CONGRESSO

ONLINE DE
INFECTOLOGIA

MATERIAL DE APOIO
Micoses sistêmicas endêmicas no Brasil
1ª edição

Cuiabá – MT
2020
1
Micoses sistêmicas endêmicas no Brasil
Congresso Online de Infectologia
Liga Acadêmica de Doenças Parasitárias e Zoonoses – UFMT
Liga Acadêmica de Infectologia – UFMT
1ª edição

Edição
Ana Flávia De Souza Guimarães
Dalton Cristofer De Campos
Guilherme Pinheiro Da Silva
Samuel Newton Miguel Carvalho Campos
Edição final
Isabelle Crystine Flávia Goulart de Pontes
Michelle Igarashi Watanabe
Vitória Mayumi Takagi
Arte
Ana Julia Lehmkuhl
Contatos, dúvidas ou feedback
E-mail: coi.ufmt@gmail.com
Instagram: @ladopufmt / @laiufmt

Este material de apoio é um compilado de referências sobre a área da

infectologia e suas vertentes e foi desenvolvido por alunos ligantes das Ligas
Acadêmicas de Doenças Parasitárias e Zoonoses (LADOP) e Infectologia
(LAI) da Universidade Federal de Mato Grosso para utilização durante o
Congresso Online de Infectologia.

Cuiabá – MT
2020
2
 AGRADECIMENTOS

Bianca Borsatto Galera

Cor Jesus Fernanades Fontes
Daniela Araujo
Fabio Massaru Kuroyanagi
Fabricio Lucema de Almeida
Márcia Hueb
Maria Isabel Nadaf
Reinaldo Gaspar da Mota
Soraya Rezende Rossi

3
 Sumário
Introdução ................................................................................................................ 5
Paracoccidioidomicose .......................................................................................... 5
Paracoccidioidomicose – infecção....................................................................... 7
Histoplasmose ..........................................................................................................11
Coccidioidomicose ................................................................................................20
Criptococose ...........................................................................................................24
Exercícios de fixação ..............................................................................................29
Gabarito ...................................................................................................................34
Referências ..............................................................................................................35

4
Micoses sistêmicas endêmicas no Brasil

Introdução
As micoses sistêmicas são infecções causadas por fungos, que
apresentam como característica o dimorfismo térmico, (fungos filamentosos
na natureza e leveduriformes no hospedeiro, por influência da temperatura).
As infecções que compõem o grupo das micoses sistêmicas são:
blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, criptococose e
paracoccidioidomicose.

Neste material, serão abordadas as quatro micoses desse grupo,

endêmicas no Brasil, sendo elas: a paracoccidioidomicose, causada pelos
Paracoccidoides brasiliensis e P. lutzii; a histoplasmose, causada pelo
Histoplasma capsulatum; a coccidioidomicose, causada pelos Coccidioides
immitis e C. posadasii e a criptococose, causada pelo Cryptococcus
neoformans.

Todos esses agentes patogênicos podem causar doença em um

indivíduo normal, sendo considerados patógenos primários. No entanto, as
características imunológicas do hospedeiro, bem como a carga fúngica e
tempo de exposição ao patógeno são importantes no caráter de evolução
e gravidade da doença. Nessas micoses, a porta de entrada geralmente é a
via respiratória, com foco inicialmente pulmonar, podendo ocorrer
disseminação para todos os órgãos do indivíduo infectado.

Paracoccidioidomicose
A pararacoccidioidomicose (PCM) é a micose sistêmica de maior
prevalência na América Latina, sendo o Brasil, a Venezuela e Colômbia
consideradas zonas endêmicas. Assim como outras micoses sistêmicas, a
PCM tem as vias respiratórias como porta de entrada para o organismo
humano e o paciente costuma se contaminar pela inalação das hifas
durante o trabalho com o solo contaminado, não havendo contágio por
transmissão interpessoal.

A maioria dos infectados são indivíduos do sexo masculino, com idade

entre 40 e 60 anos e atividades ligadas à agricultura, uma vez que este
microrganismo costuma estar presente nos solos úmidos e restos de vegetais
das áreas rurais. Apesar disso, essa micose tem sido observada em todas as
faixas etárias a partir dos dois anos de vida, sendo que, até a puberdade, a
incidência dessa doença é igual para ambos os sexos, mas na idade adulta,
mais de 80% dos pacientes são do sexo masculino. Este fato também pode
ser explicado pela proteção conferida pelo estradiol. Experimentos
demonstraram que hormônios como o 17-beta-estradiol podem bloquear a
transformação de conídios em leveduras, oferecendo proteção às mulheres
das manifestações clínicas da doença.

5
 Estima-se que pelo menos 10% da população de zonas endêmicas,
como o Brasil, já tenham sido expostos ao fungo, mas a incidência anual
dessa doença é de apenas 1 a 3 casos para cada 100.000 habitantes.

• Agentes etiológicos
o Paracoccidoides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii.
o Observação: essas espécies de fungo possuem termodimorfismo,
ou seja, apresentam-se de forma filamentosa (hifas) no
ambiente e assumem forma leveduriforme (unicelular) em
temperaturas acima 33ºC, o que contribui para sua adaptação
à vida parasitária. Em meio de cultura, as leveduras formam
colônias de cor creme com aspecto cerebriforme.

Patogênese

A patogênese da PCM ainda é pouco conhecida. Alguns estudos

relatam que as condições ideais para a vida do fungo estejam situadas
próximo a rios e lagos.

A infecção humana ocorre pela inalação de conídios - propágulos

infectantes que atingem os alvéolos pulmonares e assumem forma de
levedura. Infecções por lesões em pele ou mucosa são consideradas
excepcionais e comumente autorresolutivas. Por essa razão, as lesões que
com frequência surgem nas mucosas oral, retal, intestinal e as lesões
cutâneas, devem ser consideradas consequências de uma disseminação
hematogênica da infecção iniciada nos pulmões.

A mudança de temperatura é considerada um gatilho para o

dimorfismo do patógeno. Entre 36 e 37ºC, observa-se uma rápida
remodelação nos componentes polissacarídeos da parede celular,
transformando os filamentos em leveduras. Acredita-se que isso caracteriza
um mecanismo de defesa do parasita, pois evita o desencadeamento de
uma resposta inflamatória letal ao patógeno.

Em camundongos, a presença do P. brasiliensis no pulmão gera uma

alveolite, ou seja, defesa inicialmente neutrofílica e posteriormente
substituída por células linfonodonucleares e macrófagos. Acredita-se que o
mesmo ocorra no organismo humano, visto que, em pacientes com a forma
disseminada, normalmente encontra-se disfunção de células T. Dessa
maneira, a reativação de infecções latentes e a maior incidência de formas
disseminadas da doença em pacientes portadores de moléstias depressoras
da imunidade celular (como linfomas e AIDS/SIDA) corroboram para
comprovar o papel fundamental dos linfócitos T no desenvolvimento da
PCM.

A contagem de linfócitos B costuma estar normal em pacientes com

PCM. Observa-se, porém, aumento nos níveis de IgG, IgA e IgE, que
provavelmente atuam na opsonização do agente infeccioso com as frações
do complemento. A formação de imunocomplexos pode ter correlação
com a depressão da imunidade e a gravidade da doença.
6
 A PCM pode evoluir de três maneiras, a depender da virulência, da
quantidade de inóculos inalados e das defesas do hospedeiro. Dessa forma,
pode se manifestar de forma assintomática (paracoccidioidomicose –
infecção), de forma sintomática, também chamada de
paracoccidioidomicose – doença e a paracoccidioidomicose residual ou
crônica.

Figura 1. Propagação de P. brasiliensis (Pb) e P. lutzii (Pl).

Fonte: 2º Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose. Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 27( núm. esp.):

Paracoccidioidomicose – infecção

Na maioria dos casos, a alveolite pulmonar bloqueia o crescimento e a

disseminação do paracoccos e a infecção involui espontaneamente,
resultando em um nódulo fibrótico ou complexo primário pulmonar. Dessa
forma, a infecção primária pode ser subclínica ou oligossintomática, com
sintomas transitórios e inespecíficos, muitas vezes confundidos com infecções
virais.

