П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

дерматология №3
2010

Издательский холдинг «Медиа Медика»

Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37

ОНКОДЕРМАТОЛОГИЯ телефон: (495) 926 2983

Email:media@con-med.ru

Меланома кожи (Клиническая лекция)

С.О.Подвязников 3 CONSILIUM MEDICUM
приложение
Дерматология 3 (2010)

Директор издательства
Т-клеточные лимфомы кожи: современные С.А. Дроздовская

аспекты лечения
Г.В.Овсянникова
8 Главный редактор издательства
П.В. Морозов

Главный редактор журнала

Б.А. Филимонов

ДЕРМАТОЛОГИЯ Научный редактор

Е.В. Наумова

Красная волчанка
14
Директор по маркетингу и продажам
Т.Л. Скоробогат
В.Г.Акимов
Менеджер по работе с подписчиками
Самойлина Наталья Евгеньевна
тел.: (495) 9262983, доб. 125
Диагностика и лечение выпадения волос
18
email: samolina@conmed.ru

Е.А.Татарченко Отдел распространения

О.В. Рынгач

Генеральный директор
К вопросу о наружной терапии угревой болезни
О.Ю.Олисова, А.В.Махмудов 20 А.Ю. Борисов

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.

Зарегистрирован в Государственном Комитете
Российской Федерации по печати.
Дайвобет – долгосрочный контроль над псориазом
22
Рег. номер: ПИ № ФС7725114

Л.С.Круглова, С.К.Дворников Редакция не несет ответственности за содержание

рекламных материалов.
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
может не совпадать с мнением редакции журнала.

Полное или частичное воспроизведение материалов,

опубликованных в журналах или
на сайте издательства, допускается только
с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2010 «Медиа Медика»

Derma_v2.indb 1 27.10.10 13:03

Derma_v2.indb 2 27.10.10 13:03
 онкодерматология
Меланома кожи
(Клиническая лекция)
С.О.Подвязников
Кафедра онкологии РМАПО, Москва
В
начале Х Х в . о тмечается б ыстрое у величение ч ас-
тоты меланомы кожи в большинстве стран мира,
в основном у белого населения Европы, Америки
и А встралии, г де в о бщей п опуляции к аждое 1 0-летие
происходит удвоение случаев этого заболевания. Забо-
леваемость меланомой кожи у женщин встречается
в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Средний показатель заболеваемости в странах Евро-
союза составляет 10 случаев на 100 тыс. населения
в год. Самые высокие показатели заболеваемости мела-
номой кожи остаются среди белого населения Австра-
лии и Новой Зеландии (23–29,8 на 100 тыс. населения),
а самые низкие – у местного населения Алжира,
Уганды, Зим бабве, Китая, Кореи, Японии, у индейцев
и темнокожих жителей США (0,1–1,5 на 100 тыс. насе-
ления).
Показатели онкологической помощи больным
меланомой кожи в Российской Федерации (2008 г.):
• Заболеваемость меланомой кожи составила 4,0 на
100 тыс. населения.
• Больных меланомой кожи I–II стадии выявлено 64,5%.
• Больных с III стадией – 22,1%.
• Больных с IV стадией – 9,4%.
Смертность от меланомы кожи в России на 1-м году по-
сле установления диагноза составила 14,2%.
Меланома кожи – опухоль, которая развивается из
пигментообразующих клеток. В связи с этим особое вни-
мание о бращает н а с ебя в заимосвязь м еланомы с п иг-
ментными новообразованиями кожи. Как показали ре-
зультаты многих исследователей и, в частности, сотруд-
ников Программы меланомы Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), более 50% меланом развивается
на месте предшествующих врожденных или приобре-
тенных невусов. Пользуясь случаем и обобщая опыт мно-
гих исследователей, посвятивших свои труды изучению
Пигментные новообразования кожи
Эфилидозы
Меланомонеопасные
Доброкачественные веснушки
Лентигинозы
Solar-лентиго
Синдром леопарда
Лентиго слизистых оболочек
Пигментные невусы (рис. 1–3)
Фиброэпителиальный невус
Внутриэпидермальный невус
Смешанный невус (ювенильная меланома)
Halo-невус (невус Сеттона)
Папилломатозный невус
Веррукозный невус
«Монгольское» пятно
Spitz-невус
Невус из веретенообразных клеток
Пигментный волосяной эпидермальный невус Беккера
Эпидермальный линейный сально-железистый веррукозный
невус Соломона
Поверхностный липоматозный невус Ядассона–Тиче
1_3-7_v2_Podvaznikov_Dermatology_3(2010)_FINICH.indd 3
3
данной проблемы, предлагаем классификацию пигмент-
ных образований как меланомонеопасных, так и мела-
номоопасных (см. таблицу).
Группа меланомонеопасных пигментных заболева-
ний, в большей степени невусов, этим списком полно-
стью не исчерпывается, в то же время их наличие лиш-
ний раз подчеркивает необходимость помнить об этой
патологии для проведения правильной дифференциаль-
ной диагностики с меланомоопасными невусами и мела-
номой. Помимо существующей опасности перерожде-
ния меланомы из меланомоопасных пигментных забо-
леваний имеется ряд факторов эндо- и экзогенного ха-
рактера, играющих существенную роль в патогенезе
меланомы.
Факторы риска развития меланомы:
• избыточная солнечная инсоляция, пр иводящая не
только к повреждению кератино- и маланоцитов, но и
выраженной с пецифической и ммуносупрессии, с вя-
занной с нарушением функции естественных клеток-
киллеров;
• I–II фенотип кожи (склонность к солнечным ожогам,
голубые глаза, светлая кожа);
• большое общее число доброкачественных меланоци-
тарных невусов, лентиго, веснушек;
• наличие 3 и более атипичных меланоцитарных неву-
сов;
• 3 и более тяжелых солнечных ожога кожи;
• семейное накопление случаев меланомы у близких
родственников.
Учет факторов риска имеет большое значение для ран-
ней диагностики меланомы. Сотрудники программы
«Меланома ВОЗ» предлагают 2 таблицы наиболее пока-
зательных оценочных диагностических признаков: сис-
тема ABCD и Г лазговская 7-точечная система признаков
малигнизации образований кожи.
Меланомоопасные
Ограниченный предраковый меланоз Дюбреля (гигантская веснушка)
Пигментная ксеродерма
Злокачественная субфасциальная меланома (in situ) Аллена
Пограничный пигментный невус
Синий невус (невус Ядассона–Тиче)
Гигантский врожденный невус
Невус Ота
Невус Ито
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
27.10.10 13:14
 4 онкодерматология
Рис. 1. Гигантский врожденный пигментный невус.
Рис. 2. Невус Ота.
ABCD – система признаков малигнизации
образований кожи
A – Asymmetry (асимметрия).
B – Boundary (граница).
C – Color (цвет).
D – Dimension (diameter 6 mm) (величина – диаметр
более 6 мм).
Глазговская 7-точечная система признаков
малигнизации образований кожи
1. Изменение размеров, объема.
2. Изменение формы, очертания.
3. Изменение цвета.
4. Воспаление.
5. Образование корочки или кровоточивость.
6. Изменение ощущений, чувствительности.
7. Диаметр более 7 мм.
Выделяют четыре клинические формы роста
меланомы (по Clark):
Поверхностно распространяющаяся – встречается
с одинаковой частотой у лиц обоего пола старше 50 лет
и составляет 40–75% всех случаев меланом. Наиболее
частая локализация – кожа спины. У мужчин чаще встре-
чается на коже головы и шеи, спины, грудной клетки, жи-
вота, у женщин – на коже бедер и голени. Клинически
представляет собой хорошо очерченное плотное обра-
зование, расположенное в толще кожи, темно-коричне -
вого цвета. Поверхность гладкая, чаще блестящая, полно-
стью лишена волосяного покрова. Имеет 2 фазы разви-
тия: радиальную (протекающую годами, когда опухоль
распространяется по поверхности, в пределах эпители-
ального пласта за счет скопления меланоцитов) и верти-
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 4
Рис. 3. Невус Ота с поражением глазного яблока.
кальную ( в 1 из участков опухоли п оявляется экзофит-
ный р ост, п ри э том н ачинается и нвазия ч ерез р етику-
лярный слой дермы).
Лентиго-меланома – встречается чаще у женщин стар-
ше 70 лет на коже головы и шеи, тыльной поверхности ко-
нечностей. Составляет 10–13% всех меланом кожи. Опу-
холь также проходит 2 фазы развития: радиальную, проте-
кающую годами, при этом представляет собой пятна раз-
ных оттенков коричневого цвета, сливающиеся в единый
комплекс, и в месте наибольшего скопления меланоцитов,
начинается вертикальная фаза роста (рис. 4).
Узловая меланома – встречается в 15–30% случаев
у лиц обоего пола, средний возраст около 40 лет. Локали-
зация любая. Узловая форма протекает только в одной –
вертикальной фазе. По данным разных авторов, рост
происходит из базального слоя дермы из скопления ме-
ланоцитов, в связи с чем разрушение последнего проис-
ходит в самом начале роста опухоли. Клинически пред-
ставлена экзофитом темно-синего или черного цвета,
часто изьязвляется (рис. 5–7).
Акральная лентигинозная меланома – составляет 8%
всех меланом. Встречается на подошвенной поверхнос-
ти стопы, ладонной поверхности кисти или в подногте-
вом ложе преимущественно у лиц с темной кожей (не-
гроидная раса). Опухоль часто изьязвляется, в запущен-
ных случаях появляются грибовидные разрастания.
Подногтевая меланома («мелано тический панари -
ций») составляет 1–4% от общего числа меланом. Паль-
цы рук и ног поражаются с одинаковой частотой. Забо-
левание начинается с потемнения ногтя вблизи ногтево-
го ложа, затем образуется опухоль, постепенно разруша-
ющая ноготь с сукровичным или гнойным отделяемым.
Диагностика меланомы кожи
В настоящее время наиболее точными диагностически-
ми методами данной патологии остается цитологичес-
кое исследование мазков-отпечатков с поверхности опу-
холи (это целес ообразно производить, если имею тся
мокнутия или кровоточивость) и плановое гистологи-
ческое исследование удаленного новообразования.
Предлагаемые в свое время такие инструментальные
методы исследования, как радиофосфорная индикация,
термография и термометрия, рентгенологическое ис-
следование зоны опухоли, рентгеноконтрастная и ра-
диоизотопная лимфография, реакция Якша, определе-
ние потенциального электрического сопротивления
тканей и др. – оказались немеланотропными методами
диагностики. В последние годы ведется активный поиск
более информативных неинвазивных методов ранней
диагностики меланомы кожи, к которым можно отнести:
эпилюминисцентную микроскопию (дерматоскопию),
27.10.10 13:02
 онкодерматология
инфракрасную спектроскопию, конфокальную лазер-
ную микроскопию, высокочастотный уль тразвук, опти-
ческую к огерентную т омографию, ф люоресцентную
диагностику. Дополнительные возможности для повы-
шения эффективности неинвазивной диагностики мела-
номы кожи связывают с использованием цифровых ком-
пьютерных технологий. Т еоретические основы исполь-
зования компьютерной техники ранней диагностики
меланомы кожи были заложены в 1987 г . группой иссле-
дователей из Национального института рака в Мелане во
главе с профессором N.Cascinelli – президентом про-
граммы «Меланома ВОЗ» и директором Националь ного
института рака в Милане (Италия).
Преимуществом компьютерной диагностики мелано-
мы кожи является возможность математического, циф-
рового анализа изображения, стандартизации и созда-
ния архива пигментных новообразований с высокой
точностью воспроизведен ия в процессе ди намического
исследования.
При помощи цифрового фотоаппарата Nicon Coolpix
8400 выполняются цифровые фотографии. Аппарат со-
единяется с дерматоскопом переходным кольцом и фо-
тоадаптером. Контактная плата после обследования каж-
Рис. 4. Лентиго-меланома кожи щеки на фоне ограниченного
предракового меланоза Дюбреля.
Рис. 5. Меланома кожи пяточной области стопы.
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 5
5
дого пациента отсоединяется от дерматоскопа и дезин-
фицируется.
В задачи дерматоскопии входит выявление структур-
ных особенностей типичных меланоцитарных невусов
и других пигментных новообразований кожи, таких как
себорейный кератоз, гемангиома, дерматофиброма, пиг-
ментный базально-клеточный рак и др. Завершающим
этапом является дифференциальная диагностика добро-
качественных и злокачественных опухолей.
В д иагностической у становке F otoFinder d ermoscop I I
имеется программное обеспечение BodyScan, которое
автоматически сравнивает клинические фотографии ко-
жи п ациента, с деланные в 1 -й и п оследующие о смотры.
Система легко позволяет обнаружить вновь появившие-
ся изменения в новообразовании. В начале производит-
ся цифровая фотография опухоли, затем эпилюминис-
центная микроскопия каждого подозрительного участка
опухоли. В результате проведенного анализа с помощью
автоматической диагностической системы ставится
оценка вероятности наличия злокачественной мелано-
мы кожи (рис. 8–9).
Установка диагноза «меланома кожи» должна объ-
единять в себе комплекс мероприятий, включающих
Рис. 6. Узловая форма меланомы кожи туловища с
явлениями мокнутия и эпизодами кровотечения из опухоли.
Рис. 7. Узловая форма меланомы кожи туловища. «Лаковая»,
блестящая поверхность опухоли.
27.10.10 13:02
 6 онкодерматология

Рис. 8. Меланоцитарный невус с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией:

а – клиническая zoom-фотография; б – флюоресцентная диагностика.
а б

Рис. 9. Меланома кожи: а – клиническая фотография; б – флюоресцентная диагностика.

