Вы находитесь на странице: 1из 381

Б иом еханика

и ЭСТЕТИКА
в клинической
ортодонтии

КЙ&’М Ж Г ' Р А В И Н Д Р А НАН ДА


Ravindra Nanda, Bt IDS, PhD
UConn O rth o d o n tic A lu m n q /ved C hair
■ Н П P ro f| and Head
М П S ch o o l o f | M e d icin e
U n iv e rs ity n n e c tic u t
th C enter
F a rm in g td i jnnecticut

ELSEVIER
SAUNDERS
ше (Paul Blanchette) за помощь, которую они мне
оказывали в течение последних нескольких лет.
Прежде «сего я Я также хочу выразить признательность более
— » ;Л о “ кн и ги . И х экспертная чем 125 бывшим студентам за их подлержку. Пользу­
ясь случаем, я хочу поблагодарить их v, финансовую
оценка очень ценна для нас. моему кол-
помошь в создании Кафедры ортодон >11 Рави Нан-
В ы р аж а ю Г Г “ « Г « > по­ да (Ravi Nanda) Университета К о ш гикута. Это
лете доктору „ работая вместе с большая честь для меня, и никакой 1 тель не мог
бы желать большего.
-" « Е Ж : Я также хочу поблагодарить Пенни л ьф (Penny
Г е и jr ^ S f J — Rudolph), исполнительного редактор лательства

^ Г Ь
^ЛГ.Гн1ГнГиУота:™о%й «Elsevier»', которая почувствовала,
продолжение книги «Биомеханика
-'обходимо
инической
T m w o l 10 ш > с пом ощ ью ко м п ью те рн ой ортодонтии». Также я искренне бла : ,чо Джэйме
Пендилла (Jaime Pendill), главного pt ■>ра по раз­
’’’оЗЬ благодарность доктору Эрин М “ “- витию издательства «Elsevier», за то, - побуждал
фурно (Erin Kazmiercki-Fumo). моей старшей меня и моих коллег закончить эту кн i время.
студентке-постдипломнице, которая не ответила от И, наконец, моя особая благодаря моей жене
казом ни на одну мою просьбу. Она пРовела мно Кэтрин (Catherine) за поддержку на лом этапе
часов за сканированием фотографии и созданием
написания книги.
иллюстраций к данной книге.
Моя личная благодарность Перри Хаго (геггу
Р* раНанда
Haque), Линдси Брем (Lindsay Brehm) и Полю Блан­
Г Л А В А 1

Принципы биомеханики в ортодонтии 15


A ndrew Kuhlberg, Ravindra Nanda

Г Л А В А 2

логические основы ортодонтического перемещ ения


зубов 30
,/. Huang, Gregory King, Sunil Kapila

ГЛ В А З

зидуальная диагностика в ортодонтии 51


I Jribe, Ravindra Nanda

B A 4

; зид уальное планирование ортодонтического


>ачения 87
R ctindra Nanda, Flavio Uribe

Г Л А В А 5

Значение эстети ки лица с точки зр ен и я социальной


психологии 108
Jill Bennett Nevin, Robert Keim

Л А В А 6

тетика улы бки 124


$ют U.Zachrisson
Лечение глубокой окклюзи
R a vin d ra N ando. A ndrew Kuhlberg

ГЛАВА 8
Лечение открытого прикуса
/7<ш'о U ribe. R avin dra N and a

г ;' АВА 9 й окклюзии класса II без удаления


Стратегия лечения аномалии окклкм
зубов с точки зрения биомеханики 190
Ло/я S. N and o. T arisa i C .D an dajena. R avin dra N and a

Биомеханические основы закрытия экстракционные


промежутков 207
Ravindra Nanda. Andrew Kuhlberg, Flavio Uribe

Г Л А В А 1 1
Клиническое руководство по лечению развивающейс
аномалии окклюзии класса III 224
Junji Sugawara

Г Л А В А 12

Стратегия лечения развивающейся аномалии окклюз*


класса III 256
Frank Hsin-Fu Chang, Jenny Zwei-Chieng Chang

Г Л А В А 13

Биомеханические аспекты модифицированной


протракционной внеротовой тяги 277
Ravindra Nanda

Г Л А В А 14

Выбор опоры и мини-имплантаты в ортодонтии 291


N ejat Erverdi, Ahmet Keles, Ravindra Nanda
Био эф ф екти вн ая си стем а скелетной опоры 308
Junji Sugawara

Г Л А В А 16

Биомеханические факторы в ортогнатической хирургии 323


Harry L.Legan, R. Scott Conley

Г Л А В А 17

Биомеханические стратегии для оптимального окончания


лечения 344
Flavio Uribe, Ravindra Nanda

Г Л А В А 18

Взаим одействие ортодонтии, пародонтологии


и реставрационной стом атологии 362
Vincent G.Kokich, Vincent O.Kokich
-------------------- я м

Г Л А В А

Принципы биомеханики
в ортодонтии
Andrew Kuhlberg, R avindra N anda

. , ове ортодонтического лечения лежит пере- фармацевтических препаратов в медицине. Лекар-


цение зуба под действием различных сил. ственные препараты используются для достижения
Величина и направление силы зависят от кон- специфического биологического ответа, который
струг:"! аппарата и режима его применения, ко- устранит и л и облегчит симптомы заболевания. Что-
торь: рает врач. В ответ на воздействие силы бы правильно назначить препарат, необходимо по-
на : "их пародонта происходит ряд сложных нимать механизмы его действия. Подобным обра-
био еких реакций, результатом которых явля- зом, успех лечения в ортодонтии зависит от умения
етс ie зуба в кости. Клетки тканей пародон- прикладывать силы необходимой величины и на-
та не ают конструкцию аппарата, сплав, из правления для достижения желаемого результата,
кот он изготовлен, форму дуги и т.д., поэтому Продолжительность ортодонтического лечения
выр ь биологического ответа на лечение за- в настоящее время все еще составляет около 2 лет.
вис сочительно от величины давления на зуб При этом большое количество времени тратится на
и с пряжения, возникающего прй этом в исправление возникших в ходе лечения побочных
ткан 1образом, для получения точного про- эффектов (нежелательного перемещения зубов),
гн о : о результата лечения необходимы четко Эффективность лечения может снижаться по при-
зада араметры воздействующей силы. С дру- чине неточности технического исполнения аппарата
гой ны, следует учитывать нюансы строения в той же мере, что и от отсутствия психологическо-
и вз «ствия компонентов в биологических го к о н т а к т а с пациентом. Значительное повышение
систе гторые осложняют возможность полу- эффективности достигается при применении прин-
чеш оцентно прогнозируемого результата в ц и п о в биомеханики на практике, это позволяет раз-
клин; ; при четко заданных параметрах силы. работать индивидуальный план, сократить время
Н е >и о, что в перспективе, при углубленном лечения и получить более предсказуемый результат,
изучен гих систем, удастся уменьшить количе­
ство ных факторов, влияющих на ортодон-
тичес* ’ение, и, таким образом, снизить ва- ОСНОВЫ М0ХЭНИКИ
риабел сть результатов. В настоящее время для g ОРТОДОНТИИ
управлен процессом ортодонтического лечения —
необхо, 1 и а н и е принципов биомеханики. Знание фундаментальных концепций механики не-
Расс , м определения этих составляющих: обходимо для понимания клинического значения
механика это дисциплина, описывающая воз- биомеханики в ортодонтии.
действия с и л на тела, биомеханика рассматривает Вначале рассмотрим центр сопротивления. Все
действие г нципов механики в условиях биологи- объекты имеют центр массы — это точка, через кото-
ческих а х - - . 1 , а ортодонтическое лечение заключа- рую должна пройти прилагаемая сила для линейно-
ется в ирг • кении сил к зубу. Силы развиваются с го (без ротаций) перемещения свободного объекта,
помощью различных ортодонтических аппаратов, т.е. центр массы - это «точка равновесия» объекта,
здесь можно провести аналогию с применением На рисунке 1-1А изображен центр массы произволь-
ки равновесия эквивалентны. На рисунке 1-1В —D
изображена приблизительная локализация центра со­
противления для одиночного зуба. Следует заметить,
что центр сопротивления можно описать во всех пло­
скостях пространства, так, одиночный зуб, группа
зубов, зубной ряд и собственно челюсть имеют свои
центры сопротивления. На рисунке 1-2 представлена
приблизительная локализация центров сопротивле­
ния группы из двух зубов и верхней челюсти.
Локализац ия центра сопр о ти влени я зуба зависит
от длины и морфологии его корня, количества кор­
ней и количества поддерживающей костной ткани
(рис. 1-3). И хотя точную локализацию центра со­
противления зуба определить довольно сложно, тем
не менее, аналитические исследования показали,
что центр сопротивления однокорневого зуба с нор­
мальным уровнем альвеолярной кости находится на
1/4—1/3 расстояния от цементно-эмалевой грани­
цы до верхушки корня [1—6]. Также можно устано­
Рис. 1-1 Центр сопротивления. А. Центр массы свободного тела. вить локализацию центра сопротивления лицевых
Центр сопротивления одиночного зуба с окклюзионной (В), ме- костей (например, верхней челюсти), всего зубного
зиальной (С) и вестибулярной (D) поверхностей.
ряда или групп зубов [7]. Экспериментальные и ана­
литические исследования показали, что центр со­
противления для перемещения верхней челюсти на­
ного свободного тела. Рассматривая зуб, следует от­ ходится несколько ниже подглазничного отверстия,
метить, что он не является свободным телом, так как а для интрузии верхних фронтальных зубов центр
ограничен тканями пародонта. Для несвободных тел сопротивления будет располагаться дистально отно­
понятия центра сопротивления, центра массы и точ­ сительно корней латеральных резцов [5, 6].
Рис. 1-3 Локализация центра сопротивления зуба зависит от ко­ с сохранением их длины и направления.
личества костной ткани и длины корня (А). Локализация центра
сопротивления зуба при атрофии альвеолярной кости (В) и при
коротком корне зуба (С).

<
7V Линия действия

*
Точка начала Направление
(прило>кения) (ориентация)
Рис. i-4 Вектор силы характеризуется величиной, линией
действия, точкой начала (приложения) и направлением (ориен­
тацией).

Рис. 1-6 Векторные компоненты. Вектор можно проанализиро­


вать, разложив его на компоненты по осям.
Хотя точную локализацию центра сопротивления
определить невозможно, при выборе и активации
ортод' ,'Н i веской аппаратуры важно знать его прибли­
зительное расположение, так как соотношение сил,
действующих на зуб, с его центром сопротивления
определяет тип перемещения зуба. Это соотношение
более i >дюбно будет описано ниже в данной главе.
В о; донтии основным определяющим момен­
том явл л е я сила, так как именно благодаря ей про-
исход), еремещение зубов. Сила определяется как
действие, прилагаемое к телу, и равна массе, умно­
женной на ускорение свободного падения (F = та).
Един)' ч и измерения силы являю тся ньютоны (Н )
или г (мм/с) [ 8 ]. В ортодонтии применяют ньюто­
ны, поскольку влияние ускорения (м/с2) на величи­
ну сил ы в клинической практике значения не имеет.
Сила э го вектор, и она определяется векторными
характеристиками [9], вектор имеет величину и на­
правление (рис. 1-4). Направление вектора описы ­
вает л и ни ю его действия, ориентацию и точку нача­
ла (приложения). Рис. 1-7 Момент силы. Сила, не проходящая через центр сопро­
Векторы могут комбинироваться друг с другом тивления, наряду с линейным перемещением вызывает ротаци­
онный момент.
(рис. 1-5). П оскольку вектор имеет величину и на­
правлен по, охарактеризовать сложны й вектор путем
простого арифметического сложения входящих в его
состав векторов невозможно. Суммирование векто­ называют результирующей, а полученный вектор —
ров можно осуществлять путем соединения нача­ результирующим. Количественное определение ре­
ла первого вектора и окончания последнего присо­ зультирующего вектора требует тригонометрических
единенного вектора. С ум м у двух или более векторов вычислений.
Рис 1-8 Клинический пример момента сил. А Мезиальная сила, приложенная к брекету на моляре, создает момент,
ротирующий зуб мезиально и внутрь. В. Сила натяжения, приложенная к моляру, создает момент, наклоняющий корон­
ку вестибулярно. С. Интрузионная сила, приложенная к брекету моляра, также создает момент, наклоняющий коронку
вестибулярно. (Цит. по: Nanda R. Biomechanics in clinical orthodontics. Philadelphia: WB Saunders, 1996; с разрешения.)

Векторы также можно раскладывать на компонен­ момента силы. Момент силы - это тенденция к соз­
ты. Разложение силы на компоненты по осям*, у viz данию ротационного перемещения. Он определяется
может помочь при сложении векторов (см. рис. 1-6 ). путем умножения величины силы на величину пер­
Клиническое определение горизонтальных, верти­ пендикуляра, опущенного от линии действия силы
кальных и трансверзальных компонентов силы об­ до центра сопротивления (см. рис. 1-7). Направле­
легчает понимание направления перемещения зуба ние момента находят при вращении линии действия
под действием этой силы. Для определения значе­ силы вокруг центра сопротивления по направлению
ний векторных компонентов также необходимы к точке приложения (см. рис. 1-7). М омент измеряет­
тригонометрические вычисления. ся в граммах на миллиметр (ньютонах на миллиметр).
Ортодонтические силы чаще всего прилагаются к Значение момента силы обычно не учитывается в
коронке зуба, поэтому силы обычно не проходят че­ клинической ортодонтии, хотя это необходимо для
рез центр сопротивления зуба. Силы, не проходящие создания эффективной конструкции аппарата [9].
через центр сопротивления зуба, помимо линейного Величина момента силы определяется двумя
перемещения, вызывают ротацию зуба под действием переменными — величиной силы и расстоянием
наклон паза брекета — это способы получения мо­
мента, т.е. их величина (градусы) описывает форму
дуги или брекета. Правильной единицей измерения
торка является грамм, умноженный на миллиметр
(сила, умноженная на расстояние). Момент более
точно описывает ротационный компонент системы
сил и конструкции аппарата 19].

Эквивалентные системы сил


Приложение сил или пар (моментов, торка) обычно
происходит в брекете, к которому подсоединяются
дуги, эластики и пружины. Для определения типа
Рис. 1-9 Момент пары. Пара создает чистую ротацию вокруг
центра сопротивления. перемещения зуба под действием сил можно создать
эквивалентную систему сил в центре сопротивления
зуба. Концепция эквивалентности описывает или
определяет альтернативную, но идентичную комби­
нацию сил и моментов, действующих в точке при­
ложения. При таком анализе можно найти такую
систему сил в центре сопротивления зуба, которая
будет эквивалентна силе, действующей в точке при­
ложения (обычно в области брекета). Комбинация
сил, приложенных к центру сопротивления зуба,
определяет тип его перемещения. Так, приложение
одной силы к центру сопротивления зуба приводит
к его линейному перемещению, тогда как приложе­
ние пары сил вызывает ротацию [7].
Эквивалентная система сил определяется следу­
ющим образом (рис. 1-11). Вначале необходимо пе­
ренести векторы сил. Линейный компонент вектора
силы не завит от точки ее приложения к телу, поэто­
му вектор просто переносится из точки приложения
в центр сопротивления с сохранением величины и
направления. Далее определяют момент силы, как
было описано выше. Поскольку сила, действующая
на брекет, также генерирует момент силы, этот мо­
мент будет равен величине силы, умноженной на
расстояние от точки приложения силы к центру со­
Рис. 1 10 Клинический пример пары сил. А. Дуга в пазе брекета противления. Величина и направление пары не за­
с ангуляцией. В. Прямоугольная дуга в пазе брекета.
висят от их расположения. Пары — это свободные
векторы, и их действие на объект одинаково незави­
симо от их расположения: они всегда вызываю т ро-
(рис. 1-8). Обе эти переменные можно эффективно
изменять клинически для получения желаемого со­
отнош ения сил.
Ещ е одним способом получения ротационно­
го перемещения является момент пары (рис. 1-9).
Пара — это две параллельные силы одинаковой ве­
личины , действующие в противоположных направ­
лениях на определенном расстоянии (т.е. с разными
линиям и действия). Величину пары находят путем
умножения величин сил на расстояние между ними
и измеряют в граммах на миллиметр. Направление
ротации определяется при вращении линии дей­
ствия одной силы вокруг центра сопротивления
по направлению к точке приложения другой силы.
Пары вызываю т чисты й ротационный момент во­
круг центра сопротивления независимо от их ме­
ста приложения к объекту (рис. 1-10). Пары в орто­
донтии часто называют приложенным моментом. Рис. 1-11 Эквивалентная система сил в центре сопротивления
Торк - частый синоним момента (момента сил и зуба. А. Система сил, прилагаемая к брекету. В. Система сил
в центре сопротивления зуба. Система сил в центре сопротивле­
момента пары) в ортодонтии. М ногие ортодонты
ния описывает ожидаемое перемещение зуба.
ош ибочно измеряют торк в градусах. Изгиб дуги или
Рис 1-13 Контролируемый наклон. А. При контролируемом на­
клоне центр вращения находится в области верхушки корня.
В Модель распределения давления в периодонтальной связке
при контролируемом наклоне. Давление максимально в прише-
Рис. 1-12 Неконтролируемый наклон. А Неконтролируемый ечной области. __________
наклон вызван приложением простой силы (без момента).
В Модель распределения давления в периодонтальнои связке.
Обратите внимание, что коронка и корень зуба перемещаются
в противоположных направлениях.________ ________ ______ Н еко н тр о л и р уем ы й н а кл о н
Простая горизонтальная лингвально направленная
сила, приложенная в области брекета, приведет к пе­
ремещению корня и коронки зуба в противополож­
тацию объекта относительно центра сопротивления.
ных направлениях. Такое перемещение обычно назы­
Таким образом, для определения момента в центре
вают неконтролируемым наклоном (рис. 1-12А). Его
сопротивления необходимо сложить момент силы и
проще всего получить (для этого необходимо лиш ь
приложенный момент. Результирующая система сил
толкнуть или потянуть за коронку зуба), но обычно
будет описывать ожидаемое перемещение зуба. При
определении эквивалентной системы сил становит­ такое перемещение нежелательно. На рисунке 1-12В
ся очевидным, что для получения желаемого и пред­ изображена модель распределения давления в перио­
сказуемого перемещения зуба необходимо знать донтальной связке при неконтролируемом наклоне.
прилагаемые силы и моменты. Давление распределяется неравномерно: максималь­
ное давление наблюдается в области верхушки кор­
ня и в области перехода коронки в шейку зуба. Соо г-
ношение момент/сила для такого типа перемещения
Типы перемещения зубов зуба составляет от 0:1 до~5:1 [1, 9]. (Внимание! Соиг
Существует бесконечное множество вариантов пе­ ношения момент/сила представлены для средней д м
ремещения зубов, тем не менее, их можно подраз­ ны корня и 100% высоты альвеолярного отростка.)
делить на четыре основных типа: наклон, корпус­ Такой тип перемещения может быть полезен, на­
ное перемещение, перемещение корня и ротация. пример, для вестибулярного наклона резцов, на-
Каждый тип перемещений является результатом дящихся в ретрузии при аномалиях окклю зии клас­
действия различных по величине, направлению или са II подкласса 2 и аномалиях класса III.
точке приложения сил. Взаимосвязь между прилага­
емой системой сил и типом перемещения описыва­ Контролируемый наклон
ет соотношение момент/сила. Соотношение момент/ Контролируемый наклон является предпочтитель­
сила определяет тип перемещения или центр враще­ ным типом перемещения зуба. Д ля получения ко н ­
ния [2, 3, 9—12]. Кроме соотношения момент/сила, тролируемого наклона необходимо приложение
тип перемещения зуба определяется состоянием силы к коронке зуба, как и при неконтролируемом
периодонтального прикрепления, так, уменьшение наклоне, и приложение момента для «контроля» или
высоты альвеолярной кости приведет к изменению сохранения положения верхушки корня. Н а рисунке
типа перемещения. 1-13А представлено наклонное перемещение зуба,
при котором центр вращения находится в области
Наклон верхушки корня зуба. Д ля этого вида перемещений
Наклон — это такое перемещение зуба, при котором обычно требуется соотношение момент/сила 7 : 1.
корень зуба смещается в сторону, противополож­ На рисунке 1-13В изображена модель распре­
ную стороне смещения коронки, т.е. происходит деления давления в периодонтальной связке при
вращение зуба вокруг одной точки. Центр враще­ контролируемом наклоне зуба. Давление в области
ния при этом находится апикально по отношению к верхушки корня минимально, что позволяет сохра­
центру сопротивления. В свою очередь, в зависимо­ нить его положение, в то время как давление в при-
сти от локализации центра вращения наклон можно шеечной области максимально, что вызывает пере­
подразделить на контролируемый и неконтролируе­ мещение коронки [ 1, 9]. Такой тип перемещения
мый. При неконтролируемом наклоне центр вра­ особенно необходим при протрузии верхних резцом,
щения находится между центром сопротивления и поскольку при этом верхушка корня обы чно нахо­
верхушкой корня, а при контролируемом наклоне -
дится в правильном положении и необходимо пере­
непосредственно в области верхушки корня зуба. местить только коронковую часть.
Рис. 1-15 Перемещение корня. А. Перемещение корня происхо­
ления давления в периодонтальной связке при корпусном пере-
дит при локализации центра вращения зуба в области режущего
края. В. Модель распределения давления в периодонтальной
связке при перемещении корня. Давпение максимально в обла­
сти верхушки корня.

Ко у с и , >е перемещ ение


Корпусное перемещение - это тип перемещения но определяется при измерении угла изгиба дуги.
зуба, когда верхушка корня и коронка зуба переме­ Угловые измерения не характеризуют механические
шаются в одном и том же направлении на одно и параметры пружины или давления, вызывающего
то же расстояние. Центр вращения при этом стре­ перемещение зуба. Величина торка зависит от раз­
мится к бесконечности. мера паза брекета, диаметра дуги, величины зазора
Н а рисунке 1-14А показано корпусное переме­ между дугой и брекетом, а также от начального по­
щение резца. Такое перемещение вызывается под ложения зуба. Например, утверждение, что дуга раз­
действием горизонтальной силы, приложенной в мером 0,018x0,025" дает для четырех верхних резцов
центре сопротивления. Однако брекет, к которому торк, равный 17°, не характеризует величину момен­
обычно прикладывается сила, находится далеко от та или давления, действующих на зуб.
центра сопротивления зуба. К а к и контролируемый
наклон, корпусное перемещение требует одновре- Р отация
менного приложения к брекету силы и пары, и ве­ Ротационное перемещение зуба требует приложения
личии; пары следует увеличивать, чтобы сохранить пары. П оскольку при этом в центре сопротивления
осевой 11а клон зуба. Д ля корпусного перемещения зуба развивается момент, происходит ротация. Вид
необчо ш мо соотношение момент/сила 10:1. Н а ри- перемещения со стороны окклю зионной поверхно­
суш 14В показано, что этот тип перемещения сти представлен на рисунке 1-16.
зуба г--, лвает равномерное распределение давления
впс нтальнойсвязке [1, 9].

Ь . ние корня
Изм н е осевого наклона зуба за счет перемещения
верх корня при сохранении положения коронко­
вой = называют перемещением корня (рис. 1-15А).
Центр т е н и я зуба при этом находится в области
реж [ I о края или брекета. Перемещение корня тре-
велмчения прилагаемой пары. Соотношение мо-
мен г/с Iл при этом должно составлять 12:1 иболее [9].
На рисунке 1-15В изображена модель распределения
давлсимя и периодонтальной связке при перемещении
корим Величина давления в области верхушки корня
при гом вызывает значительную резорбцию костной
ткани в з гой области. Такая концентрация давления
может привести к подрывающей резорбции, что за­
метно уменьшает скорость перемещения. Это может
быть преимуществом при использовании такого типа
перемещения для усиления опоры.
Перемещение корня в ортодонтическом лечении
часто определяется термином «торк». Торк - это
приложение сил, вызы ваю щ их ротацию. Торком на­
зы ваю т скручиваю щ ие изгибы на прямоугольной
дуге или наклон паза брекета по отнош ению к длин­
Рис. 1-16 Ротация вокруг центра сопротивления зуба.
ной оси зуба и окклю зионной плоскости. О н о бы ч­
С татическое р авновесие
Статика - это область механики, изучающая силы,
действующие на тело в покое. Статическое равно
весие - это применение законов движения Ньюто­
на для анализа системы сил в ортодонтии [9, 13, 1 4].
Законы Ньютона описывают некоторые фундамен­
тальные концепции механики:
\. Закон инерции. Каждое тело находится в состоя­
нии покоя или однородного движения по пря­
мой, если на него не действуют силы.
2. Закон ускорения. Изменение движения пропор­
ционально приложенной движущей силе и на­
правлено по линии ее действия.
3. Закон действия и противодействия. Для каждого
действия существует равное ему противодействие.
Чтобы понять, как эти законы применяются в
ортодонтии, рассмотрим, что происходит при по­
мещении дуги в пазы брекетов, зафиксированных
на аномально расположенных зубах. Для того что­
бы подвязать дугу к брекету, ее необходимо изогнуть
(активировать). При введении дуги в паз брекета
действуют первый и третий законы Ньютона. Вна­
чале дуга и зубы находятся в состоянии покоя и не
двигаются (хотя структуры пародонта испытывают
нагрузку, которая вызывает биологические реакции, Рис. 1-17 Схематичное изображение интрузионной дуги. А. Пас­
необходимые для перемещения зуба). Это демон­ сивная форма: интрузионная дуга вставлена в трубки на моля­
стрирует закон инерции. Здесь же можно продемон­ рах, но не подвязана к резцу/резцам. В. Интрузионная дуга акти­
стрировать третий закон Ньютона — закон действия вирована за счет подвязывания к фронтальному сегменту.
и противодействия. Дуга действует на зубы, а зубы,
в свою очередь, сопротивляются этому воздействию
с равной и противоположно направленной силой.
Если активная (действующая на зубы) и реактивная и зубы, к которым они подсоединяются. Статика -
(действующая на дугу) силы равны и противополож­ это область механики, изучающая эффекты системы
ны по направлению, результирующая сила равна сил, действующих на тела в покое.
нулю и объекты остаются в состоянии покоя. Применение основ статического равновесия в
Более значимым приложением закона действия и анализе системы сил, развиваемой ортодонтиче^ кп-
противодействия является концепция статического ми аппаратами, помогает предопределить реаки >
равновесия. Статическое равновесие подразумевает, зуба на их действие. Анализ равновесия может бы i ь
что в любой точке тела сумма сил и моментов, дей­ выражен в форме уравнения:
ствующих на него, равна нулю, т.е. при отсутствии • горизонтальные силы = О
результирующей силы и моментов тело остается в • вертикальные силы = О
покое. Телом может быть как дуга или пружина, так • трансверзальные силы = О
//ВIА Мй рованы точно в правильном положении. Для вырав­
/ нивания резцов необходимо создать одинаковые по

1 1 i \\ //
силе и противоположные по направлению моменты.
Брекеты связываются между собой «восьмеркой»
для удержания межбрекетного расстояния, и в их
пазы вводится прямая дуга. Результирующая систе­
ма сил показана на рисунке 1-19В. Связка «восьмер­

К/ т / \3
кой» оказывает на каждый резец небольшую гори­
зонтально направленную силу. Эти силы действуют
в противоположных направлениях (толкая резцы по

\т1
М Q

Рис. 1 -19 Закрытие диастемы за счет мезиального наклона рез­


направлению друг к другу) и по одной линии, т.е.
условия равновесия соблюдены. Дуга образует мо­
менты, действующие на каждый зуб. В этом приме­
ре моменты одинаковы по величине и противопо­
ложны по направлению (моменты, действующие на
оба резца, стремятся сместить их корни мезиально).
цов. А. Коронки резцов контактируют друг с другом, а корни рас­ Эти простые примеры показывают, как опреде­
ходятся в стороны. В. Система сил, действующая при выпрямле­
лить состояние равновесия ортодонтического аппа­
нии резцов. Силы и моменты одинаковы по величине и противо­
положны по направлению. рата. Приложение неодинаковых моментов создает
более сложные системы сил, что наблюдается, на­
пример, при введении дуги в пазы брекетов неровно
расположенных зубов (в любой плоскости), исполь­
и зовании дуги с V -образными [18—20] или остро­
• моменты (горизонтальная ось) = О угольными изгибами или дополнительной пружины
• моменты (вертикальная ось) = О для закрытия промежутков. Для компенсации раз­
• моменты (трансверзальная ось) = О ных по величине моментов необходима дополни­
Э ту формулу легче всего продемонстрировать на тельная сила. Во многих случаях такие дополнитель­
примере ортодонтического аппарата консольно­ ные силы имеют вертикальное направление (ин-
го типа [ 8 , 15-17]. Н а рисунке 1-17А изображена трузионные/экструзионные). Вертикальные силы
интрузионная дуга, введенная в трубки на молярах могут привести к экструзии зубов или к изменению
и еще не подвязанная к резцам. На рисунке 1-17В окклюзионной плоскости (в зависимости от резцо­
предст I ;на интрузионная дуга, подвязанная к рез­ вого перекрытия, прорезывания боковых зубов и
цам. Д у м вводится в дополнительную трубку на мо­ увеличения высоты нижней трети лица). Опреде­
лярах I одвязывается к брекетам на резцах сверху ление равновесного состояния полной системы сил
(не вставляется в паз). позволяет вы явить эти побочные эффекты.
Как мечалось выше, сумма действующих сил Знание системы сил, развиваемой ортодонтиче-
должн, равняться нулю. Поэтому вертикальные ин- ским аппаратом в состоянии равновесия, помогает
трузионные силы, действующие на резцы, должны предугадать реакцию на лечение - как желательные
быть ]' чвопоставлены вертикальным экструзи­ перемещения зубов, та к и потенциальные побоч­
онным о лам, действующим на моляры. Это состо­ ные эффекты. Заранее зная возможные побочные
яние pai ю весия для вертикальных сил. Вертикаль­ эффекты, мы можем компенсировать их до того,
ные си л '.1 также составляют пару (они одинаковы по как они возникнут. Устранить эти побочные эффек­
величин,'', но противоположны по линии действия). ты невозможно, но их можно компенсировать либо
Н а pm , 11кс 1-18 отображена система сил, действую­ минимизировать с помощью альтернативной кон­
щая в этом случае. Вертикальные силы могут счи­ струкции или дополнительной аппаратуры (напри­
таться и/ ■пербрекетной парой, поскольку каждая сила мер, с помощью лицевой дуги).
дейстг . на одиночный брекет. М омент этой пары
долже ы ть противопоставлен другим моментам,
одинаковым по величине и противоположным по на­ М атериалы
правлению, и действовать на моляры. Это интрабре-
кетная пара, формирующаяся силами, прилагаемы­ О р тодонтические дуги и пружины
ми к дуге внутри трубки на моляре. Такое направле­ Ортодонтические дуги, пруж ины и эластики — это
ние момента вызывает дистальный наклон коронки основные элементы, генерирующие силы в ортодон­
моляра. Величина момента равна расстоянию между тии. Дуги и пружины изготавливаются из различных
точками приложения парных вертикальных сил. сплавов [21]. Наряду с нержавеющей сталью, кото­
Н а рисунке 1-19 показана другая клиническая рая долгое время была стандартом, в современной
ситуация, иллюстрирующая равновесное состояние ортодонтии используются никель-титановые [ 22 ],
ортодонтического аппарата. Два резца наклонены титан-молибденовые [23] и большое количество
друг к другу. И х коронки контактируют режущими других сплавов. Знание основных характеристик
краями, а корни значительно расходятся в стороны. материала имеет большое значение в выборе дуг для
Такая ситуация может наблюдаться на начальном ортодонтического лечения [24]. П о механизму дей­
этапе закрытия диастемы. Д ля наглядности предпо­ ствия ортодонтические дуги напоминают пружины.
лож им , что резцы наклонены мезиально в одинако­ Механические характеристики материала опреде­
вой степени и что брекеты на их коронках зафикси­ ляю тся несколькими факторами. Внутренние свой-
Глава Т Пр»»«ип» б»омеха»».» . « я о п о »™ "

СП» « .« р и а л а о щ м о ш я и я » “ ° “ и'

отражает клинические характеристики д у т Д и*_


гпямма сжатия-растяжения связывает нагрузку
S лейстлау™шяо на материал, -
ей. Кривая имеет две зоны: зону эластичности и зону
пластичности. Зона эластичности - это линейная
часть кривой. Деформация материала в этой зоне
временная. Эго означает, что после прекращения воз­
действия нагрузки материал вернется к своей началь­
ной форме. Деформация материала за пределами Рис. 1-20 Кривая сжатия-растяжения для ортодонтической дуги
зоны эластичности постоянная, т.е. материал изме­ (см. описание в тексте).
няет форму. Ортодонтические дуги и пружины обыч­
но используются в пределах зоны эластичности.
Модул, упругости - это угол наклона зоны эла­
будет изгибаться, а после прекращения воздействия
стичности кривой нагрузки-деформации. Он по­
возвращаться к первоначальной форме.
казывает жесткость или гибкость дуги. Сжатие-
Все вышеперечисленные характериетшп кри­
растяжение - это внутренние свойства сплава,
вой сжатия-растяжения определяются внутренни­
следовательно, модуль упругости - это присущая
сплаву характеристика. Клинический аналог моду­ ми свойствами материала. Характеристики кривой
ля упругости — соотношение нагрузка/деформация, нагрузки-деформации, имеющей клиническое ша-
которое зависит как от внутренних свойств материа­ чение, определяются как внутренними, так п внеш ­
ла, так и от внешних свойств дуги (диаметра, длины, ними свойствами. Диаметр дуги, ее длина и сло-
условий нагрузки и т.п.). вия нагрузки - это внешние свойства, влиж нне
Гибкая дуга имеет более плоскую кривую (низкий на характеристику кривой нагрузки-дефор . щ.
модуль упругости), в то время как кривая для жест­ Для перемещения зубов наибольшее значение чс-
кой дуги будет более крутой (высокий модуль упру­ ют эластичные свойства дуги. Уменьшение диам |>а
гости). Чем ниже модуль упругости, тем меньше ве­ дуги, а также увеличение ее протяженности ум*
личина силы на единицу деформации и тем больше шают соотношение нагрузка/деформация. Унечи-
гибкость дуги. И наоборот, жесткие дуги имеют бо­ чение длины дуги за счет увеличения межбр* i
лее высокий модуль упругости с большей величиной ного расстояния - типичный способ увеличь, i я
силы на единицу деформации. диапазона активации дуги и уменьшения стеш и
Пределупругости, или так называемый пропорцио­ нагрузки-деформации. Низкое соотношение i-
нальный предел, или предел текучести, - это точка, грузка/деформация обычно связано с большей
после которой силы большей величины вызывают должительностыо действия силы.
постоянную деформацию дуги. Точно измерить этот
предел технически очень сложно. На практике пре­ Ортодонтические брекеты
дел упругости определяют в точке, когда наблюдает­ При ортодонтическом лечении с помощью нсс ы
ся 0,1 % деформации. После предела упругости начи­ ной техники активные силы на зубы передаются
нается зона пластичности дуги. Деформация дуги за основном с помощью брекетов и трубок. Перг :
границами предела упругости необходима для фор­ брекет-система была разработана Эдвардом Энглем
мирования изгиба на дуге. (Edward Н .Angle) в начале 1900-х годов и получи л,)
Степень деформации дуги до предела упругости - название эджуайз-техники. Следующим значитель­
это диапазон эластичности дуги. Эта характеристика ным этапом в улучшении конструкции брекетов
дуги имеет клиническое значение, поскольку опре­ является внедрение Эндрюсом (Andrews) «техники
деляет допустимый предел активации дуги или пру­ прямой дуги». Впоследствии многие авторы пред­
жины. Дуги с более широким диапазоном эластич­ лагали различные модификации этой техники, что
ности можно активировать в большей степени, чем привело к появлению большого количества брекет
дуги с узким диапазоном.
систем, обобщенно называемых предварительно на­
Предел прочности на разрыв - это вершина области строенными.
пластичности на кривой, он определяет максималь­
Ортодонтический брекет условно можно пред­
ную нагрузку, которую может выдержать материал.
ставить как переходник для облегчения воздействия
Деформация за границами предела прочности при­
сил, приложенных к зубу, т.е. механизм, через кото­
водит к ослаблению материала. При дальнейшей де­
рый врач подсоединяет дуги, пружины, эластики и
формации достигается точка разрыва, и дуга ломает­
другие устройства, действующие на зуб.
ся. При приложении нагрузки в пределах этой точки
Первые брекеты типа эджуайз имели прямоуголь­
материал, благодаря своим пружинящим свойствам,
ный паз, который обеспечивал одновременное при-
ложенис комбинированных сложных сил, что дава­ в ней выделяют перемещения зубов первого, второ­
ло врач -ортодонту возможность достаточно хоро­ го и третьего порядка, следование этим принципам
шо контролировать перемещение зуба в трехмерном значительно повышает эффективность ортодонти­
пространстве. Паз стандартного эджуайз-брекета ческого лечения. Типичный подход к лечению ано­
располагался строго перпендикулярно вестибуляр­ малий окклюзии состоит в коррекции аномалий по
ной по j).\iiocTH зуба, глубина его была одинаковой плоскостям. Вначале устраняют ротации зубов по
для веч ,убов. Контроль положения зуба достигал­ отношению к окклюзионной плоскости (перемеще­
ся за с : I точных изгибов на дуге. Для получения ве- ния первого порядка). При этом большое значение
стибул ' ! ального наклона требовались торсионные имеет мезиодистальная ширина брекета. Введение
изгибь и I прямоугольной дуге, которые создавали гибкой дуги в паз брекета облегчает коррекцию ро­
торк. и " • ' 1ИМЫЙ для данного типа перемещения. таций. Во вторую очередь проводится окклю зионно­
Пре Фительно настроенные брекеты отличают­ десневое выравнивание и достигается параллель­
ся от скш лартны х эджуайз-брекетов в первую оче­ ность корней зубов в мезиодистальном направле­
редь п в их конструкцию в процессе изготов­ нии (перемещения второго порядка). На этом этапе
ления адывается информация, что позволяет важны ширина брекета, его положение на коронке
уменыш или устранить необходимость в созда­ зуба, вертикальный размер паза и увеличение жест­
нии и:и т . >i на дуге. Эта информация закладывает­ кости дуги. И , наконец, проводят коррекцию накло­
ся с помо ю специфического наклона паза бреке­ на корней зубов (перемещения третьего порядка) с
та по отнош ению к окклюзионной плоскости и ука­ помощью прямоугольных дуг для получения тор­
зываем : и полагающейся прописи. Так, в «технике ка. Хотя особого внимания при позиционировании
прямой л иг-, разработанной Эндрюсом (Andrews), брекетов на каждом зубе и последовательной смены
главную роль играют конструкция брекета и его по­ дуг правильно подобранных размеров, формы се­
зиционирование. чения (круглое или прямоугольное) и/или состава
Еш с о о им достижением в развитии ортодонти- (сплавов) все равно не достаточно для достижения
ческих тс м юлогий, послуживш им толчком к приме­ идеального результата, это значительно повышает
нению предварительно настроенных брекетов, ста­ эффективность лечения. Недостаточное внимание
ло использование дуг из альтернативных сплавов. к позиционированию брекета может привести к не­
В резульга I е определяющим в выборе дуги стал не ее желательным перемещениям зубов.
размер, а свойства материала, из которого она изго­ Важ ны м фактором при выборе прописи бреке­
товлена. 1аким образом, в современной ортодонтии та является положение прямоугольных дуг в его
на смену методике создания изгибов на дуге пришла пазе. Квадратные или прямоугольные дуги неболь­
методика подбора дуги из необходимого материала, шого размера менее эф ф ективны для получения
а также выбора конструкции брекета и его позицио­ торка в пазе брекета, чем дуги ббльших размеров.
нирования. Брекеты с низким торком требуют применения дуг
П ом им о конструкции брекета и его позициони­ ббльшего размера для получения желаемого накло­
ровании, большое значение имеет правильная по­ на зубов. Развитие этих концепций привело к из­
следовательность этапов ортодонтического лечения, готовлению индивидуальных брекетов с помощью
ет в зависимости от состава/поверхности контакти-
CAD/CAM-технологий с учетом требований клини- пуюших материалов и наличия смазки и различается
в статических (в покое) и кинетических (при дви­
Че С ^ Г Г ; Ругост„ или жесткости дуг ^ диа­ жении) условиях. Величина силы трения не зави­
метру отражает влияние размера дуги на ° ™ ° с" сит от плошали поверхности контакта. Силы трения
тельную величину силы, с которой дуга д™ у е т н а уменьшают величину прилагаемой силы, снижая
™бы (см рис 1-21). Основой для сравнения служат эффективность перемещения. Поскольку дуги слу­
дуги диаметром 0.014" и 0.016", упругость которых жат «рельсами» для скольжения зубов в нужное по­
принята за 1,00. Упругость дуги равна ее диаметру ложение, трения избежать невозможно. Силу трения
в четвертой степени (|d/2d]J). Так. например, жест­ можно уменьшить за счет уменьшения нормальной
кость а следовательно, и величина развиваемой силы или коэффициента трения.
с м ы дуги диаметром 0,016" на 71% больше таковой Учитывая вышеперечисленные факторы, анализ
дуги диаметром 0,014", а жесткость дуги 0,020 на клинических ситуаций в ортодонтии достаточно
144% больше жесткости дуги диаметром 0,01 о . сложен. Однако полезно выделить несколько мо­
Очевидно, что размер дуги значительно влияет на
ментов: жесткие дуги препятствуют наклону зубов
ее упругость или жесткость. При этом также боль­ при скольжении их по дуге в большей степени, чем
шое значение имеет величина силы, развиваемой ду­
гибкие (при одинаковых характеристиках поверх­
гой. Например, если дуга диаметром 0,014" действу­
ности), что увеличивает эффективность скольже­
ет с силой 50 г, то при увеличении жесткости на 71Ъ
ния. При скольжении по гибкой дуге реактивные
сила возрастет лишь до 85 г (при равных величинах
силы должны быть очень легкими, чтобы сохра­
деформации). Однако если увеличить диаметр дуги
нить осевой наклон зуба. При использовании более
до 0,018", сила возрастет до 137 г. Это следует учиты­
широких брекетов развиваются более низкие нор­
вать при выборе размера дуги.
мальные силы, чем при применении узких брекетов
(при остальных равных условиях), поэтому и сила
Природа перем ещ ения зубов трения при использовании широких брекетов будет
меньше.
по ортодонтической д у г е ____ И, наконец, следует учитывать степень подвиж­
Ортодонтическая дуга действует как пружина и/или ности зуба и величину зазора между дугой и бреке-
как направляющая. Сила, необходимая для прогиба том. Трение действует до тех пор, пока поверхности
дуги в паз брекета, обеспечивает энергию, вызываю­ контактируют друг с другом. Характер контакта дуги
щую перемещение зубов. В границах эластичности и брекета зависит от величины зазора между дугой
натяжение дуги соответствует натяжению в перио­ и брекетом, техники фиксации дуги и подвижности
донтальном аппарате зуба. Выраженная клинически зуба в периодонтальном аппарате, поэтому условия
реакция зуба зависит от большого количества взаи­ действия силы часто меняются. При откусывай ' и
мосвязанных факторов. пережевывании пищи происходит движение зуГ и в
Представим дугу в пазе брекета, зафиксирован­ пределах альвеолы, что также нарушает контакт - и
ного на зубе. При помощи пружины или эластика к и брекета. Во всех этих случаях эффект трения теря­
зубу прилагается сила на уровне брекета параллель­ ется и зуб свободно перемещается под действием
но дуге. Эта сила воздействует на зуб, вызывая его приложенной силы (ортодонтической силы и про­
наклон, как было описано выше. По мере наклона тиводействующей силы периодонтальной св язи t
зуба брекет будет контактировать с дугой и действо­
вать на нее с определенной силой. В то же время дуга
будет действовать на брекет с такой же, но противо­ Конструкция
положно направленной силой. Поскольку зуб удер­
живается тканями пародонта, он не будет переме­
ортодонтического ап п арат
щаться до тех пор, пока в результате биологических Ортодонтическое лечение должно быть направ.
реакций не произойдет ремоделирование кости. но на достижение индивидуальных, предвариti
Момент прилагаемой силы равен величине силы, но поставленных целей. Выделяются три основн
умноженной на расстояние от точки ее приложения компонента лечения: 1) диагностика — выявление
к центру сопротивления зуба. Этот момент будет ортодонтических проблем пациента, требующих ле­
перекручивать дугу в пазе брекета. Это будет проис­ чения, 2 ) планирование лечения - определение це­
ходить до тех пор, пока изгибающий момент дуги не лей и задач лечения и 3) лечение - последователь
станет равен моменту прилагаемой силы. Изгибаю­ ность манипуляций, индивидуально подобранны-,
щий момент дуги определяется ее свойствами (раз­ для данного пациента, направленных на решен по
мером, видом сплава, межбрекетным расстоянием). его проблем. Анализ данных компонентов пол-
Дуга с низкой жесткостью значительно изогнется до тверждает, что каждому пациенту требуется инд иви­
того, как будет достигнуто это равновесие, жесткая дуальный подход к лечению, следовательно, единая
дуга, напротив, изогнется минимально. После этого
конструкция аппарата (пропись брекетов, последо­
брекет начнет скользить вдоль по дуге.
вательность смены дуг и т.д.) не может подойти для
Механика скольжения может быть достаточно
каждого пациента. Применение концепций биоме -
сложной. Силы трения препятствуют скольжению.
ханики при выборе конструкции ортодонтическоп
Сила трения равна произведению нормальной силы
аппаратуры повышает эффективность лечения [13 J.
(силы, толкающей две поверхности друг другу) и ко­
Н икакая конструкция брекета не может автом ати­
эффициента трения. Коэффициент трения варьиру­
чески решить всех задач, поставленных при план и
Конструкция ортодонтического аппарата ■ 27

ровании лечения для конкретного пациента Это


может сделать только врач, контролируя характери­ расстояние, из дуги и действуя на него простой или
стики воздействующих на зубы сил, применяемых в консольной пружиной, вставленной в дополнитель­
лечении. ную трубку на первом моляре.

