PROCÉDURES

CLINIQUES POUR
LES RESTAURATIONS
COMPOSITES

Franck DECUP
MCU-PH

Université René Descartes

Paris 5

MOTS CLES
Résines composites
L' utilisation des restaurations
adhésives en matériau composite
Restauration composite
directe s'est largement développée en pra-
Restauration composite tique quotidienne. L'évaluation de ces
indirecte traitements montre qu'il existe une
Procédures cliniques
disparité importante dans les résultats
Cas clinique
cliniques. Les études conduites en
milieu universitaire, sous contrôle de
KEY WORDS praticiens experts, révèlent des taux
Resin composites de succès favorable (9) mais le suivi
Direct composite restoration de ces restaurations en pratique géné-
Indirecte composite ralist met en évidence des résultats
restoration insatisfaisants, voire préoccupants (1).
Clinical procedure
Ce bilan actuel mitigé trouve une
Case report
explication dans la généralisation de
la prescription des composites chez
des patients n'ayant pas tous bénéfi-
cié d'un assainissement bucco-den-
taire préalable et dont le contrôle du
risque carieux n'est pas établi. Une
autre cause reconnue est la faible
tolérance clinique de ces traitements
et l'importance du facteur "opérateur"
lors de leur mise en œuvre.
Il apparaît important aujourd'hui, de
rappeler les règles de bonnes pra-
tiques dans le domaine des restaura-
tions composites. Leur réussite s'ap-
puie sur une approche thérapeutique
globale préventive et un choix des
indications axés vers la préservation
tissulaire. On peut proposer, à titre
indicatif, des recommandations théra-
peutiques en rapport avec les diffé-

REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4, 2005 pp. 377-394

 rents sites et stades des lésions
carieuses de la classification SISTA
(ta blea u I) (1 2, 1 3). Une b onn e
connaissance des matériaux utilisés
et d es tech niqu es d 'a ppli catio n
(directes ou indirectes) est également
indispensable au contrôle de la bio-
compatibilité systémique et locale et à
l'établissement du succès thérapeu-
tique (18).
Nous nous proposons d'illustrer ici,
différentes situations cliniques, pou-
vant être rencontrées au quotidien,
qui nous ont semblé les plus caracté-
ristiques.
Des procédures opératoires, choisies
parmi les descriptions reconnues
actuellement sont décrites de façon
systématisée, en fonction des carac-
téristiques et des difficultés liées à
chaque type d'intervention. L'argu-
mentation théorique de ces étapes cli-
niqu es est déve lopp ée d ans l es
articles qui composent ce numéro. A
chaque fois qu'il sera utile, un renvoi
établira ce lien entre la pratique et sa
justification.
Ces descriptions ont pour but d'offrir
une mise à jour sur les traitements,
indispensables à la qualité et à la
durée des soins que nous pouvons
dispenser.
Six situations cliniques vont être
décrites. Elles conduisent chacune à
une problématique de choix d'indica-
tion, de technique et de matériau.
L'analyse de ces exemples cliniques
n'est pas exhaustive, mais elle offre
une vue d'ensemble sur les possibili-
tés actuelles dans l'utilisation des
résines composites.
378
TABLEAU I : Recommandations thérapeutiques
différents sites et stades de lésions carieuses
SITE 1 (occlusal)
Stade 0 • Applications fluorées
immédiatement post-éruptives.
• Scellement des puits et sillons par
ciments verres ionomères (sealant
CVI)
• Scellement des puits et sillons par
les résines composites adhésives
si la digue peut-être installée
(sealant composite)
• Réalisation de mini-cavités
Stades
occlusales par préparation rotative
1 et 2
(micro-fraises), cinétique (air
abrasion), vibratoire (sono abrasion
et ultrasonoabrasion) ou
photoablation (lasers)
• Obturations préventives a minima
de Simonsen (mini-obturation
adhésives par résine composite et
sealant)
Stade 3 • Elimination chirurgicale sélective
de la dentine infectée préservant
le complexe dentinopulpaire
• Restauration adhésive visant au
renforcement des structures
dentaires résiduelles par collage
ou recouvrement
• Chez le jeune, préférer les
techniques directes (sandwich
fermé CVI/composite)
• Elimination des tissus cariés
Stade 4
et altérés et traitements
bioconservateurs de la vitalité
pulpaire
• Restauration préservant le
complexe dentino-pulpaire et
rétablissant la fonction occlusale
(onlays-overlays et couronnes
à recouvrement)
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
proposées à titre indicatif chez un patient dont le risque carieux est contrôlé, en rapport avec les
de la classification SISTA (selon Lasfargues et al. 2006) (13)

SITE 2 (proximal) SITE 3 (cervical)

• Applications topiques de fluorures 4 fois par an, jusqu’à • Applications topiques d’agents
stabilisation des lésions et reminéralisation (vernis et gel, antibactériens (chlorexhidine) et
en complément des dentifrices et bains de bouche) reminéralisants fluorures, 4 fois par
an, jusqu’à reminéralisation des lésions

• Minicavités strictement proximales ou occlusoproximales • Reminéralisation des lésions en

