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Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
Aviso médico
Classificação e recursos externos
CID-9 [3]
250
MedlinePlus [4]
001214
MeSH [5]
C18.452.394.750
Epidemiologia
O diabetes afeta cerca de 12% da população no Brasil
(aproximadamente 22 milhões de pessoas)[13] e 5% da população de
Portugal (500 mil pessoas).[14]
O diabetes tipo 1 ocorre em freqüência menor em indivíduos negros e
asiáticos e com freqüência maior na população européia,
principalmente nas populações provenientes de regiões do norte da Em 2005 a OMS estimava que cerca de 5,1% da
Europa. A frequência entre japoneses é cerca de 20 vezes menor que população mundial entre 20 e 79 anos sofria
dessa doença. Mas com o aumento da obesidade,
entre escandinavos.[15] Em São Paulo a incidência do tipo 1 é de 7,6
sedentarismo e envelhecimento da população o
casos a cada 100.000 habitantes.[16] número de casos deve duplicar até 2025, subindo
de cerca de 200 milhões para 400 milhões de
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2006 havia cerca [12]
pessoas.
de 171 milhões de pessoas doentes da diabetes, e esse índice aumenta
rapidamente. É estimado que em 2030 esse número dobre. A Diabetes
Mellitus ocorre em todo o mundo, mas é mais comum (especialmente a tipo II) nos países mais desenvolvidos. O
maior aumento atualmente é esperado na Ásia e na África, onde a maioria dos diabéticos será visto em 2030. O
aumento do índice de diabetes em países em desenvolvimento segue a tendência de urbanização e mudança de estilos
de vida.
A diabetes está na lista das 5 doenças de maior índice de morte no mundo, e está chegando cada vez mais perto do
topo da lista. Por pelo menos 20 anos, o número de diabéticos na América do Norte está aumentando
consideravelmente. Em 2005 eram em torno de 20.8 milhões de pessoas com diabetes somente nos Estados Unidos.
De acordo com a American Diabetes Association existem cerca de 6.2 milhões de pessoas não diagnosticadas e cerca
de 41 milhões de pessoas que poderiam ser consideradas pré-diabéticas. Os Centros de Controles de Doenças
classificaram o aumento da doença como epidêmico, e a NDIC (National Diabetes Information Clearinghouse) fez
uma estimativa de US$132 bilhões de dólares, somente para os Estados Unidos este ano.
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Classificações
Dependendo da causa, o Diabetes pode ser classificado como [17] :
I. Diabetes mellitus tipo 1
• Destruição das células beta, usualmente levando à deficiência
completa de insulina
1. Auto-imune
2. Idiopático (causa desconhecida)
II. Diabetes mellitus tipo 2
• Graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina
III. Outros tipos específicos
O tipo 1 representa cerca de 8-10% e o tipo 2
1. Defeitos genéticos da função da célula β
cerca de 85-90% dos casos.
Sinais e sintomas
A tríade clássica dos sintomas da diabetes:[7]
• poliúria (aumento do volume urinário),
• polidipsia (sede aumentada e aumento de ingestão de líquidos),
• polifagia (apetite aumentado).
Outros sintomas importantes incluem[17] :
• Perda de peso
• Visão turva
• Cetoacidose diabética
• Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica.
Pode ocorrer perda de peso. Estes sintomas podem se desenvolver
bastante rapidamente no tipo 1, particularmente em crianças (semanas
ou meses) ou pode ser sutil ou completamente ausente — assim como
pode se desenvolver muito mais lentamente — no tipo 2. No tipo 1
pode haver também perda de peso (apesar da fome aumentada ou
normal) e fadiga. Estes sintomas podem também se manifestar na
diabetes tipo 2 em pacientes cuja diabetes é mal controlada.