Петли на дуге
Специальные характеристики
В еличи на си.пы - это ее «легкость» или «жесткость» До внедрения сплавов с памятью формы одним из
наиболее распространенных методов уменьшения
В идеале, лечение требует применения сил в преде­
соотношения нагрузка/деформация было исполь­
лах, необходимых для достижения желаемой биоло­
зование петель в конструкции ортодонтического
гической реакции без побочных эффектов. В этих
аппарата. Обычно это были простые петли, кото­
случаях часто используется термин «оптимальная
рые уменьшали соотношение нагрузка/деформация
сила». Оптимальная сила — это самая легкая сила
только за счет увеличения длины дуги. Однако с точ­
которая способна переместить зуб в желаемое поло­
ки зрения биомеханики для эффективного умень­
жение за наиболее короткое время и без ятрогенных
шения соотношения нагрузка/деформация важна
эффектов. К сожалению, точно измерить оптималь­
также и конструкция петли. Правильная форма с
ную силу невозможно [25]. Доказано, что даже сила увеличением длины дуги на участках деформации
величиной 2 г вызывает перемещение зубов [26], значительно повышает эффективность петли.
хотя сила, развиваемая внеротовой тягой или орто­
педическими аппаратами, часто превышает 500 г. Сплавы с памятью формы
Постоянство силы - это сохранение ее действия Одним из самых значимых достижений в практике
между периодами активации аппарата. Для пере­ клинической ортодонтии за последние 15 лет ста­
мещения зубов на большие расстояния очень часто ло внедрение сплавов с памятью формы, таких как
требуется сохранение величины силы на постоян­ никель-титан, которые позволяют эффективно сни­
ном уровне. Это достигается за счет уменьшения зить соотношение нагрузка/деформация [22]. Дуги
степени нагрузки - деформации следующими спо­ большого сечения из этих сплавов могут исполь­
собами: 1) за счет уменьшения сечения дуги, 2 ) за зоваться на ранних этапах лечения для улучшения
счет увеличения межбрекетного расстояния, 3 ) за контроля над перемещениями. Никель-титановая
счет исполь ювания петель на дуге и 4) за счет при­ дуга имеет значительно меньший модуль упругости,
менения сплавов с памятью формы. что снижает соотношение нагрузка/деформация
примерно до 1: 1.
У меньш ение сечения дуги Также следует учитывать величину момента и по­
Этот мете I чспользуется довольно часто. Преиму­ стоянность его действия. Контроль величины силы
ществом npi иенения дуг небольшого сечения явля­ и момента позволяет установить соотношение мо­
ется их I!, ость, облегчающая подвязывание дуги мент/сила. К а к уже отмечалось выш е, соотноше­
к брекету что особенно важно на начальных эта­ ние момент/сила определяет тип перемещения зуба.
пах лечен 1 Однако чем меньше сечение дуги, тем Приложение чистой силы к коронке зуба или бреке­
меньше с ее помощью возможен контроль положе­ ту вызывает неконтролируемый наклон, при кото­
ния зуба в трех плоскостях. ром коронка и корень смещаются в противополож­
Дуги с i ‘ тьшим сечением обеспечивают лучший ных направлениях. Приложение чистого момента
контроль по кения зуба, однако при этом имеют (пары) способствует вращению зуба вокруг его цен­
высокое t гношение нагрузка/деформация и раз­ тра сопротивления. Для получения других типов пе­
виваю т большие силы. Прямоугольные дуги боль­ ремещения зуба необходима комбинация момента
шого сечен и я дают больше возможностей реализо­ и силы. Во многих клинических ситуациях момент
вать трехмерный контроль, заложенный в современ­ получают за счет дуги и брекета, а силу — при помо­
ных брекетах. Однако с увеличением жесткости дуги щи эластиков или пружин [27].
увеличивается соотношение нагрузка/деформация Ещ е одним фундаментальным фактором в кон ­
и уменьшаете ! диапазон активации. Это является струкции аппарата, которому часто не уделяется
преимуществом на заключительных стадиях лече­ должного внимания, является точка приложения
ния, когда требую тся ли ш ь небольшие перемеще­ силы. Точка приложения и направление силы по от­
ния. Дуги большого сечения также могут использо­ ношению к центру сопротивления зуба оказываю т
ваться и на начальных этапах лечения для укрепле­ большое влияние на тип перемещения зуба. С и лы ,
н ия опорных сегментов. действующие на расстоянии от центра сопротивле­
ния зуба, генерируют моменты сил, потенциально
У вели чен и е м ежбрекетного рассто ян и я вызывая нежелательные перемещения зуба.
Увеличение межбрекетного расстояния способству­ Эту концепцию можно проиллюстрировать с по­
ет ум ен ьш ен ию соотнош ения нагрузка/деформа­ мощью нескольких простых примеров. Н а рисунке
ция, помогает развить силу постоянной величины и 1-22A-D показаны четыре разных типа положения
тем сам ы м улучш и ть контроль перемещения зубов. центрального резца: идеальное, прямое, вестибу­
Увеличение длины дуги способствует увеличению лярный и оральный наклон соответственно. В о всех
ее гибкости. К о н стр укц и я многих дополнительных четырех примерах к резцам была приложена одина­
пружин направлена на увеличение межбрекетного ковая вертикальная интрузионная сила. Н а рисунке
расстояния для получения постоянно действующей 1-22А-С показано, что чем более вестибулярно от
силы. П р и м ен и ть этот принцип на практике можно, центра сопротивления зуба расположена то чка при­
и скл ю чи в зуб, требую щ ий перемещения на большое ложения силы, тем больше будет величина момента,
перемещающего корень зуба орально, а коронку ве- стояние увеличивает диапазон активации дуги, сн и ­
стибулярно. Как видно из этих примеров, хотя вели­ жая величину силы и увеличивая ее п о с т о я т :т о .
чина н направление прилагаемой силы одинаковы, Точка приложения силы изменяется в зависимости
тип перемещения зуба будет варьировать. от осевого наклона резцов. Такая простая «двух <уб-
Приложение вертикальной интрузионной силы к ная» конструкция аппарата позволяет измерим, ве­
резцу, значительно наклоненному орально (см. личину силы. Момент, вызывающий дисга п.ный
рис. I-22D), генерирует момент, противоположный наклон моляров, равен величине силы, умноженной
показанному на рисунке 1-22А—С. Поскольку ли­ на межбрекетное расстояние. Эта базовая к о т ; к
ния силы находится орально от центра сопротивле­ ция типична для всех аппаратов консольного i а.
ния резца, она будет направлена на дальнейший на­ На рисунке 1-23 изображена консольная пр, на
клон резца орально, а не на нормализацию его по­ для экструзии ретенированного верхнего к л ь п ...
ложения. Биомеханические характеристики приме ,i
Примером аппарата, в конструкции которого ис­ также для сравнения шейной и затылочной m
пользованы эти принципы, является интрузионная товой тяги. Линия действия силы при ш ейног а
дуга (дополнительная дуга для интрузии резцов и/ находится ниже центра сопротивления моляр> >
или дистальной ротации моляров). При фиксации или верхней челюсти. Это приводит к образо! >
интрузионной дуги к фронтальному сегменту раз­ момента силы, направленного на дистальнын
вивается вертикальная сила, действующая через клон коронок зубов. Вектор силы можно разло
«точку прикрепления». Большое межбрекетное рас­ на вертикальный и горизонтальный ко м п о н а i
Вертикальный компонент вызывает экструзиь >.
правлен вниз), а горизонтальный — дистально* i
ремещение (направлен кзади).
При применении затылочной тяги л иния дс
ствия силы проходит через предполагаемый цен ;
сопротивления, поэтому момент силы отсутстиу<
Вертикальный и горизонтальный компоненты ciri
направлены дистально (кзади) и вверх (интрузия)
Хотя оба типа аппаратов являю тся внеротовой i
гой, их биомеханические характеристики различи:
В зависимости от конкретных задач лечения можн
выбрать наиболее подходящий аппарат.

Заключение_________
Биомеханические принципы объясн яю т механизм
действия ортодонтических аппаратов, что является
основой для понимания ортодонтического лечения.
Осмысленное применение биомеханических к о н ­
цепций способствует повы ш ению эф ф ективности
лечения.
Литература ■ 29

~п М Т Е Р Д Т У Р А
1 Andersen К, Mortensen НТ, Pedersen Е, Melsen В 13. Burstone CJ. The mechanics of the segmented arch
Determination of stress levels and proSles in the periodontal techniques. Angle Orthod 1966;36;99- 120 .
ligament by means ol an improved three-dimension finite 14. Demange C. Equilibrium situations In bend force systems.
element model lor various types of orthodontic and natural Am J Orthod Dcntofacial Orthop I990;98:333 339.
force systems. J Biomed Eng 1991;13:293-303. 15. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J
2 Tanne K. Koenig HA. Burstone CJ. Moment to force Orthod 1977;72:1-22.
ratios and the center of rotation. Am J Orlhod Dcntofacial 16. Nanda R. I he differential diagnosis and treatment
Orthop 1988;94:426-431. оГexcessive overbite. In: Nanda R, ed. Symposium
3 . Tanne K. Nagataki T, Inoue Y. Sakuda M, Burstone CJ. on orthodontics. Dental Clinics of North America.
Patterns of initial tooth displacements associated with Philadelphia: W B Saunders, 1981:69-84.
various root lengths and alveolar bone heights. Am J 17. ShrolTB, LindauerSJ, Burstone CJ, Lclss JB. Segmented
Orthod Dcntofacial Orthop 1991;100:66-71. approach to simultaneous intrusion and space closure:
4 . Tanne K. Sakuda M, Burstone CJ. Three-dimensional Biomechanics of the three-piece intrusion arch. Am J
finite element analysis for stress in the periodontal tissue Orthod Dcntofacial Orthop 1995;107:13h 143.
by orthodontic forces. Am J Orthod Dcntofacial Orthon 18. Burstone CJ. Koenig HA. Creative wire bending—the
1987;92:499-505. force system from step and V bends. Am J Orthod
5 . Vanden Bulckc M M , Burstone CJ, Sachdeva RC, Dcntofacial Orthop 1988;93:59-67.
19. Burstone CJ, Koenig HA. Force systems from the ideal
of of
Dermaut LR. Location centers resistance lor anterior arch. Am J Orthod 1974;65:270-289.
teeth during retraction using the laser reflection technique
20. Koenig HA, Vanderby R, Solonchc DJ, Burstone CJ.
Am J Orthod Dcntofacial Orthop 1987;91:375-384.
6. Vanden Bulckc M M , Dermaut LR, Sachdeva RC, Force systems from orthodontic appliances: An analyti­
cal and experimental comparison. J Biomech Eng
Burstone С I The ccnter of resistance of anterior teeth
1980;102:294-300.
during intrusion using the laser reflection technique and
21. Burstone CJ. Variablc-modulus orthodontics. Am J
holograph к intcrferometry. Am J Orthod Dcntofacial
Orthod 1981;80:1-16.
Orthop 1986;90:211-220.
22. Burstone CJ, Qin B, Morton JY. Chinese NiTi wire—
7 . Nanda R. <")ldin B. Biomechanic approaches to the
a new orthodontic alloy. Am J Orthod 191 87:445 152.
study of all e rat ions of facial morphology. Am J Orthod
23. Burstone CJ, Goldberg AJ. Beta titanium: A new
1980;78:213 226.
orthodontic alloy. Am J Orthod 1980;77:121-132.
8. Andersen K. Pedersen E, Melsen B. Material parameters 24. Kapila S, Sachdeva R. Mechanical properties and
and stress pn files within the periodontal ligament. Am J clinical applications of orthodontic wires. Am J Orthod
Orthod IVnlol icial Orthop 1991;99:427-440.
Dcntofacial Orthop 1989;96:100-109.
9 Smith R! .lone CJ. Mechanics of tooth movement. 25. Quinn RS, Yoshikawa DK. A reassessment of force
Am J Orth, d 1984;85:294-307. magnitude in orthodontics. Am J Orlhod 1985,88:252-
10 . Burstone' ' I’i vputniewlcz RJ. Holographic 260.
detcrmii . : и и centers of rotation produced by 26. Weinstein S. Minimal forces in tooth movement. Am J
orthodox i ices. Am J Orthod 1980;77:396-409. Orthod 1967;53:881-903.
11. Christian. 1 , Burstone CJ. Centers of rotation within 27. Issacson RJ, Lindaucr SJ, Rubcnstein LK. Moments with
the pcrid.1 pace. Am J Orthod 1969;55:353-369. edgewise appliance: Incisor torque control. Am J Orthod
12. KusyRI' .......h .IFC. Analysis of moment/force ratio Dentofacial Orthop 1993;103:428-438.
in the mo 1 . of tooth movement. Am J Orthod
Dentofaci: iliop 1986;90:127-131.

К 0 Г ЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА Nikolai RJ. On optimum orthodontic force theory as applied


Burstone C J mcnted approach to space closure. Am J to canine retraction. Am J Orthod 1975:68:290-302.
Orthod lv ;i,l 378. Pedersen E, Andersen K, Melsen B. Tooth displacement
Dermaut Ll< i Bulckc M M . Evaluation ofintrusivc analyzed on human autopsy material by means of a strain
mechanic type “ segmented arch” on macerated gauge technique. Eur J Orthod 1991; 13:65—74.
human st mg the laser reflection technique and Pryputniewicz RJ, Burstone CJ. The effect of time and force
holograph ' i ferometry. Am J Orthod 1986;89:251-263. magnitude on orthodontic tooth movement. J Dent Res
Faulkner Mi hubcr P, Haberstock D, Mioduchowski A. 1979;58:1754-1764.
Aparamci i К of the force/moment systems produced Roberts WW, Chacker FM , Burstone A. Segmental
byT-loop I. ! ion springs. J Biomech 1989;22:637-647. approach to mandibular molar uprighting. Am J Orthod
Jacobson A. A . I he understanding of cxtraoral forces. Am 1982;81:177-184.
J Orthod Г ' / • 361—386. Romeo DA, Burstone CJ. Tip-back mechanics. Am J Orthod
Kloehn SJ. <и1....... 11vcolar growth and eruption of teeth 1977;72:414-421.
to reduce 11 nent time and produce a more balanced Ronay F, Kleincrt W, Melsen B, Burstone CJ. Force system
denture am I Angle Orthod 1947;17:10-33. developed by V bends in an clastic orthodontic wire. Am J
Melsen B, Foils Burstone CJ. Nfertical force considerations in Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:295-301. |Published
differential ■, . closure. J Clin Orthod 1990;24:678-683. erratum: Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:19A.|
Melsen B. Adnl hodontics: Factors differentiating the Wood M G. The mechanics of lower incisor intrusion:
selection o il.. .mechanics in growing and adult individuals. Experiments in nongrowing baboons. Am J Orthod
In tJ Adult Oi hod Orthognath Surg 1988;3:167-177. Dentofacial Orthop 1988;93:186-195.
Nanda R. Bionn .1 mic and clinical considerations of a modified Yoshikawa DK. Biomechanic principles of tooth movement.
protraction headgeai . Am J Orthod 1980;78:125-139. In: Nanda R, ed. Symposium on orthodontics. Dental
Nagcrl H, Bursi.... C J, Becker B, Kubein-Mcssenburg D. Clinics of North America. Philadephia: W B Saunders,
Centers of mt.Hion with transverse forces: An experimental 1981:19-26.
study. Am J t )i thod Dentofacial Orthop 1991;99:337-345.
Биологические основы
тмирского перем ещ ени я
ортодонти зубов
, Gregory King, Sunil КарИа
J o h n С . Huang,

Перемещение зуб<
лава посвящена взаимосвязи между законами

Г биомеханики и биологическими процессами,


происходящими в тканях пародонта при воз­
действии на зуб, а также факторам, влияющим на ско­
рость перемещения зубов и резорбции корней, прави­
Клинический аспект nepeiv
Кинетика ортодонтического перемещения зубов
ия зубов

С клинической точки зрения ортол< 11гпческое пере­


мещение зубов имеет три фазы: I ) ty первичного
лам выбора опоры и выяснению причин рецидивов. перемещения, 2 ) фазу задержки и ;>азу активного
Ткани зубоальвеолярного комплекса обладают значи­ перемещения (рис. 2 - 1).
тельной регенеративной способностью, благодаря ко­ Фаза первичного перемещения. 1; ; вой реакцией
торой происходит адаптация к воздействию нормаль­ зуба на приложение силы являем перемещение
ных по величине оротодонтических сил. В основе за счет упругих свойств волокон модонтальной
перемещения зубов лежит процесс ремоделирования связки, оно осуществляется прак; _ки мгновен­
кости, приводящий к изменению формы как твер­ но, в течение первых долей секун i. Э т о первич­
дых, так и мягких тканей челюстно-лицевой области. ное перемещение не сопровожу;! я какой-либо
Если рассмотреть процесс ремоделирования на ткане­ перестройкой кости, поэтом у про одит в преде­
вом уровне, то можно увидеть, что под воздействием лах альвеолы [2]. Значительную р в первичном
внешних сил на зуб в тканях пародонта формируются перемещении играет перераспрелс ie жидкости в
две зоны, зона «давления» и зона «натяжения», в ко­ толще периодонтальной связки [3] la степень вы­
торых происходят различные биологические реакции, раженности первичного перемени также влияет
благодаря которым, по данным Вольфа (Wfolff), осу­ длина корня зуба и высота альвеол ой кости, так
ществляется перестройка костной ткани [1]. Клини­ как эти факторы обусловливаю! п н ац и ю цен­
чески это может проявляться временным увеличени­
тра сопротивления и центра ротац зуба (см. гла­
ем подвижности зуба и, иногда, небольшой резорбци­
ву I) [4, 5]. Так, например, при си ении высоты
ей корня, определяемой на рентгенограмме. Опытный
альвеолярной кости центр сопротп ния зуба сме­
клиницист знает, что любое ортодонтическое лечение
щается апикально, что не м ожет не отразиться на
впоследствии всегда сопровождается определенной
выраженности как первичного, так и общего пере­
степенью рецидива. К естественным перемещениям
мещения зуба (рис. 2-2). Е щ е одним лктором , вли­
зубов относят процесс прорезывания, а также мези-
яющим на перемещение зубов, явл)п i я возраст па­
альный или дистальный наклон при утрате соседне­
циента. С возрастом эл астичность гк ю д о н т а л ь н о й
го зуба, эти процессы являются физиологически обу­
словленными, и для их запуска, как правило, не тре­ связки уменьшается, поэтому модул i ipyгости (м о­
буется воздействия каких-либо экзогенных стимулов. дуль Ю нга) у взрослых н есколько в ы ш е, чем у под­
В некоторых случаях ортодонтическое перемещение ростков. Предполагается, что это м о ж сг уменьшать
зубов бывает невозможным, например, в случаях раз­ скорость биологических реакций, замедляя пере­
вития анкилоза. Понимание биологических процес­ мещение зубов у взрослых [ 6 ]. С п о со б н о сть зубов к
сов, лежащих в основе перемещения зубов, позволяет перемещению может бы ть различной даже у одного
найти решение в любой клинической ситуации. и того же человека на разных челю стях, в различных
Ф а за зад ерж ки /
Q) ■ /
X

О)
О)
1
----А /

Ф а за актив ного
Cl
Q)
С п ер е м ещ е н и я

1X Ф а з а п ер в и ч н о го п е р е м е щ е н и я

В рем я (- 3 0 дней)

Рис. 2-1 Фазы ортодонтического перемещения зубов. Класси­


ческая кривая имеет 3 фазы: фазу первичного перемещения,
обусловленную упругими свойствами периодонтальной связки-
фазу задержки, характеризующуюся отсутствием перемещения
фазу активного перемещения зуба. В течение первых двух фаз ’
перемещение зуба минимально. Основное перемещение проис­
ходит в последнюю фазу, когда наблюдается ремоделирование
альвеолярной кости. Время перемещения зуба является индиви­
дуальным вследствие различной скорости течения биологиче­
ских реакций у разных индивидуумов.

сегментах и г.д. Упругость периодонтальной связки


и альвеолярной кости имеет тенденцию значительно
уменьшав к окончанию перемещения зуба, т.е. на
заверша л 1 этапах ортодонтического лечения [7].
Фаза ж к и . Вторая фаза ортодонтического Рис. 2-2 Величина перемещения зуба, обусловленная упругими
п ерем ете: :<зуба характеризуется отсутствием кли­ свойствами периодонтальной связки, зависит от длины корня
нически г е н н о г о перемещения и обычно назы­ и высоты альвеолярной кости. А. Изменение длины корня (L)
вается фа 1 адержки, или латентной фазой. В этот способствует изменению расстояния от центра ротации (CRo)
период п: одит активное ремоделирование окру­ до шейки зуба (а) и расстояния от центра сопротивления (CRe)
до шейки зуба (х). В. Изменение месторасположения CRo и CRe
жающ их ханей. Этот процесс зависит не столько
в зависимости от высоты альвеолярного отростка (L - средняя
от абсолю , ■и величины прилагаемой силы, сколь­
длина корня; а - расстояние от CRo до шейки зуба; х - расстоя­
ко от от . п.ной величины силы, действующей
ние от CRe до шейки зуба; L’ - измененная высота альвеолярной
на единиц', ющади. В зависимости от локализации кости; а’ - расстояние от CRo до альвеолярного гребня, х' - рас­
компрес рмодонтальной связки может наблю­ стояние от CRe до альвеолярного гребня). Окончательный тип
даться ная или полная окклю зия кровеносных перемещения зуба будет определяться изменением положения
сосудов г области. При частичной окклю зии CRe вследствие изменения высоты альвеолярной кости или
кровеносп сосуды, доставляющие питательные длины корня. (Цит. по: Таппе К., Nagataki Т., Inoue Y., Sakuda М.,
веществ масть компрессии, способны адапти­ Burstone C.J. Patterns of initial tooth displacements associated
роваться ' вому состоянию , тогда в обход блоки­ with various root lengths and alveolar bone heights. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1991;100:66-71; с разрешения.)
ровании . I cm происходит образование новых
сосудов. П олная о кклю зи я кровеносных сосудов
наблюдает , при действии чрезмерных по величи­
не сил и . р ;I юдит к временному развитию некроза, бей первичное перемещение происходило несколько
что нескодьк изменяет процесс перестройки кости быстрее, чем у взрослых. Однако в фазе активного
и замедляе. теремещение зуба на 1—2 нед. В обоих перемещения скорость перемещения в обеих груп­
случаях структурны е и биомеханические изменения пах была одинаковой. Это доказывает, что кл и н и ­
и нициирую т каскад клеточны х реакций, необходи­ чески наблюдаемое увеличение продолжительности
м ых для костного ремоделирования. ортодонтического лечения у взрослых в основном
Следует учитывать, что пролиферативная актив­ связано с удлинением средней фазы, фазы задерж­
ность клеток периодонтальной связки значительно ки, но скорость собственно перемещения в акти в­
снижается с возрастом, следовательно, у взрослых ную фазу у взрослых и подростков одинакова [9].
пациентов i юремещение зуба происходит медленнее, Ф аза активного перемещения. Третья фаза харак­
особенно это отражается на длительности фазы за­ теризуется акти вн ы м перемещением, которое ста­
держки [ 8 ]. В исследованиях по перемещению м оля­ ло возм ож ны м в результате адаптации периодон­
ров у ж и вотн ы х было выявлено, что у молодых осо- тальной связки и изменений, произош едш их в аль-
как было показано в экспериментах на гончих соба­
веолярной кости в предыдущую фазу, назначением ках когда у одного животного сила величиной 25 сН
которых является полготовка к собственно кост­ вызывала большую степень перемещения зуба, чем
ной перестройке. Результаты исследований костно- сила величиной 10 сН , чего не наблюдалось у друго­
резорбтивной реакции остеокластов после акти­ го животного (рис. 2-ЗВ и С ).
вации ортодонтического аппарата показали, что
сразу после повторной активации аппарата немед­ Анкилоз
ленно появляется новая группа остеокластов, что В редких случаях зуб может оставаться неподвиж­
вызывает немедленное значительное перемещение ным независимо от величины прилагаемой силы.
зуба без увеличения риска развития резорбции кор­ Вероятной причиной этого является анкилоз, со­
ня |/0J. На скорость перемещения зуба в этой фазе стояние, при котором отсутствуют волокна перио­
особенно влияет величина силы и продолжитель­ донтальной связки, служащие связую щ им звеном
ность ее воздействия. Силы величиной более 100 г, между корнем зуба и альвеолярной костью , и це­
обычно используемые в ортодонтии для экструзии ментный слой корня напрямую сливается с корти­
клыка, вызывают продолжительную фазу задержки кальной пластинкой альвеолы. Основной причиной
длительностью до 21 дня. Более легкие силы могут развития анкилоза является травма (за исключением
вызывать перемещение зубов без клинически выра­ случаев идиопатического анкилоза) [13J. При значи­
женной латентной фазы [11]. Различия в скорости
тельной травме зуба, например, различных вывихах,
перемещения могут объясняться различными типа­
в том числе вколоченных, происходит повреждение
ми биологических ответов, что будет рассмотрено
периодонтальной связки, прогрессирующая резорб­
далее в этой главе. ция корня с замещением его костной ткан ью (так
Что касается продолжительности воздействия
называемая замещающая резорбция). У растущих
силы, то она имеет даже большее влияние на ско­
пациентов в результате такой травмы poci альвео­
рость ортодонтического перемещения зубов, чем ее
лярной кости в области поврежденного зуба прекра­
величина [12J. Так, действие легких непрерывных
щается. Если это сочетается с первичной адентией
сил стимулирует перемещение зуба в большей степе­
соответствующих постоянных зубов, то и дьней-
ни, поскольку биологическая клеточная система не­
прерывно находится в реактивном состоянии. При­ шем будут наблюдаться инфраположенн и ретен­
ложение прерывистых сил приводит к чередованию ция анкилозированных травмированных нных
периодов клеточной активности и покоя (рис. 2-ЗА). зубов [ 14]. В некоторых случаях может и а( >шться
Кроме того, считается, что при действии очень лег­ частичный анкилоз, при котором только : КОр_
ких сил перемещение зубов происходит с меньшей ня зуба срастается с альвеолярной ко си этом
скоростью, чем при действии сил большей величи­ случае перемещение зуба возможно, ес астся
ны (рис. 2-ЗВ), здесь следует соблюдать определен­ преодолеть эти участки за счет приложен , до_
ный оптимальный предел, превышение которого не статочной величины. Тогда оставш аяся ч<; ; орня
приведет к увеличению скорости перемещения зуба. зуба с сохранной периодонтальной связки, .спе-
Этот предел имеет индивидуальную вариабельность, чит нормальный процесс ремоделироваш! н ей .

0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 1201 20 40 60 80 0


Период лечения (дни) Период лечения(дни) Период лечения (д ж ,
Рис. 2-3 Кривая динамики перемещения зуба во времени при перемещении премоляра у эксперименталь.ной гончей
собаки демонстрирует, что непрерывное действие силы величиной 25 сН более эффективно, чем прерывистое дей­
ствие (А), и что непрерывное действие силы величиной 25 сН вызывает перемещение зуба в большей степени, чем
сила величиной 10 сН, у одного животного (В), в то время как у другого животного обе силы вызывают одинаковую
степень перемещения зуба (С). Это демонстрирует индивидуальную вариабельность оптимального предела, а также
эффект плато у второго животного. (Цит. по: van Leeuwen E.J., Maltha J.C., Kuijpers-Jagtman A.M. Tooth movement
with light continuous and discontinuous forces in beagle dogs. Eur J Oral Sci 1999;197:468-474; с разрешения.)
ш пы выбора опоры в ортодонтии
ПрИпиессе ортодонтического лечения в ряде случа_
В " Д у е т с я удержание зубов в определенном поло
еВ и в зубном ряду или использование группы зу
^ к а ч е с т в е опоры для перемещения других зубов
60 тпдонтии используется несколько видов опорьг
8 «еоотовые опорные аппараты, например, голов-
1) вНтЯга где роль опоры вы полняю т кости черепа
Г и
а^Ге

Дят чрезмерное сдашк;ИЛ' ^

пр=^ггя~"-=зубов
К“ К при этом пР°исхо-

шни-имплантаты, которые вводятся в костную


2) 1 И обеспечивают стабильную стационарную
этом сегменте. сегмента и наклона зубов в
Tnnov и 3) дентальная опора, т.е. подготовленные
°„ ш а л ь н ы м образом зубы, которые используют в ляе^ оппепрп'Х пациентов “ ь'бор опоры представ-
стве опоры для перемещения других зубов число взпппп НЫС сложнос™ , а е учетом того, что
П пим енение дентальной опоры основано на ДонтичеЛы ЫХ пациентов’ обращающихся за орто-
,«шипах биологической адаптации тканей паро- блемя п М ЛСЧСНИем’ постоянно растет, эта про-
ита к воздействию ортодонтических сил. При ис- оотовпйСТаеТ ° Собенно °етро. Использование вне-
Д аьзовании зуба или группы зубов в качестве опо- пп опоры у этой категории пациентов, как
, следует помнить, что они также будут подверже- ’ невозм°ж н о , поэтому врач должен ис-
Р , воздействию силы, а следовательно, в некоторой Вп Ь ВСе В03М0ЖНЬ|е средства внутриротовой
«пени будут перемещаться. И хотя их перемещение ры. При использовании дентальной опоры для
й пет значительно менее выражено по сравнению с усиления в опорный сегмент включаются вторые
гм зубом, который планируется переместить с их оляры (а также третьи моляры при их наличии) и
помошью, следует предпринять ряд мероприятий по применяются опорные аппараты с небным упором,
ппедотврашению их нс келательного перемещения, например, кнопкой Нанса (Nance). В качестве опо­
ры в ортодонтии также могут использоваться мини-
те усилить дентадьи пору. Усиление дентальной импланты и несъемные протезы.
поры возможно следую щ им и способами: за счет
Увеличения количест; л б о в в опорном сегменте,
за счет наклона отде ых зубов в сторону, проти­
Гистологический аспект перемещения зубов
При перемещении зубов в окружающих их тканях
воположную их пер.. пению, а также с помощью
равновесие биологических процессов нарушается, и
комбинации этих а " 'ж . Механизм усиления в
ткани переходят из стационарного состояния в ре­
первом случае обус : тем, что зубы с большей
активное. Такие изменения происходят при пере­
пдошадью поверх h i орня смещ аются медлен­
мещении зубов в процессе прорезывания, наклона
нее по сравнению с п i с м еньш ей площадью по­ при утрате соседнего зуба или рецидива после орто­
верхности корня, ! больш е корней в опорном донтического лечения. В исследованиях доказано,
сегменте, тем он м клонен к смещению. Это что данные изменения не являются патологическим
объясняется тем, ч i оность противостоять пе­ процессом, а лишь сдвигом равновесия в системе
ремещению напря зана с площадью перио­ костной ткани [15—17]. Однако следует отметить,
донтальных волоко! жерхности кости переме­ что при определенных условиях крайней степенью
щаемого зуба. Сде метить, что этот принцип выраженности этих изменений может стать развитие
одинаково действуе т лучае с зубами опорного патологического процесса. Это можно наблюдать на
сегмента, та к и в сл\ убами, которые планиру­ тканевом уровне в процессе ортодонтического лече­
ется переместить. I рим процессы, происхо­ ния в участках компрессии периодонтальной связ­
дящие в периодом ! связке при перемещении ки, где проявления варьируют от сосудистого кол­
зуба под воздейстш i щ онтической силы. лапса и компенсаторной гиперемии до собственно
На тканевом уров см ещ ение зубов возмож­ патологического процесса — некроза тканей. Гипе-
но по двум путям . ий п уть осуществляется с ремические изменения не ограничиваются перио­
помощью процесса, жаем ого фронтальной ре­ донтальными тканями в области компрессии, они
зорбцией, он более г ю гичен и, следовательно, обнаруживаются и в соседних костно-мозговых про­
является предпочти мм. П ри распределении странствах, а также в пульпе зуба.
легких сил на б ол ы л лош адь периодонтальной
связки происходит к есси я и частичная о кклю ­ Перемещение зубов без образования зоны некроза
зия сосудов, что пр' ( Г К развитию временной Наиболее наглядным из всех процессов физиологи­
ишемии. О днако ок< : лция этой области все же ческого перемещения зубов является прорезывание.
осуществляется, хотя н ограниченном объеме, После окончания минерализации коронки зуба зача­
что дает возм ож ное! пстеме микроциркуляции ток находится в костной полости, которая корпусно
адаптироваться к h o i сл о ви ям и образовать но­ перемещается в альвеолярной кости за счет остеокла-
вые кровеносные сое , i необходимые для начала стической костной резорбции на пути прорезывания и
фронтальной резорбп ости. Перемещение зубов остеобластического костного формирования на пути,
путем фронтальной ре поции происходит в течение который зуб уже прошел. Скорость прорезывания
3-4 дней. Второй п у п . псе ф изиологичен и более зуба на начальной, т.е. внутрикостной, стадии, когда
длителен, осущ ествляв i .я с п ом о щ ью процесса, на­ коронка еще не показалась на поверхности, опреде­
зываемого п о д р ы в а ю т к резорбцией, которая по ляется скоростью костной резорбции, поэтому про­
сути является патоло! пн екой. К а к правило, подры­ цесс прорезывания можно ускорить или замедлить
при местном введении факторов, изменяющих остео-
вающая резорбция во и ш каст при воздействии чрез-
кластическую активность 118]. К таким веществам от-
Б и о л о ги ч е с ки е основы о р т о д о н т и ч е с к о го п е р е м ^ . .
Глава 2

зубов было описано образование зон некроза в участ­


носятся некоторые гормоны и паратгормонподобныи ках компрессии периодонтальной связки |23]. Эти
пептид (РТНгР), которые ..фпютопрсделяюшх-.ороль участки называют зонами гиалинизации по причине
в процессе нормального прорезывания зуба и цем их схожести с гиалиновым хрящом. С помощью со­
тогенеза 119, 20). Вследствие чего патология систем временного оборудования выявлено, что так называе­
органов! связанная с дефицитом паратиреоидного мые «зоны гиалинизации» представляют собой зоны
гормона, паратгормонподобного пептида или рецеп­
фокального некроза [24]. Было выявлено, что при на­
торов к ним, может привести к нарушению нормаль­
личии этих зон ортодонтическое перемещение зубов
ного прорезывания зубов и цементогенеза. не происходит, также было выявлено, что этот пери­
Как в процессе прорезывания, так и далее в тече­
од совпадает с фазой задержки перемещения зуба.
ние всей жизни зубы сохраняют естественную тен­
Для устранения зон некроза в эти участки мигрируют
денцию к перемещению по пути наименьшего сопро­
специализированные фагоциты, которые разрушают
тивления до тех пор, пока не встретят препятствие.
Обычно этим препятствием служит аппроксималь- поврежденные ткани, однако, так как клетки начи­
ный контакт с соседними зубами или окклюзионныи нают разрушение очага с периферии, это приводит к
контакт с зубами-антагонистами. При отсутствии резорбции не только некротических тканей, но и при­
сопротивления будет наблюдаться мезиодистальное лежащей альвеолярной кости и цемента (25).
или вертикальное перемещение зуба, в зависимости При ортодонтическом перемещении реакция
от того, какой зуб отсутствует. Исследования пока­ тканей в участках натяжения не отличается от та­
зали, что мезиальное перемещение зуба отражается ковой в любых других участках, где кость разделена
на его морфологическом строении, так, в процессе мягкими тканями. Помимо периодонтальною про­
его мезиального смещения силы натяжения, дей­ странства, такие участки (физиологически; (еются
ствующие на дистальной поверхности корня, могут в области швов челюстно-лицевых костей " <искус­
вызывать утолщение цементного слоя в этом участ­ ственно) в участках остеодистракции. Сил) натяже­
ке [21J. При изучении гистологического препарата ния инициируют усиленную остеогенную г - цию в
мыши, у которой был удален моляр для стимуляции этих участках, при этом новая компактная ть на­
выдвижения антагониста, отмечалось два момента. чинает образовываться в участках натяжеж пких
Во-первых, по мере выдвижения зуба происходило тканей (рис. 2-4). Следует отметить, что 'рость
отложение дезорганизованной перепончатой рети- процесса резорбции в зоне сдавления пр< iадает
кулофиброзной кости на вершине межкорневой пе­ над скоростью остеогенеза в зоне натяже что
регородки, на дне альвеолы и по сторонам от корней клинически проявляется увеличением по кно-
[22]. Во-вторых, через 15 дней уменьшения жева­ сти зубов в период их перемещения. Такое > чие
тельной нагрузки отмечалось значительное сужение в скорости костной резорбции и остеогене . кже
периодональной щели и дезорганизацию периодон­ объясняет необходимость ретенции зубов ном
тальных волокон на срок длительностью от 30 дней положении сразу после перемещения.
до 3 мес. Таким образом, очевидно, что жевательная Помимо процессов костного ремоделирг чия
нагрузка является неотъемлемой частью сохранения в процессе ортодонтического лечения гисто iче­
тканей, окружающих зуб, и стимуляцией различных ски выявляется начальная резорбция корне (1В
биологических процессов, проходящих в них. по границе очагов некроза периодонтальное, ;Ки
(рис. 2-5), являющаяся результатом мононуклеа ой
Перемещение зубов с образованием зоны некроза некластической макрофагальной и фибробла ве­
В публикациях первых гистологических исследований ской клеточной активности [26, 27]. На повер ги
костной ткани при ортодонтическом перемещении корня за счет активности цементокластов ф<>| ц-

изме^ни?^е7изуются натяжением 3Убов-* На™ ьные

(стрелки). Т- корень зуба, Вп - альвеолярная костьС Поп ^ " ° ТШИ альвеоль|


веолы после удаления с препарата мягких тканей видна трехмеоная п п г я !« Г 'М МИКР °СК0П0М на стенке аль-
локазывает поверхность зоны натяжения стенки альвеолы справа Р ация костных СПИКУЛ-Микрофотография
Рис. 2-5 Морфологические изменения на поверхности кости в зоне давления, демонстрирующие клеточную реак-
ию, приводящую к резорбции кости в процессе ортодонтического перемещения зуба. А. Начальные изменения ха-
теоизуются зонами фокального некроза периодонтальной связки (PDL), так называемыми зонами гиалинизации,
>горые представляют собой четкие участки связки, проходящие вертикально вниз к центру микрофотографии,
пульпе, периодонтальной связке и костно-мозговых пространствах, прилежащих к зонам некроза (стрепки), обна-
гатся участки гиперемии. В. Более поздние изменения характеризуются удалением некротических участков и
it: гшо прилежащих к ним тканей, включая цемент и дентин корня. Это происходит за счет активности остеокла-
(ементокластов и макрофагов (стрелки). Оставшиеся зоны некроза видны как четкие розовые участки внизу
п части микрофотографии. Витальная часть периодонтальной связки определяется как богатая клетками
!>, расположенная выше и ниже зон некроза. Т - корень зуба, Вп - кость.

руютс м и н е лакуны резорбции, которые по­ прямой, который происходит на основе грубоволок­
стелен .о станавливаются. Однако воздействие нистой соединительной ткани, и эндохондральную
чрезмс ю величине сил приводит к формиро­ оссификацию, или непрямой, при котором кость
ван нк' шх дефектов на поверхности корня, ко­ образуется из хрящевой ткани. В процессе остео­
торые и иотся восстановлению, в результате генеза остеобласты — продукты дифференцировки
чего ка 'верхности корня, так и у верхушки об­ мезенхимальных клеток - действуют независимо от
разую! ероподобные дефекты (см. рис. 2 -6 ). остеокластов, что обеспечивает большой потенциал
для образования костной ткани.
Моделирование определяется как формирование
Р ео р чя к остной ткани
костной ткани на основе существующей кости в те­
при п еск о м перемещ ении зубов чение длительного времени. Э тот тип реорганиза­
О стео ( ( костное моделирование ции костной ткани превалирует в процессе роста и
иремо.м . звание развития челюстно-лицевой области и приводит к
Сущее I mi основных способа изменения струк­ изменению формы кости. Так, например, альвеоляр­
туры кос ! .1 ткани: 1) остеогенез, 2 ) костное моде­ ный отросток нижней челюсти растет в длину за счет
лирован: п 3) костное ремоделирование. Остео­ резорбтивного моделирования передней поверхно­
генез - jr o формирование кости на основе мягких сти ветви челюсти и образующего моделирования на
тканей. Он происходит в основном в ходе эмбрио­ ее дистальной поверхности. С позиций ортодонтии
нального развития, на ранних этапах роста и в про­ моделирование имеет место при нормальном росте
цессе заживления. Остеогенез подразделяется на челюстно-лицевых структур, а также при изменении
отвечают за активацию и появление предшествен­
формы и размера альвеолярного отростка в ходе пе­
ников остеокластов [28—30]. Однако основа взаи­
ремещения зубов. модействия между остеобластами и остеокластами
Ремоделирование - это репаративный механизм,
долгое время оставалась неясной, пока несколько
включающий серию клеточных реакций, происходя­
групп исследователей независимо друг от друга не
щих циклично в течение всей жизни (рис. 2-7). Это
единственный физиологический механизм сохране­ обнаружили наличие на поверхности остеобластов
ния и восстановления структурной целостности ко­ промежуточного фактора, ответственного за индук­
сти. Цикл костного ремоделирования начинается с цию остеокластогенеза. Этот фактор принадлежит
периода активации, который характеризуется появ­ к надсемейству факторов некроза опухоли ( Ф Н О ) и
лением и активацией остеокластов в участке ремо- был назван лигандом рецептора активатора ядерного
дслирования. Этот период сменяется фазой резорб­ фактора кВ (R A N K L ) [31, 32]. Связывание R A N K L c
ции. в которой удаляется часть кости, фаза резорб­ его рецептором, рецептором-активатором ядерного
ции еще называется обратной фазой. За ней следует фактора к В (R A N K ), приводит к появлению клеток-
фаза формирования, которая характеризуется появ­ предшественников остеокластов, индуцирующих
лением костнообразующих клеток и активным вос­ остеокластогенез и активирующих остеокласты (при
становлением дефекта, возникшего в процессе ре- наличии колониестимулирующего макрофагально-
зорбтивной фазы. После окончания цикла наблюда­ го фактора), что увеличивает костную резорбцию
ется период покоя, хотя небольшая часть клеточной [33, 34]. Однако R A N K L также может связываться
популяции продолжает проходить фазы ремодели­ с остеопротегерином (O P G ), растворимым рецеп­
рования. Процесс ремоделирования имеет большое торным белком-приманкой, который связывает­
значение для поддержания кальциевого гомеостаза, ся с клеточной поверхностью мембранного белка
а также в изменении костной матрицы, модифи­ R A N K L и ингибирует активацию остеокластогенеза
цирующем механические свойства кости в ответ на R A N K L . Таким образом, взаимодействие R A N K I -
изменение нагрузки. Ремоделирование и моделиро­ O P G способствует уменьшению костной резорбции
вание кости отличаются тем, что при ремоделиро­ (см. рис. 2-8) [35]. Соотношение R A N K L / O P G на
вании остеобласты и остеокласты обнаруживаются поверхности остеобластов считается основным ф ак­
в одном и том же участке, в то время как при моде­ тором, определяющим скорость появления и ак гн-
лировании они наблюдаются в разных участках, что вации незрелых остеокластов. В стоматологии ти
обеспечивает морфологические изменения кости. гены уже были названы причинными факторами
изменений альвеолярной кости. Продукция бс чов
Молекулярные и клеточные механизмы R A N K L и O P G была обнаружена в периодом -
Скелетная целостность является результатом дина­ ных клетках человека [36]. При патологии лимф о­
мического взаимодействия между формирующими циты и макрофаги в периодонтальных тканях о ■
кость остеобластами и резорбирующими остеокла­ ны с продукцией белка R A N K L , а эндотелиал!
стами. Скорость ремоделирования определяется клетки - с продукцией O P G [37]. Применится!
в основном клетками остеобластического проис­ ортодонтии вполне вероятно, что изменения д,
хождения, которые, помимо формирования кости, ния в микросреде альвеолы могут вызывать pei

ности корня нижнего левого"премоля^ А В апикальн°й трети язычной поверх-


зорбция и укорочение корня на язьнной п о в ^ сти корнТчерез 2 не г Т Г Наблюдается' В' А" ^ ь н а я ре-
нои силы величиной 10 г. Мелкие очаги резорбции слилась лпСг г n n v L и 2 Приложения ^прерывной интрузион-
няя апикальная резорбция на небной поверхности корня веохнего ппявпгп л разовали большие дефекты. С. Ран-
интрузионной силы величиной 50 г. (А и В х20 р а з м е р п Е и 3 0 0 м ™ г 1рТ Ляра через 14 «ней п°сле действия
«ие 8 Rootresorbtion in bicuspid intrusionAlnninn Z t ™ ' РЗШ Р П0Л0СКИ 200 мкм>■(Мит. по:
52.235-258; с разрешения.) ' scannm9 electron microscope study. Angle Orthod 1982;
Фаза покоя (начало)