Paracoccidioidomicose – doença

Como todo parasita intracelular, o paracoccos apresenta uma forma

latente, quando há formação de granulomas ou nódulos fibróticos
pulmonares ou extrapulmonares. Após o período de latência, um
desequilíbrio na relação entre o parasita e o sistema de defesa do
hospedeiro pode romper o equilíbrio, causando a progressão da doença
para a forma crônica (adulta), geralmente em indivíduos com mais de 30
anos. O tabagismo, alcoolismo, déficits nutricionais e outros fatores
imunossupressores, como a ADIS/SIDA, podem figurar como fatores de risco
para o desequilíbrio.

7
 O Paracoccidioides pode disseminar-se por via linfática,
hematogênica, canalicular e por contiguidade. A disseminação linfática,
através do fluxo retrógrado da linfa (dos hilos pulmonares até a periferia do
parênquima pulmonar) pode justificar a imagem radiológica no padrão “asa
de borboleta” nos pacientes com a forma crônica da doença.

A manifestação de sintomas logo após a infecção primária é menos

frequente, mas pode ocorrer em indivíduos jovens (forma jovem),
caracterizando a forma aguda da doença, a qual pode ser consequência
de uma incompetência dos mecanismos de defesa do indivíduo. Dessa
forma, o descontrole da infecção pode ser atribuído à falha nos mecanismos
de defesa do hospedeiro, à inoculação de grande quantidade de conídios
ou ainda à infecção por uma cepa muito virulenta.

Figura 2. Esquema hipotético sobre a patogênese da PCM.

Fonte: Fonte: Focaccia, et al. 2015
Quadro clínico

As manifestações clínicas da
PMC podem ser muito variadas, uma
vez que esta pode comprometer
qualquer órgão para o qual se
dissemina.

Forma jovem

Forma clínica de evolução

rápida, com ampla disseminação do
fungo. A adenopatia, principalmente
da cadeia ganglionar do segmento
cefálico, pode ser a principal queixa
do paciente jovem com a forma Figura 3. A = abscessos em regiões frontal e clavicular,
resultantes do acometimento osteoarticular; B = criança do
aguda ou subaguda da doença. Os sexo feminino apresentando importante acometimento
linfonodos mais atingidos são os linfático abscedado; C = linfoadenomegalia inguinal; D =
acometimento linfático-abdominal com ascite e
submandibulares e a cadeia cervical hepatoesplenomegalia.
Fonte: 2º Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose.
8 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 27( núm. esp.):e0500001,
2018.
anterior e posterior, contudo, os submentonianos, pré e retroauriculares e
suboccipital também podem estar comprometidos, embora menos
frequentemente. Na evolução, os pacientes podem apresentar supuração,
fistulização linfonodal e hepatoesplenomegalia, além de manifestações
digestivas, lesões cutâneas (ou de mucosas), envolvimento osteoarticular e,
raramente, comprometimento pulmonar. Por vezes, as lesões mucosas são
dolorosas, principalmente quando alimentos quentes são ingeridos. Muitos
pacientes referem amolecimento dos dentes, confirmado pelo exame físico,
que também revela lesões periodontais.

Queixas digestivas, tais como dor abdominal, diarreia crônica

disabsortiva e vômitos também são bastante frequentes. Febre e perda de
peso completam o quadro clínico. A presença de tumoração ou de dor em
região óssea requer a identificação de lesões ósseas.

Quadro clínico típico da PCM aguda

1. Adenopatia de cadeia cervical anterior e posterior e

submandibulares

2. Fístula e supuração linfonodal

3. Hepatoesplenomegalia

4. Lesões cutâneas

5. Manifestações cutâneas e osteoarticulares

6. Queixas digestivas (dor abdominal, diarreia crônica disabsortiva

e vômitos)

7. Febre e perda de peso

Forma crônica (adulta)

É a manifestação mais prevalente da PCM, acometendo

principalmente indivíduos do sexo masculino, entre 30 e 60 anos. Na maioria
das vezes, a doença instala-se de forma mais lenta, com duração da
sintomatologia, por vezes, acima de um ano. Em alguns casos, a instalação é
silenciosa e a doença só é descoberta por exame de rotina. O
comprometimento pulmonar está presente em 90% dos pacientes. A forma
crônica pode ser classificada em: leve, moderada e grave. Os casos graves

9
são definidos quando o paciente apresenta três ou mais dos seguintes
critérios:

1. Perda ponderal > 10% do peso

2. Comprometimento pulmonar grave

3. Comprometimento de outros órgãos (ex.: SNC, adrenais, ossos...)

4. Acometimento linfonodal em múltiplas cadeias do tipo tumoral

(diâmetro >2cm) ou tipo supurativo

5. Título de anticorpos elevados

Os critérios de gravidade acima descritos auxiliam no planejamento

da terapêutica do paciente. Além disso, são considerados graves pacientes
com instabilidade clínica devido à insuficiência respiratória, disfunção
adrenal, síndrome neurológica ou abdome agudo. Há pacientes que
apresentam manifestações clínicas agudas/subagudas associadas a outras
manifestações usualmente associadas à forma crônica. Esses pacientes
costumam ser detentores de grave imunossupressão.

Formas residuais (sequelas)

As formas residuais, também chamadas sequelares, caracterizam-se

pelas manifestações clínicas decorrentes de alterações anatômicas e
funcionais causadas pelas cicatrizes que se seguem ao tratamento da PCM.
As sequelas são observadas em vários órgãos, com maior incidência em
pulmões, pele, laringe, traqueia, glândulas adrenais, mucosa das vias
aerodigestivas superiores, sistema nervoso central e sistema linfático, o que
explica a diversidade do quadro clínico.

Avaliação clínica

A presença de linfadenomegalia em várias cadeias linfáticas, de

lesões cutâneas, da hepatoesplenomegalia ou de massas abdominais
podem ser confirmadas durante o exame físico do paciente com a forma
subaguda/aguda. Além disso, o exame clínico pode ainda detectar a
presença de icterícia, de ascite e de edema periférico. O envolvimento da
suprarrenal e do SNC são raros nesta forma clínica.

Pode-se observar alteração na função pulmonar, com achado de

padrão obstrutivo. A regressão das lesões não é acompanhada de melhora
da função pulmonar.

Na forma crônica, a anamnese e o exame físico devem

obrigatoriamente incluir a pesquisa de sinais e sintomas relacionados ao
envolvimento pulmonar, tegumentar e laríngeo (tosse, dispneia,
expectoração mucopurulenta, lesões ulceradas de pele e de mucosa da
naso-orofaringe, odinofagia, disfagia e disfonia); linfático (adenomegalia);
adrenal (astenia, emagrecimento, hipotensão, escurecimento da pele, dores
10
abdominais); do sistema nervoso central (cefaleia, déficit motor, síndrome
convulsiva, alteração de comportamento e/ou nível de consciência); e
comprometimento digestivo (diarreia e síndrome de má absorção).

Dispneia é a queixa mais frequente e costuma ter caráter progressivo.

Aproximadamente 57% dos pacientes podem apresentar tosse algumas
vezes acompanhada de expectoração mucosa e raramente há presença
de hemoptoico. Os doentes também podem se queixar de dor torácica não
referida.

Exames laboratoriais

● Hemograma e VHS

● Bioquímica hepática (alanina aminotransferase, fosfatase

alcalina)

● Proteínas totais e frações

● Avaliação da função renal e metabólica e eletrólitos

● Raio x de tórax

O padrão ouro para o diagnóstico de PCM é o encontro de elementos

fúngicos sugestivos de Paracoccidioides spp em exame a fresco de escarro
ou outro espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou
fragmento de biópsia de órgãos supostamente acometidos.

Tratamento

● Formas leves e moderadas: monoterapia com itraconazol 200mg/dia

de 9 a 18 meses ou Bactrim: 160+800 mg de 8/8 horas

● Formas graves e disseminadas: monoterapia com anfotericina B de 0,5

a 0,7/mg/kg/dia (no máximo 50mg/dia de 2 a 4 semanas ou até
melhora.

Histoplasmose
A histoplasmose também é conhecida como doença de Darling e figura
entre as micoses sistêmicas endêmicas no país. É considerada uma zoonose
pela OMS.

● Agente etiológico: Histoplasma capsulatum.