Aumento da sede é um dos sintomas de
Problemas de visão atingem 40% dos diabéticos insulino-dependentes [17]
hiperglicemia .
e e 20% dos diabéticos não insulino-dependentes. Sendo mais comum
em mulheres e entre os 30 aos 65 anos. Caso não seja tratado pode causar catarata, glaucoma e cegueira. Depois de
10 anos de doença, problemas de visão atingem 50% dos pacientes e depois de 30 anos atingem 90%. [18]
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Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o diabetes mellitus são[17] :
• Idade acima de 45 anos;
• Obesidade (>120% peso ideal ou índice de massa corporal Ž 25kg/m2);
• História familiar de diabetes em parentes de 1° grau;
• Diabetes gestacional ou macrossomia prévia;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Colesterol HDL abaixo de 35mg/dl e/ou triglicerídeos acima de 250mg/dl;
• Alterações prévias da regulação da glicose;
• Indivíduos membros de populações de risco (negros, hispânicos, escandinavos e indígenas).
Diagnóstico
Para realizar o teste confirmatório do Diabetes o paciente deve
permanecer em jejum de 8h (é permitido beber água) antes da primeira
coleta de sangue. Em seguida deve-se ingerir 75g de glicose anidra (ou
82,5g de glicose monoidratada), dissolvidas em 250-300ml de água,
em no máximo 5 minutos. Uma nova coleta de sangue é feita 2 horas
após a ingestão de glicose. Durante a espera o paciente não pode fumar
e deve permanecer em repouso.[17]
Caso a paciente esteja grávida, um nível de glicose acima de 110 em jejum ou de 140 após ingerir 75g de glicose já é
suficiente para indicar diabetes gestacional.[17]
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Causas
Existem inúmeras causas para a Diabetes[22] :
• Defeitos genéticos no funcionamento da célula β (beta):
• Transmissão autossômica dominante de início precoce ('Maturity
Onset Diabetes of the Young')[23]
• Mutações no DNA mitocondrial
• Defeitos genéticos no processamento de insulina ou ação da insulina
• Defeitos na conversão pró-insulina
• Mutações de gene responsável pela produção de insulina Infecção virais podem desencadear respostas
auto-imunes que resultam no Diabetes Mellitus
• Mutações de receptor da insulina [19]
tipo 1
• Poliendocrinopatia por mutações do gene regulador da
auto-imunidade (AIRE)[24]
• Defeitos do pâncreas exócrino
• Pancreatite crônica
• Pancreatectomia
• Neoplasia do pâncreas
• Fibrose cística
• Hemocromatose
• Pancreatopatia fibrocalcular
• Endocrinopatias
No Brasil, 40% têm excesso de peso e 10 a 15 %
• Excesso de hormônio do crescimento (acromegalia) [20]
têm obesidade e o aumento do tecido
• Síndrome de Cushing gorduroso leva à produção exagerada de
• Hipertireoidismo substâncias que interferem com a ação da insulina
[21]
produzida pelo pâncreas.
• Feocromocitoma
• Glucagonoma
• Infecções virais
• Infecção por citomegalovírus
• Infecção pelo Coxsackievirus B4
• Drogas
• Glicocorticóides
• Hormônio da tireóide
• Agonista beta-adrenérgicos
Diabetes mellitus 6
Fatores Genéticos
Ambos os tipos 1 e 2 tem fatores genéticos importantes, sendo o
principal fator desencadeante de 20-30% dos casos de tipo 1 e de
5-10% dos casos de diabetes tipo 2. Geralmente essa predisposição
genética resulta em disfunção do pâncreas na produção de insulina. O
tipo 1 é desencadeado mais cedo, atingindo crianças e adolescentes
(principalmente por volta dos 10 aos 14 anos), justamente pelo fator
genético. Pode ter tanto origem monogênica (um único gene defeituoso
em áreas centrais da produção de insulina) quanto poligênica (vários
genes em áreas secundárias). Os estudos indicam por volta de 20 genes Insulite, uma infiltração inflamatória das ilhotas
de Langerhans (no pâncreas), que precede o
responsáveis mas apenas 13 foram comprovados.[25] [26]
desenvolvimento do diabetes auto-imune.
