Князева Л. И., Князева Л. А., Горяйнов И. И.

Внутренние болезни

Учебник
 Князева Л. И., Князева Л. А., Горяйнов И. И.

Внутренние болезни

Учебник
для студентов медицинских вузов

Курск – 2013

2
 УДК: 616.1/4 (075.8)
ББК: 54.1я73

К54
УМО-754
25.08.08

«Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для
студентов медицинских вузов»

Князева Л. И., Князева Л. А., Горяйнов И. И. Внутренние болезни.

Учебник для студентов медицинских вузов. Издание четвертое,
дополненное и переработанное. - Курск, 2013.- с.

Рецензенты:
д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М.Сеченова» Минздрава России Т.В. Королева

д.м.н., профессор, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.
Н.Н. Бурденко» Минздрава России А.В. Никитин

В данном учебнике представлены современные аспекты этиологии,

патогенеза, клинических проявлений и диагностики заболеваний
внутренних органов. Важным разделом четвертого издания учебника
являются современные протоколы лечения внутренней патологии,
основанные на принципах доказательной медицины, с учетом изменений
2012 г.
Несомненным достоинством данного учебника является анализ и
систематизация новых методов диагностики и лечения основных
заболеваний внутренних органов, представленных в виде алгоритмов,
схем и таблиц.
Учебник будет полезен для студентов старших курсов медицинских
вузов, поскольку содержит ответы на многие сложные вопросы,
порождаемые клинической практикой.

ISBN 978-5-7487-1472-3 ББК: 54.1я73

Князева Л.И., Князева Л.А., Горяйнов И.И., КГМУ, 2013
ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2013

3
 СОДЕРЖАНИЕ
РАЗДЕЛ I. РЕВМАТОЛОГИЯ
ГЛАВА 1.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ………………………. ……………………
ГЛАВА 2. ОСТЕОАРТРОЗ……………………………………………………………
ГЛАВА 3. ПОДАГРА…………………………….……………………………………
ГЛАВА 4. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА.......................................………
ГЛАВА 5. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ……………………….. ……………..
ГЛАВА 6. СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ……………………
ГЛАВА 7.ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА. ХРОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА …………………………………………………………………...
ГЛАВА 8.РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА………………………………...
ГЛАВА 9. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ....................................................................
ГЛАВА10.ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ…….........

РАЗДЕЛ II. КАРДИОЛОГИЯ.

ГЛАВА 1. ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ………………………………….
ГЛАВА 2. ИБС: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА…………………………….…
ГЛАВА 3. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ………………………….………….
ГЛАВА 4.ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………………………………………...……
ГЛАВА 5. АРИТМИИИ БЛОКАДЫ СЕРДЦА........................................…………...
ГЛАВА 6. МИОКАРДИТЫ. МИОКАРДИОПАТИИ……………………...………..
ГЛАВА 7.ПЕРИКАРДИТЫ. ………………….………………………..…................
ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ…………………..

РАЗДЕЛ III. ГЕМАТОЛОГИЯ

ГЛАВА 1.ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.........................................................

ГЛАВА 2. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ………………………………………...
ГЛАВА 3. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ..................................................................
ГЛАВА 4. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ………………………………………………………
ГЛАВА 5.ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛО- И ЛИМФОЛЕЙКОЗЫ……………………..
ГЛАВА 6. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ…………………………………………..
ГЛАВА 7. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА……………………………………….
ГЛАВА 8. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ……………………………………….

РАЗДЕЛ IV. НЕФРОЛОГИЯ

ГЛАВА 1.ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ……………..
ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ………
ГЛАВА 3. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ............................................................................
ГЛАВА 4. АМИЛОИДОЗ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ……………………….

РАЗДЕЛ V. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГЛАВА 1.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ………………………………………..
ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ…………………………………...
ГЛАВА 3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОЙ КИШКИ……………………………..

4
 ГЛАВА 4. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ............................................................................
ГЛАВА 5. ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ……………………………….

РАЗДЕЛ VI. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ…………………………………………………………..
ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ…………
ГЛАВА 3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.....................................................................
ГЛАВА 4. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ……………………………….
ГЛАВА 5. ПЛЕВРИТЫ…………………….………………………………………...
ГЛАВА 6. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ……
ЛИТЕРАТУРА. …………………………..…………………………………

5
 РАЗДЕЛ I. РЕВМАТОЛОГИЯ.
ГЛАВА 1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание
соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно
периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-
деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного
поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз.
РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное
заболевание человека, которое регистрируют во всех
климатогеографических зонах, во всех возратсных , расовых и этнических
группах, поражая 0,5-2% взрослого населения Земли в наиболее
работоспособном возрасте (35-55 лет). РА имеет общемедицинское и
социальное значение, приводя к колоссальным экономическим потерям.
Факторы риска возникновения РА: женский пол, возраст 45 лет и
старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов
HLADR4, DR1
Этиология РА неизвестна.
Существуют 2 теории возникновения и развития РА.
Вирусная теория: инфекционные агенты – вирус Эпштейна-Барра,
парвовирус В19, ретровирусы.
Генетическая теория. Генетическая предрасположенность –
носительство HLA-DR4, HLA-DR1 генов.
Патогенез РА складывается из нескольких взаимодополняющих
компонентов:
-участие Т-лимфоцитов;Bлимфоцитов.
-участие моноцитомакрофагальных клеток, которые продуцируют
провоспалительные цитокины: (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза
опухоли α)
-участие автономных неиммунных механизмов, определяющих
опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции
суставного хряща.
На ранней стадии РА:доминируют неспецифическое воспаление и
синтез органоспецифичных аутоантител (ревматоидный фактор (РФ) и
антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)).
Развернутая стадия сопровождается нарушением ангиогенеза,
активацией эндотелия, активной миграцией клеток в зону воспаления,
активацией СД 4+ Т-клеток, гиперпродукцией провоспалительных
цитокинов, простагландинов, коллагеназ, металлопротеаз.
Поздняя стадия сопровождается нарушением апоптоза
синовиальных клеток и прогрессирующей деструкцией суставов.
Главные патогенетические процессы, ведущие к деструкции сустава:
деградация хряща, персистирующее аутоиммунное воспаление в полости
сустава, пролиферация синовиальной ткани с разрастанием паннуса, и
прогрессирующим развитием остеопороза.

6
 Патоморфология.
Преобладают экссудативные и альтеративные процессы в
синовиальной мембране, а именно отек, полнокровие и очаги
фибриноидных изменений (рис. 1-1).

Рис. 1-1. Патоморфология ревматоидного артрита (по Насоновой

В.А.,1997)
Рабочая классификация РА (принята на заседании пленума
Ассоциации ревматологов России 30.09.2007).
1. Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный (положительный
ревматоидный фактор в сыворотке крови).
Ревматоидный артрит серонегативный (отрицательный
ревматоидный фактор в сыворотке крови.
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти.
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
Ревматоидный артрит вероятный.
2. Клиническая стадия.
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.
2.Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии
типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более +
выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и
крупных суставов, наличие осложнений.
3. Активность болезни:
0 = ремиссия (DAS 28 < 2,6).
1 = низкая (DAS 28 = 2,6 - 3,2).
2 = средняя (DAS 28 3,3 - 5,1).

7
 3 = высокая (DAS 28 > 5,1).
4. Внесуставные (системные) проявления:
1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Васкулит других органов.
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
6. Синдром Шегрена.
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
5. Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий (с использованием рентгенографии,
возможно МРТ, УЗИ):
-неэрозивный;
-эрозивный.
Рентгенологическая стадия (по Штейнброккеру, модификация):
I- околосуставной остеопороз;
II-остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные
эрозии;
III- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии +
подвывихи в суставах;
IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
6. Дополнительная иммунологическая характеристика- антитела
к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП)
АЦЦП — присутствуют (+);
АЦЦП — отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная
и профессиональная деятельность;
II— сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность,
ограничена непрофессиональная деятельность;
III — сохранено самообслуживание, ограничены
непрофессиональная и профессиональная деятельность;
IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и
профессиональная деятельность;
8. Осложнения:
- вторичный системный амилоидоз;
- вторичный остеоартроз;
- остеопороз (системный);
- остеонекроз;
- туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы
сдавления локтевого, большеберцового нервов);
- подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с
миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;
- атеросклеротическое поражение сосудов.

8
 Ранний ревматоидный артрит.
Ранняя фаза ревматоидного артрита характеризуется появлением
утренней скованности (всегда! свыше 30 мин.) в мелких суставах кистей
(проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) и стоп
(проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых) с развитием
воспалительного отека периартикулярных тканей, возникновение
болезненности вышеуказанных суставов при пальпации (положительный
симптом поперечного сжатия кисти).
Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей
(рис.1-2) и обеих стоп практически одновременно.

Рис.1-2. Ранний РА. Обращает на себя внимание симметричные

артриты проксимальных межфаланговых (палец формы «веретена») и
пястно-фаланговых суставов.
Если длительность подобной клинической симптоматики составляет
не более 1 года, то речь идет о потенциально обратимой, клинико-
патогенетической стадии болезни – раннем РА (РРА).
Признаки, позволяющие заподозрить РРА (по Р. Еmеry):
- > 3 припухших суставов;
- симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-
фаланговых суставов;
- положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых
и плюсне-фаланговых суставов;
- утренняя скованность > 30 мин;
- СОЭ > 25 мм/час.
РРА сопровождается, чаще всего, такими системными
проявлениями, как лихорадка, потеря массы тела, появлением
ревматоидных узелков.
Уже на ранней стадии ревматоидного артрита будут характерны
следующие изменения лабораторно-инструментальных показателей:
- СОЭ более 25 мм/ч;
- СРБ более 6 мг/мл;

9
 - фибриноген более 5 г/л;
- наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому
цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антител к виментину в сыворотке
крови.
Примечание: при наличии таких признаков пациент должен быть
направлен на консультацию к ревматологу
Клиническая картина РА.
Поражение суставов.
Утренняя скованность — один из основных симптомов РА ее
развитие связано с гиперпродукцией синовиальной жидкости содержащей
высокие концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-
α), способствующих поддержанию воспалительного процесса в суставах и
дальнейшей деструкции хряща и кости. Утренняя скованность является
диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более
одного часа.
С течением времени у пациентов формируется ревматоидная
кисть: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно
развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни (рис.1-3); поражение
пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных
межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах) (рис.1-4); деформация кисти по
типу «пуговичная петля» (рис.1-4, 1-5).

Рис. 1-3. Ульнарная девиация («плавник моржа»)

10
 Рис. 1-4. «Шея лебедя».

Рис. 1-5. «Пуговичная петля»

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс

достаточно рано, что проявляется как типичной клинической
симптоматикой, так и ранними изменениями на рентгенограммах. Более
характерно поражение плюсне-фаланговых суставов II-IV пальцев с
последующим развитием дефигурации и деформации стопы за счет
множественных подвывихов и анкилозов.
Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический
процесс сравнительно редко. Его поражение проявляется болевым
синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной
области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается
тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в
некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости, с
последующей протрузией вертлужной впадины, резко ограничивает
движения в тазобедренном суставе. Адекватным лечением в таком случае
является эндопротезирование сустава.

11
 Воспаление коленных суставов характеризуется их припухлостью
из-за развившегося синовита и болезненностью при выполнении активных
и пассивных движений. Развивается дефигурация суставов, при пальпации
определяется баллотирование надколенника. За счет высокого
внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего
заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для
облегчения болей пациенты стараются держать нижние конечности в
состоянии сгибания, что приводит с течением времени к появлению
сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов.
Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных
суставов.
Поражение суставов позвоночника, как правило сопровождается их
анкилозированием в шейном отделе. Иногда наблюдаются подвывихи
атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга
или позвоночной артерии.
Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в
детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у
взрослых, что приводит к значительным трудностям при открывании рта.
Связочный аппарат и синовиальные сумки:тендосиновит в области
лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Внесуставные проявления РА.
Конституциональные симптомы.
Уже с первых недель заболевания у больных РА наблюдается
снижение массы тела, достигающее 10-20 кг за 4-6 месяцев, иногда
вплоть до развития кахексии. Характерно повышение температуры тела,
сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим
недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде
заболевания, беспокоит чаще во второй половине дня и вечером. Ее
продолжительность колеблется от двух-трех недель до нескольких
месяцев. Выраженность температурной реакции вариабельна — от
субфебрильных цифр до 39-40°С при особых формах РА. Повышение
температуры тела связывают с гиперпродукцией провоспалительных
цитокинов (ИЛ-1; ИЛ-3; ИЛ-6; ФНО-α) и простагландинов моноцитами-
макрофагами. При повышении температуры тела наблюдается тахикардия
и лабильность пульса.
Для РА характерно поражение мышц, проявляющееся в начальной
стадии заболевания миалгиями, затем развивается миозит с очагами
некроза и генерализованная амиотрофия. Причины развития мышечной
атрофии: мобилизация пораженных сегментов конечностей из-за
выраженной болезненности, влияние провоспалительных цитокинов,
вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость
между степенью мышечной атрофии, активностью и тяжестью
ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц
тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных

12
межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как
«ревматоидная кисть».
Поражение кожи при РА.
Поражение кожи при РА развивается на фоне высокой активности
ревматоидного процесса и включают в себя капилляриты, геморрагический
васкулит, дигитальный артериит, язву голени. Появление кожных
изменений при РА связано с прогрессирующим течением ревматоидного
васкулита и требует активной подавляющей терапии основного
заболевания.
Ревматоидные узелки — безболезненные округлые плотные
образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, которые выявляются в 2-30%
случаев заболевания. Они располагаются преимущественно подкожно на
разгибательной стороне суставов пальцев кистей (рис.1-6), локтевых
суставов и предплечьях, возможна и другая локализация. Ревматоидные
узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, они безболезненные,
подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью.

