Вы находитесь на странице: 1из 15

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Тромбэктомия внутричерепных сосудов мелкого калибра с применением стент-


ретривера pREset LITE: Безопасность и эффективность

У. Курре1 · M. Агилар-Перез1 · Р. Мартинес-Морено1 ·Э. Шмид1 · Х. Базнер1 · Х.


Хенкес2
Получено: 29 сентября 2015 г. / Принято: 4 января 2016 г. / Опубликовано в интернете: 21 января
2016 г.
© Авторы 2016. Данная статья опубликована в открытом доступе на сайте Springerlink.com
Аннотация
Цель: Несколько изделий были допущены к применению в тромбэктомии ветвей
периферических сосудов. Клинический опыт применения таких изделий недостаточен. В
настоящей статье мы сообщаем о нашем опыте применения изделия pREset LITE для
тромбэктомии мелких внутричерепных сосудов.
Методы: Из институциональной базы данных мы выбрали последовательно поступивших
пациентов, которых лечили от закупорки мелких (≤2 мм) внутричерепных целевых
сосудов с помощью изделия pREset LITE. Успешность реканализации оценивалась по
модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI).
Для оценки безопасности при последующей визуализации велась запись нежелательных
явлений во время процедуры и кровоизлияний, потенциально связанных с применением
изделия. Эффективность процедуры оценивалась по количеству инфарктов в поражённой
области.

Результаты: Из 536 пациентов, проходивших лечение в период с августа 2013 г. по март


2015 г., 76 пациентов соответствовали критериям включения в исследование. Cтент-
ретривер pREset LITE был применён в 90 ветвях со средним диаметром 1,6 мм (1,3-2,0
мм). В 70,0% случаев был достигнут показатель по шкале mTICI ≥2b. 5,6% процедурных
случаев относятся к значительному вазоспазму, 2,2% к предполагаемому расслоению,
2,2% к нисходящей эмболии и 1,1% к самоограничивающейся экстравазации. При
визуализации после лечения было обнаружено, что 2,2% паренхиматозного
кровоизлияния и 13,3% фокального субарахноидального кровоизлияния потенциально
связаны с применением изделия, но все остальные случаи остались бессимптомными.
После успешной реканализации в 33,3% случаев ишемия в поражённой области не
возникла, в то время как в 41,7% случаев развился частичный инфаркт, а в 25% – полный
инфаркт. Успешная реканализация значительно увеличила шанс отсутствия инфаркта или
образования только частичного инфаркта по сравнению с возникновением полного
инфаркта (p = 0,003, p = 0,013).

W. Kurre wiebke.kurre@gmx.de; w.kurre@klinikum-stuttgart.de


1
Штутгартская неврологическая клиника, г. Штутгарт, ул. Kriegsbergstraße 60, Германия, 70174.
2
Клиника при университете Дуйсбург-Эссен, ул. Hufelandstrasse 55, 45122 Эссен, Германия

Выводы: Тромбэктомия мелких сосудов с применением стент-ретривера pREset LITE


является целесообразной, имеет хорошую реканализацию и обоснованную широту
терапевтического диапазона. Успешная реканализация значительно снижает риск
развития инфаркта в поражённой области. Остаётся определить влияние на общий
клинический исход.
Ключевые слова: Инсульт · Лечение· Эндоваскулярные операции · Тромбэктомия
Введение
Эндоваскулярная реканализация при закупорке крупных сосудов с применением стент-
ретриверов недавно была принята в качестве научно обоснованного лечения острого
инсульта. Пять рандомизированных испытаний наглядно продемонстрировали, что
эндоваскулярное лечение в сочетании со стандартными медицинскими приёмами
превосходит отдельно применяемое терапевтическое лечение [1–5]. В рамках этих
исследований целевые сосуды были в основном ограничены наиболее близко
расположенными сегментами артерий, кровоснабжающих мозг, в которых с большой
степенью вероятности проявляются синдромы тяжелого инсульта в случае внезапной
закупорки артерий, и которые реже всего повреждаются при механических манипуляциях.
Это согласуется с допуском большинства стент-ретриверов к применению в сосудах
диаметром от 2 до 9 мм (для самого большого доступного изделия). Эмболическая
окклюзия сосудов размером менее 2 мм часто встречается при механической
тромбэктомии и может отражать либо удлинение тромба большего сосуда в более мелкую
ветвь, первичную окклюзию небольшой ветви, либо распространение тромбовой пробки
из-за фрагментации во время операции. Проведение реканализации желательно, если
поражены ветви, снабжающие кровью функционально важные ткани мозга. Несколько
стент-ретриверов нового поколения с уменьшенной радиальной силой и/или небольшим
поперечным профилем сейчас допущены к применению для лечения сосудов диаметром
болле 1,5 мм. До настоящего времени знания о безопасности и эффективности
тромбэктомии в малых сосудах ограничены. В настоящей статье мы сообщаем о нашем
опыте применения изделия pREset LITE (производства компании "Фенокс" (Phenox
GmbH), Бохум, Германия) для лечения сосудов ≤ 2 мм.

Методы

Выбор пациентов

Из проспективно собираемой институциональной базы данных мы выбрали


последовательно поступивших пациентов, которые проходили лечение целевых сосудов
диаметром ≤ 2 мм с применением изделия pREset LITE в период с августа 2013 года по
март 2015 года.

