Вы находитесь на странице: 1из 28

П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

дерматология №3
2010

Издательский холдинг «Медиа Медика»


Почтовый адрес: Москва, 127055, а/я 37

ОНКОДЕРМАТОЛОГИЯ телефон: (495) 926 2983


Email:media@con-med.ru

Меланома кожи (Клиническая лекция)


С.О.Подвязников 3 CONSILIUM MEDICUM
приложение
Дерматология 3 (2010)

Директор издательства
Т-клеточные лимфомы кожи: современные С.А. Дроздовская

аспекты лечения
Г.В.Овсянникова
8 Главный редактор издательства
П.В. Морозов

Главный редактор журнала


Б.А. Филимонов

ДЕРМАТОЛОГИЯ Научный редактор


Е.В. Наумова

Красная волчанка
14
Директор по маркетингу и продажам
Т.Л. Скоробогат
В.Г.Акимов
Менеджер по работе с подписчиками
Самойлина Наталья Евгеньевна
тел.: (495) 9262983, доб. 125
Диагностика и лечение выпадения волос
18
email: samolina@conmed.ru

Е.А.Татарченко Отдел распространения


О.В. Рынгач

Генеральный директор
К вопросу о наружной терапии угревой болезни
О.Ю.Олисова, А.В.Махмудов 20 А.Ю. Борисов

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам.


Зарегистрирован в Государственном Комитете
Российской Федерации по печати.
Дайвобет – долгосрочный контроль над псориазом
22
Рег. номер: ПИ № ФС7725114

Л.С.Круглова, С.К.Дворников Редакция не несет ответственности за содержание


рекламных материалов.
В статьях представлена точка зрения авторов, которая
может не совпадать с мнением редакции журнала.

Полное или частичное воспроизведение материалов,


опубликованных в журналах или
на сайте издательства, допускается только
с письменного разрешения редакции.
Все права защищены. ©2010 «Медиа Медика»

Derma_v2.indb 1 27.10.10 13:03


Derma_v2.indb 2 27.10.10 13:03
онкодерматология 3

Меланома кожи
(Клиническая лекция)
С.О.Подвязников
Кафедра онкологии РМАПО, Москва

В
начале Х Х в . о тмечается б ыстрое у величение ч ас- данной проблемы, предлагаем классификацию пигмент-
тоты меланомы кожи в большинстве стран мира, ных образований как меланомонеопасных, так и мела-
в основном у белого населения Европы, Америки номоопасных (см. таблицу).
и А встралии, г де в о бщей п опуляции к аждое 1 0-летие Группа меланомонеопасных пигментных заболева-
происходит удвоение случаев этого заболевания. Забо- ний, в большей степени невусов, этим списком полно-
леваемость меланомой кожи у женщин встречается стью не исчерпывается, в то же время их наличие лиш-
в 2 раза чаще, чем у мужчин. ний раз подчеркивает необходимость помнить об этой
Средний показатель заболеваемости в странах Евро- патологии для проведения правильной дифференциаль-
союза составляет 10 случаев на 100 тыс. населения ной диагностики с меланомоопасными невусами и мела-
в год. Самые высокие показатели заболеваемости мела- номой. Помимо существующей опасности перерожде-
номой кожи остаются среди белого населения Австра- ния меланомы из меланомоопасных пигментных забо-
лии и Новой Зеландии (23–29,8 на 100 тыс. населения), леваний имеется ряд факторов эндо- и экзогенного ха-
а самые низкие – у местного населения Алжира, рактера, играющих существенную роль в патогенезе
Уганды, Зим бабве, Китая, Кореи, Японии, у индейцев меланомы.
и темнокожих жителей США (0,1–1,5 на 100 тыс. насе- Факторы риска развития меланомы:
ления). • избыточная солнечная инсоляция, пр иводящая не
Показатели онкологической помощи больным только к повреждению кератино- и маланоцитов, но и
меланомой кожи в Российской Федерации (2008 г.): выраженной с пецифической и ммуносупрессии, с вя-
• Заболеваемость меланомой кожи составила 4,0 на занной с нарушением функции естественных клеток-
100 тыс. населения. киллеров;
• Больных меланомой кожи I–II стадии выявлено 64,5%. • I–II фенотип кожи (склонность к солнечным ожогам,
• Больных с III стадией – 22,1%. голубые глаза, светлая кожа);
• Больных с IV стадией – 9,4%. • большое общее число доброкачественных меланоци-
Смертность от меланомы кожи в России на 1-м году по- тарных невусов, лентиго, веснушек;
сле установления диагноза составила 14,2%. • наличие 3 и более атипичных меланоцитарных неву-
Меланома кожи – опухоль, которая развивается из сов;
пигментообразующих клеток. В связи с этим особое вни- • 3 и более тяжелых солнечных ожога кожи;
мание о бращает н а с ебя в заимосвязь м еланомы с п иг- • семейное накопление случаев меланомы у близких
ментными новообразованиями кожи. Как показали ре- родственников.
зультаты многих исследователей и, в частности, сотруд- Учет факторов риска имеет большое значение для ран-
ников Программы меланомы Всемирной организации ней диагностики меланомы. Сотрудники программы
здравоохранения (ВОЗ), более 50% меланом развивается «Меланома ВОЗ» предлагают 2 таблицы наиболее пока-
на месте предшествующих врожденных или приобре- зательных оценочных диагностических признаков: сис-
тенных невусов. Пользуясь случаем и обобщая опыт мно- тема ABCD и Г лазговская 7-точечная система признаков
гих исследователей, посвятивших свои труды изучению малигнизации образований кожи.

Пигментные новообразования кожи


Эфилидозы
Меланомонеопасные Меланомоопасные
Доброкачественные веснушки Ограниченный предраковый меланоз Дюбреля (гигантская веснушка)
Пигментная ксеродерма
Лентигинозы
Solar-лентиго Злокачественная субфасциальная меланома (in situ) Аллена
Синдром леопарда
Лентиго слизистых оболочек
Пигментные невусы (рис. 1–3)
Фиброэпителиальный невус Пограничный пигментный невус
Внутриэпидермальный невус Синий невус (невус Ядассона–Тиче)
Смешанный невус (ювенильная меланома) Гигантский врожденный невус
Halo-невус (невус Сеттона) Невус Ота
Папилломатозный невус Невус Ито
Веррукозный невус
«Монгольское» пятно
Spitz-невус
Невус из веретенообразных клеток
Пигментный волосяной эпидермальный невус Беккера
Эпидермальный линейный сально-железистый веррукозный
невус Соломона
Поверхностный липоматозный невус Ядассона–Тиче

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

1_3-7_v2_Podvaznikov_Dermatology_3(2010)_FINICH.indd 3 27.10.10 13:14


4 онкодерматология

Рис. 1. Гигантский врожденный пигментный невус. Рис. 3. Невус Ота с поражением глазного яблока.

Рис. 2. Невус Ота.

кальную ( в 1 из участков опухоли п оявляется экзофит-


ный р ост, п ри э том н ачинается и нвазия ч ерез р етику-
лярный слой дермы).
Лентиго-меланома – встречается чаще у женщин стар-
ше 70 лет на коже головы и шеи, тыльной поверхности ко-
нечностей. Составляет 10–13% всех меланом кожи. Опу-
холь также проходит 2 фазы развития: радиальную, проте-
кающую годами, при этом представляет собой пятна раз-
ных оттенков коричневого цвета, сливающиеся в единый
комплекс, и в месте наибольшего скопления меланоцитов,
начинается вертикальная фаза роста (рис. 4).
Узловая меланома – встречается в 15–30% случаев
у лиц обоего пола, средний возраст около 40 лет. Локали-
зация любая. Узловая форма протекает только в одной –
вертикальной фазе. По данным разных авторов, рост
происходит из базального слоя дермы из скопления ме-
ланоцитов, в связи с чем разрушение последнего проис-
ходит в самом начале роста опухоли. Клинически пред-
ставлена экзофитом темно-синего или черного цвета,
часто изьязвляется (рис. 5–7).
ABCD – система признаков малигнизации Акральная лентигинозная меланома – составляет 8%
образований кожи всех меланом. Встречается на подошвенной поверхнос-
A – Asymmetry (асимметрия). ти стопы, ладонной поверхности кисти или в подногте-
B – Boundary (граница). вом ложе преимущественно у лиц с темной кожей (не-
C – Color (цвет). гроидная раса). Опухоль часто изьязвляется, в запущен-
D – Dimension (diameter 6 mm) (величина – диаметр ных случаях появляются грибовидные разрастания.
более 6 мм). Подногтевая меланома («мелано тический панари -
Глазговская 7-точечная система признаков ций») составляет 1–4% от общего числа меланом. Паль-
малигнизации образований кожи цы рук и ног поражаются с одинаковой частотой. Забо-
1. Изменение размеров, объема. левание начинается с потемнения ногтя вблизи ногтево-
2. Изменение формы, очертания. го ложа, затем образуется опухоль, постепенно разруша-
3. Изменение цвета. ющая ноготь с сукровичным или гнойным отделяемым.
4. Воспаление.
5. Образование корочки или кровоточивость. Диагностика меланомы кожи
6. Изменение ощущений, чувствительности. В настоящее время наиболее точными диагностически-
7. Диаметр более 7 мм. ми методами данной патологии остается цитологичес-
Выделяют четыре клинические формы роста кое исследование мазков-отпечатков с поверхности опу-
меланомы (по Clark): холи (это целес ообразно производить, если имею тся
Поверхностно распространяющаяся – встречается мокнутия или кровоточивость) и плановое гистологи-
с одинаковой частотой у лиц обоего пола старше 50 лет ческое исследование удаленного новообразования.
и составляет 40–75% всех случаев меланом. Наиболее Предлагаемые в свое время такие инструментальные
частая локализация – кожа спины. У мужчин чаще встре- методы исследования, как радиофосфорная индикация,
чается на коже головы и шеи, спины, грудной клетки, жи- термография и термометрия, рентгенологическое ис-
вота, у женщин – на коже бедер и голени. Клинически следование зоны опухоли, рентгеноконтрастная и ра-
представляет собой хорошо очерченное плотное обра- диоизотопная лимфография, реакция Якша, определе-
зование, расположенное в толще кожи, темно-коричне - ние потенциального электрического сопротивления
вого цвета. Поверхность гладкая, чаще блестящая, полно- тканей и др. – оказались немеланотропными методами
стью лишена волосяного покрова. Имеет 2 фазы разви- диагностики. В последние годы ведется активный поиск
тия: радиальную (протекающую годами, когда опухоль более информативных неинвазивных методов ранней
распространяется по поверхности, в пределах эпители- диагностики меланомы кожи, к которым можно отнести:
ального пласта за счет скопления меланоцитов) и верти- эпилюминисцентную микроскопию (дерматоскопию),

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 4 27.10.10 13:02


онкодерматология 5
инфракрасную спектроскопию, конфокальную лазер- дого пациента отсоединяется от дерматоскопа и дезин-
ную микроскопию, высокочастотный уль тразвук, опти- фицируется.
ческую к огерентную т омографию, ф люоресцентную В задачи дерматоскопии входит выявление структур-
диагностику. Дополнительные возможности для повы- ных особенностей типичных меланоцитарных невусов
шения эффективности неинвазивной диагностики мела- и других пигментных новообразований кожи, таких как
номы кожи связывают с использованием цифровых ком- себорейный кератоз, гемангиома, дерматофиброма, пиг-
пьютерных технологий. Т еоретические основы исполь- ментный базально-клеточный рак и др. Завершающим
зования компьютерной техники ранней диагностики этапом является дифференциальная диагностика добро-
меланомы кожи были заложены в 1987 г . группой иссле- качественных и злокачественных опухолей.
дователей из Национального института рака в Мелане во В д иагностической у становке F otoFinder d ermoscop I I
главе с профессором N.Cascinelli – президентом про- имеется программное обеспечение BodyScan, которое
граммы «Меланома ВОЗ» и директором Националь ного автоматически сравнивает клинические фотографии ко-
института рака в Милане (Италия). жи п ациента, с деланные в 1 -й и п оследующие о смотры.
Преимуществом компьютерной диагностики мелано- Система легко позволяет обнаружить вновь появившие-
мы кожи является возможность математического, циф- ся изменения в новообразовании. В начале производит-
рового анализа изображения, стандартизации и созда- ся цифровая фотография опухоли, затем эпилюминис-
ния архива пигментных новообразований с высокой центная микроскопия каждого подозрительного участка
точностью воспроизведен ия в процессе ди намического опухоли. В результате проведенного анализа с помощью
исследования. автоматической диагностической системы ставится
При помощи цифрового фотоаппарата Nicon Coolpix оценка вероятности наличия злокачественной мелано-
8400 выполняются цифровые фотографии. Аппарат со- мы кожи (рис. 8–9).
единяется с дерматоскопом переходным кольцом и фо- Установка диагноза «меланома кожи» должна объ-
тоадаптером. Контактная плата после обследования каж- единять в себе комплекс мероприятий, включающих

Рис. 4. Лентиго-меланома кожи щеки на фоне ограниченного Рис. 6. Узловая форма меланомы кожи туловища с
предракового меланоза Дюбреля. явлениями мокнутия и эпизодами кровотечения из опухоли.

Рис. 5. Меланома кожи пяточной области стопы. Рис. 7. Узловая форма меланомы кожи туловища. «Лаковая»,
блестящая поверхность опухоли.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 5 27.10.10 13:02


6 онкодерматология

Рис. 8. Меланоцитарный невус с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией:


а – клиническая zoom-фотография; б – флюоресцентная диагностика.
а б

Рис. 9. Меланома кожи: а – клиническая фотография; б – флюоресцентная диагностика.