O H. capsulatum pode ser encontrado em animais como morcegos,

aves, roedores e marsupiais. É um fungo dimórfico, apresentando duas
formas: miceliana (hifas e esporos assexuados – conídios) e leveduriforme
(esporos assexuados gemulantes). A forma miceliana saprofítica tem no solo
seu reservatório. O crescimento do fungo é favorecido por solo com altos
níveis de composto nitrogenados e fósforo, ambos presentes em excretas de
11
morcegos e aves, além de temperatura entre 18-28°C, umidade > 60% e
pouca luminosidade. Esses fatores tornam locais como minas, poços, ocos
de árvore, construções antigas, forros, porões, grutas e cavernas locais
propícios para o crescimento e desenvolvimento do fungo, sendo locais de
alto risco para infecção.

Epidemiologia

A histoplasmose apresenta distribuição mundial, é endêmica nas

Américas, África, Austrália e partes da Ásia, como China, Índia, Malásia e
Tailândia. Além disso, homens e mulheres são igualmente infectados, no
entanto, a doença apresenta maior probabilidade de desenvolvimento no
primeiro grupo.

Fatores de risco

O ato de revolver e escavar terra em locais como grutas e cavernas, a

varredura e limpeza de galinheiros, construções abandonadas, sótãos e
forros e manipulação de fertilizantes orgânicos são atividades de risco.
Ademais, bombeiros, espeleólogos e arqueólogos são profissionais mais
expostos ao H. capsulatum.

Fatores de risco para histoplasmose disseminada

Pacientes imunodeprimidos, idade (< 12 anos) e uso de medicação

imunossupressora: corticosteroides e inibidor de fator de necrose tumoral-alfa
(tumor necrosis factor, TNF-α).

Fisiopatologia

A infecção ocorre por meio da inalação de conídios. Essas formas são

fagocitadas por células mononucleares e convertidas na forma invasiva do
fungo, a qual passa a multiplicar-se no interior da célula fogocitária. Nesse
processo, ocorre a formação de
focos inflamatórios inespecíficos
no pulmão, revelando uma
resposta imunoinflamatória para a
invasão. Todavia, por diversos
fatores, o parasito pode se
disseminar pelo organismo, por
meio das vias linfática e/ou
hematogênica, se transportando
principalmente para linfonodos
mediastinais, baço, fígado e
Figura 4. Ilustração do processo fisiopatológico do
tecidos distantes. contágio.
Fonte: abcdamedicina.com
A contenção da infecção fica a cargo da imunidade adquirida,
sendo mediada por linfócitos T. Esse processo envolve a liberação de

12
citocinas, em especial IL-12, TNF-α e IFN-γ. A partir da ativação da imunidade
adaptativa, a inflamação deixa de ser inespecífica e inicia-se a formação
de granulomas, com os mononucleados infectados no centro. Os
granulomas podem cursar com necrose caseosa, evoluindo para fibrose e
calcificação.

A maior parte das pessoas apresenta uma resposta imunológica

eficiente, freando a progressão da doença. No entanto, em alguns
indivíduos em que a resposta adaptativa não é efetiva ou a carga
parasitária é muito elevada, a infecção não é controlada, podendo
cronificar ou disseminar-se para outros locais. Por exemplo, em crianças e
imunocomprometidos, existe maior tendência à doença disseminada, visto
que não ocorre a formação de um granuloma efetivo e isso permite a
disseminação das células parasitadas para baço, fígado, linfonodos e
medula óssea. Em pacientes tabagistas e pneumopatas crônicos, a
histoplasmose pode induzir à doença obstrutiva crônica progressiva, com
destruição de parênquima pulmonar, formação de cavitações e fibrose.

Formas clínicas

Menos de 1% dos pacientes infectados por H. capsulatum

desenvolvem doença sintomática. Já a histoplasmose disseminada é
definida pela identificação de H. capsulatum em locais extrapulmonares,
associada a evidências clínicas, radiológicas e/ou post-mortem.

Forma Clínica Características

Forma ● Maioria das infecções humanas por H. capsulatum;

pulmonar
assintomática ● Conversão da reação intradérmica, outrora negativa,
em positiva;

● Até 30% dos infectados podem desenvolver nódulos

calcificados em pulmões, linfonodos e/ou baço.

Histoplasmose ● Inalação maciça de conídios de H. capsulatum;

pulmonar
aguda não ● Crianças expostas pela 1ª vez aos esporos representam
grave o maior grupo nessa forma clínica;

● Sintomas inespecíficos (febre, calafrios, cefaleia, mialgia,

inapetência, tosse não produtiva e dor subesternal) após
1-3 semanas de exposição;

● Radiografia de tórax evidencia infiltrado de aspecto

micronodular, pneumonia uni ou bilateral;

● Linfonodos hilares e mediastinais aumentados são

frequentes;

● 5-10% dos pacientes podem apresentar artrite asséptica

13
 ou artralgia associada a eritema multiforme ou nodoso.
As formas dermatológicas são mais comuns em mulheres
jovens;

● A maioria dos casos recupera-se sem tratamento

específico em 1-3 semanas;

● A cicatrização das lesões deixa pequenos nódulos

calcificados nos campos pulmonares.

Histoplasmose ● Inalação maciça de conídios de H. capsulatum e/ou

pulmonar longos períodos de exposição e/ou deficiência
aguda grave imunológica;

● Infecção pulmonar progride com febre, tosse, dispneia

importante, broncoespasmo frequente e dor torácica;

● Radiografia evidencia infiltrado reticulonodular bilateral

difuso;

● Pode ocorrer síndrome de desconforto respiratório do

adulto nos primeiros dias de doença;

● A cicatrização das lesões deixa pequenos nódulos

calcificados nos campos pulmonares.

Histoplasmose ● Forma lenta e progressiva, predileção por tabagistas

cavitária com mais de 50 anos;
pulmonar
crônica ● Geralmente encontrada em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) prévia;

● Manifestações clínicas: tosse seca ou produtiva,

podendo ocorrer hemoptise, dispneia progressiva,
inapetência, febre moderada, sudorese noturna, astenia
e emagrecimento;

● Radiografia evidencia lesão intersticial densa localizada

em terço superior de um dos pulmões, normalmente o
direito. Em alguns, associada a outras lesões
disseminadas nos pulmões;

● Cavitações em lobos superiores são observadas na

maioria dos pacientes;

● Espessamento da pleura adjacente é comum, mas

efusão pleural é rara;

● A lesão pulmonar aumenta com o tempo, podendo

evoluir bilateralmente e cursar com insuficiência
respiratória, levando o paciente ao óbito. Algumas
14
 complicações: infecções bacterianas e pneumotórax;

● Faz-se necessário diagnóstico diferencial com

tuberculose;

● Nódulos calcificados podem ser identificados no

mediastino. Pode ocorrer compressão de traqueia,
brônquios e esôfago, com sintomas relacionados à
estrutura. Os nódulos podem drenar para tecidos
adjacentes;

● A fibrose mediastinal ou mediastinite fibrose é rara, mas

quando ocorre, geralmente é letal;

● Pode ocorrer pericardite, embora seja um evento raro.

Histoplasmose ● Forma mais grave da doença;

disseminada
aguda ● Acomete principalmente imunossuprimidos e crianças
menores de 12 anos;

● Evolui para o óbito em semanas/meses, se não tratada;

● Manifesta-se com tosse, dispneia importante, febre

elevada, adinamia, emagrecimento, linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia;

● Lesões cutâneas são comuns e múltiplas, principalmente

em imunodeprimidos (HIV/AIDS). As lesões são
polimórficas, formam pápulas, nódulos eritematosos ou
vegetativos e úlcera e acometem principalmente face,
tronco e membros superiores;

● Lesões em mucosa oral e tubo digestivo são comuns;

● Radiografia evidencia infiltrado difuso, micronodular ou

reticulonodular;

● Pode apresentar-se como síndrome séptica, hipotensão,

coagulação intravascular generalizada, insuficiência
renal e desconforto respiratório agudo.

Histoplasmose ● Lesões e processo inflamatório menos agressivos e com

disseminada evolução mais lenta;
subaguda
● Febre e hepatoesplenomegalia estão presentes;

● Lesões intestinais são frequentes, principalmente em

região ileocecal, favorecendo quadros de dor
abdominal, diarreia e complicações, como perfuração
ou suboclusão intestinal e sangramentos.

