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Journal des Anti-infectieux (2015) xxx, xxx—xxx

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www.sciencedirect.com

Infection du site opératoire après chirurgie

cardiaque
Sternal wound infection after cardiac surgery

A. Pourbaix a,1, M. Dubert a,*,1, F.-X. Lescure a, J.-C. Lucet b

a
Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard,
75018, Paris, France
b
Unité d’hygiène de lutte contre les infections nosocomiales, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 75018 Paris,
France

MOTS CLÉS Résumé L’infection sternale (IS) est une complication sévère en chirurgie cardiaque. Les
Médiastinite ; définitions sont multiples expliquant les variations d’incidence, pouvant aller jusqu’à 5 % des
Sternite ; patients opérés. La physiopathologie est complexe et plusieurs modes de contamination, per- et
Prise en charge ; postopératoires, sont possibles. Le traitement repose sur une prise en charge médicochirurgi-
Traitement ; cale. Plusieurs techniques chirurgicales sont actuellement possibles, au premier rang desquelles
Drain de Redon ; la fermeture en un temps avec drainage par drain de Redon (DR). Une analyse bactériologique du
Antibiothérapie ; liquide des DR est réalisée 2 fois par semaine et les DR sont mobilisés après au moins 3 cultures
Mortalité ; consécutives négatives et 2 semaines de drainage. Cette pratique permet des suites opératoires
Rechute simples avec des risques infectieux faibles. L’antibiothérapie doit être multiple et bactéricide.
Sa durée (de 2 à 6 semaines) est dépendante du type d’IS. En cas d’endocardite associée, c’est
elle qui dicte la durée d’antibiothérapie. La mortalité de cette infection a diminué ces dernières
années, autant expliquée par l’infection elle-même que par le terrain sur lequel elle survient. La
prévention des IS comprend l’évaluation préopératoire du risque anesthésique, le respect des
mesures classiques de prévention de l’infection du site opératoire, la décontamination d’un
éventuel portage nasal à Staphylococcus aureus, l’équilibration du diabète et le choix de la
technique chirurgicale en cas de pontage.
# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Sternal infection (SI) is a severe complication of cardiac surgery. Definitions are
KEYWORDS multiple explaining changes of incidence, (up to 5% of patients). The pathophysiology is complex
Mediastinitis; and several modes of contamination are considered (pre-, per- and postoperative). Treatment is
Treatment; based on a medico-surgical management. Several surgical techniques are currently performed
Redon drains; among which primary closure and drainage with Redon drain (RD). A bacteriological analysis of

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mariedubert@gmail.com (M. Dubert).
1
A. Pourbaix et M. Dubert ont contribué de façon équivalente à ce travail.

http://dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
2210-6545/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
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2 A. Pourbaix et al.

Antibiotic therapy; RD liquid is made twice a week and RD are mobilized after at least 3 consecutives negatives
Mortality; cultures and two weeks of drainage. This practice allows a simple postoperative course with low
Failure risk of infection. Antibiotic therapy should be multiple and bactericide. Duration (2 to 6 weeks)
depends on the type of SI. In case of endocarditis, antibiotic duration is dictated by the latter. SI
prevention includes assessing peroperative anesthetic risk, diabetes equilibration, chronic staph-
ylococcal carriage decontamination and choice of surgical technique in case of bypass surgery.
# 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction souvent la reprise opératoire comme le critère établissant la

La médiastinite après chirurgie cardiaque est une infection
du site opératoire (ISO) touchant la cicatrice sternale, mais
elle est anatomiquement définie comme une atteinte de
l’espace médiastinal antérieur. Le terme de médiastinite
recouvre plus largement l’ISO sévère de la cicatrice sternale,
imposant habituellement une reprise opératoire, allant de
l’infection limitée à la cicatrice et/ou des tissus présternaux
à l’infection avec présence de pus abondant dans l’espace
médiastinal. Par simplicité, le terme de médiastinite sera
utilisé pour la suite de ce texte.
La médiastinite est en fréquence la seconde complication
infectieuse après chirurgie cardiaque, derrière la pneumonie
postopératoire. Son diagnostic, sa prise en charge multidis-
ciplinaire associant chirurgie et traitement antibiotique pro-
longé en font une ISO particulière, au même titre que
l’infection sur prothèse orthopédique.
Définitions
La définition la plus couramment utilisée est celle des Cen-
ters for Disease Control (CDC) [1], qui repose sur la présence
de microorganismes dans des prélèvements profonds à
l’aiguille ou lors d’une reprise opératoire ; ou de signes
d’infection dans l’espace médiastinal visibles lors de la
reprise. En l’absence d’atteinte médiastinale, le diagnostic
se fonde sur l’association de signes infectieux (locaux et/ou
généraux) avec soit :
 un écoulement purulent provenant de l’espace
médiastinal ;
 la présence de microorganismes localement ;
 des hémocultures positives. Cette définition est donc basée
sur des critères d’atteinte anatomique du médiastin, ou
d’infection plus superficielle avec bactériémie associée.
Cependant l’infection peut être plus superficielle, tou-
chant l’os sternal sans atteinte plus profonde, voire limitée
aux tissus sous-cutanés. La gravité et le traitement de la
sternite sont proches de ceux de la médiastinite antérieure,
conduisant souvent à grouper les deux entités, dès lors
qu’elles nécessitent une reprise opératoire [2].