М КК

Фаза
Ф аза
формирования
/О С ПОК активации

с*

~~~~| Старая кость | | Новая кость □ Остеоид

Риг - Пять фаз клеточной активности при ремоделировании губчатой кости. МКК - мезенхимальные клетки ко-
с!н - предшественники остеокластов, ОК - остеокласты, J1 - лакуны резорбции, ОБ - остеобласты, ЗЛ - закры-
т. /ны резорбции, ОС - остеоид, 0 - остеон, или структурная единица кости.

цию эь • генов R A N K L и O P G как средств новесия и могут регулировать нисходящие сигналь­


продукп I шрующего белка и, в результате, ные пути, влияющие на экспрессию специфических
к о с тн о ю ; . шрования. генов, необходимых для синтеза белков, которые
Пом -зной роли соотношения R A N K L / участвуют в костном ремоделировании. Так, напри­
OPG в и остеокластов остеобластами, с к о ­ мер, эстроген подавляет резорбцию кости, по край­
р о с т ь кос моделирования также контролиру­ ней мере частично, за счет регуляции продукции не­
ется др\ I : гными и системными механизмами. которых цитокинов, вклю чая ИЛ- 6 , ИЛ-1, R A N K L n
М естнм .ракринные, механизмы осуществля­ O P G , клетками остеобластического происхождения
ются с гю\ множества воспалительных цитоки- [42]. Возможности применения этих знаний в орто­
нов (нап| интерлейкины, Ф И О , факторы ро­ донтии обсуждаются в конце данной главы.
ста), котI 1адают биологической активностью Цикл костного ремоделирования у человека длит­
и влияю ! I чельные фазы цикла (см. рис. 2-9) ся около 4 мес. и характеризуется быстрым периодом
[38]. К ре о сущ ествуют данные о том, что на­ резорбции, за которым следует достаточно длитель­
рушение I >экспрессии биологически активных ный период формирования. У здорового взрослого
агентов ‘ возникать непосредственно на кост­ человека процессы резорбции и формирования кости
ных клетк .[стемный контроль костного ремоде- находятся в равновесии, поэтому ни убыли, ни при­
лировани), ществляется посредством нескольких роста кости не происходит. Однако при определен­
эндокрин!! ю ханизмов, вклю чая кальциотропные ных заболеваниях это равновесие может нарушаться,
гормоны (I ■iptmep, паратиреоидный гормон (П Т Г ) что приводит к потере или приросту кости. П осколь­
и 1а ,2 5 - (0 1 ; витамин D 3) и половые стероидные ку для окончания формирования кости необходимо
гормоны (I .пример, эстроген) [39—41]. Эти факторы значительно больше времени, чем для ее резорбции,
действуют h i остеобласты как промежуточные регу­ стимуляция процесса ремоделирования часто приво­
ляторы остеобластического/остеокластического рав­ дит к потере общего объема кости. Это может быть
рнтически.—

ПТГ/РТНгР V --- 0 \ пТГ-рецептор ranK L


< 7 / Ядро

Цитокины *
| (например, ИЯ)

1а,25-(ОН)2-витамин D3 \

4 * "o P G ^

M-CSF'

и остеомиелит, особенно челкхп | костей черепа.


временным состоянием, если уровень ремодели­ В результате иррегулярного рем* |рования кости,
рующей активности приходит в норму, что дает воз­ прилежащей к зачатку зуба, нар ются его проре-
можность процессу формирования кости «догнать» зывание и нормальное развитие
процесс ее резорбции. Это характерно для заживле­
ния кости после переломов. Однако при сохранении
высокого уровня ремоделирующей активности объ­ Биологические ре 1И
ем кости не восстанавливается, что наблюдается, на­
пример, при остеопорозе после менопаузы. в клиническом ле И
Наследственное увеличение плотности костной
При ортодонтическом перемеще бов в участках
ткани, остеопетроз, является клиническим прояв­ натяжения происходит остеогеи приростом ко­
лением некоторых синдромов, таких как болезнь
сти по типу моделирования (см. р; 10А), однако в
Альберс-Шенберга (Albers-Schonberg) и болезнь
участках компрессии в то же врс оисходит цикл
Педжета (Paget), при которых наблюдается чрез­
ремоделирования (см. рис. 2-КМ . 43]. Поскольку
мерная активность остеокластов, приводящая к
процесс ремоделирования начи я на большом
компенсаторному увеличению отложения костной
участке, за короткий промежуток м е н и происхо­
ткани. Скорость костного ремоделирования может
дит потеря общего объема ко сти , к концу лече­
увеличиваться до 20 раз, но равновесие процессов
ния объем костной ткани Boccrai i миается. Клини­
костеобразования и резорбции сохраняется не всег­
чески это проявляется активной по> -кностью зубов
да. При быстром формировании новая кость откла­
дывается иррегулярно и хаотично и представляет (т.е. расширением периодонтальп щели на рент­
собой смесь ламеллярной и перепончатой грубово- генограмме и увеличением клин и ой подвижно­
локнистной соединительной ткани, что снижает ее сти). Это в свою очередь, наряду с р яжением пери­
качество. Клинические последствия такой аномаль­ одонтальной связки и десневых во., он, приводит к
ной клеточной активности включают диффузный быстрому рецидиву со стороны пере , щенных зубов,
склероз всего скелета, сопровождающийся патоло­ что требует их стабилизации по крапмей мере на пе­
гической хрупкостью костей и задержкой физиче­ риод окончания формирования костной ткани [44].
ского развития, глубокую упорную миелофтизную Между механическим натяж ен и ем и реоргани­
анемию, неврологические дефицитные состояния зацией костной ткани сущ ествует предсказуемая
Биологические реакции в клиническом лечении ■ 39

I--------- 1 О н кос та ти н М
|И Л -1 | 1 1
у | ИЛ-6 ♦рИЛ-6Рец|

[ PG E, I (иЛ -п )
1 а ,2 5 (О Н );Р д |
^ 1Внеклеточный Са^

П ТГРец! Е Р4 ЕР2

Р ец еп то р У
О с т е о б л а с ты / < ви там и ну D [С а 2+]/П К С
с тром аль ны е клетки цА М Ф /П КА

И нд укц ия RAN KL

Д и ф ф е р е н ц и р о в ка
и ф ун кц и о н и р о в а н и е о с тео кл ас то в

Рис. 2-9 Паракринная и эндокринная регуляция рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) в остеобла­
стах или стромальных клетках, индуцирующая остеокластогенез и нарушающая остеобластическое/остеокласти-
ческое равновесие. Гормоны и цитокины: 1а,25-(0Н) Д-1а.25-(ОН)2-витамин-03-рецептор; ПТГ/ПТГсБ - ПТГ/
П11 1вязанный белок-рецептор; ПТГРец1 - ПТГ-рецептор типа 1; ФНОа - фактор некроза опухоли а; ИЛ-1 -
. "кин 1: ИЛ-6 - интерлейкин-6; рИЛ-бРец —растворимый ИЛ-6-рецептор; PGE., - простагландин Ег; LIF - лей-
1 )1 '.кип ингибиторный фактор. Каналы: цАМФ/ПКА - циклический аденозинмонофосфат/протеинкиназа-А-
оТАТЗ - передатчик сигнала и активатор транскрипции 3 (необходим для передачи сигнала от ИЛ-6 и связан-
’ ■тикинов); [Са2‘]/ПКС - кальциевый концентратор/протеинкиназа-С-канал (Цит. по: Takahashi N.. Udagawa N.,
/i Suda T. Cells of bone: octeoclast generation. In: Bilezikian J.P., Raisz L.G., Rodan G.A., eds. Principles of bone
bio 3an Diego: Academic Press, 2002:109-126; с разрешения )

взаим о величение натяжения стимулирует 1. К а к плотность костной ткани влияет на переме­


остеоге ю статок натяжения (например, от­ щение зубов?
сутствие 1/зки на кость при адентии) приводит 2. К а к связаны величина действующей силы и в ы ­
к остео:; Н а первый взгляд, это противоречит раженность клинической реакции?
тому, ч т о сходит при ортодонтическом пере­ 3. Какова разница между прерывистыми и непре­
мешен! поскольку в участках компрессии ры вны м и силами?
кость р. :я , а в участках натяжения форми­ 4. К а ко в наиболее эф ф ективный режим активации
руется. чажно понимать, что П Д С испы ­ ортодонтических аппаратов?
тывает ! в участках натяжения, а в участках Взаим освязь между плотностью альвеолярной
компресс рузки на нее нет. Последнее также кости и скоростью ортодонтического перемещения
является льством повреждения тканей и ин- зубов на сегодняшний день является спорным во­
фильтрао алительными клетками, высвобож- просом. Также все еще не выявлена степень влияния
дающим мны, что также в значительной сте­ плотности костной ткани на вероятность развития
пени спос ;т резорбции кости. Результаты по­ резорбции корней. Сущ ествует предположение, что
следних и ваний показали, что альвеолярная в более плотной кости зубы перемещаются медлен­
кость в у , отдаленных от стенок альвеолы, нее, этот принцип используется при выборе опоры.
также п р и . г участие в процессе ремоделирова­ Х отя в теории это предположение кажется обосно­
н ия, и это т . ерждает предположения, выдвину­ ванным, по результатам клинических исследований
ты е в соо чую щ ей литературе (костные трабе­ не удалось доказать эф ф ективность такого подхода.
кулы, при пие к участкам компрессии, являю т­ В некоторых исследованиях была обнаружена взаи­
ся остеоге н ; . а трабекулы, прилежащие к участ­ м освязь между резорбцией корня и перемещением
кам натяж с - неостеогенными) [45,46]. зубов в плотной кости, в то время как данные дру­
Знание ^ логических законов помогает отве­ гих исследований этого не подтверждают. У эксп е­
тить на н е к с . - рые вопросы, имею щ ие клиническое риментальных ж ивотных ортодонтическое переме­
значение: щение зубов по костной ткан и намеренно снижен-
меского п е р с —
основы ортодонти
,2 Биологические

Остеокласты

Остеобласты
О с тео б ла сты

Остеокласты

4 6 8 10 12
Сутки исследования
Сутки исследования

Рис. 2-10 Динамика клеточных изменений в процессе ортодонтического перемещения зубов. А. Зона натяжения ха­
рактеризуется увеличением количества остеобластов и уменьшением остеокластов на поздних этапах перемещения
В. Зона компрессии характеризуется увеличением числа остеокластов на ранних этапах перемещения, возвращени-
........ . « ипйличением количества остеобластов на заключительных этапах
последующих этапахиувеличенжш
ем к исходному уровню на

тельные методы измерения ортодо .i пческого пере­


ной плотности происходит быстрее и с меньшим мещения зубов в трех плоскостях с использованием
риском резорбции корней [47]. В настоящее время современной имиджинговой техни п [48]. Э т и два
существуют биоактивные вещества, способные сни­ новшества дадут возможность проводить клиниче­
жать плотность костной ткани на отдельных участ­ ские исследования по данной про теме в ближай­
ках. Применение таких веществ в сочетании с тра­ шем будущем.
диционной несъемной техникой может обеспечить Биомеханические взаимодеист- в полости рта
быстрое перемещение зубов с меньшим риском ре­ при перемещении зубов являю тся таточно слож­
зорбции корней. ными, что обусловлено воздейстк i на зубы как
Взаимосвязь между перемещением зубов и вели­ разнообразных ортодонтичсски- 'аратов, так и
чиной прилагаемой силы также неоднозначна. Не­ физиологических процессов, так*, как жевание,
которые данные говорят о том, что существует опти­
глотание, речь. Что касается орте этической ап­
мальная величина силы, а также прямая линейная
паратуры, то с ее помощью м ож но учи ть различ­
взаимосвязь с уменьшением величины силы и об­
ные по характеру воздействия си Так, большая
ратная - с увеличением силы. Данные эксперимен­
часть современной аппаратуры я* гея медленно
тов на животных подтверждают прямую линейную
распределяющей силы. П осто ян , цействующую
взаимосвязь перемещения зубов с уменьшением
силу сложно получить даже при помощ и супер-
величины силы, однако позволяют предположить,
эластичной проволоки, кроме это) в ортодонтии
что при высоком уровне силы наблюдается плато.
также применяются силы прерыш ого действия.
Несмотря на биомеханический подход к ортодонти-
Было проведено множество иссле; ваний с целью
ческому лечению, который предполагает существо­
вание оптимальной силы для ортодонтического пе­ создания упрощенной модели с уче м перечислен­
ремещения зубов, прямых доказательств этого нет. ных сложных механических взаим о ютвий.
Клинические исследования по этому вопросу доста­ Следующим значительным воп ом являются
точно трудно осуществить технически из-за слож­ условия, необходимые для начала t i одонтическо-
ности точного измерения перемещения зубов, а так­ го перемещения зуба. Исходя из дан - ых литературы,
же величины и распределения силы в клинических посвященной костной ткан и , следуе i что остеогенез
условиях. С развитием технологий станут доступны­ в значительной степени стимулируется коротковре­
ми внутриротовые биомеханические сенсоры с воз­ менными сериями натяж ен и я м ягких тканей, при­
можностью хранения данных. Подобные сенсоры крепленных к кости [49]. В ортодонтии перемещение
сейчас разрабатываются для внеротовой тяги. Так­ зубов достигается с пом ощ ью п р и л ож ен и я сил пере­
же скоро получат распространение высокочувстви­ менного действия (например, д ействие внеротовой
тяги или функциональных аппаратов). Эффектив­
ность этих принципов была подтверждена в исследо­
ваниях, проведенных на животных, в результате ко­
торых было продемонстрировано перемещение зубов
в ответ на непостоянное воздействие механических
стимулов [50]. Большое значение также имеет зна­
ние продолжительности периода перестройки тка­
ней после удаления ортодонтического аппарата. Так
как после удаления аппарата в течение некоторого
времени продолжается перестройка тканей, т.е. они
Время (дни)
находятся в нестабильном состоянии, то в отсутствие
адекватной ретенции быстро возникает рецидив. С у­ Рис. 2-11 Кривые ортодонтического перемещения зубов с ко­
ществуют данные о том, что повторная активация роткими (через день) и длинными (через 10 дней) интервалами
аппарата в этот период, предположительно, приве­ активации ортодонтического аппарата. Обратите внимание на
дет к более быстрой реакции через определенный увеличение общего перемещения без периодов задержки во
«интервал покоя» [51]. По данным некоторых кли­ втором случае.
нических исследований, между перемещением зубов
под действием постоянных или переменных сил нет
различий. Данные некоторых экспериментов, прове­
в течение суток. Известно, что ночью во время сна
денных на животных, позволяют предположить, что
интенсивность метаболических процессов в орга­
ключевым фактором для перемещения зубов может
низме снижается. Был поставлен вопрос о влиянии
быть продолжительность воздействия силы. Следует
этого факта на скорость перемещения зубов при
учитывать, что это воздействие эффективно в тече­
ортодонтическом лечении. Бы ло проведено иссле­
ние четверти всего времени, в течение которого сила
дование, в котором все пациенты были разделены
прилагается к зубу. При этом другие исследования на
на 3 группы: в первой группе активация аппаратов
животных показали, что кратковременно действую­
проводилась непрерывно в течение 21 дня, во вто­
щие силы могут вызывать стимуляцию большего ко­
рой группе — только в светлое время суток (07:00—
личества остеокластов, что приведет к увеличению
19:00), а в третьей - только в темное время суток
подвижности зубов [52, 53]. Последнее можно объяс­
(19:00—07:00) [56]. Результаты показали, что степень
нить тем, что при применении переменных кратко­
перемещения зубов в первой и второй группах была
временных сил период лечения в значительной сте­
в 2 раза больше, чем в третьей группе. П ри гистоло­
пени удлиняется, вследствие чего остается больше
гическом исследовании периодонтальных тканей
времени для возникновения рецидива.
было подтверждено, что в первой и второй группах
П оскольку больш инство ортодонтических аппа­
формирование костной ткани в зоне натяжения и
ратов являю тся медленно распределяющими силы,
остеокластическая активность в зоне компрессии
то с кли н ической точки зрения ортодонтическое ле­
были больше, чем в третьей группе. Во второй груп­
чение м ожно рассматривать к а к серию приложений
пе наблюдалась меньшая степень гиалинизации пе­
переменны', ил. Эксперим енты на животных по­
риодонтальной связки, чем в первой группе. Таким
казали, что мнение временного интервала между
образом, выявлено, что колебания активности био­
активаиис ' ортодонтического аппарата вызывает логических процессов в костной ткани в зависимо­
более эфп ' зное перемещение зубов, чем акти­ сти от времени суток оказываю т значительное вли я­
вация с кпргиким и интервалами [10]. П ри биоме- ние на скорость ортодонтического перемещения зу­
ханическо' мизе известных маркеров активного бов.
клеточно! аболизма было показано, что значи­
тельные и -н ия в составе костной ткани продол­
жаю тся в и не неопределенного периода време­
ни после щ ш ения действия ортодонтического
Резорбция корня____________
аппарата | [едования по перемещению зубов Резорбция корней зубов является относительно ча­
и реакции после повторной активации орто- стым следствием ортодонтического лечения и может
донтичесю ратуры показывают, что линейное варьировать от некоторого увеличения подвижности
перемешен' "ов и быстрое появление остеокла­ зубов при небольшой резорбции до потери зуба при
стов м ожно ч и ть в том случае, если сроки по­ выраженной резорбции корня. Степень резорбции
вторной акт! и и аппарата совпадают с последней корня, в свою очередь, может варьировать от легкой
фазой цик. .то чн о го ремоделирования, ини­ апикальной резорбции (в больш инстве случаев), ла­
циирование (редыдущей активацией [55]. К л и ­ теральной резорбции (нечасто) до резорбции боль­
нические д с по режим у повторных активаций шей части корня (см. рис. 2-12). П оскольку резорб­
ортодонтич аппаратов имею т большое значе­ ция корней зубов в ходе ортодонтического лечения
ние для пои. Iи я эф ф ективности и безопасности может иметь серьезные клинические и юридические
лечения. Ей . отметим, что в отсутствие чувстви ­ последствия, изучение биологических и механиче­
тельных ме г : мониторинга биомеханики и пере­ ских основ этого процесса стало предметом большого
мещ ения зубо( и грех плоскостях клинические экс­ количества исследований и дискуссий в течение бо­
перименты п, ести достаточно сложно (рис. 2 -11). лее чем ста лет. Однако поскольку резорбция корней
С у щ е ств у : нцепция перемещения зубов с уче­ зависит от большого количества факторов, резуль­
том и зм ен ен и я акти вн ости биологических реакций таты исследований часто неубедительны, и эта про-
Рис. 2-12 Типырезорбции корнейзубов, наблюдающиеся у ортодонтических пациентов, показаны на рента ■ ммме
(вверху) и схематично (внизу). Резорбция корней может варьировать от едва заметной неравномерности кон; ур< з апи­
кальной части (Л), некоторого притупления верхушки корня (В) иумеренной апикальной резорбции (С) до р нной
апикальной (D) илатеральной резорбции корня (Е). (Цит. по: Goldson L„ Malmgren 0. Orthodontic treatment о1 natized
teeth. In: AndreasenJ.O.,ed. Traumatic injuries of the teeth, 2ni,edn. Philadelphia: WB Saunders, 1981:395; с разре i)

ний. И, наконец, ввиду индивидуа/ характери­


блема остается предметом обсуждения в литературе
стик каждого конкретного пациента методик лече­
вплоть до сегодняшнего дня [57, 58]. Еще в 1914 г.
ния в исследованиях учитывается с. ;ом большое
клинические наблюдения показали наличие прямой
количество потенциальных этиоло ских факто­
связи между проведением ортодонтического лечения
ров, что не позволяет сделать досто я ых выводов.
и развитием резорбции корней зубов [59]. В конце
Понимание этой важной клиничс i проблемы
1920-х годов были получены рентгенологически под­
твержденные данные различий в корневой морфо­ требует проведения контролируемь: следований,
логии до и после ортодонтического лечения [60, 61]. направленных на изучение взаимо> и между ре­
С тех пор было проведено изучение большого коли­ зорбцией корня и ограниченным чис , факторов.
чества взаимосвязей и факторов, влияющих на этот Хотя факторы, обусл о вл и ваю т! ь ртодонтиче-
процесс, однако точных объяснений того, почему скую резорбцию корней, остаю тся о конца из­
происходит резорбция корней и какие факторы ока­ ученными, в некоторых исследован > предложено
зывают на нее влияние, пока нет. Полное понимание выделить некоторые из них. Н а осно: < и и данных о
этой проблемы остается невозможным ввиду слож­ том, что резорбция корней встречае i значительно
ностей при сравнении результатов и выводов разных чаще у сестер/братьев, был сделан вы иод о наличии
исследований, которые проводились по различным наследственного компонента в ме , зме разви­
протоколам, в различных группах пациентов, с ис­ тия резорбции (рис. 2-13) [62]. В к о т е к с т е теории
пользованием разных методов лечения и анализа по­ о генетической предрасположенности к резорбции
лученных данных. Использование различной рентге­ корней последние данные такж е показали наличие,
нологической техники и материалов также оказывает хотя и слабой, связи между п олим орф изм ом ИЛ-1а
влияние на вариабельность результатов исследова­ и Ф Н О а и резорбцией корней [63, 64]. В других ис-
Генотип
Гем ш ип

Апикальная резорбция
корня зуба

Выраженность
Выраженность
аномалии окклюзии аномалии окклюзии

Рис. 2-13 Модели путей влияния генотипа индивидуума на степень развития внешней апикальной резорбции корней
зубов в ходе ортодонтического лечения. А. Первая модель предполагает, что степень внешней апикальной резорб­
ции корней зубов в ходе ортодонтического лечения зависит от генотипа пациента и его аномапии окклюзии. Генотип
и аномалия окклю зии влияют на степень резорбции корней по отдельным друг от друга биологическим и биоме­
ханическим путям. В этой модели генотип пациента оказывает прямое влияние на степень корневой резорбции, и
учет выраженности аномалии окклюзии при статистическом анализе не повлияет на оценку корневой резорбции с
точки зрения наследственности (h2, пропорция от общих колебаний вследствие типичных генетических влияний).
В. Альтернативная модель предполагает, что генотип оказывает опосредованное влияние на ортодонтическую ре­
зорбцию корней через аномалию окклюзии. Эта модель основана на данных цефалометрических исследований,
согласно которым размеры и форма лица являются генетически обусловленными признаками. Поскольку у братьев/
сестер имеются схожие челюстно-лицевые параметры, влияние наследственного фактора на степень выраженности
резорбции корней будет модулироваться через аномалию окклюзии. По этой модели включение зубочелюстных
ковариантов в статистический анализ нарушит оценку h2, хотя a priori не известно, в большую или меньшую сторону.
(Цит по. Harris E.F., Kineret S.E., Tolley Е.А. A heritable component for external apical root resorption in patients treated
orthodontically. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:301-309; с разрешения.)

следовани: ia изучена взаимосвязь корневой те ортодонтичекого лечения, в то время как влияние


резорбции чи ной прилагаемой силы, а также биологических факторов было освещено недостаточ­
скоростью травлением перемещения, однако но. Одним из биологических факторов, потенциаль­
результаты исследований довольно противо­ но связанных с резорбцией корней, может быть плот­
речивы [65. В проведенных исследованиях была ность губчатой кости. Это предположение основано
выявлена с» иежду продолжительностью орто- на том, что при одинаковом уровне минерализации
д онтическ" )ения и степенью резорбции кор­ кости и корня зуба под действием внешних сил они
ней [67, 6 8 ! ю сть развития и степень резорбции могут подвергаться дегенерации в одинаковой степе­
также завис юрфологии корня, например, на­ ни. Хотя убедительных доказательств этой гипотезы
личия дилаие ции корней или других изменений нет, в некоторых исследованиях были получены кос­
их формы |<: 70]. Корневая резорбция различной венные доказательства потенциальной связи между
степени наблюдалась при перемещении зубов во плотностью костной ткани и степенью резорбции
всех трех пл< >стях пространства (сагиттальной, корней. Например, было продемонстрировано, что
трансверзалы i и вертикальной) [71,72]. Фактором при приложении больших сил к зубам, находящимся
риска развит! юрбции корней при ортодонтиче­ в кости с меньшей плотностью, наблюдалась такая же
ском лечен ш жет б ы ть наличие в анамнезе трав­ степень корневой резорбции, как и при приложении
мы зубов, одг из-за небольшой частоты встреча­ небольших сил к зубам, находящимся в костной тка­
емости этот ф .жтор был связан с корневой резорб­ ни с высокой плотностью [66 ]. Также было показано,
цией у отн ось : м ь н о малого числа пациентов. что перемещение зубов, расположенных в плотной
Больш инство проведенных исследований было кортикальной кости, вызывает большую степень ре­
направлено изучение механических факторов, зорбции корней, чем при перемещении в трабекуляр­
влияющих на резорбцию корней зубов в результа­ ной кости [74]. Последние эксперименты на живот-
I_________________________________________- -----------------------------------------------
Рис. 2-14 Сравнение выраженности резорбции корней при нормальной (контрольная группа) и низкой плотности
костной ткани. Обратите внимание, что при низкой плотности костной ткани резорбция менее выраженная. (Цит. по:
Goldie R.S., King G.J. Root resorption and tooth movement in orthodontically treated, calcium-deficient, and lactating rats.
Am J Orthod 1984;85:424-430; с разрешения.)

2,5- | Без ретенции


5,0-) «- С ретенцией
? С ретенцией У 0 .4 7 1 х - 0,2439
5. 2,0-
Без ретенции
I 1,5-
3,0 3
а 1,0-
>s 1х - 0,1864
2,0
о 0,5-
О
о,о4
О,СИ 0,0 1,0 2,0 3,0 '■О 5,0
О 100 200 300 Перемещение зуба (
Сроки исследования(дни)

Рис. 2-15 В ретенционный период происходит стабилизация зубов после перемещения. Перемещение зубо
значительные расстояния увеличивает выраженность рецидива, особенно при отсутствии последующей реi
А. Кривая зависимости перемещения зубов от времени для премоляров двух собак, одной из которой прое;
ретенция после перемещения, а другой - нет. В. Соотношение между активным перемещением зубов и общ
личиной рецидива в наличии и отсутствии ретенции. На рисунке представлены линейные регрессионные1
для двух различных состояний. (Цит. по: Leeuwen E.J., Maltha J.C., Kuijpers-Jagtman A.M., van’t Hof M.A.The
retention on orthodontic relapse after the use of small continuous or discontinuous forces. An experimental study i
dogs. Eur J Oral Sci 2003;111:111-116; с разрешения.)

ных показали, что у крыс с дефицитом кальция, име­ Рецидив в ортодонти ом


ющих очень низкую плотность альвеолярной кости,
степень резорбции корней зубов после ортодонтиче­
лечении__________ ___
ского перемещения была очень небольшой (рис. 2-14) Полость рта представляет собой ело ж >динами­
[47]. В похожих исследованиях, проведенных на кры­ ческую систему взаимодействия биоло/ :ских, ме­
сах с дефицитом кальция, также было продемонстри­ ханических и других факторов. Э т и фа ры в рав­
ровано пропорциональное соотношение между плот­ ной степени влияю т как на скорость i смещения
ностью костной ткани и степенью корневой резорб­ зубов в процессе ортодонтического ле 1ия, так и
ции [75]. Результаты этих исследований проливают на выраженность их обратного движемп,: после пре­
свет на возможное наличие взаимосвязи между плот­ кращения воздействия силы, т.е. на скорость воз­
ностью костной ткани и степенью резорбции корней, никновения рецидива. Рецидив определяется как
однако требуют более детального изучения. естественная тенденция зуба/зубов см ещ аться в его/
их изначальное положение, которое было до лече­
ния. Выделяют ряд факторов, которые влияют на щению развития рецидива. В данном разделе под­
скорость развития и степень выраженности реци­ робно остановимся на внутренних факторах.
дива, их подразделяют на внешние и внутренние. Вероятность развития рецидива наиболее вы ­
К внешним факторам относятся продолжение роста сока сразу после окончания ортодонтического ле­
челюстно-лицевой области, воздействие со стороны чения, в период, когда зубы были перемещены в
мимической мускулатуры, влияние окклюзионного желаемое окончательное положение, но не успели
соотношения. К внутренним факторам, в свою оче­ в нем закрепиться, так как процессы костного ре­
редь, относятся длительность периода костного ре­ моделирования на данном этапе еще не заверше­
моделирования после окончания лечения, режим ны (рис. 2-15). В процессе перемещения зубов, по
воздействия силы, расстояние, на которое были закону Вольфа (Wolff), в зоне давления происходит
смешены зубы, а также мероприятия по предотвра­ резорбция костной ткани, а в зоне натяжения — ее
формирование 11]. Костная ткань, формирующаяся

Рис. 2-16 Натяжение периодонтальной связки и десневых воло­


кон при ротации зубов с помощью ортодонтической аппаратуры.
А. Маркировка на десне до ротации зуба. В. Смещение марки­
ровки на десне свидетельствует об изменении направления ро­
тационного перемещения зуба. С. Периодонтальная связка в со­
стоянии натяжения и смещения при ротации зуба (Т). хб4. (Цит.
no: Edwards J.G. A study of the periodontium during orthodontic
rotation of teeth. Am J Orthod 1968;54:441-461; с разрешения.)
Рис. 2-17 Гистологические изменения при адаптации волокон периодонтальной связки после хирургического вме­
шательства и без него. АПолностью восстановленная периодонтальная связка резца через 42 дня после хирурги­
ческого вмешательства. Наблюдается правильная ориентация волокон по мере их прикрепления и реорганизации
в типичные параллельные коллагеновые пучки, имеется зона заживления, волокна в которой расположены более
редко, чем в прилегающих пучках. Организация волокон вне зоны заживления очень напоминает таковую в соот­
ветствующих участках неротированных резцов. В. Гистологический срез контрольного образца (без хирургического
вмешательства) с такой же степенью ротации, как и у резца, изображенного на рисунке А. В дистолингвальной части
периодонтальной связки наблюдаются компрессия и повреждение волокон, а в м езиолингвальной - расширение
периодонтальной щели. Наблюдаются генерализованное нарушение ориентации волокон, участки геморрагии и дез­
организации волокон. Участков рубцевания или заживления не наблюдалось. А - участки резорбции на стадии за­
живления; В - кость; D - дентин; GE - десневой эпителий. (Brain, 1969.)

непосредственно после сн яти я ортодонтического


в зоне натяжения, представляет собой мягкий неор­
аппарата.
ганизованный остеоидный матрикс, который впо­ Другими словами, причина рецп. пгва ортодонти­
следствии ремоделируется в более прочную, органи­
ческого лечения - в отсутствии пре. >'с тв и я на пути
зованную ламеллярную кость, однако этот процесс
возврата зубов в свое изначальное ■ ю ж ение в пе­
происходит медленно и может занимать до 6 мес.
риод ремоделирования опорных т у ш ей. Э т о было
[51]. В то же время происходят изменения в транс-
подтверждено данными гистологи аш х и микро­
септальных волокнах периодонта, которые присое­
скопических исследований, показа ших, что бы ­
диняются к корням зубов. Действие сил натяжения
строе ремоделирование периодонтальной связки и
обусловливает изменение длины транссептальных
окружающей альвеолярной кости является основ­
волокон посредством быстрого ремоделирования.
Следует отметить, что этот процесс продолжается и ной причиной рецидива и что гналиноподобная
после окончания ортодонтического лечения, о чем ткань, образованная в ответ на ко м пр есси ю , и/или
свидетельствует увеличение обмена коллагенового минерализованная ткань, подвергш аяся компрес­
протеина в средней трети транссептальных волокон сии, быстро резорбируются остеокллс гами и макро­
после прекращения воздействия силы на зуб [77]. фаго- и фибробластоподобными кл еткам и [17].
Таким образом, на момент снятия ортодонтическо­ Следующим внутренним ф актором развития ре­
го аппарата вновь образованная в зоне натяжения цидива является расстояние, на которое бы ли пере­
кость минерализована лишь частично, поэтому не мещены зубы, это расстояние н а п р ям ую связано с
является достаточно прочной опорой для зубов, так потенциалом рецидива, т.е. чем больш е расстояние,
же как и волокна периодонта, находящиеся в ста­ на которое было проведено перемещ ение или рота­
дии перестройки, не могут адекватно удерживать ция, тем выш е тенденция к рецидиву [76].
зубы в полученном положении. Этот факт делает Что касается режима воздействия ортодонтиче-
совершенно очевидным необходимость ретенции ских сил, по данным б иологических исследований
Рис. 2-18 После хирургического рассечения десневых волокон
положение зубов после ортодонтического перемещения более
стабильно. В основном это связано со способностью коллагено-
вых волокон периодонтальной связки подсоединяться к вновь
образованной костной ткани и цементу. А. На сканирующей
электронной микрофотографии супраальвволярных волокон в
небном, щечном и транссептальном участках видны хорошо ор­
ганизованные, параллельные, плотные пучки коплагеновых во­
локон (CF), связанные между собой тонкими волокнами (стрел­
ки). В. На микрофотографии различных участков десны после
ротации зуба и ретенционного периода наблюдаются дезорга­
низованные коллагеновые волокна с нарушением целостности.
С. После круговой десневой фибротомии и окончания периода
ретенции зубы остаются стабильными в своем новом положе­
нии. На сканирующей электронной микрофотографии видны
толстые, параллельные, плотно упакованные пучки коллагено-
вых волокон, связанные между собой более тонкими волокнами
(стрелки), что напоминает структуру периодонтальной связки
у зубов контрольной группы, не подвергавшихся ортодонтиче-
скому лечению. Размер полоски на рисунке А равен 0,1 мм, на
рисунках В и С -10 мкм. (Цит. по: Redich М., Rahamin Е., Gaft А.,
Shoshan S. The response of supraalveolar gingival collagen to
orthodontic rotation movement in dogs. Am J Orthodont Dentofacial
Orthop 1996;110:247-255; с разрешения.)

тенденция к рецидиву вы ш е при применении не­


на новом месте посредством процессов репара­
прерывных сил чем при применении переменных ции (рис. 2-17 и 2-18). Наблюдение в течение 4-6 и
[78]. Э т о о б ъ ясн яется тем, что непрерывные силы 12—14 лет после активного лечения свидетельствует
более эф ф екти вн ы при перемещении зубов, а чем о том, что круговая супракрестальная фибротомия
выше скорост щ ения и расстояние, на которое способствует улучш ению ретенции зуба в новом по­
перемещен зуС. гем более выражены возможности ложении [44]. Результаты этого исследования также
возврата его в первоначальное положение. показали отсутствие клинически значимого увели­
Этот феномен энергии рецидива» также наблю­ чения глубины зубодесневой борозды и нарушения
дается при коррекции ротаций. П ри ротации зуба прикрепления десны через 1 и 6 мес. после фибро­
происходит р ение волокон периодонтальной томии. Однако результаты последних исследований
связки (см. рис. "-16) [79], степень растяжения при в области биомеханики позволяю т предположить,
этом зависит от д л и чи н ы ротации зуба. В новых что рецидив после коррекции ротации зуба проис­
условиях пропс ит реорганизация связки, ее во­ ходит не вследствие растяжения коллагеновых воло­
локна интегрир ся в ф ормирую щ ую ся костную кон, а в результате изменения эластических свойств
ткань и цемент, о является достаточно длитель­ десневой ткани [83]. В отличие от костной ткани и
ным процессом | 0 ]. У скорить процесс реорганиза­ периодонтальной связки, ткани десны не восста­
ции м ожно при м ощ и операций гингивэктомии навливают свою структуру после прекращ ения дей­
или супракрес i а ой ф ибротомии, за счет которой ствия силы, и это натяжение может б ы ть причиной
натянутые дес - se волокна освобождаются, что ортодонтического рецидива [84].
дает им возможна i ь прикрепиться к новой костной Несмотря на многочисленные исследования,
ткани в менее нат ш уто м состоян и и [81, 82]. Данные проводимые в течение многих лет для определения
сканирую щ ей элс , ронной м икроскопии и гистоло­ факторов, ответственных за развитие ортодонтиче­
гического исслед j н и я , проведенных после фибро­ ского рецидива, в настоящее время выраж енность
томии, подтвер/ ют ф ормирование прикрепления рецидива после лечения скученности фронтальной
коллагеновых B u t о кон периодонтальной связки группы зубов остается непредсказуемой и никакие
ния биологических механизмов ортодонтического
клинические, антропометрические или цефаломе- перемещения зубов будут разрабатываться методы
трические данные до или после лечения не могут поступления фармацевтических препаратов в кли­
быть использованы для предположения степени раз­ ническую практику. Вполне вероятно, что вскоре
появятся данные об эффективности и безопасности
вития рецидива.
этих препаратов.
Технический прогресс также может способство-
Перспективы использования вать усовершенствованию биологической диагно­
стики и мониторинга реорганизации и метаболизма
биологических принципов костной ткани. В настоящее время уже были прове­
в ортодонтическом лечении дены исследования с целью установления взаимо­
связи между наличием молекулярных биомехани­
В будущем принципы молекулярной биологии и ческих маркеров костного ремоделирования (осте­
тканевой инженерии станут частью ортодонтиче­ окальцин, щелочная фосфатаза и проколлаген I)
ского лечения. Эта парадигма ортодонтического и скоростью костного ремоделирования в кл и н и че­
лечения предполагает использование биологически ской практике [85]. Однако определение этой взаи­
активных веществ наряду с принципами традици­ мосвязи и интерпретация результатов таких иссле­
онной биомеханики. В настоящее время уже суще­ дований осложняются широкой вариабельностью
ствует большое количество препаратов, позволяю­ множества факторов (возраст, пубертатный период
щих ускорять или замедлять перемещение зубов, скорость роста, отложение минеральных веществ'
они продолжают появляться. Так, например, мест­ гормональная регуляция, питание, суточн ы й ритм
ное применение кальцийтропных веществ (аппли­
и т.д.). Тем не менее, разработка более чувствитель­
кации) оказывает влияние на динамику местного
ных и специфичных методов наряду с вы явлением
костного ремоделирования и может использоваться
более специфичных маркеров костного метаболиз­
для ускорения перемещения зубов. Это может быть
ма в ближайшем будущем делает потенциальную
использовано, например, при экструзии клыков, а
возможность оценки реорганизации ко стн о й ткани
также для замедления перемещения при необходи­
мости усиления дентальной опоры. П о мере изуче­ реальностью [ 86 ].

ЛИТЕРАТУРА 11. Iw asak iL R , H aackJE, Nickel JC , Morton J. Human


1. WblfFJ. The law of bone remodeling (trans). Berlin: tooth movement in response to continuous stro- ■ >f
Springer-Vferlag, 1986:1-22. low magnitude. Am J Orthod Dentofacial Orti
2. Dorow C, Kretin N, Sander FG. Experiments to 2000;117:175-183.
determine the material properties of the periodontal 12. van Leeuwen E J, Maltha JC , Kuijpers-Jagtm;- I.
ligament. J Orofac Orthop 2002;63:94-104. Tooth movement with light continuous and di ■..tinuous
3. van Driel WD, van Leeuwen EJ, Vbn den HofTJW, forces in beagle dogs. Eur J Oral Sci 1999; 107: -474.
Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Time-dependent 13. Andersson L, Malmgren B. The problem of dt ilveolar
mechanical behaviour of the periodontal ligament. Proc ankylosis and subsequent replacement resorpt: i the
Inst Mech Eng [HJ 2000;214:497-504. growing patient. Aust Endod J 1999;25:57—6 1
4. Tanne K, Nagataki T, Inoue Y, Sakuda M, Burstone CJ. 14. Kurol J. Infraocclusion of primary molars. An
Patterns of initial tooth displacements associated with epidemiological, familial, longitudinal, clinica <
various root lengths and alveolar bone heights. Am J histological study. Swed Dent J 1984;21(Suppl; 57.
Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:66-71. 15. King G J, Keeling SD, McCoy EA, Ward TH. ■ curing
5. Yoshida N, Jost-Brinkmann PG, Koga Y, Mimaki N, dental drift and orthodontic tooth movement ii ;ponse
Kobayashi K. Experimental evaluation of initial tooth to various initial forces in adult rats. Am J Orthi
displacement, center of resistance, and center of rotation Dentofacial Orthop 1991;99:456-465.
under the influence of an orthodontic force. Am J Orthod 16. Marks SC Jr, Schroeder H E. Tooth eruption: tin icsand
Dentofacial Orthop 2001; 120:190-197. facts. Anat Rec 1996;245:374-393.
6. Tanne K, Yoshida S, Kawata T, Sasaki A, Knox J, Jones ML. 17. Yoshida Y, Sasaki T, Yokoya K, Hiraide T, Shiba ,,.; i Y.
An evaluation of the biomechanic response of the tooth and
Cellular roles in relapse processes of experiment all; -moved
periodontium to orthodontic forces in adolescent and adult
rat molars. J Electron Microsc (Tokyo) 1999;48:1 1 - 157.
subjects. B r J Orthod 1998;25:109-115.
18. Marks SC Jr. The basic and applied biology oft' li
7. Tanne K, Inoue Y, Sakuda M. Biomechanic behavior
eruption. Connect Tissue Res 1995;32:149-157
of the periodontium before and after orthodontic tooth
19. PhilbrickWM, DreyerBE, Nakchbandi IA, KaniplisAC.
movement. Angle Orthod 1995;65:123-128.
Parathyroid hormone-related protein is required i. ir tooth
8. Kyomen S, Tanne K. Influences of aging changes in
eruption. Proc Natl Acad Sci U SA 1998:95:11846- 11851.
proliferative rate of P D L cells during experimental tooth
20. Ouyang H, McCauley L K , Berry JE , Saygin N E ,
movement in rats. Angle Orthod 1997;67:67-72.
9. Ren Y, Maltha JC , van’t Hof MA, Kuijpers-Jagtman AM. Tokiyasu Y, Somerman M J. Parathyroid hormone-related
Age effect on orthodontic tooth movement in rats. J Dent protein regulates extracellular matrix gene expression
Res 2003;82:38-42. in cementoblasts and inhibits cementoblast-medkiicd
10. King G J, Archer L, Zhou D. Later orthodontic appliance mineralization in vitro. J Bone Miner Res 2000; 15 2140-
2153.
reactivation stimulates immediate appearance of
osteoclasts and linear tooth movement. Am J Orthod 21. Dastmalchi R, Poison A, BouwsmaO, Proskin H.
Dentofacial Orthop 1998;114:692-677. Cementum thickness and mesial drift. J Clin Periodontol
Литература ■ 49

.. levy G G , Mailland M L. Histologic study of the effects


of occlusal hypofunction following antagonist tooth 42. Cheung J, Mak YT, Papaioannou S. Evans BA, Fogcl-
extraction in the rat. J Periodontol 1980;51:393-399 man l, HampsonG. lntcrlcukin-6 ( 1L-6 ), IL-I, receptor
Rygh P. Ultrastructural changes in pressure zones of activator of nuclear factor kappaB ligand ( RAN KL>
human periodontium incident to orthodontic tooth and osteoprotegerin production by human osteoblastic
movement. Acta Odontol Scand 1973;31:109-122 cells: comparison of the effects of 17-beta oestradiol and
id Rygh P Hyalinization o f the periodontal ligament incident raloxifene. J Endocrinol 2003;177:423-433.
2 to orthodontic tooth movement. Nor Tannlaegeforen Tid £ “ 8 G J-Keeling SD, Wronski TJ. Histomorphometric
1974;84:352-357. study of alveolar bone turnover in orthodontic tooth
, Rygh P. Elimination of hyalinized periodontal tissues movement. Bone 1991;12:401-409.
associated with orthodontic tooth movement. Scand J . Edwards JG . A long-term prospective evaluation of the
Dent Res 1974;82:57-73. circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating
Brudvik P, Rygh P- The initial phase of orthodontic orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop
' r00t resorption incident to local compression of the 1988;93:380-387.
periodontal ligament. Eur J Orthod 1 9 9 3 ;1 5 :2 4 9 -2 6 3 45. Verna C, Zaffe D, Sicilian! G. Histomorphometric study
,7 Brudvik P, Rygh R Non-clast cells start orthodontic root of bone reactions during orthodontic tooth movement in
' resorption in the periphery of hyalinized zones. Eur J rats. Bone 1999;24:371-379.
Orthod 1993;15:467-480. 46. Mundy GR. Cellular and molecular regulation of bone
7ft Suda T, Takahashi N, Martin TJ. Modulation of osteoclast turnover. Bone 1999,24(5 Suppl):35S-38S.
differentiation. Endocrinol Rev 1992;13:66-80. 47. Goldie RS, King G J. Root resorption and tooth
7g Takahashi N , Akatsu T, Udagawa N, et al. Osteoblastic movement in orthodontically treated, calcium-deficient,
cells are involved in osteoclast formation. Endocrinology and lactating rats. Am J Orthod 1984;85:424-430.
1998;123:2600-2602. 48. Ashmore JL , Kurland BF, King G J , Wheeler TT, Ghafa-
30 Udagawa N , Takahashi N, Akatsu T, et al. Origin of ri J, Ramsay DS. A 3-dimensional analysis of molar
osteoclasts: mature monocytes and macrophages are movement during headgear treatment. Am J Orthod
capable of differentiating into osteoclasts under a suitable Dentofacial Orthop 2002;121:18-29; discussion 29-30.
microenvironment prepared by bone marrow-derived 49. Judex S, Boyd S, Qin YX, Turner S, Ye K, Muller R,
stromal cells. Proc Natl Acad Sci U SA 1990;87:7260-7264 Rubin C. Adaptations of trabecular bone to low magnitude
31 Anderson D M , Maraskovsky E, Billingsley W L, et al. vibrations result in more uniform stress and strain under
' a homologue of the T N F receptor and its ligand enhance load. Ann Biomed Eng 2003;31:12-20.
T-cell growth and dendritic-cell function. Nature 50. Gibson JM , King G J, Keeling SD. Long-term
1997;390:175-179. orthodontic tooth movement response to short-term force
32 A SBM R . Proposed standard nomenclature for new in the rat. Angle Orthod 1992;62:211—215; discussion 216.
tumor necrosis factor family members involved in the 51. King G J , Keeling SD. Orthodontic bone remodeling in
regulation o f bone '-sorption. American Society for relation to appliance decay. Angle Orthod 1995;65:129—
140.
Bone and M in e i a Research President’s Committee on
52. Proffit W R, Sellers KT. The effect of intermittent forces
Nomenclature. ; B o n e M in e r Res 2000;15:2293-2296.
on eruption of the rabbit incisor. J Dent Res 1986;65:118—
33. Hsu H, Lacey D Dunstan C R , et al. Tumor necrosis 122 .
factor receptor ! ly member R A N K mediates osteoclast
53. Konoo T, Kim Y J, Gu G M , King G J. Intermittent force
differentiation at activation induced by osteoprotegerin
in orthodontic tooth movement. J Dent Res 2001;80:457-
ligand. Proc N; ad Sci U S A 1999;96:3540-3545. 460.
34. Nakagawa N , К k i M, Yamaguchi K, et al.
54. King G, Latta L, Rutenberg J, Ossi A, Keeling S. Alveolar
R A N K is the es I signaling receptor for osteoclast
bone turnover and tooth movement in male rats after
differentiation fa r in osteoclastogenesis. Biochem
removal of orthodontic appliances. Am J Orthodont
Biophys Res Co m l 998;253:395—400. Dentofacial Orthop 1997;111:266-275.
35. Simonet W S, Lai >L, Dunstan C R , et al. 55. Gu G , Lemery SA, King G J. Effect of appliance
Osteoprotegerin >vel secreted protein involved in the reactivation after decay of initial activation on osteoclasts,
