Получено: 22 августа 2019 г. | Одобрено: 17 февраля 2020 г.
DOI: 10.1111/jocd.13353
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Тактика лечения внутрисосудистых осложнений после
введения кальция гидроксиапатита: экспертное соглашение
Jani van Loghem, врач1 | David Funt, врач2,3,4 | Tatjana Pavicic, врач5 | Kate Goldie, врач6 |
Yana Yutskovskaya, врач7 | Sabrina Fabi, врач8 | Pieter Siebenga, врач1 | Job Thuis, врач1 | Joseph
Hkeik, врач9 | Jonathan Kadouch, врач10 | Welf Prager, врач11 | Nabila Azib, врач12 | Gabriela
Casabona, врач13 | Steve Dayan, врач14 | Shino Bay Aguilera, врач15 | Philippe Snozzi, врач16 |
Peerooz Saeed, врач1,17
1Фолк клиник (Falck Clinic), Центр медицинской эстетики, Амстердам, Нидерланды
2Медицинская школа Маунт Синай (Mount Sinai), Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
3Медицинская школа Маунт Синай (Mount Sinai), Гарден-Сити, Нью-Йорк, США
4Медицинская школа Маунт Синай (Mount Sinai), Вудмер, Нью-Йорк, США
5Частная практика в сфере дерматологии и эстетической медицины, Мюнхен, Германия
6Компания «European Medical Aesthetics Ltd», Лондон, Великобритания
7Отделение дерматовенерологии и косметологии, Тихоокеанский государственный медицинский университет, Москва,
Россия
8Отделение дерматологии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния, США
9Ол сэнт клиник (All Saints Clinic), Дабл Бэй, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия
10Рескульпт клиник (ReSculpt Clinic), Практика эстетической дерматологии, Амстердам, Нидерланды
11Дерматологическая частная практика Prager & Partner, Гамбург, Германия
12Частная практика д-ра Azib, Рабат, Марокко
13Отделение научных исследований, Океан клиник, Марбелья, Испания
14Подразделение пластической и реконструктивной хирургии лица, отделение отоларингологии, Иллинойский
университет в Чикаго, Чикаго, Иллинойс, США
15Отделение дерматологии, Юго-восточный университет Нова, колледж Остеопатической медицины, Форт-Лодердейл,
Флорида, США
16Смуслайн клиник (Smoothline Clinic), Цюрих, Швейцария
17Отделение офтальмологии и эндокринологии, Глазной центр, Академический медицинский центр, Университет
Амстердама, Нидерланды
Адрес для корреспонденции
Jani van Loghem, Фолк Клиник (Falck Clinic), Центр эстетической медицины (Aesthetic Medicine Centre), Нидерланды,
Амстердам, Фолкштрат 51.
Электронная почта: jani@falckclinic.com
Резюме
Актуальность: Непреднамеренное внутриартериальное введение дермальных филлеров, в том
числе кальция гидроксилапатита (CaHA), может приводить к развитию серьезных нежелательных
явлений, включая некроз мягких тканей, образование постоянных рубцов, нарушение зрения и
слепоту. В случаях, когда происходит внутриартериальное введение препарата, для достижения
оптимального исхода необходимо незамедлительное медицинское вмешательство, однако в силу
низкой частоты развития данного явления многие врачи могут никогда с ним не столкнуться. Цель
настоящего документа заключается в том, чтобы предоставить научно обоснованные экспертные
рекомендации по распознаванию и тактике лечения сосудистых осложнений после
непреднамеренного инъекционного введения CaHA.
Методы: Для разработки консенсуса по оптимальной тактике лечения сосудистых осложнений
после внутриартериального введения CaHA была созвана международная группа экспертов,
имеющих опыт введения CaHA и лечения сосудистых осложнений. Члены консенсусной группы
должны были предоставить превентивные рекомендации по профилактике внутрисосудистого
J Cosmet Dermatol. 2020;00:1-14. wileyonlinelibrary.com/journal/jocd | 1
LOGHEM И СОАВТ. | 2
введения препарата и составить протокол лечения острых и поздних проявлений осложнений.
Чтобы все соответствующие методы лечения вошли в статью, рекомендации были дополнены
данными поиска литературы в базе PubMed.
Результаты: В целях профилактики внутриартериального введения CaHA члены консенсусной
группы подчеркнули важность досконального знания анатомии сосудистой сети лица и деталей
анамнеза пациента, а также обозначили потенциальные зоны риска и оптимальные техники
проведения инъекций. В отдельных разделах документа предоставлена информация о том, как
распознать симптомы сосудистой окклюзии, ведущей к потере зрения и некрозу тканей, а также
детальные протоколы лечения в рамках тактики ведения пациентов с такими явлениями.
Предоставлены рекомендации по лечению ранних и поздних проявлений угрожающего некроза
тканей с терапевтическими протоколами экстренной и последующей терапии. В отдельном разделе
перечислены методы лечения открытых и закрытых ран.
Выводы: Все лечащие врачи должны быть подготовлены к возможному внутриартериальному
введению дермального филлера, несмотря на редкую встречаемость такого явления. Эти
консенсусные рекомендации сочетают советы экспертов в области эстетической медицины с
последними опубликованными литературными данными, что позволяет получить современный
амбулаторный протокол по профилактике и лечению осложнений, возникших в результате
внутриартериального введения CaHA.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
кальция гидроксиапатит, дермальный филлер, внутриартериальная инъекция, безопасность,
сосудистое осложнение, потеря зрения
Данная статья находится в открытом доступе в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-
NonCommercial, которая допускает её неограниченное использование, распространение и копирование в любой
информационной среде при условии надлежащего указания авторства и отсутствия коммерческих интересов.
© 2020 Коллектив авторов. Journal of Cosmetic Dermatology опубликовано Wiley Periodicals, Inc.
1 | ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних двух десятилетий неуклонно возрастает популярность применения
инъекционных дермальных филлеров с целью коррекции возрастного снижения объёма мягких
тканей и дефектов контуров. Наряду с инъекциями нейротоксинов, эти препараты являются
основополагающими элементами большинства практик медицинской эстетики.1,2 Наиболее
популярными препаратами из числа филлеров для мягких тканей являются препараты
гиалуроновой кислоты (ГК); чуть менее распространены препараты кальция гидроксиапатита
(CaHA, Радиес®; Мерц Норт Америка, Инк.) и поли-L-молочной кислоты (Скульптра,
Галдерма®).1,2 Несмотря на то, что эти продукты расцениваются как безопасные (при применении в
рамках одобренных показаний и при условии проведения инъекций квалифицированным
персоналом), существует потенциальный риск развития серьёзных нежелательных явлений,
независимо от типа используемого филлера.3,4
Профиль осложнений, связанных с введением инъекционных филлеров, оценивался в ходе
обзора поперечных исследований, которые подбирали в базах данных Управления по контролю за
качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) и Базе данных отчётов
производителей и пользователей о применении установок и изделий (MAUDE). За период с 2014 г.
по 2016 г. сообщалось, в общей сложности, о развитии 1748 нежелательных явлений.5
Внутриартериальные инъекции без последствий, а также инъекции, сопровождавшиеся развитием
LOGHEM И СОАВТ. | 3
некроза или слепоты, рассматривались как серьёзные осложнения и были зарегистрированы у 220,
121 и 8 пациентов, соответственно, последнее осложнение чаще всего развивалось после
проведения дорсальных назальных инъекций.
Сосудистые осложнения и окклюзии могут возникать при использовании любого дермального
филлера после его непреднамеренного внутриартериального введения, и при этом объём
вводимого филлера имеет большее значение, чем его тип: чем больше объём болюса препарата и
чем крупнее ветвь артерии, в которой произошла эмболия, тем больше площадь некроза тканей.