15
Histoplasmose ● Lesões geralmente limitadas à mucosa da boca, lábios e
disseminada laringe;
crônica
● As lesões cutâneas são polimórficas, podem apresentar-
se em pápulas, nódulos eritematosos ou vegetativos e
úlceras;

● Os pacientes geralmente são adultos, não

imunossuprimidos;

● Não há comprometimento do estado geral, e o curso

da doença pode estender-se por meses ou anos.

Histoplasmose ● Ocorre em pacientes com contagem de linfócitos

como doença TCD4+ abaixo de 150 células/mL, e a doença tende a se
oportunista em agravar como o aumento da imunodepressão;
AIDS
● A frequência é de 2-8% dos pacientes com AIDS em
região endêmica;

● Os sintomas da forma disseminada com AIDS: febre,

fadiga, emagrecimento, sintomas respiratórios, dor
torácica e dispneia;

● A síndrome de choque séptico é rara e manifestações

no SNC, gastrointestinal e cutâneas acometem pequena
parcela dos casos;

● É frequente a associação da histoplasmose com outras

doenças oportunistas em um paciente com AIDS, como
tuberculose, candidíase, pneumocistose e
toxoplasmose.

Diagnóstico diferencial

Forma aguda Forma crônica

Paracoccidiodomicose Paracoccidiodomicose

Pneumonia por Mycoplasma Tuberculose

Pneumonia por Clamydia Micobacterioses atípicas

Pneumonia por Legionella Esporotricose

Sarcoidose

16
 Figura 5. Histoplasmose pulmonar aguda
cicatrizada: pequenos nódulos calcificados
dispersos no parênquima pulmonar e em
linfonodos hilares.
Fonte: Salomão R, 2017.
Figura 6. Histoplasmose pulmonar crônica:
infiltrado intersticial, traves fibróticas e retração da
metade superior do pulmão direito, além de
comprometimento mais discreto no terço médio à
esquerda.
Fonte: Salomão R, 2017.

Diagnóstico

Exame direto da amostra: exame

microscópico p/ diagnóstico
presuntivo. Corante de Leishman,
May-Grunwald-Giemsa ou Wright. O
resultado positivo é dado pela
Exames laboratoriais presença de pequenas células
leveduriformes, redondas ou ovais,
Análise de secreção pulmonar, pus de cor arroxeada, em gemulação
e crosta de lesão cutânea, aspirado única, circundadas por fino halo
de medula óssea ou ganglionar, incolor correspondente à parede
sangue, outros líquidos e tecidos. celular fúngica.

Alterações laboratoriais Histopatológico: coloração de

inespecíficas ocorrem hematoxilina-eosina. Observam-se
particularmente na histoplasmose células leveduriformes em
disseminada aguda, destacando-se brotamento único, coradas em cor
anemia, leucopenia e/ou roxo-azulada e circundadas por
plaquetopenia. São frequentes as halo incolor. Pode-se usar a técnica
elevações discretas de enzimas de Gomori-Grocott em esfregaços
hepatocitárias e canaliculares e da de amostras nas quais as células
desidrogenase láctica. fúngicas coram-se de preto.
Acurácia de aproximadamente
80%.

Cultura: teste ouro para diagnóstico,

no entanto, não oferece
diagnóstico rápido. Cultura em meio
17
 ágar sangue, BHI ou Sabouraud,
com cloranfenicol por até seis
semanas.

Teste imunológicos
Esses testes podem ser realizados em
amostras de soro, sangue, líquido
pleural, lavado broncoalveolar,
líquido cefalorraquidiano e urina.
Testes sorológicos são positivos em,
aproximadamente, dois terços dos
casos de histoplasmose.
Intradermorreação com
histoplasmina: Essa prova tem maior
significado no diagnóstico de
indivíduos sintomáticos de áreas não
endêmicas. Em regiões endêmicas
50-80% da população apresenta
intradermorreação positiva.
Pesquisa de anticorpos: ELISA tem
alta especificidade e sensibilidade
na detecção dos antígenos M e H
na fase inicial da forma pulmonar
aguda da histoplasmose.
Pesquisa de antígenos: Os testes
para pesquisa de antígeno têm
como base a reação de
radioimunoensaio e ELISA em
distintos formatos.

Testes moleculares Reação em cadeia da polimerase

(PCR): Pesquisa-se o gene Hcp100
Feitos em amostras de soro, urina, (sensibilidade de aproximadamente
secreções respiratórias. Embora 90% e especificidade de ~ 99%).
eficazes no diagnóstico rápido da
histoplasmose, as ferramentas de Loop mediated isothermal
análise molecular ainda são caras e amplification (LAMP): amplificação
carecem de padronização e do gene Hcp100, apresenta alta
validação para uso em laboratórios sensibilidade e especificidade.
de rotina diagnóstica. Apresenta menor custo que a PCR.

Figura 7. Células leveduriformes de H.

capsulatum, em gemulação única, circundadas por Figura 8. Células leveduriformes (blastoconídios) e
halo incolor, dentro de fagócito de sangue (1000x, hifas de cultura de H. capsulatum (400x,
Giemsa). Leishman).
18 Fonte: Focaccia, et al. 2015
Fonte: Focaccia, et al. 2015
Tratamento

O tratamento se dá pelo uso da anfotericina B e substâncias azólicas. A

corticoterapia pode ser utilizada em alguns casos:

● Anfotericina B: é a droga de escolha para imunocomprometidos com

a forma disseminada ou pulmonar grave. Em gestantes é a droga de
escolha devido ao risco de teratogenicidade das drogas azólicas.

● Em formas menos graves, como a crônico-disseminada com lesões

localizadas, o Itraconazol é o fármaco de escolha. Fluconazol é o
medicamento de segunda linha e o Cetoconazol é pouco utilizado
devido à alta toxicidade.

Forma clínica Tratamento

Sintomas < 4 semanas: observação.

Sintomas > 4 semanas: Itraconazol 200 mg 2x/dia

Pulmonar aguda não
por 6-12 semanas.
grave
Sintomas reumatológicos: AINES/Corticoides por 2
semanas.

Anfotericina B (Anfotericina B lipídica 3-5 mg/kg/d

ou Anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/dia)
por 1-2 semana. Seguido de Itraconazol 200 mg
Pulmonar aguda grave 2x/dia por 12 semanas.

Associar metilprednisona (0,5-1 mg/kg/d por 1-2

semanas).

Itraconazol 200 mg 1-2x/dia por 1-2 anos.

Pulmonar crônica
Em casos graves pode-se associar Anfotericina B.

Anfotericina B lipossomal (3,0 mg/kg/d) ou

Anfotericina B lipídica (5,0 mg/kg/d) ou
Anfotericina B desoxicolato (0,7-1,0 mg/kg/d
Disseminada
[crianças 1 mg/kg/dia durante 4-6 sem]) por 1-2
aguda/subaguda
semanas, seguido de Itraconazol 200 mg 1-2x/dia
grave
por 12 meses.

Em caso de AIDS: profilaxia.

Disseminada subaguda Itraconazol 200 mg 1-2x/dia por 12 meses.

não grave ou crônica Em caso de AIDS: profilaxia.

19
Tratamento profilático

● A profilaxia para histoplasmose não é rotineira, no entanto, em alguns

casos, é realizada para pacientes com comprometimento imunológico
residentes em locais que apresentam uma taxa de mais de 10
casos/paciente/ano.

● A droga de escolha é o Itraconazol 200 mg/dia.

● Pacientes em AIDS devem realizar profilaxia enquanto a contagem de

linfócitos CD4 estiver menor que 150/µ.

Prognóstico

A maioria dos pacientes com histoplasmose evoluem para cura, sendo

importante o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. A letalidade
associa-se a casos graves como a meningite (20% de mortalidade). Até 15%
dos pacientes podem apresentar recidivas e em alguns casos podem evoluir
com sequelas ou incapacidades funcionais a depender da evolução da
doença, por exemplo, evolução com doença de Addison por destruição
necrótica de ambas suprarrenais.

Coccidioidomicose
● Agentes etiológicos: Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii
(fungos dimórficos e geofílicos).

São fungos também dimóficos, porém, apresentam a característica de

atração por solos que possuam resíduos de queratina animal, habitando
preferencialmente regiões desérticas, de clima semi-árido, com solos
alcalinos e vegetação xerófila. Os Coccidioides se mantêm viáveis durante
anos e com grande poder infeccioso.