Fisiopatologia
O pâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio
denominado insulina. Este hormônio é responsável pela regulação da
glicemia (glicemia: nível de glicose no sangue). Para que as células das
diversas partes do corpo humano possam realizar o processo de
respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de energia), é
necessário que a glicose esteja presente na célula. Portanto, as células
O Diabetes é resultado de um defeitos na
possuem receptores de insulina (tirosina quínase) que, quando
secreção de insulina e/ou em sua recepção pelas
acionados "abrem" a membrana celular para a entrada da glicose células beta no pâncreas
presente na circulação sanguínea. Uma falha na produção de insulina
resulta em altos níveis de glicose no sangue, já que esta última não é
devidamente dirigida ao interior das células.
Grande parte do carboidrato dos alimentos é convertido em poucas horas no monossacarídeo glicose, o principal
carboidrato encontrado no sangue. Alguns carboidratos não são convertidos. Alguns exemplos incluem a frutose que
é utilizada como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no mecanismo regulatório
metabólico da insulina / glicose; adicionalmente, o carboidrato celulose não é convertido em glicose, já que os
humanos e muitos animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose.
A insulina é liberada no sangue pelas células beta (células-β) do pâncreas em resposta aos níveis crescentes de
glicose no sangue (por exemplo, após uma refeição). A insulina habilita a maioria das células do corpo a absorverem
a glicose do sangue e a utilizarem como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, ou para
armazenamento. A insulina é também o sinal de controle principal para a conversão da glicose (o açúcar básico
usado como combustível) em glicogênio para armazenamento interno nas células do fígado e musculares. Níveis
reduzidos de glicose resultam em níveis reduzidos de secreção de insulina a partir das células beta e na conversão
reversa de glicogênio a glicose quando os níveis de glicose caem.
Níveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anabólicos (de crescimento) como o crescimento e
duplicação celular, síntese proteica e armazenamento de gordura.
Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, se as células respondem mal aos efeitos da insulina
(insensibilidade ou resistência à insulina), ou se a própria insulina está defeituosa, a glicose não será administrada
corretamente pelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos. O efeito dominó são níveis
altos persistentes de glicose no sangue, síntese proteica pobre e outros distúrbios metabólicos, como a acidose.
Quando a concentração de glicose no sangue está alta (acima do limiar renal), a reabsorção de glicose no túbulo
proximal do rim é incompleta, e parte da glicose é excretada na urina (glicosúria). Isto aumenta a pressão osmótica
da urina e consequentemente inibe a reabsorção de água pelo rim, resultando na produção aumentada de urina
(poliúria) e na perda acentuada de líquido. O volume de sangue perdido será reposto osmoticamente da água
armazenada nas células do corpo, causando desidratação e sede aumentada.
Quando os níveis altos de glicose permanecem por longos períodos, a glicose causa danos ao sistema circulatório da
retina, levando a dificuldades de visão conhecidas como Retinopatia diabética. A visão borrada é a reclamação mais
comum que leva ao diagnóstico de diabetes; o tipo 1 deve ser suspeito em casos de mudanças rápidas na visão, ao
passo que o tipo 2 geralmente causa uma mudança mais gradual.
Cetoacidose diabética
Pacientes (geralmente os com diabetes tipo 1) podem apresentar também cetoacidose diabética, um estado extremo
de desregulação metabólica caracterizada pelo cheiro de acetona na respiração do paciente, respiração de Kussmaul
(uma respiração rápida e profunda), poliúria, náusea, vômito e dor abdominal e qualquer um dos vários estados de
consciência alterados (confusão, letargia, hostilidade, mania, etc). Na cetoacidose diabética severa, pode ocorrer o
coma (inconsciência), progredindo para a morte. De qualquer forma, a cetoacidose diabética é uma emergência
médica e requer atenção de um especialista. Um estado raro, porém igualmente severo, é o coma hiperosmolar
não-cetótico, que é mais comum na diabetes tipo 2, e é principalmente resultante da desidratação devido à perda de
líquido corporal. Frequentemente o paciente têm ingerido quantidades imensas de bebidas contendo açúcar, levando
a uma desidratação em decorrência da perda de líquido. Em pacientes que utilizam hipoglicemiantes ou insulina
podem ocorrer crises de hipoglicemia se não houver alimentação adequada, uma vez que continua sendo possível a
absorção de glicose pelas células. Os sintomas predominantes são confusão mental, agitação ou letargia, sudorese e
perda de consciência. Aos primeiros sinais deve ser tentada administração oral de solução doce, mas não sendo
possível deverá ser tratado como uma emergência médica e ser medicado com glucagon ou glicose endovenosa.
