Вы находитесь на странице: 1из 64

П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

дерматология
Дифференцированный подход к назначению комбинированных
№3
2009

топических стероидов – минимизация риска нежелательных


лекарственных реакций 3 Издательский холдинг «Медиа Медика»
Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37
Н.Г.Короткий, О.Д.Куликова, Д.Д.Петрунин телефон: (495) 926 2983
E-mail:media@con–med.ru

Психосоматические аспекты угревой болезни у женщин


Н.Н.Потекаев, М.В.Горячкина, В.В.Савенков, Т.А.Белоусова 7 CONSILIUM MEDICUM
приложение
ДЕРМАТОЛОГИЯ №3 (2009)
Современные возможности местной терапии угревой болезни
А.В.Миченко, А.Н.Львов 11 Директор издательства
С.А. Дроздовская
Современная стратегия наружной терапии
воспалительных дерматозов
Т.А.Белоусова, М.В.Горячкина, В.А.Филиппова
15 Главный редактор издательства
П.В. Морозов

Главный редактор журнала


Б.А. Филимонов
Роль диеты в терапии больных псориазом
О.В.Терлецкий 21 Научный редактор
А.И. Юрченко

Интимная гигиена при эритразме


Ю.Б.Терехова 25 Директор по маркетингу и продажам
Т.Л. Скоробогат

Менеджер по работе с подписчиками


Виферон в комплексной терапии простого герпеса
К.М.Ломоносов 26 Самойлина Наталья Евгеньевна
тел.: (495) 926-29-83, доб. 125
e-mail: samoilina@con-med.ru

Борьба с вирусом папилломы человека


Д.В.Игнатьев 29 Отдел распространения
О.В. Рынгач

Генеральный директор
Новое наружное средство для лечения герпетических высыпаний
О.Б.Тамразова, А.В.Тебеньков 34 А.Ю. Борисов

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.


Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской
Инфаркт миокарда и сифилис
О.В.Кисель, О.К.Лосева, Г.Ю.Преловская 39 Федерации по печати.
Рег. номер: ПИ № ФС77-25114

Редакция не несет ответственности за содержание


рекламных материалов.
Клинические и гистопатологические результаты
43
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
радиочастотного лечения кожи TriPollar™ может не совпадать с мнением редакции журнала.

H.Kaplan, A.Gat Полное или частичное воспроизведение материалов,


опубликованных в журналах или
на сайте издательства, допускается только
Бактериальный вагиноз: мифы и реальность
50 с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2009 «Медиа Медика»
на ет

К.М.Ломоносов, М.В.Горячкина

Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные


!

53
лу

генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации


л

М.Р.Рахматулина, А.А.Кубанова

Поражение тыльной поверхности кистей и стоп гнойничками


59
10
ур

О.В.Терлецкий
ж
ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА 3

Дифференцированный подход
к назначению комбинированных
топических стероидов – минимизация
риска нежелательных лекарственных
реакций
Н.Г.Короткий, О.Д.Куликова, Д.Д.Петрунин
Кафедра дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Н
ачало глюкокортикоидной эры, связанной с жить существование нетранскрипционных (так на-
открытием в середине 1930-х годов гормонов зываемых внегеномных) механизмов [3–6].
коры надпочечников, обладавших противо- Указанные взаимодействия приводят к развитию
воспалительным действием, стало революцией в ме- ряда биологических эффектов ГКС. Поскольку сис-
дицине, сопоставимой по значимости с открытием темные эффекты ГКС находятся за рамками данной
антибиотиков. За открытия, касающиеся гормонов публикации, остановимся на наиболее важных мест-
коры надпочечников, их структуры и биологических ных эффектах. К последним можно отнести, в частно-
эффектов в 1950 г. P.Hench и E.Kendall были удостоены сти, следующие:
Нобелевской премии по физиологии и медицине. • противовоспалительное действие, реализуемое за
Первый прецедент наружного применения глюко- счет снижения продукции простагландинов и
кортикостероидов (ГКС) в дерматологии имел место в лейкотриенов, что связано с ингибированием фо-
1952 г., когда M.Sulzberger и V.Witten с успехом исполь- сфолипазы А2 и циклооксигеназы – ЦОГ-2 (ЦОГ-1
зовали топическую форму гидрокортизона для лече- ингибируется в значительно меньшей степени).
ния ряда дерматозов [1]. С тех пор наружная стероид- Кроме того, ГКС уменьшают экссудацию за счет
ная терапия является краеугольным камнем в схемах эффекта вазоконстрикции, а также стабилизиру-
лечения многих дерматозов, позволяя на порядки по- ют мембраны лизосом, что препятствует выходу
высить эффективность терапии. лизосомальных ферментов, вызывающих повреж-
Однако и обратная сторона медали наружной сте- дение тканей в зоне воспаления;
роидной терапии – нежелательные лекарственные • противоаллергическое действие, проявляющееся
реакции (НЛР), не заставила долго ждать своего появ- подавлением синтеза и секреции медиаторов ал-
ления. Уже в 1955 г. последовало первое сообщение об лергии, дегрануляции тучных клеток, базофилов и
НЛР, связанных с применением флудрокортизона [2]. эозинофилов;
НЛР являются следствием тех же механизмов, ко- • иммуносупрессивное действие, заключающееся в
торые определяют активность ГКС. При взаимодей- индукции апоптоза Т- и В-лимфоцитов, угнетении
ствии с клеткой ГКС диффундируют или транспор- их пролиферации, снижении продукции антител
тируются в цитоплазму, где взаимодействуют с глю- и ряда цитокинов, супрессии функциональной ак-
кокортикоидным рецептором II типа, который в не- тивности гранулоцитов и макрофагов;
активном состоянии связан с белками теплового • антипролиферативное действие, выражающееся в
шока (БТШ) с молекулярной массой 90 и 70 кДа. ингибировании синтеза коллагена, мукополиса-
БТШ способствуют, с одной стороны, поддержанию харидов, снижении миграционной активности
неактивного состояния рецептора при отсутствии клеток. Именно последнее служит причиной та-
ГКС, с другой – сохранению его высокой аффинно- кой достаточно распространенной при использо-
сти. После соединения ГКС с рецептором БТШ от- вании наружных ГКС НЛР, как атрофия кожи.
щепляется и комплекс ГКС–рецептор мигрирует в Как уже было сказано, изложенные механизмы яв-
ядро клетки, где взаимодействует с участками ДНК, ляются причиной ряда НЛР, связанных с применени-
расположенными в промоторном фрагменте стеро- ем ГКС. В число НЛР, наблюдающихся при местном
идотвечающего гена, – так называемыми глюкокор- использовании ГКС-препаратов, входят:
тикоидотвечающими элементами (glucocorticoid • атрофия кожи, стрии, депигментация, телеангиэк-
response element – GRE). В результате происходит тазии;
активация или супрессия транскрипции определен- • угревая сыпь;
ных генов (геномный эффект). Помимо GRE, комп- • периоральный/периорбитальный дерматит;
лекс ГКС–рецептор взаимодействует с разными фа- • инфекционные осложнения;
кторами транскрипции, такими как активаторный • замедление заживления ран;
белок транскрипции (AP-1), ядерный фактор kB • гирсутизм или лобная алопеция у женщин;
(NF-kB) и некоторыми другими, которые в свою • тахифилаксия;
очередь являются регуляторами экспрессии ряда ге- • системное действие (при длительном примене-
нов, участвующих в воспалительном и иммунном нии, нанесении на обширные участки, окклюзии,
ответе, в частности, многих провоспалительных ци- а также у детей).
токинов, молекул адгезии, энзимов и т.д. Помимо то- Хотя системные НЛР при местном применении ГКС
го, некоторые эффекты ГКС (например, ингибиро- встречаются не так часто, их нельзя не учитывать. Так,
вание «быстрой обратной связи») развиваются например, имеются сообщения о развитии синдрома
слишком быстро, чтобы их можно было объяснить Кушинга у пациентов, длительно применявших на-
экспрессией генов, что дает основания предполо- ружные ГКС, относящиеся к классу очень сильных, а

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


4 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

Структура молекулы гидрокортизона (кортизола) [9]. паратов в зависимости от силы их действия. С этой це-
лью предложено несколько вариантов классифика-
ций активности наружных ГКС. Так, предложенная
Американской академией дерматологии классифика-
ция включает 7 классов – от 7-го (самый слабый – гид-
рокортизон, метилпреднизолон) до 1-го (сверхсиль-
ный – бетаметазона дипропионат, клобетазола про-
пионат, дифлоразона диацетат, галобетазола пропио-
нат) [16]. В Европе предложена другая классификация,
насчитывающая только 4 класса, причем в обратной
последовательности – от 1-го (слабый – гидрокорти-
зон, преднизолон, дексаметазон) до 4-го (очень силь-
ный – клобетазола пропионат) [17]. Для оценки актив-
ности ГКС используются анализ способности индуци-
ровать вазоконстрикцию, антимитотический индекс
и оценка атрофогенного потенциала [4, 15, 18].
Следующей вехой в развитии наружной стероид-
ной терапии стало создание комбинированных пре-
паратов, имеющих в своем составе антибактериаль-
ные и/или фунгицидные агенты. В ряде случаев такое
сочетание является оправданным, так как нередко ал-
лергодерматозы протекают на фоне вторичного ин-
также при нерациональной наружной стероидной те- фицирования (например, колонизация S. aureus оча-
рапии у детей [7, 8]. гов острого экссудативного воспаления при атопиче-
Использование «мягких» глюкокортикоидов, таких ском дерматите достигает 100% случаев [19]), с другой
как гидрокортизон, очень редко сопровождается раз- стороны, инфекции кожи и мягких тканей бактери-
витием НЛР, однако при некоторых дерматозах, таких альной и грибковой этиологии часто сопровождают-
как псориаз, их активность оказалась недостаточной. ся островоспалительными явлениями, в связи с чем
Исследовательские работы показали, что разные мо- желателен противовоспалительный компонент в со-
дификации молекулы гидрокортизона могут ради- ставе используемого наружного средства.
кально повысить ее биологическую активность. Однако возникает вопрос: ГКС какой степени актив-
ГКС, как и все другие гормоны коры надпочечников, ности желательно использовать в составе комбини-
образуются в результате ферментативной трансфор- рованных препаратов? В 1970–1980-е годы имелась
мации холестерина, основой их структуры является тенденция к использованию максимально активных
ядро циклопентанпергидрофенантрена, состоящее ГКС, что привело к появлению препаратов, имеющих
из трех шестиуглеродных колец (гидрированный фе- в своем составе, наряду с антибактериальными и фун-
нантрен) и одного пятиуглеродного (циклопентан). гицидными агентами, сильные и очень сильные ГКС.
При этом ГКС имеют в своем составе 21 атом углеро- Например, в России наиболее распространенным на-
да за счет двууглеродной боковой цепи в позиции С17 ружным комбинированным препаратом является со-
[10–12]. На рисунке представлена структура молекулы став: бетаметазона дипропионат 0,64 мг, клотримазол
гидрокортизона, атомы углерода для удобства прону- 10 мг и гентамицина сульфат 1 мг (Тридерм, «Scher-
мерованы. ing-Plough», США и Акридерм ГК, «Акрихин», РФ). На
Аналитическим и экспериментальным путем уста- Западе популярен сходный бикомпонентный состав
новлено, что в наибольшей степени повышают актив- (без гентамицина): бетаметазона дипропионат 0,64
ность молекулы ГКС следующие трансформации: мг и клотримазол 10 мг (Lotrisone, «Schering Corpora-
• введение фтора, хлора или метильной группы в tion»). Обращает на себя внимание, что бетаметазона
положении C6, C9, (особенно фторирование по дипропионат относится к классу сильных или сверх-
C9); сильных (по европейской и американской классифи-
• двойная связь между C1 и C2; кации, соответственно) ГКС, стоящих в одном ряду с
• добавление гидроксильной группы в положении клобетазола пропионатом [16, 17].
C11; У западного медицинского сообщества есть обос-
• этерификация в положении C16, C17 и/или C21; нованные сомнения в целесообразности и безопас-
• гидроксилирование, метилирование или ацето- ности применения столь сильного ГКС при лечении
нидформирование в положении C16 [11, 13, 14]. инфицированных дерматозов, особенно в педиатри-
Подобные манипуляции позволили получить со- ческой практике, которые нашли отражение в ряде
единения, биологическая активность которых на по- публикаций [20, 21].
рядки превышает таковую природных ГКС. Напри- Наибольший риск имеет место при использовании
мер, активность бетаметазона, отличающегося от гид- высокоактивных ГКС на участках тонкой и чувстви-
рокортизона наличием атома фтора в положении C9, тельной кожи (лицо, шея, гениталии), а также в зонах
и метильной группы в положении C16 выше, чем у гид- естественной окклюзии (складки) из-за более высоко-
рокортизона более чем в 30 раз [15]! го риска атрофии кожи и системной абсорбции [22,
У любой медали есть другая сторона: наряду с повы- 23]. Достаточно сказать, что абсорбция ГКС с кожи в
шением противовоспалительной и иммуносупрес- области угла нижней челюсти в 13 раз выше, чем с ко-
сивной активности, модифицированные высокоак- жи предплечья, а с кожи гениталий и век – в 42 раза
тивные ГКС несут возросший риск развития НЛР. [24, 25]! При этом при использовании очень сильных
С учетом того, что в настоящее время существуют де- ГКС возникает риск не только местных, но и систем-
сятки различных ГКС для наружного применения, воз- ных побочных эффектов. Так, в литературе имеются
никла необходимость в систематизации и разграни- сообщения о развитии синдрома Кушинга при мест-
чении показаний к применению наружных ГКС-пре- ном применении бетаметазона дипропионата и кло-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА 5

Некоторые комбинированные кортикостероидные препараты для наружного применения, зарегистрированные в Российской Фе-
дерации

Беклометазона дипропионат, Кандидерм (Candiderm) «Glenmark Pharmaceuticals», Индия Крем


гентамицина сульфат, клотримазол
Бетаметазона дипропионат + Акридерм Гента (Akriderm Genta) ОАО «Акрихин», РФ Крем
гентамицина сульфат Белогент (Belogent) «Belupo», Хорватия Крем, мазь
Дипрогент (Diprogent) «Schering-Plough», США Крем, мазь
Бетаметазона валерат + Целестодерм-В с гарамицином «Schering-Plough», США Крем, мазь
гентамицин (Celestodern-V with garamycin)
Бетаметазона дипропионат + Тридерм (Triderm) «Schering-Plough», США Крем, мазь
гентамицина сульфат + Акридерм ГК (Akriderm GK) ОАО «Акрихин», РФ Крем
клотримазол
Гидрокортизона ацетат + Гиоксизон (Hyoxyson) ОАО, «Нижфарм», РФ Мазь
окситетрациклина гидрохлорид Оксикорт (Oxycort) «Jelfa», Польша Мазь
Гидрокортизона ацетат + Кортомицетин (Cortomycetinum) ОАО «Нижфарм», РФ Мазь
хлорамфеникол
Гидрокортизон + натамицин + Пимафукорт (Pimafucort) «Astellas Pharma Europe B.V.», Крем, мазь
неомицина сульфат Нидерланды
Дифлукортолона валерат + Травокорт (Travocort) «Intendis», Германия Крем
изоконазола нитрат
Мазипредона гидрохлорид + Микозолон (Mycosolon) «Gedeon Richtеr», Венгрия Мазь
миконазол
Преднизолон + клиохинол Дермозолон (Dermosolon) «Gedeon Richtеr», Венгрия Мазь
Триамцинолона ацетонид + Полькортолон TC (Polcortolon TC) «Polfa», Польша Аэрозоль
тетрациклина гидрохлорид
Флуметазона пивалат + клиохинол Лоринден С (Lorinden С) «Jelfa», Польша Мазь
Флуоцинолона ацетонид + неомицин Флуцинар Н (Flucinar N) «Jelfa», Польша Мазь

бетазола пропионата [7]. В этом контексте особенную тичного по составу препарата Тридерм в справочнике
тревогу вызывают частые случаи использования в кли- Видаль-2009 не указывается.
нической практике многокомпонентных препаратов, Помимо того, ряд авторов указывают на тот факт,
содержащих бетаметазона дипропионат для лечения что эффективность препарата Lotrisone при лечении
баланопоститов, себорейного дерматита, микоза на- дерматофитий ниже, чем нафтифина или гризео-
ружного уха и других заболеваний, которые наносятся фульвина [30–32], что может быть связано с выражен-
на тонкую кожу гениталий, лица и т.д. ным угнетением местного иммунитета при использо-
Следует отметить высокую атрофогенность препа- вании очень сильного ГКС.
ратов бетаметазона. Так, в двух исследованиях Saarni и В контексте обсуждаемой проблемы представляют
соавт. установлено, что бетаметазона валерат оказы- интерес два фармакоэпидемиологических исследова-
вает выраженное угнетающее действие на синтез ния, проведенных в США и охватывавших период с
ДНК, коллагена и глюкозаминогликанов человечески- 1990 по 1994 г. В исследовании, проведенном A.Fleish-
ми фибробластами in vitro даже в очень низких кон- er и соавт. [20], выявлено, что педиатры, прибегая к на-
центрациях, чего не наблюдалось при использовании ружной ГКС-терапии, крайне редко используют силь-
гидрокортизона и гидрокортизона-17-бутирата [26, ные ГКС (5% процентов от общего числа назначений),
27]. При этом активность бетаметазона дипропионата предпочитая использовать ГКС слабой (56,3% назна-
еще выше, чем валерата [16], вследствие чего риск ат- чений) и средней силы (38,7%), но при этом широко
рофии кожи при использовании содержащих его назначают препарат Lotrisone, содержащий высоко-
препаратов еще больше. активный бетаметазона дипропионат. Последующий
Еще более высокий риск НЛР отмечается при ис- опрос позволил установить, что многие специалисты
пользовании топических ГКС в педиатрической пра- просто не знали о высокой глюкокортикоидной ак-
ктике, поскольку кожа детей имеет малую толщину, тивности данного препарата и полагали, что имеют
еще не сформированную мантию Маркионини, не- дело со слабым ГКС (в том числе из-за созвучия двух
достаточное развитие коллагеновых и эластиновых слов «лотризон» и «гидрокортизон»). Другое исследо-
волокон, рыхлое расположение ороговевающих кле- вание, проведенное S.Smith и соавт. [33], обнаружило,
ток, а также большое соотношение площади кожи к что в США врачи общей практики гораздо чаще на-
массе тела у маленьких детей, что повышает риск значают комбинированные препараты (такие как
развития системных НЛР. Подтверждением этому Lotrisone), чем дерматологи, предпочитающие моно-
служит обзор FDA по безопасности за период компонентную наружную терапию (комбинирован-
1987–1997 гг., данные которого приводятся в обзоре ные препараты назначали 4,8% дерматологов и 34,1%
U.Hengge и соавт. [24]. За этот период в США у детей в врачей других специальностей – семейные врачи, пе-
возрасте от 0 до 18 лет зафиксировано 202 НЛР, свя- диатры и т.д.). Авторы связывают данный факт с тем,
занных с наружным применением ГКС, которые что не связанные с дерматологией специалисты, во-
включали 30 случаев депигментации, 30 случаев ат- первых, хуже владеют дифференциальной диагно-
рофии кожи или образования стрий, 6 случаев разви- стикой кожных болезней, чем дерматологи, в связи с
тия синдрома Кушинга и 5 случаев задержки роста. чем предпочитают назначать средства максимально
Обращает на себя внимание, что в подавляющем широкого спектра, во-вторых, недостаточно осведо-
большинстве случаев причиной НЛР становились млены о возможных НЛР при применении сильных
препараты бетаметазона (79,4% из всех НЛР), при ГКС и, в-третьих, часто не знают, какой силы ГКС со-
этом в 25,7% (52 случая) НЛР были связаны с комби- держится в комбинированном препарате.
нацией бетаметазона дипропионат + клотримазол. Таким образом, назначение комбинированных пре-
В этой связи вызывает вопросы тот факт, что в США паратов, содержащих сильный ГКС, в особенности,
применение крема Lotrisone разрешено только с 17 если речь идет об участках чувствительной кожи (ли-
лет [28], тогда как в России препарат Акридерм ГК, цо, гениталии), а также в педиатрической практике,
имеющий аналогичный состав и гентамицин, разре- представляется нежелательным. Предпочтение лучше
шен с 1 года [29], а возрастное ограничение для иден- отдавать комбинированным препаратам, содержа-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


6 ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГА

considerations. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 318–21.


щим слабый ГКС, или монокомпонентной антибакте- 8. Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome secondary to
риальной/противогрибковой терапии. topical corticosteroid abuse. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 58: 795–6.
9. Middleton E, Reed C, Ellis E. (eds.). Allergy: Principles and Practice. St.
Более безопасной альтернативой трехкомпонент- Louis: Mosby, 1978.
ным препаратам Тридерм и Акридерм ГК может стать 10. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. Учебник. 3-е
также трехкомпонентный препарат Пимафукорт изд. М.: Медицина, 1998.
11. Wang RIH, Sytkowski A, Sherry KR. Relating corticosteroid structure
(«Astellas», Нидерланды), в состав которого входят на- and function. Drug Ther November 1975; 143–9.
тамицин, неомицин и гидрокортизон. Он имеет сопо- 12. Rubin RP. Adrenocorticoid hormones and drugs affecting the adren-
ставимый с упомянутыми выше спектр антибактери- al cortex. In: Craig CR, Stitzel RE, ed. Modern Pharmacology. 4th ed.
Boston/New York/Toronto/London: Little, Brown and Company, 1994;
альной и противогрибковой активности, при этом 731–45.
гидрокортизон гораздо безопаснее бетаметазона ди- 13. Liddle GW, Pechet MM, Bartter FC. Enhancement of biological activi-
пропионата, активность которого при большинстве ties of glucocorticoids by substitution of halogen atoms in 9a position.
инфекций кожи и мягких тканей чрезмерна. Science 1954; 120: 496–7.
14. Bikowski J, Pillai R, Shroot B. The position not the presence of the
В нашей клинике на базе дерматологического отде- halogen in corticosteroids influences potency and side effects. J Drugs
ления Российской детской клинической больницы в Dermatol 2006; 5 (2): 125–30.
разное время проводились многочисленные исследо- 15. Guzzo C, Lazarus GS, Werth VP. Dermatological pharmacology. In:
Harman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al. (eds.). Goodman & Gilman’s
вания по оценке клинической эффективности раз- The pharmacological basis of therapeutics, 9th ed.; New York: McGraw-
личных двух- и трехкомпонентных препаратов. Сре- Hill; 1996; 1593–616.
ди прочих предпочтительно выглядел Пимафукорт, 16. Del Rosso J, Friedlander SF. Corticosteroids: options in the era of
steroid-sparing therapy. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 50–8.
проявивший выраженную противогрибковую и анти- 17. Niedner R. Die geschichte der topischen kortikoide. Akt Dermatol
бактериальную активность в сравнении с другими 1997; 23: 60–4.
трехкомпонентными препаратами, и в то же время 18. Fritz KA, Weston WL. Topical glucocorticosteroids. Ann Allergy 1983;
50 (2): 68–76.
риск развития НЛР при его применении минимален 19. Leung DYM. The role of Staphylococcus aureus in atopic eczema.
[34, 35]. Acta Derm Venereol 2008; Suppl. 216: 21–7.
Если этиология инфекционного кожного процесса 20. Fleisher AB Jr, Feldman SR. Prescription of high-potency corticos-
teroid agents and clotrimazole-betamethasone dipropionate by pedia-
точно верифицирована, предпочтение можно отдать tricians. Clin Ther 1999; 21 (10): 1725–31.
двухкомпонентным препаратам, содержащим ГКС и 21. Greenberg HL, Shwayder TA, Bieszk N, Fiveson DP.
либо антибактериальный, либо фунгицидный агент. Clotrimazole/betamethasone dipropionate: a review of costs and com-
Список комбинированных наружных препаратов plications in the treatment of common cutaneous fungal infections.
Pediatric Dermatology 2002; 19 (1): 78–81.
приводится в таблице. 22. Gianotti B. Current treatment guidelines for topical corticosteroids.
В том же случае, если инфекционный процесс не Drugs 1988; 36: 9–14.
сопровождается выраженным воспалением, наиболее 23. Katz HI, Hien NT, Prawer SE et al. Superpotent topical steroid treat-
ment of psoriasis vulgaris: clinical efficacy and adrenal function. J Am
оправдано назначение не содержащих ГКС антибак- Acad Dermatol 1987; 16: 804–11.
териальных или фунгицидных препаратов. 24. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz R, Cork MJ. Adverse effects of topical
В заключение следует отметить, что лечение заболе- glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 1–15.
25. Wester RC, Maibach HI. Dermatopharmacokinetics in clinical der-
ваний кожи требует дифференцированного подхода matology. Semin Dermatol 1983; 2: 81–4.
в каждом отдельном случае с учетом не только целесо- 26. Saarni K, Jalkanen M, Hopsu-Havu VK. Effects of five anti-inflam-
образности назначения конкретного препарата, но и matory steroids on DNA synthesis by normal skin fibroblasts in vitro.
Arch Dermatol Res 1980; 268 (2): 217–9.
возможных рисков развития нежелательных лекарст- 27. Saarni H, Jalkanen M, Hopsu-Havu VK. Effect of five anti-inflamma-
венных реакций. tory steroids on collagen and glycoaminoglycan synthessis in vitro. Br J
Безусловно, специалист, назначивший комбиниро- Dermatol 1980; 103 (2): 167–73.
28. FDA Approved Label LOTRISONER Cream LOTRISONER Lotion rev.
ванные топические стероидные средства, должен от- May 2009: www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/
давать себе отчет о той мере ответственности, кото- 020010s021lbl.pdf
рую он несет в случае ошибки в постановке диагноза 29. Видаль Лекарственные препараты в России: Справочник. М.:
и, соответственно, в выборе препарата. АстраФармСервис, 2009.
30. Rosen T, Elewski BE. Failure of clotrimazole-betamethasone dipropi-
onate cream in the treatment of Microsporum canis infections. J Am
Acad Dermatol 1995; 32: 1050–1.
Литература 31. Smith EB, Breneman DL, Griffith RF et al. Double-blind comparison
1. Sulzberger MB, Witten VH. Effect of topically applied compound F in of naftifine cream in the treatment of tinea pedis. J Am Acad Dermatol
selected dermatoses. J Invest Dermatol 1952; 19: 101–2. 1992; 26: 125–7.
2. Fitzpatrick TB, Griswold HC, Hicks JH. Sodium retention and edema 32. Reynolds RD, Boiko S, Lucky AW. Exacerbation of tinea corporis dur-
from percutaneous absorption of fludrocortisone acetate. J Am Med ing treatment with 1% clotrimazole/0,05% betamethasone dipropi-
Assoc 1955; 158: 1149–52. onate. Am J Dis Child 1991; 145: 1224–5.
3. Schafer-Korting M, Kleuser B, Ahmed M et al. Glucocorticoids for 33. Smith SE, Fleisher AB, Steven FR. Nondermatologists are more likely
human skin: New aspects of the mechanism of action. Skin Pharmacol than dermatologists to prescribe antifungal/corticosteroid products: An
Physiol 2005; 18: 103–14. analysis of office visits for cutaneous fungal infections, 1990–1994. J
4. Goa KL. Clinical pharmacology and pharmacokinetic properties of Am Acad Dermatol 1998; 39: 43–7.
topically applied corticosteroids. A review. Drugs 1988; 36 (Suppl. 5): 34. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные
51–61. комбинированные средства наружной терапии атопического
5. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Basic and Clinical Pharmacology. дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Журнал
11th ed. New York: McGraw-Hill, 2009; 681–99. «Практика педиатра», 2008 (3): 28–32.
6. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология (с основами 35. Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Сравнительная эффективность
иммунопатологии) Изд. 4-е. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. Момата (мометазона фуроата) и гидрокортизона-17-
7. Gilberton EO, Spellman MC, Piacquadio DJ, Mulford MI. Super potent бутирата в наружной терапии атопического дерматита. Рус.
topical corticosteroid use associated with adrenal suppression: clinical мед. журн. 16 (18) 1183–90.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 7

Психосоматические аспекты угревой


болезни у женщин
Н.Н.Потекаев1, М.В.Горячкина1, В.В.Савенков2, Т.А.Белоусова1
1 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава,
2 Кожно-венерологический диспансер №3, Москва

Д
ерматологами уже давно признана роль пси- мущественно депрессии; их доля у пациентов париж-
хогенных факторов в развитии многих кож- ского дерматологического стационара составляет
ных заболеваний. Как известно, кожа и нерв- 23,6%. Более 50% пациентов нуждаются в специализи-
ная система эмбрионально развиваются из одного рованной медицинской помощи [9].
зародышевого листка – эктодермы, что обусловлива- Дифференциация психогенных факторов по ген-
ет тесную и неразрывную взаимосвязь между ними. дерному признаку, представленная Т.В.Раевой, показа-
Нередко психические факторы выступают в качестве ла, что у женщин преобладают семейные стрессор-
триггеров дебюта или очередного обострения дер- ные факторы (44,1%), а у мужчин – производственные
матоза, и, наоборот, дерматологическая патология (29,8%). При этом у 34% больных дебют или рецидив
часто является причиной психоэмоциональных рас- кожного заболевания происходит через 1–2 дня пос-
стройств [1]. ле стрессогенного воздействия [10].
В рамках психоаналитической концепции кожа Акне является одним из наиболее распространен-
рассматривается как один из основных каналов до- ных заболеваний кожи у женщин молодого возраста.
вербального общения, по которому аффект передает- Угревые высыпания отмечаются у 23% девушек пубер-
ся соматически (циклы соматосенсорной стимуля- татного периода. Пик заболеваемости приходится на
ции) и становится доступен наблюдению. Нарушение 15–16 лет. У большинства женщин к 25 годам проис-
этого коммуникативного канала, связанное с манифе- ходит самопроизвольное обратное развитие акне,
стацией симптомов кожного заболевания, вызывает воспалительный процесс постепенно завершается,
бессознательную травму, что в свою очередь закреп- оставляя после себя в той или иной степени выражен-
ляет патологические телесные симптомы [2, 3]. ные косметические дефекты (постакне). Однако в по-
К психосоматическим кожным заболеваниям сог- следнее время наметилась тенденция к увеличению
ласно зарубежным классификациям относится ряд числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний
хронических кожных заболеваний, в манифестации приходится на возраст 25 лет и старше [11, 12].
или обострении которых прослеживается очевидная В связи с тем, что акне относится к хроническим,
роль психогенных факторов. К ним относятся атопи- рецидивирующим дерматозам, локализующимся, как
ческий дерматит, псориаз, экзема, розацеа, вульгар- правило, на открытых участках кожи, наиболее зна-
ные угри, хроническая крапивница, гнездная алопе- чимых для коммуникативного общения, оно является
ция, витилиго [3, 4]. постоянным стрессовым фактором, приводящим к
Одной из наиболее распространенных форм пси- психоэмоциональным реакциям, ограничениям во
ходерматологических расстройств являются нозо- всех сферах жизнедеятельности, и как следствие су-
генные (психогенные) реакции. Нозогении обуслов- щественно снижает качество жизни женщин. В иссле-
лены психотравмирующим воздействием кожного за- довании, проведенном W.Bodermer, показано, что у
болевания, связанным с субъективно тяжелыми про- 40% пациентов кожное заболевание, сопровождаю-
явлениями болезни, социальной стигматизацией, ог- щееся косметическим дефектом, приводит к сниже-
раничениями в бытовой и профессиональной дея- нию их социального статуса и негативным образом
тельности [3, 5]. отражается на их профессиональной деятельности.
Среди наиболее значимых факторов, влияющих на Среди лиц с акне отмечается большое количество
формирование нозогений, в первую очередь необхо- (64%) неработающих женщин [3, 13].
димо указать на длительность кожного заболевания, Ряд зарубежных дерматологов настоятельно реко-
протекающего с частыми экзацербациями, зудом, ко- мендуют обследовать всех пациентов с акне молодого
сметическими дефектами, особенно локализованны- и юного возраста на наличие депрессии и предлагают
ми на открытых участках кожи. Определенную роль относить больных с угревой болезнью (УБ) к группе
играют также острота высыпаний, их распространен- суицидального риска. Проведенные исследования вы-
ность, тенденция к диссеминации, выраженность вос- явили, что депрессия и суицидальные мысли в боль-
палительного компонента [5–7]. шей степени характерны для пациентов с акне, чем
Результаты эпидемиологических исследований, для пациентов с очаговой алопецией, атопическим
проведенных зарубежными дерматологами, свиде- дерматитом и среднетяжелым течением псориаза [14].
тельствуют о том, что у 25–40% пациентов с хрониче- В работах S.Kellett, D.Gawkrodger показано, что па-
скими дерматозами выявляются те или иные психопа- циенты с УБ имеют наиболее выраженную тревожно-
тологические расстройства. Показано, что нозогении депрессивную симптоматику среди дерматологиче-
обусловлены как объективной тяжестью и длительно- ских больных, а также по сравнению с онкологиче-
стью кожного заболевания, так и субъективно тяже- скими пациентами. M.Klan и соавт. обнаружили, что у
лым восприятием самим пациентом проявлений за- 38% из 50 обследованных пациентов с акне (преиму-
болевания [8]. щественно у женщин) отмечалась депрессия, а 21%
В качестве наиболее распространенного психиче- высказывали суицидальные мысли. Наиболее уязви-
ского расстройства, обусловленного стрессогенным мой группой в плане нозогенных реакций являются
воздействием хронических дерматозов, рассматрива- молодые женщины. Угроза потери внешней привле-
ется депрессия. По данным G.Schneider и соавт., у 70% кательности сопряжена в этих случаях с формирова-
больных с зудящими дерматозами отмечаются преи- нием затяжных гипотимических состояний, в ряде

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


8 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

Рис. 1. Показатели тревоги и депрессии у пациенток с акне Рис. 2. Показатели ДИКЖ у пациенток с акне в процессе те-
в процессе терапии. рапии.