regulation of bo, nsity. Cell 1997;89:309-319. tooth movement, and root resorption. Angle Orthod
36. Hasegawa T, Yo ■ a Y, Kikuiri T, et al. Expression 1999;69:515-522.
o f receptor activ; <f NF-kappa В ligand and 56. Miyoshi K , Igarashi K, Saeki S, Shinoda H , Mitani H.
osteoprotegerin ure o f hum an periodontal ligament Tooth movement and changes in periodontal tissue in
cells. J Periodoni s 2002;37:405-411. response to orthodontic force in rats vary depending
37. Crotti T, Smith I - Mirsch R, Soukoulis S, et al. on the time of day the force is applied. Eur J Orthod
Receptor activat kappaB ligand (R A N K L ) 2001;23:329-338.
and osteoprotegc O P G ) protein expression in 57. Baumrind S, Korn E L , Boyd R L. Apical root resorption in
periodontitis. J Pi: iontal Res 2003;38:380-387. orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofacial
38. Takahashi N , Udag a N , Takami M , Suda T. Cells of Orthop 1996;110:311-320.
bone: osteoclasi; ition. In: Bilezikian JP, Raisz LG , 58. Goldson L, Henrikson CO. Root resorption during Begg
Rodan G A , eds. iples of bone biology. San Diego: treatment; a longitudinal roentgenologic study. Am J
Academic Press, 109-126. Orthod 1975;68:55-66.
39. Huang JC , Sakata lleger L L , et al. P T H differentially 59. Ottolengui R. The physiological and pathological
regulates expressini R A N K L and O P G during resorption of tooth roots. Items Interest 1914:36:332—362.
osteoblast developr nt. J Bone Miner Res 2004; 19:235— 60. Ketcham AH. A preliminary report of an investigation
244. of apical root resorption of vital permanent teeth. Int J
40. SudaT, U enoY , F r .jii K, Shinki T. Vitamin D and bone. Orthod 1927:13:97-127.
J Cell Biochem 200 S8:259—266. 61. Ketcham A H . A progress report of an investigation of
41. Bord S, Ireland D C , Beavan S R , Compston JE . The apical root resorption of vital permanent teeth. Int J
effects of estrogen or; osteoprotegerin, R A N K L , and Orthod 1929;15:310-328.
estrogen receptor e pression in human osteoblasts. Bone 62. Harris EF, Kineret SE , Tolley EA. A heritable component
2003;32:136-141. for external apical root resorption in patients treated
Глава 2 Биологически

Am J Orthod Dentofacial OrthoD


re s o rp tio n .
1998;114:311-318.
orthodontically. A m J O rthod Dentofacial O rthop 75 Engstrom C, Granstrom G, Thilander B. E f f e c t „«■
1997;111:301-309. ' orthodontic force on periodontal tissue metabo ,
63. A l-Q aw asm i RA, H artsfield JK Jr, Everett ET, et al. A histologic and biochemical study in normal J I T '
G cnctic predisposition to external apical root resorption. h y p o c a l c e m i c young rats. Am J O r t h o d Dentnfi,
A m J O rthod D e n to fa c ia l O rthop 2003; 123:242—252. Orthop 1988;93:486-495. ° facia'
64. A l-Q uw usm i R A , H a r ts fie ld J K Jr. Everett ET, e t al.
76 Reitan K. Principles of retention and avoidance
Genetic p re d is p o s itio n to external apical root re s o rp tio n
posttreatment relapse. Am J Orthod 1969;55-77ft ,
in o rth o d o n tic p a tie n ts : linkage o f chromosome-18
77 Row KL, Johnson RB. Distribution of 3H-Proji 90-
marker. J D ent Res 2003;82:356-360. transseptal fibers of the rat following release of ™ u W ithin
65. McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H , A n h o lm JM .
forces. Am J Anat 1990; 189:179-188. ГOrth°domic
A study o f the relationship between incisor intrusion
and m ot shortening. A m J O rthod Dentofacial O rthop 78. van Leeuwen E J, Maltha J C , Kuijpers-Jagtma A u
Hof M A . The effect of retention on orthodontic , Van’t
1989;6:390-396. after the use of small continuous or discontinuon f
66. Reitan K. In itia l tissue behavior during apical root
An experimental study in beagle dogs. Eur J П ы o Ccs.
resorption. Angle O rthod 1974;44:68-82. 2003;111:111-116. Ural Sci
67. D erm aut LR , D e M u n c k A . A pica l root resorption o f
upper incisors caused b y intrusive tooth movement: a 79. Edwards J G . A study of the periodontium durine
radiographic study. A m J O rthod D entofacial O rtho p orthodontic rotation of teeth. A m J Orthod 196» c,
461. ’3<,:44U
1986;90:321-326.
68. Taithongchai R, Sookkom K, K illia n y D M . Facial and 80. Reitan K. Tissue rearrangement during retention nr
dentoalveolar structure and the prediction o f apical orthodontically rotated teeth. Angle Orthod iqsq i
root shortening. A m J O rtho d Dentofacial O rtho p 113. ^-29:105-
1996;110:296-302. ? 1. Boese LR. Increased stability of orthodonticallv
M irabella A D , A rtu n J. Risk factors fo r apical root teeth following gingivectomy in Macaca n e m e «J°tated
resorption o f m axillary ante rior teeth in adult orth o d o n tic Orthod 1969;56:273-290. Str,na-Am j
patients. A m J O rthod Dentofacial O rtho p 1995; 108:48- 12. Brain W E. The effect of surgical transsection of fr
55. gingival Sbers on the regression of orthodonticaii,,
70. Newman WG. Possible etiologic factors in external root teeth in the dog. Am J Orthod 1969;55 :5 0-70 rotated
resorption. A m J Orthod 1975;67:522-539. 3. Redlich M, Rahamim E, Gaft A, Shoshan S The
71. H arry MR, Sims MR. Root resorption in bicuspid o f supraalveolar gingival collagen to orthodontic res4° nse
intrusion. A scanning electron microscope study. A ngle movement in dogs. Am J Orthodont Dentofacial n ,1,0,1
O rthod 1982;52:235-258. 1996;110:247-255. acial O r t h o p
72. Wiimvright WM. Faciolingual tooth movement: its Redlich M, Shoshan S, Palmon A. Gingival resnn
influence on the root and cortical plate. Am J O rthod to orthodontic force. Am J Orthod Dentofacial r w 6
1973;64:278-302. 1999;116:152-158. Urthop
73. Linge L, Linge BO. Patient characteristics and treatment
85. Szulc P, Seeman E, Delmas PD. Biochemical
variables associated w ith apical ro o t resorption during
measurements o f bone turno- w in children and
orthodontic treatment. Am J Orthod D entofacial O rtho p
adolescents. Osteoporos Int 2Wv);l 1:281-294
1991;99:35-43. Woitge HW, Seibel M J. Bioch. cal markers to surv
74. H o riu c h i A , Hotokezaka H, Kobayashi K . Correlation
bone turnover. Rheum Dis Cl forth Am 2001 2749
between cortical plate proximity and apical root
Г Л А В А

Индивидуальная диагностика
в ортодонтии
F la v io U rib e , R a v in d ra N a n d a

иагноз, согласно медицинскому словарю нению с идеальными эстетическим и параметрами,


Dorland, — это определение природы болез- определить которые в силу приведенных выш е при-
d ни [ 1]. В ортодонтии болезнью, или аномаль- чин довольно сложно. Больш инство приняты х на се-
ны м состоянием , является аномалия окклю зии, ча- годняш ний день концепций окклю зионны х соотно-
сто сопровождающ аяся дисгармонией лица. Х о т я ш ений основаны на том принципе, что правильная
аномалия о кклю зи и не является заболеванием как анатомия (правильные окклю зионны е кон такты )
таковы м , тем не менее, она связана с эстетически- соответствует правильной ф ункции (см. рис. 3-1).
м и и ф ун кци он альн ы м и наруш ениями, которые В отнош ении эстетики врачи-ортодонты прини-
м ож но отнести к разряду ф изических недостатков. мают решения на основании цефалометрических
С эстет : ческой то чки зрения аномалии окклю зии параметров, эстетические нормы которых бы ли по­
таю т с с вязаны с психологическими наруш ениям и, лучены много десятилетий назад по популяционной
вы звав, ми различны м и социальными фактора- выборке, п оэтом у они довольно вариабельны. Э ти
м и [ 2] ф ункциональной то чки зрения - с таки- исследования были проведены на основании кон-
ми ф ун кц и ям и зубочелю стной системы, к а к жева- цепции о н аличии прям ой связи между правиль-
ние и речь. н ы м и окклю зи он н ы м и со отнош ениям и и хорошей
Для /явления аномалии окклю зии вначале еле- эстетикой лица в целом. Х о т я эти данные и дают нам
дует о! ; ‘елить, что такое норма. Важ н о понимать, определенные объективны е параметры, по которым
что в 1 шоде некоторая степень вариабельности м ы можем определить, н асколько каж д ый пациент
являе ; ормой, поэтому параметры нормы могут отличается от идеала, такой анализ имеет некото-
ш иро! ярьировать. В ортодонтии одним из наибо- рые ограничения в прим енении. Более того, следует
лее вар дЗельных факторов является эстетическое указать, что план лечен и я составляется исходя не из
воспр) . обусловленное расовой принадлежно- получения идеальных параметров в результате лече-
стью , к ьтурой пациента, а также историческим н и я, а из интерпретации параметров, полученных
перио/i ((ндивидуальным поним анием красоты. в результате кли н ического и других обследований с
В то ж гмя идеальная о кклю зи я и ее функцио- целью их гармонизации.
нальн ш етр ы характеризуются строгими мор- Д ля правильной д иагностики аном алий окклю -
фологич- '.ими признакам и, поэтому определение зии врачи-ортодонты п ри н яли проблемно-ориен-
норм алi ■ о кклю зи и достаточно объективно. ти р ованны й подход, разработанный в медицине [4],
В результате всесторонних исследований бы ли который позволяет рассм атривать пациента в целом,
определ* характеристики нормальной окклю зии. П ри таком подходе оценивается каж д ы й ф актор, ко-
Такие ; i я, к а к ф иссурно-бугорковый контакт, торый м ожет б ы ть частью этиологии аном алии, мо-
боко вы е I среднее ведение и взаимно защ ищ енная ж ет о казы вать вли ян и е на нее или на лечение. И н -
окклю зк;: одробно о пи сан ы во многих издани- ф ормацию п олучаю т из сом атического и стоматоло-
ях [3]. Н е необходимости говорить, что критерии гического анамнеза, на основе кл и н ического обсле-
идеальног о кклю зи и , хотя и с н екоторы м и допу- дования, анализа ф отографий, моделей челю стей и
щ е н и ям и , определены значительно точнее по срав- рентгенологических данных. П о сле подробного ана-
Клиническое Рентгенологическое
Модели Ф отограф ии обследование обследование
Внутриротовые Ортопантомограммма
(гипсовые Внеротовые Окклюзионный Основные жалобы
трехмер­ Анфас Соматический Телерентгенограмма
Губы слегка вид верхнего в боковой проекции
ные, зубного ряда анамнез
цифро­ касаются д руг друга Стоматологический
Губы расслаблены Окклюзионный
вые) вид нижнего анамнез
Улыбка Внеротовой осмотр
В профиль зубного ряда
Виды справа, Осмотр полости рта
Губы слегка функциональное
касаются д руг друга слева и спереди
обследование
Губы расслаблены
Поворот 4 5 '

Рис. 3-2 Этапы диагностики и планирования лечения.

лиза этих взаимосвязанных факторов составляется ванного согласия пациента, которое включает огп
проблемный лист, формулировка диагноза произво­ сание всех преимуществ, недостатков и рисков вс
дится после тщательной работы с базой данных и предлагаемых планов лечения. И , наконец, на оси
проблемным листом, в результате чего диагноз в не­ вании плана лечения определяется тип ортодонт
которой степени отражает этиологию аномалии ческой аппаратуры, необходимой для достижени ,
(рис. 3-2). поставленных задач с максимальной эф ф ективно­
Диагноз и проблемный лист являются основой стью и минимальными побочными эффектами.
для определения задач и составления плана лечения, В данной главе рассмотрены некоторые объе.
который индивидуален для каждого пациента. Сле­ тивные параметры, определяющие диапазон норш
дует избегать формального подхода к лечению, на­ с точки зрения окклюзии и всего челюстно-лицево г >
пример, отнесения пациента к определенной груп­ комплекса. Следует понимать, что, хотя челюсти
пе (например, по классификации Энгля), поскольку лицевой комплекс в целом требует основного вн и-
это приведет к упрощению диагноза и «шаблонно­ мания, возможности коррекции с помощью орт>
му» лечению. донтических методов не безграничны.
В соответствии с задачами лечения составляет­ М ягкие ткани челюстно-лицевой области позво­
ся один или несколько планов лечения, с тем что­ ляют проводить коррекцию только в определенных
бы систематизировать последовательность прове­ пределах, поэтому врачу следует работать в опреде­
дения процедур и мероприятий, необходимых для ленных рамках. Значительная коррекция может по­
достижения желаемых целей. Окончательный план требовать участия врачей других специальностей,
лечения определяется после получения информиро­ например, хирургов, которые хотя и имею т несколь
Кли ническое обследование

ко больш ие возм ож н ости, н о все так же ограничены ванных ф орм ах значительно ухудш аются процессы
параметрами мягких тканей. О сновной целью лече- заживления |7].
ния является получение наилучшего (насколько это Еще одним заболеванием, наличие которого
возможно) баланса пропорций лица и функциональ- следует учитывать при ортодонтическом лечении,
ной окклюзии с учетом имеющихся ограничений. особенно у молодых пациентов, является астма.
И, наконец, важно понимать, что диагностика Для врача-ортодонта значение имеют не только ре-
и составление плана лечения — это динамические спираторные нарушения, но и тот факт, что суше-
процессы. В ходе лечения необходимы постоянное ствуют данные о повышении риска развития резорб-
наблюдение, а при необходимости переоценка и ции корней зубов в ходе ортодонтического лечения
коррекция начального плана лечения. у пациентов, страдающих бронхиальной астмой [ 8 |.
К а к было отмечено выше, для постановки диа- Здесь приведены наиболее распространенные за-
гноза необходим тщательный сбор информации на болевания, однако следует обращать внимание на
основании соматического и стоматологического наличие любых других заболеваний, так как они мо-
анамнеза, анализа моделей челюстей и необходимых гут прямо или косвенно влиять на процесс ортодон-
рентгенограмм, а также клинического обследования тического лечения, при необходимости следует про-
с получением вне- и внутриротовых фотографий. консультироваться по данному поводу с лечащим
врачом пациента (например, по телефону). Более
подробно с вопросами ведения ортодонтических па­
циентов с сопутствующей патологией можно озна­
Клиническое обследование комиться в соответствующей литературе по орто­
Соматический и стоматологический донтии [5].
Отдельным пунктом соматического анамнеза у
анамнез женщин является беременность. К а к правило, орто-
Основой планирования лечения являются жалобы донтическое лечение рекомендуется откладывать до
пациента, выявление которых происходит во вре- окончания беременности по следующим причинам:
мя беседы. Задачей врача на данном этапе является во время беременности не рекомендуется проводить
правильная интерпретация жалоб пациента, кото- рентгенологическое обследование, вследствие из-
рые зачастую бывают довольно неопределенными. менения гормонального фона увеличивается веро-
Д ля наиболее полной реализации пожеланий па- ятность гипертрофии тканей десны, и в некоторых
циента в ходе лечения врачу необходимо добиться с случаях болезненные ощущения, возникающие при
ним хорошего контакта. Следует упомянуть о неко- ортодонтическом перемещении зубов, могут отри-
торых особенностях работы с детьми на данном эта- цательно сказываться на режиме питания беремен-
пе, главная из которых заключается в том, что жа- ной женщины.
лобы, как правило, предъявляют родители, так как Следующей важной частью сбора соматического
мотивация детей к лечению недостаточна или они анамнеза является выяснение лекарственных препа-
просто стесняю тся говорить об этом, поэтому при ратов, которые пациент принимает или будет при-
лечении детей врач должен в основном руковод- нимать в период ортодонтического лечения. Такие
ствоваться жалобами родителей. Однако не следует лекарственные препараты, как фенитоин (противо-
полностью выклю чать ребенка из беседы, для опре- судорожное средство), нифедипин (блокатор каль-
деления наличия мотивации к лечению следует за- циевых каналов) и циклоспорин (иммунодепрес-
дать ребенку несколько простых вопросов. сант), заслуживают особого внимания, так как могут
Сом атический анамнез содержит информацию об вызывать гипертрофию тканей десны [9]. Также сле-
общем со' гоянии здоровья пациента. К а к известно, дует подробно выяснить аллергологический анам-
наличие ■•оторых заболеваний влияет на выбор нез, особое внимание следует уделить наличию ал-
методов с патологического лечения (см. табл. 3—1) лергии на сплавы, применяемые в ортодонтии. Так,
[5]. П риве i 1 наиболее распространенные заболева- гиперчувствительность к никелю встречается при-
ния, нали которых может потребовать внесения близительно у 28% людей [ 10], имею тся данные о
изменена : ь план ортодонтического лечения. Сле- случаях аллергии на другие металлы, используемые
дует отме ■,что различные заболевания влияют на в ортодонтии, такие ка к кобальт и хром [11]. Следует
ведение п.зцчента не только в процессе лечения, но понимать природу реакции на каждый из аллерге-
и в перист до и после лечения. Так, например, на- нов. Также следует учитывать аллергические состо-
личие в ан ' t-зе заболеваний сердечно-сосудистой яния, проявляющиеся изменением просвета дыха-
системы гт бы ть показанием к применению тельных путей, так как это вызывает нарушения ды-
премедик и для проведения некоторых ортодон- хания через нос, что может оказать влияние на рост
тических ма . т у л я ц и й [ 6 ]. Н аличие ревматоидного и развитие челюстей [12].
артрита к % tyro связано с состоянием височно- В современном мире значительно распростра-
нижнечед ного сустава ( В Н Ч С ) , а следовательно, нено курение среди подростков, врачу-ортодонту
оказывает : ниние на состояние окклюзии. П ри ге- следует обращать на это особое внимание по двум
мофилии по возможности следует предпочесть лече- причинам: во-первых, курение является фактором
ние без удаления зубов. риска развития заболеваний пародонта и замедляет
Лю бы е заболевания, связанные с нарушением процесс заживления [13,14], а во-вторых, все работ-
обмена веществ, например, диабет, должны нахо- ники здравоохранения должны пропагандировать
диться в состоянии компенсации на протяжении здоровый образ жи зн и и необходимость отказа от
всего периода лечения, так как при декомпенсиро- курения.
действия__________________ — _____^
с о > Ш 1Й1 ё ё Н абл ю дение к а ж д ы е 6 м е с я ц е в н а п р е д м е т ^ ^ т ~ -
Осложнение ^
Резорбция корней зубов апи ка л ьн о й резорбции кор не й зуб ов
Заболевание
О пределить м а т е р и а л , в ы з ы в а ю щ и й а л л е р г и ю и з я
Астма
Аллергическая реакция м е н и т ь е го н е а л л е р г е н н ы м

Аллергия По в о з м о ж н о с т и и з б е г а т ь л е ч е н и я с у д а л е н и е м з у б 0в
риск развития кровотечения
Нарушения Адекватны й к о н т р о л ь д и а б е т а , л е ч е н и е с о в м е с т н о с
сти крови Заболевания пародонта пародонтологом
Диабет

Эпилепсия 'TSSSS3SSZ
препаратов
Контроль з у б н о г о налета, леч ени е с о в м е с т н о с п а ­
р о д о н то л о го м д л я п р о в е д е н и я х и р у р ги ч е с к о го
в м е ш а т е л ь с т в а в п р о ц е с с е лечения ( п р и н е о б х о д и ­
м ости)
Ф и кс а ц и я о р т о д о н т и ч е с к и х к о л е ц п о с л е п р е д в а р и
т е л ь н о го п р о ф и л а к т и ч е с к о г о п р и м е н е н и я а н т и б а к ­
Пороки клапанов сердца Эндокардит териальны х препа ра то в
К он тр ол ь ги ги е н ы п о л о с т и рта, д о п о л н и т е л ь н а я чи ст-
ка з у б о в с и с п о л ь з о в а н и е м х л о р г е к с и д и н а
Гипертония, связанный с Гипертрофия десен как побочный
этим прием блокаторов эффект лекарственных препаратов
Консультация с лечащим в р а ч о м п о п о в о д у о б щ е г о
к а л ь ц и е в ы х кан ал о в
ВИЧ Заболевания пародонта, оппортуни­ с о с т о я н и я п а ц и е н т а , к о н т р о л ь г и г и е н ы п о л о с т и р та
стические инфекции и со сто яни я п а р о д о н та
С н я ти е о р т о д о н т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы д о н а с т у п л е н и я
Мукозиты, инфекции полости рта ремиссии (к о н с у л ь т а ц и я с л е ч а щ и м в р а ч о м )
Лейкемия
У л у ч ш е н и е у р о в н я г и г и е н ы п о л о с т и р т а (э л е к т р и ч е ­
Физические или умствен- Гингивиты, рецидив из-за гипер- или ская з у б н а я щ е т к а ). О тказ от t зв о р т о д о н т и ч е ­
ные расстройства гипоактивности мышц ской а ппаратуры , ко то р ы е п а ц и е н т д о л ж е н а кти ви ­
ровать са м о с то я те л ь н о
Н а б л ю д е н и е за с о с т о я н и е м В НЧ ! чри вы раж ен­
Ревматоидный артрит И зм е н е н и я ВНЧС н о й д е г е н е р а ц и и л е ч е н и е совг но с чел ю стно-
лицевым х и р у р г о м
К он тр ол ь ги ги е н ы п о л о с т и рта, и льзование до-
Гипертроф ия тканей десны как по­
Состояние после транс­ полнительны х а нти се п ти че ск: •репаратов, таких
бочное действие иммунодепрес-
плантации как х л о р г е к с и д и н
Н а б л ю д е н и е , и с п о л ь з о в а н и е фг. д ер ж а щ и х опо-
Ксеростомия (первичная Кариес л а с к и в а т е л е й полости р т а
или вторичная)________________ _

Одним из наиболее важ ны : ов роста для


Рост и развитие врачей-ортодонтов является пубс г м гн ы й п и к роста,
Отдельная часть соматического и стоматологическо­
в процессе которого происходит -фенциальный
го анамнеза должна быть посвящена росту и разви­
рост верхней и нижней челюстей , зультате кото­
тию пациента. Большинство педиатров ведут карты
рого нижняя челюсть занимает бо:: вреднее поло­
роста пациентов с момента рождения (рис. З-ЗА и В).
Карты роста дают информацию о росте и массе тела жение (см. рис. 3-4). С роки этого ка роста имеют
пациента в процентном соотношении по сравнению большое значение, так как в этот t i юд можно ме­
с установленными нормами в соответствии с полом и ханически воздействовать на рост н ней челюсти и
хронологическим возрастом. С помощью данных карт средней трети лица. Эксперим ент i л ж ивотных по­
возможно выявить периоды пиков роста пациента, казали возможность стим уляц ии , га ниж ней че­
что позволяет оценить степень созревания его кост­ люсти в этот период [ 16]. К сожал*. пню , достоверные
ной системы и определить период, наиболее благо­ данные о возможности п ол учен ь редсказуемого
приятный для проведения эффективного ортодонти­ результата при стимуляции роста ни я ней челюсти у
ческого лечения [15]. Таким образом, врач-ортодонт людей отсутствуют [17]. И хотя в ходе клинических
получает возможность использовать не только методы исследований получены вп еч атл яю щ и е результа­
перемещения зубов, но и модификации роста лице­ ты на уровне о кклю зии, сущ ествует м нение, что это
вых костей, что позволяет корректировать челюстно- является следствием ко м би н ац и и небольш ого орто­
лицевые аномалии в максимально полном объеме. педического эффекта и зн ачи тельн ого эффекта от
ивые роста для мальчиков (А) и девочек (В) (рост и масса тела). (Цит. по: Tanner J.M., Davies P.S. Clinical
standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr 1985;107:317-329; с разрешения.)

перемен-' ю в [18,19]. Некоторые ортопедиче­ ские показатели развития, ка к менархе у девочек,


ские пер. пя вклю чаю т ремоделирование на изменение голоса у м альчиков, последовательность
уровне г I кости, что довольно сложно оце­ оссиф икации кисти руки, последовательность ос-
нить с по> ' традиционных методов [ 20 ]. сиф икации п ястны х костей, морфология ш ейных
Следуе гить, что хронологический возраст позвонков, а такж е кривы е роста [15, 21-23]. Ис-
пациента, цовательность прорезывания зубов следова н и я показали вы со кую степень корреляции
и развита ю лю стной систем ы в целом не я в ­ между пиком роста пациента в высоту и м аксим аль­
л яю тся ор рами для определения п ика скелет­ но интен си вн ы м ростом верхней и ни ж н ей чел ю ­
ного рост. оценки степени созревания костной стей [21, 24].
систем ы в м и костей челюстно-лицевой об­ В настоящее время не сущ ествует методов то ч ­
ласти в част ги исп ользую тся такие биологиче­ ного прогнозирования значений челюстно-лицевых
е г в 9 t U U L S A S A w r e a

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Рис. 3-3 (продолжение).

параметров, полученных после окончания активно­ личные задачи и довольно часто требуют разл> ■ ых
го роста пациента. Это представляет определенную перемещений зубов. Результаты некоторых исг <>-
проблему при лечении пациентов с несоответствием ваний показали слабую корреляцию между ок' и-
размеров и/или положения верхней и нижней челю­ тельными значениями челюстно-лицевых параме­
сти средней степени выраженности. Сложность за­ тров у растущих детей и у их родителей и 6 pa i -в/
ключается в том, что в таком случае в зависимости сестер [25, 26].
от стадии развития костей челюстно-лицевой обла­ Итак, выяснено, что, хотя абсолютную вел и чи ­
сти перед ортодонтом стоит выбор между хирурги­ ну роста точно предопределить невозможно, тем не
ческим лечением или коррекцией направления ро­ менее, возможно спрогнозировать его направлен не.
ста челюстных костей. Эти два подхода к лечению Было доказано, что тип роста пациента заложен ге­
проводятся в разные периоды времени, имеют раз­ нетически и не изменяется в течении ж и зн и [26, 27].
V .S k i e l l e r и соавт. также опубликовали результаты,
которые говорят о том, что морфология нижней че­ Ф а кто р ы , влияющие на рост структур
люсти позволяет предсказать тип роста пациента челюстно-лицевой области
[29], однако их результаты неоднозначны, посколь­ Общеизвестно, что на процессы роста и развития
ку они были получены на выборке с вертикальным челюстно-лицевого комплекса оказывает влияние
типом роста. Ввиду этого применение данного ме­ множество различных факторов. Знание этиоло­
гии зубочелюстных аномалий имеет первостепен­
тода у пациентов с менее выраженными отклонени­
ями типа роста ограничено [30]. ное значение для успешного планирования лечения.
В этиологии развития аномалий выделяют следую­
И, наконец, информация о сроках окончания ак­
щие группы факторов: генетически обусловлен­
тивного роста имеет большое значение для молодых
ные, факторы внешней среды и комбинированные.
пациентов, нуждающихся в лечении с помощью ме­
Информацию о наследственности пациента можно
тодов ортогнатической хирургии. При решении о
получить в ходе расспроса его самого или его ро­
возможности применения хирургического лечения в
дителей/опекунов. Эта информация имеет особо
каждом конкретном случае необходимо проведение
рентгенологического обследования на предмет выяв­ важное значение у пациентов с различными врож­
денными синдромами или выраженными челюстно-
ления признаков активного роста челюстных костей.
лицевыми деформациями. К тому же, как уже от­
Если на рентгенограмме кисти руки наблюдается
мечалось выше, информация о родителях пациента
слияние эпифиза и диафиза лучевой кости, паци­
помогает в некоторой степени предопределить тип
ент находится на последнем этапе скелетного созре­
строения челюстно-лицевой области пациента по­
вания, а следовательно, изменения в результате ро­
сле окончания роста. Генетический компонент та к­
ста будут минимальными [ 21 ]. Наилучшим методом
же связан с аномалиями развития и морфологии зу­
подтверждения окончания роста костей челюстно-
бов, например ретенцией клыков, первичной аден-
лицевой области является изготовление двух после­
тией и аномалиями формы зубов 132, 33].
довательных телерентгенограмм головы в боковой
Что касается факторов внешней среды, то клас­
проекции с интервалом в 6 -1 2 мес., при наложении
сическим примером является вредная привычка со­
этих рентгенограмм друг на друга отсутствие костных
сания пальца. Механизмом действия этой привычки
изменений говорит о завершении периода роста [31].
является длительное приложение силы (давления),

Рис. 3-4 Дифференциальный рост нижней челюсти по сравнению с верхней.


Рис 3-5 Наклон верхнечелюстной плоскости, заметный при
улыбке: обнажение десны на верхней челюсти слева в большей
степени, чем с п р а в а . ___________________________

Рис. 3-7 А. Пациентка с асимметрией лица и искривлен'


совой перегородки. Анализ средней линии зубных рядов
ношению к носу может дать неточные результаты. В. С оей
средней линии зубных рядов с фильтрумом верхней губы.

как гипер-, так и гипоактивность, наблюдаю


при определенных заболеваниях, может нар
нормальный рост и развитие челюстных косте!
Если действующие силы мыш ц не сбалансиро
это отразится на твердых тканях — произош
смещение, что в итоге приведет к зубоальвеол: т.
или гнатической формам аномалии [36, 37].

Рис. 3-6 Вертикальные относительные линии, используемые Анализ лица анф ас


для оценки симметрии лица. При трансверзальном анализе лицо Традиционно врачи-ортодонты уделяли мало в ж
разделяют на 6 частей. Желтая линия обозначает срединную ния анализу лица анфас, сосредоточиваясь в ol i
линию лица. ном на изменениях в саггитальной плоскости (напр
мер, согласно классификации Энгля). С развит'
3D -технологий анализ лица анфас, особенно м я 1.
которая оказывает влияние на формирование всех тканей, становится все более информативным [38].
костных и мягкотканных структур. Такой силой мо­ При анализе лица анфас проводят общую оцен
жет быть мышца, под действием которой происхо­ его симметричности. Привлекательность и хорош :
дит изменение кости [34]. М ыш ечная дисфункция, эстетика лица связаны с определенными пропорция ми
Рис. 3-8 А. Пациентка с асимметрией нижней челюсти. В. Фотография в коронарной проекции для оценки асимме­
трии нижней челюсти в ходе клинического обследования. С. Фотография в вентральной проекции дополняет анализ
нижнечелюстной асимметрии. У этой пациентки фотография в вентральной проекции является более информатив­
ной при оценке асимметрии. Стрелками показана асимметрия правой и левой половин лица в области губ.

И симметрией [39, 40]. Анализ лица анфас ограничен


дежный метод - соотношение средней линии зуб­
вертикальными и трансверзальными параметрами.
ных рядов с дугой Купидона (рис. 3-7В) [ 4 1 ]. При
Идеальные пропорции лица были известны еще
этом среднюю линию зубных рядов соотносят с чет­
с античных времен благодаря римским и греческим
ко определяемой срединно-сагиттальной анатоми­
художникам. Для оценки этих пропорций в каче­
ческой структурой. Более подробно анализ средней
стве относительных плоскостей используются го­
линии зубных рядов описан в последующих разде­
ризонтальные п. вертикальные линии. Горизонталь­ лах, поскольку он требует учета большого количе­
ные плоскосп лкие как межзрачковая, межушная, ства других факторов.
плоскость кры льев носа и окклюзионная, должны Также следует оценивать положение подбородка
быть паралле. I i друг другу; при наличии отклоне­ по отношению к срединной линии лица (рис. 3-8А).
ний в паралле >сти необходимо выявить причи­ Определить смещение подбородка помогает фото­
ну (рис. 3-5). 1 >рции между этими горизонталь­ графия в коронарной (сверху) (рис. 3-8В) и в вен­
ными л и н и я'; акже можно оценить и в профиль. тральной (снизу) (рис. 3-8С) проекциях. Э та часть
При анализе а анфас основное значение имеют клинического обследования имеет большое значе­
вертикальные i(тельные плоскости, поскольку ние, поскольку значительные смещения подбородка
только в этой ции можно оценить трансвер- являются показанием к проведению дополнитель­
зальные napav 1ица (рис. 3-6). ного обследования, возможно, с использованием
дополнительных рентгенограмм.
Срединная л
При оценке л i фас в первую очередь определя­ ГУбы
ется взаимора кение срединной линии лица и Анализ положения губ проводят в покое и в по­
средних лини него и нижнего зубных рядов. ложении, когда губы слегка касаются друг друга
Необходимо ( 1ть, что определение средин­ (см. рис. 3-9А и В ). Необходимо обращать внима­
ной линии ли кет б ы ть затруднено, особенно ние на любые признаки напряжения губ при см ы к а ­
у пациентов е >ивленной носовой перегород­ нии. Длину верхней и нижней губы можно опреде­
кой (рис. 3-7А). гэтому часто используемый ме­ лить как при взгляде анфас, так и в профиль. Длина
тод определен ;аиморасположения срединных верхней губы сама по себе не имеет такого значения,
линий лица и ■ IX рядов с помощью стоматоло­ как соотношение верхней губы и верхних резцов в
гической нити, 1 ноженной к воображаемой сре­ покое и при улыбке. Правильное соотношение верх­
динной ли ни и л i , может б ы ть неточен. Более на­ ней губы и верхних резцов является клю чевым фак-
Рис. 3-10 Эстетичная улыбка мужчины (А) и женщины (В). Обратите внимание на взаимоотношение ве[ i губы
и десневого края в области верхних резцов и нижней губы и линии улыбки.

тором в современной модели эстетичной улыбки мерным развитием/недоразвитие . <ней челюсти


(рис. 3-10А и В). Обнажение верхних резцов на всю по вертикали (рис. 3-11).
высоту коронки является одной из основных харак­
теристик улыбки в молодом возрасте [42]. У пациен­ Щ е чн ы е коридоры и ли н и я у л ы б ки
тов с неадекватным соотношением верхней губы и По современным представлениям эс i етичная улыбка
резцов необходимо проводить дифференциальную определяется многими параметрами. П ом им о выше­
диагностику между короткой/длинной губой и чрез­ перечисленных, при оценке лица анфас еще одним
и Г ^ 'к м о т к о ^ е Е ш обнажения зубов при улыбке. А. Чрезмерное обнажение верхних резцов
иоптикапьных пачм рпгт врпуио’м ud рно„е °бнажение верхних резцов и альвеолярного отростка из-за увеличения
SSSrJSZS в е р т и к а л и ™ С‘ НеД° СТаТ° ЧН°е ° 6" улыбке из-за недоразви-

Рис. 3-13 Идеальная параллельность линий режущего края


верхних фронтальных зубов и нижней губы. Верхние резцы име­
ют легкий контакт с губой.

при улыбке вписывается в концепцию привлекатель­


ной улыбки [44], и хотя наличие этого параметра от­
нюдь не лишает улыбку привлекательности, однако
Рис. 3-12 Прим тичной улыбки. При улыбке видны верх­ возможность принятия его в качестве стандарта со­
ние первые моля, , оные ряды широкие, щечные коридоры мнительна. Уменьшение щечных коридоров достига­
очень узкие. ется с помощью расширения зубных рядов в транс-
верзальной плоскости, степень расширения ограни­
чена анатомическими структурами. В настоящее вре­
мя не совсем ясно, каков долгосрочный прогноз со­
важным пара? м являю тся щечные коридоры и стояния тканей пародонта после расширения. К о м ­
кривизна лин ы б к и , т.е. соотношение ее с ниж ­ пьютерная томография показала, что бесконтроль­
ней губой. te щечных коридоров определяет­ ное расширение верхнего зубного ряда приводит к
ся шириной з рядов. Идеальными параметра­ повреждению щечных корней боковой группы зубов
ми улыбки в верзальной плоскости считаются при их смещении за пределы кортикальной пластин­
широкие зубн ряды и узкие щечные коридоры со­ ки [45]. Ещ е одной важной причиной не допускать
ответственно 3-12). П о мнению некоторых ав­ бесконтрольного расширения является нестабиль­
торов, обнажс коронок верхних первых моляров ность полученного результата в случае чрезмерного
Рис. 3-15 Пример асимметричной улыбки. При улыбке справа
обнажается большее количество зубов, чем слева, наблюдается
обратное искривление линии улыбки по сравнению с линией
нижней губы.

следует сконцентрировать внимание на устранении


плоской или обратной линии улыбки (рис. 3-14А) и
получении степени кривизны, напоминающей фор­
му нижней губы (рис. 3-14В).
Симметрия всегда была связана с красотой, и не­
удивительно, что она также является' одной из ха­
рактеристик красивой улыбки. Сим . рия в улыб­
ке определяется размером и форм - ;убов спра­
ва и слева на верхнем и нижнем убных рядах
Рис. 3-14 А. Обратное соотношение верхних резцов и нижней (см. рис. 3-10А), атакжесоотношет Фуктурпо-
губы, что часто наблюдается у пациентов с привычкой сосания лости рта и губ справа и слева. Таю -разом, при
пальца. В. Коррекция обратного соотношения после лечения. улыбке десна должна обнажаться в - ой степени
Было получено более эстетичное соотношение верхних зубов справа и слева. Причиной асимметр. могут быть
с нижней губой. наклон основания верхней челюсти -пчная сте­
пень прорезывания зубов справа и - или асим­
метрия улыбки. Считается, что у 8,7 прослых в
расширения зубного ряда [46], причиной этого явля­ норме имеется асимметрия улыбки (ри -15) [49]
ется нарушение состояния равновесия между твер­ Последним параметром, связанны.« шметрией
дыми (кость, зубы) и мягкими тканями (окружаю­ улыбки, является средняя линия зуб in ядов. Иде­
щими мышцами) при смещении зубов к мышечным альное соотношение средних линий ; ых рядов и
границам [36, 37]. Более подробно с вопросом щеч­ лица было описано выше. Средняя i верхнего
ных коридоров и линии улыбки можно ознакомиться зубного ряда считается более значи . для эсте­
в литературе по ортопедической стоматологии [43]. тики улыбки. Было установлено, чт< овладение
С эстетикой улыбки также связана параллель­ срединной линии лица и средней Л1 ii верхнего
ность линии верхних фронтальных зубов линии зубного ряда в пределах 2 мм являе i заметным
нижней губы при улыбке (см. рис. 3-13). Хотя этот (рис. 3-16А) [50, 51], однако нарушс! .оотноше-
параметр и является критерием идеальной улыбки, ния линии контакта мезиальных повер остей цен­
необходимо отметить, что существуют различные тральных резцов со срединной линие 11 ;ia (наклон
типы улыбки, а следовательно, и положение ниж­ резцов) достаточно заметно (рис. 3-16В) j52].
ней губы при улыбке может варьировать [47]. Кро­ Следующими характеристиками привлекатель­
ме того, кривизна линии улыбки зависит от наклона ной улыбки являются степень обнажения десны в
окклюзионной плоскости и ангуляции второго по­ области фронтальных зубов, а также их цвет. Степень
рядка коронок верхних фронтальных зубов [48], по­ обнажения десны из-под верхней губы при улыбке в
этому нет необходимости пытаться создать этот иде­ целом должна быть приблизительно одинаковой у
альный параметр улыбки у всех пациентов. Врачу шести верхних фронтальных зубов. При более под-
-------------------------------— 1 | _____________________________________________________ _
Рис. 3-16 А. Смещение средней линии верхнего зубного ряда приблизительно на 2 мм вправо от срединной линии
лица. В. Смещение средней линии верхнего зубного ряда приблизительно на 1 мм от срединной линии лица. Наклон
линии контакта мезиальных поверхностей центральных резцов делает смещение средней линии более заметным.

Рис. 3-17 Правильное расположение десневого края. Десневой


край верхних центральных резцов и клыков должен располагать­
ся приблизительно на одном уровне, а латеральных резцов - на
1 мм ниже уровня десны клыков и центральных резцов.

робном расе' ?нии край десны центральных рез­


цов и клыков .сительно верхней губы должен на­
ходиться на од л уровне, а край десны латеральных
резцов должс: т . приблизительно на 0,5 мм ниже
по отношет , 'овню десны клыков и централь­
ных резцов I 17). Десневой край премоляров Рис. 3-18 А Уровень десневого края от клыков до моляров от­
носительно верхней губы постепенно опускается. В. Уровень
и моляров л ' располагаться приблизительно
десневого края между клыками и вторыми премолярами резко
на 1 и 1,5 мм . , чем у клыков, соответственно
опускается. Это часто наблюдается после проведения ортодон­
(рис. 3-18А и 3]. Что касается цвета зубов, то тического лечения с удалением первых премоляров.
светлый оттек гда считался одной из наиболее
важных хара к ик эстетической улыбки, поэто­
му после сня годонтической аппаратуры мо­
жет быть прог коррекция цвета зубов, напри­
мер, отбелива Цвет зубов также имеет особое
значение в те зях, когда планируется переме­
стить клыки на то отсутствующих латеральных
резцов. Значи i ie различия в оттенках клыков и
центральных ре > к могут быть показанием к заме­
щению латера ; резцов ортопедическими кон­
струкциями вме ^ )акрытия промежутков методом
перемещения у >в. Более подробно с вопросами Рис. 3-19 Правильные пропорции и форма зубов, особенно
оттенков зубов • ю ознакомиться в литературе по верхних центральных резцов, являются ключевым элементом
эстетической улыбки.
ортопедической матологии [44],
Последнем характеристикам идеальной улыбки
является форма зубов. Наибольшее значение здесь
имеют резцы, особенно центральные на верхней че­
люсти. Считается, что эти зубы —
имеют составляет
идеальные
пропорции, если ширина их ^ “ “ з^ Латераль-
75- 80% от их высоты (см. рис. 3 W ' ' исталь.
„ые резцы часто имеют небольши окклюзни
ные размеры, что влияет на состоян
„ конечный результат лечения. Форма у
рассмотрена более подробно в последующих разде
лах данной главы.

Анализ лица в профиль


Врачи-ортодонты большое внимание УДеляют оце
келица пациента в п р оф и л ь, п о э т о м у информация в
большей части литературы по ортодонтии представ
лена с опорой на данные анализа телерентгенограмм
в боковой п р о ек ц и и . К л а с с и ф и к а ц и я аномалии ок­
клюзии также построена на основе сагиттальных па­
раметров (к л а с с и ф и к а ц и я Энгля). Однако в боко­
вой проекции также возможно проведение анализа
вертикальных параметров, хотя интерес к ним поя­
вился не сразу. В последующих главах будет рассмо­
трено значение вертикальных параметров в лечении
различных аномалий окклюзии.
Рис. 3-20 Пациент с неправильной формой носа
Размеры в сагиттальной плоскости
Сагиттальные параметры - это основа современ­
ной ортодонтической диагностики. В этой плоско­
сти вначале оценивают выпуклость профиля мяг­ Нос
ких тканей, определяя пространственное соотно­ Хотя ортодонтическое лечение hi " ш пространяет-
шение между лбом, верхней и нижней челюстями. ся на изменение формы, размерог расположения
Это отдельные, но взаимосвязанные анатомические носа, тем не менее, он имеет бо. i.uioe значение в
структуры с независимыми сроками развития, одна­ гармонии лица. Степень выступ пя носа может
ко рост каждой из них необходим для поддержания зависеть от расположения губ в i iнезаднем на­
нормального роста других структур лица [55]. В нор­ правлении. При клиническом m ре оценивают
ме эти три структуры способствуют образованию длину и высоту носа, а также отмс >т любые мор-
небольшой выпуклости профиля, которая уменьша­ фологические варианты его форм, ic. 3-20).
ется с возрастом в результате дифференциального
роста челюстных костей [28]. В период пубертатно­
Губы
го пика роста нижняя челюсть смещается вперед в Изменение положения губ в резу ге ортодонти­
большей степени, чем верхняя. Также следует отме­ ческого лечения — это, вероятно. i из наиболее
тить, что после окончания роста наблюдаются поло­ дискутируемых вопросов в соврс ной ортодон­
вые различия в выпуклости профиля. Обычно жен­ тии. С увеличением интереса к ике лица как
ский профиль более выпуклый, чем мужской, по­
врачи-ортодонты, так и пациенть али обращать
скольку у женщин подбородок выступает в меньшей
внимание на изменения не тольк< уровне зубов
степени, чем у мужчин [56]. и челюстных костей, но и на полол, с мягких тка­
При увеличении угла выпуклости или вогнуто­
ней до и после ортодонтического . ;ния. Извест­
сти профиля лица необходимо определить, какая из
но, что перемещение зубов напр: ю влияет на
структур (верхняя или нижняя челюсть) обусловила
положение губ, и хотя это являете редметом по­
деформацию. Было установлено, что в большинстве
случаев скелетная форма увеличения выпуклости стоянных исследований, точно спр >шровать из­
профиля вызвана недоразвитием нижней челюсти менение положения губ в ответ на >юнтическое
[57]. Результаты исследований также показали, что перемещение зубов невозможно | можно пред­
в половине случаев скелетная форма вогнутого про­ сказать лишь направление этого i нения. Было
филя вызвана недоразвитием верхней челюсти [58]. доказано, что изменение п о л о ж а т >происходит
Для того чтобы определить положение верхней/ по направлению перемещения ве[ ix фронталь­
нижней челюсти при клиническом обследовании, ных зубов [60, 61].
необходима адекватная относительная плоскость. При клиническом осмотре необхо ■>оценить по­
При клиническом осмотре и на фотографиях проще ложение губ в покое, особое вниман 11 при этом сле­
всего проводить анализ при естественном положении дует уделять положению и тонусу губ. Доказано, что
головы. Более детальный анализ пространственных давление губ может быть этиологическим фактором в
соотношений мягких тканей проводится с помощью развитии определенных форм зубочелюстных анома­
телерентгенограмм головы в боковой проекции. лий [62]. Положение губ оценивается в состоянии по-
. -21 А. Отсутствие контакта между вестибулярной поверхностью верхних резцов и верхней губой. Верхняя губа
доживается коронками верхних центральных резцов. В этом случае изменение положения верхней губы
т: 1трального наклона резцов будет зависеть от степени перемещения коронковой части корня. В. Боковая теле­
грамма, демонстрирующая соотношение резцов и верхней губы по сагиттали и вертикали. Верхняя губа
(ирует с альвеолярным отростком верхней челюсти во фронтальном участке.

коя в со i ’Шении с положением резцов в сагитталь­


ной и в сальной плоскостях (рис. 3-21А и В) [63].
По саг и отмечают наличие или отсутствие про-
странс жду вестибулярной поверхностью фрон­
тальна бов и слизистой оболочкой губ. По верти­
кал: г наблюдаться высокий (посередине корня
рез' - низкий уровень линии губ. При наличии
ко! 176 с резцами отмечают точную локализа­
ции того контакта (режущая, средняя или прише-
ечнля треть коронки). Вертикальное и сагиттальное
^отношение губ и резцов помогает спрогнозировать
изменение положения губ в ответ на оральное пере­
мещение резцов, а также стабильность результата по­
сле их вестибулярного перемещения [64].
Также следует оценивать соотношение верхней и
1 жней губы. В норме в состоянии покоя расстоя-
н между верхней и нижней губой должно состав-
л я ; от 1до 3 мм. Напряжение околоротовых мышц,
на/ мер подбородочной, при смыкании губ может
св! тьствовать о наличии слишком большого
рас :;ния между верхней и нижней губой.
>|ним важным параметром, на который сле­
дует щать внимание, является степень обнаже­
ния 'В в состоянии покоя. Чрезмерное обна­
жение ов вплоть до десневого края может быть
вы зву! мим или несколькими факторами, на-
приме ' ;мерным развитием верхней челюсти по
Рис. 3-22 Значительное расстояние между губами, о чем сви­
вертик ороткой верхней губой или чрезмерным
