Вы находитесь на странице: 1из 60

Dermatology1(2009).

qxd 4/20/09 4:40 PM Page 1

П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

дерматология
Рациональный выбор наружного глюкокортикостероида
№1
2009

в лечении воспалительных дерматозов


М.В.Горячкина, Т.А.Белоусова
3 Издательский холдинг «Медиа Медика»
Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37
телефон: (495) 926 2983
E-mail:media@con–med.ru
Опыт применения геля Базирон АС в терапии
фациальных и экстрафациальных проявлений акне
Н.Н.Потекаев, Т.А.Белоусова
9 CONSILIUM MEDICUM
приложение
ДЕРМАТОЛОГИЯ №1 (2009)
Инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки
О.Б.Ламбург, Г.Н.Буслаева 12 Директор издательства
С.А. Дроздовская

Эффективность применения средств лечебно-косметического ухода Главный редактор издательства

при лечении и профилактике рецидивов атопического дерматита


О.Ю.Олисова
17 П.В. Морозов

Главный редактор журнала


Б.А. Филимонов

Этиология и эпидемиология базально-клеточного рака кожи


А.И.Юрченко, Н.И.Индилова 19 Научный редактор
А.И. Юрченко

Директор по маркетингу и продажам


Микозы стоп в практике врача-дерматолога
К.М.Ломоносов, Д.В.Игнатьев 25 Т.Л. Скоробогат

Менеджер по работе с подписчиками


Самойлина Наталья Евгеньевна

31
Остроконечные кондиломы: особенности местной терапии тел.: (495) 926-29-83, доб. 125
e-mail: samolina@con-med.ru
А.В.Миченко, А.Н.Львов
Отдел распространения
О.В. Рынгач
Простой герпес: этиология, патогенез, диагностика, лечение
А.А.Халдин, Д.В.Игнатьев, А.Н.Васильев 35 Генеральный директор
А.Ю. Борисов

Anti-age-программы с учетом типов фотостарения по Глогау


А.И.Юрченко, Н.И.Индилова 40 Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.
Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской
Федерации по печати.
Рег. номер: ПИ № ФС77-25114
Урогенитальный хламидиоз как медико-социальная проблема
(обзор литературы)
С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, М.Е.Синчихина
43 Редакция не несет ответственности за содержание
рекламных материалов.
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
может не совпадать с мнением редакции журнала.

Полное или частичное воспроизведение материалов,


Лечение сифилиса: исторические вехи опубликованных в журналах или

и современные представления
О.К.Лосева
48 на сайте издательства, допускается только
с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2009 «Медиа Медика»

Болезни кожи и целиакия


А.И.Парфенов 51
Поражение волосистой части головы и слизистой оболочки
полости рта с фолликулярными папулами на туловище
В.П.Адаскевич, О.Д.Мяделец, В.В.Козловская, Г.В.Драгун
57
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 2

«Spa&Salon»
Это издание
для профессионалов
в области индустрии
красоты и здоровья

философия красоты

Spa Salon &


ç‡ ÒÚ‡Ìˈ‡ı «Spa&Salon» ÓÒ‚Â˘‡˛ÚÒfl ËÌÌÓ‚‡ˆËË ‚ ‡ÌÚË‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ωˈËÌÒÍË ÚÂıÌÓÎÓ„ËË ‚ ÍÓÒÏÂÚÓÎÓ„ËË,
ÙËÁËÓÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍË ÏÂÚÓ‰ËÍË ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ Ï‰ˈËÌÂ, ÌÓ‚Ó ӷÓÛ‰Ó‚‡ÌËÂ Ë ÍÓÒÏÂÚ˘ÂÒÍË ÎËÌËË, ‡ Ú‡Í Ê ÏÂÚÓ‰ËÍË Ë
ÔÓ„‡ÏÏ˚ Ó·Û˜ÂÌËfl. í‡ÍÊ ‚˚ ÏÓÊÂÚ ̇ÈÚË ‰Îfl Ò·fl ‡ÍÚۇθÌ˚ ‚ÓÔÓÒ˚ ÏẨÊÏÂÌÚ‡ Ë ÌÓχÚË‚Ì˚ Ú·ӂ‡ÌËfl,
ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ ‰Îfl ÛÒÔ¯ÌÓÈ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚË Ò‡ÎÓÌÓ‚ Í‡ÒÓÚ˚, „ÓÓ‰ÒÍËı Ë Á‡„ÓÓ‰Ì˚ı ëèÄ, ‚ÂÎÌÂÒÒ-ÍÎÛ·Ó‚ Ë ˆÂÌÚÓ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ
ωˈËÌ˚, ÊÛ̇ÎËÒÚ˚ ËÁ‰‡ÌËfl ÔÓ‚Ó‰flÚ ˝ÍÒÔÂÚËÁÛ ÒÛ˘ÂÒÚ‚Û˛˘Ëı ëèÄ.Ç “Spa & Salon” Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÏÌÂÌËfl ‚Â‰Û˘Ëı
˝ÍÒÔÂÚÓ‚ ÓÚ‡ÒÎË, ËÌÚÂÂÒÌ˚ ÚẨÂ̈ËË ‡Á‚ËÚËfl Í‡Í ÓÚ˜ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó, Ú‡Í Ë Á‡Û·ÂÊÌÓ„Ó ˚Ì͇ Ë̉ÛÒÚËË Í‡ÒÓÚ˚ Ë Á‰ÓÓ‚¸fl.
íË‡Ê: 10 000 ˝ÍÁ. íÂËÚÓËfl ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌËfl: êÓÒÒËfl.
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 3

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА 3

Рациональный выбор наружного


глюкокортикостероида в лечении
воспалительных дерматозов
М.В.Горячкина, Т.А.Белоусова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В
настоящее время известно более 2000 заболе- кожи, взаимодействие его с различными структурами
ваний кожи. Поражения кожи могут носить ог- на клеточном и внутриклеточном уровнях, метаболи-
раниченный или распространенный характер; ческие изменения и экскреция лекарственного веще-
протекать остро либо хронически, с периодическими ства. Именно эти сложные процессы в конечном сче-
обострениями, или иметь перманентное течение с те и определяют получаемый результат терапевтиче-
прогредиентным развитием. Клинические симптомы ского действия применяемого средства.
одного и того же дерматоза варьируют в зависимости Многие наружные препараты, используемые в дер-
от локализации очагов поражения, возраста пациен- матологии, обладают многообразными и разносто-
та, сопутствующей патологии, предшествующего ле- ронними действиями в зависимости от их состава,
чения, климатических и профессиональных воздей- концентрации действующих средств, лекарственной
ствий. Некоторые болезни кожи являются своего рода формы и способа применения. Большинство класси-
ключом к распознаванию системной патологии или ческих прописей, традиционно применяемых в на-
генетических нарушений. Одни дерматозы встреча- ружной терапии, использует принцип смешивания
ются часто и их проявления хорошо известны дерма- различных лекарственных средств, вводимых в лекар-
тологам. Другие относятся к раритетным кожным па- ственные формы (основы). Идеология применения
тологиям, описаны в качестве немногочисленных на- многосоставных лекарственных прописей для тера-
блюдений и их диагностика представляет большие пии дерматозов оправдана тем, что большинство вос-
трудности даже для дерматологов высокого ранга. палительных заболеваний кожи не имеет единствен-
Кожные нарушения благодаря доступности визу- ной причины их возникновения. В их основе, как пра-
ального контроля состояния кожи самим пациентом вило, лежит сложное сочетание различных факторов:
являются одной из самых частых причин обращаемо- инфекционного, токсического, иммунного, метабо-
сти к врачу. По данным Федеральной службы государ- лического, неврального и т.д. Использование одно-
ственной статистики, болезни кожи и подкожной временно нескольких лекарственных препаратов, об-
клетчатки занимают в России третье место по количе- ладающих различным спектром терапевтического
ству диагнозов, установленных впервые в жизни. По действия, способствует более быстрому и активному
данным зарубежных исследований, 10% первичных устранению воспаления в очагах поражения кожи.
посещений врача общей практики вызваны дермато- Эффективность многокомпонентных прописей во
логическими проблемами. В США каждый тринадца- многом определяется не только подбором отдельных
тый пациент посещает врача в связи с кожными забо- наиболее эффективных компонентов, но и их удач-
леваниями. Независимо от специализации врача об- ным сочетанием, обеспечивающим суммарный си-
следование любого пациента начинается с осмотра нергетический эффект, т.е. усиление общего воздей-
кожного покрова. Таким образом, в той или иной сте- ствия препарата на патологический процесс. В то же
пени любой практикующий специалист сталкивается время большое количество ингредиентов, вводимых в
с кожными проблемами и должен быть осведомлен об состав лекарственного препарата, может вызвать не-
основных заболеваниях кожи и принципах их тера- желательные взаимодействия между отдельными со-
пии [1, 2]. ставляющими или вызвать развитие аллергических
Уникальность кожи как органа состоит в том, что реакций по типу аллергического контактного дерма-
она доступна к непосредственному нанесению лекар- тита. В последнее время использование многокомпо-
ственных средств на кожный покров. Наружная тера- нентных составов в лечении дерматологических
пия позволяет получить достаточно быстрый и выра- больных, приготовленных в рецептурных отделах ап-
женный терапевтический ответ при подавляющем тек, значительно уменьшилось. Это стало возможным
большинстве дерматозов. Поэтому местное лечение благодаря появлению большого спектра галеновых
играет важную, а порой и приоритетную роль в купи- (готовых) препаратов, которые по своей эффектив-
ровании воспалительных симптомов кожных заболе- ности значительно превосходят классические дерма-
ваний. Лекарственные вещества, используемые в на- тологические прописи, приготовленные в аптечных
ружной терапии, проникают в глубь кожи через кера- условиях. Кроме того, традиционно используемые в
тиновый слой путем абсорбции. При этом неповреж- местном лечении дерматозов классические лекарст-
денный кератиновый слой выступает в роли депо, из венные формы и средства хотя и полностью не поте-
которого препарат проникает в глубокие слои кожи, ряли своей актуальности, имеют целый ряд недостат-
оказывая постепенный лечебный эффект. Частично ков. Большинство классических растворов, паст, ма-
лекарства проникают в кожу через волосяные фолли- зей имеет резкий и неприятный запах, пачкает и окра-
кулы и сальные железы, растворяясь в воде и жирах, шивает белье и одежду, что ограничивает их примене-
подвергаясь при этом сложным физико-химическим ние, особенно в амбулаторной практике. Использова-
изменениям. Абсорбция является первой ступенью ние растворов обязательно, а паст, мазей в большин-
сложных фармакокинетических взаимодействий ле- стве случаев требует применение повязок, которые
карственного вещества в тканях человеческого орга- мешают движению больных, ограничивая их повсе-
низма. Следующими этапами фармакокинетического дневную и профессиональную деятельность. Дейст-
процесса являются распределение лекарства в слоях вие примочек, паст, мазей развивается относительно

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 4

4 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

Рис. 1. тивности) противовоспалительного действия. Благо-


даря высокой эффективности они незаменимы в ле-
чении большинства воспалительных кожных патоло-
гий – от банальных дерматитов до угрожающих жиз-
ни буллезных дерматозов. Наружные ГКС, выступая в
роли мощного патогенетического воздействия, поз-
воляют быстро редуцировать островоспалительные
изменения кожи (отек, эритему, мокнутие) и значи-
тельно снизить или устранить субъективные симпто-
мы дерматозов (зуд, жжение). Востребованность то-
пических ГКС во многом связана и с их высокой эсте-
тической привлекательностью, что определяется ос-
новой препарата. Они быстро впитываются кожей, не
оставляют следов на одежде и белье, не имеют непри-
ятного запаха, не окрашивают кожу и не требуют при-
менения повязок, что выгодно отличает их от класси-
ческих наружных средств. Приверженность пациен-
тов использованию наружных ГКС объясняется быст-
рым облегчением кожных и субъективных симпто-
мов заболевания и значительным сокращением сро-
Рис. 2.
ков лечения. При этом использование этих препара-
тов оказывает удобное и приятное терапевтическое
воздействие, не ограничивающее социальную и про-
фессиональную активность больных и как следствие
этого существенно улучшающее качества жизни.
Внедрение в широкую клиническую практику топи-
ческих ГКС позволяет успешно оказывать подавляю-
щему большинству дерматологических больных эф-
фективную врачебную помощь в амбулаторных усло-
виях. Улучшение в кожном статусе, несомненно, по-
ложительно сказывается на психоэмоциональном со-
стоянии пациентов, восстановлении трудоспособно-
сти и повседневной активности, что значительно по-
вышает качество жизни. Это, несомненно, положи-
тельно сказывается на психосоциальном статусе па-
циентов и уменьшает затраты на лечение [4].
Одним из наиболее перспективных препаратов
данной группы является негалогенизированный на-
ружный ГКС 0,1% гидрокортизона 17-бутират (Локо-
ид), относящийся к группе сильных топических ГКС.
Препарат является эффективным в лечении таких
Рис. 3. дерматозов, как атопический дерматит (АД), аллерги-
ческие дерматиты, экзема, себорейный дерматит и ог-
раниченные формы псориаза.
Уникальные свойства Локоида связаны с особенно-
стями его химической структуры. Локоид содержит
гидрокортизон, эстерифицированный масляной кис-
лотой в положении C17 (гидрокортизона 17-бути-
рат). Эта боковая цепь улучшает всасываемость пре-
парата в кожу и позволяет ему быстро метаболизиро-
ваться. Благодаря высокому содержанию липидов ро-
говой слой служит резервуаром для гидрокортизона
бутирата. После местного применения в соответству-
ющей лекарственной форме (ЛФ) гидрокортизон 17-
бутират абсорбируется кожей, где, как полагают, бы-
стро и в значительной степени превращается в менее
активную форму гидрокортизона 21-бутират. На ко-
нечном этапе это соединение распадается на гидро-
кортизон и неактивную масляную кислоту. Лишь не-
большое количество гидрокортизона 17-бутирата по-
падает в системный кровоток, где быстро метаболи-
медленно, требует госпитализации больных и прове- зируется в печени до гидрокортизона и масляной ки-
дения длительного поэтапного лечения [3]. слоты (рис. 1). В связи с активной метаболизацией в
Наружные глюкокортикостероиды (ГКС) на протя- коже эффекты Локоида ограничены лишь эпидерми-
жении уже более 50 лет являются базовой терапией сом и системная его абсорбция остается минималь-
воспалительных дерматозов. Их большая востребо- ной. Следует отметить, что гидрокортизон 17-бутират
ванность основывается на том, что до настоящего имеет наименьший период полувыведения среди всех
времени им не существует терапевтической альтерна- наружных ГКС (90–120 мин), сравнимый с естествен-
тивы по скорости наступления и выраженности (ак- ным гидрокортизоном (90 мин). С этим связана ми-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 5
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 6

6 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

Рис. 4. Пациент 16 лет с АД до лечения. шого количества препарата слегка массирующим


движением для улучшения проникновения на пора-
женный участок кожи. В случаях резистентного тече-
ния заболевания Локоид может применяться под окк-
люзионную повязку для создания более высокой кон-
центрации действующего вещества. Возможность
гибкого режима дозирования Локоида 1–3 раза в день
в зависимости от выраженности процесса является
еще одним важным преимуществом этого препарата.
При появлении положительной динамики препарат
может использоваться в режиме поддерживающего
лечения 1–3 раза в неделю. Возможность сокращения
кратности аппликаций еще в большей степени умень-
шает риск развития побочных эффектов и имеет вы-
раженные фармакоэкономические преимущества [7].
В зарубежных дерматологических клиниках препа-
рат успешно применяется с начала 70-х годов, а в Рос-
сии первые исследования по применению препарата
появились в конце 90-х годов прошлого века. Соглас-
но многочисленным зарубежным и отечественным
Рис. 5. Тот же пациент спустя 2 нед после лечения Локои-
дом в виде мази. клиническим исследованиям препарат не уступает по
эффективности галогенезированным стероидам в те-
рапии воспалительных дерматозов, а по безопасно-
сти и удобству применения превосходит их.
В одном из ранних зарубежных исследований пока-
зана высокая эффективность Локоид-крело в лечении
псориаза волосистой части головы. В исследовании
участвовали 136 пациентов со среднетяжелой фор-
мой псориаза волосистой части головы. Пациенты
были разделены на 2 группы в зависимости от приме-
няемых наружных ГКС: 0,1% гидрокортизона 17-бути-
рата в виде локоид-крело и 0,1% лосьона бетаметазо-
на валерата. ГКС назначались 2 раза в день в течение 4
нед. Оценка эффективности лечения проводилась на
2-й и 4-й неделе терапии. Хотя у пациентов обеих
групп отмечено клиническое улучшение в виде
уменьшения инфильтрации, шелушения, зуда, Локоид
крело продемонстрировал более высокую клиниче-
скую эффективность, а также более быстрое и долго-
временное редуцирование симптомов заболевания
по сравнению с 0,1% лосьоном бетаметазона валера-
та. Кроме того, 0,1% эмульсия гидрокортизона 17-бу-
нимальная частота побочных действий при примене- тирата превосходила 0,1% лосьон бетаметазона вале-
нии Локоида по сравнению с фторированными на- рата по косметической привлекательности. Помимо
ружными ГКС. Поэтому гидрокортизон 17-бутират противовоспалительного действия, она оказала мяг-
нашел широкое применение в детской дерматологи- кое увлажняющие и смягчающие действие на кожу
ческой практике с 6-месячного возраста. Высокая без- благодаря наличию диспергированного жира, что
опасность Локоида делает его препаратом первого значительно облегчало чувство стягивания и сухости
выбора у больных, требующих длительной стероид- кожи (рис. 2) [8].
ной терапии и особенно при нанесении на обшир- В Институте дерматологии и венерологии АМН Ук-
ные участки кожи [5, 6]. раины было проведено изучение эффективности и
Одной из отличительных особенностей Локоида безопасности мази 0,1% гидрокортизона 17-бутирата
является широкая представленность различных ЛФ (Локоид). Под наблюдением находилось 30 пациен-
препарата с одинаковой 0,1% концентрацией гидро- тов в возрасте от 18 до 73 лет. Из них 13 пациентов с
кортизона бутирата (рис. 1). Три ЛФ – крем, мазь и распространенным псориазом, 2 пациента с псориа-
раствор – хорошо известны и широко применяются в зом волосистой части головы, 15 с АД. Препарат на-
дерматологии, еще две ЛФ – Липокрем и Крело явля- значался дважды в день в течение 2 нед в составе ком-
ются специфичными для Локоида. В странах Европы плексной терапии, включающей прием антигиста-
и США в настоящие время широко используются раз- минных препаратов, витаминотерапию, а также ульт-
личные ЛФ Локоида. В России активно используется рафиолетовое облучение. Безопасность и переноси-
мазевая форма Локоида, а Локоид крем, липокрем и мость препарата оценивали на основании клиниче-
крело находятся на стадии регистрации. ской оценки, включающей состояние кожи и субъек-
Локоид вне зависимости от ЛФ быстро и активно тивные ощущения, а также на основании динамики
проникает в кожу. Этому способствует уникальность лабораторных показателей периферической крови,
его химической структуры (эстерификация боковым клинических анализов мочи, данных биохимических
звеном масляной кислоты по С17), липофильность исследований. Из 30 больных клиническая ремиссия
основы, высокая аффинность к стероидочувствитель- была отмечена у 11 пациентов с АД; значительное
ным рецепторам клеток. Поэтому для получения эф- улучшение – у 10 пациентов (8 с псориазом, 2 с АД);
фекта достаточно равномерное нанесение неболь- улучшение – у 9 (7 с псориазом, 2 с АД). Переноси-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:40 PM Page 7

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА 7

мость препарата всеми больными была хорошей, пре- изучена эффективность и безопасность мази 0,1%
парат легко наносился на очаги поражения, быстро гидрокортизона 17-бутирата (Локоид) у 84 детей в
впитывался, аллергических и местно-раздражающих возрасте от 5 до 16 лет. Из них 42 ребенка страдали
реакций не отмечено. Все исследуемые лабораторные различными формами АД, 12 – хронической крапив-
показатели у больных в процессе лечения были без ницей, 25 – вульгарным псориазом, 5 – строфулюсом.
отрицательной динамики [9]. Препарат наносили 2 раза в сутки утром и вечером в
В доказательном исследовании американских дер- течение 7–21 дня в зависимости от тяжести заболева-
матологов показано, что гидрокортизон 17-бутират ния. Препарат применяли в комбинации с гипосенси-
обладает высочайшим уровнем системной безопас- билизирующей, антигистаминной физиотерапией. В
ности. Обладая высокой противовоспалительной ак- процессе терапии у пациентов оценивали динамику
тивностью, гидрокортизона 17-бутират (Локоид) дос- основных клинических симптомов заболевания: эри-
таточно быстро гидролизуется в коже до низкоактив- темы, инфильтрации, папулезных высыпаний, лихе-
ного метаболита, а затем в печени до масляной кисло- нификации и зуда. Было отмечено, что в 1-ю неделю
ты и гидрокортизона, поэтому риск развития мест- терапии происходило значительное уменьшение или
ных и системных побочных эффектов при примене- исчезновение эритемы и зуда. Шелушение регресси-
нии препарата сопоставим с естественным ГКС гид- ровало на 5–17-й день терапии в зависимости от тя-
рокортизоном. При изучении системной безопасно- жести клинического течения заболевания. Разреше-
сти (влияние препарата на адреналовую супрессию) ние папулезной инфильтрации наблюдалось с 1-й по
0,1% Локоида липокрема у детей с АД в возрасте 5–12 3-ю неделю лечения в зависимости от выраженности
лет, применявшегося в течение 4 нед 3 раза в день, ни кожного процесса. Клиническая ремиссия была отме-
у одного из детей не выявлено угнетения гипофиз-ги- чена у 19 пациентов (9 с АД, 3 со строфулюсом, 1 с
поталамус-надпочечниковой системы. Доказательст- хронической крапивницей, 6 с вульгарным псориа-
вом служило отсутствие достоверных различий меж- зом). Значительное улучшение регистрировалось у 48
ду базальным и стимулированным уровнем (через 30 детей (22 с АД, 2 со строфулюсом, 9 с хронической
мин после введения) кортизола до и после лечения крапивницей, 15 с вульгарным псориазом). Улучше-
Локоидом (рис. 3) [10]. ние наблюдалось у 17 детей (11 с АД, 2 с хронической
На кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербур- крапивницей, 4 с вульгарным псориазом). Случаев от-
ского государственного медицинского университета сутствия эффективности, побочных эффектов, непе-
им. И.П.Павлова было выполнено пилотное исследо- реносимости препарата не выявлено [13].
вание по оценки эффективности и безопасности раз- На кафедре дерматовенерологии ММА им. И.М.Се-
личных режимов применения мази 0,1% гидрокорти- ченова было проведено изучение эффективности и
зона 17-бутирата (Локоида) у взрослых с АД и экземой переносимости 0,1% мази гидрокортизона 17-бутира-
различной степени тяжести в качестве монотерапии. та у больных с АД и хронической экземой и в виде мо-
Всего исследовано 30 пациентов (20 пациентов с АД и нотерапии. Препарат применялся у 32 пациентов (21
10 с экземой) с легким и среднетяжелым течением за- мужчина и 11 женщин) в возрасте от 16 до 27 лет. Под
болевания. Все больные были разделены на две груп- наблюдением находилось 20 пациентов с АД и 12 с
пы. Пациенты 1-й группы имели легкую форму АД и хронической экземой. Давность заболевания варьи-
экземы и применяли 0,1% мазь гидрокортизона 17-бу- ровала от 6 мес до 4 лет. Мазь наносили 2 раза в сутки
тирата 1 раз в день до достижения клинической ре- тонким слоем с последующим легким втиранием. Ди-
миссии. Пациенты 2-й группы, имеющие среднетяже- намику процесса оценивали визуально, а также по
лое течение АД и экземы, применяли исследуемый шкале SCORAD и ДИКЖ. В результате исследования
препарат 2 раза в день до достижения клинического было выявлено, что клиническое излечение в виде ре-
эффекта, но не более 4 нед. Перед началом лечения и гресса островоспалительных явлений, зуда, лихени-
после его окончания пациентам проводили клиниче- фикации у пациентов с экземой наступало уже на
скую оценку состояния кожного процесса, включаю- 4–7-е сутки. У пациентов с АД клиническая ремиссия
щую индексы SCORAD, EASI, а также оценку качества наблюдалась на 4–14-й день лечения в зависимости
жизни с использованием ДИКЖ. У пациентов 1-й от тяжести и распространенности процесса. Перено-
группы кожный процесс разрешался к 7-му дню при- симость у всех больных была хорошая, нежелатель-
менения препарата, у пациентов 2-й группы полное ных явлений не отмечено [14].
разрешение приходило на 14–21-й день. Все пациен- В недавно проведенном исследовании R. Matheson и
ты отмечали хорошую переносимость препарата, соавт. изучали местную безопасность и эффектив-
комфортность лечения, значительное улучшение ка- ность 0,1% эмульсии гидрокортизона 17-бутирата
чества жизни. Каких-либо нежелательных местных (Локоид крело). В мультицентровом рандомизиро-
или системных явлений не выявлено [11]. ванном исследовании приняли участие 284 ребенка,
В мультицентровом рандомизированном двойном имеющих среднетяжелую форму АД. Возраст детей
слепом исследовании, проведенным зарубежными составил от 3 мес до 18 лет. Пациенты были разделены
дерматологами J.Fowler и соавт., участвовали 89 паци- на 2 группы: 1-я группа (139) получала лечение 0,1%
ентов (86 с экземой кистей рук и 3 с АД). Пациенты эмульсией гидрокортизона 17-бутирата, 2 группа
были разделены на 4 группы в зависимости от приме- (145) получала плацебо. Препараты наносили 2 раза в
няемых наружных ГКС: 0,1% Локоид липокрема, 0,05% сутки на пораженные очаги. Контроль терапии про-
флутиказона пропионата крема, 0,1% мометазона фу- водили на каждую неделю в течение 29 дней. В резуль-
роата крема, 0,1% предникарбата крема. Топические тате исследования было выявлено, что препарат явля-
ГКС наносили тонким слоем на очаги поражения 2 ется высокоэффективным и комплаентным. У 100 па-
раза в день в течение 14 дней. Данное исследование циентов, получавших лечение 0,1% раствором гидро-
показало одинаковую эффективность всех четырех кортизона 17-бутирата, к концу терапии отмечено
ГКС, при этом Локоид липокрем превосходил указан- клиническое выздоровление, тогда как в контрольной
ные препараты по косметической приемлемости [12]. группе получавших плацебо таких пациентов было
На базе РДКБ, на кафедре кожных и венерических всего 33 ребенка. Профиль безопасности 0,1% эмуль-
болезней педиатрического факультета РГМУ была сии гидрокортизона 17-бутирата. был также благо-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 8

8 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

5. Игнатьев Д.В., Кочергин Н.Г. Местные кортикостероиды в пра-


приятен. Никаких связанных с применением ГКС ме- ктике врача-дерматолога. Особенности гидрокортизона бути-
стных побочных эффектов (телеангиэктазии, атро- рата (локоида). Consilium Medicum 2007; 9 (1).
6. Visscher HW. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123–5.
фия кожи, стрии) ни у одного пациента не наблюда- 7. Beradesca E et al. Evaluation of efficacy of a skin lipid in patients
лось [15]. with irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis, atopic der-
Таким образом, гидрокортизона 17-бутират (Локо- matitis: multicenter study. Contact Dermatitis 2001; 45: 280–5.
8. PieОrard E, Lachapelle JM, Frentz G et al. Hydrocortisone 17-
ид) является одним из самых безопасных среди всех butyrate topical emulsion (Locoid Crelo) in psoriasis. J Eur Acad Der-
сильных местных ГКС, имеющихся в арсенале врача matol Venerol 1996; 6 (1): 11–4.
для лечения воспалительных дерматозов. Поэтому он 9. Маштакова И.А. Применение локоида в наружной терапии
больных псориазом и атопическим дерматитом. Березень. 2002;
может применяться длительно, на обширных участ- 1: 27–8.
ках кожи, в особо чувствительных зонах кожи (лицо, 10. Eichenfield, Lawrence; Ellis, Charles N, Fivenson David et al. Evalua-
складки), а также в детской практике. Большая линей- tion of Adrenal Suppression of a Lipid Enhanced, Topical Emollient
ка лекарственных форм препарата позволяет прово- Cream Formulation of Hydrocortisone Butyrate 0,1% in Treating Chil-
dren with Atopic Dermatitis. Pediatric Dermatology 2007; 24 (1):
дить с успехом лечение на любом этапе воспалитель- 81–4.
ного процесса и при любой локализации дерматоза. 11. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Романова О.Л. и др. Исследова-
Превосходные косметологические свойства разнооб- ние эффективности и безопасности 0,1% мази гидрокортизона
бутирата у взрослых пациентов с атопическим дерматитом и
разных ЛФ препарата обеспечивают высокую при- экземой различной степени тяжести. Клин. дерматол. и вене-
верженность пациентов препарату и его востребо- рол. 2007; 4: 84–7.
ванность. 12. Fowler JFJr, Fransway AF, Jackson JM, Rohowsky N. Hydrocortisone
butyrate 0.1% cream in the treatment of chronic dermatitis. Cutis 2005;
75 (2): 125–31.
13. Короткий Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Локоид в терапии
Литература хронических воспалительных заболеваний кожи у детей. Педиа-
1. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии. М.: Бином, трия. 2006; 3: 2–4.
1999. 14. Монахов С.А., Иванов О.И. Современные принципы лечения
2. http://www.gks.ru/free_doc/2006/b06_11/09–03.htm больных хроническими воспалительными дерматозами: опыт
3. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А.. Современная наруж- применения мази гидрокортизона 17-бутират (локоид). Рос.
ная терапия дерматозов. Тверь: Губернская медицина, 2001; журн. кожных и венерических болезней. 2007; 2: 55–8.
5–92. 15. Robert Matheson, Steven Kempers, Debra Breneman et al. Hydro-
4. Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии ал- cortisone butyrate 0,1% lotion in the treatment of atopic dermatitis in
лергодерматозов. Materia medica 2002; 3–4: 60–73. pediatric subjects. J Drugs in Dermatol 2008; 4: 28–33.

Spa Salon &

Анкета для бесплатной подписки на издание

Фамилия Укажите, пожалуйста, в каких областях


Имя индустрии красоты Вы работаете:
Отчество
МЕНЕДЖМЕНТ SPA-ТЕХНОЛОГИИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ/ОБРАЗОВАНИЕ владелец косметолог по телу

директор косметолог по лицу

администратор массажист
МЕСТО РАБОТЫ
менеджер SPA-технолог

Индекс
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА BEAUTY-СЕРВИС
Город
Улица врач-дерматокосметолог мастер по маникюру

Дом врач-трихолог мастер по педикюру


Корпус пластический хирург парикмахер
Телефон
мануальный терапевт эстетист

ДОМАШНИЙ АДРЕС физиотерапевт стилист

Индекс врач ЛФК визажист


Город рефлексотерапевт
Улица
диетолог
Дом BEAUTY-БИЗНЕС
Корпус ДРУГОЕ
менеджер по продажам
Квартира
Телефон менеджер по маркетингу

Заполните анкету и пришлите нам по адресу: 127055, г. Москва, а/я 37

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 9

БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 9

Опыт применения геля


Базирон АС в терапии
фациальных и экстрафациальных
проявлений акне
Н.Н.Потекаев, Т.А.Белоусова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

П
очти каждый человек хотя бы раз в жизни кистозе яичников, врожденной дисфункции коры
сталкивался с проблемой угревых высыпа- надпочечников, а также при других эндокринных
ний. У одних они могут быть представлены синдромах. Встречаются также упорные узловато-ки-
единичными транзиторными высыпаниями, а у дру- стозные акне у мужчин с хромосомным синдромом
гих иметь тяжелый распространенный характер. Акне полисомии Y (XYY-акне) [5].
(угревая болезнь – УБ) встречается у 90–95% населе- Исследования по распределению и степени тяжести
ния земного шара. По данным ряда авторов, акне наи- акне среди различных популяций указывают на этни-
более часто выявляется у юношей и девушек в возрас- ческие особенности заболевания. Акне реже развива-
те от 12 до 24 лет. Далее пик заболеваемости идет на ется и протекает в более легкой форме у представите-
спад, и после 25 лет УБ отмечается примерно у 10% лей азиатского региона (японцев, китайцев), в то вре-
людей в популяции. В силу анатомо-физиологиче- мя как у кавказских народов отмечается более тяже-
ских особенностей лица мужского пола чаще страда- лое и упорное течение заболевания и высокая частота
ют и имеют более тяжелые клинические формы УБ по встречаемости [6, 7].
сравнению с женщинами [1, 2]. Согласно современным представлениям, возникно-
Развитие и течение дерматоза во многом зависят от вение УБ происходит на фоне нескольких взаимосвя-
семейной (генетической) предрасположенности, а занных патогенетических механизмов:
также типа, цвета кожи, национальных особенностей. • Андрогенная гиперстимуляция функции сальных
По данным ряда авторов (В.Н.Мордовцев, I.Maria), на- желез и/или повышенная чувствительность сальных
следственная предрасположенность выявляется в желез к андрогенам, которая приводит к повышенной
50–90% случаев акне. Юношеские угри наследуются продукции и изменению состава кожного сала.
по аутосомно-доминантному типу, в ряде случаев • Фолликулярный гиперкератоз, приводящий к за-
имеется полигенное наследование. Считается, что ес- купорке выводного протока сальной железы, при
ли оба родителя имели проявления УБ, то вероятность этом нарушается нормальная эвакуация кожного сала
пубертатного акне составляет 50–60%. В целом при и создаются условия для развития аэробной микро-
сборе семейного анамнеза была выявлена закономер- флоры (P. acnes, Р. granulosum, Staphylococcus epider-
ность, что чем чаще встречалось акне у родственни- midis и др.).
ков и чем тяжелее оно протекало, тем более тяжелое • Патогенная микрофлора в сально-волосяных
течение заболевания отмечено у потомства [3, 4]. фолликулах способствует развитию иммуновоспали-
Нередко тяжелые формы акне связаны c эндокри- тельных реакций, что приводит к разрушению стенки
нологической патологией. Так, поздние гиперандро- сальной железы с выходом ее содержимого в дерму и
генные акне у женщин часто встречаются при поли- развитию воспаления в виде папулопустулезных и уз-

Рост резистентности к P. acne.

%
70
62
60
50
49
40
38
30
20
20
10
0
0
1976 USA 1978 USA 1988 UK 1993 UK 1995 UK 1996 UK
Leydan Crawford Eady Eady Jonts Jonts
Er, C, T Er, D, Tr Er, C, T Er, C, T

Eady EA. Dermatology 1998; 196: 59–66.

дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 10

10 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

ловато-кистозных элементов [6, весь спектр его антимикробного ся свойства эффективного лекар-
8–10]. действия, так как у пациентов с акне ства – бензоила пероксида (БПО),
Кроме того, патогенные микро- P. acnes является не единственным действующего на основные пато-
организмы, в частности Propioni- микроорганизмом, ответственным генетические звенья УБ, и удобно-
bacteria acnes, выделяют липазы, за развитие воспалительных и им- го в применении косметического
протеазы, гиалуронидазу, которые мунных реакций [1, 6]. средства благодаря инновацион-
расщепляют липиды с выделени- Среди местных официнальных ной гидрогелевой основе – глице-
ем большого количества свобод- антибактериальных средств выде- рин-акрилатного кополимера
ных жирных кислот (СЖК), вслед- ляют препараты цинк-эритроми- (acrylates copolymer-АС). БПО яв-
ствие чего в норме слабокислый цинового комплекса, препараты ляется мощным окислителем и
рН кожи сдвигается в щелочную клиндамицина, тетрациклина. Ме- при контакте с клеточной мембра-
сторону, что ведет к уменьшению стные антибактериальные препа- ной бактерий оказывает выражен-
бактериостатических свойств раты используются при всех вос- ное бактерицидное действие. Об-
кожного сала. Измененное по со- палительных формах акне как в разующаяся при разрушении БПО
ставу кожное сало обладает также качестве монотерапии, так и в бензойная кислота действует бак-
и раздражающими свойствами, комбинации с топическими рети- териостатически. Бензойная кис-
поэтому в местах повышенного ноидами, а также системными лота не накапливается в тканях, не
салоотделения кожа часто реаги- препаратами, прежде всего пер- обладает системным действием и в
рует появлением воспалительных оральными антибиотиками. Важ- неизмененном виде выводится с
гиперемических пятен и шелуше- но подчеркнуть, что все современ- мочой. Противовоспалительное
нием – развитием себорейного ные наружные лекарственные действие БПО обусловлено разру-
дерматита [11]. средства при акне следует назна- шением СЖК и инактивацией сво-
При исследовании микробной чать на длительный срок, поэтому боднорадикальных форм кисло-
флоры у 40 пациентов с различны- топический препарат должен об- рода в очаге воспаления. Комедо-
ми формами УБ, проведенном в ладать высокой эффективностью, нолитическое действие связано с
ММА им. И.М.Сеченова, обнаруже- комплаентностью и иметь мини- тем, что БПО является по химиче-
но, что качественный состав мик- мум побочных эффектов. ской структуре перекисью (т.е.
рофлоры в пустулезных элементах Существенным недостатком ан- сильным окислителем), которая
у пациентов с вульгарными угрями тибиотиков является снижение их разрушает структуры комедона. С
отличался большим разнообрази- эффективности при длительном этим же связано отбеливающее
ем. У большинства пациентов в со- применении ввиду формирования действие препарата, что приводит
ставе микрофлоры преобладала к ним резистентности микроорга- к обесцвечиванию поствоспали-
Propionibacterium acnes, которая низмов и развитие аллергии. Так, в тельных гиперпигментированных
идентифицирована у 31 (77,5%) период с 1976 по 1996 г. частота пятен и рубцов [15].
больного, и Staphylococcus epider- случаев резистентности P. acnes к Акрилатный кополимер основы
midis – у 21 (52,5%) больного, реже эритромицину, клиндамицину, те- активно адсорбирует кожное сало,
высеивался Staphylococcus aureus – трациклину возросла с 20 до 62% уменьшая явления себореи и жир-
у 12 (30,0%), коринебактерии – у 4 (рис. 1). У пациентов со сформи- ный блеск кожи на 40%. Постепен-
(10,0%), пептострептококк – у 2 ровавшейся резистентностью к ное высвобождение глицерина из
(5,0%), зеленеющий стрептококк – местным формам антибиотиков гидрогелевой основы обеспечива-
у 2 (5,0%), неферментирующие отмечается невосприимчивость к ет смягчение и увлажнение кожи,
грамотрицательные палочки – у 3 системной антибиотикотерапии. уравновешивая раздражающий
(7,5%), дрожжеподобные грибы – у В связи с этим возникает необхо- эффект БПО [15].
6 (15,0%) больных. Результаты про- димость применения альтерна- Препарат эффективно воздей-
веденных исследований показали, тивных местным антибиотикам ствует на P. acnes и Staphylococcus
что видовой состав микрофлоры в топических противомикробных epidermidis – основную патоген-
значительной степени коррелиро- средств, эффективных при воспа- ную микрофлору, которая высеи-
вал с особенностями клиническо- лительном характере акне [13]. вается у пациентов с акне. Препа-
го течения УБ. Было отмечено, что В исследовании, проведенном рат не вызывает микробную рези-
при папулопустулезной и индура- в г. Лидсе на базе Центральной стентность, что позволяет исполь-
тивной формах угрей видовой со- городской больницы, изучена зовать его длительно. Исследова-
став флоры ограничивался 3–4 микрофлора пациентов с акне. В ния in vitro показали, что БПО по-
микробными агентами, тогда как результате исследования выявле- давляет рост P. acnes примерно в 2
при абсцедирующих и конглобат- но, что наиболее часто наблюда- раза эффективнее, чем наружные
ных их число достигало 8. Обли- лась устойчивость к эритроми- формы эритромицина и клинда-
гатным возбудителем, присутству- цину и клиндамицину, реже – к мицина. В исследованиях in vivo
ющим при всех формах УБ, явля- тетрациклину. Исследование так- результаты посева показали, что
лась Propionibacterium acnes, что же позволило установить, что на 7-й день рост культуры P. acnes
подтверждает ее важную роль в число пациентов, имеющих ус- подавлен на 94%, а на 15-й день –
развитии заболевания [12]. тойчивые штаммы к одному ан- на 97–99% [16, 17].
Среди клинических форм акне тибиотику и более, к 2000 г. воз- По данным проф. Е.Р.Аравий-
наиболее распространена папуло- росло до 55,5% [14]. ской, все современные наружные
пустулезная форма, которая встре- В последнее время все большую препараты для лечения акне следу-
чается у 70–80% пациентов. Базо- и большую популярность среди ет назначать длительно. Исследо-
выми препаратами при данной практических врачей приобретает вание, проведенное в СПбГМУ им.
форме заболевания являются анти- наружный препарат – 5% гель Ба- И.П.Павлова, показало, что стой-
биотики системного и наружного зирон АС компании «Галдерма». кий позитивный эффект при ис-
применения. При назначении ан- Уникальность этого препарата пользовании бензоила пероксида
тибиотиков необходимо учитывать состоит в том, что в нем сочетают- (Базирон) и адапалена (Диффе-

дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 11

БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

рин) возможен лишь при постоян- певтический эффект в виде полно-


ном применении в течение 4–6 го исчезновения жирного блеска
мес. Это обусловлено тем, что по- кожи и уменьшения ее порозности.
добные препараты должны воздей- Кожа приобретала естественный
ствовать на кожу в течение не- розовато-телесный оттенок, стано-
скольких сроков обновления эпи- вилась более гладкой и тонкой,
телиального пласта, а средняя про- полностью исчезал ее неприятный
должительность обновления эпи- запах. У всех больных с легкой фор-
телия кожи составляет 28 дней [18]. мой акне отсутствовали папулопус-
По данным М.А.Самгина и тулезные элементы, у больных со
С.А.Монахова, исследовавших 20 среднетяжелой формой отмечены
пациентов (14 мужчин и 6 жен- лишь единичные поверхностные
щин) с папулопустулезной формой папулы, а количество комедонов в
акне, полное регрессирование пус- обеих группах уменьшилось лишь
тулезных элементов наблюдали к наполовину, что требовало в даль-
концу 6-й недели применения Ба- нейшем присоединения 0,1% крема
зирона АС, а количество папулез- Дифферин и косметологических
ных элементов на 3-й месяц снижа- процедур. Было отмечено, что на-
лось почти на 80% [17]. несение Базирона АС на поствоспа-
Под нашим наблюдением нахо- лительные гиперпигментирован-
дились 23 пациента (13 женщин и ные пятна и рубцы приводит к их
10 мужчин) с легкой и среднетя- значительному побледнению. Пе-
желой формой заболевания в воз- реносимость препарата была в це-
расте от 15 до 26 лет. Средний воз- лом хорошей. Лишь у 3 больных от-
раст пациентов составил 19,3 го- мечено легкое жжение и покрасне-
да. Давность заболевания варьи- ние кожи в начале лечения, кото-
ровала от 1,5 до 11 лет и в среднем рые регрессировали при индивиду-
составляла 4,4 года. У 8 женщин и альном подборе режима апплика-
6 мужчин наряду с областью лица ций.
процесс затрагивал кожу спины, В результате лечения клиниче-
груди и плечевого пояса. Гель Ба- скую ремиссию наблюдали у 61%
зирон АС наносили после предва- больных, значительное улучшение
рительного очищения кожи лось- (регресс на 70–8%) – у 22%, улуч-
оном «Сетафил» на все поражен- шение (регресс высыпаний более
ные участки 1–2 раза в день. У 15 чем на 50%) – у 17% больных.
пациентов с легкой формой УБ
назначена монотерапия, у 8 боль- Выводы
ных со среднетяжелой формой – На основании проведенных соб-
комбинация с коротким курсом ственных исследований и данных
антибиотиков в течение 8 нед. литературы можно сделать следую-
Оценку результатов проводили щие выводы:
каждые 2 нед в 1-й месяц лечения, • Базирон АС гель является высо-
в конце 2-го месяца и по оконча- коэффективным и безопасным
нии терапии (4 мес). препаратом, который существенно
Уже через 2 нед от начала тера- расширяет возможности наруж-
пии резко сокращалось количество ной терапии УБ.
воспалительных элементов, в боль- • Противомикробная активность
шей степени пустул (на 25%) и па- препарата, превосходящая таковую
пул (на 20%). Наблюдали значи- у топических антибиотиков, отсут-
тельное уменьшение жирности ко- ствие резистентности позволяют
жи, она становилась более матовой рекомендовать Базирон АС как ос-
и ровной, исчезал ее серовато-ас- новное лекарственное средство
фальтовой оттенок. При примене- при папулопустулезной форме ак-
нии на себорейные зоны туловища не.
больные, кроме того, отмечали вы- • При наличии комедональных
раженное улучшение текстуры ко- элементов целесообразно сочета-
жи в виде уменьшения неровности, ние Базирона АС и Дифферина.
грубости, толщины, исчезал не- • Гель Базирон АС в комбинации с
приятный запах кожи. Дифферином следует назначать на
К концу 1-го месяца лечения рег- ранних сроках развития акне дли-
ресс папулопустулезных элементов тельностью от 4 до 6 мес, что позво-
составил 50%, вновь появляющиеся лит усилить эффективность лече-
акне были единичными и носили ния и улучшить качество жизни
поверхностный характер. Более больных с УБ.
медленно регрессировали комедо-
ны, особенно закрытые, их количе-
ство за 4 нед терапии уменьшилось Литература.
1. Майорова А.В, Шаповалов В.С, Ахтямов
в среднем на 30%. В течение 2 мес С.Н. Угревая болезнь в практике врача дер-
лечения продолжал нарастать тера- матокосметолога. М.: Фирма Кавель, 2005.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 12

12 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки

2. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. 20-th World Congress Derma- 1871–6.


tology 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132. 11. Полонская Н.А. Современные представления об этиологии и
3. Maria I. Herane, Iwao Ando. Acne in Infancy and Acne Genetics. Der- патогенезе вульгарных угрей. Общие подходы к терапии. Materia
matology 2003; 206: 24–8 (DOI: 10.1159/000067819). Medica. 2001; 3 (31).
4. Мордовцев В.Н., Новикова Н.Ф., Алчангян Л.В. Обыкновенные угри. 12. Потекаев Н.Н., Серов Д.Н., Шугинина Е.А. и др. Опыт примене-
Медицина для всех. 2001; 2 (19): 18–9. ния 2% крема фузидовой кислоты (фуцидина) при вульгарных
5. Суворова К.Н., Котова Н.В. Тяжелые формы акне. Междун. мед. угрях. Клин. дерматол. и венерол. 2007; 1: 1–5.
журн. 2000; 732–26. 13. Eady EA. Dermatology 1998; 196: 59–66.
6. Адаскевич В.Л. Акне вульгарные и розовые. НГМА, 2003. 14. Coates P, Vyakrnam S, Eady EA et al. Dermatol 2002; 146 (5):
7. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. Атлас- 840–8.
справочник. М.: Практика, 1999; 3–11. 15. Базирон АС – новый препарат для наружного лечения акне.
8. Jappe U, Igham E, Henwood J, Holland KT. Propionibacterium acne Вестн. дерматол. и венерол. 2: 66.
and inflammation in acne: P acnes has T-cell mitogenic activity. Br J 16. Mills Jr. et al. Int J Dermatol 1986; 25: 664–7.
Dermatol 2002; 146: 202–9. 17. Самгин М.А., Монахов С.А. Базирон АС 5% в терапии акне.
9. Современные возможности лечения УБ и коррекция постэруп- Вестн. дерматол. и венерол. 2003; (4): 37–9.
тивных изменений кожи. Косметика и мед. 2002; 4: 46. 18. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состоя-
10. Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998; 351 (Iss. 9119): ние проблемы и новые возможности. Лечащий врач. 2003; 4: 4–6.

Инфекционные болезни кожи


и подкожной клетчатки
О.Б.Ламбург, Г.Н.Буслаева
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

И
нфекционные болезни кожи и подкожной Везикулопустулез является распространенным за-
клетчатки у новорожденных встречаются до- болеванием неонатального периода, что во многом
вольно часто. Большое значение в развитии связано с нарушением санитарно-эпидемического
этой патологии имеют анатомо-физиологические режима в родильных домах и неонатальных отделе-
особенности кожи в неонатальном периоде. В состав ниях, а также с дефектами ухода. Большое значение в
кожи входят эпидермис и дерма, между которыми развитии заболевания имеет контаминация ребенка
расположена базальная мембрана. Эпидермис пред- стафилококками. Определенную роль в возникнове-
ставлен роговым слоем. У новорожденного ребенка нии болезни в первые дни жизни играет внутриутроб-
он очень тонкий и рыхлый, что делает его легкорани- ное инфицирование плода при наличии инфекцион-
мым. Дерма имеет сосочковый (верхний) и сетчатый ных заболеваний у матери.
(нижний) слои. Новорожденные характеризуются Патогенез. Инфицирование ребенка приводит к
слабым развитием коллагеновых и эластических во- воспалительному процессу в области устьев эккрин-
локон и большим количеством кровеносных сосудов ных желез. Предрасполагающими факторами разви-
с высокой степенью проницаемости. Базальная мемб- тия везикулопустулеза являются дефекты ухода, ис-
рана в этом возрасте очень нежная и рыхлая, соеди- кусственное вскармливание, охлаждение, перегрева-
нительная и эластическая ткани практически отсутст- ние, иммунодефицитные состояния, склонность эпи-
вуют, что делает связь между эпидермисом и дермой дермиса новорожденного к экссудации и мацерации.
слабой. Потовые эккринные железы начинают функ- Клиническая картина. При антенатальном инфи-
ционировать на 3-й неделе жизни. Волосяные фолли- цировании клинические признаки могут регистриро-
кулы отсутствуют. рН кожи новорожденного состав- ваться при рождении или в течение первых двух дней
ляет 6,7, что близко к нейтральной реакции. Легкая после рождения, при интранатальном – на 3–5-й день,
ранимость кожи, активные процессы заселения кожи при постнатальном – после 5-го дня жизни. Характер-
и слизистых оболочек после рождения микроорга- но появление пузырьков, наполненных прозрачным, а
низмами, а также незрелость местного иммунитета затем мутным содержимым, величиной от булавочной
снижают ее защитную функцию в неонатальном пе- головки до горошины с нерезко выраженным воспа-
риоде. Подкожная жировая клетчатка новорожденно- лительным венчиком. Наиболее типичной локализа-
го характеризуется хорошим развитием энергетиче- цией является волосистая часть головы, складки туло-
ски выгодного бурого жира. Также в подкожной клет- вища и конечностей. Элементы могут быть единичны-
чатке отмечается высокое содержание твердых жир- ми, но чаще отмечается большое их количество. У ос-
ных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и жид- лабленных детей процесс может захватывать обшир-
кой олеиновой кислоты, что обеспечивает значитель- ные участки, имеет склонность к слиянию и образова-
ный тургор тканей и наклонность к образованию ло- нию глубоких поражений; характерны симптомы ин-
кальных уплотнений и отека кожи и подкожной жи- токсикации. Течение при неосложненных формах
ровой клетчатки. благоприятное. Через 2–3 дня на месте вскрывшихся
К инфекционным заболеваниям кожи у новорож- пузырьков образуются мелкие эрозии, покрывающие-
денных относятся везикулопустулез, кандидоз, пузыр- ся корочками, после отпадения которых на коже не ос-
чатка новорожденных, эксфолиативный дерматит тается никаких изменений. Прогноз при неосложнен-
Риттера, синдром стафилококковой обожженной ко- ных формах благоприятный.
жи, псевдофурункулез Фигнера, флегмона новорож- Дифференциальный диагноз целесообразно
денных, рожистое воспаление. проводить с грибковым дерматитом, при котором на
гиперемированном фоне возникают тонкостенные
Везикулопустулез быстро сливающиеся везикулы и пустулы, наполнен-
(стафилококковый перипорит) ные серозным содержимым. После вскрытия элемен-
Везикулопустулез – часто встречающееся заболева- тов образуются эрозии с подрытыми фестончатыми
ние новорожденных, характеризующееся воспали- краями. При чесотке, осложненной пиодермией, ве-
тельными изменениями в области устьев эккринных зикулы расположены попарно на ладонях, подошвах,
потовых желез. ягодицах, животе, вокруг пупка, на разгибательных

дерматология №2/ 2008 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 13

БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки 13

поверхностях рук. Установить диагноз в данном слу- ных случаях заболевания новорожденных следует
чае помогает наличие чесоточных ходов между пар- изолировать.
ными элементами везикул и пустул, нахождение чесо- Этиология. Возбудителями чаще являются стафи-
точного клеща. лококки и стрептококки.
Патогенез. В развитии заболевания важную роль
Кандидоз кожи у новорожденных играет особая реактивность кожи новорожденных,
В последние годы увеличивается частота встречае- что приводит к возникновению пузырей в ответ на
мости кандидоза: у доношенных новорожденных она действие бактериального фактора.
составляет 10–15%, у недоношенных – 13–30%. Чаще Клиническая картина. Выделяют доброкачест-
кандидоз выступает как сопутствующее заболевание. венную и злокачественную форму пузырчатки ново-
Частота кандидоза среди инфекционных заболеваний рожденных. При доброкачественной форме на 3–6-й
новорожденных составляет 6%. Среди всех форм кан- день жизни на неизмененной или слегка эритематоз-
дидоза наиболее часто встречается кандидоз кожи. ной коже в течение нескольких часов образуются пу-
Этиология. Кандидоз новорожденных вызывают зырьки 0,5–1 см в диаметре с тонкой покрышкой и
дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C.albi- прозрачным серозным желтоватым содержимым.
cans, но в последние годы увеличивается роль других Впоследствии содержимое мутнеет. Со временем по-
видов – C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. крышка пузыря лопается с образованием ярко-крас-
Патогенез. В становлении заболевания у новоро- ных эрозивных поверхностей с остатками эпидерми-
жденных выделяют 4 этапа: контаминация, адгезия, са по краям. Симптом Никольского отрицательный. В
колонизация и инвазия. При инвазии элементы гри- течение нескольких дней возможно появление све-
ба-возбудителя проникают в подлежащие ткани, что жих пузырей. Образование корок на месте пузырей
сопровождается развитием клинической картины. У не характерно. Наиболее типичная локализация – об-
новорожденных, особенно недоношенных, несовер- ласть пупка, живота, груди, спины, ягодиц, естествен-
шенны практически все факторы противогрибковой ных складок, конечностей. Возможно распростране-
защиты, что и делает их особо уязвимыми. ние пузырей на слизистые оболочки рта, носа, глаз и
Клиническая картина. В зависимости от клини- гениталий, где пузыри быстро вскрываются с образо-
ческих проявлений выделяют грибковый дерматит, ванием эрозий. Состояние детей удовлетворительное
грибковые опрелости, пеленочный дерматит, по рас- или среднетяжелое, возможна субфебрильная темпе-
пространенности – локализованное и распростра- ратура, беспокойство или небольшая вялость. Инток-
ненное поражение. сикация обычно отсутствует. Весовая кривая уплоща-
Грибковый дерматит характеризуется наличием ется или становится отрицательной.
сливающихся, эритематозных, отечных участков с Злокачественная форма в большей степени харак-
мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия терна для ослабленных, недоношенных детей. Высы-
которых возникают эрозии. В дальнейшем эрозивные пания распространены на большой площади, диа-
поверхности сливаются в крупные очаги с четко кон- метр вялых пузырей увеличивается до 2–3 см. Сим-
турированными фестончатыми краями и подрытым птом Никольского может быть положительным. Сос-
эпидермальным венчиком. Поверхность эрозий глад- тояние новорожденных тяжелое вследствие инфек-
кая, блестящая, напряженная. ционного токсикоза, температура повышена до феб-
Другим вариантом поражения является кандидоз- рильных значений. Заболевание протекает вспышка-
ный пеленочный дерматит. Развитию заболевания ми с толчкообразными высыпаниями пузырей. После
способствует теплая влажная кожа, непроницаемые прекращения высыпаний через короткое время мо-
для воздуха пеленка или подгузник, которые создают жет вновь наступить рецидив. Длительность заболева-
оптимальную среду для роста грибов. Возникают ния составляет 3–5 нед.
многочисленные папулы и везикулы, при слиянии ко- Прогноз при доброкачественной форме и адекват-
торых образуются интенсивно-эритематозные бляш- ной терапии благоприятный, при злокачественной –
ки с бахромчатой границей и четко выраженным кра- (особенно при развитии сепсиса) серьезный.
ем. После выздоровления остаточных явлений на ко- Дифференциальный диагноз проводят с сифи-
же нет. литической пузырчаткой новорожденных и врожден-
Дифференциальный диагноз проводят с везику- ным буллезным эпидермолизом, которые можно вы-
лопустулезом, при котором возникают пузырьки с явить с рождения. При сифилитической пузырчатке
гнойным содержимым. пузыри на инфильтрированном основании обычно
Прогноз благоприятный, кроме случаев генерали- находят на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме то-
зации кандидоза. го, обнаруживают другие ранние симптомы раннего
врожденного сифилиса (сифилитический ринит, па-
Пузырчатка новорожденных пулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, обнару-
(пемфигус, пиококковый пемфигоид) жение бледных трепонем в секрете пузырей, пораже-
Пузырчатка новорожденных – острое заболевание, ние длинных трубчатых костей, положительные ре-
для которого характерно быстрое образование вялых зультаты реакции Вассермана). Пузыри при врожден-
пузырей (фликтен) и распространение их по кожно- ном буллезном эпидермолизе локализуются на участ-
му покрову новорожденных. Заболевание очень кон- ках кожи, подвергающихся травме, у новорожденных
тагиозно. Основную роль в инфицировании детей иг- – в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузы-
рают медицинский персонал или матери новорож- рей немного, они могут быть единичными. Воспали-
денных, болеющие или недавно переболевшие пио- тельные явления отсутствуют. При дистрофической
дермией, бациллоносители. В родильных домах воз- форме врожденного буллезного эпидермолиза отме-
можны эпидемические вспышки пузырчатки вследст- чают дистрофические изменения ногтей и волос. При
вие передачи инфекции через руки медицинского ветряной оспе пустулы напоминают пузырьки и пузы-
персонала или белье. В случае эпидемии родильный ри из-за характерного желтовато-прозрачного со-
дом или отделение для новорожденных закрывают держимого. Для диагностики важно центральное за-
для дезинфекции помещений и белья. При единич- падение пустул при их сферичности и напряженно-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 14

14 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки

сти. По периферии они окружены узкой зоной слегка ной ихтиозиформной эритродермии возникает до
отечной гиперемированной ткани. Пустулы ветряной рождения, характеризуется генерализованной эрит-
оспы редко вскрываются, их содержимое чаще подсы- родермией с наличием пузырей, эрозий, язв (особен-
хает, образуя серозно-гнойные корочки. Для эксфо- но выраженных на местах травм), гиперкератозом ла-
лиативного дерматита Риттера характерно появление доней и подошв в сочетании с аномалиями костей.
пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образова- Болезнь протекает на фоне нормальной температуры,
ния трещин. Симптом Никольского положительный. интоксикация и изменения со стороны крови отсут-
ствуют.
Эксфолиативный дерматит Риттера
Заболевание представляет собой злокачественную Синдром стафилококковой
разновидность пиококкового пемфигоида. обожженной кожи
Этиология часто связана со стафилококком II фа- (стафилококковый синдром
говой группы, фаготипом 71 или 71/55, продуцирую- обожженной кожи)
щим экзотоксин – эксфолиатин. Некоторые авторы Заболевание характеризуется поражением кожи,
относят его к смешанному стафилококково-стрепто- аналогичным эксфолиативному дерматиту Риттера.
кокковому заболеванию, так как известны случаи вы- Этиология. Стафилококковый синдром обожжен-
севания стрептококка. ной кожи (ССОК) связывают со стафилококками II
Эпидемиология и патогенез такие же, как при фаговой группы, которая обусловливает выработку
пузырчатке новорожденных. особого токсина, называемого эксфолиатин А или В.
Клиническая картина. Выделяют 3 стадии болез- Патогенез. Вырабатываемый стафилококками
ни – эритематозную, эксфолиативную и регенератив- эксфолиатин вызывает акантолиз, нарушение связи
ную. Заболевание начинается с покраснения, трещин, между клетками зернистого и шиповидного слоев.
слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг пупка При ССОК не поражены базальные слои кожи, что де-
или рта (эритематозная стадия). Далее возникает се- лает течение болезни более доброкачественным по
розное пропитывание кожи, на фоне яркой эритемы сравнению с эксфолиативным дерматитом Риттера.
появляются крупные сферические напряженные пу- Клиническая картина характеризуется появле-
зыри, после вскрытия и слияния которых формиру- нием в паховых и подмышечных складках неярких
ются обширные мокнущие эрозивные поверхности пятнистых высыпаний кирпично-красного цвета,
(эксфолиативная стадия). При потягивании за обрыв- возникающих часто после гнойного конъюнктивита,
ки эпидермиса вокруг эрозий происходит его отслой- отита, омфалита и других инфекционных заболева-
ка в пределах видимо здоровой кожи (положитель- ний. При этом обнаруживают очаги мацерации кожи.
ный симптом Никольского). Процесс за 1–3 дня охва- Лицо ребенка приобретает очень грустное, «плакси-
тывает все тело ребенка, что весьма напоминает ожог вое» выражение, вокруг глаз и рта скапливаются импе-
II степени. Регенеративная стадия характеризуется тигиноидные корки. Поражение кожи прогрессирует
уменьшением гиперемии и отечности кожи, происхо- в течение 1–2 сут от скарлатиноформной сыпи до
дит эпителизация эрозивных поверхностей. После спонтанных крупных и вялых пузырей. Отмечается
разрешения процесса рубцов не остается. В разгар за- положительный симптом Никольского. После вскры-
болевания состояние новорожденных тяжелое или тия пузырей видна мокнущая эритематозная поверх-
крайне тяжелое, выражены инфекционный токсикоз, ность. Вся кожа имеет вид ошпаренной или обожжен-
фебрильная лихорадка, симптомы эксикоза вследст- ной. Тяжелых поражений слизистых оболочек рта,
вие выпота экссудата. Чем моложе ребенок, тем тяже- как правило, не бывает. В течение 5–7 дней происхо-
лее протекает заболевание. Нередко у новорожден- дит эпителизация эрозий с последующим отшелуши-
ных возникает пневмония, отит, омфалит, энтероко- ванием. У детей возможны беспокойство, плохой ап-
лит, пиелонефрит, флегмона, сепсис. В настоящее петит, лихорадка. Часто встречается эксикоз вследст-
время больные с тяжелыми формами эксфолиативно- вие потери жидкости с пораженной кожи. Часть детей
го дерматита встречаются редко. Чаще отмечается чувствуют себя удовлетворительно. Прогноз более
абортивная форма болезни, при которой видны пла- благоприятный, чем при эксфолиативном дерматите
стинчатое шелушение и незначительная гиперемия Риттера.
кожи. Отслойка эпидермиса происходит только в Дифференциальный диагноз проводится с ток-
пределах рогового слоя, эрозий не возникает. Общее сическим эпидермальным некролизом, который на-
состояние больных удовлетворительное или средне- чинается остро с появления пузырей и эрозий. Сим-
тяжелое. При нетяжелых абортивных формах исход птом Никольского резко положительный. Состояние
благоприятный. При развитии тяжелых осложнений, детей тяжелое. Дифференциальная диагностика с де-
таких как сепсис, возможен летальный исход. сквамативной эритродермией Лейнера, врожденным
Дифференциальный диагноз. Данные анамнеза буллезным эпидермолизом, врожденным ихтиозом,
позволяют исключить ожоги. Также дифференциаль- буллезной ихтиозиформной эритродермией, врож-
ный диагноз проводят с буллезным эпидермолизом и денным сифилисом приведена выше.
сифилитической пузырчаткой. Десквамативная эрит-
родермия Лейнера возможна у более старших детей и Псевдофурункулез Фигнера
начинается с аногенитальной области или крупных (множественные абсцессы кожи)
складок, проявляясь эритематозно-эксфолиативны- Заболевание возникает у новорожденных и детей
ми изменениями без образования пузырей. Очаги по- раннего возраста в результате проникновения инфек-
ражения расположены на туловище, лице, волосистой ции в выводные протоки и клубочки эккринных пото-
части головы, постепенно достигают наибольших вых желез.
проявлений к 2 мес жизни, затем эксфолиативный Заболевание у новорожденных возникает редко, ча-
дерматит исчезает. Эрозивные участки менее ярко и ще у детей первых месяцев жизни. Развитию псевдо-
сочно окрашены, очаги поражения носят желтоватый фурункулеза способствуют дефекты ухода и вскарм-
оттенок, чешуйки жирные, желтоватые, что напоми- ливания, перегревание, повышенная потливость, ги-
нает себорейную экзему. Буллезная форма врожден- потрофия, общие заболевания (пневмония, анемия,

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 15

БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки 15

энтероколиты и др.). Болезнь чаще возникает у недо- женных кровеносных сосудов и молниеносный отек
ношенных детей с пониженной общей сопротивляе- приводят к резкому нарушению питания подкожной
мостью организма. жировой клетчатки и кожи с их последующим некро-
Этиология. Возбудителями псевдофурункулеза зом. Распространению флегмоны способствует выра-
могут быть золотистый стафилококк, гемолитиче- ботка стафилококком гиалуронидазы, которая повы-
ский стрептококк, кишечная палочка, протей и др. шает проницаемость соединительной ткани. При
Патогенез. Инфицирование выводного протока поздней диагностике воспалительный процесс идет
потовой железы в совокупности с предрасполагаю- вглубь, происходит некроз мягких тканей.
щими факторами приводит к распространению про- Клиническая картина. Заболевание часто начи-
цесса на весь выводной проток и клубочек железы. нается с общих симптомов: ребенок становится вя-
Клиническая картина. Если инфекция захваты- лым, беспокойным, плохо спит, отказывается от гру-
вает только отверстие выводного протока потовой ди; температура тела 38–39°С. Типичная локализация
железы, образуются небольшие (величиной с прося- флегмоны – задняя и боковая поверхность грудной
ное зерно) поверхностные пустулы (перипорит), бы- клетки, поясничная и крестцовая область, реже ягоди-
стро подсыхающие в корочки и заживающие без сле- цы, конечности. На участке поражения возникает пят-
да. Однако чаще поражена вся железа с возникнове- но красного цвета, которое быстро (в течение не-
нием подкожных узлов величиной от горошины до скольких часов) увеличивается. Кожа вначале имеет
лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттен- багровый цвет, затем принимает цианотичный отте-
ком цвета. В центре узлов возможна флюктуация. При нок. Отмечают уплотнение и отек мягких тканей. В
вскрытии абсцессов выходит желто-зеленый сливко- дальнейшем возникает флюктуация в центре очага
образный гной. Процесс заканчивается рубцеванием. воспаления. Местный процесс может распростра-
Излюбленная локализация – затылок, спина, ягодицы, няться на значительную площадь. В тяжелых случаях
задняя поверхность бедер. Возможно распростране- возникает отслойка, некротизация кожи и обширные
ние процесса на кожу груди, живота. Множественные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны по-
абсцессы могут быть источником вторично возника- лучают жидкий гной с кусочками серого цвета. Иног-
ющих флегмон, которые труднее поддаются лечению, да отторжение клетчатки происходит значительны-
так как процесс развивается в толще кожи, поэтому ми участками.
часто возникают рецидивы в течение 2–3 мес и поз- Дифференциальный диагноз проводят с рожи-
же. Часто болезнь сопровождает нарушение общего стым воспалением, адипонекрозом. При рожистом
состояния вследствие повышения температуры тела воспалении на коже имеет место медно-красная гипе-
от субфебрильных до фебрильных значений, ухудше- ремия фестончатой формы с четкими границами и
ния аппетита, снижения массы тела, увеличения раз- инфильтрация с тенденцией к распространению.
меров печени, селезенки, регионарных лимфатиче- Адипонекроз характеризуется наличием отграничен-
ских узлов. Возможно развитие сепсиса, что опреде- ных плотных узлов, инфильтратов от 1 до 5 см в диа-
ляет прогноз заболевания. метре. Кожа не изменена или гиперемирована, с циа-
Дифференциальная диагностика. В отличие от нотичным оттенком. Очень редко в центре бывает
фурункула отсутствует плотный инфильтрат и харак- размягчение, а после вскрытия выделяется белая
терный некротический стержень; фурункулез не ха- крошковидная масса. Общее состояние ребенка не
рактерен для детей 1-го года жизни. Перипорит следу- страдает.
ет дифференцировать с фолликулитами, при кото-
рых всегда есть связь с волосяным фолликулом, а в Рожистое воспаление
центре пустулы всегда виден волос. Фолликулит также Острый прогрессирующий серозно-воспалитель-
возникает в более старшем возрасте. Множественные ный процесс.
абсцессы у детей в начальной стадии могут напоми- Этиология. Возбудителем является стрептококк,
нать развитие множественного папулонекротическо- реже стафилококк.
го туберкулеза с локализацией на волосистой части В патогенезе заболевания играет роль проникно-
головы и коже туловища до образования творожисто- вение инфекции через мацерированные, поврежден-
го некроза. Принимают во внимание туберкулезное ные участки кожи, начинается вокруг пупка, в области
поражение других органов и динамику реакции Ман- половых органов или заднего прохода.
ту. Реже псевдофурункулез дифференцируют со скро- Клиническая картина характеризуется появле-
фулодермой – одиночное поражение, быстро приво- нием на коже медно-красной гиперемии с четкими
дящее к расплавлению и вскрытию центрального уча- границами фестончатой формы и инфильтрации,
стка с образованием медленно гранулирующей язвы имеющей склонность к распространению. Местное
со скудным серозным отделяемым. повышение температуры и отечность. Локализация в
нижней трети живота, промежности и на лице. Наб-
Некротическая флегмона новорожденного людается ухудшение общего состояния ребенка. Час-
Некротическая флегмона новорожденных – это то возникает озноб, рвота, повышение температуры
острое гнойно-некротическое воспаление подкож- до 38–40°С, выраженный отек и нарушение трофики
ной жировой клетчатки. тканей (образуются пузыри, некрозы).
Этиология. Возбудитель некротической флегмо- Дифференциальный диагноз проводится с ади-
ны – золотистый стафилококк, реже стрептококк, од- понекрозом, флегмоной новорожденного.
нако в процессе лечения возможна смена возбудителя.
Патогенез. Проникновению инфекции через ко- Диагностика
жу способствует ее повреждение при нарушении ухо- Диагностика инфекционных заболеваний кожи и
да за ребенком, несоблюдение правил асептики при подкожной клетчатки у новорожденных, как правило,
выполнении медицинских манипуляций. Воспаление не вызывает трудностей и основывается на клиниче-
возникает вокруг потовых желез, наиболее резкие из- ской картине. Вместе с тем для идентификации возбу-
менения происходят в глубоких слоях подкожной дителя и определения чувствительности к антибиоти-
жировой клетчатки. Тромбоз перифокально располо- кам проводится бактериологическое исследование

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 16

16 БОЛЕЗНИ КОЖИ: инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки

содержимого элементов и крови. В клиническом ана- твевшего эпидермиса осторожно удаляют, срезая их
лизе крови обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтро- стерильными ножницами.
филез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В местной терапии используют компрессы с алю-
Степень выраженности воспалительных изменений в миния ацетатом, стерильным изотоническим раство-
гемограмме зависит от тяжести заболевания. Кроме ром натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора ни-
того, при пузырчатке новорожденных, эксфолиатив- трата серебра, а также смазывание 0,5% раствором ка-
ном дерматите Риттера встречается анемия, эозино- лия перманганата. На небольшие участки эксфолиа-
филия. В биохимическом анализе крови при эксфо- ции можно накладывать мазь с бацитрацином или му-
лиативном дерматите Риттера и ССОК регистрирует- пироцином. В стадии регенерации используют смяг-
ся гипопротеинемия, а в первом случае – и гипохоле- чающие кремы с 0,1% витамином А и др. С целью под-
стеринемия. сушивания серозного содержимого применяют при-
сыпку из 5% цинка оксида с тальком. Непораженные
Лечение участки кожи смазывают 1–2% водными растворами
Госпитализация показана при всех инфекционных анилиновых красителей. Во всех случаях показана ан-
заболеваниях кожи, за исключением нетяжелых лока- тибактериальная терапия: при стафилококковой
лизованных форм везикулопустулеза и кандидоза. этиологии – оксациллин, цефалоспорины I–II поко-
В лечении больных очень важное значение имеет ления, при выявлении устойчивых штаммов стафило-
кормление грудным молоком. Показаны ежедневные кокка – ванкомицин, линезолид, при других возбуди-
гигиенические ванны с раствором калия пермангана- телях антибактериальную терапию проводят с учетом
та 1:10 000, отварами травы чистотела большого, чувствительности. В комплексном лечении важная
цветков ромашки. Противопоказание к купанию – тя- роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин че-
желое состояние ребенка и большая площадь пораже- ловека антистафилококковый, иммуноглобулин чело-
ния кожи. веческий).
Местная терапия. При везикулопустулезе эле- При псевдофурункулезе после вскрытия элементов
менты необходимо удалять 70% раствором этанола с производят обработку 1–2% спиртовыми растворами
помощью стерильного материала, 2 раза в день про- анилиновых красителей, накладывают повязки с ги-
изводят обработку 1–2% спиртовым раствором брил- пертоническим раствором натрия хлорида, мазью ле-
лиантового зеленого, анилиновых красителей, 1% вомеколь. Эффективно УФО. Антибактериальную те-
спиртовым раствором экстракта листьев шарикового рапию назначают с учетом чувствительности микро-
эвкалипта, фукорцином, 5% раствором калия перман- организмов. В комплексе лечения важная роль отво-
ганата. Также используют ультрафиолетовое облуче- дится иммунотерапии (иммуноглобулин человека ан-
ние (УФО). При появлении симптомов интоксикации тистафилококковый).
показана антибактериальная терапия оксациллином Хирургическое лечение. После гнойного распла-
или цефалоспоринами I–II поколения. вления и появления флюктуации производят вскры-
При локализованном кандидозе кожи применяют тие псевдофурункулов скальпелем.
только местную терапию противогрибковыми крема- При некротической флегмоне производится сана-
ми и мазями (сертаконазол, клотримазол, миконазол ция очага хирургическим путем, обеспечение макси-
и др.). Нистатин в виде мази наименее эффективен. мального дренирования очага и удаление нежизне-
При распространенном кандидозе одновременно с способных тканей. При своевременной диагностике в
наружной терапией показано назначение системного послеоперационном периоде разрезы постепенно за-
антимикотика флуконазола из расчета 5–8 мг/кг/сут полняются грануляционной тканью, а затем эпители-
1 раз в день в течение 5–7 дней. Из физиотерапевти- зируются. В лечении применяется физиотерапия –
ческих процедур используют УФО. УВЧ. Местно используют повязки с мазью левомеколь.
При пузырчатке пузырь необходимо проколоть сте- Если дефекты кожи обширные, то после купирования
рильной иглой. Содержимое пузыря не должно по- местного воспаления делается кожная пластика. Про-
пасть на участки здоровой кожи. Обработка элемен- водят антибактериальную терапию с учетом чувстви-
тов проводится 1–2% спиртовыми растворами брил- тельности, в более тяжелых случаях добавляют ами-
лиантового зеленого, анилиновых красителей, 1% ногликозиды.
спиртовым раствором экстракта листьев шарикового При рожистом воспалении местно применяют по-
эвкалипта, фукорцином, 5% раствором калия перман- вязки с кислой средой (томицид, аскорбиновая кис-
ганата. Также используют мазь с мупироцином. Хоро- лота). Используют физиотерапию (УВЧ, УФО). При
ший эффект отмечается при УФО. При любой форме осложненном течениии (наличие некротических
пемфигуса показана антибактериальная терапия ок- участков) производят некрэктомию. Выбор антибак-
сациллином или цефалоспоринами I–II поколения. В териальных препаратов такой же, как при некротиче-
более тяжелых случаях эффективна иммунотерапия ской флегмоне.
(иммуноглобулин человека антистафилококковый, Дети, перенесшие инфекционные заболевания ко-
иммуноглобулин человеческий). При развитии ин- жи, входят в группу риска по развитию гнойно-воспа-
фекционного токсикоза целесообразно проведение лительных заболеваний. Первые 2–3 мес после выздо-
дезинтоксикационной терапии. ровления педиатр или медицинская сестра осуществ-
При эксфолиативном дерматите Риттера и ССОК ляют патронаж, измерение антропометрических дан-
проводится аналогичное лечение. Бокс, в котором ле- ных, оценку состояния кожных покровов, исследова-
жит ребенок, подлежит кварцеванию 4 раза в сутки. ние гемограммы каждый месяц. Важную роль отводят
Детям необходим кувезный режим под контролем гигиеническому уходу за ребенком, профилактике
температуры тела, после измерения которой прово- опрелостей, естественному вскармливанию. Группа
дят коррекцию температуры окружающей среды. Ис- здоровья – II Б.
пользуют стерильные мягкие пеленки. Остатки омер-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 17

БОЛЕЗНИ КОЖИ: аллергические заболевания кожи

Эффективность
применения средств
лечебно-косметического
ухода при лечении
и профилактике
рецидивов атопического
дерматита
О.Ю.Олисова
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного
факультета ММА им. И.М.Сеченова

А
топический дерматит (АД) новное лечение, которое включает
остается важной проблемой соответствующий уход за кожей
в современной дерматоло- (очищение и гидратация с помо-
гии, что обусловлено распростра- щью увлажняющих и смягчающих
ненностью и неуклонным ростом средств и исключение или сниже-
заболеваемости и хроническим ре- ние влияния провоцирующих фак-
цидивирующим течением. Заболе- торов) [2].
ваемость АД среди взрослого насе- Что касается ксероза, то он воз-
ления составляет до 2% от общей никает в результате нарушения
популяции [1]. Лечение АД также гидролипидного баланса и процес-
представляет определенные труд- сов кератинизации. У больных АД
ности, несмотря на огромное ко- наблюдается повышенная потеря
личество научных публикаций по влаги через эпидермис вследствие
этому вопросу. Особое место уде- нарушения барьерной функции за-
ляется местному лечению. Безу- щитного рогового слоя. В свою
словно, наиболее эффективными очередь роговой слой не удержи-
средствами местной терапии явля- вает воду вследствие количествен-
ются кортикостероидные гормо- ного и качественного дефицита
ны, к назначению которых до сих липидов (церамидов, холестерола,
пор очень осторожно относятся жирных кислот), продуцируемых
пациенты, стараясь по возможно- кератиноцитами, при этом особен-
сти избегать их применения, осо- но снижается содержание церами-
бенно в детском возрасте. Но даже дов 1 и 3. Эти изменения повыша-
в тех случаях, когда кортикостеро- ют вероятность абсорбции антиге-
идная терапия необходима по по- нов в кожу и, таким образом, созда-
казаниям, лечение, как правило, ется замкнутый круг, приводящий к
должно быть недлительным из-за последующей активации иммун-
возможного развития побочных ной системы и поддержанию хро-
эффектов. Вместе с тем кожа боль- нического воспаления. В послед-
ных АД требует постоянного ухода, нее время дефекты барьерной
тем более что у всех больных, даже функции кожи рассматривают как
в период ремиссии, отмечается один из важных фенотипических
ксероз (сухость кожных покровов). признаков АД, который приводит
В согласительном документе «Ди- не только к ксерозу, но и к сниже-
агностика и лечение атопического нию уровня антимикробных пеп-
дерматита у детей и взрослых» тидов в коже.
2006 г. сказано, что на всех стадиях Известно, что выраженность вос-
течения АД больным показано ос- палительной реакции при АД свя-

Динамика симптомов ксероза при применении бальзама «Атодерм РР Анти-рецидив»

Симптом Продолжительность терапии, сут

0 15 30 60

Сухость 1,8±0,2 1,5±0,1 0,9±0,06 0,4±0,03


Шелушение 1,4±0,3 1,1±0,2 0,7±0,1 0,2±0,02
Чувство стягивания кожи 1,2±0,1 0,9±0,07 0,6±0,05 0

