Вы находитесь на странице: 1из 14

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Алгоритмы коррекции осложнений после процедур


омоложения, проведенных с применением филлеров на
основе гиалуроновой кислоты
Загружено по ссылке: https://journals.lww.com/prsgo by BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3svV2EAJi1904VYKalCY5HpgjBn5j9Fk0l/xS135MGOmsIFPCP5v/hQ== on 12/19/2018

Philippe Snozzi, MD* Актуальность: Филлеры на основе гиалуроновой кислоты идеально подходят для
Jani A. J. van Loghem, MD† процедур омоложения лица, однако несмотря на доказанную безопасность и
эффективность, в некоторых случаях их применение сопровождается развитием
осложнений. В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации по коррекции
этих осложнений, основанные как на опыте специалистов, так и на результатах
клинических исследований, что частично объясняется трудностями их диагностики,
обусловленными неспецифичностью симптоматики и диагностических тестов.
Методы: Цель данной публикации состоит в предоставлении специалистам по
эстетической коррекции практических рекомендаций по диагностике осложнений,
связанных с введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты в ходе процедур
омоложения. Также приведены рекомендации по коррекции этих осложнений с
использованием пошаговых алгоритмов, основанных на опубликованных точках зрения
экспертов в области эстетической медицины, а также на клиническом опыте авторов
данной статьи.
Результаты: Представлены алгоритмы для большинства распространенных типов
осложнений, связанных с введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты, а
именно: изменения цвета кожи, отеки, узловые образования, инфицирование и
сосудистые осложнения.
Выводы: Эти рекомендации не носят полного или исчерпывающего характера, но могут
оказаться полезными для клиницистов, работающих в области эстетической медицины и
применяющих в своей практике филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Они могут
помочь распознать потенциальные осложнения и дать четкие указания относительно
оптимальных способов их коррекции. (Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6:e2061; doi:
10.1097/GOX.0000000000002061; опубликовано онлайн 17 декабря 2018 г.)

АКТУАЛЬНОСТЬ
Гиалуроновая кислота (ГК) является широко распространенным линейным полисахаридом, присутствующим в коже и
других тканях, одна из функций которого состоит в смягчении и увлажнении кожи, обусловленных наличием у этого
соединения гидрофильных свойств. ГК не имеет видовой или тканевой специфичности и не вызывает развитие
иммунных реакций. Эти свойства делают ГК идеальным филлером для применения с целью омоложения лица. Однако
она характеризуется коротким периодом полувыведения, поэтому производители изменили ее химическую структуру за
счет сшивания цепей с целью замедления процесса естественной деградации. Результатом явилось создание филлеров,
которые уменьшают признаки старения, создавая естественный, здоровый вид кожи, а также характеризуются хорошей
переносимостью, отсутствием иммуногенности и большей продолжительностью действия.1
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты характеризуются доказанной безопасностью и эффективностью для
омоложения лица, а их высокая популярность во многом обусловлена тем, что они обеспечивают немедленный
эстетический эффект. Введение гиалуроновой кислоты обратимо, инъекции могут выполняться амбулаторно, а
восстановительный период занимает мало времени. Использование филлеров на основе ГК в последние годы заметно

*Smoothline, Bahnhofstrasse Zürich, Switzerland; †Falck Clinic,


Falckstraat, Amsterdam, Netherlands. Раскрытие информации: Доктор Snozzi является
Получено для публикации 9 октября 2018 г., одобрено к преподавателем в Институте медицинской эстетики
публикации 17 октября 2018 г. «Аллерган» и сообщает о получении гонораров и нефинансовой
Авторское право © Коллектив авторов, 2018 г. Опубликовано поддержки от компаний Allergan, Merz и Galderma, не связанных
Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американского общества с данной публикацией. Он указывает на отсутствие конфликта
пластических хирургов. Эта статья, находящаяся в открытом интересов и на отсутствие какого-либо влияния в отношении
доступе, распространяется в соответствии с условиями данной публикации. Доктор van Loghem работает
лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial-No преподавателем в Институте современной эстетики «Мерц» и
Derivatives 4.0 («С указанием авторства – Некоммерческая – получал гонорары и нефинансовую поддержку от компаний Merz,
Без производных») (CCBY-NC-ND), которая допускает Allergan и Ipsen вне связи с представленной работой, и указывает
скачивание и распространение при условии надлежащего на отсутствие конфликта интересов в отношении данной
указания авторства. Работа не может подвергаться каким- публикации. Публикация статьи в журнале была оплачена
либо изменениям или использоваться в коммерческих целях без компанией Allergan.
разрешения журнала. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002061

www.PRSGlobalOpen.com 1
PRS Global Open • 2018

возросло, достигнув более 3 миллионов процедур во всем мире в 2017 году.2 Статистика, собранная Американским
обществом эстетической пластической хирургии, показывает, что введение филлеров на основе ГК находится на втором
месте среди нехирургических косметических процедур, выполненных в 2017 году в Соединенных Штатах Америки
(722 394 процедуры). Это на 2,9 % больше, чем 2016 году, и на 85 % больше по сравнению с 2012 годом.3
Нежелательные эффекты при введении филлеров на основе ГК наблюдаются нечасто, однако в ряде случаев их
развитие возможно.4 Вместе с тем, составление рекомендаций по коррекции осложнений, связанных с введением
филлеров, характеризуется определенными трудностями. Несмотря на то, что ежегодно выполняются миллионы
инъекций филлеров, большинство рекомендаций по коррекции осложнений, связанных с их введением, основано на
мнениях экспертов, при этом данные контролируемых исследований крайне ограничены. Это связано со сложностью
проведения клинических исследований, поскольку большинство пациентов обращаются в частные клиники с целью
быстрого проведения процедуры с последующим быстрым восстановлением и не желают брать на себя дополнительную
нагрузку, связанную с участием в исследовании. Кроме того, диагностика осложнений обычно основывается
исключительно на клинической картине, а дальнейшие исследования являются сложными (например, биопсия или
бактериология) или неспецифичными (например, общие лабораторные тесты). Кроме того, некоторые заболевания могут
иметь сходные проявления, например, замедленные реакции гиперчувствительности IV типа и вялотекущая инфекция с
образованием биопленки. Указанные осложнения нуждаются в различном лечении, в частности в первом случае
необходима иммуносупрессия, а во втором — назначение антибиотиков, хотя в обоих случаях могут развиваться
аналогичные последствия, например гранулематоз и фиброз, вызванные хроническим иммунным ответом.
Целью данной статьи было предоставление практикующим специалистам в области эстетической медицины
практических рекомендаций по диагностике и лечению распространенных осложнений, возникающих при лечении
филлерами на основе ГК. В практических целях дифференциальные диагнозы сгруппированы в соответствии с
основными клиническими проявлениями, а терапевтические подходы, изложенные в пошаговых алгоритмах лечения,
базируются на опубликованных экспертных оценках, а также на клиническом опыте авторов. Эти рекомендации не носят
полного или исчерпывающего характера, и клиницистам, работающим в области эстетической медицины, следует
рассматривать их как основу для обсуждения и выбора тактики лечения.

КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Изменения цвета кожи
В месте введения филлера может наблюдаться заметное изменение цвета кожи, которое обычно не требует лечения и
проходит самостоятельно в течение нескольких недель. Основные виды осложнений, связанные с изменением цвета
кожи обусловлены образованием гематом/экхимозов (кровоподтеков), неоваскуляризацией, гиперпигментацией и
эффектом Тиндаля/глянцевой (блестящей) кожи. Ишемия как причина изменения цвета кожи будет обсуждаться далее
(см. раздел «Сосудистые осложнения»). Каждое из этих осложнений различается по времени возникновения и
клиническим проявлениям и требует различной дифференциальной диагностики (рис. 1).
Экхимозы (кровоподтеки) являются самым частным местным осложнением, и частота их возникновения достигает
68 %.5 Реже вследствие случайного повреждения крупных сосудов могут возникать крупные гематомы, которые
становятся заметны спустя несколько минут или часов после процедуры. В случае кровоизлияния под поверхностную
фасцию вместо видимого кровоподтека возможно образование уплотнения. Для предотвращения образования гематомы
при появлении первых признаков кровотечения следует надавить на эту область. Применение канюль с тупым кончиком
снижает риск кровотечения, но в любом случае следует соблюдать осторожность при введении филлеров пациентам,
принимающим пероральные антикоагулянты. Возникшая гематома как правило самостоятельно рассасывается в течение
нескольких недель, однако в редких случаях возможно формирование пальпируемого узлового образования, вызванного
фиброзированием гематомы.
При появлении признаков образования гематомы рекомендуется приложение давления на эту область в течение
нескольких минут. Для лечения рекомендуется применение мази с витамином К два раза в сутки в течение 7 дней или
пульсирующая световая терапия.6,7 При возникновении стойкого окрашивания гемосидерином рекомендуется лечение
импульсным лазером на красителе или спаренным с кристаллом титанил-фосфата калия (KTP).
Неоваскуляризация представляет собой процесс образования тонких сосудов в месте инъекции дермального филлера.
Возможными патофизиологическими механизмами являются травматизация тканей, непосредственная стимуляция
ангиогенеза продуктами расщепления ГК,8 или, в случае телеангиэктазии, расширение мельчайших вен кожи вследствие
повышенного давления, возникающего в тканях после внутрикожного введения филлера. Неоваскуляризация может
развиться спустя несколько дней или недель после проведения процедуры, однако должна бесследно исчезнуть в течение
3–12 месяцев без лечения. Пульсирующая световая терапия или лазерное лечение эффективны в случае, если эритема или
телеангиэктазии не проявляют тенденции к спонтанному исчезновению, при этом выбор лазера определяется размером
сосуда.9
Также после введения ГК были зарегистрированы случаи развития поствоспалительной гиперпигментации, причем
этому осложнению наиболее подвержены пациенты с IV–VI фототипом кожи по Фитцпатрику.10,11 Однако следует
дифференцировать поствоспалительную гиперпигментацию от окрашивания кожи гемосидерином после кровоизлияния.
Лечение включает местное применение ретинола, третиноина и гидрохинона, а также пульсирующую световую терапию
и лазерное лечение в случае стойких изменений.
Синеватая окраска или глянцевый блеск кожи могут появиться при слишком поверхностном введении ГК или в зонах
с тонкой кожей, например в области слезной борозды. Этот феномен, известный как эффект Тиндаля, развивается
вследствие частичного поглощения красной части спектра видимого света и отражения света с более короткой длиной
волны (например, голубого) по причине образования оптически неоднородной среды после введения ГК.
2
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

Рекомендованным лечением является введение гиалуронидазы1,9 (рис. 2).

Изменение цвета кожи (дифференциальная диагностика)

Диагноз Гематома Неоваскуляризация Гиперпигментация Эффект Тиндаля / Ишемия


глянцевый блеск кожи

Время • В течение минут или • В течение нескольких • В течение нескольких • В течение нескольких
часов дней или недель дней или недель дней
возникновения

• Глубокая гематома может • Телеангиэктазии


проявляться подостро развиваются в течение • Поствоспалительная
возникающей припухлостью, без нескольких дней или недель гиперпигментация • Голубоватое
Клинические видимых кровоподтеков или • Особенно у пациентов с окрашивание / более
после внутрикожного
проявления синяков введения филлеров IV–VI фототипами кожи светлый тон кожи
• Возможно временное или стойкое
отложение гемосидерина в коже • Часто в области верхней по Фитцпатрику
носогубной складки

• Эритема (различные
причины)
• Ишемия (фаза серо- • Отложения • Отек (в скуловой
Диф. диагноз голубого цвета кожи)
• Розацеа
гемосидерина области)
• Поствоспалительная См. раздел
гиперпигментация «Сосудистые
осложнения»

• Мазь с гепарином или • Солнцезащитные средства


• В большинстве случаев
витамином K (фактор защиты SP50)
проходит без лечения в • Отбеливающие средства
• Пульсирующая световая
течение 3–12 месяцев • Химический пилинг
Лечение терапия
• Лазерное лечение • Пульсирующая световая
• Гиалуронидаза
• Отложения терапия (типы кожи l–IV)
• Пульсирующая световая
гемосидерина: Лазерное • Неодимовый лазер (типы кожи
терапия
лечение V–VI)

• Немедленное приложение
давления при наличии видимого • Введение филлеров • Введение филлеров только • Выбор оптимального
кровотечения только подкожно (с подкожно (с помощью канюли)
• Применение канюль с тупым филлера на основе ГК
помощью канюли) • Следует проявлять крайнюю
Профилактика кончиком
• Возможен повышенный осторожность у пациентов с
• Избегать слишком
• Проявляйте крайнюю V/VI фототипами кожи по поверхностного
осторожность, если пациент риск у пациентов с
Фитцпатрику введения филлера
принимает пероральные розацеа
антикоагулянты

Рис. 1. Изменение цвета кожи (дифференциальная диагностика).