а б

клиническую, дерматологическую и морфологическую pT1b (IV–V уровень Clark или изъязвление)

диагностику. pT2 – 1,01–2,0 мм
Дерматоскопия – неинвазивный метод, позволяющий pT2a (без изъязвления)
рассматривать новообразование кожи под увеличени- pT2b (с изъязвлением)
ем. В 2001 г. Консенсусной конференцией по дермато- pT3 – 2,01–4,0 мм
логии выделено три основных признака, отличающих pT3a (без изъязвления)
меланому от других новообразований кожи. pT3b (с изъязвлением)
Трехбалльная система оценки: pT4 – более 4,0 мм
• Дерматоскопическая асимметрия пигментации и pT4a (без изъязвления)
строения. pT4b (с изъязвлением)
• Атипичная пигментная сеть. pN1 – 1 лимфатический узел с метастазом
• Бело-голубые структуры. pN1a – микрометастаз
Наличие двух или трех признаков указывает на высо- pN1b – макрометастаз
кий риск меланомы. Трехбалльная система была разра- pN2 – 2 или 3 лимфатических узла с метастазами
ботана как метод скрининга. pN2a – микрометастазы
Для выявления меланомы при дерматоскопии приво- pN2b – макрометастазы
дят оценку пяти меланома-специфических локальных pN3 – 4 или более метастазов или транзиторные мета-
признаков: стазы/сателлиты с регионарными метастазами
• Атипичная сеть. M1 – отдаленные метастазы
• Полоски неправильной формы. М1а – кожа, подкожная клетчатка или нерегионарные
• Точки и глобулы неправильной формы. лимфатические узлы
• Неравномерно пигментированные пятна. М1b – легкие
• Бело-голубые структуры. М1с – другие органы или любая локализация с повы-
После иссечения меланомы устанавливаются морфоло- шенным уровнем ЛДГ
гический диагноз и стадия процесса.
Группировка по стадиям
Клиническая классификация TNM IA – pT1a N0 M0
Новая редакция объединенной TNM/UICC/AJCC системы IB – pT1b–2a N0 M0
стадирования меланомы кожи (2002 г.) IIA – pT2b–3a N0 M0
рТ1 – толщина опухоли до 1,0 мм IIB – pT3b–4a N0 M0
pN1a (II–III уровень Clark, без изъязвления) IIC – pT4b N0 M0

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 6 27.10.10 13:02

 онкодерматология
IIIA – pT1a–4a N1a–2a M0
IIIB – pT1b–4b N1a–2b M0
IIIC – pT1b–4b N1b–2b M0
Любая pT N3 M0
IV – любая рT любая N M1
Прогностические группы больных
меланомой кожи
• Больные, имеющие высокий риск (более 80%) умереть
от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с
момента установки диагноза, при наличии отдален-
ных метастазов (IV стадия);
• Больные, имеющие высокий риск (50–80%) развития
рецидива меланомы кожи в течение 5 лет с момента
выполнения операции при наличии метастазов в реги-
онарные лимфатические узлы (III стадия), а также при
толщине опухоли более 4,0 мм (IIb и IIc стадии);
• Больные, имеющие промежуточный риск (15–50%)
развития рецидива при толщине опухоли 2,01 до
4,0 мм (IIa и IIв стадии);
• Больные, имеющие низкий риск рецидива (до 15%)
при толщине опухоли до 2,0 мм (I и IIa стадии).
Меланома кожи отличается высокой частотой лимфо- и
гематогенного метастазирования. Отмечаются регионар-
ные, транзиторные и отдаленные метастазы. Регионарные
метастазы реализуются в первые 3 года в 88% случаев. Тран-
зиторные внутрикожные и подкожные метастазы, проявле-
ние которых говорит о местной диссеминации процесса,
выявляются позднее – на 5-м году после хирургического
лечения до 90% больных. Отдаленные метастазы после опе-
рации отмечаются до 88% случаев в первые 5 лет . В то же
время при недоказанных метастазах в регионарные лим-
фатические узлы профилактическая лимфаденэктомия не
улучшает отдаленные результаты лечения. Однако при оп-
ределенных ситуациях подобное хирургическое вмеша-
тельство может оказаться лечебным (как указывают разные
авторы, в 14–70%). В результате проведенных исследований
можно говорить об индивидуальных показаниях (при со-
четании ряда неблагоприятных факторов) к выполнению
подобных операций: толщина опухоли более 2,0 мм
(Breslow), III–IV уровень инвазии (Clark), изъязвленная по-
верхность опухоли, при сниженных показателях иммуни-
тета, преимущественно у мужчин.
Согласно стадиям заболевания можно предложить
современную лечебную тактику меланомы кожи:
• I стадия – хирургическое лечение.
• II стадия – хирургическое + адъювантное лечение.
• III стадия – хирургическое + адъювантное лечение.
• IV стадия – симптоматическое лечение, циторедуктив-
ная операция.
Лечение меланомы кожи
Хирургическое вмешательство остается ведущим мето-
дом лечения. Выполняется широкое иссечение в преде-
лах здоровых тканей, отступая от края опухоли на 3,5 см
(при локализации на коже туловища и конечностей), и на
1,5 см (при локализации на коже головы и шеи). Если
опухоль располагается на пальцах, межпальцевых про-
межутках, подногтевом ложе – прибегают к ампутации
пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При выпол-
нении широких иссечений выполняют разные кожно-
пластические операции (местными тканями, свободная
пересадка кожи, комбинированная кожная пластика,
аутотрансплантация тканей на микрососудистых анас-
томозах). Оперативные вмешательства выполняются под
общим наркозом, как правило, это электрохирургиче с-
кое иссечение с удалением окружающей кожи, подкож-
ной клетчатки, мышечной фасции или апоневроза. При
наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы
(или по показаниям) выполняются моноблочные опера-
ции с удалением первичного очага и одномоментным
иссечением клетчатки и лимфатических узлов соответс-
твующих зон (подмышечно-подключичная лимфаденэк-
томия, пахово-бедренная лимфаденэктомия, расширен-
ная бедренно-пахово-подвздошная лимфаден эктомия,
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 7
7
парааортально-подвздошно-паховая лимфаденэктомия,
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и др.).
Лучевая терапия мало эффективна при лечении мела-
номы к ожи и м ожет п роводиться к ак а льтернативная
терапия при локорегионарных стадиях или при лечении
отдаленных метастазов (в головной мозг , локальное по-
ражение костей скелета).
Химиотерапия меланомы кожи проводится адъювант-
но или при лечении генерализованных процессов.
Цитостатики, используемые в лечении
меланомы кожи:
• Дакарбазин вводится внутривенно 250 мг/м 2 в течение
5 дней; инфузия дакарбазина в течение 24 ч в дозе
1–1,5 г/м2; 3,5–4 мг/кг внутривенно через день в тече-
ние 10 дней.
• Цисплатин вводится внутривенно, внутриартериаль-
но, внутриполостно: 20 мг/м2 в течение 5 дней каждые
3–4 нед; 100–120 мг/м2 1 раз в 3–4 нед; 40 мг/м2 еже-
дневно в течение 5 дней (при условии максимальной
гидратации).
• Карбоплатин 360 мг/м2 ежедне вно в течение 3 нед;
100 мг/м2 внутривенно 5 дней подряд.
• Гидроксимочевина (назначается внутрь) по 20–30 мг/кг
ежедневно в течение 3 нед; по 80 мг/кг 1 раз в 3 дня
(6–7 доз).
В настоящее время нет стандартной адъювантной
химиотерапии меланомы кожи и при лечении локореги-
онарных с тадий д анные о це лесообразности а дъювант-
ной химиотерапии противоречивы.
Полихимиотерапевтические режимы
в лечении диссеминированной
меланомы кожи
CVD:
• Цисплатин 20 мг/м2 в 1–4-й дни.
• Винкристин 1,6 мг/м2 в 1–5-й дни.
• Дакарбазин 800 мг/м2 в 1-й день.
Интервал между циклами 3 нед.
CDBT:
• Цисплатин 25 мг/м2 в 1–4-й дни.
• Кармустин 150 мг/м2 в 1-й день (интервал 6 нед).
• Дакарбазин 220 мг/м2 в 1–3-й дни.
• Тамоксифен 20–40 мг/сут.
BOLD:
• Блеомицин 15 мг в 1-й и 4-й дни.
• Винкристин 1 мг/м2 в 1-й и 5-й дни.
• Ломустин 80 мг/м2 в 1-й день (интервал 6 нед).
• Дакарбазин 200 мг/м2 в 1–5-й дни.
• Мустофоран – 100 мг/м2 в 1-й день.
• Дакарбазин 300 мг/м2 в 2, 3, 4-й дни.
• Цисплатин 25 мг/м2 в 3-й и 4-й дни.
Введения каждые 4 нед.
• Интерферон-α2β – 3 млн МЕ подкожно
3 раза в неделю.
За рубежом широко применяется высокодозная иммуно-
терапия. В ча стности, в Е вропе и спользуют л ечебную
программу NCCTG 83-7052, предусматривающую введе-
ние интерферонa-2 β по 20 млн МЕ/м 2 3 раза в неделю
внутримышечно в течение 12 нед.
Представляет интерес программа ВОЗ (WHO-6), по ко-
торой больным вводят интерферон по 3 млн МЕ/м2 под-
кожно 3 раза в неделю, начиная с 30–35-го дня после хи-
рургического удаления первичного очага на протяже-
нии 3 лет или до реализации метастазов. Резуль таты дан-
ного протокола показали 2-летнюю безрецидивную и
безметастатическую выживаемость 46%, относительно
27% в контрольной группе.
В США используют программу ECOG 1684, при кото-
рой больным вводится интерферон по 20 млн МЕ/м 2
внутривенно 5 дней в неделю на протяжении 4 нед, далее
по 10 млн МЕ/м 2 подкожно 3 раза в неделю в течение
48 нед. Результаты данного протокола дают 5-летнюю
безрецидивную и безметастатическую выживаемость
37%, относительно 26% в контрольной группе.
27.10.10 13:02
 8 онкодерматология
Т-клеточные лимфомы кожи:
современные аспекты лечения
Г.В.Овсянникова
ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Т
-клеточные лимфомы кожи
(ТКЛК) – гетерогенная группа
лимфопролиферативных забо-
леваний, обусловленных пролифера-
цией в к оже Т -лимфоцитов с и зме-
ненным геномом (клональные лим-
фоциты).
Историческая справка. ТКЛК ха-
рактеризуются широким разнообра-
зием клинических и гистопатологи-
ческих проявлений, они объединены
в г руппу э кстранодальных з локачес-
твенных неходжкинских лим фом с
персистированием зрелых лимфо-
цитов в коже [1, 2]. Среди ТКЛК на-
иболее изучен грибовидный микоз
(ГМ). Изначально термин ГМ появил-
ся в связи с тем, что узлы в опухоле-
вой стадии заболевания напоминали
шляпки грибов [3]. ГМ составляет
приблизительно 1% всех неходжкин-
ских лимфом; средний возраст боль-
ных 57 лет с соотношением мужчи-
ны/женщины 2:1 [4]. Процент забо-
левания оценивается в 0,36–0,90 на
100 тыс. человеколет [5]. Данный
процент весьма стабилен, хотя об-
щее число случаев заболевания не-
ходжкинскими лимфомами за пос-
ледние 20 лет увеличилось вдвое и,
вероятно, сведения о заболеваемости
ГМ занижены [6].
Этиология. Причина ТКЛК неясна.
Обсуждается роль в их развити и он-
когенных вирусов (таких как вирус
Эпштейна–Барр, HTL V-1, HTL V-2,
ВПГ-6), также Borrelia burgdorferi [7],
профессиональных факторов: хими-
ческой и физической (уль трафиоле-
товая, ионизирующая радиации)
природы. В ероятна в озможность
возникновения ТКЛК в ответ на дли-
тельное воздействие аллергенов, в
том числе лекарственных. На роль
иммунных нарушений в развитии
ТКЛК указывает преобладание у та-
ких больных Тh2-иммунного ответа
с аутокринной стимуляцией интер-
лейкина (ИЛ)-15, ИЛ-7, ИЛ-2, разви-
тием эозинофилии, увеличением со-
держания в крови иммуноглобулина
E (IgЕ), снижением активности естес-
твенных клеток-киллеров [8].
Патогенез. Последние исследова-
ния в молекулярной биологии и им-
мунологии п ривели к п ониманию
причин возникновения и циркуля-
ции злокачественных Т-лимфоци-
тов, аномальной экспрессии цитоки-
нов п ри р осте о пухоли, п одавления
иммунитета, хара ктерного для позд-
них стадий ГМ, и к пониманию того,
что иммунная реакция организма яв-
ляется ключевой для контроля и про-
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 8
гноза б олезни. Э то п озволило с де-
лать существенный прогресс в диа-
гностике и определении стадии
заболевания (иммуногистохимичес-
кий анализ, изучение клональности
клеток), а также в терапии (биологи-
ческая и целевая терапия) [9].
Патогенез лимфопролифератив-
ных заболеваний – это процесс пос-
тепенного накопления генетических
дефектов, структурных генов, регу-
лирующих рост, дифференцировку и
апоптоз лимфоцитов. Геном атипич-
ного лимфоцита обычно стабилен
во времени и содержит несколько
хромосомных нарушений. Из-за
многочисленных п ерестроек г енов
антигенных рецепторов в лимфоци-
тах часто возникают транслокации
с участием локусов Т-клеточного ре-
цептора (ТКР) [10].
Известно, что кожа имеет лимфо-
идную ткань, ассоциированную с
ней и представленную популяцией
постоянно рециркулирующих лим-
фоцитов [8]. Содержание клеток, от-
носимых к иммунной системе кожи,
существенно различается в дерме и
эпидермисе. Различные популяции и
субпопуляции лимфоцитов пред-
ставлены в дерме в соотношениях,
близких к тем, которые определяют-
ся в циркулир ующей крови. Т-лим -
фоциты преобладают над В-лимфо-
цитами, CD4+ Т-клетки (предшест-
венники Т-хелперов) – над CD8+
Т-клетками (будущими цитотокси-
ческими Т-лимфоцитами) [6].
В последние годы тщательно изу-
чаются молекулярно-генетические
особенности лимфоцитов. Практи-
чески все клетки несут антигенрас-
познающий рецептор, состоящий из
α- и β-цепей, свойственный боль-
шинству Т-клеток крови и вторич-
ных лимфоидных органов. Все пере-
численные клетки имеют гемато-
генное происхождение. Из приве-
денных д анных с ледует, ч то п ри
миграции из кровяного русла в дер-
му клетки не подвергаются сколько-
нибудь существенной селекции. Миг-
рация клеток в эпидермис строго
регламентирована наличием на по-
верхности клеток молекул адгезии,
распознающих о пределенные м оле-
кулярные структуры кератиноцитов,
а также рецепторами для хемокинов,
секретируемых в эпидермис. В ре-
зультате в эпидермис проникают
лишь избранные разновидности
лимфоидных и миелоидных клеток.
Так, в э пидермисе о пределяется н е-
обычно высокий процент Т-клеток,
имеющий антигенраспознающий
рецептор, состоящий из γ- и δ-це-
пей ТКР . Известно, что в кожу эти
клетки мигрируют из тимуса в эмб-
риональном периоде, а затем само-
поддерживаются за счет медленной
пролиферации. Представлены αβТ-
клетки эпидермиса предшественни-
ками как Т-хелперов (CD4+-клетки),
так и цитотоксических Т-лимфо-
цитов (CD8+ Т-клетки) в сопостави-
мых количествах. Практически все
αβТ-клетки отно сятся к клеткам па-
мяти, т.е. к клеткам, ранее контакти-
ровавшим с а нтигеном [ 7]. В с вязи с
этим исследования последних лет
основаны на проведении молекуляр-
но-генетических анализов с исполь-
зованием морфологического суб-
страта биопсийного материала по-
раженной кожи [11].
Таким образом, злокачественный
клон Т-лимфоцитов при ГМ, вероят-
но, возникает из нормальных клеток
кожи, отвечающих за иммунный от-
вет. И ммуногистохимические ис сле-
дования показали, что микроабсцесс
Потрие состоит из кластеров зло-
качественных Т-лимфоцитов, окру-
жающих и находящихся в контакте
с клетками Лангерганса, незрелых
дендритических клеток (ДК), посто-
янно находящихся в коже. Для этих
исследований было необходимо
установить потенциальную значи-
мость эпидермальных клеток Лан-
герганса в патогенезе ГМ [12]. Эпи-
дермальные клетки Лангерганса мо-
гут быть источником постоянной
антигенной стимуляции Т-лимфоци-
тов, приводящих к активации и впо-
следствии к клональной экспансии
[13] ( рис. 1). Таким о бразом, все опу-
холи клональны, т .е. происходят из
одной клетки, которая претерпела
опухолевую трансформацию в ре-
зультате приобретения нескольких
генетических повреждений. Опухо-
левые клетки более устойчивы к
апоптозу, имеют более высокий про-
лиферативный потенциал по сравне-
нию с нормальными клетками и пос-
тепенно начинают преобладать [14].
Установление факта преобладания
клональной популяции клеток имеет
важное зна чение в диагностике лим-
фом кожи, особенно когда диффе-
ренциальный диагноз проводится с
реактивными состояниями, которые
не к лональны п о о пределению [ 15].
Результаты опре деления клональ-
ности, полученные разными метода-
ми, могут быть решающими в диа-
гностике, но чаще они дополняют
27.10.10 13:02