Diabetes mellitus 8
Tipos
O termo diabetes, geralmente se refere à diabetes mellitus, mas
existem muitas outras condições, mais raras, também denominadas
como "diabetes". A diabetes insípida (insípida significa "sem gosto"
em Latim), é uma doença rara, na qual há menor alteração na glicose
do organismo porém com sintomas semelhantes ao diabetes mellitus.
Esta diabetes pode ser causada por danos aos rins ou à glândula
pituitária.
Resultados contraditórios têm sido relatados sobre os benefícios da Deve-se consultar um nutricionista para organizar
a dieta melhor recomendada para seu caso.
atividade física no controle metabólico desses pacientes. Ainda
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controverso também é o tipo de exercício (aeróbica ou treinamento resistido), alimentação antes do exercício e dose
de insulina mais benéfico neste grupo. A prática de exercícios pode agravar a cetose e hipoglicemia porém diminuem
os riscos de problemas cardíacos e melhoram o controle glicêmico e o perfil lipídico especialmente em jovens. [32]
(Mais informações sobre exercícios e diabetes tipo 1 [33]) Nas grandes cidades existem academias especializadas em
pacientes com problemas de saúde e que podem ajudar na escolha e monitoração correta da prática dos exercícios
para diabéticos.
Diabetes gestacional
Outros tipos
Outros tipos de diabetes <5% de todos os casos diagnosticados:
A: Defeito genético nas células beta.
B: Resistência à insulina determinada geneticamente.
C: Doenças no pâncreas.
D: Causada por defeitos hormonais.
E: Causada por compostos químicos ou fármacos.
F: Infecciosas (rubéola congênita, citamegalovírus e outros).
G: Formas incomuns de diabetes imuno-mediadas (síndrome do "Homem Rígido", anticorpos anti-insulina e
outros)
Diabetes mellitus 10
H: Outras síndromes genéticas algumas vezes associadas com diabetes (síndrome de Down; síndrome de
Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, coréia de Huntington, síndrome
de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotônica, porfiria, síndrome de Prader-Willi e outras)
Complicações
As complicações da diabetes são muito menos comuns e severas nas
pessoas que possuem os níveis glicêmicos (de açúcar no sangue) bem
controlados, mantendo-os entre 70 e 100 mg/dl em jejum. [35] [36]
As complicações causadas pela diabetes se dão basicamente pelo
excesso de glicose no sangue, sendo assim, existe a possibilidade de
glicosilar as proteínas além de retenção de água na corrente sanguínea,
e retirada da mesma do espaço intercelular.
Complicações agudas Caso não limpe, cuide bem e esteja atento para
ferimentos nos pés, os danos podem levar a
• Cetoacidose diabética
necessidade de amputação.
• Cegueira
• Coma hiperosmolar não-cetótico (cerca de 14% dos casos)
• Hiperglicemia
• Coma diabético
• Amputação
Complicações crônicas
• Placas de gordura no sangue (Aterosclerose);
• Danos na retina (Retinopatia diabética);
• Hipertensão ( por aumento de H2O no sangue, além da glicosilação irregular do colágeno e proteínas das paredes
endoteliais o que pode causar tromboses e coágulos por todo o sistema circulatório);
• Tromboses e coágulos na corrente sanguínea;
• Problemas dermatológicos (por desnaturação de proteínas endoteliais);
• Síndrome do pé diabético;
• Problemas renais como insuficiência renal progressiva (atinge 50% dos pacientes com DM tipo 1)[37] ;
• Problemas neurológicos, principalmente no pé, como perda de sensibilidade e propriocepção;
• Problemas metabólicos generalizados;
• Fator de risco à periodontite.
