Вы находитесь на странице: 1из 34

Оглавление

Специальные инструментальные методы исследования больного в экстренной хирургии..........1


Показания и техника выполнения Плевральная пункция.................................................................1
Показания и техника выполнения Лапароцентез..............................................................................2
Диференциальная диагноз острого аппендицита..............................................................................3
Основные этапы аппендэктомии........................................................................................................3
Особенности клинического течения и лечения аппендикулярный инфильтрат и абсцесс............4
Основные этапы грыжесечения..........................................................................................................6
Особенности операции при ущемленной грыже...............................................................................6
Методы исследование молочной железы..........................................................................................7
Методы лечения доброкачественных и злокачественных образований молочной железы...........8
Методы исследования при заболеваниях щитовидной железы.......................................................8
Методы обследования и лечения острого холециста........................................................................9
Дифференциальная диагностика острого холецистита..................................................................10
Особенности клинического течения и лечения острого обтурационного холецистита...............12
Показания и виды холеграфии.........................................................................................................13
Показания к холецистостомии. Виды холецистостомии................................................................13
Дренирование желчных путей. Показания. Виды...........................................................................14
Специальные методы исследования в диагностике желтух...........................................................15
Методы диагностики острого панкреатита.....................................................................................15
Показания к лапароскопии у больных острым панкреатитом.......................................................16
Показания и методы хирургического лечения острого панкреатита.............................................16
Методы диагностики острой кишечной непроходимости..............................................................17
Особенности лечения обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости...........17
Специальные методы исследования при перфоративной язве желудка и 12-ти перстной кишки.
.............................................................................................................................................................18
Основные этапы лечения перфоративной язвы желудка и 12-ти перстной кишки.....................19
Методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.........................................19
Гастростомия. Показания. Виды......................................................................................................20
Методы диагностики и лечения абсцесса и гангрены легкого.......................................................21
Способы временной и постоянной остановки кровотечения.........................................................22
Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости....................................................................22
Показания и техника катетеризации мочевого пузыря...................................................................23
Принципы операций при нагноительных заболеваниях мягких тканей.......................................24
Методы исследования при варикозной болезни нижних конечностей.........................................25
Методы диагностики и лечения острого тромбофлебита вен нижних конечностей....................26
Показания к неотложной операции у больных с острым тромбофлебитом нижних конечностей.
Виды операции..................................................................................................................................26
Методы исследования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.....27
Показания и методы хирургического лечения при облитерирующих заболеваниях артерий
нижних конечностей.........................................................................................................................27
Методы диагностики портальной гипертензии...............................................................................28
Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода............................................28
Этапы операции при разлитом перитоните.....................................................................................29
Перитонеальный лаваж(диализ).......................................................................................................30
Принципы лечения химических ожогов и рубцовых сужений пищевода.....................................31
Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости...............................................................................................................................................32
Важнейшие правила ведения послеоперационного периода при острых хирургических
заболеваниях органов брюшной полости........................................................................................33
Специальные инструментальные методы исследования больного в
экстренной хирургии.
1. а) Рентгенологические исследования- рентгеноскопия- рентгенография- томография-
флюрография
б) Для исследования полостных органов- холицистография- холеграфия- пиелография-
бронхография- ангиография- пневмоперитонеум- фистулография- маммографияв)
Для исследования движущихся органов- рентгенокимография-
рентгенокинематография- рентгенотелефидение
2. ЭндоскопияЖ К Т Дыхательная система Выделительная система- эзофагоскопия -
трахеоскопия - цистоскопия- гастроскопия - бронхоскопия - урография- дуоденоскопия
- пиелография- ректороманоскопия - пневмопиелография- колоноскопия -
нефрограмма- ректоскопия- офтальмоскопия- капилляроскопия
3. Другие методы инструментального исследования.- сцинтиграмма -
ксерорадиография- термография - компьютерная томография- радиосцинтиграфия -
электрокимография- УЗИ - ядерно-магнитный резонанс- эхограмма - спирометрия }-
сонограмма - динамометрия}физиологические- ультразвуковая сканограмма -
измерение
ПОЗВОНОЧНИК И СПИНОЙ МОЗГ- дискография- миелография-
пневмомиелография3. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ- бронхография- онгиопульмонография-
торакальная аортография4. СЕРДЦЕ И АОРТА- ангиокардиография- коронарография-
2 -- торакальная аортография5
ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА- контрастирование желудка и
кишки- пневмография желудка- париетография желудка- релаксационная
дуоденография7. КИШЕЧНИК- пероральное контрастирование прямой кишки-
"энтероклизма"- ирригоскопия- ректороманоскопия- колоноскопия- ректоскопия8.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ, СЕЛЕЗЕНКА- холецистография- холеграфия-
чреспеченочная холангиография- пневмоперитонеум9.
ОРГАНЫ ТАЗА И ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ- цистография- пневмоцистография-
осадочная пневмоцистография- париетография мочевого пузыря- уретрография-
гистеросальпинграфия- пневмопельвиграфия- артериография таза12. ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА- артография (пневмоартография)- пневмомиография-
артериография конечности- венография конечноси- лимфография конечностей и таза-
фистулография

Показания и техника выполнения Плевральная пункция


Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя,
предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный
маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции
должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения
диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Затем больного усаживают
на край кровати так, чтобы он несколько наклонился вперед и оперся локтями о
прикроватный столик (А). Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Халат,
шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу
нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. В продаже имеются
готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с
односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных промежутков
на заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла
должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения
иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Затем, придерживая иглу,
продвигают вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к
вакуумной дренажной системе. Более полному дренированию способствуют кашель,
глубокое дыхание, изменение положения больного (в это время катетер нужно
придерживать). Через заднюю поверхность груди пункцию не проводят из-за высокого
риска повреждения нервно-сосудистых пучков. После пункции показана
рентгенография грудной клетки. В — вена; А — артерия; Н — нерв

Показания и техника выполнения Лапароцентез


Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное
место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет
операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем
УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают
антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и
перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза,
которые значительно ускоряют процедуру. Кожу и фасции инфильтрируют
анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию
под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу
свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер
закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а
место пункции закрывают лейкопластырем

Диференциальная диагноз острого аппендицита.

Основные этапы аппендэктомии


Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ
Волковича—Дьяконова.. Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области
послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на
границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость
подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы
живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его
от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем
к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных
ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и
поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти
перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают,
приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим
пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее
ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича,
приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку,
ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых
отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами
с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным
отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части
операции, которая проводится вне брюшной полости.
Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку
червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25%
раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие
зажимы, брыжейку отсекают.
Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с
помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку
слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг
основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток
пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по
образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей
на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и
лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи
отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и
с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой
кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и
затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы
нитей Z-образного шва.
Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость.
Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают
непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз
наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

Особенности клинического течения и лечения аппендикулярный инфильтрат и


абсцесс
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата.
Клинике аппендикулярного инфильтрата всегда предшествуют проявления де
структивного аппендицита, которые могут укладываться как в типичный, так и ати
пичные варианты проявления этого заболевания. Как правило, клиническая картина
аппендикулярного инфильтрата развивается, на 3-5 сутки заболевания.
1.Болевой синдром
Для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болево
го синдрома на 3-5 сутки. При этом полного купировании боли не наступает.
2 Диспепсический синдром:
Проявления желудочной диспепсии для аппендикулярного инфильтрата нехарак
терны. Возможны симптомы кишечной диспепсии в виде умеренного пареза ободоч
ной кишки (умеренное вздутие живота, метеоризм, задержка стула)
3 Интоксикационный синдром:
Этот синдром в случае развития аппендикулярного инфильтрата, как правило, вы
ходи на первый план. У больного сохраняются:
- слабость, общее недомогание
- субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
- сухость во рту
- познабливание.

Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфеб


рилитет. Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоми-
нальных абсцессов, при инфильтрате не бывает.
Общими в клинической картине интраабдоминальных абсцессов является сле
дующие особенности:
Развитие на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного периода).
Малоинтенсивная боль.
Преобладание проявлений системного ответа на воспаление:
- лихорадка более 38°С ;
- тахикардия (более 90 в мин.);
- тахипноэ (частота дыхания свыше 20 в мин.);
- изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз более 12х109/л или наличие более
10 % незрелых форм)
4 Проявления пареза кишечника:
- метеоризм;
- умеренное симметричное вздутие живота;
- задержка стула и газов.
5 Периаппендикулярный абсцесс.
Как правило, является следствием абсцедирования аппендикулярного инфильтрата.
Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявле
ния интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре
полости рта язык сухой, обложен.
При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное взду
тие, при этом ограничения в дыхании нет. При поверхностной пальпации характер
но отсутствие мышечного напряжения и четкой локальной болезненности, а также
специфических аппендикулярных и перитонеальные симптомов. При глубокой
пальпации в правой подвздошной области можно определить наличие инфильтрата
без четкой флюктуации.
Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное:
гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В
некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его
чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной
анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под
общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.
При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую
кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной
пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или
удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют,
используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка
предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за
опасности распространения гноя в свободную брюшную полость,
травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку
аппендикулярного абсцесса.

Основные этапы грыжесечения


.Первый этап — доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно
паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости
до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют
тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью
освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала
вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала.
Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера
отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы
живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой
связки до лонного бугорка.
Второй этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При
прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную
сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной
фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале
расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается
грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного
натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо
контурируется.Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять
его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро,
тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения
к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой,
вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками.
Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого
мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают
и перевязывают шейку мешка.
Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.
Четвертый этап пластика пахового канала.

Особенности операции при ущемленной грыже


При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое
выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь
грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его
жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может
погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его
жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно
жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи
сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно
обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования
раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами
ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают
ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько
кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной
полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и
не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка
розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются
перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если
кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не
восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного
решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными
теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин.
Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию
кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника
всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной
кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на
некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки,
отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см.
Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при
неосложнённой грыже.

Методы исследование молочной железы


Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной
пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические
отделы железы - последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к
верхневнутреннему, а затем - от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В
такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют
здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют
его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к
коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные
лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или
на плечи исследующего. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше
стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования
для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют велответ не
исключает наличия злокачественной опухоли. Только обнаружение опухолевых клеток
дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить план лечения больной до операции.
Окончательный ответ в сомнительных случаях может быть получен только после
гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухоль. Биопсию
следует производить только в тех лечебных учреждениях, где возможно затем
выполнить срочную радикальную операцию.

Методы лечения доброкачественных и злокачественных образований молочной


железы.
К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое
лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная
терапия[17].Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной
железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном
процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое
удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями);
профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы
мутации в BRCA1 и BRCA2[18]. В последнее время при малом размере опухоли
применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая
операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её
применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён
недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез
кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C;
при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду
«ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом[19][20].Лучевая
терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому
лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью
уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и
снизить риск рецидива заболевания.Химиотерапия нацелена на подавление клеток
опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны.
Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют
показания к хирургическому вмешательству).Иммунотерапия заключается в
стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли;
применяется как дополнение к химиотерапии.Таргетная терапия применяется по
отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2.
Для такой терапии применяют трастузумаб[en] — препаратмоноклональных антител,
способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной ж

Методы исследования при заболеваниях щитовидной железы.


Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях
щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений
(тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы. Увеличение
щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней
поверхности шеи (зоб). При больших paзмеpax железы пациент может испытывать
чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса,
сухой кашель, дисфагию.При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить
место проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а
также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации.
Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния
щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будуг связаны с увеличением
щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно
разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем
(сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями
и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с
гипотиреозом.Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба,
характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узлов, подвижность
железы при глотании, характерные для нарушения функции щитовидной железы
(тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица
больного - спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное, одутловатое при
гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным
взглядом - при тиреотоксикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда
видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.
Определение поглощения I131 щитовидной железой с помощью сцинтилляционного
датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту
поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме
поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5-10 %, через 24 ч - 20-30
%. Повышение поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе, понижение - при
гипотиреозе.Период полураспада I131 - около 8 сут, поэтому в последнее время часто
применяют I123 с периодом полураспада 2 1/4 ч. или Tc99m (пертехнетат) с периодом
полураспада 5 ч.Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на
определении пространственного распределения I131 в щитовидной железе . Это
позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с
разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты,
аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие метастазы рака щитовидной
железы). УЗИ позволяет также оценить функци нальную активность железы при
диффузном токсическом зобе. Повышенное накопление I131 автономной аденомой
(узлом) указывает на его функциональную гиперактивность ("горячий" узел). Узел, не
накапливающий радиофармпрепарат (РФП), называют "холодным" . Такие узлы в 10-
15 % наблюдений бывают злокачественной природы. Не накапливают РФП также
кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы. В последние годы для
сканирования чаще применяют Тс99m и I123, обладающие меньшей лучевой нагрузкой
на организм.Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при
отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич
голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных
гортанных нервов.Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных
артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого
зоба с сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ и М
Методы обследования и лечения острого холециста
Ультразвуковое исследование органов гепато-панкреатобилиарной зоны.
Динамическое УЗИ.   УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно
информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна
диагностика формы воспаления желчного пузыря.. Ультразвуковыми признаками
острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4
мм, "двойной контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного
камня в устье пузырного протока (рис. 1), перивезикальной жидкости, положительного
УЗ-при-знака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По
данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.   
Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего
печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока
желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований
для уточнения причины холестаза.   
 2. Биохимическое исследование крови   Из биохимических показателей наиболее
значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: - гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого
(конъюгированного) билирубина; - увеличение уровня
Хирургическое лечение
Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения.  
 Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая анестезия.   
Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные
разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю,
внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной
кишке.   Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных
путей, включая иптраопе-рационную холангиографию; интраоперационное
ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной
холедохоскопией.   ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое
адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и
распространенным перитонитом
  Видеолапароскопическая холецистэктомия   ЛХЭ - современный, малотравматичный
метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым
холециститом имеет ряд некоторых ограничений.   Показания: острый холецистит (до
48 ч от начала заболевания).   Противопоказания:   - выраженные сердечно-легочные
нарушения;   - некорригируемые нарушения свертывания крови;   - диффузный
перитонит;   - воспалительные изменения передней брюшной стенки;   - поздние сроки
беременности (П-Ш триместр);   - ожирение IV степени;   - острый холецистит после 48
ч от начала заболев

Дифференциальная диагностика острого холецистита.