или подтверждают данные других
методов исследования.
В 2005 г. WHO-EORTC (Европей-
ская организация по исследованию и
лечению рака) выпустила новую
классификацию первичных кожных
лимфом [16] (см. таблицу).
Рассмотрим ч асто в стречающиеся
формы ТКЛК.
онкодерматология
ГМ
ГМ – первичная эпидермотропная
Т-клеточная лимфома кожи, характе-
ризующаяся пролиферацией малых
и средних Т-лимфоцитов с церебри-
формными ядрами. Т ермин ГМ в на-
стоящее время принято использо-
вать т олько д ля к лассического в ари-
анта течения Алибера–Базена, харак-
9
теризующегося поэтапной эволюци-
ей пятен, бляшек и узлов, или для
вариантов со сход ным кл иническим
течением (рис. 2). Заболевание обыч-
но течет благоприятно, медленно
прогрессируя в течение нескольких
лет или даже 10-летий. На поздних
стадиях могут вовлекаться лимфати-
ческие узлы и внутренние органы.

Рис. 1. Кожа на начальной стадии ГМ: A – нормальная кожа с клетками Лангерганса в эпидермисе и эпидермотропные
Т-лимфоциты в дерме; B – пятна и бляшки ГМ, в которых злокачественные CD4+ T-лимфоциты проникают в эпидермис
и группируются вокруг клеток Лангерганса. На этой стадии инфильтрация в эпидермис и дерму зачастую вызывает
иммунную реакцию с выработкой большого количества CD8+ T-лимфоцитов; C – опухолевая стадия ГМ, в которой опухоль
проникает в дерму и подкожную клетчатку, характеризуется в основном наличием злокачественных Т-лимфоцитов и небольшим
количеством CD8+ T-лимфоцитов; D – эритродермическая форма ГМ и СС с заметным количеством циркулирующих зло-
качественных T-лимфоцитов, вырабатывающих Th2-цитокин, который негативно воздействует на CD8+-лимфоциты, NK-клетки,
количество и функциональность ДК и, соответственно, вызывают иммунную реакцию организма.

Перевод: Uninvolved – интактная кожа; Path – пятно; Plaque – бляшка; Tumor – опухоль; Ulceration – изъязвление; Erythrodermia –
эритродермия; Sezary syndrome – СС; Pautrier’s microabscess – микроабсцесс Потрие; Epidermis – эпидермис; Dermis – дерма;
Fewer, decreased – снижение уровня; CD8+T cells – CD8+ Т-клетки; Response – ответ; NK – NK-киллеры; IFN – ИФН; Circulation –
циркуляция; IL – ИЛ; DCs – ДК; Normal T cell – нормальные Т-лимфоциты (клетки); CD8+ cytotoxic T cell – СО8+-цитотоксические
Т-клетки; Malignant CD4 T cell – злокачественные CD4 Т-клетки; NK cell – NK-киллеры; LC – клетки Лангерганса; Eosinophil –
эозинофил; Monocyte – моноцит; Е-selectin – Е-селектин; CLA – кожный лимфоцитарный антиген.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 9 27.10.10 13:02

 10 онкодерматология

и узлами (чаще всего в области голо-

WHO/EORTC классификация лимфом кожи 2005 г. вы и шеи), иногда – алопецией (во-
Зрелые Т- и NK-клеточные опухоли лосистая часть головы, брови) и му-
цинорреей [3].
• ГМ Гистологически проявляется пери-
Педжетоидный ретикулез (локализованные формы) фолликулярным и фолликулярным,
нередко неэпидермотропным ин-
Фолликулярный, сиринготропный, гранулематозный варианты фильтратом, состоящим из малых и
Синдром гранулематозной вялой кожи средних лимфои дных клеток с це-
ребриформными ядрами. Волосяные
• Синдром Сезари (СС) фолликулы нередко кистозно рас-
• CD30+-лимфопролиферативные заболевания кожи: ширены за счет накопления муцина,
с признаками деструкции, процесс
– лимфоматоидный папулез
может сопровождаться муцинозной
– первичная анапластическая крупноклеточная лимфома дегенерацией фолликулярного эпи-
телия. Фенотипически характеризу-
• Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки ется C D4+. М олекулярно-биологи-
• Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома, назальный тип чески выявляется клональная пере-
стройка г енов, к одирующих β- и ли
• Первичная периферическая ТКЛК, редкие варианты: γ-цепь ТКР.
– первичная агрессивная эпидермотропная CD8+-цитотоксическая Т-клеточная Педжетоидный ретикулез (ПР) –
лимфома классическая клиническая разновид-
– первичная кожная γ/δ-позитивная Т-клеточная лимфома ность с ограниченными проявления-
ми (тип W oringer-Kolopp) характе-
– первичная CD4+ ТКЛК из мелких и средних клеток
ризуется развитием четко отграни-
– Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых ченных слегка инфиль трированных
– Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома бляшек округлой, овальной или не-
правильной формы, цвет которых
(Курсивом выделены варианты лимфом, для которых характерно варьирует от красного до красно-ко-
вторичное поражение кожи.)
ричневого или красно-фиолетового.
Бляшки локализуются на коже дисталь-
Гистологическая картина на ран- трансформация связана с резким ных отделов конечностей; поверх-
них стадиях ГМ неспецифична и мо- ухудшением течения заболевания [19]. ность очагов гладкая, блестящая, с не-
жет симулировать доброкачествен- Опухолевые к летки п ри Г М и меют значительным шелушением на от-
ный воспалительный дерматоз: пе- фенотип зрелых Т-клеток памяти дельных участках, иногда местами
риваскулярные инфильтраты в соче- (CD3+, CD45, RO+, CD4+, CD8-), в ред- гиперкератотическая, бородавчатая.
тании с псориазиформной гипер- ких случаях может наблюдаться фе- Отличаются медленным перифери-
плазией эпидермиса, в 1/2 случаев нотип CD8+, CD4-. Часто наблюдает- ческим ростом с одновременным раз-
может наблюдаться картина, харак- ся д емонстрация а беррантного ф е- решением в центре и формированием
терная для гистологической модели нотипа (т.е. потеря пан-Т-клеточных атрофии и ги перпигментации. Края
поражения з оны д ермо-эпидермаль- антигенов CD2, CD3, CD5, CD7) [ 13]. образованных таким образом очагов
ного соединения [17]. Бляшечная ста- Экспрессия цитотоксических проте- кольцевидной или дугообразной кон-
дия характеризуется плотным поло- инов (TIA-1, granzyme B) опухолевы- фигурации могут возвышаться, но в
совидным инфильтратом в верхней ми Т-лимфоцитами может опреде- отличие от базалиомы не имеют воз-
части дермы, содержащим высокий ляться в 10% случаев [20]. В боль- вышенного валика. Иногда на поверх-
процент церебриформных лимфо- шинстве случаев неопластические ности бляшки имеется сеточка, напо-
цитов, и более выраженным эпидер- лимфоциты обнаруживают клональ- минающая сетку Уикхема [5].
мотропизмом. Внутриэпидермаль- ную перестройку генов, кодирующих Соотношение женщин и мужчин
ные скопления атипичных лимфо- α- и/или γ-цепь ТКР, специфические 2:1. При разновидности W oringer-
цитов ( так н азываемые м икро- хромосомные транслокации пока не Kolopp не поражаются внутренние
абсцессы Потрие) являются харак- были обнаружены [21]. органы. Заболевание протекает с по-
терной ч ертой э той с тадии, н о Эритродермия. И ногда п ервым ражением внутренних органов и
встречаются лишь в 10% случаев [18]. проявлением ГМ бывает эксфолиа- часто приводит к летальному исходу.
С прогрессированием в опухолевую тивная эритродермия, которая мо- Гистологическая картина: эпи-
стадию эпид ермотропизм исч езает, жет возникнуть de novo или в резуль- дермис характеризуется гипер-
инфильтрат, состоящий из церебри- тате прогрес сии существующи х эле- кератозом, акантозом. Внутриэпи-
формных лимфоцитов малых, сред- ментов ТКЛК. Кожа при этом диф- дермально и меется м ассивный и н-
них и крупных размеров, бластных фузно ярко-красная, шелушится, фильтрат из атипичных лимфоид-
клеток и переходных форм в разных иногда с симметричными островка- ных к леток с ц еребриформными
пропорциях, становится диффузным ми непораженной кожи. Характерны ядрами, часто с признаками около-
и может проникать в подкожную жи- зуд, повышение температуры тела, ядерного «гало». В дерме могут при-
ровую клетчатку. слабость, снижение массы тела, лим- сутствовать мелкие лимфоидные
В поздних стадиях может произой- фаденопатия, алопеция, дистрофия клетки реактивного характера, мак-
ти трансформация ГМ в крупнокле- ногтей. Гистологическая ка ртина не рофаги, эозинофилы обычно отсутс-
точную лимфому. Критерием транс- отличается от таковой при класси- твуют.
формации является наличие крупных ческом ГМ [5]. Фенотип опухолевых клеток: CD3+,
клеток (с иммунобластной морфоло- Фолликулотропный ГМ – редкий CD4+, CD5+, CD8-, описаны случаи
гией или крупных плеоморфных кле- вариант ГМ, встречающийся, глав- с CD8+-фенотипом. Опухолевые клет-
ток), составляющих не менее 25% ным образом, у взрослых. Клиничес- ки также могут экспрессировать
всех клеток инфиль трата, или их ки характеризуется интенсивно зудя- СD30.
крупные скопления [17]. Большие щими, сгруппирован ными фо лли- Молекулярно-генетическое и ссле-
клетки могут быть CD 30+ или CD30-, кулярными и акнеформными па- дование демонстрирует клональную
что не и меет прогнос тического зна- пулами, у плотненными бл яшками перестройку генов β- или γ-цепей
чения, сама же крупноклеточная (в первую очередь в области бровей) ТКР. Течение длительное, с медлен-