детельствует угол между горизонтальной плоскостью и линией,
прорезь;:. ч верхних резцов. Длина верхней губы
проведенной от угла рта по краю верхней губы.
оценива I при изучении пациента в профиль, о ко-
Рис. 3-23 А. Значительная толщина губ может частично нивели­ Рис. 3-24 Положение губ по отношению к двум наиболее часто
ровать внешние проявления от изменения их положения после используемым условным линиям: диагонали Рикетса, располо­
перемещения резцов. В. При небольшой толщине губ изменение жение которой зависит от расположения кончика носа (красная
положения после перемещения зубов будет более заметным. линия), и линии Sn-Pg (желтая линия). _______

роткой верхней губе свидетельствует тупой угол меж­


ду линией, проведенной от угла рта по краю верх­
ней губы, и горизонтальной линией относительной
плоскости (см. рис. 3-22). Нижняя губа, как прави­
ло, практически параллельна горизонтальной отно­
сительной линии, поэтому при короткой губе также
наблюдается увеличение расстояния между губами.
Следующим важным фактором является толщина
губ. Известно, что толщина губ варьирует у людей раз­
ных рас [65-67]. Кроме того, после ортодонтического
лечения значительно различается степень изменения
положения тонких и толстых губ. Результаты некото­
рых исследований показывают, что более толстые губы
в меньшей степени и более предсказуемо реагируют на
перемещение зубов, чем тонкие (рис. 3-23) [68].
Идеальное положение губ по сагитгали оценива­
лось в большом количестве исследований с исполь­
зованием различных условных линий. Определение
протрузии или ретрузии губ варьирует в зависимости
от возраста, пола и расы. Для оценки выступания губ
использовались различные относительные плоско­
сти. Одной из наиболее распространенных относи­
тельных плоскостей, используемых в клинической
ортодонтии, является Е-линия, или плоскость Рикет-
са (Ricketts) [69]. Недостатком этой линии является Рис. 3-25 Тупой носогубной угол обусловлен ретрузией верхнем
то, что она зависит от положения подбородка и носа. губы и несколько вздернутым положением кончика носа.
Любые значительные отклонения от нормы подбо­
родка или носа приведут к некорректной оценке по­
ложения губ. Для того чтобы устранить влияние носа относительные точки подбородок и губы, а не нос
на определение положения губ, C.Burstone предложил (угол z, S-линия Steiner, угол Holdaway) [72-74].
использовать линию Sn-Pg в качестве относительной Еще одним важным фактором для оценки степе­
плоскости (рис. 3-24) [70, 71]. Другие авторы исполь­ ни выступания губ является носогубной угол. Хотя
зовали в этих же целях различные углы, принимая за этот угол также зависит от положения кончика носа
Рис. 3-26 А. Линия перехода подбородка в шею параллельна горизонтальной плоскости. Адекватное соотношение
между длиной линии подбородок-шея и высотой нижней трети лица (1,2:1). В. Неадекватное соотношение между
высотой нижней трети лица и линией подбородок-шея обеспечивает неэстетичный наклон этой линии.

(вздернутыи или опущенный), он дает представле­ Нижняя треть лица имеет большое значение для
ние о расположении верхней губы (рис. 3-25). ортодонтов, так как эффект ортодонтического лече­
Хотя цифровые значения анализа мягких тканей ния наиболее выражен именно в этой части. Ниж­
лица лучше получать по телерентгенограммам в бо­ няя треть лица подразделяется на две пропорцио­
ковой проекции, клинический осмотр дает общее нальные части: верхняя часть - от точки Sn до точ­
представление. С помощью комбинации всех этих ки stomion, нижние две части - от точки stomion до
относительных линий можно правильно интерпре­ точки menton (см. рис. 3-27В).
тировать положение губ. Вертикальный анализ не ограничивается перед­
При осмотре лица в профиль также необходимо ней частью лица, он также включает и его заднюю
анализировать положение подбородка. У взрослых часть. Соотношение передней и задней частей лица в
соотношение длины линии перехода от подбород­ определенной степени определяет наклон тела ниж­
ка к шее и высоты нижней части лица составляет ней челюсти. В норме соотношение высоты нижней
1,2:1 [75). Для гармонии лица важна не только длина трети лица (или передней высоты) и задней высоты
этой линии, но и ее наклон по отношению к истин­ лица равно 0,69 [76]. Представление о наклоне ниж­
ной горизонтальной плоскости. На привлекатель­ нечелюстной плоскости можно получить, пропаль-
ном лице эти линии располагаются параллельно или пировав нижний край нижней челюсти и положив
под небольшим отрицательным углом (точка на шее на него плоский предмет.
выше точки menton) (рис. 3-26А и В). В профиль в вертикальной плоскости выделяют
конвергентный (короткое лицо) и дивергентный
Вертикальные размеры (длинное лицо) типы лица. Длинный тип лица ха­
Как уже отч чалось выше, вертикальные параметры рактеризуется увеличенной высотой нижней трети
можно проанализировать как анфас, так и в про­ лица по сравнению с задней высотой, крутым углом
филь. Изображения в обеих плоскостях можно свя­ нижнечелюстной плоскости, часто несмыканием губ
зать вместе через вертикальную плоскость для пол­ с большим промежутком между губами и неглубокой
ного трехмерного анализа. В вертикальной плоско­ подбородочной бороздой (см. рис. 3-28В). Короткий
сти лицо мо : но разделить на три равные части: верх­ тип лица, наоборот, характеризуется плоским углом
нюю, сре иной.) и нижнюю, каждая из этих частей нижней челюсти с одинаковыми передней и задней
называе п я .1сотой лица. Истинная верхняя высота высотами лица, избыточным смыканием губ с глу­
лица испо I !лея редко, поскольку показывает рас­ бокой подбородочной бороздой и маленькой перед­
стояние от н и trichion до точки glabella. Верхней ней высотой лица (см. рис. 3-28А).
высотой лица обычно называют среднюю высоту Большинство методов клинического анализа
лица. В норме соотношение верхней и нижней вы­ оценивают состояние пациента в покое, поэтому в
сот лица составляет 1:1 (от точек glabella и subnasale ходе клинического осмотра очень важно обращать
к мягкотканной точке menton) (см. рис. 3-27А). внимание на состояние мягких тканей лица в дви-
stomion-menton (2/3). ____________ ___________________________________ _____ ___________

Рис. 3-28 Д. Короткое лицо (брахиоцефалическое, или мезопрозопное). В. Длинное лицо (долихоцефалическое, ил!
лептопрозопное).

жении. Естественное движение губ, высота и симме­ ментировать (снимки, модели челюстей) по
трия улыбки, степень обнажения коронок верхних и НуЮ информацию, ЧТОбЫ МОЖНО бЫЛО ИСПОЛ1, 1ТЬ
нижних резцов при разговоре имеют большее значе­ ее в дальнейшем для анализа, юридической за гы
ние, чем фотографии в вынужденном положении. и оценки динамики и результата лечения.
Рекомендуется делать несколько фотогр оий
Фотографии лица пациента в профиль и анфас. В первую оч дь
Внеротовые фотографии следует получить фотографии пациента в состоя 1ни
Хотя опрос и осмотр позволяют получить важную покоя со слегка сомкнутыми губами анфас и в про­
информацию о пациенте, необходимо также доку­ филь (рис. 3-29A-D). Все фотографии, а особенно
\ Внеротовые фотографии. А. Анфас, губы в покое. В. Анфас, губы слегка сомкнуты. С. В профиль, губы
D. В профиль, губы слегка сомкнуты. Е. Поворот на 45°. Данная фотография позволяет оценить выступание
пку аклон нижнечелюстной плоскости. F. Фотография анфас при улыбке.
5ис. 3-30 Внутриротовые фотографии. А. Вид сбоку, справа. В. Фронтальная фотография. С. Вид сбоку слр
). Окклюзионнаяфотография верхнего зубного ряда. С. Окклюзионнаяфотография нижнегозубного ряда

дого взрослого пациента следует проводить зонди­


в профиль, делаются при естественном положении рование зубодесневой борозды в области первых и
вторых моляров, а также отдельных фронтальных
ГОЛОВЫ.
Фотография с поворотом головы на 45 дает ин- зубов на предмет выявления признаков активного
формацию о степени выступания скул и форме ниж­ воспаления и пародонтальных карманов.
ней челюсти (наклон нижнечелюстной плоскости Затем оценивают качество прикрепления десны
и гениальный угол). Фотография в этой проекции Особое значение имеют ширина десневого прикре­
обычно подтверждает данные анализа фотографии пления и толшина тканей в этой области. Во многих
анфас и в профиль (см. рис. 3-29Е). случаях нарушение прикрепления десны с последу­
И, наконец, необходимо сделать фотографию ан­ ющей рецессией просматривался при проведении
фас при широкой улыбке. Так как ни одна фотогра­ наклона зубов в вестибулярную с тр о ну в ходе орто­
фия не отражает в полной мере естественную улыб­ донтического лечения. Следуе! обращать внима­
ку, очень важно уделять особое внимание улыбке при ние на наличие рецессии десны до начала лечения
клиническом осмотре и записывать важные данные, (рис. 3-31).
такие как величина обнажения десны/зубов при Также следует обратить внимл не на прикрепле­
улыбке, соотношение верхних зубов и верхней губы ние уздечки верхней губы. Hi, :ое прикрепление
и ширина щечных коридоров (см. рис. 3-29F). При уздечки, вплетение ее в область крепленной дес­
анализе данных эту информацию необходимо сопо­ ны может способствовать с о . мню диастемы,
ставить с полученными фотографиями. Некоторые несмотря на лечение (рис. 3-32 ! 781. Наличие ре­
авторы предлагают в качестве альтернативы фотогра­ цессии в области фронтальной руппы нижних зу­
фии проводить видеозапись мимики пациента [77]. бов может быть связано с выси и прикреплением
уздечки нижней губы [79].
Внутриротовые фотографии
Необходимо получить пять внутриротовых фотогра­ Гигиена полости рта
фий: две фотографии вид сбоку (справа и слева), две Уровень гигиены полости рта и меет важное зна­
окклюзионные (верхнего и нижнего зубных рядов) и чение при проведении ортодот i ческого лечения.
одну фронтальную. Фотографии делают при сомкну­ Пациента необходимо мотивировг гь к проведению
тых зубах (рис. 3-30). Кроме того, при значительной адекватной гигиены с самого начала лечения, неко­
разнице между центральным соотношением (ЦС) и торые авторы рекомендуют оце и ь качество гигие­
центральной окклюзией —ЦО (при смещении ниж­
нических мероприятий и обучи 1i пациента до нача­
ней челюсти) необходимо сделать дополнительную
ла лечения. Это связано с тем, ч i о ортодонтическая
фотографию в положении центрального соотноше­
аппаратура затрудняет проведени гигиенических
ния. манипуляций, поэтому если уровень гигиены до
фиксации аппаратуры у пациента неудовлетвори­
Осмотр полости рта тельный, то после фиксации он еще более ухудшит­
Осмотр полости рта в ортодонтии проводится
так же, как и любой другой стоматологический ся. При необходимости рекомендус \ся отложить ле­
осмотр. Вначале проводят общий осмотр слизистой чение до тех пор, пока пациент не будет ответствен­
оболочки полости рта на предмет наличия патоло­ но относиться к проведению гигиенических мани­
гических элементов, оценивается состояние тканей пуляций и не научится поддерживать гигиену поло­
пародонта, особенно у взрослых пациентов. У каж­ сти рта на хорошем уровне.
Клиническое обследование ■ 71

явлению этиологии имеющейся аномалии окклю­


зии. Следует осмотреть уздечку языка, так как анки-
логлоссия, или короткая уздечка языка, может быть
причиной нарушения его функции, т.е. речи, глота­
ния и др. [80].

Зубы
Перед тем как приступить к осмотру собственно зу­
бов, следует оценить степень мотивации пациента к
поддержанию стоматологического здоровья и его ин­
формированность о существующих для этого мето­
дах. Важным показателем является регулярность по­
сещения стоматолога, однако следует отметить, что
регулярное посещение не означает отсутствие стома­
тологических заболеваний в активных стадиях, но это
указывает на то, что пациент старается поддерживать
Рис. 3-31 А. Начальная стадия рецессии и небольшое количе­ здоровье полости рта на хорошем уровне. Необходи­
ство прикрепленной десны в области нижних резцов до начала мо подробно расспросить о методах индивидуальной
ортодонтического лечения. В. Отсутствие прикрепленной десны гигиены, которые применяет пациент, т.е. о частоте
и прогрессирование рецессии в области нижнего правого цен­
чистки зубов, использовании флоссов и т.д.
трального резца после окончания ортодонтического лечения.
Необходима подсадка лоскута в этой области.
Также следует выяснить, проходил ли пациент
ортодонтическое лечение ранее. Это способствует
пониманию ожиданий пациента, а также помогает
спрогнозировать степень тенденции к рецидиву и
последствия лечения (резорбция корней, демине­
рализация эмали). При этом необходимо обратить
внимание на осложнения, возникшие в процессе
предыдущего ортодонтического лечения.
Стоматологический анамнез также должен вклю­
чать информацию о наличии травмы зубов и челю­
стей. Травма челюстей в анамнезе может объяснять
наличие асимметрии, нарушений роста или, в неко­
торых случаях, симптомов дисфункции ВН ЧС. При
наличии травмы зубов в анамнезе необходимо уточ­
нять ее вид (полный или частичный вывих, перелом
и т.д.), так как вследствие некоторых видов травм

Рис 3-32 А >: .уокая уздечка верхней губы могла способство­


вать появлению диастемы. В. Закрытие диастемы после орто­
донтического лечения. Пациент отказался от проведения фре-
нэктомии, зе : сирован несъемный ретейнер на небной поверх­
ности верхних резцов.

Я зы к
Необходи : осмотреть слизистую оболочку язы­
ка на предмет наличия патологических элементов.
Также след, л обратить внимание на форму, размер
и соотнош.: (ие языка с нижними зубами. Отпечатки
зубов на боковых поверхностях языка и тремы ниж­
него зубного ряда могут свидетельствовать о нали­
чии макроглоссии.
Язы к - это мощный мышечный орган, оказы­ Рис. 3-33 Рентгенограмма пациента с серьезной травмой верх­
него центрального резца в анамнезе, сделана после проведения
вающий постоянное давление на оральные поверх­
ортодонтического лечения. Обратите внимание на минерали­
ности зубов, противодействуя при этом давлению
зацию пульпарной камеры латерального резца и значительную
губ с вестибулярной стороны [37]. Оценка функции резорбцию корня центрального резца.
языка во время речи и глотания может помочь вы-
Рис 3-36 Черные треугольники после ортодонтического лече­
ния с удалением нижнего резца. _______

Рис.
ки между ______
ции этих зубов композитными материалами
водить ее на заключительных этапах ортодонтического лечения.

Рис 3-37 Аномалия формы верхних центральных резцов. Их ме


зиодистальная ширина в средней трети больше, чем в режущей"
трети, что приводит к появлению промежутков между режущими
краями резцов. ______ __

Такая характеристика улыбки, к ; размериформа


зубов, довольно часто остается бс к>лжного внима­
ния, хотя это важно, особенно во фронтальном от­
деле. Наиболее часто встречают! шея аномалиями
в этом эстетически значимом участ i,г являются ши­
ловидные латеральные резцы, конические зубы, но
встречаются и другие аномалии < мы зубов. Ш и­
ловидные резцы, помимо нарупк эстетики, обу­
словливают изменение индекса юп (рис. 3-34).
Рис. 3-35 А. Черный треугольник возник как следствие непра­
При наличии небольших отклони i формы и раз­
вильной формы центральных резцов. Контакт между резцами
располагался на большом расстоянии от альвеолярного гребня.
мера зубов это становится наибо.т iчетным на за­
В. Соотношение высоты и ширины резцов в области режущего ключительных этапах ортодот кого лечения,
края в пределах нормы, поэтому была проведена композитная когда не удается достичь идеал ,i окклюзии и
реставрация мезиальных поверхностей в средней и придесневой эстетики, поэтому форму и размс бов необходи­
третях. мо оценивать в начале лечения. i планируется
проведение реставрации, то поста ка зубов в зуб­
ном ряду по окончании ортодон кого лечения
могут развиться наружная резорбция корней зубов будет во многом определяться ш: планируемой
и/или анкилоз [81]. Также попытка перемещения реставрации [83].
травмированных зубов с помощью ортодонтической Нередко при осмотре полостп | взрослых па­
аппаратуры может привести к развитию резорбции циентов выявляются неэстетичн черные треу­
корней (см. рис. 3-33) [82]. гольники. Их наличие связываю! чалией фор­
Причиной многих аномалий окклюзии могут мы зубов (рис. 3-35) и дефицитом гей межзубно­
быть вредные привычки, например, сосание пальца го сосочка. Результаты исследова: показали, что
или прокладывание языка, поэтому их наличие не­ если контактный пункт зубов нахо я на расстоя­
обходимо выяснять при сборе анамнеза, при этом нии 5 мм и менее от альвеолярно!< .бня, межзуб­
значение имеет как наличие вредных привычек в ный сосочек имеется в 100% случ;: j 84]. При тре­
настоящее время, так и в прошлом. При наличии угольной форме зубов расстояние >ьвеолярного
вредной привычки в настоящее время необходи­ гребня до контактного пункта уь ивается, что
мо уточнить частоту ее проявления в течение дня и приводит к появлению черных тре ьников. Сле­
продолжительность. дует учитывать, что при скученном i >жении зубов
Осмотр зубов начинается с определения количе­ контактный пункт может смещать^ сторону дес­
ства зубов, при этом отмечают адентию или наличие ны, черные треугольники при этом > утствуют, тог­
сверхкомплектных зубов, количество временных и да как при нормализации положения зубов контакт­
постоянных зубов, также следует обращать внима­ ный пункт сместится ближе к режущему краю, что
ние на наличие транспозиции. Результаты клиниче­ приведет к появлению черных треугольников. Этот
ского обследования подкрепляются данными орто­ факт следует учитывать до начала лечения. Черные
пантомограммы. треугольники также часто наблюдаются после лече-
НИя с удалением нижнего резца, что связано с атро­
фией костной ткани в области удаления (рис. 3-36).
Если ширина резцов в средней трети коронки
превышает ширину в режущей трети, это приводит
к образованию промежутков между режущими кра­
ями резцов (рис. 3-37). Другие аномалии формы зу­
бов, например, неровный режущий край, могут сви­
детельствовать о стираемости или травме.
Не следует рассматривать форму зуба как форму
только коронковой части. Форма зуба в ортодон­
тии - это составное понятие, включающее в себя
форму клинической коронки, морфологию кор­
ня, а также угол наклона корень-коронка. Послед­
ний параметр очень важен при лечении с помощью
техники прямой дуги, так как она основана на ан-
гуляции коронок зубов к окклюзионной плоскости
в трех плоскостях пространства [85]. При остром
угле наклона коронки к корню действие прописи
брекета может привести к выходу корня зуба из кор­
тикальной кости (перемещения третьего порядка)
или сближению с корнем соседнего зуба (перемеще­ Рис. 3-38 Острый угол наклона между осью коронки и корня
ния второго порядка) (рис. 3-38). зуба. При этом во время коррекции положения корня следует
И, наконец, следует оценить цвет зубов. Извест­ соблюдать осторожность, чтобы не сместить его небную поверх­
но, что пациенты предпочитают более светлые от­ ность слишком близко к небной кортикальной пластинке.
тенки зубов. Необходимо обращать внимание на
наличие уже существующих белых или коричневых
пятен на поверхности зубов, чтобы затем их можно сти от глубины пародонтального кармана в области
было отличить от пятен деминерализации, образо­ этих зубов, а также от данных рентгенологического
вавшихся вследствие неудовлетворительной гигие­ обследования необходимо проводить зондирование
ны при лечении с помощью несъемной техники. в области других групп зубов.
Наиболее распространенными стоматологиче­ В литературе широко освещен вопрос о негатив­
скими заболеваниями являются кариес и заболева­ ном влиянии травматических сил на зубы с заболе­
ния пар('‘ нта. Последние более распространены ваниями тканей пародонта (рис. 3-39). Подобное
среди взр'н то населения, поэтому при обследо­ влияние оказывают силы, прилагаемые с целью пе­
вании взрос пых следует проводить зондирование в ремещения зубов, при наличии активных заболева­
области !ров со всех поверхностей. В зависимо- ний пародонта, поэтому до начала ортодонтическо-

I I Ш г Ы

Рис. 3-39 Выраженная локализованная атрофия костной ткани, усугубившаяся вследствие ортодонтического лечения.
пи наличии большого количества реставраций
что примы п цесс фиксации ортодонтической
голечения необходимо провести необходимоелече­ В " ° ^ ы осложняется. Фиксация колец и бреке.
аппаратур х затруднена в связи с неправиль-
ниеКариес
у пародонтолога.
- еще одно распространенное стоматоло­ ТОВ лппмой зубов и различной структурой поВерх.
гическое заболевание, чаше встречающееся у под­ нои форм и реставраций, поэтому полом-
ростков, чем у взрослых. Тем не менее, всех пациен­ иости тк иЧеской аппаратуры у таких пациентов
тов необходимо обследовать на предмет кариеса как КИгпРРчГю тся достаточно часто.
долечения, так и в процесселечения. Все имеющие­ пптояонтическое лечение является элективным
ся кариозные дефекты и поражения пульпы должны большинства пациентов в отличие от лечения ка­
быть устранены до начала ортодонтического лече­ зн заболеваний пародонта, которые нуждаются
ния. Результаты исследований показали, что нали­ Р С е м е н н о м лечении и которые довольно часто
чие инфекции в корневых каналах может вызывать В ияются у лиц, обращающихся за ортодонтиче-
резорбцию корня зуба в ответ на воздействие орто- ВСТйпомоШЫО. При обнаружении этих патологиче-
донтических сил [82J. Кроме того, необходим кон­ СТ процессов их необходимо устранить в первую
троль качества пломбирования корневых каналов и ль после чего приступить к ортодонтическо-
состояния периапикальных тканей у зубов после эн- ° ЧепРчению пациент должен быть осведомлен о та-
додонтического лечения. Перед началом ортодон­ ?пй последовательности лечения. Необходимо под-
тического лечения также рекомендуется направлять
К0И "уть что совместная работа со стоматологом-
пациента к стоматологу-терапевту для проведения терапевтом имеет при этом большое значение.
профессиональной гигиены и динамического на­
блюдения в процесселечения.
У взрослых пациентов часто наблюдаются вто­
г г Г ^ Й ь в ы ш е , сроки прорезывания зу-
ричная адентия и большое количество реставраций
в полости рта (коронок, мостовидных протезов, “ разных людей могут варьировать. Задержка
амальгамовых или композитных реставраций зна­ ппооезывания зубов сама по себе не является про-
чительного размера). Необходимо тщательно про­ кпемой однако нарушение последовательности
верять качество фиксации коронок и мостовидных ппооезывания зубов считается одним из этиологи­
протезов, а также состояние опорных зубов. В лече­ ческих факторов развития зубочелюстных аномалий
нии таких пациентов необходим междисциплинар- [861 Другие нарушения прорезывания, такие как ре­
т е н ц и я временных зубов, анкилоз, жтопия проре­
ный подход для составления наиболее рациональ­
ного плана ортодонтического лечения, обеспечива­ зывания также могут быть причинами зубочелюст­
ющего наиболее благоприятные условия для после­ ных аномалий (рис. 3-40). Была показана связь меж­
дующего протезирования. Также следует учитывать.

Рис. 3-40 Эктопия прорезывания нижнего левого латерального резца. А. Дистальное прорезывание нижнего ла­
терального резца привело к выпадению левого временного клыка вместо временного латерального резца. В. Про­
странство для нижнего левого постоянного клыка в значительной степени закрылось. С. На ортопантомограмме вид­
но наличие временного левого латерального резца (стрелка) мезиально от нижнего левого постоянного латерально­
го резца. Это препятствует прорезыванию нижнего левого постоянного клыка.
ду нарушением последовательности прорезывания т
гт' -*
зубов и направлением прорезывания, нарушением
формы зуба и наличием первичной адентии [33].

Зубны е ряды
vpp
При осмотре зубных рядов отмечают их форму, а
также наличие скученного положения зубов, трем и ' 41г,
диастем, также следует обращать внимание на фор­ Ш ш
г
му альвеолярного гребня. Изменение формы аль­
веолярного гребня между соседними зубами может
свидетельствовать об анкилозе. Это чаще всего на­ щ £ ц ШШ
блюдается между первыми постоянными моляра­
ми и временными молярами на нижней челюсти Рис. 3-41 Пациент 13 лет. Нижний левый второй временный
(рис. 3-41). моляр расположен ниже уровня окклюзионной плоскости. Такое
Более детальный анализ зубных рядов, а так­ клиническое наблюдение является частым признаком анкилоза
же их соотношения проводят на моделях челюстей. этого зуба.
Диагностические модели позволяют провести более
точный анализ при скученности зубов, тремах и диа-
стемах, наклонах зубов и определить их положение в тов на зубах фронтальной группы. Также при оценке
трех плоскостях пространства. Более того, только на движений нижней челюсти следует обращать вни­
моделях можно определить соотношение зубных ря­ мание на наличие фасеток стираемости.
дов с оральной стороны.
Нарушения функции височно-нижнечелюстного
Внеротовое ооследование сустав
ф ун кц и о н альн ы й анализ Нарушения ВН Ч С подразделяются на две группы:
Одна из причин, по которой пациенты обращаются к первой относятся такие состояния, когда причи­
или направляются на ортодонтическое лечение, - на локализуется в пределах суставной капсулы, ко
создание правильной функции жевания. Поэтому второй — за пределами, еще они называются вну­
врач-ортодонт должен хорошо понимать основные трисуставные нарушения и миофациальная боле­
концепции окклюзии и их связь с другими струк­ вая дисфункция [89]. Внутренние нарушения в су­
турами челюстно-лицевой области, например с ставе, в свою очередь, подразделяются в зависимо­
ВНЧС. сти от положения суставного диска по отношению
Вопрос о том, какой тип окклюзии обеспечива­ к головке мыщелкового отростка при открывании
ет наилучшую функцию, является предметом бур- рта. Выделяют четыре стадии соотношения диск-
н ы х дискуссий [87]. Считается, что идеальная функ­ мыщелок с прогрессирующей дегенерацией: первая
ция жевания обеспечивается взаимно защищенной стадия начинается с нарушения координации между
окклюзией [87, 88]. Это означает, что боковые зубы суставным диском и головкой при открывании рта,
защищают фронтальные при максимальном смы­ вторая и третья стадии характеризуются передним
кании, принимая на себя основную окклюзионную смещением суставного диска, третья отличается от
нагрузку, а фронтальные зубы защищают боковые второй отсутствием возврата диска на место при за­
при движения нижней челюсти. Большинство вра­ крывании рта, четвертая стадия включает поврежде­
чей соглашаг т с тем, что при боковых движени­ ние структур, окружающих диск.
ях челюст! i : с-аиьным является наличие клыкового Миофациальная болевая дисфункция имеет че­
ведения, тем менее, групповая функция при бо­ тыре основных характеристики: одностороннее по­
ковых дви i сниях также может быть приемлемой. ражение, ограничение открывания рта, болезнен­
Балансируюь окклюзионные контакты считают­ ность жевательных мышц и отсутствие рентгеноло­
ся н е б л а г о и ; шыми для идеального функциони­ гических и клинических признаков суставной деге­
рования. нерации [90]. Каждого пациента нужно обследовать
В настояв время в этой области все еще при­ на предмет наличия этих симптомов. Основной ме­
сутствует м л во противоречий, и их обсужде­ тод выявления данной патологии —пальпация жева­
ние не вход г задачи данной главы. Нет необхо­ тельных мышц и В Н Ч С для выявления триггерных
димости гов ть о том, что при клиническом об­ точек, вызывающих болезненность.
следовании ' ледует проводить тщательный анализ Клиническое обследование В Н Ч С заключается в
движений н й челюсти в различных направле­ оценке движений нижней челюсти и выявлении бо­
ниях. левых участков внутри и вокруг сустава при пальпа­
Анализу и кат следующие движения нижней ции и функции. Движения нижней челюсти в норме
челюсти: вынь» кение вперед, боковые движение и должны быть безболезненными и варьировать в нор­
оценка клыкового ведения (переднебоковые движе­ мальных пределах (максимальное опускание ниж­
ния). При движении нижней челюсти вперед следует ней челюсти - около 50 мм, максимальная экскур­
отмечать все > нтакты боковой группы зубов, тогда сия при боковых движениях - 10 мм) [88, 91]. Путь,
как при бок ;, ых движениях необходимо обращать который проходит нижняя челюсть при открывании
внимание н;: > нтакты боковых зубов на рабочей и, рта, необходимо отслеживать анфас. Это дает пред­
особенно, на балансирующей стороне. При боковых ставление о преждевременных контактах или смеше­
движениях и! с и челюсти не должно быть контак- нии диска. Хотя суставные звуки, такие как щелчки,
крепитация и т.д.. являются важными клинически;
ми признаками, если они являются единственными
симптомами, то их нельзя считать диагности
ми признаками дисфункции ВНЧС [89J.
Диагностика и лечение нарушении ВНЧС имя
ется довольно сложной задачей, поскольку
логия их многофакторна, не последнее место здесь
занимает стресс и др. Пациентам с суставными про­
блемами в анамнезе необходимо более тшательное
Рис. 3-42 Форма суставных головок, определяемая на данной
обследование ВНЧС, включаюшее определение ин­ ортопантомограмме, свидетельствует о наличии изменений пп
декса Хелкимо (Helkimo) [92J. При обследовании типу остеоартрита.
Обратите также внимание на рентгенокон
следует внимательно изучить соматичсскии и стома- трастный участок в области нижних левых премоляров (идиоп
тологический анамнез, обратить особое внимание тический остеосклероз). па'
на психоэмоциональное состояние пациента [93J.

Центральное соотношение и центральная


челюсти. Оценка начинается с изучения анатомии
окклюзия суставных головок: отмечают наличие асимметрии
Одним из существующих противоречий в стомато­
логии вообще и в ортодонтии в частности являет­ длины или ширины головок, а также формы сустав­
ся клиническое значение положения центрального ной поверхности, далее оценивают симметрию вы­
соотношения (ЦС) [94—97]. Врач-ортодонт должен соты и ширины ветвей нижней челюсти. На ОПТГ
стремиться зарегистрировать положение ЦС и опре­ можно выявить такие патологические состояния,
делить его соответствие с центральной окклюзией как гемимандибулярная гипо- и гиперплазия [102]’
(ЦО), в норме допустимо несоответствие ЦС и ЦО Наиболее же важной информацией. которую мож­
в пределах 1,5 мм. По данным различных исследо­ но получить при анализе ОПТГ, является наличие
ваний связь между небольшим несоответствием или отсутствие зубов, их развитие и сроки прорезы­
положений ЦС и ЦО и нарушениями ВНЧС очень вания, ретенция и варианты анатомического строе­
слабая, однако несоответствие более 3-4 мм прямо ния [103]. ОПТГ также дает общую i формацию об
коррелирует с увеличением распространенности су­ отдельных участках, которые при ► ■"ходимости
ставной дисфункции [98]. можно изучить более тщательно с помощью других
Некоторые авторы рекомендуют устанавливать рентгенограмм.
все диагностические модели в артикулятор для ОПТГ также позволяет наблюл;; i намику за­
определения несоответствия ЦС и ЦО, однако нет болеваний пародонта и кариеса. П ишчии па­
данных, подтверждающих необходимость в таком тологических признаков этих заб<> ж необхо­
тщательном мониторинге всех случаев, особенно димо сделать дополнительные пери. льные или
если учитывать ошибку, возможную при переносе прикусные рентгенограммы.
ЦС из полости рта на артикулятор [99]. С развитием имплантологии и пьзования
имплантатов в качестве опоры для годонтиче-
ских аппаратов О П ТГ стала важны )дом опре­
Рентгенологическое д е л е н и я качества и количества (вые (ширины)
обследование костной ткани в области планируем плантации
[104], а также близости анатомически оуктур, та­
Для проведения диагностики в ортодонтии исполь­
ких как нижнечелюстной канал ил гs нечелюст­
зуются несколько видов рентгенограмм, наиболее
распространенные из них - ортопантомограмма и ные пазухи.
телерентгенограмма головы в боковой проекции.
Перед тем как начать анализ любой рентгенограм­
Телерентгенография в боков кции
Телерентгенография головы в боког« юекции —
мы, необходимо внимательно изучить ее на предмет
наличия наиболее распространенных стоматологи­ один из наиболее старых и часто :>льзуемых
ческих заболеваний, которые нередко остаются не­ рентгенологических методов обследо |я в орто­
замеченными, если основное внимание концентри­ донтии. Основным недостатком этом ода, как и
руется на анализе ортодонтических аномалий, а не всех других рентгенологических меч' является
на анатомических структурах. то, что он дает только двухмерные и ажения (в
Интересно отметить, что у 6% ортодонтических вертикальной и сагиттальной плоское i трехмер­
пациентов в процессе рентгенологической ортодон­ ных объектов. Данные большинства >донтиче-
тической диагностики были выявлены те или иные ских исследований получены по резу. (там теле­
признаки различных стоматологических заболева­ рентгенографии; она используется для :нки ана­
нии (рис. 3-42)[100,101]. томии твердых тканей челюстно-лицек комплек­
са, анализа роста и развития, планирок. я лечения
Ортопантомография и оценки его результатов.
Преимущество ортопантомограммы (ОПТГ) в том, Для оценки состояния различных анатомических
что она, несмотря на нечеткость изображения в не­ структур челюстно-лицевого комплекса традици­
которых участках, дает общее представление об ана­ онно используются угловые и линейные параметры
томии челюстно-лицевой области, особенно нижней [73, 105], значения которых сравнивают со средне-
статистическими нормами. Отклонения этих пара­
метров от нормы обычно указывают на аномалию енная на основании внечерепных структур, считает­
В последнее время развитие большого числа раз­ ся более надежной. Эта горизонтальная линия долж­
личных компьютерных программ позволяет врачу- на быть параллельна полу и отражать естественное
ортодонту из всего многообразия цефалометриче- положение головы. Преимущества этой линии со­
ских измерений выбрать необходимые ему параме­ стоят в том, что она не только отражает нормальное
тры. Следует отметить, что цефалометрический ана­ положение головы в пространстве, но и является
лиз - это всего лишь метод диагностики. Отдельно воспроизводимой, не зависящей от внутричерепных
взятые параметры не имеют никакого значения без ориентиров. При проведении рентгенографии при
правильной интерпретации. Отклонение каждого естественном положении головы (пациент смотрит
параметра от нормы необходимо анализировать и прямо на свое отражение в зеркале на уровне глаз)
сопоставлять с другими цефалометрическими пара­ можно определить истинные вертикальную и гори­
метрами и с данными других методов диагностики. зонтальную относительные линии.
При пространственном анализе анатомических
структур челюстно-лицевой области определяют Основание черепа
три основных параметра: во-первых, размер анато­ Основание черепа — это важная анатомическая
мической структуры (ширина или длина), который структура в цефалометрическом анализе, особенно
измеряют как расстояние между двумя точками, об­ его передняя часть. Поскольку рост передней части
разующими линию; во-вторых, форму структуры с основания черепа завершается в раннем возрасте,
помощью углов и плоскостей (для этого обычно тре­ этот параметр можно применять в качестве отно­
буется три или более точек); и, наконец, - положе­ сительного ориентира для анализа других структур.
ние структуры как угловой или линейный параметр Передняя часть основания черепа также использу­
по отношению к другим структурам. ется для сопоставления нескольких последователь­
Цефалометрический анализ, разработанный в но сделанных цефалограмм для оценки изменений
в процессе роста и/или лечения. Зная размер перед­
Университете Коннектикута для ортогнатической
него основания черепа, можно оценить относитель­
хирургии, опирается на пять основных челюстно-
ный размер других анатомических структур (верхней
лииевых компонентов: основание черепа, верхняя
и нижней челюсти) (рис. 3-43).
челюсть, нижняя челюсть, зубные ряды и мягкие
ткани [75]. Угол турецкого седла (N —S—Аг) (см. рис. 3-43)
и его влияние на морфологию челюстно-лицевой
Перед проведением пространственного цефало-
области были предметом большого числа исследо­
метрического анализа этих пяти компонентов не­
ваний. Мнения о влиянии этого угла на развитие
обходимо определить относительную линию или
плоскость. Эта плоскость имеет решающее значе­
ние, посколыл определяет ориентацию черепа в
пространстве большинство угловых и линейных
параметров, юл ьзуемых для анализа морфологии
челюстно-лии -вого комплекса, связаны с этой пло­
скостью.
В X IX Bi антропологами была разработана
Франкфурт- горизонталь (FH ). Она была при­
нята при uei грии за относительную горизон­
тальную лиг >тя эта линия все еще использует­
ся, она имее ^ничения в применении, посколь­
ку обе том к . з которые она проводится (porion
и orbitale), л ж о сложно определить на рент­
генограмме нно трудно определить положе­
ние точки f поскольку она является парной
(двусторонн е всегда четко визуализируется на
боковых те;- енограммах (ТРГ). Линия sella—
nasion (S N ) ит по двум легко определяемым
ориентирам иверситете Коннектикута реко­
мендуют он гь положение FH по линии SN:
FH находит ' ниже линии SN [106]. Постро­
енная таким ом F H является более воспроиз­
водимым opt юм и позволяет с большей точно­
стью оцени т ресс и результат лечения.
Для точно герпретации положения различ­
ных структур ютранстве в качестве относитель­
ной линии ; федложено использовать линию,
основанную миологическом положении голо­
вы, а не на шческих ориентирах. Исследова­
ния показал и вариации наклона основания че­ Рис. 3-43 Измерения, используемые для оценки размера и фор­
репа могут да : .южное впечатление о положении мы основания черепа (первый компонент цефалометрического
анализа).
структур лиц;! , ■7]. Относительная линия, постро­
Сагиттальные параметры
(горизонтальные)

A N S-PN S - небная плоскость


(дно полости носа)
- Расстояние (мм)
- Угол наклона к FH

Ar-PNS (параллельно FH)

Вертикальные параметры

N-ANS
A N S -M e
I____________________ ____________________
Рис. 3-44 Измерения, используемые для оценки размера и положения верхней челюсти (второй компонент цефало-
метрического анализа). ____________________________________

Нижняя челюсть
аномалий окклюзии класса II и III противоречивы.
Третьим основным компонентом цефалометриче­
Считалось, что тупой угол N-S-Ar связан с анома­ ского анализа является нижняя челюсть, с которой
лией класса II, а острый - с аномалией класса III проводится большая часть измерении. На Т Р Г в бо­
[I08J, однако результаты последних исследовании
ковой проекции хорошо определяю! я все анато­
не показали стойкой взаимосвязи между этими па­
мические особенности нижней челкхы , за исклю­
раметрами [109]. чением суставных отростков, поэтому большинство
линейных и угловых параметров измеряются по по­
Верхняя челюсть
Второй компонент цефалометрического анали­ строенной точке articulare (Аг). Одна- положение
за - верхняя челюсть. Вначале измеряют размер этой точки зависит от положения ни и челюсти,
верхней челюсти от передней до задней границы что нарушает точность измерений.
(ANS-PNS). Затем определяют положение верхней Размер нижней челюсти определи!, но параме­
челюсти по сагиггали. Это можно сделать, измерив трам Co-Gn, Со-M e и Ar-М е (рис. 45А), выде­
расстояние отточки А до вертикальной линии, про­ ляют также высоту ветви (A r-G o) и д тела (G o-
ходящей через точку N. Однако при этом следует Ме) нижней челюсти (см. рис. 3-45/ Положение
помнить, что положение точки А меняется при зу­ нижней челюсти по сагиттали в пер нем отделе
боальвеолярных перемещениях, поэтому для опре­ определяют по расстоянию от точек В и pogonion к
деления положения верхней челюсти по сагиттали истинной вертикальной линии (пери, пшкуляр к
используют еще один параметр - величину перпен­ FH), проведенной через точку N (см. рис. 3-45А).
дикуляра из PNS к вертикальной линии, проходя­ Разница между этими двумя значениям определяет
щей через РТМ (рис. 3-44). размер костной части подбородка. В з 1ем отделе
Положение верхней челюсти в вертикальной положение нижней челюсти определяют по значе­
плоскости определяют по расстоянию от передней нию угла наклона ветви нижней челкх mi к истин­
носовой ости (ANS) до точки nasion (N). Этот пара­ ной горизонтальной линии (см. рис. 3 \). Форму
метр называют верхней высотой лица. Его абсолют­ нижней челюсти оценивают по значению гениаль­
ное значение не так важно, как отношение к ниж­ ного угла (Ar-Go-M e) (см. рис. 3-45А)
ней высоте лица (ANS-Me): верхняя высота лица Вертикальный размер нижней челюсш в перед­
составляет 45%, нижняя - 55% (см. рис. 3-44) [106]. нем отделе определяют от A N S до точ! и Vie (высо­
Еще одним важным параметром, указывающим на та нижней трети лица). Отношение высоты нижней
положение или инклинацию верхней челюсти, яв­ трети лица к задней высоте лица (P N S - G o ) указы­
ляется наклон небной плоскости (PN S-AN S) по от­ вает на тип лица (рис. 3-45В). Эти измерения кор­
ношению к горизонтальной линии (см. рис. 3-44). релируют с углом нижнечелюстной плоскости (угол
В норме эти плоскости практически параллельны наклона Go-M e к истинной горизонтальной линии)
друг другу, а у пациентов с гнатической формой от­ (см. рис. 3-45В). Эти параметры также определя­
крытого прикуса небная плоскость обычно накло­ ют тип роста (высокий угол или низкий угол) и тип
нена вверх и вперед [110]. лица (длинное лицо или короткое лицо).
Длина

Co-Gn, Со-Me, Ai -Me


Длина ветви
нижней челюсти (Ar-Go)
Длина тела нижней
челюсти (Go-Me)

Форма
Ar-Go-Me

Положение

Угол Ar-Go/FH

Перед тем перейти к описанию четвертого нием (угол между S—Gn и истинной горизонтальной
компонента цефалометрического анализа (денталь­ линией) и величиной (абсолютная длина) нижнече­
ного), необходимо обратить внимание на ряд изме­ люстного роста и косвенно связана с ростом всего
рений, характери л ющих положение верхней и ниж­ челюстно-лицевого комплекса (см. рис. 3-46).
ней челюсти по отношению друг к другу и к осно­
ванию черепа, клон линии A - В по отношению к Зубные параметры
истинной горизонтали и окклюзионной плоскости Положение зубов в альвеолах челюстей определяют в
и угол выпуклости N - A - P g (см. рис. 3-46). И, на­ горизонтальной и вертикальной плоскостях. Одной
конец, следуеп < мстить отдельный параметр - ли­ из относительных плоскостей для таких измерений
нию S—Gn, которая напрямую связана с направле­ является окклюзионная плоскость. Окклюзионная
Основание черепа - верхняя
- нижняя челюсть
црпю пт ь

N-A-Pg

Верхняя челюсть - нижняя челюсть

А-В/ОР

Основание черепа - нижняя челюсть

S-Gn

Рис. 3-46 Цефалометрическое соотношение основания черепа, верхней и нижней челюсти.

Рис. 3-47 Измерения, используемые для оценки четвертого компонента цефалометрического анализа (зубных ряд-'.

плоскость наклонена по отношению к истинной го­ Более точный способ построения окюн ной
ризонтали или построенной FH книзу и кпереди, плоскости - анатомический или функцис 1ый.
угол наклона в среднем составляет 12°. В этом случае окклюзионная плоскость пров i по
Существуют различные описания окклюзионной окклюзионному контакту боковых зубов вг Эту
плоскости. W Downs описывает окклюзионную пло­ плоскость легко определить, поскольку она i ,че­
скость как построенную линию, проходящую по­ ски перпендикулярна продольной оси боков i бов.
середине между верхними и нижними молярами и При анализе зубов определяют наклон них
фронтальными зубами [105]. При ее построении не резцов по отношению к верхнечелюстно) i ной
учитывается осевой наклон боковых зубов. Пробле­ плоскости и к истинной горизонтальной п л о с ОСТИ
мы при построении этой плоскости наблюдаются в (рис. 3-47). На нижней челюсти определяют наклон
том случае, когда отсутствует резцовое перекрытие, нижних резцов к нижнечелюстной плоскости, кото­
например при открытом прикусе. рый в идеале должен составлять 90° (см. рис. 3-47).
Угол профиля

G -Sn-Pg

Верхняя челюсть -нижняя челюсть


Истинная вертикаль - [
челюсть

Положение губ

Sn-Pg/|abrale inf.
Носогубной угол

Sn-Pronasale/Sn-Labrale sup.
Подбородочно-губной угол

Мягкотканная точка В - labrale inf./


мягкотканная точка В - Pogonion

Инклинация верхней губы


Sn-labrale sup./FH

Инклинация нижней губы


Мягкотканная точка В
Labrale inf./FH
Глубина носогубной борозды
Sn-labrale sup./

Глубина подбородочно-
губной борозды______
Pog-labrale inf./
мягкотканная точка В
Рис. 3-48 А и В. Анализ мягких тканей (пятый компонент).

Величина межре ого угла не должна противоре­ ствующий параметр определяют по расстоянию от вер­
чить данным, поп иным при определении накло­ шины нижнего резца к точке menton (см. рис. 3-47).
на верхних и ни л х резцов к небной и нижнече­
люстной плоское i соответственно (см. рис. 3-47). Мягкие ткани
В вертикально! юскости расстояние от ANS до Некоторые относительные линии, используемые
вершины верхнего , ща (A N S — 1) показывает степень в цефалометрическом анализе мягких тканей, уже
его прорезывании. На нижнем зубном ряду соответ­ были описаны выше в разделе о клиническом обсле-
довании. Важно подчеркнуть, что эти лиш и могут
служить лишь усредненными ориентирами и что по
нятие эстетики во многом субъективно и иногда за
висит от «неизмеряемых» факторов.
Анализ мягких тканей начинают c onPef e^ ^ “
угла профиля - G-Sn-Pg (см. рис. .V^A). Затем
определяют переднезаднее положение вер.
нижней челюстей, и з м е р и в расстояние от нихдопер­
пендикуляра, опушенного к горизонтальной линии,
проведенной через точку glabella, мягкотканную точ­
ку nasion, subnasale или другие мягкотканные ори­
ентиры (в зависимости от анализа) (см. рис. 3-4SA).
Обычно нижняя челюсть располагается в пределах
линии, проведенной через точку glabella, а верхняя
челюсть - на 2-3 мм кпереди от этой линии. Также
определяют толщину верхней и нижней губы и мяг- Рис. 3-49 Окклюзионная рентгенограмма, отображающая рас­
котканного контура подбородка, так как эти параме­ крытый срединный небный шов.
тры могут компенсировать скелетную дисгармонию.
Затем оценивают положение губ. Обычно для это­
го в качестве относительной линии используют ли­
мой окклюзионная рентгенограмма позволяет до­