Изменения цвета кожи (алгоритм)

Эффект Тиндаля /
Гематома Неоваскуляризация Гиперпигментация
глянцевый блеск кожи

При появлении признаков


образования гематомы
приложить давление на
несколько минут

• Мазь с гепарином или витамином K два При возможности выждать 3– • Солнцезащитные средства
раза в сутки в течение 7 дней 12 месяцев для спонтанного
• Пульсирующая световая терапия (фактор защиты SP50) Гиалуронидаза
регресса неоваскуляризации • Местное назначение
гидрохинона (2–8 %) и
препарата Ретин-А
(третиноин 0,1 %)
Стойкое
окрашивание Отсутствие
Отсутствие
гемосидерином улучшения улучшения в
течение 3 месяцев

Лазерное лечение / • l–IV фототипы кожи: Пульсирую-


Лазерное лечение пульсирующая световая щая световая терапия
терапия • V–VI фототипы кожи: Неодимовый
лазер

Рис. 2. Изменения цвета кожи (алгоритм).

Отеки
3
PRS Global Open • 2018

После введения филлеров в область лица могут развиваться различные виды отеков: острый отек сразу же после
вмешательства, гистаминовый отек (например, при физической крапивнице или IgE-опосредованной немедленной
реакции гиперчувствительности I типа), малярный отек и замедленная реакция гиперчувствительности (IV типа,
клеточно-опосредованная). Отеки различаются по времени возникновения и клиническим проявлениям, а методы их
лечения зависят от механизма развития (рис. 3).
Кратковременный отек, возникающий остро сразу же после вмешательства, является нормальным явлением и
характерен для введения всех дермальных филлеров. Развитие этого отека связано с объемом и техникой инъекции и он
обычно бесследно проходит в течение 1 недели.9 В большинстве случаев никакого лечения не требуется, однако при
выраженном или стойком отеке может быть рекомендован бромелаин.12
У некоторых пациентов может развиться гистаминовый отек, либо вследствие прямого высвобождения гистамина при
развитии физической крапивницы, либо как результат IgE-опосредованного гуморального ответа, связанного с
гиперчувствительностью к компонентам филлера (реакция гиперчувствительности I типа). Несмотря на то, что реакции
гиперчувствительности I типа часто упоминаются в литературе,9,13 по мнению авторов статьи большинство случаев
развития ангионевротического отека непосредственно после инъекции ГК связаны с физической крапивницей или
представляют собой врожденный или приобретенный ангионевротический отек, при которых пусковым фактором
является легкая травма, а не IgE-опосредованное высвобождение гистамина. Тем не менее, в редких случаях возможно
развитие IgE-опосредованного гуморального ответа либо на дезинфицирующий агент (например, хлоргексидин), либо на
фрагменты ГК или другие компоненты филлера (например, на лидокаин). Реакции гиперчувствительности могут быть
тяжелыми и сопровождаться длительным локальным или генерализованным отеком. Лечение зависит от тяжести
проявлений, однако при отсутствии тенденции к спонтанному уменьшению отека рекомендуется назначение
антигистаминных препаратов и пероральных глюкокортикостероидов. Ангионевротический отек спустя длительное
время после процедуры (например, через несколько месяцев после контурной пластики губ) с большей вероятностью
является приобретенным ангионевротическим отеком, чем реакцией на компоненты введенного филлера.

Отеки (дифференциальная диагностика)

Отеки после проведения Аллергические Аллергические Острая инфекция,


Диагноз процедуры
Малярный отек реакции реакции LIRS
немедленного типа замедленного типа
(тип IV)
Время • В течение нескольких • В течение нескольких • В течение минут или • В течение нескольких
часов дней часов дней
возникновения

• Отек без признаков • Отек, эритема, зуд • Уплотнение, эритема, отек,


воспаления (за • Малярный отек после • Локальный или узловые образования
исключением легкой введения филлеров в генерализованный отек • Появление в срок от одного
Клинические эритемы) области слезной лица
дня (при наличии
сенсибилизации) до
проявления • Максимум через 24– борозды или в средней • Крапивница нескольких недель (фаза
48 часов после трети лица • Опасность представляет сенсибилизации составляет 5-
процедуры двухфазное течение 7 дней)

• Чрезмерная коррекция • Физическая крапивница


• I тип — аллергия • Врожденный или • Инфекции
• Возможен переход в
• Физическая крапивница приобретенный хроническое грануломатозное
• Врожденный или • Чрезмерная коррекция ангионевротический См. разделы
Диф. диагноз приобретенный отек
воспаление вследствие
хронической иммунной
ангионевротический • Отеки после проведения стимуляции (см. раздел «Узловые
отек процедуры «Узловые образования») образования» и
«Инфекционные
осложнения»
• Охлаждение
• Приподнятое положение • Охлаждение
• Приподнятое положение
головы в течение • Антигистаминные • Преднизон
головы в течение
Лечение ночного сна
ночного сна препараты • Гиалуронидаза
• Гиалуронидаза • Преднизон
• Бромелаин

• Не выполнять поверхностные
• Разделение процедуры инъекции филлеров в области
• Проявлять осторожность при • Проявлять осторожность при
на несколько сеансов работе с пациентами с работе с пациентами с
малярной перегородки
• У пациентов с розацеа наличием «аллергических наличием «аллергических
• Проявлять крайнюю
реакций» на введение реакций» на введение
повышен риск развития осторожность при введении
Профилактика ангионевротического филлеров пациентам с
гиалуроновой кислоты в гиалуроновой кислоты в
анамнезе анамнезе
отягощенными личным или
отека / отека после семейным анамнезом по
• В неясных случаях: выполнить • В неясных случаях: выполнить
процедуры кожную пробу кожную пробу
развитию малярного отека
Рис. 3. Отеки (дифференциальная диагностика).