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 10 27.10.10 13:02

 онкодерматология 11
ным развитием очагов поражения, Рис. 2. Пятнистая стадия ГМ.
иногда с их спонтанным регрессом.
Таким образом, прогноз для жизни
при локализованном варианте отно-
сительно благоприятный, хотя воз-
можна диссеминация процесса даже
после многолетнего, относительно
спокойного локализованного тече-
ния процесса. При диссеминации па-
тологического процесса, которая
время от времени отмечается у боль-
ных с локализованным заболевани-
ем, возможно поражение внутрен-
них органов и летальный исход [14].
СС – форма ТКЛК, при которой
практически сразу происходит лей-
кемизация. Первым проявлением за-
болевания является эксфолиативная
эритродермия с лимфаденопатией и
лишь иногда пятна, бляшки или опу-
холи. Диагноз подтверждается при
наличии в периферической крови
более 5% атипичных лимфоцитов
(клетки Сезари); по иммунофеноти-
пу и генотипу иде нтичен Г М, пе ре-
стройка генов ТКР обнаруживается в
опухолевых Т-клетках периферичес-
кой крови и л имфатических узлов.
Гистологически по сравнению с ГМ
менее выражены признаки эпидер-
мотропизма; полосовидный лимфо-
идный инфильтрат расположен пре-
имущественно в дерме. Прогноз пло-
хой. Продолжительность жизни – от
2 до 4 лет. Как и при ГМ, характерный Характеризуется относительно Клинически заболевание пред-
для ранних стадий дерматопатичес- доброкачественным течением, не- ставлено быстро растущим и изъязв-
кий лимфаденит может смениться смотря на гистологическую картину, ленным солитарным узлом (реже –
специфическим поражением лимфа- соответствующую ГМ. Продолжи- множественными узлами) различ-
тических узлов. Трансформация в бо- тельность ремиссий различна, воз- ной локализации, которые в 10–40%
лее агрессивную крупноклеточную можно непрерывное течение. Явля- подвергаются спонтанному регрессу.
лимфому может происходить как в ется лимфомой низкой степени зло- Раньше назывался «грибовидный ми-
коже, клинически проявляясь изъязв- качественности [5]. коз d`emble» (рис. 3, а). В то же время
ленными узлами, так и в лимфати- Крупные анапластические клетки часты рецидивы. Экстракутанная ло-
ческих узлах даже после разрешения обычно имеют фенотип активиро- кализация, при которой преимущес-
эритродермии [5]. ванных Т-хелперов: СD4+, CD30+, твенно поражаются регионарные
CD25+ и HLADR+, в отдельных случа- лимфатические узлы, имеет место в
Первичные кожные ях СD30-позитивные клетки могут 10% случаев.
CD30+ Т-клеточные быть CD4-негативны и экспрессиро- Гистологически проявляется диф-
лимфопролиферативные вать CD8. Молекулярно-биологичес- фузным ростом кр упных клеток с
заболевания кожи ки обнаруживается перестройка ге- полиморфными неправильной фор-
Первичные CD30+-лимфопролифе- нов ТКР. мы ядрами, светлой или плотной
ративные заболевания кожи, занима- Прогноз заболевания хороший, эозинофильной цитоплазмой, рас-
ющие 2-е по частоте место в общей 5-летняя выживаемость достигает положенных в дерме, как правило,
структуре ТКЛК (30%), включают 100%. без п ризнаков э пидермотропизма
первичную анапластическую круп- 2. Первичная анапластическая (рис. 3, б). Активационный антиген
ноклеточную лимфому кожи и лим- крупноклеточная Т-лимфома кожи CD30+ должен быть экспрессирован
фоматоидный папулез. состоит из крупных опухолевых кле- более чем в 75–80% опухолевых кле-
1. Лимфоматоидный папулез кли- ток, практически мономорфно экс- ток. Опухолевые клетк и экспресси-
нически проявляется высыпаниями прессирующих активационный ан- руют CD4+, часто с ут ратой антиге-
(от единичных до нескольких сотен) тиген CD30. В отличие от системной нов CD2, CD5 и/или CD3. Реакция с
папулезного и п апулонекротическо- анапластической крупноклеточной bF1 как правило негативна в опухо-
го характера в области туловища и лимфомы опухолевые клетки реже левых клетках, вместе с тем в боль-
проксимальных отделах конечнос- экспрессируют цитолитические бел- шинстве случаев можно обнаружить
тей, реже – на других участках, ки, MuM.1 и негативны при реакции реаранжировку генов ТКР [14].
склонными к спонтанному регрессу с ALK. Прогноз о бычно б лагоприятный,
(через 2–8 нед) с исходом в гипо- и При первичной анапластической 10-летняя в ыживаемость д остигает
гиперпигментированные рубцы. Зуд крупноклеточной лимфоме кожи от- 90% случаев.
слабый или отсутствует . Общее со- сутствуют клинические признаки
стояние не нарушено. В структуре или анамнез лимфоматоидного па- Диагностика
ТКЛК встречается в 18% случаев. Воз- пулеза, ГМ или других форм ТКЛК, Полноценная диагностика ТКЛК
никает в возрасте от 8 до 60 лет . а доля в структуре ТКЛК оценивается должна быть комплексной. Для уста-
Соотношение мужчин и женщин в 12%. Преимущественно поражает новки диагноза основному количе-
примерно одинаковое. лиц мужского пола (2–3:1) в возрасте ству пациентов достаточно наличия
60–70 лет. характерной клинической картины

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 11 27.10.10 13:02

 12
и гистологического метода иссле-
дования. При ранней диагностике
ТКЛК обязательных клинического и
гистологического методов может
быть недостаточно. В такой ситуа-
ции приходится выбирать между вы-
сокой специфичн остью и высокой
чувствительностью. Иммуногисто-
химический метод позволяет при-
близиться к эталону специфичности.
Метод опред еления клонально сти
с п омощью п олимеразной ц епной
реакции на сегодняшний день мо-
жет считаться более чувствительным
[11, 14].
Лечение
При определении методов лечения
ТКЛК необходимо учитывать проли-
феративный характер процесса, им-
мунозависимый ти п опухолей, обус-
ловленный нарушением взаимодей-
ствия иммунокомпетентных струк-
тур кожи, наличие воспалительного
компонента в очагах поражения,
а также эндогенной интоксикации
организма, присущей любому опухо-
левому процессу.
На ранних стадиях развития забо-
левания при удовлетворительном са-
мочувствии больные ТКЛК не нужда-
ются в активной противоопухолевой
терапии. В этом периоде лечение мо-
жет быть ограничено применени ем
наружной терапии. Отмечено, что
чем позднее начинают применять
противоопухолевые цитостатичес-
кие препараты, тем более длительное
время удается сдерживать процесс на
стадии «спокойного» клинического
течения [15].
Применение наружной терапии
(сильнодействующие кортикостеро-
иды – КС, локальные аппликации ре-
тиноидами, ПУВА-терапия или луче-
вая терапия пучком электронов) в
большинстве случаев вызывает уси-
ление апоптоза злокачественных Т-
клеток, нередко достаточна для пол-
ного регресса высыпаний. При не-
полном их разрешении добавление
одного из системных иммуномоду-
ляторов (интерферон α – ИФН-α или
ретиноид бексаротен) обычно при-
водит к более выраженному эффекту.
Арсенал современных лечебных
методов, прим еняемых в терапии
больных ТКЛК, достаточно широк.
Это дезинтоксикационные, противо-
воспалительные и десенсибилизиру-
ющие средства, КС и химиотерапев-
тические препараты, фотохимиоте-
рапевтическое лечение (ПУВА-тера-
пия, фотоферез, ф отодинамическая
терапия), иммунные препараты
(ИФН, интерлейкины – ИЛ, монокло-
нальные антитела, антитимоцитар-
ный глобулин и др.), препараты ре-
тиноевой кислоты, лучевая терапия,
наружные средства.
Лечение КС-препаратами (предни-
золон, триамцинолон, дексаметазон,
метипред) показано почти при всех
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 12
онкодерматология
клинических формах и на разных
стадиях развития ТКЛК. Прямым по-
казанием к и х назначению являе тся
выраженный воспалительный компо-
нент в очагах поражения кожи, чаще
всего проявляющийся на начальных
стадиях развития ТКЛК и особенно
при эритродермических вариантах.
При отсутствии противопоказа-
ний н ачальная м аксимальная с уточ-
ная доза преднизолона может соста-
вить от 25 до 60 мг в зависимости от
тяжести патологического процесса.
Из клинического опыта можно сде-
лать вывод, что только на начальных
стадиях развития ТКЛК можно добить-
ся полной к линической реми ссии
с помощью КС-терапии. При бляшеч-
ной и опухолевой стадии ГМ, эритро-
дермической форме ГМ и при опухо-
левых формах ТКЛК лечение КС-пре-
паратами проводится в комплексе с ци-
тостатическими средствами.
Применяют ц итостатические пр е-
параты разных химических групп: ал-
килирующие (проспидин, циклофос-
фамид), антиметаболиты (метотрек-
сат, 6-меркаптопурин), алкалоиды
растительного происхождения (вин-
бластин, винкристин), противоопу-
холевые антибиотики (адриамицин,
блеомицин), аналоги пуринов (флю-
дарабин) и др.
Наиболее эффективным является
проспидин, он обладает способнос-
тью оказывать цитостатический эф-
фект избирательно на пролифериру-
ющие клетки в коже, т .е. является
дерматотропным. Кроме того, оказы-
вает минимальное угнетающее воз-
действие на кроветворную и иммун-
ную системы организма.
Проспидин вводят внутримышечно
ежедневно в суточной дозе 50–200 мг
до курсовой д озы 3–4 г, в отде льных
случаях до 5–6 г. Через 1,5–2 мес курс
лечения повторяют , при нео бходи-
мости проводят 4–6 курсов. Лечение
обычно проводят в сочетании с КС,
в частности с преднизолоном, доза
которого определяе тся индивидуаль-
но, но обычно находится в пределах
20–40 мг/сут. Клинический эффект
чаще всего становится заметным по-
сле получения больными 1,5–2 г про-
спидина. Важно отметить, что препа -
рат обладает выраженным последей-
ствием.
В качестве монотерапии может
применяться циклофосфан из группы
хлорэтиламинов. Препарат ввод ится
внутривенно или внутримышечно в
дозе 200–400 мг/сут до 4–6 г на курс,
по показаниям можно увеличить до
8–12 г. При клинических вариантах
ТКЛК, которые характеризуются вы-
сокой степенью злокачественности
(опухолевые варианты, СС), проведе-
ния монохимиотерапии бывает недо-
статочно для купирования процесса.
Полихимиотерапия обычно вк люча-
ет 2–3 цитостатика, имеющих разный
механизм действия:
• Проспидин + винкристин + пред-
низолон.
• Проспидин + циклофосфан +
преднизолон.
• Проспидин + циклофосфан + вин-
кристин + преднизолон.
• Проспидин + метотрексат + пред-
низолон.
Винкристин (винбластин) вводят
1 раз в неделю внутривенно – соот-
ветственно, 0,5–1 и 5–10 мг, всего на
курс 5–7 инъекций. В д ень в ведения
винкристина (винбластина) другие
цитостатики н е назначаются. Ме-
тотрексат п ри п олихимиотерапии
назначается п о 2 5 мг в нутривенно
1 раз в 5–7 дней до курсовой дозы
150–250 мг. Препарат можно приме-
нять перорально по 2,5–5 мг еже-
дневно д о у казанной к урсовой д озы.
В д ень и нъекции м етотрексата д ру-
гие цитостатики не вводятся.
Молекулярно-биологические и им-
мунологические исследования при-
роды и функций злокачественных
Т-клеток, нарушения в экспрессии
цитокинов, иммуносупрессия дают
основание полагать, что решающую
роль в прогрессировании заболе-
вания имеет иммунный ответ боль-
ного. Эти данные послужили основа-
нием к н овым в зглядам н а т ерапию
лимфом кожи.
Наиболее активным из биологичес-
ких препаратов иммунного ответа,
используемых в лечении ТКЛК, явля-
ется природный препарат ИФН-α.
Применение ПУВА-терапии одно-
временно с ИФН-α дает более высо-
кие результаты в сравнении с моно-
терапией ПУВА.
Интерфероны. Р еаферон п о
3 млн Ед внутримышечно ежедневно
№10, повторный курс – через 7–10
дней. Виферон 3 млн ЕД ректальные
свечи №10.
Индукторы интерферона. Цикло-
ферон по 2 млн ЕД внутримышечно
через день №5. Амиксин по 0,125 мг –
1 раз в 2 сут в течение 4 нед. Лейкин-
ферон по 10 тыс. ЕД внутримышечно
2–3 раза в неделю.
Следующим вариантом лечения
является фототерапия:
• Фотохимиотерапия (ПУВА).
• Экстракорпоральный фотоферез
(ЭКФ).
• Фотодинамическая терапия.
Для больных с циркулирующими зло-
качественными Т-клетками высоким
эффектом обладает ЭКФ, он приво-
дит к массивному апоптозу клеток пе-
риферической крови, стимуляции
иммунитета, нацеленного на опухоль.
Установлена высокая эффективность
у п ациентов с С С п ри к омбинации
ИФН-α, бексаротена и ЭКФ.
У пациентов с тяжелыми проявле-
ниями иммунотерапия с использова-
нием биологических препаратов мо-
жет привести к клинической ремис-
сии с эрадикацией злокачественного
клона лимфоцитов.
27.10.10 13:02

