Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr.

Irina Pele
 CUPRINS
1. INTRODUCERE����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
2. BRONȘITA ACUTĂ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
2.1. Definiție. Incidență. Etiologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3
2.2. Morfopatologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
2.3. Diagnostic���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
2.4. Tratament���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
3. INFECȚIILE RESPIRATORII ÎN BOLILE OBSTRUCTIVE CRONICE��������������������������������������������������������������������������������� 7
3.1. Exacerbarea infecțioasă în BPOC������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
3.1.1 Definiții���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
3.1.2 Etiologia exacerbărilor infecțioase���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
3.1.3 Diagnosticul exacerbărilor infecțioase���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
3.1.4 Clasificarea severității exacerbărilor infecțioase�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
3.1.5 Diagnostic diferențial������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9
3.1.6 Tratament������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9
3.2. Infecțiile respiratorii în astm�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������12
3.2.1 Definiții������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
3.2.2 Etiologia exacerbărilor�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
3.2.3 Management���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
4. EXACERBAREA INFECȚIOASĂ ÎN BRONȘECTAZII ���������������������������������������������������������������������������������������������������15
4.1. Definiții�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15
4.2. Etiologie și clasificare����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15
4.3. Patogenez������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������16
4.4. Diagnostic���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������17
4.5. Management����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������18
4.5.1 Tratamentul exacerbărilor��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
4.5.2 Prevenirea exacerbărilor����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
5. PNEUMONIILE��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20
5.1. Definiție. Epidemiologie. Factori de risc������������������������������������������������������������������������������������������������������ 20
5.2. Pneumoniile bacteriene comunitare����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20
5.2.1 Etiologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 20
5.2.2 Diagnosticul de pneumonie bacteriană se bazează pe următoarele argumente���������������������������������������������������� 20
5.2.3 Diagnosticul diferențial se face cu�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
5.2.4 Tratament��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
5.3. Pneumoniile virale��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������25
5.3.1. Definiții������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 25
5.3.2. Etiologie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
5.3.3. Diagnostic�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
5.3.4. Tratament�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
6. BIBLIOGRAFIE����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������27
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

1. Introducere
Infecțiile de tract respirator inferior (ITRI) reprezintă o patologie des întâlnită în practica
clinicianului și totodată o reală povară pentru sistemele de sănătate din lume, ocupând locul 5
din totalitatea cauzelor de deces. Tusea nou apărută sau modificată în evoluție este simptomul
comun, la care se pot asocia și alte manifestări ca expectorația, wheezingul, constricția toracică,
dispneea, febra etc. Etiologia ITRI este diversă (virusuri, bacterii, fungi, protozoare) și pune adesea
în dificultate medicul curant în găsirea diagnosticului corect și în utilizarea medicației adecvate.
Cursul de față se adresează specialiștilor în domeniu, care se confruntă cu patologia
respiratorie infecțioasă bacteriană și virală, tematica propusă fiind diagnosticul și tratamentul
ITRI (bronșita acută, exacerbările infecțioase din bronhopneumopatia obstructivă cronică –
BPOC și bronșectazii, infecțiile respiratorii în astm, pneumoniile).

2. Bronșita acută

2.1. Definiție. Incidență. Etiologie.

Bronșita acută (figura 1) este o inflamație autolimitantă a arborelui traheobronșic de
etiologie infecțioasă, întâlnită în special în sezonul rece(1).
Incidența bronșitei acute la adulți este mare: 30-50 cazuri/1000 locuitori pe an(2).
Identificarea agenților patogeni este dificilă, raportările acestora fiind în majoritatea
cazurilor mai mici de 30%(2,3).

Figura 1. Bronșita acută

Etiologia este de obicei virală (în aproximativ 90% din cazuri)(1-3):
v  virusuri gripale A și B
v  virusuri paragripale
v  virusul sincițial respirator
v  rinovirusuri
v  adenovirusuri
v  coronavirusuri
v  metapneumovirusuri

–3–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Rolul bacteriilor în bronșita acută rămâne controversat. Mai puțin de 10% din cazuri(2)
sunt datorate bacteriilor atipice: Mycoplasma pneumonie, Bordetella pertussis, Chlamydia
pneumoniae. Bacterii precum Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella
catarhallis intră în discuție în special în cazurile complicate sau cu boli subiacente(4).

2.2. Morfopatologie
În bronșită, peretele bronșic devine inflamat, cu edem și secreție crescută de mucus. Ca
rezultat, fluxul de aer este îngreunat (figura 2).

Figura 2. Modificări ale peretelui bronșic în bronșita acută

2.3. Diagnostic
Diagnosticul bronșitei acute se bazează pe tabloul clinic, cu excluderea altor patologii
care pot determina simptomatologie similară.

Tabloul clinic poate include:

Tuse – simptom predominant, cu durata mai mică de trei săptămâni în 50% din cazuri(1,4).
La 25% dintre pacienți durata tusei poate depăși o lună(1,4). Tusea este seacă inițial, apoi poate
deveni productivă.
v  Wheezing.
v  Simptome de tract respirator superior care pot preceda tusea.
v  Cefalee, mialgii, sub/febră.
Examenul fizic este adesea nespecific, iar radiografia pulmonară este normală. Testele
serologice nu se recomandă de rutină.
Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni la care este prezentă tusea(3) (tabelul 1).

–4–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al tusei

Bronșită acută
Rinită alergică
Rinosinuzită
Astm
BPOC – exacerbare infecțioasă
Boală de reflux gastroesofagian
Pneumonie
Tuse reziduală postinfecțioasă
Sindromul picăturii postnazale („post nasal drip syndrom”)
Viroză respiratorie („răceală banală”)

2.4. Tratament
Bronșita acută este în general o infecție autolimitantă a căilor aeriene, tratamentul fiind
de cele mai multe ori simptomatic. Tratamentul antibiotic nu trebuie administrat decât în cazuri
selecționate. O centralizare a recomandărilor terapeutice și a nivelului lor de evidență(1,3) este
prezentată în tabelul 2.
Tabelul 2. Recomandări terapeutice (adaptare după referințe(1,3))
Recomandări Nivel de evidență
Terapii de luat în considerare pentru managementul simptomelor:
antitusive pe termen scurt: dextrometorfan, codeină, hidrocodonă B
analgezice/antipiretice/antiinflamatoare nonsteroidiene B
beta2-agoniști inhalatori doar în caz de wheezing/bronhospasm B
corticosteroizi inhalatori pe termen scurt doar în caz de hiperreactivitate bronșică B
remedii naturiste:
– echinaceea
B
– pelargonium
– ceaiuri
Antibioticele NU ar trebui să fie utilizate de rutină. A
Expectorantele și mucoliticele NU ar trebui recomandate de rutină. B
A – evidență de bună calitate, consecventă; B – evidență de calitate limitată sau inconsecventă; C – evidență orientată de boală, practică uzuală, opinia experților.

2.4.1.Tratamentul simptomatic
Măsuri generale: igiena mâinilor, hidratare, evitarea fumatului activ și pasiv.
Există o gamă largă de tratamente care pot fi utilizate în mod individualizat: antitusive
(dextrometorfan, codeină, hidrocodonă), antipiretice, antiinflamatoare nonsteriodiene (AINS),
descongestionante, remedii din plante (ex.: Biomicin, Biosept, Plantusin, ceaiuri cu viză pentru
tractul respirator etc.) (tabelul 3).
2.4.2 Terapia cu antibiotice
Ghidurile curente nu recomandă folosirea de rutină a antibioticelor în bronșita acută,
necomplicată, în lipsa comorbidităților. Contrar sfaturilor, mai mult de 60%(1) dintre pacienți
primesc antibiotice pentru tratarea infecției.

–5–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Argumente contra utilizării antibioticoterapiei:

Ø etiologie virală în majoritatea cazurilor
Ø beneficiu redus
Ø reacții adverse, în special gastrointestinale: greață, vărsături, diaree
Ø dezvoltarea rezistenței antimicrobiene
Antibioticoterapia se poate lua în considerare doar într-o minoritate de cazuri(1):
Ø pacienți cu vârsta > 65 ani, cu asociere de comorbidități (insuficiență cardiacă, diabet
zaharat, tulburări neurologice etc.), pentru scăderea riscului de pneumonie subiacentă
Ø când se înrăutățesc simptomele și se suspectează o infecție bacteriană (ex.: cu B. pertussis).
Comunicarea cu pacientul este esențială. Iată câteva sfaturi pentru reducerea prescrierii
nejustificate a antibioticelor(3):
Ø convingeți pacientul că nu există un tratament specific, eficient, pentru reducerea
simptomelor
Ø stabiliți așteptările realiste ale duratei simptomelor (în special tusea): aproximativ 3
săptămâni
Ø utilizați termeni medicali ca „infecție respiratorie virală”
Ø explicați că antibioticele nu reduc semnificativ durata simptomelor și că pot cauza reacții
adverse și rezistență antimicrobiană
Ø considerați temporizarea prescrierii antibioticelor pe principiul: „așteaptă și vezi”
Tabelul 3. Posibile remedii din plante ca tratament simptomatic în bronșita acută
Durata
Denumire produs Compoziție Proprietăți Indicații Mod de administrare Contraindicații
tratamentului
Copii 6-12 ani:
§ frunze de măslin (Oleae folium)
1 cps x3/zi primele 3 zile 7-10 zile, în
§ lichen de piatră (Lichen islandicus) Antiviral
infecții respiratorii 1 cps x2/zi următoarele 4 zile funcție de
Antiviral capsule § muguri de plop (Populi gemma) Antiinflamator perioada de sarcină și alăptare
acute de natură virală Copii peste 12 ani și adulți: severitatea
§ extract uscat de scoarță de salcie (Salicis cortex) standardizat în min. 15% salicină Antifebril
2 cps x3/zi primele 3 zile afecțiunii
§ cuișoare (Caryophylli flos)
1 cps x3/zi următoarele 4 zile
Copii 10-14 ani:
10-15 zile,
infecții respiratorii 1 capsulă de 2 ori pe zi, la o oră după masă
Antibacterian § ulei esențial de cimbru (Thymi aetheroleum) în funcție de ulcer gastroduodenal, gastrită, perioada de sarcina și
Antibacterian acute de natură Copii peste 14 ani și adulți:
capsule moi § ulei esențial de cuișoare (Caryophylli floris aetheroleum) severitatea alăptare
bacteriană 1 capsulă de 3 ori pe zi, la o oră după masă. La nevoie se pot administra 4
afecțiunii
capsule pe zi.
Copii 7-14 ani:
10-30 de zile,
infecții respiratorii 1 capsulă de 2 ori pe zi, la o oră după masă
Antibacterian § ulei esențial de tea-tree (Melaleuca alternifolia aetheroleum) în funcție de ulcer gastroduodenal acut, gastrită acută, perioada de
Antibacterian acute de natură Copii peste 14 ani și adulți:
capsule moi § ulei esențial de cuișoare (Caryophylli floris aetheroleum) severitatea sarcină și alăptare
bacteriană 1 capsulă de 3 ori pe zi, la o oră după masă. La nevoie se pot administra 4
afecțiunii
capsule pe zi.
Copii 3-6 ani:
½ comprimat de 4 ori pe zi, la o oră după masă
§ extract uscat de rădăcină de lemn-dulce dureri de gât,
Descongestionant Antiseptic și Copii 6-12 ani:
§ tinctură de propolis disfonie (răgușeală), Copii cu vârsta sub 3 ani, sarcină, alăptare, intoleranță la
faringian antiinflamator 1 comprimat de 3 ori pe zi, la o oră după masă 5-10 zile
§ amestec volatil (eucaliptol, mentol, ulei esențial de mentă, anetol, ulei esențial de cimbru de tuse, candidoze lactoză, alergie la produsele apicole
comprimate orofaringian Copii peste 12 ani și adulți:
cultură, ulei esențial de coada-șoricelului bucale
1 comprimat de 6 ori pe zi, după mesele principale.
După administrare, timp de 30 de minute nu se consumă alimente sau lichide.
Copii 3-6 ani: Nu se recomandă femeilor însărcinate, din cauza unor
§ scaiul-vântului 1/2 comprimat de 3 ori pe zi posibile efecte de stimulare a contracțiilor uterine.
Emolient § flori de ciuboțica-cucului tuse seacă, iritativă, Copii 6-12 ani: Nu se recomandă mamelor care alăptează, din cauza
Emolient și
orofaringian § rădăcină de nalbă tuse spastică, dureri 1 comprimat de 3 ori pe zi 5-10 zile faptului că substanțele active trec în laptele matern și pot
antispastic
comprimate § lichen de piatră de gât Copii peste 12 ani și adulți: modifica gustul laptelui.
§ uleiuri esențiale de eucalipt, pin, fenicul, anason, coada-șoricelului 1 comprimat de 5-6 ori pe zi. La dozele recomandate nu au fost semnalate interacțiuni și
După administrare, timp de 30 de minute nu se consumă alimente sau lichide. efecte secundare.
§ ulei de semințe de struguri (Vitis viniferae oleum) Nu se recomandă în caz de ulcer gastroduodenal și gastrită
§ ulei esențial de eucalipt (Eucalypti aetheroleum) Copii 7 10 ani: acută, la copii sub 7 ani și în caz de hipersensibilitate la
§ ulei gras de negrilică (Nigellae sativae oleum) infecții respiratorii 1 capsulă de 2 ori pe zi, la o oră după masă. La nevoie se pot administra până la oricare dintre ingredientele produsului.
Expectorant § ulei esențial de dafin (Lauri aetheroleum) Expectorant acute și cronice 4 capsule pe zi. Nu se recomandă femeilor însărcinate, din cauza unor
5-10 zile
capsule moi § ulei esențial de lavandă spic (Lavandulae latifoliae aetheroleum) Bronhospasmolitic însoțite de tuse cu Copii de peste 10 ani și adulți: posibile efecte de stimulare a contracțiilor uterine.
§ ulei esențial de anason (Anisi aetheroleum) expectorație 1 capsulă de 3 ori pe zi. La nevoie se pot administra până la 6 capsule pe zi. Nu se recomandă mamelor care alăptează, din cauza
§ ulei esențial de șovârv (Origani aetheroleum) Se administrează de preferință la o oră după masă. faptului că substanțele active trec în laptele matern și pot
§ ulei esențial de fenicul (Foeniculi aetheroleum) modifica gustul acestuia.
§ extracte apoase de: muguri de pin (Pini turiones), frunze de pătlagină (Plantaginis folium),
cimbrișor
§ (Serpylli herba), flori de tei (Tilliae flos), frunze de podbal (Farfarae folium), roua-cerului Copii 1-5 ani:
(Droserae herba), frunze de iederă (Hederae helicis folium), Grindelia (Grindeliae herba), scai- 1-3 lingurițe pe zi, cu 30 de minute înainte de masă
tuse de diferite
vânăt (Eryngii plani herba), trei-frați-pătați (Violae tricoloris herba), scaiul-vântului (Eryngii Copii 6-12 ani:
Expectorant, emolient etiologii, răceală,
Sirop de tuse campestri herba), extract uscat 5:1 de Grindelia (Grindeliae herba) min. 35%, în proporție 4-5 lingurițe pe zi, cu 30 de minute înainte de masă 7-14 zile Nu se recomandă în caz de diabet.
Antispastic bronșic gripă
variabilă; Copii peste 12 ani și adulți:
laringită, bronșită
§ uleiuri esențiale de: lămâie (Citri aetheroleum), scorțișoară (Cinnamomi aehteroleum), pin (Pini 3-4 linguri pe zi, cu 30 de minute înainte de masă.
aetheroleum), eucalipt (Eucalpyti aetheroleum) min. 0,11%, în proporție variabilă; antioxidant: Dozele recomandate asigură necesarul zilnic de vitamină C.
vitamina C 1,2%;
§ zahăr invertit
§ extracte apoase de: frunze de podbal (Farfarae folium), Grindelia (Grindeliae herba), rădăcină
de hrean (Armoraciae radix), lichen de piatră (Lichen islandicus), rădăcină de iarbă-mare (Inulae
radix), cimbrișor (Serpylli herba), roua-cerului (Droserae herba), frunze de iederă (Hederae
helicis folium), extract uscat de ghimbir (Zingiberis rhizoma) standardizat în min. 1% gingeroli, Copii 1-5 ani:
rădăcină de ridiche neagră (Raphani sativi nigri radicis), rădăcină de lemn-dulce (Liquiritiae 2-3 lingurițe pe zi, înainte de masă
tuse cu expectorație,
radix), muguri de plop (Populi gemma), muguri de pin (Pini turiones), scai-vânăt (Eryngii plani Copii 6-12 ani:
spastică, tuse din Durata unei
herba), trei-frați-pătați (Violae tricoloris herba), extract uscat 5:1 de Grindelia (Grindeliae herba), Expectorant, emolient 4-5 lingurițe pe zi, înainte de masă
Sirop de tuse bronșită, astm cure este de Nu se recomandă în caz de diabet.
scaiul-vântului (Eryngii campestri herba), piper (Piperis nigri fructus) min. 35%, în proporție Antispastic bronșic Copii peste 12 ani și adulți:
bronșic, afecțiuni 7-14 zile.
variabilă; 3-4 linguri pe zi, înainte de masă.
pulmonare cronice
§ uleiuri esențiale de: scorțișoară (Cinnamomi aetheroleum), lămâie (Citri aetheroleum), fenicul Dozele recomandate asigură necesarul zilnic de vitamină C.
(Foeniculi aetheroleum), lavandă spic (Lavandulae latifoliae aetheroleum), eucalipt (Eucalypti A se agita înainte de utilizare.
aetheroleum), cimbru (Thymi aetheroleum) min. 0,14%, în proporție variabilă
§ antioxidant: vitamină C
§ zahăr invertit
§ ulei esențial de lămâie
§ ulei esențial de mentă
§ extract de scoarță de salcie Se utilizează încă de Copii 3-6 ani:
§ extract total de flori de soc Descongestionant la apariția primelor 1-2 plicuri pe zi, fracționat pe parcursul unei zile
§ extract total de trifoiște de baltă respirator semne și simptome Copii 7-14 ani: Nu se recomandă copiilor sub 3 ani și nici persoanelor cu
Antipiretic solubil 3-7 zile
§ extract total de busuioc Antiinflamator, ale răcelii și gripei 2-3 plicuri pe zi diabet.
§
§
§
Pentru a consulta întreg Tabelul 3, faceți click pe tabel
extract total de isop
ulei esențial de eucalipt
Alte ingrediente și excipienți: îndulcitori (zahăr, fructoză, extract de Stevia rebaudiana)
sudorific (febră, dureri în gât,
nas înfundat, tuse)
Copii peste 14 ani și adulți:
3-4 plicuri pe zi

§ antioxidant: vitamină C
§ Extract uscat 10:1 de Reishi (Ganoderma tsugae) standardizat în min. 30% polizaharide Copii 10-14 ani:
imunitate scăzută
§ Extract uscat de Shiitake (Lentinula edodes) standardizat în min. 30% polizaharide 2 capsule pe zi, la o oră după masă 3-6 săptămâni.
infecții virale (herpes-
§ Extract uscat 10:1 de Maitake (Grifola frondosa) standardizat în min. 30% polizaharide Copii peste 14 ani și adulți: Cura se poate Sarcină, alăptare, înainte și după transplantul de organe,
Imunomodulator zoster, hepatită)
§ Enokitake (Flammulina velutipes) imunomodulator 1 capsulă de 3 ori pe zi, la o oră după masă. repeta după copii sub 6 ani și timp de o lună după vaccinări.
capsule infecții bacteriene,
§ Tremella fuciformis Dacă este nevoie de un efect mai puternic, se pot administra până la 6 capsule o pauză de o Nu se asociază cu anticoagulante.
fungice
§ Extract uscat de Polyporus umbellatus standardizat în min. 30% polizaharide pe zi. lună.
alergii, astm bronșic
§
§
§
Ghebe de miere (Armillaria mellea)
Saccharomyces boulardii (2,5 miliarde de celule vii) 125 mg
Extract uscat de Astragalus membranaceus standardizat în min. 70% polizaharide 75 mg
–6– Ultima administrare să nu fie mai târziu de ora 18.