нию Sn-Pg (см. рис. 3-48А). Для оценки положения
губ также измеряют носогубной и подбородочно­ статочно точно определить положение ретенирован-
ных/сверхкомплектных зубов [103]. Рентгенография
губной углы (см. рис. 3-48А). Чтобы устранить влия­
ние пропорций носа на значение угла наклона верх­ в этой проекции также проводится для оценки сте­
ней губы, угол измеряют между истинной горизон­ пени раскрытия срединного небного шва при про­
тальной линией и линией, проведенной через точки ведении быстрого небного расширения (рис. 3-49).
Sn и labrale superioris (см. рис. 3-48В). Подобные из­
мерения проводят и для определения инклинации Цефалография в прямой проект»
нижней губы: определяют угол между FH и линией, Проведение цефалографии в прямой проекции по­
проведенной через самую глубокую точку подборо­ казано пациентам с асимметрией лица (рис. 3-50).
дочной борозды и labrale inferioris (см. рис. 3-48В). Она позволяет определить как гнатическ\ ю, гак и
Важным эстетическим критерием является тол­ зубоальвеолярную форму асимметрии. С помощью
щина губ. Толщину верхней губы и глубину подбо­ этой рентгенограммы также можно измери 11 иысоту
родочной борозды измеряют по линии, проведен­ ветвей и длину тела нижней челюсти. Значительное
ной от верхней губы до точки Sn и от нижней губы несоответствие нижних границ нижней чел юг i на
до точки Pg соответственно (см. рис. 3-48В). Чрез­ телерентгенограмме в боковой проекции мол. сви­
мерная глубина здесь может указывать на наличие детельствовать о наличии скелетной асим ггрии,
чрезмерной толщины губ. Также важно измерить что обычно требует дополнительного изучен с по­
расстояние от подбородка до шеи, особенно у па­ мощью прямой цефалограммы.
циентов, которым показано проведение лечения с Цефалография в боковой проекции та; с по­
применением методов ортогнатической хирургии. зволяет изучить смещение средней линии. > юды
При описании анализа мягких тканей параме­ дифференциальной диагностики смещения ■ шей
тры языка, мягкого неба и воздухоносных путей линии за счет зубов или за счет апикальж . гщ-
оценивают редко, однако проходимость дыхатель­ са широко освещены в литературе [112]. И пня
ных путей и положение подъязычной кости —очень челюстно-лицевого комплекса в трансвер п.ной
важные факторы. Доказано, что у пациентов, стра­ плоскости можно сравнивать с нормативам и . .л у ­
дающих обструктивным апноэ во сне, подъязычная ченными в результате недавно проведенног -сле-
кость имеет низкое положение [111]. дования роста [113].
Данные всех цефалометрических измерений и их
отклонения от нормы являются вспомогательны­ Надподбородочно-вертикальная рентген
ми при постановке диагноза. Обобщая отклонения Рентгенограмма в этой проекции наилучшп ра­
каждого параметра от нормы, получают цефаломе- зом позволяет оценить асимметрию нижней ч- ги.
трическое заключение. Следует обращать внимание С помощью этой рентгенограммы анализирую ,по­
на противоречивые показатели и искать им объяс­ женив суставных головок и симметрию тела и i ней
нение. Цефалометрический анализ - это всего лишь нижней челюсти [114]. Также можно оценить с им ме­
один из методов диагностики, полученные в резуль­ трик) скуловерхнечелюстной области. Для тре мер­
тате данные необходимо дополнять данными кли­ ного анализа скелетной асимметрии данные .лу­
нического обследования, анализа моделей челюстей ченные при анализе этой рентгенограммы, corn, я в ­
и данными других методов диагностики. ляют с данными цефалографии в прямой проекним.

Окклюзионная рентгенография Другие методы исследования


Окклюзионную рентгенографию используют для Для подробного анализа состояния В Н Ч С при­
определения локализации сверхкомплектных и рете-
меняют другие методы исследования, такие как
нированных зубов. В сочетании с ортопантомограм-
магнитно-резонансная томография (М Р Т ), особен-
Рис. 3-50 Значительная асимметрия нижней челюсти, легко определяемая клинически (А) и на цефалограмме
в прямой проекции (В).

но эффск ч мри анализе мягких тканей сустава,


и комш I томография (КТ ). Хотя эти методы
в ортод' н достаточно перспективны, особенно в
области ерного анализа, их применение ОГра-
НИ ЧИ Ва* . высокой стоимостью.

Рент «и кисти руки


Рентген >1 кисти руки проводится для опреде­
ления о , созревания костной ткани в организ­
ме. Ста ' пфикации кисти и фаланг пальцев
руки ко! > ют с созреванием костей скелета в
целом п -1). В результате последних исследо­
ваний I н> наличие связи между созреванием
костей . .1в целом и оссификацией шейных по­
звонков инные значительно снизили необхо­
димое! ч. ; жедении рентгенографии кисти руки.
По дан hi )М различных авторов, пик пубертатного
роста мо:+ адекватно оценить и на боковых теле-
рентгеи'. мах 1115]. Оценка степени созревания
костей с п а по телерентгенограмме позволяет
обойтись дополнительной рентгенографии ки­
сти, поекч и, у ГРГ проводится практически каждо­
му ортодо! п ))ческому пациенту.

Д иап ти чески е м одели


челю стей ____________________
Одним из основных преимуществ диагностических
Рис. 3-51 Рентгенография кисти руки с индикаторами созревания
моделей челюстей является возможность изучения
костей скелета. (Цит. no: Fishman L.S. Radiographic evaluation ot
аномалии окклюзии с язычной стороны. На моде­ skeletal maturation. Angle Orthod 1982;52:88-112; с разрешения.)
лях можно более точно определить форму зубных
основе ее виртуального образа. Компьютерная про-
рядов, особенности окклюзии, а также положение грамма позволяет проводить серию анализов циф­
каждого зуба в трех плоскостях пространства (пер­ ровых моделей челюстей, таких как анализ Bolton,
вого, второго и третьего порядка) и по отношению к пространственный анализ и окклюзиография [116].
соседним зубам. Также можно оценить симметрию
зубных рядов.
Модели челюстей используются для анализа ме­
ста в зубном ряду в период сменного прикуса, а так­ За к л ю ч е н и е ________________
же для построения окклюзиограммы. В последнее
В данной главе был представлен краткий обзор наи­
время с развитием цифровых технологий и из-за
более важных составляющих диагностики в орто­
проблемы хранения моделей была разработана циф­
донтии, проведен подробный анализ клинического
ровая модель. Для получения цифровых моделей
и рентгенологического обследования и дополни­
челюстей используются два метода. При использо­
вании первого модель сохраняется и с помощью ла­ тельных методов диагностики. Большое значение в
зерной технологии воссоздается, а затем переводит­ ортодонтии имеет не только тщательная диагности­
ся в цифровой вид сложная топография гипсовой ка, но и правильная интерпретация полученных дан­
модели. При применении второго метода модель ных. По окончании диагностики у врача-ортодонта
разрушается, поскольку используется сканирующая должно быть достаточно информации для грамот­
технология для получения трехмерного цифрового ной формулировки задач лечения, составления пла­
изображения. После получения цифровой модели на лечения и выбора адекватной клиническому слу­
существует возможность отлить реальную модель на чаю аппаратуры.

ЛИ ТЕРА ТУРА 16. Oudet C, PetrovicA, Stutzmann J. Time-dependent


1. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 30th edn. effects of a 'functional’-type orthopedic appliance on the
Philadelphia: WB Saunders, 2003. rat mandible growth. Chronobiol Int 1984; 1:51
2. Tobiasen JM. Social judgments of facial deformity. Cleft 17. Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy
Palate J 1987;24:323-327. of functional appliances on mandibulargrowth. ■n J
3. Ash M. Ramfjord SR. Occlusion, 4th edn. Philadelphia: Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:470-476.
WB Saunders, 1995:472. 18. Woodside DG. Do functional appliances have ar
4. Barrows HS. Practice-based learning. Springfield, IL: orthopedic effect? Am J Orthod Dentofacial Ori.
Southern Illinois University School of Medicine, 1998;113:11-14.
1994:145. 19. Baccetti T, Franchi L, Toth LR, McNamara JA
5. Burden D, Mullally B, Sandler J. Orthodontic treatment Treatment timing for twin-block therapy. Am J с >d
of patients with medical disorders. Eur J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118:159-170.
2001;23:363-372. 20. Vbudouris JC, Wjodside DG, Altuna G, et al. ( . ndvle-
6. Epstein JB. Infective endocarditis: dental implications and fossa modifications and muscle interactions durii
newguidelines for antibiotic prophylaxis. American Heart Herbst treatment, part 1. New technological metl is.
Association. J Can Dent Assoc 1998;64:281-286,289-292. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:604- 1.
7. Devlin H, Garland H, Sloan P. Healing of tooth 21. Fishman LS. Radiographic evaluation of skek t
extraction sockets in experimental diabetes mellitus. maturation. A clinically oriented method based ,nd-
J Oral Maxiliofac Surg 1996;54:1087-1091. wrist films. Angle Orthod 1982;52:88-112.
8. McNabS, Battistulla D, TaverneA, Symons AL. External 22. Hagg U, Taranger J. Menarche and voice chai;
apical root resorption of posterior teeth in asthmatics indicators of the pubertal growth spurt. Acta О
after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Scand 1980;38:179-186.
Orthop 1999;116:545-551. 23. Hagg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand ,ist
9. Meraw SJ, Sheridan PJ. Medically induced gingival as indicators of the pubertal growth spurt. Acta 01
hyperplasia. Mayo Clin Proc 1998;73:1196-1199. Scand 1980;38:187-200.
10. Janson GR, Dainsi EA, Consolaro A, Woodside DG, 24. Silveira AM, Fishman LS, Subtelny JD, et al. F.
de Freitas MR. Nickel hypersensitivity reaction before, growth during adolescence in early, average and
during, and after orthodontic therapy. Am J Orthod maturers. Angle Orthod 1992;62:185-190.
Dentofacial Orthop 1998; 113:655-660. 25. Saunders SR, Popovich F, Thompson GW. A fami! udy
11. Grimaudo NJ. Biocompatibility of nickel and cobalt of craniofacial dimensions in the Burlington G i
dental alloys. Gen Dent 2001;49:498-503; quiz 504-505. Centre sample. Am J Orthod 1980;78:394-403.
12. Smith RM, Gonzalez C. The relationship between nasal
26. Suzuki A, Takahama Y. Parental data used to preoic
obstruction and craniofacial growth. Pediatr Clin North growth of craniofacial form. Am J Orthod Demn
Am 1989;36:1423-1434.
Orthop 1991;99:107-121.
13. Bergstrom J, Preber H. Tobacco use as a risk factor.
27. Bishara SE. Facial and dental changes in adolesce. nd
J Periodontol 1994;65 (Suppl):545-550.
14. Scabbia A, Cho KS, Sigurdsson TJ, Kim CK, tfieir clinical implications. Angle Orthod 2000;70 ,
Trombelli L. Cigarette smoking negatively afFects
28. Nanda RS. The rate of growth of different facial
healing response following flap debridement surgery.
J Periodontol 2001;72:43-49. components. Am J Orthod 1955;41:658-673.
15. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA Jr. Mandibular 29. SkiellerV, Bjork A, Linde-Hansen T. Prediction of
growth as related to cervical vertebral maturation and mandibulargrowth rotation evaluated from a longin,, ,,lal
implant sample. Am J Orthod 1984;86:359—370.
335 34o"ht Am J ° rthod DentofaciaJ Orthop 2000 118- 30. Leslie LR, Southard ТЕ, Southard KA et al. Prediction
of mandibulargrowth rotation: assessment of the
Skieller, Bjork, and Linde-Hansen method. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1998; 114:659-667. 57. McNamara JA Jr. Components of class II malocclusion
31. Kokich VG. Managing complex orthodontic problems- in children 8—10years of age. Angle Orthod
the use of implants for anchorage. Semin Orthod 1981;51:177-202.
1996;2:153-160. 58. Guyer EC, Ellis E E 3rd, McNamara JA Jr, Behrents RG.
32. Peck S, Peck L. Kataja M. Concomitant occurrence Components of class III malocclusion in juveniles and
of canine malposition and tooth agenesis: evidence of adolescents. Angle Orthod 1986;56:7-30.
orofacial genetic fields. Am J Orthod Dentofacial Orthon 59. Lai J, Ghosh J, Nanda R. Effects of orthodontic
2002;122:657-660. P therapy on the facial profile in long and short vertical
33. Baccetti T. A controlled study of associated dental
facial patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthoped
2000;118:505-513.
anomalies. Angle Orthod 1998;68:267-274.
60. Kocadereli I. Changes in soft tissue profile after
34 Katz J L. The structure and biomechanics of bone SvmD
orthodontic treatment with and without extractions. Am J
Soc Exp Biol 1980;34:137-168.
Orthodont Dentofacial Orthoped 2002;122:67-72.
35. Kiliaridis S. Masticatory muscle influence on craniofacial
61. Rains M , Nanda R. Soft-tissue changes associated with
growth. Acta Odontol Scand 1995;53:196-202.
maxillary incisor retraction. Am J Orthod 1982;81:481-488.
36. ProfTit WR. Equilibrium theory revisited; factors
62. Thuer U, lngervall B. Pressure from the lips on the teeth
influencing position of the teeth. Angle Orthod
and malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1978;48:175-186.
1986;90:234-242.
37. ^feinstein S. et al. On an equilibrium theory of tooth 63. Lapatki BG, Mager AS, Schulter-Moenting J, James IE.
position. Angle Orthod 1963;33:1-26. The importance of the level of the lip line and resting lip
38. Mah J . Bumann A. Technology to create the three-dimen­ pressure in Class II, division 2 malocclusion. J Dent Res
sional patient record. Semin Orthod 2001;7:251-257. 2002;81:323-328.
39. Thornhill R. Gangestad SW. Facial attractiveness Trends 64. Burstone C. Arch form and dimension: anteroposterior
Cogn Sci 1949;3:452-460. positioning of the incisors. In: Burstone C, ed. Problem
40. Scheib J F. ( iangestad SW, Thornhill R. Facial solving in orthodontics: goal-oriented treatment strategies.
attracts symmetry and cues of good genes. Proc R Chicago: Quintessence Publishing Co, 2000: 87-144.
Soc Lon a В Biol Sci 1999;266:1913-1917. 65. Lew KK, Ho KK, Kong SB, Ho KH. Soft-tissue
41. Arnett GW Bergman RT. Facial keys to orthodontic cephalometric norms in Chinese adults with esthetic
diagnosi treatment planning. Part 1. Am J Orthod facial proSles. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:1184-
Dento . : Orthop 1993;103:299-312. 1189; discussion 1189-1190.
42. Vig RG . ’ GC. The kinetics ofanteriortooth 66. Flynn TR, Ambrogio Rl, Zeichner SJ. Cephalometric
display. 1I sthet Dent 1978; 39:502-504. norms for orthognathic surgery in black American adults.
43. Frush J : < her RD. The dysesthetic interpretation in J Oral Maxillofac Surg 1989;47:30-39.
the dei"- 2 concept. J Prosthetic Dent 1958;8:55-58. 67. Rhine JS, Campbell HR. Thickness of facial tissues in
44. Dunn V-’. ehison DF, Broome JC. Esthetics: pa­ American blacks. J Forensic Sci 1980;25:847-858.
tients' p ns of dental attractiveness. J Prosthodont 68. Oliver BM. The influence of lip thickness and strain on
1996:5 1 ■171. upper lip response to incisor retraction. Am J Orthod
45. Fuhrr JV. Three-dimensional evaluation of 1982;82:141-149.
period'. ’ odeling during orthodontic treatment. 69. Ricketts R. Planning treatment on the basis of the facial
Semi'i . d ?002;8:23—28. pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod
46. Schiii funcay ОС. Maxillary expansion: a meta 1957;27:14-37.
analysis Orthod Res 2001;4:86-96. 70. Burstone C. The integumental profile. Am J Orthod
47. Sarvei '.rman JL. Evaluation of facial soft 1958;44:1-25.
tissues, ii .it WR, ed. Contemporary treatment of 71. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment
facial d St Louis: Mosby, 2003:92—126. planning. Am J Orthod 1967;53:262-284.
48. Burst. 13 Personal communication. 72. Merrifield L. The profile line as an aid in critically eva­
49. Bern- 1 iii DM. Upper lip asymmetry in adults luating facial esthetics. Am J Orthod 1966;52:804-822.
during sn 1Oral Maxillofac Surg 2001;59:396-398. 73. Steiner C. The use of cephalometrics as an aid to
50. Cardasi manier Z, Laufer BZ. Observable devia- planning and assessing orthodontic treatment. Am J
tion 0! the 11and anterior tooth midlines. J Prosthet Orthod 1960;46:721-735.
Dent 20i .282-285. 74. Holdaway R. A soft tissue cephalometric analysis and
51. Beyer ! uer SJ. Evaluation of dental midline its use in orthodontic treatment planning. Part 1. Am J
position. 1Orthod 1998;4:146-152. Orthod 1983;84:1-28.
52. Kokich Kayak HA, Shapiro PA. Comparing the 75. Legan H, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis
perception. ' iintists and lay people to altered dental for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38:744-751.
esthetics. J . ct Dent 1999;11:311-324. 76. Horn A. Facial height index. Am J Orthod 1992;102:180.
53. Caudill R , < he GJ. Establishing an esthetic gingival 77. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization
appearance Chiche G, ed. Esthetics of anterior fixed and quantiScation: part 1. Evolution of the concept
prosthodon Chicago: Quintessence Publishing Co, and dynamic records for smile capture. Am J Orthod
1994:17? Dentofacial Orthop 2003;124:4-12.
54. ChicheG ' .lult A. Replacement of deScient 78. Edwards J. The diastema, the frenum, the frenectomy:
crowns. In: С niche G, ed. Esthetics of anterior fixed a clinical study. Am J Orthod 1977;71:489-508.
prosthodoi s. Chicago: Quintessence Publishing Co, 79. Kopczyk R, Saxe SR. Clinical signs of gingival inadequacy:
1994:53 / the tension test. J Dent Child 1974;41:352-355.
55. Petrovie A, Stutzmann J. (Growth hormone: mode of 80. Fletcher SG, Meldrum JR. Lingual function and relative
action on different varieties of cartilage [author’s transl]). length of the lingual frenulum. J Speech Hearing Res
Pathol Biol (Paris) 1980;28:43-58. 1968;11:382-390.
56. Nanda RS, Meng H, Kapila S, Goorhuis J. Growth 81. Andreasen J, Andreasen FM. Textbook and color
changes in the soft tissue facial profile. Angle Orthod atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen:
1990;60:177-190. Munksgaard, 1994.
101. Kuhlberg A, Norton LA. Finding pathology on
82. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-orthodontic cephalometric radiographs. In; Athanasiou AE, cd.
relationships: a review of integrated treatment planning Orthodontic ccphalometry. London: Mosby-Wolfe,
challenges. Int EndodontJ 1999;32:343-360. 1995:175-180.
S3. Kokich VC, Spear FM. Guidelines for managing the 102. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular
orthodontic-restorative patient. Semin Orthod 1997;3:3-20. hyperplasia—hemimandibular elongation. J Maxillofac
«4. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the Surg 1986;14:183-208.
distance from the contact point to the crest of bone on the 103. Jacobs SG. Radiographic localization of unerupted teeth,
presence or absence of the inteiproximal dental papilla. further Sndings about the vertical tube shift method and
J Ptriodontol 1992;63:995-996. other localization techniques. Am J Orthod Dentofacial
85. Andrews L. Straight wire: the concept and appliance. San Orthop 2000;118:439-447.
Diego; K-W Publications, 1989. 104. Tyndall D, Brooks S. Selection criteria for dental implant
86. Dale J, Dale HC. Interceptive guidance of occlusion with
site imaging: A position paper of the American Academy
emphasis on diagnosis. In: Graber T, cd. Orthodontics:
of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med
Current principles and techniques. St Louis: Mosby,
Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2000;89:630-637.
2000:375-469. 105. Downs W. Variations in facial relationships: their
87. Clark JR. Evans RD. Functional occlusion: I. A review.
signiScance in treatment and prognosis. Am J Orthod
J Orthod 2001;28:76-81.
88. Ash M, Ramfjord SR Occlusion. Philadelphia: WB 1948;34:812.
106. Burstonc CJ, James RB, Logan H, Muiphy GA, Nor­
Saunders, 1994.
89. Laskin DM. The clinical diagnosis of temporomandibular ton LA. Cephalomctrics for orthognathic surgery. J Oral
disorders in the orthodontic patient. Semin Orthod Surg 1978;36:269-277.
107. Moorrecs C. Natural head position: The key to
1995;1:197-206.
90. Greene C. Lcrman MD, et al. The TMJ pain-dysfunction dephalometry. In: Jacobsen A, ed. Radiographic
syndrome: Hetcrogenicity of the patient population. J Am cephalometry. Chicago: Quintessence Publishing Co,
Dent Asocc 1969;79:1168-1172. 1995:175-184.
91. Cox S, Wilker DM. Establishing a normal range for 108. Bjork A. Cranial base development. Am J Orthod
mouth opening: its use for oral submucous fibrosis. Br 1955;41:198-225.
J Oral Maxillofac Surg 1997;35:40-42. 109. Dhopatkar A, Bhatia S, Rock P. An investigation into
92. Hclkimo M. Studies on function and dysfunction of the relationship between the cranial base angle and
the masticatory system. II. Index for anamnestic and malocclusion. Angle Orthod 2002;72:456-463.
clinical dysfunction and occlusal state. Swedish Dent J 110. Cangialosi TJ. Skeletal morphologic features of anterior
1974;67:101-121. open bite. Am J Orthod 1984;85:28-36.
93. Fricton JR. Management of masticatory myofascial pain. 111. Tangugsorn V, Krogstad O, Espeland L, Lybcrg T.
Semin Orthod 1995;1:229-243. Obstructive sleep apnea: a principal component analysis.
94. Roth RH. Occlusion and condylar position. Am J Orthod Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1999; 14. 2 I 228.
Dentofacial Orthop 1995;107:315-318. 112. Torres M. Treatment objectives and treatment planning
95. Rinchuse DJ. A three-dimensional comparison of Dental Clin North Am 1981;25:27-41.
condylar change between centric relation and centric 113. BasyouniAA, Nanda SK. An atlas of the trails',
occlusion using the mandibular position indicator. Am J dimensions of the face. In: McNamara JA Jr, cd
Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:319-328. Craniofacial Growth Series, vol 37. Ann Arbor >ihi i ,
96. Hew SK. Comment on the Roth/Rinchuse responses. University of Michigan Center for Human fix- m and
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; I09.I5A-I6A. Development.
97. Chhatwani B. More comments on Rinchuse 114. Forsberg CT, Burstone CJ, Hanley K J. Diagno
Counterpoint. Am J Orthod Dentofacial Orthop and treatment planning of skeletal asymmeti\
1995; 108:1ЗА. the submental-vertical radiograph. Am J Ortln»
98. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, 1984;85:224-237.
orthodontic treatment, and temporomandibular 115. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. An in cd
disorders: a review. J Orofac Pain 1995;9:73-90. version of the cervical vertebral maturation (( \
99. Clark JR, Hutchinson I, Sandy JR. Functional occlusion: method for the assessment of mandibular gn>\. i igte
II. The role of articulators in orthodontics. J Orthod Orthod 2002;72:316-323.
2001;28:173-177. 116. Tomassetti JJ, Taloumis LJ, Denny JM , Fischer ir.
100. Kuhlberg AJ, Norton LA. Pathologic findings in A comparison of 3 computerized Bolton tooth
orthodontic radiographic images. Am J Orthod analyses with a commonly used method. AiiL'k „id
Dentofacial Orthop 2003; 123:182-184. 2001;71:351-357.
Г Л А В А

Индивидуальное планирование
ортодонтического лечения
Ravindra Nanda, Flavio Uribe

\ •Ly/

cHoiii 1 современной ортодонтии являет- тивность ортодонтического лечения [1, 21. Это от -

O ся гp. iи) составленный индивидуальный

плап " миния. Выбор адекватных методов


диагностики и I основании которых осуществля-
носится не только к соматическим, но и к стомато-

логическим заболеваниям. Наличие последних так-


же может потребовать внесения изменений в план
ется план: mie лечения, является чрезвычай- ортодонтического лечения. Например, при наличии
но в а ж н ы 1 юм для всей последующей работы. значительного разрушения первых моляров кариоз-
Для опред' ‘.ил задач лечения составляется про- ным процессом решение об их реставрации или уда-
блемный ii' > существующие проблемы указы- лении должно быть принято не только на основании
вают в пог'1 приоритетности. На первое место необходимости фиксации на них ортодонтической
вынося! нап I е выраженные аномалии или про- аппаратуры, но и с учетом долгосрочности прогноза
блемы, не ' иные с аномалией прикуса, для ко- для этих зубов. Итак, налицо наличие двусторонней
торых имеш 1чсние сроки проведения ортодон- связи между любыми заболеваниями, каксоматиче-
тического 1 ч. При составлении плана лечения скими, так и стоматологическими, и проведением
важно оси ься не только на данных проблем- ортодонтического лечения. Любое заболевание, с
ного лист учитывать все жалобы пациента, одной стороны, оказывает влияние на составление
даже если то ся тся не к первостепенной по плана ортодонтического лечения, а с другой — пла-
значимост;! < юнтической проблеме. нируемое ортодонтическое лечение может, в свою
План лен следует составлять на основании очередь, повлиять на течение этих заболеваний,
данных, по ных в результате проведения диа­
гностики и I плоскостях: сагиттальной, транс-
верзальнои шкальной (см. гл. 3). Хотя эти пло- ЗЭД ЭЧИ ЛеЧвНИЯ
скости напр:; ю и косвенно взаимосвязаны друг с
другом, данный полученные в каждой из них, необ- Ни в одной другой области стоматологии грамот -
ходимо анал!пировать отдельно. Следует учитывать ная постановка задач лечения не имеет такого зна-
и такие пункты проблемного листа, как аномалии чения, как в ортодонтии, поэтому задачи лечения
положения отдельных зубов, а также данные сома- небезосновательно считаются основой ортодонти-
тического п i ! патологического анамнеза. ческого планирования. Благодаря развитию совре-
Наиболсе важные данные соматического и стома- менных ЗО-технологий врачи и пациенты получили
тологического анамнеза, которые необходимо учи- возможность оценки результата лечения, а следова-
тывать при проведении ортодонтического лечения, тельно, и правильности поставленных задач посред-
рассмотрены в главе 3. В проблемный лист должны ством программы VTO (Visualized Treatment Objec-
быть включены те системные заболевания или со- tive - с англ. визуализированная цель лечения), ко-
стояния, которые могут потребовать внесения из- торая позволяет смоделировать внешний вид паци-
менений в план ортодонтического лечения. Кроме ента по окончании лечения, а также окклюзиограм-
того, необходимо учитывать влияние некоторых ле- мы [3]. Задачи лечения подразделяются на общие и
карственных препаратов на длительность и эффек- специальные, под общими задачами подразумева-
костных структур могут быть определены очень точ­
применимые для любого ортодонта но этой проблемы не возникает, однако у взрослых
.......... метшейся
теоюготциента немвисимо от имеюшейсяv неге
У него пациентов достаточно сложно спрогнозировать из­
аномалии окклюзии. К этим задачам относятп^лу менения н а уровне мягких тканей (см. ниже).
чение основных характеристик Н°Р ММЬ“ ° “ °0™ . Несмотря на большую вариабельность роста
зии. смыкание клыков по классу I. ноРмальн°е Рез костных структур, пренебрегать учетом этого факто­
новое перекрытие в сагиттальной и вертикальной ра не следует. Известно, что при лечении некоторых
плоскостях, совпадение средних линий 3Убнь'х а н о м а л и й у растущих пациентов врач, спрогнозиро­
дов со срединной линией лица, нормальную выра­ вав направление роста костей, может рассчитывать
женность кривой Шпее (Spee), адекватную ширину на некоторую степень самокоррекции аномалии за
зубных рядов и отсутствие с к у ч е н н о г о положения счет изменений в результате возрастного роста па­
зубов, отсутствие трем, диастем, ротации и наруше­ циента. Т а к , у пациентов с аномалией класса I I ре­
ний формы краевого гребня [4J. В общие задачи не комендуется несколько недооценивать возможность
входит решение вопроса о методе достижения этих самокоррекции, тогда как у пациентов с аномалией
характеристик у данного конкретного пациента. На­
класса I I I рекомендуется несколько переоценивать
пример, нормальное резцовое перекрытие по сагит­
эту возможность. П р и таком подходе дополнитель­
тали у пациента с аномалией класса II можно полу­ ный, по отношению к предполагаемому, рост в пер­
чить за счет ретракции верхних резцов, протрузии
вом случае или недостаточный в последнем будут
нижних резцов или комбинации этих перемещении.
благоприятны для исхода лечения. Далеко не всег­
Кроме того, может различаться характер перемеще­
да удается определить потенциал роста, особенно у
ний: корпусное перемещение, контролируемый или
пациентов с аномалиями средней и тяжелой степе­
неконтролируемый наклон. Без определения специ­
альных задач коррекцию аномалии класса I I мож­ ни выраженности, у которых данный фактор имеет
но проводить с использованием любой аппаратуры особенно важное значение, поскольку от этого зави­
(аппарата Herbst, лицевой дуги, аппаратов pendex сит выбор метода лечения (хирургический или кон­
и twin-force, эластичных тяг и бионатора) и любого сервативный).
метода лечения (с удалением и без удаления зубов, Наилучшим способом оценки роста \четных
ортогнатической хирургии, имплантации), посколь­ структур челюстно-лицевой области явл. гея по­
ку основной целью является устранение сагитталь­ лучение и сравнение между собой серии срент-
ной щели. Здесь уместно вспомнить фразу: «Если ты генограмм в боковой проекции, сделанньг штер-
не знаешь, куда ты идешь, неважно, какую дорогу валами 6-12 мес. Этот подход очень инфо| нвен,
ты выберешь» [5]. поскольку в большинстве случаев тип ро< паци­
Для составления индивидуального плана лечения ента не изменяется в течение жизни п хор > про­
необходимо определить специальные задачи лече- сматривается на серии снимков [7]. К и- -нию,
) ния [6]. Важно отметить, что основные задачи лече­ не всегда возможно сделать серию таких ; гено-
ния необходимы врачу для общения с пациентом и/ грамм, в таких случаях оценивают потен и роста
или его родителями, в то время как специальные за­ (величину оставшегося роста по отношен i росту
дачи служат основой для достижения желаемого ре­ в пубертатный период) и морфологию ч тно-
зультата. лицевой области (индикаторы Bjork) [8].
Следует отметить, что даже если не удае i ; кор­
Специальные задачи лечения ректировать рост на уровне челюстных i то
Для достижения желаемого результата лечения можно получить значительные результат , до­
врачу-ортодонту необходимо поставить перед собой стижении гармонии лица при проведении имя
специальные задачи лечения. Специальные задачи только на зубоальвеолярном уровне. Особ( это
индивидуальны для каждого пациента, но в любом касается коррекции положения моляров рти-
случае они будут опираться на следующие семь пун­ кальной плоскости: при правильном подби iпа­
ктов: костные структуры лица, мягкие ткани, ок­ ратуры можно получить благоприятные п т ния
клюзионная плоскость, ширина зубных рядов, сре­ в вертикальной и сагиттальной плоскостях.
динная линия, положение резцов и моляров в сагит­
тальной и вертикальной плоскостях [4]. Мягкие ткани
Поскольку мягкие ткани сами по себе не оют
Костные структуры лица опоры, то они перемещаются вслед за поддс| мва-
Формулировка специальных задач для изменения ющими их костными структурами, поэтому ачи,
положения костных структур является довольно связанные с перемещением мягких тканей, ы !НО-
сложной задачей из-за значительной вариабельно­ гом связаны с перемещением костей. Помимо ше-
сти процессов роста у различных пациентов. Здесь нений, вызванных костными перемещениям су-
врачу необходимо знать этап развития, на котором шествуют также изменения, вызванные перс ще-
находится пациент, а также предполагать степень, ниями на зубоальвеолярном уровне. В особен
направление и скорость роста его костных структур.
последнее касается губ; так, возможны следуг пие
Довольно часто невозможность точного прогнози­
варианты: уменьшение межгубной щели, пр >у-
рования этих факторов является причиной, по кото­
зия или ретрузия губ. Непосредственное влиянь на
рой многие врачи не считают необходимым опреде­
положение мягких тканей оказывают вертикал 1>иые
лять специальные задачи для костных структур при
перемещения моляров и сагиттальные перемеще­
лечении растущих пациентов. При лечении взрос­
ния резцов. Что касается резцов, то их перемещения
лых пациентов, для которых изменения на уровне
в большей степени отражаются на расположении
б [9-11]. Точно предсказать реакцию мягких тка­
ней на перемещение резцов довольно сложно, поэ­ прикосновенной, поскольку ее изменение в процес­
тому при постановке задач на уровне мягких тканей се лечения приводит к очень нестабильным резуль­
следует учитывать направление изменений (которое татам 115]. Любое существенное расширение ниж­
более предсказуемо), а не их объем. него зубного ряда в области клыков должно сопро­
вождаться применением долгосрочной постоянной
Окклюзионная плоскость (несъемной) ретенционной аппаратуры |16|. Шири­
Окклюзионную плоскость часто не принимают во ну верхнего зубного ряда в области клыков и моля­
внимание при планировании ортодонтического ле­ ров можно изменять в ббльших пределах. Расшире­
чения. Тем не менее, ее следует рассматривать во ние верхнего зубного ряда во многом определяется
фронтальной и боковой проекциях и в сочетании окклюзионными и эстетическими требованиями.
с задачами для костных структур и мягких тканей Прямым показанием к расширению верхнего
[ 12]. В боковой проекции передняя и задняя окклю­ зубного ряда для коррекции окклюзии является на­
зионные плоскости должны совпадать. Например, личие скелетной формы перекрестной окклюзии.
при открытом или глубоком прикусе передняя и за­ С эстетической точки зрения многие врачи оправ­
дняя окклюзионные плоскости часто находятся на дывают расширение верхнего зубного ряда (а не уда­
разных уровнях Желаемый уровень окклюзионной ление зубов) для уменьшения щечных коридоров.
плоскости необходимо определить при планирова­
Срединная линия
н и и лечения, чтобы в процессе лечения можно было
использовать подходящую ортодонтическую аппа­ Срединная линия является важной окклюзионной и
ратуру При глубокой окклюзии может потребовать­ эстетической задачей. Этот вопрос подробно обсуж­
ся интрузия фронтальных зубов до уровня боковых дается во многих разделах данной книги. Очевидно,
или наоборот. Фиксация прямой дуги в пазы бреке­ что срединная линия лица и средние линии зубных
рядов должны совпадать. Эта задача должна быть
тов всех зубо'■ i с способствует избирательной ин­
трузии или эк. : v «пи зубов. В этом случае такая ап­ тщательно спланирована в том случае, когда пред­
полагается хирургическая коррекция срединной ли­
паратура не б 1 ' 'птимальной, поскольку уровень
нии вследствие смещения апикального базиса челю­
окклюзионное о<кости зависит от самой дуги, а
стей. У таких пациентов перемещения зубов должны
не от врача. I ....ым же образом фиксация пря­
быть определены в соответствии с планируемым пе­
мой дуги у п; нов с открытым прикусом может
ремещением апикального базиса [17].
привести к не i сльным результатам. В этом слу­
чае наиболее альным решением является ис­
Положение резцов и моляров в сагиттальной
пользование ||,ной аппаратуры для переднего плоскости
И боковых О!
Резцы. Перемещение резцов в сагиттальной плоско­
Специаль1 мчи для нормализации окклю­ сти должно быть спланировано на основании задач
зионной пло во фронтальном отделе также перемещения, поставленных для костных структур и
следует опре с осторожностью. Нередко на­ мягких тканей (например, губ) [18]. Окончательное
клон передн Iюзионной плоскости связан со переднезаднее положение резцов определяется по­
смещением с линии. Эффективным решени- сле оценки носогубного угла, выпуклости профиля,
ем этой про южет быть избирательная фик- размера носа, а также с учетом этнических факто­
сация инт[ н дуги или использование кон- ров [19]. В случае невозможности коррекции суще­
сольной KOV 1ии для ротации всего фронталь- ствующей сагиттальной деформации уровня кост­
ного сегме. ных структур ее проводят за счет зубоальвеолярной
Задачи л* должны определять не только компенсации (камуфляжа). Как правило, задачи для
уровень окк. ной плоскости, но и ее наклон, изменения положения резцов в сагиттальной пло­
Изменение окклюзионной плоскости пред­ скости определяют по смещению их режущих кра­
полагает riv ки параллельное вертикальное ев (вестибулярный наклон, сохранение на месте или
перемет время как наклон — это угло- ретракция), однако не следует оставлять без внима­
вое перемс1 Изменение уровня окклюзион- ния тип перемещения зубов (контролируемый или
ной плоское 1 но получить, например, с помо- неконтролируемый наклон, корпусное перемеще­
щью накусо ющадки во фронтальном отделе, ние). Если требуется сохранить положение режущих
обеспечивай етрузию боковых зубов. Вырав- краев резцов, необходимо включить в план лечения
нивание ок:. 111ной плоскости за счет экструзии коррекцию положения корня (контролируемое пе­
боковых зуб ке получают при наложении эла- ремещение корня).
стической ти! ' гипу box в боковых отделах [14]. Перемещение резцов в сагиттальной плоскости
Следует пом! что бесконтрольное использова- определяется окклюзионным соотношением и эсте­
ние эласги |яги по II классу в течение дпи- тикой. С точки зрения окклюзии следует учитывать
тельного вре несомненно, приведет к наклону наличие таких факторов, как скученное положение
ОККЛЮЗИОНН' 1носкости независимо от того, вхо- зубов, протрузия, глубокая окклюзия, сагиттальная
дило ли это в 1ачи лечения. щель и др. С точки зрения эстетики следует прини­
мать во внимание изменение положения губ (кото­
Ширина зубных рядов рое может значительно варьировать) и торк верхних
Задача нормализации ширины зубных рядов касает­ резцов [20|. Окончательное положение резцов имеет
ся в основном области клыков и моляров. Ширина большое значение для эстетики, поэтому его следует
между клыками на нижней челюсти считается не­ определять на этапе планирования лечения [21]. Это
4 индивидуальное

динамика планирования
особенно важно при лечении £донти- лечения
чсские и хирургические пер ппложения резцов, Необходимо подчеркнуть, что план лечения и его
после определения правильного е верХннх Пеооход ые задачи не могут оставаться неизмем
нымиТтечение всего периода лечения [3]. Это про!
У подростков оконч^ " ть с учетом желаемого
резцов также нужно определя * резцового иехмит по следую щ им причинам: из-за сложности
положения нижних резцов, «гигптното точного определения темпов роста в ходе орт0д0н.
перекрытия и потенциального дифф Р тического лечения могут произоити нежелательные
роста челюстей. нижних резцов вменения, которые необходимо будет корректиро­
Создание правильного наклона ни Р це. вать биологическая реакция тканей на механиче-
также считается очень важной 3^ 4® авляет ’ 90°. стимулы также может быть неблагоприятной
фалометрическая норма для него поелела- и^тих случаях необходимо определить, чем вызвав
Вестибулярное перемещение этих зу наклоне и ^ н е ж е л ате л ь н ы е изменения в процессе лечения -
ми установленной нормы при нормаль ется неправильно подобранной аппаратурой и/или не­
нижнечелю стной плоскости к F H (25 ) благоприятным направлением и степенью роста, „
нестабильным и приводит к рецессии де ’ после повторного анализа клинической ситуацИи
результаты некоторых исследовании не п о д т в е р ж д а скорректировать задачи и план лечения.
ют связи между наклоном нижних резцов и р
ей десны в этой области [22], выведение этих зубов в
протрузию считается нежелательным.
Окклюзиограмма и анализ VTO
Моляры
Положение моляров в сагиттальной плоскости во Окклюзиограмма и анализ VTO являются важными
многом зависит от окончательного положения рез­ методами визуализации плана лечения [3]. Благода­
цов. Существует несколько вариантов перемещения ря развитию компьютерных технологий у ортодон­
моляров: перемещение вперед, перемещение дис- тов появилась возможность заранее смоделировать
тальнее в зависимости от ширины зубного ряда и увидеть самому и продемонстрировать пациенту
наличия скученности, в ряде случаев перемещение око нчател ьн ы й результат лечении, что одновремен­
моляров не требуется. Какой из вариантов предпо­ но позволяет проверить адекватность составленно­
чтительнее, определяется после лечения, когда из­ го плана [24]. Окклюзиограмма - это двухмерный
вестно положение резцов. При лечении с учетом на­ анализ, подобный диагностичее: мм set-up моделям
правления роста планирование сагиттальных пере­ [25]. После представления ре - штатов анализа на
мещений моляров должно проводиться с учетом ро­ листе бумаги или на экране ко... ьютера можно со­
ста, что является достаточно сложной задачей. отнести существующую пробле t с результатом, ко­
торый желательно получить на костном и зубоаль­
Положение резцов и моляров в вертикальной веолярном уровне. Через саги м ольную плоскость

плоскости окклюзиограмма связывается е тмзом VTO, что


Как уже отмечалось выше, окончательное положе­ позволяет наглядно представиь задачи лечения в
ние верхних и нижних резцов в вертикальной пло­ трехмерном пространстве [26].
скости определяется окклюзионными соотношени­ Для удовлетворения ж е л ать щиента и требо­
ями и эстетикой (степенью обнажения резцов при ваний врача обычно составляет с колько планов
улыбке). Определение вертикального и сагитталь­ лечения. Это дает пациенту вс кность выбрать
ного положения резцов является хорошей опорной наиболее подходящий с учето личных факто­
точкой для планирования лечения. Вертикальное ров: финансовых возможносте! . шния использо­
положение резцов легко определяется границами вать ту или иную аппаратуру и ■индивидуаль­
резцового перекрытия и обнажением коронок при ных факторов. Врач должен сум >оъяснить паци­
улыбке. В главе 15 рассмотрены вариации верти­ енту все плюсы и минусы кажд> . предлагаемых
кального положения резцов при их стираемости у планов лечения. Оценка различи вариантов лече­
взрослых пациентов. ния поможет врачу успешно пр лвить пациенту
Влияние вертикального положения моляров на оптимальный план лечения и по ж ть информиро­
соотношения костных структур делает положение
ванное согласие.
этих зубов ключевым параметром в вертикальном и
После составления плана лечения приступают
сагиттальном направлениях. Моляры можно удер­
к выбору аппаратуры, необходим, для выполне­
живать на месте в процессе роста (относительная
ния поставленных задач. Многие врачи при выборе
интрузия) или проводить абсолютную интрузию с
аппаратуры предпочитают опират i я на свой соб­
помощью имплантатов. Их также можно вытягивать
ственный опыт, полученный в процессе работы с
для коррекции глубокой резцовой окклюзии, хотя
техникой, которую они традиционно используют.
долгосрочная стабильность этого типа перемеще­
ний считается сомнительной [23]. Более того, сле­ Однако для достижения желаемого результата очень
дует учитывать, что экструзия моляров сопровожда­ важно понимать биомеханику и потенциальные по­
ется ротацией нижней челюсти по часовой стрелке, бочные эффекты всех аппаратов, используемых в
что может свести на нет все благоприятные измене­ лечении. Также следует учитывать особенности при­
ния, произошедшие в процессе подросткового роста менения аппаратуры у лиц разных популяций, ин­
нижней челюсти. формацию о которых можно получить из различных
научных исследований [27]. Необходимо помнить
что только использование принципов доказатель­ Примеры клинических
ной медицины в сочетании со знанием биомеха­
ники позволит врачу применять ортодонтическую
случаев
аппаратуру по индивидуальному плану и получать
предсказуемые результаты. Ниже представлены диагностика и планирование
лечения трех пациентов.

С Л У Ч А Й

Краткое о п и са н и е (рис. 4-1

. 16,2 года, постпубертатный период, девушка


• Ведущая жалоба со слов пациента: «Ску­ Практически здорова
ченность нижних зубов, торчащие верхние Аллергический анамнез не отягощен, лекар­
зубы». ственные препараты в настоящее время не
принимает.

Рис. 4-1 А. Фотография анфас. Лицо овальной формы; небольшое напряжение подбородочной мышцы
при емь б; видимой патологии нет; межгубное расстояние 3,0 мм; обнажение резцов в покое 6,0 мм; средин­
ная лин! тствие заметной асимметрии; пять мастей лица по трансверзали - узкая межкомиссуральная шири­
на в пок сальны е трети - короткая средняя часть лица по отношению к верхней и нижней; длинная верхняя
губа и с) В. Фотография при улыбке. Обнажение резцов при улыбке 90%; чрезмерное обнажение нижних
резцов; q е линии: верхнего зубного ряда - смещение на 1,0 мм вправо, нижнего зубного ряда-смещение на
2,0 мм в v от срединной линии лица; общее несоответствие средних линий 3,0 мм; узкая улыбка; широкие щеч­
ные кор. С. Фотография в профиль. Профиль мягких тканей выпуклый; протрузия верхней губы; носогубной
угол в П' нормы; соотношение длины линии от подбородка до шеи и высоты нижней трети лица в пределах
нормы;. ’ я верхняя губа. D. Фронтальная фотография в полости рта. Двустороннее сужение верхней челюсти
(скелетн • ; рма), перекрестная окклюзия (без смещения нижней челюсти); смещение средних линий верхнего
зубного ; - на 1 мм вправо; нижнего зубного ряда-на 2 мм влево относительно срединной линии лица; глубина
резцово! ; к.рытия 50%; гигиена полости рта неудовлетворительная; уровень прикрепленной/кератинизирован-
ной десн пределах нормы. Е. Фотография в полости рта, вид справа. F. Фотография в полости рта, вид слева.
Соотношение моляров и клыков по классу II (более выражено слева); двусторонняя перекрестная окклюзия; сагит­
тальная щв! ь ! 1 мм; протрузия верхних резцов; ретрузия нижних резцов.
Рис. 4-1 (продолжение) G. Окклюзионная фотография верхне
го зубного ряда. 7-7 в полости рта; V-обрааная форма зубного
ряда; легкая степень (3 мм) скученности во фронтальном сег­
менте; отсутствие кариозных поражений; высокое положение
н еб а. Н. Окклюзионная фотография ниж : зубного ряда.
7-7 в полости рта; U-образная форма зубного ряда; умеренная
f ft * степень (5 мм) скученности во фронталь -егменте; отсут­
ствие кариозных поражений. I. Ортопан; грамма.

• Двусторонняя перекрестна юзия


Стоматологический анамнез • Класс II, подкласс 1
• Сагиттальная щель 11 мм; f альное рез­
• Регулярно посещает врача-стоматолога цовое перекрытие на 50%.
• Период постоянного прикуса; 7-7/7-7 в по­
лости рта П роблем ны й л и с т
