Вы находитесь на странице: 1из 12

Издательство «Хиндави» 

Артрит
Том 2015 г., статья ID 189294, 8 страниц
http://dx.doi.org/10.1155/2015/189294

Клиническое исследование
Взаимосвязь между конструкцией тибиальной опорной пластины и ориентирами для
ротационного выравнивания при первичной тотальной артропластике коленного
сустава

Пьер Франческо Инделли1 (Pier Francesco Indelli), Ангело Грасеффа (Angelo


Graceffa)2, Андреа Бальдини (Andrea Baldini)3, Бриэль Пайне (Brielle Payne) 1, Геннаро
Пипино (Gennaro Pipino)4 и Массимилиано Маркуджи (Massimiliano Marcucci)2
1
Отделение ортопедии и реабилитации, Университет Нью-Мексико и система
медицинского обслуживания ветеранов Нью-Мексико (NMVAHCS), г. Альбукерке,
шт. Нью-Мексико 87108, США
2
Ортопедическая клиника, Флорентийский университет, CESAT, г. Фучеккьо, 50054,
Италия
3
IFCA, г. Флоренция, 50139, Италия
4
UNILUDES, г. Лугано, 6900, Швейцария

Корреспонденцию следует направлять в адрес Пьера Франческо Инделли на электронную


почту pindellimd@hotmail.com

Получено 4 июля 2015 г.;


Обновлено 7 сентября 2015 г;
Принято 8 сентября 2015 г.

Научный редактор: Henning Bliddal

Авторское право© 2015 Пьер Франческо Инделли с соавторами Данная статья находится в
открытом доступе и распространяется по лицензии Creative Commons «С указанием
авторства», которая разрешает неограниченное использование, распространение и
воспроизведение статьи в любом источнике при условии надлежащего цитирования
оригинальной работы.

В данном исследовании оценивалось влияние современных конструкцией тибиальной


опорной пластины при использовании переднего коркового слоя большеберцовой кости в
качестве первичного ориентира для ротационного выравнивания тибиальной опорной
пластины при тотальной артропластике коленного сустава. Восемьдесят пациентов,
которые перенесли тотальную артропластику коленного сустава, были рандомно
распределены на две группы. Группа 1 состояла из 25 женщин и 15 мужчин, которым
была установлена заднестабилизированная симметричная тибиальная опорная пластина.
Группа 2 состояла из 24 женщин и 16 мужчин, которым был установлен
заднестабилизированный анатомический тибиальный компонент. Применялась
аналогичная хирургическая методика, а также использовались хирургическая
трансэпикондилярная бедренная ось и передний корковый слой большеберцовой кости
("кривая на кривой") в качестве ориентиров для ротационного выравнивания. Все
пациенты прошли компьютерную томографию при полном разгибании колена. Три
наблюдателя самостоятельно измеряли ротационное выравнивание тибиального
компонента по отношению к хирургической трансэпикондилярной бедренной оси.
Ротационное выравнивание симметричной тибиальной опорной пластины показало
среднее внешнее вращение в 1,3 градуса (минимум 5°, максимум 1°): 91% колен показали
0±3° по отношению к хирургической трансэпикондилярной бедренной оси, с внутренним
вращением на 20%. Ротационное выравнивание анатомической опорной пластины
показало среднее внешнее вращение в 4,1° (минимум 0,4°, максимум 8,9°): только 45%
колен показали 0 ± 3° с внутренним вращением на 100 %. Различие между двумя группами
было статистически значимым. Данное исследование подтверждает надёжность методики
"кривая на кривой" в качестве надлежащего анатомического ориентира для ротационного
выравнивания при тотальной артропластике коленного сустава: использование
асимметричной тибиальной опорной пластины может привести к внешнему вращению
тибиального компонента, если эта методика выбрана во время операции.

