1 Названия отдельных групп лимфатических узлов даны по PNA

71
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, — верхушеч­
ные (nodi lymphatici axillares apicales; прежнее название — infraclaviculares).
В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, час­
тично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуще­
ствляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и над­
ключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как
этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и
метастазировать опухоль.
Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лим­
фатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus
lymphaticus axillaris et subclavius.
Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством
truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в
подключичную вену, на правой — в те же вены (лишь в относительно редких
случаях truncus subclavius-и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter)
(Д. А. Ж данов).
Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образую­
щихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев
переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию дденофлегмон, т. е. нагное­
ний окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышеч­
ной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через че­
тырехстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в
лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подклю­
чичную область.

С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к подмышечной области расположен


у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris
лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А.
axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у
нижнего края Щ- latissimus dorsi.
Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в за­
висимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше ма­
лой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2 ) позади малой груд­
ной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на
уровне trigonum subpectorale) (рис. 61, см вкл. между стр. 96—97).
П е р в ы й о т д е л . V. axillaris располагается ниже и медиально, пучки
plexus brachialis — выше и латерально, a. axillaris лежит между веной и пучками
сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключич­
ные (верхушечные) лимфатические^ узлы. В первом отделе от подмышечной ар­
терии отходят a. thoracica_sunrema. разветвляющаяся в области верхних двух
межреберных промежутков, и a. thoracoacromialis, ветви которой снабжают
дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.
В т о р о й о т д е л . Позади артерии находится задний пучок плечевого
сплетения, латерально — латеральный пучок, медиально — медиальный пучок,
отделяющий артерию от подмышечной вены.
На уровне второго отдела подмышечной артерии из трех пучков плечевого
сплетения возникают нервы верхней конечности: из наружного пучка — п.
musculocutaneus и один корешок п. medianus. из внутреннего — другой корешок
п. medianus, пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis "и cutaneus brachii medialis, из
заднего — nn. axillaris и гайіа1ія(самый крупный нерв плечевого сплетения).
* В о втором отделе от подмышечной артерии отходит a. troracica lateralis,
идущая в сопровождении n. thoracicus longus.
Т р е т и й о т д е л . Артерия со всех сторон окружена нервами. Спереди
к ней примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся
лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находится мышечно­
кожный нерв, медиально-локтевой нерв, внутренний кожный нерв предпле-
72
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
чья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена
бывает настолько широка, что прикрывает собой группу нервов, лежащих ме­
диально от артерии, и даже достигает артерии.
В третьем отделе из подмышечной артерии возникают: 1)а. subscapularis —
самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2 ) a. circumflexa humeri anterior; 3)
a. circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum
вместе с подмышечном нервим. A. subcapularis в сопровождении одноименных
вен идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конеч­
ные ветви (a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa
scapulae проходит через foramen trilaterum.
Мышечно-кожный нерв прободает клюво-плечевую мышцу и переходит в
переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы
проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой
круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (п. thoracodorsalis) к широ­
кой мышце спины; оба нерва обычно возникают из надключичной части пле­
чевого сплетения.

ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REGIO BRACHII)

ОБЩ АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА; Н А РУЖ Н Ы Е О Р И Е Н Т И Р Ы


(см. рис. 53 и 54)
Г р а н и ц а м и области считают (условно)' вверху — линию, соединяю­
щую на плече нижние- края большой грудной и широкой спинной мышц, вни ­
зу — линию, проходящую на два поперечных
пальца выше надмыщелков плечевой кости.
Область разделяется на переднюю и заднюю
области плеча двумя вертикальными линиями,
проводимыми кверху из надмыщелков.
На коже боковых поверхностей области
плеча заметны внутренняя и наружная бо­
роздки. Они соответствуют границам между
передней и задней группой мышц. В глубине
этих бороздок может быть прощупана плече­
вая кость. Лучше всего она прощупывается на
середине наружной поверхности плеча, у при­
крепления дельтовидной мышцы.
Пульсацию плечевой артерии можно оп­
ределить у внутреннего края двуглавой мыш­
цы. Здесь же артерия может быть прижата к
кости.
Собственная фасция (fascia
brachii) образует влагалища для мышц и сосу-
дисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к
плечевой кости, отходят две перегородки —
septum intermusculare laterale и mediale.
Обе перегородки образуют вместе с соб­
ственной фасцией и костью два мышечных
вместилища, или ложа. На протяжении сред­
ней трети плеча в переднем мышечном вме­
стилище располагаются две мышцы: m. biceps Рпс. 62. Фасппалъпые пместп-
лшца плеча (схема; но
brachii и т . brachialis, отделенные одна от дру­ А. В. Вішіиепскому).
гой фасциальной пластинкой, в заднем — т . 1 влагалища in. coracobrachia-
triceps. На рис. 62 показаны взаимоотношения lis; 2 — п. radialis; 3 — n m u s'u -
locutnneus; 4 — n. ineriianu.s; 5 -
между нервными стволами плеча и фасциаль­ и. ulnaris; в — влагалище in. tri-
reps brachii; 7 — влагалище
ными футлярами по А. В. Вишневскому. in brachialis; 8 — влагалище
m. biceps brachii.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


П ЕРЕД Н Я Я ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (R EG IO BRATHI1)

Кожа сравнительно тонка и подвижна Между поверхностной и собствен­


ной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола ко­
нечности: ѵ cephalica и v. basilica.
Y- cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus
bicipitalis lateralis. Она почти па всем протяжении плеча лежит н а д с о б с т ­
в е н н о й ф а с ц и е й и лишь в sulcus deltoideo ectoralis проникает под фас­
цию.
У. basilica п р о х о д и т несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет
в сопровождении n7cutaneus апТсЪгасІііі medialis над собственной фасцией до
уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности пле­
ча, ід е в е н а и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее ѵ. basilica и п.
cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном
расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал
Н.И.Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного
сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного
нерва) (рис. 63, см. вкл. между стр.
96—97). Кожные нервы передней пле­
чевой области являются ветвями пп.
cutaneus brachii medialis и
iniercostobrachialis (изнутри) и п
cutaneus brachii lateralis — из п axillaris
(снаружи).
Под собственной фасцией плеча
располагаются м ы ш і і ы сгибательной
группы (m coracobrachialis с медиальной
стороны, mm. biceps и brachialis спереди)
и основной сосудисто-нервный пучок
конечности (а. и w . brachiales, n.
medianus). Несколько кнутри от пего
проходят ѵ. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis еще далее внутри —
п. ulnaris. Между двуглавой и плечевой
мышцей проходит n. musculocutaneus.
Детали топографии сосудисто-нервных
пучков передней области плеча пред­
ставлены на рис. 64—67.

F’ nc. (И Топография лучепого нерва (из


атласа Р. Д. *'■■■■""■ чип.пд)^ ^
1 — га. trapezius; 2 — spina scapulae; 3 —
m. deltoideus; 4 — n. radialis. a. profunda
brachii; 5 — a. collateralis radialis 6 — sep­
tum interm usculare laterale и начальная
часть m. brachioradialis; 7 — caput late­
rale m. tricipitis; 8 — n. cutaneus brachii
posterior; 9 — m. brachioradialis: 10. 21,
2 5 — caput mediate m. tricipitis; 11 — n. cu­
taneus antebrachii posterior; is , 24 a. col­
la te r a ls media; i s — m. extensor carpi ra­
dialis longus, 14 — tendines m. extensoris и
m. extensoris digiti m inimi; 15 — m. exten­
sor carpi radialis brevis; 16 — m. extensor
carpi ulnaris; 17 — m. flexor carpi ulnaris;
18 — m. anconeus; 19 — n. ulnaris и a. colla-
teralis ulnaris superior; 20 — tendo m. trici­
p itis brachii; 22 — m. brachialis: 23 — перед­
няя и залняя ветки a. collateralis radialis:
26 — a. brachialis и n. ulnaris; 27 — m. teres
m ajor; 28 — caput longum m. tricip itis; 29 —
n. axillaris и a. circum flexa humeri poste­
rior; 30 — m. teres minor; 31 — m. infraspi­
natus.

74
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
/

/2
Рпс. Г)Гі. Поперечный распил правого плеча па границе с подмышечной
областью (схема; по А. Л. Боброву, с измепениями).
1 — ѵ. cephalica; 2 — га. pectoralis m ajor; 3 ■— caput longum m. tricip itis; 4 — ca­
put breve m. bicipitis и m. coracobrachialis; 5 — n. m usculocutaneus; 6 — n. media-
nus; 7 — vasa brachialis; 8 — v. basilica и n cutaneus antebrachii medialis; 9 —
n. ulnaris; JO — n. radialis и vasa profunda brachii; i J — mm. latissim us dorsi
(спереди) и teres m ajor (сзад и ); 12 — caput mediale m. tricip itis; 13 — caput la-
terale и caput longum ni. tricip itis; 14 — m. deltoideus (показаны фасциальные
отроги, проникающие в толщу мышцы). Видно, чго влагалище основного сосу­
дисто-нервного пучка области плеча связано с костью.

Рис. 06. Поперечный рачіпл правого плеча на уровне его середины (схе­
ма: по Л. Л. Ііобриву, с изменениями).
1 — in. biceps brachii; 2 — n. musculocutaneus; 3 — vasa bracliialia; 4 — n. media-
mis; 5 '— n. cutaneus antebrachii m edialis и v. basilica; 6 — n. ulnaris и vasa col­
la te r a ls ulnaria superiora: 7 — m. triceps brachii septum intei muscular^ mediale;
ч - utnneus brachii posterior; !i — n radialis, vasa rollateralia radialia и septum
iM»ermusculare laterals; № — m. brachialis; l i — v. cephalica. Видно, что влага­
лище uLitOBiioro cue\дихто-нервного иѵчьа свлаано с костью.
75
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
I
J I > Pur. 07. Поперечный рагпил
It V\ правою плеча u ннн;ііеіі трети
(схема: по А. А. Боброву, с из­
менениями).
I — n. musculocutancus; 2 — m. bi­
ceps brachii; з — \л»п brachialia;
4 — n. medianus; 5 — ветви n. cu­
taneus antebrachii m edialis и
v. basilica; 6' — n. ulnaris и vasa
collateralia
ѵ Lri <
1 ulnaria
11(1 Ч «ІІ1І<1l(i superior»; 7—
•J ni- triceps brachii (мышечная и
сухожильные части) и septum
interinusculare mediale; S —- n. ra­
dialis, vasa collateralіа radialia и
septum intermupculare Mterale;
г о — n. cutaneus anlebrachii poste-
^ rior; 10 — m. brachioradialis: l i —
m . brachialis; 12 — v. cephalica.

З А Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь П Л Е Ч А (R E G IO B R A C H II P O S T E R IO R )

Кожа толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна.


Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (n. cutaneus
brachii lateralis) и лучевого нерва (пп. cutanei brachii posterior и antebrachii
posterior) (см. рис. 55).
Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируе­
мая лучевым нервом, а глубже нее — задний сосудисто-нервный пучок
(п. radialis и a. profunda brachii с двумя венами) (см. рис. 65). Детали топогра­
фии его см. на рис. 6 6 —6 8 .

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI)


И ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ (ARTICULATIO CUBITI)

Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и


ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой
кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, область делит­
ся на переднюю и заднюю локтевую область.

НА РУЖ НЫ Е О РИ ЕН ТИ РЫ
(см. рис. 53 и 54)

Для ощупывания хорошо доступны с боков оба надмыщелка плечевой


кости (наружный и внутренний), а сзади — локтевой отросток локтевой кости
(olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного.
Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1 см книзу от уровня наруж­
ного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разо­
гнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается го­
ловка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо
определяются в этой ямке при пронации и супинации.
Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согну­
том предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при тщательной
пальпации определить шель между ними, указывающую на положение сустава
между этими костями.

76
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глу­
бокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.
При согнутом предплечье в локтевом сгибе легко прощупываются сухожи­
лие двуглавой мышны и медиальный край ее апоневроза, под которым можно
определить пульсацию шіечевой артерии.
В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены
(при наложенном на плечо жгуте они видны еще отчетливее); в латеральном
отделе области — ѵ_ cephalica, в медиальном — v. basilica, в центральном —
ѵ. mediana cubiti (или v mediana basilica).

П Е Р Е Д Н Я Я Л О К Т Е В А Я О Б Л А С Т Ь (R E G IO C U B IT I A N T E R IO R )

Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и


под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы (рис. 6 8 ); сн а­
ружи — ѵ. cephalica и n cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мыш ечно­
кожного нерва), изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе ве­
ны связаны между усобой анастомозами, строение которых чаще напоминает
букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v. mediana
cephalica, а внутренний — v. mediana basilica. Во втором случае косо идущий
анастомоз носит название v. mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются
продолжением идущей на предплечье вены — ѵ. mediana antebrachii, которая в
свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством
ѵ. mediana profunda.
К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки
(2—3), располагающиеся на 1 — 2 поперечных пальца выше внутреннего надмы­
щелка (nodi lymphatici cubitales superficiales).
Собственная фасция локтевой об­
ласти имеет ту особенность, что утол­
щается за счет добавочного сухожилия
двуглавой мышцы — ее апоневроза
(aponeurosis m. bicipitis), прежде назы­
вавшегося lacertus fibrosus. Волокна по- о
следнего тянутся в медиальном направ­
лении, в то время как основное
сухожилие двуглавой мышцы располо­
жено латерально
Под собственной фасцией лежат
м ы in ц ы (рис. 69), причем латераль­
ную группу образуют mm. brachioraclia-
lis и supinator (иннервируются лучевым
нервом), медиальную, идя снаружи
внугрь, mm. pronator teres, Пехог carpi 5
radialis, palmaris lognus (иннервируются
срединным нервом), flexor carpi ulnaris 4
(иннервируется локтевым нервом) и ле­
жащий глубже них m flexor digitorum
Flic. GS. llini(‘[i\постные вены н иерізи пра­
вой ліііітегиіі ооліістн спереди (но собст­
венным материалам).
1 — п. cutaneus antebrachii m edialis; 3 — v. ba­
silica; J — aponeurosis m . bicipitis brachii (la­
certus fibroous — BN A ); 4 — v. mediana ante-
hractiii; 5 — анастомоз между поверхностными
и глубокими иенами локтевой области (преж­
нее название — чУ. mediana profunda); 6' —
ѵ. medianj cepliatica; 7 — n. cutaneus antebra­
chii lateralis; 8 — v, cephalica; У — v. mediana
basilica.

77
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
superficialis (иннервируется
срединным нервом). Из всех
л их мышц две непосредствен­
но ограничивают локтевую ям­
ку: снаружи — m. brachioradia­
lis, изнутри — ш. pronator teres.
Дно локтевой ямки вы ­
полнено сухожилием двуглавой
мышцы и широким нижним
концом плечевой мышцы. Дву­
главая мышца заканчивается
на tuberositas radii, плечевая —
коротким сухожилием на
tuberositas ulnae. Между сухо­
жилием двуглавой мышцы и
tuberositas radii находится по­
стоянная синовиальная сумка
(bursa bicipitoradialis).
Между мышцами прохо­
дят два сосудисто-нервных пуч­
ка: латеральный и медиальный
(рис. 70). Латеральный пучок
составляют n. radialis и y^sa
tpllateralia radialia. Лучевой нерв
появляется вблизи верхней гра­
ницы области в промежутке ме­
жду т . brachialis и т . brachio­
radialis. На уровне латерального
надмыщелка или несколько ни-
жеТі. radialis делится на две вет­
ви: поверхностную и глубокую.
Поверхностная ветвь направля­
ется далее h sulcus radialis, а от­
туда на тыл кисти. Глубокая
ветвь внереди"галовки плечевой
Рис. 69. Глубокие слои правой локтевой области.
1 — m. triceps brachii; 2 — т . biceps brachii; 3 — n. ul­
ТсЗсти лежит непосредственно
naris и a. 'Collateralis ulnaris superior; 4 — a. brachia- на капсуле локтевого сустава, а
lis; 5 — n. medianus; 6 — a. collateralis ulnaris infe­
rior; 7 — septum interm usculare mediale; 8 — aponeuro­ затем проникает в канал, обра­
sis m. bicipitis (lacertus fibrosus — BN A ); 9 — epicon- зованный поверхностной и глу­
dylus medialis humeri; 10, 3 1 - ^ m . brachialis; 11 —
a. recurrens ulnaris; 12 *— a. ulnaris; 13 — a. interossea бокой частями т . supinator
communis; 14 — m. pronator teres; 15 — m. flexor car­
pi radialis; 16 — m. palmaris longus; П — m. flexor (canalis supinatorius). по выходе
carpi ulnaris; 18 — m. flexor digijborum superficialis;
19 — m. extensor carpi radialis longus*. 20 — a. radialis; из которого разветвляется в
21 — m. supinator; 22 — a. recurrens radialis; 23 — га^ мышцах задней области пред­
inus superficialis n. radialis; 24 — jfamus profundus
n. radialis; 25 — капсула локтевого су става; 26 — ten­ плечья.
do m. bicipitis brachii; 27 — m. brachioradialis; 28 —
n. radialis; 29 — ramus m uscularis n. radialis; 30 — Кнутри от сухожилия дву­
n. musculocutaneus. главой мышцы, на плечевой
мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожи­
лия лежит a. brachialis (с двумя венам и^ а на расстоянии 0 3 — 1 см кнутри от ар­
терии — п. medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плече­
вая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая аргерия проходит затем в
борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая — меж­
ду поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам,
отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis
(анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой — a. interossea communis
(вскоре делящаяся на a. interossea posterior и a. interossea interior) и a. recurrens
78

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ulnaris, анастомозирующая с аа. collatcrales ulnares. Окольные (collaterales) и
возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.
V' места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько
лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают
глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь ме­
жду двумя головками in. pronator teres.

ЗА Д Н Я Я Л О К Т Е В А Я О Б Л А С Т Ь (R E G IO C U B IT I P O S T E R IO R )

К о ж а толста, но подвижна. Под кожей на уровне локтевого о гростка ле­


жит синовиальная сумка — bursa subcutanea olecrani.
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я плотно сращена с мыщелками плечевой
кости и задним краем локтевой кости.
Кзади и кнаружи от нлече-лучевой мышцы от латерального надмыщелка
начинается группа р а з г и б а т е л е й — mm. extensores carpi radiales longus и
brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radiales longus и brevive*tensor
(JiJiLtoiuiu cou.mujms, extensor carpi ulnaris, anconeus, примыкающий к локтево­
му отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой
мышцы; под ними располагается синовиальная сумка — bursa subtendinea
olecrani.
С медиальной стороны, между медиальным надмыщелком и локтевым от­
ростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв, примыкающий
непосредственно к капсуле локтевого сустава. Он направляется на предплечье,
проходя между двумя головками сгибателя кисти.

Л О К Т Е В О Й СУ СТА В (A R T lfcU L A T IO C U B IT I)

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой


так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой На
плечевой кости имеются: 1 ) с медиальной стороны — блок (trochlea), которо­
му соответствует полулунная вырезка на локтевой кости, 2 ) с латеральной сто­
роны — головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лу­
чевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с
боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается гри
сустава — articulatio humeroulnaris, hurneroradialis и radioulnaris proximalis — с
одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются
вне полости сустава.
Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой
скіадки Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см вы ­
ше суставной линии.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и сна­
ружи — т . supinator, сзади — сухожилие, т . triceps и т . anconeus. Спереди на
уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая
ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, —
локтевой нерв.
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная
оболочка сустава не доходит .4 0 линии прикрепления фиброзной части капсулы
и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболоч­
кой и фиброзной частью капсулы полнен рыхлой жировой клетчаткой.
В районе луче-локтевого сустава образуется направленное книзу мешко­
видное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым ме­
стом" сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсул
(рис. 70). Другое слабое место предсіавляет задне-верхний отдел капсулы (см.
ниже).
19
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig. anulare radii — кольцевидная связ­
ка, охватывающая головку и шейку лучевой косги: 2 ) lig. collaterale ulnare — от
внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig collaterale radiale — от наруж­
ного надмыщелка к локтевой кости.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характе­
ризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-

Рис. 7 0. Фронтальный распил левого лок­


тевого сустава (по 11. И. Пирогову). Рас­
пил при слегка согнутом предплечье про­
веден в нескольких фронтальных плоско­
стях, так что все кости, образующие су­
став, рассечены почти посредине. Рисунок
изображает заднюю поверхность распила
/ — tossa olecrani; 2 — olecranon; 3 — eapi-
liilum humeri; 4 — caput rad ii; 5 — recessus
sacciform is articiilatio n is r.-idioulnaris superioris;
6 — ulna; 7 — trochlea hum eri, S —condylus
humeri (медиальный отдел).

за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связки капсулы с


самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между пе­
редним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких
іцелеи в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в
суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю
часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его
80
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность
топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с бо­
ков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышца­
ми и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гной­
ных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого
отростка.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII)

О БЩ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА

Верхняя г р а н и ц а области предплечья проводится на два поперечных


пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя
граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков
лучевой и локтевой костей.
Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шило­
видными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две перед­
нюю и заднюю области предплечья
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я предплечья вместе с межкостной перепон­
кой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное,
зал нее и переднее). В^переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие
мышцы, в заднем разгибатели и супинирующая мышца, в наружном — пле-
че-лучевая мышца и лучевые разгибате ли кисти
На рис. 71 показаны взаимоотношения между нервными стволами пред­
плечья и фасциальными футлярами по А. В. Вишневскому.

Н А РУ Ж Н Ы Е О Р И Е Н Т И Р Ы
(см. рис. 53 и 54)

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускула­


туры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья луч­
ше прощупываются на тыльной поверхности.
Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от
локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания
на латеральном крас предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсю­
да книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.
Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка
локтевой Дистальный конец последней — caput ulnae — значительно уступает
по своей величине дистальному концу лучевой кости, radius занимает 2/ 3 попе­
речника запястья, ulnae — 1/ у
Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на перед­
ней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться су­
хожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных
пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образова­
ния заметны значительно слабее.

П ЕРЕДН ЯЯ О БЛАСТЬ П РЕ Д П Л Е Ч Ь Я
(R E G IO A N T E B R A C H II A N T E R IO R )

К о ж а передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­


вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­
ся V, cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с
п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны) (см. рис. 55 и рис. 61). Между

ь Хирургия 81
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
ними проходят ѵ mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­
плечья располагаются на его задней поверхности.
М у с к у л а т у р а передней области предплечья расположена в четыре
слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis,
pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris ( cm.
рис. 5 2 )1. Второй слой образует m flexor digitorum superficialis, третий — mm.
flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator
quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с
запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое
\

продольном распиле Р агги л кисти п^иИоьедеп на уровне III


пальца (по Hafferl, с изменениями).
1 — ns m etacarpale I I I ; 2 — os capitatum ; з — os lunatum; 4 — os scaphoideum; 5 — radius;
fj — ш pronator quadratus; 7 — клетчаточное пространство Пирогова; 8 —- глубокий сгиба-
тель III пальца; 9 — поверхностный сгибатель I I I пальца; 10 — retinaculum flexorum; l l —
aponeurosis palm aris; 1 2 — общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев (локтевой си­
новиальный меш ок); 13 — m. Ium bricalis; 14 — a. digitalis palmaris communis; 15 — arcus
palmaris profundus и ramus profundus n. ulnaris; 16. 17 — синовиальное влагалище сгибате­
лей I I I пальца; 18 — m. adductor pollicis.

к л е т ч а т о е п р о с т р а н с т в о П и р о г о в а . Оно ограничено квадратным


пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­
шого палы іа спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний от­
дел межкостной перепонки (рис. 72). Значение пространства Пирогова заклю­
чается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой
синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Са­
мая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см
от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­
жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае
скопления гноя.
С о с у д ы и н е р в ы передней области предплечья представлены че­
тырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами
(рис. 73 и 74). Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus
superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa
ulnaris и n. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по сере­
динной линии предплечья: ближе к поверхности лежат n. medianus и
a. mediana, более глубоко — vasa interossea anteriora fi interosseus anterior
Детали топографии названных сосудов и нервов представлены на рис. 75—78.

1 К плече-лучевой мышце сзади примыкают лучевые разгиоатели кисти (рис. 7 5 —77 ),


которые вместе с названной мышцей входят в состав наружного мышечного ложа.

82
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 73

Рис. 73. Топография сосудов п нервов передней области правого предплечья (по
Lanz и W achsm iith, с изменениями).
1 — aponeuiosis m. bicipitis; 2 — m. pronator teres; 3 — m. flexor carpi radialis, 4 — m. palma­
ris longus; 5 — а и i . ulnaris; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — m. flexor digitorum superficialis;
8 — ramus dorsalis manus n. ulnaris; 9 — сухожилия m. flexor digitorum profundus; l n — ra­
mus cutaneus р а іт а п ь n. ulnares; 11 ramus palmaris n. mediani; 12 — ram us palm aris super­
ficialis n. radialis; 1 3 — сухожилия mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis, 1 1 —
m. pronator quadrates; 1 5 — ramus superficialis n, radialis; 16 - m. flexor pollicis longus; 17 —
n. medianus; 18 — mm. brachioradialis и extensor carpi radialis longus; 19 — a. radialis u ramus
superficialis n. radialis; 2 0 — m. supinator; 2 1 — капсула локтевого eye ran a, 22 — сухожилия
m. bicipitis brachii

Рис. 74. ТопограгЪия глубоких слоев передней области правого предплечья (по Lanz п
Wachsiiiulh, с изменениями).
1 m. flexor carpi radialis; 2 — т . palmaris longus; 3, 8 ~ r r , . flexor digitorum superficialis;
4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — а. и n ulnaris; 6 — m. flexor digitorum profundus; 7 — n. me-
dranus и a. mediana; 9 — ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 10 - сухожилие in. palmaris lon­
gus и ramus palmaris n. mediani; 11 — сухожилие m. flexor carpi radialis и m. pronatur quadra-
tus; 12 — ramus palm aris supei ficialis a. radialis; 13 с}хоѵыілия гшп. abductor poll iris longus
и extensor pollicis brevis; 14 ramus superficialis n. radialis. 1 5 - m. flexor pollicb longus;
J6 — m. extensor carpi radialis longus; 17 - memhrana initrosw a antehraciiii; 1 8 - - a. interossea
anterior и n. interosseus anterior 19 - a . radialis u ramus superficialis n. radialis: 20 - т . b*a-
cbioradialis; ?/ — in pi orator" teres; 2 2 — m. supinfitor, 23 — капсула локтеноги с \става u ev-
хогкн.іие двуглавой мышцы плеча.