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 18

18 БОЛЕЗНИ КОЖИ: аллергические заболевания кожи

зана с активацией Th2-лимфоцитов, что увеличивает ся как стимулирующий фактор для сохранения кож-
вероятность присоединения бактериальной, вирус- ного защитного барьера от колонизации нежелатель-
ной и грибковой инфекции. ных и оппортунистических бактерий. Проведенные
Так, Staphylocjccus aureus (золотистый стафилококк) исследования показали, что ФОС стимулирует рост
является наиболее широко распространенным видом сапрофитной флоры в ущерб патогенной. Это конку-
патогенной флоры (у 90% больных) [3]. Staphylococcus рентное замещение является результатом биоселек-
aureus продуцирует белки, которые у больных АД на- тивной ассиминации ФОС сапрофитной флорой.
чинают взаимодействовать с клетками иммунной си- Бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив» восстанавлива-
стемы, усиливая воспалительную реакцию и провоци- ет также кожный барьер естественным путем, увели-
руя обострение заболевания. «Стафилококковые су- чивая содержание липидов и стимулируя их продук-
перантигены проникают через экскориированный цию в роговом слое эпидермиса за счет таких компо-
эпителий, активируют макрофаги и моноциты, секре- нентов, как витамин РР (ниацинамид). Ниацинамид
тирующие гранулоцитарно-макрофагальный коло- усиливает действие серинпальмитолтрансферазы, од-
ниестимулирующий фактор, что способствует даль- ного из важнейших энзимов, участвующих в метабо-
нейшей инфильтрации кожи Th2-клетками и подавле- лизме кожи, который стимулирует синтез сфингози-
нию функций Th1-лимфоцитов» [4]. на и церамидов из пальмитол соА и серина, и липиды
Защитные свойства рогового слоя от колонизации синтезируются прямо в коже благодаря витамину РР,
S. aureus могут быть объяснены также низким уровнем быстро улучшая барьерную функцию липидов.
сфингозина в тканях [5], что отражает снижение уров- Благодаря занталену, натуральному экстракту Zan-
ня церамидов и уменьшение активности их метаболи- thoxylum alatum, входящему в состав бальзама, при
ческих ферментов. его применении устраняется один из основных сим-
Для поддержания кожи больных АД в состоянии по- птомов заболевания – зуд. Увлажнение и смягчение
стоянного увлажнения и смягчения разработаны кожных покровов достигаются за счет 13% глицерина
средства лечебной косметики, к которым, к сожале- и 10% вазелина.
нию, отношение пока недостаточно серьезное как со Бразильские ученые протестировали «Атодерм РР
стороны больных, так и со стороны врачей, хотя во Анти-рецидив» в открытом двойном контролируемом
всем мире эти средства давно и прочно заняли свою исследовании, в котором участвовали 40 детей в воз-
нишу и зарекомендовали себя как эффективные пре- расте от 1 до 14 лет, страдающих сухостью кожи при
параты лечения АД. АД. После однократного применения бальзама в тече-
Учитывая, что АД является хроническим рецидиви- ние 28 дней отмечено статистически достоверное
рующим заболеванием, особое место отводится про- уменьшение интенсивности объективных и субъек-
филактике рецидивов. Несмотря на то что рецидивы тивных клинических критериев. Так, шелушение
могут быть обусловлены независимыми от ухода за уменьшилось на 87%, покраснение – на 70%, ощуще-
кожей причинами, применение средств лечебной ко- ние сухости кожи – на 72%, ощущение стянутости ко-
сметики должно являться неотъемлемой частью так- жи – на 80%, зуд – на 68%. У 64% пациентов улучшился
тики ведения таких больных. сон. Общая эффективность и переносимость препа-
Лаборатория «Биодерма» (Франция) разработала рата от отличной до хорошей составила 100%. Авторы
новый лечебный бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив», отметили высокую эффективность бальзама «Ато-
предназначенный для помощи в восстановлении дерм РР Анти-рецидив» для устранения ксероза при
кожного барьера и регулировании баланса микро- лечении атопического дерматита [7].
флоры. Основным компонентом бальзама является Целью нашего открытого несравнительного клини-
запатентованный комплекс Экодефансин, состоящий ческого исследования было изучение эффективности
из экстракта Boldo и фруктоолигосахаридов (ФОС). и переносимости бальзама «Атодерм РР Анти-реци-
Эти два компонента бальзама действуют синергиче- див». В исследование были включены 20 больных АД в
ски, восстанавливая сапрофитную флору и борясь с возрасте от 16 до 24 лет [12 (60%) мужчин, 8 (40%)
золотистым стафилококком. Экстракт Boldo получа- женщин]. У всех пациентов заболевание дебютирова-
ют из листьев чилийского дерева. Он способен инду- ло в первые годы жизни. Среди сопутствующих болез-
цировать продукцию β-дефансина. Продуцируемые ней выявлены бронхиальная астма (2 больных), пол-
эндогенные антимикробные пептиды естественно линоз (4 больных), очаги фокальной инфекции но-
регулируют баланс микробиологической экосистемы соротовой полости (6 больных), заболевания желу-
кожи путем разрушения клеточных мембран патоген- дочно-кишечного тракта, в том числе дисбактериоз
ных микроорганизмов. Действуя селективно, они бе- кишечника (9 больных), причем у одного и того же
режно защищают сапрофитную флору. больного заболевания могли сочетаться.
Ученые лаборатории «Биодерма» провели исследо- Бальзам назначали больным после стихания кожно-
вание влияния экстракта Boldo на экспрессию β-де- го процесса в результате комплексного лечения,
фансина 3 в культуре человеческих кератиноцитов [6]. включающего антигистаминные, седативные, проти-
Эта экспрессия была оценена методом полимеразной вовоспалительные препараты, энтеросорбенты, вита-
цепной реакции по Т-клеточному рецептору, кото- мины А и Е, кортикостероидные мази в сочетании со
рый определяет количество мессенджеров РНК, пред- смягчающими кремами. По достижении значительно-
шественника β-дефенсина в кератиноцитах. Обнару- го улучшения (10 больных) или улучшения (10 боль-
жено, что экстракт Boldo активирует продукцию де- ных), когда в клинической картине сохранялись су-
фенсина 3 мРНК согласно дозозависимому коэффи- хость кожных покровов, шелушение, чувство стягива-
циенту. Это показывает также, что экстракт Boldo ния кожи и невыраженный зуд, больным назначали
уменьшает продукцию провоспалительных цитоки- бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив» 1–2 раза в день в
нов, таких как интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ИЛ-1α, участ- течение 2 мес.
вующих в воспалительной реакции. Методы контроля включали наблюдение за больны-
ФОС получают из натуральных сахаров (сахарозы и ми с описанием исходного состояния кожи и его ди-
мальтозы) путем ферментативного синтеза, исполь- намики после 15, 30 и 60 дней лечения. Тяжесть тече-
зуя гликозилтрансферазу. ФОС могут рассматривать- ния оценивали в баллах с определением индекса SCO-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 19

БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований 19

RAD до и после окончания лечения. В наше исследова- Всем больным рекомендовано дальнейшее приме-
ние вошли больные со значительным улучшением и нение бальзама «Атодерм РР Анти-рецидив» в качест-
улучшением после основного лечения, что соответст- ве ухода за кожей по той же методике 1–2 раза в день.
вовало среднелегкому течению АД и величине индек- Через 1 мес в клинической картине по-прежнему со-
са от 0 до 40 баллов. Среднее значение индекса SCO- хранялись достигнутые результаты.
RAD у больных до лечения составило 19,6 и 33,5 балла Таким образом, бальзам «Атодерм РР Анти-рецидив»
соответственно. Оценку эффективности проводили может быть рекомендован как эффективное и безо-
по объективным критериям (шелушение, сухость) и пасное средство для лечения АД и предупреждения
субъективным ощущениям (чувство стягивания ко- рецидивов.
жи) по шкале от 0 до 3 баллов. Выраженность зуда
оценивали по 10-балльной шкале.
В результате проведенного лечения отмечалось со- Литература
1. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В. и др. Опыт примене-
стояние кожных покровов у больных АД. Установлено ния крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей
уменьшение сухости кожи с 1,8 до 0,3 балла, снижение и взрослых. Рус. мед. журн. 2004; 12 (4): 171–5.
шелушения с 1,4 до 0,2 балла и уменьшение чувства 2. Akdis C, Akdis M, Bieber T et al. Diagnosis and treatment of atopic
dermatitis in children and adults: Europen Academy of Allergology and
стягивания кожных покровов с 1,2 до 0 балла. Выра- Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and
женность зуда до лечения составила 5,7 балла и через Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol
2 мес – 0,8 балла. 2006; 118: 152–69.
3. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные сред-
При оценке индекса SCORAD после лечения также ства лечебно-косметического ухода и специфической гигиены в
отмечено снижение среднегрупповых показателей. лечении атопического дерматита у детей. Клин. дерматол. и
Так, у 18 больных с легким течением АД индекс сни- венерол. 2008; 4: 67–71.
4. Монахов С.А., Богадельникова А.Е. Средства «Атодерм» в комп-
зился с 19,6 до 2,4 балла, а у 8 больных со средним те- лексной терапии атопического дерматита. Эстетич. мед.
чением – с 33,5 до 13,8 балла, что было расценено как 2008; 7 (4): 483–7.
клиническая и почти полная клиническая ремиссия. 5. Arikawa J et al. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicro-
Переносимость бальзама у всех больных была хо- bial agent may be associated with vulnerability of the stratum corneum
from patients with atopic dermatitis to colonizationby Staphylococcus
рошей. Ни у одного пациента не отмечалось никаких aureus. J Invest Dermatol 2002; 119: 433–9.
аллергических реакций и субъективных побочных 6. Pernet I et al. An optimized method for intensive screening of mole-
эффектов. cules that stimulate β-defensin 2 or 3 expression in cultured normal
human keratinocytes. Int J Cosmet Sci 2005; 27: 161–70.

Этиология и эпидемиология
базально-клеточного рака кожи
А.И.Юрченко, Н.И.Индилова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Б
азалиома (синонимы: базально-клеточный рак, не способны давать метастазы". Б.А.Беренбейн уточ-
базально-клеточная эпителиома, карциноид нил, что базалиома "представляет собой медленно
кожи, базально-клеточная карцинома, кориум- развивающуюся опухоль, обладающую способностью
карцинома, ulcus rodens) является самым распростра- к местноинвазивному и деструирующему росту, прак-
ненным злокачественным образованием кожи. В оте- тически не метастазирующую (или в очень редких
чественной литературе наиболее употребим термин случаях) и возникающую в эпидермисе либо в при-
"базалиома", предложенный Necam в 1901 г. В 1903 г. датках кожи". По Международной гистологической
Krompecher описал группу опухолей кожи разнооб- классификации опухолей кожи ВОЗ (Женева, 1980),
разного строения, обозначив их как базально-клеточ- базалиома отнесена к БКР кожи. Согласно указанной
ный рак (БКР), он же разработал клиническую и гис- классификации термином БКГ определяется "местно-
тологическую классификации этого новообразова- инвазивная, медленно распространяющаяся опухоль,
ния, выделив его доброкачественные, переходные и которая редко метастазирует, возникая в эпидермисе
злокачественные формы. В дальнейшем детальные или волосяных фолликулах, и в которой в особенно-
морфологические описания базалиомы представле- сти периферические клетки обычно имитируют ба-
ны в целом ряде монографий и биопсийных руковод- зальные клетки эпидермиса".
ствах: М.Ф.Глазунов (1947 г.), Д.И.Головин (1958 г.), Заболеваемость базалиомами кожи высока во всем
А.К.Апатенко (1973 г.), А.М.Вихерт и соавт. (1973 г.), мире, причем имеется отчетливая тенденция к росту
Б.А.Беренбейн (1988 г.), Broders (1919 г.), Montgomery числа больных, темп которой соответствует общему
(1929, 1935 гг.), Albertini (1941 г.), Gottron (1964 г.), росту заболеваемости злокачественными опухолями.
Ehlers (1965 г.), Howard (1971 г.), Lever (1975 г.), Fanta В Австралии рак кожи диагностируется у 40 человек
(1976 г.), Bauer (1979 г.). на 100 000 населения, в Европе и США – у 12–14, в
А.К.Апатенко в своей книге дал следующее опреде- России – у 25–27. По данным зарубежных авторов
ление: "Базалиомами называют наиболее часто встре- (Medach, 1980; H.Duong, 2001; R.Bader, 2002; M.Kuri-
чающиеся в коже опухоли разнообразного строения, akose, 2003), базалиома наблюдается в 69–78% эпите-
состоящие из мелких клеток, напоминающих базаль- лиальных опухолей кожи. По данным отечественных
ные клетки эпидермиса. Эти опухоли, относимые од- источников (Госкомстат РФ, Московский научно-ис-
ними авторами к раку, другими – к доброкачествен- следовательский институт косметологии МЗ РФ), ба-
ным опухолям, склонны к изъязвлению, характеризу- залиомы составляют 15,3% всех эпителиальных ново-
ются местнодеструирующим ростом и практически образований кожи.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 20

20 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований

При множественной форме базалиомы количество тельную нозологическую форму, встречается у чле-
опухолевых очагов может достигать нескольких де- нов одной семьи и наследуется по аутосомно-доми-
сятков и более (Л.Н.Машкиллейсон и соавт., 1935; нантному типу (Anderson, 1968; Giansanti, 1974; Fitz-
И.Н.Дмитриева, 1961; И.Н.Винокуров и соавт., 1967; patrick, 1999), проявляется в той или иной форме у
Howell, 1966; Moller, 1974). По данным К.В.Даниэль- 95% носителей генов (Michel, 1968; Borroni, 1982), в
Бэк и А.А.Колобякова (1979 г.), первично-множествен- равной степени у мужчин и женщин (Fitzpatrick, 1999;
ная базалиома встречается в 10% случаев. Chiritescu, Maloney, 2001). При синдроме поражаются:
Пик частоты возникновения базалиомы приходит- кожа (множественные базалиомы, ладонные и по-
ся на возраст 50–70 лет (Weltin, 1949; Sherdlow, 1958; дошвенные вдавления – pitz), скелет (множественные
Reymann, 1971; Medach, 1980; Б.А.Беренбейн, 1988; кисты нижней челюсти, раздвоения ребер, аномалии
R.Bader, 2002; M.Kuriakose, 2003), однако могут также позвоночника, турецкого седла), центральная нерв-
заболевать люди более молодого возраста и даже дети ная система (предрасположение к медуллобластоме,
(Р.В.Коновалов, Ю.П.Смирнов, 1978; Hernandez-Perez, отсталость умственного развития, внутричерепные
1975; H.Duong, 2001; R.Bader, 2002). Например, эктопические кальцификаты серповидного отростка
D.Keramidas и D.Anagnoston в своей работе приводят головного мозга и твердой мозговой оболочки), эн-
наблюдение базалиомы нижнего века у ребенка в воз- докринная система (псевдогипопаратиреоидизм, за-
расте 27 мес. В Астраханской области, которая отли- болевания яичников или семенников), глаза и около-
чается от других регионов России весьма высоким глазничная область (гипертелоризм, базалиома век,
уровнем инсоляции, наиболее часто базалиомы кожи косоглазие, врожденная или развившаяся катаракта,
встречаются в возрасте 51–60 лет. мелкие опухолевидные образования в сетчатке глаза).
Ранее считалось, что частота возникновения этого В литературе описано около 70 случаев синдрома
новообразования одинакова у лиц женского и муж- Базекса (Basex), для которого характерно сочетание
ского пола. Однако некоторые авторы в прошлом и множественной базалиомы с фолликулярной атро-
большинство современных источников (Rahbari, фодермой (утолщенная, грубая кожа), гипотрихозом,
Mehregan, 1979; Б.А.Беренбейн, А.А.Студиницина, гипогидрозом; к факультативным признакам относят
1988; T.Fitzpatrick, 1999; И.П.Костюк, 2003; M.Kuri- укороченные мизинцы, милиа (Prosula, 1981). Множе-
akose, 2003) приводят данные о несколько более час- ственные базалиомы при описанных выше синдро-
той заболеваемости мужчин по сравнению с женщи- мах имеют те же клинические и морфологические ва-
нами (в соотношении 1,1:1). рианты, какие наблюдаются при солитарных опухо-
Существует три закономерности, объясняющие не- лях.
одинаковую частоту рака кожи на разных территори-
ях. Во-первых, опухоль чаще встречается у жителей Клинические формы БКР
южных областей и районов. Так, в Краснодарском Клинические проявления самого БКР различны, и
крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в на ранней стадии развития опухоль обычно мало бес-
Тюменской области. Во-вторых, базалиомы преиму- покоит больного. Различают несколько клинических
щественно возникают у светлокожих; у лиц негроид- форм базалиом. Чаще (более 80%) встречается узелко-
ной расы эта опухоль встречается в 6–10 раз реже, во-язвенная форма опухоли. При этом на начальной
чем у европеоидов; в южных районах нашей страны у стадии БКР кожи обычно появляются один или не-
светлокожего приезжего населения рак кожи встре- сколько плотных узелков серого или розовато-желто-
чается в несколько раз чаще, чем у местных жителей. го цвета с "перламутровым" оттенком. Затем образует-
В-третьих, вероятность возникновения рака кожи вы- ся "бляшка" с западением в центре, кожа над ней изъ-
ше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особен- язвляется и покрывается корочкой. Наряду с изъязв-
но часто опухоль развивается у рыбаков и людей, за- лением возможно рубцевание тканей. Язва и уплотне-
нятых сельскохозяйственной работой. ние вокруг нее увеличиваются в стороны и в глубину в
Предрасполагающим фактором к возникновению виде "кратера", края язвы имеют хрящевую плотность.
БКР кожи является длительное облучение солнечны- Процесс протекает длительно и при дальнейшем рас-
ми лучами ультрафиолетового спектра. Описаны слу- пространении опухоль разрушает окружающие тка-
чаи появления базалиом при отравлении, лечении ни.
или наличии в питьевой воде мышьяка, на местах Реже встречаются другие клинические формы БКР
проведения близкофокусной рентгенотерапии; на кожи – экзофитная, экземоподобная, склеродермо-
рубцах после травмы или хирургических операций; подобная, глубоко проникающая, пигментная. Экзо-
при воздействии профессиональных вредностей фитная форма опухоли характеризуется разрастани-
(смола, деготь, сажа). ями в виде "цветной капусты" над поверхностью кожи.
Базалиома может возникнуть на любом участке Опухоль мягкая, легко кровоточит при прикоснове-
кожного покрова, но наиболее частой локализацией нии, вследствие чего часто покрыта бурыми корочка-
является лицо (в 75–98% случаев, из них в 44% – об- ми. Глубокой инфильтрации тканей в начальном пе-
ласть носа) и волосистая часть головы. Излюбленны- риоде не наблюдается и лишь при запущенных, рас-
ми местами расположения опухоли являются лоб, пространенных опухолях отмечается инфильтрация
нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. подкожной клетчатки, мышц.
Дисэмбриогенетическая теория происхождения ба- Глубоко проникающая форма БКР кожи проявляет-
залиом объясняет это тем, что опухоль чаще всего ся опухолевым инфильтратом под эпидермисом с
располагается в области эмбриональных лицевых распространением без четких клинических границ
щелей смыкания. На туловище опухоль возникает в на подлежащие ткани; изъязвление кожи бывает не-
5–10% случаев, с той же частотой рак кожи поражает большим. Склеродермоподобная форма опухоли име-
конечности. Human и Barsky (1965 г.), Berger и соавт. ет вид плотного, спаянного с кожей узла с участками
(1966 г.), Selmer (1972 г.) приводят данные о локализа- рубцевания. Изъязвления опухоли, как правило, не на-
ции базалиом на коже ладоней и подошв в случаях не- блюдается. При экземоподобной или поверхностной
вобазоцеллюлярного синдрома. Это заболевание форме опухоли, напротив, отмечаются разрушения
(синдром Горлина–Гольтца), выделенное в самостоя- эпидермиса на значительных участках без инфильт-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 21

БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований 21

рации подкожных тканей, вследствие чего заболева-


ние по внешнему виду сходно с экземой. Гистологическая картина
Иногда встречается пигментная форма БКР, когда и классификация БКР
опухоль вследствие скопления пигментсодержащих Характерной гистологической структурой базалио-
клеток приобретает коричневый или черный цвет и мы является клеточный комплекс, состоящий из мел-
внешне сходна с меланомой. В дифференциальной ких, так называемых базалиоидных, интенсивно ок-
диагностике важную роль играют анамнез, клиниче- рашенных клеток. Их ядра компактные, имеют округ-
ские данные и результаты цитологического исследо- лую или овальную форму, гиперхромны при окраске
вания новообразования. До начала лечения должно гематоксилином, структура хроматина и ядрышки
быть получено гистологическое подтверждение диаг- обычно незаметны, цитоплазма скудная и, как прави-
ноза. ло, базофильная. По периферии клеточных комплек-
БКР имеет сравнительно медленный рост, при свое- сов отмечается зона радиально расположенных более
временном и адекватном лечении редко рецидивиру- крупных клеток высокой призматической формы с
ет и не метастазирует. Однако распространенные, за- овальными или слегка вытянутыми ядрами – так на-
пущенные опухоли с глубокой инвазией и деструкци- зываемый частокол, или палисад, наличие которого
ей тканей имеют злокачественное течение, способны является одним из главных гистологических призна-
метастазировать и прогноз при них значительно ков базалиомы. Опухолевые клетки не имеют межкле-
ухудшается. точных мостиков, чем они отличаются от клеток ба-
Метастазы при БКР кожи возникают редко, по дан- зального слоя нормального эпидермиса. В базалио-
ным разных авторов, в 0,0028–0,55% наблюдений, но мах нередко встречаются митозы, обычно правиль-
в специализированных клиниках, где находится наи- ные. Клеточно-волокнистая соединительно-тканная
более тяжелый контингент больных, этот показатель строма опухоли формирует пучковые структуры, со-
может достигать 5–7%. Метастазируют, как правило, держит мукоидную субстанцию, окрашивающуюся
опухоли, достигшие больших размеров, с деструкци- метахроматично толуидиновым синим, в ней часто
ей окружающих тканей, повторно рецидивирующие. видны инфильтраты из лимфоцитов и плазматиче-
Клинические формы плоскоклеточного рака кожи ских клеток. Между эпителиальными опухолевыми
развиваются быстрее, чем БКР. комплексами и стромой часто выявляются щели (при-
знак патогномоничен для БКР), которые многими ав-
Диагностика БКР торами расцениваются как артефакт фиксации, хотя
Опухоли кожи легко доступны для осмотра и иссле- не отрицается вероятность воздействия избыточной
дования – взять материал для цитологического и гис- секреции гиалуронидазы.
тологического исследования опухоли несложно. Од- Гистологическая картина БКР характеризуется
нако до настоящего времени встречаются распро- чрезвычайным многообразием структур, в опухолях
страненные, запущенные формы новообразований, часто обнаруживаются признаки различной клеточ-
лечение которых затруднено. Так, частота запущен- ной дифференцировки, наличие зернистости или
ных форм рака кожи, по данным разных авторов, со- пигмента, что послужило причиной появления мно-
ставляет от 4 до 13%, в специализированных учрежде- жества гистологических классификаций. Однако в
ниях процент этих больных еще выше. Международной гистологической классификации
Цитологическое исследование позволяет быстро в опухолей кожи ВОЗ (1980 г.) выделены только 3 вари-
амбулаторных условиях морфологически верифици- анта БКР: поверхностный мультицентрический тип,
ровать диагноз рака кожи. Оно легко выполнимо, без- тип морфеа, фиброэпителиальный тип. Данное разде-
болезненно, не вызывает осложнений и имеет высо- ление базалиом представляется весьма удачным, так
кую точность (88–90%). Как правило, делают соскобы как учитывается корреляция между гистологическим
с поверхности опухоли с помощью скальпеля с после- строением и клинической картиной.
дующим нанесением материала тонким слоем на Наиболее известной является классификация, пред-
обезжиренное предметное стекло. Перед взятием ма- ложенная W.Lever и G.Shaumburg-Lever, согласно ко-
териала с поверхности опухоли должны быть удале- торой в зависимости от типа комплексирования кле-
ны некротические ткани. При отсутствии изъязвле- ток и направления их дифференцировки все базалио-
ния эпидермиса можно выполнить пункцию опухоли мы разделены на 3 группы: дифференцированные, не-
с аспирацией ткани и нанесением ее на предметное дифференцированные и особые формы. К диффе-
стекло. Отрицательные данные однократного цито- ренцированным формам авторы относят кистозные,
логического исследования опухоли при клиническом аденоидные, кератотические, гранулярные и адаман-
подозрении на рак кожи не должны служить причи- тиномоподобные новообразования, а к недифферен-
ной отказа от дальнейших исследований [120]. Так, за- цированным – солидный, пигментный, склеродермо-
живление узелково-язвенной формы БКР часто может подобный (морфеа) и поверхностный варианты. От-
проходить нормальным эпидермисом, тогда как в глу- дельно авторы выделяют фиброэпителиальный, базо-
бине очага сохраняются атипичные клетки. сквамозный БКР и смешанный варианты. Последний
Биопсия опухоли при раке кожи обязательна, она не выделяется в других классификациях и устанавли-
позволяет установить гистологический тип опухоли и вается при наличии в пределах одной опухоли комп-
уменьшить число диагностических ошибок. Ее можно лексов базалиомы и плоскоклеточного (эпидермоид-
выполнять как до проведения терапии, на амбулатор- ный) рака. Такое возможно при длительно существую-
ном этапе обследования больного, так и во время ле- щей язвенной базалиоме, когда в краях язвы развива-
чения, например при криодеструкции опухоли. Мате- ется псевдоэпителиоматозная гиперплазия, а затем
риал для гистологического исследования обычно бе- плоскоклеточный рак, аналогично тому, как это на-
рут из уплотненного края опухолевой язвы на грани- блюдается при длительно не заживающих трофиче-
це с неизмененной тканью. Возможное необильное ских язвах.
кровотечение останавливают тугим прижатием сал- В нашей стране пользуются классификацией, пред-
фетки или прижиганием кристаллами калия перман- ложенной А.П.Апатенко, которая в значительной сте-
ганата. пени перекликается с названной выше классифика-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 22

22 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований

Таблица 1. Распределение БКР по гистологическим типам ных, расценивая образование кист как эквивалент
сальной дифференцировки. Напротив, А.П.Апатенко
Гистологический тип опухоли Количество
возникновение кист в центральных отделах солид-
абс. % ных тяжей объясняет дистрофией и некрозом клеток
опухоли, развивающихся вследствие неблагоприят-
Солидный 106 45,8
Аденоидный 26 9,5
ных условий питания, и предлагает рассматривать ки-
Солидно-аденоидный 32 13,8 стозную форму как вариант солидной базалиомы. Не-
Поверхностный мультицентрический 22 9,5 обоснованным А.П.Апатенко считает и выделение
Склеродермоподобный 16 6,9
Солидный с участками морфеа 7 3,2
адамантиномоподобной формы, основанной на фор-
С пиелоидной дифференцировкой 8 3,4 мальном сходстве с одонтогенной опухолью – ада-
С сальной дифференцировкой 10 4,3 мантиномой. В отличие от Lever вопрос об отнесении
Метатипический рак кожи 35 10,4 склеродермоподобной базалиомы к дифференциро-
ванным или недифференцированным формам
А.П.Апатенко считал спорным (так как по течению
Таблица 2. Частота рецидивов БКР кожи в зависимости от вида она ближе к дифференцированным формам, а по
терапии
строению – к недифференцированным) и выделил ее
Терапия Частота, % в раздел "особые формы базалиомы". Также спорным
считает А.П.Апатенко существование базосквамозной
Близкофокусная рентгенотерапия 1,2–48
Хирургическое иссечение с МК* 0–3 карциномы, выделенной в классификации Lever. В
Хирургическое иссечение без МК* 2–27 своей классификации автор выделяет базалиому с
Электрокоагуляция очагов размером до 2–5 см2 0,4–4 плоскоэпителиальной дифференцировкой, рассмат-
Электрокоагуляция очагов размером
свыше 2–5 см2 4–26 ривая появление в опухоли элементов плоского эпи-
Лазеротерапия 7 телия как результат изменения дифференцировки по
Криодеструкция аппаратом заливного типа 3,4–8,6 типу метаплазии, в ряде случаев развивающейся под
*МК – микроскопический контроль края удаленной области на нали-
воздействием лучевой терапии.
чие опухолевых клеток. Из более поздних классификаций следует упомя-
нуть две. Классификация, предложенная Т.Wade и
А.Ackerman, в которой авторы выделяют 26 самостоя-
цией Lever, хотя и имеет ряд особенностей. Автором тельных гистологических вариантов базалиомы, не
были выделены следующие группы базалиом: объединяя их в какие-либо группы, что облегчает
1. Недифференцированные, или малодиффе- дифференциальную диагностику БКР, отражая все их
ренцированные, базалиомы: возможное разнообразие. В 1991 г. L.Lowe и R.Rapini
А) недифференцированная базалиома преимуще- разработали классификацию, основанную главным
ственно солидного строения (иногда с наличием образом на морфологических признаках, имеющих
едва уловимой железистой или пилоидной диф- прогностическое значение. Следует иметь в виду, что
ференцировки); в настоящее время в морфологической диагностике
Б) пигментированная базалиома; применяется широкий спектр иммуногистохимиче-
В) поверхностная мультицентрическая базалиома. ских маркеров, позволяющих уточнить индивидуаль-
2. Дифференцированные базалиомы: ный прогноз опухоли (в частности, маркеры проли-
А) с железистой дифференцировкой (аденоидная); ферации – Ki-67, PCNA, ген-супрессор малигнизации
Б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазали- Р53 и ряд других).
ома); Встречаемость различных типов базалиом, по дан-
В) с сальной дифференцировкой; ным отделения патоморфологии МОНИКИ им.
Г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) диф- М.Ф.Владимирского, представлена в табл. 1 (данные
ференцировкой; 1997 г.).
Д) сложного строения (с наличием различных ти-
пов дифференцировки). Лечение базалиом
3. Особые формы базалиом: Для лечения рака кожи в настоящее время применя-
А) склеродермоподобная (или морфеа); ют криодеструкцию, хирургическое удаление опухо-
Б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли ли, лучевую терапию, электроэксцизию, лазерную де-
Пинкуса; струкцию, фотодинамическую терапию, химиотера-
В) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной пию, а также комбинированное лечение. При выборе
кисты. метода лечения необходимо учитывать следующие
Необходимо отметить, что разделение базалиом на факторы: локализацию, распространенность и кли-
недифференцированные и дифференцированные ническую форму опухоли, гистологическое строение,
формы, а дифференцированных на отдельные мор- состояние окружающих опухоль тканей, наличие и
фологические варианты в соответствии с типом диф- тяжесть сопутствующих заболеваний.
ференцировки носит, в известной мере, условный ха- Радикальное криогенное лечение показано при ра-
рактер. "Чистые" морфологические варианты встре- ке кожи Т1–Т2 и в ряде случаев Т3 по Международной
чаются достаточно редко. Как правило, в каждой опу- классификации. Его целесообразно проводить у боль-
холи в том или ином количестве обнаруживаются не- ных с опухолями в области головы и лица, метод
дифференцированные и дифференцированные стру- обеспечивает хорошие косметические результаты с
ктуры, а также различные их сочетания. К дифферен- максимальным сохранением нормальных тканей.
цированным формам следует относить те новообра- Криогенное лечение показано больным с множест-
зования, в которых преобладают дифференцирован- венными опухолевыми поражениями, людям пожи-
ные структуры. лого возраста и пациентам с тяжелыми сопутствую-
Несмотря на принципиальное сходство, обе клас- щими заболеваниями. Криодеструкция может с успе-
сификации имеют ряд различий. Так, Lever относит хом применятся при радиорезистентных и рецидив-
кистозную базалиому в группу дифференцирован- ных опухолях, при новообразованиях, развившихся

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 23

БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований 23


морфологов. Морфология. 2000; 3: 26.
на рубцах или коже, ранее подвергшейся лучевому 5. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тка-
воздействию. ней после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструк-
ции. Дис. ... докт. биол. наук. М., 2004.
В ряде случаев возможно применение криовоздей- 6. Габуда С.П. Связанная вода. Факты и гипотезы. Новосибирск,
ствия с паллиативной целью при обширных кровото- 1982.
чащих опухолях, а также при опухолях области лица, 7. Гераськин А.В. Применение сверхвысокочастотного электро-
магнитного поля в детской хирургии. Дис. ... докт. мед. наук. М.,
распространяющихся на кости, или при отдаленных 2002.
метастазах. 8. Гистологическая классификация опухолей кожи. Тез. докл. кон-
Радикальная криодеструкция противопоказана при гресса Международной ассоциации морфологов. 2000; 3: 47.
9. Гончарук Э.Н., Пивоваров М.А. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. 1966; 166
обширных поражениях, прорастающих большие мас- (7): 34–6.
сивы подлежащих тканей, опухолях, прорастающих 10. Гордон З.В. В сб.: Гигиена труда и биологическое действие
костную ткань и расположенных вблизи сосудисто- электромагнитных полей радиочастот. М., 1963; 20.
нервного пучка шеи. 11. Дерпольц В.Ф. Мир воды. Л., 1979.
12. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред.
Возникновение рецидивов БКР зависит от метода Б.А.Беренбейна, А.А.Студницина. М.: Медицина, 1989.
лечения первичного очага поражения, его локализа- 13. Дойкова Н.Г. Особенности инвазивного морфотипа базально-
ции, клинической формы опухоли. По данным лите- клеточного рака кожи. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Кишинев,
1998.
ратуры, средний процент рецидивов БКР колеблется 14. Иванов К.П. Биоэнергетика и температурный гомеостазис.
(табл. 2) от 0,5–2 до 14–27%. Л., 1972.
В большинстве наблюдений (68–72%) при рециди- 15. Казанцева И.А., Богатырева И.И., Вавилов А.М., Парикова С.М.
Арх. пат. 1983; 6: 35–9.
ве БКР после криогенного и других видов лечения 16. Кандель Э.И. Криохирургия. М., 1974.
размер поражения увеличивается, в 18–20% – умень- 17. Колотилов Н.Н. Механизм криоповреждения биологических
шается, в 8–10% – остается прежним, при этом клини- структур. Актуальные проблемы криобиологии. Киев, 1976;
130–1.
ческая форма базалиомы может изменяться. Интерес- 18. Кондрашин Н.И., Сапелкина И.М. Вопр. онкол. 1980; 5 (1): 83–9.
на локализация рецидивов БКР, возникающих на руб- 19. Криохирургия: информационный обзор, УНПО АО "Космос-
цовой ткани на месте первичного очага поражения. Lass". М., 1995.
20. Кусов В.В. Сравнительная оценка частоты и причин рециди-
По данным исследователей, в центре рубца рецидив вов базальноклеточного рака кожи в зависимости от метода
возникает в 2–2,5 раза реже, чем в краевой зоне. Эти лечения первичного очага: Респ. сборник науч. трудов МОНИКИ
изменения, видимо, свидетельствуют о недостаточ- им. М.Ф.Владимирского "Пролиферативные заболевания кожи".
ной площади и экспозиции криовоздействия. М., 1988; 26–30.
21. Либих С.Ф. В сб.: Вопросы биологического действия сверхвысо-
Локализация рецидивов БКР в основном на коже кочастотного (СВЧ) электромагнитного поля. Л., 1962; 30.
носа, окологлазничной области, ушной раковине ука- 22. Лившиц Н.Н. Биофизика. М., 1957.
зывает на трудность лечения новообразований в дан- 23. Листова Н.М. В сб.: Гигиена труда и биологическое действие
электромагнитных полей радиочастот. Аннот. докл. М., 1963.
ных областях. 24. Лозина-Лозинский Л.К. Очерки по криобиологии, устойчи-
вость организмов и клеток к низким и сверхнизким температу-
Заключение рам. Л., 1972.
25. Мадиевский Ю.М. Структура внутриклеточной воды, роль в
Анализ данных литературы позволяет сделать за- неспецифических реакциях тканей на внешнее действие. Томск,
ключение, что в настоящее время для базалиомы, яв- 1973.
ляющейся самым распространенным злокачествен- 26. Матузов Н.И. Бюлл. экспер. биол. 1959; 48 (7): 27.
27. Меламед В.Г. Количественные исследования теплообмена в
ным образованием кожи, определены этиология и па- горных породах при протекании в них фазовых переходов. М.,
тогенез, разработаны диагностика, клиническая и ги- 1976.
стологическая классификации. Наиболее удачной ги- 28. Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М. Патология кожи. М.: Медицина,
1993.
стологической классификацией является классифи- 29. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М. Злокачественные опухоли.
кация А.П.Апатенко. Л., 1986; 54–73.
Современные методы лечения БКР кожи весьма 30. Ноздрункова И.Р. Механо-химические процессы, происходящие
многочисленны. При выборе методики необходимо в мясе при температурах, близких к криоконсервации. Л., 1966.
31. Пачес А.И., Шенталь В.В., Птуха Т.П. и др. Криогенный метод
учитывать следующие факторы: локализацию, рас- лечения опухолей головы и шеи. М.: Медицина, 1978.
пространенность и клиническую форму опухоли, ги- 32. Певзнер Л. Основы биоэнергетики: Пер. с англ. М., 1977.
стологическое строение, состояние окружающих 33. Петров И.Р. Влияние СВЧ-излучения на организм человека и
животных. Л.: Медицина, 1970.
опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих 34. Петров И.Р. Физиол. журн. СССР. 1958; 44 (10): 1224.
заболеваний. Для лечения БКР кожи в настоящее вре- 35. Пивоваров М.А. В сб.: Вопросы биологического действия сверх-
мя применяют криодеструкцию, хирургическое уда- высокочастотного электромагнитного поля. Тезисы. Л., 1962; 35.
36. Питенин И.В. Бюлл. экспер. биол. 1993; 5: 12.
ление опухоли, лучевую терапию, электроэксцизию, 37. Питенин И.В., Суббота А.Г. Бюлл. экспер. биол. 1995; 9: 55.
лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию, 38. Поляк Б.Л., Волков В.В., Шиляев В.Г. Вопросы биологического
химиотерапию, а также комбинированное лечение. действия сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного
поля. Тезисы. Л., 1962; 87.
В каждом случае выбор программы лечения при на- 39. Пресман А.С. Усп. совр. биол. 1963; 56 (2) 5: 161.
личии указанных постулатов индивидуален. Следует 40. Пресман А.С. Электромагнитные поля и живая природа. М.,
отметить, что во многих случаях лечение базалиом 1968.
41. Приходько С.Г., Мартынюк В.В., Иржанов С.И. Метатипиче-
осуществляется последовательно несколькими мето- ский рак кожи. Вестн. дерматол. 1986; 7: 62–3.
дами. 42. Приходько С.Г., Мартынюк В.В., Иржанов С.И., Новикова Л.И.
Клинико-морфологические особенности рака кожи головы и
шеи. Вопр. онкол. 1987; 9: 98–100.
Литература 43. Пушкарь Н.С., Белоус А.М. Введение в криобиологию. Киев, 1975.
1. Абрикосов А.И. Импульсное электрическое поле ультравысокой 44. Пушкарь Н.С., Белоус А.М. Актуальные проблемы криобиологии.
частоты. М., 1958. Киев, 1981.
2. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития ко- 45. Рабен А.С. Базалиома (диагностика, нозологическое место и
жи. М.: Медицина, 1973. лечение). Клин. мед. 1975; 6: 134–40.
3. Богатырева И.И. Дифференциальная диагностика и клинико- 46. Райчев Р., Андреев В. Злокачественные опухоли кожи. София:
морфологические параллели при базалиоме (базальноклеточ- Медицина и физкультура, 1965.
ном раке) и метатипическом раке кожи. Дис. ... канд. мед. наук. М., 47. Рахимов С.Р. Комбинированное лечение гемангиом у детей.
1988. Матер. Всес. симп. дет. хирургов. М., 1987; 71–3.
4. Борхунова Е.Н., Шафранов В.В., Докторов А.А. Морфологические 48. Розенталь О.М., Четин Ф.Е. Многослойное структур и упоря-
изменения печени под воздействием криодеструкции и СВЧ-кри- дочивание в гетерогенных процессах льдообразования. Сверд-
одеструкции. Тез. докл. конгресса Международной ассоциации ловск, 1974.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 24