1. Введение

Многие исследования связывали плохой функциональный результат тотальной


артропластики коленного сустава с ротационным несовпадением бедренного и
тибиального компонента [1–3]. Цель ротационного выравнивания тибиального
компонента при первичной тотальной артропластике коленного сустава — достигнуть
расположения бедренной трансэпикондилярной оси параллельно медиолатеральной оси
тибиального компонента во фронтальной плоскости, избегая ошибок, связанных с
внутренним или внешним вращением между двум осями. Желаемый параллелизм во
фронтальной плоскости во время диапазона активных движений трудно достижим,
поскольку бедренная трансэпикондилярная ось имеет цилиндрическую форму [4], а плато
большеберцовой кости подвергается существенному внутреннему вращению во время
диапазона движений [5].
Ранние нарушения после тотальной артропластики коленного сустава, связанные с
ротационным несовпадением тибиального компонента, характеризуются механическими
осложнениями [6–8] и тугоподвижностью коленного сустава [9]. До сих пор в литературе
содержатся противоречивые сведения об эталоне для ротационного выравнивания
тибиального компонента. Несколько анатомических ориентиров были предложены для
получения точного ротационного положения тибиального компонента, включая
медиальную треть плато большеберцовой кости [10], линию "Акаги" [11] (Рис. 1),
центральную треть бугристости большеберцовой кости [12] и
заднелатеральный тибиальный угол [13]. В своём предыдущем исследовании [14] авторы
данного исследования предложили новый метод позиционирования тибиального
компонента при тотальной артропластике коленного сустава: мы пытались выяснить,
существует ли более подходящий способ позиционирования тибиального компонента при
тотальной артропластике коленного сустава, исходя из того, что совпадающее
расположение двух подобных кривых было бы более простым ориентиром, чем
единственная анатомическая точка или линия (методика "кривая на кривой").
Рис. 1. Анатомические ориентиры для ротационного выравнивания тибиального компонента при первичной
тотальной артропластике коленного сустава: задняя крестообразная связка (PCL), линия "Акаги" (Akagi) и
медиальная треть бугристости большеберцовой кости (1/3 TT).

В том исследовании мы показали, что передний профиль поверхности большеберцовой


кости является надёжным ориентиром для правильного ротационного позиционирования
тибиального компонента, конструкция которого предусматривает наличие тибиальной
опорной пластины, по отношению к линии "Акаги" и медиальной трети бугристости
большеберцовой кости.
Были описаны несколько хирургических методик для ротационного позиционирования
тибиального компонента при тотальной артропластике коленного сустава, в том числе
методики "самостоятельный диапазон движений" [1, 7] и "максимальное покрытие
большеберцовой кости" [15]. Методика "самостоятельный диапазон движений"
предусматривает выравнивание тибиального компонента в соответствии с ротационным
выравниванием бедренного компонента во время пробного сокращения с помощью
метода "самопоиска". Поскольку несколько морфологических оценок показали, что
современные конструкции тибиального компонента не соответствуют анатомии всего
населения мира [16, 17], основное внимание индустрии теперь уделяется достижению
высокой степени покрытия кости, обеспечиваемое многими современными
конструкциями тибиального компонента, в том числе асимметричными и даже
анатомическими. Однако концентрация внимания только на максимальном увеличении
покрытия может привести к серьёзным ошибкам, связанным с внутренним вращением
компонента [18].
Цель настоящего исследования — проверить надёжность метода ротационного
выравнивания тибиального компонента (методика "кривая на кривой") на точность,
используя строго анатомические конструкции (правого/левого) тибиального компонента.
Понимание связи между двумя кривыми (передняя тибиальная опорная пластина и
передний корковый слой большеберцовой кости) поможет хирургам в выборе правильной
конструкции тибиальной опорной пластины, что уменьшит риск тибиальной мальротации.
Для обоснования хирургической методики "кривая на кривой", применяемой для
различных конструкций тибиальной опорной пластины, ротационное выравнивание 2
(двух) тибиальных опор современной конструкции было оценено в двух группах
пациентов.
Гипотеза настоящего исследования заключается в том, что при совмещении
анатомического ориентира (передний корковый слой большеберцовой кости) с
производственным ориентиром (передний профиль анатомической тибиальной опорной
пластины) асимметричная конструкция тибиального компонента подвергается
внутреннему вращению относительно бедренной трансэпикондилярной оси, что
выявляется во время компьютерной томографии при полном разгибании колена. Авторы
признают, что доказательство этой гипотезы может привести к демонстрации того, что
предлагаемая хирургическая методика ("кривая на кривой") не может применяться к
широкому ассортименту конструкций тибиальной опорной пластины.

Рис. 2: Тибиальная опорная пластина (Nex-Gen LPS, Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США): этот
компонент имеет симметричную конструкцию.