4
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

Отеки (алгоритм)

Начало в течение нескольких Начало позже 4 недель


Начало в течение суток
минут или часов

Одновременное наличие Да
Нет зудящей крапивницы или Да Да Нет
Типичный малярный Подозрение на острую
ангионевротического отека? отек? инфекцию?

Нет

Аллергическая реакция Подозрение на


Подозрение на отек после
проведения процедуры I типа или физическая Малярный отек аллергическую реакцию Острая инфекция LIRS
крапивница IV типа

Не резко Резко
выраженный выраженный
Резко
Одновременное наличие
Нет зудящей крапивницы или
выраженный
ангионевротического отека?
Наблюдение в
• Охлаждение
течение одной недели См. алгоритм См. алгоритм
• Бромелаин
TIS (часто возможно «Острые инфекции» «Узловые образования»
спонтанное
Не резко улучшение)
Да
выраженный

Отсутствие
Анафилактические
улучшения Консервативное
реакции II–IV степени
тяжести лечение
Отсутствие
• Положение лежа на • Приподнятое улучшения
Левоцетризин 5 мг один раз в положение
спине с приподнятыми
сутки + головы в
ногами
преднизон 50 мг один раз с сутки течение ноч-
• Мониторинг АД
в течение 3 дней ного сна
• 0,3 мг адреналина в/м
• 2–4 мг клемастина + • Массаж /
125 мг лимфатический
метилпреднизолона в/в дренаж Ухудшение
• Госпитализация Преднизон 50 мг один
• Наблюдение в течение раз в сутки в течение
Отсутствие не более 7 дней
улучшения 24 часов

Отсутствие улучшения Альтернатива Отсутствие


в течение 4 недель улучшения

Гиалуронидаза

Рис. 4. Отеки (алгоритм).

Малярный отек является серьезным и длительным осложнением, развитие которого возможно при инъекции любых
филлеров в область подглазничной впадины и слезной борозды. Эта область особенно уязвима из-за нарушения
лимфодренажа и наличия малярной перегородки, являющейся непроницаемым барьером, что объясняет склонность к
скоплению жидкости.14 Малярный отек трудно поддается лечению, первичные рекомендации включают лимфодренаж и
массаж, а также приподнятое положение головы во время ночного сна.14 В случае стойкого малярного отека следует
назначать гиалуронидазу.9,14
Развитие поздних аллергических реакций замедленного типа (IV тип) опосредуется T-лимфоцитами, а не антителами,
и ведет к формированию уплотнения, эритемы и отека. Потенциальными триггерами развития являются никель,
входящий в состав инъекционных игл (в случаев аллергии на никель),15–18 или фрагменты ГК и другие компоненты
филлера. Эти реакции иногда развиваются довольно рано (уже спустя сутки после введения филлера), но могут возникать
спустя несколько недель и сохраняться в течение многих месяцев. Реакции гиперчувствительности замедленного типа не
устраняются с помощью антигистаминных препаратов, и рекомендованным лечением является короткий курс
пероральных кортикостероидов с последующим введением гиалуронидазы при отсутствии улучшения.9,19 Если реакция
возникает спустя более чем 3 недели после инъекции, следует принять во внимание возможность развития синдрома
позднего воспалительного ответа (LIRS) (рис. 4).

Узловые образования
Узловые образования воспалительного или невоспалительного характера могут возникать вследствие большого числа
различных причин, и крайне важно установить рабочий диагноз до начала лечения (рис. 5).

5
PRS Global Open • 2018

Невоспалительные узловые образования


Невоспалительные узловые образования могут быть видимыми и пальпируемыми, особенно при локализации в зонах
с тонким слоем мягких тканей (например, в области век, губ и нососкуловой области).20 Они образуются при введении
слишком большого объема филлера (чрезмерной коррекции), поверхностной инъекции филлера, при введении филлера в
зоны повышенной мышечной активности (например, в мышечный узел в углу рта) или при неправильном выборе
филлера (без учета особенностей анатомической области). Эти узлы выглядят как единичные уплотнения в месте
инъекции и четко отличаются от окружающей ткани.9 Рекомендуемым начальным лечением является массаж для
перераспределения филлера, однако может потребоваться выдавливание его излишков после прокалывания кожи иглой
крупного калибра (22-18G) или введение гиалуронидазы. Было показано, что введение примерно 30 единиц
гиалуронидазы ведет к эффективному растворению 0,1 мл любого филлера на основе ГК; однако степень растворения
зависит от трехмерной структуры и прочности поперечной сшивки ГК, входящей в состав конкретного филлера, а также
от времени, прошедшего с момента инъекции.21–23

Узловые образования (дифференциальная диагностика)

Невоспалительные Воспалительные
Генетические Особенности
Конгломерат филлера / Возможно образование факторы препарата Хроническая
Диагноз / тип биопленки гранулематозная реакция
узел из импланта Иммунологические
факторы

Синдром позднего воспалительного ответа (LIRS)

• Обычно немедленно
Время • Иногда замедленное развитие по причине • Спустя несколько недель или месяцев, иногда спустя несколько лет
возникновения миграции введенного филлера

• Конгломерат филлера: чрезмерная коррекция,


миграция • Образование биопленки является важнейшим звеном патогенеза, она вызывает стойкий иммунный ответ, что
• Инкапсуляция имплантата с образованием узла: слабо приводит к развитию хронической гранулематозной реакции
выраженная реакция на внедрение инородного тела • Другие иммунные процессы также могут играть роль (например, чрезмерная реакция на внедрение инородного
Патофизиология является физиологической нормой, однако чрезмерная тела, реакция гиперчувствительности IV типа, другие реакции)
реакция может вести к развитию фиброза и
• Редко другая инфекция (например, грипп, гастроэнтерит) может предшествовать и являться пусковым фактором
формированию инкапсулированного узла
развития LIRS
• Также имеют значение особенности конкретного препарата и индивидуальные особенности пациента

