INFECCIONES PRESINTOMÁTICAS POR SARS-COV-2 Y

TRANSMISIÓN EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

ANTECEDENTES La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) puede propagarse rápidamente dentro
de las instalaciones de enfermería especializada. Después de la identificación de un caso de Covid-19 en un centro de enfermería especializada,
evaluamos la transmisión y la idoneidad de la detección basada en síntomas para identificar infecciones en los residentes.

MÉTODOS Llevamos a cabo dos encuestas de prevalencia de puntos en serie, con 1 semana de diferencia, en las cuales los residentes que estaban
de acuerdo con la instalación se sometieron a pruebas nasofaríngeas y orofaríngeas para el SARS-CoV-2, incluida la reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR), cultivo viral y secuenciación. Síntomas que habían estado presentes durante

Se registraron los 14 días anteriores. Los residentes asintomáticos que dieron positivo fueron reevaluados 7 días después. Los residentes con
infección por SARS-CoV-2 fueron catalogados como sintomáticos con síntomas típicos (fiebre, tos o falta de aire), sintomáticos con solo síntomas
atípicos, presintomáticos o asintomáticos.

RESULTADOS Veintitrés días después del primer resultado positivo de la prueba en un residente en este centro de enfermería especializada, 57
de 89 residentes (64%) dieron positivo para el SARS-CoV-2. Entre 76 residentes que participaron en encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%)
dieron positivo. De estos

48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba; 24 síntomas desarrollados posteriormente (tiempo medio de aparición, 4
días). Las muestras de estos 24 residentes presintomáticos tenían un valor umbral medio del ciclo de rRT-PCR de 23,1, y se recuperó un virus
viable de 17 residentes. Hasta el 3 de abril, de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2, 11 habían sido hospitalizados (3 en la unidad de
cuidados intensivos) y

15 habían muerto (mortalidad, 26%). De los 34 residentes cuyas muestras fueron secuenciadas, 27 (79%) tenían secuencias que encajaban en dos
grupos con una diferencia de un nucleótido.

CONCLUSIONES La transmisión rápida y generalizada de SARS-CoV-2 se demostró en este centro de enfermería especializada. Más de la
mitad de los residentes con resultados de prueba positivos eran asintomáticos al momento de la prueba y probablemente contribuyeron a la
transmisión. Las estrategias de control de infecciones enfocadas únicamente en residentes sintomáticos no fueron suficientes para prevenir la
transmisión después de la introducción del SARS-CoV-2 en esta instalación.

El primer caso reportado de enfermedad coronaria 2019 (Covid-19) en los Estados Unidos fue diagnosticado en un residente del condado de
Sno�homish, Washington, el 20 de enero de 2020.1 A fines de febrero, se identificó un brote en un centro de enfermería especializada en el
vecino King County; la morbilidad y la mortalidad entre los residentes fueron altas, lo que forzó el sistema regional de atención de salud2,3.
Reportamos otro brote de Covid-19 en un centro de enfermería especializada en el mismo condado.

En el curso de esta investigación de brotes, Pub�lic Health – Seattle y el condado de King (PHSKC) y los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) identificaron residentes con síntomas asintomáticos.

Infección por SARS-CoV-2, lo que provocó una mayor investigación. Realizamos encuestas de prevalencia de puntos en serie para evaluar el
grado de transmisión y para evaluar la idoneidad de la detección de residentes basada en síntomas para identificar infecciones. Los hallazgos
iniciales de esta investigación fueron reportados previamente.

DESCRIPCIÓN DEL BROTE El 29 de febrero de 2020, en respuesta a una mayor conciencia local de Covid-19 en el condado de King,
Washington, el liderazgo administrativo en la Instalación A instituyó medidas mejoradas de control de infecciones. El personal de enfermería
evaluó a los residentes dos veces al día en busca de posibles signos y síntomas de Covid-19, incluida fiebre (medición de temperatura oral o
temporal), tos, falta de aliento y otros síntomas. El personal de atención médica fue evaluado al comienzo de cada turno con medición de
temperatura oral y detección de síntomas, incluyendo tos, dificultad para respirar, dolor de garganta o cualquier otro síntoma respiratorio. El 1 de
marzo, un miembro del personal de atención médica evaluó positivo para SARS-CoV-2 después de haber trabajado en una sola unidad (Unidad 1)
mientras estaba sintomático el 26 de febrero, el primer día de síntomas, y el 28 de febrero. El 5 de marzo, el centro fue informado de que un
residente hospitalizado de La Unidad 1 (en la que los síntomas se habían desarrollado el 2 de marzo y las pruebas se realizaron el 3 de marzo) se
diagnosticó con Covid-19. Posteriormente, todos los visitantes fueron restringidos y las actividades comunales fueron canceladas. PHSKC y los
CDC iniciaron una investigación de brotes y, el 6 de marzo, proporcionaron recomendaciones de prevención y control de infecciones en el sitio,
incluida la recomendación de que todo el personal de atención médica ingrese a residentes sintomáticos las habitaciones usan protección para los
ojos, una bata, guantes y una máscara facial (los respiradores N95 no estaban disponibles de manera rutinaria) .5 El 8 de marzo, los CDC y PHSKC
ofrecieron pruebas a todos los residentes de la Unidad 1; A 13 de los 15 residentes presentes se les realizó la prueba de SARS-CoV-2 (2 residentes
declinaron). Un total de 6 residentes dieron positivo; de estos, 4 tenían síntomas (p. ej., fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta) y
2 habían sido asintomáticos durante los 14 días anteriores. El 9 de marzo, la instalación implementó precauciones basadas en la transmisión Covid-
19 para todos residentes de la Unidad 1, independientemente de los síntomas o el estado de la infección.

METODOS

POBLACIÓN DE ESTUDIO El Centro A es un centro de enfermería especializada de 116 camas dividido en cuatro unidades separadas con una
mezcla igual de residentes a corto y largo plazo en cada unidad. Hubo 89 residentes presentes en la Instalación A el 3 de marzo, la fecha de la
primera prueba positiva en un residente. La instalación A proporcionó una lista de personal de atención médica a tiempo completo por ocupación.
Los resultados de las pruebas positivas de SARS-CoV-2 obtenidas durante el examen post mortem o por proveedores de atención médica externos
durante la evaluación clínica de los residentes y el personal sintomáticos se entregaron al CDC y al PHSKC hasta el 26 de marzo. proveedor de
atención sanitaria; miembros del personal asintomáticos no fueron evaluados como parte de esta investigación.

Encuestas de prevalencia de puntos En dos ocasiones, a los residentes de la instalación se les ofreció la prueba de SARS-CoV-2 como parte de
una encuesta de prevalencia de puntos en toda la instalación. La primera encuesta se realizó para todos los residentes que dieron su consentimiento,
incluidos aquellos que habían dado positivo anteriormente, el 13 de marzo (10 días después de que el primer residente dio positivo para el SARS-
CoV-2). Se recogieron hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos de acuerdo con las pautas de los CDC.6 Una segunda encuesta se realizó 7 días
después (del 19 al 20 de marzo) para los residentes que habían tenido un resultado negativo o un resultado positivo con síntomas atípicos o sin
síntomas. portado en la primera encuesta.

Evaluación de síntomas El día de las encuestas de prevalencia puntual, las enfermeras completaron un formulario estandarizado de evaluación
de síntomas para cada residente evaluado. Los síntomas presentes durante los 14 días anteriores se registraron en

La base de la entrevista y revisión de los registros médicos. Los residentes asintomáticos con un resultado positivo en la prueba fueron reevaluados
para detectar síntomas 7 días después. Para obtener detalles adicionales sobre la evaluación de los síntomas, consulte el Apéndice complementario,
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Los residentes se clasificaron como sintomáticos si habían tenido al menos un
síntoma típico o atípico nuevo o empeorado de Covid 19 en Los 14 días anteriores. Los residentes con fiebre subjetiva o temperatura superior a
100.0 ° F (37.8 ° C), tos o dificultad para respirar se clasificaron como sintomáticos con síntomas típicos.7 Los residentes se clasificaron como
sintomáticos con síntomas atípicos si sus síntomas incluían solo escalofríos, mal Aumento de la confusión, rinorrea, congestión nasal, dolor de
garganta, mialgia, mareos, dolor de cabeza, náuseas o diarrea. Los residentes asintomáticos eran aquellos que no tenían síntomas o solo síntomas
crónicos estables (por ejemplo, tos crónica sin empeoramiento). Residentes presintomáticos

fueron aquellos que eran asintomáticos al momento de la prueba pero desarrollaron síntomas dentro de los 7 días posteriores a la prueba. Los
residentes que no desarrollaron síntomas en los 7 días posteriores a la prueba permanecieron clasificados como asintomáticos

Prueba de laboratorion El Laboratorio de Salud Pública del Estado de Washington realizó una reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa
inversa en tiempo real en un solo paso en todas las muestras, utilizando el protocolo de análisis de CDC SARS-CoV-2; Se informaron valores de
umbral de ciclo (Ct) para dos marcadores genéticos: las regiones del gen de la proteína nucleocápside viral N1 y N2.8,9 Los valores por debajo de
40 ciclos indican un resultado positivo para SARS-CoV-2.

Todas las muestras positivas para rRT-PCR de encuestas de prevalencia puntual se enviaron a los CDC para cultivo viral utilizando células Vero-
CCL-81. Las células que muestran un efecto citopático se usaron para SARS-CoV-2 rRT-PCR para confirmar el aislamiento y el crecimiento viral
en cultivo. El ácido nucleico se extrajo de muestras positivas para rRT-PCR y se amplificó para la secuenciación posterior (Oxford Nanopore
MinION), con árboles filogenéticos inferidos con el método de unión de vecinos.10 En el Suplemento se proporcionan detalles adicionales sobre
los métodos de cultivo y secuenciación. Apéndice financiero.

Análisis Las proporciones diarias de residentes con cualquier prueba positiva conocida para SARS-CoV-2 (incluidas las analizadas como parte
del manejo clínico) se describieron de acuerdo con su unidad en el centro. La tasa de crecimiento diario de la instalación se calculó mediante un
análisis de regresión, utilizando los recuentos acumulados diarios transformados logarítmicamente de todos los residentes que fueron positivos
para el SARS-CoV-2 del 3 al 20 de marzo; el tiempo de duplicación se estimó dividiendo el logaritmo natural de 2 por la tasa de crecimiento. Del
mismo modo, se estimó el tiempo de duplicación para todos los residentes del condado de King, utilizando los datos de conteo de casos reportados
a través del panel de datos PHSKC Covid-19.11 Todos los análisis se completaron con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute). Los datos
fueron recopilados como parte de la respuesta de salud pública y los CDC los consideraron sujetos de investigación no humanos.

Resultados Residentes De los 89 residentes que vivían en la Instalación A cuando se examinó al primer residente con Covid-19 confirmado, 57
(64%) habían dado positivo por SARS�CoV-2 durante las encuestas de prevalencia puntual, evaluación clínica o examen post mortem al 26 de
marzo. Setenta y seis residentes participaron en la encuesta de prevalencia de primer punto el 13 de marzo (Fig. 1). De estos 76 residentes, 48
(63%) dieron positivo en las encuestas de prevalencia de puntos iniciales o posteriores. Las características demográficas, las condiciones
coexistentes y los síntomas de los residentes encuestados fueron similares, independientemente del resultado de la prueba (Tabla 1). De los 48
residentes que dieron positivo en las encuestas, 17 (35%) informaron síntomas típicos, 4 (8%) informaron solo síntomas atípicos y 27 (56%)
informaron que no tenían síntomas nuevos o cambios en los síntomas crónicos al momento de la prueba. (Tabla 1 y Tabla S1). Entre los 27
residentes clasificados como asintomáticos, 15 no informaron síntomas y 12 informaron solo síntomas crónicos estables. Quince (56%) residentes
que eran asintomáticos en el momento de la prueba tenían deterioro cognitivo documentado; proporciones similares se informaron en residentes
sintomáticos (Tabla S2). En los 7 días posteriores a su prueba positiva, 24 de los 27 residentes asintomáticos (89%) presentaron síntomas y fueron
recategorizados como presintomáticos. La mediana del tiempo hasta el inicio de los síntomas fue de 4 días (rango intercuartil, 3 a 5). Los síntomas
nuevos más comunes fueron fiebre (71%), tos (54%) y malestar (42%) (Tabla S3).

Figura 1 (página opuesta). Residentes en la Instalación A el 3 de marzo a través de dos encuestas de prevalencia de puntos. Se muestran los 89
residentes que vivían en el centro de enfermería especializada A desde el 3 de marzo, cuando el primer residente dio positivo por SARS-CoV-2.
Para el 13 de marzo, fecha de la primera encuesta de prevalencia de puntos, 82 residentes permanecían en la instalación y 76 fueron examinados.
En la segunda encuesta de prevalencia de puntos, 48 de los 76 residentes evaluados en las encuestas de prevalencia de puntos habían sido
identificados como positivos. En general, 57 residentes eran positivos al 26 de marzo. Los valores de umbral del ciclo estaban disponibles para 47
residentes que dieron positivo en las encuestas de prevalencia puntual del 13 y 19 y 20 de marzo.

Umbral del ciclo y cultivo viral Los valores de rtT-PCR Ct para los marcadores genéticos N1 para 47 residentes oscilaron entre 13,7 y 37,9; los
valores medios de Ct para los cuatro grupos de estado de síntomas fueron similares (residentes asintomáticos, 25.5; residentes presintomáticos,
23.1; residentes con síntomas atípicos, 24.2; y residentes con síntomas típicos, 24.8) (Fig.2). El crecimiento del SARS-CoV-2 se identificó a partir
de 31 de 46 muestras positivas para rRT-PCR (Fig. 2). Se observó crecimiento viral en muestras obtenidas de 10 de 16 residentes con síntomas
típicos, 3 de 4 con síntomas atípicos, 17 de 24 presintomáticos y 1 de 3 que permanecieron asintomáticos. No observamos correlación entre los
valores de Ct y el número de días. desde la primera evidencia de síntomas típicos. Se identificaron valores de Ct consistentes con una alta carga
viral entre los residentes que dieron positivo antes del inicio típico de los síntomas (valor medio de Ct entre 26 observaciones, 24.0; rango
intercuartil, 20.4 a 28.5) y aquellos que dieron positivo 7 o más días después del inicio típico de los síntomas (valor medio de Ct entre 8
observaciones, 25.0; rango intercuartil, 21.3 a 28.2) (Fig. 3 y Fig. S1). El virus viable se aisló de las muestras recolectadas 6 días antes a 9 días
después de la primera evidencia de síntomas típicos.

Prevalencia y Transmisión en la Instalación Estimamos que el tiempo de duplicación entre los residentes fue de 3.4 días (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 2.5 a 5.3) (Tabla S4). El tiempo de duplicación para los alrededores del condado de King fue de 5.5 días (IC 95%, 4.8 a 6.7). Hasta
el 3 de abril, un total de 11 de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2 identificados para el 26 de marzo habían ingresado en el hospital
(incluidos 3 en cuidados intensivos) y 15 habían muerto (mortalidad, 26%). La unidad donde se presumió la introducción de la infección y donde
vivió el primer residente con infección por SARS-CoV-2 (Unidad 1) tuvo la mayor prevalencia en la instalación al final de la primera encuesta de
prevalencia puntual. Aunque otras unidades identificaron la infección por SARS-CoV-2 en los residentes más tarde, su prevalencia también
continuó aumentando (Fig. 4 y Fig. S4). En el momento de la primera encuesta de prevalencia de puntos, 11 de los 138 miembros del personal a
tiempo completo (8%) habían tenido una prueba positiva de SARS-CoV-2. Para el 26 de marzo, un total de 55 de los 138 (40%) habían reportado
síntomas, 51 (37%) habían sido analizados y 26 (19%) habían recibido un resultado positivo. De los 26 miembros del personal con pruebas
positivas, 17 eran personal de enfermería y 9 tenían ocupaciones que brindaban servicios en varias unidades durante su turno (terapeutas, servicios
ambientales, servicios dietéticos). Ningún miembro del personal con Covid-19 fue hospitalizado.

Treinta y nueve especímenes de 34 residentes fueron secuenciados. Todas las secuencias fueron idénticas o muy similares a las secuencias
informadas en análisis anteriores de casos de Covid-19 en Washington (Fig. S3). De los 34 residentes cuyas muestras fueron secuenciadas, 27
(79%) tenían secuencias que encajaban en dos grupos con una diferencia de nucleótidos (Fig. S4 y Tabla S5).

Discusión Veintitrés días después de identificar al primer residente con infección por SARS-CoV-2, la Instalación A tenía una prevalencia de
Covid-19 del 64% entre los residentes, con una tasa de letalidad del 26% a pesar de la adopción temprana de

medidas de control de infecciones. Además, Covid-19 fue diagnosticado en 26 miembros del personal (19%). Estos hallazgos son
sorprendentemente similares a las descripciones del primer brote de Covid-19 en un centro de enfermería especializada de EE. UU., Que ocurrió
en el mismo condado casi al mismo tiempo.2 En la investigación informada aquí, más de la mitad de los residentes con pruebas positivas eran
asintomáticas al momento de la prueba. La transmisión de los residuos asintomáticos infectados con SARS CoV-2 probablemente contribuyó a la
propagación rápida y extensa de

infección a otros residentes y personal. Las estrategias de control de infecciones basadas en síntomas no fueron suficientes para prevenir la
transmisión después de la introducción del SARS-CoV-2 en este centro de enfermería especializada. Aunque no podemos cuantificar las
contribuciones de los residentes asintomáticos y presintomáticos a la transmisión del SARS-CoV-2 en esta instalación, la evidencia sugiere que
estos residentes tenían el potencial de una eliminación viral sustancial. Se identificaron valores de Ct que indicaban grandes cantidades de ARN
viral y se aisló el SARS-CoV-2 viable a partir de muestras de residentes asintomáticos y presintomáticos. La evidencia de transmisión de personas
presintomáticas se ha demostrado en investigaciones epidemiológicas del SRASCoV-2.12-14. Estimamos que el tiempo de duplicación en esta
instalación fue de 3.4 días, que es más rápido que el de la comunidad circundante, 5.5 días. El tiempo de duplicación acelerado probablemente se
debió a una transmisión intrafacility inadecuadamente controlada, lo que sugiere que la secuenciación y los datos espacio-temporales sugieren que
fue el principal impulsor de nuevas infecciones. La eliminación de altos títulos virales del tracto respiratorio, incluido el desprendimiento antes de
la aparición de los síntomas, podría haber provocado la transmisión de gotitas y posiblemente de aerosoles. Es probable que los residentes y los
miembros del personal con infección no detectada por el SARS-CoV-2 hayan contribuido a la transmisión a través de interacciones entre los
residentes y el personal. Se desconoce la contribución de la transmisión indirecta de contactos en este brote. Sin embargo, las superficies
ambientales contaminadas y los dispositivos médicos compartidos también podrían haber desempeñado un papel. La mayor parte de la transmisión
temprana parecía haber ocurrido en la Unidad 1, donde tuvo lugar la introducción inicial del SARS-CoV-2, varios días antes de que otras unidades
estuvieran involucradas. El reconocimiento temprano de la introducción inicial de SARS-CoV-2 combinado con intervenciones tempranas en todas
las unidades podría prevenir la propagación dentro de una instalación. Los CDC y PHSKC confirmaron la infección por Covid-19 en 26 miembros
del personal sintomático asociados con este centro de enfermería especializada a partir de marzo 26; estos miembros del personal probablemente
contribuyeron a la transmisión de intrafacilidad. Un estudio simultáneo del personal de atención médica de King County con Covid-19 mostró que
el 65% trabajaba sin síntomas y que el 17% del personal de atención médica sintomática inicialmente tenía síntomas leves, inespecíficos y sin
fiebre, tos, falta de aliento o dolor de garganta .15 El potencial de transmisión viral de los miembros del personal con infección por SARS-CoV-2
durante la fase presintomática o levemente sintomática de la enfermedad refuerza las recomendaciones actuales para la detección ampliada de
síntomas para el personal de atención médica y el uso universal de mascarillas para todos personal de atención médica en centros de atención a
largo plazo.5 Las intervenciones actuales para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 en entornos de atención médica se basan principalmente
en la presencia de signos y síntomas para identificar y aislar a los residentes y al personal que pueda tener Covid-19. Los datos presentados aquí
sugieren que la dependencia exclusiva de las estrategias basadas en síntomas puede no ser efectiva para prevenir la introducción de SARS-CoV-2
y una mayor transmisión en centros de enfermería especializada. Las respuestas inmunes deterioradas asociadas con el envejecimiento y la alta
prevalencia de afecciones subyacentes, como el deterioro cognitivo y la tos crónica, dificultan el reconocimiento de signos y síntomas tempranos
de infecciones virales respiratorias en esta población.16 Los estudios han demostrado que en los ancianos, incluidos aquellos que viven en centros
de enfermería especializada, la influenza a menudo se manifiesta con pocos síntomas o síntomas atípicos, retrasando el diagnóstico y contribuyendo
a la transmisión.17,18 Además, las estrategias de cohorte basadas en síntomas pueden aumentar de manera inadvertida el riesgo de SARS-CoV- 2
exposición para residentes no infectados, dado que los síntomas típicos eran comunes en aquellos que dieron negativo. Nuestra investigación
demostró una pobre correlación entre el inicio de los síntomas y la eliminación del virus que se debió potencialmente a la dificultad de determinar
fechas precisas de inicio de los síntomas o a las diferencias en la eliminación del virus en esta población. Los estudios en otras poblaciones
muestran que el desprendimiento de CoV-2 del SARS es más alto temprano en la enfermedad19,20. Nuestra investigación muestra que algunos
residentes de las instalaciones eliminan el virus durante más de 7 días después del inicio de los síntomas, un hallazgo visto en otras poblaciones21.
Estos datos respaldan las recomendaciones actuales que prefieren una estrategia basada en pruebas para descontinuar las precauciones basadas en
la transmisión para los residentes de centros de enfermería especializada.22 Si se utiliza una estrategia no basada en pruebas, estos datos respaldan.

extender la duración de las precauciones basadas en la transmisión. Debido a que los residentes asintomáticos o presintomáticos pueden
desempeñar un papel importante en la transmisión en esta población de alto riesgo, las medidas de prevención adicionales merecen consideración,
incluido el uso de pruebas para guiar el uso de precauciones basadas en la transmisión, el aislamiento y la cohorte. estrategias. La capacidad de
evaluar a un gran número de residentes y personal con tiempos de respuesta rápidos puede acelerar la cohorte de residentes y personal en lugares
designados para el cuidado de aquellos con

Infección por SARS-CoV-2 en diferentes ubicaciones dentro de instalaciones individuales o en instalaciones separadas Esta investigación tiene
varias limitaciones. Primero, los desafíos en la determinación de los síntomas pueden haber resultado en una clasificación errónea de la agrupación
de síntomas para algunos residentes. Sin embargo, se utilizaron múltiples fuentes de datos de síntomas para minimizar dicha clasificación errónea.
Es probable que la precisión de la comprobación de síntomas para esta investigación

ser equivalente, si no exceder, a la detección de síntomas en la mayoría de los centros de enfermería especializada, y por lo tanto, estos hallazgos
deberían ser generalizables a este conjunto. En segundo lugar, debido a que este análisis se realizó entre los residentes de un centro de enfermería
especializada, no se sabe si los hallazgos se aplican a la población general, incluidas las personas más jóvenes,

aquellos sin afecciones médicas subyacentes, o poblaciones de edad similar en la comunidad general o en otros entornos de atención a largo plazo.
Tercero, los miembros del personal asintomáticos no fueron evaluados; por lo tanto, no podemos documentar su papel en la transmisión en esta
instalación. El SARS-CoV-2 puede propagarse rápidamente después de la introducción en centros de enfermería especializada, lo que resulta en
una morbilidad y mortalidad sustanciales y aumenta la carga sobre los sistemas regionales de atención de salud. Las infecciones asintomáticas y
presintomáticas no reconocidas probablemente contribuyen a la transmisión en estos entornos. Durante la actual pandemia de Covid-19, los centros
de enfermería especializada y todos los centros de atención a largo plazo deben tomar medidas proactivas para evitar la introducción del SARS-
CoV-2. Estos pasos incluyen restringir la entrada de visitantes y personal no esencial al edificio, exigir el uso universal de máscaras faciales por
parte de todo el personal para el control de la fuente mientras está en la instalación, e implementar un control estricto del personal. Nuestros datos
sugieren que las estrategias basadas en síntomas para identificar a los residentes con SARS-CoV-2 son insuficientes para prevenir la transmisión
en centros de enfermería especializada. Una vez que se ha introducido el SARS-CoV-2, se deben implementar estrategias adicionales para evitar
una mayor transmisión, incluido el uso del equipo de protección personal recomendado, cuando esté disponible, durante todas las actividades de
atención a los residentes, independientemente de los síntomas.5 Se debe considerar estrategias basadas en pruebas para identificar a los residentes
y al personal con infección por SARS CoV-2 con el fin de excluir al personal infectado y cohortar a los residentes, ya sea en unidades designadas
dentro de una instalación o en una instalación separada designada para residentes con Covid-19 .

Los resultados y la conclusión en este informe son los deautores y no representan necesariamente la posición oficial delos Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades. Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este
artículo en NEJM.org. Agradecemos a los residentes de las instalaciones; el personal del Centro A por sus esfuerzos continuos para brindar atención
ante estos desafíos; personal de los departamentos de salud locales y estatales que responden a esta emergencia de salud pública; personal del
Laboratorio de Salud Pública del Departamento de Salud del Estado de Washington; Personal de los CDC en el Centro de Operaciones de
Emergencia; y miembros de los equipos de respuesta de Covid-19 a nivel local, estatal y nacional por su compromiso inquebrantable ante esta
emergencia de salud pública global.

Figura 4. Línea de tiempo que muestra la prevalencia, los eventos notables y la implementación de medidas de prevención y control de infecciones
en la instalación A. Las líneas discontinuas indican la prevalencia de Covid-19 en función de los resultados de las pruebas obtenidas durante la
evaluación clínica de los residentes sintomáticos antes de una unidad o encuesta de prevalencia de puntos en toda la instalación (PPS); la línea
punteada indica la prevalencia basada en los resultados de una encuesta de prevalencia puntual específica de la unidad; y líneas continuas indican
la prevalencia basada en los resultados de la evaluación clínica y un punto de toda la instalación�p

EVOLUCIÓN DEL CORONAVIRUS 2 DEL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SARS-COV-2) COMO PANDEMIA
DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-19): UNA EMERGENCIA SANITARIA MUNDIAL

Resumen Según los datos recopilados por investigadores de la Universidad Johns

Hopkins en Baltimore, Maryland, más de dos millones y medio de casos de
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por un virus recientemente
descubierto llamado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-
CoV- 2), han sido confirmados el 20 de abril de 2020 (Nature, 2020b). Desde la
aparición de esta enfermedad infecciosa en Asia (Wuhan, China) a fines del año
pasado, se ha extendido posteriormente a todos los continentes del mundo, excepto a
la Antártida (Rodríguez-Morales et al., 2020). Junto con un punto de apoyo en cada
país, la actual pandemia de enfermedades está afectando prácticamente todos los
aspectos de la vida en todo el mundo. A medida que el brote continúa evolucionando,
se han llevado a cabo varias actividades de investigación para comprender mejor el
origen, las funciones, los tratamientos y las prevenciones de este nuevo coronavirus.
1 . Introducción El brote más reciente de la enfermedad del virus corona 2019 (actualmente conocido como COVID-19), que puede causar
enfermedad respiratoria grave en humanos, ha sido una amenaza potencial para la salud humana que atrae la atención mundial después de la
pandemia del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) de 2003 ( OMS, 2004 ), seguido por el síndrome respiratorio del Medio Oriente 2012
(MERS) ( OMS, 2013 ). Se originó en la ciudad de Wuhan, la capital de la provincia china de Hubei el 29 de diciembre de 2019 ( C. Huang et al.,
2020 ; Zhou et al., 2020b ; Zhu et al., 2020 ). Fuera de China, el primer caso de la enfermedad en Tailandia ( Joseph, 2020 ) y Japón ( OMS, 2020j)
se confirmó el 13 y 16 de enero, respectivamente. Para reducir su propagación fuera de China, Wuhan y otras ciudades de la región
fueron bloqueadas el 23 de enero ( BBC, 2020d ). El virus causante de la enfermedad se ha extendido a otras regiones de Asia, Europa, América
del Norte, América del Sur, África y Oceanía, convirtiéndose en una pandemia mundial de COVID-19 2019-2020 en marzo ( Chan et al.,
2020 ; JHU, 2020 ; M, 2020 ; Naturaleza, 2020b ; Reuters, 2020a ; Reuters, 2020b ; Rothe et al., 2020 ; S, 2020 ).

Como uno de los virus corona humanos (HCoV) es el principal responsable de esta enfermedad infecciosa, el nuevo comité ha sido nombrado
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) ( Gorbalenya et
al., 2020 ; OMS, 2020d ). El virus se conocía anteriormente como el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) nombrado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Debido a su brote masivo global seguido por China, la OMS designó al virus 2019-nCoV como la sexta emergencia de salud
pública de preocupación internacional el 30 de enero ( Wee et al., 2020 ; OMS, 2020)) En febrero de 2020, la OMS anunció el nombre oficial de
esta enfermedad para las comunicaciones públicas como COVID-19, donde CO significa corona, VI para virus, D para enfermedad y 19 es el
primer año de brote de esa enfermedad ( OMS, 2020i ) . Basado en el contagio global de COVID-19 en curso, la OMS lo declaró una pandemia el
11 de marzo de 2020 ya que no hay un lugar seguro para sus efectos ( McKay et al., 2020 ; OMS, 2020t ). Según las cifras compiladas por la
Universidad Johns Hopkins, con sede en EE. UU., Hasta el 20 de abril de 2020,> 2,480,506 casos totales confirmados de COVID-19 han sido
reportados en más de 205 países y territorios, lo que resulta en aproximadamente 170,397 muertes, mientras que> 646,330 personas se han
recuperado desde entonces ( JHU, 2020) A partir del 20 de abril de 2020, la tasa general de muertes por número de casos diagnosticados es del
6,87% según las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins ( JHU, 2020 ; Worldometer, 2020a ). La figura 1 muestra la distribución geográfica
de la pandemia actual de COVID-19 hasta el 20 de abril de 2020.

Fig.1 . Distribución geográfica de los casos de COVID-19 en todo el mundo, a partir del 20 de abril de 2020

Este nuevo virus está estrechamente relacionado con el virus del SARS ( NCPERE, 2020 ). Aunque todos los coronavirus tienen la capacidad de
infectar humanos y desarrollar síndrome respiratorio severo, el nuevo virus se ha considerado superior a otros coronavirus, es decir, SARS, MERS
e influenza. Debido a que el número de infecciones confirmadas de COVID-19 es mayor que el número total de casos sospechosos de SARS, se
supone que el nuevo coronavirus es más contagioso que el SARS con respecto a la propagación y gravedad de la comunidad ( De Wit et al.,
2016) En consecuencia, el nuevo CoV se está extendiendo actualmente de continente a continente, lo que debe reducirse para detener su impacto
potencialmente devastador en los humanos. Además, esta epidemia conducida a un futuro impredecible está causando ansiedad entre las
personas. Durante estas emergencias de salud pública, una gran cantidad de información, noticias y mensajes de salud sobre coronavirus
disponibles en línea y fuera de línea cuando no son engañosos, pueden ser abrumadores y confusos. Por lo tanto, es muy importante mantenerse
informado durante este brote. Además, este nuevo virus es nuevo en el mundo científico y muchas de sus características aún no son entendibles
debido a sus nuevas cepas ( Qing y Gallagher, 2020) Por lo tanto, los investigadores de todo el mundo ahora están muy activos para explorar las
nuevas ideas del virus a fin de comprender su carácter biológico y su modo de propagación. Este verdadero impulso de interés por la investigación
sobre el virus en realidad comenzó después de la aparición de SARS y MARS, y el posterior COVID-19 ( Fig. 2 ). Según la búsqueda de Google
Scholar al 20 de abril de 2020, se han publicado al menos
39,100 artículos en inglés que informan sobre coronavirus
desde el brote (enero de 2020) ( Stoye, 2020 ). Ya hay
varios artículos de revisión que resumen la epidemiología,
la patogénesis, las características clínicas y el manejo de
COVID-19 ( Z. Huang et al., 2020 ; Jin et al., 2020 ; Lai et
al., 2020a ;Lupia et al., 2020 ; Moriyama et al.,
2020 ; Rodríguez-Morales et al., 2020 ; Rothan y
Byrareddy, 2020 ; Shereen et al., 2020 ; Song y Karako,
2020 ; Vellingiri et al., 2020) Sin embargo, la situación
actual ha buscado urgentemente un resumen constructivo
sobre las características conocidas del ataque COVID-19,
su fuerza actual de infectar a las personas y las predicciones
futuras sobre la epidemia a largo plazo. En esta revisión, se
resalta toda la información muy básica relacionada con el
coronavirus que causa la infección y se discute la situación global actual del brote de la enfermedad. El propósito de este estudio es agregar y
presentar la información existente y los datos globales relevantes sobre el brote de COVID-19 entre las comunidades vulnerables. En esta situación
de pandemia actual, se espera que esta revisión sea fácilmente comprensible y accesible para todas las categorías de lectores para proporcionar
orientación continua y control efectivo para los brotes futuros.
 Fig.2 . El número de artículos encontrados en el académico de Google
por la consulta de tema "Coronavirus" al 20 de abril de 2020.

2 . Coronavirus humano de un vistazo Un virus es un agente

infeccioso submicroscópico que se replica solo dentro de las células
vivas de un organismo ( Wikipedia, 2020d ). Una partícula viral
completa se llama virión. Los virus pueden infectar todo tipo de
formas de vida, es decir, animales, plantas, microorganismos ( Koonin
et al., 2006 ). Hay millones de tipos de virus en el medio ambiente
( Breitbart y Rohwer, 2005 ). Entre estos, los virus corona humanos
(HCoV) son comunes en los humanos y causan alrededor del 30% de
los casos del resfriado común ( Mahy, 1980 ; Mesel-Lemoine et al.,
2012 ). En 1968, los coronavirus se descubrieron por primera vez y se llamaron así debido a su aspecto bulboso en forma de corona (en latín
“corona” significa corona) en micrografías electrónicas ( Nature, 1968) como se muestra en la figura 3 . Los patógenos ubicuos, los coronavirus
(CoV) se pueden encontrar en vertebrados, es decir, aves, peces, anfibios, reptiles y mamíferos (Brenda G. Hogue y Machamer, 2008 ). Son una
gran familia de virus de ácido ribonucleico monocatenario (ARN) ( Yin y Wunderink, 2018 ), que pueden infectar a los humanos y, por lo tanto,
causar una variedad de enfermedades, incluidas infecciones respiratorias, gastroenteritis, encefalitis y hepatitis ( Weiss y Navas- Martin, 2005 )
Por lo general, los CoV son una bicapa de lípidos esférica envuelta (de aproximadamente 120 nm de diámetro), con una franja prominente de
proyecciones de superficie en forma de pétalo (espigas) de 20 nm de largo compuestas de una glucoproteína tipo I altamente glucosilada, proteína
de espiga ( Maestros, 2006) En la estructura de CoV, al menos tres proteínas estructurales (envoltura) como membrana (M), envoltura (E) y espiga
(S) están coordinadas con un genoma de ARN de cadena positiva de aproximadamente 30 kilobases (kb) de longitud ( Schoeman y Fielding,
2019 ). Algunos CoV tienen proteínas de envoltura adicionales como la hemaglutinina-esterasa (HE) y la nucleocápside (N) ( Hogue y Machamer,
2008 ). La estructura de CoV es responsable de sus vibrantes funciones morfológicas, biológicas o modos reproductivos en diferentes condiciones
ambientales.

Fig.3 . Modelo de los viriones de un coronavirus.

En términos de genoma de ARN, los cuatro géneros de CoV son alfa, beta,
gamma y delta-coronavirus ( Yin y Wunderink, 2018 ). Entre estos cuatro
géneros, los alfa y beta-CoV son los principales responsables de la infección
humana. Hasta hoy, se han especificado siete cepas de CoV humanos (HCoV)
que causan infecciones del tracto respiratorio en humanos ( Tabla 1 ). Sin
embargo, el factor de riesgo o la tasa de infección de los coronavirus varían
significativamente. En 1965, Tyrrell y Bynoe identificaron por primera vez un
nuevo grupo de CoV-OC43 humano en el tracto respiratorio de un humano
adulto que presentaba síntomas de resfriado común ( Tyrrell y Bynoe, 1966) El
brote de SARS causado por SARS-CoV surgió hace 18 años en Foshan,
Guangdong, China, en noviembre de 2002 y se convirtió en epidemia hasta
2004, infectando a más de 8000 personas y causando la muerte de 774 personas de 29 países diferentes ( Businessinsider, 2020 ). Desde 2002, el
descubrimiento de una serie de SARS-CoV ha continuado desde su reservorio natural, los murciélagos. Al igual que los SARS-CoV, el MERS-
CoV causó un síndrome respiratorio severo en humanos en 2012 en Medio Oriente ( De Groot et al., 2013 ). Por último, la epidemia de SARS-
CoV-2, miembro de beta-coronavirus, comenzó en China a partir de diciembre de 2019 causando 198 infecciones confirmadas con tres casos
fatales para el 20 de enero de 2020 ( OMS, 2020k ). En términos de factor de riesgo, el SARS-CoV-2 es distinto del SARS, el MERS y la influenza
(Yin y Wunderink, 2018 ). Según los epidemiólogos, la enfermedad infecciosa epidémica causada por el SARS-CoV-2 se convierte en una
pandemia debido a sus nuevas cepas y la propagación actual de continentes a continentes ( Gorbalenya et al., 2020 ; Lai et al., 2020b ).

Tabla 1 . Tipos de HCoV responsables de riesgos para la salud ( Yin y Wunderink, 2018 ).