Особенности клинического течения и лечения острого
обтурационного холецистита.
Клиническая картина острого холецистита зависит от патологоанатомического
изменения или изменений в желчном пузыре, течения и длительности заболевания,
реактивности организма и наличия осложнений. Ведущим симптомом является
постоянная и сильная боль в животе, ее интенсивность нарастает по мере
прогрессирования болезни. Отличительной чертой боли является ее локализация в
правом подреберье и отдает эта боль в правую подключичную область, лопатку, плечо,
или же в поясничную область. Иногда боль может иррадиировать в область сердца, что
может расцениваться приступом стенокардии. Постоянными симптомами острого
холецистита являются тошнота и повторная рвота, рвота не приносит облегчения
больному, горечь во рту . С первых же дней наблюдается повышение температуры
тела.
Характер повышения температуры зависит во многом от глубины поражения желчного
пузыря. Пульс учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и
особенно перфоративном холецистите с развитием перитонита отмечается тахикардия
до 110-120 ударов в минуту, что является грозным симптомом при остром
холецистите.
У больных отмечается иктеричность (пожелтение) склер, выраженная желтуха может
возникнуть при нарушении проходимости общего желчного протока из- за обтурации
камнем из желчного пузыря или же воспалительными и другими изменениями.
Течение заболевания острого простого первичного бескаменного холецистита в
половине случаев заканчивается полным выздоровлением в течение 6-10 дней от
начала заболевания. Но острый холецистит может иметь очень тяжелое течение с
быстрым развитием гангрены и пробадением (перфорацией) желчного пузыря,
особенно
часто это наблюдается у лиц старческого и пожилого возрастов.Но значительно чаше
воспалительные явления нарастают постепенно. В течение двух трех суток
определяется характер течения болезни с затиханием или наоборот прогрессированием
воспалительных изменений. Что дает достаточно времени для правильной оценки
течения воспалительного процесса, общего состояния больного и правильного выбора
лечения.

Лечение начинают с консервативной терапии, которая является и подготовкой к


возможной операции. Она
включает предоставление функционального покоя органу за счет голода; местное
применение холода; назначение спазмолитиков для расслабления гладкой мускулатуры
ЖП и обезболивания; инфузионную терапию, включающую полийонные растворы
кристаллоидов, глюкозу. Возможно проведение антибактериальной терапии
цефалоспоринами II-III поколения или защищенными пенициллинами в сочетании с
метронидазолом. Следует помнить о том, что при остром обтурационном холецистите
из-за резкого повышения давления в просвете ЖП и нарушения микроциркуляции в
его
стенке необходимая концентрация антибактериальных препаратов в стенке ЖП и его
просвете может не достигаться. Назначение антибиотиков направлено в первую
очередь на предупреждение распространения инфекционного процесса за пределы ЖП.
Бесспорным свидетельством эффективности консервативной терапии является
снижение интенсивности или исчезновение болей в животе и уменьшение размера или
исчезновение ранее пальпировавшегося ЖП. При динамическом УЗИ размеры ЖП
уменьшаются, фиксированный камень, ранее определявшийся в области шейки
пузыря,
смещается в его просвет. В случаях, когда боли уменьшаются или исчезают, но ЖП
продолжает пальпироваться, консервативная терапия не может быть признана
эффективной. Объективную информацию об эффективности лечения позволяют
получить динамическое УЗИ, а также данные лабораторных исследований. При
гангренозном холецистите, околопузырном абсцессе, эмпиеме ЖП должна быть
выполнена экстренная операция (при отсутствии противопоказаний). При «плотном»
инфильтрате удаление ЖП может быть сопряжено с большой сложностью его
выделения из инфильтрированных тканей, однако и в таких случаях показано
оперативное лечение.

Показания и виды холеграфии.


Основными показаниями, которые рекомендуется устанавливать на основании
результатов ультразвукового исследования желчных путей, являются хронический
холецистит и желчнокаменная болезнь, дискинезия желчных путей,
постхолецистэктомический синдром. X. противопоказана при декомпенсации функций
сердечно-сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы, повышенной
чувствительности организма исследуемого к йоду.
Пероральная
Больной выпивает контрастное вещество приблизительно за 15 часов до исследования.
Обычно контраст принимается вечером накануне исследования после ужина,
контрастное вещество запивается сладкой водой или чаем. За ночь контраст
всасывается из тонкого кишечника в кровь. Из крови вещество попадает в печень,
протоки, опускается до желчного пузыря. Благодаря этому получается четкое
изображение органа на рентгенограмме. Рентгеновские снимки выполняются на
следующий день утром.
Внутривенная
Метод основывается на способности контраста всасываться в первые минуты после
внутривенного введения. Контрастирование желчных протоков наступает через 10-20
минут и примерно через 1,5 часа желчного пузыря. Рентгенограммы делают через
определенные промежутки времени после введения контраста. Далее человеку дается
желчегонный завтрак, после которого проводится исследование эвакуаторной функции
желчного пузыря. Этот метод позволяет получить более четкую картинку, обнаружить
конкременты, определить степень сужения, деформации стенок.
Инфузионная
Введение препарата тоже происходит внутривенно, но очень медленно. Благодаря
этому не появляются нежелательные побочные реакции, которые могут возникнуть
при струйном введении препарата. Возможно использование техники при
функциональной недостаточности печени.
Чрескожная
Этот метод контрастирования проводится при наличии выраженного нарушения
функций печени. Происходит пункционным введением контрастного вещества в
желчные протоки и пузырь. Метод часто приводит к развитию осложнений. К ним
относится аллергия, сепсис. В 1% случаях наблюдается летальный исход. По этой
причине чрескожная холецистография в последние годы не используется.
Показания к холецистостомии. Виды холецистостомии.
Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях: 1. Пациентам с камнями в
желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих
тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний.
Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем
холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через
небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться
удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки,
шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять
трубку для дренирования желчного пузыря. 2. Некоторым пациентам с острым
деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями
(например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или
не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это
превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности
повреждения общего желчного протока или печеночной артерии. 3. При особых
обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях,
вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого
холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее
рискованной операции.

Дренирование желчных путей. Показания. Виды.


Принципиально существует несколько видов
дренирования:
а) наружное,
б) наружновнутреннее,
в) внутреннее (установка эндопротезов).
Специальные методы исследования в диагностике желтух.
Общепринятые исследования при желтухе
OAK, СОЭ, развернутый анализ крови. Нb - злокачественное новообразование,
гемолиз. Лейкоциты - воспалительный процесс, например, гепатит, холангит. СОЭ -
воспалительный процесс, злокачественное новообразование. Развернутый анализ
крови - сфероцитоз.
Количество ретикулоцитов Гемолиз.
Мочевина и электролиты. Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме.
Функциональные печеночные пробы.
Исследование свертываемости.
Вирусные антитела. Гепатиты А, В, С, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр.
УЗИ. Камни желчных путей. Расширение желчевыводящих путей. Уровень обструкции
(при наличии обструкции можно не обнаружить). Метастазы. Цирроз печени.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатография (ЭРХП). Рак
периампулярной зоны. Наличие камней в общем желчном протоке. Опухоль общего
желчного протока. Стриктура общего желчного протока. Биопсия. Цитологическое
исследование мазка. Стентирование общего желчного протока.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится в случаях, когда
отсутствуют данные ЭРХП.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП). Аномалии желчного
протока. С целью диагностики наличия камней в желчных путях.
КТ. Рак головки поджелудочной железы - оценить распространенность процесса и
возможность оперативного лечения. Метастазы в печень.
Биопсия печени. Гепатоцеллюлярные заболевания. Рак печени.
Специальные исследования при желтухе
Содержание меди в сыворотке крови. Сниженное при болезни Вильсона.
Церулоплазмин сыворотки крови. Снижен при болезни Вильсона.
ОС-антитрипсин сыворотки крови. Дефицит а -антитрипсина.
Железо и ТЖСЕ сыворотки. Уровень железа повышается у больных с гемохроматозом.
Насыщение ТЖССЕ >70%.
Реакция связывания комплемента. Лептоспироз.
Посев крови. Септицемия. Лептоспироз.
Поясничная пункция. Лептоспироз.

