ABC

Care
Advanced Bleeding

La Hemostasis en 2005:
Nuevos Conceptos

Philippe de Moerloose
(modificado por J.A. Páramo)
Coagulación: Modelo “Tradicional” ABC

Care
Advanced Bleeding

PK, HMWK

XII XIIa

Ca2+
XI XIa

VIIa / factor tisular

IX IXa Ca2+
PL
Ca2+
VIIIa PL

X Xa X
Ca2+
Va PL

protrombina trombina © TPWG May 2004

2
Coagulación: Pruebas “Generales” ABC

Care
Advanced Bleeding

Fase de
Contacto

Sistema
Intrínseco VIIa / factor tisular

TTPa Sistema
Extrínseco TP

Xa

protrombina trombina © TPWG May 2004

3
Limitaciones de este Modelo y de las
ABC

Care
pruebas “Generales” TP y TTPa Advanced Bleeding

Modelo útil, pero:

ƒ Sólo se analiza el comienzo de la coagulación

ƒ No representa la hemostasia fisiológica

© TPWG May 2004

4
Trombinografía ABC

Care
Advanced Bleeding

Factor tisular 140

Ca++ 120
Área bajo la curva =
Sustrato 100 Capacidad enzimática de la
trombina IIa (nM)

fluorogénico trombina:
80
+ plasma Potencial de trombina
60

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
tiempo (min)
© TPWG May 2004

Hemker HC et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 4 5

Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

ƒ La trombinografía es un ejemplo de un nuevo test global

ƒ La coagulación se inicia con factor tisular muy diluído y

la producción de trombina se mide por medio de un
sustrato fluorogénico

ƒ La trombinografía proporciona el potencial real de

trombina y contribuirá a ilustrar el nuevo concepto de
coagulación

© TPWG May 2004

Hemker HC et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 4 6

 Hemostasia en 2005: Los Principales
ABC

Care
Responsables Advanced Bleeding

En reposo Activado

Célula endotelial FT, CAM, etc.

Cél. serie blanca FT

Plaqueta GP, PL, etc.

VIIa, Xa, IIa, VIIIa, Va, IXa,

VII, VIIa, X, II, VIII/vWF, V, IX, XI, I, XIII, Plg XIa, XIIIa, fibrina, plasmina

TFPI, PC/PS, AT, TAFI, PAI TFPI, PCa/PS, AT, TAFIa, PAI

© TPWG May 2004

7
 Torrente Circulatorio en Reposo ABC

Care
Advanced Bleeding

hematíe TFPI I
PC I
II
X AT V
VII

Pln
IX VII I
I II
XIII II II
VII
Æ
II
X X
XI
VIII/vWF I
VIIa PS
TAFI

© TPWG May 2004

8
 Lesión ABC

Care
Advanced Bleeding
vWF

VIIa-TF
TF TF-VII vWF/FVIII
TFPI I
PC I
II
X AT V
VII

Pln
IX VII I
I II
XIII II II
VII
Æ
II
X X
XI
VIII/vWF I
VIIa PS
TAFI

© TPWG May 2004

9
Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

Cuando se produce una lesión vascular,

ƒ el colágeno subendotelial queda expuesto (en púrpura)

ƒ el factor de von Willebrand se une al colágeno
ƒ se adhieren las plaquetas

ƒ el factor tisular está disponible para unirse al factor VII-

VIIa y juntos promover la coagulación

© TPWG May 2004

10
Comienzo y
ABC

Care
Producción Inicial de Trombina Advanced Bleeding

X II

estímulo VII
VIIa Xa
TF
Cel. con FT IIa
IX VIIa
TF

IXa

© TPWG May 2004

Hoffman M Blood Rev 2003; 17 Suppl 1: S1 11

Fase de lniciación ABC

Care
Advanced Bleeding

140

120

100

Trombina IIa (nM)

80

60

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
tiempo (min)
© TPWG May 2004

Hemker HC et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 4 12

Inicio y Amplificación ABC

Care
Advanced Bleeding

X II
VIIIa
estimulo VII
VIIa Xa Va
TF
Cel con FT IIa
XIa
IX VIIa
TF

IXa
plaqueta
X II

Plaqueta activada
© TPWG May 2004

13
Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

Durante la fase de amplificación

ƒ La trombina generada inicialmente activará
- Plaquetas
- Factores
- Co-factores (ver diapositiva anterior)

ƒ Esto dará lugar a producción explosiva de trombina, la

cual se origina en las plaquetas activadas (ver las
siguientes diapositivas)

© TPWG May 2004

14
Fase de Amplificación ABC

Care
Advanced Bleeding

140

120

100
trombina IIa (nM)
80

60

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
tiempo (min)
© TPWG May 2004

15
Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

ƒ Los tests clásicos (TP or TTPa) únicamente miden el

tiempo de inicio del coágulo (véase la flecha roja), pero
no representan la cantidad total de trombina generada,
tal y como se muestra en la trombinografía.