а б

клиническую, дерматологическую и морфологическую pT1b (IV–V уровень Clark или изъязвление)


диагностику. pT2 – 1,01–2,0 мм
Дерматоскопия – неинвазивный метод, позволяющий pT2a (без изъязвления)
рассматривать новообразование кожи под увеличени- pT2b (с изъязвлением)
ем. В 2001 г. Консенсусной конференцией по дермато- pT3 – 2,01–4,0 мм
логии выделено три основных признака, отличающих pT3a (без изъязвления)
меланому от других новообразований кожи. pT3b (с изъязвлением)
Трехбалльная система оценки: pT4 – более 4,0 мм
• Дерматоскопическая асимметрия пигментации и pT4a (без изъязвления)
строения. pT4b (с изъязвлением)
• Атипичная пигментная сеть. pN1 – 1 лимфатический узел с метастазом
• Бело-голубые структуры. pN1a – микрометастаз
Наличие двух или трех признаков указывает на высо- pN1b – макрометастаз
кий риск меланомы. Трехбалльная система была разра- pN2 – 2 или 3 лимфатических узла с метастазами
ботана как метод скрининга. pN2a – микрометастазы
Для выявления меланомы при дерматоскопии приво- pN2b – макрометастазы
дят оценку пяти меланома-специфических локальных pN3 – 4 или более метастазов или транзиторные мета-
признаков: стазы/сателлиты с регионарными метастазами
• Атипичная сеть. M1 – отдаленные метастазы
• Полоски неправильной формы. М1а – кожа, подкожная клетчатка или нерегионарные
• Точки и глобулы неправильной формы. лимфатические узлы
• Неравномерно пигментированные пятна. М1b – легкие
• Бело-голубые структуры. М1с – другие органы или любая локализация с повы-
После иссечения меланомы устанавливаются морфоло- шенным уровнем ЛДГ
гический диагноз и стадия процесса.
Группировка по стадиям
Клиническая классификация TNM IA – pT1a N0 M0
Новая редакция объединенной TNM/UICC/AJCC системы IB – pT1b–2a N0 M0
стадирования меланомы кожи (2002 г.) IIA – pT2b–3a N0 M0
рТ1 – толщина опухоли до 1,0 мм IIB – pT3b–4a N0 M0
pN1a (II–III уровень Clark, без изъязвления) IIC – pT4b N0 M0

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 6 27.10.10 13:02


онкодерматология 7
IIIA – pT1a–4a N1a–2a M0 парааортально-подвздошно-паховая лимфаденэктомия,
IIIB – pT1b–4b N1a–2b M0 фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и др.).
IIIC – pT1b–4b N1b–2b M0 Лучевая терапия мало эффективна при лечении мела-
Любая pT N3 M0 номы к ожи и м ожет п роводиться к ак а льтернативная
IV – любая рT любая N M1 терапия при локорегионарных стадиях или при лечении
Прогностические группы больных отдаленных метастазов (в головной мозг , локальное по-
меланомой кожи ражение костей скелета).
• Больные, имеющие высокий риск (более 80%) умереть Химиотерапия меланомы кожи проводится адъювант-
от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с но или при лечении генерализованных процессов.
момента установки диагноза, при наличии отдален- Цитостатики, используемые в лечении
ных метастазов (IV стадия); меланомы кожи:
• Больные, имеющие высокий риск (50–80%) развития • Дакарбазин вводится внутривенно 250 мг/м 2 в течение
рецидива меланомы кожи в течение 5 лет с момента 5 дней; инфузия дакарбазина в течение 24 ч в дозе
выполнения операции при наличии метастазов в реги- 1–1,5 г/м2; 3,5–4 мг/кг внутривенно через день в тече-
онарные лимфатические узлы (III стадия), а также при ние 10 дней.
толщине опухоли более 4,0 мм (IIb и IIc стадии); • Цисплатин вводится внутривенно, внутриартериаль-
• Больные, имеющие промежуточный риск (15–50%) но, внутриполостно: 20 мг/м2 в течение 5 дней каждые
развития рецидива при толщине опухоли 2,01 до 3–4 нед; 100–120 мг/м2 1 раз в 3–4 нед; 40 мг/м2 еже-
4,0 мм (IIa и IIв стадии); дневно в течение 5 дней (при условии максимальной
• Больные, имеющие низкий риск рецидива (до 15%) гидратации).
при толщине опухоли до 2,0 мм (I и IIa стадии). • Карбоплатин 360 мг/м2 ежедне вно в течение 3 нед;
Меланома кожи отличается высокой частотой лимфо- и 100 мг/м2 внутривенно 5 дней подряд.
гематогенного метастазирования. Отмечаются регионар- • Гидроксимочевина (назначается внутрь) по 20–30 мг/кг
ные, транзиторные и отдаленные метастазы. Регионарные ежедневно в течение 3 нед; по 80 мг/кг 1 раз в 3 дня
метастазы реализуются в первые 3 года в 88% случаев. Тран- (6–7 доз).
зиторные внутрикожные и подкожные метастазы, проявле- В настоящее время нет стандартной адъювантной
ние которых говорит о местной диссеминации процесса, химиотерапии меланомы кожи и при лечении локореги-
выявляются позднее – на 5-м году после хирургического онарных с тадий д анные о це лесообразности а дъювант-
лечения до 90% больных. Отдаленные метастазы после опе- ной химиотерапии противоречивы.
рации отмечаются до 88% случаев в первые 5 лет . В то же Полихимиотерапевтические режимы
время при недоказанных метастазах в регионарные лим- в лечении диссеминированной
фатические узлы профилактическая лимфаденэктомия не меланомы кожи
улучшает отдаленные результаты лечения. Однако при оп- CVD:
ределенных ситуациях подобное хирургическое вмеша- • Цисплатин 20 мг/м2 в 1–4-й дни.
тельство может оказаться лечебным (как указывают разные • Винкристин 1,6 мг/м2 в 1–5-й дни.
авторы, в 14–70%). В результате проведенных исследований • Дакарбазин 800 мг/м2 в 1-й день.
можно говорить об индивидуальных показаниях (при со- Интервал между циклами 3 нед.
четании ряда неблагоприятных факторов) к выполнению CDBT:
подобных операций: толщина опухоли более 2,0 мм • Цисплатин 25 мг/м2 в 1–4-й дни.
(Breslow), III–IV уровень инвазии (Clark), изъязвленная по- • Кармустин 150 мг/м2 в 1-й день (интервал 6 нед).
верхность опухоли, при сниженных показателях иммуни- • Дакарбазин 220 мг/м2 в 1–3-й дни.
тета, преимущественно у мужчин. • Тамоксифен 20–40 мг/сут.
Согласно стадиям заболевания можно предложить BOLD:
современную лечебную тактику меланомы кожи: • Блеомицин 15 мг в 1-й и 4-й дни.
• I стадия – хирургическое лечение. • Винкристин 1 мг/м2 в 1-й и 5-й дни.
• II стадия – хирургическое + адъювантное лечение. • Ломустин 80 мг/м2 в 1-й день (интервал 6 нед).
• III стадия – хирургическое + адъювантное лечение. • Дакарбазин 200 мг/м2 в 1–5-й дни.
• IV стадия – симптоматическое лечение, циторедуктив- • Мустофоран – 100 мг/м2 в 1-й день.
ная операция. • Дакарбазин 300 мг/м2 в 2, 3, 4-й дни.
• Цисплатин 25 мг/м2 в 3-й и 4-й дни.
Лечение меланомы кожи Введения каждые 4 нед.
Хирургическое вмешательство остается ведущим мето- • Интерферон-α2β – 3 млн МЕ подкожно
дом лечения. Выполняется широкое иссечение в преде- 3 раза в неделю.
лах здоровых тканей, отступая от края опухоли на 3,5 см
(при локализации на коже туловища и конечностей), и на За рубежом широко применяется высокодозная иммуно-
1,5 см (при локализации на коже головы и шеи). Если терапия. В ча стности, в Е вропе и спользуют л ечебную
опухоль располагается на пальцах, межпальцевых про- программу NCCTG 83-7052, предусматривающую введе-
межутках, подногтевом ложе – прибегают к ампутации ние интерферонa-2 β по 20 млн МЕ/м 2 3 раза в неделю
пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При выпол- внутримышечно в течение 12 нед.
нении широких иссечений выполняют разные кожно- Представляет интерес программа ВОЗ (WHO-6), по ко-
пластические операции (местными тканями, свободная торой больным вводят интерферон по 3 млн МЕ/м2 под-
пересадка кожи, комбинированная кожная пластика, кожно 3 раза в неделю, начиная с 30–35-го дня после хи-
аутотрансплантация тканей на микрососудистых анас- рургического удаления первичного очага на протяже-
томозах). Оперативные вмешательства выполняются под нии 3 лет или до реализации метастазов. Резуль таты дан-
общим наркозом, как правило, это электрохирургиче с- ного протокола показали 2-летнюю безрецидивную и
кое иссечение с удалением окружающей кожи, подкож- безметастатическую выживаемость 46%, относительно
ной клетчатки, мышечной фасции или апоневроза. При 27% в контрольной группе.
наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы В США используют программу ECOG 1684, при кото-
(или по показаниям) выполняются моноблочные опера- рой больным вводится интерферон по 20 млн МЕ/м 2
ции с удалением первичного очага и одномоментным внутривенно 5 дней в неделю на протяжении 4 нед, далее
иссечением клетчатки и лимфатических узлов соответс- по 10 млн МЕ/м 2 подкожно 3 раза в неделю в течение
твующих зон (подмышечно-подключичная лимфаденэк- 48 нед. Результаты данного протокола дают 5-летнюю
томия, пахово-бедренная лимфаденэктомия, расширен- безрецидивную и безметастатическую выживаемость
ная бедренно-пахово-подвздошная лимфаден эктомия, 37%, относительно 26% в контрольной группе.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 7 27.10.10 13:02


8 онкодерматология

Т-клеточные лимфомы кожи:


современные аспекты лечения
Г.В.Овсянникова
ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Т
-клеточные лимфомы кожи гноза б олезни. Э то п озволило с де- имеющий антигенраспознающий
(ТКЛК) – гетерогенная группа лать существенный прогресс в диа- рецептор, состоящий из γ- и δ-це-
лимфопролиферативных забо- гностике и определении стадии пей ТКР . Известно, что в кожу эти
леваний, обусловленных пролифера- заболевания (иммуногистохимичес- клетки мигрируют из тимуса в эмб-
цией в к оже Т -лимфоцитов с и зме- кий анализ, изучение клональности риональном периоде, а затем само-
ненным геномом (клональные лим- клеток), а также в терапии (биологи- поддерживаются за счет медленной
фоциты). ческая и целевая терапия) [9]. пролиферации. Представлены αβТ-
Историческая справка. ТКЛК ха- Патогенез лимфопролифератив- клетки эпидермиса предшественни-
рактеризуются широким разнообра- ных заболеваний – это процесс пос- ками как Т-хелперов (CD4+-клетки),
зием клинических и гистопатологи- тепенного накопления генетических так и цитотоксических Т-лимфо-
ческих проявлений, они объединены дефектов, структурных генов, регу- цитов (CD8+ Т-клетки) в сопостави-
в г руппу э кстранодальных з локачес- лирующих рост, дифференцировку и мых количествах. Практически все
твенных неходжкинских лим фом с апоптоз лимфоцитов. Геном атипич- αβТ-клетки отно сятся к клеткам па-
персистированием зрелых лимфо- ного лимфоцита обычно стабилен мяти, т.е. к клеткам, ранее контакти-
цитов в коже [1, 2]. Среди ТКЛК на- во времени и содержит несколько ровавшим с а нтигеном [ 7]. В с вязи с
иболее изучен грибовидный микоз хромосомных нарушений. Из-за этим исследования последних лет
(ГМ). Изначально термин ГМ появил- многочисленных п ерестроек г енов основаны на проведении молекуляр-
ся в связи с тем, что узлы в опухоле- антигенных рецепторов в лимфоци- но-генетических анализов с исполь-
вой стадии заболевания напоминали тах часто возникают транслокации зованием морфологического суб-
шляпки грибов [3]. ГМ составляет с участием локусов Т-клеточного ре- страта биопсийного материала по-
приблизительно 1% всех неходжкин- цептора (ТКР) [10]. раженной кожи [11].
ских лимфом; средний возраст боль- Известно, что кожа имеет лимфо- Таким образом, злокачественный
ных 57 лет с соотношением мужчи- идную ткань, ассоциированную с клон Т-лимфоцитов при ГМ, вероят-
ны/женщины 2:1 [4]. Процент забо- ней и представленную популяцией но, возникает из нормальных клеток
левания оценивается в 0,36–0,90 на постоянно рециркулирующих лим- кожи, отвечающих за иммунный от-
100 тыс. человеколет [5]. Данный фоцитов [8]. Содержание клеток, от- вет. И ммуногистохимические ис сле-
процент весьма стабилен, хотя об- носимых к иммунной системе кожи, дования показали, что микроабсцесс
щее число случаев заболевания не- существенно различается в дерме и Потрие состоит из кластеров зло-
ходжкинскими лимфомами за пос- эпидермисе. Различные популяции и качественных Т-лимфоцитов, окру-
ледние 20 лет увеличилось вдвое и, субпопуляции лимфоцитов пред- жающих и находящихся в контакте
вероятно, сведения о заболеваемости ставлены в дерме в соотношениях, с клетками Лангерганса, незрелых
ГМ занижены [6]. близких к тем, которые определяют- дендритических клеток (ДК), посто-
Этиология. Причина ТКЛК неясна. ся в циркулир ующей крови. Т-лим - янно находящихся в коже. Для этих
Обсуждается роль в их развити и он- фоциты преобладают над В-лимфо- исследований было необходимо
когенных вирусов (таких как вирус цитами, CD4+ Т-клетки (предшест- установить потенциальную значи-
Эпштейна–Барр, HTL V-1, HTL V-2, венники Т-хелперов) – над CD8+ мость эпидермальных клеток Лан-
ВПГ-6), также Borrelia burgdorferi [7], Т-клетками (будущими цитотокси- герганса в патогенезе ГМ [12]. Эпи-
профессиональных факторов: хими- ческими Т-лимфоцитами) [6]. дермальные клетки Лангерганса мо-
ческой и физической (уль трафиоле- В последние годы тщательно изу- гут быть источником постоянной
товая, ионизирующая радиации) чаются молекулярно-генетические антигенной стимуляции Т-лимфоци-
природы. В ероятна в озможность особенности лимфоцитов. Практи- тов, приводящих к активации и впо-
возникновения ТКЛК в ответ на дли- чески все клетки несут антигенрас- следствии к клональной экспансии
тельное воздействие аллергенов, в познающий рецептор, состоящий из [13] ( рис. 1). Таким о бразом, все опу-
том числе лекарственных. На роль α- и β-цепей, свойственный боль- холи клональны, т .е. происходят из
иммунных нарушений в развитии шинству Т-клеток крови и вторич- одной клетки, которая претерпела
ТКЛК указывает преобладание у та- ных лимфоидных органов. Все пере- опухолевую трансформацию в ре-
ких больных Тh2-иммунного ответа численные клетки имеют гемато- зультате приобретения нескольких
с аутокринной стимуляцией интер- генное происхождение. Из приве- генетических повреждений. Опухо-
лейкина (ИЛ)-15, ИЛ-7, ИЛ-2, разви- денных д анных с ледует, ч то п ри левые клетки более устойчивы к
тием эозинофилии, увеличением со- миграции из кровяного русла в дер- апоптозу, имеют более высокий про-
держания в крови иммуноглобулина му клетки не подвергаются сколько- лиферативный потенциал по сравне-
E (IgЕ), снижением активности естес- нибудь существенной селекции. Миг- нию с нормальными клетками и пос-
твенных клеток-киллеров [8]. рация клеток в эпидермис строго тепенно начинают преобладать [14].
Патогенез. Последние исследова- регламентирована наличием на по- Установление факта преобладания
ния в молекулярной биологии и им- верхности клеток молекул адгезии, клональной популяции клеток имеет
мунологии п ривели к п ониманию распознающих о пределенные м оле- важное зна чение в диагностике лим-
причин возникновения и циркуля- кулярные структуры кератиноцитов, фом кожи, особенно когда диффе-
ции злокачественных Т-лимфоци- а также рецепторами для хемокинов, ренциальный диагноз проводится с
тов, аномальной экспрессии цитоки- секретируемых в эпидермис. В ре- реактивными состояниями, которые
нов п ри р осте о пухоли, п одавления зультате в эпидермис проникают не к лональны п о о пределению [ 15].
иммунитета, хара ктерного для позд- лишь избранные разновидности Результаты опре деления клональ-
них стадий ГМ, и к пониманию того, лимфоидных и миелоидных клеток. ности, полученные разными метода-
что иммунная реакция организма яв- Так, в э пидермисе о пределяется н е- ми, могут быть решающими в диа-
ляется ключевой для контроля и про- обычно высокий процент Т-клеток, гностике, но чаще они дополняют