2. Материалы и методы
После получения одобрения Экспертного совета медицинского учреждения и согласия
пациентов, авторы выбрали 80 последовательно поступивших пациентов, страдающих
первичным прогрессирующим заболеванием коленных суставов. Всем пациентам была
назначена первичная тотальная артропластика коленного сустава. Предоперационный
диагноз у этих пациентов был остеоартрит без ранее перенесённой операции, травмы или
обширной дисплазии коленных суставов. В исследование также были включены пациенты
с документально подверждённой механической варусной или вальгусной деформацией.
Средний возраст пациентов составил 72 года (от 60 до 81 года).
2.1. Конструкции компонентов для тотальной артропластики коленного сустава Всем
пациентам был установлен заднестабилизированный имплант с неподвижной опорой.
Рандомизация пациентов была выполнена утром в день операции с применением таблицы
случайных номеров. Пациентам с чётными номерами была назначена одна конструкция, и
пациентам с нечётными номерами — другая конструкция. Пациентам не сообщали, какой
именно имплант им был установлен.
Сорока произвольно выбранным пациентам (Группа А: конструкция 1) был установлен
традиционный имплант Nex-Gen (Nex-Gen LPS, Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США),
отличительной чертой которого является наличие симметричной тибиальной опорной
пластины (Рис. 2). Сорока пациентам (Группа В: Конструкция 2) была установлена
персонализируемая система коленного сустава Persona (Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана,
США), которая характеризуется наличием анатомической тибиальной опорной пластины
(Рис. 3). Весь размерный ряд каждого компонента был доступен для использования во
время операции (таблица 1).
2.2. Шаги во время операции. Хирургический доступ во всех случаях: стандартный
срединный кожный разрез и медиальная преднадколенниковая капсулотомия без
боковых пателлярных ретинакулярных релизов. Выбранная хирургическая методика
заключалась в сочетании методик "сбалансированные промежутки" [19] и "размеренная
резекция" [20]: сначала был сделан прямоугольный расширяющий промежуток, затем
вращение бедренного компонента было направлено в соответствии с хирургической
трансэпикондилярной бедренной осью. Все импланты были выровнены во фронтальной
плоскости, воспроизводя нейтральную механическую ось пациента.

Таблица 1: Семейства конструкций тибиальных компонентов, используемых в данном исследовании


Конструкция A B
Тип Симметричный Симметричный
Кол-во размеров 10 9
Медиолатеральные размеры (мм) 58,4–89,0 57,7–88,1
Приращение медиолатерального 0–8,0 3,0–5,1
размера (мм)
Приращение переднезаднего −1,5 до 4,0a 1,8–3,3b
размера (мм)
а
Отрицательное приращение (-1,5 мм) существует только между размерами 8 и 9.
b
Увеличивается асимметрически между медиальным и латеральным отделом.

Рис. 3. Правая тибиальная опорная пластина (персонализируемая система коленного сустава Persona
(Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США)). Этот компонент характеризуется сильной переднемедиальной и
заднемедиальной асимметрией.