24 БОЛЕЗНИ КОЖИ: профилактика новообразований

49. Романенко Г.Ф., Коган М.Г. Особенности течения и лечения лу- 90. Fiocchi M. Abstracts of 30-th Annual Meeting of the Society for Cry-
чевых базалиом. Пролиферативные заболевания кожи. М., 1985; obiology. Marseill, 1999; 15.
26–8. 91. Fleming JD, Antonette R, Monaghan Т, Fleming M. Сancer (Philad)
50. Романов В.И. В кн.: Вопросы применения коротких и ультра- 1995; 75 (Suppl. 2): 69–74.
коротких волн в медицине. М., 1940; 3. 92. Fleth E, Ulrich C, Hauschild A. Successful treatment of basal cell car-
51. Рубальский О.В. Клинико-иммунологическое обоснование при- cinomas in a nevoid basal cell carcinoma syndrome with topical 5%
менения и эффективность реаферона в комплексной терапии imiquimod. Eur J Dermatol 2002; 12 (6): 569–72.
больных базалиомами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1990. 93. Folkman J. Adv Cancer Res 1985; 43: 175–203.
52. Самойлов О.Я. Структура водных растворов электролитов и 94. Frey A. Aerospace Med 1961; 32 (12): 1140.
гидратация ионов. М., 1957. 95. Frey A. Am J Med Electr 1963; 2: 28.
53. Слета И. В. Криобиология. 1986; 2: 4. 96. Gage A. Cryosurgery. Paris, 1995; 142.
54. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами 97. Greenway HT, Cornell RC, Tanner DJ. Treatment of basal cell carci-
физиотерапии). Под. ред. Н.Г.Короткого. Тверь: Губернская меди- noma with intralesional interferon. J Am Acad Dermatol 1986; 15 (3):
цина, 2001. 437–43.
55. Статистические информационные материалы Госкомста- 98. Grossman D, Leffell DJ. Arch Dermatol 1997; 133: 1263–70.
та СССР. Вопр. онкол. 1988; 9: 1050. 99. Guillen FJ, Day СJ, Murphy GE. J Invest Dermatol 1985; 85: 203–6.
56. Сынгаевская В.А. В кн.: Медико-биологические проблемы СВЧ- 100. Habet JM. Cutaneous Oncology. Eds S.S.Miller, M.E.Maloney. Oxford,
излучений. Л., 1966; 67, 93. 1998; 599–601.
57. Сынгаевская В.А., Игнатьева О.С., Плискина Т.П. В сб.: Гигиена 101. Hanke СW, Wolf RL, Hochman SА, О'Brian JJ. Dermatol Surg Oncol
труда и биологическое действие электромагнитных полей ра- 1983; 9: 742–7.
диочастот. Аннот. докл. М., 1963; 94. 102. Jacobs GH, Rippey JJ, Altini M. Cancer (Philad.) 1982; 49: 533–7.
58. Сынгаевская В.А., Плискина Т.П. В сб.: Гигиена труда и биоло- 103. Kazantseva IA, Khlebnikova AN, Babaev VR. Am Dermatopathol
гическое действие электромагнитных полей радиочастот. Ан- 1996; 18: 35–42.
нот. докл. М., 1963; 96. 104. Keramidas DC, Anagnoston DS. Basal cell carcinoma of the lower
59. Турлыгин С.Я., Кобозев Н.И. Доклады АН СССР. 1937; 17: 1–11, lid of a child 27 month old. Kindercluz 1987; 42: 250–1.
77. 105. Kikuchi A, Sakuraoka K, Shimizu H, Nishikawa T. Br J Dermatol
60. Тягин Н.В. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. Л., 1957; 73: 9. 1993; 128: 644–9.
61. Усольцева Н.В., Усольцева В.А. Природа. 1980; 12: 56–62. 106. King LE, Ellis DL, Gates RE et al. Am J Med Sci 1988; 296: 154–8.
62. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Ат- 107. Kopf AV. Prevention and early detection of skin cancer. Melanoma.
лас-справочник. Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл. М.: Практика, 2001. Cancer 1988; 62: 1791–5.
63. Фофанов П.Н. Тр. ВМА им. С.М.Кирова. Л., 1966; 166: 129. 108. Korpan NN. (ed.) Basics of cryosurgery. NY: SpringerWien, 2002;
64. Хазен И.М. В сб.: Теория и практика физиотерапии. Труды Мо- 320.
сковской обл. клин. физич. методов лечения. М., 1940; 4: 25. 109. Koseki S, Ansai S, Aoki T et al. J Dermatol 2000; 27 (5): 307–11.
65. Хлебникова А.Н., Казанцева И.А. Гистологические варианты 110. Lagge D. Therapeutic arterial embollzatlon In children. Eur J Rad-
базальноклеточного рака кожи. Рос. журн. кожн. и вен. болезней. lol 1984; 4 (1): 89–92.
2000; 2: 4–8. 111. Lambert WC, Kasznica J, Chang HR, Moore D. Metastasizing basal
66. Цыркунов Л.П. Множественная базалиома у асфальтировщи- cell carcinoma developing in gunshot wound in a black man. J Surg
ка. Вестн. дерматол. 1985; 2: 48–51. Oncol 1984; 27: 97–105.
67. Чернух А.Н. Микроциркуляция. М., 1975. 112. Lang PG, Maize JС. J Am Acad Dermatol 1993; 14: 186–96.
68. Чистяков И.Г., Селезнев С.А. Природа. 1977; 4: 38–45. 113. Lang PG, Maize JC. Basal cell carcinoma. In: Friedman RJ, Rigel,
69. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лече- Kopf AW, Harris MN, Baker D, eds. Cancer of the Skin. 1991; 35–73.
ние. Л.: Медицина, 1969. 114. Lavrijsen AP, Tieben LM, Ponec M et al. Arch Dermatol Res 1989;
70. Шафранов В.В. Вестн. АМН. 1984; 9: 19. 281: 83–8.
71. Шафранов В.В., Короткий И.Г. Дет. xирургия. 2000; 35–7. 115. Leffell D, Headington JТ, Wong D, Swanson NA. Am Dermatol 1991;
72. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.Н. и др. Келоидные 127: 1663–7.
рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная 116. Lever WF, Shaumburg-Lever G. Histopathology of the 5-6-th Ed.
диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом. Руководство Philadelphia, 1983.
для врачей. М., 2003. 117. Lopes de Faria J, Navurrete MA. Pathol Res Prac 1991; 187:
73. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И., Докторов А.А. и др. 978–85.
Закономерности повреждения биологических тканей при аппа- 118. Lowe L, Rapini RP. J Dermatol Surg Oncol 1998; 17: 641–8.
ратной криодеструкции. Детск. хирургия. 2003; 3: 24–30. 119. Lowe L. Histology (basal cell carcinoma). In: Maloney ME, Miller SJ,
74. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Присяжная И.Е. Наука и техно- eds. Cutaneous Oncology. 1998; 633–45.
логия в России. 1995; 2 (8): 21–7. 120. Maloney ME, Jones DВ, Sexton M. J Am Acad Dermatol 1992; 27:
75. Шафранов В.В., Цыганов Д.И., Романов А.В., Борхунова Е.Н. и др. 74–8.
Криохирургия у детей. Некоторые теоретические и практиче- 121. Maloney ME, Miller SJ. Aggressive versus nonaggressive subtypes
ские вопросы. Детск. хирургия. 1999; 3: 21–7. (basal cell carcinoma). Cutaneous Oncology 1998; 609–13.
76. Штенталь В.В., Пустынский И.Н., Малаев С.Г. Рак кожи. Клин. 122. Mazur P. Cryosurgery. Eds R.Rand et al. New York, 1968; 32–5.
мед. 2001; 4: 23–7. 123. Miller SJ. Pathogenesis (basal cell carcinoma). In: Maloney ME,
77. Эйзенберг Д., Кауцман В. Структура и свойства воды: Пер. с Miller SJ, eds. Cutaneous Oncology. 1998; 581–5.
англ. Л., 1975. 124. Plurien G, Sentenal-Roumanon HC. R Soc Biol 1966; 160 (3): 597.
78. American Joint Committee on Cancer: Manual for Staging of Can- 125. Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J
cer. JB Lippincott. 1992. Med 1992; 327 (23): 1649–62.
79. Asch PH, Basset P, Roos M et al. Am J Dermatol 1999; 21 (2): 126. Ratner D, Skouge JW. Surgical management of local disease (basal
146–50. cell carcinoma). In: Maloney ME, Miller SJ, eds. Cutaneous Oncology.
80. Baker SR, Swanson NA, Grekin RC. An interdisciplinary approach to 1998; 664–71.
the management of basal cell carcinoma of the head and neck. J Der- 127. Richman Т, Penneys NS. J Cutan Pathol 1981; 15: 359–62.
matol Surg Oncol 1987; 13 (10): 1095–106. 128. Schwann HP. Microwave radiation: biophysical considerations
81. Bald W, Eraser I. Rep Progr Phys 1982; 45: 1381–434. and standarts criteria. IEEE Trans Biomed Eng 1972; 7: 304–12.
82. Bale AE, Gailani MR, Leffell DJ. Nevoid basal cell carcinoma syn- 129. Sexton M, Jones DВ, Maloney ME. J Am Acad Dermatol 1990; 23:
drome. J Invest Dermatol 1994; 103 (5 Suppl.): 126s–30s. 1118–26.
83. Bale AE. The nevoid basal cell carcinoma syndrome: genetics and 130. Siegle RJ, MacMillan J, Pollack SV. J Dermatol Oncol 1986; 12:
mechanism of carcinogenesis. Cancer Invest 1997; 15 (2): 180–6. 830–6.
84. Baum НР, Meurer I, Unteregger G. Arch Dermatol Res 1993; 285: 131. Sober AJ. Diagnosis and management of skin cancer. Cancer 1983;
291–5. 51 (12 Suppl.) 6: 2448–52.
85. Birkby СS, Whitaker DС. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 731–7. 132. Sterry W, Ruzicka T, Herrera E. Тreatment of superficial and nodu-
86. Cerroni L, Kerl H. J Cutan Pathol 1994; 21: 398–403. lar basal cell carcinoma. Brit J Dermatol 2002; 147: 1227–36.
87. Chiritescu E, Maloney ME. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. J 133. Van Venrooiy G. Cryobiology 1975; 12 (1): 46–61.
Am Acad Dermatol 2001; 44: 789–94. 134. Wade TR, Ackerman AB. J Dermatol Surg Onc 1978; 4: 23–8.
88. Czerski PE, Paprocka-Slonka E, Stolarska A. J Microwave Power 135. Weber RS, Miller MJ, Goepfert H. Basal and Squamous Cell Skin
1974; 9: 31–7. Cancers of the Head and Neck. Baltimore: Lippincott Williams &
89. Feinmesser M, Halpern M, Fenig E et al. Hum Pathol 1999; 30 (11): Wilkins, 1996; 9–33.
1367–72. 136. Wise L, Glans S. Medicobiological statistics. NY, 2002.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 25

БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания 25

Микозы стоп в практике


врача-дерматолога
К.М.Ломоносов, Д.В.Игнатьев
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

П
роблема грибковых инфекций кожи продол- Частота поражения патогенными грибами ногте-
жает оставаться актуальной, несмотря на на- вых пластинок в значительной степени зависит от
личие эффективных современных антимико- климатических и социальных условий, возраста, пола,
тических препаратов. Это связано с высокой распро- профессии, сопутствующих заболеваний и других фа-
страненностью данного заболевания. Особенно час- кторов.
то среди населения встречается микоз стоп. Большая распространенность случаев онихомикоза
Микоз стоп (МС) – термин собирательный. Он наблюдается в странах с умеренным и холодным кли-
включает в себя грибковые заболевания гладкой кожи матом, где люди носят плотную и тесную обувь, созда-
и ногтевых пластин стоп, сходные в клинико-эпиде- ющую благоприятные условия для развития инфек-
миологическом, диагностическом и лечебно-профи- ции, а также в тропических и субтропических стра-
лактическом плане. По частоте, быстроте распростра- нах, чему способствуют высокая температура окружа-
нения и глобальности МС приближается к обычным ющей среды и высокая влажность.
простудным заболеваниям. Как было сказано выше, случаи поражения грибко-
вой инфекцией ногтевых пластин наблюдаются пре-
Заболеваемость имущественно у лиц среднего возраста и пожилых.
Основную массу составляют дерматофитные МС, их Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще,
частота вчетверо превышает частоту всех остальных так как предрасполагающими к инфицированию фак-
дерматофитий, вместе взятых. Преобладающими явля- торами являются замкнутость территорий и скучен-
ются микозы, обусловленные красным трихофитоном ность пребывания (казарма, тренировочная база), об-
(руброфития, выявляемая у 80–93,8% больных МС), ин- щие душевые и раздевалки, длительное ношение спе-
тердигитальным трихофитоном (эпидермофития, на циальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь).
долю которой приходится 10–20%). Дети болеют очень редко и, как правило, это обуслов-
По данным разных авторов, частота онихомикозов лено наличием тяжелого сопутствующего заболева-
(грибковых поражений ногтевых пластин) в популя- ния [2, 6].
ции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина
распространенности заболевания традиционно счи- Патогенез
тается большей – не менее 10–20% населения [1, 4]. С Как было сказано выше, основными возбудителями
возрастом распространенность онихомикоза среди микозов стоп являются дерматомицеты. Для этих гри-
населения возрастает. Так, по данным немецких дер- бов характерна выраженная кератофильность, спо-
матологов, наличие дерматофитии ногтевых пласти- собность разрушать и усваивать кератин. Дерматоми-
нок выявлялось у 30% взрослого населения старше 40 цеты обладают широким набором протеолитических
лет [24]. По данным А.Ю.Сергеева и соавт. [14], онихо- ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ног-
микозы в структуре дерматологической патологии ти. Дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а за-
составляют 24%. тем распространяются на ногти.
Считается, что заболеваемость онихомикозом по- Грибы проникают в ноготь 3 путями:
вышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и • через подногтевую выемку или гипонихий из-под
возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожи- дистального края ногтевой пластинки;
лых людей [7]. • через дорсальную часть ногтевой пластинки;
Столь высокое повышение заболеваемости в дан- • через проксимальный ногтевой валик.
ной возрастной категории связано со снижением ско- Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из-
рости роста ногтевых пластинок, нарушением тро- под дистального, т.е. свободного, или латерального
фики ногтевого ложа, ангиопатией, большой возмож- края ногтевой пластинки, при этом основные патоло-
ностью инфицирования, а также вялым и малосим- гические процессы происходят не в самой пластинке,
птомным течением онихомикоза, что снижает моти- а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на
вацию к лечению. Поэтому именно у пожилых паци- внедрение гриба ускорением пролиферации, что
ентов встречаются наиболее запущенные формы приводит к образованию подногтевого гиперкерато-
онихомикоза в виде деформированных утолщенных за. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа
или истонченных ногтевых пластинок (тотальный нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя,
гипертрофический или атрофический вариант они- вследствие чего на ранних стадиях преобладают явле-
хомикоза). При этом в 25% случаях поражаются не ния онихолизиса (отделение пластинки от ложа ног-
только стопы, но и кисти. Клинические проявления тя). Из ногтевого ложа возбудители распространяют-
онихомикоза у этой категории больных характеризу- ся в проксимальном направлении. Дерматомицеты
ются множественным поражением ногтевых пласти- как активные патогены имеют разнообразные факто-
нок и выраженными патологическими изменениями ры агрессии в виде рецепторов прилипания и особые
их строения и функции. Часто измененные ногтевые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помо-
пластинки доставляют пациентам выраженный дис- щью которых они разлагают вещества рогового слоя
комфорт, вплоть до болевых ощущений при ношении до тех субстанций, которые они могут усвоить.
обуви. Также пораженные ногтевые пластинки вызы- Под действием инфекции с течением времени про-
вают значительные эстетические неудобства. Все это исходит постепенное разрушение ногтевой пластин-
заставляет пациентов обращаться за медицинской ки, в которой возникают небольшие щели, образуются
помощью по поводу онихомикоза [1]. полости, а иногда и каналы, проходящие через весь

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 26

26 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания

Отличительные признаки руброфитии и эпидермофитии

Руброфития Эпидермофития

Возникает на фоне пониженной реактивности на внедрение гриба, Преобладает у лиц с гиперергической реакцией на грибы,
преимущественно на сухой, гиперкератотической коже с повышенным потоотделением
Течение хроническое Течение острое
Характерна множественность очагов поражения кожи и ногтей: Поражаются, как правило, только кожа и ногти стоп
крупные кожные складки, кожа туловища и конечностей,
ногти стоп и иногда кистей
Поражаются все межпальцевые складки стоп, вся кожа подошв, Очаги микоза локализуются обычно только в IV межпальцевой
тыльные и боковые участки кожи стоп складке и на своде стопы
Возможно вовлечение в патологический процесс кожи кистей Кожа кистей не поражается
(ладони, тыльная сторона и боковые участки)
Преобладает сквамозно-кератотический тип поражения Преобладает дисгидротический тип поражения кожи стоп
кожи стоп (кистей)
Типичны множественные онихомикозы стоп (кистей) Поражаются только ногти I и V пальцев стоп
Наблюдается смешанный тип поражения ногтей с преобладанием Ногти изменяются преимущественно по нормотрофическому
гипертрофического типа или дистрофическому типу
На гладкой коже очаги микоза поверхностные, с причудливыми, На гладкой коже очагов поражения нет
фестончатыми очертаниями, окружены периферическим валиком,
четко очерчивающим их границы
На голенях могут возникать (преимущественно у женщин) глубокие Не бывает
фолликулярно-узловатые очаги, группирующиеся в виде дуг и колец
Могут появляться (преимущественно у ослабленных детей и мужчин) Не бывает
инфильтративно-нагноительные очаги на лице и волосистой
коже головы. В них определяются пораженные по типу эктотрикс
или эндоэктотрикс волосы
Аллергические высыпания редки Аллергические высыпания часты

ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пла- званные этими грибами, встречаются преимущест-
стинкой создаются благоприятные условия для жизни венно в странах с субтропическим и тропическим
грибковой колонии, которые представляют собой ни- климатом. По данным европейских исследований,
ши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно плесневый гриб Scopulariopsis brevicaulis встречается
возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоеди- в 3% всех случаев онихомикоза [1].
нение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую Внедрению грибов в область ногтя предшествует
инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, про- повреждение или разрушение ограничивающих ее
исходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой структур. К этим факторам относятся:
пластинки, усиливаются явления онихолизиса и про- • механические травмы ногтевой пластинки;
исходит проксимальное распространение микотиче- • химические факторы (постоянный контакт с во-
ского процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее дой, синтетическими моющими средствами, обез-
растет ноготь, тем быстрее распространяется инфек- жиривающими средствами);
ция. У пожилых в связи со снижением скорости отрас- • ношение тесной, узкой обуви из синтетических
тания ногтя происходит значительное ускорение про- материалов (создание влажной и теплой среды,
цесса поражения ногтей и усиление всех клинических способствующей росту и размножению грибов);
симптомов онихомикозов [22]. Как правило, таким пу- • индивидуальные особенности потоотделения
тем поражает ногтевую пластинку T. rubrum. (при преобладании симпатического типа вегета-
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь не- тивной системы);
посредственно через ногтевую пластинку, а именно • различные деформации и анатомические особен-
через дорсальную часть. Это грибы, у которых наибо- ности стопы (плоскостопие, узость межпальце-
лее выражена кератолитическая способность. К та- вых промежутков и связанная с этим плохая аэра-
ким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. ция стопы);
interdigitale, который значительно быстрее и сильнее • скорость отрастания ногтевых пластинок.
разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в но- Клинические проявления и классификация
готь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Руброфития отличается выраженным клиническим
Попадая под проксимальный валик, грибы оказыва- полиморфизмом, многоликостью. При ней поража-
ются в конечной части матрикса. Отсюда они прони- ются как дистальные части конечностей – кожа и ног-
кают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в мат- ти стоп и кистей, так и другие участки кожного покро-
риксе, вызывая дистрофические изменения в ногте. ва в самых различных комбинациях – крупные кож-
Несколько иной способ проникновения в матрикс ные складки, кожа туловища, конечностей, лица, шеи,
и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ног- волосистой части головы. Иными словами, ни один
тей. При нем сначала возникает воспаление прокси- участок кожного покрова не является иммунным к
мального валика – паронихия. Отек, утолщение и из- этому грибу.
менения формы валика приводят к тому, что кожица Чаще всего наблюдается сквамозная или сквамоз-
ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверх- но-кератотическая руброфития стоп (кистей). Внача-
ности пластинки. Следует отметить, что кандидозный ле грибковый процесс локализуется в межпальцевых
онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, не- складках стоп и под пальцами, где обнаруживаются
жели на ногах. небольшое шелушение и поверхностные трещины.
Большинство плесневых грибов считается непато- Затем явления кератоза нарастают, а трещины стано-
генным и неспособным самостоятельно вызывать вятся глубокими и болезненными. Явления кератоза
онихомикозы, однако некоторые из них признаны особенно выражены в местах давления, например в
самостоятельными возбудителями. К таковым отно- области пятки и ахиллова сухожилия. Характерно на-
сят Scytalidium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенно- личие трех видов шелушения в очагах микоза: муко-
сти не уступающие дерматофитам. Инфекции, вы- видного, кольцевидного и пластинчатого.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 27

БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания 27

Экссудативные формы руброфитии – интертриги- жем) ногтя появляется зазор, в котором располагают-
нозно-дисгидротические и дисгидротические – на- ся сами возбудители-дерматомицеты, другие микро-
блюдаются значительно реже. Обычно они возника- бы, а также слущенные клетки кожи и другие вещест-
ют как результат неадекватной терапии стертых форм ва. Это в основном и объясняет изменение цвета ног-
микоза (например, кортикостероидными кремами) тей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при
или же развиваются после длительных переходов, но- грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как прави-
шения закрытой, плохо вентилируемой обуви. ло, вызвано утолщением не столько самой ногтевой
Интертригинозно-дисгидротическая руброфития пластинки, сколько ногтевого ложа.
межпальцевых складок характеризуется набуханием Подногтевой гиперкератоз – усиленное орогове-
и мацерацией рогового слоя в складках и на боковой ние ногтевого ложа – является реакцией на внедре-
поверхности пальцев. При отслоении рогового слоя ние гриба. Роговые массы в ногте нарастают со време-
формируются эрозии и довольно глубокие трещины, нем и препятствуют эффективному лечению онихо-
окаймленные бахромкой отслоившегося белесовато- микозов. При отсутствии лечения инфекция распро-
го эпидермиса. Больных беспокоят жжение и болез- страняется во всю толщину ногтевой пластинки, что
ненность, усиливающиеся при передвижениях. Затем приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии
формируется картина дисгидротической руброфи- гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают
тии, обычно на одной из стоп или ладоней. его дистрофические изменения. Крошение ногтя, т.е.
разрушение ногтевой пластинки от свободного края,
Дисгидротическая эпидермофития может происходить и в начале инфицирования гриб-
Эпидермофития чаще всего протекает в интертри- ковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя на-
гинозно-дисгидротической или дисгидротической блюдается одновременно с утолщением [1, 3].
форме. Первая отличается от руброфитийной тем, В настоящее время не существует общепризнанной
что обычно ограничивается поражением наиболее классификации онихомикоза. В нашей стране пользу-
тесных III и IV межпальцевых складок. При дисгидро- ются двумя. Отечественная разработана А.М.Ариеви-
тической эпидермофитии на своде стопы по наруж- чем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений
ному и внутреннему краю появляются различной ве- ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертро-
личины пузырьки, расположенные или поверхност- фический и онихолитический.
но, или достаточно глубоко в коже, просвечивающие При первом варианте сохранены конфигурация и
в виде зерен саго. Пузырьки, как расположенные изо- толщина ногтя, но в нем появляются белые или жел-
лированно, так и слившиеся в многокамерные пу- тые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой
зырьки, вскрываются с образованием эрозий, окайм- и занимающие значительную часть ногтя.
ленных бахромкой отслоившегося эпидермиса. Пу- При гипертрофическом типе превалируют явления
зырьки и пузыри наполнены прозрачным содержи- подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоени-
мым, мутнеющим по мере инфицирования. Эрозиро- ем, разрушением со свободного края ногтевой пластин-
вание, мокнутие, присоединение вторичной флоры ки, которая при этом становится грязно-желтого цвета.
ведут к образованию грубых гнойно-кровянистых ко- Онихолитический тип характеризуется истончени-
рок. ем ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного
В крупных дисгидротических очагах микоза по ме- края и изменением цвета в грязно-серый [10].
ре их разрешения можно видеть три воспаленные зо- Вторая классификация, предложенная N.Zaias в
ны. В центральной зоне пузырьки и пузыри исчезли, 1972 г. и широко используемая зарубежными дерма-
эрозии заэпителизировались, чешуйко-корки отторг- тологами, в настоящее время все шире применяется и
лись, кожа приобрела ливидный оттенок. В средней отечественными дерматологами. В ней выделены 4
зоне еще видны эрозии с блестящей мокнущей ярко- формы: дистально-латеральная подногтевая; поверх-
красной поверхностью. В периферической зоне еще ностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная
продолжают возникать пузырьки и пузыри, а по их дистрофическая.
вскрытии эпидермис отслаивается в виде бахромки. Дистально-латеральная форма встречается наибо-
Характерным клиническим признаком руброфи- лее часто и характеризуется началом изменения ног-
тии является поражение ногтей стоп (онихомикоз), тя со свободного края. Пластинка теряет свою про-
наблюдающееся у 80–100% больных. У 20% больных в зрачность, становится белесовато-серо-желтой, кро-
процесс вовлекаются также ногти кистей. Обычно шится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует,
ногти изменяются после более или менее длительно- продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепен-
го поражения руброфитией кожи межпальцевых но захватывая всю поверхность ногтя. Длительное те-
складок и подошв. Изолированного поражения чение микоза сопровождается вовлечением в процесс
ногтей без сопутствующего или предшествую- матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя.
щего поражения кожи не бывает. При поверхностной белой форме поражается толь-
Поражение ногтевой пластинки при грибковом за- ко дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Па-
болевании характеризуется тремя основными клини- тогномоничным симптомом этой формы является
ческими признаками: образование небольших белых пятен и полосок, ко-
• изменением цвета, торые со временем увеличиваются в размерах, слива-
• утолщением (грибковый подногтевой гиперкера- ются и становятся охряно-желтыми. Как правило, по-
тоз), ражение охватывает только ногтевые пластинки I (ре-
• крошением или разрушением. же V) пальца стопы.
Состояние основания ногтя, просвечивающего че- Проксимальная подногтевая форма чаще вызывает-
рез прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает ся Candida albicans. Процесс начинается с паронихии,
обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как пра-
ноготь может становиться белым, серым, желтым, ко- вило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые
ричневым, разных оттенков, иногда черным или зеле- пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя
ным. Прежде всего ногтевая пластинка или становит- характеризуется онихолизисом, изменением цвета,
ся непрозрачной, или между ней и основанием (ло- деформацией, начинающейся в области полулуния,

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 28

28 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания

при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофиче- чать в себя как этиотропное лечение с применением
ские изменения ногтя. При выраженном поврежде- активных антимикотиков (направленное воздейст-
нии матрикса ногтевая пластинка может полностью вие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию
отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, фоновых состояний (лечение варикозного расшире-
вызываемая T. rubrum, начинается с появления в обла- ния вен; коррекция вторичного иммунодефицитного
сти полулуния ногтя белого пятна, со временем про- состояния; компенсация нарушений углеводного об-
двигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая мена и т.д.). Выбор конкретных антифунгальных пре-
пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утол- паратов и методик их применения должен прово-
щается, в запущенных случаях происходит онихоли- диться с учетом степени тяжести заболевания, завися-
зис. Данная форма наблюдается преимущественно у щей от клинической формы, выраженности подног-
мужчин на фоне соматического или тяжелого инфек- тевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс
ционного заболевания (СПИД). Тотальная дистрофи- ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутству-
ческая форма обычно является финалом развития ющей висцеральной патологии больного [4].
длительного и нелеченого онихомикоза стоп и разви- За последние годы подходы к лечению грибковых
вается из предшествующих трех. Она характеризует- заболеваний полностью изменились. Это прежде все-
ся поражением нескольких или большинства ногте- го связано с появлением в арсенале врача новых, вы-
вых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят рез- сокоэффективных системных антимикотиков и раз-
ко утолщенными или частично разрушенными, гряз- работкой рациональной тактики лечения онихоми-
но-желтого цвета, с неровной поверхностью и выра- козов, определяющей правила их применения по эф-
женным подногтевым гиперкератозом. Доминируют фективным методикам. Подлинную революцию в си-
дистрофические изменения ногтевой пластинки (ис- стемной терапии микозов осуществило внедрение в
тончение, разрушение или развитие онихогрифоза, широкую дерматологическую практику в нашей стра-
койлонихии) [20]. не в 1990-х годах противогрибковых средств 3-го по-
коления – триазолов (итраконазол, флуконазол) и
Диагностика тербинафина.
Для лабораторной диагностики микозов стоп у нас Эти препараты позволили эффективно и безопасно
в стране используется микроскопическое и культу- излечивать дерматомикозы, в том числе и онихоми-
ральное исследование. Чаще всего микроскопия про- козы, а также предотвращать их развитие. Разработка
водится с помощью КОН-теста, при этом материал прогрессивных схем лечения способствовала значи-
обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, что- тельному сокращению сроков терапии и привела к
бы растворить кератин, и изучают под световым мик- широкому использованию современных антимико-
роскопом. Микроскопическое исследование дает за- тиков в дерматологической практике.
ключение только о грибковой природе инфекции, но Только благодаря внедрению этих лекарственных
не о виде гриба-возбудителя. средств в настоящее время основой терапии дермато-
Для культурального исследования используют по- фитий ногтей стала системная терапия, которая ак-
сев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти- тивно сочетается и дополняется местными антимико-
фикацию видов обычно проводят при микроскопи- тиками.
ческом исследовании выросшей культуры или путем Что эффективнее – итраконазол или тербинафин в
пересева на селективные среды. Однако даже при со- лечении микоза стоп? По этому вопросу имеется мно-
блюдении всех правил сбора материала, при хоро- го противоречивых мнений, что дало повод провести
шем оборудовании лаборатории и высоком профес- крупномасштабное сравнительное исследование не-
сионализме ее сотрудников число выявляемых поло- прерывной терапии тербинафином и пульс-терапии
жительных результатов культурального исследования итраконазолом у больных онихомикозами. Это мно-
весьма незначительно. Так, по данным зарубежной гоцентровое (38 центров в странах Европы) рандо-
литературы, доля положительного культурального ис- мизированное двойное слепое исследование прове-
следования едва достигает 50%, в отечественных ис- дено на 496 больных (LION). При этом изучалась эф-
следованиях возбудителя не удается выделить в 64% фективность, безопасность и переносимость терби-
случаев. Это обусловлено техническими погрешно- нафина и итраконазола на протяжении 72 нед, что по
стями (нарушение правил забора материала, его длительности сопоставимо с периодом, необходи-
транспортировки и т.п.), но чаще всего это связано с мым для отрастания здорового ногтя. Возраст боль-
проведением предшествующей (чаще всего местной) ных составил 50,1 года, длительность заболевания – в
антифунгальной терапии. среднем 10,6 года, количество пораженных ногтей – в
В последние годы во всем мире, в том числе и в на- среднем 5,8, площадь поражения ногтя большого
шей стране, активно разрабатывается и внедряется в пальца – в среднем 70,45, что свидетельствует о тяже-
практику работы медицинских учреждений новый ме- лом характере микотического поражения ногтей.
тод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая Больные были разделены на 4 группы и получали тер-
ДНК-диагностика дерматофитии (полимеразная цеп- бинафин в дозе 250 мг/сут в течение 12 или 16 нед
ная реакция на главные возбудители грибковых забо- или итраконазол в дозе 400 мг/сут в течении 1 нед ка-
леваний человека). Теперь, забирая материал, врач в те- ждого месяца на протяжении 12 или 16 нед. На 72-й
чение 24 ч может почти с абсолютной точностью ут- неделе исследования излечение, по данным миколо-
верждать о наличии/отсутствии грибковой инфекции. гического исследования, составило 76% в группе
Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбуди- больных, получавших тербинафин в течение 12 нед, и
теля по обнаруженному в соскобе генетическому мате- 81% в группе больных, получавших тербинафин в те-
риалу гриба [15]. чение 16 нед. Непрерывная терапия тербинафином
практически вдвое превосходила по эффективности
Лечение пульс-терапию итраконазолом, при которой излече-
Эффективная санация больного микозом стоп ние, по данным микологического исследования, со-
представляет собой очень сложную задачу для врача. ставило 38 и 49% для групп больных, получавших 3
Подход к лечению должен быть комплексным и вклю- или 4 пульса соответственно.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 29
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 30

30 БОЛЕЗНИ КОЖИ: грибковые заболевания

Эффект тербинафина связан с угнетением синтеза На дистальных краях ногтей тербинафин появляет-
мембраны грибов из-за нехватки эргостерина за счет ся (в среднем) на 8-й неделе с начала лечения. Терби-
действия на эпоксидазу сквалена. Гибель грибов мо- нафин проникает в ногтевую пластинку преимущест-
жет наступать в результате полного угнетения синтеза венно через матрикс. После отмены лечения тербина-
эргостерина, но, вероятнее всего, это происходит за фин задерживается в ногтях на 4–6 нед.
счет накопления больших количеств сквалена, разру- Тербинафина гидрохлорид назначают внутрь при
шающих мембрану грибов. Возможно также, что рас- дерматофитии всех локализаций. При разноцветном
стройство синтеза эргостерина приводит к наруше- лишае назначаемый внутрь тербинафин неэффекти-
нию синтеза хитина – основы клеточной стенки вен, а при кандидозе кожи и слизистых оболочек ле-
плесневых грибов. Наиболее чувствительными явля- чение обычными дозами тербинафина, как правило,
ются дерматофиты. Чувствительным также является недостаточно эффективно. Местные формы тербина-
Sporotrix schenckii. Такие грибы, как Aspergillus spp., фина высокоэффективны также и в лечении кандидо-
Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histo- за кожи и разноцветного лишая.
plasma capsulatum встречаются нечасто, они чувстви- В большинстве исследований, посвященных оценке
тельны in vitro, но вызванные ими инфекции, как пра- эффективности системных антимикотиков в лече-
вило, не поддаются лечению тербинафином. нии дерматофитного онихомикоза, было продемон-
По отношению к Candida albicans и большинству стрировано, что тербинафин является наиболее эф-
других видов Candida тербинафин проявляет в основ- фективным препаратом в сравнении с другими сис-
ном фунгистатический эффект, а клиническая эффе- темными антимикотиками. Тербинафин в отличие от
ктивность препарата при кандидозе ниже, чем у азо- других системных антимикотиков не влияет на систе-
лов. Случаев приобретенной устойчивости к тербина- му цитохрома P-450 и поэтому не вступает во взаимо-
фину при лечении дерматофитии не описано. Одна- действие с другими лекарственными средствами (ан-
ко следует учитывать, что онихомикоз, являющийся тигистаминными, пероральными сахароснижающи-
показанием к назначению тербинафина, может быть ми препаратами, оральными контрацептивами). Бла-
вызван не только дерматофитами [2]. Кроме того, ус- годаря этому тербинафин может применяться при ле-
тановлено, что возбудители микроспории менее чув- чении онихомикоза у пожилых, при наличии сопут-
ствительны и лечение данной инфекции требует ствующей патологии и приеме других лекарств, при
больших доз препарата. хронических компенсированных заболеваниях пече-
Определять чувствительность дерматофитов к пре- ни и почек, сахарном диабете. Тербинафин может
парату до начала лечения дерматофитии не требует- применяться при лечении онихомикоза у детей (офи-
ся. циально разрешен к применению в детской практи-
Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-ки- ке) [11].
шечном тракте, в крови оказывается 70–80% приня- На российском рынке хорошо зарекомендовал себя
той внутрь дозы. Прием пищи не влияет на всасыва- препарат Атифин, действующим веществом которого
ние. Пиковые концентрации в плазме достигаются является тербинафин. Препарат применяется как для
через 2 ч и составляют при дозах в 250 и 500 мг около системной терапии микозов (таблетки "Атифин"), так
0,9 и 1,7–2 мг/л соответственно. Концентрации на- и для местного лечения (крем "Атифин"). Тербинафин
прямую зависят от дозы и повышаются при ее увели- (Атифин) назначают по 250 мг/сут в течение от 6 нед
чении и повторном назначении препарата. Равновес- при онихомикозе кистей и от 12 нед – при онихоми-
ные концентрации создаются через 10–14 дней. козе стоп.
В крови тербинафин связывается с белками всех Крем "Атифин" наносят 1 или 2 раза в сутки тонким
фракций плазмы крови, при этом насыщения связей слоем на пораженную кожу, прилегающие участки и
не наступает. С форменными элементами крови свя- слегка втирают до полного регресса высыпаний.
зывается до 8% препарата. После окончания лечения не стоит забывать о про-
Тербинафин является липофильным веществом, по- филактике грибкового поражения стоп с помощью
этому накапливается в органах, богатых жировой тка- крема "Атифин".
нью, а также в коже.
Тербинафин метаболизируется в печени, известно Заключение
15 его метаболитов, все они неактивны. С мочой вы- Таким образом, единственным радикальным реше-
водится около 80% препарата, остальное количество нием проблемы микозов стоп является снижение за-
выводится с калом. Выведение тербинафина трехфаз- болеваемости среди населения путем адекватной те-
ное, периоды полувыведения составляют 1, 15–17 и рапии современными антимикотическими средства-
90–100 ч. Недостаточность функции печени или по- ми.
чек замедляет выведение. Учитывая длительность терапии и возможность ре-
В роговом слое кожи препарат можно обнаружить цидива заболевания, очень важно тщательное соблю-
уже в первые сутки после приема внутрь. Тербинафин дение пациентом всех врачебных рекомендаций. Не-
проникает в кожу через базальную мембрану, из сосу- маловажна и квалификация лечащего врача. Знание о
дов дермы, а затем и за счет выведения с секретом современных методах лечения позволяет дерматове-
сальных желез. На 2-й день лечения концентрации в нерологу получить более быстрый эффект от лечения
роговом слое превышают плазматические в 13 раз, а и сократить срок применения системных антимико-
на 2-й неделе – в 73 раза. Это объясняется липофиль- тиков. При необходимости следует сочетать антими-
ностью кератиноцитов. Самые высокие концентра- котические средства с наружными и хирургическими
ции создаются в кожном сале. В секрете потовых же- методами лечения. Пациентам следует более внима-
лез тербинафин не обнаруживается. тельно следить за состоянием кожи и ногтей стоп, об-
Период полувыведения из рогового слоя эпидерми- ращаться к врачу на ранних стадиях грибкового про-
са составляет 3–5 дней, при этом концентрации, пре- цесса и не заниматься самолечением. Они должны
вышающие МПК для большинства дерматофитов, быть хорошо мотивированы на соблюдение длитель-
поддерживаются в течение 2–3 нед после отмены ности лечения и регулярности приема антимикотика.
препарата. После окончания лечения пациентам необходимо

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 31

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 31


11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в
четко соблюдать меры по профилактике повторного ХХI веке. РЖКВБ. 2004; 3: 29–35.
заражения. Только так можно добиться сокращения 12. Курдина М.И. Лечение орунгалом онихомикозов у лиц с пато-
логией гепатобилиарной системы. РЖКВБ. 2003; 4: 57–59.
заболеваемости микозом стоп среди населения. 13. Лещенко В.М., Богуш П.Г. Орунгал в терапии онихомикозов у
больных сахарным диабетом. РЖКВБ. 2001; 3: 42–3.
14. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю. и др. Исследование сов-
Литература ременной зпидемиологии онихомикоза. Вест. дерматол. и вене-
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы – грибковые заболева- рол. 2002; 3: 31–5.
ния ногтей. М.: ГЭОТАР-медицина, 1998. 15. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: Медицина для онихомикозов. М.: ГЕОТАР-медицина, 2000; 154.
всех. Национальная академия микологии, 2001. 16. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект "Горячая линия": итоги и
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по пра- результаты. Успехи медицинской микологии. М.: Национальная
ктической микологии. М.: Финансовый издательский дом "Дело- академия микологии, 2003; 2: 153–4.
вой экспресс", 2001. 17. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Посо-
4. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. М.: Нацио- бие для врачей (под редакцией Сергеева Ю.В.). М., 2003; 32.
нальная академия микологии, 2000. 18. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследова-
5. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия мико- ния эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской мико-
зов. Медицина для всех, 2003. логии. М.: Национальная академия микологии, 2003; 2: 154–5.
6. Медведева Т.В. Онихомикозы. Проблемы медицинской миколо- 19. Moossavi M, Bagheri B, Scher RK. Systemic antifungal therapy. Der-
гии. 2005; 7 (4): 12–8. matol Clin 2001; 19: 35–52.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство 20. Zaias N. Onychomycosis. Ach Dermatol 1972; 105 (2): 263–74.
для врачей. М.: Бином, 2003. 21. Gupta AK, Baran R. J AAD 2000; 43 (4): S96–102.
8. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. 22. Baran R. Onychomycosis: the current approach to diagnosis and
Consilium Medicum. 2004; 6 (3): 186–91. therapy. London: Malden MA, 1999.
9. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком, 2003. 23. Gill D, Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in
10. Лещенко В.М. Онихомикозы. Consilium Medicum. 2005; 7 (1): the community. Austral J Dermatol 1999; 40 (1): 6–13.
27–31. 24. Sterrrj W, Paus R, Burgdoooorf W. Dermatology. Germany, 2006.