Баллы

18
16
14
12

– 1-я группа 10
– 2-я группа 8
6
4
2
0
случаев осложняющихся суицидальными тенденция-
ми [3, 14, 15]. – 1-я группа
– 2-я группа
При повреждении открытых участков кожи акцен-
туация на проблемах совершенства внешнего облика
усиливается, приобретая характер сверхценного ком- • метронидазол (Метрогил);
плекса. При этом обостряются все личностные харак- • гиалуроновую кислоту (Куриозин).
теристики пациенток, что приводит к расстройству В настоящее время из топических препаратов наи-
социальных, профессиональных, сексуальных отно- более патогенетически обосновано назначение рети-
шений. Особенно часто это наблюдается у женщин, у ноидов и антибактериальных препаратов. Они явля-
которых реакция на косметические дефекты внешно- ются препаратами первого выбора при локализован-
сти существенно выше, чем у мужчин [3, 10, 13, 15]. ных высыпаниях у пациенток с I–II стадией заболева-
Вопросы терапии УБ до настоящего времени явля- ния, на которые приходится 90% обращений к дерма-
ются актуальной проблемой дерматологической пра- тологу. При распространенных высыпаниях у жен-
ктики. В последнее время отмечается увеличение чис- щин применение топических ретиноидов и антибак-
ла больных с акне, а также тяжелых форм этого дер- териальных препаратов необходимо сочетать с при-
матоза. Эффективная и рационально подобранная те- менением КОК [11, 17, 18, 22].
рапия акне приводит не только к регрессу комедо- Из местных ретиноидов наиболее востребованным
нальных, островоспалительных папулопустулезных является препарат Дифферин. Дифферин (адапа-
элементов и кист, но и предотвращает появления руб- лен) – производное нафтойной кислоты, относится к
цов и гиперпигментаций, а значит предотвращает III поколению ретиноидов – полиароматическим ре-
возможность развития психопатологических рас- тиноидам и является достаточно эффективным сред-
стройств и повышает качество жизни. В последние де- ством в местной терапии акне. Адапален быстро про-
сятилетия арсенал лекарственных препаратов в тера- никает в сально-волосяной фолликул, селективно
пии акне значительно расширился за счет средств па- связывается с RAR-γ сально-волосяного фолликула,
тогенетической направленности системного и мест- что приводит к уменьшению сцепленности керати-
ного характера. Лечение УБ обычно комплексное и ноцитов и ускоряет их десквамацию, оказывая тем са-
зависит от степени тяжести процесса. Кроме того, не- мым выраженное комедонолитическое действие. От-
обходимо учитывать возраст, пол, наличие сопутству- сутствие взаимодействия с RAR-α позволяет свести к
ющей патологии [11, 12, 16, 17]. минимуму побочные реакции в виде шелушения и су-
Современное лечение акне представлено как на- хости кожи. Антипролиферативная активность Диф-
ружными, так и системными противоугревыми пре- ферина по отношению к себоцитам связана со стиму-
паратами. Системная терапия назначается при сред- ляцией RXR-α-рецепторов, в результате этого умень-
нетяжелых и тяжелых формах заболевания. шается размер сальной железы и сокращается про-
дукция кожного сала, а противовоспалительная ак-
К системной терапии относят: тивность с ингибированием индукторов воспаления.
• антибиотики (группа тетрациклина, азитромици- Адапален также блокирует TLR2 (ТОЛ-рецепторы)
на, макролиды), которые обладают противовоспа- моноцитов, предотвращая связывание с ними микро-
лительным и противомикробным действием, не- организмов и последующий выброс клеткой провос-
посредственно на P. acne; палительных цитокинов. Таким образом, Дифферин
• комбинированные оральные контрацептивы – оказывает действие на все звенья патогенеза акне, что
КОК (Диане-35, Ярина, Жанин), обладающие ан- позволяет рекомендовать его для терапии как началь-
тиандрогенным действием; ных комедональных акне, так и при папулопустулез-
• системные ретиноиды (Роакутан), подавляющие ной стадии. Важным позитивным свойством Диффе-
активность сальных желез и оказывающие проти- рина является то, что он сохраняет лечебное действие
вовоспалительное действие. в комбинациях с антибактериальными местными
Наружная терапия применяется в качестве моноте- противоугревыми средствами (бензоилом перок-
рапии легких и средне-тяжелых форм заболевания. сид – БПО, эритромицином, клиндамицином), кото-
Различают следующие группы препаратов, применяе- рые являются необходимым дополнением при нали-
мых при угревой сыпи, содержащие: чии воспалительных акне [19, 20, 22].
• ретиноиды (Дифферин); В последнее время появление большого количества
• бензоила пероксид (Базирон АС); резистентных к антибиотикам штаммов микроорга-
• азелаиновую кислоту (Скинорен); низмов и частое развитие аллергических реакций на
• антибиотики (Зинерит); них существенно ограничивают применение топиче-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

ских антибиотиков. В связи с этим включавшие себометрию и оценку


использование наружного препа- рН кожи.
рата с выраженным бактерицид- При исследовании функцио-
ным действием за счет окислитель- нальных показателей кожи у всех
ного эффекта – 5% геля Базирон женщин обнаружено повышение
АС, позволило значительно активи- показателей себометрии (в норме
зировать наружную терапию вос- 100–220 мкг/см2), которые в сред-
палительных акне. Уникальность нем составили 250 мкг/см2. У 73,5%
этого препарата состоит в том, что женщин наблюдалось смещение
в нем сочетаются свойства эффек- слабокислого в норме рН в щелоч-
тивного лекарственного средства – ную сторону.
БПО, действующего на основные
патогенетические звенья УБ и Все пациентки были разделе-
удобного в применении благодаря ны на две группы
инновационной гидрогелевой ос- Пациенткам 1-й группы с лока-
нове – глицерин-акрилатного ко- лизованной формой акне проводи-
полимера (acrylates copolymer АС). ли только наружное лечение. На
БПО, являясь мощным окислите- предварительно очищенную кожу
лем, оказывает выраженное проти- утром наносили гель Базирон АС, а
воинфекционное действие в отно- на ночь – Дифферин гель при зна-
шении патогенов, вызывающих чительном повышении уровня
воспаление в себорейных зонах сальности кожи или Дифферин
кожи (P. acnes, Pit. ovale, пиококки), крем при умеренном. В начале ле-
без развития резистентности мик- чения препараты применяли каж-
роорганизмов, что позволяет ис- дый день в течение 1 мес. По дости-
пользовать его длительно. Проти- жении терапевтического эффекта
вовоспалительное действие БПО использовали нисходящую схему:
обусловлено разрушением свобод- препараты применяли через 1
ных жирных кислот, обладающих день, далее 2 раза в неделю, потом
раздражающим действием. Коме- переходили на поддерживающую
донолитическое действие связано схему лечения (1 раз в неделю).
с тем, что БПО является по химиче- Срок лечения составил 6 мес.
ской структуре перекисью (т.е. Пациентки 2-й группы с распро-
сильным окислителем), разрушает страненной папулопустулезной
структуры комедона. С этим же свя- сыпью, помимо топической тера-
зано отбеливающее действие пре- пии, получали КОК – препарат Ди-
парата, что приводит к обесцвечи- ане-35. Всем больным перед назна-
ванию поствоспалительных гипер- чением КОК были проведены об-
пигментированных пятен и руб- следование для исключения проти-
цов. Акрилатный кополимер осно- вопоказаний к данной терапии и
вы активно адсорбирует кожное консультация гинеколога-эндокри-
сало, уменьшая явления себореи и нолога. Пациентки принимали
жирный блеск кожи на 40%. Посте- препарат по 1 таблетке 1 раз в день
пенное высвобождение глицерина в одно и то же время в течение 21
из гидрогелевой основы обеспечи- дня. Затем делали 7-дневный пере-
вает смягчение и увлажнение кожи, рыв, в течение которого наступала
уравновешивая раздражающий эф- менструация. После 7-дневного пе-
фект БПО [18, 21, 22]. рерыва начинали прием таблеток
Нами было проведено исследова- из новой упаковки препарата. Тера-
ние влияния проявления угревых пию КОК назначали на 6 мес.
высыпаний на качество жизни и Для изучения влияния УБ на пси-
психоэмоциональный статус жен- хический статус и качество жизни
щин с акне. Под нашим наблюде- проводили тестирование по двум
нием находились 34 пациентки в анкетам до начала лечения, в про-
возрасте от 19 до 28 лет с папулопу- цессе лечения (через 3 мес) и по
стулезной формой акне. Средний окончании терапии (через 6 мес).
возраст больных составил 22,5 го- Перед началом исследования со
да. Длительность заболевания варь- всеми женщинами провели ин-
ировала от 1 года до 9 лет и в сред- формационно-разъяснительную
нем составила 5 лет. У 15 (44,1%) беседу относительно причины за-
пациенток высыпания локализова- болевания, предполагаемых мето-
лись только на лице, у 19 (55,9%) – дов обследования и лечения, а так-
на лице и туловище. Помимо кли- же сроков ожидаемых результатов.
нической характеристики степени С помощью госпитальной шкалы
тяжести кожного процесса, для бо- тревоги и депрессии HADS, разра-
лее объективной оценки проводи- ботанной A.Zigmond и R.Snaith в
мой терапии больным были прове- 1983 г. для оценки выраженности
дены неинвазивные дерматологи- тревожно-депрессивной симпто-
ческие методы исследования, матики в общей медицинской

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


10 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

Рис. 3. Пациентка до лечения– а; б – после терапии Дифферином и Базироном АС.

а б

практике, проводили скрининговое выявление трево- гического статуса (прекращение появления новых
ги и депрессии в условиях соматического стационара высыпаний, регресс папулопустулезных и комедо-
и у амбулаторных больных. Данная шкала состоит из нальных элементов). Это подтверждено объективны-
14 утверждений, имеющих две подшкалы: Т (соответ- ми исследованиями. У 68,4% пациенток 1-й и у 67,8%
ствующие симптомам тревоги) и Д (соответствующие женщин 2-й групп отмечалась нормализация показа-
симптомам депрессии). Каждому утверждению соот- телей себометрии, у 47,8% женщин 1-й и у 48% 2-й
ветствуют 4 варианта ответов, отражающие градации групп выявлено смещение рН в сторону слабокислого
выраженности признака и кодирующиеся по нараста- диапазона, что прежде всего свидетельствует о рацио-
нию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 баллов нально подобранной топической терапии.
(максимальная выраженность). При интерпретации Анализ результатов, полученных после окончания
результатов учитывается суммарный показатель по терапии, показал, что клиническая ремиссия наступи-
каждой подшкале, при этом выделяются три области ла у 75% пациенток в обеих группах, значительное
его значений: улучшение (регресс элементов более 75%) – у 25%
• 0–7 – норма (отсутствие достоверно выраженных женщин. У 98% пациенток отмечались нормальный
симптомов тревоги и депрессии); уровень секреции кожного сала (180 мкг/см2) и сла-
• 8–10 – субклинически выраженная депрессия или бокислый рН. Улучшение дерматологического стату-
тревога; са способствовало улучшению уровня качества жизни
• 11 и более – клинически выраженная депрессия и регрессированию тревожно-депрессивной симпто-
или тревога. матики.
Также проводили тестирование по дерматологиче- У всех пациенток отмечены повышение самооцен-
скому индексу качества жизни (ДИКЖ), руссифици- ки, появление чувства уверенности в себе, раскрепо-
рованному Н.Г.Кочергиным (2001 г.) варианту индек- щенности в общении с окружающими, восстановле-
са Finlay, оценивающему влияние дерматологическо- ние прежнего круга общения. У большинства пациен-
го заболевания на качество жизни больного. ДИКЖ тов отмечалось появление новых знакомств и интере-
состоит из 10 вопросов, характеризующих разные ас- сов, восстановление сексуальных отношений и тен-
пекты жизни больного: профессиональные, бытовые, денция к формированию семейных отношений, акти-
сексуальные, социальные. Оценочные показатели визация профессиональной деятельности.
ДИКЖ выражаются в баллах от 0 до 3 баллов, макси-
мальная сумма баллов – 30 (качество жизни пациента Выводы
обратно пропорционально сумме баллов). Результаты 1. При наличии у женщин локализованных папуло-
исследования представлены на рис. 1 и 2. пустулезных акне целесообразно применение
В процессе исследования выявлено, что во всех Дифферина в комбинации с препаратом антиба-
группах больных наблюдались депрессивно-тревож- ктериального действия – гелем Базирон АС.
ные тенденции и снижение уровня качества жизни. 2. В случае распространенных папулопустулезных
Нами обнаружено, что у пациенток с акне тревожные форм акне у женщин наиболее приемлемой схе-
расстройства несколько превалируют над депрессив- мой терапии является сочетание топической те-
ными симптомами. При анализе данных выявлено, что рапии и КОК – препаратов Дифферин, Базирон
наблюдается корреляция между тяжестью УБ и показа- АС и Диане-35.
телями ДИКЖ. Самые высокие показатели ДИКЖ, сви- 3. Для объективной оценки патологического про-
детельствующие о значительном снижении качества цесса и контроля лечения целесообразно приме-
жизни, отмечались у пациенток с наиболее распро- нение неинвазивных дерматологических иссле-
страненной формой УБ. Корреляций между данными дований (себометрия, рН-метрия).
HADS и тяжестью кожного процесса не отмечено. 4. При лечении пациенток с УБ следует учитывать
Результаты анкетирования показали, что уже на 3-м наличие психоэмоциональных нарушений, рег-
месяце лечения наблюдались снижение показателей ресс которых может служить одним из критериев
ДИКЖ, уменьшение выраженности тревоги и депрес- эффективности проводимой терапии.
сии во всех группах, что свидетельствует об эффек-
тивности проводимой терапии. Снижение тревожно-
депрессивных состояний и повышение качества жиз- Литература
1. Овсянников С.А., Цыгангова Б.Д. Пограничная психиатрия и со-
ни больных были связаны с улучшением дерматоло- матическая патология. 2001; 40–7.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 11
2. Yeo Jin Im RN. Attachment behavior in mothers of atopic dermatitis практике врача-дерматокосметолога. М.: Фирма Кавель, 2005.
child, International Society for the Scientific Study of Subjectivity, Sept. 12. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. Springer. 2000.
23–25, 2004. 13. Bodermer W. Psychosodermatology. Med J 2001; 6: 297–302.
3. http://idoro.ru 14. Shannon Hanna, Jasdeep Sharma, Klotz J. Acne vulgaris: More than
4. Koo J, Lee C. General Approach to Evaluating Psychodermatological skin deep. Dermatology Online J 2003; 9 (3): 8.
Disorders. Koo JYM, Lee CS. (eds.). Psychocutaneous Medicine. New York: 15. Henkel V, Moehrenschlager M, Hegerl U et al. Screening for depres-
Marcel Dekker Inc., 2003; 477: 1–13. sion in adult acne vulgaris patients: tools for the dermatologist. J Cosmet
5. De Pierini R. Psychosocial aspects of atopic dermatitis. Pediatric Der- Dermatol 2002; 1 (4): 202–7.
matol 2004; 21 (3): 298 16. Thiboutot DM. New treatment and therapeutic strategies for acne.
6. Wolkenstein P. Life with Psoriasis. J Eur Am Dermatol Venerol 2006; Arch Farm Med 2000; 9 (2): 179–87.
20 (Suppl. 2): 28–32. 17. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные возможности те-
7. Upre M, Buggiani G, Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic fac- рапии угревой болезни. Клин. дерматол. и венерол. 2006; 1: 82–5.
tors in dermatology. Dermatol Clin 2005; 23: 609. 18. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состоя-
8. Picardi A, Abeni D, Mechi CF et al. Psychiatric morbidity in dermato- ние проблемы и новые возможности. Леч. врач. 2003; 4.
logical outpatients:an issue to be recognized. Br J Dermatology 2000; 19. Osman Kose, Erol Koc, Ercan Arca. Adapalene Gel 0,1% in the Treat-
143: 983–91. ment of Infantile Acne: An Open Clinical Study. Pediatric Dermatol
9. Schneider G, Driesch G, Heuft G et al. Psychosomatic cofactors and 2008; 25 (Issue 3): 383–6.
psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Experim Der- 20. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW et al. Topical retinoids in acne
matol 2006; 31 (6): 762–7. – an evidence-based overview. J Deutschen Dermat Gesellschaft 2008;
10. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической 6 (Issue 12): 1023–31.
клинике (клинико-патогенетические, социально-психологиче- 21. Самгин М.А., Монахов С.А. Базирон 5% гель в терапии акне.
ские и реабилитационные аспекты). Автореф. дис. ... докт. мед. Весн. дерматол. и венерол. 2003, 4: 37–9.
наук. Томск, 2006. 22. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004; 292:
11. Майорова А.В, Шаповалов В.С, Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в 726–35.

Современные возможности местной


терапии угревой болезни
А.В.Миченко, А.Н.Львов
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

У
гревая болезнь (акне, вульгарные угри) – край- глазом, однако при гистологическом исследовании
не распространенное заболевание кожи [1, 2], выявляются признаки воспаления [10].
поражающее большинство подростков. Это Этот морфологический элемент рассматривается
расстройство оказывает значительное влияние на ка- как важная мишень при лечении угревой болезни, в
чество жизни молодых людей [3, 4]. Нередко вульгар- особенности при планировании поддерживающей
ные угри сопровождаются различными психически- терапии.
ми расстройствами, среди которых наиболее часто P. acnes – грамположительные, плейоморфные ана-
выявляются тревожно-депрессивные реакции, а также эробные микроорганизмы, которые играют большую
нарушениями социальной адаптации [5]. роль в развитии угревой болезни [11]. Отмечается
сильная корреляция между количеством этих бакте-
Патофизиология рий и уровнем салоотделения [12]. Кроме того, пока-
Патогенетические механизмы развития угревой бо- зано, что только живые P. аcnes способны индуциро-
лезни являются терапевтической мишенью при ее ле- вать воспаление в кистах при акне [13, 14]. Эти бакте-
чении. Доказано, что комбинированная терапия, воз- рии не участвуют в формировании комедонов, но они
действующая на разные патогенетические факторы, в значительной степени провоцируют воспаление по-
более эффективна, чем сочетание различных мето- средством различных иммунологических механиз-
дов, направленных на одни и те же патогенетические мов [15].
факторы [6]. В настоящее время не получено доказательств уча-
Основные патогенетические факторы, участвую- стия Staphylococcus aureus, S. epidermidis и Pityrosporum
щие при развитии акне: ovale в патогенезе угревой болезни.
1) гиперандрогения, Диагностика
2) повышенное салоотделение, При угревой болезни возможно формирование раз-
3) нарушение отшелушивания эпителия выходного личных высыпаний на коже, в том числе комедонов,
протока сальной железы, как открытых, так и закрытых, воспалительных папул,
4) размножение Propionibacterium acne, пустул, узелков, кист, конглобатных элементов, сви-
5) воспалительные и иммунологические реакции. щей, рубцов и даже язв.
Основным гормоном, ответственным за усиление Однако постановка диагноза в ряде случаев может
секреции кожного сала, является дигидротестосте- быть затруднена, так как целый ряд дерматозов проте-
рон, формирующийся в сальных железах из тестосте- кает с развитием сходных высыпаний. Всегда важно
рона под действием 5-α-редуктазы [7–9]. определить наличие комедонов, так как они являются
При угревой болезни первоначально формируется диагностическими для угревой болезни и при их от-
такой морфологический элемент, как микрокомедон. сутствии трудно поставить этот диагноз.
Его нельзя выявить при осмотре невооруженным гла- Чаще всего угревая болезнь поражает кожу лица, од-
зом, однако гистологическое исследование позволяет нако нередко высыпания распространяются на туло-
определить расширение сальной железы и гиперке- вище (в основном на кожу спины), а также могут воз-
ратоз интрафолликулярной части ее протока. У паци- никать на верхней части рук, бедер и даже на ягоди-
ентов, склонных к угревой болезни, в этом состоянии цах. Волосистая часть головы поражается крайне ред-
находятся около 30% всех фолликулов на коже лица. ко, хотя кожа ее богата сальными железами.
Кроме того, формируются воспалительные микроко- Именно преобладающий тип высыпаний служит
медоны, которые также не видны невооруженным наиболее доступным критерием для определения сте-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


12 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

Угревая болезнь средней степени тяжести (наряду с папу- кожу чувствительной. Учитывая все эти данные, врач
лами, пустулами, открытыми и закрытыми комедонами оп-
ределяются вдавленные рубчики).
может подобрать пациенту оптимальный ретиноид-
ный препарат. Кроме того, при выборе ретиноида
для локального применения следует учитывать осно-
ву препарата. Так, содержащие спирт гели в целом
оказывают более выраженный раздражающий эф-
фект по сравнению с другими препаратами. Следует
дать рекомендации пациенту о правильном начале
терапии для улучшения переносимости. С этой це-
лью лечение следует начинать с более редкого нане-
сения препарата на кожу (1 раз в 2 или 3 дня) и более
короткого времени экспозиции (смывать препарат
после определенного времени экспозиции). Усиле-
ние раздражения может быть обусловлено также на-
несением избыточного количества препарата. Коли-
чества препарата размером с горошину достаточно
для нанесения на кожу всего лица. Следует уточнить,
не использует ли пациент такие безрецептурные пре-
параты, как скрабы или вяжущие препараты, для су-
жения пор, так как эти препараты могут усиливать
пени тяжести угревой болезни, что крайне важно при раздражающий эффект ретиноидов.
принятии решения о терапевтической тактике. Разли-
чают 4 степени тяжести: Механизм действия
• I – только комедоны; Препараты ретиноидов для местного применения
• II – помимо комедонов имеются воспалительные влияют на кератиноциты фолликулов, нормализуя их
папулы; десквамацию благодаря регуляции созревания клеток
• III – вдобавок к вышеуказанным элементам выяв- и процессов обновления эпидермиса [17, 18]. Кроме то-
ляются пустулы; го, местные ретиноиды оказывают прямой противо-
• IV – помимо любых приведенных выше элемен- воспалительный эффект, влияя на иммунные реакции,
тов имеются узлы, кисты, конглобатные высыпа- миграцию клеток, участвующих в воспалении, и высво-
ния или язвы. бождение медиаторов воспаления [19, 20]. Показано,
Наряду с указанной градацией акне по степени тя- что ретиноиды при локальном применении снижают
жести следует учитывать распространенность пора- содержание свободных жирных кислот в микрокоме-
жения, которая также влияет на выбор метода лече- доне аналогично влиянию антибиотиков, что указыва-
ния. Необходимо выявить наличие рубцевания: руб- ет на их противовоспалительный эффект [21, 22]. По-
цы свидетельствуют о более тяжелой степени заболе- давляя образование микрокомедонов, ретиноиды пре-
вания, чем их отсутствие (см. рисунок). дупреждают образование как комедонов, так и воспа-
лительных высыпаний [22, 23]. В результате местные
Лечение ретиноиды эффективно подавляют образование мик-
Местные ретиноиды рокомедонов, уменьшают количество имеющихся вос-
Наносимые локально ретиноиды действуют на мик- палительных и невоспалительных высыпаний и подав-
рокомедоны, которые являются самыми ранними ляют образование новых элементов [24].
предшественниками видимых высыпаний акне. Эти
препараты также оказывают значительный противо- Антибактериальные препараты
воспалительный эффект путем блокирования Toll-ре- В лечении угревой болезни нередко используют ан-
цепторов, что имеет большое значение не только при тибиотики как системно, так и местно. Считается, что
лечении воспалительных высыпаний при угревой бо- избыточное и ненадлежащее использование местных
лезни, но и при коррекции воспалительных микроко- антибактериальных препаратов может вызвать ряд
медонов. Поэтому препараты ретиноидов можно ус- проблем, связанных с лечением угревой болезни при
пешно использовать в начале терапии воспалительных помощи антибиотиков.
акне [16] и для поддерживающего лечения, так как дол- В терапии акне используются антибактериальные
госрочное использование ретиноидов предупреждает препараты разных классов. Чаще всего применяют тет-
формирование новых высыпаний и подавляет даль- рациклины (доксициклин, лимециклин, миноциклин и
нейшее развитие воспалительных микрокомедонов. другие тетрациклины I поколения). Также часто назна-
Для максимального эффекта препараты ретинои- чают эритромицин, как внутрь, так и местно, и клинда-
дов для местного применения следует наносить на мицин. Пенициллины, как правило, неэффективны.
всю пораженную область. В начале лечения препара-
ты ретиноидов для местного применения у некото- Механизм действия
рых пациентов могут вызывать некоторое раздраже- Механизм действия антибиотиков при угревой бо-
ние. Выявление пациентов, склонных к развитию лезни наиболее изучен у препаратов группы циклинов.
этого легко корректируемого побочного эффекта, При лечении акне имеет значение не только антибак-
повышает комплаентность больных. Поэтому на пер- териальное действие этих препаратов. Показано, что
вом визите следует обязательно расспросить пациен- антибиотики этой группы подавляют бактериальные
та о том, как он ухаживает за своей кожей. Следует об- липазы, оказывают иммуносупрессивный и противо-
ратить внимание на то, какими средствами для очи- воспалительный эффекты, включая уменьшение секре-
щения кожи пользуется больной, и если он использу- ции цитокинов, снижение активности металлопротеи-
ет или использовал аптечные препараты безрецеп- наз и прямое подавление митоза лимфоцитов. Эти
турного отпуска, то какова была переносимость. Кро- свойства антибиотиков используются при различных
ме того, следует уточнить, считает ли пациент свою других заболеваниях, но при угревой болезни антибак-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

териальный эффект имеет ключе- антибактериальных препаратов


вое значение. оказывает синергетический эф-
Успешное лечение уменьшает фект посредством независимых
популяцию P. acne, но не приводит механизмов. Регресс как воспали-
к эрадикации этого микроорганиз- тельных элементов, так и комедо-
ма. Широкое использование анти- нов был более быстрым [25] и пол-
биотиков привело к развитию ре- ным по сравнению с назначением
зистентности и неэффективности только антибиотиков. Одновре-
антибиотикотерапии. Резистент- менное использование топиче-
ные бактерии могут передаваться ских ретиноидов уменьшает дли-
при близком контакте, в том числе тельность противомикробной те-
врачам от пациентов, и наоборот, рапии, усиливает проникновение
при этом дерматологи находятся в антибиотиков в кожу и ускоряет
группе повышенного риска. обновление клеток в области фол-
Развитию антибиотикорезистент- ликула, что способствует поступле-
ности способствует назначение нию большего количества анти-
длительных и многократных курсов биотиков в сально-волосяной фол-
антибиотикотерапии, а также ис- ликул [26]. Можно добавлять бензо-
пользование местных препаратов. ила пероксид к лечению местными
По краю области, в которой прово- ретиноидами и системной анти-
дится местное лечение, всегда име- биотикотерапии для снижения ри-
ется зона с недостаточной концент- ска развития антибиотикорези-
рацией антибиотика, что способст- стентности, а также комбиниро-
вует росту резистентных бактерий. вать с топическими ретиноидами,
Для предупреждения развития ан- нанося как через день, так и еже-
тибиотикорезистентности следует дневно, при этом один препарат
использовать эти препараты только наносят утром, а другой – вечером.
по показаниям (угревая болезнь
средней степени тяжести и тяжелая, Поддерживающая терапия
т.е. II–IV степень тяжести). Антибио- болезни
тики следует назначать в рамках За исключением полного курса
комбинированной терапии и нико- приема изотретиноина внутрь дру-
гда не использовать в виде моноте- гие методы лечения угревой болез-
рапии. Пациент должен строго со- ни преимущественно подавляют, но
блюдать все рекомендации, а нане- не вылечивают заболевание. Это
сение местных антибактериальных особенно относится к терапии ан-
препаратов следует сочетать с мест- тибактериальными препаратами.
ными неантибактериальными про- Поэтому во всех случаях необходи-
тивомикробными препаратами (на- мо назначение поддерживающей
пример, бензоила пероксид). Риск терапии [27]. Препараты ретинои-
развития антибиотикорезистентно- дов для местного применения явля-
сти уменьшают такие препараты, как ются методом выбора для поддер-
бензоила пероксид, ацетат цинка и живающего лечения в течение как
изотретиноин для приема внутрь. минимум 12 мес после завершения
начальной системной терапии. На
Бензоила пероксид этой стадии возможно добавление
Бензоила пероксид обладает лег- бензоила пероксида, особенно если
ким, но существенным кератолити- воспалительные высыпания про-
ческим эффектом, тем самым ока- должают появляться. Топические ре-
зывая комедонолитическое дейст- тиноиды можно также использовать
вие. Кроме того, он оказывает про- для поддерживающей терапии пос-
тивомикробный эффект широкого ле курса лечения изотретиноином, а
спектра, отличный от такового ан- также для профилактики рецидива.
тибиотиков. Поэтому препарат Для долгосрочной поддерживаю-
можно использовать как самостоя- щей терапии возможно назначение
тельно при угревой болезни легкой препаратов азелаиновой и салици-
степени тяжести, так и в комбина- ловой кислот, но они относятся к те-
ции с препаратами ретиноидов для рапии второго и третьего ряда. У
локального применения при тяже- женщин назначение пероральных
лой комедональной угревой болез- контрацептивов, даже без андроген-
ни и начальных воспалительных ак- ного эффекта, также эффективно в
не, а также в сочетании с приемом качестве поддерживающей терапии,
антибиотиков внутрь в качестве как с добавлением топических рети-
препарата, предупреждающего раз- ноидов, так и без него [28].
витие антибиотикорезистентности. Кроме того, в последние годы в
комплексной и поддерживающей
Комбинированная терапия терапии угревой болезни получи-
Показано, что комбинация топи- ли широкое признание препараты
ческих ретиноидов и пероральных лечебной косметики.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