Методы диагностики острого панкреатита.


По результатам проведенного анализа у больных выявляется:
протеинурия (содержание белка в моче);
микрогематурия (наличие крови в моче сверх физиологической нормы);
цилиндрурия (появление в моче цилиндрических телец, образованных из клеток крови,
свернувшегося белка, эпителия почечных канальцев).
Достоверным методом диагностики острого панкреатита является компьютерная
томография (КТ). Она позволяет получить изображение поджелудочной железы,
окружающих тканей и внутренних органов, выявить осложнения заболевания, оценить
масштаб и характер поражения поджелудочной железы при панкреонекрозе.
Диагностика и лечение острого панкреатита могут проводиться благодаря
лапароскопии. С помощью нее врачи с высокой степенью достоверности определяют
форму заболевания, выявляют и устраняют некоторые осложнения недуга.
Наиболее распространенный, информативный, простой и безопасный метод выявления
заболевания – ультразвуковая диагностика острого панкреатита (УЗИ). При ее
проведении оцениваются размеры, контуры, форма, внутренняя структура, эхогенность
поджелудочной железы, состояние протоковой системы.
МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в
оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с
контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при
панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и
жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной
клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного
(холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а
также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с
панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике
деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной
непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости
неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию
поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный
ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением
соответствующей области забрюшинной клетчатки.

Показания к лапароскопии у больных острым панкреатитом.

 по следующим показаниям: неясная клиническая картина, невозможность,


используя другие (менее инвазивные) диагностические мероприятия, исключить
другие заболевания, требующие неотложного вмешательства; необходимость
проведения мероприятий, направленных на лечение острого панкреатита и
доступных для лапароскопического выполнения. Операция показана всем больным
с этим заболеванием и осложнениями (секвестрация поджелудочной железы и
некроз парапанкреатической клетчатки, перитонит, гнойные осложнения).
Диагностика невыясненных патологий поджелудочной железы;

 Панкреонекроз при остром панкреатите;

 Образование кист и других новообразований злокачественного и


доброкачественного характера при хроническом панкреатите

Показания и методы хирургического лечения острого панкреатита.


Показаниями к хирургическому лечению является прогрессирование перитонита,
ухудшение состояния больного, несмотря на проведение интенсивной терапии,
возникновение и прогрессирование гнойного панкреатита, арозивного кровотечения
или перфорация полого органа у больных острым панкреатитом и подозрением на
наличие второй острой патологии органов брюшной полости.
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы
панкреонекроза(распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный
абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона
забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).
Виды хирургических вмешательствВ зависимости от характера хирургических
вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают
резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и
органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или
секвестрэктомия) виды операций.Резекцию поджелудочной железы при
панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину
органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном
состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной
железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Методы диагностики острой кишечной непроходимости.


Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе,
его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень
выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности
заболевания.Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в
любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный
характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой
локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной
непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.
Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли,
периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как
правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника
прекращает. Симптомы и синдромы характерные для остр. киш. непроход. (важно!!!).

Особенности лечения обтурационной и странгуляционной кишечной


непроходимости.
Консервативное лечение .
Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить
декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации
содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во
время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной
клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет
опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев,
разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости
желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего
отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и
ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III,
здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем
ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие
катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно
восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза
кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной
регидратации надлежит использовать реологически активные средства -
реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация
белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси
аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-
пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при
усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики
(атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-
эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги-
пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного),
ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол,
токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но
не по значению), еалъный наркоз с миорелаксантами (подробности
анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществляют широкую
срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем

Специальные методы исследования при перфоративной язве желудка и 12-ти


перстной кишки.
Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется
метод иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых
исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения,
поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально
обученного персонала. Этот метод не пригоден для контроля эффективности
эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител
происходит спустя несколько месяцев после эрадикации. В последние годы появились
серологические методы, позволяющие определить патогенные штаммы HP. 
Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры HP имеет то
преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность
микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот
метод достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями,
обусловленными необходимостью наличия специальных сред, оптимальной
температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Это приводит к тому,
что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство
метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее
10-14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции
HP, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии. 
Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время – наряду с
быстрым уреазным тестом – к наиболее распространенным методам первичной
диагностики инфекции HP. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с
применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы.
серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности
выявить наличие HP, но и количественно определить степень обсеменения. 
Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест,
являются в настоящее время наиболее популярными п< 104, в связи с чем он может
давать ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.При использовании
эндоскопических методов диагностики HP берут как минимум 2 биоптата из тела
желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Достоверность результатов повышается,
если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например,
морфологический метод и быстрый уреазный тест). 
Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с
использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, предполагают
применение масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе.
За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты
эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и

Основные этапы лечения перфоративной язвы желудка и 12-ти перстной кишки.


Схема лечения следующая:
1. В течение 2 недель принимаются сильные антибиотики, которые
устраняют бактерию и выводят отходы ее жизнедеятельности (Амоксициллин,
Метронидазол и др).
2. Для восстановления секреторной деятельности желудка применяются
препараты, которые понижают кислотность и блокируют гистаминовые
рецепторы слизистой оболочки (Омепразол, Ранитидин, Ланзопразол и т.д.).
3. Для снятия болевых синдромов назначают гелевые антациды и местные
анестетики.
4. В качестве защитного механизма для слизистой кишки принимают
висмут, Мизопростол и их производные.
Методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.
Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий,
петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность
кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен
пищевода.
Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-
кишечного кровотечения.Из лабораторных показателей проводится подсчет
эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов;
исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных
проб.В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике
желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные
рентгенологические методы:рентгенография пищевода, рентгенография
желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография.
Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия
(эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже
поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-
кишечного кровотечения.Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и
выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования
(сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода
и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной
полости.Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать
от легочных иносоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое
и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
.При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и
гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном
кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве
нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной
недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого
лейкоза.При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может
проводиться егоэндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования
измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке
гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или
обкалыванием кровоточащих сосудов.В ряде случаев требуется хирургическая
остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится
прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-
перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой
ваготомией ипилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано
неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой
кишки с наложением илео- и сигмостомы.Прогноз при желудочно-кишечных
кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона
(возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода
всегда крайне высок.

Гастростомия. Показания. Виды.