Se poate
susținerea imunității
§ Extract uscat de gheara-mâței (Uncaria tomentosa) standardizat în min. 3% alcaloizi 70 mg administra Sarcină, alăptare, copii sub 3 ani.
convalescență Copii 3-6 ani:
§ Echinacea (Echinaceae herba) 70 mg în cure de 3 Datorită naturii sale fungice, nu trebuie administrat
Imunostimulent și Imunostimulent, susținerea imunității 1 capsulă pe zi, înainte de masă. Se recomandă desfacerea capsulelor și
§ Rizomi de ghimbir (Zingiberis rhizoma) 50 mg săptămâni. simultan cu medicamente antifungice. La dozele
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

3. Infecțiile respiratorii în bolile obstructive cronice

3.1. Exacerbarea infecțioasă în BPOC

3.1.1 Definiții
BPOC este o „boală comună, prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin simptome
respiratorii persistente și prin limitarea progresivă a fluxului aerian, ca urmare a expunerii
la diverse noxe și gaze din mediu”(5). Reprezintă una dintre cele mai importante cauze de
morbiditate și mortalitate din lume, fumatul și poluarea fiind principalii factori de risc.
Exacerbarea în BPOC se definește ca „înrăutățirea acută a simptomelor respiratorii care
necesită instituirea unui tratament adițional”(5,6). Este un eveniment agravant în evoluția BPOC,
pentru că influențează negativ calitatea vieții pacienților prin creșterea ratei spitalizărilor și prin
accelerarea progresiei bolii. Exacerbările pot varia în severitate și frecvență atât în evoluția bolii
unui pacient, cât și de la un pacient la altul.
Infecțiile respiratorii sunt considerate cele mai întâlnite cauze ale exacerbărilor în BPOC
(aproximativ 70-80% din cazuri)(7,8). Factorii noninfecțioși ai exacerbărilor sunt mai puțin frecvenți
și pot include inflamația eozinofilică și poluarea din mediu(8).

3.1.2 Etiologia exacerbărilor infecțioase

Exacerbările infecțioase sunt evenimente inflamatorii de etiologie bacteriană, virală sau
mixtă.
Bacteriile sunt considerate principalele cauze ale exacerbărilor infecțioase în BPOC (40-
60% din cazuri)(7), cel mai frecvent identificate fiind Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae și Moraxella catarrhalis. Determinarea contribuției acestora la exacerbările din
BPOC este dificilă, pentru că adesea colonizează pacienții în stare stabilă a bolii, neputându-se
dovedi astfel caracterul lor patogen(9).
Infecțiile virale (în special cu rinovirusuri) pot preceda sau precipita infecțiile bacteriene
întâlnite în exacerbările din BPOC, în mai mult de 30% din cazuri(7).
Flora polimicrobiană poate afecta aproximativ 25-30% dintre pacienți(7,11), în special pe cei
cu forme severe de boală.
Agenții patogeni care cauzează exacerbări infecțioase sunt enumerați în tabelul 4(9).
Tabelul 4. Etiologia exacerbărilor infecțioase din BPOC
Bacterii (40-60%) Virusuri ~30% Bacterii atipice (5-10%)
Haemophilus influenzae Rinovirus Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumoniae Gripal/paragripal Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis Virus respirator sincițial
Pseudomonas aeruginosa Coronavirus
Enterobacteriaceae Adenovirus
Staphilococcus aureus Metapneumovirus

–7–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

3.1.3 Diagnosticul exacerbărilor infecțioase

O combinație de simptome descrise de Anthonisen și colaboratorii(10) este larg utilizată în
identificarea exacerbărilor din BPOC: intensificarea dispneei, creșterea volumului și purulenței
sputei(10).
Pe baza acestor simptome se descriu trei grupuri de pacienți(11), cu:
v  Exacerbări Tip I: intensificarea dispneei, a volumului și purulenței sputei.
v  Exacerbări Tip II: prezența a două dintre simptomele tipului I VEMS.
v  Exacerbări Tip III: prezența unui simptom din tipul I, la care se mai poate adăuga infecție de
tract respirator superior în ultimele 5 zile, febră fără altă cauză, wheezing sau tuse.
Modificarea culorii și creșterea purulenței sputei sunt unele dintre cele mai bune și mai
simple metode de anticipare a etiologiei bacteriene și a nevoii de instituire a tratamentului
antibiotic(6,7,9,11).
Niciun biomarker nu s-a dovedit până la ora actuală suficient de sensibil și specific pentru
a identifica etiologia exacerbărilor din BPOC sau pentru a discrimina între bacterii și virusuri.
Cei mai studiați markeri în acest sens sunt proteina C-reactivă și procalcitonina, ale căror valori
s-a dovedit că ar putea crește în exacerbările din BPOC(7).
3.1.4 Clasificarea severității exacerbărilor infecțioase
În prezent nu există o scală validată a severității exacerbărilor infecțioase din BPOC.
Majoritatea studiilor folosesc creșterea gradului de utilizare a asistenței medicale pentru a
clasifica severitatea exacerbărilor BPOC, pornind de la tratamentul în ambulatoriu până la cel
din terapie intensivă.
O clasificare a exacerbărilor BPOC, propusă de ghidul strategiei globale pentru
diagnosticul, managementul și prevenția BPOC (GOLD)(5) și, respectiv, de ghidul societății
europene și cel al societății americane de boli respiratorii (ERS/ATS)(12) include trei categorii:
1) E
 xacerbarea ușoară: pacient care poate fi tratat la domiciliu/în regim ambulatoriu,
utilizând bronhodilatatoare de scurtă durată ca medicație de eliberare.
2) Exacerbare moderată: pacient care necesită tratament cu antibiotice și/sau
glucocorticoizi sistemici.
3) Exacerbare severă: pacient care necesită spitalizare sau internare în terapie intensivă.
De reținut
Coinfecția cu bacterii și virusuri la pacienții cu BPOC se asociază cu inflamație mai
pronunțată, simptome mai severe și un timp de recuperare mai lung.
Unii pacienți cu BPOC sunt mai susceptibili la exacerbări frecvente (adică ≥2 exacerbări/
an), având o calitate a vieții mult înrăutățită.

–8–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

3.1.5 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al exacerbărilor din BPOC se poate face cu o serie de afecțiuni
pulmonare sau cardiovasculare (tabelul 5)(5).
Tabelul 5. Diagnosticul diferențial al exacerbărilor din BPOC (adaptare după ghidul GOLD 2020)
Patologie Investigații
Radiografie pulmonară
Pneumonie
Proteină C reactivă și/sau procalcitonină
Pneumotorax Radiografie pulmonară
Revărsat pleural Radiografie pulmonară/ecografie pleurală
D-dimeri
Embolie pulmonară Ultrasonografie Doppler de membre inferioare
Angio-CT
ECG
Edem pulmonar Ecografie cardiacă
Enzime cardiace
Aritmii cardiace (fibrilație atrială/flutter) ECG

3.1.6 Tratament
Scopul tratamentului este de a minimiza impactul negativ al exacerbărilor asupra
pacienților cu BPOC și de a preveni declanșarea unor complicații nedorite.
Managementul depinde de etiologia și severitatea infecției. În funcție de severitatea
exacerbărilor și de prezența comorbidităților, pacienții cu BPOC pot fi tratați în ambulatoriu
(>80% din cazuri) sau în spital(11,13,14).
Câteva recomandări de spitalizare la pacienții cu exacerbări acute ale BPOC sunt
prezentate mai jos:
v  comorbidități importante: insuficiență cardiacă congestivă, aritmii cardiace, diabet zaharat,
insuficiență hepatică sau renală;
v  răspuns inadecvat al simptomelor la tratamentul inițiat în ambulatoriu;
v  insuficiență respiratorie acută (înrăutățirea hipoxemiei/hipercapniei);
v  simptome severe: dispnee de repaus, polipnee, desaturare, alterarea statusului mental
(confuzie, somnolență);
v  lipsa suportului la domiciliu (incapacitatea pacientului de a se îngriji singur).

Antibioticoterapia
Selecția antibioticului se face ținând cont de agentul bacterian cauzal, severitatea bolii
subiacente, prezența comorbidităților, complicații, toleranța și rezistența la antibiotice(13,14).
Conform ghidurilor, recomandările pentru administrarea antibioticelor se bazează pe
criteriile Anthonisen:
Pacienți cu toate cele trei simptome: intensificarea dispneei, creșterea volumului și
purulenței sputei.
Pacienți cu două dintre cele trei simptome, în care unul dintre simptome este obligatoriu
creșterea purulenței sputei.
Pacienți cu exacerbare severă care necesită ventilație invazivă sau noninvazivă.
Durata tratamentului: 5-7 zile

–9–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Clasificarea pacienților cu exacerbări infecțioase are la bază gradul de severitate al BPOC,

comorbiditățile și factorii de risc pentru Pseudomonas aeruginosa (tabelul 6).
Tabelul 6. Clasificarea exacerbărilor, agentul patogen și antibioticul recomandat(13,14)
Pacienți cu BPOC ușor, fără Pacienți cu BPOC moderat-sever Pacienți cu BPOC moderat-sever
comorbidități, care nu necesită spitalizați, fără factori de risc spitalizați, cu factori de risc pentru
spitalizare pentru Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
H. influenzae
H. influenzae
S. pneumoniae
H. influenzae S. pneumoniae
M. catarhalis
S. pneumoniae M. catarhalis
Agent patogen M. pneumoniae
M. catarhalis M. pneumoniae
incriminat C. pneumoniae Enterobacteriaceae
M. pneumoniae C. pneumoniae Enterobacteriaceae
K. pneumoniae
C. pneumoniae K. pneumoniae
E. coli, Proteus, Enterobacter
E. coli, Proteus, Enterobacter
P. aeruginosa
Amoxicilină – (500 mg x 3/zi) Amoxicilină – acid clavulanic
Antibiotic de primă
Tetracicline – 875 mg/125 mg x 2/zi sau Ciprofloxacină
intenție po
(Doxiciclină 100 mg x 2/zi) 500 mg/125 mg x 3/zi