Рис. 1-6. Ревматоидные узелки

Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов,
остеофитов при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.
Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с высокими титрами
ревматоидного фактора в сыворотке крови. Их размер со временем
меняется, в период ремиссии они могут полностью исчезать. Появление
ревматоидных узелков в начальной стадии РА является неблагоприятным
прогностическим признаком.
Периферическая лимфоаденопатия диагностируется у 40-60%
больных РА. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные,
подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые
лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от
активности иммуновоспалительного процесса. Лимфатические узлы
умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко
смещаемые, их размеры составляют от 1 до 3 см. При изменении характера
лимфоаденопатии (увеличение в размерах лимфоузлов, изменение их
плотности, генерализация процесса) необходимо проводить
дифференциальную диагностику с системными заболеваниями крови, для
которых характерно увеличение периферических лимфатических узлов

13
(неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз
и др.).
Спленомегалиянаблюдается примерно у 25-30% больных с РА, при
этом наиболее объективные данные можно получить при ультразвуковом
исследовании селезенки.
Характерны следующие изменения в общем анализе крови: анемия,
тромбоцитоз, нейтропения.
Анемия у больных РА встречается достаточно часто (почти у 50%
пациентов), при этом в большинстве случаев речь идет о так называемой
«анемии хронического воспаления» (АХВ). Патогенез ее
полиэтиологичный. Одной из причин развития АХВ у больных РА
является ингибирование функциональной активности клеток-
предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их
пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и
синтеза гема. Второй важный фактор в развитии анемии — нарушение
обмена и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение
поглощения железа и уменьшение связывания трансферрина
эритробластами, а также нарушение обмена железа, связанное с его
задержкой в органах и клетках ретикуло-эндотелиальной системы и
замедленным поступлением в костный мозг— так называемый
«функциональный» дефицит железа.
Снижение продукции эндогенного эритропоэтина и недостаточная
способность костного мозга к повышенной продукции эритроцитов также
является одним из патогенетических факторов АХВ при РА. Еще одной
причиной анемического синдрома при РА может быть укорочение периода
жизни клеток эритроидного ряда.
Поражение легких при ревматоидном артрите:
 диффузный интерстициальный фиброз легких;
 плеврит (сухой или экссудативный, как правило, с незначительным
количеством жидкости, благополучно купируется на фоне стандартной
терапии);
 альвеолит (может быть сегментарным, лобулярным и крайне редко
тотальным);
 облитерирующий бронхиолит (встречается казуистически редко);
 гранулема (создает сложности при дифференциальной диагностике).
При наличии множественных легочных узелков следует проводить
дифференциальный диагноз среди следующих нозологических форм:
1. Гранулематоз Вегенера.
2. Амилоидоз.
3. Саркоидоз.
4. Опухоли (папилломатоз, бронхолегочный рак, метастазы,
неходжкинская лимфома).
5. Инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, эмболии при
сепсисе).

14
 Поражение легких, связанное с ревматоидным артритом, требует
проведения активной подавляющей терапии с использованием высоких доз
глюкокортикоидов (45 – 60 мг в сутки peros, 250 мг внутривенно капельно)
с последующей коррекцией соответственно динамике процесса.
Сердечно-сосудистая система:перикардит, коронарный артериит,
гранулематозное поражение сердца (редко), раннее развитие
атеросклероза.
Миокардит у больных РА характеризуется тахикардией,
приглушенностью тонов, систолическим шумом на верхушке. При
эхокардиографии имеют место снижение фракции выброса, ударного
объема, увеличение минутного объема.
Поражение почек у больных РА встречаются в 10-25% случаев
(гломерулонефрит, амилоидоз). При РА наиболее часто диагностируется
мезангиально-пролиферативный (около 60% случаев), реже —
мембранозный вариант гломерулонефрита; они сочетаются с высокой
активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто
проявляются изолированным мочевым синдромом, в некоторых случаях
возможно развитие нефротического синдрома. Прогрессирующее
поражение почек может приводить к формированию терминальной
почечной недостаточности и уремии.
У больных с длительностью РА более 7-10 лет возможно развитие
амилоидоза почек, для которого характерны стойкая протеинурия (потеря
белка составляет до 2-3 г/сут), цилиндрурия и периферические отеки.
Диагноз верифицируется на основании гистологического исследования
нефробиоптата. Это самый прогностически неблагоприятный вариант
поражения почек, так как средняя продолжительность жизни таких
больных составляет 2-4 года. Летальный исход наступает в результате
формирования терминальной почечной недостаточности.
Поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит и склерит,
склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Наиболее часто (около 3,5% случаев) диагностируется иридоциклит.
Ирит более характерен для ювенильного РА, но может встречаться и у
взрослых. Начало процесса, как правило, острое, затем он может
принимать затяжное течение, нередко осложняется развитием синехий.
Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным
покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают
сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения.
При сочетании РА с синдромом Шегрена развивается сухой керато-
конъюнктивит. Следует иметь в виду, что метотрексат, являющийся
основным базисным препаратом для лечения ревматоидного артрита,
может способствовать росту ревматоидных узелков в глазном яблоке.
Подобная ситуация требует немедленной смены терапии.
Поражение нервной системы: симметричная сенсорно-моторная
нейропатия, шейный миелит.

15
 В основе патогенеза периферической полинейропатии лежит
патология vasanervorum. У больных развиваются парестезии, чувство
жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и
болевая чувствительность, появляются двигательные расстройства. При
активном течении РА иногда наблюдаются симптомы полиневрита с
сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными
нарушениями, атрофией мышц.
Классификационные критерии ревматоидного артрита
(ACR/EULAR, 2010г)
Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:
-имеется, как минимум 1 припухший сустав;
-исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;
-сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.
 1 крупный сустав – 0 баллов
 2-10 крупных суставов – 1 балл
 1-3 мелких сустава – 2 балла
 4-10 мелких суставов – 3 балла
 >10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их
числе) - 5 баллов
 Длительность синовиита:
o менее 6 недель- 0 баллов
o более 6 недель – 1 балл
 Изменения одного из лабораторных показателей:
o РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов
o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + - 2 балла
o РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ - 3 балла
 Изменения острофазовых показателей:
o СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов
СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл (табл.1-1). При наличии у
пациента свыше трех месяцев симптоматики ревматоидного артрита
следует немедленно отправить больного к ревматологу для начала ранней
агрессивной терапии, поскольку именно у пациентов с коротким
анамнезом существует «окно возможности», то есть промежуток времени,
когда проводимое лечение способно активно подавить иммунное
воспаление и повлиять на течение и исход заболевания.
Таблица 1-1
Нормальные величины острофазовых показателей
Результат определения
Слабополо- Резкополо-
Показатель Метод Негативный
жительный жительный
(-)
(+) (++)
нефелометрия,
турбидиметрия
≤ 15 МЕ/мл 16-45 МЕ/мл > 45 МЕ/мл
латекс-агглютинация ≤ 1/40 >1/40 -

16
 иммуноферментный
(Orgentec).
≤ 20 МЕ/мл 21-60 МЕ/мл > 60 МЕ/мл
иммуноферментный
(Axis-Shield, ≤ 5 ЕД/мл 6-15 ЕД/мл >15 ЕД/мл
АЦЦП Euroimmun)
иммунохемилюминис
ценция (Roche)
≤ 17 ЕД/мл 18 -50ЕД/мл > 50ЕД/мл
Результат определения
Показатель Метод
Нормальный Повышенный
нефелометрия,
СРБ
тубидиметрия
≤ 10 мг/л > 10 мг/л
СОЭ по Вестергрену ≤ 25 мм/ч > 25 мм/ч

Дифференциальный диагноз.
В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические
проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и
неревматических заболеваниях.
Остеоартроз. Незначительная припухлость мягких тканей,
вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной
утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.
Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких
суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит
недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк
мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры
АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ;
на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.
Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления
кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным
отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной
микроскопии. При хронической форме может быть симметричное
поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны
субкортикальные эрозии на рентгенограммах.
Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный
олигоартрит, симметричный полиартрит с поражением дистальных
межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, связанный с развитием
остеолиза по типу «карандаш в колпачке», поражения осевого скелета.
Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная
припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.
Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит
крупных суставов (тазобедренных, коленных, плечевых), позвоночного
столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение
периферических суставов; экспрессия HLA-B27.
Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный,
с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-
B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами
(Chlamydia, Escherichiacoli, Salmonella, Campylobacter, Yersiniaи др.);

17
синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в
пяточных областях с развитием энтезисов, кератодермии на ладонях и
подошвах и циркулярного баланита.
Инфекционный эндокардит. Поражение крупных суставов;
лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательно бактериальное
исследование крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.
Ревматическая лихорадка. Мигрирущий олигоартрит с
преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные
узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в
отношении стрептококков) серологические реакции.
Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и
олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов;
может быть мигрирующим. Метод верификации: посев крови на
стерильность, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием
клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием;
больные РА также могут иметь септический артрит.
Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с
симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов,
может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев
спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита,
связанного с парвовирусной инфекцией).
Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи;
редко может выявляться артрит, обычно артралгии, ограничение объёма
движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с
выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц,
характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением
уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими
изменениями на электромиограмме.
Болезнь Лайма. На ранних стадиях мигрирующая эритема и
сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно-
или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным),
энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные
реакции на лайм-боррелиоз.
Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя
скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц;
припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; возникает в
возрасте старше 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную
терапию; в 10-15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.
Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть
выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной
жидкости Конго красным.
Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-
фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке
со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах

18
может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии
печени.
Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10-15%
сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.
Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных,
голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование
кости; глубокая и ноющая боль, «барабанные палочки», связь с легочным
заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.
Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки
острого синовита (моно- или олигоартикулярного)крупных суставов,
ассоциированные лихорадкой, плевритом и перитонитом.
Рецидивирующий полихондрит. Распространённое
прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной
ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и
крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.
Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и
скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные
симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11
из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без
патологии.
Особые формы РА.
Синдром Фелти.
Назван по имени автора описавшего его в1924 году. Встречается у
1% больных ревматоидным артритом.
Включает в себя:
- хронический артрит;
- спленомегалию;
- лейкопению.
Суставной синдром:
- может развиваться после других проявлений заболевания, но чаще
предшествует им.
Характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом, хотя
возможно и доброкачественное течение.
Внесуставные проявления:
- ревматоидные узелки;
- хронические язвы голени;
- полиневропатия;
- эписклерит;
- часто повышение температуры тела;
- амиотрофия.
При лабораторных исследованиях выявляются: анемия,
лейкопения и нейтропения, увеличение СОЭ, высокие титры РФ.
Синдром Стилла у взрослых (ССВ).

19
 Был описан Bywaters в 1971году. Чаще развивается в возрасте 16-35
лет (до 88% случаев). Триггерным фактором выступает носоглоточная
инфекция.
ССВ характеризуется:
- высокой лихорадкой;
- миокардитом;
- перикардитом;
- лимфаденопатией;
- спленомегалией;
- кожной сыпью.
Диагностические критерии ССВ.
Основные:
- длительная лихорадка;
- артрит или стойкие артралгии;
- макулопапулезная сыпь;
- серонегативность по РФ;
- нейтрофильный лейкоцитоз;
- развитие болезни после 16 лет.
Дополнительные:
- лимфаденопатия;
- гепатоспленомегалия;
- полисерозит;
- носоглоточная инфекция.
Достоверным считается диагноз при наличии 4 основных
признаков.
Лечение ревматоидного артрита.
Концепция TREAT to TARGET - «Лечение до достижения цели» -
является главенствующей при принятии решенияо выборе тактики
лечения у пациента с ревматоидным артритом.
1.Первичная цель лечения РА- достижение состояния клинической
ремиссии (уровень доказательности А).
2.Клиническая ремиссия определяется, как отсутствие признаков
значимой воспалительной активности.
3.Приемлемой альтернативной целью лечения является достижение
низкой активности РА (уровень доказательности А), особенно при
стабильном состоянии и длительно протекающем заболевании.
4. До тех пор пока не будет достигнута цель лечения , пересмотр
терапии осуществляется не реже, чем 1 раз в 3 месяца.
5. Необходимо регулярно документировать данные об активности
заболевания у пациентов с высокой/умеренной активностью – ежемесячно,
стабильным течением и низкой активностью -1 раз в 3 месяца.
6. В ежедневной клинической практике необходимо использовать
общепринятые методики оценки состояния суставов.
7. При принятии клинических решений следует учитывать изменения
структурные и нарушения функции суставов.

20
 8.Желаемая цель лечения должна поддерживаться на продолжении
всего течения заболевания.
9.На тактику лечения могут влиять сопутствующие заболевания и
прием других лекарственных препаратов.
10.Пациент должен быть информирован о цели лечения.
Цели терапии:
- уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек,
скованность суставов;
- предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации
суставов;
- сохранение качества жизни;
- достижение клинической ремиссии;
- увеличение продолжительности жизни.
«21 век ознаменовался сменой парадигмы в фармакотерапии РА»
(академик РАМН Е.Л. Насонов).
В настоящее время к основным стратегиям терапии данного
заболевания относятся:
1.«Ранняя» агрессивная терапия базисными
противовоспалительными препаратами (БПВП) (уровень
доказательности А);
2. Тщательный контроль эффективности лечения;
3. Использование инновационных подходов в лечении РА (генно-
инженерные биологические препараты) (уровень доказательности А).
Группы лекарственных препаратов, используемых в лечении
РА.
1. Симптоматическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
А) неселективные (ингибирующие ЦОГ – 1 иЦОГ – 2 ) НПВП:
Б) селективные ингибиторы ЦОГ-2;
В) специфические ингибиторы ЦОГ-2
2. Глюкокортикоиды.
3. Базисные противоспалительные препараты (БПВП):
- синтетические БПВП;
- генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
НПВП.
Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые
оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не
влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и
могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-
кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (уровень
доказательности А).
Неселективные НПВП
Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема.
Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема.
Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема.