Гастростоми́я (от др.-греч. γαστήρ — желудок и στóμα — отверстие,
проход) — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа
в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при
невозможности приёма пищи через рот[1
Показания
стенозирующие нерезектабельные (хирургически радикально не удалимые из-за
распространённости опухолевого процесса) и неоперабельные опухоли пищевода[1]
[11], кардиального отдела желудка[12];послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода
(для энтерального питания и проведения ретроградногобужирования пищевода)
[13];ротоглоточная дисфагия, вызванная инсультом, дегенеративными
заболеваниями ЦНС, злокачественными опухолями головы и шеи или диффузными
повреждениями головного мозга[13];ранения пищевода (как предварительный этап
основной операции на пищеводе)[14][15][16];атрезия пищевода (полная врождённая
непроходимость) — как предварительный этап пластической операции на пищеводе
при отсроченном и этапном хирургическом лечении[17];трахео-пищеводные или
бронхо-пищеводные свищи.
Гастростомия по Кадеру (Штамму — Сенну — Кадеру)
предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка.
Применяется при малых размерах желудка (при обширном раковом поражении стенки
желудка, у детей).
Гастростомия по Топроверу
образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Методы диагностики и лечения абсцесса и гангрены легкого.


Диагностика абсцесса. Особенности— прогрессирующая гнойно-резорбтивная
лихорадка на фоне прогрессирующей пневмонии, документированной
рентгенограммой; после прорыва — отделение зловонной мокроты из полости в
легком, определяемой на рентгенограмме, или развитие пиопневмоторакса. Полость
абсцесса хорошо видна на рентгенограмме, однако следует иметь в виду, что подобные
полости образуются при множестве заболеваний (туберкулез, актиномикоз, рак,
лимфома, васкулиты, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом легкого). Проводят
посев мокроты на микобактерии и грибы, ставят туберкулиновую пробу. При
подозрении на опухоль или инородное тело показана бронхоскопия. В анализах крови
при остром абсцессе легкого выявляются гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в
лейкоцитарной формуле крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резко
выраженные острофазовые реакции, возможна анемия. 
На рентгенограммах в первом и втором периодах определяется массивное затенение с
нечеткими контурами (пневмоническая инфильтрация); после дренирования абсцесса
через бронх выявляется полость с толстыми, инфильтрированными стенками,
содержащая жидкость с горизонтальным уровнем, а при прорыве абсцесса легкого в
плевру — свободная жидкость и газ в плевральной полости. 
Диагностика гангрены. Для гангрены легкого характерно появление при обширной,
прогрессирующей пневмонии симптомов ихорозной (гнилостной) деструкции легкого. 
Бактериологическое исследование мокроты при гангрене легкого неинформативно,
если оно проводится обычными методами. Так как анаэробы в воздушной среде не
растут, то при обычном посеве мокроты их роста не будет. бактериоскопия мокроты,
окрашенной по Граму, при которой обнаруживаются спиралевидные и
веретенообразные формы бактерий, характерные для анаэробов. 
Рентгенологически определяется массивная инфильтрация без четких границ,
занимающая одну—две доли или больше, с появлением на ее фоне множественных
сливающихся полостей неправильной формы. 
Терапия нагноительных заболеваний легких включает мероприятия по восстановлению
дренажа и ликвидации гноя в очаге поражения, воздействие на микрофлору, борьбу с
интоксикацией, стимуляцию защитных сил больного и применение симптоматических
средств. При наличии показаний проводится хирургическое лечение.Ликвидация гноя
в очагах поражения, санация полости и бронхов достигается путем промывания
бронхиального дерева через трубку Карленса, применения лечебных бронхоскопий,
трансторакальных пункций. Этой же цели служат постуральный дренаж,
заключающийся в придании телу больного тех положений, в которых наступает
эффективное отхождение мокроты, аэр зольная терапия, лечебная гимнастика.Важным
компонентом комплексной терапии - является применение массивных доз
антибиотиков (до 4 000 000—8 000 000 БД пенициллина в сутки), которые вводятся
парентерально (предпочтительно внутривенно), а также интратрахеально.

Способы временной и постоянной остановки кровотечения.


Временная остановка кровотечения
Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей
повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях
достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где
артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места
повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент
конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями
артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения
прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще
кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего
зажима.
Окончательная остановка кровотечения.
Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на
протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная
жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и
перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и
синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.). В плотных (ригидных) тканях
(апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить
кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают
прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу. Применяемый в
хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из
мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время,
затрачиваемое на остановку кровотечения. При повреждении крупных сосудов следует
прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке. Для
соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические)
различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют
технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже
используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т.п.

Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости


Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение
пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или
спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот
незначительно вздут. Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает
болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в
подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса
характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних
ребер.В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются
лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.Решающая роль в диагностике абсцесса
брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как
правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить
дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании
ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии)
определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При
несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из
кишечника в полость абсцесса.УЗИ брюшной полости наиболее информативно при
абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики
абсцесса брюшной полости показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.
Лечение абсцессов брюшной полости
Хиургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием
антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов,
производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной
микрофлоры.Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости
заключаются во вскрытии гнойника, его адекватном дренировании и санации.. После
операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.Небольшие
одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под
ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность
рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального
пространства.

Показания и техника катетеризации мочевого пузыря


Основные показания для процедуры
острая и хроническая задержка мочи (поражения спинного мозга с развитием пареза
или паралича мочевого пузыря, аденома простаты, закупорка уретры опухолью,
конкрементом, стриктуры мочеиспускательного канала);воспалительные заболевания
мочевого пузыря (для промывания);необходимость получения пузырной мочи для
анализа.
Техника введения
Проведение процедуры у женщин
Медсестра становится справа от больной, левой рукой разводит половые губы, правой
обрабатывает половые органы раствором антисептика. Внутренний конец катетера,
смазанный вазелиновым маслом, осторожно вводится в наружное отверстие
уретры. Выделение мочи из трубки означает, что катетер достиг мочевого
пузыря. Мочеиспускательный канал у женщин короче (около 4-6 см), чем у мужчин,
поэтому поцедуру несложно выполнить как мягким катетером, так и жестким. Мочу
выводят в специальный сосуд, который располагают между ног пациента.
Проведение процедуры у мужчин
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин – более сложная процедура, так как длина
мочеиспускательного канала у них равна 20-25 см. При этом уретра имеет два
физиологических сужения, которые создают своеобразные препятствия для
проведения катетера. Жесткий катетер используется в тех случаях, когда невозможно
ввести мягкий. Например, при стриктурах уретры или аденоме простаты. После
обработки головки полового члена и наружного отверстия уретры мягкий катетер,
смазанный вазелиновым маслом и удерживаемый с помощью пинцета, вводят в
мочеиспускательный канал. Постепенно и без особого усилия его продвигают вглубь
канала до появления мочи. При катетеризации металлическим катетером врач
удерживает рукоятку инструмента в одном и том же положении относительно оси,
чтобы не повредить стенки канала. В местах сужений, которые определяются по
затруднению дальнейшего продвижения, просят пациента сделать 4-6 глубоких вдохов,
во время которых происходит расслабление гладких мышц. При этом с небольшим
усилием проводят катетер до мочевого пузыря. Если инструмент упирается в стенку
мочевого пузыря, то отток мочи резко прекращается. В этом случае надо слегка
оттянуть трубку на себя (на 1-2 см).