(minibox ou tunnel) par micro-instrumentation rotative et première intention, élimination
sono abrasion sélective des tissus altérés en surface
• Oburations a minima par CVIMAR en l’absence de suivies si nécessaire d’obturations par
contacts occlusaux sur la restauration ou par composites ciments verres ionomères modifiés par
directs antérieurs et postérieurs adjonction de résine (CVIMAR)
• Restaurations esthétiques directes en
composites si incidence esthétique

• Elimination chirurgicale sélective de la dentine infectée • Restaurations de temporisation par

préservant le complexe dentinopulpaire ciments verres ionomères Récapituatif
par stade :
• Restaurations adhésives visant au renforçant des • Restaurations prothétiques après Stade 0 - Traitement
structures dentaires résiduelles par collage et/ou dépulpation interceptif, non invasif
recouvrement basé sur la
reminéralisation des
• Dents antérieures : privilégier les composites directs lésions.
stratifiés, tant que les exigences esthétiques l’autorisent Stade 1 et 2 -
Traitements
• Dents postérieures : privilégier les restaurations indirectes
opératoires a minima
plus esthétiques et/ou durables (onlays en composite, (minicavités) suivis
céramique, ou métallique) ; temporiser en recourant aux d’obturation
«techniques sandwich ouvertes » dans les situations adhésives directes
intermédiaires ou à risque. de petit volume.
Les restaurations
indirectes de type
• Elimination des tissus cariés et altérés et conservation de • Restaurations de temporisation par inlays plus mutilantes
la vitalité pulpaire si possible, la dépulpation étant souvent sont à éviter.
ciments verres ionomères Stade 3 - Traitements
inévitable restaurateurs devant
• Restaurations prothétiques après
• Dents postérieures : restaurations rétablissant la fonction dépulpation assurer la résistance
occlusale (onlays-overlays et couronnes à recouvrement) mécanique de la dent
en exploitant les
et asurant la protection du parodonte marginal techniques adhésives
• Dents antérieures : restaurations directes par collage et (renforcement par
stratification de résine composite esthétique, comprenant collage) et les
la restauration des angles et bords incisifs atteints techniques plus
conventionnelles
• Facettes et couronnes en céramiques en fonction des (renforcement par
impératifs esthétiques et mécaniques recouvrement).
Stade 4 - Traitement
restaurateurs
prothétiques
de la dent pulpée.