21
 Диклофенак75 мг в/м – 1 раз в сутки
Лорноксикам(8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг.
Селективные НПВП
Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1 прием.
НАЙЗ(нимесулид)(100 мг) по 1 т – 2 раза в день.
Специфические ингибиторы ЦОГ 2
Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут.
Для профилактики НПВП-гастропатии необходимо назначить
ингибиторы протонной помпы – пантопрозол 20 мг - 1 раз в сутки.
Глюкокортикоиды. Лечение ГК (низкие/средние дозы)
рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента
комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития
эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при
неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием
ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих
тщательного мониторинга (уровень доказательности А). Применение ГК
при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться
ревматологами.
Лечение низкими (< 15 мг/ сут) дозами ГКС позволяет быстро и
адекватно контролировать ревматоидное воспаление.
Назначение ГКС показано больным при наличии системных
проявлений (преднизолон, метилпреднизолон).
Пульс-терапия ГКС (метипред) позволяет достигнуть быстрого (в
течение 24 часов), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности
воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к
предшествующей терапии.
Для профилактики и лечения остеопорозаБОНВИВА(ибандроновая
кислота) (150 мг) 1 т. в месяц или БОНВИВА(3 мг/3мл) 1 в/в инъекция 1
раз в 3 месяца – длительно. ТЕВАНАТ(алендроновая кислота) - 70 мг раз
в неделю.АЛЬФА Д3-ТЕВА (альфакальцидол) – 1 капс. в сутки (0,25 мкг,
0,5 мкг, 1 мкг) (уровень доказательности А).
Локальная терапия РА.
Занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий.
Подавляет местную активность процесса, положительно влияет на течение
заболевания в целом.
С этой целью используют внутрисуставное введение ГКС, которое
дает очень быстрый, но недостаточно стойкий эффект.
Для внутрисуставного введения применяют метипред, бетаметазон
(20-40 мг в крупные, 10-20 мг в средние и 5-10 мг в мелкие суставы, 0,5-2
мл).
Базисная (болезнь-модифицирующая противовоспалительная)
терапия РА.
К числу «базисных» относят разнообразные по химической
структуре и фармакологическим свойствам лекарственные средства.

22
 Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за
счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую
активацию системы иммунитета и контролировать течение заболевания.
Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам
с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента
развития симптомов болезни) (уровень доказательности А).
Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с
доказанной эффективностью и безопасностью (уровень доказательности
A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение
эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по
сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными
БПВП и монотерапией ГИБП (уровень доказательности А).
Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением
по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от
эффективности и переносимости (уровень
доказательности В).
При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые
нежелательные реакции) перорального МТ, целесообразно назначение
парентеральной (подкожной) формы препарата (уровень доказательности
B).
На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой
кислоты в неделю (уровень доказательности A).
В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение
АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить
каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые
3 месяца; клиническую оценку нежелательных реакций и факторов риска
следует проводить во время каждого визита пациентов (уровень
доказательности С). Лечение МТ следует прервать при повышении
концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить
лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При
стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать
дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после
отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические
процедуры. (Уровень доказательности C)
Альтернативой является АРАВА (лефлуномид) – 3 дня по 100мг;
далее по 20 мг/сут (уровень доказательности А). Высокая эффективность
АРАВЫ и минимальные побочные эффекты позволяют использовать
препарат для широкого круга пациентовс ревматоидным артритом. Оба
цитотоксических препарата могут быть назначены только врачами-
ревматологами. Однако, мониторинг их эффективности осуществляет
лечащий врач - терапевт.
Плаквенил (гидроксихлорохин) используется в качестве
монотерапии при низкой активности РА и отсутствии факторов

23
неблагоприятности и длительности заболевания не более 1 года (уровень
доказательности С).
Сульфасалазинприменяется в качестве монотерапии при любой
длительности РА в отсутствие факторов неблагоприятного прогноза и
незначительной активности заболевания (0,5 г/сутки внутрь с постепенным
увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды).
Болезнь-контролирующая терапия.
Болезнь-контролирующая терапия с использованием генно-
инженерных биологических препаратов (ГИБП) позволяет достичь
максимальной избирательности воздействия на иммунные
патогенетические механизмы развития РА, устранить единственно
значимое звено и разорвать патогенетическую цепь событий, существенно
не влияя на функционирование других органов и систем.
Главным инструментом данного вида терапии являются
моноклональные антитела, направленные против определенных
иммунокомпетентных клеток и цитокинов, играющих ключевую роль в
патогенезе РА. Благодаря использованию генно-инженерных
биологических агентов стало реальностью индукция ремиссии у больных с
тяжелым, неконтролируемым посредством БПВП, течением РА. Впервые
появилась возможность считать реальнодостижимой целью лечения РА
индукцию стойкой, а иногда и безмедикаментозной ремиссии у пациентов
с прогностически неблагоприятными субтипами РА. Внедрение в
клиническую практику биологических препаратов сделало возможным
торможение суставной деструкции, обратное развитие эрозивных костных
изменений, что способствует частичному восстановлению патологически
измененных суставных структур даже при тяжелом и длительном течении
РА.
Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся
ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт
– ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В
клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор костимуляции Т –
лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 –
тоцилизумаб (ТЦЗ) (уровень доказательности А).
Для увеличения эффективности терапии, ГИБП целесообразно
сочетать с применением МТ (уровень доказательности А).
У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение
монотерапии ингибиторами ФНО-α (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р
(ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными
БПВП (уровень доказательности В).
Первыми биологическими препаратом, использованным в России
для лечения РА стал препарат инфликсимаб (моноклональные химерные
антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α)). Благодаря
блокирующему эффекту в отношении ФНО-α, инфликсимаб подавляет
синтез основных медиаторов воспаления, участвующих в процессах
деструкции хряща и кости (уровень доказательности А).

24
 Инфликсимаб (Ремикейд) применяется в дозе 3 мг/кг, вводится в/в
капельно, через инфузомат. Кратность введений определена общепринятой
схемой согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги
(ЕULAR) и Российскими национальными рекомендациями по
ревматологии (НИИ ревматологии РАМН) и составляет 14 инфузий на
курс лечения. Длительность курса лечения составляет 1 год. Затем тактика
лечения может быть изменена врачом-экспертом (ревматологом).
Хумира - (адалимумаб) - 40 мг 2 раза в месяц в/кожно — это
рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность
которого идентична человеческому.Хумира обладает специфичностью и
высокой степенью родства к растворимому фактору некроза опухоли
(ФНО-α), но не связывается с лимфотоксином (ФНО-β).Адалимумаб
нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие
с р55 и р75 рецепторами ФНО на поверхности клетки (уровень
доказательности А).
Мабтера (ритуксимаб - РТМ) - химерные моноклональные антитела
к CD 20 антигену В-лимфоцитов. РТМ целесообразно назначать пациентам
РА, серопозитивных по РФ и/или АЦЦП, другими аутоиммунными
нарушениями или имеющими противопоказания для назначения
ингибиторов ФНО-α); для поддержания эффекта необходимо проведение
повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (уровень
доказательности В).
Применяется в виде в/в инфузий, осуществляемых через инфузомат.
Курс лечения ритуксимабом составляет 2 инфузии с интервалом в 2
недели, повторный 2 курс лечения проводится через 6 месяцев.
Лечение ритуксимабом не только способствует развитию клинико-
лабораторной ремиссии, но и тормозит эрозирование суставов, сохраняет
их функциональные способности и улучшает качество жизни больных.
АКТЕМРА – представляет собой гуманизированные
моноклональные антитела подкласса JgG1, которые связываясь с мИЛ-6 Р
и рИЛ-6 Р, ингибируют оба сигнальных пути ИЛ-6 зависимой клеточной
активации (уровень доказательности А). Актемра первый и единственный
препарат, обладающий способностью подавлять ИЛ-6 зависимые
воспалительные реакции, разрешенный к применению при заболеваниях
человека (академик РАМН Е.Л. Насонов / Применение тоцилизумаба
(Актемры) при ревматоидном артрите 2009).
Использование тоцилизумаба в дозе 8 мг (0,4 мл) на 1 кг веса в/в,
затем повторить через 4 нед. у пациентов с РА, способствует развитию
стойкой клинико-лабораторной ремиссии у каждого второго пациента,
получавшего курс лечения тоцилизумабом в течение 1 года.
АКТЕМРА (тоцилизумаб) занимает уникальное место в лечении РА.
Применение Актемры позволяет достичь оптимального контроля над
течением заболевания, способствует быстрому развитию клинико-
лабораторной ремиссии.

25
 Вероятно, в будущем использование Актемры в терапии РА,
позволит максимально индивидуализировать и значимо повысить
эффективность лечения.
ОРЕНСИЯ (абатацепт) – растворимая гибридная белковая молекула,
состоящая из внеклеточного домена CTLA4 человека и
модифицированного Fc (CH2 и CH3 области) фрагмента IgG1. Абатацепт
эффективно подавляет клинические проявления РА и улучшает
физическую активность у больных с умеренно тяжелым/тяжелым РА при
неадекватном эффекте метотрексата и ингибиторов ФНО-, у пациентов с
ранним РА, не получавших метотрексат и имеющих факторы риска
неблагоприятного прогноза. Абатацепт снижает риск трансформации
недифференцированного артрита в РА. Лечение абатацептом проводят
путем внутривенной инфузии в дозе 10 мг/кг (500 мг при массе тела
больного менее 60 кг, 750 мг при массе 60-100 кг и 1000 мг при массе
более 100 кг), через 2 и 4 недели, а затем ежемесячно (уровень
доказательности А).
Лечение генно-инженерными биологическими препаратами
осуществляется исключительно при назначении их врачами-экспертами
(ревматологами, имеющими соответствующий опыт), в условиях
специализированных кабинетов (центров) генно-инженерной
биологической терапии. В настоящее время на территории Российской
Федерации таких центров 58.
Нефармакологические методы лечения.
Лечебная физкультура.
Физиотерапия.
Ортопедические пособия - применяют ортезы – особые
приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и
удерживающие сустав в правильном положении.
Хирургическое лечение.
Показания: резистентные к лекарственной терапии синовиты,
тендосиновиты или бурситы, выраженный болевой синдром, значительное
ограничение движений в суставе, тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов,
синовэктомия, артродез.

26
 ГЛАВА 2. ОСТЕОАРТРОЗ.
Остеоартроз– это гетерогенная группа заболеваний различной
этиологии со сходными биологическими, морфологическими и
клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит
поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также
субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы,
околосуставных мышц.
Факторы риска остеоартроза (ОА):
 пожилой возраст;
 избыточный вес;
 наследственная предрасположенность;
 гормональные нарушения;
 остеопороз;
 гипермобильность, а также другие заболевания (сахарныйдиабет,
гипертензия и гиперурикемия);
 механические факторы, такие как травма сустава (разрывы
крестовидных и коллатеральных связок, переломы костей);
 физические и спортивные нагрузки;
 профессиональная деятельность (тяжелый физический труд).
Патогенетические механизмы остеоартроза.
При формировании ОА изменяется баланс между катаболическими и
анаболическими процессами и, как результат, происходит разрушение
суставного хряща и нарушение формирования новой хрящевой ткани
(рис.2-1).

Рис.2-1. Повреждение хондроцитов

Классификация ОА.
I. Идиопатический.
А Локальный:
1. Кисти: узелки Гебердена и Бушара.
2. Вальгусный большой палец стопы.

27
 3 Коленные суставы.
4. Тазобедренные суставы.
5. Позвоночник.
6. Другие суставы.
Б. Генерализованный (включает три группы суставов и
более).
II. Вторичный.
1.Травма: острая, хроническая (профессиональная,
спортивная).
2. Врожденные, приобретенные заболевания: болезнь Кальве-
Пертеса, врожденный вывих тазобедренного сустава, смещенный
эпифиз.
3. Заболевания обмена веществ.
- Охроноз.
- Гемохроматоз.
- Болезнь Уилсона - Коновалова.
- Болезнь Гоше.
4.Эндокринопатии.
- Акромегалия.
- Гиперпаратиреоз.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Гипотиреоз.
5. Заболевания с нарушением отложения кальция:
-пирофосфатная артропатия
-апатическая артропатия
6. Другие заболевания костей и суставов: трещины, аваскулярный
некроз, инфекции, подагра, болезнь Педжета, остеопороз, остеохондроз.
7. Нейропатии: (болезнь Шарко).
8. Эндемические расстройства: (болезнь Кашина-Бека).
9. Другие состояния:обморожение, кессонная болезнь,
гемоглобинопатия.
Клиническая картина.
Общие признаки ОА.
Отсутствие внесуставного поражения.
Поражение суставов, выполняющих максимальную нагрузку.
Медленное прогрессирование заболевания.
Связь заболевания с возрастом.
1. Клинические симптомы ОА обычно проявляются у людей
среднего и пожилого возраста.
2. Утренняя скованность в суставах длится не более 30 минут.
3. Пациенты с ОА часто имеют ощущение неустойчивости в
суставе.

28
 4. Пациенты с ОА ощущают крепитацию во время движения в
пораженном суставе. Может наблюдаться развитие дефигурации (рис.4)
сустава, появление умеренного синовита.
Диагностические параметры верификации диагноза ОА
представлены в таблице 2-1.
Таблица 2-1
Диагностические параметры верификации диагноза ОА
(EULAR 2010)
Диагностические параметры верификации диагноза ОА Уровень
доказа-
тельности
ОА характеризуется наличием механических болей в суставах и IIb
ограничением подвижности в них. В основе патогенеза ОА лежит
деструкция хряща, формирование остеофитов и вовлечение в
патологический процесс периартикулярных тканей.
Факторы риска ОА: ожирение, возраст старше 50 лет, женский пол, Ia-IIb
травмы в анамнезе, интенсивная физическая нагрузка, генетическая
предрасположенность
Наличие типичных для ОА симптомов: усиление механических болей Ib-IIb
в суставах к концу дня, уменьшающихся в покое, утренняя
скованность не более 30 мин., наличие крепитации
Наличие типичных для ОА деформаций: варусная деформация Ia-III
голеней (genuvarum ) и вальгусная деформация первых
плюснефаланговых суставов ( galusvalgus )
Типичные для ОА рентгенологические изменения : сужение Ib-IIb
суставной щели, субхондральный остеосклероз, наличие остеофитов
Отсутствие внесуставных проявлений Ia

Боль и ограничение функции сустава – главные клинические

проявления ОА.
Причины болей в суставах при ОА представлены на схеме.