Dans la définition générique de l’ISO, qu’elle soit française
ou des CDC, la limite anatomique entre infection superficielle
et profonde est l’aponévrose. En l’absence d’aponévrose, il
est parfois difficile de classer l’ISO d’une cicatrice de ster-
notomie, d’autant plus que l’os sternal est généralement
touché. Les techniques de reprise opératoire, avec ou sans
réouverture sternale, résection des berges sternales, refixa-
tion ou changement des fils d’acier, conduisent à utiliser
« médiastinite » en France. Dans notre expérience, 65 % des
infections définies par la reprise opératoire répondent à la
définition des CDC. Mais la distinction entre une désunion
sternale mécanique en présence — physiologique — de micro-
organismes commensaux cutanés comme les staphylocoques à
coagulase négative (SCN) et une réelle infection superficielle
nécessitant un nettoyage chirurgical limité est parfois difficile.
Incidence
Ces difficultés diagnostiques expliquent en partie la varia-
bilité des taux de médiastinite. Pour la France, les séries
disponibles font état d’un taux de médiastinite de l’ordre de
1 à 1,5 % selon la définition des CDC [3—5], et d’un taux de 2 à
3 % quand l’infection est définie par la reprise opératoire
[6,7]. Les autres raisons de la variation des taux tiennent à la
qualité et à la durée de la surveillance postopératoire (allant
de quelques jours à trois mois), au terrain des patients
opérés, au choix des techniques chirurgicales et au respect
des mesures de prévention.
Physiopathologie et facteurs de risque
En chirurgie propre, il est classique de considérer que la
contamination de la cicatrice opératoire survient durant le
geste opératoire. Un élément en faveur de cette hypothèse
est l’association entre le risque d’ISO et la durée de chirurgie
(liée à celle d’ouverture de la plaie opératoire), régulière-
ment retrouvée dans le cas des médiastinites.
D’où viennent les microorganismes ?
Le patient lui-même : pour Staphylococcus aureus, il a été
démontré que le portage préopératoire était un facteur de
risque indépendant. Ainsi, les souches de S. aureus respon-
sables d’infection sternale sont identiques dans 75 à 80 % des
cas à la souche de portage retrouvée en préopératoire [8].
Cependant, environ un patient sur deux infecté à S. aureus
n’en était pas trouvé porteur en préopératoire, montrant
l’existence d’autres modes de contamination.
L’équipe chirurgicale : plusieurs épidémies de médiasti-
nite à SCN ou à S. aureus résistant à la méticilline (SARM) ont
été rattachées à une contamination chronique du chirurgien
[9,10]. Des travaux expérimentaux ont évalué systématique-
ment l’origine de SCN ou de S. aureus présents en fin de
chirurgie dans la cicatrice [11,12], montrant que ces sta-
phylocoques pouvaient parfois être présents sur les mains de
l’équipe chirurgicale en préopératoire.
En période postopératoire : à partir des drains ou de la
cicatrice, notamment en cas de retard de cicatrisation chez

Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
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Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque
des patients à risque. La contamination survient alors de
« dehors en dedans », parfois assez tardivement en post-
opératoire, à un moment ou` le médiastin est déjà cloisonné,
et l’infection plus superficielle. C’est sans doute un méca-
nisme de contamination plus fréquent par les bactéries
hospitalières plus résistantes [13—15].
Par voie hématogène : plus fréquente en période post-
opératoire immédiate, à un moment ou` les cathéters
centraux sont encore en place, et le médiastin fraîche-
ment refermé [5]. Il peut également s’agir d’infections à
porte d’entrée digestive ou urinaire, fréquemment à
entérobactéries.
Facteurs de risque
Le Tableau 1 présente les principaux facteurs de risque.
Un des facteurs de risque spécifique de la chirurgie car-
diaque est le pontage par une ou par les deux artères
mammaires internes (AMI). La qualité et la durée de la
revascularisation sont meilleures avec l’utilisation de pon-
tage artériel par rapport au pontage veineux, ceci au prix
d’un risque infectieux plus élevé quand les AMI sont utilisées.
Cette technique semble intéressante chez les patients coro-
nariens jeunes, afin de leur assurer une revascularisation de
meilleure qualité et plus prolongée. Mais ces patients cumu-
lent souvent les facteurs de risque, notamment l’obésité et
le diabète. Le mécanisme de l’infection s’explique par la
moins bonne vascularisation de la paroi thoracique
antérieure avec la dérivation des AMI au profit de la vascu-
larisation coronarienne. Un retard de cicatrisation peut
conduire à l’infection, parfois précédée d’une déhiscence
mécanique de la cicatrice sternale.
Plusieurs analyses récentes de la littérature ont revu le
risque lié au pontage par les AMI. Une première revue [16]
montrait un risque plus important pour des pontages avec les
deux AMI par rapport à un pontage avec une AMI, notamment
chez des patients diabétiques ou âgés. Cependant, quand les
AMI étaient squelettisées, les études concluaient que le
Tableau 1 Facteurs de risque de médiastinite.
Constamment retrouvés
2
Préopératoires Obésité (IMC > 30 kg/m )
Diabète (insulino-requérant ou non)
Portage nasal de S. aureus
Périopératoires Pontage coronarien
Pontage utilisant les 2 artères
mammaires internes
Antibioprophylaxie inadaptée
Dépilation inadaptée (rasage)
Déséquilibre glycémique
Postopératoires Reprise opératoire précoce
Suites compliquées (ventilation
prolongée, inotropes. . .)
Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
3
risque de médiastinite n’était pas significativement différent
entre pontage avec une ou deux AMI. La deuxième revue [17]
a analysé 23 études suggérant que les pontages utilisant des
AMI squelettisées conduisaient à la survenue moins
fréquente de médiastinite par rapport à des AMI non sque-
lettisées. Enfin, une revue s’intéressant au risque infectieux
chez des patients diabétiques pontés avec une ou deux AMI a
revu 11 études [18]. Le taux de médiastinites était de 3,1 % et
1,6 % dans les pontages avec respectivement deux et une
AMI, mais les pontages réalisés avec deux AMI squelettisées
conduisaient à un risque identique avec pontage avec une
seule AMI, alors que le risque infectieux était plus élevé si les
AMI n’étaient pas squelettisées.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et microbiologique.
Dans les suites opératoires, et notamment lorsque celles-
ci sont compliquées (insuffisance respiratoire ou rénale
aiguës, instabilité hémodynamique) nécessitant le passage
en réanimation, la survenue d’un sepsis ou l’absence
d’amélioration font systématiquement évoquer une médias-
tinite au même titre qu’une autre complication infectieuse
de réanimation.
Les formes typiques de médiastinite sont devenues plus
rares ces dernières années. Il s’agit alors d’un patient opéré
depuis une à deux semaines présentant des signes locaux et
généraux d’infection, accompagnés d’un syndrome inflam-
matoire biologique. Les signes locaux sont un aspect inflam-
matoire de la cicatrice sternale, des douleurs spontanées ou
provoquées à la palpation, un écoulement clair ou purulent,
une désunion de cicatrice, un craquement de la cicatrice ou
une mobilité sternale à la palpation.
En cas d’infection précoce postopératoire, les microor-
ganismes responsables sont habituellement virulents
(S. aureus, entérobactérie) et l’infection généralisée à
l’ensemble de l’espace médiastinal antérieur. Ces infections
sont bactériémiques dans un cas sur deux [19].
Fréquemment retrouvés
Sexe (masculin ou féminin selon les études)
Âge élevé
BPCO et tabagisme
Chirurgie redux (antécédent de chirurgie cardiaque)
Séjour hospitalier préopératoire prolongé
Immunodépression
Score NYHA élevé, insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale chronique
Artériopathie des membres inférieurs
Chirurgie en urgence
Durée de chirurgie
Pontage coronarien utilisant 1 artère mammaire interne
Transfusion
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4 A. Pourbaix et al.
Les infections peuvent survenir plus tardivement, jus-
qu’au 2e ou 3e mois postopératoire. Il s’agit alors plus
souvent d’une surinfection lors d’un retard de cicatrisation
cutanée chez un patient à risque. La contamination survient
alors en postopératoire, de dehors en dedans, souvent avec
des SCN et limitée à une partie de la cicatrice cutanée. Elle
concerne alors l’espace présternal et parfois l’os sternal
avec parfois une collection présternale, alors que le médias-
tin est déjà cloisonné. Cette présentation est parfois difficile
à différencier d’une simple désunion mécanique.
La ponction à l’aiguille est l’examen clé : après désinfec-
tion cutanée, l’aiguille est introduite en zone de peau saine
entre les deux berges sternales, et le liquide aspiré [20]. Ce
prélèvement peut être réalisé à différentes hauteurs de la
cicatrice sternale en fonction des signes locaux. L’examen
direct du liquide permet d’orienter l’antibiothérapie proba-
biliste, si l’infection est confirmée.
Les électrodes épicardiques sont en règle enlevées à la fin
de la première semaine postopératoire. Plusieurs travaux ont
montré la très bonne valeur prédictive négative d’une
culture négative pour l’infection, mais sa faible valeur
prédictive positive [20,21]. Cet examen est en pratique
abandonné. Les hémocultures participent également au
diagnostic microbiologique.
Les explorations radiologiques par scanner sont d’inter-
prétation difficile dans un espace remanié, et avec présence
de fils d’acier. Elles ne sont généralement pas utiles, sauf en
cas d’infection tardive ou persistante. La place de l’imagerie
nucléaire de type tomographie par émission de positons (TEP
scanner) ou scintigraphie aux leucocytes marqués en cas de
difficultés diagnostiques ou pour le bilan de lésions persis-
tantes est à préciser mais semble intéressante dans notre
expérience.
Enfin, le diagnostic est confirmé lors de la reprise chirur-
gicale avec la présence de pus dans l’espace médiastinal ou
présternal, qui permet la réalisation de prélèvements per-
opératoires.
Traitement curatif
Il comporte trois volets : le traitement symptomatique, la
prise en charge chirurgicale et le traitement médical.
Traitement symptomatique
Il consiste à traiter les défaillances d’organes secondaires à la
médiastinite. Ces dernières années, ces patients étaient régu-
lièrement pris en charge en réanimation ou en soins intensifs,
mais une prise en charge en hospitalisation conventionnelle est
tout à fait possible à la condition d’une concertation pluridis-
ciplinaire (chirurgien, cardiologue, infectiologue, microbiolo-
giste), similaire à celle de la prise en charge d’une infection
ostéo-articulaire complexe. En cas de bactériémie associée à
une médiastinite à S. aureus, on recherchera systématique-
ment une endocardite.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical nécessite une reprise opératoire
rapide, avec débridement et excision de tous les tissus
infectés, résection des fils d’acier en zone infectée. La
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rapidité de la prise en charge est un élément pronostique
majeur en cas d’infection grave. Elle doit être d’autant plus
rapide que l’infection est précoce, plus souvent en lien avec
des germes virulents et une atteinte médiastinale antérieure
étendue. La reprise opératoire permet également de faire le
diagnostic de certitude et d’avoir un diagnostic microbiolo-
gique fiable.