=www.RzGfl/IU.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ю

Рис. 75. Поперечный распил правого предплечья па уровне верхней трети


(па границе с локтевой областью) (схема; по А. А. Боброву, с использо­
ванием данных Т. М. К арцева).
1 — ѵ, mediana antebrachii; 2 — m. pronator teres; 3 — n. medianus; 4 — vasa ulna­
ris; 5 — m. flexor carpi radialis; 6 — m. flexor digitorum superficialis; 7 — m. pal­
m aris longus; 8 — ветви n. cutaneus antebrachii medialis и v. basilica; 9 — n. ulna­
ris; 10 — in. flexor carpi ulnaris; n — m. flexor digitorum profundus; 12 — m. anco­
neus; 1 3 — m. extensor carpi ulnaris; 14 — m. supinator; 15 — n. cutaneus an­
tebrachii posterior; 16 — m. extensor digitorum; 17 — ramus profundus n. radialis;
18 — m. extensor carpi radialis brevis; 19 — m. extensor carpi radialis longus; 20 —
m. brachioradialis, 21 — v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis; 22 — ramus
superficialis n. radialis; 23 — vasa radialia.

Рис. 76. Поперечный расппл правого предплечья на уровне его середины


(схема; ио А. А. Боброву, с использованием данных Т. М. Кариева).
і — V, mediana antebrachii; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие m. palma­
ris longus; 4 — m. flexor digitorum superficialis; 5 — ветви n. cutaneus antebrachii
m edialis и v. basilica; 6 — vasa ulnaris; 7 — n. ulnaris; 8 — m. flexor carpi ulnaris;
9 — m. flexor digitorum profundus, 10 — m. extensor pollicis longus; 11 — m. exten­
sor carpi ulnaris; 12 — m. extensor pollicis brevis; 13 — vasa interossea anteriora
и одноименный нерв; 14 — m. extensor d igiti m inim i; 15 — vasa interossea poste-
riora и одноименный нерв; 16 — m. extensor digitorum; 17 — n. cutaneus antebra­
chii posterior; 18 — m. abductor pollicis longus; 1 9— m. extensor carpi radialis
brevis; 20 — m. flexor pollicis longus; 21 — сухожилие in. extensor carpi radialis
longus; 22 — сухожилие m. brachioradialis; 23 — v. cephalica u n. cutaneus ante­
brachii lateralis; 24 — ramus superficialis n. radialis; 25 — vasa radialia; 2в —■
n. medianus и одноименная артерия. Видно, что влагалища сосудисто-иервпых
ьучьов связаны с костями предплечья или с межкостной перепонкой.
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 77. Поперечпый распил пра­
вого предплечья в ипжноік трети
(схема; по Л. А. Боброву, с ис­
пользованием данных Т. М. Карц­
ева п Б. А. Клегигкова).
1 — m. flexor digitorum superficinlis;
2— т . flexor digitorum profundus;
3 — v. basilica; 4 — vasa ulttaria; 5 —
n. ulnaris; 6 — m. flexor carpi ulna­
ris; 7 — ramus dorsalis manus n. ul­
naris; 8 — клетчаточное пространство
Пирогова; 9 — rn pronator quadra­
tus; Ю — сухожилие m. extensor car­
pi ulnaris; 11 — vasa interossea ante-
riora (перешли с ладонной поверх­
ности предплечья на ты льную ); IX —
сухожилие m. extensor digiti m inim i;
13 — n. interosseus anterior; 14 — va­
sa interossea posteriora, одноименный
нерв, m. extensor pollicis longus и
его сухожилие; 15 — nun. extensor di-
gitorum et extensor indicis; 16 —
m. extensor pollicis brevis; 17, J9 —«
m. abductor pollicis longus; IS — сухо­
жилие in. extensor carpi radialis bre­
vis; 20 — сухожилие m. extensor car­
pi radialis longus; 21 — сухожилие
m. brachioradialis; 22 — ветви ramus
superficialis n radialis; 23 — v. cepha-
cica; 24 — vasa radialia; 25 — m. fle­
xor pollicis longus; 20 — сухожилие
m. flexor carpi radialis; 27 — n. media­
nus; 28 — сухожилие m. palmaris
longus. Видно, что влагалища сосу­
дисто-нервных пучков связаны с кос­
тями предплечья или с межкостной
перепонкой.

Рис. 78. Топография задпей облас­


ти предплечья и тыла кисти (по
II. И. Пирогону).
/ — m. brachialis; 2 — a. collateralis
radialis; 3 — т . brachioradialis; 4 —
ствол n. radialis; 5 — m. extensor car­
pi radialis longus; 6 — ramus profun­
dus n. radialis и мышечная ветвь
a. recurrens radialis; 7 — ramus su­
perficialis n radialis; 8 — m. extensor
carpi radialis brevis; 9 — n. interosseus
posterior; 10 — лучевая кость; 11 —
m. abductor pollicis longus; 12 — ко­
нечная ветвь a. interossea anterior;
13 — m. extensor pollicis brevis; 14 —
ramus superficialis n. radialis; 15 —
retinaculum extensorum; 16 — rete
carpi dorsale (profundum); 17 — a. ra-
dialis; 18 — связь между поверхност­
ной ветвью лучевого нерва и тыль­
ной кистевой ветвью локтевого нер­
ва; 19 — m. abductor pollicis (на пре­
парате Пирогова сухожилие этой
мышцы соединяется с сухожилием
длинного разгибателя большого паль­
ца вместо обычного прикрепления
у основания I фаланги большого
пальца); 20 — m. interosseus dorsalis
I; 21 — т . abductor digiti m inim i;
22 — ramus carpeus dorsalis a. ulna­
ris; 23 — ramus dorsalis manus n. ul­
naris; 2 4 — утолщение (в виде узел­
ка) тыльного межкостного нерва, от
которого идут веточки к капсуле лу­
чезапястного сустава; 25 — фиброз­
ное влагалище сухожилия m. exten­
sor carpi ulnaris; 26 — m embrana in­
terossea antebrachii; 27 — m. extensor
indicis; 28 — m. extensor pollicis lon­
gus; 29 — m. extensor carpi ulnaris;
30 — m. extensor digiti m inim i; 31 —
a. interossea posterior; 32 — m. exten­
sor digitorum communis; 33 — место
выхода глубокой ветви лучевого нер­
ва из canalis supinatorius; 34 —
m. supinator; 35 — m. anconeus; 36 —
olecranon; 37 — epicondylus lateralis
humeri; 38 — сухожилие m. triceps
brachii. Видны такж е тыльные пяст­
ные и нальцеиые артерии и нервы.

=www. RzGMU. N arod. Ru= www.RzGMU


ЗА Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я
(R E G IO A N T E B R A C H II P O S T E R IO R )

К о ж а более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной под­


вижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.
Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннею кожных нервов,
осу шее гвляеіся ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из луче­
вою нерва.

Гис. 79. Ладопиый апоневроз и компссуралыімѳ отверстия в іірм (но Те-


stut Jacob , с изменениями)
1 -с\хон;илие m. palmaris longus; 2 — ветви n. cutaneus antebrachii medialis;
a — rri palmaris brevis, покрытый подкожной фасцией, 4 — поверхностные вены
ойлаіти hypo thenar; 5 — ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 6 — просвечиваю­
щая с к no.*-ь d ; СЦИЮ ладони ветвь локтевого нерпа, идущая и Л7 пальцу 7 - ла­
донный апон. вроз: 8 — пижние края комиссуральных отверстий, образованные
поперечными волокнами ладонного апоневроза; 9 —~ поверхностные вены облас­
ти thenar; 10 — ветвь п„ cutaneus antebrachii lateralis, 11 — rcimus palmaris n. me-
dknii.

M \ с к у л a i у p а задней области предп ісчья располагается в два слоя


(рис. _79), В поверхпосмюм с юс лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi
radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum
communis — BNAj.'fextensor digiti minimi', extensor carpi ulnaris, в глубоком слое
mm supinator, abductor pollicis longus, tvtensor pollicis brevis/ xtensor pollicis
longus. .extensor indicis
Мсжд\ мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибате­
лем пальцев, имеется глубокое к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о задней
области предплечья, которое по сторонам оі общ ею разі ибате.ія пальцев огра-

8 (>

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ничено фасциальными перегородками Это клетчаточное пространство по хо­
ду задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в меж­
костной перепонке с глубоким передним клётчаточным пространством пред­
плечья — пространством Пирогова.
С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к задней области предплечья образу­
ют vasa interossea posteriora и ratnus profundus n. Radialis, конечной ветвью ко ­
торого является n. interosseus posterior (их топографию см на рис. 75—78). При
повреждении г . interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нару­
шение трофики)

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS)

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к перифе­


рии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предпле­
чья На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной
складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная
(нижняя) (см. рис. 53).
Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием “область
запястья” (regio carpi', дистальнее которой находится область пясти (regio
metacarpi), а еще дистальнее — пальцы (digiti).
На кисти различают ладонную поверхность — palma manus (vola manus —
BNA) и тыльную — dorsum manus.

Н А Р У Ж Н Ы !. О Р И Е Н Т И Р Ы
ч

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать


гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтрвогс^
сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючко­
видной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхно­
сти, прямо полиции сухожилия лучевого сгибателя кисти, прощупывается бу­
горок ладьевидной кости На т^і^ьноу стороне с локтевой стороны хорошо
определяется трехгранная коси,, раепблО/кенная дистально от локтевой.
Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости — при отве­
дении большого пальца — определяется треугольной формы углубление, назы­
ваемое “анатомической т я ^ я ^ т и ” По дну этого углубления, образованному
ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверх­
ности на тыльную) a. radialis.
Пястные (метакарпальные) кости могул быть прощупаны с тыльной сто­
роны на всем их протяжении.
Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцамй
большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отпел имеет вид
впадины и содержит сухожилии сіи бателей пальцев (с червеобразными мышца-
ми) и межкостные мышцы.
На'тылё кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное спле­
тение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные свя­
зочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и
указательный пальцы сближены, на тыле кисти междѵ I и II пястной костью ста­
новится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

Л А Д О Н Ь (P A L M A M A N U S )

К о ж а (за исключением области запястья) отличается плотностью и ма-


юй подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апиневро-
зом, она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони
87
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько де­
сятков радов клеток.
П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а пронизана плотными фиброзными, вер­
тикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом.
Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные
гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жи­
ровых долек. В клетчатке проходят мелкие вены , а также ладонные ветви сре­
динного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar
и hypotlicnar. и веточки общих ладонных пальцевых нервов.
Глубже кожи и подкожной клетчагки в области запястья и thenar располо­
жена с о б с т в е н н а я фасция. В области запястья она утолщается,
вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли hg.
carpi volare (BNA). С пей тесно связано проходящее примерно по срединной
іинии предплечья сухожилие длинной ладонной мышпы.
Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца,
глубже которой находится собственная фаспия, покрывающая остальные мыш­
цы возвышения малого пальца.
Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает
ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треуюльную форму с вер­
шиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев.
Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продол­
жение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных (рис. 80).
В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного
апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных 1 отверстия, че­
рез которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы.
Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони об­
разует жировые “подушки", которые в виде выпячиваний видны между голов­
ками II—V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скотшения
ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладо­
ни с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью
участки ладони называются комиссуральными пространствами Клетчатка, о к­
ружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клет­
чатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством
ладони N
В к о м и с с у р а л ь и о м п р о с т р а н с т в е на почве нагноения мозо-
ш может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой
флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые
сосуды и нерпы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате че­
го возникает подаионеврртическая флегмона ладони.
Фасциальные ложа ладони (рис. 80 и 84). Ладонный апоневроз с отходящи­
ми от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры,
обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (ла­
теральное и медиальное) и одно среднее. Среднее ложе проксимально перехо­
дит в картельный канал-. тогДа как латеральное и медиальное ложе являются
относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщают­
ся лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.
На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят меж-
мышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка
состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной Вертикальная часть
перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а гори­
зонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь

1 Комиссѵарами, т. е. спайками, называют поперечные пучки ладонного аневроза


расположенные в межнальцевых складках и связваюіцие соседние пальцы.

S8
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 80. Фасциальные ложа
ладони и ітх содержимое (с
использованием рисунка
lla ife rl).
1 — а. и d ulnaris; 2 — ramus
profundus a. ulnaris и ramus
profundus n ulnaris; 3 — m. ab­
ductor digiti m inim i; 4 — m.
flexor dipiti m inim i brevis;
5 — retinaculum flexorum; 6 —
m. opponens digiti m m iini;
7 — просвечивающие сквозь
глубокую фасцию лацони ar­
cus palmaris profundus и ra­
mus profundus и ulnaris; 8 —
просвечивающие сквозь фас­
цию межкостные мышцы; 9 —
сухожилия сгибателей V паль­
ца; 10 — пальцевые артерия и
нерв; 1 1 — т . lum bricalis; 12 —
m. adductor pollicis (рельеф);
13 — сухожилие in. flexor pol-
licis longus; 14 — глубокая го­
ловка m. flexor pollicis brevis;
15 — m. opponens pollicis; /#>—
ветвь n. media 11its к мышцам
thenar; 17 — поверхностная го­
ловка in. flexor pollicis brevis;
is — m. abda ’tor poUicis brev is.

к 111 пястной кости (см. рис. 84). В области hypothenar перегородка ограничи­
вает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V гіястпой кости.
Л а т е р а л ь н о е л о ж е л а д о н и (ложе thenar) содержит мышцы воз­
вышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей за­
пястья: наиболее поверхностно лежи г m. abductor pollicis brevis, глубже —
т . opponens pollicis (латерально) и m. flexor pollicis Ъrevis (медиально). Приво­
дящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II—III пя­
стных костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным
в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя голов­
ками короткого сгибателя большого пальма, проходит сухожилие длинного
сгибателя большого палыіа. окруженное синовиальным влагалищем. В ложе
thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии (рис. 80).
М е д и а л ь н о е л о ж е л а д о н и (ложе hypothenar) содержит мышцы
возвышения малого пальца: mm. abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti
— BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих
мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мыш­
ца возвышения малого пальца — m. palmaris brevis. В ложе hypothenar находят­
ся ветви локтевого нерва и локтевой артерии (рис. 81).
Среднее л о ж е л а д о н и содержит с у х о ж и л и я поверхностного и глубо­
кого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем. три червеоб ­
разные мышны и окружен ныеклеТчаткой сСгсудЫ. Ці іер в ыТ поверхностную ла-'
донную артериальную дугу-е-ее ветвями, ветви срединного й локтевого нервов/
Глубже среднего ложа располагаются межкостііысГмышцы, глубокая ветвьл о к-
тевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга (рис. 80).
В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежиг связанная с ним
ѵдерживаюшая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся по­
перечной связкой запястья (lig. carpi transversum — BNA). Она перекидывается в
виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья,
покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал
(canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сіибагелей пальцев и срединный
нерв. Латерально от запястного канала находился друюй канал (canalis carpi*,
radialis), образованный пластинками поперечной связки и большой многоуголь-

89
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 81. Топография сосудов и нер­
вов ладони (из атласа Р. Д. Синель­
никова, с изменениями).
I — сухожилие га. palmaris longus и ra­
mus palmaris n. mediani; 2 — lig. carpi
volare (BN A ); 3 — os pisiforme; i — ra­
mus profundus n. ulnaris и ramus palma-
ris profundus a. ulnaris, 5 — ramus super­
ficialis n ulnaris и a ulnaris; 6 — m. fle­
xor digiti m inimi; 8 — m. opponens digi­
ti m inim i; 9 — arcus palmaris superficia­
lis; 10 — а. и n. digitales palmares com­
munes; 11 — a. digitalis palmaris propria
S и одноименный нерв, 12 — m lumbrica­
lis I; 13 — m. adductor pollicis; 14 — су­
хожилие m. flexor pollicis longus в фиб­
7 розном влагалище; IS — собственные ар­
терии (ветьи n. prlnceps pollicis) и нер­
8 вы большого пальца, 16 — m flexor pol­
licis brevis; 17 — ti medianus; i s — m. ab­
S ductor pollicis brevis, 19 — retinaculum
flexorum; 20 — ramus palmaris ouperfi-
cialis a. radialis; 21 — rathus superficia­
lis n. radialis.

ной костью; он содержит сухожилие


лучевого сгибателя кисти, окружен­
ное синовиальным влагалищем.
Сосуды и нервы (рис.
81). На лучевой стороне области
поверх мышц возвышения большо­
го пальца или сквозь толщу этих
мышц проходит ветвь a. radialis —
г. palmaris superficialis. Она участву­
ет в образовании поверхностной ла-
I донной дуги; сама же лучевая арте­
рия переходит под сухожилиями
тыльных мышц большого пальца,
через “анатомическую табакерку”,
на тыльную сторону кисти.
В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей
проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожшшем длинно­
го сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и су­
хожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в
запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.
На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и n. ulnaris.
Этот сосудисго-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.
spatium interaponcuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канат я в­
ляется продо,іжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря то­
му, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции
запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят
здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежиг кнутри от ар-
терии./Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, распо­
лагается гі о в с р X II о с т н а я л а д о н н а я д у г а , arcus palmaris (volaris —
BNA) superficialis (рис. 81). Основная часть ладонной дуги чаще образуется за
счет а. иіпап^анастомозируютций с г. paTmaris^uperficialis a. radialisГТІоктевая
артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris.
Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью лок-
тевои артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся
при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети
111 пястной кости.
Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа. digitales palmares
communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладон­
ного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникаю-

90

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


t?
іцис из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные
пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, 111, IV
и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до
гого, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного
пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии
(a. princcps pollicis).
Тотчас под ладонной дугой располагаются ьсгви срединного нерва (лате-
раіьио) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответст­
венно артериям имеются nn. digilales palmares communes, делящиеся на пп.
digitales palmares proprii, они тоже выходят через комиссуральные отверстия и
направляются к пальцам. Принято считать. чісГсредипный нерв даст чувстви­
тельные ветви 1, И, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой не в —
V пальцу и локтевой стороне IV пальца.
Однако, как показало изучение различии в строении срединного и локте­
вого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным
первом гак же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется од­
ним локтевым нервом Остальные з о н ы кожной иннервации
пальцев следует считать зонлзіи с м е ш а н н о й и н н е р в а -
11 и и .
Глу бокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она
отделяется от общ ею ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в
глубину, между nun flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью
локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.
Глуб.жая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышпы
ладони следующим образом.! Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует
мышпы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышііѵ
большою пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.
Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (ко­
роткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, про­
тивопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть разванных
мышц имеет двоішую иннервацию
Тотчас по выходе из запястного к а н а т в среднее ладонное ложе средин­
ный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого
паты (а. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хи­
рургии как “запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в
пределах этоіі зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви
срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции послед­
них. Топоі рафически “запретная зона” примерно соответствует проксималь­
ной половине области thenar.
Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями
сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой
ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая цуга лежит более
проксимально. Ілубокѵю дугу образует главным образом лучевая артерия, пе­
реходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозируюіцая
с глубокой л.ион ной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae
palmares, которые анастомознруют с одноименными тыльными артериями и
впадают в аа. digitales palmares communes.
Синовиальные влагалища ладони (рис. 82). Сухожилия сгибателей пальцев
имеют синовиальные влагалища. На 1 и V пальцах синовиальные влагалища
сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких слу­
чаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ла­
донные отделы влагалищ 1 и V пальцев называются синовиальными мешками,
или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой.
Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца);
локтевои кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную
і
91
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь
сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре — глубокого сгибате-
ія пальцев.
В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, распола­
гаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит
срединный нерв.

С7 О О

Рис SZ. Синовиальные влагалища сухожилий ладонном и тылі.


нон поверхности правой кисти (схема).
А 1 — лучевой синовиальный мешок, 2 — локтевой синовиальный
1 х мешок, з.^^си-тчшдльные влагалища сгибателей на пальца\
Ь V- синовиальные влагалища мышц: і — і?? exiensor carpi ulnaris;
' 3 -j- m extensor digili пііфіші; 3 — mm extensor d igilonnii communis
и extensor indicis; 4 — in# extensor pollicis lonsus, 5 — mm exluiso-
res carpi radiale» longus dl brevis; с — nun abductor pollicis longus и
extensor pollicis brevis.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают


области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пиро­
говского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от
верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Клетчаточные пространства ладони (рис. 83). В каждом фасциальном ложе
ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar — ла­
теральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ла­
донное пространство, в среднем, ложе — среднее ладонное клетчаточное про­
странство. Практически наиболее важными являются два пространства —
латеральное и среднее.
Л а т е р а л ь н о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , известное в
хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до пер­
вой межнальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя боль­
шого пальца, окруженного .[ученой синовиальной сумкой. Пространство тена­
ра расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей
мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства
ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой.
Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84. покрывает щель
тенара спереди.
М е д и а л ь н о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , иначе — щель
гипотенара, находится и пределах медиального фасциального ложа. Эта щель
плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

92

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


С р е д н е е л а д о н н о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о с бо­
ков ограничено між мыиісчными перегородкам^, спереди — ладонным апо-
неврозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это про­
странство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная
(подапоневротичсская) щель находится между ладонным апоневрозом и .су^
хожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсѵхожильная) — между сухо­
жилиями и глубокой ладонной фасциси. В подапоневротической щели нахо­
дятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и
локтевого нервов. По ходу
сосудов и нервов клетчагка 7 Z 3
этой щели сообщается через
комиссуральные отверстия с
подкожной клетчаткой в об
ласти головок пястных ко с­
тей. Подсухожильная клетча-
точная щель ладони
дистально не чет на тыльную
поверхность III, IV и V паль­
цев по каналам червеобраз­
ны х мышц так в практиче­
ской хирургии отмечаются
соединительнотканные щели,
в которых проходят червеоб­
разные мыш цы, окруженные
клетчаткой По этим каналам
гной из среднего клетчаточ­
ного пространства ладони
может достигнуть гыльной
поверхности пальцев. П одсу­ 17 10 S S 7
хожильная щель ладони мо­
жет сообщаться по запястно­ Рис. 83. Фасциальные ложа и клетчаточные про­
странства кисти на поперечном разрезе (схема:
му канату с глубоким по Iselm ).
клетчагочным пространством А : 1 — ложе thenar; 2 — среднее ложе ладони; 3 —
ложе hypothenar; 4 — тыльное ложе кисти Б. 1 — су ­
Пирогова на предплечье. хожилие m. flexor pollicis longus и его синовиальное
влагалище; 2 — подапоневротическое клетчаточное
Нагноительный процесс в си­ пространство среднего ложа ладони; 3 — ладонный
аноневроз; 4 — сухожилия сгибателей пальцев и ок­
новиальных влагалищах пальцев ружающ ий'их синовиальный мешок; 5 — фасциальная
ііерегородка, отделяющая среднее ложе ладони от
обозначается термином “ гнойный ложа hypothenar; 6 — клетчаточное пространство ло­
тендовагинит пальца” , а гнойное жа hypotrenar; 7 подеухо’жильное клетчаточное
пространство среднего ложа ладони;- Я — тыльное
воспаление ладонных синовиаль­ подапоневротическое клетчаточное пространство, 9
фасциальная перегородка,, отделяющая среднее ложе
ных мешков — термином “ гнойный ладони от ложа thenar; 10 — ш. adductor pollicis; Л —
тендобѵрсит ладони” . Если в ре­ клетчаточное пространство ложа thenar.
зультате гнойного тендоваі инита
I I — IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном
из клетчаточных пространств ладони.
Ьсли же гнойным процессом поражаются синовиальные м етки ладони, то дальнейшее
распространение процесса может идти по трем направлениям 1) гной из одного синовиаль­
ною мешка может переити в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так
называемая ѵ-обшзная. или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть
обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным
мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обо­
их мешков, 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагнои
тельною процесса в клетчаточных простпанстпах-далонч: при поражениях лучевого синови­
ального мешка — в клетчаточном пространстве ДЫліаіч— при поражениях локтевого
синовиального мешка — в ^ е д ц а м кдешаточнвм прпг-трчистве лзддни; 3) если разрыв си­
новиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются

93
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный
процесс и лучезапястный сустав.

Т Ы Л К И С Т И (D O R S U M M A N U S )

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы М ногочис­


ленные вены (в частности w metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica
(на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum
dorsale manus.
Н е р в а м и тыла кисти являются г. superficialis 11. Radialis и n. dorsalis
nianus 11. ulnaris (см. рис. 79). Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, об­
менивающихся соединительными волокнами, возникает 1 0 чувствительных
тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучево­
му нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 ' / 2 пальца). Однако
вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ла­
дони, с у щ е с т в у ю т з о н ы с м е ш а н н о й к о ж н о й и н н е р в а ц и и ,
относящиеся ко II, 111 и ГѴ пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев
можег иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.
Под retinaculum exlensorum (lig. carpi dorsale — BNA) благодаря отходящим
от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окру
женные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей (рис. 83)
Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей
мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй — сухожилия короткого и длинно­
го лучевых разгибателей кисти, третий — сухожилие длинного разгибателя большого пальца:
четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в
четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный меж­
костный нерв предплечья, располагающийся глубже л и х сухожилий, пятый канал содержит
сухожилие разгибателя малого пальца, шестой — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разги­


бателей проходят иод тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межко­
стные мышцы.
Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через “анатомическую табакерку”,
отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав
тыльной сети запясгья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis
longus в первый межкостный промежуток (см рис. 79).
Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапоневроти
ческими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья, под
retinaculum extensorum , поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок іія с т -
ных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков же соб­
ственная фасция тыла кисти прикрепляется ко 11 и V пястным костям. При подапоневроти-
ческих флегмонах тыла кисти возникает опасность омертвения сухожилий, проходящих в
подапоневротическом пространстве.

П А Л Ь Ц Ы ( D IG IT I)

К о ж а ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных


особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развиіие
всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки ко­
торого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фа-
ланге — более 1 0 0 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей быва­
ет четыре) Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи
ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового
слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса

94
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество
потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возмож­
ность образования фурункула.
П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а ладонной поверхности содержит в обиль­
ном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, раз­
деленных прочными фиброзными перемычками (рис 84). Последние распола­
гаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как

Рис 84. Детали топографии пальцев (частично по Toldt, Е. J1 Яновскому и


И Г Дегтяреву, А. Ю. Со;юн-Ярошев;ічу).
А. 1— 12 — vincula iendlnum (longa et brevla); 2 — тыльный апоневроз пальца; 3 — су­
хожилие разгибателя; 4 — пястная кость; 5 — ладонная межкостная мышца; б — чер-
веооразная мышца; 7, Л — сухожилие глубокого сгибателя; 8, 10 — сухожилие по­
верхностного сгибателя и его ножки; 9 — часть синовиального влагалища сгибателей.
Б и В — поперечные разрезы ногтевой и средней фаланг: 1 — ноготь; 2 — ногтевое ло­
же; Л — кость; 4 — тыльная артерия; 5 — синовиальное влагалище сгибателей; 6 — су­
хожилие разгибателя; 7 — фиброзное влагалище сгибателей, 8 — ладонная артерия;
9 — соединительнотканвые камеры с жировыми дольками в подкожном слое ладон­
ной поверхности фаланги. Г — влагалища сухожилия на поперечном разрезе (схем а);
1 — фиброзвое влагалище; 2 — сухожилие; 3 — гіеритенон; 4. — аііитенон; 5 — сосуды
и нервы сухожилия; 6 — мезотенон; 7 — тело фаланги

обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надко­


стнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам
сухожилий сгибателем
Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности
пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не
по плоскости, а в глубину, т. е. переходит на кость, синовиальное влагалище сухожилий сги­
бателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности
ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в даль­
нейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление паітьцев принято называть
п а н а р и ц и е м . Различают несколько видов панариция в зависимости от тогсц в пределах
какого слоя развивается воспалительный процесс (кожныіі, подкожный, сухожильный, ко­
стный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем наладонной, подкож­


ножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги,
а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалитель­
ный процесс типа фурункула.