Протокол общего лечения

Пациенты, направленные на механическую реканализацию, по шкале Национального


института здравоохранения США (NIHSS) имели показатель тяжести инсульта ≥ 4.
Инсульт был вызван закупоркой крупных внутричерепных сосудов сонной артерии,
сегментов M1 или M2 средней мозговой артерии, базилярной артерии или сегмента P1
задней мозговой артерии. Для определения сегмента M2 мы воспользовались
клиническим подходом, рассматривая сегмент после бифуркации аорты как
проксимальный участок ветви M2. При закупорке нескольких сосудов мы также лечили
передние мозговые артерии-мишени. Изменяющиеся клинические симптомы были
причиной лечения пациентов с малым инсультом на момент первичного осмотра (NIHSS
<4). Лечение было проведено в течение 8 часов с момента появления симптомов. В этот
временной интервал не вошли пациенты, у которых не совпадала степень тяжести
симптомов и размеры инфаркта, определённые при визуализирующих исследованиях,
либо проявлялись изменяющиеся/прогрессирующие симптомы, которые предполагали
развитие ишемической полутени, снабжаемой кровью по коллатеральным путям. Также
были выбраны пациенты с неизвестным временным интервалом на основе этого принципа
клинического несоответствия. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная
томография (МРТ) применялись в качестве основных визуализирующих исследований
согласно стандартам, принятым в соответствующей больнице. Закупорка крупных сосудов
подтверждалась компьютерной томографической ангиографией (КТА) или магнитно-
резонансной ангиографией (МРА).

Перед началом эндоваскулярной операции по решению направляющего невролога


подгруппе пациентов была введена альтеплаза внутривенно. Для снижения риска
кровотечения пациентам с подозрением на стеноз или расслоение стенки давали
насыщающую дозу в 500 мг ацетилсалициловой кислоты и 180 мг тикагрелора или 600 мг
клопидогрела, но не вводили альтеплазу. Если должно быть проведено стентирование, а
пациент не получил насыщающую дозу перед операцией, то вводили внутривенно 500 мг
ацетилсалициловой кислоты, затем 180 мг тикагрелора или 600 мг клопидогрела через
назогастральный зонд. Доза эптифибатида, размер которой зависел от массы тела
пациента, вводилась внутривенно, чтобы охватить период всасывания и активации
антагониста рецептора P2Y12.

Операции проводились в плановом порядке под общим наркозом четырьмя опытными


интервенционными нейрорентгенологами. В бассейне сонной артерии применялись 8
французских направляющих катетеров (Guider Softip™ XF, производителя
«Бостон Сайентифик» (Boston Scientific), г. Плимут, шт. Миннесота, США) в сочетании с
промежуточным катетером (5max ACE™, производителя "Пенумбра" (Penumbra Inc.), г.
Аламеда, шт. Калифорния, США; Navien + 0.58™, производителя "Медтроник"
(Medtronic), г. Дублин, Ирландия). Изредка выбирали направляющий катетер с
раздуваемым баллончиком на конце (Cello™ 8F, производителя "Медтроник" (Medtronic),
г. Дублин, Ирландия). Сосудистый доступ в вертебро-базилярном бассейне в позвоночных
артериях с большим просветом был осуществлён с помощью направляющего катетера 8 F
(Guider Softip™ XF) в сочетании с промежуточным катетером (5max ACE™, Navien A+
0.58™). Для доступа в позвоночных артериях с небольшим просветом был выбран
направляющий катетер 6 F (Envoy XB™, "Кодман и Шартлеф" (Codman and Shurtleff), г.
Рейнхем, шт. Массачусетс, США) без использования промежуточного катетера. При
затруднённом трансфеморальном доступе применялся трансбрахиальный доступ с
помощью промежуточного катетера с большим внутренним диаметром (Navien + 0.72™,
производителя "Медтроник" (Medtronic), г. Дублин, Ирландия) без направляющего
катетера. Для лечения стенозов или закупорок сосудов доступа выполняли стентовую
ангиопластику преимущественно до начала процедуры внутричерепной реканализации.

В окклюзированный целевой сосуд был введён микрокатетер с внутренним диаметром в


0,021-или 0,025- дюйма (Trevo® pro 18, "Страйкер" (Stryker), г. Маунтин-Вью, шт.
Калифорния, США; PX Velocity производителя "Пенумбра" (Penumbra Inc.), г. Аламеда,
шт. Калифорния, США), управляемый 0,014-дюймовым проволочным проводником
(Synchro2 ®, Stryker Neurovascular, г. Фримонт, шт. Калифорния, США). Для
катетеризации ветвей мелкого калибра выбирали либо такой же микрокатетер, либо 0,017-
дюймовый микрокатетер (Echelon™ 10 или 14, "Медтроник" (Medtronic), г. Дублин,
Ирландия). Стент-ретривер (pREset™/pREset LITE™, phenox GmbH, Бохум, Германия;
Solitaire™, Medtronic, Дублин, Ирландия; Embotrap™, Neuravi, Голуэй, Ирландия; 3D
Separator, Penumbra Inc., Аламеда, Калифорния, США) был задействован за пределами
предполагаемого участка закупорки. После 5-минутной инкубации и внутриартериальной
инъекции 0,5-1 мг тринитроглицерина, максимально близко к тромбу был введён
промежуточный катетер. В процессе реканализации сегментов M2 промежуточный
катетер был помещен в дистальный сегмент M1, в процессе реканализации ветвей
передних мозговых артерий в дистальной внутренней сонной артерии и в процессе
реканализации задних мозговых артерий в дистальной базилярной артерии.
Устройство для тромбэктомии было извлечено в процессе непрерывной аспирации через
промежуточный катетер. Небольшое натяжение промежуточного катетера предотвратило
бесконтрольное движение вперёд в процессе тромбэктомии. Артериальная гипотензия
была устранена фармакологически с помощью инъекцией кафедрин/теодреналин
гидрохлорида внутривенно. При хронической закупорке или неполной реканализации
тромбэктомия была повторно проведена с применением этого же или другого устройства.
Если реканализация не была достигнута после нескольких тромбэктомических
воздействий, операцию либо прерывали, либо продолжали, используя в качестве
резервного лечения ангиопластику, установку стента или внутриартериальный
тромболизис.