F. DECUP 379
 CAS CLINIQUE N°1
(fig. 1 à 15)
Traitement par hemi-arcade
de lésions carieuses débu-
tantes (sista 1.1, 2.1, 2.2)
par mini cavités et mini
1 2
obturations composites.
3 4
6 7
Les propriétés des résines compo-
sites et le principe liaison adhésive
aux tissus dentaires permettent de
conserver des formes de cavités qui
préservent au mieux l'intégrité de la
dent atteinte.
Le diagnostic précoce des lésions
carieuses primaires, parfois multiples,
comme chez ce patient de 27 ans,
offre la possibilité de traiter les tissus
altérés et de restaurer les pertes de
substance avec cette approche très
conservatrice. Une fois avoir contrôlé
l e d éséq uilib re ba ctérien de ce
patient, il est possible de développer
des techniques de traitement chirurgi-
cal a minima qui mettent en jeu des
mini-préparations et des mini-obtura-
tions adhésives (4, 8).
380
5
8
L'accès à la lésion est le plus direct
possible et préserve les structures
anatomiques de résistance de la dent.
Le curetage est consacré uniquement
à l'élimin atio n du tissu amél aire
déstructuré et de la dentine infectée.
L'aménagement final de la cavité ne
réclame aucune autre extension et se
limite à la réalisation d'une parfaite
régularisation des contours pour favo-
riser l'adaptation du matériau d'obtu-
ration et la qualité du joint marginal.
Les techniques d'obturation font appel
aux résines composites sous leur
forme les plus adaptées et à l'utilisa-
tion de matériel spécifique facilitant
les étapes opératoires.
Fig. 1 et 2 - Situation initiale et éléments
diagnostiques cliniques et radiographiques
des caries primaires sur 13 (Sista 2/1d),
14 (SiSta 2/2d et 2/1m), 15 (SiSta 2/1m),
16 (SiSta 1/2o et 1/1o).
Fig. 3 - L'isolation des dents de l'hémiarcade
est faite à l'aide d'un champ opératoire. Les
mini-préparations sont réalisées : 13
(minicavité tunnel D),
14 (minicavité verticale M), 15 (minicavité
tunnel M), 16 (deux minicavités O).
Les volumes cavitaires sont réduits.
Les tissus amélaires sont préservés.
Les aires de contacts proximales
sont respectées.
Fig. 4 - La finition des bords des préparations
à pour but d'éliminer toutes les irrégularités
pour favoriser la mouillabilité du matériau
de restauration. À cette étape, il est
nécessaire de protéger la dent colatérale par
une matrice pour ne pas la léser.
L'utilisation des inserts ultra-sonores
diamantés, à face travaillante unilatérale
facilite ce temps opératoire.
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
9 10
12 13
14 15
Fig. 5 - Lorsque la situation clinique
le permet, une minicavité horizontale offre
l'accès le moins délabrant pour le curetage
d'une carie proximale (14 M). Ici, un insert
diamanté hémi-boule (PCS) sur pièce
à main ultra-sonore a servi pour la
préparation.
Fig. 6 - La minicavité tunnel mésiale de 14
est comblée en profondeur avec un ciment
verre ionomère modifié par adjonction de
résine (CVIMAR), photo-polymérisable
(Fuji II LC). Une matrice métallique
(3/100ème) est insérée contre la dent
et plaquée avec un coin de bois et un
anneau de Mc Kean pour empêcher
que le matériau ne fuse dans l'espace
interdentaire. Cette technique d'obturation
"sandwich" est également appliquée à la
cavité occlusale, plus volumineuse, de la
fossette distale de la 16, pour jouer le rôle
de substitut dentinaire. Les excès de surface
sont ensuite éliminés pour ménager
une profondeur de 1,5mm.
F. DECUP
Fig. 7 - Après le mordançage de l'émail,
réalisé à l'acide orthophosphorique à 35 %,
et l'application d'un adhésif M&R II (Adper
Scotchbond 1 XT ) (cf. article de Degrange),
la restauration anatomique est faite avec un
composite microhybride (Filtek Z250).
Un à deux incréments ont permis d'obturer
chacune des deux cavités occlusales de 16
et celle de 14. La photopolymérisation
s'effectue en mode progressif pendant
30 secondes, avec une lampe LED (Elipar
FreeLight II®) (cf. article Lehmann).
Fig. 8 - Pour l'obturation de la minicavité
horizontale en mésial de 14, il a été choisi
ici, une résine composite microhybride de
faible viscosité (Tetric flow®) associée à un
adhésif M&R II (Adper Scotchbond 1 XT).
Le conditionnement en forme injectable est
adapté à l'accès difficile de cette cavité.
Une matrice transparente réalise un
coffrage préalable que l'on plaque sur la
dent lors de la photopolymérisation.
11
Fig. 9 - Toutes les obturations sont
réalisées. La reproduction des
structures est restituée assez facilement,
compte tenu de la persistance des
principales caractéristiques anatomo-
physiologique des dents (pans
cuspidiens, crêtes marginales, pont
d'émail et points de contact). La qualité
de l'intégration esthétique est obtenue
avec une seule teinte de matériau grâce
aux excellentes propriétés optiques des
composites actuels.
Fig. 10 - La finition des restaurations
est une étape essentielle pour permettre
leur intégration parodontale et assurer
leur pérennité. Une attention
particulière est portée au niveau des
faces proximales plus difficilement
contrôlables. Nous y systématisons
le polissage par le passage d'un strip
abrasif (Strip abrasif diamanté).
Fig. 11 - Pour la finition des faces
proximales, le contre-angle Profin‚
(qui engendre des mouvements de va-et-
vient alternatifs) et ses inserts diamanté,
permettent une finition parfaite, rapide
et reproductible.
Fig. 12 - La finition des bords
de l'obturation, sur les faces lisses,
les faces occlusales et toutes les zones
facilement accessibles, commence
par un aplanissement du joint avec
une fraise à granulométrie fine (bague
rouge) sur contre-angle grande vitesse
(bague rouge). Son objectif est
d'éliminer les surépaisseurs
et les débordements de résines
composites pour obtenir une continuité
de la limite dent-restauration.
Fig. 13 - Le polissage est réalisé avec
des cupules silicones (Diatech) utilisées
sur contre-angle 1:1 (bague bleue). Il a
pour but, le lissage du joint et
l'élimination des porosités à la surface
du matériau.
Fig. 14 et 15 - Le résultat clinique
(6 mois) montre que les objectifs de
traitement et de restauration ont été
atteints par le recours aux
minipréparations et à l'utilisation
des résines composites.
Contrôle radiographique (6 mois).
381
 CAS CLINIQUE N° 2 (fig. 16 à 23)
Remplacement d'une obturation coronaire associée à une lésion carieuse secondaire
par une restauration composite stratifiée.

16 17

18 19

Le recours à une obturation adhésive permet
d'améliorer la cohésion des structures et de
limiter les risques de fracture. Cependant, l'opé-
rateur est confronté aux difficultés d'utilisation
des résines composites pour les restaurations
volumineuses (contraction de polymérisation,
décohésion du joint d'adhésion, etc…) (cf.
article de Raskin) (5, 17). Les caractéristiques
physico-chimiques des composites doivent être
connues pour être contrôlées ou utilisées à leur
avantage.
Chez cette femme de 43 ans dont le risque
carieux est faible, le diagnostic précoce de la
lésion a été fait par un examen radiographique
rétro-coronnaire lors d'un contrôle annuel.
L'étendue de la préparation, aussi limitée soit
elle, risque de fragiliser un peu plus la dent.
Fig. 16 - Situation clinique
initiale montrant un amalgame
défectueux. L'examen
radiographique met en évidence
une carie secondaire mésiale
(SiSta 2/2) sur la 16.
Fig. 17 - Après la mise en place
d'un champ opératoire et la
protection de la dent collatérale,
la dépose de l'amalgame occlusal
est effectuée pour se donner
l'accès à la lésion proximale.
Celle-ci est curetée sans
traverser la paroi d'émail
proximale, et en préservant
la crête marginale.
La mise en œuvre d'une
restauration adhésive mieux
adaptée que l'amalgame pour
la conservation des parois
amélaires fragilisées,
est indiquée.
Fig. 18 - Compte tenu des larges
plages dentinaires qui sont
exposées, un adhésif SAM 1
(One-up bond F Plus)
(cf. article Degrange) est utilisé.
Le produit est appliqué, selon les
indications du fabricant, à l'aide
d'une micro-brossette.
La surface est "brossée"
pendant 15 secondes pour
imprégner parfaitement la
dentine. Après étalement, cette
couche est photopolymérisée
30 secondes en mode progressif
(lampe halogène Optilux).

REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005

382
20
22
Fig. 19 - Un composite micro-hybride
de basse viscosité (fluide) est injecté en
très fine couche au fond de la cavité et
contre la paroi amélaire proximale la
plus fragilisée. La capacité d'étalement
et le faible module d'élasticité de ces
formes de composite aide à l'obtention
d'une interface étanche, notamment en
limitant les microfissures ou les
décollements dues aux fortes
contraintes de polymérisation.
F. DECUP
21
23
Fig. 20 - La configuration cavitaire,
encastrée entre cinq parois, n'est pas
favorable au contrôle des contraintes de
polymérisation. Il est recommandé dans
ce cas de recourir à une stratification
oblique d'incréments successifs.
L'objectif est de limiter le nombre de
parois en rapport avec le matériau, lors
de la photopolymérisation. Ici, un
premier incrément de composite micro-
hybride (Palfique Estelite Sigma),
séparé en deux masses anatomiques,
est amené contre les parois linguale
et pulpaire de la cavité. Cette couche
est polymérisée pendant 10 secondes,
en mode progressif (cf. article de
Lehmann).
Fig. 21 - Un autre incrément est ajouté
contre les faces antagonistes et
polymérisé de la même manière.
Ce montage a été qualifié de "composite
up" par analogie avec les techniques de
cire ajoutée "wax up" (10).
À cette étape, le composite est en retrait
par rapport à la surface occlusale, afin
de ménager l'espace pour une dernière
couche externe.
Fig. 22 - La restauration de la face
occlusale est complétée par l'apport
d'une couche de composite, en général
plus translucide, reproduisant toutes les
caractéristiques anatomiques de la dent.
Ensuite, le champ opératoire sera
éliminé et l'équilibration occlusale
vérifiée et corrigée. Les procédures de
finition et de polissage seront ensuite
appliquées (cf. cas n° 1).
Fig. 23 - Le résultat clinique à 9 mois
montre une bonne stabilité de la
restauration et des tissus dentaires
périphériques.
383
 CAS CLINIQUE N° 3 (fig. 24 à 33)
Traitement d'une perte de substance proximale (SiSta 2/3) provoquant la disparition du
contact interproximal.
24 25
27 28
En général, pour les restaurations de volume intermédiaire
(SiSta, stade 2 et 3), les composites de viscosité moyenne
("universelle") sont recommandés. Leurs caractéristiques sont
les mieux adaptées pour une manipulation aisée et pour la
reproduction anatomique des tissus dentaires (cf. article de
Raskin). On sait aussi, que la viscosité du matériau à l'état
plastique, pose souvent une difficulté de maintien de la forme
avant polymérisation. Ainsi, lorsqu'il est opposé à la tension
d'une matrice, le matériau composite risque de ne pas assurer
un contact inter-proximal suffisant. Plusieurs techniques ont été
proposées pour la restauration d'un contact interproximal suffi-
sant (17).
Une procédure opératoire simple permet d'obtenir une bonne
reproductibilité dans le rétablissement du contact interproximal
en mésial (3, 7, 14, 16). Celle-ci est décrite pour une restaura-
tion composite directe en remplacement de l'obturation inadap-
tée occluso-mésiale d'une molaire supérieure, chez une patien-
te de 50 ans.
384
26
Fig. 24 - Une procédure opératoire,
visiblement mal menée, a conduit à la
fracture de cette restauration composite
occluso-mésiale sur la 26. La perte du
contact proximal représente une difficulté
supplémentaire qu'il est indispensable de
lever pour un retour à la normalité
physiologique. La cavité étant déjà
largement ouverte en direction linguale
et vestibulaire, la dépose de l'ancien
matériau doit se faire dans le respect des
tissus restants.
Fig. 25 - La préparation finale s'apparente
à une situation SiSta 2/3. Les contours
de la cavité sont bordés d'un bandeau
d'émail au moins égal à un millimètre.
Une restauration directe au composite est
indiquée sur cette préparation isolée.
Elle nécessite un coffrage préalable pour
reproduire une bonne morphologie axiale
en contact avec la dent colatérale.
Une large plage de dentine est exposée dont
une partie constituée de dentine
réactionnelle.
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
29
32
Fig. 26 - Pour anticiper la restauration
d'un contact efficace, le coffrage proximal
comprend trois éléments indispensables
(14, 16) :
• une matrice partielle, fine, préformée ou
préalablement galbée (type Ivory 14) est
placée en regard de la cavité proximale
légèrement intrasulculaire,
• un coin interdentaire est inséré
fermement dans l'embrasure cervicale
pour plaquer la matrice contre la dent et