95
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную с е т ь л и м ф а ­
т и ч е с к и х к а п и л л я р о в , особенно на ладонной поверхности. Возни­
кающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях паль­
цев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межгіальцевых
складок переходят на тыл кисти И на ладонной поверхности кисти мелкие
лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в
частности в области межпальцевых складок.
Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рых­
лой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях
наладонной поверхности паіьцев и кисти наблюдается, как правило, отек ты ­
ла кисти.
Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов,
расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды по­
кровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при
поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться
лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.
Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь
отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль ѵ. cephalica
и оканчивается в подключичных ичи даже надключичных узлах. Таким обра­
зом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного
воспаления подключичных и іи надключичных углов без предварительного по­
ражения подмышечных
Поверхностные в е н ы п а л ь ц е в значительно лучше выражены на
тыльной поверхности.
П а л ь ц е в ы е а р т е р и и проходят в іюдкожной клетчатке и лежат на
боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе
к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят
вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фа­
ланг не доходяг, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой
возникают мелкие веточки, расііределяюишеся в виде сети в мякоти пальца
(см. рис. 81).
Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены , которые со­
бираю! кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл
Н е р в н о е с н а б ж е н и е пальцев осуществляется ветвями: на ладон­
ной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и
локтевого (см. рис. 54 и 81). На боковой поверхности каждого пальца проходят,
таким образом два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхно­
сти, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладон­
ные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.
Л а д о н н а я ф а с ц и я п а л ь ц е в , прикрепляясь по краям ладонной
поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные
фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеноч­
ным іистком синовиального влагалища. Соединительно тканные пучки, обра­
зующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят
характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия
на месге при сгибании пальцев (см. рис 81). Особенно важны для функции
пальнев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные
связки, которые следует щадить при операциях на паіьнах.
В фиброзных каналах проходят с у х о ж и л и я с г и б а т е л е й . Каждое
сухожилие поверхностного сгибаіеля пальцев расщепляется на две ножки, при-
крепляюшиесч к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя прохо­
дит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию
концевой фаланги.
С и н о в и а л ь н ы е о б о л о ч к и , образующие сухожильное влагалище
(vagina tendinis), состоит из двух листков — париетального, выстилающего стен­
ки фиброзных каналов, и висцерального (рис 84), покрывающего само сухо-
96
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
жилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где про­
никает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между лист­
ками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального
листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название
mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости по­
верхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухо­
жилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют
вид связочек — vincula tendinum (см. рис. 84). При гнойных процессах экссудат
сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость сино­
виального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располага­
ется синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления
сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить
некроз сухожилия.
Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев
дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухо­
жильные влагалища II, III, и ГѴ пальцев начинаются на уровне головок пяст­
ных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной обо­
лочки в висцеральный, образуется слепой мешок (см. рис. 82). Сухожильные
влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют сино­
виальные мешки.
Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожиль­
ные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки:
средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к
основанию концевой фаланги (см. рис. 84).

С У СТА ВЫ И К И С Т И П А Л Ь Ц Е В

Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри)


кости scaphoideum (naviculare — BNA); lunatum, triquetrum и pisiforme.
Второй (дистальный) ряд составляют кос’ги trapezium (multangulum majus —
BNA), trapezoideum (multangulum minus — BNA), capitatum и hamatum.
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в
образовании л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а (articulatio radiocarpea). Меж­
ду первым и вторым рядом образуется м е ж з а п я с т н ы й сустав
(articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и
объединяются с этой точки зрения в один сустав KHCTH(articulatio manus). Кро­
ме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой
и локтевой костей — articulatio radioulnaris distalis, s. inferior.
В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая
сочленяется с ладьевидной и полулунной, в го время как головка локтевой не
доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом —
fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трех­
гранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего луче-лок-
тевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного от­
верстия в хряіце.
Синовиальная оболочка нижнего лучс-локтевого сустава образует бухто­
образное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и
расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадрат­
ный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней
области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтево-
го, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной
оболочки.
Л и н и я л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а определяется так: соединяют
прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на
тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.
7 Хирургия
97
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний ко­
нец перпендикуляра, является проекцией сустава.
К а п с у л а лучезапястного сустава очень топка и укреплена связками со
всех сторон Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет де­
фекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапя­
стного сустава может сообщаться с синовиальными сумками , расположенны­
ми в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым
синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.
Лучезапястный сустав наиболее доступен (например, для резекции) с
тыльной стороны. Злесь, в углу, образованном дистальным концом лучевой
кости и латеральным краем сухожилия разгибателя пальцев, находится свобод­
ная от сухожилий часть капсулы сустава.
З а п я с т н о - п я с т н ы е с у с т а в ы (articulaliones carpometacarpeae),
образованные дистальным рядом костей запястья и основаниями I I —IV пяст­
ных костей, имеют общую капсулу и суставную полость, причем отличаются
незначительной подвижностью; исключение составляет более подвижный су с­
тав V пальца. Запястно-пястный сустав большого пальца имеет обособленную
капсулу и полость; благодаря резко выраженной седловидной форме сочленен­
ных поверхностей сустав обладает значительной подвижностью.
П я с т н о - ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы (articulaliones metacarpophalan-
geae), образованные головками пястных костей и основаниями проксимальных
фаланг, обладают значительной подвижностью в противоположность м е ж -
ф а л а к т о в ы м с о ч л е н е н и я м (articulaliones interphalangeae), допускаю­
щим движения лишь вокруг поперечной оси

О С О БЕН Н О С ТИ С ТРО ЕН И Я И ТО П О ГРА Ф И И


Н Е К О Т О РЫ Х О БРА ЗО В А Н И Й НА ВЕРХ Н ЕЙ К О Н Е Ч Н О С Т И

В топографии дельтовидной облачи и плечевого сустава существенное значение име­


ет глубокий листок fascia infraspinala. который покрывает глубокую поверхность дельтовид
ной мышцы. Эта же фасция покрывает наружный отдел капсулы сустава и сухожилия мышц,
прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости, а также на небольшом протяжении саму
кость. Отечественный анатом В. Л Г рубер (1861), описавший фасциальный покров наруж­
ного отдела плече г,ого сустава, назвал его полувлагалищем сустава (semivagina articulationis
humeroscapularis); в образовании ггого полувлагалища участвует также свод плеча (см.
стр. 64). Головка плечевой косги с бугорками кости свободно перемешается под полувлага­
лищем. В. Л. Грубер описал и встречающуюся иноіда мышцу, напрягающую полувлагалище
плечевого сустава; она начинается от хрящей I—II ребра и края грудины, располагается ме
жду большой и малой грудной мышцей и направляется косо в сторону плечевого сустава. Ее
сухожилие покрывает спереди общее начало клюво-плечевой мышцы и короткой головки
двупавой мыпіцы.
При обнажении подмышечной артерии на пути хирурга может встретиться (7—8% слу­
чаев) добавочный мышечный пучок, натянутый в поперечном (по отношению коси конеч­
ности) направлении между свободным краем m. latissimus dorsi и сухожилием т pectoralis
m ajor; этот пучок называют подмышечной дугой Лангера (или m. transversus axillae)
Синовиальные влагалища ладони (см. стр. 91) могут быть построены различно. Неред­
ки случаи, когда имеются три синовиальных мешка, причем третий мешок (добавочный,
или интермедиарнын) содержит либо ладонную часть сухожилий сгибателей II—IV пальцев,
либо только сухожилия сгибателей II (реже IV) пальца и располагается между лучевым и
локтевым синовиальным мешком на протяжении запястного канала.
Количество синовиальных влагалищ на тыле кисги (см. стр. 9 4 ) колеблется от 4 до 8.
Иногда влагалище лучевых разгибателей кисти сообщается с полостью лучезапястного сус­
тава (В. Ф Войно-Ясенецкий).
Рассыпная форма строения a. axillaris характеризуется ее высоким делением (А, М. Ге-
селевнч) В таком случае лучевая и локтевая артерии возникают в подмышечной впадине,

ЭИ
w w w .R zG M U .N arod.R u=ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
причем лучевая артерия может располагаться на плече и в локтевой области поверхностно
(тотчас под собственной фасцией, а иногда в подкожной клетчатке, поверх апоневроза дву­
главой мышпы). В редких случаях лучевая артерия подвергается редукции, доходя лишь до
середины предплечья или рассыпаясь на мелкие мышечные ветви и a. recurrens radialis (В Н
Шевкуненко).
Поверхностная ладонная артериальная дуга в 50% случаев образуется только за счет
локтевой артерии в 40% — за счет обеих артерий: лучевой и локтевой, в 8% отсутствует, в
2% случаев в образовании ее участвует a. mediana (В. Н. Шевкуненко).
Нервные стволы верхней конечности могут иметь сетевидную форму строения, отве­
чающую более ранним стадиям фило— и онтогенеза, и форму конценгрированную, отра­
жающую более поздние стадии развития. При сетевидном строении формирование нервов,
возникающих из плечевого сплетения, происходит значительно дистальнее, а деление их на
ветви напротив проксимальное, чем при концентрированной форме. Например, соедине­
ние обоих корешков срединного нерва в одних случаях происходит уже в подмышечной об­
ласти, в других — в средней трети плеча и еше дистальнее (см. рис. 62). При сетевидной
форме строения наблюдается образование нервных комплексов (см. стр 54) например, на
плече выявляется комплекс n. musculocutaneus — п. medianus (С. С. Михайлов).
В последнее время приобретает практическое значение изучение различий в количест­
ве мякотиых и безмякотных волокон в составе периферических нервов. Установлено, что из
периферических нервов наибольшее количество безмякотных волокон чаще содержится в
срединном нерве (А. Н Максименков). По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что
при ранениях срелинного нерва обычно наблюдаются вазомоторнотрофические расстрой­
ства и каузальгии

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzG M U.3BB.Ru=w ww .RzGM U.Info-


4 I ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Глава I НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Г р а н и ц ы нижней конечности проходят (условно; по паховой складке
(спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности разли­
чаются следующие области:
1. Ягодичная — regio glutea. ' т£с t 1 f
2. Область бедра, передняя и задняя — regio femoris anterior et posterior.
3. Область коленного сустава, или область колена, передняя и задняя — ,
regio articulationis genus, s. regio genus, anterior et posterior.
4 Область голени, передняя и задняя — regio cruris anterior et posterior.
5. Область голеностопного сустава — regio articulationis talocrural is.
6 . Область стопы (тыл стопы, подошва) — regio pedis (dorsum pedis, planta
pedis), в состав которой входят и пальцы (digiti).
Рельеф костей, мыши и сухожилий на ноге живого человека показан на
рис. 85 и 8 6 , а проекции кожных нервов — на рис. 87.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO GLUTEA)

О БЩ А Я ХА РА КТЕРИ СТИ КА

Г р а н и ц ы о б л а с т и : верхняя — подвздошный гребень, нижняя —


ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus), медиальная — срединная ли­
ния крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней под­
вздошной ости к большому вертелу.
К о с т н о - с в я з о ч н у ю о с н о в у области составляют подвздошная и
седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости,
крестцово-остистая - и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и
sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой
вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и
малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen
ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus (рис. 8 8 ).

Н А РУЖ НЫ Е О РИ ЕН ТИ РЫ
(см. рис. 85 и 86)

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, боль­


шой вертел, седалищный бугор.
Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверхности
тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия

100
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
— 5

гщ гз
10

//
19

U ,17 — 13
11

Рнс S5

Рис. 85. Кожно мышечно-костные ориентиры мышцы нижней конечности (вид


спереди).
і — ш. iliacus; 2 — rnm. psoas m ajor и minor; -? — lig. inguinale; 4 — m. iliopsoas; 5 — m. pec-
tineus; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — in. sartorius; 8a — m. adductor magnus;
m. vastus medialis; Ю — patella; H — pes anserinus; 12, 27 — m. gastrocnem ius; 13 — margo-
anterior (crista tibiae — BNA) и facies medialis tibiae; 1 4 — m. soleus; 15 — m. flexor digitorum
longus; 16 — m. extensor hallucis longus; П — retinaculum mm. extensorum superius; 18 — re­
tinaculum mm. extensorum inferius; 19, 25 — m. tibialis anterior; 2 0 — m. abductor hallucis; 2 l t
23, 28 — m. extensor digitorum longus; 22 — m. extensor digitorum brevis; 24 — m. peroneus bre­
vis; 26 — m. peroneus longus; 29 — tuberositas tibiae; 3 0 — caput fibulae; 31 — m. biceps femo­
ris; 32 — m vastus lateralis; 33 — tractus iliotibialis; 34_— in. rectus femoris; 35 — m. tensor
fasciae la ta e: — m gluteus medius; 37 — malleolus medialis: 38 — malleolus lateralis; 39 —
борозда вдоль наружного края m. sartorius; 40 — spina iliaca anterior superior-

Рис. 86. Кожно-мышечно костные


Л ъ
орп£ЕГСцрьі
T ^
и !м ы ш ц ы нижней конечности (вид
сзади). U jy \
1 — m. latissimus dorsi; 2 — т . obliquus externus andominis; з — crista iliaca; 4 — m. gluteus
medius; 5 — m. gluteus m axim us; 6 — tractus iliotibialis: 7 ~ caput longum m. bicipitis femoris;
8 — caput breve m. bicipitis; 9 — m. plantaris; Ю — tendo m. bicipitis femoris; n — caput late-
rale m. gastrocnem ii; 12, 18 — m. soleus; 13 — tendo A chillis; 14 — mm. peronei longus et brevis;
J5 — m. flexor hallucis longus; 16 — m. flexor digitorum longus; 17 — m. tibialis posterior; 19 —
caput mediale m. gastocnem ii; 2 0 — m. sartorius; 21 — m. gracilis; 2 2 — m. semimembranosus;
23 — m. semitendinosus, 24 — m. adductor magnus; 25 — spina iliaca posterior superior.

101
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 87. Кожная иннервация нижней конечности (схема; по Lanz и W ach-
smuth, с изменениями). Темно-серым цветом изображены зоны автоном­
ной иннервации (из одного источника), светло-серым цветом — зоны с не­
сколькими источниками иннервации.
А: 1 — ram us fem oralis n. genitofem oralis; 2 — ramus gem taiis n. genitofem oralis;
s — rami cutanei an teriores n. femoralis; 4 — ramus cutaneus n. obturatorii; 5 —
ramus infrapatellaris n. saplieni; 6 — n. saphenus; 7 — n. peroneus profundus;
8 — n. cutaneus dorsalis lateralis; 9 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 10 — n. cu­
taneus dorsaiis medialis; i i — n. peroneus superficialis; 12 — n. cutaneus surae
lateralis; 13 — n. cutaneus femoris lateralis; 14 — ramus cutaneus lateralis n. ilio-
hypogastrici. Б. 1 — nn. clunium superiores; 2 — ramus cutaneus lateralis n.
lliohypogastrici; 3 — n. cutaneus femoris lateralis; 4 — n. cutaneus femoris poste­
rior; 5 — n. cutaneus surae lateralis; 6 — n, suralis (выше этого нерва преры­
вистой линией показан n. cutaneus surae m edialis); 7 — п. plantaris lateralis;
8 — n. plantaris m edialis; 9 — rami calcanei mediales; 10 — n. saphenus; I I — ra­
mus infrapatellaris n. saplieni; 12 — ramus cutaneus n obutatorii; 13 — ramus cu­
taneus anterior n. femoralis; 14 — r. genitalis n. genitofem oralis; 15 — nn. clunium
inferiores; 16 — nn. clunium medii.

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и надкостницей греб­
ня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На пе­
реднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — ме­
нее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается
прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca
posterior superior соответствует II крестцовому позвонку.
Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо.
Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.
tsr
СЛОИ Тлг

К о ж а отличается толщиной и содержит большое количество сальных


желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волок­
нами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная
фасция области почти на выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние,
средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii inferiores; см.
рис. 8 8 ).

£■ <->
'О'Лс
гі

Рнс. 88. Костпо-сітзочпыіі препарат таза. Слепа — спереди п несколько сверху. сп.іа
ва — саадн.
J. 2 5 — lig. iliolumbale; 2 — linea glutea posterior; 3 — linea gluten anterior; 4 — lig. sacroiliarn
interossea, 5 — linea glutea inferior; 6 — lig. sacroiliacum dorsale; 7, ie — lig. sacrococcygeum 1 1
terale; 8, 1 4— !ig sacrocpinale; 9, 1 7 — lig. sacrotuberale; IV. 1 9 — niernbrana obturatoria; 11
processus falciform is lig. sarrotuberalis; 1 2 — lig. sacrococcygeum dorsale superficial?; i t — pr *
montorium; 15 — foramen sacrococcygeum ; 18 — tuberculum publicum; 20 — foramen iscliia<li<un.
minus; 21 — lig. pectinale (прежде lig. pubicum Coopen); 2 2 — foramen ischiadicum m am s,
23 — lig. inguinale; 24 — lig. sacroiiiaca ventralia.

Я г о д и ч н а я ф а с ц и я (fascia glutea) начинается от костных границ


области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодич­
ную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище боль-

103
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 90. Топография мышц, сосудов и нервов правой ягодичной облас­
ти. Нижние ягодичные сосуды и нерв, а также a coinitans п. i.sclna-
dici перерезаны, так как препятствуют смещению в стороны частей
рассеченной большой ягодичной мышцы. Собственная фасция ягодич­
ной области удалена.
1 — n n . c l u n i u m s u p c r i o r e s ; 2 — c r i . s i a I l i a c a ; з, с m g lu te u s m e d iu s ;
4 — m . g lu te u s m in im u s ; 5 — m . te n s o r fa s c ia e la la e ; ? — с у х о ж и л и е ш . o b ­
t u r a t o r i u s m t e r n u s и m m . g e i n e l l i ; 8 — t r o c h a n t e r m a jo r ; 9 края р ассечен ­
н о й b u rs a tr o u h a n te r ic a m . g lu te i m a x in n ; iv — i n q u a d r a tu s fe m o r is ; 11 ,
2 3 — m . g l u t e u s m a x l m u s ; 12, 21 — a g l u t e a in fe r io r и одн ои м ен ны й н ер в;
із — m . b i c e p s f e m o r i s { c a p u t l o n g u m ) ; 14 — m . s e m i t e n d m o s u s , 15 — n . c u ­
t a n e u s f e m o r i s p o s t e r i o r ; 16, 25— u . i s c h i a d i c u s ; 17 — t e n d o i n . s e m i m e m b r a n o s l ;
18 — t u b e r i s c h i a d i c u m ; 1 9 — l i g . s a c r o t u b e r a l e ; 20 — a . p u d e n d a i n t e r n a и n .
p u d e n d u s ; 22 — m . p ir if o r m is ; 24 — a . g iu t e a s u p e rio r и одн ои м ен ны й н ер в.

шой ягодичной мышцы, причем от поверхносгного листка фасции отходят к


мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно
соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим
объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ^годичной мышцы, воз­
никающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограни­
ченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие
боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis (fascia
lumbodorsalis — BNA), книзу и кнаружи —«в fascia lata.
Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составля­
ют т . gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней
ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.
Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной к о с­
ти и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади папе
ред. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое
прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую ф ас­
цию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis,

104
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю
мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой склад­
ки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции
бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие
свода.
Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка яго­
дичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой
пластинкой находится следующиц^лой, состоящий из мышц, сосудов, нервов
и рыхлой жировой клетчатки (рис. 89).
Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя яго-
шчная. г р у ш е в и д н а я (m . piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius
interims) с близнечными ( т т . gemelli) и квадратная.мышца бедра (m. quadratus
femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому
вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квад­
ратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней яго­
дичной мышпы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (над-
грушевидное — foramen suprapiriforme).
Внугренняя запирагельная мышца по выходе из таза выполняет почти це­
ликом малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область.
Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сос исто-не в - г —
ный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).
Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-
остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen
infrapiriforme).
Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: ввер­
ху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу — наружная запира­
тельная мышца ( т . obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта
средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мыш­
ца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной
ямке и капсуле тазобедренного сустава- в ягодичной области мышцу покрыва­
ет m. quadratus femoris.
Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикреп­
ления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки.
Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2 —3 такие сумки.
A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервов
выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается не­
сколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная
артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть
артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.
glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верх­
ний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и т .
tensor fasciae latae.
Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale, со­
судисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus
inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. pudendus. Взаимо­
отношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе
всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее
кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­
ние ягодичные сосуды и седалищный нерв (см. рис. 90).
A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодич- .
ным мышцам и к седалищному нервуг (a. comitans n. ischiadici); артерия анасто-
мозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I
и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.
N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравни­
тельно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вер­
тикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью
105
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре,
седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa
pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и
крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в
область промежности, достигая седалищно-прямокиіиечной ямки. На задней
поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается
кнутри от внутренних срамных сосудов.
Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубоко­
го слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:
1>,через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей1) с клетчаткой таза,
2_) через малое седалишное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной­
ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по на­
правлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат­
кой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a. obturatoriae; эти ветви
проходят в щели между наружной заиирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и
анастомозируют с нижией ягодичной артерией»
Foramen mtrapirilonne и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат мес-
іода грыж (так называемые седалищные грыжи — heraiae ischuidicae).

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULACIO COXAE)

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям:


к ягодичной области и к передней области бедра.
Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) газовой кости и го­
ловкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых
непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие:
спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и
кнутри — m. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — mm.
piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris;
снизу — m. obturatorius externus (см. рис. 89 и 90).
Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем
большой вертел обычно хорошо п р о щ у п ы в а е т с я , а малый — лишь иногда, при
резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бед­
ро в тазобедренном суставе, го верхушка большого вертеле окажется располо­
женной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вер­
шиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона) (рис. 91). Смещение
верхушки вертела с этой линйи указывает на вывих в тазобедренном суставе,
coxa vara или перелом шейки бедра.
П р о е к ц и я тазобедренного сустава определяется таким образом, что
намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuberculum
pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на
две почти равные части.
Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хря­
щевого кольца, labrum acctabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедрен­
ной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутри­
суставной связки — lig. capitis femoris (lig. teres femoris — BNA).
К а п с у л а тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной
костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя по­
верхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как
сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула суста-

1 Надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клетчатки


ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметично
закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней
ягодичной и грушевидной).

106

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Рис. 90= Ф р о н т а л ь н ы й расп и л п р аво го т а зо б ед р ен н о го с у с т а в а (но B ra u n e , с и зм е н е ­
н и я м и ). И зобр аж ен а з а д н я я п о в е р х н о ст ь расп и ла.
1 — ш. iliacus; 2 — пі psoas m ajor; 3 — n. femoralis; 4 — a. iliaca externa; 5 — v. Iliaca externa;
6 — эпифизарная линия бедренной кости; 7 — in. obturatorius externus; 8 — m. obturatorius in­
terims; 9 — m. levator ani; 10 — vesica urinaria; 11 — os pubis; 12 — corpora cavernosa penis;
13 — urethra и bulbus penis; 14 — m. gracilis; 1 5 — mm. adductores; 16 — vasa profunda femo­
ris; 17 — m. vastus m edialis; 18 — m. vastus lateralis; 19 — m. pectineus; 20 — in. iliopsoas;
21 — vasa circum flexa femoris medialia; 22 — trochanter m ajor; 23 — m. gluteus medius; 24 —
m. gluteus minimus; 25 — os ilium; 26 — m. obliquus externus abdominis ^ g q ^
ва укреплена тремя связками, из которых передняя lig. iliofemorale представля­
ет самую прочную связку человеческого тела.„Медиальную часть суставной
капсулы укрепляет lig. puboferhtirale. заднюю — lig.
Ischiofemorale.
Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной
стороны, и m. iliopsoas — с другой, книзу и несколь­
ко кнаружи от eminentia iliopectinea располагается
большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев
она сообщается с полостью сустава.
“ Слабые” участки капсулы сустава имеются сзади и
снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячива­
ние синовиальной оболочки и проходит сухожилие наруж­
ной запирательной мышцы) и спереди, іде доеется сообще­
ние полости с у с т а в а с bursa iliopectinea. При гнойном
поражении тазобедренного сустава в этих местах может про­
изойти прорыв гноя, что обусловливает возможность рас­
пространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухо­
жилия наружной запирательной мышцы может образоваться
затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой
мышцы гной может достичь запирательного канала и через Рис. 91. Линия Розера —
него проникнуть в малый таз, а оттуда г. «чирюшинное про­ Нелатона.

107
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
странство. Из-под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслой­
ки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы —
под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

ОБЛАСТЬ БЕДРА (REGIO FEMORIS)

О БЩ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА

Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством


паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью,
от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей об­
ласти бедра условно считается круговая линия , проведенная на два попереч-
ных пальца выше уровня основания
надколенника.
Д ве вертикальные линии, прове­
денные кверху от обоих надмышелков
бедренной кости, делет область бедра на
два отдела: regio femoris anterior и
posterior. Наружная вертикальная линия
соответствует ходу m. tensor fasciae latae,
внутренняя — m. gracilis.
М у с к у л а т у р а бедра представ­
лена тремя группами мышц. Переднюю
группу составляют разгибатели, заднюю
— сгибатели и внутреннюю — приводя­
щие мышцы. Особо следует отметить т .
tensor fasciae latae в наружно-верхнем
отделе бедра и m. sartorius, имеющий ко ­
сое направление: от spina iliaca anterior
superior к медиальной грани большебер­
цовой кости (функция мышцы заключа­
ется в сгибании бедра и голени, приве­
дении голени).
Н азванные три мышечные группы
отделены друг от друга межмышечными
перегородками, образованными широ­
кой фасцией бедра. Наружная и внут­
ренняя перегородки хорошо развиты,
задняя выражена слабее. Наружная пе­
регородка отделяет разгибательные
мышцы от сгибательных, внутренняя —
разгибательные мышцы от приводящих,
задняя — сгибательные мышцы от при­
водящих. Таким образом, каждая группа
Рис. 92. Фасциальные вместилища бедра мышц — разгибатели (с бедренным нер­
(схема: по А. В. Вишневскому). вом), приводящие (с запирательным
1, 6, 15 — влагалище длинной приводящей
мышцы; 2, 17 — влагалище іюлусухожилъ- нервом) и сгибатели (с седалищным
ной мышцы; 3, 10 — влагалище полупере-
пончатой мышцы; 4 — влагалище большой нервом) — располагается в отдельном
и короткой приводящих мышц бедра; 5, фасциальном вместилище. Каждая
12 — влагалище нежной мышцы; 7, 13, 20 —
влагалище портняжной мышцы; 8 — седа­ мышца отделена от соседней посредст­
лищный нерв; 9 — п. saphenus; 11 — влага­
лище большой приводящей мышцы; 14, 18 — вом рыхлой соединительнотканной пе­
влагалище четырехглавой мышцы бедра; 16, регородки, а некоторые мышцы бедра
19 — влагалище двуглавой мышцы бедра;
21 — влагалище мышцы, напрягающей ши­ имеют хорошо выраженные фасциаль­
рокую фасцию бедра.
ные футляры (см. рис. 100—102). На

108
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
рис. 92 показаны взаимоотношения между основными нервами бедра и фасци­
альными футлярами по А. В. Вишневскому.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ
(см. рис. 85 и 86)

Опознавательные костные точки бедра и соседних областей составляют,


передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз — спереди,
большой вертел — сбоку, седалищный бугор — сзади, надколенник и мыщелки
бедренной кости с надмыщелками — снизу. Важнейшим ориентиром области
бедра являются паховая связка и желоб между разгибательными и приводящи­
ми мышцами бедра, расположенный по передне-медиальной поверхности бед­
ра (см рис. 85).