Решение лечить ветви мелких сосудов в процессе тромбэктомии принималось хирургом с


учётом степени тяжести и продолжительности клинических симптомов, состояния
коллатеральных путей, доступности ветвей и функциональной важности тканей мозга.
Стент-ретривер pREset LITE выбирали в ситуациях, когда при анализе диаметра сосуда,
его углового искривления и пути извлечения изделия хирург приходил к выводу, что
использование обычного 4-миллиметрового стент-ретривера повышает степень риска
операции.

После тромбэктомии пациент находился под наркозом с искусственной вентиляцией


лёгких до следующего дня, чтобы обеспечить точный контроль артериального давления,
допуская максимальный показатель систолического давления в 130 мм рт. ст.

Последующая визуализация посредством КТ или МРТ была проведена через 24-48 часов
после операции. В дальнейшем визуализацию проводили при возникновении клинической
необходимости.

Конструкция и оценка изделия pREset LITE

Изделие pREset LITE было разработано для реканализации внутричерепных сосудов


мелкого калибра (>1,5 мм) и официально допущено к применению по такому назначению
в Европе (маркировка CE). В наличии изделие диаметром 3 и 4 мм. Рабочая длина в обоих
вариантах конструкции составляет 20 мм. Оба варианта конструкции позволяют
поместить изделие в 0,0165 дюймовый микрокатетер. Радиальная сила изделия pREset
LITE значительно ниже по сравнению с обычным изделием pREset, в то время как
конфигурация ячеек и общая конструкция аналогичны. По данным производителя,
радиальная сила изделия pREset LITE 4–20 в 2-мм сосуде примерно на 30%, а изделия
pREset LITE 3–20 – на 65 % ниже, чем радиальная сила обычного изделия pREset 4–20.

Оценка данных

У всех пациентов мы оценивали основные клинические данные, в том числе возраст,


этиология инсульта, общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, период
времени от появления симптомов до лечения, показатель NIHSS на момент первичного
осмотра, основные целевые сосуды для лечения, показатель успешности реканализации по
модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI)
2b или 3). Мы также сообщаем о том, стентирование какой именно артерии было
выполнено во время операции: шейной или внутричерепной. Для оценки клинических
результатов в течение 90 дней собирали данные по модифицированной шкале Рэнкина
(mRS).
Для оценки эффективности изделия pREset LITE, мы определили целевую ветвь мелкого
калибра, в которой оно использовалось. Пригодность и полезность изделия определялась
как успешное применение pREset LITE в надлежащем месте. Успешность реканализации
оценивалась по модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом
инсульте (mTICI) с ориентацией на целевую ветвь. Успешная реканализация определялась
как mTICI ≥ 2b. Для оценки безопасности при последующей визуализации сообщалось о
нежелательных явлениях и кровоизлияниях, связанных с применением изделия.
Кровопотери были разделены на паренхиматозные
кровоизлияния I и II типа (PHI, PHII) согласно "Европейскому совместному исследованию
острого инсульта" и субарахноидальное кровоизлияние (SAH) [6]. Кровоизлияние
классифицировалось как связанное с применением изделия, если оно анатомически
относилось к целевой ветви, и не было выявлено другой причины его возникновения.
Нежелательные явления и кровоизлияния, связанные с применением изделия,
рассматривались как симптоматические, если показатель NIHSS (по шкале тяжести
инсульта Национального института здравоохранения США) увеличился на 4 и более
баллов. Также нежелательные явления и кровоизлияния с большой степенью вероятности
вызвали клиническое ухудшение. При последующей визуализации выявляли образование
новых инфарктов в области целевой ветви. Полученные результаты подразделялись на
следующие категории: отсутствие инфаркта, частичный или полный инфаркт. При втором
и последующих дополнительных обследованиях все пациенты были проверены на
кровоизлияние и инфаркт.

Статистика

При последующей визуализации точный критерий Фишера применялся для оценки


зависимости между реканализацией целевой ветви и образованием инфаркта в общем, а
также для оценки влияния состояния реканализации на распространение инфаркта и
влияния типа закупорки сосуда на распространение инфаркта. P-значение <0,05 было
определено как статистически значимое. Были определены отношение рисков (OR) и
доверительный интервал при доверительной вероятности 0,95 (95 % CI) для оценки
влияния состояния реканализации на распространение инфаркта. Все анализы были
выполнены с помощью программы STATA/IC 11.2 для операционной системы Windows
(StataCorp, г. Колледж-Стейшен, Техас).

Результаты

В заранее определенный период 536 пациентов прошли лечение от острого ишемического


инсульта с применением эндоваскулярного метода. Из них 76 пациентов соответствовали
критериям включения в исследование. Основные клинические данные изложены в
таблице 1. Основными мишенями лечения являлись: крупный внутричерепный сосуд
сонной артерии (n = 17), сегмент М1 средней мозговой артерии (n = 31), сегмент М2
средней мозговой артерии n = 20), околомозолистая артерия (n = 2), базилярная артерия (n
= 4) или задняя мозговая артерия (n = 5). У трёх пациентов было по две мишени у
каждого. Катетеры с дистальным доступом применялись у 74 пациентов (97,4 %) в
сочетании с обычным направляющим катетером у 69 пациентов (90,8 %) и в сочетании с
катетером с раздуваемым баллончиком на конце у пяти пациентов (6,5 %). Обычный
направляющий катетер без катетера с дистальным доступом применялся у двух пациентов
(2.6 %). Успешная реканализация была достигнута в 69 мишенях (87,3 %). Стентирование
шейной артерии было проведено 16 пациентам (21,1 %), а 9 пациентам установили
внутричерепные стенты (11,8 %). Данные по модифицированной шкале Рэнкина (mRS),
которые собирали в течение 90 дней, показаны на рис.1.

