Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
DOI: 10.1111/jocd.13353
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Резюме
Актуальность: Непреднамеренное внутриартериальное введение дермальных филлеров, в том
числе кальция гидроксилапатита (CaHA), может приводить к развитию серьезных нежелательных
явлений, включая некроз мягких тканей, образование постоянных рубцов, нарушение зрения и
слепоту. В случаях, когда происходит внутриартериальное введение препарата, для достижения
оптимального исхода необходимо незамедлительное медицинское вмешательство, однако в силу
низкой частоты развития данного явления многие врачи могут никогда с ним не столкнуться. Цель
настоящего документа заключается в том, чтобы предоставить научно обоснованные экспертные
рекомендации по распознаванию и тактике лечения сосудистых осложнений после
непреднамеренного инъекционного введения CaHA.
Методы: Для разработки консенсуса по оптимальной тактике лечения сосудистых осложнений
после внутриартериального введения CaHA была созвана международная группа экспертов,
имеющих опыт введения CaHA и лечения сосудистых осложнений. Члены консенсусной группы
должны были предоставить превентивные рекомендации по профилактике внутрисосудистого
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
кальция гидроксиапатит, дермальный филлер, внутриартериальная инъекция, безопасность,
сосудистое осложнение, потеря зрения
Данная статья находится в открытом доступе в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-
NonCommercial, которая допускает её неограниченное использование, распространение и копирование в любой
информационной среде при условии надлежащего указания авторства и отсутствия коммерческих интересов.
© 2020 Коллектив авторов. Journal of Cosmetic Dermatology опубликовано Wiley Periodicals, Inc.
1 | ВВЕДЕНИЕ
некроза или слепоты, рассматривались как серьёзные осложнения и были зарегистрированы у 220,
121 и 8 пациентов, соответственно, последнее осложнение чаще всего развивалось после
проведения дорсальных назальных инъекций.
Сосудистые осложнения и окклюзии могут возникать при использовании любого дермального
филлера после его непреднамеренного внутриартериального введения, и при этом объём
вводимого филлера имеет большее значение, чем его тип: чем больше объём болюса препарата и
чем крупнее ветвь артерии, в которой произошла эмболия, тем больше площадь некроза тканей.
Все врачи, выполняющие инъекции, должны быть осведомлены о типах нежелательных явлений,
которые могут развиться, и о методах их лечения. Крайне необходимо доскональное знание
анатомии лица и характеристик дермальных филлеров. Учитывая низкую частоту развития
сосудистых осложнений, лечащие врачи могут не иметь никакого опыта в распознавании и
лечении этих осложнений.
Некоторыми специалистами в области эстетической медицины были предложены протоколы
по лечению сосудистых осложнений после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты с
использованием гиалуронидазы;6-9 было опубликовано несколько консенсусных документов.10-13
Были предложены терапевтические протоколы для лечения сосудистых осложнений после
инъекций CaHA,6,14,15 однако специальные консенсусные руководства до настоящего времени
разработаны не были.
3 | РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 | Профилактика
Участки лица, на которых риск окклюзии сосудов наиболее высок, - это те, что имеют обширные
анастомозы между сосудистыми бассейнами (рисунок 1), в связи с риском окклюзии прилегающих
артерий меньшего диаметра, например центральной артерии сетчатки,8 и те, что имеют
недостаточные источники коллатерального кровоснабжения,5,38,39 такие как конечные артерии
кончика носа и артерии крыла носа (Таблица 1). Согласно имеющимся данным, инъекции в
области носа являются основной причиной некроза тканей и второй причиной потери зрения.40,41
Введение CaHA в область глабеллы относится к числу противопоказаний, и препарат не
должен использоваться на данном участке. Глабелла - наиболее часто упоминающийся участок, на
котором инъекции филлера приводят к развитию слепоты, поскольку мелкие сосуды,
ответвляющиеся от супратрохлеарной артерии, обеспечивают кровоснабжение глабеллярной
области и соединяются с центральной артерией сетчатки через глазную артерию. В области
носогубной складки и спинки носа находятся анастомозы между лицевой, угловой и латеральной
носовой артериями (бассейн наружной сонной артерии) с дорсальной носовой артерией, которая
является ветвью глазной артерии (бассейн внутренней сонной артерии) (рисунок 2).32 Таким
образом, инъекции в области носогубных складок или спинки носа могут сопровождаться
случайным внутриартериальным введением препарата, и, если давление поршня выше
артериального давления, продукт может перемещаться в проксимальном направлении в
центральную артерию сетчатки. В височной области могут существовать анастомозы между
лобной ветвью поверхностной височной артерии и супраорбитальной, супратрохлеарной и
скуловисочной артериями (рисунок 2), благодаря чему филлер может ретроградно продвигаться в
центральную артерию сетчатки.32
Чтобы минимизировать риск, инъекции всегда следует проводить медленно, с введением
низких объёмов препарата, уделяя особое внимание болевым ощущениям пациента. Не следует
проводить инъекции рядом с супратрохлеарным и супраорбитальным отверстиями в
супрапериостальной и субгалеальной плоскостях, соответственно.42,43
артерия лица;
КА
СЛА - скулолицевая артерия.