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА (REGIO FEMORIS ANTERIOR)

Поверхностные слои
К о ж а передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — бо­
лее плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внут­
ренней.
Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг
от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различа­
ют два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные
нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы (рис. 93).
Кожные нервы возникают из поясничного сплетения (см. рис 87). Ramus
femoralis n. genitofemoralis (n. lumboinguinalis — BNA) проникает на бедро вме­
сте с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой склад­
кой Кожу наружной поверхности бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis,
пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от перед­
ней верхней подвздошной ости. Кожу передней и внутренней поверхности бед­
ра снабжают rarfti trutanei anteriorcs, веуви бедренного нерва. Все указанные
кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся при­
мерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную
ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости (см. рис. 87).
Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на сере­
дине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.
П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и , в числе трех, происходят из бедрен­
ной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а.
circumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней подвздошной
ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мо­
шонки, а у женщин — кожу больших половых губ. Обычно встречаются две аа.
pudendae externae (верхняя и нижняя): одна — более глубокая, другая — по­
верхностная. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в ѵ.
saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней сто­
роне бедра и впадает в v. femoralis, на расстоянии примерно 3 см книзу от па­
ховой связки.
Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы на бедре образуют три группы, из которых
две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales su p e rfic ia l) лежат в поверхност­
ных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12— 16), третья —
nodi lymphatici inguinales profundi — глубже, под поверхностным листком ши­
рокой фасции (в количестве 3—4) (см. рис. 93).
Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке
и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи

109
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
А
Рис. 93. Поверхностные образования в области верхней трети бедра (по Lanz и W ach-
smuth, с изменениями).
А : 1 — facsia crlbrosa; 2, з — vasa pudenda externa; 4 — ветвь n. femoralis, сопровождающая
v„ saphena magna (прежде называлась n. saphenus m in o r); 5 — v. saphena accessorla; 6 —
v„ saphena magna; 7 — связь между ramus femoris n. genitofem oralis (9 ) и ram i cutanel anterio-
res n. femoralis (1 0 ); 8, 13 — ветви n. cutaneus femoris lateralis; 11 — vasa epigastrica superfi-
cialia; 12 — vasa circum flexa ilium superficialia. Видны паховые лимфатические узлы (по
BNA — nodi lym phatici inguinales subinguinales). Б (по удалении fascia cribrosa): 1 — tomco-
нова пластинка поверхностной фасции живота, 2 — медиальная ножка поверхностного пахо­
вого кольца; 3 — n. ilioinguinalis; 4 — funiculus spermaticus; 5 — ramus genitaiis n. genitofem o­
ralis; 6 — нижний рог серповидного края fossa ovalis (hiatus saphenus — PN A ); 7 — ветвь
n. femoralis; 8 — ramus femoralis n. genitofem oraiis; 9 — v. femoralis; 10 — nodus lymphaticus
ingulnalis profundus (лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова); 11 — верхний рог сер­
повидного края широкой фасции; 12 — пупартона связка.

передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности,


области заднего прохода и наружных половых органов.
Поверхностные подпаховые лимфатические узлы 1 располагаются парал­
лельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинст­
во поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.
1 В PNA подпаховые лимфатические узлы не выделяются в самостоятельную группу и
приводятся лишь паховые (поверхностные и глубокие) узлы.

110
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый
крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, дос­
тигает бедренного кольца (см. рис. 93 и 94). Эти узлы принимают в себя сосу­
ды от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие
пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наруж­
ных подвздошных сосудов.
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я бедра, широкая фасция (fascia lata), образу­
ет влагалище ш. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами
этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхно­
сти бедра образуется плотный аполевротичёский тяж, напоминающий по фор-

Рис. 94. Lacuna m usculorum и lacuna vasorum (полусхематично) 4


(по Lanz и W achsm utb).
1 — epina іііаса anterior superior; s — n. cutaneus femorle lateralis, 3 — lig.
Inguinale; 4 — arcus iliopectineus (иначе lig lllopectlneum ); S — n. femora-
lis; в — ramus femoralis n. genitofem oralis (n. lumboingulnalis — B N A );
7 — a. femoralis; 8 — v. femoralis; в — клетчатка внутреннего бедренного
кольца; 10 — nodus lymphaticus lnguinalis profundus (лимфатический узел
Розенмюллера — Пирогова); 11 — fascia pectinea; . 12 — lig. lacunare;
13 — tuberculum pubicum, 14 — m. pectineus; 15 — vasa obturatorla n. obtu-
ratorius; 16 — membrana obturatoria; 17 — m. Iliopsoas.

ме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом (tractus


iliotibialis). Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на на­
ружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть
тракта).
На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище
портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делит­
ся на две пластинки: поверхностную и глубокую (см рис. 93 и 94).
Г л у б о к а я п л а с т и н к а идет позади бедренных сосудов (а. и ѵ.
fcmoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее
называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гре­
бешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.

111
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
П о в е р х н о с т н ы и л и с т о к широкой фасции проходит впереди со­
судов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой
мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю
поверхность бедра
Поверхностный листок состоит из двух отделов, более плотного — лате­
рального и разрыхленного — медиального. Границу между ними составляет
плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верх­
ний рог — cornu superius и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидыва­
ется через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под пахо­
вую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena
magna и сливается с fascia pectinea (см. рис. 93)
Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть
широкой фасции — fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленны­
ми лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности,
ѵ. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного
края, впадает в бедренную вену
По удалении решетчатой фасции выявляется опальной формы ямка (fossa
oval is, теперь — hiatus saphenus, PNA), ограниченная серповидным краем широкой
фасции: на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены (см. рис. 93).

Мышечная лакуна, сосудистая лакун


Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы
в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем Ме­
диальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea.
Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги — arcus
iliopectineus (ипи lig. iliopectineum). Она делит все Пространство, заключенное ме­
жду паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела, мы­
шечную лакуну — lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую
лакуну — lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна со­
держит m. iliopsoas, n. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний рас­
полагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна
пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus
genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины
паховой связки), вена — изнутри (см. рис. 95). Оба сосуда окружены общим вла­
галищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.
М ы ш е ч н а я л а к у н а имеет следующие границы, спереди — паховая
связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus.
Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой,
полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра
С о с у д и с т у ю л а к у н у ограничивают следующие связки: спереди —
паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади —
гребешковая (lig. pectinealc1, иначе — lig. pubicum Соорегі), снаружи — arcus
iliopectineus, изнутри — lig. lacunare.
Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может
служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел по­
звонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники про­
ходят под паховой связкой в толще га. iliopsoas или между мышцей и покры­
вающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать
и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сус­
тава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выхо­
дят бедренные грыжи.

1 Lig pectineale представляет собой утолщенную надкостницу гребня лонной кости (см
рис. 89).

112

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


/іх
едренный канал, бедренные грыжи
■ И 1 /1 t!
Бедренные артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, а
лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лаку­
ны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связ­
кой, носит название бедренного колыіа (anulus femoralis). Это наиболее подат­
ливый отдел сосудистой лакуны: его выполняют жировая клетчатка,
лимфатические сосуды и лимфа­
тический узел Розенмюллера-Пи-
рогова, прилегающий своей на­
ружной поверхностью к
влагалищу бедренной вены. Спе­
реди бедренное кольцо ограниче­
но паховой связкой, сзади — гре­
бешковой связкой и начи­
нающейся от нее гребешковой
фасциеи, изнутри — лакунарной
связкой, снарущ і — влагалищем
бедренной вены (рис. 95).
Клетчатка, выполняющая
бедренное кольцо, сообщается по
направлению к бедру с клетчат­
кой овальной ямки, а по направ­
лению к полости животаперехо-
лит непосредственно в
подбрюшинную клетчатку. В не­ t'jic. 95. Левосторонняя бедренная грыжа (по
Enderlen и G asser).
которых случаях, однако, внут­ 1 — пупартова связка; 2 — ѵ. circum flexa ilium
реннее кольцо замыкает со сто­ euperficialis; 3 — верхний рог серповидного края
широкой фасции; 4. 7 — бедренная вена; 5 — бед­
роны полости живота ренная артерия; 6 — vv. saphenae accessoriae;
8 — v. eaphena magna; 9 — семенной канатик;
перегородка (septum femorale). •10 — грыжевой мешок.
Последняя образована отро­
стком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через которые проходят
лимфатические сосуды.
Со стороны париетальной брюшины бедренному кольцу соответствует ям­
ка (fessa femoralis), расположенная под паховой связкой, на той же вертикали,
что и внутренняя паховая ямка (fossa inguinalis medialis), расположенная над
пупартовой связкой.
Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием меж­
ду бедренной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1 , 2 см, у
женшин — 1,8 см Большие размеры кольца у женщин, по-видимому, связаны с
большими размерами женского таза и до известной степени объясняют тот факт,
что бедренные грыжи у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.
В случае выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхождения
внутренностей образуется бедренная грыжа.^Путь, прокладываемый при этом
грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначаются короткий (1—2 см)
промежуток между овальной ямкой и бедренным кольцом, имеющий направле­
ние, почти параллельное оси тела Канал имеет треугольную форму и стенками
его являются: серповидный край широкой фасции — спереди, гребешковая фас­
ция — сзади и изнутри, влагалище бедренной вены — снаружи.
Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней по­
ловины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрыбающие гры­
жевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фас­
ции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa, как и образованная поперечной
фасциеи septum femorale, под давлением грыжевого выпячивания разрыхляет­
ся полностью). *Ѵ 1

из
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 97. Артериальные коллатерали области тазобедренного сустава (схема; по
материалам Т. И. Аникиной). Черным цветом изображены артерии, лежащие впе­
реди бедренной и тазовой костей, серым цветом — артерии, лежащие позади этих
костей.
1 — aorta abdominalis; г — a. Iliaca communis; з — a. sacralis mediana; t — a. lliolumballs:
i — a. iliaca interna; 6 — a. glutea superior; 7 — a. sacralis lateralis; s — a. obturatoria;
S — a. epigastrica inferior и ее анастомоз с a. obturatoria; ю — a. glutea inferior; 11 — a. obtu­
ratoria (ram us posterior); l i — a. circum flexa femoris medialis и ее ветии; 13 — a. femoralis;
i t — a. profunda femorjjy 15 — a. perforans I ; 16 — ramus ascendens a. circum flexae femoris
lateralis; 17 — анастомоз между a. perforans I и a. glutea superior; IS — анастомоз между
a. perforans I и a. glutea inferior; 19 — анастомоз между a. circum flexa femoris medialis и
n. glutea inferior; iSL.— анастомоз между a. obturatoria a. glutea Inferior; 2 £ — анастомоз меж­
ду a. obturatoria и a. glutea superior; 22 — анастомоз между a. circum flexa femoris medialis и
a. glutea superior; 23 — a. circum flexa llllum profunda; B i — анастомоз между a. glutea superi­
or u a. lumbalis IV ; 25 — a. lumbalis IV.

В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов


или непосредственно спереди от них, а иногда и сзади. Но общим анатомиче­
ским признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связ­
кой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих
под паховой связкой.

114
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Бедренный треугольник
Паховая связка вверху и
мышцы — m. sartorius (лате-
раіьно) и ш. adductor longus
Медиально) осф м уот оед_-
ренный (скарповский) тре­
угольник. Вершина его нахо­
дится в месте пересечения
этих мышц, а основанием
служит пупартова связка.
Под поверхностным ли­
стком широкой фасции в пре­
делах бедренного треугольни­
ка находятся окруженные
влагалищем основные бедрен­
ные сосуды — а. и ѵ. Icmoralis.
Они лежат в углублении, ко­
торое образуют мышцы дна
бедренного треугольника, по­
крытые глубоким листком
широкой фасции: т . } liopsoas
(латерально) и т . pectineus
(медиально); первая из на­
званных мышц прикрепляется
к малому вертелу, вторая — к
бедренной кости тотчас под
малым вертелом.
Углубление, образован­
ное названными мышцами,
имеет треугольную форму и
носиг название trigonum, s.
fossa iliopectinea. Основанием
Рис. 98. Топография ведренных сосудов в нижних
малого треугольника, заклю­ двух третях бедра.
ченного внутри бедренного, 1 — m. pectineus; 2. 13 — v. femoralis; 3, 14 — a. femo­
служит паховая связка, а вер­ ralis: 4 — m. adductor longue; s — m. gracilis; 6 — вет­
ви ram us anterior n. obturatorii; 7 — m. adductor
шина лежит на малом вертеле. magnus; S — lamina vastoadductoria; 9 — n. saphenus и
a. genus descendens (a. genus suprema — BN A );
В верхней половине 10 — m. semimembranosus, 11 — сухожилие m. adduc­
tor magnus; 12 — m. vastus m edialis; is — n. saphenus;
бедренного треугольника 16 — m. sartorius; 17 — a. profunda femoris; i s — m. rec­
бедренная вена лежит изнут­ tus femoris; 19 — ram i m usculares n. femoralis.
ри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на
расстоянии примерно 1— 1,5 см — белренный норн, отделенный от артерии глу­
боким листком широкой фасции (рис. 96). Чем ближе к вершине бедренного
треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, н а­
конец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят сле­
дующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, а.
circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3—5 см от па­
ховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. profunda
femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и
близко от места возникновения отдает ветви: аа. circumflexa femoris medialis и
lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три пробо­
дающие артерии (аа. perforantes).
Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом
портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см

115
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее
длинной кожной ветвью является n. saphenus, сопровождающий бедренную ар­
терию на большей части ее протяжения (рис. 96, см. рис. 98).

Запирательный канал и его содержимое


Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей
находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного ка­
нала сосуды и нерв.
^ _ Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий
из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе
приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление — ко ­
сое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на гори­
зонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепон­
кой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается
позади шГ pectineus.' "
Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п.
obturatorius (рис. 96 см. вкл. между стр. 112— 113). Взаимоотношение между ни ­
ми в запирательном канале часто таково снаружи и спереди лежит нерв, кнут­
ри и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена
N. obturatorius снабжает приводящие мышцы Зсдра По выходе из канала
или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.
A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в са­
мом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю.
Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris
medialis и др. (рис. 97).
Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

Артериальные коллатерали области тазобедренного сустава


В окружности тазобедренного сустава имеется система анастомозирѵющих артерий,
обеспечивающих в той или иной мере восстановление коллатерального кровообращения при
выключении бедренной, наружной или внутренней подвздошной артерии. Анастомозы об­
разуются ветвями внутренней подвздошной артерии (аа. lholiimbalis, glutea superior, glutea
inferior, obturatoria) с одной стороны и ветвями наружной подвздошной и глубокой артерий
бедра (аа. circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis с
двумя ветвями: ramus ascendens, ramus clescendens; aa. perforantes) с другой. При этом непо­
средственные анастомозы образуют артерии (рис 97): 1)а. circumflexa ilium profunda и а
lliolumbalis; 2) a. glutea inferior, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis; 3) ramus
ascendens a. circumflexae femoris lateralis и a. glutea superior.
При перевязке бедренной артерии ниже отхождения a. profunda femoris в развитии
коллатерального кровообращения участвуют главным образом ветви глубокой артерии бедра
и подколенной артерии.

Глубокие слои в средней и нижней трети передней области бедра


Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы
располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую го­
лень (m. quadriceps femoris — четырехглавая мышца бедра): m. rectus femoris
(начинается от spina iliaca anterior inferior), m. vastus medialis, m. vastus lateralis
и заложенная между двумя последними m. vastus mtermedius (начинаются от
бедренной кости).
Кнутри от внутренней межмышечной перегородки находятся приводящие
мышцы. Из них mm. pectineus, adductor longus и gracilis лежат поверхностно, m.
adductor brevis лежит глубже mm. pectineus и adductor longus, a mm. adductor

116
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 99. Топография мышц, сосудов и первов задней области бедра.
7 — m. gluteue medius; 2 — т . piriform is; 3 — сухожилие т . obturatorius internus и т т . ge-
melli; i — т . quadratus femoris- 5 — bursa trochanterica m. glutei maximi! (края разреза);
6 — n. Ischiadicus и a. eomitans n. ischiadici; 7 — ramus profundus a. circum flexae femoris m e­
dialis; 8. S8 — m. gluteus maximus; 9 — m. adductor minimus; 10 — a. perforans (Г) и nodus
lymphaticus femoralis posterior superior; 11, 23. 26 — m. adductor magnus; 12 — tractus ilio ti­
bialis; 13 — a. perforans ( I I ) ; l i — m. biceps femoris (caput longum ); 15 — a. perforans ( I I I )
и nodi lymphatici femorales posteriores inferiores; 16 — m. bieeps femoris (caput breve); I f —
n. tibialis; 18 — n. peroneus communis; li) — a. poplitea; 20 — v. poplitea; 21 — край hiatus ad-
ductorius; 22 — m. vastus medialis; 24 — m. semimembranosus; 25 — m. semitendinosus; 27 —
tuber; 29 — lig. sacrotuberale; 30 — n. gluteus Inferior; 31 — n. cutaneus femoris posterior; 32 — a.
glutea inferior и одноименный лимфатический узел.

minimus и magnus расположены еіце глубже. Все приводящие мышцы начина­


ются от лобковой и седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris
(помимо этого, сухожильная часть большой приводящей мышцы прикрепляет­
ся к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости), только
m. gracilis прикрепляется вблизи бугристости большеберцовой кости, позади
сухожилия портняжной мышцы. С квозь приводящие мышцы проходят ветви
глубокой артерии бедра — аа. perforantes, направляющиеся в заднюю область
бедра.
Всредней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треуголь­
ника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды (а. и
ѵ. femoralis) лежат в борозде (sulcus femoralis anterior), служашей продолжением
подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют m. vastus medialis (лате-

117

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


рально) и ш. adductor longus (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняж­
ной мьпппей и таким образом оказываются заложенными в мышечном канале.
|~В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале,
бедренно-ТТ'одколенном, или канале приводящих мышц — canalis
femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал
прикрыт с пер ед и Ш р п Ж кі іои мышцей, причем длина его не превышает обыч­
но 5-6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium на 12— 15 см.
К аналтрехграі і ной формы; в его формировании основная роль принадле­
жит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами —
lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей
мышцы к внутренней широкой. Стенки канала приводящих мышц следующие:
наружная — Septum intermusculare mediate c m. vastus media І&, внутренняя и
задняя — m. adductor magnus, передняя — lamina vastoadductoria.
В канале имеется трйЧэтверстия: 1) верхнее — через него вступает сосуди­
сто-нервный пучок; 2 ) нижнее — hiatus adductorius; отсюда бедренные сосуды
переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подколенными; 3) пе­
реднее отверстие находится в lamina vastoadductoria; через него выходиг из ка-
Hana н. saphenus j i сопровождении ветви бедренной артерии — a. genus
t
I
descendens (a. genu suprema — BNA).

З А Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь Б Е Д Р А (R E G IO P O S T E R IO R )

К о ж у задней области бедра и н н е р в и р у ю т : снаружи — ветви п.


cutaneus femoris, lateralis изнутри — ветви пп. genitofemoralis, femoralis и
obturatorius, остальную часть задней поверхности — n. cutaneus femoris posterior
(см. рис. 87). Последний проходит по срединной линии бедра между листками
широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра.
Ветви заднего кожного нерва бедра по пуги прободают широкую фасцию и и н­
нервируют покровы.
М у с к у л а т у р а представлена мышцами, сгибающими голень. Их три:
двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), полусухожильная (т .
semitendinosus) и полуперепончатая (m. semimembranosus), все они начинаются
от седалищного бугра (рис. 99). Латеральнес других располагается длинная го­
ловка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шерохо­
ватой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально
от m. biceps femoris лежит m. semitendinosus. а еще далее медиально и кпереди
— m. semimembranosus.-Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю по­
верхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке пере­
численные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.
Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и вет­
ви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами (рис. 100). Выйдя из-
под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит н е­
посредственно под широкой фасцией, тіе будучи покрыт мышцами, затем его
покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде
между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor
magnus.
Взаимоотношения между сосудами, нервами, мышцами и другими обра­
зованиями на протяжении верхней, средней и нижней трети бедра представле­
ны на рис. 1 0 0 - 1 0 2 1.

1 На этих рисунках видно, что некоторые мышцы (например, m. rec tus femorisi местами
имеют диойные футляры. Это связано с тем. что нередко мышцы, помимо фасциальною
фѵгляра, имеют хорошо выраженный penmysm.n externum. На рис 114— 1 ІЬ, относящихся к
поперечным распилам голени, этот нерниизии тоже изображен лобавочноіі черной линией

118
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
16 15
Рис. 100. Поперечный распил правого бедра па ѵровпе верхней трети (схема; по
А. А. Боброву, с использованием данных И. II. Новикова).
1 — ветви п. femoralis; 2 — п. saphenus; з — а. и ѵ. fem oralis; * — v. saphena magna и сопро­
вождающая ее кожная ветвь бедренного нерва; 5 — vasa profunda femoris; в — m. pectineus;
? — m. adductor longus и ветви ramue anterior n. obturatorii; 8 — m. gracilis; 9 — m. adductor
brevis; 10 — ramus posterior n. obturatorii; 11 — m. adductor magnus; 12 — сухожилие m. se­
mimembranosus; 13 — m. semitendinosus; 14 — m. biceps femoris; i s — n. cutaneus femoris
posterior; 16 — m. gluteus maximus (показаны фасциальные отроги, проникающие в толщу
мышцы); 17 — п. Ischiadicus и сопровождающие его сосуды ; 18 — m. vastus lateralis; 19 — т .
tensor fasciae latae; 20 — m. vastus intermedius; 21 — n. cutaneus femoris lateralis; 22 — сухо­
жилие m. iliopsoas; 23 — m. rectus femoris; 24 — vasa circum flexa femoris lateralia; 25 — m. ear-
torius. Видно, что влагалищ а крупных сосудов связаны с костью.

ГЛУБОКАЯ КЛЕТЧАТКА БЕД РА


На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует
прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагает­
ся возле бедренной кости (так называемая параоссалъная клетчатка).
При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может рас­
пространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды
и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение;
1) вверху — с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу —
с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди — вдоль прободающих сосудов с клет­
чаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра.
Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к раз­
витию флегмоны сосудистого влагалища с последующими расплавлением стенки сосудов и
тяжелым вторичным кровотечением.
Флегмона передне-наружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно­
берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообще­
ние, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела,
вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и
обратно. Значение этого факта вытекает из того, что, как показал опыт Великой Отечествен­
ной войны, после многократного введения физиологического раствора поваренной соли в
толщу бедра со стороны наружной поверхности могут возникать нагноения в ягодичной об­
ласти вблизи большого вертела, причем на бедре признаков нагноения не отмечается (соб­
ственные наблюдения). Последнее объясняется тем, что вследствие плотности подвздошно­
берцового тракта скопление гноя под ним клинически определить трудно.

119
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
г

!S &
Рис. 101. Поперечный распил правого бедра па уровне его середины (схе­
ма; но А. А. Боброву, с использованием данных 11 П. Новикова).
I, 4 — rami eutanei anteriores n. femoralis: 2 — m. rectus femoris; 3, 20 — mm. vas-
ti; 5 — septum tnterm usculare mediale и n. saphenus; 6 — m. sartorius, 7 — а. и
v. femoralis, 8 — ножная ветвь n femoralis и v saphena magna; 9 — m adductor
longub, Ю — ramus posterior n. obturatorii; 11 — m. gracilus; 12 — septum inter-
musculare posteriue и m. adductor magnus; 13 — m. semimembranosus; 14 — m. se­
mitendinosus; 15 — n cutaneus femoris posterior; 16 — caput longum m. bicipitis
femoris; 17 — n. ischiadicus и сопровождающие его сосуды; 18 — septum inter-
musculare lateraie и caput breve m. bicipitis femoris, 19 — vasa profunda femoris.
Видно, что влагалища крупных сосудов бедра связаны с костью.
1
И

Рис 102 Поперечный распшт правого бедра па уровне ппжпей трети


(схема; но Л А. Боброву с использованием данных 11. 11. Новикова).
1 — m. vastus medialis; 2 — septum interm usculare mediale и n. saphenus; 3 — m.
eartorius; 4 — а. и v. femoralis; 5 — m. adductor magnus; 6 — v. saphena mag­
na; 7 — m. gracilis; 8— septum sntermusculare posterius и m. semimembranosus;
9 — m. semitendinosus; 10 — caput longum m. bicipitis; l l — n. ischiadicus и со­
провождающие его сосуды; 12 — caput breve m. bicipitis (показаны многочислен­
ные фасциальные перемычки, евнзываю щ т- ф утін р короткой головки двуглавой
мышпы г основным 1 ист ком широкой фасции), 13 — septum interm usculare late-
rale и mm. vasti latexalis et in lei medius; 1 4 — сухожилие m. rectus femoris.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REG IO G EN U S)
И К О Л ЕН Н Ы Й СУСТАВ (ARTICULATIO G EN U S)

О БЩ А Я ХА РА КТЕРИ СТИ КА

Область отделяется от выш е- и нижележащих частей конечности двумя го ­


ризонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на два попереч­
ных пальца выше надколенника, нижняя — на уровне бугристости большебер­
цовой кости.
Область состоит из трех отделов: 1) regio genus anterior, s. patellaris; 2) regio
genus posterior, s. poplitea; 3) коленного сустава. Границы между regio genus
anterior и posterior образуют две вертикальные линии, проходящие через задние
края обоих мыщелков бедренной кости.