3 . Conceptos básicos de coronavirus

3.1 . Origen de la infección Los actuales reservorios naturales de CoVs permanecen oscuros durante siglos. Sin embargo, se considera que los
cuerpos de los animales son el origen común de aproximadamente el 60% de los patógenos emergentes y reemergentes ( CDC,
2020c ). Recientemente, se ha informado que la mayoría de los CoV alfa y beta se originan en los murciélagos ( Woo et al., 2012 ; Woo et al.,
2006 ). Además, varios estudios virológicos y genéticos indicaron que el origen del SARS-CoV ( Li et al., 2005 ) y MERS-CoV ( Ithete et al.,
2013) se supone que son murciélagos, mientras que los huéspedes intermediarios antes de la diseminación a los humanos son las civetas de palma
y los camellos de dromedario, respectivamente. El primer lugar descubierto del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) se informó como un mercado
húmedo llamado Huanan Seafood Market, Wuhan, China ( Zhu et al., 2020 ), donde existe la posibilidad de transmisión de patógenos de animales
salvajes a humanos. Al igual que el SARS, el SARS-CoV-2 tiene una gran similitud genética con los coronavirus de murciélago, lo que sugiere su
aparición de un virus transmitido por murciélagos ( Benvenuto et al., 2020 ; N. Chen et al., 2020 ; Perlman, 2020 ; Zhou et al., 2020a ). Por lo
tanto, el reservorio natural más probable de SARS-CoV-2 son los murciélagos según lo recomendado por la OMS ( OMS, 2020r) Además, se
supone que el pangolín está involucrado como un reservorio animal intermedio para la transmisión de virus nuevos a humanos que causan COVID-
19 ( C, 2020 ; OMS, 2020k ).
3.2 . Transmisión de coronavirus
3.2.1 . Transmisión de animal a humano Se informó que las principales rutas de transmisión de los virus SARS y MERS de animales a humanos
eran el contacto directo con animales hospedadores intermedios o el consumo de leche, orina o carne cruda ( Yin y Wunderink, 2018 ). Se predice
que los huéspedes intermedios del SARS-CoV-2 son los animales salvajes desconocidos como los pangolines vendidos en el mercado de mariscos
de Wuhan en China ( N. Chen et al., 2020 ).
3.2.2 . Transmisión de humano a humano Se informó que las principales rutas de
transmisión del SARS-CoV de humano a humano eran nosocomiales, es decir,
hospitales ( Jennifer et al., 2016 ; KoreaCDC, 2015 ; May et al., 2004 ). También se
informó la transmisión de casos de MERS y SARS entre miembros de la familia
( Kang et al., 2017 ; Yin y Wunderink, 2018 ). La pandemia de COVID-19 también
se ha desencadenado debido a la transmisión de persona a persona, especialmente
durante el contacto cercano de personas (dentro de 1 a 2 m), así como a través de
gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda (dentro
de un rango de aproximadamente 2 m) ( CDC, 2020c ; CDC, 2020h ; OMS,
2020q ). Fig. 4presenta la posibilidad de transmisión de COVID-19 por gotitas
respiratorias. Es principalmente contagioso por los casos sintomáticos de COVID-
19 ( CDC, 2020c ). Se observa que el ARN viral también se ha encontrado en
muestras de heces de personas infectadas ( Holshue et al., 2020 ). Sin embargo, se
desconoce si la naturaleza infecciosa del virus en las heces o el riesgo de transmisión de COVID-19.
Fig.4 . Ilustración infográfica: transmisión de coronavirus

3.2.3 . Transmisión indirecta a través de superficies contaminadas y aerosoles. Otra ruta posible para la transmisión de COVID-19 es la
exposición a fómites ( CDC, 2020b ), que involucra un objeto inanimado para transportar un patógeno de una persona susceptible a otra al tocar
la superficie, seguido de los ojos, la nariz o la boca ( Fig. 4 ) Se informó que el virus puede permanecer viable e infeccioso durante horas en el aire
y durante días en las superficies ( Van Doremalen et al., 2020 ). Van Doremalen y col. (2020) ) analizaron la estabilidad de los coronavirus
humanos, SARS-CoV-1 ( Wu et al., 2020) y SARS-CoV-2 en aerosoles y en diversas superficies, es decir, plástico, acero inoxidable, cobre y
cartón. Se encontró que la viabilidad del coronavirus en aerosoles, plástico, acero inoxidable, cobre y cartón era de 3, 72, 72, 4 y 24 h
respectivamente ( Van Doremalen et al., 2020 ).
3.2.4 . Transmisión por factores ambientales. Se informó que la combinación de baja humedad, baja temperatura, falta de luz solar, deficiencia
de vitamina D puede conducir a una mayor exposición a los virus respiratorios durante la temporada de invierno en regiones templadas ( Abu-
Amer y Bar-Shavit, 1993 ; Eng et al. al., 2015 ; Kokolus et al., 2013 ; Leigh et al., 2015 ; Yellon et al., 1999 ). Debido a este hecho, los mecanismos
de defensa antivirales locales y sistémicos pueden debilitarse ( Moriyama et al., 2020 ). Sin embargo, la relación entre los mecanismos de las
infecciones virales respiratorias y los factores ambientales estacionales ha causado controversia durante muchos años ( Moriyama et al.,
2020) Todos estos temas han sido discutidos por Moriyama et al. (2020) , que se centró en la evidencia de vinculación de climas exteriores e
interiores con la estacionalidad de las infecciones virales respiratorias. Por lo tanto, se sugirió que la velocidad de transmisión y la estabilidad del
nuevo coronavirus (es decir, SARS-CoV-2) pueden variar con diferentes parámetros ambientales, es decir, temperatura, humedad, luz solar, etc.
( Kuiken et al., 2003 ; Luo et al., 2020 ; Ma et al., 2020 ; Peiris et al., 2003 ). Sin embargo, no hay pruebas sólidas sobre la disminución de las
tasas de transmisión del SARS-CoV-2 en regiones templadas como los países africanos ( Martinez-Alvarez et al., 2020 ).
3.2.5 . Transmisión de humano a animal Según la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y la OMS, los perros o gatos no están
infectados por coronavirus. El 6 de abril de 2020, se informó que el primer animal infectado por coronavirus fue un tigre en el zoológico Bronx
de los Estados Unidos en la ciudad de Nueva York, lo que podría deberse a la transmisión del virus de un cuidador asintomático ( BBC,
2020c ). Esta transmisión de coronavirus de humano a animal es una cuestión de advertencia y podría representar una amenaza para algunos
animales salvajes como los grandes simios, como gorilas salvajes, chimpancés y orangutanes. Este tema sigue siendo un estudio en curso de la
OIE.
3.3 . Registro de transmisión de pacientes con COVID-19 Según la OMS, la transmisión de COVID-19 puede ocurrir en personas sintomáticas,
pre-sintomáticas y asintomáticas infectadas con COVID-19. La transmisión sintomática ocurre de una persona que experimenta síntomas. La
transmisión pre-sintomática ocurre antes del síntoma de inicio de COVID-19. Mientras que la transmisión asintomática ocurre de una persona sin
síntomas de COVID-19.
El 2 de abril de 2020, la OMS proporcionó una breve descripción de la evidencia disponible sobre la transmisión por el virus COVID-19, que se
discute aquí ( OMS, 2020c ). Se ha informado que COVID-19 se ha transmitido principalmente de personas sintomáticas por contacto directo o
contacto cercano a través de gotitas respiratorias, o por contacto indirecto con objetos y superficies contaminadas ( Burke et al., 2020 ; Chan et al.,
2020 ; Jiaye et al., 2020 ; Ong et al., 2020 ; OMS, 2020c ). Se ha encontrado un pequeño número de informes de casos y estudios para la
transmisión pre-sintomática a través de esfuerzos de localización de contactos y una investigación mejorada de grupos de casos confirmados ( R.
Huang et al., 2020 ;WE Wei et al., 2020 ; Yu y col., 2020 ; Zhen-Dong et al., 2020 ). Donde el rastreo de contactos es un proceso de identificación
de personas que pueden haber entrado en contacto con una persona infectada con COVID-19 y la posterior recopilación de información adicional
sobre estos contactos ( Wikipedia, 2020a ). Hasta el 20 de abril de 2020, no ha habido transmisión asintomática documentada ( OMS, 2020c ). Sin
embargo, esto no significa cero posibilidades de transmisión asintomática.

3.4 . Síntomas de infección. La persona infectada con COVID-19 (huésped) puede ser sintomática, pre-sintomática y asintomática ( OMS,
2020c ). Para un caso sintomático de COVID-19, se desarrollan signos y síntomas compatibles. Un caso pre-sintomático radica en el tiempo entre
la exposición al virus (infectarse) y el inicio de los síntomas. Si el huésped es un portador asintomático, no hay signos o síntomas de infección. En
el caso sintomático, se desarrollarán síntomas similares a los de la gripe ( N. Chen et al., 2020 ; MT, 2020 ). La Tabla 2 resume los signos y
síntomas de COVID-19. Según estudios anteriores, se observan síntomas leves en la mayoría de los casos, mientras que se informan síntomas
complicados y muy complicados en aproximadamente el 14% y el 5% respectivamente ( NCPERE, 2020; OMS, 2020f ). Los síntomas
complicados incluyen sepsis y shock séptico, falla multiorgánica, incluyendo daño renal agudo y daño cardíaco ( OMS, 2020f ). Los casos de
COVID-19 para niños suelen ser menos graves que los de los adultos, mientras que se ha observado coinfección en niños ( Cai et al., 2020 ; OMS,
2020f ; Xia et al., 2020 ). Se informa que los casos de COVID-19 para bebés son pocos con enfermedad leve ( M. Wei et al., 2020 ). Cabe señalar
que los síntomas de COVID-19 para mujeres embarazadas y no embarazadas son casi idénticos ( OMS, 2020f ). Además, si hay síntomas leves o
de emergencia de COVID-19, se recomienda atención médica inmediata ( CDC, 2020d)
Tabla 2 . Signos y síntomas de COVID-19.
3.5 . Mecanismo de infección por coronavirus y ciclo de replicación El órgano más afectado de una persona infectada (huésped) debido al
coronavirus son los pulmones en casos severos. La enzima llamada enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es más abundante en las células
alveolares tipo II de los pulmones ( Hogan, 2011 ). Los alvéolos son pequeñas cavidades huecas en forma de copa que se encuentran en la estructura
pulmonar donde tiene lugar el intercambio de gases del proceso de respiración. Las células tipo II son las células más numerosas en los alvéolos. La
figura 5 representa la infección por coronavirus y el ciclo de replicación. La infección puede proceder de la siguiente manera ( Letko et al., 2020 ):
YO.

Primero, la partícula del virus usa su superficie especial, la glicoproteína (espiga) para conectarse a la ACE2 de los pulmones y así ingresa a la
célula huésped ( Fig. 5 a).
II Luego, la partícula del virus no se recubre y su genoma de ARN ingresa al citoplasma celular y se une al ribosoma de la célula huésped por su
tapa metilada 5 'y su cola poliadenilada 3'. El ribosoma del huésped forma una poliproteína larga al traducir el genoma del virus y la poliproteína
se escinde posteriormente en múltiples proteínas no estructurales. ( Fig. 5 b).

III.Luego, las proteínas no estructurales se unen y forman un complejo de replicasa-transcriptasa de múltiples proteínas (RTC) llamado ARN
polimerasa dependiente de ARN (RdRp). RdRp sintetiza ARN genómico de sentido positivo como virus de progenie por replicación y ARN
subgenómico de sentido positivo como transcripciones de genes o ARN mensajero (ARNm) por transcripción.

IV.Los ribosomas del huésped traducen los ARNm a las proteínas estructurales y a una serie de proteínas accesorias dentro del retículo
endoplásmico. Luego, las proteínas estructurales virales (S, E y M) se combinan con la nucleocápside mediante interacciones proteína-
proteína. Finalmente, los virus de la progenie se liberan de la célula huésped.

Fig.5 . Mecanismo de infección por coronavirus y ciclo de replicación

La densidad de ACE2 en cada tejido se correlaciona con la gravedad de la enfermedad

COVID-19 en ese tejido. A medida que la enfermedad progresa, puede ocurrir
insuficiencia respiratoria y la consiguiente muerte ( Xu et al., 2020 ). ACE2 también
está unido a la superficie externa de las células en las arterias, el corazón, los riñones
y los intestinos. Como resultado, COVID-19 puede causar falla multiorgánica en
casos extremadamente severos ( CDC, 2020d ).

3.6 . Período de incubación para casos infectados. El período de incubación es el

tiempo transcurrido entre la exposición y el inicio de los síntomas en un organismo
patógeno. Durante este período de incubación, un organismo puede multiplicarse y
alcanzar un límite umbral, que es necesario para producir síntomas en el huésped
( Wikipedia, 2020b ). Para determinar el tiempo de exposición más probable para un
brote de una enfermedad infecciosa típica, es muy importante conocer el promedio y
el rango del período de incubación ( CDC, 2020l ). Actualmente, el período de
incubación del nuevo coronavirus es generalmente entre dos y catorce días
( Lombardi et al., 2020 ), con un promedio de cinco días ( CDC, 2020k ). Lauer y col. (2020)estimó la duración del período de incubación de
COVID-19 para 181 casos confirmados fuera de la provincia de Hubei, China. Se monitoreó que> 97% de las personas expuestas al SARS-CoV-
2 mostraban síntomas dentro de los 11.5 días de la exposición, mientras que el período de incubación promedio fue de aproximadamente 5 días,
que es tan similar al SARS. Sin embargo, se sugiere que los períodos de monitoreo más largos se justifiquen en casos extremos. Por lo tanto, si
una persona viajó a un área infectada con COVID-19 en curso dentro de los 14 días anteriores, está en alto riesgo y debe seguir las reglas de
cuarentena ( CDC, 2020c ; Jiaye et al., 2020 ).

3.7 . Pruebas de laboratorio para coronavirus

3.7.1 . Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) La confirmación rutinaria de los casos de COVID-19 se basa en las pruebas de
amplificación de ácido nucleico (NAAT) mediante la detección de secuencias únicas de ARN viral ( OMS, 2020g ). Esta prueba se puede realizar
mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR). La RT-PCR en tiempo real es una
técnica popular en biología molecular ( Freeman et al., 1999 ) para monitorear la amplificación de una molécula de ADN dirigida en tiempo
real. Mientras que la RT-PCR combina la transcripción inversa de ARN en ADN y la amplificación por PCR del ADN seguido de lectura usando
fluorescencia ( Bustin et al., 2009 ). La prueba se realiza recolectando muestras respiratorias o de sangre. Las muestras respiratorias se obtienen
con un hisopo nasofaríngeo ( Fig. 6) El hisopo nasofaríngeo es un método de recolección de muestra de prueba clínica de secreciones nasofaríngeas
de la parte posterior de la nariz y la faringe posterior ( OMS, 2020g ). El hisopo utilizado para la recolección nasofaríngea es una varilla estrecha
hecha de una varilla de plástico corta que está cubierta, en una punta, con material adsorbente como el dacrón o el rayón estéril y asegura medios
de transporte viral ( OMS, 2020a ). Los resultados de la prueba generalmente están disponibles en unas pocas horas a dos días. Las muestras de
sangre se pueden recolectar dos veces en dos semanas y los resultados tienen poco valor inmediato ( CDC, 2020j ). Es una esperanza que las
secuencias genéticas basadas en el país de las cepas de ARN del nuevo coronavirus ya se hayan aislado e informado ( Sah et al., 2020 ;Wu et al.,
2020 ).
 Fig.6 . Recolección de una muestra de prueba clínica de secreciones nasofaríngeas (hisopo
nasofaríngeo).

3.7.2 . Pruebas serológicas En los casos en que los ensayos NAAT son negativos pero aún existe
una fuerte conexión epidemiológica con la infección por COVID-19 con la consideración de eventos
o situaciones pasadas, se pueden usar encuestas serológicas para probar la investigación del brote en
curso ( OMS, 2020g ) . Para este propósito, las muestras de suero emparejadas podrían respaldar el
diagnóstico una vez que estén disponibles las pruebas de serología validadas ( OMS, 2020g ). Se han
publicado algunos estudios con datos serológicos de COVID-19 en muestras clínicas ( Bai et al.,
2020 ; Xiao et al., 2020 ).
3.7.3 . Secuenciación viral El monitoreo de las mutaciones genómicas virales es importante para un mejor desempeño de las contramedidas
médicas. Por lo tanto, la secuenciación regular del nuevo gen viral CoV es clínicamente apreciada ( OMS, 2020g ).
3.7.4 . Imagen de tórax La radiografía de tórax generalmente muestra opacidades asimétricas parciales o difusas del espacio aéreo, similares a
otras causas de neumonías por virus corona en pacientes sintomáticos ( Ai et al., 2020 ). Las características de imagen en las tomografías
computarizadas (TC) del tórax de pacientes sintomáticos son útiles incluso antes de que aparezcan los síntomas ( Ai et al., 2020 ; Salehi et al.,
2020 ). Sin embargo, esta prueba no debe usarse para detectar o como una prueba de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendada por
el American College of Radiology ( ACR, 2020 ).
3.8 . Tratamientos para la infección por coronavirus A partir del 20 de abril de 2020, no existe una vacuna ( Spinney, 2020 ) o un tratamiento
antiviral específico aprobado para COVID-19 ( OMS, 2020q ). Sin embargo, el tratamiento primario de esta enfermedad es la terapia sintomática
y de apoyo ( McCreary et al., 2020 ). Los síntomas leves de COVID-19 pueden aliviarse tomando medicamentos de venta libre con regularidad,
bebiendo líquidos y descansando ( CDC, 2020i ). Mientras que los casos graves de COVID-19 pueden requerir oxigenoterapia, manejo
conservador de fluidos, soporte respiratorio y otros órganos vitales afectados ( BMJ, 2020 ; Cheng y Shan, 2020 ; J, 2020 ; Liu et al.,
2020 ; Pennsylvania, 2020 ;Wang et al., 2020 ; OMS, 2020a ). La investigación para el desarrollo de la vacuna y las pruebas de medicamentos
existentes aprobados para el tratamiento de otras enfermedades virales están en curso en el tratamiento de pacientes con COVID-19 ( McCreary
et al., 2020 ). No se espera que la vacuna contra el nuevo coronavirus esté disponible hasta 2021 a más tardar ( Grenfell, 2020 ). La OMS ha
brindado orientación provisional para el tratamiento de apoyo oportuno, efectivo y seguro de pacientes con COVID-19 sospechoso y confirmado
( OMS, 2020a ). Los métodos de tratamiento de los pacientes con COVID-19 recomendados por la OMS se compilan de la siguiente manera:
Para casos leves de COVID-19
√Los pacientes con enfermedad leve no requieren intervenciones hospitalarias; pero el aislamiento es necesario para contener la transmisión del
virus y dependerá de la estrategia y los recursos nacionales.

√Los pacientes con COVID-19 leve requieren tratamiento sintomático, como antipiréticos para la fiebre y la monitorización.

√Los pacientes con COVID-19 leve deben recibir asesoramiento sobre signos y síntomas de enfermedad complicada. Si desarrollan alguno de
estos síntomas, deben buscar atención urgente a través de los sistemas nacionales de referencia.

Para casos graves de COVID-19

√Se debe proporcionar oxígeno suplementario a los pacientes inmediatamente.

√Los pacientes con COVID-19 por signos de deterioro clínico, como insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva y sepsis, deben ser
monitoreados de cerca para responder de inmediato con intervenciones de cuidados de apoyo.

√Las condiciones comórbidas del paciente deben ser comprensibles para adaptar el manejo de la enfermedad crítica.

Para casos graves de COVID-19 junto con coinfecciones

√Se deben administrar antimicrobianos empíricos para tratar todos los patógenos probables que causan sepsis lo antes posible, dentro de 1 h de la
evaluación inicial del paciente para pacientes con sepsis.

√La terapia empírica debe reducirse en función de los resultados de microbiología y el juicio clínico.

Para casos críticos de COVID-19 con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
√Se debe reconocer la insuficiencia respiratoria hipoxémica severa cuando un paciente con dificultad respiratoria está fallando la terapia de
oxígeno estándar y se debe preparar el soporte avanzado de oxígeno / ventilación para proporcionar.

√La intubación endotraqueal debe ser realizada por un proveedor capacitado y experimentado utilizando precauciones en el aire. La intubación
endotraqueal es un procedimiento mediante el cual se inserta un tubo a través de la boca hacia la tráquea (la gran vía aérea desde la boca hasta los
pulmones).

3.9 . Intervenciones para la prevención de COVID-19 Existen principalmente dos tipos de enfoques para limitar la propagación de cualquier
enfermedad infecciosa.
a.

Intervenciones farmacéuticas (IP): Los IP son intervenciones farmacológicas, como vacunas y medicamentos antivirales. Es bien sabido que el
IP primario y más efectivo de cualquier enfermedad infecciosa es la vacunación ( NIAID, 2016 ; Orenstein et al., 1985 ). Una vacuna generalmente
contiene un agente del microorganismo que causa la enfermedad en sus formas debilitadas o muertas ( Wikipedia, 2020c) Después de recibir la
vacuna, el agente antigénico estimula el sistema inmunitario del cuerpo para que reconozca al agente de la enfermedad respectiva como una
amenaza y posteriormente lo destruye. Las vacunas para los coronavirus se basan principalmente en atacar el componente antigénico principal del
virus, que es la proteína S. Se han utilizado varias estrategias que codifican la proteína S. Las estrategias más populares son las vacunas de ADN,
las vacunas de subunidades y los virus recombinantes atenuados ( ClinicalTrials, 2019 ; M., 2019 ). Recientemente, China y Australia han crecido
con éxito en 2019-nCoV para ayudar a desarrollar nuevas estrategias para combatir el patógeno ( J., 2020) Según los estudios previos relacionados
con los coronavirus como el SARS y el MERS, se utilizó una plataforma genética llamada ARNm-1273 (ARN mensajero) para desarrollar la
vacuna en investigación y se examinó en humanos a prueba ( NIAID, 2020 ). Sin embargo, aún no se han aprobado vacunas y medicamentos
antivirales para el SARS-CoV-2 ( Grenfell, 2020 ; Spinney, 2020 ). Esto puede deberse a que es muy poco probable que esté disponible una vacuna
adecuada cuando comience una pandemia, a menos que se desarrolle una vacuna con protección cruzada amplia ( CDC, 2007 ).
si.

Intervenciones no farmacéuticas (NPI): Es importante tomar medidas rápidas y coordinadas de salud pública como medidas de protección, que
se conocen como NPI. Los NPI han informado que se aplicarán para reducir la posibilidad de transmisión e infección de COVID-19 entre las
poblaciones de alto riesgo ( CDC, 2020i ; S. Chen et al., 2020 ; Horowitz, 2020 ; Prem et al., 2020 ; Shao, 2020 ). Porque las medidas preventivas
individuales y basadas en la población pueden minimizar la carga de enfermedades y los factores de riesgo asociados. Además, si no se toman las
medidas adecuadas para contrarrestar el tipo de NPI durante una pandemia, el sistema de salud podría verse abrumado por casos graves de infección
por COVID-19 y, por lo tanto, la situación no se puede manejar de manera efectiva ( CDC, 2020i; Noreen Qualls et al., 2017 ).
La figura 7 muestra el efecto de tomar medidas preventivas sobre el brote de COVID-19, lo que indica que las contramedidas adecuadas pueden
aplanar la curva de infección y reducir la carga aguda sobre los sistemas y trabajadores de la salud ( Qualls et al., 2017 ). Como se muestra en
la Fig. 7 , si no se toma la protección adecuada, puede producirse un rápido aumento de los casos infectados con COVID-19. Como resultado, el
número de personas infectadas que requieren hospitalización puede ir más allá de la capacidad de las instalaciones de atención médica de una
nación. Por otro lado, las medidas de protección pueden reducir el pico epidémico de los casos de COVID-19 en la medida de lo posible ( CDC,
2007) Por lo tanto, es muy apreciado aplicar medidas de protección como NPI durante esta pandemia hasta que el pico epidémico baje. A
continuación se analizan brevemente las diferentes estrategias de los NPI para combatir COVID-19: a.
Protección individual
Fig.7 . Aplanamiento de la curva epidémica COVID-19.
Las estrategias para la autoprotección incluyen una buena higiene personal general,
lavarse las manos, evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos sin lavar,
el distanciamiento social y evitar viajar ( CDC, 2020i ). Entre todos, el lavado
frecuente de manos es la medida preventiva más poderosa para que un individuo
combata el virus infeccioso. El tiempo recomendado para lavarse las manos junto con
agua y jabón es de al menos 20 s ( CDC, 2020i ). Cuando no hay agua y jabón
disponibles en el exterior, especialmente en un lugar público, se usa desinfectante
para manos como alternativa al jabón ( CDC, 2020i ). Debido a que el desinfectante
para manos a base de alcohol que contiene al menos un 60% de alcohol puede
desinfectar las manos tomando una pequeña cantidad y frotándolas hasta que se sequen ( CDC, 2020i) Es aconsejable no tocar los ojos, la nariz o
la boca con las manos sin lavar, que es una fuente importante de infección sin una higiene adecuada de las manos ( CDC, 2020i ). Durante el brote,
se debe evitar el contacto cercano con personas enfermas.
si.

Proteger a la población en una comunidad La figura 8 es una ilustración infográfica que describe cómo prevenir la propagación de COVID-19
en una comunidad. Las estrategias para proteger a otros en una comunidad incluyen toser o estornudar en un pañuelo desechable y colocar el
pañuelo usado directamente en un contenedor de desechos; cubrirse la boca al toser; mantener distancia de otras personas (distanciamiento
social); cierre de escuelas, lugares de trabajo, estadios, teatros o centros comerciales; Usar una máscara quirúrgica en un lugar público para limitar
el volumen y la distancia de viaje de las gotas espiratorias dispersas al hablar, estornudar y toser ( CDC,
2020a ; CDC, 2020i) Entre todas estas medidas, el distanciamiento social o físico está destinado a frenar la
propagación de la enfermedad en una comunidad o país de manera efectiva, minimizando el contacto
cercano entre las personas (aproximadamente 2 m), permaneciendo fuera de lugares públicos abarrotados,
evitando reuniones masivas y trabajando desde hogar ( CDC, 2020i ). Durante los brotes como COVID-19,
las personas a veces usan los términos cuarentena y aislamiento de manera intercambiable, donde hay una
distinción importante entre cuarentena y aislamiento ( CDC, 2020i) Por ejemplo, cuando existe la
posibilidad de exposición de las personas al COVID-19, se ponen en cuarentena para ayudar a detener la
propagación de la enfermedad. Por el contrario, los pacientes confirmados con COVID-19 se ponen en
aislamiento separándolos completamente de otros para detener la propagación de la enfermedad a otros.
Fig.8 . Infografía: medidas preventivas para COVID-19.
Tener una máscara podría reducir el número de transmisiones de personas asintomáticas. Debido a que los
nuevos datos citados por el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) han demostrado
las altas tasas de transmisión de personas infectadas pero que aún no lo saben ( CDC, 2020c ). Una persona
infectada puede ser contagiosa durante 48 h antes de desarrollar síntomas, si es que los tiene. Los CDC ahora
están considerando recomendar a más personas, tal vez a todos, usar una máscara cuando están en público
( NewWorkTimes, 2020 ). Además, COVID-19 y personas sospechosas han recomendado el
autoaislamiento en el hogar para pacientes infectados ( CDC, 2020g ; CDC, 2020m) Las personas
sospechosas son aquellas que pueden haber estado expuestas a alguien con COVID-19 y aquellas que han
viajado recientemente a un país o región afectados. Por lo tanto, se aconseja a las personas sospechosas que
se pongan en cuarentena por 14 días desde el momento de la última exposición posible. Los gobiernos de
muchos países ya han impuesto la cuarentena para poblaciones enteras que viven en áreas afectadas ( BBC,
2020a ; Horowitz, 2020 ; P et al., 2020 ; Sattenspiel y Herring, 2003 ; Zhou, 2020 ).
C. Prevención a nivel nacional e internacional Los esfuerzos para prevenir la propagación del virus a nivel nacional e internacional incluyen
restricciones de viaje; proyección en aeropuertos y estaciones de tren; cuarentenas, toques de queda, controles de riesgos laborales, aplazamientos
de eventos y cancelaciones; cierre de instalaciones; ( Beaubien, 2020 ; Marsh, 2020 ; Nikel, 2020 ; P et al., 2020 ; Shao, 2020 ; Zhou, 2020 )
prohibiciones de viaje de pasajeros salientes ( CDC, 2020f ; Deerwester y Gilbertson, 2020 ; NewYorkTimes, 2020) También se recomienda
limpiar y desinfectar las superficies que se tocan con frecuencia y que se usan a diario en lugares públicos. Las superficies contaminadas de los
lugares públicos pueden descontaminarse con varias soluciones (dentro de un minuto para una superficie de acero inoxidable), que incluyen 62-
71% de etanol, 50-100% de isopropanol, 0.1% de hipoclorito de sodio, 0.5% de peróxido de hidrógeno y 0.2– 7.5% de povidona yodada. Otras
soluciones como el cloruro de benzalconio y el gluconato de clorhexidina son menos efectivas ( CDC, 2020i ). re.

Usar equipo de protección personal El equipo de protección personal (EPP), que está diseñado para proteger el cuerpo del usuario de la infección,
se puede usar con fines de seguridad y salud ocupacional relacionados con el trabajo para reducir la exposición del empleado a los riesgos actuales
(transmisión del coronavirus) a niveles aceptables, especialmente en entornos de atención médica al realizar procedimientos que pueden generar
aerosoles, como la intubación o la ventilación manual ( Cheung et al., 2020 ). Durante la pandemia actual, los CDC describen las pautas específicas
para el uso de equipos de protección personal (EPP). El equipo recomendado incluye respirador N95, mascarilla, protectores faciales, bata, guantes
médicos y gafas protectoras para los ojos. mi.Intervenciones no farmacéuticas durante el invierno.
Los NPI están llamando la atención para lograr una mejor prevención de las infecciones virales respiratorias durante el invierno ( Moriyama et al.,
2020 ). Los consejos de los NPI aplicados durante el invierno se informaron previamente ( Moriyama et al., 2020 ) y se revisaron en la Tabla
3 . Sin embargo, estas acciones también se pueden practicar durante otras estaciones para minimizar la magnitud de la pandemia actual.
Tabla 3 . Consejos para limitar la transmisión del virus respiratorio en invierno.
Consejos Referencia (s) relacionada (s)

Humidificación del aire interior para mantener la humedad hasta ( Lester, 1948 ; Lowen y Palese, 2009 ; Lowen et al.,
40-60% de humedad relativa a temperatura ambiente 2007 ; Reiman et al., 2018 ; Yang et al., 2012 )

Ventilación del aire interior ( Schulman y Kilbourne, 1962 )

( Foxman et al., 2015 ; Foxman et al., 2016 ; Kudo et al.,

Usar mascarilla para mantener la nariz caliente y húmeda
2019 ; Williams et al., 1996 )

Suplemento de vitamina D para compensar la deficiencia de ( Abu-Amer y Bar-Shavit, 1993 ; Lee y Shah,
vitamina D inducida por la luz del día 2012 ; Rondanelli et al., 2018 ; Yellon et al., 1999 )

Dormir> 7 h / día ( Besedovsky et al., 2019 )

Lavarse las manos para evitar la transmisión de contacto indirecto ( Lee y Shah, 2012 ; Warren-Gash et al., 2013 )

4 . Epidemiología de COVID-19 Esta sección incluye países y territorios afectados y sus respuestas al coronavirus responsable del COVID-19
en curso hasta el 20 de abril de 2020. La Fig. 9 es el cuadro estadístico por continentes que muestra los casos y muertes confirmados diarios y
totales de COVID-19 por fecha del informe del caso hasta el 20 de abril de 2020, que se puede utilizar para visualizar el inicio y la progresión del
brote de COVID-19. Se ha observado que la cantidad total de casos confirmados y la cantidad de muertes diarias nuevas confirmadas han cambiado
desde el 31 de diciembre de 2019. La mayor magnitud de la infección por COVID-19 se ha obtenido para Europa y América que para Asia,
mientras que Europa y América muestran una fuerza de infección casi similar [ Fig. 9(parte superior)]. En el caso de Asia, la intensidad de la
infección por COVID-19 está aumentando ligeramente desde el 25 de marzo de 2020. Europa y América tienen el mayor número de muertes entre
todos los continentes, mientras que Europa se ha
posicionado en la parte superior [ Fig. 9 (Parte
inferior)]. Para obtener un pico epidémico, se supone
que el período de tiempo más probable de la exposición
actual a la enfermedad que condujo al brote será
probablemente las próximas dos semanas. La Tabla
4 muestra la tendencia actual de casos totales / nuevos
/ activos y muertes totales / nuevas y total recuperado
para los diez países principales, donde los casos se
refieren al número de personas que han resultado
positivas para COVID-19 de acuerdo con los
protocolos oficiales ( OMS, 2020g ).

Fig.9 . Distribución de COVID-19 a) casos

confirmados yb) muertes en todo el mundo, por
continente, a partir del 20 de abril de 2020 (según
la definición de caso aplicada y las estrategias de
prueba en los países afectados).
Tabla 4 . La lista de los países más afectados (10 principales) con tendencia crítica del brote de COVID-19 a partir del 20 de abril de
2020.

4.1 . Asia La pandemia de coronavirus 2019-20 comenzó en la región asiática, China, que finalmente se extendió al resto de China
( CGTN, 2020 ) y, posteriormente, en todo el continente. A partir del 20 de abril de 2020, los países asiáticos más afectados después de
China fueron Turquía, Irán, India, Israel, Arabia Saudita, Japón, Corea del Sur, etc. Cabe mencionar que Corea del Sur, una vibrante
democracia capitalista, junto con Taiwán y Singapur. , ha manejado el virus con transparencia, eficiencia y solidaridad, preservando la
libertad de movimiento ( Cave y May, 2020 ). El número
total de casos confirmados de COVID-19 para los diez
países más afectados en la región asiática disminuyó en el
orden a medida que (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020):
Turquía (95,591)> Irán (84,802)> China (82,758)> India
(20,080)> Israel (13,942)> Arabia Saudita (11,631)> Japón
(11,512)> Corea del Sur (10,683)> Pakistán (9565)>
Singapur (9125).

4.2 . Europa Europa fue considerada como el centro activo

de COVID-19 después de que la situación mejorara en
China ( OMS, 2020b ). Los casos iniciales en Europa se
informaron en Francia ( OMS, 2020m ), Alemania ( OMS,
2020n ) y Finlandia ( OMS, 2020o ) con un número
relativamente bajo de casos. A partir del 13 de marzo de 2020, algunos países de Europa, es decir, Italia, Francia, Alemania y España
mostraron duplicación cada 2 a 4 días ( Roser et al., 2020 ). Sin embargo, todos los países de Europa se han visto afectados por un caso
confirmado de COVID-19, con Montenegro, el último país europeo en informar al menos un caso ( Twitter, 2020 ). Al 20 de abril de
2020, el número total de casos en Montenegro era de 313 ( IPH, 2020) El país europeo más afectado fue Italia hasta la actualización del
2 de abril de 2020, que tenía la segunda tasa de mortalidad más alta al 20 de abril de 2020 ( OMS, 2020c ). El gran brote reportado en
Italia fue el 21 de febrero, principalmente en el norte, cerca de la ciudad de Milán, que es la segunda ciudad más poblada de Italia después
de Roma. A partir del 20 de abril de 2020, España era el país europeo más afectado, con el tercer mayor número de víctimas mortales
del mundo ( JHU, 2020 ) ( Tabla 4 ). A partir del 20 de abril de 2020, hubo 21.282 muertes confirmadas en España. Los casos crecieron
rápidamente a medida que el brote se extendió por Europa. El número total de casos confirmados de COVID-19 para los diez países más
afectados en la región de Europa disminuyó en el orden a medida que (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020): España (204,178)> Italia
(183,957)> Francia (158,050)> Alemania (148,453)> Reino Unido (129,044)> Rusia (52,763)> Bélgica (40,956)> Países Bajos
(34,134)> Suiza (28,063)> Portugal ( 21,379).

4.3 . Norteamérica Hasta el 20 de abril de 2020, todos los países de América del Norte notificaron infecciones por COVID-19. El primer
caso en América del Norte se notificó en los Estados Unidos el 23 de enero de 2020 ( OMS, 2020l ). A partir del 20 de abril de 2020,
Estados Unidos a nivel nacional se encontraba en la fase de aceleración de la pandemia con el mayor número de casos confirmados de
coronavirus en el mundo ( Tabla 4 ) junto con la primera clasificación en el número de muertes totales por el virus ( JHU, 2020 ; McNeil
y Donald, 2020 ). Los 50 estados de los EE. UU. Han notificado casos de COVID-19 a los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). Hasta el 20 de abril de 2020, Canadá y México fueron el segundo y tercer país más afectados por COVID-19,
respectivamente, en América del Norte ( JHU, 2020) El número total de casos confirmados de infección por COVID-19 de los diez
países más afectados de América del Norte disminuyó en el orden de (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020 ): EE. UU. (818,744)> Canadá
(38,422)> México (8772) > República Dominicana (5044)> Panamá (4658)> Cuba (1137)> Costa Rica (669)> Honduras (494)>
Guatemala (294).
4.4 . Sudamerica El virus COVID-19 se informó por primera vez en América del Sur en São Paulo, Brasil, el 26 de febrero
( Worldometer, 2020b ). El número total de casos confirmados de COVID-19 para los diez países sudamericanos más afectados
disminuyó en el orden de (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020 ): Brasil (43,079)> Perú (17,837)> Chile (10,832)> Ecuador (10,398)>
Colombia (4149)> Argentina (3144)> Bolivia (598)> Uruguay (543)> Venezuela (288)> Paraguay (208).