АГЖ
ЛА Авторские права: Jani van
ВГА
Loghem, UMA-Institute.com
НСА
НГА
ЛА
ПА
LOGHEM И СОАВТ. | 8
m
ghe
Lo
van
ni
Ja
Височная зона Височные впадины ПВА (пов.), ПГВА ПВА (мф.) Межфасциальные
[1] (гл.), ЗГВА (гл.) пространстваc
Нос Кончик носа [2] ЛНА (пов.), КА Не рекомендуется
(пов.)
Примечание: Распространённость показаний: [1] обычное показание к применению CaHA; [2]: нечастое показание к
применению CaHA; и [3]: противопоказание к применению CaHA.
Обычная глубина пролегания артерии: (пов.) - поверхностно, подкожно, (гл.) - глубоко: ниже поверхностной
мышечно-апоневротической системы (SMAS); (мф): межфасциальное пространство.
Артерии и их ветви.
Сокращения: УА - угловая артерия; ПГВА - передняя глубокая височная артерия; КА - колумеллярная артерия; ДНА -
дорсальная носовая артерия; НСА - наружная сонная артерия; НГА - нижняя губная артерия; ПГА - подглазничная
артерия; ЛНА - латеральная носовая артерия; ЗГВА - задняя глубокая височная артерия; ВГА - верхняя губная
артерия; ПА - подбородочная артерия; НгА - надглазничная артерия; ПВА - поверхностная височная артерия; НБА -
надблоковая артерия; ПАЛ - поперечная артерия лица; СЛА - скулолицевая артерия.
aГлубокая субгалеальная плоскость должна быть самой безопасной для проведения инъекций, но, с учётом других
факторов риска, таких как многоуровневая траектория пролегания НБА и НгА на 2 см выше надглазничного края,
она не рассматривается как плоскость с более низким риском.
bНесмотря на то, что с точки зрения теории это правильно, существует только три анатомических слоя. Таким
образом, риск того, что CaHA окажется в подкожной плоскости и будет визуализироваться или приведёт к развитию
отёка скуловой области, весьма значителен.
cС анатомической точки зрения межфасциальный слой является аваскулярным, и следовательно, наиболее
безопасным. Однако, поскольку ПВА прикрепляется к височно-теменной фасции, канюля пересекает данный слой
при продвижении от кожи к целевой плоскости, поэтому он может быть менее безопасным, чем подкожная
плоскость.