Остроконечные кондиломы:
особенности местной терапии
А.В.Миченко, А.Н.Львов
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В
настоящее время вирусом папилломы чело- Следует отметить, что оценки распространенности
века инфицированы около 20 млн людей [7]. данной инфекции значительно зависят от метода ди-
Это одно из наиболее распространенных за- агностики. Так, метод полимеразной цепной реакции
болеваний, передаваемых половым путем, связан- (ПЦР) более чувствителен и дает более высокие пока-
ное с высокими показателями заболеваемости и затели распространенности инфекции, чем метод вы-
смертности. Вирус папилломы человека (ВПЧ) рас- явления антител к тому или иному типу ВПЧ. Это обу-
пространяется при кожном контакте во время поло- словлено, в том числе, и тем фактом, что антитела к
вого акта и широко распространен в популяции се- вирусу определяются менее чем у 60% женщин, инфи-
ксуально активных людей. Установлено, что как ми- цированных ВПЧ 16-го типа [26].
нимум половина всех сексуально активных людей
заражаются ВПЧ в какой-либо период жизни и 80% Биология вируса
женщин в возрасте 50 лет уже имеют этот вирус [7]. Вирус папилломы человека содержит двухцепочеч-
Самыми значимыми факторами заражения являют- ную ДНК, его геном составляют около 8000 пар осно-
ся пол, молодой возраст и сексуальная активность, ваний [23]. На основании изучения ДНК вируса и се-
при этом самый высокий уровень зараженности оп- рологического определения типоспецифических ан-
ределяется у сексуально активных молодых женщин тител к антигенам капсида ВПЧ выявлено около 118
моложе 25 лет. типов этого вируса [8], которые обнаруживают троп-

Рис. 1. Остроконечные кондиломы в области головки поло- Рис. 2. Остроконечные кондиломы в области ануса, полно-
вого члена. стью регрессировавшие после лечения кондилином.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 32

32 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Методы лечения остроконечных кондилом [1] ного статуса и реакции организма на инфекцию [12].
В последние годы появились также данные о том,
I. Деструктивные методы
1. Физические что ВПЧ может существовать и в мононуклеарных
• хирургическое иссечение клетках периферической крови [1].
• электрохирургические методы
• криотерапия
• лазеротерапия
Пути заражения и возможности
2. Химические профилактики
• азотная кислота Половая жизнь – основной фактор риска инфици-
• трихлоруксусная кислота
• солкодерм
рования, однако использование презервативов, столь
II. Цитотоксические препараты (для лечения аногенитальных эффективное для профилактики других инфекций,
поражений) передаваемых половым путем, не может предупре-
• подофиллин дить заражение ВПЧ. Метаанализ более 20 клиниче-
• подофиллотоксин
• 5-фторурацил ских исследований, проведенных для оценки влияния
III. Иммунологические методы использования презервативов на передачу ВПЧ и раз-
• альфа-, бета- и гамма-интерферон витие осложнений, показал, что хотя презервативы и
IV. Комбинированные методы
• сочетанное применение различных методов не защищают от инфицирования ВПЧ, они могут пре-
дупредить от заражения инфекциями, ассоциирован-
ными с ВПЧ. Что особенно интересно, использование
ность к многослойному плоскому ороговевающему презервативов может также предупреждать развитие
эпителию (типы 1, 2, 4, 28, 58) или к неороговевающе- рака шейки матки [20].
му эпителию слизистых оболочек (более 35 типов Новые возможности профилактики появились с ре-
ВПЧ) [8]. С типами 6 и 11 связано развитие остроко- гистрацией в России квадривалентной вакцины про-
нечных кондилом с низким риском озлокачествле- тив 6, 11, 16 и 18-го типов вируса папилломы челове-
ния, а типы 16, 18, 31, 33, 45 и 59 чаще всего ассоции- ка, использование которой у женщин молодого воз-
рованы с развитием плоскоклеточного рака или аде- раста приводит к значимому снижению как общей ча-
нокарциномы шейки матки [3, 5, 13, 27, 28]. Чаще все- стоты развития поражений аногенитальной области
го выявляется инфицирование сразу несколькими ти- данными типами вируса, так и поражений шейки мат-
пами ВПЧ. При этом может отмечаться как синерги- ки с высоким риском озлокачествления [10, 11].
ческое взаимодействие различных типов вирусов, об- Важно помнить, что ВПЧ передается не только по-
легчающее одновременное или последовательное за- ловым путем, но и вертикальным, т.е. вирус может пе-
ражение разными его типами, так и антагонистиче- редаться ребенку во время родов при прохождении
ское их взаимное влияние [ 9, 22, 27]. половых путей и послужить причиной развития ре-
Вирусы папилломы человека поражают базальные цидивирующего респираторного папилломатоза [15].
клетки многослойного плоского эпителия и шейку
матки на границе плоского и призматического эпите- Клинические проявления
лия. Кроме того, ВПЧ может проникать в железистый К клиническим проявлениям ВПЧ относят: клини-
эпителий эндоцервикса, приводя к развитию новооб- ческие формы – аногенитальные бородавки (остро-
разований желез, например аденокарциномы in situ конечные кондиломы, вульгарные бородавки) (рис. 1,
или инвазивной аденокарциномы [19]. У ВПЧ, особен- 2), симптоматические внутриэпидермальные неопла-
но онкогенных, обнаружены два главных онкогена: зии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии
Е6 и Е7. Обозначение "Е" указывает на то, что эти он- (плоские кондиломы); субклинические формы – бес-
когены экспрессируются на ранних стадиях развития симптомные внутриэпителиальные неоплазии при
вируса (от англ. early – рано). Продукты этих двух ге- отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие
нов нарушают метаболизм клетки-хозяина, способст- морфологических или гистологических изменений
вуя ее малигнизации. Е6 связывается с белком р53 при обнаружении ДНК ВПЧ).
клетки-хозяина и разрушает его, блокируя тем самым В отличие от многих инфекций, передаваемых по-
апоптоз инфицированной эпителиальной клетки. ловым путем, ВПЧ не связан с немедленным развити-
Также активируется теломераза и усиливает онколо- ем таких симптомов, как зуд, жжение, появление выде-
гические изменения. Белок Е7 оказывает аналогичное лений. Чаще у большинства инфицированных ВПЧ не
влияние на метаболизм клетки, связываясь с белком возникает вообще никаких клинических симптомов
ретинобластомы и подавляя его функцию, что приво- заболевания, потому что в большинстве случаев собст-
дит к нарушению клеточного цикла [23]. Кроме того, венная иммунная система элиминирует возбудителя. В
белки Е6 и Е7 могут вызывать дестабилизацию хромо- одном из исследований было показано, что только у
сом и ингибируют циклинзависимые ингибиторы ки- 24,8% женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го
назы и интерфероны клетки-хозяина [30]. Уровень типа, развиваются остроконечные кондиломы [21]. В
экспрессии Е6 и Е7 ВПЧ сильно коррелирует с типом крупном проспективном когортном исследовании, в
очага поражения на шейке матки: в очагах доброкаче- котором в течение 10 лет наблюдали более 20 000
ственной дисплазии Е6 и Е7 слабо экспрессируются в женщин, было обнаружено, что внутриэпидермальная
клетках базального слоя и сильнее экспрессируются в неоплазия или рак шейки матки развивался примерно
клетках верхних слоев эпидермиса, тогда как в очагах у 7% женщин с положительными анализами на ВПЧ
умеренной дисплазии Е6 и Е7 активно экспрессиру- [24]. Таким образом, лишь у меньшинства пациентов с
ются во всех слоях эпидермиса [23]. В очагах доброка- ВПЧ развиваются серьезные клинические осложне-
чественной дисплазии ВПГ находится в форме эписо- ния. Точный механизм элиминация возбудителя из ор-
мы, а при умеренной дисплазии и в злокачественных ганизма иммунной системой пока неизвестен.
клетках ДНК ВПЧ чаще встраивается в хромосому Известен ряд факторов, ассоциированных с повы-
клетки-хозяина. Интеграция ДНК ВПЧ в ДНК клетки- шенным риском инфицирования и/или развитием
хозяина увеличивает пролиферацию клетки и воз- клинических проявлений, таких как остроконечные
можность малигнизации. Следует отметить, что ви- кондиломы, внутриэпидермальная неоплазия или ин-
русная активность, по-видимому, зависит от иммун- вазивный рак. У курящих, например, рак развивается

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 33

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 33

чаще [6]. Инфекция вирусом простого герпеса (ВПГ) и


C. trachomatis также ассоциирована с раком шейки
матки. Было проведено исследование, в котором ВПГ
2-го типа в два раза повышал риск развития плоско-
клеточного рака шейки матки у пациентов с ВПЧ [25].

Диагностика
В целом клинические проявления варьируют в зави-
симости от локализации высыпаний (аногенитальная
область, слизистая оболочка полости рта), но для обу-
ченного дерматолога диагностика кондилом, как пра-
вило, не представляет трудностей. Клинический диаг-
ноз требует проведения также лабораторного обсле-
дования для определения типов ВПЧ и разработки
дальнейшей тактики ведения пациента.
Так как после заражения сероконверсия происхо-
дит относительно медленно и зависит от вирусной
нагрузки или персистенции возбудителя [14], диагно-
стика ВПЧ при помощи определения антител в крови
имеет ряд ограничений. В отличие от серологических
методов ПЦР способна выявить даже субклинические
или латентные формы заболевания [18], благодаря че-
му этот метод и получил столь широкое применение.
Однако в случае доброкачественных кондилом опре-
деление типа ВПЧ не влияет на дальнейшую тактику
ведения пациента.
При проведении гистопатологического исследова-
ния остроконечных кондилом может определяться
акантоз и паракератоз (как слабый, так и выражен-
ный), так как кондиломы находятся в пределах слизи-
стой оболочки или прилежащей к ней области и не
имеют зернистого слоя. В области аногенитальных
кондилом часто выявляются койлоциты, значитель-
ное удлинение эпидермальных отростков и выражен-
ная васкуляризация дермы.
Проводя дифференциальный диагноз, следует пом-
нить о широких кондиломах при сифилисе. В случае
персистирования аногенитальных бородавок следует
также исключить амеланотическую меланому [17].

Лечение
При выявлении остроконечных кондилом следует
проводить обследование для выявления и лечения и
других инфекций, передаваемых половым путем.
В таблице приведены методы лечения остроконеч-
ных кондилом. Следует сразу сказать, что на сегод-
няшний день отсутствуют методы излечения от ВПЧ.
Терапевтические мероприятия направлены на устра-
нение клинических и субклинических форм проявле-
ния этой инфекции.
Физические деструктивные методы обеспечивают
одномоментное разрушение высыпаний. Как прави-
ло, время ликвидации очагов сопоставимо с временем
заживления кожи после воздействия физических ме-
тодов. Частота рецидивирования, по данным литера-
туры, не зависит от выбора метода воздействия. Для
применения физических деструктивных методов не-
обходимы специальные помещения, дорогостоящее
оборудование, обученный персонал, имеющий серти-
фикаты на данный вид медицинской деятельности,
что ограничивает использование данных методов в
широкой практике.
В качестве химических деструктивных методов
применяются ферезол, перекись водорода, растворы
акрихина и хингамина, препараты на основе салици-
ловой и молочной кислот, уксусная, трихлоруксусная
и азотная кислоты, препарат солкодерм, соки туи и
чистотела. Из-за своей дешевизны и доступности до-
вольно широко применяются трихлоруксусная и

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 34

34 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

азотная кислоты. Использование этих препаратов це- площадью более 4 см2) уровень подофиллотоксина в
лесообразно в случаях, когда противопоказано при- сыворотке достигает 5 нг/мл через 1–2 ч и снижается
менение цитотоксических методов и лазера (напри- до 3 нг/мл через 4 ч после аппликации. При примене-
мер, во время беременности). нии 0,15 мл подофиллотоксин характеризуется за-
Руководства по лечению остроконечных кондилом медленным выведением. Период полувыведения по-
включают рекомендации по использованию цитоток- дофиллотоксина колеблется от 1 до 4,5 ч в зависимо-
сичных препаратов (5-фторурацил, подофиллин, по- сти от дозы. Случаев кумуляции активного вещества
дофиллотоксин). не описано.
Препарат 5-фторурацил подходит для лечения ин-
травагинальных кондилом и кондилом терминаль- Методика применения
ной части уретры. Однако несмотря на его достаточ- Перед применением Кондилина пораженные уча-
но высокую эффективность, доступность и дешевиз- стки следует вымыть с мылом и водой и хорошо про-
ну, его применение часто сопряжено с развитием ря- сушить. Следует избегать попадания препарата на
да побочных эффектов: стеноз и стриктура уретры, здоровую кожу. Для этого перед аппликацией Конди-
дизурия, изъязвления. Препарат противопоказан при лина на окружающие кондиломы ткани наносят вазе-
беременности. лин, цинковую пасту или другие защитные мази или
Особого рассмотрения заслуживают препараты на кремы. После этого специальным аппликатором, ко-
основе веществ, полученных из корневища подофила торый входит в комплект, наносят Кондилин. Для на-
щитовидного (Podophyllum peltatum), который про- несения препарата следует так смочить пластиковый
израстает на востоке Северной Америки, или подо- аппликатор в препарате, чтобы отверстие петли за-
фила гималайского (Podophyllum hexandrum), содер- полнилось жидкостью. С помощью петли раствор на-
жащего больше подофиллотоксина и произрастаю- носится на кондилому. Затем аппликацию следует по-
щего в гористой местности Индии. Спиртовой экс- вторить, смачивая жидкостью все остальные конди-
тракт корневища состоит из четырех различных ком- ломы, но не более 50 раз. После аппликации место на-
понентов: подофиллотоксина, 4-диметил подофилло- несения раствора должно хорошо просохнуть во из-
токсина, а-пелтатина и б-пелтатина. Для лечения ост- бежание раздражения здоровой кожи, соприкасаю-
роконечных кондилом используется подофиллин и щейся с кондиломой. Препарат наносят 2 раза в сутки
самый активный его очищенный компонент – подо- с интервалом 12 ч в течение 3 сут ежедневно. Затем на
филлотоксин. Было показано, что подофиллин менее 4–7 сут делается перерыв. Лечение продолжают до ис-
эффективен и более дорог, чем очищенный подофил- чезновения остроконечной кондиломы, но не более 5
лотоксин, активный ингредиент, и нет доказательств нед.
усиления клинической эффективности подофиллина Первую аппликацию Кондилина проводит врач или
при комбинации его с другими методами лечения. средний медицинский персонал по назначению вра-
Кроме того, в отличие от подофиллина подофиллото- ча, демонстрируя соответствующую технику. В даль-
ксин обладает меньшей токсичностью. нейшем больной может лечиться самостоятельно. Хо-
Подофиллотоксин связывается с микротубулами и тя препарат предназначен для самостоятельного ис-
блокирует деление клеток на стадии метафазы. В пользования и содержит подробную инструкцию,
двойном слепом рандомизированном клиническом следует лечиться под руководством врача, так как пре-
исследовании у 38 пациентов сравнивали самостоя- парат имеет цитотоксическое действие и при несо-
тельное использование пациентами 0,5% раствора блюдении техники нанесения может вызвать побоч-
подофиллотоксина для лечения остроконечных кон- ные эффекты.
дилом или плацебо, которое проводилось дважды в Во время лечения следует исключить половые кон-
день в течение трех последовательных дней в неделю такты либо предусмотреть использование в этот пе-
(курс лечения длился 4 нед). В конце 4-й недели лече- риод барьерных контрацептивов. Целесообразно об-
ния в группе пациентов, получавших подофиллоток- следование и в случае необходимости лечение поло-
син, наблюдалось уменьшение площади кондилом на вых партнеров.
94,9% и уменьшение их количества на 84,1%, а в груп-
пе сравнения – на 7,1 и 2,6%, соответственно. Таким Побочное действие
образом, подофиллотоксин показал высокую эффек- В начале лечения, чаще на 2–3-й день применения
тивность в плане ликвидации остроконечных конди- препарата одновременно с благоприятным терапев-
лом. тическим эффектом (начинающийся некроз конди-
Несомненным достоинством подофиллотоксина ломы) возможно появление покраснения, незначи-
является возможность его самостоятельного приме- тельно выраженной боли, изъязвления эпителиаль-
нения пациентами. Подофиллотоксин является пре- ного покрова кондиломы. При наличии больших бо-
паратом выбора для самостоятельного применения родавок в препуциальной области возможно разви-
больными с небольшим количеством неороговеваю- тие отека и баланопостита, которые исчезают после
щих кондилом, располагающихся на крайней плоти, местного применения противовоспалительных пре-
головке полового члена, в венечной борозде и вульве. паратов (например, глюкокортикоидов).
Следует помнить, что рецидивы после клиническо- Нанесение препарата на большую поверхность (бо-
го излечения часто возникают в результате активации лее 10 см2) может привести к реакциям, связанным с
латентного вируса, а не в результате реинфекции [18]. резорбтивным действием подофиллотоксина.
Рассмотрим основные характеристики препарата
подофиллотоксина – Кондилина. Противопоказания
Применение препарата противопоказано при бере-
Фармакокинетика менности, лактации, в детском возрасте, а также одно-
При аппликации 0,01–0,05 мл 0,5% раствора подо- временно с другими препаратами, содержащими по-
филлотоксина незначительное количество активного дофиллин.
вещества проникает в кровь через 30–60 мин после Таким образом, Кондилин является препаратом вы-
его применения. При применении 0,1 мл (кондиломы бора для лечения остроконечных кондилом, распола-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 35

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 35


16. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clini-
гающихся на крайней плоти, головке полового члена, cal trial of self-administered podofilox solution versus vehicle in the
в венечной борозде и вульве. После соответствующего treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-469.
17. Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. Human Papillomavirus. In: Bolog-
обучения врачом в ряде случаев Кондилин может при- nia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 1st ed. London: Mosby, 2003;
меняться пациентами самостоятельно. 1217–33.
18. Leman JA, Benton EC. Verrucas. Guidelines for management. Am J
Clin Dermatol 2000; 1: 143–9.
19. Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of human papillomaviruses
Литература
in differentiating epithelia. Microbiology and Molecular Biology Reviews
1. Соловьев А.М. Консервативная терапия поражений, вызванных
2004; 68 (2): 362–72.
папилломавирусной инфекцией. Лечащий врач. 2003; 7: 22–6.
20. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection,
2. Bodaghi S, Wood LV, Roby G et al. Could Human Papillomaviruses Be
external genital warts, or cervical neoplasia? Ametaanalysis. Sexually
Spread through Blood? J Clin Microbiol 2005; 5428–34.
Transmitted Diseases 2002; 29 (11): 725–35.
3. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervi-
21. Mao C, Hughes JP, Kiviat NB et al. Clinical findings among young
cal cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst
women with genital human papillomavirus infection. Am J Obstet
Monogr 2003; 31: 3–13.
Gynecology 2003; 188 (3): 677–84.
4. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. The causal relation between
22. Mendez F, Munoz N, Posso H et al. Instituto Nacional de Cancerolo-
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55:
gia Human Papillomavirus Study Group. Cervical coinfection with
244–65.
human papillomavirus (HPV) types and possible implications for the
5. Brotzman GL. Evaluating the impact of HPV-related diseases: Cervi-
prevention of cervical cancer by HPV vaccines. J Infect Dis 2005; 192:
cal cancer and genital warts. J Fam Pract 2005; 54 (7 Suppl.): S3–9.
1158–65.
6. Castellsagure X, Munoz N. Chapter 3: Cofactors in human papillo-
23. Scheurer ME, Tortolero-Luna G, Adler-Storthz K. Human papillo-
mavirus carcinogenesis–role of parity, oral contraceptives, and tobacco
mavirus infection: biology, epidemiology, and prevention. Intern J
smoking. J National Cancer Institute Monographs 2003; 31: 20–8.
Gynecol Cancer 2005; 15 (5): 727–46.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV
24. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR et al. Baseline cytology, human
Infection–CDC Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention.
papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year
2004.
cohort analysis. J National Cancer Institute 2003; 95 (1): 46–52.
8. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR et al. Classification of papillo-
25. Smith JS, Herrero R, Bosetti C et al. Herpes simplex virus-2 as a
maviruses. Virology 2004; 324: 17–27.
human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical can-
9. Elbasha EH, Galvani AP. Vaccination against multiple HPV types.
cer. J National Cancer Institute 2002; 94 (21): 1604–13.
Math Biosci 2005; 197: 88–117.
26. Stone KM, Karem KL, Sternberg MR et al. Seroprevalence of human
10. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus type 16 infection in the United States. J Infect Dis 2002;
papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med
186 (10): 1396–402.
2007; 356 (19): 1915–27.
27. Vandepapeliere P, Barrasso R, Meijer CJ et al. Randomized con-
11. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM et al. Quadrivalent
trolled trial of an adjuvanted human papillomavirus (HPV) type 6
vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases.
L2E7 vaccine: infection of external anogenital warts with multiple HPV
N Engl J Med 2007; 356 (19): 1928–43.
types and failure of therapeutic vaccination. J Infect Dis 2005; 192:
12. Goncalves MA, Donadi EA. Immune cellular response to HPV: cur-
2099–107.
rent concepts. Braz J Infect Dis 2004; 8: 1–9.
28. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human
13. Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic
papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine
cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am
in young women: a randomised double-blind placebo-controlled mul-
2005; 19: 439–58.
ticentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271–8.
14. Ho GY, Studentsov YY, Bierman R, Burk RD. Natural history of
29. Villa LL. Prophylactic HPV vaccines: Reducing the burden of HPV-
human papillomavirus type 16 virus-like particle antibodies in young
related diseases. Vaccine 2005; [Epub ahead of print].
women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 110–6. CM&R
30. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-
286 2006: 4 (December)
cell control in early events in carcinogenesis. J National Cancer Institute
15. Kimberlin DW. Current status of antiviral therapy for juvenile-onset
2000; 92 (9): 690–8.
recurrent respiratory papillomatosis. Antiviral Res 2004; 63: 141–51.

Простой герпес: этиология,


патогенез, диагностика, лечение
А.А.Халдин1, Д.В.Игнатьев1, А.Н.Васильев2
1Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
2Институт доклинической и клинической экспертизы лекарственных средств ФГУ «Научный центр экспертизы средств
медицинского применения» Росздравнадзора

Введение ВПГ-инфекция может быть причиной спонтанных


До сих пор простой герпес представляет собой абортов, гибели плода и врожденных уродств.
серьезную медико-социальную проблему. Это обусло- Различные штаммы ВПГ неоднородны по антиген-
влено его распространенностью в популяции, склон- ным свойствам. При изучении большого количества
ностью к рецидивирующему течению, возможностью штаммов были выделены 2 основные группы – типы
тяжелых осложнений. По данным ВОЗ, около 70% на- ВПГ-1 и ВПГ-2. Они имеют общий группоспецифиче-
селения нашей планеты инфицировано вирусом про- ский нуклеокапсидный антиген, но отличаются ти-
стого герпеса (ВПГ) и примерно у 10–20% инфици- поспецифическими антигенами, которые связаны как
рованных имеются те или иные клинические прояв- с нуклеокапсидом, так и с липопротеиновой оболоч-
ления герпетической инфекции. кой. Поэтому они немного различаются по вирулент-
ности и патогенности, но имеют общий цитопатиче-
Этиология и патогенез ский эффект в результате размножения вируса в клет-
ВПГ – наиболее типичный представитель семейства ке, в связи с чем морфологически и клинически они
герпес-вирусов, его размер 150–300 нм. Вирион, кро- неразличимы.
ме ДНК, состоит из икосаэндрического капсида и Надо отметить, что источником инфекции могут
внешней оболочки, содержащий липиды. Вирус раз- быть не только больные герпесом, но и вирусоноси-
множается внутриклеточно (в ядре и цитоплазме). тели, не имеющие симптомов герпеса.
Длительность цикла репродукции вируса около 10 ч. Проникнув в организм, вирус герпеса лимфоген-
При остром инфекционном процессе из разрушаю- ным, гематогенным или неврогенным путем достига-
щихся клеток высвобождаются дочерние вирионы. ет определенного регионарного чувствительного

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 36

36 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

ганглия (спинального или черепного), где постоянно рус, активируясь, перемещается из ганглия по аксо-
персистирует. Латентное состояние вируса основано ну периферического нерва в эпителиальные клетки,
на биологическом равновесии между микро- и макро- где реплицируется. Предполагается, что этому спо-
организмами. Под воздействием разнообразных про- собствуют восприимчивость клеток и ослабление
воцирующих факторов (психоэмоциональное возбу- иммунного контроля.
ждение, интоксикация, перегревание и др.) возникает Согласно гипотезе динамического состояния реп-
редицив болезни, обусловленный реактивацией ла- ликация и выброс из ганглия небольших количеств
тентного ВПГ, что приводит к формированию реци- вируса происходят постоянно. Достигая по нерву ко-
дивирующего заболевания. жи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, которые
Многочисленные исследования показывают, что сдерживаются механизмами защиты, что предупреж-
65–90% взрослого и детского населения земного ша- дает рецидивы или ослабляет их проявления. На раз-
ра являются вирусоносителями, однако не у всех из витие рецидивов влияет также состояние местного
них имеются клинические проявления инфекции. иммунитета. Его угнетение создает условия для реп-
Обычно ребенок трансплацентарно получает от ма- ликации достигшего кожи вируса.
тери антитела к ВПГ, их титр значительно снижается
к концу первого года жизни, а к третьему году они Клиническая картина
полностью выводятся из организма, что приводит к Заболевания, обусловленные ВПГ, отличаются
первичному инфицированию вирусом при контакте большим клиническим разнообразием локализа-
с ним. У 80–90% людей данное заражение протекает ции, тяжести течения, особенностями клинических
бессимптомно, но в ряде случаев развивается первич- проявлений. Первичный герпес обычно возникает
ный герпес – остро возникающее заболевание при после первого контакта с ВПГ. Чаще он наблюдается
первом контакте человека с ВПГ на фоне отсутствия в детском возрасте на фоне сниженного иммунного
специфических антител к данному вирусу. Редко он статуса, в частности при отсутствии или низком со-
развивается у взрослых. После исчезновения клини- держании специфических гуморальных антител.
ческих проявлений первичного герпеса или после Его отличает высокая интенсивность клинических
бессимптомного течения инфекция переходит в ла- симптомов. Инкубационный период продолжается
тентную форму, когда вирус находится в неактивном несколько дней.
состоянии в нервных ганглиях. В это время начинает- Первичный герпес у новорожденных вследствие
ся выработка антител к ВПГ, несмотря на наличие ко- гематогенной диссеминации приобретает систем-
торых, под воздействием факторов, снижающих им- ный характер, поражая ЦНС и внутренние органы.
мунитет, возникают рецидивы заболевания с различ- Для заболевания характерно герпетическое пораже-
ными интервалами от нескольких дней до несколь- ние полости рта, глаз, печени, бронхов, легких, моз-
ких месяцев и даже лет. Таким образом, частота и про- га. Обычно заболевание возникает остро в первые
должительность рецидивов простого герпеса зависит дни после рождения и проявляется анорексией, дис-
от состояния иммунитета пациента. Диапазон клини- пепсическими расстройствами, судорогами, септи-
ческих проявлений заболевания – от вирусоноси- ческим состоянием, отмечается температура тела
тельства до генерализованных форм – определяется (39–40°С), диссеминированная герпетическая сыпь
как биологическими свойствами возбудителя, так и на коже и слизистых; нередки летальные исходы в
реактивностью хозяина. первые 2 нед болезни.
Отмечено, что частые рецидивы развиваются у лю- У детей, перенесших генерализованный герпес, на-
дей с низкой интерферонсинтезирующей способно- блюдаются нервно-психические осложнения.
стью лейкоцитов. Важным моментом в борьбе с виру- Герпетиформная экзема Капоши – еще одна тяже-
сом простого герпеса является стимуляция цитоток- лая разновидность герпеса. Встречается преимуще-
сической активности естественных киллеров под ственно у детей. Возникает обычно у больных атопи-
влиянием альфа-интерферона, так как основная ческим дерматитом, экземой, другими дерматозами,
функция этих клеток направлена на подавление акти- при которых имеются повреждения кожи. Источни-
вации вируса за счет лизиса инфицированных клеток. ком заболевания могут быть больные герпесом в ста-
Содержание интерферона в сыворотке крови боль- дии обострения. У взрослых заболевание может
ных простым герпесом, а также способность к про- быть связано с рецидивом герпеса губ или другой
дукции лейкоцитами альфа-интерферона снижены. клинической формы. Герпетиформную экзему Капо-
Также имеется снижение продукции и гамма-интер- ши характеризуют внезапное начало (озноб, недо-
ферона лимфоцитами. могание, температура тела до 39–40°С в течение
Отмечена взаимосвязь между состоянием интерфе- 1–1,5 нед), обильная везикулезная сыпь на обшир-
ронового статуса и клиническим течением заболева- ных участках кожного покрова, болезненный регио-
ния, которая заключается в нарастании частоты реци- нарный лимфаденит.
дивов в зависимости от степени выраженности сни- Высыпания появляются приступообразно в тече-
жение синтеза альфа и гамма-интерферона, а также ние 2–3 нед с интервалами в несколько дней. Неред-
цитотоксичности естественных киллеров. ко одновременно с поражениями кожи в инфекци-
У большинства людей иммунные механизмы, в ос- онный процесс вовлекаются слизистые оболочки
новном клеточные, поддерживают латенцию ВПГ. полости рта, глотки, трахеи, глаз. Сгруппированные
Но у части инфицированных противовирусная ре- и диссеминированные везикулы вскоре превраща-
зистентность оказывается несостоятельной и воз- ются в пустулы. В центре элементов сыпи часто име-
никают рецидивы. Существуют две гипотезы, кото- ются пупковидные западения. После отторжения
рые допускают развитие рецидивов на основе как корок на везикулопустулах остается вторичная эри-
статического, так и динамического состояния виру- тема. Субъективно сыпь сопровождается зудом,
са. Согласно первой гипотезе, вирус находится в жжением, болезненностью кожи. Нередки регио-
клетках паравертебрального сенсорного ганглия в нарные лимфадениты. Больные подлежат госпита-
интегрированном или свободном непродуктивном лизации в инфекционную больницу или боксы кли-
состоянии. Под влиянием "пускового фактора" ви- нической больницы.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 37

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 37

При тяжелых формах в патологический процесс ского выздоровления. Общая продолжительность за-
могут вовлекаться нервная система, глаза и внутрен- болевания составляет в среднем 1–2 нед.
ние органы. Рецидивы герпетиформной экземы Ка- При присоединении вторичной микрофлоры или
поши редки, отличаются меньшей продолжительно- при использовании раздражающих средств возмож-
стью и ослабленными клиническими проявлениями. но образование единичных поверхностных рубчиков
У взрослых чаще всего встречается типичная фор- после разрешения высыпаний.
ма рецидивирующего герпеса (герпес лица, генита- Возможно появление неврологической симптома-
лий, ягодиц, кистей). Независимо от локализации за- тики на фоне клинической картины простого герпе-
болевание начинается с "предвестников рецидива" – са. Чаще всего это можно наблюдать при локализации
субъективных ощущений в виде зуда, жжения, реже высыпаний на коже пальцев, кисти и ладони, бедер,
боли на коже или слизистой оболочке в местах поя- ягодиц, лица, реже при поражении гениталий. Такую
вления высыпаний. Обычно временной интервал форму называют зостериоформный простой герпес.
между появлением "предвестников" и формировани- У женщин рецидивы простого герпеса могут иметь
ем очага поражения составляет около суток. Данные четкую связь с менструльным циклом (менструаль-
ощущения обычно невыраженны, однако большин- ный герпес)
ство пациентов обращают на них внимание, особен- При тяжелом течении возможно образование яз-
но при частом рецидивировании простого герпеса. венных и язвенно-некротические поражений, кото-
Далее появляется эритематозное пятно различного рые затем покрываются плотными корками. Подоб-
размера и выраженности гиперемии. Обычно эрите- ные высыпания разрешаются в сроки от 1 до 1,5 мес.
ма сопровождается умеренной отечностью. Вскоре При буллезной форме пузырьки, обычно не превы-
на эритематозно-отечном фоне возникают неболь- шающие размеров горошины, становятся много боль-
шие округлые везикулы полушаровидной формы ве- ше и достигают величины сливы
личиной не более мелкой горошины, склонные к Наиболее тяжелая форма заболевания – гангре-
группировки. Вначале содержимое пузырьков про- нозная. Она наблюдается у ослабленных и пожилых
зрачное, но через 2–3 дня оно становится мутным. больных с такими сопутствующими заболеваниями
Через 2–5 дней пузырьки вскрываются с образова- как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.
нием эрозий, которые покрываются тонкими сероз- При этом отмечается появление везикул с геморра-
ными корочками, возможно также ссыхание невс- гическим содержимым и развитием долго не зажива-
крывшихся везикул в корочки. Через 7–9 дней ко- ющих глубоких гангренозных язв, оставляющих по-
рочки отторгаются, оставляя после себя розоватые сле себя рубцы.
или пигментированные пятна, окончательно разре- При абортивной форме болезнь протекает без об-
шающиеся через 1–2 нед. Таким образом, можно вы- разования пузырьков и ограничивается лишь появ-
делить 4 последовательные стадии: 1) эритематоз- лением быстро исчезающих гиперемии и отечно-
ная, 2) везикулезная, 3) корковая, 4) стадия клиниче- сти, а иногда мелких папул на их фоне. Субъектив-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 38

38 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

ные ощущения при данной форме минимальны или ний, передаваемых половым путем, в том числе сифи-
отсутствуют. Длительность заболевания не более лиса и СПИДа.
нескольких дней. В сложных случаях, когда клинических данных не-
Генерализованная форма опоясывающего герпеса достаточно, возможна лабораторная диагностика.
обычно наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствую- Существует ряд специфических лабораторных ис-
щими заболеваниями: лимфомой, лимфолейкозом, следований для распознавания ВПГ-инфекции: вы-
злокачественными опухолями внутренних органов, а деление ВПГ в культуре клеток, включая типирова-
также у пациентов, получающих иммуносупрессив- ние ВПГ-I и ВПГ-II, тесты для определения антигена
ную терапию: цитостатики, кортикостероиды, рент- или ДНК ВПГ при помощи полимеразной цепной ре-
генотерапию и др. В этом случае, помимо основного акции; серологические тесты – реакция связывания
очага поражения, отмечается появление распростра- комплемента, иммуноферментный анализ, непря-
ненных пузырьковых элементов, иногда напоминаю- мая реакция иммунофлюоресценции, реакция об-
щие сыпь при ветряной оспы. В процесс могут вовле- ратной пассивной гемагглютинации, белок-специ-
каться мозговые оболочки и легкие, что нередко при- фичные иммунные тесты (иммуноблоттинг), цито-
водит к летальному исходу. логическое исследование (выявление в соскобе из
Поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, эн- очага поражения многоядерных гигантских клеток).
цефаломиелита и других проявлений может отме-
чаться и при типичной форме опоясывающего герпе- Лечение
са, особенно при локализации процесса на коже го- Лечение простого герпеса комплексное, направле-
ловы. При этом наряду с головной болью, тошнотой, но как на угнетение репликации ВПГ, так и на повы-
рвотой, положительным симптомом Кернига–Бруд- шение иммунореактивности организма с учетом ста-
зинского отмечается рассеянная микроорганическая дии заболевания, частоты рецидивов.
симптоматика. Наиболее эффективны препараты специфического
Парезы, параличи, двигательные расстройства на- противовирусного действия: ацикловир 200 мг 5 раз в
блюдаются при опоясывающем герпесе довольно день 5–10 дней; фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки
редко, однако их возникновение возможно, напри- 5–10 дней; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5–10
мер, при расположении сыпи на конечностях. дней. Лучший эффект достигается при начале приема
При поражении клеток коленчатого ганглия разви- препарата уже во время "предвестников" рецидива,
вается триада Хунта: парез лицевого нерва, боли в ухе так как данные лекарственные средства действуют на
и пузырьковые высыпания только в аурикулярной об- ВПГ только во время его репликации. В тяжелых слу-
ласти (по ходу пораженного нерва). чаях необходимо парентеральное введение препара-
При поражении узлов блуждающего и языкоглоточ- тов (ацикловир внутривенно капельно 5 мг/кг каждые
ного нервов наблюдаются односторонние герпетиче- 8 ч). Проведение иммунокоррекции возможно только
ские высыпания на слизистой оболочке твердого и под контролем иммунного статуса больного, под на-
мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки. По- блюдением врача-иммунолога в межрецидивный пе-
крышки пузырьков быстро лопаются с образованием риод. Перспективным является применение Виферо-
мелких болезненных эрозий с фестончатыми краями. на в виде ректальных свечей – по 1 свече 3 млн ЕД в
Нередко наблюдается конъюнктивит, реже – менин- день в течение 16 дней. Стоит еще раз повторить, что
геальные явления. иммунокоррекция должна проводиться только под
контролем врача-иммунолога.
Диагностика
Диагноз простого герпеса, прежде всего его гени- Местная терапия
тальной формы, в большинстве случаев основыва- Наиболее эффективным средством для местной те-
ется на клинической картине. Сложности возника- рапии оказался рекомбинантный альфа2-итерферон.
ют при атипичных проявлениях герпеса. При этом Это не удивительно, так как именно альфа-интерфе-
важно тщательно собрать анамнез, обращая внима- рон играет наиболее важную роль при санации ост-
ние на рецидивы, сопровождающиеся зудом, жже- рой вирусной инфекции, которой собственно и явля-
нием, неэффективностью антибиотикотерапии. ется рецидив простого герпеса. Особенно хочется
Кроме того, у больного могут быть склонность к выделить новую лекарственную форму для местной
простудным заболеваниям, общая слабость, недо- терапии простого герпеса – гель Виферон.
могания, субфебрильная температура, депрессив- Основной компонент геля Виферон – человече-
ное состояние. Для рецидивирующего герпеса хара- ский рекомбинантный альфа2 интерферон обладает
ктерны волнообразное течение болезни – смена ре- выраженным противовирусным действием. Природ-
цидивов ремиссиями. У женщин рецидивы герпеса ный антиоксидант – витамин Е и его синергисты –
могут быть связаны с определенными фазами мен- бензойная и лимонная кислоты, метионин – способ-
струального цикла. ствуют стабилизации клеточных мембран, обладают
Возникновение эрозий и язв на половых органах ранозаживляющим действием. Гелевая основа обеспе-
симулирует сифилитические поражения. Наиболее чивает пролонгацию воздействия препарата, а вспо-
выражено это сходство при присоединении вторич- могательные вещества – стабильность специфиче-
ной микробной инфекции, а также при нерациональ- ской активности и надлежащую микробиологиче-
ной терапии. скую чистоту препарата.
Постановка диагноза генитального герпеса ослож- Местное использование препарата Виферон в фор-
няется тем, что ВПГ нередко ассоциируется с некото- ме геля в терапии заболеваний, вызванных вирусами
рыми резидентными микроорганизмами аутофлоры: герпеса, патогенетически обосновано. Таким обосно-
хламидиями, стрепто- и стафилококками, гарднерел- ванием служат проведенные исследования по состоя-
лой и др., что может определять возникновение сме- нию местного иммунитета в локусах традиционных
шанных инфекций. Кроме того, поскольку герпес мо- высыпаний, а также изучение биологии вируса при
жет передаваться половым путем, необходимо обсле- формировании пузырьковых элементов. Так, в ряде
дование пациента для исключения других заболева- работ было показано, что наряду с системным имму-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 39

БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 39

нодефицитом, лежащим в основе реактивации вируса следователи, немаловажным аспектом местного при-
простого герпеса, наблюдается снижение местной ре- менения интерферонов является и то, что к ним не
зистентности кожи и слизистых оболочек материаль- развивается резистентности. Это, в частности, под-
ным субстратом которого главным образом являются тверждается и нашим наблюдением больных, кото-
В- и Т-лимфоциты: макрофаги, нейтрофильные лей- рые в течение долгого времени использовали Вифе-
коциты и кератиноциты. Изучение механизмов пер- рон для купирования очередных обострений просто-
систенции и репликации герпес-вирусной инфекции го герпеса с неизменно хорошим результатом.
показало, что, возможно, полный цикл репродукции Отдельно хочется обратить внимание на возмож-
ВПГ и выход полноценных вирионов происходит ность использования геля Виферон как средства про-
именно в эпителиальных клетках, т.е. в процессе фор- филактики простого герпеса при половых контактах.
мирования везикул, когда возбудитель проявляет свое Форма препарата в виде геля позволяет без труда на-
цитопатическое действие. Также в ряде работ при носить его на слизистые оболочки половых органов,
электронной микроскопии гистологических биопта- что дает возможность при профилактическом приме-
тов кожи были получены данные о наличии возбуди- нении геля Виферон свести риск заражения ВПГ или
теля в виде провируса в местах традиционных клини- рецидива простого герпеса при половом контакте к
ческих проявлений в период ремиссии заболевания. С минимуму.
одной стороны, этот факт свидетельствует в пользу Таким образом, гель Виферон – эффективное сред-
динамической теории развития рецидива простого ство как для лечения, так и для профилактики просто-
герпеса, а с другой, полностью обосновывает необхо- го герпеса. Простота в применение, хорошая перено-
димость включения местных противовирусных симость, сокращение длительности обострения про-
средств в комплексную терапию обострений герпети- стого герпеса, отсутствие развития резистентности у
ческого процесса. ВПГ к препарату, а главное – высокая эффективность
По рекомендациям Российского герпес-форума, на- геля Виферон выделяют этот препарат из группы
значение местных противовирусных средств целесо- средств для местной терапии простого герпеса.
образно в качестве дополнительного компонента к
системной противовирусной терапии начиная с мо-
мента появления "предвестников" рецидива. Моноте- Литература
1. Иванов О.Л., Халдин А.А., Самгин М.А. Рациональный выбор тера-
рапия наружными средствами целесообразна при об- пии простого герпеса. Учебное пособие. М., 2002.
ращении пациента на высоте обострения с целью со- 2. Козлова В.И., Кузнецов В.П., Пухнер А.Ф. Терапевтическая актив-
кращения длительности кожных проявлений вирус- ность человеческого лейкоцитарного интерферона при лечении
ного процесса. вирусных заболеваний гениталий. Акуш. и гинекол. 1972; 10:
40–1.
Целесообразность проведения местной противо- 3. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. М.:
вирусной терапии также подтверждается данными Медицина, 1986; 269 с.
последних исследований. Было обнаружено, что со- 4. Курбатова Г.П., Иванова В.В., Родионова А.В. Препараты интер-
ферона в терапии острых респираторно-вирусных и перина-
зревание вирионов происходит и в кожном покрове. тальных инфекций у детей. Экспериментально-клинические ис-
Таким образом, помимо системной терапии, для по- следования применения рекомбинантного а-2в интерферона
лучения хорошего эффекта желательно использо- (Виферона): Руководство для врачей (Под ред. В.В. Малиновской,
вать и местные лекарственные средства, в частности М.Г. Романцова). М., 1997; 75, 63–4.
5. Малиновская В.В., Деленян Н.В. и др. Виферон: Руководство для
гель Виферон. врачей. М., 2004.
Существуют данные об исследованиях клинической 6. Малиновская В.В., Учайкин В.Ф. и др. О применении Виферона
эффективности геля Виферон, проведенных на ка- для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных за-
болеваний в педиатрической и акушерской практике. Информа-
федре кожных и венерических болезней лечебного ционное письмо. М., 1999.
факультета проф. А.А.Халдиным и доц. М.А.Самгиным. 7. Масюкова С.А., Резайкина А.В., Гребенюк В.Н. и др. Иммунотера-
Под наблюдением находилось 60 пациентов (из них пия рецидивирующего простого герпеса. Заболевания, передавае-
34 женщины и 26 мужчин) с лабиальной (30 человек), мые половым путем. Информац. аналитич. бюллетень. Ассоциа-
ция Санам. 1995; 3: 27–30.
генитальной (25 человек) и глютеальной (5 человек) 8. Набиев Т.А., Давидян М.И. Виферон в комплексном лечении гер-
локализацией простого герпеса. Длительность забо- песвирусных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рос.
левания колебалась от 1 года до 6 лет, а частота реци- журн. кожн. и венерич. болезней. 2006; 2 (прил.): 37–40.
9. Пахомова Е.В., Маркина О.К. Опыт использования Виферона
дивов продолжительностью от 7 до 20 дней составля- при герпесвирусных инфекциях у женщин: исходы беременности
ла в среднем 4–6 раз в год. и родов. Герпес. 2008; 2.
Сроки назначения лечения зависели от момента об- 10. Потекаев Н.С., Константинов А.В., Вильнер В.Л. Опыт лечения
ращения больного, но всегда приходились на 2–4-й интерфероном пузырькового и опоясывающего герпеса. Акту-
альные вопросы вирусных инфекций. Институт полиомиелита
день развития клинической симптоматики. Гель на- и вирусных энцефалитов РАМН. М., 1965; 390–1.
значался 4 раза в день на пораженные участки кожи 11. Халдин А.А., Полеско И.В. Алгоритм терапии обострений и
или видимые слизистые. вторичной профилактики простого герпеса вифероном. Герпес.
2006; 1: 58–9.
В результате наблюдения отмечена крайне выра-
12. Халдин А.А., Самгин М.А. Простой герпес. Дерматологические
женная динамика стихания субъективной местной аспекты. М.: МЕДпресс-инорм, 2002; 160.
симптоматики, которая полностью купировалась к 13. Халдин А.А., Самгин М.А., Баскакова Д.В., Васильев А.Н. Местная
концу первых суток лечения. Сроки же регресса кож- терапия простого герпеса: PRO и CONTRA. Герпес. 2007; 2.
14. Minde CA. Genital Herpes. A guide to pharmacological therapy.
ных высыпаний были сравнимы с таковыми при лече- Drugs 1994; 47 (2): 297–304.
нии мазью Виферон и составляли в среднем 3–4 дня. 15. Tareeva TG, Antipova II, Malinovskaya VV et al. Immune and Inter-
Однако необходимо отметить, что несколько человек, feron Status in Newborns after Viferon Treatment of Pregnant Women
которые до этого применяли мазь, отметили более with Cytomegalovirus and Herpes Infection. Russ J Immunol 2000; 5
(2): 193–202.
быстрое исчезновение сыпи при использовании геля. 16. Whatley JD, Thin RN. Episodic acyclovir therapy to abort recurrent
Лечение все больные переносили хорошо и каких-ли- attacks of genital herpes simplex infection. J Antimicrobial Chemothera-
бо кожных реакций не наблюдалось. Как заметили ис- py 1991; 27: 677–81.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 40