provoquer un écartement par rapport à 25,
• un anneau séparateur de Mc Kean est
placé pour assurer l'écartement obtenu
avec le coin et maintenir la matrice galbée
contre la face proximale de la dent.
Fig. 27 - Le choix d'un adhésif
automordançant est fait pour diminuer le
risque d'erreur opérateur-dépendant.
Cependant, un mordançage du contour
amélaire est réalisé, au préalable (acide
orthophosphorique à 35 % pendant 20
secondes), pour majorer la trop faible
attaque acide des adhésifs SAM sur l'émail
(cf. article Degrange).
F. DECUP
30
33
Fig. 28 - Après rinçage et élimination de
l'eau (sans précaution particulière),
l'adhésif SAM 1 bicomposant (One-Up
Bond F plus) (cf. article Degrange) est
appliqué par brossage insistant de la
surface, étalé avec un jet d'air doux et
photopolymérisé 30 secondes.
Fig. 29 - Un premier incrément de
matériau est amené au niveau cervical.
Pour assurer une pression optimale du
contact interproximal, un petit brunissoir
ou un instrument spécifique (ici
l'instrument à point de contact-Vivadent)
comprime la matrice et le composite en
direction de la dent colatérale pendant la
photopolymérisation.
Fig. 30 - Une fois polymérisée, la résine
composite maintient la matrice en pression
contre la paroi proximale de la prémolaire
et permet de réaliser la suite de la
restauration avec plus de facilité.
31
Fig. 31 - La stratification se poursuit par
apport d'incréments successifs apposés de
manière oblique contre les parois linguale
et vestibulaire de la cavité. Ceci est d'abord
réalisé au niveau proximal.
Fig. 32 - Puis le centre de la cavité est
comblé de la même façon jusqu'à
reproduire l'ensemble de l'anatomie
occlusale. La matrice est ensuite dégagée
après dépose de l'anneau de Mac Kean et
du coin interdentaire. Il doit exister
d'emblée une forte résistance au retrait
à ce moment, ce qui valide le succès de la
reproduction du contact interproximal.
Le champ opératoire peut être retiré pour
les contrôles de l'occlusion et les finitions
de la restauration.
Fig. 33 - La restauration, après six mois de
fonction, est parfaitement intégrée et le
rétablissement d'un contact physiologique
permet le maintien d'une bonne santé
parodontale.
385
 CAS CLINIQUE N° 4 (fig. 34 à 43)
Traitement de perte de substance volumineuse (SiSta 2/3, 2/4, 1/3), sur des dents
pulpées, dans un même cadran d'arcade.
34 35
37 38
La compensation de perte importante de tissu dentaire sur des
dents pulpées, impliquant une réhabilitation de plusieurs aires
de contacts proximaux, associée à une demande esthétique,
conduit souvent au choix de restauration composite en tech-
nique indirecte (5, 15, 19, 20). En effet, les difficultés de repro-
duction anatomique et de restitution des contacts proximaux
sont en partie transférées au laboratoire. Les risques de sensi-
bilité post-opératoire ou de défauts marginaux liés aux phéno-
mènes de contraction de polymérisation du composite sont
également mieux contrôlés lors de la procédure de collage. Le
traitement photo-thermique du matériau composite, parfois
sous pression élevée, est aussi un avantage concernant ses
caractéristiques physiques et optiques. Chez cette patiente de
34 ans, le remplacement des restaurations est prévu pour des
raisons biologiques, mécaniques et esthétiques. Des restaura-
tions partielles indirectes en composite de laboratoire sont pro-
posées.
386
36
Fig. 34 - Vue clinique des restaurations
nocives sur 45 (SiSta 2/3) 46 (SiSta 2/4)
et 47 (SiSta 1/3). Les dents répondent
normalement aux tests de vitalité.
Une première séance sera consacrée
à la dépose des anciennes restaurations
et à l'excavation des tissus cariés et altérés.
Dans le même temps, des préparations pour
inlays seront réalisées avec comblement
éventuel des contre-dépouilles pour diminuer
la mutilation, et une empreinte permettra de
transmettre les données anatomiques au
laboratoire.
Fig. 35 - À la séance suivante, les
restaurations partielles indirectes en
composite (Targis), conçues au laboratoire
sont vérifiées avant mise en place. Toutes les
épaisseurs et sections de matériau doivent
être d'au moins deux millimètres pour
assurer une résistance mécanique suffisante.
L'extrado présente un état de surface
parfaitement poli.
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
39
41
Fig. 36 - Afin de maîtriser les conditions
de traitement des surfaces dentaires,
la mise en place des inlays se fait sous
champ opératoire (crampons Hygienic‚
digue Hygienic, wetjet jaune). On notera
qu'un substitut dentinaire de CVIMAR