Quatre traitements chirurgicaux sont possibles et sont
détaillés dans le Tableau 2. Le traitement à thorax ouvert
n’est que très rarement utilisé de nos jours, sa seule indica-
tion demeurant les cas avec une perte de substance majeure,
mais est de plus en plus souvent remplacée par la cicatrisa-
tion dirigée de type VACTM en raison des nombreuses compli-
cations et de la lourdeur des soins. L’irrigation-drainage a
montré des taux de succès élevés, mais nécessite une sur-
veillance rapprochée. La technique de drainage par drains de
Redon a démontré une bonne efficacité pour des effets
secondaires modérés.
Traitement médical
Le traitement médical repose sur une antibiothérapie initia-
lement probabiliste, débutée idéalement juste avant la
reprise opératoire, et si possible orientée par l’examen
direct et/ou la culture des prélèvements bactériologiques
préopératoires. Elle doit être double et rapidement bactéri-
cide. Devant un prélèvement à cocci à Gram positif, on
recommande l’association d’une molécule couvrant les sta-
phylocoques résistants à la méticilline (glycopeptides) et
d’un aminoside (gentamicine).
En l’absence d’examen direct préopératoire disponible,
l’antibiothérapie probabiliste associera un glycopeptide et
une bêtalactamine à large spectre à activité anti-Gram
négatif, souvent pipéracilline-tazobactam. Un carbapénème
peut être justifié si une infection à entérobactérie BLSE est
envisagée, par exemple quand la médiastinite survient alors
que le patient est dans un service de réanimation. L’adjonc-
tion d’un aminoside sera justifiée afin d’élargir le spectre de
l’antibiothérapie et d’augmenter la vitesse de bactéricidie
contre les cocci à Gram positif. L’antibiothérapie sera dès
que possible adaptée aux prélèvements peropératoires et à
l’antibiogramme, en privilégiant, une fois la phase aiguë
passée, des molécules utilisables per os et à bonne diffusion
osseuse (rifampicine, fluoroquinolones. . .). Ces molécules ne
seront jamais utilisées à la phase aiguë, en présence d’un
fort inoculum, pour limiter l’émergence de résistances. Ces
décisions doivent être multidisciplinaires, associant chirur-
gien, microbiologiste, anesthésiste-réanimateur le cas
échéant et référent infectiologue.
L’antibiothérapie intraveineuse est généralement main-
tenue 2 semaines dans les infections superficielles et 3 semai-
nes dans les infections profondes, mais pourrait être
raccourcie à une dizaine de jours si des alternatives per os
bactéricides et à bonne diffusion osseuse existent. Il n’existe
aucune recommandation quant à la durée de l’antibiothéra-
pie, mais il est admis que la médiastinite doit être traitée
comme une infection osseuse. Dans notre expérience, l’anti-
biothérapie est poursuivie pendant 4 à 6 semaines en cas
d’infection rétrosternale avec un germe réputé virulent et
2 à 4 semaines en cas d’infection limitée et avec un germe
peu virulent. Des études sont nécessaires pour définir la
durée et les modalités optimales du traitement. En cas

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Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
Tableau 2 Bénéfices et inconvénients des différents traitements chirurgicaux.
Traitement à thorax ouvert
Fermeture avec
irrigation-drainage [48,49]
Fermeture sur drain de Redon
(DR) [50,51]
Système de type VACTM
Technique
Médiastin laissé ouvert après débridement et
excision des tissus infectés
Fermeture du médiastin de façon
hermétique
Système d’irrigation à la partie haute et de
dépression à la partie basse de la cicatrice
DR installés dans les espaces décollés
Surveillance du volume de chaque DR et des
cultures bactériologiques
Retrait progressif des DR quand les
prélèvements bactériologiques sont
négatifs,
le volume quotidien produit faible, et après
une durée minimale postopératoire
d’environ 15 jours
Mousse de polyuréthane placée au contact de
la plaie avec un système d’aspiration
étanche
Avantages
Intérêt quand les pertes de substances
sont importantes avec notamment la
nécessité de résection de l’os sternal
Possibilité de fermeture avec plastie
musculaire dans un second temps
Taux de succès élevés [48,49]
Charge en soins moindre
Prise en charge en salle possible
Soins infirmiers moins lourds
Cicatrisation plus rapide
Surveillance plus facile
Meilleur confort pour le patient
Intérêt en cas d’échec des méthodes
précédentes ou en cas de perte de
substance importante
Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque
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Inconvénients
Soins lourds et douloureux imposant souvent la
poursuite de sédation et de ventilation
mécanique
Risques de complications mécaniques,
hémorragiques et infectieuses
Cicatrisation lente
Surveillance attentive des entrées et sorties
Nécessité parfois de poursuite de la ventilation
mécanique
Risque de surinfection
Risque de surinfection (moindre que celui de
l’irrigation-drainage et corrélé à la durée de
maintien des DR)
Complications hémorragiques
Douleur
5
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6 A. Pourbaix et al.
d’endocardite associée, c’est son traitement qui guidera la
conduite et la durée du traitement antibiotique.
Pronostic
Le pronostic de la médiastinite après chirurgie cardiaque a
été transformé par l’amélioration des techniques de prise en
charge.