14 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

Среди таких средств нужно особо отметить крем Ди- ктов, обычно наблюдающихся при локальном нанесе-
акнеаль (дерматологические лаборатории «Авен», нии ретиноевой кислоты.
«Пьер Фабр Дермокосметика», Франция), содержащий Результаты фармакологического исследования бы-
ретинальдегид и гликолевую кислоту. Как известно, ли подтверждены в клиническом многоцентровом
ретиноевая кислота наряду с описанными терапевти- двойном слепом рандомизированном исследовании
ческими свойствами, присущими всем ретиноидам, с контрольным сравнением с наполнителем этого
обладает также легким депигментирующим эффек- препарата, не содержащим действующих веществ
том. Однако при нанесении на кожу она вызывает бо- [31]. Оценка степени тяжести симптомов угревой бо-
лее выраженное раздражение (в виде эритемы и шелу- лезни (как врачом, так и пациентом) и переносимо-
шения), чем ее предшественник ретинальдегид. В сти препарата, проводимая при базовом обследова-
свою очередь α-гидроксикислоты, широко используе- нии через 1, 2 и 3 мес, показала, что среднее число па-
мые в лечении угревой болезни, отшелушивают кор- пул, пустул и комедонов значительно уменьшалось
неоциты и тем самым оказывают терапевтический эф- через 1 мес после начала терапии и позже. Кроме то-
фект на ретенционные высыпания, а также уменьша- го, в группе получавших комбинированный препарат,
ют образование пигмента в процессе реэпителизации отмечено значительно более выраженное улучшение
и заживления. Таким образом, было выдвинуто пред- в отношении заживления свежих (со 2-го месяца) и
положение, что комбинация ретинальдегида (0,1%) и давно существующих (с 1-го месяца) высыпаний.
гликолевой кислоты (6,4%) позволит суммировать те- Кроме того, доля пациентов, отмечающих «сущест-
рапевтический эффект этих компонентов при лече- венное/очень существенное» общее улучшение, была
нии угревой болезни как в отношении воспалитель- значительно больше в группе получавших комбини-
ных и невоспалительных высыпаний, так и в отноше- рованный препарат при оценке на 2-м (50% против
нии поствоспалительной гиперпигментации. 26,3%) и 3-м (86,1% против 58,8%) месяцах исследова-
Для получения синергетического терапевтического ния. Препараты хорошо переносились, только 1 па-
эффекта указанные действующие вещества были по- циент выбыл из исследования. Аналогичные результа-
мещены в эмульсию типа масло в воде. При этом учи- ты были получены и в других зарубежных и отечест-
тывали растворимость ретинальдегида и гликолевой венных испытаниях этого препарата [32, 33].
кислоты, рН готового препарата и недостаточную Помимо регресса высыпаний угревой болезни ис-
стабильность ретинальдегида, в особенности в при- следовали эффективность препарата при коррекции
сутствии воды. Масляные компоненты эмульсии тща- высыпаний постакне, в частности гиперпигментации
тельно подбирались с учетом растворимости рети- [34]. Влияние комплексного препарата на пигмента-
нальдегида. Также при создании препарата была по- цию оценивали на модели живой человеческой кожи.
ставлена цель достичь достаточной стабильности При этом в течение 14 дней Диакнеаль наносили на
эмульсии, что позволило бы использовать большое кожу ежедневно. Пигментацию кожи оценивали при
количество воды для растворения гидроксикислоты гистологическом исследовании с помощью окраши-
[29]. Показатель рН готового препарата составляет 3,5. вания по Фонтану–Массону, количество меланоцитов
Эффективность этого препарата вначале оценива- определяли по DOPA-реакции. Показано снижение
ли в фармакологическом исследовании, в котором содержания меланина, при этом количество мелано-
изучали биодоступность ретинальдегида в коже пос- цитов не изменялось [35].
ле локального нанесения препарата, и определяли его Эти данные были подтверждены в исследованиях
трансформацию в ретиноевую кислоту [30]. Атив- на мышах, показавших уменьшение числа функцио-
ность ретиноида в данном комбинированном препа- нирующих меланоцитов и/или подавление синтеза
рате оценивали по модуляции мРНК кератина Hhb4 в меланина. Кроме того, видимое уменьшение пигмен-
хвосте мыши C57BL/6. Комедонолитические свойства тации наблюдали уже через 1 нед после начала нане-
препарата оценивали по размеру и плотности распо- сения препарата [36].
ложения дермальных кист и морфологическим хара- Для уменьшения формирования поствоспалитель-
ктеристикам сальных желез у лысых мышей. Результа- ной гиперпигментации важно использование солнце-
ты исследования показали, что концентрация рети- защитных средств. Для пациентов с угревой болезнью
нальдегида и ретиноевой кислоты в эпидермисе и был создан препарат «Клинанс Солнцезащитная эмуль-
дерме была выше после нанесения комбинированно- сия SPF 40» (Avene), обладающий себорегулирующим,
го препарата, чем после нанесения только 0,1% рети- противовоспалительным, антибактериальным и кера-
нальдегида или только ретиноевой кислоты 0,05%. толитическим действиями за счет содержания α-гидро-
Это указывает на то, что присутствие гликолевой кис- ксикислот, матирующего экстракта тыквы и запатенто-
лоты улучшает биодоступность и способствует био- ванного комплекса Флюидактив. Применять такие пре-
трансформации ретинальдегида в ретиноевую кисло- параты можно не только во время солнечной экспози-
ту. Активность ретиноида (подавление синтеза мРНК ции на пляже, обновляя каждые 1,5–2 ч, и после купа-
кератина Hhb4), входящего в состав комбинирован- ния, но и ежедневно, нанося на чистую кожу утром.
ного препарата, была сходна с таковой, наблюдаю- Комплексная терапия угревой болезни может быть
щейся при нанесении только ретинальдегида, что го- также дополнена такими препаратами лечебной кос-
ворит об отсутствии влияния гликолевой кислоты на метики, как не содержащие щелочь мыло и пенооб-
специфическую активность ретиноида. Нанесение разующий гель, смываемый водой (например, Кли-
только гликолевой кислоты не влияло на результаты нанс гель), «Клинанс матирующий лосьон» ( Avene),
этого теста, что подтверждает специфичность актив- антибактериальный и противовоспалительный лось-
ности ретиноида в отношении модуляции экспрес- он «Клинанс К» (Avene).
сии мРНК кератина Hhb4. Диаметр и плотность рас-
положения дермальных кист, а также размер сальных
желез при нанесении комбинированного препарата Литература
1. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late ado-
значительно уменьшались. Эти результаты свидетель- lescence and in adults. BMJ 1979; 1: 1109–10.
ствуют о потенцирующем влиянии гликолевой кис- 2. Майорова С.А., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в
практике врача-дерматокосметолога. М.: Фирма Клавель, 2005;
лоты на ретиноиды при отсутствии побочных эффе- 6–85.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 15
3. Picardi A, Abeni D, Melchi CF et al. Psychiatric morbidity in dermato- therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001; 145: 19–27.
logical outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 22. Kligman AM, Fulton JE Jr, Plewig G. Topical vitamin A acid in acne
983–91. vulgaris. Arch Dermatol 1969; 99: 469–76.
4. Mallon E, Newton JN, Klassen A et al. The quality of life in acne: a 23. Shalita A, Weiss JS, Chalker DK et al. A comparison of the efficacy and
comparison with general medical conditions using generic question- safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin gel 0,025% in the treatment
naires. Br J Dermatol 1999; 140: 672–6. of acne vulgaris: a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1996; 34:
5. Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Dermatol 1986; 115: 386. 482–5.
6. Gollnick HPM, Zouboulis CC, Akamatsu H et al. Pathogenesis and 24. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D et al. Management of acne: a report
pathogenesis-related treatment of acne. J Dermatol 1991; 18: 489–99. from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Derma-
7. Thiboutot D, Knaggs H, Gilliland H et al. Activity of 5-α-reductase and tol 2003; 49 (1 suppl.): S1–S37.
17-α-hydroxysteroid dehydrogenase in the infraindibulum of subjects 25. Cunliffe WJ, Meynadier J, Alirezai M et al. Is combined oral and topi-
with and without acne vulgaris. Dermatology 1998; 196: 38–42. cal therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to
8. Thiboutot DM, Knaggs H, Gilliland K et al. Activity of type 1 5-α- moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safe-
reductase is greater in the follicular infrainfundibulum compared with ty of lymecycline plus adapalene gel 0,1%, versus lymecycline plus gel
the epidermis. Br J Dermatol 1997; 136: 166–71. vehicle. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (suppl. 2): 18–26.
9. Fritsch M, Orfanos CE, Zouboulis CC. Sebocytes are the key regulators 26. Ozolins M, Eady EA, Avery AJ et al. Comparison of five antimicrobial
of androgen homeostasis in human skin. J Invest Dermatol 2001; 116: regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne
793–800. vulgaris in the community. A randomized controlled trial. Lancet 2004;
10. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM et al. Comedogenesis: some new 364: 2188–95.
aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol 2000; 27. Thielitz A, Helmdach M, Rцpke E-M, Gollnick H. Lipid analysis of fol-
142: 1084–91. licular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying
11. Webster GF, Leyden JJ, Musson RA, Douglas SD. Susceptibility of Pro- therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001; 145 (1):
pionibacterium acnes to killing and degradation by human neutrophils 19–27.
and monocytes in vitro. Infect Immun 1985; 49 (1): 116–21. 28. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная тера-
12. McGinley KJ, Webster GF, Ruggieri MR, Leyden JJ. Regional variations пия акне у женщин. Рос. журн. кожн. и венерол. бол. 2005; 3:
in density of cutaneous propionibacteria: correlation of Propionibac- 66–70.
terium acnes with sebum secretion. J Clin Microbiol 1980; 12: 672–5. 29. Bordat P, Chesnoy S. Mixing glycolic acid with retinaldehyde: RALGA,
13. Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. An analysis of sebum excretion a technical achievement. Dermatology 2005; 210 (Suppl. 1): 2–5.
rate, bacterial population and the production rate of free fatty acids on 30. Tran C, Kasraee B, Grand D et al. Pharmacology of RALGA, a mixture
human skin. Br J Dermatol 1980; 103: 383–6. of retinaldehyde and glycolic acid. Dermatology 2005; 210 (Suppl. 1):
14. Leeming JP, Holland KT, Cunliffe WJ. The microbial colonization of 6–13.
inflamed acne vulgaris lesions. Br J Dermatol 1988; 118: 203–8. 31. Poli F, Ribet V, Lauze C et al. Efficacy and safety of 0,1% retinalde-
15. Jappe U, Ingham E, Henwood J, Holland KT. Propionibacterium hyde/6% glycolic acid (diacneal) for mild to moderate acne vulgaris. A
acnes and inflammation in acne; P. acnes has T-cell mitogenic activity. multicentre, double-blind, randomized, vehicle-controlled trial. Derma-
Br J Dermatol 2002; 146: 202–8. tology 2005; 210 (Suppl. 1): 14–21.
16. Wolf JE Jr, Kaplan D, Kraus SJ et al. Efficacy and tolerability of com- 32. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Кирпичева А.А. и др. Место
bined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clin- новых средств для базового ухода, содержащих производные ви-
damycin: A multicenter, randomized, investigatorblinded study. J Am тамина А и гидроксикислоты, в ведении пациентов с акне. Клин.
Acad Dermatol 2003; 49: S211–7. дерматол. и венерол. 2006; 1: 53–8.
17. Gollnick H, Schramm M. Topical drug treatment in acne. Dermatol- 33. Dreno B, Nocera T, Verriere F et al. Topical retinaldehyde with glycol-
ogy 1998; 196: 119–25. ic acid: study of tolerance and acceptability in association with anti-
18. Thielitz A, Helmdach M, Ro? pke EM, Gollnick H. Lipid analysis of fol- acne treatments in 1,709 patients. Dermatology 2005; 210 (Suppl. 1):
licular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying 22–9.
therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001; 145: 19–27. 34. Katsambas AD. RALGA (Diacneal), a retinaldehyde and glycolic acid
19. Verschoore M, Bouclier M, Czernielewski J, Hensby C. Topical association and postinflammatory hyperpigmentation in acne--a
retinoids: their uses in dermatology. Dermatol Clin 1993; 11: 107–15. review. Dermatology 2005; 210 (Suppl. 1): 39–45.
20. Hensby C, Cavey D, Bouclier M et al. The in vivo and in vitro anti- 35. Boisnic S, Branchet-Gumila MC, Nocera T, Verriere F. RALGA (Diac-
inflammatory activity of CD271: a new retinoid-like modulator of cell neal) decreases melanin content in a human skin model. Dermatology
differentiation. Agents Actions 1990; 29: 56–8. 2005; 210 (Suppl. 1): 35–8.
21. Thielitz A, Helmdach M, Ro? pke EM, Gollnick H. Lipid analysis of fol- 36. Kasraee B, Tran C, Sorg O, Saurat JH. The depigmenting effect of
licular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying RALGA in C57BL/6 mice. Dermatology 2005; 210 (Suppl. 1): 30–4.

Современная стратегия наружной


терапии воспалительных дерматозов
Т.А.Белоусова, М.В.Горячкина, В.А.Филиппова
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Н
аружные глюкокортикостероиды (НГКС), вне- ной и наружной терапии, а также с физиотерапевтиче-
дренные в дерматологическую практику в нача- скими методами лечения (в том числе с фототерапией),
ле 1950-х годов, остаются базовой терапией используемыми в дерматологии. Востребованность то-
большинства дерматозов. Согласно результатам анкети- пических глюкокортикостероидов (ГКС) во многом
рования 150 врачей-дерматологов, работающих в раз- связана и с их высокой эстетической привлекательно-
ных учреждениях практического здравоохранения г. стью. Они быстро впитываются кожей, не оставляют
Москвы, показано, 79% из них считают, что эти препа- следов на одежде и белье, не имеют неприятного запаха,
раты сохраняют лидирующие позиции при лечении не окрашивают кожу и не требуют применения повязок,
дерматозов. Их большая востребованность, по мнению что выгодно отличает их от классических наружных
опрошенных, основывается на том, что им не существу- средств. Внедрение в широкую клиническую практику
ет терапевтической альтернативы по скорости наступ- топических ГКС позволяет успешно оказывать подавля-
ления и активности противовоспалительного действия. ющему большинству дерматологических больных эф-
Благодаря высокой эффективности они незаменимы фективную врачебную помощь в амбулаторных услови-
при лечении большинства воспалительных кожных па- ях, не ограничивая их социальную и профессиональ-
тологий – от банальных дерматитов до угрожающих ную активность, и тем самым существенно улучшает их
жизни буллезных дерматозов. НГКС, выступая в роли качество жизни.
мощного патогенетического воздействия, позволяют Однако уже в 1960–1970-е годы, когда стали активно
быстро редуцировать островоспалительные изменения применяться в дерматологической практике высокоак-
кожи (отек, эритему, мокнутие), снизить или устранить тивные фторсодержащие НКГС, появились сообщения
субъективные симптомы дерматозов, что делает их не- о серьезных побочных эффектах этих препаратов и ре-
заменимыми в терапии рецидивов кожных заболева- комендации к их умеренному и осторожному исполь-
ний. НГКС сочетается почти со всеми видами систем- зованию. Крайняя степень отрицательного отношения

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


16 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

Рис. 1. Стероидная розацеа у мужчины. Рис. 2. Стероидная розацеа у женщины.

к использованию топических стероидов при лечении


дерматозов среди врачей и особенно пациентов полу-
чила название «стероидной фобии». Более детальное
изучение и систематизация этих неблагоприятных эф-
фектов выявили, что они прямо пропорциональны ак-
тивности стероида, которая определяется его молеку-
лярной структурой, концентрацией и проникающей
способностью в кожу, что в свою очередь в значитель-
ной степени зависит от основы препарата. Длитель-
ность терапии, а также частота и методика нанесения
препарата также имеют большое значение в формиро-
вании местных побочных эффектов. Резорбция высо-
коактивных стероидов при нанесении их на большую
поверхность кожи может привести к угнетению эндо-
генной продукции кортизола, атрофии коры надпочеч-
ников, костной деминерализации, задержке роста у де- ного вещества соединительной ткани. Применение
тей. Разные участки кожи сильно отличаются по прони- НГКС, особенно сильной потенции, даже кратковремен-
кающей способности топических стероидов. Молекула но вызывает истончение и без того тонкого рогового
ГКС будет всасываться в 40 раз активнее на коже пред- слоя кожи лица. Экспериментально установлено, что по-
плечья, чем на коже ладоней и подошв. К зонам с повы- сле 3 нед местного применения фторсодержащего сте-
шенной резорбцией относится кожа век, лица, естест- роида толщина всех слоев эпидермиса уменьшается в 2
венных складок кожи и гениталий [12]. раза, что вызывает значительное нарушение эпидер-
Каждый дерматолог в своей практике встречается с мального барьера. Это способствует активному проник-
пациентами, у которых развивались те или иные по- новению в кожу аллергенов, ирритантов и других по-
бочные действия при применении топических стеро- вреждающих агентов, индуцируя тем самым постоянное
идов. По данным проведенного нами опроса, местные поддержание патологического процесса в очаге пора-
осложнения при стероидной терапии дерматозов той жения. Кожа лица у таких пациентов становится повы-
или иной степени выраженности отметили 55 практи- шенно чувствительной к моющим и увлажняющим
кующих дерматологов. Среди осложнений на первой средствам, декоративной косметике и метеофакторам.
позиции по частоте встречаемости указывалась стеро- H.Sheu и соавт. [11] провели исследование биоптатов
идная розацеа, на второй – атрофия кожи и на треть- кожи, взятых у больных, использовавших местные кор-
ей – присоединение вторичной инфекции. В единич- тикостероиды от 4 мес до 4 лет на коже лица и генита-
ных анкетах сообщалось о развитии полосовидной лий. При световой микроскопии у пациентов, длитель-
атрофии кожи (стрий), сухости, ксерозе и гипопиг- но применявших кортикостероидную терапию, наблю-
ментации (рис. 1, 2). далось уменьшение толщины рогового слоя в среднем
Известно, что активное применение топических сте- на 70% в отличие от контрольной группы. При элек-
роидов на участках тонкой кожи (лицо, шея, складки, ге- тронной микроскопии кожи выявлялось заметное
ниталии) часто приводит к возникновению телеангиэк- уменьшение количества липидных пластов межклеточ-
тазий, стойкой эритемы, легкой атрофии кожи, что кли- ного цемента и значимое уменьшение количества ли-
нически определяется термином «стероидная розацеа». пидных гранул на границе зернистого и рогового слоев
К предрасполагающим факторам быстрого развития ос- эпидермиса. Следствием уменьшения количества кле-
ложнений в данных областях кожи относятся: тонкий точных слоев рогового слоя и пластов межклеточных
слой эпидермиса, поверхностное расположение об- липидов явилось резкое увеличение трансэпидермаль-
ширной сети артериальных сосудов и тем самым отно- ной потери воды (ТЭПВ) и клинически проявлялось ис-
сительно доступных для воздействия активного вещест- тончением, сухостью и ксерозом кожи.
ва препарата; наличие достаточно широких устьев фол- J.Kao и соавт. исследовали эффекты кратковременно-
ликулов многочисленных сальных желез, способных, го (3 дня) воздействия очень сильного стероида (клобе-
таким образом, вмещать больше мази или крема. Фор- тазола пропионата 0,05%) на здоровую кожу у добро-
мирование кожной атрофии связывают с ингибирова- вольцев [10]. Отмечено, что исходные значения ТЭПВ
нием синтеза коллагена и эластина кожи, а также основ- после данной терапии не изменились по сравнению с

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 17

контрольной группой. Тем не менее ние 4 нед и слабых топических сте- исследования обнаружили, что раз-
при механическом повреждении роидов в течение 6 нед также приво- рушение кожного барьера происхо-
эпидермиса уровень ТЭПВ был вы- дят к значительному повреждению дит в результате инициации цитоки-
ше у применявших клобетазол про- рогового слоя кожи. Установлено, нового каскада, сопровождающего-
пионат в течение 3 дней по сравне- что индуцированное длительным ся интенсивной воспалительной ре-
нию с теми, кто применял индиф- применением топических стерои- акцией, зудом и жжением кожи. Не-
ферентные мази. Проведенное с по- дов увеличение количества эндоген- которые из цитокинов, выделяю-
мощью электронной микроскопии ных протеаз рогового слоя будет щихся в результате повреждения
исследование кожи мышей, полу- приводить к нарушению функции кожного барьера, стимулируют
чавших 3-дневное нанесение кло- рогового барьера и поддерживать транскрипцию генов различных
бетазола пропионата, обнаружило обострение. Эффект избыточной ферментов, приводя к дальнейшему
сокращение на 35% корнеодесмо- терапии топическими стероидами разрушению рогового барьера.
сом в нижних слоях рогового слоя и неминуемо приводит к нарушению Крайней степенью синдрома отме-
уменьшение липидных пластов по функции рогового барьера. Все при- ны топических стероидов является
сравнению с контролем. Таким об- веденные сведения объясняют тот так называемый синдром горящей
разом, 3-дневное применение топи- факт, что короткий курс терапии то- кожи [10, 11].
ческого стероида высокой силы вы- пическими стероидами в период Нежелательные реакции, возни-
зывает разрыв связи между корне- обострения дерматоза является кающие на фоне лечения топиче-
оцитами вследствие разрушения де- чрезвычайно эффективным, в то скими стероидами, создают психо-
смосом и уменьшение липидных время как длительное применение логический дискомфорт у пациен-
пластов межклеточного цемента. таких препаратов приводит к воз- тов, снижают доверие к врачу и в
Эти изменения приводят к наруше- вращению симптомов и стероид- дальнейшем приверженность к ле-
нию целостности кожного барьера ной резистентности. Проведенные чению этими препаратами. Перед
и увеличению ТЭПВ и ослаблению
барьерной функции кожи.
Другим часто встречающимся не-
благоприятным явлением, осложня-
ющим ведение пациентов, является
синдром отмены. Он характеризует-
ся резким обострением кожного
процесса после длительного лече-
ния сильными и средней силы топи-
ческими стероидами после резкого
прекращения их применения и наи-
более выражен на участках кожи с
тонким роговым слоем. По данным
проведенного анкетирования, 70%
врачей наблюдали его проявление в
своей практике. Наиболее часто это
явление развивается через 1 нед по-
сле последней аппликации гормо-
нального препарата на лице и в об-
ласти складок. Феномен синдрома
отмены, по-видимому, объясняется
несколькими факторами. Длитель-
ное нанесение стероида приводит к
нарушению сосудистого тонуса и
стойкой дилатации мелких артери-
альных сосудов кожи, а также к ис-
тончению естественно тонкого ро-
гового слоя, в результате чего фор-
мируется благоприятная почва для
проникновения в кожу большого
количества аллергенов и раздражи-
телей, вызывая новое обострение. В
недавно проведенных исследовани-
ях показано, что аппликации в тече-
ние нескольких дней очень сильно-
го стероида клобетазола пропиона-
та на интактную кожу индуцируют
экспрессию матричной РНК особо-
го фермента stratum corneum chy-
motryptic enzyme (SCCE), что оказы-
вает губительное действие на функ-
ционирование кожного барьера, ак-
тивируя разрушение корнеодесмо-
сом. Аппликации сильных топиче-
ских стероидов в течение 2 нед,
средней силы (2 раза в сутки) в тече-
18 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

врачом всегда стоит непростая задача быстро купиро- Одной из отличительных особенностей Локоида яв-
вать обострение дерматоза с помощью назначения ляется широкая представленность различных лекарст-
адекватной терапии с использованием НГКС и избе- венных форм препарата с одинаковой 0,1% концентра-
жать побочных и нежелательных эффектов терапии. В цией гидрокортизона бутирата. В недавно опублико-
этой связи большое значение имеет правильный вы- ванном исследовании американских дерматологов изу-
бор конкретного препарата, имеющего наилучший чали эффективность разных форм Локоида (мазь, крем,
профиль соотношения эффективности и безопасно- липокрем) у 25 пациентов, страдающих атопическим
сти. Как известно, стандартом безопасности наружных дерматитом, в возрасте от 18 до 74 лет. Пациенты при-
кортикостероидов является гидрокортизон. Модифи- меняли препарат 2 раза в день в течение 1 мес. В зависи-
кация его молекулы путем эстерификации остатком мости от применяемой формы Локоида они были раз-
масляной кислоты в положении C17 привела к созда- делены на 3 группы. Для оценки эффективности и объ-
нию нового уникального кортикостероида – гидро- ективизации побочных эффектов использовали раз-
кортизона-17-бутират (Локоида). Эта модификация ные оценочные шкалы – IGA, EASI, TLA. Согласно оце-
значительно улучшила всасываемость препарата в ко- ночным критериям наиболее значительное улучшение
жу, где он быстро превращается в менее активную фор- выявлено у пациентов, применявших мазь, по сравне-
му – гидрокортизона-21-бутират. На конечном этапе нию с больными, использовавшими крем и липокрем,
это соединение распадается на гидрокортизон и неак- при этом побочных эффектов не выявлено ни у одного
тивную масляную кислоту. Лишь небольшое количест- пациента. По мнению авторов, существование разных
во гидрокортизона-17-бутират попадает в системный форм препарата способствует большей возможности
кровоток, где быстро метаболизируется в печени до выбора наиболее приемлемой лекарственной формы
гидрокортизона и масляной кислоты. В связи с актив- для каждого больного, повышает комплаентность и эф-
ной метаболизацией в коже эффекты Локоида ограни- фективность терапии, что, несомненно, улучшает каче-
чены лишь эпидермисом и его системная абсорбция ство жизни пациентов с атопическим дерматитом [17].
остается минимальной: гидрокортизона-17-бутират Эффективность и безопасность Локоида при лече-
имеет наименьший период полувыведения среди всех нии детей и взрослых, страдающих атопическим дер-
наружных ГКС (90–120 мин), сравнимый с естествен- матитом, экземой, псориазом, неоднократно подтвер-
ным гидрокортизоном (90 мин) [4, 5]. ждены многочисленными клиническими исследовани-
По мнению G.Pierard, несмотря на более чем 30-лет- ями отечественных и зарубежных дерматологов [6, 7,
нюю историю существования, Локоид сохраняет свои 24–26]. В недавно проведенном рандомизированном
инновационные свойства и является одним из наибо- контролированном сравнительном исследовании по-
лее часто применяемых и высокоэффективных препа- казано, что применение крема Локоид в комбинации с
ратов в лечении стероидочувствительных дерматозов. 308 нм эксимерным лазером значительно повышает
Особое строение молекулы Локоида обеспечивает хо- эффективность терапии больных витилиго. В исследо-
рошую всасываемость в зоне патологического очага, вание приняли участие 84 пациента с витилиго (44 жен-
что способствует высокой эффективности препарата с щины и 40 мужчин) в возрасте от 18 до 75 лет. Патоло-
минимальной выраженностью побочных эффектов. гический процесс локализовался в области шеи и лица
Его многочисленные лекарственные формы постоянно и отличался упорным течением. Первая группа получа-
обновляются и дополняются [14]. ла только лазеротерапию, вторая – лазеротерапию в
Минимальная частота побочных действий способ- комбинации с кремом Локоид. Процедуры лазером
ствует его широкой востребованности в детской дер- проводили 2 раза в неделю, препарат наносили на по-
матологической практике (он разрешен к примене- раженные участки 2 раза в день в течение 3 мес, каждую
нию с 6-месячного возраста). В недавно проведенном последнюю неделю месяца делали перерыв. После про-
исследовании показано, что назначение Локоида ли- веденного лечения у пациентов, применявших Локоид,
покрема 3 раза в день детям в возрасте от 5 до 12 лет с наблюдалась более выраженная репигментация очагов
разными формами атопического дерматита в течение витилиго по сравнению с пациентами, получавшими
1 мес оказалось эффективным у 80% пациентов и не только лечение эксимерным лазером [16].
вызывало угнетения функционального состояния ко- В настоящее время установлено, что при многих хро-
ры надпочечников [15]. нических дерматозах, прежде всего при атопическом
Высокая безопасность Локоида сочетается с его вы- дерматите, а также экземе, псориазе имеют место серь-
сокой терапевтической активностью. Он имеет один из езные нарушения барьерной функции кожи. Наруше-
самых высоких терапевтических индексов (интегра- ния количественного и качественного состава липидов
тивная оценка соотношения эффективности и безопас- в коже прежде всего обусловлены генетическими нару-
ности), равный 2, который почти в 2 раза превышает шениями. Мутации в гене филаггрина (среди европей-
аналогичный показатель фторированных топических цев их распространенность составляет 10%) у больных
стероидов. Поэтому его можно назначать, не опасаясь с атопическим дерматитом приводят к дефекту кожно-
быстрого развития побочных эффектов, больным, тре- го барьера с развитием сухости и ксероза кожи. Нару-
бующим длительной стероидной терапии и особенно шение барьерной функции облегчает проникновение
при нанесении на обширные участки кожи. Гибкий ре- из окружающей среды аллергенов, ирритантов, патоге-
жим дозирования Локоида (1–3 раза в день) в зависи- нов в кожу, инициирующих воспаление. В сухой коже
мости от выраженности процесса позволяет регулиро- повышается уровень провоспалительных цитокинов и
вать силу стероидной нагрузки. При появлении поло- усиливается ее готовность к воспалительным реакциям.
жительной динамики препарат можно использовать в Кроме того, при нарушении кожного барьера значи-
виде поддерживающего лечения 1–3 раза в неделю. тельно повышается системная абсорбция наружных
Возможность плавной отмены препарата при лечении стероидов, а следовательно, и их побочных эффектов.
хронических дерматозов обеспечивает профилактику Использование НГКС в терапии обострений воспали-
синдрома отмены. Возможность сокращения кратно- тельных дерматозов также неблагоприятно влияет на
сти аппликаций еще в большей степени уменьшает состояние кожного барьера. Аппликации сильных то-
риск развития побочных эффектов и имеет выражен- пических стероидов в течение 2 нед, средней силы (2
ные фармакоэкономические преимущества [8]. раза в сутки) в течение 4 нед и слабых топических сте-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания 19

роидов в течение 6 нед приводят к значительному по- • I этап – очень быстрое (<1 ч) уменьшение ТЭПВ бла-
вреждению рогового слоя кожи [2, 13]. годаря окклюзионным свойствам вазелина, жидко-
Таким образом, нарушение функции кожного барье- го парафина и наночастицам твердого парафина;
ра постоянно поддерживает воспаление в коже, кото- • II этап – проникновение эссенциальных липидов,
рое приводит к морфофункциональным изменениям содержащихся в препарате, в межклеточное про-
рогового слоя, особенно при применении наружных странство рогового слоя и возмещение недостатка
стероидов. Это в свою очередь способствует еще боль- липидов кожи (продолжительность не менее 6 ч);
шему повреждению кожного барьера. Разорвать этот • III этап – проникновение липидов крема с помо-
порочный круг можно только тогда, когда одновремен- щью наночастиц в более глубокие слои эпидермиса
но будут использоваться не только противовоспали- – зернистый слой, где в ламеллярных тельцах они
тельная терапия, но и средства, восстанавливающие используются в синтезе собственных липидов кожи
барьерную функцию кожи. (отдаленный эффект от 6 до 24 ч). При отсутствии
Новое понимание роли кожного барьера в развитии этих трех компонентов естественное восстановле-
воспаления у больных с хроническими дерматозами ние барьерной функции кожи будет замедленным
предполагает уделять постоянное внимание состоянию или вообще не произойдет.
кожного барьера и проводить лечебные мероприятия, Локобейз Рипеа не содержит консервантов, отдушек,
направленные на его репарацию. В связи с этим посто- красителей, что обеспечивает благоприятный профиль
янное использование восстанавливающих дисфунк- безопасности и минимизирует риск развития аллерги-
цию кожного барьера наружных средств – эмоллиен- ческих реакций [1, 2].
тов – становится обязательным при лечении больных с Локобейз липокрем – более легкая для нанесения
нарушением функции кожного барьера уже на самых эмульсия типа жир в воде с высоким содержанием ли-
ранних стадиях проявлений дерматоза. На этапе реци- пидов (70%), обладающая способностью повышать гид-
дива эмоллиенты выполняют роль спарринг-партнера ратацию рогового слоя эпидермиса и уменьшать выра-
топического стероида, так как, восполняя липиды рого- женность субъективных симптомов ксероза. Ее целесо-
вого слоя, выступают в роли резервуара для стероида, образно использовать для длительного ухода за консти-
увеличивая его высвобождение. Это позволяет умень- туционально сухой и чувствительной кожей с целью за-
шить количество аппликаций и снизить стероидную щиты кожи от неблагоприятных воздействий агрессив-
нагрузку. В межрецидивный период использование ных факторов и профилактики ксероза и сухости у па-
эмоллиентов, улучшающих состояние кожного барье- циентов с хроническими дерматозами. Препараты се-
ра, позволяет у 1/3 больных полностью отказаться от рии Локобейз не содержат консервантов, отдушек и
применения НКГС при сохранении состояния ремис- красителей, что обеспечивает благоприятный профиль
сии в течение 4 мес [13]. безопасности и минимизирует риск развития аллерги-
Современное средство базового ухода за поврежден- ческих реакций [1, 2].
ной кожей должно не только быстро и активно восста- Несмотря на то что современные эмоленты стали не
навливать гидратацию кожи, но и обладать релипиди- так давно активно использоваться в терапии больных
зирующим действием. Именно таким двухкомпонент- с хроническими дерматозами, их роль в повышении
ным действием обладает дерматокосметическое сред- ее эффективности уже признается большинством дер-
ство серии Локобейз – Локобейз Рипеа. матологов. По данным проведенного анкетирования,
Локобейз Рипеа (от англ. repair – исправлять, возме- 90% врачей рассматривают ее как один из ключевых
щать) разработан в середине 1990-х годов, с 1998 г. по- факторов повышения эффективности лечения, 53% из
ступил в аптечную сеть многих стран мира, а с 2008 г. – опрошенных считают, что они должны использовать-
в России. Он представляет собой эмульсию типа вода в ся в комплексном лечении с другими наружными
масле с очень высоким содержанием липидов (около средствами и в первую очередь с НГКС, а 37% специа-
63%). Отличительной особенностью состава препарата листов полагают, что их следует назначать для реаби-
является содержание эссенциальных липидов, иден- литационного ухода после проведенного лечения ре-
тичных липидам рогового слоя: холестерина, церами- цидива и улучшения эстетичного вида кожи. При этом
дов, свободных жирных кислот (олеиновой, пальмити- свой выбор 98% врачей останавливают на препарате, в
новой) в соотношении, оптимальном для ускоренной состав которого входят липиды, идентичные липидам
репарации кожного барьера. Второй важной иннова- кожи, – Локобейз Рипеа.
цией препарата является содержание в нем наночастиц Сравнительная оценка эффективности лечения двух
твердого парафина, которые способствуют переносу групп больных с атопическим дерматитом в возрасте от
эссенциальных липидов в глубокие слои эпидермиса. 14 до 60 лет, получавших монотерапию НГКС (Локоид 2
Вместе с жидким парафином и вазелином они создают раза в день; 1-я группа) и Локоид + Локобейз Рипеа (2-я
защитную мантию, препятствуя проникновению внеш- группа), показала более быстрый и значительный рег-
них раздражителей и ТЭПВ. Кроме того, они оказывают ресс основных клинических симптомов дерматоза у
матирующее действие, улучшающее косметические больных на фоне комбинированного лечения. В конце
свойства крема. В состав препарата входят также сорби- терапии у больных 2-й группы индекс SKORAD снизил-
тана олетат, карнаубский воск, карботол-2020 и троме- ся в 3,5 раза, а у больных 1-й – только в 2 раза. Кроме то-
тамин – стабилизаторы, предотвращающие разделение го, средняя длительность использования Локоида до до-
Локобейз Рипеа на жиры и воду, поддерживающие рав- стижения состояния клинической ремиссии при моно-
номерное распределение частиц парафина в эмульсии терапии составила 16 дней, а при комбинированном ле-
и обеспечивающие оптимальный рН. Глицерин, входя- чении – не более 9 дней. По мнению исследователей,
щий в состав препарата, удерживает воду в коже и обес- более быстрый отказ от стероида позволяет снизить
печивает ее увлажнение. Уникальные свойства этого стероидную нагрузку, а следовательно, избежать разви-
препарата позволяют обеспечить длительность его дей- тия побочных действий и синдрома отмены [3].
ствия в течение 24 ч. Использование средства лечебно-профилактическо-
Таким образом, в механизме действия Локобейз Ри- го ухода за сухой кожей – крема Локобейз Рипеа – в
пеа можно выделить 3 этапа восстановления кожного комбинированной терапии детей, страдающих атопи-
барьера: ческим дерматитом, как показали клинические иссле-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