Epidemiologia da coccidioidomicose

A coccidioidomicose (CDM) é endêmica em regiões específicas das

Américas, com aproximadamente 150.000 novas infecções anualmente. No
Brasil, o maior número de casos vem da região Nordeste, tendo ligação com
a caça de tatus - da espécie Dasypus novemcinctus - já que a sua toca
favorece o crescimento de Coccidioides spp.

Fatores de Risco

● Residência em ambiente rural de área endêmica;

● Identificação das atividades ocupacionais ligadas à exposição do

solo;

● Indivíduos do sexo masculino;

20
 ● Migração para áreas endêmicas.

Formas de Infecção e o ciclo de vida do fungo.

● A infecção é causada pela inalação de esporos do fungo,

principalmente (Figura 8). O fungo tem o homem como hospedeiro
final, mas outros animais, como tatu, gato, cães e cavalos também
desenvolvem a doença. Alguns casos sugerem a possibilidade de
infecção por traumas na derme.

● A fase saprofítica ocorre no ambiente, enquanto a parasitária se dá

em hospedeiro específico (Figura 9). Assim, filamentos de micelas
crescem no solo e formam artroconídios. Então, são dispersos pelo ar,
sendo possível a re-implantação no solo ou inalação por algum
hospedeiro. Se inalado, é transformado em esférula no pulmão, essa
esférula libera o endósporo, que se desenvolve em esférula
novamente no tecido do hospedeiro. Não há transmissão de indivíduo
para indivíduo.

Figura 9. Fonte: infungicas.blogspot Figura 10. Fonte: Modificade de Vaz et all., 1998

Manifestações clínicas

A CDM pode se manifestar como uma infecção respiratória aguda e

autolimitada e progredir de maneira crônica e disseminada. O quadro
abaixo exemplifica a classificação da doença de acordo com as
manifestações clínicas.

Classificação Sinais Clínicos Acometimento dos

órgãos

Pulmonar primária Reação alérgica devido

Tosse, febre, dispneia, à formação de
(maioria dos casos) dor torácica e perda imunocomplexo, exibindo
de peso. sinais no corpo como
Aguda
erupção macular
Autolimitada, < 2
eritematosa, eritema
21

Pulmonar progressiva
(imunossuprimidos)
Normalmente Crônica
Disseminada
(Pode acometer ossos,
articulações, sistema
nervoso central e o
aparelho gênito-
urinário)
Figura 11. Eritema multiforme
Fonte: Deus-filho et al. 2010
Diagnóstico
meses multiforme e eritema
nodoso. (Figura 3, 4 e 5)
Pode ser
assintomática ou
similar a alguma
infecção do trato
respiratório superior
Dois meses ou mais Lesões nodulares ou
cavitárias, disseminação
Perda de peso, suores miliar pulmonar, além de
noturnos, fadiga denotar presenças
muscular, hemoptise clínicas e radiológicas
e tosse crônica. inespecíficas.
Crônica quando não Aparecimento de lesões
tratada corretamente cutâneas dispostas
ou tratada principalmente pela
tardiamente. face, meningite, doença
miliar óssea, abcesso dos
Mais comum em tecidos moles, doenças
adultos de pele e infecção
imunossuprimidos – conjunta.
pacientes com AIDS,
linfomas ou
transplantados.
Figura 12. Eritema nodoso Figura 13. Eritema maculo-papular
Fonte: Deus-filho et al. 2010 Fonte: Deus-filho et al. 2010
22
A CDM não é uma doença de notificação compulsória e ainda existem
divergências literárias nas formas de manifestações pulmonares. Por ser uma
doença endêmica em populações negligenciadas, falta apoio científico e
político no combate a ela. Dessa forma, o quadro a seguir exemplifica os
métodos diagnósticos utilizados para a infecção.

Método diagnóstico Exemplos

● Cultivo in vitro (padrão ouro): cultura (alto risco de

contaminação).

● Exame direto: Observações micromorfológicas dos

espécimes por meio de um microscópio óptico (após a
Laboratorial
cultura).

● Exame histopatológico: identificação do fungo na fase

leveduriforme (realizado a partir de tecidos ou líquidos
de biópsias de lesão tegumentar).

● Precipitação em tubo IgM: os anticorpos IgM são os que

surgem primeiro, nas formas agudas primárias, esses
serão precipitados.

● Reação de fixação do complemento (FC) IgG: surgem

Teste imunológico tardiamente, nas formas mais progressivas do caso,
esses serão fixados na reação.

● Imunodifusão em gel de ágar (IMDF): também faz

fixação IgM e IgG, diminui a chances de resultados
falso-negativos (o mais utilizado).

● PCR: depende de interpretação para revelar se o

Identificação
resultado positivo advém de um microrganismo viável
Molecular
ou de colonização transitória de uma infecção antiga.

● Intradermorreação: utilizam-se os antígenos esferulina e

Avaliação cutânea coccidioidina (pode continuar positivo após melhora e
pode haver hipersensibilidade ao antígeno).

Exames ● Exame radiológico: revela lesões pulmonares, lesões

inespecíficos nodulares, adenopatia do hilo, entre outros.

Tratamento e Profilaxia

Não possui vacina e não se recomenda quimioprofilaxia. São medidas

de prevenção e controle a detecção de surtos e disponibilização do
23
tratamento adequado. Para trabalhadores suscetíveis, não existem medidas
específicas, porém, umedecer campos de pouso, utilizar máscaras e instalar
ar refrigerado nos veículos é recomendado.

*Contradições podem ser encontradas em relação aos esquemas

terapêuticos.

Classificação Tratamento Posologia

Drogas antifúngicas e cirurgia 1- 400 mg/dia (3 a 6

(para nódulos). semanas, ou até a
Pulmonar primária
melhora).
(Aguda) 1-Fluconazol é a droga de
escolha.

Cirúrgico (para nódulos) 1- varia de 0,5mg a 3g (4 e

12 semanas até a dose
Pulmonar 1-Anfotericina B (Grave). total).
progressiva
2- Fluconazol (moderado, 2-dose varia de 200 mg,
Pulmonar Imunossuprimidos). 400 mg até 1,2g. Podem
disseminada
ser usados de 6 a 12 meses
(inicialmente)
ou por toda a vida
dependendo do caso.

Cirúrgico (para nódulos e 1- dose varia de 0,5mg a

osteomielite) 3g (4-12 sem.).

Pulmonar 1-Anfotericina B (Grave). 2- dose varia de 200 mg,

disseminada 400 mg até 1,2g. Podem
2-Fluconazol (moderado, ser usados de 6 a 12 meses
meníngea, imunossuprimidos). ou por toda a vida
dependendo do caso.

Critérios para interromper tratamento: remissão clínica e radiológica, com

cicatrização das lesões; negativação ou diminuição dos títulos das provas
sorológicas e negativação dos exames micológicos nos pacientes.

Criptococose
A criptococose é uma micose profunda, cosmopolita, causada por
fungos do gênero Cryptococcus. Pelo fato de possuir caráter oportunista, ela
se apresenta comumente em pacientes com imunodepressão.

Etiologia

Duas espécies são importantes na patologia humana, sendo elas a C.

neoformans (Fig 1) e a C. gattii. O C. neoformans é a espécie mais comum,
inclusive no Brasil, e também está associado à doença em imunossuprimidos,

24
sendo o principal agente presente em pacientes com AIDS (Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida). Por sua vez, o C. gattii é limitado às regiões
tropical e subtropical e apresenta associação com a doença em
imunocompetentes. Entretanto, apesar das diferenças epidemiológicas, as
características da doença causada por essas espécies são as mesmas, bem
como a sensibilidade à anfotericina B.

O ciclo de vida do fungo possui uma fase

sexuada e uma assexuada. Na fase sexuada
ocorre reprodução após a conjugação de duas
cepas compatíveis. Em seguida, como resultado
da conjugação há a formação de células
leveduriformes, responsáveis pela fase
assexuada do ciclo. Essa última forma
geralmente é encontrada na doença humana. Figura 14. Cryptococcus neoformans
(1.100x). Preparação com tinta da
Epidemiologia China.
Fonte: Focaccia, et al. 2015
A criptococose é mais comum em
homens, com cerca de 70% dos casos, e em adultos entre 30 e 60 anos,
sendo rara em crianças. O patógeno é encontrado no mundo todo, estando
presente em diversos tipos de solos, tecidos, secreções e excreções dos
animais e do próprio homem. Pelo fato das fezes de pombos serem ricas em
bases nitrogenadas, que atuam como nutriente para o fungo, tais aves são
consideradas grandes disseminadoras da doença. Vale lembrar que
raramente o pombo se infecta, devido sua temperatura corpórea elevada
(42°C), que inibe o crescimento do criptococo. Não há contágio entre
humanos, e a doença vem apresentando um aumento de casos pelo
aumento de indivíduos imunossuprimidos.