Все цементированные заднестабилизированные бедренные компоненты (конструкции 1 и


2) были ротационно выровнены в соответствии с хирургической трансэпикондилярной
бедренной осью пациента. Ротационное выравнивание всех цементированных тибиальных
компонентов (конструкции 1 и 2) соответствовало профилю переднего коркового слоя
большеберцовой кости (рис. 4) (методика "кривая на кривой" для ротационного
выравнивания) [14]. Все коленные чашечки были заменены с использованием методики
"свободной руки" без направляющих для резки, а контроль траектории скольжения
коленной чашечки был проверен с помощью методики "без большого пальца" [21]. При
необходимости, выполнялось высвобождение глубокой латеральной пателлофеморальной
связки без вскрытия полости сустава. Все пациенты соблюдали одинаковый протокол
реабилитации после операции, в том числе использование весовой нагрузки как
допустимое начало восстановления в первый день после операции.
Группа 1 (конструкция 1) состояла из 25 женщин (62,5%) и 15 мужчин (38,5%). Средний
возраст составил 72 года (от 60 до 81 года). Группа 2 (конструкция 2) состояла из 24
женщин (60%) и 16 мужчин (40%). Средний возраст составил 71 год (от 66 до 80 лет).
Среднее предоперационное анатомическое выравнивание в стандартной переднезадней
проекции коленного сустава составило угол варуса 6,1° в Группе 1 и о угол варуса 6,7°в
Группе 2 (диапазон, угол варуса 14°, угол вальгуса 11°).
2.3. Оценка компонентов для тотальной артропластики коленного сустава. В
послеоперационный период все коленные суставы были обследованы с помощью
компьютерной томографии, используя систему GE Healthcare (Литл Чалфонт, Англия).
Протокол сканирования включал в себе сканирование копленого сустава в положении
полного разгибания со второй плюсневой осью в вертикальном положении согласно
Бергеру (Berger) и его соавторам [22], которые исследовали получение воспроизводимых
положений колена для всех снимков компьютерной томографии. Все изображения были
толщиной 2 мм и с реконструктивным увеличением 3 мм от дистального метафиза до
бугристости большеберцовой кости. Для искусственного подавления использовалось
специальное программное обеспечение (Sectra AB, Sectra, Швеция).
Рис. 4. Правое колено. Расположение тибиальной опорной пластины во время операции (персонализируемая
система коленного сустава Persona, Zimmer, г. Уорсо, США). Ротационное выравнивание тибиальной
опорной пластины было установлено в соответствии с методикой "кривая на кривой" [14]: передний
профиль тибиального компонента соответствовует профилю переднего коркового слоя большеберцовой
кости.

Рис. 5. Левое колено. Бедренный компонент (персонализируемая система коленного сустава Persona
(Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США), осевая проекция, компьютерная томография. Угол (задний
мыщелковый угол) между хирургической трансэпикондилярной бедренной осью и линией задних мыщелков
составляет 0,99°.

На наилучшем снимке бедра, полученного методом аксиальной компьютерной


томографии, была выбрана хирургическая трансэпикондилярная бедренная ось и измерена
бедренная задняя мыщелковая ось (рис. 5). В этой точке хирургическая
трансэпикондилярная бедренная ось была перенесена на тибиальный осевой разрез, где
медиолатеральная ось тибиальной опорной пластины была легче всего различима через
"точки сверления" (для симметричного компонента) или передняя ось полиэтиленового
фиксирующего механизма (для асимметричного компонента); затем было измерено
вращение тибиального компонента по отношению к хирургической трансэпикондилярной
бедренной оси (Рис. 6).
Проецируемая хирургическая трансэпикондилярная бедренная ось была предложена в
качестве надёжного анатомического ориентира для ротационного выравнивания
тибиального компонента многими авторами настоящего исследования [14, 23–25]. Гаттер
(Hutter) с соавторами [26] показали, что независимо от выбранного ориентира для
ротационного выравнивания тибиального компонента, тотальная
артропластика коленного сустава повысила растяжение, снизила тугоподвижность,
увеличила диапазон большеберцово-бедренных движений, а также не вызвала
существенных изменений из-за выравнивания тибиального компонента.

Таблица 2: Результаты компьютерной томографии.


sTEA - хирургическая трансэпикондилярная бедренная ось;
ВВ - внешнее вращение по отношению к хирургической трансэпикондилярной бедренной
оси, проецируемой на большеберцовую кость;
∗статистически значимое расхождение (𝑝 < 0,0001).
Тибиальная опорная 𝑁 Среднее ВВ∗ 0 ± 50 sTEA∗ 0 ± 30 sTEA∗ 0 ± 20 sTEA∗
пластина
Симметричная 40 1,320 (50/−10) 100% 90% 77,5%
(конструкция 1)
Асимметричная 40 4,150 77% 47,5% 27,5%
(конструкция 2) (0,460/8,990)

Рис. 6: Левое колено. Тибиальный компонент (персонализируемая система коленного сустава Persona
(Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США), осевая проекция, компьютерная томография. Были измерены два
угла: (1) PCA (задний мыщелковый угол): угол между проецируемой хирургической трансэпикондилярной
бедренной осью и линией задних мыщелков (0,99 °); (2) угол между проецируемой хирургической
трансэпикондилярной бедренной осью и медиолатеральной осью тибиального компонента (3,52 °).
Медиолатеральная ось тибиальной опорной пластины была определена через "точки сверления". Эта
тибиальная опорная пластина вращается наружу на 3,52° относительно проецируемой хирургической
трансэпикондилярной бедренной оси.

