Клинические рекомендации
Головная боль
Основные положения
• При возникновении внезапной
сильной головной боли всегда сле-
дует подозревать субарахноидаль-
ное кровоизлияние (неотложная си-
туация).
• Больного с недавно появившейся,
постепенно усиливающейся го-
ловной болью, возникающей по ут-
рам или при напряжении, необходи-
мо направить на дополнительное
обследование.
• При жалобах на головную боль необ-
ходимо измерить АД.
• Следует помнить, что у пожилых
людей головная боль может быть
обусловлена височным артериитом
или хронической субдуральной ге-
матомой.
Внутричерепные причины
• Раздражение мозговых оболочек:
– субарахноидальное кровоизлияние;
– острый и хронический менингит.
От редакции. Практическая меди-
цина, основанная на доказательст-
вах (evidence-based medicine), под-
разумевает использование врачом
наиболее достоверных сведений о
диагностике и лечении заболева-
ний. Издательский дом “ГЭОТАР-
МЕД” выпустил российское из-
дание клинических рекомендаций
для практикующих врачей (EBM
Guidelines), опубликованных изда-
тельством Duodecim. Это автори-
тетное издание представляет собой
обновляемый 3 раза в год сборник
клинических сведений для врачей
общей практики, содержащий более
1000 статей. Содержание отдельных
статей изучается и редактируется в
соответствии с доказательными
сведениями. При всей правомочно-
сти рекомендаций врачу следует от-
носиться к ним с определенной ос-
торожностью и учитывать свои зна-
ния и опыт. Редколлегия журнала с
разрешения издательского дома
“ГЭОТАР-МЕД” начинает публика-
цию наиболее актуальных разделов
рекомендаций.
20 Àòì ñôåðÀ. Íåðâíûå áîëåçíè
www.atmosphere-ph.ru
• Дистония внутричерепных крове-
носных сосудов:
– объемные процессы (опухоль, гема-
тома, абсцесс);
– увеличение внутричерепного давле-
ния (ВЧД) (блокада ликворопроводя-
щих путей, венозный тромбоз, внут-
ричерепная гипертензия, злокачест-
венная артериальная гипертензия);
– уменьшение ВЧД (после поясничной
пункции, реже спонтанно).
• Расширение внутричерепных сосу-
дов и метаболические нарушения:
– классическая мигрень;
– генерализованное инфекционное
заболевание;
– нарушение мозгового кровообраще-
ния ишемического характера;
– головная боль после травмы или су-
дорог;
– употребление лекарственных препа-
ратов и пищевых продуктов, расши-
ряющих венозные сосуды;
– гипертонический криз;
– значительное повышение АД;
– головная боль при физическом на-
пряжении, половом акте;
– гипоксия и гиперкапния;
– гипонатриемия;
– гипогликемия;
– гипертиреоз;
– гиперпаратиреоз;
– анемия или полицитемия;
– феохромоцитома;
– почечная недостаточность;
– различные отравления;
– похмельный синдром;
– головная боль, вызванная анальге-
тиками.
• Васкулиты:
– системные заболевания.
Внечерепные причины
• Сосудистые заболевания:
– Обычная (простая) мигрень (“миг-
рень височной артерии”).
– Пучковая головная боль.
– Височный артериит.
• Головная боль напряжения:
– первичная (психогенные механизмы);
2*2002
– вторичная (повреждение шеи, “хлы-
стовые” повреждения, аномалия
прикуса, бруксизм1, неправильная
организация рабочего места).
• Невралгии:
– невралгия тройничного нерва;
– невралгия языкоглоточного нерва;
– атипичные невралгии лицевого
нерва.
• Другие причины:
– поражения ушей, глаз, околоносо-
вых пазух, полости рта и костей.
Ежедневная
головная боль
• Ежедневная головная боль может
быть обусловлена различными со-
путствующими причинами. Сущест-
вует много видов головной боли, и
выявление причин ее возникнове-
ния может быть так же сложно, как и
ее лечение. Кроме того, продолжи-
тельный прием анальгетиков может
парадоксальным образом привести
к развитию головной боли.
Обследование
и диагностика
• Большое значение имеют данные
анамнеза. Необходимо обратить
особое внимание на следующие мо-
менты.
Возраст больного при первом
приступе головной боли
• Если головная боль возникла после
35 лет, необходимо тщательное об-
следование больного (мигрень и го-
ловная боль напряжения обычно
развиваются в более молодом воз-
расте).
Продолжительность и частота
приступов головной боли
• Длительная или периодически по-
вторяющаяся головная боль часто
1
Отечественные авторы не считают
бруксизм причиной вторичной голов-
ной боли напряжения.