A associação à imunossupressão se dá pelo comprometimento da

imunidade celular, e a patologia pode se apresentar em pacientes com
linfomas, leucemias crônicas, diabetes, lúpus eritematoso sistêmico,
sarcoidose, uso de corticoides, transplantes de órgãos e AIDS. Nos pacientes
com AIDS, é considerada a terceira ou quarta infecção oportunista, em
frequência e mortalidade. Em tais pacientes, 5 a 13% irão apresentar a
doença, sendo que, nesses casos de coinfecção, a criptococose é incurável
e requer terapêutica supressiva antifúngica.

A mortalidade de tal patologia é alta, mesmo com tratamento

correto, e, nos casos de cura, é comum a presença de sequelas
neurológicas. A criptococose é a causa mais comum de morte entre os
fungos que acometem pacientes com AIDS.

Patogenia e patologia

A infecção humana ocorre por meio da inalação de formas

leveduriformes não encapsuladas ou com cápsula pouca espessa que
acabam por atingir as vias respiratórias baixas. Sugere-se que a maior parte
das infecções sejam subclínicas e a resistência natural humana ao
25
criptococo faz com que o surgimento da infecção seja um importante sinal
de imunossupressão.

Na patogênese do fungo dois fatores são fundamentais: a virulência

do fungo e a resposta imune do hospedeiro, principalmente a celular. Nesse
sentido, o principal atributo de virulência do fungo é a cápsula composta
por material mucopolissacarídeo (glicuronoxilomanose) que possui
propriedades deletérias e antifagocitárias, permitindo a proliferação do
fungo. Por outro lado, a produção de enzimas (fosfolipase e proteinase) é
responsável por proteger o fungo dos radicais livres sintetizados pelas células
efetoras do hospedeiro.

Já a resposta imune do hospedeiro preservada é capaz de eliminar ou

sequestrar o fungo, que pode permanecer latente no organismo. Alguns
estudos demonstraram que a participação de interleucinas como as IL2, IL12,
IL18 e interferon-y estão envolvidas na evolução favorável da doença. As
células T auxiliares do tipo 1 (Th1) têm participação fundamental na defesa
imunológica celular, podendo estar envolvidas no controle da infecção. A
participação da imunidade humoral na defesa contra o criptococo é
controversa.

Outro ponto importante é que a infecção criptocóccica ativa uma

resposta inflamatória mínima. Desse modo, as lesões orgânicas estão
relacionadas com a duração da doença. Logo, as lesões mais recentes são
de aspecto gelatinoso nodular (criptococomas) e as mais antigas, granuloso,
e, embora possam ter necrose caseosa, dificilmente se observa cavitações.
Os criptococomas ou granulomas se localizam principalmente na substância
cinzenta periventricular, nos aquedutos e nos gânglios da base.

Quadro clínico

As principais formas da doença são a pulmonar e a do sistema nervoso

central. Na forma pulmonar, o quadro clínico varia de casos assintomáticos a
formas graves de disseminação local, provocando a síndrome do
desconforto respiratório do adulto.

• Principais sintomas da criptococose pulmonar: febre, tosse,

expectoração, dor do tipo pleurítica, dispneia, emagrecimento e mais
raramente hemoptise.
o A criptococose pulmonar é mais comum em pacientes
imunossuprimidos. Já em pacientes imunocompetentes, é
possível a apresentação de uma forma pulmonar localizada,
geralmente em forma de nódulo pulmonar isolado, com
resolução espontânea, sem tratamento.
• Principais sintomas da criptococose do SNC: cefaleia, febre, vômitos,
alterações visuais, rigidez de nuca e outros sinais de irritação
meníngea, podendo durar dias ou semanas. Quando a infecção
acomete o encéfalo, outros sintomas podem surgir, como distúrbios
visuais, e alterações mentais (confusão, distúrbios de personalidade e
memória) com duração de semanas ou meses, e convulsões.
26
 o A criptococose do SNC, principalmente meníngea, é a
manifestação clínica mais frequente, representando cerca de
70% dos casos. Pode apresentar início brusco ou insidioso.
o O grande problema na meningite criptococócica é o aumento
da pressão intracraniana (PIC), provavelmente relacionada com
o bloqueio na reabsorção liquórica nas vilosidades aracnoides,
pela presença do microrganismo, bem como seu polissacarídeo.
• Principais sinais e sintomas da criptococose cutânea: apresenta
diversas manifestações, desde pápulas, pústulas, abscessos e
ulcerações de pele até nódulos e úlceras de mucosas. Entretanto, é
importante ressaltar que raramente a doença se limita ao tegumento,
sendo sempre necessária a investigação clínica e laboratorial
sistêmica.

Diagnóstico

• Pesquisa do Cryptococcus neoformans a fresco ou após colorações

especiais em material orgânico suspeito, como escarro, líquido
cefalorraquidiano, sangue, fragmentos de tecidos obtidos por biópsia,
lavado broncoalveolar e aspirados da medula óssea, gânglios ou
tumorações.
o A pesquisa negativa no líquor não exclui o diagnóstico.
o O comprometimento frequente do SNC torna obrigatória a
punção liquórica em doentes com criptococose.
o Achados normalmente presentes no líquor: hipercelularidade
com predomínio de leucócitos linfomononucleares, aumento de
proteínas e diminuição não acentuada da glicorraquia.
• Padrão ouro: cultura, também auxilia no acompanhamento do
tratamento.
• Recentemente a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
também começou a ser empregada no diagnóstico dessa doença.
• Exames de imagem
o Radiografia dos pulmões: pode-se observar desde um nódulo
solitário até consolidações ou pneumonia intersticial extensa, e
derrame pleural.
o Ressonância magnética ou tomografia computadorizada de
crânio: achados compatíveis com a normalidade ou alterações
inespecíficas, como atrofia cortical, dilatação ventricular, realce
difuso na leptomeninge, hidrocefalia, lesão parenquimatosa
com efeito de massa, pseudocisto gelatinoso, edema cerebral e
a dilatação dos espaços perivasculares geralmente estão
associadas a complicações da doença.

27
 Figura 15. Tomografia de crânio (fase contrastada) de paciente com neurocriptococose e AIDS,
apresentando lesão nodular na região nucleocapsular à direita, com realce anelar periférico.
Fonte: Focaccia, et al. 2015.

Tratamento

O tratamento da criptococose deve feito observando a apresentação

clínica da doença, a presença e o tipo de imunossupressão e as drogas
disponíveis.

Em pacientes adultos infectados com o vírus HIV, na fase de indução,

deve ser empregada anfotericina B deoxicolato(anfBd) (0,7 a 1,0 mg/kg/dia)
associada a fluocitosina (100mg/kg/dia) ou anfBd associada ao
fluconazol(800 mg/dia) por duas semanas. Na fase de consolidação, deve
ser empregado o fluconazol (400 a 800mg/dia) por 8 semanas e na fase de
manutenção secundária, o fluconazol (200 mg/dia) por período de tempo
igual ou maior que um ano.

Em pacientes receptores de órgãos transplantados, a diferença básica

no esquema é que a fase de indução deve ser feita com anfotericina B
lipossomal (anfBL) (3 a 4 mg/kg/dia) ou anfotericina B em formulação lipídica
(ANLC) (5 mg/kg/dia) associada à fluocitosina (100 mg/kg/dia).

Em pacientes não infectados com o vírus HIV e não receptores de

órgãos transplantados, a fase de indução deve ser feita com anfBd (0,7 a
1,0 mg/kg/dia) associada à fluocitosina (100 mg/kg/dia) por duas semanas,
nos casos sem complicação neurológica e por seis semanas, nos casos com
complicação neurológica. Na fase de consolidação deverá ser empregado
o fluconazol (400 a 800 mg/dia) por oito semanas, e na fase de manutenção
secundária o fluconazol (200 mg/dia) por período de tempo de 6 a 12 meses.