A frequência de problemas cardíacos como acidente vascular cerebral (AVC) e ataque cardíaco são entre 2 a 4 vezes
maior nas pessoas com diabetes. Os fatores de risco dos problemas crônicos são: hipertensão arterial, alteração do
metabolismo das gorduras (aumento do colesterol ruim, aumento dos triglicérides e redução do colesterol bom),
tabagismo, obesidade, pouca atividade física e presença de microalbuminúria (proteína na urina). [38]
Diabetes mellitus 11
Tratamento
A diabetes mellitus é uma doença crônica, sem cura por tratamentos
convencionais, e sua ênfase médica deve ser necessariamente em
evitar/administrar problemas possivelmente relacionados à diabetes, a
longo ou curto prazo.
O tratamento é baseado em cinco conceitos:
• Conscientização e educação do paciente, sem a qual não existe
aderência.
• Alimentação e dieta adequada para cada tipo de diabetes e para o
perfil do paciente.
• Vida ativa, mais do que simplesmente exercícios.
• Medicamentos:
Aparelho médico para administração automática e
• Hipoglicemiantes orais frequente de insulina.
• Insulina
Medicamentos gratuitos
Desde o dia 14 de fevereiro de 2011 o ministério da saúde brasileiro
está implantando o projeto "Saúde não tem preço" que disponibiliza os
remédios para diabetes gratuitamente em 15.000 farmácias do país.[46]
Os remédios disponíveis são:
• Glibenclamida 5 mg, comprimido
• Cloridrato de metformina 500 mg, comprimido
• Cloridrato de metformina 850 mg, comprimido
• Cloridato de metformina de ação prolongada 500 mg
• Insulina Humana NPH 100 UI/ml – suspensão injetável,
frasco-ampola (10ml e 5ml) e refil (3ml e 1,5ml carpule)
• Insulina Humana Regular 100 UI/ml, solução injetável,
frasco-ampola (10ml e 5ml) e refil (3ml e 1,5ml carpule)
A insulina de ação rápida (insulina regular)
demora de 30 minutos a uma hora para começar a
agir eficientemente no organismo atingindo o
máximo de atividade em 2 a 3 horas depois da
aplicação. Seu efeito normalmente dura entre 4 a
6 horas.
Diabetes mellitus 13
Prevenção
Os riscos de complicações em ambos tipos de diabetes podem ser
reduzidos com mudanças na dieta e atividades físicas regulares. Os
portadores de tolerância diminuída à glicose (TDG) e glicemia de
jejum alterada (GJA) devem fazer uma dieta rígida sem , praticar
atividade física pelo menos 3 vezes por semana e, quando necessário e
aprovado, usar remédios para evitar complicações.[49] Atividades
físicas, dieta rígida e perda de peso entre os grupos de risco diminuem
o risco de desenvolvimento do Diabetes tipo 2 pela metade.[50]
História
A diabetes mellitus já era conhecida antes da era cristã. No papiro de Ebers descoberto no Egito, correspondente ao
século XV antes de Cristo, já se descrevem sintomas que parecem corresponder à diabetes.
Foi Areteu da Capadócia quem, no século II, deu a esta doença o nome de "diabetes", que em grego significa "sifão",
referindo-se ao seu sintoma mais chamativo que é a eliminação exagerada de água pelos rins, expressando que a
água entrava e saía do organismo do diabético sem fixar-se nele (polidipsia e poliúria, características da doença e por
ele avaliadas por esta ordem). Ainda no século II, Galeno, contemporâneo de Areteu, também se referiu à diabetes,
atribuindo-a à incapacidade dos rins em reter água como deveriam.[56]
Nos séculos posteriores não se encontram nos escritos médicos referências a esta enfermidade até que, no século XI,
Avicena refere com precisão esta afecção em seu famoso Cânon da Medicina.[57]
Após um longo intervalo Thomas Willis, em 1679, fez uma magistral descrição da diabetes para a época, ficando
desde então reconhecida por sua sintomatologia como entidade clínica. Foi ele quem, referindo-se ao sabor doce da
urina, lhe deu o nome de diabetes mellitus (sabor de mel), apesar de esse fato já ter sido registrado cerca de mil anos
antes na Índia, por volta do ano 500.
