Dermatology1 (2010)

Dermatology1(2010).
qxd 5/21/10 15:27 Page 1
П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m
дерматология №1
2010
Узловатая эритема (клиническая лекция)

Б.С.Белов, О.Н.Егорова, Ю.А.Карпова, Т.П.Гришаева, Р.М.Балабанова 3 Издательский холдинг «Медиа Медика»
Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37
телефон: (495) 926 2983
E-mail:media@con–med.ru
Современный подход к терапии себорейного дерматита

С.А.Монахов 7 CONSILIUM MEDICUM
приложение
ДЕРМАТОЛОГИЯ №1 (2010)
Новые возможности терапии аллергодерматозов

Н.И.Индилова 10 Директор издательства
С.А. Дроздовская
Главный редактор издательства

П.В. Морозов
Современные методы применения тербинафина при дерматофитиях

Ю.Б.Терехова, А.Ю.Миронов 12 Главный редактор журнала
Б.А. Филимонов
Научный редактор
А.И. Юрченко
Профессиональные заболевания кожи
В.В.Косарев, С.А.Бабанов 18 Директор по маркетингу и продажам
Т.Л. Скоробогат
Менеджер по работе с подписчиками

Глюкагонома: важнейшие аспекты диагностики Самойлина Наталья Евгеньевна
в гастроэнтерологии и дерматологии
Ю.А.Кучерявый
22 тел.: (495) 926-29-83, доб. 125
e-mail: samolina@con-med.ru
Отдел распространения
О.В. Рынгач
Применение разных видов дермабразии в коррекции Генеральный директор
косметических недостатков
С.А.Громова, Н.П.Теплюк, Е.В.Андреева
28 А.Ю. Борисов
Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.

Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской
Федерации по печати.
Рег. номер: ПИ № ФС77-25114
Алгоритм диагностики и лечения остроконечных кондилом
Д.В.Игнатьев 32 Редакция не несет ответственности за содержание
рекламных материалов.
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
может не совпадать с мнением редакции журнала.
Полное или частичное воспроизведение материалов,

Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: опубликованных в журналах или
клинические проявления, особенности диагностики и терапии

А.М.Савичева
34 на сайте издательства, допускается только
с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2010 «Медиа Медика»
Сирингоцистаденома папиллиформная и история одной болезни

О.В.Терлецкий 39
Dermatology1(2010).qxd 5/21/10 15:27 Page 2
болезни кожи 3
Узловатая эритема (клиническая лекция)

Б.С.Белов, О.Н.Егорова, Ю.А.Карпова, Т.П.Гришаева, Р.М.Балабанова
НИИГУ ревматологии РАМН (дир. – акад. РАМН Е.Л.Насонов), Москва
У
зловатая (нодозная) эритема (УЭ) – дерматоз при УЭ в 4 раза превышали таковые в здоровом конт-
неясной этиологии, характеризующийся вос- роле. Кроме того, процент клеток-продуцентов РПФК
палительным поражением сосудов кожи и под- коррелирует с тяжестью клинических проявлений УЭ.
кожной жировой клетчатки. В зарубежной литерату- Следовательно, РПФК могут участвовать в патогенезе
ре УЭ расценивается как клинико-патологический ва- УЭ путем оксидативного поражения тканей и стиму-
риант септального панникулита. ляции воспаления в них. Повышенная встречаемость
Впервые УЭ описана в 1798 г. английским дермато- УЭ у женщин-носительниц HLA B8 предполагает на-
логом Робертом Вилланом в классической моногра- личие наследственной предрасположенности к дан-
фии, посвященной эритемам, в которой автор под- ному заболеванию.
черкнул высокую частоту встречаемости этой пато- При гистологическом исследовании кожного био-
логии у женщин. В 1860 г. F.Hebra расширил клиниче- птата выявляют острую воспалительную реакцию в
ские характеристики процесса, описал цветовые из- нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В ост-
менения при развитии повреждений, предложив для рой фазе заболевания наряду с инфильтративным ва-
названия УЭ термин «контузиформный дерматит» скулитом мелких сосудов дермы и подкожной жиро-
(dermatitis contusiformis), и отнес его к острым лихо- вой клетчатки в междольковых перегородках выявля-
радочным заболеваниям. ются рассеянные скопления лимфоидных и гистио-
В дальнейшем УЭ была описана при многих хрони- цитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозино-
ческих инфекционных процессах с определенными филов. Вследствие этого многие зарубежные авторы
особенностями клинического течения. В большинст- относят УЭ к септальным панникулитам. Абсцессы
ве случаев заболевание расценивается как неспеци- или некрозы в жировой ткани отсутствуют. Сочета-
фический иммуновоспалительный ответ на широкий ние воспалительного процесса с вазодилатацией обу-
круг этиологических агентов. словливает эритематозную окраску кожи в начале за-
Предрасполагающими факторами могут служить: болевания, в то время как изменения в подкожной
сезонность, переохлаждение организма, застойные клетчатке являются причиной образования узлов, оп-
явления в нижних конечностях, гипертоническая бо- ределяемых при пальпации. В поздней стадии ин-
лезнь и др. фильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов,
Частота УЭ варьирует от 5 до 45%. Заболевание мо- плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обна-
жет развиться в любом возрасте, но чаще у молодых руживаются эпителиоидные и гигантские клетки.
женщин, что, по мнению некоторых авторов, являет- Стенки сосудов резко инфильтрированы, с выражен-
ся следствием более частой встречаемости саркоидо- ными симптомами пролиферации эндотелия.
за в этой популяции. Спектр клинических проявлений УЭ зависит от
Несмотря на многочисленные исследования, этио- этиологического фактора, состояния иммунной сис-
логия, патогенез и варианты УЭ изучены недостаточ- темы больного, локализации патологического про-
но. В настоящее время дискутабельной проблемой яв- цесса и его распространенности. При УЭ, как и при
ляется определение характера воспалительных изме- других хронических заболеваниях, обусловленных
нений сосудистой стенки и/или подкожной жировой персистенцией инфекционного агента, развивается
ткани при УЭ. иммунодефицитное состояние. Оно обусловлено не-
Согласно отечественной классификации УЭ отно- достаточностью различных звеньев иммунной систе-
сится к гиподермальным ангиитам. В зависимости от мы и вследствие этого неспособностью элиминиро-
наличия или отсутствия этиологического фактора вать инфекционный агент из организма.
выделяют идиопатическую и вторичную УЭ, а по сте- Острое начало УЭ характеризуется лихорадкой
пени выраженности, течению и давности воспали- 38–39°С, усталостью, недомоганием, болью в суста-
тельного процесса – острую, мигрирующую и хрони- вах, головной болью, болью в животе, тошнотой, каш-
ческую формы. Однако данная классификация не от- лем или диареей. Характерно поражение кожи в виде
ражает всех особенностей заболевания. симметричных мягких эритематозных узелков диа-
Состояние иммунитета при идиопатической УЭ метром 1–5 см, обычно расположенных на голенях, в
практически не изучено. При вторичной УЭ иммун- области коленных и голеностопных суставов. Узелки
ный ответ обусловлен органной патологией, развив- могут сливаться друг с другом, образуя эритематоз-
шейся в рамках основного заболевания. Так, при сар- ные уплотнения (рис. 1, 2). В редких случаях они при-
коидозе отмечается накопление CD4+ T-лимфоцитов обретают распространенный характер с поражением
вследствие иммунного ответа Th1-типа. Саркоидоз кожи бедер, задней поверхности рук, шеи и даже лица.
сопровождается высоким уровнем иммунологиче- Вначале узелки имеют ярко-красную окраску и слегка
ской активности макрофагов и лимфоцитов в местах выступают над кожей. Через несколько дней они ста-
развития патологического процесса. По неизвестной новятся плоскими и бледно-красными или багрово-
причине активированные макрофаги и лимфоциты синюшными. В дальнейшем они приобретают желто-
скапливаются в том или ином органе и продуцируют ватый или зеленоватый оттенок, что делает их похо-
повышенное количество интерлейкинов-1 (ИЛ-1), жими на синяки (erythema contusiformis). Такая дина-
ИЛ-2, ИЛ-12, фактора некроза опухоли альфа. Послед- мика окраски довольно характерна для УЭ и позволя-
ний считают ключевым цитокином, участвующим в ет диагностировать заболевание даже на поздней ста-
формировании гранулемы при саркоидозе. Показате- дии. Формирование язв при УЭ не наблюдается. Узел-
ли выработки реактивных промежуточных форм кис- ки полностью исчезают через 3–6 нед (возможно –
лорода (РПФК, reactive oxygen intermediate) активи- дольше) без атрофии или образования рубцов. Реци-
рованными нейтрофилами в периферической крови дивы наблюдаются редко.
дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

4 болезни кожи
Рис. 1. Узловатая эритема (наблюдение авторов). синовиальной жидкости не изменен, ревматоидный

фактор отсутствует.
Более редкими клиническими проявлениями УЭ яв-
ляются лимфаденопатия, гепатомегалия и плеврит.
Возможно развитие эписклеральных поражений и
фликтенулезного конъюнктивита.
Характерны, особенно при вторичных формах УЭ,
высокие показатели воспалительной активности: уве-
личение СОЭ до 50 мм/ч и более, лейкоцитоз, повы-
шение уровня С-реактивного белка.
УЭ у детей протекает менее длительно, артралгии
встречаются реже, а лихорадка развивается менее чем
в половине случаев. Редкой разновидностью УЭ у де-
тей и подростков является поражение кожи только на
ладонях или подошвах, часто данный процесс являет-
ся односторонним. У детей появляются болезненные
эритематозные узелки обычно после физической на-
грузки. Гистопатологическая картина односторонней
ладонной или подошвенной нодозной эритемы ана-
Рис. 2. Узловатая эритема (наблюдение авторов). логична таковой при классической УЭ.
Некоторые варианты УЭ были описаны под разны-
ми названиями. К ним относятся: мигрирующая УЭ
(erythema nodosum migrans), подострый узловатый
мигрирующий панникулит Вилановы–Пиньола и
хроническая нодозная эритема. Однако в настоящее
время большинство авторов полагают, что указанные
формы представляют собой клинические варианты,
которые могут быть включены в спектр УЭ.
При саркоидозе УЭ сочетается с двусторонней при-
корневой лимфаденопатией, поражением суставов и
лихорадкой. Этот остропротекающий вариант забо-
левания называют синдромом Лефгрена, по имени
шведского врача, длительно изучавшего данную пато-
логию. УЭ при саркоидозе имеет ряд особенностей:
• интенсивный отек нижних конечностей, часто
предшествующий появлению УЭ;
• выраженность артралгий и периартикулярных
Рис. 3. Индуративный туберкулез, или эритема Базена изменений, преимущественно голеностопных,
(P.Picco, 1999). реже – коленных и лучезапястных суставов;
• тенденцию к слиянию элементов УЭ;
• преимущественную локализацию УЭ на заднебо-
ковых поверхностях голеней, над коленными сус-
тавами, в области бедер и предплечий;
• крупные размеры элементов УЭ (>2 см в диамет-
ре);
• нередко повышение антител к иерсиниям и А-по-
лисахариду стрептококка при отсутствии клини-
ческих симптомов инфекций, вызываемых этими
возбудителями;
• клинические признаки поражения бронхолегоч-
ной системы: одышка, кашель, боль в грудной
клетке.
УЭ при саркоидозе не всегда является неспецифич-
ной. В 9% случаев в биопсийном материале обнаружи-
ваются эпителиоидно-клеточные гранулемы.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов у
больных УЭ может также наблюдаться при туберкуле-
зе, лимфогранулематозе, кокцидиомикозе и гисто-
плазмозе.
Более чем у 50% больных УЭ имеется суставной син- В настоящее время туберкулез считается редкой
дром в виде артралгий и/или артритов, которые раз- причиной развития УЭ в России и Европе, что связано
виваются одновременно с кожными изменениями с резким снижением заболеваемости им во второй по-
или за 2–4 нед до появления последних. Наиболее ча- ловине XX в. В Европе такие случаи характерны для де-
сто поражаются голеностопные, коленные и лучеза- тей с первичным туберкулезным комплексом и сопут-
пястные суставы. Нередко наблюдается утренняя ско- ствующей конверсией туберкулинового теста. В азиат-
ванность. Артрит разрешается в течение нескольких ских странах туберкулезная инфекция как причина УЭ
недель, но боль в суставах и скованность могут сохра- сохраняет лидирующее место.
няться до 6 мес. Деформации и деструктивные изме- Для туберкулезного бронхоаденита характерно од-
нения в суставах не развиваются. Клеточный состав ностороннее поражение прикорневых, трахеоброн-

хиальных и паратрахеальных лимфатических узлов, Рис. 4. Кожные изменения при тромбофлебите глубоких вен
нередко сочетающееся с инфильтративно-очаговы- нижних конечностей (наблюдение авторов).
ми, кавернозными и диссеминированными специфи-
ческими изменениями легочной ткани. Большую
роль в диагностике играют положительные туберку-
линовые пробы.
При лимфогранулематозе отмечается увеличение
периферических лимфатических узлов, которые ста-
новятся плотными и малоподвижными. Часто боль-
ные предъявляют жалобы на наличие кожного зуда.
Картина крови в типичных случаях характеризуется
выраженной лимфоцитопенией, нейтрофилезом с
умеренным палочкоядерным сдвигом, увеличением
СОЭ. Диагноз устанавливают на основании гистоло-
гического исследования биопсированного лимфати-
ческого узла, при этом обнаруживают нарушение
структуры последнего, полиморфно-клеточную гра-
нулему и клетки Березовского–Штернберга (обяза-
тельный диагностический признак).
УЭ при любом паранеопластическом процессе ха-
Рис. 5. Рожистое воспаление (наблюдение авторов).
рактеризуется особой стойкостью, рецидивирующим
течением и часто сопровождается другими неспеци-
фическими реакциями (паранеопластический син-
дром), к которым относятся лихорадка, анорексия, ка-
хексия, артралгии (редко – артриты), миалгии, мио-
патии, гематологические изменения, диспротеине-
мия.
Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)
является одной из основных причин развития острой
УЭ, особенно среди детей. Обычно УЭ развивается че-
рез 2–3 нед после острого тонзиллита. В крови выяв-
ляются повышенные титры антистрептолизина-О,
хотя при культуральном исследовании БГСА, как пра-
вило, не определяется. Несмотря на то что УЭ нередко
развивается после БГСА-инфекции и протекает с сус-
тавным синдромом, сердечная патология в форме эн-
докардита или эндомиокардита у таких пациентов не
выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной пато-
логии и при возникновении УЭ у больных с ревмати- При этом обнаруживают типичный туберкулоидный
ческими пороками сердца. Таким образом, не отри- инфильтрат с очагами некроза в центре.
цая вообще возможности развития данного синдрома Кожные изменения при тромбофлебите по-
у больных с достоверным ревматическим анамнезом, верхностных и глубоких вен нижних конечно-
следует подчеркнуть, что УЭ не является отражением стей по своим клиническим проявлениям иногда
активности ревматического процесса и не характер- могут напоминать УЭ. Однако в случае тромбофлеби-
на для острой ревматической лихорадки как таковой. та болезненные уплотнения располагаются по ходу
Успех в диагностике УЭ в первую очередь зависит от вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей (рис.
тщательно собранного анамнеза с указанием сведе- 4). Обычно развитие острого тромбофлебита сопро-
ний о предшествующих заболеваниях, принимаемых вождается отечностью пораженной конечности, бо-
лекарственных средствах, заграничных поездках, до- лями в икроножных мышцах. Отек ног нестойкий,
машних животных, хобби и наследственных заболе- усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи.
ваниях. Общее состояние больных страдает мало, в случае ин-
Дифференциальную диагностику УЭ необхо- фицирования тромбов возможно повышение темпе-
димо проводить со следующими заболеваниями. ратуры тела, сопровождающееся ознобами.
Индуративный туберкулез, или эритема Базена Рожа (erysipelas) – острое заболевание, вызванное
(erythema induratum Bazin), локализуется преимуще- БГСА. Первичная рожа начинается, как правило, ост-
ственно на задней поверхности голеней (икронож- ро, с появления симптомов общей интоксикации, по-
ная область). Клинически заболевание характеризу- вышения температуры до 39–40°С. Через несколько
ется образованием медленно развивающихся, нерез- часов развиваются местные симптомы воспаления:
ко отграниченных от окружающих тканей узлов, не боль, жжение и чувство напряжения в пораженном
имеющих островоспалительных признаков и смены участке кожи, затем появляются отек и покраснение.
окраски кожи, что типично для УЭ. Узлы синюшно- В отличие от УЭ при эритематозной форме рожи ги-
красного цвета, отличаются незначительной болез- перемия имеет четкие границы, по периферии воспа-
ненностью (даже при пальпации). Со временем узлы лительного очага определяется валик, края участка
нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается неровные, напоминают очертания географической
при УЭ (рис. 3). При рассасывании остается рубцовая карты (рис. 5). Воспаленный участок слегка возвыша-
атрофия. Заболевают чаще женщины молодого воз- ется над уровнем здоровой кожи (но без образования
раста, страдающие одной из форм органного тубер- узлов), на ощупь горячий, слегка болезненный. На фо-
кулеза. В сомнительных случаях диагноз подтвержда- не эритемы возможно образование пузырей, запол-
ется результатами гистологического исследования. ненных серозным (эритематозно-буллезная) или ге-

Рис. 6. Панникулит Вебера–Крисчена (наблюдение авторов). Наряду с кожными проявлениями для узелкового по-
лиартериита характерны признаки полиорганного
поражения (похудание, мононеврит или полинейро-
патия; мочевой синдром). Морфологическим призна-
ком болезни является некротизирующий васкулит с
преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в
стенке сосуда.
В настоящее время тактика курации больных

УЭ включает:
• постельный режим из-за резко выраженного ор-
тостатизма;
• нестероидные противовоспалительные препараты
(диклофенак, индометацин, напроксен и т.д.) для
уменьшения воспалительных и болевых явлений;
• антиинфекционные препараты (антибиотики,
виростатики) как средства этиотропной терапии;
• ангиопротективные препараты (пентоксифиллин
и др.), улучшающие кровоток в системе микро-
циркуляции;
Рис. 7. Узелковый полиартериит (L.Requena, 2001).
• средства, тормозящие свертывание крови (гепа-
рин и т.д.) и в определенной степени подавляю-
щие реакцию гиперчувствительности замедлен-
ного типа;
• препараты, содержащие йод и йодозаменители
(йодид калия), стимулирующие высвобождение
гепарина тучными клетками (противопоказаны в
период гестации из-за возможного развития зоба
у плода; назначать с осторожностью пациентам с
патологией щитовидной железы!);
• аминохинолиновые препараты (плаквенил), ока-
зывающие угнетающее влияние на синтез нуклеи-
новых кислот, активность некоторых ферментов
и иммунные процессы;
• глюкокортикоиды при высокой воспалительной
активности или недостаточной эффективности
вышеуказанного лечения (исключить наличие
инфекционного заболевания!); схема лечения –
преднизолон 20–40 мг per os в сутки в течение
8–10 дней с последующим постепенным сниже-
нием дозы до полной отмены;
• локальная терапия – противовоспалительные,
рассасывающие инфильтрат и восстанавливаю-
щие микроциркуляцию средства: компрессы с 5%
линиментом дибунола, 5–10% раствором ихтио-
моррагическим (буллезно-геморрагическая рожа) ла, аппликации с 33% раствором димексида;
содержимым. При эритематозно-геморрагической • физиотерапевтические процедуры: фонофорез с
форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния. 5% линиментом дибунола, аппликации озокерита,
Отмечается также лимфангиит и воспаление регио- фонофорез с лидазой, гепарином, гидрокортизо-
нарных лимфатических узлов (что не наблюдается ном, индуктотермия, ультразвуковая терапия, маг-
при УЭ). нитотерапия, УВЧ-терапия и воздействие лучами
Болезнь Вебера–Крисчена характеризуется ост- лазера непосредственно на очаги поражения;
рым возникновением небольших умеренно болез- • лечение основного заболевания.
ненных узлов в подкожной жировой клетчатке. Наи- Таким образом, УЭ представляет собой заболевание
более частая локализация – туловище, бедра, пред- с благоприятным прогнозом, которое нередко встре-
плечье. На месте очагов поражения нередко остаются чается в повседневной практике клиницистов раз-
участки атрофии подкожной клетчатки (рис. 6). При личных специальностей. Широкий круг возможных
гистологическом исследовании выявляются измене- этиологических факторов УЭ требует проведения
ния жировых долек – отек, очаги некроза (что не от- тщательного опроса и всестороннего клинико-лабо-
мечается при УЭ) и клеточная инфильтрация. раторного и инструментального обследования паци-
При кожной форме узелкового полиартериита ента. Лечение УЭ должно быть этиотропным, направ-
изменения кожи в виде болезненных гиперемирован- ленным на ликвидацию основного заболевания и
ных узелков на нижних конечностях сочетаются с уменьшение длительности и выраженности локаль-
сетчатым ливедо и некротическими язвами (рис. 7). ного воспалительного процесса.

Современный подход
к терапии себорейного дерматита
С.А.Монахов
Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава
Х
ронические воспалительные дерматозы с ло- знают статус P. orbiculare как самостоятельный вид.
кализацией на открытых частях тела, в особен- P. ovale нуждается как в миристиновой кислоте, так и
ности на лице и коже волосистой части голо- в пальмитиновой. Разделение P. ovale от P. orbiculare
вы, способствуют резкому снижению качества жизни на основании потребности в липидах практического
пациента и в ряде случаев приводят к формированию значения пока не имеет, а антигены обнаруживаются
нозогенных психоэмоциональных расстройств пре- только общие. Диморфизм также не является особен-
имущественно депрессивного спектра. ностью только P. ovale, поскольку и P. orbiculare спосо-
Среди подобных заболеваний особое положение бен к трансформации дрожжевого мицелия анало-
занимает себорейный дерматит (СД), хронический гично видам Candida. В своей мицеллярной форме он
эритематозно-сквамозный дерматоз, поражающий образует короткие гифы, или единичные нити, из-
себорейные зоны. Под названием «себорейная экзе- вестные под названием Malassezia furfur – возбуди-
ма» заболевание впервые было описано П.Унна в тель разноцветного лишая (Barnes и соавт., 1973).
1887 г. Позднее Л.Брок предложил для него термин Tanaka и Imamura (1979 г.) выявили наличие антиген-
«себореид», а Ж.-Ф.Дарье – современное название [1]. ного сходства между этими 2 видами дрожжеподоб-
Заболеваемость СД составляет 1–3% и в основном ных грибов и М. furfur [3].
приходится на возрастной интервал 18–40 лет. Чаще Методом электронной микроскопии установлено,
болеют мужчины (примерно 20–25% в период пубер- что P. ovale и P. orbiculare имеет толстую клеточную
тата). Среди дерматозов на долю СД приходится око- стенку, на внутренней стороне которой есть складки,
ло 10% [2]. расположенные спирально, ограничивая рубец от-
Этиопатогенез СД до конца не изучен, однако явля- почкования. Данная структура, вероятно, защищает
ется доказанной триггерная роль сапрофитных микроорганизм от высыхания при высоком осмоти-
дрожжеподобных липокератофильных грибов рода ческом давлении и дает ему возможность выживать в
Malassezia, представляющих собой мицеллярную относительно сухой среде. Плотность колонизации
форму Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare и этими микроорганизмами у разных лиц варьирует, а
являющихся обязательным компонентом нормобио- распределение является мозаичным и неравномер-
циноза кожи. ным. Плотность популяции выше у лиц с перхотью и
P. ovale имеет овальную форму размером 2–3×4–5 хроническими себорейными состояниями, поэтому
мкм, с 1 концевым отпочкованием. P. orbiculare сфе- численность популяции может зависеть от объема се-
рической формы 2–5 мкм диаметром и с 1 отпочкова- крета сальных желез. Частота выделения микроорга-
нием на узком основании. Некоторые изоляты P. ovale низмов рода Malassezia у здоровых людей во всех воз-
также имеют почти сферическую форму, и, поскольку растных группах, за исключением детей до 1 года, ко-
этот микроорганизм способен образовывать сфери- леблется от 78 до 97% [3].
ческие хламидоспоры, морфологические критерии Для оптимального роста дрожжеподобных грибов в
не являются достаточно удовлетворительными для условиях in vitro необходим соответствующий уро-
разграничения этих 2 видов. Оба могут культивиро- вень влажности. Установлено, что не повышенное са-
ваться на обычных средах, если их поверхность по- лообразование, а изменение химического состава
крыта оливковым маслом. В среду обычно включают кожного сала (снижение соотношения сквален/триг-
антибиотики и циклогексимид для подавления роста лицериды) способствует гиперколонизации кожи
других микроорганизмов. Несмотря на то, что разра- дрожжеподобными грибами и переходу их в патоген-
ботаны более сложные среды, еще не создано такой, ную мицеллярную форму [3]. Среди грибов рода
на которой можно было бы надежно разделять эти ви- Malassezia в возникновении СД участвуют М. furfur,
ды, поэтому некоторые исследователи неохотно при- М. globosa и М. restricta. По данным разных авторов, с
Таблица 1. Выраженность симптомов СД в процессе лечения комплексом средств Сенсибио DS + Анти-рецидив
Симптом Дни лечения
0 7 28
Эритема 2,5±0,2 1,4±0,2 0,25±0,05

Шелушение 2,4±0,3 1,55±0,1 0
Зуд 1,75±0,25 0,35±0,08 0
СКС 178±27 – 132±13
Таблица 2. Выраженность симптомов СД в процессе лечения Нодэ DS + Анти-рецидив
Симптом Дни лечения
0 28 56
Эритема 2,7±0,15 0,75±0,05 0