Na fase de indução, há indicação de coleta de líquor, para exame

quimiocitológico, pesquisa e cultura para fungos para avaliar a eficácia do
tratamento.

28
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
1. Dentre as alterações radiológicas do Rx de tórax, assinale a mais sugestiva
de paracoccidioidomicose:
a) Espessamento pleural.
b) Adenomegalia hilar.
c) Imagem do complexo primário.
d) Infiltrado em “asa de borboleta”.
2. (USP-RP, 2011) No diagnóstico clinico das infecções fúngicas sistêmicas,
como Histoplasmose, criptococose e paracoccidioidomicose, têm
importância as exposições prévias a, respectivamente:
a) Papagaio , eucalipto, tatu.
b) Galinha, cultivo de soja, gambá.
c) Roedores, macaco, cana de açúcar.
d) Morcego, pombo, cultivo de café.
3. Homem, 42 anos, natural de Pirapora, MG, trabalhador rural, tabagista a
28 anos e etilista a 30 anos. Comparece a consulta queixando-se de tosse
produtiva com escarro de cor creme a 3 meses, dispneia e
emagrecimento. Há cerca de 3 semanas vem apresentando dificuldade
para alimentar-se devido a odinofagia além de perceber alteração na
voz. Pesquisa de BAAR negativo. Ao exame clinico apresentava-se
emagrecido, foram identificados presença de linfadenomegalias
cervicais, lesão ulcerada no palato mole. Exame respiratório com leves
crepitações em ambas as bases pulmonares. Rx de tórax apresentou
infiltrado difuso com aspecto de asa de borboleta. Considerando o caso
é correto afirmar que:
a) O acometimento pulmonar e linfonodal sugeram sarcoidose como
principal hipótese.
b) A principal suspeita é paracoccidioidomicose e deve ser feito raspado
da lesão ou aspirado de linfonodo para exame a fresco.
c) O mais provável é que seja tuberculose, uma vez que a pesquisa de
BAAR possui baixa sensibilidade.
d) As principais impressões são de CA de pulmão e boca, ambos
associados ao tabagismo.
4. (Adaptada de UFPR – 2011) Paciente masculino de 40 anos é admitido ao
hospital por anorexia, emagrecimento, sudorese noturna e febre há 3
semanas. Hepatoesplenomegalia foi observada ao exame físico.
Apresentava candidíase oral e o teste anti-HIV (Elisa) foi positivo.
Hemograma apresentou 1.200 leucócitos/mm3 , hemoglobina 8,5 g/dl e
80.000 plaquetas/mm3 . Na investigação da pancitopenia, biópsia de
medula óssea revelou granulomas com a presença de pequenas
leveduras. Considerando os dados apresentados, assinale a alternativa
correta.
a) Histoplasmose disseminada é o diagnóstico mais provável. Histoplasma
capsulatum é um fungo dimórfico, isto é, existe na forma de levedura à

29
 temperatura corpórea (37 °C) e como fungo filamentoso à
temperatura ambiente (25 a 30 °C).
b) A presença de emagrecimento, sudorese noturna e granulomas na
medula óssea nesse paciente são característicos, quase um
patognômico, de tuberculose disseminada.
c) Provavelmente esse paciente apresenta candidíase disseminada,
micose sistêmica mais frequente em pacientes com AIDS.
d) Os diagnósticos mais prováveis desse caso são linfomas e leucemias.
e) Fluconazol, itraconazol e, mais recentemente, caspofungina estão
entre os agentes terapêuticos mais indicados nesse caso.
5. Em relação as manifestações clínicas da histoplasmose, marque a
alternativa incorreta:
a) Forma pulmonar assintomática é a manifestação clínica mais comum,
sendo que 1/3 dos pacientes podem evoluir com calcificações
pulmonares assintomáticas.
b) A histoplasmose pulmonar crônica é comum em indivíduos de meia
idade, com quadros pulmonares crônicos prévios. A doença
apresenta-se estável não ocorrendo evolução das lesões pulmonares.
c) Histoplasmose disseminada aguda é a manifestação clínica mais
grave, sendo comum em indivíduos com comprometimento de
resposta imunológica Th1 e de produção de citocinas inflamatórias
como IFN-γ e TNF-α.
d) Na histoplasmose pulmonar crônica a lesão pulmonar, na maioria das
vezes, se assemelha a da tuberculose pulmonar, sendo esta o principal
diagnóstico diferencial a ser descartado.
e) Na histoplasmose pulmonar aguda grave a radiografia de tórax
evidência, normalmente, um infiltrado pulmonar reticulo-nodular difuso
bilateral.
6. Um homem com cinquenta e cinco anos de idade, procedente do
estado do Mato grosso, onde trabalhava como agricultor, relatou
dispneia progressiva, iniciada havia cinco meses, associada à tosse
pouco produtiva, com escarro amarelado. O paciente relatou tabagismo
de 40 maços/ano. A radiografia do tórax mostrou opacidades peri-hilares
bilaterais com certa simetria, tipo retículo-nodular, que ocupavam
campos pulmonares médios e inferiores, além de uma pequena lesão
cavitária em ápice direito. Em análise microscópica de secreção
pulmonar identificou-se células leveduriformes circundadas por halo
incolor dentro de fagócitos. Qual o diagnóstico mais provável e qual a
conduta terapêutica adequada?
a) Tuberculose pulmonar. Iniciar rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol.
b) Paracoccidioidomicose. Iniciar Itraconazol 200 mg 1x/dia por 1 ano.
c) Histoplasmose. Iniciar Itraconazol 200 mg 1x/dia por no mínimo 1 ano.

30
 d) Pneumonia por germe típico. Iniciar azitromicina 500 mg VO 1x/dia por
5 dias ou levofloxacino 500 mg VO 1x/dia por 7 dias, podendo estender
o tratamento até 10 dias.
e) Pneumonia por germe atípico. Iniciar levofloxacino 500 mg VO 1x/dia
por 7-10 dias, podendo estender o tratamento até 14 dias.
7. Assinale a alternativa que contemple apenas fatores que tornam a
Coccidioidomicose ainda um problema de saúde pública, uma doença
limitada cientificamente e com poucas políticas públicas de detecção,
tratamento e prevenção.
1. Coccidioidomicose não é endêmica em nenhum Estado do Brasil.
2. Coccidioidomicose é uma doença causada por um agente
extremamente mutável e por isso não é possível estudos mais
aprofundados no assunto.
3. Coccidioidomicose busca regiões com climas desérticos e semi-
árido, no Brasil é endêmica em Estados da região Nordeste, mais
comum em homens que trabalham com o solo na região,
indivíduos economicamente mais vulneráveis, por esse motivo a
falta de atenção.
4. Coccidioidomicose ou Paracoccidioidomicose é uma doença
negligenciada por estar ligada a pessoas que vivem em regiões
ribeirinhas.
5. Coccidioidomicose é uma doença que atinge povos
negligenciados em várias regiões da América do Norte, Central e
do Sul.
6. Coccidioidomicose pode ser prevenida com o uso de EPI, no
entanto pode ser economicamente inviável para agricultores
familiares.
a) 1, 2, 3
b) 2, 3, 4
c) 3, 4, 5
d) 3, 5, 6
e) 1, 4, 5
8. A forma do Coccidioides immitis que possui maior probabilidade de
alcançar os brônquios por ter formato denominado de “barril” é:
a) Artroconídios.
b) Micélio.
c) Endósporos.
d) Hifas.
e) Esférulas.
9. Assinale a alternativa incorreta:
a) As lesões cutâneas podem estar presentes nas três fases da
coccidioidomicose.
b) Perda de peso é um sinal clínico sugestivo de coccidioidomicose
c) Anfotericina B pode ser administrada por via intravenosa.