Для настоящего исследования было специально разработано программное обеспечение


для анализа данных компьютерной томографии. Все выбранные осевые изображения
оценивались независимо двумя наблюдателями (AG, GP), не участвующими в
первоначальной операции. Они самостоятельно повторили полный процесс измерений от
сбора точек до измерений углов для каждого коленного сустава в двух исследуемых
группах. Воспроизводимость этого метода была определена путём анализа Блэнда-
Алтмана на согласованность заключений различных исследователей. Измерения
ротационного выравнивания в двух групп были представлены в виде среднего значения.
Статистический анализ был выполнен с применением независимой проверки, основанной
на двойной выборке. Вычисленное P-значение для определения статистической
значимости равно 0,05.
2.4. Оценка клинических результатов Клинические данные обеих групп были оценены
перед операцией и через 24 месяца после операции. Для оценки результатов
использовались: Оксфордская шкала для коленного сустава [27], клиническая и
радиологическая шкала общества хирургии коленного сустава и артроскопии (KSS) [28],
средний диапазон движений и опрос пациентов с целью выявить степень
удовлетворенности операцией. Была выполнена проверка, основанная на двойной выборке
данных двух групп.

3. Результаты

3.1. Симметричная тибиальная опорная пластина (конструкция 1). Все сорок коленных
суставов в этой исследуемой группе были доступны для рентгенологического
обследования при последующем врачебном наблюдении. Измерение ротационного
выравнивания симметричной тибиальной опорной пластины относительно хирургической
трансэпикондилярной бедренной оси показало среднее внешнее вращение равным 1,3°
(минимум 5°; максимум 1°).
Рис. 7: Левое колено. Тибиальный компонент (персонализируемая система коленного сустава Persona
(Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США), осевая проекция, компьютерная томография. Были измерены два
угла: (1) PCA (задний мыщелковый угол): угол между проецируемой хирургической трансэпикондилярной
бедренной осью и линией задних мыщелков (0,76°); (2) угол между проецируемой хирургической
трансэпикондилярной бедренной осью и медиолатеральной осью тибиального компонента (8,99°).
Медиолатеральная ось тибиальной опорной пластины была определена через "точки сверления". Эта
тибиальная опорная пластина вращается наружу на 8,99° относительно проецируемой хирургической
трансэпикондилярной бедренной оси.

Все сорок тибиальных компонентов (100%) показали вращение 0 ± 5 ° относительно


хирургической трансэпикондилярной бедренной оси: 91% показали вращение 0 ± 3 °, в то
время как 77,5% показали вращение 0 ± 2° (таблица 2; рис. 8). Тибиальный компонент
оказался повёрнут внутрь на 1° относительно хирургической трансэпикондилярной
бедренной оси в 8 случаях (20%).
Средний коэффициент внутригрупповой корреляции составил 0,927. Величина
среднеквадратического отклонения в этой группе равна 1,826.

3.2. Анатомическая/асимметричная тибиальная опорная пластина (конструкция 2). Все


пациенты в этой исследуемой группе проходили последующее врачебное наблюдение.
Измерение ротационного выравнивания анатомической тибиальной опорной пластины
относительно хирургической трансэпикондилярной бедренной оси показало среднее
внешнее вращение равным 4,1° (минимум 0,4°; максимум 8,9°). Тридцать один
тибиальный компонент (77,5%) показал вращение в диапазоне 0-5° относительно
хирургической трансэпикондилярной бедренной оси, в то время как 8 коленных суставов
показали внешнее вращение на 6°, и один коленный сустав — на 8,9° (рис. 7). Ни одна из
тибиальных опорных пластин конструкции 2 не показала внутреннее вращение
относительно хирургической трансэпикондилярной бедренной оси. Средний коэффициент
внутригрупповой корреляции составил 0,945. Величина среднеквадратического
отклонения в этой группе равна 2,276 (таблица 2, рис. 8). Вычисленное Р-значение для
определения статистической значимости между конструкциями 1 и 2 составило Р <0,0001.