Была предпринята попытка реканализации ветвей мелкого калибра с применением


изделия pREset LITE в 90 мишенях. Из них 63 мишени являлись первичными закупорками
сосудов, 14 мишеней – эмболической окклюзией уже поражённых областей, 12 –
эмболической окклюзией новых областей, и 1 мишень не была определена. Типичный
случай представлен на рис. 2.
Рис. 1 Распределение mRS-
показателей на протяжении
90 дней (данные по двум
пациентам отсутствуют)

Таблица 1 Основные клинические данные Таблица 2 Ветви-мишени для тромбэктомии с


пациентов, прошедших лечение с применением применением изделия pREset LITE, средний диаметр
изделия pREset LITE. целевых сосудов, результаты реканализации,
количество циклов тромбэктомии, выполненных
изделием pREset LITE.

Количество пациентов (n) 76 Ветви-мишени для pREset LITE (n ) 90


Средний возраст (годы, 71 (36–93) Сегмент М1средней мозговой артерии 1 (1,1 %)
диапазон))
Женщины (n(%)) 34 (44,7 %) Средняявисочная артерия 1 (1,1 %)
Средний показатель NIHSS 14 (0–27) Сегмент М2 средней мозговой артерии 61 (67,8 %)
(Шкала тяжести инсульта
Национального института
здравоохранения США) на
момент первичного осмотра
(диапазон)
Среднее время от появления 255 (112–486) Сегмент А2 передней мозговой 4 (4,4 %)
симптомов до лечения артерии
Неизвестное время появления 17 (22,4 %) Околомозолистая артерия 10 (11,1 %)
симптомов (n = (%))
Прогрессирующие или 4 (5,3 %) Мозолисто-краевая артерия 2 (2,2 %)
изменяющиеся симптомы (n =
(%))
Лечение через 8 и более часов 5 (6,6 %) Лобно-полюсная артерия 1 (1,1 %)
после появления симптомов
Этиология инсульта (n(%))
Сердечная эмболия 46 (60,5 %) Базилярная артерия 1 (1,1 %)
Атеросклероз крупной внешней 14 (18,4 %) Сегмент P1 задней мозговой артерии 2 (2,2 %)
или внутренней черепной
артерии
Эмболический инсульт 7 (9,2 %) Сегмент P2 задней мозговой артерии 7 (7,8 %)
неизвестной этиологии
Редкие причиныb 9 (11,8 %) Средний диаметр сосуда 1,6 мм (1,3–2
мм)
Факторы риска сердечно- Результаты реканализации после
сосудистых заболеваний (n(%)) тромбэктомии с применением
Фибрилляция предсердий 50 (65,8 %) изделия pREset LITE
Сахарный диабет 18 (23,7 %) mTICI 0 21 (23,3 %)
Гиперхолестеролемия 22 (28,9 %) mTICI 1 1 (1,1 %)
Гипертензия 58 (76,3 %) mTICI 2a 5 (5,6 %)
Курильщик 13 (17,1 %) mTICI 2b 19 (21,1 %)
Коронарная недостаточность 19 (25,0 %) mTICI 3 44 (48,9 %)
Заболевание периферических 8 (10,5 %) Среднее количество циклов 1,3 (0–4)
артерий тромбэктомии
a
Доступно для n = 68 (пяти пациентам была mTICI Модифицированная шкала восстановления
сделана интубация, и у трёх пациентов показатель перфузии при ишемическом инсульте
NIHSS не был определён)
b
Включают в себя расслоение стенки, эндокардит,
паранеопластический синдром, тромбоз стента и
ятрогенный инсульт во время хирургической или
эндоваскулярной операции.
Расположение сосудов-ветвей, средний диаметр целевых сосудов, результаты
реканализации, после тромбэктомии с применением изделия pREset LITE, количество
циклов тромбэктомии представлены в таблице 2. Успешная реканализация была
достигнута в 63 мишенях (70,0%) в среднем за 1,3 цикла (0–4). Более двух циклов были
выполнены в шести мишенях (6,7%). Были предприняты попытки реканализации с
применением изделия pREset LITE 4–20 в 57 мишенях, изделия pREset LITE 3–20 в 25
мишенях и оба изделия в 8 мишенях. В двух случаях проход микрокатеторов был
возможен, но извитость сосуда не позволила разместить изделие pREset LITE 4–20 из-за
высокого коэффициента трения. В первом случае внутриартериальный тромболизис был
выполнен без реканализации целевого сосуда; во втором случае тромбэктомия с
применением изделия pREset LITE 3–20 была успешной. Было продолжено лечение 15 из
27 ветвей с неудачной реканализацией после тромбэктомии с применением изделия
pREset LITE. Реканализация с установкой стента была успешно выполнена в семи ветвях.
Два стента из семи были установлены с учётом возможного расслоения стенки,
вызванного применением изделия pREset LITE. В семи мишенях применялись стент-
ретриверы с высокой радиальной силой. У трёх пациентов использовалось изделие pREset
4–20 в двух мишенях. Одному пациенту было успешно проведено лечение с применением
изделия pREset 6–30. Была предпринята попытка реканализации с применением изделия
Solitaire 4–20 в двух мишенях, в одной из которых реканализация была выполнена
успешно. У последнего пациента попытки реканализации с помощью изделий pREset 4–
20, Solitaire 5–20 и Separator 3D остались безуспешными.