НА РУЖ НЫ Е О РИ ЕН ТИ РЫ

По срединной линии конечности спереди ощупыванием определяется


patella и книзу от нее tuberositas tibiae С боков и несколько кверху от послед­
ней можно прощупать латеральный и медиальныи мыщелки большеберцовой
кости, причем на наружном легко определяется бугорок Жерди. Он располага­
ется несколько выше середины расстояния между tuberositas tibiae и caput
fibulae, которую тоже легко можно прощупать.
В проксимальном отделе области с боков определяются мыщелки бед­
ренной кости (condylus medialis и lateralis), из которых медиальный выступает
резче. На мыщелках прощупываются надмыщелковые возвыш ения
(epicondyli), причем на медиальном мыщелке, кроме того, определяется
tuberculum adductorium — место прикрепления сухожилия большой приводя­
щей мышцы.
Помимо перечисленных костных образований, можно прощупать связку
надколенника (lig patellae), идущую от верхушки надколенника к бугристости
большеберцовой кости, а кверху or головки малоберцовой косги определяется
ощупыванием прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы бедра.
Кпереди от этого сухожилия можно определить tractus iliotibialis, который на
выпрямленной конечности обычно бывает заметен в виде тяжа, расположенно­
го кнаружи от ямки, ограничивающей латерально рельеф широкой мышцы
бедра (см. рис 8 6 )
Сзади можно видеть выпуклости, образованные сухожилиями мышц, ог­
раничивающих подколенную ямку. Снаружи отчетливо прощупывается сухо­
жилие двуглавой мышцы бедра, изнутри — сухожилие полусухожильной мыш­
цы, глубже которого определяется сухожилие полуперепончатой мышцы.

П Е Р Е Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь К О Л Е Н А (R E G IO G E N U S A N T E R IO R )

В подкожном слое располагаются кожные нервы области: rami cutanei


femoris anteriores и n saphenus. От последнего на уровне коленного сустава от-
ходиг ramus infrapatellaris, снабжающая кожу медиального отдела области ниже
надколенника.
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я области представляет собой продолжение
широкой фасции бедра. Под ней располагаются м ы ш п ы , с у х о ж и л и я и
сосуды Спереди находится конечный отдел rn quadriceps femoris Изнутри
располагаются концевые сухожилия mm. sartorius, gracilis, semitendinosus и
semimembranosus, а снаружи — концевое сухожилие m. biceps femoris (рис 103;
см. рис. 1 1 1 ).

121
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
M. quadriceps femoris своим сухожи­
лием окаймляет надколенник, с краями
которого мышца срастается, и продолжа­
ется в виде lig. patellae до tuberisitas tibiae,
к которой и прикрепляется (см. рис. 85 и
103).
Сухожилия портняжной, неж­
ной и полусухожильной мышц, прикреп­
ляясь к медиальной грани большеберцо­
вой кости вблизи ее бугристости,
образуют “гусиную лапку” (см. рис. 103 и
111). Сухожилие полуперепончатой мыш­
цы разделяется на три части, из которых
две прикрепляются к медиальному мы­
щелку большеберцовой кости, а третья
образует lig. popliteum obliguum.
А р т е р и и области колена образу­
ют retc articulare genus, часть которой, ле­
жащая на надколеннике, выражена осо­
бенно отчетливо и называется rete patellae
(см. рис. 109).
Синовиальные сумки. В передней об­
ласти колена в подкожной клетчатке и
вблизи мест прикрепления сухожилий
имеется большое количество синовиаль­
ных сумок (рис. 104). Под влиянием дли­
тельно действующей травмы они могут
увеличиваться, образуя так называемые
гигромы.
Рис. 103. Передняя область колена
(частично по Lanz и W achsm u th). Книзу от надколенника, на уровне
1 — m. rectus femoris; 2 — m. vastus me­ бугристости, помещаются две сумки: 1 ) в
dians; 3 — мышечно-суставная ветвь бед­
ренной артерии; 4 — a. genus superior подкожной клетчатке (впереди lig.
medialis; 5 — retinaculum patellae me­ patellae) — bursa infrapatellaris subcutanea;
diale; 6 — a. genus descendens (a. genu
suprem a— BN A ); 7 — a. genus inferior 2 ) глубокая, между lig. patellae и tuberositas
medialis; 8 — сухожилие m. sartorius;
9 — lig. patellae; 10 — m. gastrocnemius tibiae — bursa infrapatellaris profunda, отде­
(caput m ediale); 11 — tuberositas tibiae;
12 — m. tibialis anterior; 13 — m. exten­ ленная от полости коленного сустава жи­
sor digitorum longus; 14 — m. peroneus ровым комком.
longus; 15 — a. recurrens tibialis anterior;
16 — caput fibulae; 17 — m. biceps femo­ На уровне внутреннего надмыщелка
ris; 18 -f- a. genus inferior lateralis;
19 — retinaculum patellae laterale; 20 — a. бедренной кости имеется подкожная си ­
genus superior lateralis; 21 — tractus новиальная сумка.
iliotibialis; 22 — m. vastus lateralis.
Впереди надколенника располагают­
ся bursa synoviales prepatellares: 1 ) subcu­
tanea — между поверхностной и широкой
фасцией; 2 ) subfascialis — между широкой фасцией и сухожилием четырехгла­
вой мышцы бедра; 3) subtendinea — между сухожилием четырехглавой мышцы
и надкостницей. Чаще всего встречается первая сумка. Ни одна из перечислен­
ных сумок с полостью коленного сустава' не сообщается.
Сумки, связанные с сухожилиями мышц области (bursa anserina, bursa m.
sartorii), непостоянны и с полостью сустава не сообщаются. Исключение пред­
ставляет сумка четырехглавой мышцы — bursa suprapatellaris, сообщающаяся с
полостью коленного сустава в 85% случаев. Она располагается выше надколен­
ника, причем передняя стенка ее фиксирована к сухожилию т . quadriceps, то­
гда как задняя стенка отделена от кости посредством рыхлой жировой клетчат­
ки.

122
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 104. Синовиальные сумки в окружности коленного сустава (по Р. Д. Синельни­
кову и Teslut — Jacob, с изменениями).
А (передние сумки на сагиттальном распиле коленного су ста ва ): I — tendo m. quadricipitis;
2 — femur; з — bursa suprapateliaris; 4 — bursa prepatellaris subcutanea; 5 — bursa prepatella-
ris subfascialis; 6 — bursa prepatellaris subtendipea; 7 — patella; 8 — plica synovialis infrapa­
tellaris; 9 — plicae aiares; JO — lig. cruciatum anterius; — bursa infrapatellaris profunda и
subcutanea; 12 — lig. patellae; 13 — tibia; 14 — bursa subcutanea tuberositatis tibiae; 15 — m. po-
pliteus; 16 — m. soleus; 17 — m. gastrocnem ius; 18 — lig. cruciatum posterius; 19 — capsula
articularis; 20 — v. poplitea; 21 — a. poplitea; 22 — m. biceps femoris. Б (задние сум ки):
l — m. biceps femoris, 2 — синовиальная сумка между двуглавой мышцей бедра и латераль­
ной головкой икроножной мышцы (редко встречается); 3 — m. plantaris и caput laterale
т . gastrocnem ii; 4 — bursa сарЩв lateralis т . gastrocnem ii; 5 — синовиальная сумка, распо­
ложенная между сухожилием подколенной мышцы и lig. collaterale fibulare; 6 — bursa т .
bicipitis femoris; 7 — caput fibulae; 8 — bursa m. poplitei (recessus subpopliteus — PN A);
9 — in. soleus; 10 ■— m. popliteus; 11 — bursa anserina; 1 2 — pes anserinus; 13 — bursa m. $emi-
membranosi; 14 — bursa capitis medialis m. gastrocnem ii; 15 — caput mediale m. gastrocnem ii;
16 — общая сумка полуперепончатой и икроножной мышц; 17 — m. semimembranosus.

ЗА Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь К О Л Е Н А (R E G IO G E N U S P O S T E R IO R )
;> . ;r 4(
Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникаю т из
cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов — из n. saphenus (медиально)
и п. cutaneus surae lateralis (латерально).
От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят
по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее
шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной
части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полупере-
иончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена до­
вольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных
сосудов и нервов.
В канале, образованном расщеплением подколенной фасции (Н. И. Пиро­
гов), в пижней половине области, проходит v. saphena рагѵа, которая впадает в
ѵ. poplitea.
Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограни­
чивающие ромбовидной формы подколенную ямку — fossa poplitea — с ее со ­
держимым. состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.
Г р а н и ц ы п о д к о л е н н о й я м к и (см. рис. 8 6 и рис. 105): сверху и
снаружи — сухожилие дну главой мышцы бедра; сверху и изнутри — сухожилия
полуперепончагой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусу-
хож кіьнои; снизу и снаружи — лагеральнаи головка икроножной мышцы ( т .

123
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
gastrocnemius) с располагающейся
глубже нее и частично над ней по­
дошвенной мышцей ( т . plantaris);
снизу и изнутри — медиальная го ­
ловка икроножной мышцы. Обе
головки последней берут начало
на задней поверхности мыщелков
бедренной кости и несколько вы-
1 ше их, а подошвенная мышца —
от латерального мыщелка.
[~~Дно подколенной
ямки образуют: 1)Jj planum
popliteum (facies poplitea — PNA)
— треугольная площадка на бед­
ренной кости, ограниченная рас­
ходящимися по направлению к
мыщелкам губами шероховатой
линии; 2| задняя часть сумки ко ­
ленного сѵсгава с укреіыяюшсй ее
lig. popliteum obliquum; 3) подко­
ленная мышца (m. popliteus). иду­
щая от наружного мыщелка бед­
ренной кости к большеберцовой
k o c th J
Подколенная ямка выполне­
на жировой клетчаткой, окру­
жающей расположенные в ней
сосуды и нервы; она сообщается:
1) наверху — с клетчаткой задней
области бедра (при посредстве
рыхлой ткани в окружности седа­
лищного нерва) и через нее даль­
ше — с клетчагкой ягодичной об­
ласти и таза; 2) через hiatus
adductorius по ходу подколенных
сосудов с клетчаткой передней
области бедра; 3) внизу — через
Рис. ЮГ). Топография мышц, сосудов и нервов отверстие, ограниченное сухо­
правой подколенной области.
1, 4 — ш. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; жильной дугой m. soleus, — с
з — n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis; клетчаткой заднего глубокого
6 — caput breve m. bicipitis fem oris; 7 — n. tib ialis;
8 — aa. genus superiores medialis et lateralis; пространства голени. Внутренний
9 — & genus media; Ю — n. cutaneus surae latera­ отдел подколенной ямки перехо­
lis (отрезан); n ~ m plantaris; 1 2 — a. genus infe­
rior lateralis; 13 — caput laterale m. gastrocnem ii; дит в углубление, называемое
J 4 — arcus tendineus m. solei; IS — v. saphena par-
va и n cutaneus surae medialis: 16 — caput mediale иногда жоберовой ямкой (рис.
rn. gastrocnem ius; 1 7 — a. genus inferior m edialis;
18, 25 — m. gracilis; 19 — m. semimembranosus; 106). Ямку ограничивают следую­
20 — m. sartorius; 21 — nodi lym phatici poplitei; щие образования: спереди — су ­
22 — m. semitendinosus; 23 — a poplitea; 24 — v.
poplitea; 26 — m. adductor magnus. хожилие большой приводящей
мышцы, сзади — сухожилия по-
лусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху — край портняж­
ной мышцы, снизу — внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний
мыщелок бедренной кости.
Расположение крупных с о с у д о в и н е р в о в в подколенной ямке та­
ково (см. рис. 105). наиболее поверхностно, по срединной линии (Н. И. Пиро­
гов). проходит п. tibialis^ ыубже и кнуіри от него лежит ѵ. poplitea, а еще глуб­
же и кнутри, ближе всего к кости, — a. poplitea. Таким образом, идя с
— «■ \ 1

124 Г
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 106. Внутренпий отдел правой подколенной ямки (жоберсва ямка) (час­
тично по Lanz и W ach sin u th ).
I. ^8- collaterale tibiale; 2 — retinaculum patellae mediale; 3 —a. genus superior mcdia-
,IS; * — planum popliteum: 5 — сухожилие m adductor magnus; 6 — a. poplitea, T — v.
poplitea; 8 m. vastus medialis; 9 — n. saphenus; 10 — нервная ветвь, связывающая
n. saphenus с передней ветвью n. obturatorius; и — caput breve m bicipitis femoris;
12 lamina vastoadductoria; 13 ■— m. gracilis. 14 — m. adductor magnus; 15 - caput lon­
gum m. bicipitis; 16 — n. ischiadicus; 17 — m. semimembranosus; 18 — m. sartorius;
1• - n. tibialis. 20 — n. peroneus communis; 21 — caput mediale m gastrot nenjii; 22 — си­
новиальная сумка между m. gastrocnem ius и m semimembranosus; 23 — bursa m. sar-
torii.

поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение эле­


ментов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.
N. tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в
верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва (п.
tibialis и п. peroneus communis). N. tibialis направляется к нижнему углу подко­
ленной ямки, а затем под сухожильной дугой m. soleus переходит вместе с vasa
tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropophteus). N.
peroneus communis по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы перехо­
дит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем по­
является в передней области голени.
В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви
(к обеим головкам икроножной мышпы. к камбаловидной, подошвенной и
подколенной мышцам) и кожный нерв — n. cutaneus surae medialis, который
идет в борозде между головками икроножной мышпы и затем переходит на го­
лень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит
кожный нерв — п. cutaneus lateralis.
А. и ѵ. poplitea окружены общим влаіалищем, в котором артерия отделена
от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus
adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a. poplitea отхо­
дят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа. genus superiores (lateralis et
medialis), a genus media и две aa. genus infenores (lateralis efinedialis). В-’тви этих
сосудов' окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и
участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в об­
ласти сустава (см. рис 110). На уровне нижнего края m. popliteus подколенная
артерия вступает в canalis cmropopliteus и тотчас делится па a. tibialis posterior и
a. tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке перехо­
дит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

125
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Три группы подколенных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в располагаются
поэтажно. Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капруле к о ­
ленного сустава, среднюю — узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов, а
поверхностную группу — узлы, лежащие непосредственно под плотной собст­
венной подколенной фасцией.
Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, так как источником их
в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов
Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пио
дермитов или гноящихся ран п заднем и задне-наружном отделе пяточной области и в об­
ласти ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов
оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие
лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и
заднюю большеберцовые артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной инфекци­
ей перелом костей голени может быть причиной развития подколенной аденофлегмоны

К О Л Е Н Н Ы Й С У С Т А В (A R T IC U L A T IO G E N U S )

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обои­


ми мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и
надколенником. Малоберцовая кость в
образовании сустава участия не принима­
ет, хотя сустав между головкой малобер­
цовой кости и наружным мыщелком боль­
шеберцовой кости примерно в 2 0 %
случаев сообщается с коленным суставом.
Линия коленного сустава
лучше всего определяется спереди, при
согнутом колене, поперечными бороздка­
ми, расположенными по бокам от связки
надколенника. Суставная щель здесь лег­
ко может быть определена пальпацией
верхнего края мыщелков большеберцовой
кости; щель соответствует промежутку ме­
жду ними и мыщелками бедренной кости.
На задней поверхности колена су с­
тавной линии приблизительно соответст­
вует поперечная складка, которая образу­
ется на коже при легком сгибании
конечности.
Суставные поверхности костей, обра­
зующих коленный сустав, почти на всем
протяжении покрыты хрящом. Между
суставными концами включены располо­
женные на мыщелках большеберцовой
кости особые хрящевые образования —
м е н и с к и (menisci) (рис. 107), которые
Рпс. 107. Связки правого коленного соединены наружной поверхностью с кап­
сустава спереди.
J — epicondylus m edialis; 2 — lig. crucia­ сулой сустава; из них наружный имеет
tum posterius; 3 — condylus medialis fe~ форму буквы О, внутренний — буквы С.
nioris; 4 — lig= cruciatum anterius; 5 — lig
transversum gerius; 6 — m eniscus media­ Между передними выпуклыми краями их
lis; 7 — lig. collaterale tibiale; 8 — bursa
infrapatellaris profunda; 9 — lig. patellae; натянут пучок фиброзных волокон — lig.
10 — суставная поверхность надколен­ transversum genus.
ника; 11 — сухожилие m. quadriceps fe-
morius; 12 — caput fibulae; 13 — lig. ca­ Спереди сустав прикрыт образова­
pitis fibulae, 14 — lig. collaterale fibula-
re; 15 — meniscus lateralis; 16 — condy­ ниями, составляющими в целом у д е р ­
lus lateralis femoris, 17 — epicondylus la­ живающий аппарат надко-
teralis.

126
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
л е н н и к а , формируемый в основном за счет сухожильных элементов четы ­
рехглавой мышцы бедра (см рис. 103). По срединной линии книзу от надко­
ленника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенни­
ка и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula),
возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх
этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщен­
ная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового
тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной
мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного
сустава.
Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тка­
нями подколенной ямки.
С в я з о ч н ы й а п п а р а т сустава, помимо связок надколенника, пред­
ставлен следующими связками (см. рис. 104 и 107).
Li^ collaterale tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава
между надмыщелками бедреннойтгости и берцовыми костями. Lig. popliteum
obliquum и lig. popliteum а гси а Ш тѵкрепляют капсулу сустава сзадиГ~~~-------------
Lig.“cruciatum anterius и postp.rms, ур^гтпп^ря^цчр являются внут­
ренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его
вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, явля­
ясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и
медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством
связки (lig. meniscofemorale).
С у с т а в н а я к а п с у л а состоит из Фиброзной и синовиальной оболо­
чек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость
сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae
alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к перед­
ним краям менисков (см. рис. 104).
Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от кра­
ев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки оста­
ются вне сумки). Направляясь далее вни з, она прикрепляется к большеберцо­
вой кости, тотчас под сочленовным краем.
Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только
боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых к о с­
тей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.
П о л о с т ь с у с т а в а увеличивается за счет того, что синовиальная
оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых з а в о р о т о в , из ко ­
торых л я і ь располагаются в переднем отлеле суставной полости, четыре — в
заднем. Самый большой находится спереди — рерхний заворот (recessus
superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверх­
ности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он
сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis
suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие за­
вороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (ме­
диальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латераль­
ные) (рис. 108).
Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость
сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной,
кровь и д р .). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при во с­
палительных процессах), могут быть местами задержки гноя Следует иметь в
виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в
наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний —
bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii (см рис-. 104).
При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной,

127
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные
флегмоны).

Рис f OS Рис 109

Рис. 108. Завороты правого коленного сустава (снаружи). Суставная полость напол­
нена гипсом.
1 — сухожилие ігі- quadriceps femoris; 2 ~ bursa suprapatellaris; 3 — надколенник; 4 верхний
заворот; 5 передний верхний литеральный заворот; € — латеральный мениск; 7 — перед­
ний нижний латеральный заворот; 8 — lig. patellae; — tibia; 1 0 — caput fibulae; 11 — зад­
ний нижний латеральный заворот; 12 — lip. collaterale fibulare; 13 — задний верхний лате­
ральный заворот; 14 — сухожилие ш. popliteus; 15 — femur.

Рис. 109. Артериальные коллатеральные дуги в области коленного сустава (схема: по


материалам С. С, Рябоконн).
/ — a. femoris; 2 — a. genus descendens (a. genu suprema — B N A ); 3 — a. genus superior me­
dialis; 4 — анастомоз между a genus superior medialis и a. genus descendens; 5 — ramus saphe-
mis a. genus descendentis и a. sural is medialis; 6 — a. genus media; 7 — a. genus inferior me­
dialis; 8 — a. tibialis anterior; 9 — a. suralis lateralis; W — a. recurrens tibialis anterior;
l l — a. genus inferior lateralis; 12 — a. genus superior lateralis; /•? — ramus descendens a. cir-
cumflexae femoris lateralis»» 14 — a. perforans III- Видна сеть надколенника (rete patellae), a
также анастомозы между ветвями подколенной артерии — верхними артериями коленного
сустава (3. IS) и ветг.ями бедренной артерии (:?. 13 и 14).

А РТЕРИ А Л ЬН Ы Е КО ЛЛА ТЕРА ЛИ О БЛ А СТИ К О Л Е Н Н О ГО


СУ СТА ВА

В окружности коленного сѵстава анастомпзируют ветви четырех артерий: бедренной,


подколенной, глубокой артерии и передней большеберцовой За счет этих анастомозов об­
разуются: 1) обширная густая артериальная сеть коленного сустава, состоящая из ряда вто­
ричных сетей и обеспечивающая кровоснабжение сустава: 2) коллатерали, развивающиеся в
случаях возникновения препятствия кропотоку в основной магистрали — подколеі.нои ар­
терии. С. С. Рябоконь описывает 10 предсуществуюших в области коленного сустава колла­
теральных путей, из которых пажнейшими являются артериальные дуги, образованные про
ксимально ветвями бедренной артерии (a. genus descendens, мышечно-суставные артерии) и
глубокой артерии бедра (a. perforans III, ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, a
дистально — ветвями подколенной артерии (рис. 109).

128
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS)

О БЩ А Я Х А РА КТЕРИ СТИ КА

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­


ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­
дящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две — regio cruris
anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит
по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяю­
щей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латерально).
Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­
чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению
к ѵмалоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum
intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему
краю малоберцовой кости, вгорая — к заднему Вместе с обеими костями голени
и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброз-
ных влагалища, или мышечных ложа переднее, наружное и заднее.
На рис. 110 показаны взаимоотношения между основными нервами голени
и фасциальными футлярами (по А. В Вишневскому).

НА РУЖ НЫ Е О РИ ЕН ТИ РЫ
(см. рис. 85 и 86)

Передне-внутренняя поверхность большеберцовой


кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается
на всіім протяжении. Легко доступны исследованию на
большеберцовой костл медиальная лодыжка, crista tibiae
(margo anterior — PNA), tuberositas tibiae и медиальный
край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­
его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­
вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка
с примыкающей к ней частью кости (внизу).
В передне-наружном отделе голени пальпацией
определяется желобок, отделяющий группу наружных
(малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба-
тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается
ахиллово сухожилие.

П ЕРЕДН ЯЯ ОБЛАСТЬ ГО ЛЕН И


(R E G IO C R U R IS A N T E R IO R )

К о ж а передней области голени сравнительно


мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и
под поверхностной фасцией вены вливаются с меди­
альной стороны в ѵ. saohena magna, с латеральной — в
ѵ. saglxona рагѵа. Поверхностные нервы, расположен­
ные медиально, являются ветвями п ..saphenus, лате­
рально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis
(см. рис. 87).
Рис. 110. Фасциальные вместилища голени (схема; по
А. В. Вишневскому).
J — п. tibialis; 2 — влагалище m. gastrocnem ius; 3 — влагалище
га. soleus; 4 — влагалище mm. tibialis posterior и flexor digitorum
longus; 5 — влага* рще мышц передней группы; 6 — влагалище
т т . регопеі; 7 — г.. peroneus superficialis; 8 — ход n. peroneus pro­
fundus.
') Хирургия
=w w w .R zG M U .N arod .R u = w w w .R zG M U .3B B .R u =w w w .R zG M U .In fo=
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (tascia cruris) вверху прочно срастается с
мыіттцими" кОТЯрыс'часТйчно от нес начинаются, и прикрепляется здесь к caput
fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образу­
ет retinaculum mm. extensonim superius (lig transversum cruris — BNA), идущую
спереди от одной лодыжки к другой.
М ы ш ц ы передней области голени залегают в переднем и наружном ко­
стно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образу­
ют. фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцо­
вая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой
костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя­
щие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­
вый нерв (рис. 1 1 1 ).
В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы — т .
tibialis anterior (медиально) и т . extensor digitorum longus (латерально), а в ниж­
ней три мышцы, причем т р е т с я -- m. extensor hallucis longus — располагается
между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции го­
лени и межкостной нерепонки, также от костей голени. Между мышцами рас­
полагается сосѵлисто-нспниый ггѵчок. состоящий из a. tibialis anterior с двумя
венами и n. peroneus proltmdus.
Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость,
фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­
жит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и
пронируюіцих* стопу, и п. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц,
начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной
лодыжки.
*1 Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней
трета г ол е нГПТаход итс я канал — canalis musculoperoneus superior В канале ле­
жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­
зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв^цетали топографии
нерва см. на рис. 113— 115). -----------

З А Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь Г О Л Е Н И (R E G IO C R U R IS P O S T E R IO R )
f
К о ж а задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­
ласти. Поверхностные в е н ы задней области представлены двумя крупными
стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасциеи. Из
ни&ѵ. saphena magna в сопровождении n. saphenus проходит по внутренней по­
верхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, а
ѵ. saphena рагѵа — по ее задней поверхности. V. saphena рагѵа обычно лежит ме­
жду поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней полови­
не (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собствен­
ную фасцию и проходит далее в ^канале Пирогова между ее листками
соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной
ямки j где впадает в v poplitea.
Кожные нервы являются ветвями nn saphenus2 (изнутри), cutaneus surae
medialis (изнугри и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя
ветвь последнего — ramus communicans peroneus — примерно на середине го­
лени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с n. cutaneus surae medialis,
образуя вместе с ним п. suralis (см. рис. 87). Последний в сопровождении ѵ.

1 Пронация стопы заключается в том, что Кюдиальный край ее опускается, а


латеральный — поднимается. При супинации медиальный край поднимается
2 Ствол п. saphenus в верхней трети голени лежит обычно кзади от ѵ. saphena magna
Ветви же его в средней и нижней трети располагаются и кпереди, и кзади от вены.

130
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. I l l Рис. 112

Рис. 111. Топография сосудов п нервов породной области правой голени.


1 — retinaculum patellae m ediale; 2 — lig. patellae; 3 — сухожилия, образующие pes anserinus;
4 — mem bran a interossea cruris и a. recurrens tibialis anterior; 5 — a. tibialis in terio r и n. pe­
roneus profundus; 6 — in. tibialis anterior; 7 — m. gastrocnem ius; 8 — m. soleus; 9 — m. exten­
sor hallucis longus; 1 0 — n. saphenus; / / —- n 0 peroneus profundus; 12 — ветви n. cutaneus dorsalis
lateralis; 13 — n. cutaneus dorsalis medialis; 14 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 15, 19 — n.
peroneus superficialis; 16 — m. peroneus brevis; 17 — m. extensor digitorum longus; 18 — m. pe­
roneus longus; 20 — n. peroneus communis; 21 — caput fibulae; 22 — tractus iliotibialis и tu­
berculum Gerdy; 23 — retinaculum patellae laterale.