31
 d) Uma medida preventiva é o uso de óculos e luvas, o uso da máscara é
opcional e um fator de risco é a migração para áreas endêmicas.
e) Pessoas diagnosticadas com a coccidioidomicose precisam ficar em
isolamento para não contaminar outras pessoas.
10. A criptococose é uma micose sistêmica causada por fungos do gênero
Cryptococcus. Possui caráter oportunista, sendo uma importante
entidade nosológica em pacientes imunossuprimidos. Acerca de tal
patologia, é correto afirmar:
a) Acomete principalmente mulheres entre 30 e 60 anos, sendo rara em
crianças.
b) O ciclo de vida do fungo possui uma fase sexuada e uma assexuada,
sendo que o microrganismo na fase sexuada é o responsável pela
infecção humana.
c) A criptococose cutânea é a mais comum, ocorrendo muitas vezes na
ausência de um quadro sistêmico.
d) O papel da resposta imune celular é descrito no controle da infecção,
enquanto o papel da resposta imune humoral ainda permanece
controverso.
11. G.B.H., 35 anos, masculino, se apresenta na Unidade de Pronto
Atendimento do Hospital Universitário Júlio Muller apresentando cefaleia,
febre e vômitos com início há 2 dias. Apresenta histórico de tabagismo (40
maços-ano) e utilização de drogas endovenosas há 20 anos. Além disso,
é HIV+ com diagnóstico há 10 anos, porém nunca fez utilização de
terapia antirretroviral (TARV). Trabalha como zelador e possui contato
diário com fezes de pombos. No exame físico apresenta sinal de Brudzinski
e sinal de Kernig positivos. Foi solicitada avaliação do líquor do paciente.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, as alterações liquóricas
geralmente encontradas são:
a) Hipercelularidade com predomínio de neutrófilos, aumento de
proteínas e diminuição não acentuada da glicorraquia.
b) Hipercelularidade com predomínio de leucócitos linfomononucleares,
aumento de proteínas e elevação acentuada da glicorraquia.
c) Hipercelularidade com predomínio de leucócitos linfomononucleares,
aumento de proteínas e diminuição não acentuada da glicorraquia.
d) Hipercelularidade com predomínio de neutrófilos, diminuição de
proteínas e diminuição não acentuada da glicorraquia.
12. E.M.C.E, 40 anos, feminino, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, em
tratamento de nefrite lúpica com altas doses de corticosteroides. Se
apresenta no serviço de atendimento com febre, dispneia, tosse,
expectoração e dor do tipo pleurítica. Após solicitação dos exames
adequados foi diagnosticada portando criptococose pulmonar. Acerca
de tal patologia, assinale a alternativa incorreta:

32
a) Duas espécies de Cryptococcus, o C. neoformans e o C. gatti, causam
a maioria dos casos de criptococose em humanos.
b) A mortalidade da criptococose é alta, mesmo com tratamento
correto, porém, a presença de sequelas neurológicas após o
tratamento é rara.
c) Os principais fatores de virulência do Cryptococcus são a cápsula
mucopolissacarídeo e a produção de enzimas, como a fosfolipase e a
proteinase.
d) A criptococose é a causa mais comum de morte entre os fungos que
acometem pacientes com AIDS.

33
GABARITO
1. D. A disseminação linfática, através do fluxo retrogrado da linfa, dos hilos pulmonares
até a periferia do parênquima pulmonar, pode justificar a imagem radiológica no
padrão “asa de borboleta” nos pacientes com a forma crônica da doença.
2. D. O Histoplasma capsulatum é encontrado em solos ácidos e úmidos ricos
em compostos nitrogenados, e particularmente em solos enriquecidos com fezes de
aves e morcegos. A criptococose é causada pelo fungo Cryptococcus
neoformans ou pelo Cryptococcus gattii, frequentemente encontrados em detritos
de pombos. Paracoccidoides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii são os fungos
causadores da paracoccidioidomicose e costuma estar presente nos solos úmidos e
restos de vegetais das áreas rurais.
3. B. A PMC acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, entre 30 e 60 anos.
A semiologia pulmonar não costuma apresentar achados expressivos e, com
frequência, apresenta-se sem alterações. Já a função pulmonar frequentemente
revela-se comprometida, o que justifica os poucos achados no exame físico
pulmonar, apesar da dispneia. Além do envolvimento pulmonar, a PMC pode causar
lesões tegumentares e laríngeas (tosse, dispneia, expectoração mucopurulenta,
lesões ulceradas de pele e de mucosa da naso-orofaringe, odinofagia, disfagia e dis-
fonia). O padrão ouro para o diagnóstico de PCM é o encontro de elementos
fúngicos sugestivos de Paracoccidioides spp em exame a fresco de escarro ou outro
espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento de
biópsia de órgãos supostamente acometidos.
4. A. A histoplasmose disseminada acomete principalmente imunossuprimidos e
crianças menores de 12 anos. Pode manifestar-se com tosse, dispneia importante,
febre elevada, adinamia, emagrecimento, linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia e pancitopenia. É frequente a associação da histoplasmose
com outras doenças oportunistas em um paciente com AIDS, como tuberculose,
candidíase, pneumocistose e toxoplasmose.
5. B. A histoplasmose pulmonar crônica é comum em indivíduos de meia idade com
quadros pulmonares crônicos prévios. No entanto, a lesão pulmonar pode aumentar
com o tempo, podendo evoluir bilateralmente e cursar com insuficiência respiratória
levando o paciente ao óbito. Além disso, facilita complicações como infecções
bacterianas e pneumotórax.
6. C. O Histoplasma capsulatum no exame microscópico apresenta-se como células
leveduriformes circundadas por halo incolor dentro de fagócitos. O tratamento da
forma crônica pulmonar é realizado inicialmente com Itraconazol 200 mg 1x/dia por
no mínimo um ano, podendo ser estendido até dois anos. Em casos mais graves
pode-se associar Anfotericina B.
7. D. A coccidioidomicose atinge em maior número populações negligenciadas, por
isso, ainda é um problema de saúde pública em alguns Estados do Brasil. Além disso,
falta interesse no estudo para a formulação de ações eficazes contra o fungo.
8. A. A forma é a dos artroconídios, estruturas que possuem aparência de barril,
medindo cerca de 2-4μm por 3-6µm de diâmetro. Por causa do formato e de outros
fatores, essa forma do Coccidioides immitis tem uma maior probabilidade de chegar
aos brônquios.
9. D. Uma medida preventiva essencial é o uso da máscara, já que a inalação é o
modo de contágio.
10. D. A criptococose é mais comum em homens, o que invalida a alternativa A. O
fungo na fase assexuada é responsável pela infecção humana, o que invalida a
alternativa B. A criptococose do sistema nervoso central, principalmente meníngea,
é a manifestação clínica mais frequente, representando cerca de 70% dos casos,

34
 além disso, a criptococose cutânea geralmente é acompanhada de um quadro
sistêmico, o que invalida a alternativa C.
11. C. Devido à epidemiologia do paciente com contato com pombos, o estado de
imunossupressão apresentado e o quadro clínico característico, a hipótese mais
provável é a meningite criptocócica. Nesse caso, as alterações liquóricas mais
encontradas são hipercelularidade com predomínio de leucócitos
linfomononucleares, aumento de proteínas e diminuição não acentuada da
glicorraquia.
12. B. A alternativa errada da questão é a B, pois além da mortalidade de tal patologia
ser alta, ainda é comum a presença de sequelas neurológicas. As outras alternativas
estão corretas e são autoexplicativas.

REFERÊNCIAS

2º Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose. Epidemiol. Serv. Saude,

Brasília, 2018.

Deus Filho A; Deus ACB ; Meneses AO; Soares AS; Lira ALA. Manifestações
cutâneo-mucosas da coccidioidomicose: estudo de trinta casos
procedentes dos estados do piauí e maranhão. Anais Brasileiros de
Dermatologia, [s.l.], v. 85, n. 1, p. 45-51, fev. 2010.

FOCACCIA R, VERONESI R. Veronesi: tratado de infectologia. In: Veronesi:

tratado de infectologia. 2005. p. [1649]-[1659].

Salomão R. Infectologia: Bases clínicas e tratamento / Reinaldo Salomão - 1.

ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

Santos CCB. Coccidioidomicose no Brasil: uma revisão de literatura. 2019. 61

f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Ciências Biológicas) –
Unidade Acadêmica de Serra Talhada, Universidade Federal Rural de
Pernambuco, Serra Talhada, 2019.

Silva GLF. Situação evolutiva da coccidioidomicose no Brasil. 2018. 54 f.

Monografia (Graduação em Biomedicina) - Curso de Biomedicina, Centro
de Biociências, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2018.

Turissini DA, Gomez OM, Teixeira MM, Mc Ewen JG, Matute DR. Species
boundaries in the human pathogen Paracoccidioides, Fungal Genetics and
Biology. 2017.

35