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 8 27.10.10 13:02


онкодерматология 9
или подтверждают данные других ГМ теризующегося поэтапной эволюци-
методов исследования. ГМ – первичная эпидермотропная ей пятен, бляшек и узлов, или для
В 2005 г. WHO-EORTC (Европей- Т-клеточная лимфома кожи, характе- вариантов со сход ным кл иническим
ская организация по исследованию и ризующаяся пролиферацией малых течением (рис. 2). Заболевание обыч-
лечению рака) выпустила новую и средних Т-лимфоцитов с церебри- но течет благоприятно, медленно
классификацию первичных кожных формными ядрами. Т ермин ГМ в на- прогрессируя в течение нескольких
лимфом [16] (см. таблицу). стоящее время принято использо- лет или даже 10-летий. На поздних
Рассмотрим ч асто в стречающиеся вать т олько д ля к лассического в ари- стадиях могут вовлекаться лимфати-
формы ТКЛК. анта течения Алибера–Базена, харак- ческие узлы и внутренние органы.

Рис. 1. Кожа на начальной стадии ГМ: A – нормальная кожа с клетками Лангерганса в эпидермисе и эпидермотропные
Т-лимфоциты в дерме; B – пятна и бляшки ГМ, в которых злокачественные CD4+ T-лимфоциты проникают в эпидермис
и группируются вокруг клеток Лангерганса. На этой стадии инфильтрация в эпидермис и дерму зачастую вызывает
иммунную реакцию с выработкой большого количества CD8+ T-лимфоцитов; C – опухолевая стадия ГМ, в которой опухоль
проникает в дерму и подкожную клетчатку, характеризуется в основном наличием злокачественных Т-лимфоцитов и небольшим
количеством CD8+ T-лимфоцитов; D – эритродермическая форма ГМ и СС с заметным количеством циркулирующих зло-
качественных T-лимфоцитов, вырабатывающих Th2-цитокин, который негативно воздействует на CD8+-лимфоциты, NK-клетки,
количество и функциональность ДК и, соответственно, вызывают иммунную реакцию организма.

Перевод: Uninvolved – интактная кожа; Path – пятно; Plaque – бляшка; Tumor – опухоль; Ulceration – изъязвление; Erythrodermia –
эритродермия; Sezary syndrome – СС; Pautrier’s microabscess – микроабсцесс Потрие; Epidermis – эпидермис; Dermis – дерма;
Fewer, decreased – снижение уровня; CD8+T cells – CD8+ Т-клетки; Response – ответ; NK – NK-киллеры; IFN – ИФН; Circulation –
циркуляция; IL – ИЛ; DCs – ДК; Normal T cell – нормальные Т-лимфоциты (клетки); CD8+ cytotoxic T cell – СО8+-цитотоксические
Т-клетки; Malignant CD4 T cell – злокачественные CD4 Т-клетки; NK cell – NK-киллеры; LC – клетки Лангерганса; Eosinophil –
эозинофил; Monocyte – моноцит; Е-selectin – Е-селектин; CLA – кожный лимфоцитарный антиген.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 9 27.10.10 13:02


10 онкодерматология

и узлами (чаще всего в области голо-


WHO/EORTC классификация лимфом кожи 2005 г. вы и шеи), иногда – алопецией (во-
Зрелые Т- и NK-клеточные опухоли лосистая часть головы, брови) и му-
цинорреей [3].
• ГМ Гистологически проявляется пери-
Педжетоидный ретикулез (локализованные формы) фолликулярным и фолликулярным,
нередко неэпидермотропным ин-
Фолликулярный, сиринготропный, гранулематозный варианты фильтратом, состоящим из малых и
Синдром гранулематозной вялой кожи средних лимфои дных клеток с це-
ребриформными ядрами. Волосяные
• Синдром Сезари (СС) фолликулы нередко кистозно рас-
• CD30+-лимфопролиферативные заболевания кожи: ширены за счет накопления муцина,
с признаками деструкции, процесс
– лимфоматоидный папулез
может сопровождаться муцинозной
– первичная анапластическая крупноклеточная лимфома дегенерацией фолликулярного эпи-
телия. Фенотипически характеризу-
• Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки ется C D4+. М олекулярно-биологи-
• Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома, назальный тип чески выявляется клональная пере-
стройка г енов, к одирующих β- и ли
• Первичная периферическая ТКЛК, редкие варианты: γ-цепь ТКР.
– первичная агрессивная эпидермотропная CD8+-цитотоксическая Т-клеточная Педжетоидный ретикулез (ПР) –
лимфома классическая клиническая разновид-
– первичная кожная γ/δ-позитивная Т-клеточная лимфома ность с ограниченными проявления-
ми (тип W oringer-Kolopp) характе-
– первичная CD4+ ТКЛК из мелких и средних клеток
ризуется развитием четко отграни-
– Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых ченных слегка инфиль трированных
– Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома бляшек округлой, овальной или не-
правильной формы, цвет которых
(Курсивом выделены варианты лимфом, для которых характерно варьирует от красного до красно-ко-
вторичное поражение кожи.)
ричневого или красно-фиолетового.
Бляшки локализуются на коже дисталь-
Гистологическая картина на ран- трансформация связана с резким ных отделов конечностей; поверх-
них стадиях ГМ неспецифична и мо- ухудшением течения заболевания [19]. ность очагов гладкая, блестящая, с не-
жет симулировать доброкачествен- Опухолевые к летки п ри Г М и меют значительным шелушением на от-
ный воспалительный дерматоз: пе- фенотип зрелых Т-клеток памяти дельных участках, иногда местами
риваскулярные инфильтраты в соче- (CD3+, CD45, RO+, CD4+, CD8-), в ред- гиперкератотическая, бородавчатая.
тании с псориазиформной гипер- ких случаях может наблюдаться фе- Отличаются медленным перифери-
плазией эпидермиса, в 1/2 случаев нотип CD8+, CD4-. Часто наблюдает- ческим ростом с одновременным раз-
может наблюдаться картина, харак- ся д емонстрация а беррантного ф е- решением в центре и формированием
терная для гистологической модели нотипа (т.е. потеря пан-Т-клеточных атрофии и ги перпигментации. Края
поражения з оны д ермо-эпидермаль- антигенов CD2, CD3, CD5, CD7) [ 13]. образованных таким образом очагов
ного соединения [17]. Бляшечная ста- Экспрессия цитотоксических проте- кольцевидной или дугообразной кон-
дия характеризуется плотным поло- инов (TIA-1, granzyme B) опухолевы- фигурации могут возвышаться, но в
совидным инфильтратом в верхней ми Т-лимфоцитами может опреде- отличие от базалиомы не имеют воз-
части дермы, содержащим высокий ляться в 10% случаев [20]. В боль- вышенного валика. Иногда на поверх-
процент церебриформных лимфо- шинстве случаев неопластические ности бляшки имеется сеточка, напо-
цитов, и более выраженным эпидер- лимфоциты обнаруживают клональ- минающая сетку Уикхема [5].
мотропизмом. Внутриэпидермаль- ную перестройку генов, кодирующих Соотношение женщин и мужчин
ные скопления атипичных лимфо- α- и/или γ-цепь ТКР, специфические 2:1. При разновидности W oringer-
цитов ( так н азываемые м икро- хромосомные транслокации пока не Kolopp не поражаются внутренние
абсцессы Потрие) являются харак- были обнаружены [21]. органы. Заболевание протекает с по-
терной ч ертой э той с тадии, н о Эритродермия. И ногда п ервым ражением внутренних органов и
встречаются лишь в 10% случаев [18]. проявлением ГМ бывает эксфолиа- часто приводит к летальному исходу.
С прогрессированием в опухолевую тивная эритродермия, которая мо- Гистологическая картина: эпи-
стадию эпид ермотропизм исч езает, жет возникнуть de novo или в резуль- дермис характеризуется гипер-
инфильтрат, состоящий из церебри- тате прогрес сии существующи х эле- кератозом, акантозом. Внутриэпи-
формных лимфоцитов малых, сред- ментов ТКЛК. Кожа при этом диф- дермально и меется м ассивный и н-
них и крупных размеров, бластных фузно ярко-красная, шелушится, фильтрат из атипичных лимфоид-
клеток и переходных форм в разных иногда с симметричными островка- ных к леток с ц еребриформными
пропорциях, становится диффузным ми непораженной кожи. Характерны ядрами, часто с признаками около-
и может проникать в подкожную жи- зуд, повышение температуры тела, ядерного «гало». В дерме могут при-
ровую клетчатку. слабость, снижение массы тела, лим- сутствовать мелкие лимфоидные
В поздних стадиях может произой- фаденопатия, алопеция, дистрофия клетки реактивного характера, мак-
ти трансформация ГМ в крупнокле- ногтей. Гистологическая ка ртина не рофаги, эозинофилы обычно отсутс-
точную лимфому. Критерием транс- отличается от таковой при класси- твуют.
формации является наличие крупных ческом ГМ [5]. Фенотип опухолевых клеток: CD3+,
клеток (с иммунобластной морфоло- Фолликулотропный ГМ – редкий CD4+, CD5+, CD8-, описаны случаи
гией или крупных плеоморфных кле- вариант ГМ, встречающийся, глав- с CD8+-фенотипом. Опухолевые клет-
ток), составляющих не менее 25% ным образом, у взрослых. Клиничес- ки также могут экспрессировать
всех клеток инфиль трата, или их ки характеризуется интенсивно зудя- СD30.
крупные скопления [17]. Большие щими, сгруппирован ными фо лли- Молекулярно-генетическое и ссле-
клетки могут быть CD 30+ или CD30-, кулярными и акнеформными па- дование демонстрирует клональную
что не и меет прогнос тического зна- пулами, у плотненными бл яшками перестройку генов β- или γ-цепей
чения, сама же крупноклеточная (в первую очередь в области бровей) ТКР. Течение длительное, с медлен-