Принципы операций при нагноительных заболеваниях мягких тканей


Фолликулит - это гнойное воспаление волосяных мешочков, возникающее при
попадании в них бактерий с загрязненной кожи.На лице, волосистой части головы,
коже шеи, предплечий, кисти появляются розовые твердые узелки. Быстро образуются
конусообразные гнойнички. На верхушке гнойничка виден волос, кожа вокруг
гнойничка красного цвета, зудит. Через 3-5 дней из гнойничка выделяется густой гной
желтого цвета, образуются струпья, которые через 2-3 дня отпадают. Иногда на коже
остаются небольшие следы.Заболевание имеет тенденцию повторяться, может
возникнуть осложнение - фурункул.ЛечениеГнойнички смазать 2% борным спиртом.
Категорически запрещается их выдавливать. Большие гнойники можно вскрыть
стерильным пинцетом, затем смазать спиртовым раствором бриллиантовой зелени
.ФУРУНКУЛФурункул (чирей) - это острое гнойное воспаление волосяного мешочка и
сальной железы. Поражаются ткани вокруг волосяного корня, иногда и более глубокие.
В большинстве случаев они появляются в области шеи, лица, предплечий в результате
трения о кожу загрязненной одежды, при заболеваниях фолликулитом, экземой.В
месте воспаления кожа краснеет и твердеет, формируется болезненный, плотный узел
размером с вишню. Больной ощущает боль в месте фурункула, может ухудшиться
самочувствие, повыситься температура. Через 4-6 дней вскрывается образовавшийся
на верхушке фурункула гнойничок. Из образовавшегося отверстия выделяется желтая
или зеленоватожелтая пробка из отмерших тканей, называемая стержнем. После его
удаления полость заживает и остается шрам. От начала заболевания до заживления
проходит 10-14 дней. Опасными являются фурункулы области лица, особенно носа, так
как они могут вызвать различные осложнения (воспаление мозговой оболочки,
заражение крови и т.д.).
Фурункулез - это образование нескольких фурункулов одновременно или друг за
другом в разных частях тела. Фурункулезом чаще страдают лица, не соблюдающие
правил личной гигиены, злоупотребляющие алкоголем, страдающие кожными
заболеваниями, диабетом.ЛечениеКожу вокруг фурункула смазать 5% спиртовым
раствором йода. На фурункул наложить повязку с мазью Вишневского, диоксиколовой
или "Abscessus". На повязку наложить целлофан. Перевязки делать один раз в день.
При вскрытии гнойника пинцетом удаляется стержень, рана очищается от гноя,
промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилина. Затем наложить повязку
с гипертоническим раствором (2 чайные ложки соли на стакан кипяченой воды) и
мазью Вишневского поверх него. Перевязывать каждые 6 часов. После очищения
гнойника использовать для заживления повязки с мазью Вишневского или другими
мазями.Если фурункул образовался на лице или если у больного держится
температура, назначают антибиотики: доксициклин или ампициллин согласно
схеме.Фурункул нельзя выдавливать, особенно на лице.Фурункулез лечится
аналогично.
КАРБУНКУЛКарбункул - это гнойное воспаление группы волосяных мешочков и
сальных желез. Он образуется при попадании инфекции в расположенные рядом
волосяные мешочки и сальные железы. Чаще он возникает в области шеи, спины,
поясницы, то есть в местах наибольшего трения.Появляется быстро увеличивающийся
в размерах плотный, болезненный, ограниченный воспалительный инфильтрат
багрового или синюшного цвета, размером с гусиное яйцо. Через некоторые время в
середине его образуются несколько гнойничков, из которых выделяется жидкость,
гной с кровью. Позднее образуются гнойные пробки, отмирает, некротизирует
середина карбункула, при ее прорыве образуется большая полость с гнойным
содержимым. Часто возникает воспаление лимфатических сосудов и лимфатических
узлов.
ЛечениеПостельный режим. Кожу вокруг карбункула смазать 5% спиртовым
раствором йода. На карбункул наложить повязку с мазью Вишневского,
диоксиколовой или "Abscessus". Перевязывать один раз в день.При вскрытии
гнойников гной смыть 3% раствором перекиси водорода или раствором фурацилина.
Затем наложить повязку с гипертоническим раствором и мазью Вишневского поверх
него.Внутримышечно вводить антибиотики (ампициллин, гентамицин) согласно схеме.
Для обезболивания вводить 1 мл трамала или 2 мл 50% анальгина 2-3 раза в день, 1 мл
1% димедрола 1-2 раза в день. Давать валокордин по 20 капель 3 раза в день.Обильное
питье (чай, кофе).Больного направить в ближайший порт для хирургического лечения.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНААбсцесс (гнойник) - ограниченное гнойное воспаление под
кожей, в мышцах, полостях тела, различных органах. Абсцессы бывают одиночные и
множественные, поверхностные и глубокие. Чаще они образуются в подкожной
клетчатке при попадании инфекции через небольшие раны, в гематомах (местах
кровоизлияния), образовавшихся вследствие ушибов, в результате введения лекарств
без соблюдения правил асептики, при попадании инфекции по кровеносным или
лимфатическим сосудам из гнойного очага, расположенного в другой части тела.
Гнойник отделяет образовавшаяся вокруг него капсула
Лечение для абсцесса и флегмоны одно - вскрытие гнойника. Гнойник следует
вскрывать в лечебном учреждении. До лечебного учреждения назначить постельный
режим, покой. Наложить повязку с мазью Вишневекого, диоксиколовой или
"Abscessus". На повязку наложить вату и целлофан. Затем приложить теплую грелку.
Внутримышечно вводить гентамицин по 0,08 г каждые 8 часов и ампициллин по 0,5 г
каждые 4 часа. Для обезболивания давать трамал в капсулах по 50 мг 3-4 раза в день,
аспирин по 0,5 3 раза в день.

Методы исследования при варикозной болезни нижних конечностей.


Общий анализ крови.), увеличение  числа лейкоцитов  характеризует воспаление
(подтверждает тромбофлебит)."Золотым" стандартом диагностики варикозной болезни
считается УЗИ вен нижних конечностей,  при котором определяются пораженные
участки вен.
Реовазография - метод определения недостаточности кровенаполнения (питания)
тканей путем вычисления реографического индекса. На основании данного показателя
выявляется стадия заболевания: компенсация, субкомпенсация или декомпенсация.При
сомнительных данных неинвазивных методов прибегают к хирургическим методам
исследования, например флебографии (внутривенное введение контрастного вещества
с целью оценки состояния венозной системы).
ДиагностикаНа основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК? Первая
форма варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается
прежде всего жалобами на косметический дефект.В первую очередь это отеки, чувство
тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикозно–измененных
подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже полное
исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и,
напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках. 
Инструментальная диагностикаНа сегодняшний день ведушая роль, несомненно,
принадлежит ультразвуковым методам. Основные задачи ультразвуковой
допплерографии (УЗДГ):• оценка проходимости сосуда,• определение лодыжечно–
плечевого индекса,• оценка состояния клапанного аппарата вен.Однако нельзя
забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом и позволяет только
заподозрить наличие какой–либо сосудистой патологии. 
Ультразвуковая допплерография с цветным допплеровским картированием позволяет
определить недостаточность клапанов сафено-бедренного, сафенопоплитеального
соустья, определить и разметить перфорантные вены, имеющие несостоятельные
клапаны.

Методы диагностики и лечения острого тромбофлебита вен нижних конечностей


Диагностика. ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному
ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока.
радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125.. Обычно проводится
ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в
нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную
или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.  
Лечение.  При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно
применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные
средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и
др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение). Восходящий
тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного
вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить
причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется
перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия). При тромбозе глубокой венозной
системы основные принципы лечения включают: Иммобилизацию конечности,
Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
Противовоспалительные средства, Флеботоники, Дезагреганты. Лечение направлено на
достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного
кровообращения. В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано
оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во
избежание развития ТЭЛА.