3.3. Клинические результаты. Все пациенты наблюдались в течение 2 лет после операции:
пациенты из Группы 1, которым были установлены импланты конструкции 1, показали
статистически значимое увеличение боли в переднем отделе коленного сустава после
операции (9% против 3,4%; Р= 0,008) и меньший диапазон движений (112 ° против 122°; Р=
0,0011) по сравнению с пациентами из группы 2; расхождения по клинической и
радиологической шкале общества хирургии коленного сустава и артроскопии (KSS) (𝑝 Р=
0,11), Оксфордской шкале для коленного сустава (Р=0,10), общий уровень
удовлетворенности и выживаемость через два года не достигли статистической
значимости. В обеих исследуемых группах хирургические коррекции по каким-либо
причинам не проводились.
EN RU
Design Конструкция

Рис. 8: Распределение вращения тибиальной опорной пластины для двух конструкций (конструкция 1:
Имплант для тотального протезирования коленного сустава Nex-Gen Complete Knee Solution; конструкция 2:
Персонализируемая система коленного сустава Persona (Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США).
Вертикальная ось (у): количество пациентов; горизонтальная ось (х): угол вращения (от -10° до 100°)
относительно проецируемой хирургической трансэпикондилярной бедренной оси. Среднее вращение.

4. Обсуждение

Было выявлено, что ротационное несовпадение является основной причиной


неблагоприятного исхода операции и недовольства пациента после тотальной
артропластики коленного сустава [8, 29, 30]. В то время как трансэпикондилярная
бедренная ось является широко признанным ориентиром для ротационного выравнивания
бедренного компонента [31–34], если во время операции была выбрана методика
"размеренная резекция" [20], то пока ещё нет единого мнения касательно первичного
ориентира для ротационного выравнивания тибиального компонента. Фактически в
предыдущих исследованиях были предложены несколько хирургических методик, каждая
из которых предусматривает использование различных анатомических ориентиров для
ротационного позиционирования тибиального компонента при тотальной
артропластике коленного сустава [23, 35, 36].

Несколько хирургических методик предполагают использование единственной точки в


качестве интраоперационного ориентира для правильного ротационного выравнивания
тибиального компонента при тотальной артропластике коленного сустава. Инкаво (Incavo)
с соавторами предложил выравнивать переднезаднюю ось тибиального лотка
относительно точки, близкой к медиальной трети надколенного сухожилия [25]. L¨utzner с
соавторами проанализировал результаты компьютерной томографии 80 коленных
суставов после тотальной артропластики и доказал, что ротационное выравнивание
тибиального компонента на линии от медиальной трети бугристости большеберцовой
кости до центра тибиального лотка привело к лучшим результатам компьютерной
томографии для определения расположения бедренно-большеберцового компонента, чем
использование медиального края бугристости большеберцовой кости в качестве
ориентира. Matziolis с соавторами показал, что самая выступающая точка бугристости
большеберцовой кости является более точным ориентиром для правильного ротационного
выравнивания тибиального компонента, чем компьютерная навигация. Ikeuchi с
соавторами показал с помощью компьютерной томографии во время и после операции,
что использование медиального края сухожильного прикрепления надколенника в
качестве ориентира для выравнивания обеспечивает более точное позиционирование
тибиальной опорной пластины [36]. Недавно Rossi с соавторами в своём исследовании
оценил использование заднелатерального тибиального угла в качестве надёжного
эталонного ориентира для ротационного выравнивания тибиальной опорной пластины
[13]: однако определение этого ориентира требует полного обнажения плато
большеберцовой кости, чего обычно трудно добиться во многих коленных суставах.
Прочие хирургические методики предусматривали использование оси или сагиттальной
плоскости тела вместо единственного ориентира для правильного ротационного
выравнивания. Акаги с соавторами описал линию, перпендикулярную проецируемой
хирургической трансэпикондилярной бедренной оси, начинающуюся от медиальной трети
бугристости большеберцовой кости и указывающую на середину места введения
тибиального компонента в заднюю крестообразную связку [11] (Рис. 1). Dalury предложил
использовать линию от середины отрезка между межмыщелковыми возвышениями
большеберцовой кости, проходящую 1 мм медиально к медиальному краю бугристости
большеберцовой кости [38]. Luo предложил использовать линию, перпендикулярную
задней поверхности сустава, проходящую через медиальную треть бугристости
большеберцовой кости [39]. В сожалению, большинство сагиттальных осей не являются
легко доступными и надёжно определяемыми во время операции. Graw с соавторами
показал высокую вариативность нескольких сагиттальных осей относительно различных
уровней резекции большеберцовой кости [24]. Nagamine с соавторами показал, что
сагиттальная передне-задняя ось была менее надёжным ориентиром, чем
трансэпикондилярная бедренная ось, для ротационного позиционирования тибиального
компонента при тотальной артропластике коленного сустава [40]. Siston с соавторами
показал, что ни осевая методика, ни методика применения единственной точки в качестве
ориентира не обеспечивают правильное ротационное выравнивание [41].