Рис. 2 Пациент был направлен на


лечение закупорки правого
сегмента М1 после неудачного
проведения внутривенного
тромболизиса. После первого
цикла была достигнута частичная
реканализация, однако возникла
эмболическая окклюзия угловой
артерии (a, b). Изделие pREset
LITE 4–20 было задействовано в
сегменте М3 с проксимальной
зоной имплантации в сегменте М2
(c, d, стрелка= дистальные
маркеры, открытая стрелка=
проксимальный маркер). После
тромбэктомии был достигнут
показатель в 3 балла по шкале
восстановления перфузии при
ишемическом инсульте (TICI) (e, f)
Одному пациенту сделали внутриартериальное вливание альтеплазы, однако сосуд
остался закупоренным.
Возможные или определённые нежелательные явления, связанные с применением изделия
состояли из двух предполагаемых расслоений стенок сосуда, устранённых установкой
стента. Было подозрение на расслоение стенок сосуда, поскольку сосуд оставался
закупоренным после тромбэктомии, а повторное введение катетера в закупоренный сосуд
было затруднено по сравнению с первой катетеризацией. В обоих случаях это были
молодые пациенты с расслоением стенок шейной артерии в качестве первопричины
инсульта. Наблюдался один случай самоограничивающейся экстравазации, а у пяти
пациентов произошло серьёзное нарушение функции желудочка сердца, которое было
устранено после внутриартериального вливания сосудорасширяющих средств. У двух
пациентов произошло распространение тромбовой массы. У одного пациента тромбовая
масса распространилась вниз, а у второго – в рядом расположенную ветвь. Мы не
наблюдали клинического ухудшения, связанного с этими явлениями. Предположительно,
они не наносят дополнительный вред.

EN RU
No infarct инфаркт отсутствует
Partial infarct частичный инфаркт
Complete infarct полный инфаркт

Рис. 3Новые инфаркты в области ветви-мишени в зависимости от успешности реканализации (p = 0,002).


При успешной реканализации вероятность отсутствия инфаркта значительно выше по сравнению с полным
инфарктом (p = 0,003, OR 14,7 (95% CI 1,4–155)) и частичного инфаркта по сравнению с полным инфарктом
(p = 0,013, OR 6,1 (95% CI 1,4 - 27,6)), но отсутствие инфаркта по сравнению с частичным инфарктом ( p =
0,627, OR 2,4 (95% CI 0,2–25,4))

Последующая визуализация была проведена 74 пациентам с 87 мишенями. У 6 пациентов


были обнаружены паренхиматозные кровоизлияния II типа (8,1 %), у 5 пациентов –
паренхиматозные кровоизлияния I типа (6,8 %) и у 15 пациентов –субарахноидальные
кровоизлияния (20,2 %), из которых только одно кровоизлияние было диффузным. Их
этих кровоизлияний 2 паренхиматозных кровоизлияния и 12 местных субарахноидальных
кровоизлияний были анатомически относились к мишени изделия pREset LITE, и поэтому
были классифицированы как потенциально связанные с применением изделия (2,2 %
паренхиматозных кровоизлияния и 13,8 % местных субарахноидальных кровоизлияний на
1 мишень). Ни одно из этих кровоизлияний не оказало влияния на клинический результат.

Касательно ишемических поражений в повреждённой области, в 25 случаях (28,7%)


инфаркт отсутствовал, в 33 случаях (37,9 %) был частичный инфаркт, и в 29 случаях
(33,3%) полный инфаркт. У пациентов с успешной реканализацией показатель отсутствия
инфаркта, частичного и полного инфаркта составил 33,3, 45,8, и 25,8 % соответственно.
При последующей визуализации мы обнаружили важную связь между успешной
реканализацией и инфарктами (p = 0,002). Успешная реканализация существенно
увеличила вероятность отсутствия инфаркта по сравнению с образованием полного
инфаркта (p = 0,003, OR 14,7 (95% CI 1,4–155)) и частичного инфаркта по сравнению с
полным инфарктом (p = 0,013, OR 6,1 (95% CI 1,4 - 27,6)), но не вероятность отсутствия
инфаркта по сравнению с образованием частичного инфаркта (p = 0,627, OR 2,4 (95% CI
0,2–25,4)) (Рис. 3). При сравнении результатов визуализации различных типов закупорки
сосудов, вероятность отсутствия инфаркта была наиболее высокой у пациентов с
эмболической окклюзией новых областей по сравнению с пациентами, страдающими
окклюзией этой же области либо первичной окклюзией, не для всей когортной группы, и
не только для пациентов с успешной реканализацией (p = 0,163, p = 0,438) (Рис. 4).

EN RU
no infarct инфаркт отсутствует
partial infarct частичный инфаркт
complete infarct полный инфаркт
emboli to new territory эмболическая окклюзия в новой области
emboli to same territory эмболическая окклюзия в этой же
области
primary occlusion первичная окклюзия

Рис. 4 Инфаркты, обнаруженные при последующей визуализации после успешной реканализации


эмболических окклюзий в новой области, в этой же области и первичных окклюзий. Была статистически
незначимая тенденция образования меньшего количества инфарктов после успешной реканализации
окклюзий в новой области (p = 0,438)

Данные об успешности реканализации, типе окклюзии и результате визуализации


приводятся в таблице 3.
Пояснение

Положительные результаты недавно опубликованных проспективных рандомизированных


исследований будут способствовать тому, что механическая тромбэктомия станет
неотъемлемой частью терапии инсульта и будет способствовать улучшению медицинских
результатов лечения пациентов. Однако испытания, доказывающие эффективность
эндоваскулярной терапии инсульта, главным образом, сосредоточились на
проксимальных окклюзиях крупного внутричерепного сосуда сонной артерии либо
сегмента М1 средней мозговой артерии. Несмотря на то, что в некоторых испытаниях
критерии включения допускали окклюзию сегмента М2, было отобрано всего несколько
пациентов с окклюзией за пределами сегмента М1. Возможно, это связано с
предположением, что окклюзии периферических артерий вызывают менее тяжелые
клинические синдромы и хорошо поддаются лечению методом внутривенного
тромболизиса. Более ранние исследования доказали относительную безопасность
тромбэктомии сегмента M2 по сравнению с тромбэктомией сегмента M1 даже с
применением изделия MERCI, но все ещё некоторые опасения по поводу безопасности
остаются [7]. Для получения доступа к периферической мишени необходимо преодолеть
несколько окклюзионных кривых, которые будут растянуты в процессе извлечения
изделия. Таким образом, тромбэктомия периферических сосудов мелкого калибра может
повысить степень риска операции. Недоказанность клинической пользы ранней
реперфузии сегмента M2 в сводном анализе исследований PROACT II, IMS, и IMSII,
возможно, способствовала нежеланию включать этих пациентов в проспективное
исследование [8].

