Allo immunisation fœto-maternelle et la maladie hémolytique du

nouveau-né (MHNN)

PLAN :
1. Définition
2. Physiopathologie : Mécanisme de l’immunisation

Mécanisme de l’hémolyse

3. Diagnostic biologique : A la naissance

Diagnostic prénatal

4. Traitement et prévention

Dr HADDAD NABILA
Maitre assistante en Hémobiologie
Département de Pharmacie, Faculté de Médecine, université Blida1.
1. Définition :
L’allo immunisation est due à une incompatibilité sanguine fœto-maternelle, qui apparait
lorsque le fœtus possède un antigène de groupe sanguin que sa mère ne possède pas et
contre lequel il va produire des anticorps immuns spécifiques.

L’incompatibilité sanguine fœto-maternelle la plus fréquente et la plus grave est due à

l’antigène D(RH1) du système rhésus. Elle survient chez les enfants Rh+ dont la mère est Rh-
et le père est Rh+, sa grande fréquence est due à l’immunogénicité importante de l’Ag D.

La connaissance du mécanisme de survenue de cette maladie devrait nécessiter une grande

vigilance pour sa prévention, son dépistage et sa surveillance.

En plus de l’immunisation anti-D, il existe d’autres immunisations contre les Ag des autres
systèmes : Syst ABO, Kell, Duffy, Kid…….. et contre les autres Ag du système Rh : C-c- E-e.

2. Physiopathologie :
a. Mécanisme de l’immunisation :

Elle est provoquée par un apport d’hématies Rh+ dans un organisme Rh- .

Il faut différencier la réponse primaire de la réponse secondaire qui est plus intense et plus
rapide, du fait de la mobilisation immédiate des lymphocytes B mémoires qui réagissent
directement avec l’antigène.

La mère peut s’immuniser par deux voies :

1. Voie transfusionnelle : apparait lorsque la mère est Rh-, est transfusée avec du
sang Rh+ par erreur, par négligence ou en cas d’urgence vitale. L’immunisation se
fait dans 50% des cas, ce qui explique l’atteinte du premier enfant.
2. Voie transplacentaire : suite au passage des hématies fœtales dans la circulation
maternelle au cours de la grossesse (en particulier au cours du 3eme trimestre) ou
au moment de l’accouchement, ou en cas d’avortement.
3. L’existence d’une incompatibilité associée au système ABO réduit le risque de
l’immunisation Anti-D (ex : maman O- et bébé A+ ou B+ : élimination rapide des
GR du fœtus de la circulation maternelle par contact avec des Anti-A et Anti-B de
la mère de groupe O)
b. Mécanisme de l’hémolyse :
Les anticorps produits par la mère sont des IgG1, capables de traverser la barrière
placentaire :
1. Fixation des anticorps sur les sites antigéniques Rh1 à la surface des GR ;
2. Les GR ainsi sensibilisés sont détruits au niveau des phagocytes mononuclés (Rate)
 c. Conséquences de l’hémolyse :
Anémie : dès la naissance, le taux d’hémoglobine du bébé est très bas, avec hyper-
réticulocytose et une érythroblastose sanguine. ͢ Anémie hémolytique très
régénérative.

Dans les cas les plus graves, c’est l’anasarque foeto-placentaire : œdème généralisé du bébé
par insuffisance cardiaque.

Hyper-bilirubinémie : avant la naissance, la bilirubine du bébé est éliminée par la

mère. Après la naissance, cette élimination ne peut être assurée par le foie du bébé
(liée à son état d’immaturité). La glucuronoconjugaison est faible, seulement une
petite partie de la bilirubine indirecte est conjuguée et éliminée par le foie du bébé,
le reste s’accumule dans l’organisme et donne un ictère qui progresse de façon très
rapide ; lorsque le taux dépasse 200 mg/l, les noyaux gris centraux seront imprégnés,
d’où l’ictère nucléaire : lésions neurologiques irréversibles.

3. Diagnostic biologique :
A. A la naissance :
1. Examens hématologiques et biochimiques :
Hémogramme : anémie sévère très régénérative + érythroblastose sanguine
Bilirubine indirecte : très élevé.