4.5 . África Se confirmó que la pandemia de COVID-19 se extendió a África el 14 de febrero de 2020 como la primera confirmada en
Egipto el 13 de febrero de 2020 ( BBC, 2020a ; Egipto, 2020 ), mientras que el primer caso identificado en África subsahariana fue en
Nigeria el 27 de febrero de 2020 ( Adepoju, 2020 ; BBC, 2020e ). A partir del 20 de abril de 2020, se encontraron casos confirmados en
la mayoría de las naciones africanas, mientras que tres estados soberanos africanos aún no han informado un caso de COVID-19:
Comoras, Lesotho y Santo Tomé y Príncipe. No se han reportado casos en el territorio de Santa Helena, Ascensión y Tristan da Cunha. La
mayoría de los casos identificados han llegado de Europa y Estados Unidos en lugar de China ( Maclean, 2020) El número total de casos
confirmados de COVID-19 para los diez países africanos más afectados disminuyó en el orden (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020 ):
Egipto (3490)> Sudáfrica (3465)> Marruecos (3209)> Argelia (2811)> Camerún (1163)> Ghana (1042)> Yibuti (945)> Costa de Marfil
(916)> Túnez (901)> Níger (782). Es una cuestión de advertencia sobre los efectos de la propagación de la pandemia de COVID-19 a
África debido a los hechos desafiantes ( Ahmed, 2020 ; Maclean, 2020 ) utilizados en esa región durante mucho tiempo como sistemas
de salud inadecuados (falta de equipos, falta de financiación, capacitación insuficiente de trabajadores de la salud y transmisión de datos
ineficiente); lavado de manos desafiante, distanciamiento físico y bloqueos;BBC, 2020b ) como la malaria, el VIH, la tuberculosis y el
cólera. Después de estos hechos, la OMS ( Braubien, 2020 ) ya ha provisto a muchos países del continente africano de instalaciones de
laboratorio para pruebas COVID-19 junto con muchas medidas preventivas, es decir, restricciones de viaje, cancelaciones de vuelos,
cancelaciones de eventos, cierres de escuelas, y cierres de fronteras.
4.6 . Oceanía Se confirmó que la pandemia COVID-19 llegó a Oceanía en enero de 2020 con el primer caso confirmado en Melbourne, Victoria,
Australia, el 25 de enero 25 ( AGDH, 2020b ). El 1 de marzo, se informó que un hombre de 78 años de Australia Occidental, que era pasajero
del Diamond Princess , se había convertido en la primera persona en morir por coronavirus en Australia ( AGDH, 2020a ; Daoud, 2020 ). El
número total de casos nuevos en Australia ( AGDH, 2020a) creció exponencialmente y luego se estabilizó en alrededor de 360 por día desde el 22
de marzo. Se han reportado casos en todos los estados soberanos de Oceanía, excepto Kiribati, Islas Marshall, Estados Federados de Micronesia,
Nauru, Palau, Samoa, Islas Salomón, Tonga, Tuvalu y Vanuatu , y no
se ha informado en los estados asociados de las Islas Cook y
Niue. Muchas pequeñas naciones insulares del Pacífico han evitado
hasta ahora el brote cerrando sus fronteras. No se han reportado casos
en la Región Autónoma de Bougainville, Isla Norfolk, Wallis y Futuna,
Tokelau, Islas Pitcairn y Samoa Americana. El número total de casos
confirmados de COVID-19 para los países de Oceanía disminuyó en el
orden como (20 de abril de 2020) ( JHU, 2020): Australia (6645)>
Nueva Zelanda (1445)> Polinesia Francesa (57)> Nueva Caledonia
(18)> Fiji (18)> Papua Nueva Guinea (7).
4.7 . Países libres de COVID-19 Un puñado de países en todo el
mundo han escapado del brote de COVID-19 hasta ahora, al menos
aparentemente. Hasta el 20 de abril de 2020, alrededor de diez países,
algunos de los países del Pacífico y otros de la región de África y Asia
no tienen casos confirmados ( Aydogan, 2020 ; JHU, 2020) Los países
asiáticos libres de COVID-19 son Turkmenistán, Tayikistán y Corea del Norte, mientras que los países africanos como Lesotho no han reportado
ningún caso COVID-19 hasta el 20 de abril de 2020. Los destinos turísticos más populares en tiempos normales son las naciones de las islas del
Pacífico, algunas de que aparentemente no han sido tocados por el coronavirus. Estos países y regiones incluyen Tonga, Samoa, Vanuatu, las Islas
Cook, Niue y Tuvalu. Las razones detrás de estos casos libres de coronavirus podrían considerarse por su fuerte aislamiento y lejanía. Por lo tanto,
se supone que las naciones insulares son los autoaisladores originales en la perspectiva actual.
4.8 . Investigación estadística sobre la epidemia de COVID-19 Como se advierte actualmente que diferentes partes del mundo están viendo
diferentes niveles de efectos COVID-19. Porque la duración y la gravedad de cada fase pandémica pueden variar según las características del virus
y la respuesta de salud pública ( CDC, 2020e ). Roser y col. (2020) revisaron
las fuentes de datos globales existentes y las estadísticas globales publicadas
por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades
(ECDC). Según los datos estadísticos del ECDC, la Fig. 10 fue revisada en este
estudio para mostrar la velocidad de aumentar el número de casos en cada país
desde los 100 casos confirmados (del 22 de enero al 20 de abril de 2020) ( Roser
et al., 2020 ). Las rectas líneas grises en la Fig. 10indique trayectorias para un
tiempo de duplicación de 2 días, 3 días, 5 días y 10 días, donde la "trayectoria"
es el lugar de inicio estándar para cada línea en el gráfico. Según la figura 10 ,
si la línea de un país es más alta que esas líneas, entonces su número de casos
se duplica más rápido que eso ( Roser et al., 2020 ). Por ejemplo, la trayectoria
de China tuvo
un aumento

particularmente más rápido que otros países como Singapur y Japón. Mientras que
China y Corea del Sur han mostrado un rápido aumento inicial. Sin embargo, esto
se ha convertido en una meseta después de implementar medidas preventivas y las
nuevas muertes diarias confirmadas han disminuido. Por lo tanto, este gráfico
sería útil para saber si los casos en un país ahora crecerían más rápido, más lento,
a la misma velocidad que en otros países cuando tenía un número similar.
Fig.10 . La velocidad de aumentar el número de casos de COVID-19 en cada
país desde el caso número 100
Para comprender el riesgo de mortalidad de un país, la tasa de letalidad (CFR) se
puede utilizar como una herramienta eficaz, que se puede obtener por el número
de muertes dividido por el número de casos confirmados. La CFR puede cambiar con el tiempo, la ubicación, el número de pruebas, la demografía,
las características de los centros de atención médica y otros factores desconocidos. Cuando hay un número relativamente grande de casos
confirmados, la CFR puede ser informativa sobre la gravedad de la enfermedad y, por lo tanto, se pueden implementar acciones adecuadas para
minimizar la intensidad del brote. El CFR actual de COVID-19 en todos los continentes presentado por Roser et al. (2020) ) se revisó en la figura
11 . Fig. 11a muestra la comparación de los valores de CFR entre países hasta el 20 de abril de 2020, donde las líneas grises son el rango de valores
de CFR de 0.25% a 10%. Los países a lo largo de estas líneas indican sus valores de CFR. Por ejemplo, un país se encuentra a lo largo de la línea
del 0.25% que indica que tiene un CFR del 0.25%. Se han observado los CFR más altos para aquellos países que caen en las líneas
superiores. Según el número de muertes, los puntos con límite de puntos rojos corresponden a los diez países más afectados por COVID-19 en
todo el mundo.
Fig.11 . Tasa actual de letalidad de COVID-19: a) Comparación de los valores de CFR con el número de casos confirmados y muertes en los países
afectados hasta el 20 de abril de 2020; b) CFR a lo largo del tiempo (del 25 de febrero al 20 de abril de 2020) para los diez países con mayor CFR
el 20 de abril de 2020.
La figura 11b muestra el CFR del 25 de febrero al 20 de abril de 2020 para los diez países con CFR comparativamente más alto. Se ha observado
que CFR ha cambiado con el tiempo en estos países. El CFR> 5% se obtuvo para seis países y disminuyó en el siguiente orden: Francia> Bélgica>
Reino Unido> Italia> Países Bajos> España> Irán. Cabe señalar que CFR es una métrica pobre para comprender el riesgo de mortalidad para un
número relativamente pequeño de casos confirmados. Los principales factores que contribuyen a la alta mortalidad de los casos de COVID-19 en
todo el mundo pueden ser una mayor densidad de población o una mayor tasa de viajes internacionales. Además, un estudio reciente encontró que
las tasas de mortalidad por coronavirus son más altas en países como Italia, España, Francia,) es alto ( Ogen, 2020 ). Debido a que la exposición a
largo plazo al NO 2 puede debilitar los pulmones de las personas que viven en áreas contaminadas con aire y, por lo tanto, provocar la muerte
potencial causada por el virus COVID-19.

4.9 . Estrategias sugerentes para responder a COVID-19 A medida que el mundo se encuentra en la etapa inicial frente a COVID-19, la
comunidad mundial de la salud está tratando de afrontar esta situación. Hay prioridades post-apresuramiento durante este brote sugeridas por los
Expertos de los CDC ( CDC, 2020b ):
1)Desarrollo de vacunas: como las vacunas pueden reducir drásticamente la propagación de una enfermedad, debería ser la primera prioridad. Sin
embargo, llevará al menos un año desarrollar la vacuna para SAR-CoV-2.

2)Secuencia del genoma: la identificación de la secuencia del genoma para las cepas de ARN de SAR-CoV-2 se puede implementar en los
laboratorios de todo el mundo para desarrollar pruebas basadas en PCR de forma independiente para analizar la infección causada por el virus.

3)Búsqueda de tratamientos: se deben realizar investigaciones y pruebas de posibles medicamentos antivirales para las opciones de tratamiento.

4)Expansión de la capacidad de diagnóstico: para identificar los casos de COVID-19 rápidamente, se deben desarrollar kits de diagnóstico rápido.

5)Impulso de la preparación hospitalaria: los establecimientos de salud, es decir, los procedimientos de control de infecciones, la capacitación de
los trabajadores de salud, el stock disponible de batas y guantes deben enriquecerse.

6)Comunicación: Todas las características relacionadas con la pandemia de COVID-19 deben compartirse claramente con el público y resistir la
tentación de ocultar las malas noticias.

5 . Desafíos actuales y futuros En el escenario de la pandemia de COVID-19, ya se ha notado que todos los países afectados por COVID-19 están
compitiendo para frenar la propagación del virus probando y tratando a los pacientes, realizando un seguimiento de contactos, limitando los viajes,
poniendo en cuarentena a los ciudadanos y cancelando grandes reuniones como eventos deportivos, conciertos y escuelas ( PNUD, 2020a ). En
esta situación actual, puede haber una posibilidad de interrupción en los mercados críticos de suministro, es decir, máscaras quirúrgicas, máscaras
N95, guantes, gafas y protectores faciales, donde la demanda supera a la oferta global. Además, la mayor demanda de medicamentos, vacunas,
diagnósticos y reactivos del COVID-19 podría crear oportunidades para que personas mal intencionadas distribuyan productos médicos falsificados
( OMS, 2020e) Como resultado, hay un número creciente de productos médicos falsificados disponibles que afirman prevenir, detectar, tratar o
curar COVID-19. Se requiere la debida diligencia de los consumidores, los profesionales de la salud y las autoridades sanitarias en la adquisición,
uso y administración de productos médicos, en particular aquellos afectados por la crisis actual de COVID-19 o relacionados con este ( OMS,
2020e ). Como todavía no se ha demostrado que los productos farmacéuticos sean seguros y efectivos para el tratamiento de COVID-19 ( OMS,
2020p ), los médicos no deben recetar medicamentos que no hayan sido aprobados para esta enfermedad. El uso de medicamentos con licencia
para indicaciones que no han sido aprobadas por una autoridad reguladora nacional de medicamentos se considera uso "no autorizado" ( OMS,
2020p) La prescripción de medicamentos para uso fuera de etiqueta por parte de los médicos puede estar sujeta a las leyes y regulaciones
nacionales. Se debe evitar el almacenamiento innecesario y la creación de escasez de medicamentos aprobados que se requieren para tratar otras
enfermedades. Además, todos los hospitales de todos los continentes deben estar preparados durante este brote para identificar y manejar pacientes
con COVID-19 ( Jansson et al., 2020 ). Desde principios de 2020, las personas se han quedado en interiores en todo el mundo por estar a salvo de
infectarse o propagar el virus. Casi todas las ciudades de los países afectados parecen convertirse en ciudades fantasmas. Las pequeñas naciones
insulares, que dependen significativamente del turismo, ahora tienen sus hoteles sin clientes y playas sin personas ( PNUD, 2020a ). Las fábricas
están cerrando y, por lo tanto, las personas pierden sus trabajos y sus ingresos todos los días. La Organización Internacional del Trabajo estima
que se podrían perder 25 millones de empleos, lo que podría perder al menos 220 mil millones de dólares en ingresos en los países en desarrollo
( OIT, 2020) Por lo tanto, las condiciones de vida en el mundo se han convertido en un entorno hostil para el ser humano. Los países que ya están
en crisis debido a conflictos, desastres naturales y cambio climático están en mayor riesgo ( Maxmen, 2020 ). Además, en países con instituciones
frágiles y sistemas de salud débiles, un gran número de personas podría morir a corto plazo ( Maxmen, 2020 ), incluidos muchos de los millones
de personas vulnerables que viven en campamentos de refugiados sin recursos ni recursos ( Berglof, 2020 ). Una de las situaciones más estresantes
es la imprevisibilidad de la situación y la incertidumbre de cuándo controlar la enfermedad y la gravedad del riesgo ( Zandifar y Badrfam,
2020) Como resultado, factores como un futuro incierto, prohibiciones de viaje, distanciamiento social, cuarentena domiciliaria, posibilidad de
infecciones por COVID-19 y aislamiento de pacientes, etc. durante el brote actual han causado pánico público y estrés en la salud mental ( Bao et
al., 2020 ) Además, a partir de la situación actual en curso, la actual pandemia de COVID-19 es el mayor desafío que hemos enfrentado desde la
Segunda Guerra Mundial (dos). Como los casos confirmados de COVID-19 aumentan todos los días en muchos países, se ha convertido en mucho
más que una crisis de salud global, lo que está creando un estrés global con devastadoras crisis mentales, sociales, económicas y políticas, al tiempo
que revierte los logros de desarrollo logrados a lo largo del tiempo. últimos 20 años Ahora, cada país debe actuar de inmediato para prepararse,
responder y recuperarse de la pandemia actual. Las organizaciones públicas y privadas nacionales e internacionales deben unirse a la lucha actual
de COVID-19 para erradicar la pobreza, reducir las desigualdades y crear resiliencia ante las crisis y las crisis ( Gonçalves-Sá, 2020 ). Ya varias
organizaciones internacionales han comenzado a apoyar a los países afectados por COVID-19. Por ejemplo, la OMS fomenta el intercambio de
datos para comprender mejor la gestión del brote de COVID-19 y desarrollar contramedidas ( OMS, 1948 ). Además, la Operación de Apoyo y
Logística de la OMS (OSL) continúa monitoreando mercados críticos y en asociación con la Red de la Cadena de Suministro Pandémica ( OMS,
2020c) Desde el comienzo del brote, OSL ha enviado> 8,00,000 máscaras quirúrgicas, 54,000 máscaras N95, 8,73,000 guantes, 15,000 gafas y
24,000 protectores faciales a 75 países y también kits de prueba COVID-19 a 126 países ( OMS, 2020c ) . El Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD) ha estado apoyando a los países desde las primeras etapas de esta crisis, donando más de dos millones de máscaras
quirúrgicas y proporcionando equipos médicos de soporte vital, como máquinas de rayos X, termómetros infrarrojos, bombas de infusión, trajes
de protección, guantes y desinfectante para manos ( PNUD, 2020a ). El PNUD también apoya los sistemas de salud en países como Bosnia,
Herzegovina, Djibouti, El Salvador, Eritrea, Irán, Kirguistán, Madagascar, Nigeria, Paraguay, Panamá y Ucrania ( PNUD, 2020a) Además, el
Secretario General de las Naciones Unidas, António Guterres, ha lanzado un plan global de respuesta humanitaria de 2.000 millones de dólares en
los más vulnerables ( PNUD, 2020b ). El Banco Mundial, que tiene un largo historial de apoyo a la atención médica, ha anunciado un paquete
inicial de hasta $ 12 mil millones en apoyo inmediato a los países afectados ( WorldBank, 2020 ).

El intercambio más rápido de conocimiento científico con revistas científicas ya se ha observado en la historia humana debido a la pandemia actual
( Berglof, 2020 ). Una estrategia global efectiva debe apoyar el esfuerzo para desarrollar y distribuir una vacuna. Para principiantes como la
pandemia de COVID-19, la vacunación podría ser la principal medida preventiva de la enfermedad ( Berglof, 2020 ). Sin embargo, no hay garantía
de que no surjan otros virus nuevos en el futuro, por lo que millones pueden morir antes de desarrollar las vacunas respectivas ( Berglof,
2020 ; PNUD, 2020a ). Por lo tanto, el uso de evidencia basada en la investigación ( Nature, 2020a ; Yang y Wang, 2020) y hacer frente a las
curvas empinadas de aprendizaje puede fortalecer los vínculos más débiles en un hospital individual, una comunidad local, un país o el mundo
durante esta pandemia actual ( Berglof, 2020 ). Al mismo tiempo, los débiles sistemas de atención de salud deben ser apuntalados para el peor de
los casos. Por último, los esfuerzos rápidos y a gran escala deben diseñarse y considerarse para manejar no solo la inminente inundación de casos,
sino también las pandemias recurrentes y futuras oleadas de virus similares ( Berglof, 2020) Debido a que una educación sanitaria más débil puede
ser tan dañina como el virus en sí mismo, la educación sanitaria mejorada es una de las herramientas importantes para combatir los patógenos
desconocidos, como los virus nuevos. Asumiendo este punto de vista, el Director General de la OMS ha declarado que el mundo está luchando
contra una epidemia además de una infodemia ”( OMS, 2020h ).

6 . Conclusión COVID-19 no es solo una crisis de salud masiva, sino también una crisis humanitaria y de desarrollo. La pandemia se está
moviendo como una ola que deja muertes, daña el sistema inmunológico y debilita las economías a nivel mundial. En realidad, no hay forma de
saber cuándo volverá la situación a la vida normal. Ahora todos los países se encuentran en un territorio desconocido debido a la amenaza global
de la actual pandemia de COVID-19. Para superar este período oscuro, una respuesta global, así como la solidaridad, deben ser una inversión en
nuestro futuro para apoyar a los países más vulnerables, que enfrentan esta crisis en desarrollo. Porque, desde el cambio climático hasta la próxima
pandemia, la respuesta global y la solidaridad podrían sentar las bases para una nueva y ágil alianza de múltiples países para manejar los desafíos
futuros. Estos esfuerzos adicionales darán sus frutos cuando llegue el próximo. Por lo tanto, se puede suponer que el desempeño de los líderes
mundiales actuales será revisado por los futuros historiadores al abordar la pandemia de COVID-19. Es hora de que el gobierno de todos los países
enfatice e invierta más en investigación y desarrollo para superar esta pandemia y prevenir cualquier crisis futura como esta.

TRATAMIENTO DE 5 PACIENTES CRÍTICOS CON COVID-19 CON PLASMA CONVALECIENTE

Resumen Importancia La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia sin agentes terapéuticos específicos y una mortalidad
sustancial. Es crítico encontrar nuevos tratamientos.

Objetivo Determinar si la transfusión de plasma convaleciente puede ser beneficiosa en el tratamiento de pacientes críticos con infección por
coronavirus 2 con síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

Diseño, entorno y participantes Serie de casos de 5 pacientes críticos con COVID-19 confirmado por laboratorio y síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) que cumplieron con los siguientes criterios: neumonía grave con progresión rápida y carga viral continuamente alta a
pesar del tratamiento antiviral; P AO 2 / F IO 2 <300; y ventilación mecánica. Los 5 fueron tratados con transfusión de plasma convaleciente. El
estudio se realizó en el departamento de enfermedades infecciosas, Shenzhen Third People's Hospital en Shenzhen, China, del 20 de enero de 2020
al 25 de marzo de 2020; la fecha final de seguimiento fue el 25 de marzo de 2020. Los resultados clínicos se compararon antes y después de la
transfusión de plasma convaleciente.

Exposiciones Los pacientes recibieron transfusión con plasma convaleciente con un título de unión a anticuerpos específicos de IgG (SARS-
CoV-2) mayor que 1: 1000 (título de dilución de punto final, por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas [ELISA]) y un título de neutralización
mayor de 40 (título de dilución de punto final) que se había obtenido de 5 pacientes que se recuperaron de COVID-19. Se administró plasma
convaleciente entre 10 y 22 días después del ingreso.

Principales resultados y medidas Cambios en la temperatura corporal, puntaje de la Evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica (SOFA)
(rango 0-24, con puntajes más altos que indican una enfermedad más grave), P AO 2 / F IO 2 , carga viral, título de anticuerpos en suero, bioquímica
sanguínea de rutina El índice, el SDRA y la oxigenación por membrana ventilatoria y extracorpórea (ECMO) son compatibles antes y después de
la transfusión de plasma convaleciente.

Resultados Los 5 pacientes (rango de edad, 36-65 años; 2 mujeres) estaban recibiendo ventilación mecánica al momento del tratamiento y todos
habían recibido agentes antivirales y metilprednisolona. Después de la transfusión de plasma, la temperatura corporal se normalizó en 3 días en 4
de 5 pacientes, la puntuación SOFA disminuyó y P AO 2 / F IO 2aumentó en 12 días (rango, 172-276 antes y 284-366 después). Las cargas virales
también disminuyeron y se volvieron negativas dentro de los 12 días posteriores a la transfusión, y el ELISA específico de SARS-CoV-2 y los
títulos de anticuerpos neutralizantes aumentaron después de la transfusión (rango, 40-60 antes y 80-320 el día 7). El SDRA se resolvió en 4
pacientes a los 12 días después de la transfusión, y 3 pacientes fueron destetados de la ventilación mecánica dentro de las 2 semanas de
tratamiento. De los 5 pacientes, 3 han sido dados de alta del hospital (tiempo de estadía: 53, 51 y 55 días) y 2 están en condición estable a los 37
días después de la transfusión.

Conclusiones y relevancia En esta serie preliminar de casos no controlados de 5 pacientes críticos con COVID-19 y ARDS, la administración de
plasma convaleciente que contiene anticuerpos neutralizantes fue seguida por una mejora en su estado clínico. El tamaño limitado de la muestra y
el diseño del estudio impiden una declaración definitiva sobre la efectividad potencial de este tratamiento, y estas observaciones requieren
evaluación en ensayos clínicos.

Introducción La epidemia de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) originada en Wuhan, China, se ha extendido
rápidamente por todo el mundo. 1 Al 24 de marzo de 2020, China había reportado 81 767 casos con 3281 muertes, y la Organización Mundial de
la Salud declaró la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) una pandemia. A partir del 18 de marzo de 2020, se informaron casos en
aproximadamente 195 países. 2

No hay agentes terapéuticos específicos o vacunas para COVID-19 disponibles. 3 Se están investigando varias terapias, como remdesivir y
favipiravir 3 , 4 , pero aún no se conoce la eficacia antiviral de estos medicamentos. Se recomendó el uso de plasma convaleciente como tratamiento
empírico durante los brotes del virus del Ébola en 2014, y en 2015 se estableció un protocolo para el tratamiento del coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio con plasma convaleciente. 5 Este enfoque con otras infecciones virales como el SARS-CoV , La gripe aviar H5N1
y la gripe H1N1 también sugirieron que la transfusión de plasma convaleciente era efectiva. 6 - 10En informes anteriores, la mayoría de los pacientes
recibieron el plasma convaleciente por transfusión única.9 - 11 En un estudio en el que participaron pacientes con la infección por el virus de la
influenza pandémica A (H1N1) 2009, el tratamiento de la infección grave con plasma convaleciente (n = 20 pacientes) se asoció con una reducción
de la carga viral del tracto respiratorio, la respuesta de las citocinas en suero y la mortalidad. En consecuencia, estos hallazgos plantean la hipótesis
de que el uso de transfusiones de plasma convalecientes podría ser beneficioso en pacientes infectados con SARS-CoV-2.10 En otro estudio en el
que participaron 80 pacientes con SARS, la administración de plasma convaleciente se asoció con una mayor tasa de alta hospitalaria en el día 22
desde el inicio de los síntomas en comparación con los pacientes que no recibieron plasma convaleciente. 12

El propósito de este estudio fue describir la experiencia clínica inicial con la transfusión de plasma convaleciente administrada a pacientes críticos
con COVID-19.

Métodos Este estudio se realizó en el departamento de enfermedades infecciosas, Shenzhen Third People's Hospital, Shenzhen, China, del 20 de
enero de 2020 al 25 de marzo de 2020, y la fecha final de seguimiento fue el 25 de marzo de 2020. El estudio fue aprobado por los comités de
ética del Shenzhen Third People's Hospital, y cada paciente dio su consentimiento informado por escrito.

Pacientes Los pacientes con COVID-19 confirmado en laboratorio, diagnosticados mediante reacción en cadena cuantitativa de la transcriptasa
inversa-polimerasa (qRT-PCR) (GeneoDX Co, Ltd) 13 fueron elegibles para recibir tratamiento convaleciente en plasma si cumplían los siguientes
criterios: (1) tenían neumonía grave con progresión rápida y carga viral continuamente alta a pesar del tratamiento antiviral; (2) P AO 2 / F IO 2 de
<300 (P AO 2 medido en mm Hg y F IO 2 medido como fracción de oxígeno inspirado) 14; y (3) estaban actualmente o habían sido apoyados con
ventilación mecánica. Se obtuvo el suero de cada receptor y se ensayó un ensayo de inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) y títulos de
anticuerpos neutralizantes un día antes de la transfusión de plasma convaleciente. Se determinó la compatibilidad potencial con el donante de
plasma convaleciente de los tipos de sangre ABO de los pacientes, y cada uno recibió 2 transfusiones consecutivas de 200 a 250 ml de plasma
convaleciente compatible con ABO (400 ml de plasma convaleciente en total) el mismo día que fue obtenido del donante. Los pacientes recibieron
agentes antivirales continuamente hasta que las cargas virales de SARS-CoV-2 se volvieron negativas.

Clasificación de la gravedad de la enfermedad Los pacientes con infección por COVID-19 confirmada por laboratorio que presentaban
cualquiera de los siguientes factores se consideraron en estado crítico: (1) insuficiencia respiratoria que requería ventilación mecánica, (2) shock,
identificado por el uso de terapia con vasopresores y niveles elevados de lactato (> 2 mmol / L) a pesar de una adecuada reanimación con líquidos,
o (3) falla de otros órganos que requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Donantes Los 5 donantes de plasma convaleciente tenían entre 18 y 60 años. Los donantes se habían recuperado de la infección por SARS-CoV-
2 y fueron invitados a donar su plasma convaleciente después de obtener el consentimiento informado por escrito. Todos los donantes habían sido
diagnosticados previamente con COVID-19 confirmado por laboratorio y posteriormente resultaron negativos para el SARS-CoV-2 y otros virus
respiratorios, así como para el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el VIH y la sífilis en el momento de la donación de sangre. . Los
donantes habían estado bien (asintomáticos) durante al menos 10 días, con un título de anticuerpo ELISA específico para SARS-CoV-2 en suero
superior a 1: 1000 y un título de anticuerpo neutralizante superior a 40. Después de la donación, se obtuvieron 400 ml de plasma convaleciente.
obtenido de cada donante por aféresis, y el plasma se transfundió inmediatamente a los receptores el mismo día en que se obtuvo.

Información clínica La información clínica de los 5 pacientes antes y después de la transfusión de plasma convaleciente se obtuvo de una revisión
del sistema médico informático del hospital e incluyó lo siguiente: datos demográficos, días de ingreso desde el inicio de los síntomas y síntomas
de presentación; datos sobre diversos tratamientos, que incluyen ventilación mecánica, terapias antivirales y esteroides; datos clínicos, incluida la
temperatura corporal, P AO 2 / F IO 2, y puntaje de la Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) (rango 0-24, con puntajes más altos
que indican una enfermedad más grave); datos de laboratorio, incluidos el recuento de glóbulos blancos, el recuento de linfocitos, los paneles de
química que evalúan la función hepática y renal, el valor umbral del ciclo (Ct), los factores inflamatorios, la proteína C reactiva (PCR), la
procalcitonina y la IL-6, y el título de anticuerpos en suero (IgG , IgM y anticuerpos neutralizantes); datos de estudios de imágenes de tórax; e
información sobre complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía bacteriana y síndrome de disfunción
orgánica múltiple.

RT-PCR cuantitativa La qRT-PCR para SARS-CoV-2 se evaluó como se describió anteriormente.13Las muestras nasofaríngeas recolectadas
durante la hospitalización fueron enviadas al laboratorio en un caso de transporte viral. La extracción total de ácido nucleico de las muestras se
realizó con el kit viral QIAamp RNA (Qiagen), y la qRT-PCR se realizó con un kit comercial específico para la detección 2019-nCoV (GeneoDX
Co) aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de China. Cada ensayo de RT-PCR proporcionó un valor de Ct, que es el
número de ciclos necesarios para que la señal fluorescente cruce el umbral para una prueba positiva: un valor de Ct más alto se correlaciona con
una carga viral más baja. Las muestras se consideraron positivas si el valor de Ct era 37.0 o inferior y negativas si los resultados fueron
indeterminados. Se repitieron las muestras con un valor de Ct superior a 37. La muestra se consideró positiva si los resultados repetidos eran los
mismos que el resultado inicial y entre 37 y 40. Si la Ct repetida era indetectable, la muestra se consideró negativa. Todos los procedimientos con
muestras clínicas y SARS-CoV-2 se realizaron en un laboratorio de bioseguridad de nivel 3. Los valores de Ct de los 5 receptores se obtuvieron
el día -1, día 1, día 3, día 7 y día 12 después de la transfusión.

ELISA Las placas de microtitulación (Sangon Biotech) se revistieron durante la noche a 4 ° C con 4 μg / ml de proteínas recombinantes de SARS-
CoV-2 RBD (dominio de unión al receptor) (50 μL por pocillo) expresadas por nuestro laboratorio a través de células 293-T. Las placas se lavaron
3 veces con solución salina tamponada con fosfato (PBS) que contenía Tween-20 al 0,1% vol / vol (PBST) y se bloquearon con solución de
bloqueo (PBS que contenía leche en polvo sin grasa al 2% p / vol) durante 2 horas a 37 ° C . Las placas se lavaron luego con PBST. Las muestras
de suero se diluyeron a 200 veces en PBS como concentración inicial, y se agregaron diluciones en serie de 3 veces a los pocillos y se incubaron
a 37 ° C durante 60 minutos. Después de 3 lavados, se agregaron a cada placa 100 μL de IgG antihumana de cabra conjugada con peroxidasa de
rábano picante (para la detección del título de anticuerpos IgG) y solución de anticuerpos IgM (para la detección del título de anticuerpos IgM)
(Sangon Biotech). respectivamente, y se incubaron a 37 ° C durante 60 minutos. Después de 5 lavados, se añadieron 100 μL de sustrato de
tetrametilbencidina (Sangon Biotech) a temperatura ambiente en la oscuridad. Después de 15 minutos, la reacción se detuvo con 2 MHSolución
de 2 SO 4 (ácido sulfúrico). La absorbancia se midió a 450 nm. Todas las muestras se realizaron por triplicado. Los títulos de ELISA se
determinaron por dilución de punto final.

Ensayo de neutralización de suero Se sembraron células Vero (10 4 ) 24 horas antes de la infección en una placa de 96 pocillos (Costar). El día
de la infección, las células se lavaron dos veces. Las muestras de suero de los pacientes se incubaron a 56 ° C durante 30 minutos y luego se
diluyeron 2 veces en medio de cultivo celular (medio águila modificado). Se agregaron alícuotas (40 μL) de muestras de suero diluido (de 2 a 2056
veces) a 50 μL de medio de cultivo celular que contiene 50 veces la dosis infecciosa de cultivo de tejidos (TCID 50 ) del BetaCoV / Shenzhen /
SZTH-003 / Virus de la cepa 2020 (aislado de este hospital, número de acceso GISAID: EPI_ISL_406594) 15 en una placa de 96 pocillos e incubado
a 37 ° C durante 2 horas en CO 25% vol / vol. La mezcla de anticuerpos del virus se añadió luego a las células en placas de 96 pocillos y las placas
se incubaron a 37ºC con examen microscópico para determinar el efecto citopático después de una incubación de 5 días. La mayor dilución de
suero que mostró actividad inhibidora de SARS-CoV-2 se registró como el título de anticuerpo neutralizante. Los ensayos se realizaron por
triplicado con muestras de control negativo de voluntarios sanos.

Resultados Cinco pacientes (rango de edad, 36-73 años; 2 mujeres) fueron tratados con suero convaleciente. Ninguno era fumador y 4 de 5 no
tenían condiciones médicas preexistentes. Los 5 habían recibido varios agentes antivirales y esteroides ( Tabla 1 ). Se administró plasma
convaleciente entre 10 y 22 días después del ingreso.

El valor de Ct en el momento del ingreso varió de 18.9 a 38.0, y en el día de la transfusión de plasma de 22.0 a 35.9 ( Tabla 2 y Figura
1 A). Aumentó (mejoró) dentro de 1 día después de la transfusión. El valor de Ct del paciente 5 se volvió negativo el día 1 después de la transfusión,
el paciente 3 y el paciente 4 se volvieron negativos el día 3, y el paciente 1 y el paciente 2 se volvieron negativos el día 12 después de la transfusión
( Tabla 2 ).

La puntuación SOFA varió de 2 a 10 antes de la transfusión de plasma, y disminuyó a un rango de 1 a 4 a los 12 días después de la transfusión
( Tabla 2 y Figura 1 B). El P AO 2 / F IO 2 varió de 172 a 276 antes de la transfusión, y aumentó (mejoró) para 4 de 5 pacientes dentro de los 7 días
posteriores a la transfusión (rango general, 206-290), y aumentó sustancialmente (rango, 284-366 ) el día 12 después del tratamiento con plasma
( Tabla 2 y Figura 1 C). La temperatura corporal varió de 37.6 a 39.0 ° C antes de la transfusión de plasma y disminuyó al rango normal al tercer
día después de la transfusión ( Tabla 2 y Figura 1 D).

Después del tratamiento, los valores de los biomarcadores inflamatorios CRP, procalcitonina e IL-6 de los pacientes 1, 2, 4 y 5 disminuyeron; los
valores de PCR y procalcitonina del paciente 3 disminuyeron ( Tabla 2 ).
Las tomografías computarizadas de los pulmones de estos pacientes demostraron neumonía grave antes de la transfusión de plasma y mostraron
una mejoría de la lesión pulmonar del paciente 1 al tercer día después de la transfusión de plasma (eFigura 1 en el Suplemento ) y resolución
gradual de las lesiones pulmonares de otros pacientes a los 3 días después del tratamiento con plasma (eFigures 2, 3, 4 y 5 en el Suplemento ).

Un día antes de la administración de plasma convaleciente, los títulos ELISA de IgG e IgM específicos de RBD de los donantes oscilaron entre
1800 y 16 200 (títulos de dilución de punto final ELISA) ( Tabla 3 ). Los títulos de neutralización contra SARS-CoV-2 oscilaron entre 80 y 480
(títulos de dilución de punto final neutralizante). Los títulos de ELISA IgG específicos para RBD de 5 receptores oscilaron entre 1800 y 48 600 y
los títulos de IgM entre 5400 y 145 800 por día antes de la transfusión convaleciente (Tabla en el Suplemento) Después de la transfusión de plasma
convaleciente, los títulos de IgG e IgM en los sueros de estos pacientes aumentaron de manera dependiente del tiempo. Los títulos de IgG de los
pacientes tratados aumentaron a 145 800, 5400, 5400, 145 800 y 145 800, y los títulos de IgM aumentaron a 145 800, 5400, 5400, 437 400 y 145
800, respectivamente, a los 3 días después de la transfusión. Estos títulos de IgG e IgM mantuvieron un nivel alto a los 7 días después de la
transfusión ( Figura 2 A y 2 B; Tabla en el Suplemento ). Los títulos de anticuerpos neutralizantes de los 5 receptores oscilaron entre 40 y 160
antes de la transfusión; un día después de la transfusión, los títulos aumentaron a 320, 80, 80, 160 y 240; en el día 7, fueron 320, 160, 160, 240 y
480, respectivamente ( Figura 2 C; eTable en elSuplemento ).

Los 5 pacientes estaban recibiendo ventilación mecánica en el momento de la transfusión, y 3 pacientes (pacientes 3, 4 y 5) fueron destetados de
la ventilación mecánica ( Tabla 2 ). El paciente 2 estaba recibiendo ECMO en el momento del tratamiento con plasma, pero no requirió ECMO el
día 5 después de la transfusión ( Tabla 2 ). Los pacientes 3, 4 y 5 fueron dados de alta del hospital (duración de la estancia: 53, 51 y 55 días,
respectivamente). A partir del 25 de marzo de 2020, los pacientes 1 y 2 permanecieron hospitalizados, con estadías de 37 días cada uno.

Discusión En esta serie de casos, 5 pacientes que estaban gravemente enfermos con COVID-19 fueron tratados con plasma convaleciente. Según
lo evaluado por Ct, la carga viral disminuyó dentro de los días de tratamiento con plasma convaleciente, y las condiciones clínicas de estos
pacientes mejoraron, como lo indica la reducción de la temperatura corporal, la mejora de P AO 2 / F IO 2 y las imágenes del tórax. Cuatro pacientes
que habían estado recibiendo ventilación mecánica y ECMO ya no necesitaban asistencia respiratoria a los 9 días después de la transfusión de
plasma.

Estudios anteriores han informado el uso de transfusiones de plasma convalecientes en el tratamiento de diversas infecciones. 6 , 10 , 16 Por ejemplo,
los pacientes (n = 50) con SARS tuvieron una tasa de alta significativamente mayor al día 22 después del inicio de la enfermedad (73.4% vs
19.0%; P <.001) y una tasa de letalidad más baja (0% vs 23.8%; P  = .049) en el grupo de tratamiento convaleciente en plasma (n = 19 pacientes)
en comparación con el grupo de tratamiento con esteroides (n = 21). 17 En otro estudio de 93 pacientes con influenza A (H1N1), los pacientes que
recibieron tratamiento convaleciente en plasma (n = 20) en comparación con los del grupo control (n = 73) tuvieron significativamente menos
muertes (20% frente a 54.8%; P = .01) y un recuento medio de linfocitos más bajo al ingreso en la UCI. 10

En este estudio, la recolección y la transfusión de plasma se realizaron como se informó anteriormente. 10 Además, el plasma se obtuvo de los
donantes y se transfundió en los receptores el mismo día, lo que ayuda a preservar la actividad natural del plasma.

Los estudios han demostrado que las cargas virales están altamente correlacionadas con la gravedad y la progresión de la enfermedad. 18
El desenlace fatal de la influenza humana A (H5N1) se ha asociado con una alta carga viral e hipercitoquinia. 19 Además del tratamiento antiviral,

el anticuerpo neutralizante específico del virus, que podría acelerar la eliminación del virus y evitar la entrada en las células diana, sirve como el
mecanismo principal para la restricción y eliminación de los virus por parte del huésped. 20 - 22En el estudio actual, el SARS-CoV-2 todavía era
detectable en las 5 patentes a pesar de que se había administrado un tratamiento antiviral durante al menos 10 días, aunque la carga viral disminuyó
y se volvió indetectable poco después del tratamiento convaleciente en plasma. Según lo determinado por ELISA, todo el plasma de los donantes
tenía altos títulos de ELISA IgG e IgM específicos de virus. Además, los títulos de anticuerpos neutralizantes, vitales para la restricción de la
infección viral de los 5 receptores, aumentaron significativamente después de la transfusión de plasma. Los resultados destacan la posibilidad de
que los anticuerpos del plasma convaleciente hayan contribuido a la eliminación del virus y también a la mejora de los síntomas. Además de los
anticuerpos neutralizantes virales, también se ha encontrado una aceleración de la eliminación de células infectadas por anticuerpos en un estudio
in vivo del virus VIH-1. 23 En el estudio actual, todos los pacientes recibieron agentes antivirales, incluidos interferón y lopinavir / ritonavir,
durante y después del tratamiento convaleciente en plasma, que también pueden haber contribuido a la eliminación viral observada.

Limitaciones Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, se trataba de una pequeña serie de casos que no incluía controles. En segundo lugar,
no está claro si estos pacientes habrían mejorado sin la transfusión de plasma convaleciente, aunque el cambio en Ct y P AO 2 / F IO 2representan
hallazgos alentadores. En tercer lugar, todos los pacientes fueron tratados con múltiples otros agentes (incluidos medicamentos antivirales), y no
es posible determinar si la mejoría observada podría haber estado relacionada con terapias distintas al plasma convaleciente. Cuarto, la transfusión
de plasma se administró 10 a 22 días después del ingreso; no se puede determinar si un momento diferente de administración se hubiera asociado
con resultados diferentes. Quinto, se desconoce si este enfoque reduciría las tasas de letalidad.