• Воспалительные узлы, бляшки или редко кисты


• Реакция может развиться во всех областях, где
Клинические • Безболезненный, плотный узел без присутствует филлер
изъязвлений • Воспалительные, болезненные узлы • Гистология: Склерозирование, эдематозная или
проявления
кистозная гранулема
• Прогрессирование фиброза с течением времени

• Глубоко расположенная гематома, • Узел с флюктуацией: абсцесс


Диф. диагноз инкапсулированная гематома • Саркоидоз

• Конгломерат филлера: перераспределение


с помощью массажа, введение • Антибиотики широкого спектра • Гиалуронидаза
гиалуронидазы • Гиалуронидаза (одновременно с • Введение кортикостероидов в узел
Лечение • Инкапсуляция имплантата с образованием антибактериальной терапией) • Введение 5-ФУ в узел
узла: введение в узел кортикостероидов
часто не решает проблему, может

Профилактика • Избегать чрезмерной коррекции • Проведение процедуры в асептических условиях


• Избегать применения препаратов, ассоциированных с более высокой частотой развития LIRS

Рис. 5. Узловые образования (дифференциальная диагностика).

6
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

Узловые образования (алгоритм)

Невоспалительные Воспалительные

Нет
(множественные
Да узлы)
Единичный

Биопленка / подозрение на развитие хронической гранулематозной


• Гиалуронидаза узел?
Подозрение на узел из импланта

• В случае поверхностного,
четко определяемого узла,
может быть выполнен разрез
кожи и экструзия
• Перераспределение с
помощью массажа в Нет
сочетании с введением Наличие Системная антибактериальная терапия
физиологического раствора / флюктуации? • Клиндамицин 300 мг 3 р/сут + ципрофлоксацин
лидокаина (или без него) 500 мг 2 р/сут в течение 14 дней
Выраженное воспаление / отек

Отсутствие улучшения /
нарастание фиброза Да 24–48 часов после начала
антибактериальной
Системные
терапии
кортикостероиды
Одновременное назначение

реакции
преднизона 50 мг один раз
в сутки, не более 7 дней Введение в узел гиалуронидазы
ДД: абсцесс, кистозная гранулема • Разрушение матрикса (биопленка)
Фиброзный узел из импланта См. алгоритм «Острые • Уменьшение количества субстрата (реакция на
инфекции» инородное тело)

Отсутствие улучшения

Отсутствие улучшения

Введение стероидов в узел


• 0,3 мл триамцинолона в дозе 10 мг/мл + 0,2 мл
Стероиды часто неэффективны
2 % лидокаина + 0,5 мл физиологического
раствора
• от 0,1 мл (губы/слезная борозда) до 0,5 мл (щеки)
в каждый узел
• Один раз каждые 4 недели

Отсутствие улучшения

Введение стероидов + 5-ФУ в узел


Отсутствие улучшения • 0,5 мл 5-ФУ в дозе 50 мг/мл + 0,3 мл
триамцинолона в дозе 10 мг/мл + 0,2 мл 2 %
лидокаина
• от 0,1 мл (губы/слезная борозда) до 0,5 мл (щеки)
в каждый узел
Иссечение • Один раз каждые 4 недели

Рис. 6. Узловые образования (алгоритм).

Воспалительные узловые образования


Все инъецированные импланты исходно вызывают приток нейтрофилов и мононуклеарных клеток24 с фагоцитозом
агрегированными макрофагами и активацию фибробластов с последующим отложением коллагена. Несильно
выраженная реакция на имплантаты из ГК как на инородное тело не только является физиологической нормой, но даже
является желательной, поскольку она стимулирует продукцию некоторых компонентов внеклеточного матрикса.25
Однако отсутствие эффективного фагоцитоза или неадекватная стимуляция иммунных клеток с постоянной активацией
макрофагов может вести к развитию гранулематоза и фиброза.26 Клинические проявления включают образование
множественных красных, болезненных, воспаленных узлов с отеком, эритемой и редким нагноением.27 Воспалительные
гранулематозные процессы характеризуются более поздним началом, развиваясь спустя недели или месяцы после
введения филлера.
Патофизиологические процессы, лежащие в основе трансформации физиологического ответа на инородное тело в
тяжелые воспалительные гранулематозные реакции, сложны, не до конца понятны и, скорее всего, имеют
многофакторный характер. Различная длина цепи ГК оказывает различное влияния на активацию макрофагов,28 и у лиц с
генетической предрасположенностью биоимпланты, по всей видимости, выступают в роли специфических T-клеточных
активаторов.26 Редко развитию поздней воспалительной реакции может предшествовать обычная инфекция (грипп или
гастроэнтерит).29-33 Хорошо известно, что терапия интерфероном (например, при лечении вирусного гепатита C) может
выступать в качестве триггерного фактора развития гранулематозного процесса в зонах введения филлеров.34,35 Эти
данные указывают на ключевую роль, которую играет уровень реактивности иммунной системы у каждого конкретного
пациента.
Наконец, существует множество доказательств того, что образование биопленок может быть ключевым фактором

7
PRS Global Open • 2018

развития поздних воспалительных реакций. Биопленки, появлению которых может предшествовать инфекционный
процесс, широко распространены и представляют собой плотные конгломераты обычных колонизирующих кожу
бактерий (например, S. epidermidis, P. acnes)36, которые самоинкапсулируются с образованием сложного защитного
адгезивного матрикса. Это позволяет им необратимо адгезироваться к живым структурам или инертной поверхности,
поэтому при инъекции филлера он может покрыться бактериями и образовать биопленку, что вызывает постоянный
иммунный ответ, который в конечном итоге может привести к развитию хронической гранулематозной реакции.27,37
Рекомендованное лечение включает назначение системных антибиотиков, однако важно также удалить филлер, для
чего спустя 24–48 часов после начала антибиотикотерапии следует ввести гиалуронидазу. В случае образования
биопленки гиалуронидаза поможет разрушить матрикс, что повысит эффективность антибиотикотерапии, а при прямой
иммунологической реакции на филлер гиалуронидаза удалит субстрат. При выраженном воспалении и отеке может
оказаться эффективным короткий курс пероральных кортикостероидов. При неэффективности антибиотиков и
гиалуронидазы следует вводить кортикостероиды в очаги поражения.9 При отсутствии ответа рекомендуется добавление
к терапии 5-ФУ.9 Schelke и соавт.38 недавно продемонстрировали возможность эффективного удаления материала
филлеров с помощью лазерной обработки очагов, которая может рассматриваться как еще один вариант лечения (рис. 6).

