MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION
POP 3023355 Fecha 10/08/2020 Hora: 03:59:28 p.m.
:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA CODIGO EPSI03
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) NIT 817001773
Nombre IPS INDIGENA MINGA
CC Número
Código 190010818301 Dirección del Prestador Cra 11 # 12N-75 B/ SANTA CLARA
Teléfono 0328324014 Departamento CAUCA 19 Municipio POPAYAN 001
Correo: ipsminga@aicsalud.org.co Contrato: 220-2020 RECUPERACION DE LA SALUD MEDIANA COMPLEJIDAD
DATOS DEL
PACIENTE
PIÑACUE FISUS EUGENIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación 1061226835
Registro Civil Pasaporte Cédula de Extranjería No Documento de Identificación Edad
Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación 01/12/1998 SUBSIDIO TOTAL
Cédula de Ciudadanía
Dirección de Residencia Menor Sin Identificación Fecha de Nacimiento MODALIDAD SUBSIDIO
Teléfono
LOMITAS
Habitual
Departamento CAUCA 19 Municipi INZA 355
o
Teléfono Correo Electrónico
Celular
SERVICIOS
AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de la autorización

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
890206 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA

NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN:1 Fecha: 2020-08-10 Hora: 15:59

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago % 100
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizaciónReclamo
0 de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en pesos
Cuota Moderadora Copago
$
Cuota de Recuperación $ 0.00 0.0
Otro 0

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono
ZULY DANGELLY CHICUE MACA
Cargo o actividad: AUTORIZACIONES Teléfono Celular:

O,M 04/07/2020

Esta ordén de servicio es única e intransferible

Solo valida en la IPS autorizada
Firma del Paciente SUJETO AUDITORIA MEDICA <<VALIDEZ 90 DIAS>> Página
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