La plus grande série de la littérature est celle de l’équipe de
C. Gibert ou` la mortalité a été mesurée à 20 % [22]. Ce taux
était stable sur les dix ans de surveillance. Cependant, la même
équipe avait publié quelques années auparavant la comparaison
entre une prise en charge en un temps avec fermeture sur drain
de Redon par rapport à un traitement avec irrigation-drainage,
avec une mortalité qui a diminué de 39 à 17 % [23].
Les facteurs associés au décès en réanimation étaient un
âge de plus de 70 ans, une chirurgie non coronaire, un score
de McCabe altéré, un score de gravité élevé à l’admission,
une bactériémie persistante et une ventilation mécanique
d’au moins 3 jours [22]. Mais cette série a été établie chez
des patients déjà présents en réanimation ou admis pour
médiastinite, expliquant ce taux de mortalité relativement
élevé. Les décès directement imputables au choc septique
lié à la médiastinite étaient de 36 %, les principales autres
causes de décès étant des défaillances multiviscérales non
liées à l’infection initiale, des infections nosocomiales en
réanimation, une endocardite, des complications hémorra-
giques ou une insuffisance cardiaque.
Dans les séries les plus récentes, les taux de mortalité sont
habituellement inférieurs à 10 %. Les conséquences sont
aussi importantes en termes de morbidité, avec une pro-
longation de durée de séjour d’environ 3 semaines, prolon-
gation expliquée d’une part par la présence de drains de
Redon, d’autre part par la nécessité d’une antibiothérapie
curative prolongée [24,25].
Nous avons revu rétrospectivement la prise en charge de
160 patients réopérés consécutivement pour infection pro-
fonde, répondant (64 %) ou non aux critères CDC de médias-
tinite [19]. Tous les patients ont bénéficié d’un traitement en
un temps avec fermeture par drains de Redon. Cent six
patients (66 %) présentaient une infection superficielle et
54 (34 %) une infection profonde nécessitant la réouverture
du sternum. Une bactériémie était associée dans 54 cas. Sur
les six mois de suivi, le taux de mortalité était de 11 %
(19/160), dont 12 décès dans les 45 premiers jours. Selon les
critères CDC, la mortalité était respectivement de 17 % chez
les patients avec les critères et 3 % chez les autres
( p = 0,025), en concordance avec la littérature.
Le taux de deuxième reprise était de 16 %, sans différence
entre les infections superficielles et profondes et également
compatible avec les données de la littérature.
Par ailleurs, 36 patients (23 %) répondaient au critère
composite d’échec défini par la mortalité et/ou la nécessité
d’une seconde reprise chirurgicale. L’échec était associé au
sexe féminin, à un EuroScore préopératoire de risque de décès
élevé, à l’hospitalisation en soins intensifs avant et à la néces-
sité de transfert en soins intensifs secondairement à l’infection.
Prévention
Les mesures préventives concernant les facteurs modifia-
bles sont la prise en compte du portage nasal préopératoire
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de S. aureus, la préparation cutanée, l’antibioprophylaxie,
le contrôle de la glycémie périopératoire, la technique
opératoire.
Les mesures de prévention générales de l’ISO
Les mesures de prévention classiques de l’infection du site
opératoire ne sont pas différentes pour la prévention de la
médiastinite. Elles permettent de limiter la contamination
du site opératoire à partir de la flore du patient qui est le
principal mécanisme d’infection. Leur nécessité est égale-
ment liée aux taux élevés d’infection du site opératoire
après chirurgie cardiaque en comparaison de la chirurgie
prothétique orthopédique, et aux conséquences importantes
des infections médiastinales en termes de morbi-mortalité.
En chirurgie cardiaque comme dans d’autres chirurgies, la
réalisation de la dépilation par tonte ou l’absence de dépila-
tion a été associée à une réduction du risque infectieux de
moitié par rapport à une préparation cutanée par rasage
[26].
Portage et décontamination de S. aureus
Le lien entre portage nasal de S. aureus et survenue d’infec-
tion en chirurgie thoracique a été établi depuis très long-
temps, avant même que des antibiothérapies prophylactiques
soient utilisées [27]. La mise à disposition d’un antibiotique
anti-Gram positif utilisé comme topique nasal, la mupirocine
(Bactroban1) a lancé l’intérêt de la décontamination nasale
chez les porteurs de S. aureus. Cette décontamination a
d’abord visé les porteurs de SARM et les patients en dialyse
chronique. Le lien entre portage nasal de S. aureus (SARM ou
SASM) en chirurgie cardiaque et risque d’infection à S. aureus
a été établi dans les années 90 (risque environ trois fois plus
élevé chez les porteurs que chez les non-porteurs) [8,28].
Plusieurs essais de décontamination globale du portage
nasal ont suggéré une certaine efficacité, mais les études
étaient de type avant/après avec comparaison historique et
d’autres mesures de prévention pouvaient avoir été mises en
place en complément de la décontamination [8,29]. La seule
étude randomisée en double insu avait été réalisée en
chirurgie générale dans une population de patients porteurs
et non porteurs de S. aureus : dans ces conditions, l’étude ne
montrait pas de bénéfice significatif sur la réduction des ISO à
S. aureus [30].
Un essai randomisé en double insu chez les patients à haut
risque d’infection à S. aureus, en majorité en chirurgie
propre, a été publié récemment, visant à décontaminer
les seuls sujets présentant un portage nasal [31]. La réduc-
tion du taux d’infection du site opératoire était de 60 %, celle
des ISO profondes de 80 %. Cette étude était pragmatique,
avec un dépistage par méthode rapide par PCR, réalisé à
l’arrivée à l’hôpital, et une décontamination nasale et
cutanée (douche à la chlorhexidine) débutée souvent le jour
précédant la chirurgie.