Шелушение 2,6±0,22 0,5±0,02 0
Зуд 1,8±0,15 0,2±0,05 0

Больной Ф., 21 год. Себорейный дерматит: а – перед началом терапии; б – состояние спустя 4 нед терапии комплексом гель и крем
Сенсибио DS + Анти-рецидив.
а б
очагов СД эти микроорганизмы высеиваются в 83% ление. В экспериментах in vitro установлено, что ком-
случаев, а со здоровой кожи – в 46% [4, 5]. В ряде ис- плекс «цинк + витамин В6 + АЗК» снижает активность
следований было установлено, что у больных СД от- 5α-редуктазы более чем на 90%, оказывая тем самым
мечается увеличение количества NK1+, CD16+, повы- выраженное антисеборейное действие. Добавление в
шение активности комплемента и увеличение акти- среду Malassezia spp. пироктон оламина, пиритиона
вированных (HLA-DR4-positive) лимфоцитов. Кроме цинка и ундецилената спирта приводит к полной эли-
того, выявлена возможность Malassezia влиять на уве- минации микроорганизмов в течение 5 мин [9].
личение индукции цитокинов кератиноцитами [6]. Среди лекарственных препаратов, оказывающих
Поражение кожи лица (с вовлечением медиальной действие на все звенья патогенеза СД с локализацией
части бровей, переносицы, носощечных и носогуб- процесса на гладкой коже и волосистой части головы,
ных складок, реже – с захватом области бороды и наиболее перспективными являются средства Сенси-
усов) при СД в дебюте представлено очагами гипере- био DS + Анти-рецидив и Нодэ DS + Анти-рецидив,
мии и небольшой инфильтрацией с последующей разработанные Лабораторией Биодерма (Франция).
диссеминацией эритематозно-сквамозных очагов ну- В программу комплексного лечения СД лица входит
мулярного характера по периферии очагов (легкая очищающий успокаивающий гель Сенсибио DS + Ан-
степень). При среднетяжелом течении в процесс во- ти-рецидив и крем Сенсибио DS + Анти-рецидив.
влекается кожа волосистой части головы и высыпа- В период обострения процесса для ухода за кожей
ния характеризуются большими по площади очагами разработан очищающий успокаивающий гель Сенси-
эритемы, инфильтрации и шелушения. При тяжелой био DS + Анти-рецидив. Регулярное применение геля,
форме поражено не менее 2/3 кожного покрова, на не содержащего детергентов, щелочи, отдушек, обла-
волосистой части головы – массивные сквамозные дающего хорошим эмульгирующим действием за
очаги, состоящие из жирных чешуек, расположенные счет анионов, неионных и амфотерных сурфактан-
на гиперемированно-инфильтрированном основа- тов, способствует бережному очищению кожи. Усиле-
нии. При тяжелом течении СД возможны осложнения ние гидратации кожи обеспечивается нейтральным
в виде отита, анемии, пневмонии. рН и входящим в состав средства ксилитолом. Умень-
Принимая во внимание триггерные факторы пато- шению пролиферации Malassezia способствуют унде-
генеза и клинические проявления заболевания, в те- циловый спирт и дециленгликоль, а глюконат цинка,
рапии СД необходимо использовать препараты, ока- витамин B6 и производное АЗК позволяют уменьшить
зывающие себорегулирующее, дрожжеэлиминирую- секрецию кожного сала. Кроме того, гель Сенсибио
щее, противовоспалительное и кератопластическое DS + Анти-рецидив за счет эноксолона и экстракта ла-
действия [7, 8]. минарии нивелирует эритему и субъективный дис-
Из классических наружных средств в терапии СД комфорт, потенцируя противовоспалительное дейст-
наиболее прочные позиции занимает азелаиновая вие крема Сенсибио DS + Анти-рецидив. Гель наносит-
кислота (АЗК). Ее применение в течение 3 мес способ- ся на влажную кожу, вспенивается и тщательно смыва-
ствует снижению салообразования на 20–30%. Ока- ется. Рекомендуется не только для очищения кожи
зывая влияние на процессы дифференцировки и де- 1–2 раза в день, но и как пена для бритья.
сквамации кератиноцитов, АЗК обладает выражен- Основным средством линии является крем Сенси-
ным кератопластическим действием. Отсутствие ре- био DS + Анти-рецидив. Благодаря многокомпонент-
зистентности микроорганизмов (в первую очередь ному составу крем оказывает выраженное действие
бактерий и дрожжей) к АЗК позволяет подавить мик- как при обострении процесса, так и в межрецидив-
робную гиперколонизацию и ликвидировать воспа- ный период. Запатентованный комплекс DSактив®

препятствует реализации 2 триггерных факторов СД – гиперсебореи и

пролиферации Malassezia. Комплекс Толеридин® защищает кожу в тече-
ние дня, повышая ее устойчивость к воздействию внешних агрессивных
факторов. Экстракты солодки и ламинарии уменьшают гиперреактив-
ность кожи, подавляя синтез основных медиаторов воспаления (интер-
лейкинов 1α, 6 и простагландина E2), а ксилитол ускоряет элиминацию
чешуек и чешуекорок. Регулярное применение крема Сенсибио DS + Ан-
ти-рецидив в межрецидивный период позволяет благодаря противо-
грибковым компонентам – ундециловый спирт и дециленгликоль (по-
лиол) – сдерживать пролиферацию Malassezia.
Лечение гелем и кремом Сенсибио DS + Анти-рецидив 17 пациентов
(11 мужчин, 6 женщин) с СД лица проводилось 2 раза в неделю в течение
4 нед. Очищение лица проводилось гелем Сенсибио DS + Анти-рецидив
2–3 раза в день. После очищения на всю пораженную поверхность нано-
сился крем Сенсибио DS + Анти-рецидив 2 раза в сутки. Выраженность
эритемы и шелушения определялась по 3-балльной шкале выраженно-
сти симптомов, уровень секреции кожного сала (СКС) определялся при-
бором «Себометр SM 810» (норма: 60–90×10-6 г/см2). К концу 1-й недели
лечения регресс симптомов составил: эритема – 44%, шелушение –
35,4%, зуд – 80%. К окончанию терапии полностью исчезли шелушение и
зуд, эритема регрессировала на 90%. Уровень СКС снизился на 25,5%
(табл. 1, см. рисунок). Хорошую переносимость терапии отмечали все
пациенты.
Для лечения СД кожи волосистой части головы Лабораторией
Биодерма (Франция) разработан Нодэ DS + Анти-рецидив, представляю-
щий собой шампунь-крем, используемый как средство для очищения и
как препарат для лечебного ухода. Препарат обладает выраженным про-
тивогрибковым (пироктон оламин, пиритион цинка и ундециленат
спирта) и антисеборейным (сочетание цинка и витамина В6) действием.
Кератолитический и кератопластический эффекты достигаются благо-
даря наличию в средстве салициловой кислоты и комплекса «ихтиол» и
«гидролизат можжевельника». Экстракт ламинарии (Laminaria ochroleu-
ca), снижая концентрацию провоспалительных цитокинов, оказывает
противовоспалительное действие. А благодаря наличию в шампуне-кре-
ме Нодэ DS + Анти-рецидив вещества зантален (экстракт растения Zan-
thoxylum alatum), ингибирующего выработку молекулы оксида азота, до-
стигается противозудный эффект [3]. В период обострения СД шампунь-
крем Нодэ DS + Анти-рецидив целесообразно использовать 3 раза в не-
делю в течение 1 мес, в период ремиссии – 1–2 раза в неделю.
Лечение шампунем-кремом Нодэ DS + Анти-рецидив проводилось 26
пациентам (14 мужчин, 12 женщин) с СД кожи волосистой части головы
3 раза в неделю в течение первых 4 нед, затем на протяжении последую-
щих 4 нед препарат применялся 2 раза в неделю. Средство наносилось
на кожу головы на 3–4 мин и смывалось водой. Выраженность клиниче-
ских симптомов определялась по 3-балльной шкале выраженности
симптомов. К концу 4-й недели регресс симптомов составил: эритема –
72,2%, шелушение – 80,1%, зуд – 88,9% (табл. 2). К окончанию лечения все
симптомы полностью регрессировали. Переносимость терапии была
хорошей у всех пациентов.
Для больных СД с локализацией процесса на лице и коже волосистой
части головы включение очищающего геля и крема Сенсибио DS + Анти-
рецидив и шампуня-крема Нодэ DS + Анти-рецидив в программу лече-
ния позволяет добиться быстрого регресса клинических симптомов, со-
кратить продолжительность рецидива, продлить ремиссию процесса,
избежать развития нежелательных явлений и существенно повысить ка-
чество жизни больных.
Литература
1. Midgley G. Med Mycol 2000; 38: 9–16.
2. Gupta AK et al. JEADV 2004; 18: 13–26.
3. Нобл У.К. Микробиология кожи человека. Пер. с англ. М., 1986.
4. Gupta AK et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 785–98.
5. McGinley KJ et al. J Invest Dermatol 1975; 64 (6): 401–5.
6. Bergbrant I, Faergemann J. Acta Derm Venereol 1989; 69: 332–5.
7. Монахов С.А. Эксперемент. и клин. дерматокосметол. 2009; 4: 42–5.
8. Монахов С.А., Нетруненко И.Ю. Материалы научных трудов I Международного фору-
ма медицины и красоты. М., 17–19 ноября 2008; с. 182–3.
9. Scrivener Y et al. Ann Dermatol Venereol 2004; 131: 119–22.
*
Новые возможности
терапии аллергодерматозов
Н.И.Индилова
ММА им. И.Н.Сеченова
А
ллергические дерматозы являются достаточно тельный процесс истощает защитные и адаптивные
широко распространенными в повседневной механизмы кожи, что является одной из причин час-
практике врачей большинства специально- то встречающихся персистирующих подострых
стей. Проблема аллергодерматозов становится все форм, проявляющихся той или иной степенью ксеро-
более актуальной, поскольку отмечается рост общей за [3]. Таким образом, существующие особенности ко-
аллергической настроенности населения, особенно жи пациентов с хроническими аллергическими дер-
жителей городов и мегаполисов. Основными причи- матозами (конституционально сухой тип, повышен-
нами складывающейся ситуации скорее всего являют- ная реактивность вплоть до поливалентной гиперчув-
ся неблагоприятная экологическая обстановка, нера- ствительности) в ходе разворачивания процессов
циональное питание, в том числе преобладание в ра- обострения проградиентно усугубляются. Это, в свою
ционе продуктов с консервантами, красителями и очередь, провоцирует появление таких симптомов,
ароматизаторами, бесконтрольный прием разных как чувство стягивания, зуд и трещины на фоне про-
препаратов (антибактериальные средства, поливита- грессирующей сухости [4].
минные препараты и биологически активные добав- Важным этапом лечения аллергических дерматозов
ки), применение средств ухода с содержанием спирта является местная терапия, включающая кортикосте-
и обилием поверхностно-активных веществ и т.д. роидные препараты как высокоэффективные средст-
Свой вклад вносит также разнообразие химических ва с противовоспалительным действием [5]. Примене-
веществ, с которыми приходится ежедневно сталки- ние гормональных препаратов должно регламенти-
ваться в быту, провоцируя ослабление защитных роваться определенной продолжительностью из-за
функций кожи. Все эти факторы наряду с общей тен- развития побочных эффектов при длительных кур-
денцией способствуют усугублению клинической сах. Пролонгированная монотерапия гормональны-
картины хронических аллергодерматозов, особенно ми препаратами может привести к развитию нежела-
на фоне нерационального ухода за кожей. тельных последствий, в том числе и усилению явле-
В структуру наиболее распространенных аллерги- ний ксеродермы. Как правило, наиболее рациональ-
ческих дерматозов входят атопический дерматит, эк- ным является постепенная отмена кортикостероидов
зема и другие, которые при обострении характеризу- с переходом на восстанавливающие препараты.
ются воспалительной реакцией кожи на фоне повы- Современными тенденциями местной терапии ал-
шенной реактивности или гиперчувствительности. лергических дерматозов на настоящий момент явля-
Помимо этого острые периоды других дерматозов, ются сочетание кортикостероидных препаратов и
таких как акне, розацеа, себорейный дерматит и дру- лечебной косметики, а также применение послед-
гие, как правило, сопровождаются явлениями повы- ней в качестве средств ухода в стадии ремиссии. Дан-
шенной чувствительности, что требует рационально- ная комбинация достаточно широко используется в
го подхода к их лечению. В патогенезе повышения практике дерматологов в настоящее время, доказы-
чувствительности при экзацербации дерматозов ле- вая свою эффективность и необходимость в терапии
жит, в частности, нарушение барьерной функции ко- аллергодерматозов, и получает все большее призна-
жи как результат воспалительных изменений. Они ние как со стороны врачей, так и со стороны паци-
поддерживаются при травматизации и зуде, а также за ентов. Рациональный уход за кожей при аллергиче-
счет изменения проницаемости рогового слоя для ских дерматозах является важным этапом лечения и
разных агентов (в том числе и веществ с высоким ал- реабилитации, позволяющим повысить качество
лергогенным потенциалом, и инфекций) [1]. жизни пациента [6]. При этом применение средств с
При воспалении, особенно при длительных обост- реструктурирующим действием будет поддерживать
рениях аллергодерматозов, запускаются реакции, из- действие гормональных препаратов на патогенети-
меняющие нормальное функционирование всех кле- ческие звенья воспаления, уменьшая выраженность
ток, в том числе и процессы дифференцировки кле- симптоматики дерматита. Основными задачами ле-
ток эпидермиса. В исходе этого нарушаются процес- чебной косметики в плане рассмотрения рацио-
сы кератинизации, которые приводят к основному нальной терапии аллергодерматозов являются пол-
симптому – «спутнику» гиперчувствительности – су- ноценная регидратация кожи и восстановление
хости кожи (ксерозу), сопровождаемой повышением барьерных функций кожи как в острый период, так и
транэпидермальной потери воды и нарушением фор- в период ремиссии.
мирования полноценной водно-липидной мантии. Дерматологические лаборатории Авен (Франция)
Помимо этого пациенты, страдающие хроническими разработали линию гипоаллергенных средств Толе-
формами аллергических дерматозов, в частности – ранс Экстрем, предназначенных для ухода за гипер-
атопического дерматита, имеют, как правило, сухой чувствительной кожей, склонной к раздражению. От-
тип кожи (или тенденция к данному типу), обуслов- личительной характеристикой этих средств является
ленный неполноценным синтезом липидных струк- тщательно разработанная рецептура активного комп-
тур [2]. Качественный и количественный дефицит та- лекса с применением ограниченного количества
ких важных компонентов, как церамиды, холестерол, компонентов и, что очень важно, в состав средств не
жирные кислоты, повышает вероятность абсорбции входят консерванты, поверхностно-активные веще-
антигенов, что будет стимулировать иммунные меха- ства, отдушки, что отвечает требованиям к средствам
низмы защиты кожи с активацией и поддержанием для кожи с проявлениями дерматозов на фоне гипер-
воспаления. В свою очередь хронический воспали- чувствительности.

Уникальность линии Толеранс ющее действие термальной воды.

Экстрем заключается в запатенто- Сочетание глицерина и сквалена
ванной технологии Dispositif восстанавливает водно-липидную
Exclusif Formule Intacte (DEFI), ко- мантию, выполняет протективную
торая позволяет дозированно из- функцию. Также оно способствует
влекать средство из упаковки, ми- сохранению уровня эластичности,
нимизируя контакт содержимого влажности и мягкости кожи.
тюбика с воздухом и пальцами, т.е. Масло картама (сафлора) является
сохраняя стерильность используе- богатым источником полиненасы-
мого крема или молочка. Эта ин- щенных жирных кислот – линоле-
новация предупреждает окисле- вой и линоленовой, недостаток ко-
ние компонентов, а также загряз- торых присутствует всегда при раз-
нение средства, что очень важно витии синдрома чувствительности
для кожи с повышенной абсорб- кожи. Масло обладает высокой вла-
ционной способностью, каковая гозадерживающей и влагорегулиру-
имеется при аллергодерматозах. ющей способностью и хорошо ус-
Линия Толеранс Экстрем напра- ваивается любым типом кожи. Бла-
влена на максимальную компенса- годаря наличию витамина К это
цию дегидратации кожи и имеет масло является ценным компонен-
наиболее высокое содержание в том средств при куперозе. Витамин
составе термальной воды – 57%. Е, входящий в состав масла, обладает
Термальная вода Авен известна бо- антиоксидантным и восстанавлива-
лее двух веков своими целебными ющим свойствами. Работая в синер-
свойствами при лечении дермато- гизме с остальными компонентами,
логических заболеваний. Термаль- масло картама обеспечивает не
ная вода Авен обладает увлажняю- только увлажняющий и восстанав-
щим и успокаивающим действием ливающий эффект, но и хорошую
благодаря оптимальному сбалан- впитываемость и насыщенную тек-
сированному комплексу микро- стуру крему Толеранс Экстрем.
элементов, в том числе соединени- Средства линии Толеранс Экс-
ями кальция и магния, которые трем благодаря сбалансированно-
способствуют реабилитации вос- му содержимому при нанесении
паленной кожи и стимулируют образуют полупроницаемую влаж-
процессы репарации и регенера- ную пленку, которая также способ-
ции. Этот природный компонент в ствует нормализации обмена меж-
составе средств Толеранс Экстрем ду клетками, нормализуя тем самым
обеспечивает полноценное увлаж- процессы заживления. Асептиче-
нение поверхностных слоев кожи, ское содержимое упаковки помога-
а также противовоспалительное и ет предупредить попадание вместе
успокаивающее действие, нивели- со средством бактериальных аген-
рует проявления сухости и умень- тов, уменьшая антигенную нагруз-
шает реактивность кожи. ку на воспаленные ткани.
Молочко Толеранс Экстрем пред- При обострении средства Толе-
назначено для деликатного очище- ранс Экстрем компенсируют прояв-
ния благодаря своей рецептуре: ми- ления выраженного ксероза кожи,
нимальное количество компонен- восстанавливая уровень влаги и
тов, отсутствие спирта, консерван- нормализуя состояние поверхност-
тов, поверхностно-активных ве- ных слоев кожи. Они работают по
ществ и ароматизаторов. В его со- принципу синергизма с препарата-
став входят термальная вода, а так- ми базовой местной терапии,
же увлажняющие и смягчающие ве- уменьшая симптомы зуда и стягива-
щества, помогающие максимально ния, а также шелушения и сухости.
бережно очистить кожу и подгото- При постепенном нивелировании
вить ее к дальнейшему лечению и выраженности кожного процесса
уходу. При выраженных воспали- молочко и крем Толеранс Экстрем
тельных проявлениях это средство будут являться средствами для еже-
может быть оставлено на коже, без дневного ухода с целью компенса-
удаления его водой для уменьше- ции имеющихся конституциональ-
ния проявлений раздражения. ных особенностей пациентов с хро-
В состав крема Толеранс Экстрем ническими аллергическими дерма-
помимо термальной воды Авен тозами для предупреждения реакти-
входят компоненты, оказывающие вации процессов воспаления.
реконструирующее действие на Применение средств Толеранс
эпидермис: глицерин, пергидрок- Экстрем в комплексном лечении
сисквален. Эти вещества способст- аллергических дерматозов благода-
вуют гидратации поверхностных ря противовоспалительному и ув-
слоев клеток, аккумулируют влагу, лажняющему действию способству-
пролонгируют увлажняющее, про- ет более быстрому регрессу воспа-
тивовоспалительное и успокаива- лительных явлений.
Литература terol composition of the skin of patients with atopic dermatitis. Acta
1. Селисский Г.Д., Изомерова Н.И. Современные защитные средст- Derm Venereol 1998; 78: 27–30.
ва кожи и технологии инактивации профессиональных аллер- 5. Ломоносов К.М., Игнатьев Д.В. Топические стероиды в лечении дер-
генов. Вестн. дерматол. и венерол. 2008; 3: 5–30. матозов с выраженным гиперкератозом. Cons. Med. 2009; 2: 3–8.
2. Таха Т.В. К вопросу о сухой и чувствительной коже. Рус. мед. 6. Akdis C, Akdis M, Bieber T et al. Diagnosis and treatment of atopic
журн. 2009; 17. dermatitis in children and adults: Europen Academy of Allergology and
3. Никитина И.В., Сорокина Е.А., Тарасова М.В. Новые возможно- Clinical Immunology. American Academy of Allergy, Asthma and
сти в лечении хронических дерматозов. Рус. мед. журн. 2008; 23. Immunology. PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol
4. Di Nardo A, Wertz P, Giannetti A, Seidenari S. Ceramide and choles- 2006; 118: 152–69.
Современные методы применения

тербинафина при дерматофитиях
Ю.Б.Терехова, А.Ю.Миронов
З
а 17 лет, прошедших с момента появления тер- частичное ингибирование синтеза стеролов, можно
бинафина на мировом фармацевтическом рын- предположить, что активность тербинафина также
ке, данный препарат стал ведущим противо- обусловлена и другими процессами, включая внутри-
грибковым средством для лечения поверхностных клеточное накопление сквалена. Напротив, для неко-
грибковых инфекций благодаря своим уникальным торых видов ферментативных дрожжевых грибов со-
фармакологическим свойствам и профилю микро- отношение МПК к IC95>1. В сравнении с дерматофи-
биологической активности. тами эти микроорганизмы способны выживать в ана-
эробных условиях, что характеризуется низкими кон-
Клиническая микология центрациями эргостерола и высокими концентраци-
Тербинафин, открытый в 1983 г., относится к проти- ями сквалена. Таким образом, разумно ожидать, что
вогрибковым препаратам из группы аллиламинов. Он такие микроорганизмы будут менее чувствительны к
является производным нафтифина, от которого отли- действию ингибитора скваленэпоксидазы.
чается замещением фенильного кольца трет-бутил В настоящее время появляются сообщения о воз-
ацетиленом в боковой цепи молекулы. Эта замена можности развития перекрестной резистентности
обеспечивает в 10–100 раз более высокую активность между тербинафином и другими противогрибковы-
тербинафина in vitro по сравнению с нафтифином и, ми препаратами. Выявлено, что в результате селектив-
как следствие, большую клиническую эффективность ного давления при воздействии эхинокандинов in
препарата. vitro у дрожжевых грибов происходит повышение ак-
Тербинафин подавляет рост грибов за счет наруше- тивности эффлюксных транспортных систем, что
ния биосинтеза стеролов. Он вызывает прекращение приводит к снижению чувствительности к тербина-
образования эргостерола путем ингибирования фер- фину. Аналогично, у дрожжевых грибов предшеству-
мента скваленэпоксидазы, который катализирует ющее воздействие азолов может привести к сниже-
превращение сквалена в 2,3-оксидосквален (предше- нию чувствительности этих микроорганизмов к тер-
ственник эргостерола). Возникающий вследствие бинафину. Примечательно, что у дерматофитов вы-
этого дефицит эргостерола приводит к нарушению шеуказанные механизмы перекрестной резистентно-
целостности клеточной стенки и вызывает замедле- сти как in vitro, так и in vivo после длительной терапии
ние роста и/или гибель патогена. Примечательно, что имидазолами отмечены не были.
биосинтез холестерина у высших эукариот также за- Потенциально важной с клинической точки зре-
висит от активности скваленэпоксидазы; однако тер- ния является активность тербинафина при использо-
бинафин обладает значительно меньшим сродством вании его в комбинации с другими противогрибко-
к ферменту млекопитающих. Минимальная концент- выми препаратами для лечения системных микозов.
рация тербинафина, необходимая для ингибирова- В отношении Aspergillus fumigatus первоначально
ния активности скваленэпоксидазы на 95% (IC95) in было отмечено отсутствие синергизма при изучении
vitro, на 2–3 порядка выше для фермента млекопита- комбинации тербинафина с амфотерицином В. Ана-
ющих (300 mM), чем для ферментов, выделенных у логично, тербинафин не приводил к повышению ак-
патогенных дрожжевых грибов (0,6–2,1 mM). тивности флюконазола или итраконазола против A.
В то время как основной областью клинического fumigatus, однако триазолы проявляли синергизм
применения тербинафина являются инфекции, вы- при добавлении их к тербинафину. Против дрожже-
званные дерматофитами, чувствительность к данно- вых грибов, резистентных к флюконазолу, в отноше-
му препарату была изучена также у многих других ми- нии части микроорганизмов (Candida glabrata >
кроорганизмов, включая патогенных дрожжевых Candida tropicalis > Candida kreusi) был отмечен си-
грибов, грибов семейства Dematiaceae, диморфных нергизм при добавлении тербинафина к флюконазо-
грибов и гиалогифомицетов. Минимальная подавля- лу или к итраконазолу. У этих патогенных дрожжепо-
ющая концентрация (МПК) тербинафина в отноше- добных грибов также отмечался антагонизм между
нии дерматофитов обычно на несколько порядков тербинафином и другими противогрибковыми пре-
ниже его МПК в отношении других грибов. Повышен- паратами. Против изолятов Fusarium, выделенных
ную чувствительность дерматофитов к тербинафину при микозах глаз, комбинация амфотерицина В и
отражают также значения МПК, которые на порядок тербинафина проявляла синергизм, в то время как
ниже показателя IC95 для биосинтеза стеролов. При- комбинация тербинафина и триазолов была индиф-
нимая во внимание, что рост дерматофитов полно- ферентной. Окончательно значение тербинафина в
стью подавляется тербинафином, несмотря на только комбинированной терапии инвазивных микозов бу-

Таблица 1. Фармакокинетические параметры тербинафина после его перорального приема
Параметрa Взрослые 125 мг Взрослые 250 мг Взрослые 125 мг Взрослые 250 мг Дети 125 мг Дети 125 мг
однократно однократно равновесное равновесное однократно равновесное
(n=26) (n=29) состояние (n=10) состояние (n=22) (n=28) состояние (n=16)
Tmax (ч) 1,3–1,5 1,4–1,5 1,6 1,2 1,7–2,1 1,8

Cmax (нг/мл) 506–565 1340–1656 646 1700b 706–909 1059
ПФК (ч*нг/мл) 1624–2135 4740–6762 3720 10481 2967–4104 5851
Cl/F (л/ч/кг) 1,2 0,55 0,4 1,9 1,7
Vss/F (л/кг) 19,2 19,5
T1/2α (ч) 0,7 0,35 1,2
T1/2β (ч) 26,7 12,6–14,2 14,7
T1/2γ (ч) 396 156
Примечание. Здесь и в табл. 2. aУказанные значения представляют собой средние значения, определенные в соответствующих исследовани-
ях (в случае, когда имеются данные более чем одного исследования, указанные в таблице значения представляют собой диапазон полученных
в исследованиях средних значений).
bСоответствующие пиковые тканевые концентрации: волосы – 2,4 μг/г; роговой слой – 14,4 μг/г; кожное сало – 56,1 μг/г.
Tmax – время достижения пиковой концентрации в плазме крови; Cmax – пиковая концентрация в плазме крови; Cl/F – кажущийся клиренс
препарата при пероральном приеме; Vss/F – объем распределения в равновесном состоянии; T1/2α– период полувыведения для альфа-фазы;
T1/2β – период полувыведения для бета-фазы, T1/2γ – период полувыведения для гамма-фазы, или терминальный период полувыведения.
Таблица 2. Расчетные показатели местного и системного воздействия тербинафина при использовании лекарственной формы для
местного применения
Параметрa 1% гель, нанесение 1% крем, нанесение 1% ППР, однократное

на здоровую кожу в течение 7 дней нанесение
в течение 7 дней (n=26)
Cmax в роговом слое кожи (нг/см2) 0,91 0,94–2 5