Amoxicilină – acid clavulanic

(875 mg/125 mg x 2/zi sau
500 mg/125 mg x 3/zi)
Macrolide
(Claritromicină 500 mg x 2/zi sau
Alternativă Azitromicină 500 mg inițial,
apoi 250 mg/zi)
Fluorochinolone
(Levofloxacină 500 mg/zi sau
Moxifloxacină 400 mg/zi sau
Gatifloxacină 400 mg/zi)
Tratament
parenteral
Fluorochinolone
(Levofloxacină 500 mg/zi sau
Moxifloxacină 400 mg/zi sau
Gatifloxacină 400 mg/zi)
Amoxicilină – acid clavulanic
cefalosporină de gen II sau III
(Ceftriaxonă 1-2 g/zi iv,
Cefotaximă 1g i.v. la 8-12 ore,
Ceftazidimă 1-2 g i.v. la 8-12 ore)
Fluorochinolone
(Levofloxacină 500 mg/zi iv,
Gatifloxacină 400 mg/zi iv)
Ciprofloxacină
Beta-lactamine cu activitate
anti-Pseudomonas (piperacilină-
tazobactam 3.375 g i.v. la 6 ore,
Ticarcilină-clavulanat 3,1 g i.v. la 4-6
ore)
± Aminglicozide
(Tobramicină 1 mg/kg la 8-12 ore i.v.
sau 5 mg/kg/zi i.v. )

Factorii de risc pentru infecția cu P. aeruginosa presupun prezența a cel puțin două dintre
următoarele(13,14):
v  spitalizare recentă;
v  administrarea frecventă (mai mult de 4 cure pe an) sau recentă (în ultimele 3 luni) de
antibiotice;
v  boala severă: volum expirator maxim în prima secundă de expir forțat (VEMS) <30% din
prezis;
v  administrarea de corticosteroizi orali (>10 mg prednisolone zilnic în ultimele 2 săptămâni);
v  izolarea de P. aeruginosa în timpul unei exacerbări anterioare sau colonizarea cu P. aeruginosa
în timpul perioadelor de stabilitate ale bolii.

Toți pacienții ar trebui reevaluați frecvent. În cazul înrăutățirii simptomatologiei sau a

unui răspuns inadecvat în primele 72 de ore de la inițierea antibioticoterapiei, este de luat în
considerare schimbarea schemei de tratament sau etiologia noninfecțioasă a exacerbării.

–10–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Intervenții farmacologice/nonfarmacologice(5,11,15):
v  Bronhodilatatoare inhalatoare:
Ø  beta 2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (salbutamol, albuterol), în doză crescută
administrați prin dispozitive pMDI, pe cameră de inhalare sau prin nebulizare, cu repetarea
la 30-60 min., dacă este nevoie;
Ø  ± anticolinergice cu durată scurtă de acțiune (ipratoprium bromide).
v  Corticosteroizi po: în cure scurte (5-7 zile, maxim 14 zile), accelerează recuperarea funcției
pulmonare, scad durata spitalizării și reduc rata recăderilor la pacienții cu BPOC moderat-
sever. Adm.: 0,5 mg/kg/zi metilprednisolon sau echivalent.
v  Oxigenoterapia: suplimentarea de oxigen pe canulă nazală sau mască facială când pao2 <55
mmHg sau sao2 <88% sau pao2 >55 mmhg, <60 mmHg cu insuficiență cardiacă dreaptă
sau policitemie. Scopul este menținerea saturației ≥90%.
v  Suport ventilator prin:
Ø  Ventilație mecanică noninvazivă (VMNIV): formă de ventilație cu presiune pozitivă care
scade morbiditatea și mortalitatea pacienților cu insuficiență respiratorie acută, cu
hipercapnie PaCO2 >52 mmHg. Îmbunătățește schimbul de gaze, scade durata de
spitalizare, îmbunătățește supraviețuirea, reduce necesitatea intubării.
Ø  Ventilație mecanică invazivă (intubație orotraheală/traheostomă): în cazul eșecului VMNIV,
în stop cardio-respirator, în pierderea stării de conștiență, inabilitatea de eliminare a
secrețiilor, instabilitate hemodinamică, aritmii severe etc.

Strategii de prevenire(5,11,15)
v  Întreruperea fumatului
v  Vaccinarea:
Ø  antigripală anuală;
Ø  antipneumococică la 5 ani, cu vaccin polizaharidic cu 23 de valențe (PV23) sau conjugat
cu 13 valențe (PV13) la pacienții cu vârsta ≥65 ani. PV23 se poate recomanda și la pacienții
cu vârsta <65 ani, cu BPOC sever (VEMS <40% din prezis) sau cu boli asociate (boală
cardiacă, diabet zaharat, insuficiență renală, boală cerebrovasculară, boală hepatică etc.).
v  Continuarea și ajustarea tratamentului inhalator de bază (beta-2 agoniști cu durată lungă
de acțiune – LABA, anticolinergice cu durată lungă de acțiune – LAMA, combinații LABA +
LAMA +/- corticosteroizi inhalatori).
v  Reabilitarea respiratorie: programe de antrenament fizic de minim 6 săptămâni pot reduce
numărul spitalizărilor și mortalitatea, pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților după un
episod de exacerbare.
v  Macrolide prin efectul lor antiinflamator și imunomodulator pot reduce producția de spută,
frecvența exacerbărilor și colonizarea cu diferiți agenți patogeni (ex.: azitromicina 250 mg/zi
sau 500 mg de 3 ori pe săptămână timp de 1 an).
v  Inhibitori de fosfodiesterază-4 (roflumilast 1cp/zi po) reduc exacerbările moderat-severe
tratate cu corticosteroizi orali, la pacienții cu BPOC sever și foarte sever, cu istoric de
exacerbări.
v  Mucolitice: N-acetilcisteină, erdosteină, carbocisteină.

–11–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

3.2. Infecțiile respiratorii în astm

3.2.1 Definiții
Astmul este o boală eterogenă, caracterizată prin inflamația cronică a căilor aeriene,
simptome constând în wheezing, dispnee, tuse, constricție toracică și limitare variabilă a fluxului
respirator(16). Prevalența la nivel mondial ajunge la 300 de milioane de cazuri(16), reprezentând o
reală problemă de sănătate publică.
„Crizele” sau exacerbările din astm sunt episoade de înrăutățire a simptomelor, cu alterarea
calității vieții și cu creșterea nevoii de spitalizare(16). Frecvența acestora este cu atât mai mare cu
cât astmul este necontrolat sau pacienții prezintă factori de risc și comorbidități. Prin urmare,
prevenirea exacerbărilor este un obiectiv terapeutic esențial.
Spre deosebire de BPOC, unde exacerbările infecțioase sunt cauzate în majoritatea
cazurilor de bacterii, în astm primează infecțiile respiratorii virale.
3.2.2 Etiologia exacerbărilor
O serie de factori de risc sunt considerați factori declanșatori ai exacerbărilor în astm:
cei care țin de mediu (infecțiile respiratorii virale, expunerea la alergeni, poluanții aerieni) și
cei care țin de gazdă (sensibilizarea alergică și imunitatea antivirală)(17,18) (figura 3). La aceștia se
pot adăuga efortul fizic, modificările atmosferice, sensibilizanții profesionali, beta-blocantele,
aspirina sau alte AINS. Mecanismul de acțiune se realizează de cele mai multe ori prin inducerea
bronhoconstricției și/sau agravarea inflamației căilor aeriene.
Infecțiile respiratorii virale
v  dezvoltarea tehnicilor moleculare specifice cu utilizarea tehnologiei PCR-revers transcriptază
a dus la detectarea agenților patogeni virali în 80% dintre exacerbările întâlnite în astm(19).
v  virusuri identificate:
Ø  rinovirus (în special subtipurile A și C) – este cel mai frecvent (60% dintre infecțiile de tract
respirator)(20)
Ø  virusuri gripale
Ø  virusuri paragripale
Ø  virus sincițial respirator
Ø  coronavirus
Ø  metapneumovirus
Ø  adenovirus
v  mecanismul este incomplet cunoscut, ipotezele pledând pentru existența unei deficiențe
imune în activitatea antivirală (generare redusă de IFN-α de către celulele mononucleare/
dendritice) la pacienții cu astm alergic(20,21). Alte mecanisme probabil implică legarea de
molecule de adeziune la nivelul epiteliului bronșic (ICAM-1), cu leziuni consecutive și cu
agravarea inflamației, reducerea răspunsului imun umoral etc.(21)
Infecțiile respiratorii bacteriene
v  mai rar întâlnite;
v  infecțiile respiratorii virale pot altera mecanismele de apărare antibacteriene ale macrofagelor
alveolare, facilitând apariția infecțiilor bacteriene și modificarea microbiomului(19,21,22) – nu se
cunoaște clar interrelația cu declanșarea exacerbărilor;
v  agenți bacterieni cauzatori: bacterii atipice – Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae; foarte
rar: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
v  infecțiile bacteriene modifică clearance-ul mucociliar, crescând producția de mucus în căile
aeriene inferioare și ducând în final la inflamație cronică.