После развития окклюзии артерии сетчатки существует лишь короткое терапевтическое окно
продолжительностью около 60 минут, прежде чем слепота примет необратимый характер
(рисунок 3).56 Только в одном отчёте о клиническом случае описывалось частичное
восстановление зрения после индуцированной CaHA окклюзии артерии сетчатки, где
использовались местные и системные средства для снижения внутриглазного давления,
изоволемическая гемодилюция, массаж глаз и антикоагуляция аспирином, а также ингаляции
углекислого газа, пероральные кортикостероиды, и гипербарическая оксигенотерапия.57 Пациент
должен быть незамедлительно направлен к ближайшему офтальмологу с предоставлением
LOGHEM И СОАВТ. | 10
(B)
Сосудистые осложнения инъекций CaHA (алгоритм)
Симптомы Симптомы
1. Потеря зрения 1. Побледнение кожи
2. Боль в глазном яблоке 2. Сетчатое ливедо
3. Вертиго 3. Серо-голубой цвет
кожи
Во время
периода
наблюдения
Достаточный уровень Недостаточное
Транспортировка в кровоснабжения кровоснабжение через 6 часов
стационар: при • Розовая окраска • Появление тёмной окраски
продолжающемся (реактивная • Медленное наполнение
массаже глазного гиперемия)
яблока
РИСУНОК 3 Алгоритм лечения периферической ишемии при угрожающем сосудистом некрозе и ишемии сетчатки с
угрозой потери зрения
LOGHEM И СОАВТ. | 12
каждые 0,1 мл CaHA) на поражённом участке с агрессивной тактикой терапии на ранних стадиях
сосудистого события. Также важно каждые 30 - 60 минут после введения гиалуронидазы
контролировать реперфузию. Если в течение 60 минут не наблюдается каких-либо улучшений
(например, снижение выраженности побледнения, улучшение наполнения капилляров),
дополнительные дозы гиалуронидазы следует вводить каждые 2 часа (повторить 3 - 4 цикла).
Аспирин следует использовать для снижения степени агрегации тромбоцитов, подавления
прогрессирования тромбов и профилактики дальнейшего усугубления нарушений, однако его
следует назначать совместно с антацидными препаратами для защиты слизистой оболочки
желудка. Рекомендуемое экстренная терапия заключается в приёме аспирина в
кишечнорастворимой оболочке в дозе 650 мг (США) или 500 мг (Европа, Канада).8 Затем на 3 - 5
дней назначается поддерживающая доза - 75 мг (США) и 100 мг (Европа). Такие препараты, как
силденафил и тадалафил, могут использоваться для стимуляции расслабления гладкой
мускулатуры, расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотока.14 Подкожные инъекции
низкомолекулярного гепарина, такого как надропарин (Фраксипарин), могут назначаться для
профилактики тромбообразования проксимальнее участка расположения эмбола и должны быть
выполнены в течение 4 часов после внутрисосудистого введения.38
Консенсус по необходимости местного применения нитроглицериновой мази для усиления
вазодилатации достигнут не был. Местное применение нитроглицерина может способствовать
снижению выраженности некроза тканей благодаря наличию у него сосудорасширяющих свойств,
при этом количество препарата зависит от размера и площади участка угрожающего некроза.
Однако в исследования на животных признаки улучшения перфузии после местного применения
нитроглицериновой мази не отмечались.67 Кроме того, применение препарата может
сопровождаться побочными эффектами, такими как головные боли, гипотония и головокружение.
Совместное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы с нитроглицерином противопоказано,
поскольку может приводить к развитию выраженной гипотонии. Таким образом, на данный
момент времени конкретные рекомендации не могут быть предоставлены.
Достигнут веский консенсус в отношении назначения курса пероральных кортикостероидов с
постепенным снижением дозы, например, преднизолона, при наличии отёка тканей, в
рекомендуемой начальной дозе 50 мг и со снижением дозы через день на протяжении, как
максимум, 7 дней. Члены консенсусной группы отмечают, что даже при уменьшении отёка при
помощи кортикостероидов какие-либо доказательства того, что они оказывают положительное
влияние на исход ишемии после введения CaHA, отсутствуют. Также был достигнут консенсус в
отношении профилактического назначения противовирусных препаратов, таких как валацикловир,
пациентам с вирусом простого герпеса в анамнезе и в случаях, когда поражённая ткань затрагивает
слизистую оболочку полости рта или носа.
РИСУНОК 4 Последовательность явлений при развитии сосудистого некроза (с любезного согласия д-ра David
Funt). Пациентка перенесла эмболию лицевой артерии с ишемией крыла носа после введения CaHA в носогубную
складку рядом с грушевидным отверстием при помощи острой иглы. Первоначально ей были назначены массаж,
согревающие компрессы, пероральный приём силденафила по 50 мг в день в течение 4 дней, нитроглицериновая
мазь в течение 4 дней, пероральные антибактериальные препараты, профилактика валацикловиром, а также
открытая терапия аквафором и душ два раза в день. Это свидетельствует о том, что следует избегать ранней санации
раны, поскольку заживление обычно протекает лучше, чем предполагается изначально.