Боли вначале возникают при больших нагрузках (длительная ходьба,

подъем тяжестей, длительное вынужденное положение тела) и быстро

29
проходят в покое или при устранении причины перегрузки сустава. По
мере прогрессирования ОА боли становятся более интенсивными,
длительными, возникают при любых движениях, не исчезают в покое и
могут беспокоить даже ночью.
Стартовые боли возникают при наличии реактивного синовита в
начале ходьбы (нагрузки), затем быстро исчезают и возобновляются после
продолжающейся физической нагрузки.
Рефлекторные боли возникают из-за реактивного синовита, который
приводит к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.
Отраженные боли связаны с вовлечением в воспалительно-
дегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных
окончаний и появлению боли, усиливающейся при движении сустава
(увеличивается растяжение капсулы). Они могут появляться и в области
непораженного сустава, например, при поражении тазобедренного сустава
боли могут ощущаться в коленном суставе (рефлекторная иррадиация
болей).
«Блокадная боль» возникает при периодическом «заклинивании»
сустава в результате ущемления секвестра хряща (суставная «мышь»)
между суставными поверхностями. Это обычно внезапная резкая боль,
блокирующая движения в суставе, внезапно исчезающая при
определенном положении эпифизов, создающих условия к
соскальзыванию «мыши» с суставной поверхности.
Чаще всего причинами болей при ОА являются реактивный синовит,
периартрит и спазм близлежащих мышц.
Объективные данные.
Болезненность сустава и периартикулярных тканей. При наличии
синовита выявляются припухлость и повышение температуры кожи в
области сустава. Иногда в полости сустава определяется небольшое
количество жидкости по данным УЗИ. Синовит часто сопровождается
тендобурситом, который проявляется ограниченной припухлостью,
болезненностью при пальпации и энтезопатией. У больных нередко
выявляется атрофия регионарных мышц.
Характерным для ОА является ограничение подвижности сустава и
вынужденное положение конечности, однако полного отсутствия
движения в нем не наблюдается. В начальной стадии заболевания
может отмечаться дефигурация сустава, связанная с
синовиальным или периартикулярным отеком, а также наличием
внутрисуставноговыпота.При длительном течении заболевания выявляется
отчетливая деформация суставов.

30
 Рентгенологические признаки ОА (табл. 2-2).
1. Рентгенологические характеристики, определяющие стадию
ОА:
а) величина остеофитов;
б) сужение суставной щели;
в) склероз субхондральной кости;
г) маленькие ложные кисты со склеротическими стенками, обычно
расположенные в субхондральной кости;
д) измененные размеры концов кости, в частности головки бедра.
Основные рентгенологические признаки ОА: сужение суставной
щели, остеофитоз, субхондральный остеосклероз (рис. 2-2) .

Таблица 2-2
Рентгенографические критерии для определения
ОА(Kellgren - Lawrence, 1975).
Стадия 0 нет ОА отсутствуют рентгенологические
признаки.
Стадия 1 сомнительный ОА мелкий остеофит, сомнительное
значение.
Стадия 2 минимальный ОА четкий остеофит, неизмененная
суставная щель.
Стадия 3 средний ОА умеренное сужение суставной щели,
множественные остеофиты.
Стадия 4 выраженный ОА значительное сужение суставной щели
(почти не прослеживается) со
склерозом субхондральной кости,
грубые остеофиты

Рис. 2-2. Остеоартроз коленных суставов (3 ст. по Келлегрену).

31
 Лабораторных критериев для данного заболевания не существует.
Для дифференциальной диагностики: клинический анализ крови,
ревматоидный фактор, уровень мочевой кислоты.
Перед началом лечения: общий анализ крови, мочи, креатинин
сыворотки, сывороточные аминотрансферазы с целью определения
возможных противопоказаний для назначения противовоспалительной
терапии.
Анализ синовиальной жидкости. В целях дифференциальной
диагностики - только при наличии синовита. Для ОА характерен
невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с
концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.
Критерии диагностики.
Диагноз «ОА» ставят на основании клинических и
рентгенологических критериев (Альтман и др., 1991) (табл. 2-3.).
Таблица 2-3
Диагностические критерии остеоартроза (по Altmanet., 1991)
Клинические критерии Клинические, лабораторные и
рентгенологические критерии
Коленные суставы
1. Боль и 1. Боль и
2а. Крепитация 2. Остеофиты или
26. Утренняя скованность <30 мин За. СЖ, характерная для остеоартроза (или возраст
2в. Возраст >38 лет или ≥40 лет)
За. Крепитация 36. Утренняя скованность <30 мин
36. Утренняя скованность ≤30 мин Зв. Крепитация
Зв. Костные разрастания или
4а. Отсутствие крепитации
46. Костные разрастания
Чувствительность — 89% Чувствительность — 94%
Специфичность — 88% Специфичность — 88%
Тазобедренные суставы
1. Боль и 1. Боль и не менее двух критериев из трёх
2а. Внутренняя ротация <15° 2а. СОЭ <20 мм/ч
26. СОЭ <15 мм/ч 26. Остеофиты
(или сгибание в тазобедренном 2в. Сужение суставной щели
суставе >115°) или
3а. Внутренняя ротация <15°
3б. Утренняя скованность <60 мин
3в. Возраст >50 лет
3г. Боль при внутренней ротации
Чувствительность — 86% Чувствительность — 89%
Специфичность — 75% Специфичность — 91%
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава
(2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух
критериях: 2 и 4а) или

32
46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
Чувствительность — 93%
Специфичность — 91%
* 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й
проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав
обеих кистей.

Лечение ОА.

33
 Цели лечения:
• Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение
управлять им: изменение образа жизни, применение физических
упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов.
• Уменьшить боль.
• Улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить
развитие деформации суставов и инвалидизации больного.
• Улучшить качество жизни больных.
• Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.
• Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения
сопутствующих заболеваний.
Нефармакологические методы.
1. Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех
терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных
особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа
жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических
упражнений (уровень доказательности А, В).
2. Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2)
рекомендуется уменьшение веса (уровень доказательности В,С).
3. Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные
физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой
мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки
(уровень доказательности А). При ОА тазобедренных суставов тоже
требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых
упражнений (уровень доказательности С).
4. При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной
деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться
коленные ортезы (уровень доказательности В) и клиновидные
ортопедические стельки (уровень доказательности С). Рекомендуется
хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней
конечности (уровень доказательности С). При ОА 1–го запястно-пястного
сустава применяются шинирование и ортезы (уровень доказательности В).
5. Физиотерапевтические методы. При ОА коленных суставов с
признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых
аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (уровень доказательности
В). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей
рекомендуются тепловые процедуры (уровень доказательности В),
чрезкожная электронейростимуляция (уровень доказательности А,В). У
некоторых больных может использоваться акупунктура (уровень
доказательности В).
Лекарственная терапия.
Главный симптом ОА - боль. Поэтому анальгетическая терапия,
как эффективный контроль над болью, является важным направлением
в лечении ОА.

34
 Симптоматические лекарственные средства быстрого действия.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а
также при наличии признаков воспаления (уровень доказательности А).
При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП
(уровень доказательности А). НПВП применяются в минимальной
эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки (уровень
доказательности А).
Неселективные НПВП.
Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема.
Аркетал (кетопрофен) 100-400 мг/сут в 3-4 приема.
Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема.
НАКЛОФЕН (диклофенак)75 мг в/м – 1 раз в сутки
КСЕФОКАМ (лорноксикам) (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или
в/м в дозе 8-16 мг.
Селективные НПВП.
Мелоксикам 7,5 в/м - 15 мг/сут в 1 прием.
НАЙЗ(нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.
Специфические ингибиторы ЦОГ 2.
Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут.
Для профилактики НПВП-гастропатии необходимо назначить
ингибиторы протонной помпы –пантопразол 40 мг - 1 раз в сутки.
Базисная терапия остеоартроза (уровень доказательности А)
представлена в таблице 2-4
Таблица 2-4
Базисная терапия остеоартроза
Препарат Суточная доза Длительность
приема
ХОНДРОКСИД 750 мг 2 раза/сут 1-2 года
(Хондроитин сульфат) первые 3 нед., затем
по 500 мг 2 раза в
сутки
СТОПАРТРОЗ 1500 мг 1 раз в день 1-2 года
(Глюкозамина сульфат)

хондроитин сульфат 400 2 капс. 3 раза в день 1-2 года

мг+глюкозамина сульфат
500 мг, глюкозамин сульфат
250 мг + ибупрофен 100 мг + 2 капс. 3 раза в день 1-2 года
хондроитина сульфат 200 мг)
Диацереин (диафлекс) 50 мг. 2 раза в день не менее 4 мес.

Пиаскледин 1 капс. в сутки 1-2 года

35
 АЛФЛУТОП - стерильный экстракт морских организмов,
стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и тормозящий синтез
гиалуронидазы.
Внутрисуставные инъекции алфлутопа эффективны, даже при
наличии признаков синовита. Они выполняются курсами по 5 инъекций
в каждый сустав, 1 инъекция в 3 дня, 2-3 раза в течение года.
Прекрасно переносится и сопоставимо по эффективности с
внутрисуставным введением, в/м введениеалфлутопа ( 2 мл ) ежедневно
в течение 10 дней.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГЛК) показано при
ОА коленных суставов с симптомами воспаления (уровень
доказательности А). При ОА ГКС вводят в коленные суставы для
уменьшения боли и симптомов воспаления. Рекомендуется использовать
однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20
мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в
один и тот же сустав.
Симптоматические лекарственные средства медленного
действия.
Препараты-ортезы. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и
глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли,
улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких
месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (уровень
доказательности А).
Гиалуроновая кислота (демпфер и лумбрикант), применяется только
для внутрисуставных инъекций); по 5 инъекций в каждый коленный сустав
(уровень доказательности А).
Хирургическое лечение: эндопротезирование суставов (уровень
доказательности А).
Показания: ОА с выраженным болевым синдромом, не подающимся
консервативному лечению; нарушение функции сустава (до развития
значительной деформации, нестабильности сустава, контрактуры и
мышечной атрофии).
Артроскопические манипуляции: лаваж коленных суставов, удаление
«суставной мыши».

36
 ГЛАВА 3. ПОДАГРА.
Подагра–системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с
воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН)
у лиц с гиперурикемией, обусловленным внешнесредовыми и/или
генетическими факторами.
Термин “подагра” имеет греческое происхождение и составлен из
слов “podus” - нога и “agrios” – жестокий.
В книге "Болезни древних людей" Рохлин Д.Г. описывает
обнаруженные им плюсневые кости со следами подагры при раскопках
богатых погребений в Новгороде ("...вот следствие постоянных пиров с
объеданием и возлияниями"). В древности люди умоляли подагру о
пощаде: "Будь милостива к нам, ты, всему миру известная и всех
устрашающая подагра, пусть причиняемая тобою боль будет легкой и
кратковременной, а не ужасной и невыносимой, пусть она не превращает
нас в калек" (Лукиан).
Эпидемиология.
По экспертным оценкам подагрой страдает не менее 0,1-1%
взрослого населения. Частота подагрического артрита в различных
популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1—9 на
1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1 —3 на 1000
у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Соотношение мужчин и женщин
составляет 2-7:1.
Пик заболеваемости: 40—50 лет у мужчин, 60 лет и старше у
женщин.
Этиология.
Подагра возникает вследствие различных по происхождению
нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения),
приводящих к стойкому повышению её уровня в крови – гиперурикемии.
Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать
гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 ммоль/л.
Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию).
Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из
синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам
(врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма
мочевой кислоты.
Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания
(аденин и гуанин) – составные части нуклеиновых кислот, а также
пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и подобные
соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими
ферментами.
Среди больных первичной подагрой, причиной заболевания
являются нарушения выведения мочевой кислоты почками.
Выведение уратов через почки включает четыре фазы: фильтрацию в
клубочках, реабсорбцию в проксимальных канальцах, секрецию уратов,

37
постсекреторную реабсорбцию. У больных подагрой наблюдаются как
изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты
(снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированных
нарушений.
Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и
главным условием развития подагры, максимальной выраженности
достигает уже к 25 годам. Однако средний возраст начала подагры
составляет только 47 лет, т.к. для развития первичной подагры, как
правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретенными
факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов,
содержащих много пуринов; избыточная масса тела.
Известен афоризм: “Партнерами гиперурикемии являются друзья
изобилия”.
Причины развития вторичной подагры обусловлены повышенным
образованием уратов, замедлением выведения уратов почками или
комбинацией этих нарушений.
Причины повышенного образования мочевой кислоты:
 истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с
врожденными “синими” пороками сердца и с хроническими
заболеваниями легких;
 острые и хронические лейкозы, множественная миелома,
лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли;
 гиперпаратиреоз;
 псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи);
 гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия и
др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и
другие мегалобластные анемии;
 некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь
Виллебранда);
 инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия в первые 10 дней);
 гипоксемия;
 значительная перегрузка скелетных мышц;
 избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами;
 злоупотребление алкогольными напитками;
 гликогеноз I, III, V и VII типа.
Причины замедления выведения мочевой кислоты почками:
 терминальнаяпочечная недостаточность;
 заболевания почек, не сопровождающиеся почечной
недостаточностью, характеризующиеся преимущественно
интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек,
анальгетическая нефропатия, гидронефроз);
 кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты;
 прием диуретических средств;
 обезвоживание;

38
  бериллиоз.
Другие (не вполне выясненные) причины:
- свинцовая интоксикация (в том числе, использование суррогатов
алкогольных напитков, контакт с красителями, использование
керамической посуды);
- гиперпаратиреоз;
- саркоидоз;
- гипотиреоз;
- нерациональное и неконтролируемое применение различных
медикаментов (адельфан и его аналоги, препараты, содержащие тиазиды и
сам гипотиазид, малые дозы салицилатов, сульфаниламидные средства,
антибиотики широкого спектра действия, кофеин, теофиллин (эуфиллин),
циклоспорин, пиразинамид, этамбутамол);
- артериальная гипертензия.
Патогенетические механизмы.
1.Кристаллизация уратов
2. Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты лейкоцитами
3. Высвобождение большого количества лизосомальных ферментов
4. Участие кининов и простагландинов
Клиническая картина.
Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или
рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, нижней
конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до
нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с
покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся
практически невозможными, также как и опора на пораженную
конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление
вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и
гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают
флегмону (рис. 3-1). Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10
дней.