ПФК в роговом слое кожи (ч*нг/см2) 12,7 11,7–13,5 104,2
T1/2 в тканях (ч) 1,2 68 162
Cmax в плазме крови (нг/мл) 3,82
ПФК в плазме крови (ч*нг/мл) 63
Примечание. Т1/2 – период полувыведения.
дет определено только после накопления большего Тербинафин хорошо распределяется в организме с
опыта применения данного препарата в качестве до- кажущимся объемом распределения, достигающим
полнительной терапии этих инфекций. 20 л/кг. Этот относительно большой объем распреде-
ления обусловлен высокой степенью липофильности
Клиническая фармакология препарата, значительным связыванием с белками и
Тербинафин хорошо всасывается при пероральном способностью концентрироваться в жировой ткани и
приеме (биодоступность составляет около 70%), при- в тканях, богатых кератином. Концентрации, достига-
чем степень всасывания не зависит от приема пищи. В емые в равновесном состоянии в кожном сале, рого-
диапазоне дозировок, используемых в клинической вом слое кожи и в волосах, на порядок превышают
практике (125–750 мг), тербинафин демонстрирует концентрации препарата в плазме крови. Хотя кон-
линейный профиль абсорбции, при этом экспозиция центрации тербинафина в роговом слое гиперкара-
увеличивается прямо пропорционально дозе. Ско- тозной ткани ниже, после прекращения перорально-
рость всасывания препарата у взрослых и детей суще- го приема препарата они остаются повышенными и
ственно не отличается. Однако степень всасывания, сохраняются на протяжении более 1 мес после окон-
которую отражает уровень максимальной концентра- чания лечения.
ции препарата в плазме крови, у детей значительно В метаболизме тербинафина принимают участие,
ниже, чем у взрослых при приеме эквивалентных доз по меньшей мере 7 различных изоферментов систе-
из расчета на килограмм массы тела. мы цитохрома P-450 (CYP), что приводит к образо-
После нанесения различных лекарственных форм ванию более 15 метаболитов тербинафина. У взрос-
тербинафина в виде крема или геля на нормальную лых основную фракцию всех метаболитов составля-
кожу достигаются концентрации препарата от 746 до ют N-диметил и карбоксибутил – производные тер-
949 нг/см2. Максимальные концентрации в роговом бинафина. Максимальные циркулирующие концент-
слое кожи повышаются на 15% при применении пре- рации и показатели общей экспозиции этих метабо-
парата в течение 7 последовательных дней; однако литов в организме сравнимы с соответствующими
площадь под фармакокинетической кривой «концен- параметрами или превышают таковые для исходно-
трация препарата – время» (ПФК) может увеличиться го вещества. Следует отметить, что период полувыве-
только на 40% в течение 1 нед применения тербина- дения циркулирующих карбоксиметаболитов в два
фина. Примечательно, что концентрации, достигае- раза больше периода полувыведения тербинафина.
мые в роговом слое кожи у пациентов с активной ин- Хотя у метаболитов отсутствует значимая противо-
фекцией, могут быть даже на порядок ниже, чем у здо- грибковая активность, они могут играть роль в воз-
ровых добровольцев. В то время как лекарственные никновении лекарственных взаимодействий и/или
формы тербинафина для местного применения хоро- побочных эффектов, отмечаемых после назначения
шо всасываются в роговой слой кожи, результирую- тербинафина.
щее системное воздействие препарата на несколько Учитывая полифункциональную природу тербина-
порядков меньше, чем наблюдаемое при назначении фина как субстрата для системы CYP450, можно пред-
препарата внутрь (табл. 1, 2). полагать, что потенциальные лекарственные взаимо-

действия при назначении тербинафина будут уме- В лечении дерматофитий могут быть использованы
ренно выражены. Однако в случае одновременного различные формы тербинафина (как системные – в
прменения тербинафина с лекарственными препара- виде таблеток, так и местные – в виде крема, геля,
тами, метаболизирующимися изоферментом спрея). Показаниями для системной терапии являют-
CYP2D6, необходимо учитывать, что тербинафин в ся: множественные поражения ногтей (клинический
значительной степени ингибирует этот фермент. индекс – КИ=2–5 (по КИОТОС); хронические и ранее
Кроме того, активность CYP2D6 может не восстано- леченные микозы кожи; поражения волос; многооча-
виться до нормального уровня в течение нескольких говые поражения гладкой кожи.
месяцев после завершения длительного курса тера-
пии тербинафином. Грибковые поражения кожи,
При клиническом применении тербинафина от- вызванные дерматофитами
мечена его способность взаимодействовать с одно- Инфекции гладкой кожи, паховой области и стоп
временно назначаемыми препаратами, являющи- могут быть вызваны любым из патогенных для чело-
мися субстратами CYP2D6, таким как амитрипти- века грибов, относящихся к различным видам дерма-
лин, нортриптилин, дезипрамин и венлафаксин. тофитов. В большинстве случаев при этих инфекциях
Также к препаратам, потенциально способным вза- отмечается хороший эффект от местного примене-
имодействовать с тербинафином, относятся перфе- ния противогрибковых препаратов, однако при рас-
назин, метопролол, энкаинид и пропафенон. При пространенном поражении или при хроническом ха-
совместном применении с препаратами, не являю- рактере инфекции часто требуется назначение перо-
щимися субстратами CYP2D6 (например, антикоа- ральной терапии.
гулянтами, кортикостероидами, оральными контра- Тербинафин при местном применении в форме 1%
цептивами, толбутамидом, циклоспорином, мидазо- крема, геля или раствора является эффективным
ламом, дигоксином и терфенадином), тербинафин средством для лечения как трихофитии гладкой кожи,
только в незначительной степени влияет на их ме- так и паховой эпидермофитии. Нанесение тербина-
таболизм. фина один раз в сутки на протяжении 7–14 дней
Однако, поскольку тербинафин сам является суб- обеспечивает микологическую эффективность (эра-
стратом для системы ферментов цитохрома P-450, дикацию возбудителя) в 84–94% случаев, а клиниче-
его фармакокинетика изменяется при одновремен- скую эффективность – в 75–84% случаев, при этом
ном назначении некоторых других препаратов (на- показатели общей эффективности лечения составля-
пример, циметидина, терфенадина, рифампицина). ют от 65 до 83%. При обширных поражениях кожных
Клиренс тербинафина является трехфазным с тер- покровов, мокнутиях, а также поражении складок (па-
минальным периодом полувыведения, составляю- ховых, межпальцевых) показано применение терби-
щим около 100 ч после приема однократной дозы нафина в виде спрея. Преимуществами данной лекар-
препарата и около 22 дней после курса лечения пре- ственной формы является равномерное распределе-
паратом в течение нескольких месяцев. Примерно ние действующего вещества по поверхности кожи
80% метаболитов тербинафина выводятся почками, а при сохранении нормального функционирования
остальные 20% – через кишечник. Этот пролонгиро- кожи и работы сальных и потовых желез. В исследо-
ванный период выведения препарата из организма ваниях, проведенных на кафедре кожных болезней
обеспечивает кумуляцию тербинафина в организме ММА им. И.М.Сеченова, было подтвержено, что не-
при регулярном приеме препарата и персистенцию дельный курс наружного применения 1% спрея тер-
активного вещества в плазме крови и в тканях в тече- бинафина при однократном использовании в сутки
ние длительного времени после прекращения прие- достаточен для полной санации гладкой кожи от
ма препарата. С одной стороны, это свойство состав- грибковой инфекции.
ляет явное преимущество данного аллиламина, так Эффективность местного лечения тербинафином
как позволяет проводить более короткие курсы тера- достоверно выше в сравнении с применением плаце-
пии. Однако, с другой стороны, эта характеристика бо, при котором клиническая, микологическая и об-
является неблагоприятной у пациентов с нежела- щая эффективность терапии составляют от 8 до 22%.
тельными реакциями, связанными с приемом данно- Местное применение тербинафина также обеспечи-
го препарата. вает достоверно более высокие показатели микологи-
ческой эффективности по сравнению с 2-недельным
Терапевтическое применение курсом лечения 2% кремом кетоконазола. После пе-
Тербинафин обладает широким спектром антими- рорального приема тербинафина для лечения трихо-
котического действия. Препарат показан для лечения фитии гладкой кожи и паховой эпидермофитии кли-
грибковых поражений кожи, вызванных дерматофи- ническая и микологическая эффективность терапии
тами (например, трихофитии гладкой кожи, паховой составляет от 71 до 100% и от 78 до 100% соответст-
эпидермофитии, эпидермофитии стоп), онихомико- венно. В клинических исследованиях не было выявле-
зов и стригущего лишая. Кроме того, были изучены но достоверных различий по клинической и миколо-
возможности применения тербинафина при ряде гической эффективности тербинафина и гризео-
других поверхностных и системных микозов, вызван- фульвина, однако при применении гризеофульвина
ных другими видами грибов (не относящимися к дер- была отмечена более высокая частота возникновения
матофитам). В терапевтических концентрациях пре- рецидивов инфекции.
парат действует двояко – фунгистатически и в боль- Местное лечение эпидермофитии стоп обычно
шей степени фунгицидно в отношении дерматофи- предусматривает применение 1% крема, геля или рас-
тов, плесневых и некоторых диморфных грибов, в твора тербинафина в течение 5–7 дней (как описано
связи с чем санирующий эффект достигается мень- выше для лечения инфекций гладкой кожи и паховой
шей концентрацией препарата. Активность тербина- области). Микологическая эффективность составляет
фина в отношении дрожжеподобных грибов в зави- от 82 до 97% и не зависит от вида используемых ле-
симости от их вида может быть фунгицидной и фун- карственных форм тербинафина для местного при-
гистатической. менения, а общая эффективность составляет от 64 до

86%. Показатели микологической эффективности по- назначении препарата в дозе 250 мг в сутки при по-
сле 1 нед терапии тербинафином эквивалентны или ражении ногтей на ногах показатели микологиче-
превосходят таковые 4-недельных курсов лечения ме- ской и клинической эффективности варьировали
стными лекарственными формами препаратов из от 72 до 92% и от 45 до 77% соответственно. Приме-
группы азолов. чательно, что различия в показателях как клиниче-
Пероральное применение тербинафина является ской, так и микологической эффективности были
высокоэффективным методом лечения эпидермо- минимальными, вне зависимости от длительности
фитии стоп (особенно рефрактерных, гиперкерато- курса лечения (12, 18 или 24 нед). При грибковых
тических форм). При этом общая эффективность поражениях ногтей рук были отмечены сходные по-
лечения превышает 90% в зависимости от характера казатели эффективности, варьирующие от 71 до
инфекции и используемого режима терапии. В 100%. При анализе в подгруппах пациентов, у кото-
большинстве исследований изучалась эффектив- рых инфекции были вызваны недерматофитными
ность пероральной терапии тербинафином в суточ- грибами, эффективность лечения составила при-
ной дозе 250 мг (в один или несколько приемов). мерно 40% при инфекциях, вызванных Candida, и
Показатели эффективности терапии через 6 нед более 90% – при лечении инфекций, обусловленных
варьировали от 59 до 75%, а через 12 нед после Scopulariopsis brevicaulis. Сочетание ежедневного
окончания лечения возрастали до 65–88%. Для срав- приема тербинафина (в дозе 250 мг) с химическим
нения: показатели эффективности при применении или механическим удалением пораженной ногте-
плацебо и гризеофульвина составили 0 и 27%, соот- вой пластины не улучшает или приводит только к
ветственно, на момент завершения лечения, и 0 и незначительному повышению эффективности ле-
45% соответственно, через 2 нед после окончания чения. Аналогично, при сочетании ежедневного пе-
лечения. При использовании более коротких курсов рорального приема тербинафина с дополнитель-
пероральной терапии тербинафином (250 мг в су- ной местной терапией, включающей нанесение на
тки в течение 2 недель) показатели микологической пораженные ногти аморолфина 1 раз в неделю или
и клинической эффективности на момент заверше- циклопирокса 1 раз в сутки, было отмечено только
ния лечения были гораздо ниже (23–28% и 8–43% незначительное повышение эффективности лече-
соответственно). Однако при последующем наблю- ния.
дения за пациентами в течение 6–16 нед оказалось, В двух сравнительных исследованиях тербина-
что показатели микологической (78–86%) и клини- фин (в дозе 250 мг в сутки) продемонстрировал до-
ческой (71–94%) эффективности терапии тербина- стоверно более высокую эффективность в сравне-
фином резко возрастают, что позволяет предполо- нии с гризеофульвином (в дозе 500 мг в сутки). При
жить возможность проведения более коротких кур- лечении тербинафином показатели микологиче-
сов лечения данным препаратом. Частота излечения ской эффективности были достоверно выше
при применении тербинафина сопоставима с ана- (84–92% vs 45–63%), время до микологического из-
логичными показателями при лечении итраконазо- лечения значительно короче (73 vs 93 дня) и показа-
лом (100 мг в сутки); однако при длительном после- тели клинической эффективности также достовер-
дующем наблюдении оказалось, что тербинафин по но выше (76% vs 39%) по сравнению с терапией гри-
эффективности несколько превосходит 4-недель- зеофульвином. В трех исследованиях была изучена
ный и значительно превосходит 2-недельный курс сравнительная эффективность терапии стандарт-
терапии итраконазолом. Результаты отдельных ис- ными дозами итраконазола (200 мг/сут) и стандарт-
следований, в одном из которых изучалась более ными дозами тербинафина (250 мг/сут.). В одном
низкая (125 мг в сутки), а в другом – более высокая исследовании, в котором изучались инфекции, вы-
(500 мг в сутки) дозы тербинафина, показали, что званные исключительно дерматофитами, показате-
эти изменения дозы практически не влияют на эф- ли микологической эффективности тербинафина
фективность терапии в сравнении с традиционным превосходили таковые итраконазола (81–92% vs
режимом дозирования по 250 мг в сутки. 63–67%). В остальных исследованиях не было выяв-
лено различий по микологической эффективности
Онихомикоз при терапии аллиламином и триазолом.
Примерно половина всех изменений ногтей обу- И, наконец, в двух исследованиях было проведено
словлена онихомикозом – грибковой инфекцией, сравнение эффективности флюконазола в дозе
при которой наблюдается изменение цвета ногте- 150 мг 1 раз в неделю и ежедневного применения
вой пластины, ее утолщение, расслоение и отслое- тербинафина. Показатели клинической (21–38% vs
ние от ногтевого ложа. Дерматофиты, в первую оче- 67–81%), микологической (31–51% vs 75–89%) и об-
редь, вызывают онихомикозы стоп, в то время как щей (31% vs 62%) эффективности терапии были ниже
более 50% инфекций ногтей на руках могут быть в группе пациентов, получавших лечение флюконазо-
обусловлены видами грибов, не относящихся к дер- лом.
матофитам. Среди доступных на фармацевтическом Несмотря на достаточно высокие показатели эффе-
рынке противогрибковых препаратов для перо- ктивности, результаты многочисленных исследова-
рального применения для лечения онихомикоза ний указывают на то, что у части пациентов с онихо-
наиболее часто используются гризеофульвин, итра- микозом, получавших лечение тербинафином, не уда-
коназол и тербинафин. Показатели эффективности ется добиться излечения на момент окончания лече-
терапии и длительность лечения перечисленными ния. Отсутствие излечения при контрольном обсле-
препаратами различны, хотя два последних препа- довании чаще отмечается у пациентов: 1) получавших
рата обычно применяются более короткими курса- более низкие дозы тербинафина (125 мг vs 250 мг), 2)
ми, чем гризеофульвин. с дистальным и латеральным подногтевым онихоми-
С момента появления тербинафина в клиниче- козом, 3) с поражением ногтевой пластины большого
ской практике было выполнено множество исследо- пальца ноги, или 4) с положительными результатами
ваний, изучавших различные режимы дозирования микологического исследования через 3 мес после на-
этого препарата при лечении онихомикозов. При чала лечения.

Стригущий лишай пени выраженности, которые отмечаются не более

Стригущий лишай волосистой части головы – это чем у 6% пациентов.
инфекция, вызванная дерматофитами, которая чаще Так как количество противогрибковых препаратов
всего встречается у детей дошкольного и школьного для местного применения, использующихся в совре-
возраста. Стригущий лишай является одной из немно- менной лечебной практике, постоянно возрастает,
гих инфекций, вызванных дерматофитами, которые перед врачом стоит непростая задача выбора высоко-
плохо поддаются местной терапии, и часто требует эффективного, максимально безопасного и опти-
лечения пероральными препаратами на протяжении мального по фармакоэкономическим показателям
6–8 нед. Гризеофульвин остается «золотым стандар- препарата. На фармацевтическом рынке все время
том» в лечении данной инфекции, однако достаточно происходит обновление ассортимента противогриб-
часто отмечаются случаи неэффективности терапии, ковых средств, главным образом за счет появления
и нередко дети получают лечение на протяжении аналогов уже имеющихся антимикотиков и новых ле-
длительного времени. карственных форм. В каждой конкретной клиниче-
При применении тербинафина в течение одной ской ситуации врачу необходимо выбрать антимико-
недели при инфекциях, вызванных грибами рода тик в зависимости от клинической симптоматики,
Trichophyton, эффективность лечения у детей соста- длительности заболевания, наличия сопутствующей
вила 56%. Показатели эффективности варьировали патологии, возраста, сформировать у больного устой-
от 69 до 86% после 2 нед терапии; составляли в сре- чивую мотивацию к соблюдению режима приема
днем 65% после 4-недельного курса лечения и дос- препарата, а также оценить финансовые возможно-
тигали 80–100% после 6 нед лечения. Соответствую- сти больного. Одним из возможных путей уменьше-
щие показатели микологической эффективности, ния затрат на лечение является использование гене-
отмеченные после 1, 2, 4 и 6 нед терапии составили риков. В настоящее время арсенал наружных антими-
60, 76, 72 и 90% соответственно. При инфекциях, котиков пополнился отечественным генериком тер-
вызванных грибами рода Microsporum, эффектив- бинафина (торговое название препарата Термикон,
ность тербинафина была ниже. При терапии терби- фармацевтическая компания «Фармстандарт»). Пре-
нафином в течение 1–2 нед эффект отмечается парат применяется как для системной терапии мико-
только в 15% случаев . Однако известно, что вероят- зов (таблетки Термикон), так и для местного лечения
ность достижения эффекта у детей с инфекциями, (крем Термикон и спрей Термикон). Таблетки Терми-
вызванными грибами рода Microsporum, повышает- кон применяются в основном при онихо- и трихоми-
ся при проведении более длительных курсов лече- козах. Препарат назначается внутрь, после еды, по
ния и/или увеличении дозы тербинафина вдвое; 0,125 г 2 раза в день или по 0,25 г 1 раз в день. Длитель-
при этом показатели клинической и микологиче- ность проводимого лечения зависит от показания и
ской эффективности тербинафина достигают при- тяжести течения заболевания: при микозе волосистой
мерно таких же значений, как и при инфекциях, вы- части головы – 4 нед, при онихомикозе кистей в боль-
званных грибами рода Trichophyton. шинстве случаев достаточно 6 нед лечения, при они-
хомикозе стоп – 12 нед. Некоторым больным, у кото-
Инфекции, вызванные рых снижена скорость роста ногтей, может потребо-
недерматофитными грибами ваться более длительный срок лечения.
Местное применение тербинафина оказалось эф- Термикон крем применяется в основном при мико-
фективным методом лечения разноцветного лишая зах гладкой кожи и стоп. Препарат наносят тонким
(учитывая обширные поражения кожи, рекомендует- слоем, слегка втирая, 1 или 2 раза в день. Курс лечения
ся лекарственная форма в виде спрея). Пероральный в среднем 2–4 нед.
прием в дозе 250 мг 2 раза в сутки с успехом исполь- Термикон в форме спрея назначают при отрубевид-
зовался для лечения кандидозных поражений кожи. ном лишае, интертриго грибковой этиологии. Благо-
Однако с учетом того, что большинство поверхност- даря освежающему и подсушивающему действию он
ных кандидозных инфекций кожи легко поддаются особенно эффективен при наличии очагов с мокну-
терапии местными противогрибковыми препарата- щей поверхностью. Его наносят на пораженные уча-
ми, необходимость перорального приема тербина- стки кожи (после очищения и подсушивания) и при-
фина при этих инфекциях дискутабельна. лежащие области 1 или 2 раза в день. Курс лечения со-
ставляет 1 нед. Преимуществами данной лекарствен-
Нежелательные реакции ной формы являются: равномерное распределение
Широкое применение тербинафина в клинической действующего вещества по поверхности кожи; бы-
практике сопровождалось относительно низкой час- строе впитывание; отсутствие специфического «ме-
тотой возникновения нежелательных лекарственных дицинского» запаха; удобство в применении; возмож-
реакций. В клинических исследованиях, изучавших ность использования для противогрибковой обра-
применение перорального тербинафина при лече- ботки обуви.
нии инфекций у детей и у взрослых пациентов, часто-
та нежелательных явлений, связанных с применени- Заключение
ем данного препарата, составляла менее 10%. Боль- Таким образом, проводя обзор клинических иссле-
шинство нежелательных реакций, связанных с прие- дований эффективности и безопасности антимико-
мом тербинафина, являются легкими или средней тиков, можно сделать вывод, что тербинафин являет-
степени тяжести и включают жалобы со стороны же- ся одним из наиболее часто используемых средств
лудочно-кишечного тракта (например на тошноту, для лечения инфекций кожи и ногтей, вызванных
боль в животе, рвоту, диарею), сыпь на коже, увеличе- дерматофитами. Успех данного препарата во многом
ние массы тела, изменение аппетита, головные боли и обусловлен его благоприятным спектром микологи-
головокружение. ческой активности и фармакокинетическим профи-
У пациентов, получающих местную терапию терби- лем. А наличие многообразия лекарственных форм
нафином, нежелательные эффекты в основном огра- дает возможность терапии различных вариантов дер-
ничены кожными реакциями легкой или средней сте- матомикозов.

Список использованной литературы 17. Farkas B, Paul C, Dobozy A et al. Terbinafine (Lamisil) treatment of
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство toenail onychomycosis in patients with insulin-dependent and non-
для врачей. 2-е изд. М.: БИНОМ-Пресс, 2008. insulin-dependent diabetes mellitus: a multicentre trial. Br J Dermatol
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М.: Нацио- 2002; 146 (2): 254–60.
нальная академия микологии – Медицина для всех, 2007. 18. Goodfi eld MJ, Andrew L, Evans EG. Short term treatment of dermato-
3. Dixon DM, Polak A. In vitro and in vivo drug studies with three agents phyte onychomycosis with terbinafine. BMJ 1992; 304 (6835): 1151–4.
of central nervous system phaeohyphomycosis. Chemotherapy 1987; 33 19. Pollak R, Billstein SA. Efficacy of terbinafine for toenail onychomyco-
(2): 129–40. sis. A multicenter trial of various treatment durations. J Am Podiatr Med
4. Ryder NS. Specifi c inhibition of fungal sterol biosynthesis by SF Assoc 2001; 91 (3): 127–31.
86–327, a new allylamine antimycotic agent. Antimicrob Agents 20. Watson A, Marley J, Ellis D, Williams T. Terbinafine in onychomycosis
Chemother 1985; 27 (2): 252–6. of the toenail: a novel treatment protocol. J Am Acad Dermatol 1995; 33
5. Ryder NS. Terbinafine: mode of action and properties of the squalene (5 Pt 1): 775–9.
epoxidase inhibition. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): 2–7. 21. Zaias N, Serrano L. The successful treatment of finger Trichophyton
6. Ryder NS, Dupont MC. Inhibition of squalene epoxidase by allylamine rubrum onychomycosis with oral terbinafine. Clin Exp Dermatol 1989;
antimycotic compounds. A comparative study of the fungal and mam- 14 (2): 120–3.
malian enzymes. Biochem J 1985; 230 (3): 765–70. 22. Friedlander SF, Aly R, Krafchik B et al. Terbinafine in the treatment
7. Suh DC, Shin H, Raut M, Tavakkol A. Usage patterns of medical ser- of Trichophyton tinea capitis: a randomized, double-blind, parallel-
vices and prescription drugs in patients with tinea capitis. J Am Acad group, duration-fi nding study. Pediatrics 2002; 109 (4): 602–7.
Dermatol 2004; 50: 86. 23. Hamm H, Schwinn A, Brautigam M, Weidinger G. Short duration
8. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part treatment with terbinafine for tinea capitis caused by Trichophyton or
II. J Am Acad Dermatol 1994; 30 (6): 911–33. Microsporum species. The Study Group. Br J Dermatol 1999; 140 (3):
9. Jensen JC. Clinical pharmacokinetics of terbinafine (Lamisil). Clin Exp 480–2.
Dermatol 1989; 14 (2): 110–3. 24. Nejjam F, Zagula M, Cabiac MD et al. Pilot study of terbinafine in
10. Humbert H, Cabiac MD, Denouel J, Kirkesseli S. Pharmacokinetics of children suffering from tinea capitis: evaluation of efficacy, safety and
terbinafine and of its five main metabolites in plasma and urine, fol- pharmacokinetics. Br J Dermatol 1995; 132 (1): 98–105.
lowing a single oral dose in healthy subjects. Biopharm Drug Dispos 25. Haroon TS, Hussain I, Mahmood A et al. An open clinical pilot study
1995; 16 (8): 685–94. of the efficacy and safety of oral terbinafine in dry non-infl ammatory
11. Petranyi G, Meingassner JG, Mieth H. Activity of terbinafine in exper- tinea capitis. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): 47–50.
imental fungal infections of laboratory animals. Antimicrob Agents 26. Krafchik B, Pelletier J. An open study of tinea capitis in 50 children
Chemother 1987; 31 (10): 1558–61. treated with a 2-week course of oral terbinafine. J Am Acad Dermatol
12. Farag A, Taha M, Halim S. One-week therapy with oral terbinafine in 1999; 41 (1): 60–3.
cases of tinea cruris/corporis. Br J Dermatol 1994; 131 (5): 684–6. 27. Aste N, Pau M. Tinea capitis caused by Microsporum canis treated
13. Cole GW, Stricklin G. A comparison of a new oral antifungal, with terbinafine. Mycoses 2004; 47 (9–10): 428–30.
terbinafine, with griseofulvin as therapy for tinea corporis. Arch Derma- 28. Koumantaki E, Kakourou T, Rallis E et al. Doubled dose of oral
tol 1989; 125 (11): 1537–9. terbinafine is required for Microsporum canis tinea capitis. Pediatr
14. del Palacio Hernandez A, Lopez Gomez S, Gonzalez Lastra F et al. A Dermatol 2001; 18 (4): 339–42.
comparative double-blind study of terbinafine (Lamisil) and griseofulvin in 29. Silm H, Karelson M. Terbinafine: efficacy and tolerability in young
tinea corporis and tinea cruris. Clin Exp Dermatol 1990; 15 (3): 210–6. children with tinea capitis due to Microsporum canis. J Eur Acad Der-
15. Voravutinon V. Oral treatment of tinea corporis and tinea cruris matol Venereol 2002; 16 (3): 228–30.
with terbinafine and griseofulvin: a randomized double blind compar- 30. Alvi KH, Iqbal N, Khan KA et al. A randomized double-blind trial of
ative study. J Med Assoc Thai 1993; 76 (7): 388–93. the efficacy and tolerability of terbinafine once daily compared to grise-
16. Baudraz-Rosselet F, Rakosi T, Wili PB, Kenzelmann R. Treatment of ofulvin once daily in the treatment of tinea capitis. In: Shuster S, Jafary
onychomycosis with terbinafine. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): MH, editors. Royal Society of Medicine Services International Congress
40–6. Series. 1992; p. 35–40.
18 клинические лекции
31. Caceres-Rios H, Rueda M, Ballona R, Bustamante B. Comparison of 37. Villars V, Jones TC. Clinical efficacy and tolerability of terbinafine
terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis. J Am Acad (Lamisil) – a new topical and systemic fungicidal drug for treatment of
Dermatol 2000; 42 (1 Pt 1): 80–4. dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1989; 14 (2): 124–7.
32. Fuller LC, Smith CH, Cerio R et al. A randomized comparison of 4 38. Abdel-Rahman SM, Herron J, Fallon-Friedlander S et al. Pharmaco-
weeks of terbinafine vs 8 weeks of griseofulvin for the treatment of tinea kinetics of terbinafine in young children treated for tinea capitis. Pedi-
capitis. Br J Dermatol 2001; 144 (2): 321–7. atr Infect Dis J 2005; 24 (10): 886–91.
33. Lipozencic J, Skerlev M, Orofi no-Costa R et al. A randomized, dou- 39. De Backer M, De Vroey C, Lesaffre E et al. Twelve weeks of continu-
ble-blind, parallel-group, duration finding study of oral terbinafine and ous oral therapy for toenail onychomycosis caused by dermatophytes:
open-label, high-dose griseofulvin in children with tinea capitis due to a double-blind comparative trial of terbinafine 250 mg/day versus
Microsporum species. Br J Dermatol 2002; 146 (5): 816–23. itraconazole 200 mg/day. J Am Acad Dermatol 1998; 38 (5 Pt 3):
34. Elewski BE, Caceres HW, DeLeon L et al. Terbinafine hydrochloride S57–63.
oral granules versus oral griseofulvin suspension in children with tinea 40. Drake LA, Shear NH, Arlette JP et al. Oral terbinafine in the treat-
capitis: results of two randomized, investigator-blinded, multicenter, ment of toenail onychomycosis: North American multicenter trial. J Am
international, controlled trials. J Am Acad Dermatol 2008; 59 (1): Acad Dermatol 1997; 37 (5 Pt 1): 740–5.
41–54. 41. Schopf R, Hettler O, Brautigam M et al. Efficacy and tolerability of
35. Finlay AY. Global overview of Lamisil. Br J Dermatol 1994; 130 terbinafine 1% topical solution used for 1 week compared with 4 weeks
(Suppl. 43): 1–3. clotrimazole 1% topical solution in the treatment of interdigital tinea
36. Pollak R, Billstein SA. Safety of oral terbinafine for toenail onychomy- pedis: a randomized, double-blind, multi-centre, 8-week clinical trial.
cosis. J Am Podiatr Med Assoc 1997; 87 (12): 565–70. Mycoses 1999; 42 (5–6): 415–20.
Профессиональные заболевания кожи