имеет сосудистое происхождение
или обусловлена мышечным напря-
жением.
• Остро развившаяся головная боль
различного характера может быть
вызвана тяжелым заболеванием (на-
пример, субарахноидальным крово-
излиянием).
• Постепенно (в течение дней/не-
дель) усиливающаяся головная боль
может быть признаком опухоли го-
ловного мозга.
• Приступы мигрени редко развива-
ются чаще 2 раз в неделю. Ежеднев-
ные приступы для мигреней неха-
рактерны.
Особенности головной боли
• Сосудистая головная боль обычно
носит пульсирующий характер.
• Головная боль напряжения – сжи-
мающая, сдавливающая, по типу
обруча.
• Головная боль в утренние (в том чис-
ле и ранние) часы характерна для
мигрени или повышенного ВЧД.
Локализация
• Мигренозная головная боль, как
правило, односторонняя; пучковая
головная боль всегда носит одно-
сторонний характер.
• Головная боль напряжения обычно
равномерно охватывает область лба
или затылка (иногда локализуется
только на “макушке” головы).
• Боль в височной области может
быть вызвана различными причина-
ми (например, патологией нижнече-
люстного сустава). Необходимо по-
мнить о возможности развития у по-
жилых людей височного артериита.
Продромальные симптомы
• Классической мигрени часто пред-
шествуют различные продромаль-
ные симптомы. К типичным прояв-
лениям относят фотопсии, скотомы,
преходящие нарушения зрения (фи-
гуры с расплывчатыми контурами),
дефекты полей зрения, иногда паре-
стезии или кратковременные нару-
шения речи.
– Если продромальные признаки со-
храняются после возникновения го-
ловной боли, диагноз мигрени со-
мнителен.
– Диплопия не характерна для мигре-
ни, ее возникновение рассматрива-
ют как показание для дальнейшего
обследования.
Другие признаки
• Тошнота и рвота характерны для
мигрени, но при их наличии не-
обходимо проведение дифферен-
циальной диагностики, например, с
нарушениями мозгового крово-
обращения ишемического характе-
ра, кровоизлияниями и повышен-
ным ВЧД.
Соматический
и неврологический статус
• Хотя при общем обследовании
больного, страдающего головной
болью, обычно не находят каких-ли-
бо отклонений, оно остается важ-
ным этапом для диагностики.
• Необходимо измерить АД.
• Следует помнить о необходимости
офтальмологического обследова-
ния (отек дисков зрительных нер-
вов и отсутствие венозной пульса-
ции сосудов указывают на увеличе-
ние ВЧД).
• Измерение внутриглазного давле-
ния необходимо по меньшей мере в
тех случаях, когда боль носит одно-
сторонний характер и локализуется
в области глаза.
Дополнительные методы
исследования
• Диагноз мигрени и головной боли
напряжения основан обычно на дан-
ных анамнеза, в таких случаях необ-
ходимости в дальнейших исследо-
ваниях нет.
• УЗИ верхнечелюстных и лобных па-
зух необходимо при наличии призна-
ков инфекционного заболевания.
• Для обнаружения височного артери-
ита необходимо определение СОЭ у
пациентов старше 50 лет.
• КТ и МРТ – первоочередные методы
исследования при подозрении на
объемный процесс.
• При подозрении на субарахнои-
дальное кровоизлияние первооче-
Àòì ñôåðÀ. Íåðâíûå áîëåçíè
Клинические рекомендации
редной метод исследования – КТ.
Иногда при КТ отклонений не нахо-
дят, но исследование ликвора поз-
воляет подтвердить диагноз.
• При подозрении на менингит необ-
ходимо исследование ликвора.
• Ориентируясь на данные анамнеза и
физикального обследования, выбо-
рочно проводят: общий анализ кро-
ви, определение концентрации глю-
козы натощак, сывороточной кон-
центрации ионов натрия и калия,
креатинина, ТТГ и Т3, а также других
ферментов и гормонов в сыворотке
крови.
Показания
для консультации
специалистов
или проведения
специальных методов
исследования
Данные анамнеза
• Остро возникшая сильная головная
боль.
• Недавно возникшая выраженная
или непрерывно усиливающаяся го-
ловная боль.
• Постоянная головная боль, усилива-
ющаяся в положении лежа.
• Головная боль, появляющаяся в ут-
ренние часы.
• Головная боль, спровоцированная
кашлем, физическим напряжением.
• Изменения личности.
• Эпилептические припадки.
• Диплопия.
• Появление головной боли у пациен-
тов старше 50 лет.
• Уменьшение массы тела.
Данные объективного
обследования
• Лихорадка и нарушение общего со-
стояния (с целью исключения ме-
нингита).
• Отек дисков зрительных нервов.
• Болезненность височных артерий
при пальпации или увеличение СОЭ
(биопсия височной артерии).
• Недавно развившееся нарушение
походки.
• Очаговая неврологическая симпто-
матика, включая зрительные нару-
шения.
2*2002 21
www.atmosphere-ph.ru
 Клинические рекомендации