Инфекционные осложнения
Как и любые процедуры с нарушением целостности кожного покрова, инъекции дермальных филлеров
сопровождаются риском развития инфекционных осложнений.20 Важно минимизировать этот риск за счет проведения
процедуры в асептических условиях. Очень редко после введения филлеров могут развиваться острые резистентные
инфекции бактериальной или вирусной природы.9 В этой статье рассматриваются следующие возможные инфекционные
осложнения: рожистое воспаление / целлюлит, абсцесс, простой герпес и образование биопленок (рис. 7).
Рожистое воспаление и целлюлит могут рассматриваться как проявления одного и того же состояния, и оба термина
часто используются как синонимы. Они представляют собой острое, болезненное и потенциальное серьезное
инфекционное воспаление кожи и подкожных тканей. Чаще всего возбудителями являются различные виды
стрептококков или стафилококков. Рожистое воспаление почти всегда вызвано β-гемолитическим стрептококком и
захватывает поверхностные слои кожи с видимым вовлечением лимфатических узлов. Отличительными признаками
рожистого воспаления являются приподнятые ярко-красные очаги, четко отграниченные от здоровой кожи.
Стрептококковый целлюлит представляет собой острое распространяющееся воспаление обширных зон кожи и
подкожных тканей. Клинические проявления включают локальную боль, чувствительность и болезненность кожи, отек и
эритему, а также системные проявления (озноб, повышение температуры тела, общее недомогание, лимфангит и/или
бактериемию).39
Для лечения легких форм применяют пероральные антибиотики, тогда как в более серьезных случаях требуется
госпитализация и внутривенная антибактериальная терапия. Рекомендуется назначение амоксициллина/клавулановой
кислоты в дозе 625 мг 3 раза в сутки или клиндамицина в дозе 600 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При
неэффективности терапии следует направить пациента на консультацию к инфекционисту.
Редко возможно образование абсцесса в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после введения филлера.
Для лечения абсцессов применяют антибактериальную терапию, вскрытие и дренаж с посевом отделяемого для
определения чувствительности к антибиотикам.1,9,20 Наиболее частым возбудителем является S. aureus.40 При позднем
развитии абсцесса (через несколько недель или месяцев после инъекции филлера) и отрицательном результате
бактериологического исследования, он может представлять собой кистозную гранулему,24 которая подлежит лечению как
поздняя воспалительная реакция (рис. 5).
Активация герпетической инфекции (Herpes simplex) — наиболее частое осложнение вирусной природы, наблюдающееся
после введения филлера в область губ. Пациентам с обострениями герпетической инфекции в анамнезе (герпетическая
лихорадка или пузырьковые высыпания на губах) может быть с профилактической целью назначен валацикловир в дозе
500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если пациент не получал профилактического лечения, но обострение герпеса на
губах было диагностировано в течение 24 часов после его начала, рекомендовано назначение валацикловира в дозе
500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней1,9 (рис. 8).

8
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

Инфекционные осложнения (дифференциальная диагностика)

Рожистое воспаление, Абсцесс


Диагноз Герпетические очаги Биопленка
целлюлит

Подостро
Время Остро (в течение нескольких дней) (в течение нескольких недель
возникновения или месяцев)

• S. pyogenes, S. aureus • S. aureus


Возможный • При развитии позже, чем • При развитии позже, чем • Различные виды
возбудитель через 2 недели после через 2 недели после • Вирус простого герпеса I псевдомонад,
введения филлера, введения филлера, возможна типа • S. epidermidis, P. acnes,
возможна этиологическая этиологическая роль акинетобактерии и другие
роль атипичной атипичной микрофлоры
микрофлоры

• Острый (рожистое
воспаление) или подострый
(целлюлит) • Напоминает целлюлит, но • Типичные герпетические
Клинические воспалительный отек имеется пальпируемое, высыпания
проявления • Иногда лихорадка или флуктуирующее объемное • В некоторых случаях
общее недомогание образование лимфоаденопатия
• Иногда лимфоаденопатия

• Реакции гиперчувствительности
IV типа • Кистозная гранулема (ранее • Сосудистое осложнение
Диф. диагноз • Эдематозная гранулема (ранее начало нетипично) (некроз)
начало нетипично)
См.
раздел «Узловые
образования»
• Бакпосев отделяемого
• Антибиотики
• Антибиотики
Лечение • В тяжелых случаях
• В тяжелых случаях
• Противовирусная терапия
госпитализация
госпитализация

• Неоднократные обострения
• Проведение процедуры в • Проведение процедуры в герпетической инфекции в
асептических условиях асептических условиях анамнезе:
Профилактика • Использование только • Использование только профилактическое
филлеров высокого филлеров высокого качества
назначение валацикловира в
качества дозе 500 мг 2 р/сут в
течение 3 дней

Рис. 7. Инфекционные осложнения (дифференциальная диагностика).

9
PRS Global Open • 2018

Инфекционные осложнения (алгоритм)

Подостро
Остро (в течение нескольких дней) (в течение нескольких
недель или месяцев)

Рожистое воспаление,
Абсцесс Герпетические очаги Биопленка
целлюлит

• Аспирация Валацикловир в дозе 500 мг 3 р/сут в См. алгоритм «Узловые


• Бакпосев течение 5 дней образования»

Признаки системной
инфекции (лихорадка с Рост микрофлоры
ознобом, общее отсутствует
Да недомогание) или Нет
опасная локализация
ДД: кистозная гранулема, лечение В будущем:
(например, область
как в случае LIRS профилактическое назначение
бассейна
См. алгоритм «Узловые валацикловира в дозе 500 мг 2 р/сут в
угловой вены)
образования» течение 3 дней

• Госпитализация Возможно проведение


• В/в анализа крови:
антибиотикотерапия ОАК, CРБ

Нет Аллергия на Да
пенициллин?