Показания к неотложной операции у больных с острым тромбофлебитом нижних


конечностей. Виды операции
.Основными показаниями к экстренному оперативному лечению
тромбофлебита являются, подтвержденные дуплексным сканированием:Подвижный
(флотирующий)тромб;Нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше
средней трети бедра;Наличие тромба в просвете бедренной или наружной повздошной
вены.
1. Радикальное вмешательство. Используют только в случаях, когда причиной
развития тромбофлебита является варикозная болезнь. Данная операция
предусматривает удаление всех патологически расширенных сосудов или их
перевязку. Эффективность такого метода заключается в том, что он
позволяет устранить поражённые тромбофлебитом вены нижних
конечностей, а также и саму причину болезни. Однако такая операция имеет
различные противопоказания, поэтому не используется широко в лечении
тромбофлебита.
2. Паллиативное вмешательство. Такие операции применяют для того, чтобы
избежать распространения тромбофлебита на глубокие вены. Они не
предусматривают полное излечение или устранение первопричины. Если все
же глубокий тромбоз развился, паллиативное вмешательство направлено на
устранение закупорки сосуда, обеспечивающего нормальный кровоток в
нижних конечностях.

Методы исследования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних


конечностей
При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом
выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах
пораженной конечности (рис. 51, а, б)
На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и
бедренных артерий; подколенная артерия сужена (рис. 52, а, б), нередко
окклюзирована, артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть
мелких штопорообразных коллатералей. Если контрастное вещество заполняет
пораженные сосуды, то на себя обращает внимание, что контуры их, как правило,
ровные, отсутствуют "фестончатость" краев, столь характерная для облитерирующего
атеросклероза. артерия конечность облитерация эндартериит.
Показания и методы хирургического лечения при облитерирующих заболеваниях
артерий нижних конечностей
Наиболее частой причиной поражения артерий нижних конечностей служит
атеросклероз. В современной сосудистой хирургии принято разделять все возможные
варианты поражения артерий нижних конечностей на две группы: поражение артерий,
расположенных выше и расположенных ниже паховой связки, что считают
определяющим моментом в выборе хирургической тактики и определении показаний к
конкретной операции. 
При обитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-
подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной
вены.
При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий
выполняют аортобедренное шунтирование (рис. 18.15) или резекцию бифуркации
аорты и протезирование (рис. 18.16) с использованием бифуркационного синте-
тического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена
иссечением некротизированных тканей.
метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного
сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно
эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов
бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и
в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных"
поражений. При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции по-
зволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить
кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения сосудов малого
диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при
облитерирующем тромбангиите находят ограниченное применение.
В настоящее время при окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы)
разрабатываются методы так называемой непрямой реваскуляризации конечности. К
ним относятся такие виды хирургических вмешательств, как артериализация венозной
системы, реваскуляризирующая остеотрепанация.
устраняют спазм периферических артерий, производя поясничную симпатэктомию,
вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время
большинство хирургов ограничиваются резекцией двух-трех поясничных ганглиев.
Выполняют либо одностороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию.
Для выделения поясничных ганглиев применяют внебрюшинный или
внутрибрюшинный доступ.
При некрозе или гангрене возникают показания к ампутации конечности. При этом
уровень ампутации зависит от уровня и степени поражения магистральных артерий и
состояния коллатерального кровообращения.

Методы диагностики портальной гипертензии.


Неинвазивные методы
При осмотре пациента могут быть выявлены клинические проявления портальной
гипертензии: асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен в околопупочной
области (голова медузы), на передней и боковых поверхностях живота, проявления
гипердинамического кровообращения.
Цветное дуплексное исследование является неинвазивным высокоинформативным
методом ультразвуковой диагностики и гемодинамической оценки портальной
гипертензии. В традиционном В-режиме могут быть выявлены основные признаки
портальной гипертензии: спленомегалия, увеличение диаметра селезеночной вены,
асцит.Цветное дуплексное исследование ирургической желатиновой губкой по мере
извлечения катетера из печени помогает избежать кровотечений. Бессимптомные
артериопортальные внутрипеченочные фистулы в проекции пункционного канала
после чре-скожной портографии выявляются у 10% больных.После использования
стандартного бедренного и подмышечного доступов редко наблюдается развитие
небольших локальных гематом.Несмотря на перенесение акцента на неинвазивную
диагностику состояния печени, селезенки и портальной системы, данные ангиографи-
ческого исследования в сложных клинических ситуациях способствуют окончательной
формулировке диагноза и уточннению характера течения процесса и степени
перестройки сосудистых систем гепатолиенальной зоны при циррозе печени. Низкая
частота осложнений при использовании современного инструментария позволяет
относить ангиографию к числу методов уточненной диагностики у больных циррозом
печени.

Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.


Медикаментозная терапия
Эндоскопическое лечение
Склеротерапия. . Используются различные типы склерозантов, причем их
эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного
препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта
в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат
может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется
комбинированная техника.
Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается
на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами.
Баллонная тампонада
, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной
установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев [3], но очень часто
возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в
пищеводе не должно превышать 24 часов.
Хирургическое лечение
Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается
в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и
крупным стволом воротной вены и установке в него металлического
саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить
кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии [15].
Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие
печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях
нашей страны.
Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью
циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и
деваскуляризация гастро-эзофагиального соединения (пересечение пищевода,
сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти
вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину
портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен
пищевода.
Этапы операции при разлитом перитоните.
Оперативное вмешательство 
Доступ 
Наиболее рациональный доступ при распространённом перитоните — срединная
лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех
отделов брюшной полости.
Ревизия
После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое
содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее
травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого
специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и
большого сальника. Особое внимание обращают на места скопления экссудата —
поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем
производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника
перитонита. 
Устранение источника перитонита
Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый
способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния
больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному
устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных
резекций и экстирпарций органов в условиях перитонита следует считать
вынужденным исключением. 
Санация брюшной полост
Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства.
Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в
послеоперационном периоде. В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в
полноценной санации брюшной полости, закономерным становится выполнение
релапаротомии («программной» или «по требованию»). Уместно сказать, что от
довольно популярной в 80-х годах XX века лапаростомии отказались подавляющее
большинство хирургов в связи с большим количеством осложнений, прежде всего,
кишечных свищей.
Дренирование тонкой кишки 
Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости
кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель
тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с тёмными
пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования
кишечной трубки.
Дренирование брюшной полости 
Заключительный этап хирургического этапа — рациональное дренирование брюшной
полости.