С другой стороны, окклюзии периферических сосудов могут привести к тяжёлой


заболеваемости с наличием необратимых остаточных явлений. Несмотря на то, что
пациенты с окклюзией сегмента M2 имеют более благоприятный прогноз по сравнению с
пациентами с более дистальными окклюзиями, при отсутствии лечения неблагоприятный
исход может быть у 45% случаев [9].

Таблица 3 Распространение инфаркта в области мелких сосудов в зависимости от состояния


реканализации для всех пациентов и подразделение на первичные окклюзии, окклюзии в новой области и
окклюзии в этой же области
n Доступность Отсутстви Частичный Полный
визуализаци е инфаркта инфаркт n (%) инфаркт n
иn n(%) (%)
Все 90 87
TICI ≥ 2b pREset LITE 63 62 24 (38,7) 22 (35,5) 16 (25,8)
TICI < 2b pREset LITE 27 25 1 (4,0) 11 (44,0) 13 (52,0)
В остальном с успешной 10 10 0 (0,0) 8 (80) 2 (20)
реканализацией
Все с успешной 73 72 24 (33,3) 30 (41,6) 18 (25,0)
реканализацией
Все с неудачной 17 15 1 (6,6) 3 (20,0) 11 (73,3)
реканализацией
Первичная окклюзия 63 61
TICI ≥ 2b pREset LITE 39 39 14 (35,9) 14 (35,9) 11 (28,2)
TICI < 2b pREset LITE 24 22 0 (0,0) 9 (40,9) 13 (59,1)
В остальном с успешной 10 10 0 (0,0) 9 (90,0) 1 (10,0)
реканализацией
Все с успешной 49 49 14 (28,6) 22 (44,9) 13 (26,5)
реканализацией
Все с неудачной 14 12 0 (0,0) 1 (8,3) 11 (91,7)
реканализацией
Эмболическая окклюзия в 14 13
этой же области
Таблица 3 Распространение инфаркта в области мелких сосудов в зависимости от состояния
реканализации для всех пациентов и подразделение на первичные окклюзии, окклюзии в новой области и
окклюзии в этой же области
TICI ≥ 2b pREset LITE 11 10 3 (30,0) 4 (30,8) 3 (30,0)
TICI < 2b pREset LITE 3 3 1 (33,3) 2 (66,6) 0 (0,0)
В остальном с успешной 0
реканализацией
Все с успешной 11 10 3 (30,0) 4 (30,8) 3 (30,0)
реканализацией
Все с неудачной 3 3 1 (33,3) 2 (66,6) 0 (0,0)
реканализацией
Эмболическая окклюзия в 12 12
новой области
TICI ≥ 2b pREset LITE 12 12 7 (58,3) 3 (25,0) 2 (16,7)
TICI < 2b pREset LITE 0 0
В остальном с успешной 0 0
реканализацией
Все с успешной 12 12 7 (58,3) 3 (25,0) 2 (16,7)
реканализацией
Все с неудачной 0 0
реканализацией
Не классифицированы 1 1
TICI ≥ 2b pREset LITE 1 1 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
TICI < 2b pREset LITE 0 0
В остальном с успешной 0 0
реканализацией
Все с успешной 1 1 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0)
реканализацией
Все с неудачной 0 0
реканализацией

Внутривенный тромболизис улучшает клинический результат, но всё же до 30%


пациентов умирают или нуждаются в госпитализации в течение 90 дней [10, 11].
Аналогичные аспекты распространяются на окклюзии задней мозговой артерии, которые
могут быть связаны с тяжелыми соматосенсорными, поведенческими, а также
когнитивными расстройствами [12]. Даже после внутривенного тромболизиса показатель
неблагоприятного исхода из-за окклюзии задней мозговой артерии может достигать 40%
[13]. Эта информация способствует поиску более эффективных стратегий лечения
окклюзий периферических сосудов.

Окклюзии периферических сосудов могут возникать также при лечении более


проксимальных мишеней. Первоначально обнаруженной патологией может быть
эмболическая окклюзия во многих областях или распространение тромбов в мелкие ветви.
Кроме того, фрагментация тромбов и развитие эмболии в периферических ветвях или
новых областях являются побочными эффектами механической реканализации. Развитие
эмболии в новых областях может произойти в 0,7-11% процедур реканализации в
зависимости от применяемой технологии [14–16]. Попытки реканализации кажутся
обоснованными, если поражены функционально важные ткани мозга, и доступны
технологии реканализации с профилем полной безопасности.

Недавно появились некоторые много- и одноцентровые исследования тромбэктомии


ветвей сегмента М2, а также окклюзий передней мозговой артерии [17–20]. Лечение в
этих исследованиях проводилось с использованием обычных стен-ретриверов и показало
достаточно высокую степень эффективности и безопасности применения. В одном
исследовании успешная реканализация сегмента M2 была связана с улучшением
клинических результатов и уменьшением размера инфаркта [17]. Однако при некоторых
окклюзиях периферических ветвей лечение с применением уже имеющихся изделий
может рассматриваться как потенциально опасное из-за маленького диаметра
повреждённого сосуда, расположения окклюзии в изогнутом сегменте сосуда или из-за
пути извлечения изделия. Ретриверы с уменьшенной радиальной силой и диаметром,
проходящие через микрокатетеры малого калибра, могут расширить диапазон окклюзий
сосуда, поддающихся лечению.

