Приложение № 1

к Положению о порядке учета граждан Российской

Федерации, подлежащих переселению с территории
комплекса «Байконур», имеющих право на
предоставление социальной выплаты, и выдачи им
государственных жилищных сертификатов

Председателю Комиссии по переселению граждан

Российской Федерации с территории комплекса
«Байконур»
от гражданина(ки)________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт ________________________________________,
(серия и номер паспорта,
________________________________________________
________________________________________________,
кем выдан паспорт,
«____»___________ _______ года,
когда выдан паспорт)
проживающего(ей)по адресу: г.Байконур,
________________________________________________
(адрес регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о сохранении за мной очередности,

установленной при принятии на учет в качестве подлежащего(щей) переселению
с территории комплекса «Байконур» умершего(шей):
_____________________________________________________________________
(указать родственное отношение, Ф.И.О., дата рождения)

Члены моей семьи:

__________________________________________________________________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем.
При формировании моего учетного дела прошу использовать документы
учетного дела ___________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

Дееспособные члены семьи с заявлением согласны:

1) ;
(Ф.И.О.) (подпись)
 2

2) ;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) .
(Ф.И.О.) (подпись) .

____________