Conclusiones En esta serie preliminar de casos no controlados de 5 pacientes críticos con COVID-19 y ARDS, la administración de plasma
convaleciente que contiene anticuerpos neutralizantes fue seguida por una mejora en el estado clínico de los pacientes. El tamaño limitado de la
muestra y el diseño del estudio impiden una declaración definitiva sobre la efectividad potencial de este tratamiento, y estas observaciones
requieren evaluación en ensayos clínicos.

Figura 1. Cambios temporales del valor del umbral del ciclo, P AO 2 / F IO 2 , puntuación SOFA y temperatura corporal en pacientes que reciben
transfusión de plasma convaleciente A, Cambio en el valor del umbral del ciclo (Ct) en hisopos nasofaríngeos de pacientes infectados en el día 0,
día 3, día 7 y día 12 después de la transfusión de plasma. Un valor de Ct de 40 se definió como indetectable. B, cambio en la puntuación de la
evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica (SOFA) de los pacientes con tratamiento convaleciente en plasma (rango 0-24, con puntuaciones
más altas que indican una enfermedad más grave; ver la nota al pie de la tabla 2 para una definición más completa) C, Cambio en la relación
P AO 2 / F IO 2 de los pacientes tratados desde el día 0 hasta el día 12 después del tratamiento. D, cambio en la temperatura corporal de los 5
pacientes después de una transfusión de plasma.

Figura 2. Cambios en el ELISA de IgG e IgM del dominio de unión al receptor y títulos de anticuerpos neutralizantes antes y después de la
transfusión de plasma convaleciente en pacientes Los valores de título más altos indican una mayor protección. A, Variación del título de ELISA
IgG específico para RBD. B, Variación del título de ELISA IgM específico para RBD. C, variación del título de anticuerpos neutralizantes contra
el SARS-CoV-2 en receptores en el día 0, día 1, día 3 y día 7 después de la transfusión. Los segmentos de línea idénticos se ajustaron ligeramente
para evitar la superposición. RBD indica dominio de unión al receptor.

Tabla 1. Características clínicas de pacientes infectados con SARS-CoV-2 que recibieron plasma convaleciente

Tabla 2. Comparación de la carga viral, los índices clínicos y los resultados de laboratorio antes y después de la transfusión de plasma convaleciente

Tabla 3. Características y título de anticuerpos de donantes de plasma convalecientes

ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES CONTRA SARS-COV-2 Y OTROS CORONAVIRUS HUMANOS

Resumen La enfermedad por coronavirus (CoV) 2019 (COVID-19) causada por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) -CoV-2 (también
conocido como 2019-nCoV) está amenazando la salud pública mundial, la estabilidad social y el desarrollo económico. Para enfrentar este desafío,
este artículo analiza los avances en la investigación y el desarrollo de anticuerpos neutralizantes (nAbs) para la prevención y el tratamiento de la
infección por SARS-CoV-2 y otros CoV humanos.

Palabras clave: coronavirus humanos, SARS-CoV-2, SARS-CoV, MERS-CoV, anticuerpos neutralizantes.

Situación actual con SARS-CoV-2 y otros CoV humanos Tres CoV humanos emergentes altamente patógenos son el SARS-CoV, el síndrome
respiratorio del Medio Oriente (MERS) -CoV y el virus COVID-19, anteriormente denominado 2019-nCoV por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), y también conocido como hCoV. -19 o SARS-CoV-2 [ 1 ]. La neumonía atípica (SARS) se informó por primera vez desde la provincia de
Guangdong, China a fines de 2002. El SARS causó una pandemia mundial en 2003 con aproximadamente el 10% (774/8098) tasa de letalidad
(CFR) [ 2 ]. El SARS-CoV no ha circulado en humanos desde 2004. MERS-CoV se informó por primera vez desde Arabia Saudita en 2012 y ha
continuado infectando a humanos con transmisión limitada de humano a humano, lo que lleva a un CFR de aproximadamente el 34.4%
(858/2494) en 27 países, según el informe más reciente de la OMS i. Tanto el SARS-CoV como el MERS-CoV son virus zoonóticos. Utilizan a los
murciélagos como sus reservorios naturales y transmiten de los murciélagos a los hospedadores intermedios (p. Ej., Civetas de palma para SARS-
CoV, camellos dromedarios para MERS-CoV), lo que lleva a la infección en humanos [ 2 , 3 ]. A diferencia del SARS-CoV y el MERS-CoV, el SARS-
CoV-2 se informó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019 y se caracteriza por su rápida propagación y transmisión virulenta de
persona a persona [ 4 ], lo que da como resultado 125 048 casos confirmados. incluyendo 4613 muertes (CFR 3.7%), particularmente en Wuhan,
China y al menos en otros 117 países, territorios o áreas al 12 de marzo de 2020. Sin vacunas o tratamientos en el horizonte, los investigadores
están explorando varias intervenciones médicas, incluyendo nAbs, para controlar la propagación continua del SARS-CoV-2 y la pandemia global
de COVID-19 [ 5 ]. El SARS-CoV-2 también es un virus zoonótico con murciélagos como reservorio natural [ 4 ], pero sus hospedadores intermedios
no han sido identificados.

Patogenia y proteínas clave del SARS-CoV-2 y otros CoV humanos La infección por SARS-CoV-2 produce principalmente neumonía e
infección del tracto respiratorio superior / inferior. La fiebre y la tos son dos síntomas clínicos principales, pero otros incluyen dificultad para
respirar, dolor muscular (mialgias) / fatiga, confusión, dolor de cabeza, dolor de garganta e incluso síndrome de dificultad respiratoria aguda, que
conduce a insuficiencia respiratoria o multiorgánica [ 6 ]. Para las personas de edad avanzada con comorbilidades subyacentes como diabetes,
hipertensión o enfermedad cardiovascular, la infección por SARS-CoV-2 puede provocar enfermedades respiratorias graves y mortales. Hasta
ahora, sus efectos en los niños han sido generalmente leves. El virus puede transmitirse a través de gotitas respiratorias o contacto cercano con
superficies u objetos infectados y es detectable en múltiples muestras, incluyendo saliva, heces y sangre [ 7] Para desarrollar vacunas y terapias,
debemos comprender el comportamiento de las proteínas clave en el SARS-CoV-2. Al igual que el SARS-CoV y el MERS-CoV, el SARS-CoV-
2 es un virus de ARN con sentido positivo (+), monocatenario y envuelto, que pertenece a los géneros beta-CoV de la
familia Coronaviridae [ 4 ]. El genoma de este y otros CoV humanos patógenos emergentes codifica cuatro proteínas estructurales principales
[espiga (S), envoltura (E), membrana (M) y nucleocápside (N)], aproximadamente 16 proteínas no estructurales (nsp1–16) y cinco a ocho proteínas
accesorias. Entre ellos, la proteína S juega un papel esencial en el apego viral, la fusión, la entrada y la transmisión. Comprende una subunidad S1
N-terminal responsable de la unión del receptor del virus y una subunidad S2 C-terminal responsable de la fusión de la membrana celular del virus
[ 2 , 3] S1 se divide además en un dominio N-terminal (NTD) y un dominio de unión al receptor (RBD). El SARS-CoV-2 y el SARS-CoV se unen
a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) mientras que el MERS-CoV se une a la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), como receptores en la
célula huésped que expresa ACE2 (p. Ej., Neumocitos, enterocitos) o DPP4 (p. Ej., células hepáticas o pulmonares, incluidas Huh-7, MRC-5 y
Calu-3) [ 2 , 3 , 8 ]. Filogenéticamente, el SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV, compartiendo aproximadamente el 79,6%
de identidad de secuencia genómica [ 4] Durante la infección, CoV primero se une a la célula huésped a través de la interacción entre su S1-RBD
y el receptor de la membrana celular, desencadenando cambios conformacionales en la subunidad S2 que resultan en la fusión del virus y la entrada
en la célula objetivo (ver el ciclo de vida del CoV humano enFigura 1A) [ 2 , 3 ].
Figura 1
Ciclo de vida de coronavirus humanos altamente patógenos (CoV) y anticuerpos neutralizantes específicos (nAbs) contra estos coronavirus.

nAbs contra SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2 Los virus nAbs inducidos por vacunas o virus infectados desempeñan papeles cruciales
en el control de la infección viral. Los nAbs específicos de SARS-CoV y MERS-CoV desarrollados actualmente incluyen anticuerpos
monoclonales (mAbs), su fragmento de unión a antígeno funcional (Fab), el fragmento de región variable de cadena sencilla (scFv) o anticuerpos
de dominio único [nanocuerpos (Nbs) )] [ 8 ]. Se dirigen a S1-RBD, S1-NTD o la región S2, bloqueando la unión de RBD a sus respectivos
receptores e interfiriendo con la fusión de membrana mediada por S2 o la entrada en la célula huésped, inhibiendo así las infecciones virales
[ 2 , 5 ]. Los supuestos objetivos y mecanismos de estos nAbs de SARS-CoV y MERS-CoV se muestran enFigura 1B. Los nAbs específicos de
SARS-CoV y MERS-CoV RBD específicos se resumen en tabla 1 . No se han informado nAbs específicos de SARS-CoV-2, pero aquí presentamos
nAbs específicos de SARS-CoV y MERS-CoV en el contexto de su potencial actividad de neutralización cruzada contra la infección por SARS-
CoV-2.

tabla 1 Representantes SARS-CoV RBD- y MERS-CoV RBD-Targeting nAbs

SARS-CoV nAbs Todos los nAbs anti-SARS-CoV desarrollados actualmente se dirigen a la proteína S viral. La mayoría se dirige al RBD,
mientras que algunas regiones objetivo en la subunidad S2 o el sitio de escisión proteolítica S1 / S2. Por ejemplo, los mAbs neutralizantes humanos
S230.15 y m396 se aislaron de individuos infectados con SARS-CoV. Neutralizan la infección por SARS-CoV humana y de la civeta de palma al
interactuar con la RBD, bloqueando así la unión entre la RBD viral y el receptor celular ACE2 [ 9 ]. Otros mAbs humanos, como S109.8 y S227.14,
tienen actividad de neutralización cruzada contra múltiples clones infecciosos SARS-CoV humanos, civeta de palma y perro

mapache, protegiendo a los ratones contra cuatro cepas SARS-CoV homólogas y heterólogas diferentes [ 10]] El nAb 80R humano (scFv o mAb)
neutraliza la infección por SARS-CoV al bloquear la interacción RBD-ACE2, aunque su eficacia protectora aún no se ha informado [ 11 ]. Una
variedad de mAbs neutralizadores de ratón específicos para RBD del SARS-CoV son suficientemente potentes para bloquear la unión de RBD-
ACE2, neutralizando así la infección viral en células HEK293T transfectadas con ACE2 [ 12 ]. A pesar de su fuerte actividad neutralizante y / o
protección en células o modelos animales, ninguno de estos nAbs de SARS-CoV ha sido evaluado en estudios clínicos. Por lo tanto, para determinar
la posible actividad de neutralización cruzada contra la infección por SARS-CoV-2, tales estudios deben realizarse enérgicamente.

MERS-CoV nAbs Se ha informado de una serie de nAbs específicos de MERS-CoV, la mayoría de los cuales se dirigen a la RBD en la proteína
S [ 3 , 8 ]. Algunos reconocen epítopos en el S1-NTD y regiones de la subunidad S2 [ 3 ]. Entre estos nAbs, mAbs o Fabs humanos (MERS-27,
m336, MERS-GD27 o MCA1 aislados de humanos), mAbs humanizados (hMS-1, 4C2 h), mAbs de ratón (Mersmab1, 4C2 o D12 aislados de
ratones) y Nbs (HCAb-83 o NbMS10-Fc aislados de camellos o llamas de dromedario) reconocen epítopos en el RBD y se ha demostrado que
neutralizan los MERS-CoV pseudotipados y / o vivos [ 3 , 8 ]. Varios mAbs y Nbs humanos / humanizados pueden proteger a los ratones, conejos
o titíes comunes de la infección por MERS-CoV [ 3 , 8] Hasta ahora, solo un MERS-CoV nAb aislado de ganado transcromosómico ha sido evaluado
en ensayos de Fase I (SAB-301) ii [ 8 ]. Ningún otro nAbs ha ido a ensayos clínicos, lo que sugiere nuevamente la urgencia de desarrollar nAbs
con potencial actividad de neutralización cruzada contra la infección por SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2 nAbs Actualmente, los anticuerpos policlonales de pacientes recuperados infectados con SARS-CoV-2 se han utilizado para tratar
la infección por SARS-CoV-2, pero no se han reportado mAb neutralizantes específicos de SARS-CoV-2. Los investigadores están trabajando duro
para desarrollar tales mAbs y / o sus fragmentos funcionales como supuestos agentes profilácticos o terapéuticos para prevenir o tratar COVID-
19. Una vez que se produzcan dichos anticuerpos, los próximos pasos incluirán pruebas in vitro para la actividad neutralizante y / o neutralizante
cruzada, in vivoevaluación en modelos animales COVID-19 disponibles para la eficacia protectora, estudios preclínicos y ensayos clínicos que
prueban la seguridad y la eficacia antes de que sean aprobados para la aplicación clínica. Por lo tanto, puede tomar de uno a varios años para que
tales mAb neutralizadores de SARS-CoV-2 o sus fragmentos estén listos para uso humano.

Sin embargo, dado que el SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV y dado que sus proteínas S tienen una identidad de
secuencia alta [ 4], los investigadores han intentado descubrir nAbs del SARS-CoV con potencial reactividad cruzada y / o actividad de
neutralización cruzada contra Infección por SARS-CoV-2. En particular, un mAb neutralizador humano específico de SARS-CoV RBD, CR3022,
podría unirse a SARS-CoV-2 RBD con alta afinidad y reconocer un epítopo en el RBD que no se superpone con el sitio de unión a ACE2
[ 13 ]. Además, los sueros de pacientes con SRAS convalecientes o de animales específicos para SARS-CoV S1 pueden neutralizar de forma
cruzada la infección por SARS-CoV-2 al reducir la entrada de SARS-CoV-2 mediada por la proteína S [ 14] Además, los anticuerpos policlonales
específicos de SARS-CoV RBD han reaccionado de forma cruzada con la proteína SARS-CoV-2 RBD y la infección de SARS-CoV-2 neutralizada
cruzada en células HEK293T que expresan de manera estable el receptor ACE2 humano, abriendo caminos para el desarrollo potencial de SARS-
CoV Vacunas basadas en RBD que eventualmente podrían prevenir la infección por SARS-CoV-2 y SARS-CoV [ 15 ]. También es posible que los
nAbs dirigidos a RBD con SARS-CoV se apliquen para la profilaxis y el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 en la ausencia actual de
vacunas y anticuerpos específicos de SARS-CoV-2. Sin embargo, hay pruebas sólidas por delante.

Observaciones finales y perspectivas futuras El SARS-CoV-2 continúa infectando a las personas en todo el mundo con la urgencia concomitante
de desarrollar nAbs eficaces como agentes profilácticos y terapéuticos para prevenir y tratar su infección y controlar su propagación. Los estudios
de SARS-CoV y MERS-CoV han demostrado que muchos fragmentos (S1-NTD, RBD, S2) en proteínas S pueden usarse como objetivos para
desarrollar nAbs. Aún así, los anticuerpos específicos para RBD tienen una mayor potencia para neutralizar la infección con cepas de virus
divergentes, lo que sugiere que la RBD de SARS-CoV-2 también puede servir como un objetivo importante para el desarrollo de nAbs potentes y
específicos. Los cócteles que comprenden anticuerpos específicos para RBD y otras regiones en la proteína S pueden mejorar aún más la amplitud
y la potencia de los nAbs contra el SARS-CoV-2 y sus cepas mutantes de escape. Se han usado sueros humanos de pacientes convalecientes para
tratar COVID-19,2 ] En una nota positiva, algunos nAbs anti-SARS-CoV han mostrado reactividad cruzada o actividad neutralizante cruzada
contra la infección por SARS-CoV-2 in vitro . Por lo tanto, en general, la investigación sobre nAbs específicos de SARS-CoV y MERS-CoV
debería proporcionar pautas importantes para el diseño y desarrollo rápidos de nAbs específicos de SARS-CoV-2.

ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO CON COVID-19: SIGA LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

“ En cuestiones de ciencia, la autoridad de mil no puede exceder el razonamiento humilde y cuidadoso del individuo. " Galileo Galilei
La pandemia de Covid (enfermedad asociada al coronavirus) -19 continúa afectando al mundo de manera abierta y encubierta, no inesperada de
un enemigo casi invisible (virus de ARN de 0.1 µm) y siniestro con tasas de mutación a la velocidad de la luz y capacidades de cambio de host
[ 1 ] Si bien la contención del virus SARS (síndrome respiratorio agudo grave) -CoV-2 sigue siendo la máxima prioridad desde las perspectivas
de la ciudad, la región, el estado y el país, la atención al tratamiento que incluye estrategias capaces de prevenir la esculación de la agudeza clínica
Covid-19 y el manejo de pacientes críticamente enfermos, así como las pruebas a gran escala deben proceder rápidamente en paralelo. La
comunidad médica debe aprender de las lecciones ilustradas de casos en todo el mundo, incluidas las primeras experiencias [ 2] La siguiente
actualización de tratamiento de Covid-19 está dedicada a las terapias farmacológicas, sus mecanismos de beneficio potencial, consideraciones de
seguridad y diseño de estudio óptimo para ensayos clínicos planificados y en curso. La atención se centra en la cloroquina y la hidroxicloroquina,
dos medicamentos orales que han estado disponibles y se han utilizado ampliamente para la prevención y el tratamiento de la malaria y en el
tratamiento de enfermedades autoinmunes. Ambas drogas son actualmente de bajo
costo. La emergencia de salud pública causada por Covid-19 es un llamado a la acción a
medida que la comunidad científica adopta su papel y demuestra a través del rigor
desinteresado, la colaboración, la compasión y la resolución del poder de la ciencia para
sanar y consolar.

Terapias potenciales para Covid-19 No hay un tratamiento aprobado por la FDA para
COVID-19 en este momento; sin embargo, el esfuerzo de alto nivel y las investigaciones
permanecen y están en progreso, respectivamente. Adoptar un enfoque específico de
SARS-CoV-2 para el desarrollo de fármacos es lógico y Kupferschmidt et al. [ 3 ]
(Fig. 1 ). Si bien las estimaciones del número actual de ensayos clínicos planificados y
en curso varían, puede llegar a 800 en todo el mundo
(INFO@WCGCLINICAL.COM). Las asignaciones para investigación y desarrollo en
los Estados Unidos de conformidad con la Ley Complementaria de Preparación y
Respuesta del Coronavirus (HR 6074) Título III de la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad
Económica del Coronavirus (Ley CARES) - PL116–136 (HR 478) son aproximadamente
$ 2 mil millones de dólares.

Figura 1 Enfoque dirigido al desarrollo de fármacos para el SARS-CoV-2. Las líneas de

ataque contra el SARS-CoV-2, numeradas del 1 al 6, incluyen la inhibición de: (1)
fusión; (2) traducción; (3) proteólisis; (4) traducción y replicación de ARN; (5) embalaje
y; (6) liberación de viriones. De Kupferschmidt y Cohen [ 3 ]. Con permiso

El 28 de marzo 2020, la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) emitió
una autorización de uso de emergencia (EUA) que permite fosfato de cloroquina (grado
médico) y sulfato de hidroxicloroquina que se añade a la reserva estratégica nacional
(SNS) (Fig. 2 ). El SNS existe bajo la autoridad del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos (HHS) y aceptó 30 millones de dosis de sulfato de
hidroxicloroquina donados por Sandoz ™, la división de genéricos y biosimilares
Novartis ™, y un millón de dosis de fosfato de cloroquina donados por Bayer
Pharmaceuticals ™ para uso potencial en el tratamiento de pacientes que fueron
hospitalizados con COVID-19 o para uso en ensayos clínicos. Además de las donaciones
de
SNS,
estas compañías y potencialmente otras podrían ofrecer dosis
adicionales ( www.fda.gov) Existía la expectativa de que las
compañías aumentarían la producción para el mercado
comercial y evitarían la escasez de pacientes con enfermedades
autoinmunes que dependen del sulfato de hidroxicloroquina
(Plaquenil®) para el tratamiento de rutina [ 4 ].

Figura 2 Compuestos de cloroquina e

hidroxicloroquina. Estructuras moleculares de cloroquina y
fosfato de cloroquina (paneles superiores) e hidroxicloroquina
y sulfato de hidroxicloroquina. l uso coordinado de fosfato de
cloroquina y sulfato de hidroxicloroquina se rige por la oficina de HHS del Subsecretario de Preparación y Respuesta (ASPR). A su vez, la
autoridad de APSR Investigación Biomédica Avanzada y Desarrollo (BARDA) trabaja en colaboración con los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) y la FDA para garantizar la seguridad y las drogas uso apropiado incluir ensayos clínicos bien diseñados (Fig. 3 ).

Fig. 3 Un enfoque inteligente para asegurar la disponibilidad de medicamentos

en emergencias de salud pública en los Estados Unidos. Se requieren varios
pasos y supervisión para que los medicamentos estén disponibles para su uso
durante una crisis de salud pública. Para tener éxito, se necesita cada paso y un
alto nivel de coordinación (ver texto). Administración de Alimentos y
Medicamentos de la FDA; Autorización de uso de emergencia EUA ; Salud y
Servicios Humanos del HHS ; ASPR Subsecretario de Preparación y
Respuesta; Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado
de BARDA ; Autoridad Federal de Manejo de Emergencias
de FEMA ; Departamento de Seguridad Nacional del DHS

La EUA otorga permiso a BARDA permitiendo que el fosfato de cloroquina y

el sulfato de hidroxicloroquina sean distribuidos y recetados por médicos a pacientes adolescentes y adultos hospitalizados con Covid-19, cuando
se considere apropiado, si un ensayo clínico no está disponible o no es factible. La EUA exige que las hojas informativas que resumen información
importante sobre los medicamentos y su administración estén disponibles para los pacientes y los prescriptores, incluido el riesgo potencial y las
interacciones entre medicamentos. La Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés) supervisa los envíos de
medicamentos a estados individuales, que trabaja en estrecha colaboración con el Departamento de Estado y el Departamento de Seguridad
Nacional para asegurar los envíos donados.

¿Qué es la cloroquina, cómo funciona y por qué podría ser efectiva en el tratamiento de COVID-19? La cloroquina fue descubierta a
principios de la década de 1930 por Hans Andersag, un científico que trabaja para Bayer AG ™ en compuestos con propiedades antipalúdicas. Es
un compuesto de 4-aminoquinolina que se toma por vía oral y tiene un largo historial de administración masiva para la prevención de la malaria
que incluye plasmodium vivax , plasmodium ovale y plasmodium malariae . Por lo general, no se usa para el plasmodium falciparum dada la
resistencia bien documentada [ 5 ].

La cloroquina se absorbe rápidamente y tiene un amplio volumen de distribución y sufre metabolismo hepático dando lugar a su metabolito
primario, la destilcloroquina. Aproximadamente, el 50% del fármaco se excreta sin cambios en la orina.

Mecanismo de acción La cloroquina se acumula dentro de los lisosomas donde altera el pH celular y se almacena en forma protonada. Se cree
que el efecto antiviral proviene de la capacidad de la cloroquina para aumentar el pH endosómico y lisosómico, lo que atenúa la capacidad del
virus para liberar su material genético en la célula y replicarse. El fármaco también inhibe importantes pasos postraduccionales en proteínas recién
formadas, actúa como un ionóforo de zinc que aumenta la concentración intracelular de zinc e inhibe las polimerasas dependientes de ARN,
disminuye la liberación endosómica de hierro necesaria para la replicación del ADN e inhibe la glucosilación de las glucoproteínas de la envoltura
(revisado en Savarino [ 6 ]).

Ha habido interés en los posibles efectos antitrombóticos de la cloroquina. Si bien la contribución a su beneficio general puede ser modesta y en
gran parte desconocida en pacientes con Covid-19, la cloroquina reduce la formación de trampa extracelular (NET) de neutrófilos, la agregación
plaquetaria y el factor de tejido circulante en ratones [ 7 ].

Efectos cardiovasculares Se ha demostrado que la cloroquina modula de forma diferencial la vasodilatación arterial coronaria en ratones
diabéticos [ 8 ]. En humanos, disminuye la producción de óxido nítrico en las células endoteliales de la arteria coronaria. Se desconoce el posible
impacto clínico en pacientes con enfermedad coronaria. Se ha demostrado que la cloroquina en modelos animales inhibe la autofagia con una
mejora resultante en el rendimiento diastólico en ratones diabéticos [ 9 ]. Los posibles mecanismos de beneficio incluyen autofagolisosomas
fallecidos, apoptosis y fibrosis cardíaca.

Riesgos potenciales Se han informado efectos cardiovasculares, que incluyen vasodilatación, hipotensión, disminución del rendimiento miocárdico
y arritmias después de la administración de cloroquina en dosis altas (revisado en Ben-Zvi [ 10 ]).

Los posibles efectos cardiotóxicos de la cloroquina han sido resumidos por varios grupos. Blignaut y sus colegas investigaron varios efectos
funcionales específicos, incluidos el rendimiento miocárdico ex vivo y la captación de glucosa, la función mitocondrial y la función cardíaca in
vivo [ 11 ]. Se usaron ratas Wister macho control o obesas en los experimentos y se expusieron a concentraciones variables de cloroquina. Las
dosis que alcanzaron una concentración de 10 uM o más disminuyeron la función cardíaca. La exposición ex vivo no afectó la función mitocondrial,
pero la exposición crónica disminuyó el gasto cardíaco.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron una advertencia en su sitio web sobre productos de fosfato de
cloroquina no medicinales y sus riesgos potenciales para los humanos después de la ingestión, incluida la muerte ( www.cdc.com ). También es
importante tener en cuenta y estar atento al riesgo potencial de cloroquina e hidroxicloroquina medicinales ( para ser discutido ) cuando se toma
en dosis superiores a las recomendadas. Las arritmias cardíacas, incluidas las taquicardias ventriculares torsades de pointe derivadas de la
prolongación de Q-Tc y con frecuencia, pero no siempre, pueden producir hipocalemia concomitante (Figs. 4 y 5) Los efectos
 electrocardiográficos adicionales incluyen bloqueo de rama y bloqueo
auriculoventricular (AV). Los efectos adversos no cardiovasculares que
se han informado varían desde náuseas, vómitos y diarrea hasta
trombocitopenia, anemia aplásica, shock, convulsiones, coma y muerte.

Fig. 4 Prolongación del intervalo QTc electrocardiográfico. El intervalo

QT representa el período de despolarización ventricular (intervalo QRS)
y repolarización (intervalo ST). Se corrige para la frecuencia cardíaca y
se conoce como el intervalo QTc. La prolongación de la repolarización
es causada por un aumento de la corriente interna a través de los
canales de sodio o calcio o una disminución de la corriente externa a
través de los canales de potasio. El valor normal en adultos es 470 ms
en hombres y 480 ms en mujeres. El intervalo QTc normal es más corto
en niños. Una prolongación repentina del intervalo QTc (superior al 20-
30% por encima del valor inicial) o un valor absoluto> 500 ms aumenta
el riesgo de taquicardia ventricular que puede poner en peligro la
vida. Se muestran otros intervalos, incluido el PR (despolarización auricular y conducción que conduce a la despolarización ventricular)

Fig. 5 Taquicardia ventricular polimórfica "Torsades de

Pointes". La taquicardia ventricular Torsades de Pointes o
"torsión de los puntos o picos" se produce en el contexto de un
intervalo QTc prolongado que se hereda o adquiere, o
ambos. Algunas personas con síndrome de QTc largo familiar
(LQTS) no son conscientes de su condición y los síntomas pueden
no aparecer hasta que se administre un medicamento con
capacidad para prolongar QTc. La frecuencia ventricular es
rápida y casi siempre causa presión arterial baja y compromiso
hemodinámico. Es una causa de muerte súbita cardíaca.

Datos que respaldan la investigación de la cloroquina en Covid-19 Hay datos in vitro para la cloroquina y la replicación del SARS-CoV
[ 12 ]. Kayaerts y col. probó su potencial antiviral contra la citopática inducida por el SARS-CoV en el cultivo de células Vero E6. La IC50 de la
cloroquina para la actividad antiviral (8.8 ± 1.2 μM) fue significativamente menor que su actividad citostática; CC50 (261.3 ± 14.5 μM) y aproximó
las concentraciones plasmáticas comúnmente alcanzadas durante el tratamiento de la malaria. El mismo grupo [ 13 ] investigó si la cloroquina,
suministrada por vía transplacentaria o por medio de la leche materna, podría prevenir la muerte inducida por HCoV-OC43 en ratones recién
nacidos. La tasa de supervivencia más alta (98.6%) ocurrió cuando las madres ratones recibieron 15 mg de cloroquina por kg de peso corporal
diariamente.

Wang y sus colegas [ 14 ] probaron la actividad antiviral in vitro de la cloroquina en células Vero E6 infectadas con nCoV-2019BetaCoV / Wuhan
/ WIV04 / 2019 en una multiplicidad de infección (MOI) de 0.05. La cloroquina (CE 50  = 1.13 μM; CC 50  > 100 μM, SI> 88.50) bloqueó la
infección por el virus a bajas concentraciones micromolares en las etapas de entrada y post-entrada.

Huang y colegas [ 15] realizó un pequeño estudio piloto en pacientes con Covid-19. Un total de 22 pacientes se dividieron en dos grupos: uno (n
= 10) tratado con cloroquina (500 mg, administración oral, dos veces al día) y otro (n = 12) con lopinavir / ritonavir (400/100 mg, administración
oral, dos veces al día) durante 10 días y monitoreado por un total de 14 días. Los pacientes tratados con cloroquina tenían más probabilidades de
volverse negativos para el ARN viral. De hecho, para el día 13, todos los pacientes tratados con cloroquina se volvieron negativos para la prueba
de ARN viral. En los pacientes tratados con lopinavir / ritonavir, 11 de 12 se volvieron negativos para el día 14. La mejora en las tomografías
computarizadas pulmonares se produjo al doble de la tasa en los pacientes tratados con cloroquina en comparación con los que recibieron lopinavar
/ ritonavir y la duración de la hospitalización fue más corta en el primer grupo también.

¿Qué es la hidroxicloroquina, cómo funciona y por qué podría ser efectiva en el tratamiento de Covid-19? La hidroxicloroquina fue
desarrollada y posteriormente aprobada para el tratamiento de la malaria en 1955 (revisada en Al-Bari; [ 16 ]). Al igual que la cloroquina, pero
con un mejor perfil de seguridad, particularmente con el uso prolongado, está incluida en la lista de medicamentos esenciales de la Organización
Mundial de la Salud con indicaciones de administración que se han expandido a lo largo de los años para incluir enfermedades autoinmunes como
la artritis reumatoide, el síndrome de Sjogren, sistémico lupus eritematoso y artritis posterior a la enfermedad de Lyme (revisado en Plantone;
[ 17 ]). La hidroxicloroquina exhibe efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, antiinfecciosos, antitrombóticos y metabólicos. La
hidroxicloroquina se absorbe rápidamente después de la administración oral, se metaboliza por las enzimas hepáticas P450 y se elimina por los
riñones.

Mecanismo de acción Como resultado de sus propiedades lipofílicas y su pH relativamente alto, la hidroxicloroquina ingresa a la célula
fácilmente y se acumula dentro de los lisosomas. Hay un aumento resultante en el pH de 4 a 6 que atenúa la glucosilación y la liberación
de proteínas antigénicas, interferencia de la acidificación lisosómica, disminución de la producción de citocinas de macrófagos para incluir
interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF) -α, efectos antagonistas sobre las prostaglandinas, unión y estabilización de ácidos
nucleicos, inhibición de la señalización de células T y B, inhibición de metaloproteinasas de matriz [ 18 , 19 , 20], quimiotaxis, producción
de superóxido y fagocitosis de neutrófilos, una reducción en la señalización del receptor Toll-like y la activación atenuada de las células
dendríticas. También se ha demostrado que la hidroxicloroquina se une al ácido siálico de la superficie celular y a los gangliósidos con
alta afinidad, lo que perjudica el reconocimiento de la proteína del pico SARS-CoV-2 y la unión a los receptores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE) -2 de la célula huésped [ 21 ].

Efectos cardiovasculares El bloqueo del TNF-α por la hidroxicloroquina se ha asociado con una reducción de los eventos asociados a la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica entre pacientes con enfermedad reumatológica autoinmune [ 22 ] (índice de tasa ajustada por edad 0.46,
IC 95% 0.25 - 0.85). También se ha demostrado que la inhibición de interleucina (IL) -1 reduce los eventos cardiovasculares (revisados en Ali y
Becker [ 23 , 24 ]) y la síntesis reducida de MMP-9 puede disminuir la interrupción de la placa aterosclerótica. La capacidad de la
hidroxicloroquina para reducir el colesterol y la hemoglobina AIC en la diabetes puede no contribuir al beneficio con ciclos cortos de tratamiento
[ 25] Sin embargo, si los estudios en curso muestran que ofrece protección contra la infección por SARS-CoV-2, entonces se pueden recomendar
cursos más largos de administración de medicamentos. Las propiedades inhibidoras de plaquetas de la hidroxicloroquina, ya sea solo o en
combinación con aspirina [ 26 ] pueden ser atractivas con ciclos de tratamiento cortos o más prolongados [ 27 ].

Chatre y col. [ 28 ] realizó una revisión sistemática de las complicaciones cardíacas atribuibles a la hidroxicloroquina (y la cloroquina). Hubo un
total de 127 pacientes de informes de casos individuales y series de casos. La mediana de duración del tratamiento fue de 7 años, con un rango de
3 días a 35 años. Las dosis acumuladas fueron 1000 go más. El efecto cardiovascular adverso más comentado fue anomalías en la conducción AV
(85% de los pacientes). Se observó una reducción en el rendimiento ventricular, al igual que la insuficiencia cardíaca, y la primera se recuperó en
casi la mitad de los pacientes después de la retirada del fármaco. Es importante reconocer que muchos de los pacientes incluidos en la revisión
sistemática estaban siendo tratados por enfermedad autoinmune.

Riesgos potenciales Los efectos adversos asociados con la toma de hidroxicloroquina son similares a los observados con cloroquina e incluyen
náuseas, vómitos, diarrea, defectos de conducción AV, un intervalo QTc prolongado con taquicardia ventricular torsades de pointe, hipocalemia,
hipotensión y colapso circulatorio. Las complicaciones hemodinámicas son mucho más probables con dosis excesivamente altas; sin embargo, la
prolongación de QTc se puede ver con las dosis recomendadas estándar incluso en ausencia de anomalías electrolíticas concomitantes (bajo
contenido de potasio, magnesio o calcio).

Las interacciones farmacológicas deben considerarse en pacientes que toman hidroxicloroquina e incluyen digoxina (niveles elevados), insulina y
agentes hipoglucemiantes orales (respuestas elevadas e hipoglucemia), fármacos antiepilépticos, metotrexato, ciclosporina y fármacos que
prolongan el QTc.

Datos que respaldan la investigación de hidroxicloroquina en Covid-19 Las propiedades antivirales de la hidroxicloroquina se han resumido
y proporcionan una base para una discusión formativa adicional. Yao y sus colegas [ 29 ] determinaron la actividad farmacológica de la
hidroxicloroquina empleando células Vero infectadas con SARS-CoV-2. Los modelos farmacocinéticos se construyeron integrando datos in
vitro. Se simularon concentraciones de hidroxicloroquina en el fluido pulmonar. Se encontró que la hidroxicloroquina (CE50 = 0.72 μM) era más
potente que la cloroquina (CE50 = 5.47 μM). Según el modelo, se puede recomendar una dosis de carga de 400 mg dos veces al día de sulfato de
hidroxicloroquina por vía oral, seguida de una dosis de mantenimiento de 200 mg dos veces al día durante 4 días para la infección por SARS-
CoV-2.

La citotoxicidad in vitro de la hidroxicloroquina se determinó en células VeroE6 y mostró que el valor de concentración citotóxica al 50% (CC 50 )
para HCQ fue de 249.50 μM [ 30 ]. La dosis-respuesta se evaluó en cuatro multiplicidades diferentes de infección (MOI) mediante la cuantificación
de los números de copias de ARN viral en el sobrenadante celular a las 48 h después de la infección. En cada una de las MOI (0.01, 0.02, 0.2 y
0.8), la concentración efectiva máxima del 50% (CE 50 ) para la hidroxicloroquina fue 4.51, 4.06, 17.31 y 12.96 μM, respectivamente. Los hallazgos
se corroboraron mediante microscopía de inmunofluorescencia evaluando diferentes niveles de expresión de nucleoproteína viral a las
concentraciones de fármaco indicadas a las 48 h después de la infección.

Gautret y colegas [ 31 ] realizaron un estudio clínico abierto de un solo brazo durante un período de 2 semanas. Un total de 20 pacientes
confirmados por Covid-19 (6 síntomas asintomáticos, 22 síntomas del tracto respiratorio superior y 8 síntomas del tracto respiratorio inferior)
recibieron 600 mg de hidroxicloroquina diariamente. Para el día 6, hubo una disminución de la carga viral en los pacientes tratados en comparación
con los pacientes no tratados derivados de la literatura médica. Los efectos de la hidroxicloroquina se reforzaron mediante la adición de
azitromicina.

Más sobre la importancia de la prolongación del intervalo QTc y la seguridad del paciente Hay características demográficas y características
de los pacientes que se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar prolongación de QTc relacionada con el fármaco (Tabla 1 ). Todos los
médicos y proveedores de salud que prescriben deben estar familiarizados con cada uno.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas asociadas con arritmias inducidas por fármacos.

El número de medicamentos que pueden prolongar el QTc es considerable (- 220 conocidos) y generalmente se divide en aquellos con un riesgo
conocido de prolongación del QTc o taquicardia ventricular torsades de pointes, posible riesgo y riesgo condicional (es decir, si se administra con
otro medicamento que prolonga el QTc; en el contexto de hipocalemia o en pacientes con condiciones predisponentes como el síndrome de QT
largo familiar). (Crediblemeds.org) [ 32 ]
En el contexto del tratamiento actual para COVID-19, incluidos los regímenes empíricos empleados por los médicos mientras esperan los
resultados de los ensayos clínicos, el efecto de la azitromicina sobre QTc debe reconocerse e incluirse en la ecuación. La FDA emitió una
advertencia el 17 de mayo de 2012 sobre el riesgo de anomalías del ritmo cardíaco potencialmente fatales asociadas con el
medicamento. Empleando una gran base de datos de reclamos de más de 12 millones de pacientes con más de 23 millones de recetas de
azitromicina, Patel y sus colegas [ 33 ] identificaron que casi el 25% de los pacientes estaban recibiendo otro medicamento con efectos productores
de QTc. La presencia de afecciones cardíacas preexistentes fue de ~ 8.0%. Ni las drogas para prolongar QTc concomitantes ni las condiciones
cardíacas diferían después de la advertencia de la FDA.