Рис. 3-1. Острый артрит при подагре

Для первой “атаки” подагры типичен моноартрит и
преимущественное поражение суставов большого пальца стопы (как

39
плюснефалангового, так и межфалангового), а также голеностопных и
коленных суставов. Менее типичным для подагры считается воспаление
локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким –
поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.
Особенностью подагры у женщин является значительно более частое
поражение во время первой “атаки” болезни суставов кистей (у одной
трети больных).
Во время приступа подагры нередко отмечается умеренная
лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Острый подагрический артрит
характеризует внезапное, быстрое нарастание интенсивных болей, как
правило, в одном суставе, гиперемия кожных покровов, припухлость и
нарушение функции пораженного сустава.
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический
артрит.
В отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в
течение 1-го года.Характерно сокращение продолжительности
бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми,
затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный
мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей,
образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.
Хроническая тофусная подагра характеризуется отложением
кристаллов мочевой кислоты (тофусов) в тканях организма - в суставах,
сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут
образовываться и в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае
могут изменяться клапаны сердца с формированием подагрического
порока сердца.
Тофусы - это депозиты (скопления) кристаллов моноурата натрия
(солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие
вид узелков (рис. 3-2).

Рис. 3-2. Тофусы

40
 Тофусы - "подагрические печати" заболевания, свидетельствуюто
большой длительности заболевания и, как правило, о высокой степени
гиперурикемии.
В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин
(рис.3-3), но никогда (!) – в мочках ушей.

Рис. 3-3. Тофус в области ушной раковины.

Кроме того, тофусы часто располагаются в области ахилловых
сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще
всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет их белый
или желтовато-белый. Нередко самопроизвольно вскрываются с
выделением белой или бело-желтой массы, похожей, например, на зубную
пасту (по консистенции) или растворенный в воде мел. К сожалению,
больные подагрой нередко попадают к хирургам с просьбой вскрыть
мешающее ему опухолевидное образование. И такие "холодные абсцессы"
нередко лечатся хирургически. Прооперированные или самопроизвольно
вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают
бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.
Не менее часто тофусы локализуются на тыльных поверхностях
пальцев, вызывая их деформацию. Подагра очень часто сочетается с
остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки
Гебердена – своеобразные костные разрастания. Здесь очень важно знать:
узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых
поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных
поверхностях.
Осложнения.При подагре депонирование кристаллов мочевой
кислоты в сосудистой стенке приводит к развитию локального воспаления,
прогрессированию атеросклероза, формированию артериальной
гипертензии и ишемической болезни сердца. Скопление в коронарных
сосудах конгломератов уратов, акселерированный атеросклероз и АГ
приводят к повышению риска развития у больных подагрой инфаркта
миокарда, причем в большинстве случаев рецидивирующего, с

41
последующим формированием застойной сердечной недостаточности.
Нефролитиаз при подагре также относится к одной из тофусных форм.
Кардиоваскулярные осложнения: ишемическая болезнь сердца,
цереброваскулярная болезнь.
Диагностика.
Классификационные критерии подагры ( EULAR, 2010 )
1. Мужской пол (2 балла);
2. Одна и более острых атак артрита в анамнезе ( 2 балла);
3. Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла);
4. Покраснение кожи над суставом (1 балл);
5. Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла);
6. Артериальная гипертензия (1,5 балла );
7. Гиперурикемия (3,5 балла)
При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2х баллов.
Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.
Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 )
1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного,
интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным
суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в
первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит.
2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический
подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более, чем
вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов
моноуратанатрия (МУН).
3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса,
или суставной жидкости- 100% диагноз подагры
4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости, с целью
обнаружения кристаллов, рекомендована при всех
недифферинцированных артритах.
5.Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости
даже в межприступный период подагры.
Дифференциальный диагноз:
-септический артрит;
-пирофосфатная артропатия;
- реактивный артрит;
- ревматоидный артрит;
- остеоартроз;
- псориатический артрит.
Лабораторные исследования.
Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более
0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для
мужчин.Примечание: гиперурикемия - доказанный фактор риска
подагры, но не исключающий или подтверждающий её.
Исследование синовиальной жидкости– низкая вязкость, цитоз,
кристаллы уратов, во время острого приступа артрита. Морфологическое

42
исследование тофусов или их содержимого при их самопроизвольном
опорожнении. В период острого приступа подагрического артрита
происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно
нейтрофилов) до 10 — 20x109/л.
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других
тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов
(размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное
двойное лучепреломление).
Пункционная биопсия почек, биопсия синовиальной оболочки
пораженных суставов.
Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную
роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз
эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности,
микрокисты; в поздних стадиях - характерный для подагры симптом
"пробойника" (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным
валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис.3-4).

крупная киста
с грубыми
склеротически
ми стенками

Рис. 3-4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; та же кисть

на рентгенограмме.
Лечение подагры.
Общие рекомендации.
Диета при подагре (уровень доказательности IIb) представлена в
таблице 3-1.
Таблица3-1
Диета при подагре
Не рекомендуются продукты богатые Рекомендуется
пуринами
1.Жареное, жирное мясо, в особенности 1.Вареное мясо (взрослых
молодых животных (цыплята и др.). животных), рыба – не чаще 2-3 раз
Крепкие мясные и рыбные бульоны. в неделю.
Субпродукты (печень, почки, мозги).
Тугоплавкие жиры, сало.
2. Сардины, шпроты. 2. Яйца.
3. Бобовые. 3.Молоко и молочные продукты,
сыр

43
4. Грибы, салат, щавель, шпинат, 4.Овощи (кроме соленых и
цветная капуста, баклажаны, редис, маринованных).
соя.
5. Шоколад, чай, кофе, какао. 5. Фрукты, ягоды (кроме малины).
6. Противопоказаны - курсы 6. Крупы, картофель.
лечебного голодания.
7. Щелочные минеральные воды.
8. Разгрузочные дни - овощные,
фруктовые, молочные.

1. Лечение подагры должно проводиться с учетом :

А) специфических факторов риска (уровень мочевой кислоты в
крови, количество предыдущих атак, наличие R-логических изменений)
(уровень доказательности IIb);
Б) клинической фазы подагры (острая атака/рецидивирующие атаки,
хроническая тофусная подагра, подагра вне обострения ) (уровень
доказательности Ib);
В) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, употребление
алкоголя, наличие коморбидных состояний, взаимодействие принимаемых
лекарственных препаратов) (уровень доказательности Ib).
2. Модификация образа жизни, снижение веса, соблюдение диеты,
исключение употребления алкоголя (особенно пива), информированность
пациента о его заболевании (уровень доказательности IIb).
3. Неотъемлемой частью терапии подагры является коррекция таких
значительных факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная
гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение (уровень
доказательности Ib).
4. НПВП являются препаратами первой линии в купировании
подагрической атаки (уровень доказательности Ib).
5. Применение высоких доз колхицина сопровождается развитием
побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в день) может
быть эффективным при купировании подагрической атаки (уровень
доказательности Ib).
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Неселективные НПВП.
Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема.
Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема.
Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема.
Диклофенак 75 мг в/м – 2 раза в сутки
Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг.
ДЕКСАЛГИН (25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1
раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в
день – 3 дня.

44
 Селективные НПВП.
НАЙЗ (нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.
Специфические ингибиторы ЦОГ 2.
Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут.
6. Введение глюкокортикостероидов внутрисуставно - надежный и
быстрый способ купирования подагрической атаки (уровень
доказательности IIb).
7.Терапия урикоингибиторами показана пациентам с
рецидивирующими атаками подагры, хроническим подагрическим
артритом, наличием тофусов, наличием рентгенологических изменений.
8. Целевой уровень содержания мочевой кислоты на фоне терапии
урикоингибитором составляет 360 ммоль/л.
9. Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения
адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат
должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с
последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-
четыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть
подвергнута коррекции. В случае развития побочных эффектов, связанных
с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов
ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к
аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях
аллергической реакции.
Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного
медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень
доказательности Ib), демонстрирующее дозозависимый эффектв
отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты (уровень
доказательности IIb). Целесообразно ограничивать стартовую дозу
препарата 100 мг в сутки, особенно у больных с почечной
недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения
стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (уровень
доказательности IV). При наличии гиперчувствительности возможно
назначение других препаратов, снижающих сывороточный уровень
мочевой кислоты. Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при
незначительных кожных реакциях (уровень доказательности IV).
10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут
применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной
функцией почек, но относительно противопоказаны больным с
уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и
умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует
контроля в связи с риском гепатотоксичности.
Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения
сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем
аллопуринол (уровень доказательности IIa). Они не должны
использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень
доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик,

45
эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться
при умеренном снижении почечной функции (уровень доказательности
Ib).
11. В качестве профилактики подагрических атак в первые месяцы
титрации дозы урикоингибитора, применяется колхицин в дозе 0.5- 1
мг/сут и/или НПВП+ ингибиторы протонной помпы (уровень
доказательности Ib).
12. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности
отменяют (это не касается случаев, когда диуретики назначены по
жизненным показаниям – ХСН).
Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень
доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что
позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих
аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или
метаболического синдрома. Диуретики у больных подагрой при
возможности должны быть отменены (уровень доказательности IV), в
качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные
препараты (уровень доказательности IV). Урикозурический эффект и
снижение сывороточного уровня мочевой кислоты показаны для
лозартана, гипотензивного препарата (уровень доказательности IIb) и
фенофибрата, липидснижающего средства (уровень доказательности Ib),
что делает их привлекательными при назначении больным подагрой
гипотензивной или липидснижающей терапии.
Органопротективная терапия.
 иАПФ : эналаприл, берлиприл, зофеноприл (7,5 мг, 30 мг),
лизиноприл, периндоприл.
 Антагонисты рецепторов ангиотензинаII (АРА): валсартан (40 мг, 80
мг, 160 мг), лозартан (12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг) предпочтителен
для лечения подагриков, т.к. способен снижать уровень мочевой
кислоты в крови;
 При наличии ИБС: стабильной стенокардии напряжения алгоритм
АБС подлежит корректировке с учетом наличия подагры:
- Плавикс (клопидогрель) 75 мг/сутки поддерживающая доза.
- Б - селективный - β-блокатор - небиволол – 5 мг/сутки.
- Ф- микронизированный фенофибрат ( липантил )
Локальная терапия. В острый период артрита при поражении
одного или двух суставов внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов
(триамциналон 40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие),
метилпреднизолон (80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие или
бетаметазон (1,5-6 мг) (уровень доказательности IIb).
В этот же период возможно накожное применение нестероидных
противовоспалительных средств в виде мазей, гелей и т. п., применение
димексида (диметилсульфоксида) в виде аппликаций 50% раствора в
течение 20–30 минут 1 раз в сутки. Димексид оказывает
противовоспалительное и анальгетическое действие, обладает умеренным

46
антисептическим и фибринолитическим эффектами. Препарат хорошо
проникает через биологические мембраны, в том числе и через кожу,
усиливает проникновение через кожу лекарственных веществ. Препарат
может применяться и в больших концентрациях, но при этом возможен
химический ожог кожи, хотя основной эффект препарата усиливается.
Отсюда непременное условие - перед началом лечения димексидом
проводить пробу на переносимость препарата.
Физиотерапия.
В межприступный период широко применяются ультразвук,
фонофорез с глюкокортикоидами (гидрокортизон) и нестероидными
противовоспалительными средствами, парафиновые, озокеритовые и
грязевые аппликации (влажное тепло), радоновые и сульфидные ванны.
Оценка эффективности терапии.
1. Снижение концентрации мочевой кислоты.
2. Снижение потребности в НПВП и ГК.
3. Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере
трудоспособности.

47
 ГЛАВА 4. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное
ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся
образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к
различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих
иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.
Эпидемиология.
Распространенность составляет 4-250 случаев на 100000 населения.
Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Соотношение мужчин и
женщин - 1:8 – 1:10. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.
Этиологические факторы.
Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы,
ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным
вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные
внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У
больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция
клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный
дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми
антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).
Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние
эстрогенов на течение СКВ, протективное действие
андрогенов).Гиперэстрогения является фактором риска возникновения
СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых
женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами.
У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма
андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и
задержка полового развития.
Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение,
инфекции, лекарственные препараты).
Основа патогенеза СКВ - дисфункция иммунной системы,
дисбаланс Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-супрессоров,
патологическая гиперактивность В-лимфоцитов и неконтролируемая
продукция аутоантител к клеткам различных органов и тканей (см. схему).
Это вызывает развитие аутоиммунного воспаления различной
локализации.

48
 Схема. Патогенез СКВ.
Клиническая картина.
Конституциональные симптомы: слабость,снижение массы тела,
лихорадка (отражают активность патологического процесса, нередко
встречаются в дебюте заболевания).
Поражение кожи.
Кожные проявления включают эритему лица в виде «бабочки»,
дискоидные элементы, алопецию, панникулит, пальмарную эритему,
эритему околоногтевых валиков, сетчатое ливедо, геморрагии.
Эритема,локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте»), в
области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с
образованием фигуры «бабочки» (рис.4-1).

49
 Эритема в виде «бабочки»

Рис. 4-1. Эритема в виде «бабочки».

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией,
рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных
фолликулов и телеангиэктазиями. Локализация дискоидных элементов –
лицо,ушные раковины, шея, волосистая часть головы, реже – верхние
конечности.
Фотосенсибилизация (повышение чувствительности к инсоляции).
Фотоиндуцированные кожные изменения на открытых участках тела
(лицо, зона «декольте», верхние конечности).
Алопеция(выпадение волос) может быть генерализованной или
очаговой.
Поражение слизистых оболочек: люпус-хейлит, болезненные
эрозии на слизистой оболочке полости рта (афтозный стоматит) (рис.4-2).

Рис.4-2. Энантема в полости рта

Поражение суставов и периартикулярных тканей.
Артралгии (почти у 100% больных).
Артрит:
 поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей
(рис.4-3), пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные
суставы;

50
  процесс обычно симметричный.
Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими
деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при
РА («шея лебедя», латеральная девиация). Деструктивные изменения на
рентгенограммах, как правило, отсутствуют.
Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой
кости.
В фазеобострения выражены утренняя скованность и нарушение
функции суставов.