(ciment verre ionomère modifié par
adjonction de résine) a permis de
combler une partie des contre-dépouilles
et d'obtenir une préparation régulière.
Ce matériau est nettoyé (ici avec un
aeropolisseur Handyflow®) mais il ne
nécessite pas de traitement de surface
spécifique.
Fig. 37 - Un assemblage par colle
composite a été choisi (cf. article
Azevedo). En vue de l'application de
l'adhésif M&R II, un mordançage
amélaire préalable est effectué avec un
acide orthophosphorique à 35 % pendant
30 secondes (cf. article Degrange).
Les surfaces seront ensuite rincées
abondamment pendant le même temps.
F. DECUP
40
42
Fig. 38 - Un adhésif est nécessaire en
préalable à l'application de la colle
composite. Ici un adhésif M&R II est
utilisé en très fine couche (cf. article
Degrange). Il est appliqué par
imprégnation de la surface avec une
micro-brossette pendant plusieurs
secondes. Les excès sont étalés par un
léger souffle d'air.
Fig. 39 - Le traitement de surface de
l'intrado des inlays composites peut être
constitué, comme ici, d'un sablage
à l'oxyde d'alumine à 50mm réalisé au
laboratoire. Cliniquement, après un
nettoyage et une décontamination, les
éléments sont séchés et une application
de silane à froid est faite juste avant
l'assemblage (Silane: Porcelain Ecth®)
(cf. article Azevedo).
Fig. 40 - Une colle composite dual
(Duocement) est utilisée pour
l'assemblage des inlays (cf. article
43
Azevedo). Les éléments sont insérés sous
pression d'un insert ultra-sonique (insert
à embout téflon). On note que les inlays
sont collés l'un après l'autre et qu'il est
prudent de protéger la préparation des
dents adjacentes par une matrice
empêchant le débordement des excès.
Fig. 41 - L'élimination des excès est
effectuée quand la colle est en phase
visqueuse ou plastique. Chaque élément
est ensuite photopolymérisé, environ 1
minute par face, en mode normal, haute
intensité (lampe halogène Optilux®).
Fig. 42 - Après la mise en place de tous
les éléments, les finitions consistent en
l'aplanissement du joint, la mise en
continuité des formes anatomiques
et le polissage des surfaces.
Fig. 43 - Vue clinique après 1 mois.
On note une bonne intégration des
restaurations.
387
 CAS CLINIQUE N° 5 (fig. 44 à 51)
Traitement d'une lésion carieuse cervicale (SiSta 3/2) avec atteinte des tissus amélo-cémentaire.
44
46
La restauration des pertes de substan-
ce dans la zone cervicale des dents
pose le problème du choix du matériau
d'obturation car les conditions locales,
histologiques et environnementales
sont spécifiques (2). Cette situation
mérite une analyse des tissus (émail,
dentine, cément, en étendue et en qua-
lité) impliqués dans l'adhésion du maté-
riau. Il est nécessaire d'évaluer les pos-
sibilités de contrôle de plaque pour ces
sites à forte cario-susceptibilité, en par-
ticulier chez les patients âgés ou sous
médication à effet secondaire sialo-
prive. Pour ces raisons, le ciment verre
ionomère (CVIMAR) est souvent propo-
sé comme matériau de choix pour ses
qualités "bioactives" et sont mode d'ad-
388
45
47
hésion chimique aux tissus minéralisés.
Cependant, pour les dents les plus
visibles on préfèrera souvent utiliser
une résine composite dont l'intégration
esthétique est supérieure et dont les
qualités de résistance à l'usure sont un
avantage. Le maillon faible est alors la
particularité des structures exposées
au collage, dans cette zone cervicale.
Chez ce patient de 68 ans, un reflux
gastrique a provoqué de nombreuses
érosions cervicales, dont certaines se
so nt com pliqu ées pa r des lé sions
carieuses (prémolaire inférieure). Un
traitement global est envisagé et les
règles de brossages sont rappelées. Le
m até riau co mpo site a ét é choisi
comme matériau de restauration.
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
Fig. 44 - Vue clinique préopératoire
de la lésion carieuse active (SiSta
3/2) en vestibulaire de 44. L'atteinte
cavitaire est amélo-cémentaire
et juxta-gingivale.
Fig. 45 - Le tissu carieux est éliminé,
chirurgicalement, a minima.
L'utilisation d'un insert diamanté
en demi boule, activé par ultra-son
(système PCS®), permet une excellente
préservation des tissus dentaires
et parodontaux.
Fig. 46 - La situation clinique a
permis de mettre en place un champ
opératoire ce qui facilite la procédure
opératoire. Une majorité de tissus
dentinaire et cémentaire étant exposés,
le choix d'un adhésif SAM II est
préféré (cf. article de Degrange). Il
est recommandé de réaliser un pré-
mordançage du bandeau amélaire
pendant 20 secondes.
48 49