La comunidad clínica para incluir médicos de sala de emergencias, enfermeras practicantes, asistentes médicos y farmacéuticos, así como otras
personas que empleen una plataforma de telemedicina, deben adoptar un enfoque bien informado y consistente para recetar medicamentos con
prolongación de QTc o potencial proarrítmico [ 34 ]. Un algoritmo de gestión debe incluir una comprensión integral de la farmacología de los
medicamentos, las relaciones riesgo-beneficio y un historial de seguridad. Además, debe haber una evaluación exhaustiva del historial del paciente,
enfocándose en condiciones asociadas con arritmias, así como un historial familiar detallado de miocardiopatía, arritmias, muerte súbita cardíaca
e inserción de desfibrilador cardioversor interno (DCI) (ver Tabla 1) Por último, los ajustes de dosis, el monitoreo de electrolitos y los
electrocardiogramas seriados deben incluirse en el plan de manejo cuando esté indicado. Se deben seguir las recomendaciones de consenso del
Consejo Interno para la Armonización de los Requisitos Técnicos de los Productos Farmacéuticos para Uso Humano (ICH) ( www.ich.org ).

Vandael y col. [ 35 ] desarrolló una puntuación de riesgo para la prolongación de QTc después del tratamiento con un medicamento que se sabe
que tiene este efecto potencial. En la mayoría de los pacientes (25 de 26), el puntaje RISQ-PATH fue ≥ 10 (Tabla 2 ). La puntuación tenía una
sensibilidad del 92,6% (IC del 95%: 78,4 a 99,8%) y un valor predictivo negativo del 98% (IC del 95%: 88,2 a 99,9%).

Tabla 2 Evaluación del riesgo del paciente para la prolongación del intervalo QTc

El estudio brasileño de cloroquina subraya la importancia de la seguridad cardiovascular al usar o estudiar medicamentos antipalúdicos [ 36] El
estudio incluyó a 81 pacientes hospitalizados confirmados por Covid-19, de los cuales aproximadamente la mitad recibió 450 mg de cloroquina
dos veces al día durante cinco días y el resto recibió 600 mg dos veces al día durante 10 días. El estudio CloroCovid-19 se realizó en un contexto
de tratamiento con azitromicina y ceftriaxona. Se observaron arritmias dentro de los tres días posteriores al inicio del estudio y a los seis días
habían muerto 11 pacientes. Hubo una mayor probabilidad de tener un intervalo QTc> 500 ms (25%) en pacientes que recibieron dosis altas de
cloroquina. En consecuencia, este brazo del estudio fue terminado. Si bien se necesita información más detallada, las dosis altas de cloroquina
pueden no ser seguras en el tratamiento de Covid-19. La seguridad de las dosis más bajas debe establecerse en Covid-19.

Es vital educar a la comunidad laica sobre los riesgos potenciales asociados con los productos de cloroquina no medicinales. Del mismo modo,
los pacientes con Covid-19 para quienes un médico cree que está indicada la cloroquina o la hidroxicloroquina deben recibir información,
preferiblemente en forma de una hoja informativa que resume claramente la dosis, la duración del tratamiento, los riesgos potenciales, los efectos
secundarios y el fármaco. interacciones con la drogas.

Ensayos clínicos planificados y en curso que incluyen cloroquina o hidroxicloroquina El número de ensayos clínicos en pacientes con Covid-
19, ya sea planificado o en curso, aumenta a diario. Se remite al lector a clinictrial.gov para actualizaciones periódicas.

Adoptar un enfoque óptimo para realizar ensayos clínicos en emergencias sanitarias mundiales La Organización Mundial de la Salud (OMS)
que trabaja con Global Research Collaborative para la preparación de enfermedades infecciosas (GLOPID-R) estableció una hoja de ruta de
investigación Covid-19 ( www.glopid-r.org ) en enero de 2020. El diseño está diseñado para una investigación global respuesta que abarca
colaboraciones y asociaciones transfronterizas en disciplinas profesionales de todo el mundo. Un enfoque principal de GLOPID-R es el
intercambio de datos basado en llenar vacíos de conocimiento, establecer prioridades de investigación y acelerar la generación de información
científica requerida para abordar la pandemia de Covid-19.

Una evaluación inicial de la OMS pidió prioridad para embarcarse en una investigación global construida sobre plataformas comunes para
procesos, protocolos y herramientas estandarizados. También hizo hincapié en varias lagunas de conocimiento sobre el SARS-CoV-2 para incluir
compartimentos de replicación, la importancia pronóstica de la carga viral, los biomarcadores inmunes, las relaciones genotipo-fenotipo, las
variaciones genotípicas que podrían afectar los ensayos de diagnóstico y las limitaciones técnicas para el desarrollo de ensayos serológicos (simple
ensayo de inmunofluorescencia [IFA], IFA diferencial, ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzimas [ELISA] y ensayos de neutralización).

El grupo exhibió una previsión sustancial y planteó preguntas sobre el desarrollo de pruebas de punto de atención, la identificación de marcadores
pronósticos y soluciones digitales para las necesidades de laboratorio de campo. También enfatizaron la importancia de las consideraciones éticas
como cruciales para la gobernanza, la transparencia, la rendición de cuentas, la equidad y la confianza. Finalmente, el grupo subrayó la importancia
de establecer un marco para la investigación en ciencias sociales, investigadores de ciencias sociales globales y comprender la dinámica social y
conductual durante la pandemia de Covid-19 (Tabla 3 ).

Tabla 3 Ocho acciones de investigación inmediatas para Covid-19

La respuesta colectiva de la comunidad médica y científica a la pandemia de Covid-19 se basa en la obtención de la mejor evidencia disponible de
prevención, tratamiento y manejo general. La evidencia provendrá de ensayos clínicos bien diseñados y realizados. Es particularmente importante
en el contexto de los eventos actuales emplear un marco que se pueda aplicar y adaptar a entornos y condiciones, mantener el rigor operativo e
interpretar los resultados de acuerdo con los datos. Si bien todos los investigadores se esfuerzan por responder preguntas complejas sobre Covid-
19 y hacer contribuciones importantes, informar y publicar ensayos negativos son igualmente, y no con poca frecuencia, más importantes que los
ensayos positivos.

El grupo de trabajo de I + D Blueprint ha abogado por el uso de "protocolos centrales" al diseñar ensayos clínicos durante emergencias de salud
pública como Covid-19 [ 37 , 38 ]. Además de proporcionar una plataforma de investigación sólida en medio de entornos altamente dinámicos
encontrados durante emergencias de salud pública, protocolos centrales o maestros, inclusión de comités de monitoreo independientes, reglas de
"pausa o detención", requisitos métricos de publicación y reglas básicas claras para mensajes públicos. necesario [ 38 ].

Entre las muchas características atractivas de los protocolos centrales, su diseño inherente es de naturaleza colaborativa, involucrando a
investigadores y partes interesadas al inicio de la emergencia de salud pública para determinar las preguntas de investigación más importantes, el
diseño óptimo del estudio, las necesidades éticas y normativas, las fuentes de financiamiento, Autoridad de salud del país e integración
gubernamental, comunicaciones, seguridad de datos, supervisión y operaciones clínicas.

Marco de calidad de la investigación: la clave para la integridad científica y la traducibilidad del paciente La capacidad de realizar
investigaciones de alta calidad que sean valiosas y dignas de ser consideradas seriamente por la comunidad científica requiere un marco de calidad
de investigación (RQF). Si bien los investigadores experimentados han estado utilizando los RQF durante muchos años, un recordatorio de su
papel vital y sus componentes es apropiado dada la pandemia de Covid-19 y el deseo de que los resultados del estudio emerjan lo más rápido
posible. Los procesos, métricas y principios clave de un RQF son los siguientes:

• Procedencia de datos (reproducible interno y externo de los hallazgos)

• Experiencia cuantitativa (aplicada bajo estándares apropiados para el diseño, análisis de conducta y presentación de resultados)

• Gobierno y supervisión

• Revisión especial de posibles conflictos de intereses.

• Verificación integral, implementación y evaluación de prácticas de investigación basadas en instrumentos, redes de investigación o
estándares organizacionales

• Transparencia de procesos.

Pensamientos finales y direcciones futuras La pandemia de Covid-19 ha afectado a todos en la Tierra de muchas maneras. Su alcance e impacto
en la salud, el bienestar, la estabilidad económica y la vida cotidiana es trágico, desgarrador y bastante personal. A pesar de una respuesta humana
honesta y natural a una amenaza clara, este no es un momento para reacciones; este no es un momento para suposiciones; este no es momento para
medidas desesperadas; Este no es un momento para adivinar lo que podría ser un tratamiento seguro y efectivo. Este es un momento para hechos,
pasos medidos, respuestas reflexivas y colaboraciones sin fronteras. Este es sin duda un momento para seguir la evidencia científica.

ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-19): ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS

RESUMEN La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se originó en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China central, y hasta la
fecha se ha extendido rápidamente a 72 países. El COVID-19 es causado por un nuevo coronavirus, denominado coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) [anteriormente conocido provisionalmente como nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV)]. En la
actualidad, el SARS-CoV-2 recientemente identificado ha causado una gran cantidad de muertes con decenas de miles de casos confirmados en
todo el mundo, lo que representa una grave amenaza para la salud pública. Sin embargo, no hay vacunas clínicamente aprobadas o medicamentos
terapéuticos específicos disponibles para COVID-19. Se necesita urgentemente una investigación intensiva sobre el SARS-CoV-2 recientemente
emergido para dilucidar los mecanismos patogénicos y las características epidemiológicas e identificar posibles objetivos farmacológicos, lo que
contribuirá al desarrollo de estrategias efectivas de prevención y tratamiento. Por lo tanto, esta revisión se centrará en el progreso reciente con
respecto a la estructura del SARS-CoV-2 y las características de COVID-19, como la etiología, la patogénesis y las características epidemiológicas.

Palabras clave COVID-19, SARS-CoV-2, 2019-nCoV Coronavirus, Neumonía

Introducción Los coronavirus (CoV) pertenecen a la subfamilia Orthocoronavirinae en la familia Coronaviridae, orden Nidovirales. Hay cuatro
géneros dentro de la subfamilia Orthocoronavirinae, a saber, Alphacoronavirus (α-CoV), Betacoronavirus (β-CoV), Gammacoronavirus (γ-CoV)
y Deltacoronavirus (δ-CoV) [1 , 2]. El genoma de CoV es un ARN monocatenario envuelto, de sentido positivo, con un tamaño que varía entre 26
kb y 32 kb, el genoma más grande de virus de ARN conocidos. Se sabe que los géneros α y β-CoV infectan a los mamíferos, mientras que los δ y
γ-CoV infectan a las aves. Dos brotes recientes de neumonía viral causada por β-CoV son el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el
síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS). En 2002, un brote de SARS se informó por primera vez en China y luego se propagó rápidamente
en todo el mundo, lo que resultó en cientos de muertes con una tasa de mortalidad del 11% [3 , 4] . En 2012, MERS surgió por primera vez en
Arabia Saudita y posteriormente se extendió a otros países, con una tasa de mortalidad del 37% [5] , [6] , [7]. En ambas epidemias, los virus
probablemente se originaron en murciélagos y luego infectaron a los humanos a través de otros huéspedes animales intermedios, por ejemplo, la
civeta ( Paguma larvata ) para SARS-CoV y el camello para MERS-CoV [8] , [9] , [10 ] .

A partir de diciembre de 2019, surgieron varios pacientes con neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei,
China central. La secuenciación del genoma ha demostrado que esta neumonía, llamada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), es causada
por un nuevo CoV, a saber, el coronavirus 2 por síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), anteriormente conocido como nuevo
coronavirus 2019 (2019-nCoV ) [11] , [12] , [13] . Al igual que SARS-CoV y MERS-CoV, este virus SARS-CoV-2 recientemente surgido
pertenece al linaje B de los β-CoV.
Hasta la fecha, COVID-19 se ha extendido rápidamente en 72 países, causando> 90 000 casos confirmados y más de 2946 muertes al 3 de marzo
de 2020. Considerando la amenaza global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que COVID-19 es una emergencia de salud
pública de interés internacional (PHEIC). Sin embargo, no hay vacunas contra el SARS-CoV-2 o medicamentos terapéuticos específicos para esta
enfermedad transmisible. Por lo tanto, una mejor comprensión del SARS-CoV-2 es esencial para explorar vacunas y medicamentos efectivos. En
esta revisión, resumimos el progreso reciente en SARS-CoV-2 para proporcionar un marco para la prevención y el tratamiento de COVID-19.

2 . Estructura del SARS-CoV-2 El genoma del SARS-CoV-2 (30 kb de tamaño) codifica una poliproteína no estructural grande (ORF1a / b) que
se escinde proteolíticamente para generar 15/16 proteínas, 4 proteínas estructurales y 5 proteínas accesorias (ORF3a, ORF6, ORF7, ORF8 y
ORF9) [14] , [15] , [16] ( Fig. 1 ). Las cuatro proteínas estructurales consisten en la glucoproteína de la superficie de la espiga (S), la proteína de
la membrana (M), la proteína de la envoltura (E) y la proteína de la nucleocápside (N), que son esenciales para el ensamblaje y la infección del
SARS-CoV-2. La glicoproteína de la superficie de la espiga desempeña un papel clave en su unión a las células huésped y puede ser escindida por
las proteasas del huésped en una subunidad S1 N-terminal y una región S2 C-
terminal unida a la membrana [17]. La unión de la subunidad S1 a un receptor
huésped puede desestabilizar el trímero de prefusión, lo que lleva a la eliminación
de la subunidad S1 y la transición de la subunidad S2 a una conformación de
posfusión altamente estable [18] . Con el fin de activar un receptor del huésped, el
dominio de unión al receptor (RBD) de la subunidad S1 experimenta movimientos
conformacionales tipo bisagra, que ocultan o exponen transitoriamente los
determinantes de la unión al receptor [19 , 20] . Estos dos estados de la subunidad
S1 pueden considerarse como la conformación 'hacia abajo' y la conformación
'hacia arriba'. El primero representa un estado inaccesible del receptor, mientras
que el segundo corresponde a un estado accesible [19 , 21]. Por lo tanto,
comprender la estructura y función de la proteína espiga puede ayudar a desarrollar
fármacos de anticuerpos monoclonales y guiar el diseño y desarrollo de vacunas.

Fig.1 . Estructura y genoma del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-estructurales de la siguiente manera:
glucoproteína de la superficie de la espiga (S) (púrpura); proteína de membrana (M) (naranja); proteína de nucleocápside (N) (azul); y proteína de
envoltura (E) (verde). El ARN genómico se muestra encerrado en la proteína N. (B) El genoma del SARS-CoV-2 está organizado en el orden de
5'-replicasa (ORF1a / b) –proteínas estructurales [espiga (S) –envoltura (E) –membrana (M) –nucleocapsid (N)] - 3 ′.

3 . Etiología y patogenia de COVID-19 SARS-CoV-2 es el séptimo miembro de la familia de CoV que infecta a los humanos. Cuatro CoV
humanos (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 y HCoV-HKU1) pueden causar una amplia gama de infecciones del tracto respiratorio
superior (resfriado común), mientras que SARS-CoV y MERS-CoV son responsables de la neumonía atípica. . Las causas de los diferentes sitios
de infección están probablemente relacionadas con la presencia de dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) y la enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2) en el tracto respiratorio inferior, que son los principales receptores humanos para la glucoproteína de la superficie (S) de MERS -CoV y
SARS-CoV, respectivamente [22] , [23] , [24]. La secuencia genética del SARS-CoV-2 es ≥70% similar a la del SARS-CoV, y el SARS-CoV-2
es capaz de usar el mismo receptor de entrada celular (ACE2) que el SARS-CoV para infectar a los humanos [25 , 26] . Sin embargo, existen más
diferencias en las proteínas clave S que los virus usan para interactuar con las células huésped. El pico de SARS-CoV-2 se une al ACE2 humano
con una afinidad aproximadamente 10-20 veces mayor que el pico de SARS-CoV [19] , lo que facilita la propagación de humano a humano.

Al ingresar a las células epiteliales alveolares, el SARS-CoV-2 se replica rápidamente y desencadena una fuerte respuesta inmune, lo que resulta
en síndromes de tormenta de citoquinas y daño al tejido pulmonar. Los síndromes de tormenta de citoquinas, también conocidos como
hipercitoquinasa, son un grupo de trastornos caracterizados por la producción incontrolada de citocinas proinflamatorias y son causas importantes
del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la insuficiencia orgánica múltiple [27] , [28] , [29 ] . El análisis de los primeros 99 casos
confirmados de infección por SARS-CoV-2 reveló que se produjeron síndromes de tormenta de citoquinas en pacientes con COVID-19 grave; 17
pacientes (17%) tenían SDRA, entre los cuales 11 (11%) se deterioraron en un corto período de tiempo y murieron por insuficiencia orgánica
múltiple [30]. Además, el número total de células T, células T CD4 + y células T CD8 + disminuye en pacientes con infección por SARS-CoV-2,
y las células T sobrevivientes están funcionalmente agotadas [31] , lo que sugiere una disminución función inmune en pacientes infectados con
SARS-CoV-2. SDRA, disminución de la función inmune e infección secundaria empeora aún más la insuficiencia respiratoria.
4 . Características epidemiológicas del SARS-CoV-2

4.1 . Progreso y estado actual de la epidemia. Desde diciembre de 2019, se informaron sucesivamente múltiples casos de pacientes con neumonía
de causa desconocida desde la ciudad china de Wuhan. Compartieron un historial de exposición al mercado de mariscos de Huanan en Wuhan y
se confirmó que la enfermedad era una infección respiratoria aguda causada por un nuevo CoV. Hasta la fecha, el número de pacientes sin
antecedentes de exposición al mercado de mariscos de Huanan ha aumentado significativamente. Además, han surgido algunos casos sin
antecedentes de viajes a Wuhan [32] . Estos primeros fenómenos sugieren la posibilidad de transmisión de persona a persona.
En la actualidad, la Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China ha registrado un total de 80 304 casos confirmados de neumonía
con infección por SARS-CoV-2 de 34 provincias (distritos y ciudades). Estos incluyeron 6806 enfermedades graves y 2946 muertes. A las 24:00
del 3 de marzo de 2020, se registraron 2308 casos sospechosos, 664 899 con contactos cercanos con los pacientes confirmados, 7650 personas
fueron liberadas de observación médica ese día y 40 651 personas aún estaban en observación médica. Se notificó un total de 137 casos confirmados
de la Región Administrativa Especial (RAE) de Macao ( n = 10), la RAE de Hong Kong ( n = 93) y Taiwán (República de China) ( n =
34). Además de China, 46 países diferentes del Pacífico occidental de Asia, América del Norte, el Mediterráneo oriental, el sudeste de Asia, África
y Europa han reportado casos confirmados de esta enfermedad, lo que representa un total de 90 870 casos confirmados en todo el mundo.
4.2 . Origen del SARS-CoV-2 La fuente inicial de SARS-CoV-2 aún se desconoce, aunque los primeros casos estaban relacionados con el
mercado de mariscos de Huanan en la ciudad de Wuhan. Además de los mariscos, se informa en las redes sociales que algunos animales salvajes
como aves, serpientes, marmotas y murciélagos se vendieron en el mercado de mariscos de Huanan. Se ha informado que las muestras ambientales
obtenidas del mercado han dado positivo para el nuevo CoV, pero el animal específico no ha sido identificado [33] . Más recientemente, varios
estudios han sugerido que los murciélagos pueden ser el posible huésped natural del SARS-CoV-2 [26 , 34 , 35] . Toda la secuencia de nucleótidos
de todo el genoma del SARS-CoV-2 es 96% idéntica a un murciélago CoV [26]. Es importante destacar que el SARS-CoV-2 se aisló de pangolinas
y se descubrió que los genomas aislados de CoV de pangolín tienen ~ 85.5-92.4% de similitud con el SARS-CoV-2 [36] , lo que sugiere que el
pangolín puede ser un posible huésped intermedio para el SARS -CoV-2. Sin embargo, si el SARS-CoV-2 se transmite directamente desde los
murciélagos o por un host intermedio requiere confirmación adicional. Aprender del papel de los camellos en el MERS y las civetas en el SARS,
buscar la fuente del SARS-CoV-2 ayudará a determinar los patrones de transmisión zoonótica y detener el brote en curso.
4.3 . Ruta de transmisión del SARS-CoV-2 El nuevo CoV se puede transmitir entre humanos a través de gotitas respiratorias. En particular, el
tracto respiratorio probablemente no sea la única vía de transmisión. El contacto cercano también es una fuente de transmisión de SARS-CoV-
2. Por ejemplo, el SARS-CoV-2 puede transmitirse a través del contacto directo o indirecto con las membranas mucosas de los ojos, la boca o la
nariz [37] , [38] , [39] . También existe la posibilidad de transmisión de aerosol en un ambiente relativamente cerrado con exposición continua a
altas concentraciones de aerosol. Además, se ha informado que los pacientes con COVID-19 tienen algunos síntomas gastrointestinales, como
diarrea, náuseas y vómitos [40 , 41]. Un estudio reciente mostró que los síntomas entéricos de la neumonía por COVID-19 están asociados con
enterocitos invasores que expresan ACE2 [42] , lo que sugiere que el tracto digestivo es una ruta potencial de infección por SARS-CoV-2 además
del tracto respiratorio. Sin embargo, se requieren estudios adicionales para probar esta posibilidad. Además, no se ha determinado si la transmisión
del SARS-CoV-2 puede ocurrir a través de la leche materna o verticalmente de madre a hijo.
4.4 . Población susceptible
Todas las poblaciones son generalmente susceptibles al SARS-CoV-2. Los ancianos y las personas con enfermedades subyacentes o función
inmunológica baja tienen más probabilidades de convertirse en casos graves [30 , 43] . Además, las mujeres embarazadas y los recién nacidos
infectados con SARS-CoV-2 también son propensos a desarrollar neumonía grave [44 , 45] . Por lo tanto, estos pacientes vulnerables deben
considerarse como un foco en la prevención y el manejo de la infección por SARS-CoV-2.
4.5 . Período de incubación El período medio de incubación del SARS-CoV-2 se estima en 3–7 días (rango, 2–14 días) [46 , 47] , lo que indica
un largo período de transmisión del SARS-CoV-2. Se estima que la latencia del SARS-CoV-2 es consistente con la de otros CoV humanos
conocidos, incluidos los CoV humanos no SARS (media 3 días, rango 2-5 días) [48] , SARS-CoV (media 5 días, rango 2–14 días) [49] y MERS-
CoV (media 5,7 días, rango 2–14 días) [50] . Además, se ha informado que los pacientes asintomáticos con COVID-19 durante sus períodos de
incubación pueden transmitir eficazmente el SARS-CoV-2 [51 , 52], que es diferente del SARS-CoV porque la mayoría de los casos de SARS-
CoV están infectados por 'superespagadores' y los casos de SARS-CoV no pueden infectar a personas susceptibles durante el período de
incubación [53] . En conjunto, estos datos respaldan plenamente el período actual de monitoreo activo recomendado por la OMS de 14 días.
4.6 . Número básico de reproducción (R0) de SARS-CoV-2El número de reproducción básico es un umbral muy importante relacionado con la
transmisibilidad del virus, que generalmente se expresa como R nada (R 0 ). El R 0 puede definirse implícitamente como el número promedio de
infecciones secundarias producidas por una persona infecciosa. En general, se cree que si R 0 es> 1, el número de casos infectados aumentará
exponencialmente y causará una epidemia o incluso una pandemia. Liu y col. revisó el R 0 del SARS-CoV-2 y descubrió que las estimaciones
oscilaban entre 1.4 y 6.49, con una media de 3.28 [54] , que es más alta que la del SARS-CoV (R 0 de 2 ~ 5).
4.7 . Presentación clínica Al inicio de la enfermedad, las principales manifestaciones de COVID-19 son fatiga, fiebre, tos seca, mialgia y disnea,
con síntomas menos comunes como congestión nasal, dolor de cabeza, secreción nasal, dolor de garganta, vómitos y diarrea. Los pacientes severos
a menudo tienen disnea y / o hipoxemia 1 semana después del inicio, después de lo cual se desarrollan rápidamente shock séptico, SDRA, acidosis
metabólica difícil de corregir y disfunción de la coagulación. Es de destacar que los pacientes graves y críticos también pueden presentarse con
fiebre baja, o incluso sin fiebre evidente, y los pacientes leves solo muestran fiebre baja, fatiga leve y ninguna neumonía [40 , 43] . Estos casos
asintomáticos o leves también pueden transmitir el SARS-CoV-2 entre humanos.
4.8 . Características patológicas Recientemente, Xu et al. informó las características patológicas del primer paciente que se sabe que murió por
infección por SARS-CoV-2 [55] . Se obtuvieron muestras de biopsia del tejido pulmonar del paciente y se descubrió que las características
patológicas de COVID-19 están relacionadas con el SDRA. Por ejemplo, se observó descamación evidente de neumocitos y formación de
membrana hialina en el tejido pulmonar, lo que indica SDRA. Además, se observó infiltración inflamatoria mononuclear intersticial en el tejido
pulmonar. Se observaron células gigantes multinucleadas con neumocitos agrandados atípicos caracterizados por núcleos grandes, nucléolos
prominentes y citoplasma granular anfofílico en los espacios intraalveolares, lo que sugiere cambios virales de tipo citopático [55]. Estas
características patológicas de COVID-19 son muy similares a las observadas en la infección por SARS-CoV y MERS-CoV [56 , 57] . Tomados
en conjunto, la comprensión de las características patológicas de este caso grave de COVID-19 podría ayudar a proporcionar nuevas ideas sobre
la patogénesis de la neumonía infectada por SARS-CoV-2, lo que puede ayudar a los médicos a formular una estrategia oportuna para el tratamiento
de pacientes graves similares y para disminuir la mortalidad.
4.9 . Características de la tomografía computarizada (TC) A menudo se descubre que la TC es positiva cuando los pacientes con SARS-CoV-
2 desarrollan tos persistente, fiebre y fatiga inexplicable. Las presentaciones de CT típicas de los pacientes con COVID-19 incluyen opacidad del
vidrio esmerilado del parénquima pulmonar bilateral, consolidación pulmonar y nódulos, distribución difusa bilateral, a veces con una morfología
redondeada, y una distribución pulmonar periférica [58 , 59] . En el curso temprano de la enfermedad, las imágenes del tórax muestran múltiples
sombras irregulares pequeñas y cambios intersticiales, que son evidentes en la periferia pulmonar. Los casos graves pueden extenderse a los
bronquios con el progreso de la enfermedad, extenderse gradualmente a todo el pulmón y con engrosamiento pleural interlobar y derrame pleural
poco frecuentes.
4.10 . Detección de SARS-CoV-2 La detección rápida y precisa del SARS-CoV-2 es esencial para controlar el brote de COVID-19. La detección
de ácido nucleico es un método importante de diagnóstico de laboratorio. La PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR) es una
tecnología de diagnóstico biológico molecular basada en secuencias de ácido nucleico. Las secuencias completas del genoma del SARS-CoV-2
están disponibles en GenBank. Por lo tanto, el ácido nucleico del SARS-CoV-2 puede detectarse por RT-qPCR o por secuenciación génica viral
de muestras de hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos, heces, esputo o muestras de sangre [60 , 61]. Sin embargo, la recolección de estos tipos de
muestras por parte de los trabajadores de la salud requiere un contacto cercano con los pacientes, lo que representa un riesgo de propagación del
virus a los trabajadores de la salud. Además, la recolección de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas puede causar sangrado, especialmente en
pacientes con trombocitopenia [32] . Es importante destacar que To et al. descubrieron que el SARS-CoV-2 podía detectarse efectivamente en las
muestras de saliva de pacientes infectados [62] , lo que sugiere que la saliva es un tipo de muestra no invasivo prometedor para el diagnóstico,
monitoreo y control de infecciones de pacientes con COVID-19.
Además de RT-qPCR, Zhang et al. describió un protocolo que utiliza la técnica SHERLOCK (Desbloqueo de reportero enzimático específico de
alta sensibilidad) para la detección de SARS-CoV-2 [63] . Utilizando fragmentos de ARN del virus SARS-CoV-2 sintéticos, los autores
descubrieron que esta técnica puede detectar consistentemente secuencias diana de SARS-CoV-2 en un rango entre 20 y 200 aM (10–100 copias
por microlitro de entrada). Esta prueba se puede leer con una varilla medidora en <1 h, sin necesidad de instrumentación elaborada [63] . En
comparación con RT-qPCR, la técnica SHERLOCK es más precisa y el tiempo de detección se reduce a la mitad. Por lo tanto, se espera el uso de
la técnica SHERLOCK para la detección de SARS-CoV-2 en muestras clínicas de pacientes.

5 . Tratos Los casos sospechosos y confirmados deben tratarse en hospitales designados con condiciones eficaces de aislamiento y protección. Los
casos sospechosos deben tratarse en una habitación individual y aislarse, y los casos confirmados pueden tratarse en la misma sala. Además, los
casos críticos deben ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos lo antes posible.

5.1 . Tratamientos generales Las estrategias generales de tratamiento incluyen reposo en cama y tratamientos de apoyo, asegurando una ingesta
de energía suficiente, manteniendo un ambiente interno constante (agua, electrolitos y otros factores del ambiente interno) y monitoreando los
signos vitales (frecuencia cardíaca, pulso, presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, etc. .).

5.2 . Terapia antiviral

5.2.1 . Interferón alfa (IFNα) IFNα es un miembro de la familia de IFN tipo I que juega un papel importante en la resistencia del huésped a la
infección viral. IFNα suprime la infección viral al interferir directamente con la replicación del virus y al promover respuestas inmunes innatas y
adaptativas. Los experimentos in vitro mostraron que IFNα inhibe efectivamente la replicación de SARS-CoV [64 , 65] . También se ha informado
de que los monos cynomolgus están protegidos de la infección por SARS CoV mediante el tratamiento con IFNα [66] . Además, el beneficio
terapéutico del IFNα recombinante sintético para pacientes con SARS se demostró en un ensayo clínico piloto [67] . Por lo tanto, IFNα debe
considerarse un fármaco candidato para la terapia con COVID-19.

5.2.2 . Lopinavir / ritonavir (Kaletra) El lopinavir / ritonavir se conoció por primera vez como un inhibidor de la proteasa que interfiere con la
replicación y síntesis del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que lleva a la producción de partículas virales inmaduras y no
infecciosas [68 , 69] . Se ha informado que ritonavir y lopinavir pueden unirse a la endopeptidasa C30 de la proteasa SARS-CoV-2 según lo
evaluado por modelos moleculares [70] . Esto sugiere que lopinavir / ritonavir puede ejercer un efecto antiviral al inhibir la síntesis de proteínas
del SARS-CoV-2. Además, varias líneas de evidencia mostraron que el tratamiento con lopinavir / ritonavir solo o en combinación con otros
medicamentos antivirales demostró mejorar el resultado de pacientes severos con SARS o MERS al mejorar el SDRA [71] , [72], [73] . Dado que
el SARS-CoV-2 es similar a estos dos virus, lopinavir / ritonavir puede tener un efecto beneficioso sobre COVID-19. Se necesitan estudios futuros
para probar esta posibilidad.

5.2.3 . Ribavirina La ribavirina es un análogo de nucleósido con amplia actividad antiviral. Puede prevenir la replicación de los virus de ARN y
ADN al suprimir la actividad de la inosina monofosfato deshidrogenasa, que se requiere para la síntesis de guanosina trifosfato (GTP). La ribavirina
se usó ampliamente para tratar a pacientes con SRAS con o sin el uso concomitante de esteroides durante el brote de SRAS en Hong
Kong [74] , [75] , [76] . Por lo tanto, la ribavirina podría considerarse como una opción de tratamiento para los pacientes con COVID-19.

5.2.4 . Cloroquina La cloroquina es un fármaco antipalúdico y autoinmune ampliamente utilizado. Recientemente, se ha informado que
lacloroquina es un posible fármaco antiviral de amplio espectro [77 , 78] . Wang y col. descubrió que la cloroquina suprime eficazmente
la nueva CoV (SARS-CoV-2) recientemente emergida in vitro [79] . La cloroquina es un medicamento barato y seguro que se ha utilizado
durante más de 70 años y, por lo tanto, es potencialmente clínicamente aplicable contra COVID-19.
5.2.5 . Arbidol (umifenovir) Arbidol es un medicamento antiviral contra la infección por influenza que se usa ampliamente en Rusia y China. Se
demostró que el mesilato de arbidol y arbidol tiene un potente efecto inhibitorio en la reducción de la reproducción de SARS-CoV in vitro [80] . La
evidencia de bajo nivel que incluye un estudio de cohorte retrospectivo, informes de casos y series de casos reveló que arbidol solo o combinado
con medicamentos antivirales produjo ciertos beneficios en el tratamiento de la neumonía por COVID-19 [81] , [82] , [83] . Actualmente, se llevan
a cabo muchos ensayos clínicos aleatorios controlados que estudian la eficacia de Arbidol en la neumonía por COVID-19 en China.
5.2.6 . Remdesivir Se informó que el análogo de nucleósido remdesivir (GS-5734) inhibe el SARS-CoV y el MERS-CoV in vivo [84 , 85] . Más
recientemente, un estudio in vitro demostró que remdesivir bloqueó potentemente la infección por SARS-CoV-2 a bajas concentraciones
micromolares y mostró un alto índice de selectividad [79] . Además, el primer caso de infección por SARS-CoV-2 en los EE. UU. Se trató con
remdesivir intravenoso cuando la condición del paciente se deterioró [41] . Aunque remdesivir tiene algunos beneficios para el tratamiento de la
neumonía por COVID-19, aún se requieren ensayos controlados aleatorios para determinar su eficacia y seguridad.
En conjunto, estos medicamentos antivirales pueden ser opciones de tratamiento prometedoras para el tratamiento de COVID-19. Sin embargo,
también hay algunos puntos que vale la pena señalar aquí: (i) se debe considerar la interacción potencial de estos medicamentos antivirales con
otros medicamentos terapéuticos; (ii) también se deben considerar las reacciones adversas causadas por lopinavir / ritonavir, como diarrea, náuseas,
vómitos y daño hepático; (iii) no se recomienda usar tres o más medicamentos antivirales al mismo tiempo, y el uso de medicamentos relacionados
debe suspenderse cuando haya efectos secundarios intolerables; y (iv) se necesita una evaluación adicional de la eficacia de los medicamentos
antivirales actuales en aplicaciones clínicas.
5.3 . Terapia celular
5.3.1 . Células asesinas naturales (NK) Las células NK son importantes células inmunes necesarias para la defensa contra las células infectadas
por microbios, estresadas o malignas. Las células NK humanas lisan las células infectadas con virus recubiertas de anticuerpos mediante el proceso
de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) [86] . De esta manera, las células NK son específicas de casi todas las células
infectadas por virus. Varios estudios han demostrado que las células NK pueden ejercer actividad antiviral al mediar ADCC contra el SARS-CoV,
el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1), el citomegalovirus y el VIH [87] , [88] , [89]. La sangre del cordón umbilical es una fuente prometedora
de células NK alogénicas. Recientemente, Sorrento y Celularity han anunciado el lanzamiento de una colaboración clínica destinada a extender el
uso de CYNK-001, una terapia de células NK alogénicas, genéricas, derivadas de la sangre del cordón umbilical, para el tratamiento del SARS
recién surgido. Infección por CoV-2 [90] . Mientras se desarrollan nuevos medicamentos, nuevas vacunas o ensayos clínicos de medicamentos
antiguos, llevar a cabo la terapia con células NK para mejorar la inmunidad es actualmente una estrategia muy factible para el tratamiento y la
prevención de la neumonía por COVID-19.
5.3.2 . Células madre mesenquimales (MSC) Es bien sabido que las MSC tienen fuertes funciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras. La
sangre del cordón umbilical y la placenta son buenas fuentes de MSC. Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento con MSC puede
mejorar la lesión pulmonar aguda / crónica y el SDRA al suprimir la infiltración de células inmunes en los tejidos pulmonares y la secreción de
citocinas proinflamatorias [91] , [92] , [93] , [94] . Además, las MSC contribuyen a reducir la fibrosis pulmonar y a mejorar la reparación de los
tejidos [95 , 96]. Además del tratamiento antiviral de rutina, es importante tratar los síndromes de tormenta de citoquinas, SDRA y lesión pulmonar
aguda en pacientes con COVID-19 grave para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad. Por lo tanto, las MSC pueden ser
una opción terapéutica prometedora.
5.4 . Inmunoterapia
5.4.1 . Terapia convaleciente en plasma Los anticuerpos antivirales (IgG, IgA, IgM, IgE e IgD) que se encuentran en el plasma convaleciente de
pacientes recuperados pueden tratar eficazmente a pacientes con infecciones virales. La terapia convaleciente en plasma se ha utilizado
ampliamente en enfermedades infecciosas como la poliomielitis, la gripe A (H5N1) y el ébola [97] , [98] , [99] . Además, dicha inmunización
pasiva también se puede lograr mediante el uso de plasma convaleciente de pacientes con infección por SARS-CoV. Se ha informado que un
pequeño número de pacientes infectados con SARS-CoV en Taiwán y Hong Kong recibieron tratamiento con plasma convaleciente durante el
curso temprano de la enfermedad con ciertos beneficios clínicos, incluida una reducción de la carga viral en plasma de ~ 10 5copias / ml a niveles
indetectables 24 h después de la transfusión de plasma [100] , [101] , [102] . Por lo tanto, el plasma convaleciente podría, en teoría, ser una opción
prometedora para el tratamiento y la prevención de la infección por SARS-CoV-2, aunque esto no se ha probado clínicamente.
5.4.2 . Anticuerpos monoclonicos La remisión de la epidemia de SARS-CoV-2 puede depender del desarrollo de anticuerpos
monoclonales. Estudios anteriores han identificado una cantidad de anticuerpos monoclonales efectivos que se dirigen a la proteína de la punta del
SARS-CoV para evitar que el virus ingrese a las células huésped [103] , [104] , [105] . El dominio de unión al receptor de 193 aminoácidos
(residuos 318-510) (RBD) de la proteína espiga es el objetivo clave de neutralizar los anticuerpos monoclonales [106] . Se encontró que los
anticuerpos monoclonales neutralizantes del SARS-CoV CR3014 y CR3022 se unían de manera no competitiva al SARS-CoV RBD y
neutralizaban el virus de manera sinérgica [104] . Un estudio reciente mostró que CR3022 podría combinarse eficazmente con SARS-CoV-2 RBD
(K Dde 6,3 nM) [107] . Además, el epítopo de CR3022 no se superpone con el sitio de unión de ACE2 en el SARS-CoV-2 RBD [107] . Por lo
tanto, CR3022 podría ser un candidato terapéutico prometedor, solo o en combinación con otros anticuerpos monoclonales neutralizantes, para el
tratamiento de la neumonía por COVID-19.
5.5 . medicina china La glicirricina, un componente activo de las raíces de regaliz utilizadas en la medicina china, podría inhibir eficazmente la
replicación in vitro del CoV asociado al SARS [108 , 109] . Además, se han utilizado altas dosis de glicirricina en ensayos clínicos y se informó
que el compuesto era clínicamente efectivo para el tratamiento del SARS en ese momento [110 , 111] . Recientemente, se predijo que la glicirricina
tenía la capacidad de unirse a ACE2 con posibles efectos anti-COVID-19 [112] . Hesperetin, una conocida medicina tradicional china, es un
flavonoide predominante natural que se encuentra en las frutas cítricas. Hesperetin suprime de forma dependiente de la dosis la actividad de
escisión de la proteasa tipo 3C (3CLpro) de SARS-CoV en ensayos sin células y basados en células[113] . También se informó que Hesperetin
tiene el potencial de inhibir ACE2 y, por lo tanto, bloquear la infección con SARS-CoV-2 [112] . La baicalina, otra medicina herbal tradicional
china, es una flavona aislada de Scutellaria baicalensis . Se ha demostrado que la baicalina tiene actividad antiviral contra 10 aislamientos clínicos
de SARS-CoV mediante pruebas de neutralización [114] . Además, la quercetina es una flavona vegetal que se usa ampliamente en la medicina
tradicional china y la medicina botánica. Se informó que la quercetina ejerce efectos antivirales al inhibir el 3CLpro de SARS-CoV [115] y
bloquear la entrada de SARS-CoV en las células huésped [116]. Por lo tanto, estos estudios sugieren que la medicina china también juega un papel
clave en la prevención y el tratamiento de la neumonía por COVID-19.
6 . Conclusión y direcciones futuras El SARS-CoV apareció por primera vez en 2002 y se extendió rápidamente a 32 países y regiones, después
de lo cual el mundo experimentó el brote de MERS-CoV en 2012. Recientemente, el recién surgido SARS-CoV-2 es sin duda una advertencia. Se
ha confirmado que el SARS-CoV-2 ingresa a las células pulmonares al unirse a ACE2. Además del tejido pulmonar, el ACE2 también se expresa
en otros tejidos, como el conducto biliar, el hígado, los órganos gastrointestinales (intestino delgado, duodeno), esófago, testículo y
riñón [42 , [117] , [118] , [119]] Por lo tanto, estos órganos también pueden ser dañados por el SARS-CoV-2. Actualmente, el SARS-CoV-2 se ha
propagado rápidamente en varios países, ha causado enfermedades graves y una transmisión sostenida de persona a persona, lo que la convierte
en una amenaza grave y preocupante para la salud pública. Teniendo en cuenta la amenaza mundial para la salud causada por el SARS-CoV-2, se
necesitará con urgencia una prevención y tratamiento efectivos de la neumonía por COVID-19. Sin embargo, el desarrollo de medicamentos para
el SARS-CoV-2 patógeno sigue siendo un problema importante para los humanos, y actualmente no hay medicamentos aprobados oficialmente
para tratar COVID-19. En vista de las características epidemiológicas del SARS-CoV-2, es crucial interrumpir la propagación del virus a través
de métodos de prevención y control de epidemias, como aislar pacientes infectados y controlar la fuente de infección. Al mismo tiempo, El tráfico
de animales salvajes debe ser prohibido para reducir la propagación de los CoV. Además, es necesario hacer un uso completo de la evidencia
actualmente limitada de medicamentos terapéuticos para desarrollar estrategias de aplicación de medicamentos para prevenir y controlar la
transmisión del SARS-CoV-2. Se ha confirmado que la secuencia del genoma del SARS-CoV-2 comparte una alta identidad con la del murciélago
y el SARS-CoV humano. También se han considerado una serie de medicamentos antivirales y métodos de tratamiento para la infección por
SARS-CoV para el tratamiento y la prevención de la neumonía por COVID-19. Se ha confirmado que la secuencia del genoma del SARS-CoV-2
comparte una alta identidad con la del murciélago y el SARS-CoV humano. También se han considerado una serie de medicamentos antivirales y
métodos de tratamiento para la infección por SARS-CoV para el tratamiento y la prevención de la neumonía por COVID-19. Se ha confirmado
que la secuencia del genoma del SARS-CoV-2 comparte una alta identidad con la del murciélago y el SARS-CoV humano. También se han
considerado una serie de medicamentos antivirales y métodos de tratamiento para la infección por SARS-CoV para el tratamiento y la prevención
de la neumonía por COVID-19.