Проблемные ситуации вии исключения диагноза невралгии Ситуации, в которых может

• Мигренозная головная боль, всегда
развивающаяся на одной стороне
или впервые возникшая после 40 лет.
• Головная боль, не поддающаяся ле-
чению.
• Лечить пучковую головную боль мо-
жет врач общей практики при усло-
тройничного нерва.
• Хроническая пароксизмальная ге-
микрания (напоминает пучковую го-
ловную боль и проявляется в виде
коротких частых приступов у жен-
щин).
быть необходима консультация
• Больным с хроническим болевым
синдромом, не поддающимся лече-
нию (в этом случае необходимо проб-
ное лечение антидепрессантами).
• При подозрении на связь возникнове-
ния головной боли с поражением шеи.

Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Денисо-
ва И.Н., Кулакова В.И., Хаитова Р.М. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил.

ISBN 5-9231-0150-5

Клинические рекомендации – первое в России руководство по диагности-

ке и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических
синдромов (около 1000), основанное на доказательной медицине. Реко-
мендации дополнены комментариями ведущих отечественных экспертов.
В каждой статье лаконично описаны задачи, стоящие перед врачом пер-
вичного звена и стационара общего профиля, этиология, распространен-
ность, клиническая картина и диагностика заболевания, лечение (тактика,
описание лекарственных препаратов и других лечебных мероприятий,
критерии эффективности и прекращения лечения), осложнения, прогноз,
показания к госпитализации, диспансерное наблюдение.
Предназначены для практикующих врачей всех специальностей и студен-
тов старших курсов медицинских вузов.
Контакты по вопросам приобретения:
Москва – (095) 246-42-60, Санкт-Петербург – (812) 542-46-09,
Казань – (8432) 36-72-03, Минск – (10375172) 13-77-44.

Впервые объявляется подписка на новый

научно-практический журнал
“Атмосфера. Кардиология”
В сентябре начинается подписка на I полугодие 2003 г.
Подписку можно оформить
в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на
полгода по каталогу агентства “Роспечать” – 44 руб.
Подписной индекс 81609.

Íîâûé æóðíàë “Ëåãêîå ÑÅÐÄÖÅ” –

ýòî æóðíàë äëÿ òåõ, êòî áîëååò, è íå òîëüêî äëÿ íèõ.
Журнал выходит с четвертого квартала прошлого года. Первые выпуски вызвали живой
интерес читательской аудитории. Новое издание предназначено для людей, болеющих
сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В жур-
нале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказыва-
ется об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных
методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самоведения и самонаблюде-
ния на фоне постоянного контроля со стороны доктора.
Æóðíàë âûõîäèò 4 ðàçà â ãîä.  ñåíòÿáðå íà÷èíàåòñÿ ïîäïèñêà
íà I ïîëóãîäèå 2003 ã. Ñòîèìîñòü ïîäïèñêè íà ïîëãîäà – 30 ðóá.
Ïîäïèñíîé èíäåêñ 81611 â êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòè» â ðàçäåëå
«Íàó÷íî-ïîïóëÿðíûå èçäàíèÿ».

22 Àòì ñôåðÀ. Íåðâíûå áîëåçíè 2*2002

www.atmosphere-ph.ru