40 ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

Anti-age-программы с учетом
типов фотостарения по Глогау
А.И.Юрченко, Н.И.Индилова
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В
настоящее время специалистами много внима- щают его негативные последствия, можно предполо-
ния уделяется составлению грамотной про- жить, что свободнорадикальное окисление играет ве-
граммы омоложения с прогнозируемыми ре- дущую роль в УФ-индуцированном повреждении ко-
зультатами. Из арсенала методик, которыми сейчас жи, а остальные эффекты являются его следствием. В
располагает дерматокосметолог, необходимо выбрать то же время нельзя не учитывать прямого воздействия
и правильно скомбинировать те, которые максималь- УФ-излучения на структуры клетки.
но физиологично наряду с высокой эффективностью Из всех возможных реакций с участием свободных
и безопасностью дадут хорошие и отличные эстетиче- радикалов, наибольшее значение имеют превраще-
ские результаты, отвечая ожиданиям пациента. ния липидов и нуклеиновых кислот. Свободные ради-
Та или иная методика воздействует на определен- калы липидов запускают реакцию перекисного окис-
ные слои тканей, запуская биохимические процессы, ления липидов биологических мембран, в результате
в том числе стимулирующего характера. Так, напри- которой не только образуется большое количество
мер, пилинги, являясь дозированной запрограммиро- новых свободных радикалов (эффект "снежного ко-
ванной травмой кожи, кроме эксфолиирующего дей- ма"), но и появляются метаболиты арахидоновой кис-
ствия, стимулируют механизмы регенерации и репа- лоты, которые иницициируют воспалительную реак-
рации. Таким образом, при проведении пилингов мы цию. Свободнорадикальные реакции в молекуле ДНК
получаем, помимо улучшения микротекстуры и мик- приводят к ее повреждению (образованию пирими-
рорельефа кожи, активацию обменных, защитных и диновых димеров), что чаще всего вызывает гибель
восстановительных процессов на тех уровнях, где бы- клетки (апоптоз), но может также привести и к ее пе-
ло проведено воздействие. рерождению в опухолевую.
При составлении антивозрастных программ необ- УФ-излучение стимулирует базальные кератиноци-
ходимо знать и ориентироваться на основные пато- ты, тучные клетки, меланоциты, клетки эндотелия кро-
морфологические процессы, запускаемые и протека- веносных сосудов. Отчасти это происходит за счет
ющие в коже с возрастом. Классически выделяют хро- продуктов свободнорадикальных реакций, отчасти –
но- и фотостарение, которые отличаются по своим вследствие прямого воздействия УФ-излучения на
патогенетическим и клиническим проявлениям. клетки. Усиление скорости деления базальных керати-
Клинические проявления хроностарения представ- ноцитов приводит к увеличению толщины эпидерми-
лены отражением атрофических процессов, харак- са, что позволяет снизить количество излучения, дос-
терных для этого типа старения. Кожа истонченная, тигающее живых клеток. В результате стимуляции
почти прозрачная, с сеточкой мелких поверхностных эпидермальных меланоцитов происходит усиление
морщин и с просвечивающейся сосудистой сетью, пигментации кожи – загар. При этом УФ-А вызывает
склонная к сухости и шелушению. На гистологиче- так называемую немедленную пигментацию (серова-
ском уровне выявляются уменьшение толщины эпи- тый загар, появляющийся практически сразу после об-
дермиса, сглаживание эпидермодермальных вырос- лучения), а УФ-В – замедленную пигментацию (корич-
тов, уплощение дермального слоя с уменьшением ко- невый загар, которому предшествует покраснение ко-
личества и уплотнением имеющихся коллагеновых жи – эритема). Стимуляция эндотелиальных клеток
волокон, деградацией эластиновых волокон и умень- кровеносных сосудов приводит к усилению ангиоге-
шением уровня гликозаминогликанов, в том числе ги- неза. Косвенным образом это может стимулировать
алуроновой кислоты. канцерогенез, пробуждая "дремлющие" опухоли.
Кожа при фотостарении, как правило, утолщена с Еще одним важным эффектом УФ-излучения явля-
утрированной микротекстурой и микрорельефом, ется иммуносупрессия – уменьшение числа клеток
склонная к выраженной сухости и снижению тонуса, Лангерганса в эпидермисе. Иммуносупрессия также
а также с нарушением пигментации по типу лентиго и вносит свой вклад в канцерогенез, позволяя переро-
повышенным риском новообразований. дившимся клеткам ускользать от контроля иммунной
Фотостарение представляет собой процесс хрони- системы.
ческого воспаления в ответ на агрессивное действие Рассмотрим, каким образом меланин влияет на со-
ультрафиолетовых (УФ) лучей. Из УФ-диапазона на ко- бытия, происходящие в коже, после УФ-облучения.
жу попадает УФ-В (280-320 нм) и УФ-А (320-400 нм) Спектр поглощения меланина перекрывает весь
излучение, тогда как УФ-С (200-280 нм) полностью по- диапазон видимого света (поэтому меланин выгля-
глощается озоновым слоем атмосферы. Энергия УФ-А дит черным) и УФ-диапазон. Когда меланин погло-
почти в 100 раз больше, чем УФ-В, однако УФ-В силь- щает кванты света, он ведет себя как любая другая мо-
нее повреждает кожу, вызывая в ней настоящую фото- лекула – старается избавиться от лишней энергии.
химическую бурю. К счастью, УФ-В не проникает даль- Часть энергии он превращает в тепло, а часть расхо-
ше эпидермиса. Способность УФ-А вызывать повреж- дует на фотохимические реакции. Меланин и его
дение биологических молекул меньше, чем у УФ-В, од- предшественники могут окисляться, полимеризо-
нако оно проникает в дерму и при достаточно дли- ваться, а также продуцировать свободные радикалы
тельной экспозиции может приводить к поврежде- кислорода, которые повреждают клетку. Наиболее
нию коллагеновых волокон и образованию морщин. высокая склонность к генерированию свободных ра-
Так как антиоксиданты, нанесенные на кожу перед дикалов отмечена у феомеланина, который содер-
УФ-облучением, в значительной степени предотвра- жится в коже рыжеволосых людей.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 41

ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ 41

Из-за того, что меланин при поглощении УФ-излу- Классификация фотостарения по Глогау (R.Glogau)
чения способен генерировать активные формы кис-
Тип I
лорода (АФК), Hill назвал его обоюдоострым мечом • Отсутствие или минимально выраженные морщины
(two edged sword). По мнению Hill, меланин является • Характерен для возраста 20–30 лет
хорошим УФ-фильтром только в черной коже, так как • Симптомы фотостарения малозаметны
• Нет пигментации
в ней он содержится в высокой концентрации, и, кро- • Нет кератом
ме того, распределен нужным образом. В светлой коже Тип II
меланин может увеличивать риск повреждения ДНК, • Намечающиеся мимические морщины
• Мимические морщины становятся заметными при изменении вы-
продуцируя АФК под воздействием УФ-излучения. ражения лица
Важную роль в защите кожи от УФ-излучения при- • Обычно возраст от 30 до 40 лет
надлежит бесцветным предшественникам меланина • От малозаметных до умеренно выраженных симптомов фотоста-
ДГИ и ДГИКК. При окислении они полимеризуются, в рения
• Ранние сенильные лентиго
результате чего образуются коричневый и черный • Кератомы ощущаются при прикосновении, но визуально еще мало
пигменты – эумеланины. Окисление может происхо- заметны
дить при участии ферментов или спонтанно. Впервые Тип III
• Морщины заметны даже при спокойном выражении лица
антиоксидантные свойства предшественников мела- • Возраст – 50 лет и старше
нина были обнаружены в University of Naples Federico • Симптомы фотостарения выражены
II (Италия). Оказалось, что ДГИ и ДГИКК ингибируют • Гиперпигментация и телеангиэктазии
• Кератомы и другие доброкачественные новообразования
окисление арахидоновой кислоты 5-липооксигена- Тип IV
зой, кроме того ДГИ и ДГИКК в концентрации 100 • Заметны многочисленные глубокие морщины
мкМ существенно снижают образование малонового • Возраст – от 60 лет и старше
• Чрезмерно выраженные симптомы фотостарения
диальдегида, служащего маркером интенсивности • Желтовато-серый цвет лица, многочисленные пигментные пятна
протекания перекисного окисления липидов. При • Многочисленные кератомы
этом наиболее заметным антиоксидантным действи- • Нередко – новообразования, в том числе малигнизированные
ем обладал ДГИ, эффективность которого была срав-
нима с a-токоферолом. Результаты этих исследований
позволили авторам сделать вывод об эффективности ных патогенетических механизмов фотостарения
предшественников меланина как эндогенных антиок- именно на уровне дермы.
сидантов. Дальнейшие исследования показали, что Проведенные клинические исследования показали,
ДГИ и ДГИКК играют важную роль в защите кожи от что старение открытых участков кожи на 80% обусло-
повреждения при любых воспалительных процессах. влено фотоповреждением. Лицо, шея, декольте, кисти
При воспалении в коже появляется окись азота – эти области практически всегда на виду и являются
(NO), которая синтезируется макрофагами из амино- своеобразными "визитками" образа, по которым оце-
кислоты аргинина. Кроме NO, макрофаг производит нивается социальная и профессиональная успеш-
большое количество АФК, таких, как супероксид и пе- ность человека. Поэтому, возрастные изменения кожи
рекись водорода. При реакции NO с АФК образуются этих зон, в первую очередь, начинают волновать па-
крайне токсичные молекулы, такие, как нитрит-ион и циентов. Учитывая данные факты, задача косметолога
пероксинитрит. В условиях in vitro показано, что в должна быть направлена на коррекцию последствий
присутствии ДГИ и ДГИКК происходит ингибирова- и на сами дегенеративные процессы, развертываю-
ние NO-индуцированных окислительных реакций, щиеся в коже проблемных зон и областей.
таких, как окисление a-токоферола. По мере расходо- В настоящее время существует ряд классификаций,
вания NO происходит накопление темного пигмента. объединяющих симптомы старения по тем или иным
Эти данные позволили Marco d'Ischia – одному из уче- признакам. Так как практически все пациенты имеют
ных, принимавших участие в данных исследованиях, признаки фотоповреждения в разной степени выра-
– высказать смелое предположение о том, что черные женности, была разработана классификация фото-
и коричневые эумеланины можно рассматривать все- старения Глогау (R.Glogau), которая позволяет состав-
го лишь как побочный продукт полезной деятельно- лять программу профилактики и коррекции возрас-
сти ДГИ и ДГИКК. тных изменений, ориентируясь на степень фотопо-
Антиоксидантными свойствами обладает и сам эу- вреждения кожи (см. таблицу).
меланин. В последние годы предпринимаются попыт- Ориентируясь на данные типы фотостарения, анти-
ки использовать разные синтетические меланины и возрастная программа может включать те или иные
меланины, полученные биотехнологическим путем, в методики омолаживания и стимулирования собст-
медицине и косметологии в качестве антиоксидантов. венного потенциала клеток.
Итак, защита кожи от воздействия УФ-излучения бе- Так, при I типе по Глогау, характеризующемся мини-
рет на себя антиоксидантная система, перехватываю- мальными проявлениями фотостарения, рекомендо-
щая свободные радикалы и блокирующая свободно- ваны правильный уход по конституциональному типу
радикальные реакции в коже, поглощение излучения кожи, учитывая индивидуальные особенности, и еже-
с помощью естественных УФ-фильтров, утолщение дневное использование фотозащитных средств с гра-
кожного покрова, наличие на поверхности кожи на- дацией уровня фотозащиты в зависимости от сезона.
сыщенных, устойчивых к окислению жиров. Из профессиональных процедур показаны поверхно-
УФ-лучи типа В, обладающие меньшей проникаю- стные пилинги, деликатно очищающие кожу и обла-
щей способностью, вызывают реактивное утолщение дающие мягким стимулирующим действием на эпи-
эпидермиса, локализованную активацию меланоци- дермис. На данном этапе возможно проведение мето-
тарной системы и повреждение базальных клеток, по- дики биоревитализации для оптимизации метаболи-
вышая риск развития новообразований. УФ-лучи В ческих и регенеративных механизмов кожи с целью
обладают в несколько сот раз более высоким повреж- поддержания собственного потенциала клеток.
дающим потенциалом, но годовая суммарная доза При II типе фотостарения по Глогау антивозрастная
УФ-излучения типа А превышает таковую дозу лучей программа расширяется, так как более выраженными
типа В в 1000 раз, что обусловливает развитие основ- становятся признаки фотостарения, и прогрессирует

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 42

42 ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

развитие статических морщин. максимальный эстетический ре- активности клеток. Для нивелиро-
Пилинги проводятся на поверхно- зультат у данной категории паци- вания и уменьшения имеющихся
стном и поверхностно-срединном ентов. морщин и складок показано про-
уровнях, позволяющих улучшать Третий тип по Глогау требует ведение контурной пластики, с по-
микротекстуру и микрорельеф ко- уже использование более актив- мощью которой также можно
жи, сглаживать мелкие и умень- ных методик омолаживания. По- скорректировать нарастающие из-
шать глубокие морщины. Биоре- мимо ежедневного грамотного менения контуров лица.
витализация показана в режиме ухода, необходимым является еже- При IV типе по Глогау антивоз-
повторяющихся курсов для улуч- дневное использование фотоза- растная программа включает ком-
шения гидратации и вязкоэла- щитных средств. Геропротектив- бинирование всех перечисленных
стичных свойств, а также для под- ные методики занимают лидирую- методик, которые рассматривают-
держания и стимулирования об- щую позицию при составлении ся в качестве подготовительных,
менных и восстановительных программ для пациентов этой реабилитационных и поддержива-
процессов на всех уровнях кожи. группы. Широкий спектр аппарат- ющих процедур при использова-
При выраженной дегидратации, ных методик позволяет воздейст- нии радикальных методов омола-
склонности к снижению тонуса вовать практически на все этапы живания.
тканей, а также при активной ми- дегенерации тканей, оказывают
Литература
мике показаны процедуры с ис- стимулирующий, детоксикацион- 1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая
пользованием пластичных фил- ный, лимфодренажный и другие дерматокосметология. Учебное пособие. М.:
Медицина, 2003.
лерных препаратов в технике "ар- эффекты. Учитывая степень дегра- 2. Бонне К., Селянина О. Мезоботокс- альтер-
мирования" или "прошивания" дации разных слоев кожи при натива или дополнение? Les nouvelles esthe-
tiques (русское издание). 2006; 5: 50–4.
проблемных зон. Более эффектив- этом типе старения, проводятся 3. Волков В.Г. Гиалуроновая кислота и основ-
ным будет сочетание перечислен- более глубокие пилинги. Мезоте- ные направления ее применения в медицине.
Вестн. нов. мед. технологий. 2001; 8 (1):
ных выше методик с инъекциями рапия включает использование 67–71.
ботулотоксина для профилактики препаратов, направленных на уст- 4. Воцата В., Гици М. Препараты местного
применения, структурно соответствую-
появления и усугубления динами- ранение эндогенного дефицита щие коже. Косметика и мед. 2000; 2: 33–8.
ческих и статико-динамических тех или иных компонентов, а так- 5. Королькова Т. Влияние УФ-излучения на ко-
жу. Les Nouv Esthet 2006; 4: 32–40.
морщин, что позволит получить же на стимуляцию синтетической 6. Костина Г., Радаева И. Использование гиа-
луроновой кислоты в медицине и косметоло-
гии. Косметика и мед. 1999; 2–3: 53–7.
7. Лапатина Н. Современные тенденции био-
ревитализации. Вестн. эстетич. мед. 2008;
1: 34–6.
8. Манабу Сэноо. Полимеры медицинского на-
значения. М.: Медицина, 1981.
9. Орлова О.Р. Возможности и перспективы
применения ботулотоксина в эстетической
медицине. Косметика и мед. 2005; 2: 38–42.
10. Парсагашвили Е. Эстетическая геропро-
текция: пути, этапы, процедуры. Les Nouv
Esthet 2006; 4: 18–28.
11. Радаева И. Использование гиалуроновой
кислоты при различных патологических со-
стояниях. Хим.-фармацевт. журн. 1998; 3:
38–40.
12. Раннева Е., Чайковская Е. Прикладные воз-
можности антигомотоксической терапии.
Les Nouv Esthet 2006; 2: 18–28.
13. Сеньоре Жан-Марк. Гиалуроновая кисло-
та в коже и косметике. Косметика и мед.
1998; 5: 11–7.
14. Тубинис Е. Гиалуроновая кислота в тера-
пии фотостарения. Les Nouv Esthet 2004; 3:
100–3.
15. Тубинис Е. Биоревитализация. Les Nouv
Esthet 2007; с. 1–32.
16. Цайдлер У. Влияние поверхностно-ак-
тивных веществ на набухание эпидермиса.
Косметика и мед. 2000; 2: 27–31.
17. Эрнандес Е. Новая косметология. М.: Кла-
вель, 2007; 2: 268–78.
18. Hill HZ, Li W, Xin P, Mitchell DL. Melanin: a
two edged sword? Pigment Cell Res 1997; 10:
158–61.
19. Kalka K, Mukhtar H, Turowski-Wanke A, Merk
H. Biomelanin antioxidants in cosmetics: assess-
ment based on inhibition of lipid peroxidation.
Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000; 13
(3–4): 143–9.
20. Memoli S, Napolitano A, d'Ischia M et al. Dif-
fusible melanin-related metabolites are potent
inhibitors of lipid peroxidation. Biochim Biophys
Acta 1997; 1346 (1): 61–8.
21. Napolitano A, Palumbo A, Misuraca G, Prota
G. Inhibitory effect of melanin precursors on
arachidonic acid peroxidation. Biochim Biophys
Acta 1993; 1168 (2): 175–80.
22. Novellino L, d'Ischia M, Prota G. Nitric oxide-
induced oxidation of 5,6-dihydroxyindole and
5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic acid under
aerobic conditions: non-enzymatic route to
melanin pigments of potential relevance to skin
(photo)protection. Biochim Biophys Acta 1998;
1425 (1): 27–35.
23. Voss W. Sun Protection: dermatological and
cosmetical aspects. Cosmetic Science Conference
(Montjuic-2, Barcelona). Proceedings; 2000;
14–25.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 43

ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 43

Урогенитальный хламидиоз
как медико-социальная проблема
(обзор литературы)
С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, М.Е.Синчихина
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – доктор мед. наук О.Б.Мамиев) ГОУ ВПО Астраханская государственная
медицинская академия

У
рогенитальный хламидиоз – инфекционное исследования показали, что первая встречается у
заболевание, возбудителем которого является 12,1% женщин и 12,3% мужчин, а вторая – у 3,2 и 6%
Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в об- соответственно [109]. Уровень заболеваемости хлами-
щей сложности до 20 разнообразных патологических диозом в Скандинавских странах в 5–6 раз, а в Вели-
состояний у человека [70]. Наряду с поражением поло- кобритании в 2 раза выше по сравнению с таковым
вых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная гонореи [46, 70].
инфекция осложняет течение беременности, вызыва- Среди населения США, где рассматриваемая инфек-
ет болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый пе- ция относится к самым распространенным трансмис-
ригепатит, узловую эритему и ряд других заболеваний сионным заболеваниям [78, 86], ею страдают 2% бело-
[65, 111]. Поражения урогенитального тракта проте- го населения, 3% мексиканских эмигрантов, 7% афро-
кают вяло, малосимптомно, но приводят к выражен- американцев [98]. Результаты исследования на уроге-
ным изменениям внутренних половых органов у жен- нитальные инфекции студенток Балтиморского уни-
щин и урогенитального тракта у мужчин [12, 20, 21, 25, верситета показали, что 15,7% из них имеют хламиди-
27, 30, 40, 43, 46, 48, 50, 55, 56, 59, 107, 111]. оз [90], а пик заболеваемости учащихся университетов
Хламидии не являются нормальной микрофлорой Флориды приходится на август–сентябрь – 10,70%, в
человека. Их обнаружение указывает на наличие ин- то время как среднегодовой уровень составляет 8,74%
фекционного процесса, а отсутствие клинических сим- [94]. Сhl.trachomatis обнаруживают в 6,1% случаев при
птомов заболевания определяет лишь временное рав- изнасиловании [106], в 27,6% исследований при при-
новесие между паразитом и хозяином в условиях, огра- менении внутриматочной контрацепции [22], а также
ничивающих, но не препятствующих размножению па- у 8–17% женщин, направляемых на аборт [51].
тогенного внутриклеточного паразита. В этой связи Урогенитальный хламидиоз встречается у
хламидийная инфекция опасна и требует проведения 27,5–31,1% сексуально активных подростков [80, 81],
лечебных и профилактических мероприятий [73]. 9,2% подростков-правонарушителей [110], 18,7% бере-
Характерным для данной патологии являются хро- менных подростков [102], 25–26,3% детей с вульвова-
нические малоактивные формы заболевания, отсутст- гинитами [12, 15, 19, 89].
вие специфических клинических проявлений при В России, как и в других странах, выявляемость хла-
моноинфекции [6, 25, 29]. По данным некоторых ав- мидийной инфекции неуклонно повышается: ежегод-
торов, 60% больных имеют смешанную инфекцию с ный прирост заболеваемости составляет 9–11%.
яркими клиническими симптомами, в 33,3% случаев Удельный вес указанного заболевания ко всем ИППП
встречается моноинфекция со слабыми клинически- в нашей стране 8–15%.
ми проявлениями, но оба варианта заболевания при- Инфекции, вызванные Chl. trachomatis, самые рас-
водят к выраженным спаечным процессам органов пространенные и самые дорогостоящие в плане лече-
малого таза [22, 46, 52, 68–70, 72, 73]. ния среди заболеваний, относящихся к ИППП. Пос-
Эпидемиологические исследования последних лет ледствия нелеченого генитального хламидиоза нано-
показывают большую распространенность урогени- сят обществу демографический и экономический
тального хламидиоза в мире. По данным ВОЗ, в 2006 г. ущерб, устранение которого требует существенных
число новых случаев составило 120 млн, тогда как в затрат. Например, в США регистрируется около 4 млн
1989 г. оно было равным 50 млн [24]. В Германии час- новых случаев этого заболевания в год. При этом эко-
тота инфекции возросла с 8,9% в 1994 г. до 9,7% в номические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд
2006 г., в Венгрии – с 9,3% в 1993 г. до 14,5% в 2005 г. дол., а при нелеченой инфекции достигают 4 млрд
Среди больных с инфекциями, передаваемыми поло- дол. ежегодно [45, 52, 78, 86]. Стоимость больничного
вым путем (ИППП), в Марокко Chlamydia trachomatis содержания женщин с осложнениями хламидийной
встречается в пределах от 50 до 70% наблюдений [75]. инфекции вдвое превышает затраты на проведение
В Индии хламидии обнаружены у 14,2% женщин с бес- рутинного скрининга на Chl. trachomatis и профилак-
плодием и 45,6% пациенток с воспалительными забо- тического лечения [51]. Таким образом, хламидиоз яв-
леваниями органов малого таза [82], в Китае данным ляется слишком дорогостоящим заболеванием, чтобы
возбудителем инфицированы 9,3% населения [100]. его игнорировать [83].
Хламидии обнаруживают у аборигенов Австралии в Несмотря на высокий статистический уровень за-
4,1% случаев [103], в Бразилии, в районе Амазонки – у болевания хламидиозом, считается, что носителей,
3,6% женщин, посещающих гинекологические и аку- равно как и больных этой инфекцией, гораздо боль-
шерские клиники, и у 33,3% пациентов, посещающих ше [28]. Все возрастающее число больных с данной
клинику в связи с лечением ИППП [97]. Исследователи патологией – весьма серьезная проблема.
Малайзии специфические антитела находят у 94,4% Значение урогенитального хламидиоза в инфекци-
женщин, занимающихся коммерческим сексом, 13% онной патологии человека определяется многоочаго-
новорожденных и 10–16% детей моложе 10 лет [99]. востью поражения, влиянием на рост и развитие ре-
Ученые Роттердама сравнивали распространенность бенка [12, 21, 34, 38, 43, 46, 58], что делает изучение
хламидийной и гонорейной инфекций. Результаты данной нозологической формы актуальным.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 44

44 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

В начале ХХ в. была обнаружена связь между возбу- (грануляционную) клетку с тонкой и гибкой оболоч-
дителем трахомы и генитальными поражениями. Од- кой. Эти тельца находятся внутри фагоцитирующих
нако только в 1957 г. удалось выделить этот агент и вакуолей и направляют синтетическую функцию
идентифицировать его как Chlamydia trachomatis [59]. клетки для собственных нужд.
Оказалось, что эти бактерии отличаются по своим 3. Размножаются ретикулярные клетки бинарным
клиническим и эпидемиологическим критериям [49]. делением на 8–12 дочерних клеток. Они преобразу-
Одни из них вызывают трахому и передаются неполо- ются в инфекционные элементарные тельца нового
вым путем, другие, генитальные штаммы, являются воз- поколения.
будителями болезней урогенитального тракта [67]. Дол- Чрезвычайно важное значение в выявлении хлами-
гое время устанавливалось родовое название хламидий: дийной инфекции имеет своевременная лаборатор-
гальпровии, бедсонии, миягаванеллы, хламидозоон, ная диагностика Chl. trachomatis [51].
микроорганизмы группы ОЛТ (орнитоз, венерическая Исторически первым было обнаружение телец
лимфогранулема, трахома) [46, 59, 72]. Лишь с 1 января Гальберштедтера–Провачека в цитоплазме поражен-
1980 г. по решению Международной ассоциации мик- ных клеток эпителия конъюнктивы, цервикального
робиологических обществ (МАМО) эти микроорганиз- канала, уретры, парауретральных ходов и других кле-
мы получили общее название "Chlamydia" [59, 73]. ток в сочетании с общей оценкой цитологической
Возбудители хламидийной инфекции относятся к картины изучаемого материала. При цитологическом
семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В этом ряду методе одновременно с поиском цитоплазматиче-
выделяются 4 вида хламидий: Chlamydia trachomatis, ских телец-включений учитывается количество лей-
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia коцитов как показателя воспаления в пораженном ор-
pecorum [65]. Внутри каждого рода выделяют значи- гане [6]. При этом методе цитоплазма клеток окраши-
тельное количество серологических вариантов, кото- вается в голубой цвет, ядра – в фиолетово-синий, ци-
рые выявляют на основании определения антител, топлазматические включения определяются в виде
продуцируемых против основного белка клеточной темно-синих или розовых микроколоний на фоне го-
мембраны. Так, среди вида Chl. trachomatis выделяют лубой цитоплазмы. Цвет включений зависит от ста-
серотипы А, В, С – возбудители трахомы; серотипы L- дии внутриклеточного цикла развития хламидий. На
1, L-2, L-3 размножаются в лимфатической ткани и яв- стадии элементарных телец включения хламидий ок-
ляются причиной возникновения тропической вене- рашиваются в розовый цвет, на стадии ретикулярных
рической болезни Lymphogranuloma venereum; серо- телец – в синий [59].
типы D, E, F, G, H, I, K являются возбудителями уроге- Цитоскопический метод широко доступен, но эф-
нитального хламидиоза [67]. фективен лишь при острых формах инфекции [42].
Chlamydia psittaci, Chlamydia pecorum насчитывают Кроме того, необходима высокая квалификационная
около полутора десятков серотипов, преобладают у оценка цитологической картины. По данным ряда ав-
животных, особенно распространены у птиц, пора- торов, при урогенитальных хламидиозах частота об-
жают человека случайно [65]. наружения телец Гальберштедтера–Провачека в со-
Среди видов Chlamydia pneumoniae наиболее рас- скобах уретры и цервикального канала обычно не
пространены формы с преимущественным пораже- превышает 10–12% [73]. Обнаружение этих телец под-
нием органов дыхания [59, 65, 67]. тверждает диагноз хламидиоза, однако отсутствие их
Входными воротами для Chlamydia trachomatis слу- не исключает его наличия [69].
жат урогенитальные органы человека. Необходимым Некоторые исследователи предлагают использо-
условием возникновения патологического процесса вать в качестве предварительной диагностики хлами-
является проникновение и размножение хламидий в дийных поражений гениталий метод окраски церви-
эпителиальных клетках слизистой оболочки. В соот- кальных мазков по Папаниколау [73].
ветствии с преимущественным тропизмом возбуди- Диагностическое значение придают обнаружению
теля к цилиндрическому эпителию первичный очаг цитоплазматических вакуолей с включениями и без
инфекции развивается в мочеиспускательном и цер- включений в базальных, парабазальных или секре-
викальном каналах женщин [66]. Вместе с тем струк- торных клетках, метаплазии эпителия, обилию лей-
турно-функциональная незрелость многослойного коцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.
плоского эпителия влагалища и отсутствие кислой Однако этот метод громоздкий и также не специ-
среды его содержимого, связанные с гипоэстрогене- фичен. Он требует подтверждения диагноза путем вы-
мией, способствуют внедрению микроба в слизистую деления хламидий в культуре клеток. Ряд исследовате-
оболочку влагалища и вульву у девочек в препубертат- лей считают, что диагностика хламидийных инфек-
ном периоде [33, 35, 67]. ций, основанная на окрашивании препаратов по Па-
Хламидии локализуются внутриклеточно, имеют паниколау, невозможна из-за большого количества
вид мелких грамотрицательных кокков, содержат ложноположительных результатов [58].
ДНК и РНК, размножаются только в живой клетке, в Некоторые авторы рекомендуют использовать ме-
которую они попадают путем фагоцитоза [96, 108]. тод выделения углеводсодержащего компонента в ци-
Существуют две отличающиеся друг от друга формы топлазматических включениях, образуемых Chl. tra-
микроорганизмов, обозначаемые как элементарные chomatis (в основном гликогена) с помощью раствора
и ретикулярные тельца. Элементарное тельце являет- Люголя. Цитоплазматические включения хламидий,
ся инициальной, зрелой формой. Ретикулярное тель- содержащие гликоген, окрашиваются в коричневый
це – неинфекционная форма. цвет. Однако этот метод, несмотря на свою простоту,
Существует определенный цикл развития Chl. tra- не нашел широкого применения в практике в связи с
chomatis [49, 66, 72]: его дифференциально-диагностической ограничен-
1. Внедрение Chl. trachomatis. Клетка фагоцитирует ностью. Он позволяет выявить включения только в
хламидии тем интенсивнее, чем выше концентрация определенной фазе развития микроорганизма. Кроме
элементарных телец. того, он непригоден при изучении соскобов слизи-
2. Внедрившееся в клетку элементарное тельце диа- стой оболочки влагалища, эпителиальные клетки ко-
метром в 0,7–1,0 мкм превращается в ретикулярную торых в обилии содержат эндогенный гликоген, что

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 45

ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 45

может оказаться источником ложноположительных ция результатов однократного исследования не все-


результатов [59]. гда возможна. Так, выявление в сыворотке крови IgG-
Метод иммунофлюоресценции как прямой, так и антител в титрах 1:16 и 1:32 свидетельствует как о пе-
непрямой модификаций позволяет выявить цито- ренесенном заболевании, так и о текущем процессе
плазматические включения хламидий по содержа- [41]. Для уточнения необходимо повторное исследо-
щимся в них антигенам с помощью моноклональных вание через 3–4 нед. Нарастание титра IgG-антител
антител. подтверждает наличие заболевания. Обнаружение
Антитела к хламидиям, вырабатываемые клоном данных антител в титре 1:64 и больше, как правило,
миеломной линии мышей, абсолютно идентичны ме- говорит о наличии заболевания. При острой инфек-
жду собой по классу молекул, типу и специфичности. ции диагностическое значение имеет обнаружение
Они взаимодействуют только с антигенами Chl. tra- хламидийных IgM-антител [58]. Наличие IgA-антител
chomatis. Высокая специфичность моноклональных указывает на течение воспалительного процесса в пе-
антител позволяет диагностировать наличие элемен- риод исследования [51].
тарных телец хламидий, расположенных внеклеточ- Как уже было отмечено, в настоящее время во всех
но. Они представляются в виде ярко-зеленых образо- странах мира отмечается рост заболеваемости хлами-
ваний с ровными краями округлой формы. Можно на- диозом [1, 8, 28, 44, 45]. Предполагается, что данным
блюдать также ретикулярные тельца, размеры кото- заболеванием болеют от 500 млн до 1 млрд человек
рых в 2–3 раза больше элементарных. Большая диаг- [23, 24]. Среди женщин, страдающих хламидиозом, ги-
ностическая информативность метода прямой имму- некологическая патология составляет до 30% [13, 40,
нофлюоресценции (ПИФ-метод) связана с тем, что с 69, 84]. Наряду с этим некоторые исследователи отме-
его помощью выявляют не только корпускулярные, но чают, что инфицирование хламидиями выявляется у
и растворимые антигены хламидий. Этот метод не за- 2% всех мужчин и 5% женщин [72, 73]. Количество
висит от возможного изменения тинкториальных больных среди взрослого контингента зависит от
свойств микроорганизма в процессе инфекции. Чув- числа сексуальных партнеров [75, 97, 100]. Очевидно,
ствительность его при использовании моноклональ- у детей немаловажное значение имеет бытовой путь
ных антител составляет 90–100%, специфичность – передачи инфекции. Поэтому риск возможного ин-
96–100% [51, 59]. фицирования девочек выше в организованных колле-
Метод иммуноферментативного анализа основан ктивах [17, 40]. Х.А.Хусаинова (1996 г.) отмечает, что
на обнаружении антигенных субстанций возбудителя 54,6% детей, больных хламидиозом, посещали дошко-
в эпителии путем обработки препаратов диагности- льные учреждения и школы [68]. По данным H.Frei-
ческой антихламидийной сывороткой, соединенной dank (1997 г.), установлен бытовой путь передачи хла-
с ферментативной меткой (энзим-мечеными антите- мидийной инфекции от 2 дочерей родителям [87].
лами). Чувствительность и специфичность данного Хламидии являются ведущим причинным факто-
метода составляет 64,7 и 100% соответственно [70]. ром возникновения цервицитов у женщин, они выяв-
Благодаря своей высокой чувствительности и спе- ляются у 42–90% всех обследованных с данной пато-
цифичности метод выделения хламидий в культуре логией [2, 6, 30, 40, 43, 46, 74]. Хотя в 3% наблюдений
клеток относится к «золотому стандарту». Однако тру- возбудитель выделяется из канала шейки матки и при
доемкость, дорогостоимость, длительность ожидания отсутствии каких-либо клинических проявлений [57].
результата (от 5 до 4 нед) делают метод доступным О бесклиническом течении инфекции в 1/3 случаев
лишь крупным научным учреждениям [14, 68]. приводят данные и другие авторы [76]. Это зависит от
К современным молекулярно-биологическим мето- наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,
дам диагностики хламидиоза относится полимераз- возраста больных, наследственности, состояния им-
ная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря мунитета, гормонального фона [32, 77].
феномену амплификации ДНК хламидий увеличива- Характерными признаками хламидийных цервици-
ется число инфекционных единиц, в связи с чем об- тов являются слизисто-гнойные выделения без запа-
легчается их определение [3]. Чувствительность и спе- ха, эктопия призматического эпителия цервикально-
цифичность ПЦР – 95,3 и 100%, а прогнозируемые по- го канала [21, 43, 53, 63, 66, 69]. Кроме того, Chl. tra-
ложительные и отрицательные значения – 100 и chomatis обнаруживают у 8% женщин с неоплазией
99,5% соответственно [51]. Некоторые авторы указы- шейки матки и 18% с цервикальным раком [51]. Неко-
вают на значительную частоту ложноположительных торые ученые предлагают рассматривать инфициро-
результатов и, следовательно, возможную гипердиаг- вание хламидиями как потенциальный фактор дис-
ностику хламидиоза при широком внедрении ПЦР в плазии шейки матки [49, 53].
клиническую практику [14]. Первичный процесс развивается в слизистой обо-
К серологическим методам относятся: реакция свя- лочке мочеполовых органов, затем распространение
зывания комплемента – определение антител, связы- инфекции может происходить гематогенным, лим-
вающих комплемент; реакция непрямой гемагглюти- фогенным, каналикулярным путем (через цервикаль-
нации с использованием эритроцитарного диагно- ный канал) и в результате контаминации [27, 36, 52,
стикума, при котором возможны перекрестные реак- 67]. Для хламидийной инфекции характерна много-
ции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой им- очаговость поражения урогенитального тракта [64].
мунофлюоресценции – окрашивание антител к хла- Так, у женщин хламидии могут поражать уретру, про-
мидиям иммунофлюоресцентными красителями. Не- токи больших желез преддверия влагалища, шейку
достатком последнего метода является субъектив- матки [16, 59].
ность оценки результатов анализа. Используется так- Данная инфекция у взрослой женщины может про-
же иммуноферментативный анализ, позволяющий текать с болями внизу живота, которые возникают во
выявлять антихламидийные антитела класса М, G, A в время физической нагрузки, нарушениями менстру-
сыворотке пациента [18]. ального цикла по типу меноррагии [48, 50, 53, 55, 77].
Серологические методы могут быть использованы в Урогенитальный хламидиоз может предшествовать
диагностике урогенитального хламидиоза при массо- нарушению функции яичников, а затем сопутствовать
вых обследованиях. Однако правильная интерпрета- этим нарушениям [30].