L’actualisation de la conférence de consensus de la ges-
tion préopératoire du risque infectieux recommande main-
tenant de réaliser un dépistage préopératoire et de
décontaminer les patients porteurs de S. aureus avant chi-
rurgie cardiaque [32]. Cependant, de nombreuses questions
restent ouvertes dans l’organisation du dépistage et de la
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Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque
décontamination, sur la durée nécessaire de décontamina-
tion, et sur le risque d’émergence de résistances à la
mupirocine.
Diabète et contrôle glycémique
Une hyperglycémie périopératoire est un facteur de risque
établi de médiastinite chez les patients diabétiques mais
aussi chez les non-diabétiques. Il est démontré que le main-
tien d’une glycémie dans les limites de la normale permet de
diminuer le risque de médiastinite [33]. Les données de la
littérature montrent que ce contrôle glycémique ne doit pas
être trop strict pour éviter les hypoglycémies parfois
sévères, il doit être prolongé pendant au moins 48 heures
en postopératoire avec un objectif de maintenir une glycé-
mie inférieure à 200 mg/dL [34].
Antibioprophylaxie
Le bénéfice de l’antibioprophylaxie chirurgicale est
démontré depuis de nombreuses années, avec une réduction
du risque de médiastinite de l’ordre de 80 % avec une
prophylaxie et un bénéfice modeste à utiliser une céphalos-
porine de seconde génération plutôt que de première
génération, sans bénéfice de la prolongation de durée de
l’antibioprophylaxie au-delà de deux jours [35].
La chirurgie cardiaque est l’une des spécialités ou` les
modalités d’administration sont particulièrement importan-
tes. Le principe est d’administrer l’antibiotique à une dose
double de la dose usuelle. Il est maintenant recommandé par
la SFAR de doubler encore la dose initiale chez le patient
obèse avec un IMC > 35 kg/m2 [36]. Mais une dose adaptée au
poids pourrait aussi être bénéfique pour les patients obèses
avec un IMC inférieur. Avec des durées opératoires habituel-
lement supérieures à 3 ou 4 heures, la réinjection en cours de
chirurgie est aussi nécessaire [37].
Les recommandations françaises actuelles sont de ne pas
poursuivre l’antibioprophylaxie chirurgicale au-delà du geste
opératoire lui-même [36]. Cette attitude est basée sur
l’absence démontrée de bénéfice d’une prophylaxie pro-
longée en postopératoire dans d’autres spécialités chirurgi-
cales, notamment en chirurgie digestive, mais n’a jamais été
démontrée en chirurgie propre. Deux méta-analyses récen-
tes suggèrent qu’il pourrait être utile de prolonger la pro-
phylaxie antibiotique au moins 24 heures postopératoires,
avec cependant les limites d’études hétérogènes sur les
choix antibiotiques et un risque de biais dans ces méta-
analyses [38,39].
Une autre question est le choix de la molécule en cas de
suspicion ou de portage avéré de SARM. Une méta-analyse a
montré que l’efficacité de la vancomycine et des bêtalacta-
mines n’étaient pas différentes pour la prévention de la
médiastinite en chirurgie cardiaque, mais que les germes
responsables d’infections étaient différents, avec moins de
Gram positif résistants à la méticilline quand la vancomycine
est utilisée [40]. Ces différences sont expliquées par le
spectre de la vancomycine, au prix d’une moins bonne
pharmacocinétique dans le médiastin, et de la nécessité
de débuter l’injection de vancomycine plus d’une heure
avant la chirurgie. Enfin, une des limites de la vancomycine
est l’absence de couverture sur les bacilles à Gram négatif
Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
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[41]. Il est donc raisonnable de limiter l’utilisation de la
vancomycine aux seuls patients allergiques aux céphalospo-
rines, aux patients allergiques de type I aux pénicillines, en
cas de reprise opératoire, enfin aux patients porteurs avérés
ou fortement suspectés de SARM. Peut-être serait-il égale-
ment justifié d’assurer une couverture antibiotique des
bacilles à Gram négatif en association avec la vancomycine.
Techniques chirurgicales
Plusieurs techniques de fermeture sternale ont été récem-
ment proposées. Des compresses de collagène imprégnées
de gentamicine, insérées soit en rétrosternal, soit entre les
deux berges sternales au moment de la fermeture, libèrent
de la gentamicine localement pendant plusieurs jours post-
opératoires.
Plusieurs études randomisées ont été réalisées [42—45] et
ont fait l’objet récemment de méta-analyses. Elles
concluent de façon diverse, mais insistent sur l’hétéro-
généité entre les études et la nécessité de travaux
complémentaires [46,47].
Conclusion
Il y a une vingtaine d’années, la médiastinite après chirurgie
cardiaque avait la réputation d’une infection gravissime,
grevée d’une morbidité et d’une mortalité importantes.
Le diagnostic et le traitement précoces, la prise en charge
chirurgicale en un seul temps avec fermeture sur drains de
Redon ont considérablement amélioré les suites après
médiastinite, et réduit la mortalité imputable. Mais cette
complication survient plus souvent chez des malades fragi-
les, avec la nécessité d’une antibiothérapie prolongée. Chez
les malades les plus instables restant hospitalisés en réani-
mation, la médiastinite est redoutable, sans qu’il soit facile
de mesurer la part attribuable à l’infection dans une évolu-
tion défavorable.