В.В.Косарев, С.А.Бабанов
ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
П
рофессиональные заболевания кожи в боль- шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы).
шинстве случаев развиваются вследствие кон- В силу своего широкого применения развитие сенси-
такта кожи с одним, двумя или комплексом билизации к хрому возникает даже при контакте с
вредных производственных факторов. Причиной очень малыми концентрациями. Для профессиональ-
возникновения большинства профессиональных ных аллергодерматозов, вызванных хромом, харак-
дерматозов (более 90%) являются химические соеди- терна быстрая трансформация начальных форм дер-
нения и лишь немногим более 9% случаев приходится матита в более тяжелую экзему. При воздействии хи-
на долю физических и инфекционных факторов. мического соединения, в котором присутствуют на-
К многообразным факторам, вызывающим профес- ряду с хромом другие металлы-сенсибилизаторы, ча-
сиональные заболевания кожи в условиях современ- ще выявляется моновалентная сенсибилизация к хро-
ной промышленности и сельского хозяйства, отно- му, но в то же время отмечается помимо конкурирую-
сятся: химические, оказывающие преимущественно щего действия хрома его потенцирование аллерген-
раздражающее действие, обладающие фотостимули- ных свойств других металлов, например молибдена.
рующими и фотосенсибилизирующими свойствами, В последнее время отмечается увеличение числа
вещества-сенсибилизаторы аллергического дермати- профессиональных аллергодерматозов от воздейст-
та, токсикодермии и экземы при контактном и некон- вия никеля и его соединений. Важной особенностью
тактном (пероральном, ингаляционном) введении ал- клиники никелевых дерматозов является тот факт, что
лергена, физические факторы, механические факто- если для начальных форм характерна конкретная ло-
ры, инфекционные паразитарные факторы (грибки, кализация процесса, то в дальнейшем происходит ге-
бактерии, вирусы, паразиты). нерализация процесса с поражением закрытых от
Большой вклад в развитие профпатологии внесли внешнего воздействия участков кожи. При этом субъ-
самарские ученые. В 1933 г. выходит в свет моногра- ективно отмечается сильный зуд кожи. Также возмож-
фия «Профессиональные болезни кожи» (авторы но возникновение аллергических дерматитов на воз-
М.П.Бабунин и А.С.Зенин). В 1934 г. А.М.Аминевым действие соединений кобальта. Отмечается волнооб-
(впоследствии всемирно известный проктолог, заве- разность рецидивов, после развития первых призна-
дующий кафедрой госпитальной хирургии Куйбы- ков клинической картины дерматоза присоединяется
шевского медицинского института) описан профес- вторичная инфекция, что затрудняет диагностику.
сиональный облитерирующий эндартериит у тре- К числу наиболее известных профессиональных ал-
пальщиц льна. лергенов также относятся динитрохлорбензол, пара-
фенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные,
Аллергические заболевания кожи фенолформальдегидные и другие смолы, аминные от-
Среди множества химических соединений, кото- вердители, инсектициды, многие лекарственные пре-
рые в производственных условиях вызывают аллерги- параты (прежде всего антибиотики, витамины, вакци-
ческий дерматит, значительное место занимают со- ны) и другие вещества.
единения металлов. Такие металлы, как хром, никель, Клинические проявления аллергического дерматита
кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, зо- зависят от степени выраженности и длительности
лото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свой- воздействия аллергена, а также от путей попадания в
ствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в организм и общего его состояния. Наряду с клиниче-
разной степени. Аллергенной активностью обладают скими проявлениями, свойственными простому кон-
и разные химические смеси из-за присутствия в них тактному дерматиту, у больных аллергическим дерма-
металлов. При совместном воздействии металлов-ал- титом отмечают признаки, характерные для экземы,
лергенов имеет место развитие конкурентных отно- но слабее выраженные (везикуляция, мокнутие,
шений между ними, проявляющееся механизмами склонность к рецидивам). Гистопатологические изме-
иммунного ответа к каждому металлу. нения при профессиональном аллергическом дерма-
Как сенсибилизатор металл хром известен давно и тите развиваются преимущественно в глубоких слоях
занимает одно из ведущих мест по частоте развития эпидермиса, где возникает межклеточный отек с об-
профессиональных дерматозов. Наиболее выражен- разованием везикул, притом в собственно коже отме-
ные сенсибилизирующие свойства наблюдаются у чается периваскулярная мононуклеарная инфильтра-

клинические лекции 19
ция с включениями других клеточных элементов. симптомы этого дерматоза быстро разрешаются. На
Кроме того, выявляются также гипертрофия и гипер- участки фотодерматита назначают водные и масля-
плазия эндотелиальных и перителиальных элементов ные взбалтываемые смеси, кремы.
сосудов, сужение их просвета (Н.И.Измерова, 2006). Профессиональная токсикодермия развивает-
У больных, продолжающих работать в тех же услови- ся в результате длительного производственного кон-
ях, под влиянием повторяющихся воздействий произ- такта с углеводородами, получаемыми из нефти и ка-
водственного аллергена возможна трансформация менного угля. Нередко причиной профессиональной
дерматита в профессиональную экзему с вторичным токсикодермии является производственный контакт
микробным инфицированием. с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами,
Лечение. При выраженных клинических проявлени- барбитуратами, хинином, солями йода, брома, рива-
ях назначают гипосенсибилизирующие средства нолом, новокаином и др. Заболевание проявляется
(препараты кальция, тиосульфат натрия, антигиста- как общей интоксикацией (повышенная утомляе-
минные препараты II поколения), элиминирующие мость, головная боль, слабость, разбитость, наруше-
(диуретики, активированный уголь), витамины (ас- ние сна и аппетита и др.), так и возникновением на ко-
корбиновая кислота, кальция пантотенат, кальция же эритемы, пигментации, фолликулярного гиперке-
пангамат, калия оротат). Высокую эффективность при ратоза, телеангиэктазий. Кожа пораженных участков
быстром наступлении положительного клинического делается шероховатой и постепенно истончается. На-
эффекта показали разные формы глюкокортикосте- ряду с указанными изменениями у отдельных боль-
роидных (ГКС) препаратов для местного применения ных, особенно при тяжелом течении профессиональ-
(мазь, крем, лосьон). При эритеме назначают окись ной токсикодермии, отмечаются изменения типа ге-
цинка, белую глину в виде присыпок, водные взбалты- моррагической пурпуры, страдает общее состояние.
ваемые смеси, 2–3% цинковые мази, кремы и мази, со- При профессиональной токсикодермии, несмотря
держащие ГКС. При экссудации показаны примочки, а на полиморфизм и пестроту клинической картины,
также анилиновые красители, индифферентные пас- выявляются характерные особенности, позволяющие
ты (Лассара или цинковая в сочетании с 1–2% дерма- предполагать наличие повышенной чувствительно-
толом). В стадии разрешения воспалительного про- сти к конкретному профессиональному фактору. К та-
цесса применяют мази, обладающие рассасывающим ким клиническим проявлениям, например, относится
эффектом (2% серно-дегтярная, 2% серно-салицило- сульфаниламидная эритема, которая характеризуется
вая, 1–2% ихтиоловая, глюкокортикоидные). появлением на коже и слизистых оболочках немного-
Фотодерматит развивается у лиц, контактирую- численных, имеющих округлые очертания краснова-
щих в условиях производства с веществами или со- то-бурых со слабым сиреневым оттенком пятен.
единениями, обладающими фотодинамическим, т.е. Лечение основывается на устранении причин, вы-
повышающим чувствительность организма к свету, звавших заболевание, и назначении препаратов, ока-
действием. К их числу относятся ароматические угле- зывающих гипосенсибилизирующее и антигиста-
водороды, гетероциклические соединения, средние и минное действие (хлорид кальция, тиосульфат на-
тяжелые масла (карболовое, креозотовое и др.), неф- трия, супрастин, тавегил и др.). Для уменьшения отеч-
тяные и каменноугольные смолы, соляно-кислый ак- ности тканей в утренние часы назначают в первые
рифлавин, метиленовый синий, эозин, соли марган- дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В1, рутин. На-
ца, железа, урана, сульфаниламиды, препараты ртути, ружно применяют водные и масляные взбалтываемые
хлорофилл и др. Фотодерматит имеет определенную смеси, кортикостероидные мази (на участки выра-
сезонность (весенние или летние месяцы). Высыпа- женной воспалительной реакции).
ния при фотодерматите возникают строго в пределах Профессиональные заболевания кожи от воз-
участков кожи, загрязненных указанными вещества- действия облигатных раздражителей (мине-
ми и подвергающихся воздействию солнечных лучей. ральные и органические кислоты, щелочи, соли тяже-
Первые симптомы фотодерматита появляются спу- лых и щелочных металлов, ангидриды кислот, бром,
стя 30 мин с момента начала работы на солнце. Боль- сероуглерод, растворимые соединения бериллия).
ные жалуются на зуд, жжение на облученных солнцем Данные вещества при попадании на кожу вызывают
участках кожи лица, шеи, кистей, предплечий и др. На развитие химических ожогов или изъязвлений. Попа-
перечисленных местах развивается умеренная эрите- дая на кожу, концентрированные щелочи вызывают
ма, которая при продолжении действия фотодинами- колликвационный некроз с образованием рыхлого
ческих веществ и облучении солнечными лучами струпа, распространяющегося по периферии без чет-
прогрессивно нарастает. На эритематозном фоне воз- кой демаркации. Под струпом выявляется кровоточа-
никают буллезные элементы, наполненные серозным щая язва, заживающая рубцом через 2–2,5 мес. При
содержимым. В части случаев одновременно развива- значительной площади поражения (в результате ава-
ются симптомы фотоконъюнктивита и ринита. Если рии) щелочные ожоги вызывают общую реакцию ор-
действие этиологического фактора прекращается, ганизма. Контакт кожи с концентрированными кис-
симптомы фотодерматита быстро исчезают, а в оча- лотами приводит к коагуляционному некрозу с обра-
гах воспаления остается выраженная пигментация. зованием сухого и хрупкого струпа. При длительном
Гистологические изменения при фотодерматите контакте со слабыми растворами кислот появляются
обнаруживаются преимущественно в эпидермисе, в окрашивания кожи и ногтей, сухость кожи ладоней,
котором наблюдается уплотнение рогового слоя, ги- гиперкератоз, болезненные трещины, в месте микро-
перкератоз, папилломатозные разрастания и значи- травм образуются изъязвления (прижоги). Соли ще-
тельное отложение пигмента в клетках базального лочных металлов действуют на кожу аналогично ще-
слоя. В подэпидермальной зоне имеется большое ско- лочам, а соли тяжелых металлов – кислотам.
пление соединительно-тканных волокон и значи- Масляные фолликулиты развиваются на участ-
тельное отложение пигмента. ках кожи, подвергающихся производственному кон-
Течение фотодерматита в большинстве случаев такту со смазочно-охлаждающими эмульсиями, ма-
кратковременное и при устранении действия ве- шинным маслом, дистиллятами каменноугольной
ществ, оказывающих фотодинамическое действие, смолы, нефти и сланцев, керосином, бензином и др.

Возникают они на коже разгибательных поверхно- строе ливидно-красноватое или фиолетовое окраши-
стей предплечий, тыльной поверхности кистей, на вание кожи пальцев, кистей рук и стоп, мраморность
бедрах, передней стенке живота и других участках кожных покровов на коже верхних и нижних конеч-
кожного покрова, где имеются волосяные фолликулы. ностей, разлитой красный с возвышающимся вали-
В месте контакта с перечисленными веществами кли- ком (редко белый) дермографизм, явления гиперке-
нически выявляются черные точки – комедоны, фор- ратоза, сухость кожи, уртикарные высыпания, телеан-
мируются узелки величиной с булавочную головку. гиэктазии. Особое место среди кожных проявлений
При надавливании из них удаляется кожное сало в ви- занимают поражения ногтевого аппарата – вибраци-
де стержня или цилиндра, состоящего из роговых че- онные онихии и паронихии.
шуек, эпидермальных клеток, смолистых веществ. В участках кожи, непосредственно контактирую-
Клиническими вариантами масляных угрей явля- щих с высокочастотным малоинтенсивным ультра-
ются роговые акне и фолликулиты. Если при роговых звуком, имеют место патологические изменения, ко-
акне воспалительные явления выражены очень слабо, торые заключаются в отслойке рогового слоя, в обра-
то при масляных фолликулитах вокруг элементов об- зовании щелевидных пустот-полостей между рого-
разуется воспалительный венчик, а в центре форми- вым и блестящими слоями, в явлениях гиперкератоза,
руется пустула, которая, вскрываясь, образует язвочку акантоза, в отеке субэпидермальных отделов сосоч-
и в последующем рубчик. В случае инфицирования кового слоя, в склерозе соединительной ткани верх-
стафилококками масляные фолликулиты могут них отделов дермы, разрушении эластических воло-
трансформироваться в фурункулы. Наличие при мас- кон. Воздействие электромагнитного излучения ра-
ляных фолликулитах, кроме узелков, черных точек диочастотного диапазона большей интенсивности
(роговые пробочки в устьях фолликулов) позволяет связано с выделением тепла в организме и нетерми-
дифференцировать их от папулонекротического ту- ческим биофизическим действием. У заболевших оп-
беркулеза. Поражения эти иногда протекают остро, ределяются ярко-красный разлитой стойкий дермо-
приводя к нагноениям и развитию флегмон или абс- графизм, гипергидроз, трофические расстройства
цессов. (сглаживание кожного рисунка пальцев, ломкость
Лечение пациентов с неосложненными масляными ногтевых пластинок).
угрями сводится к назначению наружно спиртовых Профессиональные инфекционные заболе-
растворов кератолитических средств, ультрафиоле- вания кожи. Все заразные кожные болезни могут
тового облучения. Рекомендуется регулярное мытье развиться как профессиональные инфекционные за-
после смены горячей водой с мылом, смена спецоде- болевания при условии, что инфицирование зараз-
жды, соблюдение правил техники безопасности. ным материалом произошло при выполнении тех
Больных масляными фолликулитами после разреше- или иных профессиональных обязанностей.
ния проявлений дерматоза переводят сроком на 2 мес Эризипелоид. Вызывается грамположительной па-
на работу вне контакта с углеводородами. лочкой, по своим морфологическим свойствам сход-
Профессиональные заболевания кожи от воз- ной с палочкой свиной рожи и палочкой мышиной
действия физических факторов. Рак кожи от воз- септицимии. Заболевают профессиональным эризи-
действия рентгеновских лучей развивается у лиц, ра- пелоидом в основном рабочие мясо- и рыбоперера-
ботающих при непосредственном контакте с рентге- батывающей промышленности, животноводы и ра-
новским оборудованием. Преимущественно это вра- ботники ветеринарной службы. Эризипелоид прояв-
чи, техники, санитарки рентгеновских кабинетов, ра- ляется разными клиническими формами (кожная,
бочие рентгеновских фабрик, длительно находящие- кожно-суставная – острый эризипелоидный артрит,
ся вблизи рентгеновских трубок без соответствую- суставная – хронический рецидивирующий эризипе-
щей защиты. Преимущественным местом возникно- лоидный артрит, генерализованная или септическая).
вения рака данной этиологии является кожа рук, при- Спустя 1–4 сут с момента заражения в очагах пораже-
чем чаще поражается кожа левой руки, патологиче- ния появляются ограниченная эритема, припухлость.
ские изменения преимущественно проявляются в Больные жалуются на зуд, жжение, дергающие боли.
первую очередь на пальцах. На пальце сначала пора- Обьективно в очаге поражения отмечается формиро-
жается ногтевая фаланга, затем средняя и основная, вание багрово-красной инфильтрированной округ-
межпальцевые складки, реже – тыльная поверхность лой бляшки с четкими границами. Края бляшки отеч-
кисти. ны, валикообразно приподняты над уровнем здоро-
Появлению рака предшествует хронический, разви- вой кожи. При генерализованной септицимии возмо-
вающийся в период от нескольких месяцев до не- жен летальный исход. Возможно повторное инфици-
скольких лет, трудно поддающийся излечению рент- рование. Лечение эризипелоида комбинированное,
геновский дерматит, характеризующийся стойким включает антибиотики, аутогемотерапию, эритемные
очаговым утолщением кожи, особенно на ладонях, с дозы ультрафиолета, 10% синтомициновую эмульсию
появлением в ней глубоких бороздок и трещин, уча- в смеси с 20% ихтиолом (3:1), компрессы с 10% вод-
стков атрофии, гипер- и депигментации. Характерно ным раствором ихтиола. Применение специфиче-
появление телеангиэктазий. На волосистых участках ской сыворотки малоэффективно.
выпадают волосы. Ногти становятся ломкими, с бо- Паравакцина (узелки доярок). Заболевание развива-
роздками и западениями. При длительном течении ется у доярок, зоотехников, ветеринаров при контакте
гиперкератоз может сопровождаться развитием с рогатым скотом, зараженным вирусом коровьей ос-
плотных бородавок, мозолей; возникает подногтевой пы. Инкубационный период обычно продолжается
гиперкератоз. 3–4 дня с момента заражения. На пальцах рук, кистях,
Некоторые авторы данные изменения считают пре- предплечьях появляются на фоне отечности и гипере-
канкрозными. При их прогрессировании могут воз- мии плотные узелки величиной с горошину с блюдце-
никнуть рентгеновские язвы. При воздействии ло- образным вдавлением в центре, где иногда образуют-
кальной вибрации на руки развиваются перифериче- ся полостные элементы с гнойным содержимым. За-
ский ангиодистонический сосудистый синдром, сим- болевание протекает относительно доброкачествен-
птомы локальной асфиксии, цианоз, отечность, пе- но, при длительности разрешения элементов до 2 мес.

В основе профилактики лежит строгий ветеринарный даже струек. Плотная вначале консистенция узлов
надзор за животными, механизация ручного труда, становится со временем тестовато-мягкой. Эти очаги
своевременная обработка микротравм. на волосистой части головы напоминают медовые со-
Сибирская язва у человека протекает в виде кожной, ты, а в области бороды и усов – винные ягоды. На глад-
легочной, кишечной и септической форм. Возбуди- кой коже преобладают плоские бляшки, иногда весь-
тель – относительно крупная сибиреязвенная палоч- ма обширные, с изолированными перипилярными
ка, образует споры и капсулу. Вегетативная форма по- папулами на поверхности, трансформирующимися
гибает без доступа воздуха, при прогревании, воздей- постепенно в пустулезные элементы. Развившееся на-
ствии дезинфицирующих средств. Споры возбудите- гноение обусловливает гибель грибов. Исход заболе-
ля во внешней среде весьма устойчивы. Заболевание, вания – формирование рубца.
вызванное сибиреязвенной палочкой, возникает у Профессиональные онихии и паронихии. Это пора-
лиц, которые по роду своей профессиональной дея- жение ногтевых пластинок и околоногтевых тканей.
тельности соприкасаются со шкурами, шерстью, зара- Развивается от воздействия каустической соды, щело-
женными возбудителем, а также при уходе за живот- чей, мышьяка, формалинов, хлорной извести и неко-
ными, убое скота, транспортировке и обработке шкур торых других веществ. Развитию данной патологии
и шерсти, вскрытии скотомогильников. Инфицирова- способствует ранняя механическая травматизация
ние происходит прежде всего через повреждение ногтевой пластинки. Клинически – ногти тусклые с
эпидермиса. Язвы возникают на коже лица, шеи и рук. выраженной исчерченностью, деформированы. При
В дальнейшем воспалительные изменения быстро на- несвоевременном оказании помощи ногтевая пла-
растают, образуется очаг с гемморрагическим болез- стинка может отслаиваться от ногтевого ложа. Около-
ненным струпом и некрозом. Вокруг некроза появля- ногтевые валики воспалены, гиперемированы, отеч-
ются новые очаги, образуются язвы, повышается тем- ны. Дифференциальную диагностику проводят от
пература тела, иногда развивается сибиреязвенный онихии и паронихий микотической этиологии, а так-
сепсис с образованием вторичных очагов, менинго- же изменений ногтей при псориазе и экзематозных
энцефалитом. При лечении используются антибио- онихиях. При развитии профессиональных онихии и
тики (пенициллины, левомицетина сукцинат), специ- паронихий от воздействия химических производст-
фический противоязвенный иммуноглобулин. венных агентов поражения ногтевой пластинки спе-
По заболеваемости профессиональными микозами циального лечения не требуют. В области поражения
в группе риска находятся медицинский персонал, об- околоногтевых валиков проводят наружное противо-
служивающий больных грибковыми заболеваниями, воспалительное симптоматическое лечение. Реко-
ветеринарные работники, контактирующие с живот- мендуется временный перевод сроком на 6 мес на
ными, больными микозами, зоотехники, полеводы, другую работу до полного выздоровления.
животноводы, работники парикмахерских и бань, ми- Профессиональные васкулиты. Профессио-
кробиологи, лаборанты, работники вивариев и те, кто нальные ангиопатии, вызываемые синтетическими
в условиях работы может заражаться разными гриб- полимерными материалами (поливинилхлорид, пер-
ковыми заболеваниями (трихофития, микроспория, хлорвинил, винипласты и т.п.), наблюдались у рабо-
фавус, эпидермофития, рубромикоз, кандидоз, акти- чих, занятых в производстве заменителей кожи, пла-
номикоз, споротрихоз и др.). стмасс для химической аппаратуры, лакокрасочных
Инфильтративно-нагноительная трихофития материалов и т.п. Для винилхлоридной болезни хара-
вызывается преимущественно Trichophyton verruco- ктерны проявления болезни Рейно: цианоз, побледне-
sum и Trichophyton mentagrophytes var. gypseum, отно- ние, пестрое ливидно-красное изменение окраски ко-
сящимися к зоофильным грибам. Обычно они пара- жи пальцев кистей, стоп, парестезии. Имели место яв-
зитируют на грызунах (мыши, в том числе лаборатор- ления облитерирующего эндоартериита, остеолиз
ные, крысы и др.), коровах, телятах, реже на лошадях, ногтевых фаланг, диффузный остеопороз, астенонев-
овцах и других животных. Инфильтративно-нагнои- ротический синдром, ринофарингит, токсический ге-
тельная трихофития нередко выступает в качестве патит. При тестировании – положительные кожные
профессионального заболевания, особенно у живот- тесты с компонентами полихлорвинила: диоктилфта-
новодов. Источником заражения служат больные жи- латом, фторофором и др. Профессиональные васку-
вотные, реже больной человек. Клинически инфильт- литы, вызываемые ароматическими углеводородами
ративно-нагноительная трихофития отличается рез- (нафтолы, фенантрен), характеризовались выражен-
ко выраженными воспалительными явлениями, дос- ными геморрагическими проявлениями, гемолитиче-
тигающими нередко стадии нагноения, и коротким ским синдромом, гипорегенераторной анемией, де-
(до 2–3 мес) циклическим течением, заканчиваю- прессией кроветворения, изменениями функцио-
щимся полным выздоровлением без тенденции к ре- нальных печеночных показателей. Описаны сосуди-
цидивам. В процесс могут вовлекаться гладкая кожа стые пятна кожи, исчезающие при диаскопии, вы-
(как правило открытые участки), волосистая часть го- званные каменноугольными продуктами, выявлено
ловы, область бороды и усов (паразитарный сикоз). снижение резистентности кожных капилляров.
С развитием нагноения очаги приобретают вид, наи- Профессиональные сосудистые изменения могут
более характерный для инфильтративно-нагноитель- быть обусловлены фитоаллергенами в результате ток-
ной трихофитии. На волосистой части головы, в обла- сического воздействия некоторых растений; пыльце-
сти бороды и усов они представляют собой резко от- вые аллергены сорняка амброзии полыннолистной
граниченные полушаровидные или уплощенные узлы во время цветения нередко вызывают геморрагиче-
синюшно-красного цвета, бугристая поверхность ко- ские высыпания на коже нижних конечностей у сель-
торых покрыта остиофолликулитами, эрозиями, а скохозяйственных рабочих. Наиболее характерны
иногда и изъязвлениями, корками и чешуйками. Часть профессиональные васкулиты от воздействия проти-
волос выпадает, часть расшатана и легко удаляется. воопухолевых антибиотиков, цитостатиков в процес-
Характерный признак – резко расширенные устья во- се их промышленного получения и применения у ра-
лосяных фолликулов, выполненные гноем, выделяю- бочих фармацевтических предприятий и в особенно-
щимся при надавливании в виде обильных капель и сти медицинских работников.