Рис. 4-3. Поражение суставов кисти (артропатия Жакку) при СКВ.

Поражение сердца и сосудов.
Эндокардит Либмана-Сакса - патоморфологический признак СКВ
(поражается один, чаще митральный или несколько клапанов).
Перикардит сухой, реже выпотной.
Миокардит (у больных с высокой активностью).
Поражение артерий среднего и мелкого калибра.
Поражение коронарных артерий (особенно при высокой активности
СКВ).
Поражение венозного русла – тромбофлебиты вен конечностей.
Поражение легких.
Сухой или выпотной плеврит, чаще двусторонний.
Люпус-пневмонит (лихорадка, одышка, продуктивный кашель,
возможно кровохарканье, плевральный болевой синдром, на R- грамме
одно или двусторонние инфильтраты в нижних легочных зонах) (рис.4-4).

Рис. 4-4. Люпус-пневмонит.

Адгезивный плеврит в виде утолщения
междолевой плевры. Высокое
стояние диафрагмы. Дисковидный
ателектаз над диафрагмой справа

51
 Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается в 50%
случаев(диспепсические расстройства, пептические язвы, васкулит
мезентериальных артерий, панкреатит, гепатомегалия, гепатит, цирроз
печени, обструкция желчевыводящих путей).
Поражение нервной системы (транзиторные ишемические атаки в
каротидном или вертебробазилярном бассейне, инсульты, эпилептические
припадки, периферическая нейропатия и др.)
Поражение почек.
Типичным для СКВ является развитие волчаночного нефрита.
Согласно классификации И.Е. Тареевой (1995), различают
следующие клинические формы волчаночного нефрита:
- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;
- нефрит с нефротическим синдромом;
- нефрит с выраженным мочевым синдромом;
- нефрит с минимальным мочевым синдромом;
- субклиническая протеинурия.
Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ, 1982 г.)
I класс – отсутствие изменений в биоптате;
II класс – мезангиальный нефрит;
III класс – очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
IV класс – диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
V класс – мембранозный гломерулонефрит;
VI класс – хронический гломерулосклероз.
Клинико-лабораторные критерии активности люпус-нефрита:
-протеинурия 1г/сут;
-эритроцитурия > 10 000 в 1 мл мочи;
-цилиндры гиалиновые и зернистые 250 в 1 мл мочи;
-повышение уровня креатинина сыворотки крови;
-снижение клубочковой фильтрации.
Лабораторные изменения:
-антитела к нДНК;
-Sm – антитела;
-антинуклеарный фактор (АНФ);
-анемия нормоцитарная и нормохромная;
-лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения;
-повышено СОЭ;
Диагностические критерии СКВ представлены в таблице 4-1

52
 Таблица 4-1
Критерии диагностики системной красной волчанки(АРА, 1997)
Критерий Проявления
1. Энантема через скуловую Плотная энантема, плоская или выпуклая, за
кость исключением носогубных складок
2. Дискоидные изменения Выпуклые, эритематозные пятнистые
кожи изменения с кератиноидными чешуйками,
атрофические рубцы
Экзантема в результате инсоляции (данные
3. Светочувствительность анамнеза или наблюдения врача)
4. Изъязвления полости рта Язвы, обычно безболезненные в области рта и
и/или носоглотки носоглотки
5. Артрит Неэрозивный артрит, не менее двух суставов
с болями, выпотом
6. Серозиты а) плеврит (анамнез или наблюдения врача);
б) перикардит
7. Изменения в почках Протеинурия > 0,5г/с
Мочевой осадок
8. Неврологические Судорожные припадки, психозы
расстройства
9. Гематологические синдромы Гемолитическая анемия с
ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения,
тромбоцитопения
10. Иммунологические а) Антитела к нативной ДНК или;
нарушения. б) Sm-АТ или ;
в) ложноположительная реакция Вассермана
11 . АНФ Повышение титра антинуклеарных антител
Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.
Классификация СКВ.
По характеру течения.
Острое. Полисиндромность течения с вовлечением всех органов и
систем в начале заболевания.
Подострое. Волнообразность симптомов (лихорадки, артрита,
полисерозита, поражения кожи), поражение почек и ЦНС через 1-1,5 года.
Хроническое. Многие годы протекает моно- или олигосимптомно в
виде: артрита, нарушений свертывающей системы крови, судорожных
подергиваний, эпилептиформных припадков.
По степени активности в соответствии с клинико-лабораторной
характеристикой:
-минимальная;
-умеренная;
-высокая.
Клинико-лабораторная характеристика активности патологического
процесса при СКВ представлена в таблице 4-2

53
 Таблица 4-2
Клинико-лабораторная характеристика активности
патологического процесса при СКВ (по Насоновой В.А., 1997 г.)
Показатель Степень активности
III II I
Температура тела 38°С и выше Менее 38°С Нормальная

Похудание Выраженное Умеренное Незначительное

Нарушение Выраженное Умеренное Умеренное /
трофики незначительное
Поражение кожи «бабочка» и Неспецифическая Дискоидные
эритема эритема очаги
волчаночного
типа,
капилляриты

Полиартрит Острый, Подострый Артралгии

подострый

Перикардит Выпотной Сухой Адгезивный

Миокардит Выраженный Умеренный Кардиосклероз

Плеврит Выпотной Сухой Адгезивный

Гемоглобин, г/л Менее 100 100-110 120 и более

СОЭ, мм/ч 45 и более 30-40 16-20

Фибриноген, г/л 6 и более 5 4

Антитела к нДНК положит. положит. положит.

Дифференциальная диагностика.
Синдром хронической усталости, фибромиалгия. Наличие 11 или
более характерных точек, болезненных при пальпации, в сочетании с
хронической болью выше и ниже талии.
Около 30% больных СКВ имеют фибромиалгию; у большинства
пациентов с СКВ наблюдают синдром хронической усталости.
Болезнь Лайма. Моноартикулярный (коленный сустав) или
олигоартикулярный артрит.
При СКВ возможен ложноположительный результат
иммуноферментного анализа на лайм-боррелиоз.

54
 Лекарственная волчанка. Лихорадка, серозит, артрит.Гидралазин,
прокаинамид и изониазид наиболее часто вызывают лекарственную
волчанку.
Ревматоидный артрит: симметричный полиартрит,
напоминающий артрит при СКВ, однако с наличием эрозий. Больные СКВ
могут иметь положительный РФ.
Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита
С.Пальпируемая пурпура, нефрит, невропатия.
Хотя умеренное повышение печёночных тестов выявляют у 30%
больных СКВ, изменение печёночных тестов требует исключения
гепатитов В и С.
Гранулематоз Вегенера. Поражение околоносовых пазух,
инфильтраты в лёгких, поражение почек.
Наличие антинейтрофильных цитоплазматических AT.
Узелковый полиартериит. Васкулит, поражение почек,
множественный мононеврит.
Васкулит сосудов среднего калибра при биопсии.
Сывороточная болезнь. Лихорадка, сыпь и снижение концентрации
компонентов комплемента.
Необходим подробный лекарственный анамнез.
Атероматозная эмболия.Тромбоэмболические нарушения.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Лихорадка,
поражение ЦНС, тромбоцитопения и почечная недостаточность.
Ключевую роль играет обнаружение шизоцитов в мазке
периферической крови.
ВИЧ-инфекция/СПИД. Гиперпродукция АФЛ (антител к
фосфолипидам) (обычно не Р2-гликопротеин-зависимых),
тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. У некоторых больных
СКВ имеет место ложноположительный результат иммуноферментного
анализа на ВИЧ. Необходимо подтверждение AT к ВИЧ с помощью
иммуноблоттинга.
Злокачественные новообразования. Положительные АНФ, анемия,
повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.
Вирусный артрит. Симметричный полиартрит, клинические
проявления которого обычно исчезают самопроизвольно. Вспышка
заболевания в популяции может играть ключевую роль.
Лечение.
Основная цель фармакотерапии СКВ – достижение ремиссии (или
низкой активности) заболевания (уровень доказательности С), а также
снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).
Лечение должно быть максимально индивидуализированным в
зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.
Обучение пациентов. Необходимо наладить контакт с больными.
Цели лечения.
Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания

55
 Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в
первую очередь — почек и ЦНС.
Улучшение качества жизни.
Немедикаментозное лечение.
Общие рекомендации. Следует рекомендовать пациентам избегать
факторов, которые могут провоцировать обострение болезни
(интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием
медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию
нормальной массы тела (уровень доказательности С).
С целью профилактики остеопороза рекомендуют:
- прекращение курения;
- употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D;
- физические упражнения;
- назначение бисфосфонатов (например, алендроновой кислоты ).
С целью профилактики атеросклерозарекомендуют:
- диету с низким содержанием жиров и холестерина;
- прекращение курения;
- контроль массы тела;
- физические упражнения.
Медикаментозное лечение.
Основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК),
цитостатики и аминохинолиновые препараты (уровень доказательности
А).
Глюкокортикоиды.
Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без
поражения жизненно-важных органов могут быть использованы низкие
дозы ГК и/или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в
течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью
вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной
эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение
цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат),
(уровень доказательности А). У больных СКВ с высокой
иммунологической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение
С3 и С4 компонентов комплемента), без клинических признаков
поражения почек и ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии
(Бенлиста) по 10 мг/кг ежемесячно (рекомендации FDA, 2011 г.)
Невысокая степень активности СКВ обычно наблюдается у больных
без признаков поражения почек и ЦНС, в клинической картине СКВ
преобладает поражение кожи, суставов, серозных оболочек, синдром
Рейно, трофические нарушения. Рекомендуемая ежедневная доза ГК не
должна превышать 20-25 мг, плаквенил назначается в дозе 200-400 мг в
день (уровень доказательности С). Пульс-терапия (инфузии 6-
метилпеднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях торпидного
течения (уровень доказательности С).

56
 Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть
использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и
противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные
и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут
назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.
Пульс-терапия. Поражение жизненно-важных органов при СКВ
может привести к необратимой утрате функции и\или летальному исходу.
Например, при нефрите, к развитию терминальной почечной
недостаточности, при поражении сердца к тяжелой сердечной
недостаточности, угроза жизни нередко наблюдается при поражении ЦНС,
развитии альвеолита, анемии и тромбоцитопении. В случаях
прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми
поражениями внутренних органов ГК назначаются в высоких
(подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах
40-60 мг (или 0,5-1,0 мг/кг веса) (уровень доказательности А). При
критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона
внутрь применяются инфузии 6-метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня
подряд по 15-20 мг/кг) (уровень доказательности С).
Нестероидные противовоспалительные препараты.
НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для
лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно
выраженного серозита.
У пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) необходимо с
осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид,
целекоксиб и др.), так как они могут способствовать развитию тромбозов у
больных со склонностью к гиперкоагуляции.
Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты)
Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ, особенно
при угрожающем течении с поражением почек, ЦНС, генерализованном
васкулите, альвеолите. Назначение цитостатиков как в индукционной фазе,
так при поддерживающей терапии должно находится под постоянным
контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития
бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения
костномозгового кроветворения.
Для индукционной терапии используется циклофосфан (ЦФ) или
мофетила микофенолат (ММФ). ЦФ и ММФ применяются в комбинации с
пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК
внутрь в дозе 0.5-1.0 мг/кг (уровень доказательности А). \
Циклофосфамид. Применяется при развитии люпус-нефрита и
тяжелого повреждения ЦНС (ежемесячно 0,5-1,0 гр/м2 в/в капельно в
течение 6 мес., а затем каждые 3 мес. в течение 2 лет в сочетании с пульс-
терапией метилпреднизолоном и приемом ГК peros в дозе 40-60 мг/сут
(уровень доказательности А).
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил). Терапевтическая доза
составляет 2 — 3 г/сут на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая

57
доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей
переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. СеллСепт в
настоящее время является самым эффективным и безопасным
цитостатическим препаратом для лечения СКВ (уровень доказательности
А).
Метотрексат (10-20 мг/неделю) целесообразно назначать при
рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях
кожи.
Циклоспорин (<5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда при
нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным
нефритом, и тромбоцитопении.
Лечение волчаночного нефрита (ВН).
В настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно
критериям ACR (персистирующая протеинурия > 0,5 г\день, и\или : 5
эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции
мочевых путей.
Дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением
иммуннокомплексного нефрита. Биопсия почки, при отсутствии
противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным
нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации
ISN\RPS (уровень доказательности A).
Лечение ВН должно проводится в соответствии с
классификационным типом нефрита. При выявлении I или II класса
назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не
проводится (уровень доказательности С) При наличии III класса ВН
(субэндотелиальные депозиты и пролиферативные изменения < 50%
клубочков) требуется агрессивная терапия ГК и иммунодепрессантами.
Класс V (субэпителиальные депозиты и утолщение мембран капилляров
клубочков) при сочетании с III/IV классом, требуют терапии как III и IV
класс. «Чистый V мембранозный класс ВН» рассматривается иначе, чем
класс VI. Класс VI, склероз более 90% клубочков, требует подготовки к
пересадке почки, а не иммуносупрессивной терапии. Классификационные
разделы «А» и «С» указывают на степень хронизации и активности, при
преобладании хронизации гистопатологических изменений незначительна
вероятность ответа на иммуносупрессию.
При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной
терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная
терапия:
- гидроксихлорохин (плаквенил) – 200-400 мг/сутки (уровень
доказательности С). При назначении плаквенила уменьшается индекс
повреждения, включая повреждение почек и риск гиперкоагуляции,
снижает уровень липидов.
- При наличии протеинурии > 0,5г/24часа назначаются блокаторы
ангиотензиновых рецепторов (уровень доказательности А). Блокаторы
ангиотензиновых рецепторов снижают протеинурию на 30%, значительно

58
уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной
недостаточности у больных с недиабетической нефропатией (40).
Ангиотензин-конвертирующие ферменты и блокаторы рецепторов
превосходят по эффективности блокаторы кальциевых каналов.
- При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в
сыворотке крови ≥ 100 мг/дл рекомендуется назначение статинов (уровень
доказательности С). Контроль уровня липопротеидов низкой плотности
обеспечивает снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений.
В случаях, когда не достигнут положительный результат после
проведения 6-и месячной индукционной терапии глюкокортикоидами +
ЦФ или ММФ, рекомендуется переключение одного
иммуносупрессивного препарата на другой, например с ММФ на ЦФ или
наоборот в комбинации с 3-х дневной терапией пульс-терапией (уровень
доказательности С). При переключении на ЦФ возможно использование
как низких, так и высоких доз.
В таких случаях при отсутствии эффекта одной или двух схем
индукционной терапии с применением ЦФ/ММФ может быть использован
Ритуксимаб (уровень доказательности С).
МАБТЕРА (ритуксимаб) - моноклональные антитела к СD-20
рецепторам В-клеток, (генно-инженерный биологический препарат)в дозе
1000 мг в/в капельно, 2 инфузии с интервалом 2 недели. Применяется при
тяжелом неконтролируемом течении СКВ. Введение ритуксимаба
позволяет эффективно контролировать активность СКВ и влиять на исход
и прогноз заболевания.
Прогноз.
К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят
поражение почек (особенно диффузный пролиферативный
гломерулонефрит), артериальную гипертензию, мужской пол, начало
заболевания в возрасте до 20 лет.