Рис. 112. Топография сосудов и первов задней области правой голени после удаления
mm. gastrocnem ius и soleus (по Corning, с изменениями).
I — a. tibialis anterior; 2 — m. soleus (начальная часть) и arcus tendineus; 3 — m. tibialis pos­
terior; 4 — a. peronea ^аеред входом в canalis musculoperoneus inferior); 5 — задняя межмы-
шечння перегородка голени; в — m. peroneus longus; 7 — т . flexor hallucis tongue; 8 — in. pe­
roneus brevis; 9 — ramus communicans a peroneae; w — ram i m allenlares laterales aa. peroneae;
I I — ахиллово сухожилие и ramus calcaneus medialis n. tib ialis; 12 — a. peronea и ramus per­
forans a. peroneae; 13 — a. tibialis posterior и n. tibialis; 14 — m flexor digitorum longus;
15 — a. tibialis posterior и n. tibialis (перед входом в canalis cruropopliteus под arcus teiidi-
neus in. soiei); — m. popliteus; 17 — a. genus inferior medialis; 18 — го д о вті rn. gastrocnem i-
us =w w w !RzG mU J\la rod. R u = www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомя-
' нугой ветвью n. cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с ѵ.
saphena рагѵа, пропитывая фасцию у начала ахиллова сухожилия.
Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен
с л о й п о в е р х н о с т н ы х с г и б а т е л е й , из которых ближе к коже ле­
жит икроножная мышца, а за ней — длинное топкое сухожилие подошвенной
мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. soleus), отделенная
от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. На­
чато мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые обра­
зуют дугу (arcus tendineus m. solci), перекидывающуюся в виде мостика над
межкостным промежутком голени. Всс три мышцы поверхностного слоя в
нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — tento calcaneus,
s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei).
Ахиллово сухожилие, по Н. И. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­
чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­
средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си ­
новиальную оболочку и лучше выражено па задней поверхности сухожилия.
Под слоем поверхностных сгибателей лежиг глу бокий листок фасции го ­
лени, который даст две пластинки: одна и і них покрывает глубокую поверх­
ность m. soleus, а другая — tад т о ю поверхность глубоких сгибателей.
За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нсрвпо-
го пучка голени, состоящего из vasa tibialia noslcriora. n. tibialis и vasa peronea
(рис. 112). В верхней трети голепи, над arcus m. solci, задний сосудисто-нерв­
ный пучок располагается па фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­
ходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­
чок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу
и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­
гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­
шо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя
большого пальца, сосудисто-нервный нучок покрывается ею сзади, уходя в ілут
бокое ложе (детали топографии иерва и сосудов см. па рис. 113— 115).
Самыіі глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких
сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спере­
ди mcmbrana interossea cruris, с боков — большеберцовая и малоберцовая ко с­
ти, сзади — глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три
мышцы, расположенные в один ряд: медиально — m. flexor digitorum longus
(начинается от большеберцовой кости), латерально — m. flexor hallucis longus,
самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и
посередине между ними — m. tibialis posterior (начинается от межкостной пе-
j репопки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости
! ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям).
1 Ещс не лойля до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой
\ мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вслсдст-
сполагастся тотчас позади лодыжки.

Я КЛЕТЧАТКА ГО Л Е Н И
Наибольшее значение для развития глубоких ф л с г м о н _ Г ( и і е н и имеет клетчатка, локали­
зующаяся в глубоком фгениальном ложе голени, где заложены глубокие с г и о т л и иТТрНХо-
д?П ігкружйіііые своим фасци иіыѴым влагалищем 'ЗаДШге большеберцовые сосуды, мало(зср~
цйттт.тс осуд ы и большеберцовый церв. Их сопровождают довольно многочисленные
лимфатические сосуды, по ходу которых нередко располагаются небольшие вставочные лим­
фатические узелки. Кверху клетчатка пѵбокого ложа голени сообщается с клетчаткой под­
коленной ямки, кпереди — с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу пе­
редней большеберцовой артерии, книзу — по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и
клетчатки, сопровождающей задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, через
canalis malleolaris с клетчаточным пространством подошвы.

132
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 113. Поперечный распил правой го­
лепи на уровне верхней трети (схема;
но А. Л. Боброву, с изменениями).
/ ѵ. saphena magna и и. saphenus; 2 — in.
flexor digitorum longus; 3 — v;isa tihialia
posteriora; 4 — in. plantaris; 5, 7 ~~ m. gast­
rocnemius 6* - V . saphena parva и n. cutane­
us surae m edialis; 8 — n. tib ialis; 9 — vasa
peronea; 1 0 — ni. soleus; 1 1 — septum Inter-
musculare posterius и n. peroneus superficia­
lis; j £ - - m. peroneus longus; 13 — septum
intem iusculare anterins и in. tib ialis poste­
rior; 14 — n. peroneus profundus; 15 — m. ex­
tensor digitorum longus; J6 — vasa tibialia
anteriora; 17 — m. tibialis anterior. Видно,
что влагалище сосудисто-нервных пучков
голени с-внзаны с костями или с межкост­
ной перепонкой.

Рис 114 Рис. 115

Рис. 114. Поперечный распил правой голепи на уровне ее середины (схема; по


А. А. Боброву, с использованием данных И. Д. Кирпатовского).
I — ѵ. saphena magna и ветви n. saphenus; 2 — m. flexor digitorum longus; 3 — vasa tlblalla
posteriora; 4 — сухожилие m. plantaris; 5 — m. gastrocnem ius; 6 — n. tibialis; 7 — v. saphena
parva и n. cutaneus surae m edialis; 8 — m. tibialis posterior; 9 — m. soleus; W — vasa peronea;
I I — septum interm usculare posterius и m. flexor hallucis longus; 12 — mm. peronei; 13 — septum
intermusculare anterius и n. peroneus superficialis; 14 — m. extensor digitorum longus; 15 — n.
peroneus profundus; 16 — m. tib ialis anterior; 17 — m. extensor hallucis longus; 18 — vasa tibia­
lia anteriora. Видно, что влагалища сосудисто-нервных пучков голени связаны с костями или
с межкостной перепонкой.

Рис. 115. Поперечный распил правой голени в нижней трети на границе с областью
голеностопного сустава (схема; по Ju vara, с изменениями по И. Д. Кирпатовскому).
1 — V . saphena magna и ветви n. saphenus; 2 — m. tibialis posterior; 3 — m. flexor digitorum
longus; 4 — vasa tibialia posteriora; 5 — n. tib ialis; 6 — сухожилие m. plantaris; 7 — ахиллово
сухожилие; 8 — m. flexor hallucis longus; 9 — v. saphena parva и n. suralis; 10 — m. peroneus
brevis; 11 — сухожилие m. peroneus longus; 12 — vasa peronea; 13 — m. extensor digitorum
longus; 14 — ветви n. »peroneus superficialis; 15 — m. extensor hallucis longus; 16 — vasa tibialia
anteriora; 17 — n. peroneus profundus; 18 — сухожилие m. tibialis anterior. Видно, что влага­
лища сосудисто-нервных пучков связаны с большеберцовой костью.

133
=www.RzGMU.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
(REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS)

О Б Щ А Я ХА РА КТЕРИ СТИ КА

Область содержит мягкие гкани, окружающие со всех сторон голеностоп­


ный сустав. Г р а н и ц ы ее могут быть определены двумя плоскостями, из к о ­
торых одна — горизонтальная — проходит над основаниями обеих лодыжек;
другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке дру­
гой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Н А РУ Ж Н Ы Е О РИ Е Н Т И РЫ

Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и


легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка
уже медиальной и стоит ниже ее на 1,5—2 см. У переднего края медиальной ло­
дыжки часто заметна v. saphena magna.
Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав, мож­
но прощупать, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупываегся
ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней большеберцовой мышцы и
длинного разгибателя большого пальца. Посередине расстояния между ахилловым
сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. tibialis
posterior. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухо­
жилие задней большеберцовой мышцы, которое хорошо выявляется при активной
супинации стопы. Позади латеральной лодыжки прощупываются сухожилия ма­
лоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы.

СЛОИ

К о ж а обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Под­


кожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти
совершенно отсутствует в области лодыжек.
Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены
и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и Y.
saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и n. suralis, на перед­
ней поверхности области — ветви n. peroneus superficialis.
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я области в местах прохождения сухожилий
принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода ка­
налы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.
Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со
всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описывае­
мую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; ме­
диальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; лате­
ральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний —
соответственно ахиллову сухожилию.

П Е РЕ Д Н И Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ

Собственная фасция в этом отделе уплотняется в виде отдельной связки,


носящий название retinaculum mm. extensorum (lig. cruciatum — BNA). Она со­
стоит из трех, реже четырех, ножек (рис. 116).
Отходящие вглубь от retinaculum inferius перегородки делят пространство,
расположенное под связкой, н^лри канала, в которых проходят сухожилия разги-

134

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


бателей, окруженные синовиальными кіага-
лшцами. Медиальное синовиальное влагалище
Содержит г ѵ у п ж . перрпнёй~бпттьшеберпп-
и іі и р

вой мышцы, латеральное. .за к л ю ч а ет себе


четыре сухожилия длинного разгибателя наль-
цев и нередко пятое сухожилие, принадлежа­
щее ш. peroneus tertius. Среднее положение
между названными влагалищами занимает
влагалище сухожилия длинного разгибателя 3
большого пальца. Все перечисленные влагали­
ща ни между собой, ни с полостью голено­
стопного сустава не сообщаются. g
n lr — при переходе на тыл
стопы под retinaculum inferius получает на­
звание a. dorsalis pedis. Артерия вместе с дву­
мя вен!ШИ и й. pcrofWUs profundus располага- ‘
ется под retinaculum в том же канале, что и £
сухожилие m. extensor hallucis longus, кзади и
кнаружи от этого сухожилия, а кзади от со­
судисто-нервного пучка находится капсула
голеностопного сустава. N. peroneus pro­
fundus, сопровождающий артерию, лежит
кнутри от нее, но часто на уровне лодыжек
рторой раз перекрещивает артерию и на ты ­
ле стопы ложится снова кнаружи от нее.

ЗА Д Н И Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ

Задний отдел содержит в себе д хи я л гЖ Г *


сухожиіні£_С-Ркружающим его влагалищем,
сухожилие подошвенной мышцы (если оно
не слилось выше с ахилловым) и синовиаль­ Рис. 116. Синовиальные влага­
ную сумку. Глубже ахиллова сухожилия, ме­ лища сухожилий области голе­
ностопного сустава и тыла пра­
жду его передней поверхностью и глубоким вой стопы (с использованием
листком фасции голени, находится слой собственных материалов). Вла­
рыхлой жировой клетчатки (рис. 117). галища налиты затвердеваю­
Ахиллово сухожилие прикрепляется щей массой.
1 — влагалище т . tibialis anteri­
широким основанием к пяточному бугру. or; 2 — влагалище т . extensor
Между сухожилием и пяточным бугром рас­ hallucis longus; 3 — a. dorsalis pe­
dis и n. peroneuy profundus;
полагается bursa tendinis calcanei. 1 4 — укрепляющий пучок тыльной
фасции стопы; 5 — сухожилие
пі. extensor hallucis brevis; 6' — су­
хожилие m. peroneus tertius;
М ЕД И А Л ЬН Ы Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ 7 — m. extensor digitorum brevis;
8 — retinaculum mm. extensorum
inferius; 9 — влагалище m. exten­
sor digitorum longus; 10 — retina­
Медиальный отдел характеризуется на­ culum mm. extensorum superius.
личием в его пределах костнофиброзного
лодыжкового канала — canalis malleolaris. образованного за счет уплотненного
участкаТрасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum —
BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает иду­
щие на подошву сухожилия сгибателей, сосѵпьт (vasa tibialia posteriora) и нерв
(n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клё^ЧЙТочными
пространствами задней области голени и подошвы.
В лодыжковом канале сухожилия окружены фиброзными и синовиальны­
ми влагалищами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располога-
ются так, что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие

135
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 117 Синовиальные влагалища сухожилий области медиальной лодыж­
ки (правая стопа). Влагалища налиты затвердевающей массой (из атласа
Р. Д. Синельникова, с изменениями).
J — m. soleus и ахиллово сухожилие; 2 — влагалище т . tibialis posterior; 3 — влага­
лище т „ flexor digitorum longus; 4 — влагалище т . flexor hallucis longus, 5 — стенки
фиброзного и синовиального влагалища последних двух мышц (3 и 4) частично ис­
сечены, видны сухожилия этих мышц; б — пяточная кость, покрытая глубоким
листком retinaculum mm. flexorum (lig. lacin ia tu m — BN A ); 7 — m. abductor hallucis;
8 — сухожилие m. tibialis anterior; 9 - - влагалище ш extensor digitorum lo-'gus;
10 — retinaculum mm. extensorum inferius (lig. cru cia tu m — BN A ); 11 — retinaculum
mm. flexorum, поверхностный листок; 12 — влагалище ш. tibialis anterior.

Рис. 118. Топография медиального отдела области правого голеностопного


сустава.
I — a.' tibialis posterior и n. tibialis; 2 — m. flexor hallucis longus; 3 — tendo calca­
neus (A cliillis); 4 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum UNA); 5 — rr. calcanei
mediaies n. tibialis; 6 — а. и n. plantaris lateralis; 7 — m. abductor hallucis; 8 — а. и
n. plantaris m t-Jialis; 9 — v saphena magna и n. saphenus; la — malleolus m edialis;
I I — tendo m. flexoris digitorum longi; 12 — tendo m. tibialis posteriuris, 13 — tibia.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


m. tibialis posterior, кзади от него — сухожилие, щ. flexor digituruin longus и ещі.
более кзади (глубже) — сухожилие m. flexor hallucis longus. Дистально or
retinaculum mm. flexorum сухожилия последних двух мышц перекрещиваются,
так что на медиальном крае стоны сухожилие длинного сгибателя большого
пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя паль­
цев — кзади (рис. 117).
Сосудист о -нервный пучок (a. tibialis, posterior с двумя
w . comilantes и n. tibialis), проходя в canalis malleolansTрасполагается в бороз-
‘Де, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: m. flexor
digitorum longus (спереди) и m. flexor hallucis longus (сзади), причем нерв лежит
кнаружи и кзади от артерии (рис. 118) Отдан пяточные ветви (аа. et nn
calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные
вегви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis. Последнее вместе с сухожилиями
длинного сіибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца переходят
на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus), образован­
ный начальной частью отводящей мышцы большого пальца и нижне-внутрен­
ней поверхностью пяточной кости,

.іІА Т Е Р А Л Ь Н Ы Й О Т Д Е Л О Б Л А С Т И

Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и ма


лоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасиии голени с обра­
зованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и inferius. Сухожилия
малоберцовыхч мышц проходят сначала в обшем костно-фиброзном канале,
расположенном под retinaculum peroneorum superius. На уровне же retinaculum
peroneorum inferius для каждого из сухожилий образуется отдельный канал, я в­
ляющийся продолжением обшего канала. На всем протяжении фиброзных ка­
налов сухожилия окружены синовиальным влагалищем (рис. 119). Сухожилие
m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основанием I
плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляет­
ся к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы.
A. peronea появляется в наружном отделе области голеностопного сустава по­
зади обеих малоберцовых мышц. Она отдает здесь ramus perforans, ramus
communicans (к a. tibialis posterior) иделигся на конечные ветви (см. рис. 112 и 119).

Г О Л Е Н О С Т О П Н Ы Й С У С Т А В (A R T IC U L A T IO T A L O C R U R a L IS )

Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей,


представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело
последней помещается в углублении, образованном обеими лодыжками. Таким
образом, таранная коегь своей верхней, блоковидной поверхностью и двумя
боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и
нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной (os naviculare)
и неточной (calcaueus)KocTHMH, образуют подтаранный сустав (рис. 120).
При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжка­
ми и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее сустав­
ных поверхностей.
Л и н и я г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а (в его средней части) прово­
дится поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.
Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток
между нижними концами берцовых костей; в ' / 5 случаев она сообщается с по­
лостью подтаранного сустава и несколько реже с.синовиальным влагалищем
длинного сгибателя большого пальца (Г А. Михайлов).
С в я з о ч н ы й а п п а р а т сустава развит достаточно мощно: он состо-
иг из внутренней связки, lig. cJeltoideum, и трех наружных. Первая, начинаясь
137

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Р и с. 119 С п н о ви ал ь п ы е в л а га л и щ а су х о ж и л и й о б л асти л атер ал ь н о й л о д ы ж к и (п р а­
в а я с г о н а ) (и з а т л а с а Р. Д. С и н ел ь п и к о ва , с и зм ен ен и я м и но со б ст в е н н ы м д а н н ы м ).
В л а га л и щ а н а л и т ы з а т в е р д е в а ю щ е й м ассой .
1 — ш. peroneus brevis; г — m. extensor digitorum longus; 3 — влагалище m. extensor hallucis
longis; 4 — ramus perforans a. peroneae и membrana interossea cruris, 5 — retinaculum mm. ex­
tensorum inferius; 6 — влагалище m. extensor digitorum longus; 7 — сухожилие m. peroneus
tertius; 8 — m extensor digitorum brevis; 9 — сухожилие m. peroneus brevis tuberositas ossis
m etatarsahs V; 10 — сухожилие m. peroneus longus; 1 1 — m. abductor digiti m inim i; 1 2 — re­
tinaculum mm. peroneorum inferius; расположенные под retinaculum сухожилия малоберцо­
вых мышц имеют раздельные синовиальные влагалища, 13 — retinaculum mm. peroneorum
superius; 14 — оОіцее влагалище малоберцовых мышц; /5 — m. flexor hallucis longus; 16 — т .
soleus и ахиллово сухожилие; 17 — сухожилие т . peroneus longus.

Р и с. 120. Ф р о н т а л ь н ы й р асп и л п р аво го го ­


л ен о сто п н о го с у с т а в а . П о к а за н а п ер ед н я я
п о в е р х н о с т ь р асп и ла.
1 — fibula; 2 — talus; 3 — сухожилие m. pero­
neus brevis; 4 — сухожилие m peroneus lon­
gus; 5 — calcaneus, 6 — m. abductor digiti mi­
nim i; 7 — m. flexor digitorum brevis; S — n.
plantaris lateralis и одноименные сосуды;
9 — m. abductor hallucis; 10 — m. quadratus plan-
tae; 11 — сухожилие m. flexor hallucis longus,
12 — n plantaris medialis и одноименные сосу­
ды 13 — сухожилие m. flexor digitorum longus,
14 — lig. interosseum (sinus ta rsi); 15 — сухожи­
лие m. tibialis posterior; 16 — tibia.

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таран­
ной, пяточной и частично ладьевидной костям. Наружные связки начинаются
на малоберцовой кости и прикрепляюгся к таранной и пяточной костям. Спе­
реди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок; здесь она облада­
ет наименьшей прочностью.

ОБЛАСТЬ С Т О П Ы (REG IO P E D IS )

Н А РУЖ Н Ы Е О Р И Е Н Т И Р Ы

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон,


calcaneus, бугорок который — sustentaculum tali — распознается под медиаль­
ной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого
выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от
лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье­
видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной
кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.
Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от­
четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой к о с­
ти, за которой следует первая фаланга большого пальца.
По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой
на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди ог латеральной лодыжки мож­
но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле­
жит сухожилие ш. peroneus brevis, кзади — сухожилие ш. peroneus longus. Кпе­
реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая
бугристость — tuberositas ossis metatarsalis V.
Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца
можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis.

ТЫ Л С Т О П Ы (D O R SU M P E D IS )

В поверхностных слоях находится венозное сплетение — rglfi venosum


dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna^ из ла­
терального — ѵ. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю­
щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.
Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus
superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стоны пп. cufaneUS
dofSalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий rio латеральному краю стопы,
носит название и. cutaneus dorsalis laterelis.
Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные
сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая — непостоянна.
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я о б л а с т и — fascia dorsalis pedis — являет­
ся продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая распо­
ложена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует
мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные
части и сухожилия коротких разгибателей, n. peroneus profundus и a. dorsalis
pedis (с венами).
С у х о ж и л и я длинных разгибателей проходят каждое в своем влагали­
ще под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis
anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; ос­
тальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит т . extensor
digitorum brevis и т . extensor hallucis brevis
С С о судисто-нервный п у ч о к ~'‘*',гі}іла стопы составляется из
^ л.'гс-лТ?' р " ДН' " 1*1 “ітпр...:„.}:.,|.,.т...1ттт:.. венами ц n -c e ro muis

139

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


Рис 121 Ѵис. 122
Р и с. 121. Т оп огр аф и я с о с у д о в и н ер во в т ы л а пранон сто н ы (по со б ст в е н н ы м м атер и ­
алам ) .
J — сухожилие in. extensor hallucis longus; 2 — n peroneus profundus и a. dorsalis pedis; 3 — су ­
хожилие m. tibialis anterior; 4 — aa. tarseae mediates; 5 — a. arcuata; 6 — ramus plantaris
profundus a. dorsalis pedis; 7 — сухожилие m. extensor hallucis brevis (часть этой мышцы, как
и короткого разгибателя пальцев иссечена); 8 — аа. m etatarseae dorsales; 9 — сухожилие
m. peroneus tertius; 10 — m. extensor digitorum brevis; l l — a. tarsea lateralis в сопровожде­
нии ветви n. peroneus к m. extensor digitorum brevis; 12 — m. extensor digitorum longus.
В области лодыжек видны артериальные сети (rete raalleolare laterale и m ediale).

Р ис. 122. П одо ш вен н ы й ап он ен роз.


7 — rete calcaneum; 2 — aponeurosis plantaris; 3 — ramus superficialis n. plantaris lateralis и
a. digitalis plantaris propria (digiti m inim i); 4 — m. abductor digiti m inimi; 5 — fasciculi
transversi aponeurosis plantaris, 6 — nn. digitales plantares proprii и одноименные артерии;
7 — nn. digitales plantares communes и aa. m etatarseae plantares; 8 — ветвь n. plantaris medialis
к коже медиального кран большого пальца и ramus superficialis a. plantaris m edialis; 9 — m.
abductor hallucis; 10 — rami calcanei mediales n. tibialis; и — tuber calcanei.

терия проходит кнаружи or сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и


extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистаіьном отделе сухожилием
короткого разіибателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж-
плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким раз­
гибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают аа. metatarseae dorsales,
дающие аа. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадают­
ся на две ветви: 1) a metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2)
ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-
вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а.
plantaris lateralis) N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и
кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувстви­
тельные вегви — к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных
друг к другу сторон I и II пальцев.

140
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
П О Д О Ш В А (PL A N T A P E D IS )

К о ж а подошвы Плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и


п р оп тап а мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного
апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль­
ных сумок в области пяточного бугра и па уровне первого и пятого плюсне-фа-
лапговых сочленений).
П о д о ш в е н н ы й а п о н е в р о з (aponeurosis plantaris), содержащий
сильно ві іражеііііые сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до
головок плюсневых костсй. На уров­
не этих головок поперечные и про-
юлыіыс во юкна подошвенного
апоневроза образуют к а м п с с \
_£_ал ь н ы е о т в е р с т и я , подоб-
ные гсм.ЧГакие имеются на ладони
(рис. 1 2 2 ).
Фасциальные ложа и каналы по­
дошвы. I Іодапоневро гичсскос про­
странство подошвы идущими вглубь
от апоневроза перегородками и ілу-
бокой (межкостной) фасцией р; зде-
лепо на четыре вместилища, или ло­
жа. для мускулатуры подошвы.
Перегородки отходят в области
sulcus plantaris medialis (мсзі£{у in.
Пехот digitorum brevis и m. abductor
hallucis) и sulcus plantaris l&tcra"lis(Me-
жду m. flexor digitorum brevis и m.
abductor digiti minimi) и связывают
подошвенный апоневроз с ілпннои
св я ж м і подошвы; они лучше всего
выражены в переднем отделе пред­
плюсны. Глубокос-ложе заключает
межкостные Мыііщы, остальные три Рис. 123. Ф;ц-цшілі>іімо ло;н;і подошпы
(е х гм а ).
принадлежат подошвенным мыш­ 1 медиальное фасциальное ложе подо­
цам; из н их медиальное ложе содер­ шпы, 2 - медиальная мпжмышочная апо­
невротическая nrpt* город к?і. я мгжпостііая
жит мышпы большого пальца, лате­ фасция подошвы; 4 — подошвенный апонев­
ральное — мышцы малого пальца, роз, 5 — среднее ф.к'цим-п.ное ло;і:е подп­
и ты ; ь — латеральная апоневротическая
среднее — остальные мышцы (рис. перегородка; 7 — латеральное фасциальное
ложе подошвы; 8. 9 подошвенные и тыль­
123). Таким образом,^ с д е д п е е ^ ^ у ; ные мгжкоетные мышцы, заключенные п
межкостное фасциальное ложе стоны; 10 —
содержит ш- flexor digitorum breyjs тыльная межкостная фасция с т о п и л и
(наиболее поверхностный ело тыльная фаоция стоны.
> ■ . л . -•
ілубокую фасцию подошвы, m
quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus (и mm. lumbricalcS) и m.
adductor hallucis. Медидл1- » ^ заполняют mm. flexor hallucis brevis,
abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Л а г е р ^ ь н о ^ т|ожс зани­
мают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digftTrnniimi brevis.
Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно'бывают изолированны­
ми, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством
трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем
соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточ­
ный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу­
боким лож< м задней области голени.
Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом
стопы. Степки подошвенного канала образованы: с боков — фасциальными пе-

141
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 124 Риг.. 125

Рис. 124. Топография мышц, сосудов и первов подошвы (по удалении подошвенного
апоневроза и короткого сгибателя пальцев) (с использованием рисупков пз атласа
Р. Д. Синельникова).
1 ~ ra m i c a lca n ei n tib ia lis; 2 , 17 — m. abdu ctor h a llu cis; 3 — а. и n. p la n ta ris la te ra lis ; 4 — apo­
neurosis p la n ta ris (с р е з ); 5 , U — m. flex o r d ig ito ru m b rev is; 6, 16 — сухож и ли е m. flex o r h al­
lu cis longus; 7 — m . ab d u cto r d ig iti m in im i; 8 — m. q u ad ratu s p la n ta e; 9 — arcu s p la n ta ris;
10 — nn. d ig ita les p la n ta re s com m u nes; 12 — nn. d ig itales pl&ntares proprii и одноим енные ар­
терии; 13 — m m . lu m b rica les; 14 — m. flex o r h a llu cis b revis; 15 — ram u s profundus a. p lan ta­
ris m ed ialis; 18 — сухож и ли е m. flex o r d ig ito ru m longus; 19 — сухож и ли е m. tib ia lis p osterior;
20 — ram us su p erficia lis a. p la n ta ris m ed ia lis; 21 — а. и n. p la n ta ris m ed ialis; 22 — a. tib ia lis
p o sterio r; 23 — re tin a cu lu m m m . flexo ru m (lig . la c in ia tu m — B N A ).

Рис. 125. Глубокий слой области подошвы (по Lanz и W achsm u th).
1 — tu b er ca lca n e i; 2 — m. ab d u cto r d ig iti m in im i; 3 — m . q uad ratu s p lan tae;
4 — а. и n.plan­
ta ris la te ra lis, 5 — сухож и ли е m. peroneus longus; 6 — tu b ero sitas ossis m e ta ta rsa lis V ; 7 — ar­
cus p la n ta ris; 8 — aa. m eta ta rse a e p la n ta res; 9 — поп еречная го ло вк а m . adductor h a llu cis;
10 — m m . in tero ssei; l l - lig. m etatn rseu m tran sv ersu m profundum ; 12 — су х о ж и л ьн ы е вл а га ­
лищ а га. flex o r h a llu cis longus; 13 — m. flex o r h a llu cis b revis; 14 — ко сая го ло вка m . adductor
h a llu cis; 15 — lig. p lan tare longum ; 16 — а. и n. p la n ta ris m ed ialis; 17 - m. ab d u cto r h a llu cis;
i s — сухож и ли е m. flex o r h a llu cis longus; 19 — сухож и ли е m. flexo r d ig itoru m longus; 20 —
re tin a cu lu m ruin, flexorum (п о вер хн о стн ы й и глубокий л и ст к и ).