Профилактика профессиональных ней растворяются. Такие составы защищают кожу от

заболеваний кожи нефтепродуктов, жиров, масел, углеводородов, рас-
Наряду с общими принципами профилактики про- творителей, смол, лаков и др. Гидрофобные кремы, па-
фессиональных заболеваний в профилактике заболе- сты и мази (силиконовый крем и др.) состоят из ве-
ваний кожи имеют большое значение средства инди- ществ, которые не смачиваются и не растворяются
видуальной защиты кожного покрова на производст- водой. Они защищают кожу работающих от водных
ве (защитная одежда, перчатки, кремы, мази). Хотя растворов кислот, щелочей и других веществ.
эти средства и не являются решающими, однако в ря- Экспертиза трудоспособности. Больным профес-
де случаев регулярное их использование дает хоро- сиональным дерматитом необходим постоянный пе-
ший эффект. Основное назначение защитных мазей, ревод на работу вне контакта с производственными
кремов и паст состоит в том, чтобы создать надежный факторами, вызвавшими развитие дерматоза, а также
устойчивый барьер между здоровой кожей и разными с другими сенсибилизирующими и раздражающими
факультативными, облигатными и сенсибилизирую- веществами. Больные подлежат динамическому на-
щими химическими и биологическими веществами. блюдению у врача-дерматолога с обязательным об-
По своему назначению и физико-химическим следованием через 1 год. При упорном течении про-
свойствам защитные мази и пасты подразделяются на фессионального дерматоза больной имеет право на
2 основные группы – гидрофильные и гидрофобные. определение степени утраты трудоспособности и ин-
Гидрофильные кремы, пасты, мази состоят из ве- валидности по профессиональному заболеванию с
ществ, которые легко смачиваются водой и легко в ежегодным переосвидетельствованием.
Глюкагонома: важнейшие аспекты

диагностики в гастроэнтерологии
и дерматологии
Ю.А.Кучерявый
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
К
линическая картина изменений, впоследствии Макроскопически может выявляться солитарная
ассоциированных с глюкагономой, была опи- опухоль с четкими границами, в ряде случаев имеется
сана еще в 1942 г. S.Becker и соавт. в обзоре, по- би- или мультифокальный рост опухоли, реже – диф-
священном кожным проявлениям, осложняющим те- фузный аденоматоз. Опухоль имеет твердую конси-
чение злокачественных опухолей внутренних орга- стенцию и бежево-желтую окраску (рис. 2), хорошо
нов [4]. Описание 1-го клинического случая датирует- васкуляризирована [2]. Примерно у 2/3 больных опу-
ся 22 годами позже и принадлежит М.MacGavran и со- холь локализуется в хвосте ПЖ (в отличие от инсули-
авт. [15], однако основные признаки синдрома выде- ном – маленьких опухолей, наблюдающихся в разных
лили только в 1974 г. С.Mallinson и соавт. [16]. Послед- отделах ПЖ). Примерно в 60–70% случаев опухоль яв-
ним и принадлежит название «глюкагонома». С того ляется злокачественной [2, 3, 16, 18]; среди злокачест-
момента в литературе появлялось все больше случаев венных глюкагоном метастазирование наблюдается у
новых описаний панкреатической глюкагономы, на- 1/2 больных. Наиболее характерны метастазы в пе-
считывающих к 1980 г. 41 случай [14], к 1995 г. – более чень, реже регистрируются метастазы в перипанкреа-
200 [3], а к 2004 г. – уже более 300 [10]. тические лимфоузлы, брюшину, яичники, надпочеч-
ники и кости.
Эпидемиология Иммуногистохимические исследования позволили
Глюкагономы являются чрезвычайно редкими опу- установить, что глюкагонома представляет собой ли-
холями, составляя до 1% от всех эндокринных опухо- бо полигормональную ортоэндокринную апудому с
лей органов гастроэнтеропанкреатической зоны [3]. сопутствующей секрецией инсулина, соматостатина,
Частота их ежегодной выявляемости вариабельна и панкреатического полипептида, серотонина, либо
колеблется от 1 [2] до 13,5 случая на 20 млн человек параэндокринную апудому с секрецией гастрина и
[10]. Более ранние исследования показывали, что глю- паратгормонподобного вещества. При иммунном ок-
кагономой чаще болеют женщины, соотношение с рашивании опухоль позитивна для глюкагона, однако
мужчинами составляло 5:1 [3, 14]. Возраст больных интенсивность иммунного окрашивания может не
колебался от 40 до 60 лет. Однако обзоры последних коррелировать с сывороточными уровнями гормона.
свидетельствуют об отсутствии половых различий, В том случае, если иммунное окрашивание не под-
средний возраст первичной диагностики опухоли тверждает диагноз, может быть применена методика
вырос до 60–70 лет [2, 10]. гибридизации мРНК in situ. При электронной микро-
скопии в опухолевой ткани выявляются нейросен-
Топика, патоморфология и гистогенез сорные тельца и комплекс эндоплазматического ре-
У большинства больных с синдромом глюкагономы тикулума [10].
имеется крупная α-клеточная опухоль поджелудоч- M.Le Bodick и соавт. [13] рассматривают проблему с
ной железы (ПЖ) (рис. 1), ее размеры колеблются от 3 2 точек зрения:
до 35 см в диаметре. В большинстве случаев характе- 1) панкреатическая опухоль провоцирует синдром
рен медленный рост опухоли. глюкагономы и связана с полиаденоматозом, чаще

всего типа 1 (аденоматоз ПЖ + аденомы надпочечни- Рис. 1. Глюкагонома ПЖ. Микрофотограмма (окраска гемато-
ков + дуоденальные язвы) или типа 2 (глюкагонома + ксилином и эозином, х200) (по M.Echenique-Elizondo и соавт.,
медуллярный рак щитовидной железы); 2004 [10]).
2) панкреатическая опухоль проявляется синдрома-
ми гиперинсулинизма, Золлингера–Эллисона или др.;
глюкагон является лишь частью гормонального спек-
тра. В иных случаях опухоль бессимптомна, при этом,
скорее всего, речь идет о полиаденоматозе типа 1.
Диагностика
Клиническая картина глюкагономы (синдром
глюкагономы) весьма характерна, полиморфна. В це-
лом синдром глюкагономы причисляют к паране-
опластическим, поскольку он полностью редуцирует-
ся после радикального лечения опухоли. Считается,
что тяжесть клинических проявлений заболевания не
коррелирует с уровнем экспрессии глюкагона и раз-
мерами опухоли [3, 16, 18]. Однако опухоль в ряде слу-
чаев диагностируется лишь после выявления метаста-
зов в печени (до 50% больных). Следует иметь в виду,
что некоторые признаки глюкагономы сами по себе Рис. 2. Глюкагонома ПЖ (из M.Echenique-Elizondo и соавт.,
2004 [10]): а – интраоперационная фотография, опухоль тела
не специфичны, но в своей совокупности дают опре- ПЖ; б – макропрепарат этой же удаленной опухоли.
деленную клиническую картину.
Характерны следующие жалобы больных: на поху- а
дание с анорексией или без, кожную сыпь и кожный
зуд, диарею, депрессию (30% больных) и жалобы асте-
нического плана. Несколько реже у пациентов наблю-
даются боли в животе, тошнота, рвота, запоры, иногда
сменяющиеся поносами, эпизодическое недержание
мочи и кала в тяжелых случаях, вульвовагинит. Диарея
наблюдается у 15% больных и, как полагают, вызвана
действием глюкагона на слизистую оболочку тонкой
кишки, вызывающего уменьшение всасывания или
увеличение секреции воды и электролитов [3]. Запо-
ры, по всей видимости, обусловлены подавлением
глюкагономой кишечной моторики [1]. Во многих
случаях развивается выраженное спонтанное похуда-
ние при отсутствии значительной потери аппетита,
связанное, по-видимому, с мощным катаболическим
эффектом глюкагона. Описаны случаи квашиоркора. б
Среди важнейших клинических синдромов следует
в первую очередь отметить глоссит или стоматит,
хейлит, мигрирующую некролитическую эритему
(68% больных), алопецию, анемию, легкий сахарный
диабет – СД [7, 9]. На глюкагоному также может указы-
вать рецидивирующий, необъяснимый тромбоз глу-
боких вен (12% больных), включая эпизоды тромбо-
эмболии мелких ветвей легочной артерии. На позд-
них стадиях существования глюкагономы наблюдает-
ся преобладание инфекционных осложнений [3, 14].
Описываются (хотя и менее часто) признаки пораже-
ния нервно-психической сферы – депрессия, сонли-
вость, затруднение концентрации внимания, атрофия
зрительного нерва, ретробульбарный неврит, дизарт-
рия, атаксия и гиперрефлексия [3, 10].
Некролитическая мигрирующая эритема наиболее ностей, нижней части живота, области гениталий,
часто проявляется появлением розоватых пятен, па- промежности, ануса и пр. Наблюдается интенсивный
пул, красных отечных бляшек, в некоторых зонах по- кожный зуд [7, 9].
ражения имеют неправильную или кольцевидную Существует 3 варианта эволюции этих изменений
конфигурацию (с нормальным центром и эритема- [2, 3]:
тозными изменениями по краям) (рис. 3). Наиболее 1) в зонах трения в связи с необычной хрупкостью
старые участки могут рубцеваться и оставлять корич- кожи возникают пузыри, которые могут заменить
невую гиперпигментированную зону. Цикл измене- эритему; пузыри поверхностные и легко лопаются;
ний продолжается чаще всего от 7 до 10 дней. Пора- 2) в складках, особенно на уровне бедер и ингви-
жения кожи проявляются вспышками, сменяющими- нальной области, эритемные бляшки очень быстро
ся ремиссиями [2]. В наиболее тяжелых случаях возни- принимают форму лент (неправильных или дугооб-
кают пузыри, сменяющиеся корками. Сыпь наиболее разных);
часто локализируется на уровне складок и в зонах 3) если скорость последовательных изменений в
трения или давления, на дистальных отделах конеч- указанном эволютивном цикле значительна и пора-

Рис. 3. Некролитическая мигрирующая эритема при глюкаго-

сочетаться с более низким уровнем аминокислот в сы-
номе ПЖ (по M.Echenique-Elizondo и соавт., 2004 [10]): воротке крови, чем у больных с эритемой. Были даже
а – демонстрируется наиболее типичная локализация поврежде- высказаны предположения, что недостаточность эс-
ний – на дистальных отделах конечностей, области гениталий, про- сенциальных жирных кислот или гиперэкспрессия
межности и ануса, на уровне складок и в зонах трения или давле-
ния; видны как свежие эритематозные высыпания неправильной простагландинов может вызывать поражения, симули-
или кольцевидной конфигурации, чередующиеся с кольцевидными рующие некролитическую мигрирующую эритему. На-
поражениями (малоизмененная кожа в центре с эритематозными конец, глюкагон сам по себе может быть причиной
изменениями по периферии), так и рубцовые участки, экскориа-
ции, участки гиперпигментации; б – демонстрируются полиморф- эритемы, но есть данные, противоречащие этому мне-
ные розовые пятна и отечные бляшки на лице, явления хейлита, нию. Так, длительное вливание глюкагона не вызывало
участки гиперпигментации. поражений кожи, и лечение больных октреотидом
а б приводило к улучшению, в то время как уровень глюка-
гона в плазме крови не менялся. Не исключено, что
именно опухоль экспрессирует некий неидентифици-
рованный субстрат, вызывающий столь необычный
кожный синдром [3]. Это мнение основано на факте ре-
дукции кожных проявлений заболевания после ради-
кальной резекции опухоли.
У больных глюкагономой наблюдаются признаки
СД разной степени тяжести. Инсулинозависимый ди-
абет наблюдается примерно в 30% случаев, описаны и
больные с кетоацидозом. До сих пор нет единой точ-
ки зрения в отношении роли глюкагона в патогенезе
СД. В случае глюкагономы, видимо, не существует тес-
ных связей между содержанием в плазме крови имму-
нореактивного глюкагона и изменением толерантно-
сти к глюкозе. Эта диссоциация, видимо, связана с ге-
терогенностью циркулирующего иммунореактивно-
го субстрата, разными размерами опухолей и измене-
жения рецидивируют, то 2 первых типа поражения ниями в клетках. Нельзя не учитывать также вероят-
накладываются один на другой и сыпь окаймляет де- ную секрецию опухолью других гормонов (инсулин,
сквамированным воротничком участки эритемы. панкреатический полипептид, гастрин, соматоста-
Гистопатологические изменения в достаточной ме- тин, вазоактивный интестинальный полипептид). Так,
ре патогномоничны. Сначала определяется легкий мо- одновременная секреция инсулина контролирует па-
нонуклеарный инфильтрат вокруг малых сосудов ко- тогенный эффект глюкагона у этих больных.
жи, небольшой отек. Позже этот инфильтрат приобре- Клинические типы глюкагоном. Полиморф-
тает смешанный характер – смесь полинуклеаров, мо- ность клинических проявлений и разное биологиче-
жет быть, в связи с хемотаксисом. Но наиболее важные ское поведение опухоли способствовало выделению
изменения связаны с поражением эпидермы – некро- клинических подтипов опухоли [2]:
литические поражения с вакуольной дегенерацией и – глюкагонома с типичным клиническим синдромом;
пикнозом. Нижняя граница некролиза хорошо обо- – солитарные глюкагономы (обычно злокачествен-
значена. В дальнейшем разрушенная эпидерма образу- ные) с диабетом или без него;
ет паракератозную корку. – глюкагонома, сочетающаяся с инсулиномой или
Язык становится гладким, болезненным, сосочки гастриномой;
интенсивно краснеют, развивается глоссит (рис. 4), – множественная глюкагонома у больных с синдро-
ангулярный хейлит, стоматит. В наиболее тяжелых мом множественной эндокринной неоплазии 1-го
случаях губы становятся сухими, появляются язвочки типа;
в углу рта и темно-красная перибуккальная эритема. – солитарная микроглюкагонома в старших воз-
Описаны дистрофические изменения ногтей (онихо- растных группах.
лизис) [3, 7, 9].
Обострения сменяются ремиссиями и новыми обо- Лабораторная диагностика
стрениями в течение нескольких месяцев и даже лет – Часто наблюдается нормохромная, нормоцитарная
процесс весьма динамичен. анемия с синдромом ускоренного СОЭ, которую свя-
Кожные поражения при глюкагономе следует диф- зывают с тормозным эффектом глюкагона на эритро-
ференцировать от изменений при пеллагре, энтеропа- поэз.
тическом акродерматите, пузырчатке. Патогенез сыпей Холестерин крови часто низкий. Это обусловлено
при глюкагономе окончательно не изучен. Предпола- тем, что глюкагон уменьшает уровень холестерина и
гается, что поражения кожи и глоссит при синдроме триглицеридов, влияя на метаболизм липопротеинов
глюкагономы связаны с недостаточностью цинка, воз- очень низкой плотности.
можно, как результат выделения цинка активно секре- Чаще отмечается гипергликемия разной степени
тирующей опухолью. Однако во многих случаях глюка- выраженности. У большинства больных с синдромом
гономы уровень цинка в пределах нормы и введением глюкагономы наблюдается гипогликемия натощак
цинка внутрь можно достичь клинического эффекта (не кетогенная). Концентрация инсулина в плазме
лишь у немногих больных. Возможно, первопричиной крови может быть нормальной или повышенной, при
дерматита является гипоаминоацидемия, так как дер- этом отсутствует корреляция между уровнями цирку-
матит у некоторых больных глюкагономой значитель- лирующих инсулина и глюкагона; правда, нормальная
но уменьшался после парентерального введения ами- толерантность к глюкозе не исключает наличие опу-
нокислот. Однако рядом исследований это предполо- холи, продуцирующей глюкагон, поскольку известно
жение было опровергнуто и доказано, что глюкагоно- одновременное образование глюкагона и инсулина
ма, протекающая без кожных проявлений, может также при сочетании инсулиномы и глюкагономы [3].

Гипоаминоацидемия (пангипоаминоацидемия) на- Рис. 4. Глоссит при глюкагономе ПЖ (по M.Echenique-Elizondo

блюдается часто, что, возможно, обусловлено увели- и соавт., 2004 [10]).
ченным глюконеогенезом в печени в результате избы-
точной секреции глюкагона. Наиболее низкими бы-
вают плазменные концентрации аминокислот, обла-
дающих гликогенным эффектом (аланин и глюта-
мин). В подозрительных случаях необходимо опреде-
лять уровень цинка в плазме крови, который обычно
умеренно снижен.
Диагноз устанавливается при выявлении высокого
уровня глюкагона в крови радиоиммунологическим
методом. Как известно, глюкагон представлен в крови
по меньшей мере 4 фракциями с разной молекуляр-
ной массой (тип 1 –20 000 Да, тип 2 – «проглюкагоно-
подобный» – 9000 Да, тип 3 – 35 000 Да и тип 4 – ме-
нее 3500 Да). У здоровых лиц преобладают типы 1 и 3.
При синдроме глюкагономы преобладают фракция 1
и особенно 2. Биологическая активность проглюкаго-
на представляет собой не более 1/3 активности нор-
мального глюкагона типа 3. Возможно, именно при-
сутствие проглюкагона является необходимым для
появления типичных кожных изменений.
Содержание глюкагона в плазме у здоровых лиц со-
ставляет от 50 до 150 пг/мл, а верхняя граница может
достигать 175–200 пг/мл. У больных глюкагономой
уровень глюкагона в сыворотке крови значительно
выше – от 510 до 9600 пг/мл, наиболее часто от 750 до
2500 пг/мл. Поэтому диагностическое значение име- Методики визуализации
ет содержание глюкагона более 500 пг/мл [1, 3]. Локализация глюкагономы может быть установлена
Важно помнить, что гиперглюкагонемия может от- при помощи ультразвукового исследования и ком-
мечаться и при СД и кетоацидозе, чрезмерном физи- пьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томогра-
ческом напряжении, ожогах, острой травме, сепсисе, фии. Так как большая часть опухолей ПЖ к моменту
циррозах печени, почечной недостаточности, син- постановки диагноза имеет 3 см и более в диаметре,
дроме Кушинга, хроническом панкреатите. Однако их идентификация редко представляет трудности.
содержание глюкагона в плазме крови при этом редко Эти опухоли могут локализоваться в любом отделе
превышает 500 пг/мл [3]. Описан синдром семейной ПЖ, но в хвосте железы встречаются значительно ча-
гиперглюкагонемии, при котором имеет место цир- ще (рис. 5). Опубликованы результаты успешного
куляция избыточного количества глюкагона с высо- применения позитронно-эмиссионной томографии.
кой молекулярной массой без островково-клеточной Поскольку глюкагономы в 80% случаев экспресси-
опухоли [5]. Однако эти больные не имеют клиниче- руют рецепторы к соматостатину, сцинтиграфия с ме-
ских проявлений, типичных для глюкагономы. ченным индием октреотидом будет обладать высокой
Следует отметить, что при глюкагономе параллель- чувствительностью при низкой специфичности, по-
но могут наблюдаться и повышенные уровни гастри- скольку рецепторы к соматостатину экспрессируют
на и панкреатического полипептида в сыворотке кро- многие нейроэндокринные опухоли, однако при на-
ви. Тормозное действие последнего на секрецию со- личии типичного клинического симптомокомплекса,
ляной кислоты может объяснить отсутствие симпто- повышении глюкагона в сыворотке крови специфич-
мов, типичных для синдрома Золлингера–Эллисона, ность значительно возрастает. Первые опыты приме-
несмотря на гипергастринемию. нения терминального 111In-DTPA-N-D-фенил-аланин
В случаях, когда глюкагонемия невелика, предлага- октреотида при глюкагономах были весьма успешны
ются разные тесты с аргинином, глюкозой, толбутами- [2, 10]. Преимуществом метода является возможность
дом, соматостатином. При применении орального те- установления не только первичного очага, но и мета-
ста на толерантность к глюкозе наблюдалось быстрое стазов опухоли (рис. 6).
повышение содержания глюкагона в плазме, в конт- В анамнезе, за 6 лет до настоящего исследования
рольных группах – снижение. Однако парадоксальное больной была выполнена панкреатодуоденальная ре-
повышение концентрации глюкагона после введения зекция, 5 лет спустя – вторичная циторедуктивная
глюкозы внутрь наблюдается и у больных диабетом, операция по поводу местного рецидива опухоли. Па-
циррозом печени, гемосидерозом и пр. Многие опухо- тологические очаги накопления радиофармпрепара-
ли реагируют на вливание аргинина резким высвобо- та (отмечены стрелками) в правой доли печени в сре-
ждением глюкагона с менее выраженным повышени- динной (а) и каудальной (б) позициях (по М.Feldman,
ем уровня инсулина, но это не является дифференци- Р.Toskes, 1996 [11]).
ально-диагностическим признаком [16]. Помощь в диагностике может принести и селектив-
Иногда злокачественную природу заболевания уда- ная ангиография, так как глюкагономы высоко васкуля-
ется установить по повышению раково-эмбриональ- ризированы. Как первичные опухоли, так и их метаста-
ного антигена, хорионического гонадотропина. зы идентифицируются одинаково хорошо. Ангиогра-
В большинстве случаев глюкагоном в плазме крови фия дополняет КТ, так как она более чувствительна при
значительно повышен уровень панкреатического поли- определении метастазов в печени малых размеров.
пептида, у некоторых больных повышен уровень гаст- В ряде случаев глюкагономы не наблюдается типич-
рина, серотонина, вазоактивного интестинального по- ный клинический синдром и диагностика в извест-
липептида, иногда адренокортикотропного гормона. ной мере носит случайный характер.

Рис. 5. КТ при глюкагономе ПЖ (по M.Echenique-Elizondo и со- Лечение

авт., 2004 [10]): а – опухоль, локализующаяся в хвосте ПЖ; Как и при других опухолях, существует два вариан-
б – опухоль, локализующаяся в теле ПЖ.
та лечения глюкагономы – специализированное и
а б симптоматическое. В отличие от многих других опу-
холей при глюкагономах симптоматическое лечение
способно значительно улучшить качество жизни
больных, поэтому может и должно применяться па-
раллельно со специализированным лечением, кото-
рое включает хирургическое лечение, противоопухо-
левую химиотерапию и комбинацию этих методов.
Симптоматическое лечение заключается в ста-
билизации индекса массы тела, редукции клинико-ла-
бораторных проявлений белково-энергетической
Рис. 6. Сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111In,
недостаточности и анемии, стабилизации СД, улуч-
у больной 64 лет с глюкагономой ПЖ. шении состояния кожи, профилактике венозных
а б
тромбозов и тромбоэмболических осложнений, улуч-
шении качества жизни.
Большое значение имеет предоперационная подго-
товка больных глюкагономой, так как риск оператив-
ного вмешательства значительно увеличивается на
фоне катаболического эффекта гиперглюкагонемии
(тяжелая белково-энергетическая недостаточность,
гипоаминацидемия, анемия, инфицированная кож-
ная сыпь), склонность к тромбозу глубоких вен и эм-
болии легких [16]. Для улучшения обменного статуса
перед операцией проводится ряд мероприятий. Боль-
ным с тяжелой потерей массы тела рекомендуется вы-
сококалорийная диета, сбалансированная по эссен-
Дифференциальная диагностика циальным факторам питания, обогащенная витамин-
Определенные трудности представляет диффе- но-минеральным антиоксидантным комплексом, в
ренциальная диагностика глюкагоном. Дерматолог первую очередь цинком. Так, назначение внутрь суль-
должен дифференцировать мигрирующую некро- фата цинка может в ряде случаев вызывать полную ре-
литическую эритему с рядом заболеваний: пузыр- миссию кожных поражений. Хороший эффект дает
чатка, синдром Лайелла, энтеропатический акро- пролонгированное вливание смеси аминокислот (па-
дерматит, медикаментозные поражения кожи и пр. раллельно с раствором глюкозы), обеспечивающее
Терапевт должен подумать о возможности синдро- коррекцию катаболической гипоаминоацидемии.
ма глюкагономы, если у больного обнаруживаются Больным анемией назначают переливание крови.
красный сглаженный язык, мигрирующая сыпь и Применяют антибиотики и стероиды для уменьше-
глюкозурия. Гиперглюкагонемия и типичные гисто- ния кожных проявлений заболевания, антикоагулян-
логические изменения в ПЖ делают диагноз бес- ты для предотвращения венозных тромбозов. СД в ря-
спорным. де случаев требует только диетического лечения, ре-
Необходимо помнить, что мигрирующая некроли- же – инсулинотерапии; однако следует считаться и с
тическая эритема и высокий уровень иммунореактив- возможностью развития кетоацидоза. Диабет можно
ного глюкагона в плазме крови могут наблюдаться у рассматривать как паранеопластический синдром,
некоторых больных белково-энергетической недос- так как очень часто он исчезает после удаления опу-
таточностью. Описана подобная картина и при муко- холи и снова появляется в случаях рецидива опухоли
висцидозе [9]. и/или появления отдаленных метастазов [3].
Алгоритм лечебно-диагностической тактики Как известно, соматостатин эффективно тормозит
при глюкагономе: высвобождение глюкагона из опухоли. Одними из
– оценка клинических данных; первых нативный соматостатин при глюкагономе
– общий анализ крови; ПЖ применили J.Schier и соавт. в 1980 г. [17]. При экс-
– гликемический профиль; перименте уровень глюкагона в плазме крови снизил-
– определение уровня холестерина, аминокислот, ся на 60%, хотя и не возвратился к норме. Изменения
цинка, глюкагона в плазме крови; кожи исчезли к концу 48-часового вливания, эффект
– методики визуализации; длился 7 нед, несмотря на возвращение концентра-
– сцинтиграфия с 111In-DTPA-N-D-фенил-аланин ции глюкагона к прежнему патологическому уровню.
октреотидом; Дальнейшими исследованиями также демонстриро-
– морфологическое подтверждение (тонкоиголь- вался антидиарейный синдром соматостатина.
ная аспирационная биопсия опухоли ПЖ или С момента регистрации и появления на фармако-
толстоигольная биопсия метастазов в печени с логическом рынке синтетических аналогов сома-
последующим иммуногистохимическим исследо- тостатина (октреотид, ланреотид) возможности
ванием); симптоматического лечения больных глюкагоно-
– эксплоративная лапаротомия, радикальная или мами значительно расширились. В настоящее вре-
паллиативная резекция опухоли ПЖ, удаление ме- мя обязательной является предоперационная под-
тастазов в печени (первичная паллиативная цито- готовка больных с синдромом глюкагономы в тече-
редуктивная операция); ние 2–6 нед и более, что позволяет значительно
– заключительная морфологическая верификация снизить интра- и послеоперационные риски, дав
диагноза (микроскопия, иммуногистохимия, оп- возможность адекватно подготовить больного к
ределение глюкагона в опухоли). оперативному вмешательству.