–12–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Figura 3. Interrelația dintre mediu și factorii susceptibili ai gazdei în declanșarea exacerbărilor

din astm (adaptare după Castillo și col., 2007(17))
Poluanții din mediu
v  fumatul și poluanții ocupaționali (pulberi, dioxid de azot, dioxid de sulf etc.) pot crește
inflamația căilor aeriene și hiperresponsivitatea bronșică;
v  acționează sinergic cu infecția virală, cauzând exacerbări.
Expunerea la alergeni (de interior și de exterior)
v  determină exacerbarea astmului la indivizii deja sensibilizați; acționează prin agravarea și
persistența inflamației cronice a căilor aeriene;
v  aeroalergenii pot crește de asemenea hiperresponsivitatea căilor aeriene la rinovirusuri,
ducând la pierderea controlului bolii.
Sensibilizarea la alergeni și imunitatea antivirală
v  sensibilizarea la alergeni – este factor de risc pentru wheezing și infecții virale cu rinovirusuri,
în special la copii, prin diminuarea răspunsului imun înnăscut;
v  mecanism: la pacienții cu astm alergic, IgE-urile secretate se leagă de receptori membranari
și inhibă generarea antivirală de interferon alfa (IFN-α) de către celulele dendritice, crescând
astfel susceptibilitatea pentru exacerbări infecțioase virale(21).
3.2.3 Management
Există cinci componente ale managementului în astm:
1. Monitorizarea simptomelor și a funcției pulmonare, inclusiv istoricul de evenimente
severe care au necesitat spitalizare/internare în terapie intensivă în ultimul an.
2. C ontrolul factorilor de risc și al comorbidităților (rinită/rinosinuzită, boală de reflux
gastroesofagian, sindrom de apnee în somn, obezitate).
3. Terapia farmacologică: ghidul GINA recomandă administrarea corticosteroizi inhalatori
(CSI) ca medicație de control și în cazul simptomelor intermitente, pentru a reduce riscul
de exacerbări severe.
4. S trategia nonfarmacologică: întreruperea fumatului, evitarea factorilor de risc
ocupaționali, activitatea fizică în limita toleranței.
5. Educația pacientului: utilizarea corectă a medicației prescrise, aderența la tratament.

–13–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Exacerbările din astm sunt cauze majore de morbiditate, de creștere a costurilor în

sănătate și de pierdere progresivă a funcției pulmonare.
Etape ale tratamentului exacerbărilor:
I. Evaluarea severității exacerbărilor:
Determinarea severității unei exacerbări astmatice se face prin evaluarea unor parametri
clinici și funcționali: grad de dispnee, frecvență respiratorie, alură ventriculară, saturație, funcție
pulmonară (figura 4).

Exacerbare Exacerbare Exacerbare

ușoară/moderată severă amenințătoare de viață
• vorbire în • vorbire în cuvinte, • obnubilare
fraze/propoziţii scurte agitaţie • confuzie
• FR > 30 resp/min
• FR ușor crescută • absența murmurului
• AV > 120 bpm
vezicular
• AV = l00-120 bpm • Sa O2< 90%
• PEF s 50% din prezis • respiraţie abdominală
• Sa O2= 90-95% paradoxală
• folosire musculatură
• PEF > 50% din prezis respiratorie accesorie ±bradicardie

Figura 4. Clasificarea exacerbărilor astmatice (adaptare după ghidul GINA 2019(16))

FR – frecvență respiratorie, AV – alura ventriculară, PEF – debit expirator maxim de vârf

II Administrarea medicației(16):
v  Tratament inițial:
Ø  Bronhodilatator inhalator cu acțiune scurtă (SABA) 4-10 pufuri prin pMDI sau cameră
volumetrică (spacer) sau prin nebulizare, cu repetare la 20 de minute, timp de 1 oră.
Ø  ±Corticosteroid oral (ex.: prednisolon 1 mg/kg/zi sau echivalent, maxim 40-50 mg/zi).
Ø  ±Oxigenoterapie pentru menținerea SaO2 la valori de 93-95%.
v  Continuarea tratamentului cu SABA la nevoie, cu reevaluare la o oră/mai devreme ± adăugare
de anticolinergic inhalator (ipratropium bromid) ± oxigenoterapie ± corticoterapie orală
(5-7 zile).
v  Admitere în terapie intensivă în cazurile grave, amenințătoare de viață.

Antibioticoterapia NU se administrează de rutină la pacienții astmatici cu exacerbare.

Se poate lua în calcul doar când există argumente puternice ale infecției respiratorii cu agenți
bacterieni: febră, spută purulentă, condensare pe radiografia pulmonară. Clase de antibiotice
utilizate: macrolide sau fluorochinolone.
Evaluare la externare: simptome, funcție pulmonară, saturație, inițiere/continuare
corticoterapie inhalatorie cu ajustarea dozelor („step-up” în primele 2-4 săptămâni, cu
posibilitatea ulterioară de reducere a dozelor).
Monitorizarea răspunsului la tratament: revizuirea simptomelor, a medicației (de control și
de eliberare) și a factorilor de risc (inclusiv verificarea tehnicii de inhalare și aderență), informarea
pacientului printr-un plan de control al astmului (care cuprinde medicația, situațiile de creștere
a dozelor, de administrare a corticoterapiei sistemice, de spitalizare etc.).

–14–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

4. Exacerbarea infecțioasă în bronșectazii

4.1. Definiții
Bronșectazia reprezintă o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin
dilatații anormale și ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu(23). Substratul îl reprezintă
distrugerea peretelui bronșic (stratul muscular și țesutul elastic) pe fondul unei inflamații
cronice, recurente.
Exacerbările sunt evenimente negative apărute în evoluția bronșectaziilor, caracterizate
prin deteriorarea a trei sau mai multe din următoarele simptome, pentru cel puțin 48 de ore:
tuse, volum și/sau consistență a sputei, purulența sputei, dispnee, toleranță la efort, fatigabilitate,
hemoptizii, cu necesitatea schimbării schemei de tratament(24). Se pot asocia cu accelerarea
declinului funcției pulmonare și cu scăderea calității vieții pacienților.
4.2. Etiologie și clasificare
Cauzele bronșectaziilor sunt multiple, pornind de la cele necunoscute (50% din cazuri)(13),
până la cele congenitale sau dobândite în urma unor boli sistemice(25) (tabelul 7). De cele mai
multe ori, bronșectaziile reprezintă punctul final în evoluția unor boli dezvoltate în copilărie sau
la adult. Aproximativ 1/3 dintre cazuri sunt postinfecțioase(13,23).
Tabelul 7. Cauze posibile ale bronșectaziilor
Idiopatice
§ bacteriene (Bordetella pertussis)
§ virale (virusul rujeolei)
Postinfecțioase sau § micobacteriene tuberculoase (Mycobacterium tuberculosis) și nontuberculoase (M. avium, M. intracellulare,
postinflamatorii M. abscessus etc.)
§ aspirare de conținut gastric
§ inhalare de fumuri toxice
§ fibroză chistică
§ sindrom Mounier-Kuhn (traheobronhomegalie)
§ sindrom Williams-Campbell (bronhomalacie)
Congenitale
§ deficit de α1-antitripsină
§ sindrom Swyer-James
§ sechestrație intralobară
§ tumoră
Obstrucție mecanică a căilor § corpi străini intrabronșici inhalați
aeriene § bronhostenoză
§ compresie extrinsecă
Obstrucție cronică a căilor § bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
aeriene § astm
§ primare: hipo- sau agamaglobulinemie, boala granulomatoasă cronică, deficiență de anticorpi specifici
Imunodeficiențe § secundare: infecție cu HIV, boli maligne hematologice, supresie medicamentoasă de măduvă osoasă,
imunosupresoare
Boli pulmonare interstițiale (bronșectazii de tracțiune)
Defect al transportului § dischinezia ciliară primară/secundară
mucusului § sindrom Young
§ aspergiloză bronhopulmonară alergică (ABPA)
Imunologice:
§ posttransplant de cord, plămâni, măduvă osoasă
§ poliartrită reumatoidă
§ lupus eritematos sistemic
§ sindrom Sjögren
Altele
§ sarcoidoză
§ boli intestinale inflamatorii (ex.: boala celiacă)
§ sindrom de lob mediu

–15–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Există mai multe criterii de clasificare a bronșectaziilor, cel mai folosit fiind cel anatomic
descris de Reid(26):
v  bronșectazii cilindrice (tubulare): bronhii dilatate uniform, care se termină brusc, cu perete
drept, îngroșat; aspect de „șine de tramvai” pe secțiune sagitală;
v  bronșectazii varicoase (monliniforme): bronhii cu forme și dimensiuni neregulate; aspect de
„șirag de mărgele”;
v  bronșectazii saculare (chistice): cea mai severă formă de bronșectazii, bronhii terminate în
„fund de sac”, cu aspect de „fagure de miere” sau „ciorchine de struguri”.

4.3. Patogeneză
Patogeneza variază în funcție de factorii și condițiile responsabile de apariția bronșectaziilor.
Cercul vicios a lui Cole(23,26) este un concept aflat la baza patogenezei simptomelor și
exacerbărilor din bronșectazii, componentele sale fiind: infecția bronșică cronică, inflamația,
alterarea mecanismelor de apărare ale gazdei (alterarea clearance-ului mucociliar) și leziunile
structurale pulmonare, modificări care duc în timp la progresia bolii (figura 5).
Alterarea mecanismelor de apărare permite bacteriilor inhalate sau aspirate să pătrundă
în arborele bronșic, unde persistă și se multiplică. Prezența bacteriilor și mediatorii eliberați
de gazdă atrag neutrofilele din circulație. Are loc o inflamație cronică neutrofilică, care duce
la distrugeri tisulare prin enzimele proteolitice eliberate și prin speciile reactive de oxigen,
ducând mai departe la alterarea mecanismelor de apărare și la întreținerea cercului vicios(23,26).

Infecție Răspuns
bacteriană inflamator
cronică

Alterarea
mecanismelor Leziune
de apărare tisulară
a gazdei

Figura 5. Cercul vicios al infecției cronice și inflamației în bronșectazii

Colonizarea cu microorganisme potențial patogene este identificată la 60-80%(13) dintre
pacienții stabili clinic.