Изделия pREset LITE 4–20 и 3–20 были созданы и допущены к применению, чтобы
удовлетворить эти потребности. В этой работе мы сообщаем о своём клиническом опыте
применения этих двух изделий, рассматривая результаты реканализации и данные о
безопасности. Изделие pREset LITE выбирали в ситуациях, когда хирург полагал, что
лечение с применением обычных изделий будет связано с повышенным риском. Мы
анализировали целевые ветви диаметром, равным или меньшем, чем 2 мм, чтобы уделить
особое внимание сосудам, которые не могут быть вылечены с помощью хорошо
известных и часто применяющихся обычных изделий.

Периферические ветви имели очень хорошую доступность. Всего 2,2% попыток


реканализации провалились. Успешная реканализация была достигнута в 70,0% мишенях.
Как уже сообщалось, при лечении проксимальных сосудов с помощью обычного
ретривера pREset показатель реканализации достигал 85% [21]. Небольшое различие
между показателями успешной реканализации в проксимальных и периферических
сосудах можно объяснить отказом от лечения небольших ветвей в агрессивной форме.
Полученные результаты показывают, что крайне редко выполнялось более двух циклов
тромбэктомии в периферическом сосуде. Показатели реканализации, указанные в недавно
опубликованных проспективных рандомизированных исследованиях тромбэктомии в
случае окклюзии крупных сосудов, колебались в пределах 59-88% в отличии от 70%
успешной реканализации мелких сосудов с помощью изделия pREset LITE [1–5].

Касательно нежелательных явлений, то сильное сужение кровеносных сосудов после


извлечения изделия наблюдалось у 5,6% пациентов, которое всегда устранялось
внутриартериальным вливанием сосудорасширяющих средств, и в любом случае не
оказывало отрицательного воздействия на результат лечения. Спазм сосудов головного
мозга чаще всего возникал после механической тромбэктомии. Подробный анализ
осложнений, вызванных проведением исследовательских процедур, в исследовании
"Применение изделия Solitaire для тромбэктомии" показал, что после лечения с
применением изделия Solitaire сужение кровеносных сосудов возникало в 22,5% случаях,
но оно всегда было бессимптомным [12]. Хауссен с соавторами описал свой опыт
применения изделия Trevo XP 3 × 20 для лечения периферических сосудов и сообщил о
сужении кровеносных сосудов у пяти из восьми пациентов. Вазоспазм устранялся
сосудорасширяющими средствами [22]. Таким образом, вазоспазм после тромбэктомии,
по-видимому, является излечимым явлением даже после лечения мелких периферических
сосудов.

Новые эмболы после тромбэктомии с применением изделия pREset LITE возникли лишь в
двух случаях. Теоретически, риск потери тромбовой массы при использовании ретриверов
с небольшой радиальной силой, наполняемых маленькими тромбами, мог быть повышен
во время прохождения более крупных сегментов переферического сосуда. Поскольку все
пациенты в этой группе лечились с применением промежуточных катетеров и дистальной
аспирации, мы не выявили распространение эмболии в новую область. Была обнаружена
эмболия только в этой же области. Распространение эмболии в этом же сосудистом
бассейне произошло примерно в 4,4% случаев [12]. Если использовать этот показатель в
качестве контрольного, то 2,2% случаев распространения эмболии после лечения с
помощью изделия pREset LITE является допустимыми.

В двух мишенях (2,2%) было подозрение на расслоение стенок сосуда, поскольку сосуд
оставался закупоренным после тромбэктомии, а повторное введение катетера в
закупоренный сосуд было затруднено по сравнению с предшествующими
катетеризациями. Во избежание опасности дальнейшие попытки тромбэктомии не
предпринимались. Для восстановления кровотока были установлены
самораскрывающиеся стенты. Крайне редко сообщалось о расслоении стенок целевых
ветвей после тромбэктомии с применением стен-ретривера. Максимальный показатель
расслоения стенок составил 1,5% [15]. Показатель в 2,2% после лечения ветвей
периферических сосудов немного выше, но оба случая
расслоения стенок внутричерепных сосудов произошли у пациентов с диссекцией шейной
артерии, и что показывает более высокую степень риска для пациентов из-за поражения
стенок сосудов. Кроме того, было всего лишь подозрение на расслоение стенок сосуда,
основанное на затруднении повторного введения катетера в ветвь-мишень, которое не
оправдалось возникновением симптомов образования интимального лоскута. Различное
объяснение этому явлению (например, изменение механических свойств тромба из-за
предыдущей попытки реканализации) не исключено. Также случаи расслоения могут не
получать достаточного освещения в литературе и "скрываться" в показателе неудачных
попыток реканализации.