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 10 27.10.10 13:02


онкодерматология 11
ным развитием очагов поражения, Рис. 2. Пятнистая стадия ГМ.
иногда с их спонтанным регрессом.
Таким образом, прогноз для жизни
при локализованном варианте отно-
сительно благоприятный, хотя воз-
можна диссеминация процесса даже
после многолетнего, относительно
спокойного локализованного тече-
ния процесса. При диссеминации па-
тологического процесса, которая
время от времени отмечается у боль-
ных с локализованным заболевани-
ем, возможно поражение внутрен-
них органов и летальный исход [14].
СС – форма ТКЛК, при которой
практически сразу происходит лей-
кемизация. Первым проявлением за-
болевания является эксфолиативная
эритродермия с лимфаденопатией и
лишь иногда пятна, бляшки или опу-
холи. Диагноз подтверждается при
наличии в периферической крови
более 5% атипичных лимфоцитов
(клетки Сезари); по иммунофеноти-
пу и генотипу иде нтичен Г М, пе ре-
стройка генов ТКР обнаруживается в
опухолевых Т-клетках периферичес-
кой крови и л имфатических узлов.
Гистологически по сравнению с ГМ
менее выражены признаки эпидер-
мотропизма; полосовидный лимфо-
идный инфильтрат расположен пре-
имущественно в дерме. Прогноз пло-
хой. Продолжительность жизни – от
2 до 4 лет. Как и при ГМ, характерный Характеризуется относительно Клинически заболевание пред-
для ранних стадий дерматопатичес- доброкачественным течением, не- ставлено быстро растущим и изъязв-
кий лимфаденит может смениться смотря на гистологическую картину, ленным солитарным узлом (реже –
специфическим поражением лимфа- соответствующую ГМ. Продолжи- множественными узлами) различ-
тических узлов. Трансформация в бо- тельность ремиссий различна, воз- ной локализации, которые в 10–40%
лее агрессивную крупноклеточную можно непрерывное течение. Явля- подвергаются спонтанному регрессу.
лимфому может происходить как в ется лимфомой низкой степени зло- Раньше назывался «грибовидный ми-
коже, клинически проявляясь изъязв- качественности [5]. коз d`emble» (рис. 3, а). В то же время
ленными узлами, так и в лимфати- Крупные анапластические клетки часты рецидивы. Экстракутанная ло-
ческих узлах даже после разрешения обычно имеют фенотип активиро- кализация, при которой преимущес-
эритродермии [5]. ванных Т-хелперов: СD4+, CD30+, твенно поражаются регионарные
CD25+ и HLADR+, в отдельных случа- лимфатические узлы, имеет место в
Первичные кожные ях СD30-позитивные клетки могут 10% случаев.
CD30+ Т-клеточные быть CD4-негативны и экспрессиро- Гистологически проявляется диф-
лимфопролиферативные вать CD8. Молекулярно-биологичес- фузным ростом кр упных клеток с
заболевания кожи ки обнаруживается перестройка ге- полиморфными неправильной фор-
Первичные CD30+-лимфопролифе- нов ТКР. мы ядрами, светлой или плотной
ративные заболевания кожи, занима- Прогноз заболевания хороший, эозинофильной цитоплазмой, рас-
ющие 2-е по частоте место в общей 5-летняя выживаемость достигает положенных в дерме, как правило,
структуре ТКЛК (30%), включают 100%. без п ризнаков э пидермотропизма
первичную анапластическую круп- 2. Первичная анапластическая (рис. 3, б). Активационный антиген
ноклеточную лимфому кожи и лим- крупноклеточная Т-лимфома кожи CD30+ должен быть экспрессирован
фоматоидный папулез. состоит из крупных опухолевых кле- более чем в 75–80% опухолевых кле-
1. Лимфоматоидный папулез кли- ток, практически мономорфно экс- ток. Опухолевые клетк и экспресси-
нически проявляется высыпаниями прессирующих активационный ан- руют CD4+, часто с ут ратой антиге-
(от единичных до нескольких сотен) тиген CD30. В отличие от системной нов CD2, CD5 и/или CD3. Реакция с
папулезного и п апулонекротическо- анапластической крупноклеточной bF1 как правило негативна в опухо-
го характера в области туловища и лимфомы опухолевые клетки реже левых клетках, вместе с тем в боль-
проксимальных отделах конечнос- экспрессируют цитолитические бел- шинстве случаев можно обнаружить
тей, реже – на других участках, ки, MuM.1 и негативны при реакции реаранжировку генов ТКР [14].
склонными к спонтанному регрессу с ALK. Прогноз о бычно б лагоприятный,
(через 2–8 нед) с исходом в гипо- и При первичной анапластической 10-летняя в ыживаемость д остигает
гиперпигментированные рубцы. Зуд крупноклеточной лимфоме кожи от- 90% случаев.
слабый или отсутствует . Общее со- сутствуют клинические признаки
стояние не нарушено. В структуре или анамнез лимфоматоидного па- Диагностика
ТКЛК встречается в 18% случаев. Воз- пулеза, ГМ или других форм ТКЛК, Полноценная диагностика ТКЛК
никает в возрасте от 8 до 60 лет . а доля в структуре ТКЛК оценивается должна быть комплексной. Для уста-
Соотношение мужчин и женщин в 12%. Преимущественно поражает новки диагноза основному количе-
примерно одинаковое. лиц мужского пола (2–3:1) в возрасте ству пациентов достаточно наличия
60–70 лет. характерной клинической картины

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 11 27.10.10 13:02


12 онкодерматология

и гистологического метода иссле- клинических формах и на разных • Проспидин + винкристин + пред-


дования. При ранней диагностике стадиях развития ТКЛК. Прямым по- низолон.
ТКЛК обязательных клинического и казанием к и х назначению являе тся • Проспидин + циклофосфан +
гистологического методов может выраженный воспалительный компо- преднизолон.
быть недостаточно. В такой ситуа- нент в очагах поражения кожи, чаще • Проспидин + циклофосфан + вин-
ции приходится выбирать между вы- всего проявляющийся на начальных кристин + преднизолон.
сокой специфичн остью и высокой стадиях развития ТКЛК и особенно • Проспидин + метотрексат + пред-
чувствительностью. Иммуногисто- при эритродермических вариантах. низолон.
химический метод позволяет при- При отсутствии противопоказа- Винкристин (винбластин) вводят
близиться к эталону специфичности. ний н ачальная м аксимальная с уточ- 1 раз в неделю внутривенно – соот-
Метод опред еления клонально сти ная доза преднизолона может соста- ветственно, 0,5–1 и 5–10 мг, всего на
с п омощью п олимеразной ц епной вить от 25 до 60 мг в зависимости от курс 5–7 инъекций. В д ень в ведения
реакции на сегодняшний день мо- тяжести патологического процесса. винкристина (винбластина) другие
жет считаться более чувствительным Из клинического опыта можно сде- цитостатики н е назначаются. Ме-
[11, 14]. лать вывод, что только на начальных тотрексат п ри п олихимиотерапии
стадиях развития ТКЛК можно добить- назначается п о 2 5 мг в нутривенно
Лечение ся полной к линической реми ссии 1 раз в 5–7 дней до курсовой дозы
При определении методов лечения с помощью КС-терапии. При бляшеч- 150–250 мг. Препарат можно приме-
ТКЛК необходимо учитывать проли- ной и опухолевой стадии ГМ, эритро- нять перорально по 2,5–5 мг еже-
феративный характер процесса, им- дермической форме ГМ и при опухо- дневно д о у казанной к урсовой д озы.
мунозависимый ти п опухолей, обус- левых формах ТКЛК лечение КС-пре- В д ень и нъекции м етотрексата д ру-
ловленный нарушением взаимодей- паратами проводится в комплексе с ци- гие цитостатики не вводятся.
ствия иммунокомпетентных струк- тостатическими средствами. Молекулярно-биологические и им-
тур кожи, наличие воспалительного Применяют ц итостатические пр е- мунологические исследования при-
компонента в очагах поражения, параты разных химических групп: ал- роды и функций злокачественных
а также эндогенной интоксикации килирующие (проспидин, циклофос- Т-клеток, нарушения в экспрессии
организма, присущей любому опухо- фамид), антиметаболиты (метотрек- цитокинов, иммуносупрессия дают
левому процессу. сат, 6-меркаптопурин), алкалоиды основание полагать, что решающую
На ранних стадиях развития забо- растительного происхождения (вин- роль в прогрессировании заболе-
левания при удовлетворительном са- бластин, винкристин), противоопу- вания имеет иммунный ответ боль-
мочувствии больные ТКЛК не нужда- холевые антибиотики (адриамицин, ного. Эти данные послужили основа-
ются в активной противоопухолевой блеомицин), аналоги пуринов (флю- нием к н овым в зглядам н а т ерапию
терапии. В этом периоде лечение мо- дарабин) и др. лимфом кожи.
жет быть ограничено применени ем Наиболее эффективным является Наиболее активным из биологичес-
наружной терапии. Отмечено, что проспидин, он обладает способнос- ких препаратов иммунного ответа,
чем позднее начинают применять тью оказывать цитостатический эф- используемых в лечении ТКЛК, явля-
противоопухолевые цитостатичес- фект избирательно на пролифериру- ется природный препарат ИФН-α.
кие препараты, тем более длительное ющие клетки в коже, т .е. является Применение ПУВА-терапии одно-
время удается сдерживать процесс на дерматотропным. Кроме того, оказы- временно с ИФН-α дает более высо-
стадии «спокойного» клинического вает минимальное угнетающее воз- кие результаты в сравнении с моно-
течения [15]. действие на кроветворную и иммун- терапией ПУВА.
Применение наружной терапии ную системы организма. Интерфероны. Р еаферон п о
(сильнодействующие кортикостеро- Проспидин вводят внутримышечно 3 млн Ед внутримышечно ежедневно
иды – КС, локальные аппликации ре- ежедневно в суточной дозе 50–200 мг №10, повторный курс – через 7–10
тиноидами, ПУВА-терапия или луче- до курсовой д озы 3–4 г, в отде льных дней. Виферон 3 млн ЕД ректальные
вая терапия пучком электронов) в случаях до 5–6 г. Через 1,5–2 мес курс свечи №10.
большинстве случаев вызывает уси- лечения повторяют , при нео бходи- Индукторы интерферона. Цикло-
ление апоптоза злокачественных Т- мости проводят 4–6 курсов. Лечение ферон по 2 млн ЕД внутримышечно
клеток, нередко достаточна для пол- обычно проводят в сочетании с КС, через день №5. Амиксин по 0,125 мг –
ного регресса высыпаний. При не- в частности с преднизолоном, доза 1 раз в 2 сут в течение 4 нед. Лейкин-
полном их разрешении добавление которого определяе тся индивидуаль- ферон по 10 тыс. ЕД внутримышечно
одного из системных иммуномоду- но, но обычно находится в пределах 2–3 раза в неделю.
ляторов (интерферон α – ИФН-α или 20–40 мг/сут. Клинический эффект Следующим вариантом лечения
ретиноид бексаротен) обычно при- чаще всего становится заметным по- является фототерапия:
водит к более выраженному эффекту. сле получения больными 1,5–2 г про- • Фотохимиотерапия (ПУВА).
Арсенал современных лечебных спидина. Важно отметить, что препа - • Экстракорпоральный фотоферез
методов, прим еняемых в терапии рат обладает выраженным последей- (ЭКФ).
больных ТКЛК, достаточно широк. ствием. • Фотодинамическая терапия.
Это дезинтоксикационные, противо- В качестве монотерапии может Для больных с циркулирующими зло-
воспалительные и десенсибилизиру- применяться циклофосфан из группы качественными Т-клетками высоким
ющие средства, КС и химиотерапев- хлорэтиламинов. Препарат ввод ится эффектом обладает ЭКФ, он приво-
тические препараты, фотохимиоте- внутривенно или внутримышечно в дит к массивному апоптозу клеток пе-
рапевтическое лечение (ПУВА-тера- дозе 200–400 мг/сут до 4–6 г на курс, риферической крови, стимуляции
пия, фотоферез, ф отодинамическая по показаниям можно увеличить до иммунитета, нацеленного на опухоль.
терапия), иммунные препараты 8–12 г. При клинических вариантах Установлена высокая эффективность
(ИФН, интерлейкины – ИЛ, монокло- ТКЛК, которые характеризуются вы- у п ациентов с С С п ри к омбинации
нальные антитела, антитимоцитар- сокой степенью злокачественности ИФН-α, бексаротена и ЭКФ.
ный глобулин и др.), препараты ре- (опухолевые варианты, СС), проведе- У пациентов с тяжелыми проявле-
тиноевой кислоты, лучевая терапия, ния монохимиотерапии бывает недо- ниями иммунотерапия с использова-
наружные средства. статочно для купирования процесса. нием биологических препаратов мо-
Лечение КС-препаратами (предни- Полихимиотерапия обычно вк люча- жет привести к клинической ремис-
золон, триамцинолон, дексаметазон, ет 2–3 цитостатика, имеющих разный сии с эрадикацией злокачественного
метипред) показано почти при всех механизм действия: клона лимфоцитов.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 12 27.10.10 13:02


онкодерматология 13

Рис. 3. Первичная анапластическая крупноклеточная Т-лимфома кожи: а – клиническая картина; б – гистологическая картина
(окраска гематоксилин-эозином).
а б