–16–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Agenții patogeni incriminați sunt:

v  Haemophilus influenzae – cel mai frecvent
v  Pseudomonas aeruginosa – se asociază cu bronșectazii extinse și cu afectarea funcției
pulmonare
v  alte specii izolate din culturi: Staphylococcus aureus (infecția cronică cu S. aureus este asociată
cu aspergiloza bronho-pulmonară alergică – ABPA – și fibroza chistică), Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis
v  rar, Aspergillus spp, Nocardia asteroides, Mycobacterium spp etc.
Acești agenți patogeni sunt probabil cauza exacerbărilor recurente ale bronșectaziilor.

4.4. Diagnostic
Se bazează pe:
v  Antecedente de infecții bronșice recurente
v  Tablou clinic:
Ø  poate fi eterogen, în funcție de etiologie
Ø  cele mai frecvente simptome sunt tusea și expectorația mucopurulentă (volumul sputei
poate depăși 150 ml/zi în formele severe)
Ø  se mai pot întâlni: dispnee, rinosinuzită, fatigabilitate, hemoptizii intermitente, durere de
tip pleural, deficit ponderal, febră
v  Examen obiectiv:
Ø  degete hipocratice
Ø  wheezing la 1/3 din pacienți
Ø  raluri bronșice: de obicei crepitante, dar și ronflante, sibilante
Ø  semne de cord pulmonar cronic în stadii avansate: edeme periferice, hepatomegalie
v  Paraclinic:
Ø  examen bacteriologic al sputei: identificare de germeni prin colorații specifice și cultură
Ø  radiografia pulmonară are valoare limitată; poate fi normală sau poate releva opacități
inelare, în „șină de tramvai”, chisturi cu pereți subțiri cu/sau fără nivel lichidian
Ø  tomografia computerizată: confirmă diagnosticul de bronșectazii (figura 6):

Figura 6. Imagini CT de bronșectazii chistice și tubulare

–17–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

v  Aspecte:
Ø  bronhii dilatate în secțiune transversală, cu diametrul intern mai mare decât la arterei
pulmonare adiacente (semnul „inelului cu pecete”)
Ø  îngroșări ale peretelui bronșic
Ø  imagini opace tubulare, nodulare sau ramificate (pattern „tree-in-bud”) prin acumulare de
secreții
Ø  ± pierderi de volum
Ø  ± aspect în mozaic: zone de parenchim normal alternând cu zone hipodense (prin prezența
hiperinflației)
Ø  Investigații suplimentare în cazul unor boli suspicionate: teste cutanate și serologie (ABPA),
testul sudorii (fibroza chistică) etc.
4.5. Management
În ciuda tratamentelor curente, aproximativ 50% dintre pacienți au două sau mai multe
exacerbări pe an și 1/3 necesită cel puțin o spitalizare anuală(13,14). Exacerbările accelerează
declinul funcției pulmonare și cresc mortalitatea.
Obiectivele managementului bronșectaziilor sunt: prevenirea exacerbărilor, reducerea
simptomelor, îmbunătățirea calității vieții și prezervarea funcției pulmonare(14,27,28).
4.5.1 Tratamentul exacerbărilor
Majoritatea pacienților cu exacerbări beneficiază de tratament antibiotic. Se recomandă
culturile din spută înainte de inițierea terapiei, în special la pacienții care necesită spitalizare(13,14).
Tratamentul inițial este empiric, ținând cont de prezența factorilor de risc pentru infecția cu
P. aeruginosa (antibioticoterapie recentă, spitalizări, boală severă, izolarea anterioară de specii
de Pseudomonas) (tabelul 8), de colonizarea cronică cunoscută cu un anumit agent patogen,
de factori epidemiologici și rezistența la antibiotice(13,14). Ulterior, ajustarea și modificarea
antibioticoterapiei se face în funcție de rezultatele culturilor din spută.
Tabelul 8. Recomandări de tratament antibiotic în bronșectazii,
în funcție de prezența/absența factorilor de risc pentru P. aeruginosa(13,14)
Tratament oral Tratament parenteral
Amoxicilină-clavulanat
Amoxicilină-clavulanat Ceftriaxonă
Fără risc de P. aeruginosa Moxifloxacină Cefotaximă
Levofloxacină Moxifloxacină
Levofloxacină
Ciprofloxacină sau
Levofloxacină
Cu risc de P. aeruginosa Ciprofloxacină +
Beta-lactamine anti-Pseudomonas (ceftazidimă sau carbapenem
sau piperacicilină-tazobactam) sau aminoglicozide

Durata tratamentului: 7-10 zile (10-14 zile în cazul infecției cu P. aeruginosa sau în cazurile
cu evoluție severă a bolii).
4.5.2 Prevenirea exacerbărilor
Este unul dintre obiectivele principale ale managementului bronșectaziilor(27-29).
1. Măsuri generale:
Ø  oprirea fumatului
Ø  vaccinarea antigripală și antipneumococică, asemănător altor boli pulmonare cronice (BPOC)

–18–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

2. Îmbunătățirea clearance-ului mucociliar prin:

Ø  hidratare corespunzătoare – scop secretolitic;
Ø  fizioterapie respiratorie – presupune mobilizarea și îmbunătățirea expectorației secrețiilor
căilor aeriene, creșterea eficienței ventilației, prezervarea și/sau îmbunătățirea toleranței
la efort, reducerea simptomelor (dispnee); se adresează tuturor pacienților cu tuse
productivă și cu dopuri de mucus pe CT torace;
Ø  inhalare/nebulizare de soluții saline hipertone, agenți mucolitici (carbocisteină,
N-acetilcisteină) pentru favorizarea eliminării secrețiilor;
Ø  reabilitare respiratorie cu antrenament al musculaturii inspiratorii.
3. Terapia antiinflamatoare
Ø  corticosteroizi orali doar în exacerbări acute acompaniate de wheezing sau în ABPA;
Ø  corticosteroizi inhalatori – rolul este neclar; beneficiu doar la pacienții cu astm și BPOC
asociat;
Ø  macrolide (ex.: azitromicina 250 mg/zi sau 500 mg x3/săptămână) – prin proprietățile
lor imunomodulatoare și antiinflamatoare reduc producția de citokine proinflamatorii,
inhibă migrarea celulelor inflamatorii, reduc biofilmele protectoare ale coloniilor de P.
aeruginosa. Pe termen lung, recomandările se adresează pacienților cu ≥3 exacerbări/an
sau colonizați cronic cu P. aeruginosa.
4. Antibiotice inhalatorii
Ø  reprezintă regimul standard la pacienții cu fibroză chistică colonizați cu P. aeruginosa (ex.:
tobramicină, gentamicină, colistin, aztreonam, ciprofloxacină); rol mai puțin cunoscut în
cazul bronșectaziilor de altă etiologie;
Ø  de avut în vedere la pacienții cu infecție cronică cu P. aeruginosa pe termen lung (≥3 luni).
5. Eradicarea infecției cu P. aeruginosa
Ghidul european (ERS) de management al bronșectaziilor recomandă inițierea tratamentului
antibiotic de eradicare a infecției, în exclusivitate pentru pacienții cu primă cultură sau tulpini
noi izolate de P. aeruginosa (tabelul 9). Justificarea recomandării pornește de la prognosticul
nefavorabil asociat colonizării cronice cu acest agent patogen.
Tabelul 9. Regimuri posibile de eradicare a infecției cu P. aeruginosa, bazate pe evidențe
clinice (adaptare după ghidul ERS de management al bronșectaziilor la adult)(14)
Primă cultură/cultură nouă de P. aeruginosa
1 Faza iniţială: 2 săptămâni 2 3
Fluorochinolone p.o. Faza iniţială: 2 săptămâni
(ciprofloxacina 750mg x2/zi) Faza iniţială: 2 săptămâni Fluorochinolone p.o. sau antibiotice i.v. +
bete-lactamine + aminoglicozide i.v. antibiotice inhalatorii
(ex: ciprofloxacina 750mg x2/zi +
Beta-lactamine + aminoglicozide i.v. colistin inhalator)
Antibiotice inhalatorii
(colistin/tobramicina/gentamicina)
Antibiotice inhalatorii Continuare antibiotic Inhalator
(tobramicina/colistin/gentamicina)
3 luni
3 luni
3 luni

–19–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

5. Pneumoniile

Definiție. Epidemiologie. Factori de risc

Pneumonia comunitară sau dobândită în comunitate este o infecție acută a parenchimului
pulmonar, provenită din afara mediului de spital. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și
mortalitate, în special la persoanele vârstnice sau cu asociere de comorbidități(30).
În Europa, incidența pneumoniei comunitare variază între 1,7 și 11,6 cazuri la 1000 de
locuitori pe an(30).
Studii populaționale au identificat o serie de factori de risc ai pneumoniilor la adulți(30):
v  fumatul
v  consumul de alcool >40 g/zi
v  deficitul ponderal
v  vârsta ≥65 ani
v  comorbiditățile (BPOC, bronșectazii, insuficiență cardiacă, boală hepatică, boală renală,
diabet zaharat, cancer etc.)
v  medicația (corticosteroizi inhalatori pe termen lung, imunosupresoare)

5.2. Pneumoniile bacteriene comunitare

5.2.1 Etiologie
Pneumonia bacteriană poate fi cauzată de o varietate de agenți patogeni(31) (tabelul 10).
Tabelul 10. Etiologia pneumoniilor comunitare la diverse categorii de pacienți
Categorie de pacient Etiologie
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Ambulatoriu
H. influenzae
C. pneumoniae
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Internat în spital C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella
S. pneumoniae
S. aureus
Internat în terapie intensivă Legionella
H. influenzae
Bacili Gram-negativi

5.2.2 Diagnosticul de pneumonie bacteriană se bazează pe următoarele argumente

v  Tablou clinic:
Ø  debut acut, cu febră înaltă peste 38 ºC ± frisoane
Ø  simptome respiratorii: tuse cu/fără expectorație, durere pleuritică, dispnee
Ø  simptome generale: mialgii, artralgii, cefalee, inapetență, greață, vărsături, diaree etc.
v  Examen obiectiv: sindrom de condensare – submatitate/matitate la percuție, amplificarea
transmiterii vibrațiilor vocale, raluri crepitante; ± polipnee, tahicardie.