При лечении периферических ветвей может быть повышен риск сосудистой перфорации и
интраоперационного кровотечения. Один раз наблюдалась интраоперационная
экстравазация контрастного вещества, связанная с применением изделия. Она была
самоограничивающейся и не оказывала отрицательного влияния на конечный результат
лечения. При визуализации после лечения было обнаружено, что 2,2% паренхиматозного
кровоизлияния и 13,3% фокального субарахноидального кровоизлияния потенциально
связаны с применением изделия. Хотя они и не изменили клиническое течение болезни,
фокальные субарахноидальные кровоизлияния возникали чаще, чем было описано в
литературе. В исследованиях стент-ретриверов сообщалось о возникновение фокального
субарахноидального кровоизлияния в 0,9-16,2% случаях, что было на 10% ниже
показателей, которые приводились во многих публикациях [1–5, 12, 15, 23]. Основываясь
на результатах визуализации, выполненной сразу или спустя несколько часов после
окончания лечения, исследования подробно анализируют частоту возникновения и
влияние фокального субарахноидального кровоизлияния или экстравазации контрастного
вещества после тромбэктомии. Однако позднее фокальное субарахноидальное
кровоизлияние может исчезнуть [22, 24]. Поскольку нашим пациентам не делали
визуализацию сразу после окончания лечения, частота возникновения фокального
субарахноидального кровоизлияния может быть занижена. Авторы сообщают, что
наиболее часто (16,2%) фокальное субарахноидальное кровоизлияние возникало при
проведении ангиопластики, что не объясняет возникновение фокального
субарахноидального кровоизлияния после тромбэктомии мелких ветвей. Следовательно,
кровоизлияние вероятнее всего связано с дистальным расположением сосуда-мишени.
Ангиографически скрытые кровотечения можно объяснить растяжением и разрывом
мелких прободающих ветвей. Были подробно проанализированы прогностические
факторы для возникновения фокального субарахноидального кровоизлияния во время
операции с применением изделия MERCI. Авторы обнаружили, что окклюзия средней
мозговой артерии является независимым прогностическими фактором наравне с
гипертензией, ангиопластикой и интраоперационной перфорацией [25]. В этом же
исследовании указывалось, что фокальное субарахноидальное кровоизлияние не оказало
влияния на общий клинический исход, за исключением обширного или сопровождаемого
сильной паренхиматозной гематомой кровоизлияния. Незначительное фокальное
субарахноидальное кровоизлияние из-за ангиографически скрытых кровотечений также
подтвердилось в ретроспективном исследовании случай-контроль, которое рассматривало
это явление после тромбэктомии с применением стент-ретривера [26]. Суммируя
вышесказанное, до сих пор нет доказательств ухудшения клинического исхода из-за
фокального субарахноидального кровоизлияния после механической тромбэктомии, но
всё же из-за отсутствия более масштабных исследований остаются некоторые сомнения.

Статистический анализ показал тесную связь между реканализацией и инфарктами в


поражённой области. При успешной реканализации вероятность отсутствия инфаркта и
образования только частичного инфаркта была выше по сравнению с риском
возникновения полного инфаркта. Хауссен с соавторами описал свой первоначальный
опыт применения изделия “Baby Trevo” в периферических внутричерепных сосудах [16].
Количество пациентов, лечившихся в этой группе, было ограничено (n = 8), однако
реканализация была успешно проведена во всех мишенях. Всего лишь у одного пациента
развился полный инфаркт, у четырёх был частичный инфаркт, и у трёх инфаркт
отсутствовал. Таким образом, результаты были качественно сопоставимы с результатами
нашего исследования. Вследствие того, что у большинства пациентов развивался, по
крайней мере, частичный инфаркт, авторы считают эффективность тромбэктомии в
периферических сосудах не доказанной. В нашем исследовании было больше пациентов с
неуспешно проведённой реканализацией мишеней, что использовалось в качестве
критерия для сравнения. Исходя из вышеприведённой информации, нам удалось показать,
что успешная реканализация значительно снижает риск образования полного инфаркта в
поражённой области, а образование частичного инфаркта также отражает, по крайней
мере, неполный успех лечения. Кроме того, мы обнаружили тенденцию к образованию
меньшего количества инфарктов у пациентов, которым была проведена реканализация
при распространении эмболии в новую область. Этот результат объясняется более
коротким временем окклюзии по сравнению с пациентами, у которых образовалась
первичная окклюзия или эмболия распространилась в уже поражённую область.

Наше исследование ограничивается его ретроспективным характером и фактом, что


эффективность была доказана частотой возникновения и размером инфаркта. Это
послужило суррогатным маркером для оценки клинической значимости. Требуется
проведение дальнейших исследований влияния на клинический исход случаев, связанных
с первичными изолированными окклюзиями в мелких ветвях. При эмболических
окклюзиях проксимальных сосудов, распространяющихся в более мелкие ветви, или при
вторичных окклюзиях, будет сложно определить влияние реканализации одиночной ветви
на клинический исход.

Резюмируем, что реканализация периферических ветвей имеет две противоположные


стороны: большая вероятность успешной реканализации и сокращение размера инфаркта,
но в то же самое время повышенный риск фокального субарахноидального
кровоизлияния. На сегодняшний момент влияние фокального субарахноидального
кровоизлияния на соответствующий клинический исход не доказано, однако более
масштабные подтверждающие клинические исследования отсутствуют. Хотя и остались
неопределённые моменты, наиболее разумный подход будет проводить тромбэктомию
мелких сосудов только в ветвях, снабжающих кровью функционально важные ткани
мозга, что повышает вероятность получения клинической пользы.

Заключение
Тромбэктомия в мелких сосудах с применением стент-ретривера pREset LITE является
целесообразной, имеет хорошую реканализацию и обоснованную широту
терапевтического диапазона. Успешная реканализация мелких ветвей значительно
снижает риск развития инфаркта в поражённой области. Остаётся определить влияние на
общий клинический исход.

Список благодарностей от авторов


Мы благодарим Касьюпи Книспела (Casjupea Knispel) за поддержку в управлении
данными, Тимо Штейнмеца (Timo Steinmetz) за обзор данных и Джеймса Лаго за проверку
правописания.

Соответствие этическим стандартам


Местный комитет по вопросам этики разрешил сбор и анализ данных. Пациент либо его
законный представитель письменно дал согласие на ввод данных в базу, анализ данных и
публикацию обезличенной информации. Исследование соответствует этическим нормам,
установленным в Хельсинской Декларации 1964 года и последующих поправках к ней.

Конфликт между личными и профессиональными интересами


В. Курре и М. Агилар-Перез заключили договор о консультационных услугах с компанией
"Phenox". Х. Хенкес является соучредителем и акционером компании "Phenox".

Открытый доступ
Распространение данной статьи осуществляется в соответствии с условиями лицензии
Creative Commons "С указанием авторства – некоммерческая", которая разрешает любое
использование, распространение и копирование информации только с указанием первых
авторов и источника.

Библиографический список