Все врачи, выполняющие инъекции, должны быть осведомлены о типах нежелательных явлений,
которые могут развиться, и о методах их лечения. Крайне необходимо доскональное знание
анатомии лица и характеристик дермальных филлеров. Учитывая низкую частоту развития
сосудистых осложнений, лечащие врачи могут не иметь никакого опыта в распознавании и
лечении этих осложнений.
Некоторыми специалистами в области эстетической медицины были предложены протоколы
по лечению сосудистых осложнений после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты с
использованием гиалуронидазы;6-9 было опубликовано несколько консенсусных документов.10-13
Были предложены терапевтические протоколы для лечения сосудистых осложнений после
инъекций CaHA,6,14,15 однако специальные консенсусные руководства до настоящего времени
разработаны не были.
2 | ЦЕЛИ И МЕТОДОЛОГИЯ КОНСЕНСУСА
CaHA - один из наиболее универсальных филлеров, имеющий длительную историю эстетического
применения.16,17 Он широко используется при ряде показаний, начиная с увеличения объёма и
придания контуров, до применения, с недавнего времени, в гиперразбавленной форме для
процедур омоложения кожи.18-21 Риск развития серьёзных нежелательных явлений в результате
непреднамеренного внутриартериального введения препарата очень низок, однако все
специалисты, использующие этот продукт, должны иметь доскональное понимание механизмов
развития данных осложнений, методов их профилактики, диагностики, путей купирования
сосудистых осложнений в случае их развития и методов лечения дальнейших последствий.
Существующие рекомендации обусловили необходимость созыва группы из 17 международных
экспертов в области эстетической медицины, имеющих опыт инъекционного введения CaHA и
лечения осложнений, которые были вызваны инъекциями CaHA. Данный формат несколько
отличался от большинства консенсусных соглашений, поскольку совещания экспертов в виде
личных встреч не проводились. Процесс был начат в ноябре 2018 г., когда членам консенсусной
группы был направлен запрос о разработке терапевтического протокола по проведению
экстренных и отложенных мероприятий после внутриартериального введения CaHA и
предоставлении превентивных рекомендаций по предотвращению внутрисосудистых инъекций.
Также был проведен всесторонний литературный поиск с использованием базы данных PubMed и
следующих поисковых запросов: кальция гидроксиапатит, Радиес, сосудистые осложнения,
окклюзия сосуда, сосудистый некроз, нарушение зрения, потеря зрения и слепота. Отбирались
только статьи, опубликованные на английском языке. На основе собранной информации была
подготовлена первая версия, которая была разослана членам группы для получения их
комментариев и уточнений. Были выявлены зоны разногласий, и членам группы был разослан
опросник, позволяющий голосовать по спорным вопросам.
Настоящий документ представляет собой заключительную версию рабочего процесса. В свете
новых научных знаний методы лечения сосудистых осложнений, вызванных введением филлеров,
постоянно совершенствуются. Цель данной работы заключалась в сведении всех эффективных
методов лечения в формат одного документа и, исходя из данной информации, в разработке
LOGHEM И СОАВТ. | 4
современного терапевтического протокола, основанного на экспертном соглашении и новейших
терапевтических методиках. Этическое одобрение для получения данного консенсусного
заключения не являлось обязательным. Специфические рекомендации, представленные в данной
статье, отражают мнение панели экспертов, которое основывается на их коллективном
клиническом опыте и опубликованных данных, касающихся сосудистых осложнений при
применении CaHA с косметическими целями. Все пациенты, чьи фотографии представлены в этом
документе, предоставили своё письменное информированное согласие на их использование.
2.1 | Эстетические показания для применения кальция гидроксиапатита
К числу одобренных эстетических показаний к применению CaHA относится контурная пластика
мягких тканей лица, включая коррекцию морщин и складок умеренной и тяжелой степени, таких
как носогубные складки, а также коррекция потери объёма на тыльных поверхностях кистей
рук.22-24 Поскольку старение лица затрагивает все анатомические слои, были разработаны
расширенные рекомендации по применению CaHA, хотя и выходящие за рамки
зарегистрированных, учитывающие его реологические свойства, и, помимо лифтинга мягких
тканей, препарат сейчас также широко используется для восстановления контуров при возрастной
резорбции костной ткани, для восполнения потери жировой ткани и, с недавних пор, в
разведённой форме, для снижения дряблости кожи. Инструкция по применению препарата
предупреждает, что необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать попадания
материала в сосудистую сеть, в особенности, в зонах высокого риска, кровоснабжение которых
осуществляется единственной артериальной ветвью, таких как область глабеллы, нос и
носогубные складки.25 Однако все лицевые артерии являются потенциально уязвимыми к
внутрисосудистому попаданию препарата, и, как только давление от введения материала
ослабевает, продукт начинает мигрировать по сосудистой сети и может приводить к развитию
локального или дистального некроза. Внутрисосудистая окклюзия лицевых артерий
обуславливается исключительно техническими ошибками специалиста, производящего инъекцию,
и может быть предотвращена доскональным знанием анатомии сосудистой сети и соблюдением
соответствующей техники выполнения инъекций.
3 | РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 | Профилактика
3.1.1 | Анатомические характеристики и анамнез пациентов
Детальное обсуждение анатомических характеристик лица (трёхмерная артериальная структура),
имеющих значение для инъекционного введения филлеров, выходит за рамки данного обзора,
однако читатель может обратиться к серии публикаций, которые основываются на данных
анатомических секций, проводившихся с целью получения более безопасных для пациентов
результатов нехирургического эстетического лечения. В ряде из них принимали участие члены
данной консенсусной группы, и работы затрагивают области лица, в которые традиционно
выполняются инъекции CaHA.26-34
В ходе первичной консультации должна быть получена полная история болезни пациента,
включая детали всех предшествующих эстетических процедур и хирургических вмешательств,
поскольку они могут изменять исходные анатомические характеристики пациента. Врачи также
должны быть осведомлены о существовании значительных индивидуальных вариаций ветвления
многих артерий.35,36 У пациентов, ранее прибегавших к косметическим процедурам, таким как
LOGHEM И СОАВТ. | 5
ринопластика, может наблюдаться непредсказуемое изменение хода кровеносных сосудов и более
слабое кровоснабжение на участке проведения операции, что может увеличивать риск развития
ишемии, некроза и сосудистой эмболии после введения филлера.37 Ранее образовавшаяся рубцовая
ткань также может фиксировать артерии в одном положении, что облегчает их пенетрацию
маленькими острыми иглами и даже канюлями.