–20–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

v  Radiografie pulmonară:
Ø  de recomandat la toți pacienții – susține diagnosticul;
Ø  aspecte:
§  condensare pulmonară unică, cu distribuție nonsegmentară (în pneumonia tipică
lobară): opacitate de intensitate costală segmentară/lobară, omogenă, de regulă cu
bronhogramă aerică (figura 7);
§  condensări pulmonare multiple cu distribuție segmentară (în bronhopneumonie);
§  infiltrat interstițial (în pneumonie interstițială): opacități reticulare sau reticulo-nodulare
difuze bilaterale;
§  altele: abces pulmonar, opacitate lichidiană, pneumatocele etc.

Figura 7. Condensare de lob inferior drept (A-incidență postero-anterioră, B-incidență laterală)

v  Examen bacteriologic (frotiu colorat Gram și culturi din spută):
Ø  nu de rutină
Ø  recomandat la:
§  pacienți spitalizați severi, în special intubați sau
§  pacienți tratați empiric pentru stafilococ meticilino rezistent sau P. aeruginosa
§  pacienți anterior spitalizați cu tratament antibiotic i.v. în ultimele 90 de zile.
v  Analize de sânge:
Ø  hemoleucograma (adesea leucocitoză cu neutrofilie)
Ø  biochimie: uneori creșteri ale TGO, TGP, bilirubinei; ionograma:
Ø  ± hipernatriemie
Ø  sindrom inflamator (creșteri ale VSH, fibrinogenului, ± proteinei C reactive, ± procalcitoninei)
Ø  ± hemoculturi: recomandări similare examenului bacteriologic
Ø  ± teste serologice sau PCR pentru Legionella spp. sau agenți patogeni atipici (Chlamydia,
Mycoplasma).
v  ± Detectarea antigenelor urinare pentru Legionella sau pneumococ: nu de rutină;
recomandată în context epidemiologic sau la pacienți cu pneumonie severă.

–21–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

v  ± Metode invazive – în cazuri selecționate, de excludere a altor etiologii:

Ø  toracenteză cu analiza lichidului pleural – în caz de revărsat pleural asociat
Ø  examen fibrobronhoscopic (aspirat bronșic, lavaj bronho-alveolar, puncție transbronșică)
Ø  puncție biopsie transtoracică percutană cu ac fin – în cazul leziunilor periferice
Ø  biopsie pulmonară chirurgicală
5.2.3 Diagnosticul diferențial se face cu
Ø  traheobronșita acută
Ø  exacerbarea infecțioasă acută a BPOC
Ø  neoplasmul pulmonar
Ø  pleurezia
Ø  infarctul pulmonar
Ø  bolile inflamatorii de cauză neinfecțioasă: pneumonia criptogenică în organizare,
pneumonita de hipersensibilitate, pneumonia eozinofilică, vasculitele pulmonare, ABPA,
pneumonita indusă de medicamente.
5.2.4 Tratament
Decizia de spitalizare este unul dintre pașii importanți de management în pneumonii. În
acest scop este recomandată obiectivarea severității bolii și/sau a riscului evoluției nefavorabile
prin scoruri (ex.: Fine sau CURB)(13) (tabelele 11 și 12).
Tabelul 11. Index de severitate a
pneumoniei după Fine și colab. Tabelul 12. Scorul CURB
Criteriul Puncte Criterii de evaluare Puncte
Vârsta:
§ – sex masculin Numărul anilor FR ≥ 30 resp./min. 1
§ – sex feminin Numărul anilor – 10 TAD ≤ 60 mmHg 1
Rezidența în instituția de îngrijire 10
uree sangvină > 7 mmol/L 1
Boli coexistente:
§ neoplasm 30 confuzie mentală 1
§ boală hepatică 20
§ insuficiență cardiacă congestivă 10
§ boală cerebrovasculară 10
§ boală renală 10
Anomalii la examenul fizic:
§ confuzie mentală 20
§ FR > 30 resp./min. 20
§ TAS < 90 mmHg 20
§ Tº < 35 ºC sau ≥ 40 ºC 15
§ tahicardie > 125/min. 10
Anormalități de laborator:
§ uree sangvină > 50 mg/dl 20
§ Na < 130 mmol/L 20
§ glicemie ≥ 250 mg/dl 10
§ Ht < 30% 10
Anormalități radiologice
§ revărsat pleural 10
Analiza gazelor sangvine
§ pH < 7,35 30
§ PaO2 < 60 mmHg 10
§ SaO2 < 90% 10
Risc – clasa I: vârsta <50 ani, fără comorbidități; clasa II <70 puncte;
clasa III: 71-90 puncte; clasa IV: 91-130 puncte, clasa V: 30 puncte

La pacienții cu scoruri Fine IV sau V ori CURB ≥2 se recomandă spitalizarea.

–22–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Antibioticoterapia
Tratamentul antibiotic este empiric și trebuie inițiat cât se poate de rapid. Alegerea
antibioticului depinde severitatea bolii (agentul patogen așteptat) și implicit de locul unde
pacientul va fi tratat (ambulatoriu, spital, terapie intensivă), de rezistența antimicrobiană și de
toleranța pacientului (tabelele 13 și 14).
Tabelul 13. Criterii ale pneumoniei comunitare severe conform ghidului american al
societăților toracică și de boli infecțioase (IDSA/ATS)(31,32)
Criterii minore Criterii majore
FR ≥ 30 resp./min.
Insuficiență respiratorie severă: (PaO2/FiO2 ≤ 250)
Infiltrate pulmonare bilaterale
Confuzie/dezorientare Șoc septic cu nevoia de vasopresoare
Uree ≥ 20 mg/dl Insuficiență respiratorie care necesită
Leucopenie < 4000 celule/µl ventilație mecanică
Trombocitopenie < 100000/µl
Hipotensiune < 90/60 mmHg
Hipotermie (temp. < 36°C)
Pneumonie severă = 1 criteriu major sau ≥ 3 criterii minore

Tabelul 14. Strategii de tratament în funcție de nivelul de severitate, agentul patogen și riscul
de rezistență la antibiotice(31,32)
Ambulatoriu
Regim standard
Amoxicilină 1 g x 3/zi
sau
1. Fără comorbidități sau FR* Doxiciclină 100 mg x 2/zi
pentru MRSA sau P. aeruginosa sau
Macrolid (dacă rezistența regională la pneumococ este < 25%):
Azitromicină 500 mg în prima zi, apoi 250 mg/zi
Claritromicină 500 mg x 2/zi
Terapie combinată
Amoxicilină/clavulanat
500 mg/125 mg x3/zi sau 875 mg/125 mg x2/zi
sau
Cefalosporină:
Cefpodoximă 200 mg x 2/zi
Cefuroximă 500 mg x 2/zi
+
2) Cu asociere de comorbidități Macrolid:
(boli cronice cardiace, pulmonare,
Azitromicină 500 mg în prima zi, apoi 250 mg/zi
renale, hepatice; DZ, neoplazii,
asplenie, etilism cronic) Claritromicină 500 mg x 2/zi
sau
Doxiciclină 100 mg x 2/zi
sau
Monoterapie
Fluorochinolonă respiratorie:
Levofloxacină 750 mg/zi
Moxifloxacină 400 mg/zi
Gemifloxacină 320 mg/zi

–23–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Spitalizați
Regim standard
Beta-lactamină+macrolid:
Ampicilină/sulbactam 1,5-3 g la 6 ore
Cefotaximă 1-2 g la 8 ore
Ceftriaxonă 1-2 g/zi
Ceftarolin 600 mg la 12 ore
1) Pneumonie nonseveră/severă +
Azitromicină 500 mg/zi
Claritromicină 500 mg/zi
sau
Fluorochinolone respiratorii:
Levoxloxacină 750 mg/zi
Moxifloxacină 400 mg/zi
Antibiotice cu activitate anti-MRSA:
2) Cu izolare anterioară de MRSA
Vancomicină 15 mg/kg la 12 ore sau
din tractul respirator
Linezolid 600 mg la 12 ore
Antibiotice cu activitate anti-P. aeruginosa:
Piperacilină-tazobactam 4,5 g la 6 ore
Cefepimă 2 g la 8 ore
3) Cu izolare anterioară de P. Ceftazidimă 2 g la 8 ore
aeruginosa din tractul respirator Imipenem 500 mg la 6 ore
Meropenem 1 g la 8 ore
Sau
Aztreonam 2 g la 8 ore
4) Pacienți recent spitalizați și cu antibioticoterapie iv, cu FR pentru MRSA/P. aeruginosa
Antibiotice cu activitate anti-MRSA/P. aeruginosa
pneumonie nonseveră
doar în caz de cultură/test PCR nazal rapid pozitiv/ă
pneumonie severă Antibiotice cu activitate anti-MRSA/P. aeruginosa
FR – factori de risc; MRSA – Staphylococcus aureus meticilino rezistent;
*FR: izolare anterioară de MRSA sau P. aeruginosa din tract respirator sau spitalizare recentă sau administrare de antibiotice i.v. în ultimele 90 de zile.

Durata tratamentului: 7-10 zile (14-21 de zile în cazul agenților patogeni intracelulari – ex.:
Legionella spp). Durata tratamentului ar trebui ghidată de rezoluția anormalității semnelor
vitale, cu o continuare a sa până la obținerea stabilizării clinice(32).
Terapii adiționale
Ø  Hidratare corectă (cea mai bună metodă de fluidificare a secrețiilor), analgezice,
antipiretice.
Ø  Profilaxie cu anticoagulante: heparină cu greutate moleculară mică (ex.: enoxaparina 40
mg s.c.) la pacienții cu insuficiență respiratorie acută.
Ø  Antitusive centrale, în cazul pacienților cu paroxisme severe de tuse.
Ø  Oxigenoterapie, în cazul pneumoniilor severe cu hipoxemie.
Ø  Ventilație asistată: în cazurile cu hipoventilație alveolară.
Ø  Măsuri suportive în caz de șoc septic.
Monitorizarea răspunsului la tratament
Evoluția pneumoniei este variabilă, în funcție de agentul patogen cauzal, de caracteristicile
gazdei și de eficiența tratamentului antibiotic inițial. Monitorizarea presupune urmărirea clinică
(simptome, parametri respiratori și hemodinamici), biologică, ± radiologică.