50 51

Fig. 47 - Après rinçage, on observe
l'état de surface caractéristique de
l'émail. La cavité présente des contours
réguliers. L'angle cavo-superficiel est de
270° mis à part le bord amélaire qui a
été légèrement chanfreiné pour obtenir
une transition invisible entre le matériau
de restauration et la dent.
Fig. 48 - Un adhésif SAM II
bicomposant (One-Up Bond F Plus)
(cf. article de Degrange) est appliqué
par imprégnation insistante de la surface
avec une microbrossette puis étalé avec
un jet d'air doux. Cet adhésif sera
photopolimérisé 30 secondes en mode
normal (lampe halogène Optilux®).
Fig. 49 - Une résine composite fluide
(basse viscosité) est utilisée comme
substitut dentinaire pour mieux absorber
les contraintes de flexion de la dent
(cf. article de Raskin). Le conditionnement
du matériau (embout fin) et sa bonne
mouillabilité sur la surface le rendent
pratique d'utilisation. La polymérisation
s'effectue en mode progressif.
Fig. 50 - En surface, un composite
microhybride, esthétique (Enamel
HFO®) est modelé (spatule CVIPC®)
pour reproduire l'anatomie cervicale.
La polymérisation s'effectue en mode
progressif.
Fig. 51 - Le résultat immédiat offre une
bonne intégration esthétique. On peut
noter que cette procédure pourrait être
simplifiée par l'utilisation d'un seul
matériau choisi dans la famille des
composite micro-chargés (ex. Filtek
A110®), moins rigides et tout à fait
indiqués dans ces zones de contraintes
(cf. article de Raskin).

F. DECUP 389
 CAS CLINIQUE N° 6 (fig. 52 à 61)
Traitement d'une perte de l'angle incisif sur une dent antérieure par une méthode de
stratification de composite en technique directe.
52 53
55 56
Les résines composites actuelles présentent des qualités
optiques et mécaniques adaptées à la reproduction de l'anato-
mie des dents antérieures. Les familles des composites micro-
hybrides sont les plus souvent utilisées. Les fabricants en pro-
posent une variété de teintes et de translucidités qui permettent
des mettre en œuvre des méthodes de stratification pour obte-
nir la meilleure intégration esthétique. Ces méthodes de restau-
rations directes ont été largement décrites et les résultats cli-
niques sont reproductibles (6, 11, 21).
Une patiente de 24 ans, ayant subi un trauma sur la 21, se pré-
sente avec une perte de substance amélo-dentinaire importan-
te. Après contrôle de la santé pulpaire, une restauration esthé-
tique est rapidement envisagée.
390
54
Fig. 52 - Vue clinique de la fracture
coronaire de l'angle distal de 21 (SiSta 2/4).
La dent est pulpée. Une réhabilitation directe
par stratification esthétique en composite est
envisagée. Un composite micro-hybride
permetttant un grand choix de teinte et de
saturation sera utilisé (Miris) (cf. article de
Raskin).
Fig. 53 - Dans un premier temps, l'anatomie
de la dent est reconstituée simplement,
à l'aide d'un composite monochrome, sans
préparation et sans adhésif, afin d'obtenir
une pré-forme qui servira de guide de
stratification. Une "clé" en silicone
enregistrera le résultat avant l'élimination
du matériau.
Fig. 54 - La limite de la préparation a été
étendue en vestibulaire, pour rendre la
transition composite-dent plus horizontale.
Cette modification est proposée pour
améliorer l'intégration optique de la
REALITES CLINIQUES Vol. 16 n° 4 2005
 57
59
restauration, en rendant le futur joint
parallèle aux strates naturelles de la dent
(pérykematies). Le bord libre est
légèrement recouvert à la manière d'une
préparation de facette. La limite
périphérique est un épaulement "quart
de rond" ou "congé profond".
L'importante exposition de tissu amélaire
nous conduit à préférer un adhésif
M&R II pour lequel un mordançage à
l'acide orthophosphorique 35 % est
effectué pendant 30 secondes puis rincé
la même durée. Dès ce stade, le champ
opératoire permet un parfait contrôle
du traitement de surface.
Fig. 55 - L'adhésif M&R II (Adper
Scotchbond 1) (cf. article de Degrange),
est appliqué par imprégnation à l'aide
d'une micro-brossette, puis
photopolymérisé en mode normal.
F. DECUP
58
60
Fig. 56 - La clé, préalablement découpée,
est positionnée sur l'arcade antérieure.
Elle offre un "mur" de soutien pour le
début de la stratification et représente un
véritable guide de forme anatomique qui
facilite la réalisation de la restauration.
Fig. 57 - Une première couche de
composite, reconstituant la face linguale,
est polymérisée. La clé peut ensuite être
retirée.
Fig. 58 - La stratification est réalisée par
apports successifs de composite, choisis
parmi les différentes teintes "saturées",
pour reproduire la répartition naturelle
des masses de la dentine de la dent.
Chaque incrément est photopolymérisé
10 secondes en mode normal durant la
stratification puis une période complète
de d'insolation (30 secondes en mode
normal) est réalisée à la fin.
61
Fig. 59 - La couche superficielle est
constituée de composite moins saturé
pour reproduire la translucidité de
l'émail. La forme du bord incisal est
ajustée et les macro-reliefs sont définis
à ce stade.
Fig. 60 - Les finitions sont réalisées avec
des fraises diamantées fines, bague rouge
et extra fine, bague jaune. Le polissage
est obtenu par passage successif de
disques abrasifs (Pop-on‚ Sof-lex).
On prendra soins de ne pas éliminer
les reliefs de surface.
Fig. 61 - Vue finale immédiate après
le brillantage, effectué avec une brossette
et de la pâte à polir diamantée
(Diamond polish®). On peut noter
la bonne intégration esthétique de la
restauration et, en particulier, la faible
visibilité du joint composite-dent.
391
E N P R AT I Q U E
La connaissance précise des propriétés de ces matériaux, de leur mise en
œuvre, et des différentes techniques et indications en fonction des situa-
tions cliniques (notamment le stade et le site de la lésion carieuse) condi-
tionne la réussite de ces procédures dont les résultats sont encore mitigés.
Recommandations cliniques essentielles pour améliorer significativement
les résultats quotidiens :
• respecter les objectifs de préservation tissulaire lors de l'excavation et
des préparations cavitaires,
• adapter l'utilisation des matériaux composites et des adhésifs à la situa-
tion clinique et à la nature des tissus traités,
• appliquer des techniques d'obturation et de polymérisation limitant les
défauts intrinsèques au matériau et à son mode de durcissement,
• utiliser des procédures simples et reproductibles pour le rétablissement
des formes anatomiques et de l'aire de contact interproximal,
• avoir recours à des techniques indirectes dans le secteur postérieur
quand le volume de la cavité est important ou lorsqu'une succession de
contacts interproximaux est à restaurer,
• favoriser l'intégration esthétique des restaurations antérieures grâce aux
techniques de stratification utilisant des gammes de saturation et de trans-
lucidité différentes.
DISCUSSION
Aujourd'hui, le matériau composite
peut répondre (la question n'est pas de
savoir si il doit) à la plupart des situa-
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392
tions cliniques nécessitant une restau-
ration partielle de la dent. Son indica-
tion reste liée à des facteurs loco-
régionaux dépendant du patient. Il
n'existe pas encore de matériau "uni-
versel" (adhésif ou composite) répon-
dant à toutes les situations cliniques,
ce qui nous entraîne à bien connaître
les produits existants pour effectuer un
choix adapté parmi les familles propo-
sées. Cependant, en fonction des trai-
tements les plus courants que nous
rencontrons, les procédures opéra-
toires peuvent être bien codifiées et
systématisées afin de diminuer les
risques dûs au "facteur opérateur" et à
l'utilisation aléatoire des matériaux.
Compte tenu de l'évolution rapide des
produits, une mise à jour de nos
connaissances s'impose régulièrement
et dans l'avenir, certaines de ces pro-
cédures seront sans doute à modifier
ou à remplacer. D'ici là, les résines
composites actuelles représentent une
réponse évidente à la demande de
soins "d'aspect naturel" et à la préser-
vation des tissus dentaires.
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taurations invisibles en résines composites. FRANCE
Réal Clin.1999 ; (10) 2 : 271-283. email : franck.decup@univ-paris5.fr