• Кариозные поражения и травма в анамнезе
отсутствуют 1. Данные соматического/ст югического
• Наличие бруксизма в анамнезе. анамнеза:
• Бессимптомный двустор щелчок в
Психологический профиль области ВНЧС при максим >м открыва­
нии рта (дислокация с реп ией)
С энтузиазмом относится к ортодонтическому • Возможная ретенция зубе 48
лечению. • Неудовлетворительный ур- нь гигиены
полости рта.
Данные цефалометрического анализа
2. В сагиттальной плоскости:
• Проблемы на уровне кос структур;
Скелетная форма класса II легкой степени вы­
скелетная форма класса I ой степени
раженности с выпуклым профилем (рис. 4-2,
выраженности, выпуклыг иль вслед­
табл. 4-1-4-4) вследствие:
• небольшой ретропозиции нижней челюсти; ствие небольшой ретроп щ нижней
• протрузии верхних резцов и ретрузии ниж­ челюсти
• Проблемы на зубоальвеоя dm уровне;
них;
• выпуклого профиля мягких тканей; 1) класс II, подкласс 1; 2) i женное не­
• наклона небной плоскости вверх. соответствие базисов челк класса II;
3) протрузия верхних и ре. .ия нижних
Заключение резцов; 4) сагиттальная щель 1 1 мм.
3. В трансверзальной плоскости:
• Скелетная форма класса II, выпуклый про­ • Проблемы на уровне костных структур: су­
филь жение верхней челюсти
Таблица 4-2 Случай 1. Основание черепа -
ерхняя челюсть - нижняя челюсть

Отклонение
Параметры Значения Норма SD от нопмы
52,9 52,6 3,5 0,1
Аг-РТМ (HP) 28,8 32,8 1,9 -2,1**
(мм)
Ось у (мм) 127,9 131,0 6,0 -0,5
Ось у (градусы) 78,4 67,0 5,5 2,1**
Высота ветви 47,4 46,8 2,5 0,2
нижней че­
люсти Ar-Go
(мм)
Длина тела ниж­ 71,5 74,3 5,8 -0,5
ней челюсти
Go-Pg (мм)
Гониальный 124,5 122,3 4,0 -0,9
угол (Ar-Go-
Ме) (градусы)
MPA (МР-НР) 28,6 26,0 5,0 0,5
(градусы)
SNA (градусы) 73,0 82,0 3,5 -2,6**
SNB (градусы) 67,9 80,0 3,4 -3,8***
ANB (градусы) 5,1 1,6 1,5 2,3**
N-A (HP) (мм) 1,0 -2,0 3,7 0,8
N-B (HP) (мм) -8,7 -4,3 4,1 -1,1*
N-A-Pg (граду­ -4,2 -6,5 5,1 -0,5
сы)
N-ANS (мм) 55,8 50,0 2,4 2,4**
ANS-Gn (мм) 69,2 61,3 3,0 2,4“
Соотношение 45:55 45:55

Рис. 4-2 Случай 1 рентгенограмма в боковой проекции.


В. Наложение TPi рафию.

Таблица 4-3 Случай 1. Зубные ряды


Отклонение
Отклонение
Параметры лчения Норма SD от нормы
Параметры Значения Норма SD от нормы
Переднее основ 71,7 75,3 3,0 -1,2*
IMPA (L1-MP) 85,4 95,0 7,0 -1,4*
ние черепа SN
(градусы)
(мм)
Заднее основание, 31,4 35,0 4,0 -0,9 U1-HP (градусы) 117,1 116,0 5,5 0,1
черепа S -A r Witts А-В/ОР (мм) 7,0 -0,4 2,5 2,9**
(мм) 0,2
Межрезцовый 128,6 127,0 9,0
Угол турецкого 130,4 124,0 5,0 1,3 угол (градусы)
седла (N -S-Ar)
(градусы)

Каждая звездочка указывает на одно стандартное отклонение (SD) от


нормы.
М о л яр ы : 1) сохранение положения верхних
м о л яр о в ; 2) сохранение положения нижних
моляров.
я Ш ирина зубных рядов: расширение верхнего
Параметры зу б н о го ряда для устранения перекрестной

Выпуклость
окклюзии.
с срединная линия.
профиля ST
. Верхний зубной ряд: смещение на 1 Мм
(G1 -SN -Pg)
(градусь|) 1020 8,0 о,з влево
. нижний зубной ряд: смещение на 2 Мм
NLA (Col-Sn-UL) 1°4'1
вправо (асимметрично, с использованием
(градусы), , 70 30 1,0 4’°*‘ постэкстракционных промежутков справа).
UL-(SN-Pg’) (мм) 7,0 ■ а0 7 Окклюзионная плоскость: сохранение есте-
LL-(SN- Pg ) (мм) 2’° — ------- - ----------------- Г. с т в е н н о й окклюзионной плоскости.

мягкие ткани: уменьшение выпуклости про­


. проблемы на зуб°|рекрестная° окклюзия филя.
Общий план лечения
ней линии верм га зУ средИНной линии
вправо отноеительн Р ии нижнег0
. расширение верхней челюсти (быстрое неб­
лица; смещение _ лев0 относительно ное расширение (RPE) - 1 оборот в день в те­
зубного ряда ™ца (вследствие асим- чение 1-й недели, затем 2 оборота в день при
обшее несоот- наличии диастемы)
ветствие средних линии 3 мм. • П о вт о р н ы й анализ после расширения
. при наличии асимметрии зубных рядов уда­
* В й р К Г ? а Т р с “ неГ « т н ь » стру^ р: ление зубов 14, 24, 45
. установление моляров по классу I справа и
по классу II.

цов в покое 6 мм, при улыбке ■


сутствие смыкания губ.
5. Положение зубов: Г|Л/чен-
• Верхний зубной ряд: легкая (3 мм) скучен Нижняя челюсть
Верхняя челюсть
• Йижн'ий зубной ряд: средняя (5 мм) скучен­ Консультация; фиксация Консультация
ность. сепарационных колец
Получение оттиска для
Задачи лечения (рис. 4-3, табл. 4-5) изготовления аппарата
для раскрытия небного
1. Значимые соматические/стоматологические
шва
задачи: Фиксация аппарата для
• Наблюдение за развитием третьих моля-
раскрытия небного шва;
ров (особенно на нижней челюсти)
• Информирование пациента о состоянии расширение
его ВНЧС (дислокация с репозицией) Повторный анализ Удалени эавого второго
• Обучение правилам гигиены полости рта. Удаление первых премо- прем о ра
2. Лицевые признаки: уменьшить выпуклость ляров Выравн.' ние положения
профиля (камуфляж). Выравнивание положения зубов пс зубной дуге и
3. В сагиттальной плоскости: и ретракция клыков от­ по ypoBt ю окклюзион-
• Резцы: 1) ретракция верхних резцов; 2) ве­ дельно друг от друга НОЙ ПЛО! кости
стибулярный наклон нижних резцов. Закрытие постэкстрак­ Закрыть юстэкстрак-
• Моляры: 1) двусторонняя протракция верх­ ционных промежутков ЦИ0ННГ1! 1 промежутка
них моляров для установления смыкания по (перемещение группы С (перем^: цение группы
классу I справа и по классу II слева; 2) удер­ С вправе
вправо, группы А влево)
жание нижних левых моляров и протракция
Ретракция четырех резцов
нижних правых до смыкания по классу I.
4. В вертикальной плоскости:
Окончательная постановка Окончательная постановка
■ Резцы: 1) сохранение положения верхних зубов зубов
резцов; 2) интрузия нижних резцов на 1 мм Ретенция Ретенция
Рис. 4-3 Случаи 1. А. Анализ VTO (черным обозначены изначальные параметры, голубым - прогноз анализа VT0;
черные Md-б певая сторона, голубые Md-б - правая сторона). В. Окклюзиограмма.
планирование ортодонтического лечения
Глава 4 Индивидуальное

Соматический анамнез
Краткое описание (рис. 4-4) . Астма, индуцируется альбутеролом, холод­
• 16 7 года, постлубертатный период. юноша ным воздухом
• Ведущая жалоба со слов пациента. Я хо • Удаление новообразования за левым ухом
тел бы несколько выровнять мои зубы >.
. удаление новообразования с правой боль­
шеберцовой кости (2001).

Рис. 4-4 Случай 2. А. Фотография анфас. Лицо трапециевидной формы; губы смыкаются без напряжения; межг
ное расстояние в покое 1,0 мм; обнажение резцов в покое 0 мм; увеличение высоты нижней трети лица; асим:
трия: правый глаз располагается несколько ниже левого, смещение подбородка влево. В. Фотография анфас при
улыбке. Обнажение резцов при улыбке 70%; отсутствие щечных коридоров; полные губы; средняя линия верхней
зубного ряда совпадает со срединной линией лица и дуги Купидона; резцовая плоскость не повторяет линию ни*
губы (обратная линия улыбки); нижние резцы при улыбке не видны. С. Фотография в профиль. Профиль мягки;-
тканей прямой, с тенденцией к бимаксиллярной протрузии; носогубной угол в пределах нормы; небольшое увели
ние нижней высоты лица; небольшая ретрузия верхней губы по отношению к плоскости Рикетса; UL:LL -1:2; нижь
часть лица: глубина линии от подбородка до шеи по отношению к нижней трети лица-1,4:1; подбородочная склад,
умеренно выражена. D. Фотография с поворотом 45° Недостаточное выступание скул; нормальный угол нижнече
люстной плоскости; умеренная протрузия губ. Е-G. Внутриротовые фотографии: F. Фотография в полости рта, вид
спереди: средние линии верхнего и нижнего зубных рядов совпадают со срединной линией лица; тенденция к от
крытому прикусу во фронтальном отделе, неудовлетворительная гигиена полости рта (мягкий зубной налет, м но»'
ственные кариозные очаги в стадии белого пятна и локализованная гиперемия десны); нормальное прикрепление
десны; сужение зубных рядов (перекрестная окклюзия зубов 15 и 46). Е и G. Фотография в полости рта, вид сбоку:
смыкание клыков и моляров по классу III, обратная сагиттальная щель -1 мм; перекрестная окклюзия зубов 15 и 46;
ретенция 45 (стрелка)-, мезиальный наклон 46.
'ние). Н. Окклюзионная фотография верхнего зубного ряда. 17-27 в полости рта; U-образная фор-
ставрации на окклюзионной поверхности зубов 16,26,27; умеренная (3-4 мм) скученность. I. Ок-
i рафия нижнего зубного ряда, 37-47 в полости рта; U-образная форма зубного ряда; реставрации
;еерхности зубов 36,37, 46,47 (глубокая полость на 46); ретенция зуба 45 (стрелка): мезиальная
сраженная (11 мм) скученность. J. Ортопантомограмма. К. Периапикальные рентгенограммы в

Стом атол •;ии анамнез Данные цеф алометрического анализа


(см. рис. 4-5, табл. 4-6-4-Э)
• Амальгамо юмбы значительного раз-
мера б о к о в ' i руппызубов • Умеренно вогнутый профиль вследствие
• Ранняя п о р орого временного моляра нижней прогнатии
на нижей чс 11справа в анамнезе. • Небольшое увеличение высоты нижней трети
лица(LFH)
Психологи и профиль • Соотношение апикальных базисов челюстей
по классу III
Пациент очень т !уий, застенчивый. • Небольшая протрузия верхних центральных
резцов, наклон нижних резцов в пределах
нормы
Таблица 4-7 Случай 2. Основание черепа -

Отклонение
Параметры Значения Норма SO от нормы
SNA (градусы) 85,5 82,0 3,5 1,0*
SNB (градусы) 85,5 82,0 3,5 1,0*
ANB (градусы) -1,8 1,6 1,5 2,3**
N-A (HP) (мм) 2,8 0,0 3,7 0,8
N-B (HP) (мм) 8,7 -5,3 6,7 2,1**
N-A-Pg (граду­ -3,5 4,4 3,0 -2,7**
сы)
PNS-ANS (мм) 55,8 57,7 2,5 -0,7
Ar-PTM (HP) 33,1 37,1 2,8 -1,4*
(мм)
Ось у (мм) 163,9 132,5 6,0
Ось у (градусы) 66,6 67,0 5,5 -0,1
Рис. 4-5 Случай 2. Телерентгенограмма в боковой проекции. Высота ветви 51,9 50,9 4,5 0,2
нижней че­
люсти Ar-Go
(мм)
Таблица 4-6 Случай 2. Анализ основания Длина тела 100,1 83,7 4,6 3,6*“
черепа нижней че­
Отклонение люсти Go-Pg
(мм)
Параметры______ Значения Норма SD от нормы
Гониальный 122,2 113,4 6,7 1,3*
Переднее основание 72,2 70,9 3,0 0,5
угол (Ar—Go—
черепа SN (мм) Me) (градусы)
Заднее основание 44,2 39,1 4,0 1,3*
MPA (MP-HP) 27 23 5,9 0,7
черепа
(градусы)
S— Аг (мм)
N-ANS (мм) 57,0 65,4 3,0
Угол турецкого 121,8 124,0 5,0 -0,4
седла (N-S-Ar) ANS-Gn (мм) 87,8 57,4 3,5 8,7*
(градусы) Соотношение 39:61 45:55

Таблица 4-8 Случай 2. Зубные ряды Таблица 4-9 Случай 2. Мягкие ткан
Отклонение Отклонение
Параметры Значения Норма SD от нормы Параметры Значения Норма SD от нормы
IMPA (L1-MP) 91,9 95,0 7,0 -0,4 Выпуклость про­ 177,5 154,0 5,6 4,2****
(градусы) филя ST(G1-
U1-HP (градусы) 122,6 117,0 5,5 1,0* SN-Pg’) (гра­
Witts А-В/ОР (мм) -8,1 -1,0 1,0 дусы)
Межрезцовый 118,3 127,0 9,0 NLA (Col-Sn-UL) 98,3 102,0 8,0 0,3
-1,0*
угол (градусы) (градусы)
UL-(SN-Pg’) (мм) 3,0 0,0 1,0 3,8***
• Плоская окклюзионная плоскость LL-(SN-Pg’) (мм) 7,7 0,0 1,0 7,7**“ *
Слегка увеличен наклон тела нижней челюсти.
Перекрестное смыкание зубов 15 и 46
Заключение Ретенция зуба 45
Мёзиальный наклон зуба 46 с резорбц/ ей
• Скелетная форма класса III с увеличением мезиального корня и неудовлетворитель ;м
высоты нижней трети лица долгосрочным прогнозом
• Обратная сагиттальная щель -1 мм, верти­ Реставрация значительного размера зуба 36.
кальное резцовое перекрытие 0 мм
П р о б л е м ны й ли ст
Проблемы на зубоальвеолярном уровне:
1) обнажение резцов в покое 0 мм; 2) рез­
1 Данные соматического/стоматологического
' анамнеза: цовое перекрытие 0% (тенденция к откры­
. См. соматическим анамнез выше тому прикусу).
. Кариес на дистальной поверхности зуба
46, мезиальной поверхности зуба 47 4. В трансверэальной плоскости:
. Неудовлетворительный уровень гигиены • Проблемы на уровне костных структур: не­
полости рта большое смещение подбородка влево
. Мезиальный наклон зуба 46 с резорбцией • Проблемы на зубоальвеолярном уровне:
мезиального корня 1) перекрестная окклюзия зубов 15 и 46.
. Зона рентгенопрозрачности дистально от 5. Положение зубов:
зуба 38
• Верхний зубной ряд: умеренная (3-4 мм)
. Горизонтальная ретенция нижних третьих
скученность
моляров.
• Нижний зубной ряд: 1) выраженная (10 мм)
скученность; 2) нарушение индекса Bolton
2 В сагиттальной плоскости:
(увеличение на нижней челюсти 3-4 мм).
• Проблемы на уровне костных структур: 1)
умеренно вогнутый профиль вследствие Задачи лечения (рис. 4-6, см. табл. 4-10)
нижней прогнатии; 2) профиль мягких тка­
ней прямой с признаками бимаксиллярной 1. Значимые соматические/стоматологические
протрузии задачи:
. Проблема зубоальвеолярном уровне: • Улучшение уровня гигиены полости рта
1 ) к л а с с!’ >братная сагиттальная щель • Реставрация кариозных дефектов наряду
- 1 мм; 3) ' ;ольшая протрузия верхних с полным обследованием у стоматолога-
резцов. терапевта
• Удаление зуба 36 (из-за резорбции корня)
3. В верти ка; плоскости: • Удаление третьих моляров в конце орто­
• Проблем уровне костных структур: уве- донтического лечения и биопсия участ­
личени< ! нижней трети лица ка рентгенопрозрачности после удаления
зуба 38

Рис. 4-6 Случай 2. А. Анализ VT0 (черным представлены


изначальные параметры, голубым - изменения в процессе
роста и лечения (голубым обозначен зуб 47)). В. Окклю­
зиограмма. Удаление нижних первых моляров.
в _______ ___________________________________
Рис. 4-6(продолжение).

• Рентгенологическое наблюдение на г;
Таблица 4-10 Случай 2. Последовательность мет обнаружения возможных признак
проведения ортодонтического лечения вообразования.

Верхняя челюсть Нижняя челюсть 2. Лицевые признаки: сохранить без измене


Удаление первых моляров
Фиксация сепарационных Фиксация сепарационных 3. В сагиттальной плоскости:
колец, трубки на вторые колец, брекеты на 5-5, • Резцы: 1) сохранение положения верхнк
моляры, кольца на пер­ кольца на вторые моляры цов; 2) ретракция нижних резцов на 2-3
вые моляры • Моляры: 1) сохранение положения верхн
Выравнивание зубов в бо­ Выравнивание и сохранение ляров; 2) протракция вторых нижних мол
ковых и фронтальных нижнечелюстной кривой
сегментах по отдельности Шпее (Spee) 4. Ширина зубных рядов: сохранить без изм е;,
Экструзионная дуга на Закрытие постэкстракцион-
ний.
верхнем зубном ряду ных промежутков за счет
группы В
5. В вертикальной плоскости:
• Резцы: 1) экструзия верхних резцов на 1—2
Окончательная постановка Аппроксимальная редукция
зубов
2) сохранение положения нижних резцов
клыков (из-за нарушения
индекса Bolton)
• Моляры: 1) сохранение положения верхних
моляров (избегать использования экс г
Ретенция (несъемный ре- Окончательная постановка
зионной техники); 2) сохранение положе; н,я
тейнер 6-7) зубов
нижних моляров (избегать использован: и
Ретенция экструзионной техники).
С Л У Ч А И
шшвяшшш
6. Срединная линия:
Общий план лечения
• Верхний зубной ряд: сохранить без изме-
нений
• Ортодонтическое лечение без применения
. Нижний зубной ряд: сохранить без измене-
ний. методов ортогнатической хирургии
• Удаление нижних первых моляров
• Ретракция нижних резцов для нормализа­
7. О кклю зионная п лоскость: сохранить без из­
менений. ции резцового перекрытия в сагиттальной и
вертикальной плоскостях
• Экструзия верхних резцов для формирова­
8. М ягкие ткани: сохранить без изменений.
ния эстетического обнажения из-под верх­
ней губы и нормализации резцового пере­
крытия.

С Л У Ч А И
----- ---------------------------------- .............................................................. 1

Кр атко т и с а н и е (рис. 4-7) Соматический анамнез


• 16,7 го да, постпубертатный период, девуш­ Б е з особен н остей .
ка, п е р и о д постоянного прикуса
• В е д у щ а я жалоба со слов пациента: «Беспо­
коят о ч е н ь к р и в ы е зубы».

Рис. 4-7 Случай 3. А. Фотография лица


анфас. Лицо овальной формы; зрач­
ковая линия слегка наклонена вниз и
влево; подбородок располагается по
срединной линии лица; межгубное рас­
стояние в покое 1-2 мм; обнажение рез­
цов в покое 1-2 мм. В. Фотография при
улыбке. Обнажение резцов при улыбке
на 80% (определено клинически); четко
выраженная дуга Купидона; смещение
средней линии верхнего зубного ряда-
на 2 мм влево относительно срединной
линии лица, средняя линия нижнего зуб­
ного ряда совпадает со срединной лини­
ей лица. С. Фотография в профиль. Про­
филь мягких тканей прямой; носогубной
угол в пределах нормы; соотношение
верхней и нижней высот лица -50:50;
небольшая ретрузия верхней губы по
отношению к плоскости Рикетса; соот­
ношение высоты нижней трети лица и
линии от подбородка до шеи -1:1,3; со­
отношение длины верхней губы к ниж­
ней 1:2,5. D. Фотография с поворотом
45°. Выступание скул в пределах нормы;
тупой угол нижнечелюстной плоскости;
губы смыкаются без напряжения; лате­
ральные части верхней губы тонкие.
Рис. 4-7 (продолжение). Е-G. Фотографии в полости рта. F. :
тография в полости рта, вид спереди: средняя линия верхи
зубного ряда смещена на 2 мм влево относительно срединной
линии лица: средняя линия нижнего зубного ряда совпадав
срединной линией лица; двусторонняя перекрестная окклю
и обратная резцовая окклюзия; минимальное резцовое пе[
крытие по вертикали -5-10%; диастема 1 мм; воспаление
ны легкой степени; нормальная толщина прикрепленной/Ki
тинизированной десны; кариозные поражения на стадии бе;
пятна на верхних фронтальных зубах и на некоторых бокое
зубах. Е и G. Фотографии в полости рта, вид сбоку: смыкаь
клыков и моляров справа по суперклассу I, слева - по к л а с - ,
двусторонняя перекрестная окклюзия; сагиттальная щель о
Стоматологический анамнез -2 до 1 мм. Н. Окклюзионная фотография верхнего зубной
ряда. 7-7 в полости рта; U-образная форма зубного ряда; ь
ное блокирующее положение зуба 22; выраженная (~8 мм
• Я н в а р ь 2003: э н д о д о н т и ч е ско е л е ч е н и е з у б а
скученность во фронтальном отделе; ротация первых моля'
37 по п овод у ос л о ж н е н и й к а р и е с а мезиально и внутрь. I. Окклюзионная фотография нижнег
• М а р т 2003: у д ал ен и е че ты р ех тр е ть и х м о л я ­ ного ряда. 7-7 в полости рта; U-образная форма зубного ря,
р ов легкая (-1-2 мм) скученность; ротация зуба 35; зуб 37 покр
• М ай 2003: у с т а н о в к а м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й металлокерамической коронкой. J. Ортопантомограмма.
коронки на з у б 37
• Р е гу л яр н о п о с е щ а е т ст о м а т о л о г а к а ж д ы е
6 м есяцев. • Несколько тупой угол нижнечелюстной п<
скости
Психологический профиль • Небольшое увеличение высоты нижней Tpfj г
лица
• В ы с о к а я м о ти в а ц и я к о р т о д о н т и ч е с к о м у л е ­ • Небольшая протрузия верхних резцов
че н и ю • Прямое положение нижних резцов
• С ем ей н ы е п роблем ы : п р ож ивает поочередно • Значительный размер мягкотканной час
у б аб у ш к и и у м аче хи , что и м е е т з н а ч е н и е д л я подбородка.
б уд ущ их п о с е щ е н и й п ац и е н ткой ор то д о н та.
Заключение
Данные цефалометрического анализа
(рис. 4-8, табл. 4-11-4-14) • Прямой профиль, скелетная форма
• Суперкласс I по молярам и клыкам справа
• П р ям о й п р о ф и л ь , с к е л е т н а я ф о р м а в с л е д ­ • Смыкание моляров и клыков по классу I слева
с т в и е н е б о л ь ш о й н и ж н ей п р огн ати и • Двусторонняя перекрестная окклюзия
Таблица 4-12 Случай 3. Основание черепа —
верхняя челюсть - нижняя челюсть
Отклонение
Параметры Значения Норма SD от нормы
SNA (градусы) 82,5 82,0 3,5 0~2
SNB (градусы) 83,0 80,9 3,4 0,6
ANB (градусы) -0,4 1,6 1,5 -1,4*
N-A (HP) (мм) -0,5 -2,0 3,7 0,4
N-B (HP) (мм) -0,1 -4,3 8,5 0,5**
N-A-Pg (градусы) 0,3 4,9 3,0 -1,5*
PNS-ANS (мм) 52,8 52,6 3,5 0,1
Ar-PTM (HP) (мм) 33,1 32,8 1,9 0,2
Ось у (мм) 130,7 131,0 6,0 -0,1
Ось у (градусы) 62,4 67,0 5,5 -0,8
Высота ветви ниж­ 53,7 48,5 4,5 1,2*
ней челюсти
Ar-Go (мм)
Длина тела нижней 79,0 74,3 5,8 0,8
челюсти Go-Pg
(мм)
Гениальный угол 122,7 122,9 6,7 0,0
(Ar-Go-Me) (гра­
дусы)
MPA (МР-НР) (гра­ 18,7 24,2 5,0 -1,1*
дусы)
N-ANS (мм) 47,8 50,0 2,4 -0,9
ANS-Gn (мм) 66,1 60,6 3,5 1,6*
Соотношение 42,1:57,9 45:55 1,0

Рис. 4-8 Слу ‘члерентгенограмма в боковой проекции.


В. Наложенн' рафию.

3. Анализ основания черепа 1 Таблица 4-13 Случай 3. Зубные ряды


Отклонение Отклонение
Параметры Значения Норма SD от нормы Параметры_______ Значения Норма SD от нормы
Переднее оснс 76,1 75,3 3,0 0,3 IMPA (L1-MP) (гра­ 89,9 95,0 7,0 -0,7
ние черепа Si, дусы)
(мм) U1-HP (градусы) 116,9 116,0 5,5 0,2
Заднее основ:!, ие 33,2 35,0 4,0 -0,4 Witts А-В/ОР (мм) -1,2 1,0 -0,2
-1,0
черепа
Межрезцовый угол 134,6 127,0 9,0 -0,8
S-Ar (мм)
(градусы)
Угол турецкого 125,2 124,0 5,0 0,2
седла (N -S-Ar)
| (градусы)
2 В сагиттальной плоскости:
Таблица 4-14 Случай 3. Мягкие ткани • Проблемы на уровне костных структур;
Отклонение прямой профиль с небольшой нижней про-
Значения Норма SD от нормы гнатией; скелетная обратная резцовая ок­
Параметры
клюзия (зубы 12 и 21, 22)
Выпуклость про­ 0,9 12,0 2,0 -5,6........
• Проблемы на зубоальвеолярном уровне:
филя ST(G1- 1) суперкласс I по молярам и клыкам спра­
SN-Pg’) (граду­ ва; 2) незначительно выраженный класс I
сы) по молярам и клыкам слева; ротация верх­
NLA (Col-Sn-UL) 101,6 102,0 8,0 -0,1
них первых моляров мезиапьно и внутрь.
(градусы)
UL-(SN-Pg') (мм) 3,7 2,8 2,0 0,5 3. В трансверзальной плоскости:
LL-(SN-Pg') (мм) 4,2 2,3 2,0 1,0 • Проблемы на уровне костных структур: д в у ­
сторонняя перекрестная окклюзия вслед­
ствие скелетной формы сужения верхней
• Выраженная скученность на верхнем зубном челюсти
• Проблемы на зубоальвеолярном уровне:
ряду
• Сагиттальная щель от -2 до 1мм смещение средней линии верхнего зубно­
• Вертикальное резцовое перекрытие 5-10%. го ряда на 2 мм влево относительно сре­
динной линии лица.
Проблемный лист
4. Положение зубов:
1. Данные соматического/стоматологического • Верхний зубной ряд: выражений ~8 мм)
анамнеза: скученность во фронтальном сег; . о
• Проведено эндодонтическое лечение зуба • Нижний зубной ряд: легкая (1 - 2 ску­
37, зуб покрыт металлокерамической ко­ ченность.
ронкой
■ Недавнее удаление четырех третьих моля­ 5. По вертикали:
ров • Проблемы на уровне костных ктур:
• Кариозные поражения в стадии белого 1) тупой угол нижнечелюстной г ;ТИ;
пятна, преимущественно на верхних фрон­ 2) небольшое увеличение высот : гней
тальных зубах и в нескольких участках на трети лица
боковых зубах.
• Проб ' на зубоальвеолярном уров­
не: 1 лальное резцовое перекрытие 4. Ширина зубных рядов: расширение верхней
(5—10 бнажение резцов при полной челюсти.
улыбк 0%.
5. В вертикальной плоскости:
Зад ачи (рис. 4-9, с м . т а б л . 4-15) • Резцы: 1) экструзия верхних резцов на
-1,5 мм; 2) сохранение положения нижних
1. Патолог процессы: резцов
• Рент! (еское наблюдение зуба 37 в • Моляры: 1) сохранение положения верхних
апикй 1 ,'бласти моляров (избегать использования экстру­
• Набл!' за формирование костной зионной техники); 2) сохранение положе­
ткани б ти удаления третьих моляров ния нижних моляров (избегать использова­
• Инфор зание пациента о наличии ка- ния экструзионной техники).
риозн; ражений в стадии белого пятна
и обуче; индивидуальной гигиене поло­ 6 . Срединная линия:
сти рта • Верхний зубной ряд: смещение средней
линии верхнего зубного ряда на 2 мм впра­
2. Лицеви знаки: сохранить без изменений. во
• Нижний зубной ряд: сохранить без измене­
3. В сагитт: .,-юй плоскости: ний.
• Резцы О сохранение положения верхних
резцов (зуба 11); 2) сохранение положения 7. Окклюзионная плоскость: сохранить без из­
нижних резцов (зуба 31) менений.
• Моляры. 1) сохранение положения верхних
моляров; 2) сохранение положения нижних 8. М ягкие ткани: сохранить без изменений.
моляров.
Повторный анализ после снятия аппарата
Общий план лечения для расширения небного шва
При необходимости использование дополни­
Лечение без применения методов ортогна- тельных торковых/экструзионных дуг 2-2 для
тической хирургии, без удаления зубов нормализации резцового перекрытия
Раскрытие небного шва со скоростью 1 ооо- Постановка клыков и моляров по классу I.
рот в день с гиперкоррекцией

Таблица 4-15 Случай 3. Последовательность проведения ортодонтического лечения


Нижняя челюсть
Верхняя челюсть__________________
Сепарационные кольца в области зубов 14,24,16,26
Кольца на зубы 14,24,16,26, получение оттисков с коль­
цами, повторная установка сепарационных колец
Фиксация аппарата для раскрытия небного шва, акти­
вация со скоростью 2 оборота в день; использование
подбородочной пращи с вертикальной тягой на ночь в^
течение месяца, сила 200 г; наблюдение каждые 5 дней
Сохранение аппарата для раскрытия небного шва в поло­
сти рта на 6-9 мес. в качестве ретенционного
Фиксация брекет-системы/сепарационные кольца 6-6
Фиксация брекет-системы
Фиксация колец на 6-6

Выравнивание зубов в зубном ряду Выравнивание и выпрямление; аппроксимальная редук­


ция нижних фронтальных зубов при необходимости

Снятие аппарата для раскрытия небного шва через


6-9 мес., повторный анализ в вертикальной плоско­
сти; использование дополнительных торковых дуг
2-2 (жесткие сегменты 4-6) для получения положи­
тельного резцового перекрытия
Окончательная постановка зубов/коррекция положения Окончательная постановка зубов/коррекция положения
корней корня
Ретенция ____________________ Ретенция

го листа и основанного на нем плана лечения. Спе­


Заклю чение циальные задачи лечения являются фундаментом
для получения желаемого результата. Они особенно
В этой главе представлен системный подход к орто­ важны, когда приходится делать выбор из ш п: >:<ого
донтической диагностике, составлению проблемно­ спектра ортодонтической аппаратуры.

ЛИТЕРАТУРА
6. Kuhlberg AJ. Steps in orthodontic treatment. In: В
1. van \fenrooy JR, Proffit WR. Orthodontic care for ra SE, ed. Textbook of orthodontics. Philadelphia:
medically compromised patients: possibilities and Saunders, 2001.
limitations. J Am Dent Assoc 1985;111:262-266. 7. Bishara SE. Facial and dental changes in adolescent j nd
2. Roberts WE, Hohlt WF, Baldwin JJ. Adjunctive their clinical implications. Angle Orthod 2000;70:47! 483.
orthodontic therapy in adults: Biologic, medical, and 8. Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation. -\mJ
treatment considerations. In: Bishara SE, ed. Textbook of Orthod 1969;55:585-599.
orthodontics. Philadelphia: WB Saunders, 2001:494-531. 9. Burstone C. The integumental profile. Am J Orthod
3. Lindauer S. Orthodontic treatment planning. In: 1958;44:1-25.
Nanda R, ed. Biomechanics in clinical orthodontics. 10. Rains MD, Nanda R. Soft-tissue changes associated' i,
Philadelphia: WB Saunders, 1997:23-47.
maxillary incisor retraction. Am J Orthod 1982;81:481-488.
4. Kuhlbeig AJ, Glynn E. Treatment planning considerations 11. Kocadereli I. Changes in soft tissue profile after
for adult patients. Dent Clin North Am 1997;41:17-27.
orthodontic treatment with and without extractions. Am J
5. Proffit WR, Sarver DM. Treatment planning: Optimizing
Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:67-72.
beneSt to the patient. In: Proffit WR, Sarver DM,
12. Lamarque S. The importance of occlusal plane control
White RP, eds. Contemporary treatment of dentofacial
during orthodontic mechanotherapy. Am J Orthod
deformity. St Louis: Mosby, 2003:172-244.
Dentofacial Orthop 1995;107:548-558.
,i Nanda R, Margolis M J. Treatment strategies for midline
discrepancies. Semin Orthod 1996;2:84-89. profile. Annual American Dental Association Meeting,
Scientific Program, Memphis, 2002.
Nanda R. The differential diagnosis and treatment of
21. Arnett GW, Jelic KS, Kim J, et al. Soft tissue
excessive overbite. Dent Clin North Am 1981;25:69-84.
Rossouw P, Preston CB, Lombard CJ, Truter JW. cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning
of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop
A longitudinal evaluation of the anterior border of
1999;116:239-253.
the dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop
22. Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower
1 9 9 3 ;1 0 4 :1 4 6 -1 5 2 .
incisors influence the level of the gingival margin? A case-
, Littie RM. Stability and relapse of dental arch alignment. control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod
In' Burstone C, Nanda R, eds. Retention and stability in 2003;25:343-352.
orthodontics. Philadelphia: W B Saunders, 1993:97-106. 23. Burzin J, Nanda R. The stability of deep bite correction.
, 1 Torres M . Treatment objectives and treatment planning. In: Nanda R, Burstone, C, eds. Retention and stability in
Dental Clin North Am 1981;25:27-41.
orthodontics. Philadelphia: W B Saunders, 1993. — P. 61-80.
IS Sarver DM. The importance of incisor positioning in the 24. Fiorelli G, Melsen B. The “ 3-D occlusogram" software.
esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116:363—368.
Orthop 2001;120:98-111. 25. Marcotte MR. The use of the occlusogram in planning
. л jvjanda R- Biomechanic basis of edgewise orthodontics orthodontic treatment. Am J Orthod 1976;69:655-667.
and craniofacial orthopedics. Monograph, IO K Center 26. Braun S. The extraction—nonextraction decision revisited.
for Continuing Education in Orthodontics. Munich: Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:21A-22A.
1988:27-54. 27. Huang GJ. Making the case for evidence-based
20 Peluso C, Kuhlberg A. The axial inclination of central orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop
incisors and its effects on the perception of the facial 2004;125:405-406.
Значение эстетики лица с точки
зрения социальной психологии
I ' ЯШ'
Jill Bennett Nevin, Robert Keim

на благополучие жизни пациента. Целью написания


данной главы явилась необходимость понимания
«На первый взгляд, социальнаяпсихология икли­ практикующим ортодонтом социальной и психоло­
ническая ортодонтия не связанымежду собой. гической основы теории привлекательности лица.
Говорят: «Одна областьментальная, другая —ден­ Все данные, приведенные в этой главе, являются
тальная». И действительно, эти две дисцшыины результатами научных исследований восприятия
сложно связать между собой. Одна из нихзаклю­ привлекательности лица. Понимание раздела соци­
чается в клиническомлечении, другая —социальная альной психологии, посвященно. <• i тике лица и
наука. Врач-клиницист измеряет физические па­ связанным с ней состояниям, раскрывает влияние
раметры сматематической точностью вмилли­ клинической ортодонтии в соврем i .it жизни.
метрах иградусах; психологоценивает менее спе­
цифичныехарактеристики, такие как вербальные
социа/1ьные действия и отношения. И, несмотря на
то, что социальная психология и ортодонтия ка­ С оц иальн ая психо/
жутся идущимиотдельно другот друга науками, в
некоторыхобластях эти дисциплиныпересекают­ Социальная психология — это ра психологии,
ся и ихвзаимодействие просто необходимо» [1]. который изучает взаимовлияние с м.ного чело­
века и социальной среды, а также дение чело­
«Социальная психология: научное исследование века в ней. Этот раздел психолт Фокусируется
влиянияреального или воображаемого присут­ на механизмах обработки информ. получаемой
ствия однихлюдей намысли, чувства и поступки людьми, - процессе познания, а к на ситуаци­
других»[2 ]. онном и социальном влиянии на г ние, эмоции
и действия. Изучение природы че. :ческого вос­
огласно М .Hasserbrauk [3], улыбка - это вто­ приятия и поведения перекликаете следовани­

С рая (после глаз) черта лица, на которую люди


обращают внимание при оценке привлека­
тельности других людей. Привлекательность лица
ями эволюционной психологии и I
также психологии личности, котор
на психологическом состоянии им
«индивидуальных различиях», вли
^’биологии, а
.Фокусируется
|уумов, т.е.
m ix на мыс­
имеет огромное значение как в личной, так и в про­
фессиональной и социальной жизни человека. Так ли, чувства и поведение человека. : 'конец, как
как манипуляции врачей-ортодонтов направлены и социология, социальная психоло! ■
.осматрива­
на изменения внешности пациента в лучшую сто­ ет влияние факторов, действующих лкроуровне,
рону, то не следует пренебрегать социальным зна­ таких как культурные или межгрупи ые |2|. Нахо­
чением ортодонтии как науки. И хотя, по мнению дясь на перекрестье богатых научных п теоретиче­
Dr Graber, одна область ментальная, другая - ден­ ских традиций, социальная психоло! ня как нельзя
тальная (I], тем не менее, следует учитывать то вли­ лучше подходит для изучения такого социально­
яние, которое изменение внешнего вида оказывает зависимого вопроса, как эстетика лица.
влияние эстетики лица

М ехан изм вл и ян и я
внеш ности че л о в е к а на ляюп И р “ неШ|1его вида лица - и оказывает опреде-
шения с на Дальнейшие социальные отно-
о ц е н куе го окр уж аю щ им и
С самого детства нас учат «не судить о книге по ее об­
ложке» и что «истинная красота внутри». Судить о Стереотипы и эстети ка лица
личностных качествах и характере человека по таким
поверхностным, не зависящим от него чертам, как Стереотип - это «обобщение группы людей, п р ак­
внешность, несправедливо. Делать какие-либо вы­ тически все члены которой имеют идентичны е ха­
воды на основании внешности человека, а тем более рактеристики независимо от действительной вариа­
поошрять или подвергать дискриминации его по это­ бельности» [2]. И сследования показали, что люди
му признаку, оскорбительно для нас с моральной точ­ склонны к созданию стереотипов внеш н ости , пред­
ки зрения. Не должно ли распределение социальных намеренно или непреднамеренно, сознательно или
поощрений быть основанным на заслугах человека? бессознательно. Бы л и выделены стереотипы, соот­
Несмотря на правильность приведенных утвержде­ ветствующие определенным ти п ам лиц а (например,
ний, результаты реальных исследований показали, «детское лицо» - см. н иж е) |4|.
что эстетика лица человека оказывает все большее Существует достаточно доказательств тенденции
влияние на отношение к нему окружающих в любой негативно относиться к людям, считающимся не­
социальной сфере. Так, например, исследования по­ привлекательными, и наоборот, позитивно воспри­
казали, что в зависимости от внешности родители от­ нимать и хорошо относиться к людям с привлека­
носятся к своим детям хуже или лучше, учителя дают тельными чертами лица [5]. Предпочтительное от­
хорошие или плохие характеристики ученикам, со­ ношение к привлекательным людям было названо
искателям предоставляют или отказывают в социаль­ «ореолом привлекательности» [4]. Тенденция делать
ной поддержке или в должности при приеме на рабо­ более позитивные выводы о более привлекатель­
ту. Внешние данные в определенной степени влия­ ных людях отражает тип мышления «что красиво,
ют на обретен: фузей и даже на вынос приговора
то хорошо» |7]. Например, считается, что физиче­
ски привлекательные люди имеют большую соци­
присяжными |-!. 1 Социально-психологические ис­
следования пок.1 н и , что эстетика лица оказывает альную привлекательность, а также являются более
общительными, образованными и профессиональ­
существенное не на качество жизни человека,
что будет отр;ь данной главе. но компетентными [5]. В редких случаях привлека­
тельная внешность может предрасполагать человека
Социальная ология утверждает, что люди в
к определенным качествам, например к тщеславию
повседневном i являются «наивными учены­
[8]. Тем не менее, люди с привлекательными черта­
ми», которые 'нно делают определенные вы­
ми лицами очень часто испытывают благоприятные
воды о себе I1 кающих. В социальной сфере
эффекты своего ореола с пеленок и до самой смерти,
люди составлю некие о своих собственных лич­
постоянно получая позитивный социальный опыт в
ностных харак n iках, о характере других людей,
таких областях, как взаимоотношения с родителя­
а также форм i чределенное поведение. Эсте­ ми, с преподавателями, в профессиональной сре­
тика лица час .ют большую роль в том, какое
де. Рассмотрим этот факт подробно в последующих
впечатление ке составят другие, особенно разделах данной главы.
при первом зн: с [6]. Постараемся выяснить,
почему так про:
При общег, 1 Ицом к лицу» социальное вос­ Социальное
приятие обыч гея эвристическим — это бы­
стрый и легки :енциально неточный способ и психологическое влияние
составить мне I \ гом человеке. Первое впечат­ эстетики лица
ление о человс но формируется из уже имею­
щихся или перс ученных данных. Это первое Взаимоотношения ребенка с родителями
впечатление оГч гановится основным и опре­ С младенчества дети с непривлекательной внешно­
деляет послед'. мнение о человеке. Вся полу­ стью воспринимаются более негативно, даже свои­
ченная в n o c jK м информация об этом чело­ ми собственными матерями. J.Langlois и соавт. [9]
веке будет подке : \«селективному восприятию». исследовали материнское поведение и отношение
Это значит, что ■ к воспринимает данные, под­ к детям и обнаружили, что матери новорожденных
тверждающие’ cl рвое впечатление, и отверга­ с привлекательными лицами были более привяза­
ет или не замеч онные, противоречащие его/ее ны к своим детям и чаще с ними играли, чем матери
первому впечатл ^ Считается, что человек скло­ менее привлекательных младенцев, которые имели
нен к селективн >.;приятию отчасти потому, что тенденцию менее тщательно заботиться о своих де­
имеет присущую с рождения потребность в по­ тях и больше внимания уделяли другим людям. Кро­
стоянстве сужд< и старается (сознательно или ме того, матери менее привлекательных детей чаще
подсознательно) чгать дискомфорта (когнитив­ выражали мнение о том, что новорожденные обре­
ного диссонанса) вязанного с внутренне противо­ менительны и мешают жизни родителей. При изуче­
речивыми выводами [6]. По всем перечисленным нии поведения матерей после исполнения их детям
причинам первое впечатление о человеке часто со­ 3 мес. была выявлена половая зависимость: матери
ставляется на основе первой поступающей инфор- привлекательных мальчиков были более нежны с
схожих исследований. Более того, идентичны е эссе
НИМИ, чем матери менее привлекательных мальчи­ оценивались вы ш е, если их написал более привле­
ком. в то время как у девочек эти различия исчез­ кательный учени к (учен и ц а) [4].
ли. Мнение о том. что дети являются обузой, к их Если принять во внимание вышеприведенные
3-месячному возрасту также практически исчезало, данные то влияние внешности учеников на фор­
за исключением тех случаев, когда ребенок к этому мирование мнения учителей может иметь далеко не
возрасту становился сше менее привлекательным. тоивиальные последствия. В результате может иметь
В этих случаях мнение матери о том, что ребенок ей место э ф ф е к т межличностных ожиданий, когда ожи­
мешает, укреплялось в соответствии с уменьшением дания одного человека влияют, часто неосознанно
привлекательности ее ребенка. но значительно, на поведение другого человека с це­
При дополнительных исследованиях была выяв­ лью удовлетворения этих ожиданий [ 15J. Изучение
лена подобная дискриминация в материнском пове­ этого эффекта, известного также как «эффект Пиг­
дении по отношению к детям с челюстно-лицевыми малиона», в школе показало, что ожидания учите­
деформациями (например, расшелиной губы/неба) лей могут отказывать влияние на изменение IQ у з ­
по сравнению со здоровыми новорожденными. ников. В этом исследовании учителям сказали, что
T.FicId и N.Vtga-Lahr /10/ обнаружили, что матери определенные ученики имеют необычно высокие
младенцев с челюстно-лицевыми деформациями способности к резкому интеллектуальному росту, в
проявляют по отношению к ним меньше положи­ реальности эти ученики были выбраны случайным
тельных эмоций (меньше им улыбаются, реже раз­ образом. В результате в течение учебного года у этих
говаривают с ними). Согласно результатам исследо­ учеников повышение уровня интеллекта было дей­
вания R.Parke и соавт. [11) степень участия отцов в ствительно большим, чем у учеников контрольной
заботе о младенцах также положительно коррелиро­ группы [16].
вала, и в значительной степени, с внешней привле­ Связь между ожиданиями учителей и работой
кательностью детей. учеников во многом определяется поведением самих
Подобная зависимость сохраняется и в детском учителей. L.Zebrowitz, ссылаясь на данные более чем
возрасте: дети продолжают испытывать наличие или 100 исследований, утверждает, что позитивные ожи­
отсутствие «ореола привлекательности» во взаимоот­
дания учителей обычно сопровождаются поддерж­
ношениях с родителями. Например, G.Elder и соавт.
кой и помощью с их стороны, которая заключается
1121изучали взаимоотношения отцов с детьми в пе­
в «большем общении с учеником представлении
риод Великой депрессии в США и обнаружили, что
ему более сложного материала и в большем объеме,
при снижении дохода семьи отцы менее привлека­
большем поощрении ученика, улыбк.. зрительном
тельных девочек были с ними более строги и жестки,
контакте и подбадривании» [4]. L.Zebrowitz также
чем отцы привлекательных девочек. Комментируя
отмечает, что, хотя связь ожидании учителя с внеш­
результаты этого исследования, J.Langlois и соавт.
ностью ученика достаточно сильна, ра зное отноше­
(9/ предположили, что «привлекательность девочек
оказывала смягчающий или защитный эффект на ние к ученикам не следует объясн ь только этим
раздражение родителей». Действительно, различные фактором [4]. Тем не менее, данные • '.что внеш­
лабораторные эксперименты по исследованию влия­ ность ребенка может оказывать вл на мнение
ния привлекательности на тяжесть наказания пока­ о нем учителя, что в результате мол . разиться на
зали склонность к применению более жестоких на­ успеваемости в школе, являются тр кым сигна­
казаний к менее привлекательным детям [4J. Так, на­ лом того, что менее привлекателы; ги неспра­
пример, учительница колледжа, игравшая роль мате­ ведливо оказываются в невыгодны >ииях среди
ри 10-летнего ребенка в лабораторном эксперименте, одноклассников.
в большей степени (более громким голосом) наказы­ Поведение и отношение учителе :нику так­
вала за ошибки в процессе обучения менее привлека­ же оказывает влияние на мнение, к . о нем со­
тельных детей, чем более привлекательных (I3J. ставляют его одноклассники. Так, ре ■ . i аты иссле­
дования показали, что негативные >зитивные
ожидания учителя и их публичное казывание
Взаимоотношения учителей приводят к формированию такого чения и от­
ношения у одноклассников [17]. ю и соавт.
и учеников_______________ _ [17] обнаружили, что при негативм гзыве учи­
Привлекательность также может оказывать влияние теля о гипотетическом ученике на i" аписи дру­
на взаимоотношения учеников в школе друг с дру­ гим ученикам он также понравиле ьше, они
гом и с учителями и отражаться на академической посчитали, что он меньше заслужиь юощрения
успеваемости учеников. В ранних исследованиях и склонен к плохому поведению. П pi ая во вни­
М.Clifford и E.Walster [14] изучали влияние внеш­ мание влияние, которое оказывает < иение учи­
ней привлекательности школьников на ожидания теля к ученику на отношение ученж уг к другу
учителей. Учителей попросили оценить IQ ребенка (которое при негативном отношении еля может
по фотографии, данным теста и регулярности по­ перерасти в травлю), очень важно не скать не­
сещения занятий. Независимо от дополнительной равного отношения к ученикам в завне , рсти от их
альтернативной информации привлекательность внешности. Оптимистично звучат дани i о том, что
ребенка оказывала некоторое влияние на оценку его влияние внешности ученика на отношс кие учителя
/О и значительное влияние на ожидания учителей можно преодолеть, снабдив учителя дополнитель­
о его/ее будущих успехах в обучении [14J, такие же ной личной информацией об ученике, о его привыч­
результаты были получены при проведении серии ках в учебе и отношениях с окружающими [17].
иртдонтия и социальное и

т кже было отмечено, что внешность учителя


Твлияет на отношение к нему учеников. Так, тами у мужчин, а также с увеличением зарплат в по­
Т3 имер в результате одного исследования пока- следующие 10 лет наблюдения как у мужчин, так и
на ч т о когда несколько учителей читали рассказ У еншин. У женщин каждый балл по 5-балльной
ЗЗЛИпе первоклассников и учеников спросили, ка- шкале привлекательности был связан с увеличением
^ учителя они бы выбрали, большинство отда- зарплаты на 2150 долл. в год (1983). У мужчин каж­
К0Г° едпочтение учителю с более привлекательной дый балл «стоил» в среднем 2600 долл. Со временем
Л° Пшостью. Когда детей спросили, почему, многие разница в зарплатах у людей, находящихся в катего­
вне* ответили что учитель им больше понравил- рии самых привлекательных и наименее привлека­
1,3 Н TOMV что он/она красивее, и что красивые учи- тельных, составляла около 10000 долл. в год.
У » - » 118). Как отмечают исследователи, в реальном мире
разное отношение на работе, зависящее от при­
влекательности человека, может иметь серьезные
Взаимоо иения на работе последствия. Не удивительно, что по вопросу дис­
криминации по принципу привлекательности было
Внешняя привлекательность имеет значение и при возбуждено немало судебных процессов [4]. В ответ
в з а и м о о т н о ш е н и я х на работе. Метаанализ показал на правомерную социальную обеспокоенность этой
что привлекательные люди имеют определенные проблемой в 1973 г. был выпущен Реабилитирую­
преимушества при оценке их профессиональных щий акт, защищающий людей от дискриминации на
качеств, в процессе зачисления на работу, выплате основании внешности при приеме на работу 14, 22].
компенсаций и т.п. по сравнению со своими менее
привлекательных»и коллегами. Такая тенденция на­
блюдается как срели женщин, так и среди мужчин, Ортодонтия и социальное
в обоих случаях начение фактора внешности доста­
точно велико [19]
и психологическое значение
Изучение влия ния внешности человека на зачис­ эстетики лица*
ление его на раГ . часто проводилось с помощью
экспериментальн а о моделирования. В таких ис­ В 1990-х годах произошла эволюция в понимании
следованиях при. кательность может оцениваться взаимосвязи психологических факторов и челюстно-
лицевой дисгармонии. Современные исследователи
отдельно от др\1 'отенциально важных факторов,
продолжают изучение этого вопроса, углубляя по­
таких как проф:. ональные качества. Обычно в
нимание взаимосвязи психологического профиля
этих исследован! идентичные резюме сопрово­
пациента, задач ортодонтического лечения и его
ждаются фотог иI людей, оцененных как при­ психологических последствий.
влекательные I непривлекательные. Результаты
W.Shaw и соавт. [23] оценивали соотношение
показали, что nj .кательные кандидаты в общем
риск/польза в ортодонтическом лечении. Они изуча­