Рис. 3. Первичная анапластическая крупноклеточная Т-лимфома кожи: а – клиническая картина; б – гистологическая картина
(окраска гематоксилин-эозином).
а б
Ретиноиды:
• Бексаротен – от 6–650 мг/м2.
• Изотретиноин 0,5–1 мг/кг в тече-
ние 2–3 мес или 0,75 мг/кг в сутки +
ИФН 3 млн Ед через день 4 мес.
• Неотигазон 10 мг в день + кальци-
потриол по 0,5 мг ежедневно 1 мес,
после чего доза неотигазона увели-
чивается до 20 мг.
Современные стратегии терапии
лимфом кожи основываются на при-
менении средств, которые условно
обозначаются к ак «б иологические
препараты». Последние представля-
ют собой рекомбинантные белковые
субстанции, полученные биотехно-
логическим путем из живых клеток
животных, растений и микроорга-
низмов. Механизм действия их осно-
ван на специфическом связывании с
различными антигенами на мембра-
не опухолевых клеток.
Например, такой препарат , как
Дифитокс (ОНТАК). Это белковый
конъюгат токсина дифтерии с ИЛ-2,
действие которого направлено на
Т-клетки, носящие рецептор ИЛ-2
(CD25). После связывания с рецепто-
ром ИЛ-2 происходит высвобожде-
ние токсина дифтерии, что приводит
к блокаде синтеза белка и к апоптозу
клеток. Осно вной механизм дей ст-
вия, к ак п олагают, с вязан с п рямой
гибелью злокачественных Т-клеток.
Derma_v2.indb 13
онкодерматология
Следует отметить прогресс в под-
ходах к лечению. От парадигмы ци-
тостатической химиотерапии начал-
ся переход к современным мет одам,
нацеленным н а а ктивацию и ммуни-
тета хозяина.
Литература
1. Girardi M, H eald PW, W ilson LD . Re ceptor
gamma gene rearrangements in early. The pathogen-
esis of mycosis fungoides. N Engl J 2004; 48: 23–30.
2. Kazakov DV, Burg G, Kempf W. Clinicopatho-
logical spectrum of MF. J Invest Dermatol 2004; 119:
1405–10.
3. Leboit PE, McCalmont TH. Cutaneous the skin
at different stages of mycosis fungoides. T-cell clonal-
ity detection in mycosis fungoides by lymphomas and
leukemias. Lever’s 1997.
4. Kim YH et al. Long-term outcome of 525 patients
with MF and SS: clinical prognostic factors and risk
for disease progression. Arch Dermatol 2003; 139:
857–66.
5. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В.
Дерматоонкология. М.: Медицина для всех, 2005;
с. 481–620, 628–34.
6. Diamandidou E, Colome-Grimmer M, Fayad L
et a l. Transformation o f mycosis f ungoides/Sezary
syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood
1998; 92: 1150–9.
7. Ярилин А.А. Имм унологические фу нкции
кожи. Вестн. эстетич. мед. 2009; 8 (2): 72–7.
8. Королькова Т.Н. Иммунный надзор и опухо-
левая п рогрессия п ри л имфомах ко жи н изкой
степени зл окачественности: Ав тореф. ... ди с.
д-ра мед. наук. СПб., 1996.
9. Kim EJ , H ess S, R ichardson S K e t a l. I mmu-
nopathogenesis and therapy of cutaneous T-cell lym-
phoma. J Clin Inv 2005; 115 (5): 798–812.
10. Berger CL et al. The growth of cutaneous T-cell
lymphoma is stimulated y immature dendritic cells.
Blood 2002; 99: 2929–39.
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
13
11. Сидорова Ю.В. Т-клеточная клональность
в диагностике лимфопролиферативных заболе-
ваний. Автореф. ... канд. мед. наук. М., 2004.
12. Curco N, Servitje O, Llucia M et al. Genotypic
analysis of cutaneous T-cell lymphoma: a comparative
study of southern blot analysis with polymerase chain
reaction amplification of the T-cell receptor-gamma
gel. Br J Dermatol 1997; 137: 673–9.
13. Fisher SG, Fisher RI. The epidemitic implica-
tions. Arch Dermatol 2004; 132: 42–7.
14. Никитин Е.А., Ленива Е.А., Судариков А.Б.
Роль мо лекулярных метод ов в диагн остике и
мониторинге лимфопролиферативных заболева-
ний.
15. Лезвинская Е.М., Кильдюшевский А.В., Гуре-
вич Л.Е. и др. Современные методы диагностики
и лечения больных злокачественными лимфома-
ми кожи. Пособие для врачей. М., 2005.
16. Willemze R , J affe ES, B urg G e t a l. WHO-
EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood
2005; 105: 3768–85.
17. Massone C, Kodama K, Kerl H, Cerroni L. His-
topathologic features of early (patch) lesions of myco-
sis f ungoides: a m orphologic s tudy o n 745 b iopsy
specimens from 427 patients. Am J Surg Pathol 2005;
29: 550–60.
18. Nickoloff BJ. Light-microscopic assessment of
100 pa tients w ith pa tch/plaque-stage m ycosis f un-
goides. Am J Dermatopathol 1988; 10: 469–77.
19. Cerroni L, R ieger E, Hodl S, K erl H. Cl inico-
pathologic and immunologic features associated with
transformation of mycosis fungoides to large-cell lym-
phoma. Am J Surg Pathol 1992; 16: 543–52.
20. Vermeer MH, Geelen FA, Kummer JA et al.
Expression of cytotoxic proteins by neoplastic T cells
in mycosis fungoides increases with progression from
plaque stage to tumor stage disease. Am J Pathol 1999;
154: 1203–10.
21. Smoller BR, Santucci M, Wood GS, Whittak-
er SJ. Histopathology and genetics of cutaneous T-cell
lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003; 17:
1277–311.
27.10.10 13:02
 14 дерматология
Красная волчанка
В.Г.Акимов
Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко, Москва
К
расная волчанка – КВ (lupus erythematodes, эритема-
тоз, рубцующийся эритематоз) – хронический дер-
матоз из группы болезней соединительной ткани.
Этиология и патогенез
КВ регистрируется на всех континентах, но среди белых
значительно чаще, чем у негроидов. У женщин чаще, чем у
мужчин. Наиболее поражаемый возраст – от 20 до 40 лет .
Встречаются семейные случаи, придается значение ассо-
циации болезни с HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. HLA В7
чаще встречается у мужчин и женщин с ранним (15–39 лет)
началом; В8 – у женщин с поздним (после 40 лет) началом
дискоидной КВ (ДКВ), которая в 5% случаев может перехо-
дить в системную КВ (СКВ). Факторами риска являются
профессии, связанные с длительным пребыванием на солн-
це, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки,
строители), и тип кожи (блондины и рыжие).
При КВ обнаружены угнетение Т-клеточного иммуни-
тета и повышение уровня В-клеточного, высокий уровень
иммуноглобулина (Ig) A, IgM, IgG, циркулирующих иммун-
ных комплексов, антител против ДНК и РНК. Образование
клеток КВ (ЛЕ-клеток) обусловлено наличием особого
антиядерного «волчаночного фактора», или ЛЕ-фактора.
Он представляет собой Ig класса IgG c константой седи-
ментации 7S. Повреждение кожи вызвано отложением
на г ранице д ермы и э пидермиса и ммунных к омплексов,
которые фиксируют комплемент с образованием мембра-
ноатакующего комплекса. Определенную роль играют
цитотоксические лимфоциты, несущие маркер CD3.
Таким образом, по современным представлениям, в
сложном патогенезе КВ принимают участие иммунные,
генетические, метаболические, нейроэндокринные и эк-
зогенные факторы [1–3]. Провоцировать возникновение
дерматоза могут инфекции, уль трафиолетовое облуче-
ние, лекарства. При сборе анамнеза необходимо уточ-
нять профессию больного, частоту и длительность его
пребывания под солнечными лучами или на морозе и
ветре. Расспросить о предшествующих приемах лекарс-
твенных препаратов, усиливающих действие солнечно-
го с вета ( антибиотики, о собенно т етрациклинового р я-
да, гризеофульвин, сульфа ниламиды, фторхинолоны,
нестероидные противовоспалительные препараты, гид-
ралазин, эстрогены и контрацептивы на их основе и др.).
Обратить внимание на наличие очагов хронической ин-
фекции и интеркуррентные заболевания, способные
быть пусковым фактором болезни.
Классификация. Общепринятой классификации нет .
Различают две основные формы болезни: кожную КВ, к
которой относят ДКВ (ограниченную и диссеминиро-
ванную), и СКВ (острую, подострую, хроническую). К ог-
раниченной относят формы КВ с наличием 1–3 очагов, к
диссеминированной – свыше 3 очагов на коже, но без
признаков системности (наличие артрита, серозита, не-
фрита, васкулита, поражения центральной нервной сис-
темы – ЦНС и др.). Между ДКВ и СКВ имеется патогене-
тическая близость и возможность в 2–7% случаев пере-
хода из дискоидной в системную [4].
Клинические проявления
Для ДКВ характерно наличие классической триады
симптомов: эритемы, фолликулярного гиперкератоза и
рубцевидной атрофии.
Начальные проявления ДКВ обычно представлены рез-
ко очерченными розоватыми шелушащимися пятнами на
открытых участках кожного покрова: на лице, щеках, лбу ,
ушных раковинах. Поражения кожи груди и спины на-
блюдаются реже. Очень типична форма «бабочки» или
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 14
«летучей мыши» с распростертыми крыльями, закрываю-
щими нос и обе щеки (рис. 1). Небольшой очаг постепен-
но увеличивается, превращается в эритематозную бляшку,
покрытую роговыми, плотно сидящими чешуйками.
Сливаясь между собой, бляшки образуют более круп-
ные эритематозно-инфильтративные очаги, покрытые
плотно с идящими б еловатыми ч ешуйками ( инфильтра-
тивно-гиперкератотическая стадия). Формирование ро-
говых шипиков обусловлено наличием гиперкератоза,
в связи с чем этот патогномоничный для ДКВ процесс
получил название фолликулярного гиперкератоза. При
насильственном удалении чешуек на их нижней поверх-
ности отчетливо видны роговые шипики, которыми они
были внедрены в устья волосяных фолликулов или саль-
ных желез («симптом дамского каблучка», «канцелярской
кнопки»). Удаление чешуек болезненно (симптом Бенье–
Мещерского). Характерно наличие сально-роговых про-
бок в ушных раковинах, напоминающих поверхность
наперстка, – симптом Хачатурьяна.
В процессе разрешения воспалительных явлений после
исчезновения эритемы и инфиль трата наступает III (руб-
цово-атрофическая) стадия: в очагах ДКВ формируются
три зоны: в центре – рубцовая атрофия, за ней – фоллику-
лярный гиперкератоз и по пери ферии видны зон ы теле-
ангиэктазии, пигментации или депигментации (рис. 2).
Поражение волосистой части головы при КВ – частая,
а иногда и единственная локализация, особенно у жен-
щин. Эритематозная бляшка, покрытая нежными тонки-
ми чешуйками, с сохранившимися волосами имеет зна-
чительное сходство с псориатической бляшкой. Затем
очаг поражения расширяется, волосы в центре исчезают,
кожа бледнеет, истончается, становится блестящей, ат-
рофичной. На периферии сохраняется ободок эритемы
с типичными тонкими чешуйками (рис. 3).
Локализация очагов на кистях встречается редко, осо-
бенно при их изолированном поражении. Клинически та-
кие высыпания представлены мелкими округлыми или
овальными очагами застойного красного цвета, обычно
без признаков шелушения и атрофии. Лишь иногда име-
ется легкое западение в центре с явлениями атрофии и те-
леангиэктазии. В некоторых редких случаях у больных КВ
отмечены поражения ногтей: они теряют блеск, становят-
ся ломкими, утолщаются, приобретают желтоватый или
грязно-серый цвет . Рост ногтей прекращается, процесс
может закончиться значительной деформацией и даже
отслоением ногтей.
Распространенная (диссеминированная) форма ДКВ
отличается от ограниченной формы большим количест-
вом эритематозно-сквамозных очагов и некоторыми кли-
ническими особенностями. Наряду с четко очерченными
элементами присутствуют пятна неправильной формы,
с расплывчатыми границами, синюшно-красного или бу-
рого цвета (рис. 4). Чаще поражаются открытые участки
кожного покрова, в том числе на груди и спине. Больные
нередко жалуются на умеренное повышение температуры,
боли в суставах, слабость. При распространенной форме
ДКВ возрастает вероятность ее трансформации в СКВ.
Помимо ти пичной, р азличают д ругие к линические
формы ДКВ.
Центробежная эритема Биетта (LE centri fugum
superficialis) является поверхностным вариантом кож-
ной формы КВ и отличается отсутствием или малой вы-
раженностью фолликулярного гиперкератоза и рубцо-
вой атрофии. Характерны небольшое шелушение, точеч-
ные геморрагии, четкие границы, симметричность, ре-
цидивирующий характер. Очаги отечной эритемы
розово-красного ц вета с ч еткими г раницами о бычно
27.10.10 13:02
 дерматология 15
локализуются в средней зоне лица и напоминают бабоч- или как десквамативный гингивит . Высыпания на слизис-
ку (рис. 5). Эта форма встречается примерно в 3% случа- той оболочке полости рта представлены воспалительными
ев среди больных ДКВ и в 75% – больных СКВ. бляшками красного цвета, резко отграниченными от здо-
Клинически близка к центробежной эритеме розацеа- ровой слизистой, с несколько возвышенными краями и
подобная КВ, при которой на фоне эритемы возникают слегка запавшим центром. На поверхности центральной
множественные мелкие папулы, но без пустул. части бляшки могут быть эрозии, покрытые желтоватыми,
Глубокая форма КВ (LE profundus, Капоши–Ирганга) трудно снимаемыми налетами. Другим клиническим вари-
встречается редко. Проявляется одним или несколькими антом является гладкая атрофическая синюшная поверх-
узловатостями в подкожной клетчатке. Кожа нормальной ность центральной части с многочисленными беловатыми
окраски или синюшно-красного цвета. Очаги глубоко нежными точками и полосами, а также с телеангиэктазиями
расположены, безболезненны, резко отграничены, разме- (рис. 7). Больные отмечают жжение и болезненность при
рами о т 2 д о 1 0 с м в д иаметре. О бычная л окализация – приеме пищи. Высыпания в полости рта обычно сочетают-
лоб, щеки, плечи, бедра и ягодицы. Как правило, одновре- ся с другими кожными очагами.
менно на коже существуют типичные очаги ДКВ, однако
описана больная, у которой узловатость в мягких тканях Лабораторные исследования
лица развилась через 9 лет после возникновения ДКВ. Глу- Клинический анализ крови позволяет судить о тяжести
бокая форма КВ в 80% ограничивается кожными проявле- заболевания (ускоренная СОЭ, лейкопения и лимфопе-
ниями. У 10–20% больных диагностируются внекожные ния, тромбоцитопения).
поражения, п озволяющие п оставить д иагноз С КВ. А нти-
нуклеарные антитела выявляются у 60–70% больных, Рис. 1. КВ: типичные проявления в виде «бабочки».
у 50% прямая иммунофлюоресценция положительна. По-
сле регрес сирования очаго в остаются глубокие атрофи-
ческие изменения. Возможна кальцификация.
Папилломатозная КВ (LE papillomatosus s. verruco-
sus). Ее очаги, покрытые роговыми наслоениями, приоб-
ретают бородавчатый характер и возвышаются над окру-
жающей кожей. Редкая форма с локализацией на кистях,
волосистой части головы напоминает бородавчатый
красный плоский лишай. Рассматривается как признак
злокачественной трансформации.
Гиперкератотическая КВ (LE hyperkeratototicus) близ-
ка к папилломатозной. Очаги выглядят гипсовидными (LE
gypseus) или напоминают кожный рог (LE corneus). Эту
форму также считают начальной стадией рака.
Опухолевая разновидность (LE tumidus) – очень
редкая. Гиперкератоз выражен слабо, очаги отечны, зна-
чительно возвышаются над уровнем окружающей кожи,
синюшно-красного цвета, покрыты множественными
рубчиками. Рис. 2. Характерные признаки КВ: эритема, гиперкератоз
Дисхромическая KB (LE dyschromicus) отличается и атрофия.
отсутствием пигмента в центральной зоне и его отложе-
нием по периферии.
Пигментная КВ (LE pigmentosus), напротив, представ-
лена пигментными пятнами с незначительно выражен-
ным фолликулярным гиперкератозом.
Телеангиэктатическая КВ (LE teleangiectaticus) –
очень редкая форма, проявляющаяся сетчатыми очагами
из-за большого количества расширенных сосудов.
При наличии у больного себореи очаги КВ покрыва-
ются массивными рыхлыми желтоватыми чешуйками
(LE seborrhoicus).
При сходстве с туберкулезной волчанкой – LE tubercu-
loides; при кровоизлияниях в очагах КВ – LE hemorrhagi-
cus. Казуистически редко на очагах КВ могут возникать
буллезные элементы (LE bullosus), иногда сгруппирован-
ные, как при герпетиформном дерматите Дюринга (LE
herpetiformis).
Часто поражается красная кайма губ, особенно ниж-
ней губы (рис. 6), где проявления длительное время мо- Рис. 3. Очаг КВ на волосистой части головы.
гут оставаться изолированными. Вначале отмечается
только более интенсивная краснота каймы, затем присо-
единяются я вления и нфильтрации. П оверхность в ыгля-
дит отечной, теряет присущий ей блеск, становится ма-
товой, несколько морщинистой, с трещинами и плотно
сидящими чешуйками или корочками. Их снятие сопро-
вождается разрывом эпидермиса с образованием болез-
ненных трещин, кровоточащих эрозий и даже язв [5, 6].
К особенностям КВ на красной кайме губ относят разви-
тие вторичного гландулярного хейлита, который встре-
чается у 25% больных при эрозивно-язвенной форме.
Локализация высыпаний во рту встречается чаще, чем
диагностируется, достигая 15% при дискоидной форме и
30% при системной [7]. Поражение десен выглядит либо как
локализованная эритема, сопровождающаяся эрозиями,