20 БОЛЕЗНИ КОЖИ: неинфекционные воспалительные заболевания

дования, существенно повышает результаты лечения. В Таким образом, Локобейз Рипеа позволяет достичь
двух группах по 30 детей с атопическим дерматитом лучшего результата при лечении хронических дермато-
среднетяжелого течения местно применялась мазь Ло- зов, благодаря восстановлению гидратации кожи и вос-
коид. В основной группе стероидную терапию допол- полнению ее липидного состава. Это способствует уст-
няли кремом Локобейз Рипеа, а в группе сравнения ранению дисфункции кожного барьера и предупрежда-
применяли традиционный крем Унна. Применение ет его дальнейшее повреждение. Его использование по-
крема Локобейз Рипеа привело к более быстрому купи- лезно как в период обострения заболевания для купи-
рованию обострения, снижению потребности в ГКС и рования воспаления и зуда, так и для восстановления
улучшило состояние кожи у 93,3% больных против функции кожного барьера в период ремиссии. Посто-
53,4% в группе сравнения [9]. янное его применение позволяет увеличить период ре-
В ряде исследований японских дерматологов также миссии, уменьшить длительность использования топи-
продемонстрирована высокая эффективность крема ческих стероидов, избежать их побочных действий. Со-
Локобейз Рипеа у детей с атопическим дерматитом и четанное применение Локоида и Локобейза Рипеа поз-
астеатотической экземой. Он применялся в составе воляет быстро и эффективно купировать обострения
комплексной терапии с НГКС. После 4 нед лечения на- воспалительных дерматозов, минимизировать риск
блюдался регресс шелушения, сухости кожи, зуда и развития нежелательных реакций, синдрома отмены и
эритемы на 90,8, 90,4, 82,5 и 82,1% соответственно. Об- уменьшить количество обострений.
щий положительный результат лечения отмечен у 86%
больных. Клинические исследования эффективности
Литература
крема Локобейз Рипеа у 40 взрослых пациентов, стра- 1. Мачарадзе Д.Ш. Локальная противовоспалительная терапия при атопи-
дающих атопическим дерматитом и ксерозом кожи, ческом дерматите: современный подход. Леч. врач. 2008; 5: 2–6.
2. Монахов К.Н., Очеленко С.А. Применение увлажняющих средств при наруше-
показали, что монотерапия препаратом в межрецидив- нии кожного барьера. Клин. дерматол. и венерол. 2009; 1: 74–7.
ный период дает выраженный терапевтический эф- 3. Елисютина О.Г., Лапшин Н.М., Филимонова Т.М. и др. Возможности современ-
ных увлажняющих препаратов в восстановлении функции кожного барьера
фект в виде уменьшения сухости, шелушения и зуда у у больных атопическим дерматитом. Рос. аллергологич. журн. 2009; 4:
85% пациентов [19, 20]. 75–81.
4. Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Рациональный выбор наружного глюкокорти-
В исследовании американских дерматологов показа- костероида в лечении воспалительных дерматозов. Consilium Medicum 2009;
но, что включение Локобейз Рипеа существенно повы- 1: 3–6.
5. Игнатьев Д.В., Кочергин Н.Г. Местные кортикостероиды в практике врача-
шает эффективность противовоспалительной терапии дерматолога. Особенности гидрокортизона бутирата (Локоида). Consilium
(такролимус, топические стероиды) у детей с упорным, Medicum 2007; 9 (1).
6. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Локоид в терапии хронических
часто рецидивирующим атопическим дерматитом. У воспалительных заболеваний кожи у детей. Педиатрия. 2006; 3: 3–4.
большинства пациентов (у 22 из 24 детей) отмечено зна- 7. Монахов С.А., Иванов О.И. Современные принципы лечения больных хрониче-
скими воспалительными дерматозами: опыт применения мази гидрокорти-
чительное снижение индекса SCORAD уже на 3-й неделе зона-17-бутират (Локоид). Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 2007; 2: 57–8.
лечения с последующим постепенным улучшением у 8. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Романова О.Л. и др. Исследование эффектив-
ности и безопасности 0,1% мази гидрокортизона бутирата у взрослых па-
всех пациентов в течение 6–21 нед. Оценочные крите- циентов с атопическим дерматитом и экземой различной степени тяже-
рии, помимо SCORAD, включали корнеометрию и ТЭПВ. сти. Клин. дерматол. и венерол. 2007; 4: 86–7.
9. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Крем Локобейз Рипеа в наруж-
Уменьшение ТЭПВ кожей сокращалось одновременно с ной терапии атопического дерматита у детей. Вопр. практич. педиатр.
регрессом баллов по шкалам SCORAD и продолжало 2009; 4 (4): 77–81.
10. Kao JS, Fluhr JW, Man MQ et al. Short-term glucocorticoid treatment compromises
снижаться даже после нормализации показателей SCO- both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of
RAD. Показатели корнеометрии также улучшились, но epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities. J Invest Dermatol
2003; 120: 456–64.
значительно медленнее. Данное исследование является 11. Sheu HM et al. Depletion of stratum corneum intercellular lipid lamellae and bar-
доказательством двойного – регидратирующего, кото- rier function abnormalities after long-term topical corticosteroids. Br J Dermatol
1997; 136 (6): 884–90.
рое наступает раньше, и релипидизирующего – дейст- 12. Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients
вия препарата, развивающегося постепенно и требую- with atopic eczema. Br J Dermatol 2000; 142: 931–6.
13. Turpeinen M. Absorption of hydrocortisone from the skin reservoir in atopic der-
щего более длительного использования [22]. matitis. Br J Dermatol 1991; 124 (4): 358–60.
При экспериментально индуцированном разруше- 14. Pierard GE. Hydrocortisone 17-butyrate (Locoid), a thirty-year ongoing innova-
tive drug. Rev Med Liege 2006; 61 (2): 128–30.
нии кожного барьера с помощью липкой ленты на 15. Eichenfield L, Ellis CN, Fivenson D et al. Evaluation of adrenal suppression of a
4-й день применения Локобейз Рипеа отмечалось lipid enhanced, topical emollient cream formulation of hydrocortisone butyrate 0,1%
in treating children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2007; 24 (1): 81–4.
уменьшение эритемы и уровня ТЭПВ по сравнению с 16. Sassi F, Cazzaniga S, Tessari G et al. Randomized controlled trial comparing the
участками поврежденной кожи, на которые препарат effectiveness of 308-nm excimer laser alone or in combination with topical hydrocor-
tisone 17-butyrate cream in the treatment of vitiligo of the face and neck. Br J Derma-
не наносили. Дальнейшее наблюдение показало, что tol 2008; 159 (5): 1186–91.
релипидизирующее действие эмолента Локобейз Ри- 17. Rebekah W, Fabian C, Adele R et al. Adherence to topical hydrocortisone 17-
butyrate 0,1% in different vehicles in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Derma-
пеа, содержащего эссенциальные липиды, при дли- tol 2009; 60 (1): 166–16.
тельном применении оказалось более выраженным и 18. Mortensen JT, Bjerring P, Cramers M. Locobase Repair® cream following CO2 laser
skin resurfacing reduces interstitial fluid oozing. J Cosmet Laser Ther 2001; 3 (3):
превосходило по своей эффективности действие кон- 155–8.
трольного эмолента [21, 23]. 19. Takagi Hajime, Maeda Manabu, Yoneda Kazufumi et al. Clinical Evaluation of
Efficacy of Locobase REPAIR for Treatment of Atopic Dermatitis and Asteatotic Eczema
Клинические исследования эффективности Локо- in Children. J Skin Res 2004; 3 (3): 306–15.
бейз Рипеа показали высокую эффективность препара- 20. Kawashima Makoto, Mizuno Atsuko. Usefulness of Locobase REPAIR for the treat-
ment of dry skin found in atopic and Xeroderma. J Skin Res 2002; 1 (5): 338–46.
та в восстановлении кожного барьера у 18 пациенток с 21. Kucharekova M, van de Kerkhof PCM, van der Valk PGM. A randomized compari-
угревой болезнью после лазерной шлифовки рубцов son of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum based emollient
as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis. Contact Dermat 2003; 48 (6):
CO2-лазером. После проведенной шлифовки на одну 293–9.
сторону лица пациентки применяли Локобейз Рипеа, 22. Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids allevi-
ate childhood atopic dermatitis: Changes in barrier function provide a sensitive indi-
на другую – белый вазелин. Применение Локобейз Ри- cator of disease activity. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 198–208.
пеа в первые 2 дня после лазерной процедуры в значи- 23. Kucharekova J, Schalkwijk, Van De Kerkhof PCM, Van De Valk PGM. Effects of lipid-
rich emollient containing ceramid 3 in experimentally induced skin barrier dysfunc-
тельно большей степени способствовало регрессу tion. Contact Dermat 2002; 46 (6): 331–8.
отечности и мокнутия, чем вазелин. Опрос пациенток 24. Pieerard E, Lachapelle JM, Frentz G et al. Hydrocortisone 17-butyrate topical
emulsion (Locoid Crelo) in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venerol 1996; 6 (1): 11.
по окончании лечения выявил, что 62% женщин в реа- 25. Fowler JFJr, Fransway AF, Jackson JM, Rohowsky N. Hydrocortisone butyrate 0,1%
билитационном периоде предпочли применение Ло- cream in the treatment of chronic dermatitis. Cutis 2005; 75 (2): 125–31.
26. Matheson R, Kempers S, Breneman D et al. Hydrocortisone butyrate 0,1% lotion in
кобейз Рипеа, 11% – вазелина, 27% не выразили пред- the treatment of atopic dermatitis in pediatric subjects. J Drugs Dermatol 2008; 4:
почтений [18]. 28–33.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: псориаз 21

Роль диеты в терапии


больных псориазом
О.В.Терлецкий
СМЦ «Альтермед», Санкт-Петербург

П
сориаз известен с давних времен и является аллергенная диета, в 3-й группе 78 больных на фоне
одним из наиболее распространенных хро- терапии и гипоаллергенной диеты умеренно упот-
нических дерматозов: составляет от 14,6% до ребляли алкоголь и курили.
24% от всех кожных заболеваний. О псориазе говорят,
что это одно из «проклятий рода человеческого». В Результаты исследования
развитых странах псориазом страдали 1,5–2% населе- В ходе проведенных исследований были получены
ния. Общее число больных псориазом в Европе и следующие результаты. В 1-й группе больных разреше-
США составляет около 10 млн человек [1]. ние псориатических бляшек наступало в среднем на
В работах многих авторов указывается на целесооб- 30-е сутки, во 2-й – через 2–3 нед, в 3-й – через 6–8 нед.
разность ограничения приема пищи, соблюдения веге- Именно в 3-й группе процесс разрешения псориатиче-
тарианской диеты в течение многих месяцев и даже лет ских элементов достигал определенной точки и затем
[2]. Нарушение обменных процессов при псориазе яв- останавливался (замораживался). Такая же картина на-
ляется основанием для назначения диетотерапии. блюдалась и у больных с ПА, пустулезным псориазом
В связи с отсутствием убедительных данных о поло- типа Барбера, высоким уровнем IgE (высоким аллер-
жительном влиянии диеты на сроки госпитализации генным фоном), сопутствующим гепатитом С и други-
(амбулаторного лечения) больных псориазом и про- ми заболеваниями печени (с высоким уровнем аспар-
должительность ремиссии, было проведено настоя- татаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы).
щее исследование. Сезонные обострения (как правило, 1 раз в год) на-
Цель исследования – изучить сравнительную ха- блюдались у больных 1-й группы. Ремиссия заболева-
рактеристику эффективности различных диет у боль- ния от 2,5 до 3 лет наблюдалась только у больных 2-й
ных псориазом. группы, здесь же у ряда пациентов фиксировались не-
Задачи исследования: значительные сезонные обострения. Худшие резуль-
• разработать оптимальную, эффективную диету, таты были получены у пациентов 3-й группы, у кото-
позволяющую в кратчайшие сроки добиться раз- рых рецидив заболевания начинался через 1,5–2,0
решения псориатических элементов, сократить мес после лечения.
сроки госпитализации (амбулаторного лечения)
больных псориазом и существенно продлить ре- Выводы
миссию заболевания; Таким образом, во всех группах наблюдалась поло-
• сравнить эффективность гипоаллергенной диеты, жительная динамика. Лучшие результаты отмечены у
применяемой в терапии псориаза, с обычной дие- больных 2-й группы, выполнявших рекомендации по
той и на фоне употребления алкоголя и табакоку- гипоаллергенной диете. Самые плохие успехи зареги-
рения (у больных, не справившихся с этими вред- стрированы у пациентов из 3-й группы, которые не
ными привычками); справились с вредными привычками.
• оценить длительность ремиссии у пролеченных Пациентов, которые имеют такие вредные привыч-
больных псориазом, на фоне гипоаллергенной ки как курение табака и употребление алкогольных
диеты, обычной диеты и у пациентов, имеющих напитков, как правило, ждет разочарование в терапии
вредные привычки (алкоголь и курение). псориаза. Эти вредные привычки, кроме других вред-
ных факторов, отрицательно влияющих на состояние
Материал исследования здоровья человека, способствуют образованию в ор-
На протяжении 8 лет под моим наблюдением нахо- ганизме кислой реакции [3, 4].
дились 2240 пациентов с псориазом. Из числа обсле- В доступной форме для больных псориазом лечеб-
дованных больных псориазом у 1493 был установлен ное питание приведено в замечательной книге д-ра
диагноз «вульгарный псориаз» (ВП), у 12 – пустулез- Дж.Пегано «Лечение псориаза – естественный путь» [3].
ный псориаз (псориаз типа Цумбуша – у 4 больных, Диета у людей, страдающих псориазом, должна
псориаз типа Барбера – у 8), у 17 – псориатическая поддерживать правильный кислотно-щелочной ба-
эритродермия, у 747 – псориатический артрит (ПА). ланс в организме. При псориазе происходит значи-
Давность заболевания у больных псориазом коле- тельное смещение реакции в кислую сторону [3]. Для
балась от 3 нед до 58 лет. Среди обследованных (воз- сохранения и поддержания здоровья в организме
раст от 8 до 88 лет) женщин было 828 (37%), мужчин должна преобладать щелочная реакция. Это проис-
– 1412 (63%). ходит, когда в крови легкая щелочная реакция с pH
Индекс PASI у всех пациентов до лечения составлял 7,3–7,5. Такое состояние в организме поддерживает-
40–75%. Все больные были распределены на 3 группы. ся с помощью внутренних механизмов, но больше
Первую – контрольную группу составили 87 человек. всего зависит от потребляемой пищи и эмоциональ-
В этой группе проводилась традиционная терапия по ного состояния. Больные псориазом должны пом-
«венгерской схеме» с глюконатом кальция, наружно нить о том, что ежедневная диета должна состоять на
применялись кремы «Липсор» и «Липэк» с добавлени- 70–80% из щелочеобразующих продуктов и на
ем 3% нафталана (такая же общая и наружная терапия 20–30% – из кислотообразующих [3].
применялась у больных во 2-й и 3-й группах), и обыч- Разделяя точку зрения других авторов о целесооб-
ная диета. Во 2-й группе 2075 пациентам, кроме об- разности индивидуальной диеты в зависимости от
щей и наружной терапии, была рекомендована гипо- особенностей обмена веществ у больного, я не счи-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


22 БОЛЕЗНИ КОЖИ: псориаз

таю возможным, рекомендовать ее без сочетания с 3. Макаронные изделия (без использования белой
общей и наружной терапией [4]. муки), изготовленные из ар3. тишоков, моркови,
Как же питаться больным псориазом? На этот воп- шпината, кукурузы, сои, бобовых, цельнозерновой
рос давно дал ответ великий врач и мыслитель Гиппо- пшеницы, гречки, бурого риса и т.д. (предпочти-
крат (460 г. до н.э.): «Пусть пища станет Вашим лекар- тельно с оливковым маслом и чесночным соусом).
ством, и все лекарства будут заключены в пище». 4. Супы: крупяные, овощные вегетарианские.
Рекомендуется исключить из рациона: 5. Каши из отрубей, цельной пшеницы (хлопья,
1. Категорически запрещается употреблять все ал- проростки), проса (пшено), овса (хлопья, из-
когольные напитки. мельченое зерно).
2. Мясо говяжье, телятину, свинину (колбасы, соси- 6. Зерновые хлопья (мюсли): пшеничные, овсяные,
ски, сардельки). гречневые, рисовые или смешанные без консер-
3. Внутренности (сердце, мозги, почки, печень и т.д.). вантов и ароматизаторов и других фабричных
4. Супы: крупяные или овощные на вторичном го- добавок.
вяжьем бульоне. 7. Сливочное масло – сладкое или несоленое, мин-
5. Орехи (грецкие, фундук, арахис и др.). дальное или кунжутное.
6. Рыбу и рыбные продукты (соленую, бульоны, 8. Масло: оливковое, подсолнечное, рапсовое, саф-
консервы, икру и др.). лоровое, кукурузное, хлопковое, соевое, мин-
7. Ракообразных и моллюсков. дальное, кунжутное и изредка арахисовое.
8. Копченые изделия. 9. Молоко: снятое, с пониженным содержанием
9. Уксус (особенно винный и зерновой), горчицу, жира или обезжиренное, пахта, сухое порошко-
майонез и другие специи. вое молоко, козье, соевое и миндальное (как за-
10. Пиццу, грибы, яйца (жареные). мена молочных продуктов).
11. Хрен, редис, редьку. 10. Молочно-кислые продукты: однодневные (ке-
12. Пасленовые*: помидоры (сок томатный), бакла- фир, простоквашу, йогурт), простые, с понижен-
жаны, картофель, перец обычный (за исключе- ным содержанием жира или обезжиренные.
нием черного) и красный перец – паприку. 11. Сыр с пониженным содержанием жира и соли,
13. Молоко парное (цельное). только белый.
14. Молочные продукты с высоким содержанием 12. Творог и плавленый сыр: простые, с понижен-
жира, сахара или соли, ненатуральные. ным содержанием жира и соли.
15. Легкие, плотные или взбитые сливки, мороже- 13. Рыбу (треску, макрель, корифену, камбалу, групе-
ное и молочный коктейль. ра, пикшу, палтуса, окуня, люциану, лосося, сар-
16. Сливочное масло – соленое, обработанное или дины, морской язык, осетра, меч-рыбу, форель,
ненатуральное. длинноперого тунца, басс-рыбу, голубую рыбу,
17. Любой молочный продукт с сахаром, ненату- тунца, тиле-рыбу, сига).
ральным сиропом или шоколадными добавками. 14. Баранину, предпочтительней ягнятину. Без жи-
18. Пудинги и заварные кремы, сделанные на цель- ра, хорошо приготовленную, 1–2 раза в неделю.
ном молоке. Никогда не жарить; не есть больше 110–170 г за
19. Смесь любых молочных продуктов с цитрусовы- один раз.
ми или их соками или с тушеными (сушеными) 15. Нежирную птицу (цыпленка, курицу, индюшку, а
фруктами. также дичь, т.е. фазана, перепела и т.д.), без кожи,
20. Маргарин гидрогенизированный. белое мясо предпочтительнее, 2–3 раза в неделю.
21. Клубнику, землянику (запрещены при ПА). 16. Яйца (обваренные кипятком, сваренные всмятку
22. Шоколад и шоколадные изделия, кофе. или вкрутую) 2–4 в неделю.
23. Сдобное тесто, белый хлеб и все изделия, сделан- 17. Огурцы свежие, петрушку, укроп, стебли сельде-
ные из белой муки. рея, зеленый листовой салат, капусту, шпинат,
24. Жирную птицу (гуся, утку и т.д.), кожу птицы, пастернак, спаржу, лук зеленый, салат-лук, мас-
темное мясо (особенно в случае ПА), жаренную лины (оливки), кабачки, стручковую фасоль.
или копченую птицу, не полностью готовую пти- 18. Морковь, свеклу, зеленую репу, редьку, редис, лук
цу, запеченную в кляре или в сухарях, с большим репчатый, чеснок, топинамбур, корень лопуха,
количеством специй, сильно приправленную батат.
или поданную с соусами, подливами или остры- 19. Сушеный инжир (необработанный парами се-
ми специями или любыми пасленовыми. ры), тофу, изюм, финики.
В пищу можно употреблять: 20. Бобовые (сушеные бобы, горох, фасоль), чечеви-
1. Цельнозерновые продукты: овес, ячмень, про- цу, кукурузу, ревень, тыкву крупноплодную,
со (пшено), гречиху, рожь, отруби, пшеницу брюссельскую капусту (все эти продукты можно
(цельную, дробленую, хлопья, хлебцы, проро- есть, но в меньшем количестве).
стки), кукурузу (кукурузную муку), рис (корич- 21. В небольших количествах можно съедать: куку-
невый и дикий), цельные семена (тыкву, кун- рузу (белая предпочти-тельно), сушеные бобы,
жут, подсолнух, лен). горох, чечевицу, ревень. Среди орехов только
2. Цельнозерновые хлеб, оладьи и рогалики: из ов- миндаль является щелочным. Рекомендуется 5
са, отрубей, цельной и в хлопьях пшеницы, ржи сырых миндальных зерен в день. Фундук разре-
и ржаной непросеянной муки и т.д. шен иногда.

* Пасленовые растения рода Solanum, типа сладко-горького паслена или беладонны (красавки), большинство из них имеют ядовитый сок. Из
работы (1984 г.) доктора Нормана Чайлдерса: «Ингибиторы (угнетающие работу) фермента холинэстеразы содержатся в пасленовых: сола-
нин – в картофеле и баклажанах, томатин – в помидорах, капсаицин – в перце и никотин – в табаке». «В мышцах есть фермент, дающий им
способность двигаться, - холинэстераза. Любой фактор, который подавляет его работу, явится причиной напряжения и боли в мышцах и мо-
жет привести организм к критическому состоянию».
** Если существует индивидуальная непереносимость рекомендованных продуктов, это значит, что их необходимо исключить из рациона.
*** Если пациента беспокоят заболевания почек и сердца, ему необходимо проконсультироваться у соответствующего специалиста по пово-
ду водной нагрузки.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: псориаз 23

22. Яблоки (печеные), груши, арбузы, виноград, ба- В самый раз вспомнить о «синдроме негерметич-
наны, абрикосы, вишню, виноград, гуавы, манго, ной кишки», что способствует «утечке» токсинов и от-
нектарин, папайю, персики, ананасы, чернослив равлению организма. Большая часть кишечных стенок
(мелкий), киви (свежие или тушеные фрукты, со- должна иметь постоянные складки, помогающие при
ки из них). поглощении и движении химуса. Анатомически они
23. Наиболее желательны нецитрусовые соки из аб- называются складки Керкринга (plicae circulares).
рикоса, груши, винограда, яблока, манго, папайи. В наибольшей степени они сконцентрированы при пе-
Клюквенный сок можно, но он является кисло- реходе двенадцатиперстной кишки в тощую кишку. Со-
тообразующим. гласно Эдгару Кейсу, эти складки сглаживаются и ис-
24. Сырые яблоки, бананы и дыни разрешены, если тончаются у больных псориазом, разрешая проникно-
их есть отдельно от другой пищи и понемногу. вение токсинов через стенки и кровеносную систему,
25. Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, что ведет к отравлению организма хозяина [3].
грейпфруты и др.); нельзя при ПА. Таким образом, лечебное питание для больных псо-
26. Компоты из яблок, сливы, смородины, вишни и риазом является очень важной составляющей комп-
сухофруктов. лексной терапии псориаза. В связи с наличием «син-
27. Черный (зеленый) чай, сахар, мед. дрома негерметичной кишки» больным псориазом
28. Чаи: из коры скользкого вяза (утром), из сафлора нужно строго соблюдать диету и режим. Диета позво-
(днем и вечером). Чай из ромашки, коровяка, ляет в кратчайшие сроки добиться разрешения псо-
зверобоя или арбузных семян может заменить риатических элементов, сократить сроки госпитали-
сафлоровый чай. зации (амбулаторного лечения) больных псориазом
29. Обильное питье чистой воды. Сколько воды пить и существенно продлить ремиссию заболевания.
в сутки? Свою массу тела необходимо разделить
на коэффициент 20. Например, 70 кг: 20=3,5 л. **, ***
У больного псориазом могут вызвать катастрофу не Литература
вредные для здорового человека продукты питания. Они 1. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости. Дерматология. Прил.
к журналу Consilium Medicum 2007; 2: 14–7.
действуют как пусковой механизм заболевания, превра-
2. Довжанский С.И., Утц С.Р. Псориаз или псориатическая бо-
щая жизнь человека, страдающего псориазом, в кошмар. лезнь. В 2 ч. Саратов: Издательство Саратовского университе-
Возврат пациента к обычному питанию, на фоне кото- та, 1992.
рого псориаз возник и процветал, ведет к неизбежному 3. Пегано Дж. О.А. Лечение псориаза – естественный путь. Под
закислению организма, что, в свою очередь, провоциру- ред. Н.Г.Короткого. М.: КУДИЦ-ОБРАЗ, 2001.
ет обострение заболевания. Получается замкнутый круг. 4. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псо-
Разорвать его можно, только соблюдая режим. риазоподобных» редких дерматозов. Терапия. СПб.: ДЕАН, 2007.
Интимная гигиена
при эритразме
Ю.Б.Терехова
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Эритразма – это хронически начальных высыпаний гладкая; со


протекающее бактериальное по- временем присоединяется слабое
ражение рогового слоя кожи. Воз- шелушение мелкими чешуйками.
будитель – бактерии Corynebacteri- При поскабливании ногтем шелу-
um minutissimum. шение усиливается. Субъективные
ощущения обычно отсутствуют.
1854 г. – заболевание впервые
описано Burchard. Диагноз неосложненной эрит-
1862 г. – Baenerensprung дает за- размы не вызывает затруднений.
болеванию название – болезнь Бе- Его подтверждает кораллово-крас-
нереншпрунга.
ное свечение очагов поражения в
В настоящее время используют
лучах лампы Вуда. При необходи-
название «эритразма», которое
имеет греческие корни и означает мости производят микроскопиче-
окрашивание в красный цвет. ское исследование чешуек.

В патогенезе заболевания имеют Лечение эритразмы предусмат-


значения повышенная потливость, ривает соблюдение гигиеническо-
особенности химического состава го режима: не менее 1–2 раз в день
пота, влажность, высокая темпера- принимать душ со специальным
тура воздуха и индивидуальная жидким мылом для мужчин Саугел-
особенность организма. Опреде- ла. У данного гигиенического сред-
ленную роль играет несоблюдение ства с рН 5,5 в состав входят экс-
гигиенического режима: редкое тракт из бессмертника и гвоздич-
мытье, либо слишком частое мы- ного дерева (эвгенол), которые
тье средствами, ощелачивающими проявляют полезные свойства –
поверхность кожи. противовоспалительный и имму-
номодулирующий – после регуляр-
Эритразма относится к поверх- ного применения. Женщинам с
ностным псевдомикозам. В боль- эритразмой рекомендуется средст-
шинстве случаев поражает муж- во для интимной гигиены Саугелла
скую часть населения, что обуслов- аттива с рН 3,5, растительный ком-
лено особенностями кожного по- понент которого тимол обладает
крова и более выраженной склон- антибактериальным эффектом. Ги-
ностью к обильному потоотделе- гиеническая процедура проста:
нию. Излюбленная локализация – жидкое мыло наносят на поражен-
пахово-бедренные складки кожи, а ные участки кожи, затем смывают,
также примыкающая к ним кожа флакона 250 мл хватает на 3–4 мес
верхней трети бедер, перианаль- регулярного применения. После
ная область, подмышечные ямки, душа следует тщательно просуши-
складки кожи живота у тучных лю- вать кожу чистым полотенцем.
дей, межпальцевые складки, у жен-
щин – соприкасающиеся поверх- При устойчивом течении также
ности под молочными железами. применяют отшелушивающие и
Вместе с тем очаги эритразмы мо- дезинфицирующие средства, клот-
гут быть на туловище, конечно- римазол, 5% эритромициновый
стях, лице и даже на крайней пло- крем. Складки 2 раза в сутки про-
ти и головке полового члена. тирают 2% салициловым спиртом.
В тяжелых случаях показана сис-
Очаги поражения невоспали- темная терапия эритромицином.
тельного характера состоят из то-
чечных пятен светло-коричневого После окончания лечения еще не-
или кирпично-красного цвета. сколько недель может сохраняться
Сливаясь, они образуют крупные гиперпигментация. Контроль изле-
очаги фестончатых очертаний с ченности проводится с помощью
четкими границами. Поверхность осмотра в лучах лампы Вуда.
26 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Виферон в комплексной терапии


простого герпеса
К.М.Ломоносов
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

П
роблема борьбы с вирусными инфекциями Рис. 1. Длительность рецидива простого герпеса при при-
менении мази Виферон.
остается актуальной. Это связано с недоста-
точным количеством эффективных препа- Дни
ратов, способных воздействовать на вирусы. Особое
10
место среди них занимает простой герпес. За пос- 9
ледние десятилетия отношение к этому заболеванию 8
претерпело коренные изменения в связи с тем, что 7
6
его перестали воспринимать как чисто дерматологи- 5
ческую проблему. Сегодня общепризнанным являет- 4
ся возможность поражения вирусом простого герпе- 3
са (ВПГ) разных органов, доказано его значение в 2
1
канцерогенезе, вторичном бесплодии. Все чаще по- 0
являются сообщения о роли вируса в патологии пе- При применении Без применения
чени, головного мозга, предстательной железы, за-
болеваниях других систем. Это позволяет в настоя-
щее время говорить о герпетической болезни, под- Рис. 2. Длительность рецидива простого герпеса при при-
черкивая тем самым системный характер проявле- менении геля Виферон.
ний, вызываемых ВПГ. Дни
В начале 1960-х годов наружное применение чело-
16
веческого лейкоцитарного интерферона (ИФН) яви-
14
лось значительной вехой в терапии рецидивов про-
12
стого герпеса. Первые клинические опыты апплика-
10
ций человеческого лейкоцитарного интерферона в 8
офтальмологии, а затем в дерматологии убедительно 6
показали значительное сокращение длительности 4
обострения вирусного процесса, что послужило толч- 2
ком для изучения патогенеза заболевания и в последу- 0
ющем формирования иммунного направления тера- При применении Без применения
пии и вторичной профилактики манифестаций гер-
пес-вирусной инфекции. Однако дороговизна челове-
ческого лейкоцитарного ИФН ограничивала его прак- песа, причем как суппозитории, так и местная гелевая
тическое использование. Ситуация изменилась после форма.
синтеза рекомбинантных генно-инженерных ИФН, и
сегодня препараты этой группы достаточно широко Эффективность мази и геля Виферон
применяются как парентерально, так и наружно. в терапии простого герпеса
Наиболее эффективными средствами для местной Существуют данные об исследованиях клинической
терапии оказались рекомбинантные α2-ИФН. По-ви- эффективности этих средств, проведенных на кафед-
димому, это обусловлено тем, что именно α-ИФН иг- ре кожных и венерических болезней лечебного фа-
рает более важную роль при санации острой вирус- культета проф. А.А.Халдиным и доц. М.А.Самгиным.
ной инфекции, которой, собственно, и является реци- Назначение мази Виферон на ранних сроках реци-
див ВПГ. дива простого герпеса позволяет достигать полного
В настоящее время среди данной группы препара- регресса кожных высыпаний в течение 3–4 дней
тов особо стоит выделить Виферон, который наряду с (рис. 1) [6].
парентеральной формой в виде ректальных суппози- При использовании геля Виферон сроки регресса
ториев имеет две наружные – мазь и гель. кожных высыпаний были сравнимы с таковыми при
Виферон нашел применение в самых разных облас- лечении мазью Виферон и составляли в среднем 3–4
тях медицины: инфекционные болезни, акушерство и дня. Однако несколько человек, которые до этого
гинекология, педиатрия и неонатология, хирургия, га- применяли мазь, отметили более быстрое исчезнове-
строэнтерология, аллергология, дерматовенерология ние сыпи при использовании геля. Лечение все боль-
[1–5]. ные переносили хорошо, и каких-либо кожных реак-
Что касается кожных и венерических заболеваний, ций не наблюдалось. Гель назначается 4 раза в день на
препарат показал прекрасные терапевтические ре- пораженные участки кожи или видимую слизистую
зультаты при патологиях, вызванных папилломави- оболочку (рис. 2) [6].
русной инфекцией, вирусами семейства герпеса, ин-
фекциями, передающимися половым путем, такими Эффективность препарата Виферон
как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, в педиат- в виде ректальных суппозиториев
рии – при герпетической экземе и даже атопическом Ректальное применение Виферона способствует
дерматите. Виферон показал прекрасные результаты более длительной циркуляции ИФН в крови, чем при
в качестве препарата для комплексной терапии забо- внутривенном или внутримышечном введении пре-
леваний, ассоциированных с вирусами семейства гер- паратов рекомбинантных ИФН.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 27
Рис. 3. Фармакокинетика ИФН при внутривенном, Рис. 4. Длительность рецидива простого герпеса
внутримышечном и ректальном введении рекомбинантного при применении ректальных суппозиториев Виферон.
ИФН-α α2 здоровым добровольцам [7].
Дни
50
16
14
45
12
10
40
8
6
35
Титр ИФН, МЕ/мл

4
2
30
0
При применении Без применения
25

20 от 1 года до 7 лет. Течение вирусного процесса, в основ-


ном генитальной локализации, характеризовалось ча-
15
стыми (не менее 6 раз в год) обострениями, длитель-
10 ность которых в среднем составляла 14 дней.
Для определения оптимальной лечебной дозиров-
5 ки препарата при простом герпесе пациенты были
разделены на 3 группы: в 1-й группе (73 человека) Ви-
0 ферон назначался по 500 тыс. МЕ, во 2-й (15 человек)
0 1 2 4 6 8 10 12 14 16 24
– по 1 млн МЕ, и в 3-й (22 пациента) – по 1,5 млн МЕ.
Время после введения, ч Независимо от дозы препарат назначался в течение 6
мес. Во всех случаях лечение начиналось в начале
– внутривенное введение 2 млн МЕ ИФН
– внутримышечное введение 2 млн МЕ ИФН очередного рецидива. На фоне проводимой терапии
– ректально 1 млн МЕ ИФН + антиоксиданты отмечалось быстрое купирование клинических про-
явлений обострения. Сроки регресса высыпаний в
среднем снижались на 5–7 дней. Этот эффект был бо-
Снижение уровня сывороточного ИФН через 12 ч лее выражен при применении Виферона в дозе 1 и 1,5
после введения Виферона обусловливает необходи- млн МЕ (рис. 4).
мость его повторного введения (рис. 3). В результате клинического наблюдения за больны-
Под наблюдением находились 110 больных простым ми в течение 1 года после окончания терапии отмече-
герпесом (67 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 20 но, что Виферон при длительном применении оказы-
до 62 лет. Продолжительность заболевания составляла вает также и профилактическое действие. Сокраще-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


28 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Рис. 5. Количество рецидивов простого герпеса в год при не получивших лечение герпес-вирусных инфекций,
применении ректальных суппозиториев Виферон.
имели более низкую оценку по шкале Апгар: в 1-й
7
группе таких детей было 2 (5,9%), во 2-й – 5 (71,4%).
6 Также во 2-й группе зарегистрирован случай антена-
5 тальной гибели плода.
4 Заболеваемость новорожденных в перинатальном
3 периоде у женщин, получавших лечение, составила
2 17,6%, тогда как у нелечившихся женщин – 100%
1 (рис. 6) [8].
0 В результате наблюдения отмечена крайне выра-
При применении Без применения женная положительная динамика стихания субъек-
тивной местной симптоматики, которая полностью
купировалась к концу 1-х суток лечения. Сроки рег-
Рис. 6. Заболеваемость новорожденных у женщин
с герпес-вирусной инфекцией, применявших
ресса кожных высыпаний были сопоставимы с тако-
и не применявших ректальные суппозитории Виферон. выми при лечении мазью Виферон и составили в сре-
днем 3–4 дня. Однако в нескольких случаях отмечена
% бóльшая эффективность геля (у нескольких пациен-
120 тов, которые до использования геля применяли мазь).
100 Лечение все больные переносили хорошо, каких-ли-
80 бо кожных реакций не наблюдалось. Как было отме-
60 чено нами, немаловажным аспектом местного приме-
40 нения ИФН является и то, что к ним не развивается ре-
20 зистентности. Это, в частности, подтверждает и наше
0 наблюдение за больными, которые в течение долгого
При применении Без применения времени использовали Виферон для купирования
очередных обострений простого герпеса с неизмен-
но хорошим результатом [6, 9].
ние частоты рецидивов в 3–4 раза зафиксировано у Таким образом, препарат Виферон в комплексной
41,6% пациентов, получавших препарат по 500 тыс. терапии простого герпеса является эффективным, не
МЕ, и у 69% пациентов при его дозировке 1 или 1,5 вызывающим резистентности, и безопасным средст-
млн МЕ (рис. 5). вом (разрешен к применению у беременных и ново-
При лечении препаратом Виферон очередное обо- рожденных), имеющим удобные формы применения
стрение не сопровождалось общими продромальны- (мазь, гель, ректальный суппозиторий).
ми явлениями, высыпания обычно занимали мень-
шую площадь, а продолжительность рецидива значи-
тельно сокращалась. Оптимальная схема назначения: Литература
1 или 1,5 млн МЕ ректально 2 раза в сутки через 1 день 1. Иванов О.Л., Халдин А.А., Самгин М.А. Рациональный выбор тера-
пии простого герпеса. Учебное пособие. М., 2002.
в течение 1 мес [5]. 2. Козлова В.И., Кузнецов В.П., Пухнер А.Ф. Терапевтическая актив-
ность человеческого лейкоцитарного интерферона при лечении
Эффективность препарата Виферон при вирусных заболеваний гениталий. Акуш. и гин. 1972; 10.
лечении простого герпеса у беременных 3. Малиновская В.В., Деленян Н.В. и др. Виферон. Руководство для
Проанализирована 1781 история болезни женщин, врачей. М., 2004.
4. Потекаев Н.С., Константинов А.В., Вильнер В.Л. Опыт лечения
проходивших лечение в ОПБ клиники Челябинской интерфероном пузырькового и опоясывающего герпеса. Акту-
государственной медицинской академии в 2005 г. Ин- альные вопросы вирусных инфекций. Институт полиомиелита
терес представляли случаи носительства цитомегало- и вирусных энцефалитов РАМН. М., 1965.
вируса и/или ВПГ. Проведена оценка исходов беремен- 5. Халдин А.А., Самгин М.А. Простой герпес. Дерматологические
ности и родов у данного контингента. Женщины в воз- аспекты. М.: МЕДпресс-инорм, 2002.
6. Халдин А.А., Самгин М.А., Баскакова Д.В., Васильев А.Н. Местная
расте от 18 до 39 лет (средний возраст 25,9 года) были терапия простого герпеса: PRO и CONTRA. Герпес. 2007; 2.
разделены на две группы. В 1-й группе (34 женщины) 7. Малиновская В.В., Учайкин В.Ф. и др. О применении Виферона
беременные получали лечение на разных сроках. Вто- для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных за-
рую группу составили 7 женщин, не получивших лече- болеваний в педиатрической и акушерской практике. Информа-
ние: у них герпес-вирусная инфекция была диагности- ционное письмо. М., 1999.
8. Пахомова Е.В., Маркина О.К. Опыт использования Виферона
рована на сроках 37–38 нед беременности при поступ-
при герпес-вирусных инфекциях у женщин: исходы беременно-
лении на дородовую госпитализацию. сти и родов. Герпес. 2008; 2.
Беременные из 1-й группы проходили лечение по 9. Халдин А.А., Полеско И.В. Алгоритм терапии обострений и вто-
методике, разработанной в 2002 г. на кафедре аку- ричной профилактики простого герпеса Вифероном. Герпес.
шерства и гинекологии №1 Челябинской государст- 2006; 1.
10. Курбатова Г.П., Иванова В.В., Родионова А.В. Препараты ин-
венной медицинской академии. Проводилось по-
терферона в терапии острых респираторно-вирусных и пери-
этапное лечение с 27-й недели беременности, сог- натальных инфекций у детей. Экспериментально-клинические
ласно которому на фоне базовой терапии использо- исследования применения рекомбинантного α2-β-интерферона
вался препарат Виферон. Пациентки, проходившие (Виферона). Руководство для врачей. Под ред. В.В.Малиновской,
лечение, на сроке 28–34 нед получали Виферон-1 М.Г.Романцова. М., 1997.
11. Набиев Т.А., Давидян М.И. Виферон в комплексном лечении гер-
(по 150 тыс. МЕ в ректальных свечах), на сроке
песвирусных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рос.
35–40 нед гестации – Виферон-2 (500 тыс. МЕ в рек- журн. кожн. и венерич. бол. 2006; 2 (Прил.)
тальных свечах) от 3 до 5 курсов. 12. Tareeva TG, Antipova II, Malinovskaya VV et al. Immune and Inter-
В результате проведенного исследования получены feron Status in Newborns after Viferon Treatment of Pregnant Women
следующие результаты. Новорожденные от женщин, with Cytomegalovirus and Herpes Infection. Russ J Immunol 2000; 5 (2).