59
 ГЛАВА 5. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ.
Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание
соединительной ткани, основные клинические признаки которого
обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции,
иммунноиндуцированным фиброзом кожи и внутренних органов.
Системная склеродермия — важнейший представитель склеродермической
группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая)
склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке,
мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и
псевдосклеродермические синдромы.
Эпидемиология.
Распространённость ССД различается между отдельными
географическими зонами и этническими группами, в том числе
проживающими в одном регионе.Первичная заболеваемость колеблется от
3,7 до 19,0 на 1 млн. населения и год. ССД чаще встречается у женщин
(соотношение 5—7 к 1) в возрасте 30— 60 лет.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез недостаточно изучены. Обсуждается
сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным экзо- и
эндогенными факторами, к которым следует отнести хронические
инфекционные и химические стрессы, нарушение регуляторных
(нейроэндокринных) функций, травматизацию, вибрацию, охлаждение и
др., играющих роль провоцирующих или триггерных факторов в развитии
патологического процесса.
Основными патогенетическими механизмами являются нарушения
фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции.
Классификация.
В зависимости от распространённости поражения кожи (индурация)
и основного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм.
Клинические формы.
Диффузная форма.
Характерная особенность ССД – уплотнение (индурация) кожи.
Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в
течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после
поражения кожи.Раннее развитие висцеральной патологии
(интерстициального поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда,
почек).Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с
формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии
ногтевого ложа).
Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).
Лимитированная форма.
Длительный период изолированного феномена Рейно.
Поражение кожи ограничено областью лица, дистальными отделами
конечностей (дистальнее локтевых и коленных суставов).

60
 Позднее развитие лёгочной гипертензии, поражение ЖКТ,
телангиэктазии, кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis
(кальциноз)Raynaudphenomenon (феномен Рейно)Esophagealdismotility
(эзофагит). Sclerodactyly (склеродактилит), Telangiectasia
(телеангиоэктазия)).
Выявление антицентромерных AT.
Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных
аваскулярных участков.
Склеродермия без склеродермы (sclerodermasinescleroderma).
Отсутствие уплотнения кожи.
Феномен Рейно.
Признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки,
поражения сердца и ЖКТ.
Выявление антинуклеарных AT (Scl - 70, АСА, нуклеолярных).
Перекрёстные формы.
Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание
клинических признаковССД и одного или нескольких системных
заболеваний соединительной ткани (полимиозит, РА, СКВ, БШ).
Ювенильная склеродермия.
Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по
типуочаговой или линейной (гемиформа)склеродермии.Склонность к
образованию контрактур. Возможны аномалии развитияконечностей.
Умеренная висцеральная патология(выявляется главным образом
приинструментальном исследовании).
Пресклеродермия.
Выделяют такжетак называемую пресклеродермию, к ней относят
больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с
капилляроскопическими изменениями или иммунологическими
нарушениями, характерными для ССД.
В отечественную классификацию (Н.Г. Гусева. Системная
склеродермия – М.: Медицина, 1975-270 с.) включены также
вариантытечения и стадии развития ССД.
Варианты течения.
Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется
развитием генерализованного фиброза кожи(диффузная форма) и
внутренних opганов (сердца, лёгких, почек) в первые 2 года от начала
заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом;
современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории
больных.
Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и
лабораторно характеризуется преобладаниемпризнаков иммунного
воспаления(плотный отёк кожи, артрит, миозит),нередки overlap-
синдромы.
Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается
преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания —

61
многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных
изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых
ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ,
лёгочная гипертензия).
Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5- и 10-
летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при
подостром 75 и 61%, а при хроническом - 88 и 84% соответственно. В
настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии
прогноз больных ССД улучшился, но различия в дебюте, основных
клинических проявлениях и эволюции сохраняются.
Стадии ССД.
I- начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни.
II-стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный
характер процесса.
III-поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность
одного или более органов (сердца, лёгких, почек). Все 3 параметра
классификации ССД рекомендуется использовать при постановке
диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.
Диагностика.
Диагноз ССД основывается главным образом на характерных
клинических проявлениях заболевания. Клиническая картина ССД
полиморфна и широко варьирует в зависимости от характера течения,
клинической формы и преобладающей патологии.
Клиника.
Конституциональные симптомы- слабость, утомляемость, потеря
веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в
основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические
затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков
ССД.
Поражение сосудов.
Феномен Рейно- симметричный пароксизмальный спазм
дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов,
индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется
последовательным изменением окраски кожи пальцев (побледнение,
цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением
пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют
пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и
перманентно сниженного кровотока.
Телеангиоэктазии— расширенные капилляры и венулы с
характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе
на губах, являются поздним признаком болезни.
Дигитальные язвы— характерный признак ССД (включён в
классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах
пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются
торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.

62
 Язвенные поражения кожинаблюдаются и на участках,
подвергающихся механическим воздействиям — над локтевыми и
коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
Сухая гангрена— некроз кожи и подкожных мягких тканей
начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на
средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
Поражение кожи.
Уплотнение кожи(склеродермия всегда начинается с пальцев кистей
(склеродактилия)(рис.5-1). Выраженность уплотнения кожи оценивается
пальпаторно по 4-балльной системе: 0 - уплотнения нет; 1 —
незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное
уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации
поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму
балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических
областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей
— пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При
ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными
больными и достигает максимума в первые 3 — 4 года болезни. Кожный
счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из
предикторов неблагоприятного исхода ССД.

Наличие зоны
некроза, как
следствие
длительно
существующего
феномена Рейно

Рис. 5-1. Склеродактилия, сгибательные контрактуры пальцев.

Рис. 5-2. Симптом «кисета».

63
 Симптом «кисета»(рис. 5-2) — уменьшение ротовой апертуры,
истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные
складки.
Гиперпигментация— ограниченная или диффузная, с участками
гипо- или депигментации («соль с перцем»).
Дигитальные рубчики— точечные участки атрофии кожи
дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных
желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает
волосяной покров.
Кальцинаты— небольших размеров подкожные отложения солей
кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто
подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением
творожистой массы (рис.5-3).

Рис. 5-3. Кальциноз мягких тканей.

Поражение слизистых оболочек.
Характерным признаком ССД является утолщение и укорочение
уздечки языка.
Поражение суставов и кистей.
Полиартралгиии утренняя скованность являются частым
проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.
Артритынехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных
выявляется эрозивная артропатия.
Акроостеолиз— резорбция концевых отделов дистальных фаланг
кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и
деформацией пальцев. В некоторых случаях наблюдается рассасывание
дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти (рис.5-4).

64
 Рис. 5-4. Остеолиз дистальных фаланговых костей.
Симптом трения сухожилий— крепитация, определяемая
пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных
сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является
предиктором последующего диффузного поражения кожи.
Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей,
являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением
сухожилий и их оболочек. Встречаются чаще у больных с диффузной
формой ССД, при которой могут выявляться контрактуры и крупных
суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью
и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц.
Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами
миопатии:
Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная миопатия —
является более частой формой поражения мышц при ССД, характеризуется
незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным
повышением уровня КФК.
Воспалительная миопатия — проявляется миалгиями,
проксимальной мышечной слабостью, значительным (в 2 раза и более)
повышением КФК, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов.
При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц,
связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Гипотония пищевода — наиболее частая форма поражения пищевода
и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после
еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
Стриктура— сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие
чего становится невозможным приём твердой пищи. Формирование
стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.

65
 Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие
гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и
болью за грудиной.
Гипотония желудка— боль в эпигастрии и быстро наступающее
чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого
желудка.
Желудочное кровотечение— редкое, но серьёзное осложнение,
может появиться при множественных телеангиоэктазиях слизистой
желудка.
Синдром мальабсорбции— проявляется метеоризмом, стеатореей,
чередованием запоров и диареи, потерей веса.
Интестинальная псевдообструкция – редкое осложнение,
проявляется симптоматикой паралитического илеуса.
Поражение толстой кишкиприводит к запорам (менее 2 спонтанных
дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой,
как и гипотония пищевода («стеклянный пищевод») (рис.5-5).

Рис. 5-5. «Стеклянный пищевод».

Поражение легких.
Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте
уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологиче-
скими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное
заболевание лёгких (фиброз лёгких) (рис. 5-6) и лёгочная гипертензия.

66
Рис.5-6. Двухсторонний диффузный пневмосклероз (рентгенограмма и
компьютерная томограмма).

Интерстициальное заболевание лёгких(ИЗЛ) развивается

преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при
диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и
включают одышку, сухой кашель и слабость. Одышка вначале
наблюдается при физических нагрузках, а при значительном уменьшении
дыхательных объёмов появляется и в покое. Развитие клинических
симптомов указывает на распространенный характер фиброза, так как
лёгкие обладают большими резервными возможностями. Характерным
аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная
крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана». Факторами
риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД, снижение форсированной
жизненной ёмкости лёгких в дебюте болезни и наличие Scl-70 AT. На
прогрессирование лёгочного фиброза указывают уменьшение
форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности
СО в течение предшествующих 6—12 мес, распространение изменений
типа матового стекла и картина «сотового» лёгкого при компьютерной
спиральной томографии, увеличение числа нейтрофилов и/или
эозинофилов в лаважной жидкости. Клиническим эквивалентом
прогрессирующего ИЗЛ является усиление одышки.
Лёгочная гипертензия определяется как повышение давления в
лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических
нагрузках. Лёгочная гипертензия может быть первичной (изолированной)
— вследствие поражения сосудов или вторичной — в результате
поражения интерстициальной ткани лёгких, развивается в среднем у 10%
больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и при
лимитированной форме ССД. Основным клиническим признаком лёгочной
гипертензии, так же как и при ИЗЛ, является одышка, которая имеет
тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев.
Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и

67
раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане,
особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии
является изолированное уменьшение диффузионной способности СО
(<60% от должной величины).
Боль в груди и кровохарканье не характерны для ССД, и при их
появлении необходимо исключить другие возможные причины этих
симптомов.
Более редкие варианты лёгочной патологии: поражение плевры,
аспирационная пневмония, спонтанный пневмоторакс, лекарственный
пневмонит.
Поражение сердца.
Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или
длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и
аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть
вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во
многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и
выявляется при инструментальном обследовании (рис. 5-7).

Рис. 5-7. Поражение сердца

Фиброз миокарда желудочков— характерный патоморфологический
признак склеродермического поражения сердца, является причиной
систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со
снижением фракции выброса.
Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70%
больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями
ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и
групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с
тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, особенно у
больных с одновременным вовлечением скелетных мышц, и могут быть
причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца
проявляются в основном удлинением интервала P-Q, дефектами
внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки
пучка Гиса.

68
 Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у
больных с симптоматикой полимиозита; миокардит ассоциируется с
низкой выживаемостью больных.
Поражение перикардав виде адгезивного и, реже, экссудативного
перикардита при специальном исследовании выявляется у 70—80%
больных и чаще протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдается
значительный выпот в перикард, который может привести к тампонаде
сердца.
Сердечная недостаточность развивается редко, но в случаях
появления отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным
прогнозом.
Изменения сердца могут развиться вторично, вследствие патологии
лёгких (лёгочная гипертензия) или почек (склеродермический почечный
криз).
Поражение почек.
В клинических исследованиях в среднем у 50% больных выявляются
те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия,
незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная
гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и
другими причинами, такими как сердечная недостаточность, лёгочная
гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.
Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз,
развивается у 5—10% больных, преимущественно у больных с диффузной
формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического
почечного криза являются:
- остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная
недостаточность, обычно в отсутствие предшествующего заболевания
почек;
- злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с
высоким уровнем ренина;
- нормальный мочевой осадок или незначительные изменения
(микроскопическая гематурия и протеинурия). Протеинурия может
выявляться задолго до развития почечного криза и усиливаться при
развитии данного осложнения, но обычно не бывает значительной.
Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и
артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая
(неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения (< 100x109/л),
гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.
Особенностью склеродермического почечного криза является
внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников.
Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается - так
называемый нормотензивный склеродермический почечный криз. Без
лечения (обычно в течение 1—2 мес.) развивается терминальная почечная
недостаточность.

69
 Факторами риска склеродермического почечного криза являются
диффузная форма, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНК-
полимеразе III.
Поражение нервной системы.
Полиневритический синдром, который может быть связан с
феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов.
Тригеминальная сенсорная невропатия наблюдается у 10% больных
и проявляется одно- или двусторонним онемением лица, иногда в
сочетании с болью или парестезиями.
У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром
запястного канала.
К другим проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%),
поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, тиреоидит де
Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз
у больных лимитированной формой ССД.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение
СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита.
Повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью ССД и
может быть связано с латентной инфекцией.
Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия,
цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома
варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.
Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.
Иммунологические исследования.
АНФ выявляется у 95% больных ССД, обычно в умеренном титре.
Важное значение имеет определение так называемых
склеродермаспецифических аутоантител:
ATScl-70 (AT к топоизомеразе-1), чаще выявляются при диффузной,
чем при лимитированной форме ССД. Присутствие AT в сочетании с
носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития
лёгочного фиброза при ССД. Титр AT коррелирует с распространённостью
поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение ATScl-70 у
больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с
последующим развитием клиники ССД.
Антицентромерные AT (AЦA)обнаруживаются у 20% больных ССД,
главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12%
больных первичным билиарным циррозом (половина из которых имеет
признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и
первичной лёгочной гипертензии. АЦА рассматриваются как маркёр
развития ССД при изолированном феномене Рейно.
AT к РНК-полимеразамI и III выявляются у 20-25% больных,
преимущественно с диффузной формой и поражением почек,
ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.