3.1.2 | Зоны риска
Участки лица, на которых риск окклюзии сосудов наиболее высок, - это те, что имеют обширные
анастомозы между сосудистыми бассейнами (рисунок 1), в связи с риском окклюзии прилегающих
артерий меньшего диаметра, например центральной артерии сетчатки,8 и те, что имеют
недостаточные источники коллатерального кровоснабжения,5,38,39 такие как конечные артерии
кончика носа и артерии крыла носа (Таблица 1). Согласно имеющимся данным, инъекции в
области носа являются основной причиной некроза тканей и второй причиной потери зрения.40,41
Введение CaHA в область глабеллы относится к числу противопоказаний, и препарат не
должен использоваться на данном участке. Глабелла - наиболее часто упоминающийся участок, на
котором инъекции филлера приводят к развитию слепоты, поскольку мелкие сосуды,
ответвляющиеся от супратрохлеарной артерии, обеспечивают кровоснабжение глабеллярной
области и соединяются с центральной артерией сетчатки через глазную артерию. В области
носогубной складки и спинки носа находятся анастомозы между лицевой, угловой и латеральной
носовой артериями (бассейн наружной сонной артерии) с дорсальной носовой артерией, которая
является ветвью глазной артерии (бассейн внутренней сонной артерии) (рисунок 2).32 Таким
образом, инъекции в области носогубных складок или спинки носа могут сопровождаться
случайным внутриартериальным введением препарата, и, если давление поршня выше
артериального давления, продукт может перемещаться в проксимальном направлении в
центральную артерию сетчатки. В височной области могут существовать анастомозы между
лобной ветвью поверхностной височной артерии и супраорбитальной, супратрохлеарной и
скуловисочной артериями (рисунок 2), благодаря чему филлер может ретроградно продвигаться в
центральную артерию сетчатки.32
Чтобы минимизировать риск, инъекции всегда следует проводить медленно, с введением
низких объёмов препарата, уделяя особое внимание болевым ощущениям пациента. Не следует
проводить инъекции рядом с супратрохлеарным и супраорбитальным отверстиями в
супрапериостальной и субгалеальной плоскостях, соответственно.42,43
3.1.3 | Техника проведения инъекции
Детальное описание анатомических плоскостей, где отмечается наименьший риск повреждения
артерий в опасных зонах проведения инъекций, читатель может найти в работах Criollo-Lamilla и
соавт. и Cotofana & Lachman.33,44 Больше не рекомендуется использовать иглы для проведения
инъекций в области лба. Исследования показали, что введённый препарат меняет плоскость
расположения после выхода из иглы и не остается в субгалеальной (безопасной) плоскости.45 Это
было продемонстрировано при помощи различных размеров игл в ходе проведения инъекций как
под прямым, так и под косым углом.46 Недавнее исследование на трупной ткани, в котором
сравнивались силы, необходимые для проникновения в артериальную сосудистую сеть лица,
показало, что канюли всех размеров, за исключением 27G, требовали больших усилий для
проникновения в просвет артерий, по сравнению с иглами соответствующего размера; канюли 27G
требовали приложения такой же силы, что и игла 27G.34 Van Loghem и соавт.47 предложили
использовать канюлю для проведения процедур в лобной области и представили техники
LOGHEM И СОАВТ. | 6
проведения инъекций в этой зоне.43
Инъекции CaHA следует проводить медленно, при низком усилии введения и с
использованием минимально необходимого объёма препарата. Предпочтительным уровнем
проведения глубоких инъекций остаётся надкостница, однако инъекции следует проводить с
осторожностью, поскольку нельзя гарантировать, что препарат будет вводиться экстравазально и
оставаться на уровне надкостницы.46 Следует избегать введения больших болюсов, а объём
вводимого препарата должен быть ограничен до 0,1 мл. Несмотря на то, что поток препарата
может быть снижен при использовании иглы с минимальным калибром, иглы малого калибра
увеличивают давление в поршне и вероятность засорения, в результате чего специалист,
производящий инъекцию, может увеличить давление на поршень, а следовательно, возрастёт и
риск развития серьёзных нежелательных явлений, если игла будет располагаться в просвете сосуда.
Иглы с большим калибром повышают риск появления кровоподтёков, однако могут снижать риск
внутриартериального введения препарата. Если в тканях выявляется неожиданное сопротивление,
развивается побледнение кожи или пациент сообщает о болевых ощущениях, инъекция должна
быть незамедлительно прекращена.
Аспирация часто указывается как способ предотвращения внутрисосудистого введения
препарата, - появление крови в шприце означает, что игла проникла в артерию. Однако, важно
отметить, что отсутствие крови в канюле иглы при аспирации не является гарантией отсутствия
повреждения стенки сосуда. Это было продемонстрировано результатами недавнего исследования
in vitro, где неразбавленный CaHA (смешанный с лидокаином и без него) продемонстрировал
отрицательные результаты теста с антикоагулированной кровью при использовании различных игл
(23 - 33G) даже после 10 секунд аспирации с отрицательным давлением 0,5 мл.48 CaHA в
стандартном разведении (16,7 % лидокаина) демонстрировал положительные результаты теста в
течение 1 секунды при использовании иглы 27G или толще со шприцем, заполненным 0,8 мл
CaHA, при времени аспирации 3 секунды (27G, 13 мм и 25G, 13 мм) и 7 секунд (23G, 19 мм) со
шприцем объёмом 1,5 мл. Некоторые исследования показали, что низкая скорость втягивания и
время ожидания до 5 секунд могут повышать надёжность аспирационного теста.49
Результаты аспирационных тестов зависят от диаметра иглы, длины иглы, шприца и
реологических свойств филлера, в связи с чем трудно вывести общие положения о надёжности
аспирации, за исключением заключения о том, что аспирация ненадёжна.48,50 Тупоконечная канюля
с тупым наконечником (22 - 25G) и игла без острого среза должны использоваться для проведения
инъекций в зонах риска, например, в непосредственной близости от отверстий.
Использование тупых канюль снижает риск внутрисосудистого введения препарата, однако все
канюли (за исключением канюль калибром 10G) могут проникать в артерии и поэтому не являются
безопасными на 100%.34,51 Канюли калибром 25G или больше требуют приложения большей силы
для проникновения в сосуд, чем игла, тогда как более мелкие канюли калибром 27G и 30G схожи с
иглами. Следует избегать проведения инъекций в направлении, параллельном залеганию
локальных артерий, а также не прибегать к использованию силы при имеющемся сопротивлении,
которое может означать наличие артерии. Особый риск представляют участки, где артерии
залегают в ограниченном пространстве, в том числе послеоперационные участки и сосудисто-
нервные пучки.
Другие способы снижения риска сосудистых осложнений включают в себя проведение
инъекций ретроградным методом при постоянном движении иглы, чтобы большой объём
препарата не оставался в одной точке. Использование местной анестезии с добавлением
адреналина (эпинефрина) способствует сужению артерий, уменьшению размеров сосудов и,
следовательно, уменьшает риск попадания в них филлера. Однако препараты, содержащие
адреналин, могут маскировать побледнение кожи, вызванное окклюзией.52 Инфильтрационная
анестезия, также известная как гидродиссекция раствором хлорида натрия, успешно
LOGHEM И СОАВТ. | 7
использовалась при проведении инъекций CaHA в области лба.53,54 Инфильтрационный раствор
для гидродиссекции тканей создает «карман» для филлера и позволяет лечащему врачу подавить
кровотечение и предотвратить сосудистые осложнения.
РИСУНОК 1 Схема основных
артерий лица и их анастомозов.
(лв) - лобная ветвь; (тв) -
теменная ветвь; УА - угловая
артерия; ПГВА - передняя
глубокая височная артерия;
КА - колумеллярная артерия;
ДНА - дорсальная носовая
артерия; НСА - наружная сонная
артерия; ЛА - лицевая артерия;
НГА - нижняя губная артерия;
ПГА - подглазничная артерия;
ЛНА - латеральная носовая
НгА
ПВА (тв) артерия; СВА - средняя
НБА
ПВА (лв)
височная артерия; АГЖ -
артерия губного желобка; ЗГВА
- задняя глубокая височная
артерия; ВГА - верхняя губная
СВА артерия;
ДНА ПА - подбородочная артерия;
УА ПГВА
ЗГВА
НгА - надглазничная артерия;
СЛА ПВА - поверхностная височная
ПГА
ПВА
артерия; НБА - надблоковая
артерия; ПАЛ - поперечная
ЛНА
ПАЛ
артерия лица;
КА
СЛА - скулолицевая артерия.
