[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

Cours destinés aux étudiants 5emme année de médecine

module « appareil locomoteur »
La faculté de médecine de Blida
2019/2020

Fracture du col de fémur

Le plan

1- Définition
2- Intérêt de la question
3- Rappelle anatomique
4- Etude anatomo-pathologique
5- Diagnostic
6- Traitement
7- Evolution
8- Conclusion

Assuré par docteur

Allache kaci

1
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

1- Définition

C’est toutes les fractures qui intéressent le col du fémur, qui va de la

jonction tête-col jusqu’à sa base d’implantation sur la région
trochantérienne. C’est une fracture intra-capsulaire et intra-articulaire.

2- Intérêt de la question
- La fréquence : c’est la 2eme fracture en traumatologie.
- Le terrain : souvent sujet âgé de sexe féminin dans l’os est touché par
l’ostéoporose.
- Le pronostic vital : risque de décompensation des tares chez le sujet âgé.
- Le pronostic fonctionnel : chez le sujet jeune.
- Le traitement : c’est une urgence chirurgicale de verticalisation et de
sauvetage chez les personnes âgées.
- Les complications : la pseudarthrose et la nécrose de la tête fémorale.

2
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

3- Rappelle anatomique

Figure : L’articulation coxo-fémorale.

3.1. Morphologie

Le col de fémur se dirige en haut et en avant de 10-15° par rapport à la sagittale

(en position debout). Il forme un angle de 130-135° avec l’axe de la diaphyse
fémorale. De ce faite en déduit que le col de fémur se dirige en haut et en
avant.

Cette région est entourée par une capsule articulaire qui est une lame porte
vaisseaux (ce qui fait que ces fractures du col sont intra-capsulaires).

3
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

3.2. Les travées osseuses

C’est l’organisation trabéculaire de l’extrémité supérieure du fémur, qui est

visible radiologiquement. Elle représente l’adaptation de l’os au travail en
flexion.

Il se compose de 2 types de travées osseuses :

- Les travées de compression : qui travail en compression, avec 2 groupes :

 De compression principale : c’est l’éventail de sustentation, qui va de l’éperon de
Merkel vers la partie supérieure de la tête fémorale

Figure : Les travées osseuses

 De compression secondaire : de la cortical interne vers le grand trochanter

- Les travées de tension : qui travail en tension : avec 2 groupes :
 De tension principale : qui va de la cortical externe vers la partie inférieure de la tête
fémorale
 De tension secondaire : qui va de la cortical externe vers la partie supérieure du col fémoral

Ces différentes travées délimitent une zone triangulaire de faiblesse appelé

triangle de Ward.

4
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

3.2. Vascularisation

Figure : La vascularisation de la tête fémorale

La vascularisation du col de fémur est assurée principalement par le pédicule

postérieur issu de l’artère circonflexe postérieure.

C’est une vascularisation de type terminale sans suppléance ce qui fait sa

vulnérabilité lors de ce genre de fracture.

5
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

4- Etude anatomo-pathologique
4.1. Le mécanisme lésionnel :

 Mécanisme direct : chez le sujet âgé suite à une chute de sa hauteur avec
réception sur la hanche.
 Mécanisme indirect : chez le sujet jeune suite à un syndrome de tableau
de bord par impact sur la face antérieure du genou avec transmission du
choc vers la hanche homolatérale.

4.2. Les classifications :

Plusieurs classifications proposées :

4.2.1. Classification de Delbet :

Selon le siège de la fracture sur la région cervicale, avec 3 types :

- Sous capitale : (la jonction tête col) avec risque important de nécrose.
- Trans cervicale : milieu du col.
- Basicervicale : (jonction tête région trochanter) avec risque moindre de
nécrose de la tête fémorale et de pseudarthrose.

Figure :Le col de fémur

6
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

4.2.2. Classification de Pauwels :

Figure : La classification de Pauwels.

C’est une classification d’intérêt pronostic et thérapeutique, analysé sur la

radiographie de face à 10 ° de rotation interne, elle mesure l’orientation du
trait de fracture par rapport à l’horizontale. Qui définissent les forces de
compression bénéfiques et les forces de cisaillement maléfiques pour la
consolidation qui se fait de proche en proche dans cette région.

 Type 1 : angle de moins de 30°, il y’a plus de forces de compression, de

bon pronostic
 Type 2 : entre 30 et 50 °, il y’a autant de force de compression que de
cisaillement
 Type 3 : angle supérieur à 70°, les forces de cisaillement de mauvais
pronostic l’emportent.