В своём предыдущем исследовании [14] авторы данного исследования предложили


гипотезу, что при тотальной артропластике коленного сустава передний профиль
поверхности большеберцовой кости является более надёжным ориентиром для
правильного ротационного позиционирования тибиального компонента, чем
выравнивание относительно других осей или ориентира в виде единственной точки.
Учёные доказали, что совпадение профиля переднего коркового слоя большеберцовой
кости с симметричной тибиальной опорной пластиной обеспечивает удовлетворительное
ротационное выравнивание бедренного и тибиального компонентов, по крайней мере в
колене при полном разгибании. К сожалению, учёные не смогли показать такое же
удовлетворительное ротационное выравнивание при проверке диапазона движений.
Bloebaum с соавторами выполнил оценку костной ткани на уровне резекции
большеберцовой кости [42] и выяснил, что более мягкая костная ткань вдоль передней
коры провоцирует опускание тибиальных опорных пластин. Следовательно, оптимальное
покрытие в этой области также может быть полезно, чтобы предотвратить расшатывание
импланта.
Самым важным открытием настоящего исследования было то, что конструкции
тибиальных опорных пластин существенно отличаются в плане ротационного
выравнивания при использовании одинаковых анатомических ориентиров. Авторы
признают, что это открытие было проверено только с помощью компьютерной
томографии колена при полном разгибании относительно произвольной
трансэпикондилярной бедренной оси. В исследуемой группе 1 все сорок тибиальных
компонентов конструкции 1 (100%) показали угол вращения 0 ± 5° относительно
трансэпикондилярной бедренной оси: среднее значение ротационного выравнивания
составило 1,3° внешнего вращения. Что касается компонентов конструкции 2, то практика
выравнивания переднего профиля анатомической тибиальной опорной пластины вдоль
переднего коркового слоя большеберцовой кости привела к тому, что среднее значение
внешнего вращения тибиального компонента составило более 4°. Ни одна из тибиальных
опорных пластин не была повёрнута внутрь. Более 20% из этих тибиальных опорных
пластин показали внешнее вращение более 5°.
Теоретически, анатомическая конструкция тибиального компонента предлагает лучшую
морфологическую посадку импланта в проксимальном отделе большеберцовой кости, по
сравнению с неанатомическими конструкциями, улучшая покрытие большеберцовой
кости [15]. Были предложены несколько анатомических конструкциий тибиальных
опорных пластин для улучшения покрытия большеберцовой кости с целью снижения
риска асептического расшатывания импланта. Несколько хирургов, в том числе Wevers с
соавторами [43] и Hartel с соавторами [44], предпочитают использовать
асимметричный/анатомический компонент, максимально увеличивая покрытие
большеберцовой кости, чтобы обеспечить стабильность импланта и отличное
распределение нагрузки при тотальной артропластике коленного сустава, а также для
имитации асимметрии естественной большеберцовой кости. К сожалению, покрытие
большеберцовой кости само по себе является не достаточным для обеспечения
удовлетворительного ротационного позиционирования тибиального компонента и
приводит к ротационному несовпадению при использовании современных конструкций
тибиальных компонентов [18, 45]. С другой стороны, покрытие большеберцовой кости
тибиальным компонентом классических конструкций редко превышает 78%. Несколько
авторов предположили, что для достаточной фиксации импланта достаточно не менее 75%
покрытия. Однако это предположение основано на механических данных, достоверность
которых с клинической точки зрения неизвестна [10]. Недавно Dai с соавторами [15] в
исследовании с компьютерным моделированием выяснил, что анатомические
конструкции обеспечивают лучшее покрытие большеберцовой кости и в настоящее время
являются более точными в плане ротационного выравнивания.
Касательно расхождений между клиническими результатами двух исследуемых групп
авторы выявили уменьшение частоты возникновения боли в переднем отделе коленного
сустава после операции и увеличение максимального сгибания колена у пациентов второй
исследуемой группы, которым были установлены импланты конструкции 2. В любом
случае настоящее исследование не было спланировано как клиническое исследование.
При оценке клинических результатов этого исследования следует учитывать, что оно