АГЖ
ЛА Авторские права: Jani van
ВГА
Loghem, UMA-Institute.com
НСА
НГА
ЛА
ПА
LOGHEM И СОАВТ. | 8
РИСУНОК 2 Возможные пути
эмболии центральной артерии
сетчатки. УА - угловая артерия; ЦАС
НгА
- центральная артерия сетчатки;
ДНА - дорсальная носовая артерия;
ПВА
ГА - глазная артерия; НгА -
надглазничная артерия; НБА -
надблоковая артерия. Красные
стрелки: направление кровотока;
ГА
ДНА ЦАС белые стрелки: направление
перемещения филлера. Авторские
права: Jani van Loghem, UMA-
УА Institute.com
m
ghe
Lo
van
ni
Ja
ТАБЛИЦА 1 Зоны риска при проведении инъекций
Зона Показание Высокий риск Средний риск Низкий риск Анатомический
уровень с
наименьшим риском
Область лба Фронтальное НгА (пов.), НБА НгА (гл.), ПВА (гл.)a Супрапериостально
углубление [2] (пов.)
Периорбитальная Брови [2] НгА (гл.) Супрапериостально,
область
ПВА (лобная ветвь,
пов.)
Глабелла [3] ПВА (гл.) Противопоказано
Слёзные борозды [2] ПГА (гл.), УА (пов.) Супрапериостальноb
Пальпебромалярная СЛА (гл.) Супрапериостально
борозда [2]
Височная зона Височные впадины ПВА (пов.), ПГВА ПВА (мф.) Межфасциальные
[1] (гл.), ЗГВА (гл.) пространстваc
Нос Кончик носа [2] ЛНА (пов.), КА Не рекомендуется
(пов.)
Спинка носа [2] ДНА (пов.) Супрапериостально
Крыло носа [2] ЛНА (пов.) Не рекомендуется
Колумелла [2] КА (пов.) Ниже SMAS
Щёки Латеральная часть СЛА (гл.), Супрапериостально,
щеки ПАЛ (гл.) подкожно
Медиальная часть ПГА (гл.) ЛА (пов.) УА Ниже SMAS, подкожно
щеки (пов.) (в разведении)
Носогубные складки ВГА (гл.) ЛА (пов.) УА Супрапериостально
(пов.)
Область нижней Угол нижней ВСА (гл.) ЛА (гл.) Подкожно
челюсти челюсти
LOGHEM И СОАВТ. | 9
Погониум НГА (гл.) Супрапериостально,
подкожно
Подбородок ПА (гл.), НГА (гл.) Супрапериостально,
подкожно
Линии марионеток ПА (гл.), НГА (гл.), ЛА Подкожно
(гл.)
Предчелюстная ПА (гл.), НГА (гл.), ЛА Супрапериостально,
борозда (гл.) подкожно
Примечание: Распространённость показаний: [1] обычное показание к применению CaHA; [2]: нечастое показание к
применению CaHA; и [3]: противопоказание к применению CaHA.
Обычная глубина пролегания артерии: (пов.) - поверхностно, подкожно, (гл.) - глубоко: ниже поверхностной
мышечно-апоневротической системы (SMAS); (мф): межфасциальное пространство.
Артерии и их ветви.
Сокращения: УА - угловая артерия; ПГВА - передняя глубокая височная артерия; КА - колумеллярная артерия; ДНА -
дорсальная носовая артерия; НСА - наружная сонная артерия; НГА - нижняя губная артерия; ПГА - подглазничная
артерия; ЛНА - латеральная носовая артерия; ЗГВА - задняя глубокая височная артерия; ВГА - верхняя губная
артерия; ПА - подбородочная артерия; НгА - надглазничная артерия; ПВА - поверхностная височная артерия; НБА -
надблоковая артерия; ПАЛ - поперечная артерия лица; СЛА - скулолицевая артерия.
aГлубокая субгалеальная плоскость должна быть самой безопасной для проведения инъекций, но, с учётом других
факторов риска, таких как многоуровневая траектория пролегания НБА и НгА на 2 см выше надглазничного края,
она не рассматривается как плоскость с более низким риском.
bНесмотря на то, что с точки зрения теории это правильно, существует только три анатомических слоя. Таким
образом, риск того, что CaHA окажется в подкожной плоскости и будет визуализироваться или приведёт к развитию
отёка скуловой области, весьма значителен.
cС анатомической точки зрения межфасциальный слой является аваскулярным, и следовательно, наиболее
безопасным. Однако, поскольку ПВА прикрепляется к височно-теменной фасции, канюля пересекает данный слой
при продвижении от кожи к целевой плоскости, поэтому он может быть менее безопасным, чем подкожная
плоскость.
3.2 | Окклюзия сосудов, ведущая к потере зрения
3.2.1 | Распознавание симптомов
Нарушение кровоснабжения сетчатки может развиваться после введения дермального филлера
практически в любую область лица и приводить к внезапному ухудшению/потере зрения, в
сочетании с выраженной болью (глазная, лицевая и/или головная боль). Ишемический инсульт
может сопровождать окклюзию артерий сетчатки, поэтому также могут отмечаться такие признаки
и симптомы, как афазия и даже контралатеральный гемипарез.55
3.2.2 | Тактика лечения угрожающей потери зрения
После развития окклюзии артерии сетчатки существует лишь короткое терапевтическое окно
продолжительностью около 60 минут, прежде чем слепота примет необратимый характер
(рисунок 3).56 Только в одном отчёте о клиническом случае описывалось частичное
восстановление зрения после индуцированной CaHA окклюзии артерии сетчатки, где
использовались местные и системные средства для снижения внутриглазного давления,
изоволемическая гемодилюция, массаж глаз и антикоагуляция аспирином, а также ингаляции
углекислого газа, пероральные кортикостероиды, и гипербарическая оксигенотерапия.57 Пациент
должен быть незамедлительно направлен к ближайшему офтальмологу с предоставлением
LOGHEM И СОАВТ. | 10
максимально возможной информацией о продукте, участке(ах) проведения инъекции и её объёме.
Цель состоит в быстром снижении уровня внутриглазного давления, чтобы сместить эмбол в
дистальном направлении и улучшить кровоснабжение сетчатки. Экстренная терапия включает в
себя массаж глазного яблока, способствующий снижению внутриглазного давления. Методика
заключается в небольших быстрых изменениях внутриглазного давления на протяжении 1 - 3
часов, пока все эмболы сетчатки не будут вытеснены из сосуда. Массаж глазного яблока
выполняется пациентом в положении лёжа на спине, глядя вниз с закрытыми глазами.32 На склеру
анестезированного глаза осуществляется мягкое давление пальцем, с вдавливанием глазного
яблока на несколько миллиметров и последующим его отпусканием, с частотой 2 - 3 раза в
секунду.32,58 Установлено, что длительные, быстрые небольшие изменения внутриглазного
давления в большей степени способствуют вытеснению эмболов, чем кратковременный
агрессивный массаж глаза под высоким давлением. Процедуру следует продолжать до тех пор,
пока пациент не будет доставлен к офтальмологу в стационаре.
Дополнительные экстренные мероприятия включают «возвратное дыхание» в бумажном
пакете, что увеличивает уровень углекислого газа в крови, способствуя расширению сосудов
сетчатки, и может помочь преодолеть блокаду.32,59 Пациенту следует назначить аспирин 500 мг
(Европа) или 625 мг (США), чтобы избежать свертывания крови в проксимальном направлении от
эмбола CaHA.
Применение бета-адреноблокатора в виде глазных капель (например, тимолола 0,5 %),
бринзоламида или азетазоламида также способствует снижению внутриглазного давления;
азетазоламид может оказаться более эффективным при внутривенном введении, а дексаметазон
может вводиться внутривенно для подавления воспалительного процесса. Эти препараты могут
быть назначены в условиях стационара, поскольку они не всегда доступны к применению в
частных клиниках.