4.2.3. Classification de Garden:

Garden propose une classification selon l’orientation radiographique des

travées principale de compression ou éventail de sustentation.

7
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

Figure : La classification de Garden.

Garden 1 : fracture engrenée en coxa valga mais peut se désengrenée,

verticalisation des travées

Garden 2 : fracture non déplacée travées de directions inchangée

Garden 3 : fracture déplacée en coxa vara avec direction horizontale des
travées, les 2 fragments restent solidaire par une charnière postéro- inférieure

Garden 4 : déplacement complet en coxa vara les 2 fragments complétement

séparés, les travées reprennent une orientation normale. Le risque de nécrose
de la tête fémorale dans ce dernier groupe est important.

En résumé :

Type 1- Fracture incomplète avec impaction en valgus.

Type 2- Fracture complète sans déplacement.

Type 3- Fracture complète avec déplacement partiel en varus.

Type 4- Fracture complète avec déplacement complet.

8
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

4.2.4. Classification de AO/OTA:(mise à jour en 2018)

Elle utilise les lettres et les chiffres, on la définit par le chiffre 31-B( 3= fémur,
1= proximal et B= col fémoral). Comme la classification de Delbet comme suite :

31-B1 : Fracture sous capitale léger déplacement

- 31-B1.1 : Fracture impactée en valgus

- 31-B1.2 : Fracture non déplacée
- 31-B1.3 : Fracture déplacée

31-B2 : Fracture Trans cervicale

- 31-B2 : Fracture simple

- 31-B2 : Fracture complexe
- 31-B2 : Fracture cisaillement

31-B3 : Fracture Basi cervicale

Figure : La classification de OA/OTA

5- Diagnostic

9
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

5.1. Clinique  « type de description : Fracture du col du fémur chez le sujet âgé »

5.1.1. L’interrogatoire :

- Le mécanisme lésionnel (chute de sa hauteur avec réception sur la

hanche).
- Impotence fonctionnelle (impossibilité de se relever en positon
debout).
- Douleurs vives au niveau de la hanche et lors des mouvements du
membre traumatisé.
- Les antécédents de maladie chronique et le type de traitement et la
dose (par exemple les anticoagulants, pacemaker, l’Alzheimer et les
psychotropes).
- Le degré d’autonomie, qui peut être définit par la capacité de
marcher et l’orientation dans le temps et l’espace.
- L’heure exacte de la chute.

Figure : Le syndrome du tableau de bord à droite et l’attitude vicieuse

à gauche.

5.1.2. L’inspection :

10
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

-Patient âgé souffrant sur une civière accompagné par ses parents.

-Le membre traumatisé est en attitude vicieuse caractéristique :

 Raccourcissement du membre par rapport au membre controlatéral,

 Rotation externe (le bord externe du pied repose sur le plan du lit),
 Adduction du membre traumatisé (passe en dedans de l’axe du
corps),
 Impossibilité de décoller le pied du plan du lit.

-Chercher par l’inspection d’autres anomalies : l’état cutané, la coloration

du membre traumatisé)

5.1.3. La palpation :

- Doit être prudente pour ne pas accentuer la souffrance du patient.

- La palpation des pouls périphérique de manière comparative (cherche
une compression d’un axe vasculaire).
- L’appréciation de la sensibilité du membre traumatisé au chaud et au
froid (éventuelle lésion nerveuse du territoire du nerf sciatique).

5.1.4. Le reste de l’examen :

Le reste de l’examen locomoteur:

Chercher une lésion osseuse associée (le cas de fracture occasionné par un
accident violent ou une association lésionnelle est possible, par exemple
association avec une fracture de la diaphyse fémorale ou du membre
supérieur).

Le reste de l’examen somatique :

Prendre en charge une personne âgée (aux antécédents lourds) traumatisé

de la hanche n’est pas chose facile car la prise en charge de ce type de
patient doit s’effectuer dans l’ensemble sans autant déstabiliser les tares
existantes. Cependant l’avis du médecin réanimateur est primordial car la
qualité de la prise en charge lui dépend.

5.2. Radiologie 

11
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

Le bilan radiologique comporte :

Radiographie du bassin de face

Radiographie de la hanche traumatisée de face, le membre étant en

rotation interne de 20°.

Le bilan radiographique permet de confirmer le diagnostic et de classer la

lésion.

Figure : La radiographie d’une hanche saine de face.

Figure : La classification de Garden.