Кроме того, применение октреотида дало возмож- зовывался в достижении клинической ремиссии забо-
ность лечить синдром глюкагономы в течение дли- левания, уменьшении сывороточных концентраций
тельного времени. Большая часть больных отвечают глюкагона, однако не влиял на регрессию опухолевой
на такое лечение исчезновением кожных изменений, ткани.
нормализацией содержания глюкагона и аланина в
сыворотке крови [6]. Это имеет огромное значение Прогноз
для тех больных, которым невозможно выполнить ра- Прогноз относительно благоприятный, особенно
дикальное оперативное лечение, а также при неэффе- при отсутствии отдаленного метастазирования. Пяти-
ктивной химиотерапии. летняя выживаемость адекватно не может быть оце-
нена ввиду редкой встречаемости опухоли. По дан-
Хирургическое лечение ным R.Wermers и соавт., летальность, обусловленная
Примерно у 2/3 больных с синдромом глюкагоно- опухолью, составила 42,9% (9 из 21 пациента) в тече-
мы к моменту постановки диагноза имеется злокаче- ние 4,9 года после установления диагноза [19].
ственная опухоль с отдаленными метастазами. Тем не Литература
менее этим больным показано хирургическое лече- 1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. До-
нецк: Лебедь, 2000.
ние в объеме первичной циторедуктивной операции 2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2
с целью максимально возможного удаления опухоли, т. М.: Медицина, 2008.
включая и метастазы. Такая тактика обусловлена тем, 3. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы:
что уменьшение объема опухоли приводит к значи- Физиология, патология, теория функциональных блоков. М.: Нау-
ка, 1995.
тельному снижению эффекта гиперглюкагонемии. 4. Becker SW, Kahn D, Rothman S. Cutaneous manifestations of internal
Так, после операции быстро падает уровень глюкаго- malignant tumors. Arch Dermatol Syphilol 1942; 45: 1069–80.
на, сыпь уменьшается через 24–48 ч, постепенно ре- 5. Boden G, Owen O. Familial hyperglucagonemia – an autosomal
dominant disorder. N Engl J Med 1977; 296: 534–8.
дуцируется анемия, гипопротеинемия и СД [3]. 6. Boden G, Ryan I, Eisenschmid B et al. Treatment of inoperable
Поскольку рост опухоли медленный и опухоль име- glucagonoma with the long-acting somatostatin analogue SMS 201-
ет капсулу, отграничивающую опухолевую ткань от 995. N Engl J Med 1986; 314: 1686–9.
7. Bonaventure C, Merle P, Grezard P et al. Glucagonoma revealed by
паренхимы ПЖ и окружающих тканей, при своевре- necrolytic migratory erythema. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27:
менной диагностике и отсутствии диссеминации опу- 230–2.
холевого процесса может быть выполнена радикаль- 8. Chu Q, Al-Kasspooles M, Smith J et al. Is glucagonoma of the pancreas
a curable disease? Int J Gastrointest Cancer 2001; 29: 155–62.
ная резекция [2] (дистальная, панкреатодуоденаль- 9. Echenique-Elizondo M, Elorza JL, De Delas JS. Migratory necrolytic
ная), что может привести к полному обратному разви- erythema and glucagonoma. Surgery 2003; 133: 449–50.
тию клинических проявлений заболевания на дли- 10. Echenique-Elizondo M, Valls AT, Elorza JL et al. Glucagonoma and
Pseudoglucagonoma Syndrome. JOP J Pancreas (Online) 2004; 5 (4):
тельное время. 179–85.
11. Feldman МВ, Toskes РР et al. Gastroenterology and Hepatology: The
Химиотерапия Comprehensive Visual Reference – Pancreas, with MEDLINE-Linked
Для лечения глюкагономы пытались с разной степе- References. Electronic Press Ltd, 1996.
12. Fjallskog ML, Sundin A, Westlin JE et al. Treatment of malignant
нью успеха применять также ряд химиотерапевтиче- endocrine pancreatic tumors with a combination of alpha-interferon
ских препаратов, включая стрептозотоцин и 5-фтору- and somatostatin analogs. Med Oncol 2002; 19: 35–42.
рацил. Использовался один 5-фторурацил или в ком- 13. Le Bodick M, Le Bodick L, Duchesne N et al. Le syndrome de
glucagonome. Arch Anat Cyth Pathol 1981; 29: 338–44.
бинации с туберцидином, а также доксорубицин, вин- 14. Leichter S. Clinical and metabolic aspects of glucagonoma. Medicine
кристин, циклофосфамид. Наиболее эффективным 1980; 54: 100–13.
оказался диметилтриазенилимидазолкарбоксамид 15. MacGavran M, Under R, Recant L et al. A glucagon-secreting alpha-
cell carcinoma of the pancreas. N Engl J Med 1966; 274: 1408–12.
(DTIC) при далеко зашедшем заболевании. Однако 16. Mallinson C, Bloom S, Warin A et al. A glucagonoma syndrome.
следует признать, что химиотерапия, как правило, не Lancet 1974; 2: 1–5.
эффективна при лечении глюкагоном. Это связано с 17. Schier J, Janmougin M, Lonbrail Р. Rapid improvement of skin
lesions in glucagomas with intravenous somatostatin infusion. Lancet
тем, что опухоль по своей природе является вялотеку- 1980; 1: 40.
щей и высокодифференцированной и, соответствен- 18. Thompson N, Eckhauser F. Malignant islet-cell tumors of the pan-
но, малочувствительной к химиопрепаратам [8]. В ли- creas: Ultrastructure and immunochemistry. World J Surg 1984; 8:
тературе имеются описания эффективного примене- 1–12.
19. Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG et al. The glucagonoma syn-
ния иммунотерапии интерфероном-α в сочетании с drome. Clinical and pathologic features in 21 patients. Medicine (Balti-
октреотидом [12], противоопухолевый эффект реали- more) 1996; 75: 53–63.
28 дерматокосметология
Применение разных видов дермабразии

в коррекции косметических недостатков
С.А.Громова, Н.П.Теплюк, Е.В.Андреева
Кафедра лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова
М
етод дермабразии известен со времен Древне- неративные изменения коллагеновых и эластиновых
го Египта. Для ее проведения использовались волокон дермы, способствуя их упорядоченному строе-
самые примитивные инструменты, например нию и повышению эластичности. Широко использует-
пемза. Дермабразия (от лат. derma + abrasio) в переводе ся механическая дермабразия при лечении рубцовых
означает «соскабливание кожи» и заключается в по- изменений кожи разной этиологии (послеожоговые,
слойном удалении поверхностных слоев кожи, т.е. эпи- посттравматические, постугревые и др.): атрофические,
дермиса и верхней части сосочкового слоя дермы. Пер- гипертрофические, смешанные (атрофически-гипер-
вое описание техники дермабразии датируется 1905 г., трофические); рубцы с гиперпигментацией [1, 2, 4, 5].
когда она была выполнена при помощи бормашины и В дерматоонкологии и косметологии данный метод
разных насадок (ножи и сверла с извитой нарезкой) [1]. применяется для удаления доброкачественных эпите-
Технические сложности, возникшие при примене- лиальных образований: разных видов невусов (обшир-
нии дермабразии, препятствовали ее развитию, поэто- ные сосудистые и пигментные) и кератом (себорейные
му несколько 10-летий этот метод не находил после- и актинические) [1, 2, 4–6]. Гиперпигментации при ме-
дователей. Наибольший интерес к дермабразии при- ханической дермабразии устраняются в результате сня-
ходится на 50-е годы ХХ в., когда активно разрабатыва- тия слоев эпидермиса, содержащих меланин. При лече-
лись технологии для ее проведения, были изобретены нии розацеа, особенно ее инфильтративно-продуктив-
усовершенствованные шлифовальные ротационные ной стадии – ринофимы, «шлифовка кожи» позволяет
аппараты. Первым из них был аппарат, созданный не- радикально устранить гипертрофию соединительной
мецкой фирмой Schreuss-Schumann (1949 г.) [1]. ткани, сформировать более тонкую конфигурацию но-
В Московском НИИ косметологии дермабразию са. Еще одним показанием механической дермабразии
впервые применили в 1961 г. для удаления импрегна- является удаление импрегнаций и татуировок [1, 2, 4, 6].
ций кожи, в последующие годы ее стали использовать В этих случаях она проводится в сочетании с электро-
для борьбы с самыми разнообразными изменениями коагуляцией и эксцизией отдельных глубокозалегаю-
кожи: морщинами, рубцами, татуировками, доброка- щих частиц красителя или импрегнированного вещест-
чественными новообразованиями [1, 2]. ва офтальмологическими ножницами. Для достижения
Одним из первых специалистов Московского НИИ лучших результатов по устранению импрегнаций опе-
косметологии, применивших дермабразию, была рацию желательно проводить в срок от 14 дней до 3 мес
профессор Е.И.Рыжкова. Она использовала этот метод с момента травмы, так как в более поздние сроки вокруг
для лечения розацеа, особенно ее инфильтративно- инородного тела образуется рубцовая ткань [1].
продуктивной стадии – ринофимы. Исследования Итак, показаниями к механической дермабразии
Е.И.Рыжковой показали, что после дермабразии нор- являются:
мализуется строение волокон дермы, уменьшается ко- • Возрастные изменения кожи.
личество инфильтратов, восстанавливается структура • Рубцовые изменения кожи любой этиологии (по-
капилляров [3]. слеожоговые, посттравматические, рубцы после
Однако, несмотря на постоянное развитие метода и угревой сыпи и др.).
его высокую эффективность, в настоящее время он не • Доброкачественные эпителиальные образования:
получил широкого распространения. Это связано с – кератомы (себорейные, актинические);
тем, что данная процедура требует специального тех- – невусы (обширные сосудистые и пигментные).
нического оснащения и подготовки персонала. • Гиперпигментации любой этиологии.
Различают следующие виды дермабразии: • Розацеа (III–IV стадия).
1. Механическая. • Импрегнации кожи.
2. Лазерная. • Татуировки.
3. Химическая (химиоабразия, или глубокий хими-
ческий пилинг, а также срединный химический Противопоказания
пилинг). К применению дермабразии следует относиться с
4. Микродермабразия (микрокристаллическая дер- осторожностью. Абсолютным противопоказанием
мабразия). является склонность к образованию келоидных руб-
цов. Относительные противопоказания: заболевания
Механическая дермабразия сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо-
Механическая дермабразия – механическое удале- лезнь III стадии, частые приступы стенокардии и дру-
ние эпидермиса и верхней части сосочкового слоя гие сердечно-сосудистые заболевания в остром пери-
дермы с помощью абразивных фрезеровальных мате- оде), крови, лихорадочные состояния, а также нали-
риалов. Другое ее широко употребляемое название – чие гнойных, вирусных процессов и злокачествен-
«шлифование кожи». В результате процессов регене- ных новообразований в области операции [1, 4]. Не
рации образуется здоровая гладкая кожа. рекомендуется проводить дермабразию во время бе-
ременности и лактации. Наиболее частым послеопе-
Показания рационным осложнением является гиперпигмента-
Механическая дермабразия имеет самые разнообраз- ция. Поэтому следует с осторожностью использовать
ные показания. Например, она используется при кор- этот метод у пациентов со смуглой кожей и не прово-
рекции возрастных изменений кожи лица, снижая деге- дить шлифование в летний период [1].

дерматокосметология 29
Описание метода В зонах, где кожа предрасположена к образованию

Механическая дермабразия проводится дерматохи- келоидных рубцов (периоральная и периорбитальная
рургом в условиях операционной [4]. Для проведения области, кожа шеи и декольте), проводят только поверх-
операции используют специальные высокоскорост- ностную шлифовку. Когда образуется однородная ране-
ные ротационные аппараты, оснащенные педалью и вая поверхность, операция считается завершенной [5].
набором насадок, каждая из которых имеет свое пред- Если операция была проведена на большой площа-
назначение. Набор насадок включает нейлоновую ди (более 1/2 поверхности лица), необходимо пребы-
щетку, алмазную и металлическую фрезу [1, 4–6]. Ней- вание пациента в стационаре. После дермабразии не-
лоновую щетку используют в начале операции для большого объема послеоперационные процедуры
удаления эпидермиса. Далее алмазной фрезой снима- можно выполнять в домашних условиях [4].
ется следующий, сосочковый слой дермы. Появление
мельчайших капель крови свидетельствует о том, что Послеоперационный уход
абразия достигла максимальной глубины. Металличе- Существует 2 способа послеоперационного лечения:
ской фрезой выравнивают кожу при рубцах [1, 4, 6]. открытый и закрытый. Открытый способ подразумева-
Всем пациентам проводят предоперационную под- ет многократную обработку раневой поверхности 5%
готовку, которая включает фотографирование обра- раствором перманганата калия, в результате чего фор-
батываемой области, клинико-лабораторное обсле- мируется струп. Закрытый способ лечения осуществля-
дование: общий анализ крови, анализ крови на сахар, ется под разными раневыми покрытиями: пленочны-
коагулограмму, общий анализ мочи, серологические ми, аэрозольными, гелевыми, мазевыми и т.д. [1, 4, 5].
реакции на ВИЧ, гепатиты, сифилис, электрокардио- Преимущество 1-го метода состоит в создании на-
грамму [1, 4]. Необходим также осмотр специалистов: дежного барьера против инфицирования раневой по-
терапевта, анестезиолога, психиатра. Большое значе- верхности. Однако при этом нарушается общее само-
ние имеет психологическая подготовка пациента. Он чувствие пациента, а в области операционного поля
должен иметь представление о предстоящей опера- возникают болезненность, жжение. Закрытый способ
ции, понимать необходимость строгого соблюдения имеет больше преимуществ, так как сроки эпителиза-
всех рекомендаций врача. Из лекарственных средств ции сокращаются до 6–7 сут, не страдает общее само-
обычно назначают витамины, седативные препараты, чувствие пациента, а в области операционного поля
анальгетики. Шлифование кожи в периоральной об- не возникает неприятных ощущений [1, 5]. После опе-
ласти является провоцирующим фактором развития рации важен также уход за глазами. Для профилакти-
вируса простого герпеса, поэтому все пациенты, кото- ки конъюнктивита их следует промывать 1% раство-
рым предстоит оперативное вмешательство в этой зо- ром борной кислоты, закапывать 30% раствор сульфа-
не, должны получать профилактический курс проти- цил-натрия [1].
вогерпетической терапии (ацикловир, валтрекс и т.д. После операции каждому пациенту выдается памят-
в течение 5–7 дней). ка с рекомендациями по дальнейшему уходу. В первые
Площадь операции на теле определяется в см2, а на 2–3 мес послеоперационного периода необходимо
лице выделяют определенные области: область лба, защищать кожу от прямого воздействия ультрафиоле-
верхних век, нижних век, носа, каждой щеки, верхней товых лучей, посещения солярия и бани, а также избе-
губы и подбородка. В зависимости от объема операции гать некоторых косметических процедур (чистка ли-
проводится местная анестезия или общий наркоз. Если ца, химический пилинг и т.д.). Для профилактики ги-
площадь операционного поля захватывает 1 область перпигментаций целесообразно пользоваться фото-
лица или около 20 см2 на теле, то проводят инфильтра- защитными кремами с солнцезащитным фильтром не
ционную анестезию 1% раствором тримекаина. В дру- менее 50 в течение 2–3 мес [1, 4, 5].
гих случаях применяют внутривенный наркоз [4]. Об-
щий наркоз применяется также у детей и пациентов с Ранняя повторная дермабразия
лабильной психикой. Его преимущество состоит в воз- Для более эффективной коррекции изменений кожи
можности одномоментного выполнения операции на операция дермабразии может быть повторена в сроки
больших по площади участках кожи и в отсутствии из- от 10 до 14 сут после полной эпителизации. Такая опе-
менения рельефа оперируемой поверхности [1]. рация получила название «ранняя повторная дермабра-
В зависимости от глубины и локализации дефекта зия». Методика этой операции отличается от базовой
врач должен правильно выбрать насадку, скорость операции тем, что для нее достаточна лишь поверхно-
вращения фрезы (30 000–60 000 об/мин) и давление стная накожная анестезия (кремом ЭМЛА или 10% спре-
на кожу. Для устранения неглубоких морщин обычно ем лидокаина) и при повторной операции использует-
применяют поверхностное шлифование, выполняе- ся только металлическая фреза. Работают в тех же пре-
мое с помощью нейлоновых щеток; если производит- делах глубины, что и во время базовой операции. Ран-
ся операция по поводу глубоких морщин, рубцов, со- няя повторная дермабразия является менее болезнен-
судистых и пигментных невусов, требуется более глу- ной операцией, так как нервные окончания в дерме на
бокое воздействие с помощью алмазных и металличе- момент ее проведения восстанавливаются не полно-
ских фрез [1, 4, 6]. стью. Сроки заживления и рекомендации в послеопера-
Во время операции ассистент удерживает обраба- ционном периоде аналогичны базовой операции [4].
тываемый участок кожи в растянутом состоянии. Дер-
матохирург устанавливает насадку аппарата парал- Осложнения механической дермабразии
лельно поверхности кожи, прикладывая ее с легким Осложнения возникают при несоблюдении врачом
нажимом, и плавными движениями передвигает про- технологии операции или несоблюдении пациентом
тив вращения. Для предотвращения термических правил послеоперационного ухода. Основные ослож-
ожогов необходимо постоянно охлаждать кожу сал- нения: келоидные рубцы, инфицирование раны, поя-
фетками, смоченными в физиологическом растворе. вление травматической пигментации.
Для достижения хороших результатов необходима После операции наблюдается легкое покраснение
равномерная глубина шлифования на всей поверхно- кожи – послеоперационная эритема, которая в тече-
сти операционного поля [5]. ние 2–3 мес постепенно бледнеет [1, 4–7].

30 дерматокосметология
Микродермабразия улучшающие процесс регенерации кремы. Это позво-

Микродермабразия, или полировка кожи, разрабо- ляет обеспечить усиление эффекта и решить эстети-
тана в 80-е годы XX в. итальянским врачом Отелло ческие проблемы, которые при помощи самого мето-
Джинебри. да микродермабразии полностью решить не удается.
Микродермабразия – это импрегнация в кожу под Противопоказания к проведению микродер-
давлением мельчайшего абразивного порошка окси- мабразии:
да алюминия (корунда), который удаляют вместе с по- • Склонность к образованию келоидных рубцов.
врежденными клетками через специальную вакуум- • Острые воспалительные процессы.
ную систему. Эта процедура позволяет удалить рого- • Хронические дерматозы в стадии обострения.
вой слой эпидермиса, усилить микроциркуляцию и • Герпес.
обменные процессы в коже [1, 5, 6, 8, 9]. Осложнения возникают редко и связаны с риском
Корунд – идеальное вещество для выполнения мик- инфицирования и образования гиперпигментаций.
родермабразии. После алмаза он является самым После процедуры рекомендуется применение крема с
твердым веществом, обладает хорошими абразивны- антибиотиками, а также полная защита от солнечных
ми свойствами и безопасен для кожи. Благодаря сво- лучей [8].
ему размеру (средний диаметр – 150 мкм) кристаллы Микродермабразия имеет множество преимуществ.
корунда обладают большой кинетической энергией. В отличие от механической дермабразии процедура не
Воздействие при микрошлифовке сосредоточено требует условий операционной, а также проведения
только на поверхностных слоях кожи [9]. внутривенного наркоза. После микрошлифовки паци-
Во время процедуры происходит полное или час- енты не нуждаются в реабилитационном периоде,
тичное снятие эпидермиса и последующая его реге- большинство из них могут немедленно возвратиться к
нерация за счет дифференцировки и роста клеток ба- своему распорядку дня [6]. При контролируемой мик-
зального слоя. Механизм терапевтического действия родермабразии очень большим плюсом является воз-
микродермабразии связан со стимуляцией компо- можность воздействовать на кожу на разном уровне и,
нентов дермы (фибробласты и пр.), в результате уси- соответственно, избавиться от многих дефектов [9].
ливается синтез коллагена и эластина [5]. К недостаткам микродермабразии относят необхо-
В отличие от механической дермабразии данный димость многократного повторения и слабую эффек-
метод применяется в основном при поверхностных тивность при выраженных дефектах кожи [5, 6, 8].
дефектах кожи (неглубокие морщины, мелкие рубцы,
поверхностная пигментация, расширенные поры и Лазерная дермабразия
другие мелкие дефекты) [5, 6, 8]. Поскольку воздейст- Еще один метод, являющийся альтернативой механи-
вие на кожу неглубокое, за исключением очень ред- ческой дермабразии и микродермабразии, – лазерная
ких случаев, ограничиваются применением местных дермабразия. С каждым годом лазерная аппаратура со-
анестетиков (крем ЭМЛА, 10% спрей лидокаина) [8]. вершенствуется и лазерные технологии позволяют ре-
шать не только терапевтические, но и хирургические
Контролируемая микродермабразия проблемы дерматологии. Данный метод применяется
Наряду с обычной микродермабразией существует для коррекции возрастных и рубцовых изменений ко-
контролируемая микродермабразия. Это процедура, жи, а также для удаления доброкачественных образова-
при которой кожа обрабатывается на желаемую глу- ний (мелкие гранулемы и кисты, эпидермальные неву-
бину также под воздействием микрокристаллов окси- сы, актинические и себорейные кератомы, бородавки,
да алюминия. Выполняется она при помощи специ- фибромы, папилломы, ксантелазма и т.д.) [5, 10].
ального аппарата. Аппарат имеет нагнетающий и ас- Противопоказания к лазерной дермабразии не от-
пирационный компрессоры, резервуары с рабочим и личаются от противопоказаний к механической. Пре-
использованным абразивным порошком, а также од- доперационная подготовка начинается за 1 мес и
норазовый наконечник с точечными отверстиями, включает проведение иммуномодулирующей и анти-
через который происходит выброс микрокристаллов. бактериальной терапии.
Процедура заключается в следующем: микрокристал- Для выполнения лазерной дермабразии применяет-
лы корунда управляемым потоком под давлением по- ся 2 вида лазеров: СО2-лазер (углекислотный лазер) и
даются на кожу, одновременно с этим происходит их эрбиевый лазер [5, 10].
аспирация вместе с погибшими клетками кожи [9]. Для косметологических целей были разработаны
Глубина воздействия зависит от скорости выброса особые режимы генерации лазерной энергии, кото-
микрокристаллов, которая определяется скоростью рые получили название суперимпульсных (super-
движения наконечника, числом проходов по одному и pulse, Q-switched, ultrapulse). Их наличие помогает
тому же участку, типом кожи пациента. Таким образом, предотвратить термическое повреждение тканей.
контролируемая микродермабразия позволяет прово- Кроме того, СО2-лазер, предназначенный для дермаб-
дить обработку кожи на разной глубине – от поверхно- разии, имеет сканер, контролируемый компьютером.
стных слоев эпидермиса до глубоких слоев дермы [9]. Это позволяет более точно рассчитать глубину про-
В зависимости от целей, которые преследуются про- никновения лазерного луча и управлять его траекто-
ведением микродермабразии, определяются количе- рией [5, 10].
ство сеансов и глубина воздействия, необходимые для В последнее время получил распространение эрбие-
получения стойкого положительного эффекта. Для до- вый лазер, который имеет некоторые отличия от СО2-
стижения желаемого результата нельзя ограничиться лазера. Во-первых, толщина удаляемого слоя эпидер-
1 сеансом микрошлифовки, обычно проводят серию миса на порядок меньше, следовательно, меньше и глу-
процедур (от 2 до 12) с частотой 1 раз в неделю. Чем бина ожога. Это свойство позволяет обрабатывать не
сильнее выражен дефект кожи, тем больше требуется только кожу лица, но также шеи и тыльной поверхно-
провести сеансов микродермабразии [6, 8, 9]. сти кистей. Во-вторых, можно ограничиться только
Непосредственно после проведения процедуры и местной анестезией (крем ЭМЛА), так как термическое
между отдельными сеансами на кожу пациента нано- воздействие при работе эрбиевым лазером незначи-
сятся специальные увлажняющие, смягчающие и тельно и болезненность меньше. Особо следует отме-

дерматокосметология 31
тить отсутствие коагуляционного эффекта, поэтому Учитывая изложенное, каждый из методов имеет
после обработки сосочкового слоя дермы происходит свои цели, показания и противопоказания, поэтому
капиллярное кровотечение, являющееся сигналом к при исправлении дефектов кожи они не конкурируют
прекращению процедуры; это свойство предохраняет между собой. При осмотре пациента очень важно гра-
от чрезмерной абразии во время процедуры [5]. мотно оценить недостатки кожи и подобрать наибо-
Желательно комбинированное применение углеки- лее оптимальный способ их коррекции. Так, при по-
слотного и эрбиевого лазера при проведении проце- верхностных, неглубоких дефектах чаще проводят
дуры 1 пациенту. При глубоких повреждениях кожи микродермабразию, которая является наиболее про-
необходимо воздействие СО2-лазера. В зонах, склон- стым в исполнении и нетравматичным методом. Од-
ных к келоидообразованию, и на границе шлифован- нако при грубых дефектах кожи она неэффективна.
ной и нешлифованной кожи используется эрбиевый В этих случаях применяют в зависимости от показа-
лазер [10]. ний механическую или лазерную дермабразию. Для
успешного результата очень важна квалификация
Техника проведения процедуры врача и его практические навыки, а также правиль-
(дермабразия СО2-лазером) ность выполнения пациентом всех рекомендаций.
В зависимости от площади операции применяют Условия современной жизни (плохая экология, не-
местную анестезию или общий наркоз. При неболь- рациональное питание, отсутствие культуры и моти-
ших дермабразиях используют местную анестезию на вации к здоровому образу жизни и т.д.) приводят к ро-
основе лидокаина (крем ЭМЛА – 5%) в комбинации с сту как внутренних болезней, так и заболеваний кожи,
проводниковой или инфильтрационной анестезией которые нередко взаимосвязаны между собой. Но
на основе прилокаина и адреналина. Если планирует- именно кожные болезни значительно чаще вызывают
ся обширная дермабразия, пациенту проводят внут- у людей тревогу и депрессивные состояния, так как
ривенный наркоз [5, 10]. кожа является поверхностной, доступной для обозре-
Для защиты глаз от лазерного излучения пациент на- ния структурой. Изменения внешнего вида угнетают
девает специальные очки. В начале операции кожа об- человека, приводят к возникновению комплексов и
рабатывается антисептическим раствором. В зависимо- затрудняют общение с другими людьми, тем самым
сти от толщины кожи оперируемой зоны выполняют уменьшая успешность. Одним из показателей успеш-
определенное количество проходов лазерным лучом. ности является внешний вид, свидетельствующий о
В среднем – 2–3 прохода. В местах с грубой кожей при физическом здоровье его обладателя. Женщины стре-
удалении новообразований, расположенных выше мятся как можно дольше сохранить молодость и кра-
уровня кожи, количество проходов может быть значи- соту.
тельно больше. Для зон с нежной или предрасположен- В такой ситуации необходимы методы, которые бу-
ной к келоидообразованию кожей выполняют 1–2 про- дут эффективно справляться с недостатками кожи.
хода лучом лазера с меньшими энергетическими пара- Среди них дермабразия. Она позволяет устранить воз-
метрами. Во время процедуры оперируемую область растные изменения кожи, помогает при многих дер-
обрабатывают марлевыми салфетками, смоченными в матологических заболеваниях и их последствиях. Та-
физиологическом или антисептическом растворе, за- ким образом, значительно улучшается внешний вид,
тем подсушивают сухими салфетками. Время воздейст- что, несомненно, вызывает положительные эмоции,
вия на 1 область лица занимает около 20 мин [5, 10]. рост уверенности в себе и улучшение качества жизни.
После операции предпочтительно использование
Список литературы
специальных раневых покрытий (биологические и 1. Жигульцова Т.И., Паркаева Л.В. Дермабразия в коррекции косме-
синтетические повязки). Они сокращают время зажи- тических недостатков. Рос. журн. кожных и венерич. болезней.
вления, а также помогают предотвратить образование 2000; 1: 63–9.
2. Рыжкова Е.И. Криотерапия, дермабразия и электрокоагуляция в
корок в области раны, возникновение рубцов, инфи- комплексной терапии больных розацеа. Методические рекоменда-
цирование раны [5]. ции. 1974; с. 8–9.
Преимущества лазерной дермабразии: 3. Глубокова И.Б. Репарация кожи после механической дермабразии.
Эксперим. и клинич. дерматокосметол. 2005; 6: 55–60.
• Контролируемость. 4. Тер-Микаэлян Р.Л. Метод дермабразии при устранении различ-
• Создание хорошего гемостаза. ных заболеваний и косметических недостатков кожи. Тезисы на-
• Низкий риск инфекционных осложнений (так как учно-практической конференции Московского научно-исследова-
тельского института косметологии Министерства здравоохра-
лазерное излучение дополнительно стерилизует нения РСФСР 18–19 марта, 1969; с. 55–6.
кожу). 5. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология.
Наиболее частый побочный эффект дермабразии М.: Медицина, 2003; с. 147–59.
СО2-лазером – послеоперационная эритема, которая 6. Устранение возрастных изменений кожи и коррекция рубцовых
деформаций кожи лица методом дермабразии. Эксперим. и кли-
наблюдается у всех пациентов и сохраняется 3–5 мес. нич. дерматокосметол. 2006; 5: 29–38.
На 2-м месте – гиперпигментация кожи, она в основ- 7. Забненкова О.В., Ткаченко С.Б. Реабилитация пациентов после
ном часто возникает у пациентов со смуглой или чер- химического пилинга, микродермабразии, лазерной шлифовки ко-
жи, мезотерапии. Эксперим. и клинич. дерматокосметол. 2007; 2:
ной кожей. Другие побочные эффекты: папулопусту- 51–6.
лезные элементы акне, образование милиумов, дерма- 8. Коновалова Н.Н. Опыт лечения морщин и рубцов после угревой
титы, активные проявления герпетической инфек- болезни методом дермабразии. Актуальные вопр. дерматовенерол.
1999; 2: 42–3.
ции, гипопигментация кожи. Наиболее редкое ослож- 9. Микрошлифовка и дермабразия. Эстетич. медицина. 2004; 3 (2):
нение – послеоперационные рубцы [5]. 165–9.
Очень часто осложнения бывают вызваны несо- 10. Гейниц А.В., Данилин Н.А., Доронин В.А. Лазерная дермабразия при
лечении дефектов кожи в амбулаторных условиях. Эксперим. и
блюдением правил послеоперационного ухода за ко- клин. дерматокосметол. 2003; 1: 27–31.
жей. Для предотвращения послеоперационных ос- 11. Демидова Л.М., Потекаев Н.Н., Герчиков А.И., Шугинина Е.А. Рино-
ложнений рекомендуется избегать посещения бани и фима у пожилого мужчины: еще один довод в пользу механической
дермабразии. Эксперим. и клинич. дерматокосметол. 2005; 3: 20–2.
сауны, применения горячих ванн, проведения косме- 12. Марголина А.А., Эрнандес Е.И. Новая косметология. Косметика и
тических процедур (чистка лица, химический пи- медицина. 2005; 1: 130–5.
линг), а также длительного переохлаждения на моро- 13. Контролируемая микродермабразия. Эстетич. медицина. 2004;
зе и инсоляции [5]. 3 (3): 248–54.