Было показано, что у пациентов с внезапной потерей зрения пентоксифиллин в дозе 600 мг три
раза в день перорально улучшает кровоток в сетчатке лучше, чем плацебо, хотя какое-либо
улучшение зрения продемонстрировано не было.60
LOGHEM И СОАВТ. | 11
(A) Сосудистые осложнения инъекций CaHA
(обзор)
Диагноз Ишемия Периферическая ишемия с угрозой некроза
сетчатки
1. Фаза бледности кожи
• Немедленно, начало < 1 мин, может быть болезненность.
2. Фазасетчатого ливедо (мраморность кожи)
• Через несколько минут (редко в течение нескольких часов) по причине нехватки
кислорода, приводящей к венозной дилатации, фактически патогномоничный
признак.
• Одновременное развитие потери зрения и боли в глазном яблоке. 3. Фаза серо-голубого цвета кожи
• Нередко одновременно развивается офтальмопарез, птоз, вертиго, • Через несколько четвертей часа - до двух дней, альтернирующие признаки
Симптомы обморочное состояние. стойкой нехватки кислорода.
4. Фаза появления папулы
• Могут присутствовать периферические симптомы ишемии • Через 1 - 4 дня - признаки некроза кожи.
(побледнение кожи) 5. Фаза демаркации иизъязвления
• Через несколько дней - недель, заживление раны вторичным натяжением.
• Вазоконстрикция, вызванная присутствием адреналина в смеси для анестезии
Дифференци- (фаза побледнения кожи).
• Паническая атака, неврит зрительного нерва,мигрень или транзиторная • Гематома (фаза серо-голубого цвета кожи).
альный диагноз ишемическая атака. • Поражения, вызванные вирусом простого герпеса (фаза образования пустулы).
• Двойная проверка потери зрения.
• Экстренная консультация и транспортировка к офтальмологу. • Гиалуронидаза в течение нескольких минут или часов.
• Массаж глазного яблока: 2 - 3 раза/сек вдавливать склеру на несколько миллиметров до поступления в • Согревающие компрессы.
Терапия стационар.
• Аспирин перорально, глазные капли тимолол 0,5 %, бринзоламид 1 %. • Аспирин, тадалафил, преднизолон, пентоксифиллин.
• Возвратное дыхание в бумажном пакете для повышения уровня CO2 (приведёт к расширению сосудов • Гипербарическая оксигенотерапия, ТОП, СИД, РЧ, лазер.
сетчатки).
• Госпитализация и возможная в/в терапия PGE1, дексаметазоном, пероральный приём пентоксифиллина
• Использование атравматических канюль (25G или больше) в зонах высокого риска.
• Бережное обращение с тканями.
Как • Медленное введение препарата.
предотвратить • Небольшие объёмы: макс. 0,1 мл/болюс. В периорбитальной зоне вблизи ветвей глазной артерии: макс. 0,025 мл/болюс.
• Острая игла: периостальные инъекции: скошенной плоскостью вниз, ввод под углом, оттягивание ткани от кости, избегание отверстий.
• Поверхностные инъекции: внутрикожные. Подкожно: ретроградное введение небольших объёмов препарата < 0,1 мл (избегать болюсной техники).
• Избегать введения препарата в участки тканей, где артерии залегают в ограниченном пространстве, например, рубцы, сосудисто-нервные пучки, отверстия.
• Периорбитальная область/нос: осуществлять надавливание на супратрохлеарные/дорсальные носовые артерии недоминантными пальцами, чтобы временно блокировать кровоток.
• Избегать применения игл и канюль с малымкалибром.
(B)
Сосудистые осложнения инъекций CaHA (алгоритм)
Ишемия сетчатки Периферическая ишемия с угрожающим некрозом
Симптомы Симптомы
1. Потеря зрения 1. Побледнение кожи
2. Боль в глазном яблоке 2. Сетчатое ливедо
3. Вертиго 3. Серо-голубой цвет
кожи
Неотложная терапия в течение 6 часов после развития симптомов
Экстренная терапия • Инъекция гиалуронидазы с лидокаином в поражённый участок
• Обеспечить транспортировку к офтальмологу: на такси или в машине скорой • в течение нескольких минут - часов
помощи • 600 ЕД на 0,1 мл введённого в просвет сосуда CaHA, каждые 2 часа
• Временные рамки: 60 минут на восстановление кровотока перед развитием • Согревающие компрессы и массаж в течение 5 минут каждые 1-2 часа
стойкой потери зрения • Аспирин 500 мг (Европа) - 625 мг (США) перорально ежедневно на протяжении 3 -
• Массаж глазного яблока (вдавливать глазное яблоко на 1 - 3 мм, 2 - 3 раза/сек в 5 дней
течение3 часов) • Тадалафил 20 мг перорально ежедневно на протяжении 3 - 5 дней
• Возвратное дыхание CO2 (в пакете) • Курс преднизолона с постепенным снижением дозы в течение 7 дней:
• Аспирин 500 мг (Европа) - 625 мг (США) 50-50-30-30-10-10-5 мг
• Глазные капли тимолол 0,5 % / глазные капли бринзоламид 1% • Рассмотреть необходимость ежедневного назначения инъекций НМГна протяжении
3 - 5 дней
Во время
периода
наблюдения
Достаточный уровень Недостаточное
Транспортировка в кровоснабжения кровоснабжение через 6 часов
стационар: при • Розовая окраска • Появление тёмной окраски
продолжающемся (реактивная • Медленное наполнение
массаже глазного гиперемия)
яблока
• Инъекция дополнительной дозы гиалуронидазы
• Продолжать ежедневную терапию аспирином, тадалафилом
В условиях стационара (также неотложная терапия) и преднизолоном
• Дексаметазон в/в • Наблюдение через 7 дней и • Дополнительные терапевтические методы (низкий уровень
• Дополнительные терапевтические методы (низкий через 4 недели. доказательности):
уровень доказательности): • Пентоксифиллин 400 мг 1-1-1 перорально
• Простагландин E1 (PGE1) в/в • Гипербарическая оксигенотерапия
• Пентоксифиллин 1-1-1 400 мгперорально • Терапия ТОП
• Ацетазоламид 250 - 375 мг/день в/в • Красная световая терапия СИД
• НМГ • Биполярные РЧ
• Гипербарическая оксигенотерапия • Местная и системная антибактериальная терапия
• Противовирусные препараты для системного
применения при наличии в анамнезе указаний на H.
simplex
• Надлежащий уход за раной: хирургическая обработка и
влажная повязка при открытых ранах
• Лазерная терапия или мезотерапия после закрытия раны
РИСУНОК 3 Алгоритм лечения периферической ишемии при угрожающем сосудистом некрозе и ишемии сетчатки с
угрозой потери зрения
LOGHEM И СОАВТ. | 12
3.3 | Окклюзия сосудов, ведущая к потере зрения
3.3.1 | Распознавание симптомов
Частота угрожающего некроза после лечения дермальными филлерами, по оценкам, составляет 1
на 100 000 случаев (0,001 %) 52, однако члены консенсуса заявили, что данный показатель является
слишком оптимистичным и, по их опыту, частота составляет, по меньшей мере, 1:10 000, особенно
среди менее опытных специалистов, выполняющих инъекции, и при рутинном использовании
длинных острых игл. Обычный первичный симптом сосудистых нарушений и окклюзии - боль,
непропорциональная той, которую можно ожидать при проведении процедуры. Однако
чрезмерные болевые ощущения могут маскироваться анестетиками, смешанными с некоторыми
филлерами, до такой степени, что в большинстве случаев выраженная боль вообще не ощущается
пациентом. Бледность и появление белой окраски кожи обычно развиваются незамедлительно в
тех областях, где происходит ограничение кровотока. Ливедо (пятнисто-мраморная окраска кожи)
может развиться через1 - 10 минут. Прогрессирующие симптомы включают геморрагические
изменения (24 - 48 часов), появление волдырей и пустул (4 - 6 дней) и некроз (5 - 10 дней)
(Рисунок 4). Наконец, может развиться вторичная инфекция.
