ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE Fecha: Agosto 2019

CON SOSPECHA O DIAGNÓSTICO

DE DENGUE Versión: 1

Enfoque clínico del paciente con

sospecha o diagnóstico de Dengue
(Adopción de lineamientos Colombia y
OMS/OPS)

Elaborado por:

Maira Alejandra Vera.

Médico General
Salud Sura Chipichape

Lisbeth Rayo Sardi.

Médico General
Salud Sura Chipichape

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INTRODUCCIÓN

El dengue es un virus de la familia Arboviridae con variedad serológica de 4 serotipos: DV1,

DV2, DV3 Y DV4, que causaron a nivel latinoamericano 1´200.000 casos nuevos en lo
transcurrido de este año 2019 (semana epidemiológica 22 PAHO), generando preocupación
por el notorio aumento de los casos comparado con los dos años previos. De los serotipos
previamente mencionados, en Colombia circulan solo tres (DV1, DV2 Y DV3); los cuales
han causado 45.622 casos nuevos, representando una incidencia en población a riesgo
(26689338 habitantes) de 170.9/100000, haciendo de esta una de las más importantes
patologías a nivel de salud pública por la carga global de enfermedad que representa1.

El dengue en Colombia representa un problema prioritario en salud pública debido a la

reemergencia e intensa transmisión con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos
epidémicos cada dos o tres años, el aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave,
la circulación simultánea de diferentes serotipos, la reintroducción del serotipo tres, la
infestación por A. aegypti de más de 90% del territorio nacional situado por debajo de los
2.200 msnm, la introducción de Aedes albopictus y la urbanización de la población por
problemas de violencia2.

El incremento de la frecuencia en los casos de enfermedad del dengue, y la aparición de

cuadros clínicos graves (dengue grave y el Síndrome de Choque por dengue), se deben
fundamentalmente al aumento de la temperatura global, al crecimiento de los núcleos
urbanos con planes de urbanización desorganizados, y a la alteración de los ecosistemas
naturales. A lo anterior se le deben agregar las fallas de los programas de control del vector
y la circulación simultánea de varios serotipos en la misma área (hiperendemicidad).

Figura 1. Número de serotipos de dengue circulantes en los países y territorios de las Américas, 1995-2016. Fuente: Pan
American Health Organization. Integrated Management Strategy for Dengue Prevention and Control in the Region of the
Americas. Washington, D.C.: PAHO; 2018.
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Figura 2. Tasas de incidencia y número de casos de dengue, proporción de casos de dengue grave (SD), tasa de mortalidad,
serotipos circulantes en 10 países elegidos en las Américas. Semana epidemiológica 1 a 22 del 2019. PAHO. Fuente: Pan
American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological Update: Dengue. 25 June 2019, Washington, D.C.
PAHO / WHO. 2019

Tomado de
https://www.minsalud.gov.co/salud/p
ublica/PET/Paginas/dengue.aspx
Mapa: patrón de endemicidad para
dengue
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ALGORITMO CLÍNICO

Por lo anteriormente mencionado, se explica a continuación el enfoque clínico de

un paciente con sospecha de infección por Dengue virus.
DENGUE CON SIGNOS DE
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE
ALARMA
Todo caso de dengue que tenga uno o
Persona que vive o ha viajado a áreas Todo caso de dengue que, cerca o más de las siguientes manifestaciones:
de transmisión de dengue en los preferiblemente en el periodo de 1. Shock o dificultad respiratoria debido a
últimos 14 días y presenta fiebre, efervescencia, presente uno o más de severa extravasación de plasma. Shock
usualmente de 2 a 7 días de duración los siguientes signos: evidenciado por pulso débil o
con al menos dos de los siguientes 1. Intenso dolor abdominal o dolor indetectable, taquicardia, extremidades
criterios: al tacto. frías, llenado capilar mayor a 2 segundos,
2. Vómito persistente presión de pulso menor 20 mmHg,
1. Náuseas/vómito 3. Acumulación de líquido (ascitis, hipotensión.
2. Exantema derrame pleural, derrame pericárdico) 2. Sangrado severo: basado en la
3. Cefalea/dolor retroocular 4. Sangrado en mucosas. evaluación del médico tratante
4. Mialgias y artralgias 5. Letargia/ somnolencia. (hematemesis, melenas, metrorragia
5. Petequias o prueba de 6. Hipotensión postural (lipotimia). marcada, sangrado en sistema nervioso
torniquete positiva 7. Hepatomegalia mayor a 2 cm. central.
6. Leucopenia 8. Aumento progresivo en el 3. Compromiso orgánico severo:
hematocrito. disfunción hepática (ALT o AST >1000
Casos también incluyen cualquier UI), disfunción del sistema nervioso
niño procedente o que viva en un área central (alteración del estado de
con transmisión de dengue con conciencia, disfunción cardiaca
enfermedad febril aguda usualmente (miocarditis), otros órganos)
de dos a siete días y sin foco
aparente.
Tabla 1. Clasificación modificada de la severidad del dengue, PAHO/WHO. Fuente: Pan American Health Organization.
Integrated Management Strategy for Dengue Prevention and Control in the Region of the Americas. Washington, D.C.: PAHO;
2018

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe tener en cuenta las infecciones por otros virus de la misma familia para realizar el
diagnóstico diferencial:

SIGNOS Y SÍNTOMAS DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA

Motivo de consulta más Fiebre y mialgias Fiebre, artralgias Exantema o prurito

frecuente

Fiebre Moderada Muy alta Leve

Muy frecuente Muy frecuente Muy infrecuente
Duración 5 a 7 Duración 3 a 5 días Duración de 1 - 3 días.
días
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Rash (exantema) Aparece entre día 5 a 7. Aparece en el día 2 o 3. Típicamente desde el día 1:
No característico No característico. maculopapular cefalocaudal.

Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso.

Conjuntivitis Infrecuente No muy frecuente Muy frecuente
Manifestaciones Infrecuente Infrecuente (puede ser Posible y serias.
neurológicas frecuente y seria en
neonatos.

Cefalea Intensa y Leve a moderada Leve a moderada

frecuente

Dolor retro ocular Intenso y Infrecuente Infrecuente

frecuente

Poliartralgias Ausentes Muy frecuente Frecuente

Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema en manos y Infrecuente Frecuente Infrecuente
pies

Evaluación a forma No Muy frecuente Se ha descrito

crónica

Mialgias Muy frecuente e Frecuente, moderada a Infrecuente

intensas intensas

Hepatomegalia Signos de alarma Muy infrecuente Muy infrecuente

Vómito frecuente Signo de alarma Muy infrecuente Muy infrecuente
Diarrea Frecuente Muy infrecuente Muy infrecuente
Dolor abdominal Signo de alarma Ausente Ausente
intenso

Petequias Frecuente Muy infrecuente Muy infrecuente

Sangrado en mucosa Signo de alarma Muy infrecuente Muy infrecuente
(cuando se presenta es
muy serio)

Shock Más frecuente en la Infrecuente Desconocido

forma severa

Leucopenia Moderado a Leve a moderado Leve a moderado

intenso

Proteína C reactiva Normal Elevada Elevada

Hematocrito elevado Signo de alarma Infrecuente Infrecuente

Plaquetas Normal a muy Normal a bajas Normal a bajas

disminuidas
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Consideraciones Riesgo de muerte Puede evolucionar a Riesgo de infección congénita y

especiales artropatía crónica síndrome de Guillain-Barré

Tabla 2. Signos y síntomas de dengue, chikungunya y zika como infecciones por arbovirus. Fuente: Tool for the
diagnosis and care of patients with suspected arboviral diseases. Washington, D.C.: PAHO; 2017.

Después de la clasificación clínica es importante determinar el uso de ayudas diagnósticas

generales y específicas de la enfermedad para realizar un adecuado abordaje para el
diagnóstico y pronóstico del paciente.

PRUEBAS GENERALES PRUEBAS ESPECÍFICAS

VIROLÓGICAS SEROLÓGICAS

1.Hemograma 1. Detección molecular ANTICUERPOS IGM por

2.Proteína C Reactiva (reacción en cadena de LA medio de técnica ELISA.
3. TGO-TGP POLIMERASA RT-PCR). (un resultado positivo en
4.Creatinina-BUN 2. PROTEÍNA NS1 (3 a 5 una muestra tomada luego
5.Uroanálisis. días después del inicio de del 5 día de inicio de los
6. Rx de tórax síntomas) síntomas es considerada
presuntiva, y requiere
confirmación 1 a 2 semanas
después)1.
Tabla 3. Ayudas y pruebas diagnósticas en el paciente con sospecha de infección por dengue

Figura 3. Algoritmo de pruebas diagnósticas en paciente con sospecha clínica de infección por dengue. Adoptado de: The
MMWR series of publications is published by the Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)
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TRATAMIENTO

A continuación, se relatan las medidas de tratamiento de acuerdo a las condiciones clínicas

del paciente:
GRUPO A: Paciente GRUPO B1: Paciente sin GRUPO B2: Paciente con GRUPO C: Paciente con
ambulatorio signos de alarma pero con signos de alarma dengue grave
riesgo social o
comorbilidades

Pacientes sin signos de Pacientes sin signos de alarma Paciente con signos de Paciente con criterios
alarma, estables que tengan condiciones alarma que requieren clínicos y/o paraclínicos
clínicamente, sin clínicas que puedan complicar vigilancia clínica para evitar para considerarse dengue
comorbilidades graves. el dengue (embarazo, niños shock. Se debe: grave. Se debe:
Se debe: menores de 1 año, ancianos, ● Iniciar trámite de ● Iniciar trámite de
● Aumentar ingesta diabetes con complicaciones remisión a nivel 2 de remisión a nivel 3 o 4 de
de líquidos micro circulatorias, falla renal, complejidad complejidad.
● Acetaminofén a cirrosis) o que tengan ● Completar panel de ● Completar panel de
dosis indicadas según condiciones sociales que no paraclínicos paraclínicos
peso permitan su adecuado cuidado. ● Cristaloides ● Cristaloides
● Evitar AINES, isotónicos a 10 ml/kg (1 isotónicos a 20 ml/kg (1530
anticoagulantes, hora) evaluando diuresis, minutos), si posible tomar
opioides pasando a 5-7 ml/kg/h por hematocrito de control para
2-4 horas decidir continuidad de
● Si el paciente no volumen. Si no es posible,
mejora a pesar de continuar a 10 ml/kg 1 h (en
reanimación hídrica caso de disponibilidad se
mencionada se considera evalúa posibilidad de
dengue grave (GRUPO C) infusión con coloides), y
luego 5-7 ml/kg 2-4 horas.