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 29

Борьба с вирусом папилломы человека


Д.В.Игнатьев
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

В
ирус папилломы человека (ВПЧ) относится к Считается, что ВПЧ высокой степени онкогенного
подгруппе А семейства Паповавирусов (Papo- риска кодируют синтез капсидных белков Е6 и Е7, ко-
vaviridae). Вирионы ВПЧ сферической формы, торые участвуют в злокачественной трансформации.
в диаметре до 55 нм. Капсид с кубическим типом сим- Взаимодействия Е6/p53 и Е7/Rv1 приводят к дефор-
метрии построен из 72 капсомеров. Геном представ- мации клеточного цикла с потерей контроля над ре-
лен циклически замкнутой двунитевой ДНК с молеку- парацией ДНК и репликацией [3, 7]. Таким образом,
лярной массой 3–5 мДа. Изолированная ДНК облада- полиморфизм гена, кодирующего р53, является гене-
ет инфекционными и трансформирующими свойст- тической предрасположенностью для активного раз-
вами. В составе вириона присутствуют два слоя струк- вития ВПЧ с малигнизацией клетки [7–10].
турных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с рако-
белки, соединенные с ДНК, являются клеточными гис- выми поражениями шейки матки, в разных географи-
тонами, а капсидные белки – типоспецифическими ческих регионах варьирует. Например, при молеку-
антигенами [2]. Репродукция ВПЧ происходит в ядрах лярно-эпидемиологическом исследовании, прове-
клеток, где вирусная ДНК присутствует в виде эписо- денном в 1999 г. среди жительниц Чехии, методом
мы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ от дру- ПЦР ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных образ-
гих онкогенных ДНК-содержащих вирусов (вирус ге- цов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 типа
патита В – семейство Гепаднавирусов и вирус Эп- ВПЧ. Чаще всего (в 55% случаев) в цервикальных об-
штейна–Барр – семейство Герпес-вирусов), которые разцах присутствовал ВПЧ типа 16. Смешанная ин-
могут встраивать свой геном в ДНК трансформиро- фекция разными типами ВПЧ зафиксирована в 16,4%
ванной клетки. Вторая особенность заключается в случаев. У женщин без цитологических цервикальных
том, что состояние клетки-хозяина регулирует экс- аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 23%, а у
прессию вирусного генома. Однако вирусный ген, от- женщин с ЦИН – в 59,4% случаев. При этом частота
ветственный за репликацию клеточной ДНК, также выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином
может транскрибироваться, заставляя клетку-хозяина составляла 73,5% [11]. Среди жительниц Китая с цер-
снова и снова делиться вместе с ВПЧ, что приводит к викальным раком и предраковыми поражениями вы-
продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует явлено широкое распространение инфекции, вызван-
клетки эпителия, вызывая появление кожных борода- ной ВПЧ типа 58 [12].
вок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых, ВПЧ широко распространены в популяции. Веду-
дыхательных путей и пищеварительного тракта [3]. щим фактором возникновения атипии, по мнению
Использование современных алгоритмов диагно- большинства исследователей, является инфицирова-
стики и широкое внедрение молекулярно-биологиче- ние ВПЧ. В настоящее время в США инфекция, вы-
ских методов позволили обнаружить десятки типов па- званная ВПЧ, – наиболее распространенное вирусное
пилломавирусов, отличающихся по эпидемиологиче- заболевание, передающееся половым путем (в нашей
ской роли. В настоящее время выявлено более 60 типов стране широкомасштабные исследования в этом на-
ВПЧ, специфичных по тропности к разным тканям [1]. правлении пока не проводились). У женщин, как и у
Известно, что ВПЧ типа 2 поражает преимущественно мужчин, доминирующим кофактором, способствую-
кожу, вызывая появление бородавок. ВПЧ типов 6 и 11 щим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная
связывают с низкой степенью онкогенного риска, и активность. В целом рак шейки матки, как и выявле-
они ассоциируются с развитием генитальных конди- ние ВПЧ, регистрируется чаще среди женщин, рано
лом (множественных выростов соединительной ткани, начавших половую жизнь, имеющих большое количе-
покрытых многослойным плоским эпителием) и лег- ство половых партнеров и частые анальные половые
кой степени цервикальных интраэпителиальных не- контакты [15]. Так, высок процент обнаружения этого
оплазий (ЦИН). Для ВПЧ типа 11 также доказана ассо- вируса у сексуально-активных подростков и молодых
циация с кондиломами гортани [3, 5]. Для аногениталь- женщин, особенно – не применяющих барьерные ме-
ной области специфичны 14 типов ВПЧ высокой сте- тоды контрацепции (презерватив, диафрагму). Вто-
пени онкогенного риска [4]. ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, рым важнейшим кофактором инфицирования, сни-
36, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, проникая в переходную зону жающим местный иммунитет за счет уменьшения ко-
шейки матки, вызывают ЦИН I–III степени и карцино- личества и нарушения функции клеток Лангерганса,
му. ВПЧ этих типов обнаруживают в 50–80% образцов с супрессии интерферонового статуса, снижения
ЦИН II–III степени и в 90% инвазивного рака. Число ко- продукции sIgA является урогенитальная инфекция:
пий ДНК ВПЧ человека в цервикальных образцах зави- вирусы семейства Herpesviridae, микоплазмы, хлами-
сит от тяжести поражения и типа ВПЧ. дии, трихомонады [3]. К кофакторам инфицирования
ВПЧ длительное время считался причиной кожных и ВПЧ также относятся злоупотребление алкоголем, ку-
генитальных бородавок. Относительно недавно было рение и иммунодефициты [16].
доказано, что вирусы этого семейства индуцируют доб- Представляют интерес исследования частоты ин-
рокачественные и злокачественные опухоли у живот- фицирования ВПЧ у партнеров гетеросексуальных
ных, а также у человека [1]. Впервые онкогенность была женщин. Имеются данные двух популяционных ис-
доказана для ВПЧ типов 16 и 18, о чем указано в Инфор- следований мужчин, проведенных в Италии в 1999 г.
мационном бюллетене ВОЗ (1996 г.). В 1999 г. S.Mercel- При обследовании проводили визуальный осмотр,
bach-Bruse и соавт., используя полимеразную цепную уретроскопию с помощью уретроскопа и биопсию.
реакцию (ПЦР), выявили ДНК ВПЧ разных типов при Первое исследование имело выборку из 163 партне-
ЦИН I–III в 80, 81 и 68% случаев соответственно [6]. ров женщин, наблюдавшихся 6 лет по поводу гени-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


30 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

тальной ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней ством данных, позволяющих оценить степень риска
предраковых поражений. ВПЧ-инфекция выявлена в такой передачи.
30,4% случаев [17]. Второе исследование проведено
среди 210 мужчин, половые партнерши которых име- Лабораторная диагностика ВПЧ
ли ЦИН I–III степени. Субклинические поражения ге- В случаях острого воспаления возможна цитологи-
ниталий обнаружены в 70% случаев [18]. Возможно, ческая диагностика по характерным признакам кой-
столь большой разброс результатов исследований лоцитарной атипии. Цитологическая диагностика
объясняется отсутствием прямого определения ДНК должна быть в любом случае дополнена проведением
ВПЧ методом ПЦР. Однако сам факт необходимости ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных
совместного обследования и лечения партнеров с типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного проте-
ВПЧ не вызывает сомнения. кания папилломавирусной инфекции цитологиче-
В иммунологическом ответе организма на папилло- ский метод неприменим. Методом ПЦР вирусы иден-
мавирусную инфекцию ведущими являются Th1-кле- тифицируются задолго до появления первых цитоло-
точный ответ (продукция цитокинов, активирующих гических и тем более клинических признаков заболе-
CD8+ цитотоксические лимфоциты) и интерфероно- вания. По данным английских авторов, если принять
вый статус [1]. Цитотоксическая иммунная реакция ПЦР за «золотой стандарт», то чувствительность ци-
при ЦИН развивается в четыре этапа: фагоцитоз и тологического и гистологического исследований со-
презентация антигенов ВПЧ цервикальными макро- ставляет 63 и 70%, а специфичность – 41 и 37% соот-
фагами (клетки Лангерганса) – активация Т-хелперов ветственно. Лишь с помощью ПЦР стало возможным
1-го типа (Th1), хелперы Th2 активируют В-лимфоци- проведение широкомасштабных скрининговых ис-
ты – активация цитотоксических Т-лимфоцитов – следований, выявление групп риска, в частности рака
уничтожение клеток, инфицированных ВПЧ [13]. До- шейки матки, и осуществление контроля над эффек-
казательством актуальности клеточного иммунитета тивностью лечения. Особенно перспективной пред-
служит факт сочетания спонтанной регрессии боро- ставляется мультипраймерная модификация ПЦР, по-
давок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофага- зволяющая за один анализ из одной пробы опреде-
ми. H.Bontkes и соавт. (1999 г.) обнаружили in vivo, что лять несколько типов ВПЧ.
появление ответов Т-хелперов на С-концевой домен Тактика предупреждения онкологических по-
вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией ражений, индуцируемых ВПЧ, – это проведение
вируса из организма [15]. Вместе с тем наличие имму- цитологического обследования с одновремен-
носупрессии клеточного звена иммунитета (сниже- ным обследованием методом ПЦР пациентов,
ние иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, умень- относящихся к группе риска.
шение общего количества Т-лимфоцитов) и умень- Прежде всего врач должен обратить внима-
шение клеток Лангерганса, например, у курящих жен- ние на:
щин, могут приводить к активации папилломавирус- 1) фоновые заболевания шейки матки (эктопия,
ной инфекции. Длительной персистенции ВПЧ цервициты);
способствует его способность ускользать от иммун- 2) предраковые изменения шейки матки (диспла-
ного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клет- зии, лейко- и эритроплакии);
ки, репликация вируса и сборка вирусных частиц 3) длительно персистирующие или неподдающиеся
происходят в дифференцированных клетках поверх- лечению остроконечные кондиломы.
ностного слоя эпителиальных клеток. Вирус репли- При обнаружении у обследуемого ВПЧ необхо-
цируется и выходит из клеток, которым суждено по- димо:
гибнуть, и этот процесс не сопровождается признака- 1) обследование полового партнера на ВПЧ мето-
ми воспаления, а иммунная система его практически дом ПЦР;
игнорирует [14]. 2) обследование и лечение других заболеваний, пе-
Иммунные эффекторные клетки продуцируют раз- редающихся половым путем;
нообразные цитокины, в том числе и интерфероны 3) лечение ВПЧ-инфекции и сопутствующих забо-
(ИФН): α-, β- и γ-ИФН снижают транскрипцию генов леваний;
Е6 и Е7 у ВПЧ типов 16, 18 и 33 в трансформирован- 4) увеличение частоты профилактических осмот-
ных вирусами клетках [1]. ров и цитологических исследований;
Носительство ВПЧ не является пожизненным. По 5) периодический многократный контроль элими-
данным ВОЗ, при отсутствии отягощающих факторов нации обнаруженного вируса методом ПЦР.
в течение 3 лет нетяжелые плоскоклеточные внутри-
эпителиальные поражения, содержащие ВПЧ, под- Лечение папилломавирусной инфекции
вергаются регрессии в 50–62% наблюдений. По сведе- При выявлении остроконечных кондилом следует
ниям ученых Калифорнийского университета (США), проводить обследование для выявления и лечения и
у 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК других инфекций, передающихся половым путем.
ВПЧ перестает определяться на протяжении 24 мес. Ниже приведены методы терапии папилло-
Скорость элиминации значительно снижается: мавирусной инфекции.
• при инфицировании несколькими видами ВПЧ; 1. Электрокоагуляция. Эффективность 80–95%.
• при наличии в анамнезе кондилом вульвы. Существует опасность инфицирования ВПЧ
В то же время среди женщин, у которых по меньшей верхних дыхательных путей медработника с ды-
мере 3 раза (с промежутками в 4 мес) были получены мом.
положительные результаты определения ВПЧ, риск 2. Лазеротерапия (углекислые и инфракрасные
тяжелых онкогенных поражений эпителия возрастал лазеры). Эффективность 60–92,5%, значительный
в 14 раз. Кроме того, ВПЧ, как и Chlamуdia trachomatis, уровень рецидивирования, длительное (до 4 нед)
могут передаваться плоду во время беременности и плохое заживление раны.
родов с последующим развитием рецидивирующих 3. Радиоволновая хирургия, аппарат «Сурги-
папиллом гортани и генитальных бородавок, однако трон» («Эллман», США) для удаления одиночных
исследователи не располагают достаточным количе- кондилом.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 31

4. Криотерапия. Эффективность 69–100%. Реци-


дивы в 10–15% случаев.
5. Химиодеструкция:
• трихлоруксусная кислота в концентрации
80–90% используется только для лечения аноге-
нитальной области. Эффективность 30–40%;
• салицилово-резорциновый коллодий. Эффек-
тивность 70% при типичных кондиломах аноге-
нитальной области;
• Солкодерм.
6. Цитостатики:
• 5-фторурацил (5-ФУ), антагонист пиримидина.
Эффективность 85–90%;
• проспидин (в настоящее время не применяется);
• подофиллин (ингибитор митозов). Эффектив-
ность 17–76%. Вызывает токсические и терато-
генные эффекты;
• подофиллотоксин (Кондилин). Эффективность
72–87%.
7. Противовирусные средства:
• рекомбинантный ИФН-α в форме суппозитори-
ев (Генферон, Виферон) 45–82%, чаще использу-
ется в комбинации с другими средствами;
• Лейкинферон. Состав: ИФН-α, факторы угнете-
ния миграции макрофагов, интерлейкины, фак-
тор некроза опухоли. Чаще используется в ком-
бинации с другими средствами;
• индукторы выработки ИФН: Циклоферон, Ридо-
стин, Неовир используются в комбинации с дру-
гими средствами.
Физические деструктивные методы обеспечивают
одномоментное разрушение высыпаний. Как прави-
ло, время ликвидации очагов сопоставимо со време-
нем заживления кожи после воздействия физических
методов. Частота рецидивирования, по данным лите-
ратуры, не зависит от выбора метода воздействия. Для
применения физических деструктивных методов не-
обходимы специальные помещения, дорогостоящее
оборудование, обученный персонал, имеющий серти-
фикаты на данный вид медицинской деятельности,
что ограничивает использование этих методов в ши-
рокой практике.
В качестве химических деструктивных методов
применяются ферезол, перекись водорода, растворы
акрихина и хингамина, препараты на основе салици-
ловой и молочной кислот, уксусная, трихлоруксусная
и азотная кислоты, препарат Солкодерм, соки туи и
чистотела. Из-за своей дешевизны и доступности до-
вольно широко применяются трихлоруксусная и
азотная кислоты. Использование этих препаратов це-
лесообразно в случаях, когда противопоказано при-
менение цитотоксических методов и лазера (напри-
мер, во время беременности).
Руководства по лечению остроконечных кондилом
включают рекомендации по использованию цитоток-
сических препаратов (5-ФУ, подофиллин, подофил-
лотоксин).
Препарат 5-ФУ подходит для лечения интраваги-
нальных кондилом и кондилом терминальной части
уретры. Однако, несмотря на достаточно высокую эф-
фективность, доступность и дешевизну этого препа-
рата, его применение часто сопряжено с развитием
ряда побочных эффектов (стеноза и стриктуры урет-
ры, дизурии, изъязвлений). Препарат противопоказан
при беременности.
Особого рассмотрения заслуживают препараты на
основе веществ, полученных из корневища подофил-
ла щитовидного (Podophyllum peltatum), который
произрастает на востоке Северной Америки, или по-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


32 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

дофилла гималайского (Podophyl- торый представляет собой 0,5% дыдущей дозы замедленным выве-
lum hexandrum), содержащего раствор подофиллотоксина в 96% дением (через 12 ч в сыворотке оп-
больше подофиллотоксина и про- спирте. Его активный компонент – ределяется менее 1 нг/мл).
израстающего в гористой местно- подофиллотоксин, получают из Период полувыведения подо-
сти Индии. Спиртовой экстракт растений рода Podophyllum. Пре- филлотоксина колеблется от 1 до
корневища состоит из четырех парат оказывает цитостатическое 4,5 ч. Не описано случаев кумуля-
компонентов: подофиллотоксина, действие. При местном примене- ции активного вещества.
4-диметил подофиллотоксина, α- нии вызывает некроз наружных
пелтатина и β-пелтатина. Для лече- кондилом, обладает прижигаю- Методика применения
ния остроконечных кондилом ис- щим и мумифицирующим дейст- Кондилин наносят специальным
пользуется подофиллин и самый вием. аппликатором (который входит в
активный его очищенный компо- Аппликация 0,01–0,05 мл 0,5% комплект). Для нанесения препа-
нент – подофиллотоксин. Показа- раствора подофиллотоксина при- рата следует смочить пластиковый
но, что подофиллин менее эффек- водит к появлению в сыворотке аппликатор в препарате так, чтобы
тивен и более дорог, чем очищен- незначительных количеств актив- отверстие петли заполнилось жид-
ный подофиллотоксин, активный ного вещества через 30–60 мин костью. С помощью петли раствор
ингредиент, и нет доказательств после его применения. наносится на кондилому. Затем ап-
усиления клинической эффектив- При применении 0,1 мл (конди- пликацию следует повторить, сма-
ности подофиллина при его ком- ломы площадью более 4 см2) уро- чивая жидкостью все остальные
бинации с другими методами ле- вень подофиллотоксина в сыво- кондиломы, но не более 50 раз.
чения. Кроме того, в отличие от ротке достигает 5 нг/мл через 1–2 После аппликации место нанесе-
подофиллина подофиллотоксин ч и снижается до 3 нг/мл через 4 ч ния раствора должно хорошо про-
обладает меньшей токсичностью. после аппликации. сохнуть во избежание раздраже-
Перспективным для терапии ге- При применении 0,15 мл фарма- ния здоровой кожи, соприкасаю-
нитальных кондилом является кокинетические параметры подо- щейся с кондиломой. Препарат на-
препарат Кондилин (Astellas), ко- филлотоксина отличаются от пре- носят 2 раза в сутки с интервалом
12 ч в течение 3 сут ежедневно. За-
тем на 4–7-е сутки делают пере-
рыв. Лечение продолжают до ис-
чезновения остроконечной кон-
диломы, но не более 5 нед.
Перед применением Кондилина
следует вымыть пораженные уча-
стки с мылом и водой и хорошо
просушить.
Следует избегать попадания пре-
парата на здоровую кожу. Для это-
го перед аппликацией Кондилина
на окружающие кондиломы ткани
наносят вазелин, цинковую пасту
или другие защитные мази и кре-
мы.
Во время лечения следует ис-
ключить половые контакты либо
предусмотреть использование в
этот период барьерных контра-
цептивов. Целесообразно обсле-
дование и в случае необходимости
лечение половых партнеров.
Первую аппликацию Кондилина
проводит врач или средний меди-
цинский персонал по назначению
врача, демонстрируя соответству-
ющую технику. В дальнейшем
больной может лечиться самосто-
ятельно. Хотя препарат предна-
значен для самостоятельного ис-
пользования и содержит подроб-
ную инструкцию, следует лечиться
под руководством врача, так как
препарат имеет цитотоксическое
действие и при несоблюдении
техники нанесения может вызвать
побочные эффекты.
Побочные действия
В начале лечения, чаще на 2–3-й
день применения препарата, од-
новременно с благоприятным те-
рапевтическим эффектом (начи-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 33

нающийся некроз кондиломы) возможно появление Для уменьшения распространения ВПЧ в популя-
покраснения, незначительно выраженной боли, изъ- ции необходимо обязательное использование пре-
язвления эпителиального покрова кондиломы. зервативов при случайных половых контактах.
Нанесение препарата на большую поверхность (бо- Не следует, ориентируясь на длительный бессим-
лее 10 см2) может привести к реакциям, связанным с птомный период, недооценивать опасность папилло-
резорбтивным действием подофиллотоксина. мавирусной инфекции. Переход ЦИН I и II в ЦИН III
Противопоказания: происходит в 10 и 20% случаев соответственно, а ЦИН
• беременность; III в инвазивный рак – по меньшей мере в 12% случаев.
• лактация; Помните о том, что с увеличением времени персисти-
• детский возраст (до 12 лет); рования ВПЧ онкологический риск резко возрастает!
• применение других препаратов, содержащих по- Особое внимание следует обращать на обследование
дофиллин; молодых пациенток и пациенток с иммунодефици-
• гиперчувствительность к компонентам препарата. тами! ВПЧ-инфекция должна быть пролечена свое-
Эффективность лечения Кондилином (подофилло- временно, чтобы избежать возможных онкологиче-
токсином), по материалам зарубежной литературы, до- ских осложнений!
стигает 87% у мужчин и 77% у женщин. Данные о пол-
ном исчезновении кондилом после лечения подофил- Литература
1. Дубенский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция
лотоксином различны. По сведениям B.Wang, оно заре- (обзор литературы). Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 2000; 5:
гистрировано у 86,5% пациентов [20], по данным G.King- 50–5.
2. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова, И.С.Фрейдлин и др. Медицинская мик-
horn и соавт. – у 86% мужчин и 72% женщин [19]. В пос- робиология, вирусология, иммунология: Учебник. Под ред. Л.Б.Бори-
ледней работе указывается, что уже после 1-й недели ле- сова, А.М.Смирновой. М.: Медицина, 1994.
чения кондиломы исчезают у 53% мужчин и 37% жен- 3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплаз-
менные заболевания гениталий. Руководство для врача. М.: ИИД
щин. Эффективность 0,5% раствора подофиллотоксина «Филин», 1997.
при его самостоятельном применении мужчинами с 4. Nindl I, Lotz B, Kuhne Heid R et al. Distribution of 14 high risk HPV
кондиломами полового члена составляет 81%. types in cervical intraepithelial neoplasia detected by a non-radioac-
tive general primer PCR mediated enzyme immunoassay. J Clin Pathol
Отличительной особенностью препарата Конди- 1999; 52 (1): 17–22.
лин является то, что при местном нанесении он вызы- 5. Boxman IL, Hogowoning A, Mulder LH et al. Detection of human
вает немедленную прижизненную фиксацию ткани, papillomavirus types 6 and 11 in pubis and perianal hair from
patients with genital warts. J Clin Microbiol 1999; 37 (7): 2270–3.
на которую наносится. Действие препарата строго ог- 6. Merkelbach Bruse S, Jacob C, Tietze L et al. Consensus polymerase
раничивается местом применения. При нанесении chain reaction and enzymelinked immuno-sorbent assay from human
papillomavirus detection and typing in cervical speciment. Diagn Mol
раствора признаком немедленного эффекта является Pathol 1999; 8 (1): 32–8.
изменение окраски обрабатываемого участка: девита- 7. Milde Langosch K, Riethdorf S, Park TW. Naturlicher Verlauf der HPV-
лизированная ткань высыхает, темнеет и мумифици- infection. Nutzen der of HPV-infection Usefulness of HPV analysis in
cervix diagnosis. Pathology 1999; 20 (1): 15–24.
руется, что позволяет четко контролировать процесс 8. Zechbe I, Voglino G, Wilander E et al. Codon 72 polymorphism of p53
обработки и дальнейшее ведение больного. Положи- and its association with cervical cancer [letter]. Lancet 1999; 17, 354
тельным моментом является то, что «мумифициро- (9174): 218–9.
9. Li X, Mi R, Jiao S et al. Overexpression of p53 protein and its relation
ванный» струп отторгается самостоятельно, а про- to HPV in squamous intraepithelial lesion and cervical carcinoma. J
цесс заживления непродолжителен. Осложнения ле- Clin Pathol 1999; 52 (1): 17–22.
чения, такие как вторичная инфекция или образова- 10. Yamashita T, Yaginuma Y, Saitoh Y et al. Codon 72 polymorphism of
p53 as a risk factor for patients with human papillomavirus-associated
ние рубцов, по данным литературы, наблюдаются squamous intraepithelial lesions and invazive cancer of the uterine
очень редко. Препарат пригоден для лечения остро- cervix. Carcinogenesis 1999; 20 (9): 1733–6.
11. Tachezy R, Hamzicova E, Hajek T et al. Human papillomavirus
конечных кондилом в амбулаторных условиях. Лече- genotype spectrum in Czech Women: correlation of HPPV DNA presence
ние происходит практически безболезненно, не тре- with antibodies against HPV-16, 18 and 33virus-like particles. J Med
буя анестезии и специальной аппаратуры. Virol 1999; 58 (4): 378–86.
12. Chan PK, Li WH, Chan MY et al. High prevalence of human papillo-
Несомненным достоинством препарата является mavirus type 58 in Chinese women with cervical cancer and precan-
возможность безопасного самостоятельного приме- cerous lesions. J Med Virol 1999; 59 (2): 232–8.
нения самими пациентами. 13. Лолор Г.-младший, Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммуно-
логия и аллергология. Пер. с англ. М.: «Практика», 2000.
Таким образом, Кондилин является препаратом вы- 14. Stanley M. The immunology of genital human papillomavirus infec-
бора для лечения остроконечных кондилом, распола- tion. Eue J Dermatol; 1998; 8 (Suppl. 7): 8012.
гающихся на крайней плоти, головке полового члена, 15. Sedlacek TV. Advances in the diagnosis and treatment of human
papillomavirus infection. Clin Obstet Gynnecol 1999; 42 (2): 206–20.
в венечной борозде и вульве. После соответствующего 16. Yoshicava H, Nagata C, Noda C et al. Human papillomavirus infec-
обучения врачом в ряде случаев Кондилин может при- tion and other risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in
Japan. Br J Cancer 1999; 80 (3–4): 621–4.
меняться пациентами самостоятельно. 17. Atlante M, Pagnini M, Villaccio B et al. L’infezione da HPV come
В заключение хотелось бы обратить внимание, что malattia di coppia. Prevalenza dell’infezionenel partner maschile. Min-
так как ВПЧ передается половым путем, требуется об- erva Ginecol 1999; 51 (5): 161–4.
18. Frega A, Stentella P, Villani C et al. Correlation between cervical
следование всех половых партнеров и при выявлении intraepithelial neoplasia and human papillomavirus male infections: a
признаков ВПЧ-инфекции их лечение. Необходимо longitudinal study. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20 (3): 228–30.
использование барьерных контрацептивов в течение 19. Kinghorn GR, McMillan A, Mulcahy F et al. Int J STD AIDS 1993; 4
(4): 194–9.
минимум 3 мес после исчезновения бородавок у обо- 20. Wang B, Shao Y, Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Yuan Hsueh Pao
их постоянных партнеров. 1994; 16 (2): 122–5.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


34 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Новое наружное средство для лечения


герпетических высыпаний
О.Б.Тамразова, А.В.Тебеньков
Кафедра дерматовенерологии ФПК МР РУДН,
Детская Тушинская больница, Москва

Актуальность герпес-вирусных инфекций больных. Так, герпетические поражения кожи и слизи-


В настоящее время герпес-вирусная инфекция явля- стой оболочки полости рта лечат дерматологи и стома-
ется одной из ведущих медико-социальных проблем тологи, генитальным герпесом занимаются урологи,
не только в России, но и во всем мире. К герпес-вирус- гинекологи, венерологи, офтальмогерпесом – окули-
ным инфекциям, герпетическим инфекциям относят сты, поражением нервной системы – невропатологи,
антропонозные инфекционные заболевания, вызыва- поражением лимфатической системы – гематологи,
емые группой вирусов герпеса человека, которые ха- онкологи, иммунологи, отдельные нозологические
рактеризуются многообразием клинических форм, формы наблюдают инфекционисты и педиатры.
склонны к хроническому течению и развиваются в ус- Решить проблему герпес-вирусных инфекций в це-
ловиях первичного или вторичного иммунодефицита. лом, учитывая изложенные особенности, не представ-
Вирусы семейства герпеса, а их в настоящее время ляется возможным, поэтому в нашей статье мы хотели
насчитывается около 80, включают в себя вирусы раз- обратить внимание практических врачей на наибо-
личных птиц и животных (обезьяны, лошади, круп- лее часто встречаемые герпетические заболевания:
ный рогатый скот, овцы, свиньи, крысы и т.д.), а также простой герпес и опоясывающий лишай, и предло-
человека. У человека выделяют 8 видов вируса, кото- жить новые методики наружного лечения герпетиче-
рые вызывают разнообразные заболевания, такие как ских высыпаний.
простой герпес, опоясывающий лишай, ветряную ос- Простой герпес, или пузырьковый лишай, или her-
пу, инфекционный мононуклеоз, синдром хрониче- pes simplex, является наиболее часто встречаемой гер-
ской усталости, цитомегаловирусную инфекцию, петической инфецией, вызываемой вирусом просто-
лимфому Беркитта и др. Заболеваемость и влияние на го герпеса типов 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Традиционно
здоровье человека различных видов герпетической считается, что ВПГ-1 клинически протекает как оро-
инфекции неодинаковы. фациальный герпес, а ВПГ-2 провоцирует развитие
Многообразие клинических проявлений, особен- генитального герпеса. Вирусы различаются по набору
ности возбудителей, практически 100% инфициро- белков-антигенов, некоторым биологическим свой-
ванность населения отдельными типами герпеса, а ствам, а также по преимущественному пути передачи
также возможность распространения вируса герпеса вируса в естественных условиях. Источником зараже-
практически всеми известными путями передачи поз- ния является инфицированный человек, особенно в
волили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отне- период везикулезных высыпаний (в содержимом ве-
сти герпес-вирусную инфекцию в группу болезней, зикул и экссудате эрозий содержится огромное коли-
которые определяют будущее инфекционной патоло- чество вирионов). Вирус передается главным образом
гии. Также нельзя забывать, что герпетическая инфек- контактным и воздушно-капельным путями, а также
ция, являясь оппортунистической, в подавляющем вертикальным путем (от матери плоду). Восприимчи-
большинстве случаев проявляется на фоне выражен- вость к ВПГ среди населения всеобщая, антитела к
ного иммунодефицита и оценивается как СПИД-мар- ВПГ выявляются у 90–95% взрослых.
керное заболевание. По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, зани-
Однако сложности в решении данной проблемы свя- мают второе место в мире после гриппа как причина
заны не только с особенностями самих герпетических смертности от вирусных инфекций. Наличие инфек-
инфекций, но и с отсутствием четкого понимания, вра- ций, обусловленных ВПГ, протекающих с язвенными
чи какой специализации должны наблюдать данных поражениями на коже и/или слизистых оболочках,

Рис. 1. Простой герпес. Высыпания на ягодицах. Рис. 2.Опоясывающий лишай у 4-летнего ребенка на фоне
иммунодефицита.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни 35
Рис. 3. Простой герпес. Высыпания на 5-м пальце кисти. Рис. 4. Простой герпес. Орофациальное расположение эле-
ментов.

Рис. 5. Опоясывающий герпес. Буллезно-геморрагические Рис. 6. Опоясывающий лишай. После лечения лосьоном Цика-
элементы. Высыпания до лечения. био.