Hemos sido advertidos tres veces en los últimos años. Los CoV son muy vulnerables a las estrategias de intervención de salud pública, pero la
creciente incidencia de la aparición de CoV en las poblaciones de animales de ganado y la identificación de nuevos CoV en especies de reservorios
no respaldan esta opinión. Por lo tanto, además de desarrollar nuevos medicamentos y ensayos clínicos de medicamentos antiguos, también se
necesita el diseño y desarrollo de vacunas para el SARS-CoV-2. Las lecciones del SARS-CoV y MERS-CoV sugieren que la investigación del
SARS-CoV-2 debería centrarse en el establecimiento de modelos animales que recapitulan los diversos aspectos de la enfermedad humana y los
determinantes de la seguridad y eficacia de la vacuna.

UN TIRA Y AFLOJA ENTRE EL CORONAVIRUS 2 DEL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO Y LA DEFENSA
ANTIVIRAL DEL HUÉSPED: LECCIONES DE OTROS VIRUS PATÓGENOS

RESUMEN La Organización Mundial de la Salud ha declarado el brote en curso de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) como una
emergencia de salud pública de preocupación internacional. El virus fue nombrado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-
CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus. La infección humana con SARS-CoV-2 conduce a una amplia gama de
manifestaciones clínicas que van desde asintomáticas, leves, moderadas a graves. Los casos graves se presentan con neumonía, que puede progresar
a síndrome de dificultad respiratoria aguda. El brote brinda una oportunidad para el seguimiento en tiempo real de un coronavirus animal que
acaba de cruzar la barrera de las especies para infectar a los humanos. El resultado de la infección por SARS-CoV-2 está determinado en gran
medida por la interacción virus-huésped. Aquí, revisamos el descubrimiento, el origen zoonótico, los hospedadores animales, transmisibilidad y
patogenicidad del SARS-CoV-2 en relación con su interacción con la defensa antiviral del huésped. Se realiza una comparación con el SARS-
CoV, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio, los coronavirus humanos adquiridos en la comunidad y otros virus patógenos,
incluidos los virus de inmunodeficiencia humana. Resumimos la comprensión actual de la inducción de una tormenta de citocinas proinflamatorias
por otros coronavirus humanos altamente patógenos, su adaptación a los humanos y su usurpación de los programas de muerte celular. También
se discuten preguntas importantes sobre la interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral del huésped, incluyendo la eliminación del virus
asintomático y presintomático. Se fabrican coronavirus humanos adquiridos en la comunidad y otros virus patógenos, incluidos los virus de
inmunodeficiencia humana. Resumimos la comprensión actual de la inducción de una tormenta de citocinas proinflamatorias por otros coronavirus
humanos altamente patógenos, su adaptación a los
humanos y su usurpación de los programas de muerte
celular. También se discuten preguntas importantes sobre
la interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral
del huésped, incluyendo la eliminación del virus
asintomático y presintomático. Se fabrican coronavirus
humanos adquiridos en la comunidad y otros virus
patógenos, incluidos los virus de inmunodeficiencia
humana. Resumimos la comprensión actual de la inducción
de una tormenta de citocinas proinflamatorias por otros
coronavirus humanos altamente patógenos, su adaptación a
los humanos y su usurpación de los programas de muerte
celular. También se discuten preguntas importantes sobre
la interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral
del huésped, incluyendo la eliminación del virus
asintomático y presintomático.
PALABRAS CLAVE: Coronavirus , SARS-CoV , SARS-CoV-2 , COVID-19 , nuevo coronavirus 2019 , respuesta antiviral del
huésped , interferón tipo I

Los coronavirus (CoV) se encuentran en varios animales, incluidas aves y mamíferos. Se pueden dividir en cuatro géneros
llamados Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus [ 1 ]. El nuevo CoV 2019 (SARS-CoV-2) es la más
reciente adición a los CoV humanos (HCoV) que también incluyen 229E, OC43, HKU1, NL63, CoV del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS) y CoV del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) . Mientras que 229E y NL63 pertenecen a Alphacoronavirus ,
otros son miembros del género de Betacoronavirus. Todos ellos son virus de ARN de cadena positiva que contienen un genoma
policistrónico de ∼30 kb de tamaño, que codifica múltiples proteínas no estructurales (ORF1a y ORF1b, procesadas en múltiples proteínas
nsp) en el extremo 5 'más múltiples estructuras (S, E, M y N) y proteínas accesorias específicas de linaje (como ORF3a, ORF3b, ORF6,
ORF7a, ORF7b, ORF8a, ORF8b y ORF9b en SARS-CoV) en el extremo 3 '( Figura 1) El SARS-CoV y el MERS-CoV son altamente
patógenos y pueden causar enfermedades graves que se presentan como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Aunque los
otros cuatro HCoV adquiridos en la comunidad son solo una causa común de resfriado común, se cree que causan pandemias y brotes
importantes de enfermedades respiratorias probablemente más graves cuando inicialmente cruzaron las barreras de especies para
infectar a los humanos hace décadas y siglos. Los siete HCoV tienen un origen zoonótico de murciélagos, roedores o animales
domésticos. Sus huéspedes reservorios son seleccionados a través de la evolución. Como resultado de esta selección y adaptación mutua
durante un largo período de tiempo, generalmente se vuelven no patógenos o causan enfermedades muy leves en sus reservorios
nativos. Sin embargo, cuando un animal CoV como el SARS-CoV-2 ingresa a un nuevo huésped como los humanos, La gravedad de la
enfermedad aumenta significativamente al comienzo de una nueva ronda de adaptación. El resultado de la infección se rige en gran medida
por la interacción entre el virus y la defensa antiviral del huésped. A través de años de co-evolución, este tira y afloja finalmente alcanza
un vínculo o un equilibrio bajo el cual el virus y el huésped coexisten pacíficamente o incluso en beneficio mutuo. Comprender los factores
de restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo
antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender
lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta
revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-2 y su interacción con el anfitrión. El resultado de la
infección se rige en gran medida por la interacción entre el virus y la defensa antiviral del huésped. A través de años de co-evolución, este
tira y afloja finalmente alcanza un vínculo o un equilibrio bajo el cual el virus y el huésped coexisten pacíficamente o incluso en beneficio
mutuo. Comprender los factores de restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz significativa sobre la
patogénesis viral y el desarrollo antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la inmunidad antiviral del
huésped, se pueden aprender lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). En esta revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-2 y su
interacción con el anfitrión. El resultado de la infección se rige en gran medida por la interacción entre el virus y la defensa antiviral del
huésped. A través de años de co-evolución, este tira y afloja finalmente alcanza un vínculo o un equilibrio bajo el cual el virus y el huésped
coexisten pacíficamente o incluso en beneficio mutuo. Comprender los factores de restricción del huésped y las contramedidas virales
arrojará una nueva luz significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el
SARS-CoV-2 con la inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras
familias, incluidos los virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que
rodean al SARS-CoV-2 y su interacción con el anfitrión. A través de años de co-evolución, este tira y afloja finalmente alcanza un vínculo
o un equilibrio bajo el cual el virus y el huésped coexisten pacíficamente o incluso en beneficio mutuo. Comprender los factores de
restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo
antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender
lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta
revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-2 y su interacción con el anfitrión. A través de años
de co-evolución, este tira y afloja finalmente alcanza un vínculo o un equilibrio bajo el cual el virus y el huésped coexisten pacíficamente
o incluso en beneficio mutuo. Comprender los factores de restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz
significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la
inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-
2 y su interacción con el anfitrión. Comprender los factores de restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz
significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la
inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-
2 y su interacción con el anfitrión. Comprender los factores de restricción del huésped y las contramedidas virales arrojará una nueva luz
significativa sobre la patogénesis viral y el desarrollo antiviral. Aunque queda por dilucidar cómo interactúa el SARS-CoV-2 con la
inmunidad antiviral del huésped, se pueden aprender lecciones de otros HCoV y virus patógenos humanos en otras familias, incluidos los
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En esta revisión, nos enfocamos en algunas de las preguntas clave que rodean al SARS-CoV-
2 y su interacción con el anfitrión.

Figura 1. Organización del genoma de los HCoV. Se muestra el diagrama esquemático de siete HCoV conocidos (no a escala). Los genes que
codifican el pico de proteínas estructurales (S), la envoltura (E), la membrana (M) y la nucleocápside (N) están en verde. El gen que codifica la
hemaglutinina-esterasa (HE) en el linaje A de los betacoronavirus está en naranja. Los genes que codifican las proteínas accesorias están en azul.
Descubrimiento de HCoV El virus de la bronquitis infecciosa aviar fue el primer CoV aislado en 1930. Posteriormente se aislaron diferentes CoV
en roedores y animales domésticos infectados, incluidos ratones, cerdos, vacas, pavos, gatos y perros. Alguna vez se creyó que los CoV no causaban
enfermedades humanas, pero esto cambió después del aislamiento exitoso de la cepa B814 de HCoV del espécimen clínico de pacientes con
resfriado común por pasaje en serie de inóculo en cultivo de órganos traqueales en 1962 [ 2 ]. En la década de 1960, se describieron varios HCoV
nuevos, pero no se realizó ninguna caracterización adicional en la mayoría de los casos [ 3 , 4 ]. 229E y OC43 eran conocidos como agentes
causantes del resfriado común y la infección del tracto respiratorio superior, representando hasta el 30% de los casos con resfriado común [ 4] 229E
es una cepa prototipo aislada usando cultivo de órganos traqueales. OC43 se aisló del cultivo de órganos y el posterior paso en serie en el cerebro
de ratones lactantes. Las características clínicas de la infección 229E y OC43 se caracterizaron en el estudio voluntario humano [ 4 ]. En la mayoría
de los casos, la infección natural con HCoV produce síntomas leves similares al resfriado común. La infección severa del tracto respiratorio inferior
se desarrolla solo en pacientes inmunocomprometidos [ 5 ]. Además de una infección respiratoria, se sospechaba que 229E y OC43 infectaban el
sistema nervioso central (SNC) a medida que se detectaban ARNm y partículas similares a CoV en muestras de pacientes con esclerosis múltiple
del SNC. Esta afirmación fue respaldada por la susceptibilidad del cultivo primario neuronal humano a 229E y OC43 [ 6] Sin embargo, la
influencia de 229E y OC43 en el desarrollo y la progresión de la esclerosis múltiple aguarda nuevas investigaciones.

En la era anterior al SARS, en general se aceptaba que los HCoV solo causaban una enfermedad respiratoria leve. Este concepto fue cambiado
después de la aparición de SARS-CoV. El primer caso reportado de infección por SARS-CoV se retrospectivamente data de noviembre de 2002
en la provincia china de Guangdong. En los siguientes siete meses, la epidemia de SARS resultó en más de 8000 casos reportados en 37 países
con una letalidad de 9.6% [ 7] Los eventos de superación en la transmisión del SARS-CoV causaron temores en la sociedad. Aunque la causa
exacta de la superpredación aún no se ha entendido, se cree que el huésped, pero no el virus, juega un papel clave en la liberación de grandes
cantidades de viriones en la superpreparación. A este respecto, el uso de agentes inmunosupresores, como las dosis altas de esteroides en una fase
temprana de la infección viral como modalidad de tratamiento, podría impulsar la replicación viral y provocar la eliminación de grandes cantidades
de virus. Del mismo modo, el estado inmunocomprometido del superprocesador podría tener el mismo efecto. Además, la mutación de los genes
de susceptibilidad del virus que codifican los factores de restricción implicados en la defensa antiviral del huésped también provocaría la
eliminación de cantidades extraordinariamente grandes del virus [ 8] En otras palabras, comprometer la defensa antiviral del huésped o desacoplar
la respuesta inmune antiviral del huésped de la replicación viral podría permitir o facilitar la supersembranas.

SARS-CoV fue aislado e identificado como el agente causante del SARS [ 9 ]. A diferencia de 229E y OC43, la infección por SARS-CoV causa
infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de una tormenta de citoquinas en pacientes con mal pronóstico. El SDRA potencialmente
mortal se desarrolló en algunos pacientes críticos. Además de una infección respiratoria, también se encontró infección gastrointestinal y del SNC
en algunos pacientes con SARS [ 10 , 11 ]. Las células FRHK4 y Vero-E6 jugaron un papel importante en el descubrimiento del SARS-CoV
[ 9 ]. Al igual que los embriones de pollo en los que se aislaron y cultivaron otros CoV, incluido el virus de la bronquitis infecciosa aviar, estas
células son muy susceptibles a la infección por SARS-CoV porque tienen defectos de interferón tipo I [ 12] De acuerdo con esto, la infección
de ratones STAT1 - / - con SARS-CoV resultó en un resultado letal con un fenotipo profibrótico en el pulmón [ 13 ]. Estos ratones no pueden
eliminar el virus. Todos estos resaltan la importancia de la respuesta antiviral del huésped en el control de la infección por SARS-CoV a nivel
celular y organismal.

En la era posterior al SARS, la investigación de CoV volvió a ser el centro de atención y se hizo un mayor esfuerzo en la búsqueda de nuevos
HCoV. La búsqueda fue fructífera y se identificaron dos nuevos HCoV en muestras humanas positivas para HCoV pero no para SARS-CoV. NL63
y HKU1 se aislaron por primera vez de un niño que padecía bronquiolitis y un paciente con neumonía, respectivamente [ 14 , 15 ]. HKU1 es difícil
de cultivar y solo puede propagarse en células epiteliales de las vías respiratorias humanas primarias cultivadas en la interfaz aire-líquido. Similar
a 229E y OC43, NL63 y HKU1 se encontraron en todo el mundo, causando enfermedades respiratorias leves. En particular, la infección NL63 se
asoció con crup inducido por virus en niños [ 16]] Todos estos cuatro virus son HCoV adquiridos en la comunidad que están bien adaptados a los
humanos. Solo en casos raros, podrían mutarse accidentalmente para causar una enfermedad más grave del tracto respiratorio inferior. Por ejemplo,
recientemente se descubrió que un subtipo de NL63 estaba asociado con una infección grave del tracto respiratorio inferior en China [ 17 ].

Otro brote de HCoV altamente patógeno surgió en 2012 de Arabia Saudita. Un nuevo HCoV posteriormente denominado MERS-CoV fue aislado
de pacientes que desarrollaron neumonía aguda e insuficiencia renal [ 18 ]. Los casos de MERS exportados también se informaron ocasionalmente
fuera de la Península Arábiga. Un brote secundario relativamente grande con 186 casos confirmados ocurrió en Corea del Sur en 2015. Hasta enero
de 2020,> 2500 casos confirmados por laboratorio fueron reportados con una letalidad de 34.4%. Los síntomas clínicos fueron diversos en
pacientes con MERS, desde asintomáticos hasta SDRA [ 19].] La lesión renal aguda fue única en los pacientes con MERS, pero se observa con
mayor frecuencia en el Medio Oriente que en Corea del Sur. MERS-CoV se replica bien en muchos tipos diferentes de células y tejidos
extrapulmonares, incluidos el riñón y el tracto intestinal [ 20 , 21 ]. MERS-CoV es endémico en la Península Arábiga con brotes esporádicos, pero
recurrentes que ocurren continuamente desde 2012.

Huéspedes animales de HCoV El origen animal de los HCoV está respaldado por similitudes en la organización del genoma y la relación
filogenética de los CoV y HCoV de los animales, así como por la coincidencia geográfica de estos virus y las posibles rutas de transmisión entre
especies, como las caricias, la carnicería y el contacto cercano. La ARN polimerasa dependiente de ARN propensa a errores crea diversidad en el
genoma de CoV, lo que les permite saltar a través de la barrera de las especies. Sin embargo, los HCoV codifican una exoribonucleasa de corrección
de pruebas (ExoN) que desempeña un papel crucial en la síntesis de ARN y la fidelidad de replicación [ 22] Esto sirve para reducir errores en la
replicación de ARN. La inactivación de ExoN provoca un fenotipo mutador y el virus resultante es atenuado o inviable. Además, otros genes
estructurales y no estructurales también podrían contribuir a la diversidad genómica de los CoV mediante la modulación de la actividad polimerasa
y ExoN [ 23 ]. Además de las mutaciones, la recombinación y la eliminación también juegan un papel importante en el cambio y la adaptación del
huésped. Entre SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV, se ha documentado una tasa de mutación tan alta como 0.80–2.38 × 10 −3 subestación
de nucleótidos por base por año para SARS-CoV [ 24] Esto es comparable a los de los lentivirus de primates, incluidos los VIH. En comparación
con el SARS-CoV, las variabilidades en los genomas SARS-CoV-2 y MERS-CoV son mucho menos dramáticas. Será de interés aclarar cómo esto
podría relacionarse con su adaptabilidad del huésped. A este respecto, se ha descubierto que las mutaciones adaptativas en la proteína S del SARS-
CoV durante el brote dan como resultado una mejor unión con el receptor ACE2. El análisis Cryo-EM ha proporcionado evidencia estructural de
que la proteína S del SARS-CoV-2 se une con ACE2 con mayor afinidad. Será interesante ver si el SARS-CoV-2 podría adaptarse más a ACE2
en el futuro cercano. Dado que el dominio de unión al receptor también contiene epítopos neutralizantes predominantes, las variaciones en este
dominio solo son relevantes para el desarrollo de una vacuna contra el SARS-CoV-2 [ 25 ].

Todos los HCoV tienen un origen zoonótico. Mientras que los murciélagos son el huésped reservorio evolutivo de 229E, NL63, SARS-CoV,
MERS-CoV y SARS-CoV-2, se han encontrado virus parentales de OC43 y HKU1 en roedores. También se encontraron hospedadores intermedios
y amplificadores de HCoV en mamíferos domésticos y salvajes. Los antepasados de OC43 fueron identificados en animales domésticos como el
ganado y los cerdos. El cambio de huéspedes de ganado vacuno o porcino a humanos podría haber ocurrido en el contexto de una pandemia de
enfermedad respiratoria registrada alrededor de 1890 en la historia humana [ 26] Similar a MERS-CoV, 229E podría ser adquirido por humanos
de camellos dromedarios. Sin embargo, la dirección de esta transmisión entre especies aún no se ha determinado y no se puede excluir la posibilidad
de que tanto humanos como camellos hayan adquirido 229E de un huésped no identificado, incluidos los murciélagos [ 27 ].

En un esfuerzo por identificar la fuente animal directa del SARS-CoV, los CoV relacionados con el SARS-CoV (SARS-rCoV), que comparten
una homología de secuencia del 99.8% a nivel de nucleótidos con SARS-CoV, fueron aislados en 2003 de los trabajadores que trabajan en un
mercado de animales vivos donde se vendían carnes de animales y de animales en el mismo mercado [ 28 ], incluidas las civetas de palma del
Himalaya y un perro mapache. Alguna vez se pensó que las civetas de palma eran el huésped natural del SARS-CoV ya que el anticuerpo anti-
SARS-CoV se detectó en las civetas del mercado. En la infección experimental, las civetas fueron igualmente susceptibles al SARS-CoV y al
SARS-rCoV. Los animales infectados mostraron síntomas clínicos. Sin embargo, no se detectaron anticuerpos anti-SARS-CoV en civetas
silvestres o cultivadas [ 29], lo que aumenta la posibilidad de que no sean un huésped natural de SARS-CoV y SARS-rCoV. En 2005, los
murciélagos de herradura fueron identificados como un huésped natural de SARS-rCoV [ 30 , 31 ]. Estos murciélagos SARS-rCoV sirven como
el acervo genético y un origen evolutivo del SARS-CoV. Es particularmente notable que un SARS-rCoV que usa el mismo receptor ACE2 que el
SARS-CoV también se encontró en murciélagos [ 32 ]. Sus genomas comparten 95% de homología de secuencia de nucleótidos. Presumiblemente,
las civetas de palma y otros mamíferos en el mercado se infectaron transitoriamente y transmitieron el virus a los humanos. Queda por aclarar si
podría existir otro huésped reservorio estable y natural de SARS-CoV, exactamente como los camellos de dromedario para MERS-CoV.

La secuencia genómica de MERS-CoV estaba estrechamente relacionada con los CoV de murciélago HKU4 y HKU5 [ 18 ]. También se
identificaron los CoV de murciélago que están evolutivamente más cerca del MERS-CoV, que comparten una homología de secuencia de
nucleótidos de ~ 75% y que usan el mismo receptor DPP4 [ 32 ]. Aunque los murciélagos son el huésped reservorio evolutivo y los CoV de
murciélago sirven como la reserva genética de MERS-CoV, los humanos adquieren MERS-CoV de camellos dromedarios enfermos, pero no
directamente de los murciélagos. Estos camellos son el reservorio natural de MERS-CoV. Los MERS-CoV aislados de dromedarios son idénticos
a los encontrados en humanos. La infección experimental de los camellos dromedarios con MERS-CoV produce una enfermedad leve, que elimina
grandes cantidades del virus del tracto respiratorio superior [ 33] Además, otros animales domésticos no camélidos en contacto cercano con
camellos infectados, como ovejas, cabras, vacas y burros, también están infectados por MERS-CoV [ 34 ]. Estos animales domésticos también
podrían representar un riesgo para los humanos y, por lo tanto, deberían incluirse en el programa de vigilancia MERS-CoV.

Se descubrió que el SARS-CoV-2 compartía el 96,2% de homología de nucleótidos con un CoV RaTG13 de murciélago encontrado
en murciélagos Rhinolophus affinis [ 35 ]. Sin embargo, sus dominios de unión al receptor en las proteínas S difieren significativamente. Algunos
de los primeros pacientes infectados con SARS-CoV-2 estaban vinculados al mercado mayorista de mariscos de Huanan y otros mercados de
animales vivos en Wuhan, Hubei, China [ 36 ]. El SARS-CoV-2 se detectó en el entorno de trabajo del mercado, lo que respalda la existencia de
una fuente de animales vivos. Ratas de bambú en la familia de Rhizomyidaey las civetas son los principales sospechosos de un huésped intermedio
de SARS-CoV-2, aunque no hay evidencia concreta disponible. El análisis metagenómico de las secuencias de CoV indica que las pangolinas, que
son un grupo de pequeños mamíferos en peligro de extinción, transportan betacoronavirus a una velocidad alta [ 37 ], incluidas algunas que
comparten una homología de nucleótidos de ~ 90% con SARS-CoV-2. Los betacoronavirus de pangolín están filogenéticamente relacionados tanto
con el SARS-CoV-2 como con RaTG13. La evidencia existente sugiere que ni RaTG13 ni los betacoronavirus pangolín podrían ser el antepasado
inmediato del SARS-CoV-2. Se requieren más investigaciones para determinar si los pangolines y otros animales pueden albergar virus parentales
de SARS-CoV-2 y servir como su huésped intermediario y amplificador.

Los murciélagos como reservorio de patógenos virales emergentes de humanos Como los únicos mamíferos voladores, los murciélagos son
conocidos como un reservorio natural de varios virus patógenos humanos, incluidos, entre otros, el virus de la rabia, los virus Nipah y Hendra, el
virus del Ébola y los virus de la influenza. Pueden transmitir directamente el virus de la rabia, los virus Nipah y Hendra y el virus del Ébola a los
humanos. El virus del Ébola también podría transmitirse a los humanos indirectamente a través de frutas contaminadas por murciélagos en los
bosques africanos. Debido a la gran distribución geográfica y la gran diversidad de especies de murciélagos, se puede crear una gran cantidad de
CoV de murciélagos a través de la transmisión y recombinación entre géneros y entre especies [ 38 ].

Los murciélagos infectados con CoV son asintomáticos o tienen síntomas leves que sugieren que los CoV y los murciélagos se adaptan mutuamente
a altos grados [ 38 ]. En particular, los murciélagos están bien adaptados a los CoV anatómica y fisiológicamente. Primero, un alto nivel de especies
reactivas de oxígeno (ROS) generadas por la alta actividad metabólica puede suprimir la replicación de CoV en murciélagos a un nivel
manejable. En segundo lugar, la degeneración de los sensores inflamatorios y la vía de señalización de NF-κB en los murciélagos atenúa la
patología inducida por virus [ 39 ]. En particular, la activación del inflamasoma NLRP3 es defectuosa en los murciélagos [ 40 ]. Tercero, la
producción constitutivamente activa de interferón tipo I y III y la respuesta inmune innata suprimen la replicación viral a través de la expresión
persistente de genes estimulados por interferón [ 41].] Se ha especulado que los retrovirus endógenos en los murciélagos ayudan a mantener la
estimulación con interferón en los murciélagos. Por otro lado, la señalización STING es defectuosa en los murciélagos y esto podría conducir a la
represión selectiva de un subconjunto de genes estimulados por interferón [ 42 ]. Finalmente, la regulación al alza del receptor inhibidor de la
célula asesina natural NKG2 / CD94 y el bajo nivel de expresión de las principales moléculas de clase I del complejo de histocompatibilidad en
los murciélagos pueden dificultar la actividad de la célula asesina natural [ 43 ]. Todas estas características únicas permiten a los murciélagos
sobrevivir a la infección por CoV y coexistir con una gran cantidad de CoV de murciélagos. Además, una tasa metabólica alta en los murciélagos
puede proporcionar la presión de selección para la generación de cepas de virus altamente patógenas. El alto nivel de ROS en los murciélagos es
mutagénico al afectar la corrección de pruebas de la polimerasa CoV [38 ] Se pueden generar cepas de CoV más patógenas por recombinación, lo
que conduce a la adquisición de nuevas proteínas o características de proteínas para la adaptación del huésped. Los murciélagos tienen una vida
media de> 25 años [ 38 ]. La larga vida útil y el posible establecimiento de una infección viral persistente en los murciélagos aumentan las
posibilidades de transmisión entre especies de CoV de murciélago [ 38 ].

Lecciones de los VIH Los VIH son los virus más estudiados en la historia y el mejor modelo para comprender la interacción entre el virus y la
defensa antiviral del huésped. El rastreo de los orígenes del VIH nos proporcionaría un marco para comprender la transmisión entre especies y la
patogenicidad del SARS-CoV-2. La comparación del SARS-CoV-2 y el VIH revelaría un tema común y los requisitos para el salto exitoso de sus
especies. En particular, las lecciones aprendidas de los VIH son muy relevantes e instructivas para el SARS-CoV-2 por las siguientes
razones. Primero, tanto el VIH como el SARS-CoV-2 son de origen zoonótico. En segundo lugar, la infección de sus reservorios con virus
parentales de VIH y SARS-CoV-2 produce síntomas leves o inexistentes. Sin embargo, cuando infectan a los humanos, se desarrollan síntomas
mucho más graves. Tercero, Las similitudes y diferencias entre el VIH-1 y el VIH-2 se parecen a las del SARS-CoV y el SARS-CoV-
2. Finalmente, tanto el VIH como el SARS-CoV-2 se derivan de eventos de transmisión discreta entre especies de animales a humanos. Por lo
tanto, revisaremos brevemente nuestra comprensión actual de los orígenes de los VIH y cómo la defensa contra el VIH del huésped ha dado forma
a la aparición de las cepas pandémicas del VIH.

Existe evidencia persuasiva de que los VIH se derivan de múltiples transmisiones entre especies de virus de inmunodeficiencia simia (SIV) que
infectan naturalmente primates africanos no humanos. La cepa pandémica de VIH-1 del grupo M se originó a partir de un solo evento de
transmisión de un chimpancé que alberga SIVcpz cerca de Camerún en África Central. También se detectaron otros múltiples eventos de
transmisión de SIV de chimpancés a humanos, pero sus virus VIH-1 resultantes en los grupos N, O y P se propagaron en humanos solo de forma
limitada [ 44] El grupo O se encontró en unas pocas decenas de miles de personas en África occidental y central. Los grupos N y P fueron
identificados en 13 y 2 individuos, respectivamente. Del mismo modo, la propagación apreciable del VIH-2 dentro de los humanos se observa solo
con los grupos A y B resultantes de dos transmisiones de SIVsmm entre especies de mangabeys hollín en África occidental [ 44 ]. Todos los otros
grupos (C – H) se encontraron solo en individuos individuales. Por lo tanto, tanto el VIH-1 como el VIH-2 se originaron a partir de uno o dos
eventos de transmisión de primates a humanos. Los otros eventos de transmisión fueron improductivos y representaron incidentes en los que la
propagación secundaria y terciaria fue muy limitada.

Los SIV no son patógenos en sus huéspedes naturales, pero su transmisión a un nuevo huésped, como los humanos para VIH-1 y VIH-2, así como
los macacos para SIVmac, les permite volverse altamente patógenos. VIH-1 y VIH-2 comparten 40-60% de homología de secuencia de
nucleótidos. La tasa de transmisión del VIH-2 es menor porque la carga viral generalmente es menor en individuos infectados. La historia natural
de la infección por VIH-2 es bastante diferente de la del VIH-1. Aunque los síntomas clínicos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
causados por VIH-1 y VIH-2 son indistinguibles, la mayoría de las personas infectadas con VIH-2 no progresan a SIDA. Un fuerte predictor de la
progresión de la enfermedad que distingue la infección por VIH patógena y la infección por VIS no patógena es la activación de la defensa antiviral
del huésped, incluida una estimulación prominente de las células T en la primera, pero no en la segunda. Otra posibilidad es que los huéspedes
naturales de los SIV puedan ser los sobrevivientes de las antiguas pandemias de SIV. Una predicción es que los VIH y los humanos eventualmente
se adaptarán entre sí al igual que los SIV y sus huéspedes naturales. A este respecto, el SIDA podría considerarse un accidente en el que los VIH
no se adaptan a los humanos o los humanos no se adaptan a los VIH. En apoyo de este punto de vista, las características específicas de la especie
en los factores de restricción del huésped, como TRIM5α y tetherin, pueden prevenir la infección por SIV en humanos. Por otro lado, se ha
encontrado que las mutaciones adaptativas y los genes accesorios como Vpu, Nef y Vif en los VIH contrarrestan los factores de restricción del
huésped, que constituyen la defensa antiviral, de una manera específica del huésped. Por ejemplo,45 ] Del lado del virus, algunas cepas de VIH-1
usan su proteína Vpu para degradar la teterina [ 45 ].

Los orígenes de otro par de retrovirus humanos denominados virus linfotrópicos T humanos 1 y 2 (HTLV-1 y HTLV-2) también son muy similares
y relevantes para los HCoV [ 46 ]. HTLV-1 y HTLV-2 comparten ∼70% de homología de secuencia de nucleótidos. Mientras que el HTLV-1
causa una enfermedad altamente letal llamada leucemia de células T adultas y otro trastorno inmunitario de la médula espinal, el virus relacionado
HTLV-2 es en gran medida no patógeno y no oncogénico. Ambos virus tienen contrapartidas en primates no humanos y también lo son HTLV-3
y HTLV-4 recién descubiertos en cazadores cameruneses de primates no humanos [ 47] Se han identificado al menos cuatro eventos de transmisión
entre especies de HTLV, cada uno de los cuales involucra una especie diferente de primates. La propagación de HTLV-3 y HTLV-4 es muy
limitada en humanos, pero HTLV-1 y HTLV-2 han infectado a millones de personas. La infección de linfocitos T con HTLV-2 proporciona un
buen ejemplo de infección asintomática en humanos.

El VIH y el SARS-CoV tienen muchas similitudes en términos de transmisión entre especies. Es difícil predecir cómo podría desarrollarse el brote
continuo de SARS-CoV-2 en las próximas semanas y meses. Ahora se han tomado medidas sin precedentes para aislar las fuentes de infección
por SARS-CoV-2, bloquear la transmisión de persona a persona y proteger a las personas susceptibles. Queda por ver si las medidas de control
debilitarán y evitarán la extensión secundaria y terciaria y en qué medida. Aparentemente, la transmisión intrafamiliar del SARS-CoV-2 no se
detuvo en el epicentro de Wuhan después del 23 de enero de 2020, cuando la ciudad fue cerrada y se prohibió la recolección de seres
humanos. También queda por determinar qué porcentaje de la población general en Wuhan ha sido o está siendo infectado por el SARS-CoV-
2. Estas son preguntas de investigación importantes que deben establecerse como prioridad. Sin embargo, como se observa en VIH-1, VIH-2,
HTLV-3 y HTLV-4, no todos los eventos de transmisión de animales a humanos dan lugar a un virus que es altamente transmisible de manera
sostenible dentro de los humanos. La transmisión del SARS-CoV-2 podría detenerse debido a las características intrínsecas del virus, la acción de
los factores de restricción humanos y las medidas de intervención humana. Otra posibilidad es que el SARS-CoV-2 se vuelva altamente
transmisible dentro de los humanos al igual que los otros cuatro HCoV adquiridos en la comunidad. Algunas estimaciones de la tasa de transmisión
expresada como número reproductivo ( La transmisión del SARS-CoV-2 podría detenerse debido a las características intrínsecas del virus, la
acción de los factores de restricción humanos y las medidas de intervención humana. Otra posibilidad es que el SARS-CoV-2 se vuelva altamente
transmisible dentro de los humanos al igual que los otros cuatro HCoV adquiridos en la comunidad. Algunas estimaciones de la tasa de transmisión
expresada como número reproductivo ( La transmisión del SARS-CoV-2 podría detenerse debido a las características intrínsecas del virus, la
acción de los factores de restricción humanos y las medidas de intervención humana. Otra posibilidad es que el SARS-CoV-2 se vuelva altamente
transmisible dentro de los humanos al igual que los otros cuatro HCoV adquiridos en la comunidad. Algunas estimaciones de la tasa de transmisión
expresada como número reproductivo (R 0 ) de SARS-CoV-2 caen dentro del rango de 3–4, que es más alto que el de SARS-CoV ( Tabla 1 ). Si
eso puede sostenerse, el SARS-CoV-2 se adaptará bien a los humanos en última instancia. Será afortunado si también se vuelve menos patógeno,
se asemeja a 229E, OC43, HKU1 y NL63. Plausiblemente, cuando inicialmente cruzaron las barreras de las especies para infectar a los humanos
hace décadas o siglos, 229E, OC43, HKU1 y NL63 también podrían haber causado pandemias en las que los humanos padecían enfermedades
respiratorias más graves. Como se mencionó anteriormente, una de esas pandemias registradas a fines del siglo XIX ahora se ha relacionado con
el salto de OC43 del ganado a los humanos [ 26 ].

Tabla 1. Comparación entre SARS-CoV y SARS-CoV-2.

¿Qué tan similares y diferentes son SARS-CoV y SARS-CoV-2? Como los virus en el mismo linaje, SARS-CoV y SARS-CoV-2 son muy
similares ( Tabla 1 ), compartiendo 82% de homología de secuencia de nucleótidos [ 48 ]. Los antagonistas de interferón conocidos codificados
por SARS-CoV incluyen proteínas nsp1, nsp3, nsp16, ORF3b, ORF6, M y N [ 49 ]. Ellos, respectivamente, comparten 84, 76, 93, 32, 69, 91 y
94% de identidad de secuencia de aminoácidos con sus homólogos en SARS-CoV-2. Los activadores conocidos del inflamasoma NLRP3
codificado por SARS-CoV incluyen E, ORF3a y ORF8b [ 50] Ellos, respectivamente, comparten 95, 72 y 40% de identidad de aminoácidos con
sus homólogos en SARS-CoV-2. Es de destacar que algunas proteínas accesorias que modulan la respuesta al interferón y la activación del
inflamasoma en los dos virus variaron sustancialmente. Será de interés ver si la divergencia podría haber afectado la virulencia y la patogenicidad
del SARS-CoV-2.