El paciente requiere Se debe: Luego de 48 horas de la ● Realizar medidas de

seguimiento clínico y de ● Controlar comorbilidades remisión se inicia el soporte de acuerdo a
hemograma al menos ● Iniciar reposición de proceso de contra condición clínica del
cada 48 horas. Se líquidos con cristaloides remisión: Contacto con IPS paciente (soporte
recomienda: isotónicos y rehidratación oral receptora para seguimiento ventilatorio, hemodinámico,
● Uso de lo más pronto posible. ambulatorio del paciente. etc.) Luego de 48 horas de
mosquiteros ● Vigilar signos vitales, la remisión se inicia el
● Evitar actividades paraclínicos cada 24-48 horas proceso de contra remisión:
de ejercicio extenuante (criterio clínico) Contacto con IPS receptora
● Reposo relativo ● Estar atento a signos de para seguimiento
● Estar atento a alarma ambulatorio del paciente.
signos de alarma

Tabla 4. Tratamiento de paciente con dengue de acuerdo a clasificación por severidad. Adoptado de: Pan American Health
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DENGUE Y CONDICIONES ESPECIALES

Embarazo: Si bien el embarazo no es una condición predisponente para adquirir la

infección por dengue virus, ésta puede generar complicaciones obstétricas sobre todo en
primer y segundo trimestres (pérdidas y/o retraso del crecimiento intrauterino hasta en un
17% de las pacientes3,4) sin tener riesgo de transmisión vertical a diferencia de otras
infecciones virales. Las estrategias y el algoritmo de diagnóstico son iguales que en los
pacientes normales, teniendo en cuenta ciertos diagnósticos diferenciales obstétricos como
los trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo el síndrome de HELLP. En caso de
encontrarse algún signo de alarma, se recomienda siempre remisión a 3 o 4 nivel de
complejidad.

Neonatos y menores de 1 año: Es un grupo bastante complejo de enfocar y diagnosticar

debido a los múltiples diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Adicionalmente, este
grupo etario es más susceptible a formas atípicas del dengue incluyendo encefalopatía
aguda por dengue5; por ende, ante cualquier sospecha de infección por arbovirus se
recomienda remisión a 3 o 4 nivel de complejidad.

Ancianos (>65 años): Una de las principales consideraciones en éste grupo etario son las
comorbilidades, teniendo en cuenta que el manejo hídrico no debe ser igual de agresivo, a
menos que se tenga un dengue grave con shock; para evitar complicaciones secundarias
a la sobrehidratación (edema pulmonar, signos de congestión)6. En el enfoque inicial se
debe tener en cuenta la polifarmacia y posibles interacciones medicamentosas con la
fisiopatología del dengue que puedan empeorar o exacerbar la extravasación de plasma.

Formas atípicas: Entre las principales formas atípicas están la sepsis por dengue,
encefalopatía aguda por dengue, hepatitis por dengue; las cuales se ven más
frecuentemente en grupos etarios extremos (neonatos, ancianos) o en pacientes con
antecedente de inmunodeficiencias, adquiridas o hereditarias7. Si bien el paciente puede
estar hemodinámicamente estable, siempre se considera a tratarse como GRUPO C y se
deben remitir a nivel superior de complejidad con direccionamiento a criterio médico.
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REFERENCIAS

1. Pan American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological

Update: Dengue. 25 June 2019, Washington, D.C. PAHO / WHO. 2019.

2. Ministerio de Salud y Protección Social. Ruta de Atención Integral en Salud para

enfermedades trasmitidas por vectores: Dengue, Chicunguña, Zika. Bogotá. 2016.

3. Restrepo Jaramillo BN, Isaza Guzmán DM, Salazar González CL, Upegui
Londoño G, Duque CL, Ramírez Salazar R, et al. Efectos del virus del dengue
durante el embarazo. Medellín, Colombia. Infectio. 2011;6(4):197-203.

4. Tan PC, Soe MZ, Lay KS, Wang SM, Sekaran SD, Omar SZ. Dengue infection
and miscarriage: a prospective case control study. PLoS neglected tropical
diseases. 2012;6(5):e1637.

5. Jain A, Chaturvedi UC. Dengue in infants: an overview. FEMS Immunology &

Medical Microbiology. 2010;59(2):119-30.

6. García-Rivera EJ, Rigau-Pérez JG. Dengue severity in the elderly in Puerto Rico.
Revista Panamericana de Salud Pública. 2003;13(6):362-8.

7. Nimmagadda S. Atypical Manifestations of Dengue Fever – Where Do We Stand

Today?. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; Jan; 8(1): 71–73.