32 инфекции, передающиеся половым путем
Алгоритм диагностики и лечения

остроконечных кондилом
Д.В.Игнатьев
Жалобы на высыпания на слизистых оболочках гениталий
Типичная клиническая картина для остроконечных Атипичная клиническая картина для остроконечных кондилом
кондилом: преимущественно локализуются на эпителии
слизистых, включая слизистую препуциальной полости,
наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых
половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки
и анального канала, но могут наблюдаться и в паховой Напоминают широкие Подозрение на бовеноидный
области, промежности и анальной области. Это кондиломы при вторичном папулез, болезнь Боуэна,
бородавчатые образования, состоящие из большого числа сифилисе (имеют медно- гигантскую кондилому
сливающихся узелковых элементов с выростами, внешне красный цвет, широкое Бушке–Левенштайна
напоминающие цветную капусту или петушиный гребень инфильтративное основание,
отсутствует дольчатость)
Всем женщинам показано исследование в зеркалах для
выявления возможных бородавок во влагалище и/или на
шейке матки
Исследование отделяемого Проведение гистологического

на бледные трепонемы исследования для уточнения
диагноза
При выявлении бледных
трепонем – обследование и При выявлении признаков
лечение по поводу сифилиса атипии – консультация
у дерматовенеролога онколога
Поставлен диагноз «остроконечные кондиломы»
Врач и больной принимают решение о виде лечения, основываясь на:

• распространенности поражения
• приемлемости плана лечения для больного
Особые случаи: большая площадь

Лечение, осуществляемое в домашних Лечение осуществляется в медицинском распространения поражения,
условиях самим больным учреждении иммунодефицит, остроконечные
кондиломы у беременных и детей
0,5% раствор подофиллотоксина Однократная Множественные Направление к специалисту

(Кондилин) процедура процедуры без
под местной анестезии
анестезией
• Электрокоагуляция • Криодеструкция
• Иссечение/выскабливание • Трихлоруксусная кислота
• Лазерная терапия • 0,5% раствор подофиллотоксина
(Кондилин)

инфекции, передающиеся половым путем 33
Лечение осуществляется в домашних условиях самим пациентом
Врачом рекомендовано удаление остроконечных кондилом 0,5%

раствором подофиллотоксина (Кондилин)
Нанести на окружающую
здоровую кожу вазелин Повторный
или цинковую мазь 3-дневный курс
Пластиковый аппликатор смачивают в препарате так,

чтобы отверстие петли заполнилось жидкостью
Общая продолжительность лечения – не более 5 недель
С помощью петли раствор наносят на каждую

кондилому. Обрабатывают не более 50 кондилом за
процедуру
Место нанесения раствора должно хорошо просохнуть

во избежание раздражения здоровой кожи,
соприкасающейся с кондиломой
Процедуры проводят 2 раза в сутки в течение 3 дней
Остроконечные
4-дневный перерыв кондиломы
удалены не
полностью
Результат достигнут

Инфекции, вызываемые Mycoplasma

genitalium: клинические проявления,
особенности диагностики и терапии
А.М.Савичева
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
В
течение многих лет исследователи проявляют Патогенез
интерес к изучению микоплазм наряду с возбу- Источником заражения является больной человек.
дителями других инфекций, передаваемых по- Распространение микоплазм происходит так же, как
ловым путем (ИППП), таких как сифилис, гонорея, и других микроорганизмов, передаваемых половым
трихомониаз, хламидиоз. Однако в настоящее время путем (гонококки, хламидии, трихомонады). Для рас-
одним из наименее изученных микроорганизмов яв- пространения инфекции имеют значение возраст на-
ляется Mycoplasma genitalium. чала половой жизни, ее активность, число половых
Микоплазмы представляют собой особый обшир- партнеров и т.п.
ный класс микроорганизмов, отличительными черта- Дебют заболевания, как правило, связан с началом
ми которых являются: половой жизни или сменой полового партнера. Дли-
• малые размеры жизнеспособных частиц, близкие тельность инкубационного периода составляет от 3
к размерам вирусов; до 60 дней [2].
• отсутствие ригидной клеточной стенки; Известно, что по ряду признаков M. genitalium сход-
• содержание в клетках ДНК и РНК в отличие от ви- ны с другим патогенным для человека видом мико-
русов, имеющих одну из аминокислот; плазм – Mycoplasma pneumoniae. Патогенез M. pneu-
• способность расти на бесклеточных питательных moniae изучался более активно, чем M. genitalium, од-
средах; нако так как M. pneumoniae и M. genitalium являются
• размножение путем бинарного деления; ближайшими родственниками, некоторые черты па-
• полиморфизм клеток (кроме обычных овоидных тогенеза могут быть обобщены.
клеток имеются нитевидные, звездчатые, почкую- M. genitalium инфицирует преимущественно эпите-
щиеся формы); лий урогенитального тракта. Повреждение тканей,
• на плотных питательных средах колонии мико- индуцируемое M. genitalium, только частично может
плазм имеют вросший в среду центр и ажурную быть отнесено на счет микоплазменных токсинов и
периферию, в организме прикрепляются к мемб- вредных метаболитов, таких как перекись водорода и
ране клетки (мембранные паразиты); супероксиды, которые, как известно, секретируются
Микоплазмы по большинству характеристик отно- M. genitalium. Полагают, что при инфекции, вызывае-
сят к бактериям. Однако ряд свойств микоплазм отли- мой M. pneumoniae, ткани повреждаются в ходе им-
чают их как от бактерий, так и от вирусов, поэтому мунного ответа хозяина и, предположительно, то же
эти микроорганизмы выделены в особый класс – Mol- самое происходит в случае с M. genitalium.
licutes. Новорожденные дети могут инфицироваться мико-
M. genitalium были описаны в 1981 г., когда данный плазмами антенатально или интранатально при прохо-
микроорганизм был выделен от 2 мужчин с негоно- ждении через инфицированные родовые пути. В ранние
кокковым уретритом [47]. В связи с тем, что M. genita- сроки беременности возможно инфицирование плод-
lium трудно культивируется, данные об этиологиче- ного яйца, что может привести к прерыванию беремен-
ской роли этого микроорганизма в развитии воспа- ности [2]. В ряде исследований, посвященных изучению
лительных заболеваний урогенитального тракта как возможной роли M. genitalium в индукции неблагоприят-
женщин, так и мужчин стали накапливаться только ных исходов беременности [30, 41], не выявлено прямых
после разработки молекулярно-биологических мето- доказательств вовлечения M. genitalium в эти процессы.
дов, основанных на полимеразной цепной реакции
(ПЦР) [9, 26, 30]. Применение метода ПЦР позволило Клиническая картина
получить доказательства того, что M. genitalium – это С 2000 г. (приказ МЗ РФ №315 от 07.08.2000) в связи с
возбудитель, передаваемый половым путем, способ- введением в России Международной классификации
ный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного болезней 10-го пересмотра инфекции, вызванные ми-
тракта у мужчин и женщин. Спектр этих заболеваний коплазмами, были исключены из списка заболеваний,
аналогичен спектру заболеваний, вызываемых 2 дру- которые регистрировались как ИППП. Таким образом, в
гими возбудителями ИППП – Chlamydia trachomatis и настоящее время правомерна формулировка диагноза
Neisseria gonorrhoeae, и включает уретрит, цервицит, с учетом 2 рубрик: 1-я соответствует локализации вос-
эндометрит, воспалительные заболевания органов палительного процесса, а 2-я – В96.8 (другие уточнен-
малого таза [28]. Известно, что M. genitalium вызывает ные бактериальные агенты как причина болезней, клас-
поражение урогенитального тракта как у мужчин, так сифицированных в других рубриках). В качестве при-
и у женщин. Кроме того, в последнее время стали поя- мера можно привести следующую формулировку диаг-
вляться сведения о возможной связи данного микро- ноза: N34+В96.8. Уретрит, вызванный M. genitalium [2].
организма с экстрагенитальными поражениями [7, Клиническая картина инфекции, ассоциированной
21, 30, 45]. с M. genitalium, не имеет патогномоничных симпто-
Целью статьи является анализ данных современной мов. Имеются сведения о некоторых заболеваниях
литературы, посвященной вопросам патогененза, урогенитального тракта, обусловленных этим видом
клинических проявлений, проблемам диагностики и микоплазм. К ним относятся уретрит у мужчин и цер-
лечения инфекций, вызываемых M. genitalium. вицит у женщин [6, 23, 24, 32, 35, 40, 46].

Таблица 1. Микроорганизмы, обнаруженные в отделяемом уретры у мужчин с негонококковым уретритом (S.Jorgen и соавт., 1993)
Микроорганизм Негонококковый Хламидийный Негонококковый и нехлами- Контроль

уретрит, n=48 уретрит, n=14 дийный уретрит, n=34 (без уретрита), n=17
абс. % абс. % абс. % абс. %
Chlamydia trachomatis 14 29 14 100 0 0 4 9

Ureaplasma urealyticum 16 33 4 14 12 35 22 47
Mycoplasma genitalium 13 27 1 7 12 35 4 9
Опубликован ряд работ по изучению роли M. genitali- Несколько исследований было проведено с целью ус-
um в развитии уретрита, суммарный анализ которых тановления роли M. genitalium в индукции воспалитель-
был проведен J.Jensen [30]. Всего было проанализирова- ных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [12, 13,
но 23 исследования, в которые были включены 5455 па- 33, 44]. Как известно, ВЗОМТ – это синдром, вызывае-
циентов. Распространенность M. genitalium составила мый распространением микроорганизмов из нижних
20,8% (470 из 2261) среди пациентов с негонококковым в верхние отделы урогенитального тракта. Главная
уретритом и 5,9% (124 из 2107) среди пациентов конт- проблема всех исследований по этиологии ВЗОМТ –
рольных групп. Анализ тех исследований, в которых установление диагноза. Лапароскопия является «золо-
приводились также данные по хламидийной инфек- тым стандартом» диагностики ВЗОМТ, однако она не
ции, показал, что среди пациентов с негонококковым всегда осуществима в повседневной клинической пра-
уретритом распространенность M. genitalium составила ктике и различия в методологии установления диагно-
19,3% (345 из 1786), а распространенность C. trachoma- за могут быть источником противоречивых данных.
tis – 27,7% (496 из 1786). При этом M. genitalium выявля- В исследовании С.Cohen и соавт. M. genitalium были
лись чаще у пациентов без хламидий, чем у пациентов, обнаружены у 16% женщин с эндометритом, что зна-
инфицированных ими. Таким образом было подтвер- чительно превышало частоту выявления этих микро-
ждено предположение о том, что M. genitalium может са- организмов у женщин без эндометрита (2%) [12].
мостоятельно индуцировать уретрит у мужчин. I.Simms и соавт. при обследовании 45 женщин с
В последнее время обсуждается вопрос о причаст- ВЗОМТ обнаружили M. genitalium у 9 (16%) из них [44].
ности M. genitalium к развитию эпидидимита и про- Ни у одной пациентки контрольной группы этот мик-
статита, но четких данных пока не получено [30]. роорганизм не был выявлен.
В табл. 1 представлены микроорганизмы, которые В отношении возможной роли M. genitalium в разви-
были выделены из уретры мужчин с негонококковым тии бесплодия накоплены только косвенные доказа-
уретритом. При негонококковом уретрите одинаково тельства. Так, H.Clausen и соавт. исследовали сыворот-
часто обнаруживаются как хламидии, так и гениталь- ку крови женщин с бесплодием на наличие антител к
ные микоплазмы. Следует отметить, что у мужчин без M. genitalium [11]. У 22% (у 29 из 132) женщин с труб-
клинических проявлений уретрита и хламидии, и ми- ным бесплодием в сыворотке крови были обнаруже-
коплазмы выявлялись с частотой 9%, в то время как ны антитела к M. genitalium, тогда как среди женщин
уреаплазмы были обнаружены в 47% случаев. Это еще контрольной группы частота их выявления составила
раз подчеркивает возможность уреаплазм колонизи- только 7% (у 11 из 176).
ровать уретру здоровых мужчин. Ряд исследований был посвящен изучению возмож-
В связи с тем, что микоплазмы часто обнаруживают- ной роли M. genitalium в индукции неблагоприятных
ся у здоровых женщин, большинство исследователей исходов беременности [34], однако доказательств во-
рассматривают их как комменсалы нормального ва- влечения M. genitalium в эти процессы не получено.
гинального микробиоценоза, способные при опреде- Несмотря на то, что приведенные данные свиде-
ленных условиях к реализации патогенных свойств. тельствуют о поражении M. genitalium преимущест-
Вместе с тем за последние годы накоплено немало венно урогенитального тракта, имеются сведения о
данных, позволяющих отнести M. genitalium к микро- наличии экстрагенитальных поражений [30].
организмам, которые могут вызывать разные патоло- Обсуждается вопрос об участии M. genitalium в раз-
гические состояния у женщин [1, 3–5, 30]. витии реактивных артритов [21, 30, 45]. Заболевание
Что касается изучения этиологической роли M. geni- обычно протекает с ремиссиями и повторными ата-
talium в развитии воспалительных заболеваний уроге- ками. В Европе и США установлено, что триггером ре-
нитального тракта у женщин, то подобных исследова- активного артрита является приобретенная половым
ний было значительно меньше, чем исследований, по- путем генитальная инфекция. Отсюда и произошла
священных изучению роли M. genitalium в развитии аббревиатура SARA – sexually acquired reactive arthritis.
уретрита у мужчин. В первых работах было показано, Часть пациентов отмечали острую урогенитальную
что данный микроорганизм выявляется как в клиниче- инфекцию незадолго до возникновения артрита. Так,
ских материалах, полученных из уретры у мужчин, так были описаны случаи обнаружения M. genitalium у па-
и из цервикального канала у женщин [25, 42]. Однако циентов с артритами. Особенно важно то, что M. geni-
работы по изучению корреляции между выявлением talium выделены из суставов и синовиальной жидко-
M. genitalium и диагнозом цервицита были проведены сти. Кроме того, описан случай конъюнктивита у па-
через несколько лет [37, 48]. В исследовании, прове- циента с поражением суставов и уретритом, предше-
денном в США, показано, что M. genitalium значительно ствующим данному состоянию.
чаще выявлялись у женщин с цервицитом (11%), чем
без цервицита (5%) [37]. Далее, когда из группы паци- Лабораторная диагностика
енток с цервицитом были исключены пациентки, ин- У мужчин материалом для исследования является
фицированные C. trachomatis и/или N. gonorrhoeae, отделяемое уретры и 1-я порция мочи, в ряде случаев
M. genitalium оставалась строго ассоциированной с исследованию подлежат эякулят и секрет предста-
цервицитом. Это свидетельствовало в пользу предпо- тельной железы. У женщин наиболее часто исследу-
ложения о том, что M. genitalium может играть незави- ются вагинальные и цервикальные выделения и 1-я
симую роль в развитии цервицита. порция мочи.

Таблица 2. Клинические материалы для диагностики инфекции, вызванной M. genitalium
Исследуемые клинические материалы и их комбинации M. genitalium, n=51 C. trachomatis, n=73
Материал из уретры 29 (57%) 57 (78%)

Материал из цервикального канала 36 (71%) 63 (86%)
Первая порция мочи 45 (88%) 66 (90%)
Уретра + цервикальный канал 44 (86%) 69 (95%)
Уретра + первая порция мочи 48 (94%) 67 (92%)
Цервикальный канал + первая порция мочи 49 (96%) 72 (99%)
Примечание. В скобках представлены данные по чувствительности метода ПЦР при использовании разных клинических материалов.
Таблица 3. Минимальная ингибирующая концентрация антибиотиков в отношении генитальных микоплазм (мкг/мл)
Антибиотик M. genitalium M. hominis M. fermentans M. penetrans U. urealyticum
Чувствительные Резистентные
к доксициклину к доксициклину
Гентамицин >64 1–10 1–10 1–10 <1 <1

Клиндамицин 0,2–1 0,008–0,063 <1 <1 >64 >64
Линкомицин 1–8 <1 <1 <1 >64 >64
Эритромицин 0,015 >64 >64 2 0,12–1 0,12–1
Рокситромицин (Рулид®) 0,015 >64 32–64 0,5 0,06–0,5 0,06–0,5
Кларитромицин (Клацид®) 0,015–0,06 >64 >64 0,12 0,015–0,03 0,015–0,06
Азитромицин (Сумамед®) 0,015–0,03 32–>64 2–8 0,12–0,5 0,06–0,25 0,12–0,5
Джозамицин (Вильпрафен®) 0,015–0,03 0,06–0,25 0,12–0,5 0,12–0,5 0,03–0,12 0,03–0,12
Спирамицин (Ровамицин®) 0,12–1 32–>64 2–4 16 4–32 8–32
Ломефлоксацин (Максаквин®) 2–4 1–4 2–4 Нет данных 0,5–4 0,5–4
Левофлоксацин (Таваник®) 0,5–1 0,12–0,5 0,06 0,06 0,5–1 0,5–1
Моксифлоксацин (Авелокс®) 0,05–0,8 0,015–0,06 Нет данных 0,25 0,25 0,25–1,0
Спарфлоксацин (Спарфло®) 0,03 0,03–0,12 0,015–0,03 0,03–0,12 0,12–0,25 0,06–0,25
Офлоксацин 1–2 0,25–1 0,12 0,12 1–2 1–2
Доксициклин 0,06–0,12 0,03–16 0,06 0,12–0,25 0,06–0,5 >64
M. genitalium – исключительно требовательный к ус- ны при оценке эффективности терапии [14]. Важные с
ловиям культивирования микроорганизм, поэтому клинической точки зрения данные с использованием
культуральный метод является очень трудоемким и количественной ПЦР в реальном времени также полу-
длительным. Несмотря на то, что техника культивиро- чены J.Jensen и соавт.: анализ проб мочи и соскобов из
вания M. genitalium значительно улучшилась за послед- уретры от мужчин показал, что 28% уретральных проб
ние годы, в том числе за счет использования клеточ- содержали ДНК M. genitalium в количестве, не превы-
ных культур, выделение и размножение этого микро- шавшем 10 копий генома на реакцию [28, 29]. Таким об-
организма занимает от нескольких недель до несколь- разом, так как количество возбудителя в урогениталь-
ких месяцев. Таким образом, из-за неспособности тра- ном тракте может быть очень низким, для обеспечения
диционных бактериологических методов диагности- адекватной диагностической чувствительности тесты
ки, таких как культуральная и серологическая, обеспе- на M. genitalium должны обладать очень высокой ана-
чить адекватную идентификацию M. genitalium пред- литической чувствительностью. Сочетание высокой
положения об этиологической роли этого микроорга- чувствительности метода ПЦР в реальном времени с
низма в развитии воспалительных заболеваний уроге- высокой специфичностью, обеспечиваемой использо-
нитального тракта оставались недоказуемыми до раз- ванием зонда, позволяет предположить, что в будущем,
работки первых тестов на основе ПЦР [25, 27, 42]. вероятно, он станет основным методом диагностики
С тех пор как были разработаны первые ПЦР-тесты инфекций, вызываемых M. genitalium.
для выявления ДНК M. genitalium [25, 27, 42], в литерату- В качестве альтернативы ПЦР для выявления M. geni-
ре было описано еще около 10 ПЦР-диагностикумов talium недавно был предложен тест на основе метода
[26, 27, 38]. В большинстве этих ПЦР-систем в качестве транcкрипционно-опосредованной амплификации
мишеней используются консервативные регионы ге- (transcription-mediated amplification – TMA; Gen-
на адгезии MgPa. Фрагменты гена 16S рРНК также при- Probe, San Diego, CA) [49]. Мишенью в этом тесте явля-
меняются как мишени, однако высокая степень гомо- ется рибосомная РНК – молекула, присутствующая в
логии этих генов у M. genitalium и M. pneumoniae, а так- количестве нескольких тысяч копий на 1 клетку, что
же обилие свойственных гену 16S рибосомная РНК обеспечивает высокую чувствительность метода.
вторичных структур крайне затрудняют поиск эффек- К тому же, автоматизация большинства этапов техно-
тивной и специфичной комбинации праймеров. логии TMA позволяет одновременно проводить ана-
В 2002 г. было опубликовано 1-е исследование, в ко- лиз большого числа проб.
тором для анализа ДНК M. genitalium был применен ме- J.Jensen и соавт. [29] показали, что при использова-
тод ПЦР в реальном времени [50]. Данная технология нии проб мочи от мужчин выявлено больше случаев
позволяет регистрировать накопление специфическо- инфицирования M. genitalium (так же, как и C. tra-
го продукта амплификации непосредственно в про- chomatis), чем при использовании соскобов из урет-
цессе реакции, в режиме реального времени, что суще- ры, что, впрочем, могло быть обусловлено различия-
ственно сокращает время анализа и снижает риск кон- ми в объеме данных типов материала. У женщин про-
таминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном цент выявления инфекции повышался при одновре-
времени позволяет проводить количественную оценку менном анализе мочи и соскобов из цервикального
исследуемой мишени в пробе. Возможности примене- канала. Выбор клинического материала для диагно-
ния количественного подхода в диагностике инфек- стики M. genitalium также может зависеть от метода
ции, вызванной M. genitalium, были продемонстрирова- пробоподготовки, используемого в лаборатории.