RESUMÉ
PROCÉDURES CLINIQUES POUR LES RESTAURATIONS COMPOSITES
L'utilisation des restaurations composites adhésives s'est largement développée en pratique quotidienne. Le bilan
actuel des études d'évaluation de ces traitements montre qu'il existe une disparité importante dans les résultats
cliniques. La qualité des traitements reste toujours grandement liée au facteur opérateur. Cet article à pour but de
rappeler les règles de bonnes pratiques lors de l'utilisation du matériau composite en technique directe ou indirecte, à
l'aide d'iconographie commentée et d'arguments scientifiques. Il illustre différentes situations cliniques, pouvant être
rencontrées au quotidien, en rapport avec les différents sites et stades des lésions carieuses de la classification SISTA.

ABSTRACT
CLINICALES PROCEDURES FOR COMPOSITE RESTORATIONS
The use of adhesive composite restorations has greatly developed in daily practice. Present evaluation studies
indicate that these treatments show a marked disparity in clinical results. The quality of treatment still remains greatly
related to the operator’s ability. This article seeks to review the rules of good practice to be followed during the use of
composite materials for direct or indirect procedures, with the help of descriptive iconography and scientific
arguments. It illustrates various clinical situations which may be encountered daily, with relation to the different sites
and stages of carious lesions in the SISTA classification.

RESUMEN
PROCEDIMIENTOS CLINICOS PARA LAS RESTAURACIONES COMPUESTAS
El uso de las restauraciones compuestas adhesivas se ha desarrollado ampliamente en la práctica cotidiana. El balance
actual de los estudios de evaluación de estos tratamientos muestra que existe una disparidad importante en los resultados
clínicos. La calidad de los tratamientos sigue siempre muy ligada al factor operador. Este artículo tiene por objeto recordar
las reglas de buenas prácticas durante el uso del material compuesto en técnica directa o indirecta, con ayuda de una
iconografía comentada y de argumentos científicos. Ilustra diferentes situaciones clínicas, que pueden ser encontradas
cotidianamente, en relación con los diferentes sitios y estadios de las lesiones cariosas de la clasificación SISTA.

F. DECUP 393