Em 1775 Dopson identificou a presença de glicose na urina. Frank, por essa altura também, classificou a diabetes em
duas formas: diabetes mellitus (ou vera), e insípida, esta sem apresentar urina doce. A primeira observação feita
através de uma necropsia em um diabético foi realizada por Cawley e publicada no London Medical Journal em
1788. Quase na mesma época o inglês John Rollo, atribuindo à doença uma causa gástrica, conseguiu melhorias
notáveis com um regime rico em proteínas e gorduras e limitado em hidratos de carbono.
Os primeiros trabalhos experimentais relacionados com o metabolismo dos glicídios foram realizados por Claude
Bernard, o qual descobriu, em 1848, o glicogênio hepático e provocou a aparição de glicose na urina excitando os
centros bulbares. Ainda na metade do século XIX, o grande clínico francês Bouchardat assinalou a importância da
obesidade e da vida sedentária na origem da diabetes e traçou as normas para o tratamento dietético, baseando-a na
restrição dos glicídios e no baixo valor calórico da dieta. Os trabalhos clínicos e anatômico-patológicos adquiriram
grande importância em fins do século XIX, nas mãos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc., tendo
culminado em experiências de pancreatectomia em cães, realizadas por Mering y Mikowski em 1889.
A busca do suposto hormônio produzido pelas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas descritas em 1869 por Paul
Langerhans, iniciou-se de imediato. Hedon, Gley, Laguessee Sabolev estiveram muito próximos do almejado triunfo,
o qual foi conseguido pelos jovens canadenses Banting e Charles Best, que conseguiram, em 1921, isolar a insulina e
demonstrar seu efeito hipoglicêmico. Esta descoberta significou uma das maiores conquistas médicas do século XX,
porque transformou as expectativas e a vida dos diabéticos e ampliou horizontes no campo experimental e biológico
para o estudo da diabetes e do metabolismo dos glicídios.[58]
Posteriormente, o transplante de pâncreas passou a ser considerado uma alternativa viável à insulina para o
tratamento da diabetes mellitus do tipo 1. O primeiro transplante de pâncreas com essa finalidade foi realizado em
1966, na universidade de Manitoba. Uma linha mais recente de pesquisa na Medicina tem buscado fazer o
Diabetes mellitus 15
transplante apenas das ilhotas de Langerhans. O procedimento é simples, tem poucas complicações e exige uma
hospitalização de curta duração. O grande problema é a obtenção das células, que são originárias de cadáveres. São
necessários em média três doadores para se conseguir um número razoável de células.
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Ligações externas
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• Sociedade Brasileira de Diabetes (http://www.diabetes.org.br) (em português)
• Associação de Jovens Diabéticos de Portugal (http://www.ajdp.org) (em português)
• HCTV - Vídeos sobre Metabolismo e Endocrinologia do Hospital das Clínicas de São Paulo (http://hctv.com.
br/#/programacao/especialidades/metabolismo_e_endocrinologia) (em português)
• Histórico da diabetes ao longo do tempo (http://www.diabetes.ca/Section_About/timeline.asp) (em inglês)
• Associação Protectora dos Diabéticos Portugueses (http://www.apdp.pt) (em português)
• WHO - The Diabetes Programme (http://www.who.int/diabetes/en) (em inglês)
• American Diabetes Association (http://www.diabetes.org) (em inglês)
• Canadian Diabetes Association (http://www.diabetes.ca) (em inglês)
• International Diabetes Federation (http://www.idf.org) (em inglês)
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