воспринимали iee позитивно, чем непривле­
ли пользу ортодонтического лечения для «социаль­
кательные [4]. пер, в одном эксперименте по
ного и психологического благополучия» пациента
изучению влия рушения эстетики лица (в дан­ по трем подгруппам. Вначале они обратили внима­
ном случае - п т гные пятна) на решение о при­
ние на прозвища пациентов и отметили, что в случа­
нятии кандида работу 59 студентов и 57 про- ях, когда челюстно-лицевые деформации являются
фессиональны х ых агентов оценивали смоде­ причиной обидных насмешек товарищей, нельзя
лированные ре Несмотря на то, что все резюме недооценивать значение ортодонтического лече­
были идентич! имущества имело то резюме, ния. Затем они оценивали внешность и социальную
где была прило !ография без пигментных пя­ привлекательность пациентов и обнаружили, что
тен, чем резю1> i >графией с пятнами. При на­ эстетика лица и зубов влияет на социальные харак­
личии измене h i i и це обе фуппы ниже оценили
теристики, такие как дружелюбие по отношению к
личностные ка' . . . и профессиональные навыки индивидууму со стороны других людей, социальный
кандидата, а с гы отмечали снижение вероят­ статус, популярность и интеллект. На третьем этапе
ности его прием. работу [20]. Несмотря на то, что авторы изучали самооценку и популярность пациен­
группа профео ов проявила желание принять тов и установили связь между эстетикой зубов и са­
кандидата на ра< / независимо от эстетики лица, мооценкой человека и другими факторами. Авторы
тенденция к зани ■нию оценок профессиональной заключили, что «если человек с детства испытывает
компетенции npi [рушении эстетики лица на рын­ личную неудовлетворенность внешним видом сво­
ке труда с высокг >:!куренцией, продемонстриро­ их зубов, она с большой вероятностью может сохра­
ванная в дан но n следовании, может перерасти в ниться и на всю жизнь».
дискриминацию при приеме на работу. Многие врачи уверены, что улучшение эстетики
Связь привлекательности человека и предвзято­ лица и зубов в результате ортодонтического лечения
го отношения н;, р i6ore была продемонстрирована способствует повышению самооценки пациента, од­
не только в экспериментальных исследованиях. На­ нако данные литературы по этому вопросу неодно­
пример, масштабное исследование I.Frieze и соавт. значны. T.Graber [1] предполагает, что существует
[21] выпускников курса M B A большого университе­
та Middle Atlantic показало, что привлекательность
* Rahbar F. Changes in self-esteem and self-concept as a result of orth­
лица, помимо других, финансовых преимуществ, odontic treatment. Master’s thesis, University of Southern California,
была связана с более высокими начальными зарпла­ 2001.
тия может быть связано с тем. что пациент ощущал,
комплексная взаимосвязь между эстетикой лица и что находится на пути к самоулучшению. Результа­
зубов и общей самооценкой человека. Он считает, ты этого исследования схожи с результатами, полу­
что при рассмотрении этого вопроса, прежде всего, ченными R. Dennington [251, который отмечал, что
необходимо считывать уровень общей самооценки само начало ортодонтического лечения приводило к
человека. Если у пациента до лечения была низкая повышению самооценки пациентов.
самооценка, вероятность того, что она повысится в
К.O'Brien и соавт. [26] провели мультицентровое
результате ортодонтического лечения, больше, чем
рандомизированное клиническое исследование по
в тех случаях, когда у пациента изначально была вы­
изучению раннего лечения аномалий класса II. По­
сокая самооценка. Вторым фактором, который необ­
мимо анатомических изменений, наблюдаемых при
ходимо учитывать, являются локализация и степень
раннем лечении, авторы наблюдали повышение са­
выраженности деформации. Деформации в области
мооценки пациентов в результате ортодонтического
рта. нарушающие гармонию лица вблизи коммуни­
кативных зон, чаще вызывают снижение самооцен­
лечения. В то время как в большинстве исследований
рассматриваются преимущества и недостатки ран­
ки. чем деформации в удаленных от ротовой области
него ортодонтического лечения аномалий класса И
участках, не нарушающие контуры мягких тканей
лица. Выраженные деформации лица, например, рас­
со структурной и функциональной точек зрения,
щелина губы, обычно запускают в организме специ­ исследование K.O'Brien четко продемонстрирова­
альные приспособительные механизмы для защиты ло благоприятный психологический эффект ранней
самооценки, в то время как незначительные дефор­ коррекции аномалий класса II с помощью функцио­
мации лица, наблюдаемые, например, при аномали­ нальных аппаратов. Авторы наблюдали 174 пациен­
ях окклюзии, могут вызывать повышение тревожно­ та в возрасте от 8 до 10 лет с аномалиями окклюзии
сти, сопровождаемой снижением самооценки. И, на­ класса II, подкласса 1. Все пациенты были случай­
конец, необходимо учитывать различия в значении ным образом разделены на 2 группы: одной группе
эстетики для мужчин и женщин, т.е. половой фактор. было проведено лечение с помощью аппара г<>в iwin-
У женщин эстетика лица играет более важную роль Ыоск, а пациентам второй группы (контрольной)
в самооценке, чем у мужчин, поэтому челюстно- раннее лечение не проводилось. Авторы обнаружи­
лицевые деформации оказывают большее влияние на ли, что ранняя коррекция аномалии класса -1 спо­
общую самооценку женщин, чем мужчин. собствовала повышению самооценки пациентов и
По данным исследования F.Rahbar [4], оценка «уменьшению негативного социального опы
собственной внешности пациента улучшалась уже
за счет того, что он начал ортодонтическое лечение,
т.е. психологический эффект наблюдался до того, С ущ ествую т ли
как были получены реальные изменения внешности.
Автор провел психологическое тестирование с ис­ общ епринятые нормы
пользованием шкалы самооценки Tennessee (TSCS) привл екательн о сти лиц
330 пациентов, отобранных случайным образом из
пациентов, находящихся на лечении в ортодонтиче­ Я не знаю, что такое красота, но я знаю,
ской клинике Университета Южной Калифорнии. затрагивает многие вещи.
Все пациенты были разделены на группы в зависи­ Альбрехт Дюрер.
мости от этапа ортодонтического лечения: 1-я груп­
па —период подготовки к проведению ортодонтиче­ Если повышение привлекательности лиц
ского лечения, 2-я группа - пациенты на начальном тельно приводит к повышению самооцек •чуч-
этапе ортодонтического лечения и 3-я группа — па­ шению общего психологического соси I, что
циенты на этапе ретенции. Оценка собственной тогда такое «привлекательность лица . ли
внешности пациентов до лечения была в пределах старый афоризм «красота заключена в гл. virre-
нормы и в процессе ортодонтического лечения по­ ля», что восприятие красоты основано на 1IH-
вышалась, т.е. уровень самооценки во всех группах кразических индивидуальных предпочти Или,
был в пределах нормы изначально и улучшался на напротив, есть доказательства того, что с нуют
начальных этапах ортодонтического лечения. Эти общепринятые нормы того, что составляе ■1вле-
результаты подчеркивают благотворное влияние кательность лица»? Этот вопрос поднимался ром-
ортодонтического лечения на психологическое со­ ном количестве опубликованных исследов; i
стояние подростков. Интерпретация этих резуль­
татов двояка. Во-первых, после ортодонтического
лечения наблюдалось улучшение восприятия паци­ Внутри- и м еж культурн
ентом своей внешности. Это говорит о том, что кор­
рекция аномалии окклюзии или лицевой дисгармо­ каноны п р и вл екательн
нии привела к росту удовлетворенности пациентом Современные исследования показали, что гву-
своей внешностью. Во-вторых, значительная раз­ ют внутри- и межкультурные каноны того. . что
ница между 1-й и 2-й группами (до и на начальном считается привлекательным. J.Langlois и [5 |
этапе ортодонтического лечения) говорит о том, что
провели большой количественный метаанал. ,учая
начало ортодонтического лечения оказало положи­
оценку привлекательности, которая определи сте­
тельный эффект на восприятие пациентом своего
пень согласованности мнений о привлеките , .пости
тела, состояния здоровья, своей внешности и сексу­
лица среди тысяч людей разных возрастом (от детей
альности. Повышение самооценки и самовосприя-
до взрослых), а также этнических и культурных фупп.
согласованности мнений о привлекательно-
С1<пень с высокой (эффективная достоверность
cTi'6blJia° a от г=0,85 до г=0,94) как внутри, так и
варьчров^ кими и культурными группами [5].
ме*ДУ

Понятие привлекательности
Младенчестве
митересно отметить, что, по данным исследований
привлекательность людей обращают внимание
на младенцы, имея такие же предпочтения, что и
послые [271- Было разработано большое количество
эпичных методов для оценки эстетических предпо-
Р Г ’ й младенцев. Одним из таких методов является
Продолжительность взгляда» (рис. 5-1). В контро-
гмых условиях младенцам (в том числе ново-
лирУе
пясденным в возрасте нескольких дней) до 25 мес
повременно показывают две фотографии лица че-
пвека одно из которых оценено взрослыми как бо-
Г е привлекательное. Младенцы задерживают взгляд
фотографии более привлекательного лица значи-
-пьно дольше, чем на фотографии лица, оцененного
Менее привлекательное. Хотя этот метод основан
на умозрительном npt 'положении, что увеличение
продолжительности взгляда свидетельствует о пред­
почтениях младенца, результаты таких исследова­
ний позволяю т утверж п ь, что взгляды младенцев и
взрослых на привлек/ льность одинаковые [27]. П о ­
следующие исследог in с использованием других киэстртм мр ? Т сшжительность взгляда» - один из методов оцен­
ки эстетических предпочтений младенцев.
методов оценки так,- >п вердили это заключение.
В оригинальном .рименте J.Langlois и соавт.
[2 8 ] наблюдали обии.1 >4) годовалых детей с незна­
комой няней. Няня -л вала тонкие маски - при­ ний демонстрируют значительное предпочтение при­
влекательных лиц, начиная с раннего возраста.
влекательную и непр;' иательную. Няня не знала,
какую из масок на адевали. Она должна была
строго следовать ин. 1иям по общению с ребен-
Что считается
ком. Наблюдатели, твавш ие реакцию ребенка,
также не знали, как. . ка надета на няне, так как привлекательным и п о чем у?
видели ее только со ы. Поведение няни было
Не губы и не глаза мы называем красотой, а общую
одинаковым независ от той маски, которая была силу ирезультат всего.
на нее надета, в то i как дети избегали обще-
Александр Поуп, 1711
ния с непривлекате маской и проявляли боль-
ше негативных эмоп отношению к этой маске, Несмотря на то, что существует общепринятое поня­
чем к привлекател! i 1о данным исследования
тие о том, какие лица считаются привлекательными,
тех же авторов [28|. . алым детям раздали куклы, установить специфические факторы, определяющие
которые были ОДИМа hi во всем, за исключени- привлекательность, очень сложно. Считается, что
ем лица: у одних оно 1 привлекательным,
привлекательность у дру-
лица составляется из следующих
гих-нет. Дети игран ашлекательными куклами факторов (в сочетании или по отдельности): средне-
значительно дольше. с непривлекательными, статистичность черт, симметричность, неонаталь­
Согласно модели iii пенной социализации пред- ные черты, или «детское лицо», вторичные половые
почтения в привлека i юсти развиваются постепен- признаки (половой диморфизм), молодость, прямой
но под влиянием ро иi м, товарищей и средств мас- профиль и приятное выражение лица (в особенно­
совой информации. ( иако приведенные выше ис­ сти улыбка). Эти установленные компоненты при­
следования позволяю шоложить наличие врож­ влекательности рассмотрены далее в данной главе.
денного стереотипа ип ивного представления,
присущего человеку с г тения) привлекательности
лица или когнитивно! : (расположенности к очень С ред н естатисти чность
раннему приобретенп редпочтения привлекатель­
ных лиц (под дейетшк ружающих факторов -лиц,
черт лица
которые ребенок вили о.-кдения) [27]. Не исключая В конце X IX века Sir Francis Galton, криминолог и
возможности влияния . следующей социализации и пионер статистической регрессии, изучал, имеют ли
независимо от механи м i развития ранних эстетиче­ разные группы людей характерную морфологию
ских предпочтений мл а кнцев, результаты исследова- лица. Его методология включала создание собира-
наиболее совпадающие с математическими средни­
тельных лиц путем наложения нескольких изобра­
ми параметрами популяции.
жений на фотографическую пластинку. Изображе­
ния, состаплявшие каждый собирательный образ, Почему среднестатистические лица
принадлежали людям из различных выделенных
автором групп. Две из этих групп Galton определил
привлекательны?
Лица для прототипов. Во-первых, могут существо­
как «криминалы» и «вегетарианцы». Автор задал­
вать врожденные присущие человеку когнитивные
ся целью узнать, существуют ли типичные «крими­
представления о различных прототипах, включая
нальные» или «вегетарианские» лица. Его гипотеза о
человеческие лица [32]. Во-вторых, создание прото­
внутригрупповой схожести не подтвердилась. Наи­
типов - полезный компонент когнитивной эвристи­
более значимым результатом этой работы было то,
что получившиеся собирательные лица были более ки, т.е. быстрого принятия решений на основании
привлекательны, чем лица, из которых они были со­ меньшего количества информации (экономная эври­
ставлены. Так родилась гипотеза «среднестатистич- стика). Некоторые исследователи утверждают, что с
эволюционной точки зрения лицо со средними па­
ности» красоты лица [7].
С тех пор, как Gallon случайно обнаружил взаи­ раметрами популяции быстрее распознается другой
мосвязь лиц со среднестатистическими чертами и особью как относящееся к тому же виду [33]. Ранняя
привлекательности, эта гипотеза начала получать способность быстро распознавать «прототипные»
формальные доказательства. Например, J.Langlois человеческие лица и считать их привлекательными
и L.Roggman |29] обнаружили, что собирательные может иметь эволюционное преимущество. L. Miller
лица, составленные путем компьютерного усредне­ и S.Fishkin [34] предположили, что если младенец,
ния из изображений большого числа лиц, за очень который достаточно долгое время полностью за­
редким исключением оценивались как более при­ висит от тех, кто за ним ухаживает, бессознательно
влекательные, чем отдельные лица. Было также от­ узнает их лица, это может служить адаптационным
мечено, что чем больше лиц входило в собиратель­ механизмом, необходимым для выживания, помога­
ный образ, тем более привлекательным было по­ ющим младенцу поддерживать связь со своими опе­
лучившееся лицо: между этими факторами наблю­ кунами [34].
далась сильная линейная зависимость (например, Среднестатистические лица кажутся знакомы­
лицо, составленное из 32 лиц, оценивалось как бо­ ми. Еще одна возможная причина того, что дпча со
лее привлекательное, чем составленное из 16 лиц, среднестатистическими чертами являются привле­
которое, в свою очередь, было более привлекатель­ кательными, - ЭТО ТО, ЧТО ОНИ ВЫГЛЯДЯТ 311: МЫ-
ным, чем лицо, составленное из 8 лиц). Хотя крити­ ми, даже если их никогда не видели прежде, на-
ки утверждают, что на результаты таких исследова­ комые лица всегда воспринимаются как боле ри-
ний могут влиять методологические погрешности, влекательные [35]. T.Mita и соавт. [36] обнар; щ,
увеличивающие привлекательность лица (напри­ что людям больше нравится их лицо, как есл г. бы
мер, размывание дефектов кожи при наложении они видели его в зеркале (как они привыкли н го
снимков), ряд исследований, в которых собиратель­ смотреть), в то время как их друзья предпо" нот
ный образ не составлялся искусственно, позволяют фотографическое изображение (не как в зер ),
предположить, что привлекательность имеет выра­ поскольку такое изображение им более знаке?
женную типичность. Однако некоторые исследова­ Выбор партнера: среднестатистическое аса >
ния показали, что наиболее привлекательные лица ется с «хорошими генами». R.Thornhill и S.Gan ad
все же могут иметь одну или несколько черт, отлича­ [37] предположили, что предпочтение лиц со ц-
ющихся от среднестатистических норм (например, нестатистическими чертами может являться эн
размер глаз больше среднего) [30, 31]. ционным преимуществом при выборе партнера i-
Важно прояснить, что используемый здесь термин годаря тому, что такие лица будут ассоцииро я
«среднестатистический» не говорит о привлекатель­ с «хорошими генами». Авторы полагают, что i
ности «среднего уровня», а указывает на наличие черт с таким типом лиц имеют гетерозиготный наб
лица, близких к среднестатистическим для данной нов, более выгодный для выживания. Предлат к
популяции. Именно поэтому на протяжении более обсуждению свою теорию, авторы утверждаю ! .>
половины столетия ортодонты используют средне­ потенциальные партнеры с «несредним» генотт м
статистические популяционные нормы при планиро­ (а следовательно, имеющие «нестандартные- п т о
вании лечения. По этому вопросу написано огромное с большей вероятностью являются генетическ
количество литературы. Попытка корректировать зу­ мозиготными по потенциально «вредным» аллс
боальвеолярные и скелетные параметры пациента с что, предположительно, делает их более чуве ; <
помощью установленных цефалометрических стан­ тельными к паразитам, которые обычно пользук i
дартов отражает клиническую предрасположенность уязвимостью организма хозяина.
считать усредненное привлекательным.
Каждый человек имеет мысленное представление
о «среднем» лице —прототипе. «Когнитивное пред­
ставление, называемое прототипом, может быть
С им м етрия
определено как основной образец или средний па­
Среднестатистические черты и симметрия
раметр категории... Прототипы воспринимаются
Потенциальная критика «гипотезы среднестатио к-
как «типичные» и являются «хорошими» примерами
ческих черт лица» основана на том факте, что «лица,
в данной категории раздражителей» [27J. Лица, яв­
обладающие среднестатистическими чертами, обыч­
ляющиеся типичными для популяции, имеют черты,
но более симметричны, чем индивидуальные» |ЗХ|,
Рис Ь-2 А. Изначальная фотография модели. В. «Химерная» фотография, созданная из оригинальной фотографии
той же модели, у которой правая половина лица была зеркально отражена налево, образуя абсолютно симметрич­
ное изображение.

поэтому -и кает вопрос, является ли, как утверж­ В одном оригинальном эксперименте, проведен­
дают не! ■торые авторы [39], симметрия причиной ном для того, чтобы проверить, является ли симме­
п р ивлек.!' юсти «средних» лиц. Однако легко трия независимым критерием привлекательности,
предстании, себе лицо, имеющее симметричные L. Mealy и соавт. [431 изучали группу монозиготных
черты, но >. то же время являющееся непривлека­ близнецов. Будучи генетически идентичными, под
тельным. действием факторов развития они имели разную
Опрс 1И степень асимметрии присуща лю­ фенотипическую экспрессивность генов, в том чис­
бому л tit! которых исследованиях по изуче­ ле и разную степень симметрии. В каждой из 34 пар
нию пш о I. него значения симметрии в привле­ близнецов как более привлекательный стабильно
кательно- . пользовали созданные с помощью оценивался тот из двух, лицо которого было более
ком пью! . мстричные фотографии лица, так симметричным.
называе меры», привлекательность кото­
рых сравн м. с менее симметричными лицами Почему симметрия является важным аспектом
(рис. 5-2) привлекательности?
C o up исследования показали, что оба Симметрия может быть сигналом генетического со­
фактор. . ет атистичность» и «симметрия» ответствия и/или хорошего состояния здоровья.
игр аю ривлекательности лица. G.Rhodes Предполагается, что симметрия лица может быть
и соавт. I I фужили, что симметрия влияет на маркером хорошего здоровья и/или хороших генов
привлек' гь независимо от «среднестати­ и стабильности развития. Считается, что неблаго­
стичное!: с реднестатистичность» кажется бо­ приятные внешние факторы, такие как паразиты и
лее сил) раметром. A.Rubenstein и соавт. [27] загрязнение окружающей среды, вызывают асим­
заключи. среднеетатистичноеть — это един­ метрию (флюктуирующую асимметрию), если орга­
ственная > ю нная на сегодняшний день ха­ низм не является достаточно сильным, т.е. не имеет
рактерце I чорая является одновременно обя­ хороший генетический набор, чтобы противостоять
зательной .остаточной для привлекательности воздействию окружающей среды. С точки зрения
лица; если м ню не имеет черт, близких к средним эволюционного анализа выбор партнера с хороши­
в популяип о не будет считаться привлекатель­ ми генами облегчает передачу хороших генов потом­
ным... не . п мо от того, насколько оно симме­ ству, повышая его жизнеспособность и обеспечивая
трично. i pi . етатистичность черт имеет фунда­ выживание этого набора генов. Предполагается, что
ментально н; чение в оценке привлекательности тенденция к увеличению привлекательности за счет
лица в целом . симметрии является эволюционной тенденцией,
Несмотр п.; то, что в привлекательности лица необходимой для избегания партнеров с физически­
основную ро.-u. играет среднестатистичность, сим­ ми маркерами плохой генетики и/или здоровья [441.
метрия так ; : положительно коррелирует с привле­ Но связана ли в действительности симметрия с хо­
кательное I ы о, а асимметрия —отрицательно [41,42]. рошей генетикой и здоровьем?
ной в з а и м о с в я з и . Однако, как отмечают ав.
варИ ^пользуемые в этих исследованиях параме.
заболеваний свя-
торЫ’ " ительны (например, нарушение кровяно-
■ «♦-r^'S Sb.flSS K тры
го явления
и я под действием негативного отношеНия
непривлеКательным людям спорНо-
окружаюши ся показателем генетической СЛа:

S s w k s S S tS С КО реС п г я н и з м а ) . Этот вопрос требует дальнейшего


бости орган ваЖН0СТИ предполагаемой взаимо-
ИЗУЧеНмежДУ состоянием здоровья и привлекатель-
ностью черт лица [Я ■

ноские лина», или лицевая неотения


< < Д „пшенцд имеет характерные черты, отлича-
Лиц0 млад взрослого при попытке представить
НИИ мозгового р а з в и ™ ^„огольныи сиНДР
ЮШИе рбенка обычно быстро приходят на ум неко-
х арастф и зуетс^эт^ отсталости, а ЛИЦ0 гтрпеотипы, которые исследователи опреде-
T° Pf как типичные черты лица младенца. К этим
S S 3 S T КРИни мание Многообразие физиче­ л оичным чертам лица относят большой лоб
Тп1шие низко расположенные глаза, нос и рот|
ских ^психических 3a®°^ ®^ ”Tg^ци^ы^ыйпсИХ0Л°^ йппьшой западающий подбородок, полные губы,
недостатками, лю бойпотенииш !^ м
небольшой нос, высокие тонкие брови и округлую
выми
гический сигнал, напри*. Р екатеЛьныи из-з f пина [4]. Схожесть черт лица взрослого чеЛ0-
восприниматься как менее пр ^ подсозна ф0Р /детскими считается привлекательной какдля
гипотетически инс™ ” ^ оотвеТствия. Возможно, чт
S h h та^Ги мужчин. В большей степенитакад
тельного ошушения не“ ° отклонений параме- З а в и с и м о с т ь выражена для женщин, а для мужчин

большинство незнаЧ" ^ нарушений симметрии во-


пня к р и в о л и н е й н а (неотеничность до определенной
тров лица от нормы или' наруШения. Тем не Гпени у в е л и ч и в а е т привлекательность мужчин, а
все не указывают на г5не™ п03нания приводит к с о п р е д е л е н н о й точки - уменьшает) [47, 48]. У ЖеН-

менее, эвристическии пр недостатков, в ре- ?лн неотеничные черты лица сохраняются в боль­
чрезмерному обобщению т а я и н Д ^ потенциаль. шей с т е п е н и , чем у мужчин, поэтому детские черты
зультате чего мы нер“ нной причины [4]. н о п р е д е л е н н о й степени определяют понятие
ных партнеров без сушес ствую т двойствен- ж е н с т в е н н о с т и [49]. Тем не менее, наиболее при­
К настоящ ему времени У состоянием в л е к а т е л ь н ы е женские и мужские лица также имеют
ные доказательства взаи“ ° и ег0 привлекатель-
ф изического здоровья человек рждают на-
ностью. Одни исследования н ^ Ka|jck „ соавт.
л ичие такой связи ' ^ “ фотографии 164 муж чин и П р и в л е кать п *. противопо­
[461 и з у ч и в подростковые ф ..p*nv их привле- лож ного пола п л и чн ы е теории
169женшин, не см ни-
кагельносгью в полроотов г0 „эр,ста, Тот Факт что женщины считают привлекательными
м уж ч ин с сочетанием мужских и . неких черт лица,
ппедположительно является следствием желания ви­

а— деть в мужчине сочетание качеств -орошая генетика»,


обозначаемая мужскими чертам:- лица, и склонность
к проявлению заботы, связанна-' гереотипом жен­
ственных черт лица [53]. Одна из !0з, объясняющих
Половой диморфизм и выбор предпочтение женщинами в пе;.: наибольшей ве­
Вставка 5-1 роятности зачатия мужчин с в ы р - . -иными мужскими
партнера
чертами лица, говорит о том, что • щины в этот пери­
од ищут кратковременных отноше партнера с «хо­
рошей генетикой» [54], которая является в муже­
ственных лицах [55]. Также суще-' уют убедительные
нb^foсобенноШ
тесто сте рон),’ необходимые для развития доказательства эволюционного чения моногамии
вт^инны х половых признаков в период, поповогом- и долгосрочных отношений меж; мужчиной и жен­
чпрвания угнетают иммунную систему. Поэтому толь щиной [34, 56], так же как и ад. г зции к социально­
ко наиболее иммунокомпетентные индивидуумы могут му общению на групповом уровни ! 57]. Также важ­
«позволить» себе хорошо выраженные вторичные по­ но помнить, что хотя физическая увлекательность
ловые признаки [44, 50]. Определенные черты лица, играет важную роль в выборе п< -янного партнера,
связанные с действием эстрогена в процессе рювития. личностные качества, такие как собность оказы­
считаются особенно привлекательными у женщин (на вать социальную поддержку, социа ьное одобрение и
пример, пухлые губы) и являются справедливымиi по­ честность, имеют большее значение, чем привлекатель­
казателями плодовитости женщины [50]. Кроме того, ность. М .Cunningham и соавт. установили, что привле­
вторичные половые признаки помогают особи противо­
кательность партнера стоит на пятом месте у мужчин и
положного пола понять, что его/ее партнер достиг по­
на седьмом месте у женщин [58]. __________
ловой зрелости. ____________ _________________
и некоторы е взрослые черты - вторичные половые ставленные для приема на работу. Фотографии были
признаки (вы сокие скулы у ж енщ ин и более круп­ обработаны с помощью компьютерной графики:
ны й под бор од ок у муж чин) [47, 48] (вставка 5-1). к одному резюме была приложена фотография че­
ловека с «детскими чертами лица», а к другому -
Почему детские черты лица привлекательны? со взрослыми (это достигалось путем уменьшения
И сследования показали, что детск ие черты лица яв­ и увеличения размера губ и глаз). В обоих резю­
ляю тся естеств енно привлекательными для взрос­ ме также отмечалось, что кандидат хочет получить
лых, вызывают сим патию и заботу и препятствуют эту работу, «чтобы переехать жить поближе к своей
агрессии. С точки зрения эвол ю цион ного анализа семье». К обоим резюме прилагался конверт с об­
дети с бол ее вы раженны ми неотеничны м и чертами ратным адресом. Гипотеза о том, что фотография с
вызывают больш е заботы и могут иметь больш ий «детским лицом» вызовет больше сочувствия и го­
пр оцент вы ж иваем ости, рождая потом ство с о с х о ­ товности помочь, полностью подтвердилась: резю­
ж им и неотени чны м и чертами. Родители, реагиру­ ме с этой фотографией возвращали по указанному
ю щ ие заботой на неотени чность, воспитывают п о ­ адресу намного чаще, чем с фотографией без неоте-
том ство, бол ее с п о с о б н о е к выж иванию [51]. ничных черт лица.
Неотеничные черты лица могут быть критериями Люди с «детскими лицами» также имеют хоро­
выбора партнера по нескольким причинам. У жен­ шую способность к убеждению, основанную на сте­
щин «молодая внешность» ассоциируется с плодо­ реотипе, что такие люди честнее и искреннее. Од­
витостью и увеличением продолжительности репро­ нако люди со взрослыми чертами лица считаются
дуктивного возраста [51]. Те же неотеничные черты более компетентными и знающими. L.Zebrowitz[4],
лица, вызывающие заботу и подавляющие агрессию изучая рекламу, также определил, что люди с «дет­
у детей, имеют такой же эффект и у взрослых [52]. скими» и «взрослыми» лицами имеют разную спо­
Как уже отмечалось выше, у женщин с возрастом собность убеждать аудиторию.
«детские» черты лица сохраняются в большей сте­
пени, чем у мужчин, поэтому они являются частью П роф иль лица
определения женственности лица. Мужчины с не­ Со времен Энгля [52] до МакЛаглина (McLaugh­
которыми «женственными» чертами лица считаются lin) [63] ортодонты подчеркивали важность анализа
«хорошими отцами». Женщины чаще выбирают их профиля в оценке эстетики лица. Классификация
для долгосрочных отношений, чем мужчин с абсо­ аномалий окклюзии Энгля, изначально разрабо­
лютно мужественными лицами. Обзор литературы танная только для определения зубоальвеолярных
показал, что женщины считают наиболее привле­ соотношений, впоследствии стала применяться для
кательными мужчин, имеющих сбалансированное описания сагиттальных взаимоотношений челюстей
сочетание мужских и женских черт лица, а в период и мягких тканей профиля лица. Сейчас ортодонты
менструального цикла, когда вероятность зачатия часто говорят о скелетном классе II или профиле
максимальна, они отдают предпочтение мужествен­ класса I. Еще до Энгля Вулноф (Woolnoth) [64] отме­
ным чертам а на, таким как крупный подбородок и тил, что «прямой профиль считается наиболее кра­
широкий лоб 153] (вставка 5-2). сивым... Линия профиля должна спускаться от лба
вертикально вниз до губы и от губы до подбородка».
Стерео™ датского лица» В литературе, посвященной профилю лица, эстети­
Результаты большого количества исследований по­ ческое преимущество в подавляющем большинстве
зволили в at гь существование стереотипа «дет­ случаев отдается прямому профилю. Ch.Tweed так­
ского лиц. да люди связывают детские черты же широко пропагандировал эстетическое превос­
лица чело.- определенными качествами, прису­ ходство профиля класса I [65].
щими дет ! Взрослые с «детскими лицами» счита­ Социально-психологические исследования при­
ются чест!I !лгче, дружелюбнее, зависимее, наи­ влекательности лица преимущественно фокусиро­
внее, nocj ее и слабее физически, чем люди без вались на оценке лица анфас, в то время как оценке
неотеничны а лица [4, 59]. лица в профиль посвящено относительно небольшое
Этот стереотип может давать определенные пре- количество исследований. G.Lucker и соавт. [66] из­
имуществ им с «детскими лицами». Так, напри­ учали, какие окклюзионные характеристики оказы­
мер, резу п ты исследования с моделированием вают влияние на восприятие эстетики лица ребенка
ситуации ! . .m i на работу показали, что людям с его сверстниками анфас и в профиль. Автор пока­
детскими ;ми лица отдается предпочтение при зывал фотографии детей в возрасте от 10 до 14 лет
приеме н осту, требующую навыков общения анфас и в профиль детям того же возраста (от 10 до
с людьми i Детское лицо» также может давать 13 лет) и установил, что дети чаще говорили, что «с
преимуществ! в судебных процессах. Результаты лицом все в порядке», в тех случаях, когда профиль
исследовать 500 мелких судебных дел показали, лица на фотографии соответствовал I классу. И на­
что подсудим . с детскими чертами лица чаще при­ оборот, дети чаще отмечали, что «с лицом что-то не
знавались невиновными, возможно, потому, что то» при ретро- или прогнатическом профиле, чем
они кажутся честнее и привлекательнее [60]. Иссле­ при прямом профиле (см. рис. 5-3).
дования так» с показали, что людям с неотеничны­
ми лицами чаще предлагают помощь [52]. С .Keat­ Почему прямой профиль считается
ing и соавт. |Ы ] провели исследование, в котором в привлекательным?
общественных местах были оставлены идентичные С эволюционной точки зрения прямой профиль лица
«случайно утерянные» резюме с фотографиями, со­ ассоциируется с нормальной жевательной функцией
унц иал ьного партнера, что, в свою очередь, СВя.
П0НГ С повыш енной сп о со б н о стью к выживанию и
3а поодукиии. Это м ожет быть скрытым психологиче
55SS— — РЧ-
S S - - определенные Черты>
Гггают д р у г и м людям возможность понять реак
шю человека, степень его дружелюбности, откры­
тости и заинтересованности. Например, расширен­
ны е з р а ч к и могут говорить собеседнику (подсозна­
н и е ) о том, что человек проявляет к нему „ Нте_
оес Приподнятые брови выражают открытость,
ин те р е с счастье и / и л и флирт. Полные губы - Черть
летского лица - говорят о контактности человека „
гиязаны с высоким уровнем эстрогена в период по­
лового созревания (т.е. с женственностью), а полные
S н а с ы щ е н н о г о цвета связывают с сексуальным
в о з б у ж д е н и е м у обоих полов. Улыбка - динамич­
н а э к с п р е с с и в н а я черта - может выражать больщ0е
к о л и ч е с т в о различных положительных состояний
таких как дружелюбие, согласие, социальная под!

ДСРм Cunningham и соавт. [51], опираясь на данные


пазличных исследований, утверждают, что выра­
зительность лица особенно привлекательна у жен­
щин Наличие каких-либо из перечисленных выше
черт’у
че мужчин
РТ У М УЖ ЧИН повышает их привлекательность -
н и в м ш а ч г,~
большей степени, чем женщин, в том случае, если есл
это сочетается с мужественны
мужественными лица та
ми чертами лица,
кими как густые брови и крупный крупны:! подбородок [47] [47]
Некоторые исследователи [67| [67] отмечают, что у при­
----- Кг,0ВИм01у _______ _
матов и людей приподнятые брови могут ассоции­
роваться Сс ччувствительностью
увствш елвп и ^ и в и окорностью,
окорностью, вв то то
время___ _ />
как гт\ттрт4Т-ГЫР бпОВИ
опушенные брови — - С '1ОМИНИППВяииа.,
'«минированием
Авторы также обнаружили, чт. -улыбчивым лю­
дям также часто приписывают ннирование [67].
Степень влияния выражения : • .н а его привле­
кательность определяет соотнс т е культурных и
биологических мотиваций пр! юре партнера и
остается открытой темой для о кдения. Однако,
согласно эволюционной теор; ыбора партнера
по «модели множественного со ствия», предпо­
чтение женщинами парадоксал •сочетания черт
лица может свидетельствовав эволюционном
стремлении к балансу экспресс i х черт, ассоции­
рующихся с социальной теплот i мужественных
доминантных черт, свидетельс щих
о способ-
ностях мужчины к защите и 6 oj за благополучие
партнерши и потомства [47].

Улыбка
В ортодонтической литературе ч тся большое ко­
личество данных о том, какой л на быть привле­
кательная улыбка. Вот некотор характеристики:
правильный торк и ангуляция ре в, форма линии,
проведенной по режущим краям зцов и клыков,
адекватное обнажение десны, '.шальные щеч­
ные коридоры, при которых кль и располагаются
на границе с комиссурой рта, соотношение длины и
ширины коронки зуба, ширина коронок централь­
ного и латерального резцов должна быть равна числу
Рис. 5-3 Прямой (А), ретро- (В) и прогнатический (С) профиль PH I. Однако целью данной главы является не при­
лица. вести описание всем известных параметров привле-
кательной улыбки, а уделить внимание некоторым ситуациях женщины улыбаются значительно чаще,
психологическим аспектам, связанным с ней. чем мужчины, потому что их социальная роль при­
В одних из первых исследований универсальных нуждает их смягчать негативные эмоции и думать в
эмоций и характеристик лица, которые их переда­ большей степени об эмоциональных нуждах других,
ют, проведенных P.Ekman и соавт. [68], было выяв­ скрывая при этом свои собственные.
лено как минимум пять универсальных узнаваемых В целом улыбка - очень важное позитивное про­
комбинаций (радость, страх, удивление, злость, от­ явление социального поведения людей. Она явля­
вращение и печаль). Так, например, отвращение ется типичным приветствием, вызывает хорошее
обычно выражается определенными мимическими настроение, помогает строить отношения с други­
движениями, в центре которых стоит «сморщива­ ми людьми и может служить позитивным фактором
ние носа», а радость или наслаждение - поднятием для изменения поведения. Настроение и реакция
углов рта - улыбкой. младенцев на окружающий мир могут меняться при
В некоторых случаях улыбка - это волевое (со­ улыбке родителей [73].
знательное) социальное проявление, используе­ На самом деле, настроение младенцев заметно
мое преимущественно для достижения социальных ухудшается при отсутствии улыбки или выразитель­
целей, в то время как в других случаях она (хотя и ности на лицах взрослых. Были проведены экспери­
имеет позитивное социальное действие) возникает менты, в которых родители играли с младенцами с
спонтанно (непреднамеренно) в результате внутрен­ «каменным», «неподвижным* лицом. Дети при этом
него удовлетворения. Существуют доказательства значительно чаще плакали и не улыбались родите­
того, что в первом случае в улыбке участвуют толь­ лям [74]. С младенчества людям необходимо видеть
ко губы, в то время как истинная улыбка, действи­ изменение выражения лица другого человека при
тельно выражающая внутреннюю радость человека, общении, и общение с людьми с невыразительными
затрагивает как околоротовые мышцы, так и мыш­ лицами неприятно.
цы вокруг глаз. Еще в 1862 г. французский анатом Позитивная экспрессия лица, выражающаяся в
Дюшен де Болоне (Duchenne de Boulogne) отмечал, улыбке, увеличивает степень его привлекательности.
что «эмоция искренней радости выражается на лице Так, например, результаты исследования показали,
сокращением больших скуловых мышц и круговых что как женщины, так и мужчины считают широкую
мышц глаз. Первая мышца подчиняется воле чело­ улыбку у представителей противоположного пола
века, в то время как вторая сокращается только под привлекательной [47, 48]. Более того, улыбка может
действием ис гинных эмоций души...» [69]. Это про­ вызывать больше положительных состояний, таких
ницательное замечание было особо выделено Дар­ как общительность, доброта и искренность [4,75].
вином.
P.Ekman и соавт. [70], в свою очередь, предложи­ Привлекательные и улыбающиеся лица радуют нас
ли называть этот тип «чувственной улыбки» «улыб­ Последние исследования с использованием функ­
кой Дюшелз-. Результаты научных исследований циональной М РТ показали, что взрослые на невро­
подтверди .:дположение Дюшена. Так, напри­ логическом уровне реагируют на привлекательное и
мер, P.Ekin - соавт. [70] наблюдали и оценивали счастливое лицо так же, как и на положительные сти­
выражение тобровольцев при просмотре филь­ мулы. J.O ’Doherty и соавт. [76] предположили, что
мов, кото; зывают искреннее чувство радости, привлекательность лица и улыбка должны вызывать
и тех, кот о го не вызывают. В то время как об­ реакцию в областях мозга, обычно активируемых
щее числ! было одинаковым при просмотре положительными стимулами. Их гипотеза была под­
всех фил; наблюдалась существенная взаимо­ тверждена функциональным МРТ-исследованием,
связь меж <улыбки и типом фильма: улыбка в котором участникам показывали привлекательные
Дюшена ( I ;а) значительно чаще наблюдалась и непривлекательные лица. На основании результа­
при прос ! льмов первого типа. D -улыбка тов этого исследования авторы заключили, что при­
также на шще наблюдалась при просмотре влекательные лица являются положительными сти­
того филь >ый нравился (как отмечали сами мулами, а улыбающиеся привлекательные лица еще
доброволы* больше увеличивают мозговую активность, связан­
Выраж>- зависит от определенных соци­ ную с положительными стимулами.
альных прав rlai ример, хотя улыбка обычно счи­ Позитивный эффект (эмоция), вызываемый при­
тается пот, I социальным проявлением, в не­ влекательными лицами, использовался для объясне­
которых с., принято сдерживать (например, ния «эффекта ореола», при котором привлекатель­
чтобы скры ольствие от неудач другого) [71]. ность связана со стереотипной позитивной реакци­
В других cj лыбка является социально обя­ ей [7,44]. Исследования показали, что когда человек
зательной. i имо от того, искренняя она или находится в хорошем настроении, окружающие его
нет. Метаана.1 i >2 различных исследований пока­ воспринимают более позитивно [ 6], а учитывая то,
зал, что Scei-ш t -и девочки улыбаются больше, чем что привлекательность лица вызывает положитель­
мужчины и пки, а изучение возможных при­ ные эмоции [76, 77], человек может быть предрас­
чин этого фг , подтвердило гипотезу авторов о том, положен испытывать больше позитивных эмоций
что женщин- лыбаются чаще в социально обуслов­ по отношению к привлекательным людям.
ленных ситуациях, например, в случаях социально­ Тот факт, что улыбка может увеличивать привле­
го напряжен и ч [72]. Это согласуется с теорией о том, кательность человека, отражает один из возможных
что управление эмоциями в социальных ситуациях способов того, как человек может улучш ить отноше­
часто имеет половую зависимость. В напряженных ние к нему окружающих с помощью «эффекта орео-
ла». Не очень привлекательный человек может уве­ тральным точкам с передним клыковым ведением
личить позитивное восприятие окружающих, улы­ при движениях нижней челюсти по Posselt. Лечение,
баясь в социальных ситуациях. Нередко ортодонты направленное на устранение и профилактику за­
сталкиваются с тем, что их пациенты отказываются болевания, имело первостепенное значение. В ре­
улыбаться, зная, что у них некрасивые зубы. Мож­ зультате лечение, ориентированное на улучшение
но тактично объяснить пациенту, что если он будет внешности пациента, считалось косметическим и
без стеснения улыбаться во всех случаях, когда ему второстепенным. Доктрины функционального под­
этого хочется, он получит преимущества «эффекта хода были настолько ограниченны, что процедуры,
ореола» независимо от этапа ортодонтического ле­ выполняемые для улучшения внешности, считались
чения, на котором он находится. необязательными (элективными). Такая расстановка
приоритетов имела очень большое влияние на фи­
нансирование лечения: фонды отказывались опла­
З аклю чение: чивать или налагали большие ограничения на сто­
матологическое лечение в «косметических» целях.
функциональный п о д х о д В результате стоматологическая страховка либо во­
и п о д х о д с учетом эстетики обще не покрывала ортодонтическое лечение, либо
имела значительные ограничения.
мягких тканей В современной стоматологии значение функцио­
В XX веке основной концепцией стоматологии был нального подхода изолированно от эстетических
функциональный подход к лечению, нарушение требований все более и более ослабевает. Данные
функции было основным показанием к стомато­ приведенные в социальной психологической лите­
логическому и ортодонтическому лечению. В про­ ратуре за более чем полувековой период, ясно пока­
грамме стоматологических школ огромное влияние зывают, что эстетика лица может оказывать влияние
уделялось функциональной окклюзии: трем цен­ на все аспекты жизни человека. Как было продемон-

■8

I .

-22
-24
-18
16
-11
7 - :: у

5± Анализ Arnett•п°ДчеРкивающий значение


стрировано в данной главе, привлекательность лица
влияет на социальный успех человека с младенче­ и гипсовым моделям челюстей. Современная диа­
ства до старости. Она может отражаться на качестве гностика, как иллюстрирует анализ Arnett (рис. 5-4),
и количестве заботы, которую получает младенец, также построена с учетом скелетных и окклюзион­
влиять на образование учеников с начальной школы ных параметров, но в то же время при этом должное
по колледжа, а также на то, принимают человека на внимание уделяется анализу мягких тканей и эсте­
работу или нет и какую зарплату он будет получать. тике лица. Сложно представить себе другой аспект
Привлекательность лица также имеет большое зна­ стоматологии, который был бы более важен или, ис­
чение при выборе партнера и даже может оказывать пользуя устаревшее традиционное выражение, более
влияние на решение о виновности или невиновно­ функционален, чем эстетика лица. Различные авто­
сти человека в суде. ры разработали новый подход, в котором должное
Исторически диагностика в ортодонтии была внимание уделяется мягким тканям, т.е. учитывается
основана на анализе скелетных и зубных соотноше­ значение эстетики лица для качества жизни пациента
ний по двухмерным цефалометрическим снимкам и уточнены функциональные и эстетические аспек­
ты в надлежащем соотношении —на одном уровне.

ЛИТЕРАТУРА
1. GraberT. In: LuckerGW, Ribbens KA, McNamara JA, children’s perceptions of behavior problem peers. J Soc
eds. Psychological aspects of facial form. Craniofacial ’ Clin Psychol 1998;17:11-37.
Growth Series. Michigan: Ann Arbor, 1980. 18. Klein J, producer. The value ofbeauty, 20/20, ABC News.
2. Aronson E, Wilson TD, Akert RM. Social psychology, 3rd As cited in Zebrowitz LA. Reading faces: window to the
edn. N ew York: Longman, 1988. Soul? Boulder: Westview Press, 1998.
3. Hassebrauck M The visual process method: A new 19. Hosoda M, Stone-Romero EF, Coats G. The effects
method to study physical attractiveness. Evolution Hum of physical attractiveness onjob-related outcomes: A
Behav 1998:19:111-123. meta-analysis of experimental studies. Personnel Psychol
4. Zebrowitz LA. Reading faces: Window to the soul? 2003;56:431-462.
Boulder: West view Press, 1988. 20. Stevenage SV, McKay Y. Model applicants: The effect of
5. Langlois J H . Kalakanis LE, Rubenstein AJ, Larson AD, facial appearance on recruitment decisions. Br J Psychol
1999;90:221-234.
Hallam MJ, Smoot MT. Maxims or myths of beauty:
A meta-annb ti ind theoretical overview. Psychol Bull 21. Frieze IH, Olson JE , Russell J. Attractiveness and income
2000;126:390-423. for men and women in management. J Applied Soc
Psychol 1991;21:1039-1057.
6 Fiske ST, Tav!. SE. Social cognition, 2nd edn. New York-
McGraw-Hill 1991. 22. Harvard Law Review 1987:2035. As cited in Zebro­
witz LA. Reading faces: window to the soul? Boulder:
7. EagleyAH. ! "ire RD, Makhijani M G, Longo LC.
Westview Press, 1998.
What is beau ■ ! is good, but...: A meta-analytic review of
23. Shaw WC, O’Brien KD, Richmond S, Brook P. Quality
research on Г m\чса 1 attractiveness stereotype. Psychol
Bull 199l;i
control in orthodontics: Risk/benefit considerations. Br
Dental J 1991;170:33-37.
8 DermerM, 1 11. When beauty may fail. J Personality
Soc Psycho i 1168—1176.
24. Rahbar F. Changes in self-esteem and self-concept as a
result of orthodontic treatment: Master’s thesis, University
9. Langlois JI I I M, Casey RJ, Sawin DB. Infant