В некоторых случаях пациенты могут не предъявлять жалобы на симптомы и не демонстрировать
признаки ишемии во время инъекции филлера и даже позже, в день проведения процедуры.15,61
Возможное объяснение такого отсроченного начала заключается в том, что филлер задерживается
в точке бифуркации или ответвления сосуда, а позже смещается, вызывая окклюзию.62
Специалисты, осуществляющие инъекции, также должны быть осведомлены о возможности
развития венозной обструкции, как результат компрессии при введении избыточного количества
филера в небольшой участок. Венозная обструкция обычно ассоциируется с тупой, ноющей болью
и отёком, а также появлением тёмной окраски поражённой области, и нередко может неправильно
истолковываться, будучи принятой за ранний дискомфорт и кровоподтёк после проведения
терапии.63
3.3.2 | Тактика лечения сосудистых осложнений и угрожающего некроза тканей
Неотложная терапия ранних симптомов (в течение 6 часов после их появления, рисунок 3)
Цель заключается в быстром восстановлении кровотока и стимуляции вазодилатации в
пораженной области, поэтому лечение должно начинаться без промедлений. Многие шаги будут
соответствовать тем, которые рекомендуются для лечения угрожающего некроза после инъекций
филлеров на основе гиалуроновой кислоты.10-13
При внезапном развитии боли и/или изменении окраски кожи, либо сразу при появлении у
лечащего врача подозрений на нарушение кровоснабжения, инъекция должна быть
незамедлительно приостановлена и, по возможности, до извлечения иглы следует осуществить
аспирацию препарата. Затем следует предпринять меры для улучшения кровотока и
рассредоточения частиц филлера. Согревающие компрессы и массаж инъекционного участка
способствуют расширению сосудов и улучшению перфузии. Массаж вызывает расширение
сосудов и может оказаться эффективным, если заблокирована крупная ветвь артерии; материал
филлера при этом может распространиться на несколько артериол.
Участок, где подозревается снижение кровотока, должен быть заполнен гиалуронидазой
независимо от типа используемого филлера, что объясняется её противоотёчными64,65 и
противовоспалительными свойствами.66 Количество гиалуронидазы будет зависеть от объема
введённого CaHA. Гиалуронидаза может вводиться непосредственно в поражённый участок.
Достигнут веский консенсус в отношении применения высоких доз (600 ЕД гиалуронидазы на
LOGHEM И СОАВТ. | 13
каждые 0,1 мл CaHA) на поражённом участке с агрессивной тактикой терапии на ранних стадиях
сосудистого события. Также важно каждые 30 - 60 минут после введения гиалуронидазы
контролировать реперфузию. Если в течение 60 минут не наблюдается каких-либо улучшений
(например, снижение выраженности побледнения, улучшение наполнения капилляров),
дополнительные дозы гиалуронидазы следует вводить каждые 2 часа (повторить 3 - 4 цикла).
Аспирин следует использовать для снижения степени агрегации тромбоцитов, подавления
прогрессирования тромбов и профилактики дальнейшего усугубления нарушений, однако его
следует назначать совместно с антацидными препаратами для защиты слизистой оболочки
желудка. Рекомендуемое экстренная терапия заключается в приёме аспирина в
кишечнорастворимой оболочке в дозе 650 мг (США) или 500 мг (Европа, Канада).8 Затем на 3 - 5
дней назначается поддерживающая доза - 75 мг (США) и 100 мг (Европа). Такие препараты, как
силденафил и тадалафил, могут использоваться для стимуляции расслабления гладкой
мускулатуры, расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотока.14 Подкожные инъекции
низкомолекулярного гепарина, такого как надропарин (Фраксипарин), могут назначаться для
профилактики тромбообразования проксимальнее участка расположения эмбола и должны быть
выполнены в течение 4 часов после внутрисосудистого введения.38
Консенсус по необходимости местного применения нитроглицериновой мази для усиления
вазодилатации достигнут не был. Местное применение нитроглицерина может способствовать
снижению выраженности некроза тканей благодаря наличию у него сосудорасширяющих свойств,
при этом количество препарата зависит от размера и площади участка угрожающего некроза.
Однако в исследования на животных признаки улучшения перфузии после местного применения
нитроглицериновой мази не отмечались.67 Кроме того, применение препарата может
сопровождаться побочными эффектами, такими как головные боли, гипотония и головокружение.
Совместное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы с нитроглицерином противопоказано,
поскольку может приводить к развитию выраженной гипотонии. Таким образом, на данный
момент времени конкретные рекомендации не могут быть предоставлены.
Достигнут веский консенсус в отношении назначения курса пероральных кортикостероидов с
постепенным снижением дозы, например, преднизолона, при наличии отёка тканей, в
рекомендуемой начальной дозе 50 мг и со снижением дозы через день на протяжении, как
максимум, 7 дней. Члены консенсусной группы отмечают, что даже при уменьшении отёка при
помощи кортикостероидов какие-либо доказательства того, что они оказывают положительное
влияние на исход ишемии после введения CaHA, отсутствуют. Также был достигнут консенсус в
отношении профилактического назначения противовирусных препаратов, таких как валацикловир,
пациентам с вирусом простого герпеса в анамнезе и в случаях, когда поражённая ткань затрагивает
слизистую оболочку полости рта или носа.
Ранние симптомы - терапия - последующее наблюдение
Если через 6 часов кровообращение остается недостаточным, следует продолжить курс
гиалуронидазы, аспирина, тадалафила и преднизолона с постепенным снижением дозы. Также
существует ряд дополнительных терапевтических мер, которые, возможно, способны улучшать
исходы CaHA-индуцированного угрожающего некроза.
День 0 День 1 День 2 День 3 День 4
LOGHEM И СОАВТ. | 14
День 5 День 6 День 23 День 37 День 51
РИСУНОК 4 Последовательность явлений при развитии сосудистого некроза (с любезного согласия д-ра David
Funt). Пациентка перенесла эмболию лицевой артерии с ишемией крыла носа после введения CaHA в носогубную
складку рядом с грушевидным отверстием при помощи острой иглы. Первоначально ей были назначены массаж,
согревающие компрессы, пероральный приём силденафила по 50 мг в день в течение 4 дней, нитроглицериновая
мазь в течение 4 дней, пероральные антибактериальные препараты, профилактика валацикловиром, а также
открытая терапия аквафором и душ два раза в день. Это свидетельствует о том, что следует избегать ранней санации
раны, поскольку заживление обычно протекает лучше, чем предполагается изначально.
• Консенсус по вопросу необходимости назначения системных антибиотиков при отсутствии
признаков тяжёлого некроза достигнут не был. Если клиническая картина ишемии предполагает
благоприятное течение, присоединение суперинфекции очень маловероятно.
• Не достигнут консенсус по вопросу назначения антибиотиков с противовоспалительными
свойствами, таких как доксициклин, для лечения CaHA-индуцированной ишемии, поскольку
какие-либо опубликованные доказательства в поддержку их эффективности отсутствуют.
• Достигнут консенсус по вопросу необходимости назначения системных антибиотиков при
наличии признаков тяжёлого некроза. Некоторые авторы рекомендовали назначение
антибактериальных препаратов с сильным микробиологическим действием, таких как
ципрофлоксацин или кларитромицин.