которые персистируют более 1 мес, а также наличие лимфатических узлов в виде их увеличения и умерен-
герпетического бронхита, пневмонии любой дли- ной болезненности.
тельности у пациента старше 1 мес являются доста- К 7–10-му дню корочки обычно отпадают, эрозии
точным основанием для постановки диагноза ВИЧ- эпителизируются. При длительном течении заболева-
инфекции/СПИД. ния, особенно на фоне иммунодефицита, наличии
Наиболее распространенной формой простого многокамерных пузырей, а также при присоедине-
герпеса является локализованная, или ограниченная, нии вторичной инфекции, на месте везикул остаются
форма, характеризующаяся только поражением кожи язвы, которые впоследствии заживают рубцеванием.
и/или слизистых оболочек. Типичной локализацией герпетических высыпа-
Типичная клиническая картина начинается с появ- ний являются: красная кайма губ и слизистая оболоч-
ления на коже участка сыпи с гиперемией и отеком. ка полости рта, крылья носа, дистальные фаланги
Многие больные за 1–2 сут до появления сыпи чувст- пальцев кисти, аногенитальная область (половые ор-
вуют жжение и зуд в месте будущих высыпаний. Далее ганы, промежность, ягодицы), поясница. Для рециди-
на гиперемированном фоне появляются везикулы (от вирующего течения простого герпеса характерна «из-
1 до 100), размер которых составляет 1–3 мм. Вначале любленная», или «привычная», локализация высыпа-
наблюдается прозрачное содержимое пузырьков, ко- ний, при которой высыпания у одного и того же па-
торое через несколько часов мутнеет. Расположены циента располагаются на одних и тех же местах. Так,
пузырьки тесно и нередко сливаются в многокамер- при частом поражении красной каймы губ отмечает-
ный сплошной пузырь. Через несколько дней везику- ся размытость линии губ в местах высыпаний, гладкая
лы вскрываются с образованием мелких эрозий. Эро- кожа в месте привычных высыпаний характеризуется
зии длительно не заживают (особенно если распола- поверхностной атрофией кожи, связанной с частыми
гаются на травмируемых или легко подвижных участ- воспалительными процессами. Любая травма данно-
ках кожи и слизистых) и покрываются серозно-ге- го участка кожи (трение, сдавление одеждой, мацера-
моррагическими или геморрагическими корочками. ция), а также даже кратковременное снижение имму-
Возможно присоединение вторичной кокковой фло- нитета или плохое настроение приводят к появлению
ры, и тогда корочки на эрозиях приобретают вид «ме- в «излюбленном» месте высыпаний.
довых». Высыпания сопровождаются болезненно- Крайне тяжелым проявлением простого герпеса яв-
стью, чувством зуда, жжением. Одновременно с сы- ляется герпетическая экзема, или экзема Капоши, ко-
пью отмечается реакция со стороны регионарных торая является диссеминированной герпес-вирусной

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


36 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

инфекцией, осложняющей течение хронических дер- чительно увеличилось число детей, страдающих опоя-
матозов (атопический дерматит и др.) у детей млад- сывающим лишаем. Опоясывающий лишай принято
шего возраста на фоне нарушений иммунитета. рассматривать как вторичную инфекцию, возникаю-
Для герпетической экземы характерны острое на- щую на фоне иммунодефицита, в результате контакта
чало и подъем температуры тела до 39–40°С, сопрово- больного с V–Z в прошлом (т.е. у пациентов, перенес-
ждающиеся появлением типичных высыпаний на ко- ших ранее ветряную оспу). Заболевание носит споради-
же. Данным заболеванием страдают преимуществен- ческий характер, практически отсутствует сезонность.
но дети младшего возраста с распространенными В развитии заболевания большую роль играет сниже-
формами атопического дерматита. Высыпания пред- ние иммунитета, а провоцирующими факторами могут
ставлены множественными сгруппированными вези- стать переохлаждение, травмы, интоксикации, хрони-
кулезными элементами, вскоре покрывающимися ческие инфекции, онкологические заболевания и др. В
сливными геморрагическими корками. Наиболее час- отличие от простого герпеса для опоясывающего ли-
то поражается кожа лица (щеки, лоб, ушные ракови- шая несвойственно рецидивирующее течение (исклю-
ны), шея, а также кисти, предплечья и т.д. Прогноз при чение составляют ВИЧ-инфицированные пациенты).
данном заболевании очень серьезный, возможно раз- В типичных случаях заболевание начинается с силь-
витие грозных осложнений (офтальмогерпес, менин- ных болей в местах будущей сыпи. Интенсивность бо-
гоэнцефалит, пневмония, поражение почек и т.д.). лей различна – от легкого зуда до сильнейших гипе-
Больные с герпетической экземой контагиозны, поэ- ралгий. Отмечено, что сила болевого синдрома при
тому они должны проходить лечение в боксовых па- опоясывающем лишае коррелирует с возрастом паци-
латах инфекционного отделения. ента (чем меньше возраст, тем слабее болевой син-
Опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай и вет- дром). Через 1–5 дней возникает гиперемия и отек ко-
ряная оспа, так же как и простой герпес, относятся к ча- жи, далее появляется везикулезная сыпь 1–3 мм в диа-
сто встречаемым заболеваниям герпес-вирусной при- метре, в ряде случаев могут быть многокамерные пу-
роды. Данные заболевания вызываются вирусом герпе- зыри и буллы, заполненные прозрачной жидкостью.
са человека 3-го типа – Varicella–Zoster (V–Z). Уровень Через несколько дней содержимое везикул мутнеет,
инфицирования данным вирусом населения составля- может стать геморрагическим. Везикулезные элемен-
ет 90–95%. При первичной встрече человека с данным ты сгруппированы на эритематозном основании, рас-
вирусом развивается клиническая картина ветряной положены линейно по ходу чувствительных нервов.
оспы, которая в подавляющем большинстве случаев ха- Количество очагов поражения различно, нередко они
рактерна для детского возраста. При последующем рас- сливаются, образуя сплошную ленту и занимая боль-
пространении вируса у человека развивается клиниче- шую площадь.
ская картина опоясывающего лишая, более характер- Изменения в эпителии и дерме при опоясывающем
ного для взрослых пациентов. В настоящее время зна- лишае те же, что и при простом герпесе.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Длительность существования ве- (Франция), продукция которой уже


зикулезной сыпи на коже различ- много лет с успехом применяется в
на – от нескольких дней до не- комплексном лечении и профилак-
скольких недель. Для опоясываю- тике различных дерматологиче-
щего лишая характерно «подсыпа- ских заболеваний.
ние» элементов, поэтому в разгар На сегодняшний день Лаборато-
болезни можно видеть сыпь на раз- рия Биодерма разработала новую
личных этапах ее развития. С 6–10- линию Цикабио для поврежден-
го дня везикулы начинают подсы- ной кожи, в которую входят два
хать, образуя геморрагические ко- средства: крем Цикабио и лосьон
рочки. В неосложненных случаях Цикабио. Основными свойствами
высыпания оставляют после себя линии Цикабио являются: ускоре-
легкую гиперпигментацию. При ние заживления раневого дефекта
длительном течении заболевания кожи за счет оптимизации естест-
(особенно при геморрагических и венных процессов заживления и
гангренозных формах), выражен- восстановления, в том числе уси-
ном иммунодефиците, а также ленное очищение раны и умень-
травматизации сыпи и присоеди- шение экссудации, а также боле-
нении вторичной инфекции на ме- утоляющее действие. Ценные
стах высыпаний остаются поверх- свойства препаратов линии Цика-
ностные рубчики. био обусловлены активными ком-
Терапия герпетических заболева- понентами, входящими в состав
ний зависит от формы заболевания данных средств.
и общего состояния пациента. При В состав линии Цикабио входит
тяжелых формах герпетической ин- высокая концентрация ресверат-
фекции, сопровождающихся рас- рола, натурального компонента,
пространенными высыпаниями, полученного из экстракта вино-
буллезно-геморрагическими фор- градных косточек. Являясь нату-
мами, общей генерализацией про- ральным антиоксидантом, он сти-
цесса, необходима госпитализация мулирует выработку фактора роста
в инфекционные отделения стацио- сосудистого эндотелия VEGF, бла-
нара. Общее лечение включает в се- годаря чему оптимизируется зажи-
бя противовирусные препараты вление кожи. Этот эффект усилива-
(ацикловир, фамцикловир, валаци- ется за счет удачного сочетания ре-
кловир), иммуномодуляторы (Цик- свератрола с сульфатом меди, что
лоферон, Неовир, Реаферон и т.д.), оказывает положительное влияние
обезболивающие препараты. на эпителизацию.
Местно применяют противови- Центелла азиатика (азиатикоцид
русные и иммуномодулирующие – растительный экстракт), входя-
препараты, а также антисептиче- щая в состав линии Цикабио, сти-
ские средства, подсушивающие ве- мулирует пролиферацию фиброб-
зикулезную сыпь. Традиционно та- ластов и увеличивает продукцию
кими подсушивающими препара- коллагена 1-го типа и эластина, что
тами, используемыми для лечения позволяет значительно ускорить
герпетических высыпаний, в тече- процесс восстановления целостно-
ние многих лет являлись анилино- сти кожи.
вые красители: 1% и 2% спиртовой Запатентованный комплекс Ан-
и водный раствор бриллиантового талгицин® является синтетиче-
зеленого, 1% метиленовый синий, ским липопептидом, состоящим из
фукарцин. Недостатками данных активной дипептидной молекулы
средств являются неестественная тирозин-аргинин, которая являет-
окраска кожи при их использова- ся ацетилированной формой есте-
нии, невысокие подсушивающие ственного пептида криоторфина,
свойства красителей, а также ток- представленного в организме. Дан-
сическое воздействие на организм ное соединение препятствует вос-
фенола, ацетона, альдегидов и дру- приятию боли, оказывая обезболи-
гих химических соединений, вхо- вающее и успокаивающее дейст-
дящих в состав данных средств, вие, гарантирует качественное за-
проявляющихся особенно при на- живление раны путем снижения
несении на большие площади. В потребности расчесывать кожу, что
США и европейских странах ани- позволяет избежать вторичного
линовые красители не рекомендо- инфицирования.
ваны к использованию в дермато- Гиалуроновая кислота, являясь
логии, особенно у детей, в виду их мощным гидротантом, препятству-
токсичности. ет трансэпидермальной потери
В этой статье мы хотели поде- влаги, которая усиливается при на-
литься своим опытом работы с дер- рушении целостности кожного по-
матокосметологическими препа- крова, обладает регенерирующими
ратами Лаборатории Биодерма и ранозаживляющими свойствами.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


38 БОЛЕЗНИ КОЖИ: вирусные болезни

Сульфат меди и сульфат цинка способствуют очи- Уже после первого нанесения лосьона Цикабио на
щению раны за счет антибактериального, антисепти- везикулезные высыпания больные и их родители от-
ческого и противовоспалительного действия. Это мечали значительное подсушивание элементов,
обусловлено их способностью подавлять хемотаксис уменьшение отечности пораженного участка кожи,
нейтрофилов и выработку воспалительного цитоки- снижение зуда. Через 3–5 дней у большинства боль-
на IL-6. Все компоненты линии Цикабио сопровожда- ных на поверхности элементов появились серозные
ют процессы заживления и восстановления кожи, на- корочки, которые отторглись через 2–3 дня, не остав-
чиная с самой первой стадии. ляя после себя никаких изменений кожи. Вторичное
Для наружного лечения герпетических поражений инфицирование кожи не наблюдали ни у одного
кожи мы решили использовать Цикабио в форме больного. Время везикуляции и эпителизации по
лосьона, так как данная форма содержит помимо ос- сравнению с больными из контрольной группы со-
новных компонентов тальк и соединения кремния, кратилось в 1,5 раза.
которые оказывают выраженное подсушивающее Все пациенты отмечали высокую эффективность
действие, что особо важно при наличии экссудатив- препарата, выраженный противозудный эффект, хо-
ных везикулезных элементов при герпесе. Несмотря рошую переносимость лосьона Цикабио, а также эс-
на то что данный препарат носит название лосьона, тетическую привлекательность препарата, не крася-
его консистенция хорошо ложится на везикулезные щего кожу.
элементы и эрозии. В отличие от водных и спиртовых Таким образом, лосьон Цикабио оказывает подсу-
растворов он не скатывается с поверхности элемен- шивающее действие, стимулирует естественное зажи-
тов. Также надо отметить удобную форму выпуска вление кожи, является антимикробным и антисепти-
лосьона – флакон с заостренной канюлей, которая ческим препаратом, уменьшает воспалительную реак-
помогает дозировать препарат и наносить его на ко- цию кожи, а также оказывает выраженное противо-
жу и красную кайму губ точечно. зудное и обезболивающее действие. Отсутствие по-
Лаборатория Биодерма рекомендует применять бочных эффектов от применения лосьона, хорошая
лосьон Цикабио на везикулезные элементы при про- переносимость позволяют применять бальзам в дет-
стом герпесе и ветряной оспе, а также на высыпания с ской дерматологии.
мокнутием (интертригинозной экземе, поражении Благодаря своим уникальным свойствам лосьон Ци-
складок и т.д.), у детей при заживлении пупочной ран- кабио может с успехом применяться в наружной тера-
ки и пеленочном дерматите. пии герпетических высыпаний у больных с простым
Под нашим наблюдением в детской Тушинской герпесом и опоясывающим лишаем разных возрас-
больнице Москвы за 4 мес (с августа по ноябрь) нахо- тов. Полученные результаты исследований свидетель-
дились 15 детей, которые страдали различными фор- ствуют о высокой эффективности препарата и хоро-
мами герпетической инфекции и которым наружно шей его переносимости, что позволяет рекомендо-
применяли на высыпания лосьон Цикабио: из них 8 вать использование лосьона Цикабио и в монотера-
пациентов страдали простым герпесом, 4 – опоясыва- пии легких форм простого герпеса, и в комплексной
ющим лишаем и 3 – экземой Капоши. Возраст боль- терапии герпетических заболеваний.
ных был от 1,5 до 15 лет. Все пациенты находились в
инфекционных отделениях больницы. Им проводи-
лось стандартное противовирусное лечение, включа- Литература
1. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Мед. книга. 2001.
ющее в себя назначение ацикловира (при простом 2. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Совре-
герпесе – 200 мг 5 раз в день в течение 5–7 дней, при менная терапия герпесвирусных инфекций. СПб.–М., 2004.
опоясывающем лишае – 400 мг 5 раз в день), у ряда 3. Тамразова О.Б., Мазанкова Л.Н., Корсунская И.М., Павлова Л.А. Гер-
петическая экзема у детей. Учебное пособие. М., 2006.
больных проводили антибиотикотерапию для про- 4. Абек Д., Бургдорф В., Кремер Х. Болезни кожи у детей. М.: Мед. ли-
филактики вторичной инфекции, а также назначали тература, 2007; 44–8.
иммуномодулирующие препараты (свечи Виферона). 5. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии
и аллергологии. М.: Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2003; 230–6.
Наружно, начиная с 1-го дня пребывания пациентов в 6. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекцион-
стационаре, на везикулезные высыпания 2 раза в день ных болезней. М.: ДизайнПресс, 2004; 18–25.
7. Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов.
наносили лосьон Цикабио. Данное лечение продол- Тверь, 2007; с. 79–80.
жали до отторжения корочек. Оценку эффективности 8. Соколовский Е.В. Дерматовенерология. М.: Медицина, 2005; с.
проводили по 10-балльной шкале, оценивая время ве- 142–53.
9. Хахалин Л.Н. Герпес-вирусные инфекции в амбулаторной прак-
зикуляции, время эпителизации, а также субъектив- тике. Cons. Med. 2000; 2 (2): 47–51.
ные ощущения больных: степень выраженности боле- 10. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес. Cons. Med.
вого синдрома, чувство зуда в местах высыпаний. 2002; 5 (3): 85–8.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ 39

Инфаркт миокарда и сифилис


О.В.Кисель1, О.К.Лосева2, Г.Ю.Преловская1
1 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,
2 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Э
тиология ишемической болезни сердца (ИБС) ческим и сифилитическим поражением аорты и ко-
очень разнообразна. Общим для различных ронарных артерий без гистологического исследова-
форм ИБС является нарушение работы сердеч- ния достаточно сложно, подчас невозможно. Оба
ной мышцы вследствие несоответствия между снабже- процесса усугубляют друг друга.
нием миокарда кислородом и потребностью в нем. На- С целью иллюстрации сложности дифференциаль-
иболее частой причиной ишемии миокарда являются ной диагностики сифилиса и атеросклероза сердеч-
атеросклеротические изменения венечных артерий. но-сосудистой системы приведем клинические на-
Коронарный кровоток уменьшается также при нали- блюдения поражения сердца у больных поздним си-
чии тромбов в венечных артериях, возникновении филисом, проходивших лечение в кардиологических
спазма в них, иногда – при эмболии венечных артерий, отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосов-
сужении их сифилитическими гуммами [1] либо ин- ского в 2009 г. Эти 2 примера ишемии миокарда у
фильтратом, «сползающим» со стенок аорты при сифи- больных одной возрастной группы схожи по анамне-
литическом аортите. стическим данным, по клиническим проявлениям,
По данным Объединенного комитета Европейского данным электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиогра-
кардиологического общества и Американской колле- фии (ЭхоКГ). У обоих больных имел место поздний
гии кардиологов, примерно в 1% случаев инфаркт ми- сифилис. Но коронарография помогла установить
окарда (ИМ) развивается на фоне коллагеноза, сифи- точный диагноз. В первом случае у пациента диагно-
литического поражения артерий, при расслаиваю- стирован очаговый гуммозный миокардит.
щей аневризме аорты [2]. Несмотря на то что более Больной Н., 52 года, 23.04.09 доставлен в кардиореа-
80% всей висцеральной патологии при сифилисе нимационное отделение НИИ скорой помощи им.
приходится на специфическое поражение сердечно- Н.В.Склифосовского с жалобами на дискомфорт и тупую
сосудистой системы, прижизненная диагностика кар- боль за грудиной с диагнозом: острый ИМ, ангинозный
диоваскулярного сифилиса составляет лишь 10% слу- статус от 21.04.09. Из анамнеза: последние 2 года беспо-
чаев. В литературе публикации случаев ИБС (в том коят боли в сердце длительностью до 5 мин, проходя-
числе ее осложнения – ИМ) при сифилисе редки. щие самостоятельно. Физические нагрузки переносил
Причиной образования очаговых изменений в ткани удовлетворительно. Ночью с 21 на 22.04.09 после эпизо-
сердца при сифилисе могут быть как непосредственно да значительной физической нагрузки накануне (носил
гуммы миокарда, так и специфическое поражение ко- ведра с песком), ощутил тяжесть и дискомфорт за груди-
ронарных артерий на фоне сифилитического аортита. ной, тупую боль, уснул (лекарственных препаратов не
Гуммы в основном наблюдаются в желудочках. Клини- принимал). На следующее утро указанные жалобы не ис-
ческая симптоматика зависит от их локализации и раз- чезли, днем вызвал скорую помощь. По результатам ре-
меров. В исходе гуммы происходит замещение ее фиб- гистрации ЭКГ была предложена госпитализация, от ко-
розной тканью, что проявляется нарушением проводи- торой больной отказался. 23.04.09 боли и дискомфорт за
мости (чаще в области желудочков), кардиосклерозом. грудиной сохранялись, однако при выполнении стан-
Сифилитический аортит, проявляющийся уплотнени- дартной физической нагрузки (ходьба на 1000 м) почув-
ем и расширением восходящей части грудного отдела ствовал одышку, слабость, чего при данной нагрузке ра-
аорты, может быть неосложненным или осложняться нее не испытывал. Вызвал скорую помощь. Терапия на
стенозом устьев коронарных артерий, недостаточно- догоспитальном этапе не проводилась.
стью клапанов аорты, аневризмой аорты. При сифили- При поступлении состояние тяжелое, положение
тическом аортите, осложненном стенозом устьев ве- активное. Отеков нет. Дыхание жесткое, проводится
нечных артерий, ИМ развивается очень редко. Это объ- во все отделы, частота дыхания (ЧД) – 16 в 1 мин. Хри-
ясняется медленным стенозированием устьев венеч- пов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов
ных артерий, в связи с чем создаются благоприятные нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 77
условия для развития коллатерального кровообраще- уд/мин. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст.
ния [3]. Специфическое уплотнение восходящего отде- Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.
ла аорты может развиваться уже в первичном периоде Мочеиспускание свободное.
и клинически протекает бессимптомно. Поражение ве- На ЭКГ при поступлении (рис. 1): ритм синусовый,
нечных артерий при сифилисе происходит по типу правильный с ЧСС 78 уд/мин, нормальное положение
развития облитерирующего эндартериита, т.е. отложе- электрической оси-сердца (ЭОС). Элевация сегмента ST
ния специфического инфильтрата в области устьев ар- во II, III, avF, V2–V6 отведениях до 0,5 мм. Патологический
терий [4]. При сифилитическом аортите в большинстве Q во II отведении, QS в III, aVF отведениях, регресс зубца
случаев поражению подвергаются устья обеих венеч- R в V2–V6. На ЭхоКГ от 24.04.09: аорта уплотнена, не рас-
ных артерий. Изолированное поражение встречается ширена, размеры камер сердца в пределах нормы, мит-
чаще в области устья правой коронарной артерии [3]. ральная и трикуспидальная регургитация I степени, оча-
При этом в отличие от атеросклероза инфильтрат не говые изменения в боковой части левого желудочка (2
распространяется по ходу венечных артерий, а огра- сегмента), фракция выброса (ФВ) левого желудочка –
ничивается их начальными участками, вызывая стеноз, 54%. Предварительный диагноз: ИБС. Острый нижнебо-
что может вследствие коронароспазмов приводить к ковой Q-инфаркт миокарда пролонгированного тече-
острой или хронической коронарной недостаточно- ния от 21–22.04.09. В экстренном порядке пациенту бы-
сти и послужить причиной ИМ [5]. ла выполнена коронароангиография, при которой ге-
В случаях, когда у больного сочетаются атероскле- модинамически значимых стенозов не выявлено. Тро-
роз и сифилис, провести грань между атеросклероти- понин, КФК-МВ от 23.04.09–25.04.09 в пределах нормы;

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


40 КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

Рис. 1. ЭКГ больного Н. 52 лет.

гиперхолестеринемия (5,62 ммоль/л). Общий анализ Во втором случае – ИМ с сопутствующим поздним


мочи – без особенностей. При рентгенографии органов сифилисом.
грудной клетки, ультразвуковом исследовании органов Больная З.,54 года, 3.06.09 поступила в кардиореани-
брюшной полости, дуплексном сканировании брахио- мационное отделение НИИ скорой помощи им.
цефальных артерий патологии не выявлено. Н.В.Склифосовского с диагнозом: ИБС. ИМ. Жалоб ак-
Учитывая нормальный уровень кардиоспецифиче- тивно не предъявляла. Из анамнеза: в течение последних
ских ферментов, отсутствие закономерной эволюции 6 мес появились приступы стенокардии напряжения
ИМ на ЭКГ, 29.04.09 пациенту проведена сцинтигра- (боли за грудиной при физической нагрузке – подъем
фия миокарда с пирфотехом: убедительных данных, на 2-й этаж), быстро проходящие в покое в течение 2–3
свидетельствующих об острых очаговых изменениях мин. Резкое ухудшение около 1 мес назад – ощущение
миокарда левого желудочка не получено. Таким обра- тяжести за грудиной, слабость, потливость в течение 1
зом, диагноз ИМ был снят. Обращали на себя внима- дня. За медицинской помощью не обращалась. В даль-
ние воспалительные изменения в анализе крови: лей- нейшем боли не беспокоили, физическую нагрузку пе-
коцитоз (15,81×109/л), со сдвигом лейкоцитарной реносила хорошо. С 1.06.09 беспокоили боли в левой но-
формулы влево, абсолютный лимфоцитоз ге, по поводу которых 3.06.09 обратилась в районную
(3,5–4,5×109/л), моноцитоз (0,88×109/л), тромбоцитоз поликлинику, где при стандартном обследовании выяв-
(338×109/л), повышение СОЭ до 15 мм/ч. При получе- лены изменения на ЭКГ (патологический зубец Q и от-
нии результатов обследования на сифилис (от рицательные зубцы T в II, III, avF), в связи с чем направле-
24.04.09: РМП (-); ИФА +, КП>13,4. 29.04.09 пациент на в стационар.
консультирован венерологом: на момент осмотра на- При поступлении состояние средней степени тяже-
ружных проявлений сифилиса не выявлено. Заподоз- сти. Положение в постели активное. Отеков нет. Дыха-
рено специфическое поражение сердечно-сосуди- ние несколько ослаблено в нижних отделах легких. ЧД
стой системы в виде позднего гуммозного миокарди- 16 в 1 мин. Хрипов нет. Поперечные границы сердца
та. При дообследовании: от 30.04.09 РПГА 4+, титр несколько расширены. Тоны сердца приглушены, ритм
1/1280. Учитывая данные анамнеза, обследования и правильный с ЧСС 72 уд/мин. Шумов нет. АД 122/70 мм
позитивность трепонемных тестов, очаговые измене- рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю
ния в левом желудочке рассмотрены как проявления реберной дуги. Мочеиспускание учащено, малыми
позднего гуммозного миокардита. В удовлетворитель- порциями, несколько затруднено. На ЭКГ при поступ-
ном состоянии пациент выписан для стационарного лении (рис. 2): ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин. Гори-
лечения по поводу кардиоваскулярного сифилиса. зонтальное положение ЭОС. Очаговые изменения ми-
При контрольном обследовании через 3 мес после окарда в области нижней стенки левого желудочка
проведения 2 курсов специфической терапии отмече- (сегмент ST на изолинии, патологический зубец Q и от-
но улучшение: самочувствие хорошее, боли, ощуще- рицательные зубцы T в II, III, avF). При рентгенографии
ние тяжести за грудиной не рецидивировали, физиче- органов грудной клетки от 3.06.09: венозное полнокро-
ские нагрузки переносит удовлетворительно; уровень вие с двух сторон. При ЭхоКГ от 4.06.09: аорта уплотне-
коэффициента позитивности (КП) в ИФА снизился в 2 на, не расширена, размеры камер сердца в пределах
раза (7,6); на ЭКГ: без выраженной динамики, увеличе- нормы, митральная и трикуспидальная регургитация I
ние амплитуды зубца R в грудных отведениях; ЭхоКГ: степени, очаговые изменения (гипокинез) в нижней
очаговые изменения в боковой области левого желу- стенке левого желудочка (4 сегмента). ФВ – 49%. Тропо-
дочка разрешились, ФВ возросла до 67%. нин Т – 0 нг/мл, КФК – 92,83 Е/л. В крови: эозинофилия

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


info@cidesco.ru kubok@nera.ru
www.cidesco.ru
42 КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

Рис. 2. ЭКГ больной З. 54 лет.

(до 10,1%), повышение СОЭ до 58 мм/ч, гиперхолесте- рии на границе средней и дистальной трети). Чре-
ринемия (5,22 ммоль/л). Диагноз: ИБС; крупноочаго- скожное коронарное вмешательство: безуспешная по-
вый нижний ИМ левого желудочка от 9.05.09 Осложне- пытка механической реканализации правой коро-
ние: хроническая сердечная недостаточность IIА ста- нарной артерии от 10.06.09.
дии. 8.06.09 рентгенографически установленное веноз- Осложнение: хроническая сердечная недостаточ-
ное полнокровие полностью разрешилось. ность IIА стадии.
При получении результатов серологического обсле- Сопутствующий: поздний скрытый сифилис.
дования на сифилис от 4.06.09: РМП 4+, титр 1/64; ИФА За время пребывания в стационаре боли в сердце не
+, КП>12,9; РПГА 4+. 9.06.09 пациентка осмотрена дер- беспокоили, нарушений ритма не зарегистрировано,
матовенерологом: наружных проявлений сифилиса не сердечная недостаточность не нарастала, отмечена
выявлено. Предварительный диагноз: поздний скрытый тенденция к гипотонии, брадикардии. Расширение
сифилис. Для уточнения рекомендовано: РПГА количе- двигательного режима (ходьба до 2000 м) переносила
ственно, РИФ, РИБТ, ликворологическое исследование без болей, одышки, изменений на ЭКГ. Занималась ле-
(белок, цитоз, КСР, РИФ), консультация невролога, оф- чебной физкультурой. На 13-й день выписана в удов-
тальмолога, проведение коронаро- и аортографии. летворительном состоянии под амбулаторное наблю-
От 10.06.09: РПГА 4+, титр 1/40.960. 10.06.09 выпол- дение кардиолога, дообследование и лечение в кож-
нена коронарография, при которой выявлена магист- но-венерологическом диспансере.
ральная окклюзия правой коронарной артерии на Таким образом, у больных сифилисом, имеющих
уровне средней и дистальной трети со слабым запол- сердечно-сосудистую патологию, необходимо прово-
нением дистального русла через межсистемные кол- дить дифференциальный диагноз между атероскле-
латерали. Проведена безуспешная попытка механиче- ротическим и специфическим поражением. В подоб-
ской реканализации средней трети правой коронар- ных случаях результаты коронароангиографии и аор-
ной артерии. тографии могут быть решающими.
Таким образом, данные серологического обследова-
ния, показавшие высокий титр нетрепонемного теста и Литература
1. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону. Введение в клини-
высочайшие – трепонемных (РПГА и ИФА), неопровер- ческую медицину. М.: Практика, 2005; 1631–2.
жимо свидетельствовали о наличии сифилиса. Однако 2. Alpert JS, Thygesen K, Antman E et al. Myocardial infarction redefined
данные коронарографии позволили установить, что a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/
локализация окклюзии правой коронарной артерии и American College of Cardiology Committee for the redefinition of
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (3): 959–69.
слабое развитие коллатералей противоречат характер- 3. Мавров И.И. Половые болезни. М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2002;
ным признакам кардиоваскулярного сифилиса. 219–27.
Был установлен окончательный диагноз. 4. «Протокол ведения больных «Сифилис», приложение к приказу
МЗ РФ №327 от 25.07.03 г. С. 11–3.
Основной: ИБС. Крупноочаговый нижний ИМ от 5. Милич М.В. Поздний сифилис. Кожные и венерические болезни:
9.05.09. Атеросклероз аорты и коронарных артерий Руководство для врачей в 2 т., 2-е изд. перераб. и доп. Т. 1. Под ред.
(магистральная окклюзия правой коронарной арте- Ю.К.Cкрипкина, В.Н.Мордовцева. М.: Медицина, 1999; 560–2.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ 43

Клинические и гистопатологические
результаты радиочастотного лечения
кожи TriPollar™
H.Kaplan1, A.Gat2
1 Клиника пластической хирургии;
2 Дерматологическое отделение Медицинского центра Sourasky, Тель-Авив, Израиль

Резюме
Введение: Дряблость кожи, морщины и целлюлит являются самыми распространенными косметическими
проблемами, связанными с процессом старения. Эти симптомы появляются в результате ослабления и ис-
тончения дермальной соединительной ткани и увеличения размеров гиподермальных жировых клеток. Целью
данного исследования являлась оценка безопасности и эффективности технологии TriPollar™ RF в процедурах
уменьшения жира и регенерации коллагена.
Методы: Двенадцать здоровых пациентов подвергались еженедельным процедурам TriPollar™ на разных
участках тела. Обрабатываемые области были сфотографированы и измерены, а удовлетворенность паци-
ентов постоянно контролировалась. Одна пациентка согласилась пройти серию процедур TriPollar™ на жи-
воте перед запланированной операцией абдоминопластики. Был выполнен контролируемый гистопатологи-
ческий анализ образцов кожи, взятых во время операции абдоминопластики.
Результаты: По данным гистологического исследования, обнаружены заметные различия между обрабо-
танными и необработанными участками кожи на животе. После процедур TriPollar™ наблюдались увеличе-
ние плотности дермы, фокальной толщины коллагеновых волокон и фокальное сжатие жировых клеток на
49%. Большинство пациенток были удовлетворены достигнутыми клиническими результатами.
Вывод: TriPollar™ является безопасной и эффективной неинвазивной технологией, которая приводит к уп-
лотнению кожи и изменению контуров тела. Гистологические результаты свидетельствуют об изменениях
в дермальном и жировом слоях после процедур TriPollar™, которые приводят к ускорению регенерации колла-
гена и стимуляции жирового метаболизма.
Ключевые слова: коллаген, подкожный жир, гистология, радиочастотный, TriPollar™

Введение реходу из высокоорганизованной термостабильных внутримолеку-


Изобретено множество разных кристаллической структуры в бес- лярных поперечных связей [1]. На-
неинвазивных методов для лече- порядочное, гелеподобное состоя- гретые фибробласты также участ-
ния стареющей кожи и изменения ние (денатурация). Сжатие колла- вуют в формировании неоколлаге-
контуров тела. Одной из самых по- гена происходит в результате сти- на и последующей реконструкции
пулярных технологий являются мулирующего действия «разматы- ткани, что также вносит свой вклад
радиочастотные (radiofrequency – вания» тройной спирали, из-за в окончательный косметический
RF) процедуры. разрушения термолабильных вну- результат. Точное тепловое поведе-
Радиочастотная энергия являет- тримолекулярных поперечных ние соединительных тканей зави-
ся одним из видов электромагнит- связей и остаточного напряжения сит от нескольких факторов, кото-
ной энергии. При облучении кожи
быстро колеблющиеся электро- Рис. 1. Уплотнение кожи на лице: до (а) и после 5 процедур (б).
магнитные поля вызывают движе-
ние поляризованных частиц внут- а б
ри тканей, в результате генериру-
ется тепло, пропорциональное
электрическому сопротивлению
ткани. Этот источник тепла широ-
ко использовался в хирургии для
гемостаза и абляции ткани (элект-
рохирургия), но недавно он стал
применяться для воздействия на
потерявшую тонус соединитель-
ную ткань посредством механизма
денатурации коллагена. Молекулы
коллагена вырабатываются фиб-
робластами, которые синтезируют
три полипептидные цепочки,
обернутые друг вокруг друга трой-
ной спиралью. Явление термиче-
ского сжатия коллагена начинает-
ся с денатурализации тройной
спирали коллагеновой молекулы.
Когда коллаген нагревается, тер-
молабильные внутримолекуляр-
ные поперечные связи разруша-
ются, и протеин подвергается пе-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


44 ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

рые включают в себя максималь- гена относились к лечению неста- родная манипула компании
ную достигнутую температуру, бильности плечевого сустава, когда TriPollar™. В отличие от биполяр-
время облучения, влажность и воз- неаблативная RF-система исполь- ной RF-технологии в дизайне
раст ткани. зовалась для термического уплот- TriPollar™ используются три элек-
Радиочастотная энергия может нения плечевой сумки и связочно- трода. Один действует как поло-
быть передана на ткани между дву- го аппарата [3]. Сразу после этих от- жительный полюс, тогда как ос-
мя электродами (биполярная тех- четов было представлено коммер- тальные два служат отрицатель-
нология) или единственным элек- ческое монополярное неаблатив- ными полюсами. Ток, проходя-
тродом и заземляющей пластиной ное RF-устройство (ThermaCool, щий через общий, положитель-
(монополярная технология). Для Thermage Inc.) для уплотнения тка- ный полюс в 2 раза больше, чем
достижения одинакового эффекта ней на лице [4]. Так как это устрой- ток, проходящий через каждый из
биполярным устройствам требует- ство использует монополярный RF- отрицательных полюсов. Для того
ся меньшая электрическая мощ- ток, то ему требуется механизм ак- чтобы избежать перегрева этого
ность, чем монополярным, потому тивного охлаждения для того, что- общего полюса и ткани, которая
что ток проходит через намного бы предохранить эпидермис от находится с ним в контакте, по-
меньший объем ткани [2]. термического повреждения [5]. лярность постоянно меняется, т. е.
Первоначальные отчеты о при- Аппарат Regen™ (Pollogen Ltd.) электроды по очереди действуют
менении биполярной радиочас- – радиочастотная система, в ко- как общий полюс. Благодаря тако-
тотной энергии для сжатия колла- торой используется многоэлект- му дизайну не требуется активно-
го охлаждения электродов или
кожи. Система Regen™ доставляет
Рис. 2. Уплотнение кожи под подбородком и на шее: до (а) и после 5 процедур RF-энергию с частотой 1 МГц и
(б). максимальной мощностью 30 Вт.
а б Имеются два аппликатора разно-
го размера для обработки различ-
ных анатомических областей,
включая лицо, шею, руки, живот,
ягодицы и бедра.
Система предназначена для ле-
чения целлюлита, дряблой кожи,
улучшения текстуры кожи и конту-
ров тела.
В этом исследовании представ-
лены гистологические и клиниче-
ские данные, демонстрирующие
механизм выработки нового кол-
лагена и уменьшение содержания
жира в адипозной ткани.