Ретиноиды: Следует отметить прогресс в под- 11. Сидорова Ю.В. Т-клеточная клональность
• Бексаротен – от 6–650 мг/м2. ходах к лечению. От парадигмы ци- в диагностике лимфопролиферативных заболе-
ваний. Автореф. ... канд. мед. наук. М., 2004.
• Изотретиноин 0,5–1 мг/кг в тече- тостатической химиотерапии начал- 12. Curco N, Servitje O, Llucia M et al. Genotypic
ние 2–3 мес или 0,75 мг/кг в сутки + ся переход к современным мет одам, analysis of cutaneous T-cell lymphoma: a comparative
ИФН 3 млн Ед через день 4 мес. нацеленным н а а ктивацию и ммуни- study of southern blot analysis with polymerase chain
• Неотигазон 10 мг в день + кальци- тета хозяина. reaction amplification of the T-cell receptor-gamma
потриол по 0,5 мг ежедневно 1 мес, gel. Br J Dermatol 1997; 137: 673–9.
Литература 13. Fisher SG, Fisher RI. The epidemitic implica-
после чего доза неотигазона увели- 1. Girardi M, H eald PW, W ilson LD . Re ceptor tions. Arch Dermatol 2004; 132: 42–7.
чивается до 20 мг. gamma gene rearrangements in early. The pathogen- 14. Никитин Е.А., Ленива Е.А., Судариков А.Б.
esis of mycosis fungoides. N Engl J 2004; 48: 23–30. Роль мо лекулярных метод ов в диагн остике и
Современные стратегии терапии 2. Kazakov DV, Burg G, Kempf W. Clinicopatho-
лимфом кожи основываются на при- мониторинге лимфопролиферативных заболева-
logical spectrum of MF. J Invest Dermatol 2004; 119: ний.
менении средств, которые условно 1405–10. 15. Лезвинская Е.М., Кильдюшевский А.В., Гуре-
обозначаются к ак «б иологические 3. Leboit PE, McCalmont TH. Cutaneous the skin вич Л.Е. и др. Современные методы диагностики
препараты». Последние представля- at different stages of mycosis fungoides. T-cell clonal- и лечения больных злокачественными лимфома-
ity detection in mycosis fungoides by lymphomas and ми кожи. Пособие для врачей. М., 2005.
ют собой рекомбинантные белковые leukemias. Lever’s 1997. 16. Willemze R , J affe ES, B urg G e t a l. WHO-
субстанции, полученные биотехно- 4. Kim YH et al. Long-term outcome of 525 patients EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood
логическим путем из живых клеток with MF and SS: clinical prognostic factors and risk 2005; 105: 3768–85.
животных, растений и микроорга- for disease progression. Arch Dermatol 2003; 139: 17. Massone C, Kodama K, Kerl H, Cerroni L. His-
857–66. topathologic features of early (patch) lesions of myco-
низмов. Механизм действия их осно- 5. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. sis f ungoides: a m orphologic s tudy o n 745 b iopsy
ван на специфическом связывании с Дерматоонкология. М.: Медицина для всех, 2005; specimens from 427 patients. Am J Surg Pathol 2005;
различными антигенами на мембра- с. 481–620, 628–34. 29: 550–60.
не опухолевых клеток. 6. Diamandidou E, Colome-Grimmer M, Fayad L 18. Nickoloff BJ. Light-microscopic assessment of
et a l. Transformation o f mycosis f ungoides/Sezary 100 pa tients w ith pa tch/plaque-stage m ycosis f un-
Например, такой препарат , как syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood goides. Am J Dermatopathol 1988; 10: 469–77.
Дифитокс (ОНТАК). Это белковый 1998; 92: 1150–9. 19. Cerroni L, R ieger E, Hodl S, K erl H. Cl inico-
конъюгат токсина дифтерии с ИЛ-2, 7. Ярилин А.А. Имм унологические фу нкции pathologic and immunologic features associated with
действие которого направлено на кожи. Вестн. эстетич. мед. 2009; 8 (2): 72–7. transformation of mycosis fungoides to large-cell lym-
Т-клетки, носящие рецептор ИЛ-2 8. Королькова Т.Н. Иммунный надзор и опухо- phoma. Am J Surg Pathol 1992; 16: 543–52.
левая п рогрессия п ри л имфомах ко жи н изкой 20. Vermeer MH, Geelen FA, Kummer JA et al.
(CD25). После связывания с рецепто- степени зл окачественности: Ав тореф. ... ди с. Expression of cytotoxic proteins by neoplastic T cells
ром ИЛ-2 происходит высвобожде- д-ра мед. наук. СПб., 1996. in mycosis fungoides increases with progression from
ние токсина дифтерии, что приводит 9. Kim EJ , H ess S, R ichardson S K e t a l. I mmu- plaque stage to tumor stage disease. Am J Pathol 1999;
к блокаде синтеза белка и к апоптозу nopathogenesis and therapy of cutaneous T-cell lym- 154: 1203–10.
phoma. J Clin Inv 2005; 115 (5): 798–812. 21. Smoller BR, Santucci M, Wood GS, Whittak-
клеток. Осно вной механизм дей ст- 10. Berger CL et al. The growth of cutaneous T-cell er SJ. Histopathology and genetics of cutaneous T-cell
вия, к ак п олагают, с вязан с п рямой lymphoma is stimulated y immature dendritic cells. lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003; 17:
гибелью злокачественных Т-клеток. Blood 2002; 99: 2929–39. 1277–311.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 13 27.10.10 13:02


14 дерматология

Красная волчанка
В.Г.Акимов
Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко, Москва

К
расная волчанка – КВ (lupus erythematodes, эритема- «летучей мыши» с распростертыми крыльями, закрываю-
тоз, рубцующийся эритематоз) – хронический дер- щими нос и обе щеки (рис. 1). Небольшой очаг постепен-
матоз из группы болезней соединительной ткани. но увеличивается, превращается в эритематозную бляшку,
покрытую роговыми, плотно сидящими чешуйками.
Этиология и патогенез Сливаясь между собой, бляшки образуют более круп-
КВ регистрируется на всех континентах, но среди белых ные эритематозно-инфильтративные очаги, покрытые
значительно чаще, чем у негроидов. У женщин чаще, чем у плотно с идящими б еловатыми ч ешуйками ( инфильтра-
мужчин. Наиболее поражаемый возраст – от 20 до 40 лет . тивно-гиперкератотическая стадия). Формирование ро-
Встречаются семейные случаи, придается значение ассо- говых шипиков обусловлено наличием гиперкератоза,
циации болезни с HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. HLA В7 в связи с чем этот патогномоничный для ДКВ процесс
чаще встречается у мужчин и женщин с ранним (15–39 лет) получил название фолликулярного гиперкератоза. При
началом; В8 – у женщин с поздним (после 40 лет) началом насильственном удалении чешуек на их нижней поверх-
дискоидной КВ (ДКВ), которая в 5% случаев может перехо- ности отчетливо видны роговые шипики, которыми они
дить в системную КВ (СКВ). Факторами риска являются были внедрены в устья волосяных фолликулов или саль-
профессии, связанные с длительным пребыванием на солн- ных желез («симптом дамского каблучка», «канцелярской
це, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, кнопки»). Удаление чешуек болезненно (симптом Бенье–
строители), и тип кожи (блондины и рыжие). Мещерского). Характерно наличие сально-роговых про-
При КВ обнаружены угнетение Т-клеточного иммуни- бок в ушных раковинах, напоминающих поверхность
тета и повышение уровня В-клеточного, высокий уровень наперстка, – симптом Хачатурьяна.
иммуноглобулина (Ig) A, IgM, IgG, циркулирующих иммун- В процессе разрешения воспалительных явлений после
ных комплексов, антител против ДНК и РНК. Образование исчезновения эритемы и инфиль трата наступает III (руб-
клеток КВ (ЛЕ-клеток) обусловлено наличием особого цово-атрофическая) стадия: в очагах ДКВ формируются
антиядерного «волчаночного фактора», или ЛЕ-фактора. три зоны: в центре – рубцовая атрофия, за ней – фоллику-
Он представляет собой Ig класса IgG c константой седи- лярный гиперкератоз и по пери ферии видны зон ы теле-
ментации 7S. Повреждение кожи вызвано отложением ангиэктазии, пигментации или депигментации (рис. 2).
на г ранице д ермы и э пидермиса и ммунных к омплексов, Поражение волосистой части головы при КВ – частая,
которые фиксируют комплемент с образованием мембра- а иногда и единственная локализация, особенно у жен-
ноатакующего комплекса. Определенную роль играют щин. Эритематозная бляшка, покрытая нежными тонки-
цитотоксические лимфоциты, несущие маркер CD3. ми чешуйками, с сохранившимися волосами имеет зна-
Таким образом, по современным представлениям, в чительное сходство с псориатической бляшкой. Затем
сложном патогенезе КВ принимают участие иммунные, очаг поражения расширяется, волосы в центре исчезают,
генетические, метаболические, нейроэндокринные и эк- кожа бледнеет, истончается, становится блестящей, ат-
зогенные факторы [1–3]. Провоцировать возникновение рофичной. На периферии сохраняется ободок эритемы
дерматоза могут инфекции, уль трафиолетовое облуче- с типичными тонкими чешуйками (рис. 3).
ние, лекарства. При сборе анамнеза необходимо уточ- Локализация очагов на кистях встречается редко, осо-
нять профессию больного, частоту и длительность его бенно при их изолированном поражении. Клинически та-
пребывания под солнечными лучами или на морозе и кие высыпания представлены мелкими округлыми или
ветре. Расспросить о предшествующих приемах лекарс- овальными очагами застойного красного цвета, обычно
твенных препаратов, усиливающих действие солнечно- без признаков шелушения и атрофии. Лишь иногда име-
го с вета ( антибиотики, о собенно т етрациклинового р я- ется легкое западение в центре с явлениями атрофии и те-
да, гризеофульвин, сульфа ниламиды, фторхинолоны, леангиэктазии. В некоторых редких случаях у больных КВ
нестероидные противовоспалительные препараты, гид- отмечены поражения ногтей: они теряют блеск, становят-
ралазин, эстрогены и контрацептивы на их основе и др.). ся ломкими, утолщаются, приобретают желтоватый или
Обратить внимание на наличие очагов хронической ин- грязно-серый цвет . Рост ногтей прекращается, процесс
фекции и интеркуррентные заболевания, способные может закончиться значительной деформацией и даже
быть пусковым фактором болезни. отслоением ногтей.
Классификация. Общепринятой классификации нет . Распространенная (диссеминированная) форма ДКВ
Различают две основные формы болезни: кожную КВ, к отличается от ограниченной формы большим количест-
которой относят ДКВ (ограниченную и диссеминиро- вом эритематозно-сквамозных очагов и некоторыми кли-
ванную), и СКВ (острую, подострую, хроническую). К ог- ническими особенностями. Наряду с четко очерченными
раниченной относят формы КВ с наличием 1–3 очагов, к элементами присутствуют пятна неправильной формы,
диссеминированной – свыше 3 очагов на коже, но без с расплывчатыми границами, синюшно-красного или бу-
признаков системности (наличие артрита, серозита, не- рого цвета (рис. 4). Чаще поражаются открытые участки
фрита, васкулита, поражения центральной нервной сис- кожного покрова, в том числе на груди и спине. Больные
темы – ЦНС и др.). Между ДКВ и СКВ имеется патогене- нередко жалуются на умеренное повышение температуры,
тическая близость и возможность в 2–7% случаев пере- боли в суставах, слабость. При распространенной форме
хода из дискоидной в системную [4]. ДКВ возрастает вероятность ее трансформации в СКВ.
Помимо ти пичной, р азличают д ругие к линические
Клинические проявления формы ДКВ.
Для ДКВ характерно наличие классической триады Центробежная эритема Биетта (LE centri fugum
симптомов: эритемы, фолликулярного гиперкератоза и superficialis) является поверхностным вариантом кож-
рубцевидной атрофии. ной формы КВ и отличается отсутствием или малой вы-
Начальные проявления ДКВ обычно представлены рез- раженностью фолликулярного гиперкератоза и рубцо-
ко очерченными розоватыми шелушащимися пятнами на вой атрофии. Характерны небольшое шелушение, точеч-
открытых участках кожного покрова: на лице, щеках, лбу , ные геморрагии, четкие границы, симметричность, ре-
ушных раковинах. Поражения кожи груди и спины на- цидивирующий характер. Очаги отечной эритемы
блюдаются реже. Очень типична форма «бабочки» или розово-красного ц вета с ч еткими г раницами о бычно

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 14 27.10.10 13:02


дерматология 15
локализуются в средней зоне лица и напоминают бабоч- или как десквамативный гингивит . Высыпания на слизис-
ку (рис. 5). Эта форма встречается примерно в 3% случа- той оболочке полости рта представлены воспалительными
ев среди больных ДКВ и в 75% – больных СКВ. бляшками красного цвета, резко отграниченными от здо-
Клинически близка к центробежной эритеме розацеа- ровой слизистой, с несколько возвышенными краями и
подобная КВ, при которой на фоне эритемы возникают слегка запавшим центром. На поверхности центральной
множественные мелкие папулы, но без пустул. части бляшки могут быть эрозии, покрытые желтоватыми,
Глубокая форма КВ (LE profundus, Капоши–Ирганга) трудно снимаемыми налетами. Другим клиническим вари-
встречается редко. Проявляется одним или несколькими антом является гладкая атрофическая синюшная поверх-
узловатостями в подкожной клетчатке. Кожа нормальной ность центральной части с многочисленными беловатыми
окраски или синюшно-красного цвета. Очаги глубоко нежными точками и полосами, а также с телеангиэктазиями
расположены, безболезненны, резко отграничены, разме- (рис. 7). Больные отмечают жжение и болезненность при
рами о т 2 д о 1 0 с м в д иаметре. О бычная л окализация – приеме пищи. Высыпания в полости рта обычно сочетают-
лоб, щеки, плечи, бедра и ягодицы. Как правило, одновре- ся с другими кожными очагами.
менно на коже существуют типичные очаги ДКВ, однако
описана больная, у которой узловатость в мягких тканях Лабораторные исследования
лица развилась через 9 лет после возникновения ДКВ. Глу- Клинический анализ крови позволяет судить о тяжести
бокая форма КВ в 80% ограничивается кожными проявле- заболевания (ускоренная СОЭ, лейкопения и лимфопе-
ниями. У 10–20% больных диагностируются внекожные ния, тромбоцитопения).
поражения, п озволяющие п оставить д иагноз С КВ. А нти-
нуклеарные антитела выявляются у 60–70% больных, Рис. 1. КВ: типичные проявления в виде «бабочки».
у 50% прямая иммунофлюоресценция положительна. По-
сле регрес сирования очаго в остаются глубокие атрофи-
ческие изменения. Возможна кальцификация.
Папилломатозная КВ (LE papillomatosus s. verruco-
sus). Ее очаги, покрытые роговыми наслоениями, приоб-
ретают бородавчатый характер и возвышаются над окру-
жающей кожей. Редкая форма с локализацией на кистях,
волосистой части головы напоминает бородавчатый
красный плоский лишай. Рассматривается как признак
злокачественной трансформации.
Гиперкератотическая КВ (LE hyperkeratototicus) близ-
ка к папилломатозной. Очаги выглядят гипсовидными (LE
gypseus) или напоминают кожный рог (LE corneus). Эту
форму также считают начальной стадией рака.
Опухолевая разновидность (LE tumidus) – очень
редкая. Гиперкератоз выражен слабо, очаги отечны, зна-
чительно возвышаются над уровнем окружающей кожи,
синюшно-красного цвета, покрыты множественными
рубчиками. Рис. 2. Характерные признаки КВ: эритема, гиперкератоз
Дисхромическая KB (LE dyschromicus) отличается и атрофия.
отсутствием пигмента в центральной зоне и его отложе-
нием по периферии.
Пигментная КВ (LE pigmentosus), напротив, представ-
лена пигментными пятнами с незначительно выражен-
ным фолликулярным гиперкератозом.
Телеангиэктатическая КВ (LE teleangiectaticus) –
очень редкая форма, проявляющаяся сетчатыми очагами
из-за большого количества расширенных сосудов.
При наличии у больного себореи очаги КВ покрыва-
ются массивными рыхлыми желтоватыми чешуйками
(LE seborrhoicus).
При сходстве с туберкулезной волчанкой – LE tubercu-
loides; при кровоизлияниях в очагах КВ – LE hemorrhagi-
cus. Казуистически редко на очагах КВ могут возникать
буллезные элементы (LE bullosus), иногда сгруппирован-
ные, как при герпетиформном дерматите Дюринга (LE
herpetiformis).
Часто поражается красная кайма губ, особенно ниж-
ней губы (рис. 6), где проявления длительное время мо- Рис. 3. Очаг КВ на волосистой части головы.
гут оставаться изолированными. Вначале отмечается
только более интенсивная краснота каймы, затем присо-
единяются я вления и нфильтрации. П оверхность в ыгля-
дит отечной, теряет присущий ей блеск, становится ма-
товой, несколько морщинистой, с трещинами и плотно
сидящими чешуйками или корочками. Их снятие сопро-
вождается разрывом эпидермиса с образованием болез-
ненных трещин, кровоточащих эрозий и даже язв [5, 6].
К особенностям КВ на красной кайме губ относят разви-
тие вторичного гландулярного хейлита, который встре-
чается у 25% больных при эрозивно-язвенной форме.
Локализация высыпаний во рту встречается чаще, чем
диагностируется, достигая 15% при дискоидной форме и
30% при системной [7]. Поражение десен выглядит либо как
локализованная эритема, сопровождающаяся эрозиями,

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 15 27.10.10 13:02


16 дерматология

Рис. 4. Диссеминированная КВ. Рис. 6. Проявления КВ на коже и на красной кайме губ.