5.3. Formes cliniques

12
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

- Fracture du col du fémur chez le sujet jeune : par mécanisme

indirecte suite à un accident de la circulation par mécanisme de
tableau de bord (choc direct du genou sur le tableau de bord de la
voiture et indirectement le choc se transmis vers la hanche
homolatérale). Elle peut être associée à une fracture de la diaphyse
fémorale.
- Fracture du col de fémur chez l’enfant : heureusement rare, peut
mettre en jeux la croissance de l’enfant.
- Fracture pathologique : suite à une fragilisation osseuse de différente
origine (ostéoporose, pathologie tumorale et fracture de facture de
fatigue).
- Fracture type 1 de Garden : le patient consulte en marchant malgré la
douleur car la fracture est engrené mais elle risque de se désengrené
si la prise en charge n’est pas adéquate.

6- Traitement
6.1. But du traitement

Le lever précoce du sujet âgé afin d’éviter la décompensation des tares ainsi
que les complications de décubitus (les escarres, les embolies etc…).

Pour le sujet jeune, le but du traitement est la restitution de l’anatomie

exacte de l’extrémité supérieure du fémur (l’angle de l’antéversion, l’angle
cervico-diaphysaire et l’eperon de Merkel).

6.2. Méthodes : sont exclusivement chirurgicales opposant

l’ostéosynthèse à l’arthroplastie de hanche.

6.2.1. L’ostéosynthèse

13
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

Consiste après abord chirurgical sous anesthésie au bloc opératoire, à

réduire la fracture puis la stabiliser par un matériel métallique ; qui peut
être des vis, une vis-plaque ou clou-plaque.

Figure : La radiographie d’une fracture Garden 1 : vissage sous contrôle

scopique

Figure : La radiographie d’une fracture Pauwels 3 : vis-plaque.

6.2.2. L’arthroplastie de la hanche

Consiste à remplacer la tête fémorale par une prothèse métallique

composée d’une tête et d’une queux (la tête métallique remplace la tête
fémorale et la queux rentre dans le fut diaphysaire du fémur). Elle permet le
levé précoce des patients opérés (premier jour après l’opération), ce qui
explique son utilisation fréquente chez les personnes âgées.

Elle peut être soit :

14
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

- Une prothèse cervico-céphalique (type Moore ou Thompson)

- Une prothèse intermédiaire (à double mobilité)
- Une prothèse totale de la hanche (PTH)

Leurs inconvénients est le fait qu’un remplacement de cette prothèse est

obligatoire après un certain temps à cause de l’usure.

Figure : Les radiographies des différentes prothèses.

6.3. Indications :

En fonction de l’âge et du type de fracture

Les sujets jeunes de moins de 50 ans ; sont opéré par ostéosynthèse ou il

faut rétablir les repères anatomiques avec exactitude

Les sujets âgés de plus de 65 ans sont opérés en urgence par une
arthroplastie, ou la priorité est le lever précoce.

Entre 50 et 65 ans ; l’indication est arrêté selon l’état général du patient et

l’appréciation du chirurgien.

15
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

7- Evolution
7.1. Favorable :

Si le patient est pris en charge rapidement dans les 48 heures, avec

verticalisation précoce.

La consolidation en cas de chirurgie par ostéosynthèse est obtenue dans ces

délais. Les fractures les moins déplacées (Garden 1,2 et Pauwels 1) son de
meilleur pronostic car la vascularisation est moins touchée dans ces cas.

7.2. Défavorable :

Chez les personnes âgées :

-La décompensation des tares préexistantes (qui peut aboutir au décès de

ces patients).

-Complications de décubitus

Complications liées à la prothèse : la cotyloïdite (dégradation de la cavité

cotyloïdienne par frottement métal os) et le descellement (débricolage
d’une partie de la prothèse, qui peut être septique ou non).

Chez les personnes jeunes :(traité par ostéosynthèse)

-Pseudarthrose (absence de consolidation).

-Ostéonécrose de la tête fémorale (mortification de cette partie par mal

irrigation sanguine), cette complication est redoutée et nécessite une
surveillance des patients opéré pendant 05ans.

-Coxarthrose (arthrose de la hanche), par destruction de l’articulation coxo-

fémorale.

16
[LES FRACTURES DU COL DE FEMUR CHEZ L’ADULTE]

8- Conclusion

C’est une fracture très fréquente

Mis en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées (sans traitement
urgent c’est la mort à coup sûr.

La prévention est de mise, par un diagnostic et une prise en charge d’une

fragilité osseuse, aménagement adapté aux personnes âgées de plus en plus
vieillissantes.

17