Материалы и методы
Автором исследования в Клини-
ке пластической хирургии (Тель-
Уровень удовлетворенности пациентов Авив, Израиль) проводилась оцен-
Пациент Возраст, Обработанные Уровень
ка безопасности и эффективности
лет участки удовлетворенности системы Regen™ для уплотнения
кожи в разных областях тела. Две-
1 65 Лицо 5 надцать пациенток в возрасте от
2 62 Лицо, шея 2
3 65 Лицо, шея 5
34 до 65 лет прошли в среднем 7
4 42 Лицо 5 еженедельных сеансов лечения
5 61 Лицо, кисти 2 (от 4 до 11 процедур, протокол из-
6 38 Лицо 5 менялся в соответствии с индиви-
7 51 Шея 2
8 46 Шея 2
дуальными требованиями каждой
9 36 Руки 5 пациентки) разных областей тела,
10 34 Живот 5 включая лицо (7 пациенток), шею
11 49 Живот 5 (4), руки (1), кисти рук (1) и живот
12 54 Лицо 2
(2 пациентки). Обрабатываемые

Рис. 3. Постепенное уплотнение кожи на руке: до (а), после 4 (б) и 7 (в) процедур TriPollar™.

а б в

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ 45
области были сфотографированы, кон коллагена и Weigert’s Elastic эффектов, за исключением кратко-
а части тела измеряли до и после для волокон эластина. Исследова- временного покраснения.
процедур. Одна пациентка дала со- ние проводил д-р A.Gat, начальник Клинические результаты уплот-
гласие на серию процедур по об- дерматопатологического отделе- нения кожи на лице и руках проде-
работке живота перед запланиро- ния Sourasky Medical Center (Тель- монстрированы на рис. 1–3.
ванной операцией абдоминопла- Авив, Израиль). Долговременные и мгновенные
стики. Была обработана нижняя результаты по уплотнению кожи и
левая сторона ее живота, а правая Результаты уменьшению жира на животе после
сторона использовалась в качестве Все пациенты оценивали свое процедур TriPollar™ подвергались
контрольной. На образцах кожи, удовлетворение от процедуры по клиническому наблюдению при
взятых у пациентки во время про- 5-уровневой шкале. Уровень удов- сравнении обработанной и необ-
цедуры абдоминопластики, кото- летворенности пациентов сумми- работанной сторон у пациентки,
рая была выполнена после 7 про- рован в таблице. которая прошла лечение с помо-
цедур TriPollar™ RF, был проведен Средний уровень удовлетворен- щью TriPollar™ перед операцией аб-
гистопатологический анализ. ности пациентов составил 3,75, что доминопластики (рис. 4 и 5).
Перед процедурой были заполне- четко указывает на удовлетворение При гистопатологическом ана-
ны медицинские карты, чтобы ис- достигнутыми клиническими ре- лизе образцов биопсии обнаруже-
ключить любые противопоказания, зультатами. Пациентки с толстой на значительная разница между
такие как беременность, импланти- кожей и подкожным жиром отме- обработанными и необработан-
рованные электронные устройства, тили значительный уплотняющий ными участками кожи на животе.
которые могут быть разрушены RF- кожу эффект, тогда как пациентки Средняя толщина дермы (совмест-
энергией, и любые активные дер- с тонкой кожей отметили низкий но папиллярный и ретикулярный
матологические, сосудистые забо- уровень удовлетворения с ограни- слои) на участке кожи на обрабо-
левания, а также, заболевания, свя- ченным клиническим эффектом. танной стороне составила 5,5 мм
занные с нарушением обмена кол- Не отмечено никаких побочных (диапазон 5,0–6,0 мм), тогда как на
лагена. Пациентки подписали сог-
ласие на лечение. Обрабатываемые
области были очищены водой и
мылом, тщательно высушены, а за-
тем смазаны медицинским глице-
рином. Пациенткам предоставля-
лось устройство «обратной биосвя-
зи», которое позволяло остановить
процедуру, если возникнет значи-
тельный дискомфорт. Процедуры
на лице и шее выполнялись с помо-
щью аппликатора для маленьких
участков, тогда как руки и живот об-
рабатывались при помощи аппли-
катора для больших участков. Во
время процедур аппликатор пере-
двигался по коже с постоянным
легким давлением растирающими
и массажными движениями.
Для контроля внешней темпера-
туры кожи во время процедуры ис-
пользовали бесконтактный инф-
ракрасный термометр (Newtech
Sources Co. Ltd.). Процедуру оста-
навливали после достижения тем-
пературы эпидермиса 40–42°C.
Удовлетворение пациентов про-
цедурой контролировалось с ис-
пользованием 5-уровневой шкалы
(1 – не удовлетворен, нет клиниче-
ских изменений; 2 – низкое удов-
летворение, минимальные изме-
нения; 3 – некоторое удовлетворе-
ние, заметные изменения; 4 – удо-
влетворен, очевидные изменения;
5 – высокое удовлетворение, зна-
чительные изменения).
С обработанного и контрольно-
го участков кожи на животе были
взяты 3 биопсии. Подготовленные
срезы толщиной 5 мкм были по-
гружены в 10% формалин и запеча-
таны парафином, затем они были
помечены для гистологического
исследования в Patho-Lab Diagnos-
tics Ltd. (Ness-Ziona, Израиль). На-
несенный краситель включал в се-
бя H&E, Masson trichrome для воло-
46 ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

Во всех образцах не наблюда-


Рис. 4. До (а) и после 5 процедур TriPollar™ (б), выполненных перед запланиро-
ванной операцией абдоминопластики. Обрабатывали нижнюю левую часть живота, лось ни воспаления, ни некроза.
правая использовалась в качестве контрольной.
Обсуждение
а б В течение последнего десятиле-
тия предпринимались многочис-
ленные попытки исследовать кли-
ническое и гистопатологическое
воздействие неаблативных источ-
ников энергии на дермальные
структуры. Первыми такими ис-
точниками энергии, которые ис-
следовались с целью достижения
уплотнения кожи для удаления
морщин, были импульсный лазер
на красителе и Nd:YAG-лазер с дли-
ной волны 1320 нм. M.Alam и соавт.
опубликовали обзор гистологии
после воздействия на ткань неаб-
Рис. 5. До (а) и сразу после 6-й процедуры TriPollar™ (б), выполненной перед за- лативного лазера и световой про-
планированной операцией абдоминопластики: обрабатывали нижнюю левую часть
живота, тогда как правую использовали в качестве контрольной.
цедуры, утверждающий, что, хотя
применяемые аналитические ме-
а б тоды были ограничены, из этих
исследований можно извлечь не-
которые обобщенные данные [6].
Наиболее вероятно, что термиче-
ское повреждение влияет на сосу-
дистую систему, что запускает кас-
кад воспалительных реакций, ко-
торые включают в себя увеличе-
ние количества фибробластов и
заметное повышение плотности и
упорядоченности коллагена. В те-
чение нескольких недель-месяцев
после серии неаблативных проце-
дур увеличивается продукция кол-
Рис. 6. Образцы кожи с живота с необработанной (а) и обработанной с помощью лагена и появляется горизонталь-
TriPollar™ стороны (б), демонстрирующие незатронутый эпидермальный слой и ная ориентация его волокон па-
утолщенный дермальный слой (H&E краситель. Ув. 20). раллельно плоскости эпидермиса
а б
с утолщением эпидермиса, отме-
чаемым в некоторых случаях.
Первый RF-аппарат, предназна-
ченный для уплотнения кожи, был
первоначально испытан на мор-
ской свинке [7]. С этим монопо-
лярным аппаратом дерма нагрева-
лась не глубже папиллярной дер-
мы и подкожного жира. Результа-
ты свидетельствовали о том, что
денатурация коллагена и последу-
ющие утолщение и сокращение
волокон коллагена связаны с на-
греванием дермального слоя ко-
жи. За этим следует период усиле-
ния активности фибробластов и
формирование нового коллагена
в течение нескольких месяцев. От-
мечены гистологические измене-
ния, связанные с образованием
нового коллагена в дерме в обра-
ботанных областях, где наблюда-
лось значительное сокращение
необработанной стороне – 3,7 мм ное увеличение количества воло- кожи. M.Emilia del Pino и соавт. со-
(диапазон 3,5–4 мм), что указыва- кон эластина (рис. 8). общали о воздействии монопо-
ет на увеличение толщины дермы Толщина подкожного слоя была лярного RF-тока на целлюлит и
на 49% после 7 процедур TriPollar™ одинаковой в обеих группах, одна- подкожные ткани на ягодицах и
RF (рис. 6). ко в некоторых областях образцов бедрах [8]. Они провели по две RF-
Увеличение толщины дермы обработанной кожи дольные жи- процедуры с промежутком 15
произошло благодаря фокальному ровые клетки были меньше, удли- дней 26 здоровым пациенткам с
утолщению волокон коллагена ненной или многоугольной не- выраженным целлюлитом на яго-
(рис. 7). Также отмечено неболь- правильной формы, вместо круг- дицах или бедрах. Объемное на-
шое увеличение количества дер- лой, с немного надорванными кле- гревание ткани при помощи RF-
мальных фибробластов и фокаль- точными мембранами (рис. 9). тока проводилось за 3 прохода по

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ 47
30 с каждый. Результаты проана-
Рис. 7. Образцы кожи с живота с необработанной (а) и обработанной с помощью
лизировали в реальном времени с TriPollar™ (б) стороны, демонстрирующие фокальное утолщение волокон колла-
помощью ультразвукового скани- гена (Masson trichrome краситель. Ув. 100).
рования. Измеряя расстояния ме-
жду роговым слоем и фасцией а б
Кампера и от рогового слоя до
мышц, они смогли продемонстри-
ровать, что у 68% пациенток обна-
ружилось сокращение объема жи-
ровой ткани примерно на 20%.
Анализируя изменения в фасции
Кампера между первым сеансом и
через 45 дней, они неоднократно
наблюдали заметную организа-
цию и увеличение волокнистых
структур в тканях в 53% случаев, а
также увеличение толщины воло-
кон в 57% случаев. Большинство
пациенток были удовлетворены
результатами. Большее удовлетво-
рение получили пациентки с наи-
более развитыми дефектами.
D.Goldberg и соавт. опубликова-
ли клинический, гистологический
и MRI (магнитно-резонансный)
анализы лечения целлюлита с по-
мощью монополярного RF-аппа-
рата [9]. Этот аппарат позволяет Рис. 8. Образцы кожи с живота с необработанной стороны (а) и обработанной с
теплу проникать в ткань на глуби- помощью TriPollar™ (б) стороны, демонстрирующие фокальное увеличение коли-
чества волокон эластина (темно-синие; Weigert's Elastic краситель. Ув. 100).
ну 15–20 мм. Тридцать пациенток
с целлюлитом на верхней части а б
бедер прошли 6 процедур с про-
межутком в 1 нед. Во время проце-
дуры поддерживалась эпидер-
мальная температура кожи
40–42°C. Двадцать семь пациенток
продемонстрировали признаки
клинического улучшения со сред-
ним уменьшением окружности
ноги 2,45 см. Гистологические
данные свидетельствовали об
утолщении дермальной фиброз-
ной полосы. В отличие от данных,
полученных del Pino, в течение 6
мес наблюдения не обнаружено
никаких изменений в гиподерме,
включая фасцию Кампера. Таким
образом, авторы предположили,
что, хотя RF-терапия может перво-
начально стимулировать сущест-
венное уплотнение тканей, к кон-
цу 6-месячного периода к долго-
временным результатам приводит
дермальный фиброз. биопсии, одна в начале лечения и демонстрировала уменьшение в
G.Montesi и соавт. сообщали о вторая через 3 мес после лечения. атрофии коллагена, а также увели-
клинических и гистологических Все пациенты продемонстрирова- чение промежуточного отека, ука-
результатах использования бипо- ли улучшения в обработанных об- зывающего на улучшение трофики
лярного RF интегрированного с ластях после 2-го сеанса и вырази- дермы. Пациенты старше 60 лет
вакуумной манипулой для форми- ли удовлетворение в конце цикла или пациенты с высокой степенью
рования кожной складки для лече- процедур. Самые заметные резуль- фотоповреждений продемонстри-
ния морщин, дряблой кожи, руб- таты наблюдались при лечении ровали менее значительные кли-
цов от акне и растяжек [10]. Трид- растяжек. Временные побочные нические и гистологические улуч-
цать пациентов прошли курс из эффекты заключались в сыпи и шения в отличие от молодых паци-
6–8 сеансов с 2-недельными ин- кровоподтеках. В двух случаях в ре- ентов или пациентов с лучшим со-
тервалами. RF-процедуры приме- зультате чрезмерных RF-настроек стоянием кожи. В биопсии, выпол-
няли не только на желаемую об- появились пузыри. Данные 3-мил- ненной в растяжке, наблюдалось
ласть (вокруг глаз), но также и на лиметровой пункционной био- уменьшение склеротических изме-
лобно-височную область, для того псии подтвердили наблюдаемые нений вместе с улучшением орга-
чтобы улучшить общий эффект клинические результаты. Биопсии низации волокон коллагена.
лифтинга кожи. необработанной кожи продемон- Предварительные клинические
Результаты контролировались с стрировали атрофический несо- и гистологические результаты, по-
помощью фотографий. Кроме то- стоятельный дермальный колла- лученные RF-системой Regen
го, у 15 пациентов было взято по 2 ген, тогда как обработанная кожа TriPollar™, подтверждают ранее

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

Рис. 9. Образцы кожи с живота с необработанной (а) и обработанной с помощью


TriPollar™ (б, г) стороны, демонстрирующие маленькие неоднородные жировые
клетки (H&E краситель. а, б: ув. 100; в, г: ув. 200).

а б

в г

опубликованные данные об ис- ментированы и сохранялись как


пользовании монополярной и би- минимум в течение нескольких
полярной RF-систем. Сокращение месяцев после типичного курса
и утолщение коллагена отвечают лечения, состоящего из 8 ежене-
за кратковременный эффект уп- дельных сеансов.
лотнения кожи и долговременный Заявление о правах собственно-
эффект реконструкции коллагена, сти: авторы несут исключитель-
как и было предварительно отме- ную ответственность за содержа-
чено. Сокращение жировых кле- ние и написание статьи.
ток происходит благодаря ускоре-
нию естественного жирового об- Литература
1. Arnoczky SP, Aksan A. Thermal modi?
мена путем высвобождения сво- cation of connective tissues: basic science
бодных жирных кислот из жиро- considerations and clinical implications. J Am
вых клеток. Взаимосвязь между Acad Orthop Surg. 2000; 8: 305–13.
длительным клиническим эффек- 2. Sadick NS, Makino Y. Selective electro-ther-
molysis in aesthetic medicine: a review. Lasers
том и толщиной кожи нуждается в Surg Med 2004; 34: 91–7.
дальнейшем исследовании. Систе- 3. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS et al. The
ма TriPollar™ не требует охлажде- effect of radiofrequency energy on the ultra-
ния кожи, обеспечивает заметные structure of joint capsular collagen.
Arthroscopy 1998; 14: 495–501.
результаты и высокое удовлетво- 4. Ross EV, et al. A new non-ablative radiofre-
рение пациентов без необходимо- quency technology for skin tightening applica-
сти использования вспомогатель- tion. American Academy of Dermatology
ных способов лечения. Процедура Annual Meeting, 2000.
5. Hsu TS, Kaminer MS. The use of nonablative
чрезвычайно проста и безопасна в radiofrequency technology to tighten the lower
применении. Доступность аппли- face and neck. Semin Cutan Med Surg 2003;
каторов разного размера оптими- 22: 115–23.
зирует лечение различных анато- 6. Alam M, Hsu TS, Dover JS et al. Nonablative
laser and light treatments: histology and tissue
мических участков, таких как ли- effects – A review. Lasers Surg Med 2003; 33:
цо, шея, руки, живот и бедра. 30–9.
7. Hardaway CA, Ross EV. Nonablative laser
Выводы skin remodeling. Dermatol Clin 2002; 20:
97–111.
Аппарат Regen TriPollar™ являет- 8. Emilia del Pino M, Rosado RH, Azuela A et
ся мощной многополярной RF-си- al. Effect of controlled volumetric tissue heat-
стемой, которую можно безопасно ing with radiofrequency on cellulite and the
и эффективно использовать для subcutaneous tissue of the buttocks and thighs.
J Drugs Dermatol 2006; 5: 714–22.
изменения контуров тела, в осо- 9. Goldberg DJ, Fazeli A, Berlin AL. Clinical,
бенности живота, бедер и рук, а laboratory, and MRI analysis of cellulite treat-
также для лечения целлюлита, ment with a unipolar radiofrequency device.
дряблой кожи и морщин на лице. Dermatol Surg 2008; 34: 204–9.
10. Montesi G, Calvieri S, Balzani A, Gold MH.
Этот способ лечения прост, неин- Bipolar radio-frequency in the treatment of
вазивен и безопасен для всех ти- dermatologic imperfections: clinicopathologi-
пов кожи. Клинические и гистоло- cal and immunohistochemical aspects. J
гические результаты были задоку- Drugs Dermatol 2007; 6: 890–6.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


«Spa&Salon»
издание
для профессионалов
в области индустрии
красоты и здоровья

философия красоты

Spa Salon &


ç‡ ÒÚ‡Ìˈ‡ı «Spa&Salon» ÓÒ‚Â˘‡˛ÚÒfl ËÌÌÓ‚‡ˆËË ‚ ‡ÌÚË‚ÓÁ‡ÒÚÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË, ωˈËÌÒÍË ÚÂıÌÓÎÓ„ËË ‚ ÍÓÒÏÂÚÓÎÓ„ËË,
ÙËÁËÓÚÂ‡Ô‚Ú˘ÂÒÍË ÏÂÚÓ‰ËÍË ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ Ï‰ˈËÌÂ, ÌÓ‚Ó ӷÓÛ‰Ó‚‡ÌËÂ Ë ÍÓÒÏÂÚ˘ÂÒÍË ÎËÌËË, ‡ Ú‡Í Ê ÏÂÚÓ‰ËÍË Ë
ÔÓ„‡ÏÏ˚ Ó·Û˜ÂÌËfl. í‡ÍÊ ‚˚ ÏÓÊÂÚ ̇ÈÚË ‰Îfl Ò·fl ‡ÍÚۇθÌ˚ ‚ÓÔÓÒ˚ ÏẨÊÏÂÌÚ‡ Ë ÌÓχÚË‚Ì˚ Ú·ӂ‡ÌËfl,
ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏ˚ ‰Îfl ÛÒÔ¯ÌÓÈ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚË Ò‡ÎÓÌÓ‚ Í‡ÒÓÚ˚, „ÓÓ‰ÒÍËı Ë Á‡„ÓÓ‰Ì˚ı ëèÄ, ‚ÂÎÌÂÒÒ-ÍÎÛ·Ó‚ Ë ˆÂÌÚÓ‚ ˝ÒÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ
ωˈËÌ˚, ÊÛ̇ÎËÒÚ˚ ËÁ‰‡ÌËfl ÔÓ‚Ó‰flÚ ˝ÍÒÔÂÚËÁÛ ÒÛ˘ÂÒÚ‚Û˛˘Ëı ëèÄ. Ç «Spa&Salon» Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌ˚ ÏÌÂÌËfl ‚Â‰Û˘Ëı
˝ÍÒÔÂÚÓ‚ ÓÚ‡ÒÎË, ËÌÚÂÂÒÌ˚ ÚẨÂ̈ËË ‡Á‚ËÚËfl Í‡Í ÓÚ˜ÂÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó, Ú‡Í Ë Á‡Û·ÂÊÌÓ„Ó ˚Ì͇ Ë̉ÛÒÚËË Í‡ÒÓÚ˚ Ë Á‰ÓÓ‚¸fl.
íË‡Ê: 20 000 ˝ÍÁ. íÂËÚÓËfl ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌËfl: êÓÒÒËfl.
50 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Бактериальный вагиноз:
мифы и реальность
К.М.Ломоносов, М.В.Горячкина
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

В
оспалительные заболевания женских половых Предрасполагающие факторы развития БВ
органов, вызываемые инфекционными агента-
ми или неспецифической микрофлорой, пере- • Нарушение гормонального фона (например, изменение соотноше-
ния уровней прогестерона и эстрогенов)
дающиеся половым путем, являются одной из наибо- • Иммунологические сдвиги (снижение IgА, циркулирующих иммун-
лее частых патологий в практике врача-дерматовене- ных комплексов, С3-компонента комплемента, повышение IgG)
ролога и гинеколога. В последние десятилетия инте- • Применение лекарственных средств (антибиотики, оральные, вну-
триматочные контрацептивы, спермициды)
рес к этой проблеме связан с их высокой частотой, а • Несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни
также омоложением контингента больных, нараста- • Частая смена половых партнеров
нием в популяции женщин c патологией репродук- • Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся
дисбактериозом кишечника
тивной системы, что представляет серьезную меди- • Частые нерациональные спринцевания
цинскую и социальную проблему. Несвоевременное
выявление этих инфекций и неадекватное лечение
способствуют хронизации процесса, создают угрозу сколько раз. Так, например, концентрация микроаэро-
передачи плоду, являются причинами бесплодия, вне- фильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в
маточных беременностей, другой урогенитальной 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides
патологии. По данным литературы, у 78,6% женщин, spp., Peptococcus spp.) – в 1000 раз и более. Также проис-
страдающих невынашиванием, диагностируются раз- ходит увеличение количества не продуцирующих
личные урогенитальные инфекции; среди них высо- Н2О2 анаэробных лактобактерий [6, 9, 10].
кий процент женщин со спонтанным прерыванием Поскольку у 54,2% женщин, страдающих БВ, выявля-
беременности (65,4%), существенно снижается каче- ется дисбактериоз кишечника, можно говорить о еди-
ство жизни пациенток [1–3]. ном дисбиотическом процессе в организме с домини-
Бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее частая рующим проявлением либо в генитальной, либо в пи-
причина обращаемости женщин к гинекологу и вене- щеварительной системах. Кроме того, выявлено, что у
рологу (до 65% случаев). По данным H.Gardner и 83% пациенток, страдающих нарушениями микро-
С.Dukes, БВ обнаруживается в 45% случаев, в то время биоценоза урогенитального тракта, имеются аллерги-
как кандидоз и трихомониаз – в 25%. У небеременных ческие реакции на разные аллергены, свидетельству-
женщин репродуктивного возраста заболеваемость ющие о снижении некоторых адаптивных механиз-
БВ составляет 4–61%, а у беременных – 10–21%. За по- мов в иммунной системе [1, 11].
следние годы произошло увеличение числа заболева- Клиническое значение БВ определяется тем, что
емости БВ [3–5]. он увеличивает риск развития таких осложнений, как
самопроизвольный выкидыш, преждевременные ро-
Этиопатогенез ды, преждевременное отхождение околоплодных вод,
Исследования последних лет показали, что наруше- внутриутробное инфицирование плода. В послеродо-
ние соотношения количественного уровня разных вом периоде нарушения в балансе микрофлоры вла-
видов микроорганизмов или видового состава микро- галища могут стать причиной серьезных инфекцион-
биоптатов влагалища приводит к возникновению ных осложнений у родильниц. Кроме того, микроор-
воспалительных изменений в последнем. Таким обра- ганизмы родовых путей рожениц являются одним из
зом, БВ можно рассматривать как дисбактериоз влага- главных факторов колонизации организма новорож-
лища, в основе которого лежит нарушение микробио- денных. Помимо того, БВ способствует увеличению
ценоза [1, 6]. риска заражения венерическими заболеваниями
Микробиоценоз влагалища имеет прямую зависи- (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уро-
мость от кислотности среды. Нормальную кислот- вень рН), а также может привести к эндометриту, саль-
ность влагалищного отделяемого (рН 3,8–4,5) под- пингоофориту, кольпитам и неопластическим про-
держивают высокие уровни содержания эстрогенов и цессам шейки матки [5, 7].
молочной кислоты. Антагонистические свойства лак-
тобацилл к патогенным микробным агентам, их вита- Диагностика
минообразующая и ферментная функции, поддержи- Практическая диагностика дисбиотических состоя-
вают природную резистентность к инфекционным ний влагалища вызывает значительные трудности.
заболеваниям. Известно, что нормальная микрофло- Прежде всего это обусловлено обширным спектром
ра влагалища содержит 70–98% лактобацилл и 3–5% микроорганизмов, участвующих в формировании
других видов бактерий [1, 3]. нормальной микрофлоры. Само состояние нормы,
При дестабилизации экосистемы под воздействием по-видимому, динамично и различно для разных воз-
эндо- и экзогенных факторов (см. таблицу) происхо- растных, этнических, а также географических зон.
дит резкое снижение количества лактобацилл и увели- Тем не менее практическая диагностика БВ складыва-
чение рН влагалищного секрета более 4,5. При этом со- ется из совокупности ряда клинических признаков и
здаются условия для массивного размножения таких лабораторных исследований.
микроорганизмов, как гарднереллы, облигатно-анаэ-
робные бактерии, вегетирование которых еще больше К диагностическим критериям БВ относятся:
угнетает микрофлору. При БВ концентрация аэробных 1) жалобы на обильные выделения из влагалища
и анаэробных микроорганизмов увеличивается в не- (обильные бели с неприятным запахом, сначала

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 51

жидкой консистенции серо- рофлоры влагалища с помощью многие антибактериальные сред-


вато-беловатого цвета, затем средств, влияющих на анаэробную ства, в том числе производные 5-
желтовато-зеленоватого от- флору (производные 5-нитроими- НИМЗ, не рекомендуется назна-
тенка, густые); дазола – 5-НИМ3, клиндамицин) чать в период беременности, осо-
2) повышение рН влагалищного [1, 2, 6, 13]. бенно в I триместре, при лактации,
содержимого более 4,5; Вторым этапом после эрадика- у пожилых пациентов. Наконец,
3) обнаружение ключевых кле- ции возбудителей и подавления аг- длительный прием химиопрепа-
ток (обнаружение в мазках, рессивной условно-патогенной ратов, как правило, негативно от-
окрашенных по Граму, слу- микрофлоры является восстанов- ражается на функциях иммунной
щенных клеток эпителия вла- ление нормального микроценоза системы, снижая эффективность
галища, покрытых небольши- влагалища (эубиотики и пробио- неспецифических факторов им-
ми грамотрицательными па- тики) [1, 7, 13]. мунной защиты и специфического
лочками); Несмотря на довольно высокую иммунного ответа.
4) положительный аминовый эффективность антибактериаль- В последние десятилетия отме-
тест (появление неприятного ных средств, при их назначении чается тенденция к увеличению
запаха «гнилой рыбы» при часто развиваются побочные эф- числа заболеваний, обусловлен-
смешивании влагалищных фекты, включающие диспептиче- ных нарушениями иммунного ста-
выделений с 10% раствором ские явления, аллергические реак- туса, преобладанию хронических
гидроокиси калия, вызванно- ции, нарушение со стороны орга- процессов, развивающихся на фо-
го алкилированием влагалищ- нов кроветворения, перифериче- не иммунодефицита, повышению
ного содержимого и свиде- ские нейропатии. Кроме того, частоты преморбидных состоя-
тельствующего о наличии ле-
тучих аминов, таких как када-
верин, триметиламин, путрес-
цин, тирамин, изобутиламин,
являющихся продуктами жиз-
недеятельности неспорооб-
разующих анаэробов).
Наличие не менее 3 из перечис-
ленных признаков может служить
основанием для постановки диаг-
ноза БВ [1, 6, 12, 13].

Лечение
Успешное лечение БВ возможно
при проведении патогенетически
обоснованной терапии: создании
оптимальной физиологической
среды влагалища, восстановлении
нормального микробиоценоза,
коррекции иммунного статуса
женщины.
Лечение БВ целесообразно про-
водить в 2 этапа. На первом этапе
необходимо оптимизировать фи-
зиологическую среду влагалища, а
также при необходимости провес-
ти коррекцию местного и общего
иммунитета и эндокринного стату-
са, на втором – восстановить нор-
мальный микробный биоценоз во
влагалище.
Если БВ не сопровождается лей-
коцитарной реакцией у пациентки
и отсутствуют жалобы, в мазках
определяется умеренное количе-
ство гарднерелл, слущивание эпи-
телиальных клеток умеренное, та-
ктика лечения ограничивается
восстановлением микробиоцено-
за влагалища при помощи гигие-
нических мероприятий, а также
местного применения биопрепа-
ратов (лактобактерин, ацилакт, би-
фидин) [1, 13].
При наличии воспаления, обиль-
ных выделений и жалоб у пациент-
ки на первом этапе лечения прово-
дят подавление агрессивной мик-
52 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

4. Венцковский Б.М., Цыпкун А.Г., Бакшеев С.Н. и др. Эффектив-


ний. Нарушения в иммунной системе являются пато- ность применения вакцины «Солкотриховак» у женщин с три-
генетическими факторами, способствующими хро- хомониазом, бактериальным вагинозом и вагинальным канди-
низации, длительности течения воспалительного дозом. Здоровье женщины. 2004; 2: 1–5.
5. Eschenback DA, Hiller SL. Diagnosis and clinical manifestation of
процесса, резистентности к проводимой терапии. bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 158: 819–28.
При лечении инфекций, обусловленных нарушения- 6. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современ-
ми иммунитета, традиционные средства и методы те- ный взгляд на проблему. РМЖ. 2008; 16 (1): 18.
рапии часто оказываются недостаточно эффектив- 7. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения ба-
ктериального вагиноза. Фарматека. 2005; 2 (98): 20–4.
ными. Это в первую очередь связано с развитием ре- 8. Thomason JL, Gelbard SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: current
зистентности к лекарственным средствам, а также со rewiew with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol
снижением реактивности, обусловленной нарушени- 2001; 165 (4): 1210–7.
ем в различных звеньях иммуногенеза. Для нормали- 9. Meizoso T, Rivera T, Fernandez-Acenero MJ et al. Intrauterine can-
didiasis: report of four cases. Arch Gynecol Obstet 2008; 24 (4): 77–9.
зации функции иммунной системы необходимы но- 10. Playford EG, Sorrell TC. Optimizing therapy for Candida infections.
вые подходы к лечению с учетом этиопатогенетиче- Semin Respir Crit Care Med 2007; 28 (6): 678–88.
ских и клинико-анамнестических особенностей за- 11. Malazy OT, Shariat M, Heshmat R et al. Vulvovaginal candidiasis
болевания. В связи с этим имеет смысл обратить вни- and its related factors in diabetic women. Taiwan J Obstet Gynecol
2007; 46 (4): 399–404.
мание на препараты, обладающие иммуностимулиру-
12. Eschenback DA, Hiller SL. Diagnosis and clinical manifestation of
ющим действием. bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 158: 819–28.
13. Горбасенко Н.В. Современный взгляд на проблему бактериаль-
ного вагиноза. Здоровье Украины.
Литература 14. Дранник Г.Н. Лиофилизат «Солкотриховак» в лечении гени-
1. Сметник. В.Л., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., тальных инфекций у женщин. Аптека. 2001; 3: 7750.
2001; с. 313–25. 15. Рюттгерс Х. Бактериальный вагинит: защита от инфек-
2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Руко- ции и уровни секреторного иммуноглобулина во влагалище пос-
водство для врачей. М.: Медицинская книга, 1999; 414. ле иммунизации Солкотриховаком. РМЖ. 2002; 10 (4): 219.
3. Саулева Т. Современные взгляды на этиологию, патогенез, диаг- 16. Кира Е.Ф. Современные принципы антибактериальной про-
ностику и лечение бактериального вагиноза как заболевания пе- филактики в акушерстве и гинекологии. Матер. науч.-практич.
редаваемого половым путем. Bicнik морькоi медицини. 2000; 3 (11). конф. СПб., 1997; с. 13–6.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 53

Урогенитальные инфекционные
заболевания, вызванные
генитальными микоплазмами.
Клинические рекомендации
М.Р.Рахматулина, А.А.Кубанова
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Москва

Резюме
Приведены современные взгляды исследователей на роль генитальных микоплазм в развитии
патологических процессов урогенитальной системы, обобщены показания к обследованию и лечению
пациентов с урогенитальными инфекционными заболеваниями, вызванными генитальными микоплазмами;
представлена тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями органов мочеполового
тракта, обусловленными генитальными микоплазмами.
Ключевые слова: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, урогенитальные
инфекционные заболевания, диагностика, лечение.