© TPWG May 2004

16
Amplificación Æ
ABC

Care
Explosión de Trombina Advanced Bleeding

X II
VIIIa

VIIa Xa Va
TF
IIa
Cel con FT XIa
IX VIIa
TF

IXa X II
Plaqueta

XIa IXaVIIIa Xa Va IIa

IX Plaqueta activada
© TPWG May 2004

17
Explosión de Trombina (Fase de
ABC

Care
Propagación) Advanced Bleeding

140

120

100
trombina IIa (nM)

80

60

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
tiempo (min)
© TPWG May 2004

18
Modelo de Coagulación Multi-celular ABC

Care
Advanced Bleeding

IIa
X II
FT Xa Xa
X
CEL. CON FT PLATELET
PLAQUETA
VIIIa
FT IXa IXa

IX

© TPWG May 2004

Hoffman M Blood Rev 2003; 17 Suppl 1: S1 19

Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

ƒ La coagulación comienza cuando las células activadas

(fundamentalmente monocitos y células endoteliales)
expresan factor tisular (FT). El FT se combina con el
factor VIIa, y el complejo FT/FVIIa activará los factores X
y IX, que pasarán a FXa y FIXa respectivamente.

ƒ En la fase de amplificación se activan las plaquetas y

los cofactores.

ƒ Finalmente, se desencadena la propagación en la

superficie de las plaquetas. Esto se traduce en la
producción de grandes cantidades de trombina.
© TPWG May 2004

20
 Localización e Inhibición de la Coagulación ABC

Care
Advanced Bleeding

IIa IIa
IIaVa
Xa Va Xa
Xa PCa
PC AT PCa/PS IIa AT
TFPI I
I
VIII/vWF II
X V
VII

Pln
IX VII I
I II
XIII II II
VII
Æ
II
X X
XI
VIII/vWF I
VIIa PS
TAFI

© TPWG May 2004

21
Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

ƒ Con el fin de limitar la coagulación en el lugar de la

lesión se produce la inhibición de la misma
- En concreto, parte del proceso se lleva a cabo cuando
la trombina activa el sistema de la proteína C

© TPWG May 2004

22
Final de la Coagulación ABC

Care
Advanced Bleeding

140

120

Trombina IIa (nM) 100 inhibición por AT

80

60

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
tiempo (min)
© TPWG May 2004

Regnault V et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 23 23

Ejemplo: Deficiencia en Antitrombina ABC

Care
Advanced Bleeding

control AT = 60%

450 450

400 400

350 350

300 300

trombina (nM)
trombina (nM)

250 250

200 200

150 150

100 100

50 50

0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
tiempo (min) tiempo (min)

© TPWG May 2004

Regnault V et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 23 24

Explicación ABC

Care
Advanced Bleeding

Tal y como se puede ver en la diapositiva anterior,

ƒ La trombinografía es capaz de visualizar la

consecuencia de una deficiencia en antitrombina
(cambio en el final de la coagulación)

ƒ Este hecho no puede detectarse con las pruebas

clásicas, TP o TTPa

© TPWG May 2004

25
Tres Fases y
ABC

Care
Tres Sistemas Principales de Inhibición Advanced Bleeding

ƒ La próxima diapositiva muestra un resumen de las tres

fases de la coagulación
- Iniciación y producción inicial de trombina
- Amplificación
- Propagación (explosión de trombina)

ƒ También se indican las fases donde actúan los tres

inhibidores principales

© TPWG May 2004

26
Tres Fases y
ABC

Care
Tres Sistemas Principales de Inhibición Advanced Bleeding

FT XI XIa IX
IX VIIa
IXa
IXa VIII
IIa Activ VIIIa
ación
X Xa P laque
taría

Va
II IIa
iniciación amplificación V

X propagación inhibición
Xa TFPI bloquea la iniciación y el
IXa- principio de amplificación
VIIIa II
Xa-Va PCa-PS bloquea la amplificación
IIa AT bloquea la propagación
© TPWG May 2004

27
Resumen ABC

Care
Advanced Bleeding

ƒ Este nuevo modelo de coagulación se aproxima más a

la hemostasia fisiológica, pero el diagrama tradicional
aún resulta de utilidad

ƒ Los nuevos tests generales, como la trombinografía,

son de gran utilidad para explicar este nuevo concepto

© TPWG May 2004

28