70
 Помимо перечисленных аутоантител при ССД с меньшей частотой
выявляются другие антинуклеолярные AT, в том числе:
AT к Pm-Scl выявляются приблизительно у 3 — 5% больных ССД в
сочетании с полимиозитом (ССД-полимиозит перекрёстный синдром);
AT к UЗ-РНП выявляются у 7% больных и ассоциируются с
диффузной формой болезни, первичной и с точной гипертензией,
поражением скелетных мышц и ранним дебютом болезни;
AT к U1 -РНП выявляются в среднем у 6% больных ССД,
ассоциируются с ССД-СКВ перекрёстным синдромом, артритами,
изолированной лёгочной гипертензией и ранним дебютом болезни.
АТ к ядерному фосфопротеину В23 методом ИФА выявляются у 11%
больных ССД и ассоциируется с легочной гипертензией.
РФобнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании
с синдромом Шегрена.
Инструментальные исследования.
Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД
изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни,
обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Поскольку для ССД характерно поражение многих висцеральных
систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно на ранней
стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени
поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные
исследования, характер и частота которых определяются клинической
формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности
терапии (табл. 1).
Для верификации диагноза ССД используют критерии
Американской ревматологической ассоциации(табл.5-1).
Таблица 5-1
Специальные исследования внутренних органов при ССД
Исследуемый Вид поражения Диагностические исследования
орган
Пищевод Гипотония Манометрия
Рефлюкс-эзофагит Эндоскопия/рН-метрия
Стриктура Рентгенография/эндоскопия
Желудок Парез Сцинтиграфия
НПВП-индуцированная Эндоскопия
язва
Тонкая кишка Гипотония Рентгеноконтрастное исследование
Избыточный рост микро- Дыхательный водородный тест
флоры
Псевдообструкция, НПВП- Обзорная рентгенография
индуцированная язва,
пневматоз

71
Толстая кишка Гипотония, псевдодиверти- R-контрастное исследование с барием
кулы
Псевдообструкция Обзорная рентгенография
Аноректальный Поражение сфинктера Манометрия
отдел
Лёгкие Интерстициальный фиброз Рентгенография, КТВР, ФВД, БАЛ,
сцинтиграфия, ДСсо, ТБЛ
Лёгочная гипертензия Допплеровская ЭхоКГ, ЭКГ, ДСсо,
рентгенография, КПЖ
Сердце Аритмии ЭКГ-мониторирование
Очаговый фиброз миокарда ЭКГ, ЭхоКГ, сцинтиграфия

Дисфункция миокарда Допплеровская ЭхоКГ

Перикардит ЭхоКГ, рентгенография
Почки Склеродермический Мониторинг АД,
почечный криз содержаниекреатинина, ренина в крови,
OAK(гемоглобин, шистоциты,
тромбоциты), офтальмоскопия, биопсия
почки
Примечание. БАЛ-бронхолегочный лаваж; ДСсо-диффузионная
способность оксида углерода (СО); КПЖ-катетеризация правого
желудочка; КТВР-компьютерная томография высокого разрешения; ОАК-
общий анализ крови; ТБЛ-торакоскопическая биопсия легких; ФВД-
функции внешнего дыхания.
Для постановки диагноза ССД используют критерии Американской
ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия:
симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и
проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.
Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и
живот).
Б. «Малые» критерии
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения,
ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики — участки западения кожи на кончиках
пальцев или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние
сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в
базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом
исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти
изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами
склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами
псевдосклеродермы.

72
 У больного должен быть или главный критерий, или, по
крайней мере, 2 малых критерия.
Чувствительность — 97%, специфичность — 98%. Эти критерии
пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но
не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю
лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика ССД проводится с другими
заболеваниями склеродермической группы, при большинстве которых
отсутствует феномен Рейно и поражение внутренних органов.
Диффузный эозинофильный фасциит— индурация кожи
начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на
проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо
остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу
«апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией,
гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в 1/3 случаев
прослеживается связь с предшествующей чрезмерной физической
нагрузкой или травмой. Возможно развитие апластической анемии.
Склередема Бушке— выраженная индурация в области лица, шеи,
плечевого пояса. Нередкая связь с предшествующей инфекцией верхних
дыхательных путей.
Ограниченная склеродермия— очаговое (бляшечная) и линейное
(«удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей.
Мультифокальный фиброз.Основные локализации:
ретроперитонеальный, интраперитонеальный и медиастинальный фиброз;
реже — очаги фиброза в лёгких, глазнице (псевдоопухоль глазницы),
щитовидной железе (тиреоидит Риделя) и др. К малым формам относят
также контрактуры Дюпюитрена и келоид. Нередко сочетание 2-3 и более
локализаций процесса.
Опухоль-ассоциированная (паранеопластическая)
склеродермия — вариант паранеопластического синдрома, который
проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных
тканях, контрактурами или по типу торпидной к терапии ССД с
преобладанием периферической симптоматики.
Псевдосклеродермия — изменения кожи, наблюдаемые при
врождённых или приобретенных нарушениях метаболизма: порфирия,
фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда;
диабетическая псевдосклеродермия; склеромикседема и др.
Синдром Вернера (прогерия взрослых, дефект гена ламина)
проявляется склеродермоподобными изменениями кожи (особенно
конечностей) и скелетных мышц, развитием катаракты, гипогенитализма,
преждевременного артериосклероза, инсулярной недостаточности,
повышенным риском развития остеосаркомы; наблюдают чаще у мужчин в
возрасте 20—30 лет.

73
 Ротмунда—Томсона синдром (атрофическая пойкилодермия).
Клинически: пойкилодермия лица и конечностей, двусторонняя катаракта,
дистрофия волос (ногтей и зубов), гипогонадизм, нарушения
эндохондрального окостенения, артериосклероз и карликовость,
гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, атрофический дерматоз,
анемия, повышен риск остеогенной саркомы.
Феномен Рейно является одним из основных симптомов,
определяющих необходимость дифференциальной диагностики ССД с
другими системными заболеваниями соединительной ткани (смешанным
заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в
рамках полимиозита (дерматомиозит, СКВ) и системными васкулитами.
Лечение.
Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени
определяют эффективность лечения и прогноз, особенно при
быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение всегда назначают
индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения
заболевания, характера и степени выраженности ишемических и
висцеральных поражений.

Обучение пациентов.
- убедить пациента в необходимости длительного лечения, строгого
соблюдения рекомендаций,
- ознакомить с возможными побочными эффектами ЛС
- обратить внимание пациента на необходимость постоянного
врачебного наблюдения и регулярного обследования с целью раннего
выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции
терапии.
Цели лечения:
- профилактика и лечение сосудистых осложнений;
- подавление прогрессирования фиброза;
- профилактика и лечение поражений внутренних органов.
Немедикаментозное лечение.
Общие рекомендации.
Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия
холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.
Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма
рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло
нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо
перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения,
отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать
приёма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), -
адреноблокаторов.

74
 Медикаментозное лечение.
Основными направлениями медикаментозного лечения являются
сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также
лечение висцеральных проявлений ССД (табл. 5-2).
Таблица 5- 2.
Лечение висцеральных поражений при ССД

Основное место в лечении ССД занимают сосудистые,

противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные
препараты. Кортикостероиды (КС) показаны при прогрессирующем
диффузном поражении кожи и явных клинических признаках
воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное
поражение легких (ИПЛ), рефрактерный синовит и/или теносиновит) в
небольших дозах – до 15-20 мг в сутки, т.к. прием КС увеличивает риск
развития скдеродермического почечного криза (СПК).
Синдром Рейно и дигитальные язвы.
1. Синдром Рейно представляет эпизоды преходящей дигитальной
ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий,
прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под
влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.
2. Больным следует рекомендовать ношение теплой одежды,
избегать воздействия холода и стрессовых ситуаций, отказ от курения,
потребления кофе и лекарственных средств, провоцирующих вазоспазм.
3. Характер и объем терапии зависит от интенсивности атак Рейно
(частота, длительность и распространенность эпизодов вазоспазма) и
осложнений.
4. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности
вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.
5. При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным
следует проводить длительную лекарственную терапию.

75
 6. В лечении дигитальных язв рекомендуется одновременное
воздействие на все известные механизмы их развития, вследствие чего
лечение должно быть комплексным.
7. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы
дигидропиридина, главным образом нифедипин, является препаратом
первой линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной
склеродермией. (Уровень доказательности А).
8. Простаноиды для внутривенного применения (илопрост,
алпростадил) назначаются для лечения выраженного синдрома Рейно при
неэффективности антагонистов кальция. (Уровень доказательности В).
9. Простаноиды (илопрост и алпростадил) эффективны в
заживлении дигитальных язв и уменьшают число рецидивов. (Уровень
доказательности В).
10. Бозентан в дозе 125 мг/сут в 2 раза уменьшает частоту и
длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов
дигитальных язв, но не влияет на заживление имеющихся язв. (Уровень
доказательности В/A). Бозентан рекомендуется для лечения
множественных и рецидивирующих дигитальных язв у больных с
диффузной ССД при неэффективности антагонистов кальция и
простаноидов.
11. Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы (25-100 мг в день)
применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв
при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. (Уровень
доказательности В).
12. Одновременно с вазодилятаторами рекомендуется прием
препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов.
13. Инфицированные дигитальные язвы требуют местного и/или
системного применения антибиотиков широкoго спектра.
Противовоспалительные и цитотоксические препараты.
Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и
быстропрогрессирующем течении заболевания:
НПВПв стандартных терапевтических дозах показаны для лечения
мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки
(высокая лихорадка нехарактерна для ССД).
Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном
поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной
активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит,
тендосиновит) в небольших (не более 15—20 мг/сут) дозах. Приём более
высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного
склеродермического почечного криза.
Циклофосфамид в дозе до 2 мг/кг в день в течение 12 месяцев.
Уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД. Пульс-
терапия в комбинации с высокими дозами глюкокортикостероидов при
сочетании диффузного поражения кожи и фиброзирующего альвеолита.

76
 Метотрексат способен уменьшить распространённость и
выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию.
Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или
полимиозитом.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил) –современный
цитостатический иммунодепрессант, способствующий угнетению
иммунных механизмов, индуцирующих развитие системного фиброза при
ССД.
Применяется в начальной дозе – 2000 мг в сутки; поддерживающая
доза 1000 мг в сутки под динамическим наблюдением врача.
Микофенолата мофетил достоверно уменьшает кожный зуд у
больных с ранней диффузной ССД после индукции иммуносупрессии
антитимоцитарным иммуноглобулином.
Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений,
однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого
почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение
препарата при ССД
Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной
формы ССД.
Д-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие
фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение
пеницилламином приводит к достоверно большему уменьшению
выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5-
летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не
проводилось. Приём высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не ведёт к
существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще
вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.
Лечение висцеральных проявлений ССД.
Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на
уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом
и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются
частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи,
спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения
и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов
могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия
включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Пантопразол - ингибитор протонной помпы, является наиболее
эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-
кишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг
купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза
препарата повышается до 40 мг в день.
Метоклопрамид - прокинетик; длительное назначение
метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие
неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на
дофаминергические структуры головного мозга.

77
 Выраженная стриктура пищевода является показанием для
эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции
желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.
Поражение кишечника.
Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному
росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения
которого применяют следующие антибактериальные
препараты:тетрациклин — 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая
кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин250 мг в день, цефалоспорины.
Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития
устойчивости микрофлоры. Длительность приёма антибиотиков зависит от
выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если
диарея появляется на фоне приёма антибиотиков, дополнительно
назначают метронидазол (7-10 дней) для подавления анаэробной флоры.
Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они
не оказывают ожидаемого эффекта.
Улучшение перистальтики при интестинальной псевдообструкции
наблюдается при применении длительно действующего аналога
соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.
Поражение лёгких.
Интерстициальное заболевание лёгких (ИПЛ).
Основное место в лечении интерстициального поражения лёгких
при ССД занимает циклофосфамид (ЦФ) (уровень доказательности А) в
сочетании с ГКС. ЦФ на сегодняшний день является единственным
препаратом, рекомендованным EULAR для лечения ИПЛ при ССД. ЦФ
назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или
перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от
эффективности и переносимости препарата. (Уровень
доказательности А). Длительность курса ЦФ должна
быть не менее 6 месяцев. (Уровень доказательности С).
Контроль эффективности терапии осуществляют по уровню
форсированной жизненной емкости лёгких (уровень доказательности А),
которую необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев (уровень
доказательности В). Об эффективности терапии свидетельствует
стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ.
В случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ
возможно применение других иммуносупрессивных препаратов:
микофенолата мофетила, азатиоприна, циклоспорина А (уровень
доказательности С).
Преднизолон назначают в дозе 20-30 мг в день в течение 1 мес. с
постепенным снижением до поддерживающей дозы 10 — 15 мг в день
(уровень доказательности С); следует избегать назначения больших доз
ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза.

78
 Микофенолата мофетила может назначаться пациентам ССД с
ИПЛ в случае непереносимости или неэффективности (в том числе
вторичной) ЦФ в сочетании с ГК. Назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два
приёма), увеличивая её до 2000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей
переносимости (уровень доказательности С).
При неэффективности иммуносупрессивной терапии и
прогрессировании лёгочного фиброза показана трансплантация лёгких при
условии отсутствия выраженной патологии других внутренних органов и
тяжёлого гастроэзофагеального рефлюкса. (Уровень