2. Critère immunologique :
Chez le nouveau-né : groupage phénotypé + Test de Coombs direct positif (qui
permet la mise en évidence de la sensibilisation des GR du nouveau-né par les
anticorps maternels de type Ig G.)
Chez la mère : groupage phénotypé + recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).

B. Dc prénatal : permet de prédire la MHNN

1. Démontrer l’allo-immunisation maternelle :
- Rechercher les antécédents obstétricaux et les antécédents de la MHNN.
- Groupage phénotypé du couple.
- RAI : recherche d’agglutinine irrégulière chez la mère.

2. Démontrer l’atteinte du bébé : la présence d’anticorps anti-D chez la femme enceinte ne

signifie pas systématiquement que l’enfant est atteint, il faut préciser le phénotype et le
génotype du père :
Si le père est Rh- : Pas de risque pour le bébé.
Si le père est Rh+ : il existe deux probabilités :
Père DD= atteinte du bébé est très probable Père Dd= atteinte à 50%
3. Titrage des anticorps de la mère : (par le principe du test de Coombs indirect) à partir du
3ème mois de la grossesse (à répéter le 6, 8 et 9eme mois) :
Titre faible et persistant= l’atteinte n’est pas sure.
Titre très élevé d’emblée= atteinte certaine.
Le titre augmente au cours de la grossesse= atteinte très probable.

4. Dosage de la bilirubine du liquide amniotique : réalisé à partir de la 28 ème semaine de la

grossesse par un examen spectrophotométrique de la bilirubine du liquide amniotique,
elle se révèle par un pic à 540nm. Cet examen permet d’effectuer l’indice de Liley qui
doit être interpréter en fonction de l’âge de la grossesse. Cette courbe délimite 3 zones
de pronostic fœtal :

Zone 1 : la plus grave, l’enfant est gravement atteint, c’est l’indication de la

transfusion in utéro.
Zone 2 : enfant moyennement atteint, indication de l’accouchement en fonction de
la maturité fœtale, surtout la maturité pulmonaire.
Zone 3 : enfant sain, accouchement normal.

Ce dosage est abandonné.

4. Traitement-prévention :
a. Traitement :
L’ex sanguino transfusion du nouveau-né (après la naissance), qui consiste à retirer
les anticorps maternels, les GR sensibilisés par les anticorps et d’éliminer la bilirubine
accumulée. Le sang à transfuser doit être frais (moins de 3 jours) et ne doit pas
contenir l’antigène responsable de l’allo-immunisation (concentré érythrocytaire O Rh
négatif avec PFC de groupe AB)

Photo-thérapie : elle permet de transformer la bilirubine liposoluble en bilirubine

hydrosoluble.

b. TRT avant la naissance :

Transfusion in utéro par injection dans la cavité péritonéale de 60 à 100 CC du culot
globulaire O Rh-(sang frais moins de 3 jours) à partir de 17 -20 eme semaine.
L’accouchement prématuré à partir de la 32ème semaine.
Faire baisser le taux des anticorps chez la mère par des plasmaphérèses, indiquées
dans le cas où il faut intervenir avant la 17eme semaine d’aménorrhée c à d avant
qu’une transfusion in utéro soit possible.

c. Prévention de l’allo-immunisation :
Vaccination Anti-D chez une mère Rh1 négatif non-immunisée :
De nombreux progrès ces dernières années ont permis de diminuer l’incidence de
l’allo-immunisation fœto-maternelle anti Rh1. Ces progrès ont porté essentiellement
 sur la généralisation de l’injection prophylactique d’immunoglobuline anti RH1 dans
les 72 heures qui suivaient l’accouchement. Depuis peu, cette prophylaxie a été
renforcée par une injection supplémentaire à la 28eme semaine de gestation pour
prévenir les éventuelles allo- immunisations anti Rh1 au cours de la grossesse.

Le dépistage systématique des femmes à risque selon le calendrier des RAI durant la
grossesse (RAI chez une mère Rh- dont le mari est Rh+).

Dr HADDAD NABILA
Maitre assistante en Hémobiologie
Département de Pharmacie, Faculté de Médecine, université Blida1.