• Пентоксифиллин (Трентал®) в дозе 400 мг три раза в день может ускорять заживление мягких
тканей после некроза, улучшая пластичность эритроцитов и повышая уровень содержания
кислорода в тканях.68
• Следует рассмотреть возможность проведения гипербарической оксигенотерапии (кислородная
терапия под давлением).66,69 Она способствует доставке кислорода в глубокие слои кожи,
насыщая кислородом ишемизированную ткань, уменьшая выраженность отёка и способствуя
ангиогенезу. Она должна быть начата в тех случаях, если поражённая ткань приобретает
тёмную окраску на следующий день после события, несмотря на проведение вышеуказанных
мер.
• Ещё одна процедура, которая успешно использовалась для ускорения заживления
некротической ткани, - введение тромбоцитарно-обогащённой плазмы (ТОП). Терапия ТОП
заключается в заборе крови у пациента и её центрифугировании для получения плазменной
фракции с тромбоцитарным концентратом и высокими уровнями цитокинов и факторов роста,
которые повторно вводятся в область повреждения тканей. Было показано, что ТОП ускоряет
процесс заживления ран, сухожилий и костей.70 В описании клинического случая ТОП
вводилась внутрикожно и использовалась местно на коже 46-летней женщины с некрозом в
области глабеллы, лба и спинки носа после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты
двумя днями ранее. 71 Пациентка первоначально получала лечение гиалуронидазой,
пероральными антибиотиками и преднизолоном, однако это не смогло предотвратить
усугубление состояния раны. После хирургической обработки раны на четвёртый день после
развития нежелательного явления пациентка получила терапию ТОП. Несмотря на то, что
пациентке потребовалось несколько процедур терапии углекислотным лазером, комбинация
LOGHEM И СОАВТ. | 15
ТОП со стандартными методами лечения некроза тканей, по-видимому, ускорила рассасывание
рубца.
• Красная световая терапия, например, светоизлучающим диодом (СИД) 640 нм в качестве
источника красного света, может применяться для купирования воспалительного процесса.
Показано, что она улучшает сосудистое кровообращение и способствует заживлению ран при
некрозе после пластики молочной железы,72 и может быть эффективной при лечении
угрожающего некроза тканей, вызванного введением филлера.66
• Один из членов консенсусной группы (SF) указал, что монополярная радиочастотная терапия
методом вращения может быть эффективной для расширения кровеносных сосудов, однако, в
силу отсутствия каких-либо опубликованных доказательств в пользу данного метода,
радиочастотная терапия не включена в алгоритм.
Необходимо осуществлять тщательный мониторинг пациентов для выявления признаков
прогрессирования нарушений и присоединения инфекции. Они должны настоятельно избегать
воздействия никотина, как от курения табака, так и от вейпинга, пластырей или пассивного
курения. Также они должны избегать воздействия сильного холода, поскольку повреждённые
ткани более склонны к обморожению.
Двое из членов консенсусной группы (YY и DF) включили в данную статью сообщения об
эпизодах развития некроза после введения CaHA для контурирования переносицы и заполнения
носогубной складки с разрешением осложнения при помощи комбинации процедур, описанных
выше (рисунки 4 и 5).
3.4 | Поздние симптомы
Угрожающие сосудистые осложнения не всегда распознаются непосредственно после их
возникновения, и у некоторых пациентов симптомы могут появиться более чем через 24 часа после
первоначального события. Назначение терапии на данном этапе по-прежнему оправдано,
поскольку любая попытка стимулировать расширение сосудов и снизить воспалительный процесс
будет способствовать лучшему исходу. Для стимуляции образования новых сосудов и повышения
уровня оксигенации тканей необходима агрессивная терапия. Помимо экстренной терапии,
представленной на рисунке 3, пациенты на протяжении 1 - 2 недель должны ежедневно получать
сеансы гипербарической оксигенотерапии. Терапия ТОП может проводиться еженедельно на
протяжении нескольких недель, чтобы улучшить текстуру кожи и смягчить границу между
повреждёнными и неповреждёнными участками. На более поздних стадиях она может сочетаться с
мезотерапией или лазерной терапией. Тщательный уход за раной, включая её регулярное очищение
и осторожное удаление некротической ткани, необходим для сокращения периода заживления и
ограничения образования рубцовой ткани.
LOGHEM И СОАВТ. | 16
Женщина 34 лет без кожных заболеваний или
аллергических реакций в анамнезе, получила
инъекцию неразбавленного CaHA для коррекции
переносицы и кожи области колумеллы. Инъекция
производилась при помощи канюли 22G - 70 мм с
введением 0,3 мл препарата в переносицу и 0,2 мл в
колумеллу (на рисунках A и B изображена пациентка
до проведения процедуры). После процедуры
наблюдалось лёгкое побледнение в области верхней
губы. Пациентка не сообщала о каких-либо болевых
ощущениях, однако процедура производилась под
местной анестезией. Сетчатое ливедо и цианоз в
области верхней губы развились через 2 часа после
процедуры (С и D). У пациентки была
диагностирована эмболия одной из ветвей верхней
губной артерии. Пациентке была проведена инъекция
гиалуронидазы 1500 МЕ в стандартном разведении в
2 мл 0,9 % раствора NaCl и назначен силденафил в
дозе 100 мг. На следующий день она предъявляла
жалобы на припухлость, снижение чувствительности
верхней губы и появление синей окраски кожи на
этом участке (Е). Была назначена следующая доза
силденафила 100 мг. На третий день после
процедуры пациентка предъявляла жалобы на
жжение слизистых оболочек, нарастающий отёк,
снижение активности губы и онемение кончика носа
(F - H). Принимая во внимание отрицательную
динамику состояния, пациентке были назначены
следующие виды лечения: гипербарическая
оксигенация (1 процедура продолжительностью 30
минут); инъекции гиалуронидазы 1500 МЕ в область
колумеллы и верхней губы (0,5 мл); внутривенная
инфузия пентоксифиллина 400 мг на 250 мл 0,9 %
раствора хлорида натрия в течение 1 часа;
внутримышечная инъекция дексаметазона 12 мг; гель
Солкосерил® на слизистую оболочку губы; и
силденафил 100 мг один раз в день. На четвёртый
день после процедуры динамика состояния
пациентки была положительной. Кожа верней губы
приобрела бледно-розовый оттенок, выраженность
отёка снизилась (I). Описанные выше процедуры
были повторно проведены на 4ый и 5ый день, после
чего губа значительно уменьшилась в объёме, кожа
приобрела светло-розовый цвет, слизистая оболочка
восстановила свою розовую окраску, а ощущение
онемения губ уменьшилось (J). Пациентка
находилась под активным наблюдением в течение
двух недель до полного разрешения признаков
ишемии.