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 15 27.10.10 13:02

 16 дерматология
Рис. 4. Диссеминированная КВ.
Рис. 5. Центробежная эритема Биетта.
ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) характеризуются
наличием в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов
округлого бесструктурного образования светло-фиоле-
тового цвета, заним ающего центральную часть клетки
с оттесненным к периферии ядром. Встречаются
в 90–100% случаев у больных СКВ и у 3–7% – больных
ДКВ [1].
Антинуклеарные антитела и антитела к ядерным ком-
понентам (ДНК-нативной и денатурированной) La/SS–B
и Ro/SS–A в сыворотке больных указывают на активацию
иммунных процессов. Антинуклеарные антитела обна-
руживаются почти у 100% больных СКВ, но могут встре-
чаться и у 30–40% больных ДКВ.
Прямая и непрямая реакция иммунофлюоресценции
позволяет выявлять фиксированные антитела к базаль-
ной мембране (тест волчаночной полосы). В прямой ре-
акции им мунофлюоресценции исполь зуется биопс ий-
ный материал больного, в непрямой – сыворотка боль-
ного и тест-система (кожа человека или пищевод кроли-
ка, морской свинки, крысы). Волчаночная полоса в зоне
дермо-эпидермального соединения у больных ДКВ об-
наруживается в 7 0% с лучаев т олько в о чагах п оражения
в стадии инфильтрации и гиперкератоза, но не в клини-
чески неизмененной коже.
Гистологические признаки являются определяющими
при подтверждении клинического диагноза КВ.
Для КВ характерны [8]:
1. Гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волося-
ных фолликулов.
2. Атрофия росткового слоя эпидермиса.
3. Вакуольная дегенерация базальных клеток.
4. Отек дермы и очаговый, преимущественно лимфо-
цитарный ин фильтрат о коло п ридатков д ермы и
вокруг сосудов.
5. Базальная дегенерация коллагена.
Однако все 5 признаков присутствуют не всегда.
В начальной стадии процесса наблюдается резкий
отек верхней половины дермы, расширение кровенос-
ных и лимфатических сосудов, образующих так называе-
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 16
Рис. 6. Проявления КВ на коже и на красной кайме губ.
Рис. 7. Проявления КВ в полости рта.
мые «лимфатические озера». Изменения эпидермиса
вторичны по сравнению с изменениями дермы. В све-
жих высыпаниях нет гиперкератоза. Паракератоз обыч-
но отсутствует . Роговые пробки локализуются в устьях
фолликулов, но могут быть и в протоках потовых желез.
Очаговая фолликулярная дегенерация базального слоя
представляет собой наиболее характерное гистологи-
ческое изменение при КВ.
Диагноз, особенно при локализации на лице в области
спинки носа с переходом на скуловые области в виде так
называемой «бабочки», не представляет затруднений.
Однако эти признаки могут быть неравномерно выраже-
ны, что ведет к появлению различных форм и вариантов
КВ и существенно затрудняет клиническую диагностику.
Дифференциальный диагноз проводится с дерматоза-
ми, кли нически или морф ологически напо минающими
КВ: СКВ, розацеа, полиморфным фотодерматозом, псо-
риазом, себорейной экземой, лимфоцитомой, озноблен-
ной волчанкой, туберкулезной волчанкой, эозинофиль-
ной гранулемой лица, эритематозной (себорейной) пу-
зырчаткой (синдром Сенира–Ашера), лимфоцитарной
инфильтрацией Йеснера–Каноф (Jessner–Kanof), крас-
ным плоским лишаем, медикаментозными токсидермия-
ми, дерматомиозитом, синдромом Литтла–Лассюэра.
В первую очередь при постановке диагноза ДКВ следу-
ет исключить признаки системного заболевания, от чего
зависит тактика лечения и прогноз для жизни больного.
При СКВ в отли чие от ДКВ фолликулярн ый кератоз от-
сутствует, атрофия выражена незначительно. Для СКВ
характерны а ртралгия, п олисерозиты, э ндокардит с п о-
ражением митрального клапана, поражения ЦНС (хорея
и эпилепсия), почек (волчаночный нефрит), тяжелые
васкулиты. ЛЕ-клетки при ДКВ выявляются у 3–7% боль-
ных, что расценивается как неблагоприятный фактор и
угроза трансформации в СКВ.
В прямой реакции иммунофлюоресценции волчаноч-
ная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения
у больных ДКВ обнаруживается в 70% случ аев только
в очагах поражения в стадии инфиль трации и гипер-
27.10.10 13:02
 дерматология
кератоза. При СКВ эти отложения присутствуют как в по-
раженной коже (у 90% больных), так и в здоровой на вид.
На открытых участках – у 70–80% больных, на закрытых
от солнца участках кожи – у 50%.
Аутоиммунная гемолитическая анеми я, лейкопения и
лимфопения с ускоренной CОЭ более 40 мм/ч, белок и
цилиндры в моче, титр антинуклеарных антител 1:160 и
менее – признаки вероятного системного заболевания.
При полиморфном фотодерматозе зимой наступает
улучшение, не бывает высыпаний на волосистой части
головы и красной кайме губ, слизистой; нет фолликуляр-
ного кератоза и атрофии кожи, нередко отмечается зуд.
Ограниченный псориаз, особенно при локализации
на волосистой части головы и открытых участках тела,
может напоминать ДКВ. Отсутствие характерного снеж-
но-белого свечения в лучах лампы Вуда, атрофии и фол-
ликулярного кератоза, а также типичная для псориаза
триада симптомов (стеариновое пятно, терминальная
пленка и точечное кровотечение), нередкий зуд помога-
ют в проведении дифференциального диагноза.
При розовых угрях красные папулы на эритематозном
фоне, особенно с ухудшением клинической картины
после пребывания под солнечными лучами, могут пред-
ставлять диагностические затруднения. Однако отсутс-
твие фолликулярного кератоза, атрофии, высыпаний на
красной кайме губ свидетельствуют против диагноза КВ.
Дерматомиозит проявляется эритемой, пятнистыми
высыпаниями на открытых участках кожного покрова,
телеангиэктазиями, что увеличивает его клиническое
сходство с КВ. Однако периорбитальные отеки, прогрес-
сирующая мышечная слабость, отсутствие фолликуляр-
ного кератоза говорят в пользу дерматомиозита. Кроме
того, плоские папулы лилового цвета с легким вдавлени-
ем в центре располагаются над межфаланговыми суста-
вами (папулы Готтрона), в то время как при СКВ красно-
лиловые кап илляриты локализую тся на подушечках
пальцев.
Красный плоский лишай, особенно при его локализа-
ции в полости рта и на волосистой части головы с руб-
цовой атрофией (синдром Литтла–Лассюэра), способен
создать трудности в дифференциальной диагностике и
потребовать д ополнительного п атоморфологического
исследования.
Когда гиперкератоз слабо выражен, а на первый план
выходит инфильтрация очагов ДКВ, кожные поражения
становятся плотными, заметно выступают над окружаю-
щей кожей, приобретают буроватый цвет и очень напо-
минают туберкулезную волчанку . Однако отсутствие
светлых буроватых узелков, просвечивающих при диа-
скопии, а также наличие расширенных кровеносных со-
судов по периферии подтверждают наличие ДКВ.
Эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная ин-
фильтрация Йеснера–Каноф, доброкачественная лим-
фоцитома кожи представлены узелками диаметром до
1–2 см или инфиль тративными бляшками буро-красно-
го цвета мягкой или плотноэластической консистенции.
Иногда наблюдаемое легкое шелушение увеличивает
сходство со свежими очагами ДКВ и требует патоморфо-
логического исследования.
Лечение
Основными средствами для лечения ДКВ являются анти-
малярийные препараты и топические кортикостероиды.
Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе
5–6 мг/кг/сут (примерно по 400 мг/сут для взрослого
среднего веса). Этот препарат переносится лучше, чем
хлорохин (делагил) в дозе 4 мг/кг/сут. После достиже-
ния положительного эффекта от лечения рекомендуется
постепенно снижать дозу до минимальной поддержи-
вающей, продолжая прием в течение многих месяцев.
Учитывая редкое, но возможное осложнение от приема
антималярийных препаратов в виде ретинопатии (их
частота не превышает 1 случая на 1 тыс. больных), необ-
ходим регулярный (не реже 1 раза в 6 мес) офтальмоло-
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 17
17
гический контроль. Кроме того, син тетические антима-
лярийные препараты могут вызвать гемолиз у лиц с гене-
тическим дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Курение, усиливающее микросомальное окисление фер-
ментами печени, способно до 2 раз уменьшать эффек-
тивность противомалярийных препаратов. Прекраще-
ние приема поддерживающих доз антималярийных пре-
паратов в 2,5 раза увеличивает риск рецидива КВ.
Топические кортикостероиды II класса (более сильные
чаще вызывают атрофию кожи) назначают в виде про-
стого нанесения без окклюзионной повязки минимум на
6–8 нед. В качестве альтернативы топическим стероидам
предложен 1% крем пимекролимус [9].
Учитывая патогенетическую роль индуцированного
ультрафиолетовым облучением свободнорадикального
повреждения мембран у больных КВ [10], показано вклю-
чение в комплекс лекарственных средств-антиоксидан-
тов ( α-токоферол по 50–100 мг/сут интермиттирующи-
ми курсами: 1 нед принимать, 1 – перерыв).
Ретиноиды (ацитретин, этретинат , изотретиноин)
в суточной дозе 40–50 мг особенно показаны при гипер-
трофической форме ДКВ и больным, резистентным
к противомалярийным препаратам. Лечение желательно
начинать с более низких доз (10–20 мг/сут) и постепен-
но их увеличивать, ориентируясь на переносимость
и отсутствие побочных эффектов [11,12].
Системные кортикостероиды оказывают положитель-
ный эффе кт только в больших дозах, к оторые нельзя
поддерживать длительное время, поэтому их назначения
желательно избегать.
Азатиоприн опасен осложнением в виде панцитопе-
нии, возникающей у 11% гетерозиготных и 0,3% гомози-
готных лиц с мутациями энзима метилтрансферазы тио-
пурина. Другое побочное действие азатиоприна, из-за
которого этот препарат не рекомендуется назначать
больным КВ, связано с вызываемой им иммуносупресси-
ей и риском неоплазий.
Лечение КВ у беременных женщин проводится только
топическими кортикостероидами I или II класса. Приме-
нение антималярийных препаратов запрещено из-за
возможного нарушения нормального внутриутробного
развития плода. У 1–3% женщин, принимавших во время
беременности гидроксихлорохин или хлорохин, рожда-
лись слепые или глухие дети.
Профилактика заключается в защите кожи от солнеч-
ного облучения фотозащитными средствами, рацио-
нальной одеждой и трудоустройстве, исключающим ра-
боту под открытым небом.
Литература
1. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соедини-
тельной ткани. М.: Медицина, 2004.
2. Patel P, Werth V. Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol Clin
2002; 20 (3): 373–85.
3. Callen JP. Collagen vascular diseases. J A m Acad Dermatol 2004; 51 (3):
427–39.
4. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерма-
тология. Редкие атипичные дерматозы. Ереван: Айастян, 1989.
5. Пашков Б.М., Маш киллейсон А.Л., С тоянов Б.Г. и др. Забо левания
красной каймы губ и слизистой оболочки рта при дерматозах и сифилисе.
М., 1972.
6. Машкиллейсон А.Л. Красная волчанка. В кн.: «Заболевания слизистой
оболочки полости рта и губ». Под ред. Е.В.Боровского и А.Л.Машкиллейсона.
М.: Медицина, 1984; с. 204–15.
7. Ласкарис Дж., Скалли К. Проявления местных и системных пораже-
ний. Атлас по пародонтологии. М.: МИА, 2005.
8. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика
заболеваний кожи. М.: Медицина, 1986.
9. Traculio-Parra A, Cuevara-Gutierez E, Gutierez-Murillo F et al. Pimecrolimus
1% cream for the treatment of discoid lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford)
2005; 44 (12): 1564–8.
10. Акимов В.Г. Значение перекисного окисления мебранных липидов в
патогенезе дискоидной красной волчанки. Вестн. дерматол. и венерол. 1987;
6: 7–9.
11. Scimizu S, Yasui C, K awasaki H, Tsuchiya K. Dr amatic efficacy of oral
retinoid in long-standing hypertrophic lupus erythematosus. Acta Derm Vener-
eol 2004; 84 (6): 491–2.
12. Al-Mutairi N, Rijhwani M, Nour-Eldin O. Hypertrophic lupus eruthtma-
tosus treated with acitretin as monotherapy. J Dermatol 2005; 32 (6): 482–6.
27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 18 27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 19 27.10.10 13:02
 20
К вопросу о наружной терапии
угревой болезни
О.Ю.Олисова, А.В.Махмудов
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
О
дной из актуальных проблем
в современной дерматоло-
гии является лечение угревой
болезни. Несмотря на то, что на фар-
мацевтическом рынке постоянно по-
являются новые средства для лече-
ния этого заболевания, резуль таты
терапии нередко оставляют желать
лучшего.
Угревая болезнь (вульгарные угри,
акне) – о дно и з н аиболее ча сто
встречающихся заболеваний кожи,
поражающее абсолютное большинс-
тво людей в возрасте от 12 до 25 лет
[1]. Распространенность заболевания
подтверждается тем фактом, что до
42% всех консуль таций дерматолога
приходится на больных угревой бо-
лезнью, при этом основной процент
приходится на подростков. Наличие
угревой болезни существенно сни-
жает качество жизни пациентов, тем
более что прежде всего страдает ли-
цо, а, как известно, именно лицо яв-
ляется «визитной карточкой» челове-
ка. В результате 90% людей, страдаю-
щих угревой болезнью, испытывают
эстетический дискомфорт , 62% –
имеют трудности в общении с други-
ми людьм и, включая родственн иков,
а 45% – отмечают сложности в рабо-
те или учебе.
В настоящее время патогенез угре-
вой болез ни изучен до статочно хо-
рошо. Одним из основных механиз-
мов развития заболевания является
гиперандрогения в виде абсолютно-
го повышения мужских половых гор-
монов (абсолютная гиперандроге-
ния) или в виде повышенной чувс-
твительности андрогеновых рецеп-
торов в клетках сально-волосяных
структур кожи к нормальному или
сниженному количеству андрогенов
в организме (относительная гипер-
андрогения).
Абсолютная гиперандрогения обус-
ловлена в основном синдромом по-
Общая стратегия терапии угревой болезни в зависимости от степени тяжести
1-я степень местная терапия
2-я степень местная терапия
3-я степень системные антибиотики + топические ретиноиды
или изотретиноин и антиандрогены
4-я степень системная терапия изотретиноином
альтернатива:
системные антибиотики + топические ретиноиды
или антиандрогены бензоил пероксид
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 20
дерматология
ликистозных яичников и значитель-
но реже – андрогенпродуцирующи-
ми опухолями яичников или надпо-
чечников и врожденной дисфункци-
ей коры надпочечников. Боле е часто
встречается состояние относитель-
ной гиперандрогении при нормаль-
ном или сниженном содержании анд-
рогенов в организ ме. В клетках саль-
ных желез – себоцитах тестостерон
под действием фермента 5α-редукта-
зы 1-го типа переходит в более актив-
ный метаболит – дегидротестостерон
(ДГТ), являющий ся основным гормо-
ном, принимающим участие в гип ер-
секреции с альной ж елезы [ 2]. П овы-
шенная активность 5 α-редуктазы 1-го
типа, п овышенная плотность яде р-
ных ДГТ-рецепторов или увеличение
уровня свободной фракции тестосте-
рона в крови как резуль тат уменьше-
ния синтеза секс-гормонсвязывающе-
го глобулина в печени являются при-
чинами относительной гиперандро-
гении. Отмеченные изменения гор-
монального фона приводят к ув ели-
чению размеров сальных желез и их
повышенному функционированию.
Это в свою очередь приводит к по-
вышенной продукции кожного сала.
В то же время снижается концент-
рация незаменимой ненасыщенной
линолевой кислоты, которая является
основным регулятором дифференци-
ровки кератиноцитов протока саль-
но-волосяного фолликула. Происхо-
дит нарушение отшелушивания эпи-
телия в ыходного п ротока с альной
железы, а это создает хорошие усло-
вия для размножения бактериальной
флоры – Propionbacterium acnes и
других микроорганизмов. Эти микро-
организмы прово цируют воспаление
посредством разных иммунных реак-
ций [3].
В связи с тем, что сальные железы и
волосяные фолликулы являются анд-
рогензависимыми структурами при
лечебная косметика
лечебная косметика
• ретиноиды
• антибиотики
повышенном уровне тестостерона
или надпочечниковых андрогенов
или при изменении метаболизма
этих гормонов, появляются яркие
клинические проявления данной па-
тологии: жирная себорея с увеличе-
нием секреции кожного сала, вуль-
гарные угри, гирсутизм или гипер-
трихоз в сочетании с андрогенной
алопецией.
Вульгарные угри классифициру-
ются в зависимости от преобладания
тех или иных элементов, а именно:
комедонов, папул, пустул, узлов ин-
фильтратов, кист, располагающихся
на местах, богатых сальными железа-
ми, – лице, груди, спине. Несмотря на
то, что единой классификации не су-
ществует, ч аще п ользуются к ласси-
фикацией Амер иканской академии
дерматологии, которая предлагает
4 степени тяжести: 1-я степень
характеризуется наличием комедо-
нов – невоспалительных элемен тов
кожи, возникающих в резуль тате за-
купорки устьев фолликулов и еди-
ничных папул, при 2-й – отмечаются
папулезная сыпь и незначительное
количество пустул, при 3-й – наряду
с выраженной папулопустулезной
сыпью в стречается д о 3 –5 у злов,
4-я – отличается выраженной воспа-
лительной реакцией в глубоких сло-
ях дермы с формированием множес-
твенных болезненных узлов и кист.
Существует алгоритм ведения па-
циентов с угревой болезнью в соот-
ветствии с ее степенью тяжести бо-
лезни (см. таблицу).
Из общей схемы лечения угревой