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 46

46 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Сальпингиты и сальпингоофориты хламидийной Новорожденные заражаются во время прохождения


этиологии, по данным разных авторов, встречаются в через родовые пути, но возможно внутриутробное за-
19–85% случаев [7, 13, 51, 55, 104]. ражение [58]. Хламидиоз в таких случаях часто выра-
Микроорганизмы могут достигать матки, а затем и жается конъюнктивитом и пневмонией новорожден-
фаллопиевых труб, вызывая воспалительные заболева- ного [65]. Хламидийный конъюнктивит возникает че-
ния тазовых органов, и затем распространяться по рез несколько дней после рождения ребенка. Извест-
брюшной полости [30]. Довольно частым осложнени- ны случаи его появления и сразу после рождения [14].
ем хламидийной инфекции являются пельвиоперито- Обычно он разрешается через 2–5 нед после родов, но
ниты. Нередко наблюдается сочетание хламидийного может быть хроническим. Аппликации антибиотиков
пельвиоперитонита и перигепатита, так называемого в конъюнктивильный мешок обычно оказывают поло-
синдрома Фитц-Хью–Куртиса [49, 75]. Некоторые авто- жительный эффект, но не предотвращают развитие
ры отмечают, что острые воспалительные заболевания заболевания [65]. Считается, что до 20–30% новорож-
брюшины, связанные с генитальным хламидиозом, вы- денных детей страдают хламидийным конъюнктиви-
являются преимущественно у юных женщин [59]. том, 10–30% переносят пневмонию [65, 66]. Хламидии
Представляет интерес тот факт, что исследование выделяют у 50% этих детей, а у 70% из них находят спе-
видового и качественного состава микрофлоры со- цифические антитела в крови. Высказывается мнение,
держимого полости толстой кишки у части больных что до 40% случаев конъюнктивита у новорожденных
женщин позволил установить формирование в ки- обусловлены Chl. trachomatis [65, 66].
шечнике дисбактериоза. Предполагается тесная связь Описываются единичные случаи поражения уроге-
у таких женщин между микрофлорой содержимого нитального тракта данным возбудителем с одновре-
полости толстой кишки и влагалища, а это требует менным экстрагенитальным поражением (хламидий-
разработки неспецифических мероприятий по пре- ный конъюнктивит) у новорожденных детей [26, 65].
дупреждению развития гнойно-воспалительных про- Локализация микроба у девочек – наружные половые
цессов во влагалище [50]. Исследования В.И.Кисина органы, вульва, реже – мочеиспускательный канал и
(1997 г.) свидетельствуют о возможности длительного прямая кишка. У мальчиков при хламидийной инфек-
персистирования Chl. trachomatis в слизистой оболоч- ции наблюдаются уретриты, реже – поражения пря-
ке кишечника, что может явиться одной из причин мой кишки [37]. Течение описывается как манифест-
рецидивирования хламидийной инфекции в услови- ное или бессимптомное [46, 65].
ях кишечного дисбактериоза [31]. Ряд авторов указывают на возможную генерализа-
Ведущим синдромом хламидиоза, имеющим осо- цию хламидийной инфекции у новорожденных де-
бое социальное значение, является бесплодие. Chl. tra- тей [5, 59]. Обычно генерализацию хламидийной ин-
comatis находят у 20–65% женщин, страдающих дан- фекции можно заподозрить, если у матери имеется
ной патологией [11, 13, 20, 32, 47, 61, 71, 74, 88, 95, 101]. цервицит и септическое состояние у ребенка с при-
При хламидиозе наблюдается нарушение половой знаками тяжелой пневмонии и конъюнктивита [5].
функции у мужчин [21, 34, 37, 61]. Хламидийная ин- В литературе приводятся данные о высокой частоте
фекция является непосредственной причиной разви- смертности детей на первом году жизни от хламидий-
тия перитубарных сращений, ферментативных и им- ной инфекции [5, 9].
мунологических изменений, нарушает проходимость Из других осложнений у новорожденного описаны
маточных труб, транспорт и нидацию яйцеклетки, из- острый отит, назофарингит, вульвовагинит [10, 51,
меняет сперматогенез и оогенез. Выявлено отрица- 92], но все эти поражения сопровождаются конъюнк-
тельное влияние данной инфекции на овуляцию, оп- тивитом [4, 5, 93].
лодотворение, имплантацию эмбриона и дробление Некоторые исследователи указывают на наличие
зиготы [40, 41, 51]. семейного хламидиоза. По их данным, до 7–10% де-
Бесспорно, что любые инфекционные заболевания, тей в семьях с урогенитальным хламидиозом имели
возникающие во время беременности, повышают вялотекущую урогенитальную инфекцию, вызванную
риск инфицирования плода и новорожденного Chl. trachomatis. Ряд зарубежных авторов сообщают,
вследствие инвазии возбудителя или его токсическо- что в 57,8% наблюдений хламидийной инфекцией бо-
го действия, что может привести к угрозе прерывания леют все члены семьи и в 70,3% – все дети в семье [79,
беременности, преждевременным родам, высокой ве- 85, 105].
роятности перинатальных потерь, рождения мало- Имеются единичные случаи хламидийного миола-
весного ребенка. У беременных Chl. trachomatis опре- рингита и менингоэнцефалита [58, 59].
деляют в 2,4–13% случаев, а у женщин, планирующих Серовары D-K Chl. trachomatis считаются наиболее
беременность с наличием различных гинекологиче- частыми триггерными агентами реактивных артри-
ских заболеваний, – в 36,3% наблюдений [9, 32, 60, 63]. тов, прежде всего болезни Рейтера (сочетание урет-
Исход беременности у женщин с генитальным хлами- рита, артрита и конъюнктивита) [38, 39, 91]. Хлами-
диозом чаще, чем в общей популяции, неблагоприя- дии способны потенцировать развитие аутоиммун-
тен за счет прекращения беременности на ранних ных реакций, в том числе реактивных артритов, при
сроках (замершая беременность, ранний выкидыш) которых воспалительный процесс является не резуль-
[51]. Кроме того, у 40–50% детей, рожденных от мате- татом непосредственного воздействия бактерий, а
рей с хламидийным цервицитом, обнаруживают Chl. следствием иммунного воспаления [51].
trachomatis [52]. Некоторые исследователи отмечают, Таким образом, анализ литературы показывает, что
что около 40% женщин, инфицированных хламидия- урогенитальный хламидиоз является важной медико-
ми, рожают недоношенных детей на 30–37-й неделе социальной проблемой. Требуется усилить внимание
беременности с массой тела 1,5–2,5 кг [14, 36]. Е.Н.Фо- к данному заболеванию и продолжить изучение воп-
мичева (1997 г.) предлагает обследовать на хламидиоз росов своевременной диагностики, эффективного
всех детей с маленькой массой тела [62]. По данным лечения и диспансерного наблюдения за пациентка-
А.М.Савичевой, М.А.Башмаковой (1998 г.), послеродо- ми с урогенитальным хламидиозом.
вый эндометрит встречается у 22% родильниц, инфи-
цированных хламидиями [59].

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 47

ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 47


Литература генитальной инфекции. Вестн. дермат. и венерал. 1996; 3: 13–6.
1. Авазов Э.Р. Некоторые эпидемиологические аспекты хламидио- 32. Кирющенков А. Хламидиоз и вирусные заболевания женских по-
зов, микоплазмозов, трихомониазов и гарднереллезов по материа- ловых органов. Врач. 1994; 1: 13–5.
лам районного КВД. Материалы XXXI научно-практической кон- 33. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и
ференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов подростков. М.:Медицина, 1988.
Санкт-Петербурга. СПб., 1996; 44–5. 34. Коков Н.Н. Клиника, диагностика и лечение постгонорейных
2. Актуальные микробиологические и клинические проблемы хла- уретритов хламидийной этиологии. Сб. научн. трудов. Горький,
мидийной инфекций: Сб. тр. Под. ред. Ашаткина и Дж. Орфила. М., 1986; 51–5.
1990. 35. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальной инфек-
3. Алиева Э.Р., Алтухов С.А. Диагностика урогенитального хламиди- ции в гинекологии. Метод. рекомендации. М.: РГМУ, 1998.
оза у женщин с использованием ПЦР. Мат. науч. конф. по основным 36. Лисева З.А. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии.
направлениям вуза. Астрахань: Из-во АГМА, 1996; 138–40. Акуш. и гин. 1989; 10: 8–11.
4. Анастасьева В.Г. Особенности течения родов и заболеваемость 37. Лопаткин Н.А., Деренков А.Ф., Деревянко И.И. Использование ази-
детей у женщин с генитальным хламидиозом. Актуальные вопро- тромицина в лечение инфекционно-воспалительных заболеваний
сы бесплодного брака, обусловленные болезнями, передаваемыми нижних мочевыводящих путей мужских половых органов. Пленум
половым путем. Свердловск, 1989; 66–7. Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. 1994; 32–3.
5. Анастасьева В.Г., Анастасьева Н.В., Киселева Т.В. Исходы беремен- 38. Лысенко О.В., Глазырина Г.А., Ильин И.И., Ковалев Ю.Н. Распрост-
ности и родов для матери и плода у женщин с хламидийной ин- раненность хламидийной инфекции у детей с заболеваниями сус-
фекцией. Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидий- тавов. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Екатеринбург,
ных инфекций. М., 1990; 21–4. 1993; 142–7.
6. Анри-Сюше Ж. Хламидиозы в гинекологии. Актуальные микро- 39. Лысина О.В., Глазырина Г.А., Щерба С.Н. Выявление хламидий в су-
биологические и клинические проблемы хламидийной инфекции. тавах у детей с болезнью Рейтера. Вестн. дермат. и венерал.
М., 1990; 46–51. 1995; 2: 53–4.
7. Антонова Л.В., Панкратова В.Н., Магамедова Н.А., Львова С.Г. Осо- 40. Мавров И.И. Роль хламидий при воспалительных заболеваниях
бенности клинического течения острых воспалительных заболе- мочеполовых органов у женщин. Акуш. и гинекол. 1985; 7: 18–20.
ваний внутренних половых органов женщин хламидийной этио- 41. Мавров Т.И. Динамика уровня ат к Chl. trachomatis у больных
логии. Акуш. и гин. 1988; 3: 69–70. урогенитальным хламидиозом. Тезисы докладов Республиканской
8. Ахметова Л.И., Черпанова Э.Г. Урогенитальный хламидиоз: выяв- научно-практической конференции дерматовенерологов и аку-
ляемость среди обследуемых контингентов за 1994 год. Актуаль- шер-гинекологов. Свердловск, 1989; 40–1.
ные вопросы венерологии и дерматологии. Екатеринбург, 1995; 42. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов ди-
29–34. агностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин ре-
9. Башмакова М.А., Гаджиева В.Д., Тарасова И.И., Мосенко М.М. Уроге- продуктивного возраста. Дис. … кан. мед. наук. М., 1997.
нитальная инфекция – одна из причин невынашивания беремен- 43. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Контелова И.П. Хламидийная ин-
ности. Невынашивание и недонашивание беременности: Сб. научн. фекция с заболеваниями шейки матки. Акуш. и гин. 1991; 6: 54–5.
трудов под ред. проф. В.И.Кулакова, докт. мед. наук В.В.Черной. М., 44. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьева А.М. К проблеме уроге-
1984; 59–63. нитального хламидиоза. ЗППП. 1995; 5: 28–33.
10. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и 45. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Конгресс Международного союза
бактериальная колонизация урогениталий у беременной женщи- по венерическим заболеваниям и трепонематозам 1995. Вестн.
ны, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ре- дерматол. 1995; 6: 57–60.
бенка. Акуш. и гин. 1995; 1: 15–8. 46. Машкиллейсон А.Л., Мартынова В.Р., Гомберг М.А., Еременко С.Н.
11. Борисенко К.К. От половых инфекций к бездетности. Медицина Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение:
для всех. 1997; 1 (2): 10–1. Руководство для врачей. М., 1998.
12. Бугрова О.Т. Ведение девочек с вульвовагинитом хламидийной и 47. Медведев Б.И., Астахов Т.В., Лысенко С.В. и др. Роль хламидийной
микоплазменной этиологии на амбулаторном этапе. Автореф. инфекции в генезе трубно-перитонеального бесплодия у женщин.
дис. … канд. мед. наук. СПб., 1993. Акуш. и гин. 1993; 5: 36–9.
13. Бумиенко С.Д., Пирогова В.И., Виноград Н.А. Роль хламидийной ин- 48. Нурушева С.М. Урогенитальная хламидийная инфекция у жен-
фекции в развитии воспалительных заболеваний в акушерской и щин. Дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
гинекологической клинике. Актуальные вопросы клинической мик- 49. Ориэл Дж. Д., Риджиуэй Дж. Л. Хламидиоз:Пер. с англ. М.: Медици-
робиологии в неинфекционной клинике. М., 1988; 58–60. на, 1986.
14. Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции 50. Петруник И.О., Гуньков В.С., Дейнека С.Е. К этиологии гнойно-
половых путей у женщин. Акуш. и гин. 1997; 5: 60–3. воспалительных процессов у женщин. Актуальные вопросы клини-
15. Гилязутдинова З.Ш., Боголюбова И.М., Гилязутдинова И.А. Гинеко- ческой микробиологии в неинфекционной клинике. М., 1998; ч. II:
логическая патология детского и подросткового возраста. Ка- 57–8.
зань, 1994; 243. 51. Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинеколо-
16. Гиржанова И.В. Клинико-эпидемиологические особенности уро- гии и перинатологии. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1997.
генетического хламидиоза у женщин. Актуальные вопросы бес- 52. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Хламидийная инфекция в акушерст-
плодного брака, обусловленного болезнями, передающимися поло- ве и гинекологии. Рус. мед. журн. 1997; 6 (5): 284–7.
вым путем. Свердловск, 1989; 38. 53. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Устюжина Л.А. Хламидийная
17. Гинекологические заболевания в детском возрасте. Учебно-ме- инфекция в гинекологии. Акуш. и гин. 1998; 4: 11–3.
тодические разработки. Под. ред. Г.И.Герасимовича. Минск: Изд-во 54. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку-
МГМИ, 1993. шерстве и гинекологии. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской,
18. Глазкова Л.К., Полканов В.С., Герасимова Н.М. Генитальная хлами- В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 840–6.
дийная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, диагно- 55. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболе-
стика, клиника и терапия. Руководство для врачей. Екатеринбург, вания внутренних половых органов женщин. М.: Медицина, 1987.
1994. 56. Савичева А.М. Роль хламидийной инфекции в акушерской пато-
19. Гоман Д.Н., Коновалов С.А., Замалова В.А. Вульвовагиниты у де- логии. Акуш. и гин. 1985; 6: 44–7.
тей. Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии 57. Савичева А.М., Милосердова В.М., Пекер В.Е., Башмакова М.А. Кли-
и эндокринологии. Уфа, 1996; 41–3. ника, диагностика и лечение урогенитального хламидиоза. Акуш. и
20. Гомберг М.А. Эти коварные хламидии. Медицина для всех. 1997; гин. 1989; 7: 74–8.
1: 12–3. 58. Савичева А.М. Диагностика урогенитального хламидиоза. Мир
21. Есаулова И.Н. Роль хламидийной инфекции при воспалитель- медицины. 1998; 8: 38–9.
ных заболеваниях половых органов у женщин (клинико-электрон- 59. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у
но-микроскопическое исследование). Дис. … канд. мед. наук. М., 1989. женщин и его последствия. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.
22. Жаилова А.Ж. Бактериальное инфицирование и урогениталь- 60. Серов В.Н., Цветаева Т.Ю., Шаповаленко С.А. и др. Комплексное
ный хламидиоз при внутриматочной контрацепции. Здравоохр. лечение урогенитальных негонококковых инфекций у женщин ре-
Казахстана. 1992; 11: 25–7. продуктивного возраста. Мед. фарм. вестн. 1996; 4–5: 32–7.
23. Заболевания, передаваемые половым путем: Информационно- 61. Соколовский Е.В. Заболевания, передаваемые половым путем.
аналитический бюллетень ассоциации. САНАМ. 1994; 1–6; 1995; Мир медицины. 1997; 3: 22–5.
1–6; 1996; 1–6. 62. Фомичева Е.Н., Кожевникова Г.М., Минаев В.И., Маликов В.Е. Хла-
24. Инфекции, передаваемые половым путем. Пресс-релиз ВОЗ. мидийная инфекция у новорожденных детей. Клин. вестн. 1997; 2:
ИППП. 2007; 5. 43–5.
25. Зайдиева Я.З., Сметник В.П. Хламидийная инфекция в гинеколо- 63. Фохридина Л.Н., Евдокимова Н.С. Урогенитальный хламидиоз у
гии. Акуш. и гин. 1990; 6: 7–10. женщин с привычным невынашиванием беременности. Актуаль-
26. Ильинская Г.В., Иванова А.В., Казакова С.И., Полякова В.Е. Диагно- ные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной кли-
стика и лечение генитального хламидиоза у детей в амбулатор- нике. М., 1988; 60–1.
ных условиях. Клин. вестн. 1997; 2: 43–5. 64. Фохридина Л.Н., Чучупалов П.Д., Евдокимова Н.С. Диагностика и
27. Ильин И.И. Хламидии и урогенитальные хламидиозы. Военно- клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции
мед. журн. 1986; 4: 27–31. у женщин. Здравоохр. Казахстана. 1988; 9: 37–8.
28. Ильин И.И., Лысенко О.В., Ковалев Ю.Н. Вопросы эпидемиологии 65. Хламидиоз у детей. Метод.рекомендации. Под ред. проф. А.М.За-
хламидиозов человека. Вестн. дерматол. 1993; 4: 37–9. прудного. М.: РГМУ, 1993.
29. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В. Размышления о лечении 66. Хламидиозы:эпидемиология, характеристика возбудителя, ме-
урогенитального хламидиоза. Вестн. дерматол. и венерол. 1994; 1: тоды лабораторной диагностики, лечения генитального хлами-
30–3. диоза: Метод. пособие. Кольцово: Изд-во АО «Вектор-Бест», 1995.
30. Кахраманов Т.Б., Махтиева Т.Д., Маилова-Касумова А.Д., Абушев 67. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. В.Н.Серова.
Ф.А. Роль хламидий в этиологии воспалительных заболеваний М., 1996.
женских половых органов. Акуш. и гин. 1985; 7: 20–1. 68. Хусаинова Х.А., Мавзютов А.Г., Гашимова Д.Т. Опыт диагностики
31. Кисина В.И. Клинико-микробиологичесая характеристика ки- и лечения урогенитальной инфекции в детской гинекологической
шечного дисбактериоза у больных хламидийной и смешанной уро- практике. Актуальные проблемы детской и подростковой гинеко-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 48

48 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

логии и эндокринологии. Уфа, 1996; 33–5. therapy. J Infect Dis 1998; 177 (2): 417–24.
69. Цинзерлинг А.В. Хламидиозы: диагностика, роль в патологии 91. Gerard HC, Branigan PJ, Schumacher HRJr, Hudson AP. Synovial
человека. Арх. патологии. 1989; 51 (1): 3–9. Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis/Reiter's syn-
70. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проб- drome are viable but show aberrant gene expression (see comments) CM.
лемы диагностики, патогенеза, лечения. Журн. дерматовенерол. и J Rheumatol 1998; 25 (4): 610–12.
косметол. 1997; 2: 5–10. 92. Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis in children. Pediatr Ann
71. Чеботарев В.В., Беляева Н.В., Игликова В.А., Земцов М.А. Урогени- 1994; 23 (7): 349.
тальный хламидиоз (последствия инфицирования, принципы те- 93. Hashigucci K, Ogawa H, Kazuyama Y. The pathogenic role of Chlamy-
рапии). Учебно-методическое пособие для врачей. Ставрополь, dia trachomatis in otitis media with effusion. Nippon Jibiinkoko Gakkai
1997. Kaiho 1992; 95 (11): 1765.
72. Шаткин А.А., Попов В.Л. Урогенитальные гальпровиозы (хлами- 94. Herold AH, Woodard LJ, Roetzheim RG et al. Seasonality of Chlamydia
диозы). Морфология и ультраструктурные особенности возбуди- trachomatis infections in university women. J Am Coll Health 1993; 42
теля. Вестн. дерматол. и венерол. 1981; 1: 24–8. (3): 117–20.
73. Шаткин А.А., Мавров И.И. Урогенитальные хламидиозы. Киев: 95. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA. recurrent chlamydial infections
Здоровье, 1983. incrrese the risc of hospitalization for ectopic pregnuncy and pelvic
74. Шаткин А.А. Исторические и эпидемиологические аспекты inflummatory disease. Am J Obstet Gyn 1997; 176: 103.
хламидийной инфекции в СССР. Актуальные микробиологические 96. Hutchinson QR, Jaylor-Robinson D, Dourmoshrin RR. Qrowhh and
и клинические проблемы хламидийной инфекции. М., 1990; 5–8. effect of Chlamydia in hymon and bowim oviduct orgon cultures. Bri J Ven
75. Bezian MC, Pelletier SR, Labrousse P et al. Seroepidemiologic study of Clecic 1979; 56: 194–202.
sexually a Chl.trachomatis a Casablanca (Maroc). Bull Soc Pathol Exot 97. Ishak MO, Ishak R, Crus AC et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87
1992; 85 (2): 125. (1): 60.
76. Biro FM, Reising SF, Doughman SA et al. A comparison of diagnostic 98. Mertz KJ, McQuillan GM, Levine WC et al. A pilot study of the prevalen-
metods in adolescent girls with and without symptoms of Chlamydia uro- sce of chlamydial infection in a Nat household survey. Sex Transm Dis
genital infection. Pediatrics 1994; 93 (3): 476. 1998; 25 (5): 225–8.
77. Biro FM, Rosenthal SL, Kiniyalocts M. Gonococcal and chlamydia geni- 99. Ngeow YF, Rachagan SP, Ramachandran S. Prevalence of chlamydial
tourinary infections in symptomatic and asymtomatic adolescent women. antibodi in Malaysians. J Clin Pathol 1990; 43 (5): 400.
Clein Pediatr Phila 1995; 34: 419. 100. Ni Ap, Lin GY, Yang L et al. A seroepidemiologic study of Chlamydia
78. Black C.M. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia tra- pneumonia, Chlamydia trachomatis and Chlamydia psittaci in diffrent
chomatis infactioons. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 160. populations on the mainland of China. Scand J Infect Dis 1996; 28 (6):
79. Blasi F, Cosentini R, Denti F, Allegra L. Two family outbreaks of 553.
Chlamydia pneumoniae infection. Eur Respir S 1994; 7 (1): 102. 101. Odland JO, Anestad G, Rasmussen S et al. Ectopic pregnancy and
80. Blythe MJ, Katz BP, Batteiger BE et al. Recurrent genitourinary chlamydial serology. Int J Gynaecol Obstet 1993; 43 (3): 271–5.
chlamydia infections in sexually active female adolescents. J Pediat 1992; 102. On MK, Cloud GA, Baker SL et al. Chlamydial infection and sexual
121 (3): 487. behavior in young pregnant teenagrs. Sex Transm Dis 1993; 20 (1):
81. Burstein CR, Gaydos CA, Diener-West M et al. Incident Chlamydia tra- 45–50.
chomatis infection among inner-city adoles females. JAMA 1998; 280 (6): 103. Skov SJ, Hateley W, Bastian IB et al. Urinary diagnjsis of gonorroea
521. and Chlamydia in men in remote aboriginal communities. Med J Aust
82. Chaudhry R, Goel N, Dhawan B, Aggarwal R. Rapid diagnosis of 1997; 166 (9): 468.
chlamydial infection in patients with pelvic inflammatory disease and 104. Staccy C, Munday P, Thomas B et al. Chlamydia trachomatis in the
infertility by immunoperoxidase assay. Indian J Pathol Microbiol 1997; fallopial tubes of women without laparoscopic evidence of salpingitis.
40 (4): 499–502. Lancet 1990; 336: 960–3.
83. Chlamydia trachomatis is too costly to ignore. S Okla State Med Assoc 105. Stawarski A, Choroszy Klor I, Iwanczak B. Epidimic occurrence of
1996; 89 (5): 180. respiratory tract infections due to chlamydia. Pol Tyg Lek 1993; 48 (7–8):
84. Choin W, Eculsten Z, Sarov V, Sarov I. The long term follow-up of 172.
asymptomotic women. Worth Chlamydia trahomatis. Arch Gyn Ostet 106. Sturm JT, Carr ME, Luxenberg MG et al. The prevalence of Neisseria
1992; 251 (4): 159–64. gonorrhoeae and Chlamydia trahomatis in victims of sexual assault. Ann
85. Farholt S, Hansen DS. Famillial occurrence of Chlamydia pneumoniae Emerg Med 1991; 20 (3): 324.
infection. Ugeskr0Laeger 1996; 158 (9): 1228. 107. Taylor Robinson D. Chlamydia trachomatis and sexually tansmitted
86. Ferreira N. Sexually transmitted Chlamydia trachmatis. Nurse Pract disease. BMJ 1994; 308: 150–1.
Forum 1996; 7 (1): 40. 108. Toilor-Robinson D, Mundoy RI. Chlamydia culture sevice. Brit I Ven
87. Freidank HM, Pelz K. Chlamydia-pneumoniae-Infection in a family. Dis 1990; 56: 183.
Dtsch Med Wochenschr 1997; 122 (45): 1377. 109. Van-Duynhoven YT, Van-De-Laar MJ, Schop WA, Mouton SW. Differ-
88. Garland SM, Lees MI, Skurrie IJ. Chlamydia trachomatis – role in tubal ent demographic and sexual correlates for chlamydial infection and gon-
infertility. Aust N Z J Obstet Gyn 1990; 30 (1): 83. orrhoea in Rotterdam. Inf J Epidemiol 1997; 26 (6): 1373.
89. Galar A, Choroszy-Krol I, Moraawska Z. Urinary tract infection caused 110. Wood VD, Shoroye A. Sexually transmitted disease among adoles-
by Chl. trachomatis in children. Pol Tyg Lek 1992; 47 (31–33): 683. cents in the juvenile justice system of the District of Columbia. J Natl Med
90. Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR et al. Molecular amplication Assoc 1993; 85: 435.
assays to detsct chlamydia infections in urine specimens from high school 111. Ze-Foon A. Chlamydia trachomatis. Hur Reproet 1994; 9 (4):
female students and to monitor the persistence of chlamydia DNA after 754–5.

Лечение сифилиса: исторические


вехи и современные представления
О.К.Лосева
ГИУВ МО РФ

Л
ечение сифилиса всегда было предметом дис- Препараты ртути – наиболее древний метод лече-
куссий, борьбы мнений, размышлений и при- ния сифилиса – в России начали применять с XVI в. и
нятия решений, временами волевых и недоста- продолжали использовать вплоть до 1963 г., когда они
точно обоснованных. Методы лечения сифилиса раз- еще входили в действующие инструкции по лечению
вивались вместе с движением цивилизации, с про- данного заболевания. Итак, 450 лет применения! Ле-
грессом медицины, но и сегодня остаются не вполне чение проводилось разными лекарственными фор-
решенной проблемой, в первую очередь потому, что мами, содержащими ртуть, начиная с наиболее древ-
патогенез сифилитической инфекции по-настояще- ней – серой ртутной мази, которую втирали в кожу, и
му еще не раскрыт. кончая средством для приема внутрь – каломелем и
Сифилис пришел в Европу полтысячелетия назад. медикаментами для парентерального введения (внут-
Чрезвычайно интересно проследить изменения в римышечно, иногда внутривенно) – раствором суле-
представлениях о лечении этого заболевания, осо- мы, цианистой ртути и др. Эффективность лечения
бенно в наиболее динамичный их период развития – была проблематичной, а осложнения чрезмерно тя-
в течение последнего столетия, которое принесло желыми. Из осложнений, одно лишь перечисление
множество новаций, сменявших друг друга в направ- которых представляет длинный список, прежде всего
лении все меньшей токсичности и все меньшей дли- следует назвать артериальную эмболию (в месте вве-
тельности лечения. дения, в мозге, легких, с соответствующей разнооб-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 49

ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 49

разной, но преимущественно тяжелой симптомати- Интересно вспомнить методики, рекомендованные


кой), «ртутный грипп», нефропатию, анемию, энте- в СССР (России) в методических рекомендациях (ука-
рит, гингивит, стоматит, дерматит. заниях) по лечению и профилактике сифилиса:
Препараты йода вошли в практику в начале XIX в. в 1948 г. – лечение многокурсовое: мышьяк + висмут +
виде растворов йодистого натрия или калия в кон- ртуть;
центрации от 2% до 5% для приема внутрь. Йод оказы- 1955 г. – лечение многокурсовое: мышьяк + висмут +
вал благоприятное рассасывающее действие, которое ртуть + пенициллин;
заставляет вспомнить о нем в наши дни, когда мы на- 1963 г. – лечение многокурсовое: пенициллин + ви-
чинаем сталкиваться с висцеральным (прежде всего смут (мышьяк возможен, ртуть исключена);
кардиоваскулярным) сифилисом, который требует 1976 г. – лечение многокурсовое: пенициллин + ви-
мягкой и длительной подготовки перед началом ан- смут либо только препараты пенициллина;
тибиотикотерапии. Осложнения от йодистой тера- 1988 г. – лечение однокурсовое: только пенициллин
пии легче, чем от ртутной: это всего лишь ринит, при сокращении общей продолжительности до
конъюнктивит, гастроэнтерит и йодистые угри. 14–28 дней, но с увеличением суточной дозы с 0,4
ХХ в. принес новую группу препаратов – это препа- млн ЕД (по 50 000 ЕД 8 раз в сутки) до 3,2 млн ЕД (по
раты мышьяка, обладавшие высокой эффективно- 400 000 ЕД 8 раз в сутки);
стью, но дававшие опасные, в том числе летальные, 1993 г. – впервые введено амбулаторное лечение
осложнения. Первым представителем этой группы дюрантными препаратами пенициллина, хотя сохра-
стал сальварсан, предложенный P.Ehrlich в 1909 г. В няется и стационарный вариант с растворимым пе-
России применялись его варианты – новарсенол, вво- нициллином. Сокращены сроки клинико-серологи-
димый внутривенно, и миарсенол, применяемый вну- ческого контроля с 3–5 и более лет до 6 мес–3 лет;
тримышечно. Они просуществовали в терапии сифи- 1999 г. – лечение преимущественно амбулаторное.
лиса в России 3/4 века – с 1912 по 1988 г. Ниже пере- Сокращена длительность пенициллинотерапии до
числены осложнения в порядке убывания по степени 10–20 дней. Исключены иммунопрепараты, «неспе-
тяжести: геморрагический энцефалит, нитритоид- цифическая» терапия. Впервые рекомендован цеф-
ный криз, синдром 9-го дня, агранулоцитоз, эритро- триаксон (в числе альтернативных препаратов; на по-
дермия, сальварсанные полиневриты, гепатиты, дер- следнем месте, так как нет достаточного опыта при-
матит. менения этого препарата).
В 1921 г. R.Sazerac и C.Levaditi предложили использо- Методические указания «Лечение и профилактика
вать при лечении сифилиса препараты висмута. В сифилиса» (1999 г.) остаются пока действующими, но
России эти препараты продержались в терапии си- в настоящее время пересматриваются. За 10 лет их
филиса с 1920-х до начала 1990-х годов. Наиболее по- применения накопились наблюдения, позволяющие
пулярным был бийохинол (хинная соль висмут-йод- внести коррективы в этот документ. Ниже мы приво-
ной кислоты). Обратим внимание на краткость спи- дим некоторые соображения по этому вопросу в ка-
ска осложнений (висмутовая нефропатия, стоматит, честве комментария к новым методическим рекомен-
гингивит) и их более легкий характер. Многие дерма- дациям по диагностике и лечению сифилиса, пред-
товенерологи с ностальгией вспоминают бийохинол, ставленным в Интернете.
обладавший мягким рассасывающим и бактериоста-
тическим действием. 1. Методика лечения новорожденных,
С 1943 г. в арсенал противосифилитических больных ранним врожденным сифилисом
средств вошел пенициллин. Первыми его применили А. Согласно инструкции 1999 г., при введении анти-
J.Mahoney, D.Arnold, A.Harris, а в России – Н.С.Ведров и биотика новорожденным суточную дозу делят на
М.А.Розентул (ЦКВИ). Введение пенициллина доволь- шесть инъекций. Однако частота введения раствори-
но быстро изменило всю стратегию лечения: оно ста- мого пенициллина должна согласовываться с особен-
ло однокурсовым, несравненно более безопасным, ностями фармакокинетики антибиотика у новорож-
кратким, но при этом и более эффективным. Однако денных, которая предполагает его более медленное
если за рубежом этот переход совершился сравни- выведение из организма по сравнению с детьми бо-
тельно быстро, то в России для торжества нового лее старшего возраста, а тем более со взрослыми. Со-
взгляда на лечение потребовалось полвека. Что это – гласно рекомендациям как ВОЗ, так и CDC суточную
косность мышления? Упорное отстаивание «своего дозу пенициллина делят на две инъекции (инфузии) в
пути» решительно во всем? течение 1-й недели жизни ребенка и на три инъекции
Еще в XIX в. сложились две противоположные тен- – в течение 2-й. Начиная с 3-й недели жизни пени-
денции в подходе к лечению сифилиса: перманент- циллин можно вводить 4 раза в сутки. Более частое
ный (непрерывный) однокурсовой метод (Rickor) и введение антибиотика при раннем врожденном си-
хронически перемежающийся, многокурсовой филисе не предусмотрено.
(A.Fournier). В России победил хронически перемежа- Б. Согласно инструкции 1999 г. продолжительность
ющийся метод, который был рекомендован всеми ин- лечения раннего врожденного сифилиса равняется
струкциями вплоть до 1988 г. Лечение было много- 14 дням. С нашей точки зрения, длительность лечения
курсовым и включало от 3 до 8 курсов в зависимости раннего врожденного сифилиса должна составлять
от стадии сифилиса. Длительность одного курса со- 20 дней по аналогии со вторичным сифилисом, к ко-
ставляла около 3 мес, интервалы между курсами – 1 торому ранний врожденный сифилис можно прирав-
мес, а общая длительность лечения – от 1 до 3 лет. Ес- нять по давности заболевания.
ли случались осложнения, это требовало временного Отметим, что оба указанных положения (как по
прекращения лечения, из-за чего увеличивалась его числу инъекций, так и по длительности лечения) вне-
общая продолжительность. В каждом курсе последо- сены в «Клинический протокол диагностики и лече-
вательно применялись два препарата из набора ния детей, больных сифилисом, при оказании им ста-
мышьяк–висмут–ртуть (до 1955 г.), к которым с 1955 ционарной медицинской помощи», являющийся
г. был присоединен пенициллин, и эти четыре препа- Приложением № 1 к приказу МЗ Республики Беларусь
рата чередовались в курсах вплоть до 1988 г. № 619-А от 14.10. 2004 г.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 50

50 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Продолжительность профилактического лечения сом и с серорезистентностью. Однако поскольку нет


детей можно оставить прежней – 10 дней. достаточно объемных и аргументированных науч-
ных работ об эффективности цефтриаксона при си-
2. Лечение больных нейросифилисом филисе, то, возможно, пока нет и достаточных осно-
А. Длительность курса лечения согласно инструкци- ваний применять его наравне с пенициллином. Одна-
ям 1999 г. составляет 14 дней. На основании собствен- ко в группе препаратов резерва он должен занять пер-
ного опыта лечения больных нейросифилисом и вое и ведущее место.
представлений о давности сифилитической инфек-
ции при развитии нейросифилиса мы утверждаем, 5. Азитромицин
что указанная длительность лечения является недос- Азитромицин – наименее эффективный антибио-
таточной. В разных случаях нейросифилис по давно- тик для лечения сифилиса. По нашим данным, у каж-
сти заболевания можно приравнять к вторичному, дого четвертого больного, пролеченного азитроми-
скрытому раннему, скрытому позднему, третичному цином по поводу ранних форм сифилиса, развивался
сифилису. Курс лечения должен продолжаться как ми- серологический или клинический рецидив, поэтому
нимум 20 дней. В тяжелых случаях и при позднем ней- азитромицин, очевидно, не следует включать в число
росифилисе целесообразно сразу проводить два кур- рекомендуемых препаратов для лечения сифилиса.
са лечения такой длительности с интервалом в 2 нед.
Б. В разделе о нейросифилисе следует ввести алго- 6. Дополнение к рекомендациям
ритм взаимодействия неврологов, психиатров, оф- В рекомендациях по превентивному лечению и по
тальмологов с дерматовенерологами в отношении па- лечению первичного сифилиса вместо простого пе-
циентов с разными клиническими проявлениями со- речисления методик следует выделить оптимальные
ответствующего профиля и положительными сероло- методики, т.е. дать врачу возможность сделать обос-
гическими тестами на сифилис. Суть тактики ведения нованный выбор. Как для превентивного лечения, так
таких больных состоит в том, что после получения и для лечения первичного сифилиса оптимальным
положительных результатов скрининга на сифилис является бензатинбензилпенициллин (экстенциллин,
они не должны быть выписаны «под наблюдение рай- ретарпен).
онного кожно-венерологического диспансера Натриевую соль пенициллина в схемы превентив-
(КВД)», а должны остаться в стационаре, где им следу- ного лечения включать нецелесообразно.
ет провести ликворологическое обследование со сле-
дующим минимальным набором тестов: цитоз, белок, 7. По поводу дюрантных препаратов
нетрепонемный тест и реакция иммунофлюоресцен- Непонятно, почему среди дюрантных препаратов
ции. Это поможет решить вопрос, имеется ли у боль- после названия «бензатинбензилпенициллин» не сто-
ного сочетание неврологического (психического) за- ит в скобках расшифровка «экстенциллин, ретарпен»,
болевания и скрытого сифилиса, или речь идет о ней- т.е. не даны названия фактически имеющихся и при-
росифилисе. При установлении диагноза «нейроси- меняемых в России препаратов. Следовало бы также
филис» пациент должен быть пролечен в том же ста- разделить дюрантные (экстенциллин, ретарпен, би-
ционаре. Специфическое лечение назначает консуль- циллин-1) и комбинированные (бициллин-3 и би-
тант-дерматовенеролог, симптоматическое – невро- циллин-5) препараты. Они достаточно существенно
лог (психиатр, офтальмолог). Необходимо также пре- отличаются друг от друга.
дусмотреть механизм последующего клинико-серо-
логического контроля, учитывая степень тяжести со- 8. По поводу длительности лечения
стояния пациента (нередко – невозможность посеще- резервными антибиотиками
ния им КВД из-за резидуальных клинических невро- Имеет смысл длительность лечения резервными ан-
логических проявлений). Контрольная пункция мо- тибиотиками также исчислять неделями (не 15 и 30, а
жет проводиться через 6–12 мес после лечения. Дли- 14 и 28 дней) для сохранения единообразия исчисле-
тельность клинико-серологического контроля долж- ния.
на быть не менее 5 лет.
9. Клинико-серологический контроль
3. Лечение беременных После лечения нейросифилиса и при серорези-
Если при наличии показаний к профилактическому стентности клинико-серологический контроль дол-
лечению имеются сведения о неполноценности про- жен составлять не менее 5 лет.
веденного специфического лечения, то профилакти- При вторичном и раннем скрытом сифилисе стой-
ческое лечение должно продолжаться 20 дней (как до- кость негативации нетрепонемного теста должна
полнительное), а не 10 дней, как после полноценного быть подтверждена наблюдением длительностью не
специфического лечения. 6, а 9 мес, поскольку встречаются случаи возникнове-
ния серологических рецидивов в сроки, превышаю-
4. Цефтриаксон щие 6 мес.
Цефтриаксон в последнее время широко применя-
ется при лечении как ранних, так и поздних форм си- Итак, от глобальных исторических перемен – к мел-
филиса. Отчасти это стимулируется отсутствием заку- кой конкретике злободневных вопросов, от мучи-
пок прокаин-пенициллина, который, как и цефтриак- тельных усилий в доантибиотическую эру – к высо-
сон, позволяет проводить стационарное и амбулатор- кой эффективности в наши дни, от тяжелых осложне-
ное лечение (одна инъекция в сутки). Цефтриаксон ний – к практической безопасности лечения. Но не к
предпочтителен при длительности заболевания более четкому прогнозированию его результатов, не к пол-
6 мес, его можно применять беременным и детям с ной надежности, потому что еще слишком много за-
врожденным сифилисом, пациентам с нейросифили- гадок у этого сфинкса по имени «сифилис».

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 51

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ 51

Болезни кожи и целиакия


А.И.Парфенов
ЦНИИГ, Москва

С
вязь болезней кожи с патологией кишечника разной степенью чувствительности к глиадину, про-
известна давно. Особенно подробно изучены тяженностью поражения тонкой кишки и аутоиммун-
поражения кожи, ассоциированные с целиаки- ными нарушениями [3]. Для активного выявления ГЦ в
ей. Можно выделить следующие варианты связей ме- группах повышенного риска применяют иммуноло-
жду целиакией и кожей [1]: гические методы. В крови определяют антитела к гли-
• неспецифические изменения кожи у больных це- адину (АГА), аутоантитела к эндомизию (АЭМА) и тка-
лиакией, связанные с нарушениями всасывания невой трансглутаминазе (АТТГ). Всем пациентам, у
витаминов, железа и других нутриентов (пеллаг- которых обнаруживают повышенные концентрации
роидный оттенок, сухость и другие изменения); антител, проводят морфологическое изучение слизи-
• специфические отношения, при которых болезнь стой оболочки тонкой кишки.
кожи и целиакия связаны единой этиологией, па- Характерные для ГЦ морфологические измене-
тогенезом (герпетиформный дерматит Дюринга); ния возникают в месте первого контакта слизистой
• системные болезни кожи, которые возникают в оболочки с глютеном: в двенадцатиперстной и про-
результате аутоиммунного патогенеза целиакии ксимальных петлях тощей кишки. Следователь-
(идиопатический рецидивирующий язвенный но, для морфологической диагностики целиа-
стоматит, гнездное облысение, псориаз). кии вполне достаточно использовать био-
Целиакия (глютеночувствительная целиакия – ГЦ) птаты, полученные из дистального отдела
– иммунозависимое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обычным дуоде-
тонкой кишки у людей с генетически детерминиро- носкопом. В целях унификации гистологического
ванной повышенной чувствительностью к раститель- описания и заключений о наличии или отсутствии
ному белку – глютену. целиакии в 1992 г. M.Marsh предложил патоморфо-
Пшеничная мука содержит от 7 до 15% белка, 90% логическую классификацию целиакии. В классифи-
которого составляет глютен. В состав глютена входят кации описаны стадии изменений морфологиче-
проламин и глютенин. Проламин по своему составу ской картины слизистой оболочки тонкой кишки
неоднороден, в пшенице он получил название глиа- при целиакии [4].
дин, во ржи – секалин, в ячмене – гордеин, в овсе –
авенин. Токсичность проламинов злаков зависит от Стадии изменений морфологической
содержания в них глутамина и пролина. Особенно картины слизистой оболочки тонкой кишки
много их в глиадине, а мало – в авенине. Высокое со- при целиакии
держание этих аминокислот делает "белки глютена" • Марш I (инфильтративная) – структура слизи-
относительно стойкими к перевариванию кишечны- стой оболочки нормальная, но с повышенным
ми протеазами. Один из таких белков – 33-mer-пеп- проникновением лимфоцитов в эпителиальный
тид повреждает щеточную кайму мембран эпителия слой ворсинок. В норме число межэпителиальных
тонкой кишки и запускает патогенез ГЦ у генетически лимфоцитов (МЭЛ) должно быть не более 30–40
предрасположенных людей. на 100 поверхностных энтероцитов. Для облегче-
В патогенезе ГЦ ключевую роль играют генетиче- ния идентификации и подсчета МЭЛ рекоменду-
ские факторы и иммунный ответ тонкой кишки на то- ется применять окраску на CD3-лимфоциты.
ксическое действие глютена. Расшифрованы гены ГЦ, • Марш II (гиперпластическая). Помимо увели-
связанные с локусом DQ HLA класса II и его гетероди- чения числа лимфоцитов, появляется гиперпла-
мерами HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Гетеродимер DQ2 зия крипт с удлинением и увеличением митотиче-
присутствует приблизительно у 90–95%, а гетероди- ской деятельности. Соотношение глубины крипт
мер DQ8 – у 5–10% больных ГЦ. Предполагается, что у и высоты ворсинок часто становится уменьшен-
лиц, генетически предрасположенных к ГЦ, пептиды ным – ниже нормального значения 1:3–5.
с высоким содержанием пролина и глутамина (на- • Марш IIIA (парциальная атрофия ворсинок)
пример, глиадиновый пептид, состоящий из 33 ами- – частичная атрофия ворсинок, которая характе-
нокислот) проникают через эпителиальный барьер ризуется соотношением глубины крипт/высоты
слизистой оболочки тонкой кишки. В собственной ворсинок меньше чем 1.
пластинке пептиды дезаминируются тканевой транс- • Марш IIIB (субтотальная атрофия ворсинок)
глутаминазой (ТТГ) и представляются клеткам, экс- – атрофия ворсинок, когда отдельные из них еще
прессирующим DQ2 или DQ8. Образующиеся комп- распознаваемы.
лексы "пептид – DQ2" или "пептид – DQ8" активируют • Марш IIIC (тотальная атрофия ворсинок) –
CD4+ T-клетки, которые освобождают посредников и полная атрофия ворсинок без пальцевидных воз-
повреждают эпителий, вызывая деструкцию ворси- вышений, напоминает слизистую оболочку тол-
нок и компенсаторную гиперплазию эпителия крипт стой кишки.
[2]. Иммунное воспаление ведет к развитию атрофии • Марш IV (гипопластическая атрофия) – рез-
ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, кото- кое истончение плоской слизистой оболочки,
рая постепенно исчезает при исключении из диеты обозначающее необратимые атрофические изме-
указанных хлебных злаков. нения, вызванные хроническим воспалением. Эта
Классическая целиакия с хронической диареей и редкая форма атрофии связана с рефрактерной
синдромом мальабсорбции наблюдается редко. Го- целиакией и развитием энтеропатии, связанной с
раздо чаще заболевание протекает скрыто и проявля- T-клеточной лимфомой.
ется аутоиммунными или селективными нарушения- Типичная микроскопическая картина слизистой
ми всасывания. Разнообразие форм ГЦ объясняется оболочки тонкой кишки при целиакии (субтотальная

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 52

52 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 1. Микрофото слизистой оболочки тонкой (двенадца- шее, кистях, голенях и стопах. В углах рта, реже за
типерстной) кишки. Тотальная атрофия ворсинок, выражен-
ная гиперплазия крипт, повышенная инфильтрация МЭЛ.
ушами и у крыльев носа часто появляются мокну-
Окраска гематоксилином и эозином, × 100. щие трещины. Ногти становятся тусклыми, истон-
ченными, с поперечной исчерченностью, расслаи-
ваются. Могут возникать изменения формы ногтей
по типу часовых стекол и утолщение дистальных
фаланг пальцев рук – симптом барабанных палочек.
Постоянным признаком является глоссит: язык ста-
новится малиново-красным, с атрофированными
сглаженными сосочками, приобретает вид полиро-
ванного. Часто выявляется гингивит – десны рых-
лые, легко кровоточат.
У больных с выраженным нарушением всасывания
снижается функция коры надпочечников и появляет-
ся диффузная гиперпигментация кожных покровов,
наиболее выраженная в местах физиологических сги-
бов, в складках ладоней, в области сосков, половых
органов, белой линии живота.