охватывало небольшое количество пациентов с коротким периодом последующего
наблюдения. Конструкция 2 характеризуется специфическим модульным исполнением (12
бедренных размеров, 9 тибиальных размеров, 8 различных тибиальных вкладышей и 6
надколенных размеров), новой J-образной формой, более глубокой бедренной бороздой и
более коротким передним фиксирующим фланцем по сравнению с конструкцией 1. Эти
различия в конструкциях, вероятно, и вызывали расхождения клинических результатов
при последующем наблюдении в течение двух лет.
Наше исследование имеет несколько ограничений. Основное ограничение —это
использование единственного анатомического ориентира для ротационного выравнивания
тибиального компонента и отсутствие сравнения ротационного выравнивания
симметричных и асимметричных тибиальных компонентов с другими методиками
выравнивания компонентов во время операции. Исследование не отвечает на вопрос:
"Есть ли методика оптимального позиционирования тибиального компонента во время
тотальной артропластики коленного сустава. С другой стороны, мы предлагаем на
обсуждение воспроизводимый метод для ротационной ориентации тибиального
компонента, если используется симметричная тибиальная опорная пластина: наша
методика основана на теории, что выравнивание медиолатеральной оси тибиального
компонента относительно проецируемой хирургической трансэпикондилярной бедренной
оси является желательным [46, 47] при полном разгибании колена. Авторы признают, что
многие хирурги предпочитают визуальный метод, основанный на соотношении между
углами большеберцовой кости и опорной пластиной протеза, хотя при этом тяжело
избежать ротационного несовпадения. Однако авторы твёрдо убеждены, что ротационное
совпадение между бедренным и тибиальным компонентами при полном разгибании
колена является чрезвычайно важным. Из-за отсутствия функциональных результатов
в среднесрочной и долгосрочной перспективе настоящее исследование не даёт чёткого
ответа, приводит ли внешнее вращение тибиального компонента, вызванное
выравниванием асимметричной тибиальной опорной пластины относительно профиля
переднего коркового слоя большеберцовой кости, к клиническим осложнениям. Авторы
настоящего исследования, Мартин (Martin) с соавторами [18] и Клэри (Clary) с соавторами
[45] пришли к выводу, следует избегать ротационного выравнивания путём
максимального увеличения покрытия кости для всех типов конструкций тибиального
компонента из-за риска чрезмерного внутреннего вращения. В настоящем исследовании
не учитывается состояние костной ткани, которая поддерживает тибиальный лоток, а
также не исследована резекция большеберцовой кости в зависимости от конструкции
импланта. В заключение необходимо отметить, что наличие костных наростов или
существенных дефектов кости может интраоперационно мешать резекции
большеберцовой кости, переднему профилю или установке тибиального лотка.

5. Заключение

Это исследование предлагает на обсуждение возможность применения профиля переднего


коркового слоя большеберцовой кости в качестве подходящего анатомического ориентира
для ротационного выравнивания симметричной тибиальной опорной пластины при
тотальной артропластике коленного сустава. Авторы показали соответствие между
положением симметричного тибиального компонента и проецируемой хирургической
трансэпикондилярной бедренной осью, когда колено зафиксировано в положении полного
разгибания. Наши открытия также предполагают, что профиль переднего коркового слоя
большеберцовой кости, возможно, не является самым точным ориентиром для
ротационного выравнивания имплантов, если во время операции было выбрано
использование асимметричной тибиальной опорной пластины. Несмотря на то, что многие
анатомические ориентиры кажутся приемлемыми, они также имеют неразрешимую
проблему, связанную с ротационным выравниванием бедренного и тибиального
компонентов, которые не могут полностью совпадать во время диапазона движений,
поскольку многие хирургические методики для тотальной артропластики коленного
сустава до сих пор предусматривают отдельное выравнивание каждого компонента.

Конфликт между личными и профессиональными интересами

Ни один из авторов не имеет конфликта между личными и профессиональными


интересами касательно изделия, представленного в настоящем исследовании.