В табл. 2 представлены клиниче- параты групп макролидов и тетра- ного контролируемого исследова-
ские материалы и их комбинации, циклинов. Из макролидов наибо- ния по оптимальному режиму лече-
которые могут быть использованы лее широкое распространение по- ния инфекций, вызываемых M. geni-
для выявления генитальных мико- лучили азитромицин и джозами- talium. Значимость чувствительно-
плазм. Чувствительность метода цин, из тетрациклинов – доксици- сти M. genitalium к антибиотикам in
ПЦР самая высокая при одновре- клин. Существует много схем лече- vitro не может считаться бесспор-
менном использовании материа- ния, предложенных разными авто- ной, так как количество выделен-
лов, полученных из уретры муж- рами [1, 10, 16, 18]. При лечении ных и доступных для тестирования
чин и цервикального канала жен- состояний, вызванных M. genitali- штаммов слишком мало и, более то-
щин в сочетании с исследованием um, следует помнить о том, что ле- го, многие из циркулирующих
1-й порции свободно выпущенной чение должно предупреждать пе- штаммов имеют клональное проис-
мочи. редачу инфекции половым парт- хождение. Наконец, определение
Таким образом, в настоящее вре- нерам, плоду и новорожденным, чувствительности M. genitalium к ан-
мя методы амплификации нуклеи- быть эффективным, обладать вы- тибиотикам лабораторными мето-
новых кислот являются единствен- сокой комплаентностью. дами in vitro сопряжено с серьезны-
ным инструментом обнаружения Несмотря на то, что этиологиче- ми трудностями стандартизации
M. genitalium. В настоящее время не ская роль M. genitalium в развитии процедуры тестирования и интер-
предложено ни одного коммерче- ряда воспалительных заболеваний претации его результатов. В табл. 3
ского теста для детекции возбуди- урогенитального тракта доказана с представлены данные о минималь-
теля, однако обнадеживающие ре- применением действующих в на- ных ингибирующих концентраци-
зультаты были получены с исполь- стоящее время критериев, не прове- ях антибиотиков, использованных
зованием тестов, разработанных дено ни одного рандомизирован- в отношении генитальных мико-
для исследовательских целей, и
весьма вероятно, что в обозримом
будущем один или несколько из
них будут реализованы в коммерче-
ских тестах для выявления M. geni-
talium. Однако уже сейчас необхо-
димо, чтобы перед внедрением так
называемых «in-house» («домаш-
них») ПЦР-диагностикумов в ру-
тинную лабораторную практику
проводилась их полноценная вали-
дация, которая включает оценку
аналитической чувствительности и
специфичности, а также анализ ди-
агностических характеристик на
достаточно большом количестве
клинических образцов. Кроме того,
лаборатории, предоставляющие ус-
луги по выявлению M. genitalium,
должны активно участвовать в про-
граммах внешнего контроля каче-
ства.
Лечение
В связи с тем, что генитальные
микоплазмы представляют собой
условно-патогенную микрофлору
влагалища, решение о необходи-
мости терапии принимает врач в
зависимости от клинической ситу-
ации.
Показаниями к назначению спе-
цифической терапии при выявле-
нии M. genitalium являются:
• подтвержденная инфекция
любой локализации, вызван-
ная M. genitalium;
• выявление M. genitalium у поло-
вого партнера;
• отсутствие возможности про-
вести тесты у больных с клини-
ческими проявлениями воспа-
лительных заболеваний на
M. genitalium нижних отделов
мочеполового тракта [1].
Для лечения состояний, вызван-
ных M. genitalium, применяют пре-
плазм, полученные на основании изучения публикаций Обнадеживающие результаты получены при изуче-
в журнале «Antimicrobial Agents and Chemotherapy» за нии эффективности джозамицина. Предварительные
период с 1992 по 2003 г. результаты открытого многоцентрового несравни-
В работе P.Hannan и соавт., которая считается наи- тельного исследования 10-дневного курса джозами-
более информативным исследованием чувствитель- цина (500 мг 3 раза в день) при лечении негонококко-
ности M. genitalium к антибактериальным препаратам вого нехламидийного уретрита, ассоциированного с
in vitro, показано, что самые эффективные препараты M. genitalium, у мужчин показали, что у 12 (92%) из 13
в отношении M. genitalium – макролиды (минималь- первых пациентов, полностью завершивших лечение,
ные ингибирующие концентрации эритромицина наблюдались разрешение клинической симптомати-
0,1 мг/л, азитромицина – 0,005 мг/л) [20]. Единствен- ки и эрадикация возбудителя [19].
ной, кроме макролидов, группой антибиотиков, спо- Эффект фторхинолонов на эрадикацию M. genitali-
собных подавить рост всех исследуемых изолятов um исследовали S.Maeda и соавт.: у 8 (66%) из 12 паци-
M. genitalium, было новое поколение фторхинолонов, ентов, получавших левофлоксацин, наблюдалась пер-
представленное спарфлоксацином (минимальная ин- систенция возбудителя через 2 нед после лечения, од-
гибирующая концентрации 1 мг/л). Важное с клини- нако только у 1 из этих пациентов сохранялись
ческой точки зрения заключение состояло также в симптомы уретрита [36].
том, что тетрациклины были малоэффективны в от- Результаты исследований, специфически направ-
ношении M. genitalium: рост наименее чувствительно- ленных на изучение эффективности терапии у жен-
го штамма подавлялся концентрацией 10 мг/л. щин, не опубликованы. В исследовании L.Falk и со-
Во всех клинических исследованиях, оценивающих авт. по изучению распространенности M. genitalium
эффективность антибактериальной терапии инфек- среди пациентов венерологических клиник в Шве-
ций, вызванных M. genitalium, персистенция ДНК мик- ции M. genitalium были выявлены у 26 женщин [15].
роорганизма почти всегда была ассоциирована с не- У 10 (71%) из 14 женщин, получавших тетрациклин,
удачами терапии, проявляющимися в персистенции M. genitalium обнаружены после лечения, тогда как у
симптомов заболевания. Так, P.Horner и соавт. показа- всех 10 женщин, которые лечились азитромицином
ли, что 7 (50%) из 14 мужчин, у которых после лечения и пришли на контроль излеченности, результаты те-
доксициклином (200 мг однократно, затем по 100 мг ста на M. genitalium были отрицательными.
13 дней) была выявлена ДНК M. genitalium, имели сим- В 2006 г. на совместном совещании акушеров-гине-
птомы уретрита через 10–21 день после лечения [22]. кологов, дерматовенерологов, урологов, специали-
G.Johannisson и соавт. также выявляли M. genitalium у стов лабораторной диагностики Российской Федера-
8 (62%) из 13 мужчин через 10 дней после лечения те- ции был достигнут консенсус относительно диагно-
трациклином (500 мг 2 раза в день 10 дней), при этом стики и терапии инфекций, ассоциированных с
у 6 из них сохранялись симптомы уретрита [3]. В рабо- M. genitalium. Материалы этого совещания опублико-
тах L.Falk и соавт. 16 пациентов с уретритом и поло- ваны в ряде российских журналов [1].
жительным тестом на M. genitalium получали тетраци- Согласно этим публикациям, показанием к назначе-
клины (доксициклин 200 мг однократно, затем по нию специфической терапии инфекции, ассоцииро-
100 мг 8 дней или лимециклин 300 мг 2 раза в день 10 ванной с M. genitalium, является подтвержденная ин-
дней) и 6 пациентов – азитромицин (500 мг одно- фекция любой локализации, вызванная M. genitalium;
кратно, затем по 250 мг 4 дня подряд) [16, 17]. У всех выявление M. genitalium у полового партнера, отсутст-
пациентов, получавших азитромицин, тест на M. geni- вие возможности провести тесты у больных с клини-
talium был отрицательным при контроле излеченно- ческими проявлениями воспалительных заболеваний
сти, тогда как у 10 (63%) из 16 пациентов, лечившихся на M. genitalium нижних отделов мочеполового тракта.
тетрациклинами, были обнаружены M. genitalium. Предлагаются следующие схемы лечения: джозами-
Противоположные данные были получены D.Gambi- цин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней; докси-
ni и соавт., которые лечили 35 пациентов с M. genitalium циклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней; ази-
доксициклином (по 200 мг 7 дней) и 17 пациентов – тромицин 0,5 или 1 г однократно в 1-й день, затем по
азитромицином (1 г однократно) [18]. При проведении 250 мг/сут в течение 3 дней.
контроля излеченности через 2 нед M. genitalium были После курса лечения контроль излеченности про-
выявлены у 2 (6%) пациентов, получавших доксицик- водится не ранее чем через 4 нед. При повторном об-
лин, и у 3 (18%) – получавших азитромицин. Более вы- наружении M. genitalium необходимо провести лече-
сокий показатель эффективности доксициклина, воз- ние альтернативными антибактериальными препара-
можно, был результатом повышения дозы препарата. тами. Необходимо учитывать: лечение хронических и
В исследовании C.Bradshaw и соавт. микробиологиче- рецидивирующих состояний, вызванных M. genitali-
ская и клиническая эффективность азитромицина при um, следует проводить короткими курсами, что явля-
лечении уретрита, вызванного M. genitalium, у 32 муж- ется более физиологичным, чем длительный непре-
чин (1 г однократно или 1 г еженедельно 3 раза) соста- рывный прием антибиотиков, заметно угнетающий
вила 72% [8]. H.Moi и соавт. при лечении уретрита, ассо- иммунную реактивность организма, способствую-
циированного с M. genitalium, у 452 мужчин наблюдали щий развитию дисбактериоза, кандидоза и других ос-
неудачи терапии с использованием азитромицина в 21, ложнений.
26 и 22% случаев при применении соответственно сле- Таким образом, несмотря на сложности выявления,
дующих схем: 1) 1 г однократно; 2) 1 г однократно, за- связанные с биологическими особенностями M. geni-
тем 1 г через 5–7 дней; 3) 500 мг в 1-й день, затем по talium, имеются достоверные данные об участии дан-
250 мг в последующие 4 дня [39]. Авторы работы при- ного возбудителя в развитии ряда патологических со-
шли к выводу, что показатели эрадикации возбудителя стояний как у мужчин, так и у женщин. Необходимо
при лечении азитромицином составляют 74–79% и проведение дальнейших исследований и внедрения
пролонгированные схемы не более эффективны, чем современных методов диагностики для дальнейшего
однократный прием препарата. Таким образом, резуль- изучения данного вопроса.
таты исследований эффективности азитромицина в от- Не вызывает сомнений необходимость разработки
ношении M. genitalium достаточно противоречивы. оптимальных схем лечения инфекций, вызываемых

клинический разбор 39
M. genitalium. Несмотря на однозначность мнения о 25. Jensen JS, Uldum SA, Sondergard-Andersen J et al. Polymerase chain reaction for
detection of Mycoplasma genitalium in clinical samples. J Clin Microbiol 1991; 29:
том, что макролиды эффективнее тетрациклинов, 46–50.
проведение рандомизированных контролируемых 26. Jensen JS, Orsum R, Dohn B et al. Mycoplasma genitalium: a cause of male ure-
thritis? Genitourin Med 1993; 69: 265–9.
исследований с достаточно длительным периодом 27. Jensen JS, Borre BM, Dohn B. Detection of Mycoplasma genitalium by PCR
наблюдения после лечения представляется вопросом amplification of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 2003; 41: 261–6.
28. Jensen JS. Mycoplasma genitalium – the aetiologic agent of urethritis and other
первостепенной важности. sexually transmitted diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 1–11.
29. Jensen JS, Bjornelius E, Dohn B et al. Comparison of first void urine and urogeni-
Литература tal swab specimens for detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia tra-
1. Кисина В., Прилепская В., Соколовский Е. и др. Роль микоплазм в урогени- chomatis by polymerase chain reaction in patients attending a sexually transmitted
тальной патологии. Врач. 2007; 2: 2–7. disease clinic. Sex Transm Dis 2004; 31: 499–507.
2. Немченко О.И., Уварова Е.В. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литера- 30. Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects, and
туры). Cons. Med. 2007; 1: 45–51. pathogenesis. Kopenhagen, 2005.
3. Савичева А.М., Шипицына Е.В., Бенькович А.С., Соколовский Е.В. Инфекция, 31. Johannisson G, Enstrom Y, Lowhagen G. Occurrence and treatment of Mycoplas-
вызванная Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика, лечение. Гинеколо- ma genitalium in patients visiting STD clinics in Sweden. Int J STD AIDS 2000; 11:
гия. 2008; 1 (10): 23–9. 324–6.
4. Савичева А.М., Шипицына Е.В. Генитальные микоплазмы. Врач. 2009; 1: 9–12. 32. Keane FE, Thomas BJ, Gilroy BC et al. The association of Chlamydia trachomatis
5. Шипицына Е.В., Савичева А.М., Бенькович А.С., Соколовский Е.В. Mycoplasma and Mycoplasma genitalium with non-gonococcal urethritis: observations on het-
genitalium как возбудитель инфекций урогенитального тракта: патогенез, erosexual men and their female partners. Int J STD AIDS 2000; 11: 435–9.
клиника, диагностика, лечение. Журн. акуш. и жен. бол. 2008; 57 (2): 111–20. 33. Lind K, Kristensen CK. Significance of antibodies to Mycoplasma genitalium in
6. Bj?rnelius E, Lidbrink P, Jensen JS. Mycoplasma genitalium in non-gonococcal salpingitis. Eur J Clin Microbiol 1987; 6: 205–7.
urethritis – a study in Swedish male STD patients. Int J STD AIDS 2000; 11: 292–6. 34. Lu GC, Schwebke JR, Duffy LB et al. Midtrimester vaginal Mycoplasma genitalium
7. Bjornelius E, Lidbrink P, Jensen JS. Conjuctivitis associated with Mycoplasma geni- in women with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;
talium infection. Clin Infect Dis 2004; 2: 134–6. 185: 163–5.
8. Bradshaw CS, Jensen JS, Tabrizi SN et al. Azithromycin failure in Mycoplasma gen- 35. Maeda S, Tamaki M, Nakano M et al. Detection of Mycoplasma genitalium in
italium urethritis. Emerg Infect Dis 2003; 12: 1149–52. patients with urethritis. J Urol 1998; 159: 405–7.
9. Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, Bertollo G. Detection of Mycoplasma 36. Maeda SI, Tamaki M, Kojima K et al. Assotiation of Mycoplasma genitalium per-
genitalium and Chlamydia trachomatis DNAs in male patients with urethritis using sistence in the urethra with recurrence of nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis
the polymerase chain reaction. New Microbiol 1997; 20: 325–32. 2001; 28: 472–6.
10. Carlberg H, Bjornelius E, Jensen JS. Mycoplasma genitalium – the search for 37. Manhart LE, Critchlow CW, Holmes KK. Mucopurulent cervicitis and Mycoplas-
effective treatment. Int J STD AIDS 2002; p. 13–30. ma genitalium. J Inf Dis 2003; 187: 650–7.
11. Clausen HF, Fedder J, Drasbek M et al. Serological investigation of Mycoplasma 38. Mena L, Wang X, Mroczkowski TF, Martin DM. Mycoplasma genitalium infections
genitalium in infertile women. Hum Reprod 2001; 16: 1866–74. in asymptomatic men and men with urethritis attending a sexually transmitted dis-
12. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi AS. Association between Mycoplasma genitalium eases clinic in New Orleans. Clin Infect Dis 2002; 35: 1167–73.
and acute endometritis. Lancet 2002; 359: 765–6. 39. Moi H. Treatment of Mycoplasma genitalium. Proceedings of the 23rd conference
13. Cohen CR, Mugo NM, Astete SG. Detection of Mycoplasma genitalium in women on sexually transmitted infections and HIV/AIDS. Dubrovnik, Croatia, 2007, Octo-
with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex Transm Infect 2005; 81: ber 11–14.
463–6. 40. Morency P, Dubois PJ, Gresenguet G et al. Aetiology of urethral discharge in Ban-
14. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M et al. Detection and quantification of gui, Central African Republic. Sex Transm Infect 2001; 77: 125–9.
Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect Dis 2003; 37: 41. Oakeshott P, Hay P, Taylor-Robinson D et al. Prevalence of Mycoplasma genital-
602–5. ium in early pregnancy and the relationship between its presence and pregnancy
15. Falk L, Jensen JS. Mycoplasma genitalium prevalence, symptoms, signs and treat- outcome. Br J Obstet Gynaecol 2004.
ment efficacy among attendees at a Swedish STD outpatient clinic. Int J STD AIDS 42. Palmer HM, Gilroy CB, Furr PM, Taylor-Robinson D. Development and evalua-
2001; 12: 107. tion of the polymerase chain reaction to detect Mycoplasma genitalium. FEMS
16. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate Microbiol Lett 1991; 61: 199–203.
Mycoplasma genitalium. Sex Transm Infect 2003; 79: 318–9. 43. Shipitsyna E, Zolotoverkhaya E, Dohn B et al. First evaluation of polymerase
17. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis chain reaction assays used for diagnosis of Mycoplasma genitalium in Russia.
among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis JEADV 2009; 23: 1164–72.
infection. Sex Transm Infect 2005; 81: 73–8. 44. Simms I, Eastick K, Mallinson H. Associations between Mycoplasma genitalium,
18. Gambini D, Decleva I, Lupica L et al. Mycoplasma genitalium in males with non- Chlamydia trachomatis, and pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2003;
gonococcal urethritis: prevalence and clinical efficacy of eradication. Sex Transm 79: 154–6.
Dis 2000; 27: 226–9. 45. Taylor-Robertson D, Thomas BJ, Dixey J et al. Evidence that Chlamydia tra-
19. Guschin A, Burtsev O, Tseslyuk M. Proceedings of the 23rd conference on sexually chomatis causes seronegative seronegative arthritis in women. Ann Rheum Dis
transmitted infections and HIV/AIDS, Dubrovnik, Croatia, 2007, October 11–14. 1988; 47: 295–9.
20. Hannan PC. Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and 46. Totten PA, Schwartz MA, Sjostrom KE et al. Association of Mycoplasma genitali-
human urogenital tract mycoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to um with nongonococcal urethritis in heterosexual men. J Infect Dis 2001; 183:
10 classes of antimicrobial agents in vitro. J Med Microbiol 1998; 47: 1115–22. 269–76.
21. Henry CH, Hughes CV, Gerard HC et al. Reactive arthritis: pleliminary microbio- 47. Tully JG, Taylor-Robinson D, Cole RM, Rose DL. A newly discovered mycoplasma
logic analysis of human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: in the human urogenital tract. Lancet 1981; p. 1288–91.
1137–42. 48. Uno M, Deguchi T, Komeda H. Mycoplasma genitalium in the cervices of Japan-
22. Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ et al. Association of Mycoplasma genitalium ese women. Sex Transm Dis 1997; 24: 284–6.
with acute non-gonococcal urethritis. Lancet 1993; 342: 582–5. 49. Wroblewski JK, Manhart LE, Dickey KA et al. Detection of Mycoplasma genitali-
23. Horner P, Thomas B, Gilroy BC et al. Role of Mycoplasma genitalium and Ure- um in vaginal, cervical and urine specimens by TMA and PCR. 16th Biennial Meet-
aplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis ing of the International Society for Sexually Transmittted Diseases Research, Amster-
2001; 32: 995–1003. dam 2005.
24. Horner PJ, Thomas B, Gilroy CB et al. Do all men attending departments of geni- 50. Yoshida T, Deguchi T, Ito M, Maeda S et al. Quantitative detection of Mycoplasma
tourinary medicine need to be screened for non-gonococcal urethritis? Int J STD genitalium from first-pass urine of men with urethritis and asymptomatic men by
AIDS 2003; 13: 667–73. real-time PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 1451–5.
Сирингоцистаденома папиллиформная
и история одной болезни
О.В.Терлецкий
Специализированный медицинский центр «Альтермед», Санкт-Петербург
С
ирингоцистаденома папиллиформная периоде. Иногда встречается наряду с трихоэпители-
(sir-ingo-cystoadenoma papilliferum; naevus омой. В период полового созревания возможно уве-
syringoadenomatosus; hidradenoma verrucosum личение опухоли в размерах. Опухоль выявляется у
fistulovegetans, Darier, 1920; синонимы: папиллярная 39% пациентов с болезнью Дауна [2].
сирингоаденома; папиллярная экринная аденома; со-
сочковая сирингоцистаденома; сосочковый сиринго- Этиология и патогенез
цистаденоматозный невус; папиллярная тубуляр- До сих пор окончательно не установлен тип диффе-
ная аденома) – редкая доброкачественная опухоль. ренцировки опухолевых элементов сирингоцистаде-
Заболевание развивается с рождения или появляется номы – мерокриновый или апокриновый [3]. Ассоци-
в раннем детском возрасте вне зависимости от пола. ация с сальными и фолликулярными элементами под-
В 20% случаев [1] возникает на фоне невуса сальных тверждает скорее апокринное, чем экринное проис-
желез (рис. 7), в пубертатном или постпубертатном хождение опухоли [2].

40 клинический разбор
Рис. 1. Сирингоцистаденома папиллиформная, осложненная Рис. 2. Через 3 сут после обращения. Сирингоцистаденома
вторичной инфекцией. папиллиформная.
Рис. 3. Через 4 сут после обращения. Сирингоцистаденома Рис. 4. Через 11 сут после обращения и спустя 7 сут после
папиллиформная перед частичным (секторальным) удалени- биопсии. Сирингоцистаденома папиллиформная перед окон-
ем опухоли. чательным хирургическим удалением.
Рис. 5. Через 18 сут после обращения и спустя 7 сут после хи- Рис. 6. Через 21 сут после обращения и спустя 10 сут после
рургического удаления. хирургического удаления. В этот же день хирургическим ла-
зером удалены мелкие новообразования.
Клинически характеризуется наличием солитарно- Патогистология кожи

го узелка, или бляшки, диаметром до 5 см. Новообра- По гистологическому строению это кистозная
зования возвышаются над поверхностью кожи, име- опухоль. Она представлена фиброэпителиальными
ют синюшно-розовую окраску, неправильные очер- сосочковыми разрастаниями (папилломатоз) в стен-
тания, неровную поверхность, могут иметь папил- ке кистозной полости (выпячивания), сообщающей-
лярные выросты (рис. 3), покрыты корками (рис. 1) ся с поверхностью кожи. Эпителиальная выстилка
или сероватыми чешуйками. Поверхность узелка кисты и сосочков состоит из 2 рядов клеток: 1) внут-
(бляшки) лишена волос (в том числе при локализа- реннего – высоких цилиндрических; 2) наружного
ции на волосистой части головы). Обычная локали- (пограничного с дермой) – кубовидных с темноок-
зация – волосистая часть головы, висок (рис. 1–6), рашенными ядрами. Вокруг устья кисты – папилло-
значительно реже – щека, шея, паховые и подмышеч- матозно-акантотические разрастания эпидермиса.
ные впадины. Наряду с нодулярно-бляшечными об- Диагностическим признаком опухоли является на-
разованиями могут быть бородавчатоподобные, кис- личие густого, состоящего из плазмоцитов инфильт-
тозные элементы [4]. рата в дерме, особенно в сосочках стромы. Нередко

АКВАПИЛИНГ
БЕРЕЖНОЕ И ЭФФЕКТИВНОЕ УСТРАНЕНИЕ
ГИПЕРКЕРАТОЗА ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
АКВАПИЛИНГ раствор АКВАПИЛИНГ крем
Эффект за 15 минут Эффект за 7 дней

при подошвенном при гиперкератозе
гиперкератозе любой локализации
• Первое средство для моментального устранения • Карбамид (мочевина) в концентрации
утолщенной, огрубевшей кожу стоп 25% надежно устраняет гиперкератоз
• Раствор в течении 15 минут размягчает участки • Натуральные масла лаванды, эвкалипта
гиперкератоза, которые затем устраняются и мяты в комплексе с экстрактами ромашки
скребком и зеленого чая оказывают противовоспали-
• Не требует распаривания тельное, заживляющее и смягчающее
действие
• Способствует быстрому заживлению трещин
• Доказанная эффективность у 100% паци-
• Не влияет на нормальную кожу
ентов с ксеродермией, подошвенным
• Доказанная эффективность и безопасность при гиперкератозом и сухой экземой*
гиперкератозе, сопровождающем грибковые *исследования проводились на базе клиники Нижегородского
заболевания кожи стоп* научно-исследовательского кожно-венерологического института (Нижний
Новгород)
* исследования проводились на кафедре дерматологии ГИУВ МО РФ (Москва) и на
кафедре кожных и венерических болезней ВМА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург)
Фармтек, 1009202, г. Москва, 2-я Фрезерная ул., дом 3.

Тел.: (495) 673-10 - 21
42 клинический разбор
Рис. 7. Невус сальных желез. Рис. 8. Поверхностная гигантская базалиома волосистой час-
ти головы, достигшая таких размеров в течение 6 лет.
Рис. 9. Экзофитная (папиллярная) форма плоскоклеточного Рис. 10. Люпоидный сикоз.

рака in situ.
встречаются недоразвитые сальные железы и воло- сутки после обращения, в день снятия последних
сяные структуры. швов, выполнил специалист по лазерным технологи-
Диагноз обычно ставят на основании гистологи- ям дерматовенеролог А.Т.Ибраев.
ческого исследования. На 4-е сутки после обращения произведено частич-
Дифференциальный диагноз проводится с си- ное (секторальное) удаление опухоли (рис. 3–4) с
рингомой, невусом сальных желез (рис. 7), базалио- проведением биопсии по «Cito!». Частичное удаление
мой (рис. 8), плоскоклеточным раком in situ (рис. 9), опухоли проводилось таким образом, чтобы подгото-
люпоидным сикозом (рис. 10). вить следующий, завершающий этап операции. После
Лечение – хирургическое удаление. получения гистологического заключения была удале-
на оставшаяся основная часть новообразования.
История одной болезни Окончательный диагноз: сирингоцистаденома папил-
Больная О., 9 лет. Живет вместе с родителями в го- лиформная. Чтобы края раны не разошлись, швы сни-
роде К. Страдает с рождения, когда впервые было за- мались в 2 этапа: 1) через один на 7-е сутки после хи-
мечено новообразование в левой височной области. рургического удаления; 2) полностью удалены на 10-е
С возрастом опухоль увеличивалась в размерах, но сутки после операции (рис. 6). В тот же день с целью
местные специалисты установили неверный диагноз предотвращения рецидива хирургическим лазером
и утверждали, что сделать ничего невозможно. Обра- убрали 3 мелких новообразования до 0,3 см в диамет-
тилась к нам по совету родной тети. При первичном ре (до удаления их хорошо видно на рис. 3, после уда-
осмотре обнаружено 2 проблемы (вторичная инфек- ления – на рис. 6).
ция и педикулез): 1) новообразование округлых очер-
Литература
таний до 5 см в диаметре с гнойным отделяемым на 1. Хэбиф Т.П. и др. Кожные болезни. Диагностика и лечение. Пер. с
поверхности (рис. 1); 2) педикулез волосистой части англ. Под общ. ред. А.А.Кубановой. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ,
головы (предположительно заразилась в дороге – 2,5 2007.
2. Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеева Ю.В. Дерматоонколо-
сут пути). Перед взятием биопсии было принято ре- гия. М.: Медицина для всех, 2005.
шение очистить поверхность новообразования от 3. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-мор-
вторичной инфекции и избавить ребенка от голов- фологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). М.: Меди-
цина, 2004; с. 300–3.
ных вшей, что и было сделано. 4. Беренбейн Б.А., Вавилов А.М. Опухоли кожи. Кожные и венериче-
Все этапы лечения осуществлялись в амбулаторных ские болезни. Руководство для врачей в 4 т. Т. 2. Под ред.
условиях. Удаление мелких новообразований на 21-е Ю.К.Скрипкина. М.: Медицина, 1995; 2: 173–4.


Dermatology1 (2010)

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Dermatology1 (2010)

Оригинальное название:

Загружено:

Авторское право:

Dermatology1(2010).

qxd 5/21/10 15:27 Page 1

Узловатая эритема (клиническая лекция)

Современный подход к терапии себорейного дерматита

Новые возможности терапии аллергодерматозов

Главный редактор издательства

Современные методы применения тербинафина при дерматофитиях

Менеджер по работе с подписчиками

Применение разных видов дермабразии в коррекции Генеральный директор

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.

Полное или частичное воспроизведение материалов,

клинические проявления, особенности диагностики и терапии

Сирингоцистаденома папиллиформная и история одной болезни

Узловатая эритема (клиническая лекция)

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Рис. 1. Узловатая эритема (наблюдение авторов). синовиальной жидкости не изменен, ревматоидный

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

В настоящее время тактика курации больных

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Таблица 1. Выраженность симптомов СД в процессе лечения комплексом средств Сенсибио DS + Анти-рецидив

Симптом Дни лечения

Эритема 2,5±0,2 1,4±0,2 0,25±0,05

Таблица 2. Выраженность симптомов СД в процессе лечения Нодэ DS + Анти-рецидив

Симптом Дни лечения

Эритема 2,7±0,15 0,75±0,05 0

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

препятствует реализации 2 триггерных факторов СД – гиперсебореи и

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Уникальность линии Толеранс ющее действие термальной воды.

Современные методы применения

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Таблица 1. Фармакокинетические параметры тербинафина после его перорального приема

Tmax (ч) 1,3–1,5 1,4–1,5 1,6 1,2 1,7–2,1 1,8

Параметрa 1% гель, нанесение 1% крем, нанесение 1% ППР, однократное

Cmax в роговом слое кожи (нг/см2) 0,91 0,94–2 5

Примечание. Т1/2 – период полувыведения.

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Стригущий лишай пени выраженности, которые отмечаются не более

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Профессиональные заболевания кожи

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Профилактика профессиональных ней растворяются. Такие составы защищают кожу от

Глюкагонома: важнейшие аспекты

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Рис. 3. Некролитическая мигрирующая эритема при глюкаго-

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Гипоаминоацидемия (пангипоаминоацидемия) на- Рис. 4. Глоссит при глюкагономе ПЖ (по M.Echenique-Elizondo

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Рис. 5. КТ при глюкагономе ПЖ (по M.Echenique-Elizondo и со- Лечение

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Применение разных видов дермабразии

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Описание метода В зонах, где кожа предрасположена к образованию

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

Микродермабразия улучшающие процесс регенерации кремы. Это позво-

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum

дерматология №1/ 2010 /приложение consilium medicum