Рис. 2. Герпетиформный дерматит Дюринга. Герпетиформный дерматит Дюринга


Американский дерматолог L.Duhring (1845–1913) в
1884 г. описал полиморфный дерматит с хрониче-
ским интермиттирующим течением. Распространен-
ность герпетиформного дерматита (ГД) колеблется
от 1,2:100000 в Великобритании [6] до 39,2:100 000 в
Швеции [7]. В 1966 г. J.Marks и соавт. исследовали сли-
зистую оболочку тонкой кишки у 12 больных ГД и у 9
из них обнаружили атрофию ворсинок, характерную
для ГЦ [8]. В дальнейшем было установлено, что часто-
та поражения тонкой кишки при дерматите Дюринга
составляет от 25 до 100% [9].
У больных дерматитом Дюринга без гистологиче-
ских признаков атрофии слизистой оболочки тонкой
кишки, как правило, повышено содержание АГА в кро-
ви и число МЭЛ в слизистой оболочке тонкой кишки.
Cвязь дерматита Дюринга с целиакией подтверждает
распределение у них антигенов гистосовместимости.
Поскольку HLA локус чрезвычайно важен в патоге-
незе ГЦ, заслуживает внимания исследование HLA у
атрофия ворсинок) показана на рис. 1. Ворсинки от- больных ГД. Оказалось, что распространенность
сутствуют. Глубокие крипты. Эпителий, выстилающий HLA-DQ2 и-DQ8 у них та же самая, что и у больных
ворсинки, уплощен, базофильный. Эпителиальный ГЦ. Следовательно, есть основания для поддержки
пласт обильно инфильтрирован МЭЛ, характерными концепции о единстве этих заболеваний. Принято
для иммунного воспаления. Количество бокаловид- считать, что ГД – одно из проявлений ГЦ. HLA-DQ2
ных энтероцитов значительно уменьшено. Они экспрессируют приблизительно 90% больных дер-
встречаются только в глубине крипт. В собственной матитом Дюринга и около 20% лиц контрольной
пластинке слизистой оболочки тонкой кишки содер- группы. Больные, не экспрессирующие HLA-DQ2,
жится большое количество плазматических клеток, обычно экспрессируют HLA-DQ8 [10]. Установлена
лимфоцитов и эозинофилов. семейная предрасположенность к заболеванию ГД
Диагноз "целиакия" обычно устанавливают при об- [11]. Приблизительно 10–15% родственников пер-
наружении атрофии ворсинок, т.е. на III стадии по вой степени больных ГД также больны этим заболе-
Маршу. В этих случаях диагностика не представляет ванием или целиакией. Однако дерматит Дюринга
трудностей. Между тем у многих больных аутоиммун- не выделяют в отдельную форму ГЦ.
ное воспаление не достигает стадии атрофии ворси- Заболевание начинается с развития зудящих эрите-
нок, ограничиваясь I и II стадиями по Маршу, поэтому матозных пятен. Вскоре появляются герпетиформ-
у больных с малосимптомным и атипичным течени- ные пузырьки, могут возникать волдыри и папулез-
ем ГЦ остается невыявленной. В то же время диаг- ные элементы. Высыпания локализуются обычно
ноз можно считать правомочным только на симметрично на плечах и туловище или поражают
основании гистологического исследования сли- всю кожу, за исключением лица. Зуд в последующем
зистой оболочки тонкой кишки. может исчезать, самочувствие существенно не нару-
шается. В крови определяется эозинофилия [5].
Неспецифические изменения кожи Развернутая клиническая картина дерматита Дю-
у больных целиакией ринга характеризуется обильной папулезной сыпью
Изменения кожи у больных целиакией появляют- и эскориациями на локтях, коленях, ягодицах и воло-
ся при тяжелых нарушениях всасывания. Характер- систой части головы (рис. 2). Из-за интенсивного зуда
ны признаки полигиповитаминоза и нарушение маленькие группы папуловезикулярных элементов
трофики в виде сухости и шелушения кожи, сниже- быстро повреждаются расчесыванием, оставляя эско-
ния ее тургора. Весьма характерна пеллагроидная риации. Средний возраст начала признаков ГД – 40,1
пигментация кожи на открытых частях тела – лице, года для мужчин и 36,2 года – для женщин [12]. Таким

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 53

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ 53

образом, дерматит Дюринга начинается значительно Рис. 3. Внешний вид больной М.


позднее, чем ГЦ: нет характерного для целиакии нача-
ла в раннем детском возрасте. В отличие от ГЦ дерма-
титом Дюринга чаще болеют мужчины.
Практически у всех больных ГД в той или иной ме-
ре наблюдаются симптомы энтеропатии, но харак-
терная для целиакии атрофии ворсинок проксималь-
ного отдела тонкой кишки и увеличение числа МЭЛ
выявляются только у 20% больных [13]. Поэтому
спектр кишечных симптомов у больных дерматитом
Дюринга менее широкий, чем при ГЦ, так как зависит
от выраженности и протяженности патогистологиче-
ских изменений тонкой кишки.
Классические симптомы мальабсорбции (хрониче-
ская диарея, истощение, анемия, отеки и др.) наблюда-
ются примерно у 10–20% больных, у остальных цели-
акия протекает атипично или бессимптомно. У
15–20% больных ГД развивается аутоиммунный ти-
реоидит [14], редко – болезнь Аддисона [15, 16]. Риск
T-клеточной лимфомы при ГД увеличен, но есть све-
дения о том, что при соблюдении аглютеновой диеты
(АГД) степень риска уменьшается [17].
Патогистологический признак ГД – присутствие
нейтрофилов в сосочках кожи с возможной везику-
ляцией. Хотя гранулы иммуноглобулина А (IgA), ко-
торые, как предполагают, являются патогенетиче- Рис. 4. Микрофото слизистой оболочки тонкой (двенадца-
ским проявлением дерматита, расположены в со- типерстной) кишки больной М. Умеренная атрофия ворси-
сочках кожи, пузырьки формируются в глубине нок, гиперплазия крипт, повышенная инфильтрация МЭЛ.
Окраска гематоксилином и эозином, × 100. Объяснение в тексте.
мембраны [18]. Биопсия кожи в этой зоне позволяет
установить правильный диагноз. Если же биоптат
получен из окружающей ткани, то результат био-
псии может оказаться отрицательным. Гранулы IgA в
глубине мембран также иногда находят при болезни
Шенлейна–Геноха и красной волчанке. Эти заболе-
вания легко дифференцируются клинически и пато-
гистологически.
IgA АЭМА находят у 70–90% больных ГД. Остальные
10–30% при серологическом скрининге не выявляют-
ся [19], следовательно, можно предположить, что та-
кое же количество больных целиакией остается невы-
явленным. Этот факт еще раз позволяет убедиться, что
истинная распространенность ГЦ значительно выше
той, которая устанавливается с помощью серологиче-
ских тестов.
За исключением гранул IgA в сосочках дермы, ника-
ких других серологических или иммунологических
отличий больных ГД от больных целиакией не уста-
новлено. Не так давно М.Sardy и соавт. (2002 г.) выде-
лили в коже больных дерматитом Дюринга антиген –
эпидермальную ТТГ(?) [20]. Они нашли, что аутоанти-
тела к эпидермальной ТТГ в сыворотке крови боль-
ных ГД имели более высокую активность, чем аутоан- Идиопатический рецидивирующий
титела к ТТГ в сыворотке больных ГЦ. Значение этого язвенный стоматит
факта пока еще должным образом не оценено. Примерно у 5% больных рецидивирующим язвен-
В 1969 г. J. van der Meer описал присутствие гранул ным стоматитом находят IgA АЭМА, а в слизистой
IgA в сосочках кожи у больных ГД [21], что теперь счи- оболочке тонкой кишки выявляют патологические
тается признаком этого заболевания. Т.Reunala (2001 изменения, характерные для ГЦ (повышение содер-
г.) привел доказательства о связи дерматита Дюринга жания МЭЛ и/или атрофия ворсинок разной степени
с ГЦ [22]. T.Chorzelski и соавт. (1984 г.) и V.Kumar и со- выраженности). Даже при отсутствии кишечных сим-
авт. (1984 г.) обнаружили АЭМА у больных ГД [23, 24]. птомов следует считать язвенный стоматит у этих
На основании наблюдения за 800 подобными боль- больных проявлением целиакии [26].
ными M.Herron и J.Zone (2003 г.) пришли к выводу, что
герпетиформный дерматит является кожной Облысение
формой целиакии. Лучше всего диагноз подтвер- Приблизительно у 2% больных ГЦ наблюдается
ждается наличием гранул IgA в сосочках кожи. Целиа- гнездное облысение [27]. Имеются сведения и о том,
кия у больных ГД проявляется как полным спектром что у 1–2% больных с гнездным облысением повыше-
гистологических и клинических проявлений, так и ны титры IgA АЭМА, а при гистологическом исследо-
бессимптомными формами [25]. вании выявляется целиакия.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 54

54 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Приводим наше наблюдение. больной постепенно улучшалось. Выписана в удовле-


Больная М., 44 года, поступила в отделение патоло- творительном состоянии с рекомендацией строго со-
гии тонкой кишки ЦНИИГ 13.10.1992 г. с жалобами на блюдать АГД.
слабость, обильный жидкий стул 4–5 раз в сутки, пас- Представленное наблюдение демонстрирует цели-
тозность стоп и голеней, судороги мышц конечно- акию, первым клиническим проявлением которой
стей, боли в костях и мышцах, выпадение волос на го- были анемия и алопеция в школьном возрасте. То-
лове. тальное облысение можно считать особенностью те-
По словам больной, в возрасте 7 лет у нее начали чения целиакии у этой больной.
выпадать волосы на голове. Несмотря на лечение, на-
ступило тотальное облысение (рис. 3). С 1983 г. поя- Псориаз
вились продолжительные поносы и боли в суставах, Согласно одной из гипотез псориаз рассматривает-
за 5 лет масса тела уменьшилась с 90 до 40 кг. Появи- ся как аутоиммунное заболевание, которое может
лись судороги мышц конечностей, парестезии, отеки быть системным проявлением целиакии [28]. Эта кон-
стоп и голеней, развилась аменорея. цепция базируется на роли повышенной кишечной
В 1989 г. в возрасте 41 года больная впервые была проницаемости тонкой кишки как первичном (сопут-
госпитализирована в отделение патологии тонкой ствующем) факторе в патогенезе псориаза. Снижение
кишки. Установлен диагноз "ГЦ с синдромом нару- барьерной функции позволяет токсинам проникать
шенного всасывания III степени тяжести. Алопеция". из кишечника сначала в гуморальную среду, а затем –
После лечения состояние больной значительно в кожу и вызывать появление псориатических бляшек
улучшилось, стул нормализовался, исчезли судоро- (???) [29].
ги и отеки ног, уменьшились боли в костях и суста- При исследовании структуры слизистой оболочки
вах, больная стала свободно ходить, масса тела уве- кишечника R.Barry. и соавт. (1971 г.) установили, что у
личилась на 4 кг. Рекомендовано строго соблюдать больных тяжелыми формами псориаза, при которых
АГД. Через полгода больная стала нарушать диету: поражается до 50% кожи, наблюдается уменьшение
употребляла хлеб и мучные изделия. Ее состояние высоты ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки.
начало постепенно ухудшаться: рецидивировала ди- В результате уменьшается площадь всасывательной
арея, больная стала худеть, увеличивался дефицит поверхности. Эти данные позволяют считать измене-
массы тела. ния структуры стенки кишки и повышение кишечной
Повторно госпитализирована в клинику ЦНИИГ в проницаемости у больных псориазом неспецифиче-
состоянии средней тяжести. Рост 154 см, масса тела скими [30].
40 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обо- L.Hendel. и соавт. (1982 г.) сообщили о том, что у 6 из
лочки бледные, отмечаются ломкость ногтей, отеки 15 больных псориазом выявлялись гистологические
стоп и голеней, положительный симптом "мышеч- признаки атрофии слизистой оболочки тощей кишки
ного валика", трещины в углах рта, полное облысе- с укорочением ворсинок [31]. G.Michaelsson и соавт.
ние. При пальпации живота обращала на себя вни- (1995 г.) обнаружили увеличенную лимфоцитарную
мание тестоватая консистенция петель кишечника и инфильтрацию собственной пластинки дуоденаль-
шум плеска в слепой кишке. Стул водянистый, пени- ной слизистой оболочки и наличие IgA-антител к гли-
стый, светлого цвета, обильный (до 2,5 кг/сут). Ана- адину у больных псориазом [32]. Позднее они нашли,
лиз крови: Hb 90 г/л, эр. 2,8×1012/л, общий белок 56 что у больных псориазом увеличено количество туч-
г/л, холестерин 3,3 ммоль/л, натрий 120 моль/л, ка- ных клеток (лаброцитов) в слизистой оболочке две-
лий 3,1 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, сывороточное надцатиперстной кишки [33]. Авторы выдвинули ги-
железо 6,8 мкмоль/л. потезу, согласно которой при псориазе имеются по
Интестинофиброскопия: картина атрофического крайней мере два типа аномалий в дуоденальной сли-
гастродуоденита, слизистая оболочка желудка и то- зистой оболочке. Один тип наблюдается у большин-
щей кишки истончена, складки отечные, редкие, стен- ства больных и характеризуется увеличением числа
ка некоторых сегментов имеет вид трубки. тучных клеток и эозинофилов, другой характерен для
Гистологическое исследование биоптатов слизи- больных, имеющих АГА, при котором увеличивается
стой оболочки тощей кишки: ворсинки укорочены, число МЭЛ в слизистой оболочке двенадцатиперст-
крипты глубокие, деформированные, имеют много ной кишки.
фигур митоза; эпителий уплощен, на отдельных уча-
стках вакуолизирован, много МЭЛ; в собственной Влияние лечения целиакии
пластинке обильная инфильтрация лимфоцитами, на течение болезней кожи
эозинофилами, макрофагами, единичными плоски- Методика соблюдения АГД. Основным методом
ми клетками (рис. 4). При сравнении с результатами лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюде-
исследования, проведенного в 1989 г., положительной ние АГД. Из рациона полностью исключают про-
динамики не отмечено. дукты из пшеницы, ржи, ячменя и овса (хлеб,
Подтвержден диагноз: «ГЦ с синдромом нарушен- макаронные изделия, манную крупу, кондитер-
ного всасывания III степени тяжести, белковой и вита- ские изделия, содержащие муку). Можно упот-
минной недостаточностью, нарушением водно-элек- реблять хлебобулочные изделия и блюда из рисовой,
тролитного обмена; гипопротеинемические отеки, кукурузной и гречневой муки (печенье, оладьи, бли-
анемия, распространенный остеопороз; полигланду- ны, лепешки, рисовые и кукурузные хлопья). При не-
лярная недостаточность с развитием аменореи и над- возможности их получения количество углеводов в
почечниковой недостаточности. Алопеция». диете обеспечивают за счет увеличения крупяных
После назначения АГД, парентерального введения блюд, сахара, а также фруктов (вареных или сырых в
растворов электролитов, витаминов, аминокислот и зависимости от переносимости).
других белковых препаратов, а также препаратов же- Супы готовят на мясном или рыбном бульоне с мяс-
леза, анаболических гормонов, преднизолона и анти- ными или рыбными фрикадельками, кнелями, яичны-
диарейных средств (адсорбенты, вяжущие, фермент- ми хлопьями, рисом, мелко нашинкованными овоща-
ные и антибактериальные препараты) состояние ми (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, ты-

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 55

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ 55

ква). Разрешаются блюда из мяса, рыбы, яиц и овощей, Влияние лечения целиакии на неспецифиче-
каши из гречневой, рисовой круп и кукурузы. ские изменения кожи. Поскольку ГЦ относится к
Из ягод и фруктов готовят кисели, желе, муссы, ком- болезням с известной этиологией, то при строгом
поты, варенье и джемы. Цельное молоко исключают следовании АГД постепенно наступает выздоровле-
при плохой переносимости. Разрешаются все молоч- ние и наряду с кишечной симптоматикой исчезают
ные продукты, творожные пудинги с добавлением ри- изменения кожи и ее придатков.
совой муки вместо пшеничной. Влияние на течение ГД. Для лечения дерматита
Технологические трудности при организации пита- Дюринга обычно применяют дапсон (диаминодифе-
ния заключаются в том, что многие продукты все же нилсульфон). Кожные проявления дерматита доволь-
содержат какое-то количество глютена. За рубежом во но быстро исчезают, но после прекращения лечения
многих странах существует кодекс стандартов болезнь обостряется вновь. Дапсон подавляет воспа-
("Gluten-Free Foods"), регламентирующий предельно ление в коже, но, по-видимому, не оказывает влияния
допустимую дозу глютена в продуктах. Она не должна на кишечник.
превышать 0,3% (300 мг%) [34]. Если больной ГД имеет клинические проявления
Большинство больных с большим трудом соблюда- целиакии, то решающее значение для диагноза и про-
ют АГД и не всегда способны строго следовать реко- гноза имеет влияние на эти симптомы АГД. Решение
мендациям врача. Отклонениям от диеты способству- становится более трудным, когда у больного ГД, не
ет также отсутствие немедленного ответа, характер- страдающего поносами и другими кишечными сим-
ного для пищевой аллергии, гиполактазии или другой птомами, находят положительные серологические те-
пищевой непереносимости. В связи с тем что больные сты и изменения слизистой оболочки кишки, соот-
не чувствуют ухудшения самочувствия после наруше- ветствующие I или II стадии по Маршу. В этом случае
ния АГД, у них могут появиться сомнения в правиль- бывает труднее убедить человека соблюдать АГД, так
ности врачебных рекомендаций. Поэтому очень важ- как проявления дерматита стихают постепенно. Тем
но максимально подробно изложить больному меха- не менее больным дерматитом Дюринга с I стадией
низмы формирования болезни и роль в ее возникно- гистологических изменений по Маршу, т.е. с повы-
вении хлебных злаков. Необходимо предупреждать шенным содержанием МЭЛ в слизистой оболочке
больных о том, что неполное соблюдение диеты, во- тонкой кишки без ее атрофических изменений, хара-
первых, ведет к прогрессированию целиакии и болез- ктерных для ГЦ, необходимо строго соблюдать АГД.
ни кожи. Во-вторых, у больных нелеченой ГЦ увели- Этих же рекомендаций следует придерживаться и
чен риск развития аутоиммунных заболеваний. В- больным с неизмененной слизистой оболочкой тон-
третьих, следование АГД является важным методом кой кишки, но с повышенным содержанием АГА в сы-
первичной профилактики онкологических заболева- воротке крови.
ний, так как риск возникновения лимфомы и других Изменения кожи и кишечника у больных ГД отвеча-
злокачественных опухолей у больных ГЦ в 100–200 ют на исключение глютена из пищевого рациона че-
раз выше, чем в общей популяции населения [35]. рез несколько недель и рецидивируют на провока-
Медикаментозное лечение. При тяжелой белко- цию глютеном. Этот факт также подтверждает поло-
вой недостаточности применяют препараты, содер- жение о том, что дерматит Дюринга является одним
жащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин). Ле- из проявлений ГЦ. Тяжесть болезни кожи и ее ответ на
чение диареи должно быть комплексным, воздейству- АГД не всегда совпадают с тяжестью воспалительных
ющим на все основные патогенетические механизмы изменений кишечника [36]. У некоторых больных с
ее возникновения. Назначают уменьшающие кишеч- тяжелым дерматитом кишечные симптомы могут
ную гиперсекрецию вяжущие, антисептические, об- быть минимальными.
волакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие Влияние на другие болезни кожи. Отмечен хо-
органические кислоты препараты. К ним относятся роший терапевтический эффект АГД при ее назначе-
дерматол, белая глина, углекислый кальций, смекта. нии больным язвенным стоматитом, ассоциирован-
Для улучшения кишечного пищеварения назначают ным с целиакией [26]. G.Michaelsson и соавт. (1997 г.)
ферментные препараты. длительное время изучали эффект АГД у 33 больных
Хороший эффект оказывают пробиотики – препа- псориазом с положительными и у 6 с отрицательны-
раты, в состав которых входят вещества микробного ми AГA. Из 33 больных с положительными АГА у 2 оп-
происхождения, благоприятно воздействующие на ределялись IgA АЭМА, у 15 оказалось умеренно увели-
физиологические функции и биохимические реак- ченным число МЭЛ в слизистой оболочке двенадца-
ции организма хозяина через оптимизацию его мик- типерстной кишки, а у 2 обнаружена атрофия ворси-
робиологического статуса. Этим требованиям отвеча- нок. После 3 мес соблюдения АГД у всех больных с по-
ет Линекс – один из широко известных современных ложительными значениями АГА существенно снизил-
пробиотиков. В состав Линекса включены бифидоба- ся индекс активности псориаза. У 16 больных с нор-
ктерии, лактобациллы и энтерококк молочно-кисло- мальной слизистой оболочкой тонкой кишки снизил-
го происхождения. Помимо перечисленных свойств, ся титр АГА. После прекращения соблюдения АГД ин-
бактерии, входящие в состав Линекса, участвуют в декс активности псориаза вновь повысился у 18 из 30
синтезе витаминов группы В, РР, С, К, Е, В12 и фолие- больных [33]. У больных с отрицательными АГА эффе-
вой кислоты. Молочно-кислые бактерии участвуют в кта от АГД не обнаружено. На основании своих на-
гидролизе молочного сахара и других углеводов, а блюдений авторы относят псориаз к иммунным T-
также белков и жиров. Это свойство Линекса особен- клеточным заболеваниям, с чем, возможно, и связан
но полезно для больных целиакией, так как известно, положительный эффект при переходе на АГД [37].
что у них всегда в той или иной мере нарушено ки- Соблюдение АГД может способствовать росту волос
шечное (мембранное) пищеварение. у некоторых больных с алопецией, ассоциированной
Линекс назначают взрослым и детям старше 12 с ГЦ [38, 39]. S.Fessatou и соавт. (2003 г.) сообщили о 2
лет по 2 капсулы 3 раза в день, после еды в течение больных с облысением, у которых находили IgA АЭМА
2–3 мес, т.е. до полного прекращения кишечных и атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. У 2
симптомов. больных выросли волосы после длительного лечения

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 56

56 НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

15. Reunala T, Salmi J, Karvonen J. Dermatitis herpetiformis and celiac


АГД. Однако не у всех больных наблюдается рост во- disease associated with Addison disease Arch Dermatol 1987; 123:
лос при исключения из диеты глютена [40]. 930–2.
16. Kastrup W, Mobacken H, Stockbrugger R et al. Malabsorption of vit-
amin B12 in dermatitis herpetiformis and its association with perni-
Заключение cious anaemia. Acta Med Scand 1986; 220: 261–8.
Связь дерматита Дюринга с целиакией не вызывает 17. Collin P, Pukkala E, Reunala T. Malignancy and survival in der-
matitis herpetiformis: a comparison with coeliac disease. Gut 1996; 38:
сомнений: его даже считают кожной формой целиа- 528–30.
кии. У всех больных ГД имеется ГЦ, которая чаще про- 18. Smith JB, Taylor TB, Zone JJ. The site of blister formation in dermati-
текает малосимптомно или скрыто ("молчащая" цели- tis herpetiformis.
19. Koop I, Ilchmann R, Izzi L et al. Detection of autoantibodies against
акия). Она может быть с минимальными гистологиче- tissue transglutaminase in patients with celiac disease and dermatitis
скими изменениями и с полным спектром гистологи- herpetiformis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2009–14.
ческих и клинических проявлений. 20. Sardy M, Karpati S, Merkl B et al. Epidermal transglutaminase
Гипотеза о связи патологии кишечника, в частности (TGase 3) is the autoantigen of dermatitis herpetiformis. J Exp Med
2002; 195: 747–57.
целиакии с псориазом, не объясняет все проявления 21. van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobulins in the skin
заболевания, но указывает на возможный дополни- of patients with dermatitis herpetiformis. An immunofluorescent study.
тельный подход к попытке повышения эффективно- Br J Dermatol 1969; 81: 493–503.
22. Reunala TL. Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol 2001; 19:
сти лечения этого тяжелого заболевания. 728–36.
Назначение АГД больным с заболеваниями кожи, 23. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J et al. IgA anti-endomysium anti-
ассоциированными с целиакией, должно рассматри- body. A new immunological marker of dermatitis herpetiformis and
coeliac disease. Br J Dermatol 1984; 111: 395–402.
ваться не только в качестве непреложной стратегии 24. Kumar V, Beutner EH, Chorzelski TP. Distribution of monkey esoph-
лечения подобных больных, но и как новое направле- agus antigens reactive with IgA-class antibodies in the sera of dermati-
ние первичной и вторичной профилактики аутоим- tis herpetiformis patients Arch Dermatol Res 1984; 276: 293–6.
25. Herron MD, Zone JJ. Dermatitis herpetiformis and linear IgA bullous
мунных и онкологических заболеваний. dermatosis In Dermatology, eds J.L.Bolognia, J.L.Jorizzo, R.P.Rapini. Lon-
don: Mosby; 2003; 479–89.
26. Peters U, Maki M, Miettinen A, Collin P. Celiac sprue in patients with
Литература chronic oral mucosal symptoms. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 23–6.
1. Martin F, Kagnoff. Overview and pathogenesis of celiac disease. Gas- 27. Corazza GR, Andreani ML, Venturo N et al. Celiac disease and
troenterology. April 2005; Supplement 1 Volume 128 Number 4. alopecia areata: report of a new association. Gastroenterology 1995;
2. Kagnoff MF. HLA genes in coeliac disease In Coeliac disease, eds 109: 1333–7.
S.G.L.Auricchio, L. Maiuri, R. Troncone. Naples, Italy: JCG Editions; 2000; 28. Pagano J. Healing Psoriasis: The Natural Alternative. Englewood
5–14. Cliffs, NJ: The Pagano Organization, Inc., 1991.
3. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распро- 29. Mein EA, Richards DG, McMillin DL, Nelson CD. Edgar Cayce's thera-
страненности, клинических проявлениях и значимости этио- peutic approach. In W.Jonas & J. Levin, Eds. Textbook of Complementary
тропной терапии. М.: Анахарсис, 2007; 372. and Alternative Medicine. New York: Williams and Wilkins, 1999.
4. Marsh MN, Growe PT. Morfology of the mucosal lesion in gluten sensi- 30. Barry RM, Salmon PR, Read, AE. Small Bowel Mucosal Changes in
tivity. Baillieres Clin Gastoenterol 1995; 9: 273–93. Psoriasis. Gut 1971; 12 (6): 495.
5. Duhring L. Dermatitis herpetiformis JAMA 1884; 3: 225–8. 31. Hendel L, Hendel J, Johnsen A, Gudmand-Hoyer E. Intestinal func-
6. Wyatt E, Shuster S, Marks J. A postal survey of patients with dermatitis tion and methotrexate absorption in psoriatic patients. Clin Exp Der-
herpetiformis Br J Dermatol 1971; 85: 511–6. matol 1982; 7: 491–8.
7. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a 32. Michaelsson G, Kraaz W, Gerden B et al. Increased lymphocyte infil-
country in central Sweden, with comments on the course of the disease tration in duodenal mucosa from patients with psoriasis and serum IgA
and IgA deposits as diagnostic criterion Acta Derm Venereol (Stockh) antibodies to gliadin. Br J Dermatol 1995; 133 (6): 896–904.
1984; 64: 144–50. 33. Michaelsson G, Kraaz W, Hagforsen E et al. Psoriasis patients have
8. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Small-bowel changes in dermatitis her- highly increased numbers of tryptase-positive mast cells in the duode-
petiformis Lancet 1966; 2: 1280–2. nal stroma. Br J Dermatol 1997; 136 (6): 866–70.
9. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin.-London: 34. Case S. The gluten-free diet: How to provide effective education and
J.B.Lippincott, 1983; 848 p. resources. Gastroenterology 2005; Suppl. 1 (128): 4.
10. Collin P, Reunala T. Recognition and management of the cutaneous 35. McManus R, Kelleher D. Celiac Disease – The Villain Unmasked?
manifestations of celiac disease: a guide for dermatologists Am J Clin NEJM 2003; 348: 2573–4.
Dermatol 2003; 4: 13–20. 36. Shuster S, Watson AJ, Marks J. Coeliac syndrome in dermatitis her-
11. Reunala T. Incidence of familial dermatitis herpetiformis Br J Der- petiformis Lancet 1968; 1101–6.
matol 1996;134:394–398; Meyer LJ, Zone JJ. Familial incidence of der- 37. Michaelsson G, Gerden B, Hagforsen E et al. Psoriasis patients with
matitis herpetiformis J Am Acad Dermatol 1987; 17: 643–7. antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet. Br J Der-
12. Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology matol 2000; 142: 44–51.
2005; Suppl. 1 (128): 4. 38. Volta U, Bardazzi F, Zauli D et al. Serological screening for coeliac
13. Fry L, Seah PP, Riches DJ, Hoffbrand AV. Clearance of skin lesions in disease in vitiligo and alopecia areata. Br J Dermatol 1997; 136:
dermatitis herpetiformis after gluten withdrawal. Lancet 1973; 1: 801–2.
288–91. 39. Barbato M, Viola F, Grillo R et al. lopecia and coeliac disease:
14. Cunningham MJ, Zone JJ. Thyroid abnormalities in dermatitis her- reports of two patients showing response to gluten-free diet. Clin Exp
petiformis: prevalence of clinical thyroid disease and thyroid antibodies Dermatol 1998; 23: 230–40.
Ann Intern Med 1985; 102: 194–6. 40. Fessatou S, Kostaki M, Karpathios T. Coeliac disease and alopecia
areata in childhood. J Paediatr Child Health 2003; 39: 152–4.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 57

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 57

Поражение волосистой части головы и слизистой оболочки


полости рта с фолликулярными папулами на туловище
В.П.Адаскевич*, О.Д.Мяделец *, В.В.Козловская*, Г.В.Драгун**
Витебский государственный медицинский университет*,
Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер**

Анамнез заболевания Лабораторные исследования


Больной, 43 года, африканского происхождения Общий анализ крови: эритроциты – 5,1×1012/л; ге-
(родом из Нигерии) проживает в Республике Бела- моглобин – 152 г/л; ц.п. – 0,9; лейкоциты – 4,7×109/л;
русь с 1985 г. Болеет в течение 4 лет, когда впервые эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоя-
отметил выпадение волос в теменной области, появ- дерные – 52%; лимфоциты – 46%; скорость оседания
ление высыпаний через 1,5–2 года на груди, спине, а эритроцитов – 3 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет –
также верхних конечностях, зуд. Лечился с времен- светло-желтый; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты –
ным эффектом. Отмечает улучшение и регресс вы- 0–1. Глюкоза – 4,0 ммоль/л. Флюорография – норма.
сыпаний после приема неотигазона 20 мг/сут в тече-
ние 1 мес. Последнее ухудшение состояния наступи- Патогистологическое исследование
ло 2 месяца назад. Эпидермис утолщен за счет паракератоза. Количест-
во рядов в шиповатом слое в области гребешков дости-
Дерматологический статус гает 15. Роговой слой состоит из 3–4 рядов корнеоци-
На коже волосистой части головы в области темени тов, зернистый образован 1–2 частично прерывающи-
– очаг облысения с гладкой атрофической кожей (по- мися рядами клеток. Отмечается вакуольная дистрофия
верхностью), единичными пустулами. По краю очага многих клеток шиповатого слоя. Эпидермис формиру-
с переходом на затылочную область имеются единич- ет гребешки разной ширины и длины (от 4 до 8 диамет-
ные пустулы с гнойным содержимым, узелки с си- ров кератиноцитов в поперечнике и 6–8 диаметров в
нюшным оттенком, покрытые роговыми и серозны- длину). В базальном слое и 2–4 рядах шиповатого слоя
ми корочками, рубцовые очаги размером 0,2–0,3 мм. кератиноциты содержат большое количество мелани-
На коже грудной клетки, спины, разгибательных по- на. Вокруг сосудов подсосочковой сети обнаруживают-
верхностей обоих плеч – фолликулярные и перифол- ся инфильтраты, идущие в виде полосы параллельно
ликулярные папулы с восковидным блеском, синюш- эпидермису. Они состоят из лимфоцитов и макрофа-
ным оттенком, мелкоотрубевидным шелушением, гов-моноцитов с примесью тканевых базофилов. В от-
многочисленные пигментные пятна. дельных случаях инфильтраты поднимаются в сосочки.
При осмотре слизистой оболочки полости рта по Вокруг сосудов глубокой сети также наблюдаются ана-
линии смыкания зубов справа, ближе к углу рта опре- логичные инфильтраты, но меньших размеров и непо-
деляются единичные папулы белесоватого цвета, сле- стоянные. Сосуды подсосочковой и глубокой сети не-
ва в ретромалярной области папулы расположены сколько расширены. При окраске по Гейденгайну выяв-
древовидно. При осмотре ногтевых пластинок паль- ляется некоторое увеличение содержания коллагено-
цев кистей и стоп определяется продольная исчер- вых волокон и их утолщение, а при окраске по Харту на
ченность (рис. 1–4). эластические волокна – неотчетливое выявление ком-
понентов эластической мембраны и эластоз (рис. 5).

Рис. 1. Поражение волосистой части го- Рис. 2. Поражение кожи груди (фоллику- Рис. 3. Поражение слизистой полости рта
ловы в виде алопеции. лярные папулы фиолетового цвета). в виде папул белесовато-опалого цвета.

Рис. 4. Поражения ногтевых пластинок Рис. 5. Вакуольная дистрофия эпидерми-


стоп (продольная исчерченность). са, инфильтраты вокруг подсосочковой со-
судистой сети. Гематоксилин-эозин. × 200.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 58

58 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Диагноз О.М.Чучалина наблюдала эту форму у 1% больных в


Диагноз направившего учреждения: рубцовая ало- 1983 г., С.И.Довжанский в 1984 г. – у 8% больных.
пеция, подрывающий фолликулит и перифолликулит Впервые синдром описал Пиккарди в 1913 г. В 1915
Гоффманна. Красный плоский лишай? г. Грэхам Литтл опубликовал сообщение о похожем
Диагноз при поступлении: синдром Литтла–Лассю- случае, который он наблюдал совместно с Лассюэ-
эра? Себорейная экзема? Красный волосяной лишай ром. Литтл описал многочисленные фолликулярные
Девержи? папулы на коже и в полости рта у пациентов с пло-
Диагноз окончательный: синдром Грэхама Литт- ским лишаем. Это позволило ему выделить фоллику-
ла–Пиккарди–Лассюэра. лярную форму плоского лишая. В отличие от других
форм плоского лишая высыпания в этом случае поя-
Дифференциальный диагноз вляются в области подмышечных впадин, паховой
Фолликулярные кератозы (болезнь Дарье, болезнь области, волосистой части головы. Частым призна-
Девержи; шиповидный, блестящий лишай, фоллику- ком этой формы является дистрофия ногтей. Син-
лярный муциноз, себорейная экзема). дром характеризуется триадой признаков, к которым
Болезни, проявляющиеся рубцовой алопецией: де- относятся рубцовая алопеция волосистой части го-
кальвирующий фолликулит (Гоффманна сикози- ловы, нерубцующаяся алопеция в подмышечной и
формный атрофический фолликулит), фолликулит и лобковой областях и лихеноидная фолликулярная
перифолликулит кожи головы, абсцедирующий и сыпь. Диагноз "синдрома Грэхама Литтла–Пиккар-
подрывающий Гоффманна, красная волчанка, дистро- ди–Лассюэра" был установлен на основании следую-
фический эпидермолиз, липоидный некробиоз, фол- щих основных признаков, присутствующих в данном
ликулярный шиповидный подрывающий кератоз Си- случае: 1) подрывающий фолликулит волосистой ча-
менса, трихофития инфильтративно-нагноительная, сти головы и рубцовая алопеция; 2) фолликулярные
ятрогеннные поражения (рентгенотерапия), травма- папулы КПЛ на туловище; 3) дистрофия ногтей в
тическая алопеция. форме продольных бороздок и поражение слизи-
стой оболочки полости рта.
Терапия Для данной формы КПЛ характерны фолликуляр-
Проведено лечение в стационаре: раствор натрия ный и остроконечный лишай в виде фолликулярных
хлорида 0,9% – 200 мл; тиосульфат натрия 30% рас- и перифолликулярных папул, а также рубцовая алопе-
твор – 5 мл внутривенно; уголь активированный по 2 ция волосистой части головы и нерубцующаяся ало-
таблетки 3 раза в день; аевит – по 1 капсуле 2 раза в пеция подмышечных впадин и лобка. В отличие от
день; ципровин – по 500 мг 2 раза в сутки. Местно: других форм КПЛ элементы могут быть в паховых и
мазь бетадерм. подмышечных областях, на волосистой части головы,
Больной выписан из стационара с некоторым улуч- покрыты роговыми и серозно-геморрагическими ко-
шением. При выписке рекомендован прием неотига- рочками. У половины больных с фолликулярными и
зона (30–40 мг/сут). перифолликулярными формами КПЛ развивается ат-
рофическая алопеция, дистрофия ногтей.
Комментарий
Синдром Грэхама Литтла–Пиккарди–Лассюэра яв-
ляется редкой, особой формой красного плоского ли- Литература
1. Адаскевич В.П. Системные ретиноиды в дерматологии: спра-
шая (КПЛ), при котором поражение ограничивается вочное пособие. Минск: Изд-во "Светоч", 2005; 89–101.
фолликулярным аппаратом, приводящим к рубцовой 2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии
алопеции и дистрофии ногтей. Встречается в любом и аллергологии. Пер. с нем. М.: "ГЭОТАР-МЕД", 2003.
возрасте, но преимущественно поражает женщин 3. Беренбейн Б.А., Студницин А.А. и др. Дифференциальная диагно-
стика кожных болезней. 2-е изд. М.: Медицина, 1989; 131–40.
30–70 лет. По данным литературы, его частота – 1–8% 4. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В 4-х
случаев от общего числа больных КПЛ. Г.Э.Шиинский, т. Т. 2. Под ред. Ю.К.Скрипкина. М.: Медицина, 1995; 120–72.

дерматология №1/ 2009 /приложение consilium medicum


Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 59
Dermatology1(2009).qxd 4/20/09 4:41 PM Page 60