La comparación de la secuencia y la organización del genoma de SARS-CoV y SARS-CoV-2 revela más similitudes que diferencias. Poner
demasiado énfasis en las diferencias en la etapa inicial del brote resultó ser contraproducente y muy costoso en el control de enfermedades. Las
similitudes de secuencia predicen que los patrones y modos de interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral del huésped serían
similares. De hecho, comparten muchas características durante el curso de la infección. Primero, comparten el mismo receptor celular ACE2
[ 35 ]. En segundo lugar, sus rutas y patrones de transmisión son muy similares. Si bien ambos se transmiten a través de gotas principalmente, el
contacto cercano es un factor de riesgo importante. La tasa de ataque de SARS-CoV-2 dentro del contexto familiar es incluso mayor que la de
SARS-CoV [ 36 ,51 ] La ruta fecal-oral para la transmisión del SARS-CoV-2 se ha informado como en el caso del SARS-CoV. Se requieren más
estudios para dilucidar el papel exacto de la transmisión fecal-oral en la propagación del SARS-CoV-2. En tercer lugar, los eventos de
superpredación se han documentado para SARS-CoV [ 52] y también se sospecha que ocurrió en la transmisión del SARS-CoV-2, lo que podría
explicar el rápido aumento de casos confirmados en muchos lugares, incluido 691 en el crucero Diamond Princess a partir del 23 de febrero de
2020. Cuarto, presentaciones clínicas del SARS La infección por CoV y SARS-CoV-2 es similar, aunque los síntomas asociados con la infección
por SARS-CoV-2 son generalmente más leves. Quinto, la defensa antiviral del huésped desempeña un papel crítico en el curso de la infección por
SARS-CoV y SARS-CoV-2. Para casos severos, la inmunopatogénesis y la inducción de una tormenta de citocinas proinflamatorias son los
culpables. Finalmente, se ha demostrado que los medicamentos probados efectivos para el SARS-CoV exhiben un efecto anti-SARS-CoV-
2; ejemplos incluyen análogos de nucleótidos Remdesivir [ 53], inhibidores de la proteasa Lopinavir y Ritonavir, así como el interferón α2a. En
particular, la activación de la respuesta antiviral innata por el interferón α2a debería tener efectos beneficiosos al menos en la etapa inicial de la
infección. Sin embargo, aún se deben tener precauciones y no se puede excluir la posibilidad de que el interferón α2a pueda exacerbar la
inflamación durante la fase tardía de la infección por SARS-CoV-2. Otros estimuladores inmunes innatos también deben analizarse para determinar
los efectos anti-SARS-CoV-2 en futuros experimentos in vitro e in vivo .

Portadores asintomáticos: ¿realidad o ficción? Un portador asintomático de SARS-CoV-2 se informó en el primer estudio de un grupo familiar
[ 51 ]. Posteriormente se sugirió la transmisión de SARS-CoV-2 desde un portador asintomático a contactos cercanos, pero esto se ha cuestionado
posteriormente. Sin embargo, incluso si los miembros de la familia y los contactos cercanos pudieran ser infectados por el paciente índice en el
período de la ventana presintomática como se afirma, aún merece una gran preocupación. Recientemente se ha documentado la presunta
transmisión de SARS-CoV-2 de un portador asintomático a miembros de la familia [ 54] La existencia de muchos portadores asintomáticos,
pacientes presintomáticos y pacientes con síntomas muy leves plantea un gran desafío para el control de infecciones, ya que la transmisión del
SARS-CoV-2 de estas personas a grupos susceptibles sería difícil de prevenir. El número de personas infectadas con SARS-CoV-2 podría
subestimarse. Sin embargo, la evidencia existente sugiere que el riesgo probablemente sea menor de lo esperado. Primero, los portadores
asintomáticos no son comunes. En el primer grupo familiar que se estudió cuidadosamente, se encontró que solo uno de los seis miembros de la
familia era asintomático o presentaba síntomas inespecíficos y leves con las opacidades típicas del vidrio esmerilado en solo uno pero no en ambos
pulmones [ 51] En segundo lugar, la transmisión de SARS-CoV-2 desde portadores asintomáticos y pacientes presintomáticos podría ser aún
menos común, si sus cargas virales son bajas y la eliminación del virus no es sustancial. Las preguntas clave se refieren a la frecuencia con la que
puede ocurrir la eliminación del virus asintomático y presintomático, así como si sus cargas virales podrían ser altas.

Los portadores asintomáticos de otros HCoV, incluidos 229E, OC43, NL63 y HKU1, han sido bien documentados. Es importante destacar que la
tasa de detección del virus en este grupo fue menor y las cargas virales fueron mucho menores en comparación con los pacientes con síntomas del
tracto respiratorio superior [ 55] Esto generalmente es consistente con la noción de que la eliminación asintomática o presintomática del SARS-
CoV-2 podría ser menos común que algunas estimaciones, como la mitad o la mitad. En este sentido, los estudios epidemiológicos para determinar
los porcentajes de portadores asintomáticos y en grandes cohortes seleccionadas de sujetos en Wuhan deberían ayudar a aclarar el papel de la
eliminación del virus asintomático en la transmisión del SARS-CoV-2. Este análisis también incluirá o descartará nuestra predicción de que existe
la eliminación de virus asintomáticos, pero es poco común. Dado que los pacientes con síntomas no específicos y leves, así como con portadores
asintomáticos pueden pasar desapercibidos fácilmente, aumenta la posibilidad de que se establezca SARS-CoV-2 en humanos. Es probable que se
vuelva endémico en algunas regiones o pandémico.

Teóricamente, los portadores asintomáticos pueden surgir cuando la defensa antiviral del huésped es fuerte o desacoplada. Cuando la respuesta
inmune efectivamente limita pero no puede bloquear por completo la replicación del SARS-CoV-2, puede producirse un desprendimiento
asintomático. En este escenario, el riesgo de transmitir a otros es relativamente bajo debido a una baja carga viral. Alternativamente, si la respuesta
inmune contra el SARS-CoV-2 se desacopla de la replicación viral como en la infección de huéspedes primates naturales con SIV, la carga viral
sería mayor, lo que representa un mayor riesgo de transmisión de persona a persona. Se requiere un análisis cuantitativo cuidadoso de la dinámica
de replicación del SARS-CoV-2 en portadores asintomáticos a lo largo del tiempo para aclarar la validez de los dos modelos.

Evolucionando para ser menos patógenos: ¿hay alguna tendencia? Se cree que los CoV han existido durante más de 6000 años. El análisis del
reloj molecular nos permite deducir el tiempo de emergencia o transmisión entre especies de algunos HCoV. Sorprendentemente, se cree que el
SARS-CoV y el MERS-CoV altamente patógenos surgieron en los últimos 30 años [ 56 ]. Aunque NL63 y HKU1 de baja patogenicidad se aislaron
en la era posterior al SARS, su tiempo de aparición fue más temprano que los otros dos virus altamente patógenos. Mientras que NL63 surgió
hace> 500 años [ 57], el origen de HKU1 se remonta a la década de 1950. En otras palabras, SARS-CoV y MERS-CoV representan a los recién
llegados que se esfuerzan por adaptarse a los humanos, mientras que otros HCoV adquiridos en la comunidad, como NL63 y HKU1, están mejor
adaptados. Los resultados de la datación molecular de los HCoV sugieren que la atenuación podría verse favorecida durante la evolución cuando
tiene lugar la adaptación del huésped.

Para arrojar más luz sobre esta tendencia, sería útil un análisis comparativo de la actividad inmunomoduladora innata de las proteínas virales
codificadas por diferentes HCoV. En primer lugar, se puede comparar el antagonismo de interferón tipo I de estas proteínas. El uso de interferón
para tratar pacientes infectados con HCoV se probó ya en la década de 1960, cuando se realizaron varios experimentos voluntarios para investigar
cómo los humanos combaten la infección por HCoV. La administración de interferón mejoró la severidad de los síntomas en los voluntarios con
229E [ 58 ], lo que sugiere que el interferón confiere protección contra la infección por 229E. De hecho, 229E induce potentemente interferón tipo
I y su replicación es susceptible de inhibición por IFN tipo I [ 59], lo que sugiere que el interferón sirve como un componente clave de la defensa
antiviral del huésped. Dado que el interferón suprime efectivamente la fase temprana de la replicación viral, la supresión de la producción de
interferón y la señalización por HCoV altamente patógenos puede exacerbar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, los HCoV altamente
patógenos adoptan diversas contramedidas para suprimir la producción y la señalización de interferón del huésped como se revisó en otra parte
[ 49 ].

La respuesta inmune innata del huésped es la defensa de primera línea desencadenada por el interferón tipo I. La producción de interferón tipo I
se activa a través de la detección de ARN viral replicante por los sensores de ARN citoplasmático RIG-I y MDA5. La oligomerización de la
proteína adaptadora MAVS es inducida por la activación del sensor de ARN, lo que lleva a la formación del complejo TRAF3-TANK-TBK1 /
IKKϵ, que fosforila el factor de transcripción IRF3 e impulsa la transcripción de IFN tipo I [ 49 ]. Los HCoV altamente patógenos a menudo
codifican proteínas virales con una mayor capacidad para antagonizar la producción de interferón tipo I inducida por ARN a través de la
perturbación de la detección de ARN. Por ejemplo, el dominio de unión a ARN bicatenario (dsRNA) de MERS-CoV ORF4a es responsable de la
supresión de la producción de interferón inducido por el virus Sendai o poli (I: C) [ 60]] La ganancia de la capacidad de unión a dsRNA se observa
en HKV5 de Bat CoV pero no HKU4, lo que sugiere que la ganancia funcional de ORF4a de MERS-CoV y HKF5 ORF4a podría adquirirse en
una etapa posterior de la evolución [ 60 ]. Para otro ejemplo, se informó que solo las proteínas M de CoV altamente patógenos, SARS-CoV y
MERS-CoV, suprimen potentemente la producción de interferón tipo I [ 61 , 62 ], lo que sugiere que la pérdida de esta actividad podría haber
tenido lugar durante la evolución viral, conduciendo a la atenuación.

Además de suprimir la inducción de interferón tipo I, tanto los alfacoronavirus como los betacoronavirus pueden usar nsp1 para degradar las
transcripciones de ARNm del huésped, lo que resulta en la supresión de la respuesta del interferón del huésped, aunque la homología de secuencia
entre las proteínas nsp1 de los dos géneros sigue siendo baja. Un dominio conservado está presente en nsp1 de alfacoronavirus y es responsable
del cierre de la expresión del gen del huésped. La eliminación de 91-95 aminoácidos en 229E y NL63 nsp1 restaura parcialmente la expresión del
gen del huésped como se muestra en el ensayo de luciferasa reportero [ 63 ]. La actividad moduladora de interferón de nsp1 muestra algunas
variaciones dentro del género de Betacoronavirus. Mientras que las proteínas nsp1 codificadas por SARS-CoV y bat CoV Rm1 suprimen
potentemente la inducción de interferón tipo I, las contrapartidas en bat CoV 133 y bat CoV HKU9-1 son supresores de interferón relativamente
débiles [ 64 ]. Nuevamente, se observa cierto grado de conservación en el antagonismo de interferón de nsp1 entre diferentes CoV.

Además de prevenir la producción de interferón, las proteínas CoV también han evolucionado para suprimir la señalización del efector de
interferón. Uno de los ejemplos mejor caracterizados es la vía oligoadenilato sintetasa (OAS) -RNasa L. Tras la activación por interferón en
respuesta a la detección de dsRNA, se induce la transcripción y expresión de OAS para catalizar la síntesis de 2 ', 5'-oligoadenilato (2'-5'A)
[ 65 ]. 2′-5′A sirve como un segundo mensajero, que activa la RNasa L y limita la replicación viral a través de la escisión de ARN monocatenario
viral y celular [ 65 ]. Los fragmentos de ARN cortados, a su vez, preparan sensores de ARN para amplificar la producción de interferón en las
células infectadas. Para contrarrestar la actividad de la RNasa L, algunos CoV han desarrollado fosfodiesterasas que cortan 2′-5′A [ 66] La primera
fosfodiesterasa de CoV identificada es NS2a en el virus de la hepatitis de ratón. A partir de la alineación de la secuencia de proteínas, múltiples
CoV que incluyen NS2a de OC43 y un Bat CoV, así como ORF4b codificado por MERS-CoV, son muy similares a NS2a del virus de la hepatitis
de ratón. Todas estas proteínas virales conservan una actividad de fosfodiesterasa [ 67 ]. Esto sugiere que algunos CoV han desarrollado una
actividad enzimática importante a través de la convergencia y la divergencia. Por lo tanto, aunque la mayoría de los HCoV retienen una u otra
estrategia para contrarrestar la defensa antiviral del huésped, los CoV altamente patógenos son particularmente poderosos en la supresión de la
inmunidad del huésped. Estas capacidades pueden debilitarse o perderse cuando se adaptan a los humanos.

Aunque los mecanismos exactos por los cuales el SARS-CoV-2 podría contrarrestar la defensa antiviral del huésped aún no se han dilucidado, se
cree que este virus emergente es menos patógeno que el SARS-CoV. Nuestra predicción es que el antagonismo de IFN del SARS-CoV-2 y su
capacidad para suprimir otras vías de señalización antiviral innata podrían caer entre los del SARS-CoV y los HCoV adquiridos en la
comunidad. Posiblemente, el antagonismo debilitado de IFN del SARS-CoV-2 en comparación con el del SARS-CoV podría conducir a una
defensa antiviral del huésped más robusta, replicación viral atenuada y menor patogenicidad.

¿Matar o no matar? Además de la potente supresión de la respuesta antiviral mediada por interferón, los HCoV altamente patógenos a menudo
inducen muerte celular masiva y citopatía. La muerte celular es una espada de doble filo que puede desempeñar funciones tanto antivirales como
provirales durante la infección viral [ 68 ]. Por un lado, es parte de la defensa antiviral del huésped que proporciona un callejón sin salida para la
replicación viral y la infección, a menudo al precio de los cambios patológicos, incluida la inflamación [ 69 ]. Por otro lado, las células muertas y
muertas liberan una gran cantidad de viriones, lo que facilita la diseminación viral [ 70 ].

Una forma de muerte celular conocida como piroptosis es uno de los resultados de una tormenta de citocinas proinflamatorias, que impulsa al
menos en parte la alta patogenicidad de SARS-CoV y MERS-CoV. Los malos resultados de los pacientes con SARS y MERS a menudo se asocian
con niveles extremadamente altos de citocinas proinflamatorias en el tracto respiratorio inferior y otros tejidos [ 71 ]. La regulación al alza de las
citocinas inflamatorias, incluida la interleucina (IL) 1β, se observó en modelos de tejidos y células dendríticas humanas derivadas de monocitos
infectados con SARS-CoV [ 72]] La maduración de IL-1β se genera a través de la escisión proteolítica de pro-IL-1β por la caspasa 1, cuya
activación requiere la formación de un complejo multiproteico denominado inflamasoma. Cuando se detectan señales de peligro en las células,
NLRP3 se activa para reclutar ASC y facilitar su oligomerización. Para la activación completa de la actividad del inflamasoma, se requieren dos
señales que, respectivamente, estimulan la transcripción de pro-IL-1β (señal 1) y escinden pro-IL-1β (señal 2). Los SARS-CoV recombinantes con
deleción de ORF3a o actividad defectuosa del canal iónico de la proteína E están comprometidos en la activación de la maduración y secreción de
IL-1β [ 73 , 74] Mecánicamente, tanto ORF3a como E pueden activar ambas señales. Ambos estimulan la activación de NF-κB, lo que resulta en
la activación de la transcripción pro-IL-1β [ 73 , 75 ]. En particular, ORF3a logra esto mediante la ubiquitinación dependiente de TRAF3 de p105
[ 73 ]. Para la activación de la segunda señal, la actividad del canal iónico de la proteína E del SARS-CoV promueve el ensamblaje del inflamasoma
NLRP3 [ 76 ]. Se han sugerido diferentes mecanismos para la activación del inflamasoma mediada por ORF3a del SARS-CoV. Demostramos que
el SARS-CoV ORF3a promueve el ensamblaje del inflamasoma NLRP3 a través de la ubiquitinación de ASC K63 dependiente de TRAF3
[ 73]] Alternativamente, el SARS-CoV ORF3a podría proporcionar un flujo de potasio a través de su dominio de canal iónico para activar el
inflamasoma NLRP3 dependiente de NEK7 [ 77 ]. Se requieren más investigaciones para resolver las discrepancias ( Figura 2 ). Sin embargo, la
secreción mejorada de IL-1β mediada por las proteínas SARS-CoV E y ORF3a podría contribuir a la inducción de tormentas de citocinas
proinflamatorias, ya que IL-1β promueve aún más la expresión de otras citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral α e IL-6
[ 74 , 75 ]. Por lo tanto, los inhibidores de molécula pequeña de los inflamasomas de NLRP3 como MCC950 e INF58 podrían resultar útiles en el
tratamiento de COVID-19. Esto merece más estudios preclínicos y clínicos.

Figura 2. Un modelo de trabajo de activación del inflamasoma inducido por el SARS-CoV. El SARS-CoV puede activar tanto la señal 1 (cebado)
como la señal 2 (activación). La regulación previa de la transcripción de pro-IL-1β se logra mediante la activación de NF-κB. Se han propuesto
dos mecanismos de maduración de IL-1β. En el primer modelo, el flujo de salida de iones de potasio es promovido por las proteínas ORF3a y E,
lo que conduce al ensamblaje del inflamasoma NLRP3. Alternativamente, ORF3a promueve la ubiquitinación de ASC y el consiguiente ensamblaje
de inflamasoma. ORG8b interactúa y activa NLRP3. La activación del inflamasoma conduce a la escisión proteolítica de pro-caspasa 1 y pro-IL-
1β. ASC, proteína similar a la mota asociada a la apoptosis que contiene una TARJETA. CASP1, caspasa 1. IKK, IκB quinasa. IL-1, interleucina-
1. LPS, lipopolisacáridos. NLRP3, NACHT, LRR y proteína que contiene los dominios PYD 3. Modulador esencial NEMO, NF-κB. TNF-α,
Además de la tormenta de citoquinas y la piroptosis observadas en HCoV altamente patógenos, otros programas de muerte celular como la
apoptosis y la necrosis también podrían contribuir a la patogénesis. Se detectó apoptosis en varias muestras infectadas con HCoV derivadas no
solo del tracto respiratorio, sino también de sitios extrapulmonares. Los estudios de autopsia sobre víctimas del SARS revelaron apoptosis masiva
en múltiples órganos, incluidos el hígado y la glándula tiroides [ 78 ]. MERS-CoV induce la apoptosis en los linfocitos T renales, pulmonares y
primarios, plausiblemente a través de la inducción de Smad7 y FGF2 [ 21 ]. Para delinear cómo los CoV podrían activar la apoptosis, se realizó
un análisis de ruta con proteínas CoV. Las proteínas ORF3a, ORF3b, ORF7a, ORF8a, ORF9b y E del SARS-CoV son proapoptóticas [ 79] La
proteína SARS-CoV ORF7a activa la vía intrínseca de la apoptosis a través de una interacción con la proteína antiapoptótica Bcl-X L en el retículo
endoplásmico, secuestrando así un supresor clave de la apoptosis. La infección por MERS-CoV activa las vías intrínseca y extrínseca de apoptosis,
exacerbando la patogénesis viral [ 21 ]. Además de la apoptosis, el SARS-CoV induce necrosis mediada por RIP3 mediante la inducción de
oligomerización de ORF3a [ 80]] En general, los HCoV altamente patógenos son capaces de activar diferentes programas de muerte celular de
manera más eficiente. En este sentido, será de gran interés ver si y cómo la menor patogenicidad y la mayor transmisibilidad de SARS-CoV-2 de
persona a persona podrían estar vinculadas a sus capacidades para modular selectivamente los programas de activación inflamatoria y muerte
celular.

Observaciones finales y perspectivas futuras El brote de SARS-

CoV-2 nos brinda una oportunidad sin precedentes para hacer un
seguimiento de un CoV zoonótico que acaba de cruzar la barrera de
las especies para infectar a los humanos. El hecho de que la
transmisión del SARS-CoV-2 en humanos llegue a un punto muerto
depende principalmente de si el virus ha adquirido la capacidad de
transmitir de persona a persona de manera eficiente y sostenible. En
los casos de MERS-CoV y SARS-CoV, la propagación secundaria y
terciaria se debilita, dando la oportunidad de que la cuarentena y otras
medidas de intervención humana surtan efecto para que la transmisión
de persona a persona no pueda ser sostenida. Sin embargo, si la
transmisibilidad del SARS-CoV-2 es comparable a la de los otros
cuatro HCoV y virus de influenza adquiridos en la comunidad,
debemos prepararnos bien para la llegada de otro HCoV adquirido en
la comunidad. A este respecto, Es crucial determinar la tasa de
infección en el epicentro de Wuhan mediante RT-PCR y
serología. Las relaciones reales de portadores asintomáticos y
pacientes con síntomas leves, así como las tasas de transmisión en la
diseminación secundaria, terciaria y cuaternaria también son
fundamentales. Si la tasa de ataque es suficientemente alta, será
tremendamente difícil contener la propagación antes de que se
desarrolle la inmunidad del rebaño.

La virulencia y la patogenicidad del SARS-CoV-2 parecen estar entre las del SARS-CoV y los HCoV adquiridos en la comunidad. Si el SARS-
CoV-2 se atenúa más, ya que se adapta bien en los seres humanos y aumenta su transmisibilidad de persona a persona como se esperaba, podrían
adoptarse estrategias similares para la prevención y el control de CoV y virus de la gripe. Para reducir la morbilidad y mortalidad causadas por el
SARS-CoV-2, se podrían desarrollar vacunas. Si la cuarentena no puede contener la propagación y si es necesario, la vacunación brindará la
segunda oportunidad para erradicar el SARS-CoV-2 de los humanos.

La interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral del huésped está en el centro de la patogénesis viral. También determina el resultado
de la infección y podría explicar la existencia y el riesgo de portadores asintomáticos. El SARS-CoV-2 es muy similar al SARS-CoV en muchos
aspectos. Las lecciones de otros virus patógenos humanos, incluidos el SARS-CoV, los HCoV adquiridos en la comunidad, los virus de la influenza
y el VIH son muy esclarecedores y útiles. Sin embargo, el SARS-CoV-2 también es un nuevo patógeno humano que puede interactuar con la
defensa antiviral del huésped de una manera única. La investigación básica en el campo de la interacción SARS-CoV-2-huésped es la clave para
muchas preguntas importantes en el control y prevención de enfermedades. Muchas preguntas importantes sobre la identidad y los mecanismos de
los antagonistas de interferón codificados por el SARS-CoV-2 serán respondidas en los próximos meses y años. Particularmente, Los análisis
comparativos de SARS-CoV-2 y SARS-CoV avanzarán en la comprensión de la patogénesis de SARS-CoV-2. El nuevo conocimiento adquirido
guiará el desarrollo de vacunas y terapias anti-SARS-CoV-2.

LA ENTRADA DE CÉLULAS SARS-COV-2 DEPENDE DE ACE2 Y TMPRSS2 Y ESTÁ BLOQUEADA POR UN INHIBIDOR DE
PROTEASA CLÍNICAMENTE PROBADO

Resumen La reciente aparición del nuevo y patógeno coronavirus SARS 2 (SARS-CoV-2) en China y su rápida propagación nacional e
internacional representan una emergencia sanitaria mundial. La entrada celular de coronavirus depende de la unión de las proteínas de la punta
viral (S) a los receptores celulares y del cebado de la proteína S por las proteasas de la célula huésped. Desentrañar qué factores celulares utiliza
el SARS-CoV-2 para la entrada podría proporcionar información sobre la transmisión viral y revelar objetivos terapéuticos. Aquí, demostramos
que el SARS-CoV-2 usa el receptor ACE2 del SARS-CoV para la entrada y la serina proteasa TMPRSS2 para el cebado de la proteína S. Un
inhibidor TMPRSS2 aprobado para uso clínico bloqueó la entrada y podría constituir una opción de tratamiento. Finalmente, mostramos que los
sueros de pacientes con SRAS convalecientes neutralizaron la entrada impulsada por SARS-2-S.

Palabras clave SARS-CoV-2, COVID-19, ACE2, TMPRSS,2 espig, entrada, neutralización, coronavirus, cebado

Introducción Varios miembros de la familia Coronaviridae circulan constantemente en la población humana y generalmente causan enfermedad
respiratoria leve ( Corman et al., 2019 ). En contraste, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del
síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) se Palabras clave SARS-CoV-2, COVID-19, ACE2, TMPRSS,2 espig, entrada,
neutralización, coronavirus, cebado

Introducción Varios miembros de la familia Coronaviridae circulan constantemente en la población humana y generalmente causan enfermedad
respiratoria leve ( Corman et al., 2019 ). En contraste, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del
síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) se transmiten de los animales a los humanos y causan enfermedades respiratorias graves
en individuos afectados, SARS y MERS, respectivamente ( Fehr et al. ., 2017 ). El SARS surgió en 2002 en la provincia de Guangdong, China, y
su posterior propagación mundial se asoció con 8.096 casos y 774 muertes ( de Wit et al., 2016 , OMS, 2004 ). Los murciélagos de herradura
chinos sirven como reservorios de reservorios naturales para el SARS-CoV ( Lau et al., 2005, Li et al., 2005a ). La transmisión humana fue
facilitada por hospedadores intermedios como gatos de civeta y perros de mapache, que con frecuencia se venden como fuentes de alimentos en
los mercados húmedos chinos ( Guan et al., 2003 ). En la actualidad, no hay antivirales específicos o vacunas aprobadas disponibles para combatir
el SARS, y la pandemia de SARS en 2002 y 2003 fue finalmente detenida por medidas de control convencionales, incluidas las restricciones de
viaje y el aislamiento del paciente.respiratorias graves en individuos afectados, SARS y MERS, respectivamente ( Fehr et al. ., 2017 ). El SARS
surgió en 2002 en la provincia de Guangdong, China, y su posterior propagación mundial se asoció con 8.096 casos y 774 muertes ( de Wit et al.,
2016 , OMS, 2004 ). Los murciélagos de herradura chinos sirven como reservorios de reservorios naturales para el SARS-CoV ( Lau et al., 2005, Li
et al., 2005a ). La transmisión humana fue facilitada por hospedadores intermedios como gatos de civeta y perros de mapache, que con frecuencia
se venden como fuentes de alimentos en los mercados húmedos chinos ( Guan et al., 2003 ). En la actualidad, no hay antivirales específicos o
vacunas aprobadas disponibles para combatir el SARS, y la pandemia de SARS en 2002 y 2003 fue finalmente detenida por medidas de control
convencionales, incluidas las restricciones de viaje y el aislamiento del paciente.

En diciembre de 2019, surgió una nueva enfermedad respiratoria infecciosa en Wuhan, provincia de Hubei, China ( Huang et al., 2020 , Wang et
al., 2020 , Zhu et al., 2020 ). Un grupo inicial de infecciones se relacionó con el mercado de mariscos de Huanan, posiblemente debido al contacto
con animales. Posteriormente, se produjo la transmisión de persona a persona ( Chan et al., 2020 ) y la enfermedad, ahora denominada enfermedad
por coronavirus 19 (COVID-19), se propagó rápidamente dentro de China. Se detectó un nuevo coronavirus, SARS-coronavirus 2 (SARS-CoV-
2), que está estrechamente relacionado con el SARS-CoV, en pacientes y se cree que es el agente etiológico de la nueva enfermedad pulmonar
( Zhu et al., 2020) El 12 de febrero de 2020, se notificó un total de 44.730 infecciones confirmadas por laboratorio en China, incluidos 8.204 casos
graves y 1.114 muertes ( OMS, 2020 ). También se detectaron infecciones en 24 países fuera de China y se asociaron con viajes internacionales. En
la actualidad, se desconoce si las similitudes de secuencia entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV se traducen en propiedades biológicas similares,
incluido el potencial pandémico ( Munster et al., 2020 ).
La proteína espiga (S) de los coronavirus facilita la entrada viral en las células objetivo. La entrada depende de la unión de la unidad de superficie,
S1, de la proteína S a un receptor celular, lo que facilita la unión viral a la superficie de las células diana. Además, la entrada requiere la preparación
de la proteína S por las proteasas celulares, lo que implica la escisión de la proteína S en el sitio S1 / S2 y S2 'y permite la fusión de membranas
virales y celulares, un proceso impulsado por la subunidad S2 ( Figura 1 A). El SARS-S involucra a la enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2) como receptor de entrada ( Li et al., 2003 ) y emplea la serina proteasa celular TMPRSS2 para la preparación de la proteína S ( Glowacka
et al., 2011 , Matsuyama et al., 2010 , Shulla et al., 2011) La interfaz SARS-S / ACE2 se ha dilucidado a nivel atómico, y se descubrió que la
eficiencia del uso de ACE2 es un determinante clave de la transmisibilidad del SARS-CoV ( Li et al., 2005a , Li et al., 2005b ). SARS-S y SARS-
2-S comparten ~ 76% de identidad de aminoácidos. Sin embargo, se desconoce si SARS-2-S como SARS-S emplea ACE2 y TMPRSS2 para la
entrada de la célula huésped.

Figura 1 . SARS-2-S y SARS-S facilitan la

entrada en un panel similar de líneas celulares de
mamíferos
(A) Ilustración esquemática del SARS-S que
incluye dominios funcionales (RBD, dominio de
unión al receptor; RBM, motivo de unión al
receptor; TD, dominio transmembrana) y sitios de
escisión proteolítica (S1 / S2, S2 '). Las
secuencias de aminoácidos alrededor de los dos
sitios de reconocimiento de proteasas (rojo) están
indicadas para SARS-S y SARS-2-S (los
asteriscos indican residuos conservados). Las
puntas de flecha indican el sitio de escisión.
(B) Análisis de la expresión de SARS-2-S (panel
superior) y la incorporación del pseudotipo (panel
inferior) mediante transferencia Western usando
un anticuerpo dirigido contra la etiqueta de
hemaglutinina C-terminal (HA) añadida a las
proteínas S virales analizadas. Se muestran
borrones representativos de tres experimentos. La
β-actina (lisados celulares) y el VSV-M (partículas) sirvieron como controles de carga (M, proteína de matriz). Las puntas de flecha
negras indican bandas correspondientes a las proteínas S sin escindir (S0), mientras que las puntas de flecha grises indican bandas
correspondientes a la subunidad S2.
 (C) Se inocularon líneas celulares de origen humano y animal con VSV pseudotipado que albergaba VSV-G, SARS-S o SARS-2-S. A
las 16 h después de la inoculación, se analizó la entrada del seudotipo determinando la actividad de luciferasa en los lisados celulares. Las
señales obtenidas para partículas que no tienen proteína de envoltura se usaron para la normalización. Se muestra el promedio de tres
experimentos independientes. Las barras de error indican SEM. Los datos no procesados de un solo experimento se presentan en
la Figura S1 .

Resultados

Evidencia para el procesamiento proteolítico eficiente del SARS-2-S El objetivo de nuestro estudio fue obtener información sobre cómo el
SARS-2-S facilita la entrada viral en las células objetivo y cómo se puede bloquear este proceso. Para esto, primero preguntamos si el SARS-2-S
se expresa de manera robusta en una línea celular humana, 293T, comúnmente utilizada para experimentación debido a su alta
transfectabilidad. Además, analizamos si existe evidencia de procesamiento proteolítico de la proteína S porque ciertas proteinas S de coronavirus
son escindidas por las proteasas de la célula huésped en el sitio de escisión S1 / S2 en las células infectadas ( Figura 1 A). El análisis de
inmunotransferencia de células 293T que expresan la proteína SARS-2-S con una etiqueta antigénica C-terminal reveló una banda con un peso
molecular esperado para la proteína S no procesada (S0) ( Figura 1SI). También se observó una banda con un tamaño esperado para la subunidad
S2 de la proteína S en las células y, más prominentemente, en las partículas del virus de la estomatitis vesicular (VSV) con SARS-2-S ( Figura
1 B). En contraste, una señal S2 estaba ausente en gran medida en las células y partículas que expresan SARS-S ( Figura 1 B), como se documentó
previamente ( Glowacka et al., 2011 , Hofmann et al., 2004b ). Estos resultados sugieren un procesamiento proteolítico eficiente del SARS-2-S en
células humanas, de acuerdo con la presencia de varios residuos de arginina en el sitio de escisión S1 / S2 del SARS-2-S pero no del SARS-S
( Figura 1 A). En contraste, el sitio de escisión S2 'del SARS-2-S fue similar al del SARS-S.

SARS-2-S y SARS-S median la entrada en un espectro similar de líneas celulares Las partículas de VSV defectuosas en la replicación que
llevan proteínas S de coronavirus reflejan fielmente los aspectos clave de la entrada de la célula huésped del coronavirus ( Kleine-Weber et al.,
2019 ). Empleamos pseudotipos de VSV con SARS-2-S para estudiar la entrada celular de SARS-CoV-2. Tanto el SARS-2-S como el SARS-S se
incorporaron sólidamente en las partículas VSV ( Figura 1 B), lo que permite una comparación significativa de lado a lado; aunque, formalmente,
queda por demostrar la incorporación de partículas comparables de la subunidad S1. Primero preguntamos qué líneas celulares eran susceptibles
a la entrada impulsada por el SARS-2-S, utilizando un panel de líneas celulares bien caracterizadas de origen humano y animal,
respectivamente. Todas las líneas celulares fueron fácilmente susceptibles a la entrada impulsada por la glucoproteína del VSV pantrópico (VSV-
G) ( Figura 1 C;Figura S1 ), como se esperaba. La mayoría de las líneas celulares humanas y las líneas celulares animales Vero y MDCKII también
fueron susceptibles a la entrada impulsada por el SARS-S
( Figura 1 C). Además, el SARS-2-S facilitó la entrada en un
espectro idéntico de líneas celulares como el SARS-S ( Figura
1 C), lo que sugiere similitudes en la elección de los receptores
de entrada.

Figura S1 . Experimento representativo incluido en el

promedio, relacionado con la figura 1 C

Las líneas celulares indicadas se inocularon con

pseudopartículas que albergan la glicoproteína viral
indicada o que no albergan glicoproteína (sin proteína) y
se determinaron las actividades de luciferasa en los
lisados celulares a las 16 h después de la transducción. El
experimento se realizó con muestras cuadruplicadas, se
muestra el promedio ± DE.

SARS-CoV-2 emplea el receptor SARS-CoV para la

entrada de la célula huésped Para dilucidar por qué el
SARS-S y el SARS-2-S mediaron la entrada en las
mismas líneas celulares, a continuación determinamos si
el SARS-2-S alberga los residuos de aminoácidos
necesarios para la interacción con el receptor de entrada
del SARS-S ACE2. El análisis de secuencia reveló que el
SARS-CoV-2 se agrupa con virus de murciélagos
relacionados con el SARS-CoV (SARSr-CoV), de los
cuales algunos, pero no todos, pueden usar ACE2 para la
entrada de la célula huésped ( Figura 2 A; Figura S2 ). El
análisis del motivo de unión al receptor (RBM), una
porción del dominio de unión al receptor (RBD) que hace
contacto con ACE2 ( Li et al., 2005a ), reveló que la
mayoría de los residuos de aminoácidos esenciales para
la unión de ACE2 por SARS-S se conservaron en SARS-
2-S ( Figura 2SI). Por el contrario, la mayoría de estos
 residuos estaban ausentes de las proteínas S del
SARSr-CoV que anteriormente no se usaba para la
entrada de ACE2 ( Figura 2 B) ( Ge et al.,
2013 , Hoffmann et al., 2013 , Menachery et al.,
2020 ) De acuerdo con estos hallazgos, la expresión
dirigida de ACE2 humano y murciélago
( Rhinolophus alcyone ) pero no DPP4 humano, el
receptor de entrada utilizado por MERS-CoV ( Raj et
al., 2013 ), o APN humano, el receptor de entrada
utilizado por HCoV- 229E ( Yeager et al., 1992 ),
permitieron la entrada impulsada por SARS-2-S y
SARS-S en células BHK-21 no susceptibles ( Figura
3UNA). Además, el antisuero producido contra
ACE2 humano bloqueó la entrada de SARS-S y
SARS-2-S, pero no VSV-G o MERS-S ( Figura
3 B). Finalmente, auténticas células BHK-21
infectadas con SARS-CoV-2 transfectadas para
expresar células ACE2 pero no células BHK-21
parentales con alta eficiencia ( Figura 3 C), lo que
indica que SARS-2-S, como SARS-S, usa ACE2 para
Entrada celular.

La Figura 2 . El SARS-2-S alberga residuos de

aminoácidos críticos para la unión de ACE2
(A) La proteína S del SARS-CoV-2 se agrupa
filogenéticamente con proteínas S de
betacoronavirus asociados a murciélagos
conocidos (ver Figura S2 para más detalles).
(B) La alineación del motivo de unión al receptor
de SARS-S con las secuencias correspondientes
de las proteínas betacoronavirus S asociadas a
murciélagos, que pueden o no pueden usar ACE2
como receptor celular, revela que el SARS-CoV-
2 posee residuos de aminoácidos cruciales para
ACE2 Unión.