П
о данным современных исследователей, бо- ной системы генитальными микоплазмами с более мо-
лее чем у 40% больных с воспалительными за- лодым возрастом, низким социально-экономическим
болеваниями урогенитальной системы выяв- статусом, высокой сексуальной активностью, большим
ляются генитальные микоплазмы, при этом наиболь- числом половых партнеров и другими факторами.
шее клиническое значение имеют 3 представителя
класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium Классификация
(M. genitalium), Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), Согласно Международной классификации болез-
Mycoplasma hominis (M. hominis). ней 10-го пересмотра диагноз урогенитальных ин-
Mycoplasma genitalium в настоящее время большин- фекционных заболеваний, вызванных генитальными
ство исследователей рассматривают как патогенный микоплазмами, устанавливается следующим образом:
микроорганизм, способный вызывать уретрит, церви- N34.0
цит, воспалительные заболевания органов малого таза +B96.8 Уретрит, вызванный уточненным бактери-
(ВЗОМТ) и патологию беременности. Распространен- альным агентом (M. genitalium и/или U. urealyticum
ность M. genitalium среди мужчин без признаков урет- и/или M. hominis)
рита, по данным разных исследователей, колеблется от B07.0
0 до 17,7%. Тем не менее при негонококковых уретри- +B96.8 Вагинит, вызванный уточненным бактери-
тах эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5–41,7% альным агентом (M. genitalium и/или U. urealyticum
(в среднем 19,8%) наблюдений, а при негонококковых и/или M. hominis)
нехламидийных уретритах – в 3–54,5%. У женщин с N72.0
признаками ВЗОМТ в 7–10% случаев в образцах шейки +B96.8 Цервицит, вызванный уточненным бактери-
матки и/или эндометрия были выделены M. genitalium. альным агентом (M. genitalium и/или U. urealyticum
Частота обнаружения U. urealyticum и M. hominis ши- и/или M. hominis)
роко варьирует в различных популяционных группах,
составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, до Клиническая картина
80%). Следует отметить, что уреаплазмы и M. hominis При анализе анамнестических данных пациента
нередко выявляются у клинически здоровых лиц, и, особое внимание следует уделить:
являясь условно-патогенными микроорганизмами, • данным акушерско-гинекологического, урологи-
могут в норме колонизировать органы урогениталь- ческого и полового анамнеза;
ной системы. Однако при определенных условиях эти • данным клинико-лабораторного обследования
микроорганизмы могут потенцировать развитие вос- полового партнера;
палительных процессов мочеполового тракта. • сведениям о наличии в анамнезе инфекционных
Несмотря на неоднозначность мнений исследова- заболеваний, вызванных генитальными мико-
телей в отношении патогенной роли U. urealyticum и плазмами, либо других урогенитальных инфекци-
M. hominis, в этиологической классификации Всемир- онных заболеваний, в том числе инфекций, пере-
ной организации здравоохранения (2006 г.) и син- дающихся половым путем (ИППП);
дромальной классификации Centers for Disease Con- • данным, свидетельствующим об отягощенном
trol and Prevention эти микроорганизмы выделены как акушерско-гинекологическом анамнезе (перина-
возможные этиологические агенты неспецифиче- тальные потери, бесплодие и др.);
ских негонококковых уретритов, ВЗОМТ и бактери- • данным о рецидивирующих патологических про-
ального вагиноза. цессах урогенитальной системы, ассоциирован-
Основным путем инфицирования генитальными ных с нарушением микробиоценоза слизистых
микоплазмами является прямой половой контакт, у де- оболочек мочеполовой системы (бактериальный
тей инфицирование возможно при прохождении че- вагиноз, неспецифический уретрит и др.);
рез родовые пути матери, колонизированные гени- • данным о приеме лекарственных препаратов, в
тальными микоплазмами. При этом большинство ис- том числе антибактериальных, в течение послед-
следователей связывают колонизацию урогениталь- них 3 мес.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


54 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Субъективные симптомы выявляемые при микроскопическом исследовании


• Уретрит, вызванный генитальными микоплазма- вагинального экссудата.
ми:
– дизурия (зуд, жжение, болезненность при моче- Диагностика урогенитальных
испускании); инфекционных заболеваний, вызванных
– дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; генитальными микоплазмами
– слизисто-гнойные или слизистые выделения из Показания к обследованию на M. genitalium:
уретры; • клинические и/или лабораторные признаки вос-
– учащенное мочеиспускание и/или императив- палительного процесса органов урогенитального
ные позывы на мочеиспускание (при переходе тракта (уретрит, вагинит, цистит, цервицит,
воспалительного процесса на задний отдел уре- ВЗОМТ, пиелонефрит, простатит и др.);
тры и шейку мочевого пузыря); • выявление M. genitalium у полового партнера;
– болезненность во время половых контактов • смена полового партнера без использования
(диспареуния). барьерных методов контрацепции;
• Вагинит, вызванный генитальными микоплазма- • предгравидарное обследование половых партне-
ми: ров;
– слизистые или слизисто-гнойные выделения из • обследование женщин во время беременности;
половых путей; • предстоящие оперативные (инвазивные) манипу-
– дискомфорт, зуд, жжение на слизистой оболочке ляции на органах малого таза с высоким риском
влагалища; развития инфекционных осложнений;
– болезненность во время половых контактов • наличие отягощенного акушерского или гинеко-
(диспареуния). логического анамнеза (невынашивание беремен-
• Цервицит, вызванный генитальными микоплаз- ности, перинатальные потери, бесплодие и др.).
мами: Проведение обследования на M. genitalium также ре-
– кровянистые выделения после половых контак- комендуется при выявлении других возбудителей
тов; ИППП.
– дискомфорт или боль в нижней части живота; Показания к обследованию на U. urealyticum и M.
– болезненность во время половых контактов hominis:
(диспареуния). • клинические и/или лабораторные признаки вос-
палительного процесса органов урогенитального
Объективные симптомы тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит,
• Уретрит, вызванный генитальными микоплазма- ВЗОМТ, пиелонефрит, вагинит и др.);
ми: • рецидивирующие патологические процессы, свя-
– гиперемия и отечность слизистой оболочки на- занные с нарушением баланса вагинального био-
ружного отверстия мочеиспускательного кана- топа (бактериальный вагиноз);
ла, инфильтрация стенок уретры; • предстоящие оперативные (инвазивные) манипу-
– слизисто-гнойные или слизистые выделения из ляции на органах малого таза с высоким риском
уретры. развития инфекционных осложнений;
• Вагинит, вызванный генитальными микоплазма- • наличие отягощенного акушерского или гинеко-
ми: логического анамнеза (невынашивание беремен-
– гиперемия слизистой оболочки влагалища; ности, перинатальные потери, бесплодие);
– слизистые или слизисто-гнойные вагинальные • возможность инфицирования плода при ослож-
выделения. ненном течении беременности.
• Цервицит, вызванный генитальными микоплаз- Для качественного проведения лабораторной диаг-
мами: ностики важное значение имеет правильное получе-
– отечность, рыхлость, гиперемия и эрозии слизи- ние клинического материала для исследования от па-
стой оболочки шейки матки; циента. В случае несоблюдения основных правил по-
– слизистые или слизисто-гнойные выделения из лучения образцов для исследования повышается веро-
цервикального канала. ятность получения ложноположительных и ложноот-
• Колонизация мочеполовой системы женщин ге- рицательных результатов. Для получения достовер-
нитальными микоплазмами (U. urealyticum и ных результатов лабораторных исследований с целью
M. hominis) нередко ассоциирована с бактериаль- идентификации генитальных микоплазм необходимо
ным вагинозом. В этом случае основными сим- соблюдение ряда требований, к которым относятся:
птомами заболевания будут являться: • сроки получения клинического материала с уче-
– гомогенные беловато-серые вагинальные выде- том применения антибактериальных препаратов
ления, часто с неприятным запахом, усиливаю- (до начала лечения или не ранее чем через 1 мес
щиеся после незащищенного полового акта или после окончания антибактериальной терапии);
после менструации; • получение образцов клинического материала из
– дискомфорт в области наружных половых орга- очагов максимальной концентрации возбудителя
нов; (с учетом пола и возраста пациента);
– диспареуния (болезненность во время полового • получение клинического материала из уретры не
акта); ранее чем через 3 ч после последнего мочеиспус-
– иногда – зуд и/или жжение на слизистой обо- кания, при наличии обильных уретральных выде-
лочке половых органов, дизурия (зуд, жжение, лений – через 15–20 мин после мочеиспускания;
болезненность при мочеиспускании). • получение клинического материала из церви-
При проведении дополнительных исследований кального канала и влагалища перед менструацией
будет определяться повышение значения рН ваги- или через 1–2 дня после ее окончания;
нального экссудата более 4,5, положительный резуль- • получение клинического материала в достаточ-
тат аминотеста и изменения микроценоза влагалища, ном для лабораторных исследований объеме;

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 55

• максимальное соблюдение поле зрения в мазках из уретры тановлен при наличии совокуп-
условий получения клиниче- при просмотре более 5 полей ности клинических и лаборатор-
ского материала, предотвра- зрения при × 1000. ных показателей.
щающих возможную его кон- Диагностическим критерием, 2. Для идентификации M. genitalium
таминацию резидентной мик- подтверждающим наличие ваги- единственным методом исследо-
рофлорой урогенитального нита, является соотношение поли- вания является метод полимераз-
тракта; морфно-ядерных лейкоцитов к ной цепной реакции (ПЦР). В
• соблюдение условий герме- клеткам плоского эпителия более связи с низкой скоростью деле-
тичности, стерильности и це- чем 1:1. ния клеток микроорганизма и
лостности образцов клиниче- Диагностическим критерием, высокими требованиями к соста-
ского материала в процессе подтверждающим наличие церви- ву сред для роста M. genitalium
его транспортирования в ла- цита, является обнаружение 10 культуральный метод исследова-
бораторию. полиморфно-ядерных лейкоци- ния для выявления данного пато-
Клинический материал для ла- тов и более в поле зрения в мазках гена не применяется. Диагности-
бораторных исследований полу- из цервикального канала при ка урогенитальных инфекцион-
чают: просмотре более 5 полей зрения ных заболеваний, вызванных ге-
• у мужчин – из уретры, по пока- при × 1000. Для установления ди- нитальными микоплазмами, ме-
заниям – из предстательной агноза цервицита обязательно на- тодом иммуноферментного ана-
железы; возможно исследова- личие клинических признаков лиза также является нецелесооб-
ние эякулята и первой порции воспаления (слизисто-гнойных разной в связи с низкими имму-
утренней мочи; выделений из цервикального ка- ногенными свойствами микро-
• у женщин – из уретры, влагали- нала), т.е. диагноз может быть ус- организмов и возможностью пе-
ща и цервикального канала;
• у детей и лиц женского пола, не
имевших в анамнезе половых
контактов с пенетрацией, – из
уретры (при возможности),
влагалища, при осмотре с ис-
пользованием детских гинеко-
логических зеркал и при про-
ведении вагиноскопии – из
цервикального канала.
• у лиц женского пола, перенес-
ших гистерэктомию, – из урет-
ры, боковых сводов влагалища.

Лабораторные исследова-
ния
1. Микроскопическое исследова-
ние клинического материала из
уретры, влагалища и цервикаль-
ного канала проводится с целью:
• оценки состояния эпителия
уретры, влагалища, цервикаль-
ного канала;
• оценки степени лейкоцитар-
ной реакции;
• исключения сопутствующих
ИППП (гонококковая инфек-
ция, урогенитальный трихомо-
ниаз);
• оценки состояния микробио-
ценоза влагалища.
Диагностическими критериями,
подтверждающими наличие урет-
рита у мужчин, являются:
• обнаружение 5 полиморфно-
ядерных лейкоцитов и более в
поле зрения в мазках из уретры
при просмотре более 5 полей
зрения с × 1000;
• обнаружение 10 лейкоцитов и
более в осадке первой порции
мочи (при × 400).
Диагностическим критерием,
подтверждающим наличие урет-
рита у женщин, является:
• обнаружение 10 полиморфно-
ядерных и более лейкоцитов в
56 ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

рекрестных реакций с другими представителями • достижение клинической эффективности лече-


своего класса. ния (уменьшение или исчезновение клинических
3. Для идентификации U. urealyticum или M. hominis симптомов заболевания);
проводится культуральное (бактериологическое) • достижение лабораторной эффективности лече-
исследование с количественным определением вы- ния (эрадикация M. genitalium, эрадикация или
деленных микроорганизмов. Клинически значи- снижение количества U. urealyticum и/или M.
мым является обнаружение U. urealyticum или M. hominis менее 103 КОЕ/мл);
hominis в количестве более 104 КОЕ/мл. • предотвращение развития осложнений;
Дополнительные исследования (при наличии кли- • предупреждение инфицирования других лиц.
нических проявлений заболевания): Выбор препаратов и схем терапии проводят с уче-
• исследования на ИППП; том анамнестических данных (аллергические реак-
• культуральное исследование на факультативно- и ции, индивидуальная непереносимость препаратов,
облигатно-анаэробные микроорганизмы; наличие сопутствующих инфекций, передающихся
• постановка комплекса серологических реакций половым путем).
на сифилис; Решение о проведении антибактериальной тера-
• определение антител к вирусу иммунодефицита пии заболеваний, вызванных U. urealyticum и/или M.
человека, гепатиту В и С; hominis, у беременных принимается совместно с аку-
• клинический анализ крови и мочи; шерами-гинекологами после оценки предполагаемо-
• биохимический анализ крови; го риска возникновения патологии беременности и
• ультразвуковое исследование органов малого таза; возможного влияния инфекционных агентов на плод.
• 2-стаканная проба Томпсона; В настоящее время для лечения воспалительных
• кольпоскопия; процессов, ассоциированных с генитальными ми-
• уретроскопия; коплазмами, применяются препараты тетрацикли-
• вагиноскопия; нового ряда, макролиды и фторхинолоны. Извест-
• лапароскопическое исследование (при обследо- но, что все микоплазмы резистентны к цефалоспо-
вании женщин с бесплодием или ВЗОМТ); ринам, пенициллинам, рифампицину, налидиксо-
• консультации смежных специалистов (при необ- вой кислоте из-за отсутствия клеточной стенки и
ходимости). сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не
синтезируют кислоту.
Консультации смежных специалистов Согласно результатам исследования, проведенно-
гинеколога: го в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», клиническая
• с целью диагностики возможных осложнений со эффективность терапии заболеваний урогениталь-
стороны репродуктивной системы; ного тракта, вызванных M.genitalium, составила
• при ВЗОМТ; 91,7% для джозамицина, 90,1% – для доксициклина и
• при осложненном течении беременности; 63,6% – для азитромицина. Эрадикация M. genitalium
• при необходимости инвазивного исследования была достигнута у 100% пациентов, получавших ан-
органов мочеполовой сферы у больной, страдаю- тибактериальную терапию джозамицином и докси-
щей ВЗОМТ. циклином и у 81,8% пациентов, получавших антиба-
уролога: ктериальную терапию азитромицином.
• с целью диагностики возможных осложнений со В настоящее время рекомендуются следующие схе-
стороны репродуктивной системы; мы лечения урогенитальных инфекционных заболе-
• при тяжелом или средней степени тяжести тече- ваний, вызванных M. genitalium:
нии эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита. Рекомендованная схема лечения:
• Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в те-
Лечение чение 10 дней
Показания к антибактериальной терапии урогени- Альтернативная схема лечения:
тальных инфекционных заболеваний, вызванных M. • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в те-
genitalium: чение 10 дней,
• выявление M. genitalium у пациента или его поло- или Азитромицин 500 мг внутрь в первый день, да-
вого партнера. лее по 250 мг в сутки в течение 4 дней.
Показания к антибактериальной терапии урогени- Схемы лечения урогенитальных инфекционных за-
тальных инфекционных заболеваний, вызванных M. болеваний, вызванных U. urealyticum:
hominis и/или U. urealyticum: Рекомендованная схема лечения:
• клинические проявления воспалительного про- • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в те-
цесса и выявление M. hominis или U. urealyticum в чение 7–10 дней.
количестве более 104 КОЕ/мл; Альтернативная схема лечения:
• предстоящие оперативные или инвазивные ле- • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в те-
чебно-диагностические манипуляции в области чение 7–10 дней.
мочеполовых органов и выявление M. hominis или Схемы лечения урогенитальных инфекционных за-
U. urealyticum в количестве более 104 КОЕ/мл; болеваний, вызванных M. hominis:
• отягощенный акушерско-гинекологический анам- • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в те-
нез (невынашивание беременности, бесплодие, пе- чение 7–10 дней.
ринатальные потери и др.) и выявление M. hominis • Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в те-
или U. urealyticum в количестве более 104 КОЕ/мл; чение 7–10 дней.
• возможность инфицирования плода при ослож- Лечение беременных:
ненном течении настоящей беременности. • Джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в те-
Основными целями лечения урогенитальных ин- чение 10 дней.
фекционных заболеваний, вызванных генитальными Длительность курса терапии зависит от степени
микоплазмами, являются: клинических проявлений воспалительных процессов

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 57

мочеполовых органов, результатов лабораторных и Ведение половых партнеров


инструментальных исследований, оценки степени 1. Необходимо проведение клинико-лабораторного
риска предстоящих оперативных или инвазивных обследования и назначение лечения половым парт-
вмешательств, акушерско-гинекологического анам- нерам пациентов с выявленными урогенитальными
неза, у беременных – течения настоящей беременно- инфекционными заболеваниями, вызванными M.
сти. В зависимости от перечисленных факторов дли- genitalium.
тельность терапии может быть увеличена до 14 дней. 2. Половые партнеры лиц, у которых выявлены U. ure-
Установление клинико-микробиологических кри- alyticum и/или M. hominis, подлежат лечению при
териев излеченности урогенитальных инфекцион- наличии у них клинической симптоматики воспа-
ных заболеваний, вызванных генитальными мико- лительного процесса мочеполовых органов и при
плазмами, проводится через 1 мес после окончания отягощенном акушерско-гинекологическом анам-
лечения (методом ПЦР для M. genitalium и культураль- незе у партнерши.
ным методом с количественным определением для U. 3. В период лечения и диспансерного наблюдения ре-
urealyticum и M. hominis). При отрицательных резуль- комендуется воздержаться от половых контактов
татах обследования или при выявлении U. urealyticum или использовать барьерные методы контрацеп-
или M. hominis в количестве менее 103 КОЕ/мл паци- ции при половых контактах до установления крите-
енты дальнейшему наблюдению не подлежат. рия излеченности.
При отсутствии эффективности лечения урогени-
тальных инфекционных заболеваний, вызванных M. Литература
1. Ross JD, Jensen JS. Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted
genitalium, необходимо назначение другого антибак- infection: implications for screening, testing, and treatment. Sex Transm
териального препарата. При сохранении клиниче- Infect 2006; 82 (4): 269–71.
ских проявлений заболевания и выявлении на конт- 2. Clausen HF, Fedder J, Drasbek M et al. Serological investigation of
рольном обследовании U. urealyticum и/или M. homi- Mycoplasma genitalium in infertile women. Hum Reprod 2001; 16:
1866–74.
nis в количестве более 104 КОЕ/мл рекомендуется на- 3. Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma geni-
значение другого антибактериального препарата. talium following azithromycin therapy. PLoS ONE. 2008; 3 (11): e3618.
При отсутствии клинических проявлений заболева- 4. Yokoi S, Maeda S, Kubota Y et al. The role of Mycoplasma genitalium
ния и выявлении U. urealyticum и/или M. hominis в ко- and Ureaplasma urealyticum biovar 2 in postgonococcal urethritis.
Clin Infect Dis 2007; 45 (7): 866–71.
личестве более 104 КОЕ/мл возможно динамическое 5. Cohen CR, Mugo NR, Astete SG et al. Detection of Mycoplasma genital-
наблюдение пациента с оценкой клинической карти- ium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex
ны заболевания и лабораторных показателей, при не- Transm Infect 2005; 81 (6): 463–6.
обходимости – повторное назначение терапии. 6. Рафальский В.В. и др. 18 ECCMID, 2008, Poster №1545.

Анкета для бесплатной подписки на издание Spa&Salon


Фамилия Укажите, пожалуйста, в каких областях
Имя индустрии красоты Вы работаете:
Отчество
МЕНЕДЖМЕНТ SPA-ТЕХНОЛОГИИ

владелец косметолог по телу


СПЕЦИАЛЬНОСТЬ/ОБРАЗОВАНИЕ
директор косметолог по лицу

администратор массажист
МЕСТО РАБОТЫ
менеджер SPA-технолог

Индекс
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА BEAUTY-СЕРВИС
Город
врач-дерматокосметолог мастер по маникюру
Улица
Дом врач-трихолог мастер по педикюру

Корпус пластический хирург парикмахер


Телефон мануальный терапевт эстетист

физиотерапевт стилист
ДОМАШНИЙ АДРЕС
Индекс врач ЛФК визажист

Город рефлексотерапевт
Улица диетолог
Дом BEAUTY-БИЗНЕС
Корпус ДРУГОЕ
менеджер по продажам
Квартира
менеджер по маркетингу
Телефон

Заполните анкету и пришлите нам по адресу: 127055, г. Москва, а/я 37

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 59

Поражение тыльной поверхности


кистей и стоп гнойничками
О.В.Терлецкий
Дерматологическое отделение специализированного медицинского центра «Альтермед», Санкт-Петербург

Историческая справка Рис. 1. Генерализованный пустулезный псориаз (псориаз типа Цумбуша).


Вопрос о пустулезном псори-
азе (psoriasis pustulosa) является
одним из злободневных в клини-
ческой дерматологии. Причина в
том, что под этим названием неко-
торые авторы группируют имею-
щие сходство, но все же разные за-
болевания.
Пустулезный псориаз подразде-
ляют на генерализованный пусту-
лезный псориаз (псориаз типа
Цумбуша; рис. 1) и пустулезный
псориаз ладоней и подошв (псори-
аз типа Барбера; рис. 2–6).
Выделение двух форм пустулез-
ного псориаза связано с их про-
гнозом, так как пустулезный псо-
риаз типа Цумбуша может закон-
читься летальным исходом (см.
рис. 1), в то время как при пусту-
лезном псориазе типа Барбера
прогноз благоприятный [1–4, 6].
Распространенность пустулез-
ной формы в группе больных псо-
риазом не превышает 0,1–0,7%
(N.Zlatkou и соавт., 1988; С.Р.Утц, Рис. 2. Пустулезный псориаз типа Барбера.
1989). Семейная отягощенность
по псориазу не является характер-
ной для этой формы псориаза [1].
Существуют разные классифи-
кации пустулезного псориаза. С
позиции исторических сведений
в данной статье мы остановимся
только на некоторых формах
этого заболевания: генерализо-
ванном пустулезном псориазе
Цумбуша, ладонно-подошвенном
пустулезном псориазе Барбера
(ППБ), пустулезном бактериде
Эндрюса (ПБЭ), герпетиформ-
ном импетиго Hebra, акродерма-
тите Hallopeau (АА). До сих пор
сведения о принадлежности ППБ,
ПБЭ, АА и других к тому или ино- ственные и зарубежные авторы жанский, С.Р.Утц (1992 г.) ППБ, АА
му заболеванию противоречивы. их разграничивают, признавая и герпетиформное импетиго Геб-
Однако многие авторы относят тем самым нозологическую само- ра рассматривали как формы пус-
их к пустулезным формам псори- стоятельность этих пустулезных тулезного псориаза [1].
аза (W.Lever, Shaumburg-G.Lever, дерматозов (А.К.Куценко, 1971; При использовании гистологи-
1975; A.Ackerman, 1978; Vion А.А.Каламкарян и соавт., 1982; ческого (патоморфологического)
Schubert и соавт., 1988; O.Braun- В.Н.Мордовцев, 1995; G.Andrews, подхода в изучении патогенеза
Falco и соавт., 1991; J.Fitzpatrick, G.Machacek, 1935; M.Bacharach- ППБ, ПБЭ, АА изменения в эпидер-
J.Aeling, 1996). Некоторые отече- Buhles и соавт., 1993). С.И.Дов- мисе, дерме, сосудах и состав вос-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


60 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

палительного инфильтрата, по
Рис. 3. Пустулезный псориаз типа Барбера.
данным многих авторов, практи-
чески не отличаются от таковых
при псориазе (H.Barber, 1930;
D.Bloom, 1935; W.Sachs и соавт.,
1947; J.Ingram, 1958).
Сходство клинических и пато-
морфологических проявлений
ППБ и ПБЭ позволило другим авто-
рам объединить их термином «ла-
донно-подошвенный пустулез»,
признав их пустулезной разновид-
ностью псориаза (W.Enfors, L.Molin,
1971; W.Lever, G.Shaumburg-Lever,
1975; D.Stevens, A.Ackerman, 1984;
H.Baker, 1984; S.Burge, T.Ryan, 1985;
O.Braun-Falco и соавт., 1991).
А.В.Самцов и соавт. (1999 г.) с по-
мощью диагностической эксперт-
ной системы «Гистодерм» при об-
работке результатов гистологиче-
Рис. 4. Пустулезный псориаз типа Барбера. ского исследования препаратов
получили достоверные различия
между группой АА и ППБ, ПБЭ [3]. А
гистологические симптомы, выяв-
ленные в препаратах больных с
ППБ и ПБЭ, имевшие много обще-
го в патоморфологической карти-
не, не продемонстрировали стати-
стически значимые различия меж-
ду этими двумя дерматозами [3].
Полученные результаты свиде-
тельствуют о нозологической са-
мостоятельности АА (C.Audry,
1901; А.А.Каламкарян и соавт.,
1982; L.Person, 1984) [3].
Санкт-Петербургская дермато-
логическая школа на основании
указанных объективных данных к
пустулезному псориазу относит
генерализованный пустулезный
псориаз и пустулезный ладонно-
Рис. 5. Пустулезный псориаз типа Барбера. подошвенный псориаз [3, 5].

Клинический случай
Анамнез заболевания
Больной 52 лет, русский. Боле-
ет в течение 2 мес с момента, когда
на фоне выраженного зуда впер-
вые заметил на тыльной поверхно-
сти кистей и стоп пузырьки с гной-
ным содержимым (см. рис. 2, 3). Ра-
ботая водителем, пациент систе-
матически имел контакт с горю-
чесмазочными веществами, раз-
дражающими кожу. Ранее у паци-
ента обнаруживался редко реци-
дивирующий вульгарный псориаз
(примерно 1 раз в 10 лет). При ос-
мотре 8-летнего внука, страдавше-
го, как предполагалось, себорей-

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 61
ным дерматитом волосистой час-
Рис. 6. Пустулезный псориаз типа Барбера.
ти головы и дерматитом кистей,
обнаружена типичная картина
псориаза волосистой части голо-
вы и псориаза ладоней. Последнее
ухудшение состояния нашего
больного наступило 3 нед назад,
после 5-недельного безуспешного
лечения.

Дерматологический статус
На коже тыльной поверхности
кистей, стоп и в межпальцевых
складках имеются множественные
пустулы с гнойным содержимым
размером 2–3 мм, в отдельных мес-
тах сливающиеся в более крупные
элементы. На подошвенной по-
верхности стоп по периферии оча-
га – отслаивающийся слой, пред-
ставленный крупнопластинчатыми
Рис. 7. Пустулезный псориаз. Пустула Когоя [7]. чешуйками. В очаге на эритематоз-
ном фоне – множественные пусту-
лы, некоторые из которых высохли
с образованием темно-коричневых
шелушащихся корок.
При осмотре ногтевых пласти-
нок пальцев кистей и стоп опреде-
ляется продольная исчерченность,
а на ногтевых пластинках пальцев
кистей – «симптом наперстка».

Лабораторные исследования
Общий анализ крови: эритроци-
ты – 5,8×1012/л, гемоглобин – 156
г/л, цветовой показатель – 0,9, лей-
коциты – 6,7×109/л, эозинофилы –
2%, палочкоядерные нейтрофилы
– 2%, сегменто-ядерные нейтро-
филы – 50%, лейкоциты – 46%,
СОЭ – 8 мм/ч. Общий анализ мо-
чи: цвет – светло-желтый, pH – 5,0,
Рис. 8. Псориаз. Микроабсцессы Мунро [7]. белок – следы, сахар – нет, лейко-
циты – 0–2. АСТ, АЛТ, билирубин,
IgЕ – норма. Фибриноген – 4,5 г/л.
Глюкоза – 5,6 ммоль/л. Флюоро-
графия – норма.

Патогистологическое иссле-
дование
Воспалительный инфильтрат в
дерме, удлинение некоторых со-
сочков кожи (неравномерный па-
пилломатоз) с образовавшимися в
них клубочками из полнокровных
капилляров. Под роговым слоем
микроабсцессы и более крупные
абсцессы Мунро. Кроме того, в
эпидермисе – межсосочковый
акантоз, отсутствие зернистого
слоя, паракератоз.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


62 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Диагноз hardt, 1936 г.) для случаев обычного псориаза, когда пусту-
Диагноз направившего учреждения: контактный дер- лезные высыпания возникают от разных причин, чаще
матит кистей и стоп, осложненный вторичной инфекци- всего лекарственных, предлагают использовать термин
ей. «псориаз с пустулизацией». Другие же (Schuppener, 1958 г.)
Диагноз при поступлении: ППБ?, Акродерматит Hallo- рассматривают как «псориаз с пустулизацией» случаи доб-
peau? Чесотка, осложненная вторичной инфекцией? рокачественного течения пустулезного псориаза, видя в
Диагноз окончательный: ППБ (см. рис. 2–4). них наиболее выраженную форму экссудативного псори-
аза, противопоставляя ее злокачественному пустулезному
Дифференциальный диагноз псориазу Цумбуша. Но здесь нужно вспомнить, что один
ПБЭ, герпетиформное импетиго Hebra, АА, контакт- из двух случаев Цумбуша протекал вполне доброкачест-
ный дерматит, токсидермия, многоформная экссудатив- венно, и, если придерживаться терминологии Schuppener,
ная эритема, микробная экзема, строфулюс взрослых, его следовало бы отнести к «псориазу с пустулизацией» [3].
герпетиформный дерматит, пузырчатка, пемфигоид, Пустулы при гнойном псориазе Цумбуша всегда ока-
поздняя кожная порфирия, фотодерматит, гнойничко- зываются стерильными. В отдельных случаях одновре-
вые болезни кожи (пиодермии), синдром Видаля–Жаке, менно наблюдается поражение слизистой оболочки по-
пустулезные сифилиды, осложненная пиококковой ин- лости рта. Нередко пустулезный псориаз Цумбуша соче-
фекцией чесотка. тается с другой тяжелой формой этого заболевания –
псориатическим артритом.
Терапия
Проводимое лечение при дневном стационаре: «вен- Гистологическая картина острого генерализованного
герская схема» с глюконатом кальция (через день, N15; псориаза Цумбуша характеризуется наличием подрого-
раствор реополиглюкина по 200 мл через 2 дня на 3-й, вых пустул и деструкцией верхних отделов шиповатого
внутривенно капельно (N8); таблетки Зодак по 0,01 мг в слоя, инфильтрированных нейтрофильными грануло-
течение 20 сут; гипоаллергенная диета. Наружно: «Баль- цитами с образованием спонгиоформной пустулы Когоя
зам №1 (п+н)», состоящий из такой же рецептуры, что и (рис. 7).
крем «Липсор», только с добавлением 3% нафталана, но
без этмозина гидрохлорида, селенита натрия и консер- Пустулезный ладонно-подошвенный псориаз
ванта [4, 5]. (тип Барбера)
Больной выписан из дневного стационара с сущест- В 1930 г. английский дерматолог Барбер (Barber) опи-
венным улучшением. При выписке рекомендовано со- сал под названием «пустулезного псориаза» поражения
блюдать диету и режим (не возвращаться к табакокуре- ладоней и подошв, клинически протекающие как пусту-
нию, употреблению алкоголя и др.). лезный и везикулезный дерматит [2, 6]. В настоящее вре-
мя случаи, подобные описанным Барбером, принято
Комментарий обозначать как ППБ. Заболевание начинается с пораже-
Генерализованный пустулезный псориаз (тип ния ладоней (см. рис. 5) и/или подошв (см. рис. 4, 6), где
Цумбуша; см. рис. 1) возникают пустулезные и псориазиформные очаги на
Впервые в 1909 г. гнойный чешуйчатый лишай (рsoria- эритематозном фоне. При этом процесс локализуется
sis suppurativa) описал мюнхенский дерматолог (Цум- преимущественно в области тенара (мышц большого
буш). Болели сестра и брат. У сестры острый приступ пальца) и внутренней поверхности плюсны. На гипере-
псориаза внезапно принял пустулезный характер, и мированных участках кожи возникают внутриэпидер-
больная погибла. У брата пустулезные высыпания возни- мальные пустулы величиной с булавочную головку. Пер-
кали лишь временами на бляшках обычного псориаза, в воначально размер пустулы небольшой. Некоторые из
том числе и при применении раздражающих мазей. Гис- них сливаются, образуя «гнойные озера». Не вскрываясь,
тологического исследования кожных высыпаний сдела- эти поверхностные пустулы постепенно высыхают с об-
но не было [2]. До Цумбуша о похожих случаях сообщили разованием темно-коричневых шелушащихся корок (см.
Кароsi (1893 г.) под названием «тяжелого псориаза, ос- рис. 4, 6). Они часто довольно болезненны. Процесс
ложненного экземой», и Kren (1907 г.). В 1910 г. Цумбуш обычно симметричен и часто при нем бывают поражены
описал 24-летнего больного, у которого после длитель- ногти. Пустулы стерильны, как и при гнойном псориазе
ной раздражающей наружной терапии появились высы- Цумбуша [1, 2, 6]. Обычно у больных с этой своеобразной
пания, характеризующиеся яркой эритемой и отеком с формой на других участках, прежде всего в области лок-
многочисленными пустулами. В течение 20 лет наблюде- тей и колен, имеются типичные псориатические высы-
ний эпизоды пустулезного псориаза повторялись 9 раз. пания. Барбер наблюдал также больных, у которых ти-
Первое подробное описание пустулезного псориаза в пичные псориатические высыпания впервые появлялись
России принадлежит А.П.Иордану (1924 г.) [1]. через длительное время после начала «пустулезного псо-
Обычно, как это было и в случаях Цумбуша, пустулез- риаза» на ладонях и подошвах. Заболевание длится года-
ная сыпь возникает при уже имеющемся у больного ми с внезапными обострениями и ремиссиями.
псориазе. Нередко трудно проследить, с какого элемен- Гистологически при пустулезном псориазе ладоней и
та начинается пустулезная форма псориаза: с пустулы подошв обнаруживается картина псориаза, но с более
или с пузырька, который затем довольно быстро пре- крупными абсцессами Munro (рис. 8). В настоящее время
вращается в пустулу. По-видимому, первичным элемен- случаи, подобные описанным Барбером, принято обо-
том является пузырек или пузырь. Вначале серозная значать как ППБ. Иногда встречаются исключения из
экссудация иногда бывает настолько выраженной, что, правил, когда высыпания, кроме ладоней и подошв, поя-
например, Kissmeyer (1917 г.) назвал свое наблюдение вляются на тыльной стороне кистей и стоп (см. рис. 2, 3).
«пузырным псориазом» (psoriasis bullosa) [2]. Ремиссия заболевания у нашего больного составила
Общее состояние при генерализованном пустулезном 1,5 года.
псориазе (тип Цумбуша), как правило, тяжелое и болезнь
может закончиться летальным исходом. Отмечаются Литература
1. Довжанский С.И., Утц С.Р. Псориаз или псориатическая болезнь. В 2 ч. Са-
подъем температуры тела, общая слабость, в крови нара- ратов: Изд-во Саратовского университета, 1992.
стает лейкоцитоз. На разных участках тела, преимущест- 2. Машкиллейсон Л.Н. Частная дерматология. М.: Медицина, 1965; 161–208.
венно в области туловища и конечностей, развиваются 3. Самцов А.В., Барбинов В.В., Фролов С.А. К вопросу о нозологической самосто-
эритематозные очаги, на которых появляются множест- ятельности амикробных ладонно-подошвенных пустулезов и дифферен-
циально-диагностическом значении патоморфологического исследования.
венные стерильные милиарные пузырьки и пустулы, уве- Журн. дерм.-венерол. и косметол. 1999; 1: 5–10.
личивающиеся в размерах и сливающиеся в «гнойные 4. Терлецкий О.В., Грашин Р.А. Случай эффективного применения кремов
озера» (см. рис. 1). Пустулы ссыхаются и образуют желто- «Липсор» и «Липэк» у больного, страдающего тяжелой формой псориаза.
вато-коричневатые корки и корко-чешуйки. Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
И.И. Мечникова. 2006; 2: 154–5.
Обострения и ремиссии могут следовать друг за дру- 5. Терлецкий О.В. Современный подход к выбору наружной терапии больно-
гом на протяжении многих лет. Заболевание иногда му псориазом. Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской
трансформируется в обычный псориаз. академии им. И.И.Мечникова. 2006; 1: 175–8.
Некоторые авторы различают два вида пустулезного 6. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазопо-
добных» редких дерматозов. Терапия. СПб.: ДЕАН, 2007.
псориаза (следуя Цумбушу) – настоящий пустулезный 7. Родионов А.Н., Разнатовский К.И. Дерматогистопатология. Руководство
псориаз и псориаз с пустулизацией. При этом одни (Bern- для врачей. СПб., 2006.

дерматология №3 / 2009 /приложение consilium medicum


• Состав: 1 г содержит натамицин 10 мг,
неомицин 3,5 мг, гидрокортизон 10 мг
• Высокоэффективен в лечении дерматозов,
осложненных бактериальной и/или
грибковой инфекцией
• Минимальный риск нежелательных реакций
Рег. номер П № 012689/01-131008

при лечении инфицированных дерматозов


с локализацией на особо чувствительных
участках кожи (лицо, шея, складки)
• Применяется у взрослых (в том числе у
пожилых) и детей с первых месяцев жизни*
• Имеет 2 формы выпуска: крем, мазь 15 г

ЗАО «Астеллас Фарма», Россия 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16

* При использовании на обширных поверхностях у детей смотри предостережения, указанные в инструкции по медицинскому применению