Амоксициллин /клавулановая
кислота Клиндамицин 600 мг 3 р/сут
625 мг 3 р/сут в течение 7– в течение 7–10 дней
10 дней

Отсутствие улучшения Отсутствие улучшения


• Изменение класса антибиотиков (напр., клиндамицин +
хинолоны)
• Анализы крови: ОАК, CРБ (динамика?)
• Рассмотреть целесообразность визуализационных методов
(распространение?)
• Рассмотреть необходимость госпитализации или консультации
инфекциониста
• Возможен ли бакпосев?
• ДД: Реакция гиперчувствительности IV типа, LIRS?

Рис. 8. Инфекционные осложнения (алгоритм).

Сосудистые осложнения
Сосудистые осложнения после введения дермальных филлеров развиваются редко, однако их число увеличивается по
причине роста популярности данного метода эстетической коррекции. Риск увеличивается при болюсном введении и
использовании небольших игл, вместо канюль.41 В данной статье рассматривается периферическая ишемия с угрозой
развития некроза тканей, а также ишемия сетчатки (рис. 9).
Эмболия артерии с последующим нарушением кровотока является серьезным, экстренным осложнением, вызванным
инъекцией филлера в просвет сосуда. Эмболия ведет к аноксии и ишемии тканей с возможным развитием некроза (как
антеградно, так и ретроградно).9,41 Локальные изменения цвета кожи должны вызывать настороженность в отношении
развития эмболических осложнений. Быстрое побледнение кожи с последующим появлением ретикулярной асфиксии
(мраморной окраски) обычно отмечается в течение нескольких часов после процедуры из-за недостатка кислорода,
ведущего к расширению вен. В дальнейшем наступает фаза серо-голубого цвета кожи, который обусловлен стойкой
нехваткой кислорода, и через 1–2 дня на коже появляются пузыри — первый признак начинающегося некроза.
Клиницисты должны обладать детальными знаниями анатомии лица, поскольку богатая сосудистая сеть в этой области
создает риск возникновения поражений с различной локализацией. Диагностика эмболии должна быть быстрой, после
чего следует активное лечение, направленное на избежание серьезных, потенциально необратимых осложнений, таких
как некроз тканей и стойкая потеря зрения.41
Рекомендации по лечению ишемии периферических тканей подразумевают немедленное введение высокой дозы
гиалуронидазы41,42 и применение согревающих компрессов. Гиалуронидаза характеризуется коротким периодом
полувыведения, поэтому требуется ее повторное ежечасное введение до восстановления капиллярного кровотока.42 Если
бледность кожи сохраняется, можно добавить лидокаин без адреналина для стимуляции вазодилатации. Можно
назначить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в течение 7 дней, однако эффективность этой меры убедительно не
доказана. Местное нанесение нитропасты в настоящее время не рекомендуется, поскольку исследования на животных

10
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

моделях не подтвердили ее эффективность.43

Сосудистые осложнения (дифференциальная диагностика)

Диагноз Периферическая ишемия с угрожающим некрозом Ишемия сетчатки

1. Фаза побледнения кожи


• Немедленное начало, длительность < 1 мин, иногда болезненность
2. Фаза ретикулярной асфиксии (мраморность кожи)
• Через несколько минут (редко в течение нескольких часов) по причине
Клинические нехватки кислорода, ведущей к расширению вен, фактически
патогномоничный признак • Во время введения филлера или сразу же после его окончания: резкое
проявления и 3. Фаза серо-голубого цвета кожи ухудшение зрения, иногда с одновременной болью в глазу
время • От нескольких десятков минут до нескольких часов, по причине стойкой • С течением времени может развиться офтальмопарез
возникновения нехватки кислорода. Может проявляться быстрее в виде багровой окраски
кожи.
4. Фаза образования пузырей
• Через 1–2 дня, является первым признаком начинающегося некроза
5. Фаза демаркации и изъязвления
• Спустя несколько дней или недель, заживление вторичным натяжением

• Вазоконстрикция по причине применения средств для местной анестезии,


Диф. диагноз содержащих адреналин (фаза побледнения кожи) • Нет
• Гематома (фаза серо-голубого цвета кожи)
• Вирус простого / опоясывающего герпеса (фаза образования пузырей)

• Высокие дозы гиалуронидазы в течение нескольких минут или часов


• Согревающие компрессы • Ретробульбарное введение гиалуронидазы в течение 30 минут
• При невозможности выполнения ретробульбарной инъекции следует экстренно направить
Лечение • Аспирин пациента к офтальмологу (который должен быть проинформирован о случившемся)
• Другие возможности лечения (низкий уровень доказательности): • После госпитализации: возможна терапия препаратами ПГE1, следует также рассмотреть
Низкомолекулярный гепарин (НМГ), пентоксифиллин, гипербарическая целесообразность других методов лечения (ГБО, НМГ, пентоксифиллин)
оксигенация (ГБО) • МРТ головного мозга для исключения церебральной ишемии

• Использование канюль с тупым кончиком (25G) при введении филлера в зоны высокого риска
Профилактика • Введение филлера в виде микроболюсов (не более 0,05 мл/болюс) в зонах высокого риска
• Медленное введение
• Аспирация (с помощью иглы)
• При необходимости применить ручное сдавление угловой вены во время выполнения инъекции филлера
• Факторы риска: предшествующее хирургическое вмешательство, рубцы (в том числе рубцы после акне!), применение игл или канюль малого калибра
Рис. 9 Сосудистые осложнения (дифференциальная диагностика).

11
PRS Global Open • 2018

Сосудистые осложнения (алгоритм)

Периферическая ишемия с угрожающим некрозом Ишемия сетчатки

Симптомы Симптомы
1. Побледнение кожи 1. Ухудшение зрения
2. Ретикулярная 2. Боль в глазу
асфиксия

Экстренная терапия Экстренная терапия


• Гиалуронидаза • Ретро- или парабульбарное введение 450 Ед
• Немедленное начало гиалуронидазы
• До 450 Ед на каждый квадратный дюйм (6,45 см2) • При невозможности выполнения следует экстренно
пораженной ткани направить пациента к офтальмологу (который должен
• В место введения филлера и в зону ишемии быть проинформирован о случившемся)
• Повторять каждый час до восстановления • Транспортировка: на такси с сопровождением или в
капиллярного кровотока машине скорой помощи
• Согревающие компрессы • Временные рамки: 30 (не более 40) минут!
• Ацетилсалициловая кислота 500 мг перорально, затем 75–100 мг
1 р/сут в течение 7 дней
Примечание: Всегда вместе с введением достаточного
количества гиалуронидазы. Не отправлять пациента в
кабинет неотложной помощи (потеря времени).