регородками, сверху — длиинои связкой подошвы, снизу — глубокой фасцией


подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной
мышцей подошвы (И. Д Кирпатовский). Содержимым подошвенного канала
являются m. quadratus plantae, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и боль­
шого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и меди-

142
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
альныи) (рис. 124). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель
среднего фасциального ложа.
Ф л е г м о н ы с т о п ы , как правило, локализуются в ютетчаточноч пространстве
.среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре-
имуществеггнтгта-ковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под
кожного абсцесса 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль­
шого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную
стороны пальцев 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой
подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распростране­
ние гноя по canalis malleolans (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош­
венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени.

Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных а р т е ­


р и й ^p lan taris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки
(в sulcus plantans 'medialis'T A plantaris lateralis крупная конечная ветвь а.
tibialis posterior Она проходит между ni. flexor digitorum brevis и m quadratus
plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос­
нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра­
зуя дугу — arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво­
дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной
ветвью тыльной артерии стопы От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из к о ­
торых возникают аа. digitales plantares.
Н е р в ы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные ар­
терии. Ог нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а
также подошвенные пальцевые нервы.

ІІА Л Ь Ц Ы (D IG IT I)

На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной — плотна


и развита в виде подушек. Дорсальный апоневроз, в который переходят сухо­
жилия разгибателей, прикреіъіяется латеральными частями к основаниям ко н ­
цевых фаланг, средними — к основаниям средних фаланг.
С у х о ж и л и я длинного сгибателя прикреішяются к основаниям конце­
вых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и при­
крепляются к основаниям средних фаланг На каждом пальце сухожилия обо­
их сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище.
В отличие от кисти синовиальные влагалища I и V пальцев стопы не обра­
зуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и за­
канчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища
сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюс­
невых костей.
С~о с у д ы и н е р в ы проходят на тыльной и подошвенной поверхности
пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значи­
тельно си п л е е тыльных.
Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключени­
ем двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности I и II
пальцев и возн икающих из тыльной артерии стопы. Т ы л ь н ы е н е р в ы ( 1 0
— по числу боковых сторон пальцев) возникают: первые 7 (для 3 1 '2 медиаль­
ных пальцев) — из п. peroneus superficialis и последние 3 (для 1 ' / 2 латеральных
пальцев) — из n. suralis. Обращенные друг к другу стороны первых двух паль­
цев получают ветви и из n. peroneus profundus.
Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых
и у кончиков пальцев образуют сети. П о д о ш в е н н ы е н е р в ы (10) воз­
никают: первые 7 (для 3 ' / 2 медиальных пальцев) из n plantaris medialis (гомо­
лог дистального отдела n. medialis), последние 3 (для 1 ' / 2 латеральных пальцев)
— из п. plantaris lateralis (гомолог п. ulnaris).

143
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
СУСТАВЫ и с в о д ы ст о п ы
Суставы стопы образованы за счет фаланг, 5 плюсневых костей и 7 костей предплюс­
ны; последние распределяются так. что пяточная и таранная кости составляют задний отдел
предплюсны, а ладьевидная с тремя клиновидными и кубовидная — передний.
Все перечисленные кости группируются в следующие сочленения (рис. 126). Іаранная
кость своей верхней и боковыми поверхностями образует с берцовыми костями голеностоп­
ный сустав (articulatio talocruralis). Своими задними суставными поверхностями (talus и
calcaneus) образуют подтаранный сустав —
articulatio subtalaris (articulatio talocalcanea —
BNA) Нижней своей поверхностью и головкой
talus совместно с пяточной и ладьевидной костя­
ми образует таранно-пяточно-ладьевидный сус­
тав (articulatio talocalcaneonavicularis). Последний
состоит из двух отделов, функционально недели­
мых, но пространственно разграниченных п о-
средством sinus tarsi (так называется канал, огра­
ниченный пяточной и таранной костям й и
содержащий в себе прочную связку — lig.
talocalcaneum interosseum, соединяющую этм кос­
ти между собой).
Своей передней поверхностью пяточная
кость образует сочленение с ку^&мидной
(articulatio caicaneocuboidea) Передний отдел
(articulatio talocalcaneonavicularis (его называют
articulatio talonavicularis) и articulatio
caicaneocuboidea между собой не сообщаются и
представляют два различных сочленения. Но сус­
тавные линии их лежат на одной кривой (в фор­
ме ~ ), и поэтому они принимаются хирургами
при вычленениях на этом уровне за один сустав
названный шопаровым, или поперечным, суста­
вом предплюсны (articulatio tarsi transversa).
Мощная связка — lig bifurcatum, состоящая из
двух частей, перекинутых между пяточной ко­
стью, с одной стороны, и ладьевидной и кубо­
видной — с другой, считается ключом шопарова
сустава.
---------- Ладьевидная кость вместе с тремя клино­

видными образует обширный сустав — articulatio
3 cuneonavicularis, полость которого сообщается с
плюсне-предплюсневыми суставами и articulatio
cuneocuboidea. Еще дальше кпереди расположены
плюсне-предплюсневые суставы — articulationes
tarsometatarsea, образованные пятью плюсневыми
9 костями (ossa metatarsalia) спереди и четырьмя
предплюсневыми (ossa tarsalia — три клиновид
ные и кубовидная) сзади. Они объединяются в
Гис. 126. Костный скелет стопы (из один лисфранков сустав.'Lig. cuneometatarseum
атласа Р. Д. Синельникова). interosseum mediale — между медиальной клино­
I — ca lca n eu s; г — ta lu s; 3 — os n a v icu - видной и второй плюсневой костью — считается
lare; 4 — 08 cu n eifo rm e la te ra le ; 5 — os
cu n eifo rm e in term ed iu m ; 6 — os cu n cifo r- ключом лисфранкова сустава.
me m ed iale; 7 — os m e ta ta rsa le I ; S . 12 — Между костями плюсны и фалангами обра­
p h alanx p ro x im a lis. 9. 10 — p h alan x dis-
ta lis; 11 — ph alanx m edia, 13 — линия зуются articulationes metatarsaophalangeae, а далее
тисфранкова сустава, 14 — tu b ero sita s кпереди находятся межфаланговые сочленения —
ossis m e ta ta rsa li V ; 15 — 08 cuboideum ;
16 - линия ш опарова с у с т а в а . articulationes interphalangeae.
ГІо функциональным признакам суставы
плюсны и предплюсны следует разделить на две
группы — заднюю и переднюю. Передняя объединяет плюсну н последний ряд костей пред­
плюсны (кубовидную и три клиновидные). Эти суставы относятся к числу нолуподвижных).
Суставы задней группы функционально тесно связаны между собой: основные движения в
них складываются из отведения, сопровождаемого опусканием медиального края стопы
(пронация), и приведения с одновременным поднятием медиального края (супинация).

144
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Стопа представляет собой свод, в котором различают два прочно соединенных между
собой отдела — наружный и внутренний продольные своды. Наружный свод, играющий
роль основного носителя тяжести тела (грузовой свод), состоит из пяточной кости, кубовид
ной кости и IV -V плюсневых косгей. Точками опоры наружного свода являются пяточный
бугор, головки IV—V плюсневых костей и наружный край стопы. Внутренний свод, играю
щий роль пружинящего приспособления (рессорный свод), состоит из таранной кости, по
средством которой тяжесть передается на наружный свод ладьевидной кости, трех клиновид­
ных и I—111 плюсневых костей. Точками опоры внутреннего свода являются верхняя
поверхность пяточной кости, на которой покоится таранная кость, и головки I—III плюсне­
вых костей Пружинящие свойства внутреннего свода обусловлены упругостью мышц, глав
ным образом mm. tibialis posterior и tibialis anterior.
Помимо продольных сводов, на стопе различают два поперечных свода — передний и
задний Передний свод, образованный плюсневыми костями, подкрепляется поперечной го­
ловкой m. adductor hallucis. Задний свод, образованный костями предплюсны, подкрепляет
ся перекрещивающимися сухожилиями mm. tibialis posterior и peroneus longus.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ НЕКОТОРЫХ


ОБРАЗОВАНИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
На бедренной кости нередко отмечается наличие третьего вертела (trochanter tertius),
представляющего собой резко выраженную tuberositas glutea femoris, a processus posterior tali
иногда превращается в самостоятельную кость — os tngonum.
В подколенной области встречаются добавочные мышечные пучки, известные под на­
званием m. tensor fasciae cruns. Они отделяются от одной из мышц задней области бедра и
преграждают доступ к подколенной артерии. На голени при перевязке a. tibialis posterior мо­
жет иногда встретиться m soleus accessorius; она лежит глубже основной камбаловидной
мышцы и может принята за брюшко m. flexor digitorum longus
Различия в строении сосудов бедра описаны на стр. 53. В отношении артерий голени
важно иметь в виду возможности их высокого деления или слабого развития (тогда при об­
нажении этих сосудов на обычном месте их не находят).
В противоположность ладони на нодошве развита лишь одна артериальная дуга, имен­
но глубокая. Иноща же существует и поверхностная подошвенная дуга, она расположена ме­
жду подошвенными апоневрозом и мышцами и образуется за счет анастомоза между меди­
альной и латеральной подошвенными артериями.
В иннервации нижней конечности отмечаются значительные различия, которые пол­
нее всего выявляются при комплексном изучении поясничного и крестцового сплетений и
возникающих из них нервов (Д. Н. Лубоцкий). При сетевидном строении поясничного
сплетения наблюдают частичное перемещение нервов туловища (п. iliohypogastricus, п.
mtercostahs X II) на нижнюю конечность или наличие многочисленных добавочных нервов
Таковы п lliomguinalis accessorius, п. femoralis accessorius, п. obturatorius accessorius. В этих
случаях на периферии образуются многочисленные связи между нервами поясничного спле­
тения и формируются нервные комплексы (n. saphenus — п. obturatorius, п. femoralis — п.
cutaneus femoralis lateralis). При этом наибольшее количество связей на периферии наблюда­
ется между нервами, возникающими из сегмента Ц и петли, связывающей сегменты L 2 и L ,,
возникают даже длинные коллатеральные нервные дуги, связывающие задние ветви пояс­
ничных нервов с нервами поясничного сплетения В образовании поясничного сплетения
принимает участие нервная петля, идущая от D l2 к L . Петля же от L4 к Ц выражена слабо.
Обратная картина наблюдается при концентрированной форме строения сплетения N
iliohypogastricus является только туловищным нервом N cutaneus femoris lateralis отсутству­
ет как самостоятельный ствол и является, как и n. lumboiiiguinalis, передней ветвью бедрен­
ного нерва. R. genitalis n. genitofemoralis в таких случаях возникает как самостоятельный нерв
и в виде тонкой ветви примыкает к подвздошным сосудам. Связи между нервными ствола­
ми, отходящими от поясничного сплетения, на периферии отмечаются редко. Соединитель
ная петля между D (2 и L, отсутствует, а петля между L4 и Ц развита обычно хорошо.
При сетевидном строении крестцового сплетения между нервными пучками, участ
вующими в образовании сплетения ( L ,—S J , имеются многочисленные связи. Отмечается
высокое деление седалищного нерва, иногда наличие двойного заднего кожного нерва бед­
ра. В области промежности образуется комплекс n. cutaneus femoris posterior — п. pudendus,
а на задней поверхности голени — комплекс п. cutaneus femoris posterior — n. cutaneus surae
medialis При концентрированной форме строения сплетения наблюдается обратная карти­
на. пучки из которых формируется сплетение, имеют изолированный ход, связей между ни
ми образуется мало; седалищный нерв делится на ветви обычно низко (Д. Н. Лубоцкий).

10. Хирургия 145


=www.RzGMU.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
5 I ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
глава I ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Остановка кровотечения и способы восстановления кровообращения при


повреждениях крупных сосудов являются одной из актуальных задач практиче­
ской хирургии.
Остановку кровотечений при помощи лигатуры производили еше врачи
древних времен (Эразистрат. 330—250 г. до н. э.; Гален, 131—201 г. н. э.). Не­
сколько позднее Антиллусом и Филагриусом (I II —IV столетие н. э.) были раз­
работаны методы лечения аневризм, используемые и в настоящее время. Ф ран­
цузский хирург Амбруаз Паре (1510—1590) широко применял перевязку
сосудов для остановки кровотечения при огнестрельных ранениях.
Однако только с открытием в 1628 г. английским ученым Гарвеем физио­
логии кровообращения снова начали появляться сведения о хирургических ме­
тодах остановки кровотечений. Так. в 1719 г. Л. Гейстер применил способ изо­
лированной перевязки артерий и вен; Гунтер в 1785 г. обосновал принцип
перевязки кровеносных сосудов на протяжении; Дешан в 1793 г. сконструиро­
вал специальный инструмент для проведения лигатуры под кровеносный сосуд.
Особенно большое значение для обоснования хирургических вмеша­
тельств на кровеносных сосудах имели работы И. В. Буяльского, Н. И. Пиро­
гова и Купера.
Важную роль в развитии хирургии сосудов сыграли предложения Н. В. Экка,
удачно наложившего у животных в 1877 г. нортокавальный анастомоз, и А. А. Яси-
новского (1889), изучившего природу образования тромбов в кровеносных сосу­
дах после травмы.
Значительный вклад в этот раздел хирургии внесли П. А. Герцен;
Н. С. Коротков, В. Р. Брайцев, Матас и Каррель.
В последние два десятилетия прогресс хирургии кровеносных сосудов дос­
тиг большого размаха. Область применения этих операций расширилась от слу­
чаев лечения травмы сосудов до методов восстановления кровообращения при
заболеваниях крупных артериальных стволов (Б. В. Петровский, А. А. Виш нев­
ский, С. П. Шиловцев, Б. К. Осипов, Б. В. О гнев, Н. И. Краковский, Лериш,
де Беки и др.). Широкое распространение получили пластические и реконст­
руктивные операции на крупных кровеносных сосудах, позволяющие заменять
синтетическими протезами (трубками) дугу аорты с ее ветвями (при коаркта-
ции) пли бифуркацию брюшной аорты при атеросклеротической окклюзии, а
также создавать обходные пути (шунтирование) при облитерации артерии на
большом протяжении (например, a. femoralis).

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом оста­


новки кровотечений при ранениях кровеносных сосудов. Это объясняется тем,
что при ранениях происходит значительное разрушение стенки сосуда, не по-

146
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
зволяющее сблизить его края для наложения циркулярного шва, например, в
период Великой Отечественной войны перевязка была применена в 97—98%
всех ранений крупных сосудов.
Перевязку кровеносных сосудов осуществляют двумя способами, в ране и

процессе первичной хирургической обработки раны или другой операции, со­


провождающейся нарушением целости стенки артерии или вены.

Рис. 127. Инструментарий для операций иа кровеносных сосудах.


/ — окончаты й заж им П о ттса ; 2 — Г-образны й со су ди сты й заж им Б л ел о ка; 3 — сосуди сты й
зажим Д ольотти — В и ш н евско го ; 4 — со су ди сты й заж им Геп ф нера; 5 — д и ссекто р ; в — заж им
сосудисты й боковой; 7 — со су ди сты е клем м ы Б л е л о к а; 8 — а тр авм ати ч е ск ая игла с капроно­
вой ннтъю на п л асти н ке из п ластм ассы .

Перевязка артерии на протяжении, т. е. выше места ранения, осуществля­


ется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены
либо имеется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а
также при высоких усечениях конечностей К таким случаям относятся крово­
течения из размозженных, инфицированных тканей; вычленения конечностей
в тазобедренном или плечевом суставе, когда не представляется возможным
наложить жгут, ранения сосудов, перевязка которых затруднена поисками ис­
точника кровотечения в большой массе мышц (ягодичные артерии), когда воз­
никает иногда необходимость перевязки основного сосуда, откуда берут нача­
ло эти артерии; выключения пульсирующих гематом и травматических
аневризм, угрожающих разрывом.
Для предупреждения возможных кровотечений при операциях на крове­
носных сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксималь-
нсе места ранения. Жгут не накладывают только в тех случаях, когда имеются
противопоказания, например, газовая флегмона, артерио-венозные аневриз­
мы, облитерирующий эндартериит.
Инструменты для операций на кровеносных сосудах. Подготовляют общий
хирургический набор, увеличивая число кровоостанавливающих зажимов, и
добавляют к нему не менее 4 эластических сосудистых зажимов, сосудосши­
147
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
вающий аппарат, глазные пинцеты, иглодержатели, синтетические трубки для
протезирования сосудов, иглу Дешана. иглу Купера, а также тонкие изогнутые
иглы для сосудистого шва (рис. 127). В качестве шовного материала применя­
ют прочные шелковые нити № 1 для наложения лигатуры и тонкий шелк или
капрон № 0 0 или № 0 ;іл я~осуд исто го шва.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ


ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОСУДАХ

Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают сте­


рильным бельем. На сосудах верхней конечности операцию лучше производить
на приставном столике, кѵда укладывают отведенную под прямым углом ко­
нечность.
Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руко­
водствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по ус­
тановленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда,
как правило, разрез производят,
отступя на 1 — 2 см от проекци­
онной линии артерии по краю
прилегающей к сосудистому вла­
галищу мышцы, например дву­
главой при перевязке a. brachia­
lis.
Последовательно рассекают
кожу с подкожной клетчаткой и
поверхностную фасцию. Чем
глубже расположен кровеносный
сосуд, тем больше делают разрез
кожи. Растягивают тупыми
крючками края раны; затем за­
хватывают двумя хирургически­
ми пинцетами собственную фас­
цию и делают в ней небольшой
надрез скальпелем. В это отвер­
Р ііс. 128. Подведение двойной лигатуры под ар­
стие вводят желобоватый зонд,
терию с помощью иглы Дешана. Фасциальное по которому рассекают фасцию
влагалище сосудов рассечено; края его разведе­ на всем протяжении раны.
ны пинцетами; между веной и артерией проиеде- Вскры в влагалище сосуда, изо­
на игла Дешана.
лируют артерию от окружающей
клетчатки и сопутствующих вен
при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавли­
вающий зажим или пинцет.
Подводят под артерию иглу Дешана с длинной лигатурой или же изогну­
тый пинцет, которым можно провести нить (рис. 128). Иглу Дешана подводят
под контролем глаза со стороны промежутка между артерией и веной, чтобы не
повредить последнюю и не захватить в лигатуру сопутствующий нервный ствол.
Таким способом подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1—2 см
друг от друга.
Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем перифериче­
ский. Лигатуры завязывают хирургическим узлом. При наличии глубокой, ма­
лодоступной раны ассистент удержикГОі первый"узел анатомическим пинцетом
до тех пор, пока хирург не завяжет второй узел. На центральный отрезок круп­
ных сосудов рекомендуется накладывать две лигатуры на расстоянии 0,5— 1 см,
чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяно-

148

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


го давления. Для большей уверенности в таких случаях одной лигатурой про­
шивают стенку сосуда и потом завязывают (прошивная лигатура).
Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лиі атуру'на перифери
ческий отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами и постепенно отпуска­
ют жгут. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану,
выжидают 2—3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотечения, лишь после это­
го нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с це­
лью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуля­
ция создает лучшие условия для развития коллагералей-
Учитывая, что при перевязке крупных сосудов (подключичная, подвздош­
ная, общая сонная артерии) травмируются широко развитые паравазальные
сплетения симпатических нервов, ко всякой перевязке присоединяют воздей­
ствие на симпатические нервы.
Д іителыюе время оставался спорным вопрос о перевязке одновременно с
артерией сопутствующих вен. В А Оипель в 1905 г. установил, что уменьше­
ние притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее но ве­
нам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Исхо­
дя из этих соображений, он предложил уменьшить отток крови одновременной
перевязкой сопутствующего венозного ствола и этим обеспечивать “редуциро­
ванное кровообращение”. В период Великой Отечественной войны большин­
ство хирургов с успехом производили одновременную перевязку артерии и
вены Однако при отсках конечности, особенно нижней, и тромбозе вен пере­
вязка вены нежелательна.

СОСУДИСТЫЙ ш о в

Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые рас­


стройства кровообращения, закапчивающиеся гангреной конечности. Поэтому
с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи
которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной арте­
рии. К таким операциям относятся сосудистый шов и замещение больших де­
фектов сосуда трансплантатом или протезом.
Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой
артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь
после внедрения асептики и особенно в XX столетии благодаря разработке надле­
жащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образо­
вания громбов в сосудах после наложения швов.
Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях круп­
ных сосудов, при операциях но поводу аневризм, при наложении анастомозов
между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, пла­
стинка сосудов).
После обработки операционного поля на конечность выше места повреж-
іения сосуда накладывают стерилизованныи жгут, который затягивают перед
тем, как сделать разрез, или же в ходе операции в случае возникшего кровоте­
чения. Иногда прибегают к наложению жгута и выше и ниже ранения с целью
полного обескровливания тканей в ране, чтобы облегчить нахождение повреж­
денной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериально-
венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно оты ­
скать аневризматический мешок.
. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являют­
ся, со чи н ен и е краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просве­
та его;терметичность швов ^'устранение причин для образования тромбов по
іипии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а так­
же механический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Донец­
кого (сѵі рис. 133)

149
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
ТЕХН И К А СО СУД И С ТО ГО Ш ВА ПО КАРРЕЛЮ

После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгуст­


ки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. При этом надо щадить на­
ружную оболочку сосуда (adventitia) и сохранять отходящие от сосуда боковые
ветви. Отступя ог места повреждения, па концы артерии накладывают сосуди­
стые клеммы Геифнера с резиновыми прокладками на брашнах, или зажимы-
"бульдоги". Зажимы необходимо закрывать плавно, без сильного давления,
чтобы не травмировать внутреннюю оболочку сосуда. Края периферического и
центрального отрезков сосуда но возможности экономно срезают бритвой или
ножницами в пределах здоровых тканей.

Рис. 129. Техника сосу­


дистого шва по Каррелю.
а — кр ая со су д а сближ ены
трем я фиксационными ш ва­
ми; б — сш ивание сосу да
непреры вны м обвивным
ш вом; в — сш ивание с о с у ­
д а узловы м и ш вами.

Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного вследст­


вие этого образования тромба просвет сосуда промывают в процессе операции
теплым физиологическим раствором или 2 % раствором лимоннокислого на­
трия Наилучших результатов добиваются, промывая отрезки сосуда раство­
ром гепарина (антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови.
После этого края сосуда сближают и соединяют тремя узловыми швами, рас­
положенными па одинаковом расстоянии друг от друга (так называемые ф ик­
сационные швы) Фиксационные швы ассистент захватывает кровоостанавли­
вающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее
соприкосновение их В промежутках между фиксационными швами приле­
тающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом (рис. 129). Стеж­
ки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все
слои с небольшим захватом краев сосуда гак, чтобы после затягивания ш вов
нити не выступали в просвет его. Таким способом ушивают края сосуда по
всей окружности Сосудистый шов накладывают преимущественно атравма-
тическими иглами. После наложения непрерывного шва снимают клеммы:
сначала с периферического отрезка, а затем с центрального. Осушают рану
тампоном и выжидают 2—3 минуты, чтобы проверить герметичность шва. Если
между витками швов появляется кровь, накладывают дополнительно 1 — 2 узло­
вых шва. Рапу зашивают послойно
Ш ов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде
неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда
обеспечивают необходимую герметичность.
Горелой предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соеди­
няются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых
так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис. 130).

150
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Чтооы добиться лучшего сопри­
косновения внутренней оболочки стен­
ки сосуда и устранить выход стежков
нити в просвет сосуда, были разработа­
ны различные модификации сосудисто­
го шва, при которых внутренняя обо­
лочка центрального отрезка
натягивается на иитиму перифериче­
ского отрезка сосуда (Г. М. Соловьев,
1952; Ю. Н. Кривчиков, 1959).

БО КО ВО Й Ш ОВ АРТЕРИ И

П о к а за н и е м к н ало ж ен и ю б о к о в о ­
го ш ва артери и служ ат н еб о л ьш и е о т - Рис. ІЛП Сосудистый шоп по Горслею.
версти я в к р у п н ы х с о с у д а х , з а н и м а ю ­
щ ие м ен ее ‘Д его о к р уж н о ст и .
Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ра­
нения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и
колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда уз­
ловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При
этом стараются шить гак, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если про­
сачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию
шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопут­
ствующей вены, либо из ѵ. saphena magna (рис. 131).
При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике
синтетическим материалом (дакрон и др.), а при ушивании дефектов грудного
отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного цен­
тра диафрагмы (Г. Е. Островерхов, О. К. Скобелкип).

М ЕХ А Н И ЧЕСКИ Й Ш О В СОСУДОВ

Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирурги­


ческой практике. Однако экспериментальные данные и клинические наблюде­
ния показали, что механический сосудистый шов обладает явными преимуще-

У
t

I
Рис. 131. Методика бокового шва артерии.
а — начало наложения ш ва; б — шов артерии закончен; в — укрепление линии шва по­
лоской фасции.

151
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
ствами по сравнению с ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметич­
но, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области
анастомоза.
Д,ія механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован спе­
циальный аппарат1. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит
из двух половин — скрепочной и упорной. Выделенные
концы сосуда прижимают специальными кровоостанав­
ливающими зажимами, после чего на концы сосуда наде­
вают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и
производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и
фиксированные в аппарате концы сосуда промывают фи­
зиологическим раствором. Затем плавно соединяют скре­
почную и упорную части аппарата и нажимают рычаг ап­
парата (затвор) — происходит сшивание сосуда
танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящи­
мися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобо­
ждают сосуд от сдавливающих его зажимов (рис. 132).
Применение сосудосшивающего аппарата весьма эффек­
тивно в случаях замещения крупных дефектов артерий
гомотрансплантатом и мягкими протезами из синтетиче­
ских волокон, создания сосудистых анастомозов при пе­
ресадке органов и др.
Однако следует отметить и недостатки такого мето­
да: необходимость обнажения значительных участков со-

Рис. 132. Сосудосшивающий аппарат.


а — общий вид аппарата; 6 — отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками;
в — две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение.

суда, чго затрудняет адаптацию краев при сшивании, и трудности манипуляций


в глубине раны.
Более простой метод механического шва был предложен Д. А. Донецким
(1957). Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на

1 Аппарат создан в С С С Р в институте экспериментальной хирургической аппаратурой


и инструментария.

152

=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=


ebr
ч ь

Рис. 133. Сосудистый шов с помощью колец Д оггрцког#і.


а. — конец сосуда проведен в кольцо, б — отбортованный конец сосуда пронизап острыми
шипами кольца; в — отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого
сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; г — шипы придавливают к кольцу
и этим герметически соединяют стенки сосудов.

кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают


сверху и закрепляют также шипами (рис. 133). Ш ов Донецкого используют
преимущественно для соединения конец в бок.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ

С целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не


представляется возможным произвести непосредственное соединение концов
поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообраще­
ния при помощи трансплантатов и протезов.
Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда за­
мещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артери­
ального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфек-
ционного) человека, и аллопластику — замещение дефектов артериального
ствола нрн помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).
Гомопластика сосудов. В качестве трансплантата пользуются консервиро­
ванными артериями, взятыми от трупа. Консервирование производят методом
замораживания при температуре — 196° и высушивания в вакуум-аппарате
(лиофилизация). Трансплантат может сохраняться в ампулах неограниченный
срок при комнатной температуре. Перед операцией на сосуде ампулу вскры ва­
ют, извлекают из нее препарат и погружают в физиологический раствор на
30 минут. Перед использованием промывают в стерильном физиологическом
растворе.
Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным руч­
ным или механическим швом.
Как показали исследования де Беки, А. Н. Филатова и др., гомотранс­
плантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканыо реципиен­
та; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые стано­
вятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда
реципиента.
Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным
оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических
материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид
протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при пораже­
нии магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атероскле­
роз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45—50 см (де Беки,
Н. И. Краковский).

153
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Синтетические протезы стерилизуют кипячением. Для предупреждения
свертывания крови внутреннюю поверхность протезов обрабатывают силико­
ном. Сшивание производят циркулярным ручным швом либо сосудосшиваю-
шим аппаратом.
Рстеисрания сосуда замещения протезом происходит следующим образом:
в первые дни внутренняя поверхность протеза оказывается выстланной тонкой
пленкой фибрина, затем в этой пленке появляются эндотелиальные и фиброз­
ные клетки, прорастающие из концов артерии реципиента, наружная оболочка
восста 11ап.іивается за счет прорастания окружающей соединительной ткани к
2 0 -му дню ; внутренняя поверхность полностью выстилается зрелым эндотели­
ем к 4 — 5-му месяцу после операции. Рассасывание протеза продолжается до
5 іет. Наблюдаются случаи сужения сосуда в области протеза.

ШУНТИРОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

При наличии облитерации крупных артериальных стволов, например при


эндартериите бедренной аріерии, производят вшивание центрального конца
1 офрированного протеза выше места закупорки сосуда, а периферический ко­
нец протеза вшивают в артерию ниже места облитерации. Таким образом соз­
дается шунт1.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУЛЬСИРУЮЩИХ


ГЕМАТОМАХ И АНЕВРИЗМАХ

Различают два основных вида аневризм: истинные и ложные, или травма­


тические.
И с т и н н ы е а н е в р и з м ы появляются в результате выбухания самой
стенки артерии, пораженной патологическим процессом, л о ж н ы е , или
т р а в м а т и ч е с к и е , а н е в р и з м ы формируются из фиброзной ткани
вокруг гематомы. В этих случаях после ранения сосуда сначала в мягких тканях
возле сосуда появтяется пульсирующая гематома, а в дальнейшем стенка гема
томы превращается в фиб^озн (щ.аневризматический мешок^сообщаюіш&ся с
сосудом через свищ в его стенке. Аневризмы могут быть артериальные, веноз­
ные и артерио венозные (рис. 134); последние развиваются в том случае, если
аневризматический мешок имеет сообщение с артерией и веной.
Для лечения травматических аневризм предложено несколько видов опе­
раций, которые можно объединить в три группы:
а) хирурі ические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или
замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать об­
разованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневриз­
матического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии
проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера) (рис.
135);
б) операции, при которых производится полное выключение аневризма­
тического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его
наподобие опухоли (способ Филагриуса);
в) операции, преследующие цель восстановить полностью или частично
кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматиче­
ский мешок — эндоаневризѵюррафия (способы Кикуци — Матаса, Радушкеви-
ча — Петровского)

1 Shunt — по-английски означает обходной путь

154

=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=


1

Рис. 134. Разповидпости травматических аневризм (схем а).


а , б, в — артериальные аневризмы; г, о — артерио-ьенозные
аневризмы.

Наиболее распространенными и радикальными методами лечения травма­


тических аневризм являются операции Антиллуса и Филагриуса, которые были
применены в 81,2% случаев всех операций при аневризмах в период Великой
Отечественной войны 1941 — 1945 гг.
Способ Антиллуса заключается в следующем: тщательно отпрепаровывают
и перевязывают приводящие и отводящие отделы сосуда вблизи аневризмати­
ческого мешка. Затем аневризматический мешок вскрывают, перевязывают из­
нутри по во можносги все кровоточащие коллатеральные сосуды и полость его
тампонируют марлевой салфеткой (рис. 136). Отрицательными моментами опе­
рации Антиллуса являются возможные вторичные кровотечения из коллатера-
лей, впадающих в мешок, сморщивание мешка при рубцевании и вовлечение в
процесс окружающих тканей, в том числе нервных стволов.
Способ Филагриуса сводится к экстирпации аневризматического мешка с
перевязкой всех сосудов, впадаюших в него. Первый этап операции состоит в
том, что перевязывают приводящий и отводящий отделы артерии, а затем при­
ступают к выделению аневризматического мешка и перевязке коллатералей,
держась как можно ближе к его стенке (рис. 137). Полное выделение аневриз­
матического мешка в застарелых случаях представляет большие технические
затруднения, связанные с опасностью кровотечения во время операции, а так­
же с ишемическими расстройствами после операции вследствие неизбежной
перевязки большинства образовавшихся коллатеральных сосудов.
Способ Кикуци— М атаса. Вскрывают аневризматический мешок и удаляют
из него кровяные сгустки, останавливают кровотечение из сосудов, впадающих
в мешок, и через вскрытый аневризматический мешок накладывают сосуди-

155
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рпс. 135. Схема операций при Рис. 136. Схема операции Рис. 137. Схема
артериальных аневризмах. Антиллуса при артери операции Филаг­
а — по Анелю; б — по Гунтеру. альных аневризмах. риуса при артери­
альных аневризмах.

стый шов на имеющееся отверстие (свищ) в стенке артерии (эндоаневризмор-


рафия). Если стенки мешка интимно связаны с окружающими тканями, то ме­
шок можно оставить, ушив его непрерывным сборчатым швом для устранения
полости (рис. 138).
Трансвеішзная аневркзморрафия по Радушкевичу— Петровскому. Этот спо­
соб применяют при артерио-венозных аневризмах и свищах. По выделении
артерии и вены выше аневризматическо­
г о мешка и ниже него накладывают зажи­
мы па приводящий и отводящий отрезки
сосудов. Выключенный участок вены
рассекают по длиннику, удаляют кровя­
ные сгустки из аневризматического меш­
ка и находят отверстие в стенке артерии,
которое ушивают непрерывным швом.
После этого снимают зажим, наложен­
ный ниже аневризматического мешка, и
ушивают непрерывным швом отверстие в
вене (рис. 139).
Пидгоговка больных к операции. В
подготовке больных к операции по поводу
аневризмы важное значение имеет трени­
ровка коллатеральных сосудов как одна из
мер профилактики послеоперационных
ишемических расстройств. Ускорение раз-
Рис. 138. Схема зпдоапевризморрафии Ш1ТИЯ окольного кровообращения в таких
по способу Кикуци — Матаса. случаях достигается механическим сдавле-

156
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
ц,

Рис* 139. Схема трапсвепозпого шва при артерио-вепозпоіі аиеврпзме по Радушкеви-


чу — Петровскому.
а — вскрыт аневрипматичегкий Mt-шок, производится ушивание артериального свища непре­
рывным швом; 6 — излишки аневризматического мешка удалены, стенки вены ушиты непре­
рывным ШВОМ-

нием приводящего отрезка артерии специальными аппаратами или жгутом


выше аневризмы 2—3 раза в сутки по 10—15 минут в течение 1 0 — 1 2 дней, мас­
сажем конечности и тепловыми процедурами.
Подготовку проводят до тех пор, пока не появятся признаки улучшения
коллатерального кровообращения, что можно определить перед операцией
пробой Короткова или же произвести ангиографию путем введения контраст­
ного всщес твІГ(ТіаТТримс р, кардиотраст) в приводящий отрезок артерии. Проба
Короткова заключается в том, что больную конечность поднимают и выжида­
ют, пока она несколько побледнеет. Затем прижимают пальцем приводящий
конец артерии выше аневризматического мешка и конечность опускают. Появ-
.іяющееся после этого порозовение конечности свидетельствует о наличии до с­
таточных коллатералей.

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Исход операций, сопровождающихся перевязкой крупных сосудов, зави­


сит во многом от степени развития окольного (коллатерального) кровообраще­
ния между частями конечности, расположенными выше и ниже места повреж­
дения сосуда. Кровоснабжение дистальных отделов конечности может
совершаться за счет коллатералей, формирующихся как из пред существующих,
так и из вновь образующихся сосудов.
Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом через
существующие в норме анастомозы между ветвями различных артериальных
стволов, гак как вновь образованные коллатерали начинают функционировать
не ранее чем через 60—70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровооб­
ращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки

157
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
сосудов и становятся основным источником кровоснабжения конечности ниже
места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущественно в мышцах.
Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей конечности возраста­
ет опасность гангрены, так как не имеется достаточных анатомических условий
для развития окольных кровеносных сосудов Особенно опасна в этом отноше­
нии внезапная перевязка крупного сосуда, когда коллатеральное кровообраще­
ние еще не успело развиться (например, после ранения).
Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и
межсистемные.
В н у т р и с и с т е м н ы е а н а с т о м о з ы (короткие пути) обеспечива­
ют связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так. например, имеются
анастомозы, между a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brachii; между
a. profunda brachii и a. recurrens radialis; между a. collateralisulnaris superior и а.
recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи мож­
но отметить между"яГр го fun da femoris и a. genus superior lateralis, а также a. re­
currens tibialis posterior, между a. genus descendens и a. genus superior medialis и
ДР-
М е ж с и с т е м н ы е а н а с т о м о з ы (длинные пути) связывают ветви
различных крупных артерий, являющихся основными источниками крово­
снабжения конечностей. Например, анастомозы между ветвями a. subclavia и
a. axillaris через a. suprascapularis, анастомозы между ветвями a. iliaca interna и
a. femoralis через a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis и др.
Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы, играюшие важ­
ную роль в компенсации недостающего кровоснабжения. Так, при высоких пе­
ревязках подключичной артерии проксимально от truncus thyreocervicalis
окольное кровообращение развивается через a thoracica interna и ее анастомо­
зы с межреберными артериями и связи последних с a. thoracica lateralis, являю­
щейся ветвью подкрыльцовой артерии
Следует подчеркнуть, что в современной хирургии лишь в исключитель­
ных случаях прибегают к лигатуре крупных артериальных стволов, а в основ­
ном стремятся к наложению сосудистого шва либо производят протезирование
дефекта сосуда синтетической трубкой или гомотрансплантатом.

О П ЕРА ТИВНЫ Е ДО СТУПЫ К КРО ВЕН О С Н Ы М


СОСУДАМ ВЕРХ Н ЕЙ К О Н Е Ч Н О С Т И
а с
О Б Н А Ж Е Н И Е П О Д К Л Ю Ч И Ч Н О Й А Р Т Е Р И И (A. S U B C L A V IA )

Ранения подключичной артерии характеризуются тяжелыми общими


симптомами, что связано с большой кровопотерей, травмой стволов плече­
вого сплетения и нередко повреждением грудной клетки. При узком ране­
вом канале вследствие вы сокого давления в подключичной артерии часто
образуется обширная гематома, которая вскоре превращается в пульсирую­
щую гематому и затем в аневризму. Топограф о-анатом ические взаим оот­
ношения окружающих тканей и сосудов в этих условиях значительно изме­
нены , что повыш ает опасность операции и затрудняет доступы к
поврежденному сосуду. Поэтому одним из главны х условий оперирования
на подклю чичной артерии яачяется широкий доступ, для чего требуется
произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение. П рим еняв­
шиеся ранее разрезы параллельно ключице (без пересечения ее) пригодны
только в случаях свежих ранений подключичнои артерии при отсутствии
инфильтрации окружающих тканей. Чаще всего применяют лугообразный
разрез по Джанелидзе либо Т-образны й разрез по Петровскому (рис. 140)
В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии

158
www.RzGMU.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образны м
разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за
грудины, а также в области промежутка лестни чны х мышц (spatium m ter-
calenum).

Оперативный доступ
по Джанелидзе
Больного укладывают
на спину Руку отводят в
сторону и сильно оттягива
ют кверху, чтобы поднять
ключицу. Разрез кожи на­
чинают на 1 — 2 см кнаружи
от грудино-ключичного со­
членения и проводят его
над ключицей (либо впере­
ди нее) до клювовидного
отростка лопатки. Отсюда
линию разреза поворачива­
ют книзу по sulcus del-

7
г

Рис. 141. Обнажение подключичной артерии с частичной резекцией ключицы. Ввер­


ху слева показана схема разреза по Дженслидае.
1 — plexus brachialis; 2 — ш. scalenus anterior; 3 — m. sternocleidomastoideus; 4 — ключичная
порция in. pectoralis m ajor оттянута книзу; 5 — m. pectoralis minor; 6 — m. pectoralis m ajor;
7 — v. subclavia; 8 — v. cephalica; 9 — a. subclavia, 10 — m. subclavius; n — латеральный ко­
нец ключицы.

159
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
toideopectoralis на протяжении 5—6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично
большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают над­
костницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересека­
ют с помощью нилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят остры­
ми крючками При наличии аневризмы или большой гематомы лучше
произвести резекцию участка ключицы. Закончив этот этап операции, рассека­
ют заднии листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками
разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену,
расположенную впереди т . scalenus anterior. Оттянув кнугри переднюю лест­
ничную мышцу с проходящими здесь n phrenicus, обнаруживают в spatium
mterscalenum подключичную артерию, латеральнее которой проходят первич­
ные стволы плечевого сплетения (рис. 141).
Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе
ее в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза,
обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и таким об­
разом подходят к сосудисто-нервному пучку.
После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной
мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют прово­
лочным швом или c/i и цей из нержавеющей стали.

Оперативный доступ по Петровскому


Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза дли­
ной 10— 14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная
часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу
либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резицируют ноднадко-
стнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней
поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют артерию при­
веденным выше способом.
Перевязку нодключичнои артерии надо стремиться по возможности про­
изводить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основ­
ным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При досту­
пах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности
повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.
Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной
артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и a. suprascapula­
ris (a. transversa scapulae — BNA) с аа. circumflexa humeri posterior et anterior,
a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica internan
a. thoracica lateralis.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ АРТЕРИИ (A. AXILLARIS)


В зависимости от уровня повреждения подкрыльцовой артерии доступны
к ней осуществляются в различных местах: проксимально — в подключичной
ямке или дистально — в подкрыльцовой впадине.
Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне опера­
ции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на при­
ставной столик Хирург работает сидя, располагаясь между отведенной ру­
кой и туловищем больного. Определяют проекционную линию артерии;
последняя проходит на границе между передней и средней третью ширины
подмышечной впадины или же по передней границе роста волос (по
Н. И. Пирогову).
Р а з р е з к о ж и длиной 8 — 10 см производят, отступя несколько кпере­
ди от проекционной линии, соответственно положению m. coracobrachialis, до­
водя его до наиболее глубокой часги подкрыльцовой впадины. Над хорошо
160
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 142. Обнажение подкрыль­
цовой артерии.
1 — п. medianus оттянут кпере-
ци и ннаружи; 2 — n. musculocu-
laneus; Л — a. axillaris; 4 — v. axil­
laris оттянута кзади и кнутри,
под ней видеп n ulnaris: — п.
cutaneus antebrachii medialis.

конкурирующей клюво-ішс-
чевой мышцей рассекают по
желобоватому зонду перед­
нюю стенку ее вгагалища.
М ІЛIIIц> ОТВОДЯТ кпереди и
рассекают заднюю стенку
мышечною влагалища, яв
тяющуюся одновременно
передней стенкой сосуди­
стого вііагалища Рассекать
фасцию надо осторожно,
чтобы не повредить подкрыльцовую вену, которая связана с фасцией. Края раны
растягивают тупыми крючками и приступают к выделению сосудисто-нервного
пучка В ране находят п о д к р ы л ь ц о в у ю артерию, частично прикрытую спереди
срединным нервом; латерально от артерии проходит n. musculocutaneus. Медиаль-
нее артерии проходят nil cutanei antebrachii et brachii mediates и n ulnaris. позади
артерии лежат лучевой и подкрыльиовый нервы. Подкрыльцовую вену и кожные
нервы плеча и п р е д п л е ч ь я оттягивают кнутри, срединный нерв 1 смещают кнару­
жи и приступают к выделению артерии (рис. 142).
При ранениях верхних отделов подкрыльцовой артерии, аневризмах,
пульсирующих гематомах и больших рубцовых изменениях, охватывающих со
судисто-нервный ітучок, как правило, применяют более широкий доступ, по­
зволяющий обследовать сосуды и нервы на всем их протяжении от самой клю­
чицы. Разрез в таких случаях проводится послойный от нижнего края ключицы
но sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных мышц.
Коллатеральное кровообращение после перевязки под­
крыльцовой артерии в основном развивается по анастомозам между ветвям и
подкрыльцовой артерии (a transversa coli, a suprascapularis) и подключичной
артерии (a thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae).

ОБНАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ (A. BRACHIALIS)

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча


П р о е к ц и о н н а я л и н и я п л е ч е в о й а р т е р и и проходит от
вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину
расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием
двуглавой мышцы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии
на разпичпых уровнях.
Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной
столик так же, как и при перевязке подкрыльцовой артерии. Пальпацией опре­
деляют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят раз­
рез кожи длиной ь — 8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнару
жи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по

1 Иногда на этом уровне ножки (корешки), образующие срединный нерп, еще не со­
единились; тогда артерия охваена ими по сторонам

1 1. Хирургия 161
=www.RzGMU.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 143. Обнажоиие плечевой артерии n
средней трети плеча.
1 — vasa brarhialia; 2 — caput mediale m. tr i-'
rip itis (под фасцией); 3 septum intermuscu-
lare mediale; J — in. brachialis; i — n. media­
nus; 6 — m. biceps bracliii, 7 — собственная
фасция плеча.

медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциально­


го влагалища этой мышцы Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную
сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасци­
ального влаіаіш ца мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой со ­
судистого влагалища.
Элементы сосудисто-нервного пучка в ране располагаются следующим об­
разом; наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, рас­
положен п. medianus, под ним проходит плечевая артерия (рис. 143). В некото­
рых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва. Отыскивая
артерию, не следует идти слишком кнаружи или кзади.
К о л л а т е р а л ь н о е к р о в о о б р а щ е н и е развивается через ана­
стомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными
ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При пере­
вязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена
конечности наблюдается в 3—5% случаев. Поэтому надо стремиться по воз­
можности к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке


Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении су­
пинации. Разрез кожи длиной 6 — 8 см производят в средней трети линии, про­
веденной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плече­
вой кости, через середину локтевою сгиба к наружному краю предплечья.
Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересека­
ют между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в меди­
альном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно
раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки

162
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 144. Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке.
а — направление разреза кожи; б — покровы рассечены, пунктиром показано направле­
ние разреза aponeurosis in. bicipitis: 1 — сухожильное растяжение двуглавой мышцы;
? - m. brachialis; 3 — ш. biceps brachii; в — по р ассеч еш т покровов и сухожильного
растяжения двуглавоіі мышцы плеча оонажен сосудисто-нервный пучок: 1 — ѵѵ. brachi-
ales; 2 — n. medianus; 3 — a. brachialis; 4 — m. biceps brachii.

Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой


мышцы косо вниз и медиально.
Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают за­
тем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают ту­
пыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят
плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв (рис. 144).
Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой
глубине, поэтому надо идти строго послойно.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстрой­
ствам "кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развить анастомозы
"КГежДу ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой
артерий, образующие rete cubiti.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ И ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ


(АЛ. RADIALIS И ULNARIS)
Для доступов к сосудам предіиечья пользуются проекционными линиями,
предложенными Н. И. Пироговым, по которым можно определить положение
артерий на различных уровнях.
П р о е к ц и о н н а я л и н и я л у ч е в о й а р т е р и и проходит от ме­
диального края сухожилия двуглавой мышпы или середины локтевой ямки к
, пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловид­
ного отростка ..тучевой кости
П р о е к ц и о н н а я л и н и я л о к т е в о й а р т е р и и проходит от
внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья


Укладывают руку в положении супинации. Проводят разрез по проекци­
онной линии, по медиальному краю плече-лучевой мышцы, рассекают плот-

163
=www.RzGM U.Narod.Ru= ww w.RzG M U.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
ную фасцию предплечья на
месте белой линии Пирогова
(см. стр. 50). Крючками оття­
гивают плече-лучевую мышцу
латерально и обнажают зад­
нюю стенку ее влагалища, яв­
ляющуюся передней стенкой
влагалища сосудов. Выделяют
артерию, лежащую на квад­
ратном пронаторе (рис. 145).
Поверхностная ветвь лучевого
нерва (ramus superficialis n. ra­
dialis) располагается латералъ-
нее сосудов под плече-луче-
вой мышцей.

Рігс. U?> Обнажение лучевой


артер, и верхней трети пред­
плечья
1 — собственная фасция пред­
плечья; 2 — m. pronator teres; 3 —
т . flexor radialis, а — лучевая ар­
терия с сопровождающими вена­
ми S — ramus superficialis n. ra­
dialis; 6 - ш. brachioradialis; < —
m. supinator.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья


Разрез кожи длиной 6 — 8 см проводят по проекционной линии. Лучевая
артерия расположена между т . brachioradialis с наружной стороны и m. flexor
carpi radialis с внутренней стороны, т. е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные
нервы и вены , если они располагаются по линии разреза, рассекают по зоцду
собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию,
прикрытую небольшим слоем клетчатки (рис. 146).

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья


Проводят разрез кожи длиной 8— 10 см по проекционной линии. Рассека­
ют фасцию предплечья, отыскивают m. flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого
сгибателя найден, раздвигая ткани,
входят в промежуток между локте­
вым сгибателем и поверхностным
сгибателем пальцев, при этом не сле­
дует слишком отклоняться к средней
линии предплечья. Артерия лежит на
глубоком сгибателе пальцев, и на

Рис. 146. Обнажение лучевой арте­


рии в нижней трети предплечья.
А — проекционная линия лучевой арте­
рии (а) и линия разреза в нижней тре­
ти предплечья (б ); Б — схема оператив­
ного доступа для обнажения артерии на
поперечном распиле предплечья. J —пле*
че-лучевая мышца; 2 — лучевая артерия
с сопровождающими венами; 3 — собст­
венная фасция предплечья; 4 — лучевой
сгибатель кисти

164
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB.Ru=www.RzGMU.Info=
1— 2 см кнутри от нее располага­
ется локтевой нерв (рис. 147).

Обнажение локтевой артерии


в нижней трети предплечья
Разрез кожи длиной 6 — 8 см
проводят вдоль проекционной
линии (на 1 см кнаружи от нее),
т. е. непосредственно над ш. flex­
or digitorum superficialis. Расширя­
ют кожную рану крючками, по
желобоватому зонду рассекают
собственную фасцию предплечья,
по беловатой полоске Пирогова
находят край сухожилия локтево­
го сгибателя кости, далее прони­
кают крючками в промежуток
между m. flexor carpi ulnaris (ме­
диально) и т . flexor digitorum su­
perficialis (латерально) и выделя­ Рис. 147. Обнажение локтевой артерпп
на границе верхней и средней трети
ют под глубоким листком фасции предплечья.
артерию, расположенную на глу­ 1 — п. ulnaris; 2 — a. ulnaris; 3 — m flexor
боком сгибателе пальцев. Л окте­ carpi ulnaris; 4 — m. flexor digitorum su­
perficialis.
вая артерия с венами располага­
ется в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n. ulnaris.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ


СОСУДАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Повреждения кровеносных сосудов нижней конечности встречаются


чаще, чем ранения сосудов верхней конечности, и сопровождаются более тяже­
лыми осложнениями. Тяжесть осложнений возрастает при высоких ранениях
бедренной артерии и особенно наружной подвздошной артерии.
Пи данным Т. Е. Гнилорыбова, при перевязке a. iliaca externa гангрена
нижней конечности возникла у 19,4% оперированных, причем после перевяз­
ки артерии гангрена наблюдалась в 7 раз чаще, чем после наложения сосуди­
стого шва. Поэтому в случаях ранений подвздошных сосудов необходимы ши­
рокие оперативные доступы, создающие условия для обнажения сосудов на
большом протяжении и обеспечивающие возможность выполнения восстано­
вительных операций (сосудистый шов, замещение дефекта артерии).

ОБНАЖЕНИЕ НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ


(A. ILIACA EXTERNA)
Различают два вида доступов к наружной подвздошной артерии: в н е -
б р ю ш и н н ы й и в н у т р и б р ю ш и н н ы й . Внутрибрюшинные доступы
довольно опасны, так как могут повлечь за собой инфицирование брюшной
полости, поэтому их можно рекомендовать только при аневризмах, когда н е­
возможно без риска вскрытия аневризматического мешка подойти внебрю-
шинно к проксимальному отделу сосуда. Анатомически наиболее обоснован­
ным является внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам, разработанный
Н. И Пироговым.

165
=www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=
Рис. 148. Обпажѳние наружной подвздошной арторни (по Lanz и W achsm uth, с изме­
нениями)
1 — п. genitofem oralis (просвечивает сквозь фасцию); 2 — a. ilia ca externa, освобожденная от
■фасциального влагалища; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалищ е); 4 — a. epigastri-
са inferior; 5 — наружный подвздошный лимфатический узел; б — апоневроз наружной ко­
сой мышцы живота; 7 — fascia іііаса и просвечивающий сквозь нее п. femoraiis; S — вн ут­
ренняя косая мышца живота; 9 — поперечная мышца живота; № — брюшинный мешок, от­
слоенный и смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсонова пластинка.

Положение больного на спине с несколько приподнятым тазом. Разрез


кожи длиной 12—15 см проводят параллельно пупартовой связке (на 2 см выше
нее) с таким расчетом, чтобы середина разреза совпадала с л и н и е й п р о -
l к ц и и артерии: эта линия проходит между пупком и серединой пупартовой
связки. Во избежание повреждения семенного канатика медиальный конец
разреза не должен доходить до лонного бугорка на 3—4 см.
Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, при
этом пересекают двумя лигатурами a. et v. epigastricae superficiales. Разрезают по
ходу раны апоневроз наружной косой мышпы. оігягивают крючком кверху
нижний край внутренней косой и поперечной мышц (иногда их рассекают),
после чего становится видимой поперечная фасция. Ее рассекают и проникают
в рыхлый слой предбрюшинной клетчатки, к которому прилежит брюшинный
мешок. A. epigastrica interior, если нужно, пересекают между лигатурами. Затем
оттесняют брюшинный мешок и семенн