Figura S2 . Versión extendida del árbol

filogenético, relacionada con la figura 2 B

Figura 3 . SARS-2-S utiliza ACE2 como

receptor celular
(A) Las células BHK-21 que expresan
transitoriamente ACE2 de origen humano o
murciélago, APN humano o DPP4 humano se
inocularon con VSV pseudotipado que alberga
VSV-G, SARS-S, SARS-2-S, MERS-S o 229E-S
. A las 16 h después de la inoculación, se analizó
la entrada del seudotipo (normalización contra
partículas sin proteína de envoltura viral).
(B) Las células Vero no tratadas, así como las
células Vero preincubadas con 2 o 20 μg / ml de anticuerpo anti-ACE2 o anticuerpo de control no relacionado (anti-DC-SIGN, 20 μg /
ml) se inocularon con VSV pseudotipado que albergaba VSV- G, SARS-S, SARS-2-S o MERS-S. A las 16 h después de la inoculación,
se analizó la entrada del seudotipo (normalización contra células no tratadas).
(C) Las células BHK-21 transfectadas con el plásmido que codifica ACE2 o el control transfectado con el plásmido que codifica DsRed
se infectaron con SARS-CoV-2 y se lavaron, y los equivalentes del genoma en sobrenadantes de cultivo se determinaron por RT-PCR
cuantitativa.
El promedio de tres experimentos independientes realizados con muestras por triplicado se muestra en (A – C). Las barras de error
indican SEM. La significación estadística se probó mediante ANOVA de dos vías con la prueba posterior de Dunnett. Las células
transfectadas con el vector vacío sirvieron como referencia en (A), mientras que las células que no fueron tratadas con anticuerpos
sirvieron como referencia en (B).
La Serina Proteasa Celular TMPRSS2 Primes SARS-2-S para la Entrada, y un Inhibidor de la Serina Proteasa Bloquea la Infección por SARS-
CoV-2 de las Células Pulmonares
Luego investigamos la dependencia de la proteasa de la entrada de SARS-CoV-2. El
SARS-CoV puede usar las cisteína proteasas endosómicas catepsina B y L (CatB /
L) ( Simmons et al., 2005 ) y la serina proteasa TMPRSS2 ( Glowacka et al.,
2011 , Matsuyama et al., 2010 , Shulla et al. , 2011 ) para el cebado de la proteína S
en líneas celulares, y se requiere la inhibición de ambas proteasas para el bloqueo
robusto de la entrada viral ( Kawase et al., 2012 ). Sin embargo, solo la actividad
TMPRSS2 es esencial para la propagación viral y la patogénesis en el huésped
infectado, mientras que la actividad CatB / L es prescindible ( Iwata-Yoshikawa et
al., 2019 , Shirato et al., 2016 , Shirato et al., 2018 ,Zhou et al., 2015 ).
Para determinar si el SARS-CoV-2 puede usar CatB / L para la entrada celular,
inicialmente empleamos cloruro de amonio, que eleva el pH endosómico y, por lo
tanto, bloquea la actividad de CatB / L. Las células 293T (TMPRSS2 - , transfectadas
para expresar ACE2 para una entrada robusta impulsada por la proteína S) y las
células Caco-2 (TMPRSS2 + ) se utilizaron como objetivos. El cloruro de amonio
bloqueó la entrada dependiente de VSV-G en ambas líneas celulares, mientras que la
entrada impulsada por las proteínas F y G del virus Nipah no se vio afectada ( Figura
S3 A; datos no mostrados), lo que es consistente con el virus Nipah pero no VSV
puede fusionarse directamente con el membrana plasmática ( Bossart et al., 2002 ). El
tratamiento con cloruro de amonio inhibió fuertemente la entrada impulsada por
SARS-2-S y SARS-S en las células TMPRSS2 - 293T (Figura S3 A), que sugiere
dependencia de CatB / L. La inhibición de la entrada en
las células TMPRSS2 + Caco-2 fue menos eficiente en comparación con las células
293T ( Figura S3 A), que sería compatible con la preparación de SARS-2-S por
TMPRSS2 en las células Caco-2. De hecho, el mesilato de camostato inhibidor de la
serina proteasa clínicamente probado, que es activo contra TMPRSS2 ( Kawase et
al., 2012 ), bloqueó parcialmente la entrada impulsada por SARS-2-S en Caco-2
( Figura S3 B) y células Vero-TMPRSS2 ( Figura 4 A). Se logró la inhibición
completa cuando se añadieron mesilato de camostato y E-64d, un inhibidor de CatB
/ L ( Figura 4 A; Figura S3B), que indica que el SARS-2-S puede usar tanto CatB / L
como TMPRSS2 para cebar en estas líneas celulares. En contraste, el mesilato de
camostato no interfirió con la entrada impulsada por el SARS-2-S en el
TMPRSS2 : líneas celulares 293T ( Figura S3 B) y Vero ( Figura 4 A), que fue
bloqueada eficientemente por E-64d y, por lo tanto, es CatB / L
dependiente. Además, la expresión dirigida de TMPRSS2 rescató la entrada
impulsada por SARS-2-S de la inhibición por E-64d ( Figura 4 B), confirmando que
SARS-2-S puede emplear TMPRSS2 para el cebado de la proteína S.

Figura S3 . Requisito de proteasa para la

entrada impulsada por SARS-2-S y
ausencia de citotoxicidad no deseada del
mesilato de camostat, relacionado con
la figura 4
(A y B) La importancia del pH endosómico
bajo (A) y la actividad de CatB / L o
TMPRSS2 (B) para la entrada de la célula
huésped del SARS-CoV-2 se evaluó
agregando inhibidores a las células
objetivo antes de la transducción. El
cloruro de amonio (A) bloquea la
acidificación endosómica, mientras que E-
64d y el mesilato de camostato (B)
bloquean la actividad de CatB / L y
TMPRSS2, respectivamente. La entrada
en células no tratadas con inhibidor se
estableció como 100%.
 (C) Ausencia de efectos citotóxicos del mesilato de
camostato. Las células Calu-3 se trataron con
mesilato de camostato de forma idéntica a los
experimentos de infección y se midió la viabilidad
celular usando un ensayo disponible comercialmente
(CellTiter-Glo, Promega).
La Figura 4 . El SARS-2-S emplea TMPRSS2 para
el cebado de la proteína S en las células pulmonares
humanas
(A) La importancia de la actividad de CatB / L o
TMPRSS2 para la entrada de la célula huésped de
SARS-CoV-2 se evaluó agregando inhibidores a las
células objetivo antes de la transducción. E-64d y
mesilato de camostato bloquean la actividad de CatB
/ L y TMPRSS2, respectivamente (en la Figura S3 se
muestran datos adicionales para células 293T que
expresan transitoriamente células ACE2 y Caco-2 ).
(B) Para analizar si TMPRSS2 puede rescatar la
entrada impulsada por el SARS-2-S en las células que
tienen baja actividad de CatB / L, las células 293T
que expresan transitoriamente ACE2 solo o en
combinación con TMPRSS2 se incubaron con el
inhibidor de CatB / L E-64d o DMSO como control e
inoculado con pseudotipos que portan las proteínas
de la superficie viral indicadas.
(C) Las células Calu-3 se incubaron previamente con
las concentraciones indicadas de mesilato de
camostato y posteriormente se inocularon con
pseudopartículas que albergan las glicoproteínas
virales indicadas.
(D) Las células Calu-3 se preincubaron con mesilato
de camostato y se infectaron con SARS-CoV-
2. Posteriormente, se lavaron las células y se
determinaron los equivalentes del genoma en
sobrenadantes de cultivo mediante RT-PCR cuantitativa.
(E) Para investigar si se requiere actividad de serina proteasa para la entrada impulsada por el SARS-2-S en las células pulmonares
humanas, las células epiteliales de las vías respiratorias humanas primarias se incubaron con mesilato de camostato antes de la
transducción.
El promedio de tres experimentos independientes realizados con muestras triplicadas o cuadruplicadas se muestra en (A – E). Las barras
de error indican SEM. La significación
estadística se probó mediante ANOVA de
dos vías con la prueba posterior de
Dunnett. Las células que no recibieron
inhibidor sirvieron como referencia en (A),
(C), (D) y (E) mientras que las células
transfectadas con vector vacío y no tratadas
con inhibidor sirvieron como referencia en
(B).
Luego analizamos si se requiere el uso de
TMPRSS2 para la infección por SARS-CoV-2
de las células pulmonares. De hecho, el mesilato
de camostato redujo significativamente la
entrada de MERS-S-, SARS-S- y SARS-2-S-
pero no impulsada por VSV-G en la línea celular
de pulmón Calu-3 ( Figura 4 C) y no ejerció
efectos citotóxicos no deseados ( Figura
S3 C). De manera similar, el tratamiento con
mesilato de camostato redujo significativamente
la infección por Calu-3 con auténtico SARS-
CoV-2 ( Figura 4 D). Finalmente, el tratamiento
con mesilato de camostato inhibió el SARS-S- y
el SARS-2-S- pero no la entrada impulsada por
VSV-G en las células primarias del pulmón
humano ( Figura 4 E). Colectivamente, el
SARS-CoV-2 puede usar TMPRSS2 para el cebado de la proteína S y el mesilato del camostato, un inhibidor de TMPRSS2, bloquea la infección
por SARS-CoV-2 de las células pulmonares.
Evidencia de que los anticuerpos generados contra el SARS-CoV neutralizarán de manera cruzada el SARS-CoV-2
Los pacientes con SRAS convalecientes exhiben una respuesta de anticuerpos neutralizantes dirigida contra la proteína S viral ( Liu et al.,
2006 ). Investigamos si tales anticuerpos bloquean la entrada impulsada por SARS-2-S. Cuatro sueros obtenidos de tres pacientes convalecientes
de SARS inhibieron la entrada de SARS-S- pero no dirigida por VSV-G de una manera dependiente de la concentración ( Figura 5 ). Además,
estos sueros también redujeron la entrada impulsada por el SARS-2-S, aunque con menor eficiencia en comparación con el SARS-S ( Figura 5) De
manera similar, los sueros de conejo criados contra la subunidad S1 de SARS-S redujeron la entrada impulsada por SARS-S y SARS-2-S con alta
eficiencia, y nuevamente la inhibición de la entrada impulsada por SARS-S fue más eficiente. Por lo tanto, las respuestas de anticuerpos generadas
contra el SARS-S durante la infección o la vacunación pueden ofrecer cierto nivel de protección contra la infección por SARS-CoV-2.

La Figura 5 . Sueros de pacientes convalecientes de SARS Neutralización cruzada de entrada dirigida por SARS-2-S
Los seudotipos que albergan las proteínas de la superficie viral indicadas se incubaron con diferentes diluciones de suero de tres pacientes
con SRAS convalecientes o suero de conejos inmunizados con la subunidad S1 de SARS-S y posteriormente se inocularon en células Vero
para evaluar el potencial de neutralización cruzada. Se muestra el promedio de tres experimentos independientes realizados con muestras
triplicadas. Las barras de error indican SEM. La significación estadística se probó mediante ANOVA de dos vías con la prueba posterior de
Dunnett.

Discusión El presente estudio proporciona evidencia de que la entrada de la célula huésped del SARS-CoV-2 depende del receptor ACE2 del
SARS-CoV y puede ser bloqueada por un inhibidor clínicamente probado de la serina proteasa celular TMPRSS2, que es utilizada por el SARS-
CoV-2 para S cebado de proteínas. Además, sugiere que las respuestas de anticuerpos generadas contra el SARS-CoV podrían proteger al menos
parcialmente contra la infección por SARS-CoV-2. Estos resultados tienen implicaciones importantes para nuestra comprensión de la
transmisibilidad y patogénesis del SARS-CoV-2 y revelan un objetivo para la intervención terapéutica.

El hallazgo de que el SARS-2-S explota ACE2 para la entrada, lo cual también fue informado por Zhou y colegas ( Zhou et al., 2020 ) mientras el
presente manuscrito estaba en revisión, sugiere que el virus podría atacar un espectro de células similar al SARS -CoV. En el pulmón, el SARS-
CoV infecta principalmente neumocitos y macrófagos ( Shieh et al., 2005 ). Sin embargo, la expresión de ACE2 no se limita al pulmón, y se
observó diseminación extrapulmonar de SARS-CoV en tejidos ACE2 + ( Ding et al., 2004 , Gu et al., 2005 , Hamming et al., 2004) Lo mismo
puede esperarse para SARS-CoV-2, aunque la afinidad de SARS-S y SARS-2-S por ACE2 aún no se ha comparado. Se ha sugerido que la modesta
expresión de ACE2 en el tracto respiratorio superior ( Bertram et al., 2012 , Hamming et al., 2004 ) podría limitar la transmisibilidad del SARS-
CoV. A la luz de la transmisibilidad potencialmente mayor del SARS-CoV-2 en relación con el SARS-CoV, se puede especular que el nuevo virus
podría explotar los factores promotores de la unión celular con mayor eficiencia que el SARS-CoV para garantizar una infección robusta de
las células ACE2 + en el tracto respiratorio superior. Esto podría comprender la unión a los glicanos celulares, una función atribuida al dominio
S1 de ciertos coronavirus ( Li et al., 2017 , Park et al., 2019) Finalmente, debe tenerse en cuenta que la expresión de ACE2 protege contra la lesión
pulmonar y está regulada negativamente por SARS-S ( Haga et al., 2008 , Imai et al., 2005 , Kuba et al., 2005 ), lo que podría promover el
SARS. Por lo tanto, será interesante determinar si SARS-CoV-2 también interfiere con la expresión de ACE2.
El cebado de las proteínas S del coronavirus por las proteasas de la célula huésped es esencial para la entrada viral en las células y abarca la
escisión de la proteína S en los sitios S1 / S2 y S2 '. El sitio de escisión S1 / S2 del SARS-2-S alberga varios residuos de arginina (multibásicos),
lo que indica una alta capacidad de escisión. De hecho, el SARS-2-S se escindió eficientemente en las células y la proteína S escindida se incorporó
a las partículas de VSV. En particular, la secuencia del sitio de escisión puede determinar el potencial zoonótico de los coronavirus ( Menachery
et al., 2020 , Yang et al., 2014 , Yang et al., 2015), y un sitio de escisión multibásico no estaba presente en RaTG13, el coronavirus más
estrechamente relacionado con el SARS-CoV-2. Por lo tanto, será interesante determinar si se requiere la presencia de un sitio de escisión
multibásico para la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas y cómo se adquirió este sitio de escisión.
Las proteínas S del SARS-CoV pueden utilizar el endosomal cisteína proteasas CatB / L para S cebado proteína en TMPRSS2 - células ( Simmons
et al., 2005 ). Sin embargo, la preparación de la proteína S por TMPRSS2 pero no por CatB / L es esencial para la entrada viral en las células
objetivo primarias y para la propagación viral en el huésped infectado ( Iwata-Yoshikawa et al., 2019 , Kawase et al., 2012 , Zhou et al. 2015) El
presente estudio indica que la propagación del SARS-CoV-2 también depende de la actividad de TMPRSS2, aunque observamos que la infección
por SARS-CoV-2 de las células Calu-3 fue inhibida pero no anulada por el mesilato del camostato, lo que probablemente refleje el cebado de la
proteína S residual por CatB / L. Se puede especular que el precleavage mediado por furina en el sitio S1 / S2 en células infectadas podría promover
la posterior entrada dependiente de TMPRSS2 en las células objetivo, como se informó para MERS-CoV ( Kleine-Weber et al., 2018 , Park et al.,
2016 ) Colectivamente, nuestros hallazgos actuales y trabajos anteriores destacan TMPRSS2 como un factor de la célula huésped que es crítico
para la propagación de varios virus clínicamente relevantes, incluidos los virus de la influenza A y los coronavirus ( Gierer et al., 2013 , Glowacka
et al., 2011 ,Iwata-Yoshikawa et al., 2019 , Kawase et al., 2012 , Matsuyama et al., 2010 , Shulla et al., 2011 , Zhou et al., 2015 ). Por el contrario,
TMPRSS2 es prescindible para el desarrollo y la homeostasis ( Kim et al., 2006 ) y, por lo tanto, constituye un objetivo farmacológico atractivo. En
este contexto, es digno de mención que el mesilato de camostato inhibidor de la serina proteasa, que bloquea la actividad TMPRSS2 ( Kawase et
al., 2012 , Zhou et al., 2015 ), ha sido aprobado en Japón para uso humano, pero para una indicación no relacionada. Este compuesto o los
relacionados con actividad antiviral potencialmente aumentada ( Yamamoto et al., 2016), por lo tanto, podría considerarse para el tratamiento no
indicado en la etiqueta de pacientes infectados con SARS-CoV-2.
Los pacientes con SRAS convalecientes exhiben una respuesta de anticuerpos neutralizantes que puede detectarse incluso 24 meses después de la
infección ( Liu et al., 2006 ) y que se dirige principalmente contra la proteína S. Además, las vacunas experimentales de SARS, incluidas la proteína
S recombinante ( He et al., 2006 ) y el virus inactivado ( Lin et al., 2007 ), inducen respuestas de anticuerpos neutralizantes. Aunque la
confirmación con virus infecciosos está pendiente, nuestros resultados indican que las respuestas de anticuerpos neutralizantes generadas contra
el SARS-S podrían ofrecer cierta protección contra la infección por SARS-CoV-2, lo que puede tener implicaciones para el control de brotes.
En resumen, este estudio proporcionó información clave sobre el primer paso de la infección por SARS-CoV-2, la entrada viral en las células y
objetivos potenciales definidos para la intervención antiviral.

Métodos STAR ★

Tabla de recursos clave

REACTIVO o RECURSO FUENTE IDENTIFICADOR

Anticuerpos

Anticuerpo monoclonal anti-HA producido en ratón Sigma-Aldrich Cat. #: H3663;

RRID: AB_262051

Anticuerpo monoclonal anti-β-actina producido en ratón Sigma-Aldrich Cat. #: A5441;

RRID: AB_476744

Anticuerpo monoclonal anti-VSV-M (23H12) KeraFast Cat. #: EB0011;

RRID: AB_2734773

Anticuerpo policlonal anti-ACE2 Sistemas de I + D Cat. #: AF933;

RRID: AB_355722

Anticuerpo policlonal anti-DC-SIGN Santa Cruz Cat. #: Sc-

11038; RRID: AB_639038

Anti-ratón monoclonal, acoplado a peroxidasa Dianova Cat. #: 115-035-003;

RRID: AB_10015289

Anticuerpo anti-VSV-G (I1, producido a partir de células de ATCC Cat. # CRL-2700;

hibridoma de ratón CRL-2700) RRID: CVCL_G654

Cepas bacterianas y virales

VSV ∗ ΔG-FLuc ( Berger Rentsch y N/A

Zimmer, 2011 )

SARS-CoV-2 aislar Munich 929 Laboratorio de N / A

Christian Drosten

E. coli químicamente competente OmniMAX ™ 2 T1R One Shot ThermoFisher Cat. #: C854003
™ Scientific

Muestras biologicas

Suero del paciente, CSS-2 Laboratorio de N / A

Christian Drosten

Suero del paciente, CSS-3 Laboratorio de N / A

Andreas Nitsche

Suero del paciente, CSS-4 Laboratorio de N / A

Andreas Nitsche

Suero del paciente, CSS-5 Laboratorio de N / A

Andreas Nitsche
REACTIVO o RECURSO FUENTE IDENTIFICADOR

Suero de conejo, conejo anti-SARS-S1 I Laboratorio de Stefan N / A

Pöhlmann

Suero de conejo, anti-SARS-S1 conejo II Laboratorio de Stefan N / A

Pöhlmann

Productos químicos, péptidos y proteínas recombinantes

Mesilato de camostat Sigma-Aldrich SML0057

E-64d Sigma-Aldrich E8640

Cloruro amónico Carl Roth Cat. #: 5050.2

Ensayos comerciales críticos

Kit de jugo de escarabajo PJK Cat. #: 102511

Ensayo de viabilidad de células luminiscentes CellTiter-Glo® Promega Cat. #: G7570

Modelos experimentales: líneas celulares

A549 Laboratorio de Georg ATCC Cat # CRM-CCL-185;

Herrler RRID: CVCL_0023

BEAS-2B Laboratorio de Stefan ATCC Cat # CRL-9609;

Pöhlmann RRID: CVCL_0168

Calu-3 Laboratorio de ATCC Cat # HTB-55;

Stephan Ludwig RRID: CVCL_0609

NCI-H1299 Laboratorio de Stefan ATCC Cat # CRL-5803;

Pöhlmann RRID: CVCL_0060

Huh-7 Laboratorio de JCRB Cat # JCRB0403;

Thomas Pietschmann RRID: CVCL_0336

Caco-2 Laboratorio de Stefan ATCC Cat # HTB-37;

Pöhlmann RRID: CVCL_0025

Vero Laboratorio de Andrea ATCC Cat # CRL-1586;

Maisner RRID: CVCL_0574

Vero-TMPRSS2 Este papel N/A

LLC-PK1 Laboratorio de Georg ATCC Cat # CRL-1392;

Herrler RRID: CVCL_0391

MDBK Laboratorio de Georg ATCC Cat # CCL-22;

Herrler RRID: CVCL_0421

MDCKII Laboratorio de Georg ATCC Cat # CRL-2936;

Herrler RRID: CVCL_B034
REACTIVO o RECURSO FUENTE IDENTIFICADOR

RhiLu / 1.1 Laboratorio de N / A;

Christian Drosten, RRID: CVCL_RX22
Laboratorio de Marcel
A. Müller

MyDauLu / 47.1 Laboratorio de N / A;

Christian Drosten, RRID: CVCL_RX18
Laboratorio de Marcel
A. Müller

BHK-21 Laboratorio de Georg ATCC Cat # CCL-10;

Herrler RRID: CVCL_1915

NIH / 3T3 Laboratorio de Stefan ATCC Cat # CRL-1658;

Pöhlmann RRID: CVCL_0594

HAE Fundación HTCR N / A

(Investigación de
tejidos y células
humanas)

293T DSMZ Cat. #: ACC-635;

RRID: CVCL_0063

Oligonucleótidos

SARS-2-S (BamHI) F Sigma-Aldrich N/A

AAGGCCGGATCCGCCACCATGTTTCT
GCTGACCACCAAGC

SARS-2-S (XbaI) R Sigma-Aldrich N/A

AAGGCCTCTAGATTAGGTGTAGTGCAG
TTTCACG

SARS-2-S-HA (XbaI) R Sigma-Aldrich N/A

AAGGCCTCTAGATTACGCATAATCC
GGCACATCATACGGATAGGTGTAGTGCAGTTTCACG

WH-Ssyn 651F CAAGATCTACAGCAAGCACACC Sigma-Aldrich N/A

WH-Ssyn 1380F GTCGGCGGCAACTACAATTAC Sigma-Aldrich N/A

WH-Ssyn 1992F CTGTCTGATCGGAGCCGAGCAC Sigma-Aldrich N/A

WH-Ssyn 2648F TGAGATGATCGCCCAGTACAC Sigma-Aldrich N/A

WH-Ssyn 3286F GCCATCTGCCACGACGGCAAAG Sigma-Aldrich N/A

ADN recombinante

SARS-2-S sintético, codón optimizado (humanizado) ThermoFisher N/A

Scientific (GeneArt)

Plásmido: pCG1-SARS-S ( Hoffmann et al., N / A

2013 )
REACTIVO o RECURSO FUENTE IDENTIFICADOR

Plásmido: pCG1-SARS-S-HA Este papel N/A

Plásmido: pCG1-SARS-2-S Este papel N/A

Plásmido: pCG1-SARS-2-S-HA Este papel N/A

Plásmido: pCAGGS-229E-S ( Hofmann et al., N / A

2005 )

Plásmido: pCAGGS-MERS-S ( Gierer et al., 2013 ) N/A

Plásmido: pCAGGS-VSV-G ( Brinkmann et al., N / A

2017 )

Plásmido: pCAGGS-NiV-F Laboratorio de Andrea N / A

Maisner

Plásmido: pCAGGS-NiV-G Laboratorio de Andrea N / A

Maisner

Plásmido: pCG1-hACE2 ( Hoffmann et al., N / A

2013 )

Plásmido: pCG1-batACE2 ( Hoffmann et al., N / A

2013 )

Plásmido: pCG1-hAPN ( Hofmann et al., N / A

2004a )

Plásmido: pQCXIP-DsRed-hDPP4 ( Kleine-Weber et al., N / A

2018 )

Plásmido: pQCXIBL-hTMPRSS2 ( Kleine-Weber et al., N / A

2018 )

Plásmido: pCG1 Laboratorio de N / A

Roberto Cattaneo

Plásmido: pCAGGS-DsRed Laboratorio de Stefan N / A

Pöhlmann

Plásmido: pCAGGS-eGFP Laboratorio de Stefan N / A

Pöhlmann

Software y Algoritmos

Software de lector de microplacas Hidex Sense Hidex Deutschland https://www.hidex.de/

Vertrieb GmbH

Software ChemoStar Imager (versión v.0.3.23) Intas Science Imaging https://www.intas.de/

Instruments GmbH

MEGA 7.0.26 Kumar et al., 2018 https://www.megasoftware.net

 REACTIVO o RECURSO FUENTE IDENTIFICADOR

Adobe Photoshop CS5 Extended (versión 12.0 × 32) Adobe https://www.adobe.com/

GraphPad Prism (versión 8.3.0 (538)) Software GraphPad https://www.graphpad.com/

Microsoft Office Standard 2010 (versión 14.0.7232.5000) Corporación https://products.office.com/

Microsoft

Contacto de plomo y disponibilidad de materiales Las solicitudes de material pueden dirigirse a Markus Hoffmann ( mhoffmann@dpz.eu ) y
al contacto principal, Stefan Pöhlmann ( spoehlmann@dpz.eu ). Todos los materiales y reactivos estarán disponibles tras la instalación de un
acuerdo de transferencia de material (MTA).
Modelo experimental y detalles del sujeto
Cultivos celulares, células primarias, cepas virales Todas las líneas celulares se incubaron a 37 ° C y 5% de CO 2 en una atmósfera
humidificada. 293T (humano, riñón), BHK-21 (hámster sirio, células de riñón), Huh-7 (humano, hígado), LLC-PK1 (cerdo, riñón), MRC-5
(humano, pulmón), MyDauLu / 47.1 (Daubenton murciélago [ Myotis daubentonii ], pulmón), NIH / 3T3 (ratón, embrión), RhiLu / 1.1 (murciélago
de herradura Halcyon [ Rhinolophus alcyone]], pulmón) y las células Vero (mono verde africano, riñón) se incubaron en medio Eagle modificado
de Dulbecco (PAN-Biotech). Las células Calu-3 (humano, pulmón), Caco-2 (humano, colon), MDBK (ganado, riñón) y MDCKII (perro, riñón)
se incubaron en medio mínimo esencial (ThermoFisher Scientific). Las células A549 (humana, pulmonar), BEAS-2B (humana, bronquial) y NCI-
H1299 (humana, pulmonar) se incubaron en medio DMEM / F-12 con mezcla de nutrientes (ThermoFisher Scientific). Las células Vero que
expresan establemente TMPRSS2 humano se generaron mediante transducción retroviral y selección basada en blasticidina. Todos los medios se
complementaron con suero bovino fetal al 10% (Biochrom), 100 U / ml de penicilina y 0,1 mg / ml de estreptomicina (PAN-Biotech), 1x solución
de aminoácidos no esenciales (10x stock, PAA) y sodio 10 mM piruvato (ThermoFisher Scientific). Para siembra y subcultivo, Las células se
lavaron primero con solución salina tamponada con fosfato (PBS) y luego se incubaron en presencia de solución de tripsina / EDTA (PAN-Biotech)
hasta que las células se separaron. La transfección se realizó por precipitación con fosfato de calcio. Se obtuvieron muestras de tejido pulmonar y
se realizaron procedimientos experimentales en el marco de la HTCR sin fines de lucro, incluido el consentimiento del paciente informado.
Para la preparación de células epiteliales de las vías respiratorias humanas, el tejido bronquial se obtuvo de pacientes sometidos a resección
pulmonar y fue provisto por el Biobanco del Departamento de Cirugía General, Visceral y de Trasplantes, Ludwig-Maximilians- Universidad de
Munich. Las células epiteliales de las vías respiratorias humanas primarias se aislaron posteriormente como se describe ( Wu et al., 2016 ). En
resumen, se recogió tejido con una longitud de aproximadamente 10 mm y un diámetro de 8 mm y se incubó durante 24 ha 4 ° C con DMEM
(GIBCO) que contenía 1 mg / ml de proteasa tipo XIV y 10 μg / ml de DNasa I, 100 unidades / ml de penicilina y 100 μg / ml de estreptomicina,
2.5 μg / ml de anfotericina B y 50 μg / ml de gentamicina (GIBCO). Las células epiteliales se cosecharon de la superficie de la mucosa usando el
bisturí y se resuspendieron en medio de crecimiento. Después de la incubación a 37 ° C, 5% de CO2 durante 2 h para eliminar las células de
fibroblastos adherentes, las células no adherentes se sembraron en un matraz recubierto con colágeno I y se mantuvieron a 37 ° C, 5% de CO 2 . El
medio de crecimiento se actualizó cada 2 días y consistió en una mezcla 1: 1 de DMEM (GIBCO) y medio basal de células epiteliales de las vías
respiratorias (Promocell, Heidelberg, Alemania) suplementado con extracto pituitario bovino de 52 μg / ml, 15 ng / ml de ácido retinoico , 5 μg /
ml de insulina, 0.5 μg / ml de hidrocortisona, 0.5 μg / ml de epinefrina, 10 μg / ml de transferrina, 1 ng / ml de factor de crecimiento epidérmico
humano (Corning), 1.5 ng / ml de albúmina de suero bovino, 100 unidades / ml de penicilina y Estreptomicina 100 μg / ml, con o sin inhibidor de
la proteína quinasa asociada a Rho 5 μM (Y-27632), como se describió previamente ( Wu et al., 2016) Si no se indica lo contrario, todos los
materiales se compraron a Sigma-Aldrich.
Para los experimentos de infección con SARS-CoV-2, el aislado SARS-CoV-2 Munich 929 se propagó en células VeroE6 (pase 1) después del
aislamiento primario del material del paciente en células Vero-TMPRSS2 (paso 0).
Detalles del método
Plásmidos Plásmidos de expresión para la glucoproteína del virus de la estomatitis vesicular (VSV, serotipo Indiana) (VSV-G), fusión del virus
Nipah (NiV) (F) y glucoproteína de unión (G), SARS-S (derivado del aislado Frankfurt-1) con o sin Se han descrito una etiqueta de epítopo HA
C-terminal, HCoV-229E-S, MERS-S, enzima convertidora de angiotensina humana y de murciélago 2 (ACE2), aminopeptidasa N humana (APN),
dipeptidil-peptidasa 4 humana (DPP4) y TMPRSS2 humano en otros lugares ( Bertram et al., 2010 , Brinkmann et al., 2017 , Gierer et al.,
2013 , Hoffmann et al., 2013 , Hofmann et al., 2005 , Kleine-Weber et al., 2019) Para la generación de los plásmidos de expresión para SARS-2-
S con o sin una etiqueta de epítopo HA C-terminal, amplificamos por PCR la secuencia de codificación de un ADN de SARS-2-S sintético,
optimizado por codones (para células humanas) (Gene GeneArt Synthesis, ThermoFisher Scientific) basado en la secuencia de proteínas disponible
públicamente en la base de datos del Centro Nacional de Información Biotecnológica (Secuencia de Referencia NCBI: YP_009724390.1) y clonado
en el vector de expresión pCG1 a través de sitios de restricción BamHI y XbaI.
Pseudotipado de VSV y experimentos de transducción Para el seudotipo, se generaron pseudotipos de VSV de acuerdo con un protocolo
publicado ( Berger Rentsch y Zimmer, 2011 ). En resumen, 293T transfectadas para expresar la glucoproteína de la superficie viral en estudio
fueron inoculadas con un vector VSV deficiente en replicación que contiene casetes de expresión para eGFP (proteína fluorescente verde mejorada)
y luciferasa de luciérnaga en lugar del marco de lectura abierto VSV-G, VSV ∗ΔG-fLuc (amablemente proporcionado por Gert Zimmer, Instituto
de Virología e Inmunología, Mittelhäusern / Suiza). Después de un período de incubación de 1 hora a 37 ° C, se retiró el inóculo y las células se
lavaron con PBS antes de añadir medio suplementado con anticuerpo anti-VSV-G (I1, sobrenadante de hibridoma de ratón de CRL-2700; ATCC)
para neutralizar el virus de entrada residual (no se añadió anticuerpo a las células que expresan VSV-G). Las partículas pseudotipadas se recogieron
16 h después de la inoculación, se clarificaron a partir de restos celulares mediante centrifugación y se usaron para experimentación.
Para la transducción, las células objetivo se cultivaron en placas de 96 pocillos hasta que alcanzaron una confluencia del 50% al 75% antes de
inocularse con el VSV pseudotipado respectivo. Para los experimentos que abordan el uso del receptor, las células se transfectaron con plásmidos
de expresión 24 h antes de la transducción. Para bloquear el ACE2 en la superficie celular, las células se pretrataron con 2 o 20 μg / ml de anticuerpo
anti-ACE2 (R&D Systems, cabra, AF933). Como control, se usó un anticuerpo anti-DC-SIGN no relacionado (Serotec, cabra, 20 μg / ml). Para
los experimentos con cloruro de amonio (concentración final 50 mM) e inhibidores de la proteasa (E-64d, 25 μM; mesilato de camostato, 1-500
μM), las células objetivo se trataron con el producto químico respectivo 2 h antes de la transducción. Para los experimentos de neutralización, los
pseudotipos se preincubaron durante 30 minutos a 37 ° C con diferentes diluciones de suero.
Cuantificación de la viabilidad celular. La viabilidad celular después del tratamiento de células Calu-3 con mesilato de camostato se analizó
usando el ensayo de viabilidad celular luminiscente CellTiter-Glo® (Promega). En resumen, las células Calu-3 cultivadas hasta un 50% de
confluencia en placas de 96 pocillos se incubaron durante 24 h en ausencia o presencia de diferentes concentraciones (1-500 μM) de mesilato de
camostato. A continuación, se aspiró el medio de cultivo y se añadieron 100 μl de medio de cultivo nuevo antes de que se añadiera un volumen
idéntico del sustrato de ensayo. Los pocillos que contenían solo medio de cultivo sirvieron como control para determinar el fondo del
ensayo. Después de 2 minutos de incubación en una plataforma oscilante y 10 minutos adicionales sin movimiento, las muestras se transfirieron a
placas blancas de 96 pozos con paredes opacas y se registró la señal luminiscente utilizando un luminómetro de placa Hidex Sense (Hidex).
Análisis de la expresión de SARS-2-S y la incorporación de partículas Para analizar la expresión de la proteína S en las células, se transfectaron
células 293T con vectores de expresión para SARS-2-S o SARS-S marcado con HA o vector de expresión vacío (control negativo). El medio de
cultivo se reemplazó a las 16 h después de la transfección y las células se incubaron durante 24 h adicionales. Luego, el medio de cultivo se retiró
y las células se lavaron una vez con PBS antes de 2x tampón de muestra SDS (Tris-HCl 0,03 M, glicerol al 10%, SDS al 2%, azul de bromofenol
al 0,2%, EDTA 1 mM) y las células se incubaron. durante 10 minutos a temperatura ambiente. A continuación, las muestras se calentaron durante
15 minutos a 96 ° C y se sometieron a SDS-PAGE e inmunotransferencia.
Para el análisis de la incorporación de la proteína S en partículas seudotipadas, se cargaron 1 ml de los respectivos pseudotipos VSV en un cojín
de sacarosa al 20% (p / v) (volumen 50 μl) y se sometieron a centrifugación a alta velocidad (25,000 g durante 120 min a 4 min. °
C). Posteriormente, se eliminó 1 ml de sobrenadante y el volumen residual se mezcló con 50 μl de 2x tampón de muestra SDS, se calentó durante
15 minutos a 96 ° C y se sometió a SDS-PAGE e inmunotransferencia. Después de la transferencia de proteínas, las membranas de nitrocelulosa
se bloquearon en una solución de leche descremada al 5% (leche descremada al 5% disuelta en PBS que contenía Tween-20 al 0,05%, PBS-T)
durante 1 hora a temperatura ambiente y luego se incubaron durante la noche a 4 ° C con anticuerpo primario (diluido en una solución de leche
descremada)).2 O 2 ) y el sistema de imágenes ChemoCam junto con el software ChemoStar Professional (Intas Science Imaging Instruments
GmbH). Se usaron los siguientes anticuerpos primarios: etiqueta anti-HA de ratón (Sigma-Aldrich, H3663, 1: 2,500), anti-β-actina de ratón (Sigma-
Aldrich, A5441, 1: 2,000), proteína de matriz anti-VSV de ratón (Kerafast , EB0011, 1: 2,500). Como anticuerpo secundario, utilizamos un
anticuerpo anti-ratón de cabra acoplado a peroxidasa (Dianova, 115-035-003, 1: 10000).

Infección con auténtico SARS-CoV-2 Células BHK-21 (1,6 x 10 5 células / ml) fueron transfectadas con ACE2 y DsRed como un control
negativo. Después de 24 h, las células se lavaron con PBS y se infectaron con 8x10 7 equivalentes de genoma (GE) por 24 pocillos de SARS-CoV-
2 aislado de Múnich 929 para 1 h a 37 ° C. Células Calu-3 (5 x10 5células / ml) se trataron simuladamente o se trataron con mesilato de camostato
100 μM (Sigma Aldrich) 2 h antes de la infección con el aislado de SARS-CoV-2 Munich 929 a una multiplicidad de infección (MOI) de 0,001
durante 1 ha 37 ° C. Después de la infección, las células se lavaron tres veces con PBS antes de agregar 500 μl de medio DMEM. A las 16 o 24 h
después de la infección, 50 μl de sobrenadante de cultivo se sometió a extracción de ARN viral usando un kit de ARN viral (Macherey-Nagel) de
acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se detectaron GE por ml mediante RT-PCR en tiempo real utilizando un protocolo previamente
informado ( Corman et al., 2020 ).

Sera Los sueros humanos convalecientes anti-SARS-CoV (CSS-2 a CSS-5) provienen de la colección de suero del laboratorio nacional de
diagnóstico de coronavirus en Charité, Berlín, Alemania o el Instituto Robert Koch, Berlín, Alemania. Todos los sueros fueron previamente
positivos con una prueba de inmunofluorescencia recombinante basada en S ( Buchholz et al., 2013 ). CSS-2 fue tomado de un paciente con SARS
3.5 años después del inicio de la enfermedad. CSS-3 y CSS-4 se originaron en un segundo paciente con SARS 24 y 36 días después del inicio de
la enfermedad. CSS-5 se recolectó de un tercer paciente con SARS 10 días después del inicio de la enfermedad. Se obtuvieron sueros de conejo
inmunizando conejos con proteína SARS-S1 purificada fusionada a la porción Fc de inmunoglobulina humana.

Análisis filogenético El análisis filogenético (árbol de unión de vecinos, método bootstrap con 5,000 iteraciones, modelo de sustitución de Poisson,
tasas uniformes entre sitios, eliminación completa de huecos / datos faltantes) se realizó utilizando el software MEGA7.0.26. Las secuencias de
referencia se obtuvieron de las bases de datos del Centro Nacional de Información Biotecnológica y GISAID (Iniciativa Global para Compartir
Todos los Datos de Influenza). Los números de referencia se indican en las figuras.

Cuantificación y Análisis Estadístico

El análisis de varianza unidireccional o bidireccional (ANOVA) con la prueba posterior de Dunnett se utilizó para evaluar la significación
estadística. Solo los valores de p de 0.05 o menos se consideraron estadísticamente significativos (p> 0.05 [ns, no significativo], p ≤ 0.05 [ ∗ ], p ≤
0.01 [ ∗∗ ], p ≤ 0.001 [ ∗∗∗ ]). Para todos los análisis estadísticos, se utilizó el paquete de software GraphPad Prism 7 (software GraphPad).
Disponibilidad de datos y códigos
El estudio no generó conjuntos de datos únicos o código.

Expresiones de gratitud Agradecemos a Heike Hofmann-Winkler por la discusión, Andrea Maisner por los plásmidos de expresión Nipah F y G,
Anette Teichmann por la asistencia técnica y Roberto Cattaneo por el plásmido pCG1. Reconocemos el apoyo de la fundación sin fines de lucro
HTCR, que confía en el tejido humano, lo que lo hace ampliamente disponible para la investigación sobre una base ética y legal. Agradecemos a
los autores y a los laboratorios de origen y de envío por su secuencia y metadatos compartidos a través de GISAID, en los que se basa esta
investigación. Este trabajo fue apoyado por BMBF (Consorcio RAPID, 01KI1723D y 01KI1723A a CD y SP) y la Fundación Alemana de
Investigación ( DFG ) ( WU 929 / 1-1 a N.-HW).