Непрерывное
наблюдение
(следующий день после
начала)
Благоприятное Неблагоприятное
течение течение
• Розовая окраска • Появление серо-
голубого цвета кожи После
кожи (реактивная
• Пузыри ретробульбарной
гиперемия)
• Изъязвление инъекции

• На первом визите наблюдения рассмотреть


целесообразность дополнительного введения
Наблюдение через 7 дней и гиалуронидазы
через 4 недели • Дальнейшие возможности лечения (низкий • Госпитализация и в/в введение препаратов
уровень доказательности): простагландина E1 (ПГE1)
• Пентоксифиллин 400 мг 3 р/сут • МРТ головного мозга для исключения церебральной
(помнить о возможном падении АД ишемии
под действием оксида азота) • Дальнейшие возможности лечения (низкий уровень
• НМГ (напр., эноксапарин доказательности):
1,5 мг/кг/сут) • Пентоксифиллин 400 мг 3 р/сут
• ГБО • НМГ (напр., эноксапарин 1,5 мг/кг/сут)
• Надлежащий уход за раной • ГБО
• Рассмотреть целесообразность пластической
операции
Рис. 10. Сосудистые осложнения (алгоритм).

Ишемия сетчатки — это редкое, но серьезное осложнение, которое развивается при случайном попадании
дермального филлера в глазной кровоток через ретроградный артериальный ток в глазной артерии.44 Это может привести
к внезапному появлению нечеткости зрения и возможной слепоте из-за того, что введенный материал перемещается
дистально к сетчатке и нарушает ее кровоснабжение.9 Поскольку глазная артерия непосредственно соединяется с
Виллизиевым кругом, возможно развитие инфарктов ткани мозга и появление таких симптомов, как потеря сознания или
вестибулярное головокружение.45
Рекомендации по лечению в основном базируются на мнении специалистов и поэтому имеют низкий уровень
доказательности. В пораженный глаз можно закапать одну каплю 0,5 % раствора тимолола для снижения внутриглазного
давления.46 Следующим шагом является быстрое растворение ретинальных эмболов. С этой целью Carruthers и соавт.47,48
предлагают выполнять ретро- или парабульбарные инъекции гиалуронидазы, однако эта процедура требует специальных
навыков, поэтому может потребоваться экстренное направление к офтальмологу. Решающее значение имеет скорость
начала лечения по причине крайне низкой устойчивости ткани сетчатки к гипоксии. Были опубликованы только
единичные сообщения, описывающие результаты ретробульбарных инъекций гиалуронидазы. Так, Chesnut49 описывает
полное восстановление зрения в одном случае, однако Zhu и соавт.50 сообщают о невозможности восстановления
кровотока в артерии сетчатки у 4 пациентов, которым были ретробульбарно введены высокие дозы гиалуронидазы
спустя более чем через 4 часа после развития эмболии. На животных моделях было продемонстрировано быстрое
восстановление кровотока при одновременном введении гиалуронидазы и урокиназы, и этот подход может стать

12
Snozzi and van Loghem • Коррекция осложнений после введения филлеров на основе ГК

стандартом лечения в будущем.51 Результаты данного исследования на животных показали, что для предотвращения
слепоты эмболы должны быть растворены в течение 45 минут, однако для определения максимального времени, в
течение которого можно спасти человеческий глаз, требуются дополнительные исследования.
После введения гиалуронидазы пациент должен быть госпитализирован, обследован для исключения
ретробульбарной гематомы, а также должна быть проведена магнитно-резонансная томография головного мозга для
исключения церебральной ишемии. В дальнейшем в случае ишемии сетчатки или тяжелой периферической ишемии
можно рассмотреть целесообразность применения таких методов лечения как введение простагландина E1 (в/в),
пентоксифиллина, низкомолекулярного гепарина (НМГ), гипербарическая оксигенация, а для лечения периферической
ишемии также возможны инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы крови. Однако все перечисленные выше методы
имеет слабую доказательную базу (рис. 10).

ВЫВОДЫ
Применение филлеров на основе ГК является эффективным и безопасным методом омоложения лица. Несмотря на в
целом низкую частоту развития нежелательных явлений, в некоторых случаях введение филлеров сопровождается
развитием осложнений. В настоящее время отсутствуют стандартизированные руководства по коррекции осложнений,
связанных с введением филлеров на основе ГК, которые бы представляли собой комбинацию мнений экспертов и
результатов клинических исследований. В данной статье представлены практические рекомендации по коррекции и
лечению осложнений после введения филлеров (основанные на клинических проявлениях осложнений, а не
окончательных диагнозах) в виде кратких алгоритмов с использованием опубликованных точек зрения экспертов в
области эстетической медицины и опыта авторов. Рассмотрены большинство распространенных типов осложнений,
связанных с введением филлеров на основе ГК, а именно: изменения цвета кожи, отеки, узловые образования,
инфицирование и сосудистые осложнения. Приведенные рекомендации не носят полного или исчерпывающего
характера, но могут предоставить клиницистам, работающим в области эстетической медицины, информацию о способах
распознавания возможных осложнений и четкие алгоритмы их лечения.
Philippe Snozzi, MD
Smoothline Bahnhofstrasse 84
8001 Zürich, Switzerland
Эл. почта: philippe.snozzi@smoothline.ch

БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы благодарят Wolfgang Philipp-Dormston и Nabila Azib за проведенный обзор алгоритмов лечения осложнений.
Помощь в написании статьи была предоставлена Debbie Jordan Ltd, с финансированием от компании Pharm-Allergan
GmbH.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

13
PRS Global Open • 2018

14

Оценить