РИСУНОК 5 Отчёт о клиническом случае, описывающий некроз тканей после инъекции CaHA в область
переносицы и процесс его разрешения. С любезного согласия профессора Яны Юцковской
LOGHEM И СОАВТ. | 17
3.5 | Лечение открытых ран
Наличие некротической ткани в ране является физическим препятствием для её заживления и
средой для роста бактерий. Если присутствует засохшая сыворотка или другие продукты распада
тканей, их следует убрать, а затем удалить явно некротическую ткань. Хирургическая обработка
раны должна носить консервативный характер, никогда не следует удалять сомнительные ткани,
поскольку конечный результат обычно лучше, чем ожидается (рисунок 3). Консенсус по вопросу
выбора типа антибиотика достигнут не был. Некоторые члены группы полагали, что терапия
должна начинаться с назначения препарата, преимуществом которого является наличие
противовоспалительных эффектов, а также профилактика вторичной инфекции, такого, как
тетрациклин (например, доксициклин), другие, - что следует назначать одно средство с сильным
противомикробным действием, такое, как ципрофлоксацин. В тоже время некоторые другие авторы
полагали, что антибактериальные препараты следует назначать только при наличии признаков
тяжёлого некроза. Если терапия уже начата, после получения результатов посева может
потребоваться переход на другой антибактериальный препарат. Помимо регулярного удаления
некротических тканей, рутинный уход за раной должен включать адекватный уровень увлажнения,
ежедневные перевязки и мониторинг на предмет выявления вторичной инфекции. Эти шаги могут
сочетаться с гипербарической кислородной терапией, которая проводится один или два раза в день
для снижения выраженности ишемии и подавления некроза тканей. Открытая терапия ран лёгкой
мазью может изначально оказаться более предпочтительной, поскольку позволяет производить
ежедневную очистку ран проточной водой. Специализированные повязки, например,
изготовленные из мягкой силиконовой плёнки (такие как плёночная повязка Мепитель) или
гидроколлоидные гелевые пластыри (например, DuoDERM), поддерживают надлежащий уровень
увлажнённости и способствуют аутолитическому очищению раны; их необходимо менять каждые
2 дня. Они предназначены для защиты уязвимой и чувствительной кожи и минимизации риска её
повреждения и должны использоваться до тех пор, пока не будет завершён процесс
реэпителизации. Следует с осторожностью использовать закрытые повязки, чтобы избежать
присоединения суперинфекции.
При лечении открытых ран, не заживающих должным образом, может оказаться полезной
терапия ТОП, которая обеспечивает создание более высоких концентраций тромбоцитов в области
раны и стимулирует борьбу с инфекцией В некоторых отчётах о клинических случаях описывается
эффективная терапия стволовыми клетками жировой ткани, полученными из абдоминальной
подкожной клетчатки пациента для лечения некроза кожи после введения филлера.73,74
3.6 | Лечение закрытых ран
В связи с замещением нормальных тканей фиброзным материалом, процесс заживления может
приводить к образованию рубцов, несмотря на хирургическую обработку раны и радикальное
изменение типа повязки. Рубцы часто приводят к развитию контрактур с последующим
формированием косметических дефектов, что увеличивает травматическую нагрузку на пациентов.
Повязки, которые поддерживают увлажнённость раны, следует использовать до её полного
заживления. Для улучшения внешнего вида рубцов использовались различные типы лазеров, в том
числе импульсный лазер на красителе, неабляционное фракционное лазерное омоложение и
фракционное лазерное омоложение.66
Мезотерапия (коллаген-индуцирующая терапия) может рассматриваться, как метод,
ускоряющий заживление тканей и препятствующий образованию рубцов. Данная техника
заключается в использовании тонких игл для прокола кожи до различной глубины, чтобы создать
LOGHEM И СОАВТ. | 18
контролируемую травму кожи, не повреждая эпидермис.75 Каждый прокол создаёт канал в дерме,
что стимулирует высвобождение факторов роста и цитокинов. В свою очередь, они стимулируют
выработку нового коллагена и эластина, наряду со стимуляцией ангиогенеза. Существует целый
ряд автоматизированных устройств для мезотерапии, включая дермальные ролики и недавно
разработанные дермальные штампы или ручки. Мезотерапия также может совмещаться с другими
методами лечения, включая применение факторов роста, витамина С и ТОП, для повышения
способности кожи к самоомоложению. Рекомендуется повторять терапию с 4-недельными
интервалами. Пациенты должны быть предупреждены о том, что полный цикл образования
коллагена - это медленный, многоступенчатый процесс, который может занимать до 10 месяцев
для достижения конечных результатов.
4 | ОБСУЖДЕНИЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
При создании данного документа международная группа врачей, имеющих опыт в лечении
осложнений терапии дермальными филлерами, принимала совместное участие в разработке
консенсуса по тактике ведения сосудистых осложнений терапии CaHA на основании их
коллективного клинического опыта и опубликованных литературных данных. Хотя явление и
остаётся редким, все лечащие врачи должны быть готовы к его распознаванию и лечению,
независимо от того, является ли оно результатом терапии, проводимой в условиях их собственной
практики, либо наблюдается у пациентов, направленных к ним по причине развития
нежелательного явления как результата проведения терапии в другом месте. Доступность методов
или дозы некоторых препаратов, представленных в настоящем консенсусном обзоре, могут
варьировать в зависимости от страны, и, хотя в консенсусном документе изложены основные шаги,
которые необходимо предпринять, лечение, возможно, придется адаптировать к условиям,
доступным на местном уровне. Первостепенной задачей является быстрая постановка диагноза и
незамедлительное начало терапии.
Хотя массаж обычно рекомендуется в качестве одного из первых шагов после случайного
внутриартериального введения препарата для стимуляции кровотока и устранения обструкции,
члены консенсусной группы предупреждают, что следует учитывать объём выполненной
инъекции. При объемах CaHA < 0,1 мл распределение препарата по более крупной капиллярной
сети и венозной системе, вероятно, будет благоприятным сценарием. Однако массаж при введении
более высоких болюсных объёмов препарата может привести к распределению эмбола по более
широкой сети капилляров, что увеличит площадь повреждённой ткани. Таким образом, в качестве
превентивной меры предосторожности члены консенсуса рекомендуют ограничивать объём
болюсной инъекции до 0,1 мл. Если в артерию был введён болюс объёмом > 0,1 мл, массаж
следует отложить до тех пор, пока не будут проведены процедуры по расширению артерий.
Введение гиалуронидазы рекомендуется при угрозе сосудистых нарушений независимо от
типа используемого филлера (ГК или CaHA), благодаря наличию у неё противоотёчных свойств,
способности оказывать влияние на проницаемость капилляров и противовоспалительных свойств,
которые в совокупности усиливают приток крови к поражённому участку и способствуют
заживлению ран. В то время как большие объёмы гиалуронидазы также могут усиливать давление
на ткани, члены консенсуса полагают, что в действительности этот эффект будет очень
ограниченным, и лимфатический дренаж удалит большую часть дополнительной жидкости из
поражённой области.
5 | ВЫВОДЫ
В данной рукописи авторы обращаются к необходимости достижения экспертного консенсуса по
LOGHEM И СОАВТ. | 19
вопросам лечения сосудистых окклюзий после непреднамеренного внутриартериального введения
CaHA. Профилактика и лечение сосудистых осложнений требуют детального понимания
особенностей анатомии лица. Чтобы избежать развития необратимых изменений, необходимы
раннее распознавание окклюзии сосудов и быстрое и интенсивное лечение. Все специалисты,
выполняющие эти инъекции, должны иметь хорошо укомплектованный запас рекомендуемых
лекарственных средств, арсенал методов лечения и устройств для купирования угрожающего
некроза или потери зрения. Наличие современного амбулаторного протокола профилактики и
лечения сосудистых осложнений имеет первостепенное значение для своевременного и
эффективного купирования таких осложнений.
Открытый идентификатор исследователей (ORCID)
Jani van Loghem https://orcid.org/0000-0001-6720-7434
Jonathan Kadouch https://orcid.org/0000-0001-5543-5675
LOGHEM И СОАВТ. | 20
ССЫЛКИ
LOGHEM И СОАВТ. | 21
LOGHEM И СОАВТ. | 22
Для цитирования: van Loghem J., Funt D., Pavicic T. и соавт. Тактика лечения внутрисосудистых осложнений после
введения кальция гидроксиапатита: Экспертное соглашение. J Cosmet Dermatol. 2020;00:1-14. https://doi.org/10.1111/
iocd.13353