C’est dire l’importance d’une surveillance continue de
l’incidence de ces complications et des facteurs associés,
pour permettre d’adapter la prise en charge chez les patients
à haut risque d’infection du site opératoire. Les mesures de
prévention sont connues, et ont encore progressé tout
récemment avec la recherche et la décontamination du
portage de S. aureus.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance defini-
tion of health care-associated infection and criteria for specific
types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control
2008;36(5):309—32.
[2] El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classifi-
cation and management. Ann Thorac Surg 1996;61(3):1030—6.
[3] Lepelletier D, Perron S, Bizouarn P, et al. Surgical-site infection
after cardiac surgery: incidence, microbiology, and risk factors.
Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(5):466—72.
+ Models
ANTINF-117; No. of Pages 9
8 A. Pourbaix et al.
[4] Maillet JM, Oghina G, Le Besnerais P, et al. Preoperative
carriage and postoperative same-species sternal wound infec-
tion after cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2011;13(4):381—5.
[5] Le Guillou V, Tavolacci MP, Baste JM, et al. Surgical site
infection after central venous catheter-related infection in car-
diac surgery. Analysis of a cohort of 7557 patients. J Hosp Infect
2011;79(3):236—41.
[6] Mekontso Dessap A, Vivier E, Girou E, Brun-Buisson C, Kirsch M.
Effect of time to onset on clinical features and prognosis of post-
sternotomy mediastinitis. Clin Microbiol Infect 2011;17(2):
292—9.
[7] Lucet JC. Surgical site infection after cardiac surgery: a sim-
plified surveillance method. Infect Control Hosp Epidemiol
2006;27(12):1393—6.
[8] Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, et al. In: Boyce JM,
Potter-Bynoe G, Opal SM, Dziobek L, Medeiros AA, editors.
Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk. A
common-source outbreak of factor for wound infections after
cardiac surgery. J Infect Dis 1995;171(1):216—9.
[9] Boyce JM, Potter-Bynoe G, Opal SM, Dziobek L, Medeiros AA. A
common-source outbreak of Staphylococcus epidermidis infec-
tions among patients undergoing cardiac surgery. J Infect Dis
1990;161(3):493—9.
[10] Wang JT, Chang SC, Ko WJ, et al. A hospital-acquired outbreak
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initia-
ted by a surgeon carrier. J Hosp Infect 2001;47(2):104—9.
[11] Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Routes and sources of
Staphylococcus aureus transmitted to the surgical wound dur-
ing cardiothoracic surgery: possibility of preventing wound
contamination by use of special scrub suits. Infect Control Hosp
Epidemiol 2001;22(6):338—46.
[12] Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Source and route of
methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis transmitted
to the surgical wound during cardio-thoracic surgery. Possibility
of preventing wound contamination by use of special scrub
suits. J Hosp Infect 2001;47(4):266—76.
[13] Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screen-
ing for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital
admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA
2008;299(10):1149—57.
[14] San Juan R, Chaves F, Lopez Gude MJ, et al. Staphylococcus
aureus poststernotomy mediastinitis: description of two dis-
tinct acquisition pathways with different potential preventive
approaches. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(3):670—6.
[15] Manian FA. The role of postoperative factors in surgical site
infections: time to take notice. Clin Infect Dis 2014;59(9):
1272—6.
[16] Dai C, Lu Z, Zhu H, Xue S, Lian F. Bilateral internal mammary
artery grafting and risk of sternal wound infection: evidence
from observational studies. Ann Thorac Surg 2013;95(6):
1938—40.
[17] Hu X, Zhao Q. Skeletonized internal thoracic artery harvest
improves prognosis in high-risk population after coronary artery
bypass surgery for good quality grafts. Ann Thorac Surg
2011;92(1):48—58.
[18] Deo SV, Shah IK, Dunlay SM, et al. Bilateral internal thoracic
artery harvest and deep sternal wound infection in diabetic
patients. Ann Thorac Surg 2013;95(3):862—9.
[19] Dubert MPA, Alkhoder S, et al. Management of sternal wound
infection using Redon drains and antibiotic treatment: a des-
criptive analysis. interscience conference on antimicrobial
agents and chemotherapy (ICAAC); 2013 [Denver CO, (abstract
K 1314)].
[20] Maroto LC, Aguado JM, Carrascal Y, et al. Role of epicardial
pacing wire cultures in the diagnosis of poststernotomy medias-
tinitis. Clin Infect Dis 1997;24(3):419—21.
Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
[21] Mekontso-Dessap A, Honore S, Kirsch M, Houel R, Loisance D,
Brun-Buisson C. Usefulness of routine epicardial pacing wire
culture for early prediction of poststernotomy mediastinitis. J
Clin Microbiol 2004;42(11):5245—8.
[22] Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy
mediastinitis managed with debridement and closed-drainage
aspiration: factors associated with death in the intensive care
unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(3):518—24.
[23] Calvat S, Trouillet JL, Nataf P, Vuagnat A, Chastre J, Gibert C.
Closed drainage using Redon catheters for local treatment of
poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1996;61(1):
195—201.
[24] Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. J. Maxwell Chamberlain
memorial paper. Sternal wound complications after isolated
coronary artery bypass grafting: early and late mortality, mor-
bidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49(2):179—86
[discussion186—177].
[25] Lucet JC, Batisse D, Brucker G. Mediastinitis after sternotomy.
Mortality and hospital length of stay. Groupe parisien d’étude
des sternotomies. Arch Mal Coeur Vaiss 1997;90(4):471—5.