Рис. 5. Центробежная эритема Биетта. Рис. 7. Проявления КВ в полости рта.

ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) характеризуются мые «лимфатические озера». Изменения эпидермиса


наличием в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов вторичны по сравнению с изменениями дермы. В све-
округлого бесструктурного образования светло-фиоле- жих высыпаниях нет гиперкератоза. Паракератоз обыч-
тового цвета, заним ающего центральную часть клетки но отсутствует . Роговые пробки локализуются в устьях
с оттесненным к периферии ядром. Встречаются фолликулов, но могут быть и в протоках потовых желез.
в 90–100% случаев у больных СКВ и у 3–7% – больных Очаговая фолликулярная дегенерация базального слоя
ДКВ [1]. представляет собой наиболее характерное гистологи-
Антинуклеарные антитела и антитела к ядерным ком- ческое изменение при КВ.
понентам (ДНК-нативной и денатурированной) La/SS–B Диагноз, особенно при локализации на лице в области
и Ro/SS–A в сыворотке больных указывают на активацию спинки носа с переходом на скуловые области в виде так
иммунных процессов. Антинуклеарные антитела обна- называемой «бабочки», не представляет затруднений.
руживаются почти у 100% больных СКВ, но могут встре- Однако эти признаки могут быть неравномерно выраже-
чаться и у 30–40% больных ДКВ. ны, что ведет к появлению различных форм и вариантов
Прямая и непрямая реакция иммунофлюоресценции КВ и существенно затрудняет клиническую диагностику.
позволяет выявлять фиксированные антитела к базаль- Дифференциальный диагноз проводится с дерматоза-
ной мембране (тест волчаночной полосы). В прямой ре- ми, кли нически или морф ологически напо минающими
акции им мунофлюоресценции исполь зуется биопс ий- КВ: СКВ, розацеа, полиморфным фотодерматозом, псо-
ный материал больного, в непрямой – сыворотка боль- риазом, себорейной экземой, лимфоцитомой, озноблен-
ного и тест-система (кожа человека или пищевод кроли- ной волчанкой, туберкулезной волчанкой, эозинофиль-
ка, морской свинки, крысы). Волчаночная полоса в зоне ной гранулемой лица, эритематозной (себорейной) пу-
дермо-эпидермального соединения у больных ДКВ об- зырчаткой (синдром Сенира–Ашера), лимфоцитарной
наруживается в 7 0% с лучаев т олько в о чагах п оражения инфильтрацией Йеснера–Каноф (Jessner–Kanof), крас-
в стадии инфильтрации и гиперкератоза, но не в клини- ным плоским лишаем, медикаментозными токсидермия-
чески неизмененной коже. ми, дерматомиозитом, синдромом Литтла–Лассюэра.
Гистологические признаки являются определяющими В первую очередь при постановке диагноза ДКВ следу-
при подтверждении клинического диагноза КВ. ет исключить признаки системного заболевания, от чего
Для КВ характерны [8]: зависит тактика лечения и прогноз для жизни больного.
1. Гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волося- При СКВ в отли чие от ДКВ фолликулярн ый кератоз от-
ных фолликулов. сутствует, атрофия выражена незначительно. Для СКВ
2. Атрофия росткового слоя эпидермиса. характерны а ртралгия, п олисерозиты, э ндокардит с п о-
3. Вакуольная дегенерация базальных клеток. ражением митрального клапана, поражения ЦНС (хорея
4. Отек дермы и очаговый, преимущественно лимфо- и эпилепсия), почек (волчаночный нефрит), тяжелые
цитарный ин фильтрат о коло п ридатков д ермы и васкулиты. ЛЕ-клетки при ДКВ выявляются у 3–7% боль-
вокруг сосудов. ных, что расценивается как неблагоприятный фактор и
5. Базальная дегенерация коллагена. угроза трансформации в СКВ.
Однако все 5 признаков присутствуют не всегда. В прямой реакции иммунофлюоресценции волчаноч-
В начальной стадии процесса наблюдается резкий ная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения
отек верхней половины дермы, расширение кровенос- у больных ДКВ обнаруживается в 70% случ аев только
ных и лимфатических сосудов, образующих так называе- в очагах поражения в стадии инфиль трации и гипер-

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 16 27.10.10 13:02


дерматология 17
кератоза. При СКВ эти отложения присутствуют как в по- гический контроль. Кроме того, син тетические антима-
раженной коже (у 90% больных), так и в здоровой на вид. лярийные препараты могут вызвать гемолиз у лиц с гене-
На открытых участках – у 70–80% больных, на закрытых тическим дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
от солнца участках кожи – у 50%. Курение, усиливающее микросомальное окисление фер-
Аутоиммунная гемолитическая анеми я, лейкопения и ментами печени, способно до 2 раз уменьшать эффек-
лимфопения с ускоренной CОЭ более 40 мм/ч, белок и тивность противомалярийных препаратов. Прекраще-
цилиндры в моче, титр антинуклеарных антител 1:160 и ние приема поддерживающих доз антималярийных пре-
менее – признаки вероятного системного заболевания. паратов в 2,5 раза увеличивает риск рецидива КВ.
При полиморфном фотодерматозе зимой наступает Топические кортикостероиды II класса (более сильные
улучшение, не бывает высыпаний на волосистой части чаще вызывают атрофию кожи) назначают в виде про-
головы и красной кайме губ, слизистой; нет фолликуляр- стого нанесения без окклюзионной повязки минимум на
ного кератоза и атрофии кожи, нередко отмечается зуд. 6–8 нед. В качестве альтернативы топическим стероидам
Ограниченный псориаз, особенно при локализации предложен 1% крем пимекролимус [9].
на волосистой части головы и открытых участках тела, Учитывая патогенетическую роль индуцированного
может напоминать ДКВ. Отсутствие характерного снеж- ультрафиолетовым облучением свободнорадикального
но-белого свечения в лучах лампы Вуда, атрофии и фол- повреждения мембран у больных КВ [10], показано вклю-
ликулярного кератоза, а также типичная для псориаза чение в комплекс лекарственных средств-антиоксидан-
триада симптомов (стеариновое пятно, терминальная тов ( α-токоферол по 50–100 мг/сут интермиттирующи-
пленка и точечное кровотечение), нередкий зуд помога- ми курсами: 1 нед принимать, 1 – перерыв).
ют в проведении дифференциального диагноза. Ретиноиды (ацитретин, этретинат , изотретиноин)
При розовых угрях красные папулы на эритематозном в суточной дозе 40–50 мг особенно показаны при гипер-
фоне, особенно с ухудшением клинической картины трофической форме ДКВ и больным, резистентным
после пребывания под солнечными лучами, могут пред- к противомалярийным препаратам. Лечение желательно
ставлять диагностические затруднения. Однако отсутс- начинать с более низких доз (10–20 мг/сут) и постепен-
твие фолликулярного кератоза, атрофии, высыпаний на но их увеличивать, ориентируясь на переносимость
красной кайме губ свидетельствуют против диагноза КВ. и отсутствие побочных эффектов [11,12].
Дерматомиозит проявляется эритемой, пятнистыми Системные кортикостероиды оказывают положитель-
высыпаниями на открытых участках кожного покрова, ный эффе кт только в больших дозах, к оторые нельзя
телеангиэктазиями, что увеличивает его клиническое поддерживать длительное время, поэтому их назначения
сходство с КВ. Однако периорбитальные отеки, прогрес- желательно избегать.
сирующая мышечная слабость, отсутствие фолликуляр- Азатиоприн опасен осложнением в виде панцитопе-
ного кератоза говорят в пользу дерматомиозита. Кроме нии, возникающей у 11% гетерозиготных и 0,3% гомози-
того, плоские папулы лилового цвета с легким вдавлени- готных лиц с мутациями энзима метилтрансферазы тио-
ем в центре располагаются над межфаланговыми суста- пурина. Другое побочное действие азатиоприна, из-за
вами (папулы Готтрона), в то время как при СКВ красно- которого этот препарат не рекомендуется назначать
лиловые кап илляриты локализую тся на подушечках больным КВ, связано с вызываемой им иммуносупресси-
пальцев. ей и риском неоплазий.
Красный плоский лишай, особенно при его локализа- Лечение КВ у беременных женщин проводится только
ции в полости рта и на волосистой части головы с руб- топическими кортикостероидами I или II класса. Приме-
цовой атрофией (синдром Литтла–Лассюэра), способен нение антималярийных препаратов запрещено из-за
создать трудности в дифференциальной диагностике и возможного нарушения нормального внутриутробного
потребовать д ополнительного п атоморфологического развития плода. У 1–3% женщин, принимавших во время
исследования. беременности гидроксихлорохин или хлорохин, рожда-
Когда гиперкератоз слабо выражен, а на первый план лись слепые или глухие дети.
выходит инфильтрация очагов ДКВ, кожные поражения Профилактика заключается в защите кожи от солнеч-
становятся плотными, заметно выступают над окружаю- ного облучения фотозащитными средствами, рацио-
щей кожей, приобретают буроватый цвет и очень напо- нальной одеждой и трудоустройстве, исключающим ра-
минают туберкулезную волчанку . Однако отсутствие боту под открытым небом.
светлых буроватых узелков, просвечивающих при диа-
скопии, а также наличие расширенных кровеносных со- Литература
судов по периферии подтверждают наличие ДКВ. 1. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соедини-
тельной ткани. М.: Медицина, 2004.
Эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная ин- 2. Patel P, Werth V. Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol Clin
фильтрация Йеснера–Каноф, доброкачественная лим- 2002; 20 (3): 373–85.
фоцитома кожи представлены узелками диаметром до 3. Callen JP. Collagen vascular diseases. J A m Acad Dermatol 2004; 51 (3):
1–2 см или инфиль тративными бляшками буро-красно- 427–39.
го цвета мягкой или плотноэластической консистенции. 4. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерма-
тология. Редкие атипичные дерматозы. Ереван: Айастян, 1989.
Иногда наблюдаемое легкое шелушение увеличивает 5. Пашков Б.М., Маш киллейсон А.Л., С тоянов Б.Г. и др. Забо левания
сходство со свежими очагами ДКВ и требует патоморфо- красной каймы губ и слизистой оболочки рта при дерматозах и сифилисе.
логического исследования. М., 1972.
6. Машкиллейсон А.Л. Красная волчанка. В кн.: «Заболевания слизистой
Лечение оболочки полости рта и губ». Под ред. Е.В.Боровского и А.Л.Машкиллейсона.
М.: Медицина, 1984; с. 204–15.
Основными средствами для лечения ДКВ являются анти- 7. Ласкарис Дж., Скалли К. Проявления местных и системных пораже-
малярийные препараты и топические кортикостероиды. ний. Атлас по пародонтологии. М.: МИА, 2005.
Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе 8. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика
5–6 мг/кг/сут (примерно по 400 мг/сут для взрослого заболеваний кожи. М.: Медицина, 1986.
среднего веса). Этот препарат переносится лучше, чем 9. Traculio-Parra A, Cuevara-Gutierez E, Gutierez-Murillo F et al. Pimecrolimus
1% cream for the treatment of discoid lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford)
хлорохин (делагил) в дозе 4 мг/кг/сут. После достиже- 2005; 44 (12): 1564–8.
ния положительного эффекта от лечения рекомендуется 10. Акимов В.Г. Значение перекисного окисления мебранных липидов в
постепенно снижать дозу до минимальной поддержи- патогенезе дискоидной красной волчанки. Вестн. дерматол. и венерол. 1987;
вающей, продолжая прием в течение многих месяцев. 6: 7–9.
Учитывая редкое, но возможное осложнение от приема 11. Scimizu S, Yasui C, K awasaki H, Tsuchiya K. Dr amatic efficacy of oral
retinoid in long-standing hypertrophic lupus erythematosus. Acta Derm Vener-
антималярийных препаратов в виде ретинопатии (их eol 2004; 84 (6): 491–2.
частота не превышает 1 случая на 1 тыс. больных), необ- 12. Al-Mutairi N, Rijhwani M, Nour-Eldin O. Hypertrophic lupus eruthtma-
ходим регулярный (не реже 1 раза в 6 мес) офтальмоло- tosus treated with acitretin as monotherapy. J Dermatol 2005; 32 (6): 482–6.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 17 27.10.10 13:02