болезни в идно, ч то б ольшое в нима-
ние отводится наружной терапии, в
том числе средствам лечебной кос-
метики, особенно при легкой и сред-
ней степени тяжести процесса. Как
показывает многолетний опыт дер-
матологов и косметологов, своевре-
менное применение средств по ухо-
ду за проблемной кожей при угревой
болезни, наприме р у подр остков,
приводит к клиническому излече-
нию без назначения антибиотиков
или ретиноидов.
Уход за проблемной кожей пресле-
дует сразу несколько целей:
• бережное очищение;
• адекватное увлажнение;
• нормализация секреции кожного
сала;
• регуляция кератинизации;
• подавление роста микроорганиз-
мов;
• уменьшение воспаления;
• допустимая маскировка дефектов.
27.10.10 13:02
 дерматология
В настоящее время существует боль-
шой выбор лечебной косметики,
предназначенной для ухода за про-
блемной кожей. Эти средства облада-
ют себорегулир ующим, противовос-
палительным, кераторегулирующим
и бактериостатическим действием.
Препараты лечебной косметики мо-
гут применяться в качестве моноте-
рапии либо в сочетании с другими
противоугревыми средствами при
разной тяжести угревой болезни. Од-
ним из препаратов лечебной косме-
тики, обладающим всеми перечис-
ленными с войствами и о твечающим
требованиям международных ст ан-
дартов лечения угревой болезни, яв-
ляется крем Себиум AKN. Крем вхо-
дит в линию Себиум, разработанную
французской Лабораторие й Био-
дерма, и предназначен для лечения
легкой степени тяжести угревой бо-
лезни в виде монотерапии или в до-
полнение к лечению топическими
ретиноидами, местными антибиоти-
ками, азелаиновой кислотой, бензо-
ил пероксидом.
В состав препарата входят сбалан-
сированные действующие компо-
ненты, позволяющие воздействовать
на все звенья патогенеза угревой бо-
лезни: запатентованный комплекс
Флюидактив®, глюконат цинка (3%),
эфиры АНА (20%), салициловая кис-
лота (2%), 18 β-глицирритиновая кис-
лота (эноксолон) и экстракт Г инкго
Билоба.
Инновацией является запатен-
тованный комплекс компонентов
Флюидактив®, защищающий сквален
от окисления (так как окисленный
сквален о бладает к омедоногенным
эффектом) и нормализующий качес-
тво кожного сала, предотвращая сгу-
щение кожного сала, уменьшая коме-
донообразование и препятствуя по-
явлению гиперкератоза.
Высокая концентрация глюконата
цинка – 3% – оказывает бактерицид-
ное действие на Propionbacterium
acnes, включая штаммы, устойчивые
к эрит ромицину, и обладает проти-
вовоспалительным свойством. Кроме
того, D .Stamatiadis и с оавт. п оказали,
что цинк ингибирует активность 5 α-
редуктазы. Этот энзим катализирует
превращение андрогенов в дигидро-
тестостерон, к которому чувстви-
тельны рецепторы сальной железы, и
таким образом регулирует выработ-
ку кожного сала, устраняя гиперсек-
рецию [4].
Эфиры АНА и салициловая кислота
оказывают кератолитическое и ко-
медонолитическое действие, сокра-
щая количество комедонов и предот-
вращая появление новых.
18β-глицирритиновая кисл ота
(эноксолон) обладает противовоспа-
лительным действием за счет инги-
бирования энзима, превращающего
кортизол в биологически неактив-
ную форму – кортизон [5]. Экстракт
Гинкго Билоба включен в состав в ка-
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 21
21
честве также противовоспалитель-
ного компонента, способствующего
уменьшению э кспрессии ф актора
некроза опухоли α (ФНО-α), NO-син-
тазы, циклооксигеназы-2 и фосфо-
липазы А 2, которые запускают каскад
воспалительных реакций [6]. В куль-
туре кератиноцитов экстракт Г инкго
Билоба ингибирует синтез фактора
роста сосудистого эндотелия (VEGF),
способствующего повышению п ро-
ницаемости и вазодилатации сосу-
дов, и, таким образом, обладает выра-
женным противовоспалительным
эффектом.
Целью нашего исследования было
изучение клинической эффектив-
ности, переносимости и безопаснос-
ти крема Себиум AKN у пациентов с
угревой болезнью 1-й степени тяжес-
ти процесса по шкале Американской
академии де рматологов. По д н ашим
наблюдением находились 17 боль-
ных (10 женщин и 7 мужчин) в воз-
расте от 14 до 18 лет с длительнос-
тью заболевания от 1 года до 3 лет .
В клинической картине количество
комедонов находилось в пределах
25±6, количество папулезных эле-
ментов – 11±3, что соответствовало
легкой степени тяжести процесса.
Все высыпания локализовались на
лице. Крем Себиум AKN наносили
ежедневно тонким слоем 2 раза
в день на предварительно очищен-
ную кожу муссом Себиум или мицел-
ловым раствором Себиум Н 2О в виде
местной терапии. Лечение продол-
жалось на протяжении 8 нед.
Результаты лечения оценивали по
регрессу воспалительных и невоспа-
лительных элементов, наличию ос-
ложнений, переносимости. Клини-
ческая эффективность оценивалась
по следующей шкале:
• 1 – отличный результат (клиничес-
кая ремиссия);
• 2 – хороший резуль тат: большин-
ство симптомов исчезло, но оста-
ются некоторые (значительное
улучшение);
• 3 – удовлетворительный результат
(улучшение);
• 4 – отрицательный резуль тат (ле-
чение без какого-либо терапевти-
ческого эффекта).
В результате лечения через 4 нед рег-
ресс количества комедонов составил
45%, папулы регрессировали на 38%,
при этом отмечались сужение пор и
уменьшение сальности кожи. К окон-
чанию курса терапии клиническая
ремиссия была достигнута у 10 боль-
ных, что подтверждалось разреше-
нием папул и отсутствием комедо-
нов, при этом значительно выравни-
вался рельеф кожи. У 5 больных че-
рез 8 нед отмечалось значительное
улучшение, так как имелись единич-
ные комедоны и 2–3 папулы. Вместе
с тем кожа становилась гладкой,
сальность исчезала. У 2 пациентов по
окончании лечения наблюдалось
улучшение: сохранялись папулезные
27.10.10 13:02
 22
элементы, однако комедоны регрес-
сировали полностью.
Переносимость крема была хоро-
шей, ни у одного больного не отмеча-
лось никаких побочных эффектов. При
опросе пациенты отмечали приятный
цвет и запах крема, нежирную текстуру.
Таким образом, крем Себиум AKN
является:
1) эффективным средством для
лечения угревой болезни легкой сте-
пени тяжести, особенно при нали-
чии комедонов;
2) хорошо переносится больными
и безопасен при применении;
Дайвобет – долгосрочный контроль
над псориазом
Л.С.Круглова, С.К.Дворников
Клинический кожно-венерологический диспансер №1 ДЗ г. Москвы
П
сориаз я вляется о дним и з с а-
мых распространенных хро-
нических дерматозов, по дан-
ным многочисленных исследований,
от 1 до 3% населения всего земн ого
шара страдают этим заболеванием
[1, 2]. Хроническое, постоянно реци-
дивирующее течение псориаза, регу-
лярные курсы терапии оказывают
выраженное отрицательное влияние
на качество жизни больных. Несмот-
ря на большое количество современ-
ных методов лечения псориаза, кар-
динальной проблемой остается во-
прос о безопасном и долгосрочном
контроле над заболеванием. Совре-
менные возможности лечения вклю-
чают 4 направления: наружная тера-
пия, системное лечение, физиотера-
певтические воздействия и исполь-
зование антицитокиновых биологи-
ческих препаратов. Но по-прежнему
наружная терапия в форме мазей, ге-
лей, кремов, пенок, аэрозолей и др.
Рис. 1. Клинические наблюдения длительного применения Дайвобета [10].
– Дайвобет
– Дайвонекс
Дайвобет
Дайвобет/Дайвонекс
Дайвонекс
0 4
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 22
дерматология
3) может пр именяться ка к в виде
монотерапии, так и в комплексной
терапии угревой болезни;
4) может быть рекомендован в ка-
честве профилактического ухода за
проблемной кожей;
5) в летнее время может сочетать-
ся с фотозащитными средствами,
разработанными для больных угре-
вой болезнью, а именно – матирую-
щей эмульсией Фотодерм AKN SPF 40
(Лаборатория Биодерма), обладаю-
щей т акже вы раженным к ераторегу-
лирующим и к ератолитическим
действием.
занимает ведущее место в рамках
комплексной терапии псориаза [3].
При этом использование ряда эф-
фективных топических средств со-
провождается негативными побоч-
ными эффектами и не обеспечивает
длительной ремиссии. Т акже зачас-
тую наружные средства обладают
недостаточной эффективностью и
весьма низкой комплаентностью.
В этой связи остается актуальным
разработка и использование новых
средств наружного лечения псориа-
за, которые подавляют пролифера-
тивные процессы в эпидермисе и ку-
пируют воспалительные явления в
области очагов поражения, обладают
быстрым и выраженным эффектом
при минимуме побочных явлений и
позволяют осуществлять длительный
контроль над псориазом.
Типичными и х арактерными п ри-
знаками псориаза являются гиперпро-
лиферация и нарушение дифференци-
8 52
Литература
1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. СПб.: Ольга,
2000.
2. Ахтямов С.Н., С афарова Г .Г. В ульгарные
угри: вопросы этиологии и патогенеза. Рос. журн.
кожных и венерических болезней. 1998; 5: 54–8.
3. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патоге-
незе и ме стной тера пии угрево й сы пи. Ве стн.
дерматол. и венерол. 2003; 2: 31–8.
4. Stamatiadis D et al. Inhibition of 5 alpha-reduct-
ase activity in human skin by zinc and azelaic acid.
Br J Dermatol 1988; 119: 627–32.
5. Teelucksingh S et al. Potentiation of hydrocorti-
sone ac tivity i n skin b y g lycyrrhetinic ac id. L ancet
1990; 335: 1060–3.
6. Kwak WJ et al. Effects of Ginkgetin from Ginkgo
biloba l eaves o n cyclooxygenases a nd i n v ivo s kin
inflammation. Planta Med 2002; 68: 316–21.
ации клеток эпидермиса [4, 5]. Так, при
псориазе наблюдается 30-кратное уве-
личение пролиферации клеток базаль-
ного слоя. Процесс созревания керати-
ноцитов в пораженной коже протекает
4–5 дней, в то время как в норме про-
должительность этого процесса со-
ставляет 26–28 дней [6]. Научные рабо-
ты, направленные на поиск веществ,
способных воздействовать на воспали-
тельные и пролиферативные процес-
сы в коже, привели к синтезу кальци-
потриола [7].
Кальципотриол – это синтетичес-
кий аналог наиболее активного мета-
болита витамина D 3, сродство кото-
рого с рецептором витамина D так же
высоко, как и у естественно встречаю-
щегося витамина D (1,25-дигидрокси-
холекальциферол). Поэтому кальци-
потриол снижает пролиферацию кле-
ток, действуя, как и а ктивная форма
витамина D, увеличивает морфологи-
ческое дифференцирование ряда
n=212
n=213
n=209
нед
27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 23 27.10.10 13:02
 24 дерматология
Рис. 2. Динамика изменения индекса PASI (баллы) в результате комплексного
лечения при легкой и среднетяжелой степени тяжести псориатического процесса.
30
Индекс PASI, баллы
20
10
0 ных исследований с общим количест-
До лечения 4 нед 6 нед
– Легкая степень тяжести
– Среднетяжелая степень
Рис. 3. Динамика индекса PASI (баллы) в зависимости от клинической формы
псориаза до и после комплексного лечения, включающего наружное применение
мази Дайвобет.
30
25
Индекс PASI, баллы
20
15
10
5 (n=213) использовали пульс-тера-
0 пию: Дайвобет – до разрешения про-
До лечения После лечения
– Вульгарный псориаз
– Себорейный псориаз
– Ладонно-подошвенный псориаз
клеточных линий [8, 9]. На этом качес- метазон – в кислой среде. Одновре-
тве и основано его терапевтическое менное применение кальципотриола
действие при псориазе. Кальципотри- и бетаметазон а в обычных условиях
ол in vitro блокирует интерлейкин – приводит к их деградации. Благодаря
медиатор иммунологических и вос- инновационной технологии удалось
палительных ф ункций, о бразующий- создать Дайвобет, в котором совмеще-
ся главным образом в моноцитах и ны несовместимые продукты. В Дайво-
макрофагах, который отвечает за па- бете кальципотриол растворен в мазе-
тогенез гиперпролиферативных про- вой основе, а бетаметазон заключен в
цессов в эпидермисе при псориазе микронизированные капсулы, находя-
[10]. Это является еще одним весомым щиеся в мазевой основе в форме сус-
дополнительным фактором в меха- пензии. Кроме того, в Дайвобет до-
низме действия дигидроксихолекаль- бавлено специальное вещество (поли-
циферола. Таким образом, кальципот- оксипропиленстеариловый эфир),
риол обеспечивает патогенетическое усиливающее проникновение в кожу
воздействие на локальные механизмы как кальципотриола, так и бетаметазо-
развития псориаза. В отличие от дру- на. Таким образом, достигается синер-
гих аналогов витамина D 3 кальципот- гизм действия 2 компонентов и эф-
риол оказывает гораздо меньшее вли- фект Дайвобета оказывается выше, чем
яние на метаболизм кальция в орга- входящих в не го составляющих. Дан-
низме. ное сочетание лекарственных средств
Перспективным событием в наруж- обеспечивает оптимальную биодо-
ной терапии псориаза стало появле- ступность обоих компонентов, что
ние топического средства Дайвобет . обусловливает более быструю элими-
Уникальная технология производства нацию симптомов заболевания [10, 11].
позволила создать первый и единст- Комбинация стабильна в течение
венный комбинированный препарат 2 л ет п ри к омнатной т емпературе.
кальципотриола и бетаметазона. Каль- Дайвобет выпускается в форме мази:
ципотриол стабилен в щелочной, бета- состав активных веществ на 1 г мази –
дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum
Derma_v2.indb 24
кальципотриол 50 мкг , бетаметазона
дипропионат 0,50 мг . Лечебный эф-
фект от применения данного препа-
рата основывается на противовоспа-
лительном и иммуносупрессивном
действии кортикостероида и специ-
фическом д ействии к альципотриола.
Дайвобет обладает высокой компла-
ентностью: для достижения клини-
ческого эффекта достаточно 1 легкой
аппликации в д ень. В в едущих ц ент-
рах Европы и Канады было проведено
6 проспективных рандомизирован-
вом пациентов 6300 человек, около
2,5 тыс. получали лечение Дайвобе-
том. Была показана более высокая эф-
фективность комбинированного пре-
парата, чем у каждого из активных ве-
ществ в отдельности [10, 11].
В то же время большой интерес
представляют зарубежные публика-
ции о до лгосрочном к онтроле на д
псориазом с при менением Дайвобе-
та [10]. Для разрешения псориатичес-
кого процесса назначался Дайвобет
1 раз в д ень н а п ротяжении в с ред-
нем 4 нед, в дальнейшем пациенты
использовали Дайвобет по мере не-
обходимости. Так, при торпидном
течении псориаза 1-я группа пациен-
тов (n=212) применяла Дайвобет
с разной кратностью на протяжении
1 года. Часть больных – 2-я группа
цесса или значительного улучшения
и Дайвонекс – до наступления оче-
редного обострения. Пациенты 3-й
группы (n=209) после достижения
клинической ремиссии до года при-
меняли Дайвонекс. Kragballe и соавт .
отмечают высокую безопасность
длительного применения препарата
Дайвобет: по данным авторов, часто-
та побочных эффектов составляла
5% (рис. 1).
Материалы и методы
Под наблюдением в клинических ус-
ловиях на протяжении 52 нед нахо-
дились 2 56 б ольных п сориазом
(147 мужчин и 109 женщин) в возрас-
те от 18 до 65 лет . Длительность за-
болевания варьировала от 10 мес до
40 л ет. В 6 0,2% ( 154 п ациента) б ыл
диагностирован вульгарный псориаз,
у 25% (64) – себорейный псориаз
с вовлечением в процесс волосистой
части головы и у 14,8% (38) – ладон-
но-подошвенный псориаз. У 75,8% па-
циентов течение псориаза было сред-
ней тяжести: индекс P ASI (Psoriasis
Area and Severity Index; T .Fredriksson,
U.Pettersson, 1978) – до лечения соста-
вил 26,8±2,3 балла, у 24,2% течение со-
ответствовало легкой степени – P ASI
9,8±0,5 балла. У большинства больных
67,2% была констатирована про-
грессирующая стадия заболевания,
у 32,8% – стационарная.
Критерии иск лючения: заболева-
ния, сопровождающиеся наруше-
нием метаболизма кальция; повы-
27.10.10 13:02
 дерматология 25
шенная чувствительность к любому
Рис. 4. Результаты комплексного лечения, включающего наружное применение
из компонентов препарата; псориа-
Дайвобета, в зависимости от клинической формы заболевания.
тическая эритродермия, каплевид-
ный, эксфолиативный, пустулезный
псориаз. %
Все пациенты получали комплекс- 100
ное лечение в соответствии с клини-
ческой формой заболевания и тяжес- 80
тью течения процесса. Т ак, при лег-
кой степени тяжести пациенты в 60
большинстве случаев применяли 40
мазь Дайвобет в виде монотерапии.
При среднетяжелом течении про- 20
цесса назначали: Гептрал 400 мг внут-
римышечно ежедневно, на курс – 0
10–20 инъекций; трентал (пентокси- Вульгарный Себорейный Ладонно-
филлин) 200/400 мг 2 раза в день на псориаз псориаз подошвенный
псориаз
протяжении 4 нед. В качестве топи-
ческой терапии при высыпаниях на – Без эффекта
гладкой коже больные использовали
мазь Дайвобет 1 раз в сутки на протя- – Незначительное улучшение
жении 4–6 нед. При локализации
псориатического процесса на воло- – Общая терапевтическая эффективность
систой части головы Дайвобет при-
меняли 1 раз в 2 дня на протяжении
4–6 нед. В дальнейшем пациенты
Рис. 5. Динамика индекса PASI и ДИКЖ в зависимости от клинической формы
применяли Дайвобет по мере необ- псориаза после комплексного лечения, включающего наружное применение
ходимости. Максимальная дневная мази Дайвобет.
доза не превышала 15 г, максималь-
ная недельная доза – 100 г. Ладонно-
Вульгарный Себорейный подошвенный
Эффективность комплексного ле- псориаз псориаз псориаз
чения оценивалась с помощью ин-
декса тяжести и распространеннос- 0
ти псориатического процесса P ASI.
Индекс PASI и ДИКЖ, %