–24–
 Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

Măsuri profilactice
Vaccin polizaharidic pneumococic cu 23 de valențe, la toți pacienții ≥65 ani, la pacienții cu
asociere de comorbidități (boli cronice cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice), diabet
zaharat, asplenie, imunocompromiși, instituționalizați(32). Revaccinarea poate fi considerată
după cinci ani.
5.3. Pneumoniile virale
5.3.1. Definiții
Pneumonia comunitară virală constituie aproximativ 25% din episoadele pneumonice
la adult, cu aproximativ 200 milioane de cazuri pe an(33). Apare în special în sezonul rece, la
două categorii de pacienți, imunocompetenți și imunocompromiși (cu neoplazii hematologice,
transplant) și poate evolua la fel ca în pneumonia bacteriană, de la forme ușoare spre cele
severe, care necesită ventilație mecanică. Incidența pneumoniilor virale este mai mare la
pacienții vârstnici și cu boli pulmonare obstructive(34).
5.3.2. Etiologie
Ø  virusuri gripale – cele mai frecvente la adult(33-35)
Ø  virusuri paragripale
Ø  virus sincițial respirator
Ø  adenovirus
Ø  rinovirus
Ø  coronavirus
Ø  metapneumovirus uman
Ø  citomegalovirus, virusuri herpetice (la imunocompromiși)
5.3.3. Diagnostic
Ø  Tablou clinic:
§  debut treptat, cu simptome de tract respirator superior (rinoree, tuse);
§  durerea toracică adesea lipsește;
§  manifestări atipice la vârstnici și imunocompromiși.
Ø  Radiografia pulmonară: opacități infiltrative difuze de intensitate subcostală, cu/fără
condensări și leziuni reticulare.
Ø  ± CT torace: poate fi mai sensibil și mai sugestiv – noduli centrilobulari, opacități în geam mat
cu distribuție lobulară, condensări segmentare, îngroșări de septuri interlobulare (figura 8).

Figura 8. Pneumonie virală cu virus gripal

Ø  Analize de sânge: leucocitoza adesea lipsește
Ø  Teste de detectare a virusurilor din secrețiile respiratorii: teste moleculare rapide, RT-
PCR, alte teste de amplificare a acizilor nucleici

Coinfecția cu bacterii este adesea prezentă (în special cu Streptococcus pneumoniae).

–25–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

5.3.4. Tratament
Identificarea agentului viral este importantă pentru decizia de management și tratament.
Cu toate acestea, în jumătate dintre cazuri diagnosticul etiologic nu este posibil, administrarea
tratamentului depinzând de tabloul clinic și de experiența locală.
Recomandări
v  medicația antivirală în cazul testelor pozitive (tabelul 15)
v  asociere de tratament antibacterian standard la pacienții cu evidențe clinice și radiologice
de pneumonie comunitară
v  măsuri generale: antipiretice, analgezice
v  ± oxigenoterapie

Tabelul 15. Tratamente antivirale in vivo sau in vitro propuse în funcție de agentul patogen
implicat (adaptare după Dandachi și col.)(34)
Situație
Pneumonie cu virus gripal și infecție
cu virus gripal necomplicată
Infecție cu virus gripal necomplicată
Pneumonie cu:
Virusuri paragripale
VSR
Metapneumovirus
Adenovirus
Infecție severă cu adenovirus
Pneumonie cu coronavirus
(sindrom respirator acut sever)
Pneumonie variceloasă sau cu virus
herpes simplex
Pneumonie cu citomegalovirus
VSR – virus sincițial respirator
Medicament Doză
Oseltamivir 75 mg x 2/zi, 5 zile
Peramivir 600 mg i.v. o singură doză (repetare la 5 zile în cazuri complicate)
Zanamivir în cazul tulpinilor
600 mg i.v. x 2/zi , 5-10 zile
rezistente la oseltamivir
Ribavirin
Aerosoli
± imunoglobulină iv
60 mg/ml timp de 2 ore pe mască
(Palivizumab)
Cidofovir 5 mg/kg/săptămână iv, 2 săptămâni, ±repetare doză la 2 săptămâni
Inhibitori de proteaze
2 cp x 2 zi (400/100 mg)
(Lopinavir/Ritonavir)
Acyclovir 10 mg/kg i.v. la 8 ore pentru cel puțin 7 zile
Gancyclovir sau Foscarnet 5 mg/kg/doză la 12 ore pentru cel puțin 2 săptămâni

Profilaxie
Vaccinare antigripală anuală cu virus inactivat, la pacienți cu risc crescut de complicații:
vârsta ≥65 ani, instituționalizați, cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, diabet zaharat,
hemoglobinopatii(13).

–26–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

–27–
Diagnostic și tratament în infecțiile comunitare de tract respirator inferior la adult – Prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan, dr. Irina Pele

6. Bibliografie
1. Llor C. Acute bronchitis: aethiology and treatment. In: The spectrum of bronchial infection. Eur Respir Monogr 2013; 60:1-17.
2. European lung white book. Respiratory Health and Disease in Europe. Acute lower respiratory infections. Disponibil pe: http://www.erswhitebook.org/
chapters/acute-lower-respiratory-infections/#alternate, accesat la data de 24 feb 2020.
3. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician 2010; 82(11): 1345-1350.
4. Worrall G. Acute bronchitis. Canadian Family Physician 2008; 54:238-239.
5. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pumonary disease (2020 report). Disponibil pe http://www.
goldcopd.org
6. Caramori G, Contoli M, Marku B, Casolari P, Pauletti A, Forini G, Papi A. Definition and aetiology of infective exacerbations of COPD. In: The spectrum of
bronchial infection. Eur Respir Monogr 2013; 60:58-67.
7. Miravitlles M, Anzueto A. Role of infection in exacerbations of chronic obstrcutive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2015; 21:278-283.
8. Provost KA, Ferderick CA, Sethi S. Bacterial infection. In: Acute exacerbations of pulmonary disease. Eur Respir Monogr 2017; 77:97-113.
9. Miravitlles M. Infective exacerbations of COPD. In: ERS Hanbook. Respiratory medicine. European Respiratory Society, First edition 2010.
10. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204.
11. Lerikou M, Perros E, Anagnostopoulou U, Dimopoulos G. Antibiotic treatment and prevention of exacerbations of COPD. In: The spectrum of bronchial
infection. Eur Respir Monogr 2013; 60:96-106.
12. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:
932–946
13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, et al. ERS task force in collaboration with ESCMID. Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26:1138-1180.
14. Wodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version.
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6):E1-E59.
15. Wedzicha J, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PMA, Albert RK et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American
Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2017;49:1600791
16. Global Initiative for Asthma. Asthma management and prevention for adults and children older then 5 years (updated 2019). Disponbil pe: www.
ginasthma.org
17. Castillo JR, Peters SP, Busse WW. Asthma exacerbations: pathogenesis, prevention and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract 2007; 5(4):918-927.
18. Busse WW, Lemanske RF, Gern JE. The role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Lancet 2010; 376:826-834
19. Ritchie AI, Mallia P, Johnston SL. Viral infection. In: Acute exacerbations of pulmonary disease. ERS Monograph 2017, 76-96.
20. Pelaia G, Vatrella A, Gallelli L, Renda T, Cazzola M, Maselli R, Marsico SA. Respiratory infections and asthma. Respiratory Medicine 2006; 100:775-784.
21. Busse WW, Gern JE. Asthma and infections: is the risk more profound than previously thought? J Allergy Clin Immunol 2014; 134:260-261.
22. Darveaux JI, Lemanske RF. Infection related asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2(6):658-663.
23. Wilson R, Hansell DM, Loebinger MR. Definition and aetiology of non-CF bronchiectasis. In: The spectrum of bronchial infection. Eur Respir Monogr 2013;
60: 107-119.
24. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, Barker A, Blasi F, Boersma W, et al. Pumonary exacerbations in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical
research. Eur Respir J 2017; 49:1700051.
25. Johnson C, Haworth C. Bronchiectasis. Medicine 44;5: 314-320.
26. Baydarian M, Walter RN. Bronchiectasis: introduction, etiology, and clinical features. Dis Mon 2008; 54:516-526
27. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR. European Respiratory Society guidelines for the management of adult
bronchiectasis.
28. Eur Respir J 2017; 50:1700629.
29. Chalmers JD, Aliberti S, Blasi F. Management of bronchiestasis in adults. Eur Respir J 2015; 45:1446-1462.
30. Rademacher J, Ringshausen FC. Prevention and treatment of exacerbations of non-CF bronchiectasis. In: The spectrum of bronchial infection. Eur Respir
Monogr 2013; 60: 127-136.
31. Singanayagam A, Chalmers JD, Welte T. Epidemiology of CAP in Europe. In: Community-acquired-pneumonia. Eur Respir Monogr 2014; 63:1-12.
32. Mandel LA, Wunderink RG, Anzueto A, Barlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72.
33. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2019;200:e45–e67.
34. Rohde GGU. The role of viruses in CAP. In: Community-acquired-pneumonia. Eur Respir Monogr 2014; 63:74-87.
35. Dandachi D, Rodrigues-Barradas MC. Viral pneumonia: etiologies and treatment. J Investig Med 2018; 66:957–965.
36. Kim EA, Lee KS, Primack SL, Yoon HK, Byun HS, Kim TS, et al. Viral Pneumonias in Adults: Radiologic and Pathologic Findings. RadioGraphics 2002;
22:S137–S149.

–28–