Перитонеальный лаваж(диализ)
Главные показания для перитонеального лаважа • Недостоверность физикального
обследования вследствие измененного уровня сознания пациента. • Отсутствие
возможности неоднократного обследования пациента, который нуждается в
оперативном пособии по другому поводу (например, краниотомии или остеосинтезе) и
таким образом не может быть повторно обследован в течение многих часов.
Сущность перитонеального диализа состоит в орошении брюшной полости большим
количеством жидкости различного состава (содержит антисептики, антибиотики,
микроэлементы). Для большей эффективности лаважа используют диализирующие
растворы с осмотическим давлением, превышающим осмотическое давление лимфы и
крови. Жидкость вводится в брюшную полость через верхние дренажи, а выводится
через нижние
Перитонеальный диализ проводится фракционно или проточно. По методике
фракционного перитонеального лаважа диализат вводится через верхние дренажи при
закрытых нижних со скоростью 100-120 капель в 1 мин. Заполнение брюшной полости
указанным объемом происходит за 1-1,5 ч. Затем верхние трубки перекрываются на 1
ч. По истечении этого времени открываются нижние дренажи, и в течение 1-2 ч
брюшная полость опорожняется от диализата, В последующем нижние трубки
перекрываются, а через верхние брюшная полость вновь заполняется промывным
раствором.Лаваж повторяется 5-6 раз в сутки с общим расходом на орошение 8-12 л
раствора.По методике проточного перитонеального лаважа диализат поступает в
брюшную полость непрерывно через верхние дренажи капельно или струйно, а
оттекает через нижние. За сутки для орошения используется 10-16 л раствора.
При проведении перитонеального диализа строго следят за количеством вводимого и
выводимого раствора, суточным диурезом, КЩС плазмы, содержанием остаточного
азота, калия, натрия, общего белка и его фракций в плазме крови и в общем объеме
выведенного за сутки диализата. Выполняют цитологическое и бактериологическое
исследования диализата. В течение первых 1-2 суток может наблюдаться дефицит
вышедшего  раствора до 2 л в сутки. Это связано с резорбцией жидкости брюшиной на
фоне имеющейся гиповолемии. На 3-4-е сутки объемы вводимого и выводимого
растворов совпадают. В случае значительного превышения количества введенного
диализата над количеством выведенного при хорошей проходимости дренажей к
диализату добавляется 500 мл 2,5 % раствора глюкозы, что повышает осмотическое
давление промывной жидкости и уменьшает ее резорбцию.При наличии отклонений в
КЩС, электролитном и белковом балансах проводят их коррекцию переливанием
растворов электролитов, 4 % раствора соды (у больных с ацидозом), калия хлорида (у
больных алкалозом), белковых растворов, крови, кровезаменителей.
Продолжительность перитонеального диализа составляет 3~ 5 суток. Этого
достаточно для достижения лечебного эффекта. Дальнейшее проведение брюшного
диализа нецелесообразно из-за образования сращений, препятствующих полноценному
ее орошению. Вначале удаляются верхние дренажи, а через 2-3 суток и нижние.У
большинства больных перитонеальный диализ позволяет быстро вывести экзо-,
эндотоксины и тем самым уменьшить токсические влияния на печень, почки, сердце,
легкие и другие органы и ткани, добиться быстрого механического очищения
брюшной полости, скорригировать водно-электролитные нарушения, поддержать
высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости, в крови и лимфе.Вместе с
тем методика перитонеального диализа имеет ряд недостатков. К ним относятся:?
образование гидроперитонеума при плохом функционировании нижних дренажей;?
невозможность достижения адекватного равномерного смывания всех петель
кишечника, отделов брюшной полости из-за образования сращений и каналов для тока
промывной жидкости;? осумкование промывной жидко

Принципы лечения химических ожогов и рубцовых сужений пищевода.


Лечение: стационарное.
Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение
глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина,
гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. Для нормализации
деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды,
кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения
5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией проводят
парентеральное питание больных в течение 3–4 дней. Для профилактики вторичной
инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. С целью
предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают
через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло,
анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной
пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование
пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов
(кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и
уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время признано
целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение
1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед.
Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный
эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление
рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию,
которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся
некротических тканей.Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его
перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует
проводить с большой осторожностью.Для профилактики рубцовых стенозов пищевода
применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны
некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению
раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет
образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и
эластического рубца пищевода. При возникновении ранних кровотечений проводят
гемостатическую терапию.При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-
дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающе

Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний органов


брюшной полости.
Показания
Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными,
сомнительными клиническими симптомами.
 Острый панкреатит — с целью уточнения патоморфологических изменений
поджелудочной железы и брюшины.
Диагностика жизнеспособности внутреннего органа, например, в случае
самопроизвольного вправления ущемленной грыжи живота.Желтуха —
дифференциальная диагностика печеночной и подпеченочной желтухи.
Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов печени в
двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного про-
токов, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Закрытая травма живота, сочетанные закрытые повреждения туловища, головы и
конечностей, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического
оглушения, травматического шока и комы — при отсутствии достоверных кли-
нических признаков кровотечения в брюшную полость и перитонита.
Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота — для диагностики
проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную
полость, воспалительных осложнений.
Асцит неясного происхождения.Послеоперационный перитонит с сомнительными
клиническими симптомами.
Опухоли органов брюшной полости — с целью установления топического и
морфологического диагноза, уточнения границ распространения опухоли и выявления
метастазов, в том числе рака внебрюшной локализации.
Противопоказания
- крайне тяжелое состояние больного, резкое вздутие живота,
распространенный спаечный процесс в брюшной полости, вентральные
послеоперационные грыжи, распространенный перитонит с достоверными
клиническими симптомами, множественные гнойные и кишечные свищи передней
брюшной стенки.
Методика диагностической лапароскопии
Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение
пневмоперитонеума, введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной
полости через оптические телескопы или наблюдение эндоскопической картины,
передаваемой видеокамерой на телеэкран монитора, инструментальные исследования
(пальпация, прицельная биопсия и др.), завершение операции. Для наложения
пневмоперитонеума и проведения лапароскопии используют точки Калька, которые
расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от
срединной линии, а также точки непосредственно по этой линии на 1—4 см ниже
пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических
образований и послеоперационных рубцов, к которым могут быть приращены петли
кишок. Необходимо учитывать расположение резко расширенных порто-кавальных
анастомоз

Важнейшие правила ведения послеоперационного периода при острых


хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ
АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ послеоперационного периода - способствовать
процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также
предупреждать,своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь


организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм
справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение
3-4 суток.

После операции на брюшной полости больного укладывают горизонтально без подушки


(на 2 часа) для предупреждения малокровия головного мозга.

Положение с приподнятым головным концом кровати (положение Фаулера) используется


при дренаже брюшной полости.
Положение с приподнятым ножным концом кровати (положение Кларка) применяется при
большой кровопотере, состоянии травматического или послеоперационного шока.

В ближайшие после операции часы очень важно наблюдение за повязкой, наложенной на


операционную рану. Повязка может пропитаться кровью или другим отделяемым либо
сместиться. При возникновении эвентрации (разгерметизации брюшной полости и выхода
внутренностей за её пределы) повязка промокает серозной ил серозно-кровянистой
жидкостью. Для предупреждения этого явления (в ряде случаев после снятия швов) живот
поверх повязки дополнительно укрепляют с помощью бинта, полотенца или простыни.

При осложнениях используют дренирование – способ выведения наружу отделяемого,


продуктов тканевого распада из раны, гнойников. Существует три механизма действия
дренажа: отток отделяемого из раневой полости по дренажной трубке; отток
всасывающими свойствами дренажа (марлевый тампон) и активное дренирование.

Первыми жалобами больного после прихода в сознание чаще всего являются жалобы на
боль в ране, сухость во рту и жажду. Для уменьшения болей применяют анальгетики.
После операций на брюшной полости можно давать пить только через 2-3 часа, чтобы не
вызвать рвоту. Если операция была на желудке то пить не дают в течение 1-2-х суток, а
вводят жидкость внутривенно капельно или струйно

Измерение температуры тела послеоперационного больного производят не менее 2 раз в


день: утром и вечером. При асептических операциях повышение температуры до 37,5-37,9
градусов в первые 2-3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и
общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызывать
нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, так как это, как
правило, связано с развитием осложнений, чаще всего со стороны операционной раны
(нагноение).