Клиническая ремиссия к онстатиро- -20

валась при снижении P ASI на 95% и
более, з начительное у лучшение – -40
снижение P ASI на 70–95%, улучше-
ние – 30–70%, незначительное улуч- -60
шение – менее 30%. Для оценки влия-
ния комплексного лечения на качес- -80
тво ж изни б ольных и спользовался
стандартизированный вопросник – -100
ДИКЖ (Дерматологический Индекс
Качества Жизни, А.Finlay, 1994). – PASI – ДИКЖ

Результаты и их обсуждение
В результате комплексного лечения
индекс PASI при легком течении псо-
риаза к концу 1-й недели снизился
на 50%, при среднетяжелой форме –
на 35%. В дальнейшем снижение P ASI
было менее интенсивным, но ста-
бильным. Так, к концу 4-й недели ин-
декс PASI снизился при легкой степе-
ни на 82%, при среднетяжелом тече-
нии в среднем на 63%. К концу лече-
ния (6 нед) P ASI составил 1,1±0,4 и
4,3±2,1 балла соответственно (рис. 2).
Таким образом, снижение индекса
PASI при легкой степени тяжести в
среднем составило 90%, при средне-
тяжелом течении – 84%.
Наибольшая эффективность и в бо-
лее короткие сроки (4 нед) отмеча-
лась при вульгарном псориазе: сни-
жение индекса PASI на 92%. При себо-
рейном дерматите эффективность
была н есколько н иже, о днако д оста-
точно высокая для данной формы
псориаза: снижение P ASI составило
в среднем 70% через 6 нед от начала
терапии. При ладонно-подошвенном
псориазе, который в большинстве
случаев носит торпидный, плохо под-
дающийся традиционной терапии ха-
рактер, индекс P ASI к концу лечения
(6 нед) снизился на 75% (рис. 3).
Общая терапевтическая эффектив-
ность комплексного лечения, вклю-
чающего наружное применение ма-
зи Дайвобет, при вульгарном псориа-
зе легкой степени тяжести составила
90%, при этом клиническая ремиссия
констатирована в 85,7% (36 пациен-
тов) случаев, значительное улуч-
шение отмечалось у 4,8% (2), не-
значительное улучшение процесса у
9,5% (4), отсутствие эф фекта от про-
водимой терапии не было отмечено
ни в одном клиническом случае. При
вульгарном псориазе среднетяже-
лого течения общая терапевтическая
эффективность составила 83,9% (94),
в том числе клиническая ремиссия
была достигнута у 72,3% пациентов,
значительное улучшение отмечалось
у 11,6%, улучшение у 5,4%, незначи-
тельное улучшение у 10,7% больных.
При себорейном псориазе при ог-
раниченном процессе (P ASI<10 бал-
лов) кли ническая ре миссия конс та-
тирована у 66,7% пациентов, значи-
тельное улучшение у 22,2%, незна-
чительное улучшен ие отмечалось
лишь у 11,1%. Отсутствие эффекта не
было отмечено ни в одном случае.
При среднетяжелом течении себо-
рейного псориаза общая терапевти-
ческая эффективность составила
70,9%: кл иническая р емиссия –
58,2%, значительное улучшение –
12,7%, улучшение – 10,9%, отсутство-
вал эффект от проводимой терапии
у 10,9% больных.
У пациентов с ладонно-подошвен-
ным псориазом общая терапевтичес-
кая эффективность комплексного
лечения составила 6 0,4%, при этом
клиническая ремиссия была отмече-
на у 42% пациентов, значительное
улучшение у 18,4%, улучшение у 5,3%,
незначительное улучшение у 18,4%.
Отсутствие эффекта от проводимого
лечения отмечалось в 15,8% случаев
(рис. 4).
В соответствии с динамикой кли-
нической с имптоматики о тмечалось

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 25 27.10.10 13:02

Derma_v2.indb 26 27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 27 27.10.10 13:03
Derma_v2.indb 28 27.10.10 13:03