Derma_v2.indb 18 27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 19 27.10.10 13:02
20 дерматология

К вопросу о наружной терапии


угревой болезни
О.Ю.Олисова, А.В.Махмудов
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

О
дной из актуальных проблем ликистозных яичников и значитель- повышенном уровне тестостерона
в современной дерматоло- но реже – андрогенпродуцирующи- или надпочечниковых андрогенов
гии является лечение угревой ми опухолями яичников или надпо- или при изменении метаболизма
болезни. Несмотря на то, что на фар- чечников и врожденной дисфункци- этих гормонов, появляются яркие
мацевтическом рынке постоянно по- ей коры надпочечников. Боле е часто клинические проявления данной па-
являются новые средства для лече- встречается состояние относитель- тологии: жирная себорея с увеличе-
ния этого заболевания, резуль таты ной гиперандрогении при нормаль- нием секреции кожного сала, вуль-
терапии нередко оставляют желать ном или сниженном содержании анд- гарные угри, гирсутизм или гипер-
лучшего. рогенов в организ ме. В клетках саль- трихоз в сочетании с андрогенной
Угревая болезнь (вульгарные угри, ных желез – себоцитах тестостерон алопецией.
акне) – о дно и з н аиболее ча сто под действием фермента 5α-редукта- Вульгарные угри классифициру-
встречающихся заболеваний кожи, зы 1-го типа переходит в более актив- ются в зависимости от преобладания
поражающее абсолютное большинс- ный метаболит – дегидротестостерон тех или иных элементов, а именно:
тво людей в возрасте от 12 до 25 лет (ДГТ), являющий ся основным гормо- комедонов, папул, пустул, узлов ин-
[1]. Распространенность заболевания ном, принимающим участие в гип ер- фильтратов, кист, располагающихся
подтверждается тем фактом, что до секреции с альной ж елезы [ 2]. П овы- на местах, богатых сальными железа-
42% всех консуль таций дерматолога шенная активность 5 α-редуктазы 1-го ми, – лице, груди, спине. Несмотря на
приходится на больных угревой бо- типа, п овышенная плотность яде р- то, что единой классификации не су-
лезнью, при этом основной процент ных ДГТ-рецепторов или увеличение ществует, ч аще п ользуются к ласси-
приходится на подростков. Наличие уровня свободной фракции тестосте- фикацией Амер иканской академии
угревой болезни существенно сни- рона в крови как резуль тат уменьше- дерматологии, которая предлагает
жает качество жизни пациентов, тем ния синтеза секс-гормонсвязывающе- 4 степени тяжести: 1-я степень
более что прежде всего страдает ли- го глобулина в печени являются при- характеризуется наличием комедо-
цо, а, как известно, именно лицо яв- чинами относительной гиперандро- нов – невоспалительных элемен тов
ляется «визитной карточкой» челове- гении. Отмеченные изменения гор- кожи, возникающих в резуль тате за-
ка. В результате 90% людей, страдаю- монального фона приводят к ув ели- купорки устьев фолликулов и еди-
щих угревой болезнью, испытывают чению размеров сальных желез и их ничных папул, при 2-й – отмечаются
эстетический дискомфорт , 62% – повышенному функционированию. папулезная сыпь и незначительное
имеют трудности в общении с други- Это в свою очередь приводит к по- количество пустул, при 3-й – наряду
ми людьм и, включая родственн иков, вышенной продукции кожного сала. с выраженной папулопустулезной
а 45% – отмечают сложности в рабо- В то же время снижается концент- сыпью в стречается д о 3 –5 у злов,
те или учебе. рация незаменимой ненасыщенной 4-я – отличается выраженной воспа-
В настоящее время патогенез угре- линолевой кислоты, которая является лительной реакцией в глубоких сло-
вой болез ни изучен до статочно хо- основным регулятором дифференци- ях дермы с формированием множес-
рошо. Одним из основных механиз- ровки кератиноцитов протока саль- твенных болезненных узлов и кист.
мов развития заболевания является но-волосяного фолликула. Происхо- Существует алгоритм ведения па-
гиперандрогения в виде абсолютно- дит нарушение отшелушивания эпи- циентов с угревой болезнью в соот-
го повышения мужских половых гор- телия в ыходного п ротока с альной ветствии с ее степенью тяжести бо-
монов (абсолютная гиперандроге- железы, а это создает хорошие усло- лезни (см. таблицу).
ния) или в виде повышенной чувс- вия для размножения бактериальной Из общей схемы лечения угревой
твительности андрогеновых рецеп- флоры – Propionbacterium acnes и болезни в идно, ч то б ольшое в нима-
торов в клетках сально-волосяных других микроорганизмов. Эти микро- ние отводится наружной терапии, в
структур кожи к нормальному или организмы прово цируют воспаление том числе средствам лечебной кос-
сниженному количеству андрогенов посредством разных иммунных реак- метики, особенно при легкой и сред-
в организме (относительная гипер- ций [3]. ней степени тяжести процесса. Как
андрогения). В связи с тем, что сальные железы и показывает многолетний опыт дер-
Абсолютная гиперандрогения обус- волосяные фолликулы являются анд- матологов и косметологов, своевре-
ловлена в основном синдромом по- рогензависимыми структурами при менное применение средств по ухо-
ду за проблемной кожей при угревой
болезни, наприме р у подр остков,
Общая стратегия терапии угревой болезни в зависимости от степени тяжести приводит к клиническому излече-
нию без назначения антибиотиков
1-я степень местная терапия лечебная косметика
или ретиноидов.
2-я степень местная терапия лечебная косметика Уход за проблемной кожей пресле-
• ретиноиды дует сразу несколько целей:
• антибиотики • бережное очищение;
3-я степень системные антибиотики + топические ретиноиды • адекватное увлажнение;
• нормализация секреции кожного
или изотретиноин и антиандрогены сала;
4-я степень системная терапия изотретиноином • регуляция кератинизации;
альтернатива: • подавление роста микроорганиз-
системные антибиотики + топические ретиноиды мов;
или антиандрогены бензоил пероксид
• уменьшение воспаления;
• допустимая маскировка дефектов.

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 20 27.10.10 13:02


дерматология 21
В настоящее время существует боль- честве также противовоспалитель-
шой выбор лечебной косметики, ного компонента, способствующего
предназначенной для ухода за про- уменьшению э кспрессии ф актора
блемной кожей. Эти средства облада- некроза опухоли α (ФНО-α), NO-син-
ют себорегулир ующим, противовос- тазы, циклооксигеназы-2 и фосфо-
палительным, кераторегулирующим липазы А 2, которые запускают каскад
и бактериостатическим действием. воспалительных реакций [6]. В куль-
Препараты лечебной косметики мо- туре кератиноцитов экстракт Г инкго
гут применяться в качестве моноте- Билоба ингибирует синтез фактора
рапии либо в сочетании с другими роста сосудистого эндотелия (VEGF),
противоугревыми средствами при способствующего повышению п ро-
разной тяжести угревой болезни. Од- ницаемости и вазодилатации сосу-
ним из препаратов лечебной косме- дов, и, таким образом, обладает выра-
тики, обладающим всеми перечис- женным противовоспалительным
ленными с войствами и о твечающим эффектом.
требованиям международных ст ан- Целью нашего исследования было
дартов лечения угревой болезни, яв- изучение клинической эффектив-
ляется крем Себиум AKN. Крем вхо- ности, переносимости и безопаснос-
дит в линию Себиум, разработанную ти крема Себиум AKN у пациентов с
французской Лабораторие й Био- угревой болезнью 1-й степени тяжес-
дерма, и предназначен для лечения ти процесса по шкале Американской
легкой степени тяжести угревой бо- академии де рматологов. По д н ашим
лезни в виде монотерапии или в до- наблюдением находились 17 боль-
полнение к лечению топическими ных (10 женщин и 7 мужчин) в воз-
ретиноидами, местными антибиоти- расте от 14 до 18 лет с длительнос-
ками, азелаиновой кислотой, бензо- тью заболевания от 1 года до 3 лет .
ил пероксидом. В клинической картине количество
В состав препарата входят сбалан- комедонов находилось в пределах
сированные действующие компо- 25±6, количество папулезных эле-
ненты, позволяющие воздействовать ментов – 11±3, что соответствовало
на все звенья патогенеза угревой бо- легкой степени тяжести процесса.
лезни: запатентованный комплекс Все высыпания локализовались на
Флюидактив®, глюконат цинка (3%), лице. Крем Себиум AKN наносили
эфиры АНА (20%), салициловая кис- ежедневно тонким слоем 2 раза
лота (2%), 18 β-глицирритиновая кис- в день на предварительно очищен-
лота (эноксолон) и экстракт Г инкго ную кожу муссом Себиум или мицел-
Билоба. ловым раствором Себиум Н 2О в виде
Инновацией является запатен- местной терапии. Лечение продол-
тованный комплекс компонентов жалось на протяжении 8 нед.
Флюидактив®, защищающий сквален Результаты лечения оценивали по
от окисления (так как окисленный регрессу воспалительных и невоспа-
сквален о бладает к омедоногенным лительных элементов, наличию ос-
эффектом) и нормализующий качес- ложнений, переносимости. Клини-
тво кожного сала, предотвращая сгу- ческая эффективность оценивалась
щение кожного сала, уменьшая коме- по следующей шкале:
донообразование и препятствуя по- • 1 – отличный результат (клиничес-
явлению гиперкератоза. кая ремиссия);
Высокая концентрация глюконата • 2 – хороший резуль тат: большин-
цинка – 3% – оказывает бактерицид- ство симптомов исчезло, но оста-
ное действие на Propionbacterium ются некоторые (значительное
acnes, включая штаммы, устойчивые улучшение);
к эрит ромицину, и обладает проти- • 3 – удовлетворительный результат
вовоспалительным свойством. Кроме (улучшение);
того, D .Stamatiadis и с оавт. п оказали, • 4 – отрицательный резуль тат (ле-
что цинк ингибирует активность 5 α- чение без какого-либо терапевти-
редуктазы. Этот энзим катализирует ческого эффекта).
превращение андрогенов в дигидро- В результате лечения через 4 нед рег-
тестостерон, к которому чувстви- ресс количества комедонов составил
тельны рецепторы сальной железы, и 45%, папулы регрессировали на 38%,
таким образом регулирует выработ- при этом отмечались сужение пор и
ку кожного сала, устраняя гиперсек- уменьшение сальности кожи. К окон-
рецию [4]. чанию курса терапии клиническая
Эфиры АНА и салициловая кислота ремиссия была достигнута у 10 боль-
оказывают кератолитическое и ко- ных, что подтверждалось разреше-
медонолитическое действие, сокра- нием папул и отсутствием комедо-
щая количество комедонов и предот- нов, при этом значительно выравни-
вращая появление новых. вался рельеф кожи. У 5 больных че-
18β-глицирритиновая кисл ота рез 8 нед отмечалось значительное
(эноксолон) обладает противовоспа- улучшение, так как имелись единич-
лительным действием за счет инги- ные комедоны и 2–3 папулы. Вместе
бирования энзима, превращающего с тем кожа становилась гладкой,
кортизол в биологически неактив- сальность исчезала. У 2 пациентов по
ную форму – кортизон [5]. Экстракт окончании лечения наблюдалось
Гинкго Билоба включен в состав в ка- улучшение: сохранялись папулезные

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 21 27.10.10 13:02


22 дерматология

элементы, однако комедоны регрес- 3) может пр именяться ка к в виде Литература


сировали полностью. монотерапии, так и в комплексной 1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. СПб.: Ольга,
Переносимость крема была хоро- терапии угревой болезни; 2000.
2. Ахтямов С.Н., С афарова Г .Г. В ульгарные
шей, ни у одного больного не отмеча- 4) может быть рекомендован в ка- угри: вопросы этиологии и патогенеза. Рос. журн.
лось никаких побочных эффектов. При честве профилактического ухода за кожных и венерических болезней. 1998; 5: 54–8.
опросе пациенты отмечали приятный проблемной кожей; 3. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патоге-
цвет и запах крема, нежирную текстуру. 5) в летнее время может сочетать- незе и ме стной тера пии угрево й сы пи. Ве стн.
дерматол. и венерол. 2003; 2: 31–8.
Таким образом, крем Себиум AKN ся с фотозащитными средствами, 4. Stamatiadis D et al. Inhibition of 5 alpha-reduct-
является: разработанными для больных угре- ase activity in human skin by zinc and azelaic acid.
1) эффективным средством для вой болезнью, а именно – матирую- Br J Dermatol 1988; 119: 627–32.
лечения угревой болезни легкой сте- щей эмульсией Фотодерм AKN SPF 40 5. Teelucksingh S et al. Potentiation of hydrocorti-
пени тяжести, особенно при нали- (Лаборатория Биодерма), обладаю- sone ac tivity i n skin b y g lycyrrhetinic ac id. L ancet
1990; 335: 1060–3.
чии комедонов; щей т акже вы раженным к ераторегу- 6. Kwak WJ et al. Effects of Ginkgetin from Ginkgo
2) хорошо переносится больными лирующим и к ератолитическим biloba l eaves o n cyclooxygenases a nd i n v ivo s kin
и безопасен при применении; действием. inflammation. Planta Med 2002; 68: 316–21.