РИСУНОК 5 Отчёт о клиническом случае, описывающий некроз тканей после инъекции CaHA в область
переносицы и процесс его разрешения. С любезного согласия профессора Яны Юцковской
LOGHEM И СОАВТ. | 17
контролируемую травму кожи, не повреждая эпидермис.75 Каждый прокол создаёт канал в дерме,
что стимулирует высвобождение факторов роста и цитокинов. В свою очередь, они стимулируют
выработку нового коллагена и эластина, наряду со стимуляцией ангиогенеза. Существует целый
ряд автоматизированных устройств для мезотерапии, включая дермальные ролики и недавно
разработанные дермальные штампы или ручки. Мезотерапия также может совмещаться с другими
методами лечения, включая применение факторов роста, витамина С и ТОП, для повышения
способности кожи к самоомоложению. Рекомендуется повторять терапию с 4-недельными
интервалами. Пациенты должны быть предупреждены о том, что полный цикл образования
коллагена - это медленный, многоступенчатый процесс, который может занимать до 10 месяцев
для достижения конечных результатов.
При создании данного документа международная группа врачей, имеющих опыт в лечении
осложнений терапии дермальными филлерами, принимала совместное участие в разработке
консенсуса по тактике ведения сосудистых осложнений терапии CaHA на основании их
коллективного клинического опыта и опубликованных литературных данных. Хотя явление и
остаётся редким, все лечащие врачи должны быть готовы к его распознаванию и лечению,
независимо от того, является ли оно результатом терапии, проводимой в условиях их собственной
практики, либо наблюдается у пациентов, направленных к ним по причине развития
нежелательного явления как результата проведения терапии в другом месте. Доступность методов
или дозы некоторых препаратов, представленных в настоящем консенсусном обзоре, могут
варьировать в зависимости от страны, и, хотя в консенсусном документе изложены основные шаги,
которые необходимо предпринять, лечение, возможно, придется адаптировать к условиям,
доступным на местном уровне. Первостепенной задачей является быстрая постановка диагноза и
незамедлительное начало терапии.
Хотя массаж обычно рекомендуется в качестве одного из первых шагов после случайного
внутриартериального введения препарата для стимуляции кровотока и устранения обструкции,
члены консенсусной группы предупреждают, что следует учитывать объём выполненной
инъекции. При объемах CaHA < 0,1 мл распределение препарата по более крупной капиллярной
сети и венозной системе, вероятно, будет благоприятным сценарием. Однако массаж при введении
более высоких болюсных объёмов препарата может привести к распределению эмбола по более
широкой сети капилляров, что увеличит площадь повреждённой ткани. Таким образом, в качестве
превентивной меры предосторожности члены консенсуса рекомендуют ограничивать объём
болюсной инъекции до 0,1 мл. Если в артерию был введён болюс объёмом > 0,1 мл, массаж
следует отложить до тех пор, пока не будут проведены процедуры по расширению артерий.
Введение гиалуронидазы рекомендуется при угрозе сосудистых нарушений независимо от
типа используемого филлера (ГК или CaHA), благодаря наличию у неё противоотёчных свойств,
способности оказывать влияние на проницаемость капилляров и противовоспалительных свойств,
которые в совокупности усиливают приток крови к поражённому участку и способствуют
заживлению ран. В то время как большие объёмы гиалуронидазы также могут усиливать давление
на ткани, члены консенсуса полагают, что в действительности этот эффект будет очень
ограниченным, и лимфатический дренаж удалит большую часть дополнительной жидкости из
поражённой области.
5 | ВЫВОДЫ
ССЫЛКИ
LOGHEM И СОАВТ. | 21
LOGHEM И СОАВТ. | 22
Для цитирования: van Loghem J., Funt D., Pavicic T. и соавт. Тактика лечения внутрисосудистых осложнений после
введения кальция гидроксиапатита: Экспертное соглашение. J Cosmet Dermatol. 2020;00:1-14. https://doi.org/10.1111/
iocd.13353