[26] Ko W, Lazenby WD, Zelano JA, Isom OW, Krieger KH. Effects of
shaving methods and intraoperative irrigation on suppurative
mediastinitis after bypass operations. Ann Thorac Surg
1992;53(2):301—5.
[27] Weinstein HJ. The relation between the nasal-staphylococcal-
carrier state and the incidence of postoperative complications.
N Engl J Med 1959;260(26):1303—8.
[28] Jakob HG, Borneff-Lipp M, Bach A, et al. The endogenous
pathway is a major route for deep sternal wound infection.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;17(2):154—60.
[29] Cimochowski GE, Harostock MD, Brown R, Bernardi M, Alonzo N,
Coyle K. Intranasal mupirocin reduces sternal wound infection
after open heart surgery in diabetics and non-diabetics. Ann
Thorac Surg 2001;71(5):1572—8 [discussion 1578-1579].
[30] Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin to
prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl
J Med 2002;346(24):1871—7.
[31] Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing sur-
gical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
N Engl J Med 2010;362(1):9—17.
[32] Société française d’hygiène hospitalière. Mise à jour de la
conférence de consensus. Gestion préopératoire du risque infec-
tieux, 2013. Available at: http://www.sf2h.net/.Accessed.
[33] Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Effect of hyperglycemia and
continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac
surgical procedures: the Portland Diabetic Project. Endocr
Pract 2004;10(Suppl 2):21—33.
[34] Kao LS, Meeks D, Moyer VA, Lally KP. Peri-operative glycaemic
control regimens for preventing surgical site infections in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3) [CD006806].
[35] Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic
operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J
Thorac Cardiovasc Surg 1992;104(3):590—9.
[36] Société française d’anesthésie et de réanimation. Antibiopro-
phylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients
adultes). Actualisation 2010; 2010 [Available at: http://www.
sfar.org/accueil/].
[37] Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GK, Silverman RE. Antibiotic
pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association bet-
ween intraoperative antibiotic concentrations and efficacy.
Antimicrob Agents Chemother 2002;46(9):3026—30.
[38] Mertz D, Johnstone J, Loeb M. Does duration of perioperative
antibiotic prophylaxis matter in cardiac surgery? A systematic
review and meta-analysis. Ann Surg 2011;254(1):48—54.
[39] Lador A, Nasir H, Mansur N, et al. Antibiotic prophylaxis in
cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Anti-
microb Chemother 2012;67(3):541—50.
+ Models
ANTINF-117; No. of Pages 9
Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque
[40] Bolon MK, Morlote M, Weber SG, Koplan B, Carmeli Y, Wright SB.
Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents
for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a
meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;38(10):1357—63.
[41] Pham AD, Mouet A, Pornet C, et al. Enterobacteriaceae surgical
site infection after cardiac surgery: the hypothetical role of
vancomycin. Ann Thorac Surg 2013;96(2):596—601.
[42] Bennett-Guerrero E, Ferguson Jr TB, Lin M, et al. Effect of an
implantable gentamicin-collagen sponge on sternal wound
infections following cardiac surgery: a randomized trial. JAMA
2010;304(7):755—62.
[43] Birgand G, Radu C, Alkhoder S, et al. Does a gentamicin-
impregnated collagen sponge reduce sternal wound infections
in high-risk cardiac surgery patients? Interact Cardiovasc Tho-
rac Surg 2013;16(2):134—41.
[44] Schimmer C, Ozkur M, Sinha B, et al. Gentamicin-collagen
sponge reduces sternal wound complications after heart sur-
gery: a controlled, prospectively randomized, double-blind
study. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(1):194—200.
[45] Friberg O, Svedjeholm R, Soderquist B, Granfeldt H, Vikerfors
T, Kallman J. Local gentamicin reduces sternal wound infec-
tions after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann
Thorac Surg 2005;79(1):153—61 [discussion 161—152].
Pour citer cet article : Pourbaix A, et al. Infection du site opératoire après chirurgie cardiaque. Journal des Anti-infectieux (2015), http://
dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2015.01.003
9
[46] Mavros MN, Mitsikostas PK, Alexiou VG, Peppas G, Falagas
ME. Gentamicin collagen sponges for the prevention of
sternal wound infection: a meta-analysis of randomized
controlled trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(5):
1235—40.
[47] Godbole G, Pai V, Kolvekar S, Wilson AP. Use of gentamicin-
collagen sponges in closure of sternal wounds in cardiothoracic
surgery to reduce wound infections. Interact Cardiovasc Thorac
Surg 2012;14(4):390—4.
[48] Merrill WH, Akhter SA, Wolf RK, Schneeberger EW, Flege Jr JB.
Simplified treatment of postoperative mediastinitis. Ann Tho-
rac Surg 2004;78(2):608—12 [discussion 608—612].
[49] Molina JE, Nelson EC, Smith RR. Treatment of postoperative
sternal dehiscence with mediastinitis: twenty-four-year use
of a single method. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132(4):
782—7.
[50] Kirsch M, Mekontso-Dessap A, Houel R, Giroud E, Hillion ML,
et al. Closed drainage using redon catheters for poststernotomy
mediastinitis: results and risk factors for adverse outcome. Ann
Thorac Surg 2001;71:1580—6.
[51] Durandy Y, Batisse A, Bourel P, Dibie A, Lemoine G, et al.
Mediastinal infection after cardiac operation. A simple closed
technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:282—5.