Дайвобет – долгосрочный контроль


над псориазом
Л.С.Круглова, С.К.Дворников
Клинический кожно-венерологический диспансер №1 ДЗ г. Москвы

П
сориаз я вляется о дним и з с а- занимает ведущее место в рамках ации клеток эпидермиса [4, 5]. Так, при
мых распространенных хро- комплексной терапии псориаза [3]. псориазе наблюдается 30-кратное уве-
нических дерматозов, по дан- При этом использование ряда эф- личение пролиферации клеток базаль-
ным многочисленных исследований, фективных топических средств со- ного слоя. Процесс созревания керати-
от 1 до 3% населения всего земн ого провождается негативными побоч- ноцитов в пораженной коже протекает
шара страдают этим заболеванием ными эффектами и не обеспечивает 4–5 дней, в то время как в норме про-
[1, 2]. Хроническое, постоянно реци- длительной ремиссии. Т акже зачас- должительность этого процесса со-
дивирующее течение псориаза, регу- тую наружные средства обладают ставляет 26–28 дней [6]. Научные рабо-
лярные курсы терапии оказывают недостаточной эффективностью и ты, направленные на поиск веществ,
выраженное отрицательное влияние весьма низкой комплаентностью. способных воздействовать на воспали-
на качество жизни больных. Несмот- В этой связи остается актуальным тельные и пролиферативные процес-
ря на большое количество современ- разработка и использование новых сы в коже, привели к синтезу кальци-
ных методов лечения псориаза, кар- средств наружного лечения псориа- потриола [7].
динальной проблемой остается во- за, которые подавляют пролифера- Кальципотриол – это синтетичес-
прос о безопасном и долгосрочном тивные процессы в эпидермисе и ку- кий аналог наиболее активного мета-
контроле над заболеванием. Совре- пируют воспалительные явления в болита витамина D 3, сродство кото-
менные возможности лечения вклю- области очагов поражения, обладают рого с рецептором витамина D так же
чают 4 направления: наружная тера- быстрым и выраженным эффектом высоко, как и у естественно встречаю-
пия, системное лечение, физиотера- при минимуме побочных явлений и щегося витамина D (1,25-дигидрокси-
певтические воздействия и исполь- позволяют осуществлять длительный холекальциферол). Поэтому кальци-
зование антицитокиновых биологи- контроль над псориазом. потриол снижает пролиферацию кле-
ческих препаратов. Но по-прежнему Типичными и х арактерными п ри- ток, действуя, как и а ктивная форма
наружная терапия в форме мазей, ге- знаками псориаза являются гиперпро- витамина D, увеличивает морфологи-
лей, кремов, пенок, аэрозолей и др. лиферация и нарушение дифференци- ческое дифференцирование ряда

Рис. 1. Клинические наблюдения длительного применения Дайвобета [10].

– Дайвобет
– Дайвонекс

Дайвобет n=212

Дайвобет/Дайвонекс n=213

Дайвонекс n=209

нед
0 4 8 52

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 22 27.10.10 13:02


Derma_v2.indb 23 27.10.10 13:02
24 дерматология

кальципотриол 50 мкг , бетаметазона


Рис. 2. Динамика изменения индекса PASI (баллы) в результате комплексного
лечения при легкой и среднетяжелой степени тяжести псориатического процесса.
дипропионат 0,50 мг . Лечебный эф-
фект от применения данного препа-
рата основывается на противовоспа-
30 лительном и иммуносупрессивном
действии кортикостероида и специ-
Индекс PASI, баллы

фическом д ействии к альципотриола.


20 Дайвобет обладает высокой компла-
ентностью: для достижения клини-
ческого эффекта достаточно 1 легкой
10 аппликации в д ень. В в едущих ц ент-
рах Европы и Канады было проведено
6 проспективных рандомизирован-
0 ных исследований с общим количест-
До лечения 4 нед 6 нед вом пациентов 6300 человек, около
2,5 тыс. получали лечение Дайвобе-
том. Была показана более высокая эф-
– Легкая степень тяжести
фективность комбинированного пре-
парата, чем у каждого из активных ве-
– Среднетяжелая степень
ществ в отдельности [10, 11].
В то же время большой интерес
представляют зарубежные публика-
Рис. 3. Динамика индекса PASI (баллы) в зависимости от клинической формы ции о до лгосрочном к онтроле на д
псориаза до и после комплексного лечения, включающего наружное применение псориазом с при менением Дайвобе-
мази Дайвобет. та [10]. Для разрешения псориатичес-
кого процесса назначался Дайвобет
30 1 раз в д ень н а п ротяжении в с ред-
25 нем 4 нед, в дальнейшем пациенты
Индекс PASI, баллы

использовали Дайвобет по мере не-


20 обходимости. Так, при торпидном
течении псориаза 1-я группа пациен-
15
тов (n=212) применяла Дайвобет
10 с разной кратностью на протяжении
1 года. Часть больных – 2-я группа
5 (n=213) использовали пульс-тера-
0 пию: Дайвобет – до разрешения про-
До лечения После лечения цесса или значительного улучшения
и Дайвонекс – до наступления оче-
– Вульгарный псориаз редного обострения. Пациенты 3-й
группы (n=209) после достижения
– Себорейный псориаз клинической ремиссии до года при-
меняли Дайвонекс. Kragballe и соавт .
– Ладонно-подошвенный псориаз отмечают высокую безопасность
длительного применения препарата
Дайвобет: по данным авторов, часто-
клеточных линий [8, 9]. На этом качес- метазон – в кислой среде. Одновре- та побочных эффектов составляла
тве и основано его терапевтическое менное применение кальципотриола 5% (рис. 1).
действие при псориазе. Кальципотри- и бетаметазон а в обычных условиях
ол in vitro блокирует интерлейкин – приводит к их деградации. Благодаря Материалы и методы
медиатор иммунологических и вос- инновационной технологии удалось Под наблюдением в клинических ус-
палительных ф ункций, о бразующий- создать Дайвобет, в котором совмеще- ловиях на протяжении 52 нед нахо-
ся главным образом в моноцитах и ны несовместимые продукты. В Дайво- дились 2 56 б ольных п сориазом
макрофагах, который отвечает за па- бете кальципотриол растворен в мазе- (147 мужчин и 109 женщин) в возрас-
тогенез гиперпролиферативных про- вой основе, а бетаметазон заключен в те от 18 до 65 лет . Длительность за-
цессов в эпидермисе при псориазе микронизированные капсулы, находя- болевания варьировала от 10 мес до
[10]. Это является еще одним весомым щиеся в мазевой основе в форме сус- 40 л ет. В 6 0,2% ( 154 п ациента) б ыл
дополнительным фактором в меха- пензии. Кроме того, в Дайвобет до- диагностирован вульгарный псориаз,
низме действия дигидроксихолекаль- бавлено специальное вещество (поли- у 25% (64) – себорейный псориаз
циферола. Таким образом, кальципот- оксипропиленстеариловый эфир), с вовлечением в процесс волосистой
риол обеспечивает патогенетическое усиливающее проникновение в кожу части головы и у 14,8% (38) – ладон-
воздействие на локальные механизмы как кальципотриола, так и бетаметазо- но-подошвенный псориаз. У 75,8% па-
развития псориаза. В отличие от дру- на. Таким образом, достигается синер- циентов течение псориаза было сред-
гих аналогов витамина D 3 кальципот- гизм действия 2 компонентов и эф- ней тяжести: индекс P ASI (Psoriasis
риол оказывает гораздо меньшее вли- фект Дайвобета оказывается выше, чем Area and Severity Index; T .Fredriksson,
яние на метаболизм кальция в орга- входящих в не го составляющих. Дан- U.Pettersson, 1978) – до лечения соста-
низме. ное сочетание лекарственных средств вил 26,8±2,3 балла, у 24,2% течение со-
Перспективным событием в наруж- обеспечивает оптимальную биодо- ответствовало легкой степени – P ASI
ной терапии псориаза стало появле- ступность обоих компонентов, что 9,8±0,5 балла. У большинства больных
ние топического средства Дайвобет . обусловливает более быструю элими- 67,2% была констатирована про-
Уникальная технология производства нацию симптомов заболевания [10, 11]. грессирующая стадия заболевания,
позволила создать первый и единст- Комбинация стабильна в течение у 32,8% – стационарная.
венный комбинированный препарат 2 л ет п ри к омнатной т емпературе. Критерии иск лючения: заболева-
кальципотриола и бетаметазона. Каль- Дайвобет выпускается в форме мази: ния, сопровождающиеся наруше-
ципотриол стабилен в щелочной, бета- состав активных веществ на 1 г мази – нием метаболизма кальция; повы-

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 24 27.10.10 13:02


дерматология 25
шенная чувствительность к любому
Рис. 4. Результаты комплексного лечения, включающего наружное применение
из компонентов препарата; псориа-
Дайвобета, в зависимости от клинической формы заболевания.
тическая эритродермия, каплевид-
ный, эксфолиативный, пустулезный
псориаз. %
Все пациенты получали комплекс- 100
ное лечение в соответствии с клини-
ческой формой заболевания и тяжес- 80
тью течения процесса. Т ак, при лег-
кой степени тяжести пациенты в 60
большинстве случаев применяли 40
мазь Дайвобет в виде монотерапии.
При среднетяжелом течении про- 20
цесса назначали: Гептрал 400 мг внут-
римышечно ежедневно, на курс – 0
10–20 инъекций; трентал (пентокси- Вульгарный Себорейный Ладонно-
филлин) 200/400 мг 2 раза в день на псориаз псориаз подошвенный
псориаз
протяжении 4 нед. В качестве топи-
ческой терапии при высыпаниях на – Без эффекта
гладкой коже больные использовали
мазь Дайвобет 1 раз в сутки на протя- – Незначительное улучшение
жении 4–6 нед. При локализации
псориатического процесса на воло- – Общая терапевтическая эффективность
систой части головы Дайвобет при-
меняли 1 раз в 2 дня на протяжении
4–6 нед. В дальнейшем пациенты
Рис. 5. Динамика индекса PASI и ДИКЖ в зависимости от клинической формы
применяли Дайвобет по мере необ- псориаза после комплексного лечения, включающего наружное применение
ходимости. Максимальная дневная мази Дайвобет.
доза не превышала 15 г, максималь-
ная недельная доза – 100 г. Ладонно-
Вульгарный Себорейный подошвенный
Эффективность комплексного ле- псориаз псориаз псориаз
чения оценивалась с помощью ин-
декса тяжести и распространеннос- 0
ти псориатического процесса P ASI.
Индекс PASI и ДИКЖ, %

Клиническая ремиссия к онстатиро- -20


валась при снижении P ASI на 95% и
более, з начительное у лучшение – -40
снижение P ASI на 70–95%, улучше-
ние – 30–70%, незначительное улуч- -60
шение – менее 30%. Для оценки влия-
ния комплексного лечения на качес- -80
тво ж изни б ольных и спользовался
стандартизированный вопросник – -100
ДИКЖ (Дерматологический Индекс
Качества Жизни, А.Finlay, 1994). – PASI – ДИКЖ

Результаты и их обсуждение
В результате комплексного лечения случаев носит торпидный, плохо под- лов) кли ническая ре миссия конс та-
индекс PASI при легком течении псо- дающийся традиционной терапии ха- тирована у 66,7% пациентов, значи-
риаза к концу 1-й недели снизился рактер, индекс P ASI к концу лечения тельное улучшение у 22,2%, незна-
на 50%, при среднетяжелой форме – (6 нед) снизился на 75% (рис. 3). чительное улучшен ие отмечалось
на 35%. В дальнейшем снижение P ASI Общая терапевтическая эффектив- лишь у 11,1%. Отсутствие эффекта не
было менее интенсивным, но ста- ность комплексного лечения, вклю- было отмечено ни в одном случае.
бильным. Так, к концу 4-й недели ин- чающего наружное применение ма- При среднетяжелом течении себо-
декс PASI снизился при легкой степе- зи Дайвобет, при вульгарном псориа- рейного псориаза общая терапевти-
ни на 82%, при среднетяжелом тече- зе легкой степени тяжести составила ческая эффективность составила
нии в среднем на 63%. К концу лече- 90%, при этом клиническая ремиссия 70,9%: кл иническая р емиссия –
ния (6 нед) P ASI составил 1,1±0,4 и констатирована в 85,7% (36 пациен- 58,2%, значительное улучшение –
4,3±2,1 балла соответственно (рис. 2). тов) случаев, значительное улуч- 12,7%, улучшение – 10,9%, отсутство-
Таким образом, снижение индекса шение отмечалось у 4,8% (2), не- вал эффект от проводимой терапии
PASI при легкой степени тяжести в значительное улучшение процесса у у 10,9% больных.
среднем составило 90%, при средне- 9,5% (4), отсутствие эф фекта от про- У пациентов с ладонно-подошвен-
тяжелом течении – 84%. водимой терапии не было отмечено ным псориазом общая терапевтичес-
Наибольшая эффективность и в бо- ни в одном клиническом случае. При кая эффективность комплексного
лее короткие сроки (4 нед) отмеча- вульгарном псориазе среднетяже- лечения составила 6 0,4%, при этом
лась при вульгарном псориазе: сни- лого течения общая терапевтическая клиническая ремиссия была отмече-
жение индекса PASI на 92%. При себо- эффективность составила 83,9% (94), на у 42% пациентов, значительное
рейном дерматите эффективность в том числе клиническая ремиссия улучшение у 18,4%, улучшение у 5,3%,
была н есколько н иже, о днако д оста- была достигнута у 72,3% пациентов, незначительное улучшение у 18,4%.
точно высокая для данной формы значительное улучшение отмечалось Отсутствие эффекта от проводимого
псориаза: снижение P ASI составило у 11,6%, улучшение у 5,4%, незначи- лечения отмечалось в 15,8% случаев
в среднем 70% через 6 нед от начала тельное улучшение у 10,7% больных. (рис. 4).
терапии. При ладонно-подошвенном При себорейном псориазе при ог- В соответствии с динамикой кли-
псориазе, который в большинстве раниченном процессе (P ASI<10 бал- нической с имптоматики о тмечалось

дерматология №3/ 2010 /приложение consilium medicum

Derma_v2.indb 25 27.10.10 13:02


Derma_v2.indb 26 27.10.10 13:02
Derma_v2.indb 27 27.10.10 13:03
Derma_v2.indb 28 27.10.10 13:03